SENSUS HARIAN EFISIENSI RAWAT INAP

RSUD dr. ISKAK TULUNGAGUNG

JAM : 00.00 - 24.00 WIB HARI, TANGGAL : ………………., ……………………… RUANG : ……………………. JUMLAH BED

JP Jenis Pelayanan 1 = Dalam, 2 = Anak, 3 = Bedah, 4 = Obstetric, 5 = Gynecologi, 6 = Bayi, 7 = Syaraf, 8 = Paru, 9 = THT, 10 = Mata, 11 = Kulit&Kelamin, 12 = Lain-lain
PM Pasien Masuk 1= Sendiri, 2= Rujukan, 3= Lahir
PKH Pasien Keluar Hidup 1= Diijinkan, 2 = APS (Atas Permintaan Sendiri), 3 = Dirujuk, 4 = Melarikan diri, 5 = Lain-lain
PKM Pasien Keluar Mati 1= Mati < 48 Jam, 2 = Mati > 48 Jam
MKHS Masuk Keluar Hari Sama 1= Keluar Hidup, 2 = Keluar Mati
PASIEN MASUK RSUD dr. ISKAK TULUNGAGUNG
No. RM Nama Pasien Umur JP PM Jam Ruang Klas Diagnosa Awal Dokter No. RM Nama Pasien Umur JP PM Jam

PASIEN MASUK PINDAHAN PASIEN KELUAR DIPINDA

Ruang
No. RM Nama Pasien Umur JP Tgl MRS Diagnosa Dokter No. RM Nama Pasien Umur JP Tgl MRS
Dari Ke Jam

PASIEN KELUAR RSUD dr. ISKAK TULUNGAGUNG

Lama
No. RM Nama Pasien Umur JP Ruang Klas Jam Tgl MRS Diagnosa Dokter PKH PKM MKHS BRM
Dirawat

A. Pasien Masuk
1 Pasien Awal
2 Pasien Masuk RS
3 Pasien Pindahan
C. Jumlah Pasien Dirawat (1+2+3)
D. Jumlah Lama Dirawat
G. Jumlah Pasien Sisa (C-E)
H. Jumlah Hari Perawatan (G+F)
REKAPITULASI KETERANGAN
Jumlah B. Pasien Keluar Jumlah 1 Diisi sesuai dengan kode yang telah disediakan
4 Pasien Keluar Hidup 2 Harap di cek ulang kebenaran & kelengkapan data sebelum dilaporkan
5 Pasien Keluar Mati 3 Dikirim ke Instalasi Rekam Medis setiap hari pada jam 07.00
6 Pasien Dipindahkan 4 Dikirim beserta Berkas Rekam Medis Pasien KRS sesuai dengan sensus
E. Jumlah Pasien Keluar (4+5+6)
F. Jumlah Pasien MKHS
LAH BED : ……………

lain

Ruang Klas Diagnosa Awal Dokter

KELUAR DIPINDAHKAN
Ruang
Diagnosa Dokter
Dari Ke Jam

Keterangan

REKAM MEDIS PERAWAT

(………………………..) (……………………………….)
 SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP
RSUD dr. ISKAK TULUNGAGUNG
JAM : 00.00 - 24.00 WIB RUANG : ……………………........
HARI,TANGGAL : ………………………………… JUMLAH BED : ……………………........

JP (Jenis Pelayanan)
PM (Pasien Masuk)
CP (Cara Pembayaran)
PKH (Pasien Keluar Hidup)
PKM (Pasien Keluar Mati)
MKHS(Masuk&Keluar Hari Sama)
1=Dalam; 2=Anak; 3=Bedah; 4=Obstetric; 5=Gynecolgy; 6=Bayi; 7=Syaraf; 8=Paru; 9=THT; 10=Mata;
11=Kulit&Kelamin; 12=Jantung; 13=Orthopedi; 14=Urologi; 15=Jiwa; 16=Bedah Syaraf; 17=Bedah Plastik 18=Rehab
Medis; 19=Gigi&Mulut; 20= Lain-lain
1=Sendiri; 2=Rujukan; 3=Lahir
1=Umum; 2=ASKES; 3=Jamkesmas; 4=Jamkesda; 5=Jampersal; 6=Jamsostek; 7=SPM; 8=Asuransi lain
1=Diijinkan; 2=APS (atas permintaan sendiri); 3=Dirujuk; 4=Melarikan diri; 5=Lain-lain
1=Mati <48 Jam; 2= Mati ≥ 48 Jam
1=Keluar Hidup; 2=Keluar Mati

PASIEN MASUK RS

NO RM Nama Pasien Umur JP PM Klas CP NO RM Nama Pasien Umur JP PM Klas CP

PASIEN PINDAHAN PASIEN DIPINDAHKAN

Tgl Ruang Tgl Ruang
NO RM Nama Pasien JP NO RM Nama Pasien JP
MRS dari ke Klas MRS dari ke Klas

PASIEN NAIK KLAS PASIEN TURUN KLAS

Klas Klas
NO RM Nama Pasien JP Tgl MRS NO RM Nama Pasien JP Tgl MRS
dari ke dari ke

PASIEN KELUAR RS

NO RM Nama Pasien JP Tgl MRS Dokter DPJP Diagnosa Akhir CP PKH PKM MKHS

REKAPITULASI
PASIEN MASUK Jumlah PASIEN KELUAR Jumlah
a. Pasien Awal d. Pasien Keluar Hidup
b. Pasien Masuk RS e. Pasien Keluar Mati
c. Pasien Pindahan f. Pasien Dipindahkan
Jumlah Pasien Dirawat (a+b+c) Jumlah Pasien Keluar (d+e+f)
Jumlah Lama Rawat Jumlah Pasien MKHS
Jumlah Pasien Akhir/Sisa = Jumlah Pasien Dirawat - Jumlah Pasien Keluar
Jumlah Hari Perawatan = Jumlah Pasien Akhir/Sisa + Jumlah Pasien MKHS

Keterangan : Rekam Medis Perawat

1. Dibuat oleh Perawat / Asisten Perawat jaga malam
2. Diisi sesuai dengan kode yg telah tersedia
3. Harap dicek ulang kebenaran data sebelum dilaporkan
4. Dibuat rangkap 2 (Keperawatan & Instalasi Rekam Medis)
5. Dikirimkan ke Instalasi Rekam Medis setiap hari jam 07.00 WIB (.................................. (.................................)
 SENSUS HARIAN MORBIDITAS RAWAT INAP
RSUD dr. ISKAK TULUNGAGUNG

PASIEN MASUK RS

NO RM Nama Pasien Diagnosa Dokter NO RM Nama Pasien

PASIEN KELUAR RS

NO RM Nama Pasien Diagnosa Dokter NO RM Nama Pasien

AWAT INAP
UNG

Nama Pasien Diagnosa Dokter

Nama Pasien Diagnosa Dokter

 SENSUS HARIAN RAWA
RSUD Dr. ISKAK TULUNGA
POLIKLINIK : ________________________

TAN
NO KATEGORI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Kunjungan Pelayanan Poliklinik

a Kunjungan Baru

Laki-laki

Perempuan

b Kunjungan Ulang

Laki-laki

Perempuan

2 Pasien Rujukan (asal dari..)

a Puskesmas

b Rumah Sakit lain

c Paramedis

d Lain-lain

3 Lanjut Rawat Inap

Pasien Dirujuk (ke…) Berdasarkan

4
Kedatangan

a Pasien Datang Sendiri

b Pasien Rujukan

c Pasien Diterima Kembali

5 Cara Pembayaran

a Umum

b ASKES

c Jamkesmas

d Jamkesda

e Jampersal

f Jamsostek

g SPM

h Asuransi lain

6 Pelayanan Dokter

a dr.
b

c
ARIAN RAWAT JALAN
Dr. ISKAK TULUNGAGUNG
PERIODE : _________________________

TANGGAL
Jumlah
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 SENSUS HARIAN RAWAT JALAN
RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG
POLIKLINIK : ________________ PERIODE _____________

NO KATEGORI JUMLAH

1 Kunjungan Pelayanan Poliklinik

a Kunjungan Baru
Laki-laki
Perempuan
b Kunjungan Ulang
Laki-laki
Perempuan
2 Pasien Rujukan (asal dari..)
a Puskesmas
b Rumah Sakit lain
c Paramedis
d Lain-lain
3 Lanjut Rawat Inap
4 Pasien Dirujuk (ke…) Berdasarkan Kedatangan
a Pasien Datang Sendiri
b Pasien Rujukan
c Pasien Diterima Kembali
5 Pengembalian Rujukan
a Dikembalikan ke Puskesmas
b Dikembalikan ke Rumah Sakit Lain
c Dikembalikan ke Fasilitas Lainnya
6 Cara Pembayaran
a Umum
b ASKES
c Jamkesmas
d Jamkesda
e Jampersal
f Jamsostek
g SPM
h Asuransi lain
7 Pelayanan Dokter
a dr.
b
c
d
e
f
g

Tulungagung, ...........................
Kepala Seksi Pelayanan Medis
Yang Membuat Laporan

dr. Moh. Ravi Tanwirul Afkara ________________________

NIP. 19820109 201101 1 009
 CEK KETERTIBAN PENYETORAN SENSUS HARIAN RAWAT
RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG
PERIODE ____________________

16 17 18 19 20 21 22 23 24
NO KATEGORI
TGL JAM TGL JAM TGL JAM TGL JAM TGL JAM TGL JAM TGL JAM TGL JAM TGL

1 Wijayakusuma

2 Anggrek

3 Cempaka

4 Dahlia

5 Flamboyan

6 Melati

7 Bougenvile

8 Grha Hita Husada

9 Mawar

10 ICU/ICU 1

11 ICCU

12 HCU/ICU 3

13 Sedap Malam

14 Stroke Unit/ICU 2/Neurologi

15 Kamar Bersalin

16 IGD
AN RAWAT INAP

24 25 26 27 28 29 30

JAM TGL JAM TGL JAM TGL JAM TGL JAM TGL JAM TGL JAM

Tulungagung,
Instalasi Rekam Medis
 LAPORAN KEGIATAN HEMODIALISA
RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG
PERIODE _____________

NO KATEGORI JUMLAH

A Jenis Pasien RS
a Pasien Baru
Laki-laki
Perempuan
b Pasien Lama
Laki-laki
Perempuan
B Kunjungan Pelayanan Hemodialisa
a Kunjungan Baru
Laki-laki
Perempuan
b Kunjungan Ulang
Laki-laki
Perempuan
C Cara Masuk
a Dari Rawat Jalan
b Dari Rawat Inap
c Rujukan
D Pasien Rujukan (asal dari..)
a Puskesmas
b Rumah Sakit lain
c Paramedis
d Lain-lain
E Lanjut Rawat Inap
F Pasien Dirujuk (ke…) Berdasarkan Kedatangan
a Pasien Datang Sendiri
b Pasien Rujukan
c Pasien Diterima Kembali
G Cara Pembayaran
a Umum
b ASKES
c Jamkesmas
d Jamkesda
e Jampersal
f Jamsostek
g SPM
h Asuransi lain
H Penggunaan Alat
a Non Re-Use
b Re-Use 1
c Re-Use 2
d Re-Use 3
e Re-Use 4
 f Re-Use 5
g Re-Use 6
h Re-Use 7
I Meninggal

Tulungagung, ...........................

Yang Membuat Laporan

________________________
PASIEN AWAL : ................... KLAS : .................
TANGGAL : ................... RUANG : .................
Masuk Keluar

Tgl Masuk

Dipindahkan
Kunjungan
NO NO RM MKHS JPF
Ruang

Pindahan

Mati <48

Mati >48
Diijinkan
Rujukan

Dirujuk
Sendiri

Lahir

LOS
APS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TANGGAL : ...................
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TANGGAL : ...................
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TANGGAL : ...................
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 10
TANGGAL : ...................
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10