Exilis Elite® Podaci o pacijentu

Ime i prezime pacijenta: Datum rođenja: Dob:

Tel. broj: Email:

Relevantni Medicinski Podaci:

1. Jeste li alergični na ikakve lijekove, latex, prehrambene proizvode ili bilo koje druge tvari? DA* NE *Ako DA
navedite koje:__________________________________________________________________________________
2. Uzimate li bilo kakve lijekove (recept/bez recepta), biljne lijekove, nadopune prehrani? DA* NE *Ako DA
navedite koje:__________________________________________________________________________________
3. Medicinsko stanje (preboljene bolesti, bolesti u tijeku)._________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
4. Jeste li imali ikakvih kirurških zahvata? DA* NE *Ako DA navedite koje:____________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
5. Imate li ikakve metalne implantate u tijelu uključujući aktivne kao što su pacemaker, implantabilni
kardioverter/defibrilator, kohlearni usadak ili ne-aktivne kao što su vijci, stent, zamjenski kuk, umjetno koljeno?
DA* NE *Ako DA navedite koje i objasnite:
______________________________________________________________________________________________
6. Jeste li trenutno trudni ili dojite? DA* NE
7. (Za žene u dobi rađanja) Koristite li ikakve metode kontrole začeća? DA* NE* *Molimo, objasnite:_______
______________________________________________________________________________________________
8. Da li ste ikada imali ikakav oblik kožnih oboljenja i/ili osjetljivost kože? *Ako DA, objasnite:____________________
______________________________________________________________________________________________
9. Vaš dnevni unos vode (čaša 2 dcl)? 0-2 2-4 4-6 6-8 više

10. Da li tjelesna aktivnost uključuje hodanje (lagana šetnja)? Zaokružite što najbolje odgovara:

Nikad Rijetko Često Svakodnevno

11. Da li se i jedna od navedenih kontraindikacija odnosi na Vas? DA* NE *Ako DA objasnite:____________

______________________________________________________________________________________________

12. Koje biste zone željeli tretirati uređajem EXILIS Elite? Navedite ih i pokažite na dijagramu?

__________________________________________________________________________________________________
 Exilis Elite® Podaci o pacijentu

Relevantni Medicinski Podaci:

Navedite zone na dijagramu:

N/A N/A

Pacijent potpisom jamči da su sve informacije dane liječniku točne i aktualne.

Potpis pacijenta:________________________________________________ Datum:________________________________

Potpis liječnika:_________________________________________________ Datum:________________________________

Mjere: Datum________________ Težina:_________Kg Hidratacija:__________%

Cirkumferentne mjere:__________CM Zona:________________

Cirkumferentne mjere:__________CM Zona:________________
Cirkumferentne mjere:__________CM Zona:________________
Cirkumferentne mjere:__________CM Zona:________________
Cirkumferentne mjere:__________CM Zona:________________
Cirkumferentne mjere:__________CM Zona:________________