LIBERTY GENERAL INSURANCE LIMITED  
PRIVATE CAR LIABILITY ONLY 
CERTIFICATE OF INSURANCE CUM POLICY SCHEDULE
IMPORTANT ­ 1) The validity of this Certificate of Insurance cum Policy Schedule is subject to realization of the premium instrument. 
2) In the event of misrepresentation, fraud or non­disclosure of material facts, the company reserves the right to cancel the policy from inception. 
Policy Issuing Office 10th Floor, Tower A Peninsula Business Park, Ganpath Rao Kadam Marg Lower Parel MUMBAI MAHARASHTRA ­ 400013 Phone: +91 22 6700 1313 Fax: +91 22 
6700 1606
Policy Servicing office 2nd Floor, SCF 27, Sector­14, GURGAON 122001 HARYANA PH: +91 124 2222300 FAX: +91 0 0 

 Period Of Insurance From 00:00Hrs of 08/06/2022

      To Midnight of 07/06/2023
Policy No 2015­200201­22­7016057­00­000  Covernote No/Ecovernote No  201520020122701605700000 
Geographical Area India   Covernote Date    
Insured AWDHESH KUMAR SINGH   Zone  Zone­B
Address KESHAV PUR SITAPUR UP     RTO Location  LUCKNOW  
  LUCKNOW UTTAR PRADESH 227107  UIN CODES   IRDAN150RP0034V01201213
   Customer UIN    
Contact Number (M) +919452114746  Customer ID 4109480282
GSTIN No/State Name  NA/UTTAR PRADESH 
     

 Agent Name   GIRNAR INSURANCE BROKERS 
 Agent Code  IMD1070986   Agent Contact No  7551196989 
INSURED MOTOR VEHICLE DETAILS AND PREMIUM COMPUTATION
Year of 
Seating 
Manufacture/Date 
Registration  Type of  Make/Model of  Capacity  Trailer Registration  Trailer Chassis 
Of  Engine No Chassis No CC/KW Trailer IDV
No. Body Vehicle (Including  No. No.
Registration/Invoice 
Driver)
Date
 UP 32 FZ   2015/06­02­  MARUTI/SWIFT 
 Sedan  D13A2527495  MA3FJEB1S00682266  1248  5      
4200 2015/06­02­2015 DZIRE VDI
LIABILITY
Third Party Premium
Basic Cover
Basic ­ TP   3,416.00
Legal Liability
LL to Paid Driver IMT 28   50.00
TOTAL LIABILITY PREMIUM   3,466.00
Net Premium Taxable Value   3,466.00
IGST(18% ­ UTTAR PRADESH)   623.88
TOTAL POLICY PREMIUM   4,090.00 
 
Hire Purchase/ Lease /Hypothecated with  NA 
  LIMITATIONS AS TO USE
The Policy covers use of the vehicle for any purpose other than: a) Hire or Reward, b) Organized racing, c) Speed testing
  DRIVERS CLAUSE
Persons or Classes of Persons entitled to drive:Any person including the insured provided that a person driving holds an effective driving license at the time of the accident and is not 
disqualified from holding or obtaining such a license.Provided also that the person holding an effective learner's license may also drive the vehicle and that such a person satisfies the 
requirements of Rule 3 of the Central Motor Vehicle Rules, 1989.
  LIMITS OF LIABILITY
Deductible  Compulsory Deductible: Rs /­,  Under Section II­I (i) of  such amount necessary to  Under Section II­I  750,000.00   P.A. cover for  0.00  
under  Voluntary Deductible: Rs /­,   the policy (Death of or  meet the requirements of  (ii) of the policy  owner­ Driver 
section ­ I  Imposed Excess : Rs /­.     bodily injury):  motor vechile Act,1988  (Damage to third  under section 
Additional excess : Rs /­    party property)  III : CSI 
Theft excess : Rs /­  
Subject to I.M.T Endorsement Nos. IMT 28  
  NOMINATION DETAILS

Name of the Nominee  Relationship with Insured  Name of Appointee (if nominee is minor) Relationship with the Nominee

Date of Signature of proposal 08/06/2022
I/We hereby certify that the Policy to which the Certificate relates as well as the Certificate of Insurance are issued in accordance with the provisions of chapter X , XI of M.V. Act, 1988.
In witness whereof this Policy has been signed at Mumbai on 06/06/2022  
 
Receipt No: 10220020122100145857
In case of Claims, Please contact us at : Toll Free No ­ 18002665844, 
 
email id ­ care@libertyinsurance.in
Date of Issue : 06/06/2022 
   
Place            : Mumbai 

Consolidated Stamp duty has been paid as per letter of Authorization no.  For Liberty General Insurance Limited    
LOA/CSD/333/2022/1779/22 Dated 26/04/2022 issued by Main Stamp Office, Mumbai. ** Not 
Applicable for the State of Jammu & Kashmir.  
I n v o i c e   N o .   0 6 2 2 0 1 1 0 0 0 2 5 8 1 8 9 
B r a n c h   G S T I N   N o   :   0 6 A A B C L 9 9 5 0 A 1 Z P 
SAC Code : 997134; Description of Service : General Insurance 
Service; Place of Supply : UTTAR PRADESH/09 
IRDA Regn. No. 150 
C I N   N o .   U 6 6 0 0 0 M H 2 0 1 0 P L C 2 0 9 6 5 6 
    
Tax is not payable under reverse charge by the recipient Authorised Signatory    
 
 IMPORTANT NOTICE
The Insured is not indemnified if the vehicle is used or driven otherwise than in accordance with this schedule. Any payment made by the Company by reason of wider terms appearing in 
the certificate in order to comply with the Motor Vehicle Act, 1988 is recoverable from the Insured. See the clause headed "AVOIDANCE OF CERTAIN TERMS AND RIGHT OF RECOVERY". For 
legal interpretation English version will be good.   
 

% DSUnknown
q
1G
1g
0.1 0 0 0.1 9 0 cm
0 J 0 j 4 M []0 d
1i
0g
313 292 m
313 404 325 453 432 529 c
478 561 504 597 504 645 c
504 736 440 760 391 760 c
286 760 271 681 265 626 c
265 625 l
100 625 l
100 828 253 898 381 898 c
451 898 679 878 679 650 c
679 555 628 499 538 435 c
488 399 467 376 467 292 c
313 292 l
h
308 214 170 -164 re
f
0.44 G
1.2 w
1 1 0.4 rg
287 318 m
287 430 299 479 406 555 c
451 587 478 623 478 671 c
478 762 414 786 365 786 c
260 786 245 707 239 652 c
239 651 l
74 651 l
74 854 227 924 355 924 c
425 924 653 904 653 676 c
653 581 602 525 512 461 c
462 425 441 402 441 318 c
287 318 l
h
282 240 170 -164 re
B
Q

Digitally signed by: SACHIN

JOSHI
Date: 2022-06-07 10:04:16
IST
Location: Mumbai