COMUNICAT MÈDIC DE BAIXA/ALTA D'INCAPACITAT TEMPORAL

ENTITAT EMISSORA
Malaltia comuna (MC) X Accident no laboral (ANL)
Tipus de contingència:
SPS X INSS/ISM MÚTUA
Accident de treball (AT) Malaltia professional (MP)

Període d'observació per malaltia professional

DADES DEL TREBALLADOR SITUACIÓ: ACTIU X PERCEPTOR D'ATUR CONTRIBUTIU
Primer cognom Segon cognom Nom DNI-NIE-passaport
SIMBA TACO AIDA ISABEL D/41719002S
Núm Targeta Sanitària Núm. de la Seg. Social Domicili habitual: (Carrer, plaça...) Número Bloc Escala Pis Porta
SITA182111400 17/10242145-31 CR.JOSEP MARIA DE SAGARRA 40 2 1
Localitat Província Codi postal Telèfon mòbil Telèfon fix
SALT GIRONA 17190 650181307
Nom de l'empresa Codi nacional d'ocupació (CNO)
HARIBO ESPAÑA S.A.U. 9 7 0 0

EMPLENEU-HO NOMÉS EN CAS DE CONTINGÈNCIA PROFESSIONAL:

(1) (1) (1)
Data d'AT o MP Lleu Greu Molt greu
(1) Només en cas d'accident de treball
20141104

TIPUS DE PROCÉS Molt curt X Mitjà DURADA ESTIMADA Data límit de la següent revisió mèdica
Curt Llarg 2 dies

Dades del facultatiu/

Data de baixa 29/09/2021 CAUSES DE L'ALTA MÈDICA:
P9

COMUNICAT DE BAIXA X Dades del metge inspector

VIÑAS GRANDES VERÒNICA Curació/millora que permet X

Recaiguda: SÍ NO X MEDICINA DE FAMILIA dur a terme la feina habitual
EAP Salt Mort
Data de baixa del procés inicial Institut Català de la Salut 972243737
Proposta d'incapacitat
del qual és recaiguda: permanent
Signatura, data i segell

29/09/2021 Inici de situació de maternitat

(2)
COMUNICAT D'ALTA X Data d'alta 30/09/2021 Núm de col·legiat
Incompareixença

P.9 (2) Als comunicats d'alta, cal que empleneu també la data de 17-17-04891-3 Jubilació
baixa.

Exemplar per a l'EMPRESA

OPS$P416UVVG 29/09/2021
 DADES QUE HA D'EMPLENAR L'EMPRESA

DADES GENERALS:
Règim Codi de compte de cotització (CCC)
(1)
Codi de la província del centre de salut del facultatiu/metge inspector que emet el comunicat de b

Codi nacional d'ocupació (CNO) (2)

DADES DEL TREBALLADOR:

Número de la Seguretat Social (NASS)

CONTRACTES: A temps parcial/Fixos discontinus

Suma de bases cotització Suma de díes naturals

Resta de contractes

Bases de cotització Dies cotitzats / mes

ALTRES DADES DE CONTINGÈNCIES PROFESSIONALS:

Cotització de l'any anterior per hores extres/dies

Cotització de l'any anterior per altres conceptes/dies

Data d'AT/MP

(1) Dada obligatòria per tal d'identificar la província de l'entitat emissora (SPS, INSS/ISM o MÚTUA) de la baixa mèdica, a l'efecte de coordinar i controlar la IT del
treballador.
(2) Dada obligatòria per calcular la durada estimada del procés en relació amb la professió, l'edat i la malaltia/accident del treballador.

NORMA GENERAL PER CONSIGNAR LES BASES DE COTITZACIÓ

Als contractes a temps parcial, per a totes les contingències, s’ha d’informar de l ’import de la suma de les bases de cotitzaci ó a temps parcial acreditades des de l ’última
alta laboral, amb un m àxim de tres mesos immediatament anteriors al de la baixa m èdica, i de la quantitat de dies naturals a qu è aquestes corresponguin. En cas que el
treballador hagi entrat a l ’empresa el mateix mes de la baixa o hi hagi hagut un canvi en la seva activitat laboral aquell mateix mes (de contracte a temps complet a parcial,
canvi de categoria professional, etc.), la base que cal consignar és la del mes de la baixa i el nombre de dies als quals fa refer ència aquesta base en aquell mes.

Per a la resta de contractes:

- En les contingències comunes: s’ha d’informar de l’import de la base de cotització per a conting ències comunes del mes immediatament anterior a aquell en què s’ha
produït la baixa mèdica o la recaiguda, amb la indicació del nombre de dies a què correspon aquesta cotitzaci ó, que és de 30 dies si rep una retribució mensual o els dies del
mes a què correspongui si rep una retribució diària. En el cas que el treballador hagi entrat a l ’empresa el mateix mes de la baixa o hi hagi hagut un canvi en la seva activitat
laboral aquell mateix mes (de contracte a temps parcial a complet, canvi de categoria professional, etc .), la base que cal consignar és la del mes de la baixa i el nombre de
dies als quals fa referència aquesta base en aquell mes.

A. La base de cotitzaci ó per conting ències professionals del mes anterior a la baixa m èdica, sense hores extraordin àries ni altres conceptes que no s ’hagin
prorratejat en les bases mensuals de cotitzaci ó, amb la indicaci ó del nombre de dies a qu è correspon, que és de 30 dies si rep una retribuci ó mensual o els dies del
mes a què corresponguin si rep una retribuci ó diària.
B. La cotitzaci ó per les hores extres fetes l ’any anterior i les cotitzacions per altres conceptes retributius que no s ’hagin prorratejat en les bases mensuals de
cotització (plusos i retribucions complement àries computables) de l ’any anterior, entre 365 dies o, si l ’antiguitat és inferior a un any, entre el nombre de dies
anteriors a la baixa en qu è el treballador ha estat d ’alta a l’empresa.

RECORDEU: si la baixa mèdica del treballador és per malaltia comuna i no acredita 180 dies cotitzats en els 5 anys immediatament anteriors a la data de la
baixa, no té dret al subsidi d’incapacitat temporal i per aquest motiu l’empresa no pot descomptar-ne l’import de les cotitzacions.
 COMUNICAT MÈDIC DE BAIXA/ALTA D'INCAPACITAT TEMPORAL
ENTITAT EMISSORA
Malaltia comuna (MC) X Accident no laboral (ANL)
Tipus de contingència:
SPS X INSS/ISM MÚTUA
Accident de treball (AT) Malaltia professional (MP)

Període d'observació per malaltia professional

DADES DEL TREBALLADOR SITUACIÓ: ACTIU X PERCEPTOR D'ATUR CONTRIBUTIU

Primer cognom Segon cognom Nom DNI-NIE-passaport
SIMBA TACO AIDA ISABEL D/41719002S
Núm Targeta Sanitària Núm de la Seg. Social Domicili habitual: (Carrer, plaça...) Número Bloc Escala Pis Porta
SITA182111400 17/10242145-31 CR.JOSEP MARIA DE SAGARRA 40 2 1
Localitat Província Codi postal Telèfon mòbil Telèfon fix
SALT GIRONA 17190 650181307
Nom de l'empresa Codi nacional d'ocupació (CNO)
HARIBO ESPAÑA S.A.U. 9 7 0 0

DESCRIPCIÓ DE LA LIMITACIÓ DE LA CAPACITAT FUNCIONAL

20141104

DIAGNÒSTIC Codi CIM-10

REACCIÓ ADVERSA A ALTRES VACUNES VÍRIQUES
T 5 0 . B

EMPLENEU-HO NOMÉS EN CAS DE CONTINGÈNCIA PROFESSIONAL: (1) (1)

(1)
Data d'AT o MP Lleu Greu Molt greu
Codi CIM-10
Codi de malaltia professional Tipus d'assistència: Ambulatòria Hospitalària
P9

(1)
Part del cos danyada

(1) Només en cas d'accident de treball

TIPUS DE PROCÉS Molt curt X Mitjà DURADA ESTIMADA Data límit de la següent revisió mèdica
8-021

2 dies
Curt Llarg

Dades del facultatiu/

COMUNICAT DE BAIXA X Data de baixa 29/09/2021 Dades del metge inspector
CAUSES DE L'ALTA MÈDICA:

VIÑAS GRANDES VERÒNICA Curació/millora que permet X

Recaiguda: SÍ NO X MEDICINA DE FAMILIA dur a terme la feina habitual
EAP Salt
Mort
Data de baixa del procés Institut Català de la Salut 972243737
inicial del qual és recaiguda: Proposta d'incapacitat
Signatura, data i segell permanent
29/09/2021
Inici de situació de maternitat
(2)
COMUNICAT D'ALTA X Data d'alta 30/09/2021 Núm. de col·legiat
Incompareixença
17-17-04891-3
P.9 (2) Als comunicats d ’alta, cal que empleneu també la data de Jubilació
baixa.

RECORDEU: Si l’INSS/ISM o la MÚTUA us citen per a un reconeixement m èdic, esteu obligat a anar-hi. En cas de no compar èixer i no justificar l ’absència, se susp èn
cautelarment el pagament de la vostra prestaci ó en virtut del que preveu l ’article 132.3 de la Llei general de la Seguretat Social.

Podeu interposar una reclamaci ó contra aquest acte per la via judicial social en el termini d ’onze dies despr és de la notificaci ó, d’acord amb el que estableix l ’article 71 de la Llei
36/2011, de 10 d’octubre, reguladora de la jurisdicci ó social o podeu iniciar el procediment administratiu especial de revisi ó de l’alta davant de l ’entitat gestora (INSS/ISM)
competent en el termini de deu dies despr és de la notificaci ó, amb efecte suspensiu de l ’alta, d’acord amb el que estableix l ’article 4 del Reial decret 1430/2009, d’11 de
setembre.

S20210929007869

Exemplar per al TREBALLADOR

OPS$P416UVVG 29/09/2021