Resume Asuhan Keperawatan Tn.

Y dengan
Neglected Open Decompresed Occipital Fracture di Kamar Bedah (OK) RSUD Abdul
Aziz Singkawang

1. Pengkajian
Nama Klien : Tn.Y
Umur : 29 Tahun
Tanggal Pengkajian : 22 Januari 2016
Diagnosa Penyakit : Neglected Open Decompresed Occipital Fracture
a. Riwayat Penyakit :
An. R 9 tahun seorang pelajar sd bertenpat tinggal di dusun sayang desa sayang sedayu
kecamatan teluk keramat datang kerumah sakit di bawa keluarganya dengan alasan kepala klien
tertimpa kayu.
b. Riwayat Sekarang :
Klien masuk ke ruang OK pada tanggal 22 januari 2016, pukul 09.00 untuk melakukan
craniectomy. Berdasarkan pengkaijan yang dilakukan, klien sadar,terdapat luka memar dan
jahitan pada bagian oksipital. Klien mengeluh pusing dan mual, sulit bergerak.
Tahapan dan dan teknik operasi adalah sebagai berikut :
 Klien di anastesi ( General Anastesi )
 Pasien di baringkan di meja operasi
 Setelah itu dilakukan desinfeksi dengan antiseptic, betadine dan alcohol pada daerah yang akan
dilakukan insisi dan daerah sekitarnya.
 Setalah itu dilakukan penutupan dengan kain streil pada daerah sekitar tubuh, dari ujung kaki sampai
ujung kepala kecuali daerah yang akan di insisi.
 Kemudian dilakukan insisi/ sayatan pada kulit kepala yang cedera, setalah itu dilakukan pengboran
pada bagian kepala
 Identifikasi fragmen fracture
 Kontrol perdarahan
 Dilakukan debridement pada tengkorak/tempurung kepala di rapikan. Setalah itu di irigasi dengan
Nacl dan H2O2.
 Setelah itu di pasang selang untuk drain aliran darah dengan pompa, luka operasi ditutup primer
menggunakan vacum drain/aximed no.16F
 Setelah itu bagian kulit di tutup kembali dan dilakukan jahitan dan luka di tutupdengan perban.
 Operasi selesai pasien dibersihkan dan klien di pindahkan ke ruang pemullihan.
Adapun hasil laboratirium klien
 Hemoglobin : 14 gr/dL (nilai normal 11-15)
 Leukosit :6800/µL (nilai normal 3600-11000)
 Trombosit :203.000 /µL (nilai normal 150.000-440.000)
 Hematokrit : 39,9 % (nilai normal 35-47)
 Gol.Darah :B

Persiapan instrumen
a. Instrumen
 Skapel =1
 Kloter =1
 Pinset anatomis = 2
 Pinset serugis =2
 Guntingan jaringan =2
  Gunting benang =1
 Nefrudel =3
 Arteri klem =2
 Klem =3
 Koher =3
 Duk klem =5
 Duck besar =4
 Jas operasi =4
 Gaun operasi =4
 Reftraktor =1
 Bour =1
b. Barang habis pakai
 Handsoon stril =4
 Kasaa = 50
 Benang ukuran 1 = 20 cm
 Benang ukuran 2 = 30 cm
 Betadine
 Nacl = 2 botol
 Hypavix

Post operatif
Di ruang pemulihan pada awalnya klien belum sadar setalah 10 menit klien sadar hanya
membuka mata dan meringis kesakitan sebentar setelah itu klien tampak tertidur kembali TD=
130/ N = 97x/m, R = 20x/m, SpO2 = 98.

2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 Pre Operatif Trauma jaringan Resiko perdarahan
Do : /riwayat
- Klien tampak pucat. jatuh/kecelakaan
- Klien tidak sadarkan diri.
- Terjadi perdarahan/ keluar
darah dari kepala 50 – 150cc
1 Intra Operatif Resiko syok
Do : hipovolemi
- Klien pucat, terjadi
pengeluaran darah 100 -200 cc
- N = 89 x/m
- R = 26 x/m
- SpO2 = 84
1 Post Operatif Kelemahan Resiko cedera
DO : fisik(penurunan
- Klien sudah sadar namun kesadaran) /efek
masih tampak lemah, klien anastesi.
hanya sadar bangun sebentar
meringis dan tertidur
kembali.
- N= 110x/m,
 - R = 22x/m,
- SpO2 = 98

3. Masalah Keperawatan
a. Pre Operatif
1. Resiko perdarahan berhubungan dengan Trauma jaringan /riwayat jatuh/kecelakaan
b. Intra Operatif
1. Resiko syok hipovolemi
c. Post Operatif
1. Resiko cedera berhubungan dengan kelemahan fisik (penurunan kesadaran) /efek anastesi
4. Rencana Keperawatan
Dx. Intervensi keperawatan
No
Keperawatan NOC NIC
1 Pre Operatif
Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring tanda – tanda
perdarahan kearawatan diharapkan perdarahan.
berhubungan tidak terjadi perdarahan 2. Monitor nilai lab (koagulasi)
dengan Trauma dengan kriteria hasil : yang meliputi pt,ptt,trombosit
jaringan - Tidak ada hematuria 3. Pertahankan bedt rest selama
/riwayat dan hematemesis perdarahan aktif
jatuh/kecelakaan - Kehilangan darah 4. Monitor tanda – tanda vital.
terlihat
- Hemoglobin dan
hematokrit dalam batas
normal

2 Intra Operatif Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor warna kulit, suhu

1. Resiko syok keperawatan diharpakan kulit, denyut jantung, nadi,
hipovolemi tidak terjadi syok dengan dan kapiler refill time, jai
kriteria hasil : tanda – tanda syok.
- Nadi dalam batas 2. Monitor pernafasan dan
normal 60-100x/m. SpO2.
- Frekuensi nafas dalam 3. Tempatkan pasien pada
batas normal 18 – posisi supine, kaki elevasi
24x/m. untuk peningkatam preload
dengan tepat.
3 Post Operatif Setalah dilakukan tindakan 1. Anjurkan klien untuk
1. resiko cedera keperaeatan diharapkan menggerakan ekstremitas
berhubungan resiko cedera dapat di bawah
dengan hindari dengan kriteria 2. Memasang penghalang
kelemahan fisik hasil : samping bedah
(penurunan - Fisik kembali normal 3. Bantu klien mobilisasi
kesadaran)/efek - Ektremitas bwah dapat
anastesi. mobilisasi kembali
2. Implementasi Keperawatan
Tgl / Tindakan keperawatan Evaluasi ( SOAP ) TT
Jam
 22 1. Memonitoring tanda – tanda S:
jan perdaharan O:
2016 R/ darah keluar melalui bagian kepala - Terdapat pengeluaran
yang terluka sekitar 50-150cc. darah pada bagian
2. Meonitor nilai lab(koagulasi) kepala yang terluka
R/ trombosit : 247.000 /µ sekitar 50-150 cc.
Hemoglobin : 10,9 g/dl - Nilai laboraturium
3. Pertahankan bedt rest selama trombosit : 247.000 /µ
perdarahan. Hemoglobin : 10,9 g/dl
R/klien dalam posisi terbaring supine, - Posisi klien terbaring
dengan kepala berasalkan dengan diberikan
bantalan donat. alasan bantalan donat.
4. Memonitor tanda-tanda vital A:
R/ N = 100x/m, R = 24x/m, SpO2 = 98 - Masalah belum teratasi
masih terjadi
perdarahan/pengeluaran
darah.
P:
- Pertahankan intervensi
monitoring tanda-tanda
perdarahan dan pantau
tanda-tanda vital.
 Mengaji warna kulit klien, suhu, S:
denyut nadi/jantung, kapiler refill O:
time dan mengkai tanda – tanda - Warna kulit pucat, CRT
syok. <3 detik,
R/ warna kulit pucat, suhu tubuh terasa - Suhu badan terasa
dingin, N = 89x/m, R = 26x/m, dingin.
SpO2 = 84. - N = 89x/m, R = 26x/m,
 Memposisikan klien posisi SpO2 = 84.
supine. - Posisi klien terbaring
R/klien tidak sadar baring di atas dengan diberikan
tempat tidur/meja operasi dengan alasan bantalan donat.
posisi terbaring dan kepala di beri A:
alas bantalan donat. - Masalah teratasi
seebagian resiko syok
tidak tampak terlalu
berat.
P:
- Pertahankan intervensi
monitoring tanda-tanda
syok dan pantau tanda-
tanda vital.
 Memasang penghalang tempat S:
tidur klien. O:
- R/klien sadar sebentar namun - Klien sadar sebentar
tidur kembali kesdaran GSC = 8 hanya meringis, dan
(stupor) tertidur kembali
 E mata terbuka berdasarkan kesadaran GCS stupor
rangsagan nyeri = 2, = 8.
V klien mengerang dan agitatf = - Pagar tempat tidur
2, sudah terpasang.
M dapat menjauhi rangsangan nyeri = 4 A :
- N= 97x/m, - Masalah belum teratasi
- R = 20x/m, klien belum dapat sadar
- SpO2 = 100 sepenuhnya.
- Tempat tidur sudah terpasang P :
penghalang/pagar. - Pertahankan intervensi
panatu tanda-tanda vital
dan pantau kelemahan
fisik/kesadaran dengan
kemampuan mobilisasi.

Singkawang, 23 Januari 2016

Mahasiswa Pembimbing Klinik

Venny Christy Marselus, S.Kep, M.Si

Nim. I 4052151015 Nip. 197412052005021002