VIRREY Sone yt” ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Nombre: Salud Total EPS. Pagins AUTORIZACION ECOGRAFIA aS 3 2022 17:39 Namero Autorizaclén: (08899-2216128710 Fecha y Hora: 29 Mar INFORMACION DEL PRESTADOR ‘Nombre: IDIME PEREIRA Direcclén: CR 4 17 38 Departamento: (66) RISARALDA. DATOS DEL PACIENTE Tipo Documento: Cedula de Cludadania Nombre: JUAN ALEJANDRO OTALVARO BERMUDEZ Direccién: MZ 13 CA 38 URB LA SULTANA Departamento: (66) RISARALDA Teléfono Celular: 3113659813 DATOS DE 1A TRANSACCION Tipo! AUTORIZACION motivo: Diagnéstico: R10.3 - K59.1 - Q60.0 Ubicacién del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Otra Wit; 600065396 V cédigo: 8899 Teléfono: 3254200 Municipio: (001) Pereira Documento: 1088283030 Fecha de Nacimiento: 28 Oct 1990 Teléfono: 3388928 Municipio: (001) Pereira Email: alejandro901028@hotmall.com, Régimen: Contributivo - POS - Evento Fecha Vencimlento: 25 Sep 2022 Nap Anterior: 31363-2216107527 No. Solicitud: 03292022152009 ‘SERVICIOS AUTORIZADOS CODIGO 8813020000 T CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO) ECOGRAFIA - ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL. de_palpa masa en fosa illaca derecha - No olvide solicitar las instrucciones de preparacién para él examen’). 1) > == PAGOS COMPARTIDOS z Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Semanas Cotizadas: 8 Valor: 3700 a INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Nombre: Tania Vanessa Hoyos Mufioz Cargo 0 Actividad: MEDICINA GENERAL Ips que Prescribe: VS EL LAGO Direccién: (Pereira) CR 8 24 59 PAR EL LAGO. Se Dia del Examen: > Hepaticas - Abdomen Superior - Renales ‘Ayuno de acho (8) horas. Presentar la orden del El paclente deberd pi Teléfono: Teléfono Celular: Teléfono: 3139999 - 3139888 ‘OBSERVACIONES Procedimlento con su recibo de pago y documento d le identifi E resentarse veinte (20) minutos antes de la cita y vestir ropa comods ‘AT A SOLO PARA ORDEM ES DE COND; atts dba vncos o> DESERVICIN: res neo ARE al Ng sata en meee NEED ro da slecin ds uaeaar eradossotctanss 9 meshes. ESta oon do compre a niN3, 5 lies legos, as, En caso que coneapenda, nor 0 servos os Va 23 aco ‘cepcones ecabociiy Netfeacn gens eeablto ens Neco wary ae ak icamarta par oe sanssoeetnt Po nara wees Scanned with CamScanner