DÀN BÀI VIẾT PHẦN HỎI BỆNH NỘI GỢI Ý CÁCH ĐẶT CÂU HỎI THỰC TẾ

KHOA CHUNG TRÊN BỆNH NHÂN TẠI KHOA BCĐTĐ

CÓ TRIỆU CHỨNG LÀ: “VẾT LOÉT/ VẾT
THƯƠNG/KHỐI SƯNG NỀ”
1. LÝ DO VÀO VIỆN: Cô/chú/bác ở nhà thấy trong người bị sao mà
đến bệnh viện 1A nhập viện?

2. BỆNH SỬ:
-Đặt câu hỏi mở: Cô/chú/Bác có thể kể cho cháu nghe tình trạng bệnh của mình từ lúc đầu tiên phát
hiện bệnh như thế nào tại nhà đến hôm nay không ạ?
 Bệnh nhân kể: “…….”
 Sinh viên tư duy xem đã thu được thông tin gì để viết bệnh án từ lời kể đầu tiên của bệnh
nhân về quá trình bệnh của mình
 Sinh viên đặt câu hỏi về thông tin còn thiếu theo gợi ý cách đặt câu hỏi sau đây?

Giai đoạn khởi bệnh tại nhà:

-Thời điểm khởi phát bệnh: Cô/chú/bác bắt đầu bị bệnh từ bao giờ?
-Triệu chứng đầu tiên (nếu có):……………. -Trước lúc phát hiện vết thương/vêt loét/ chỗ sưng
+ Đặc điểm triệu chứng đầu tiên: ở vị trí… bàn chân T/P thì cô/chú/ Bác có thấy xuất
………………………………… hiện triệu chứng gì trước không?
……………
-Triệu chứng chính:
……………………………………………..
Đặc điểm ban đầu triệu chứng chính:
+Thời gian xuất hiện: Cô/chú/ Bác thấy vị trí…. bàn chân T/P bị như vậy
………………………………… từ khi nào?
+Hoàn cảnh xuất hiện: Cô/ chú / Bác đang làm gì thì phát hiện vị trí:…..
………………………………… của bàn chân mình bị như vậy?
+Vị trí: ………………………………… Vị trí tổn thương bàn chân của cô/chú/Bác là tại vị
trí chính xác chỗ nào ạ? (ngón chân? Gót chân?
Mu chân?,
+Mức độ: ………………………………… Vết thương/ vết loét/ khối sưng vị trí… của bàn
chân có đau nhiều không? Còn đi lại được không?
+Tính chất: ………………………………… Vết thương/ khối sưng :kích thước?, có màu gì?
(đỏ, đen hay ….?), đau/không đau?, rĩ dịch không?
Nếu có dịch thì dịch màu gì? Có mùi hôi không?
+Yếu tố làm tăng giảm (nếu có): …..
…………………………………
-Các triệu chứng đi kèm (nếu có): Ngoài vết thương/ khối sưng nề ở vị trí…. Đó của
………………………………… bàn chân, cô/chú/bác còn thấy có khó chịu gì khác
lúc ở nhà không? Vd như sốt,….
Đặc điểm chính triệu chứng đi kèm (nếu có): -Nếu có sốt thì cô/ chú/ bác thấy sốt âm ĩ liên tục
………………………………… hay từng cơn; có lạnh run không?
-……………..
-Thời gian kéo dài của giai đoạn khởi bệnh tại -Cô/chú/ Bác bị bệnh bao lâu tại nhà mới đi đến
bệnh viện?
nhà: …………………………………
-Điều trị các triệu chứng tại nhà: -Tại nhà cô/chú/Bác có điều trị gì không? điều trị
………………………………… xong thấy thế nào?
-Diễn tiến tính chất, mức độ các triệu chứng trong-giai
Vết đoạn
thương/ vết loét/ khối sưng nề tiến triễn thế
khởi bệnh (tăng lên như thế nào) khiến bệnh nhân đi đến cơcô/chú/Bác
nào khiến sở y quyết định đi đến Bv khám?
(sưng lan đi đâu không?, đau nhiều hơn không?, rĩ
tế: dịch mủ nhiều hơn ko?, màu sắc VT ntn?)
…………………………………………………………………
………………..

Giai đoạn tại cơ sở y tế trung gian thứ nhất

(nếu có)
-Tại: ………………………………… Cô/chú/Bác khám bệnh/ nhập viện đầu tiên tại BV
nào?
-Thời gian điều trị: Cô/chú/Bác điều trị tại đó bao lâu?
…………………………………
(ngày/tuần/tháng…)
-Phương pháp điều trị: Cô/chú/Bác được điều trị gì tại đó?
…………………………………
-Diễn biến tổng thể những đặc điểm tính chất Sau quá trình ở BV này, Cô/chú/Bác thấy “vết
của tất cả triệu chứng đã có ở giai đoạn trên: thương/vết loét/khối sưng ở vị trí…. Bàn chân T/P”
như thế nào? (sưng?, màu sắc? , đau?, dịch?” như
triệu chứng còn……………… ; triệu chứng thế nào? (sưng?, màu sắc? , đau?, dịch?)
mất…………… -Triệu chứng khác thế nào? : Vd: sốt như thế nào?,
… (tùy BN có T/C đi kèm hay không?
-Triệu chứng mới xuất hiện + đặc điểm triệu -Có xuất hiện bất thường/ dấu hiệu/ triệu chứng gì
chứng mới (nếu có): mới không?
……………………………
-Giấy tờ khám chữa bệnh và chẩn đoán của - BV đó có gửi Cô/chú/Bác giấy tờ Khám chữa
CSYT (nếu có): bệnh gì không?
…………………………………
-Lý do chuyển qua cơ sở y tế thứ hai (nếu có) -Vì sao BV “ CSYT1” đó chuyển cô chú lên BV
hoặc BV hiện tại: “CSYT 2”
………………………………
Giai đoạn tại cơ sở y tế trung gian thứ hai
(nếu có)
-Tại: ………………………………… Cô chú được BV “CSYT 1” chuyển lên Bv nào?
- Thời gian điều trị: Cô/chú/Bác điều trị tại đó bao lâu?
…………………………………
(ngày/tuần/tháng…)
-Phương pháp điều trị: Cô/chú/Bác được điều trị gì tại đó?
…………………………………
-Diễn biến tổng thể những đặc điểm tính chất Sau quá trình ở BV này, Cô/chú/Bác thấy “vết
của tất cả triệu chứng còn lại đã có ở các giai thương/vết loét/khối sưng ở vị trí…. Bàn chân T/P”
đoạn trên: triệu chứng như thế nào? (sưng?, màu sắc? , đau?, dịch?” như
thế nào? (sưng?, màu sắc? , đau?, dịch?)
còn………………………………triệu chứng -Triệu chứng khác đã có thế nào? : Vd: sốt như thế
mất………………………………………. nào?,… (tùy BN có T/C đi kèm hay không?
-Triệu chứng mới xuất hiện + đặc điểm triệu -Có xuất hiện bất thường/ dấu hiệu/ triệu chứng gì
chứng mới (nếu có): mới không?
……………………………
-Giấy tờ khám chữa bệnh và chẩn đoán của - BV đó có gửi Cô/chú/Bác giấy tờ Khám chữa
CSYT (nếu có): bệnh gì không?
…………………………………
-Lý do chuyển qua cơ sở y tế thứ hai (nếu có) -Vì sao BV “ CSYT2” đó chuyển cô chú lên BV
hoặc BV hiện tại: “CSYT 3”/ BV hiện tại?
………………………………
Giai đoạn tại cơ sở y tế trung gian thứ ba
(nếu có): tương tự trên

TTLNV: tham khảo hồ sơ bệnh án

Diễn tiến bệnh phòng

-Tại: ………………………………… Cô chú được nhập viện điều trị tại BV 1A đến hôm
-Thời gian điều trị: nay là bao lâu rồi ạ?
…………………………………(ngày/tuần/thá
ng…)
-Phương pháp điều trị: Tại đây cô/chú/ Bác được điều trị gì hàng ngày?
…………………………………
-Diễn biến tổng thể những đặc điểm tính chất Sau quá trình ở BV này, Cô/chú/Bác thấy “vết
của tất cả triệu chứng đã có còn lại ở các giai thương/vết loét/khối sưng ở vị trí…. Bàn chân T/P”
như thế nào? (sưng?, màu sắc? , đau?, dịch?” như
đoạn trên: triệu chứng thế nào? (sưng?, màu sắc? , đau?, dịch?)
còn……………………………… triệu chứng -Các triệu chứng khác đã có thế nào? : Vd: sốt như
mất….......................... thế nào?,… (tùy BN có T/C đi kèm hay không?
-Triệu chứng mới (nếu có) + đặc điểm: -Trong thời gian nằm viện tại đây, cô/chú/Bác có
………………………………… thấy xuất hiện “bất thường/ triệu chứng/ vấn đề” gì
khác không?
Tình trạng hiện tại hôm nay:
-Diễn biến những đặc điểm của triệu chứng đã Hôm nay cô/chú/Bác thấy vết thương/vết loét/ khối
có ở trên: ………………………………… sưng nề bàn chân của mình như thế nào so với lúc
mới vào?
-Triệu chứng mới (nếu có) + đặc điểm: Hôm nay cô chú Bác thấy ngoài bệnh bàn chân,
………………………………… trong cơ thể mình có vấn đề bất thường gì khác
khiến mình cảm thấy chưa khỏe không?
-Sinh hoạt cơ bản (ăn uống, tiêu tiểu, đi lại, -Hôm nay cô/chú/Bác ăn uống được không? tiêu
ngủ,…): ………………………………… tiểu thế nào? Ngủ thế nào?
3. TIỀN SỬ:
-Bản thân:
+Nội khoa: …………………………………
+Thuốc đang dùng:
…………………………………
+Ngoại Khoa: …………………………………
+Sản phụ khoa (nữ):
…………………………………
+Dị ứng: …………………………………
+Lối sống, sinh hoạt:
…………………………………
+Chủng ngừa: …………………………………
-Gia đình: …………………………………
-Dịch tể học: …………………………………
4.Lược qua các cơ quan
+ Cô/chú/Bác đã từng mắc bệnh mạn tính phải điều
trị kéo dài trước đây chưa?
+ Thuốc hàng ngày có đang dùng thuốc gì không?
+ Cô/chú/Bác có từng phẫu thuật/mổ gì trước đây
chưa?
+ Kinh nguyệt thế nào? (BN nữ trẻ); người có gđ
rồi: sinh được mấy người con, sinh thường hay
mổ, có sấy thai hay thiếu tháng gì không?
+ cô/chú/Bác có dị ứng thuốc hay thức ăn/ dị
nguyên gì không?
+ cô/chú/Bác có hút thuốc uống rượu?(nếu có hỏi
cụ thể số lượng); có tuân thủ chế độ ăn ĐTĐ? Có
thường xuyên đi chân đất?
+ cô/chú/Bác đã từng chủng ngừa vaccin nào gần
đây?
-Gia đình cô/chú/Bác có ai mắc bệnh di truyền hay
truyền nhiễm gì không?
-Xung quanh chỗ cô/chú/Bác đang ở có là vùng
dịch bệnh truyền nhiễm? cô/chú/Bác trước đợt
bênh này có đi du lịch xa? cô/chú/Bác có tiếp xúc
người mắc bệnh truyền nhiễm?
Hôm nay cô chú Bác thấy ngoài bệnh bàn chân,
trong cơ thể mình có vấn đề bất thường/ triệu
chứng gì tại cơ quan khác khiến mình cảm thấy
chưa khỏe không?