FORM FOOD RECALL 24 JAM

NAMA RESPONDEN : AN. ARJUN

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

UMUR : 16 BULAN

HARI KE : RECALL 1

Waktu Nama Bahan

Nama Masakan URT Berat (gram) Keterangan
makan Makanan
Pagi Nasi Putih Beras Giling 1 Centong 50 gram Habis
(Rabu, Mentah
23/02/2022) Sop ayam Daging ayam ¼ potong 20 gram Habis
08.00 WIB Wortel 10 gram Habis
Kentang 10 gram Habis
Air minum Air Putih 1 gelas 200 ml Habis

Selingan Biskuit Biskuit 2 keping 20 gram

pagi (Rabu, Apel Buah apel 1 buah 80 gram Habis
23/02/2022) Susu formula Lactogen 1 botol 100 ml Habis
10.30 WIB dot kecil Habis

Malam Susu formula Morinaga 1 botol 250 ml Habis

(Rabu, dot
23/02/2022) sedang
19.30 WIB

ENUMERATOR

(............................................)
 FORM FOOD RECALL 24 JAM

NAMA RESPONDEN : AN. ARJUN

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

UMUR : 16 BULAN

HARI KE : RECALL II

Waktu Nama Bahan

Nama Masakan URT Berat (gram) Keterangan
makan Makanan
Pagi Nasi Putih Beras giling ½ Centong 25 gram Habis
(Jumat, mentah
25/02/2022) Ayam goreng Daging ayam ¼ potong 20 gram Habis
07.00 WIB Minyak goreng ½ sdm 5 gram
Air minum Air Putih 1 gelas 200 ml Habis

Selingan Roti Roti gandum 1 lembar 10 gram Habis

pagi Apel Buah Apel 1 buah 80 gram Habis
(Jumat, Susu formula Lactogen 1 botol 100 ml Habis
25/02/2022) dot kecil
10.00 WIB

Sore (Jumat, Nasi putih Beras giling ½ centong 25 gram Habis

25/02/2022) mentah
17.00 WIB Bacem tahu Tahu 20 gram Habis
Telur rebus Telur ayam 1 butir 50 gram Habis

Malam Susu formula Lactogen 1 botol 100 ml Habis

(Jumat, dot kecil
25/02/2022) Biskuit 2 keping 20 gram Habis
18.00 WIB

ENUMERATOR

(............................................)
 FORMULIR KONSUMSI MAKANAN
RATA-RATA SEHARI

NAMA RESPONDEN : AN. ARJUN

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

UMUR : 16 BULAN

Nama Bahan JUMLAH (g)

Jumlah Rata-rata
Makanan Hari I Hari II Hari III
Beras giling, 100 gram 100 gram 200 gram 100 gram
mentah
Daging ayam 40 gram 20 gram 60 gram 30 gram
Kentang 20 gram 20 gram 10 gram
Wortel 20 gram 20 gram 10 gram
Telur ayam 50 gram 50 gram 25 gram
Tahu 20 gram 20 gram 10 gram
Buah apel 80 gram 80 gram 160 gram 80 gram
Biskuit marie susu 20 gram 20 gram 40 gram 20 gram
Roti gandum 10 gram 10 gram 5 gram
Minyak goreng 5 gram 5 gram 2,5 gram
Susu balita 200 ml 200 ml 400 ml 200 ml
Air putih 200 ml 200 ml 400 ml 200 ml

ENUMERATOR

(............................................)
 FORMULIR ANALISIS ZAT GIZI

NAMA RESPONDEN : AN. ARJUN

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

UMUR : 16 BULAN

Nama Bahan Berat Energi Protein Lemak Ca Fe Vit A

KH (g)
Makanan (g) (kkal) (g) (g) (Mg) (Mg) (Mg)
Beras giling, 100 360,9 6,7 0,6 79,5 8,0 0,6 0,0
mentah
Daging ayam 30 64,2 6,1 4,3 0,0 3,0 0,3 8,7
Kentang 10 9,3 0,2 0,0 2,2 0,5 0,0 0,0
Wortel 10 6,6 0,6 0,2 0,6 0,7 0,1 29,1
Telur ayam 25 38,8 3,2 2,7 0,3 12,5 0,3 47,5
Tahu 10 7,6 0,8 0,5 0,2 10,5 0,1 0,0
Buah apel 80 47,2 0,2 0,3 12,2 5,6 0,2 4,0
Biskuit marie susu 20 86,2 1,5 2,0 15,7 22,2 0,1 10,0
Roti gandum 5 14,2 0,4 0,1 2,8 0,6 0,0 0,0
Minyak goreng 2,5 21,6 0,0 2,5 0,0 0,2 0,0 125,0
Susu batita 200 ml 232,0 10,8 9,5 25,8 115,5 1,2 63,0
(lactogen)

888,6 30,5 22,7 139,3 179,3 2,9 287,3

Jumlah Asupan
Kebutuhan % 82,14% 89,73% 89,29 85,13 39,40% 51,78% 102,6%
Konsumsi % %
Normal
Kategori

ENUMERATOR

(............................................)