FORM 1: HEALTH DECLARATION (BEFORE VISITING THAIOIL SITE)

ข้อมูลผู้ติดต่อ
ชื่อ – นามสกุล: sirawit hiampheng

บริษัท: Prompt solution

ติดต่อ: มือถือ: 098-858-6922 E-Mail: sirawit.h@prompt-solution.com

วันที่ต้องการเข้าพบ (dd/mm/yy): 6/5/2022

อาคารสถานที่พบ :  PHUBAI  EBC  LORRY 

/ TLB 
/ TPX 
/ TOP  Others
พื้นที่เข้าพบ: TLB,TPX,TOP
ผู้ติดต่อไทยออยล์ ชื่อ – นามสกุล: Pranpath N. แผนก/ฝ่าย: ENTS

Description Yes No
1) ท่านเคยเดินทางไปประเทศที่เป็นเขตติดโรคอันตราย ประเทศ/พื้นทีท่ ี่มีการระบาดต่อเนื่อง และประเทศ/พื้นทีท่ ี่มีผู้ติดเชื้อสะสมจานวนมากกว่า 50
รายขึ้นไป ตามประกาศของกรมควบคุมโรค (ตามเอกสารแนบ) ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา? โปรดระบุประเทศ /
2) ท่านเคยติดต่อกับบุคคลใดที่เข้าข่ายหรือสงสัยว่าเป็นโรค Coronavirus (COVID-19) ในช่วง 14 วันที่ผ่านมาหรือไม่?
เช่น เข้าพบปะ ดูแล อาศัยอยู่ด้วยกัน หรือมีความเป็นไปได้ที่จะได้รับการสัมผัสบุคคลที่เป็นโรค Coronavirus (COVID-19) /
3) ญาติหรือผู้ใกล้ชิดของท่านเคยเดินทางไปประเทศที่เป็นเขตติดโรคอันตราย ประเทศ/พื้นที่ทมี่ ีการระบาดต่อเนื่อง และประเทศ/พื้นที่ที่มีผตู้ ิดเชื้อ
สะสมจานวนมากกว่า 50 รายขึ้นไป ตามประกาศของกรมควบคุมโรค (ตามเอกสารแนบ) ในช่วง 14 วันที่ผา่ นมา? /
โปรดระบุประเทศ
หากท่านตอบคาถามว่า "ใช่" ในข้อใดข้อหนึ่งหรือทั้ง 2 ข้อ บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิ์การเข้าพื้นที่ปฏิบัติงานของบริษัทฯ

4) ท่านมีไข้ภายใน 48 ชั่วโมงที่ผ่านมาหรือไม่? /
5) ท่านมีอาการของระบบทางเดินหายใจ (เช่น ไอ น้ามูกไหล เจ็บคอ หรือ หายใจลาบาก) ใน 48 ชั่วโมงที่ผา่ นมาหรือไม่? /
หากท่านตอบคาถามว่า "ใช่" ในข้อใดข้อหนึ่งหรือทั้ง 2 ข้อ บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิ์การเข้าพื้นที่ปฏิบัติงานของบริษัทฯ

ด้วยกระทรวงสาธารณสุข ได้ประกาศให้ “โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)” เป็นโรคติดต่ออันตรายตามพระราชบัญญัติโรคติดต่อ พ.ศ. 2558

มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2563 เป็นต้น ส่งผลให้ บริษัทฯ มีหน้าที่ตาม มาตรา 31 ต้องแจ้งข้อมูลต่อเจ้าพนักงานควบคุมโรคติดต่อ ในกรณีที่พบผู้ที่เป็นหรือ
มีเหตุอันควรสงสัยว่าเป็นโรคฯ เกิดขึ้นในสถานประกอบการ จึงขอความกรุณากรอกแบบฟอร์มพร้อมทั้งลงนาม ส่งกลับมายังผู้ติดต่อไทยออยล์


/ ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าคาตอบข้างต้นเป็นจริงและถูกต้อง l กรุณาส่งแบบฟอร์มที่กรอกและลงนามเรียบร้อยแล้วให้กับผู้ติดต่อไทยออยล์

ชื่อ-นามสกุล: sirawit hiampheng ชื่อ-นามสกุล: ชื่อ-นามสกุล:

ตัวบรรจง ( sirawit hiampheng ) ตัวบรรจง ( ) ตัวบรรจง ( )
ยืนยันข้อมูลโดย Visitor ยอบรับโดย Thaioil Host อนุมัติโดย Thaioil Host
Date : 5/5/2022
/ / Date: / / Section Head ขึ้นไป
Date : / /

ขอบคุณสาหรับความร่วมมือของท่าน
Thai Oil Public Company Limited

I-COVID CENTER FORM 1 : Rev. 03 (13/03/2020)

 ประเทศและพื้นที่ที่มีการแพร่ระบาดของโรคฯ
กลุ่มที่ 1 เขตติดโรคอันตราย ได้แก่ สาธารณรัฐประชาชนจีน, มาเก๊า, ฮ่องกง, เกาหลีใต้, อิตาลี และอิหร่าน
กลุม่ ที่ 2 ประเทศและพืน้ ทีท่ มี่ กี ารระบาดต่อเนือ่ ง ได้แก่ ฝรั่งเศส, สเปน, อเมริกา, สวิสเซอร์แลนด์, นอร์เวย์, ญี่ปุ่น,
เดนมาร์ก, เนเธอแลนด์, สวีเดน, อังกฤษ และเยอรมนี
กลุม่ ที่ 3 ประเทศและพืน้ ทีท่ มี่ ผี ตู้ ดิ เชื้อสะสมจานวนมากกว่า 50 รายขึน้ ไป ได้แก่
1. เบลเยียม 14. บาห์เรน 27. อิรัก 40. เวียดนาม
2. ออสเตรีย 15. เอสโตเนีย 28. คูเวต 41. โครเอเชีย
3. มาเลเซีย 16. บราซิล 29. ซาอุดิอาระเบีย 42. อาร์เจนตินา
4. กาตาร์ 17. ไอซ์แลนด์ 30. สาธารณรัฐซานมาริโน 43. ปานามา
5. ออสเตรเลีย 18. ไอร์แลนด์ 31. เลบานอน 44. เซอร์เบีย
6. แคนาดา 19. โรมาเนีย 32. สหรัฐอาหรับเอมิเรตส์ 45. บรูไน
7. กรีซ 20. โปแลนด์ 33. รัสเซีย 46. โคลัมเบีย
8. โปรตุเกส 21. ชิลี 34. เปรู 47. แอลจีเรีย
9. สาธารณรัฐเช็ก 22. อียิปต์ 35. ลักเซมเบิร์ก 48. เม็กซิโก
10. ฟินแลนด์ 23. ฟิลิปปินส์ 36. ไต้หวัน 49. แอลเบเนีย
11. อิสราเอล 24. ปากีสถาน 37. แอฟริกาใต้
12. สาธารณรัฐสโลวีเนีย 25. อินโดนีเซีย 38. สโลวะเกีย
13. สิงคโปร์ 26. อินเดีย 39. บัลแกเรีย
หมายเหตุ : 🌏 รายชื่อประเทศและพื้นที่ที่มีการแพร่ระบาดฯ ทั้ง 3 กลุ่ม เป็นไปตามประกาศของกรมควบคุมโรค ณ วันที่ 16 March 2020
หรือติดตามรายชื่อประเทศและพื้นที่ที่มีการแพร่ระบาดฯ ได้ที่
🌐 https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/eng/index.php หรือ Scan QR Code

Pandemic Countries and Areas

Group 1 The Disease Infected Zones namely; China, Macau, Hong Kong, South Korea, Italy and Iran.
Group 2 Countries with Ongoing Local Transmission namely; France, Spain, USA, Switzerland,
Norway, Japan, Denmark, Netherlands, Sweden, England and Germany
Group 3 Countries of accumulated more than 50 infected persons namely;
1. Belgium 14. Bahrain 27. Iraq 40. Vietnam
2. Austria 15. Estonia 28. Kuwait 41. Croatia
3. Malaysia 16. Brazil 29. Saudi Arabia 42. Argentina
4. Qatar 17. Iceland 30. Republic of San Marino 43. Panama
5. Australia 18. Ireland 31. Lebanon 44. Serbia
6. Canada 19. Romania 32. United Arab Emirates 45. Brunei
7. Greece 20. Poland 33. Russia 46. Colombia
8. Portugal 21. Chile 34. Peru 47. Algeria
9. Czech 22. Egypt 35. Luxembourg 48. Mexico
10. Finland 23. Philippines 36. Taiwan 49. Albania
11. Israel 24. Pakistan 37. South Africa
12. Slovenia 25. Indonesia 38. Slovakia
13. Singapore 26. India 39. Bulgaria
Remark: 🌏 The above 3 groups of pandemic countries and areas are announced by the Department of Disease Control
as at 16 March 2020 or 🌐 https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/eng/index.php or Scan QR Code
I-COVID CENTER FORM 1 : Rev. 03 (13/03/2020)