BUPATI PAMEKASAN PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN DAERAH KABUPATEN PAMEKASAN NOMOR 4 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 15 TAHUN 2012 TENTANG Menimbang: Mengingat: RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PAMEKASAN, a. bahwa dalam rangka lebih meningkatkan mutu dan aksesibilitas pelayanan kesehatan, perlu didukung sumber pembiayaan yang memadai dengan memperluas potensi cakupan objek Retribusi; b. bahwa sesuai dengan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 188.34-8958 Tahun 2016 tentang Pembatalan Beberapa Ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Pamekasan Nomor 15 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan dan ketentuan Pasal 155 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan perlu ditinjau kembali; c. bahwa berdasarkan pertimbangan _sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan; 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730); 3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);4 10. fy 12. 13. 14. 2 Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran. Negara Republik Indonesia Nomor 4355); Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); . Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); . Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan _—Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 185, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5571); Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);15. 16. 7 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607); Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5612); Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4340); Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Sistem Akuntansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5165); Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan furan Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 264, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5372); Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5942); Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pembinaan dan Pengawasan —_Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6041); Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional; Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan; Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;26. 27. 28. 29, 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/ PER/TII/2008 tentang Rekam Medis; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 779/Menkes/ PER/VII/2008 tentang Standar _—Pelayanan Anestesiologi dan Reanimasi; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 780/Menkes/ PER/VIII/2008 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1014/Menkes/ PER/XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelayanan Program Jaminan Kesehatan Nasional; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional; Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015 tentang Pola Tarif Nasional Rumah Saki Peraturan Daerah Kabupaten Pamekasan Nomor 15 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Pamekasan Tahun 2012 Nomor 4 Seri C), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Pamekasan Nomor 5 Tahun 2016 (Lembaran Daerah Kabupaten Pamekasan Tahun 2016 Nomor 13); Peraturan Daerah Kabupaten Pamekasan Nomor 14 Tahun 2013 tentang Pembentukan Peraturan Daerah Kabupaten Pamekasan (Lembaran Daerah Kabupaten Pamekasan Tahun 2013 Nomor 17); Peraturan Daerah Kabupaten Pamekasan Nomor 6 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Pamekasan Tahun 2016 Nomor 10);Menetapkan: Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN PAMEKASAN dan BUPATI PAMEKASAN MEMUTUSKAN: PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 15 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Pamekasan Tahun 2012 Nomor 4 Seri C), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Pamekasan Nomor 5 Tahun 2016 (Lembaran Daerah Kabupaten Pamekasan Tahun 2016 Nomor 13), untuk kedua kalinya diubah sebagai berikut: 1. Ketentuan Bab III Pasal 4 ayat (1) diubah, sehingga Pasal 4 berbunyi sebagai berikut: BAB III KEBIJAKAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Pasal 4 (1) Penjaminan pelayanan kesehatan di RSUD bagi masyarakat miskin di Iuar Penerima Bantuan Turan, dibiayai oleh Pemerintah Daerah melalui Penerima Bantuan Turan (PBI) Daerah sesuai dengan kemampuan keuangan daerah. (2) Pelayanan kesehatan tertentu di Puskesmas yang digratiskan bagi penduduk dijamin oleh Pemerintah Daerah. (3) Dalam hal Kejadian Luar Biasa (KLB) penyakit menular dan/atau bencana alam yang dinyatakan secara resmi oleh Bupati, masyarakat yang terkena dampak langsung dibebaskan dari _retribusi pelayanan kesehatan tertentu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (4) Penggantian pembebasan_ retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), dan ayat (3) yang menjadi kewenangan Pemerintah Daerah dibebankan pada Keuangan Daerah sebagai subsidi bantuan sosial bidang kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati. (6) Dalam hal program tertentu, retribusi pelayanan Kesehatan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.(6) Program tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (5) berupa program rehabilitasi medis bagi pecandu, penyalahguna, = dan _—ikorban. penyalahgunaan narkotika, dan program kesehatan lain. (7) Penyelenggaraan pelayanan rawat jalan eksekutif di RSUD dapat dilaksanakan bila memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (8) Besaran tarif pelayanan rawat jalan eksekutif sebagaimana dimaksud pada ayat (7) ditetapkan oleh Direktur. . Di antara Pasal 5 dan Pasal 6 disisipkan 1 (satu) pasal yakni Pasal 5A yang berbunyi sebagai berikut: Pasal SA (1) Penghitungan biaya satuan titik impas pada kelas IL. (2) Penetapan tarif kelas I dibawah _hasil penghitungan titik impas kelas II secara proporsional paling tinggi sebesar 30% (tiga puluh persen). (3) Penetapan tarif kelas I diatas hasil penghitungan titik impas kelas II secara proporsional paling tinggi sebesar 30% (tiga puluh persen). (4) Penetapan tarif kelas utama (VIP, VVIP) atau pelayanan non reguler dihitungan __nilai keekonomian sesuai__investasi_ rill © dan pengembangan mutu pelayanan serta pelayanan sejenis yang diselenggarakan oleh Rumah Sakit Privat. . Di antara ayat (1) dan ayat (2) Pasal 6 disisipkan 2 (dua) ayat yakni ayat (1a) dan ayat (1b), sehingga Pasal 6 berbunyi sebagai berikut: Pasal 6 (1) Dalam hal perkembangan bidang ilmu kedokteran, pertambahan dokter spesialis bidang keahlian baru, atau perkembangan kebutuhan masyarakat ada penambahan jenis jenis pelayanan kesehatan atau dalam bentuk paket paket pelayanan, maka penambahan jenis atau paket pelayanan tersebut diatur dalam Peraturan Bupati. (1a) Dalam hal ada penambahan dokter spesialis baru atau alat medik baru sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Direktur wajib mengajukan usulan tarifnya kepada Bupati.(1b) Selama menunggu proses ditetapkan tarif oleh Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Direktur dapat menetapkan tarif sementara yang berlaku paling lama 6 (enam) bulan. (2) Tarif retribusi pelayanan kesehatan kelas III, non kelas atau pelayanan pasien umum di RSUD sebagai PPK-BLUD ditetapkan dalam Peraturan Daerah ini, sedangkan tarif retribusi untuk kelas II, kelas I dan kelas utama serta pelayanan pasien privat diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati. (3) Dalam hal ada perbedaan besaran tarif pelayanan kesehatan penjaminan dengan besaran tarif yang diatur dalam Peraturan Daerah ini dan/atau Peraturan Bupati, sedangkan kebijakan akuntansi diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati. . Ketentuan Bab XIX Pasal 52 ayat (3) diubah, sehingga Pasal 52 berbunyi sebagai berikut: BAB XIX KETENTUAN PIDANA Pasal 52 (1) Wajib Retribusi__ yang tidak —_ melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Daerah, diancam pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau pidana denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi terutang. (2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran. (3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan negara. . Ketentuan Pasal 56 dihapus. . Ketentuan struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan di RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo diubah sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.Pasal Il Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan Penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Pamekasan. Ditetapkan di Pamekasan pada tanggal 4 Juni 2018 PENJABAT BUPATI PAMEKASAN, RB. FATTAH JASIN Diundangkan di Pamekasan pada tanggal 4 Juni 2018 PELAKSANA TUGAS SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PAMEKASAN, Se MOHAMAD ALWI LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PAMEKASAN TAHUN 2018 NOMOR 4 NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN PAMEKASAN NOMOR 58- 4/2018LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PAMEKASAN NOMOR 4 TAHUN 2018 ‘TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 15 TAHUN 2012: TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RSUD Dr. H, SLAMET MARTODIRDJO PAMEKASAN 1. RAWAT JALAN ‘ASA No) MACAM PELAYANAN SASA SARANA) por ayANAN TARIF ‘a [Pemeriksaan Poli Spesialis Rp___10,000| Rp 40,000 | Rp 50,000 ‘b |[Konsul antar Poli Rp 40,000 | Rp 40,000 c [Pemeriksaan Kesehatan Rp _10,000| Rp 40,000 | Rp 50,000 [A. POLIKLINIK GIGI 1 |Pengisian saluran akar gigi sulung Rp___9,000[Rp 6,000 | Rp 15,000 2 |Perawatan saluran akar gigidan pulp [Rp _24,000[Rp 16,000 | Rp 40,000 3 |Cabut gigi sulung dgn infiltrasi Rp 15,000] Rp 10,000] Rp 25,000 lanasthesi ( injeksi ) 4 |Cabut gigi sulung dgn topical anasthesi [Rp 9,000|Rp 6,000 Rp 15,000 (clorethyl ) 5 |Cabut gigi permanent Rp___18,000[Rp 12,000 [Rp 30,000 6 [Heating Rp___15,000[Rp 10,000 | Rp 25,000 7 |Curetange post extr / op Rp__12,000[Rp _ 8,000 | Rp 20,000 8 [Penghentian perdarahan Rp___15,000[Rp 10,000 [Rp 25,000, 9 [Pulpatomi Rp___9,000|Rp 6,000 [Rp 15,000 10|Occlusal ajustmand Rp 9,000|Rp 6,000 | Rp 15,000 11[Incisi intra oral Rp___15,000[Rp 10,000 | Rp 25,000 12[Scaling - perkwadran Rp___15,000[Rp 10,000 | Rp 25,000 13|Tumpatan gigi Almagam a gigi Kis I Rp__24,000[Rp 16,000 | Rp 40,000, 14|Tumpatan gigi Almagam a gigi kis IT Rp___30,000|Rp 20,000 | Rp 50,000, 15] Angkat jahitan Rp____6,000|Rp __ 4,000 | Rp 10,000 16[Apek reseksi Rp___30,000|Rp 20,000 | Rp 50,000, 17|Aperculectomy Rp___30,000[Rp 20,000 | Rp 50,000 18|Tumpatan Composit Rp___30,000[Rp 20,000 | Rp ‘50,000 19|Pencabutan dengan komplikasi Rp___45,000[Rp 30,000 | Rp 75,000 20[Alveolectomy Rp__30,000[Rp 20,000 | Rp 50,000 21|Odontectomy dengan lokal anasthesi___|Rp _60,000|Rp 40,000 | Rp 100,000 22|Gingivelectomy Rp___30,000|Rp 20,000 | Rp ‘50,000 23|Frenectomy Rp___30,000[Rp 20,000 | Rp 50,000, 24|Fistulectomy Rp___45,000[Rp 30,000 | Rp 75,000 25 [Deepening sulcus Rp___15,000[Rp 10,000 | Rp 25,000 26|Penutupan sulcus Rp___15,000|Rp 10,000 | Rp 25,000 27 | Operating tulang alveal Rp__240,000[Rp _160,000|Rp 400,000 28) Kista Rp 390,000 [Rp 260,000 Rp ___ 650,000 29|Splinting + Kawat Rp__165,000 [Rp _110,000|Rp 275,000 30] Splinting + Komposit Rp__165,000[Rp__110,000[Rp __275,000 31) Fix Splinting gigi Rp 420,000 | Rp _280,000| Rp __ 700,000 32|Squestterektomy / osteomylitis Rp 390,000 [Rp 260,000 | Rp___ 650,000 33|Pembuangen torus palatinus dengan | Rp _150,000|Rp 100,000 Rp 250,000 lverband 34|Pengelolaan luka memar / sayat Rp___90,000|Rp 60,000 | Rp 150,000 '35|Odontectomy / melintang sedang Rp__120,000|Rp 80,000 |Rp 200,000. '36|Odontectomy / melintang sulit Rp __180,000[ Rp _120,000| Rp 300,000[A.1. POLI SPESIALIS KONSERVASI GIGI ‘37|Relief of Pain Rp___45,000 [Rp 30,000 | Rp 75,000 38|Pulpcapping Rp _60,000|[Rp 40,000 | Rp 100,000 39|Endo Intrakanal S.A Tunggal Rp__150,000 [Rp _100,000|Rp____250,000 40|Endo Intrakanal S.A Ganda Rp__240,000|Rp _160,000|Rp 400,000 41|Pulpektomi S.A Tungeal Rp__150,000[Rp _100,000|Rp 250,000 42|Pulpektomi S.A Ganda Rp__240,000| Rp _160,000|Rp 400,000 43|Perawatan IX Kunjungan Akar Tunggal_| Rp _300,000[Rp _200,000[ Rp __500,000 44|Perawatan IX Kunjungan Akar Ganda Rp 450,000] Rp 300,000 | Rp 750,000 45|Tampatan Komposit Sinar KL. 1 /1V/ [Rp 180,000|Rp 120,000 | Rp 300,000 VI 46|Tumpatan Glass lonomer Sinar Rp 90,000 | Rp __ 60,000 | Rp 150,000 47|Tumpatan Luang Inlay Logam Rp _210,000[Rp _140,000|Rp 350,000 48|Tumpatan Tuang Onlay Logam Rp__240,000 [Rp _160,000[Rp 400,000 49[Mahkota Jaket Alcrilike Rp__ 180,000 [Rp _120,000|Rp 300,000 50|Mahkota Porselen Rp 240,000 [Rp 160,000 [Rp 400,000 51|Pasak (1) + Inti Rp__90,000[Rp 60,000 | Rp 150,000 52|Pasak (2) + Inti Rp__ 150,000 | Rp__100,000 | Rp 250,000 53|Penyemenan (G.I.C) Rp 45,000 | Rp_ 30,000 | Rp 75,000 '54|Pembongkaran Tumpatan Rp___60,000| Rp 40,000 | Rp 100,000 55|Incisi untuk Drainase- Rp 60,000 | Rp 40,000 | Rp 100,000- '56|Bedah Apeks (Apeksreseksi) Rp__900,000 [Rp 600,000 | Rp 1,500,000 57|Bicuspidisasi / Hemiseksi Rp 300,000 | Rp 200,000 [Rp 500,000 '58| Splinting (komposit/ pergigi) Rp 60,000 | Rp __40,000| Rp 100,000 '59|Endo Intrakanal S.A Tunggal Rp 300,000} Rp _200,000|Rp 500,000 /Thermoplastis 60|Endo Intrakanal S.A Ganda / Rp 1,020,000 | Rp 680,000|Rp 1,700,000 |Thermoplastis 61|Pemutihan Eksternal Rp 1,200,000 [Rp 800,000 | Rp 2,000,000 62|Pemutihan Internal Rp__300,000 | Rp__ 200,000 | Rp 500,000 63|Veneer direct Rp__300,000 | Rp__ 200,000 | Rp 500,000 64|Veneer indirect Rp 450,000 [Rp _300,000| Rp __750,000 65|inlay porselen Rp__240,000|Rp _160,000|Rp 400,000 (66|Onlay porselen Rp__360,000 [Rp 240,000 [Rp 600,000 67|Apeksifikasi dengan MTA. Rp__300,000 | Rp__ 200,000 | Rp 500,000: 68|Re-Treatment Anterior Rp__ 150,000 | Rp__100,000 | Rp _ 250,000 69|Re-Treatment Posterior Rp__ 240,000 | Rp__160,000 | Rp 400,000 'TINDAKKAN LAIN - LAIN 70| Operating tulang alveal Rp 240,000 |Rp _160,000|Rp 400,000 |B. POLIKLINIK THT T |Ektraksi corpus alinum / cerumen Rp 45,000|Rp 30,000 | Rp 75,000 jobturan 2 |Pasang tampon telinga Rp 45,000 [Rp 30,000 | Rp_ 75,000 3 |Spoeling telinga Rp 45,000 Rp 30,000 | Rp 75,000 4 [Parasintesa (membran timpani ) Rp___ 45,000 | Rp__30,000 | Rp 75,000 5 |Audiogram Rp___45,000[Rp 30,000 | Rp "75,000 6 |Tympanogram Rp___45,000|Rp 30,000 | Rp 75,000 7 |Tampon Hidung (Epistakcsis) Rp___45,000[Rp 30,000 | Rp 75,000 8 [Tampon Hidung (Epistaksis) Beloque | Rp _90,000[Rp _60,000|Rp __150,000 9 [Suction Rp___30,000 [Rp 20,000 | Rp. 50,000, 10|Terapi Wicara Rp 45,000 | Rp 30,000 | Rp 75,000 11 |Costik Faring Rp__60,000|Rp 40,000 [Rp 100,000 |C. POLIKLINIK MATA. 1 [Refraksi Rp___30,000|Rp 20,000 | Rp 50,000,2 [Funduscopy Rp___30,000[ Rp 20,000 [Rp 50,000 3 |Slif lamp examination Rp___30,000| Rp 20,000 | Rp 50,000 4 [Tonometri Rp___30,000 [Rp 20,000 | Rp 50,000 5 [[rigasi bola mata Rp___ 30,000 [Rp 20,000 | Rp 50,000 6 |[Ekstraksi Corpus Alienum Rp___60,000|Rp 40,000 100,000 7 |insisi Chalazion/ hordeotum Rp__120,000|Rp 80,000 200,000 8 |Insisi Granuloma Rp 60,000 | Rp _ 40,000 100,000 9 |insisi Abses Rp 60,000 | Rp 40,000 100,000 10|Spoeling ANL Rp___30,000|Rp 20,000 50,000 11]USG Mata Rp__ 240,000 | Rp__160,000. 400,000, 12[Perimetri Rp 300,000 | Rp _ 200,000 500,000, 13|Foto Fundus Rp 240,000 | Rp __ 160,000 400,000 14|Biometri Rp 120,000 | Rp 80,000 200,000 15|Laser Mata Rp__540,000 | Rp 360,000 900,000 16|Injeksi Peribulber / Retrobulber Rp___30,000[Rp 20,000 50,000, [D. POLIKLINIK BEDAH 1 |Sircumsisi Rp___ 180,000 | Rp __120,000 300,000 2 |Eksterpasi atherum Rp 120,000 | Rp 80,000 200,000 3 [Eksterpasi lipoma / fibroma Rp 120,000 | Rp 80,000 200,000, 4 |Ekstraksi kuku Rp 30,000 | Rp 20,000 50,000 5 | Excisi keloid ‘Rp 120,000 | Rp 80,000 200,000 6 |Nekrotomy Rp 30,000 | Rp 20,000 50,000 7 [Rawat Luka, Rp 30,000 | Rp 20,000 50,000 8 [Rawat Ganggren Rp 60,000 | Rp 40,000 100,000 9 |Insisi Abses Rp 60,000 | Rp 40,000 100,000 10|Angkat Jahitan Rp 30,000 | Rp 20,000 50,000 11|Pasang / Lepas Kateter Rp___30,000| Rp _20,000 ‘50,000 12|Injeksi Keloid Rp __30,000|[Rp 20,000 50,000 13|Pasang Plester Lebar Rp___30,000| Rp 20,000 50,000 E.POLIKLINIK PARU 7 [Punksi Rp 180,000 [Rp 120,000 ‘300,000, 2 |Spirometer Rp 90,000 [Rp 60,000 150,000, 3 [Nebulizer (Tidak termasuk obat dan Rp 30,000] Rp 20,000 50,000 alles) |F. POLIKLINIK JANTUNG 1 [Ec Rp__ 60,000 | Rp 40,000 100,000 2 |Treadmil Rp 480,000 [Rp 320,000 800,000, 3 |Echo Cardiografi Rp __360,000| Rp _ 240,000 600,000 4 |Dobutamin Stress Echo Rp___ 480,000 | Rp__ 320,000 800,000. 5 |Flow Mediated Dilatation (FMD) Rp__240,000 | Rp__160,000 400,000 6 [Echo Cardiografi TEE 4D Rp __ 360,000 [Rp 240,000 600,000 7 |Echo Cardiografi Anak Rp __ 360,000 | Rp __ 240,000 600,000 8 |Angkle Brakial Index Rp 240,000 | Rp _ 160,000 ‘400,000, 9 |Vaskular Echo Rp 240,000 [Rp 160,000 400,000, 10|Functional Flow Reserve (FFR) Rp__300,000 | Rp __ 200,000 500,000 (G. POLIKLINIK SYARAF 1 [EEG Rp _120,000|Rp 80,000 200,000 H. POLIKLINIK ANAK 1 [Nebulizer Rp 30,000 | Rp 20,000 50,000 1. POLIKLINIK KANDUNGAN T [Biopsy (Pengambilan jaringan) Rp 60,000 | Rp 40,000 100,0002 [Pasang implant / susuk Rp___60,000[Rp 40,000 100,000 3 [Off implant / susuk Rp___90,000[Rp 60,000 150,000 4 [Pasang IUD (Tidak termasuk obat dan [Rp 30,000/Rp 20,000 50,000 jalkes) 5 [Of IUD Rp__9,900[Rp 6,600 16,500, 6 |Pap smear Rp___45,000|Rp 30,000 75,000 7 [USG Rp__120,000|Rp 80,000 200,000 8 [Rawat Luka Rp___30,000|Rp__ 20,000 50,000 9 [Angkat Jahitan Rp___30,000[Rp 20,000 ‘50,000 10|Pasang / Lepas Kateter [Rp 30,000 Rp 20,000 50,000 11 [Rectal Taucher Rp___30,000[Rp 20,000 50,000 12| Vaginal Cleaning [Rp 33,600 [Rp 22,400 56,000, 13[Albothil Tutul Rp___30,000[Rp 20,000 50,000 14|KB Suntik Rp___12,000|Rp___ 8,000 20,000 15|Perawatan Payudara Rp __30,000[Rp___20,000 50,000 16|Pasang Pessarium / Buka Rp ___30,000|Rp 20,000 50,000 J. POLIKLINIK ORTOPEDI 1|Pasang / angkat jahitan Rp ___30,000 Rp 20,000 50,000 2|Biopsy (Pengambilan jaringan) Rp __60,000| Rp 40,000 100,000 3[Rawat Luka Kecil Rp___30,000[ Rp 20,000 50,000 4|Bkstraksi Kuku Rp___30,000[Rp 20,000 50,000 3 |Aspirasi Hematrosis Rp___30,000|Rp 20,000 50,000 6|Eksisi Keloid > 5 cm Rp__120,000 [Rp 80,000 200,000 7[Apirasi sendi besar / Kecil Rp 96,000 [Rp 64,000 160,000 |Ekstirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Rp 96,000|Rp 64,000 160,000 Ganglion >2cm Olinsisi Abses Glutea 96,000 |Rp 64,000 160,000 10|Rawat Luka Ortopedi Rp___96,000[Rp 64,000 160,000 11]Pengangkatan Tandur Kulit Rp___96,000|Rp 64,000 160,000 Pasang / Angkat Jahitan Luka Besar/ 12|Kompleks Rp___96,000|Rp _64,000 160,000 13|Rawat Luka Dost flap sedang Rp___96,000|Rp 64,000 160,000 14] Ekstirpasi Fibroma_ Rp 300,000 [Rp 200,000 500,000 15|Reposisi Dengan Gips Rp__300,000 | Rp__ 200,000) ‘500,000 16|Koreksi CTEV Rp 450,000 | Rp 300,000 750,000 17|Angkat K.Wire Dengan Hecting Rp 300,000 | Rp 200,000" 500,000. 18|Pasang / Buka Gips Rp__ 300,000 | Rp 200,000 500,000 19|Nekrotomi Luas (>20Cm) Rp__300,000 | Rp 200,000 500,000 20|Rawat Luka Menggua dan Luas Rp 300,000 | Rp __ 200,000 ‘500,000, 21|Reposisi Dengan Anestesi lokal Rp 300,000 [Rp 200,000 500,000 22|Pasang Traksi Vertebrata (Tulang Rp 300,000 Rp 200,000 500,000 Belakang) IK. POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN 1|Couterisasi Rp__80,000 | Rp _ 120,000 200,000 2linjeksi Rp___30,000|Rp___ 20,000 ‘50,000 [L. POLIKLINIK VCT DAN CSD. i|Konseling Rp__60,000[Rp 40,000 100,000 M. POLIKLINIK JIWA I|Konseling/ Psikoterapi Rp___60,000 [Rp 40,0007 100,600 2|Injeksi Psikiatri Rp___30,000|[Rp 20,000 50,000 3|Test Psikometri Rp 80,000 [Rp 120,000 200,000 IN. POLIKLINIK UROLOGII[Pasang / Lepas Kateter Rp___30,000[Rp 20,000 50,000 2[Rectal Touse Rp___30,000[Rp 20,000 50,000 3[Rawat Luka. Rp ___30,000|Rp 20,000 50,000 4[Angkat Jahitan Rp___30,000|Rp 20,000 50,000. 5[Businasi / Dilatasi Uretra Rp__120,000|Rp 80,000 200,000 [O. POLIKLINIK ANAESTHESI ]Injeksi Anaesthesi Rp___30,000|Rp 20,000 50,000 ‘keterangan : Tarip Layanan dan Tindakan medis tidak termasuk Obat, Alkes dan BHP ( bahan habis pakai ) [L. INSTALASI REHAB MEDIK Paket 1 Rp ___40,200 [Rp __26,800 67,000 ISWD, MWD, USD, TENS, BS, IR, Cool Pack, Traksi |Paket I Rp 58,800 | Rp 39,200 98,000, Paket I + Exercise |Paket II Rp 90,000 | Rp 60,000 150,000 Paket I + Laser + Exercise [Paket 1V Rp 150,000 [Rp 100,000 250,000 [Paket I + Paket Il + Paket Ill + Asessment [Rehab Medik