Поремећаји егзокриног панкреаса Тимотхи Л. Франкел, МД, & Цхристопхер Ј.

Соннендаи, МД, МХС

Панкреас је жлезда са егзокриним и ендокриним функцијама. Егзокрини панкреас садржи аклни,
који луче сок панкреаса у дуоденум кроз канале панкреаса (Слика 15-1). Сок панкреаса садржи
бројне ензиме, од којих се неки у почетку луче као зимогем у неактивном облику. Када се
активирају, ови ензими помажу у варењу хране и припремају је за апсорпцију у цревима.
Поремећаји који ометају нормалну активност ензима панкреаса (инсуфицијенција панкреаса)
узрокују неисправно варење масти и стеатореју (масна столица). Патологија егзокриног панкреаса
настаје као последица запаљења (акутни панкреатитис, хронични панкреатитис), неоплазме
(дуктални аденокарцином, неуроендокрини тумори, --· НОРМАЛНА СТРУКТУРА И ФУНКЦИЈА
ЕКСОКРИНОГ панкреаса АНАТОМИЈА Панкреаса који лежи попречно дубоко у чврстом делу
панкреаса епигастријума.Чврсто је фиксиран фиброзним спојевима испред супрареналне аорте и
првог и другог лумбалног пршљена.Тако се бол код акутног или хроничног панкреатитиса налази
дубоко у епигастричном региону и често зрачи у леђа.Нормални панкреас је дугачак око 15 цм и
тежак мање од 110 г.Орган је прекривен танком капсулом везивног ткива која у њега шаље септе,
одвајајући га на лобуле.Гуштерача се може поделити на четири дела: глава, укључујући и процес
без датума; врат, тело и реп Глава је најдебљи део жлезде (2-4 цм) и лежи у „ц-петљи“° или
закривљеном простору између првог, другог и трећег отвора јони дуоденума. Унцинатни наставак
је део главе који се пружа дорзално и лево, иза горњих мезентералних судова. Врат повезује главу
и тело и налази се одмах вентрално у односу на горње мезентеричне судове. ПОГЛАВЉЕ друге
неоплазме панкреаса), или опструкција канала камењем или ненормално вискозном слузом
(цистична фиброза). Ендокрини панкреас се састоји од острва Лангерхам. Острва су распоређена
по панкреасу и садрже неколико различитих ћелија које производе хормоне. Ћелије острваца
производе хормоне као што је инсулин који су важни у апсорпцији хранљивих материја.
складиштење и метаболизам. Дисфункција ендокриног панкреаса може изазвати дијабетес
мелитус (видети Поглавље 18). Егзокрина и ендокрина дисфункција панкреаса могу се појавити
заједно код неких пацијената. Тело се налази попречно у ретроперитонеалном простору, омеђено
са горње стране артеријом слезине и дорзално веном слезине. Реп панкреаса се ређе налази у
ретроперитонеуму и протеже се према, а често и непосредно поред, врха слезине. Ембриолошки,
панкреас се развија као два одвојена ендодермална пупољка из предњег црева у развоју. Ови
одвојени дорзални и вентрални елементи примордијалног панкреаса се у почетку развијају један
наспрам другог, али, ротацијом примитивног црева, завршавају спајањем према лево од
дванаестопалачног црева. Развој дорзалних и вентралних пупољака регулисан је сложеним
процесом интринзичних сигнала из самих ендодермалних ћелија, као и екстринзичних сигнала из
околног мезодерма. Дорзални пупољак се диференцира у цефаладни и предњи део главе
панкреаса, као и на врат. тело и реп панкреаса. Дорзални пупољак садржи помоћни канал
панкреаса (дуд: са Санторинија), који улази у дуоденум на малој папили. Мањи вентрални
пупољак настаје поред жучног канала и постаје више 465

466 ПОГЛАВЉЕ 15 Поремећаји егзокриног панкреаса Додатни канал панкреаса~ , (Санторини) И

----.._ Аоцесорна ампула --1~-- СЛИКА 15-1 Анатомија панкреаса. каудални део главе панкреаса и
унцинатни процес. Вентилни пупољак садржи главни канал панкреаса (Винунгов канал). који
улази у дванаестопалачно црево у Ватеровој ампули (видети слику 15-1) заједно са заједничким
жучним каналом. Како се ћелијски и мезенхимски елементи разликују, дорзални и вентнл
пупољци развијају спојени дуктални систем и цео орган на крају заузима своје место у
ретроперитонеуму. горњег абдомена. Примитивне неуроендокрине ћелије настају усред
дукталних структура у развоју и на крају формирају испрекидана Лангерхансова острва. Главни
канал панкреаса В:ирсунг нормално постаје место дренаже за већину паренхима панкреаса. Овај
канал је обично око 3-4 мм у пречнику. Код већине појединаца, канал панкреаса улази у дуоденум
на дуоденалној папили поред заједничког жучног канала, окружен Оддијевим сфинктером, који
контролише дренажу оба канала. Код отприлике једне трећине појединаца, вирсунгов канал и
заједнички жучни канал се спајају и формирају. заједнички канал пре него што се заврши на
Ватеровој ампули (видети слику 15-1). Панцреас ди:рисум, најчешћа урођена аномалија
панкреаса. настаје када се ембриолошка вентрална и дорзална компонента панкреаса не стапају.
остављајући тако два различита дуктална система који не комуницирају и који се одвојено одводе
у дуоденум кроз две различите папиле. Мањи систем дренира кроз главну папилу, али
доминантни дорзални систем дренира кроз малу папилу. Ова ситуација може изазвати релативну
опструкцију протока сока панкреаса и може бити повезана са развојем панкреатитиса. Панцреас
дивисум се налази у до 7% серија аутопсије. ХИСТОЛОГИЈА Егзокрини панкреас се састоји од
кластера алкалних центара који луче ензиме који су усредсређени около и појединачно
дренирани дуктулима. Лангерхансова острва ендокриног панкреаса су групе од неколико стотина
ћелија које луче хормоне, а свака се налази између лобула. Сваки ацинус панкреаса се састоји од
неколико ацинарних ћелија које окружују алумен (Слика 15-2). Центроацинарне ћелије су
централно лоциране у ацинусима, распоређене између ацинарних ћелија и дукталног епитела.
Верује се да центроацинарне ћелије имају примарну улогу у лучењу електролита и воде у
ацинусима. дуктални систем панкреаса. Ацинарне ћелије синтетишу и луче ензиме. На
хистолошком прегледу, ацинарне ћелије су типичне ћелије егзокрине жлезде. То су пирамидалне
епителне ћелије распоређене у редове. Њихови врхови се спајају и формирају лумен ацинуса.
Грануле зимогена које садрже дигестивне ензиме или њихове прекурсоре налазе се у ацинарним
ћелијама. Ове грануле се испуштају егзоцитозом из врхова ћелија у лумен. Број зимогених гранула
у ћелијама варира; више се налази током поста, а мање после јела. Центроаклнарне ћелије СЛИКА
15-2 Шематски цртеж ацлнл панкреаса. Аклне ћелије су пирамидалног облика, са :еимоген
гранулама на њиховим врховима. (Редт'ллВн, уз дозволу, од Јункуелра У:: ет 11, ур. фкулц
Хистологи, 1 Отх ед. Мл:Грав-Хилл. 2003.)

Ацини су усредсређени на мале гране канала панкреаса, које се на крају спајају и формирају
континуирани лумен главног канала панкреаса. Зрели канали су обложени непрекидним слојем
дукталних епителних ћелија, спојених чврстим спојевима. Дуктални епител доприноси излучивању
воде и електролита у секрецију панкреаса и формира важну епителну баријеру која одваја
паренхим панкреаса од дукталних секрета богатих ензимима. Компромитација ове епителне
баријере услед упале или трауме може бити повезана са значајном перипанкреасном
инфламацијом и тешким клиничким последицама. ФИЗИОЛОГИЈА Састав сока панкреаса
Нормалан панкреас дневно лучи чак 1500 мЛ сока панкреаса. Стања болести (нпр. хронични
панкреатитис) могу бити повезана са значајним смањењем ексокрине секреције панкреаса. Сок
панкреаса садржи воду, јоне и разне протеине. Главни јони у соку панкреаса су ХЦ03-, Цл-, На+ и
К+. Од њих, ХЦК3- је посебно важан. При максималним брзинама протока, концентрација ХЦК3- у
соку панкреаса може да достигне 150 мЕк/Л (насупрот 24 мЕк/Л у плазми), а пХ сока може да
достигне 8,3. Алкална природа сока панкреаса игра главну улогу у неутралисању желудачне
киселине која улази у дуоденум са унесеном храном (химусом) из желуца. пХ дуоденалног
садржаја расте на 6,0-7,0, а док химус стигне до јејунума, његов пХ је скоро неутралан. Протеомска
анализа сугерише да више од 200 протеина постоји у секретима панкреаса. Многи од ових
свеприсутних протеина имају различите улоге у ћелијском расту и сигнализацији, док су други
укључени у ћелијску имунологију. Остатак излучених протеина панкреаса одговоран је за
дигестивне функције егзокриног панкреаса. Примарна функција панкреаса је варење протеина, у
чему посредују трипсиноген и друге излучене протеазе. Међутим, егзокрини панкреас такође лучи
ензиме одговорне за метаболизам и апсорпцију липида (липаза, колипаза) и угљених хидрата
(амилаза, енолаза). Неке од ензима панкреаса (липаза, амилаза, деоксирибонуклеаза,
рибонуклеаза) луче ацинарне ћелије у својим активним облицима. Преостали ензими се луче као
неактивни проензими или зимогена (трипсиноген, химотрипсиноген, проеластаза,
прокарбоксипептидаза и фосфолипаза ~) који се активирају у лумену проксималног црева.
Претпоставља се да аберантна активација зимогена унутар ацинарне ћелије доводи до акутног
панкреатитиса и аутодигестије панкреаса. Када сок панкреаса уђе у дуоденум, трипсиноген се
претвара у активни облик трипсин помоћу ензима званог ентеропептидаза, који се налази у ивици
црева. Трипсин затим претвара преостале проензиме у активне ензиме (нпр. химотрипсиноген у
химотрипсин). Трипсин такође може да активира сопствени прекурсор, трипсиноген, стварајући
потенцијал за аутокаталитичку ланчану реакцију. ЦХАИфЕР 15 Поремећаји егзокриног панкреаса
467 Када се трипсиноген активира унутар самог панкреаса, доступна су два позната заштитна
механизма. Прво је инхибиција активираног трипсина инхибитором трипсина секрета панкреаса
(ПСТИ), такође познат као инхибитор серин протеазе, Казал тип л (или СПИНКл), који може
инхибирати приближно 2096 активности трипсина. Ако активност трипсина надмашује
инхибициони капацитет СПИНК1/ПСТИ, инактивација трипсина се тада може десити аутолизом
трипсина. Регулација лучења сока панкреаса Недавни напредак у нашем разумевању егзокрине
функције панкреаса открива хормонске и нервне факторе као два различита, али интерактивна
елемента који регулишу лучење. Чини се да два хормона посебно имају примарну улогу у
секрецији ензима панкреаса: секретин и холецистокинин (ЦЦК). Оба хормона производе
специјализоване ентероендокрине ћелије слузокоже дуоденума и делују различитим, али
синергистичким интрацелуларним путевима на ацинарне ћелије панкреаса. Лучење секретина
покреће желудачна киселина и производи варења протеина у дуоденуму. Секретин делује
углавном на епителне ћелије панкреаса дуктала, центроацинарне и у мањој мери ацинарне ћелије
да производе ХЦ03-, чиме подиже пХ секрета панкреаса. Лучење Х 2 0 такође се повећава као
одговор на секретин, повећавајући апсолутну запремину сока панкреаса. Механистичке студије су
показале да секретин и сродни хормон вазоактивни интестинални пептид (ВИП) делују на
дукталне и ацинарне ћелије тако што активирају аденилат циклазу и, после тога, цАМП зависну
протеин киназу А. Протеомска анализа је открила да секретин не мења састојке панкреаса. сок,
али уместо тога регулише релативне пропорције излучених ензима. Секрецију ЦЦК покрећу
производи варења протеина и масти (пептиди, аминокиселине, масне киселине) када уђу у
дуоденум. Ослобађање ЦЦК из специфичних цревних ћелија изгледа да је регулисано пептидом
који ослобађа холецистокинин у проксималном танком цреву који је осетљив на трипсин и
активан у лумену. ЦЦК контролише егзокрину секрецију панкреаса кроз два механизма: (1)
активирање неурона смештених у дорзалном моторном језгру вагусних моторних неурона који
контролишу парасимпатичке сигнале; и (2) директно деловање на ацинарне ћелије панкреаса.
Ослобађање ЦЦК подиже интрацелуларне концентрације Цал+, што доводи до ослобађања
ензима панкреаса из гранула зимогена. Чини се да сродни ентерички хормони ацетилхолин и
пептид који ослобађа гастрин (ГРП) делују сличним путевима зависним од калцијума. Интегрисано
деловање секретина и ЦЦК производи обилно лучење ензимима богатог алкалног сока панкреаса.
Када се стимулишу и цАМП и путеви зависни од калцијума, ефекат унутар ацинарне ћелије је већи
од збира њихових појединачних активности. Стога се чини да ЦЦК и секретин делују
синергистички као одговор на оброк да би стимулисали производњу велике количине алкалног
сока панкреаса богатог дигестивним ензимима. Недавни докази такође имплицирају низ других
гастроинтестиналних (ГИ) хормона и пептида

468 ГЛАВА 15 Поремећаји егзокриног панкреаса (грелин. иептин, мелатонин) у регулацији

ендокриног и егзокриног лучења панкреаса. Дигестивне функције сока панкреаса Сејање сока
панкреаса помаже варењу на неколико начина. Велика количина бикарбоната у соку помаже да се
неутралише кисели химус из желуца тако да ензими панкреаса могу да функционишу оптимално у
неутралном пХ опсегу. Сваки ензим такође има важну функцију за варење. У варењу угљених
хидрата, амилаза панкреаса дели глукозне полисахариде равног ланца (такозване амифозе у
скробу) на мање а-граничне декстрине: малтозу и малтотриозу. Ензими четкице у танком цреву
довршавају хидролизу ових мањих шећера у глукозу, која се транспортује преко цревног епитела
помоћу На•-спареног транспорта. Панкреасна липаза доприноси метаболизму масти хидролизом
триглицерида у масне киселине и моноглицерид; ова активност је најефикаснија у присуству
жучних киселина, које служе за емулговање триглицерида. Фолфолпаза ~ одваја масну киселину
од лецитина до облика лизолецитина. Рибо.нуцл.еуе и деоксирлбонудеуе нападају нуклеинске
киселине. Преостали ензими помажу у варењу протеина. 'лиипллн. химотрипин и еВтуе су
ендопептидазе (тј. цепају пептидне везе у средини полипептидних ланаца). ЦарбОл:ипептидале је
егзопептидаза (цепа пептидне везе поред карбоксилних терминала пептидних ланаца). Заједно,
ове протеазе разлажу протеине у олигопептиде и слободне аминокиселине. КОНТРОЛНА ТАЧКА 1.
Које хлстолошке карактеристике су повезане са лучењем дигестивних ензима панкреаса у ГИ
тракт? 2. Колика је запремина. састав и функција сока панкреаса? Ј. Које су нервне и хормонске
контроле над егзокрином функцијом панкреаса? 4. Зашто се трипсиноген не активира пре него
што стигне у дуоденум? ПАТОФИЗИОЛОГИЈА ИЗАБРАНИХ ЕКСОКРИНИХ ПОРЕМЕЋАЈА ПАНКРЕАСА
АКУТНИ панкреатитис Клиничка слика Акутни панкреатитис је клинички синдром који настаје као
последица акутног запаљења и деструктивне аутодигестије панкреаса и перипанкреасног ткива.
Акутни панкреатитис је трећа најчешћа индикација за пријем у болницу међу ГИ болестима и
повезан је са значајним морбидитетом и морталитетом. Подаци Националног центра за
здравствену статистику јасно документују скоро удвостручење случајева пријема у болницу због
акутног панкреатитиса између 1985. и 2005. године, са мање драматичним, али упорним
повећањем током наредне деценије. Срећом. укупна стопа преживљавања пацијената са акутним
панкреатитисом расте (мање од 196 смртних случајева за све пацијенте са акутним
панкреатитисом који су примљени у америчке болнице), иако се пацијенти са тешким акутним
панкреатитисом и даље суочавају са високом стопом морталитета (20-25%) међу пацијентима
којима је потребна пријем у јединицу интензивне неге. Етиологија Акутни панкреатитис има много
узрока, као што је сажето приказано у Табели 15-Л. У клиничкој пракси, болести билијарног тракта
и гутање алкохола чине већину случајева, при чему су метаболички узроци, механичка етиологија,
реакције на лекове и трауматске повреде скоро све преостали случајеви. Без обзира на
етиологију, изгледа да су патогенеза повреде панкреаса, повезана системска ефикасност и
фактори ризика за тешки акутни панкреатитис слични. Употреба алкохола је обично повезана са
акутним панкреатитисом у развијеним земљама. Акутни панкреатитис се обично јавља након
обилног пијења; хронично гутање тешког алкохола може довести до хроничног панкреатитиса и
може повећати осетљивост на епизоде акутног панкреатитиса. Одређени број механизама може
да се реши за оштећење панкреаса изазвано алкохолом. Алкохол или његов метаболит,
ацеталдехид, може имати директан токсични ефекат на ацинарне ћелије панкреаса, што доводи
до интрацелуларне активације трипсина помоћу лизозомалних ензима. Поред тога, запаљење
Одијевог сфинктера може довести до задржавања хидролитичких ензима у каналу панкреаса и
ацинусима. Чини се да алкохол такође повећава преципитацију секрета панкреаса да би се
формирале "протеинске чепове" у малим каналићима. Неухрањеност може предиспонирати
пацијенте са алкохолизмом на повреду панкреаса. На пример, код ових пацијената са
алкохолизмом јављају се недостаци елемената у траговима као што су цинк или селен и повезани
су са повредом ацинарне ћелије. Металоензими, као што су супероксид дисмутаза, каталаза и
глутатион пероксидаза, су важни хватачи слободних радикала. Занимљиво је да се акутни
панкреатитис јавља код мање од 2-3% пацијената који су тешки пили, што сугерише да други
кофактори могу играти улогу у патогенези ове болести. Показало се да употреба дувана повећава
учесталост акутног панкреатитиса међу особама које опијају алкохолом. Код пацијената који не
пију алкохол, најчешћи узрок акутног панкреатитиса је болест жучних путева. У таквим
случајевима, претпостављени механизам је опструкција заједничког жучног канала и главног
канала панкреаса када се камен у жучи или жучни муљ заглави у ампули Ватер. Рефлукс жучи или
секрета панкреаса у канале панкреаса

ТАБЕЛА 15-1 Цаусесофацутеп1нцреатлтт1. И Алкохол ~гуУон (акутни орцхн1нлц*-холлсм) лллл•ри

тл'ллЦт дллМ• Тфаума Тупа трбушна траума Постоперативна Пост~ндоскопска ретиоградна
канила канала панкреаса, Ињекција канала панкреаса, Вирусно трљање, трљање канала
панкреаса, трљање панкреаса. ццуцсацкиевирус Б, еховирус, вирусни хепатитис А и Б, аденовтрус,
ц:итомегаловтрус, вартцелла, Еп$телн-8ан' вирус, ХИВ Бактеријски: Мицопласма пнеумонлае,
Салмонелла типхл, стрептококи групе А (шарлах, туберкулоза), стафилококноза ~ , М~моллиум
комплекс, Легионелло, Цомпитобоцтерјејуни, Уптосп/ИО Ицтетоллаемотрллоглое Параситиц
Асцарис лумбрлцолдес, ¥атлд циста ЦЈонотцх/Ј с/ненс/с Ммболц Хиперллплдемла,
аполлпопротелин ен дефицијент хиперцеличног парализа, хипертрофична хипердефицијенција
трансплантација Трудноћа, едампсла Хемоцхроматослс, хемослдерослс Малнурттлон:
квасхлоркор, спруе, пост-гастректомија, Вхиппле болест Дијабетички кетоацлдослс тт.Мдлтллри
Фамлллал панкреадтлс Цистична фиброза Отров • нд тцмлнс Отров: шкорпион (11 тиус
трлнлтатлс) Неоргански: цинк, кобалт и сребрни хлорид, сахарирани оксид гвожђа Органски
метанол, органофосфати до повреде паренхима. Други су предложили да бактеријски токсини или
слободне жучне киселине путују преко лимфних путева од жучне кесе до панкреаса, што доводи
до упале. У сваком случају. акутни панкреатитис повезан са болешћу жучних путева је чешћи код
жена јер су жучни каменци чешћи код жена. ПОГЛАВЉЕ 15 Поремећаји егзокриног панкреаса 469
""'" И Дефинитивна асоцијација имуносупресиви: азатиоприн, мераптОпурин Диуретици:
тхлазлдес, фуросемлде Антимиаобици: сулфонамиди, тетрациклини, пентамидин или
метроциклин, стетрондинозид, корозонестероид, АЦТ-конозинестероид, АЦТ-азонестероид,
Млсцелланеоус: валпролц киселина, метфоннлн, интравенски ллплд Инфусион Пробабле
асоцијацији лммуносуппрессивес: аспарагиназу диуретика:. етхацринлц ацид цхлортхаллдоне
Остало: процаинамид, циметидин, ранитидин, сулфасалазин Посслбле удружење
Антимиаобиалс:. исониазид рифампин, нитрофурантоин Аналгеслцс: ацетаминофен, саллцилатес,
суллндац, отхер НСАИДс Остало : мелхилдопа В.1ЦУл•р И Јаскулитис: системски еритематозни
лупус, полиартеритис нодоса, малигна хипертензија, 1хромботлц тромбоцитопенлц пурпура Шок,
хипоперфуслон, миокарда или мезентерлц Инфаркт са А1. р стенози, тумор, опструкција
(регионални ентеритис, дуоденални длвертикулум, дуоденална хирургија, црви, страна тела)
Холедохокела Пенетрирајући чир на дванаестопалачном цреву Карцином панкреаса лдлопидхлц
ИА значајан удео "жучног каменца.. панкреатитис који се може повезати са жучним каменцем
није повезан са дисфункцијом жучног канала". и ометање ампуле. Уместо тога, верује се да жучни
муљ, или миц:.ролитхиааиа, игра етиолошку улогу у многим случајевима панкреатитиса који је
претходно класификован као идиопатски. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија

470 ПОГЛАВЉЕ 15 Поремећаји егзокриног панкреаса (ЕРЦП) који се изводе у таквим случајевима
често идентификују микролитијазу и вискозне честице жучи у дисталном заједничком жучном
каналу, што може изазвати пролазну билијарну опструкцију и активирати исте механичке путеве
који доводе до панкреатитиса као што се дешава код већих жучних каменаца. . Алтернативни
механизам који је предложен је рекурентни пролаз микролитијазе који узрокује папиларну
стенозу или Одијеву дисфункцију сфинктера. Дакле, одсуство очигледних жучних каменаца на
студијама сликања не искључује дефинитивно билијарни узрок акутног панкреатитиса. Може се
посумњати на билијарну микролитијазу када ултразвук покаже одјеке ниског нивоа који
гравитирају према зависном делу жучне кесе без акустичног сенчења типичног за жучне каменце.
Микролитијаза је документована када се кристали холестерола монохидрата и грануле калцијум
билирубината пронађу на светлосној микроскопији ендоскопски добијеног, центрифугираног
узорка жучи. У клиничкој пракси, ова дијагноза се често поставља код пацијената са
одговарајућом презентацијом и факторима ризика за билијарну микролитијазу укључујући
трудноћу, брз губитак тежине, критичну болест, продужено гладовање, тоталну парентералну
исхрану, давање одређених лекова (цефтриа.коне, октреотид). ), и трансплантација коштане сржи
или чврстих органа. Акутни панкреатитис може бити последица разних инфективних агенаса,
укључујући вирусе (вирус заушки, коксаки вирус, вирус хепатитиса А, ХИВ, цитомегаловирус) и
бактерије (Салмонелла типхи, хемолитички стрептококи). Пацијенти са ХИВ инфекцијом могу
развити акутни панкреатитис од саме ХИВ инфекције, од повезаних опортунистичких инфекција
или од антиретровирусних терапија. Код пацијената заражених ХИВ-ом, панкреатитис је повезан
са интравенском злоупотребом лекова, терапијом пентамидином, инфекцијама Пнеумоцистис
јировеции и Мицобацтериум авиум-интрацеллуларе и каменом у жучи. Тупе или продорне трауме
и друге повреде могу изазвати акутни панкреатитис. Панкреатитис се понекад јавља након
хируршких захвата у близини панкреаса (синдром дуоденалног пања, синдром репа панкреаса
након спленектомије). Шок и хипотермија могу изазвати смањену перфузију, што доводи до
ћелијске дегенерације и ослобађања ензима панкреаса. Терапија зрачењем ретроперитонеалних
малигних неоплазми понекад може изазвати акутни панкреатитис, вероватно због повреде
микроваскулатуре и ацинарне архитектуре. Изражена хиперкалцемија, као што је она повезана са
хиперпаратироидизмом, саркоидозом, хипервитаминозом Д или мултиплим мијеломом, узрокује
акутни панкреатитис у око 10% случајева. Претпостављена су два механизма. Висока
концентрација калцијума у плазми може довести до таложења калцијума у каналу панкреаса, што
доводи до опструкције канала. Алтернативно, хиперкалцемија може стимулисати активацију
трипсиногена у каналу панкреаса. Панкреатитис је такође повезан са хиперлипидемијом, посебно
оним типовима које карактерише повећан ниво хиломикрона у плазми (типови И, ИВ и В). У овим
случајевима, претпоставља се да слободне масне киселине ослобођене деловањем панкреасне
липазе изазивају упалу и повреду жлезде. Злоупотреба алкохола или употреба оралних
контрацептива повећава ризик од акутног панкреатитиса код пацијената са хиперлипидемијом.
Различити лекови су повезани са панкреатитисом, укључујући кортикостероиде, тиазидне
диуретике, имуносупресиве и хемотерапеутске агенсе против рака. Ретко, акутни панкреатитис
може бити породичан, јавља се са аутозомно доминантним обрасцем наслеђивања. Наследни
панкреатитис се обично манифестује као понављајући акутни панкреатитис у детињству, који
напредује у хронични панкреатитис у млађој одраслој доби у више од 50% случајева. Наследни
рекурентни акутни панкреатитис је повезан са мутацијама гена катјонског трипсиногена (протеаза,
серин, 1; ПРССл) мапираних на хромозом 7к35. Мутације у две тачке, Р122Х и Н29И, представљају
већину случајева и могу се открити генетским тестирањем. Студије су показале да је мутација
Рл22Х повезана са тежим акутним панкреатитисом, што доводи до чешћих напада и пријема у
болницу. Друге породице имају мутације у СПИНКл/ПСТИ. Чини се да мутације у катјонском
трипсиногену појачавају аутоактивацију трипсиногена мењањем регулаторних путева
посредованих калцијумом, а мутације у СПИНКл/ПСТИ смањују инхибицију активног
трипсиногена. Друге мутације елиминишу место аутолизе трипсина. Пацијенти за које је доказано
да имају наследни панкреатитис треба да буду укључени у програм надзора рака панкреаса, а
тоталну панкреатектомију треба размотрити у одабраним случајевима, пошто приближно 40%
оболелих пацијената развије рак панкреаса до 70 година. Последњих година, наше разумевање
дијагнозе и класификације аутоимуног панкреатитиса је еволуирало. Ова хронична болест
фиброзе и лимфоплазмацитне инфламације може изазвати како акутне епизоде панкреатитиса,
тако и хроничне повреде. Окарактерисана су два подтипа. Аутоимуни панкреатитис типа И чини
више од 80% случајева у Сједињеним Државама и повезан је са повишеним нивоима ИгГ4 у
серуму и лимфоцитном инфилтрацијом кроз паренхим панкреаса. Многи пацијенти са
аутоимуним панкреатитисом типа И имају манифестације екстрапанкреаса и често се класификују
као болест повезана са ИгГ4. Треба напоменути да се аутоимуни панкреатитис типа И најчешће
манифестује дисталном билијарном опструкцијом и жутицом, опонашајући периампуларни
малигнитет. Акутни панкреатитис је ређа појава. Аутоимуни панкреатитис типа ИИ је чешћи ван
Сједињених Држава и изгледа да није посредован ИгГ4. Патогномонични хистопатолошки налази
у овој болести су гранулоцитно-епителне лезије са неутрофилном инфилтрацијом. Аутоимуни
панкреатитис типа ИИ чешће се манифестује акутним панкреатитисом у поређењу са болешћу
типа И. У око 15-25% случајева акутног панкреатитиса не може се идентификовати ниједан
етиолошки фактор. Идиопатски акутни рекурентни панкреатитис се примећује код пацијената са
више од једног напада акутног панкреатитиса када се основни узрок измиче откривању упркос
детаљној претрази. Патологија Симптоми, знаци, лабораторијски налази и компликације акутног
панкреатитиса могу се објаснити на основу патолошког оштећења дуктула, ацинуса и острваца.

панкреаса. Међутим, и степен оштећења и клиничке последице су прилично варијабилне. Када је

оштећење ограниченог обима, патолошке карактеристике се састоје од благог до израженог
отицања жлезде, посебно у ацинусима, и благе до изражене инфилтрације са
полим.орфононуклеарним неутрофилима. Међутим, оштећење ткива је обично само минимално
до умерено и нема крварења. У неким случајевима може се наћи суппуратион заједно са едемом,
што може довести до неаозе ткива и формирања апсцеса. У тешким случајевима долази до
масивне неаозе и течности панкреаса, што предиспонира настанак апсцеса панкреаса. Може доћи
до васкуларне некрозе и поремећаја, што доводи до перипанкреасног крварења. Док је
микроваскуларно крварење које укључује перипанкреасно ткиво уобичајено у тешким
случајевима акутног панкреатитиса, значајно крварење из ерозије великих крвних судова је редак
клинички ентитет и чешће се виђа код хроничног панкреатитиса. Тешки случајеви панкреатитиса
могу бити повезани са формирањем асцлтес-а, што је вероватно комбинација серозне течности
коју излучује упаљена перитонеална површина, течне перипанкреасне масти, крви из
перипанкреасног ткива и некротичних остатака панкреаса. У ретким случајевима повезаним са
поремећајем канала панкреаса, асцитес може садржати искрен. секрет панкреаса богат амилазом
и другим ензимима панкреаса. Документовање перитонеалне течности богате амилазом
поставља дијагнозу такозваног асдтес панкреаса. У случајевима тешког акутног панкреатитиса,
перитонеалне површине имају карактеристичан изглед након хируршке експлорације или
аутопсије; некроза масти, или сапонификација, може се јавити у и око панкреаса, оментума и
мезентерија, појављујући се као кредасто бела жаришта која се касније могу каменити.
Хистолошке студије ткива панкреаса добијене од пацијената са првим нападима акутног
алкохолизма: панкреатитиса који су подвргнути операцији због компликација су открили да се
акутни панкреатитис (панкреасни: некроза, стеатонек:роза, инфилтрација инфламаторним
ћелијама) понекад развија у већ захваћеној жлезди. хроничним панкреатитисом (перилобуларна
и интралобуларна фиброза, губитак егзокриног паренхима и атрофија резидуалних лобула,
проширени интерлобуларни и интралобуларни канали обложени коцкастим или спљоштеним
епителином и протеински чепови унутар проширених канала). Претпоставља се да, ако се акутни
алкохолни панкреатитис развије у панкреасу који је већ захваћен хроничним панкреатитисом, то
је резултат опструкције канала протеинским чеповима, ране лезије хроничног панкреатитиса.
Патогенеза Патогенеза акутног панц.реатитиса остаје само делимично схваћена. Централна
теорија ове болести је дуго била усредсређена на аберантну активацију трипсиногена и других
ензима унутар ацинуса панкреаса, изазивајући аутодигестију и дубок системски инфламаторни
одговор. Недавни докази сугеришу да се дешавају и други догађаји паралелни са активацијом
трипсиногена, као што је активација нуклеарног фактора капа-појачивача светлосног ланца
активираних Б ћелија (НФКБ). протеински комплекс који контролише транскрипцију ДНК. који могу
изазвати акутни панкреатитис код експерименталних модела (Слика 15-3). Међутим, ПОГЛАВЉЕ
15 Поремећаји егзокриног панкреаса 471 Патолошки поремећаји И '\ Цалцл!еурфн т 1 ПКД1 ер+ т
ПКЦхнцх ИП3 + ПИП2__; ПЛЦ л ДАГ Гк ~ / Цаерулелн (ЦЦК аналог) при највећим максималним
дозама СЛИКА 15-3 Ова шема приказује паралелне ћелијске сигналне путеве који производе
патолошке ефекте, за које се претпоставља да су трипсиноген и активација НФ1'Б, што доводи до
панкреатитиса. На дну, цаерулелн (аналог ЦЦК) се везује за свој рецептор, холецистцклнлн
рецептор подтип А (ЦЦКА) и води, преко Г-протелн к подтипа (Гк) и фосфцлпазе Ц (ПЛЦ), до
стварања лнослтцл-3 фосфата {ИП3) од пхцспхолнослтол 4-пхцспхате (ПИП2) и до стварања
длацилглицерола (ДАГ). На левој страни, ИП3 отвара мембранске рецепторе свог ендоплазматског
ретикулума (ЕР), рецепторе који су укључени у физиолошку калцијумску киселину. Тако
ослобођени калцијум доводи до патолошких ефеката који изазивају панкреатитис. Десно, ДАГ
стимулише ослобађање два облика протеин киназе Ц (ПКЦ), што заузврат доводи до стварања
протеин киназе Д подтипа 1 (ПКДл) и патолошких ефеката који изазивају панкреатитис.
(Прецртано. са пемтлсслон, од Сах РП ет ал. Молекуларни механизми повреде панкреаса. Цурр
Оплри Гастлоентерол. 2011 Септ 27(5):448.) Елегантне студије су потврдиле да је експресија
активног трипсина унутар ацинуса панкреаса сама по себи довољна да изазове ћелијска смрт и
запаљење код акутног панкреатитиса. Дакле, ин виво улога алтернативних механизама
аутодигестије панкреаса остаје нејасна. „Активација ирипсиногена је повезана са сталним
цитосолним приливом калцијума (Ца2•) посредованим калцијумским каналима у плазма
мембрани, као и калцијумским рецепторима у ендоплазматском ретикулуму. Калц:инеурин је
вероватно низводна мета повишених интрацелуларних нивоа Ца2•, посредујући у неким
повредама уоченим код акутног панкреатитиса путем активације Т-ћелија. Трипсиноген се
вероватно активира унутар интрацелуларних одељака везаних за мембрану који еи:хлбит
дисрегулишу аутофагију у окружењу акутног панкреатитиса. Док се показало да ц:атепсин Б унутар
лизозома активира трипсиноген,

472 ПОГЛАВЉЕ 15 Поремећаји егзокриног панкреаса ово се вероватно дешава само у одређеним
патолошким стањима, као што је низак интрацелуларни пХ. Механизам поремећаја пХ у
ацинарним ћелијама вероватно је последица промене у механизмима ћелијске сигнализације и
инхибиције секреције ацинарног бикарбоната. Штавише, иако катепсин Л (алтернативна
изоформа катепсина Б) нормално разграђује трипсин у важном ћелијском заштитном механизму,
показало се да поремећај у интрацелуларном окружењу доприноси неравнотежи у активности
катепсина Б у односу на активност катепсина Л. Патогенеза алкохолног панкреатитиса може бити
јединствена и може укључивати поремећену интеракцију агонист-рецептор на мембрани
ацинарних ћелија панкреаса. Према овој теорији, алкохол повећава активацију интрапанкреасних
дигестивних ензима, било сензибилизацијом ћелија ацинара на патолошке стимулусе или
стимулисањем ослобађања секретагога холецистокинина (ЦЦК) из дуоденалних ћелија.
Хиперстимулација ацинарних ћелија панкреаса и њихових мускаринских рецептора опонаша
механизам акутног панкреатитиса изазваног убодом шкорпиона, тровањем инсектицидима који
садрже анти-ацетилхолинестеразу или применом супрамуималних доза секретагога као што су
ацетихолин и ЦЦК. Активација ЦЦК рецептора може покренути различите обрасце активације
зимогена у ацинарним ћелијама панкреаса, а дужина активације је побољшана посебним скупом
алкохола кратког ланца. Тренутно се истражује да ли етанол или други алкохоли посредују у овим
ефектима ометајући сигналне путеве ацинарних ћелија или утичући на флуидност мембране
ацинарне ћелије. Патолошке промене настају услед деловања активираног трипсина и других
панкреасних штетника на панкреас и околна ткива. Активирани трипсин заузврат активира
проензиме химотрипсина, еластазе и фосфолипазе ~ и ти ензими изазивају оштећења на неколико
начина (Слика 15-4). На пример, активација хи.мотрипсина доводи до едема и оштећења крвних
судова. Слично, еластаза, једном активирана из проеластазе, разграђује еластин у зидовима
крвних судова и узрокује васкуларне повреде и крварење; оштећење перипанкреасних крвних
судова може довести до хеморагичног панкреатитиса. Фосфолипаза Аи одваја масну киселину од
лецитина, формирајући изолецитин, који је цитотоксичан за еритроците и оштећује ћелијске
мембране. Формирање лизолецитина из лецитина у жучи може допринети поремећају панкреаса
и некрози околне масти. Фосфолипаза А2 такође ослобађа арахидонску киселину, која се затим
претвара у простагландине, иеукотриене и друге медијаторе упале, доприносећи коагулационој
некрози. Липаза панкреаса, ослобођена као директан резултат оштећења ацинарних ћелија
панкреаса, делује ензимски на околно масно ткиво, изазивајући карактеристичну перипанкреасну
масну некрозу која се види код тешког акутног панкреатитиса (видети слику 15-4). Штавише,
трипсин и химотрипсин активирају кинине, комплемент, факторе коагулације и плазмин, што
доводи до едема, упале, тромбозе и крварења унутар жлезде. На пример, активација система
каликреин-кинин трипсином доводи до ослобађања брадикинина и калидина, што изазива
вазодилатацију, повећану васкуларну пермеабилност, едем и упалу (види слику 15-4), што све
доприноси синдрому системског инфламаторног одговора карактеристичном за акутни
панкреатитис. Циркулишуће фосфолипазе ометају нормалну функцију плућног сурфактанта,
доприносећи развоју респираторног дистрес синдрома одраслих код неких пацијената са акутним
реатитисом. Повишени нивои липазе у серуму су понекад повезани са некрозом масти изван
абдомена. Експериментални модели акутног панкреатитиса сугеришу да се активација НФКБ
дешава паралелно са активацијом трипсиногена. Чини се да патолошки прилив Ца2+ игра улогу у
активацији НФКБ и може бити уобичајен активатор оба паралелна пута повреде панкреаса.
Штавише, као низводни ефектор деловања ЦЦК, чини се да изоформе протеин киназе Ц играју
улогу у активацији НФКБ, у складу са паралелном активацијом путева зимогена и НФКБ. Коначно,
током акутног панкреатитиса, и ЦЦ и ЦКС.Ц породице цитокина су укључене у патогенезу локалног
и системског инфламаторног одговора. Цитолднес ЦауаадВИ фактори И Едем, инфламација Едем,
вааци.Ур оштећење Ј Оштећење јаса, хамормага Фат нацрааил СЛИКА 15-4 Хипотетизована
патогенеза акутног панеатитиса. (Редр.вм, са пермбслон. од Млрсх1лл ЈБ. КУте п.ии!ИЦ1фттлтлс:
Преглед са нагласком на новим развојима. Арцх лнтем Мед. 1993;153:1188. ЦОпифигхт о 1993.
Америчко медицинско удружење. Све борбе резервисанеЈ

и други инфламаторни медијатори, као што су фактор неаозе тумора (ТНФ), интерлеукини
(нарочито ИИ..-1, ИЛ-6 и ИЛ-8), фактор који активира тромбоците (ПАФ). и ендотоксин, ослобађају
се брзо и предвидљиво из инфламаторних ћелија. Чини се да је ово ослобађање одговор на
присуство активних дигестивних ензима, независно од основног узрока. Производња цитокина
током клиничког панкреатитиса почиње убрзо након појаве бола и достиже врхунац 36-48 сати
касније. Сада се сматра да су ови агенси главни посредници у трансформацији акутног
панкреатитиса из локалног инфламаторног процеса у системску болест (Слика 15-5). Степен упале
изазване ТНФ-ом корелира са тежином панкреатитиса. Цитокини брзо улазе у системску
циркулацију из перитонеалне шупљине преко торакалног канала. У системској циркулацији,
цитокини утичу на многе системе тела и могу да изазову синдром системског инфламаторног
одговора (СИРС) и синдром мултиорганске дисфункције типичан за тешки акутни панкреатитис.
Системске компликације акутног панкреатитиса, као што су респираторна инсуфицијенција, шок,
па чак и затајење више система органа, праћене су значајним повећањем секреције моноцита
ТНФ, ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8, као и повећањем регулације у броју рецептора за ове цитокине на
циљним ћелијама. Овај налаз сугерише да ТНФ. ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8 играју централну улогу у
патофизиологији ових манифестација. Студије такође сугеришу да супстанца П делује преко
неурокинин-1 (НК-1) рецептора, ПАФ и хемолднес у интеракцији Алкохол, галлстанаа,
флВларллплдамла, флВларцалцемла, траума, једе СЛИКА 15-5 Инфламаторни медијатори акутног
панкреатитиса-1 укључују Б интерлеукин ИЛ-1) и фактор некрозе тумора (ТНФ). Као што је
приказано, ова два цитокина могу индуковати друге инфламаторне медијаторе, као што су ИЛ-2,
ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10; азот оксид (НО); фактор активирања тромбоцита (ПАФ); и интерферон {ИНФ}-о
и ИНФ-и, док истовремено производи директан штетан ефекат на сам панкреас. Сваки од
приказаних медијатора игра улогу у развоју системских манифестација акутног панкреаса. (АРДС,
акутни респираторни дистрес синдром; АТН, акутна тубуларна некроза.) (Редр1В11, са дозволом,
од Нормана Ј. Улога цитокина у ~хц19енези ~те пенцрути1ис. Ам Ј Сург. 1998:175:76. ЦОпиригхт
о76. ЕлсевиерЈ ПОГЛАВЉЕ 15 Поремећаји егзокриног панкреаса 473 са ЦЦРл рецепторима играју
важну проинфламаторну улогу у одређивању тежине акутног панкреатитиса. Конкретно, супстанца
П и НК-1 су укључени у посредовање акутне повреде плућа. Супстанца П, неуропептид који се
ослобађа из сензорни аферентни нервни завршеци, везују се за НК-1 рецептор на површини
ефекторских ћелија и повећавају пермеабилност васкуларног ендотела.Количина супстанце П у
панкреасу се повећава током епизода акутног панкреатитиса, а експресија НК-1 рецептора у
ацинарним ћелијама супстанца П изгледа као моћан проинфламаторни медијатор и
панкреатитиса и повезане повреде плућа. ПАФ такође игра важну улогу у развоју панкреата итис и
повезана повреда плућа. Хемо.кини су хемоатрактантни цито.кини укључени у активирање и
промет различитих инфламаторних ћелија. Чини се да хемокини који делују преко цхемо.кине
рецептора ЦЦР1 имају улогу у одређивању тежине повреде плућа повезаних са панкреатитисом,
али немају утицаја на тежину самог панкреатитиса. С друге стране, чини се да фактор
комплемента 5а (Ц5а) делује као антиинфламаторно средство током развоја панкреатитиса.
Различити фактори играју активну улогу као проинфламаторни или антиинфламаторни агенси у
акутном панкреатитису. Лекови или друге интервенције за сузбијање проинфламаторних агенаса
(нпр. ТНФ, ИЛ-1. ИЛ-6. ИЛ-8. ПАФ) или за стимулацију оних који су антиинфламаторни (нпр. ИЛ-10)
могу се на крају показати корисним у лечењу пацијената са клиничким панкреатитисом како би се
спречиле тешке повреде панкреаса и спречиле повезане системске манифестације. као што је
повреда плућа. Клиничке манифестације Акутни панкреатитис може се манифестовати на веома
варијабилан начин, са озбиљношћу упале и повезаним морбидитетом који се значајно разликују
међу пацијентима. Приближно 85% пацијената доживљава благу болест. самоограничена болест
од 2-3 дана без значајних последица. али остатак може развити тешки акутни панеатитис, по
живот опасну болест дефинисану присуством придруженог отказивања система органа (који
обично утиче на плућни, кардиоваскуларни и/или бубрежни систем). Акутни панкреатитис се
може поново јавити, првенствено у зависности од узрока. Са поновљеним нападима, жлезда
може на крају постати трајно оштећена. што доводи до хроничног панкреатитиса или, понекад,
инсуфицијенције панкреаса (види доле). Разлика између акутног панкреатитиса и акутне
егзацербације хроничног панкреатитиса одређена је клиничком анамнезом и карактеристичним
налазима хроничног панкреатитиса на снимању. Акутни и хронични панкреатитис имају значајно
различите парадигме управљања, тако да је ова разлика важна. Недавни критеријуми консензуса
захтевају два од следећа три критеријума за дијагнозу акутног панкреатитиса: бол у стомаку,
повишење сервн амилазе или липазе {>3 пута изнад горње границе нормале ), и карактеристични
налази на компјутеризованој томографији (ЦТ) (или магнетној резонанцији [МРИ] или ултразвуку).
У пракси су прва два елемента често присутна и довољна за постављање клиничке дијагнозе. Без
обзира на то, снимање попречног пресека (нпр. ЦТ са контрастом) може бити

474 ПОГЛАВЉЕ 15 Поремећаји егзокриног панкреаса СЛИКА 15-6 Акутни поремећаји панкреаса на
ЦТ. Налази укључују повећање и едем панкреаса плус перипанкреатлц Инфламаторне промене и
накупљање течности (стрелица). (Коришћено.. са пемииссионом, од Хенрија И. Голдбергла
корисног код тешког акутног панкреатитиса за процену обима повезане панкреасне некрозе и
других повезаних компликација болести (Слика 15-6). А. Знаци и симптоми при презентацији Бол у
стомаку је скоро универзална и карактеристична презентација акутног панкреатитиса. У ретким
случајевима, пацијенти могу имати скривену упалу панкреаса која је евидентна
хиперамилаземијом; на пример, након трауме панкреаса. узимања лекова или других познатих
фактора. Међутим, мало је вероватно да ће такве презентације бити узнемирене. са клинички
значајним панкреатитисом. Бол акутног панкреатитиса је карактеристичан, често се описује као
интензиван. дубок, пекући бол који се шири у леђа. Искрена перитонеална упала може довести до
дијагностичке конфузије са другим хитнијим хируршким случајевима, као што је перфорирана
пептички чир, упала слепог црева или дивертикулитис Сматра се да бол акутног панкреатитиса
делимично потиче од ст. повраћање капсуле панкреаса услед проширених дуктула и
паренхимског едема, инфламаторног ексудата, дигестираних протеина и липида и крварења.
Поред тога, ови материјали могу да продре из паренц.хима у ретроперитонеум и малу врећу, где
иритирају ретроперитонеалне и перитонеалне сензорне нервне завршетке и производе
интензиван бол у леђима и боковима. Клинички налази генерализованог перитонитиса могу
уследити. Истезање капсуле панкреаса такође може изазвати мучнину и повраћање. Повећани
бол у абдомену, иритација перитонеа и неравнотежа електролита (нарочито хипокалемија) могу
изазвати паралитички илеус са израженим надимањем стомака. Ако је покретљивост желуца
инхибирана, а гастроезофагеални сфинктер опуштен, може доћи до повраћања. И танко и дебело
црево се често шире током акутног напада. Понекад се шири само локализовани сегмент црева.
На пример, може доћи до локализоване дилатације сегмента јејунуна који прекрива панкреас. У
таквим случајевима, обичан рендгенски филм абдомена показује задебљање валвулае
цоннивентес и нивое ваздушне течности ("сентинел петља"). У другим случајевима, може доћи до
сегментне дилатације дела попречног дебелог црева који лежи изнад. Рендгенски филм показује
оштро ограничену област локализоване дилатације и едема дебелог црева („знак пресека дебелог
црева“). Скоро две трећине пацијената са акутним панкреатитисом развије температуру.
Патобизиолошки механизам одговоран за грозницу укључује опсежну повреду ткива, упалу и
некрозу и ослобађање ендогених пирогена, углавном ИЛ-1, из полиморфонуклеарних леукоцита у
циркулацију. У већини случајева акутног панкреатитиса, грозница не указује на бактеријску
инфекцију. Међутим, упорна грозница након четвртог или петог дана болести – или пораст
температуре до 40°Ц или више – може значити развој инфективних компликација као што су
инфициране накупљање перипанкреасне течности, инфицирана панкреасна некроза или узлазни
холанги. . Кардинални лабораторијски налаз код акутног панкреатитиса је повишење серумске
амилазе, често и до 10 до 20 пута. Повишење серумске амилазе се јавља скоро .одмах (у року од
неколико сати). али се обично враћа у нормалу у року од 48-72 сата чак и ако се симптоми наставе.
Осетљивост серумске амилазе код акутног панкреатитиса процењује се на 70-95%, што значи да 5-
30% пацијената са акутним панкреатитисом има нормалне или минимално повишене вредности
серумске амилазе. Специфичност теста је знатно нижа. Пацијенти са израженим (више од 3 пута)
повишењем серумске амилазе обично имају акутни панкреатитис. Пацијенти са мањим
повишењем серумске амилазе често имају једно од низа других стања. Концентрација амилазе у
серуму одражава стабилно стање између стопа уласка амилазе у и уклањања из крви.
Хиперамилаземија може бити резултат или повећане стопе уласка или смањене стопе
метаболичког клиренса амилазе у дркулацији. Панкреас и пљувачне жлезде имају много више
концентрације амилазе од било ког другог органа и вероватно доприносе скоро целокупној
активности амилазе у серуму код здравих особа. Амилаза панеатског порекла сада се може
разликовати од оне пљувачке помоћу разних техника. Хиперамилаземија панкреаса настаје као
последица повреда панкреаса, која варира од мањих (канулација канала панкреаса) до тешких
(панкреатитис). Поред тога, повреде зида црева (инфаркт или перфонција) изазивају
хиперамилаземију панкреаса као резултат појачане апсорпције амилазе из лумена црева.
Хипенм.иласемија пљувачке се примећује код обољења пљувачних жлезда као што је паротитис
од заушки, али и (необјашњиво) у низу неповезаних стања као што су хронични алкохолизам,
постоперативна стања (посебно после операције коронарне артеријске бајпас графта),
лактацидоза, анорексија нервоза или булимију нервозу, и одређене малигне болести.
Хиперамилаземија такође може бити резултат смањеног метаболичког клиренса амилазе ц:
изазваног бубрежном инсуфицијенцијом или макроамилаземијом. стање у којем су комплекси
амилазе абнормално високе молекуларне тежине везани за абнормалне имуноглобулине у
серуму. Одређивање нивоа липазе у серуму је често од помоћи дијагностички. Код акутног
панкреатитиса, ниво липазе у серуму је повишен, обично око 72 сата након појаве симптома.
Мерење серумске липазе може бити бољи дијагностички тест од серумске амилазе јер је исто
тако једноставно за извођење, може

бити осетљивији (85% наспрам 79% осетљивости), специфичнији је за акутни панкреатитис и

спорије се смањује на нормалу. Б. Ране компликације акутног панкреатитиса. Шок се може јавити
код тешког акутног панкреатитиса као резултат неколико међусобно повезаних фактора.
Хиповолемија је резултат масивне ексудације плазме и крварења у ретроперитонеални простор и
акумулације течности у цревима као последица илеуса. Хипотензија и шок такође могу бити
последица ослобађања кинина у општу циркулацију. На пример, активација током акутног
запаљења протеолитичког ензима каликреина доводи до периферне вазодилатације путем
ослобађања вазоактивних пептида, брадикинина и калидина. Ова вазодилатација узрокује пораст
пулса и пад крвног притиска. Цитокини попут ПАФ-а, веома моћног вазодилататора и активатора
леукоцита, су умешани у развој шока и других манифестација СИРС-а. Смањени интраваскуларни
волумен у комбинацији са хипотензијом може довести до миокардне и церебралне исхемије,
респираторне инсуфицијенције, метаболичке ацидозе и смањеног излучивања урина или
бубрежне инсуфицијенције као резултат акутне тубуларне некрозе. Ослобађање и експресија
ткивног фактора током протеолизе могу активирати каскаду коагулације плазме и довести до
дисеминације. интравукуларна коагулација (ДИЦ). У другим случајевима, сматра се да је
хиперкоагулабилност крви последица повишених концентрација неколико фактора коагулације,
укључујући фактор ВИИИ, фибриноген, а можда и фактор В. Клинички погођени пацијенти могу
имати хеморагијску промену боје (пурпура) у поткожном ткиву око пупка (Цуллен знак) или у
боковима (знак Греи Турнер). Вене слезине и порталне вене су у непосредној близини панкреаса и
због тога се могу укључити у инфламаторни процес. Тромбоза вене слезине се јавља код око 11 %,
а тромбоза порталне вене код око 2 % пацијената. Већина тромба је асимптоматска, али могу бити
повезана са развојем венске хипертензије и формирањем варикозитета прековремено. Плућне
компликације су страшна манифестација тешког акутног панкреатитиса и јављају се код 15-50%
пацијената. Озбиљност пухнонарних компликација може варирати од благе хипоксије до
респираторне инсуфицијенције (синдром акутног респираторног дистреса [АРДС]). Процењује се
да је 50% раних смрти код пацијената са тешким акутним панкреатитисом повезано са
респираторном инсуфицијенцијом услед дубоке акутне повреде плућа. Чини се да
патофизиологија ове акутне повреде плућа укључује повећање пермеабилности алвеоларно-
капиларне мембране. Уништавање ендотелних ћелија у алвеоларним капиларама може бити
посредовано циркулишућим активираним ензимима панкреаса укључујући еластазу и
фосфолипазу А1 • Плућни сурфактант, још једна важна алвеоларна баријера, изгледа да је
уништен фосфолипазом А2• Чини се да је додатна плућна артерија оштећена лекоаматоријом
медија. алвеоле и интерстицијална ткива, са накнадним ослобађањем проинфламаторних
цитокина и хемокина који доводе до даљег уништавања ткива. Повишени серумски нивои
ЦХАИфЕР 15 Поремећаји егзокриног панкреаса 475 ИЛ-6 су повезани са озбиљношћу повреде
плућа код акутног панкреатитиса, ефекта посредованог активацијом НФКБ у ћелијама ацинара
панкреаса. ИЛ-6 и други инфламаторни сигнални путеви могу се показати као одговарајуће
терапеутске мете код тешког акутног панкреатитиса, иако до данас ниједан терапеутски агенс није
био ефикасан у клиничким испитивањима. Акутни панкреатитис може бити праћен малим (обично
левостраним) плеуралним изливом. Излив може бити реактиван и стога секундарни због
директног ефекта упаљеног, отеченог панкреаса на плеуру која се наслања на дијафрагму
(типично трансудативно). Алтернативно, у случајевима тешког акутног панкреатитиса, излив може
бити последица праћења ексудативне течности из лежишта панкреаса ретроперитонеално у
плеуралну шупљину кроз дефекте у дијафрагми. Карактеристично је да је плеурална течност у овој
последњој околности ексудат са високим нивоом протеина, лактат дехидрогеназе и амилазе.
Излив може допринети сегментној ателектази доњих режњева, што доводи до неусклађености
вентилације и перфузије и хипоксије. С обзиром на протеанске презентације акутног
панкреатитиса, дошло је до забуне у погледу класификације акутног панкреатитиса и његових
повезаних компликација. Недавне консензусне смернице дале су тачне критеријуме за помоћ у
његовој дијагнози, лечењу и прогнози. Ревизија Атлантске класификације из 2012. представља
најновије стандардизоване дефиниције за карактеризацију акутног панкреатитиса. Познато је да
акутни панкреатитис постоји у два примарна облика: интерстицијски едематозни панкреатитис и
некротизирајући панкреатитис. Интерстицијски едематозни акутни панкреатитис карактерише
повећање паренхима панкреаса са повезаном перипанкреасном течношћу, али са уједначеним
повећањем паренхима панкреаса на ЦТ-у са контрастом. Овај облик болести је обично клинички
мање тежак, са симптомима који се рутински повлаче у року од недељу дана од појаве.
Некротизујући панкреатитис (некроза ткива панкреаса и перипанкреаса) јавља се код приближно
5-10% пацијената. Док се степен некрозе панкреаса често открива недостатком униформног
паренхимског побољшања ЦТ-а са контрастом, овај процес се обично развија током прве 1-2
недеље болести, што чини рано снимање непоузданим у предвиђању тежине болести. Природни
историјат пацијената са некротизирајућим панкреатитисом варира у зависности од тога да ли
панкреасна/перипанкреатична некроза остаје чврста или постаје течна, постаје инфицирана,
перзистира или нестаје. Инфицирани панкреас: некроза је касна компликација некротизирајућег
панкреатитиса. Ретко се јавља у првој недељи болести, процедуре за дијагностиковање ове
компликације треба да буду резервисане за касније у клиничком току пацијента. На инфицирану
панкреасну некрозу треба посумњати када постоји прогресивни клинички колапс са шоком и
затајењем органа или неуспехом да се побољша након почетне стабилизације. Инфицирана
некроза панкреаса сугерише се присуством панкреасне или перипанкреасне некрозе са
екстралуминалним гасом на ЦТ са контрастом. Међутим, важно је документовати инфицирану
некрозу панкреаса аспирацијом вођеном сликом танком иглом (перкутаном или ендоскопском) и
накнадним позитивним културама аспирата

476 ПОГЛАВЉЕ 15 Поремећаји егзокриног панкреаса јер већина панкреаса: некроза је у ствари
стерилна. Инфицирана панкреаснекроза је веома озбиљна компликација тешког акутног
панкреатитиса са стопом морталитета од 25-5096. Сходно томе, захтева рани дебридман
панкреаса. Ране компликације акутног панкреатитиса укључују и системске: и локалне проблеме.
Системске компликације укључују присуство отказивања органа, што дефинише тешки акутни
панкреатитис. Отказивање органа може бити пролазно (повлачи се у року од 48 сати) или упорно
(утиче на прогнозу). Ране локалне компликације акутног панкреатитиса су дефинисане њиховим
присуством у прве 4 недеље од почетка болести. На ЦТ са контрастом, ове колекције често имају
лоше дефинисан зид или ивицу. Ове колекције течности су стерилне и обично се решавају без
интервенције. Акутне некротичне колекције се јављају код некротизирајућег панц:реатитиса и
појављују се на еру са контрастом као хетерогене колекције са променљивим количинама
течности и чврстих остатака. Секвенционалне студије снимања могу бити неопходне да би се
дефинисала еволуција ових лезија. Они могу променљиво да комуницирају са каналом панкреаса
када је некроза повезана са дукталним поремећајем, и могу постати секундарно инфицирани. Ц.
Касне компликације акутног панкреатитиса Касне компликације акутног панкреатитиса могу се
слично поделити на системске и локалне ефекте. Системске компликације укључују упорну
инсуфицијенцију органа и потребу за продуженом интензивном негом, факторе који указују на
лошу прогнозу. Локалне компликације су дефинисане њиховим присуством након 4 недеље од
почетка болести и типично их карактерише серијска слика која документује њихову еволуцију.
Псеудоцисте панкреаса су шупљине без епитела које садрже плазму, крв, гној и сок панкреаса.
Они су производ инфламаторног фиброзног или гранулационог ткива који се зида са
перипанкреасне: течности. По дефиницији, псеудоцисте се разликују од акутних колекција
перипанкреасне течности по њиховој постојаности више од 4 недеље након епизоде акутног
панкреатитиса. Псеудоцисте се генерално јављају након опоравка од акутног напада и резултат су
деструкције паренкома и дукталне опструкције или прекида. Неки ацини настављају да луче сок
панкреаса, али зато што сок не може нормално да се оцеди. скупља се у области некротичног
ткива, формирајући лоше дефинисану псеудоцисту (Слика 15-7). Како се лучи више сока, циста
може порасти и може компримовати оближње структуре, као што су портална вена (која
производи порталну хипертензију), заједнички жучни канал (производи жутицу или холангитис)
или црева (производи излаз желуца или опструкцију црева). Псеудоцисте панкреаса се разликују
по недостатку чврстих остатака, који се појављују као хомогене шупљине испуњене течношћу на
студијама снимања. Већина псеудоциста панкреаса се спонтано повлачи и није потребна посебна
интервенција када је асимптоматска. Индикације за хируршку, ендоскопску или перкутану
интервенцију укључују упорне симптоме или повезане компликације (опструкција црева или
жучних канала, крварење, секундарна инфекција). Опције лечења псеудоциста укључују спољну
дренажу било хируршким или перкутаним техникама или унутрашњу дренажу до ГИ тракта
хируршким или ендоскопским путем. Инфицирана псеудоциста панкреаса се обично означава као
апсцес панкреаса. Као таква, типично је ограничена на усамљену цисту и јавља се касно у току
болести. Апсцес панкреаса се често може успешно лечити. Перкутана дренажа је основа терапије,
а хируршка или ендоскопска дренажа резервисана је за рефракторне случајеве. СЛИКА 15-7
Псеудоциста панкреаса ен ер. (Репродуковано, уз дозволу, од Веи ЛВ, ур. Ц11ррмтСурглцал
Диагносис&Тмртмент. 1 Отх ед. Орлглн1лли објавила Аппле'ИОН & ЛАл"9т· ЦОпифигхт о 19~ од
Тхе М<:Грав-Хилл цомпаниес, Инц.)

Неаолис панкреаса са зидовима је зрела, инкапсулирана колекција остатака са добро

дефинисаном инфламаторном кором која се јавља након 4 недеље од почетка некротизирајућег
панкреатитиса. Понекад је тешко разликовати некрозу са зидом од псеудоцисте панкреаса, а ер са
контрастом може потценити количину чврстих остатака присутних у некрози са зидом. МРИ и/или
ендоскопски ултразвук (ЕУС) могу поузданије разликовати ова два ентитета и помоћи у
дефинисању стратегија лечења. Код пацијената са упорним симптомима, са неуспехом клиничког
побољшања или са секундарном инфекцијом, може бити неопходна интервенција за некрозу са
зидом. Може се размотрити хируршка некросектомија, која се може урадити отвореним или
минимално инвазивним техникама, или ендоскопска трансгастрична нерозеаомија. Панкреаса се
јавља када се развије директна веза између канала панкреаса и перитонеалне шупљине. С
обзиром на његово порекло. није изненађујуће да асцитична течност подсећа на сок панкреаса,
карактеристично као ексудат са високим протеином и изузетно високим нивоом амилазе. Ако се
не лечи, масивни асцитес панкреаса може довести до плеуралног излива, некрозе поткожне масти
или синдрома абдоминалног одељка. Третман обично укључује дренирање асцитеса и контролу
поремећаја дукталног канала панкреаса, било ендоскопским постављањем стента у каналу
панкреаса или хируршком терапијом. Код пацијената који развију асцитес панкреаса или
плеурални излив треба посумњати на флустулу панкреаса, узроковану поремећајем канала
панкреаса. Фистуле могу бити унутрашње, повезујући се са плеуралним или перикардијалним
просторима, дебело црево, танко црево или билијарни тракт. или спољашњи, дренирајући кроз
кожу. Ток прогнозе Већина пацијената са акутним панкреатитисом се потпуно опоравља уз помоћ
медицинског лечења. Панкреас се тада регенерише и враћа у нормалу, осим неких благих
резидуалних скенирања. Дијабетес мелитус се скоро никада не јавља након једног напада
панкреатитиса, али ендокрина или егзокрина инсуфицијенција се може јавити након епизоде
тешког акутног панкреатитиса или поновљених епизода акутног панкреатитиса. Почетни ток
алкохолног панкреатитиса карактеришу реЦ'Ул'ент акутне егзацербације, а каснији ток
прогресивном инсуфицијенцијом панкреаса. Међутим, међу особама са рекурентним акутним
алкохолним панкреатитисом, могу се разликовати две групе у погледу прогнозе. Око 75%
случајева напредује у узнапредовали хронични панкреатитис, типично са калцификацијама
панкреаса и инсуфицијенцијом панкреаса. Остатак не напредује и не развија дилатацију канала
панкреаса. Фактори одговорни за прогресију још нису разјашњени. Озбиљност акутног
панкреатитиса може се проценити различитим методама: клиничка процена, биохемијски
тестови, перитонеална лаважа. ер, и прогностички критеријуми (Табела 15-2). Студије су показале
да су важни предиктори морталитета (1) отказивање више од једног система органа у раној фази
акутног панкреатитиса; и (2) некроза панкреаса повезана са каснијим развојем затајења више
органа. Отказивање органа може бити дефинисано модификованим Марсхалловим системом
бодовања, који укључује процену респираторне инсуфицијенције (мерено односом ПаО/Фи02 и
потребом за додатним кисеоником). кардиоваскуларни колапс (дефинисан систолним крвним
притиском, потребом за реанимацијом течности и пХ крви на гасовима артеријске крви). и
затајење бубрега (дефинисано креатинином у серуму). Вишеорганска инсуфицијенција се
дефинише као синдром прогресивне, али потенцијално реверзибилне инсуфицијенције органа,
која укључује два или више система удаљених од првобитне инсултације. Перзистентно затајење
органа након 48 сати од презентације може бити повезано са смртношћу од чак 36-50%.
Побољшања у последњих неколико година у преживљавању тешког акутног панкреатитиса
одражавају побољшања у критичној медицини, као и еволуцију приступа управљања пацијентима
са панкреатитисом заснованих на доказима. Фармаколошке терапије (нпр. антиинфламаторни
агенси, имуни медијатори) за тешки акутни панкреатитис до сада су се показали у великој мери
неефикасним у промени клиничких исхода. Профилактичка антибиотска терапија је неефикасна,
али је индикована када су извори инфекције документовани или постоји велика сумња (нпр.
инфицирана некроза панкреаса). Показало се да је рана ентерална исхрана кључна интервенција
код тешког акутног панкреатитиса, уз убрзано (прва 72 сата након појаве) постављање
назојејуналне сонде и почетак ентералне течне вештачке исхране као кључног принципа раног
лечења. Парентералну исхрану треба свести на минимум и ограничити на пацијенте који нису у
стању да остваре адекватну ентералну исхрану. Ендобилијарне интервенције (ендоскопска
ретроградна х.олангиопанкреатографија [ЕРЦП]) су индиковане само код пацијената са акутним
панкреатитисом и доказима о узлазном холангитису или упорној билијарној опструкцији. Најзад,
хируршке интервенције за компликације тешког акутног панкреатитиса ретко треба изводити.
Асимптоматске акутне перлпанеатске колекције течности, акутна панкреасна некроза и
панкреасна некроза са зидовима не захтевају интервенцију и треба их аспирирати ради узимања
узорака и културе само када постоји забринутост за инфекцију. Код симптоматских или
инфицираних псеудоциста панкреаса или некрозе панкреаса са зидом, хируршке или ендоскопске
интервенције треба одложити код стабилних пацијената до најмање 4 недеље након презентације
како би се омогућио развој зрелог зида око фокалне колекције. ЦХЕЦКПОИНТ с. Који су симптоми
и знаци акутног панкреатитиса? 6. Који су најчешћи узроци акутног панкреатитиса? 1. Који лекови
се најчешће повезују са панкреатитисом? 8. Који је патофизиолошки механизам настанка
хеморагичног панкреатитиса? 9. Које су компликације тешког панкреатитиса? 10. Који су
патофизиолошки механизми помоћу којих настаје свака од компликација тешког панеатитиса?

478 ПОГЛАВЉЕ 15 Поремећаји егзокриног панкреаса ТАБЕЛА 15-2 Нежељени прогностички знаци
код акутног панкреаттиса. И. т.н1ан цртмл• МВрлти оф •цутлл пи1нцн8'итф11 Црттерла присутан
приликом дијагнозе или пријема Старост >СС година Број белих крвних зрнаца> 16,ЦЈОО/μЛ
Глукоза у крви >200 мг/дл СеНм ЛОХ >350 ИУ/Л серум АСТ >250 ИУ/Л 1 поен за сваки фактор
ллстед Скор >3 Указује на тешку акутну панкрХтлтлс Стопе морталитета корелирају са бројем
присутних критеријума Број поена с~ 7-8 Стопа морталитета 196 16% Критеријум девлоплнг током
првих 48 сати2 Хемоглобин пада испод 10 г/дЛ Уреа у крви нл1р0ген расте бв>С мг/дЛ
Калкулација у серуму <8 мг/дЛ Анертал По1 <60 мм Хг Базни дефицит >4 мЕк/Л Процењена
секвестрација течности >6 Л ИИ. Лоше пН19ностлцфнцллцетон Ин...,.,. •цуте ,..,цреадтил (увреда
Атл.а Цлуллфталтион)' А. Рана фаза: Знаци синдрома системског инфламаторног одговора (СИРС)
Б. Степен озбиљности 1. Срчани крај >90 откуцаја лмлн 1. Благи акутни панеатитлс 2. Основна
температура <36-Ц: или>38"Ц а. Нема пада органа 3. Бела крв <4000или>12,000/ммЈ б. Нема
локалних или системских компликација 4. Респирација >20/млн или ПЦ01 <32 мм Хг 2. Умерено
тешка акутни панкреатитис а. Отпад органа који се повлачи у року од 48 сати и/или б. Локални или
системски поремећаји без перзистентног пада органа 3. Тешки акутни панкреатитис а.
Перзистентно отпадање органа >48 сати, појединачно б. Перзистентно пуњење органа >48 сати,
вишеструко ' Модлфлед, витх пенн!Вори. фром ОропеллоЈМ ет а~ едс. Цритицал Цан!. МцГр.ив-
Хллл, 2017. [Т<1бле 35-1) 'Потребно је 48 х да се израчуна цео резултат. 'Модлфлед, витх пенн!
Вори од БМЈ Публлсхлнг Гроуп Уд. фТОм Б;инкс ПА ет ал; Радна група Ацуте Пилнаеатлтлс
Цлмлфлаллори Оасслфлцатлон оф ацулл! па!ИЦл'еилллт~2012: ревизија Атланта цл асификација и
дефиниције путем међународног консензуса. Гут. 2013 Јан.-62(1):102-11. ХРОНИЧНИ панкреатитис
Клиничке презентације Хронични панкреатитис је релапсирајући поремећај који изазива јак бол у
стомаку. егзокрина и ендокрина инсуфицијенција панкреаса, тешке абноналности канала. и
калцификације панкреаса. Преваленција овог поремећаја је око 30 случајева на 100.000 особа. а
годишња инциденција се креће од 3,5 до 10 случајева на 100.000. Код хроничног панкреатитиса,
паренхим је хронично запаљен. што доводи до прогресивног уништавања ацинуса. стеноза и
проширење дуктула. и фиброза жлезде. На крају, егзокрина функција жлезде постаје оштећена
(видети Инсуфицијенција панкреаса касније), и. у тешким случајевима и губитак ендокрине
функције (поглавље 18). Етлологија Некада се веровало да је хронични панкреатитис резултат
једноставно понављаних напада акутног панкреатитиса. Међутим, постоје неки докази да су
акутни и хронични панкреатитис различити патогенетски ентитети. Пацијенти који развијају акутни
панкреатитис су у просеку 13 година старији од оних са почетком хроничног калцификованог
панкреатитиса. Штавише, две болести
ТАБЕЛА 15-3 Узроци хроничног панкрелотиса. Злоупотреба алкохола Опструкција канала Цег,
жучни каменци) Тропкал панкреаса (малнутлУон, токсин) Хиперкалцемла (нпр.
хиперпаратиролидзм) Хиперллплдемла Лекови Траума Аутоимуни Наследни Цистични флбраслс
(муцавлсцлдослсум' Троплцал) • Нормални папучи са нормалним нормалним стањем • канали
пада. су повезани са различитим узроцима. Коначно. код акутног панкреатитиса панкреас је
нормалан пре напада и патолошке промене су потпуно реверзибилне ако пацијент преживи, док
је код хроничног панкреатитиса жлезда абнормална пре напада и патолошке промене нису
реверзибилне. Главни узрок хроничног панкреатитиса је хронични алкохолизам, који чини око 70-
80% случајева. Остатак је последица различитих узрока наведених у Табели 15-3. Године 1788,
Цавлеи је први пут известио о повезаности алкохолизма са хроничним панкреатитисом. Он је
описао • младог човека који живи на дрвету" са дијабетесом и малаксалошћу. На обдукцији,
његов панкреас је био "пун камења:" Пацијенти са хроничним панкреатитисом који је резултат
злоупотребе алкохола обично имају дугу историју (6-12 година) тешку конзумацију алкохола ( 150-
175 г/д) пре почетка болести. Код особа са алкохолизмом, недостатак цинка и селена може
инхибирати гашење слободних радикала кисеоника. Недавни епидемиолошки докази
идентификују пушење цигарета као снажан независни фактор ризика за развој хроничног
панкреатитиса. Штавише , изгледа да изложеност дувану има однос зависан од дозе са његовом
појавношћу. Број цигарета које се попуше дневно и трајање изложености дуванском диму су
важни фактори ризика. На крају, комбинација значајне употребе алкохола и цигарета изгледа да је
синергистичка у повећању ризика од хроничног панкреатитиса.Дуготрајна опструкција канала
панкреаса такође може изазвати хронични панкреатитис.Опструкција може бити узроковане
неоплазмом, папиларном стенозом, цистичним лезијама (цистичним туморима или
псеудоцистима), ожиљцима или стриктуром. или трауме. Дивисвн панкреаса може изазвати
хронични панкреатитис као резултат опструкције на малој папили. Тропски хронични
панкреатитис је јувенилни облик хроничног калцифног неалкохолног панкреатитиса, за који се
сматра да је узрокован недостатком протеина или микронутријената, који може узроковати
оштећење клиренса слободних радикала или уносом токсичних супстанци, као што је нпр. корен
маниоке Хронична хиперкалцемија може изазвати панкреатитис, што се види код 10-15%
пацијената са хиперпаратироидизмом. Сматра се да су интрадуктална преципитација калцијума и
стимулација лучења ензима панкреаса важни у патогенези. У неким случајевима хронични
панкреатитис са карактеристикама Сјогреновог синдрома. може бити укључен аутоимуни
механизам. Хронични наследни панкреатитис, који се карактерише понављајућим епизодама
болова у стомаку почевши од детињства, чини око 196 случајева. Преноси се као аутозомно
доминантни генетски поремећај са некомплетном (-80%) пенетрацијом. Наследни хронични
панкреатитис је такође повезан са мутацијама у катјонском трипсиногеном гену ПРССл или у гену
СПИНК.1/ПСТИ (претходно дискутовано). Неки случајеви су последица цистичне фиброзе
(муковисцидоза; видети каснију дискусију). У неким случајевима, узрок се не може
идентификовати, а болест се назива идиопатским хроничним панкреатитисом. Патологија
Патолошки, хронични панкреатитис карактерише стварање ожиљака и скупљање панкреаса као
последица ацинусне фиброзе и атрофије, као и стенозе и дилатације дуктула. Углавном, процес
обично укључује целу жлезду, али у око једне трећине знакова је локализован, најчешће
захватајући главу и тело жлезде. Дутуле и каналићи су често испуњени испраним секретом или
каменцем. Између 36% и 87% пацијената са хроничним панкреатитисом има дукталне каменце.
Жлезда може бити тврда као резултат дифузне склерозе и калдификације, а може бити потребна
биопсија да би се разликовао хронични панкреатитис од карцинома панкреаса. Микроскопски се
види губитак ацинуса, дуктилна дилатација, изражена фиброза и лимфоцитни инфилтрат.
Лангерхансова острва су обично добро очувана. У раној фази хроничног панкреатитиса.
псеудоцисте су присутне код приближно половине (52%) пацијената. Типично се примећују
жаришно наглашена перилобуларна фиброза и мањи степен интралобуларне фиброзе. Иако су
интра.лобуларна фиброза и перт-лобуларна фиброза панкреаса обележја алкохолног
панкреатитиса, они су такође чести код пацијената са зависношћу од алкохола и злоупотребом
који немају историју панкреатитиса. Изражена фиброза, дуктална дисторзија и присуство
интрадукталних каменаца су главне карактеристике узнапредовалог хроничног панкреатитиса.
Псеудоцисте се јављају ређе (36%). ЦД4 и ЦДС Т лимфоцити су доминантне подскупине Т-ћелија у
инфламаторним инфилтратима код хроничног панкреатитиса. У клиничкој пракси, мора се
направити важна разлика између пацијената са хроничним панкреатитисом који имају болест
„великих канала” и „малих канала”. Присуство проширеног главног панкреаса због опструкције
која је резултат интрадукталних каменца и/или дукталних стриктура. , је идентификована као
болест великих канала и сматра се да изазива симптоме болова у стомаку који су последица
дукталне хипертензије. Такви пацијенти могу бити кандидати за хируршке процедуре
декомпресије, као што је описано у наставку. Пацијенти са болешћу малих канала

480 ПОГЛАВЉЕ 15 Поремећаји егзокриног панкреаса обично имају мале атрофичне жлезде, често
прожете калцификацијама, али без фокалних дукталних абнормалности или дилатације. Синдром
бола код пацијената са болешћу малих канала приписује се локалној ензимској активности и
уништавању перинеуралног омотача, излажући аксоне цитокинима које ослобађају инфламаторне
ћелије и на крају изазивајући перинеуралну фиброзу. Патогенеза Табела 15-4 представља
класификацију панкреатитиса на основу патогенезе, наглашавајући фундаменталне разлике
између акутног и хроничног панкреатитиса. Табела 15-5 наводи предложене патогенетске
механизме за хронични панкреатитис, наглашавајући разлике између патологија великих и малих
канала и њихових повезаних узрока. А3 са акутним панкреатитисом, све веће разумевање
генетских профила пацијената са хроничним панкреатитисом и софистицираније знање о
путевима ћелијске сигнализације довели су до уважавања хроничног панкреатитиса као сложеног
генетског поремећаја. Док мањина пацијената има менделске поремећаје са појединачним
мутацијама које доводе до панкреатитиса (нпр. наследни панкреатитис, цистична фиброза).
већина пацијената вероватно има генетску подложност која је у интеракцији са изложеношћу
околини и изазива клинички синдром. Идентификовано је најмање пет гена који преносе
осетљивост на панкреатитис, укључујући варијанте у гену катјонског трипсиногена (ПРССИ).
регуларни ген трансмембранске проводљивости цимц фиброзе (ЦФТР). ген инхибитора трипсина
сеаетори панкреаса (СПИНКл). ген за химотрипсиноген Ц (Ц'рнц). и ген рецептора који осећа
калцијум (ЦАСР). Докази сугеришу ТАБЕЛА 15-4 панкреаса. ......... лцЦус Акутни панкреатлтлс
Хронични панкреатлтлц Патхогенетлц цласслфлцатлон оф Пмтхалогк Субдуслфлаидан Фмтур.
Миид панцреатлдс Фатнеаослс Севере (нецротлзлнг) коагулације неаослс панцреатлтлс
Хеморрхаглц некрозе Ллтхогенлц панаеатитлс Протеин чепови Обстл \ летлв Килцулл
панцреатлтлс Инфламматори панкреатитис Панаеатиц фиброза Ометање главног панкреаса дуцт
мононуклеарних ћелија лнфллтратлон Аднар ћелија некрозе Диффусе перллобулар фиброзе
Мод11иед, уз дозволу, из БМЈ Публлслллнг Гроуп Лтд. Из С!дх1.1 СС ет ал. Пат"°9енеза хроничног
панкреатитиса. Постград Мед Ј. 1995;71:67. ТАБЕЛА 15-5 Предложени патогенетски механизми
хроничног панкреатитиса. Бллари-панеаУц рефлукс Сфинктер Одди-јевог опструкције или
хиперсекрециона хиперсекреција повећана первиселл Повећан лактоферрлн Смањен
ллтхост.атхлне (панкреасни СТ.оне протеин) Адну млл мллЦханл .. ТЦДциц метаболити Неопозиви
слободни радикали Повреда Леукоцита хиперстимулација Лизозомална хиперактивност
Холинергична хиперактивност Абнормална трговина протеинима Пафиброгена. хроничних
панкреаса изазваних алкохолом: чињенице, перцепције и м!спероептиору Сург Олн Нортх Ам.
2001;81:379 да ови гени интерагују једни са другима као и са изложеношћу околине (нпр. алкохол,
дуван) на хетерогене начине Клиничка запажања да хронични панкреатитис изазван алкохолом
није увек у корелацији са степеном или трајањем алк излагање охолу и друга оштећења крајњих
органа услед злоупотребе алкохола (нпр. цироза) није увек у корелацији са појавом хроничног
панкреатитиса сугерише да генетски кофактори могу играти важну улогу у болести. Мутације ЦФТР
гена лоцираног на хромозому 7к32 су вероватно најбоље схваћене од генетске осетљивости на
панкреатитис. Код пацијената са цистичном фиброзом са хроничним панкреатитисом, мутација
ЦФрР гена узрокује неадекватну функцију ЦФТР, хлоридног канала који се налази на луминалној
површини ћелије канала панкреаса који је веома укључен у секрецију бикарбоната. Главне
мутације у оба алела доводе до губитка ЦФТР функције и немогућности хидратације слузи, што
доводи до инспирисаног секрета и опструкције дуктала. Пошто се функција панкреаса може
одржавати са ЦФТР функцијом од само 1% нормалне, само тешке ЦФТР мутације које дају мало
или нимало функционалног протеина производе хронични панкреатитис и инсуфицијенцију
панкреаса. Чини се да се хронични панкреатитис јавља у склопу једног од неколико патогених
путева. Код пацијената са опструкцијом великих канала. дуктална лезија вероватно претходи

развој абнормалности паренхима панкреаса. Патогенеза вероватно укључује повишене притиске у

каналу панкреаса, што доводи до исц:хемије, некрозе и запаљења ћелија ацинуса. Међутим,
дуктални епител је очуван. Ређе су присутни калцификовани протеински чепови и каменци. иако
неки пацијенти са литогеним панкреатитисом могу временом развити секундарну опструкцију
дуктала и болест великих канала. Многи пацијенти са идиопатским: хроничним: панкреатитисом
такође имају дукталну хипертензију. За хронични: литогени панц:реатитис, постулирано је
неколико различитих патогенетских механизама. Једна теорија постулира хипернек:рецију
аднарног протеина (трипдногена) као почетни догађај (Слика 15-СА). Ултраструктурне студије
егзокриног ткива панкреаса код пацијената са хроничним панкреатитисом показују знаке
хиперсекреције протеина, укључујући већи пречник ћелија, језгара и нуклеола; повећана дужина
ендоплазматског ретикулума; повећан број кондензационих вакуола; и смањен број зи.моген
гранула. Хиперсек:рекција п.роте.ин-а се јавља без повећане секреције течности или бикарбоната
од стране дукталних ћелија. Истовремено, долази до повећања односа лизозомалних хидролаза
(катепсин Б) и дигестивних хидролаза (трипсиноген), што доводи до активације трипсиногена.
Преципитација интрадукталног п.роте.ин-а у чепове је тада А Хипервлсцфд-~и!ит. сок панкреаса Б
~~;7~~~-и~ 1 • :.1 '·:.Ил Аднар т{ (;.' атрофија и \-л /;И' ецтаала '•\\ИиИ·, ,., .,/- ~' Протеински чепови
-~·...-- Калкулус Фиброзни канал.ал стриктура СЛИКА 15-8 Предложени патогенетски модел
хроничног панкреаса који наглашава хиперсекретију протеина акларна А: Рани хронични
панкреатлс карактерише хиперактивност акланарних ћелија и лучење сока панкреаса са
неравнотежом промотора и инхибитора панкреасног камена, што доводи до формирања
протеинских чепова Б: Узнапредовали хронични панаеатлтлс Карактерише га атрофија аднарних
ћелија, дукталне стриктуре и ектасла, и интрадуктални каменац (са пермисијским камењем). БМЈ
Публлсфттнг Гроуп Лтд. Од Сидху СС еул Патогенеза хроничног пнаелтитиса. Постград Мед Ј.
1995;71:67.) ПОГЛАВЉЕ 15 Поремећаји егзокриног панкреаса 481 за које се сматра да се јављају на
следећи начин: Ллтотатин (раније панкреасан) протеиДЈ [ПСП1]) су пептиди који се излучују у сок
панкреаса који обично спречавају стварање протеинских чепова и агрегацију кристала калцијум
карбоната да би се формирали каменци. Алкохол омета лучење литостатина у ацинарним
ћелијама. Штавише, када се хидролизују трипсином и катепсином Б, ствара се литостатин Х2/ПСП-
Сл. Овај нерастворљиви пептид се полимеризује у фибриле које формирају матрикс протеинских
чепова. У исто време долази до посредне секреције калцијума у сок панкреаса. Хиперсекрецију
калцијума прво покрећу нервни (холинергични, вагално посредовани) или хормонски стимуланси.
Касније, пошто је базална ламина канала панкреаса еродирана контактом са протеинским
чеповима, долази до трансудације серумских протеина и калцијума у сок панкреаса. Формирање
протеинских чепова у панкреасу: густ сок. густ, богат протеинима и презасићен калцијум
карбонатом доводи до формирања ц:алкула (камења) (Слика 15-88). Недостатак ИЈтостатина је
необјашњив, али може бити наследан или стечен. Хронични алкохолизам и неухрањеност су
стечени узроци недостатка литостатина. Смањени нивои других фактора инхибиције нуклеације,
као што су локални инхибитор трипсина и цитрат, у соку панкреаса додатно појачавају формирање
панкреасних чепова и камена. Лактоферин, макромолекуларни протеин који садржи гвожђе, је у
порасту у панкреасу код алкохоличара са панкреатитисом. Лактоферин може да произведе
агрегацију великих ац:идофилних п.роте.лнс, као што је албумин, и стога може бити делимично
одговоран за формирање протеинских чепова. Слично, ГП2, протеин усидрени
гликозилфосфатидијем и линозитолом, може имати улогу у формирању протеинског чепа. ГП2 се
ослобађа са апикалне површине ацинарних ћелија у канале панкреаса у релативно високим
концентрацијама. ГП2 се агрегира при пХ <7,0, а сок панкреаса код пацијената са хроничним
панкреатитисом обично има пХ <7,0. На крају, камење провоцира формирање фиброзних
дукталних стриктура и дукталне ектазије. атрофија ацинарне ћелије. и атрофија паренхима
дистално од опструираних канала у узнапредовалим стадијумима хроничног панкреатитиса. Друга
теорија постулира секвенцу некрозе-фиброзе. код којих фокална некроза током рекурентних
напада акутног панкреатитиса изазива ожиљке и фиброзу. што доводи до хроничног литогеног
панеатитиса (Слика 15-9А). У овом сценарију, васкуларно оштећење код акутног панкреатитиса
изазива ћелијску анмију, некрозу, хроничну упалу и каснију фиброзу. Нарочито. периацинарна и
перидуктална масна некроза индукују перидукталну фиброзу, која делимично опструира
интерлобуларне канале. Стаза унутар дуктула затим доводи до стварања протеинског чепа и
стварања камена у соку панкреаса (Слика 15-9Б). Последично, потпуна опструкција дуктала
каменцима изазива некрозу аднарних ћелија, упалу и фиброзу (Слика 15-9Ц). Чини се да је
трансформациони фактор раста-~ (ТГФ-~) посредник у синтези колагена након повреде панкреаса.
Патофизологија Малдигестија код хроничног панкреатитиса је последица више фактора.
Дуготрајна упала и фиброза

482 ГЛАВА 15 Поремећаји егзокриног панкреаса АБ Флбротлц дуктална стриктура ц

Мононуклеарна • _. Инфламаторне • /{ ћелије - • " :;> Подручја масти • ' - некроза • ·• ~
Полиморфи Ац:инарна атрофија · _-- каменац Дуктална ектазија Фиброзна стриктура СЛИКА 15-9
Предложени патогенетски модел хроничног панкреаса који наглашава секвенцу акутни панкреатл,
праћен хроничним панкреатитисом А: Акутни панкреатитис карактерише некроза ацлнарних
ћелија и масти и инфламаторна ћелијска инфилтрација Б: Касније долази до зарастања и фиброзе
Ц: Коначно се јављају промене карактеристичне за хронични панкреатитис, укључујући ацинарну
ћелију формирање чепова и каменца, као и због стриктура и ектазије (Редравн, в!дл
пефл'нлссиори, тиом БМЈ Публисхинг Гроуп Лтд. Од Сидху СС ет ал. Патогенеза хроничне
панаеатлтлс. Постград Мед Ј. 1995;71:67. ) панкреас може уништити егзокрино ткиво, што доводи
до неадекватне испоруке дигестивних ензима у дуоденум у прандијалном и постпрандијалном
периоду.Ова малдигестија се погоршава неадекватним испоруком бикарбоната у дуоденум, са
последична инактивација ензима и жучних киселина желучаном киселином. Мотилитет желуца и
механична опструкција због фиброзе у глави панкреаса такође могу допринети. Хронични
панкреатитис стога може довести до дубоке стеатореје инсуфицијенције панкреаса. Постоји
директна корелација између тежине хистолошких налаза и егзокрине дисфункције панкреаса како
је процењено тестом ЦЦК-секретина (видети каснију дискусију). Студије пацијената са хроничним
панкреатитисом нису пронашле абнормалности у базалној плазми ЦЦК и нивоима полипептида
панкреаса (ПП), али су забележени поремећаји интердигестивног циклуса и постпрандијалног
ослобађања ЦЦК и ПП. Чини се да хронични панкреатитис нема утицаја на покретљивост црева.
Утврђено је да је код хроничног панкреатитиса излучивање жучне киселине три пута веће него код
здравих особа. Малапсорпција жучне киселине је повезана са оштећењем секреције бикарбоната
панкреаса; генерално се не примећује све док излаз бикарбоната није значајно смањен (<0,05
мЕк/кг/х). Таква малапсорпција жучне киселине може изазвати хипохолестеролемију уочену код
пацијената са хроничним панкреатитисом. Оштећење егзокрине функције код хроничног
панкреатитиса такође може довести до повећане стимулације панкреаса посредоване ЦЦК.
Хепатична инсулинска резистенција је доказана код пацијената са хроничним панкреатитисом,
што је можда повезано са смањењем инсулинских рецептора високог афинитета на ћелијској
мембрани хепатоцита. Код пацова, везивање за инсулин се побољшава након примене
полипептида панкреаса. Клиничке манифестације Табела 15-6 наводи клиничке манифестације
хроничног панкреатитиса. Главни симптом хроничног панкреатитиса је јак бол у стомаку који
може бити константан или повремен. Бол у стомаку често зрачи у средњи део леђа или лопатицу и
појачава се након јела. Бол код хроничног панкреатитиса је мултифакторски, вероватно одражава
дукталну хипертензију панкреаса (нпр. код пацијената са болешћу великих канала), као и
хроничну инфламаторну неуралну повреду (нпр. код болести малих канала). Пацијенти могу
имати поновне нападе јаког бола у стомаку, повраћања и повишене серумске амилазе (хронични
релапсирајући панкреатитис). Континуирано узимање алкохола може повећати учесталост болних
епизода, барем када је још увек релативно очувана функција панкреаса; код тешке
инсуфицијенције панкреаса, чини се да унос алкохола мање утиче на развој болова у стомаку. Није
утврђено да мерење притиска паренхима панкреаса корелира са болом. Треба напоменути да
пацијенти са болним хроничним панкреатитисом могу током времена да еволуирају у "безболни"
фенотип, клинички феномен за који се сматра да ТАБЕЛА 15-6 Класичне манифестације хроничног
панкреаса. Бол у стомаку Мучнина Повраћање Губитак тежине МалабсорпУон Хипергликемија,
дијабетес мелитус Жутица

бити секундарни у односу на текућу неуралну повреду која резултира аблацијом путева бола.
Штавише, део пацијената који се подвргну тоталној панкреатектомији због рефракторног бола
због хроничног панкреатитиса имаће резидуални бол, што сугерише да неуронско ремоделовање
и промене централне сигнализације представљају део бола који доживљавају пацијенти са
хроничним панкреатитисом. Од 10% до 20% пацијената има „безболни панкреатитис; који се
манифестују дијабетесом, жутицом, малдигестијом, малапсорпцијом или стеаторрејом. Често се
јављају анорексија и губитак тежине, што је повезано са лошом исхраном и малапсорпцијом услед
инсуфицијенције панкреаса. Дијагноза хроничног панкреатитиса се заснива углавном на
симптомима и знацима. Нивои амилазе и липазе у серуму су повишен у само малом броју
случајева. У преосталим случајевима, нивои амилазе и липазе су нормални или ниски, вероватно
зато што постоји мало резидуалног функционалног ткива панкреаса и права акутна упала је ретка.
Калцификације паренхима панкреаса и главног канала видљиве на ЦТ или обичном -филмски
рендгенски снимци су патогномонични за хронични панкреатитис.Калцификати су заправо
интрадуктални каменци панкреаса који се састоје од калцијум карбоната и
литостатина.Формирање псеудоцисте такође може бити евидентно на ЦТ снимку.ЕУС је постао
тест избора за процену пацијената са раним или благим хронични панкреатитис. Студије које
повезују хистолошке налазе са ЕУС бодовањем хро Промене код панкреатитиса су потврдиле
одличну осетљивост (85-91%) и специфичност (70-86%) ЕУС. Вредност ЕУС-а је најочитија код
пацијената без калцификације, јер ти пацијенти могу имати дефинитивну дијагнозу на ЦТ-у и зато
што често имају теже или дуготрајније симптоме. Консензус конференција утврдила је
Роузмонтове критеријуме као систем бодовања састављен од главних и мањих паренхимских и
дукталних карактеристика који су обезбедили стандардизоване критеријуме за дијагностиковање
хроничног панкреатитиса. Око 5% пацијената развије тешки склерозирајући панкреатитис који
укључује главу панкреаса, што доводи до опструкције заједничког жучи и канала панкреаса.
Опструкција заједничког жучног канала у условима хроничног панкреатитиса се обично појављује
као глатка, сужавајућа стриктура, а не као нагли прекид, као што се види код опструкције жучних
канала услед рака панкреаса. Опструкцију такође може изазвати псеудоциста у глави панкреаса.
Опструкција заједничког жучног канала доводи до дубоке и упорне жутице, која личи на ону коју
производи карцином панкреаса. Билирубин и алкална фосфатаза у серуму су повишени.
Холангиопанкреатографија магнетном резонанцом (МРЦП) је најприкладнији почетни тест за
процену тежине и обима дукталних промена, посебно у окружењу повезане или сумње на
дисталну билијарну опструкцију. Налази снимања могу укључивати проширене канале, често са
суседним подручјима стриктуре, што даје изглед "ланца језера" или "низа бисера", или канале
нормалног калибра, са суседним малим каналима без бочних грана, што даје изглед "дрвета
зими" . МРЦП може указивати на фокално-доминантне стриктуре и/или повезане каменце, које
могу бити мете за интервенцију. ЕРЦП нуди директну визуализацију дукталних абнормалности код
хроничног панкреатитиса и најприкладније се користи када се чини да специфичне фокалне
абнормалности корелирају са клиничким симптомима (нпр. билијарна опструкција, поремећај
панкреаса). Неуспех лучења сока панкреаса доводи до малапсорпције масти (стеатореја) и
витамина растворљивих у мастима, што доводи до губитка тежине. Оштећење егзокрине функције
се манифестује инсуфицијенцијом панкреаса (видети каснију дискусију). Студије које су
скрининговале пацијенте са хроничним панкреатитисом су откриле да већина током времена
развија егзокрину дисфункцију. Једна студија је документовала да је 63% развило егзокрину
дисфункцију у року од 5 година, а 94% након 10 година. Дијабетес мелитус је касна компликација
хроничног панкреатитиса и није очигледна све док 80-90% жлезде није озбиљно оштећено.
Лечење хроничног панкреатитиса је углавном симптоматско и усмерено је на ублажавање бола и
лечење егзокрине и ендокрине инсуфицијенције (видети доле). Бол код ових пацијената је често
озбиљан клинички проблем, који доводи до значајног нарушавања квалитета живота и
потенцијалне толеранције на опиоиде, па чак и зависности. Ако је присутан фактор који изазива
преципитацију као што је анатомска абнормалност или метаболичко стање, може се лечити
хируршком или медицинском интервенцијом. Методе ублажавања болова укључују апстиненцију
од алкохола и употребу конвенционалних аналгетика. Ако се бол не ублажи, можда ће бити
потребни опиоиди. Инвазивне процедуре, као што су блокада целијакијског плексуса,
ендоскопске процедуре и хируршка дренажа или ресекција могу бити индиковане код одабраних
пацијената са исцрпљујућим симптомима. Главне компликације хроничног панкреатитиса су
формирање псеудоцисте и механичка опструкција заједничког жучног канала и дуоденума. Мање
уобичајене компликације укључују фистуле панкреаса са асцитесом панкреаса, плеуралним
изливом или понекад перикардијом! излив; тромбоза вене слезине и развој варикозитета желуца;
и формирање псеудоанеуризме, са крварењем или болом који настаје услед ширења и притиска
на суседне структуре. Фистуле су резултат кршења канала панкреаса. Тромбоза вене слезине
настаје зато што вена слезине, која тече дуж задње површине панкреаса, може бити укључена у
перипанкреасну упалу. Псеудоанеуризме могу утицати на било коју артерију у близини панкреаса,
најчешће слезину, јетру, гастродуоденалну и панкреатикодуоденалну артерију. Код пацијената
који су праћени више од 10 година, стопа морталитета је 22%; Компликације изазване
панкреатитисом чине 13% смртних случајева. Старија старост при постављању дијагнозе, пушење
цигарета и унос алкохола су главни предиктори смртности међу особама са хроничним
панкреатитисом. Хронични панкреатитис било ког узрока је повезан са 25-годишњим
кумулативним ризиком од приближно 4% за развој рака панкреаса. Инсуфицијенција панкреаса
Клиничке презентације Егзокрина инсуфицијенција панкреаса је синдром малдигестије који је
резултат поремећаја који ометају ефективну активност ензима панкреаса. Зато што је липаза
панкреаса неопходна

484 ГЛАВА 15 Поремећаји егзокриног панкреаса ТАБЕЛА 15-7 Узроци инсуфицијенције панкреаса.
При111&ри А. Стечена смањена секундарна активност ензима Хронични панкреатлитис
(злоупотреба алкохола, ттаума, наследна, неоплазме) Панкреаса, ампуларне и дуоденалне
неоплазме Панеатска ресекција Тешка протеичка и калоријска секреција, смањена исхрана
хемогениталног и калоричног поремећаја Б. Дламондов синдром (неуспешност са анемлом,
неутропенлом и абнормалностима костију) Недостаци ензима (трипслноген, ентероклназа,
амилаза, липаза, протеаза и а,-антипротеазни недостатак) А. лн1ралумлнална деструкција ензима
деструкције гастромела: стимулација панкреаса: слузокожа танког црева! болест (нетропска спруе)
Ц. Погрешно лучење ензима: операција желуца 1. Субтотална гастректомија са Блллротх И
анастомозом 2. Субтотална гастректомија са Блллротх ИИ анастомозом 3. Трункална ваготомија и
пилоропластика за варење масти. његово одсуство доводи до стеатореје (појава масне. гломазне
столице светле боје). С друге стране. иако су амилаза панкреаса и трипсин важни за варење
угљених хидрата и протеина, други ензими у желудачном и цревном соку обично могу
надокнадити њихов губитак. Тако. пацијенти са пана:етском инсуфицијенцијом ретко се јављају са
малдигестијом угљених хидрата и протеина (губитак азота). Етиологија Инсуфицијенција
панкреаса обично настаје услед хроничног панкреатитиса код одраслих или цистичне фиброзе
(муковисцидозе) код деце (Табела 15-7). У неким случајевима то је последица ресекције
панкреаса или карцинома панкреаса. Инсуфицијенција панкреаса се јавља након трансплантације
коштане сржи и изгледа да је повезана са претходном акутном или хроничном болешћу графт-
версус-хост. Свако од ових стања значајно смањује количину излучених ензима панкреаса, често
на мање од 596 од нормалног. Егзокрина инсуфицијенција панкреаса је такође честа појава код
пацијената који се опорављају од тешког акутног панкреатитиса, а њена тежина је у корелацији са
обимом панкреасне некрозе. Његова тежина такође корелира са тежином истовремене
ендокрине инсуфицијенције. манифестује се новим појавом дијабетес мелитуса. Ређе,
инсуфицијенција панкреаса је резултат болесних стања која изазивају хиперсекрецију желудачног
додатка. На пример, прекомерна секреција гастрина из гастринома (неоплазма ћелија острваца
састављена од Г ћелија) доводи до континуиране хиперсекреције желудачне киселине и веома
ниског пХ желудачног сока. Код оболелих пацијената, вишак желудачне киселине надмашује
нормалну производњу бикарбоната у панкреасу и доводи до абнормално киселог пХ у дуоденуму.
Овај кисели пХ. заузврат. изазива смањење активности других врста ензима панкреаса. Патологија
и патогенеза Нормално, активности различитих ензима панкреаса се смањују током њиховог
проласка из дуоденума у терминални илеум. Међутим, стопе разградње појединачних ензима
варирају; активност липазе се брзо губи, а активности протеазе и амилазе полако. Активност
Ллпазе се обично уништава протеолизом. углавном деловањем резидуалног химотрипсина. Овај
механизам постоји код пацијената са инсуфицијенцијом панкреаса. помаже да се објасни зашто се
малапсорпција масти развија раније од малапсорпције протеина или скроба. Пацијенти са
уништењем егзокриног панкреаса развијају поремећено варење и апсорпцију масти. Клинички,
малапсорпција масти се манифестује као стеатореја. Иако је стеатореја углавном узрокована
недостатком липазе панкреаса. његовом настанку доприноси и одсуство секреције бикарбоната
панкреаса. Без бикарбоната, кисели химус из желуца .инхибира активност панкреасне липазе и
изазива таложење жучних соли. Недостатак жучне соли у цревима узрокује неуспех у формирању
мицела и ометање апсорпције масти. Патофизиологија Узроци малдигестије услед егзокрине
инсуфицијенције панкреаса укључују хронични панкреатитис. цистична фиброза, рак панкреаса,
делимична или потпуна гастректомија и ресекција панкреаса. Сваки од ових узрока је повезан са
специфичним сродним променама у физиологији ГИ, укључујући промене у интралуминалном пХ,
метаболизму жучне киселине, пражњењу желуца и покретљивости црева. На пример. током
клуонског панкреаттиса. постоји блиска веза између желуца: киселост. егзокрина инсуфицијенција
панкреаса и оштећено варење. Утврђено је да је постпрандијална ацидификација желуца значајно
већа код пацијената са тешком инсуфицијенцијом панкреаса него међу онима са благом
инсуфицијенцијом или без ње. Инхибиција лучења желудачне киселине од стране Ха блокатора
као што су циметидин или инхибитори протонске пумпе, као што је омепразол, побољшава
одговор на замену ензима панкреаса и смањује исцрпљеност фекалне масти. Међутим, то не
доводи до потпуног елиминисања стеатореје. С друге стране. губитак стомака може изазвати
значајне промене у функцији егзокриног панкреаса. Након тоталне гасфЈ:ектомије, пацијенти често
развијају тешку примарну егзокрину инсуфицијенцију панкреаса са малдигестијом и губитком
тежине. Постоперативно, запремина сока панкреаса, излаз бикарбоната и лучење ензима
(амилазе, трипсина, химотрипсина) су значајно смањени у поређењу са нивоима пре операције.
Ова смањења вероватно су резултат промена у секрецији ГИ хормона, мењајући регулацију
функције панкреаса. За

ТАБЕЛА 15-8 Класичне манифестације инсуфицијенције панкреаса. СЈмптДрнс 1111д Знаци Губитак
тежине, губитак мишића, губитак поткожног масног ткива Стееторрхее (маст у столици >6 г/д)
Надутост, надутост стомака, грчеви Хипопротелнемла, периферни едем, асцитес Слабост, умор
Ортхостатицхилапт1 или малаб. Еа:химозе због недостатка витамина К Остеопороза или
остеомалација; хипокалцемија или секундарни хипопаратиролизам (са Цхвостековим знаком
и/или Троуссеауовим знаком), узроковано слабошћу витамина Д, пелагром, алопецијом или
себороичним дерматитисом, на пример, после гастре<:томије. већина пацијената показује
смањену почетну и постпрандијалну секрецију гастрина и полипептида панкреаса и повећану
секрецију ЦЦК након оброка. Клиничке манифестације Симптоми и знаци које испољавају
пацијенти са инсуфицијенцијом панкреаса (Табела 15-8) варирају у извесној мери у зависности од
основне болести. А. Стеатонхеа Пацијенти са стеаторејом обично описују своју столицу као обимну
или гломазну, непријатног мириса. масна, пенаста, бледо жута и плута. Међутим, може доћи до
значајне стеатореје без било које од ових карактеристика. 24-часовни квантитативни тест фекалне
масти који показује излучивање више од 6 г неопходан је за дефлнитну дијагнозу стеатореје.
Стеатореја реагује, често драматично, на третман оралним ензимима панкреаса, који се уносе уз
сваки оброк и уз грицкалице. У тешким случајевима малапсорпције масти, недостаци в.итамина
растворљивих у мастима (в.итамина А, Д, Е, К) могу се јавити и захтевати парентералну
суплементацију. Б.Дланхеа Код пацијената са малапсорпцијом масти, дијареја може бити резултат
катарзичне акције хидроксилованих масних киселина. Ови масни додаци инхибирају апсорпцију
натријума и воде у дебелом цреву. Мање често, водена дијареја. грчеви у стомаку. и надимање су
последица малапсорпције угљених хидрата. Заиста, будући да производња амилазе у пљувачки
остаје неометана и пошто производња панеатске амилазе мора бити значајно смањена пре него
што се успори интралуминална пробава скроба, симптоматска м.алабсорпција угљених хидрата
панкреаса је неуобичајена код пацијената са панкреаса. Ц. Хипокалцема Хипокалцемија,
хипофосфатемија, тетанија, остеомалација, остеопенија (ниска минерална густина костију) и
остеопороза могу настати како због недостатка в.итамина Д растворљивог у мастима, тако и због
везивања калцијума из исхране за неапсорбоване масне растворе који се формирају у -фат
цомплеус (сапуни) у цревима Д. Нефролтхласис Формирање нерастворљивих калцијумових сапуна
у цревима такође спречава нормално везивање дијететског оксалата за калцијум Дијететски
оксалат остаје у раствору и апсорбује се из дебелог црева, изазивајући хипероксалурију и
предиспозицију. Нефролитијаза Е. Недостатак витамина Б12 Око 40% пацијената са
инсуфицијенцијом панкреаса показује малапсорпцију витамина Б12 (кобаламин), иако су
клиничке манифестације недостатка витамина Б12 (анемија. субакутна комбинована дегенерација
кичмене мождине, деменција) ретке. изгледа да витамин Б12 настаје услед смањене деградације
нормалних комплекса витамина Б12 од стране протеаза панкреаса и његовог везивања протеин (Р
протеин), што доводи до мање слободног в.итамина Б12 да се веже за унутрашњи фактор у
танком цреву. Ф. Губитак тежине Дуготрајна малапсорпција доводи до катахолизма протеина и
последичног губитка тежине, губитка мишића. умор и едем. Понекад се код пацијената са
хроничним панкреатитисом јавља губитак тежине јер једење погоршава њихов бол у стомаку или
зато што опиоиди који се користе за контролу бола изазивају анорексију. Код пацијената који
развију дијабетес мелитус, губитак тежине може бити последица гликозурије. Лабораторијски
тестови Евалуација Пошто постоји директна корелација између дуоденалног (и стога фекалног)
излаза еластазе И и дуоденалног излаза липазе, амилазе, трипсина и бикарбоната, мерење
концентрације фекалне еластазе је коришћено као скрининг тест за егзокрини панкреас.
инсуфицијенција. Чини се да је тест најкориснији у дијагностици тешке егзокрине инсуфицијенције
панкреаса, али може бити недовољно осетљив у благим или умереним случајевима. Поред тога,
пацијенти са другим болестима дијареје (нпр. синдром иритабилног црева) могу дати лажне
резултате. Могу се узети у обзир и други неинвазивни тестови (бентиромидни тест, панкреолаурил
тест, холестерил-[14Ц]октаноат тест дисања), али ови тестови нису широко доступни. 1'Ц тест
дисања са триглицеридима мешаног ланца је алтернативна студија која је лакше доступна и која
се показала корисним у праћењу одговора на примену ензима панкреаса. У клиничкој пракси,
стеатореја и повезан губитак тежине су најчешћи и упадљиви знаци егзокрине инсуфицијенције
панкреаса. Стога, провајдери морају документовати и третирати

486 ПОГЛАВЉЕ 15 Поремећаји егзокриног панкреаса стеатореја пре третмана са

специјализованијим дијагностичким тестирањем. ЦХЕЦКПОИНТ н. Како се хронични панкреатитис
разликује од аруте панкреаса у смислу симптома и знакова? 72. Који су симптоми и знаци
инсуфицијенције панкреаса? КАРЦИНОМА ПАНКРЕАСА Еплдемлологија и етлологија Карцином
панкреаса је постао трећи водећи узрок смрти од рака у Сједињеним Државама, са процењеном
стопом инциденције од 53.760 нових случајева за 2017. и стопом смртности од 43.090 особа.
Кашњење у дијагнози, релативна отпорност на хемотерапију и зрачење, као и интринзична
биолошка агресивност која се манифестује раном метастатском болешћу, све то доприноси лошој
прогнози повезаној са аденокарциномом панкреаса. Рак панкреаса се обично јавља након 50
година и повећава се са годинама, при чему се већини пацијената дијагностикује између 60 и 80
година. Нешто је чешћи код мушкараца него код жена, а њена учесталост код оба пола наставља
да расте. Серија обдукција документује да је рак панкреаса идентификован код до 2% појединаца
који су подвргнути постморталном прегледу. Упркос проширеној свести и напретку у нашем
разумевању болести, дијагностичких процедура и хируршких и медицинских терапија, укупно
петогодишње преживљавање аденокарцинома панкреаса остаје приближно 9%. Идентификовани
су многи фактори ризика за аденокарцином панкреаса. Пушење цигарета има најјачу укупну
повезаност и сматра се да чини једну четвртину дијагностикованих случајева. Сматра се да је веза
између пушења цигарета и рака панкреаса повезана са Н-ниуосо једињењима присутним у смоб
цигарета. Излагање овим агенсима доводи до хиперплазије панкреаса, могућег прекурсора
аденокарцинома. Други фактори повезани са повећаним ризиком од аденокарцинома панкреаса
укључују висок унос засићених масти исхраном, излагање нехлорисаним растварачима и пестицид
дихлородифенил трихлоретан (ДДТ). иако је укупан допринос ових фактора вероватно мали. О
улози других фактора у исхрани (висок унос масти, употреба алкохола) се много расправља, иако
се сматра да исхрана која садржи свеже воће и поврће има заштиту. Дијабетес мелитус је такође
недавно идентификован као фактор ризика за болест, иако је тачна патофизиологија непозната.
Хронични панкреатитис повећава ризик од развоја аденокарцинома панкреаса за 10 до 20 пута.
Такође постоји повећана инциденција карцинома панкреаса међу пацијентима са наследним
панкреатитисом, посебно међу онима који развијају калцификацију панкреаса. Оба истичу важну
улогу упале у туморигенези панкреаса. Ретко, карцином панкреаса се наслеђује аутозомно
доминантно у вези са дијабетес мелитусом и егзокрином инсуфицијенцијом панкреаса. Генетска
предиспозиција је такође идентификована код бројних синдрома породичног рака. укључујући
синдроме наведене у табели 15-9. ТАБЕЛА 15-9 Генетски синдроми повезани са пенаеатлц
карциномом. С,..драме Направљено од лнхерлтлинце ГМллл О.рамуом•И Лоцус Рллкл.тио
Наследни панеатитис АД ПРСС1 (катјоикотрипсиноген), 7к35 50-80 СПИНК1 Наследни неполипослс
колоректални карцином АД МСХ2 2п 9 (Лимл2п) П Симлл 2п 9 (Лимл2п) карцином дојке и јајника
АД БРЦА2 13к 35-10 Фамлллал атипични мултипле~оле меланом АД ЦДКН2А (Ј>16) 9п 9-47 Атакла-
теланглецтасла АР АТМ 11к22-23 Непознати Фамлллал канцер АД16плц АД16плц. С11Цл1(ЛКБ1)
19п 132 ЦисУц фтб10слс АД цм 7 АД, утозомални дорнин•нт АА утозомел реа:с:сиве.
Модификовани фторн Камисава Т ет ал. Панцн:етиц анат". Ланцет 2016;388{10039):73-85.

Описано је више гена повезаних са породичним синдромом и спорадичним карциномом

панкреаса. Међутим, пенетрација болести код носилаца гена је веома варијабилна, а појединачне
мутације гена су променљиво повезане са онкогенезом панкреаса. Важно је да велика већина
пацијената са аденокарциномом панкреаса развија болест без икакве препознате генетске
мутације или претпостављеног или утврђеног фактора ризика. Патологија Карциноми се чешће
јављају у глави (70%) и телу (20%) него у репу (1096) панкреаса. Гроссли. карцином панкреаса се
представља као дубоко дезмопластични, инфилтративни тумор који опструира канал панкреаса и
стога често узрокује фиброзу и атрофију дисталне жлезде. Карциноми главе панкреаса имају
тенденцију да опструирају заједнички жучни канал у раној фази свог тока, са резултујућом
жутицом, и могу се проширити у унцинатни процес и захватити горњу мезентеричну артерију и
вену, чиме се угрожава хируршка ресекабилност. Лезије имају тенденцију да показују васкуларни
и нервни тропизам и често се могу видети како се шире дуж артерија и спланхничких нерава.
Тумори тела и репа имају тенденцију да се појаве касније у свом току, јер изазивају мало
симптома док не постану прилично велики. Микроскопски, 90% карцинома панкреаса су
аденокарциноми; остали су аденосквамозни, анапластични или карциноми ацинарних ћелија.
Недавно је секвенцирање целог генома Х•матог•ноуа ·Јетра \ И •Плућа . - •Други Метутуллл
ПОГЛАВЉЕ 15 Поремећаји егзокриног панкреаса 487 је омогућио прецизнију класификацију
тумора и идентификовао јединствене подтипове засноване на генетском потпису. Рак панкреаса
има тенденцију да се шири у околна ткива, инвазијући суседне органе дуж перинеуралне фасције,
изазивајући јак бол, и преко лимфе и крвотока, изазивајући метастазе у регионалним лимфним
чворовима, јетри и другим удаљенијим местима (Слика 15-1 О) . Аденокарциноми панкреаса се
састоје од више типова ћелија од којих сваки доприноси клиничком понашању болести. Док зреле
ћелије у различитим фазама диференцијације чине већину ћелијских елемената, мали део
матичних ћелија рака чини отпорност на хемотерапију и зрачење често карактеристичне за рак
панкреаса. Богат имунолошки инфилтрат регулаторних лимфоцита и незрелих мијелоидних ћелија
је такође присутан и ствара имуносупресивну баријеру, ограничавајући имунолошки посредовано
уништавање тумора. Коначно, аденокарциноми панкреаса често имају густе дезмопластичне
стромалне елементе који објашњавају инфилтративну и фибротичну природу тумора. Патогенеза
Као и код других малигних тумора епитела, изгледа да се аденокарцином панкреаса развија кроз
серију прогресивних генетских мутација унутар епитела панкреаса (Слика 1 С-11). Ови узастопни
генетски и епигенетски догађаји су у корелацији са еволуцијом премалигних дукталних лезија.
карциноми панцтеатлц • Опструира заједнички мезентерични канал • Опструира жутица • 'ТИЈмор
смалл ат пресеррта11 он Аденоцан:лнорна, боди анд хигх оф панцрау • Одређује ресектабилност
• Супериорни мезентерични судови • Портална вена • Ретроперлтонеум, перитонеум 0 • Ад: Јади:
Бо %; 1811: 10% карцинома панкреаса • Присутни ла1е • Тумори велики на презентацији СЛИКА
15-10 Рак панкреаса: локација и образац ширења. (Прецртано уз дозволу, од Цхандрасорна Пет ал,
ур. Цонд.Р! Пр.1111о1оги, 3. издање. Орлглналли објавила .Апплетон & Ланге. Ауторска права о
1998 од Тхе МцГрав-Хиии Ццмп;млес. Инц.)

488 ПОГЛАВЉЕ 15 Поремећаји егзокриног панкреаса .. (р Нестлн теломер

скраћивање---п16/ЦДНК2А--КР.АС2 СЛИКА 15-11 Модел фортл\е хистолошке и генетске прогресије
од нормалних ћелија (крајње лево) кроз неоплазију панкреаса ( ПанлН) лезије (у средини), до
инвазивног карцинома панкреаса (крајње десно). (Прецртано, са пем11ссиор1, тиом Маттра А ет
ал Рак панкреаса. Ан ну Рев Патхол: Мецханисмс Дис. 2008; 3:157-88. Ауторска права ц би Аннуал
Ревиевс. ввв.анн11алревиевс.оргЈ на инвазивни карцином. Панкреасна интраепитхелан ) је
најбоље окарактерисан прекурсор аденокарцинома панкреаса. Чини се да еволуција од
минималне дисплазије (ПанИН ла и б) до тешке дисплазије (ПанИН 2 и 3) до аденокарцинома
прати постепено акумулацију генетских мутација, укључујући активацију К-рас2 онкоген,
инактивација туморског супренорског гена ЦДКН2а/ИНК4а и коначно инактивација супресорских
гена тумора.р ТП53 и ДПЦ4/СМаД4 Друге прекурсорске лезије аденокарцинома панкреаса
вероватно постоје у облику неоплазме које производе муцин као што су интрадуктални папиларни
муциноу. неоплазме и муциноу. цистичне неоплазме Инвазивни аденокарциноми панкреаса
обично имају једну или више карактеристичних генетских мутација. Активирајуће тачкасте
мутације у п.рото-онкогену К-рас кодону 12 су идентификовани у више од 90% карцинома
панкреаса. Мутација гена за супресор тумора ТП53 откривена је у 50-75% аденокарцинома
панкреаса. Истовремени губитак функције ТП53 и К-рас може допринети клиничкој агресивности
рака. Поред тога, у приближно 90% случајева, ген супресор тумора П16, који се налази на
хромозому 9п, је инактивиран. Делеција ДПЦ4 је присутна у до 50% аденокарцинома панкреаса и
повезана је са повећаним метастатским потенцијалом. Упркос овим преовлађујућим мутацијама,
свеобухватна геномска анализа узорака хуманог рака панкреаса открила је огромну генетску
хетерогеност. Тачкасте мутације се јављају у бројним ћелијским путевима повезаним са
неопластичним бебавиором, али мали број тумора има исте мутације или има дефекте на свим
путевима. Нажалост, идентификовано је неколико мета подложних тренутно доступним лековима.
Анализе метастаза рака панкреаса су такође откриле да се ћелијски клонови који изазивају
метастатске лезије могу разликовати од генетског отиска прста примарног тумора. Иако ове
карактеристике компликују лечење рака панкреаса, недавне студије су покушале да идентификују
подтипове тумора који се разликују по одговору на различите режиме хемотерапије,
потенцијално олакшавајући будући прилагођени режим лечења за појединачне генотипове
тумора. Мутације у генима за поправку неусклађености ДНК такође могу довести до рака
панкреаса, иако се морају појавити више мутација да би се рак панкреаса развио. Породични
синдроми рака панкреаса настају због мутација заметне линије као што је СТКИ 1 у Пеутз-Јегхерс
синдрому. Ген за поправку неусклађености БРЦА2 је инактивиран у приближно 7-10% карцинома
панкреаса. Ово ствара терапеутску прилику, јер се карциноми са недостатком БРЦА2 ослањају на
алтернативну машинерију за поправку оштећења ДНК за преживљавање ћелија. Инлуоиција поли
(АДП-рибоза) полимеразе (ПАРП). протеин укључен у поправку прекида једноланчане ДНК,
показао је ефикасност код карцинома панкреаса са мутираним БРЦА2. Табела 15-9 сумира
породичне синдроме и генетске промене повезане са раком панкреаса. Консензус конференција
из 2012. дефинисала је групу високоризичних појединаца за које се сматра да су прикладне за
скрининг на рак панкреаса: рођаци у првом степену пацијената са раком панкреаса из породичне
породице (најмање два оболела сродника у првом степену); пацијенти са Пеутз-Јегхерсовим
синдромом; и п16, БРЦА2 и носиоци мутације наследног неполипозног колоректалног карцинома
(ХНПЦЦ) са једним или више захваћених сродника првог степена. Микроокружење тумора
(унутрашњи и околни стромални елементи аденокарцинома панкреаса) се све више препознаје и
као централно за патогенезу болести и као потенцијална мета за терапију. Звездасте ћелије
панкреаса (миофибробласти) одговорне за стромални раст и промет експримирају факторе раста
и друге пептиде који могу бити повезани са понашањем и прогнозом тумора. Код хроничног
панкреатитиса, уобичајен пут за развој карцинома панкреаса може бити кроз хронични
инфламаторни процес, укључујући изражену ст.ромалну реакцију. Медијатори ц:.бронске
инфламације у строми вероватно подржавају трансформацију у малигнитет, иако тачни
механизми остају непознати. Чини се да цитокини које производи активирана строма промовишу
агресивно понашање ћелија рака панкреаса. Рак панкреаса има јединствен инфилтрат имуних
ћелија који локално потискује имуни систем, доприносећи расту тумора. Како ПанлН напредује до
инвазивног карцинома, долази до прилива супресорских ћелија добијених из мијелоида,
регулаторних Т лимфоцита и макрофага повезаних са тумором. Сви они служе да инхибирају
деструктивну способност цитотоксичних Т лимфоцита и представљају главну баријеру за
имунотерапију рака панкреаса.

Клиничке манифестације Клиничке манифестације (Табела 15-1 О) карцинома панкреаса варирају

у зависности од локације и хистолошког типа тумора. Пацијенти са карциномом главе панкреаса
обично имају безболну, прогресивну жутицу која је резултат опструкције заједничког жучног
канала (видети слику 15-10). Поред жутице, дистална опструкција узрокована карциномом може
довести до проширене жучне кесе, опипљиве у десном горњем квадранту (Курвоазијеов закон).
Болесници са карциномом тела или репа ТАБЕЛА 15-10 Клиничке манифестације карцинома
панкрутика. с,мптомсуд 111• Бол у стомаку Анорексија Губитак тежине Жутица' Дларреја
(симптоми иритабилног црева) Слабост Опипљива жучна кеса Констипација Хематемесл или
мелена Повраћање Трбушна маса Миграторни тромбофлебитис Нови почетак промене
расположења Сернум-линија расположења т Серумпхалатиалл-х. лблн т Серум амилазе т Серум ..
тетопротелн т Серум царцлноембрионлц антиген (ЦЕА) т Серум ЦА 19-9 Ј, Серум албумлн
Новонастали дијабетес мелитус након 50 година 1Влтх арднома ал тхе хеилд оф тхе панаНс.
Модификовано, са пемллсслон. од Греенбетгл!ф Ит.И ет ;ал. Ц11нент Дијагноза и лечење:
Гцллфн)фллфл!рологи; ткпотологи. & Ендоскопија, 3. изд. МцГл'лВ-ХилЛ 2016. ПОГЛАВЉЕ 15
Поремећаји егзокриног панкреаса 489 панкреаса који се обично манифестују епигастричним
болом у стомаку, дубоким губитком тежине, абдоминалном масом и раном ситошћу. Због нејасне
природе ових симптома, пацијенти имају тенденцију да се појаве у каснијим фазама, често са
удаљеним метастазама, посебно у јетри. Тромбоза вене слезине може се јавити као компликација
карцинома у телу или репу жлезде, што доводи до спленомегалије и развоја интраабдоминалних
варикозитета. Око 70% пацијената са раком панкреаса има поремећену толеранцију глукозе или
искрен дијабетес мелитус. Иако ово може бити резултат проксималне опструкције дуктала и
атрофије дисталне жлезде, чини се да неки пацијенти доживљавају разрешење поремећене
толеранције глукозе или дијабетеса хируршком ресекцијом, што сугерише да карцином панкреаса
ствара још неидентификовану дијабетогену супстанцу. Веза између рака панкреаса и дијабетеса
остаје предмет интензивног истраживања. Различити туморски маркери, као што је
карциноембрионални антиген (ЦЕА). ЦА 19-9, а-фетопротеин, онкофетални антиген панкреаса. и
галактозил трансфераза ИИ, могу се наћи у серуму пацијената са карциномом панкреаса.
Међутим, ниједан од ових туморских маркера нема довољно специфичности или предиктивне
вредности да би био користан у скринингу болести. ЦА 19-9 може бити користан у предвиђању
рецидива код пацијената након хируршке ресекције или праћења оптерећења болести код
пацијената који се лече системском хемотерапијом. У процени пацијената за које се сумња да
имају рак панкреаса, почетни дијагностички тест избора је танки рез са контрастом. спирални ЦТ
скенирање. Осим што помаже у дијагнози, спирални ЦТ је користан за разграничење регионалне
васкуларне анатомије, тражење велике васкуларне инвазије тумора (знак нересектабилности) и
одређивање присуства метастатске болести. Тумори се најчешће јављају као хиподенза. лоше
дефинисане структуре са проширењем канала панкреаса проксимално од масе. Код карцинома
главе панкреаса, проширење главног канала панкреаса често се поклапа са проширењем
заједничког жучног канала, стварајући знак "двоструког канала". За пацијенте са неуверљивим ЦТ
скенирањем. или у случајевима када је потребно ткиво, ЕУС са аспирацијом танком иглом може
помоћи у дијагнози. Ово је често важно код карцинома који се јавља у условима хроничног
панеатитиса, пошто клиничка слика може бити неразлучива и пошто инфламаторне промене често
прикривају слику. Ендоскопска ретроградна холангиографија (ЕРЦ) са постављањем
ендобилијарног стента се обично користи за ублажавање опструктивне жутице када је присутна.
Код пацијената са лезијама главе панкреаса. чешљање жучних канала или канала панкреаса током
ЕРЦП може потврдити дијагнозу аденокарцинома панкреаса. Лечење аденокарцинома панкреаса
са куративном намером укључује мултидисциплинарни приступ хируршке ресекције, системске
хемотерапије и терапије зрачењем. Нажалост, само 15-20% пацијената има право на лечење са
куративном намером; сви остали пацијенти са умесецабилним локално узнапредовалим
карциномом панкреаса и/или метастатском болешћу кандидати су за палијативну хемотерапију са
циљем побољшања сул'Вивал-а. Напредак у хируршким стратегијама, као што су васкуларна
ресекција и реконструкција, ресекција код старијих особа

490 ПОГЛАВЉЕ 15 Поремећаји егзокриног панкреаса пацијената, минимално инвазивна

панкреатектомија. и неоадјувантни режими хемијске радијације, сви су покушали да прошире
популацију пацијената који испуњавају услове за хируршку ресекцију. Међутим, инвазивно
понашање рака панкреаса у перинеуралном и ретроперитонеалном ткиву често чини постизање
негативне микроскопске маргине изазовним, а операције које остављају чак и микроскопску
болест иза себе не дају реалне шансе за дугорочни опстанак. Технике хируршке ресекције
разликују се у зависности од локације тумора. Тумори који настају из главе панкреаса лече се
панкреатикодуоденектомијом (Вхиппле процедура), у којој се уклањају глава панкреаса који
садржи тумор, дуоденум, дистални заједнички жучни канал и околни лимфни чворови.
Гастроинтестинални континуитет се поново успоставља повезивањем дела црева са жучним
каналом, преосталим телом/репом панкреаса и желуцем или дуоденумом. Лезије на телу и репу
се лече дисталном панкреатектомијом, често уз истовремено уклањање слезине. Од пацијената
који испуњавају услове за хируршку ресекцију, укупна петогодишња стопа преживљавања је
приближно 2096, док су одабрани пацијенти са малим туморима, негативним лимфним
чворовима и негативним - СТУДИЈЕ СЛУЧАЈА Иеонг Квок, МД (види Поглавље 25, стр. 774-75 за
одговори) СЛУЧАЈ 80 Лекар на пријему Позван је у одељење хитне помоћи да процени 58-
годишњу жену која има дводневну историју грознице, анорексије, мучнине и болова у стомаку.
Сумњајући на панкреатлфс, лекар се распитује о историји сличних симптома. Пацијент је
прегледан пре 2 месеца у одељењу хитне помоћи због епизоде неумољивог, болног бола у
десном горњем квадранту стомака, када је ултразвучно снимање показало вишеструки жучни
камен без доказа о зачепљењу цистичних канала или едема зида жучне кесе. У овом периоду,
нивои амилазе и липазе у серуму су значајно повишени. Трећег дана пацијентовог болничког
курса, хитно је позван лекар да процени хипотензију, појачану отежано дисање и респираторну
инсуфицијенцију. Потребна јој је ендотрахеална интубација и механичка вентилација. Радлограф
грудног коша и тешка хипоксија подржавају дијагнозу синдрома акутног респираторног дистреса.
микроскопске маргине имају нешто бољу прогнозу. Пацијенти са нересектабилном локално
узнапредовалом болешћу могу преживети 12-24 месеца са савременим мултимодалним
палијативним режимима. Пацијенти са метастатском болешћу на презентацији имају медијан
преживљавања од 6 месеци или мање. Ови злослутни исходи указују на потребу за побољшаним
стратегијама лечења. С обзиром на значајно проширење нашег разумевања генетских
карактеристика и ћелијских одељења аденокарцинома панкреаса. сада постоји више оптимизма
да ће циљани агенси, имунотерапија и персонализоване стратегије лечења на крају довести до
побољшаног преживљавања пацијената погођених овом агресивном болешћу. ЦХЕЦКПОИНТ у.
Који су фактори ризика за рак панкреаса? 14. Који су уобичајени симптоми и знаци рака
панкреаса? 15. КАКО' можете поставити дијагнозу карцинома панкреаса код пацијената са
сугестивним симптомима и знацима? А. По ком механизму жучни камен може изазвати
панкреатитис? Б. Које додатне историјске карактеристике и лабораторијске студије треба да се
прибаве у време пријема да би се додатно разјаснила етиологија панкреатитиса пацијента? Ц.
Десаибе како акутни панкреатитис може бити компликован синдромом акутног респираторног
дистреса.

СЛУЧАЈ 81 Човек стар 52 године са 2()-годишњом историјом злоупотребе алкохола јавља се свом
лекару примарне здравствене заштите жалећи се на понављајуће епизоде еплгастралног бола и
болова у левом горњем квадранту стомака. Током протеклих месец дана, бол је постао готово
непрекидан, а он је затражио морфијум ради боље контроле бола. Има историју акутних болести
панкреаса повезаних са алкохолом. Преглед открива губитак тежине од 10 фунти у последњих 6
месеци. Има благе мишиће који штите еплгастрлум са осетљивошћу на палпацију. Звукови црева
су донекле смањени. Серумска амилаза и липаза су благо повишене. Обичан филм абдомена
демонстрира каменац панкреаса. СЛУЧАЈ 82 Дечак стар 1С година са историјом цистичне фиброзе
долази код вас због погоршања дијареје и губитка тежине. Његова болест плућа је релативно
добро контролисана, али недавно је ненамерно изгубио С кг. Његове столице су такође постале
лабаве и веома су гломазне, масне и непријатног мириса, посебно после масних оброка. На
прегледу је мршав, али иначе нормалан, тежине 45 кг и висине 160 цм. Преглед плућа је приметан
због раштрканих ронхија и акула, али остатак прегледа, укључујући преглед абдомена, је
нормалан. Сакупљање столице потврђује присуство стеатореје. Почиње са ензимима панкреаса са
повлачењем његових гастроинтестиналних симптома. СЛУЧАЈ 83 Током породичног окупљања, 62-
годишњи удовац описује свом сину једномесечну историју летаргије. Приписао је то стресу због
недавног кошења велике трособне куће у стан. Његова унука коментарише да му очи изгледају
„жуте“ и да је значајно смршао од њихове последње посете. Потврђујући налаз безболне жутице,
његов интернлст наређује контрастно појачан спирални цр, откривајући масу од 3 цм у глави
панкреаса. ПОГЛАВЉЕ 15 Поремећаји егзокриног панкреаса 491 А. Колико често људи који пију
често развију хронични панкреатитис? Б. Који су предложени механизми хроничног панкреатитиса
изазваног алкохолом? Ц. Зашто инхибитор протонске пумпе може бити од помоћи овом
пацијенту? Питања А, Зашто је малабсорпција масти тако истакнута појава код панаеатлц
инсуфицијенције? Б. Које су друге последице инсуфицијенције панкреаса? Питања А. Приликом
физичког прегледа, пацијент има опипљиву и благо осетљиву жучну кесу. Какав је значај овог
налаза? Б. Које хематолошке абнормалности могу бити повезане са раком панкреаса? Ц. Који су
неки важни клинички прогностички фактори?

492 ПОГЛАВЉЕ 15 Поремећаји егзокриног панкреаса ЛИТЕРАТУРА Анатомија Пан ФЦ ет ал.

Органогенеза панкреаса: од пупољка до плексуса до жлезде. Дев Дин. 2011. март;240(3):530-65.
[ПМИД: 21337462] Физиологија Цхандра Р ет ал. Недавни напредак у ендокриној и егзокриној
секрецији панкреаса. Цурр Опин Гастроентерол. 2011 Сеп;27(5):439-43. [ПМИД: 21778879] Доиле
ЦЈ ет ал. Протеом нормалног сока панкреаса. Панкреас. 2012. март;41{2):186-94. [ПМИД:
22129531] Акутни панкреатитис Бендерски ВА ет ал. Некротизујући панкреатитис: изазови и
решења. Цлин Екп Гастроентерол 2016 Оцт 31;9:345-50. [ПМИД: 27826206] Фисиц Е ет ал. Улога
ИЛ-6, 8 и 10, сТНФр, ЦРП и панкреасне еластазе у предвиђању системских компликација код
пацијената са акутним панкреатитисом. Гастроентерол Рес Працт 2013; 2013: 282645. [ПМИД:
23476635) Хегии П ет ал. Улога канала панкреаса у патогенези акутног панкреатитиса.
Панкреатологија. 2015. јул;15(4 додатак):С13-7. [ПМИД: 25921231) Италијанско удружење за
проучавање панкреаса (АИСП), Пеззилли Р ет ал. Консензусне смернице за тешки акутни
панкреатитис. Диг Ливер Дис. 2015. јул;47(7):532-43. [ПМИД: 25921277]
ЛанкисцхПГетал.Ацутепанцреатитис.Ланцет.2015Јул4;386(9988):85-96. [ПМИД:25616312] Мадхани
К ет ал. Аутоимуни панкреатитис: ажуриране информације о дијагнози и лечењу. Гастроентерол
Цлин Нортх Ам. 2016. март;45(1):29-43. [ПМИД: 26895679] Пеери АФ ет ал. Терет
гастроинтестиналних болести, болести јетре и панкреаса у Сједињеним Државама.
Гастроентерологија. 2015;149(7):1731-41. [ПМИД: 26327134) Сингх П ет ал. Патофизиолошки
механизми у акутном панкреатитису: актуелно разумевање. Индијски Ј Гастроентерол. 2016.
мај;35(3):153-66. [ПМИД: 27206712] Теннер С ет ал. Смерница Америчког колеџа за
гастроентерологију: управљање акутним панкреатитисом. Ам Ј Гастроентерол. Сеп; 108(9):1400-15.
[ПМИД: 23896955] Тестони ПА. Акутни рекурентни панкреатитис: етиопатогенеза, дијагноза и
лечење. Свет Ј Гастроентерол. 2014 Дец 7;20(45):16891-901. [ПМИД: 25493002] Виндсор ЈА ет ал.
Класификација тежине акутног панкреатитиса: ка путу напред. Панкреатологија. 2015. мар-апр; 1.
5(2): 101-4. [ПМИД: 25683639) Ианг ЦЈ ет ал. Предиктори тешког и критичног акутног
панкреатитиса: систематски преглед. Диг Ливер Дис. 2014. мај;46(5):446-51. [ПМИД: 24646880]
Хронични панкреатитис Агхдасси АА ет ал. Генетски фактори осетљивости на хронични
панкреатитис изазван алкохолом. Панкреатологија. 2015. јул;15(4 додатак):С23-31. [ПМИД:
26149858] Кетвароо ГА ет ал. Приступ пацијентима са сумњом на хронични панкреатитис:
свеобухватан преглед. Панкреас. 2015 Мар;44(2):173- 80. [ПМИД: 25675419]
МајумдерСетал.Цхроницпанцреатитис.2016Маи7;387(10031):1957- 66. [ПМИД: 26948434]
Вхитцомб ДЦ. Генетика алкохолног и безалкохолног панкреатитиса. Цурр Опин Гастроентерол.
2012 Сеп;28(5):501-6. [ПМИД: 22885947) Инсуфицијенција панкреаса Домингуез-Муноз ЈЕ ет ал.
Потенцијал за скрининг на егзокрину инсуфицијенцију панкреаса коришћењем теста фекалне
еластазе-1. Диг Дис Сци 2017. мај;62(5):1119-30. [ПМИД: 28315028] Лохр ЈМ ет ал. Синопсис
новијих смерница о егзокриној инсуфицијенцији панкреаса. Унитед Еуропеан Гастроентерол Ј.
2013 Апр;1(2):79-83. [ПМИД: 24917944) Пхиллипс МЕ. Егзокрина инсуфицијенција панкреаса након
ресекције панкреаса. Панкреатологија. 2015 Сеп-Окт;15(5):449-55. [ПМИД: 26145836) Рамсеи МЛ
ет ал. Компликације хроничног панкреатитиса. Диг Дис Сци 2017. јул;62(7):1745-50. [ПМИД:
28281169] Струивенберг МР ет ал. Практични водич за егзокрину инсуфицијенцију панкреаса -
разбијање митова. БМЦ Мед. 10. фебруар 2017.; 15(1):29. [ПМИД: 28183317] Тсенг ДС ет ал.
Егзокрина инсуфицијенција панкреаса код пацијената са карциномом панкреаса или
периампуларног карцинома: систематски преглед. Панкреас. 2016. март;45(3):325-30. [ПМИД:
26495777] Рак панкреаса Фогел ЕЛ ет ал. Мултидисциплинарни приступ раку панкреаса у 2016:
преглед. Ам Ј Гастроентерол 2017 Апр;112(4):537-54. [ПМИД: 28139655] Камисава Т ет ал. Канцер
панкреаса. Ланцет. 2016. јул 2;388(10039):73-85. [ПМИД: 26830752] Клеин АП. Идентификација
људи са високим ризиком од развоја рака панкреаса. Нат Рев Рак. 2013 Јан;13(1):66-74. [ПМИД:
23222481) Нооне АМ ет ал. Преглед статистике рака СЕЕР, 1975-2015, Национални институт за рак.
Бетхесда, МД. хттпс://сеер.цанцер.гов/ цср/1975_2015/, на основу слања података СЕЕР-а из
новембра 2017., постављених на веб локацију СЕЕР-а, априла 2018. Пинхо ДФ ет ал. ПЕТ-
компјутерска томографија и прецизна медицина код аденокарцинома панкреаса и
неуроендокриних тумора панкреаса. ПЕТ Цлин. 2017. октобар;12(4):407-21. [ПМИД: 28867112)
Вхитцомб ДЦ ет ал. Генетика и генетско тестирање рака панкреаса. Гастроентерологија. 2015.
октобар;149(5):1252-64. [ПМИД: 26255042) Ворманн СМ ет ал. Имунска мрежа у развоју и
напредовању рака панкреаса. Онкоген. 2014. Јун 5;33(23):2956-67. [ПМИД: 238514