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Bilan orthophonique
NOM & PRENOM :

DATE DE NAISSANCE :

MOTIF DE CONSULTATION :

ADRESSE PAR :

ADRESSE :

Développement général
 Tenue de la tête oui non

 Position assise oui non

 Marche à quatre patte oui non

 Debout avec appui oui non

 Debout sans appui oui non

 Marche avec aide oui non

 Marche sans aide oui non

 Hypotonie oui non

 Hypertonie oui non

 Propreté du jour oui non

 Propreté de la nuit oui non

Examen de la cavité oro-pharyngée  :

L’examen :
  Les mimiques de la face :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

 La sphère exo et endo-buccale :

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

L’aptitude des muscles a la contraction :

 Résistance orbiculaire des lèvres :
……………………………………………………
……………………………………………………

 Résistance orbilculaire des muscles

jugaux :
……………………………………………………
……………………………………………………

 Obstacle à la protraction et à l’élévation

linguale :
……………………………………………………
……………………………………………………

La production de mouvements labio-

juguaux et linguaux :
 Sur ordre :
……………………………………………………
……………………………………………………

 Spontanée :
……………………………………………………
……………………………………………………

 Par imitation :
……………………………………………………
…………………………………………………...

Développement cognitif  :
  Imitation :
…………………………………………
……………………………....................
 Le jeu :
…………………………………………
…………………………………………

Association des objets à des images :

……………………………………………
……………………………………....
Mémoire :
 Mémoire auditive :
……………………………………………
……………………………………………
 Mémoire verbale :
……………………………………………
……………………………………………
 Mémoire visuelle :
……………………………………………
……………………………………………
Attention :

 Discrimination visuelle :
……………………………………………
……………………………………………
 Ce qui attire son attention ?
……………………………………………
……………………………………………

Communication :
Type de communication :

 Mimique 
 Gestuelle
 Verbale

 Autres remarques :
…………………………………………
…………………………………………

Communication verbale :
 Articulation :
…………………………………………
………………………………
 Parole :
…………………………………………
………………………………
  Caractéristiques acoustiques :
…………………………………………
………………………………
 Langage :
…………………………………………
………………………………
 Compréhension :
…………………………………………
………………………………

Communication non verbale :

 Sourire : ………………………..
 Regards : ………………………
 Expressions de ces émotions :
……………………………………..
Réactions auditives  :

 Répond a son prénom :

………………………………………
……………………………………....
 Orientation aux sons :
………………………………………
………………………………………
 Discrimination auditive :
………………………………………
………………………………………
Comportement :

 Dans la séance : …………………..

 A la maison : ……………………...

 A l’école (s’il est scolarisé) :

………………………………………...
 Avec autrui :

………………………………………...
Les épreuves :
Examen des pré-requis :
 Connaissance du schéma corporel :
…………………………………………
……………………………………
 Dessin du bonhomme :
…………………………………………
……………………………………
 Triage des couleurs :
…………………………………………
…
 Triage des formes : 
……………………………………………
 Connaissance des grandeurs :
……………………………………………
………………………………………
 Organisation spatio temporelle :
…………………………………………
…………………………………………
 Examen d’articulation :
La répétition des phonèmes isolés en arabe
et en français :
 Les voyelles :

 Les consonnes :
 La Répétition des syllabes :

 La Répétition des mots :

 Répétition des phrases :

Remarque : ………………………………..
…………………………………………….
 Examen du langage oral :
Réalisation / Expression :
 Dénomination (voir image ) :
…………………………………………
 Description d’une scène imagée :
…………………………………………
 Langage spontané (récit sans support
visuel) : ……………………………….
 Langage automatique (compte de 1 à
10, jours de la semaines … ) :
………………………………………
 Fluence verbale :
- Phonologique : ……………….
- Sémantique : …………………
Compréhension :
 Epreuve de désignation : 
…………………………………………
…………………………………………
 Epreuve de sériation, classement :
…………………………………………
…………………………………………
 Exécution d’ordres simples /
complexes :
…………………………………………
…………………………………………
 Les commentaires de récits avec ou
sans support visuel :
…………………………………………
…………………………………………
 Examen du langage écrit :
Réalisation / Expression :
 Lecture à haute voix :
………………………………………….
 Ecriture :
 Copie :
…………………………………………
…………………………………………
 Dictée :
…………………………………………
………………………………………...
 Conscience phonologique :
- Rimes : ………………………….
- Syllabes : …………………………
- Phonème : ………………………..
  La ponctuation :
…………………………………………
…………………………………………
 Le calcul :
- Comptage : ………………………….
- Addition : …………………………...
- Soustraction : ……………………….
- Division : ……………………………
 Graphisme :
- Dessin spontané : ……………………
- Dessin dirigé : ………………………...

Compréhension :
 Compréhension écrite :
………………………………………
………………………………………
Conclusion :
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……………………………………………
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