Professional Documents
Culture Documents
MEDICAL DEClLARATION FORM
MEDICAL DEClLARATION FORM
Employee / Dependent Name as it appears on the card: : التابع كما يظهر بالبطاقة/ اسم الموظف
Date : :تاريخها ID :رقم الهوية Nationality: :الجنسية
Number:
------/-----/-----
Please declare any of below cases by marking under the word في المربع تحت كلمة يرجى اإلفصاح عن وجود أي من الحاالت أدناه بوضع إشارة
(Yes): :)(نعم
Any hospital admission during the last 12 months? شهر؟٢١هل تم التنويم بالمستشفي خالل آخر
GS Name --------------------------- اسم مسئول التأمين Employee’s Signature --------------------------- توقيع الموظف