BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: PHAN VĂN HIẾU Ngày sinh: 1976 Tuổi: 46 Giới: Nam
Nghề nghiệp: Cơ khí
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: 628/22b KV Bình Yên A, Phường Long Hòa, Quận Bình Thủy, Cần Thơ
Họ tên người nhà khi cần báo tin: Phan Văn Đường
Khoa phòng: Phòng 16, khoa Ngoại CTCH - Bệnh viện ĐKTP Cần Thơ
Thời gian nhập viện: 18h20 ngày 28/03/2022

II. LÝ DO VÀO VIỆN

Đau mông (T)

III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 2h, BN té trong quá trình lao động, BN khai đang hàn trên thanh sắt
nặng 3 tấn thì thanh sắt bật, hất BN văng lên cao rồi rơi xuống theo phương nghiêng, đập
mạnh phần hông trái xuống thanh sắt, BN tiếp tục bị nảy cả người lên rồi rơi xuống lần 2
cũng theo phương nghiêng và đập phần hông trái xuống thanh sắt, cẳng tay phải BN có
va đập trong phản xạ che chắn bảo vệ đầu, BN té nhưng không có chảy máu, chỉ sưng và
bầm vùng hông trái, đau mông trái không đi lại được, đau chân trái. Ngay sau đó BN
được đưa đi chụp X quang ở phòng khám tư nhân trong tư thế không được bất động và
được chẩn đoán gãy xương chậu. BN sau đó được chuyển ngay vào khoa HSCC BV
ĐKTP Cần Thơ bằng xe máy lúc 18h20 cùng ngày (28/03/2022).
－ Tình trạng lúc vào khoa HSCC
+ Đau dữ dội, liên tục, sưng, bầm tím vùng hông (T), không chảy máu
+ BN mất cử động cơ năng chân (T), không đi lại được
+ BN được truyền Paracetamol B.Braun 100ml, BN giảm đau và được thực hiện
các CLS. Đến 23h50 cùng ngày BN được chuyển lên điều trị tại khoa Ngoại CTCH
－ Diễn tiến bệnh phòng tại khoa Ngoại CTCH:
+ Ngày 1 (28/03/2022): Đau hông (T) âm ỉ, đau chân (T), hạn chế vận động
chân (T)
+ Ngày 2 (29/03/2022): Vẫn còn đau hông (T) âm ỉ và đau chân (T) nhưng mức
độ đau đã giảm, hạn chế vận động chân (T) do còn đau
+ Ngày 3 (30/03/2022): Hông (T) và chân (T) giảm đau, chỉ khi xoay trở cơ thể
thì đau nhiều vùng hông (T), hạn chế vận động chân (T)
－ Tình trạng hiện tại:
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Da, niêm hồng trừ vùng bầm tím ở hông (T)
+ Đau hông (T) âm ỉ nhưng đã giảm đau
+ Đau chân (T), hạn chế vận động chân (T)
+ Đại tiện 1 lần/ngày, phân thành khuôn bình thường, màu vàng nhạt
+ Tiểu ít, nước tiểu vàng nhạt bình thường
+ Không sốt, không buồn nôn và nôn
IV. TIỀN SỬ BỆNH
1. Tiền sử bản thân
a) Tiền sử bệnh tật
► Tiền sử nội khoa:
－ Gai cột sống thắt lưng cách đây 7 năm, chỉ uống thuốc giảm đau vào những đợt
cấp của cơn đau
► Tiền sử ngoại khoa:
－ Tiểu phẫu bướu lành ở hố khoeo chân (P) cách đây 4 năm ở BV UB Cần Thơ
－ Mổ bướu lành ở vị trí vùng xương bả vai trái cách đây hơn 1 năm ở BV UB
Cần Thơ
b) Thói quen: Hút thuốc lá 20 gói năm, ít uống rượu bia
c) Dị ứng: Bản thân không dị ứng với các loại thuốc, thức ăn hay nước uống
d) Đã tiêm 2 mũi vaccine
2. Tiền sử gia đình: Không ghi nhận gia đình có người bị ung thư, tăng huyết áp, đái
tháo đường type 2, viêm gan siêu vi B, C
3. Dịch tễ: Chưa ghi nhận bất thường liên quan bệnh lý

V. KHÁM LÂM SÀNG

Khám lúc 7h30 ngày 30/03/2022 (ngày 3)
1. Khám toàn trạng
－ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
－ Không nhìn thấy và sờ thấy tuyến giáp, không có âm thổi
－ Không thấy nốt hạch nổi dưới da, sờ không chạm hạch
－ Phân bố lông tóc bình thường
－ Sinh hiệu:
+ Mạch: 80 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37℃
+ HA: 120/80 mmHg
+ Nhịp thở: 18 lần/phút
－ Chiều cao: 1,65 m
Cân nặng: 50 kg
BMI = 18,4 kg/m2
→ Thể trạng trung bình
2. Khám cơ quan
a) Cơ xương khớp
► Chi dưới
－ Khung chậu:
+ Gai chậu trước trên hai bên cánh chậu ngang nhau
+ Sưng bầm bên cánh chậu (T)
+ Ép khung chậu: đau
+ Bửa khung chậu: không đau
－ Khớp háng và đùi
+ Tam giác Bryant bên khớp háng (T) vuông cân
+ Đường Roser - Nelaton bên khớp háng trái đi qua 3 điểm GCTT, MCL và ụ ngồi
thẳng hàng
 Đùi Chi dưới
(P) (T) (P) (T)
Chiều dài tương đối 90 cm 91 cm
Chiều dài tuyệt đối 82 cm 82 cm

+ Vòng chi: từ khớp gối đo lên 5 cm

● (P): 37,5 cm
● (T): 38,5 cm
－ Khám vận động khớp háng
+ Khớp háng hai bên không sưng đau, không bầm tím, không biến dạng
+ Biên độ cử động của khớp háng (P) nằm trong giới hạn bình thường
+ Khớp háng (T) không thể thực hiện các động tác gấp - duỗi, dạng - khép, xoay
trong - xoay ngoài do làm đau tăng lên → biên độ cử động của khớp háng (T) không
nằm trong giới hạn bình thường, hạn chế vận động khớp háng (T)
－ Khám vận động khớp gối
+ Khớp gối không sưng đau, không bầm tím, không biến dạng hai bên
+ Gấp - duỗi khớp gối hai bên có biên độ cử động nằm trong giới hạn bình
thường, đều 2 bên chi
+ Khám xương bánh chè không bập bềnh → không có dấu hiệu tràn dịch khớp
gối 2 bên chi
+ Thực hiện test Lachman 2 chi mâm chày không di lệch → không có tổn
thương dây chằng chéo trước
+ Thực hiện test ngăn kéo sau 2 chi mâm chày không di lệch → không có tổn
thương dây chằng chéo sau
－ Khám vận động khớp cổ chân:
+ Khớp cổ chân không sưng đau, không bầm tím, không biến dạng ở cả cổ chân
+ Thực hiện gập lưng - gập lòng, lật sấp - lật ngửa, dạng - khép hai bên khớp cổ
chân có biên độ cử động nằm trong giới hạn bình thường, đều 2 bên chi
－ Khám vận động các khớp ngón chân
+ Thực hiện gấp - duỗi các khớp ngón chân có biên độ nằm trong giới hạn bình
thường, đều 2 bên chi
+ Các khớp ngón chân không sưng đau, không bầm tím, không biến dạng ở cả hai
bàn chân
► Chi trên
－ Có vết bầm tím mặt dưới trong ở 1/3 giữa cánh tay (P), vết bầm # 3×3 cm
－ Vòng chi đo ở vị trí vết bầm nằm trên 1/3 giữa cánh tay (P) và vòng chi đo ở vị
trí đối xứng trên cánh tay (T) bằng nhau
－ Chiều dài tương đối và tuyệt đối cánh tay hai bên bằng nhau
－ Chiều dài tương đối và tuyệt đối cẳng tay hai bên bằng nhau
－ Vận động khớp vai dạng - khép, xoay trong - xoay ngoài có biên độ trong giới
hạn bình thường, không hạn chế vận động, không đau
－ Vận động khớp khuỷu gấp - duỗi, sấp - ngửa có biên độ trong giới hạn bình
thường, không hạn chế vận động, không đau
－ Vận động khớp cổ tay gấp - duỗi, nghiêng quay - nghiêng trụ có biên độ trong
giới hạn bình thường, không hạn chế vận động, không đau
 － Vận động các khớp ngón tay gấp - duỗi, dạng khép có biên độ trong giới hạn
bình thường, không hạn chế vận động, không đau, bệnh nhân thực hiện được động tác
đối ngón 1
► Cột sống (khám ở tư thế nằm ngửa)
－ Cột sống cổ xoay trái - xoay phải, nghiêng trái - nghiêng phải có biên độ vận
động trong giới hạn bình thường, không có biến dạng, sờ không có điểm đau
－ Không đút lọt bàn tay dưới thắt lưng bệnh nhân
－ Không có điểm đau hay điểm gù ở cột sống
b) Khám tim mạch
－ Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường
－ Không rung miu, dấu hiệu Harzer (-), không sờ được hạch thượng đòn trái
－ T1, T2 rõ, đều, không âm thổi
c) Khám phổi
－ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, thở đều, không co kéo cơ hô hấp
phụ, không tuần hoàn bàng hệ
－ Rung thanh đều hai bên
－ Phổi gõ nghe âm trong, đều hai bên
－ Không ran, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
d) Khám tiêu hóa
－ Bệnh nhân không có buồn nôn và nôn
－ Bệnh nhân đại tiện 1 lần/ngày
+ Phân thành khuôn bình thường, màu vàng nhạt
－ Khám bụng
+ Bụng thon đều hai bên, da bụng hồng hào, trơn láng, di chuyển nhịp nhàng theo
nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, vết mổ, không khối u hay khối
thoát vị, không có dấu hiệu rắn bò, không xuất huyết dưới da
+ Nghe tiếng sôi ruột, nhu động ruột 15 lần/phút, không có âm thổi động mạch,
dấu hiệu lắc óc ách âm tính
+ Gõ bụng có âm trong, không có dấu hiệu gõ đục vùng thấp
+ Bụng ấn mềm, không trướng, không có điểm đau khu trú, không có khối u,
không sờ được hạch quanh rốn; gan, lách sờ không chạm
● Không sờ được túi mật, điểm túi mật ấn không đau → Murphy (-)
● Co cứng thành bụng (-)
● Phản ứng thành bụng (-)
● Cảm ứng phúc mạc (-)
● Phản ứng dội (-)
+ Tụy
● Ấn không đau đỉnh tam giác Chauffard - Rivet
● Ấn không đau điểm Mayo - Robson
● Ấn không đau điểm đuôi tụy
e) Khám thận - tiết niệu
－ Thận - tiết niệu
+ Không có các điểm đau niệu quản
+ Chạm thận (-)
+ Bập bềnh thận (-)
 + Rung thận (-)
+ Hố chậu không sưng nề, không đau
－ Nước tiểu
+ Tiểu tiện 3-5 lần/ngày
+ Nước tiểu trong, màu vàng nhạt
+ Khó tiểu
f) Khám thần kinh
g) Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 46 tuổi vào viện vì lý do đau mông (T). Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và
thăm khám lâm sàng ghi nhận:
－ Đau chân (T), hạn chế vận động chân (T)
－ Đại tiện 1 lần/ngày, phân thành khuôn bình thường màu vàng nhạt
－ Khó tiểu, nước tiểu màu vàng nhạt
－ Không sốt, không buồn nôn và nôn

VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
IX. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
► Cận lâm sàng thường qui
1. Xét nghiệm huyết học:
－ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser
－ Thời gian Prothrombin (PT, TQ) bằng máy tự động (PT%, PTs, INR)
－ Thời gian Thromboplastin hoạt hóa từng phần (APTT)
2. Điện tâm đồ thường qui
► Cận lâm sàng chẩn đoán
3. Xét nghiệm hóa sinh máu:
－ Glucose, Creatinin
－ Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-)
－ AST (GOT)
－ ALT (GPT)
4. Chẩn đoán hình ảnh
－ Chụp X quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng
－ Chụp X quang khung chậu thẳng
－ Chụp X quang ngực thẳng
－ Siêu âm ổ bụng

XI. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG

1. Xét nghiệm huyết học
28/03/2022
19h53
Tổng phân tích tế bào Số lượng HC 4.37
máu bằng máy đếm laser Huyết sắc tố 1.24
Hematocrit 0.352
MCV 80.4
MCH 28.3
MCHC 351
Số lượng tiểu cầu 173
Số lượng BC 14.61
Thành phần bạch cầu (%):
- Đoạn trung tính 85.2
- Đoạn ưa acid 0.6
- Đoạn ưa base 0.1
- Mono 6.4
- Lympho 7.7
Thời gian Prothrombin PT(s) 11.0
(PT, TQ) bằng máy tự PT% 100
động (PT%, PTs, INR) INR 1.00
PT (BN/Chứng) 11
Thời gian Thromboplastin APTT(s) 29.6
hoạt hóa từng phần Ratio 0.99
(APTT) APTT (BN/Chứng) 29

2. Xét nghiệm hóa sinh máu

28/03/2022
19h53
Glucose 6.6
Creatinin 103
Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-)
Na+ 144
K+ 3.6
Cl- 103
AST (GOT) 67
ALT (GPT) 43

3. Chụp Xquang
28/03/2022 29/03/2022
Chụp X quang ngực Chụp X quang cột Chụp X quang khung
thẳng sống thắt lưng chậu thẳng
thẳng nghiêng
Kết quả － Hai phế trường － Thân đốt sống: － Cánh chậu trái gãy
chiếu / chụp phổi sáng gai thoái hóa, xơ － Ổ cối: thoái hóa
－ Cung động mạch xương dưới sụn － Ngành dưới: bình
chủ không phồng － Gai sau: bình thường
－ Bóng tim trong thường － Khớp cùng chậu: bình
giới hạn bình thường － Lổ liên hợp: thường
 － Góc sườn - hoành bình thường － Chỏm xương đùi:
hai bên nhọn － Trục cột sống: bình thường
bình thường
Kết luận Tim phổi chưa ghi Thoái hóa cột sống － Thoái hóa khớp háng
nhận bất thường thắt lưng hai bên
－ Gãy cũ cánh chậu trái

4. Siêu âm ổ bụng
28/03/2022
► Kết quả:
－ Ổ BỤNG: không dịch, các quai ruột nhiều hơi
－ GAN: 2 thùy không to, chủ mô đồng dạng, bờ đều. Tĩnh mạch cửa không dãn.
Ống mật chủ không dãn. Đường mật trong gan không dãn
－ MẬT: Túi mật: ít dịch mật
－ TỤY: khó khảo sát
－ LÁCH: không to, cấu trúc đồng nhất
－ THẬN (P): kích thước bình thường. Không sỏi, không ứ nước
－ THẬN (T): kích thước bình thường. Không sỏi, không ứ nước
－ BÀNG QUANG: Không sỏi, thành không dày
－ TIỀN LIỆT TUYẾN: không to
－ Động mạch chủ bụng: khó khảo sát
－ Hai màng phổi không dịch
► Kết luận:
Hiện tại chưa phát hiện bệnh lý trên siêu âm
5. Điện tim
28/03/2022
Nhịp xoang đều, tần số 72 lần/phút
XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
XIII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
XIV. TIÊN LƯỢNG
XV. DỰ PHÒNG
XVI. KẾT LUẬN