‫‪1‬‬

‫استمارة دراسة حالة في الطفولة المبكرة‬

‫‪Case Study Form in Early Childhood Field‬‬

‫إعداد‬
‫أ‪.‬أمل العبيدي‬

‫معلومات تعريفية أولية بالقائم على دراسة الحالة‬

‫العبيدي‪ )2017( ،‬استمارة دراسة حالة في الطفولة المبكرة‬
 ‫‪1‬‬

‫اسم الشخص القائم على تعبئة االستمارة ‪...........................................................‬‬

‫تاريخ تعبئة االستمارة‪..................................................................................‬‬

‫وظيفة القائم على تعبئة‪ A‬االستمارة‪.....................................................................‬‬

‫الجهة التابع لها‪...........................................................................................‬‬

‫تشخيص الحالة ( أن وجد) ‪.............................................................................‬‬

‫أوالً‪ :‬معلومات األولية بالحالة‪:‬‬

‫العبيدي‪ )2017( ،‬استمارة دراسة حالة في الطفولة المبكرة‬
 ‫‪1‬‬

‫اسم الطفل ‪.......................................................‬‬

‫الجنس ‪........................................‬‬
‫مكان الوالدة ‪ .......................................‬تاريخ الميالد ‪.............................‬‬
‫الجنسية ‪....................................‬‬
‫اسم ولي أمر الطفل وصلة القرابه بالطفل‬
‫‪...............................................................................................................‬‬
‫العنوان ‪......................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................................................‬‬
‫الهاتف‪ ........................‬الجوال ‪..............................‬العمل‪..................................‬‬

‫ثانياً‪ :‬المعلومات الخاصة باألسرة‪:‬‬

‫معلومات عن الوالدين‪:‬‬ ‫أ‪.‬‬
‫اسم األب ‪.......................................................‬‬
‫تاريخ الميالد‪ ....................................... A‬المستوى التعليمي ‪.............................‬‬
‫العمل ‪...............................................‬‬
‫اسم األم ‪.......................................................‬‬
‫تاريخ الميالد‪ ....................................... A‬المستوى التعليمي ‪..............................‬‬
‫العمل ‪...............................................‬‬
‫صلة القرابة بين األم واألب (أن وجدت)؟ ‪..........................................................‬‬
‫مع من يقيم الطفل؟ والديه (‪ )......‬والده (‪ )......‬والدته (‪ )......‬غير ذلك (‪).....................‬‬
‫المهنة‬ ‫المستوى التعليمي‬ ‫الحالة الصحية‬ ‫تاريخ الميالد‬ ‫الجنس‬ ‫االسم‬ ‫الرقم‬

‫معلومات عن األخوة‪*:‬‬ ‫ب‪-‬‬

‫الحالة االقتصادية لألسرة‪:‬‬ ‫ج‪-‬‬

‫مصدر دخل األسرة‬
‫)‬ ‫أخرى حدد (‬ ‫)‬ ‫) تجاري (‬ ‫راتب تقاعد (‬ ‫)‬ ‫راتب حالي للعمل (‬ ‫األب ( ) ‪:‬‬
‫)‬ ‫أخرى حدد (‬ ‫)‬ ‫) تجاري (‬ ‫راتب تقاعد (‬ ‫)‬ ‫راتب حالي للعمل (‬ ‫األم ( ) ‪:‬‬

‫مجموع دخل األسرة شهريا ً‪:‬‬

‫)‬ ‫أكثر من ‪ ١٠٠٠٠‬لاير (‬ ‫)‬ ‫‪ ١٠٠٠٠ – ٥٠٠٠‬لاير (‬ ‫)‬ ‫) ‪ ٥٠٠٠ -٣٠٠٠‬لاير (‬ ‫أقل من ‪ ٣٠٠٠‬لاير (‬
‫العبيدي‪ )2017( ،‬استمارة دراسة حالة في الطفولة المبكرة‬
 ‫‪1‬‬

‫ثالثاً‪ :‬التاريخ الصحي للحالة‪:‬‬

‫مرحلة الحمل‪:‬‬ ‫أ‪-‬‬
‫عمر األم عند حدوث الحمل ‪ ...............‬عمر األب عند حدوث الحمل ‪ ....................‬مدة الحمل ‪...................‬‬
‫) حدد ‪..............................‬‬ ‫غير طبيعي (‬ ‫)‬ ‫نوعية الحمل‪ :‬طبيعي (‬
‫مشككالت أو مالحظات أخرى حدثت أثناء الحمل ‪.......................................................................................‬‬
‫الوالدة‪:‬‬ ‫ب‪-‬‬

‫نوع الوالدة ‪ ...............‬مكان الوالدة ‪ ....................‬مدة عملية الوالدة ‪.........................‬‬

‫وزن الطفل عند الوالدة ‪...............‬‬
‫هل تعرض الطفل إلى مشاكل أثناء الوالدة؟ ‪.....................‬‬
‫ج‪ -‬مرحلة الطفولة المبكرة‪:‬‬
‫نوع الرضاعة ‪ .....................................‬مدة الرضاعة ‪...........................‬‬
‫)‬ ‫) ال (‬ ‫هل عانى الطفل من الحالة مرضية؟ نعم (‬
‫إذا كانت اإلجابة بنعم فما هي هذة الحاالت؟ ‪.............................................................‬‬
‫)‬ ‫ال (‬ ‫)‬ ‫هل اكتملت التطعيمات األساسية؟ نعم (‬
‫إذا كانت اإلجابة بال فما هي التطعيمات التي لم‬
‫تكتمل؟ ‪................................................................................................‬‬
‫الوضع الصحي الحالي للحالة‪:‬‬ ‫د‪-‬‬

‫هل يعاني الطفل من مشكالت في السمع؟ ‪........................................‬‬

‫هل يعاني الطفل من مشكالت في االبصر؟ ‪........................................‬‬
‫هل يعاني الطفل من نوبات صرع؟ ‪.................................................‬‬
‫هل يعاني الطفل من مشاكل في النوم؟ ‪..............................................‬‬
‫هل يعاني الطفل من الحساسية؟ ‪ ............‬حدد‪....................................‬‬
‫هل يتناول الطفل أدوية؟ ‪ ............‬حدد‪............................................‬‬
‫هل لدى الطفل مشكالت صحية أخرى؟ ‪..............‬حدد‪.........................‬‬

‫رابعاً‪ :‬التقرير‬

‫أ‪ -‬وصف المشكلة‬

‫العبيدي‪ )2017( ،‬استمارة دراسة حالة في الطفولة المبكرة‬

 ‫‪1‬‬

‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬

‫ب‪ -‬األفكار التشخيصية األولية‬

‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬

‫ج‪ -‬الجوهر (اسباب المشكلة)‬

‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬

‫د‪ -‬التوصيات العالجية‬

‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫العبيدي‪ )2017( ،‬استمارة دراسة حالة في الطفولة المبكرة‬
 ‫‪1‬‬

‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬

‫اسم األخصائية‪............................:‬‬
‫التوقيع‪................................... A:‬‬

‫العبيدي‪ )2017( ،‬استمارة دراسة حالة في الطفولة المبكرة‬