PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KRUCIL
Jl. Dewi Rengganis No. 31 Krucil 67288 Telp. (0335) 891060
email : pkmkrucil31@gmail.com
KABUPATEN PROBOLINGGO

DAFTAR TILIK SUPERVISI FASILITATIF

Pustu/Ponkesdes/Polindes :
Tanggal :

1. Ketersediaan Prasarana

Kondisi
Tidak
No Prasarana Ada Keterangan
Ada Kurang
Baik Rusak
Baik
1 Sumber Air Bersih
2 Instalasi Sanitasi
3 Instalasi Listrik
4 Sistem Tata Udara
5 Sistem Pencahayaan
6 Pencegahan dan Penanggulangan
Kebakaran
7 Jaringan Internet
8 Sistem Proteksi Petir
9 Kendaraan Dinas
10 Sistem Pengendalian Kebisingan
11
12

2. Ketersediaan Sarana dan Peralatan Kesehatan

Kondisi
Jml Yang
No Sarana Kurang Keterangan
Minimal Ada Baik Rusak
Baik
I. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pemba
1 Aligator Forsceps P.247 2 buah
2 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah
3 Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241,Ukuran 1 set
4 Duk Bolong, Sedang 2 buah
5 Emesis basin/Nierbeken besar 1 buah
6 Gunting Bedah Standar, Lurus 2 buah
7 Gunting Benang 2 buah
8 Gunting Pembalut, Lister 1 buah
9 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah
10 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar2 buah
11 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 2 buah
12 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah
13 Meja Instrumen/Alat 1 buah
14 Pengukur tinggi badan 1 buah
15 Pengukur panjang badan 1 buah
16 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah
17 Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah
18 Pinset Anatomis, 18 cm 2 buah
19 Pinset Bayonet P.245 2 buah
20 Pinset Bedah 18 cm 2 buah
21 Pinset Bedah, 14,5 cm 2 buah
 22 Silinder Korentang Steril 2 buah
23 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah
Kondisi
Jml Yang
No Sarana Kurang Keterangan
Minimal Ada Baik Rusak
Baik
24 Sphygmomanometer dewasa 1 buah
25 Standar infus 1 buah
26 Sterilisator 1 buah
27 Stetoskop 1 buah
28 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm 1 buah
29 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 buah
30 Termometer 1 buah
31 Timbangan Dewasa 1 buah
32 Timbangan Bayi 1 buah
33 Torniket karet 1 buah
34 Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 1 buah
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1 1/2 Klem Korcher 1 buah
2 Anuskop 3 buah
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 buah
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah
5 Doppler 1 buah
6 Gunting Benang 1 buah
7 Gunting Verband 1 buah
8 Korcher Tang 1 buah
9 Mangkok untuk Larutan 1 buah
10 Meja Instrumen / Alat 1 buah
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah
12 Palu Refleks 1 buah
13 Pen Lancet 1 buah
14 Pinset Anatomi Panjang 1 buah
15 Pinset Anatomi Pendek 1 buah
16 Pinset Bedah 1 buah
17 Silinder Korentang Steril 1 buah
18 Sonde mulut 1 buah
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah
23 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah
25 Stetoskop Dewasa 1 buah
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjan 2 buah
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjan 2 buah
29 Tampon Tang 1 buah
30 Tempat Tidur Periksa 1 buah
31 Termometer Dewasa 1 buah
32 Timbangan Dewasa 1 buah
33 Torniket Karet 1 buah
III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah
2 Flowmeter anak (high flow) 1 buah
3 Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah
4 Lampu periksa 1 buah
5 Pengukur lingkar kepala 1 buah
6 Pengukur tinggi badan anak 1 buah
7 Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah
8 Stetoskop pediatric 1 buah
9 Termometer Anak 1 buah
10 Timbangan Anak 1 buah
 11 Timbangan bayi 1 buah
IV. Set Pelayanan KB
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah
2 Implant Kit 1 buah
3 IUD Kit 1 buah
Kondisi
Jml Yang
No Sarana Kurang Keterangan
Minimal Ada Baik Rusak
Baik
V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
1 Alat pemeriksaan Hb POCT 1 buah
2 Tes Celup Glucoprotein Urin 1 buah
3 Tes Celup hCG (tes kehamilan) 1 buah
4 Tes Golongan Darah 1 buah
5 Kulkas (penyimpan reagen, vaksin dan obat) 1 buah
V. Mebeler
1 Meja Kerja 2 buah
2 Kursi Petugas 2 buah
3 Kursi Pasien 2 buah
4 Kursi Tunggu 1 buah
5 Lemari Dokumen/Arsip 1 buah
6 Pijakan Tempat tidur pasien 1 buah

4. Pemeliharaan Prasarana, Sarana dan Alkes

No Sarana Ya Tidak Keterangan

1 Apakah dilaksanakan Pemeliharaan Prasarana

Apakah dilaksanakan Pemeliharaan Sarana dan
2 Alkes
3 Apakah ada Kartu Inventaris Barang
4
5
6

4. Sistem Informasi Puskesmas

Tidak
No Sarana Dilaksanakan Keterangan
Dilaksanakan
1 Mengentry data di simpusweb
2 Mengentry data di Pcare
3 Mendokumentasi pelaporan bulanan
4 Memvisualisasikan capaian program
5 Memvisualisasikan survey kepuasan pelanggan
6
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KRUCIL
Jl. Dewi Rengganis No. 31 Krucil 67288 Telp. (0335) 891060
email : pkmkrucil31@gmail.com
KABUPATEN PROBOLINGGO
DAFTAR TILIK SUPERVISI FASILITATIF

Pustu/Ponkesdes/Polindes :
Tanggal :

KESESUAIAN
NO PROGRAM GIZI Analisa RTL
ADA TIDAK
1 Laporan Bulanan

2 Bukti Tanda Terima PMT

3 Buku Intervensi PMT

4 Visualisasi Data Program Gizi

5 Laporaan Vitamin A,AE

Maron,
Pelapor

Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KRUCIL
Jl. Dewi Rengganis No. 31 Krucil 67288 Telp. (0335) 891060
email : pkmkrucil31@gmail.com
KABUPATEN PROBOLINGGO
DAFTAR TILIK SUPERVISI FASILITATIF

Pustu/Ponkesdes/Polindes :
Tanggal :

PROSEDUR KLINIS YANG HARUS KESESUAIAN

NO Analisa RTL
ADA ADA TIDAK
1 Prosedur Penerimaan Pasien

2 Prosedur Persalinan

3 Prosedur Asuhan Bayi Baru Lahir

4 Prosedur Bayi Berat Badan Lahir

Rendah

5 Prosedur Bayi dengan Aspixia

6 Prosedur Pelaksanaan Manajemen

Terpadu Bayi Muda

7 Prosedur Pelaksanaan Manajemen

Terpadu Balita Sakit

8 Prosedur Ispa

9 Prosedur diare

10 Prosedur ANC

11 Prosedur PNC

12 Prosedur Pelayanan KB

Maron,
Pelapor

Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KRUCIL
Jl. Dewi Rengganis No. 31 Krucil 67288 Telp. (0335) 891060
email : pkmkrucil31@gmail.com
KABUPATEN PROBOLINGGO
DAFTAR TILIK SUPERVISI FASILITATIF

Pustu/Ponkesdes/Polindes :
Tanggal :

KESESUAIAN
NO PROGRAM KEMITRAAN DUKUN Analisa RTL
ADA TIDAK
1 Pemetaan Bumil Resiko Tinggi

2 Kantong Persalinan terisi HPL

3 Visualisasi data PWS KIA

Maron,
Pelapor

Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KRUCIL
Jl Dewi Rengganis No. 31 Krucil 67288 Telp. (0335) 891060
email : pkmkrucil31@gmail.com
KABUPATEN PROBOLINGGO
DAFTAR TILIK SUPERVISI FASILITATIF

Pustu/Ponkesdes/Polindes :
Tanggal :

KELENGKAPAN PENCATATAN KESESUAIAN

NO Analisa RTL
DAN PELAPORAN ADA TIDAK
1 Mencatat asuhan persalinan dengan
lengkap dan benar ( SOAP dan
Pantograf )

2 Mencatat kelahiran secara lengkap

3 Mencatat kesehatan pada bayi baru lahir

pada rekam medis/ formulit MTBM,
Kohort Ibu, Kohort bayidengan benar

4 Arsip Laporan yang dikirim ke

Puskesmas

5 Pencatatan Imunisasi tercatat di kohot

bayi dan ibu

6 Pencatatan kohot ibu, kohot bayi, kohot

anak balita dan apras di isi dengan benar

7 Pengisian Formulir MTBS dengan beanr

dan lengkap

8 Pelaksanaan dan Pencatatan SDIDDTK

dengan Lengkap dan Benar

Maron,
Pelapor

Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KRUCIL
Jl. Dewi Rengganis No. 31 Krucil 67288 Telp. (0335) 891060
email : pkmkrucil31@gmail.com
KABUPATEN PROBOLINGGO
DAFTAR TILIK SUPERVISI FASILITATIF

Pustu/Ponkesdes/Polindes :
Tanggal :

KESESUAIAN ADA
NO KEPEGAWAIAN LENG KU RTL
ADA TIDAK
KAP RANG
1 Absensi

2 Surat Tanda Register (STR )

3 Surat Ijin Kerja ( SIK ) atau Surat Ijin

Praktek ( SIP )

4 Sertifikat

5 Rencana Kerja

Maron,
Pelapor

Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KRUCIL
Jl. Dewi Rengganis No. 31 Krucil 67288 Telp. (0335) 891060
email : pkmkrucil31@gmail.com
KABUPATEN PROBOLINGGO
DAFTAR TILIK SUPERVISI FASILITATIF

Pustu/Ponkesdes/Polindes :
Tanggal :

KESESUAIAN
KELENGKAPAN PROGRAM
NO ANALISA RTL
SANITASI
YA TIDAK
1 RUANG BERSIH

Tidak ada debu

Tidak ada kotoran

Tidak Sampah

Tidak ada sarang laba lab

2 PENCAHAYAAN

Sinar matahari jelas untuk baca

Cahaya jelas untuk baca

3 VENTILASI

1/3 x Luas Lantai

Sirkulasi Udara Baik

4 Outlet Listrik Minimal 1 socket di tiap

ruangan

5 TEMPAT CUCI TANGAN

Wastafel
 Ember berlubang + Timba+ Sabun +
Lap / Handuk

6 AIR BERSIH MEMENUHI SYARAT

FISIK,KIMIA,MIKROBIOLOGI
Memenuhi Kebutuhan

Uji Petik kimia 1x/Tahun, mikrobiologi

2x/tahun

7 SARANA PEMBANGUNAN AIR

LIMBAH ( SPAL) LUBANG
RESAPAN
8 TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH

TPS Dinas Kebersihan

Sanitari Land Field

Tempat Sampah Non Medis + Plastik +

Tutup

Tempat Sampah Medis + Plastik

Kuning+ Tutup

Safety Box

9 PENGERING TANGAN
LAP/HANDUK STERIL

10 JAMBAN SEPTIC TANK

Untuk Petugas

Untuk Pasien Duduk

Maron,
Pelapor

Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KRUCIL
Jl. Dewi Rengganis No. 31 Krucil 67288 Telp. (0335) 891060
email : pkmkrucil31@gmail.com
KABUPATEN PROBOLINGGO
DAFTAR TILIK SUPERVISI FASILITATIF

Pustu/Ponkesdes/Polindes :
Tanggal :

KESESUAIAN
KELENGKAPAN PROGRAM
NO ANALISA RTL
IMUNISASI
YA TIDAK
1 Ada Jadwal Pelaksanaan Imuisasi

2 Pemberian Imunisasi sesuai jadwal,dosis

dan teknik (Hb, Polio,DPT
Hb,Campak, dan TT)

3 Menggunakan kotak dingin cair (cool

pack) untuk membawa vaksin

4 Menggunakan ADS (Auto Disable

Syringe) Untuk Imunisasi Suntikan

5 Tidak menutup kembali (Recaping)

jarum suntik setelah penyuntikn

6 Memasukkan Bekas Alat Suntik ke

dalam safety box

7 Ada Penanganan limbah alat suntik yang

aman (insinerator atau ditimbun)

8 Ada buku petunjuk imunisasi

9 Ada uraian tugas untuk pelayanan

imunisasi
10 Sasaran dan cakupan Imunisasi tercatat

11 Ada bukti penyeliaan dari dinkes

kabupaten
12 Ada poster ditempel

13 Petugas sudah bersikap akrab dengan

menghargai pasien
14 Petugas sudah menjelaskan
kemungkinan reaksi imunisasi kepada
ibu atau keluarga

Maron,
Pelapor
Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KRUCIL
Jl. Dewi Rengganis No. 31 Krucil 67288 Telp. (0335) 891060
email : pkmkrucil31@gmail.com
KABUPATEN PROBOLINGGO
DAFTAR TILIK SUPERVISI FASILITATIF

Pustu/Ponkesdes/Polindes :
Tanggal :
Unit Layanan : …………………………………

Pengerjaan
No. Jenis Kegiatan Tdk Keterangan
Selalu Sering Jarang Pernah
A. Administrasi Pengelolaan Obat &
BHP di Unit Layanan

1 Mencocokkan data SBBK dari

gudang puskesmas dengan
obat/BHP yang diterima pada
setiap penerimaan obat/BHP

2 Menyimpan rapi di unit layanan

semua lembar SBBK yang diterima
dari gudang Pkm

3 Melakukan stop opname obat/BHP

di unit layanannya setiap 3 bulan
sekali

4 Mencocokkan hasil stok opname

diatas dengan sisa stok obat/BHP
di simpustronik

5 Mengisi Buku Register Kunjungan

6 Memasukkan pengeluaran
obat/BHP melalui simpustronik.

7 Memasukkan data pengeluaran

obat/BHP ke dalam simpustronik
setiap habis pelayanan pasien
(pada hari itu juga)

8 Mencetak/mengeprint resep setiap

habis pelayanan pasien

9 Resep diarsipkan dengan tertib

menurut tanggal, bulan dan tahun
pelayanannya.
10 LPLPO unit layanan selalu dicetak
dan diarsipkan setiap bulannya

B Penataan & Penjagaan Mutu Obat

1 Obat/BHP disimpan dengan

system FIFO – FEFO dan sesuai
urutan abjad

2 Obat/BHP tertata rapi & teratur di

lemari obat

3 Ruangan tidak lembab

4 Tidak dicampur dengan barang lain

selain obat & BHP

5 Obat kadaluarsa diletakkan

terpisah

6 Obat kadaluarsa dihitung jumlah,

ditulis no batch & tgl
kadaluarsanya.

7 Obat kadaluarsa diserahkan ke

gudang puskesmas beserta data
lengkapnya

Keterangan
C Kelengkapan Emergency Kit Ada Tidak
1 Vit K Inj.
2 Efinefrin Inj.
3 Kalsium Gluconas Inj.
4 Infuset & iv catheter
5 Deksametason Inj.
6 Ringer Laktat
7 Oksitosin Inj.
8 Metergin Inj.
9 Alat Suntik
10 Difenhidramin Inj.
11 MgSO4 20% & 40%

Maron,
Pelapor
Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KRUCIL
Jl. Dewi Rengganis No. 31 Krucil 67288 Telp. (0335) 891060
email : pkmkrucil31@gmail.com
KABUPATEN PROBOLINGGO
DAFTAR TILIK SUPERVISI FASILITATIF

Pustu/Ponkesdes/Polindes :
Tanggal :
KESESUAIAN
NO URAIAN KEUANGAN ANALISA RTL
YA TIDAK
1. Retribusi Persalinan
- Karcis

2. Persalinan JKN
- Klaim

- Kelengkapan berkas

3. Gratis Umum
- Kesesuaian Klaim dan
Register Kunjungan

Maron,
Pelapor

Nip.