ສາທາລ ະນະລ ັດ ປະຊາທິປ ະໄຕ ປະຊາຊົນ ລ າວ

ສັນ ຕິພ າບ ເອກະລ າດ ປະຊາທິປ ະໄຕ ເອກະພາບ ວ ັດ ທະນະຖາວ ອນ

ແຂວງ:...................................
ເມືອງ:....................................
ບ້ານ:..................................... ຕິດ ຮບ
3x4
ໃບຢ ັ້ງ ຢືນທ ີ່ຢ ູ່

ເລກທ.............../..............

ນາຍບ້ານ:………….…........,ເມືອງ:……..………..…...,ແຂວງ:……….….....…......….....
ຂໍຢັ້ງຢືນວ່າ ທ້າວ ຫື ນາງ:.…………….........………..ອາຍຸ: ........……ປີ, ອາຊບ:.……….................
ສັນຊາດ:………….... ປະຈຸບ ັນຢູ່ບ ້ານ:……..…….….........ຄຸ້ມ:.........................ໜ່ວ ຍ:..………….
ເຮືອນເລກທ:…………..,ໄດ້ຈ ົດ ເຂົົ້າສາມະໂນຄົວ ເລກທ:....................ລົງວັນທ:......…/......…/............
ເມືອງ:……..….……..…..,ແຂວງ:……….….....…......…...,ເປນລ ກຂອງທ້າວ:…….......……….....
ແລະ ນາງ: ………….....……………..,ທີ່ບ ້ານ:………….…..........,ເມືອງ:……..…....……..….....
ແຂວງ:……………………….............
ຜ ້ກ່ຽວຢໃູ່ ນຄວາມຮັບ ຜິດ ຊອບຂອງພວກເຮົາ ແລະ ຢູ່ໃນການຈັດ ຕັົ້ງຂອງພວກເຮົາແທ້ຈ ິງ.
ດັັ່ງນັົ້ນ, ຈ ີ່ງອອກໃບຢັ້ງຢືນສະບັບ ນົ້ໃຫ້ຜ ້ກ່ຽວໄວ້ເປນຫກ
ັ ຖານ. ຖ້າຜ ້ກ່ຽວບໍໍ່ມພ ດຕິກາທີ່ຕຕ
ໍໍ່ ້ານກັບ ປະຊາຊົນ ແລະ
ອານາດການປົກຄອງຂອງລັດ ແລ້ວ. ຂໍໃຫ້ພ ະນັກງານທີ່ກ່ຽວຂ້ອງໄດ້ອານວຍຄວາມສະດວກຕາມທາງທີ່ຄວນດ້ວ ຍ.
ໃບຢັ້ງຢືນສະບັບ ນົ້ໃຊ້ເພືີ່ອ ………………………..................................ແລະ ຢັ້ງຢືນວ່າຜ ້ກ່ຽວ
ຢູ່ໃນຄວາມປົກຄອງຂອງພວກເຮົາ ຢູ່າງແທ້ຈ ິງ.

ວັນທ......../......../..............
ນາຍບ້ານ