KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA IKN 13/08/2021 Kode Rumah Sakit 3204015 Kelas Rumah Sakit 8 Nama RS RSUD MAIALAYA Jenis Tant ‘TARIF RS KELAS 8 PEMERINTAH Nomor Peserta 003083680919 Nomor SEP. 1002R0020821002077 Nomor Rekam Medis : 561726 ‘Tanggal Masuk 10/08/2021, mur Tahun 54 ‘Tanggal Keluar 13/08/2021, mur Hari age Jenis Perawatan 1 = Rawat Inap Tanggal Lahir 15/05/1967 Cara Pulang 1 Atas Persetujuan Dokter Jenis Kelamin 2 - Perempuan Los 4 hart Kelas Perawatan 3- Kelas 3 Berat Lahir Diagnose Utama E14.9 Unspecified diabetes melitus without complications Diagnose Sekunder : 30 Dyspepsia Prosedur - ADL Sub Acute : ‘ADL Chronic : Hasil Grouping INA-CBG E-4-10-1 _PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK Rp 3,400,700.00 (rican) Sub Acute : Rp 0.00 Chronic : Rp 0.00 Special CMG - Rp 0.00 Total Tanit Rp 3,400,700.00« . Tinceaanonoune i 4 F: CeAtG.. z y) erences RINGKASAN PENYAKIT —_N2 Reta Made om maleate, = ESS (RESUME) fragt PI pilab. bey [Tanggal Masuk RS: \o[sfo | Tanggal ewer RS: 1/520) rumah aki te saan N ae ae oe Ue, Pemertaaan tok: 1 YC 22... Dei Ma Me anes cs = pageant Wg a fe) te res enn Quik, Ma nae ‘Tindakan tambahan 3 4 5. Pengobatan yang telah diberixan wv Po bat FRnokesan rwayat don porkembangannya seams pranatan: Pemberian obat wats pulang a ! Vaacee caste 7 Alcewaeiena Kon sat pulang (pain) Poni oe Nasohat Wt Pulang sn Tyy | Pate ia asin i | tS oh oak dokument roa mwa = ” sa7 , e BUEL he “202 ‘SURAT ELEGIBILITAS PESERTA geste — RSUD MAJALAYA, PRE: DM Prodans DM NoSEP +: 1002R0223621¥002077 (BACKDATE:) Tg seP om0e-19) Peserta PEKERJA MANDIR NoKarte + OODSDBIGHOSIS (MR. 661725 ) Noma Poserta > SUVATM Jos. Rawat Rinap TobLane 2 1967-06-15 Kelomin :Perermpuen Jrs.Kunjungan_:- Konsutasl otter (pertama) No.Tetonon 96314167343 ok Peruiuk Dokter : ds Hak Faskes Penjyk —: RSUD MAJALAYA His Remo Diggnosa Awol: ~ E11.9- Non-msulrrdepencent iatietes mest Penjemin Cotatan RDAKUIA, ES cocemeoeaome,che: eG Uh RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALAYA SURAT PENGANTAR RAWAT INAP. Instalasi Gawat Darurat / Poli Klinik .. Kepada Yth, Petugas Pendaftaran Rawat Inap di ‘Tempat Mohon di daftarkan sebagai pasien rawat inap terhadap : No. Rekam Medis 2 F676 Nama 2 Seyatmi Umur 2 fu tabon rom Jeewt Diagnose 1 ittacealle epson pactin dike Shoes Kasus NON ISOLASI ISOLASI _- Ruangan (Be 0 Kelas VIP 1 2 3 Fasilitas yang dibutuhkanRSUD KIELAS 8 MAJALAYA fH Sipaky Wo. 8 Majulaye Kab, Bandung "BASIL, PEMERIKSAAN ce oe 287078 i i Hadi Dokter :Sri Hadiyah, Sp.PK 13/08/2021 Momo Pasien = :SUYATMI | Tenis Pagien °BPJS | 10:10:08 No. RM 3561726 t 90 jam, 00 menit 22 Jmur $$4 thn 2 bln oy DAHLIA DALAM INL A Alumat :XP. TALUN # JENIS PEMERIKSAAN BAS NPAT RUIVKAN GLUKOSA DARA FUASA HASIL LAB: Glukosa Darah Puase 104 KOLESTEROL TOTAL HASIL LAB: Kolesteral 261° HDL KOLESTEROL HASIL LAB: HDL Kolesterol 36 LDL KOLESTEROL BASIL LAB: ; eeeEDL. rr TRIGLISERID ¥ . HASIL LAB: ‘Trigliserid 2639 mafdl : 1 Coteten : Tande * Menunjuken nilei dietasc atau ¢ibaveah nilei Rujuken 3 Penanggung Jawat: 2 Pemeriksa Sri Hadiyah, Sp.Pk z 5 Analisi Saat pe eee Cipaku Ns 8" Mojalayn = Knb, Bandung ip £80 lajemnye x (OD) jo, Reg. Lab :287078 Dokier ; igs 13/08/2021 Noma Pasien :SUYATMI ‘yam Awat Tenis Pasien :BPIS. fart Seleeat No. RM 361726 5 Umue :$4 thn 2 bin ALU? ~_NIVAT RUJUKAN SATUAN | GLUKOSA DARAH PUASA WASIL LAB: i Glukoea Darah Puage. 104 70 - 100 mg/dl KOLESTEROL TOTAL : -HASIL LAB: eet Kolesterol ths ADL KOLESTEROL HASIL LAB: HDL Kolesterol 26 LDL KOLESTEROL : “! BASIL LAB: LDL Kolesteral 172 us jst 30%. ss mg/dl TRIGLISERTID 2 IASIL LAB: ‘Trigiiserid 263% : «150 mg/dl HBAIC BASIL LAB: " Hbalc 13.3% Catatan : Tanda * Menunjukan nilei distax atau: d.bavvah nilai Rujuken Penanggung Jawab:+ er RSUD KULAS Bb MASALAYA 11, Cipaku Mc. 67 Majeluya- Keb, Bandung 03 fio. Reg. Lab :286906 Dokter Sri Hadiyeh, Sp.PK iTonggo! 10/08/2021 Momo Posien | :SUYATMI m Awal fenis Pasien :BPJS m Selesei — :19:49:17 wo. RM 561726 rast 100 jam, CO menit 36 Imur 54 thn 2 bln UG pongen JENIS PEMERIKSAAN HASIL _SATUAN HEMATOLOGI RUTIN DEWASA HASIL LAB: Hemoglobin vs L=15,2-17,3 ; P=11,7-15,5 g/dL eukosit 1.300 .='3.800-10.600 ; P=3.600-11.000 Iu matokrit / PCV 34 P:35-47,1L: 40-52 % trosit 4,05 IBS +5.25 L144 --5,9, 106/mm3 ‘Trom bosit 284.000 150,000 - 440.000 Mu HITUNG JENIS LEDKOSIT HASUAQLAB: Basofil 1 O-1 % Eosinofil i 2+ % in ” Bret ot a.ee ee = wae — OU — pert Neutrofil Segm en 15 50-70 % Lim fosit 20 25 ~ 40 4 % Monosit 3 2-8 % Lim fosit Absolut 1000 - 3600 3m, N/L Ratio i KET ELEKTROIUIY ins LAB: Natriam 36 145 mmol/t Kalium 1,92 3,5- $1 mm ott GLUKOSA DARAH SEWAKTU HASIL LAB: Glukosa Darah Sewaktu 249" 100 - 140 mg/dl UREUM WASIL LAB: Ureum 26 20-40 maf dl KREATININ BASIL LAB: Kreatinin igh. P: 0,5 ~ 0,951 maf di Cataten : Tands ® Menunjulion nilai diotes atau sdbewah nilei Rujuken Penanggung Jawa? Sri Hadiyah, Sp.P< Pemerikea Ag cline:RSUD KEL 3 MAJALAYA aku No. € Majilyn = Kab, Bandung (012) 5950035, Sti Hediyth, Sp. PR SUYATMI sto/og/2021 52:13 100 jam, 00 menit 01 ueD SWAB ANTIGEN COVID 19 TEST . : "Swab Antigen Covid-19 “ext ‘Hegitif Non Reaktif ‘Negalif Non Reaktif Cataton : Tends * Menunjué an nilai diatas ata dibawah vilei Rujukan Penanggung Jawab: ‘Sri Hadiyah, Sp.PKa aM 1a No, 8? Majalaya Kab, Hauiong Tey. (02!) 5950035 Fan (022) 5 Romigan DAHLIA DALAM DIA gl. Mota: 13/08/2021 eles 0: KIM Paseng iutios (ndsyanto Sp.'D dr) “abr Ciediynte Sp PD. a) Dokunen Medik (Lediyanto Sp.PD, dr) “Renan het (hagas De) + Asuhas Kepersw ata Full Cass (Pextwat) x © Findstan Eategedl HUCPestwt) & BebTet 2 RAWAT JALAN z q ‘ven sa bar Obsevass (Peso) x. i ‘Tina an Ke purse stan Hage VY (Pera at) “GDS (Rilay Wabyu Mocbris Hiner, J) Petown Sepa (ey Maca hn, 1) _ etsboa GD CRitgy Ways Mocha x8 Thea, ds) _ Obrevasl | (240, ¢ Pen acxngan Lnfue CRifgy Way Mocha 28 Thean, @) f ‘ “Saturna OF (Riley Wahya Meciw 28 than, 8) : »RADIOLOGE RAD ~Thotas dewase PAYAP 1 5 5445 Ciautore Anggun, SP.RAD de) - ty. 76,090... 76,000 > Lazonavomom ‘ae : POM DAR ee ej $c3 al gi a Sige "