—— Strongyloides stercoralis y estrongiloidosis INTRODUCCION Strongyloides stercoralis es un helminto pequefio que tiene como habitat la mucosa del intestino delgado (duodeno principalmente), es un parasito geohelminto, que sin embargo a diferencia de los otros de este mismo grupo, puede autoinfectar a su hospedador. Es un parasito endémico en los paises de clima tropical y subtropical donde viven entre 30 y 100 millones de personas. La estrongiloidosis es una infeccién parasitaria sintomatica o asintomatica causada por Strongyloides stercoralis y con menos frecuencia por Strongyloides fuelleborni. AGENTE ETIOLOGICO Strongyloides stercoralis y Strongyloides fuelleborni son las dos especies que pueden infectar al hombre, la primera es especifica y habitual del hombre y la segunda es propia de primates africanos, puede ocasionalmente infectar a humanos. EI parasito presenta varios estadios: huevos, larvas rabditoides L1 y L2, larva filariforme L3, larva L4 y larva L5, hembra partenogenética parasita y los adultos hembra y macho de vida libre. No existen machos parasitos. La hembra partenogenética parasita es delgada de aproximadamente 2 mm de longitud por 50 ym de diametro. Tiene como habitat la mucosa del duodeno pudiendo alcanzar el yeyuno, una vez liberados los huevos en su interior se forman las larvas rabditoides, las que luego de salir del huevo, abandonan la mucosa y llegan a la luz del intestino. La presencia de huevos en heces es muy rara, ocurre excepcionalmente en casos graves con diarreas muy intensas y desprendimiento de la mucosa intestinal. El tiempo entre el ingreso del parasito por la piel y la detecci6n de larvas en heces (periodo prepatente) es aproximadamente de 1 mes. La larva rabditoide mavil mide aproximadamente 250 pm de longitud, son arrastradas por el contenido intestinal y se transforman en larvas filariformes, habitualmente en el medio exterior o algunas veces durante el recorrido por el intestino. Las larvas filariformes miden entre 500 a 700 pm de longitud y 25 pm de diametro. Esta forma es muy movil y es la forma invasiva, el extremo posterior termina en una muesca (bifureacién)..En este estadio el parasito depende fuertemente de las condiciones Escaneado con CamScanneMartinez Avendatio - Gestin 2013 (material protegido por Derechos de autor) —__Pr, Eddy Martinez Avendario ~ Gestion 20'S (materai pros eS ‘ambientales; sobrevive alrededor de 2 semanas en el mundo exter adecuadas, pero no soporta la sequedad y humedad excesivas. @ tarvas fitaritormes migran 2 pulmones, espacios aveotares, teéquea y faringe, san degtutidas yen int. delgado se desarroltan hembras adultas larva filariforme (3) penetra piel hembra adutta en intestine @ harvas rabditoldes: en int. grueso se trans- forman en 1. flasiformest 5 y penetran iamucasao & plet perianal e p hembra tertifizada Y i ami kee [— 8 oy a positados en mucosa g latvas rabditoides. !otestinal eclosionan Ry Shoinaass en & beces Av Forma infectante desarrolic de formas de vida libre Ay Fouma diagnéstica CICLO BIOLOGICO La infeccién se origina con la penetracion activa de las larvas filariformes (LS) a través de la piel (via transcuténea), con mas frecuencia por los espacios interdigitales de los pies, porque es més probable el contacto de esta parte con Ia tierra himeda contaminadas con larvas. Las larvas L3 alcanzan los capilares y luego la circulacién venosa, hasta llegar a las cavidades derechas del corazon y a través de la arteria pulmonar a los capilares pulmonares donde atraviesan la membrana alveolo-capilar y llegan a los alveolos, donde ya son L4, las mismas que avanzan por las vias respiratorias, hasta alcanzar la traquea y posteriormente pasar al esdfago, son deglutidas y llegan al intestino delgado, mudan a LS y finalmente alcanzan la etapa de hembras adultas partenogenéticas que tienen comd habitat la mucosa del duodeno, a esta etapa pardsita de este nematodo, desde que ingresa al organismo a través de la piel hasta llegar a su habitat, se la conoce como ciclo de Loos. La hembra partenogenética deposita los huevos en la mucosa, donde se forman larvas rabditoides (L1) Escaneado con CamScanneInstitue we rrevenagecees cre aeecenee parecer recne Martinez Avendaiio - Ges 2013 (material protegido por Derechos de autor) —_Pr. Edy Martine: Avena eee eae ee que una vez liberadas salen a la luz del intestino delgado y luego son eliminadas junto con las heces fecales y llegan a la tierra donde (cuando existen condiciones favorables de temperatura, humedad, sombra y detritus organicos) contindan su ciclo, que variara de la siguiente manera en funcion de su carga genética: % Ciclo directo > Las larvas rabditoides triploides (3n), sufren 2 mudas y se transforman en larvas filariformes infectantes. % Ciclo indirecto > Las larvas diploides (2n), originan hembras de vida libre y las larvas haploides (n) originan machos de vida libre. Estos adultos de vida libre desarrollan en la tierra y se produce la fecundacién, la hembra deposita los huevos en la tierra, en su interior se forma larva rabditoide L1, la cual sale del huevo y se transforma en larva rabditoide L2, que después muda a la etapa de larva filariforme infectante L3. Segun la mayoria de los autores se pueden dar varios ciclos de vida libre, nosotros pensamos que solamente se da una generacién de vida libre donde a partir de machos haploides (n) y hembras diploides (2n), se forman larvas triploides que mudarén sucesivamente por las fases rabditoides hasta formarse las larvas L3 triploides infectantes. En algunos casos las mudas pueden ocurrir en el intestino y antes de salir las larvas alcanzan la etapa de larvas filariformes L3 infectantes, lo que puede dar lugar a que estas penetren a través de la mucosa y alcancen los vasos sanguineos en la submucosas para asi alcanzar la circulacién (autoinfeccién intema, ciclo autoxeno) 0 penetrar por la piel de la tegién perianal del individuo parasitado (autoinfeccién externa), con menos frecuencia lo hara por otras partes de Ia piel. Es el Gnico geohelminto en el que hay autoinfeccion externa y autoinfeccién interna. En las personas inmunocomprometidas como por ejemplo pacientes con SIDA u otras enfermedades consuntivas como el cancer, fa parasitosis puede presentarse con Manifestaciones severas y determinar formas graves de la enfermedad, como son la hiperinfeccion y la estrongiloidosis sistémica 0 diseminada. Lo mismo puede ocurrir con pacientes que estén recibiendo tratamiento con esteroides (corticoides), considerande que estas drogas deprimen la respuesta inmunitaria y ademas favorecen la muda (ecdisis) de los Pardsitos, lo que en otras palabras favorece la formacién de larvas L3 en el interior del tubo digestivo, favoreciendo asi la autoinfeccién interna y como consiguiente la presencia de larvas en circulacién, que completan el ciclo de Loos o que alcanzan diferentes tejidos del organismo, estas formas clinicas son particularmente graves y pueden ser mortales. En las Escaneado con CamScanneUniverstaad stayor we our erniss esp 0 Parasitologia ~ inidad de Parasitologia, Medicina Tropical y Medio Ambiente, Instituto de Investigacion en Salud y Desarrollo (IINSAD) Dr. Eddy Martinez Avendafto - Gestién 2013 (saterial protegide por Derechos de autor) infecciones severas el parasito puede afectar la pared de otras partes del intestino delgado y provocar dafio severo, pudiendo provocar sindrome de mala absorcién, un cuadro también grave y potencialmente mortal. PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLINICAS Strongyloides stercoralis es un extrarodinario y enigméatico pardsito con muchas particularidades respecto a los otros nematodos, en cuanto a su biologia y ciclo biolégico. Muchos aspectos de este parasito y de la estrongiloidosis permanecen ignorados y entre ellos la etiopatogenia. La mayoria de las infecciones son asintomaticas y pueden persistir sin ser detectadas. La penetracién larvaria a la piel se produce, fundamentalmente, en jos espacios interdigitales de los pies aunque puede ocurrir en cualquier sitio que se exponga a la tierra contaminada con el parasito. En el sitio de entrada se produce inflamacion que se puede infectar secundariamente, hay dolor y escozor intenso. Las lesiones dermatolégicas pueden durar horas 0 dias pero pueden repetirse si existen reinfecciones. En las personas con infecciones crénicas, se pueden observar a veces trayectos serpinginosos muy pruriginosos por debajo de la piel ocasionados por larvas que se desplazan (larva currens), sobre todo en el tronco. Las manifestaciones clinicas propias del sindrome de Loefler, se pueden presentar en las infecciones por muchas lavas y en las hiperinfecciones: tos con expectoraci6n mucosanguinolenta, disnea ("dificultad respiratoria’), cianosis, fiebre, alteraciones a la auscultacion pulmonar (crepitaciones) y alteraciones en los pulmones visibles en las radiografias de trax. Estas manifestaciones clinicas mas eosinofilia (hipereosinofilia) confirman sindrome de Loefler, pero no al agente etiolégico. Las manifestaciones gastrointestinales son variables y se presentan desde cuadros diarreicos leves e inespecificos hasta diarreas severas e intratables a veces acompafiadas ' de sangre (disenteria). Las deposiciones pueden ser abundantes y fétidas. Cuando se acompafian de lienteria (restos de alimentos no digeridos), heces hipocdlicas y esteatorreicas (con grasa), corresponde a sindrome de malabsorcién con importante perdida de peso, deshidratacién, que puede provocar la muerte. En las formas leves no hay dolor, este sintoma estara presente en las formas mas severas, desde dolor en el flanco derecho y con mas frecuencia dolor epigastrico con sensacién de ardor, hasta dolor abdominal intenso en las formas graves. Puede haber meteorismo o flatulencia, pérdida de apetito (anorexia), nauseas y vomitos, a veces hasta estrefimiento, Escaneado con CamScanneGnatituto de Investigacion en Salud y Desarrollo (IINSAD) Dr. Eddy Martinez Avendaiio ~ Gestion 2013 (material protegido par Derechos de autor) - Enis ecirongloidosis diseminada la afeccion abarcar diferentes tejidos, las manifestaciones de los tejidos afectados. Cuando en las formas graves clinicas seran graves y dependerén no existe eosinofilia (hipereosinofilia) es de mal prondstico. En los pacientes inmunocomprometidos y en aquellos que van a recibir tratamiento en base ‘a medicamentos inmunosupresores Como corticoides o citostaticos es indispensable investigar si son portadores de S. stercoralis. En pacientes inmunocomprometidos y en personas coinfectadas por el virus linfotrépico humano (HTLV-1), las infecciones tienden a ser mas graves y pueden ser fatales. E! HTLV-1 esta relacionado con cuadros de leucemiallinfoma y paraparesia espatica tropical, se puede transmitir de diversas formas, de madre a nifio, a través de relaciones sexuales y por transfusiones sanguineas, lamentablemente no se investiga la infeccién por HTLV-1 en nuestro medio. DIAGNOSTICO (ver material del capitulo de diagnostico parasitolégico) Examen directo en fresco: Que permite visualizar larvas méviles en heces liquidas, generalmente larvas rabditoides. No olvidar que pueden haber larvas filariformes infectantes. Examen coproparasitolégico: Se recomiendan exaémenes seriados y con procedimientos de concentracién basados en sedimentacién. Si los anteriores examenes no identifican al parasito se puede realizar sondaje duodenal o el uso del enterotest (cApsula de Bell). Larva rabditoide (la flecha sefiala el primordio genital) Cuando los anteriores exdmenes no confirman la Sospecha y se tiene fuertes indicios para Suponer la infeccién por S. stercoralis se recomienda la técnica de concentracion de Baerman (Baerman-Moraes) 0 cualquiera de sus adaptaciones, que se basa en la migracién de las larvas hacia agua temperada por su hidrotropismo y termotropismo positivos. También Se pueden sembrar muestras de heces en placas Petri conteniendo agar nutritivo o agar Escaneado con CamScanneInstituto de Investigacion en Salud y Desarrollo (HNSAD) ido por Derechos de autor) @ puede observar el trayecto que dejan las larvas (se debe diferencias de la infeccién por ancilostémidos). En pacientes con sindrome de Loefler, se pueden encontrar larvas L4 en esputo. En las infecciones severas, principalmente en la estrongiloidosis diseminada, se recomienda serologia, principalmente la técnica de ELISA. Cuando se realiza una endoscopia alta y se detectan alteraciones en el duodeno, compatibles con la parasitosis, la biopsia de la mucosa y el posterior procesamiento de la muestra en un laboratorio de patologia, mostrar el proceso inflamatorio y las alteraciones en el tejido, ademds de los parasitos. TRATAMIENTO > Tratamiento de eleccién: © Wermectina 200 yg/Kg de peso corporal por 2 dias - Tratamiento de segunda eleccién: © Tiabendazol 25 mg/Kg peso dia por 3 a 5 dias. - Tratamiento altemativo: o Albendazo! 400 mg/Kg dia por 3 dias La dosificacion se debe ajustar para el tratamiento de las formas graves. EPIDEMIOLOGIA S. stercoralis se encuentra fundamentalmente en las zonas turales de los paises tropicales. El pardsito puede reproducirse dentro del hospedador sin necesidad de salir (autoinfeccion interna) © por autoinfeccién extema, por lo que el hombre Puede mantener infecciones por tiempos protongados sin que ocurra una reinfeccién. Las prevalencias son muy variables, un estudio realizado en el Hospital Universitario de la ‘sla de Guadalupe, por Nicolas et al. en 2003, reports 82% de posttividad sobre 17.660 muestras estudiadas entre 1991 y 2003, siendo la parasitosis mas frecuente. En algunos paises africanos S. fuellebomi es mas comuin que S. stercoralis. La parasitosis es muy frecuente en las zonas tropicales de Bolivia, donde en al habitantes pueden estar parasitados, Son permanentes (factores de riesgo), igunos lugares mas del 50% de los principalmente porque las posibilidades de infeccién como el caso de la exposicién diaria de los pies a Escaneado con CamScanneras humedas contaminadas, como sucede en comunidades proximas a corrientes de agua, donde el fecalismo es habitual. Mapa epidemiolégico de la estrongiloldosis (las zonas oscuras son endémicas) PREVENCION Las principales recomendaciones para prevenir la infeccién estan relacionadas a evitar el contacto de la piel con lugares potencialmente contaminados con larvas, por ejemplo orillas de los rios, sin embargo es obvio que esta recomendacién es poco factible de cumplir, de todas formas se debe recomendar el uso de calzados para ello. Mientras existan condiciones que favorezcan el fecalismo en las zonas calidas, principalmente rurales, se mantendra el ciclo de transmisi6n de esta parasitosis asi como de los ancilostémidos, porque tienen similar biologia y el mismo mecanismo de infeccién. La falta de educacién, pero sobre todo la pobreza y como consecuencia la carencia de agua potable y sobre todo de alcantarillado, contribuyen, a la persistencia de esta parasitosis. En Bolivia y muchas partes del mundo esta es una realidad injustamente persistente, de hecho la estrongiloidosis esta incluida por la Organizacién Mundial de la Salud entre las enfermedades olvidadas y no existen programas para su control y eliminacién; al menos se pueden hacer esfuerzos para diagnosticar y tratar esta parasitosis, sobre todo en inmunocomprometidos y/o en aquellos que van a recibir tratamiento con corticoides o drogas inmunosupresoras, por el mayor riesgo de gravedad. Escaneado con CamScanne