BORANG MENGGUNAKAN PREMIS SEKOLAH JPS/SPS/-UPP/01

JABATAN PELAJARAN SELANGOR

Nama Pemohon :
Alamat :

Pengetua/Guru Besar

Tuan,
PERMOHONAN MENGGUNAKAN : (i) Bangunan Sekolah Dan /Atau Bilik Darjah
(ii) Kawasan Sekolah
UNTUK * (i) Mesyuarat
*(ii) Pilihan Raya Negeri/Persekutuan
*(iii) Rapat Umum Politik
*(iv) Lain-lain aktiviti(Nyatakan) ________________
*(Potong mana-mana yang tidak dikehendaki.)

Bahawasanya saya ___________ No. Kad Pengenalan ________________

beralamat di _________________________________________________________________________________
sebagai seorang ____________ dalam *Pertubuhan/Parti Sahsiah dengan hormatnya meminta Kebenaran tuan
menggunakan/ kawasan sekolah tuan untuk mengadakan
________________________________________________ .
pada tarikh : _________________ Bersamaan hari:………-…….. mulai jam _______ *pagi/petang
hingga jam _____ *pagi/petang.

Maka mengaku:

(i) Menyelesaikan bayaran kerana menggunakan peralatan elektrik

(ii) Membayar gantirugi kepada apa-apa kerosakan bangunan dan harta benda sekolah
(iii) Membersihkan dan mengatur semula perkakas sekolah selepas ia digunakan
(iv) Tiada menunjukkan poster, bendera-bendera dan lain-lain selain daripada masa mesyuarat/raptai
raptai/aktiviti-aktiviti itu dijalankan.
(v) Menarik balik poster-poster, bendera-bendera dan lain-lain sesudah sahaja mesyuarat/raptai-
raptai/aktiviti-aktiviti itu dijalankan .
(vi) Membayar apa-apa tuntutan lain (jika ada)
(vii) Memastikan kawasan/premis bersih dari sampah sarap

………………………………………………..
(Tandatangan Pemohon)
Tarikh :……………………… Nama Penuh: ………………………………………...
Cop Pemohon

Pendaftar Sekolah-sekolah,
Selangor Darul Ehsan. Tarikh : ……………………

Permohonan ini / di atas * disokong / tidak disokong dan mesyuarat / raptai-raptai politik / aktiviti-aktiviti
ini * akan / tidak akan menganggu pengajaran pembelajaran di sekolah.

…………………………………. …………………………….
(Tandatangan) (Tandatangan)
dan Cop Pengetua / Guru Besar dan Cop Pengerusi Lembaga Pengurus

*Potong mana-mana yang tidak dikehendaki

_________________________________________________________________________________

Ruj. Kami :
Bil :

Pengetua / Guru Besar,

Sekolah ……………………………………..
………………………………………………
………………………………………………

Permohonan di atas * dibenarkan / tidak dibenarkan

………………………………………………………….

s.k. 1. Pengarah Pendidikan Selangor

2. Ketua Polis Daerah HULU LANGAT
3. Pegawai Pelajaran Daerah HULU LANGAT
4. Lembaga Pengurus, Sekolah SJKC YOKE MIN, BANGI
5. Fail timbul.