Tahapan Imunisasi BCG

Tanggal :

Nama Bayi :

Usia :

Alamat :

No Langkah langkah Dilakukan Tidak dilakukan

1 Petugas mengidentifikasi bayi

2 Petugas memeriksa keadaan umum bayi

3 Petugas memberikan informed consent

4 Petugas mencuci tangan

5 Petugas menyiapkan vaksin

6 Bersihkan lengan kanan atas bagian luar

dengan kapas DTT tunggu sampai kering

7 Suntikan pada lengan kanan atas bagian

luar dosis 0,05 cc secara intrakutan
sesuai prosedur yang sudah ditetapkan

8 Suntikan peln-pelan untuk mengurangi

rasa sakit

9 Setelah vaksin masuk secara

keseluruhan jarum dikeluarkan

10 Jarum bekas suntikan dimasukan

kedalam safety box

11 Konseling pasca imunisasi

Penilai :

Pelaksana :