Laporan KPI NICU 2

LAPORAN PASIEN ( Rawat Inap )
Unit : NICU
Bulan : APRIL
NO NAMA PASIEN DPJP
1 DEWI SUMINAR By. Ny. (2022-04-02) dr. Lestry Fibriani, Sp.A

2 HARYATI BY. NY. (2022-04-03) dr. Meita Dwi Utami, Sp.A.
3 NUR HAYATI BY. NY. (2022-04-03) dr. Kharnina Chatar, Sp.A
4 FITRI, BY, NY (2022-04-03) dr. Kharnina Chatar, Sp.A
5 MEVRI RUSYTA By. Ny. (2022-04-02) dr. Kharnina Chatar, Sp.A
6 SITI ALIYAH By. Ny. (2022-04-04) dr. Kharnina Chatar, Sp.A
8 MEVRI RUSYTA By. Ny. (2022-04-02) dr. Kharnina Chatar, Sp.A
9 HARYATI BY. NY. (2022-04-03) dr. Meita Dwi Utami, Sp.A.
11 RISKA AUDINA,BY ,NY (2022-03-31) dr. Lestry Fibriani, Sp.A
12 VINA By. Ny. (2022-04-06) dr. Lestry Fibriani, Sp.A
13 TIARA HERAWATI (2022-04-06) dr. Kharnina Chatar, Sp.A
14 FAHMARA SALMA KAMILA (2022-04-01) dr. Dita Lasendra, Sp.A, M.Kes
15 MIMI NUR AINI (2022-04-07) dr. dr. Kharnina
BramtamaChatar,
SukmaSp.A
Mulia, Sp.A,
16 TITIN PATIMAH,BY ,NY (2022-03-29) M.Biomed
17 INTAN OKTAVIA By. Ny. (2022-04-09) dr. dr. Kharnina
BramtamaChatar,
SukmaSp.A
Mulia, Sp.A,
18 AGUSTIN RAFIKA SARI By. Ny. (2022-04-05) M.Biomed
19 INKE DEWI By. Ny. (2022-04-10) dr. Kharnina Chatar, Sp.A
20 ULAN AYU PERMATA SARI By. Ny. (2022-04-11) dr. Kharnina Chatar, Sp.A
21 DEWI SUMINAR By. Ny. (2022-04-02) dr. Lestry Fibriani, Sp.A
22 INKE DEWI By. Ny. (2022-04-10) dr. Kharnina Chatar, Sp.A
23 MIMI NUR AINI (2022-04-07) dr. Kharnina Chatar, Sp.A
24 INTAN OKTAVIA By. Ny. (2022-04-09) dr. dr. Kharnina Chatar, Sp.A
Ingga Gebyarani, Sp.A,
25 DINI AGUSTIN PRATIWI By. Ny. (2022-04-11) M.Biomed
dr. Bramtama Sukma Mulia, Sp.A,
26 MUHAMMAD ALVARO ZAVIER (2022-04-09) M.Biomed
27 VINA By. Ny. (2022-04-06) dr. Lestry Fibriani, Sp.A
28 RISKA AUDINA,BY ,NY (2022-03-31) dr. Lestry Fibriani, Sp.A
29 MASRIAH (2022-04-12) dr. Kharnina Chatar, Sp.A
30 MAHMUDAH AINI By. Ny. (2022-04-13) dr. dr. Kharnina Chatar, Sp.A
Ingga Gebyarani, Sp.A,
31 REYSHAKA BILAL RANENDRA (2022-04-04) M.Biomed
32 ULAN AYU PERMATA SARI By. Ny. (2022-04-11) dr. Kharnina Chatar, Sp.A
33 BINTANG LORENTA SILITONGA (2022-04-13) dr.dr. Kharnina
BramtamaChatar,
SukmaSp.A
Mulia, Sp.A,
34 DYANA CINDY RAHMAWATI By. Ny. (2022-04-13) M.Biomed
35 MAHMUDAH AINI By. Ny. (2022-04-13) dr.
dr. Kharnina Chatar,
Made Laksmi Sp.A
Dewi Adnyana,
36 MIA NIVIA SARI By. Ny. (2022-04-15) Sp.A.
37 SIFA MARLINA, BY NY (2022-04-15) dr.
Made Laksmi Sp.A
Dewi Adnyana,
38 NUR AINI By. Ny. (2022-04-16) Sp.A.
39 IBRAHIM RAMA ABHIMATA (2022-04-08) dr. Lestry Fibriani, Sp.A
40 IKA PUSPITA, BY NY (2022-04-16) dr. Kharnina Chatar, Sp.A
41 BINTANG LORENTA SILITONGA (2022-04-13) dr. Kharnina Chatar, Sp.A
42 NAZNEEN NARASHYA (2022-04-11) dr.
dr. Tri
MadeLestari Handayani,
Laksmi Sp.A
Dewi Adnyana,
43 SITI AISAH By. Ny. (2022-04-16) Sp.A.
44 HAFILIA RIMANTI By. Ny. (2022-04-01) M.Biomed
dr. Made Laksmi Dewi Adnyana,
46 MEILANDARI MEDIKA K PUTRI By. Ny. (2022-04-17) Sp.A.
47 ULAN AYU PERMATA SARI By. Ny. (2022-04-11) dr.
Made Laksmi DewiSp.A
Adnyana,
48 NUR AINI By. Ny. (2022-04-16) Sp.A.
49 RINA ARIANI (2022-04-17) dr.

Adnyana,
50 YOANITA AMARANI, By. Ny. (2022-04-14) Sp.A.
51 NADHA TATYANA ANDAKAFI (2022-04-11) dr. Lestry Fibriani, Sp.A
52 MIA NIVIA SARI By. Ny. (2022-04-15) Sp.A.
53 YULIANA By. Ny. (2022-04-20) dr.dr. Dita Lasendra,

Bramtama Sp.A,
Sukma M.Kes
Mulia, Sp.A,
55 SUCIATY RICHA CHANDRA By. Ny. (2022-04-20) dr.
Adnyana,
56 AYU ANGGRIYANTI By. Ny. (2022-04-19) Sp.A.
57 SIFA MARLINA, BY NY (2022-04-15) dr.
Adnyana,
58 HELFINA LAMBAS SITOMPUL By. Ny. (2022-04-20) Sp.A.
59 YULIYAH By. Ny. (2022-04-21) dr. Dita Lasendra, Sp.A, M.Kes
60 ADELLA KUSUMA WIDANTY By. Ny. (2022-04-06) dr. Dita Lasendra, Sp.A, M.Kes
61 ANANDA MANDALA WANGI (2022-04-13) dr. Lestry Fibriani, Sp.A
62 NAHDIAH TAWPIKA By. Ny. (2022-04-22) dr. Lestry Fibriani, Sp.A
63 RIZKI RETNOWATI BY. NY. (2022-04-22) dr. Kharnina Chatar, Sp.A
64 YANAH NURIYAH By. Ny. (2022-04-20) dr. Dita Lasendra, Sp.A, M.Kes
65 YULIANA By. Ny. (2022-04-20) dr. Dita Lasendra, Sp.A, M.Kes
66 MASRIAH (2022-04-12) dr. Kharnina Chatar, Sp.A
67 ERISKA FATHUNISA By. Ny. (2022-04-22) dr. Lestry Fibriani, Sp.A
68 SUCIATY RICHA CHANDRA By. Ny. (2022-04-20) dr.
Adnyana,
69 HELFINA LAMBAS SITOMPUL By. Ny. (2022-04-20) Sp.A.
70 AMINAH ALATAS By. Ny. (2022-04-24) Sp.A.
71 INTAN TANWIRUL ILMA By. Ny. (2022-04-24) Sp.A.
72 RINA ARIANI (2022-04-17) dr. Kharnina Chatar, Sp.A
73 ANI WIJIASTUTI, BY NY (2022-04-26) dr. Kharnina Chatar, Sp.A
75 IKA PUSPITA, BY NY (2022-04-16) dr.
dr. Lestry Fibriani,Dewi
Made Laksmi Sp.AAdnyana,
76 CAKRA GIYA KUNCORO (2022-04-20) Sp.A.
ANGGITA SAFFITRI (M HAIKAL RAMADHAN) (2022-

77 04-27) dr. Kharnina Chatar, Sp.A
78 PUTRI NURPADILAH ADHA By. Ny. (2022-04-27) dr. Kharnina Chatar, Sp.A
79 SUPARYATI By. Ny. (2022-04-28) dr. Kharnina Chatar, Sp.A
81 RIZKI RETNOWATI BY. NY. (2022-04-22) dr. Kharnina Chatar, Sp.A
82 ULAN AYU PERMATA SARI By. Ny. (2022-04-11) dr.
Adnyana,
83 AMINAH ALATAS By. Ny. (2022-04-24) Sp.A.
84 YULIYAH By. Ny. (2022-04-21) dr. Dita Lasendra, Sp.A, M.Kes
ASIEN ( Rawat Inap )
Waktu rawat Kepatuhan gelang

Tgl masuk Tgl Keluar ( Warna gelang )
02 Apr 2022
16:25:14+07
03 Apr 2022 4/11/2022 16:05
09:05:00+07
03 Apr 2022 4/6/2022 12:09
12:53:00+07 4/11/2022 14:58
4/4/2022 2:35
04 Apr 2022 4/5/2022 9:02
03:18:45+07
04 Apr 2022 4/5/2022 14:03
23:54:00+07
05 Apr 2022 4/5/2022 6:21
06:21:02+07 4/6/2022 12:23
4/5/2022 14:03 4/6/2022 19:21
4/6/2022 12:09 4/16/2022 19:41
4/6/2022 12:23 4/7/2022 21:51
4/6/2022 14:41
06 Apr 2022 4/7/2022 19:53
18:33:00+07 4/12/2022 13:12
4/7/2022 2:48 4/14/2022 21:59
4/7/2022 14:47
08 Apr 2022 4/8/2022 19:02
06:47:15+07 4/11/2022 16:37
4/8/2022 19:58
09 Apr 2022 4/9/2022 22:50
09:10:00+07 4/11/2022 16:38
4/10/2022
10 Apr 202212:33 4/13/2022 20:48
17:28:00+07
11 Apr 2022 4/11/2022 16:30
11:45:08+07 4/13/2022 16:58
4/11/2022 16:05 4/14/2022 17:02
4/11/2022 16:30 none
4/11/2022
11 Apr 202216:37 4/12/2022 22:48
16:38:00+07 4/14/2022 15:22
4/11/2022 17:58 4/17/2022 18:19
4/11/2022 22:03 4/12/2022 23:44
4/12/2022 13:12 4/16/2022 18:55
4/12/2022
12 Apr 202214:08 4/17/2022 19:08
20:13:01+07
13 Apr 2022 4/23/2022 20:02
07:57:41+07 4/14/2022 11:26
4/13/2022
13 Apr 202215:36 4/15/2022 16:22
16:58:58+07
13 Apr 2022 4/17/2022 10:23
21:21:09+07 4/16/2022 14:53
4/13/2022 23:20 4/16/2022 14:31
4/14/2022
15 Apr 202211:26 4/17/2022 18:39
21:23:00+07
15 Apr 2022 4/19/2022 12:38
23:33:17+07
16 Apr 2022 4/20/2022 20:33
08:05:00+07 4/17/2022 16:15
4/16/2022 12:31 4/17/2022 16:46
4/16/2022 13:51 4/20/2022 13:32
4/16/2022 14:53 4/18/2022 21:19
4/16/2022 19:03 4/19/2022 10:35
4/16/2022 23:08 4/19/2022 11:34
16 Apr 2022
23:19:08+07
17 Apr 2022 4/17/2022 7:29
07:29:54+07
17 Apr 2022 4/20/2022 11:32
08:55:00+07
17 Apr 2022 4/20/2022 12:46
10:23:19+07 4/28/2022 11:05
4/17/2022 16:15 4/18/2022 14:27
18 Apr 2022
10:59:04+07 4/25/2022 17:03
4/18/2022 22:47 4/20/2022 20:29
4/19/2022 12:01 4/20/2022 16:46
4/19/2022 12:38 4/21/2022 20:36

20 Apr 2022
11:22:29+07 4/22/2022 20:27
4/20/2022
20 Apr 202211:32 4/22/2022 19:14
12:00:41+07 4/24/2022 17:19
4/20/2022 15:42 4/23/2022 18:55
4/20/2022
20 Apr 202220:33 4/21/2022 12:24
20:55:00+07
21 Apr 2022 4/24/2022 18:40
11:39:42+07 4/28/2022 12:55
4/21/2022 14:19 4/23/2022 12:59
4/21/2022
22 Apr 202214:42 4/22/2022 19:34
07:50:00+07
22 Apr 2022 none
15:23:24+07 4/28/2022 11:05
4/22/2022 19:04 4/25/2022 14:22
4/22/2022 20:27 4/23/2022 19:43
4/23/2022 20:02 none
4/24/2022 16:41 4/26/2022 17:33
4/24/2022 17:19 4/26/2022 17:55
4/24/2022
24 Apr 202218:40 none
18:57:00+07
24 Apr 2022 4/28/2022 11:18
20:18:00+07 4/27/2022 11:02
4/25/2022
26 Apr 202217:03 4/26/2022 18:07
22:31:17+07 4/26/2022 22:54
26 Apr 2022
22:54:39+07 4/28/2022 11:04
4/27/2022 12:54 4/28/2022 18:36
4/27/2022 13:20 4/28/2022 21:01
4/27/2022 15:05 none

4/27/2022
28 Apr 202220:27 none
07:41:00+07 none
4/28/2022 11:04 none
4/28/2022 11:05 none
4/28/2022 11:05 none
4/28/2022 11:18 none
4/28/2022 12:55 none
LAPORAN KELENGKAPAN SAK
Unit : NICU
BULANl : APRIL
No SAK Jumlah Pasien Jumlah SAK di RM Ket
1 RDS
2 hiperbilirubin
3 pneumotorax
4 hipoglikmia
5
6
7
8
9
10
11
12
13
13
Jumlah SAK di RM pasien X 100% 42 x 100 % 84%

Jumlah total pasien dirawat 50
FORMAT PENILAIAN KEPATUHAN PELAKSANAAN SPO DIUNIT
SPO PEMASANGAN INFUS

Pengertian
Tujuan
Persiapan Alat
Prosedur Tindakan
TOTAL NILAI
Jumlah perawat yang melaksanakan SPO dengan tepat X 100%

Jumlah perawat yang ada diunit
FORMAT PENILAIAN KEPATUHAN PELAKSANAAN SPO DIUNIT
SPO PEMASANGAN INFUS

Proses memasukkan jarum atau kanula dalam pembuluh darah vena yang kemudian disambungkan
dengan selang infus dan dialirkan cairan infus
1.Memberikan tindakan pengobatan.
2.Mencukupi kebutuhan tubuh akan cairan dan elektrolit.
3.Mencukupi kebutuhan nutrisi.
Dilakukan (√ )
Ya
1. Infus set steril (Blood Set, Makro Set atau Mikro Set) ya
2. IV kanul, atau wing needle sesuai ukuran : dewasa (18-22) dan anak/bayi (24-26).
ya
3. Threeway atau extention tube jika dibutuhkan. ya
4. Cairan infus yang diperlukan ya
5. Kapas Alkohol ya
6. Plester, gunting Verban ya
7. Bengkok 1 buah ya
8. Standar infus lengkap (infus pump atau shyringe pump jika dibutuhkan) ya
10. Perlak kecil dan alasnya atau sejenisnya’ ya/tdk
11. Spalk dalam keadaan siap pakai bila perlu

ya
12. Manset/tourniquet ya
13. Kassa gulung bila perlu ya
14.Sarung tangan bersih
Persiapan Pasien :
1. Memberikan salam terapeutik ya
2. Siapkan pasien, menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuannya ya
3. Menyiapkan peralatan dalam nampan/trolley dan cek kembali kelengkapan alat ya
yang digunakan
4. Menyiapkan label pada botol infus (Tanggal, jam, terapi, tetesan) dan pada selang ya
infus (tanggal, jam dan inisial perawat yg memasang)
Pelaksanaan :
1. Cuci tangan, keringkan ya
2. Menjelaskan pada pasien tindakan siap dilakukan. Dekatkan trolley ke klien pada
ya
daerah non dominan terlebih dahulu
3. Menutup gorden / pembatas (menjaga privacy). Bila pasien anak lakukan di ruang
tindakan ya
4. Melipat pakaian klien pada area yang akan disuntikkan ya

5. Memasang perlak dan kain dibawah area yang akan disuntikkan ya/tdk
6. Menyiapkan kolf cairan dan infus set dengan cara : kolf didisinfektan dengan
ya/tdk
kapas alkohol pada tempat penusukan
7. Menyiapkan kolf cairan dan infus set dengan cara : kolf didisinfektan dengan ya/tdk
kapas alkohol pada tempat penusukan .
8. Klem slang infus (agar udara tidak masuk). Kemudian masukkan ujung atas set
infus, isi “chamber” 1/3-1/2 bagian, klem dibuka, alirkan hingga udara dalam selang ya
keluar, dengan posisi ujung slang ke atas, klem dan tutup kembali ujung bawah
selang dg needle, lalu gantungkan pd standar infus.
10. Menyiapkan IV cateter sesuai ukuran vena klien untuk pasien operasi : Dewasa
No. 18 ya
11. Mencari vena pada klien yaitu : vena besar, tdk pada percabangan, lurus/tidak
bengkok dan panjang serta ditusuk mulai dari arah distal ya
12. Bagian atas (5-15 cm) area yang akan disuntikkan dibendung dg manset, tepuk
perlahan vena yang akan ditusuk hingga tampak jelas. ya
13. Disinfektan dengan kapas alkohol pada area yg akan ditusuk satu arah (jangan ya
bolak-balik).
14. Memastikan kembali area dengan panjang jarum, lalu tusukkan 15-45° pada vena
dg perlahan dan pasti, tahan 2-3 cm dibawah tempat penusukan dg tangan non ya
dominan
10. Bila berhasil, pada saat menarik jarum sedikit darah akan keluar, masukkan ya
perlahan sambil dipilin. Lalu buka manset.
16. Bila tdk berhasil tarik kembali jarum perlahan lalu masukan kembali perlahan
ya
hingga berhasil. (Bila tdk berhasil juga, cari vena yang lain)
17. Menyiapkan slang infus, tarik jarum keluar lalu hubungkan slang dg IV Kanul.
ya
Buka klem lalu perhatikan tetesannya lancar atau tdk dan adanya bengkak
18. Bila tdk lancar perhatikan apakah ada sumbatan atau IV cateter tidak masuk ke ya
dalam vena lagi. (Bila terjadi, ulangi prosedur sampai tetesan lancar)
19. Bila bengkak segera dicabut, ganti pada vena yang lain, tekan area yang bengkak ya
selama (3-5 menit) dengan kapas / kasa, tutup dengan kapas alkohol dan plester.
20. Bila tetesan lancar dan tidak bengkak, fiksasi jarum dengan plester
menggunakan metode H atau silang
ya
21. Tempat penusukan jarum diberi bethadine cair.
22. Tutup dengan kasa steril atau transparan film kemudian fiksasi dengan plester /
hypafix ya
23. Bila slang terlalu panjang, lingkarkan dan fiksasi pada daerah yang aman dan
nyaman ya
24. Menghitung tetesan infus dengan seksama dan benar, perhitungan : ya
Vol. Cairan infus (ml) X faktor tetesan (tetes per menit)
Waktu (mnt)
= tts/mnt
23. Menjelaskan pada klien bahwa tindakan telah selesai dilakukan, tanyakan
perasaan klien ya
24. Merapikan alat dan bersihkan tempat tidur klien. ya
25. Menjelaskan pada klien untuk berhati-hati terhadap daerah penusukan,
terutama saat ke kamar mandi. ya
26. Mencuci tangan, keringkan. ya
27. Mendokumentasikan : tanggal dan jam pemasangan, jenis cairan, nama
pemasang, respon setelah pemasangan. ya
28. Mengevaluasi tetesan infus dan tanda-tanda flebitis secara periodik lalu
didokumentasikan. ya
TOTAL NILAI
rawat yang melaksanakan SPO dengan tepat X 100%

rawat yang ada diunit
14 = 100%
14
Note : Penilaian dilakukan pada masing - masing perawat sebanyak 5 kali dalam 1 bulan
disambungkan
Dilakukan (√ )
Tdk
tdk
yak 5 kali dalam 1 bulan
d. Tindakan Mandatori : Induksi persalinan, Persalinan pervaginam
linan pervaginam
Formulir Penggunaan Gelang Identitas Pasien
Unit : NICU
Bulan Observasi :april 8
Menggunakan Gelang
Identitas
No Nama Pasien Baru No RM Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Observasi
Ya
DEWI SUMINAR By. Ny. YA

1 (2022-04-02) 4/2/2022 16:25 02 Apr 2022 jam
HARYATI BY. NY. (2022-04- YA
2 03) 4/3/2022 9:05 03 Apr 2022 09:05:00+07
NUR HAYATI BY. NY. YA
3 (2022-04-03) 4/3/2022 12:53 03 Apr 2022 12:53:00+07
YA
4 FITRI, BY, NY (2022-04-03) 4/4/2022 2:35 4/4/2022 2:35
MEVRI RUSYTA By. Ny. YA
5 (2022-04-02) 4/4/2022 3:18 04 Apr 2022 03:18:45+07
SITI ALIYAH By. Ny. (2022- YA
6 04-04) 4/4/2022 23:54 04 Apr 2022 23:54:00+07
7 04-04) 4/5/2022 6:21 05 Apr 2022 06:21:02+07
MEVRI RUSYTA By. Ny. YA
8 (2022-04-02) 4/5/2022 14:03 4/5/2022 14:03
HARYATI BY. NY. (2022-04- YA
9 03) 4/6/2022 12:09 4/6/2022 12:09
10 04-04) 4/6/2022 12:23 4/6/2022 12:23
RISKA AUDINA,BY ,NY YA
11 (2022-03-31) 4/6/2022 14:41 4/6/2022 14:41
YA
12 VINA By. Ny. (2022-04-06) 4/6/2022 18:33 06 Apr 2022 18:33:00+07
TIARA HERAWATI (2022- YA
13 04-06) 4/7/2022 2:48 4/7/2022 2:48
FAHMARA SALMA KAMILA YA
14 (2022-04-01) 4/7/2022 14:47 4/7/2022 14:47
MIMI NUR AINI (2022-04- YA
15 07) 4/8/2022 6:47 08 Apr 2022 06:47:15+07
TITIN PATIMAH,BY ,NY YA
16 (2022-03-29) 4/8/2022 19:58 4/8/2022 19:58
INTAN OKTAVIA By. Ny. YA
17 (2022-04-09) 4/9/2022 9:10 09 Apr 2022 09:10:00+07
AGUSTIN RAFIKA SARI By. YA
18 Ny. (2022-04-05) 4/10/2022 12:33 4/10/2022 12:33
INKE DEWI By. Ny. (2022- YA
19 04-10) 4/10/2022 17:28 10 Apr 2022 17:28:00+07
ULAN AYU PERMATA SARI YA

20 By. Ny. (2022-04-11) 4/11/2022 11:45 11 Apr 2022 11:45:08+07
DEWI SUMINAR By. Ny. YA
21 (2022-04-02) 4/11/2022 16:05 4/11/2022 16:05
INKE DEWI By. Ny. (2022- YA
22 04-10) 4/11/2022 16:30 4/11/2022 16:30
MIMI NUR AINI (2022-04- YA
23 07) 4/11/2022 16:37 4/11/2022 16:37
INTAN OKTAVIA By. Ny. YA
24 (2022-04-09) 4/11/2022 16:38 11 Apr 2022 16:38:00+07
DINI AGUSTIN PRATIWI By. YA
25 Ny. (2022-04-11) 4/11/2022 17:58 4/11/2022 17:58
MUHAMMAD ALVARO YA
26 ZAVIER (2022-04-09) 4/11/2022 22:03 4/11/2022 22:03
YA
27 VINA By. Ny. (2022-04-06) 4/12/2022 13:12 4/12/2022 13:12
RISKA AUDINA,BY ,NY YA
28 (2022-03-31) 4/12/2022 14:08 4/12/2022 14:08
29 MASRIAH (2022-04-12) 4/12/2022 20:13 12 Apr 2022 20:13:01+07 YA
MAHMUDAH AINI By. Ny. YA
30 (2022-04-13) 4/13/2022 7:57 13 Apr 2022 07:57:41+07
REYSHAKA BILAL YA
31 RANENDRA (2022-04-04) 4/13/2022 15:36 4/13/2022 15:36

32 By. Ny. (2022-04-11) 4/13/2022 16:58 13 Apr 2022 16:58:58+07
BINTANG LORENTA YA
33 SILITONGA (2022-04-13) 4/13/2022 21:21 13 Apr 2022 21:21:09+07
DYANA CINDY
RAHMAWATI By. Ny. YA
34 (2022-04-13) 4/13/2022 23:20 4/13/2022 23:20
MAHMUDAH AINI By. Ny. YA
35 (2022-04-13) 4/14/2022 11:26 4/14/2022 11:26
MIA NIVIA SARI By. Ny. YA
36 (2022-04-15) 4/15/2022 21:23 15 Apr 2022 21:23:00+07
SIFA MARLINA, BY NY YA
37 (2022-04-15) 4/15/2022 23:33 15 Apr 2022 23:33:17+07
NUR AINI By. Ny. (2022- YA
38 04-16) 4/16/2022 8:05 16 Apr 2022 08:05:00+07
IBRAHIM RAMA YA
39 ABHIMATA (2022-04-08) 4/16/2022 12:31 4/16/2022 12:31
IKA PUSPITA, BY NY (2022- YA
40 04-16) 4/16/2022 13:51 4/16/2022 13:51
BINTANG LORENTA YA
41 SILITONGA (2022-04-13) 4/16/2022 14:53 4/16/2022 14:53
NAZNEEN NARASHYA YA
42 (2022-04-11) 4/16/2022 19:03 4/16/2022 19:03
SITI AISAH By. Ny. (2022- YA
43 04-16) 4/16/2022 23:08 4/16/2022 23:08
HAFILIA RIMANTI By. Ny. YA
44 (2022-04-01) 4/16/2022 23:19 16 Apr 2022 23.45
45 (2022-04-01) 4/17/2022 7:29 17 Apr 2022 07:29:54+07
MEILANDARI MEDIKA K YA
46 PUTRI By. Ny. (2022-04-17) 4/17/2022 8:55 17 Apr 2022 08:55:00+07

47 By. Ny. (2022-04-11) 4/17/2022 10:23 17 Apr 2022 10:23:19+07
NUR AINI By. Ny. (2022- YA
48 04-16) 4/17/2022 16:15 4/17/2022 16:15
18 Apr 2022 YA
49 RINA ARIANI (2022-04-17) 10:59:04+07 18 Apr 2022 10:59:04+07
YOANITA AMARANI, By. YA
50 Ny. (2022-04-14) 4/18/2022 22:47 4/18/2022 22:47
NADHA TATYANA YA
51 ANDAKAFI (2022-04-11) 4/19/2022 12:01 4/19/2022 12:01
YA
MIA NIVIA SARI By. Ny. YA
52 (2022-04-15) 4/19/2022 12:38 4/19/2022 12:38
YULIANA By. Ny. (2022-04- 20 Apr 2022 YA
53 20) 11:22:29+07 20 Apr 2022 11:22:29+07
54 (2022-04-01) 4/20/2022 11:32 4/20/2022 11:32
SUCIATY RICHA CHANDRA 20 Apr 2022 YA

55 By. Ny. (2022-04-20) 12:00:41+07 20 Apr 2022 12:00:41+07
AYU ANGGRIYANTI By. Ny. YA
56 (2022-04-19) 4/20/2022 15:42 4/20/2022 15:42
SIFA MARLINA, BY NY YA
57 (2022-04-15) 4/20/2022 20:33 4/20/2022 20:33
HELFINA LAMBAS
SITOMPUL By. Ny. (2022- 20 Apr 2022 YA
58 04-20) 20:55:00+07 20 Apr 2022 20:55:00+07
YULIYAH By. Ny. (2022-04- 21 Apr 2022 YA
59 21) 11:39:42+07 21 Apr 2022 11:39:42+07
ADELLA KUSUMA
WIDANTY By. Ny. (2022-04- YA
60 06) 4/21/2022 14:19 4/21/2022 14:19
ANANDA MANDALA YA
61 WANGI (2022-04-13) 4/21/2022 14:42 4/21/2022 14:42
NAHDIAH TAWPIKA By. 22 Apr 2022 YA
62 Ny. (2022-04-22) 07:50:00+07 22 Apr 2022 07:50:00+07
RIZKI RETNOWATI BY. NY. 22 Apr 2022 YA
63 (2022-04-22) 15:23:24+07 22 Apr 2022 15:23:24+07
YANAH NURIYAH By. Ny. YA
64 (2022-04-20) 4/22/2022 19:04 4/22/2022 19:04
YULIANA By. Ny. (2022-04- YA
65 20) 4/22/2022 20:27 4/22/2022 20:27
66 MASRIAH (2022-04-12) 4/23/2022 20:02 4/23/2022 20:02 YA
ERISKA FATHUNISA By. Ny. YA
67 (2022-04-22) 4/24/2022 16:41 4/24/2022 16:41
SUCIATY RICHA CHANDRA YA

68 By. Ny. (2022-04-20) 4/24/2022 17:19 4/24/2022 17:19
HELFINA LAMBAS
SITOMPUL By. Ny. (2022- YA
69 04-20) 4/24/2022 18:40 4/24/2022 18:40
AMINAH ALATAS By. Ny. 24 Apr 2022 YA
70 (2022-04-24) 18:57:00+07 24 Apr 2022 18:57:00+07
INTAN TANWIRUL ILMA 24 Apr 2022 YA
71 By. Ny. (2022-04-24) 20:18:00+07 24 Apr 2022 20:18:00+07
YA
72 RINA ARIANI (2022-04-17) 4/25/2022 17:03 4/25/2022 17:03
ANI WIJIASTUTI, BY NY 26 Apr 2022 YA
73 (2022-04-26) 22:31:17+07 26 Apr 2022 22:31:17+07
ANI WIJIASTUTI, BY NY 26 Apr 2022 YA
74 (2022-04-26) 22:54:39+07 26 Apr 2022 22:54:39+07
IKA PUSPITA, BY NY (2022- YA
75 04-16) 4/27/2022 12:54 4/27/2022 12:54
CAKRA GIYA KUNCORO YA
76 (2022-04-20) 4/27/2022 13:20 4/27/2022 13:20
YA
ANGGITA SAFFITRI (M
HAIKAL RAMADHAN) YA
77 (2022-04-27) 4/27/2022 15:05 4/27/2022 15:05
PUTRI NURPADILAH ADHA YA

78 By. Ny. (2022-04-27) 4/27/2022 20:27 4/27/2022 20:27
SUPARYATI By. Ny. (2022- 28 Apr 2022 YA
79 04-28) 07:41:00+07 28 Apr 2022 07:41:00+07
ANI WIJIASTUTI, BY NY YA
80 (2022-04-26) 4/28/2022 11:04 4/28/2022 11:04
RIZKI RETNOWATI BY. NY. YA
81 (2022-04-22) 4/28/2022 11:05 4/28/2022 11:05

82 By. Ny. (2022-04-11) 4/28/2022 11:05 4/28/2022 11:05
AMINAH ALATAS By. Ny. YA
83 (2022-04-24) 4/28/2022 11:18 4/28/2022 11:18
YULIYAH By. Ny. (2022-04- YA
84 21) 4/28/2022 12:55 4/28/2022 12:55
Siti Rohayati By.Ny 9 2022- YA
85 04-05-22 5/4/2022 5/4/2022
21;00 21;05
Menggunakan Gelang
Pengumpul Data
Identitas
Tanda
Tidak Nama
Tangan
TDK
FORMULIR
MELAKUKAN CABAK(READ BACK ) SAAT ME
BULAN : APRIL
Unit : NICU
No Nama Pasien No RM TGL
1 by.ny. N 4/1/2022
2 by.ny. N 4/2/2022
3 by.ny. D 4/2/2022
4 by.ny. H 4/3/2022
5 by.ny. Ha 4/3/2022
6 by.ny. N 4/3/2022
7 by.ny. F 4/4/2022
8 by.ny. D 4/4/2022
9 by.ny.S 4/5/2022
10 By.ny D 4/5/2022
11 By.ny A 5:34:10 4/6/2022
12 By.ny D 53176 4/6/2022
13 By.Ny.T 5:37:26 4/7/2022
14 By.Ny T 5:37:26 4/7/2022
15 BY.NY.I 53515 4/8/2022
16 by.ny N 53577 4/9/2022
17 by.ny.A 54691 4/27/2022
18 64841 5/2/2022
19 By.ny S 64714 5/2/2022
BY.Ny.I 00-05-48-51 5/3/2022
By ny S 05-49-05 5/4/2022
FORMULIR MONITORING CABAK
MELAKUKAN CABAK(READ BACK ) SAAT MEMBERI/MENERIMA INSTRUKSI LISAN/LEWAT TELEPON
Perawat Melakukan
Hub Via Telp atau Hasil Kritis yang harus dilaporkan CABAK
( READ BACK )
Ya Tidak
hasil lab dan rencana transfusi √
hasil lab √
pasien baru , hasil assesment ulang dan hasil lab √
pasien perburukan √
hasil GDS, hipoglikemia √
hasil rontgen √
pasien baru BBLASR, hasil assesment ulang dan hasil lab √
hasil rontgen Pneumothorax √
hasil DPL dan GDS √
Hasil thorax ( basahan) √
hasil H2TL √
hasil H2TL √
hasil DPL dan GDS √
Hasil thorax ( basahan) √
hasil ekspertisi thorax AP/PA √
hasil H2TL √
hasil ekspertesi √
lapor ku √
lapor hasil AGD √
Lapor hasil Albumin √
Lapor gds dan dpl √
EWAT TELEPON
Verifikasi oleh Medis Pengumpul Data
Ya Tidak Nama Tanda Tangan

√ yulia
erma
mimi
eli t
satifa
melly
gret
melly
erma
mimi
yulia
umi
risma
melly
gret
umi
erma
fitri
fitri
melly
melly
c. Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat yang membutuhkan perhatian/Improve the safety of High-Alert M
No Nama Pasien Ruang Nama Obat Tempat Penyimpanan
1 DEWI SUMINAR By. Ny. (2022- kcl, ca gluconas troley emergency

04-02) nicu
2 kcl, ca gluconas troley emergency
HARYATI BY. NY. (2022-04-03) nicu
NUR HAYATI BY. NY. (2022-04- kcl, ca gluconas troley emergency
03) nicu
kcl, ca gluconas troley emergency
FITRI, BY, NY (2022-04-03) nicu
MEVRI RUSYTA By. Ny. (2022- kcl, ca gluconas troley emergency
04-02) nicu
SITI ALIYAH By. Ny. (2022-04- kcl, ca gluconas troley emergency
04) nicu
04)
MEVRI RUSYTA By. Ny. (2022- nicu
04-02) nicu kcl, ca gluconas troley emergency
HARYATI BY. NY. (2022-04-03) nicu kcl, ca gluconas troley emergency
04) nicu
RISKA AUDINA,BY ,NY (2022-03- kcl, ca gluconas troley emergency
31) nicu
VINA By. Ny. (2022-04-06) nicu
TIARA HERAWATI (2022-04-06) nicu
FAHMARA SALMA KAMILA kcl, ca gluconas troley emergency
(2022-04-01) nicu
MIMI NUR AINI (2022-04-07) nicu
TITIN PATIMAH,BY ,NY (2022- kcl, ca gluconas troley emergency
03-29) nicu
INTAN OKTAVIA By. Ny. (2022- kcl, ca gluconas troley emergency
04-09) nicu
AGUSTIN RAFIKA SARI By. Ny. kcl, ca gluconas troley emergency
(2022-04-05) nicu
INKE DEWI By. Ny. (2022-04-10) nicu
ULAN AYU PERMATA SARI By. kcl, ca gluconas troley emergency
Ny. (2022-04-11) nicu
DEWI SUMINAR By. Ny. (2022- kcl, ca gluconas troley emergency
04-02) nicu
INKE DEWI By. Ny. (2022-04-10) nicu
MIMI NUR AINI (2022-04-07) nicu
INTAN OKTAVIA By. Ny. (2022- kcl, ca gluconas troley emergency
04-09) nicu
DINI AGUSTIN PRATIWI By. Ny. kcl, ca gluconas troley emergency
(2022-04-11) nicu
MUHAMMAD ALVARO ZAVIER kcl, ca gluconas troley emergency
(2022-04-09) nicu
VINA By. Ny. (2022-04-06) nicu
RISKA AUDINA,BY ,NY (2022-03- kcl, ca gluconas troley emergency
31) nicu
MASRIAH (2022-04-12) nicu
MAHMUDAH AINI By. Ny. kcl, ca gluconas troley emergency
(2022-04-13) nicu
REYSHAKA BILAL RANENDRA kcl, ca gluconas troley emergency
(2022-04-04) nicu
Ny. (2022-04-11) nicu
BINTANG LORENTA SILITONGA kcl, ca gluconas troley emergency
(2022-04-13) nicu
DYANA CINDY RAHMAWATI By. kcl, ca gluconas troley emergency
Ny. (2022-04-13) nicu
MAHMUDAH AINI By. Ny. kcl, ca gluconas troley emergency
(2022-04-13) nicu
MIA NIVIA SARI By. Ny. (2022- kcl, ca gluconas troley emergency
04-15) nicu
SIFA MARLINA, BY NY (2022-04- kcl, ca gluconas troley emergency
15) nicu
NUR AINI By. Ny. (2022-04-16) nicu
IBRAHIM RAMA ABHIMATA kcl, ca gluconas troley emergency
(2022-04-08) nicu
IKA PUSPITA, BY NY (2022-04- kcl, ca gluconas troley emergency
16) nicu
BINTANG LORENTA SILITONGA kcl, ca gluconas troley emergency
(2022-04-13) nicu
NAZNEEN NARASHYA (2022-04- kcl, ca gluconas troley emergency
11) nicu
SITI AISAH By. Ny. (2022-04-16) nicu
HAFILIA RIMANTI By. Ny. (2022- kcl, ca gluconas troley emergency
04-01) nicu
04-01) nicu
MEILANDARI MEDIKA K PUTRI kcl, ca gluconas troley emergency
By. Ny. (2022-04-17) nicu
Ny. (2022-04-11) nicu
NUR AINI By. Ny. (2022-04-16) nicu
RINA ARIANI (2022-04-17) nicu
YOANITA AMARANI, By. Ny. kcl, ca gluconas troley emergency
(2022-04-14) nicu
NADHA TATYANA ANDAKAFI kcl, ca gluconas troley emergency
(2022-04-11) nicu
nicu
MIA NIVIA SARI By. Ny. (2022- kcl, ca gluconas troley emergency
04-15) nicu
YULIANA By. Ny. (2022-04-20) nicu
04-01) nicu
SUCIATY RICHA CHANDRA By. kcl, ca gluconas troley emergency
Ny. (2022-04-20) nicu
AYU ANGGRIYANTI By. Ny. kcl, ca gluconas troley emergency
(2022-04-19) nicu
SIFA MARLINA, BY NY (2022-04- kcl, ca gluconas troley emergency
15) nicu
HELFINA LAMBAS SITOMPUL By. kcl, ca gluconas troley emergency
Ny. (2022-04-20) nicu
YULIYAH By. Ny. (2022-04-21) nicu
ADELLA KUSUMA WIDANTY By. kcl, ca gluconas troley emergency
Ny. (2022-04-06) nicu
ANANDA MANDALA WANGI kcl, ca gluconas troley emergency
(2022-04-13) nicu
NAHDIAH TAWPIKA By. Ny. kcl, ca gluconas troley emergency
(2022-04-22) nicu
RIZKI RETNOWATI BY. NY. kcl, ca gluconas troley emergency
(2022-04-22) nicu
YANAH NURIYAH By. Ny. (2022- kcl, ca gluconas troley emergency
04-20) nicu
YULIANA By. Ny. (2022-04-20) nicu
MASRIAH (2022-04-12) nicu
ERISKA FATHUNISA By. Ny. kcl, ca gluconas troley emergency
(2022-04-22) nicu
SUCIATY RICHA CHANDRA By. kcl, ca gluconas troley emergency
Ny. (2022-04-20) nicu
HELFINA LAMBAS SITOMPUL By. kcl, ca gluconas troley emergency
Ny. (2022-04-20) nicu
AMINAH ALATAS By. Ny. (2022- kcl, ca gluconas troley emergency
04-24) nicu
ove the safety of High-Alert Medications
Nama 2 petugas Keterangan
Satifa dan gret
meli dan lugas
erma dan riris
mimi dan aida
yulia dan fitri
umi dan risma
eli t dan vivi

satifa dan lugas
yulia dan mimi
erma dan risma
fitri dan umi
melly dan gret
eli t dan aida
erma dan yulia
fitri dan lugas
mimi dan risma
riris dan vivi
satifa dan umi
melly dan umi
erma dan aida
eli t dan fitri
erma dan aida

mimi dan risma
eli t dan lugas
melly dan vivi
umi dan gret
eli t dan gret
yulia dan lugas
erma dan gret
mimi dan vivi
melly dan lugas
satifa dan eli t
riris dan risma
umi dan lugas
yulia dan gret
melly dan yulia
erma dan umi
eli t dan yulia
mimi dan yulia
erma dan lugas
eli t dan yulia
umi dan vivi
mimi dan risma
erma dan aida

yulia dan vivi
satifa dan erma
mimi dan gret
riris dan gret
lugas dan gret
mimi dan yulia
aida dan risma
riris dan vivi
eli t dan yulia
melly dan risma
erma dan vivi
aida dan umi
riris dan umi
umi dan lugas
fitri dan risma
yulia dan umi
melly dan lugas
erma dan risma
fitri dan umi
aida dan gret
satifa dan yulia
yulia dan lugas

umi dan risma
risma dan vivi
gret dan vivi
eli t dan yulia
erma dan gret

f. Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh/
Waktu rawat
NO NAMA PASIEN DPJP
Tgl masuk Tgl Keluar

DEWI SUMINAR By. dr. Lestry Fibriani, 02 Apr 2022
1 Ny. (2022-04-02) Sp.A 16:25:14+07 4/11/2022 16:05
HARYATI BY. NY. dr. Meita Dwi 03 Apr 2022
2 (2022-04-03) Utami, Sp.A. 09:05:00+07 4/6/2022 12:09
NUR HAYATI BY. NY. dr. Kharnina 03 Apr 2022
3 (2022-04-03) Chatar, Sp.A 12:53:00+07 4/11/2022 14:58
FITRI, BY, NY (2022- dr. Kharnina
4 04-03) Chatar, Sp.A 4/4/2022 2:35 4/5/2022 9:02
MEVRI RUSYTA By. dr. Kharnina 04 Apr 2022
5 Ny. (2022-04-02) Chatar, Sp.A 03:18:45+07 4/5/2022 14:03
SITI ALIYAH By. Ny. dr. Kharnina 04 Apr 2022
6 (2022-04-04) Chatar, Sp.A 23:54:00+07 4/5/2022 6:21
SITI ALIYAH By. Ny. dr. Kharnina 05 Apr 2022
7 (2022-04-04) Chatar, Sp.A 06:21:02+07 4/6/2022 12:23
MEVRI RUSYTA By. dr. Kharnina

8 Ny. (2022-04-02) Chatar, Sp.A 4/5/2022 14:03 4/6/2022 19:21
HARYATI BY. NY. dr. Meita Dwi
9 (2022-04-03) Utami, Sp.A. 4/6/2022 12:09 4/16/2022 19:41
SITI ALIYAH By. Ny. dr. Kharnina
10 (2022-04-04) Chatar, Sp.A 4/6/2022 12:23 4/7/2022 21:51
RISKA AUDINA,BY ,NY dr. Lestry Fibriani,
11 (2022-03-31) Sp.A 4/6/2022 14:41 4/7/2022 19:53
VINA By. Ny. (2022- dr. Lestry Fibriani, 06 Apr 2022
12 04-06) Sp.A 18:33:00+07 4/12/2022 13:12
TIARA HERAWATI dr. Kharnina
13 (2022-04-06) Chatar, Sp.A 4/7/2022 2:48 4/14/2022 21:59
FAHMARA SALMA dr. Dita Lasendra,

14 KAMILA (2022-04-01) Sp.A, M.Kes 4/7/2022 14:47 4/8/2022 19:02
MIMI NUR AINI dr. Kharnina 08 Apr 2022
15 (2022-04-07) Chatar, Sp.A 06:47:15+07 4/11/2022 16:37
TITIN dr. Bramtama

PATIMAH,BY ,NY Sukma Mulia, Sp.A,
16 (2022-03-29) M.Biomed 4/8/2022 19:58 4/9/2022 22:50
INTAN OKTAVIA By. dr. Kharnina 09 Apr 2022
17 Ny. (2022-04-09) Chatar, Sp.A 09:10:00+07 4/11/2022 16:38
dr. Bramtama
AGUSTIN RAFIKA SARI Sukma Mulia, Sp.A,
18 By. Ny. (2022-04-05) M.Biomed 4/10/2022 12:33 4/13/2022 20:48
INKE DEWI By. Ny. dr. Kharnina 10 Apr 2022
19 (2022-04-10) Chatar, Sp.A 17:28:00+07 4/11/2022 16:30
ULAN AYU PERMATA

SARI By. Ny. (2022-04- dr. Kharnina 11 Apr 2022
20 11) Chatar, Sp.A 11:45:08+07 4/13/2022 16:58
DEWI SUMINAR By. dr. Lestry Fibriani,
21 Ny. (2022-04-02) Sp.A 4/11/2022 16:05 4/14/2022 17:02
INKE DEWI By. Ny. dr. Kharnina
22 (2022-04-10) Chatar, Sp.A 4/11/2022 16:30 none
MIMI NUR AINI dr. Kharnina
23 (2022-04-07) Chatar, Sp.A 4/11/2022 16:37 4/12/2022 22:48
INTAN OKTAVIA By. dr. Kharnina 11 Apr 2022
24 Ny. (2022-04-09) Chatar, Sp.A 16:38:00+07 4/14/2022 15:22
DINI AGUSTIN dr. Ingga

PRATIWI By. Ny. Gebyarani, Sp.A,
25 (2022-04-11) M.Biomed 4/11/2022 17:58 4/17/2022 18:19
MUHAMMAD dr. Bramtama

ALVARO ZAVIER Sukma Mulia, Sp.A,
26 (2022-04-09) M.Biomed 4/11/2022 22:03 4/12/2022 23:44
VINA By. Ny. (2022- dr. Lestry Fibriani,
27 04-06) Sp.A 4/12/2022 13:12 4/16/2022 18:55
RISKA AUDINA,BY ,NY dr. Lestry Fibriani,
28 (2022-03-31) Sp.A 4/12/2022 14:08 4/17/2022 19:08
MASRIAH (2022-04- dr. Kharnina 12 Apr 2022
29 12) Chatar, Sp.A 20:13:01+07 4/23/2022 20:02
MAHMUDAH AINI By. dr. Kharnina 13 Apr 2022
30 Ny. (2022-04-13) Chatar, Sp.A 07:57:41+07 4/14/2022 11:26
REYSHAKA BILAL dr. Ingga

RANENDRA (2022-04- Gebyarani, Sp.A,
31 04) M.Biomed 4/13/2022 15:36 4/15/2022 16:22
ULAN AYU PERMATA

32 11) Chatar, Sp.A 16:58:58+07 4/17/2022 10:23
BINTANG LORENTA
SILITONGA (2022-04- dr. Kharnina 13 Apr 2022
33 13) Chatar, Sp.A 21:21:09+07 4/16/2022 14:53
DYANA CINDY dr. Bramtama

RAHMAWATI By. Ny. Sukma Mulia, Sp.A,
34 (2022-04-13) M.Biomed 4/13/2022 23:20 4/16/2022 14:31
MAHMUDAH AINI By. dr. Kharnina
35 Ny. (2022-04-13) Chatar, Sp.A 4/14/2022 11:26 4/17/2022 18:39
dr. Made Laksmi
MIA NIVIA SARI By. Dewi Adnyana, 15 Apr 2022
36 Ny. (2022-04-15) Sp.A. 21:23:00+07 4/19/2022 12:38
SIFA MARLINA, BY NY dr. Kharnina 15 Apr 2022
37 (2022-04-15) Chatar, Sp.A 23:33:17+07 4/20/2022 20:33
dr. Made Laksmi

NUR AINI By. Ny. Dewi Adnyana, 16 Apr 2022
38 (2022-04-16) Sp.A. 08:05:00+07 4/17/2022 16:15
IBRAHIM RAMA
ABHIMATA (2022-04- dr. Lestry Fibriani,
39 08) Sp.A 4/16/2022 12:31 4/17/2022 16:46
IKA PUSPITA, BY NY dr. Kharnina
40 (2022-04-16) Chatar, Sp.A 4/16/2022 13:51 4/20/2022 13:32
BINTANG LORENTA
SILITONGA (2022-04- dr. Kharnina
41 13) Chatar, Sp.A 4/16/2022 14:53 4/18/2022 21:19
NAZNEEN NARASHYA dr. Tri Lestari

42 (2022-04-11) Handayani, Sp.A 4/16/2022 19:03 4/19/2022 10:35
dr. Made Laksmi

SITI AISAH By. Ny. Dewi Adnyana,
43 (2022-04-16) Sp.A. 4/16/2022 23:08 4/19/2022 11:34
dr. Bramtama
HAFILIA RIMANTI By. Sukma Mulia, Sp.A, 16 Apr 2022
44 Ny. (2022-04-01) M.Biomed 23:19:08+07 4/17/2022 7:29
dr. Bramtama
HAFILIA RIMANTI By. Sukma Mulia, Sp.A, 17 Apr 2022
45 Ny. (2022-04-01) M.Biomed 07:29:54+07 4/20/2022 11:32
MEILANDARI MEDIKA dr. Made Laksmi

K PUTRI By. Ny. (2022- Dewi Adnyana, 17 Apr 2022
46 04-17) Sp.A. 08:55:00+07 4/20/2022 12:46
ULAN AYU PERMATA

47 11) Chatar, Sp.A 10:23:19+07 4/28/2022 11:05
dr. Made Laksmi

NUR AINI By. Ny. Dewi Adnyana,
48 (2022-04-16) Sp.A. 4/17/2022 16:15 4/18/2022 14:27
RINA ARIANI (2022- dr. Kharnina 18 Apr 2022
49 04-17) Chatar, Sp.A 10:59:04+07 4/25/2022 17:03
dr. Made Laksmi

YOANITA AMARANI, Dewi Adnyana,
50 By. Ny. (2022-04-14) Sp.A. 4/18/2022 22:47 4/20/2022 20:29
NADHA TATYANA
ANDAKAFI (2022-04- dr. Lestry Fibriani,
51 11) Sp.A 4/19/2022 12:01 4/20/2022 16:46
dr. Made Laksmi
MIA NIVIA SARI By. Dewi Adnyana,
52 Ny. (2022-04-15) Sp.A. 4/19/2022 12:38 4/21/2022 20:36
YULIANA By. Ny. dr. Dita Lasendra, 20 Apr 2022

53 (2022-04-20) Sp.A, M.Kes 11:22:29+07 4/22/2022 20:27
dr. Bramtama
HAFILIA RIMANTI By. Sukma Mulia, Sp.A,
54 Ny. (2022-04-01) M.Biomed 4/20/2022 11:32 4/22/2022 19:14
SUCIATY RICHA
CHANDRA By. Ny. dr. Kharnina 20 Apr 2022
55 (2022-04-20) Chatar, Sp.A 12:00:41+07 4/24/2022 17:19
dr. Made Laksmi

AYU ANGGRIYANTI Dewi Adnyana,
56 By. Ny. (2022-04-19) Sp.A. 4/20/2022 15:42 4/23/2022 18:55
SIFA MARLINA, BY NY dr. Kharnina
57 (2022-04-15) Chatar, Sp.A 4/20/2022 20:33 4/21/2022 12:24
HELFINA LAMBAS dr. Made Laksmi

SITOMPUL By. Ny. Dewi Adnyana, 20 Apr 2022
58 (2022-04-20) Sp.A. 20:55:00+07 4/24/2022 18:40
YULIYAH By. Ny. dr. Dita Lasendra, 21 Apr 2022

59 (2022-04-21) Sp.A, M.Kes 11:39:42+07 4/28/2022 12:55
ADELLA KUSUMA
WIDANTY By. Ny. dr. Dita Lasendra,
60 (2022-04-06) Sp.A, M.Kes 4/21/2022 14:19 4/23/2022 12:59
ANANDA MANDALA dr. Lestry Fibriani,

61 WANGI (2022-04-13) Sp.A 4/21/2022 14:42 4/22/2022 19:34
NAHDIAH TAWPIKA dr. Lestry Fibriani, 22 Apr 2022

62 By. Ny. (2022-04-22) Sp.A 07:50:00+07 none
RIZKI RETNOWATI BY. dr. Kharnina 22 Apr 2022
63 NY. (2022-04-22) Chatar, Sp.A 15:23:24+07 4/28/2022 11:05
YANAH NURIYAH By. dr. Dita Lasendra,

64 Ny. (2022-04-20) Sp.A, M.Kes 4/22/2022 19:04 4/25/2022 14:22
YULIANA By. Ny. dr. Dita Lasendra,

65 (2022-04-20) Sp.A, M.Kes 4/22/2022 20:27 4/23/2022 19:43
MASRIAH (2022-04- dr. Kharnina
66 12) Chatar, Sp.A 4/23/2022 20:02 none
ERISKA FATHUNISA dr. Lestry Fibriani,
67 By. Ny. (2022-04-22) Sp.A 4/24/2022 16:41 4/26/2022 17:33
SUCIATY RICHA
CHANDRA By. Ny. dr. Kharnina
68 (2022-04-20) Chatar, Sp.A 4/24/2022 17:19 4/26/2022 17:55
HELFINA LAMBAS dr. Made Laksmi

SITOMPUL By. Ny. Dewi Adnyana,
69 (2022-04-20) Sp.A. 4/24/2022 18:40 none
dr. Made Laksmi

AMINAH ALATAS By. Dewi Adnyana, 24 Apr 2022
70 Ny. (2022-04-24) Sp.A. 18:57:00+07 4/28/2022 11:18
INTAN TANWIRUL dr. Made Laksmi

ILMA By. Ny. (2022- Dewi Adnyana, 24 Apr 2022
71 04-24) Sp.A. 20:18:00+07 4/27/2022 11:02
RINA ARIANI (2022- dr. Kharnina
72 04-17) Chatar, Sp.A 4/25/2022 17:03 4/26/2022 18:07
ANI WIJIASTUTI, BY dr. Kharnina 26 Apr 2022
73 NY (2022-04-26) Chatar, Sp.A 22:31:17+07 4/26/2022 22:54
ANI WIJIASTUTI, BY dr. Kharnina 26 Apr 2022
74 NY (2022-04-26) Chatar, Sp.A 22:54:39+07 4/28/2022 11:04
IKA PUSPITA, BY NY dr. Lestry Fibriani,
75 (2022-04-16) Sp.A 4/27/2022 12:54 4/28/2022 18:36
CAKRA GIYA dr. Made Laksmi

KUNCORO (2022-04- Dewi Adnyana,
76 20) Sp.A. 4/27/2022 13:20 4/28/2022 21:01
ANGGITA SAFFITRI (M
HAIKAL RAMADHAN) dr. Kharnina
77 (2022-04-27) Chatar, Sp.A 4/27/2022 15:05 none
PUTRI NURPADILAH
ADHA By. Ny. (2022- dr. Kharnina
78 04-27) Chatar, Sp.A 4/27/2022 20:27 none
SUPARYATI By. Ny. dr. Kharnina 28 Apr 2022
79 (2022-04-28) Chatar, Sp.A 07:41:00+07 none
ANI WIJIASTUTI, BY dr. Kharnina
80 NY (2022-04-26) Chatar, Sp.A 4/28/2022 11:04 none
RIZKI RETNOWATI BY. dr. Kharnina
81 NY. (2022-04-22) Chatar, Sp.A 4/28/2022 11:05 none
ULAN AYU PERMATA

SARI By. Ny. (2022-04- dr. Kharnina
82 11) Chatar, Sp.A 4/28/2022 11:05 none
dr. Made Laksmi
AMINAH ALATAS By. Dewi Adnyana,
83 Ny. (2022-04-24) Sp.A. 4/28/2022 11:18 none
YULIYAH By. Ny. dr. Dita Lasendra,

84 (2022-04-21) Sp.A, M.Kes 4/28/2022 12:55 none
85 Siti Rohyati dr. Lkasmi, Sp.A 04/05/2022 21;00 NONE

(2022-04-04)
gi risiko pasien cedera karena jatuh/Reduce the risk of patient harm resulting from falls
Penempatan tanda resiko jatuh

Tersedia form
pada pasien dengan kategori :
Tersedianya form resiko pengkajian awal dan
bayi/balita, Lansia, Difable,
jatuh diberkas rekam berkala mengenai risiko
Gelisah, Kesadaran
medis ( ya/tdk ) pasien jatuh (
menurun/Tidak sadar
Ya/Tdk )
( Ya/Tdk )
tdk ada tanda resiko jatuh pada

tidak tidak
neonatus
tidak tidak
neonatus
tidak tidak
neonatus
tidak tidak tdk ada tanda resiko jatuh pada

neonatus

neonatus
tidak tidak
neonatus
tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus
tidak tidak neonatus
tidak tidak
neonatus
tidak tidak
neonatus
tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus
tidak tidak
neonatus

neonatus

tidak tidak
neonatus

neonatus
tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

neonatus
tidak tidak
neonatus
tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus
tidak tidak
neonatus

neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus


tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus


tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus
tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus


tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus
tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus
tidak tidak
neonatus

neonatus

neonatus

tidak tidak
neonatus


tidak tidak
neonatus
tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus
tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus

tidak tidak
neonatus
Keterangan
Laporan instrument medis yang tersedia diunit ( kerusakan/pe
Unit : ranap 6
Kondisi Alat
No Nama Alat Merk Jumlah Alat
Baik Tidak Baik
1 Stetoskop Dewasa ABN 2 ya
2 Stetoskop Anak ABN 1 ya
3 oksigen portable + regulator General Care 1 ya
4 flow meter RMS/ iso 9001 10 ya
5 kursi roda 1 ya
6 Bak instrumen besar 2 ya
7 Termometeer hello infared 1 ya
8 Standar Infus 12 ya
9 Kom mandi 4 ya
10 Roda Kom Mandi 2 ya
11 Kom Kecil 2 ya
12 Gunting jaringan 2 ya
13 Bengkok 0 ya
14 Gunting 2 ya tdk
15 Pinset Cirurgis 2 ya
16 Buli buli panas 1 ya
17 Nebulizer omron 2 ya
18 Tensimeter DiGital 1 ya
19 Tensimeter Analog Riester 1 ya
20 Pinset Anatomis 2 ya
21 Bed side Table ( NAKAS) paramount 22 ya
22 Bed elektrik paramount 2 ya
23 Bed Non Eletrik paramount 10 ya
24 Pispot 10 ya
25 Urinal 10 ya
26 Gelas ukur 6 ya
27 Oksimetri 1 ya
28 Meteran Tinggi General Care 1 ya
29 Penlight puremed 1 ya
30 Reflek Hamer General Care 1 ya
31 Troly Alat 1 ya
32 Timbangan popok 1 ya
33 Bed Biasa 20 TDK
34 Timbangan Gea 1 ya
35 Oxymetri besar 1 ya
36 Troly Obat 1 ya
37 Stetoskop LITMEN 1 ya
38 Tangga BED 10 ya
diunit ( kerusakan/perbaikan )
% Keterangan
90% Karet rusak Sudah lapor teknik

90%
75% regulator kadang tidak naik sudah
80%
95%
80% 3 infus jalan ada roda yg lepas
75% sedikit berkarat
50% 1 tidak tajam
85% BBRP KOTOR

95
95
85%
30% BED LAMA, roda tidak pakem, bed tinggi sudah

Contoh
Laporan Linen yang tersedia diunit ( rusak/hilang/permintaan )
Unit : ranap 6
Bulan : april
Standar Perminta Jumlah
No Nama Realisasi
Unit an Saat ini
1 SEPRAI 68 30
2 BANTAL KECIL 34 10 2 12
3 SARUNG BANTAL KECIL 68 30
4 SELIMUT HIJAU 68 5 24
5 PERLAK 68 20
6 GOWN 40 20 39
7 BAJU OK 40 20 35
8 CELANA OK 40 20 35
9 KESET 34 20
10 SELIMUT PUTIH 16 2
g/permintaan )
Keterangan
2 ada yang robek

7 tidak ada tali
4 robek
Laporan kehadiran staf ( Koordinator,Ka Tim,PJ Shift,Pelaksana )
Unit : ranap 6
Bulan : april
Tanpa
Terlambat Ijin
No Nama Jabatan Berita
( menit ) (menit )
( jumlah )
1 sitah nursehan koordinator 60 menit 1 jam tdk
2 indah maulida pelaksana 16 menit ya
3 assyifa pelaksana 2 menit ya
Pelaksana )
Cuti Keterangan
1 gangguan kereta
0
0

Laporan KPI NICU 2

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Laporan KPI NICU 2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAPORAN PASIEN ( Rawat Inap )

NO NAMA PASIEN DPJP

1 DEWI SUMINAR By. Ny. (2022-04-02) dr. Lestry Fibriani, Sp.A

49 RINA ARIANI (2022-04-17) dr.

53 YULIANA By. Ny. (2022-04-20) dr.dr. Dita Lasendra,

ANGGITA SAFFITRI (M HAIKAL RAMADHAN) (2022-

Waktu rawat Kepatuhan gelang

4/19/2022 12:38 4/21/2022 20:36

4/27/2022 15:05 none

Jumlah SAK di RM pasien X 100% 42 x 100 % 84%

SPO PEMASANGAN INFUS

Jumlah perawat yang melaksanakan SPO dengan tepat X 100%

SPO PEMASANGAN INFUS

11. Spalk dalam keadaan siap pakai bila perlu

4. Melipat pakaian klien pada area yang akan disuntikkan ya

rawat yang melaksanakan SPO dengan tepat X 100%

DEWI SUMINAR By. Ny. YA

ULAN AYU PERMATA SARI YA

ULAN AYU PERMATA SARI YA

ULAN AYU PERMATA SARI YA

SUCIATY RICHA CHANDRA 20 Apr 2022 YA

SUCIATY RICHA CHANDRA YA

PUTRI NURPADILAH ADHA YA

ULAN AYU PERMATA SARI YA

No Nama Pasien No RM TGL

Verifikasi oleh Medis Pengumpul Data

Ya Tidak Nama Tanda Tangan

1 DEWI SUMINAR By. Ny. (2022- kcl, ca gluconas troley emergency

Satifa dan gret

meli dan lugas

erma dan riris

mimi dan aida

yulia dan fitri

umi dan risma

eli t dan vivi

erma dan risma

fitri dan umi

melly dan gret

eli t dan aida

erma dan yulia

fitri dan lugas

mimi dan risma

riris dan vivi

satifa dan umi

melly dan umi

erma dan aida

eli t dan fitri

erma dan aida

eli t dan lugas

melly dan vivi

umi dan gret

eli t dan gret

yulia dan lugas

erma dan gret

mimi dan vivi

melly dan lugas

satifa dan eli t

riris dan risma

umi dan lugas

yulia dan gret

melly dan yulia

erma dan umi

eli t dan yulia

mimi dan yulia