No NAMA LENGKAP NIP/NRPPTT Gol

1 dr.Dany Yuliastuti. NIP. 19720718 200604 2 012 IVb /

2 Karvina Kusumawati,S.Farm,Apt. NIP. 19800510 200501 2 019 IVb /
3 Sarjono, S.Kep.NS. NIP. 19690804 198902 1 002 IVa /
4 Susi Wuryandari, SST. NIP. 19690927 199001 2 001 IVa /
5 drg. Ike Karlina Dewi. NIP. 19830911 200901 2 006 IVa /
6 Sulistiyowati, SST. NIP. 19731119 199301 2 003 IIId /
7 Partini. NIP. 19670501 198812 2 002 IIId /
8 Didik Pratikno,Amd.Kep. NIP. 19670719 198812 1 001 IIId /
9 Undung Hariadi. NIP. 19671225 198903 1 006 IIId /
10 Lilik Catur Suwarni, Amd.Keb. NIP. 19710303 199203 2 007 IIId /
11 Sri Sugiarti, Amd.Farm NIP. 19710901 199103 2 004 IIId /
12 Wiwik Yuli Murtini,SKM. NIP. 19740721 200312 2 006 IIId /
13 Ester Dwi Warastuti,AMG. NIP. 19710429 199102 2 002 IIId /
14 Sri Utami, Amd.Keb. NIP. 19680220 199203 2 011 IIId /
15 Siti Damawiyah, Amd.Keb. NIP. 19700309 199203 2 004 IIId /
16 Wiji Rahayu, Amd.Keb NIP. 19710827 199203 2 008 IIId /
17 Churnia Fathol Janah, Amd.Keb. NIP. 19710916 199102 2 002 IIId /
18 Tri Jogijanti, Amd.Keb. NIP. 19720807 199302 2 003 IIId /
19 Karimin,Amd.Kep. NIP. 19720202 199503 1 008 IIId /
20 Agus Setyawan, S.Kep.NS. NIP. 19710810 200312 1 006 IIIc /
21 Iin Ratnawati,Amd.Kep. NIP. 19731008 200312 2 005 IIIc /
22 Etty Surtika D,Amd.Ankes. NIP. 19790404 200312 2 007 IIIc /
23 Suparti, Amd.Kep. NIP. 19761009 200604 2 023 IIIc /
24 Purwadi, Amd.Kep. NIP. 19730503 199903 1 006 IIIc /
25 Eni Dwi Susanti, SE. NIP. 19810902 201101 2 016 IIIc /
26 Dariati. NIP. 19640212 198711 2 001 IIIb /
27 Ida Kurniawati, Amd.Gizi. NIP. 19820205 200604 2 023 IIIb /
28 Fauzi Mufidatun, Amd.Kep NIP. 19781030 200701 2 005 IIIb /
29 Erna Anantari, Amd.Kep. NIP. 19820121 200701 2 004 IIIb /
30 Iwa Winarsih, Amd.Kep. NIP. 19800926 200801 2 013 IIIb /
31 Unggul Dananti, Amd.Kep. NIP. 19830811 200801 2 018 IIIb /
32 Hernawan Hari C. AmdKep NIP. 19800826 200901 1 011 IIIb /
33 Retnaning Dyah N.AMKL NIP. 19801120 200901 2 006 IIIb /
34 Rini Pudiastuti, Amd.Keb. NIP. 19760115 200112 2 002 IIIb /
35 Rinna Widy Astuti, Amd.Keb. NIP. 19840217 200901 2 009 IIIb /
36 Nitera Ulfa N, Amd.Keb. NIP. 19841011 200901 2 009 IIIb /
37 Yuli Setyorini,Amd.Keb. NIP. 19851014 200901 2 003 IIIb /
38 dr. One Bima Atmaja NIP. 19910526 201903 1 005 IIIb /
39 dr. Lily Dian Agung Enggarwati NIP. 19890905 201903 2 007 IIIb /
40 dr. Tria Meilla Retnaningtyas Tuti NIP. 19860528 201903 2 005 IIIb /
41 Sri Rahayu,Amd.Kep. NIP. 19880428 201001 2 020 IIIb /
42 Dina Ponawanti, Amd.Kep. NIP. 19800118 200901 2 003 IIIb /
43 Sri Redjeki. NIP. 19710812 200604 2 020 IIIa /
44 Sri Hartini. NIP. 19800320 200604 2 022 IIIa /
45 Suratmi, Amd.Kep. NIP. 19780317 200312 2 007 IIIa /
46 Wiwik Windarti, Amd.Keb. NIP. 19710829 200604 2 011 IId /
47 Titik Kartiningsih, Amd.Keb. NIP. 19720524 200604 2 010 IId /
48 Marina Triastuti, Amd.Keb. NIP. 19760321 200604 2 020 IId /
49 Edwin Kusumawati, Amd.Keb. NIP. 19840225 201406 2 003 IId /
50 Ririn Ria Rahayu, Amd.Keb. NIP. 19760902 200701 2 012 IId /
51 Nurul Izzati, Amd.Keb. NIP. 19840309 201705 2 001 IId /
52 Priatiningsih, A.Md.Kep NIP. 19960115 201903 2 009 IIc /
53 Nindy Sukmahati, A.Md.Kep NIP. 19960824 201903 2 012 IIc /
54 Anggista Galih Lassetyoko, A.Md.KepNIP. 19850820 201903 1 003 IIc /
55 Kiki Fadhilah Sub`qi, A.Md NIP. 19941215 201903 2 019 IIc /
56 Ika Rahmi, A.Md NIP. 19891202 201903 2 008 IIc /
57 Deasy Nur Wulan Dari, A.Md.Farm NIP. 19941210 201903 2 011 IIc /
58 Avita Hosiana, A.Md.Farm NIP. 19960808 201903 2 015 IIc /
59 Lusika Wiyana Atmaja, A.Md.Ft NIP. 19910503 201903 2 005 IIc /
60 Danik Nurwandari,Amd.Keb. NIP. 19791217 201905 2 003 IIc
61 Agustina Tri Wulaningtyas NIP. 19820818 201212 2 003 IIb
62 Suminah. NIP. 19761120 200701 2 011 IIb
63 Diasri NIP. 19831009 200701 2 003 IIb
64 Lilin Ariyani, Amd.Keb. NIP. 19760917 201905 2 001 IIa
65 Triwanto NIP. 19861128 201406 1 002 Id
66 Sulistyowati,ST
67 Wiwik Setyawati
68 Ana Puspita Eka S, Amd.Kep
69 Siti Wulandari.
70 Widyaningsih, Amd.Kep.
71 Via Whenny Agustina, Amd.Keb.
72 Ary Widy Purwanto.
73 Taufiq Dwi Kurniawan Mustaqim.
74 Eni Murdiani,SE.
75 Titik Hariyati, Amd.Kep.
76 Ani Nur Zulaikha
77 Apriliya Dwi Sulistyowati, Amd.Keb.
78 Novi Triani Mubaroh Roy Adhi, Amd.Keb.
79 Dwi Sri Wulandari
80 Sri Wahyuni, Amd.Keb
81 Anis Dwianti, Amd.Kep
82 Ika Suryani, Amd.Keb.
83 Margareta Lintang Nur Indah, Amd.Keb.
84 Cahyaningrum Rossita Putri, Amd.Keb.
85 Megalleshi Lugas Sayekti, Amd.Keb.
86 Enggar Mustika Ndriana, Amd.Keb.
87 Puput Tri Wijayanti
88 Betty Khusnul Khotimahaini
89 Didit Novianto, Amd.Kep
 90 Triastika Resti Alfiandri, AMF
91 Irra Arofatinisa
92 Ragil Andik Setiawan, Amd.Kep.
93 Eka Novie Sulistiyaningsih
94 Pipit Wahyu Candra, Amd.Kep
95 Volvaria Dinar Mukti Dewi Komalasari, AMF.
96 Yaniar Dyah Novitasari, Amd.Keb.
97 Nur Diana Ridawati, Amd.Kep.
98 Edy Purnomo,S.Kep.Ners.
99 Verdika Tri Prasetiadewi, Amd.Kep.
100 Herlis Juanita Parwati, Amd.Kep.
101 Devi Putri Samantha, Amd.Keb.
102 Jusnilupita Dewi, SST.
103 Riky Bagus Isnanda
104 Yota Ayu Pangastuti
105 Ria Nurcahyo, Amd.Keb.
Pangkat Jabatan
Pembina Tingkat 1 Pembina Tingkat 1 / IVb Dokter Madya Ia
Pembina Tingkat 1 Pembina Tingkat 1 / IVb Apoteker Madya Ib
Pembina Pembina / IVa Perawat Madya Ic
Pembina Pembina / IVa Bidan Madya Id
Pembina Pembina / IVa Dokter Gigi Madya IIa
Penata Tingkat 1 Penata Tingkat 1 / IIId Bidan Muda IIb
Penata Tingkat 1 Penata Tingkat 1 / IIId Perawat Penyelia IIc
Penata Tingkat 1 Penata Tingkat 1 / IIId Perawat Penyelia IId
Penata Tingkat 1 Penata Tingkat 1 / IIId Sanitarian Penyelia IIIa
Penata Tingkat 1 Penata Tingkat 1 / IIId Bidan Penyelia IIIb
Penata Tingkat 1 Penata Tingkat 1 / IIId Asisten Apoteker Penyelia IIIc
Penata Tingkat 1 Penata Tingkat 1 / IIId Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda IIId
Penata Tingkat 1 Penata Tingkat 1 / IIId Nutrisionis Penyelia IVa
Penata Tingkat 1 Penata Tingkat 1 / IIId Bidan Penyelia Ivb
Penata Tingkat 1 Penata Tingkat 1 / IIId Bidan Penyelia Ivc
Penata Tingkat 1 Penata Tingkat 1 / IIId Bidan Penyelia Ivd
Penata Tingkat 1 Penata Tingkat 1 / IIId Bidan Penyelia Ive
Penata Tingkat 1 Penata Tingkat 1 / IIId Bidan Penyelia
Penata Tingkat 1 Penata Tingkat 1 / IIId Perawat Penyelia
Penata Penata / IIIc Perawat Muda
Penata Penata / IIIc Perawat Penyelia
Penata Penata / IIIc Analis Kesehatan Penyelia Programer Lansia
Penata Penata / IIIc Perawat Penyelia
Penata Penata / IIIc Perawat Penyelia
Penata Penata / IIIc
Penata Muda Tingkat 1 Penata Muda Tingkat 1 / IIIb
Penata Muda Tingkat 1 Penata Muda Tingkat 1 / IIIbNutrisionis Mahir
Penata Muda Tingkat 1 Penata Muda Tingkat 1 / IIIbPerawat Mahir
Penata Muda Tingkat 1 Penata Muda Tingkat 1 / IIIbPerawat Mahir
Penata Muda Tingkat 1 Penata Muda Tingkat 1 / IIIbPerawat Mahir
Penata Muda Tingkat 1 Penata Muda Tingkat 1 / IIIbPerawat Mahir
Penata Muda Tingkat 1 Penata Muda Tingkat 1 / IIIbPerawat Mahir
Penata Muda Tingkat 1 Penata Muda Tingkat 1 / IIIbSanitarian Mahir
Penata Muda Tingkat 1 Penata Muda Tingkat 1 / IIIbBidan Mahir
Penata Muda Tingkat 1 Penata Muda Tingkat 1 / IIIbBidan Mahir
Penata Muda Tingkat 1 Penata Muda Tingkat 1 / IIIbBidan Mahir
Penata Muda Tingkat 1 Penata Muda Tingkat 1 / IIIbBidan Mahir
Penata Muda Tingkat 1 Penata Muda Tingkat 1 / IIIbDokter Pratama
Penata Muda Tingkat 1 Penata Muda Tingkat 1 / IIIbDokter Pratama
Penata Muda Tingkat 1 Penata Muda Tingkat 1 / IIIbDokter Pratama
Penata Muda Tingkat 1 Penata Muda Tingkat 1 / IIIbPerawat Mahir
Penata Muda Tingkat 1 Penata Muda Tingkat 1 / IIIbPerawat Mahir
Penata Muda Penata Muda / IIIa Perawat Mahir
Penata Muda Penata Muda / IIIa Perawat Mahir
Penata Muda Penata Muda / IIIa Perawat Mahir
Pengatur Tingkat 1 Pengatur Tingkat 1 / IId Bidan Terampil
Pengatur Tingkat 1 Pengatur Tingkat 1 / IId Bidan Terampil
Pengatur Tingkat 1 Pengatur Tingkat 1 / IId Bidan Terampil
Pengatur Tingkat 1 Pengatur Tingkat 1 / IId Bidan Terampil
Pengatur Tingkat 1 Pengatur Tingkat 1 / IId Bidan Terampil
Pengatur Tingkat 1 Pengatur Tingkat 1 / IId Bidan Terampil
Pengatur Pengatur / IIc Perawat Terampil
Pengatur Pengatur / IIc Perawat Terampil
Pengatur Pengatur / IIc Perawat Terampil
Pengatur Pengatur / IIc Fisioterapis Terampil
Pengatur Pengatur / IIc Refraksionis Optisien Terampil
Pengatur Pengatur / IIc Asisten Apoteker Terampil
Pengatur Pengatur / IIc Asisten Apoteker Terampil
/ IIc Fisioterapis Terampil
IIc Bidan Terampil
IIb
IIb
IIb
IIa Bidan Pemula
Pengatur Tingkat 1 Pengatur Tingkat 1Id

Perawat
Perawat Gigi
Perawat
Bidan

Perawat

Bidan
Bidan

Bidan
Perawat
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan

Perawat
Fisioterapi

Perawat

Perawat
Fisioterapi
Bidan
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Bidan
Bidan
Rekam Medis
Analis laboratrorium
Bidan
Juru Muda
Juru Muda Tingkat 1
Juru
Juru Tingkat 1
Pengatur Muda
Pengatur Muda Tingkat 1
Pengatur
Pengatur Tingkat 1
Penata Muda
Penata Muda Tingkat 1
Penata
Penata Tingkat 1
Pembina
Pembina Tingkat 1
Pembina Utama Muda
Pembina Utama Madya
Pembina Utama
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGJATI
Jalan : Ngawi – Caruban No. 03 Telp. 661024 Karangjati, Ngaw

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ ........ /404.102.010/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Karangjati Kabupaten Ngawi

MENUGASKAN

KEPADA 1. Nama : dr. Tria Meilla Retnaningtyas Tuti

Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat 1 / IIIb
NIP : 19860528 201903 2 005
Jabatan : Dokter Pratama

2. Nama : Didik Pratikno,Amd.Kep.

Pangkat/Gol : Penata Tingkat 1 / IIId
NIP : 19670719 198812 1 001
Jabatan : Perawat Penyelia

3. Nama : Rinna Widy Astuti, Amd.Keb.

Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat 1 / IIIb
NIP : 19840217 200901 2 009
Jabatan : Bidan Mahir

4 Nama : Ririn Ria Rahayu, Amd.Keb.

Pangkat/Gol : Pengatur Tingkat 1 / IId
NIP : 19760902 200701 2 012
Jabatan : Bidan Terampil

UNTUK : Pelaksanaan Vaksinasi ke Desa Brangol pada tanggal 14 Juli 2021

2.
Demikian Surat Tugas untuk bisa dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Karangjati
Pada Tanggal : 14 Juli 2021

Kepala UPT Puskesmas Karangjati

Kabupaten Ngawi
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGJATI
Jalan : Ngawi – Caruban No. 03 Telp. 661024 Karangjati, Ngaw

dr. Heri Nurfahrudin, MM.Kes

NIP. 19711124 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGJATI
Jalan : Ngawi – Caruban No. 03 Telp. 661024 Karangjati, Ngaw

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ ........ /404.102.010/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Karangjati Kabupaten Ngawi

MENUGASKAN

KEPADA 1. Nama : dr.Dany Yuliastuti.

Pangkat/Gol : Pembina Tingkat 1 / IVb
NIP : 19720718 200604 2 012
Jabatan : Dokter Madya

2. Nama : Edwin Kusumawati, Amd.Keb.

Pangkat/Gol : Pengatur Tingkat 1 / IId
NIP : 19840225 201406 2 003
Jabatan : Bidan Terampil

3. Nama : Wiwik Yuli Murtini,SKM.

Pangkat/Gol : Penata Tingkat 1 / IIId
NIP : 19740721 200312 2 006
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda

UNTUK : Pelaksanaan Vaksinasi ke Desa Brangol pada tanggal 14 Juli 2021

2.
Demikian Surat Tugas untuk bisa dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Karangjati
Pada Tanggal : 13 Juli 2021

Kepala UPT Puskesmas Karangjati

Kabupaten Ngawi
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGJATI
Jalan : Ngawi – Caruban No. 03 Telp. 661024 Karangjati, Ngaw

dr. DANY YULIASTUTI

NIP. 19720718 200604 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGJATI
Jalan : Ngawi – Caruban No. 03 Telp. 661024 Karangjati, Ngaw

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ ....... /404.102.010/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Karangjati Kabupaten Ngawi

MENUGASKAN

KEPADA 1. Nama : dr. Tria Meilla Retnaningtyas Tuti

Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat 1 / IIIb
NIP : 19860528 201903 2 005
Jabatan : Dokter Pratama

2. Nama : dr. Lily Dian Agung Enggarwati

Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat 1 / IIIb
NIP : 19890905 201903 2 007
Jabatan : Dokter Pratama

3. Nama : Didik Pratikno,Amd.Kep.

Pangkat/Gol : Penata Tingkat 1 / IIId
NIP : 19670719 198812 1 001
Jabatan : Perawat Penyelia

4 Nama : Partini.
Pangkat/Gol : Penata Tingkat 1 / IIId
NIP : 19670501 198812 2 002
Jabatan : Perawat Penyelia

UNTUK : Pelaksanaan Vaksinasi ke Desa Campurasri pada tanggal 16 Juni 2021

2.
Demikian Surat Tugas untuk bisa dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Karangjati
Pada Tanggal : 15 Juni 2021

Kepala UPT Puskesmas Karangjati

Kabupaten Ngawi
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGJATI
Jalan : Ngawi – Caruban No. 03 Telp. 661024 Karangjati, Ngaw

dr.Dany Yuliastuti.
NIP. 19720718 200604 2 012
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

1. Yang diberi tugas : dr. Tria Meilla Retnaningtyas Tuti

Hari/Tgl. Pelaksanaan : Rabu / 16 Juni 2021

2. Tugas : Pelaksanaan Vaksinasi
3. Obyek : Masyarakat
4. Lokasi : Desa Campurasri

HASIL :

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................
6. Pembinaan Poskestren. Yang membuat laporan
Pembinaan SBH.

Petugas yang ditemui, dr. Tria Meilla Retnaningtyas Tuti

NIP. 19860528 201903 2 005

2. ###
Err:508 #N/A
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

1. Yang diberi tugas : dr. Lily Dian Agung Enggarwati

Hari/Tgl. Pelaksanaan : Rabu / 16 Juni 2021

2. Tugas : Pelaksanaan Vaksinasi
3. Obyek : Masyarakat
4. Lokasi : Desa Campurasri

HASIL :

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................
6. Pembinaan Poskestren. Yang membuat laporan
Pembinaan SBH.

Petugas yang ditemui, dr. Lily Dian Agung Enggarwati

NIP. 19890905 201903 2 007

2. ###
Err:508 #N/A
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

1. Yang diberi tugas : Didik Pratikno,Amd.Kep.

Hari/Tgl. Pelaksanaan : Rabu / 16 Juni 2021

2. Tugas : Pelaksanaan Vaksinasi
3. Obyek : Masyarakat
4. Lokasi : Desa Campurasri

HASIL :

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................
6. Pembinaan Poskestren. Yang membuat laporan
Pembinaan SBH.

Petugas yang ditemui, Didik Pratikno,Amd.Kep.

NIP. 19670719 198812 1 001

2. ###
Err:508 #N/A
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

1. Yang diberi tugas : Partini.

Hari/Tgl. Pelaksanaan : Rabu / 16 Juni 2021

2. Tugas : Pelaksanaan Vaksinasi
3. Obyek : Masyarakat
4. Lokasi : Desa Campurasri

HASIL :

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................
6. Pembinaan Poskestren. Yang membuat laporan
Pembinaan SBH.

Petugas yang ditemui, Partini.

NIP. 19670501 198812 2 002

2. ###
Err:508 #N/A
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
( RBPD )

Lampiran SPPD Nomor : Nomor : 094/......../404.102.010/2021 Lampiran SPPD Nom

Tanggal : 16 Juni 2021 Tanggal

JUMLAH
NO PERINCIAN BIAYA KETERANGAN NO
( Rp. )
1 2 3 4 1
1. Uang Harian 100,000 1.

JUMLAH : 100,000

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah Terbilang :

Ngawi, tgl. 16 Juni 2021

Telah dibayar dan diterima uang sebesar :

Rp 100,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima Bendahara P

Nur Kholis, A.Md. dr. Tria Meilla Retnaningtyas Tuti Nur Kholi
NIP. 1978 201001 1 016 NIP. 19860528 201903 2 005 NIP. 1978 20
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS RI
( RBPD )

Lampiran SPPD Nomor : Nomor : 094/......../404.102.010/2021 Lampiran SPPD Nomor

Tanggal : 16 Juni 2021 Tanggal

JUMLAH
PERINCIAN BIAYA KETERANGAN NO PERINCIA
( Rp. )
2 3 4 1 2
Uang Harian 100,000 1. Uang Harian

JUMLAH : 100,000 JUMLAH :

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah Terbilang :

Ngawi, tgl. 16 Juni 2021

Telah dibayar dan diterima uang sebesar :

Rp 100,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima Bendahara Pengelu

Nur Kholis, A.Md. dr. Lily Dian Agung Enggarwati Nur Kholis, A.M
NIP. 1978 201001 1 016 NIP. 19890905 201903 2 007 NIP. 1978 201001 1
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS RINCIA
( RBPD )

Lampiran SPPD Nomor : Nomor : 094/......../404.102.010/2021 Lampiran SPPD Nomor

: 16 Juni 2021 Tanggal

JUMLAH
PERINCIAN BIAYA KETERANGAN NO PERINCIAN BIA
( Rp. )
2 3 4 1 2
Uang Harian 100,000 1. Uang Harian

JUMLAH : 100,000 JUMLAH :

Seratus Ribu Rupiah Terbilang : Seratus Ribu Rupia

Ngawi, tgl. 16 Juni 2021

Telah dibayar dan diterima uang sebesar : Te

Rp 100,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima Bendahara Pengeluaran

Nur Kholis, A.Md. Didik Pratikno,Amd.Kep. Nur Kholis, A.Md.

NIP. 1978 201001 1 016 NIP. 19670719 198812 1 001 NIP. 1978 201001 1 016
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
( RBPD )

Lampiran SPPD Nomor : Nomor : 094/......../404.102.010/2021

: 16 Juni 2021

JUMLAH
PERINCIAN BIAYA KETERANGAN
( Rp. )
2 3 4
Uang Harian 100,000

JUMLAH : 100,000

Seratus Ribu Rupiah

Ngawi, tgl. 16 Juni 2021

Telah dibayar dan diterima uang sebesar :

Rp 100,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Nur Kholis, A.Md. Partini.

NIP. 1978 201001 1 016 NIP. 19670501 198812 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
Jalan S. Parman No. 23 A Telp./Fax (0351) 746827 Ngawi

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : ###

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

2. Nama Pegawai yang diperintah dr. Tria Meilla Retnaningtyas Tuti
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata Muda Tingkat 1 / IIIb
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Dokter Pratama
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Vaksinasi

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Karangjati
b. Tempat tujuan Desa Campurasri
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 16 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali 16 Juni 2021
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
b. Mata Anggaran 1.02.01.16.31.5.2
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Ngawi
Pada Tanggal : 16 Juni 2021
an. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Penyediaan Bantuan Operasional Kesehatan
Kabupaten Ngawi
DHINA HANDAYANI, SH,MSi
NIP. 19760424 200312 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
Jalan S. Parman No. 23 A Telp./Fax (0351) 746827 Ngawi

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : ###

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

2. Nama Pegawai yang diperintah dr. Lily Dian Agung Enggarwati
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata Muda Tingkat 1 / IIIb
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Dokter Pratama
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Vaksinasi

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Karangjati
b. Tempat tujuan Desa Campurasri
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 16 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali 16 Juni 2021
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
b. Mata Anggaran 1.02.01.16.31.5.2
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Ngawi
Pada Tanggal : 16 Juni 2021
an. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Penyediaan Bantuan Operasional Kesehatan
Kabupaten Ngawi
DHINA HANDAYANI, SH,MSi
NIP. 19760424 200312 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
Jalan S. Parman No. 23 A Telp./Fax (0351) 746827 Ngawi

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : ###

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

2. Nama Pegawai yang diperintah Didik Pratikno,Amd.Kep.
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata Tingkat 1 / IIId
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Perawat Penyelia
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Vaksinasi

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Karangjati
b. Tempat tujuan Desa Campurasri
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 16 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali 16 Juni 2021
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
b. Mata Anggaran 1.02.01.16.31.5.2
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Ngawi
Pada Tanggal : 16 Juni 2021
an. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Penyediaan Bantuan Operasional Kesehatan
Kabupaten Ngawi
DHINA HANDAYANI, SH,MSi
NIP. 19760424 200312 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
Jalan S. Parman No. 23 A Telp./Fax (0351) 746827 Ngawi

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : ###

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

2. Nama Pegawai yang diperintah Partini.
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata Tingkat 1 / IIId
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Perawat Penyelia
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Vaksinasi

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Karangjati
b. Tempat tujuan Desa Campurasri
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 16 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali 16 Juni 2021
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
b. Mata Anggaran 1.02.01.16.31.5.2
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Ngawi
Pada Tanggal : 16 Juni 2021
an. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Penyediaan Bantuan Operasional Kesehatan
Kabupaten Ngawi
DHINA HANDAYANI, SH,MSi
NIP. 19760424 200312 2 004
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Karangjati
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 16 Juni 2021
Ke : Desa Campurasri
an. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
Kepala UPT Puskesmas Karangjati
Kabupaten Ngawi

dr.Dany Yuliastuti.
NIP. 19720718 200604 2 012
II. Tiba di : Desa Campurasri Berangkat dari : Desa Campurasri
Pada Tanggal : 16 Juni 2021 Ke : UPT Puskesmas Karangjati
Pada Tanggal : 16 Juni 2021
:
Pelaksana Pelaksana
Kabupaten Ngawi Kabupaten Ngawi

......................................... .........................................

III. Tiba di : UPT Puskesmas Karangjati Berangkat dari : UPT Puskesmas Karangjati
Pada Tanggal : 16 Juni 2021 Ke : Dinkes Kab. Ngawi
Kepala : UPT Puskesmas Karangjati Pada Tanggal : 16 Juni 2021
Kepala : UPT Puskesmas Karangjati

dr. Hermin Ambarsari dr. Hermin Ambarsari

NIP. 19690410 200212 2 005 NIP. 19690410 200212 2 005
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

…………………………………… 30 Desember 1899

NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Karangjati

Pada tanggal : 16 Juni 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

PENYEDIAAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI

DHINA HANDAYANI, SH,MSi

NIP. 19720718 200604 2 012 NIP. 19760424 200312 2 004
VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kealpaannya ( angak 8 nomor : 536 / MK / I / 1974 )
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Karangjati
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 16 Juni 2021
Ke : Desa Campurasri
an. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
Kepala UPT Puskesmas Karangjati
Kabupaten Ngawi

dr.Dany Yuliastuti.
NIP. 19720718 200604 2 012
II. Tiba di : Desa Campurasri Berangkat dari : Desa Campurasri
Pada Tanggal : 16 Juni 2021 Ke : UPT Puskesmas Karangjati
Pada Tanggal : 16 Juni 2021
:
Pelaksana Pelaksana
Kabupaten Ngawi Kabupaten Ngawi

......................................... .........................................

III. Tiba di : UPT Puskesmas Karangjati Berangkat dari : UPT Puskesmas Karangjati
Pada Tanggal : 16 Juni 2021 Ke : Dinkes Kab. Ngawi
Kepala : UPT Puskesmas Karangjati Pada Tanggal : 16 Juni 2021
Kepala : UPT Puskesmas Karangjati

dr. Hermin Ambarsari dr. Hermin Ambarsari

NIP. 19690410 200212 2 005 NIP. 19690410 200212 2 005
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

…………………………………… 30 Desember 1899

NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Karangjati

Pada tanggal : 16 Juni 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

PENYEDIAAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI

DHINA HANDAYANI, SH,MSi

NIP. 19720718 200604 2 012 NIP. 19760424 200312 2 004
VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kealpaannya ( angak 8 nomor : 536 / MK / I /
1974 )
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Karangjati
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 16 Juni 2021
Ke : Desa Campurasri
an. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
Kepala UPT Puskesmas Karangjati
Kabupaten Ngawi

dr.Dany Yuliastuti.
NIP. 19720718 200604 2 012
II. Tiba di : Desa Campurasri Berangkat dari : Desa Campurasri
Pada Tanggal : 16 Juni 2021 Ke : UPT Puskesmas Karangjati
Pada Tanggal : 16 Juni 2021
:
Pelaksana Pelaksana
Kabupaten Ngawi Kabupaten Ngawi

......................................... .........................................

III. Tiba di : UPT Puskesmas Karangjati Berangkat dari : UPT Puskesmas Karangjati
Pada Tanggal : 16 Juni 2021 Ke : Dinkes Kab. Ngawi
Kepala : UPT Puskesmas Karangjati Pada Tanggal : 16 Juni 2021
Kepala : UPT Puskesmas Karangjati

dr. Hermin Ambarsari dr. Hermin Ambarsari

NIP. 19690410 200212 2 005 NIP. 19690410 200212 2 005
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

…………………………………… 30 Desember 1899

NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Karangjati

Pada tanggal : 16 Juni 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

PENYEDIAAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI

DHINA HANDAYANI, SH,MSi

NIP. 19720718 200604 2 012 NIP. 19760424 200312 2 004
VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kealpaannya ( angak 8 nomor : 536 / MK / I /
1974 )
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Karangjati
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 16 Juni 2021
Ke : Desa Campurasri
an. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
Kepala UPT Puskesmas Karangjati
Kabupaten Ngawi

dr.Dany Yuliastuti.
NIP. 19720718 200604 2 012
II. Tiba di : Desa Campurasri Berangkat dari : Desa Campurasri
Pada Tanggal : 16 Juni 2021 Ke : UPT Puskesmas Karangjati
Pada Tanggal : 16 Juni 2021
:
Pelaksana Pelaksana
Kabupaten Ngawi Kabupaten Ngawi

......................................... .........................................

III. Tiba di : UPT Puskesmas Karangjati Berangkat dari : UPT Puskesmas Karangjati
Pada Tanggal : 16 Juni 2021 Ke : Dinkes Kab. Ngawi
Kepala : UPT Puskesmas Karangjati Pada Tanggal : 16 Juni 2021
Kepala : UPT Puskesmas Karangjati

dr. Hermin Ambarsari dr. Hermin Ambarsari

NIP. 19690410 200212 2 005 NIP. 19690410 200212 2 005
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

…………………………………… 30 Desember 1899

NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Karangjati

Pada tanggal : 16 Juni 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

PENYEDIAAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI

DHINA HANDAYANI, SH,MSi

NIP. 19720718 200604 2 012 NIP. 19760424 200312 2 004
VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kealpaannya ( angak 8 nomor : 536 / MK / I / 1974 )
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
=== ###

Biaya Perjalanan Dinas Petugas ke Desa Campurasri Dalam Rangka

Pelaksanaan Vaksinasi
an. dr. Tria Meilla Retnaningtyas Tuti pada tanggal 16 Juni 2021
Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Bantuan Operasional Kesehatan
Lunas Dibayar :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

DHINA HANDAYANI, SH,MSi DWI SISWO HANDOKO,SE,M.MKes

NIP. 19760424 200312 2 004 NIP. 19681017 199403 1 009

100,000
 No. : /KRJT
No.Rek : 5.2.2.15.01
AWI

a Campurasri Dalam Rangka

pada tanggal 16 Juni 2021

nal Kesehatan
Ngawi tgl : 16 Juni 2021
Yang Menerima

MKes dr. Tria Meilla Retnaningtyas Tuti

NIP. 19860528 201903 2 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
=== ###

Biaya Perjalanan Dinas Petugas ke Desa Campurasri Dalam Rangka

Pelaksanaan Vaksinasi
an. dr. Lily Dian Agung Enggarwati pada tanggal 16 Juni 2021
Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Bantuan Operasional Kesehatan
Lunas Dibayar :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

DHINA HANDAYANI, SH,MSi DWI SISWO HANDOKO,SE,M.MKes

NIP. 19760424 200312 2 004 NIP. 19681017 199403 1 009

100,000
 No. : /KRJT
No.Rek : 5.2.2.15.01

mpurasri Dalam Rangka

nggal 16 Juni 2021

esehatan
Ngawi tgl : 16 Juni 2021
Yang Menerima

MKes dr. Lily Dian Agung Enggarwati

NIP. 19890905 201903 2 007
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
=== ###

Biaya Perjalanan Dinas Petugas ke Desa Campurasri Dalam Rangka

Pelaksanaan Vaksinasi
an. Didik Pratikno,Amd.Kep. pada tanggal 16 Juni 2021
Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Bantuan Operasional Kesehatan
Lunas Dibayar :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

DHINA HANDAYANI, SH,MSi DWI SISWO HANDOKO,SE,M.MKes

NIP. 19760424 200312 2 004 NIP. 19681017 199403 1 009

100,000
 No. : /KRJT
No.Rek : 5.2.2.15.01

mpurasri Dalam Rangka

16 Juni 2021

esehatan
Ngawi tgl : 16 Juni 2021
Yang Menerima

MKes Didik Pratikno,Amd.Kep.

NIP. 19670719 198812 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
=== ###

Biaya Perjalanan Dinas Petugas ke Desa Campurasri Dalam Rangka

Pelaksanaan Vaksinasi
an. Partini. pada tanggal 16 Juni 2021
Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Bantuan Operasional Kesehatan
Lunas Dibayar :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

DHINA HANDAYANI, SH,MSi DWI SISWO HANDOKO,SE,M.MKes

NIP. 19760424 200312 2 004 NIP. 19681017 199403 1 009

100,000
 No. : /KRJT
No.Rek : 5.2.2.15.01

mpurasri Dalam Rangka

esehatan
Ngawi tgl : 16 Juni 2021
Yang Menerima

MKes Partini.
NIP. 19670501 198812 2 002