PHÒNG KHÁM THẨM MỸ QUỐC TẾ HANJIN

515 Lê Hồng Phong, Phường 2, Quận 10, TP.HCM

Số điện thoại: 0913.798.608

ĐƠN THUỐC
Họ tên: …………………………………………… Tuổi : …………. Cân nặng: ………
Nam/ Nữ: …………..
Mã số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có): …………………………………………………………
Địa chỉ liên hệ:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Chẩn đoán:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Thuốc điều tri:
1. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
Ngày uống…………………... lần, mỗi lần ……………………  Trước  Sau
ăn
2. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
Ngày uống…………………... lần, mỗi lần ……………………  Trước  Sau
ăn
3. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
Ngày uống…………………... lần, mỗi lần ……………………  Trước  Sau
ăn
4. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
Ngày uống…………………... lần, mỗi lần ……………………  Trước  Sau
ăn
5. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
Ngày uống…………………... lần, mỗi lần ……………………  Trước  Sau
ăn
*Lời dặn của bác sĩ:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
Ngày….. tháng…..năm……
Tái khám Bác sĩ khám bệnh
Ngày…………………..
Tại………………………
*Lưu ý:
- Toa dùng một lần , khi tái khám vui lòng mang theo đơn này.