SOLICITUD CERTIFICADO DE EXPLOTADOR DE SERVICIOS DE TRABAJOS AÉREOS REALIZADOS

CON AERONAVES PILOTADAS A DISTANCIA (RPA) Fecha :

Información del Solicitante

Nombre o denominación de la empresa: RIF:

Nombre Representante Legal: CI/Pasaporte:

Email: Tel. Of.: Tel.Movil: Anexo Oficio Nº:

Poseen licencia venezolana: Si No Participó en el censo: Si No
N° de Pilotos:

Datos de la Aeronave

Marca: Modelo: Altura máx. equipo: Autonomía vuelo: N° Alas:

Velocidad máx.: Peso RPA (kg): Ala Fija: Si No Ala Rotatoria: Si No

Serial:
Operación Propuesta Lugar Operación
Exterior Interior
Altura : Distancia operación operador:
Tipos de Trabajo:
Datos de la Aeronave

Marca: Modelo: Altura máx. equipo: Autonomía vuelo: N° Alas:

Velocidad máx.: Peso RPA (kg): Ala Fija: Si No Ala Rotatoria: Si No

Serial:
Operación Propuesta Lugar Operación
Exterior Interior
Altura : Distancia operación operador:
Tipos de Trabajo:

Datos de la Aeronave

Marca: Modelo: Altura máx. equipo: Autonomía vuelo: N° Alas:

Velocidad máx.: Peso RPA (kg): Ala Fija: Si No Ala Rotatoria: Si No

Serial:
Operación Propuesta Lugar Operación
Exterior Interior
Altura : Distancia operación operador:
Tipos de Trabajo:

Datos de la Aeronave

Marca: Modelo: Altura máx. equipo: Autonomía vuelo: N° Alas:

Velocidad máx.: Peso RPA (kg): Ala Fija: Si No Ala Rotatoria: Si No

Serial:
Operación Propuesta Lugar Operación
Exterior Interior
Altura : Distancia operación operador:
Tipos de Trabajo:

Datos de la Aeronave

Marca: Modelo: Altura máx. equipo: Autonomía vuelo: N° Alas:

Velocidad máx.: Peso RPA (kg): Ala Fija: Si No Ala Rotatoria: Si No

Serial:
Operación Propuesta Lugar Operación
Exterior Interior
Altura : Distancia operación operador:
Tipos de Trabajo:
LOS RECAUDOS DESCRITOS EN LA RAV 130 ÁPENDICE H NUMERAL 5 PARAGRAFO 2. DEBRÁN SER ENTREGADOS A LA AUTORIDAD AERONÁUTICA AL MOMENTO DE SER REQUERIDOS
Declaración Jurada
Yo, _____________________________________________________, titular de la C.I. o Pasaporte Nro. ______________, declaro que los datos que he suministrado en esta
planilla son ciertos y que autorizo a toda autoridad en el territorio de la República Bolivariana de Venezuela a constatarlos. Igualmente, declaro que el Sistema RPAS propuesto no
efectuará su vuelo para fines ilícitos, ejecutar daños a terceros o de cualquier otra índole que vaya en detrimento de la paz, integridad del espacio geográfico, soberanía,
estabilidad y el fiel ejercicio de todos los Organismos de la Nación.

Solicitante: Recibido INAC:

______________________,_____________________,______/_____/_____ ___________________,________________,______/_____/_____.
Nombre Firma Fecha Nombre Firma Fecha Sello
For-07-20-21-0001-16 V.2 REV.1 (2020)