ZLECENIE NR ..

… / ……
(klient zewnętrzny)
Zleceniobiorca: Zleceniodawca:
…………………………………………….
Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Świdwinie (imię nazwisko lub nazwa firmy) ul.
Drawska 38
78 – 300 Świdwin tel. (094)3652684 …………………………………..…………
NIP 672-17-34-505 REGON 330927371 (adres zamieszkania lub siedziba firmy)

....…………..……………………………....
PESEL (numer NIP)

.…………………………………………….
Tel. Kontaktowy

1. Rodzaj zleconych badań: Badania w kierunku nosicielstwa zakaźnych schorzeń jelitowych Termin realizacji
………………….………….
2. Sposób zapłaty: przelew na konto przed poborem próbek kału (179zł) - Powiatowa Stacja Sanitarno-
Epidemiologiczna w Świdwinie Nr konta: 95 1010 1599 0520 8322 3100 0000
3. Sposób odbioru sprawozdania z badań: osobiście przez Zleceniodawcę/przez osobę upoważnioną do odbioru
sprawozdania po okazaniu dokumentu tożsamości w dniach urzędowania PSSE
4. Zleceniodawca oświadcza, że otrzymał instrukcję sposobu pobrania próbek kału lub wymazu z kału na posiew

Świdwin, dnia……….…………r.

ZLECENIODAWCA: ZLECENIOBIORCA:

……………………………………………. ……………………………………………….
(czytelny podpis Zleceniodawcy) (czytelny podpis upoważnionej osoby Zleceniobiorcy)

Załącznik nr 12
WSSE w Szczecinie Do Procedury PO-02
Dział Laboratoryjny Data zmiany strony: 11.01.2021 r.
Oddział Laboratoryjny w Szczecinku Wydanie VII, z dnia 02.01.2019 r.
Strona 2/2

METODA POBIERANIA I DOSTARCZANIA PRÓBEK WYMAZÓW Z KAŁU

DO BADAŃ BAKTERIOLOGICZNYCH
 Kał oddać do czystego naczynia lub na papier.
 Za pomocą jednorazowej wymazówki pobrać próbkę kału (z kilku miejsc) przez włożenie do niego wacika
umocowanego na wymazówce i obrócenie go kilkakrotnie w materiale kałowym (wyraźny ślad kału).
 Wymazówkę włożyć do podłoża transportowego, dokładnie zamknąć, opisać imieniem i nazwiskiem osoby, od której
materiał został pobrany oraz datą i godziną pobrania próbki. Próbki pobrane do podłoża transportowego dostarczyć do
laboratorium w warunkach zapewniających ich przydatność do badań w ciągu 24h, jeżeli nie jest to możliwe
przechowywać w temperaturze 2-8ºC maksymalnie do 72h.
 Próbki pobrane do badania w kierunku nosicielstwa SS (do książeczek zdrowia) należy pobierać przez 3 kolejne dni i
dostarczyć w dniu pobrania trzeciego wymazu.
 Wypełnić czytelnie i dokładnie „Zlecenie na wykonanie badań mikrobiologiczno-epidemiologicznych”

……………………………………………………………………………………………………………………
Zgodnie z powyższym podpis osoby pobierającej próbkę materiału biologicznego
*Powiatowa Stacja Sanitarno – Epidemiologiczna w Świdwinie w ramach podpisanej umowy z Wojewódzką Stacją Sanitarno –
Epidemiologiczną w Szczecinie zleca wykonanie badań laboratoryjnych związanych ze sprawowaniem bieżącego i zapobiegawczego
nadzoru sanitarnego WSSE w Szczecinie Dział Laboratoryjny Oddział Laboratoryjny w Szczecinku. Przedmiotem umowy jest
wykonanie przez w/w podmiot badań, w tym m.in. próbek materiału biologicznego do badań mikrobiologicznych. W ramach powyższej
umowy zleceniodawca zobowiązany jest wyłącznie do przyjęcia oraz dostarczenia zleceniobiorcy próbek do badań. Próbki materiału
biologicznego do badań mikrobiologicznych przyjmowane są w Powiatowej Stacji Sanitarno – Epidemiologicznej w Świdwinie 2 razy
w miesiącu (wtorek) w godzinach od 7.30 do 8.30. Z chwilą otrzymania dużej ilości zleceń, a tym samym osób oczekujących w kolejce
godziny przyjęć próbek materiału biologicznego do badań mikrobiologicznych ulegają wydłużeniu.
Instruktaż „pobierania, przechowywania i transportowania próbek materiału biologicznego do badań mikrobiologicznych” w pkt 3
stanowi, iż „ … kał lub wymaz z kału na posiew dostarczyć do laboratorium w pozycji pionowej w ciągu od 2-3 h, w temperaturze
otoczenia”.
Zgodnie z pkt 2 w/w instruktażu próbki kału należy przechowywać nie dłużej niż 48 h od pobrania, natomiast próbki wymazu z kału
przechowywać nie dłużej niż 72 h.
Mając na względzie wydłużony czas przyjęć próbek oraz czas potrzebny na dostarczenie przyjętych próbek materiału biologicznego do
badań mikrobiologicznych (transport próbek w celu wyeliminowania błędu przedlaboratoryjnego) do Oddziału Laboratoryjnego w
Szczecinku próbki materiału biologicznego (kału) przechowywane są wówczas dłużej niż 48 h natomiast próbki wymazu z kału dłużej
niż 72 h.
Z powyższego wynika, iż próbki materiału biologicznego do badań mikrobiologicznych winny zostać pobrane w ciągu trzech możliwie
kolejno po sobie następujących dni (np. niedziela, poniedziałek, wtorek). Ustalenie takiego trybu postępowania ma zabezpieczyć próbki
materiału przed ich wyschnięciem i ewentualnym powtórzeniem badań, a tym samym na poniesienie przez klienta dodatkowych kosztów.

Klauzula informacyjna

1) administratorem danych osobowych przetwarzanych w Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Świdwinie jest

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Świdwinie/ Dyrektor Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej z
siedzibą w Świdwinie przy ul. Drawskiej 38, zwany dalej Administratorem; Administrator prowadzi operacje
przetwarzania danych osobowych,
2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych e-mail: psse.swidwin@pis.gov.pl
listownie na adres: Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Świdwinie
ul Drawska 38, 78-300 Świdwin,
3) dane osobowe przetwarzane będą w celu wykonania umowy, której stroną jest osoba/podmiot, której dane dotyczą, lub do
podjęcia działań na żądanie osoby/podmiotu, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy i nie będą udostępniane innym
odbiorcom – na podstawie art.6 ust.1 lit.b RODO,
4) podanie danych jest niezbędne do zawarcia umowy/realizacji zadania, w przypadku niepodania danych niemożliwe jest
zawarcie umowy/realizacja zadania, 5) przysługuje prawo do:
• żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania
danych osobowych,
• wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania,
• przenoszenia danych,
• wniesienia skargi do organu nadzorczego,
• cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych.
6) dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu,
7) dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do zachowania danych lub dokumentów je zawierających dla
udokumentowania spełnienia wymagań prawnych i umożliwienia kontroli ich przez organy publiczne.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

1. Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Administratora danych Państwowego
Powiatowego Inspektora Sanitarnego z siedzibą w Świdwinie ul. Drawska 38, w celu przeprowadzenia badań do celów
sanitarno- epidemiologicznych,
2. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.
3. Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych
osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania

………………………………………………
(czytelny podpis)

*właściwe podkreślić