Prof. dr. sc. Igor Filipčić, prof.v.š.

Prim. dr. sc. Paola Presečki, dr. med.

subspecijalist biologijske psihijatrije
Psihijatrijska bolnica ˶Sveti Ivan˝
Zagreb, 2020/21
 progresivna degenerativna bolest mozga

 ima kliničku sliku Alzheimerove demencije

 prvi opis Alois Alzheimer 1906. godine – Augusta D.

 termin AB Emil Kraepelin 1910. godine

Hirtz et al., 2007.

Grand et al., 2007.
den Dunnen et al., 2008.
  Zaboravljanje informacija iz bliske prošlosti, prethodnih dogovora
 Učestalo postavljanje istih pitanja
 Gubitak interesa za stvari koje su ih prethodno veselile
 Otežano imenovanje uobičajenih predmeta
 Zametanje stvari
 Naznake promjene osobnosti
 Teškoće u donošenju odluka

Alzheimer Association. Alzheimer disease facts and figures, 2007.

http:// www alz.org/national/documents/Report-2007FactsAndFigures.pdf.Accessed July 5, 2007.
  Lako se izgube u dobro znanim mjestima
 Zbunjeni su nedavnim događajima
 Potrebna pomoć druge osobe u odijevanju, higijeni, kućanstvu
 Sumnjičavost, neopravdano optuživanje
 Oskudan, jednoličan govor
 Nemir i agitacija
 Vjeruju da su neke stvari stvarne a nisu
 Poteškoće spavanja i lutanje

Alzheimer Association. Alzheimer disease facts and figures, 2007.

http:// www alz.org/national/documents/Report-2007FactsAndFigures.pdf.Accessed July 5, 2007.
  Nemogućnost upotrebe i razumijevanja riječi
 Neprepoznavanja članova obitelji
 Nemogućnost samostalne brige i kretanja
 Gubitak kontrole sfinktera

Alzheimer Association. Alzheimer disease facts and figures, 2007.

http:// www alz.org/national/documents/Report-2007FactsAndFigures.pdf.Accessed July 5, 2007.
PRIMJENA
Pomoćno dijagnostičko sredstvo u  Registracija
kliničkoj praksi pri pregledu  Vremenska orijentacija
kognitivnog djela mentalnog statusa
 Prostorna orijentacija
Za probir i određivanje težine  Dosjećanje
kognitivnih oštećenja
 Pažnja i računanje
Za praćenje stanja bolesnika
 Imenovanje
Skrining demencije i praćenje  Ponavljanje
odgovora na liječenje odnosno
 Razumijevanje
progresije kognitivnih oštećenja
 Čitanje
MMSE bodovi
 Pisanje
 Normalna kognicija 30 – 27
 Crtanje
 Rana demencija 26 – 20
 Umjerena demencija19 – 10 Folstein MF, Folstein SE, Mc Hugh PR. Mini meltal state: a practical method
for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res
1975; 12: 189-98.
 Uznapredovala demencija 9-0
 30

25
Simptomi
Dijagnoza
20
MMSE

15
Gubitak samostalnosti
10
Problemi s ponašanjem
5
Smještaj u dom
0 Smrt
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Vrijeme (godine)

Feldman H and Gracon S Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease 1996
  Postavite papir s napisane 3 riječi ispred pacijenta i pročitajte ih
 Zamolite pacijenta da ih i on pročita/ponovi i da ih zapamti
 Uklonite papir iz vidnog polja pacijenta i pričekajte 2 minute
 Upitajte pacijenta da vam ponovi 3 riječi
 Ukoliko se pacijent ne može prisjetiti više od 1 riječi nakon dvije minute,
može biti indikativno da se radi o kognitivnom oštećenju i daljnja evaluacija
je potrebita (MMSE)

PAS
JABUKA
KUĆA

Hill J, McVay JM, Walter-Ginzburg A, et al. Validation of a brief screed for cognitive impairement (BSCI) administred by telephone for use in
Medicare population. Dis Manag. 2005;8:223-234
 • Vrijeme testiranja 4 minute
•Sve što je bodovano ispod 5 ukazuje na
potrebu daljnje kognitivne evaluacije

•1 bod ukoliko je krug nacrtan

•2 boda ukoliko su svi brojevi upisani i
dobro raspoređeni
•1 bod ukoliko su svi brojevi upisani, ali
nisu dobro raspoređeni
•2 boda ukoliko su obje kazaljke dobro
nacrtane i pokazuju na zadane brojeve
•1 bod ako obje kazaljke pokazuju na
zadane brojeve, ali su pogrešne dužine ili
•1 bod ako jedna kazaljka pokazuje na
dobar broj i dobre je dužine ili
•1 bod ako je nacrtana samo jedna
kazaljka i pokazuje na dobar broj
Nolan KA, Mohs RC. Screening for dementia on familiy practice. In: Richter RW, Blass JP,eds. Alzheimer Dieasese: A guide to Practical Management,
Part II.St. Louis, Mo:sby-Year Book Inc; 1994:81-95
Int J Geriatr Psychiatry. 2000;15:548-561
  Zamolite osobu da vam nabraja različite vrste životinja unutar 60 sekundi,
dok ih vi bilježite
(ukoliko vam je prebrzo, bilježite skraćenice)

 Broj bodova je broj nabrojenih životinja

 Sve ispod 15 životinja (bodova) smatra se da upućuje na kognitivni deficit i

zahtjeva daljnju evaluaciju

Duff Canning SJ, Leach L, Struss D, Ngo L, Black SE. Diagnostic utility of abbrevaited fluency measures in Alzheimer disease and vascular dementia.
Neurology.1989;39:1159-1165.
Epidemija demencija
 Čimbenici rizika: starija životna dob, niži stupanj obrazovanja, povreda
glave, ženski spol, izloženost emocionalnom stresu

 Kardiovaskularni čimbenici: visoki tlak, debljina, dijabetes, pušenje,

hiperlipidemija

 Čimbenici iz okoliša: koji mogu potaknuti procese oksidacije i upale poput

infekcija i izloženost teškim metalima

 Genetski čimbenici: mutacije gena APP na 21. kromosomu, gena za

presenilin-1 na 14. kromosomu i gena za presenilin-2 na 1. kromosomu
(autosomno dominantni prijenos); alel ε4 gena za apolipoprotein E (ApoE)
na 19. kromosomu mogući pokazatelj razvoja AB-a s kasnim početkom
 Procjena stupnja atrofije specifičnih moždanih područja i
eventualna komorbidna patologija
 Strukturalni MR – mediotemporalna atrofija
 Volumetrijski MR - gubitak volumena hipokampusa,
entorinalnog korteksa, amigdala
 FDG PET – hipometabolizam glukoze u
temporoparijetalnom i hipokampalnom području,
posebice u stražnjem cingulumu (korelacija s težinom
kognitivnog oštećenja)
 Detekcija progresije MCI-a u AB u razdoblju do dvije
godine
● MR – magnetska rezonanca
● FDG PET - pozitronska emisijska tomografija uz obilježivač fluorodeoksiglukozu
Qualitative MTL Rating Scale Scheltens, JNNP 1992

Atrofija u AB
Prodromalna AB 15%
Blaga AB 25%
Umjerena AB
40%

Koroidna fisura

Temporalni režanj

Visina
hipokampusa
Atrofične moždane vijuge sa proširenim pukotinama osobito u čeonim i
sljepoočnim režnjevima, proširenje moždanih komora, gubitak neurona
u kori velikog mozga i subkortikalnim regijama odgovornim za
pamćenje i govor
 ß - amiloidni plakovi – nakupine
proteinskih fragmenata (amiloida)
koje se odlažu izvan neurona

 Neurofibrilarni snopići – intraneuralne

nakupine u obliku dvostruke
uzvojnice abnormalno hiperfosforiliranog
tau proteina

 Nije razjašnjeno jesu li uzrok ili

bioprodukt bolesti
 Odražavaju specifične patološke promjene u mozgu
oboljelih od AB-a
 Aß proteini – pokazatelji ß-amiloidnog metabolizma i
stvaranja plakova
 Ukupni ili fosforilirani tau proteini – pokazatelji
neuronalne degeneracije

 abnormalne vrijednosti biomarkera iz likvora- snižena

koncentracija Aß42, povišena koncentracija ukupnog tau
proteina ili fosforiliranog tau proteina
 kombinacija sva tri markera u razlikovanju MCI-a od
AB-a (pojedinačno nisu pokazali dovoljnu pouzdanost)
 2.5
Diagnosis visits (millions)

2.0

1.5

1.0

0.5

0
1995 1996 1997 1998 1999 11/99 to
10/2000
PCPs Neurologists Psychiatrists All others

Source: National Disease and Therapuetic Index (Diagnosis codes: 3310, 2900, 2901, 2902, 2903,
2904).
 Osobna anamneza i heteroanamneza
 Uobičajene pretrage da bi se isključili drugi mogući uzroci demencije –
KKS, GUK, hepatogram, B12 i folati u serumu, serološka pretraga na
lues, hormoni štitnjače, analiza urina, Rtg pluća
 Kognitivno ispitivanje
 Psihološko testiranje
 Radiološke tehnike neuroprikaza – CT, MR (kortikalna atrofija,
diferencijacija drugih mogućih uzroka demencije)
 EEG
 Pregled neurologa
 Moguća dijagnoza
 Odluka o liječenju i daljnjem praćenju
 Usporiti kognitivno propadanje i uspostaviti kontrolu ponašajnih i psihičkih
simptoma
 Poboljšati kvalitetu života bolesnika i njihovih obitelji
 Poticati što dulju samostalnost kod bolesnika
 Smanjiti subjektivni i objektivni stres skrbnika
 Smanjiti broj hospitalizacija i institucionalizacija
 Smanjiti osobni i društveni trošak
 Održati pokretnost

 Usporavanje progresije simptoma bolesti je klinički relevantan ishod

terapije
 Da bi liječenje bilo što uspješnije treba ga započeti što ranije i provoditi
kontinuirano, dugoročno
 Farmakološke metode liječenja  Nefarmakološke metode liječenja

 Simptomatsko liječenje kognitivnih  Vježbe za poboljšanje mentalne

oštećenja kondicije
 Inhibitori AChE: donepezil,  Komunikacija, vježbe pisanja i
rivastigmin, galantamin čitanja, poticanje hobija,
 Blokator NMDA receptora - prisjećanje sretnih dana, terapija
memantin smijehom, terapija pokretom i
plesom
 Muzikoterapija, aromaterapija
 Liječenje poremećaja u ponašanju
i psihičkih simptoma (BPSD)  Kreativne radionice
 Anksiolitici  Literarna i likovna
 Antidepresivi  Tjelovježba
 Antipsihotici  Društvene igre
 Hipnotici  Zborsko pjevanje
Sink and al., 2005.
Smallwood et al., 2001.
Hersch and Falzgraf, 2007.
Roberson and Mucke, 2006.
EFNS APA
preporuke za dijagnozu i Smjernice za liječenje
liječenje AB i drugih bolesnika oboljelih od AB i
poremećaja udruženih sa drugih demencija
demencijom

Dijagnoza Dijagnoza
• Ostale smjernice također
preporučuju korištenje
memantina, samog ili u
kombinaciji s AChEIs u
Inhibitori Blaga Inhibitori
acetilkolinesteraze acetilkolinesteraze umjerenoj fazi AB

• Smjernice za liječenje
Memantin teške AB preporučuju
Memantin Umjerena (monoterapija ili
kombinacija)
memantin

Memantin
Memantin Teška (monoterapija ili
kombinacija)
Blokira NMDA receptore i prevenira ponovnu pohranu glutamata u nervne završetke
 Ukupna promjena od početka, OC analiza
4

Poboljšanje
n=119 n=107
2
n=126 **
0 Memantin
Razlika na SIB ljestvici

n=126 (20 mg/day)

-2 n=117
n=96 Placebo

Pogoršanje
-4 *

-6
n=106 *p=0.002
-8 **p=0.0003

-10
n=83
-12
0 4 8 12 16 20 24 28
Tjedni

Reisberg et al; New England Journal of Medicine 2003;348(14):1333-1341.

 Memantin smanjuje psihijatrijske simptome
NPI
-0,6
LS ukupna promjena

Poboljšanje
-0,4
*
-0,2 **
***
0
0,2

Pogoršanje
0,4
0,6
Memantin Placebo
0,8

*p<0.05; **p=0.005; ***p0.001

Gauthier et al. European Journal of Neurology 2006;13(Suppl 2):65 (P 1098).

 Ukupna promjena od početka, OC analiza
n=119

Poboljšanje
1
n=126 n=107
0
Razlika na ADCS-ADLsev ljestvici

n=126
-1
n=117 n=97 Memantin
-2 (20 mg/dan)
*

Pogoršanje
-3 n=106
Placebo

-4

-5 *p=0.003

-6
n=84
-7
0 4 8 12 16 20 24 28
Tjedni

Reisberg et al; New England Journal of Medicine 2003;348(14):1333-1341.

  Ekstrapiramidni simptomi (EPS)  QT prolongacija
 Sedacija  Ozbiljna preosjetljivost na
 Padovi neuroleptike
 Kognitivno pogoršanje  1.6 do 1.7 puta povećana
smrtnost
 Hipotenzija
 Cerebrovaskularni događaji
 Suha usta, urinarni problemi,
– inzult
itd.

2004: European Agency for the Evaluation

of Medicinal Products (EMEA)
2005: US Food and Drug Administration (FDA)

Tune et al., Psychiatry Clinics of North America 1991; 14: 353–373;

Reilly et al. Lancet 2000; 355: 1048–1052; Ballard & Howard. Nat Rev Neurosci 2006; 7: 492–500; CSM, 1994;
EMEA, 2004; FDA, 2005; Ballard et al. PLoS Med. 2008; 5 (4): e76; Ballard et al. Lancet Neurol. 2009 Feb;8(2):151-7.
 Općenito – nizak interakcijski potencijal
 Nema interakcija sa inhibitorima acetilholinesteraze
 Neželjeni događaji na nivou placeba

Omaglice 6,3%
Glavobolja 5,2%
Opstipacija 4,6%
Pospanost 3,4%
Hipertenzija 4,1%

Wenk et al. Neurobiology of Aging 2000; 21 (Suppl 1): S226 (1031).

 Simptom Donepezil Rivastigmin Galantamin Memantin
Mučnina 11% 47% 24% /

Povraćanje 5% 31% 13% 3%

Nesanica 9% 9% 5% /
Umor 5% 9% 5% 2%
Proljev 10% 19% 5% /
Anoreksija 4% 17% 9% /
Mišićni
krampi 6% NA / /
Vrtoglavica 8% 21% 9% 7%
 Ima manje nuspojava od IAChE i općenito se dobro podnosi
 Značajne
 mučnina, glavobolja, konstipacija
 Opasne (rijetke)
 napadaji gubitka svijesti
 Ponekad - porast TT i sedacija
 Početna sedacija i/ili konfuzija - blaga i prolazna
 Može se sigurno kombinirati s AChEI

 Bolesnici na th memantin+donepezil imaju manje gastrointestinalnih

nuspojava nego oni na monoterapiji donepezilom

 Izlučuje se uglavnom preko bubrega pa nije indiciran u teških bubrežnih bolesnika

 Bioraspoloživost 100 %
 Hrana ne utječe na apsorpciju
 Više od 99 % izlučuje se putem bubrega
 Oprez u bolesnika s epilepsijom, konvulzijama u anamnezi ili
predispozicijom za iste
 Izbjegavati istodobnu primjenu drugih antagonista NMDA receptora kao što
su amantadin, ketamin ili dekstrometorfan – izraženije i učestalije nuspojave
 Stopa bubrežne eliminacije memantina u uvjetima alkalnog urina može biti
smanjena, a alkalizaciju urina može uzrokovati promjena načina prehrana
npr. prelazak s mesne na vegetarijansku prehranu
• Liječenje bolesnika s umjerenom do teškom Alzheimerovom bolešću

• Po preporuci specijaliste neurologa ili psihijatra (HZZO)

• MKB-10: G30 Alzheimerova bolest/F00 Demencija u Alzheimerovoj bolesti

Kontraindikacija: preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari

 1. tjedan – 5 mg

2. tjedan – 10 mg

3. tjedan – 15 mg

4. tjedan – 20 mg

Može se uzimati sa ili bez hrane

 Nakon jednog velikog ili niza manjih cerebrovaskularnih udara
 Nagao početak
 Kognitivna oštećenja ovise o zahvaćenom djelu mozga uz žarišne
neurološke znakove
 U oko 10 – 15 % slučajeva u koomorbiditetu sa Alzheimerovom
demencijom
 Velike fluktuacije psihičkog stanja tijekom dana; prolazna smetena
stanja ili psihotične dekompenzacije pretežno delirantnog tipa
 Emocionalna labilnost s prolaznim depresivnim raspoloženjem,
plačem ili eksplozivnim smijehom
 Promjene na planu ličnosti – apatija, dezinhibicija, razdražljivost,
paranoidnost
 Osobe koje su u odrasloj dobi zloupotrebljavale alkohol ili bile ovisne
o njemu mogu u starijoj životnoj dobi razviti demenciju

 Mogu se javiti oštećenje u kratkotrajnom i dugotrajnom pamćenju,

učenju, prostornoj organizaciji, percepciji, održavanju stalnosti
spoznaje i kontroli nagona

 Neka se oštećenja zadržavaju godinama nakon uspostave

apstinencije, a neka ostaju trajno
 Opisana je još 1885. godine u nekih bolesnika s Parkinsonovom
bolesti

 Sama Parkinsonova bolest očituje se poznatim trijasom simptoma:

tremor, rigidnost, akinezija

 Dolazi do smanjenja dopamina uslijed gubitka stanica u supstanciji

nigri

 Sama Parkinsonova bolest može biti uzrokom razvoja Parkinsonove

demencije
 Oblik demencije koji obično počinje u srednjoj životnoj dobi, a koju
karakterizira progredirajuća promjena karaktera osobe, socijalna
deterioracija, oštećenje intelekta, pamćenja i govornih funkcija
praćeno apatijom, euforijom i ponekad ekstrapiramidnim
fenomenima

 Procjenjuje se da demencija u Pickovoj bolesti čini oko 20%

presenilnih demencija

 Socijalna disfunkcionalnost i promjene u ponašanju često prethode

jasnom oštećenju pamćenja
 Pojavljuje se kao dio široko rasprostranjene degeneracije mozga,
prenosi autosomno – dominantno

 Simptomi se javljaju u trećem ili četvrtom desetljeću, najprije se

javljaju anksioznost, depresiju, paranoju, promjene ličnosti

 Progresija bolesti je spora i smrt nastupa nakon 10 – 15 godina

 Tipični su nevoljni koreiformni pokreti tipično šaka, lica i ramena koji

se očituju i pri hodu bolesnika - obično prethode demenciji, odnosno
malokad su odsutni u uznapredovaloj demenciji

 Prevladavanje funkcija frontalnog režnja u ranome stadiju s relativno

očuvanim pamćenjem u kasnijem značajke su ove demencije
 Karakteristični su upadni neurološki znaci kao što su tremor, miokloni
napadaji i teške promjene u EEG-u

 Najčešće se pojavljuje u šestom desetljeću života kao posljedica

infekcije sporim virusom koja terminalno rezultira spongioformnom
degeneracijom mozga

 Opća psihomotorna retardacija s apatijom i potpunim propadanjem

ličnosti vrlo brzo progredira te letalni ishod najčešće nastupa unutar
godinu dana od pojave demencije

 Osim simptomatskog liječenja za sada nema drugih mogućnosti

liječenja