‫اين پرسشنامه شامل ‪ 90‬سئوال است ‪ .

‬خواهشمند است هر يك از سئواالت را به دقت بخوانيد ونظر خود را در‬

‫پاسخنامه با عالمت ( * ) مشخص كنيد ‪.‬‬

‫==========================================================‬

‫آيا از هفته گذشته تا به امروز سر دردهائي داشته ايد ؟‬ ‫‪-1‬‬

‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫آيا بي جهت دلشوره داريد و توی دلتان مي لرزد ؟‬ ‫‪-2‬‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -3‬آيا افكار مزاحمي که دوست نداريد مرتبا وارد سر شما مي شوند که ولتان نكنند ؟ ( منظور افكار مزاحم و تكراری )‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪-4‬آيا ضعف مي کنید و سرتان گیج مي رود ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪-5‬آيا عالقه خود را نسبت به فعالیت ها و لذت های جنسي از دست داده ايد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪-6‬آيا ايراد گیر هستید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -7‬آيا فكر مي کنید که اختیار فكرهای شما به دست ديگران است يعني افكار شما را ديگران کنترل مي کنند و يا با دستگاه‬
‫هائي از راه دور مغز يا فكر شما را در اختیار خود دارند ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪-8‬آيا احساس مي کنید بخاطر بیشتر گرفتاريهای شما ديگران را بايد سرزنش کرد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -9‬آيا فراموش کار شده ايد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪-10‬آيا از ريخت و پاشیدگي ها در اطراف و سر سری گرفتن های ديگران ناراحت مي شويد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪-11‬آيا زود دلخور و عصباني مي شويد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -12‬در هفته گذشته تا امروز در ناحیه قلب يا سینه احساس دردهائي داشته ايد؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -13‬آيا از رفتن به جاهای وسیع و يا کوچه و بازار مي ترسید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -14‬آيا در هفته گذشته تا امروز خودتان را کم قوه حس مي کنید و يا کند شده ايد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -15‬آيا فكر اينكه به زندگیتان خاتمه بدهید به سرتان آمده است ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -16‬آياصداهائي به گوش شما مي رسد که ديگران آنها را نمي شنوند ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -17‬آيا لرزش داريد؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
 ‫‪ -18‬آيا احساس مي کنید که به بیشتر مردم نمي توان اعتماد کرد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -19‬آيا بي اشتها شده ايد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -20‬آيا زود به گريه مي افتید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -21‬آيا در برابر جنس مخالف احساس ناراحتي مي کنید و خجالت مي کشید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -22‬آيا احساس مي کنید طوری گیر افتاده ايد که نه راه پس داريد و نه راه پیش ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -23‬آيا ناگهان و بدون هیچ علتي مي ترسید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -24‬آيا ناگهان آنچنان از کوره در مي رويد که نمي توانید جلوی خودتان را بگیريد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -25‬آيا مي ترسید تنها از خانه بیرون برويد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -26‬آيا خود را برای هر چیزی سرزنش مي کنید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -27‬آيا پشت درد داريد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -28‬آيا احساس مي کنیدکه کارهايتان پیشرفت نمي کند مثل اينكه گره در کارتان افتاده باشد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -29‬آيا احساس تنهايي مي کنید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -30‬آيا احساس غمگیني مي کنید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -31‬آيا برای هر چیز کوچكي زياد دل نگران مي شويد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -32‬آيا نسبت به همه چیز بي عالقه شده ايد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -33‬آيا همیشه احساس ترس مي کنید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -34‬آيا حساس و زود رنج شده ايد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -35‬آيا ديگران از فكر های شما بدون اينكه به آنها بگويید با خبر مي شوند ؟‬

‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -36‬آيا فكر مي کنید که ديگران حرف شما را نمي فهمند و يا درد شما را حس نمي کنند ؟ ( توضیح اينكه ‪ :‬با شما همدردی‬
‫نمي کنند )‪.‬‬
 ‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -37‬آيا فكر مي کنید که رفتار مردم نسبت به شما غیر دوستانه است ؛ يا آنكه شما را دوست ندارند؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -38‬آيا برای اينكه کارها را درست انجام بدهید مجبور هستید خیلي آهسته کار کنید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -39‬آيا قلبتان تند مي زند ؟ طپش دارد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -40‬آيا درهفته گذشته تا امروز حال تهوع يا دل آشوبي داشته ايد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪-41‬در میان کساني که مثل شما هستند احساس مي کنید از آنها کمتر هستید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -42‬آيا در عضالتتان احساس کوفتگي مي کنید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -43‬آيا احساس مي کنید که ديگران شما را زير نظر دارند و يا درباره شما با ديگران حرف مي زنند ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -44‬آيا دير خوابتان مي برد ؟ خواب رفتن برايتان مشكل است ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -45‬وقتي کاری را انجام مي دهید آيا مجبور هستید آن را چند بار تكرار کنید تا مطمئن شويد آن را درست انجام داده ايد ؟‬
‫( مثال در را چند بار امتحان کنید تا مطمئن شويد که بسته است‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -46‬آيا تصمیم گرفتن برايتان مشكل است ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -47‬آيا از مسافرت با اتوبوس يا قطار يا هر وسیله نقلیه عمومي ديگر مي ترسید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪-48‬آيا دچار تنگي نفس شده ايد ؟ ( نمي توانید راحت نفس بكشید )‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -49‬آيا ناگهان احساس مي کنید که گر گرفته ايد ( داغ شده ايد ) و يا يخ مي کنید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -50‬آيا مجبور هستید بعضي کارها را نكنید و يا بعضي جاها نرويد يا دست به بعضي چیزها نزنید برای اينكه از آنها بي دلیل‬
‫مي ترسید ؟ ( کارها يا جاهايي يا چیزهايي که ديگران از آن نمي ترسند )‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -51‬آيا اتفاق مي افتد حس کنید که نمي توانید فكر بكنید مثل اينكه سرتان از فكر خالي است ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -52‬آيا قسمت هايي از بدنتان خواب مي رود يا گزگز ( سوزن سوزن ) مي شود؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ - 53‬آيا گاهي احساس مي کنید که چیزی راه گلويتان را گرفته است ( مثل اينكه بغض گلو يتان را گرفته باشد ؟)‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬

‫‪ -54‬آيا نسبت به آينده نا امید هستید ؟‬

 ‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -55‬آيا وقتي کاری را انجام مي دهید برايتان مشكل است که تمام حواستان را جمع آن بكنید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -56‬آيا در بعضي قسمتهای بدنتان احساس ضعف مي کنید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -57‬آيا عصبي ( کم تحمل ) هستید و زود از جا در مي رويد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -58‬آيا در دستها و پاهايتان احساس سنگیني مي کنید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -59‬آيا فكرهای زيادی درباره مرگ و مردن داريد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -60‬آيا پرخوری مي کنید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -61‬آيا وقتي توجه مردم به شما است يا درباره شما در حضور خودتان حرف مي زنند ناراحت مي شويد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -62‬آيا بعضي وقت ها حس مي کنید فكر هايتان مال خودتان نیست يا آنها را توی سرتان گذاشته اند ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -63‬آيا حس مي کنید که میل شديدی به کتك زدن و آسیب رساندن به ديگران داريد؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -64‬آيا صبح ها زودتر از آنچه که عادت داشته ايد بیدار مي شويد و ديگر خوابتان نمي برد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -65‬آيا خود را مجبور به تكرار بعضي کارها مانند شستن ؛ شمردن يا دست زدن به چیزهايي مي بینید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -66‬آيا بد خواب هستید ؟ ناراحت مي خوابید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪-67‬آيا گاهي حس مي کنید که دلتان مي خواهد چیزی را پرت کنید ؛ خرد کنید ؛ بشكنید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -68‬آيا فكر ها و عقیدها ی مخصوص به خودتان را داريد که هیچكس ديگری آنها را قبول ندارد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -69‬آيا وقتي با ديگران هستید زياده از حد در فكر و رفتارتان مراقب هستید که مبادا کاری کنید که آبرويتان برود ؟ ( مبادا‬
‫خطائي از شما سر بزند )‪.‬‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -70‬آيا وقتي در جمع مردم هستید احساس ناراحتي و غريبگي مي کنید مثل اينكه با آنها فرق داريد يا اينكه از آنها خجالت‬
‫مي کشید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -71‬آيا انجام هر کاری به نظرتان مشكل و پر زحمت مي آيد؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -72‬آيا نا گهان دچار هول شديد و وحشت زدگي مي شويد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
 ‫‪ -73‬آيا در بین جمعیت از اينكه چیزی بخوريد و يا بیاشامید ناراحت مي شويد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -74‬آيا زيادی درگیر مي شويد و جرو بحث مي کنید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -75‬آيا وقتي تنها مي مانید مضطرب مي شويد ؟ مي ترسید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -76‬آيا ديگران قدروقیمت شما را نمي دانند ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -77‬آيا در میان جمع هم خود را تنها حس مي کنید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -78‬اين روزها طوری بي قرار و نا آرام مي شويد که نمي توانید يك جا بنشیند ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -79‬آيا فكر مي کنید که آدم به درد نخور و بي ارزشي شده ايد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -80‬آيا احساس مي کنید چیزهای آشنا ( قیافه های – يا مناظر آشنا ) بنظرتان نا آشنا است ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -81‬آيا زود دادو فرياد راه مي اندازيد و چیزها را پرت مي کنید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -82‬آيا مي ترسید که در انظار مردم غش کنید و بیفتید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -83‬آيا حس مي کنید که اگر به ديگران زياد رو بدهید از شما سوء استفاده کنند ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -84‬آيا افكاری در رابطه با مسائل جنسي داريد که بیش از اندازه شما را ناراحت مي کند ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -85‬آيا فكر مي کنید که آنقدر گنهكاريد که بايد عذاب و عقوبت ببینید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -86‬آيا احساس مي کنید که مجبور هستید کارهايي را انجام بدهید ؟( آيا فكرها و شكلهای خیالي ترسناك به سراغ شما مي‬
‫آيد )‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪-87‬آيا خیال مي کنید عیب و نقص يا اختالل عمدهای در بدنتان پیدا شده است ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -88‬آيا نزديك و صمیمي شدن با افراد برايتان خیلي مشكل است ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -89‬آيا بیشتر اوقات احساس تقصیر و گناه مي کنید ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬
‫‪ -90‬احساس مي کنید دارای يكنوع ناراحتي رواني هستید يا چیزی ذهن شما را آزار مي دهد ؟‬
‫ح‪ -‬خیلي زياد□‬ ‫د‪ -‬زياد □‬ ‫ج‪ -‬تاحدی□‬ ‫ب‪ -‬کم □‬ ‫الف‪ -‬به هیچ وجه□‬