ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

---♦---♦---♦---

BÁO CÁO TIỂU LUẬN

HỌC PHẦN PHẪU THUẬT TRONG MIỆNG

(Nội dung tiểu luận)

SỬ DỤNG VẠT TRONG NHỔ RĂNG NGẦM HÀM DƯỚI

Họ tên học viên: TĂNG VĂN NGỌC

Lớp: CHK1 RHM
Mã học viên: 21105032
Ngày sinh: 21/01/1994
Nơi sinh: DIỄN HẠNH- DIỄN CHÂU- NGHỆ AN
 ĐẶT VẤN ĐỀ

Răng khôn hàm dưới là răng mọc cuối cùng trên cung hàm khi các răng khác đã
mọc ổn định, ở độ tuổi trưởng thành 18-25 xương hàm gần như không còn phát triển
nữa nên thường bị kẹt, mọc lệch hoặc mọc ngầm. Vì vậy trong quá trình mọc hay
gây biến chứng như: Viêm mô tế bào, sâu mặt xa răng 7, sâu răng 8 hay tiêu xương
nâng đỡ răng số 7, ngoài ra có thể gặp đau dây thần kinh vùng đầu lan tỏa hoặc khu
trú, có thể gặp Phlegmon (viêm tấy lan tỏa), nặng hơn nữa gây nhiễm trùng huyết có
thể tử vong [1]. Vấn đề nhổ bỏ RKHD mọc lệch, ngầm có nguy cơ hay đã gây ra tai
biến, biến chứng cần được tiến hành càng sớm càng tốt. Phẫu thuật răng khôn hàm
dưới nhiều khi rất khó khăn vì RKHD lệch, ngầm thường đa dạng về vị trí, hình thể,
kích thước, thường kẹt ở giữa răng 7 và cành lên xương hàm dưới hoặc ngầm sâu
trong xương, mật độ xương ngày càng cứng chắc, chân răng cũng rất bất thường về
số lượng và hình thái, bệnh nhân há miệng hạn chế - Theo nghiên cứu của Venta cho
thấy 91% răng khôn hàm dưới mọc lệch ở tuổi 20 [2]. Theo Trần Tấn Tài đa số bệnh
nhân nhổ răng khôn hàm dưới mọc ngầm, lệch đều trẻ tuổi (29,38 ± 9,8) [3]. -
Không nên nhổ RKHD quá muộn nếu nhổ răng ở lứa tuổi muộn thì chân răng đã
phát triển hoàn toàn, răng to, chân răng thường cong, răng đã canxi hóa cứng hơn,
có nhiều đợt viêm nhiễm từ trước và tình trạng sức khỏe sẽ kém hơn. Theo Osaki và
cộng sự đã nhận thấy người cao tuổi còn giữ lại răng khôn thì khả năng nhiễm trùng
vùng miệng rất cao từ đó tác giả đề xuất nên nhổ răng khôn từ tuổi trưởng thành [4].
Độ tuổi hơn 30 trong nghiên cứu là (21,7%) cho thấy rằng bệnh nhân còn đến nhổ
muộn, chỉ khi đau hoặc có biến chứng nhiều lần mới đi khám và chữa trị. Công tác
khám định kỳ phát hiện sớm vẫn gặp nhiều khó khăn. - Giới: Số bệnh nhân nam đến
nhổ RKHD có tỷ lệcao hơn nữ giới (nam 61,6%, nữ 38,4%), phù hợp với nghiên
cứu của các tác giả trong nước khác. Tác giả trong nước Lê Hữu Toàn thống kê trên
82 bệnh nhân: Nam chiếm tỷ lệ 51,21%; Nữ: 48,79%. Các kết quả này không thấy
sự khác biệt về tỷ lệ răng khôn hàm dưới mọc lệch, mọc kẹt [5]. Tác giả Đặng Thị
Thắm nghiên cứu 100 bệnh nhân có kết luận tương tự rằng không có sự khác biệt về
tỷ lệ răng khôn mọc lệch, ngầm giữa nam và nữ. * Đặc điểm về tư thế mọc của răng
khôn hàm dưới Chúng tôi dựa vào lâm sàng và phim XQ để đánh giá tư thế lệch.
138 bệnh nhân thấy có 80 răng nằm ngang chiếm tỷ lệ cao nhất 58,0%, 80 răng lệch
gần chiếm tỷ lệ 58,00%, có 6 răng lệch xa chiếm tỷ lệ 4,3%, 2 răng lệch má chiếm
tỷ lệ 1,4%, có 1 răng lệch lưỡi chiếm tỷ lệ 0,7%. Trong nghiên cứu của chúng tôi
RKHD lệch gần chiếm tỷ lệ khá cao, phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả Lê
Ngọc Thanh [6], răng mọc lệch má (8,4%), lệch lưỡi (3,6%), lệch gần (68,7%), lệch
xa (4,8%), mọc ngầm (14,5%). * Đặc điểm về độ sâu răng khôn hàm dưới mọc lệch,
ngầm so với răng hàm lớn thứ hai Vị trí răng khôn đóng vai trò quan trọng trong
phẫu thuật, vị trí càng thấp thì càng khó phẫu thuật do phải mở xương nhiều, vùng
phẫu thuật hẹp, bị răng số 7 cản trở nhiều. Trong nghiên cứu của chúng tôi, RKHD
ở vị trí C chiếm tỷ lệ cao nhất 63,04%, vị trí B nhiều thứ hai chiếm 31,88%, vị trí
A2 chiếm 5,07%. Kết quả này tương tự như trong nghiên cứu của Vũ Đức Nguyện
[7], ví trí A2 (4,6%), vị trí B (35,7%), vị trí C (60,7%). * Đặc điểm về tương quan
khoảng rộng xương Tương quan xương loại II trong nghiên cứu của chúng tôi là
92,0% cao hơn hẳn nghiên cứu của Lê Ngọc Thanh [6] 53%, Lê Bá Anh Đức [8]
34,62%.
Tạo vạt phía má và phía lưỡi trong phẫu thuật RKHD Răng khôn dưới thường nằm
gần vách xương trong hơn, và vách xương này mỏng hơn nhiều so với vách xương
ngoài. Khác biệt giải phẫu này là cơ sở cho kỹ thuật nhổ răng khôn từ mặt trong
bằng cách sử dụng đục hay mũi khoan tạo đường vào và nhổ răng khôn qua lối vào
này. Kỹ thuật phẫu thuật nhổ răng khôn dưới từ mặt trong khá đơn giản và nhanh
chóng, nhưng tỉ lệ tổn thương TK lưỡi cao đến mức không chấp nhận được. (2,9)
Mặc dù có ghi nhận là tổn thương này có thể chỉ tạm thời, nhưng cần phải lưu ý
rằng bất kỳ sự chèn ép hay làm rách TK đều có thể là nguyên nhân gây thoái hóa sợi
trục. Do đó, lý tưởng là nên tránh tất cả các thao tác có thế ảnh hưởng TK hay khả
năng gây tổn thương, ngay cả việc kéo nhẹ thần kinh. Thực tế, một nghiên cứu tổng
quan hồi cứu hệ thống đã xác nhận phương pháp tiếp cận phía lưỡi gây tổn thương
TK lưỡi nhiều hơn đáng kể so với cách tiếp cận phía ngoài. (10) Trong một số
trường hợp hiếm gặp, TK lưỡi có thể nằm ngay trên mào xương phía xa răng 7 dưới,
phủ lên răng khôn mọc kẹt. Đây là vị trí nhiều nguy cơ khi nhổ răng khôn, vì đường
rạch có thể cắt trúng hay làm rách thần kinh. Do đó, các nhà phẫu thuật khuyến cáo
nên tránh rạch trên mào xương phía xa răng 7 dưới, mà tạo đường rạch về hướng
niêm mạc má và kéo dài theo hướng xa ngoài(5) Khi tiếp cận răng khôn theo đường
vào phía má thì cần mở xương rộng hơn so với phía trong, nhưng an toàn hơn cho
TK lưỡi. Tuy nhiên, nếu không bóc tách vạt trong sẽ làm hạn chế tầm nhìn của phẫu
thuật viên. Để thuận lợi hơn trong việc “bảo vệ” mô mềm và vách xương phía trong
khi khoan xương và cắt răng, có thể dùng nhiều loại dụng cụ khác nhau để banh giữ
vạt. Trước đây, một số tác giả cho rằng càng banh vạt rộng phía lưỡi càng tốt, vì tuy
làm tăng nguy cơ tổn thương TK lưỡi tạm thời nhưng lại làm giảm nguy cơ tổn
thương TK vĩnh viễn.(10) Tuy nhiên, việc kéo vạt về phía lưỡi đã dần được xác định
là yếu tố nguy cơ chính gây tổn thương TK lưỡi, nên không còn được dùng nữa.
Nhằm tìm hiểu sâu hơn về tiến trình và dịch tễ răng khôn hàm dưới mọc ngầm
cùng các yếu tố giải phẫu ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật loại bỏ răng khôn và
hạn chế tối đa những biến chứng do răng khôn xẩy ra. Một trong yếu tố đó là thiết
kế vạt trong phẫu thuật nhổ răng hàm lớn thứ ba hiện nay đang còn nhiều tranh cãi.
Chúng tôi thực hiện chuyên đề “các loại vạt sử dụng trong phẫu thuật nhổ răng hàm
lớm thứ 3 hàm dưới ngầm” nhằm làm rõ hai vấn đề:
1) Dịch tễ học răng khôn và các yếu tố liên quan.
2) So sánh Các loại vạt thiết kế trong phẫu thuật răng 8 hàm dưới ngầm.
1. Đại cương về răng khôn ngầm hàm dưới
1.1. Nguyên nhân
1.1.1. Nguyên nhân do chính răng đó
- Có nang thân răng
- Răng là một u răng
- Là một răng thừa
- Sang chấn làm di lệch mầm răng
- Chân răng cong vẹo
1.1.2. Nguyên nhân tại chỗ và vùng lân cận
Có nhiều yếu tố liên quan tới quá trình mọc răng như: Mầm răng, xương ổ răng,
niêm mạc lợi, sự phát triển sọ mặt:
* Mầm răng không có đủ các yếu tố để mọc
- Răng có hình thái bất thường: Bất thường cả về thân và chân răng mà nguyên
nhân thường do các chấn thương trước đó.
- Độ dày của lợi sừng hoá quá dày.
- Răng nằm ở các vị trí bất thường do các nguyên nhân:
+ Nhổ răng sữa sớm, hoặc để răng sữa tồn tại quá thời hạn
+ Các răng kế bên nghiêng.
+ Mất tương quan về vị trí giữa mầm răng vĩnh viễn và mầm răng sữa trong
quá trình mọc răng sữa.
- Quá trình mọc răng bị rối loạn do có thêm các yếu tố phát triển như U răng,
răng thừa, nang quanh thân răng.
Những vật cản này sẽ tạo ra một lực cản, cản trở quá trình nở rộng của buồng
tủy, dẫn đến tình trạng vi xung huyết và thoát huyết thanh. Hậu quả là tạo ra những
vùng hoại tử nhỏ, vai trò của sự nở rộng buồng tủy trong quá trình mọc răng bị mất
đi, khả năng mọc răng bị giảm hay mất hoàn toàn.
* Do xương hàm
Do thiếu chỗ trên cung răng, không tương xứng kích thước giữa xương hàm và răng.
Nhiễm trùng xương hàm ở các bệnh viêm nhiễm trẻ em.
* Do lợi
Ở vùng lợi dày, sừng hoá có thể cản trở quá trình mọc răng.
* Do sự phát triển của hệ thống sọ mặt
 Do kém hoặc rối loạn phát triển sọ mặt, đặc biệt là xương hàm dưới dẫn đến
thiếu chỗ mọc là nguyên nhân chính làm cho RKHD mọc lệch, ngầm.
1.1.3. Nguyên nhân toàn thân
- Di truyền
- Chủng tộc
- Do những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt
- Các bệnh: còi xương, suy dinh dưỡng, thiếu máu, lao, giang mai bẩm sinh, …
1.2. Phân loại
RKHD mọc lệch, ngầm có rất nhiều cách phân loại, sắp xếp. Mục đích của việc
phân loại là để tiên lượng và vạch ra kế hoạch phẫu thuật cho từng loại cụ thể.
- Theo quan điểm của Parant dựa vào kỹ thuật phẫu thuật phải sử dụng để phân
loại.
- Theo Pell, Gregory và Winter dựa vào lâm sàng và Xquang để phân loại.
1.2.1. Phân loại theo Winter.
- Răng khôn lệch gần góc, (đây là loại lệch phổ biến nhất): Khi răng khôn
nghiêng về phía RHL thứ hai.
- Răng khôn lệch xa góc: Khi răng khôn nghiêng xa khỏi RHL thứ hai.
- Răng khôn nằm ngang: Khi khôn nằm ngang theo chiều gần xa tạo góc 90°
với trục RHL thứ hai.
- Răng khôn mọc thẳng nhưng chìm, thấp: Khi trục của răng khôn song song
với trục của RHL thứ hai.
- Răng khôn lệch má, lệch lưỡi: Khi trục răng khôn nghiêng về phía má
hoặc lưỡi
- Răng khôn nằm ngang theo chiều má – lưỡi: Khi trục răng khôn nằm ngang
nhưng theo chiều má lưỡi.
- Răng khôn đảo ngược: Khi trục răng khôn đảo chiều với trục của RHL thứ
hai.
1.2.2. Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant
 Loại I: chỉ cần bộc lộ tạo rãnh xương sau đó đặt bẫy vào phía trước rãnh đã tạo
không cần chia cắt thân hay chân răng. Chỉ định áp dụng:
- Răng ngầm lệch < 90°.
- Chân răng chụm, đường kính chân răng nhỏ hơn thân răng.
- Không bị RHL thứ hai cản trở nhiều.
- Chân cong xuôi theo chiều bẩy.
 + Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, hai chân tách rời nhưng thuôn và
thuận chiều bẩy răng (Hình 1.6a).
+ Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, chân chụm, cong xuôi chiều bẩy
(Hình 1.6b)

Hình 1.6a. Răng 8 lệch kẹt răng 7, hai Hình 1.6b. Răng 8 lệch kẹt răng 7, chân
chân tách rời chụm

 Loại II: Nhổ răng có bộc lộ xương kèm theo cắt cổ răng ngầm (Hình 1.7). Chỉ
định khi:
- Răng lệch gần chân ngược chiều bẩy.
- Răng nằm sâu trong xương.
- Răng lộn ngược.
- Răng lệch ngoài.
- Răng lệch xa, chân ngược chiều bẩy.
+ Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm, thẳng hay
cong (Hình 1.7).

Hình 1.7. Răng 8 lệch gần ngang, kẹt răng 7, chân chụm
 Hình 1.8. Răng 8 ngầm sâu lệch xa
Hình 1.9. Răng 8 lệch lưỡi

+ Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang (Hình 1.8)
+ Răng 8 lệch phía lưỡi (Hình 1.9.)
 Loại III: Nhổ răng cần có mở xương, cắt cổ răng và chia chân răng. Chỉ định
khi:
- Răng nhiều chân choãi rộng.
- Hai chân răng cong ngược chiều.
+ Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều nhau (Hình 1.10.)
+ Răng 8 ngầm, nằm ngang, hai chân choãi ngược chiều nhau (Hình 1.11.)

Hình 1.10. Răng 8 kẹt, hai chân choãi Hình 1.11. răng 8 nằm ngang, hai chân
choãi
+ Răng 8 kẹt, hai chân doãng ngược chiều nhau, chân răng nhỏ (Hình 1.12.)
+ Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bẩy (Hình 1.13.)
 Hình 1.13. Răng 8 kẹt, hai chân cong
Hình 1.12. Răng 8 kẹt, hai chân choãi, ngược chiều bảy
mảnh

 Loại IV: Nhổ răng khó cần chia cắt răng tuỳ từng trường hợp.
- Răng mọc rất thấp nằm sát chân RHL thứ hai, thiếu RHL thứ nhất.
- Răng nhiều chân mảnh cong nhiều hướng khác nhau, X-quang khó xác định.
- Răng to, chân có đường kính to hơn thân.
- Răng lệch gần ít nhưng rất thấp.
Ví dụ:
+ Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6 (Hình 1.14.)
+ Răng 8 nhiều chân, mảnh, choãi ra theo các hướng khác nhau, khó xác định
trên phim Xquang (Hình 1.15).

Hình 1.14. Răng 8 mọc chìm thấp

Hình 1.15. Răng 8 nhiều chân choãi

+ Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng (Hình
1.16).
+ Răng 8 lệch gần ít, nhưng rất thấp (Hình 1.17).
 Hình 1.16. Răng 8 to, kích thước Hình 1.17. Răng 8 lệch gần, chìm
chân lớn thấp

1.2.2. Phân loại Pell, Gregory, Archer 1975 và Kruger 1984: Dựa vào 3 tiêu chuẩn
* Theo trước sau: tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương giữa mặt
xa răng số 7 và phần cành cao xương hàm dưới phủ phía xa răng 8.

Hình 1.18. Tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương
- Loại I: Khoảng a giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành cao bằng hoặc lớn
hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8 (b) a  b (hình 1.18.1)
- Loại II: Khoảng a < b: khoảng giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành cao nhỏ
hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8 (hình 1.18.2)
- Loại III: Răng 8 hoàn toàn ngầm trong cành cao xương hàm (hình 1.18.3)
* Theo chiều đứng: độ sâu của răng 8 so với mặt nhai răng 7.
 Hình 1.19. Độ sâu răng 8 so với mặt nhai răng 7
- Vị trí A: Điểm cao nhất (H) của răng 8 nằm ngang hay cao hơn mặt nhai răng
số 7 (hình 1.19.1).
- Vị trí B: Điểm H nằm ở giữa mặt nhai và cổ răng số 7 (hình 1.19.2).
- Vị trí C: Điểm H nằm thấp hơn cổ răng 7 (hình 1.19.3).
* Theo tương quan của trục răng số 8 so với trục răng số 7.
Có 7 tư thế lệch của trục răng số 8 so với trục răng số 7. Trong 7 tư thế này có
thể phối hợp với sự xoay.

Hình 1.20. Tương quan của trục răng 8 so với trục răng 7
(1) Răng lệch gần – góc (5) Răng lệch má – góc
(2) Răng lệch xa – góc (6) Răng lệch lưỡi - góc
(3) Trục răng thẳng (ngầm đứng) (7) Trục răng lộn ngược ngầm
(4) Trục răng nằm ngang (ngầm ngang)
Có thể có 3 tư thế xoay phối hợp:
- Xoay phía má.
- Xoay phía lưỡi.
- Xoay vặn trên trục chính của răng số 8.
2. Phẫu thuật răng khôn ngầm hàm dưới
2.1. Tiên lượng
2.1.1. Đánh giá các yếu tố toàn thân
 Toàn thân
Trước khi làm thủ thuật, cần khai thác xem bệnh nhân có các bệnh toàn
thân nào không, được điều trị như thế nào và kết quả hiện nay ra sao.
Bệnh toàn thân thuộc chống chỉ định tuyệt đối hay chống chỉ định tạm
 thời. Bệnh nhân có cần sự chuẩn bị trước mới có thể làm thủ thuật được
hay chúng ta phải lựa chọn giải pháp phẫu thuật khác hoặc thoả hiệp đối
với bệnh nhân có bệnh toàn thân. Việc sử dụng thuốc tế cũng khác với
người bình thường như thuốc tế không adrenaline, liều lượng hạn chế
cũng gây khó khăn cho quá trình nhổ răng.
 Thể trạng, tâm lý và nhân cách
Bệnh nhân có thể trạng khoẻ mạnh, tâm lý vững vàng sẽ thuận lợi cho
quá trình làm thủ thuật. Ngược lại những bệnh nhân thể trạng yếu do bản
chất của bệnh nhân hay do hôm trước đau mất ngủ hay làm việc ca đêm...
cũng như nhân cách yếu dễ gây nguy hiểm cho quá trình làm thủ thuật.
Bệnh nhân có nhân cách yêu cũng dễ bị tai biến và sợ hãi gây khó khăn
cho bác sĩ tiến hành thủ thuật.

 Tuổi và giới tính

Trẻ em, bệnh nhân nữ thường nhút nhát và hợp tác kém với nha sĩ làm
cho quá trình làm thủ thuật khó khăn hơn, chúng ta cần phải có cách tiếp
cận phù hợp đối với từng loại bệnh nhân. Người già thường sức khỏe
giảm sút, nhiều bệnh tật kèm theo khiến chúng ta phải thận trọng và đưa
ra những giải pháp đơn giản nhất với chủ trương coi trọng sự an toàn hơn
là sự lâu dài cũng như thẩm mỹ.
 Trải nghiệm về vấn đề nhổ răng
Bệnh nhân chưa từng nhổ răng vĩnh viễn bao giờ sẽ có tâm lý kém hơn
cũng như nhiều yếu tố nguy cơ gây biến chứng trong quá trình phẫu
thuật. Vì thế chúng ta phải cẩn thận cho những trường hợp này. Những
bệnh nhân đã từng nhổ răng vĩnh viễn rồi giúp chúng ta loại trừ khả năng
biến chứng, tuy nhiên chúng ta cần hỏi kỹ lần nhổ răng trước có gây tâm
lý sợ hãi cho bệnh nhân không, nếu có thì lần nhổ răng này rất dễ thất bại
hoặc có tai biến nếu chúng ta không chuẩn bị tốt về tâm lý.
 Ngưỡng đau và đáp ứng với thuốc tê
Ngưỡng đau thấp và đáp ứng thuốc tê hạn chế do đã từng trải qua gây
mê, nghiện rượu, ma tuý hoặc cơ địa cũng sẽ gây khó khăn cho quá trình
nhổ răng, đặc biệt những trường hợp khó và nha sỹ tay nghề còn chưa
thành thạo.
2.1.1. Đánh giá các yếu tố lâm sàng tại chỗ
 Hướng và đường vào của dụng cụ cũng như đường ra của răng
Độ rộng khi há miệng và góc há là yếu tố đầu tiên chúng ta cần đánh
giá, bất cứ hạn chế há miệng hay góc há quá nhỏ đều gây khó khăn cho
nha sỹ trong quá trình tiến hành thủ thuật, cần có kế hoạch rõ ràng và cụ
thể. Mặt khác, cần tìm nguyên nhân của tình trạng hạn chế há miệng, nhất
là khít hàm do nguyên nhân nhiễm trùng, loạn năng khớp thái dương hàm,
chứng xơ hoá cơ, để có biện pháp phối hợp điều trị. Ngoài ra còn một số
nguyên nhân như lưỡi to, cơ cắn lớn hay cục mỡ ở má quá lớn cũng ảnh
hưởng tới phẫu trường can thiệp, làm tăng độ khó cho quá trình tiến hành
thủ thuật.
 Các tổ chức lân cận
- Trước khi làm thủ thuật răng ngầm cần khám kỹ tổ chức xung quanh
xem có vật liệu phục hồi không. Đối với trường hợp có vật liệu phục hồi ở
răng lân cận lớn cần thông báo cho bệnh nhân trước là có thể bị bật khi
nhổ răng.
- Đánh giá răng lân cận có lung lay không hay răng mọc chen lấn hoặc
mọc lệch vì có nguy cơ nhổ cả răng hay gây sang chấn với những răng đó.
Trước khi nhổ cần giải thích cho bệnh nhân rằng răng đã lung lay từ trước
tránh bệnh nhân hiểu nhầm là do nhổ răng.
 Mật độ xương
Theo phân loại của Branmark và cộng sự năm 1985 thì có 4 loại

Hình 2.1. Phân loại độ cứng của xương

Nguồn Brannmark
- Xương loại IV: 1 điểm
- Xương loại III: 2 điểm
- Xương loại II: 3 điểm
- Xương loại I: 4 điểm
Các yếu tố để tiên đoán mật độ xương là dựa vào vị trí: hàm trên (thường là loại III,
IV) hay hàm dưới (thường là loại I, II), tuổi của bệnh nhân: thường ngoài 20 với
ngoài 30 và ngoài 40 là khác nhau, mật độ xương tăng thêm một độ tương ứng. Mật
độ xương được xác định chính xác qua phim CT cone beam.
Loại xương Đo trên CT cone beam
D1 > 1250 Hounsfield units
D2 850-1250 Hounsfield units
D3 350-850 Hounsfield units
D4 150-350 Hounsfield units

Bảng 1. Mật độ xương trên phim CT cone beam

 Khoảng sáng của tổ chức dây chằng quanh răng
Bình thường thì khoảng này có độ dày 0,1 – 0,3 mm
- Khoảng sáng bình thường: 1 điểm
- Khoảng sáng hẹp dưới 0,1 mm nhưng vẫn nhìn thấy: 2 điểm
- Khoảng sáng mất một phần hay toàn bộ: 3 điểm
2.1.2. Chỉ số độ khó răng khôn lệch – ngầm hàm dưới theo Pederson cải tiến bởi
Mai Đình Hưng
Các yếu tố toàn thân và yếu tố tại chỗ nêu trên được áp dụng cho nhổ tất cả
các răng trong miệng. Riêng răng khôn chúng ta cần tiên lượng thêm về độ khó
dựa trên chỉ số độ khó trong nhổ răng khôn lệch ngầm”. Chỉ số khó này đã được
Pederson đề cập với 3 tiêu chuẩn dựa trên sự phân loại của Pell và Gregory
thang điểm khó nhất là 10 điểm, Mai Đình Hưng đã cải tiến đưa thêm tiêu chuẩn
chân răng và vị trí A tách làm hai loại là A1 và A2 để đánh giá độ khó nhổ với
thang điểm khó nhất là 15 điểm như dưới đây:

Điểm
Tiêu chí Các loại
số
1. Tương Loại I: Khi a > b 1
quan Loại II: Khi a < b 2
 Loại III: Răng khôn toàn toàn chìm trong xương 3
khoảng
rộng xương
sau RHL Vị trí A1: cạnh xa răng khôn cao hơn mặt nhai RHL thứ
hai và cạnh gần răng khôn trên đường vòng lớn nhất của 1
2. Độ sâu của
RHL thứ hai
răng khôn
Vị trí A2:cạnh xa răng khôn ngang mặtn hai RHL thứ
so với mặt
hai và cạnh gần răng khôn dưới đường vòng lớn nhất 2
nhai của
của RHL thứ hai.
RHL thứ
Vị trí B: cạnh xa răng khôn ngang vùng thân RHL thứ
hai 3
hai
Vị trí C: cạnh xa răng khôn thấp dưới cổ RHL thứ hai 4
3. Trục răng Lệch gần – góc hay thẳng ở vị trí A, A2 1
khôn/tương Nằm ngang hay lệch lưỡi, lệch má 2
quan không Thẳng đứng ở vị trí B hoặc C 3
gian Lệch xa - góc vị trí C hoặc răng đảo ngược 4
Một chân hay nhiều chân chụm xuôi chiều bẩy 1
Hai chân giang, cùng và xuôi chiều bấy hay một chân
2
chóp mảnh
4. Chân răng Ba chân giang cùng xuôi chiều bẩy, một hay 3 nhiều
chân chụm ngược chiều bẩy, một chân
3
phần chóp to dùi trống hay mảnh,có hình móc
câu.

Hai hay ba chân giang ngược chiều nhau. 4

Theo chỉ số này, tổng số điểm tối đa là 15 điểm trong đó:

 Từ 1 - 5 điểm: loại ít khó
 Từ 6 -10 điểm: khó trung bình hay khá khó
 Từ 11- 15 điểm: rất khó
Ngoài ra, trong phẫu thuật nhổ răng khôn cũng cần quan tâm đến mật độ xương của
xương hàm và khoảng sáng dây chằng quanh răng vì nó liên quan rất nhiều đến độ
khó trong phẫu thuật. Do vậy, chúng tôi đưa thêm tiêu chí mật độ xương và khoảng
sáng dây chằng quanh răng (thường liên quan đến vị trí, tuổi, nội tiết tố và di truyền)
để đánh giá.

2.2. Chỉ định và Chống chỉ định

2.2.1. Chỉ định bảo tồn răng
Trong trường hợp người bệnh vì một lý do nào đó mà các RHL thứ nhất hoặc
thứ hai bị mất hoặc bị tổn thương mất thân răng:
- Có thể phẫu thuật bộc lộ răng ngầm kết hợp với nắn chỉnh để thay thế.
- Hoặc phẫu thuật lấy răng ngầm kết hợp với cấy chuyển răng tự thân để
thay thế.
2.2.2. Chỉ định phẫu thuật lấy răng ngầm
- Răng khôn mọc lệch, ngầm, lạc chỗ gây biến chứng như viêm phần
mềm, đau..
- Răng khôn mọc lệch ngầm làm giắt thức ăn và gây sâu răng hàm lớn thứ
hai, làm tiêu xương ổ răng phía xa RHL thứ hai.
- Răng khôn ngầm biến chứng có túi viêm quanh thân răng khôn ảnh
hưởng tới ống TK….
2.2.3. Chống chỉ định
 Chống chỉ định tạm thời:
- Bệnh nhân bị bệnh toàn thân chưa được điều trị ổn định, không
cho phép tiến hành phẫu thuật như: các bệnh tim mạch, nội tiết,
thần kinh, hô hấp, tâm thần, đang hoặc sắp điều trị tia xạ…
- Phụ nữ đang chu kì kinh nguyệt hoặc đang mang thai
- Bệnh nhân lớn tuổi, sức khỏe kém.
- Bệnh nhân đang có biểu hiện viêm nhiễm tại chỗ hoặc toàn thân.
 Chống chỉ định vĩnh viễn:
- Bệnh toàn thân không kiểm soát được
- Sức khỏe quá yếu do tuổi cao, dinh dưỡng không thể phẫu thuật
. Lập kế hoạch phẫu thuật
2.3.1. Tuân thủ sơ đồ phẫu thuật an toàn
Thông qua tiên lượng trước khi phẫu thuật răng khôn, bác sĩ cần phải
kiểm soát được 3 nhóm yếu tố: thứ nhất bác sĩ phải được học phẫu thuật miệng
đủ khả năng kiểm soát trong phẫu thuật, thứ hai bệnh nhân có chỉ định và đủ
 điều kiện phẫu thuật và thứ ba là yếu tố cơ sở vật chất: đầy đủ dụng cụ và
phương tiện hồi sức cấp cứu.
2.3.2. Chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân
Việc chuẩn bị tâm lý rất quan trọng giúp cho phẫu thuật được an toàn
và dễ dàng hơn. Chuẩn bị tâm lý cần tập trung vào những vấn đề bệnh nhân
đang lo lắng, phụ thuộc vào nhân cách của bệnh nhân
2.3.1. Chuẩn bị dụng cụ
Các dụng cụ cần được lên kế hoạch theo phương án phẫu thuật đã tiên
lượng. Dụng cụ phẫu thuật phải đáp ứng được các phương án phẫu thuật đã
hoạch định trước.
3.3.1. Xác định phương pháp vô cảm
- Xác định các kỹ thuật gây tê được áp dụng, số lượng thuốc tê, loại thuốc
tế sử dụng phù hợp với quy mô của phương án phẫu thuật đã đề ra. Lưu
ý trong một số trường hợp giải phẫu bất thường sẽ ảnh hưởng đến hiệu
lực của gây tê như các nhánh phụ chi phối cảm giác cho răng khôn hàm
dưới lại tách ra từ dây hàm dưới lồi cầu hay nhánh của dây lưỡi có nhánh
nối vào nhánh của dây huyệt ổ răng dưới. ngay dưới.
- Tiến hành gây mê khi có phòng mổ hay phương tiện máy gây mê cơ
động và bác sĩ gây mê hồi sức, thường áp dụng nhổ nhiều răng khôn
cùng lúc hay với bệnh nhân có sự chịu đựng kém.
2.4. Quy trình thực hiện phẫu thuật
Về phương án hay kế hoạch phẫu thuật nên dựa vào sự phân loại của Parant.
2.4.2.1. Phẫu thuật bộc lộ răng
 Rạch phần mềm
 Mở xương bộc lộ thân răng ngầm
2.4.2.2. Phẫu thuật lấy răng khôn ngầm, mầm răng khôn…
 Rạch vạt và bóc tách vạt
 Mở xương
- Cần lấy bỏ hoàn toàn phần xương ổ đã che phủ phần thân răng bị với mũi
khoan mở xương có kèm bơm rửa nước muối sinh lý cho tới khi thân răng
được bộc lộ hoàn toàn.
- Lưu ý tránh tổn thương phần xương nâng đỡ RHL thứ hai và thân RHL
thứ hai cũng như dây thần kinh lưỡi và dây thần kinh huyệt ổ răng dưới.
 Chia cắt rời thân rằng với chân răng
 - Chia cắt thân răng ở vùng cổ của răng cần lấy bằng mũi khoan nhanh
kim cương hoặc tay chậm carbon, lưu ý tránh tổn thương dây thần kinh
huyệt ổ răng dưới
- Dùng bẩy tách rời thân răng khôn khỏi phần chân răng
 Lấy thân răng khôn:
Sử dụng cây bẩy thẳng đưa thân răng khôn theo hướng lên trên ra
ngoài, lưu ý phần cắt thân răng phải đủ chỗ để thân răng khôn có thể lùi ra sau
và lấy ra không bị kẹt
 Lấy chân răng
- Lấy chân răng: có hai trường hợp một là nếu chân răng chụm công theo
chiều bẩy ta chỉ việc bẩy lên, hai là nếu hai hay ba chân cong, ngược
chiều nhau, có chân ngược chiều bẩy, ta phải chia cắt chân răng và lấy
từng chân một.
- Sử dụng bẩy thẳng hoặc bẩy khuỷu đặt vào điểm bấy giữa chân răng
với xương ổ răng hoặc khoan lỗ vào phần chân răng để bẩy chân răng
ra ngoài.
- Nếu chân răng có 2 chân cong ngược chiều bẩy hoặc ngược chiều nhau
cần phải chia cắt rời 2 chân và lấy riêng rẽ ng chân, chân xa nên lấy
trước.
 Kiểm soát huyệt OR
Kiểm soát bơm rửa xem có còn sót chân hay chóp răng không?
 Khâu đóng phần mềm theo đường rạch
- Khâu đóng phần mềm theo đường rạch: lưu ý với vạt bao là mũi khâu
sát RHL thứ hai hoặc mũi khâu nhú lợi giữa RHL thứ nhất và RHL thứ
hai và mũi khâu ở đường rạch phía xa phía sau thân răng khôn.
3. So sánh ưu nhược điểm các loại vạt thiết kế
Trong số các biến chứng phổ biến nhất là; lo lắng trước và sau phẫu thuật [100-101],
đau, hạn chế há miệng, nhiễm trùng huyệt ổ răng khô và ướt [102-107], như một
biện pháp để ngăn ngừa những rủi ro và biến chứng này đã được đề xuất rằng kỹ
thuật phẫu thuật và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật là cần thiết để xử trí thích hợp
bất kỳ biến chứng nào [1,35]. Bên trong Kỹ thuật phẫu thuật bao gồm; thiết kế vạt,
kỹ thuật lấy xương, phương pháp cắt răng, đặt ống dẫn lưu, cố ý bộc lộ ổ răng và kỹ
thuật khâu [108], thử đường rạch, nhiều tác giả đã đề xuất các đường rạch khác nhau
[109-123]
Hình 1-24, mỗi hình đã được đưa ra để đảm bảo tiếp cận đầy đủ và giảm các tác
dụng phụ của thủ thuật như, đau, hạn chế há miệng, sưng tấy, ổ khô và nhiễm trùng,
giảm biến chứng đã là mục đích của các tuyên bố của nhiều nghiên cứu sử dụng các
vết mổ này. Một mối lo ngại lớn khác về tổn thương nha chu có khả năng phát sinh
ở bề mặt xa đến 2 răng hàm sau khi nhổ bỏ răng hàm thứ ba bị ảnh hưởng, các công
bố đã báo cáo về tần suất rối loạn nha chu, độ nghiêng của răng hàm do tuổi tác, bề
mặt có thể nhìn thấy được ở phía xa răng hàm thứ 2 [124]. Nhưng các kết quả mâu
thuẫn này có vấn đề về nha chu theo các nghiên cứu được báo cáo, trong khi một số
báo cáo giảm chiều cao xương đến 2 răng hàm sau khi nhổ răng hàm bị ảnh hưởng,
những người khác nói rằng chiều cao đã tăng lên sau khi phẫu thuật, chiều cao này
có thể bị ảnh hưởng bởi thực tế đơn thuần nâng cao một vạt mà không cần phẫu
thuật cắt xương
Đối với Nageshwar, Vết mổ không nên được thực hiện trên các khuyết tật của
xương, hoặc cắt cơ hoặc gân, các vết mổ không được quá dài, và chúng có thể ảnh
hưởng đến hậu quả đáng tiếc của việc nhổ răng [123].

Thiết kế vạt theo Karaca và cộng sự, được sử dụng trong phẫu thuật loại bỏ răng
hàm thứ ba bị ảnh hưởng ngăn ngừa các biến chứng liên quan đến tình trạng nha chu
răng hàm lớn thứ 2 [125].

Suarez và cộng sự. tin rằng thiết kế này ảnh hưởng đến việc chữa bệnh sơ cấp
[122].
 Điều này ngăn ngừa sự tách lớp của vết thương và đánh giá kỹ thuật khâu để đạt
được sự khép kín này cho Sanchis et al. [124], tin rằng việc đóng lỗ ban đầu tránh
làm chảy dịch ổ răng và viêm và đau sau phẫu thuật tồi tệ hơn, chọn đặt ống dẫn lưu
để giảm đau sau phẫu thuật [127]. Vạt bao theo Kirk và cộng sự, có tỷ lệ hóa vết
thương, có thể dẫn đến khô ổ răng và hậu phẫu
Giai đoạn đau đớn và khó chịu, tổn thương ở mức độ của các sợi nha chu chèn dây
thần kinh khi thực hiện vết mổ, vạt hình tam giác có tỷ lệ phù nề cao hơn và khả
năng quan sát tốt hơn khi phẫu thuật [128]. Sandhu và cộng sự. Báo cáo trong
nghiên cứu của họ so sánh hai loại vạt áo, vạt phong bì có khả năng viêm nhiễm cao
hơn và nắp lưỡi lê (Tam giác) được sử dụng để so sánh tác động của đau, sưng tấy,
vết thương, vết thương bị bong tróc sau khi nhổ răng hàm thứ ba bị va chạm, mức
độ viêm theo đối với các tác giả khác nhau bị ảnh hưởng bởi mức độ mọc (Một phần
hoặc toàn bộ) và góc cạnh, đối với họ không có sự khác biệt và tỷ lệ viêm răng hàm
dọc rất thấp so với góc trung bình, mức độ viêm không liên quan đến thời gian của
cuộc phẫu thuật [129]. Arta và cộng sự, kiểu rạch không ảnh hưởng đến sức khỏe
nha chu răng hàm thứ hai, nhưng có thể ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương
ban đầu và mức độ viêm xương ổ răng [130]. Martins và cộng sự, đã tiến hành so
sánh 2 loại nắp và không tìm thấy sự khác biệt đáng kể nào liên quan đến việc chữa
lành nha chu ở răng hàm thứ hai và xem xét các yếu tố khác cần phân tích, tuổi bệnh
nhân, diện tích tiếp xúc giữa kích thước nang quanh răng hàm 2 và 3, sự hiện diện
của tình trạng viêm nha chu đã có từ trước, tỷ lệ lưu lại, lượng xương đã tiêu, lượng
nướu bám vào từ xa đến 2 răng hàm, độ gần của răng hàm và loại chỉ khâu và kỹ
năng của chuyên gia Erdogan và cộng sự, so sánh 2 loại vạt (bao và hình tam giác)
và loại thứ nhất có mức độ viêm thấp hơn loại thứ hai, không có sự khác biệt đáng
kể về mức độ hạn chế há miệng giữa hai vạt, thời gian phẫu thuật, số lần uống thuốc
giảm đau , khuyên bạn nên mở nắp phong bì để tỷ lệ viêm thấp hơn [108]. Kırtıloğlu
và cộng sự, so sánh 2 loại vạt (Szmyd và Tam giác hoặc Paramarginal) không tìm
thấy sự khác biệt trong việc chữa lành, khuyến nghị phẫu thuật cắt bỏ với chấn
thương tối thiểu và vạt Szmyd một phần nướu còn nguyên vẹn ở xa cho răng hàm
thứ hai và chữa lành nha chu so với các vạt khác sau khi răng hàm bị va chạm hoàn
toàn. chiết hoặc vị trí ngang hình tam giác [132]. Jakse và cộng sự, kết luận rằng nắp
phong bì tạo ra nắp zmyd dehiscence và điều này ảnh hưởng đến quá trình lành vết
thương ban đầu, điều này tạo ra một thời gian dài, đau đớn và khó chịu cho bệnh
nhân sau phẫu thuật [133]. Pasqualini và cộng sự, báo cáo rằng việc đóng lại thứ cấp
sau khi nhổ răng hàm thứ ba bị ảnh hưởng, cung cấp kết quả xem xét các biến số của
đau và viêm, làm giảm sự khó chịu sau phẫu thuật và việc đóng lại nguyên phát có
thể đau hơn và gây ra viêm xương ổ răng [134]. Việc thiết kế vết mổ được đề xuất
tuân thủ các kỹ thuật Avellanal và một sự thay đổi có thể mang lại những thay đổi
đáng kể trong việc chữa lành vết thương tích cực với sự thành công của các kết quả
thao tác. [99] Đường rạch hình tam giác phía sau răng hàm thứ hai tạo điều kiện
thuận lợi cho tầm nhìn của vị trí và cũng như tiếp cận vùng xương, và một vị trí tốt
hơn cho bên sẽ đóng vai trò là đường rạch xiên dẫn lưu vị trí tự nhiên. Vết rạch xiên
này được bắt đầu ở góc đối diện với răng hàm thứ hai và đi xuống đáy rãnh (Hình
25 và 26).
Vết rạch này chỉ được khâu theo góc xiên cùng với mặt sau và sẽ không được khâu
vào phần đáy của rãnh còn hở và có tác dụng dẫn lưu trong những ngày đầu hậu
phẫu (Hình 27).
 Kết luận:
1. Các vạt không có sự thay đổi xa đến mức nha chu răng hàm thứ hai 6 tháng
sau khi nhổ răng, vì vậy việc thiết kế vạt là vấn đề tùy thuộc vào sở thích cá
nhân của bác sĩ phẫu thuật và loại hình đào tạo nhận được [108,123,126-
128,130,135,136,137] nhiều kỹ thuật yêu cầu trước đào tạo để xử lý răng
khôn23].
2. Nếu có vấn đề liên quan đến các mô mềm xung quanh răng hàm dưới thứ
hai, rõ ràng không phải là kết quả của phẫu thuật hay kỹ thuật, mà là kết quả
của một quá trình khác. Các nghiên cứu so sánh sâu hơn vẫn cần thiết để xác
định kỹ thuật tốt nhất [125].
3. Loại vạt không giảm tác dụng, hết viêm, đau và mở miệng tốt hơn sau khi
nhổ, không tăng độ sâu không liên quan đến loại vạt được sử dụng là kết quả
của bảo tồn kỹ thuật [122-136].
4. Một số ít nghiên cứu thực hiện so sánh giữa các kỹ thuật rạch khác nhau
không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tác dụng phụ của phẫu thuật răng hàm
thứ ba liên quan đến; mất bám quanh răng, chỉ số mảng bám, mức độ xương xa
răng hàm thứ hai, rìa nướu, độ sâu thăm dò nha chu, viêm, đau,, độ mở miệng,
không có sự khác biệt đáng kể nào có thể chứng tỏ rằng một vết rạch nên được
sử dụng với ưu tiên khác để cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
[122-136].
Ý KIẾN CÁ NHÂN:
Thiết kế vạt đảm bảo đủ rộng để phẫu thuật, tránh đi vào phía trong tránh tổn
thương dây thần kinh lưỡi. Đối với răng cần bộc lộ rộng sử dụng vạt tam giác,
với răng không cần phẫu trường rộng có thể sử dụng vạt bao. Luôn phải đảm
bảo vạt thuận lợi có thể rút ngắn thời gian phẫu thuật cũng như can thiệp tối
thiểu, tuyệt đối để các mép vạt gọn và không bị tổn thương do dụng cụ giữ hay
cắt xương, cắt răng hay quá trình lấy răng ra ngoài bằng kìm hay bẩy.

Tài liệu tham khảo

1. Blondeau F, Daniel NG (2007) Extraction of impacted mandibular third molars: postoperative complications and their risk factors. J Can
Dent Assoc 73(4): 325
2. Rood JP (1992) Permanent damage to inferior alveolar and lingual nerves during the removal of impacted mandibular third molars.
Comparison of two methods of bone removal. Br Dent J 172(3): 108-110
3. Robert RC, Bacchetti p, Pogrel MA (2005) Frequency of trigeminal nerve injuries following third molar removal. J Oral Maxilloíac Surg
63(6): 732- 735.
4. Pogrel MA, Renaut A, Schmidt B, Ammar A (1995). The relationship of the lingual nerve to the mandibular third molar region: an
anatomic study. J Oral Maxillofac Surg 53(10): 1178-81.
5. Pichler JW, Beirne OR (2001). Lingual flap retraction and prevention of lingual nerve damage associated with third molar surgery: a
systematic review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 91(4): 395-401.
6. Pogrel MA, Le H (2006). Etiology of lingual nerve injuries in the third molar region: a cadaver and histologic study. J Oral Maxillofac
Surg 64(12):1790-4.
7. Mason DA (1988) Lingual nerve damage following lower third molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 17(5):290-294
8. Lata J, Tiwari AK (2011). Incidence of lingual nerve paraesthesia following mandibular third molar surgery. Natl J Maxillofac Surg
2(2): 137-40.
9. Robinson PP, Smith KG (1996) Lingual nerve damage during lower third molar removal: a comparison of two surgical methods. Br
Dent J 180(12): 456 – 61
10. Nguyễn Văn Dỹ (1999). Nhận xét qua 100 trường hợp nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch gây biến chứng. Tạp chí Y học Việt
Nam, 10-11, 45-47.
11. Nguyễn Tiến Vinh (2010). Nhận xét tình trạng mọc răng và kết quả xử trí các tao biến ở bệnh nhân răng khôn hàm dưới tại bệnh viện răng
hàm mặt trung ương Hà Nội. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường ĐH Y Hà Nội.
12. 12Chi H Buri, Edward B., Seldin (2003). Types, frequencies and risk factors for complications after 3rd molar extractions. Journal of oral and
maxillofacial surgery. 61, 1379-1389.
13. Lê Đức Lánh (2010). Phẫu thuật miệng tập 2, Nhà xuất bản Giáo dục, Hà Nội.
14. Nguyễn Mạnh Hà (2013). Phẫu thuật trong miệng tập 2, Nhà xuất bản Giáo dục, Việt Nam.
15. Francesco Briguglio, Elton G. Zenobio et al (2011). Complications in surgical removal of impacted mandibular third molars in relation to
flap design: Clinical and statistical evaluations, Quintessence international, Volume 42.
16. Robert D. Marciani (2012). Complications of Third Molar Surgery and Their Management, Atlas of the Oral and Maxillofacial Surgery
Clinics N Am 20 (2012) 233–251.
17. Desai A, Patel R, Desai K, Vachhani NB, Shah KA, Sureja R (2014). Comparison of two incision designs for surgical removal of impacted
mandibular third molar: A randomized comparative clinical study. Contemp Clin Dent. 5: 170-174.
18. Jakse N, Bankaoglu V, Wimmer G, Eskici A, Pertl C (2002). Primary wound healing after lower third molar surgery: evaluation of 2 different flap designs.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 93: 7-12.
19. Kumar BS, T S, M V, Raman U (2013). To compare standard incision and comma shaped incision and its influence on post-operative
complications in surgical removal of impacted third molars. J Clin Diagn Res. 7: 1514-1518.
20. Gulnahar Y, Huseyin Kosqer H, Tutar Y (2013). A comparison of piezosurgery and conventional surgery by heat shock protein 70
expression. Int J Oral Maxillofac Surg. 42: 508-510.
21. Mantovani E, Arduino PG, Schierano G, Ferrero L, Gallesio G, Mozzati M, et al (2014). A split-mouth randomized clinical trial to evaluate
the performance of piezosurgery compared with traditional technique in lower wisdom tooth removal. J Oral Maxillofac Surg. 72: 1890-
1897.
 22. Lago-Mendez L, Diniz-Freitas M, Senra-Rivera C, Gude-Sampedro F, Gandara Rey JM, Garcia-Garcia A (2007). Relationships between
surgical difficulty and postoperative pain in lower third molar extractions. J Oral Maxillofac Surg. 65: 979-983.
23. Nguyễn Văn Cát (1977), Hình thành và phát triển răng hàm mặt tập I, Nhà xuất bản Y học, tr. 73-89.
24. White RP Jr, Offenbacher S, Phillips C, Haug RH, Blakey GH, et al. (2002)
Inflammatory mediators and periodontitis in patients with asymptomatic third molars. J Oral Maxillofac Surg 60: 1241-1245.
25. White RP Jr, Offenbacher S, Blakey GH, Haug RH, Jacks MT, et al. (2006)
Chronic oral inflammation and the progression of periodontal pathology in the third molar region. J Oral Maxillofac Surg. 2006; 64: 880-885.
26. Blakey GH, Jacks MT, Offenbacher S, Nance PE, Phillips C, et al. (2006) Progression of periodontal disease in the second/third molar
region in subjects with asymptomatic third molars. J Oral Maxillofac Surg 64: 189-193.
27. Blakey GH, Parker DW, Hull DJ, White RP Jr, Offenbacher S, et al. (2009) Impact of removal of asymptomatic third molars on periodontal
pathology. J Oral Maxillofac Surg 67: 245-250.
28. Rajasuo A, Sihvonen OJ, Peltola M, Meurman JH (2007) Periodontal pathogens in erupting third molars of periodontally healthy subjects.
Int J Oral Maxillofac Surg 36: 818-821.
29. White RP Jr, Phillips C, Hull DJ, Offenbacher S, Blakey GH, et al. (2008) Risk markers for periodontal pathology over time in the third
molar and non-third molar regions in young adults. Int J Oral Maxillofac Surg 66: 749-754.
30. Peltroche H, Reichhart E, Schmitt W, Lütticken R, Haase G (2000) Investigation of infectious organisms causing pericoronitis of the
mandibular third molar. J Oral Maxillofac Surg 58: 611-616.
31. Sixou JL, Magaud C, Jolivet-Gougeon A, Cormier M, Bonnaure-Mallet M (2003)
Evaluation of the mandibular third molar pericoronitis flora and its susceptibility to different antibiotics prescribed in france. J Clin Microbiol
41: 5794-5797.
32. Fuster MA, Gargallo J, Berini L, Gay C (2008) Evaluation of the indication for surgical extraction of third molars according to the oral
surgeon and the primary care dentist. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 13: E499-E504.

33. Mohammed-Ali RI, Collyer J, Garg M (2010) Osteomyelitis of the mandible secondary to pericoronitis of an impacted third molar. Dent Update
2010; 37: 106-108.
34. Marciani RD (2007) Third Molar Removal: An Overview of Indications, Imaging,
Evaluation, and Assessment of Risk. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 19: 1-13.

35. Kaushik SK, Gupta SK (2010) Impacted Third Molar Surgery and the Aviator. Ind J Aerospace Med 54: 26-31.
36. Chaparro A, Pérez S, Valmaseda E, Berini L, Gay C (2005) Morbidity of third molar extraction in patients between 12 and 18 years of age. Med
Oral Patol Oral Cir Bucal 10: 422-431.
37. Ahmad N, Gelesko S, Shugars D, White RP Jr, Blakey G, et al. (2008) Caries experience and periodontal pathology in erupting third molars. J
Oral Maxillofac Surg 66: 948-953.
38. Garaas R, Moss KL, Fisher EL, Wilson G, Offenbacher S, et al. (2011) Prevalence of visible third molars with caries experience or periodontal
pathology in middle-aged and older Americans. J Oral Maxillofac Surg 69: 463-470.
39. Fisher EL, Moss KL, Offenbacher S, Beck JD, White RP Jr (2010) Third molar caries experience in middle-aged and older Americans: a
prevalence study. J Oral Maxillofac Surg 68: 634-640.
40. Ozeç I, Hergüner Siso S, Taşdemir U, Ezirganli S, Göktolga G (2009)
Prevalence and factors affecting the formation of second molar distal caries in a Turkish population. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009; 38: 1279-
1282.
41. Chang SW, Shin SY, Kum KY, Hong J (2009) Correlation study between distal caries in the mandibular second molar and the eruption status of
the mandibular third molar in the Korean population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 108: 838-843.
42. McArdle LW, Renton TF (2006) Distal cervical caries in the mandibular second molar: an indication for the prophylactic removal of the third
molar? Br J Oral Maxillofac Surg 44: 42-45.
43. Shugars DA, Elter JR, Jacks MT, White RP, Phillips C, et al. (2005) Incidence of occlusal dental caries in asymptomatic third molars. J Oral
Maxillofac Surg
63: 341-346.
44. Allen RT, Witherow H, Collyer J, Roper-Hall R, Nazir MA, et al. (2009) The mesioangular third molar--to extract or not to extract? Analysis of
776 consecutive third molars. Br Dent J 2009 Jun 13; 206: 586-587.
45. Yamaoka MM, Furusawa K, Ikeda M, Hasegawa T (1999) Root resorption of mandibular second molar teeth associated with the presence of the
third molars. Australian Dental Journal 44: 112-116.
46. Nitzan D, Keren T, Marmary Y (1981) Does an impacted tooth cause root resoption of the adjacent one? Oral Surg 51: 221-224.
47. Bagheri S, Ali Khan H (2007) Extraction Versus Nonextraction Management of Third Molars. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 19: 15-21.
48. Sidlauskas A, Trakiniene G (2006) Effect of the lower third molars on the lower dental arch crowding. Stomatologija 8: 80-84.
49. Bernabé E, Flores C (2006) Dental morphology and crowding. A multivariate approach. Angle Orthod 76: 20-25.
50. Niedzielska I (2005) Third molar influence on dental arch crowding. Eur J
 Orthod 27: 518-523.
51. Harradine NW, Pearson MH, Toth B (1998) The effect of extraction of third molars on late lower incisor crowding: a randomized controlled
trial. Br J Orthod
25: 117-122.
52. Al-Balkhi KM (2004) The effect of different lower third molar conditions on the re-crowding of lower anterior teeth in the absence of tight
interproximal contacts one-year post orthodontic treatment: a pilot study. J Contemp Dent Pract 5: 66-73.
53. Nance PE, White RP Jr, Offenbacher S, Phillips C, Blakey GH, et al. (2006) Change in third molar angulation and position in young adults and
follow-up periodontal pathology. J Oral Maxillofac Surg 64: 424-428.
54. Grau V, Gargallo J, Almendros N, Gay C (2011) Mandibular fractures related to the surgical extraction of impacted lower third molars: a report
of 11 cases. J Oral Maxillofac Surg 69: 1286-1290.
Al-Belasy FA, Tozoglu S, Ertas U (2009) Mastication and late mandibularfracture after surgery of impacted third molars associated with no
gross pathology. J Oral Maxillofac Surg 67: 856-861.
56. Chrcanovic BR, Custódio AL (2010) Considerations of mandibular angle fractures during and after surgery for removal of third molars: a
review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 14: 71-80.
57. Libersa P, Roze D, Cachart T, Libersa JC (2002) Immediate and late mandibular fractures after third molar removal. J Oral Maxillofac Surg 60:
163-166.
58. Marquez IM, Stella JP (1998) Modification of sagittal split ramus osteotomy to avoid unfavorable fracture around impacted third molars. Int J
Adult Orthodon Orthognath Surg 13: 183-187.
59. Santos S, Moreira R, Araújo M (2009) Treatment of a Mandibular Angle Fracture by Champy’s Method after Removal of Contralateral
Impacted Third Molar: Case Report. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-fac Camaragibe 9: 15-20.
60. Bodner L, Brennan PA, McLeod NM (2011) Characteristics of iatrogenic mandibular fractures associated with tooth removal: review and
analysis of 189 cases. Br JOral Maxillofac Surg 49: 567-572.
61. Stathopoulos P, Mezitis M, Kappatos C, Titsinides S, Stylogianni E (2011) Cysts and tumors associated with impacted third molars: is
prophylactic removal justified? J Oral Maxillofac Surg 69: 405-408.
62. Jasinevicius TR, Pyle MA, Kohrs KJ, Majors JD, Wanosky LA. Prophylactic third molar extractions: US dental school departments'
recommendations from 1998/99 to 2004/05. Quintessence Int. 2008; 39(2):165-176.
63. Adeyemo WL (2006) Do pathologies associated with impacted lower third molars justify prophylactic removal? A critical review of the
literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 102: 448-452.
64. Almendros N, Alaejos E, Quinteros M, Berini L, Gay C (2008) Factors influencing the prophylactic removal of asymptomatic impacted lower
third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 37: 29-35.
65. Anderson M (1998) Removal of asymptomatic third molars: indications,
contraindications, risks and benefits. J Indiana Dent Assoc 77: 41-46.
66. Song F, O'Meara S, Wilson P, Golder S, Kleijnen J (1999) The effectiveness and cost-effectiveness of prophylactic removal of wisdom teeth.
Semin Orthod
5: 191-204.
67. Song F, Landes DP, Glenny AM, Sheldon TA (1997) Prophylactic removal of impacted third molars: an assessment of published reviews. Br
Dent J 182: 339-346.
68. Matevosyan NR (2011) Periodontal disease and perinatal outcomes. Arch Gynecol Obstet 283: 675-686.
69. Khader Y, Al-shishani L, Obeidat B, Khassawneh M, Burgan S, et al. (2009) Maternal periodontal status and preterm low birth weight delivery:
a case-control study. Arch Gynecol Obstet 279: 165-169.
70. Sacco G, Carmagnola D, Abati S, Luglio PF, Ottolenghi L, et al. (2008) Periodontal disease and preterm birth relationship: a review of the
literature. Minerva Stomatol 57: 233-250.
71. Pitiphat W, Joshipura KJ, Gillman MW, Williams PL, Douglass CW, et al. (2008) Maternal periodontitis and adverse pregnancy outcomes.
Community Dent Oral Epidemiol 36: 3-11.
72. Siqueira FM, Cota LO, Costa JE, Haddad JP, Lana AM, et al. (2007) Intrauterine growth restriction, low birth weight, and preterm birth:
adverse pregnancy outcomes and their association with maternal periodontitis. J Periodontol 78: 2266-2276.
73. Toygar HU, Seydaoglu G, Kurklu S, Guzeldemir E, Arpak N (2007) Periodontal health and adverse pregnancy outcome in 3,576 Turkish
women. J Periodontol
78: 2081-2094.
74. Sharma R, Maimanuku LR, Morse Z, Pack AR (2007)Preterm low birth weights associated with periodontal disease in the Fiji Islands. Int Dent
J 57: 257-260.
75. Sánchez AR, Bagniewski S, Weaver AL, Vallejos N. Correlations between maternal periodontal conditions and preterm low birth weight
infants. JInt Acad Periodontol 9: 34-41.
76. Madrid C, Bouferrache K, Pop S, Abarca M (2009) Is atherosclerosis a periodontally-induced disease? Rev Med Suisse 5: 2388-2393.
77. Kshirsagar AV, Moss KL, Elter JR, Beck JD, Offenbacher S, et al. (2005)
Periodontal disease is associated with renal insufficiency in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Am J Kidney Dis 45: 650-
657.
78. Craig RG, Spittle MA, Levin NW (2002) Importance of periodontal disease in the kidney patient. Blood Purif 20: 113-119.
79. D'Aiuto F, Ready D, Tonetti MS (2004) Periodontal disease and C-reactive protein-associated cardiovascular risk. J Periodontal Res 39: 236-
241.
80. D'Aiuto F, Parkar M, Andreou G, Brett PM, Ready D, et al. Periodontitis and atherogenesis: causal association or simple coincidence? J Clin
Periodontol
31: 402-411.
81. Glurich I, Grossi S, Albini B, Ho A, Shah R et al. Systemic inflammation in cardiovascular and periodontal disease: comparative study. Clin
Diagn Lab Immunol 9: 425-432.
82. Czerniuk MR, Górska R, Filipiak KJ, Opolski G (2004) Inflammatory response to acute coronary syndrome in patients with coexistent
periodontal disease. J Periodontol 75: 1020-1026.
83. Abou-Raya S, Naeem A, Abou-El KH, El BS (2002) Coronary artery disease and periodontal disease: is there a link? Angiology 53: 141-148.
84. Aronow WS (2003) C-reactive protein. Should it be considered a coronary risk factor? Geriatrics 58: 19-22-25.
85. Katz J, Chaushu G, Sharabi Y (2001) On the association between hypercholesterolemia, cardiovascular disease and severe periodontal disease. J
Clin Periodontol 28: 865-868.
86. Johnson C, Patel G, Messieha Z (2003) The relationship between coronary artery disease and periodontal disease. Dent Today 22: 100-105.
87. Beck JD, Slade G, Offenbacher S (2000) Oral disease, cardiovascular disease and systemic inflammation. Periodontol 23: 110-120.
88. Dye BA, Choudhary K, Shea S, Papapanou PN (2005) Serum antibodies to periodontal pathogens and markers of systemic inflammation. J Clin
Periodontol
32: 1189-1199.
89. Blum A, Front E, Peleg A (2007) Periodontal care may improve systemic inflammation. Clin Invest Med 30: E114-117.
90. Doğan N, Orhan K, Günaydin Y, Köymen R, Okçu K, et al. (2007) Unerupted mandibular third molars: symptoms, associated pathologies, and
indications for removal in a Turkish population. Quintessence Int 38: e497-e505.
91. Al-Khateeb TH, Bataineh AB (2006) Pathology associated with impacted mandibular third molars in a group of Jordanians. J Oral Maxillofac
Surg 64: 1598-1602.
92. Mehra P, Castro V, Freitas RZ, Wolford LM (2001) Complications of the mandibular sagittal split ramus osteotomy associated with the
presence or absence of third molars. J Oral Maxillofac Surg 59: 854-859.
93. Marzola C (2008) Fundamentos de Cirurgia Buco Maxilo Facial. São Paulo: Ed. Big Forms.
94. Fränzel W, Gerlach R, Hein HJ, Schaller HG (2006) Effect of tumor therapeutic irradiation on the mechanical properties of teeth tissue. Z Med
Phys 16: 148-154.
95. Zadik Y, Levin L (2007) Decision Making of Israeli, East European, and South American Dental School Graduates in Third Molar Surgery: Is
There a Difference? J Oral Maxillofac Surg 65: 658-662.
96. Guidance on the extraction of wisdom teeth. National Institute for Clinical Excellence (NICE) 2000.
97. Prophylactic Removal of Wisdom Teeth: A Review of the Clinical Benefit and
Guidelines. Canadian Agency For Drygs And Technologies in Health. Health Technologiy Assessment HTA. August 2010.
98. Mettes DTG, Nienhuijs MMEL, van der Sanden WJM, Verdonschot EH, Plasschaert A (2005) Interventions for treating asymptomatic impacted
wisdom teeth in adolescents and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews ,Issue 2.
99. Friedman JW (2007) The Prophylactic Extraction of Third Molars: A Public
Health Hazard. American Journal of Public Health 97: 1554-1559.
100.Jongh A, Olff M, Hoolwerff H, Aartman I, Broekman B, et al. (2008) Anxiety and post-traumatic stress symptoms following wisdom tooth
removal. Behaviour Research and Therapy 46: 1305-1310.
101.Garip H, Abali O, Goker K, Gokturk U, Garip Y (2004) Anxiety and extraction of third molars in Turkish patients. Br J Oral Maxillofac Surg
42: 551-554.
102. Majid OW, Mahmood WK (2011) Effect of submucosal and intramuscular dexamethasone on postoperative sequelae after third molar
surgery: comparative study. Br J Oral Maxillofac Surg 49: 647-652.
103. Barbosa NL, Thomé AC, Costa C, Oliveira J, Scariot R (2011) Factors associated with complications of removal of third molars: A
trans¬versal study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 16: e376-380.
104. Gbotolorun OM, Olojede AC, Arotiba GT, Ladeinde AL, Akinwande JA, et al. (2007) Impacted mandibular third molars: presentation
and postoperative complications at the Lagos University Teaching Hospital. Nig Q J Hosp Med
17: 26-29.
105. Clauser B, Barone R, Briccoli L, Baleani A (2009) Complications in surgical removal of mandibular third molars. Minerva Stomatol 58:
359-366.
106. Akadiri OA, Okoje VN, Arotiba JT (2008) Identification of risk factors for short-term morbidity in third molar surgery. Odontostomatol
Trop 31: 5-10.
107. Almendros N, Berini L, Gay C (2006) Influence of lower third molar position on the incidence of preoperative complications. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 102: 725-732.
108. Erdogan Ö, Tatlı U, Üstün Y, Damlar I (2011) Influence of two different flap designs on the squeal of mandibular third molar surgery. Oral
Maxillofac Surg
15: 147-152.
109. Mead SV (1930) Incidence of impacted teeth. Int Orthodont oral Surg Radio l16: 885-890.
110. Cogeswell WW (1933) Variations in normal anatomic struture. J Oral Sint Ass.
2: 1423-1427.
111. Avellanal CD (1946) Cirugía odontomaxilar. Buenos Aires Ed. Ediar.
112. Ward TG (1956) The split bone technique for removal of lower third molars. Brit dent J 201: 297-304.
113. Maurel G (1959) Clinica y Cirugía maxilo-facial. Buenos Aires: Ed. Alfa.
114. Kruger GO (1959) Management of impactions. Dent Clin N Amer.
115. Ries Centeno GA (1960) El tercer molar inferior retenido. Buenos Aires: Ed. El Ateneo.
116. Szmyd L (1971) Impacted teeth. Dent Clin North Am 15: 299-318.
117. Berwick WA (1966) Alternative method of flap reflection. Br Dent J 121: 295-296.
118. Howe GL (1971) The management of impactedmandibular third molars. Minor oral surgery 2ed Bristol.
119. Lotter R (1984) Periodontal considerations in the extracion of retained wision teeth varyng technics. Chir Dent; 252: 35-44.
120. Berzaghi, CM Curcio R (1989) Incisão em M.Revista da Ass. Paulista de Odontologia 43: 32-34.
121. Stevão EL, Azoubel E (1998) Técnica alternativa para remoção de terceiros molares submucosos e intra-ósseos da mandíbula BCI 5: 15-
19.
122. Silva F, Cabral RJ, Felipe G, Machado E (2006) Incisions for third including lower molarInternational Journal Of Dentistry, Recife 1:
30-34.
123. Suarez M, Gutwald R, Reichman J, Otero X, Schmelzeisen R (2003) Marginal flap versus paramarginal flap in impacted third molar
surgery: A prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 95: 403-408.
124. Nageshwar (2002) Comma Incision for Impacted Mandibular Third Molars. J Oral Maxillofac Surg 60: 1506-1509.
125. Cetinkaya B, Sumer M, Tutkun F, Sandikci E, Misir F (2009) Influence of different suturing techniques on periodontal health of the
adjacent second molars after extraction of impacted mandibular third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 108: 156-161.
126. Rosa AL, Carneiro MG, Lavrador MA, Novaes AB Jr (2002) Influence of flap design on periodontal healing of second molars after
extraction of impacted mandibular third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
93: 404-407.
127. Karaca I, Şimşek S, Uğar D, Bozkaya S (2007) Review of flap design influence on the health of the periodontium after mandibular third
molar surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 104: 18-23.
128. Sanchis JM, Hernández S, Peñarrocha M (2008) Flap repositioning versus conventional suturing in third molar surgery. Med Oral Patol
Oral Cir Bucal
13: E138-42.

129.Kirk D, Liston P, Tong D, Love R (2007) Influence of two different flap designs on incidence of pain, swelling, trismus, and alveolar osteitis in
the week following third molar surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 104: 1-6.
130.Sandhu A, S. Sandhu S, Kaur T (2010) Comparison of two different flap designs in the surgical removal of bilateral impacted mandibular third
molars. Int JOral Maxillofac Surg 39: 1091-1096.
131.Arta SA, Kheyradin RP, Mesgarzadeh AH, Hassanbaglu B (2011) Comparison of the Influence of Two Flap Designs on Periodontal Healing
after Surgical
Extraction of Impacted Third Molars. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects 5: 1-4.
132.Martins L, Lemes CH, Zardo M, Egg CM (2007) Evaluation of periodontal healing on the distal of lower second molars, using two types of
flap designs for removal of impacted third molars.Publ. UEPG Biol. Health Sci Ponta Grossa 13: 73-80.
133. Kırtıloğlu T, Bulut E, Sümer M, Cengiz I (2007) Comparison of 2 Flap Designs in the Periodontal Healing of Second Molars After Fully
Impacted Mandibular Third Molar Extractions. J Oral Maxillofac Surg 65: 2206-2210.
134. Jakse N, Bankaoglu V, Wimmer G, Eskici A, Pertl C (2002) Primary wound healing after lower third molar surgery: Evaluation of 2
different flap designs.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 93: 7-12.
135. Pasqualini D, Cocero N, Castella A, Mela L, Bracco P (2005) Primary and secondary closure of the surgical wound after removal of
impacted mandibular third molars: a comparative study. Int JOral Maxillofac Surg 34: 52-57.
136. Infante P (2009) Post-operative comparison of two flap designs in inferior third molar surgery. Rev Esp Cir Oral Maxilofac 31: 185-192.
137. Laissle G ,Aparicio P, Uribe F, Alcocer D (2009) Post-operative comparison of two flap designs in lower third molar surgery. Rev Esp
Cir Oral Maxilofac
31: 185-192.

Họ tên học viên: TĂNG VĂN NGỌC

Lớp: CHK1 RHM
Mã học viên: 21105032
Ngày sinh: 21/01/1994
Nơi sinh: DIỄN HẠNH- DIỄN CHÂU- NGHỆ AN