Ida CKS 4

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
10-01-2022 3601042501780003 SALIM 01-05-1979 LAKI-LAKI

10-01-2022 3604240703840001 EKA 07-03-1984 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601042702680002 ANDI 27-02-1968 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601044601890002 WATI 06-01-1989 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044107900211 IROH 01-07-1990 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044107580101 RATI 01-12-1960 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044701000001 ATIAH 07-01-1980 PEREMPUAN
10-01-2022 3601046501870003 ROHMAH 25-01-1987 PEREMPUAN
10-01-2022 3601046809670003 YATI 01-02-1967 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044107850357 SARAH 01-05-1986 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044107330103 IWEN 01-07-1933 PEREMPUAN
10-01-2022 3601041607510001 SARJA 16-07-1951 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601044903840001 NINGRAT 01-03-1984 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601040107670059 SUANDI 01-07-1967 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601040807670001 MARJANI 08-07-1967 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601040304000009 RODI 03-04-2000 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601040107720090 ADKANI 01-07-1972 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601044107850357 SARAH 01-05-1986 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044702880003 ELISA 01-03-1988 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044909840003 SUNAETI 01-06-1981 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044805890002 SURTINI 01-05-1986 PEREMPUAN
10-01-2022 3601045304800003 NENSIRI 13-04-1980 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044906680002 RASIH 01-07-1970 PEREMPUAN
10-01-2022 3601045304800003 NENSIH 13-04-1951 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044405680001 ESIH 04-05-1985 PEREMPUAN
10-01-2022 3601040107670059 SUANDI 01-07-1967 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601042306810001 JAENUDIN 01-07-1981 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601041101720001 KURDI 11-01-1972 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601040701720002 WARDI 01-07-1972 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601042706960002 ROHMAN 23-05-1996 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601044107760224 KALIM 01-06-1976 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601044910860005 ERUK 09-10-1986 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044107030105 MERI ANDANI 28-09-2002 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044708830006 HENI 07-08-1983 PEREMPUAN
10-01-2022 3601045110940002 ETI YUKANTI 11-10-1994 PEREMPUAN
10-01-2022 360104010781053 DARYATI 01-08-1981 PEREMPUAN
10-01-2022 3601046503930001 RITA 25-03-1993 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044107720054 NASIH 01-07-1972 PEREMPUAN
10-01-2022 3601045507840007 SUTINAH 01-06-1984 PEREMPUAN
10-01-2022 3601045603800002 ASMIN 01-07-1980 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601040107680150 IMRAN 01-07-1968 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601040609830002 ASMAN 01-09-1883 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601042502030001 SUNTANA 01-07-2003 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601040504580001 SARWAN 01-08-1956 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601046005700004 TARSIM 01-06-1969 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601040107580010 MUHAD 01-081960 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601040107580032 ABDUL WAHID 10-10-1965 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601044503700002 KHODIJAJ 01-12-1965 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044107700004 ARMASIH 01-08-1970 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044601900002 ANAH 01-02-1969 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044207670002 MASKINAH 02-07-1967 PEREMPUAN
10-01-2022 3601046205860002 ASNAH 01-06-1986 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044607830002 INAH 01-07-1983 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044403720003 ENUR 01-01-1973 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044107660124 DARPI 01-07-1966 PEREMPUAN
10-01-2022 3601046000700002 MINAH 01-07-2000 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044107730208 WARIAH 01-11-1976 PEREMPUAN
10-01-2022 3601024809910001 HERLINA 08-09-1991 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044107570049 NATI 01-06-1973 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044107020106 HAMDAN 01-01-2001 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601041612670001 KARTAMIN 01-02-1966 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601040409650001 ADANG 01-02-1968 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601040102780010 APEN 01-02-1978 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601040206950002 MARSID 02-06-1995 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601046202960002 SUNARTI 19-02-1996 PEREMPUAN
10-01-2022 3601042511650001 SUBUR 25-11-1977 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601041008890002 MASBA 10-08-1989 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601044107890180 ANIS 13-07-1995 PEREMPUAN
10-01-2022 3601045703530002 DARINIH 17-03-1953 PEREMPUAN
10-01-2022 3601046511860002 TARPEN 25-11-1985 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601045006750006 TIAH 10-06-1975 PEREMPUAN
10-01-2022 3601045405830001 EROH 14-05-1983 PEREMPUAN
10-01-2022 3601041505950001 WESLI SINAGA 07-04-1999 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601045105680001 SARTIAMAH 01-05-1968 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601041412760001 JUNEDI 14-12-1976 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601044104870003 METI 01-04-1981 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044710560001 RASMAH 07-10-1956 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044307750001 ASMI 03-07-1975 PEREMPUAN
10-01-2022 3601041010810002 WAWAN 10-10-1981 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601040908880001 SADI 09-08-1988 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601044503850003 RATNA 05-03-1985 PEREMPUAN
10-01-2022 3602036611010001 RESTI ANGGRAENI 26-11-2001 PEREMPUAN
10-01-2022 3601045011680001 JUMSI 10-11-1968 PEREMPUAN
10-01-2022 3601044409700002 JANI 04-09-1970 PEREMPUAN
10-01-2022 3602211304910002 ENCEP FAISAL 13-04-1991 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601044108760003 SANI 01-08-1976 PEREMPUAN
10-01-2022 3202080408680005 OMAN SUKMAWAN 04-08-1968 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601041402720001 RASKIM 14-02-1972 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601040106500002 JAID 01-06-1950 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601041111800006 TARDI 11-11-1980 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601045608780001 NENGSIH 16-08-1978 PEREMPUAN
10-01-2022 3601041107790001 RASWIN 11-07-1979 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601040107740101 TARSONO 01-07-1974 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601041608780001 ROHMAN 18-08-1978 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601030803720001 HERMANTO 08-03-1972 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601040612790003 SUKARTA 06-12-1979 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601040711840002 SUGANDI 07-11-1984 LAKI-LAKI
10-01-2022 3601044405830003 SARNAI 04-05-1983 PEREMPUAN
10-01-2022 3601045011800002 EMI 10-11-1980 PEREMPUAN
10-01-2022 3601047009000001 DESI WULANDARI 19-05-2006 PEREMPUAN
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN
PASIEN (JIKA TIDAK
(JIKA TIDAK DIISI AKAN STATUS
DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI PROVINSI PENDIDIKAN
MENGIKUTI KAB.KOT
PUSKESMAS)
PUSKESMAS)
Banten Kab. Pandeglang KP.CANGKORE SD/SLTP

Banten Kab. Pandeglang KP.BABAKAN BANDUNG SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.HUNIBERA SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.CILANCAR SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.JATIWANGI SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.CIKEUSIK SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.KARET SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.KESUR SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.BARENGKOK SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.CURUGCIUNG SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.CIRIRIGI SLTA
Banten Kab. Pandeglang KP.BELENGBENG SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.CIAPUS SLTA
Banten Kab. Pandeglang KP.CILANCAR SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.CITARIK SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.CIKONCANG SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.TANJNG JAYA SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.SIMARJATI SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.SITU POTONG SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.HARENDONG SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.NANGGALA SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.CIKARAMAT SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.UMBULAN SLTA
Banten Kab. Pandeglang KP.BENGER SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.SUKASENENG SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.CILENGSIR SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.CIRIRIGI SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.SUKARATU SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.JAHA SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.SUKATANI SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.KIARA SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.LEBAK BARU SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.SUMURBATU SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.JAHA SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.SUMURBATU SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.CIBEREM SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.SAWAH SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.SUMBERJAYA SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.SUKAMANDI SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.LEWIBULED SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.KIARA JANGKUNG SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.SUKAMANDI SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang KP.PARKOS SD/SLTP
Banten Kab. Pandeglang SUKAMULYA SLTA
Banten Kab. Pandeglang SUKAMULYA SD/SLTP
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN DARAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PELAJAR BELUM
ENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
Penyakit Hipertensi YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GULA GARAM LEMAK KURANG MAKAN BUAH
BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN DAN SAYUR
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK TIDAK YA
TEKANAN DARAH IMT
LINGKAR
KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM)
SISTOL DIASTOL
ALKOHOL BADAN(CM) (KG)
TIDAK 100 80 172.00 78.00 82

TIDAK 110 70 172.00 86.00 85
TIDAK 180 90 167.00 70.00 81
TIDAK 120 80 155.00 54.00 75
TIDAK 100 80 157.00 54.00 76
TIDAK 100 70 150.00 59.00 77
TIDAK 100 60 150.00 58.00 73
TIDAK 110 80 155.00 71.00 80
TIDAK 170 90 160.00 70.00 81
TIDAK 110 70 152.00 62.00 78
TIDAK 160 90 162.00 77.00 79
TIDAK 110 70 162.00 56.00 80
TIDAK 100 70 161.00 58.00 78
TIDAK 170 90 171.00 63.00 76
TIDAK 180 90 164.00 65.00 80
TIDAK 120 70 166.00 63.00 80
TIDAK 120 70 169.00 80.00 82
TIDAK 120 70 155.00 56.00 78
TIDAK 110 70 155.00 55.00 77
TIDAK 110 70 152.00 55.00 69
TIDAK 130 70 162.00 80.00 80
TIDAK 110 80 146.00 56.00 73
TIDAK 100 70 145.00 55.00 71
TIDAK 100 60 152.00 55.00 69
TIDAK 170 90 162.00 80.00 80
TIDAK 180 100 172.00 75.00 84
TIDAK 120 70 162.00 56.00 80
TIDAK 170 90 160.00 58.00 78
TIDAK 170 90 171.00 63.00 76
TIDAK 100 90 166.00 63.00 78
TIDAK 120 80 160.00 77.00 82
TIDAK 110 70 155.00 56.00 78
TIDAK 120 70 145.00 55.00 69
TIDAK 120 70 152.00 55.00 69
TIDAK 110 70 162.00 78.00 78
TIDAK 120 70 155.00 55.00 69
TIDAK 110 70 155.00 56.00 67
TIDAK 120 70 152.00 55.00 69
TIDAK 110 70 152.00 58.00 72
TIDAK 110 70 170.00 70.00 83
TIDAK 120 70 167.00 70.00 80
TIDAK 100 70 166.00 68.00 79
TIDAK 120 70 171.00 83.00 82
TIDAK 130 70 160.00 70.00 82
TIDAK 120 70 158.00 68.00 79
TIDAK 130 70 155.00 65.00 81
TIDAK 180 100 167.00 70.00 80
TIDAK 180 90 152.00 60.00 80
TIDAK 100 60 154.00 58.00 80
TIDAK 100 60 151.00 54.00 77
TIDAK 120 80 151.00 54.00 70
TIDAK 120 70 147.00 54.00 70
TIDAK 110 90 146.00 44.00 68
TIDAK 130 80 155.00 63.00 80
TIDAK 180 90 151.00 44.00 68
TIDAK 100 60 146.00 63.00 80
TIDAK 150 90 146.00 56.00 74
TIDAK 100 70 155.00 63.00 67
TIDAK 160 80 162.00 66.00 80
TIDAK 100 70 162.00 56.00 80
TIDAK 180 100 162.00 58.00 78
TIDAK 160 90 171.00 63.00 76
TIDAK 100 70 166.00 63.00 78
TIDAK 100 80 158.00 74.00 82
TIDAK 110 70 149.00 49.00 67
TIDAK 100 70 164.00 65.00 77
TIDAK 100 80 165.00 63.00 77
TIDAK 110 70 167.00 80.00 79
TIDAK 100 70 148.00 45.00 77
TIDAK 110 70 167.00 78.00 78
TIDAK 150 90 155.00 55.00 69
TIDAK 120 80 152.00 55.00 67
TIDAK 120 70 162.00 58.00 78
TIDAK 160 80 171.00 63.00 76
TIDAK 110 70 166.00 63.00 78
TIDAK 100 80 162.00 58.00 78
TIDAK 150 90 162.00 80.00 80
TIDAK 110 70 155.00 55.00 69
TIDAK 130 80 166.00 72.00 80
TIDAK 130 80 160.00 68.00 80
TIDAK 110 70 155.00 54.00 75
TIDAK 120 60 157.00 54.00 76
TIDAK 160 90 150.00 62.00 77
TIDAK 120 80 150.00 60.00 77
TIDAK 120 80 162.00 66.00 74
TIDAK 100 60 149.00 68.00 80
TIDAK 120 80 165.00 76.00 84
TIDAK 120 80 167.00 80.00 84
TIDAK 110 70 167.00 70.00 80
TIDAK 120 80 166.00 70.00 80
TIDAK 100 60 160.00 72.00 80
TIDAK 100 70 160.00 66.00 81
TIDAK 120 80 160.00 60.00 80
TIDAK 130 70 171.00 82.00 84
TIDAK 110 70 170.00 78.00 78
TIDAK 120 80 172.00 78.00 84
TIDAK 130 70 156.00 68.00 84
TIDAK 110 70 167.00 70.00 80
TIDAK 100 60 155.00 56.00 78
TIDAK 110 60 145.00 55.00 71
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
110 TIDAK HIPERTENSI

110 TIDAK
120 TIDAK
140 TIDAK
130 TIDAK
120 TIDAK
110 TIDAK
140 TIDAK
120 TIDAK
120 TIDAK
130 TIDAK
236 TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
110 TIDAK
145 TIDAK
140 TIDAK
132 TIDAK
120 TIDAK
120 TIDAK
120 TIDAK
140 TIDAK
130 TIDAK
110 TIDAK
120 TIDAK
141 TIDAK
130 TIDAK
130 TIDAK
252 TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
136 TIDAK
110 TIDAK
120 TIDAK
133 TIDAK
122 TIDAK
130 TIDAK
130 TIDAK
120 TIDAK
120 TIDAK
110 TIDAK
130 TIDAK
132 TIDAK
110 TIDAK
130 TIDAK
130 TIDAK
130 TIDAK
120 TIDAK
120 TIDAK
130 TIDAK
142 TIDAK
140 TIDAK
110 TIDAK
153 TIDAK
140 TIDAK
120 TIDAK
120 TIDAK
142 TIDAK
130 TIDAK
110 TIDAK
130 TIDAK
130 TIDAK
120 TIDAK
120 TIDAK
142 TIDAK
140 TIDAK
110 TIDAK
153 TIDAK
140 TIDAK
132 TIDAK
120 TIDAK
120 TIDAK
130 TIDAK
110 TIDAK
130 TIDAK
130 TIDAK
110 TIDAK
111 TIDAK
123 TIDAK
110 TIDAK
120 TIDAK
GNOSIS
KONSELING,
INFORMASI DAN KATARAK
TERAPI FARMAKOLOGI
EDUKASI
DIAGNOSIS 3 KESAHATAN
MATA KANAN
Diberikan Obat Aktifitas Fisik

Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
GANGGU
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKSI
MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS

GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
TINDAK LANJUT IVA
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS POSITIF
KSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI

HASIL SADANIS
SADANIS
LAKI-LAKI Provinsi Aceh Sumatera_Utara Sumatera_Barat Riau
PEREMPUAN Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias Kab. Kepulauan MentKab. Kuanta
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indrag
TIDAK SEKOLAHSumatera_Barat Kab. Aceh SelatanKab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragi
SD/SLTP Riau Kab. Aceh TenggaKab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelal
SLTA Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak
DIPLOMA Sumatera_Selatan Kab. Aceh TengahKab. Toba Samosir Kab. Padang Pariam Kab. Kamp
SARJANA Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan
PASCASARJANALampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kot Kab. Bengk
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan
PETANI Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepul
PEDAGANG / WI Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekan
NELAYAN Jawa_Barat Kab. Aceh Barat DKab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
PENDIDIKAN Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat Kota Padang
PENGEMUDI Di_Yogyakarta Kab. Aceh TamianKab. Nias Selatan Kota Solok
PENSIUNAN Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang HasundutKota Sawah Lunto
LAINNYA Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
TNI/POLRI Bali Kab. Bener MeriahKab. Samosir Kota Bukittinggi
PNS Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
BURUH Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara Kota Pariaman
DOSEN/GURU Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
IBU RUMAH TANKalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
KARYAWAN / PEKalimantan_Selatan Kota LhokseumawKab. Labuhan Batu Selatan
BELUM BEKERJAKalimantan_Timur Kota Subulussala Kab. Labuhan Batu Utara
DOKTER/BIDAN Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
PELAJAR Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
BELUM Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
MENIKAH Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
JANDA/DUDA Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
A Maluku Kota Binjai
O Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
B Papua_Barat Kota Gunungsitoli
AB Papua
YA
TIDAK
Jambi Sumatera_Selatan Bengkulu
Kab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan
Kab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong
Kab. Sarolangun Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara
Kab. Batang Hari Kab. Lahat Kab. Kaur
Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas Kab. Seluma
Kab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko
Kab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin Kab. Lebong
Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan Kab. Kepahiang
Kab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur Kab. Bengkulu Tengah
Kota Jambi Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu
Kota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kab.Musi Rawas Utara
Kota Palembang
Kota Prabumulih
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau ASMA BRONCHIALE
HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes GAGAL JANTUNG
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi GANGUAN REFRAKSI
Penyakit Jantung Penyakit Jantung GINJAL KRONIK
Penyakit Stroke Penyakit Stroke GLAUKOMA
Penyakit Asma Penyakit Asma HIPERTENSI
Penyakit Kanker Penyakit Kanker HIPERTIROID
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi HIPERTROPI PROSTAT
Benjolan Abnormal Pada Payudara HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER LEHER RAHIM
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
LESI PRAKANKER SERVIKS
RETINOPATI DIABETIK
KEBUTAAN PADA ANAK
LOW VISION
GANGGUAN PENDEGARAN AKIBAT BISING
TULI AKIBAT OBAT OTOTOKSIK
Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung Kepulauan_Riau Dki_Jakarta
Kab. Lampung Barat Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Tanggamus Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Kab. Tulangbawang
Kab. Pesawaran
Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
Diberikan Obat Gizi POSITIF

Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik NEGATIF
TASIONAL
OPERASI OPERASI BENJOLAN
TIDAK TINDAKAN LAINNYA TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK CURIGA KANKER
POSITIF DOKTER OBGYN

NEGATIF DOKTER OBGYN ONKOLOGI
CURIGA KANKER DOKTER BEDAH UMUM
DOKTER BEDAH ONKOLOGI
KRIOTERAPI
RUJUK KONSELING 1 CAR 3 SUKSES
COLD COAGULATION KONSELING 2 CAR 6 KAMBUH
TCA KONSELING 3 CAR 9 DO
KONSELING 4
KONSELING 5
KONSELING 6
AN AKIBAT BISING
Jawa_Barat Jawa_Tengah Di_Yogyakarta Jawa_Timur Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. PandeKab. JembrKab. Lombok Barat
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. LebakKab. TabanKab. Lombok Tengah
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. TangeKab. BadunKab. Lombok Timur
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. SeranKab. GianyKab. Sumbawa
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota TangeKab. KlungKab. Dompu
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri Kota Cileg Kab. BangliKab. Bima
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang Kota SeranKab. KaranKab. Sumbawa Barat
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang Kota TangeKab. Bulel Kab. Lombok Utara
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember Kota DenpaKota Mataram
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi Kota Bima
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pati Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatiga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa_Tenggara_Timur Kalimantan_Barat Kalimantan_Tengah Kalimantan_Selatan Kalimantan_Timur
Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Barat Kab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara
Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara Sulawesi_ Sulawesi_Selatan Sulawesi_Tenggara
Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongondow Kab. BanggKab. Kepulauan Selayar Kab. Buton
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. BanggKab. Bulukumba Kab. Muna
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangihe Kab. MorowKab. Bantaeng Kab. Konawe
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talaud Kab. Poso Kab. Jeneponto Kab. Kolaka
Kota Tarakan Kab. Minahasa Selatan Kab. DonggKab. Takalar Kab. Konawe Selatan
Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toKab. Gowa Kab. Bombana
Kab. Bolaang Mongondow Utara Kab. Buol Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Siau Tagulandang Biaro Kab. Parig Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Minahasa Tenggara Kab. Tojo Kab. Pangkajene Dan Kepulauan Kab. Buton Utara
Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab. Sigi Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Bolaang Mongondow Timur Kab. BanggKab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kota Manado Kab. MorowKab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Gorontalo Sulawesi_Barat Maluku Maluku_UtaPapua_BarPapua
Kab. Boalemo Kab. Majene Kab. MalukKab. HalmaKab. FakfaKab. Merauke
Kab. Gorontalo Kab. Polewali Mandar Kab. MalukKab. HalmaKab. KaimaKab. Jayawijaya
Kab. Pohuwato Kab. Mamasa Kab. MalukKab. KepulKab. Telu Kab. Jayapura
Kab. Bone Bolango Kab. Mamuju Kab. Buru Kab. HalmaKab. Teluk Kab. Nabire
Kab. Gorontalo Utara Kab. Mamuju Utara Kab. KepulKab. HalmaKab. ManokKab. Kepulauan Yapen
Kota Gorontalo Kab. Mamuju Tengah Kab. SeramKab. HalmaKab. SoronKab. Biak Numfor
Kab. SeramKab. PulauKab. SoronKab. Paniai
Kab. MalukKab. PulauKab. Raja Kab. Puncak Jaya
Kab. Buru Kota TernaKab. TambKab. Mimika
Kota AmboKota Tidor Kab. MaybrKab. Boven Digoel
Kota Tual Kab. ManokKab. Mappi
Kab. PegunKab. Asmat
Kota SoronKab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura
34736 02-06-1995
19/02/1996 19-02-1996
25/11/1977 25-11-1977
32789 10-08-1989
13/07/1995 13-07-1995
17/03/1953 17-03-1953
25/11/1985 25-11-1985
27673 10-06-1975
14/05/1983 14-05-1983
36345 07-04-1999
24842 01-05-1968
14/12/1976 14-12-1976
29590 01-04-1981
20646 07-10-1956
27460 03-07-1975
29869 10-10-1981
32394 09-08-1988
31170 05-03-1985
26/11/2001 26-11-2001
25122 10-11-1968
25667 04-09-1970
13/04/1991 13-04-1991
27767 01-08-1976
24936 04-08-1968
14/02/1972 14-02-1972
18269 01-06-1950
29536 11-11-1980
16/08/1978 16-08-1978
29166 11-07-1979
27036 01-07-1974
18/08/1978 18-08-1978
26514 08-03-1972
29018 06-12-1979
30874 07-11-1984
30411 04-05-1983
29505 10-11-1980
19/05/2006 19-05-2006

Ida CKS 4

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ida CKS 4

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *

10-01-2022 3601042501780003 SALIM 01-05-1979 LAKI-LAKI

Banten Kab. Pandeglang KP.CANGKORE SD/SLTP

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK 100 80 172.00 78.00 82

PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

110 TIDAK HIPERTENSI

Diberikan Obat Aktifitas Fisik

MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS

TINDAK LANJUT KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI

Diberikan Obat Gizi POSITIF

POSITIF DOKTER OBGYN

You might also like