NOMOR

NO LIST FORM SILOAM HOPITALS SEMARANG Diperlukan ( Jumlah Pemesanan ) DOKUMEN

1 IMR (Inpatient Medical Record)
2 Emergency Trolley Adult Checklist
3 Emergency Trolley Adult and Paed Checklist
4 Resep Pasien Pulang
5 Form Rekonsiliasi Pasien
6 Form Monitoring Efek Samping Obat
7 Surat Persetujuan Koreksi Transaksi (SPKT)
8 Checklist Audit Bangsal
9 Form meal delivery time diperlukan (1 rim)
10 checklist penilaian jasa boga dapur diperlukan
11 evaluasi dapur diperlukan (1 rim)
12 Catatan Hasil Sterilisasi
13 formulir permohonan dekontaminasi
14 Checklist Surgical Instrumen Set
15 formulir dekontaminasi
16 Ekspedisi peminjaman alat steril
17 form purchase request
Formulir Usulan dan Penambahan Alat Medis Sekali Pakai untuk Diproses
18
Kembali
19 Charge form
20 Surat pernyataan pemberian susu formula
21 integrated clinical pathway caesarean section( elektif)
22 integrated clinical pathway dilatasi & curetage ( elektif)
23 integrated clinical pathway laparotomy abdominal hysterectomy (elektif)
24 formulir permintaan perbaikan/ maintenance reqest
25 Pemeriksaan suhu kulkas
26 Data surveilans alat invasive kateter urine
27 formulir penyuluhan kesehatan ibu
28 rencana keperawatan/ nursing care plan
29 ringkasan persalinan
30 Buku bayi
31 Pemeriksaan sitologi Pap Smear Liquid Based
32 Peminjaman dan Pengembalian Barang
34 Clinical Pathway Stroke Non-Hemoragik
35 Clinical Pathway Appendiktomi dewasa
36 FORM PERSIAPAN PEMERIKSAAN HSG
37 FORM PERSIAPAN PEMERIKSAAN COLON IN LOOP
38 FORM PERSIAPAN PEMERIKSAAN APPENDICOGRAM
39 FORM PERSIAPAN PEMERIKSAAN FOLLOW THROUGH
FORM PERSIAPAN PEMERIKSAAN IVP (INTRA VENA
40
PYELOGRAPHY) PADA ANAK
FORM PERSIAPAN PEMERIKSAAN IVP (INTRA VENA
41
PYELOGRAPHY)
FORM PERSIAPAN PEMERIKSAAN CTA CORONARY
42
(JANTUNG)
43 Reimbursement
44 Permintaan petty cash
45 Advance Realization
46 Cash Advance Request
47 Daftar Bahan Kimia
48 Form Grafik Pemeriksaan Suhu Kulkas
49 Surat Serah Terima Jenazah dengan VENDOR
50 Surat Keterangan Meninggal saat tiba di ED
51 Surat Keterangan Meninggal saat ditemukan
52 Surat Kematian
53 RUJUKAN INTERNAL
54 RUJUKAN EKSTERNAL
55 MEDICAL REHABILITATION CHARGE FORM
56 MEDICAL LEAVE CERTIFICATE
57 High Care/ Stroke Unit Chart
58 Data Surveillans Pemakaian Alat Invasive Kateter Urin Menetap
59 Formulit Monitoring Pasien dengan Ventilator
60 Pasien dengan LIfe Support, Koma dan Mati Batang Otak
61 Surat izin cuti rawat
63 Penyampaian informasi kepada pasien/ keluarga
64 Nursing Care Plan Tiap Diagnosis
65 Jadwal Imobilisasi
66 Form Pengumpulan Data Surveilans Luka Operasi
67 Form Harian Checklist Emergency Trolley
68 Checklist Penerimaan dan Pemulangan Pasien Rawat Inap
69 Data Medis Pasien Rujukan
70 Ringkasan Medis Pasien Gawat Darurat
71 ED and Ambulance Feedback Form
72 Formulir Pemeriksaan MRSA
73 Lembar Pengkajian Luka
74 Formulir Pemesanan Diet
75 Penilaian Awal Stroke
76 Surat Jalan Ambulance
77 Form Penyuluhan Kesehatan Untuk Ibu
78 Data Surveillans Pemakaian alat invasif CVC
79 Dialysis Charge Form
80 Catatan Awal Hemodialisa
81 Formulir catatan hemodialisis pasien
82 Maintenance Request Form
83 Formulir Pembersihan bagian dalam luar mesin
84 Fresenius Medical Care
85 Catatan tindakan kateterisasi
86 Form serah terima jaringan dan organ tubuh post operasi
87 Form pengumpulan data surveilans infeksi luka operasi
88 OT billing charge form
89 Form Pelaporan Efek samping obat
90 Form Permintaan Perbaikan Sarana
91 Farm grafik, pemeriksaan suhu, kelembapan, tekanan ruang OT
92 Form Checklist OT
93 Checklist protective, environment isolation room ( ICIR/PICIR)
94 Pengantar forensik
95 Form Pemeriksaan Kotak K3
96 Form notifikasi insiden
97 Form Cuti Manual
98 Kertas Kop SHG
 99 Klaim Rawat Inap
100 Formulir Identitas Pasien
101 Formulir Riwayat Medis
102 Formulir Riwayat Pajanan Tempat Kerja
103 Formulir Pemeriksaan fisik
104 Formulir Pemeriksaan Mata
105 Formulir Pemeriksaan Gigi
106 Formulir Sertifikat Kelaikan Kerja
107 Formulir Hasil Pemeriksaan Spirometri
108 pemeriksaan harian suhu kulkas-refrigerator
109 pemeriksaan harian suhu, kelembaban ruang server
110 pemeriksaan harian suhu, kelembaban ruangan dry storage/gudang kering

111 pemeriksaan harian suhu, kelembaban dan tekanan ruang radiology (CT
SCAN)

112 pemeriksaan harian suhu, kelembaban ruang steril storage, drugs and
consumables

113
pemeriksaan harian suhu, kelembaban dan tekanan ruangan isolosi negatif
114 pemeriksaan harian suhu , kelembaban dan tekanan ruang OT
115 pemeriksaan harian suhu dan kelembaban ruang laboratorium
116 pemeriksaan harian suhu dan kelembaban ruangan (emergency)
117 pemeriksaan harian suhu dan kelembaban ruang linen
118 pemeriksaan harian suhu dan kelembaban ruang perawatan bayi
119 pemeriksaan harian tekanan pada ruangan (farmasi central)
120 pemeriksaan harian suhu dan kelembaban ruangan (ICU)
121 pemeriksaan hariansuhu dan kelembaban ruang bersalin
122 pemeriksaan harian suhu fresh frozen plasma
123 pemeriksaan harian suhu, kelembaban dan tekanan ruangan sterilisasi
124 pemeriksaan harian suhu ruangan mortuary
125 pemeriksaan harian suhu freezer
126 Formulir daftar kerja
127 Formulir jadwal Inspeksi fasilitas
128 Formulir lembar kerja housekeeping
129 Formulir laporan hasil inspeksi fasilitas
130 Formulir Laporan proyek
131 Formulir jadwal perawatan berkala
132 Formulir orientasi karyawan baru
133 Formulir orientasi berdasarkan kompetensi - supervisor
134 Formulir orientasi berdasarkan kompetensi - public area cleaner
135 Formulir orientasi berdasarkan kompetensi - room cleaner
136 Formulir orientasi berdasarkan kompetensi - gardener
137 Formulir orientasi berdasarkan kompetensi - laundry staff
138 Formulir orientasi berdasarkan kompetensi - office girl/server
139 Formulir orientasi berdasarkan kompetensi - car caller
140 Formulir evakuasi pihak ke 3
141 Formulir rencana proyek bulanan
142 Formulir daftar bahan kimia
143 Formulir daftar peralatan
144 Formulir pemeriksaan kebersihan toilet umum
145 Jadwal dinas Bulanan
146 Integrated Cleaning Management Form
147 Formulir Permintaan Barang (requisition Form)
148 Purchase Requisition
149 Public Area Check List
150 Housekeeping Floor Cleaner Worksheet
151 Laporan Bulanan Pelaksanaan Pest Control
152 Formulir Evaluasi Suplier
153 Laporan Aktifitas Harian (Daily Activities Reports)
154 Check List Pembersihan Area Laundry
155 Formulir Laundry
156 Formulir Permintaan Linen
157 Formulir Pengiriman dan Penerimaan Linen
158 Formulir Kehilangan Linen
159 Laundry & Dry Cleaning List
160 Formulir Washing Record
161 Formulir In House Washing Daily Report
162 Formulir Stock Opname Linen
163 Form Permintaan Perbaikan
164 Kartu Peralatan
165 Laporan Bulanan Peralatan Medis
166 Rencana Kerja Pemeliharaan Peralatan Medis (Biomedik)
167 Preventive Maintenance Torniquet
168 Preventive Maintenance Vascular Doppler
169 Preventive Maintenance Baby Incubator
170 Preventive Maintenance Automatic Washer
171 Preventive Maintenance Pulse Oximeter
172 Preventive Maintenance Centrifuge
173 Preventive Maintenance Endoscopy
174 Preventive Maintenance ESWL
175 Preventive Maintenance Incubator Lab
176 Preventive Maintenance Infant Warmer
177 Preventive Maintenance Refrigerator Lab
178 Preventive Maintenance Spirometri
179 Preventive Maintenance Treadmill
180 Preventive Maintenance Autoclave Lab
181 Preventive Maintenance Doppler
182 Preventive Maintenance EMG
183 Preventive Maintenance Continous Passive Move
184 Preventive Maintenance Patient Lifting
185 Preventive Maintenance Vaccum Extractor
186 Preventive Maintenance Mixer, Roller
187 Preventive Maintenance Blood Warmer
188 Preventive Maintenance CPAP
189 Preventive Maintenance Gynecology Chair
190 Preventive Maintenance IABP
191 Preventive Maintenance Laser Therapy
192 Preventive Maintenance Parafin Bath
193 Preventive Maintenance Slit Lamp
194 Preventive Maintenance Static Bike
195 Preventive Maintenance Shockwave Diathermy
196 Preventive Maintenance Suction Pump
197 Preventive Maintenance Syringe Pump
198 Preventive Maintenance Tensimeter
199 Preventive Maintenance Transport Incubator
200 Preventive Maintenance Anesthesia Machine
201 Preventive Maintenance Autoclave
202 Preventive Maintenance Bed Pan Washer
203 Preventive Maintenance Bed Patient
204 Preventive Maintenance Blood Glucose Meter
205 Preventive Maintenance Ventilator
206 Preventive Maintenance Central Oxygen
207 Preventive Maintenance CTG
208 Preventive Maintenance DC-Shock
209 Preventive Maintenance Dental Unit
210 Preventive Maintenance ECG
211 Preventive Maintenance Electric Stimulator
212 Preventive Maintenance EEG
213 Preventive Maintenance ECHO
214 Preventive Maintenance Electrocauter
215 Preventive Maintenance O2 Flow Meter
216 Preventive Maintenance Hypo-Hyperthermia Blanket
217 Preventive Maintenance Infrared lamp
218 Preventive Maintenance Infusion Pump
219 Preventive Maintenance Medical Compressor
220 Preventive Maintenance Medical Vacuum
221 Preventive Maintenance Micro Wave Diathermy
222 Preventive Maintenance Nebulizer
223 Preventive Maintenance Nebulizer Ultrasonic
224 Preventive Maintenance NBP Monitor
225 Preventive Maintenance ENT Unit
226 Preventive Maintenance Ultrasound Therapy
227 Preventive Maintenance Operating Table
228 Preventive Maintenance Orthotrack
229 Preventive Maintenance Patient Monitor
230 Preventive Maintenance Pendant
231 Preventive Maintenance Scrub Station
232 Preventive Maintenance Phototherapy Lamp
233 Preventive Maintenance Suction Regulator
234 Preventive Maintenance Timbangan Badan
235 Preventive Maintenance Operating Lamp
236 Preventive Maintenance USG
237 Preventive Maintenance Vibrator
238 Preventive Maintenance Decubitus Bed
239 Preventive Maintenance Audiometri
240 Preventive Maintenance Reverse Osmosis
241 Laporan Bulanan Sistem Utilitas
242 Visitation Report Template
243 Payment Request Form
244 Form Grafik Pemeriksaan Suhu, Kelembaban Server
245 Checklist Protective Environment Isolation Room (ICIR/PICIR)
246 Form Data Perhitungan Persediaan Solar
247 Form Data Perhitungan Persediaan Air
248 Control Sheet for Contract Service
249 Preventive Maintenance Genset
250 Analisa Supplier/ Vendor
251 Form Air Change Measurement (Airflowmeter)
252 Daftar Nama HoDept
253 Daily Report
254 Preventive Maintenance AC Split
255 Preventive Maintenance Thermometer & Hygrometer
256 Preventive Maintenance Boiler
257 Preventive Maintenance Pompa Transfer
258 Preventive Maintenance Pompa Booster
259 Preventive Maintenance Fire Alarm System
260 Daftar Peralatan untuk Asset Tagging
261 Preventive Maintenance Sound System
262 Preventive Maintenance Nurse Call
263 Preventive Maintenance UPS
264 Preventive Maintenance Panel LVMSB
265 Preventive Maintenance Box Hydrant
266 Preventive Maintenance STP
267 Preventive Maintenance Automatic Door
268 Preventive Maintenance Air Curtain
269 Rencana Kerja Pemeliharaan Sistem Utilitas (Engineering)
270 Form Penagihan Listrik untuk Tenant
271 Form Air Change Measurement (Anemometer)
272 Penghapusan Aktiva Tetap
273 Penerimaan, Peminjaman atau Pemindahan Aktiva Tetap
274 Preventive Maintenance Sanitary
275 Preventive Maintenance AHU
276 Form Grafik Pemeriksaan Suhu, Kelembaban, Tekanan Ruangan OT
Form Grafik Pemeriksaan Suhu, Kelembaban, Tekanan Ruangan Isolasi
277
Negatif (Airborne Isolation)
278 Form Grafik Pemeriksaan Suhu Kulkas
279 Form Checklist Ruang Isolasi Negatif (Airborne Isolation)
280 Form Grafik Pemeriksaan Suhu, Kelembaban Ruangan Radiology
281 Daftar Perizinan FM & GA
Form Grafik Pemeriksaan Suhu, Kelembaban, Tekanan Ruangan Isolasi
282
Positif - Protective Environment Isolation Room - ICIR - PICIR
283 Form Penagihan LPG untuk Tenant/ Kitchen Operator
284 Uptime Calculation
Form Grafik Pemeriksaan Suhu, Kelembaban Ruangan Steril Store and
285
Consumables
286 Rencana Kerja Department Facility Management
287 Preventive Maintenance Trafo Isolasi
288 Pemindahan Aktiva Tetap Antar RS
289 Form Checklist Operating Theatre
290 Checklist AC Split Duct & Genset
291 Form Grafik Pemeriksaan Suhu, Kelembaban Chiller - Kitchen
292 Form Grafik Pemeriksaan suhu, Kelembaban Body Freezer
Form Grafik Pemeriksaan Suhu, Kelembaban Ruangan Dry Storage (Gudang
293
Kering)
294 Sticker PPM Planned Preventive Maintenance
295 Manajemen Fasilitas Rumah Sakit
296 Pemeliharaan, Perbaikan dan Kalibrasi Alat
297 Instalasi Alat Baru dan Alat Pinjaman
298 Rencana Cadangan - Contingency Plan
299 Alat Pelindung Diri
300 Training Internal & Eksternal
301 Eskalasi Kerusakan Fasilitas
302 Sistem Tata Udara
303 Sistem Pemipaan Air
304 Sistem Proteksi Kebakaran
305 Sistem Elektrikal
306 Sistem Elektronik
307 Sistem Transportasi Vertikal
308 Sistem Pneumatic Tube
309 Pemeliharaan Bangunan
310 Perizinan Fasilitas
311 Perencanaan dan Pelaksanaan Anggaran Tahunan (Opex)
312 Pertemuan Harian dan Bulanan (Morning Briefing and Monthly Meeting)
313 Formulir Pengelolaan Security Terintegrasi
314 Formulir Catatan Barang Masuk
315 Formulir Catatan Kunjungan Tamu
316 Formulir Catatan Penting POS jasa
317 Formulir Catatan Pribadi Staf
318 Formulir Orientasi Karyawan Baru di Departemen
319 Formulir Orientasi Berdasarkan Kopentensi-Chief of Security
320 Formulir Orientasi Berdasarkan Kopentensi-DANRU
321 Formulir Orientasi Berdasarkan Kopentensi-Staf Security
322 Formulir Pemeriksaan Area Umum dan Area Vital
323 Formulir Pemeriksaan Alat dan Fasilitas Pemadam Kebakaran
324 Formulir Pemeriksaan Kondisi CCTV
325 Formulir Pemeriksaan Kunci Ruangan
326 Formulir Pemeriksaan Paging System
327 Formulir Pemeriksaan Pintu Emergency
328 Formulir Persetujuan Pemeriksaan Loker-Barang Bawaan Pribadi
329 Formulir Peneitipan Barang
330 Formulir Berita Acara Pemeriksaan
331 Formulir Berita Acara Pemeriksaan TKP
332 Formulir Laporan Kasus
333 Formulir Laporan Berita Ancaman Bom
334 Formulir Identifikasi Korban
335 Formulir Serah Terima Barang Korban Kecelakaan
336 Formulir Izin Untuk Mengakses CCTV
337 Formulir Cek List Penunggu Pasien
338 Formulir Barang Keluar
339 Formulir Catatan Keluar Barang
340 Formulir Penilaian Pihak Ketiga
341 Formulir Surat Pernyataan
342 Formulir Dokumen External
343 Formulir Daftar Kunci Ruangan
344 Formulir Daftar Peralatan Unit Security
345 Formulir Jadwal Pertemuan
346 Formulir Jadwal Pelatihan
347 Formulir Permintaan Sistem Akses Kontrol
348 Formulir Penghentian Sistem Akses Kontrol
349 Formulir Laporan Bulanan Security
350 Formulir Laporan Tahunan
351 Resep
352 Form Pengembalian Obat dari Ward
353 Resep Karyawan
354 Kartu Stok
355 Formulir Peminjaman Rekam Medis
356 FormuLir Release Consent
357 Tanda Terima
358 Formulir Alergi Obat
359 Brosur Outpatient Feedback
360 Brosur Inpatient Feedback
361 Brosur OT Customer Feedback
362 Jasa Dokter
363 Billing Sheet
364 Surat Konfirmasi Biaya Pemeriksaan Tindakan Operasi
365 Surat Persetujuan Pembayaran Deposit
366 Surat Keterangan Pindah
367 Surat Keterangan Perubahan Kelas Perawatan (BPJS)
368 Surat Keterangan Perubahan Kelas Perawatan (Private)
369 Lembar Medis Awal
370 Persetujuan Transaksi Tunai
371 Pendaftaran Emergency Department
372 Persetujuan Awal / General Consent
373 Klaim Rawat Jalan
374 penolakan medis
375 persetujuan radiologi
376 insiden umum
377 insiden klinis
378 observasi minum bayi
379 observasi harian bayi
380 form pengisian surat keterangan lahir
381 pengkajian awal bayi baru lahir
382 pengkajian pasien menjelang ajal
383 pengkajian nyeri komprehensif
384 catatan perhitungan kassa, benda tajam
385 form diabetik
386 prosedur safety cheklist
387 permohonan konsultasi harian
388 catatan observasi khusus
389 laporan medis lanjutan
390 proses asuhan gizi
391 plan of care
392 skrining gizi anak
393 pengkajian keperawatan pasien masuk nicu
394 pengkajian awal pediatric rawat jalan
395 catatan medis emergency
396 catatan peri operatif
397 catatan medis ambulans monitoring pasien
398 penatalaksanaan nyeri dada
399 persiapan alat sebelum dan selama operasi
400 catatan perkembangan terintegerasi persalinan
401 catatan persalinan
402 observasi harian post partum
403 registrasi bayi baru lahir
404 catatan serah terima pasien antar ruangan
405 surat penyataan tidak dilakukan resusitasi
406 persetujuan tindakan anestesi
407 pendaftaran pasien baru
408 persetujuan tindakan medik bedah
409 resep kaca mata
410 surat keterangan mata
411 laporan operasi/ tindakan
412 hemodialisis record
413 form rencana kepulangan pasien/ discharge
414 pengkajian awal kebidanan dan kandungan rawat jalan
415 pengkajaian awal keperawatan rawat jalan general
416 form pesedian pemberian produk darah
417 persetujuan test HIV
418 pengkajian pasien pasien bedah
419 form alergi
420 pengkajian gigi
421 form reaksi transfusi
422 resume asuhan gizi
423 form asupan makanan harian
424 catatan medis ambulans pre hospitals care
425 form surat konfirmasi biaya pemeriksaan
426 form multi disiplin
427 form skrining resiko gizi
428 lampiran assesment pengkajian awal pasien rawal inap
429 nicu chart
430 catatan sedasi / anestesi
431 form klaim rawat jalan
432 catatan observasi harian
433 form pendaftaran pasien baru
434 recovery room book
435 recovery surgery booking
436 recovery emergency
437 recovery bersalin
438 icu chart
439 surat pengantar rawat inap
440 form assesment awal rawat inap
441 Pemeriksaan radiologi konvensional
442 Pemeriksaan USG
443 Pemeriksaan CT-Scan
444 Inform Consent Radiologi
445 Lampiran persetujuan tindakan medik radiologi
446 Pemeriksaan Patologi Klinik
447 Pemeriksaan Patologi Klinik CITO
448 Pemeriksaan Mikrobiologi
449 Pemeriksaan Patologi Anatomi
450 Pengkajian Rehabilitasi Medik
451 permintaan rehabilitasi medik
452 Purchase Requisition
453 Formulir morning report
Formulir lampiran persetujuan tindakan medik bedah kebidanan &
454
kandungan
455 catatan resusitasi jantung paru
456 catatan perkembangan terintegrasi
457 clinical pathway kolesitektomi
458 clinical pathway reparasi hernia reponibel dewasa
459 clinical pathway reparasi hernia reponibel anak
460 clinical pathway sirkumsisi
461 clinical pathway tonsilektomi dewasa
462 clinical pathway tonsilektomi pediatrik