2022/5/19

札幌医科大学 医学部第４学年前期 臨床医学系講義 2022/05/19 「総合診療入門」の目的（シラバスから）

◯総合診療・家庭医療の多様性
総合診療入門 （総合診療・地域医療８） 実際のキャリアの例

総合診療医のキャリア
専門医制度

◯総合診療の理論的基盤となる概念

都市部の地域医療
Social Determinants of Health（SDH）
地域思考のプライマリケア（COPC）

◯道内の地域医療の現状と課題
札幌市白石区の地域分析
札幌医科大学 総合診療医学講座 以下の項目は、他教員の講義や臨床実習で
佐藤 健太
・プライマリケアの概略
・Common disease
・都市部の病院の総合診療
dr.kenta.sato@gmail.com ・診療所、在宅医療、地方の病院
総合内科専門医＋家庭医療専門医

1 2

出席確認 コンテンツ
授業後評価用紙の提出（明日5/20、正午必着）

① 病院家庭医としての私のキャリア
・Proselfからダウンロードしてください
・来年の後輩たちへの講義を良いものにするために
建設的なフィードバックをもらえると嬉しいです

期末試験での成績評価基準 ② 総合医業界の実際のキャリア例
筆記試験100％
レポート・小テスト・成果発表は含まれない ③ 新専門医制度と総合診療専門医
④ 私のSpecial interest
出題箇所の明示
全て講義内で明示します（背景がピンクのスライドに注意）
・単純暗記６問 ⑤ 僻地医療と地域医療の違い
・応用的な自由記載１問
※他の講義との兼ね合いで変更・削除されることはありますが、
明示していないところからのマニアックな出題はしません。
⑥ 札幌市白石区の地域分析とSDH

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働いたことのある医療機関 研修履歴
病院 初期研修（勤医協中央病院） 2年間
診療所 小都市 大病院×救急総合内科 (札幌)

後期研修（勤医協グループ） 4年間
大学関連

小都市 大病院×救急総合内科 (札幌) 18ヵ月

地方 小病院×一般内科・在宅(旭川) 12ヵ月
大都市 診療所×家庭医療 (東京) 3ヵ月
僻地 小病院×家庭医療 (釧路) 12ヵ月
病院家庭医
都市部 小病院×家庭医療 (札幌) 10年間
5 公立大学×僻地の家庭医 2年目
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総合内科（１～３年目） 総合診療医コース 研修目標

何でも診れるように、俺はなる!!
 総合内科医として複数場所で活躍
適切な診断がつけば、病気は治る、はず。 • 感染症診療
高齢化社会への対応
在宅診療
• 重症疾患・ICU診療 ターミナルケア・緩和ケア・臨床倫理
全身横断的な感染症、救急、集中治療が楽しい • 救急外来診療
老年医学
東洋医学・漢方医学
• 臓器別内科全分野の標準以上の診療 リハビリテーション医学
 家庭医療 チーム医療
• 家庭医療学の勉強 チームビルディング
• 小児・思春期の健康問題 コミュニケーションスキル
医学教育
• 女性・男性の健康問題
• 整形・皮膚・眼科・耳鼻科
コミュニティを変革する
院内委員会活動・各種プロジェクト
• ﾒﾝﾀﾙﾍﾙｽ・生物心理社会ﾓﾃﾞﾙ
病棟・診療所運営と地域システム作り
 質にこだわる外来診療 自ら向上する能力
• 症候学・臨床推論 臨床研究
• 医師‐患者関係 研修スタイルの確立
• 予防医学 Reflective practitioner

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家庭医療（４～６年目）
内科系の症例レポート
心理・社会的問題は医学の限界?
• クリプトコッカス髄膜炎 →数十年前の家庭医療学の本に書いてある
（家庭医療学がマイナーなのは日本だけ）
→汎下垂体機能不全・副腎不全・尿崩症
• レジオネラ肺炎 都市部や病院でも家庭医療は有用だ!
→急性心筋梗塞（３枝病変）＋末梢動脈疾患（足趾壊死）
→COPD悪化・HOT導入＋SPIDDM（緩徐進行型糖尿病）
＋脊髄小脳変性症のリハ・在宅導入
• 精神発達遅滞・認知症→悪性症候群
→前立腺膿瘍＋Urosepsis→尿閉・膀胱瘻、在宅ケア
• 悪性高血圧症
→AKI＋TMA(血栓性微小血管障害症)
→腎生検・血液透析・血漿交換
→退院後の外来高血圧・脂質異常・糖尿病ケア

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総合診療医コース 研修目標 ポートフォリオ例

 総合内科医として複数場所で活躍 高齢化社会への対応
• 糖尿病専門外来の「不真面目な糖尿病患者」
• 感染症診療 在宅診療 背景にある軽度発達障害（自閉症傾向）を指摘し、
• 重症疾患・ICU診療 ターミナルケア・緩和ケア・臨床倫理
老年医学 心理・行動面を含めたアプローチでHbA1cを改善し得た事例
• 救急外来診療
東洋医学・漢方医学
• 臓器別内科全分野の標準以上の診療
 家庭医療
リハビリテーション医学
• 根深い生育歴に由来する神経性食思不振症患者
チーム医療
• 家庭医療学の勉強 チームビルディング 家族ライフサイクルに配慮しながら
• 小児・思春期の健康問題 コミュニケーションスキル
• 女性・男性の健康問題 医学教育 家族全員と関わり状況を好転させることができた一例
• 整形・皮膚・眼科・耳鼻科 コミュニティを変革する
• ﾒﾝﾀﾙﾍﾙｽ・生物心理社会ﾓﾃﾞﾙ 院内委員会活動・各種プロジェクト • 肺癌との戦いが諦めきれない高齢男性
病棟・診療所運営と地域システム作り
 質にこだわる外来診療 化学療法で大きくQOLを落としていて、家族は心配
• 症候学・臨床推論 自ら向上する能力
• 医師‐患者関係 臨床研究 価値観変容を促すライフレビューで、穏やかな自宅看取りを達成
• 予防医学 研修スタイルの確立
Reflective practitioner
• 脊髄小脳変性症で嚥下障害高度な高齢男性
自宅での経口摂取・猫の世話にこだわり、在宅で満足度の高い最期

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中小病院での家庭医療 【規模の分類】 小規模診療所 中小規模病院 大規模病院

医者のイメージ
ドクターコトー ロールモデルいる？
ドクターG
僻地の町医者 診断のプロ

専門性 家庭医的に高度 低い？ 高い、大学が最高峰

住民の日常・生活を 患者の非日常、
役割 知らない？
支える 疾患治療を担う

ゲートキーパー： 現代医療の最後の砦：
しょぼい疾患を
存在意義 軽症疾患対応や 急性期治療
そこそこに診療？
予防医学 専門診療
勤医協札幌病院 近隣住民
一般105（内科30床＋回リハ50床、マイナー科各種） 患者層
近隣の地域住民
だけど
遠方、一期一会
長いお付き合い 救急搬送や他院紹介
総合診療・研修医教育、老年医学・リハビリ 診療所でみれない病態

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地域志向型 地域基盤型 院内限定型

【機能の分類】
家庭医療診療所 健康増進拠点病院 急性期特化病院

病棟 （ー）
急性期～維持期 超急性期
軽症～中等症 重症のみ

プレホスピタルケア １～１．５次救急
救急 ２～３次救急診療
救急受診予防 老年救急（よろず相談所）
急性疾患（軽症） 急性疾患（軽～中等症）
外来 慢性疾患（早期） 慢性疾患（中期～進行期） 急性疾患（初診・ER）
老年・終末期ケア 老年・終末期ケア
軽症者限定～ 退院後患者や紹介患者主体
訪問 （ー）
訪問専門まで様々 （疾患重め）

健康・予防 日常診療で実践 日常診療で実践 （ー）

地域 地域に出て実践 地域資源と連携して実践 （ー）

全日本民医連HP 「ＨＰＨについて」http://www.min-iren.gr.jp/ikei-gakusei/igakusei/zi5_medi/2011/049/mw-ken-49.html
千鳥橋病院HP http://www.chidoribashi-hp.or.jp/chidoribashi-hph/index.html 全員の顔と名前はわかる 大きすぎて・・・
職員 少人数の仲間で活動
職員の健康もケア 労働環境は壮絶・・・

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【医師の違い】 診療所家庭医 病院家庭医 大病院総合内科医

活動範囲 地域～診療所 地域～外来～病棟 （外来）～病棟～ICU

健康者～軽症疾患 軽症～中等症疾患
重症度・病期 重症疾患
障害者～終末期 障害者～終末期

生まれる前の親～ 疾患が進んだらずっと
関与期間 数日～２週間
死んだ後の遺族も 数年～数十年

地域住民の 病気や障害を抱えた 日常から隔絶された

守るもの
日常生活 患者の日常生活 重症疾患の治療

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コンテンツ
選択問題
① 病院家庭医としての私のキャリア 総合医のキャリアにはどのようなものがあるか
② 総合医業界の実際のキャリア例

③ 新専門医制度と総合診療専門医
興味のある順に ３つ 記載せよ
④ 私のSpecial interest • 講義で挙げた22種類から選択
• 自分で調べたり人に聞いたりして知った、
興味を持った別パターンもOK
⑤ 僻地医療と地域医療の違い
⑥ 札幌市白石区の地域分析とSDH

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総合内科 × 地方 中核病院

http://sogoshinryo.jp/

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コンテンツ 幅広くやりたい人向け専門医資格は?
① 病院家庭医としての私のキャリア
② 総合医業界の実際のキャリア例

③ 新専門医制度と総合診療専門医
④ 私のSpecial interest

⑤ 僻地医療と地域医療の違い 内科専門医 （旧 総合内科専門医）

⑥ 札幌市白石区の地域分析とSDH
総合診療専門医 （旧 家庭医療専門医）

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総合診療科の領域 総合内科の領域 内科専門医 総合診療専門医

プライマリケア機能 高次医療機能
ノルマ 56疾患群・160症例 総合・内科等の診療経験
内科系機能 内科系機能 サマリー29編 ポートフォリオ２０編
大 大 大 大 学会・論文発表２編 教育・研究
学 学 学 学
JMECC受講 ACLS受講
消 呼 循 ・
化 吸 環 ・
器 器 器 ・ 研修施設 基幹：大規模の急性期 中～大規模の総合診療部門
診療所や市中病院の 連携：中小病院 地域の中小病院や診療所
総合診療科・総合内科 大学の総合診療科 規模・機能・地域性を幅広く
場面 原則的に入院症例 内科研修部分は入院症例
外科系機能 （外来症例は上限あり） 総合・救急・小児では
小外傷処置 高難易度手術
外来を重視
小児・産婦人科機能 サブスペ サブスペ内科の 家庭医・病院総合医（後述）
健診 予防接種 感染症 出産 先天性疾患・悪性腫瘍 １３領域はほぼ確定

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総合診療医：患者個人を中心に、周囲の家庭や地域も Wiliam Oslarの医師像

僻地医療 国 ≒現代の総合診療医
近所付き合い 医療過疎
地域
友達 職場人間関係

家庭 ブラック労働
両親
臓器 個人 兄弟
臓器
臓器
臓器
細胞 臓器
重要なのは、
分子 どのような病を患者が持っているかではなく
内科専門医：全臓器をカバーし、個人の全問題に対応 どのような患者が病んでいるかである
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内科系サブスペ専門医の場合
サブスペ研修の位置付け

日本内科学会Webサイト > 認定医精度 > 制度に関する資料 > 内科領域プログラム作成に関するポイント(PDF)より抜粋

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米国の内科系専門医の場合 外科系サブスペ専門医の場合

基礎をみっちり 基礎をみっちり

アメリカで循環器内科医として働く（２）15年のトレーニングで見えてきたものhttps://connect.doctor-agent.com/article/column236/
慶應義塾大学医学部外科学教室 専攻医プログラム http://keiosurg.umin.jp/shokikenshui/program/program02.html

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地域枠・特別枠や自治医大卒業生向け
救急専門医 × 総合診療医
JPCAのサブスペ
（プライマリケア連合学会）

セッティング別
を1－2年上乗せ

基礎をみっちり
3年間

札幌医科大学 ATOP-M l0re8300000000la.pdf (sapmed.ac.jp)

救急医か迷う君へ（FAQ） | 救急医をめざす君へ (qqka-senmoni.com)

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コンテンツ
総合診療専門医の2階部分
① 病院家庭医としての私のキャリア
② 総合医業界の実際のキャリア例
特定臓器に限定して学ぶ Sub-special
専門研修によって返って総合性が下がり、
Sub-general with sub-specialになるリスク
③ 新専門医制度と総合診療専門医
↓
④ 私のSpecial interest
総合性を拡張する Special-interest
⑤ 僻地医療と地域医療の違い 地域で頻繁に遭遇する健康問題を
⑥ 札幌市白石区の地域分析とSDH 総合診療現場で、総合診療をしながら
広げ続けていき、地域ニーズにフィットする

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Special interest向きのジャンル
全国（学会・論文、全日本民医連、Web・SNS）
地域（他院・医師会、介護・施設、他業種・企業、行政・NPO、学会地方会）

○セッティング別 病院（多職種、委員会、組織）
産 小 産
更
更周 婚産
周婚 学学思 ス小
思ス メが
メ メ産
がメ 老虚廃老 超慢癌緩
病院、救急、リハビリ 前婦
婦 ポ児
春ポ ン
ンん タ業
んタ
ボ業
ー児
年産
年 産前 校校春 年弱用年 高性診和
期期
期 評人
期評 医医期期ー 科 タ ボ
タ 医 ・
症 栄 齢疾療
診療所、僻地、在宅 価人 ツ科 医 候 養医 者患 医
科 ツ 学 ル
ル 学
価
科 学 学 群 学 学

○世代別 家庭医療学（健康や人生を診る→内科・他領域の融合）
小児・思春期の急性疾患・予防医療（≠小児科全領域）
女性・男性・LGBTの健康増進（≠産婦人科全領域）
私を形作る専門能力の全貌
内科学 （疾病の診断と治療→全ての基本）
産業医療 リハビリ医学（生活困難のケア→医療と介護の橋渡し）
老年・終末期 公衆衛生学（集団の健康管理→病院と地域の橋渡し）
管理：診療の質改善・地域の健康指標改善、企業経営、組織管理、街づくり
○周辺領域 研究：プライマリ・ケア現場での臨床研究・地域住民参加型研究
教育：医学教育・成人教育・多職種共同学習
医学教育、臨床研究、経営管理

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Expert generalist
救急診療・集中治療 小児・思春期・女性
老年医療・緩和医療
診断推論・医学教育 産業医・スポーツ医
地域ケア
臨床研究・経営管理 健康増進・疾病予防

病院総合医 診療所家庭医 在宅診療医

内科 総合診療科
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コンテンツ
都市部医療＝Urban medicine
① 病院家庭医としての私のキャリア • 都市部住民へのプライマリケア
② 総合医業界の実際のキャリア例 • 僻地から集まる患者への高度専門医療

③ 新専門医制度と総合診療専門医
④ 私のSpecial interest

⑤ 僻地医療と地域医療の違い
⑥ 札幌市白石区の地域分析とSDH

43 44

へき地医療＝Rural medicine
• 少ない医療資源で効率的運用
• 医療ニーズが増えないように予防医療
• 急性期治療も違う(ACS/StrokeにtPA→ドクヘリ）
モデルはアメリカ・カナダ・オーストラリアなど

緑の地域は
人口ゼロの区域 人口の９８％は
白い地域に在住

カナダは
米国沿いに集中

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地域 by goo辞書 地域医療＝Community care

• 地理的特性（RuralかUrbanか）ではなく、
Community 文化的特性を考慮し、
・文化化的・歴史的遺産を共有する そこで暮らす人々のための医療
地域共同体・生活共同体（で暮らす人々） • 対義語は、疾病治療（Disease treatment）
・一つの場所に住み、
• 地域の特性に合わせた医療を展開する必要がある
共通の意識に支えられた集団（人の集まり）
• 当然、都市部にも地域医療は求められる
・共通の特性を持つ人達の社会
UrabanのCommunity care、RuralのCommunity care

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コンテンツ 日本プライマリ・ケア連合学会 北海道ブロック支部

第5回会北海道地方会学術発表 2017年6月24日

① 病院家庭医としての私のキャリア
② 総合医業界の実際のキャリア例
病院家庭医が地域ケアに踏み出すために
③ 新専門医制度と総合診療専門医 マクロ・ナラティブデータによる
④ 私のSpecial interest 地域住民・外来患者の分布分析

⑤ 僻地医療と地域医療の違い
⑥ 札幌市白石区の地域分析とSDH
勤医協札幌病院 内科・総合診療科
佐藤健太

49 50

札幌市で唯一の貧困地域＝白石区
全世帯の50％が、世帯年収300万円(手取り20万/月) 目的
地域の抱える「社会的問題」を同定し
重点介入対象の「地理的分布」を把握する
貧困→ライフライン停止
→屋内凍死もCommon

地域志向のケア
（COPC）の第一歩

51 52

地域志向のプライマリケア 結果
(Community Oriented Primary Care:COPC)
「疫学，プライマリ・ケア，予防医学，ヘルスプロモーション
からうまれた原則に基づいた，体系的なヘルスケアアプローチ」

マクロデータ
Longlett SK, et al. Community-oriented primary care: historical perspective. J Am Board Fam Pract. 14(1):54-63, 2001.

①地域視診で問題を探す ＝問診・診察
②問題に優先順位をつける＝問題リスト
③詳細に評価する ＝アセスメント １．白石区保健センター報健康アウトカムの現状
④介入計画をたてる ＝プラン
２．まちづくりセンター別人口動態
⑤PDCAサイクルを回す ＝モニタリング
３．不動産屋web情報
病院や診療科のポリシーを地域に持ち込むのはCOPCではない
大学病院の高次医療を診療所や僻地でやっても非効率
自分の得意分野や好きな領域を住民に押し付けるのも違う

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平均寿命 最悪 白石区の人口ピラミッド

高齢者層が少ない！

死亡数 最悪
労働世代が多い！

乳幼児～学童が多い！

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人口増加 多い 家賃が安い

57 58

結果 白石区の歴史
明治 りんご畑が広がる貧しい土地

遊郭が、ススキノから菊水へ移転
ナラティブデータ 大正

戦後 連合軍用の慰安所になった
１．前院⾧個人調査
川沿いに、外地からの引き揚げ者が住み着く
２．勤医協歴史書
３．介護予防センターMSWの自分史
昭和 30年前に開発ラッシュ
ススキノのホステスがたくさん住み着く

59 60

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住民の移動
再開発の闇
家賃の安いベッドタウンとして
収入の少ない若者が急増
• 高齢化率は低下 （18.9%↓）
• 単身者が増加 （世帯人数1.69↓）

• 残った住民は分断化
• 人のつながり消失（町内会加入率52%↓)
• セルフネグレクトや孤独死・孤立死が増えた

貧困層 ：菊水から東札幌や区外へ
親子世代：区外からアクセス不良の米里・北白石へ
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高齢独居者の分布
結果

ミクロデータ
１．内科外来患者の地理的分布
２．外来患者の経済分布
３．小児・親世代の分析
４．地域内の医療機関分布 独居者がとにかく多い
徒歩圏内とバス・地下鉄沿いから来ている
東札幌がまばら、米里・北白石は皆無
63 64

貧困児童の多い学校 小児科標榜の医療機関

就学援助制度利用者(月収20万以下)が25～50%の小中学校
障害者や低栄養者の多い定時制高校 ハイリスク地域は流行らない？
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親の貧困 出生率 異常に高い

当院産婦人科の１６歳以下出産者の検討

貧困 入院助産(年収＜100万) ６９％
生活保護 ４９％
孤立 親が離婚 ６０％
親なし ７７％
低栄養 BMI 18.5％以下 ２８％
性活動 性感染症合併 ２８％
子供 低出生体重児 ２２%
(母は全例喫煙者）

昔から不健康な貧困女性がおおく、
貧困の再生産がどんどん起きている町
67 68

コンテンツ
考察
当地域は若い世代に人気だが
① 病院家庭医としての私のキャリア
② 総合医業界の実際のキャリア例
ハイリスク者の偏在
連綿と続く貧困の連鎖があり
③ 新専門医制度と総合診療専門医
④ 私のSpecial interest
近所同士のつながりは薄れ
ハイリスク地域には医療機関も少なかった。
⑤ 僻地医療と地域医療の違い
院内で待っていても、
社会的手遅れ事例は増え続けると予想される ⑥ 札幌市白石区の地域分析と SDH
69 70

健康問題に占めるSDHの割合
Social Detarminants of Health: 健康の社会的決定要因

Upstream approach
病人が生まれる理由は
上流にある
何%くらいでしょうか？

社会経済的要因＋環境要因(SDH)
アメリカ 40＋10＝50％ カナダ 50＋10＝60％
医療システムなどの要因(Health Care)
アメリカ 20％ カナダ 25％
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糖尿病とSDH COPDとSDH

低収入(US＄20,000以下) で2倍
COPD増悪 低学歴（高卒以下の学歴） で1.5倍

Eisner MD, Blanc PD, Omachi TA, et al : Socioeconomic status, race and COPD health outcomes
全日本民主医療機関連合会医療部: 放置されてきた若年２型糖尿病． J Epidemiol Community Health. 2011 ; 65(1) : 26-34.
全日本民主医療機関連合会．2014-10-15（参照2017-04-13）

73 74

SDHはマクロだけじゃない
社会格差 ミクロからメゾにつなごう
社会的排除
社会的支援

ストレス
薬物依存

幼少期
労働
失業

食品
ミクロレベル:臨床現場レベルでの取り組み
交通 メゾレベル :地域コミュニティレベルでの取り組み
マクロレベル:市や都道府県，国など社会レベルでの取り組み
日本プライマリ・ケア連合学会 SDH検討委員会 ワークショップスライドから引用

75 76

SDHに取り組む5つのステップ 自由記述問題
将来の診療科・地域や
自分自身の関心・特性・能力を考慮して

自分でもできそうな、もしくは関わってみたい
SDHの問題と関わり方を述べよ
Can Fam Physician. 63(11): e476–e482, 2017.
Framework for building primary care capacity to address
the social determinants of healthをもとに横田裕也先生作成

・内容による減点なし（総合診療と関係なくて良い）
総合診療に限らず、全医師に必要な視点 ・SDH、ミクロ・メゾ・マクロ、５ステップ、７原則を
理解した構成であれば満点とします
・遺伝学の医師が、患者の家族も検査をする
・循環器の医師が、心筋梗塞の上流にある
・説得力のある面白い記載であれば、
血圧や脂質、さらに喫煙や運動にまで関わる
他の暗記問題に多少減点があっても（私の出題範囲は）合格点とします
・産業医が、うつ病の原因の職場ストレスを考慮する
・総合医が、高血糖や腰痛に影響する、家族介護負荷や家屋環境に切り込む

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コンテンツ 大学卒業時の
将来の野望
① 病院家庭医としての私のキャリア
 ゆくゆくは、医療モデル地域を作りたい（目指せ、沢内村！）
② 総合医業界の実際のキャリア例  医療機関同士、医療以外も含めた連携
 政治・行政、企業、教育、保健・福祉・救急、地域同士
 持続可能で発展し続ける組織
③ 新専門医制度と総合診療専門医  お互いが育てあい、守りあい、可能性を伸ばしあう
④ 私のSpecial interest
 まずは日本一の教育病棟を作る！
 道内で理想的な医療・教育・行政モデル地域を作る
⑤ 僻地医療と地域医療の違い
⑥ 札幌市白石区の地域分析とSDH  実績をひっさげて、東北の地方自治体に売り込む
 東北大学とも連携し、北海道・東北で大きな
地域医療連合を作って、影から牛耳りつつ引退したい
⑦ 私の今後の予定
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南檜山地域
厚労省の重点支援区域

医療機関は1箇所に集中
医師数は少なく、超高齢化
函館までは60km ２０～２５km

住民は海沿い・山間に分布
暴風雪のなか片道20km超

道内の僻地で
総合医による
理想的な地域医療展開の機会
https://www.sapporo-gm.online/

南檜山地域医療教育学講座 はじめました!
Department of Minami-Hiyama Rural Medicine

81 82

総合診療医学講座の
今後の動向に乞うご期待!

地域枠・特別枠は制限ではなくチャンス!
といえるような環境を作りたいです

学生主体の診断推論サークルに顔だしています
ほかにも企画・要望あればご相談ください

83

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