Professional Documents
Culture Documents
Д-р ДЕЙВИД БЪРНС-ДА СЕ ЧУВСТВАШ ДОБРЕ-Клинично Доказано Лечение На Депресията Без Медикаменти
Д-р ДЕЙВИД БЪРНС-ДА СЕ ЧУВСТВАШ ДОБРЕ-Клинично Доказано Лечение На Депресията Без Медикаменти
ДА СЕ ЧУВСТВАШ
ДОБРЕ
Клинично доказано лечение на депресията без медикаменти
СЪДЪРЖАНИЕ
Признателност
Предговор
Въведение (преработено издание, 1999 г.)
Част 1: Теория и изследвания
1. Преломът в лечението на разстройствата на
настроението
2. Как да диагностицирате вашите настроения:
първата стъпка в излекуването
3. Разбиране на собствените настроения:
чувствате се така, както мислите
ПРИЗНАТЕЛНОСТ
ПРЕДГОВОР
ВЪВЕДЕНИЕ
(преработено издание, 1999 г.)
- 11 - От Д.К. за www.spiralata.net
търсене на когнитивната терапия в САЩ и по целия
свят.
Преди да обясня някои от вдъхновяващите нови
резултати, нека накратко представя същността на ког-
нитивната терапия. Когницията е мисъл или възприя-
тие. С други думи, вашите когниции са начинът, по
който мислите за нещата в даден момент, включително
и настоящия. Тези мисли преминават през съзнанието
ви автоматично и често имат огромно въздействие вър-
ху това, как се чувствате.
Например точно сега вероятно имате някакви
мисли и чувства за тази книга. Ако сте я избрали,
защото се чувствате депресирани и обезсърчени, може
би си мислите за нещата по отрицателен, самокрити-
чен начин: „Аз съм такъв непрокопсаник. Какво не е
наред с мен? Никога няма да се подобря. Глупава
книга за самопомощ като тази не би могла да ми по-
могне. Аз нямам никакъв проблем с мислите си. Про-
блемите ми са реални”. Ако се чувствате гневни или
раздразнени, може би си мислите: „Този хубавец,
Бърнс, е просто измамник и само се опитва да забога-
тее. Той вероятно дори не знае за какво говори”. А ако
се чувствате оптимистични и заинтересувани, вероят-
но си мислите: „Хей, това е интересно. Може да науча
нещо наистина вдъхновяващо и полезно”. Във всеки
случай мислите ви създават вашите чувства.
Този пример илюстрира могъщия принцип в яд-
рото на когнитивната терапия: вашите чувства са ре-
зултат от посланията, които изпращате на себе си. В
действителност мислите ви често имат повече общо с
начина, по който се чувствате, отколкото с онова, кое-
то действително се случва в живота ви.
- 12 - От Д.К. за www.spiralata.net
Това не е нова идея. Преди почти две хиляди го-
дини гръцкият философ Епиктет заявява, че хората са
разстроени „не от нещата, а от собственото им мнение,
което имат за тях”. В Притчи Соломонови (23:7) в Ста-
рия завет откриваме пасажа: „защото каквито са мис-
лите в душата му, такъв е и той”. Дори Шекспир изра-
зява подобна идея, когато казва: „защото няма нищо
добро или лошо, а мисленето го прави такова” (Хам-
лет, Второ действие, Сцена 2).
Макар че идеята съществува от хилядолетия, по-
вечето депресирани хора всъщност не я разбират. Ако
сте депресирани, може да мислите, че причината са
лошите неща, които са ви се случили. Може да мис-
лите, че сте малоценни и сте обречени да сте нещаст-
ни, защото сте се провалили в работата си или сте
били отхвърлени от някой, когото обичате. Възможно е
да мислите, че чувствата ви на неадекватност са
резултат от някакъв личен дефект – може да сте убе-
дени, че не сте достатъчно умни, успели, привлекател-
ни или талантливи, за да се чувствате щастливи и реа-
лизирани. Може би мислите, че отрицателните ви чув-
ства са резултат от лишено от любов или травмиращо
детство, или лошите гени, които сте наследили, или
някакъв химически или хормонален дисбаланс. Или
пък да обвинявате другите, когато сте разстроени:
„Тези гадни, тъпи шофьори ме подлудяват, докато шо-
фирам за работа! Ако не бяха тези идиоти, денят ми
щеше да е идеален!” Почти всички депресирани хора
са убедени, че са изправени пред някаква специална,
ужасна истина за тях самите и света, и че ужасните им
чувства са абсолютно реалистични и неизбежни.
Несъмнено всички тези идеи съдържат важно
зрънце истина – лоши неща наистина се случват и
животът от време на време удря плесници на всички
- 13 - От Д.К. за www.spiralata.net
нас. Много хора наистина преживяват катастрофални
загуби и са изправени пред опустошителни лични про-
блеми. Нашите гени, хормони и детски преживявания
вероятно наистина имат влияние върху начина, по
който мислим и се чувстваме. Другите хора могат да са
досадни, жестоки или невнимателни. Всички тези тео-
рии за причините за лошото ни настроение обаче имат
тенденцията да ни правят жертви – защото мислим, че
причините са резултат от нещо отвъд нашия контрол.
В крайна сметка почти няма какво да направим по от-
ношение на начина, по който хората шофират в час
пик или как са се отнасяли с нас, когато сме били мал-
ки, или за гените и телесната си химия (освен взема-
нето на лекарства). Обратното, може да се научите да
промените начина си на мислене за нещата, а освен
това можете да промените основните си ценности и
убеждения. И когато го направите, често става така,
че човек преживява дълбоки и трайни промени в на-
строението, светогледа и производителността. Това в
резюме е същността на когнитивната терапия.
Теорията е недвусмислена и може дори да из-
глежда прекалено проста, но не я отписвайте като поп
психология. Според мен ще откриете, че когнитивната
терапия може да е изненадващо полезна, дори и ако
сте доста скептични (като мен), когато за пръв път
научавате за нея. Лично аз съм провел повече от 30
хиляди когнитивно-терапевтични сесии със стотици
депресирани и тревожни лица и винаги се изненадвам
колко полезен и мощен може да бъде този метод.
През последните две десетилетия ефективността
на когнитивната терапия е потвърдена от много из-
следвания на резултата от изследователи по целия
свят. В скорошна забележителна статия, озаглавена
Psychoteraphy vs. Medication for Depression: Challenging
- 14 - От Д.К. за www.spiralata.net
the Conventional Wisdom with Data („Психотерапия сре-
щу лекарства при депресия: оспорване на традицион-
ната мъдрост с данни”), лекарите Дейвид О. Антонучо
и Уилям Дж. Дантън от Университета на Невада и д-р
Гърланд Й. Денелски от Кливланд Клиник правят пре-
глед на много от най-внимателно проведените изслед-
вания върху депресията; които са били публикувани в
научни списания по света1. Тези изследвания сравня-
ват антидепресанти с психотерапия при лечението на
депресия и тревожност. В обзора са включени кратко-
срочни изследвания, както и такива с дългосрочно
проследяване. Авторите достигат до редица изненад-
ващи заключения, които противоречат на конвенцио-
налната мъдрост:
1
Antonuccio, D.O., Danton, W.G., & DeNiesky, G.Y., (1995). Psycho-
therapy versus medication for depression; Challenging the Conven-
tional Wisdom With Data. Professional Psychology: Research and
Practice, 26 (6), 574-585
- 15 - От Д.К. за www.spiralata.net
че по-нови форми на психотерапия, особено
когнитивната терапия, могат да са поне също
толкова ефективни като лекарствата, а за
много пациенти дори са по-ефективни. Това е
добра новина за хората, които предпочитат да
бъдат лекувани без лекарства заради лични
разбирания или здравословни съображения.
Освен това е добра новина за милиони хора,
които не реагират адекватно на антидепре-
сантите след дългогодишно лечение и които
продължават да се борят с депресията и тре-
вожността.
• След възстановяването от депресия пациенти-
те, лекувани с психотерапия, е по-вероятно
да останат недепресирани и е значително по-
малко вероятно да рецидивират, отколкото
тези, лекувани само с антидепресанти. Това е
особено важно заради растящото съзнание, че
много хора рецидивират след възстановява-
нето от депресия, особено ако са лекувани
само с антидепресанти без „говорна терапия”.
- 16 - От Д.К. за www.spiralata.net
важно е да се знае, че разполагаме с могъщи нови
оръжия за борба с депресията и че немедикаментоз-
ните терапии като когнитивната психотерапия са из-
ключително ефективни.
Скорошни изследвания сочат, че психотерапията
може да е полезна не само при лека депресия, но и
при тежка клинична депресия. Тези резултати проти-
воречат на популярното убеждение, че „говорната те-
рапия” може да помага само на хора с „дребни” про-
блеми и че ако имате клинична депресия, трябва да ви
лекуват с медикаменти.
Макар да сме учени, че депресията може да е ре-
зултат от дисбаланс в мозъчната химия, съвременните
изследвания сочат, че когнитивно-поведенческата те-
рапия всъщност е в състояние да променя мозъчната
химия. В тях лекарите Луис Р. Бакстър младши, Джеф-
ри М. Шуорц, Кенет С. Бергман и техните колеги във
Висшето училище по медицина на Университета на Ка-
лифорния в Лос Анджелес използват позитрон-емиси-
онна томография (РЕТ-сканиране), за да оценят про-
мени в мозъчния метаболизъм в две групи пациенти
преди и след лечението2.
Едната група получава когнитивно-поведенческа
терапия без лекарства, а другата – антидепресант без
психотерапия.
Както може да се очаква, има промени в мо-
зъчната химия при пациентите на медикаментозна те-
рапия, които се подобряват. Тези промени сочат, че
2
Baxter, L.R., Schwartz, J.M., & Bergman, K.S. et al (1992). Caudate
glucose metabolic rate changes with both drug and behavioral thera-
py for obsessive-compulsive disorders. Archives for General Psychi-
atry, 49,681-689.
- 17 - От Д.К. за www.spiralata.net
мозъчният им метаболизъм се е забавил, с други думи,
нервите в определена зона на мозъка като че ли са
станали „по-релаксирани”. Това, което е съвсем изне-
надващо, са подобни промени в мозъка на пациенти,
успешно лекувани с когнитивно-поведенческа тера-
пия. Те обаче не са получавали лекарствени медика-
менти. Нещо повече: няма значими различия в мозъч-
ните промени в групите на медикаментозна терапия и
психотерапия или в ефективността на двете терапии.
Заради това и други подобни изследвания изследова-
телите започват за пръв път да обмислят възможността
когнитивно-поведенческата терапия – методите, опи-
сани в тази книга – наистина да помага на хората, ка-
то променя химията и архитектурата на човешкия мо-
зък!
Макар че никоя терапия никога няма да стане
панацея, изследванията сочат, че когнитивната тера-
пия може да е полезна при различни други разстрой-
ства освен депресията. Например в няколко изследва-
ния пациенти с панически пристъпи реагират толкова
добре на когнитивна терапия без никакви медикамен-
ти, че много експерти днес смятат когнитивната тера-
пия за най-доброто лечение на това разстройство. Ког-
нитивната терапия може да помага и при много други
форми на тревожност (например хронични притесне-
ния, фобии, обсесивно-компулсивно разстройство и
посттравматично стресово разстройство) и освен това
се използва с известен успех при личностни разстрой-
ства, например гранична личност.
Когнитивната терапия печели популярност при
лечението на много други разстройства. На конферен-
цията по психофармакология в Станфорд през 1998 г.
бях заинтригуван от доклада на колега от Станфорд,
д-р Стюарт Ейграс. Той е известен експерт по раз-
- 18 - От Д.К. за www.spiralata.net
стройства на храненето, например преяждане, анорек-
сия нервоза и булимия. Той представи резултатите от
многобройни съвременни изследвания върху лечение-
то на разстройствата на храненето с антидепресанти
срещу психотерапия. Те сочат, че когнитивно-поведен-
ческата терапия е най-ефективната при тези разстрой-
ства – по-добра от всяко познато лекарство или друга
психотерапевтична модалност.3
Започваме да научаваме повече за начина, по
който когнитивната терапия действа. Важно откритие
е, че самопомощта сякаш е ключ към възстановява-
нето, независимо дали получавате терапия, или не. В
поредица от пет забележителни изследвания, публику-
вани в престижното списание Journal of Consulting and
Clinical Psychology и в The Gerontologist, д-р Форест
Скогин и неговите колеги в Университета на Алабама
изучават ефектите просто на четенето на добра книга
за самопомощ, например „Да се чувстваш добре” – без
никаква друга терапия. Името на този нов вид терапия
е „библиотерапия” (четяща терапия). Те откриват, че
библиотерапията с „Да се чувстваш добре” може да е
също толкова ефективна, колкото и пълен курс психо-
терапия или лечение с най-добрите антидепресанти4.
3
Никоя настояща терапия не е панацея, включително когнитивна-
та терапия. Друга нова краткосрочна терапия, наречена между-
личностна, също демонстрира известно обещание за пациентите с
разстройства на храненето. В бъдеще изследвания като проведе-
ното от д-р Ейграс и колегите му несъмнено ще доведат до по-
силни и специфични терапии за разстройствата на храненето.
4
Scogin, F., Jamison, C., & Gochneaut, K. (1989). The comparative
efficacy of cognitive and behavioral bibliotherapy for mildly and mo-
derately depressed older adults. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 57,403-407; Scogin, F., Hamblin, D., & Beutler, L.
(1987). Bibliotherapy for depressed older adults: A self-help alter-
native. The Gerontologist, 27,383-387; Scogin, R, Jamison, C, & Da-
- 19 - От Д.К. за www.spiralata.net
Имайки предвид огромния натиск за намаляване на
разходите за здравеопазване, това представлява зна-
чителен интерес, тъй като екземпляр с меки корици от
„Да се чувстваш добре” струва по-малко от две таблет-
ки Prozac... и освен това е напълно лишен от всякакви
притеснителни странични ефекти!
В неотдавнашно изследване д-р Скогин и него-
вата колега д-р Кристин Джеймисън случайно разпре-
делят 80 души, търсещи лечение за епизод на клинич-
на депресия в една от две групи. Изследователите да-
ват на първата група екземпляр от моята книга „Да се
чувстваш добре” и ги насърчават да я прочетат за че-
тири седмици. Тази група е наречена „Незабавна би-
блиотерапия”. Пациентите в нея получават и брошура,
съдържаща празни копия от формулярите за самопо-
мощ от книгата, в случай че решат да направят някои
от упражненията в нея.
На пациентите във втората група се казва, че ще
бъдат включени в 4-седмичен списък на чакащи, пре-
ди да започнат терапията. Тази група е наречена „От-
ложена библиотерапия”, защото на пациентите не се
дава екземпляр от „Да се чувстваш добре” преди вто-
рите четири седмици от изследването. Пациентите в
тази втора група служат като контролна група, за да
се гарантира, че всякакво подобрение в групата с
„Незабавната библиотерапия” не се дължи просто на
изминаването на времето.
- 21 - От Д.К. за www.spiralata.net
Всяка седмица асистент на изследователите се
обажда на пациентите в двете групи и прилага BDI по
- 22 - От Д.К. за www.spiralata.net
телефона. Асистентът отговаря и на всякакви въпроси,
които пациентите имат за изследването, и насърчава
тези в групата с Незабавната библиотерапия да се
опитат и да изчетат книгата за четирите седмици.
Обажданията са ограничени до 10 минути и не се
предлага никакво консултиране.
В края на четирите седмици двете групи са срав-
нени. Можете да видите на Фигура 1, че пациентите в
групата с незабавната библиотерапия се подобряват
значително. В действителност средните резултати по
BDI и HRSD са около 10 и по-ниски, т.е. в обхвата на
това, което се смята за нормално. Тези промени в де-
пресията са много съществени. Можете да видите и че
пациентите поддържат подобрението при оценката
след третия месец и не рецидивират. В действителност
се наблюдава тенденция към непрекъснато подобре-
ние, следващо завършването на библиотерапията; ре-
зултатите по двата теста за депресия са по-ниски при
оценката на третия месец.
Обратното, на Фигура 1 можете да видите, че па-
циентите в групата с отложената библиотерапия почти
не се променят и са пак около резултат 20 при оцен-
ката на четвъртата седмица. Това показва, че подо-
брението от „Да се чувстваш добре” не се дължи про-
сто на преминаването на времето. Тогава д-р Джейми-
сън и д-р Скогин дават на пациентите в групата с от-
ложената библиотерапия екземпляр от книгата и искат
от тях да я прочетат през вторите четири седмици на
изследването. Тяхното подобрение през следващите
четири седмици е подобно на това в групата с неза-
бавната библиотерапия през първите четири седмици
от изследването. От Фигура 1 можете да видите и че
пациентите в двете групи не рецидивират, а запазват
- 23 - От Д.К. за www.spiralata.net
постигнатото подобрение при проследяването на тре-
тия месец.
Резултатите от това изследване сочат, че „Да се
чувстваш добре” като че ли има значителен антиде-
пресивен ефект. В края на първите четири седмици
70% от пациентите в групата с незабавната библиоте-
рапия вече не отговарят на критериите за епизод на
клинична депресия според очертаните в официалния
Diagnostic and Statistic Manual (DSM; „Диагностичен и
статистически наръчник на психичните разстройства”)
на Американската психиатрична асоциация. Всъщност
подобрението е толкова голямо, че повечето от тези
пациенти не се нуждаят от допълнително лечение в
медицинския център. Доколкото знам, това са първите
научни изследвания, показващи, че книга за самопо-
мощ наистина може да има значителен антидепреси-
вен ефект при пациенти, страдащи от епизоди на кли-
нична депресия.
Обратното, само 3% от пациентите в групата с
отложена библиотерапия се възстановяват през първи-
те четири седмици. С други думи пациентите, които не
са прочели „Да се чувстваш добре”, не са се по-
добрили. При оценката на третия месец обаче, когато
и двете групи са прочели книгата, 75 % от пациентите
в групата с незабавната библиотерапия и 73 % от тези
в групата с отложената библиотерапия вече не се ква-
лифицират за диагноза „клиничен депресивен епизод”
според критериите в DSM.
Изследователите сравняват обхвата на подобре-
нието в тези групи с количеството подобрение в пу-
бликувани изследвания на резултатите при използване
на медикаментозно лечение, психотерапия или и две-
те. В голямото изследване на депресията на Национал-
- 24 - От Д.К. за www.spiralata.net
ния институт за психично здраве се наблюдава средно
намаление с 11.6 пункта по HRSD при пациенти, полу-
чили когнитивна терапия от изключително добре обу-
чени терапевти в продължение на 12 седмици. Това е
много подобно на промяната от 10.6 пункта по HRSD
наблюдавана при пациентите, прочели „Да се чувст-
ваш добре” само след 4 седмици. Лечението с библио-
терапия обаче като че ли работи значително по-бързо.
Собственият ми клиничен опит потвърждава това. В
частната ми практика много малко пациенти се възста-
новяват през първите четири седмици от терапията.
Процентът пациенти, които отпадат от библиоте-
рапията, също е много малък – около 10. Това е по-
малко от повечето публикувани изследвания на резул-
татите, използващи лекарства или психотерапия, при
които процентът на отпадащите обикновено е от 15 до
над 50. И накрая, пациентите развиват съществено по-
положителни нагласи и мисловни модели, след като са
прочели „Да се чувстваш добре”. Това съответства на
принципа на книгата, а именно: че можете да побе-
дите депресията, като промените отрицателните ми-
словни модели, които я причиняват.
Изследователите стигат до заключението, че би-
блиотерапията е ефективна за пациенти, страдащи от
депресия, и може да има съществена роля в обществе-
ното образование и в програмите за превенция на де-
пресията. Те разсъждават, че библиотерапията с „Да
се чувстваш добре” може да помогне за предотвратя-
ването на сериозни епизоди на депресия сред хора със
склонност за отрицателно мислене.
И накрая, тези изследователи адресират още
един важен проблем: антидепресивният ефект на „Да
се чувстваш добре” ще се запази ли във времето?
- 25 - От Д.К. за www.spiralata.net
Умелите мотивационни оратори могат да накарат тъл-
пата да бъде вдъхновена и оптимистична за кратки пе-
риоди от време, но тези кратки повишаващи настрое-
нието ефекти много често бързо се изпаряват. Същият
проблем важи и при лечението на депресията. След
успешно лечение с лекарства или психотерапия много
пациенти чувстват неимоверно подобрение... само за
да рецидивират в депресията след известен период от
време. Тези рецидиви нерядко са опустошителни, за-
щото пациентите се чувстват напълно деморализи-
рани.
През 1997 г. изследователите публикуват резул-
татите от тригодишното проследяване на пациентите
от изследването, което току-що описах5. Авторите са
лекарите Нанси Смит, Марк Флойд и Форест Скогин от
Университета на Алабама и д-р Кристин Джеймисън от
медицинския център за ветерани „Тъскиджий”. Те се
свързват с пациентите три години, след като са про-
чели „Да се чувстваш добре” и отново прилагат тесто-
вете за депресия. Освен това задават на пациентите
няколко въпроса за това, как са се справяли след за-
вършването на изследването и научават, че те не са
рецидивирали, а са запазили подобрението през този
3-годишен период. В действителност резултатите по
двата въпросника за депресия при 3-годишната оцен-
ка са малко по-добри, отколкото тези при завършване-
то на библиотерапията. Повече от половината пациен-
ти казват, че настроението им продължава да се подо-
брява след завършването на първоначалното изслед-
ване.
5
Smith, N.M., Floyd, M.R., Jamison, C. & Scogin F. (1997) Three-
year follow-up of bibliotherapy for depression. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 65 (2) 324–327.
- 26 - От Д.К. за www.spiralata.net
Диагностичните резултати при 3-годишната
оценка потвърждават следното: 72 % от пациентите
продължават да не отговарят на критериите за клини-
чен депресивен епизод, а 70 % не са търсили и не са
получавали допълнителна терапия с медикаменти или
с психотерапия през 3-годишния период. Макар че са
преживявали нормалното повишаване и понижаване
на настроението, което всички изпитваме от време на
време, приблизително половината сочат, че когато са
били разстроени, са отваряли „Да се чувстваш добре”
и са препрочитали най-полезните глави. Изследовате-
лите разсъждават, че тези самоприложени „сесии за
самоусилване” може би са били важни за поддържане-
то на положителен светоглед след възстановяването.
Четиридесет процента от пациентите казват, че най-
доброто от книгата е това, че тя им е помогнала да
променят отрицателните си мисловни модели, напри-
мер научаването да са по-малко песимистични и да се
откажат от мисленето в стила на „всичко или нищо”.
Разбира се, това изследване има ограничения ка-
то всички останали. Първо, не всеки пациент е бил
„излекуван” чрез прочитането на книгата. Никоя тера-
пия не е панацея. Макар да е насърчаващ фактът, че
много пациенти като че ли реагират на прочитането на
„Да се чувстваш добре”, е ясно, че някои пациенти с
по-тежка или хронична депресия ще се нуждаят от
терапевт и може би от антидепресант. Няма защо да се
срамуваме от това. Различните хора реагират по-добре
на различни подходи. Добре е, че сега разполагаме с
три типа ефективна терапия за депресията: антиде-
пресанти, индивидуална и групова психотерапия и
библиотерапия.
Помнете, че можете да използвате когнитивна
библиотерапия между терапевтичните сесии, за да ус-
- 27 - От Д.К. за www.spiralata.net
корите възстановяването си, дори и ако сте в терапия.
Всъщност когато за пръв път написах „Да се чувстваш
добре”, точно така си представях, че ще се използва.
Възнамерявах да е инструмент, който пациентите ми
могат да използват между терапевтичните сесии, за да
ускоряват терапията си и не съм мечтал някой ден тя
да бъде използвана самостоятелно като терапия за
депресия.
Изглежда, че все повече терапевти започват да
задават библиотерапия на своите пациенти като пси-
хотерапевтична „домашна работа” между терапевтич-
ните сесии. През 1994 г. резултатите от национално
проучване на използването на библиотерапията от
професионалистите в сферата на психичното здраве
бяха публикувани в Authoritative Guide for Self-Help
Books („Авторитетен наръчник за книгите за самопо-
мощ”) (публикуван от Guilford Press, Ню Йорк).
Д-р Джон У Сантрок и д-р Ан М. Минет от Уни-
верситета на Тексас в Далас, и Барбара Кембъл, из-
следователски сътрудник в университета, провеждат
това изследване. Тримата изследователи проучват 500
американски професионалисти от областта на психич-
ното здраве от петдесетте щата и ги питат дали „пред-
писват” книги на пациентите си, за да ги четат между
сесиите и да ускоряват възстановяването си. Седемде-
сет процента от проучваните терапевти посочват, че
са препоръчвали поне три книги за самопомощ на
пациентите си през изминалата година, а 86% споде-
лят, че тези книги са били от полза за пациентите им.
Терапевтите освен това са питани кои книги за само-
помощ от списък от хиляда най-често препоръчват на
пациентите си. „Да се чувстваш добре” е оценена на
първо място за депресирани пациенти, а моята Feeling
Good Handbook („Наръчник Да се чувстваш добре”)
- 28 - От Д.К. за www.spiralata.net
(издадена от Plume с меки корици през 1989 г.) е оце-
нена на второ място.
Не знаех, че това проучване е било осъществено,
и бях вдъхновен да науча за неговите резултати. Една
от целите ми, когато писах „Да се чувстваш добре”,
беше да осигуря четиво на собствените ми пациенти,
за да ускоря ученето и възстановяването им между
терапевтичните сесии, но никога не съм си мечтал
идеята да се разпространи толкова мащабно!
Трябва ли да очаквате да се подобрите или да се
възстановите, след като прочетете „Да се чувстваш
добре”? Това би било неразумно. Изследванията ясно
показват, че макар много хора, прочели книгата, да се
подобряват, други се нуждаят от допълнителна помощ
от специалист от областта на психичното здраве. По-
лучил съм много писма (вероятно повече от десет хи-
ляди) от хора, които са прочели „Да се чувстваш до-
бре”. Много от тях любезно описват със суперлативи
как книгата им е помогнала, често след дългогодишно
неуспешно лечение с медикаменти и дори с електро-
конвулсивна терапия. Други сочат, че са възприели
идеите в книгата като привлекателни, но са имали
нужда от насочване към добър местен терапевт, за да
им помогне да внедрят тези идеи. Това е разбираемо –
всички сме различни и би било нереалистично да ми-
слим, че една книга или терапевтична модалност ще е
отговорът за всеки.
Депресията е една от най-лошите форми на стра-
дание заради изключително силните чувства на срам,
безполезност, безнадеждност и деморализация. Де-
пресията може да изглежда по-зле от терминален рак,
защото повечето раково болни пациенти се чувстват
обичани и имат надежда и самооценка. Много депре-
- 29 - От Д.К. за www.spiralata.net
сирани пациенти са ми казвали, че копнеят за смъртта
и се молят всяка вечер да се разболеят от рак, така че
да могат да умрат достойно, без да им се налага да се
самоубиват.
Без значение колко ужасна е вашата депресия и
тревожност, прогнозата за възстановяване е отлична.
Може да сте убедени, че собственият ви случай е тол-
кова тежък, толкова смазващ и безнадежден, че сте
единственият, който никога няма да се оправи, без
значение какво опитвате. Рано или късно обаче обла-
ците някак си се разсейват и небето внезапно се про-
яснява, а слънцето отново започва да грее. Когато то-
ва стане, чувствата на облекчение и радост могат да
са помитащи. Ако сега се борите с депресия и ниска
самооценка, вярвам, че тази трансформация може да
се случи и при вас, без значение колко обезкуражени
или потиснати се чувствате.
Е, време е да стигнем до Първа глава, така че да
започнем да работим заедно. Искам да ви пожелая
най-доброто, докато я четете, и се надявам да смет-
нете тези идеи и методи за полезни! >>>
- 30 - От Д.К. за www.spiralata.net
Част I
ТЕОРИЯ И ИЗСЛЕДВАНИЯ
1
Преломът в лечението на
разстройствата на настроението
6
Идеята, че мисловните ви модели могат фундаментално да вли-
яят върху настроението ви е описвана от редица философи през
изминалите 2500 години. По-неотдавна когнитивното становище
за емоционалните разстройства е изследвано в трудовете на мно-
го психиатри и психолози, включително Алфред Адлер, Албърт
Елис, Карен Хорни и Арнолд Лазаръс, ако спомена само някои.
Историята на това движение е описана в Ellis A., Reason and Emo-
tion in Psychotherapy. New York, Lyle Stuart, 1962.
- 32 - От Д.К. за www.spiralata.net
терапевтичните методи в академични институции в
САЩ и в чужбина.
Когнитивната терапия е бързо действаща техно-
логия за модификация на настроението, която можете
да се научите да прилагате самостоятелно. Тя може да
ви помогне да елиминирате симптомите и да прежи-
веете личен растеж, така че да минимизирате бъдещо-
то разстройство и да се справяте по-ефективно с де-
пресията в бъдеще.
Простите, ефективни техники за контрол на на-
строението на когнитивната терапия осигуряват:
- 33 - От Д.К. за www.spiralata.net
4. Превенция и личен растеж. Истинската и дъл-
госрочна профилактика (предотвратяване) на
бъдещи резки промени в настроението може
ефективно да се основава на преоценката на
някои ценности и нагласи, които са в ядрото
на вашата склонност към болезнени депре-
сии. Ще ви покажа как да предизвиквате и
да преоценявате определени допускания за
основата на човешката стойност.
7
Популярна психология. – Б.р.
- 34 - От Д.К. за www.spiralata.net
отблъснати от професионалния статус, който когнитив-
ната терапия е придобила. За разлика от голяма част
от традиционната психотерапия, тя не е окултна и
антиинтуитивна, а практична и основана на здравия
разум. Можете да я накарате да работи за вас.
Първият принцип на когнитивната терапия е, че
всичките ви настроения са създадени от вашите „ког-
ниции”, или мисли. Когницията се отнася до начина,
по който гледате на нещата – вашите възприятия, ум-
ствени нагласи и убеждения. Тя включва начина, по
който интерпретирате нещата – какво казвате за не-
що, за някого или за себе си. Чувствате се по опреде-
лен начин сега заради мислите, които имате в този
конкретен момент.
Нека илюстрирам. Как се чувствате, докато чете-
те това? Може би си мислите: „Когнитивната терапия е
твърде добра, за да е истина. Тя никога няма да ми
свърши работа”. Ако мислите ви текат в тази посока,
се чувствате скептични и дори обезсърчени. Какво ви
кара да се чувствате така? Вашите мисли. Вие създа-
вате тези мисли чрез диалога, който имате със себе си
по отношение на книгата!
Обратното, може да сте почувствали внезапно
повишаване на настроението, защото сте си помисли-
ли: „Хей, това звучи като нещо, което може най-на-
края да ми помогне”. Емоционалната ви реакция е
генерирана не от изреченията, които четете, а от на-
чина, по който мислите. В момента, в който имате оп-
ределена мисъл и й повярвате, ще преживеете неза-
бавна емоционална реакция. Мисълта ви всъщност
създава емоцията.
Вторият принцип е, че когато се чувствате де-
пресирани, мислите ви са доминирани от всепоглъща-
- 35 - От Д.К. за www.spiralata.net
ща негативност. Възприемате не само себе си, но и
целия свят в тъмни, мрачни краски. Нещо още по-ло-
шо: ще започнете да вярвате, че нещата наистина са
толкова лоши, колкото си ги представяте.
Ако сте значително депресирани, дори ще започ-
нете да вярвате, че нещата винаги са били и винаги
ще бъдат отрицателни. Когато гледате към миналото
си, си спомняте всички лоши неща, които са ви се слу-
чили. Когато се опитвате да си представите бъдещето,
виждате само празнота или безкрайни проблеми и
мъка. Тази безрадостна визия създава чувство на без-
надеждност. То е абсолютно нелогично, но изглежда
толкова реално, че сте се самоубедили, че неадекват-
ността ви ще продължава вечно.
Третият принцип е от съществено философско и
терапевтично значение. Нашите изследвания са доку-
ментирали, че отрицателните мисли, които причиняват
емоционалния ви смут, почти винаги съдържат тежки
изкривявания. Макар че тези мисли изглеждат валид-
ни, ще научите, че те са ирационални или просто по-
грешни и това изкривено мислене е основната причи-
на за вашето страдание.
Последиците са важни. Вашата депресия веро-
ятно не се базира на точни възприятия на реалността,
а често е продукт на умствено „подхлъзване”.
Да предположим, че според вас казаното от мен
е валидно. Каква е ползата за вас? Стигаме до най-
важния резултат от нашите клинични изследвания.
Можете да се научите да се справяте с настроенията
си по-ефективно, ако овладеете методи, които ще ви
помогнат да идентифицирате и да елиминирате умст-
вените изкривявания, които ви карат да се чувствате
- 36 - От Д.К. за www.spiralata.net
разстроени. Когато започнете да мислите по-обек-
тивно, ще се почувствате по-добре.
Колко ефективна е когнитивната терапия в сра-
внение с другите установени и приети методи за ле-
чение на депресията? Може ли новата терапия да
помогне на тежко депресирани лица да се подобрят
без лекарства? Колко бързо действа когнитивната те-
рапия? Резултатите трайни ли са?
Преди няколко години група изследователи в
Центъра за когнитивна терапия във висшето училище
по медицина към Университета на Пенсилвания, вклю-
чително д-р Джон Ръш, д-р Арън Бек, д-р Мария Ковач
и д-р Стив Холън започват пилотно изследване за сра-
вняване на когнитивната терапия с един от най-ши-
роко използваните и ефективни антидепресанти на па-
зара – Tofranil (имипрамин хидрохлорид). Повече от 40
тежко депресирани пациенти са разпределени на слу-
чаен принцип в две групи. Едната трябва да получава
индивидуална когнитивна терапия без лекарства, до-
като другата ще бъде лекувана с Tofranil без психоте-
рапия. Този изследователски план „или-или” е избран,
защото осигурява максимална възможност да се види
как се представят терапиите в сравнение една с друга.
До този момент за никоя форма на психотерапия не е
показано да е също толкова ефективна при депресия
както лечението с антидепресанти. Затова антидепре-
сантите преживяха такъв прилив на интерес в медиите
и през изминалите две десетилетия започнаха да се
разглеждат в професионалната общност като най-
добрата терапия за най-тежките форми на депресия.
И двете групи пациенти са лекувани в продълже-
ние на 12 седмици. Всички са системно оценявани с
всеобхватно психологическо тестиране преди терапия-
- 37 - От Д.К. за www.spiralata.net
та, както и на неколкомесечни интервали в продълже-
ние на една година след завършването на лечението.
Лекарите, които прилагат психологическите тестове,
не са терапевтите, осъществяващи лечението. Това га-
рантира обективна оценка на достойнствата на всяка
форма на лечение.
Пациентите страдат от умерени до тежки депре-
сивни епизоди. Мнозинството от тях не са се подобри-
ли въпреки предишната терапия с двама или повече
терапевти в други клиники. Три четвърти са суицидни8
по времето, когато са насочени към центъра. Средно-
статистическият пациент е притеснен от хронична или
периодична депресия от осем години. Мнозина са аб-
солютно убедени, че проблемите им са нерешими и
смятат, че животът им е безнадежден. Собствените ви
проблеми с настроението може да не изглеждат толко-
ва смазващи като техните. Избрана е „трудна” попу-
лация от пациенти, така че терапията да може да се
тестира при най-трудните и предизвикателни условия.
Резултатът от изследването е съвсем неочакван и
насърчаващ. Когнитивната терапия е поне толкова,
ако не и по-ефективна от лечението с антидепресанти.
Както можете да видите в Таблица 1-1, 15 до 19 паци-
енти, лекувани с когнитивна терапия, показват съще-
ствено намаляване на симптомите след 12 седмици
активно лечение9. В допълнение двама души се подо-
бряват, но все още изпитват гранична до лека депре-
сия. Само един пациент отпада от лечението, а още
8
Имащи склонност към самоубийство. — Б.р.
9
Таблица 1-1 е адаптирана от Rush, A.J., Beck, A.T., Kovacs, M.,
and Hollon, S., Comparative Efficiency of Cognitive Therapy and
Pharmacotherapy in The Treatment of Depressed Outpatients. Cogni-
tive Therapy and Research, Vol.I, No.I, March 1977, pp. 17-38.
- 38 - От Д.К. за www.spiralata.net
един не е започнал да се подобрява в края на този
период. Обратното, само 5 от 25 пациенти, разпреде-
лени в групата с антидепресанта, демонстрират пълно
възстановяване в края на 12-седмичния период. Осем
от тези пациенти отпадат от терапията в резултат на
вредни странични ефекти от медикамента, а 12 други
не демонстрират подобрение или имат само частично
подобрение.
Пациенти
Пациенти само
само на
Брой започнали терапия на когнитивна
антидепре-
терапия
сант
Брой на напълно
15 5
възстановени *
Брой отпаднали от
1 8
терапията
- 39 - От Д.К. за www.spiralata.net
Особено значение има откритието, че много па-
циенти, лекувани с когнитивна терапия, се подобряват
по-бързо, отколкото тези, успешно лекувани с лекар-
ства. В първите една-две седмици има подчертано
намаляване на мислите за самоубийство при хората в
групата с когнитивната терапия. Ефективността на ко-
гнитивната терапия би трябвало да е насърчителна за
хората, които предпочитат да не разчитат на лекарст-
ва, за да повишат духа си, а искат да развият разби-
ране за това, какво ги притеснява и да направят нещо,
за да се справят с него.
Какво да кажем за онези, които не са се въз-
становили към края на 12-те седмици? Подобно на
всяка форма на лечение, и тази не е панацея. Клинич-
ният опит е показал, че хората не реагират еднакво
бързо, но повечето могат въпреки това да се подобрят,
ако упорстват за достатъчно дълъг период от време.
Понякога това е усилена работа! Едно особено насър-
чително развитие за хората с упорита, тежка депресия
е едно неотдавнашно изследване на д-р Айви Блек-
бърн и нейните сътрудници в Медицинския изследова-
телски съвет на Университета в Единбург, Шотлан-
дия10. Тези изследователи показват, че комбинацията
от антидепресанти с когнитивна терапия може да е по-
ефективна от всяка модалност сама за себе си. Моят
опит показва, че най-важният прогностичен фактор за
възстановяването е упоритото желание да упражниш
усилие, за да си помогнеш сам. Ако имате тази нагла-
са, ще успеете.
10
Blackburn, I.M., Bishop, S., Glen, A.I.M., Whalley, L.J. and Christie,
J.E. The Efficiency of Cognitive Therapy in Depression. A Treaunent
Trial Using Cognitive Therapy and Pharmacotherapy, Each Alone and
in Combination. British Journal of Psychiatry, Vol.139, January 1981,
pp. 181–189.
- 40 - От Д.К. за www.spiralata.net
Точно на какво подобрение можете да се надя-
вате? Средностатистическият когнитивно лекуван па-
циент преживява значително елиминиране на симпто-
мите към края на терапията. Мнозина споделят, че се
чувстват по-щастливи, отколкото когато и да било
през живота си. Подчертават, че свързаният с настрое-
нието тренинг им е донесъл повишена самооценка и
увереност. Без значение колко нещастни, депресирани
или песимистични се чувствате, аз съм убеден, че
можете да изпитате благотворни ефекти, ако желаете
да приложите с упорство и последователност мето-
дите, описани в тази книга.
Колко траят тези ефекти? Резултатите от изслед-
вания с проследяване през годината след завършва-
нето на лечението са много интересни. Макар че много
хора от двете групи имат от време на време люшкания
в настроението в различни моменти през годината, и
двете групи като цяло продължават да поддържат по-
добрението, което са демонстрирали в края на 12-те
седмици активно лечение.
Коя група в действителност се представя по-до-
бре в периода на проследяване? Психологическите те-
стове, както и собствените отчети на пациентите пот-
върждават, че групата с когнитивна терапия продъл-
жава да се чувства значително по-добре и тези разли-
ки са статистически значими. Процентът рецидиви в
хода на годината в групата с когнитивна терапия е по-
малък от половината на наблюдаваното при пациенти-
те, лекувани с антидепресант. Това са значителни
различия, които говорят в полза на пациентите, леку-
вани с новия подход.
Означава ли това, че мога да ви гарантирам ни-
кога повече да не сте потиснати, след като използвате
- 41 - От Д.К. за www.spiralata.net
когнитивните методи за елиминиране на настоящата
депресия? Очевидно не. Това ще е като да се каже, че
след като сте постигнали добра физическа форма чрез
всекидневен джогинг, никога повече няма да ви се
случва да не ви достига дъх. Част от човешката приро-
да е да се разстройваме от време на време, така че
мога да ви гарантирам, че няма да постигнете състоя-
ние на вечно блаженство! Това означава, че ще трябва
да прилагате отново и отново техниките, които ви по-
магат, ако искате да продължите да овладявате на-
строенията си. Има разлика между чувстване по-добре
– което може да стане съвсем спонтанно – и подобря-
ване, което е резултат от системно прилагане отново и
отново на методите, които ще повишават настроението
ви винаги когато възникне необходимост.
Как са посрещнати тези изследвания от акаде-
мичната общност? Влиянието на резултатите върху
психиатри, психолози и други професионалисти от об-
ластта на психичното здраве е значително. Вече изми-
наха 20 години, откакто тази глава е написана. През
това време многобройни добре контролирани изслед-
вания на ефективността на когнитивната терапия са
публикувани в научни списания. Те сравняват ефек-
тивността на когнитивната терапия с тази на антиде-
пресантите, както и с други форми на психотерапия в
лечението на депресия, тревожност и други разстрой-
ства. Резултатите от тези изследвания са наистина
насърчителни. Изследователите са потвърдили ранни-
те ни впечатления, че когнитивната терапия е поне
толкова ефективна, колкото и лекарствата, а често е и
по-ефективна както в краткосрочен, така и в дълго-
срочен план.
И до какво ни води това? Преживяваме критично
важно развитие в съвременната психиатрия и психоло-
- 42 - От Д.К. за www.spiralata.net
гия – обещаващ нов подход към разбирането на чо-
вешките емоции, основан на състоятелна, проверяема
терапия. Голям брой професионалисти от областта на
психичното здраве днес демонстрират силен интерес
към този подход и разпространението му като че едва
започва.
От първото издание на „Да се чувстваш добре”
през 1980 г. десетки хиляди депресирани хора са били
успешно лекувани с когнитивна терапия. Някои са се
смятали за безнадеждно нелечими и са идвали при нас
като последното усилие, преди да се самоубият. Много
други просто са били притеснени от упорито напре-
жение във всекидневието и са искали по-голям дял
лично щастие. Тази книга е внимателно обмислено
практическо приложение на нашата работа и е съз-
дадена за вас. Късмет! >>
2
Как да диагностицирате вашите
настроения: първата стъпка в
излекуването
11
Някои читатели може би си спомнят, че в изданието на „Да се
чувстваш добре” от 1980 г. бях включил Beck Depression Inven-
tory (Въпросник за депресия на Бек, BDI). BDI е доказал се във
времето инструмент, който се използва в стотици изследвания
върху депресията. Д-р Арън Бек, създателят на този тест, заслу-
жава огромно уважение за създаването на BDI в началото на 60-
те години на XX век. Това е един от първите инструменти за из-
мерване на депресията в клинична и изследователска среда и аз
съм благодарен за разрешението му да го включа в предишното
издание на книгата.
- 44 - От Д.К. за www.spiralata.net
Таблица 2-1. Списък за проверка за депресия на Бърнс
(BDC) *
4 Изключително често
1 В известна степен
Инструкции: Поставете „X” в колоната, която
2 Умерено често
посочва в каква степен сте преживявали
3 Много често
всеки симптом през изминалата седмица,
0 Изобщо не
включително и днес.
Моля, отговорете на всички 25 айтема.
Мисли и чувства
Твърдение (айтем)
1. Тъжен или мрачен, без настроение
2. Нещастен или потиснат
3. Пристъпи на плач или плачливост
4. Обезсърчен
5. Безнадежден
6. Ниска самооценка
7. Безполезен или неадекватен
8. Виновен или засрамен
9. Критикуващ себе си или самообвиняващ се
10. Трудности с вземането на решения
- 45 - От Д.К. за www.spiralata.net
13. Прекарване на по-малко време със
семейството и приятелите
14. Загуба на мотивация
15. Загуба на интерес към работата и други
дейности
16. Избягване на работа или други дейности
17. Загуба на удоволствие или удовлетворе-
ние от живота
Соматични симптоми
18. Отпадналост
19. Трудности със съня или твърде много сън
20. Намален или засилен апетит
21. Загуба на интерес към секса
22. Притеснения за здравето
- 48 - От Д.К. за www.spiralata.net
Безопасно ли е за депресираните хора да се
опитват да си помогнат сами, използвайки принципите
и методите, очертани в тази книга? Отговорът е: опре-
делено ДА! Причината е, че критично важното реше-
ние да се опиташ да си помогнеш сам е ключът, който
ще ви помогне да се почувствате по-добре възможно
най-скоро – независимо от тежестта на вашето раз-
стройство на настроението.
При какви условия трябва да потърсите профе-
сионална помощ? Ако резултатът ви е между 0 и 5,
вероятно вече се чувствате добре. Това е нормалният
обхват и повечето хора с такъв нисък резултат се
чувстват съвсем щастливи и доволни.
Ако резултатът ви е между 6 и 10, все още е в
обхвата на нормата, но вероятно се чувствате по-
скоро „недобре”. Има място за подобрение, за дребно
психично „настройване” ако щете. Техниките на ког-
нитивната терапия в тази книга често могат да са за-
бележително полезни в такива случаи. Проблемите
във всекидневието тормозят всички ни и промяната в
гледната точка често може да има огромно значение за
начина, по който се чувствате.
Ако резултатът ви е между 11 и 25, депресията
ви – поне в този момент – е лека и не би трябвало да е
причина за паника. Несъмнено ще искате да кориги-
рате този проблем и е възможно да осъществите зна-
чителен напредък и самостоятелно. Системните усилия
за самопомощ в посоката, очертана в тази книга, ком-
бинирани с откровено общуване с доверен приятел,
могат много да помогнат. Ако обаче резултатът ви ос-
тава в този обхват в продължение на повече от някол-
ко седмици, би трябвало да обмислите възможността
за професионална терапия. Помощта на терапевт или
- 49 - От Д.К. за www.spiralata.net
антидепресанти биха могли съществено да ускорят
възстановяването ви.
Някои от най-трънливите депресии, които съм
лекувал, са всъщност на хора, чиито резултати бяха в
обхвата на леките форми. Често тези хора бяха леко
депресирани от години, понякога дори през целия си
живот. Леката хронична депресия, която продължава с
години, днес се нарича „дистимично разстройство”.
Макар че това е внушителен, модерно звучащ термин,
значението му е просто: „човекът е ужасно мрачен и
негативен през по-голямата част от времето”. Вероят-
но познавате някой, който е такъв, а може би и вие
изпадате в периоди на песимизъм. За щастие някои от
методите в тази книга, които са се доказали при
тежките депресии, могат да са много полезни и за тези
леки, хронични депресии.
Ако резултатът ви по BDC е между 26 и 50 точки,
това означава, че сте умерено депресирани. Не се
заблуждавайте обаче от термина „умерено”. Резултат в
този обхват нерядко сочи силно страдание. Повечето
от нас може да се чувстват силно разстроени за кратки
периоди, но обикновено излизаме от тях. Ако резулта-
тът ви остане в този обхват за повече от две седмици,
определено трябва да потърсите професионална по-
мощ.
Ако резултатът ви е над 50 точки, това сочи, че
депресията ви е тежка или изключително тежка. Тази
степен на страдание може да е почти непоносима, осо-
бено когато резултатът е над 75. Настроенията ви са
изключително некомфортни, а вероятно и опасни, за-
щото чувството на отчаяние и безнадеждност може да
породи дори суицидни импулси.
- 50 - От Д.К. за www.spiralata.net
За щастие прогнозата за успешно лечение е от-
лична. В действителност понякога най-тежките депре-
сии реагират най-бързо. Не е обаче добре да се опит-
вате да лекувате тежката депресия сами. Професио-
налната консултация е задължителна. Потърсете ува-
жаван и компетентен консултант.
Дори ако сте в психотерапия или приемате анти-
депресанти, съм убеден, че пак можете да извлечете
голяма полза от прилагането на онова, на което ви уча
тук. Моите изследвания сочат, че духът на самопомо-
щта силно ускорява възстановяването, дори когато па-
циентите получават професионална терапия.
Освен изчисляването на цялостния резултат по
BDC, уверете се, че обръщате специално внимание на
айтеми 23, 24 и 25. В тях се пита за суицидни чувства,
импулси и планове. Ако имате повишен резултат по
някои от тези айтеми, настойчиво ви препоръчвам
веднага да потърсите професионална помощ.
Много депресирани хора имат повишени резулта-
ти по айтем 23 и нули по 24 и 25. Това обикновено
означава, че те имат мисли за самоубийство, например
„Вероятно ще е по-добре, ако съм мъртъв”, но нямат
действителни намерения или импулси да се самоуби-
ват, както нямат и конкретни планове. Този модел е
много често срещан. Ако обаче резултатите ви по
айтеми 24 и 25 са повишени, това е причина за прите-
снение. Незабавно потърсете лечение!
Описвам няколко ефективни метода за оценява-
не и преобръщане на суицидните импулси по-нататък,
но трябва да се консултирате с професионалист, кога-
то самоубийството започне да изглежда желателно или
необходимо. Убеждението ви, че сте безнадеждни, е
причина да потърсите лечение, а не самоубийството.
- 51 - От Д.К. за www.spiralata.net
Мнозинството от сериозно депресираните лица вярват,
че са безнадеждни отвъд всяка сянка на съмнение.
Тази деструктивна налудност е просто симптом на бо-
лестта, а не факт. Чувството ви, че сте безнадеждни, е
силно доказателство, че всъщност не сте!
Важно е да погледнете и айтем 22, в който ви
питам дали напоследък сте по-притеснени за здравето
си. Изпитвали ли сте необяснени болки, треска, от-
слабване или други възможни симптоми на соматично
заболяване? Ако е така, струва си да проведете кон-
султация с лекар, включително снемане на анамнеза,
преглед и лабораторни изследвания. Лекарят ви веро-
ятно ще потвърди, че сте здрави. Това подсказва, че
некомфортните ви соматични симптоми са свързани с
емоционалното ви състояние. Депресията може да
имитира голям брой соматични болести, защото рез-
ките промени в настроението често създават широко
разнообразие озадачаващи соматични симптоми. Сред
тях са (ако включа само някои) запек, диария, болки,
безсъние или склонност да се спи твърде много, от-
падналост, загуба на сексуален интерес, замаяност,
тремор и скованост. С облекчаването на депресията
симптомите по всяка вероятност ще изчезнат. Съще-
временно не забравяйте, че редица лечими болести
първоначално могат да се проявяват като депресия и
прегледът при лекар може да разкрие ранна (и жи-
вотоспасяваща) диагноза за обратимо органично раз-
стройство.
Има няколко симптома, които сочат – но не до-
казват – съществуването на сериозно психично раз-
стройство, и те изискват консултация и евентуално ле-
чение при професионалист от областта на психичното
здраве освен самоприлаганата програма за личен рас-
теж, представена в тази книга. Някои от основните
- 52 - От Д.К. за www.spiralata.net
симптоми включват: вярата, че хората кроят заговори
и конспирации срещу теб, за да те наранят или да те
убият; странни преживявания, които обикновеният чо-
век не може да разбере; убеждението, че външни сили
контролират ума или тялото ти; чувството, че други
хора могат да чуят мислите ти или да четат какво има
в главата ти; чуването на гласове, виждането на неща,
които ги няма, както и получаването на лични съоб-
щения от радио – и телевизионни програми.
Тези симптоми не са част от депресията, а са
тежки психични разстройства. Психиатричното им ле-
чение е задължително. Много често хората с тези сим-
птоми са убедени, че няма нищо не наред с тях, и е
възможно да посрещнат предложението да потърсят
психиатрично лечение с изпълнено с подозрителност
негодувание и съпротива. Обратното, ако силно се
страхувате, че полудявате и преживявате пристъпи на
паника, в които чувствате, че губите контрол или на-
газвате наистина в дълбокото, почти сигурно е, че не
сте „луди”. Това са типичните симптоми на обикнове-
ната тревожност – много по-леко разстройство.
Манията е специален тип разстройство на на-
строението, с което трябва да сте запознати. Тя е про-
тивоположността на депресията и изисква незабавна
интервенция от психиатър, който може да предпише
литий. Литият стабилизира люшканията в крайностите
на настроението и позволява на пациента да води нор-
мален живот. Докато терапията започне обаче, болест-
та може да е емоционално разрушителна. Симптомите
включват анормално повишено настроение или раз-
дразнителност, които упорстват в продължение на по-
не два дни и не са причинени от дрога или алкохол.
Поведението на пациента с мания се характеризира с
импулсивни действия, които отразяват лоша преценка
- 53 - От Д.К. за www.spiralata.net
(например безотговорно, прекомерно харчене на па-
ри), съчетана с грандиозно чувство на самоувереност.
Манията се придружава от засилена сексуална или аг-
ресивна активност, хиперактивни, непрекъснати те-
лесни движения, препускащи мисли, непрестанна, въз-
будена реч и намалена потребност от сън. Хората с
мания имат налудността, че са необикновено могъщи и
блестящи и често настояват, че са на ръба на някакъв
философски или научен прелом или доходоносна схе-
ма за правене на пари. Много прочути креативни хора
страдат от тази болест и успяват да я контролират с
литий. Тъй като болестта създава чувството, че стра-
дащият от нея се чувства прекрасно, хората, преживя-
ващи първия си пристъп, често не могат да бъдат
убедени да потърсят лечение. Първите симптоми са
толкова опияняващи, че жертвата не желае да приеме
идеята, че внезапното сдобиване със самоувереност и
вътрешен екстаз всъщност е просто проява на де-
структивна болест.
След известно време еуфоричното състояние мо-
же да ескалира до неконтролируем делириум, изиск-
ващ насилствена хоспитализация, или просто да пре-
включи внезапно към инвалидизираща депресия с
подчертано обездвижване и апатия. Искам да сте за-
познати с тези симптоми на манията, защото значите-
лен процент от хората, които преживяват истински
епизод на клинична депресия, на някакъв по-късен
етап ще ги развият. Когато това стане, личността на
засегнатия претърпява дълбока трансформация за пе-
риод от дни или седмици. Макар че психотерапията и
програмата за самопомощ могат да са изключително
полезни, съпътстващото лечение с литий под меди-
цинско наблюдение е задължително за оптимален ре-
- 54 - От Д.К. за www.spiralata.net
зултат. С такова лечение прогнозата за манията е от-
лична.
Да приемем, че нямате силен суициден импулс,
халюцинации или симптоми на мания. Вместо да сте
унили и да се чувствате нещастни, можете да се по-
добрите, използвайки очертаните в тази книга методи.
В състояние сте да започнете да се наслаждавате на
живота и на работата, както и да използвате енер-
гията, посвещавана на депресираността, за жизнен и
творчески живот. >>
3
Разбиране на собствените
настроения: чувствате се така,
както мислите
- 57 - От Д.К. за www.spiralata.net
Фигура 3-1. Взаимоотношението между света и начина, по
който се чувствате. Не действителните събития, а въз-
приятията ви водят до промени в настроението. Когато сте
тъжни, мислите ви ще представят реалистична интерпре-
тация на отрицателните събития. Когато сте депресирани
или тревожни, мислите ви винаги ще са нелогични, из-
кривени, нереалистични или просто погрешни.
- 60 - От Д.К. за www.spiralata.net
1. Мислене „всичко или нищо”.
То се отнася до склонността ви да оценявате
личните си качества в крайни, черно-бели категории.
Например виден политик ми каза: „Тъй като загубих
надпреварата за губернаторското място, аз съм нула”.
Пълен отличник, който получил петица на един изпит,
заключи: „Аз съм пълен провал”. Мисленето „всичко
или нищо” формира основата на перфекционизма. То
ви кара да се страхувате от всяка грешка или несъ-
вършенство, защото ще се разглеждате като пълен
неудачник и ще се смятате за неадекватни и без
никаква стойност.
Този начин на оценяване на нещата е нере-
алистичен, защото животът рядко е или едното, или
другото. Например никой не е абсолютно блестящ или
напълно глупав. По същия начин никой не е сто про-
цента привлекателен или тотално грозен. Погледнете
пода на стаята, в която сте в момента. Съвършено чист
ли е? Всеки сантиметър ли е затрупан с купища прах и
мръсотия? Или е частично чист? Абсолютите не съще-
ствуват в тази Вселена. Ако се опитвате да натикате
преживяванията си в абсолютни категории, ще сте не-
прекъснато депресирани, защото възприятията ви ня-
ма да съответстват на реалността. Ще се поставите
сами в позицията безкрайно да се дискредитирате, за-
щото каквото и да правите, то никога няма да отговаря
на преувеличените ви очаквания. Техническото име за
този тип перцептивна грешка е „дихотомно мислене”.
Виждате всичко като черно или бяло – нюансите на
сивото не съществуват.
- 61 - От Д.К. за www.spiralata.net
2. Свръхгенерализации.
Когато бях на 11 години, си купих тесте маги-
чески карти на Аризонския щатски панаир, наречени
Свенгали. Възможно е да сте виждали тази проста, но
внушителна илюзия: показвам ви тестето – всяка
карта е различна. Вие избирате една случайна карта.
Да приемем, че изберете вале пика. Без да ми казвате
коя е картата, я поставяте отново в колодата. Сега аз
възкликвам: „Свенгали!” Когато обърна тестето, всяка
карта се е превърнала във вале пика.
Когато свръхгенерализирате, това е умственото
повторение на Свенгали. Вие произволно заключа-
вате, че едно нещо, което ви се е случило веднъж, ще
се случва отново и отново, ще се умножава като ва-
лето пика. Тъй като станалото неизменно е неприятно,
вие сте разстроени.
Депресиран търговец забелязал, че птица е на-
торила прозореца на колата му, и си помислил: „Ето,
това ми е късметът. Птиците винаги се изхождат на
моя прозорец!” Това е идеален пример на свръхгене-
рализация. Когато го попитах за това преживяване,
той призна, че за 20 години пътуване не може да си
спомни друг път, в който да е открил птиче изпраж-
нение на прозореца си.
Болката от отхвърлянето се генерира почти изця-
ло от свръхгенерализацията. В нейно отсъствие лична-
та обида е временно разочароваща, но не може да е
сериозно разстройваща. Срамежлив млад човек събра
смелост, за да покани момиче на среща. Когато тя
любезно отказала заради поет преди ангажимент, той
си казал: „Никога няма да изляза на среща. Никое
момиче няма да иска да излезе на среща с мен. Ще
съм самотен и нещастен през целия си живот”. В
- 62 - От Д.К. за www.spiralata.net
изкривените си когниции той заключил, че тъй като
момичето му е отказало веднъж, винаги ще го прави, и
след като всички жени имат 100 % идентични вкусове,
той безкрайно и непрестанно ще бъде отхвърлян от
всяка свястна жена на планетата. Свенгали!
3. Умствен филтър.
Вземате някакъв отрицателен детайл от ситуа-
цията и разсъждавате изключително само върху него,
за да възприемете цялата ситуация като отрицателна.
Например депресирана студентка чула, че другите се
присмиват на най-добрата й приятелка. Побесняла,
защото си мислела: „Ето това е човешката раса по
принцип – жестока и безчувствена!” Пренебрегнала
факта, че предишните месеци малцина – ако изобщо е
имало такива – са били жестоки или нечувствителни с
нея! В друг случай, когато завършила изпита си по
средата на семестъра, била сигурна, че е сгрешила
приблизително 17 въпроса от сто. Мислела предимно
за тези 17 въпроса и заключила, че ще отпадне от
колежа. Когато си получила работата, на нея било на-
писано: „Имате верни 83 отговора от 100. Това засега
е най-високото постижение на студент тази година.
Отличен 6+”.
Когато сте депресирани, носите очила със специ-
ални лещи, които филтрират всичко положително.
Всичко, което позволявате да навлезе в съзнанието
ви, е отрицателно. Тъй като не осъзнавате този „про-
цес на филтриране” заключавате, че всичко е от-
рицателно.
Техническото име на този процес е „селективна
абстракция”. Това е лош навик, който може да ви
накара да страдате от до голяма степен ненужна мъка.
- 63 - От Д.К. за www.spiralata.net
4. Дисквалифициране на положителното.
Още по-бляскава умствена илюзия е упоритата
тенденция на някои депресирани хора да трансфор-
мират дори положителните преживявания в отрица-
телни. Вие не просто ''пренебрегвате положителните
преживявания, а умно и бързо ги превръщате в тяхна-
та кошмарна противоположност. Наричам това „обрат-
на алхимия”. Средновековните алхимици са мечтали
да открият някакъв метод за трансформирането на
неблагородни метали в злато. Ако сте депресирани, е
възможно да сте развили способността да правите точ-
ната противоположност – можете незабавно да тран-
сформирате златната радост в емоционално олово. Не
преднамерено обаче – най-вероятно изобщо не осъ-
знавате какво си причинявате.
Всекидневен пример на това е начинът, по който
повечето от нас са обусловени да реагират на компли-
менти. Когато някой хвали външния вид или работата
ви, може автоматично да си казвате: „Той просто е
любезен”. С един бърз удар умствено дисквалифици-
рате неговия комплимент. Правите същото с хората,
когато им казвате: „О, всъщност това не е нищо”. Ако
непрекъснато изливате студена вода върху добрите
неща, които се случват, нищо чудно, че животът ви
изглежда угнетяващ и студен!
Дисквалифицирането на положителното е една
от най-деструктивните форми на когнитивно изкривя-
ване. Вие сте като учен, решен да открие доказа-
телство в подкрепа на някаква любима своя хипотеза.
Хипотезата, която доминира депресивното ви мислене,
обикновено е някаква версия на „Аз съм второразря-
ден”. Винаги, когато имате отрицателно преживяване,
го предъвквате и стигате до заключението: „Това
- 64 - От Д.К. за www.spiralata.net
доказва нещо, което винаги съм си знаел”. Обратното,
когато имате положително преживяване, си казвате:
„Това беше просто късмет. Не се брои”. Цената, която
плащате за тази склонност, е силно нещастие и не-
способност да оцените добрите неща, които се случ-
ват.
Макар че е често срещано, този тип когнитивно
изкривяване може да формира основата на някои от
най-крайните и неподатливи форми на депресия. На-
пример млада жена, хоспитализирана по време на те-
жък депресивен епизод, ми каза: „Никой не би могъл
да се интересува от мен, защото съм толкова ужасен
човек. Абсолютен самотник съм. На никого на земята
не му пука за мене”. Когато я изписваха от болницата,
много пациенти и членове на персонала изразиха сил-
на привързаност към нея. Можете ли да отгатнете как
тя отрече това? „Те не се броят, защото не ме виждат в
истинския свят. Истински човек извън болницата ни-
кога не би могъл да се интересува от мен”. Тогава я
попитах как съвместява това с факта, че има много-
бройни приятели и членове на семейството извън бол-
ницата, които наистина се интересуват от нея. Тя от-
говори: „Те не се броят, защото не ме познават
''истински. Вижте, д-р Бърнс, дълбоко вътре аз съм
наистина изгнила. Аз съм най-ужасният човек на све-
та. Би било невъзможно който и да е истински да ме
хареса дори за един миг!” Дисквалифицирайки поло-
жителните преживявания по този начин, тя може да
поддържа отрицателно убеждение, което е недвусми-
слено нереалистично и не съответства на всекиднев-
ните й преживявания.
Макар че отрицателното ви мислене вероятно не
е толкова крайно като нейното, може да има много
случаи всеки ден, когато неволно пренебрегвате поло-
- 65 - От Д.К. за www.spiralata.net
жителните неща, които са ви се случили. Това лишава
живота от голяма доза богатство и кара нещата да
изглеждат ненужно мрачни.
Четене на мисли.
Приемате, че другите хора ви гледат прене-
брежително и сте толкова убедени в това, че дори не
си правите труда да проверите. Да предположим, че
изнасяте отлична лекция и забележите, че мъж на
първата редица клюма почти заспал. Той е лудял поч-
ти до сутринта, но вие, разбира се, не знаете това. Мо-
же би си мислите: „Аудиторията мисли, че съм ску-
чен”. Да предположим, че приятел ви подминава на
улицата и не ви поздравява, защото е толкова погъл-
нат от мислите си, че не ви забелязва. Погрешно може
да заключите: „Той ме пренебрегва, значи вече не ме
харесва”. Може би брачният ви партньор не откликва
една вечер, защото е бил критикуван в работата и е
твърде разстроен, за да иска да говори за това.
Сърцето ви се свива, защото вие интерпретирате мъл-
чанието така: „Той ми е бесен. Къде сбърках?”
След това може да реагирате на тези въобража-
еми отрицателни реакции с отдръпване или контраата-
ка. Такъв себеразгромяващ модел на поведение всъщ-
ност може да действа като самоизпълняващо се проро-
чество и да задейства отрицателно взаимодействие с
- 66 - От Д.К. за www.spiralata.net
другия човек, когато първоначално нищо такова не е
съществувало.
Грешката на ясновидеца.
Сякаш имате кристална топка, която ви е пред-
сказала единствено нещастие. Представяте си, че
нещо лошо ще се случи и приемате това предсказание
като факт, макар че е нереалистично. Библиотекарка в
гимназия многократно си повтаряше по време на
тревожни пристъпи: „Ще припадна или ще полудея”.
Тези прогнози бяха нереалистични, защото тя никога
не беше припадала (или полудявала!) през целия си
живот. Нито пък имаше някакви сериозни симптоми,
които да подсказват надвиснала лудост. По време на
терапевтична сесия силно депресиран лекар ми обясни
защо се отказва от практиката си: „Осъзнавам, че ще
бъда завинаги депресиран. Нещастието ми ще продъл-
жава вечно и съм абсолютно убеден, че това или което
и да е друго лечение е обречено на провал”. Тази
негативна прогноза за хода на лечението го караше да
се чувства безнадеждно. Подобрението на симптомите
му скоро след започването на терапията сочеше колко
далеч от реалността е било ясновидството му.
Откривате ли, че скачате към такива заключе-
ния? Да предположим, че телефонирате на приятел,
който не ви връща обаждането доста дълго време.
Чувствате се депресирани, когато си казвате, че прия-
телят ви вероятно е получил съобщението, но не се
интересува в достатъчна степен, за да ви се обади.
Вашето изкривяване? Четене на мисли. Тогава се чув-
ствате озлобени и решавате, че няма да се обадите и
да проверите, защото си казвате: „Той ще си помисли,
че съм нахален, ако му се обадя отново. Само ще
стана за смях”. Заради тези отрицателни прогнози
- 67 - От Д.К. за www.spiralata.net
(грешката на ясновидеца) избягвате приятеля си и се
чувствате унизени. Три седмици по-късно научавате,
че приятелят ви изобщо не е получил съобщението ви.
Оказва се, че всичките тревоги са били просто самона-
ложено страдание. Още един болезнен продукт на ум-
ствената ви магия!
6. Уголемяване и минимизиране.
Друг мисловен капан, в който можете да по-
паднете, се нарича „уголемяване” и „минимизиране”,
но аз предпочитам да мисля за него като „бинокулярен
трик”, защото вие или раздухвате нещата извън вся-
какви пропорции, или ги свивате несъразмерно. Уголе-
мяването обикновено се появява, когато гледате соб-
ствените си грешки, страхове, несъвършенства и преу-
величавате тяхното значение: „Господи, направих гре-
шка. Ужасно! Катастрофално! Приказките ще се раз-
пространят като горски пожар! Репутацията ми е сри-
ната!” Гледате към грешките си през бинокъл, който ги
кара да изглеждат гигантски и гротескни. Това е на-
речено и „катастрофизиране”, защото превръща обик-
новените отрицателни събития в кошмарни чудовища.
Когато мислите за силните си страни, може би
правите обратното – гледате през погрешния край на
бинокъла и нещата изглеждат малки и маловажни. Ако
преувеличавате несъвършенствата си и минимизирате
добрите си страни, е гарантирано, че ще се чувствате
малоценни. Проблемът обаче не сте вие – той се крие
в шантавите лещи, които носите!
- 68 - От Д.К. за www.spiralata.net
7. Емоционални разсъждения.
Приемате емоциите си като доказателство за
истината. Вашата логика: „Чувствам се като некадър-
ник, следователно съм некадърник”. Такива разсъжде-
ния са подвеждащи, защото чувствата ви отразяват
вашите мисли и убеждения. Ако те са изкривени –
какъвто често е случаят, – емоциите ви няма да имат
никаква валидност. Примерите на емоционални раз-
съждения включват: „Чувствам се виновен, следова-
телно трябва да съм направил нещо лошо”; „Чувствам
се смазан и безнадежден, следователно проблемите ми
трябва да са невъзможни за решаване”; „Чувствам се
неадекватно, следователно трябва да съм безполезен
човек”; „Не съм в настроение да правя каквото и да
било, следователно може и просто да си лежа в лег-
лото” или „Бесен съм ти, а това доказва, че ти се дър-
жиш гадно и се опитваш да се възползваш от мен”.
Емоционалните разсъждения играят роля в почти
всички депресии. Тъй като нещата ви изглеждат на
емоционално равнище толкова отрицателно, приемате,
че те наистина са такива. Не ви хрумва да оспорите
валидността на възприятията, които създават чувст-
вата ви.
Един обичаен страничен ефект от емоционалните
разсъждения е отлагането. Избягвате почистването на
бюрото, защото си казвате: „Чувствам се толкова гад-
но, когато помисля за този хаос по бюрото, че по-
чистването му ще е невъзможно”. Шест месеца по-
късно най-накрая се насилвате да го направите. Оказ-
ва се, че дейността ви носи удовлетворение и изобщо
не е толкова трудно. Заблуждавали сте се през цялото
време, защото имате навика да позволявате на от-
рицателните си чувства да ръководят действията ви.
- 69 - От Д.К. за www.spiralata.net
8. Твърдения „би трябвало”.
Опитвате се да се мотивирате, като си казвате:
„Би трябвало да направя това” или „Трябва да направя
онова”. Тези твърдения ви карат да се чувствате
притиснати и негодуващи. Парадоксалното е, че в
крайна сметка започвате да се чувствате апатични и
немотивирани. Албърт Елис нарича това трябвация
(MUSTurbation), а аз – „трябващ” подход към живота.
Когато насочвате твърденията си към другите,
обикновено се фрустрирате. Когато спешна ситуация
беше причина да закъснея пет минути за първата
терапевтична сесия, новата пациентка си помислила:
„Той не би трябвало да е толкова егоцентричен и
невнимателен. Той трябва да е точен”. Тази мисъл я
накарала да се почувства раздразнена и негодуваща.
Твърденията „би трябвало” генерират силен емо-
ционален смут във всекидневния ви живот. Когато ре-
алността на собственото ви поведение не отговаря на
стандартите ви, вашите „би трябвало” и „не би тряб-
вало” създават себененавиждане, срам и вина. Когато
твърде човешкото поведение на другите не отговаря
на очакванията ви, както неизбежно става от време на
време, се озлобявате и изпадате в самодоволство. Или
трябва да промените очакванията си, за да се до-
ближат до реалността, или винаги ще сте разочаро-
вани от човешкото поведение. Ако осъзнаете този лош
навик на би трябвало в себе си, съм очертал редица
ефективни методи за отстраняване на „би трябвало” и
„не би трябвало” по-нататък в главите върху гнева и
вината.
- 70 - От Д.К. за www.spiralata.net
9. Етикетиране и погрешно етикетиране.
Личното етикетиране означава създаване на на-
пълно отрицателен Аз-образ въз основа на вашите
грешки. Това е крайна форма на свръхгенерализация.
Философията зад него е: „Мерилото на човека са
грешките, които той прави”. Голяма е вероятността да
участвате в лично етикетиране винаги когато описвате
грешките си с изречения, започващи с: „Аз съм ...”
Например когато пропуснете лекия удар към осемна-
десета дупка, може да кажете: „Аз съм роден неу-
дачник” вместо „Прецаках лекия удар”. По същия на-
чин, когато акциите, които сте инвестирали, паднат
вместо да се покачат, може да си мислите: „Аз съм
пълен провал” вместо „Допуснах грешка”.
Етикетирането на себе си е не само себераз-
громяващо, но е и ирационално. Вашият Аз не може да
се приравни само с едно нещо, което правите. Жи-
вотът ви е сложен и непрекъснато променящ се поток
от мисли, емоции и действия. Казано по друг начин,
вие приличате повече на река, отколкото на статуя.
Престанете с опитите да се дефинирате с отрицателни
етикети – те са прекалено опростенчески и погрешни.
Бихте ли мислили за себе си изключително и само като
„ядящ” просто защото се храните, или „дишащ”, за-
щото дишате? Това е безсмислица, но такава безсми-
слица става болезнена, когато се етикетирате въз
основа на чувството си за собствената си неадекват-
ност.
Когато етикетирате другите, неизбежно ще гене-
рирате враждебност. Често срещан пример е шеф,
който възприема от време на време дразнещата го се-
кретарка като „некооперативна кучка”. Заради този
етикет той негодува срещу нея и се възползва от всяка
- 71 - От Д.К. за www.spiralata.net
възможност, за да я критикува. Тя на свой ред го ети-
кетира като „безчувствен шовинист” и се оплаква от
него при всеки сгоден случай. Следователно двамата
непрекъснато са хванати за гушите, съсредоточавайки
се върху всяка слабост или несъвършенство като
доказателство за безполезността на другия.
Погрешното етикетиране включва описването на
събитие с думи, които са неточни и емоционално на-
товарени. Например жена на диета изяла купа със
сладолед и си помислила: „Боже, колко отвратително
и гнусно от моя страна. Аз съм свиня.” Тези мисли
толкова я разстроили, че тя изяла още една купа!
10. Персонализация.
Това изкривяване е майката на вината! Поемате
отговорност за отрицателно събитие, когато няма ос-
нования за това. Произволно заключавате, че станало-
то е по ваша вина или отразява собствената ви неаде-
кватност, дори когато не сте отговорни за него. На-
пример когато пациент не изпълни упражненията за
самопомощ, които му предложих, се почувствах вино-
вен заради мисълта: „Сигурно съм отвратителен тера-
певт. Моя е вината, че тя не работи по-усилено, за да
си помогне. Моя е отговорността да я накарам да се
подобри”. Когато майка видя бележника на детето си,
имаше бележка от учителката, че то не работи добре в
час. Жената незабавно реши: „Сигурно съм лоша
майка. Това показва, че съм се провалила”.
Персонализацията ви кара да изпитвате осакатя-
ваща вина. Страдате от парализиращо и гнетящо чув-
ство на отговорност, което ви кара да носите целия
свят на раменете си. Объркали сте влияние и контрол
върху другите. В ролята си на учител, консултант,
- 72 - От Д.К. за www.spiralata.net
родител, лекар, търговец, директор със сигурност вли-
яете върху хората, с които взаимодействате, но никой
не би могъл с основания да очаква, че вие ги кон-
тролирате. Това, което прави другият човек, в крайна
сметка е негова отговорност, а не ваша. Методи за
оказване на помощ при преодоляването на тази
склонност към персонализация и „орязването” на чув-
ството за отговорност до управляеми, реалистични
пропорции ще бъдат обсъдени малко по-нататък в кни-
гата.
Десетте форми на когнитивни изкривявания при-
чиняват много, ако не и всички ваши депресирани съ-
стояния. Те са обобщени в Таблица 3-1. Изучавайте я
и овладейте тези понятия; опитайте се да ги научите
така, както знаете телефонния си номер. Връщайте се
към Таблица 3-1 отново и отново, докато разучавате
различните методи за промяна на настроението. Ко-
гато сте наясно с тези десет форми на изкривяване,
ще имате полза от това познание до края на живота
си.
Подготвил съм прост въпросник за самооценка,
за да ви помогна да проверите и да задълбочите раз-
бирането си за тези десет изкривявания. Докато чете-
те всяка от представените кратки винетки, представе-
те си, че сте човекът, който е описван. Заградете един
или повече отговори, които сочат изкривяванията,
съдържащи се в отрицателните мисли. Ще обясня от-
говора на първия въпрос. Ключът с отговори на след-
ващите въпроси е представен в края на главата. Не
бързайте да обръщате страниците! Сигурен съм, че ще
успеете да идентифицирате поне едно изкривяване в
първия въпрос – и това е начало!
- 73 - От Д.К. за www.spiralata.net
Таблица 3-1. Дефиниции на когнитивните изкривявания
- 74 - От Д.К. за www.spiralata.net
6) УГОЛЕМЯВАНЕ (КАТАСТРОФИЗИРАНЕ) ИЛИ
МИНИМИЗИРАНЕ: преувеличавате значение-
то на нещата (например ваш фал или нечие
чуждо постижение) или неуместно „свивате”
нещата, докато започнат да изглеждат дреб-
ни и маловажни (собствените ви желателни
качества или несъвършенствата на другия).
Това се нарича и „бинокулярен трик”.
7) ЕМОЦИОНАЛНИ РАЗСЪЖДЕНИЯ: приемате, че
отрицателните ви емоции задължително от-
разяват начина, по който стоят нещата на-
истина: „Чувствам го, значи трябва да е
вярно”.
8) ТВЪРДЕНИЯ „БИ ТРЯБВАЛО”: опитвате се да
се мотивирате с „би трябвало” и „не би
трябвало”, сякаш трябва да ви шибат с
камшик и да ви наказват, преди да може да
се очаква от вас да направите нещо. „Тряб-
ва” и „не трябва” са от същата категория.
Емоционалното последствие е вина. Когато
насочвате твърдения „би трябвало” към дру-
гите, изпитвате гняв, фрустрация и негоду-
вание.
9) ЕТИКЕТИРАНЕ И ПОГРЕШНО ЕТИКЕТИРАНЕ: то-
ва е крайна форма на свръхгенерализация.
Вместо да описвате грешката си, вие при-
крепяте отрицателен етикет на себе си: „Аз
съм неудачник”. Когато нечие чуждо пове-
дение ви дразни, прикрепвате отрицателен
етикет на човека: „Той е гнусен гадняр”.
Погрешното етикетиране включва описване
на събитие с език, който е силно оцветен и
емоционално зареден.
- 75 - От Д.К. за www.spiralata.net
10) ПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ: виждате себе си като
причината за някакво отрицателно външно
събитие, за което всъщност не сте отго-
ворни.
- 76 - От Д.К. за www.spiralata.net
очевидно можете. Мърморенето на съпруга ви не е
точно онова, което би ви се искало да чуете, но това
не е отражение на вашата стойност. И накрая, когато
обявявате: „Работя като роб, а ето какво получавам
вместо благодарност! Кретен!” етикетирате и двама ви.
Той не е кретен, просто е раздразнен и нечувствите-
лен. Кретенски поведения съществуват, но не и кре-
тени. По същия начин е глупаво да се етикетирате ка-
то роб. Вие просто позволявате неговото лошо настро-
ение да вкисне и вашата вечер. А сега нека продъл-
жим с въпросите. spiralata.net
- 77 - От Д.К. за www.spiralata.net
избраха моята книга! Няма да успея да свърша добра
работа. Никога няма да успея да направя книгата ин-
тересна, свежа и завладяваща. Стилът ми на писане е
твърде сив, идеите ми не са достатъчно добри”. Ког-
нитивните ви изкривявания включват:
А. мислене „всичко или нищо”;
Б. скачане към заключения (отрицателни прогно-
зи);
В. умствен филтър;
Г. дисквалифициране на положителното;
Д. уголемяване.
- 78 - От Д.К. за www.spiralata.net
Никога няма да имам малко спокойствие”. Изкривява-
нията ви включват:
А. мислене „всичко или нищо”;
Б. дисквалифициране на положителното;
В. умствен филтър;
Г. персонализация;
Д. твърдение „би трябвало”.
КЛЮЧ С ОТГОВОРИ
1. АБВГД 6. АВГД
2. АБВД 7. ВГ
З. АБГД 8. АБВГД
4. АБВГ 9. АБВГД
5. АВ 10. АБВГД >
- 81 - От Д.К. за www.spiralata.net
Чувствата не са факти
- 84 - От Д.К. за www.spiralata.net
Част II
ПРАКТИЧЕСКИ ПРИЛОЖЕНИЯ
4
Започнете с изграждане
на самооценка
12
Beck, Aaron T. Depression: Clinical Experimental & Theoretical As-
pects. New York: Hoeber, 1967 (Издадена наново като Depression:
Causes and Treatment, Philadelphia: University of Pennsylvania
Press, 1972, pp. 17–23.
- 85 - От Д.К. за www.spiralata.net
трансформира тривиална грешка или несъвършенство
в смазващ символ на лично поражение. Например
Ерик, студент по право първа година, изпитва чувство
на паника в час. „Когато професорът ме посочи, ве-
роятно ще сгафя”. Макар че страхът му от „гафове” е
преди всичко в главата му, диалогът ми с него разкри,
че чувството за лична неадекватност е истинската
причина за проблема:
- 86 - От Д.К. за www.spiralata.net
ЕРИК: Това ще означава, че съм се провалил в
нещо, което съм искал през целия си живот.
ДЕЙВИД: И какво ще означава това за теб?
ЕРИК: Животът ми ще е празен. Ще означава, че
аз съм провал, че съм без никаква стойност.
- 88 - От Д.К. за www.spiralata.net
казва [курсивът е мой]... Освен това ни се струва, че
той е оправдан в някои други самообвинения; просто
той има по-проницателно око за истината, отколкото
другите хора, които не са меланхолични [курсивът е
мой]. Когато в засилената си самокритика той се опи-
сва като незначителен, егоистичен, нечестен, недо-
статъчно независим, човек, чиято единствена цел е
да скрие слабостите на собствената си природа, е
възможно – доколкото знаем – да се е доближил
твърде близо до разбирането на себе си [курсивът е
мой]; само се чудим защо човек трябва първо да се
разболее, за да стане достъпен за такава истина.
– Зигмунд Фройд, Mourning and Melancholia
- 89 - От Д.К. за www.spiralata.net
богатството. Мерилин Монро, Марк Ротко13, Фреди
Принц14 и множество други прочути жертви на само-
убийство свидетелстват за тази мрачна истина. Любов-
та, одобрението, приятелството или способността за
близки, грижовни човешки взаимоотношения също не
добавят и йота към вътрешната ви стойност. Огром-
ното мнозинство от депресирани хора в действител-
ност са обичани, но това не им помага ни най-малко,
защото липсват любовта към себе си и самооценката.
В заключение: единствено чувството ви за собствена
стойност определя как се чувствате.
„Е – може би се питате сега с известно раздра-
знение, – как да постигна чувство за собствена стой-
ност? Фактът е, че аз се чувствам дяволски неаде-
кватен и съм убеден, че наистина не съм толкова до-
бър, колкото другите хора. Не вярвам, че има нещо,
което мога да направя, за да променя тези скапани
чувства, защото по същество аз съм такъв”.
Една от кардиналните характеристики на когни-
тивната терапия е, че тя упорито отказва да приеме
чувството ви за липса на стойност. В моята практика
превеждам пациентите си през системна преоценка на
техния отрицателен Аз-образ. Повдигам отново и отно-
во един и същ въпрос: „Наистина ли сте прави, когато
настоявате, че някъде дълбоко вътре вие по същество
сте неудачник?”
13
Марк Ротко, по рождение Маркус Ротковиц (1903–1970) – роден
в Латвия американски художник и график. Класифициран е като
абстрактен експресионист, макар че самият той отхвърля подобен
етикет и се съпротивлява дори срещу определението „абстрактен
художник”. – Б. пр.)
14
Фреди Принц (1954–1977) – американски актьор и комик. Баща
е на актьора Фреди Принц младши. – Б. пр.)
- 90 - От Д.К. за www.spiralata.net
Първата стъпка е да погледнем отблизо какво
казвате за себе си, когато настоявате, че не ставате за
нищо. Доказателствата, които представяте в защита на
своята негодност обикновено – ако не и винаги – ня-
мат смисъл.
Това мнение се основава на неотдавнашно из-
следване на д-р Арън Век и д-р Дейвид Браф, което
сочи, че всъщност при депресираните пациенти има
разстройство на формалното мислене. Тези хора са
сравнени с пациенти с шизофрения и с недепресирани
лица в способността си да интерпретират значението
на няколко поговорки, например „Един бод навреме
спестява девет”. Пациентите с шизофрения и с депре-
сия правят много логически грешки и имат трудности в
извличането на смисъла на поговорките. Те са прека-
лено конкретни и не могат да правят точни обобще-
ния. Макар че тежестта на този дефект очевидно е по-
малка и не е толкова ексцентричен при депресираните
в сравнение с групата с шизофрения, депресираните
лица са недвусмислено анормални в сравнение с нор-
малните изследвани лица.
На практика изследването сочи, че по време на
периоди на депресия губите част от способността си за
ясно мислене; имате проблеми с поставянето на не-
щата в правилната перспектива. Отрицателните съби-
тия придобиват все по-голяма значимост, докато за-
почнат да доминират цялата ви реалност и вие не мо-
жете да осъзнаете, че ставащото е изкривено. То ви
изглежда много реално. Илюзията за ад, която създа-
вате, е много убедителна.
Колкото по-депресирани и нещастни се чувства-
те, толкова по-изкривено става мисленето ви. И обрат-
ното, при отсъствието на умствено изкривяване не мо-
- 91 - От Д.К. за www.spiralata.net
жете да преживеете чувство за ниска собствена стой-
ност или депресия!
Какъв тип умствени грешки правите по принцип,
когато омаловажавате себе си? Добро начало в търсе-
нето е да се погледне списъкът с изкривявания, който
започнахте да овладявате в Трета глава Най-обичай-
ното умствено изкривяване, което трябва да се търси,
когато се чувствате негодни, е мисленето „всичко или
нищо”. Ако разглеждате живота само в такива крайни
категории, ще вярвате, че изпълнението ви е или
страхотно, или ужасно – няма да съществува нищо
друго. Както ми каза един търговец: „Постигането на
95 % или повече от месечната ми цел в продажбите е
приемливо. Деветдесет и четири процента или по-мал-
ко е еквивалентно на пълен провал”.
Тази система „всичко или нищо” на самооценка
не само е изключително нереалистична и себеразгро-
мяваща, но и създава смазваща тревожност и чести
разочарования. Депресивен психатър, който беше на-
сочен към мен, отбеляза липсата на сексуален интерес
и трудности в задържането на ерекцията по време на
двуседмичен период, в който се чувстваше потиснат.
Перфекционистичните му склонности доминираха не
само в забележителната му професионална кариера,
но и в сексуалния му живот. Той имал редовно полови
актове със съпругата си всеки втори ден точно по гра-
фик през последните 20 години от брачния им живот.
Независимо от намаления си сексуален интерес – кой-
то е често срещан симптом на депресията, – той си
казвал: „Аз трябва да продължа да имам полови ак-
тове по график”. Тази мисъл създавала такава тревож-
ност, че той все повече губел способността си да по-
стигне задоволителна ерекция. Тъй като съвършената
поредица от разграфени полови актове беше наруше-
- 92 - От Д.К. за www.spiralata.net
на, той сега започна да се самобичува с обратната
страна на своята система „всичко или нищо” и стигна
до заключението: „Вече не съм пълноценен брачен
партньор. Аз съм провал като съпруг. Дори не съм
мъж. Аз съм едно безполезно нищо”. Макар че беше
компетентен (а някои биха казали блестящ) психиа-
тър, той през сълзи ми довери: „Д-р Бърнс, и двамата
знаем, че е неопровержим факт, че повече никога
през живота си няма да мога да имам полов акт”.
Независимо от годините медицинско обучение, той
беше успял да се самоубеди в тази мисъл. >
Преодоляване на чувството за
негодност
- 94 - От Д.К. за www.spiralata.net
Точно както емоционалната вентилация сама за
себе си обикновено не е достатъчна, за да преодолее
чувството на негодност, инсайтът (прозрението) и пси-
хологическата интерпретация по принцип също не
помагат. Например Дженифър беше писателка, дошла
за лечение заради паниката, в която изпаднала преди
публикуването на романа й. На първата сесия тя ми
каза: „Била съм при няколко терапевти. Те са ми каз-
вали, че проблемът ми е перфекционизмът и невъз-
можните очаквания и изисквания към себе си. Освен
това научих, че вероятно съм „прихванала” тази черта
от майка ми, която е компулсивна перфекционистка.
Тя може да открие 19 погрешни неща в невероятно чи-
ста стая. Винаги съм се опитвала да й доставям удо-
волствие, но рядко съм успявала, без значение колко
добре се представям. Терапевтите ми казваха: „Пре-
стани да възприемаш всеки като майка си! Престани с
този перфекционизъм”. Как обаче да го направя? Бих
искала, искам, но никой досега не ми е казал как да го
направя”.
Оплакването на Дженифър е нещо, което чувам
почти всеки ден в практиката си. Идентифицирането
на природата или произхода на вашия проблем може
да ви даде инсайт, но обикновено не успява да про-
мени начина, по който действате. Това не е изненад-
ващо. От години практикувате лоши умствени навици,
които са способствали за създаването на ниската ви
самооценка. Ще са нужни системни и продължителни
усилия да преобърнете проблема. Заекващият спира
ли да заеква заради прозрението си за факта, че не
вокализирате правилно? Играта на тенисиста подобря-
ва ли се просто защото треньорът му казва, че твърде
често удря топката в мрежата?
- 95 - От Д.К. за www.spiralata.net
Тъй като вентилирането на емоциите и инсайтът
– двата основни елемента на стандартната психоте-
рапевтична диета – няма да помогнат, какво ще го
направи? Като когнитивен терапевт имам три цели в
справянето с вашето чувство на негодност: бърза и ре-
шителна трансформация в начина, по който мислите,
чувствате и се държите. Тези резултати ще се постиг-
нат чрез системна тренингова програма, използваща
прости и конкретни методи, които можете да прила-
гате всекидневно. Ако искате да отделяте редовно
време и усилия на тази програма, можете да очаквате
успех, правопропорционален на усилията, които вла-
гате.
Готови ли сте? Ако е така, сме стигнали до на-
чалото. Ще предприемете първата критично важна
стъпка към подобреното настроение и Аз-образ.
Разработил съм много конкретни и лесно прило-
жими техники, които могат да ви помогнат да развиете
чувството си за собствена стойност. Докато четете
следващите страници, имайте предвид, че просто про-
читането им не ви гарантира повишаване на самооцен-
ката А поне не за дълго. Ще трябва да работите и да
практикувате различните упражнения. В действител-
ност препоръчвам да заделите определено време все-
ки ден за работа върху подобряване на Аз-образа си,
защото само по този начин можете да преживеете най-
бързия и най-непреходния личен растеж. >
- 96 - От Д.К. за www.spiralata.net
Конкретни методи за повишаване на
самооценката
- 98 - От Д.К. за www.spiralata.net
5. Ще стана за 5. Етикетиране 5. Същото. Не съм и
посмешище. Грешка на „посмешище”.
ясновидеца Може да
изглеждам
глупаво, ако
закъснея, но това
не ме прави
глупак. Всеки
понякога закъс-
нява.
Обобщение.
Когато сте в потиснато настроение, много е веро-
ятно да си казвате, че сте вътрешно неадекватни или
просто „не ви бива за нищо”. Ще се убедите, че имате
лоша същност или че по същество сте безполезни.
Доколкото вярвате на такива мисли, ще преживеете
тежка емоционална реакция на отчаяние и омраза към
себе си. Дори може да смятате, че ще е по-добре да ви
няма, защото се чувствате толкова нетърпимо неком-
фортно и толкова силно се очерняте. Възможно е да
станете неактивни и парализирани, страхуващи се и
нежелаещи да участвате в нормалния поток на жи-
вота.
Заради отрицателните емоционални и поведен-
чески последици от суровото ви мислене първата стъп-
ка е да престанете да си казвате, че не ставате за
нищо. Вероятно обаче няма да сте в състояние да на-
правите това, докато не се убедите напълно, че тези
твърдения са некоректни и нереалистични.
Как може да се постигне това? Първо трябва да
обмислите, че човешкият живот е непрекъснат процес,
включващ непрестанно променящо се физическо тяло,
както и огромен брой бързо променящи се мисли, чув-
ства и поведения. Следователно животът ви е разви-
- 118 - От Д.К. за www.spiralata.net
ващо се преживяване, непрекъснат поток. Вие не сте
предмет, затова и всеки етикет е ограничаващ, силно
неточен и глобален. Абстрактни етикети като „безпо-
лезен” или „малоценен” не предават нищо и не значат
нищо.
Възможно е обаче все пак да сте убедени, че сте
„втора ръка”. Какви са вашите доказателства? Възмож-
но е да разсъждавате: „Чувствам се неадекватен, сле-
дователно трябва да съм неадекватен. Иначе защо ще
съм изпълнен с такива нетърпими емоции?” Грешката
ви е в емоционалните разсъждения. Вашите чувства не
определят стойността ви, а просто относителното ви
състояние на комфорт или липсата му. Гадните, неща-
стни вътрешни състояния не доказват, че вие сте
гаден, безполезен човек, а просто че мислите, че сте
такъв. Тъй като сте във временно депресирано настро-
ение, мислите нелогично и неразумно за себе си.
Бихте ли казали, че състоянията на приповдиг-
нато настроение и щастие доказват, че сте страхотен
или особено стойностен човек? Или просто означават,
че се чувствате добре?
Точно както чувствата ви не определят стойно-
стта ви, това не правят и мислите и поведенията ви.
Някои може да са положителни, творчески и подпома-
гащи, огромното мнозинство са неутрални. Други е
възможно да са ирационални, себеразгромяващи и
дезадаптивни. Те могат да се променят, ако желаете
да вложите усилия, но със сигурност не означават (и
не могат да го направят), че не ви бива да нищо. В
тази Вселена няма такова нещо като ненужно човешко
същество.
„Как тогава мога да развия самооценката си?” –
може да попитате. Отговорът е: не се налага! Не е
- 119 - От Д.К. за www.spiralata.net
нужно да правите нищо особено стойностно, за да
създадете или да заслужите самооценка; всичко, което
трябва да направите, е да изключите този критичен,
натякващ вътрешен глас. Защо? Защото този критичен
вътрешен глас бърка! Вашето вътрешно себемалтре-
тиране произтича от нелогично, изкривено мислене.
Чувството ви на безполезност не се базира на истина-
та, а е просто абсцес, който се крие в ядрото на де-
пресивната болест.
Следователно запомнете трите стъпки, когато сте
разстроени:
1. Безнадеждност.
Когато сте депресирани, сте толкова замръзнали
в болката на настоящия момент, че напълно забравя-
те, че някога сте се чувствали по-добре, и според вас
е немислимо да се почувствате по-положително в бъ-
деще. Всякаква дейност изглежда безсмислена, защо-
то сте абсолютно сигурни, че липсата ви на мотивация
и чувството на потиснатост са безкрайни и необрати-
ми. От тази перспектива предложението да направите
нещо, за да „си помогнете” може да ви звучи също
толкова нелепо и нечувствително, колкото и да се
казва на умиращ човек да се ободри.
2. Безпомощност.
Не бихте могли да направите нищо, което ще ви
накара да се почувствате по-добре, защото сте убеде-
ни, че настроенията ви се предизвикват от фактори
отвъд вашия контрол, например съдба, хормонален
цикъл, начин на хранене, късмет и оценките на дру-
гите за вас.
6. Омаловажаване на наградите.
Когато сте депресирани, е възможно да не успя-
вате да инициирате смислена дейност не само защото
разглеждате всяка задача като ужасно трудна, но и
защото смятате, че наградата просто няма да си струва
усилията.
„Анхедония” е техническият термин за намале-
ната способност за изпитване на удовлетворение и
удоволствие. Често срещана грешка на мисленето –
тенденцията ви да „дисквалифицирате положителното”
– може би е в ядрото на този проблем. Спомняте ли си
в какво се състои тази грешка на мисленето?
Бизнесмен ми се оплакваше, че нищо, което е
правил през деня, не му носи удовлетворение. Обясни,
че сутринта се е опитал да се обади на клиент, но
линията е била заета. Когато затворил, си казал: „Това
беше губене на време”. По-късно успешно приключил
важни бизнес преговори. Този път си казал: „Всеки
във фирмата можеше да се справи също толкова добре
или даже още по-добре. Беше лесен проблем, така че
ролята ми всъщност не беше важна”. Липсата му на
удовлетворение е резултат от факта, че той винаги
открива начин да дискредитира усилията си. Лошият
7. Перфекционизъм.
Разгромявате себе си е неподходящи цели и
стандарти. Няма да приемете нищо по-малко от бле-
стящо изпълнение във всичко, което правите, така че
често ви се налага да се примирите точно с това –
нищо.
8. Страх от провал.
Друга умствена нагласа, която ви парализира, е
страхът от провал. Тъй като си представяте, че полага-
нето на усилия и липсата на успех ще е смазващо лич-
но поражение, отказвате изобщо да опитвате. Няколко
мисловни грешки са включени в страха от провал.
Една от най-често срещаните е свръхгенерализацията.
Разсъждавате: „Ако се проваля в това, ще означава,
че ще се провалям във всичко”. Това, разбира се, е
невъзможно. Никой не може да се проваля във всичко.
Всички имаме своя дял победи и поражения. Макар да
е вярно, че победата е сладка, а поражението често е
горчиво, неуспехът в някаква задача не е нужно да е
фатална отрова, а лошият вкус няма да е вечен.
Втора мисловна нагласа, която допринася за
страха от поражение, е, когато оценявате изпълнение-
то си изключително по резултата независимо от ин-
дивидуалните ви усилия. Това е нелогично и отразява
„ориентация към продукта”, а не „ориентация към про-
цеса”. Нека ви го обясня с личен пример. Като психо-
терапевт мога да контролирам единствено това, което
казвам и как взаимодействам с всеки пациент. Не мога
9. Страх от успеха.
Заради липсата ви на увереност успехът може да
ви се струва още по-рискован от провала, защото сте
сигурни, че се базира на шанса. Следователно вие сте
убедени, че няма да можете да го поддържате и чув-
ствате, че постиженията ви неоснователно ще повишат
очакванията на другите. Когато ужасната истина, че
вие по същество сте „неудачник” най-накрая излезе на
бял свят, разочарованието, отхвърлянето и болката ще
са още по-горчиви. Тъй като се чувствате сигурни, че
- 135 - От Д.К. за www.spiralata.net
в крайна сметка ще паднете от скалата, ви се струва
по-безопасно въобще да не отивате в планината.
Възможно е да се страхувате от успеха, защото
очаквате, че хората ще ви отправят още по-големи
изисквания. Тъй като сте убедени, че трябва, а не
можете да отговорите на техните очаквания, успехът
ще ви постави в опасна и невъзможна ситуация. По
тази причина се опитвате да поддържате контрола,
като избягвате всякакво ангажиране или включване.
2. Груба
90 10 10 75
първа
чернова
3. Напечат-
75 10 5 80
ване на по-
следна
чернова
4.Адресиране
50 5 0 95
на плика и
изпращане
на писмото
Мога да стана
от леглото; не
съм саката.
Егоцентрич Интересувам
на съм, за- се от други не-
щото не ме ща, когато се
интересува чувствам наис-
нищо от то- тина добре.Ес-
ва, което тествено е да
става око- се интересу-
ло мен. вам по-малко,
когато съм
депресирана
Научете се да се самоподкрепяте.
Често ли се убеждавате, че нямате значение?
Ако имате този лош навик, естествено ще почувствате,
че никога не правите нищо стойностно. Нямаше да има
значение, ако сте Нобелов лауреат или градинар –
животът изглежда празен, защото киселата ви нагласа
- 155 - От Д.К. за www.spiralata.net
изцежда радостта от всичките ви начинания и ви
разгромява, преди още да сте започнали. Нищо чудно,
че се чувствате немотивирани!
Себеомаловажаващо Себеподкрепящо
твърдение твърдение
ТИК ТОК
(Пречещи на задачата (Ориентирани към задачата
когниции) когниции)
Спортист: Дисквалифициране на
положителното; мислене
„всичко или нищо”
Не мога да се Трябва да имам самоконтрол,
дисциплинирам. Нямам защото досега съм се справял
самоконтрол. Никога добре. Просто трябва да
няма да вляза във форма. тренирам известно време и да
престана, ако се почувствам
изтощен.
Таблица 5-9
Представяйте си успех.
Могъщ метод за себемотивиране включва праве-
нето на списък от предимствата на продуктивното дей-
ствие, което избягвате, защото изисква повече само-
дисциплина, отколкото сте в състояние да впрегнете.
Такъв списък ще ви тренира да гледате положителните
последствия от правенето му. Човешко е човек да пре-
следва това, което иска. Нещо повече: налагането на
себе си, за да се размърдате, обикновено не работи
толкова добре, колкото дебел, свеж морков.
Например да предположим, че искате да отка-
жете цигарите. Може би си напомняте за рака и всички
други опасности от тютюнопушенето. Тези страхови
тактики ви правят толкова нервни, че незабавно пося-
гате за нова цигара; те не работят. Ето метод с три
стъпки, който върши работа.
Първата стъпка е да направите списък с всички
положителни последици, които ще възникнат, когато
1. Подобрено здраве.
2. Ще се уважавам.
3. Ще имам по-голяма самодисциплина. С новата
си самоувереност може да успея да направя
много повече неща, които отлагам.
4. Ще мога да тичам и да танцувам активно, и да
се чувствам добре по отношение на тялото
си. Ще имам по-голяма издръжливост и до-
пълнителна енергия.
5. Белите ми дробове и сърцето ще укрепнат.
Кръвното налягане ще падне.
6. Дъхът ми ще е свеж.
7. Ще имам допълнителни пари за харчене.
8. Ще живея по-дълго.
9. Въздухът около мен ще е чист.
10. Ще мога да казвам на хората, че съм станал
непушач.
Първо Действие
Второ Мотивация
>>
Обобщение.
Различните когнитивни и вербални принципи за
справяне с критиката са обобщени на Фигура 6-2. Като
общо правило, когато някой ви обижда, незабавно ще
тръгнете по един от три пътя: тъжния, бесния или ра-
достния. Която и възможност да изберете, това ще е
цялостно преживяване и ще включва вашето мислене,
чувства и поведение, а дори и начина, по който функ-
ционира тялото ви.
Повечето хора със склонност към депресия из-
бират „тъжния” път. Вие автоматично заключавате, че
критикът е прав. Без никакво системно изследване
скачате към заключението, че сте сбъркали и сте на-
правили грешка. След това уголемявате значението на
критиката с поредица от грешки в мисленето. Възмож-
но е да свръхгенерализирате и погрешно да заклю-
чите, че целият ви живот се състои единствено от по-
редица от грешки. Или да се етикетирате като „пълен
- 204 - От Д.К. за www.spiralata.net
провал”. Заради перфекционистичното ви очакване, че
трябва да сте безгрешни, вероятно ще сте убедени, че
(предполагаемата) ви грешка показва, че сте безпо-
лезни. В резултат на тези умствени грешки ще прежи-
веете депресия и понижаване на самооценката. Вер-
балните ви реакции ще са неефективни и пасивни, ха-
рактеризирани с избягване и отдръпване.
Обратното, може да изберете пътя на яростта.
Ще се защитавате от ужаса да сте несъвършени, като
се опитвате да убедите критѝка, че е чудовище. Упо-
рито ще отказвате да признаете всякакви грешки, за-
щото според перфекционистичните ви стандарти това
е равнозначно да признаете, че сте безполезен чер-
вей. Затова го замеряте с обвинения въз основа на до-
пускането, че най-сигурна защита е добрата атака.
Сърцето ви бие лудо, хормоните се изливат във вени-
те, докато се подготвяте за битка. Всеки мускул се на-
пряга и челюстите ви са стиснати. Възможно е да чув-
ствате временно ободряване, докато „сечете” критика
си със самодоволно възмущение. Ще му покажете как-
ва безполезна отрепка е! За съжаление той не е съгла-
сен и в дългосрочен план вашият изблик е себеразгро-
мяващ, защото сте отровили взаимоотношението.
СПРАВЯНЕ С КРИТИКАТА:
Шефът ви казва: „Напоследък вършиш работата си немарливо и
правиш гафове”
7
Чувствате се гневни?
Какъв е вашият IQ?
15
Скалата е разработена от д-р Реймънд У. Новако от Програмата
по социална екология в Университета на Калифорния в Ървин, и
част от нея е възпроизведена тук с негово разрешение. Пълната
скала съдържа 80 айтема (точки, пункта).
- 209 - От Д.К. за www.spiralata.net
12. Колата ви е изгаснала на светофар, а шофьо-
рът зад вас продължава да натиска клаксо-
на..............................................................
13. Случайно правите погрешен завой на пар-
кинг. Когато излизате от колата, някой ви
крещи: „Кой ти даде книжка?”.....................
14. Някой допуска грешка, но обвинява за това
вас............................................................
15. Опитвате се да се концентрирате, но човекът
до вас почуква с крак.................................
16. Давате назаем на някого важна книга или
инструмент и той не ви я/го връща..............
17. Имали сте натоварен ден и човекът, с когото
живеете, започва да се оплаква, че сте
забравили да направите нещо, за което сте
се съгласили..............................................
18. Опитвате се да обсъждате нещо важно с
партньора си, който не ви дава възможност
да изразите чувствата си.............................
19. Водите дискусия с някого, който упорства и
продължава да спори по тема, за която знае
много малко...............................................
20. Някой се намесва в спор между вас и друг
човек.........................................................
21. Трябва бързо да стигнете някъде, но колата
пред вас се движи с 40 км/ч в зона, в която
има ограничение е 65 км/ч, а вие не можете
да я изпреварите........................................
22. Да стъпите върху изплюта дъвка...................
„Хората!
По дяволите!
Дойде ми до гуша от тях!
Имам нужда от почивка от хората”.
16
Dr Wayne W. Dyer, Your Erroneous Zones (New York: Avon Books,
1977), p.173, (Книгата е преведена на български: Уейн Дайър
(1989) „Вашите слаби места”, София, Наука и изкуство. – Б.пр.)
- 225 - От Д.К. за www.spiralata.net
еднакво продуктивно да търсим извора на младостта
или някакъв друг мит. Справедливостта не съществу-
ва. Никога не е съществувала и няма да съществува.
Този свят просто не е устроен така. Червеношийките
се хранят с червеи. Това не е справедливо за чер-
веите... Трябва само да погледнете природата, за да
осъзнаете, че в света няма справедливост. Торнадото,
наводненията, приливните вълни, сушата са все не-
справедливи.
17
Ibid., pp. 218-220.
- 226 - От Д.К. за www.spiralata.net
ност гневът може да е адаптивен и продуктивен в оп-
ределени ситуации. Следователно истинският въпрос
не е „Трябва ли да се чувствам гневен, или не?”, а
„Къде ще начертая разграничителната линия?”
Следните две насоки ще ви помогнат да опре-
делите кога гневът ви е продуктивен и кога – не. Тези
два критерия могат да ви помогнат да синтезирате на-
учаваното и да разработите смислена лична филосо-
фия за гнева:
18
„Адаптивен” означава полезен и подпомагащ ви; „дезадапти-
вен” означава безполезен и себеразрушителен.
- 227 - От Д.К. за www.spiralata.net
възможно да не се излъчи, ако се справите със
случката по спокоен, напълно обективен начин. И в
двата примера избирате да сте гневни и обхватът и
експресията на емоцията са под ваш контрол. Адап-
тивните и положителните ефекти от гнева ви го дифе-
ренцират от враждебността, която е импулсивна и не-
контролирана, и води до агресия.
Да предположим, че сте разярени от някакво
безсмислено насилие, за което четете във вестника.
Актът изглежда недвусмислено вреден и безнравствен.
Въпреки това гневът ви може да не е адаптивен, ако –
какъвто е случаят почти винаги – не планирате да на-
правите нищо по отношение на станалото. Ако, обрат-
ното, изберете да помогнете на жертвите или да за-
почнете кампания за някаква борба срещу престъп-
ленията, гневът ви може да е адаптивен.
Имайки предвид тези два критерия, нека ви дам
няколко метода, които можете да използвате, за да
намалявате гнева си в ситуациите, когато той не е във
ваш интерес.
Развийте желанието.
Гневът може да е най-трудната емоция за моди-
фициране, защото когато се разярите, ще сте като
бесен булдог и убеждаването ви да престанете да ха-
пете със зъби крака на другия е изключително сложно.
Всъщност няма да искате да се освободите от тези чув-
ства, защото ще сте погълнати от желанието за отмъ-
щение. В крайна сметка, тъй като е причинен от нещо,
което вие възприемате като несправедливо, гневът е
нравствена емоция и ще сте изключително несъгласни
да се отървете от това чувство, че сте прави. Ще имате
почти неустоим импулс да защитавате и да оправда-
- 228 - От Д.К. за www.spiralata.net
вате гнева си с религиозен плам. Преодоляването на
това ще изисква много силна воля. Е, защо да си пра-
вим труда?
Първата стъпка: използвайте техниката с две
колони, за да направите списък на предимствата и
недостатъците на това да се чувствате гневни и да
действате отмъстително. Отчетете както краткосроч-
ните, така и дългосрочните последици от гнева си.
След това направете преглед на списъка и се запи-
тайте кое е повече: минусите или ползите? Това ще ви
помогне да определите дали възмущението ви е наис-
тина във ваш интерес. Тъй като повечето от нас в
крайна сметка искат онова, което е в техен интерес,
това може да проправи пътя към по-спокойна и про-
дуктивна нагласа.
Ето как работи това. Сю е 31-годишна жена с две
дъщери от предишен брак. Съпругът й Джон е усърдно
работещ адвокат с една дъщеря тийнейджърка от пре-
дишния си брак. Тъй като времето на Джон е много ог-
раничено, Сю често се чувства лишена и изпълнена с
негодувание. Тя ми каза, че съпругът й не дава дължи-
мото в брака, защото не й отделя достатъчно време и
внимание. Сю отбеляза предимствата и недостатъците
на раздразнителността си на Таблица 7-2.
Освен това направи списък на положителните
последици от елиминирането на гнева: (1) Хората ще
ме харесват повече. Те ще искат да са до мен; (2) Аз
ще бъда по-прогнозируема; (3) Ще контролирам емо-
циите си; (4) Ще съм по-релаксирана; (5) Ще се чув-
ствам по-комфортно със себе си; (6) Ще ме разглеждат
като положителен, практичен човек, който не съди
другите; (7) По-често ще се държа като възрастен, а
не като дете, което трябва да получава исканото; (8)
Предимства Неудобства
от гнева ми от гнева ми
1. Кара ме да се чувствам до- 1. Ще вгорча още повече взаи-
бре. моотношенията си с Джон.
Представни техники.
Тези отрицателни „горещи мисли” които преми-
нават през съзнанието ви, когато сте гневни, предста-
вляват сценария на частен филм (обикновено оценен
като „Необходим е родителски контрол”), който про-
жектирате в съзнанието си. Забелязвали ли сте кар-
тината на екрана? Образите, бляновете и фантазиите
за отмъщение и насилие могат да са наистина много
колоритни !
Възможно е да не осъзнавате тези умствени кар-
тини, ако не ги потърсите. Нека дам една илюстрация.
Да предположим, че ви помоля да си представите
червена ябълка в кафява щайга. Можете да го напра-
вите с отворени или затворени очи. Ето! Виждате ли я?
Точно за това говоря. Повечето от нас имат тези зри-
телни образи по цял ден. Те са част от нормалното съ-
знание – картинни илюстрации на мислите ни. На-
Пренапишете правилата.
Възможно е да се фрустрирате и разстройвате
ненужно, защото имате нереалистично правило за
междуличностните отношения, което позволява непре-
къснато да бъдете разочаровани. Ключът към гнева на
Сю беше убеждението й, че тя има право на любовта
на Джон заради правилото си: „Аз съм добра и вярна
съпруга, аз заслужавам да бъда обичана”.
В резултат на това невинно звучащо допускане
Сю изпитваше непрекъснато чувство на опасност в
брака си, защото всеки път, когато Джон не й даваше
подходящото количество любов и внимание, тя го пре-
живяваше като потвърждение за своята неадекват-
ност. След това манипулираше и изискваше внимание
и уважение в постоянна битка да се защити срещу
загубата на самооценка. Интимността с него стана като
бавно подхлъзване към ръба на заледена урва. Нищо
чудно, че тя отчаяно се беше вкопчила в Джон и екс-
плодираше, когато почувства неговото безразличие –
не осъзнаваше ли той, че животът й е поставен на
карта?
Освен силното неприятно чувство, което създа-
ваше нейното правило за „любовта”, то не вършеше
особена работа и в дългосрочен план. За известно
време манипулациите на Сю наистина й осигуряваха
- 239 - От Д.К. за www.spiralata.net
част от вниманието, за което копнееше. В крайна
сметка тя можеше да сплаши Джон с емоционалните си
експлозии, можеше да го накаже с леденото си от-
дръпване и да го манипулира, като предизвиква чувст-
вото му за вина.
Цената, която Сю плаща обаче, е, че получава-
ната любов не е – и не може да бъде – давана сво-
бодно и спонтанно. Той ще се чувства изтощен, хванат
в капан и контролиран. Негодуванието, което той тру-
па, ще напира да намери излаз. Когато той престане
да приема нейното убеждение, че трябва да отстъпва
пред изискванията й, желанието му за свобода ще
надделее и той ще експлодира. Деструктивните ефек-
ти на това, което минава за любов, никога не пре-
стават да ме изумяват!
Ако взаимоотношенията ви се характеризират с
такова циклично напрежение и тирания, може би ще е
по-добре да пренапишете правилата. Ако приемете по-
реалистична нагласа, можете да сложите край на фру-
страцията си. Много по-лесно е, отколкото да се опит-
вате да променяте света. Сю реши да ревизира прави-
лото си за „любовта” по следния начин: „Ако се държа
положително към Джон, той ще реагира любещо през
по-голямата част от времето. Пак мога да се уважавам
и да функционирам ефективно, когато той не го пра-
ви”. Тази формулировка на очакванията й беше по-
реалистична и не оставяше настроенията и самооцен-
ката й на милостта на съпруга й.
Правилата, които ви вкарват в междуличностни
трудности, често не изглеждат зловредни. Точно об-
ратното, нерядко те са изключително морални и ху-
манистични. Наскоро лекувах жена на име Маргарет,
която имаше идеята, че „браковете би трябвало да са
1. Ако съм мил към някого, той 1. Би било добре, ако хората
трябва да оцени това високо. винаги оценяваха жестовете,
но това не е реалистично. Те
често ще ги оценяват, но
понякога няма да го правят.
Просветена манипулация.
Възможно е да се страхувате, че ще бъдете „мека
Мария”, ако промените очакванията си и се откажете
от гнева си. Може да чувствате, че другите ще се
възползват от вас. Това опасение отразява чувството
ви на неадекватност, както и факта, че вероятно не
сте били научени на по-просветени методи за преслед-
ване на това, което искате. Вероятно вярвате, че ако
не отправяте изисквания към хората, ще останете с
празни ръце.
Е, каква е алтернативата? Като начало, нека раз-
гледаме работата на д-р Марк К. Голдстейн, психолог,
който е провел някои блестящи и творчески клинични
изследвания върху поведенческото обуславяне на
съпрузите от съпругите. В работата си с пренебрегнати
и гневни съпруги той осъзнава себеразгромяващите
методи, които те използват, за да получават исканото
от съпрузите си. Д-р Голдстейн си задава въпроса:
какво сме научили в лабораторията за най-ефектив-
ните научни методи за повлияване на всички живи
организми, включително бактериите, растенията и
плъховете? Можем ли да приложим тези принципи към
своенравните и понякога брутални съпрузи?
Договаряне на стратегии.
На този етап може би сте се наежили, защото си
мислите: „Е, това е труден проблем! Д-р Бърнс като че
ли ми казва, че мога да намеря щастие, като вярвам,
че мързеливите, некомпетентни дърводелци би трябва-
ло да вършат посредствена работа. В крайна сметка
това е природата им, твърди добрият доктор! Що за
безсмислени глупости! Няма да ме лишават от човеш-
кото ми достойнство и да позволявам на хората да ме
тъпчат и да им се разминава някаква мърлява работа,
за която плащам цяло състояние!” Успокойте се! Никой
- 252 - От Д.К. за www.spiralata.net
не иска от вас да се оставите дърводелецът да ви ма-
ми. Ако искате да упражните влиянието си по ефекти-
вен начин, вместо да изпадате в лошо настроение, да
сте гневни и да създавате бъркотия, спокойният, не-
поклатим и себеутвърждаващ подход обикновено ще е
най-успешен. Морализаторските „би трябвало”, обрат-
ното, просто ще ви натоварят и ще го поляризират,
като го накарат да се отбранява и да контраатакува.
Помнете: кавгата е форма на интимност. Наистина ли
искате да сте толкова интимни с този дърводелец? Не
предпочитате ли вместо това да получите това, което
искате?
Когато престанете да изразходвате енергията си
в гняв, можете да фокусирате усилията си върху по-
лучаването на исканото. Следните принципи на прего-
варянето могат да работят ефективно в такава си-
туация:
Точна емпатия.
Емпатията е върховният антидот на гнева. Тя е
най-висшата форма на магия, описана в тази книга, и
зрелищните й ефекти са здраво окопани в реалността.
Не са нужни измамни огледала.
Нека дефинираме думата. Под „емпатия” нямам
предвид способността да се чувстваш по същия начин
като някой друг. Това е съчувствие. Съчувствието е
много хвалено, но по мое мнение донякъде е надценя-
вано. Под „емпатия” нямам предвид действане по не-
жен, разбиращ начин. Това е подкрепа. Подкрепата
също е високо ценена и надценена.
Е, какво е „емпатия”? Тя е способността да се
разбират точно мислите и мотивацията на другите хо-
ра по такъв начин, че те да кажат: „Да, точно това са
моите основания!” Когато имате това необикновено
познание, ще разбирате и ще приемате без гняв защо
другите действат така, макар че поведението им може
да не ви харесва.
Помнете: в действителност вашите мисли са тези,
които създават гнева ви, а не поведението на другия.
Изумителното е, че в мига, в който схванете защо дру-
гият действа по този начин, това познание обикновено
разкрива лъжата във вашите създаващи гняв мисли.
Може да попитате: „Ако е толкова лесно да се
елиминира гневът чрез емпатия, защо хората толкова
се разгневяват един на друг всеки ден?” Отговорът е,
че емпатията е трудна за постигане. Като хора ние сме
хванати в капана на собствените си възприятия и реа-
- 256 - От Д.К. за www.spiralata.net
гираме автоматично на значенията, които придаваме
на действията на другите. Влизането в черепа на дру-
гия изисква усилена работа, а повечето хора дори не
знаят как да го правят. Вие знаете ли? Ще се научите
на следващите няколко страници.
Да започнем с пример. Бизнесмен наскоро по-
търси помощ заради честите си епизоди на гневни
избухвания и оскърбително поведение. Когато семей-
ството или служителите му не правели това, което ис-
кал, късал глави. Обикновено успявал да сплаши хо-
рата и се наслаждавал да доминира и да ги унижава.
Чувствал обаче, че импулсивните му експлозии в
крайна сметка му създават проблеми заради репута-
цията му на садистичен ходещ фитил.
Описа вечерно парти, на което присъствал, къ-
дето сервитьорът забравил да му напълни чашата за
вино. Той изпитал прилив на ярост заради мисълта си:
„Сервитьорът мисли, че съм маловажен. Той за кой се
взема, по дяволите? Иска ми се да откъсна главата на
този шибан идиот”.
Използвах метода на емпатията, за да му демон-
стрирам колко нелогични и нереалистични са гневните
му мисли. Предложих ролева игра. Той трябваше да
играе ролята на сервитьора, а аз – на приятел. Той
трябваше да се опита да отговаря на въпросите ми
колкото се може по-искрено. В резултат възникна
следният диалог:
Предпоставка:
Ако съм добра и адекватна съпруга, съпругът ми
е длъжен да ме обича и да ми е верен.
Наблюдение:
Съпругът ми не действа по любещ начин и ми
изневерява.
Заключение:
Следователно аз или не съм добър и адекватна
съпруга, или Хауард е лош, безнравствен човек,
защото нарушава моето „правило”.
8
Начини за побеждаване
на вината
Цикълът на вината
Безотговорността на вината.
Ако наистина сте направили нещо неподходящо
или вредно, следва ли от това, че заслужавате да
страдате? Ако смятате, че отговорът на този въпрос е
положителен, запитайте се: „Колко дълго трябва да
страдам? Един ден? Една година? До края на живота
си?” Каква присъда ще изберете да си наложите? Го-
тови ли сте да престанете да страдате и сами да се
правите нещастни, когато присъдата ви изтече? Това
поне би било отговорен начин да се накажете, защото
ще е ограничен във времето. Какъв обаче е смисълът
на малтретирането на себе си с вина? Ако наистина
сте направили грешка и сте наранили някого, вината
ви няма да преобърне станалото по някакъв магически
начин. Тя няма да ускори процеса на учене, за да на-
мали вероятността да направите същата грешка в бъ-
деще. Другите хора няма да ви обичат и да ви ува-
жават повече, защото се чувствате виновни и се ома-
ловажавате по този начин. Вината ви няма да доведе и
до продуктивен живот. Е, какъв е смисълът?
Много хора питат: „Как обаче мога да се държа
нравствено и да контролирам импулсите си, ако не из-
питвам вина?” Това е подходът към живота на поли-
цейския служител по пробацията. Очевидно вие раз-
глеждате себе си като толкова обичайно склонен към
неподчинение и неконтролируем, че трябва непрекъс-
нато да се бичувате, за да си попречите да подивеете.
Мисли
Не би трябвало да гледам те-
левизия. Аз съм мързелива и
не ставам за нищо. Аз съм са-
моугаждаща си свиня.
Емоции Поведения
Вина Отлагане
Тревожност Преяждане
Себеомраза
Таблица 8-2
Когни-
Провоки-
Ситуаци Емо- тивни Рационални Резул-
ращи вина
я ции изкри- отговори тат
мисли
вявания
Предимства Недостатъци
6. Развитие на перспектива.
Едно от най-честите изкривявания, които водят
до чувство на вина, е персонализацията – погрешната
9
Тъгата не е депресия
Загуба на живот.
Наоми беше в средата на 40-те си години, когато
получи информация от лекаря си, че на рентгеновата
снимка на гърдите се е появило „петно”. Тя твърдо
вярваше, че ходенето на лекар означава да си просиш
неприятности, така че дълги месеци отлагаше да отиде
при лекаря и да провери за какво става дума. Когато
го направи, най-лошите й подозрения се потвърдиха.
Болезнената биопсия потвърди наличието на злока-
чествени клетки, а последващото отстраняване на бе-
лия дроб беше индикация, че ракът вече се е разпро-
странил.
Тази новина се стовари върху Наоми и семейст-
вото й като ръчна граната. В течение на месеци тя ста-
ваше все по-унила заради влошеното си здраве. Защо?
Не толкова заради физическия дискомфорт от болест-
ния процес или химиотерапията, макар че те бяха ис-
тински некомфортни, а заради факта, че тя е толкова
слаба, че трябва да се откаже от всекидневните дей-
ности, които са значели много за нейната идентичност
и гордост. Тя вече не можеше да работи вкъщи (сега
повечето задачи трябваше да върши съпругът й) и
трябваше да се откаже от двете си работни места на
Загуба на крайник.
Физическите спънки представляват втора катего-
рия проблеми, за които се смята, че са „реалистични”.
- 321 - От Д.К. за www.spiralata.net
Засегнатият човек – или членовете на семейството –
автоматично приема, че ограниченията, наложени от
старостта или от физическата инвалидност, например
ампутация или слепота, задължително означават нама-
лена способност за щастие. Приятелите са склонни да
предлагат разбиране и съчувствие, мислейки, че това
представлява хуманна и „реалистична” реакция. Слу-
чаят обаче може да е точно обратният. Емоционалното
страдание може да е причинено от изкривено мислене,
а не от изкривено тяло. В такава ситуация съчувстве-
ната реакция може да има нежелан ефект на подкре-
пяне на самосъжалението, както и поддържане на на-
гласа, че сакатият човек е обречен на по-малко радост
и удовлетворение от другите. Обратното, когато засег-
натият човек или членовете на семейството му се нау-
чат да коригират изкривяванията в мисленето си, ре-
зултатът често е пълноценен и удовлетворяващ живот.
Например Фран е 35-годишна омъжена майка на
две деца, която започна да преживява симптомите на
депресията по времето, когато десният крак на съпру-
га й е необратимо парализиран заради гръбначна
травма. От шест години тя търсела облекчение от за-
силващото се чувство на отчаяние и получавала раз-
лични терапии във и извън болници, включително ан-
тидепресанти, както и електроконвулсивна терапия.
Нищо не помагало. Тя беше в много тежка депресия,
когато дойде при мен, и чувстваше, че проблемите й
са нерешими.
В сълзи тя описа фрустрацията, която преживя-
вала, опитвайки се да се справи с намалената подвиж-
ност на съпруга си:
Загуба на работата.
Повечето хора възприемат заплахата от преобръ-
щане на кариерата или загуба на доходите като потен-
циално изваждащ от строя емоционален удар заради
широко разпространеното допускане в западната кул-
тура, че стойността на човека и способността му за
щастие са пряко свързани с професионалния успех.
Имайки предвид тази ценностна система, изглежда
очевидно и реалистично да се очаква, че емоционал-
ната депресия ще е неизбежно свързана с финансова
загуба, кариерен провал или банкрут.
Ако се чувствате така, мисля, че ще ви е инте-
ресно да се запознаете с Хал. Хал е представителен,
45-годишен баща на три деца, който е работил в про-
дължение на 17 години с бащата на съпругата си в ус-
пешна търговска фирма. Преди три години беше насо-
чен към мен за терапия. Хал и тъстът му имали поре-
дица от спорове за управлението на фирмата. Хал по-
дал оставка в момент на гняв, отказвайки се от дела
си в компанията. През следващите три години той
подскачал от работа на работа, но имал трудности да
открие удовлетворяваща заетост. Като че ли не беше
способен да успее в каквото и да било и започнал да
се разглежда като пълен провал. Съпругата му започ-
нала работа на пълен работен ден, за да връзват двата
края, и това усилило чувството на унижение на Хал,
защото той винаги се гордял с факта, че печели хляба.
19
Хауард Робард Хюс младши (24.12.1905–5.04.1976) – американ-
ски авиатор, инженер, индустриалец, филмов продуцент, режи-
сьор, филантроп и един от най-богатите хора в света. Печели
славата си в края на 20-те години на XX век като ексцентричен
филмов продуцент, правещ често противоречиви филми с огро-
мен бюджет като Hell's Angels („Ангелите на ада”), Scarface
(„Скарфейс”) и The Outlaw („Беглецът”). Хюс е и един от най-вли-
ятелните авиатори в историята. Днес се помни с ексцентричното
си поведение и затворения си начин на живот, причинен отчасти
от влошаващо се обсесивно-компулсивно разстройство. – Б. пр.
- 334 - От Д.К. за www.spiralata.net
ХАЛ: Е, да. Разбирам това. Нужен е повече от
един елемент, за да си щастлив. Защото, ако
бяха парите, всеки милионер и милиардер ще-
ше да е в еуфория. Има обаче повече обстоя-
телства, които изграждат щастието или удо-
влетворението от себе си, а не само праве-
нето на пари. Не това е импулсът, който ме
парализира. Никога не съм имал импулса да
преследвам парите.
ДЕЙВИД: Какви са били импулсите ти? Имаше ли
импулс да създадеш семейство и да отгледаш
деца?
ХАЛ: Това е много важно за мен. Много важно. И
участвах в отглеждането на децата.
ДЕЙВИД: Какво си правил за отглеждането им?
ХАЛ: Ами работя с тях, уча ги, играя с тях.
ДЕЙВИД: И какви хора станаха?
ХАЛ: Мисля, че са страхотни!
ДЕЙВИД: Е, ти пишеше: „Аз съм неадекватен. Аз
съм провал”. Как можеш да помириш това с
факта, че целта ти е била да отгледаш три де-
ца и си го направил?
ХАЛ: Предполагам, че – отново – не съм вземал
това предвид.
ДЕЙВИД: Как можеш да се наричаш „провал”?
ХАЛ: Не съм действал като печелещ хляба... като
ефективен човек, изкарващ пари, от няколко
години.
ДЕЙВИД: Реалистично ли е да се наричаш „про-
вал” въз основа на това? Това е човек, който е
- 335 - От Д.К. за www.spiralata.net
в депресия от три години и му е трудно да ра-
боти: е, реалистично ли е да го наричаме
„провал”? Хората с депресия са провали?
ХАЛ: Ами ако знаех повече за причините за де-
пресията, щях да съм в по-добро положение
да направя ценностна преценка.
ДЕЙВИД: Е, няма скоро да узнаем окончателната
причина за депресията. Нашето разбиране
обаче е, че непосредствената причина за де-
пресията са наказателни, вредни твърдения, с
които се бичуваш. Не знаем защо това става
по-често с някои хора, а не с други. Биохи-
мичните и генетичните влияния все още не са
изяснени. Възпитанието ти несъмнено е до-
принесло, но можем да се занимаем с него в
друга сесия, ако желаеш.
ХАЛ: Тъй като все още няма окончателно доказа-
телство за върховната причина за депресията,
не можем ли за мислим за това като за провал
само по себе си? Искам да кажа, че не знаем
откъде идва... Трябва да я е причинило нещо,
което не наред с мен... по някакъв начин съм
се самопровалил и това причинява депресия-
та.
ДЕЙВИД: Какви доказателства имаш за това?
ХАЛ: Нямам. Това е просто възможност.
ДЕЙВИД: Добре. Но да направим толкова наказ-
ващо допускане... всичко е възможно. Няма
обаче доказателства за това. Когато пациен-
тите преодолеят депресията, стават отново съ-
що толкова продуктивни, колкото са били.
Струва ми се, че ако проблемът им е, че са
- 336 - От Д.К. за www.spiralata.net
били провали, когато преодолеят депресията,
пак ще си бъдат провали. При мен са идвали
университетски професори и президенти на
корпорации. Те просто седяха и зяпаха стена-
та, но причината беше депресията им. Когато
излязоха от нея, започнаха да дават прескон-
ференции и да управляват бизнеса си, както
преди. Как можеш да кажеш, че депресията се
дължи на факта, че те са провали? Струва ми
се, че по-скоро е обратното – че провалът се
дължи на депресията.
ХАЛ: Не мога да отговоря на това.
ДЕЙВИД: Произволно е да се каже, че си провал.
Имал си депресия, а хората с депресия не
правят толкова много, както когато не са де-
пресирани.
ХАЛ: Тогава съм имащ успех депресиран.
ДЕЙВИД: Правилно! Правилно! А част от това да
си имащ успех депресиран означава да се по-
добряваш. Надявам се, че това правим в мо-
мента. Представи си, че последните шест ме-
сеца си имал пневмония. Нямаше да спечелиш
и стотинка. Би могъл да кажеш: „Това ме
прави пълен провал”. Ще бъде ли то реали-
стично?
ХАЛ: Не виждам как бих могъл да твърдя това,
защото със сигурност няма да съм създал
преднамерено пневмонията.
ДЕЙВИД: Добре, можеш ли да приложиш същата
логика към депресията си?
ХАЛ: Да, вече разбирам. Не смятам, че депре-
сията ми е била преднамерено предизвикана.
- 337 - От Д.К. за www.spiralata.net
ДЕЙВИД: Разбира се, че не. Искал ли си да я
предизвикаш?
ХАЛ: О, Боже, не!
ДЕЙВИД: Направил ли си съзнателно нещо, за да
я предизвикаш?
ХАЛ: Не ми е известно такова нещо.
ДЕЙВИД: И ако знаехме какво предизвиква де-
пресията, можехме да посочим с пръст нещо.
Тъй като не знаем, не е ли глупаво да обвиня-
ваме Хал за собствената му депресия? Това,
което знаем, е, че депресираните хора имат
такова отрицателно становище за себе си.
Държат се и се чувстват в съответствие с това
отрицателно становище за всичко. Ти не си
предизвикал това целенасочено и не си из-
брал да бъдеш обезсилен. Когато преодолееш
този светоглед и се върнеш към недепреси-
рания начин на разглеждане на нещата, ще
бъдеш също толкова продуктивен, а може и
повече, отколкото някога си бил, ако ти като
типичните пациенти, с които съм работил.
Разбираш ли какво имам предвид?
ХАЛ: Да, мога да разбера.
Част IV
ПРЕВНЦИЯ И ЛИЧЕН РАСТЕЖ
10
Причината за всичко
Таблица 10-1
2. Това би означавало, че аз
съм некадърен терапевт, за-
щото той е експерт.
3. Това би означавало, че
съм тотален провал. Би оз-
начавало, че не ме бива за
нищо.
„И какво ще означава
това?”
5. Би означавало, че съм
безполезен. Ще се чувствам
толкова нещастен. Бих искал
да умра.
20
Интернализация – дълбоко приемане, усвояване на правила и
норми на поведение, на нивото на вътрешните убеждения, пре-
живявания и навици. – Бел.ред.
- 357 - От Д.К. за www.spiralata.net
да е вярно, че съм „нека-
дърен”, без значение кой
го казва.
ПРИМЕР:
Не съм съгласен
Неутрален съм
Съгласен съм
1. Критиката очевидно разстройва хората.
21
Copyright 1978, Arlene Weissman
- 363 - От Д.К. за www.spiralata.net
11. Ако искам да съм стойностен човек, трябва да
съм наистина изключителен в поне една важна
област.
12. Трябва да съм полезен, продуктивен, креативен
човек, или животът няма смисъл.
13. Хората с добри идеи са по-стойностни от тези,
които ги нямат.
14. Ако не се справям също толкова добре като
другите, това означава, че съм малоценен.
15. Ако се проваля в работата си, значи съм провал
като човек.
16. Ако не можеш да правиш нещо добре, няма
смисъл изобщо да го правиш.
17. Срамно е човек да показва слабостта си.
–2 –1 0 1 2
I. Одобрение
II. Любов
III. Постижения
IV. Перфекционизъм
V. Право
VI. Всемогъщество
VII. Автономия
I. Одобрение.
Първите пет нагласи в DAS сондират склонността
ви да мерите самооценката си въз основа на реакции-
те и мислите на хората за вас. Положителен резултат
от 0 до 10 означава, че сте независими, със здраво
чувство за собствената си стойност дори когато сте
конфронтирани с критики и неодобрение. Отрицателен
резултат между 0 и –10 сочи, че сте прекомерно зави-
сими, защото се самооценявате през очите на другите.
Ако някой ви обиди или омаловажи, вие автоматично
сте склонни да се самоомаловажавате. Тъй като емо-
ционалното ви благополучие е изключително чувстви-
телно към това, което си представяте, че другите мис-
лят за вас, лесно могат да ви манипулират и сте уяз-
вими на тревожност и депресия, когато другите ви
критикуват или са ви разгневени.
II. Любов.
Вторите пет нагласи в теста оценяват склонност-
та ви да базирате стойността си на това, дали сте
обичани, или не. Положителният резултат сочи, че
разглеждате любовта като желателна, но имате широк
спектър от други интереси, които също възприемате
като удовлетворяващи. С други думи, любовта не е из-
искване за вашето щастие или самооценка. Хората ве-
роятно ви възприемат като привлекателни, защото из-
III. Постижения.
Резултатът ви по нагласи 11-15 ще ви помогне да
измерите различен тип пристрастяване. Отрицателният
резултат сочи, че сте работохолик. Имате ограничено
чувство за собствената си човешка природа и разглеж-
дате себе си като стока на пазара. Колкото по-отри-
цателен е резултатът ви, толкова повече чувството си
за собствена стойност и способността ви за радост
зависят от продуктивността ви. Ако отидете във вакан-
IV. Перфекционизъм.
Айтеми 16-20 мерят склонността ви към перфек-
ционизъм. Отрицателният резултат сочи, че сте при-
страстени към търсенето на Светия граал. Изисквате
съвършенство от себе си: грешките са табу, провалът
е по-лош от смъртта, а дори отрицателните емоции са
катастрофа. Очаквате да изглеждате, да се чувствате,
да мислите и да се държите превъзходно през цялото
време. Смятате, че ако не сте на 100% забележителни,
ще горите в пламъците на ада. Макар че поддържате
интензивно темпо, удовлетворението ви е скромно. Ко-
гато постигнете някаква цел, тя незабавно се заменя с
друга, по-далечна, така че никога не преживявате
наградата за достигането до върха на планината. В
крайна сметка започвате да се чудите защо обещаната
отплата за всичките ви усилия като че ли никога не се
материализира. Животът ви става безрадостен, умори-
телна каторга. Живеете с нереалистични, невъзможни
лични стандарти, и трябва да ги преоцените. Пробле-
мът ви не е в изпълнението, а в стандарта, който из-
ползвате, за да го мерите. Ако съобразите очакванията
си с реалността, ще бъдете редовно доволни и награж-
давани вместо фрустрирани.
V. Право.
Нагласите от 21 до 25 мерят чувството ви на
„имане на право”. Отрицателният резултат сочи, че се
чувствате „в правото си” по отношение на нещата: ус-
пех, любов, щастие и т.н. Очаквате и изисквате жела-
нията ви да бъдат задоволявани от другите хора и от
Вселената като цяло заради иманентната ви доброта
или усилена работа. Когато това не стане, какъвто е
често случаят, сте заключени в една от две реакции.
Или сте депресирани и неадекватни, или сте раздраз-
нени. Консумирате огромни количества енергия, за да
сте фрустрирани, тъжни и бесни. През голяма част от
времето разглеждате живота като горчиво, скапано
преживяване. Оплаквате се шумно и често, но не пра-
вите почти нищо, за да решите проблемите. В крайна
сметка, вие имате право те да бъдат решени, така че
защо трябва да полагате усилия? В резултат на вашите
VI. Всемогъщество.
Нагласите от 26 до 30 мерят склонността ви да
разглеждате себе си като център на личната ви вселе-
на и да се държите отговорни за голяма част от ста-
ващото около вас. Отрицателният ви резултат сочи, че
често правите грешката на персонализацията, обсъде-
на в Трета и Шеста глава. Обвинявате се неуместно за
отрицателните действия и нагласи на другите, които
всъщност не са под ваш контрол. Следователно сте
тормозени от вина и себеобвинения. Парадоксалното,
нагласата, че трябва да сте всемогъщи, ви осакатява и
ви оставя тревожни и неефективни.
Обратното, положителният резултат сочи, че по-
знавате радостта, произтичаща от приемането на фак-
та, че не сте центърът на Вселената. Тъй като не кон-
тролирате другите възрастни, в крайна сметка не сте
отговорни за тях, а само за себе си. Тази нагласа не ви
изолира от другите. Вярно е точно обратното. Изгра-
- 373 - От Д.К. за www.spiralata.net
ждате отношения с другите ефективно, като друже-
любен сътрудник и не сте заплашени, когато те не са
съгласни с вашите идеи или не спазват съветите ви.
Тъй като отношението ви дава на хората чувство на
свобода и достойнство, вие – парадоксално – ставате
магнит за тях. Хората често искат да са близо до вас,
защото сте се отказали от всякакви опити да ги кон-
тролирате. Другите често ви слушат и уважават идеите
ви, защото не ги поляризирате с гневно настояване, че
те трябва да се съгласят с вас. Когато се откажете от
импулса си за власт, хората ви се отплащат, като ви
правят човек с влияние. Взаимоотношенията ви с де-
цата и приятелите, а и със сътрудниците се характери-
зират с взаимност, а не със зависимост. Тъй като не се
опитвате да доминирате над другите, те ви се възхи-
щават, обичат ви и ви уважават.
VII. Автономия.
Айтемите от 31 до 35 измерват вашата автоно-
мия. Това се отнася до способността ви да откривате
щастие в себе си. Положителният резултат сочи, че
настроенията ви в крайна сметка са деца на вашите
мисли и нагласи. Поемате отговорност за чувствата си,
защото осъзнавате, че в крайна сметка те са създаде-
ни от вас. Това звучи така, сякаш сте самотни и изо-
лирани, защото осъзнавате, че цялото значение и чув-
ства са създадени единствено в главата ви. Парадок-
салното обаче е, че тази визия за автономията ви ос-
вобождава от дребнавите ограничения на съзнанието
и ви доставя целия свят с пълната му доза удовлетво-
рение, загадъчност и възбуда, които може да пред-
ложи.
22
Чарлз Менсън (1934–2017) – американски екстремист, главатар
на престъпна комуна, действала през 1960-те години в щата Ка-
лифорния, отговорна за множество убийства. Осъден на най-теж-
кото наказание, заменено с доживотна присъда. – Бел.ред.
- 378 - От Д.К. за www.spiralata.net
Задайте си обаче следните въпроси: „Ако Чарлз Мен-
сън не е бил тотално отхвърлен заради думите или
делата си, вие какво сте направили, което е толкова
ужасно, че да бъдете отхвърлени от всеки? Вярвате ли
още в уравнението одобрение=стойност?” В крайна
сметка Чарлз Менсън се радва на силно низкопоклон-
ничество от „семейството” си. Получаваното одобрение
прави ли го особено стойностен човек? Това е оче-
видна глупост.
Факт е, че одобрението създава приятно чувство.
В това няма нищо лошо: то е естествено и здраво-
словно. Освен това е факт, че неодобрението и от-
хвърлянето обикновено горчат и са неприятни. Това е
човешко и разбираемо. Плувате обаче в дълбоки, бур-
ни води, ако продължавате да вярвате, че одобре-
нието и неодобрението са правилните и върховните
стандарти, с които да мерите собствената си стойност.
Критикували ли сте някога някого? Случвало ли
ви се е да не сте съгласни с мнение на приятел? Гъл-
чали ли сте дете заради поведението му? „Озъбвали”
ли сте се на любим човек, когато сте били раздраз-
нени? Решавали ли сте да нямате близки отношения с
някого, чието поведение ви е било неприятно? Тогава
се запитайте: когато не сте били съгласни, критикува-
ли сте или не сте одобрявали, правили ли сте върхов-
на нравствена преценка, че другият човек е напълно
лишено от стойност човешко същество, което не става
за нищо? Имате ли властта да правите такива поми-
тащи преценки за другите хора? Или просто сте изра-
зявали факта, че сте имали друга гледна точка и сте
били разстроени от това, което другият е казал или
направил?
Произход на проблема.
Откъде се е взело това пристрастяване към одо-
брението? Можем само да спекулираме, че отговорът
вероятно се крие във взаимодействията ви с хора,
които са били важни за вас, когато сте били дете. Въз-
Анализ на цената/позата.
Първата стъпка в преодоляването на вярата в
някои от себеразгромяващите допускания от теста DAS
е да направите анализ на цената/ползата. Запитайте
се какви са предимствата и недостатъците да си казва-
те, че неодобрението ви прави не толкова стойностни.
След като отбележите всички начини, по които тази
нагласа ви вреди и ви помага, ще сте в позицията да
вземете просветено решение да развиете по-здраво-
словна ценностна система.
Например 33-годишна омъжена жена на име Сю-
зан установи, че е прекалено ангажирана с църквата и
с дейности в общността, защото е отговорен и спосо-
бен работник, и често е избирана в различни коми-
тети. Тя беше неимоверно доволна всеки път, когато я
избираха за нова работа, и се страхуваше да откаже
на някоя молба, защото това означава да рискува да
получи нечие неодобрение. Тъй като беше ужасена да
не разочарова хората, все повече се пристрастяваше
към цикъла на отказ от собствените интереси и же-
лания, за да се угажда на другите.
Пренапишете допускането.
Ако въз основа на анализа на цената/ползата ви-
дите, че страхът ви от неодобрение ви вреди повече,
отколкото ви помага, втората стъпка е да пренапишете
мълчаливото си допускане, за да стане по-реалистич-
но и подпомагащо ви (можете да направите това с
всяка от 35-те нагласи от DAS, които представляват
области на психологическа уязвимост за вас). В гор-
ния пример Сюзан реши да ревизира убеждението си
така: „Би било приятно някой да ме одобрява, но аз
нямам нужда от одобрението, за да съм стойностен чо-
век или за да се уважавам. Неодобрението може да е
некомфортно, но то не означава, че съм по-малко чо-
век”.
23
Рационализация в психологията е когнитивен процес, при който
хората се опитват да обяснят реалния свят около тях по такъв на-
чин, че той да се вмести в техните представи и схващания и да
обясни по „правдоподобен” начин действията и целите им; т.е.
опитват се не самите те да се нагодят към реалния свят, а него да
нагодят към своите мисловни конструкции – нещо от рода:„отказ-
вам се, защото най-вероятно гроздето е кисело”. – Бел.ред.
- 386 - От Д.К. за www.spiralata.net
Предимства от вярването Недостатъци от вярването
в това в това
Вербални техники.
Освен научаването да мислите по различен на-
чин за неодобрението, може да е много полезно да се
научите да се държите по различен начин към хората,
които го изразяват. Като първа стъпка прегледайте
12
Пристрастяването към любовта
Методът на прогнозиране на
удоволствието
Промяна на нагласите.
Точно като любовта, другарството и бракът не са
нужни за щастието и самооценката, както и не са
достатъчни. Доказателството за това са милионите
мъже и жени, които са женени и нещастни. Ако любов-
та беше антидотът на депресията, щях скоро да остана
без работа, защото огромното мнозинство суицидни
хора, които лекувам, са в действителност силно обича-
ни от техните брачни партньори, деца, родители и
приятели. Любовта не е ефективен антидепресант. По-
добно на транквилантите, алкохола и сънотворните, тя
често влошава още повече нещата.
Освен преструктурирането на дейностите по по-
творчески начин, оспорвайте разстройващите отрица-
телни мисли, които текат през съзнанието ви, когато
сте сами.
Това беше от помощ за Мария, приятна 30-го-
дишна неомъжена жена, която откри, че когато върши
нещо сама, понякога вгорчава ненужно преживяване-
- 418 - От Д.К. за www.spiralata.net
то, като си казва: „Да си сам е проклятие”. За да се
бори срещу самосъжалението и негодуванието, създа-
вани от тази мисъл, тя направи списък с контрааргу-
менти (вж. Таблица 12-3). Сподели, че това е било
много полезно за разчупване на цикъла на самотата и
депресията.
Повече от година след като приключихме работа-
та с нея, й изпратих една от първите чернови на тази
глава и тя отговори: „Снощи прочетох много внима-
телно главата... Оказва се, че не фактът, че си сам, е
добър или лош, а как мислиш за това или за някое
друго условие на живота си. Мислите са толкова мо-
гъщи! Те могат да те изградят или да те пречупят,
нали?.. Почти е смешно, но сега почти ме е страх „да
имам мъж”. Справям се добре, може би по-добре без
такъв... Дейв, мислил ли си, че някога ще чуеш това от
мен?”
Техниката с двете колони може да е особено по-
лезна при преодоляването на отрицателния модел на
мислене, който ви кара да се страхувате от изправя-
нето на собствените крака.
Таблица 12-4
13
Работата ви не е вашата стойност
24
Това е изцяло въображаем диалог, който няма нищо общо с ре-
алната Хелън Гърли Браун (Хелъм Мари Гърли Браун, 1922–2012,
американска публицистка и бизнес дама, 32 години главен редак-
тор на сп. „Космополитън”. – Бел.ред.).
- 433 - От Д.К. за www.spiralata.net
ВИЕ: Ами Дейв, просто помисли за всички неща,
които съм постигнала през живота си. Ето ме,
оказвам влияние върху милиони, а кой е чу-
вал за Дейв Бърнс във Филаделфия? Аз съм в
близки приятелски отношения със звездите, а
ти тупкаш топката по двора с тайфа деца. Не
ме разбирай погрешно. Със сигурност си до-
бър, искрен, среден човек. Просто така и не
успя, така че е по-добре да се изправиш пред
фактите.
ДЕЙВИД: Оказваш голямо влияние и си властна,
прославена жена. Много уважавам това и зву-
чи много награждаващо и възбуждащо. Моля
те обаче да ми простиш, ако съм тъп. Просто
не разбирам по какъв начин това те прави по-
добър човек. Как това ме прави малоценен в
сравнение с теб, или пък прави теб по-стой-
ностна? С моя малък, местен ум сигурно про-
пускам нещо очевидно.
ВИЕ: Погледни истината в очите: ти просто си се-
диш тука и взаимодействаш без особена цел
или съдба. Аз имам харизма. Аз оказвам влия-
ние и нося промяна. Това ми дава известно
предимство, не би ли признал?
ДЕЙВИД: Ами аз не взаимодействам без цел, но
целите ми изглеждат скромни в сравнение с
твоите. Преподавам физическо възпитание и
съм треньор на местния футболен отбор – та-
кива неща. Орбитата ти със сигурност е голя-
ма и бляскава в сравнение с моята. Не раз-
бирам обаче как това те прави по-добър човек
от мен или как от това следва, че съм по-
малоценен от теб.
25
В смисъл: по-обиграна, по-сведуща. – Бел.ред.
- 435 - От Д.К. за www.spiralata.net
ми е по-скучен и рутинен, и не толкова
интересен като твоя, как това те прави по-
добър или по-стойностен човек?
ВИЕ: Е, предполагам, че всичко просто се свежда
до факта, че ако имаш съществуване на аме-
ба, можеш да го преценяваш само на базата
на своят манталитет на амеба. Аз мога да пре-
ценя твоята ситуация, но ти не можеш да пре-
цениш моята.
ДЕЙВИД: Каква е основата на твоята преценка?
Можеш да ме наричаш амеба, но аз не знам
какво означава това. Изглежда си се свела до
обидни прякори. Всичко, което то означава, е,
че очевидно моят живот не ти е особено ин-
тересен. Със сигурност не съм толкова успял
или бляскав, но по какъв начин това те прави
по-добър или по-стойностен човек?
ВИЕ: Почти започвам да се отказвам.
ДЕЙВИД: Не се предавай! Продължавай. Може би
си по-добър човек!
ВИЕ: Е, със сигурност обществото ме цени пове-
че. Това ме прави по-добра.
ДЕЙВИД: Прави те по-високо ценена от общест-
вото. Това несъмнено е така. Имам предвид,
че напоследък Джони Карсън не ме е търсил
за участие.
ВИЕ: Забелязах.
ДЕЙВИД: Как обаче това, че си по-високо ценена
от обществото те прави по-ценен човек?
14
Дръзнете да сте на средно
равнище! Начини за преодоляване
на перфекционизма
Предимства на Недостатъци
перфекционизма
Процент
тревожност
Време Автоматични мисли
или
неловкост
16:06 80%
16:08 70%
16:10 50%
16:14 5%
26
Силно отровен висок, груб тропически плевел с миришещи на
гранясало листа, големи бели или виолетови цветове с форма на
тромпет и бодливи плодове. – Б. пр.
- 491 - От Д.К. за www.spiralata.net
чини, по които то не е съвършено, и като си казвате,
че не бихте могли да му се насладите. Това обаче са
глупости – вашето очакване е това, което ви раз-
стройва. Да предположим, че леглото в мотела е на
буци, а вие сте платили 56 долара за стаята. Обаждате
се на рецепцията, но те нямат други свободни легла
или стаи. Трудна работа! Сега можете да удвоите про-
блема си, като изисквате съвършенство, или пък да си
измислите своя „щастлив, несъвършен” спомен. Спом-
няте ли си времето, когато сте ходили на къмпинг и
сте спали на земята, при това сте го обожавали? Сле-
дователно със сигурност можете да се забавлявате в
тази мотелска стая, ако решите! Отново: от вас за-
виси.
15
Върховната победа: избиране
на живота
27
Beck, Aaron T. Depression: Causes and Treatment: Philadelphia:
University of Pennsylvania Press, 1972, pp.30–31.
- 495 - От Д.К. за www.spiralata.net
младите. В изследване на седмо – и осмокласници в
общинско училище в предградие на Филаделфия близо
една трета от децата са значително депресирани и
имат мисли за самоубийство. Дори бебетата, които
преживяват отделяне от майката, могат да развият
депресивен синдром, който може да доведе до липса
на растеж или дори самоналожена смърт чрез глад.
Преди да се разстроите, нека подчертая положи-
телната страна на монетата. Първо, самоубийството е
ненужно и импулсът може бързо да бъде преодолян и
елиминиран с когнитивни техники. В нашето изслед-
ване суицидните28 импулси бяха намалени значително
при пациенти, лекувани с когнитивна терапия или с
антидепресанти. Позитивният светоглед се появи в
първата една или две седмици от терапията при много
когнитивно лекувани пациенти. Настоящото силно
ударение върху предотвратяването на депресивните
епизоди при хората, склонни към резки промени в
настроението, също би трябвало да доведе до дълго-
срочно намаляване на суицидните импулси.
Защо депресивните хора толкова често мислят за
самоубийство и какво може да се направи, за да се
предотвратят тези стремежи? Ще го разберете, ако из-
следвате мисленето на хората, които са активно суи-
цидни. Техните мисли се доминират от упорит песими-
стичен поглед на нещата. Животът изглежда единстве-
но като адски кошмар. Когато гледат към миналото,
всичко, което могат да си спомнят, са моменти на де-
пресия и страдание.
28
Суициден (от лат.: sui - свой, caedere - убивам) – научен тер-
мин, обозначаващ самоубийствени нагласи, импулси, поведение.
– Бел.ред.
- 496 - От Д.К. за www.spiralata.net
Когато сте потиснати, на моменти може да се
чувствате толкова смазани, че да имате чувството, че
никога не сте били щастливи и никога няма да бъдете.
Ако приятел или роднина ви посочи, че с изключение
на такива периоди на депресия сте били щастливи,
може да заключите, че той бърка или просто се опитва
да ви ободри. Причината е, че докато сте депресира-
ни, вие всъщност изкривявате спомените си за мина-
лото. Не можете да се сетите за никакви спомени за
периоди на удовлетворение или радост, така че по-
грешно заключавате, че те не съществуват. Следова-
телно погрешно заключавате, че винаги сте били и
винаги ще бъдете нещастни. Ако някой настоява, че
сте били щастливи, може да отговорите така, както
млад пациент стори наскоро в кабинета ми: „Ами този
период от живота ми не се брои. Щастието е някаква
илюзия. Истинското ми Аз е депресирано и неадекват-
но. Просто съм се заблуждавал, ако съм мислел, че
съм щастлив”.
Без значение колко зле се чувствате, би било
поносимо, ако бяхте убедени, че нещата в крайна
сметка ще се подобрят. Критичното решение да из-
вършите самоубийство е резултат от нелогичното ви
убеждение, че настроението ви не може да се подо-
бри. Чувствате се сигурен, че бъдещето ще ви донесе
единствено болка и смут! Подобно на някои депреси-
рани пациенти може би сте в състояние да подкрепяте
песимистичната си прогноза с богатство от данни,
които ви се струват смазващо убедителни.
Депресиран 49-годишен брокер наскоро ми каза:
„Докторе, вече са ме лекували 6-тима психиатри за
10-годишен период. Преживял съм шокова терапия и
всички типове антидепресанти, транквиланти и други
лекарствени медикаменти. Въпреки всичко обаче тази
- 497 - От Д.К. за www.spiralata.net
депресия не ме пуска и за минута. Похарчил съм над
80 хиляди долара в опити да се подобря. Сега съм
емоционално и финансово изчерпан. Всеки лекар ми е
казвал: „Ще победиш това нещо. Горе главата!” Сега
обаче разбирам, че това не е вярно. Всички са ме
лъгали. Аз съм борец, така че се борих здраво. По-
добре е да осъзнаеш, когато си победен. Трябва да
призная, че ще е по-добре да съм мъртъв”.
Изследванията показват, че нереалистичното ви
чувство на безнадеждност е един от най-критичните
фактори в развитието на сериозно желание за само-
убийство. Заради изкривеното ви мислене се виждате
в капан, от който като че ли няма измъкване. Вие ска-
чате към заключението, че проблемите ви са нереши-
ми. Тъй като страданието ви изглежда непоносимо и
безкрайно, може погрешно да заключите, че само-
убийството е единственият ви пък към бягството.
Ако сте имали такива мисли в миналото или ако
сериозно се замисляте за това сега, нека заявя по-
сланието на тази глава високо и ясно:
Нелогичността на самоубийството
16
Как практикувам това,
което проповядвам
29
Някои от по-новите форми на психиатрична терапия, например
когнитивната, позволяват естествения диалог 50 на 50 между
клиента и терапевта, които работят заедно като равноправни
членове на екип.
- 526 - От Д.К. за www.spiralata.net
тивните техники, които сте овладели за преодоляване
на клиничната депресия, могат да се прилагат към
всякакви всекидневни фрустрации, тъй като те са не-
избежна част от живота за всички нас. >
Отплатата.
Радостта ми беше огромна. Жените сигурно из-
питват това чувство, когато за пръв път видят детето
си след раждането – целият дискомфорт на бременно-
стта и родилните болки са забравени. Това е празну-
ването на живота – много бурно преживяване. Откри-
вам, че колкото по-хронична и тежка е депресията,
толкова по-интензивна става терапевтичната борба.
Когато обаче двамата с пациента най-накрая открием
комбинацията, която отключва вратата към неговия
вътрешен мир, богатствата вътре далеч надскачат вся-
ко усилие или фрустрация, изпитани по пътя. >>>
17
Търсенето на „черната жлъчка”
30
Флуоксетин (търговско име Prozac) – антидепресант от групата
на селективните инхибитори на обратната резорбция на серото-
нина (SSRI). Флуоксетинът е одобрен за лечението на клинична
депресия (включително при деца), обсесивно-компулсивното раз-
стройство (при деца и възрастни), булимия нервоза, анорексия
- 543 - От Д.К. за www.spiralata.net
Когато четете следващите няколко глави, ще видите,
че това всъщност не е така. Макар че имаме голям
брой антидепресанти, които действат при някои хора,
мнозина не им реагират задоволително и когато се
подобрят, подобрението често е непълно. Ясно е, че
все още сме далече от целта си.
Освен това все още не знаем как мозъкът създа-
ва емоциите. Не знаме защо някои хора са по-подат-
ливи на отрицателно мислене и мрачни настроения
през живота си, докато други като че ли са вечните
оптимисти, които винаги имат положителен поглед и
радостно настроение. Депресията отчасти генетична
ли е? Дължи ли се на някакъв хормонален или химиче-
ски дисбаланс? Тя нещо, с което се раждаме ли е, или
е нещо, което научаваме? Отговорите на тези въпроси
продължават да ни убягват. Много хора погрешно вяр-
ват, че вече разполагаме с отговорите.
Отговорите на въпросите за лечението са еднак-
во неясни. Кои пациенти трябва да се лекуват с меди-
каменти? Кои имат нужда от психотерапия? Комбина-
цията по-добра ли е от всяка терапия поотделно? Ще
видите, че отговорите на толкова базисни въпроси са
по-спорни, отколкото очаквате.
В настоящата глава адресирам тези въпроси. Об-
съждам дали депресията е причинена по-скоро от био-
логията (природата) или от средата (възпитанието).
Обяснявам как функционира мозъкът и правя преглед
на доказателствата, че депресията може да се причи-
Депресията причинена ли е от
„химичен дисбаланс” в мозъка?
31
Каузална роля - ролята на причинител. – Бел.ред.
- 560 - От Д.К. за www.spiralata.net
ри” а „регулация надолу” – „по-малко рецептори”.
Бихме могли да кажем, че регулацията нагоре означа-
ва усилване на системата, а регулация надолу – нама-
ляване, точно като радиото.
Известно е, че антидепресантите обикновено из-
искват няколко седмици или повече, за да започнат да
действат. Изследователите се опитват да открият защо
е така. Някои спекулират, че регулацията надолу може
да отговаря за антидепресиращия ефект на тези ле-
карства. С други думи, антидепресантите работят не
защото повишават нивото на серотонин в системата,
както се е смятало първоначално, а защото приглу-
шават серотониновата система след няколко седмици.
Тома означава, че намалените нива на серотонина мо-
же изобщо да не са причината за депресията. Вместо
това тя може да се дължи на увеличена серотонинова
активност в мозъка. Антидепресантите биха могли да
коригират това след няколко седмици, защото приглу-
шават серотониновата система.
Колко установени и доказани са тези теории? В
никаква степен. Както казах, ужасно лесно е да из-
градиш теория, но много по-трудно е да я докажеш. До
днес не е било възможно да се валидизира или да се
отхвърли никоя от тези теории по убедителен начин.
Освен това няма клинични или лабораторни тестове,
които да се дават на групи пациенти или отделни хо-
ра, за да идентифицират надеждно някакви химически
дисбаланси, които причиняват депресията.
Основната стойност на настоящите теории е да
стимулират изследванията, така че познанията ни за
мозъчното функциониране да се развиват и обогатяват
в течение на времето. Вярвам, че в крайна сметка ще
32
Schatzberg; A.F., Cole, J.O., & DeBattista, C (1997). Manual of
Clinical Psychopharmacology. Third Edition. (Washington D.C:
American Psychiatric Press).
- 564 - От Д.К. за www.spiralata.net
Iproniazid. Две от тях, phenylzine (Nardil) и tranylcypro-
mine (Parnate) все още се използват и днес. Трети
MAOI, наречен selegiline (търговско име Eldepryl) е
одобрен за лечение на Паркинсонова болест. Това ле-
карство от време на време се използва и за лечение на
разстройства на настроението. Други нови MAOI, из-
ползвани в чужбина, някой ден може да се продават и
в САЩ.
MAOI вече не се предписват толкова често, като
в миналото. Причината е, че могат да причиняват се-
риозно повишаване на кръвното налягане, ако паци-
ентът ги комбинира с определени храни, например си-
рене. MAOI могат да причиняват и токсични реакции,
когато се комбинират с определени лекарства. Заради
тези опасности са разработени по-нови и по-безопасни
антидепресанти. Тези нови лекарства действат по мно-
го различен начин от MAOI. Въпреки това MAOI могат
да са изключително полезни при някои депресирани
пациенти, които не реагират на другите медикаменти,
и да се използват безопасно, ако пациентът и лекарят
спазват няколко насоки, които ще изброя в Двадесета
глава.
Откриването на Iproniazid способства навлизане-
то в нова ера на биологичните изследвания върху де-
пресията. Учените са нетърпеливи да открият как дей-
стват MAOI. Знае се, че MAOI предотвратяват разпада
на серотонина, норепинефрина и допамина – тримата
химически вестители, които са концентрирани в лим-
бичните зони на мозъка. Учените издигат хипотезата,
че дефицитът в едно или повече от тези вещества мо-
же да причинява депресията и че антидепресантите
вероятно действат, като увеличават нивата на тези ве-
щества. Всъщност така възникват биогенните аминови
теории.
- 565 - От Д.К. за www.spiralata.net
Сега да видим колко сте научили за начина на
функциониране на мозъка. Погледнете отново Фигури-
те от 17-1 до 17-3. Когато предсинапсният нерв из-
прати електрически импулс, се освобождава серотонин
в синапса. След като той се закачи за рецептора на
следсинапсния нерв, се връща обратно до предсинапс-
ния, където е изпомпен в нерва и разрушен от ензима
МАО. Сега си задайте следния въпрос: „Какво ще ста-
не, ако попречим на ензима МАО да разруши серото-
нина?”
Както вероятно сте отгатнали, серотонинът ще се
натрупа в предсинапсния нерв, тъй като нервът непре-
къснато произвежда нов серотонин. Ако този нерв не
може да се освободи от серотонина си, концентрация-
та на серотонин в него ще продължи да се покачва.
Винаги когато предсинапсния нерв изпраща електри-
чески импулс, ще освобождава много повече серото-
нин, отколкото е обичайно, в пълния с течност синапс.
Излишният серотонин в синапса ще предизвиква по-
голяма от очакваната стимулация на следсинапсния
нерв. Това ще е химически еквивалент на усилване на
звука на радиото. Тези ефекти на MAOI антидепресан-
тите са илюстрирани на Фигура 17-4.
Може ли това да е причината, поради която MAOI
антидепресантите причиняват повишаване на настрое-
нието? Възможно е и учените са издигали хипотезата,
че точно това е начинът, по който тези MAOI антиде-
пресанти действат. Изследванията потвърждават, че
когато тези MAOI медикаменти се дават на хора или
животни, нивата на серотонин, норепинефрин и допа-
мин в мозъка се увеличават. Същевременно не се знае
със сигурност дали антидепресивният ефект е резултат
от увеличаване на един от тези биогенни амини или от
18
Проблемът за тялото и психиката
33
Някои психолози лобират за правото да предписват лекарства,
а техни колеги във въоръжените сили вече са лицензирани да го
правят. Водят се разгорещени спорове за достойнствата на по-
добно предложение. Някои психолози твърдят, че правото да се
предписват лекарства е желателно, защото ще ги постави на рав-
на основа в конкуренцията с психиатрите за пациенти. Други
психолози твърдят, че предписването на лекарства изисква за-
дълбочена медицинска подготовка и че професията ще загуби
важна част от идентичността си, ако психолозите спечелят пра-
вото да предписват лекарствени медикаменти.Освен това посоч-
ват, че ролята на психиатъра, особено в ситуациите на икономи-
чески управлявано здравеопазване, е станала съвсем непривле-
кателна. Много психиатри, които работят за НМО [Health Mainte-
nance Organization – групова застраховка, която дава право на
членовете да ползват услугите на участващи болници, клиники и
лекари – б. пр.], сега са принудени да преглеждат огромен брой
пациенти за изключително кратко време, което се посвещава на
обсъждане единствено на лекарствата, без време за провеждане
на психотерапия или за научаване на проблемите в живота на
пациентите.
- 580 - От Д.К. за www.spiralata.net
рапия. Същевременно това обобщение има много из-
ключения. Много немедицински терапевти вярват, че
биологичните фактори наистина играят роля в депре-
сията, а много психиатри са надарени психотерапевти.
Психиатрите и немедицинските терапевти понякога ра-
ботят заедно в екипи, така че пациентите им да могат
да се възползват от двата типа терапия.
Въпреки това разделението между школите на
психиката (психологическата) и тялото (биологичната)
е рязко и диалогът между тях често е интензивен, със-
тезателен и ожесточен. Политическите и финансовите
съображения понякога наистина влияят върху тона на
тези дискусии повече, отколкото научните резултати.
Някои съвременни изследвания показват, че тези спо-
рове могат да се сведат до „много шум за нищо” и че
дихотомията между психиката и мозъка вероятно е
илюзорна. Тези изследвания сочат, че антидепресан-
тите и психотерапията могат да имат подобни ефекти
върху психиката и мозъка ни, с други думи, възможно
е да работят по един и същ начин.
Например в класическо изследване, публикувано
в Archives of General Psychiatry през 1992 г., д-р Луис
Р. Бакстър младши, д-р Джефри М. Шуорц, д-р Кенет
С. Бъргман и техните колеги в Училището по медицина
на Университета на Калифорния в Лос Анджелес изу-
чават промените в мозъчната химия на 18 пациенти с
обсесивно-компулсивно разстройство (OCD). Полови-
ната от тези пациенти се лекуват с когнитивно-пове-
денческа терапия (без лекарства), а другата половина
– с антидепресанти (без психотерапия)34. Пациентите
34
Baxter, L.R., Schwartz, J.M. & Bergman, K.S., et al (1992) Caudate
glucose metabolic rate changes with both drug and behavioral thera-
- 581 - От Д.К. за www.spiralata.net
в групата без лекарства получават индивидуална и
групова психотерапия с два основни компонента.
Първият е съприкосновение и предотвратяване на
реакцията. Това е техника на поведенческата терапия,
която включва насърчаване на пациентите да не се
поддават на натрапливите си импулси да проверяват
ключалки, да си мият ръцете многократно и т.н.
Вторият компонент е когнитивна терапия във вида,
описан в тази книга. Помнете, че пациентите в тази
група не получават абсолютно никакви лекарства.
Тези изследователи използват позитрон-емиси-
онна томография (PET сканиране), за да изучават ско-
ростта на метаболизма на захарта (глюкозата) в раз-
лични мозъчни зони преди и след 10-седмична тера-
пия с лекарства или с психотерапия. Този метод на
сканиране на мозъка оценява активността на нервните
клетки в различни мозъчни зони. Мозъчният участък,
от който се интересуват особено силно, е опашатото
ядро35 в дясната мозъчна хемисфера.
И двете терапии са ефективни: мнозинството от
пациентите в двете групи се подобряват и няма зна-
чими различия в двете терапии. Това не е изненадва-
що: изследователи и преди са публикували данни, че
лекарствата и когнитивно-поведенческата терапия
имат подобни ефекти в лечението на обсесивно-ком-
36
Simons, A.D., Garfield, S.L. & Murphy, G.E. (1984) The process of
change in cognitive therapy and pharmacotherapy for depression.
Archives of General Psychiatry 41, 45-51.
- 585 - От Д.К. за www.spiralata.net
ство соматични симптоми, често бързо реагират на
когнитивна терапия без лекарствени медикаменти37.
Нещата могат да се развиват и по обратния път.
Работил съм с много депресирани пациенти, които
продължаваха да са в задънена улица и след като съм
изпробвал многобройни психотерапевтични интервен-
ции. Когато им предписвах антидепресанти, много от
тях започваха да се подобряват, а психотерапията –
да работи по-добре. Като че ли лекарствата наистина
им помагаха да променят своите отрицателни мислов-
ни модели, докато се възстановяваха от депресията. >
37
Antonuccio, D. O., Danton, W. G., & DeNelsky, G.Y. (1995).
Psychotherapy versus medication for depression: Challenging the
conventional wisdom with data. Professional Psychology: Research
and Practice 26(6) 574-585.
- 586 - От Д.К. за www.spiralata.net
за повечето фобии е да се изложи човекът на плаше-
щата ситуация и да бъде насърчен да се изправи пред
нея и да издържи тревожността, докато страхът нама-
лее и изчезне. Повечето пациенти са толкова упла-
шени, че първоначално се съпротивляват на терапия-
та, но ако могат да бъдат убедени да упорстват, про-
центът на успешно завършилите случаи е необикнове-
но висок.
Мога лично да свидетелствам за това. Докато ра-
стях, бях ужасен от кръвта. Когато бях в медицинската
академия, дойде време да си вземаме кръв един на
друг и аз изпитвах до такава степен липса на ентусиа-
зъм, че се отписах от университета. През следващата
година реших да работя в клиничната лаборатория на
болницата към Станфордския университет, така че да
се опитам да преодолея страха си. Дадоха ми работа,
която не включваше нищо друго освен вземане на
кръв от ръцете на хората, което трябваше да правя по
цял ден. Първите няколко пъти, когато трябваше да го
правя, бях изключително тревожен, но след първона-
чалните тревожни моменти свикнах. Много скоро оби-
чах работата си. Това показва, че поне някои генетич-
ни тенденции могат да реагират на поведенческа те-
рапия без лекарства.
Ако дам един още по-обикновен пример, всички
ние наследяваме тенденцията да имаме определен тип
тяло. Някои от нас са генетично по-високи или по-
ниски от други. Някои от нас имат по-едра структура,
други – по-дребна. Нашият начин на хранене и нави-
ците ни обаче оказват огромно влияние върху типа тя-
ло, който имаме като възрастни. Много професионали-
сти, занимаващи се с бодибилдинг, са били слаби и
засрамени от външния си вид, когато са растели. Това
ги е мотивирало да отидат в спортния салон и да се
- 587 - От Д.К. за www.spiralata.net
занимават с тренировки. Интензивното усилие е тран-
сформирало много от тях в шампиони. Гените им може
много силно да са повлияли върху онова, с което са се
родили, но поведението и решимостта им доминират
върху това, което са се оказали.
Обратното е също вярно. Ако се окаже, че депре-
сията е изцяло породена от средата и няма генетични
влияния, това няма да минимизира потенциалната
стойност на антидепресантите. Например ако сте в
контакт с човек със стрептококова инфекция, може да
я получите, защото стрептококовите бактерии са из-
ключително инфекциозни. Можем да кажем, че при-
чините за стрептококовия тонзилит са почти изцяло в
средата, а не са генетични. Въпреки това пак ще ле-
кувате болестта с антибиотик, а не с поведенческа те-
рапия!
По отношение на биполярното разстройство отго-
ворът е ясен. То като че ли има изключително силна
биологична причина и макар че все още не знаем точ-
но каква е, лечението със стабилизиращ настроението
агент като лития или валпроева киселина (Depakene)
обикновено е задължително. Други медикаменти също
ще се използват по време на епизоди на депресия или
тежка мания. Добрата психотерапия обаче също е в
състояние да допринесе съществено за лечението на
биполярното разстройство. Моят опит показва, че ком-
бинацията от лекарство като лития или валпроевата
киселина с когнитивна терапия е много по-ефективна,
отколкото лечението единствено с медикаменти.
От практическа гледна точка въпросът, пред
който съм изправен като клиницист, е следният: как
най-добре мога да лекувам всеки пациент, който
страда от депресия, независимо каква е причината?
38
Antonuccio, D. O., Danton, W. G., & DeNelsky, G. Y. (1995). Psy-
chotherapy versus medication for depression: Challenging the con-
ventional wisdom with data. Professional Psychology: Research and
Practice 26 (6) 574-585; Dobson, K. S. (1989). A meta-analysis of
the efficacy of cognitive therapy for depression. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 57 (3), 414-419; Hollon, S. D., & Beck, A. T.
(1994). Cognitive and cognitive behavioral therapies. Chapter 10 in
A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of Psychotherapy and
Behavioral Change (pp.428-466). New York: John Wiley & Sons,
Inc.; Robinson, L. A., BermanJ. S., & Neimeyer, R. A. (1990). Psy-
chotherapy for the treatment of depression: Comprehensive review
of controlled outcome research. Psychological Bulletin, 108, 30-49.
39
Antonuccio, D. O., Danton, W. G., & DeNelsky, G. Y. (1995). Psy-
chotherapy versus medication for depression: Challenging the con-
- 589 - От Д.К. за www.spiralata.net
е, че когнитивно лекуваните пациенти са се научили
на множество инструменти за справяне, за да си
помагат да се справят с всякакви проблеми с
настроението, на които може да се натъкнат в бъдеще.
Ако искате да научите повече за съвременните
изследвания върху ефективността на лекарствата сре-
щу психотерапията, можете да прочетете отличната
статия по темата на д-р Дейвид О. Антонучо и д-р
Уилям Дж. Дантън от Университета на Невада и д-р
Гърланд И.Денелски от Кливлъндската клиника40. Тези
автори правят обзор на световната изследователска
литература върху ефективността на психотерапията
срещу лекарствата при депресия и стигат до някои
доста изненадващи заключения, които се различават
от популярните възприятия за тези терапии. Те твър-
дят, че когнитивната терапия изглежда поне толкова
ефективна, ако не и по-ефективна от медикаментите
при лечението на депресията. Стигат до заключението,
че това е вярно дори при тежките депресии, които ка-
то че ли са „биологични”, тъй като имат много сома-
тични странични ефекти като отпадналост или загуба
на интерес към секса. Авторите освен това поставят
под съмнение методите, използвани от фармацевтич-
ните компании за изпитване на нови антидепресанти.
Тази научна и провокативна статия е ясно написана,
така че потърсете я, ако сте любопитни.
Собственият ми клиничен опит ме е убедил, че
чистото лечение само с медикаменти не е отговорът за
повечето пациенти. Ефективните психологически ин-
тервенции си имат ясно определена роля, дори и ако
41
Antonuccio, D. O., Danton, W. G., & DeNelsky, G.Y. (1995).
Psychotherapy versus medication for depression: Challenging the
conventional wisdom with data. Professional Psychology: Research
and Practice 26 (6) 574-585; Scogin, R, J C, & Gochneaut, K.
(1989). The comparative efficacy of cognitive and behavioral
bibliotherapy for mildly and moderately depressed older adults.
Journal of Consulting and Clinical Psychology 57, 403-407; Scogin,
P., Hamblin, D., & Beutler, L. (1987). Bibliotherapy for depressed
older adults: A self-help alternative. The Gerontologist 27, 383-387;
Scogin, F.Jamison, c, & Davis, N. (1990). A two-year follow-up of the
effects of bibliotherapy for depressed older adults. Journal of
Consulting and Clinical Psychology 58, 665-667; Jamison, C, &
Scogin, F. (1995). Outcome of cognitive bibliotherapy with depressed
adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology 63, 644-650;
Smith, N.M., Floyd, M.R.Jamison, C, & Scogin, F. (1997). Three-year-
follow-up of bibliotherapy for depression. Journal of Consulting and
Clinical Psychology 65 (2), 324-327.
- 597 - От Д.К. за www.spiralata.net
логичен тласък. Антидепресантът може да ви даде то-
ва малко предимство, от което се нуждаете, за да за-
почнете да се справяте по-продуктивно. Това може да
ускори естествения процес на оздравяване.
42
Burns, D. D., and Nolen-Hoeksema, S. (1991). Coping styles, ho-
mework compliance and the effectiveness of cognitive-behavioral
therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology 59 (2), 305-
311; Burns, D.D., & Auerbach, A.H. (1992). Do self-help assign-
ments enhance recovery from depression? Psychiatric Annals 22 (9),
464-469.
- 598 - От Д.К. за www.spiralata.net
като че ли е вярно както за леко депресираните, така
и за тежко депресираните пациенти. Например в Стан-
фордската университетска болница лекуваме много
сериозно депресирани хоспитализирани пациенти с
техниките на груповата когнитивна терапия. Те са по-
добни на изучаваните от вас в тази книга. Установили
сме, че груповият формат може да е особено полезен.
Виждал съм много от тези пациенти да се подобряват
значително по време на тези терапевтични групи. По-
добрението често се осъществява в действителната те-
рапевтична група. В момента, в който пациентът види
как да отвръща на отрицателните си мисли по убеди-
телен начин, настроението му често се повишава, а
светогледът става по-позитивен. Помнете, че тези па-
циенти също получават антидепресанти, които им се
изписват от техните лекуващи психиатри. Следовател-
но всички те получават комбинация от лекарства и
психотерапия – ние не сме пуристи, отдадени само на
един или друг подход.
Спомням си една жена, която беше много тежко
депресирана, че избухваше в сълзи почти всеки път,
когато се опитваше да каже нещо. Дори ако я поглед-
нехте, това като че ли беше достатъчно да предизвика
изблик на неконтролируем плач. Попитах я какво мис-
ли, когато плаче. Каза; че мисли за нещо, което пси-
хиатърът й казал: че депресията е „биологична” и при-
чините са генетични. Тя заключила, че ако депресията
е генетична, това означава, че тя я е предала на де-
цата и на внуците си. Един от синовете й в действи-
телност имаше големи трудности. Тя приписа това на
неговия „депресивен ген” и се обвиняваше, че е раз-
рушила живота му. Самобичуваше се дори че се е омъ-
жила и е родила децата си, и беше сигурна, че всички
19
Какво трябва да знаете за често
предписваните антидепресанти
1-Донякъде
но много
Уста и стомах
1. Сухота в устата
2. Честа жажда
43
Copyright © 1998 by David D.Burns, M.D.
- 631 - От Д.К. за www.spiralata.net
3.Загуба на апетита
8. Запек
9. Диария
Очи и уши
Кожа
15. Обриви
Секс
Стимулация и нервност
24. Стимулиран
25. Възбуден
Мускули и координация
38. Тремор
Други
53. Главоболие
44
Искам да благодаря на д-р Джо Беленоф – психофармаколог в
Медицинското училище на Станфордския университет – и д-р
Грег Тарасоф – старши психиатричен стажант в Станфорд – за
полезните предложения по време на преработката на тази глава.
Освен това много полезна информация получих от отличния Ma-
nual of Clinical Psychopharmacology, 3-то издание, от д-р Алан Ф.
Шацбърг, д-р Джонатан Коул и д-р Чарлз Дебатиста (Washington:
American Psychiatric Press, 1997). Тази научна, но много четивна
книга е безценен справочник. Силно я препоръчвам на хора, кои-
то се нуждаят от повече информация за медикаментите, които се
използват днес в лечението на емоционални проблеми.
- 657 - От Д.К. за www.spiralata.net
Таблица на антидепресантите#
Цена на антидепресантите
Трициклични антидепресанти
Трициклични антидепресанти
SSRI антидепресанти
МАО инхибитори
Серотонинови антагонисти
Други антидепресанти
Забележки:
А. Ако лекарят ви напише химическото или „ге-
неричното” име на рецептата, аптекарят ви
често може да замести с нескъпа марка, коя-
то е доста по-евтина, отколкото марковия ме-
дикамент.
Б. Отбелязана е само марковото име на ориги-
налното лекарство. Генеричните варианти
имат собствени имена.
Забележки:
А. Оценките + до +++ в тази таблица се отнасят
до вероятността да се развие определен
страничен ефект. Действителната интензив-
ност на тези странични ефекти ще варира
при отделните хора и ще зависи и от големи-
- 676 - От Д.К. за www.spiralata.net
ната на дозата. Намаляването на дозата че-
сто може да редуцира и страничните ефекти
без да намалява ефективността.
Б. Много странични ефекти – ако предизвикват
проблеми – могат да се минимизират чрез
намаляване на дозата. Страничните ефекти
обикновено са най-силни през първите ня-
колко дни и в повечето случаи изчезват по-
късно.
В. Лекарствата, които са най-силно седиращи,
имат и най-голям анксиолитичен (т.е. против
тревожност – б. пр.) ефект. С други думи, те
могат да ви успокояват и да ограничават
нервността ви. Когато се дават нощем, седа-
тивите способстват за ограничаване на без-
сънието.
45
Dessain, E.C., Schatzberg, A.F. & Woods, B.T. (1986) Maprotiline
treatment in depression: a perspective on seizures. Archives of Ge-
neral Psychiatry 43, 86-90.
- 683 - От Д.К. за www.spiralata.net
урината
Забележки:
А. Оценките + до +++ в тази таблица се отнасят
до вероятността да се развие определен
страничен ефект. Действителната интен-
- 684 - От Д.К. за www.spiralata.net
зивност на тези странични ефекти ще варира
при отделните хора и ще зависи и от голе-
мината на дозата. Намаляването на дозата
често може да редуцира и страничните ефек-
ти, без да намалява ефективността.
Б. EPS – екстрапирамидални симптоми (описани
в текста), включително акатизия и дистонич-
ни реакции, както и тардивна дискинезия.
В. NMS – невролептичен злокачествен синдром.
Това е потенциално фатална реакция, която
се появява и като реакция на антипсихотич-
ни лекарства (известни като невролептици).
Симптомите включват повишена температу-
ра, ригидни мускули, променен психичен ста-
тус, нередовен пулс или кръвно налягане,
голяма сърдечна честота, обилно потене и
анормален сърдечен ритъм.
46
Maxmen, J.S. & Ward, N.G. (1995) Psychotropic Drugs Fast Facts,
Second Edition. New York: W.W.Norton & Company.
- 688 - От Д.К. за www.spiralata.net
малки транквиланти и барбитурати също задейства
припадъци; следователно clomipramine, imipramine и
maprotiline трябва да се използват много предпазливо
в комбинация с тези вещества.
Антидепресанти
Лекарство Коментар
Антибиотици
Лекарство Коментар
Противогъбични медикаменти
Лекарство Коментар
Лекарства за диабет
Лекарство Коментар
Заболявания
Заболяване Коментар
Лекарство Коментар
Лекарство Коментар
Лекарство Коментар
Лекарство Коментар
Болкоуспокояващи и анестетици
Лекарство Коментар
Седативи и транквиланти
Лекарство Коментар
Вещество Коментар
Лекарство Коментар
Вещество Коментар
47
Schatzberg, A.F., Cole, J.O., & DeBattista, C (1997). Manual of Cli-
nical Psychopharmacology. Third Edition. Washington D.C: American
Psychiatric Press.
48
Maxmen, J.S. & Ward, N.G. (1995) Psychotropic Drugs Fast Facts,
Second Edition. New York: W.W.Norton & Company.
49
Внезапен спазъм на мускулите, предизвикващ повдигане и
извиване на ръцете. Получава се между припадъците при
епилепсия. Главен признак е на някои прогресиращи
неврологични заболявания с обширна дегенерация на невроните
на крайния мозък. – Б. пр.
- 699 - От Д.К. за www.spiralata.net
(Zoloft). Ефектите на тези SSRI върху мозъка са много
по-специфични и селективни, отколкото по-старите
трициклични и тетрациклични медикаменти, обсъдени
по-горе. Вместо да взаимодействат с много и различни
системи в мозъка, тези лекарства имат селективно
въздействие върху нервите, използващи серотонина
като невротрансмитер.
Когато за пръв път се появява на пазара, Prozac
предизвика голяма възбуда, защото химически е много
различен от по-старите антидепресанти. За разлика от
трицикличните и тетрацикличните лекарства, той има
специфични ефекти върху серотонергичните нерви в
мозъка. Тъй като хипотезата за причината за депре-
сията беше дефицит на серотонин, надеждата бе, че
Prozac ще е драматично по-ефективен от три – и тет-
рацикличните лекарства, които като че ли въздействат
върху толкова много и различни системи в мозъка по
по-малко специфичен начин. Очакванията освен това
бяха, че Prozac (и другите SSRI) ще има по-малко
странични ефекти от три – и тетрацикличните антиде-
пресанти. Причината е, че Prozac няма силно въздей-
ствие върху хистаминовите, алфа адренергичните и
мускариновите рецептори.
Само една от тези две надежди се осъществи.
Prozac и другите четири SSRI наистина предизвикват
значително по-малко странични ефекти, отколкото три
– и тетрацикличните антидепресанти и са по-приятни
за вземане. Например те е по-малко вероятно да при-
чиняват сънливост, напълняване, сухота в устата, за-
маяност и т.н. Освен това те са много по-безопасни,
тъй като е по-малко вероятно да имат отрицателен
ефект върху сърцето, и е много по-малко вероятно да
доведат до смърт, ако пациентът преднамерено или
непреднамерено вземе свръхдоза. Биохимиците, съз-
- 700 - От Д.К. за www.spiralata.net
дали тези лекарства, заслужават поздравления в това
отношение.
За съжаление SSRI не са по-ефективни от по-
старите лекарства. 60 до 70% от депресираните па-
циенти ще се подобрят, когато са лекувани със SSRI, и
тези проценти не са по-високи, отколкото при по-
старите лекарства. При хронично депресираните паци-
енти вероятността да реагират изглежда по-малка. Ос-
вен това SSRI като че ли са сравнително по-малко еф-
ективни от по-старите трициклични антидепресанти
при по-тежко депресираните пациенти. Подобрението
също често е частично – пациентът може да стане по-
малко депресиран, но и да не възвърне пълната си
самооценка и радостния всекидневен живот. Това е
проблем при всички антидепресанти, а не само за
SSRI. Макар че не са по-ефективни, SSRI са забе-
лежително по-скъпи от по-старите лекарства. Освен
това те имат някои нови и различни странични ефекти,
описани по-долу, които не са публикувани, когато за
пръв път бяха пуснати на пазара.
Заради по-благоприятните резултати за безопас-
ността и намалените странични ефекти обаче SSRI на-
истина са завладели пазара на антидепресантите.
През 1995 г. са похарчени повече пари за Prozac (2.5
милиарда долара), отколкото за всички други антиде-
пресанти през 1991 г. заедно (2 милиарда долара). Ед-
на от причините за този бум на популярността е, че
общопрактикуващите лекари днес се чувстват ком-
фортно да предписват антидепресанти, тъй като SSRI
са толкова безопасни. В резултат много депресирани
пациенти, които не биха помислили да отидат при пси-
хиатър или психолог, получават SSRI от семейните си
лекари.
Дозировка на SSRI.
Дозите на петте SSRI са отбелязани в Таблица
20-1. За разлика от по-старите антидепресанти, които
често се предписват в дози, които са твърде малки,
SSRI по-често се предписват в ненужно високи дози.
Тъй като имат толкова малко странични ефекти,
лекарите се чувстват комфортно да предписват големи
50
Preskorn, S.H. (1997). Clinically relevant pharmacology of selective
serotonin reuptake inhibitors. Clinical Pharmacokinetics Suppl. 1. 1-
21.
- 707 - От Д.К. за www.spiralata.net
Брой па-
циенти на 1730 222 421 861 1063
лекарство
Брой па-
циенти на 799 192 421 853 466
плацебо
Общи симптоми
Главобо-
5% 3% 0% 1% —А
лие
Замаяност 4% 1% 8% 5% —
Нервност 10% 8% 5% 4% 1%
Отпадна-
6% 17% 14% 8% 8%
лост
Трудности
7% 4% 7% 8% 1%
със съня
Слаби или
уморени 6% 6% 10% 3% —
мускули
Тремор 6% 6% 6% 8% 2%
Суха уста 4% 2% 6% 7% 6%
Загуба на
7% 9% 5% 1% 2%
апетита
Гадене
или
11% 26% 16% 14% 7%
разстроен
стомах
Диария 5% 0% 4% 8% 3%
Запек 1% 11% 5% 2% —
Прекомерн
5% 0% 9% 6% 2%
о потене
Сексуални
Загуба на
инерес
към секса Специфични сравнителни данни за сексуалните стра-
нични ефекти на SSRI не са налични. Изглежда оба-
Забавен че, че 30 до 40% от пациентите, приемащи SSRI, на-
или истина изпитват някои странични сексуални ефекти.Б
липсващ
оргазъм
Забележки:
А. Тирето означава, че появата на този страни-
чен ефект не е по-честа, отколкото при пла-
цебото.
Б. По време на първоначалните изпитания с ле-
карствата пациентите не са били експлицит-
но питани за сексуални странични ефекти.
Следователно оценките на тези ефекти
В. PDR също са ниски.
51
Ще забележите, че процентът на пациентите, оплакващи се от
разстроен стомах в Таблица 20-5 са малко под средните 20 до
30%. Причината е, че процентите в таблицата са разликите меж-
- 709 - От Д.К. за www.spiralata.net
е най-вероятно да предизвиква запек, докато sertraline
(Zoloft) е по-вероятно да предизвика диария. Паци-
ентите, вземащи paroxetine (Paxil) и sertraline (Zoloft),
е по-вероятно да се оплакват от суха уста заради
антихолинергичния ефект на тези лекарства. В някои
изследвания цели 20% от пациентите на paroxetine
(Paxil) се оплакват от сухота в устата. (Процентите в
таблицата са много по-ниски обаче, защото са били
извадени ефектите на плацебото.)
Повечето от тези ефекти върху стомашно-чрев-
ния тракт обикновено се появяват през първата сед-
мица или две и след това изчезват, когато тялото се
приспособи към лекарството. Освен това, ако започ-
нете SSRI с малка доза и след това постепенно я уве-
личите, тези странични ефекти е по-малко вероятно да
се появят. От помощ е и ако вземате лекарството с
храната. (Трицикличните и тетрацикличните лекарст-
ва, обсъдени в предишната част, също могат да се
вземат с храната, за да се минимизират неприятните
ефекти върху стомашно-чревния тракт.)
SSRI антидепресантите от време на време могат
да предизвикват главоболие, когато започнете да ги
вземате за пръв път. В Таблица 20-5 процентът на
оплакванията от главоболие като че ли е най-голям за
fluoxetine (Prozac) и fluvoxamine (Luvox); обратното:
процентите за citalopram (Celexa), paroxetine (Paxil) и
sertraline (Zoloft) сякаш не са по-големи от тези при
пациенти на плацебо. Прекомерното потене също е от-
читано, особено при paroxetine (Paxil), но обикновено
не е тежко. Пациентите, приемащи големи дози SSRI,
понякога се оплакват от тремор и този страничен
Антидепресанти
Лекарство Коментар
Антихистамини
Лекарство Коментар
Лекарство Коментар
Лекарство Коментар
Други вещества
Вещество Коментар
52
Schatzberg; A.F, Cole, J. O., & DeBattista, C. (1997). Manual of Cli-
nical Psychopharmacology. Third Edition. Washington, DC: American
Psychiatric Press.
53
Maxmen, J. S., & Ward, N. G. (1995). Psychotropic Drugs Fast
Facts, Second Edition. V. Norton & Company.
- 723 - От Д.К. за www.spiralata.net
МАО инхибитори
Дозировка на MAOI.
Дозите на MAOI са отбелязани в Таблица 20-1.
Двете най-често предписвани лекарства за депресия и
тревожност са tranylcypromine (Parnate) и phenelzine
(Nardil). Един от MAOI, isocarboxazid (Marplan), вече не
се продава в САЩ, но се предлага в някои други
страни, включително Канада. Освен това selegiline
(Eldepryl) рядко се използва за депресия, но често се
предписва в малки дози (от 5 до 10 mg дневно) при
лечението на Паркинсоновата болест. То едва започва
да се използва за депресия и някои други психиатрич-
ни разстройства, макар и в по-големи дози, отколкото
при Паркинсонова болест, както е посочено в Таблица
20-1. Въпреки че Администрацията по храните и ле-
карствата (FDA) все още не е одобрила selegiline за
използване при психиатрични разстройства, най-нови-
54
По-долу ще научите, че MAOI могат да предизвикат опасно по-
вишаване на кръвното налягане, но това е само ако консумирате
някоя от забранените храни или вземете такова лекарство. Обик-
новено MAOI предизвикват леко спадане на кръвното налягане.
- 727 - От Д.К. за www.spiralata.net
те изследвания сочат, че той може да е ефективен при
пациенти с атипична депресия, както и при тези с
хронична, тежка депресия.
Честа грешка при изписването на MAOI е да се
дава твърде голяма доза прекалено рано. В Таблица
20-1 ще видите, че обичайната доза за tranylcypromine
(Parnate) е 10-50 mg дневно. Някои лекари предпис-
ват по-големи дози, но аз съм виждал много пациенти
да реагират дори само на една или две таблетки
дневно. Тъй като MAOI могат да имат някои токсични
странични ефекти, смятам, че е благоразумно те да се
започват в малка доза, да се увеличават много бавно и
дозата да не става твърде голяма. Обикновено за-
почвам само с една таблетка MAOI дневно през първа-
та седмица и след това увеличавам на две таблетки
дневно. Ако пациентът не реагира на разумна доза,
примерно три или четири таблетки дневно tranylcypro-
mine или phenelzine, обикновено повече не увелича-
вам дозата, а вместо това пробвам алтернативно ле-
карство заедно с различна психотерапевтична страте-
гия.
Колко дълго трябва да останете на MAOI, ако той
като че ли не действа? Изглежда ми очевидно, че ако
нямате съществена реакция след 3-4 седмици, както
се потвърждава от седмичните ви резултати по теста
за настроение от Втора глава, вероятно сте изчерпали
възможността за изпробване на лекарството. Може би
ще реагирате по-добре на друг тип медикаменти или
на когнитивно-терапевтичните техники, описани в
тази книга.
Колко дълго трябва да вземате MAOI, ако реа-
гирате благоприятно? Както е при всеки антидепре-
сант, ще трябва да обсъдите това с вашия лекар и
Забележки:
А. Оценките + до +++ в тази таблица се отнасят
до вероятността да се развие определен
- 733 - От Д.К. за www.spiralata.net
страничен ефект. Действителната интензив-
ност на тези странични ефекти ще варира
при отделните хора и ще зависи и от голе-
мината на дозата. Намаляването на дозата
често може да редуцира и страничните еф-
екти без да намалява ефективността.
Б. Много от страничните ефекти на MAOI често
могат да се намалят или елиминират, като се
намали дозата. Те обикновено имат много
малко странични ефекти и често могат да са
ефективни и при малки дози.
В. Причината е, че лекарството обикновено се
предписва на пациенти с Паркинсонова бо-
лест, които приемат много други лекарства, и
имат редица симптоми заради болестта си.
Следователно е трудно да се определи колко
често selegiline причинява страничните ефек-
ти при депресирани лица. При по-големи до-
зи страничните ефекти на selegiline вероятно
са много подобни на тези от другите MAOI.
55
Schatzberg, A.F., Cole, J.O., & DeBattista, C (1997). Manual of Cli-
nical Psychopharmacology. Third Edition. Washington D.C: American
Psychiatric Press.
- 736 - От Д.К. за www.spiralata.net
да поиска да направи кръвно изследване, за да следи
нивото на определени ензими, които отразяват черно-
дробната функция, преди да започнете приема на тези
лекарства, а след това отново на няколко месеца,
докато ги вземате. Пациентите с чернодробна болест
или анормални изследвания на чернодробна функция
обикновено са съветвани да не вземат никакви MAOI,
включително tranylcypromine (Parnate).
Д-р Алан Шацбърг и колегите му56 посочват, че
selegiline (Eldepryl) може да има по-малко странични
ефекти в сравнение с другите MAOI, поне при малки
дози. Тогава изглежда по-малко вероятно той да при-
чинява замаяност, когато човек се изправя, сексуални
проблеми или трудности със съня. Selegiline обаче е
много по-скъп от другите MAOI и в повечето случаи
другите MAOI ще свършат работа също толкова ефек-
тивно. Освен това страничните ефекти на всички MAOI
в повечето случаи са минимални при малки дози. Спо-
ред моя опит много пациенти реагират благоприятно
на малки дози МАО1, така че selegiline всъщност е
възможно да няма никакви съществени предимства
пред другите две по-стари и поевтини лекарства.
Както ще научите след малко, всички МАО1 мо-
гат да предизвикват опасно повишаване на кръвното
налягане, когато пациентите консумират забранени
храни. Selegiline е по-малко вероятно да има този еф-
ект, но само ако се взема в малки дози (до 10 mg дне-
вно). По-големи дози от него често са нужни при пси-
хиатрични проблеми. При големите дози е нужно да се
съблюдават същите правила за хранене, които ще
спазвате с всеки от останалите MAOI. Това е жалко,
защото първоначално надеждата е била, че депреси-
56
Пак там.
- 737 - От Д.К. за www.spiralata.net
раните пациенти ще могат да вземат selegiline, без да
е необходимо да ограничават толкова строго начина
си на хранене.
57
Мононатриевият глутамат е сол на натрия и глутаминовата ки-
селина. Най-познат е като овкусител. Чистият мононатриев глута-
мат е бял кристален прах, който при разтваряне във вода (или
слюнка) бързо се разделя на свободни натриеви и глутаматни
йони. Глутаминовата киселина е една от двадесетте аминокосели-
ни, които влизат в състава на човешките белтъци, и е от критично
значение за правилното функциониране на клетките, но не се
смята за крайно необходима хранителна съставка, защото орга-
низмът може да си я произвежда от по-прости съединения. Освен
че е една от градивните единици в синтеза на белтъци, тя е важ-
на за функционирането на мозъка като стимулиращ невромедиа-
тор. Свободната глутаминова киселина не може да премине през
кръвно-мозъчната бариера в осезаеми количества и затова се
преобразува в L-глутамин, който се използва от мозъка за гориво
и синтез на белтъци. – Б. пр.
- 747 - От Д.К. за www.spiralata.net
държат между 9 и 38 mg тирамин58, така че дори и ед-
на чаша от тях може да е опасна.
Сирената също могат да варират силно. Прера-
ботеното американско сирене съдържа само около 1
mg тирамин на порция, но „Лайденкранц” чедър от
щата Ню Йорк, английското „Стилтън” синьото сирене,
швейцарското сирене, отлежалото бяло сирене и „Ка-
мамбер” съдържат повече от 10 mg на порция59.
Да предположим, че случайно консумирате някоя
от забранените храни и след това проверите кръвното
си налягане, за да откриете, че то не се покачва. Ка-
кво означава това? Има големи индивидуални вариа-
ции в чувствителността към ефектите на забранените
храни. Може да сте един от онези хора, които е зна-
чително по-малко вероятно да реагират с повишаване
на кръвното налягане. Не бива обаче да потъвате в
самодоволство, защото тези хипертонични реакции са
непредвидими. Ако „мамите” и от време на време кон-
сумирате тези храни, това прилича доста на Руска ру-
летка. За известно време може да ви се разминава, но
сред това да откриете, че сте експериментирали един
път повече. Например може да ядете парче пица девет
пъти без увеличаване на кръвното налягане и да за-
ключите, че е безопасно да консумирате пица. Това
обаче сигурно е много подвеждащо, тъй като на
десетия път, който консумирате пица, е възможно да
преживеете внезапно и драстично покачване на кръв-
ното налягане. Не е ясно защо това става, но то под-
чертава значението на последователната самодисци-
плина, ако приемате MAOI.
58
Maxmen, J.S. & Ward, N.G. (1995) Psychotropic Drugs Fast Facts,
Second Edition. New York: W.W.Norton & Company.
59
Ibid.
- 748 - От Д.К. за www.spiralata.net
Лекарства и дроги, които трябва да се избягват.
Редица лекарства, продавани с рецепта и без ре-
цепта, както и улична дрога, които могат да предиз-
викват хипертонична или хиперпирексична криза, ко-
гато се комбинират с MAOI, са отбелязани в Таблица
20-9. Тези реакции са особено опасни и затова трябва
да избягвате посочените вещества. Някои от лекар-
ствените медикаменти, които взаимодействат с MAOI,
не предизвикват такива тежки реакции. Например ко-
феинът може да ви направи по-нервни от обикновено.
Умерените количества кофеин обаче са доста безопас-
ни. (Възможно е да мислите за кофеина повече като
храна, а не като медикамент, но той е лек стимулант.)
Списъкът на лекарствата, които взаимодействат с
MAOI, включва:
Антидепресанти
Лекарство Коментар
Лекарство Коментар
Лекарство Коментар
Лекарство Коментар
Лекарство Коментар
Лекарство Коментар
Стабилизиращи настроението
Лекарство Коментар
Обезболяващи анастетици
Лекарство Коментар
Седативи и транквиланти
Лекарство Коментар
Дрога Коментар
Лекарство Коментар
Вещество Коментар
Забележки:
А. Информацията за тази таблица е получена от
няколко източника, включително Manual of
Clinical Psychopharmacology60 и Psychotropic
60
Schatzberg, A.F., Cole, J.O., & DeBattista, C (1997). Manual of Cli-
nical Psychopharmacology. Third Edition. Washington D.C: American
Psychiatric Press.
- 758 - От Д.К. за www.spiralata.net
Drugs Fast Facts61. Тези отлични справочни
източници са силно препоръчвани.
Б. Много пациенти са били успешно лекувани с
комбинация от MAOI и трицикличен антиде-
пресант при внимателно наблюдение, но та-
кива лекарствени комбинации са опасни и
изискват много високоразвита експертна су-
первизия.
61
Maxmen, J.S. & Ward, N.G. (1995) Psychotropic Drugs Fast Facts,
Second Edition. New York: W.W.Norton & Company.
- 759 - От Д.К. за www.spiralata.net
настинки St.Joseph и много други лекарства.
Pseudoephedrine може да се открие в Actifed, Advil Cold
& Sinus, формулата Allerest NoDrowsiness, комбинации-
те с Benardyl, сиропа за кашлица Dimetane-DX, Dristan
Cold Maximum Strength, сиропа Robitussin-DAC, Robi-
tussin-PE, таблетките Seldane-D, Sinarest NoDrowsi-
ness, Sinutab, Sudafed, Triaminic Nite Light, и много-
бройни медикаменти с Tylenol против алергии, сину-
зити, грип и настинки, както и в няколко продукти
Vicks, включително NyQuil, ако спомена само някои.
Някои заготовки против настинки и кашлица съ-
държат dextromethorphan. Това не е сипматикомиме-
тично лекарство, а потиска кашлицата. Dextromethor-
phan е в списъка със забранените медикаменти, за-
щото може да предизвиква хиперпирексична криза.
Той може да се открие във всяко лекарство, съдържа-
що DM или Tuss в името си, както и в много заготовки
без тези наставки. Няколко примера са Bromarest-DM
или -DX, сиропът за кашлица Dimetan-DX, Dristan Cold
& Flu, Phenergan с Dextromethorphan, Robitussin-DM,
няколко препарата с Tylenol против настинки, кашлица
и грип, и много други медикаменти.
Тъй като толкова много продавани без рецепта
медикаменти съдържат симпатикомиметици или dextro-
methorphan, е почти невъзможно човек да е в течение
за всички тях. Най-добре можете да се предпазите,
като четете упътванията, които идват с лекарствата, и
като проверявате при лекаря или фармацевта си, пре-
ди да ги комбинирате с MAOI.
Диабетиците, приемащи MAOI, трябва да знаят,
че MAOI могат да причиняват повишаване на нивото в
кръвта на инсулина, както и на някои орални хипо-
гликемични агенти. В резултат кръвната ви захар може
63
Schatzberg, A.F., Cole, J.O., & DeBattista, C (1997). Manual of Cli-
nical Psychopharmacology. Third Edition. Washington D.C: American
Psychiatric Press.
- 764 - От Д.К. за www.spiralata.net
MAOI, както и много други типове антидепресанти, са
били използвани безопасно и с успех по този начин.
Пациентите обаче трябва да се следят отблизо за
признаци на хиперпирексична криза, както и за епизо-
ди на мания, които в редки случаи могат да се поя-
вяват, когато пациентите получават антидепресанти.
Стимуланти, амфетамини и таблетки за отслабва-
не са особено опасни, когато се комбинират с MAOI.
Някои от тези вещества са категоризирани като симпа-
тикомиметици и могат да причиняват хипертонични
кризи. Например methylphenidate (Ritalin), който се из-
ползва широко за лечение на разстройство с дефицит
на вниманието при деца и възрастни, е симпатикоми-
метик, който може да има този страничен ефект, ня-
колко улични дроги или медикаменти с рецепта, с кои-
то често се злоупотребява, симпатикомиметици. Те
включват амфетамини като Benzedrine, Dexedrine и
Methedrine (известен и като „спийд” или „кранк”) и
кокаин. Амфетамините някога се изписваха за отслаб-
ване, но потенциалът за злоупотреба с тях е толкова
голям, че повечето лекари вече не ги изписват за тази
цел. Редица по-нови и популярни лекарства за от-
слабване обаче също могат да са много опасни, когато
се смесят с MAOI. Например phentermine (Adipex; Fas-
tin) е възможно да предизвикват хипертонични реак-
ции, а fenfluramine (Pondimin) – противоречивото ле-
карство за отслабване, изключително модерно напо-
следък – да води до хиперпирексични кризи.
Както знаете, кофеинът също е лек стимулант.
Той може да причинява учестен пулс, нередовен сър-
дечен ритъм или повишено кръвно налягане, ако взе-
мате MAOI. Макар че кафето, чаят, безалкохолните на-
питки и шоколадът съдържат кофеин, не са строго за-
бранени, особено в умерени количества, тъй като
- 765 - От Д.К. за www.spiralata.net
ефектите им обикновено са леки. Въпреки това трябва
да избягвате кофеина в големи количества, защото
може да ускори хипертонична криза. Някои експерти
препоръчват максимум две чаши кафе, чай или две
безалкохолни напитки на ден. Освен това, ако следите
кръвното си налягане със собствен апарат, както беше
описано по-горе, можете да видите дали чашата кафе,
която обичате сутрин, наистина предизвиква повиша-
ване на кръвното налягане. Ако е така, трябва да на-
малите или да се откажете напълно от кофеина, до-
като вземате MAOI.
В Таблица 20-9 можете да видите, че L-dopa
(Levodopa), който се използва при лечението на Пар-
кинсонова болест, също може да предизвиква увели-
чаване на кръвното налягане, когато се комбинира с
MAOI. Пациентите с Паркинсонова болест обаче поня-
кога се лекуват с MAOI selegiline, както и с други ме-
дикаменти. Ако те получават MAOI освен L-dopa, L-
dopa трябва да се започне с много малки дози и да се
увеличава бавно, като същевременно се следи кръв-
ното налягане.
Както беше отбелязано, повечето от забранените
лекарства имат предупреждения в упътванията, които
сочат, че могат да са опасни, когато се комбинират с
някои антидепресанти. Ако вземате MAOI, проверете
внимателно предупрежденията, преди да вземете ново
лекарство, и винаги питайте и лекаря и фармацевта
си. За подробен списък на лекарствата, които предиз-
викват хипертонични реакции при пациенти на MAOI,
вж. с. 157-160 от Psychotropic Drugs Fast Facts от д-р
Джералд С. Максмен и д-р. Никълъс Дж. Уорд64.
64
Maxmen, J.S. & Ward, N.G. (1995) Psychotropic Drugs Fast Facts,
Second Edition. New York: W.W.Norton & Company.
- 766 - От Д.К. за www.spiralata.net
Physician's Desk Reference (PDR; Настолен справочник
на лекаря)65 също описва опасните лекарствени взаи-
модействия за всяко лекарство, което може би взема-
те. Той може да се открие във всяка библиотека, апте-
ка или клиника.
Списъкът на забранените храни и медикаменти
може да изглежда донякъде объркващ или смазващ.
Ако лекарят ви предпише MAOI, може да ви даде
картичка с храните и лекарствата, които трябва да
избягвате, за да я носите в портфейла си. Когато се
съмнявате, винаги я проверявайте. Някои експерти
съветват пациентите на MAOI да носят карти Med-Alert
(предупредителни медицински карти), така че лека-
рите във всяко спешно отделение да знаят, че приемат
MAOI в случай на инцидент или ако бъдат открити в
безсъзнание и нуждаещи се от спешни медицински
грижи. Тогава лекарите в спешно отделение могат да
вземат подходящите предпазни мерки, когато прилагат
анестезия или предписват други лекарства.
Помнете, че химическите ефекти на MAOI остават
в тялото ви до една или две седмици, след като пре-
станете да го вземате. Това е причината да продъл-
жите да съблюдавате лекарствените и хранителните
предпазни мерки поне в продължение на две седмици
след последния прием на MAOI. Предлагам да изчака-
те дори малко повече. Едва след това можете да за-
почнете да консумирате забранените храни като сире-
не, първоначално в малки количества, следвано от
проверки на кръвното налягане. Ако то не се влияе,
постепенно можете да увеличите количеството на кон-
сумираните храни, докато начинът ви на хранене се
65
Arky, R. (Medical Cunsultant). (1998). Physician's Desk Reference,
52 Edition., Montvale, NJ: Medical Economics Company, Inc.
- 767 - От Д.К. за www.spiralata.net
върне към нормалното. По същия начин, ако премина-
вате от MAOI към друг антидепресант, ще трябва да
сте се освободили напълно от лекарството две седми-
ци след последния прием на MAOI, преди да започнете
вземането на новия антидепресант.
Същото важи, ако започвате да вземате MAOI,
след като сте приемали друго лекарство: ще трябва да
изчакате известно време в зависимост от това, кое
лекарство сте приемали. Ще си спомните, че трябва да
чакате поне пет седмици, преди да започнете да взе-
мате MAOI, ако преди това сте пили Prozac, тъй като
той остава в кръвта ви много по-дълго време. Пове-
чето от другите SSRI се изхвърлят от тялото ви по-
бързо от Prozac, така че двуседмичен период на изчак-
ване обикновено е достатъчен. Някои антидепресанти,
например nefazodone (Serzone) и trazodone (Desyrel),
се изчистват от тялото още по-бързо и вероятно ще
трябва да чакате само една седмица, след като сте ги
вземали, преди да започнете приема на MAOI. Винаги
питайте лекаря си, преди да правите някакви промени
във вземаните медикаменти.
Е, на този етап вероятно вече се питате дали си
струва да вземате лекарство като MAOI, което из-
глежда толкова сложно и опасно. Въпросът е особено
релевантен в наши дни, когато на пазара се предлагат
толкова много по-нови и по-безопасни лекарства.
Обикновено аз изпробвам първоначално поне две дру-
ги лекарства. SSRI антидепресантите в частност често
помагат на същите типове пациенти, които някога има-
ха полза от MAOI. Бих искал да подчертая обаче, че
моят опит показва, че MAOI обикновено могат да се
прилагат безопасно. Предписвал съм ги на много па-
циенти през годините. Когато дозите се поддържат
скромни, страничните ефекти обикновено са мини-
- 768 - От Д.К. за www.spiralata.net
мални. Когато MAOI наистина действат, ефектите им
нерядко са наистина феноменални.
В действителност някои от най-впечатляващите
ми успехи с медикаментите са с тези MAOI антидепре-
санти, особено tranylcypromine (Parnate). Освен това
съм ги използвал с трудни пациенти, които са прежи-
вявали множество безуспешни терапии с лекарства и с
психотерапия. Когато тези хора наистина се подобрят,
степента на подобрение понякога е била истински
крайна. Положителните преживявания с MAOI са ми
направили много силно впечатление. Вярвам, че енту-
сиазмът на лекарите, използващи MAOI, е съвсем
оправдан. Ако лекарят ви предложи лекарство от този
тип, може да се окаже, че допълнителните усилия
(всекидневното мерене на кръвното), жертвите (ни-
каква пица!) и самодисциплината (избягване на опре-
делени храни и лекарства) си струват.
Последна бележка: едно по-ново и по-безопасно
лекарство от типа MAOI – тосЬЪегшск – се продава в
други части на света, включително Канада, Европа и
Южна Америка. За разлика от описаните по-горе
MAOI, ефектите на moclobemide не се запазват, след
като престанете да го вземате. Освен това той като че
ли не взаимодейства с тирамина в храната в същата
степен. Д-р Алан Шацбърг и неговите колеги66 посоч-
ват, че moclobemide като че ли има много малко стра-
нични ефекти и рискът от сериозни лекарствени взаи-
модействия е относително малък. Психиатрите се на-
дяват, че moclobemide или друг, по-нов MAOI медика-
66
Schatzberg, A.F., Cole, J.O., & DeBattista, C (1997). Manual of Cli-
nical Psychopharmacology. Third Edition. Washington D.C: American
Psychiatric Press.
- 769 - От Д.К. за www.spiralata.net
мент, наречен brofaromine, в крайна сметка ще започ-
нат да се продават и в САЩ. >
Серотонинови антагонисти
Bupropion (Wellbutrin)
Venlafaxine (Effexor)
Дозировка на Venlafaxine.
Някои експерти препоръчват да се започне с
18.75 mg два пъти дневно, което е само половината от
началната доза, препоръчвана от производителя, за да
се минимизира вероятността от гадене67. След това
дневната доза може бавно да се увеличава с 37.5 mg
на всеки трети ден, докато се достигне до обща доза
от 150 mg дневно или повече. Повечето пациенти реа-
гират на обща доза от 75 до 225 mg дневно. По-висо-
ките дози обикновено са по-ефективни, но са свър-
зани и с повече странични ефекти.
По-рано, когато обсъждахме SSRI, говорихме за
полуразпада на лекарствата: времето, нужно на тяло-
то, за да елиминира половината от лекарството в орга-
низма. Venlafaxine има кратък полуразпад, което озна-
чава, че напуска тялото ви в рамките на часове, сле-
дователно трябва да го вземате два или три пъти днев-
но, за да поддържате адекватно ниво в кръвния поток.
Производителят напоследък пусна на пазара ва-
риант с бавно освобождаване на venlafaxine (наречен
Effexor XR), който трябва да се взема само веднъж
дневно, което е по-удобно. Както можете да видите в
Таблица 20-1, капсулите с бавно освобождаване из-
глеждат по-скъпи, но това всъщност е илюзия. Напри-
мер в таблицата се вижда, че средната цена на едро
на сто от 75-милиграмовите капсули Effexor е 118.66
долара, докато цената на сто от 75-милиграмовите
67
Schatzberg, A.F., Cole, J.O., & DeBattista, C (1997). Manual of Cli-
nical Psychopharmacology. Third Edition. Washington D.C: American
Psychiatric Press.
- 788 - От Д.К. за www.spiralata.net
капсули с бавно освобождаване е 217.14 долара, или
почти два пъти повече. Когато за пръв път видят тези
цифри, естествено заключих, че капсулите с бавно ос-
вобождаване са два пъти по-скъпи от нормалните
таблетки.
Нека обаче видим какво става в реалната ситуа-
ция. Да предположим, че дозата ви е 75 mg дневно.
Можете да вземате или една от нормалните 37.5-ми-
лиграмови таблетки сутрин и втора такава таблетка
вечер на цена от 2.17 долара дневно, или една от 75-
милиграмовите капсули с удължено освобождаване
един път дневно. Както беше отбелязано, цената на
75-милиграмовите капсули с бавно освобождаване съ-
що ще е 2.17 долара дневно. Така или иначе, Effexor е
много скъп, тъй като дневната доза може да е дори
375 mg дневно. Високата цена е особено шокираща,
когато я сравните с тази на много от генеричните три-
циклични антидепресанти, които са също толкова
ефективни и се предлагат за по-малко от 10 цента
дневно.
Както е при всеки антидепресант, най-добре е
venlafaxine да се намалява бавно. Препоръчват се по-
не две седмици, а някои пациенти може да се нуждаят
дори от четири.
Mirtazapine (Remeron)
Дозировка на Mirtazapine.
Обхватът на дозировката на mirtazapine е от 15
до 45 mg дневно. Повечето лекари първоначално
предписват по-малки дози (7.5 mg дневно) и след това
бавно увеличават дозата. Тъй като mirtazapine предиз-
виква сънливост у повече от 50% от взимащите го, мо-
же да се дава един път дневно преди лягане, обикно-
вено в дози от 15-45 mg дневно. Някои лекари спо-
делят, че mirtazapine е по-малко вероятно да причиня-
ва сънливост, когато дозата се увеличи. Това е про-
тивоположното на интуитивно очакваното и се дължи
на възможността лекарството да има някои стимулира-
щи ефекти при по-високи дози. Ще трябва да изчака-
ме, докато се натрупа по-голям клиничен опит с това
лекарство, за да видим дали това наистина е вярно.
Стабилизатори на настроението
Литий
През 1949 г. австралийският психиатър Джон
Кейд забелязва, че литият – често срещана сол –
предизвиква седиране при морски свинчета. Той дава
литий на пациент с манийни симптоми и отчита драма-
тични успокояващи ефекти. Изследванията на ефекти-
те на лития при други манийни пациенти дават сходни
резултати. Оттогава литият бавно печели популярност
по целия свят. Той е използван успешно в лечението
на редица разстройства, включително:
Interstitial
nephritis,
водещ до
(обикновено
- 802 - От Д.К. за www.spiralata.net
лека)
бъбречна не-
достатъчност
Забележка:
А. Информацията в тази таблица е извлечена от-
части от Manual of Clinical Psychopharmacolo-
68
Schatzberg, A.F., Cole, J.O., & DeBattista, C (1997). Manual of Cli-
nical Psychopharmacology. Third Edition. Washington D.C: American
Psychiatric Press.
69
Maxmen, J.S. & Ward, N.G. (1995) Psychotropic Drugs Fast Facts,
Second Edition. New York: W.W.Norton & Company.
- 804 - От Д.К. за www.spiralata.net
спад в кръвното налягане, слабост и умора, умствено
объркване и разстроен стомах. Propranolol може да
причинява и дихателни затруднения и не бива да се
изписва на пациенти с астма. Противопоказан е и за
пациенти с болест на Рейно70. Metoprolol (25 до 50 mg)
или nadolol (20 до 40 mg) – подобни на propranolol ле-
карства – също са били използвани за лечение на
предизвикания от лития тремор.
Литият първоначално може да предизвиква умо-
ра и отпадналост, но тези ефекти постепенно изчезват
с времето. Някои пациенти се оплакват от умствено
забавяне и забравяне, особено по-млади хора. Забра-
вянето е потвърдено с изследвания на паметта. Други
антидепресанти, които имат антихолинергичен ефект,
например Elavil, също предизвикват понякога забравя-
не. Оплакванията от тези умствени промени са много
чести и карат редица пациенти да престанат да вземат
литий. Затрудненията с паметта като че ли са по-силно
изразени при по-високи нива на лития в кръвта, както
може да се очаква, и често се подобряват, когато
дозата се намали.
По същата логика някои пациенти се оплакват от
значителна слабост и умора. Тези симптоми често
сочат прекомерно ниво на лития и дозата може би
трябва да се намали. Прекомерната сънливост с умст-
вено объркване, загуба на координацията или завале-
ната реч подсказват опасно повишени нива на литий.
Прекратете приема и незабавно потърсете лекарска
помощ, ако се появят такива симптоми.
70
Състояние с неизвестна етиология, при което артериите на пръ-
стите са свръхреактивни и често се наблюдава вазоспазъм; ръце-
те стават бледи, студени, сковани и болезнени. Като усложнение
може да настъпи гангрена или улцерации на засегнатите пръсти
поради нарушена кръвна циркулация. – Б. пр.
- 805 - От Д.К. за www.spiralata.net
Някои пациенти се страхуват, че може да загубят
креативността си, когато започнат да вземат литий.
Това е особено притеснително за художници и писа-
тели, които са използвали своите еуфории и депресии
като източник на болезнено вдъхновение за творческа
изява. Наистина, много от известните художници и
поети през вековете са страдали от манийно-депре-
сивно разстройство и техните настроения са ясно из-
разени в работата им. Три четвърти от пациентите на
литий обаче като че ли не намаляват креативността
си, а в някои случаи тя се увеличава71.
Насочвайки се към храносмилателната система,
литият може да причинява разстроен стомах или диа-
рия, които са най-притеснителни през първите някол-
ко дни от лечението. Тези странични ефекти обикно-
вено изчезват с течение на времето. Може да е от по-
мощ литият да се взема с храната или да се приема на
три или четири дози през целия ден, така че стомахът
ви да не е бомбардиран с голяма доза наведнъж. От
помощ е и по-бавното увеличаване на дозата. В редки
случаи литият може да предизвика повръщане, както и
диария и тялото ви може да се обезводни заради тази
масивна загуба на течности. Това може да повиши
нивата на лития в кръвта и лекарството ще стане по-
токсично. Това на свой ред ще причини още по-силно
гадене и диария, създавайки порочен кръг. Вероятно
ще е нужна лекарска помощ, за да се гарантира, че
сте адекватно хидратирани, докато епизодът отмине.
За съжаление много пациенти на литий напълня-
ват; това е друга често срещана причина те да прекра-
71
Schatzberg, A.F., Cole, J.O., & DeBattista, C (1997). Manual of Cli-
nical Psychopharmacology. Third Edition. Washington D.C: American
Psychiatric Press.
- 806 - От Д.К. за www.spiralata.net
тяват приема на лекарството. Д-р Алан Шацбърг72
предполага, че този проблем ще е по-голям, ако вече
сте с наднормено тегло. Напълняването е резултат от
стимулация на апетита. Това много често е изключи-
телно трудно за контролиране. Очевидно, ако правите
повече физически упражнения и ядете по-малко, на-
пълняването може да се предотврати или да се прео-
бърне, но това често е по-лесно да се каже, отколкото
да се направи! Ако напълняването е прекомерно или
буди притеснения, може да е от помощ преминаването
към алтернативен стабилизиращ настроението медика-
мент, например carbamazepine.
Засилена жажда и често уриниране също могат
да се появят, когато вземате литий. В някои случаи
пациентите развиват силна жажда заради уриниране,
което е толкова често и обилно, че литият трябва да се
спре. Това разстройство, известно като нефрогенен
диабет (NDI), е резултат от ефектите на лития върху
бъбреците. Обикновено е обратимо, когато литият се
спре. В някои случаи добавянето на определени типо-
ве диуретици също може да помогне. Трябва обаче да
се провежда внимателно наблюдение на нивото на
лития, защото тези диуретици са в състояние да уве-
личават плазмените му нива. По-леките форми на за-
силено уриниране вероятно се появяват при полови-
ната до три четвърти от пациентите, вземащи литий.
Литият може да предизвиква форма на бъбречно
увреждане, наречена interstitial nephritis. Терминът оз-
начава просто възпаление на тъканта. Когато се съоб-
щава за пръв път, психиатрите са силно притеснени от
72
Schatzberg, A.F., Cole, J.O., & DeBattista, C (1997). Manual of Cli-
nical Psychopharmacology. Third Edition. Washington D.C: American
Psychiatric Press.
- 807 - От Д.К. за www.spiralata.net
това усложнение. Последващият опит сочи, че макар
проблемът да се появява при 5% или повече от паци-
ентите, които вземат литий от дълги години, степента
на бъбречно увреждане обикновено е лека. Въпреки
това лекарят ви ще следи периодично бъбречната ви
функция, докато приемате литий. Ще назначи две из-
следвания на кръвта, наречени изследване на креати-
нина и на азота в кръвната урея (BUN), веднъж или
два пъти годишно. Тези изследвания могат да се пра-
вят едновременно с обичайното изследване на лития в
кръвта. Ако покажат промяна в бъбречната функция,
лекарят ви може да поиска консултация с уролог и да
назначи 24-часово изследване на изчистването на
креатинина. Това е по-точно изследване на бъбреч-
ната функция и ще включва запазването на урината
ви в продължение на 24 часа в специално шише, което
ще ви дадат от клиничната лаборатория. Резултатите
ще помогнат на лекаря ви да оцени дали ще е
безопасно за вас да продължите да вземате литий.
От време на време някой пациент развива обрив,
а пациентите с псориазис, които вземат литий, често
преживяват обостряне на състоянието си. Това може
да изисква консултация с дерматолог, преминаване
към друга марка литий, временно спиране на лития
или преминаване към друг медикамент за стабилизи-
ране на настроението. Акнето също може да се влоши
по време на лечение с литий. То може да се лекува с
антибиотици или ретиноева киселина, но в някои слу-
чаи литият ще трябва да се спре. Някои пациенти се
оплакват от косопад, но косата им обикновено отново
пораства, независимо дали пациентът продължава да
взема литий. Интересното е, че свързаният с приема
на литий косопад се появява предимно при жените и
космите по цялото тяло могат да изчезнат. Понякога
- 808 - От Д.К. за www.spiralata.net
косопадът е признак на хипотиреоидизъм (вж. по-до-
лу) и затова лекарят ви може да назначи кръвно из-
следване на щитовидната жлеза, ако проблемът про-
дължава.
Литият може да предизвиква различни промени в
електрокар-диограмата (ЕКГ), но те обикновено не са
сериозни. По-възрастните пациенти, както и тези със
сърдечно-съдови болести трябва да си направят ЕКГ
преди началото на приема на литий, както вече беше
отбелязано. ЕКГ може да се повтори, след като сте
стабилизирани с литий, за да се види дали има ня-
какви промени в сърдечния ритъм, които биха могли
да са повод за притеснение.
Както виждате в Таблица 20-12, литият може да
причини и увеличаване на нивата на белите кръвни
телца. Това са клетките, които обикновено се борят с
инфекциите. Нормалният им брой е в обхвата от 6000
до 10 000. При пациентите на литий те обикновено се
увеличават до 12 000 до 15 000 на кубичен сантиме-
тър – повишение, което не се смята за опасно. Ако
обаче отидете на лекар, защото сте болни, напомнете
му, че вземате литий и че литият може да предизвиква
фалшиво повишение на броя на кръвните клетки. В
противен случай лекарят ви може да направи невяр-
ното заключение, че имате сериозна инфекция дори и
тогава, когато това не е така.
И накрая, литият може да засегне функционира-
нето на щитовидната жлеза при 20% от пациентите.
Както беше отбелязано, един често срещан ефект е
увеличаването на размера й (наречено „гуша”) без
никакви промени в щитовидната функция. Други паци-
енти развиват увеличение на нивата на щитовидно
стимулиращия хормон (TSH) в кръвта. Това сочи, че
Лекарство Ефект
Забележка:
А. Известна част от информацията в тази
таблица е от Psychotropic Drugs Fast Facts рр.
213-21573. Книгата е отличен източник на
информация за психиатричните медикаменти.
Можете да видите, че няколко лекарства, изпол-
звани за лечението на астма, намаляват серумните ни-
73
Maxmen, J.S. & Ward, N.G. (1995) Psychotropic Drugs Fast Facts,
Second Edition. New York: W.W.Norton & Company.
- 813 - От Д.К. за www.spiralata.net
ва на лития. Кофеинът има същия ефект, така че ако
пиете много кафе, може да се наложи да го намалите
или да приемате по-високи дози литий. Кортикостеро-
идите, които се използват при много разстройства,
включително натравяне с отровен бръшлян, могат да
понижават нивата на лития. Дозата на лития вероятно
ще трябва да се увеличат, за да се поддържат нивата
на лития в правилния обхват, ако вземате някое от
тези лекарства.
В Таблица 20-13 са отбелязани и няколко други
лекарствени взаимодействия. Психиатрите мислеха, че
комбинацията между литий и определени антипсихо-
тични медикаменти (особено haloperidol) силно увели-
чава риска от токсичен ефект, наречен NMS (невро-
лептичен злокачествен синдром). NMS се състои от
тежка мускулна ригидност и объркване заедно с пови-
шена температура, обилно потене, повишаване на
кръвното налягане, учестен пулс и дишане, проблеми
с преглъщането, анормална бъбречна и чернодробна
функция и други симптоми. Макар че всеки пациент на
антипсихотични лекарства е подложен на малък риск
от развитие на NMS обаче, съвременните клинични
наблюдения сочат, че вероятността от NMS може да се
увеличи само леко, когато антипсихотиците се комби-
нират с литий. Литият днес се използва в комбинация
с антипсихотични лекарства и може да засили техните
ефекти в лечението на шизофрения, както вече беше
описано.
Както е пред повечето психиатрични лекарства,
бременните жени трябва да избягват литий, ако е въз-
можно, защото използването му е свързано с родилни
дефекти, включващи сърцето. Това не е въпрос на
„всичко или нищо” и потенциалните ползи трябва да
се преценят на фона на потенциалните опасности.
- 814 - От Д.К. за www.spiralata.net
Рискът от сърдечен дефект, известен като аномалия на
Епщайн, е 20 пъти по-голям от нормалния при майки,
които вземат литий, но вероятността въпреки това е
по-малка от 1%. Други родилни дефекти също могат
да се появят, особено когато литият се използва през
първите три месеца на бременността. Освен това
литият (както и другите психиатрични лекарства) се
секретира в човешкото мляко и трябва да се избягва
от кърмещите майки. Ако е необходим литий, кър-
менето трябва да се избягва.
Ако вие или лекарят ви имате някакви въпроси
за лития (както и за другите стабилизиращи настрое-
нието медикаменти по-долу), центърът за информация
за лития в Института по медицина на Медисън, Меди-
сън, Уисконсин, може да помогне74. >
Валпроева киселина
74
Телефонният номер на Института по медицина на Медисън е
608-827-2470; факсът: 608-827-2479; адресът: 7617 Mineral Point
Road, Suite 300, Madison, Wisconsin, 53717; а имейлът:
INFOCTRS@Healthtechsys.com. Те могат да правят проучвания на
литературата и да осигуряват брошури, разпечатки и друга ин-
формация срещу скромна такса.
- 815 - От Д.К. за www.spiralata.net
ванията, сравняващи валпроевата киселина с лития,
сочат, че двете лекарства са сравнимо ефективни и
като че ли са два пъти по-ефективни от плацебото.
Подобно на лития, валпроевата киселина е ефективна
и при предотвратяването или редуцирането на бъдещи
манийни епизоди. Лекарството може да е особено
ефективно в лечението на формата на биполярното
разстройство с бързи цикли. Помага и на пациенти,
които преживяват мания и депресия едновременно
(т.нар. „смесени състояния”), както и на такива, които
страдат от по-често срещани форми на биполярното
разстройство. Тя вероятно е по-малко ефективна в
предотвратяването и лечението на депресия, откол-
кото при превенцията и терапията на мания.
Изследвания на кръвта.
Лекарят ви ще назначи кръвни изследвания, за
да приспособи дозата на валпроевата киселина. Пър-
воначално той може да го прави един път седмично,
докато се стабилизират дозата и нивата в кръвта, а
след това ще имате нужда от кръвни изследвания на
всеки един-два месеца.
Кръвта трябва да се вземе приблизително 12 ча-
са след последната доза точно както при изследва-
нията за литий. Повечето пациенти приемат валпроева
киселина на дози два пъти дневно. Ако е така, кръвта
може да се вземе сутринта, преди да вземете първата
си доза за деня. Повечето лекари смятат, че ниво в
кръвта от 50 до 100 микрограма на милилитър е тера-
певтично, но други приемат нива до 125 микрограма
на милилитър, особено ако пациентът е в остра фаза
на мания. Разбира се, при по-високите нива в кръвта
се наблюдават повече странични ефекти.
Преди лечението лекарят ви вероятно ще назна-
чи кръвен тест, за да провери чернодробните ви ен-
зими, протромбиново изследване и пълна кръвна кар-
тина (която включва и броене на тромбоцитите). Тези
допълнителни кръвни изследвания се изпълняват,
- 817 - От Д.К. за www.spiralata.net
защото валпроевата киселина може да предизвиква
хепатит (възпаление на черния дроб), както и пробле-
ми с кървене. От време на време, след като сте взема-
ли валпроева киселина, лекарят ви ще повтаря тези
изследвания, за да се увери, че не са настъпили ня-
какви промени. Много лекари смятат, че е необходимо
да се проверява броят на тромбоцитите и на черно-
дробните ензими само на всеки 6 до 12 месеца, осо-
бено ако пациентът е бил инструктиран да се обажда
незабавно, ако забележи някакви сигнали или симпто-
ми, които сочат чернодробно възпаление, както е опи-
сано по-долу. Трябва да кажете на лекаря си и ако
забележите прекомерно кървене или лесно посиня-
ване.
Временното увеличаване на чернодробните ензи-
ми се наблюдава при 15 до 20% от пациентите през
първите три месеца на лечението. В повечето случаи
тези повишения не се смятат за сериозни. Въпреки то-
ва, ако чернодробните ви ензими се променят, лекарят
ви вероятно ще намали дозата на валпроевата кисе-
лина и ще продължи да ги следи. Освен това ще иска
да сте запознати със симптомите на хепатита, за да
можете да се свържете веднага с него, ако те се раз-
вият. Жълтеницата е класически симптом. Това е съ-
стояние, при което урината ви става тъмна, а кожата и
очите пожълтяват. Освен това изпражненията изблед-
няват. Когато черният дроб е възпален, пигментът,
който в нормалния случай оцветява изпражненията и
ги прави кафяви, остава в кръвта ви, оцветявайки
очите, кожата и урината. Други симптоми на хепатита
включват умора, гадене, загуба на апетита, отпадна-
лост и слабост. За щастие хепатитът рядко усложнява
лечението с валпроева киселина и обикновено може
75
Maxmen, J.S. & Ward, N.G. (1995) Psychotropic Drugs Fast Facts,
Second Edition. New York: W.W.Norton & Company.
- 819 - От Д.К. за www.spiralata.net
нето към дивалпроекс натрий може да помогне, ако
тези симптоми са проблемни76.
В Таблица 20-12 можете да видите, че вал-
проевата киселина също може да предизвиква тремор.
Подобно на лития, този ефект понякога може да се
облекчи, като се намали дозата или като се добави
един от бета-блокерите (вж. обсъждането на предиз-
викания от лития тремор по-горе). Други редки стра-
нични ефекти включват загуба на координацията и
напълняване.
Валпроевата киселина може да предизвиква об-
риви у 5% от пациентите почти като другите два
стабилизиращи настроението медикаменти, отбелязани
в Таблица 20-12. Някои пациенти споделят косопад и
ако това се развие, трябва да прекратите приема на
лекарството (след обсъждане с лекаря си, разбира се),
тъй като може да са нужни няколко месеца, за да
поникне косата отново. Смята се, че косопадът се дъл-
жи на факта, че валпроевата киселина може да пречи
на метаболизма на цинка и селена. Витаминни добав-
ки, съдържащи тези два метала, могат да се вземат, за
да се предотврати оплешивяването. Д-р Алан Шацбърг
и неговите колеги препоръчват добавката Centrum
Silver за тази цел77.
До 20% от жените споделят нередовна менстру-
ация, докато приемат валпроева киселина. Това може
да се дължи на факта, че тя кара нивата на съответ-
ните хормони да паднат, което възпрепятства овула-
цията. Парадоксалното е, че валпроевата киселина
76
Ibid.
77
Schatzberg; A.F., Cole, J.O., & DeBattista, C (1997). Manual of Cli-
nical Psychopharmacology. Third Edition. Washington D.C: American
Psychiatric Press.
- 820 - От Д.К. за www.spiralata.net
може да е причина определени орални контрацептиви
да губят ефективността си, така че на теория можете
да забременеете. Задължително обсъдете тази възмож-
ност с лекаря си, ако вземате орални контрацептиви.
Подобно на няколко други антиконвулсанти, вал-
проевата киселина може да води до родилни дефекти
и обикновено не бива да се приема по време на бре-
менност. Деформациите включват хейлосхизис78, ано-
малии на съсирването, spina bifida79 и други. По време
на последните фази на бременността (третото триме-
сечие) валпроевата киселина може да предизвиква
чернодробна токсичност за развиващото се дете, осо-
бено когато нивата в кръвта са по-големи от 60 микро-
грама на милилитър. Задължително информирайте ле-
каря си, ако смятате, че има някаква вероятност да за-
бременеете, докато приемате това лекарство.
Специални предпазни мерки трябва да се вземат
при жени под 20-годишна възраст, които получават
дългосрочна терапия с валпроева киселина. Някои из-
следвания показват, че е по-вероятно те да развият
поликистозни яйчници и повишени нива на мъжки по-
78
„Заешка устна” – детето се ражда с цепка на горната устна в
едната или в двете страни или в средната линия. Деформацията
се образува, когато трите блока на ембрионалните тъкани, фор-
миращи горната устна, не успеят да се слеят. Заешката устна че-
сто се съпровожда и от цепнатина на твърдото небце. – Б. пр.
79
Дефект в развитието, при който новороденото е с непълно за-
тваряне на гръбначния канал и част от гръбначния мозък и об-
вивките му се виждат през отвор на костната и кожната част на
гръбначния стълб. Симптомите могат да включват парализа на
краката, инконтиненция (невъзможност за задържане на урина) и
умствено изоставане поради честото наличие на свързан мозъчен
дефект (хидроцефалия). – Б. пр.
- 821 - От Д.К. за www.spiralata.net
лови хормони, но действителният брой на това услож-
нение не е известен80.
80
Maxmen, J.S. & Ward, N.G. (1995) Psychotropic Drugs Fast Facts,
Second Edition. New York: W.W.Norton & Company.
- 822 - От Д.К. за www.spiralata.net
Нужна е известна предпазливост, когато валпро-
евата киселина се комбинира с трицикличен антиде-
пресант (особено nortriptyline и amitriptyline), тъй като
нивата в кръвта на антидепресанта могат да се пови-
шат. Лекарят ви вероятно ще назначи кръвно изслед-
ване, за да провери нивата на антидепресанта, така че
да приспособи дозата, ако е необходимо.
Няколко типа лекарства могат да увеличават ни-
вата на валпроевата киселина:
Carbamazepine
81
Schatzberg, A.F., Cole, J.O., & DeBattista, C (1997). Manual of Cli-
nical Psychopharmacology. Third Edition. Washington D.C: American
Psychiatric Press.
- 825 - От Д.К. за www.spiralata.net
лекарството все още не е одобрено като основна
терапия при мания, тъй като безопасността и ефектив-
ността му в лечението на мания все още не са били
убедително демонстрирани чрез големи, добре контро-
лирани изследвания.
Дозировка на Carbamazepine.
Началната доза на carbamazepine е 200 mg два
пъти дневно в продължение на два дни. След това мо-
же да се повиши до 200 mg три пъти дневно в продъл-
жение на пет дни. След това дозата постепенно се
увеличава с 200 mg дневно на всеки пет дни до общо
дневно количество от максимум 1200 до 1600 mg.
Carbamazepine обикновено изисква поне една или две
седмици, за да започне да действа, както много други
психиатрични лекарства. Ако действа, лекарят ви ве-
роятно ще предложи да продължите да го вземате
дълъг период от време, за да се предотврати рецидив
на мания.
Кръвни изследвания.
Точно както при другите два стабилизиращи на-
строението медикаменти, обсъдени по-горе (литий и
валпроева киселина), изследванията на кръвта за car-
bamazepine са задължителни. Първите два месеца ще
трябва да давате кръв за изследвания всяка седмица.
След това ще ги правите на всеки един-два месеца.
Резултатите ще ръководят лекаря ви при определянето
на дозата, която ще предписва. Обикновено ефек-
тивното кръвно ниво за carbamazepine е в обхвата от 6
до 12 микрограма на милилитър, но някои експерти
препоръчват кръвни нива в обхвата 6-8 микрограма на
милилитър за повечето пациенти с депресия или ма-
- 826 - От Д.К. за www.spiralata.net
ния. Подобно на всяко лекарство, при по-ниските дози
има по-малко странични ефекти, но ако нивото му в
кръвта е прекалено ниско, той губи ефективността си.
Нивата на другите лекарства в кръвта ви могат
да паднат, ако приемате carbamazepine. Причината е,
че carbamazepine стимулира определени чернодробни
ензими и затова черният ви дроб изчиства тези лекар-
ства от организма ви по-бързо от обикновено. Едно от
другите лекарства, които са засегнати от carbamaze-
pine, е самия carbamazepine! С други думи, след като
сте го вземали няколко седмици, може да откриете, че
имате нужда от по-голяма доза, за да поддържате съ-
щото ниво в кръвта. Причината е, че черният ви дроб
започва да разгражда carbamazepine по-бързо, така че
той напуска организма ви по-бързо.
Лекарят ви вероятно ще провери нивото на опре-
делени чернодробни ензими преди да започнете да
приемате carbamazepine и от време на време ще наз-
начава такива изследвания, докато го вземате. Причи-
ната е, че carbamazepine може да предизвиква пови-
шаване на чернодробните ензими в кръвта ви, което
сочи възможно чернодробно възпаление или уврежда-
не. По-рано научихте, че валпроевата киселина може
да има подобни ефекти върху черния дроб. Известно
увеличение на чернодробните ензими се появява при
повечето пациенти, вземащи carbamazepine, но това
обикновено не е повод за притеснения. Същевременно
трябва да следите за всякакви признаци на хепатит,
описани в предишната част върху валпроевата кисе-
лина.
Лекарят ви освен това ще назначава чести пълни
кръвни картини, докато приемате carbamazepine. При-
чината е, че той може да предизвиква намаляване на
82
Ibid.
- 829 - От Д.К. за www.spiralata.net
Странични ефекти на Carbamazepine.
Някои често срещани странични ефекти на carba-
mazepine са отбелязани в Таблица 20-12. Отпаднало-
стта е най-често срещаният, особено в началото на
лечението. Една трета от пациентите преживяват от-
падналост, а около 5% се оплакват и от слабост. Пови-
шаването на дозата по-бавно може да минимизира
тези ефекти. Обикновено замаяността ще отшуми в те-
чение на времето. Тя обикновено не се дължи на ане-
мия, а на седативните свойства на лекарството.
Приблизително 10% от пациентите споделят за-
маяност, особено когато стават. Това се дължи на вре-
менно спадане на кръвното налягане, тъй като кръвта
се оттегля в краката ви, когато ставате. В резултат в
сърцето няма достатъчно кръв, която да се изпомпи
към мозъка, и вие се чувствате замаяни. Това може да
се минимизира в повечето случаи, като ставате по-
бавно и упражнявате краката (например ходене на мя-
сто) веднага, след като станете. Това „изпомпва” кръв
от краката към сърцето, така че то може да я изпомпи
към мозъка.
Ще видите, че carbamazepine понякога може да
предизвиква проблеми с координацията. Това се спо-
деля от около 25% от пациентите. Те може да изглеж-
дат като пияни и да се клатушкат, когато ходят. Това
нерядко сочи, че дозата е твърде висока. Други симп-
томи на прекомерно висока доза включват двойното
зрение, завалената реч, умственото объркване, мус-
кулните спазми, треморът, неспокойствието и гадене-
то, както и забавено или нередовно дишане, учесте-
ният пулс и промените в кръвното налягане. Незабав-
но медицинско внимание е необходимо, ако тези симп-
Антиконвулсанти Диуретици
• ethosuximide (Zarontin)
fentanyl (Duragesic)
• phenytoin (Dilantin)
• primidone (Mysoline) големи транквиланти
(невролептици)
Барбитурати
• haloperidol (Haldol)
• phenobarbital
• други Метадон
Лекарство Ефект
Забележка:
А. Известна част от информацията в тази табли-
ца е от Psychotropic Drugs Fast Facts, рр. 213-
21583. Книгата е отличен източник на инфор-
мация за психиатричните лекарства. >
83
Maxmen, J.S. & Ward, N.G. (1995) Psychotropic Drugs Fast Facts,
Second Edition. New York: W.W.Norton & Company.
- 838 - От Д.К. за www.spiralata.net
лечението на биполярното са, а много други несъмне-
но ще бъдат предложени през следващите няколко го-
дини. Изглежда вероятно поне някои от тях да са мощ-
ни нови инструменти за терапия на биполярното раз-
стройство, а може би и на други психични разстрой-
ства.
Тези нови лекарства (както и трите стабилизи-
ращи настроението медикамента, обсъдени досега) са
много различни от антидепресантите, защото не уве-
личават значително нивото на серотонина, допамина и
норепинефрина в мозъка. Вместо това те като че ли
стимулират невротрансмитера, наречен ГАБА (гама-
аминбутирова киселина), или потискат трансмитера,
известен като глутамат. ГАБА и глутамат се използват
от голям процент от нервите в мозъка. Антиконвулсан-
тите, които стимулират ГАБА, обикновено предизвик-
ват сънливост. Медикаментите в тази категория вклю-
чват валпроевата киселина, обсъдена по-горе, както и
gabapentin (Nurontin), tiagabine (Gabitril), vigabatrin
(Sabril) и няколко други. Антиконвулсантите, които по-
тискат глутамата, обикновено предизвикват стимула-
ция и тревожност. Медикаментите в тази категория
включват felbamate (Felbatol), lamotrigine (Lamictal),
topiramate (Topamax) и няколко други.
Макар че не е известно със сигурност защо или
как тези лекарства предотвратяват епилепсията или
стабилизират манийно-депресивното разстройство, се
знае, че системата ГАБА и тази на глутамата в мозъка
обикновено се конкурират. Това може да е причината
лекарствата, които стимулират ГАБА или потискат глу-
тамата, да са полезни при епилепсия или биполярно
разстройство.
Дозировка на Gabapentin.
Настоящата доза на gabapentin при епилепсия е
300 до 600 mg три пъти дневно с обща дневна доза
приблизително 900 до 2000 mg. В изследвания на би-
полярни пациенти средната доза е около 1700 mg
дневно, като някои изследователи дават дори 3600 mg
дневно.
Абсорбирането на gabapentin от стомашно-чрев-
ния тракт не е повлияно от храната. Същевременно
лекарството против киселини Maalox може да намали
абсорбцията на gabapentin от стомаха с около 20%,
следователно трябва да изчакате поне два часа, след
като сте взели Maalox, преди да вземете gabapentin.
Gabapentin Плацебо
(n = 543) (n = 378)
Храносмилателна система
Енергия
Нервна система
Очи
85
Preskorn, S.H. (1997). Clinically relevant pharmacology of selective
serotonin reuptake inhibitors. Clinical Pharmacokinetics Suppl. 1. 1-
21.
- 849 - От Д.К. за www.spiralata.net
Заболявания на черния дроб, бъбреците или
сърцето могат да въздействат върху кръвното ниво на
антидепресантите. Възрастта също е важна. По прин-
цип децата и възрастните хора се нуждаят от по-малки
дози от повечето медикаменти, включително антиде-
пресантите. Ще си спомните например, че хората над
65-годишна възраст може да развият нива в кръвта на
няколко SSRI: citalopram (Celexa), fluoxetine (Prozac) и
paroxetine (Paxil), които са приблизително 100% по-
големи от тези при млади хора, вземащи същите дози.
Понякога полът също играе роля. Както беше отбе-
лязано, мъжете могат да развият кръвни нива на
fluoxetine (Prozac) или sertraline (Zoloft), които са 30
до 50% по-ниски от тези на жени, вземащи подобни
дози от тези медикаменти.
Бремето, личните ви навици или други медика-
менти, които вземате, понякога влияят върху нивата в
кръвта на антидепресантите или стабилизиращите на-
строението медикаменти. Например ако се потите мно-
го през лятото, нивото на лития в кръвта ви може да
се повиши, така че лекарят ви вероятно ще трябва да
намали дозата. Ако пушите, тялото ви ще преработва
трицикличните антидепресанти по-бързо заради ефек-
тите на никотина. Следователно може да се нуждаете
от по-високи дози от тези антидепресанти. Много
други лекарства също предизвикват бързо изхвърляне
на трицикличните антидепресанти и са отбелязани в
Таблица 20-5. Обратното, някои от лекарствата в тази
таблица могат да забавят метаболизма на трициклич-
ните антидепресанти от черния дроб, водейки до пре-
комерно високи техни нива в кръвта. Помнете, че ле-
карствените взаимодействия могат да действат в двете
посоки: антидепресант или стабилизатор на настрое-
86
Schatzberg, A.F., Cole, J.O., & DeBattista, C (1997). Manual of Cli-
nical Psychopharmacology. Third Edition. Washington D.C: American
Psychiatric Press.
- 851 - От Д.К. за www.spiralata.net
веждания от щитовидната жлеза тироксин (известен и
като Cytomel, или T3 ). Лекарят ви може да добави 600
до 1200 mg дневно литиев карбонат или 2550 микро-
грама дневно лиотиронин към антидепресанта в про-
дължение на няколко седмици, ако антидепресантът
не действа адекватно. Както беше отбелязано, литият
обикновено се използва за лечение на биполярно
(манийно-депресивно) разстройство, а лиотиронинът –
при хора с недостатъчно активна щитовидна жлеза. В
този случай обаче целта е различна: добавянето на
малка доза литий или лиотиронин цели да засили еф-
ективността на антидепресанта. Не е ясно защо литият
или лиотиронинът понякога имат този ефект на под-
силване на ефективността на антидепресантите.
Опитът с лиотиронин обикновено продължава от
една до четири седмици. Ако реагирате положително,
лекарят ви може да продължи употребата на лиотиро-
нин за още два месеца. След това вероятно в продъл-
жение на една до две седмици ще намалява дозата му,
за да прекратите приема му.
Дозата на лития, използван за подсилване, ще се
приспособи чрез изследване на кръвта, така че кръв-
ното ниво да остане в обхвата около 0.5 до 0.8 mEq на
литър. Тези нива са малко по-ниски от използваните
за лечение на пациенти с мания. По-ниските нива имат
предимството на по-малко странични ефекти. Перио-
дът на засилване на антидепресанта с литий по прин-
цип трае две седмици. Положителни резултати са пу-
бликувани, когато литий е бил комбинират с трици-
клични антидепресанти, SSRI и MAOI. Изследванията
показват, че до 50-70% от пациентите, които не реа-
гират на антидепресант, ще го направят, когато се до-
бави литий. Ако няма подобрение на депресията, ле-
87
Ibid.
- 853 - От Д.К. за www.spiralata.net
(Nardil) като че ли е по-безопасен от tranylcypromine
(Parnate) за използване в комбинация с трицикличен
антидепресант.
В Таблица 20-16 ще видите доста на брой раз-
лични стратегии на усилване. Моят опит с тези комби-
нации на антидепресанти и стратегии на усилване е
ограничен, но не съм впечатлен от резултатите. Опит-
вал съм усилване с литий или тиреоиден хормон при
някои пациенти, но никой от тях като че не се подо-
бри. Не бях насърчен да продължа с този подход. Ако
обаче депресиран пациент не е реагирал на адекватен
опит с няколко антидепресанти – един по един, от
различни химически класове, тогава комбинацията от
антидепресанти или стратегия за усилване може да си
струва да се опита.
Ако сте получили адекватна доза антидепресант
за подходящ период от време и не реагирате, какъв
антидепресант трябва да опитате след това? Много ле-
кари ще ви прехвърлят на антидепресант от напълно
различен клас, за да максимизират вероятността от
положителна реакция. Идеята е смислена, тъй като
различните антидепресанти имат леко различни ефек-
ти върху мозъка. Ако не сте реагирали на SSRI като
fluoxetine (Prozac), лекарят ви може да поиска да опи-
та трициклик като imipramine (Tofranil) например.
Prozac селективно активира серотониновите системи в
мозъка, докато imipramine има ефекти върху много и
различни системи.
Тип антидепресант
Лекарст- Три-
Доза при
во за и тет-
подсил- SSRI MAOI Коментари
подсил- рацик
ване
ване лици
Аминокиселини
88
Schatzberg, A.F., Cole, J.O., & DeBattista, C (1997). Manual of Cli-
nical Psychopharmacology. Third Edition. Washington D.C: American
Psychiatric Press.
- 855 - От Д.К. за www.spiralata.net
ва лекарство в подсилва-
нето на антидепресантите.
Антидепресанти
Потискащи апетита
Хормони
Стимуланти
Бета-блокери
Седативи.
Много продаващи се с рецепти сънотворни таб-
летки водят до пристрастяване и лесно се злоупо-
требява с тях: те могат да загубят ефективността си
само след няколко дни на редовна употреба. След това
ще са необходими все по-големи дози, за да можете да
заспите. Това може да доведе до модел на толерант-
ност към лекарството и зависимост. Ако ги вземате
Стимуланти.
Какво да кажем за стимулантите, например me-
thylphenidate (Ritalin) и амфетамините, които толкова
често се изписваха за отслабване? Вярно е, че тези
лекарства могат да създадат временна стимулация или
повишено настроение (до голяма степен като кокаи-
на), но са и опасно пристрастяващи. Когато излезете
от състояние на временно повишено настроение, обик-
новено се срутвате и преживявате още по-дълбоко
чувство на отчаяние. Когато се дават хронично, тези
медикаменти понякога могат да породят агресивна,
насилническа, параноидна реакция, наподобяваща
шизофрения.
Не съм предписвал стимуланти на депресирани
пациенти (или за какъвто и да е друг проблем) заради
притесненията ми за тези медикаменти, но това опре-
делено е област на спорове. Някои психиатри наисти-
на предписват стимуланти на възрастни депресирани
пациенти при определени обстоятелства и те са много
популярни при лечението на хиперактивни деца и
юноши. Ако лекарят ви препоръча такива таблетки,
- 867 - От Д.К. за www.spiralata.net
със сигурност трябва да обсъдите „за” и „против”.
Възможно е да пожелаете и да получите второ мнение,
ако се чувствате некомфортно по отношение на те-
рапията.
Това правило, като всички останали, има някои
изключения. Заради свойството му да зарежда с енер-
гия, някои лекари добавят methylphenidate (Ritalin)
към трицикличните антидепресанти. Тази комбинация
може да помага на някои пациенти, които са много от-
пуснати и немотивирани. Methylphenidate обаче потис-
ка преработката на повечето трициклични антидепре-
санти от черния дроб и нивото им в кръвта ще се
увеличи. Това на свой ред води до повече странични
ефекти и може да изисква намаляване на дозата на
антидепресанта.
Уебсайт FeelingGood
David D. Burns, M.D., FEELING GOOD, The New Mood Therapy, 1980, 1999