Khám Tim - Bản Việt

CHƯƠNG
H tim m ch
B sách bates cung c p nh ng ngu n thêm đ nâng cao vi c h c và t o đi u ki n
3
thu n l i giúp hi u rõ chương này
■ Bates’ Pocket Guide to Physical Examination and History Taking, 8th edition
■ Bates’ Visual Guide to Physical Examination (Vol. 10: Cardiovascular System)
■ thePoint online resources, for students and instructors: http://thepoint.lww.com
Nghe tim đã tr thành m t ví d tiêu bi u c a ngh thu t ch n đoán bên

giư ng b nh. Đ n m v ng nh ng k năng khám tim đòi h i kiên nh n,
luy n t p, và s l p đi l p l i trong th c hành lâm sàng. Nhi u báo cáo
đã ch ng minh hi n nay đ thông th o k năng khám lâm sàng đang b gi m
xu ng do s phát tri n công ngh cho ra đ i nhi u công c ch n đoán hi n
đ i. Khi b n nghiên c u chương này, hãy k t h p ki n th c c a b n v gi i
ph u và sinh lý h c v i th c hành k năng nhìn, s , nghe có mang l i giá tr
ch n đoán. T n d ng l i th c a nhi u chương trình cho vi c h c sinh lý và
nghe b nh tim có th c ng c nh ng nh y bén c a b n trong lâm sàng,
cũng như tra c u và so sánh nh ng tài li u kinh đi n, đ t đó rút ra cách h c
hi u qu cho các k năng quan tr ng.
Gi i ph u và Sinh lý
CÁC HÌNH CHI U C A TIM VÀ CÁC
M CH MÁU L N TRÊN B M T
Hình dung các c u trúc bên dư i c a tim khi b n nhìn phía
trư c ng c. Chú ý tâm th t ph i (RV) chi m h u như
m t trư c tim. Bu ng tim này và đ ng m ch ph i hình
thành c u trúc gi ng hình ch V phía dư i và bên trái
xương c, đư c vi n đen (Hình 3-1).
Đư ng vi n phía dư i c a RV n m phía dư i ch n i
Đ ng m ch ph i
gi a xương c và mũi ki m xương c. RV h p phía
trên và n i v i đ ng m ch ph i góc c, ho c “đáy Tâm th t ph i
tim”, m t thu t ng lâm sàng ch ph n phía trên tim
kho ng gian sư n hai ph i và trái g n k xương c..
HÌNH 3- 1 . THÀNH NG C VÀ GI I PH U TIM
343
GI I PH U VÀ SINH LÝ THÔNG TIN B SUNG
Đ ng m ch ch
Đ ng m ch ph i
Tâm th t trái
Tĩnh m ch
ch trên
M m tim
Nhĩ ph i
Th t ph i
HÌNH 3-2. GI I PH U TIM - CÁC C U TRÚC CHÍNH
Tâm th t trái, phía sau và v bên trái RV, hình thành b trái c a tim (Hình 3-2).
Ph n đ u phía dư i hình nón thư ng đư c g i là đ nh tim. Nó là m t c u trúc
lâm sàng quan tr ng b i vì nó t o ra nh p đ p m m tim, đư c xác đ nh trong
su t quá trình s vùng trư c tim là di n đ p m m tim (PMI). Xung nh p Hi m g p, trong đảo nghịch vị trí ho c
này n m đư ng vi n trái và thư ng đư c tìm th y khoang liên sư n th tật tim lệch phải, PMI n m ở bên ng c
5 đư ng trung đòn trái (cách đư ng gi a xương c 7-9cm v phía bên phải.
trái). PMI không ph i luôn luôn đư c s th y, ngay c b nh nhân kh e
m nh v i tim bình thư ng. S xác đ nh b nh hư ng b i c hai lý do là th
tr ng cơ th ngư i b nh và tư th khi khám b nh.
nh ng b nh nhân n m ng a, đư ng kính PMI có th l n kho ng m t PMI>2.5 cm là b ng ch ng c a phì đại

đ ng xu, x p x 1 t i 2.5 cm. thất trái (LVH) do cao huyết áp ho c
Chú ý r ng, trong m t vài b nh nhân, xung nh p trư c tim rõ nh t có th h p động mạch ch .
không đ nh c a tâm thái trái. Ví d , nh ng b nh nhân v i b nh ph i PMI l ch ngoài so v i đường trung
t c ngh n m n tính (COPD), di n đ p có th s đư c rõ nh t ho c PMI đòn ho c > 10cm so v i đường giữa
có th mũi ki m xương c ho c vùng thư ng v do phì đ i th t ph i. xương c xảy ra trong phì đ i th t trái
và cũng như trong giãn tâm thất do
Phía trên tim là các m ch máu l n. Đ ng m ch ph i chia làm hai nhánh trái nhồi máu cơ tim (MI) ho c suy tim.
và ph i. Đ ng m ch ch u n cong t tâm th t trái lên đ n ngang góc c, nơi
nó u n cong v phía sau bên trái và sau đó đi xu ng. b trong, máu
tĩnh m ch ch trên và dư i nh n t các ph n trên, dư i c a cơ th đ
vào nhĩ trái.
344
CÁC BU NG TIM, VAN TIM VÀ S TU N HOÀN TRONG TIM

S tu n hoàn máu trong tim đư c th hi n b ng hình dư i. Hãy nh n bi t
các bu ng tim, các van tim và hư ng ch y c a dòng máu. D a vào v trí các
van tim, van hai lá và van ba lá thư ng đư c g i là các van nhĩ nh t (AV). Van
đ ng m ch ch và van đ ng m ch ph i đư c g i là các van bán nguy t do
nh ng lá van có hình d ng như n a m t trăng.
Khi các van tim đóng, các ti ng tim S1 và S2 xu t hi n do nh ng ho t đ ng b t H u h t nh ng ngư i trung niên hơn 40
ngu n t nh ng lá van, nh ng c u trúc tim g n k , và dòng ch y c a máu. tu i, các ti ng S3 và S4 ký tâm trương
Nghiên c u c n th n s m và đóng c a các van nhĩ th t và các van bán nguy t là b nh lý, và tương quan v i suy tim
liên quan đ n các trư ng h p trong chu k tim đ c i thi n s chính xác trong và thi u máu cơ tim c c b c p. Trong
chu n đoán c a b n khi nghe tim. Trong hình 3-3, chú ý là các van đ ng m ch nh ng nghiên c u m i đây, ti ng S3
ch và đ ng m ch ph i đang đóng, và các van hai lá và ba lá đang m , tương đương v i s gi m đ t ng t dòng
đư c th y trong k tâm trương. máu vào thông qua van hai lá, và ti ng
S4 tương quan v i s gi m tính đàn h i
c a th t trái cu i thì tâm trương.
Đ ng m ch ch
Đ ng m ch ph i
(t i các lá ph i)
Các tĩnh m ch ph i
(t các lá ph i)
Tĩnh m ch
ch trên
Van đ ng
m ch ph i LA
Van đ ng m ch ch
RA Van hai lá
Van ba lá
LV
RV
Tĩnh m ch
ch dư i
Dòng máu giàu oxy Dòng máu ít oxy

HÌNH 3-3. CÁC BU NG TIM, VAN TIM VÀ S TU N HOÀN
RA = NhĩTRONG
ph i; LATIM
= Nhĩ trái; RV = Th t ph i; LV = Th t trái
CÁC S KI N TRONG CHU KÌ TIM

Tim ho t đ ng như là m t máy bơm t o ra nhi u áp su t khác nhau khi
các bu ng tim co ho c giãn. Tâm thu là th i k tâm th t co l i. Như trên hình
3-4, áp su t trong tâm th t thái tăng, t ít hơn 5 mmHg trong giai đo n ngh ,
đ n m t áp su t đ nh bình thư ng là 120 mmHg. Sau khi tâm th t đ y
máu vào đ ng m ch ch , áp su t ng ng tăng và b t đ u gi m. Tâm trương
là th i k tâm th t giãn ra.
345
GI I PH U VÀ SINH LÝ
Đư ng cong áp l c th t trái
120
mm Hg
0
Tâm thu Tâm trương
HÌNH 3-4. CHU CHUY N TIM - TÂM TH T TRÁI
Áp su t trong tâm th t gi m xu ng dư i 5 mmHg, và máu ch y t tâm nhĩ

xu ng tâm th t. Trong cu i k tâm trương, áp su t tâm th t tăng nh do
tâm nhĩ co, đ y máu vào.
Chú ý trong su t k tâm thu, van đ ng m ch ch m , cho phép t ng máu t

tâm th t trái vào đ ng m ch ch . Van hai lá đóng, ngăn máu ch y ngư c
vào nhĩ trái. Cùng th i đi m đó, van đ ng m ch ph i m và van ba lá đóng,
máu b t ng ra kh i th t ph i vào đ ng m ch ph i. Ngư c l i, trong su t k
tâm trương van đ ng m ch ch đóng, ngăn máu ch y ngư c t đ ng m ch
ch vào th t trái. Van hai lá m , cho phép dòng máu ch y t nhĩ trái vào
th t trái đang giãn. Van đ ng m ch ph i đóng và van ba lá m cho phép
máu ch y vào tâm nhĩ ph i.
Hi u đư c các m i quan h các gradient áp su t trong tim trái (tâm nhĩ trái,
tâm th t trái, và đ ng m ch ch ), cùng v i v trí và s chuy n đ ng c a b n
van tim, là n n t ng đ hi u đư c ti ng tim. N i dung sau đây s m r ng
nghiên c u các ti ng tim đư c t o ra như th nào. Có nhi u cách gi i thích
bao g m s đóng c a các lá van; s căng các c u trúc liên quan, các v
trí c a lá van, và các gradient áp su t th i k tâm thu c a nhĩ và th t; và các
hi u ng âm thanh do s di chuy n c a các c t máu.
Hãy theo dõi s thay đ i c a áp su t và âm thanh tâm th t trái qua m t chu k

tim. Chú ý r ng S1 và S2 xác đ nh th i gian gi a tâm thu và tâm trương.
346
Nh ng ti ng tim ph i thư ng xu t hi n áp su t th p hơn so v i tim trái, và

thư ng nghe ít rõ hơn. Nh ng gi i thích đưa ra sau đây đã đư c đơn gi n
hóa, nhưng v n gi đư c s h u ích trên lâm sàng.
Trong k tâm trương, do đư c đ đ y Nhĩ co

máu nên nhĩ trái có áp su t hơi cao hơn
so v i th t trái, và máu ch y t nhĩ trái
sang th t trái qua van 2 lá đang m (Hình. Áp suất nhĩ trái
3-5). Ngay trư c khi b t đ u thu th t, Áp suất thất trái

s co nhĩ t o nên m t s tăng áp su t
nh c 2 bu ng tim. HÌNH 3 - 5 . Chu chuyển tim—tâm trương.
Trong k tâm thu, tâm th t trái b t đ u
co và áp su t tâm th t nhanh chóng tăng Áp su t tâm th t trái
vư t hơn so v i áp su t trong nhĩ trái, gây Van 2 lá đóng
đóng van 2 lá (Hình 3-6). S đóng van 2
lá t o nên ti ng tim đ u tiên, S1.
Áp su t tâm nhĩ trái
S1
HÌNH 3 - 6. Tâm trương—van 2 lá đóng.
Khi áp su t trong tâm th t trái ti p t c Van động

Áp suất tâm thất trái
mạch ch mở
tăng lên, nó nhanh chóng vư t qua áp Áp suất ĐM ch
su t đ ng m ch ch và làm cho van đ ng
m ch ch m (Hình. 9-7). Trong m t vài
trư ng h p b nh lý, m t âm t ng
máu đ u th i kì tâm thu (Ej) đi chung
cùng v i lúc van đ ng m ch ch m .
Thông thư ng, áp su t c c đ i c a tâm
th t trái tương ng v i áp su t tâm thu.
S 1 Ej
HÌNH 3 - 7 . Tâm thu—van động mạch ch mở.
Ngay khi tâm th t trái t ng g n h t Van động mạch ch đóng

máu, áp su t tâm th t b t đ u gi m. Khi
Áp suất động mạch ch
áp su t tâm th t trái gi m th p hơn áp
su t đ ng m ch ch , van đ ng m ch
Áp suất thất trái
ch đóng (Hình. 9-8). Van đ ng m ch
ch đóng t o nên ti ng tim th 2 , S2, và
Áp suất nhĩ trái
m t th i k tâm trương m i b t đ u.
S1 Ej S2
HÌNH 3 - 8 . Tâm thu-van động mạch ch đóng.
Tài liệu y khoa chọn lọc được tổng hợp và chia sẻ

tại trang https://www.facebook.com/vuongyds 347
K tâm trương, áp su t tâm th t trái

ti p t c h và gi m xu ng th p hơn
áp su t tâm nhĩ trái. Van 2 lá m Áp suất động mạch ch
(Hình 3-9). S m van này thư ng
không t o thành ti ng, nhưng có th
Van 2 lá mở
nghe đư c như là m t ti ng clac m
van b nh lý (OS), n u như s chuy n Áp suất nhĩ trái
đ ng c a lá van b h n ch , như Áp suất thất trái
trong trư ng h p h p van 2 lá.
S1 E j S2 OS
HÌNH 3 - 9 . Tâm trương—van 2 lá mở.

Sau khi van 2 lá m , có m t th i k
đ đ y th t nhanh ngay khi máu ch y t
nhĩ trái sang th t trái vào đ u k tâm
trương (Hình 3-10). tr em và
thanh niên, m t ti ng tim th 3, S3, có Thời k đ đầy
th xu t hi n t s gi m t c đ nhanh thất nhanh
chóng c a c t máu va vào thành tâm
th t. ngư i l n tu i, S3, đôi khi đư c
g i là “gallop S3” thư ng ph n ánh
m t s thay đ i b nh lý kh năng giãn
n tương x ng c a tâm th t. S1 Ej S2 OS S3
Cu i cùng, m c dù không thư ng HÌNH 3 - 1 0 . Tâm trương—Đ đầy thất nhanh; S3.
nghe đư c ngư i l n bình thư ng, m t
ti ng tim th 4, S4, đánh d u s co nhĩ
(Hình 3-11). Nó ngay l p t c đi trư c
S1 c a l n đ p ti p theo và cũng có
th ph n ánh m t s thay đ i b nh S tăng đ đầy thất như là
lý kh năng giãn n tương x ng một kết quả c a s co nhĩ
c a th t.
S1 Ej S2 OS S3 S4
S TÁCH CÁC TI NG TIM HÌNH 3 - 1 1 . Tâm trương—s co nhĩ; S4.

Trong khi nh ng s ki n trên x y ra tim trái, nh ng thay đ i tương t cũng
x y ra bên ph i, đi u này liên quan đ n tâm nhĩ ph i, van ba lá, tâm th t
ph i, van đ ng m ch ph i, và đ ng m ch ph i. Áp su t tâm th t ph i và áp
su t đ ng m ch ph i đ c bi t th p hơn các áp su t tương ng tim trái. Lưu
ý r ng nh ng s ki n x y ra tim ph i thư ng di n ra hơi mu n hơn so v i tim
trái. Thay vì nghe ch m t ti ng S2, b n có th nghe rõ hai thành ph n c a nó,
ti ng đ u tiên có đư c do s đóng c a van đ ng m ch ch bên trái, hay A2, và
ti ng th hai là t s đóng van đ ng m ch ph i bên ph i, hay P2.
348
Ti ng tim th hai, S2, và hai thành ph n c a nó, A2 và P2, đư c gây ra chính y u

do s đóng c a van đ ng m ch ch và van đ ng m ch ph i, theo th t tương
ng. Trong khi hít vào, th i gian đ đ y tim ph i gia tăng, đi u này làm tăng
dung tích m t nhát bóp c a th t ph i và kho ng th i gian t ng máu c a th t
ph i khi so v i tâm th t trái. Đi u này làm trì hoãn vi c đóng van đ ng m ch
ph i, P2, tách S2 thành hai thành ph n có th nghe th y đư c. Trong khi th
ra, hai thành ph n này h p v i nhau thành m t ti ng đơn l , S2 (Hình3-12).
Lưu ý r ng thành c a tĩnh m ch ch a ít cơ trơn hơn, nên h tĩnh m ch có s c
ch a l n hơn h đ ng m ch và có áp su t h th ng th p hơn. S giãn n và
kháng tr giư ng mao m ch ph i góp ph n t o nên “th i gian ngh ” làm trì
hoãn P2.
A2 P2
S1 S2 S1 S2
HÍT VÀO TH RA
HÌNH 3 - 1 2 . S TÁCH C A S2 TRONG THÌ HÍT VÀO

Trong hai thành ph n c a S2, A2 thư ng to hơn, ph n ánh áp su t cao trong
đ ng m ch ch . Nó đư c nghe xuyên kh p vùng tim trư c. Trái l i, P2 thì nghe
tương đ i nh , ph n ánh áp su t th p hơn trong đ ng m ch ph i. Nó nghe đư c
rõ nh t vùng c a riêng nó, khoang liên sư n hai và ba g n b trái xương c.
Đây chính là nơi b n nên tìm đ nghe ti ng S2 tách đôi.
S1 cũng có hai thành ph n, m t ti ng đóng van hai lá s m và đóng van ba lá

mu n hơn. Ti ng đóng van hai lá—thành ph n chính c a S1—thì to hơn, ph n
ánh áp su t cao hơn tim trái so v i tim ph i. Nó có th nghe đư c kh p vùng
tim trư c và rõ nh t m m tim. Ti ng đóng van ba lá thì nh hơn và nghe
đư c rõ nh t ph n th p b trái xương c; đây cũng chính là nơi b n có
th nghe ti ng S1 tách đôi. Ti ng đóng van hai lá do to và s m nên có th
che đi ti ng đóng van ba lá, tuy nhiên, vi c tách đ i không ph i lúc nào cũng
có th phát hi n đư c. Vi c tách c a ti ng S1 không bi n đ i trong hô h p.
ÂM TH I C A TIM
Âm th i c a tim là nh ng ti ng tim riêng bi t đư c phân bi t b i âm s c
và đ dài c a nó. Nó đư c cho là do dòng máu ch y xoáy t o nên và thư ng
là tri u ch ng c a b nh van tim. Th nh tho ng, chúng có th do các ti ng th i
“vô h i” gây nên, đ c bi t ngư i tr . M t lá van b h p có m t l van nh
b t thư ng làm ngăn c n dòng máu ch y, như trong h p van đ ng m ch
ch , và t o nên m t âm th i đ c trưng. Tương t là trong trư ng h p m t
lá van không th khép l i hoàn toàn, như trong hở van động mạch chủ. M t
lá van như v y cho phép máu rò rĩ ngư c tr l i và t o nên m t âm th i trào
ngư c.
Đ xác đ nh âm th i m t cách chính xác, b n ph i bi t chúng đư c nghe rõ nh t

v trí nào trên thành ng c, th i gian nghe đư c c a chúng trong k tâm thu và
tâm trương, và nh ng đ c trưng c a nó. ph n kĩ năng thăm khám, b n s
h c cách k t h p v trí, th i gian và hình d ng c a âm th i, cư ng đ l n
nh t, hư ng lan, b c thang cư ng đ , âm s c và y u t nh hư ng.
349
M I QUAN H C A VI C NGHE TIM V I THÀNH NG C

V trí trên thành ng c nơi b n nghe ti ng tim và âm th i giúp xác đ nh v trí
c a van tim ho c bu ng tim
V trí trên thành ng c và ngu n g c c a các ti ng tim và âm th i

Ngu n g c c a ti ng tim
V trí thành ng c
và âm th i đi n hình
Kho ng gian sư n 2 ph i t i m m tim Vùng van đ ng m ch ch
Kho ng gian sư n 2 và 3 trái g n xương c, Vùng van đ ng m ch ph i
nhưng cũng có th th p ho c cao hơn
T i ho c g n ph n th p b trái xương c Vùng van ba lá
T i ho c xung quanh m m tim Vùng van hai lá
Nh ng khu v c này ch ng chéo lên nhau, như đư c minh h a trong hình

3-13. K t h p nghe nh ng v trí này v i tính toán th i gian c a ti ng tim và
âm th i, có th là tâm thu ho c tâm trương, là bư c quan tr ng đ u tiên
trong vi c nh n ra ti ng tim và âm th i chính xác, và thư ng đưa đ n ch n
đoán lâm sàng chính xác khi k t h p v i nh ng bi n pháp thăm khám khác.
Van đ ng m ch ch
Van đ ng m ch ph i
Van ba láá Van hai lá
HÌNH 3 - 1 3 . NH NG VÙNG NGHE TRÊN THÀNH NG C
350
H TH NG D N TRUY N
H th ng d n truy n đi n kích thích và đi u ph i s co
cơ tim
Thông thư ng, m i xung đi n đ u có ngu n g c t nút

xoang nhĩ, m t nhóm các t bào cơ tim đư c bi t hóa
n m trong tâm nhĩ ph i g n nơi giao v i tĩnh m ch ch . Nút xoang
Bó liên
nhĩ (SA)
Nút xoang ho t đ ng như là máy đi u hòa nh p tim và nhĩ
t đ ng đi u ch nh m t xung trong kho ng 60 đ n 90
Nút xoang Nhánh
l n m t phút. Xung đ ng này đi qua c tâm nhĩ đ n nút trái
nhĩ (SA)
nhĩ th t, m t nhóm t bào đư c bi t hóa n m bên dư i
vách liên nhĩ. T i đây, xung đ ng b ch m l i trư c khi
đi xu ng bó His và cho nhánh c a nó đ n cơ tâm th t. Bó His
S co cơ theo sau: đ u tiên là tâm nhĩ, sau đó đ n tâm
th t. H th ng d n truy n bình thư ng đư c minh h a
Nhánh phải
đơn gi n trong hình 3-14
HÌNH 3 - 14. H TH NG D N TRUY N TIM

Đi n tâm đ
Đi n tâm đ , ho c ECG, ghi l i các s ki n này. S co cơ tim t o ra ho t đ ng
đi n, k t qu là t o ra các sóng trên ECG. ECG bao g m sáu chuy n đ o chi
trong m t ph ng trán (hình 3-15) và sáu chuy n đ o ng c ho c trư c ng c
trong m t ph ng ngang (hình 3-16)
Trên
Sau
aVR aVL
Ph i Trái
V6
Ph i trái
V5
III II V4
aVF V3
V1 V2
H Ì N H 3 - 1 5 . CHUY N Đ O CHI: H Ì N H 3 - 1 6 . CHUY N Đ O TRƯ C NG C:

M T PH NG TRÁN M T PH NG NGANG
■ Nh ng véc tơ đi n hư ng v chuy n đ o thì t o ra sóng dương ho c
hư ng lên
■ Nh ng véc tơ đi n hư ng ra xa kh i chuy n đ o thì t o ra sóng âm

ho c hư ng xu ng
■ Khi véc tơ dương và âm cân b ng, chúng đ ng đi n và xu t hi n m t

đư ng th ng
351
Các sóng P, Q, R, S và T
Các d ng thông thư ng c a EGC và th i gian c a chúng đư c tóm t t ng n
g n đây và bi u th trên hình 3-17. B n s c n nhi u tài li u hơn và luy n
t p đáng k đ phân tích các b n ghi t b nh nhân
R
● Sóng P nh c a kh c c tâm nhĩ ( th i gian di n ra đ n 80 mili giây, kho ng
PR t 120 đ n 200 mili giây)
● Ph c b l n QRS c a kh c c tâm th t ( 100 mili giây), bao g m m t ho c
nhi u hơn nh ng đi u sau:
● Sóng Q, hư ng xu ng t kh c c vách P T
● Sóng R, hư ng lên t kh c c tâm th t Q S
● Sóng S, hư ng xu ng theo sau sóng R
● Sóng T c a s tái c c th t, ho c ph c h i sau kh c c (có quan h v i QRS)

H Ì N H 3 - 1 7 . ECG
Sóng ECG và chu chuy n tim

Xung đi n xu t hi n s m hơn 1 chút so v i s co cơ mà nó kích thích. M i
quan h c a sóng đi n tâm đ v i chu chuy n tim đư c th hi n trên hình
3-18.
Q RS Q RS
P T P T
Đi n tâm đ
S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 Ti ng tim
Tâm Thu Tâm trương
HÌNH 3 -18. Sóng ECG và chu chuy n tim
TIM HO T Đ NG NHƯ LÀ M T MÁY BƠM

Tâm th t trái và ph i l n lư t bơm máu vào vòng tu n hoàn h th ng và
vòng tu n hoàn ph i. Cung lư ng tim, lư ng máu đư c bơm ra t m i tâm
th t trong 1 phút, là tích s c a nh p tim và th tích nhát bóp. Th tích
nhát bóp (lư ng máu đư c bơm ra trong m i nh p tim) ph thu c ti n
t i, s c co cơ tim, và h u t i trong lư t bơm đó.
■ Ti n tải liên quan đ n t i tr ng làm căng cơ tim trư c khi co. Th tích
máu th t ph i cu i tâm trương t o nên ti n t i cho nh p ti p theo.
352
Tăng h i lưu tĩnh m ch v tim ph i làm tăng ti n t i c a th t ph i. Các

nguyên nhân sinh lý bao g m s hít vào và s gia tăng lưu lư ng máu
ch y v t các cơ đang ho t đ ng. Trong suy tim, s gia tăng lưu
lư ng máu th i k tâm trương th t ph i cũng làm tăng ti n t i.
Các nguyên nhân làm gi m ti n t i th t ph i bao g m s th ra, gi m
cung lư ng th t trái, và t p trung máu giư ng mao m ch ho c h th ng
tĩnh m ch.
Kh năng co bóp c a tim là kh năng co ng n c a cơ tim khi nh n đư c

m t lư ng máu. Kh năng co bóp tăng khi cơ tim đư c kích thích b i h
th n kinh giao c m và gi m khi gi m lư ng máu đ v ho c gi m oxy phân
ph i cho cơ tim.
H u t i là m c đ kháng l c m ch máu lên s co tâm th t. Ngu n g c

c a kháng l c lên s co tâm th t bao g m trương l c c a thành đ ng
m ch ch , các đ ng m ch l n, và cây m ch máu ngo i biên (ch y u là
các đ ng m ch nh và ti u đ ng m ch) cũng như th tích máu đã có
trong đ ng m ch ch .
Tình tr ng gia tăng ti n t i và h u t i, tương ng đư c g i là quá t i th tích Hi n nay các thu t ng suy tim có phân
và quá t i áp l c, t o ra nh ng s thay đ i trong ch c năng tâm th t và có su t t ng máu (EF) b o t n và suy tim
th phát hi n đư c trên lâm sàng. Nh ng thay đ i này bao g m các bi n có phân su t t ng máu (EF) gi m đư c
đ i trong nh p th t, có th phát hi n b ng phương pháp s , và ngay c ưa dùng hơn thu t ng “suy tim sung
khi ti ng tim bình thư ng. Âm th i và ti ng tim b nh lý cũng có th cũng ti n huy t” b i vì s khác bi t trong đi u tr .
tri n.
M CH Đ NG M CH VÀ HUY T ÁP
V i m i nhát bóp, tâm th t trái t ng m t th tích máu vào đ ng m ch ch
sau đó đ vào cây đ ng m ch. Khi làn sóng áp l c sinh ra lan truy n nhanh
chóng qua h th ng đ ng m ch, nó t o ra m ch đ ng m ch. M c dù sóng
áp l c lan truy n nhanh g p nhi u l n so v i dòng máu, nhưng m t s trì
hoãn có th phát hi n b ng cách s gi a lúc co tâm th t và m ch ngo i
vi làm cho m ch tay và chân không phù h p v i th i gian các s ki n
trong chu k tim.
Huy t áp trong h th ng đ ng m ch bi n đ i trong su t chu k tim,

đ t đ nh trong k tâm thu và h th p nh t trong k tâm trương (Hình 3-19).
Đây là nh ng tr s đư c đo b ng máy đo huy t áp có bao qu n. Áp l c m ch
(Hi u áp) là s chênh l ch gi a huy t áp tâm thu và huy t áp tâm trương.
Các y u t nh hư ng đ n huy t áp
Th tích nhát bóp c a th t trái

Tính giãn n c a đ ng m ch ch và các đ ng m ch l n
Kháng l c m ch máu ngo i biên, đ c bi t là các ti u đ ng m ch
Th tích máu trong h th ng đ ng m ch
353
20
0 Huyết áp tâm thu
Áp l c mạch
80
0 Huyết áp tâm trương
mm H g
40
0
HÌNH 3 - 1 9 . HUY T ÁP VÀ ÁP L C M CH TRONG CHU K TIM
B t k nh ng thay đ i nào trong b n y u t đ u làm thay đ i huy t áp tâm

thu, huy t áp tâm trương, ho c c hai. Tr s huy t áp dao đ ng qua l i
trong su t 24 ti ng, bi n đ i theo ho t đ ng th ch t, tr ng thái c m xúc,
cơn đau, ti ng n, nhi t đ môi trư ng, s d ng cà phê, thu c lá, và nhi u
thu c khác, và th m chí là th i đi m trong ngày.
ÁP L C TĨNH M CH C NH VÀ M CH TĨNH M CH C NH
Các tĩnh m ch c nh cung c p m t ch s quan tr ng v áp l c tim ph i và ch c
năng c a tim. Áp l c tĩnh m ch c nh (JVP) ph n ánh áp l c nhĩ ph i, l n lư t
b ng áp l c tĩnh m ch trung tâm và áp l c th t ph i cu i tâm trương. Áp l c Xem trang 374–379 th o lu n chi ti t
tĩnh m ch c nh đư c đánh giá t t nh t qua tĩnh m ch c nh trong ph i, vì có hơn v áp l c tĩnh m ch c nh và các
đư ng thông tr c ti p vào nhĩ ph i. M t s cho r ng r ng tĩnh m ch c nh k thu t thăm khám.
ngoài ph i cũng có th s d ng. B i vì tĩnh m ch c nh n m sâu sau cơ c
đòn chũm (SCM), đ h c cách nh n bi t m ch tĩnh m ch c nh ngư i ta chuy n
đ n b m t c , đư c tóm t t dư i đây, và đo m c cao nh t c a dao đ ng.
Áp l c nhĩ ph i thay đ i trong thì tâm trương

và tâm thu t o ra nh ng dao đ ng khi n y a
lên khi chìm xu ng c a tĩnh m ch c nh, g i là v
m ch tĩnh m ch c nh (Hình 3-20). Co tâm
nhĩ t o ra m t sóng a trong tĩnh m ch c nh y
ngay trư c ti ng S 1 và thì tâm thu, theo sau x
đó là sóng xu ng x khi dãn tâm nhĩ.
Khi tĩnh m ch ch đ vào nhĩ ph i trong thì
tâm thu th t ph i, áp l c nhĩ ph i b t đ u
tăng lên, m t sóng lên th hai là sóng
S1 S2 S1 S2
v, theo sau đó là sóng xu ng y, khi đó máu
đi xu ng th t ph i th đ ng trong giai đo n Tâm thu Tâm trương
đ u và gi a thì tâm trương. HÌNH 3 - 2 0 . M CH TĨNH M CH C NH
354
KHAI THÁC B NH S THÔNG TIN B SUNG
THAY Đ I THEO TU I TÁC

Tu i tác có th nh hư ng đ n v trí c a di n đ p m m tim, âm s c c a ti ng Đ n Chương 18, Đánh giá tr em: Tu i
tim và âm th i, đ c ng c a đ ng m ch, và huy t áp. Ví d , di n đ p m m thơ u đ n tu i trư ng thành, trang 799–
tim (PMI) thư ng d dàng s đư c tr em và thanh niên; khi l ng ng c 925, và Chương 19, Ph n mang thai,
có đư ng kính trư c sau (AP) l n, di n đ p s khó tìm hơn. Cùng lý do trang 943, đ th o lu n v các âm th i
đó, ti ng S2 tách đôi s khó nghe hơn ngư i l n tu i khi thành ph n P2 bình thư ng.
tr nên khó nghe hơn. Hơn n a, m t s th i đi m trong cu c đ i, h u h t
m i ngư i đ u có âm th i. Đa s âm th i di n ra mà không có b ng
ch ng khác c a b t thư ng v tim và đư c cho là nh ng bi n đ i bình
thư ng. Nh ng âm th i thông thư ng này bi n đ i theo tu i, và hi u bi t
v các lo i âm th i s giúp b n phân bi t đư c bình thư ng v i b t thư ng.
Âm th i có th b t ngu n t các m ch máu l n cũng như t tim. Âm th i tĩnh

m ch c nh, thư ng g p tr em, v n có th thanh niên. M t ví d th hai
quan tr ng hơn là âm th i tâm thu c , có th là bình thư ng tr em nhưng
c n nghi ng v b nh lý xơ c ng đ ng m ch ngư i l n.
Khai thác b nh s
Các tri u ch ng cơ năng quan tâm thư ng g p
Đau ng c
Đánh tr ng ng c
Khó th : khó th , khó th khi n m, ho c khó th k ch phát v đêm
Phù
Ng t
Đánh giá các tri u ch ng cơ năng tim m ch - T ng quan và so

sánh v i m c ho t đ ng cơ b n
Ph n này đ c p đ n các tri u ch ng cơ năng ng c do tim, và bao Xem l i ph n B nh s c a Chương 8,
g m các tri u ch ng quan tr ng như đau ng c, đánh tr ng ng c, khó Ng c và Ph i, trang 303–342; B ng 8-1,
th như khó th khi n m hay khó th k ch phát v đêm (PND), phù, Đau ng c, trang 330–331; và B ng 8-2,
và ng t. Các tri u ch ng ng c, đư c h th ng gi ng như b n nghĩ t Khó th , trang 332–333.
các ph m vi có th như tim, ph i, và các căn nguyên ngoài l ng ng c.
Nghiên c u các nguyên nhân khác nhau như đau ng c, khó th , khò khè,
ho, và th m chí ho ra máu, b i vì các tri u ch ng ngày có th có ngu n
g c t tim cũng như ph i.
Khi đánh giá các nguyên nhân tim m ch, xác đ nh m c đ ho t đ ng cơ b n

c a b nh nhân r t quan tr ng. Ví d :
+ b nh nhân đau ng c, cơn đau có di n ra khi leo c u thang không?
+Đi đư c bao xa? Đi đư c bao nhiêu bư c?
+Th còn đi b —50 bư c, m t lô nhà, hay nhi u hơn?
+Th còn đi ch , d n giư ng, ho c hút b i?
+So sánh v i nh ng ho t đ ng này trong quá kh thì như th nào?
355
Khi nào thì các tri u ch ng xu t hi n hay thay đ i? N u b nh nhân khó th , nó

x y ra khi ngh ngơi, khi t p th thao hay sau khi leo thang? Khó th đ t ng t
s có nh ng ý nghĩa khác nhau gi a m t v n đ ng viên và m t ngư i ch đi b
gi a các phòng. Đánh giá ngư ng ho t đ ng giúp xác minh m c đ nghiêm
tr ng c a c tri u ch ng và d u hi u c a b nh nhân khi xác đ nh nh ng bư c
ti p theo c a quá trình chăm sóc và đi u tr
Đau ng c
Đau ng c là m t trong nh ng tri u ch ng nguy hi m nh t đư c b nh nhân
than phi n, và chi m 1% các ca chăm sóc b nh nhân ngo i trú. Nó là tri u Cơn đau đi n hình liên quan đ n g ng
ch ng thư ng g p c a b nh m ch vành, lo i b nh nh hư ng t i s c, c m giác đè ép hay không tho i
hơn 15 tri u ngư i M trên 20 tu i. Trong năm 2012, s ngư i nh i mái ng c, vai, lưng, c hay cánh
máu cơ tim là 7,7 tri u ngư i và đau th t ng c là 8,2 tri u ngư i. B nh tay trong đau th t ng c, đư c tìm
m ch vành d n đ u trong các nguyên nhân gây t vong c nam và n . th y 18% b nh nhân có cơ nh i
Năm 2011, b nh m ch vành chi m 1/7 ca t vong M . T l t vong do máu cơ tim c p 32; Các miêu t không
b nh m ch vành v n cao nh t ngư i da đen so v i các ch ng t c khác. đi n hình khác cũng hay g p, như ép
ch t, nghi n nát ho c hi m hơn như
Khi b n đánh giá b nh s c a b nh nhân đau ng c, luôn luôn xem xét các đau răng và hàm.33
ch n đoán có th đe d a tính m ng như đau th t ng c, nh i máu cơ
tim, phình bóc tách đ ng m ch ch và thuyên t c ph i. H c cách H i ch ng vành c p đư c s d ng ngày
phân bi t các nguyên nhân do tim m ch v i b t thư ng khác c a càng ph bi n đ miêu t các h i ch ng
màng ngoài tim, khí qu n, ph qu n, màng ph i thành, th c qu n lâm sàng gây ra b i thi u máu cơ tim
và thành ng c, ho c các nguyên nhân t ngoài l ng ng c như c , c c b c p tính, bao g m đau th t ng c
vai, túi m t và d dày. không n đ nh, nh i máu cơ tim không
c nam và n có h i ch ng vành c p đ u thư ng xu t hi n các tri u ch ng có ST chênh lên, và nh i máu cơ tim có
đi n hình c a đau th c ng c g ng s c. Tuy nhiên, n , đ c bi t nh ng ngư i ST chênh lên.32
trên 65 tu i, có nhi u kh năng xu t hi n hơn c a các tri u ch ng không đi n
hình khó nh n bi t, như đau lưng trên, c ho c hàm; khó th , khó th k ch Các nguyên nhân gây ra gây ra đau th t
phát v đêm; nôn ho c bu n nôn; m t, nên vi c khai thác b nh s c n th n là đ c ng c nhưng không có hình nh c a b nh
bi t quan tr ng. Không xác đ nh đư c nguyên nhân tim m ch gây đau ng c có lý m ch vành trên phim X-quang bao g m
th gây ra h u qu h t s c tai h i. Các quy t đ nh cho xu t vi n không thích h i ch ng m ch vành X và b t thư ng
h p c a các phòng c p c u d n đ n t l t vong lên t i 25%. th th đau tim, nh ng b nh này yêu
B t đ u v i nh ng câu h i đóng-m . c u thêm các ki m tra chuyên bi t khác.37
+“Nói cho tôi bi t m i d u hi u b n có th c m nh n trong ng c”. Sau đó c n Kho ng m t n a ph n có tri u ch ng
g i ra nh ng thông tin chuyên sâu hơn. Yêu c u b nh nhân ch vào ch đau và đau ng c kèm phim X-quang m ch vành
miêu t t t c 7 tính ch t c a cơn đau. bình thư ng có h i ch ng m ch vành X.
+Làm rõ “Cơn đau có liên quan đ n g ng s c không?”
+“Hoàn c nh kh i phát c a cơn đau?” Đau ng c ph n trên, c m giác đau như
+“Cư ng đ đau như th nào, trên thang đi m t 1 t i 10?” xé và lan ra sau lưng ho c c , g p b nh
+Cơn đau có lan lên c , vai, lưng, hàm hay c ng tay không?” phình bóc tách đ ng m ch ch . 36, 41
+”Có nh ng tri u ch ng đi kèm như khó th , vã m hôi, đánh tr ng ng c
hay bu n nôn không?” Xem b ng 9-1, phân lo i nh p và t n s
+”Cơn đau có làm b n th c gi c vào ban đêm không?” c a tim, và b ng 9-2, các nh p tim b t
+”B n làm gì đ c m th y d ch u hơn?” thư ng. (trang 400-401)
Đánh tr ng ng c N u có các d u hi u hay tri u ch ng

Đánh tr ng ng c gây ra c m giác khó ch u g n v i nh p tim. B nh nhân b t thư ng c a ho t đ ng tim, hãy
thư ng dùng nhi u t khác nhau đ miêu t đánh tr ng ng c như ti n hành đo ECG. Các b t thư ng này
nh y m nh, d n d p, cu ng nhi t, ho c ng ng l i c a tim. Đánh tr ng bao g m rung nhĩ, cái làm cho m ch
ng c có th không theo quy lu t, đ t ng t nhanh ho c ch m đi, ho c sinh ra t đ p “b t thư ng không theo quy lu t”,
s tăng lên m nh me c a quá trình co cơ tim. Lo l ng, b nh cư ng giáp cũng thư ng đư c nh n bi t trên lâm sàng.
có th gây nên đánh tr ng ng c. Đánh tr ng ng c không nh t thi t ph i là
b nh tim. Ngư c l i, h u h t các r i lo n nh p tim nguy hi m, như nhanh
th t, thư ng không gây ra đánh tr ng ng c.
356
H i l i n u c n thi t: Các dấu hiệu cần lưu ý trong bệnh s

+“B n có bao gi c m nh n đư c nh p tim đ p không? bao gồm: nhịp tim có quãng ngh tạm
+Nó c m giác ra sao?” thời và thiếu Oxy máu (có thể do
ngoại tâm thu); nhịp nhanh, đ u, khởi
Yêu c u ngư i b nh gõ theo nh p tim b ng bàn ho c ngón tay. phát và kết thúc đột ngột (có thể do
+Nh p nhanh hay ch m? nhịp nhanh kịch phát trên thất); nhịp
+Đ u hay không đ u? Dài bao lâu? N u là m t chu i các nh p nhanh thì nhanh, đ u, <120 lần/phút, đ c biệt
nó b t đ u và k t thúc đ t ng t hay t t ? khởi phát và kết thúc từ từ (có thể do
nhịp nhanh xoang)
V i nhóm tri u ch ng này, s d ng ECG là c n thi t.
Khó thở đột ngột g p trong thuyên tắc
Hư ng d n ngư i b nh cách đo nh p tim c a h trong trư ng h p xu t hi n ph i, tràn khí màng ph i t nhiên
nh ng chu i nh p b t thư ng sau này. và khi lo lắng.
Xem thêm Chương 5, Ph i và Lồng

ng c, trang 303-342
Khó th
Khó th là m t tri u ch ng thư ng đư c ngư i b nh đ ý, thư ng g m các Khó thở khi n m và khó thở kịch phát
d ng như khó th khi n m ho c khó th k ch phát v đêm. Khó th là m t v đêm xảy ra trong suy tim trái, h p
c m giác không tho i mái khi th ; khó th không g n v i m t m c g ng s c van 2 lá và bệnh ph i tắc ngh n
c đ nh. Tri u ch ng này ph bi n ngư i b nh tim m ch ho c hô h p.
Khó th khi n m là tình tr ng khó th x y ra khi b nh nhân n m ng a và đư c Khó thở kịch phát v đêm (PND) có thể
c i thi n khi ng i d y. Theo cách c đi n, khó th khi n m đư c phân đ theo giống v i khó thở v đêm do hen phế
s g i b nh nhân s d ng khi ng , ho c đánh giá qua vi c b nh nhân ph i ng quản
ng i. Cũng c n ch c ch n vi c dùng thêm g i ho c vi c ph i ng ng i liên quan
đ n khó th ch không ph i các liên quan đ n các nguyên nhân khác.
Khó th k ch phát v đêm miêu t cơn khó th khi n m di n ra đ t ng t, và Nguyên nhân gây phù thường g p là
làm b nh nhân th c d y khi đang ng , thư ng x y ra t 1-2 gi sau khi ng ; nó do tim (suy thất phải ho c thất trái;
khi n ngư i b nh ph i ng i , đ ng d y ho c ph i ra c a s đ thoáng khí. Khó tăng áp ph i) ho c do hô hấp (bệnh
th có th kèm them ho và cò c . Cơn khó th thư ng gi m sau đó nhưng có ph i tắc ngh n), nhưng cũng có thể do
th tái phát cùng m t th i đi m vào các t i ti p theo. dinh dư ng (hạ albumin máu) ho c/và
tư thế. Phù do tư thế xuất hiện ở các
Phù phần thấp nhất c a cơ thể: ở bàn chân
Phù miêu t s tích t d ch quá m c kho ng k . T bào kho ng k có th ho c c ng chân khi đ ng, ho c ở xương
h p thu 5L, ch a đư c lư ng d ch b ng 10% tr ng lư ng cơ th , quá m c cùng khi n m. Phù toàn thân là tình
này thì phù s xu t hi n.43,44 Các nguyên nhân có th do toàn thân ho c khu trạng phù nghiêm tr ng trên cả cơ thể,
trú. T p trung vào v trí, th i gian xu t hi n, hoàn c nh kh i phát và các phù đến cả xương cùng và bụng
tri u ch ng đi kèm.
+B n có phù đâu không? V trí? Còn nơi nào khác không?
+Th i gian x y ra?
+Tình tr ng phù có tăng vào sáng hay t i không? Tìm kiếm các dấu hiệu như sưng phù
+Giày có ch t đi không? ở quanh mắt kèm theo nh n đeo
chật thường g p ở hội ch ng thận
Ti p t c h i
hư, ho c gia tăng chi u dài vòng eo
+“Nh n đeo ngón tay có ch t không?
thường g p trong bệnh nhân suy gan
+Mí m t có sưng phù vào bu i sáng không? và c trư ng.
+Có ph i n i dây lưng không?
+Qu n áo có ch t không?”
Có th yêu c u ngư i b nh h ng ngày ghi l i cân n ng vào bu i sáng vì phù có
th không rõ ràng đ n khi m t lư ng l n d ch đư c tích t .
357
TƯ V N VÀ NÂNG CAO S C KH E THÔNG TIN B SUNG
Ng t
Ng t là tình tr ng m t ý th c t m th i, sau đó s h i ph c. Các nguyên nhân
ph bi n nh t là t dây ph v (còn g i là ng t c ch m ch hay ng t x u ph
v -m ch) và t tim như r i lo n nh p tim chi m 20% s ca ng t. Xem chương
17, H th n kinh, trang 724 và b ng 17-3, trang 778-779 gi i thích v tri u
ch ng và nguyên nhân c a ng t (phần này chưa có trong sách, các bạn chờ
t p 2 của cuốn sách này).
Tư v n và nâng cao s c kh e
qua các b ng ch ng khoa h c
và khuy n cáo y t
Các ch đ quan tr ng v tư v n và nâng cao s c kh e
Khó khăn trong vi c t m soát b nh tim m ch

Đ i tư ng dân s đ c bi t có nguy cơ
T m soát các y u t nguy cơ cho b nh tim m ch
Bư c 1: T m soát các y u t nguy cơ trên toàn c u
Bư c 2: S d ng máy tính tr c tuy n tính toán nguy cơ b nh tim m ch
trong 10 năm và su t đ i
Bư c 3: Tìm ki m các y u t nguy cơ c a t ng cá nhân—cao huy t áp, đái
tháo đư ng, máu nhi m m , h i ch ng chuy n hóa, hút thu c, ti n căn gia
đình và béo phì
Nâng cao l i s ng và gi m các y u t nguy cơ
B nh tim m ch ch y u bao g m cao huy t áp (chi m đa s ), b nh m ch

vành, suy tim và đ t qu , đã nh hư ng t i g n 84 tri u ngươi trư ng thành
M B nh tim m ch là nguyên nhân gây t vong hàng đ u M , chi m
g n 800,000 ca t vong trong năm 2011. T l t vong do b nh tim m ch đã
đư c ngăn ch n nh vào c s gi m thi u các y u t nguy cơ gây b nh tim
m ch, hay s ngăn ng a nguyên phát, l n c i thi n s ngăn ng a th phát—
đi u tr sau khi đã b b nh tim m ch trên lâm sàng như cơn đau tim và đ t
qu . Tuy nhiên, b nh tim m ch v n chi m t i 1/3 s ca t vong M , và
cùng v i béo phì, đái tháo đư ng, cao huy t áp, ít ho t đ ng th l c và hút
thu c lá là nh ng khó khăn c n vư t qua đ gi m đư c các gánh n ng c a
b nh tim m ch.7
Nâng cao s kh e đ ngăn ng a b nh tim m ch bao g m t m soát và ch đi m

Xem giải thích thêm v việc cải thiện
các y u t nguy cơ, nâng cao các ki n th c đã đư c ch ng th c d a trên
lối sống và s biến đ i c a các yếu tố
hư ng d n đi u tr và can thi p; rèn luy n k năng h i b nh và tư v n s giúp
nguy cơ ở trang 358; Tư vấn và h i bệnh
nuôi dư ng l i s ng và hành vi. Là m t bác sĩ c p c u, công viêc c a b n g m:
s ở trang 81 để giải thích s thúc đẩy
quá trình tư vấn.
1. Hi u rõ các ki n th c quan tr ng v d ch t h c trong b nh tim và cách
ngăn ng a
2. Nh n d ng các y u t nguy cơ có th bi n đ i
3. Giúp đ b nh nhân ch p nh n thay đ i l i s ng và đi u tr b ng thu c

thích h p.
358
TƯ V N VÀ NÂNG CAO S C KH E
Nh ng thách th c c a vi c t m soát b nh tim m ch

Những nghiên cứu mới liên tục cải thiện hiểu biết của chúng ta về dịch
tễ học của bệnh tim mạch và cung cấp các hướng dẫn có chứng cứ rõ ràng
về các can thiệp phòng ngừa. Nhiều bệnh tim mạch có chung nhiều yếu
tố nguy cơ, và có nhiều tổ chức của các chuyên gia trong ngành về các
phương pháp có liên quan hiện còn đang phát hành các hướng dẫn chung.
Vì vậy, các hướng dẫn tầm soát đang trở nên phức tạp hơn khi việc tiếp cận
các nhóm nguy cơ cụ thể trở nên biến đổi nhiều hơn. Ví dụ, các hướng dẫn
về kê đơn aspirin cho việc ngăn chặn hàng đầu ngày nay khác nhau theo
giới tính, tuổi tác, và nguy cơ của bệnh mạch vành và đột quỵ. Ngày càng
nhiều các nhà
lâm sàng được thúc đẩy để tư vấn bệnh nhân đưa ra quyết định, giúp họ có
những quyết định sáng suốt về những can thiệp phòng ngừa mà có nhiều lợi
ích lẫn tác hại. Khi có một cấp cứu, nhiều máy tính trực tuyến cho nguy cơ
nhanh chóng về bệnh động mạch vành và đột quỵ.
Phần này của chuyên mục Tư Vấn & Nâng Cao Sức Khỏe cung cấp một cách
tiếp cận đến tầm soát và ngăn chặn, nhưng bạn nên xem xét lại những báo
cáo xuất sắc được liệt kê dưới đây để hiểu sâu hơn về cơ sở bằng chứng
của các khuyến cáo mới đây.
Những báo cáo then chốt v S c Kh e Tim Mạch và Đánh Giá Nguy Cơ
● Tính hình về bệnh tim và đột quỵ— Cập nhật 2016: một báo cáo từ Hiệp hội
tim mạch Mỹ (AHA). Được cập nhật hàng năm.
● 2013 Trường cao đẳng về tim mạch Mỹ (ACC)/AHA hướng dẫn về đánh giá nguy
cơ tim mạch: một báo cáo của ACC/AHA Task Force về việc thực hành theo
hướng dẫn.
● Những hướng dẫn có tính hiệu quả cơ sở cho việc ngăn chặn CVD ở phụ
nữ— Cập nhật 2011: một hướng dẫn từ AHA.
● Kiểm soát cao huyết áp ở những người da đen. Cập nhật của Hiệp hội thế giới
v cao huy t áp ngư i da đen tuyên b nh t trí năm 2010.
● Những hướng dẫn chính về việc ngăn chặn đột quỵ. Hướng dẫn của các
chuyên gia sức khỏe từ Hiệp hội đột quỵ Mỹ 2014.
● Hiệp hội đái tháo đường Mỹ. Tóm tắt: Các tiêu chuẩn của chăm sóc y khoa
cho bệnh nhân đái tháo đường— 2015.Cập nhật hàng năm
T m soát s m
Bệnh tim mạch có “thời kỳ tiềm tàng không triệu chứng dài,” và khoảng một
nửa cái chết về mạch vành thiếu dấu hiệu cảnh báo hoặc điều trị tim mạch
trước đó. 56 Do đó, các nhà lâm sàng được khuyến khích đánh giá nguy
cơ suốt đời ở những bệnh nhân không triệu chứng, có thể bắt đầu từ
lứa tuổi 20. Các đánh giá nguy cơ sớm hơn có thể đưa đến nhiều hơn
những can thiệp kịp thời để hạ thấp gánh nặng của CVD.
359
Thách th c v s bi n đ i c a các y u t nguy cơ

Mục tiêu đến 2020 của AHA là thúc đẩy khái niệm của “sức khỏe tim mạch lý
tưởng” được định nghĩa là:
Sự vắng mặt các biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch và đồng thời hiện
diện của mức độ tối ưu của bảy thước đo sức khỏe, bao gồm bốn hành vi
sức khỏe (chỉ số khối cơ thể <25 kg/m2, không hút thuốc, cơ thể năng
động, và có chế độ ăn kiêng), và ba nhân tố sức khỏe (chưa qua điều
trị tổng lượng cholesterol <200 mg/dL, chưa qua điều trị huyết áp <120/
<80 mm Hg, và đường huyết đói <100 mg/dL).
Hình 9-21, dựa trên dữ liệu có sẵn từ năm 2014 , cho thấy những phần
quan trọng của dân số Mỹ thất bại để đạt đến sức khỏe tim mạch lý tưởng.
Giữa những người Mỹ trưởng thành ≥20 tuổi, sự phổ biến tiêu chuẩn tiểu
tuổi tác của các mức độ lý tưởng của các hành vi sức khỏe tim mạch và các
loại nhân tố rộng rãi: Với một bữa ăn kiêng lành mạnh —0.5%; trọng
lượng—31%; huyết áp— 45%; hoạt động thể chất—41%; cholesterol—
47%; đường huyết đói —58%; và không bao giờ hút thuốc hay đã dừng hút
thuốc hơn 12 tháng—76%. Hầu hết người Mỹ trưởng thành, ∼68%, có hai,
ba, hay bốn tiêu chuẩn về các mức độ lý tưởng của sức khỏe tim mạch. Xấp
xỉ 13% người Mỹ trưởng thành đáp ứng 5 tiêu chuẩn hay nhiều hơn, 5%
đáp ứng sáu hay nhiều hơn, và gần như không ai đáp ứng đủ bảy tiêu chí
ở các mức độ lý tưởng.32
HÌNH 3 - 2 1 Ư c tính chung c a Hội Tim mạch Mỹ v s c kh a tim mạch lý

tưởng, trung bình và kém (ở người Mỹ trưởng thành, 2014)
Source: Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Heart disease and stroke statistics—2014 update: a report from the American Heart Association.
Circulation. 2014;129:e28.
AHA đã đặt ra những mục tiêu đầy tham vọng về việc nâng cao sức khỏe tim
mạch cho tất cả người Mỹ từ 2010 đến 2020 lên 20% và giảm thiểu những ca
tử vong do bệnh tim mạch và đột quỵ xuống 20%.32
360
Nhóm dân s nguy cơ đ c bi t

Ph n
Ngày càng nhi u ngư i ph n nh n th c đư c r ng b nh tim m ch là nguyên
nhân d n đ n cái ch t c a h . Nh ng n l c ngăn ch n và đi u tr b nh tim
m ch ph n phát tri n đã làm gi m thi u đáng k t l t vong theo tu i
tác do b nh m ch vành— gi m g n 2/3 t 1980 đ n 2007. Tuy nhiên, năm
2011 Hư ng D n V Vi c Ngăn Ch n B nh Tim M ch Ph N c a AHA đã
c nh báo r ng “Có s đ o chi u xu hư ng so v i 4 th p k trư c, t l t vong
do b nh m ch vành ph n M t 35 đ n 54 tu i đang tăng lên,” đây là
đi u mà AHA cho là do s nh hư ng c a béo phì. Nguy cơ b nh tim m ch
nam gi i cũng đang ti n tri n hơn n gi i nh ng năm g n đây, m c dù
s ph bi n c a b nh ti u đư ng gia tăng c hai gi i. Các th ng kê dư i
đây minh h a cho các v n đ liên quan đ n s c kh e tim m ch ph n .
Bệnh tim mạch ở phụ nữ Mỹ
D li u năm 2013 cho th y t l t vong do b nh tim m ch v n r t cao

ph n da đen hơn ph n da tr ng, 247 và 184 trên 100,000, do s
chênh l ch v các y u t nguy cơ như cao huy t áp, đái tháo đư ng, và
béo phì.32 T l t vong do b nh m ch vành c a ph n da đen cũng
cao hơn so v i ph n da tr ng, 94.7 và 75.0 tên 100,000.
Ph n trên 65 tu i có t l v cao huy t áp cao hơn m t chút nam
gi i, nhưng t l v cao huy t áp m t ki m soát thì l i cao hơn r t nhi u.
Ph n da đen có t l có t l tăng huy t áp và tăng huy t áp m t ki m
soát l n nh t (46%). Kho ng 2/3 Ph n M hi n đang th a cân ho c béo
phì, t p trung vào vào s lây truy n c a đái tháo đư ng lo i 2 và gia
tăng các y u t nguy cơ c a nh i máu cơ tim và đ t qu .
Ư c tính có kho ng 60% ph n trong t ng s ca t vong do đ t qu M và
có nguy cơ đ t qu c đ i cao hơn nam gi i. Nguy cơ đ t qu gia tăng theo
tu i tác, và ph n có tu i th trung bình l n hơn nam gi i. Ph n a cũng có
nh n th c th p hơn v các tri u ch ng c a b nh tim và đ t qu .
Ph n có nh ng y u t nguy cơ đ t qu đ c bi t: thai k , tr li u hormon,
mãn kinh s m, và tăng huy t áp thai k . Ph n có kh năng l n hơn nam gi i
có các y u t nguy cơ c a rung nhĩ, đau n a đ u và ti n tri u, béo phì, và h i
ch ng chuy n hóa. Rung nhĩ, y u t gia tăng nguy cơ đ t qu g p 5 l n ph
n , thư ng không có tri u ch ng và không đư c phát hi n. V i nh ng lí do đó,
năm 2014 các chuyên gia của AHA về ngăn chặn đột quỵ đã nhấn mạnh sự
phân lo i nguy cơ và ch t ch ng đông thích h p cho ph n b rung nhĩ.
Năm 2011, AHA, thừa nhận những nguy cơ tim mạch phụ nữ phải đối mặt,
thông qua nhiều phân loại bệnh tim mạch cụ thể. Họ khuyên đặt phụ nữ vào
một trong ba nhóm: nguy cơ cao, có nguy cơ, và sức khỏe tim mạch lý tưởng.
361
Phân lo i y u t nguy cơ b nh tim m ch ph n

theo Hi p h i Tim m ch Hoa K
Nguy cơ cao
● 1 các y u t nguy cơ cao, bao g m: hi n di n b nh m ch vành, b nh tim
m ch (CVD), b nh đ ng m ch ngo i biên, phình đ ng m ch ch b ng, đái tháo
đư ng, b nh th n giai đo n cu i ho c b nh th n m n.
● K t qu d đoán nguy cơ b nh tim m ch trong 10 năm >10%
Có nguy cơ
● 1 các y u t sau: hút thu c lá, huy t áp 120/ 80 ho c đang đi u tr tăng
huy t áp, Cholesterol toàn ph n 200 mg/dL, HDL-c <50 mg/dL ho c đang
đi u tr r i lo n m máu, béo phì, ch đ ăn nghèo nàn, ít ho t đ ng, ti n s
gia đình có n gư i m c b n h tim s m .
B ng ch ng c n lâm sàng xơ a đ ng m ch (ví d vôi hóa m ch vành, m ng
đ ng m ch c nh, tăng b dày c a l p áo trong-áo gi a thành đ ng m ch), h i
ch ng chuy n hóa, ho c đ t k t qu th p trên test máy ch y b .
B nh t mi n t n thương s i collagen thành m ch máu (ví d lupus ho c viêm
kh p d ng th p)
Ti n s ti n s n gi t, đái tháo đư ng thai k (gestational diabetes
hay pregnancy induced hypertension)
Tình tr ng Tim m ch lý tư ng (Bao g m t t c các tiêu chí sau)
Kh u ph n ăn h p lí
Cholesterol toàn ph n <200 mg/dL (giá tr khi không đi u tr )
Huy t áp <120/<80 (giá tr khi không đi u tr )
Đư ng huy t lúc đói <100 mg/dL (giá tr khi không đi u tr )
Kiêng hút thu c
BMI <25kg/m2
Ho t đ ng th ch t v i m c tiêu: 150 phút/tu n (n u ho t đ ng th l c m c
đ trung bình) ho c 75 phút/tu n (n u ho t đ ng th l c m c đ n ng), ho c
k t h p c hai.
Ngu n: Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, et al. E ectiveness-based guidelines for the prevention of CVD
in women—2011 update: A guideline from the American Heart Association. Circulation. 2011; 123:1243.
Ngư i M g c Phi
T l ch t vì b nh tim m ch có s khác bi t l n gi a các ch ng t c: Năm
2013, t l này là 357 ch i 271 trên 100.000 ngư i kh o sát (khi so sánh đàn
ông da đen v i đàn ông da tr ng) và 247 ch i 184 trên 100.000 ngư i kh o
sát (khi so sánh ph n da đen v i ph n da tr ng). Nói chung, kho ng 40%
ngư i da tr ng trư ng thành có 3 trên 7 tiêu chí c a h tim m ch l{ tư ng
theo thang đo c a Hi p h i Tim m ch Hoa Kz (xem ph n trên) so v i ch 30%
ngư i da đen. S chênh l ch này đư c ch ra c th trang sau. S ph
bi n c a cholesterol cao, béo phì, đái tháo đư ng ngư i M g c Mexico
khá gi ng ngư i g c Phi.
362
B nh tim m ch và y u t nguy cơ:

So sánh gi a ngư i M da tr ng và da đen
Nam N
Da tr ng Da đen Da tr ng Da đen
B nh tim m ch 36.1% 46.0% 31.9% 48.3%
nói chung
B nh m ch vành 7.8% 7.2% 4.6% 7.0%
Tăng huy t áp 32.9% 44.9% 30.1% 46.1%
Đ t qu 2.2% 4.2% 2.5% 4.7%
Đái tháo đư ng (đư c 7.6% 13.8% 6.1% 14.6%
ch n đoán xác đ nh)
Th a cân/Béo phì 72.7% 69.4% 61.2% 81.9%
Cholesterol 200 mg/dL 39.9% 37.4% 45.9% 40.7%
Hút thu c 21.7% 21.1% 18.7% 15.0%
Ho t đ ng th l c 57.0% 49.8% 50.0% 34.6%
Ngu n: Moza arian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2016 Update: A
Report From the American Heart Association. Circulation 2016;133:e38; Centers for Disease Control
and Prevention. Prevalence of coronary heart disease—United States, 2006–2010. MMWR Morb Mortal
Wkly Rep. 2011;60:1377.
T m soát nguy cơ b nh tim m ch

Bư c 1: T m soát nh ng nguy cơ t ng th
B t đ u t m soát các thói quen trong 20 năm qua cho t ng y u t nguy cơ
c a b nh tim m ch và ti n s gia đình có ngư i m c b nh tim s m (g i là
s m n u tu i m c b nh <55 tu i nam và < 65 tu i n ). Kho ng th i
gian khuy n ngh gi a hai l n nh n đ nh đư c li t kê bên dư i.
Nh ng y u t nguy cơ tim m ch chính và t n su t nh n đ nh
Y u t nguy cơ T n su t t m soát M c tiêu

Ti n s gia đình có ngư i Theo dõi
m c b nh tim s m thư ng xuyên
Hút thu c M i l n khám Ng ng hút thu c
Kh u ph n ăn nghèo nàn M i l n khám C i thi n kh u ph n
Không ho t đ ng th l c M i l n khám 30 phút ho t đ ng th ch t

m c đ trung bình m i ngày
363
Nh ng y u t nguy cơ tim m ch chính và t n su t nh n đ nh (ti p theo )
Y u t nguy cơ T n su t t m soát M c tiêu

Béo phì, đ c bi t là M i l n khám BMI 20-25 kg/m2; vòng
tích t m vùng eo <= 40 inches nam
trung tâm và <=35 inches n
Cao huy t áp M i l n khám <140/90 ngư i <60

tu i ho c ngư i >60 tu i
kèm đái tháo đư ng
ho c b nh th n m n;
<150/90 cho t t c
nh ng ngư i trên 60
tu i.
R i lo n m máu M i 5 năm n u nguy cơ th p Kh i đ u li u pháp dùng

M i 2 năm n u nguy cơ cao thu c statin n u th a
tiêu chu n c a ACC/AHA
Đái tháo đư ng M i 3 năm (n u bình Ngăn ch n/làm ch m
thư ng), và b t đ u lúc 45 đái tháo đư ng v i
tu i; Thư ng xuyên hơn HbA1C t 5.7-6.4%
n u có y u t nguy cơ
R i lo n nh p M i l n khám Phát hi n và đi u tr
rung nhĩ
Nguôn: Adapted from: Go DC, Jr., Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA guideline on
the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2935; Stone
NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood
cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation.
2014;129:S1; James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for
the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed
to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311:507; Meschia JF, Bushnell C,
Boden-Albala B, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare
professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke.
2014;45:3754; Flack JM, Sica DA, Bakris G, et al. Management of high blood pressure in
Blacks: an update of the International Society on Hypertension in Blacks consensus statement.
Hypertension. 2010;56:780; American Diabetes A. Executive summary: Standards of medical care
in diabetes—2014. Diabetes Care. 2014; 37 Suppl 1:S5.
Bư c 2: Tính toán nguy cơ b nh tim m ch trong vòng 10 năm và c đ i b ng

công c tính toán online.
S d ng công c này đ ư c đoán nguy cơ b nh tim m ch trong vòng 10
năm và c đ i cho b nh nhân t 40-79 tu i. Hư ng d n m i nh t c a ACC/AHA
(American College of Cardiology and the American Heart Association) cung c p
phương pháp đ tính toán y u t nguy cơ này.
364
Tính toán r i ro b nh tim m ch
● http://my.americanheart.org/cvriskcalculator
● http://www.acc.org/tools-and-practice-support/mobile-resources/
features/2013-prevention-guidelines-ascvd-risk-estimator?w_nav=S.
Tu i, gi i tính, ti n s hút thu c, n ng đ cholesterol toàn ph n, n ng đ

cholesterol HDL, huy t áp tâm thu, tr li u ch ng ch ng tăng huy t áp và đái
tháo đư ng đ u là nh ng y u t dùng đ đánh giá nguy cơ m c b nh tim m ch.
T t c các y u t v a nêu có đư c nh d li u g p l y t nh ng nghiên c u
trên dân cư. Các tính toán m i cung c p nh ng ư c lư ng r i ro cho gi i
tính cũng như đ c hi u gi i tính v 1 trư ng h p MI l n đ u (MI: myocardial
infraction, nh i máu cơ tim), t vong do b nh m ch vành, đ t qu có ho c
không gây ch t.
Bư c 3: Theo dõi y u t nguy cơ c a t ng cá nhân - Tăng huy t áp, đái tháo đư ng,
h i ch ng chuy n hóa, r i lo n m máu, hút thu c, ti n s gia đình, béo phì.
Tăng huy t áp
Kho ng 1/3 ngư i trư ng thành có đ tu i 20 tr đi M m c ch ng tăng huy t
áp (đư c đ nh nghĩa là huy t áp >140/90 mmHg), tương ng 80 tri u ngư i.32
M , hơn 40% ca t vong ngư i b nh tim m ch và 30% s ca t vong nói
chung đêu g n li n v i ch ng tăng huy t áp, ư c đoán tương ng 362,000 ca
t vong năm 2010 .47,62
■ Tăng huy t áp nguyên phát (vô căn) là ch ng ph bi n nh t c a tình tr ng

cao huy t áp; nh ng y u t nguy cơ g m: tu i tác, di truy n, da đen, béo
phì, tăng cân, ăn m n, không ho t đ ng th ch t và l m d ng rư u.
■ Tăng huy t áp th phát tìm đư c nguyên nhân gi i thích cho ít hơn 5%

các trư ng h p cao huy t áp. Các nguyên nhân g m: ch ng ngưng th
lúc ng , chít h p ĐM th n, thu c, b nh lý tuy n giáp, c n giáp, h i
ch ng cushing, cư ng aldosteron, pheochromocytoma (u tb ưa crom, u
t y thư ng th n) .
Trong khi t l hi n hành ch ng cao huy t áp như nhau nam và n thì tì l

này th c ch t ngư i da đen cao hơn da tr ng . H u h t ngư i trư ng thành
m c ch ng cao huy t áp đ u bi t v nh ng ch n đoán c a h m c dù ch 70%
u ng thu c & ch 1 n a đ t đư c m c huy t áp m c tiêu.56,63 The U.S.
Preventive Services Task Force (USPSTF) đưa ra khuy n cáo h ng A v v n
đ t m soát cao huy t áp cho ngư i trư ng thành 18 tu i và ngư i già.64 The
American Society of Hypertension68 and Seventh Joint National Committee
on Prevention, Detection, and Treatment of High Blood Pressure 69 cũng xu t
ra m c phân lo i cao huy t áp (Table).
Năm 2014, the Eighth Joint National Committee on Prevention, Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure đã đưa ra l i ch d n đã đư c
c p nh t. Ch d n này ch ra đ y đ ch ng c v nh ng khuy n cáo chuyên
bi t s trình bày trang ti p theo.65 Nh ng khuy n cáo đó v n chưa đư c
ch p nh n r ng rãi th m chí có c thành viên c a JNC.66–68
365
B ng phân lo i huy t áp cho ngư i trư ng thành - JNC 7,

American Society of Hypertension
Loại HA tâm thu (mm Hg) HA tâm trương (mm Hg)

Bình thư ng <120 <80
Ti n cao huy t áp 120–139 80–89
Cao huy t áp giai đo n 1
Tu i 18 và <60 Tu i 140–159 90–99
60 150–159 90–99
Cao huy t áp giai đo n 2 160 100
N u có đái tháo đư ng và <140 <90
b nh th n (g m tu i 60)
a
The American Society of Hypertension l i tăng gi i h n này lên tu i 80.
Sources: Weber MA, Schi rin EL, White WB, et al. Clinical practice guidelines for the management of
hypertension in the community: A statement by the American Society of Hypertension and the
International Society of Hypertension. J Clin Hypertens. 2014;16:14; Chobanian AV, Bakris GL, Black
HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure—The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560. Available at http://
www.nhlbi.nih.gov/health-pro/guidelines/current/
JNC 8: Ch d n (v cách dùng thu c) và ch ng c đ y đ v li u pháp

đi u tr b ng thu c cho ch ng h huy t áp
Tu i 60 HA tâm thu 150 mm Hg ho c HA tâm trương 90

mm Hg (khuy n cáo m nh)
Tu i <60 HA tâm thu 140 mm Hg (ý ki n chuyên môn)
HA tâm trương 90 mm Hg (khuy n cáo m nh)
Tu i > 18 kèm b nh HA tâm thu 140 mm Hg ho c HA tâm trương 90 mm
th n m n & đái Hg (ý ki n chuyên môn)
tháo đư ng
Ngu n: James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of
high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National
Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311:507.
The AHA, ACC, và the American Society of Hypertension đã đưa ra ch d n

ch a tr cao huy t áp b nh nhân b nh m ch vành. M c huy t áp <140/90
mmHg là m c huy t áp m c tiêu thích h p cho h u h t b nh nhân m c b nh
m ch vành, suy tim sung huy t hay h i ch ng m ch vành c p.71
366
Các n l c vì s c kh e c ng đ ng như the “Million Hearts” initiative xem

huy t áp m c tiêu như 1 bư c quan tr ng trong vi c gi m t l t vong và
gi m s hoành hành c a b nh tim m ch .72
Đái tháo đư ng
Đái tháo đư ng d n h y ho i, tác đ ng x u vào h qu s c kh e c a ngư i dân M
và th gi i. S ngư i béo phì kèm không ho t đ ng th ch t tăng lên đ y k ch tính đã
t o nên cơn d ch bùng phát b nh đái tháo đư ng. CDC ư c đoán r ng năm 2012, đái
tháo đư ng đã nh hư ng đ n hơn 12% ngư i M trư ng thành, hay g n 29 tri u
ngư i . 73 S li u ph ng đoán này bao g m hơn 8 tri u ngư i trư ng thành
chưa đư c ch n đoán b nh. 86 tri u ngư i trư ng thành khác (chi m 37%
dân s ) đang giai đo n ti n đái tháo đư ng. T ng t l ngư i m c b nh
M đư c d đoán s tăng lên g p đôi vào năm 2050.
26.5% 26.1% Đã đi u trị và kiểm soát được
Đã đi u trị nhưng không kiểm soát được

8.0%
Bi t b nh nhưng
g không đi u Tr
39.5%
Không biết bệnh và không đi u trị
HÌN H 3 - 2 2 . ĐI U TR ĐÁI THÁO ĐƯ NG

Ngu n: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2011–2012 in Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Heart
disease and stroke statistics—2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2014;129:e28. Available at
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24352519. Accessed April 5, 2015.
S chênh l ch đáng chú ý trong t l ngư i trư ng thành m c b nh đái tháo

đư ng đi u ch nh theo tu i: 7-9% ngư i da tr ng & ngư i M g c Á so v i
∼13% ngư i g c Nam M & da đen, cao hơn so v i 16% ngư i M g c n/ th
dân Alska. Nhìn vào bi u đ 9.22, đi u đáng ti c là ch 25% ngư i m c b nh
đái tháo đư ng đư c đi u tr và ki m soát b nh. Đái tháo đư ng g n v i tăng
li n 2 nguy cơ: bi n c b nh tim m ch và ch t do tim m ch gây ra.
M c dù đái tháo đư ng rõ ràng làm tăng r i ro c a b nh tim m ch nhưng vi c

phát hi n s m và đi u tr v n không xác minh ch c ch n r ng có th c i thi n
đư c tác đ ng c a b nh tim m ch hay không. Tuy nhiên, ch d n năm 2015 c a
Hi p h i Đái tháo đư ng Hoa K ng h t m soát và sau đó ch n đoán đái tháo
đư ng n u lư ng đương glucose lúc đói ≥126 mg/dL và tr s HbA1c vư t quá
6.5%.74 Tiêu chu n ch n đoán đái tháo đư ng và ti n đái tháo đư ng cũng như
rà sát l i ch d n s đư c trình bày trang ti p theo. Ngư i t 45 tu i tr đi
nên t m soát b nh và l p l i sau m i 3 năm. Ngư i trư ng thành có BMI >=
25 và có b sung các y u t nguy cơ b t k đ tu i nào thì cũng nên t m
soát đái táo đư ng.
367
HI P H I ĐÁI THÁO ĐƯ NG HOA K 2015:

Phân lo i và ch n đoán Đái Tháo Đư ng
Các tiêu chu n phân lo i

Ngư i l n kh e m nh không có y u t nguy cơ: 45 tu i tr lên, ki m tra 3 năm 1 l n
Ngư i có BMI 25 kg/m2 và kèm theo các y u t nguy cơ:
Lư i v n đ ng
Đái Tháo Đư ng đ 1
Thu c dân t c có nguy cơ cao — African American, Hispanic/
Latino American, Asian American, Paci c Islander
M c a tr sơ sinh 4.08 kg (9 lb) ho c chu n đoán Đái Tháo Đư ng thai k
Cao huy t áp 140/90 mmHg ho c đang đi u tr cao huy t áp.
HDL cholesterol <35 mg/dL và/ho c triglycerides >250 mg/dL
Ph n m c h i ch ng bu ng tr ng đa u nang
HbA1c 5.7%, suy dung n p glucose, hay suy đư ng huy t lúc đói trên th
nghi m trư c đó.
Các b nh khác liên quan đ n đ kháng insulin như là béo phì n ng, dày l p
gai đe
Ti n s CVD
Tiêu chu n ch n đoán Đái Tháo Đư ng Ti n ĐTĐ

HbA1c Đư6.5%
ng 5.7–6.4%
Đư ng huy t lúc đói (đo ít 126 mg/dL 100–125 mg/dL
nh t 2 l n)
Đư ng huy t 2 gi (Dung n p 200 mg/dL 140–199 mg/dL
glucose đư ng u ng)
Glucose ng u nhiên, n u là 200 mg/dL
đái tháo đư ng c đi n
Trong trư ng h p không có tri u ch ng c đi n, xét nghi m có b t thư ng v n ph i làm l i đ
c ng c cho ch n đoán. N u c 2 test đ u b t thư ng thì không c n làm thêm test nào n a.
Ngu n: American Diabetes Association. Classi cation and diagnosis of diabetes. Diabetes Care.
2015;38(Suppl):S8.
R i lo n m máu
L c lư ng tác v d phòng US (USPSTF) đã t ch c các khóa v khuy n ngh
thói quen ki m tra hàm lư ng lipid cho nam >35 tu i và n >40 tu i có nguy
cơ tăng CHD.75 Nhóm này cũng t ch c các khóa v vi c t m soát r i lo n lipid
nam t 20 tu i và n b đái tháo đư ng,tăng huy t áp, béo phì, hút thu c lá,
xơ v a đ ng m ch, ho c ti n s gia đình có b nh tim m ch (CVD) s m. Nh ng
khuy n ngh này v n đang đư c c p nh t.
Năm 2014, Hi p h i tim m ch Hoa K - ACC/AHA (American College of Cardiology/

American Heart Assocation) đã xu t b n “Hư ng d n v đi u tr cholesterol
máu đ làm gi m nguy cơ xơ v a tim m ch ngư i l n.”61Hư ng d n này cung
c p các khuy n ngh d a trên b ng ch ng v vi c s d ng statins đ đi u tr
368
Cholesterol trong nhóm nguy cơ cao (Hình 9 - 23). Các ca lâm sàng có
b nh tim xơ v a đ ng m ch bao g m ”nh ng ngư i có h i ch ng m ch
vành c p tính và nh ng ngư i có ti n s nh i máu cơ tim (NMCT), n
đ nh hay không n đ nh, đau th t ng c, S thông thương đ ng m ch thay
th m ch vành, đ t qu , cơn thi u máu thoáng qua, ho c b nh đ ng
m ch ngo i biên ... do xơ v a đ ng m ch.” Ngoài ra, ACC/AHA cung c p
công c tính toán cho bác sĩ và b nh nhân ư c tính đư c các v n đ trong
10 năm t i, tu i th , nhóm có nguy cơ tim m ch, và đ t q u đ hư ng
d n s d ng statin phòng ng a ban đ u: ACC/AHA Risk Calculator, http://
tools.cardiosource.org/ASCVD-Risk-Estimator/ (xem trang 365).
B nh nhân trên 21 tu i không suy tim (H i tim m ch New York khóa II, III, IV )
ho c b nh th n giai đo n cu i ( ph i ch y th n nhân t o )
Ki m tra các y u t nguy cơ tim m ch
Đo LDL cholesterol
40-75 tu i, Đái Tháo Đư ng 40-75 tu i, không b Đái Tháo LDL cholesterol 190 mg/dl
Xơ v a đ ng m ch tim
(type 1 ho c type 2), LDL Đư ng, LDL cholesterol
cholesterol 70-189mg/dl 70-189mg/dl
Dùng statin li u cao Ư c tính nguy cơ xơ v a tim Ư c tính nguy cơ xơ v a tim Dùng statin li u cao
m ch trong 10 năm m ch trong 10 năm
N u nguy cơ 5%-7.5%, dùng li u N u nguy cơ trên 7.5%, dùng

statin v a ph i li u statin v a ph i
N u nguy cơ trên 7.5%, dùng statin
li u cao
HÌNH 3 - 2 3 . HƯ NG D N ĐI U TR CHOLESTEROL - HI P H I TUM M CH HOA K 2013
s d ng các ư c tính nguy cơ tim m ch đ ch ng th c các nguy cơ trong 10

năm t i. hư ng d n đi u tr cholesterol m i nh t c a ACC/AHA cung c p d a
trên cơ s cho dùng li u lư ng statin theo m c đ nguy cơ.61 Các khuy n ngh
trong hình 9-23 đư c tóm t t bên dư i. Hư ng d n lưu ý r ng đi u tr cư ng
đ cao statin làm gi m LDL kho ng 50% và đi u tr cư ng đ trung bình làm
gi m LDL kho ng 30%-50%.
B nh nhân b b nh tim m ch (Phòng ng a th phát) ho c m c LDL cholesterol

>190 mg/dL (Phòng ng a nguyên phát) - Kê đơn đi u tr statin li u cao.
B nh nhân b Đái Tháo Đư ng và/ho c LDL cholesterol t 70 đ n 189

mg/dL - Xác đ nh nguy cơ 10 năm c a xơ v a tim m ch b ng ư c tính
m i (xem l i trên). M c dù b ng ch ng cho th y dùng statin cho ng a
nguyên phát thì m nh hơn ngư i l n n u nguy cơ 10 năm trên 7.5%,
vi c s d ng statin cũng c n đư c xem xét khi nguy cơ 10 năm kho ng
5% t i 7.5%.
Tuy nhiên, các hư ng d n cũng nói r ng các bác sĩ và b nh nhân nên tham
gia vào quá trình ra quy t đ nh, gi i quy t nh ng l i ích và tác h i c a vi c
quy đ nh statin và g i ý, hư ng cho b nh nhân trư c khi b t đ u đi u tr .
Hư ng d n ch c ch n, nh n m nh t m quan tr ng c a vi c khuy n khích
t t c các b nh nhân ph i tuân theo m t l i s ng lành m nh.
369
H i ch ng chuy n hóa
H i ch ng này g m nhóm các y u t nguy cơ làm tăng kh năng m c b nh
tim m ch và đái tháo đư ng. Năm 2009, Hi p h i đái tháo đư ng qu c t ,
Vi n Tim Ph i Huy t qu c gia, AHA, và nhi u t ch c khác đã thành l p
tiêu chu n ch n đoán s hi n di n c a ít nh t 3 trong 5 y u t nguy cơ
bên dư i.77 S ph bi n c a h i ch ng này ngư i l n trên 20 tu i M
kho ng 34%.46
H i Ch ng Chuy n Hóa: Tiêu Chu n Ch n Đoán năm 2009 - Ph i có ít
nh t 3 trong 5 y u t nguy cơ.
Chu vi vòng eo Nam 102 cm, N 88 cm

Đư ng huy t đói 100 mg/dL, ho c đang đi u tr glucose li u cao
HDL cholesterol Nam <40 mg/dL, n <50 mg/dL, ho c đang
đi u tr b ng thu c
Triglycerides 150 mg/dL, ho c đang đi u tr b ng thu c
Huy t áp 130/ 85 mmHg, ho c đang đi u tr b ng thu c
Ngu n: Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint
interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and
Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart
Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of
Obesity. Circulation. 2009;120:1640.
Các y u t nguy cơ khác

Hút thu c, ti n s gia đình, và Béo Phì. Các y u t như hút thu c, ti n s gia
đình, và béo phì góp ph n đáng k vào v n n n dân s CVD.46,78 Hút thu c
làm tăng nguy cơ b nh m ch vành và đ t qu g p 2 đ n 4 l n nh ng ngư i
không hút thu c lá ho c nh ng ngư i đã b thu c lá hơn 10 năm. Có
kho ng 14% các ca t vong tim m ch h ng năm, t c là kho ng trên
150,000 ca t vong, đư c cho là do hút thu c. ngư i l n, 13% có ti n s
gia đình có b nh đau tim ho c đau th t ng c trư c tu i 50. V i ti n s gia
đình có tái thông m ch máu s m, y u t nguy cơ này đư c k t h p
v i kho ng 50% nguy cơ tăng tu i th c a b nh m ch vành và t vong tim
m ch. Béo phì, ho c BMI trên 30kg/m2, góp thêm vào 112,000 ca t vong
l n so v i nh ng ngư i có tr ng lư ng bình thư ng, và đư c k t h p v i
13% các ca t vong vì b nh tim trong năm 2004.
Xem b ng 4-4, Béo phì: Các giai đo n
Thúc đ y thay đ i l i s ng và nh ng r i ro c a s thay đ i thay đ i mô hình và đánh giá s s n
Đ ng cơ thúc đ y thay đ i là thách th c, nhưng nó là m t kĩ năng lâm sàng, trang 142, và chương 8, ng c và
sàng c n thi t đ gi m y u t nguy cơ. thúc đ y s c kh e tim m ch là ph i, trang 303-342, các ví d v làm
m t ưu tiên cao đ i v i ngư i kh e m nh vào năm 2020. M c tiêu g m th nào đ áp d ng các mô hình này
gia tăng ho t đ ng th ch t và gi m: T l tăng huy t áp, dùng thu c lá, vào tư v n lâm sàng.
và béo phì; tiêu th calo t ch t béo r n và thêm đư ng; Và các ca t
vong do b nh m ch vành.79 Mô hình Prochaska n i ti ng là m t công c
h u ích đ đánh giá b nh nhân “s n sàng thay đ i” và đưa ra l i khuyên
cho m c đ thúc đ y b nh nhân.80
USPSTF đã đưa ra m t đ ngh gi i thi u ngư i l n có các y u t nguy cơ
tim m ch đ can thi p, tư v n và khuy n khích m t ch đ ăn u ng và ho t
đ ng th ch t lành m nh.81 ACC/AHA cũng đưa ra các khuy n ngh v vi c
qu n lý ch đ ăn u ng h p lý, ho t đ ng th ch t, tr ng lư ng cơ th , và
tránh thu c lá, cũng như ki m soát tăng huy t áp và b nh ti u đư ng.82
370
Tăng huy t áp.

Khuy n khích b nh nhân th c hi n nh ng thay đ i v l i s ng sao cho
thích h p như đư c li t kê dư i đây.
Thay Đ i L i S ng Đ Ngăn Ng a Ho c Ki m Soát B nh Tăng Huy t Áp
Đ t cân n ng t i ưu (BMI t 18.5 đ n 24.9 kg/m2)

Đưa vào cơ th <6 g NaCl hay 2.3 g Natri m i ngày
T p th d c đ u đ n như đi b 3-4 l n/1 tu n, trung bình 40 ph/hi p
M i ngày ch dùng m t lư ng ch t ch a c n v a ph i,t c là 2 ly đ i v i
nam gi i và 1 ly đ i v i n gi i (2 ly = 1 oz c n, 24 oz bia, 10 oz rư u, ho c
2 đ n 3 oz whiskey)
Ch đ ăn nhi u trái cây, rau c , ngũ c c, nh ng s n ph m ít ch t béo làm
t s a, gi m đưa vào cơ th ch t béo bão hòa, đ ng t, th t đ
Ngu n: Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce
cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129:S76.
Thu c lá
H i b nh nhân “Anh/Ch có hút thu c hay dùng ch t ch a
thu c lá không” và “Có mu n b thu c không?” S d ng b khung “5 As” Xem ph n B thu c lá, Chương 8,
và Mô hình các giai đo n thay đ i Chương 8 đ l p ra quy trình cai Ng c và Ph i,
thu c. Khuy n khích b nh nhân s d ng các d ch v làm tăng t l b thu c tr. 313–315.
như Đư ng dây nóng Cai Thu c Qu c Gia: 1-800-QUIT NOW. N u hi n t i
b nh nhân không dùng thu c, h i xem trư c đây h có dùng không. N u
có, khuyên b nh nhân ti p t c cai thu c—đ ng th i đưa ra nh ng bi n
pháp đ ngăn ch n vi c tái ph m đ i v i nh ng ngư i m i b t đ u b thu c
Béo phì: Ăn u ng lành m nh và gi m cân

Đ u tiên tìm hi u ch đ ăn trư c đây c a b nh nhân đ hi u thói quen ăn u ng c a
h , sau đó cho h th y t m quan tr ng c a vi c ăn th c ăn ít ch t béo, đ c Xem ph n Cân n ng t i ưu, Dinh
bi t là nh ng th c ăn ít ch t béo bão hòa và d ng trans. Th c ăn có ch t dư ng, và Ch đ ăn chương 4,
béo-không-bão-hòa-đơn và -đa, và axit béo omega-3 có trong d u cá giúp Kh i đ u khám lâm sàng: Thăm h i
làm gi m cholesterol máu. Ăn ki u Đ a Trung H i (hoa qu , rau c , h i chung, D u hi u sinh t n, và Đau,
s n, th t tr ng, rư u), b sung d u và h t ô liu nguyên ch t, đã đư c ch ng tr. 114–118.
minh giúp làm gi m b nh tim m ch nh ng b nh nhân có nguy cơ cao.
Tham kh o nh ng ngu n th c ăn ch a ch t béo có h i và ch t béo có l i
b ng dư i đây.
Ngu n Th c Ăn Ch a Ch t Béo Có H i Và Ch t Béo Có L i
Ch t béo Th c ăn giàu ch t béo không-bão-hòa-đơn: các lo i h t như h nh nhân, h

có l i đào, đ u ph ng; h t mè; bơ ; canola, h t hư ng dương, rum, ô liu, d u
đ u ph ng; bơ đ u ph ng85
Th c ăn giàu ch t béo không-bão-hòa-đa: ngô, h t bông, d u đ u
nành; qu óc chó, h t bí ngô, h t hư ng dương; bơ th c v t,
mayonnaise; s t sa lát
Th c ăn giàu axit béo omega-3: h t lanh, qu óc chó, cá ng , cá cơm,
cá trích, cá thu, cá h i vân, cá h i, cá mòi, tôm
371
Ngu n Th c Ăn Ch a Ch t Béo Có H i Và Ch t Béo Có L i
Ch t béo Th c ăn giàu ch t béo bão hòa: s n ph m s a nhi u ch t béo- kem,

có h i pho mát, kem, s a nguyên ch t ho c s a 2% , bơ , và kem chua;
th t ba r i; sô cô la; d u d a; m và nư c th t t th t xay; th t có
nhi u ch t béo như th t bò, xúc xích hun khói, xúc xích
Th c ăn giàu ch t béo d ng trans: đ ăn nh và bánh nư ng v i d u
hydro hóa ho c hydro hóa m t ph n, bơ th c v t, shortening,
và các lo i th c ph m chiên
Ngu n: B Nông Nghi p và B Y t và D ch v Nhân sinh Hoa K . Dietary Guidelines for Americans,
2010, Văn phòng In n Chính ph , Washington, D.C., Hoa K , tái b n l n 7. Có t i http://
www.health.gov/dietaryguidelines/dga2010/DietaryGuidelines2010.pdf. Đư c truy c p 30/3/ 2015.
Ch ít hơn 1% dân s Hoa Kì đáp ng m c tiêu c a ch đ ăn u ng lành

m nh nh t v i trái cây và rau xanh, cá, natri,đ u ng có đư ng, và ngũ c c.
M , g n 35% ngư i l n b béo phì (BMI 30 kg/m2), và đư c coi
như m t d ch b nh t năm 1980.46 T ch c Healthy People 2020 đ t
m c tiêu gi m t l tr em và thanh thi u niên béo phì, gi m t l s d ng
calo t ch t béo r n đ ng th i b sung đư ng
B n nên giúp b nh nhân hi u v m c cân n ng không phù h p. Đánh giá ch s BMI

như đã mô t Chương 4.. Th o lu n v i h v các nguyên t c ăn u ng lành m nh . B nh
nhân ăn nhi u ch t béo tích lũy m trong cơ th nhi u hơn so v i nh ng ngư i có ch
đ ăn giàu protein và carbohydrate . Giúp b nh nhân đ thi t l p m c tiêu cho ch đ ăn
u ng và t p th d c m t cách phù h p nh m thúc đ y thói quen ăn u ng lành m nh .
Ho t đ ng th ch t
Kho ng 12 % gánh n ng b nh tim m ch trong dân s là do thi u v n đ ng.56
M t trong nh ng m c tiêu chính c a t ch c Healthy People 2020 là tăng t
l ngư i dân đáp ng các m c tiêu ho t đ ng th ch t có s k t h p gi a
th d c và tăng cư ng cơ b p .79
Đ i v i ho t đ ng th d c, ngư i l n nên th c hi n ít nh t 150

phút (2g30p) m i tu n v i cư ng đ ho t đ ng tim m ch v a ph i,
ch ng h n như đi b nhanh86. D u hi u giúp b nh nhân nh n ra s
kh i đ u c a quá trình chuy n hóa hi u khí bao g m th sâu, đ m
hôi nhi t đ mát, và nh p m ch vư t quá 60 % nh p m ch bình
thư ng t i đá đã đư c đi u ch nh theo tu i (220 tr đi tu i c a ngư i
đó).
Ho t đ ng tăng cư ng cơ b p, bao g m hu n luy n s c đ kháng và

nâng t , giúp c i thi n vóc dáng và làm ch c xương . Nên luy n t p v i
t t c các nhóm cơ l n ít nh t 2 l n trong 1 tu n.
Thúc đ y đ ng l c b ng cách nh n m nh nh ng l i ích quan tr ng c a

vi c s ng kh e, th m chí ch c n 1 gi v n đ ng v i cư ng đ v a ph i
m i tu n— ”có còn hơn không.”
372
KĨ THU T THĂM KHÁM
Ngư i trư ng thành có l i s ng tĩnh t i ch nên tăng v n đ ng m t cách

t t , đ n m c thích h p đ tránh nh ng ch n thương. Đánh giá nh ng
b nh lý tim, ph i và cơ xương kh p mà có th h n ch kh năng v n
đ ng c a b nh nhân
Kĩ thu t thăm khám

Bây gi tr l i v i nh ng kĩ năng kinh đi n thăm khám tim và m ch
máu l n. Ki n th c v gi i ph u và sinh lý c a tim m ch là chìa khóa
đ hi u huy t đ ng h c c a h th ng bơm máu này. Nh ng ki n th c
này ch có đư c thông qua vi c luy n t p siêng năng, sau đó b n s t tin
hơn vào đ chính xác c a nh ng d u ch ng tìm đư c. Khám m i b nh
nhân m t cách c n th n và có phương pháp. Th c hành thăm khám
nh ng b nh nhân bình thư ng s giúp b n nh n di n đư c nh ng
b nh lý tim m ch b t thư ng. S hi u bi t v nh ng d u ch ng này b ng
cách t tìm hi u hay th o lu n nhóm, tiên đoán s có m t c a nh ng
b nh lý tim là c c kì quan trong. Các “test đ c trưng” c a nh ng
d u ch ng c a tim như đ nh y, đ đ c hi u, và các t l tiên đoán,
đư c cung c p khi c n thi t và có s n. Sinh viên cũng có th tham kh o
m t s ngu n tài li u đáng tin c y đ bi t nh ng thông tin chi ti t hơn.
Khi b n th c hành khám tim, b n c n thông th o nh ng kĩ năng đư c li t

kê dư i đây.
Kĩ Năng Khám Tim:

M c tiêu c n đ t
Mô t đư c gi i ph u thành ng c và xác đ nh nh ng đi m nghe tim.

Đánh giá m ch tĩnh m ch c nh, đ n y m ch c nh, có ti ng th i đ ng
m ch c nh hay không?
S và mô t di n đ p m m tim.
Nghe ti ng T1 và T2 t i 6 v trí t đáy tim đ n đ nh tim.
Phát hi n nh hư ng c a kho ng P-R đ i v i cư ng đ âm T1.
Nh n đ nh ti ng T2 tách đôi sinh lý và b nh lý.
Nghe và phát hi n nh ng ti ng tim b t thư ng đ u kì tâm trương, bao
g m ti ng T3 và ti ng clac m van c a h p van 2 lá.
Nghe và phát hi n ti ng T4 cu i kì tâm trương.
Phân bi t âm th i tâm thu và trương, s d ng các tư th đ c bi t khi c n
Đánh giá và gi i thích m ch ngh ch.
HUY T ÁP VÀ NH P TIM
T ng tr ng b nh nhân cung c p nhi u g i ý v b nh tim, do đó ph i chú ý

đ n màu da, nh p th , m c đ lo âu c a b nh nhân kèm theo huy t áp và
nh p tim. Thính ch n r t quan tr ng trong vi c xác đ nh nh ng d u ch ng khó
tìm, do đó nên khám b nh nhân nơi yên tĩnh tho i mái đ tránh b phân
tâm.
373
K THU T THĂM KHÁM THÔNG TIN B SUNG
Khi b n b t đ u, hãy xem l i tr s huy t áp và nh p tim. N u b n c n đo l i,

ho c n u chưa th c hi n, hãy đo huy t áp và nh p tim b ng k thu t t i ưu.
Tóm l i, sau khi cho b nh nhân ngh ngơi ít nh t 5 phút nơi yên l ng, Đ t v trí cánh tay cao hơn, k t qu
chân đ trên sàn, ch n m t bao qu n kích thư c chính xác và tư th tay huy t áp s th p đi; đ t v trí th p hơn,
b nh nhân b c l ngang tim, ho c đ tay thư giãn trên bàn n u ng i, k t qu huy t áp s cao lên.
ho c đ tay ngang m c gi a ng c n u n m ng a ho c đ ng. M c tim
M t tài li u thu th p đã cung c p r ng
thư ng khoang liên sư n 4 c a xương c. Đ m b o r ng đ ng m ch cánh
các phương pháp đo huy t áp t i
tay n m chính gi a túi hơi c a bao qu n. Khi áp l c mà t i đó m ch cánh tay
phòng khám cho đ tin c y th p.
ho c m ch quay bi n m t thì bơm bao qu n thêm kho ng 30 mm Hg. Khi b n
Nhi u phép đo trung bình đã c i thi n
x bao qu n, l ng nghe ti ng th nh t Korotkoff trong ít nh t hai nh p tim liên
đ chính xác, đ c bi t là khi s d ng các
t c; đây là huy t áp tâm thu. Sau đó l ng nghe th i đi m mà ti ng đ p c a
máy đo huy t áp t đ ng t i nhà và
m ch bi n m t, đó là huy t áp tâm trương. Đ đo nh p tim, s m ch
đo huy t áp c p c u, có đ tin c y cao
quay b ng cách s d ng lòng ngón tay tr và gi a c a b n, ho c nghe m m
hơn, chính xác hơn, và tương ng v i
tim b ng ng nghe.
tình tr ng tim m ch t t hơn là k t qu
phòng khám.
ÁP L C TĨNH M CH C NH
VÀ M CH TĨNH M CH C NH
Áp l c tĩnh m ch c nh
Xác đ nh áp l c tĩnh m ch c nh
Ư c lư ng áp l c tĩnh m ch c nh là m t trong nh ng k năng thăm khám Xem th o lu n v sóng có hai đ nh a
th c th quan tr ng và thư ng dùng nh t. Áp l c tĩnh m ch c nh g n như và v và sóng xu ng x và y trang 378.
tương đương v i áp l c trong nhĩ ph i, ho c áp l c tĩnh m ch trung tâm,
liên quan ch y u đ n th tích trong h th ng tĩnh m ch.95 Áp l c tĩnh m ch M c dù áp l c tĩnh m ch c nh d đoán
c nh đư c đánh giá t t nh t b ng m ch tĩnh m ch c nh trong bên ph i, nó đư c chính xác s gia tăng th tích
thông tr c ti p v i tĩnh m ch ch trên và nhĩ ph i. d ch trong suy tim, nhưng giá tr tiên
Tĩnh m ch c nh trong n m sâu sau cơ c đòn chũm vùng c và không th lư ng c a nó trong k t qu và t su t
th y tr c ti p, cho nên b n ph i h c cách xác đ nh m ch tĩnh m ch c a suy tim thì chưa rõ ràng.101
c nh trong trên b m t vùng c (Hình 9-24). M ch tĩnh m ch c nh ngoài
ph i cũng có th s d ng, nhưng đư ng đ vào tĩnh m ch ch trên thì
khúc khu u hơn, và vi c thăm khám có th b h n ch b i ch xo n và t c
n n c và b nh nhân béo phì.96,100 Lưu ý r ng tĩnh m ch c nh và m ch
tĩnh m ch c nh khó nh n bi t tr em dư i 12 tu i, cho nên vi c đánh giá
nhóm tu i này là không c n thi t.
Nh ng thay đ i áp l c t đ đ y nhĩ ph i, co bóp, cho đ n khi tr ng

t o ra nh ng dao đ ng trong áp l c tĩnh m ch c nh và sóng m ch có
th nhìn th y đ thăm khám. Chuy n đ ng m nh hơn c a tĩnh m ch c nh
s hư ng vào trong, trùng v i sóng xu ng x. Ngư c l i, chuy n đ ng m nh
hơn c a đ ng m ch c nh, thư ng nh m l n v i tĩnh m ch c nh, l i hư ng
ra ngoài. Quan sát c n tr ng nh ng dao đ ng c a đư ng cong tĩnh m ch c nh
s g i ý v tình tr ng th tích máu, ch c năng th t ph i và trái, tình tr ng
đóng m c a van ba lá và van đ ng m ch ph i, áp l c màng ngoài tim, và
nh ng r i lo n nh p do nh p b n i và block nhĩ th t. Ví d , áp l c tĩnh
m ch c nh gi m do m t máu ho c gi m trương l c tĩnh m ch và tăng do
suy tim ph i ho c trái, tăng áp đ ng m ch ph i, h p van ba lá, phân ly
nhĩ th t, tăng trương l c tĩnh m ch, và chèn ép màng ngoài tim.
374
Động mạch
cảnh trong
Động mạch
cảnh ngoài
Cơ c đòn chũm
Động mạch
cảnh chung
Tĩnh mạch
Tĩnh mạch cảnh ngoài
cảnh trong
Tĩnh mạch dư i đòn
HÌNH 3 - 2 4 . TĨNH M CH C NH TRONG VÀ TĨNH M CH C NH NGOÀI
M c dao đ ng c a áp l c tĩnh m ch c nh
Đ ư c lư ng m c áp l c tĩnh m ch c nh, h c cách tìm m c cao nh t
trong dao đ ng c a tĩnh m ch c nh trong ho c thay th b ng m c ngay
trên v trí tĩnh m ch c nh ngoài chìm. Áp l c tĩnh m ch c nh thư ng đư c
đánh giá b ng kho ng cách th ng đ ng t i góc c (thư ng đư c g i là góc
Louis), là v trí xương g lên c nh xương sư n th hai nơi mà cán xương c
g n v i thân xương c.
Nhi u tác gi cho r ng v trí n m
Nghiên c u k b c nh minh h a trong Hình 3-25. Lưu ý ba v trí, góc c v n 30° đ n 45°, áp l c tĩnh m ch c nh
đư c ư c lư ng thư ng th p hơn
n m cao hơn v trí gi a tâm nhĩ 5 cm. b nh nhân này, áp l c tĩnh m ch c nh
3 cm so v i đ t catheter t gi a
trong hơi cao. nhĩ ph i.
Chi u cao c a áp l c tĩnh

mạch cảnh so v i góc c
5 cm
A 30˚ B 60˚ C 90˚
HÌNH 3 - 2 5 . CHI U CAO JVP V N DUY TRÌ TƯƠNG Đ I N Đ NH
375
tư th A, đ u giư ng đư c nâng lên đ n m c bình thư ng, kho ng 30°,

nhưng áp l c tĩnh m ch c nh không th đo đư c vì m c dao đ ng, hay
đ nh dao đ ng, n m trên hàm và, do đó, không th nhìn th y.
tư th B, đ u giư ng đư c nâng lên 60°. “Đ nh” c a tĩnh m ch c nh

trong bây gi d dàng nhìn th y, nên kho ng cách th ng đ ng đ n góc
c hay nhĩ ph i bây gi có th đo đư c.
tư th C, b nh nhân ng i th ng và các tĩnh m ch có th th y v a

ngay trên xương đòn, làm cho vi c đo đ c không ch c ch n.
Lưu ý r ng chi u cao c a áp l c tĩnh m ch đư c đo t i góc c thì tương t

như nhau c ba v trí, nhưng kh năng đo chi u cao c a c t máu tĩnh m ch,
đây là tĩnh m ch c nh, khác nhau tùy theo tư th b nh nhân. Áp l c tĩnh
m ch c nh đo đư c đ n góc c >3 cm, ho c đ n nhĩ ph i >8 cm, thì đư c
xem là cao ho c b t thư ng.
Áp l c tĩnh m ch c nh và Tình tr ng th tích

Khi b n b t đ u đánh giá, xem xét tình tr ng th tích tu n hoàn c a b nh
nhân và xem b nh nhân có c n thay đ i chi u cao c a đ u giư ng ho c
c a bàn khám b nh hay không.
Tư th đ u giư ng ho c bàn khám b nh ban đ u thư ng dùng khi đánh giá

áp l c tĩnh m ch c nh là 30°. Xoay nh đ u b nh nhân sang bên trái, sau
đó sang bên ph i, và xác đ nh tĩnh m ch c nh ngoài m i bên. Sau đó
t p trung vào m ch đ p tĩnh m ch c nh trong bên ph i, truy n t sâu
trong c đ n các mô m m phía trên. Áp l c tĩnh m ch c nh là đi m cao
nh t c a dao đ ng, hay đ nh c a m ch đ p tĩnh m ch c nh thì thư ng
th hi n rõ nh ng b nh nhân có th tích bình thư ng.
M t b nh nhân gi m th tích ho c nhi m
N u b nh nhân b gi m th tích, b n có th d đoán đư c áp l c tĩnh m ch trùng có th ph i n m ngang trư c khi
c nh s gi m th p, đ th y đi m dao đ ng t t nh t, b n ph i h th p đ u b n nhìn th y các tĩnh m ch c . Ngư c
giư ng, đôi khi th m chí đ n 0°. l i, khi b tăng th tích, b n có th ph i
c n nâng đ u b nh nhân lên 60° ho c
Tương t , n u b nh nhân b tăng th tích, d đoán đư c áp l c th m chí 90° đ đ nh v đi m dao đ ng.
tĩnh m ch c nh s tăng cao, khi n b n ph i nâng cao đ u giư ng.
Đo áp l c tĩnh m ch c nh
Đ giúp b n tìm hi u các k thu t c a ph n th thách thăm khám tim
này, dư i đây s nêu các bư c đánh giá áp l c tĩnh m ch c nh.
CÁC BƯ C ĐO ÁP L C TM C NH (JVP)
1. Đ b nh nhân c m th y thoái mái. Nâng đ u b nh nhân m t chút đ t lên m t

chi c g i đ thư giãn cơ c đòn chũm.
2. Nâng đ u giư ng ho c bàn khám b nh lên kho ng 30°. Hơi xoay đ u b nh
nhân qua bên đ i di n bên b n đang ki m tra.
(còn ti p)
376
CÁC BƯ C ĐO ÁP L C TM C NH (JVP) (ti p theo )
3. Đ t m t ti p ti p và xem xét c hai bên c . Xác đ nh TM c nh ngoài m i bên,

sau đó tìm m ch TM c nh trong.
4. N u c n thi t, nâng cao ho c h th p đ u giư ng đ n khi có th nhìn th y
đi m ho c m c dao đ ng TM c nh trong n a dư i c .
5. T p trung vào TM c nh trong ph i. Tìm m ch trong khuy t c nh c a
xương c, gi a các đi m bám c a cơ c đòn chũm trên xương c và xương
đòn, ho c sau cơ c đòn chũm. Phân bi t m ch c a TM c nh trong và ĐM
c nh (xem bên dư i).
6. Xác đ nh m c đ p cao nh t TM c nh trong ph i. Đ t v t hình ch nh t dài theo
chi u ngang t đi m này và m t cây thư c cm theo chi u d c t góc c, t o
thành góc vuông. Đo kho ng cách tính theo cm tính t góc c đ n giao đi m
c a v t và thư c, c ng thêm 5 cm-kho ng cách t góc c đ n đi m gi a tâm
nhĩ ph i. T ng 2 kho ng cách chính là JVP.
Phân bi t m ch c a TM c nh trong và ĐM c nh.

Các đ c đi m dư i đây giúp phân bi t rung đ ng c a TM c nh trong và ĐM
c nh.
Phân bi t m ch đ p c a TM c nh trong và ĐM c nh trong
TM cảnh trong ĐM cảnh
Hi m khi s th y M ch rõ
Thư ng có hai pha lư n sóng y u, M t l c n y m nh kèm v i m t
v i hai l n n y và m t m ch chìm đ c thành ph n ngoài
trưng (sóngxu ng x)
Lo i b rung đ ng b ng cách n Rung đ ng không b tri t tiêu khi n
nh vào tĩnh m ch ngay trên xương lên m ch xương c cu i xương đòn
c, ph n cu i c a xương đòn
Chi u cao c a rung đ ng thay đ i theo Chi u cao c a rung đ ng không thay
tư th , thư ng gi m khi b nh nhân đ i theo tư th
đ ng th ng
Chi u cao c a rung đ ng thư ng gi m Chi u cao c a rung đ ng không thay
khi hít vào đ i khi hít vào
R t khó đ l p các đư ng d c và ngang đúng đ đo JVP. Đ t đi m 0 c a thư c Một JVP cao có liên quan ch t ch v i
trên góc c và dóng nó v i m t đư ng th ng đ ng trong phòng. Sau đó đ t suy tim cả cấp và mãn tính.102,104–110 Nó
m t v t hình ch nh t vuông góc v i thư c (Hình. 9-26). Thao tác này t o cũng có thể thấy trong h p van ba lá,
thành đư ng ngang. Di chuy n nó lên ho c xu ng (v n gi ngang) đ c nh tăng áp ph i mãn tính, tắc ngh n TM
dư i n m đ nh rung đ ng c a m ch c , và đ c kho ng cách th ng đ ng trên ch trên, chèn ép tim, và viêm màng
thư c. Làm tròn t i centimet. ngoài tim.
377
bệnh nhân bị bệnh ph i tắc ngh n,

JVP có thể tăng khi thở ra, nhưng TM
lại x p khi hít vào. Các dấu hiệu này
không giúp xác định suy tim.
HÌNH 3 - 2 6 . ĐO ÁP L C TM C NH TRONG V I THƯ C D C VÀ M T T M NGANG
JVP đo đư c > 3 cm trên góc c, ho c > 8 cm n u tính t ng kho ng cách trên Một JVP cao thì độ đ c hiệu > 95%
tâm nhĩ ph i, đư c xem là cao hơn bình thư ng. tăng huyết áp thất trái cuối kì tâm
trương và EF thất trái thấp, m c dù
vai trò c a nó trong việc d báo khả
năng nhập viện và t vong do suy tim
Đi m cao nh t c a rung đ ng TM có th n m dư i m c c a góc c. Trong ít rõ ràng hơn.(102,114)
trư ng h p này, áp l c TM là không cao và ít khi c n ph i đo.
Dao đ ng trong TM c nh
Dao đ ng trong TM c nh trong ph i, và TM c nh ngoài, thư ng ph n ánh
s thay đ i áp l c trong tâm nhĩ ph i. Ki m tra c n th n các d ng sóng cho
th y có hai đ nh và hai đáy, (th hi n trong Hình 3-27). D a vào luy n t p
và kinh nghi m c n thi t đ phân bi t nh ng sóng này.
Đ nh sóng th nh t, sóng lên a ti n tâm thu, ph n ánh s tăng nh áp l c

tâm nhĩ kèm theo co tâm nhĩ. Nó x y ra ngay trư c T1 và trư c khi sóng
ĐM c nh n y lên.
Đáy theo sau, sóng xuống x, b t đ u khi tâm nhĩ giãn. Nó ti p t c khi
th t ph i co bóp thì tâm thu, kéo đáy tâm nhĩ xu ng, và k t thúc ngay
trư c T2. Trong thu th t, máu ti p t c đ vào tâm nhĩ ph i t TM ch .
Van ba lá đóng kín, bu ng b t đ u đ đ y máu và áp l c nhĩ ph i b t

đ u tăng tr l i, t o sóng lên th hai (sóng lên v). Khi van ba lá m
đ u tâm trương, máu trong nhĩ ph i đ th đ ng vào th t ph i, và
áp l c nhĩ ph i gi m m t l n n a, t o đáy th hai (sóng xuống y).
378
HÌN H 3 - 2 7 . D AO Đ NG TĨNH M CH C NH
(Adapted with permission from Douglas G, Nicol F, Robertson C. Macleod’s Clinical Examination, 13th ed. London: Elsevier, 2013.)
M t cách đơn gi n nh ba đ nh là: a - co tâm nhĩ, c - d n truy n ĐM c nh

(m c dù có th thay cho đóng van ba lá), và v - đ đ y TM. Đ i v i m t
thư ng, hai sóng xu ng x và y là nh ng m c d th y nh t trong chu k
co nhĩ, giãn nhĩ, đ đ y nhĩ, và làm tr ng tâm nhĩ ti p theo sau co
tâm nhĩ. Trong đó, s gi m xu ng đ t ng t c a sóng xu ng x vào cu i
tâm thu n i b t hơn, x y ra ngay trư c T2. Sóng xu ng y theo sau T2
đ u tâm trương.
Quan sát biên đ và th i gian c a các xung đ ng TM c nh. Đ tính th i gian, Một sóng n i lên bất thường khi tăng
c m nh n ĐM c nh trái b ng ngón tay ph i ho c nghe tim cùng lúc. Các d ng s c cản cho s co nhĩ phải, như trong
sóng trư c T1 và xung đ ng m ch c nh, sóng xu ng x có th đư c th y h p van ba lá; cũng trong Block truy n
khi tâm thu gi m, sóng v g n như trùng v i T2, và sóng xu ng y theo sau đ u nhĩ thất độ 1-, 2-, 3-, nhịp tim nhanh
tâm trương. Tìm s v ng m t ho c b t thư ng n i tr i c a các sóng. trên thất, nhịp tim nhanh kịch phát trên
thất, tăng áp ph i và x p ph i.
Nghi ngờ rung nhĩ nếu thiếu một sóng.
Tăng sóng v xảy ra trong hở van ba lá,
thông liên nhĩ, viêm màng ngoài tim
co thắt.
379
M CH C NH
K ti p, khám m ch c nh, g m đ n y m ch c nh, đư ng đi và biên đ c a V i nhịp bất thường, nhìn bảng 9-1,
nó, s có m t hay v ng m t c a âm th i và rung miêu. M ch c nh cung c p nhip đập và tần số tim được ch n,
nh ng thông tin quý giá v ch c năng tim, đ c bi t h p và hơn van đ ng trang 400, và bảng 9-2, nhịp không
m ch ch . đ u được ch n, trang 401.
Đ đánh giá đư c đư ng vi n và biên đ , b nh nhân nên đư c n m ng a v i
đ u giư ng cao kho ng 30 đ . Đ u tiên ki m tra c đ xem nh p đ p m ch Một động mạch cảnh ngo n nghèo,
c nh, thư ng có th th y ngay gi a cơ c đòn chũm. R i đ t ngón tr gấp khúc có l tạo nên một ch phồng
và ngón gi a(Hình 3-28) ho c ngón cái trái (Hình 3-29) vào đ ng m ch c nh đập đơn phương.
bên ph i m t ph n ba th p c a c và khám nh p đâp m ch c nh.
Những lí do c a s giảm nhịp gồm giảm

lượng máu đột ngột từ sốc hay MI và
sư tắc hay h p trong xơ vữa động mạch
địa phương.
HÌNH 3-28. Thăm khám mạch cảnh b ng HÌNH 3-29. Thăm khám mạch cảnh
ngón giữa và ngón tr .. b ng ngón cái
n vào b trong c a cơ c đòn chũm tr ng thái ngh , kho ng ch ng ngang

m c s n thanh qu n. Tránh vi c nh n vào xoang c nh, mà n m ngay sát Áp l c lên xoang cảnh có l gây
đ nh c a s n giáp. Đ i v i m ch c nh bên trái, dùng ngón tay ho c ngón cái ra phản xạ nhịp tim chậm ho c hạ
bên ph i. Không bao gi khám c hai m ch c nh cùng lúc. Đi u này có l làm huyết áp
gi m dòng ch y c a máu t i não và gây ra ng t. Nhìn bảng 9-3, những bất thường
c a xung động mạch và sóng áp l c,
Tăng áp l c n vào t t cho đ n khi b n c m th y m ch đ p t i đa; r i huy t trang 402.
áp gi m t t cho đ n khi b n c m nh n đư c t t nh t áp l c đ ng m ch
và đư ng đi. Vi c đánh giá nh ng đ c trưng nh p đ p đư c li t kê dư i đây.
Đánh giá những đ c trưng c a mạch cảnh
● Biên đ c a m ch đ p. Đi u này tương quan h p lí v i áp l c m ch đ p. Mạch cảnh thì nh , mảnh, ho c yếu

trong sốc tim, mạch nảy v t lên trong
hở van động mạch ch (xem trang
411).
● Đ n y c a sóng xung đ ng, c th là t c đ n y, kho ng th i gian Độ nảy mạch cảnh thì bị cản lại trong
lên đ t đ nh c a nó, và t c đ chìm. Bình thư ng s n y di n ra nhanh, h p động mạch ch .
d t khoát và h u như đi sau S1. Đ nh sóng thì m m m i, tròn, thô
ráp gi a tâm thu. Đ chìm thì ch m hơn.
380
Đánh giá những đ c trưng c a mạch cảnh (ti p theo)
● B t kì thay đ i nào v biên đ , ho c t nh p đ p ho c là do hô h p. Mạch xen k và mạch đôi thay đ i s

đập, một mạch nghịch thay đ i theo hô
● Th i đi m n y c a m ch c nh liên quan t i S1 và S2. Chú ý r ng m ch hấp, được mô tả dư i đây.
c nh bình thư ng n y theo sau S1 và trư c S2. M i liên h này thì có ích
trong vi c nh n ra đúng S1 và S2, đ c bi t khi nh p tim tăng và trong su t
th i gian tâm trương, thông thư ng thì dài hơn tâm thu, đư c rút ng n
và g n như trong su t tâm thu.
M ch xen k Những âm Korotkoff nh và to xen k

Trong m ch xen k , nh p m ch đ p duy trì đ u đ n, nhưng xung l c đ ng m ch nhau hay s tăng gấp đôi đột ngột c a
có s thay đ i b i vì s co tâm th t m nh y u xen k nhau . S khuy t m ch tiếng tim khi áp l c túi hơi giảm báo hi u
h u như luôn ch s r i lo n ch c năng c a th t trái quá m c. Thư ng thì m ch xen k .
c m th y t t nh t b ng cách n nh lên đ ng m ch quay ho c đùi. S
d ng m t băng qu n huy t áp đ xác nh n l i. Sau khi tăng áp l c băng Để bệnh nhân ở vị trí th ng đ ng có
qu n, hãy gi m th t ch m lúc huy t áp ngay dư i m c tâm thu. Nh ng l thấy rõ được kết quả này.
ti ng Korotkoff lúc đ u thì đ p m nh. Khi gi m áp l c túi khí, b n s nghe
nh ng âm êm hơn c a ti ng đ p y u xen k , g m nh ng kho ng l ng và Áp l c khi âm Korotkoff được nghe lần
nh ng âm Korotkoff v i cư ng đ tăng g p đôi. đầu tiên chính là áp l c tâm thu l n
nhất trong suốt chu trình hô hấp. Áp l c
M ch ngh ch mà khi những âm được nghe khắp
Đây là m t s t t huy t áp tâm thu l n hơn bình thư ng trong thì hít vào. N u chu kì là huyết áp tâm thu thấp nhất.
m ch thay đ i biên đ hô h p ho c b n nghi ng chèn ép tim( b i vì tĩnh m ch Một s khác nhau n m giữa khoảng từ
c nh ph ng lên, gây khó th , nh p tim nhanh, ti ng tim b ngh n, và h huy t 10mmHg t i 12mmHg tạo nên mạch
áp), s d ng băng qu n huy t áp đ ki m tra m ch ngh ch. Khi b nh nhân th nghịch, thư ng g p nh t hen suy n
nh nhàng, gi m áp l c túi hơi xu ng t i huy t áp tâm thu. Chú ý m c huy t cấp và bệnh ph i tắc ngh n xem trang
áp mà nh ng âm đ u tiên có th đư c nghe. R i x túi hơi th t ch m cho đ n 402). Nó cũng xảy ra trong chèn ép
khi nghe đư c nh ng âm kh p chu kì hô h p. Chú ý l i m c huy t áp. S khác màng ngoài tim và đôi lúc trong màng
nhau gi a hai m c này là bình thư ng khi không l n hơn 3 ho c 4 mmHg ngoài tim co thắt và thuyên tắc ph i
cấp.
Rung miêu trong h p động mạch ch
được d n truy n t i động mạch cảnh
Âm th i và rung miêu c a m ch c nh từ hõm trên c hay khoảng gian sườn
Khi b n b t m ch c nh, b n có th c m nh n đư c rung miêu, như là ti ng th hai.
rung c a thanh qu n m t con mèo khi nó kêu r .... .. . Ti p t i là nghe. Dù thường gây ra bởi h p lòng đ ng
m ch do xơ vữa, nhưng những âm
Nghe c hai m ch c nh đ tìm xem có âm th i hay không, 1 âm thanh như m t th i cũng được t o ra bởi một động
ti ng th i xu t hi n do dòng ch y xoáy c a máu đ ng m ch. Yêu c u bênh mạch cảnh ngo n nghèo, bệnh động
nhân ngưng th kho ng 15 giây, r i nghe b ng ph n màng c a nghe, đ nh n mạch cảnh ngoài, h p động mạch ch ,
ra đư c nh ng âm có t n s cao c a ti ng đ ng m ch t t. Chú ý r ng đ i cư ng v n mạch trong cường giáp,
v i b nh nhân h p ĐM m c đ n ng, có l s có âm th p hơn ho c th m chí và s chèn ép t bên ngoài trong hội
m t h n âm, t t hơn h t là nghe b ng ph n chuông. Đ t ph n màng g n ch ng lối thoát ng c. Âm th i không
đ u trên c a s n giáp dư i góc hàm, ch mà s phân nhánh c a đ ng m ch liên quan v i bệnh ti m ẩn trên lâm
c nh chung thành đ ng m ch c nh trong và c nh ngoài. Âm th i v trí này ít sàng m t cách rõ ràng
khi nh m l n v i âm th i d n truy n t tim ho c dư i xương đòn ho c âm
th i đ ng m ch đ t s ng.
381
L ng nghe âm th i b nh nhân l n tu i và b nh nhân nghi ng b b nh H p mạch cảnh gây khoảng 10% trường
m ch máu não. hợp đột quỵ do thiếu máu cục bộ và
làm tăng gấp đôi nguy cơ c a CHD.
B i vì vi c thính ch n có đ nh y và đ đ c hi u th p cho vi c tìm ra b nh S ph biến c a bệnh h p mạch cảnh
m ch c nh không có tri u ch ng (46% t i 77% và 71% t i 98%) và có t l không triệu ch ng ở Mỹ là kho ng 1%
dương tính gi cao khi siêu âm, USPSTF khuy n cáo nên đ phòng b ng cách do ch ng h p gây bít 75- 90% lòng
t m soát thư ng quy. Hãy xem xét đánh giá thêm các nhóm có nguy cơ cao. m ch, và gia tăng đáng kể theo tu i.
Nguy cơ 5 năm c a đột quỵ cùng bên
từ ch ng h p không triệu ch ng c a
hơn 70% trường hợp là khoảng 5%.
M ch cánh tay
nh ng bênh nhân b t c
ngh n m ch c nh, xo n l i,
ho c rung miêu, hãy thăm
khám m ch đ ng m ch
cánh tay, áp d ng nh ng kĩ
thu t thăm khám đư c mô t
trư c đ xác đ nh biên đ
và đư ng đi.
Cánh tay b nh nhân nên
tr ng thái ngh ngơi v i khu u
tay m r ng và ng a bàn tay
lên. Úp bàn tay dư i khu u
ho c h tr c ng tay. B n có
l c n cong khu u v i m t góc
khác đ có đư c s thư giãn
t i đa. S d ng ngón gi a và HÌNH 3 - 3 0 . THĂM KHÁM Đ NG M CH CÁNH TAY
ngón tr ho c cái c a bàn tay đ i di n đ thăm khám. C m nh n m ch
đ p ngay gi a gân cơ nh đ u(Hình 9-30)
TIM
Tư th c a b nh nhân
V vi c thăm khám tim, đ ng bên ph i b nh nhân. B nh nhân nên n m
ng a v i ph n thân trên và đ u giư ng ho c bàn thăm khám đư c nâng lên
kho ng 30 đ . Đ đánh giá PMI ho c ti ng tim thêm vào như S3, S4, yêu c u
b nh nhân nghiêng bên trái, g i là v trí nghiêng trái- đi u này đưa đ nh
tâm th t g n hơn v i thành ng c. Đ đưa dòng ch y ra kh i th t trái t i
g n thành ng c hơn và c i thi n kh năng phát hi n ra h van đ ng m ch
ch , cho b nh nhân ng i d y, cúi ngư i ra trư c, và th ra. B ng trong trang
k tóm t t l i nh ng v trí b nh nhân và m t trình t g i ý vi c thăm khám.
382
Trình t khám tim
Tư thế bệnh nhân Khám Tìm kiếm tr ng tâm

N m ng a, v i Sau khi ki m tra JVP và m ch đ ng m ch c nh, khám
đ u cao 30° và s vùng trư c tim: khoang liên sư n hai bên ph i
và trái; th t ph i; và th t trái, bao g m di n đ p m m
tim (đư ng kính, v trí, cư ng đ , th i gian).
N m nghiêng trái S di n đ p m m tim đ xác đ nh đư ng kính. Những tiếng âm s c th p, thêm vào như
Nghe t i m m tim v i ph n chuông c a ng nghe. là S3, clack mở van, rù tâm trương c a
N m ng a, v i Nghe t i khoang liên sư n hai bên ph i và trái, xu ng h p van hai lá.
đ u cao 30° b trái xươn g c đ n khoang liên sư n b n và
năm, và đi qua sáu vùng nghe m m tim v i ph n
màng và ph n chuông (xem tr. 391). Như đã bi t, nghe
t i ph n th p b ph i xươn c cho âm th i và ti ng
tim bên ph i, thư ng to thì hít vào, v i ph n màng
và ph n chuông.
Ng i, khom ra trư c, Nghe xu ng b trái xương c và t i m m tim Dịu, nh , gi m d n, âm s c cao như
sau khi th ra h t s c v i ph n màng. âm th i tâm trương c a h van động
mạch ch
V trí và th i đi m c a vi c khám tim

Nh n bi t c v trí gi i ph u c a di n đ p, ti ng tim, âm th i và nơi chúng
xu t hi n trong chu chuy n tim. Nh k t h p tìm ki m c a b n v i đ c đi m
áp su t tĩnh m ch c nh (JVP) c a b nh nhân và đ n y đ ng m ch c nh.
Nh n bi t v trí gi i ph u c a nh ng tri u ch ng th c th trong gi i

h n c a kho ng gian sư n và kho ng cách c a di n đ p m m tim
(PMI) t i đư ng trung đòn. Đư ng trung đòn cung c p đi m m c có
th s d ng nhi u l n cho vi c xác đ nh v trí, nhưng vài chuyên gia đ
ngh đư ng trung đòn b i vì s tương quan v i b nh lý tâm th t trái
c a nó t t hơn, cho nên vi c xác đ nh đi m trung đòn n m đi m gi a
kh p mõm cùng vai đòn và kh p c đòn là quan tr ng.
Nh n bi t th i đi m c a di n d p, ti ng tim và âm th i trong m i liên quan

t i chu chuy n tim. Xác đ nh th i đi m c a ti ng tim thư ng d dàng
thông qua vi c nghe, nhưng cũng c n đư c h tr b i vi c nhìn và s .
Trong h u h t b nh nhân v i nh p tim bình thư ng ho c ch m, thì d đ
nh n ra c p đôi ti ng tim S1 và S2, hai m c đánh d u kh i đ u c a thì tâm
thu và trư ng. Giai đo n tâm trương khá dài sau S2 chia c p này kh i c p
sau (Hình. 3-31).
S1 S2 S1 S2
Tâm thu Tâm trương Tâm thu
HÌNH 3 - 3 1 . Tâm trương (S2 đến S1) kéo dài dàn hơn tâm thu (S1 đến S2).
383
M i liên h v cư ng đ c a S1 và S2 thì cũng có ích. S1 thì thư ng to hơn S2 t i

m m tim; S2 thì thư ng to hơn S1 t i dáy tim.
D ch chuy n t ng bư c ng nghe c a b n cũng giúp làm rõ th i đi m S1 và

S2. Tr l i m t v trí trên ng c, tiêu bi u là dáy tim, nơi có th d nh n ra S1
và S2. Đ m nh p c a chúng rõ ràng trong đ u. Sau đó di chuy n ng nghe
t t , t ng bư c xu ng b trái xương c đ n khi b n nghe đư c nh ng thay
đ i âm thanh.
Ví d , S1 nh l i trong phong b tim đ
Đôi khi, cư ng đ c a S1 và S2 có th b t thư ng, ho c nh p tim nhanh m t; S2 nh l i trong h p đ ng m ch
th i gian tâm trương có th ng n l i, khi n khó đ phân bi t tâm thu và tâm ch
trương. B t đ ng m ch c nh trong quá trình nghe là m t h tr vô giá đ n th i
đi m c a ti ng tim và âm th i. Đ ng m ch c nh n y luôn xu t hi n trong
thì tâm thu ngay sau S1, ti ng tim và âm th i x y ra cùng lúc v i n y là tâm thu;
ti ng tim và âm th i theo sau n y là tâm trương.
NHÌN
Ki m tra c n th n phía trư c ng c có th b c l v trí c a di n d p m m tim
ho c PMI, ho c ít khi là đ p tâm th t trái do S3 ho c S4. Đ t m t ti p tuy n
qua thành ng c m m tim làm nh ng đ p d th y hơn. Đ mô t nhi u hơn
nh ng đ p này là b n hãy ti n hành s . Nh trong đ u nh ng v trí gi i ph u
trong đư c bi u di n trong hình 3-32.
Khoan liên sườn 2

Khoan liên sườn 2
bên phải— động
bên tría — động
mạch ch
mạch ph i
Vùng tâm th t ph i —
B trái xương c
Vùng tâm thất

trái — M m tim
M m
mũi kiếm
HÌNH 3 - 3 2 . NH NG VÙNG S TRÊN THÀNH NG C
S
B t đ u v i s t ng th c a thành ng c. ph n , gi cho ng c ph i đư c
che, nh nhàng kéo vú trái lên b ng tay trái c a b n ho c yêu c u ngư i ph
n làm đi u đó đ h tr b n.
384
đ p b t thư ng, Rung miêu; S1 và S2, S3 và S4

S d ng nh ng k thu t bên dư i, s kho ng gian sư n hai ph i và trái, d c
theo b xương c và t i m m tim cho đ p b t thư ng, rung miêu, di n đ p
t th t ph i, và b n ti ng tim.
Đ s đ p b t thư ng, s d ng lòng b n tay và/ho c đ t các đ u ngón

tay (m t lòng) th ng ho c chép n lên ng c. đ p b t thư ng đư c
duy trì xung d p lên các ngón tay c a b n m t cách nh p nhàng,
thư ng đư c t o ra b i giãn th t ph i ho c th t trái ho c tâm nhĩ
và th nh tho ng b i phình tâm th t.
V rung miêu, n ph n lòng bàn tay g n c tay th t m nh lên ng c đ S hiện diện c a rung miêu s thay
ki m tra ti ng kêu r t ho c c m giác rung gây ra b i dòng ch y xoáy đ i m c đ âm th i, như đã miêu tả
bên dư i. N u có, nghe vùng đó đ tìm âm th i. Ngư c l i, khi âm th i trong tr. 396.
đư c phát hi n, s d đ s đư c rung miêu t i v trí mà âm th i to.
S di n đ p t th t ph i trong vùng tâm th t ph i, thư ng ph n th p

b trái xương c và trong vùng dư i m m mũi ki m (tr. 375).
Sờ thì ít hữu dụng đối v i bệnh nhân
Đ s S1 và S2, s d ng áp l c m nh, đ t bàn tay ph i lên thành ng c. V i có thành ng c dày ho c tăng đường
ngón tr và ngón gi a trái, s m ch đ ng m ch c nh đ nh n bi t S1 và kính trư c sau.
S2 ch trư c ho c ch sau n y. B ng vi c th c hành, b n s thành công
trong vi c s S1 và S2. Đ i v i S3 và S4, đ t áp l c nh m m tim đ phát
hi n s hi n di n c a các ti ng đ p thêm vào.
Vùng tâm th t trái

Nh p đ p m m tim ho c di n đ p m m tim (PMI).
Di n đ p m m tim miêu t v n t t nh p đ p s m c a th t trái khi nó chuy n
đ ng ra trong giai đo n co và ti p xúc thành ng c. Trong h u h t các cu c Trong tật tim bên phải, một s đảo
thăm khám nh p đ p m m tim là PMI; tuy nhiên, nh ng trư ng h p b nh lý vị trí bẩm sinh hiếm có c a tim, tim ở
như là phì đ i th t ph i, giãn đ ng m ch ph i, ho c phình đ ng m ch ch có trong khoang ng c phải và tạo ra diện
th t o ra m t nh p đ p mà nhô lên nhi u hơn nh p đ p m m tim. đập m m tim bên phải. Dùng việc gõ
để giúp xác định vị trí bờ tim, gan,
dạ dày. Trong s nghịch đảo ph tạng
đầy đ , tim, ph i ba thùy, dạ dày, và
lách thì ở bên phải, gan và túi mật
thì ở bên trái.
Diện đập m m tim có thể sờ được trong

25% đến 40% người trưởng thành ở vị
N u b n không th nh n bi t di n đ p m m tim v i b nh nhân n m ng a, yêu trí n m ng a và trong 50% đến 73%
c u b nh nhân quay ngư i sang bên trái vào v trí n m nghiêng trái. S l i, người trưởng thành ở vị trí nghiêng trái,
dùng m t lòng bàn tay c a vài ngón tay (Hình. 9-33). N u b n không th tìm nhất là v i những ai ốm.129,130 Ch ng
th y m m tim, yêu c u b nh nhân th ra h t s c và ngưng th trong vài giây. béo phì, một thành ng c rất vạm v ,
Khi khám m t ngư i ph n , d i ng c trái hư ng lên ho c hư ng ngang khi ho c s tăng đường kính trư c sau c a
c n thi t có th có ích, ho c yêu c u cô ta làm đi u đó cho b n. ng c có thể làm khó khăn cho việc phát
hiện.
385
HÌNH 3 - 3 3 . S M M TIM TƯ TH N M NGHIÊNG TRÁI
M t khi b n đã tìm th y m m tim, hãy đánh giá chính xác hơn b ng các đ u
ngón tay c a b n, và sau đó là m t ngón (Hình 3-34). V i tr i nghi m, b n s
h c đư c cách s m m tim h u h t các b nh nhân.
HÌNH 3 - 3 4 . S M M TIM B NG M T NGÓN TAY
Bây gi đánh giá v trí, đư ng kính, biên đ , và th i gian n y c a m m tim. B n Xem B ng 3-4, Nh ng Bi n đ i và B t
có th yêu c u b nh nhân th ra và nín th trong ch c lát đ ki m tra các k t thư ng c a Nh p đ p tâm th t, trang
qu thăm khám c a b n. 403, đ bi t làm th nào mô t di n
đ p m m tim như n y nh , kéo dài,
Tài liệu y khoa chọn lọc được tổng hợp và chia sẻ hay lan t a.
tại trang https://www.facebook.com/vuongyds
386
V trí. Ban đ u c g ng đánh giá v trí Mang thai ho c cơ hoành bên trái cao
m m tim khi b nh nhân n m ng a, có th làm thay đ i di n đ p m m tim
b i vì tư th n m nghiêng trái làm lên trên và sang trái.
di n đ p m m tim l ch sang trái.
Dãn tâm th t m m tim l ch ra ngoài
Xác đ nh hai đi m: các khoang liên
hư ng v đư ng nách g p trong suy tim,
sư n, thư ng là KLS 5 ho c có th 2
b nh lý cơ tim, và b nh tim thi u máu c c
là KLS 4, đ cung c p v trí tr c tung; 3
b ; và cũng g p trong d d ng l ng ng c
và kho ng cách t i đư ng trung đòn 4
và thay đ i c a trung th t.
theo centimeter (ho c đư ng gi a 5 M m
xương c), đ cung c p v trí tr c tim M m tim l ch ra ngoài đư ng trung đòn
hoành (Hình 9-35). Đ i v i đư ng làm tăng kh năng g p tăng th tích th t
trung đòn, s d ng thư c k đánh trái và gi m phân su t t ng máu th t trái
d u đi m chính gi a c a kh p c tương ng 5 và 10 l n.129
đòn và kh p cùng đòn đ bác sĩ khác
Đường giữa Đường trung
có th đánh giá đư c k t qu thăm xương c đòn
khám c a b n.
HÌNH 3 - 3 5 . Vị trí đập c a
m m tim (PMI).
Đư ng kính. S xác đ nh đư ng kính di n đ p m m tim. Khi b nh nhân tư th n m nghiêng trái, di n đ p
n m ng a, thư ng đư ng kính nh hơn 2.5 cm, kích thư c kho ng m t m m tim r ng v i đư ng kính >3 cm là
ph n tư, và ch chi m m t khoang liên sư n. Khi tư th n m nghiêng trái d u hi u cho l n th t trái;131 đư ng kính
đư ng kính có th có c m giác l n hơn. >4 cm làm tăng kh năng quá t i th t
trái lên g n 5 l n.129
M t nh p đ p tăng biên đ tăng đ ng

Biên đ . Ư c lư ng biên đ n y c a m m tim. M m tim có nhanh và có th x y ra trong b nh cư ng giáp,
nh , lan t a, hay kéo dài không? Đây là ba chi ti t miêu t quan tr ng thi u máu n ng, quá t i áp l c c a
khi khám lâm sàng. Thông thư ng, biên đ n y c a m m tim nh và th t trái do tăng huy t áp ho c h p
c m giác nhanh và nh (Hình 3-36). Nhi u ngư i tr có biên đ tăng, van đ ng m ch ch , ho c quá t i th
ho c nh p đ p tăng đ ng, đ c bi t là khi hưng ph n ho c sau v n đ ng; tích c a th t trái do h van đ ng m ch
tuy nhiên, th i gian thì bình thư ng. ch .
S1 S2 S1 S2
Bình thư ng Tăng đ ng
HÌNH 3 - 3 6 . Biên độ nẩy c a m m tim —

bình thường và tăng động.
Th i gian. Th i gian là đ c đi m h u ích nh t c a nh p đ p m m tim đ M t nh p đ p biên đ l n, kéo dài

xác đ nh phì đ i th t trái. Đ đánh giá th i gian, nghe các ti ng tim gi ng tăng t l tiên đoán phì đ i th t trái do
như khi b n s m m tim, ho c quan sát chuy n đ ng c a ng nghe khi quá t i áp l c g p trong tăng huy t
b n nghe m m tim. Ư c lư ng t l th i gian tâm thu b chi m bao áp.131 N u m m tim l ch ra ngoài, xem
nhiêu b i nh p đ p m m tim. Thông thư ng, nó kéo dài qua 2/3 th i xét quá t i th tích.
gian đ u c a thì tâm thu, ho c thư ng ít hơn, nhưng không kéo dài qua
ti ng tim th hai (Hình 9-37).
387
S1 S2 S1 S2
S1 S2
Bình thư ng Kéo dài
Giảm động
HÌNH 3 - 3 7 . Th i gian di n đ p m m tim — HÌNH 3 - 3 8 . Di n đ p m m tim
bình thư ng và kéo dài. gi m đ ng do dãn cơ tim.
M t nh p đ p biên đ th p lan r ng
kéo dài (gi m đ ng) g p trong suy tim
và dãn cơ tim.
S S3 và S4 M t nh p đ p thoáng qua trong giai

B ng phương pháp nhìn và s , b n có th nh n bi t đ p tâm th t trong đo n s m và gi a thì tâm trương s
giai đo n s m và mu n thì tâm trương và nó đ ng th i v i ti ng tim th đư c đ i di n cho S3; m t chuy n đ ng
ba và th tư b nh lý. V i b nh nhân tư th n m nghiêng trái, s nh p bên ngoài s đư c ngay trư c S1 bi u
đ p m m tim nh nhàng b ng m t ngón tay khi b nh nhân th ra và nín th cho S4.
th trong ch c lát. B ng cách đánh d u X vào v trí m m tim, b n có th s
th y nh ng chuy n đ ng bên ngoài thì tâm trương thoáng qua.
Vùng tâm th t ph i — Khoang liên sư n 3, 4 và 5 b trái xương c. M t chuy n đ ng kéo dài c nh b trái
B nh nhân n m ng a và đ u cao 30°, yêu c u b nh nhân th ra và nín th xương c b t đ u t th i đi m S1 ch
trong ch c lát, sau đó hơi cong các ngón tay và đ t chúng vào khoang liên đi m cho quá t i áp l c do tăng áp đ ng
sư n 3, 4, và 5 đ s nh p đ p tâm thu th t ph i (Hình 3-39). N u s th y m ch ph i và h p van đ ng m ch ph i
nh p đ p, đánh giá v trí, biên đ , và th i gian c a nó. b nh nhân m, b n ho c quá t i th tích tâm th t m n tính
có th nh n th y nh p n y tâm thu nh thoáng qua, đ c bi t là khi tăng do thông liên nhĩ. M t chuy n đ ng
th tích nhát bóp trong các trư ng h p như lo âu. kéo dài sau đó thì tâm thu có th g p
trong h van hai lá.
HÌNH 3 - 3 9 . S NH P Đ P TÂM TH T PH I
Th nh tho ng, các đ p thì tâm trương c a S3 và S4 bên ph i có th s
th y đư c khoang liên sư n 4 và 5 bên trái. Tính th i đi m c a chúng b ng
cách nghe và s nh p n y c a đ ng m ch c nh.
388
nh ng b nh nhân tăng đư ng kính trư c - sau, yêu c u b nh nhân hít vào Trong b nh ph i t c ngh n, ph i căng
và nín th ch c lát. S vùng đ p th t ph i thư ng v ho c vùng dư i mũi ph ng quá m c có th làm c n tr s
c. n lòng ngón tr c a b n vào ngay dư i b sư n và hư ng lên vai trái th y th t ph i phì đ i b trái xương
đ đánh giá b t k nh p đ p nào c a th t ph i (Hình 9-40). Tư th hít vào c. Nh p đ p th t ph i d dàng s th y
cũng làm di đ ng tay c a b n, nh p đ p c a đ ng m ch ch b ng cũng có th đ p m nh thư ng v nơi mà các ti ng
làm nh m l n k t qu thăm khám c a b n. tim cũng có th nghe đư c nhi u hơn.
HÌNH 3 - 4 0 . S VÙNG THƯ NG V N U ĐƯ NG KÍNH DI N Đ P M M TIM TĂNG
Vùng đ ng m ch ph i—Khoang liên sư n 2 trái M t nh p đ p n i b t đây thư ng đi kèm

Khoang liên sư n này n m trên đ ng m ch ph i. Khi b nh nhân kéo dài thì v i s dãn ho c tăng dòng ch y c a đ ng
th ra, nhìn và s nh p đ p đ ng m ch ph i và ti ng tim, đ c bi t n u b nh m ch ph i. S2 s th y đư c ch đi m cho
nhân đang kích đ ng ho c sau t p th d c. tăng áp đ ng m ch ph i.
Vùng đ ng m ch ch —Khoang liên sư n 2 ph i M t nh p đ p đây g i ý cho s dãn

Khoang liên sư n này n m trên dòng ch y ra c a đ ng m ch ch . Tìm nh p ho c phình đ ng m ch ch . S2 s th y
đ p và nghe các ti ng tim. đư c có th k t h p v i tăng huy t áp
h th ng.
GÕ
Gõ đã b thay th b i s khi ư c lư ng kích thư c tim. N u b n không th s th y Trái tim suy b dãn rõ r t có th có
m m tim, b n có th l a ch n gõ, nhưng gõ b h n ch tương đ i v i b c a nh p đ p m m tim gi m và l ch xa v
tim. B t đ u t ng c trái, khám t vùng gõ vang đ n vùng tim gõ đ c khoang phía bên trái. Tràn d ch màng ngoài
liên sư n 3, 4, 5, và, có th là 6. tim lư ng l n có th không nh n th y
đư c nh p đ p m m tim.
NGHE
Nghe ti ng tim và âm th i là k năng ưu vi t nh t tr c ti p đưa đ n các ch n
đoán lâm sàng quan tr ng. T ch c ACC và AHA đã cho r ng nghe tim là
“phương pháp đư c s d ng r ng rãi nh t đ sàng l c các b nh lý van tim.”132
Xem l i sáu vùng nghe tim Hình 3-41, chú ý các đi m sau: (1) nhi u chuyên
389
gia không khuy n khích vi c đ nh khu ch ng h n “vùng đ ng m ch ch ,” b i Các ti ng tim và âm th i b t ngu n t

vì âm th i có th l n nh t nh ng vùng khác, và (2) nh ng vùng này không b n lá van phát ra âm thanh trên di n
áp d ng đ i v i các b nh nhân dãn cơ tim ho c tim phì đ i, b t thư ng m ch r ng, như minh h a 3-42. S d ng các
máu l n, hay tim n m bên ph i. m c gi i ph u đ miêu t k t qu thăm
khám c a b n t t hơn s d ng vùng
Khoang liên Khoang liên van.
sư n 2 ph i— sư n 2 trái—
vùng động vùng động
mạch ch mạch ph i Động mạch ch
Động mạch ph i
M m tim—
vùng van
2 lá
Vùng th p b trái
xương c— vùng
van 3 lá Van 3 lá Van 2 lá
HÌNH 3 - 4 1 . CÁC VÙNG NGHE TIM TRÊN THÀNH NG C HÌNH 3 - 4 2. H Ư N G L A N

C A TI NG TIM VÀ ÂM TH I
Trong khi thăm khám, dành th i gian nghe sáu vùng nghe tim. T p trung vào
t ng vùng v i các s ki n trong m i chu k tim, l ng nghe c n th n S1, sau
đó là S2, sau đó là các ti ng khác và âm th i di n ra trong thì tâm thu và tâm
trương.
K thu t đánh giá các s ki n này đư c miêu t trong trang dư i đây.
Có nhi u lo i ng nghe có th s d ng
Hi u ng nghe c a b n! đư c. Nghiên c u v nhi u lo i ng nghe
Hi u cách s d ng m t màng và m t chuông r t quan tr ng. trư c khi mua thi t b đ t đ này. M t
s “có th hòa âm,” cho phép b n thay
M t màng. M t màng đư c s d ng t t hơn đ nghe các ti ng có t n đ i áp l c ph n màng đ thay đ i các
s tương đ i cao như S 1 và S 2 , các âm th i c a h van đ ng m ch đ c đi m âm thanh c a nó; các lo i đi n
ch và van 2 lá, và ti ng c màng ngoài tim. L ng nghe su t vùng t khác có th khu ch đ i âm thanh và
trư c tim b ng ph n màng, n ch c ch n lên ng c. th m chí ghi l i các k t qu nghe đư c
dư i d ng kĩ thu t s .
M t chuông. M t chuông nh y hơn v i nh ng ti ng có t n s th p như S3
và S4 và âm th i c a h p van 2 lá. Áp m t chuông nh nhàng, v i l c
v a đ . S d ng ph n chuông m m tim, sau đó di chuy n v a ph i
d c theo b ph n th p xương c. T a mô ngón cái và ngón út lên ng c
gi ng như m t đòn b y có th giúp b n duy trì lâu m t áp l c nh .
n m nh ph n chuông có th làm căng l p da dư i và có ch c năng tương

t như ph n màng. Các ti ng t n s th p như S3 và S4 sau đó có th bi n m t
— vi c này có th giúp ích xác đ nh chúng. Ngư c l i, các ti ng t n s cao
390
như ti ng click phun máu gi a tâm thu, ho c ti ng clac m van s kéo dài
ho c l n hơn.
Ki u nghe tim
Trong m t phòng yên tĩnh, nghe tim b ng ng nghe c a b n v i b nh nhân
tư th đ u và ng c trên cao 30°. B t đ u có th đáy tim có th m m tim,
đ u tiên nghe b ng màng, sau đó nghe b ng chuông.
M t s chuyên gia khuy n cáo r ng b t đ u nghe t m m tim và

di chuy n lên đáy tim: Di chuy n ng nghe t m m tim v a ph i sang b
trái xương c, trên khoang liên sư n 2, sau đó sang khoang liên sư n 2
b ph i xương c, d ng l i “6 đi m nghe tim” đánh d u b ng các vòng
tròn màu tr ng Hình 3-41. Đ làm rõ k t qu nghe đư c, “m i l n d ch
chuy n” ng nghe t ng kho ng nh n u c n (xem trang 384).
Cách khác, b n có th b t đ u đáy tim và d ch chuy n ng nghe sang

m m tim: b t đ u ng nghe c a b n khoang liên sư n 2 g n xương c,
di chuy n d c theo b trái xương c m i khoang liên sư n t KLS2 đ n
KLS5, và sau đó đ n m m tim.
Hai nghi m pháp quan tr ng

Đ i v i nh ng b nh nhân m i và b nh nhân c n khám tim toàn di n, s
d ng thêm hai nghi m pháp đ nâng cao phát hi n h p van 2 lá và h
van đ ng m ch ch .
H p van 2 lá. Yêu c u b nh nhân lăn ngư i nghiêng sang trái, nó giúp cho
th t trái g n thành ng c hơn. Đ t ph n chuông c a ng nghe nh nhàng
lên di n đ p m m tim (Hình 9-43).
Tư th này làm n i b t S3 và S4 bên trái
và âm th i van 2 lá, đ c bi t là h p
van 2 lá. N u không, b n có th b sót
nh ng k t qu quan tr ng này.
HÌNH 3 - 4 3 . NGHE H P VAN 2 LÁ TƯ TH N M NGHIÊNG TRÁI

391
H van đ ng m ch ch . Yêu c u b nh nhân ng i cúi ngư i ra trư c, th B n có th d dàng b sót âm th i tâm

ra h t s c và nín th . Đ t ph n màng c a ng nghe lên ng c, nghe d c trương d ng nh d n, êm d u c a h
b trái xương c và t i m m tim, t m ngưng đ nh k đ b nh nhân có th van đ ng m ch ch n u không nghe
th (Hình 9-44). v trí này.
H Ì N H 3 - 4 4 . NGHE H VAN Đ NG M CH CH KHI B NH NHÂN NG I CU I NGƯ I RA TRƯ C
Xác đ nh thì tâm thu hay tâm trương

Đ d dàng xác đ nh thì tâm thu hay tâm trương, khi b n nghe ph i, b t
đ ng m ch c nh ph i 1/3 dư i c a c b ng ngón tr và ngón gi a c a tay
trái - S1 x y ra ngay trư c khi đ ng m ch c nh n y còn S2 là sau khi đ ng m ch
c nh n y. Đ ch c ch n, b n so sánh cư ng đ c a S1 và S2 khi di chuy n ng
nghe qua vùng nghe tim đã đ c p trên.
■ T i đáy tim, b n s th y S2 l n hơn S1 và có th tách đôi khi hít th . T i

m m tim, S1 thư ng l n hơn S2 tr khi t n t i kho ng PR kéo dài.
■ B ng cách c n th n lưu ý cư ng đ c a S1 và S2, b n s xác đ nh đư c

t ng âm và qua đó xác đ nh đúng thì tâm thu, kho ng cách gi a S1 và S2,
và thì tâm trương, kho ng cách gi a S2 và S1.
Th i gian chính xác c a tâm thu và tâm trương là đi u ki n tiên quy t cơ

b n đ xác đ nh các s ki n trong chu chuy n tim. Xem l i các hư ng d n
đ nghe tim trang ti p theo và h c nh ng l i khuyên cho vi c xác đ nh âm
th i trong ph n ti p theo.
392
Nghe tim
Ti ng tim Cách nghe

S1 Lưu ý cư ng đ và tách đôi. Bình thư ng tách đôi đư c Xem B ng 3-5, các d ng c a S1, trang
nghe d c ph n th p b trái xương c 404. Lưu ý r ng S1 thì to hơn khi tim
đ p nhanh, và kho ng PR ng n hơn.
S2 Lưu ý cư ng đ
Xem B ng 3-6, các d ng c a S2, trang
405.
S2 tách đôi Nghe ti ng tách đôi này khoang liên sư n th 2 và
th 3 bên trái. Yêu c u b nh nhân th nh , và sau Khi ho c A2 ho c P2 bi n m t, như
đó hơi sâu hơn so v i bình thư ng. Có S2 tách đôi trong b nh van đ ng m ch ch ho c
thành hai thành ph n c a nó, như bình thư ng hay b nh van đ ng m ch ph i, S2 là ti ng
không? N u không, yêu c u b nh nhân (1) hít th sâu liên t c duy nh t.
hơn m t chút n a, ho c (2) ng i d y. L ng nghe
m t l n n a. Thành ng c dày có th làm cho
thành ph n ph i c a S2 không nghe đư c.
Đ r ng c a tách đôi. Đ r ng tách đôi bao nhiêu?
Bình thư ng khá h p.
Th i đi m c a tách đôi. B n nghe th y tách đôi Tách đôi thì th ra g i ý b t thư ng
khi nào trong chu k hô h p? Nó thư ng đư c nghe van tim (trang 405).
vào cu i thì hít vào.
Tách đôi liên t c là do van ph i đóng
Tách đôi có bi n m t trong thì th ra như bình tr ho c van đ ng m ch ch đóng
thư ng hay không? N u không, nghe m t l n n a s m.
khi b nh nhân ng i d y.
Cư ng đ A2 và P2. So sánh cư ng đ c a hai thành P2 l n ch đi m tăng áp đ ng m ch
ph n, A2 và P2; A2 là thư ng to hơn. ph i.
Ti ng thêm vào Ch ng h n click t ng máu hay ti ng click tâm thu Ti ng click tâm thu c a sa van hai lá
thì tâm thu Lưu ý v trí, th i đi m, cư ng đ , âm s c và s là ti ng thêm vào ph bi n nh t. Xem
B ng 3-7, ti ng thêm vào thì tâm thu,
thay đ i theo hô h p.
trang 406.
Ti ng thêm vào Ch ng h n S3, S4, hay ti ng clac m van
Xem B ng 3-8, ti ng thêm vào thì tâm
thì tâm trương Lưu ý v trí, th i đi m, cư ng đ , âm s c, và s trương, trang 407.
thay đ i theo hô h p. S3 hay S4 v n đ ng viên là
s đ đ y th t bình thư ng.
Âm th i tâm thu và Âm th i đư c phân bi t v i S1, S2, và ti ng thêm
tâm trương vào do chúng kéo dài hơn.
Xác đ nh âm th i
Xem Bảng 3-9, âm th i giữa tâm thu,
Xác đ nh chính xác âm th i là m t thách th c trong ch n đoán. M t cách trang 408-409; Bảng 3-10, âm th i toàn
ti p c n có h th ng, s hi u bi t th u đáo v gi i ph u và sinh lý tim, và tâm thu, trang 410; và Bảng 3-11,
trên t t c , s t n t y trong th c hành và làm ch các k thu t thăm khám âm th i tâm trương, trang 411.
s đưa b n đ n thành công. B t c khi nào có th , so sánh nh ng phát hi n
c a b n v i nh ng bác sĩ có kinh nghi m đ c i thi n s nh y bén lâm sàng
c a b n. Xem l i các l i khuyên cho vi c xác đ nh âm th i, sau đó c n th n
nghiên c u các đ c đi m sau: th i gian, hình d ng, v trí, hư ng lan, cư ng đ ,
âm s c, và đ c tính âm th i đ bi t thêm chi ti t. 140 Nghiên c u các b ng
cu i chương đ m r ng k năng c a b n. C ng c vi c h c c a b n b ng cách
nghe các b n ghi âm ti ng tim, chúng có th tăng đ chính xác trong nh n di n
âm th i (và áp d ng th c t trên b nh nhân).15,17–19,21,22
393
M o đ xác đ nh âm th i
Âm th i thì tâm thu hay tâm trương? Kéo dài bao lâu?
V trí nghe âm th i l n nh t - đáy tim, d c b xương c hay m m tim? Có
lan hay không?
C n th c hi n nghi m pháp nào, ch ng h n cúi ngư i ra trư c và th ra ho c
n m nghiêng sang trái.
Xác đ nh hình d ng âm th i - ví d , d ng l n d n, nh d n hay hình ch nh t
toàn tâm thu?
S p x p cư ng đ âm th i t 1 đ n 6 và xác đ nh âm s c, đ c tính âm th i.
Xác đ nh nh ng tính ch t kèm theo như tính ch t c a S1 và S2, s hi n di n
c a ti ng thêm vào như S3, S4, ho c ti ng clac m van hay âm th i thêm vào.
Hãy ch c ch n r ng b n nghe tim trong phòng yên tĩnh!
Th i gian Âm th i tâm trương thư ng đ i di n

Đ u tiên quy t đ nh r ng n u b n đang nghe m t âm th i tâm thu, nó s cho b nh van tim. Âm th i tâm thu
n m gi a kho ng S1 đ n S2, còn âm th i tâm trương s gi a kho ng S2 đ n S1. cũng th hi n b nh van tim nhưng cũng
B t đ ng m ch c nh khi nghe giúp b n xác đ nh th i gian. Âm th i trùng v i có th là âm th i sinh lý c a dòng màu
khi đ ng m ch c nh n y là thì tâm thu. phát sinh t van tim bình thư ng.
Âm th i phát hi n trong khi mang thai

Âm th i tâm thu
nên đư c đánh giá k p th i các nguy cơ
có th x y ra v i ngư i m và thai nhi,
Âm th i tâm thu thư ng là gi a tâm thu ho c toàn tâm thu. Âm th i gi a tâm thu có th đ c bi t là nh ng ngư i b h p đ ng
là âm th i cơ năng; đây là nh ng âm th i gi a tâm thu ng n và s gi m cư ng đ khi m ch ch ho c tăng áp đ ng m ch
làm các nghi m pháp nh m gi m th tích th t trái, ch ng h n như đ ng, ng i th ng, và ph i.154
làm căng l ng ng c trong nghi m pháp Valsalva. Nh ng âm th i này thư ng nghe đư c
nh ng b nh nhân kh e m nh và không ph i là b nh lý. Âm th i đ u tâm thu thì không
ph bi n và không đư c mô t dư i đây.
Âm th i gi a tâm thu: B t đ u sau S1 và k t Âm th i gi a tâm thu thư ng phát sinh

thúc trư c S2. Kho ng l ng ng n có th nghe t lưu lư ng máu qua van bán nguy t
đư c gi a âm th i và ti ng tim. L ng nghe k (đ ng m ch ch và đ ng m ch ph i).
đ nh n ra kho ng trư c S2, đi u d dàng xác Xem B ng 3-10, âm th i toàn tâm thu,
S1 S2 S1
đ nh và n u hi n di n, thư ng kh ng đ nh là
trang 411.
âm th i gi a tâm thu ch không ph i toàn
tâm thu.
Âm th i toàn tâm thu: B t đ u cùng S1 và Âm th i toàn tâm thu thư ng x y ra

k t thúc cùng S2, không có kho ng l ng gi a do dòng ch y ph t ngư c qua các van
âm th i và ti ng tim. nhĩ th t. Xem B ng 3-9, Âm th i gi a
S1 S2 S1 tâm thu, trang 408–409.
Âm th i cu i tâm thu: Thư ng b t đ u t Đây là âm th i c a sa van hai lá và

gi a ho c cu i thì tâm thu và kéo dài đ n S2. thư ng, nhưng không ph i luôn luôn, đi
trư c b i ti ng click tâm thu (xem trang
S1 S2 S1 406.); âm th i do ph t ngư c h van
hai lá cũng có th cu i tâm thu.
394
KĨ THU T THĂM KHÁM THÔNG TIN B SUNG
Âm Th i Tâm Trương
Âm th i tâm trương có th đ u, gi a ho c cu i thì tâm trương.
Âm th i đ u thì tâm trương: B t đ u ngay Âm th i đ u thì tâm trương ph n

sau ti ng T2, không có kho ng l ng rõ r t, sau ánh m t cách đi n hình dòng ch y
đó thư ng m t d n trư c ti ng T1 k ti p.
ngư c qua nh ng van bán nguy t
T1 T2 T1 b h .
Âm th i gi a thì tâm trương: B t đ u m t Âm th i gi a thì tâm trương và âm

th i gian ng n sau ti ng T2. Nó có th bi n th i ti n tâm thu ph n nh m t cách
m t ho c h p thành m t âm th i cu i thì đi n hình dòng máu xoáy qua các van
tâm trương.
T1 T2 T1 nhĩ th t. Xem b ng 3-11, Âm Th i Tâm
Trương, trang 411.
Âm th i cu i thì tâm trương (ti n tâm thu): B t
đ u cu i thì tâm trương và thư ng kéo dài
đ n ti ng T1.
T1 T2 T1
Âm Th i Liên T c
M t s b nh lý b m sinh và lâm sàng t o ra âm th i liên t c.

Tâm thu Tâm trương Âm th i liên t c: B t đ u trong thì tâm thu Còn ng đ ng m ch b m sinh và rò đ ng-
và kéo dài đ n toàn thì ho c m t ph n thì tĩnh m ch, thư ng nh ng b nh nhân
tâm trương (nhưng không nh t thi t đ u ch y th n, gây ra nh ng âm th i liên t c
đ n xuyên su t).140
mà ngu n g c không do van tim . Âm
T1 T2 T1 th i tĩnh m ch và ti ng c màng ngoài
tim cũng có c nh ng thành ph n tâm
trương và tâm thu. Xem b ng 3-12,
Nh ng Ti ng Tim v i C Thành Ph n
Tâm Thu và Tâm Trương, trang 412.
Hình d ng. Hình d ng c a m t âm th i đư c xác đ nh b i cư ng đ c a nó

qua th i gian
Âm th i d ng l n d n: Phát tri n l n d n. Lưu ý âm th i ti n tâm thu c a h p van

hai lá trong nh p xoang bình thư ng.
T1 T2 T1
Âm th i d ng nh d n : Phát tri n nh d n. Lưu ý âm th i đ u thì tâm trương

c a h van đ ng m ch ch .
T1 T2 T1
(còn ti p )
395
Âm th i hình trám: Đ u tiên tăng Nghe âm th i gi a thì tâm thu c a

cư ng đ sau đó gi m xu ng. h p van đ ng m ch ch và nh ng âm
th i vô t i.
T1 T1
Âm th i hình tràn: có cư ng đ xuyên Lưu ý âm th i toàn tâm thu c a h van

su t gi ng nhau. hai lá.
T1 T2 T1
V trí có cư ng đ l n nh t Ví d , m t âm th i nghe rõ nh t kho ng

Nó đư c xác đ nh b ng v trí nơi mà âm th i b t ngu n. Tìm v trí b ng cách xem liên sư n hai ph i thư ng có ngu n g c
xét vùng mà b n nghe âm th i. Mô t nơi b n nghe nó rõ nh t theo kho ng g n ho c t i van đ ng m ch ch .
liên sư n và đ k c n c a nó v i xương c, m m, ho c kho ng cách đo đư c
t đư ng trung đòn, đư ng c gi a, ho c m t trong các đư ng nách.
S lan t a hay d n truy n t đ nh cư ng đ c c đ i

Đi u này không ch ph n ánh v trí b t ngu n mà còn cho bi t cư ng đ c a Âm th i h p van đ ng m ch ch thư ng
âm th i, hư ng c a dòng máu, và s d n truy n qua xương trong l ng ng c. lan đ n c theo hư ng c a dòng máu
Khám phá vùng xung quanh âm th i và xác đ nh còn nơi nào b n có th nghe đ ng m ch, đ c bi t phía bên ph i. Trong
nó. h van hai lá, âm th i thư ng lan đ n
nách, h tr truy n âm b i s d n truy n
xương.141,160
Cư ng đ
Nó thư ng đư c phân lo i theo thang 6 phân đ và đư c mô t như m t t l . M t m c đ gi ng nhau c a s nhi u
T s mô t cư ng đ c a âm th i b t kì nơi nào nó l n nh t, m u s mô t l an có th gây nên m t âm th i l n
thang đo b n đang s d ng. Cư ng đ b nh hư ng b i đ dày c a thành trong m t ngư i g y hơn là m t ngư i
ng c và s hi n di n c a mô gi a. đ y cơ hay m p. Khí ph th ng có th
làm gi m cư ng đ c a nh ng âm th i.
Phân lo i âm th i s d ng thang 6 phân đ phía dư i ( h th ng phân đ V nghi m pháp, xem ph n Nh ng k
Levine).161,162 Lưu ý r ng phân đ t 4 đ n 6 yêu c u thêm s hi n di n c a thu t đ c bi t, trang 397-399.
rung miêu.
Phân đ âm th i
Đ Mô t
Đ 1 R t y u, ch nghe đư c khi ngư i nghe đ đúng v trí, có th
không nghe đư c t t c các v trí.
Đ 2 Nh , nhưng nghe đư c ngay sau khi đ t ng nghe trên ng c.
Đ 3 L n v a.
Đ 4 L n v i rung miêu.
Đ 5 R t l n v i rung miêu. Có th nghe khi đ t ch ch m t ph n
ng nghe.
Đ 6 R t l n, v i rung miêu. Có th nghe khi ng nghe tách hoàn
toàn kh i l ng ng c.
396
Âm s c M t âm th i đư c mô t đ y đ có th là:
Đi u này đư c phân l ai theo cao, trung bình hay th p. m t âm th i tâm trương, ti ng gió, cư ng
đ 2/6, d ng nh d n âm s c trung bình,
Tính ch t nghe rõ nh t khoang liên sư n th 4 bên
Đi u này đư c mô t như là ti ng th i gió, thô ráp, n ào và âm nh c. trái, lan đ n m m tim (h van đ ng m ch
ch ).
Nh ng đ c đi m khác c a âm th i và ti ng tim bao g m s bi n đ i do hô
h p, tư th c a b nh nhân và nh ng nghi m pháp đ c bi t khác. Nh ng âm th i tim ph i thư ng tăng khi
hít vào, nh ng âm th i tim trái thư ng tăng
khi th ra.
TÍCH H P ĐÁNH GIÁ TIM M CH

Đánh giá tim m ch yêu c u nhi u hơn s khám xét c n th n. B n c n nh n
di n chính xác và hi u nh ng phát hi n riêng l , ráp chúng l i v i nhau theo
logic và xem m i tương quan nh ng phát hi n c a b n v tim v i huy t áp
và nh p tim, m ch c nh và áp su t tĩnh m ch c nh, nh p đ ng m ch c a
b nh nhân, ph n còn l i c a khám th c th và ti n s b nh nhân. Đánh giá
âm th i tâm thu mô t dư i đây.
Đánh giá tích h p: Âm th i tâm thu

M t ngư i đàn bà 60 tu i v i cơn đau
th t ng c có âm th i khoang liên sư n
M t thi u niên không bi u hi n tri u ch ng có th có âm th i gi a tâm thu
2 bên ph i, gi a kì tâm thu, d ng trám,
cư ng đ 2/6 khoang liên sư n 2 và 3 bên trái. Vì đi u này g i ý m t âm th i
cư ng đ 3/6, âm s c thô ráp, lan lên
đ ng m ch ph i, b n nên đánh giá phì đ i th t ph i b ng cách s vùng c nh c
c . Nh ng phát hi n này phù h p v i
bên trái. B i vì ch ng h p van đ ng m ch ph i và thông liên nhĩ có th gây
h p van đ ng m ch ch nhưng có th
nên âm th i này, nghe c n th n ti ng T2 tách đôi, b t c ti ng t ng máu nào và
phát sinh t xơ c ng đ ng m ch ch
s bi n đ i khi hít vào. Nghe âm th i sau khi b nh nhân ng i d y. Tìm b ng
(lá van b xơ c ng nhưng không b h p),
ch ng c a thi u máu, cư ng giáp, ho c mang thai, nh ng th có th gây nên âm
m t đ ng m ch ch b dãn ho c tăng
th i như th do s tăng dòng ch y qua van đ ng m ch ch hay van đ ng m ch
dòng ch y qua m t van bình thư ng.
ph i. N u t t c đ u bình thư ng, b nh nhân c a b n có l có m t âm th i cơ
Đánh giá b t kì s trì hoãn trong đ n y
năng - cái không có ý nghĩa b nh lý.
m ch c nh và cư ng đ c a A2 làm b ng
K t h p các thông tin này cho phép b n đưa ra m t ch n đoán phân bi t v
ch ng c a h p van đ ng m ch ch .
ngu n g c c a âm th i và ti p t c đánh giá xa hơn.
Ki m tra đ n y m m tim cho phì đ i
NH NG PHƯƠNG PHÁP Đ C BI T: NH NG NGHI M PHÁP Đ th t trái. Nghe h van đ ng m ch ch
khi b nh nhân nghiêng ngư i v phía
XÁC Đ NH ÂM TH I VÀ SUY TIM
trư c và th ra.
Nh ng nghi m pháp đ ơc mô t bên dư i giúp phân bi t sa van hai lá và
b nh cơ tim phì đ i do h p van đ ng m ch ch .
Đ ng và ng i x m
Khi m t ngư i đang đ ng d y, máu tĩnh m ch tr v tim gi m do s c c n m ch
ngo i vi. Áp su t máu đ ng m ch, th tích nhát bóp và th tích máu trong tâm
th t trái đ u gi m. Khi ng i x m, m ch máu và th tích thay đ i theo hư ng
ngư c l i. Nh ng nghi m pháp này giúp (1) xác đ nh sa van hai lá và (2)
phân bi t b nh cơ tim phì đ i v i h p đ ng m ch ch .
C đ nh áo choàng c a b nh nhân vì th nó s không gây tr ng i cho vi c khám

c a b n và chu n b cho s nghe b nh nhanh. Hư ng d n b nh nhân ng i
x m k bàn khám và gi nó l y thăng b ng. Nghe tim khi b nh nhân đang v
trí ng i x m và nghe l i v trí đ ng.
397
Các nghi m pháp nh n bi t âm th i tâm thu
nh hư ng trên các âm và ti ng th i tâm thu

Sa van hai lá Phì đ i
Nghi m pháp Hi u qu tu n hoàn Cơ tim H p van đ ng m ch ch
Tăng th tích th t trái do sa van hai lá ↓ t c ngh n ↑ Th tích máu bơm
máu tĩnh m ch v đư ng ra vào đ ng m ch ch
Ng i x m;
tim
Valsalva:
Pha μ Tăng trương l c m ch
máu: huy t áp
μ Click xu t hi n tr
và ti ng th i
Cư ng đ
âm th i
↑ Cư ng đ âm th i
ngh ngơi
đ ng m ch; kháng ng n l i
l c m ch ngo i biên
Đ ng; Gi m th tích th t trái do sa van hai lá ↑ t c ngh n ↓ Th tích máu bơm
Valsalva: máu tĩnh m ch v tim đư ng ra vào đ ng m ch ch
Pha g ng Gi m trương l c m ch Click xu t hi n
s c μ máu: huy t áp μ s m hơn ↑ Cư ng đ ↓ Cư ng đ âm th i
đ ng m ch trong thì tâm âm th i
thu và ti ng
th i kéo dàiài
ra
Nghi m pháp Valsalva

Nghi m pháp Valsalva liên quan đ n vi c th ra m nh trong khi n p
thanh môn đóng sau khi đã hít vào sâu, khi n cho áp l c trong l ng ng c
tăng. S đáp ng thông thư ng c a huy t áp tâm thu g m b n pha: (1)
tăng thoáng qua trong su t ph n kh i đ u c a pha g ng s c khi b nh nhân
g ng s c đ y hơi ra do tăng áp su t trong l ng ng c; (2) gi m m nh xu ng dư i
m c huy t áp cơ s khi pha g ng s c đư c duy trì, do gi m dòng máu tr
v t tĩnh m ch; (3) Huy t áp và th tích th t trái gi m hơn n a trong su t
pha ngh ngơi, nguyên nhân là do huy t áp trong l ng ng c gi m; và (4)
huy t áp tăng v t, do kích thích ph n x c a h th n kinh giao c m và th
tích nhát bóp tăng.142,163 Nghi m pháp này có nhi u l i ích khi thăm khám.
Âm th i c a b nh cơ tim phì đ i là âm
Đ phân bi t âm th i c a b nh cơ tim phì đ i, yêu c u b nh nhân n m ng a th i tâm thu duy nh t l n lên trong
g ng s c đ y hơi ra như ho t đ ng r n trong khi đi tiêu. Ho c là, nh n su t pha “g ng s c” c a nghi m pháp
tay lên gi a b ng b nh nhân và yêu c u b nh nhân c g ng ch ng l i Valsava do s t c ngh n đư ng ra c a
vi c nh n xu ng. Tay còn l i đ t ng nghe trên ng c b nh nhân và nghe dòng máu tăng lên .143
ph n th p b trái xương c.
nh ng b nh nhân suy tim n ng,
Nghi m pháp Valsalva cũng có th phát hi n suy tim và tăng áp ph i. Bơm huy t áp v n m c cao và có ti ng
túi khí đo huy t áp cánh tay cao hơn 15 mmHg so v i huy t áp tâm thu Korotkoff trong su t pha 2 pha g ng s c,
và yêu c u b nh nhân th c hi n nghi m pháp Valsalva trong vòng 10 giây, nhưng l i không xu t hi n trong pha 4
sau đó hô h p l i bình thư ng. Gi cho áp su t túi khí l n hơn 15 mmHg ngh ngơi, g i là đáp ng “sóng vuông”.
áp su t tâm thu cơ s trong su t quá trình th c hi n nghi m pháp và duy Đáp ng này tương quan v i lư ng th
trì trong vòng 30 giây sau đó. Nghe ti ng Korotkoff trên đ ng m ch cánh tích quá t i, áp su t cao tâm th t trái
tay. M t cách đi n hình, ch có pha 2 và pha 4 là có ý nghĩa, b i vì pha 1 cu i tâm trương và huy t áp mao m ch
và 3 quá ng n nên khó phát hi n trên lâm sàng. nh ng b nh ph i, trong m t vài nghiên c u đã ch ra
nhân kh e m nh, pha 2, pha “g ng s c”, thì h u như không nghe th y; vi c này đư c đi u hòa b i peptid bài
nh ng ti ng Korotkoff đư c nghe sau khi b nh nhân g ng s c đư c ngh ni u natri.
ngơi trong su t pha 4.
398
GHI NH N K T QU THÔNG TIN B SUNG
Nghi m pháp n m tay

Nghi m pháp này làm tăng các âm th i tâm thu c a h van hai lá, h p van
đ ng m ch ph i, và thông liên th t, cũng như các ti ng th i tâm trương
c a h van đ ng m ch ch và h p van hai lá.132
Làm t c đ ng m ch thoáng qua

Qu n t m th i lên hai tay b ng 2 túi khí đo huy t áp đư c bơm sao cho áp
su t túi khí l n hơn đ nh huy t áp tâm thu 20 mm Hg làm tăng cư ng đ
các ti ng th i c a h van hai lá, h van đ ng m ch ch , và thông liên th t.132
Ghi nh n k t qu
Lưu ý ban đ u b n có th s d ng nh ng câu hoàn ch nh đ mô t các k t
qu tăm khám; sau đó b n ph i s d ng các c m t . Cách trình bày sau có các
c m t phù h p cho ph n l n b nh án.
K t qu thăm khám Tim M ch
“Áp l c tĩnh m ch c nh là 3 cm trên góc xương c tương ng tư th đ u cao

30°. M ch đ ng m ch c nh lên nhanh, không có ti ng th i. PMI n y nh , 1 cm
bên đư ng trung đòn kho ng gian sư n 5. S1 và S2 rõ. S2 l n hơn S1 đáy tim,
tách đôi sinh lý A2 > P2. m m, S1 l n hơn S2. Không ghi nh n ti ng th i hay âm
b t thư ng.”
Ho c
“Áp l c tĩnh m ch c nh là 5 cm trên góc xương c tương ng tư th đ u cao Nh ng phát hi n này g i ý suy tim v i
50°. M ch đ ng m ch c nh lên nhanh; nghe th y ti ng th i đ ng m ch c nh quá t i th tích có th do t c đ ng
trái. PMI r ng, lan t a, đư ng kính 3 cm, s đư c đư ng nách trư c trong m ch c nh trái và h van hai lá.
các kho ng liên sư n 5 và 6. S1 và S2 êm. S3 xu t hi n m m. Âm th i thô ráp
âm s c cao cư ng đ 2/6 toàn tâm thu nghe rõ nh t m m tim, lan ra nách.”
399
B ng 3-1. Phân lo i nh p và t n s tim
Nh p tim có th đ u ho c không đ u. Khi nh p không đ u ho c t n s nhanh hay ch m, đo ECG đ nh n bi t ngu n g c c a nh p

(nút xoang, nút nhĩ th t, nhĩ, hay th t) và ki u d n truy n. Nh p xoang bình thư ng dao đ ng t 50 đ n 90 nh p/phút.42 Lưu ý
r ng nh p nhĩ th t, bao g m block nhĩ th t, có th có t n s th t nhanh, bình thư ng hoăc ch m .
ECG Tân s bình thư ng lúc ngh
T NS ?
NHANH Nh p nhanh xoang 100–180

(>100) Nh p nhanh trên th t (nhĩ hay nút) 150–250
Cu ng nhĩ v i nh p th t bình thư ng 100–175
Nh p nhanh th t 110–250
HO C
Nh p xoang bình thư ng 60–90
Đ U BÌNH THƯ NG
Block nhĩ th t đ II 60–100
(60–90)
Cu ng nhĩ v i nh p th t bình thư ng 75–100
HO C
NH P Đ U HAY Nh p ch m xoang <60

CH M
KHÔNG Đ U? Block nhĩ th t đ II 30–60
(<60)
Block tim hoàn toàn <40
KHÔNG Đ U R I RÁC Nh p thêm vào hay nh p đ n s m nh ng kho ng

ng u nhiên, nhưng nh p cơ s thì bình thư ng: i.e.,
HO C ngo i tâm thu th t ho c nhĩ, lo n nh p xoang
KHÔNG Đ U
Nh p không đ u có chu k : i.e., nh p 3 th t
μ
KHÔNG Đ U CÓ CHU KÌ
xem B ng 3-2
HO C
KHÔNG Đ U KHÔNG CÓ Không nh n th y quy lu t nào: i.e., , rung nhĩ,

CHU KÌ cu ng nhĩ
KHÔNG Đ U
KI U NÀO?
400
B ng 3-2. Nh p tim b t thư ng
Lo i nh p ECG và ti ng tim
NH P KHÔNG Đ U R I RÁC Nhịp tim
Thay đ i theo chu kì, thư ng
R i lo n nh p xoang nhanh khi hít vào và ch m khi
th ra.
Tiếng tim
Bình thư ng, m c dù S1 có th
S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2 thay đ i theo t n s tim.
HÍT VÀO TH RA
Ngoại tâm thu nhĩ hay Sóng P b t thư ng QRS và T bình thư ng Nhịp tim
nút nhĩ th t QRS M t nh p nhĩ hay nh p b nút
(Trên th t) P T đ n s m hơn nh p d tính bình
thư ng k ti p.
Tiếng tim
S1 có th khác v cư ng đ
so v i S1 bình thư ng, và S2 có
S1 S2
th gi m.
M t nh p Kho ng ngưng
KHÔNG Đ U R I RÁC M t sóng P QRS and T b t thư ng Nhịp tim

HO C KHÔNG Đ U CÓ M t nh p th t đ m s m hơn nh p
CHU KÌ d tính bình thư ng. Theo sau là
m t kho ng ngưng, sau đó nh p
Ngoại tâm thu thất tim tr l i bình thư ng.
(Nh p đôi hay nh p ba) Tiếng tim
S1 S2
S1 có th thay đ i cư ng đ so
Nh p đ n s m và ti ng tim tách đôi Kho ng ngưng v i S1 bình thư ng, và S2 có th
gi m. C S1 và S2 như b tách đôi.
KHÔNG Đ U KHÔNG CÓ M t sóng P Sóng rung nhĩ Nhịp tim
CHU KÌ Nh p th t hoàn toàn b t
thư ng, m c dù có nh ng
Rung nhĩ và cu ng nhĩ v i kho ng ng n c a nh p th t b t
Block AV đa d ng thư ng có th bình thư ng.
Tiếng tim.
S1 thay đ i v cư ng đ .
S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2
401
B ng 3-3. Nh ng b t thư ng v m ch đ ng m ch
và sóng áp su t
Bình thư ng
mm Hg Áp l c kho ng 30–40 mm Hg. Đ th m ch m m m i và
tròn. (Kh c nhánh xu ng c a sóng không b t đư c)
M ch y u nh
Áp l c gi m, và m ch c m nh n y u và nh . Nhánh sóng lên
ch m, đ nh kéo dài.Nguyên nhan có th là:(1) gi m th tích
nhát bóp, như trong suy tim, gi m th tích máu tu n hoàn,
và h p đ ng m ch ch n ng; và (2) tăng kháng l c ngo i
biên, như quá l nh và suy tim n ng.
M ch n y m nh
Áp l c m ch tăng, và m ch m nh và n y. M ch n y lên và
xu ng nhanh, c m nh n đ nh nh n. Nguyên nhân bao g m (1)
tăng th tích nhát bóp, gi m kháng l c ngo i biên, hay c hai,
do s t, thi u máu, cư ng giáp, h ch , dò đ ng tĩnh m ch, và
còn ng đ ng m ch; (2) tăng th tích nhát bóp b i vì gi m nh p
tim, do nh p ch m và block tim hoàn toàn; và (3) gi m đ đàn
h i thành đ ng m ch ch (tăng đ c ng) , do l n tu i hay xơ
v a đ ng m ch.
M ch hai đ nh
M ch hai đ nh có hai đ nh tâm thu, ch đư c phát hi n khi
b t m ch v a ph i. Nguyên nhân bao g m h van đ ng
m ch ch đơn thu n, k t h p h p và h van đ ng m ch ch ,
và thư ng ít b t đư c, b nh phì đ i cơ tim.
M ch xen k
M ch hoàn toàn bình thư ng , nhưng nh p m nh và y u xen
k (không gi ng như nh p đôi). N u ch có s khác bi t nh
gi a nh p m nh và y u, đ phát hi n đư c c n có băng qu n
đo huy t áp (xem trang 381). M ch xen k th hi n suy th t
trái và thư ng đi kèm v i m t ti ng tim T3 bên trái
M ch đôi
R i lo n này thư ng nh m l n v i m ch xen k . M ch đôi đư c
gây ra b i m t nh p bình thư ng xen k v i m t nh p ngo i
tâm thu. Th tích nhát bóp c a nh p ngo i tâm thu b gi m so
Ngo i tâm thu v i nh p bình thư ng, và m ch thay đ i trong gi n đ v biên
đ .
M ch ngh ch
M ch ngh ch có th đư c phát hi n b i m ch b t đư c
y u d n khi hít vào bình thư ng. N u d u hi u không rõ, c n
đo huy t áp. Áp l c tâm thu gi m >10–12 mm Hg trong khi
hít vào. M t m ch ngh ch x y ra trong chèn ép tim c p, đ t
c p c a hen và COPD, và viêm màng ngoài tim co th t.
Th ra hít vào
402
B ng 3-4. S thay đ i và nh ng b t thư ng
c a di n đ p tâm th t.
trái tim kh e m nh, xung đ ng c a th t trái bình thư ng là PMI (di n đ p m m tim). Xung đ ng này đư c hình
thành b i s n y c a m m tim vào thành ng c khi co bóp. Xung đ ng th t ph i thư ng không s đư c ngo i tr thai
nhi, và đ c đi m c a nó cũng khó xác đ nh. Nh ng đ c đi m cơ b n c a PMI th t trái bình thư ng:
V trí: kho ng gian sư n th 4 hay th 5, t i đư ng trung đòn
Đư ng kính: thay đ i, thư ng 2 cm
Biên đ : nhanh và nh
Th i gian: 2/3 th i gian tâm thu
Khám c n th n xung đ ng c a tâm th t s cho b n nhi u g i ý quan tr ng nh ng thông tin v
huy t đ ng tim m ch.
Nh ng đ c đi m c a xung đ ng tâm th t thay đ i b i vì th t trái và ph i đáp ng v i tình tr ng tr ng cung lư ng tim tăng
cao (m t m i, cư ng giáp, và thi u máu n ng) và nhi u tình tr ng b nh lý khác c a tăng huy t áp m n tính hay quá t i tu n
■
hoàn. Ngoài ra PMI bình thư ng, có th nh n bi t đư c ba lo i xung đ ng tâm th t khác nhau và nh ng đ c đi m phân
bi t chúng b ng dư i đây:
Tăng đ ng tu n hoàn: Xung đ ng tâm th t do tăng đ ng t s gia tăng th tích nhát bóp nh t th i — s thay đ i
này không đ c hi u cho b nh tim.
Kéo dài: Xung đ ng tâm th t kéo dài c a phì đ i tâm th t do t i su t m n tính, như tăng h u t i (see p. 387).
Lan r ng: Xung đ ng tâm th t lan r ng c a giãn th t do quá t i tu n hoàn m n tính, hay tăng ti n t i.
Di n đ p th t trái Di n đ p th t ph i
Tăng đ ng Quá t i Quá t i Tăng đ ng Quá t i Quá t i

tu n hoàn áp su t th tích tu n hoàn áp su t th tích
Nguyên Suy như c, H p ch , tăng H van đ ng Suy như c, H p van Thông
nhân cư ng giáp, huy t áp m ch ch hay cư ng giáp, đ ng m ch liên nhĩ
thi u máu n ng. van hai lá; thi u máu n ng. ph i, tăng
b nh cơ tim áp ph i
Vị trí Bình thường Bình thư ng L ch sang trái và Kho ng gian Kho ng B trái xương
có th đi xu ng sư n 3, 4, 5 gian sư n c, kéo dài
bên trái 3, 4, 5 bên sang b tim
trái, có th trái, cũng
vùng như vùng
dư i mũi dư i mũi c
c
Đư ng kính ∼2 cm, m c >2 cm >2 cm Không h u ích Không h u ích Không h u ích
dù tăng biên đ
có th gây c m
giác làm tăng
đư ng kính
Biên đ N y m nh hơn N y m nh hơn Lan r ng N y hơi m nh hơn N y m nh hơn N y nh cho

đ n r t m nh
Th i gian <2/3 tâm thu Kéo dài Thư ng kéo Bình thư ng Kéo dài Bình thư ng
(đ n S2) dài ít hơn ho c kéo dài ít
403
B ng 3-5. S bi n đ i trong ti ng tim đ u tiên— S1
S bi n đ i bình thư ng S1 êm hơn S2 t i đáy tim ( khoang liên sư n

2 ph i, 2 trái)
S1 S2
đ nh, S1 thư ng nhưng không ph i luôn

luôn to hơn S2
S1 S2
S1 đanh S1 đanh trong (1) tim đ p nhanh, nh p nhàng v i

kho ng PR ng n, tr ng thái cung lư ng tim cao ( ví
d như t p th thao, thi u máu, cư ng giáp) và (2)
S1 S2 h p van 2 lá. Trong nh ng trư ng h p này, van 2
lá v n m r ng trong đ u tâm thu th t, sau đó
đóng nhanh chóng.
S1 m S1 m trong block tim đ 1, block nhánh trái, và

nh i máu cơ tim do s co bóp th t y u. S đóng van
2 lá s m x y ra trư c khi co bóp th t cũng gây ra S1
S1 S2 êm, th y trong h van đ ng m ch ch c p tính.
S1 không n đ nh S1 thay đ i đ m nh trong (1) chèn ép tim hoàn toàn,

khi tâm nhĩ và tâm th t đ p đ c l p và (2) s lo n nh p
hoàn toàn ( ví d như rung nhĩ). Trong nh ng trư ng
S1 S2 S1 S2
h p này, van 2 lá thay đ i v trí trư c khi b đóng
b i s co th t. Vì v y âm thanh đóng c a nó có đ to
bi n đ i.
S1 tách đôi S trì hoãn đóng van ba lá làm tăng s tách đôi c a S1,
nghe rõ nh t ph n th p b trái xương c, nơi ph n van
ba lá thư ng quá y u đ nghe đư c tr nên nghe rõ. S1
S1 S2 tách đôi n i b t x y ra khi vi c co th t ph i b trì hoãn,
như trong block nhánh ph i và ngo i tâm thu th t trái. S
tách đôi có th th nh tho ng nghe đư c m m, nhưng
ph i đư c phân bi t v i S4, âm t ng máu đ ng m ch ch ,
và ti ng click tâm thu s m.
404
B ng 3-6. S bi n đ i trong ti ng tim th hai — S2
Thì hít vào Thì th ra

Tách đôi sinh lý A2 P2 Nghe S2 tách đôi sinh lý khoang liên sư n 2
trái hay 3 trái. Thành ph n ph i c a S2 thư ng
quá nh đ nghe th y m m, vùng đ ng
m ch ch , nơi S2 là 1 âm đơn có t s đóng
van đ ng m ch ch . Tách đôi sinh lý to
hơn trong kì hít vào do tăng kho ng th i
S1 S2 S1 S2 gian gi a A2 và P2, và m t vào kì th ra. 1
vài b nh nhân, đ c bi t là nh ng ngư i tr ,
S2 có th không là đơn âm vào kì th ra cho
đ n khi b nh nhân ng i d y.
Tách đôi b nh lý S2 tách đôi sinh lý r ng nói đ n s tăng S2

(tách đôi nghe đư c x y tách đôi bình thư ng trong thì hít vào,
ra vào kì th ra và g i ý t n t i su t chu kì hít th . S2 tách đôi sinh
cho b nh tim) lý r ng do s trì hoãn đóng van đ ng
S1 S2 S1 S2 m ch ph i ( như trong trư ng h p h p van
ph i hay block nhánh ph i) ho c s đóng
s m c a van đ ng m ch ch ( h van 2 lá).
Block nhánh ph i đư c minh h a đây.
S2 tách đôi c đ nh nói đ n S2 tách đôi

r ng mà không thay đ i khi hít th , thư ng
là do kéo dài tâm thu th t ph i, th y khi m
khuy t vách nhĩ ( khi m ch đ u) và suy th t
S1 S2 S1 S2 ph i.
P2 A2 S2 tách đôi đ o ngh ch nói đ n tách đôi x y ra

thì th ra và bi n m t thì hít vào. S đóng
van đ ng m ch ch thư ng b trì hoãn 1 cách
b t thư ng, vì v y A2 theo sau P2 trong thì th
ra. S trì hoãn bình thư ng c a P2 trong thì
th ra khi n ti ng tách đôi bi n m t. Nguyên
S1 S2 S1 S2
nhân ph bi n nh t là block nhánh trái.
A2 và P2: khoang liên sư n 2 ph i

A2 tăng cư ng đ (A2 thư ng ch nghe đư c khoang liên A2 gi m hay m t: x y ra h p đ ng m ch ch vôi hóa do b t
sư n 2 ph i): x y ra trong tăng huy t áp h th ng vì tăng áp đ ng van. N u A2 không nghe đư c, không nghe đư c ti ng
su t t i. Cư ng đ cũng tăng khi dãn g c đ ng m ch ch , cho là tách đôi.
do van đ ng m ch ch g n thành ng c.
P2 tăng cư ng đ : khi P2 b ng hay to hơn A2 thì nghi ng tăng P2 gi m hay m t: thư ng x y ra do tăng đư ng kính trư c -
áp ph i. Nh ng nguyên nhân khác bao g m dãn đ ng m ch sau c a l ng ng c liên quan đ n tu i tác. Nó có th do h p
ph i và khi m khuy t vách nhĩ. Khi S2 tách đôi lan r ng t van ph i. N u P2 không nghe đư c, không nghe đư c ti ng
m m và đáy tim bên ph i, P2 đanh. tách đôi.
405
B ng 3-7. Ti ng tim thêm vào trong thì tâm thu
Có 2 lo i ti ng tim thêm vào trong thì tâm thu: (1) âm t ng máu s m và (2) ti ng click, thư ng đư c nghe gi a và cu i tâm thu
Âm t ng máu
tâm thu s m Âm t ng máu tâm thu s m x y ra ngay sau S 1, trùng v i s ng ng
đ t ng t b nh lý c a van ch và van ph i khi chúng m trong đ u
tâm thu. 133 Chúng có âm s c tương đ i cao, có đ c tính click đanh,
nghe rõ nh t b ng màng. Âm th i cho th y b nh m ch vành.
S1 Ej S2
Nghe th y âm t ng máu đ ng m ch ch c vùng m m và đáy.
Nó có th to hơn vùng m m và thư ng không thay đ i trong
quá trình hít th . 1 âm t ng máu đ ng m ch ch có th liên quan
t i dãn đ ng m ch ch , b nh van đ ng m ch ch như h p b m
sinh ho c van đ ng m ch ch 2 lá. 134, 135
M t âm t ng máu đ ng m ch ph i đư c nghe rõ nh t khoang
liên sư n 2, 3 trái. Khi S1 , thư ng êm vùng này, tr nên to, cân
nh c có th có âm t ng máu ph i. Cư ng đ c a nó thư ng gi m
trong thì hít vào. Nguyên nhân g m dãn đ ng m ch ph i, tăng
áp ph i và h p ph i.
Ti ng click tâm thu Ti ng click tâm thu thư ng là do sa van 2 lá - 1 b t thư ng sa 1

ph n van 2 lá vào nhĩ trái trong thì tâm thu liên quan t i s dư th a
lá van hay s dài ra c a s i th ng gân. Ti ng click thư ng vào gi a
S1 C1 S2 hay cu i tâm thu. Sa van 2 lá là tri u ch ng tim ph bi n, nh hư ng
2%-3% dân s chung, t l cân b ng nam n . 136-138Ti ng click tâm
thu có th là ngu n g c ngoài tim hay trung th t.
Ti ng click thư ng đơn âm, nhưng có th có hơn 1 ti ng, thư ng

Ng i x m gi a lan t i m m, cũng có th ph n th p b trái xương c. Ti ng
click có âm s c cao, nên nghe rõ b ng màng. Nó thư ng theo sau
S1 C1 S2 b i âm th i cu i tâm thu do h van 2 lá, m nh d n t i S2. Nh ng
phát hi n thính ch n đa d ng. H u h t b nh nhân ch có 1 ti ng
click, m t vài ngư i ch có âm th i, và m t s có c 2.
Trong sa van 2 lá, tri u ch ng tìm th y đa d ng và thay đ i theo tư

Đ ng th . 1 vài tư th đư c đ ngh đ phát hi n các h i ch ng: n m
ng a, ng i, ng i x m và đ ng. Ng i x m ( pha ngh ngơi nghi m
S1 C1 S2 pháp Valsalva) trì hoãn ti ng click và âm th i do tăng máu v tĩnh
m ch; Đ ng ( pha g ng s c c a nghi m pháp Valsalva) làm chúng
g n S1 hơn ( xem trang 398)
406
B ng 3-8. Ti ng tim thêm vào trong thì tâm trương
“Opening snap” (OS) là ti ng tim nghe đư c đ u k tâm trương, gây
Opening
ra b i s gi m t c đ t ng t c a dòng máu khi đi qua van hai lá b
Snap
h p. Âm này nghe rõ nh t vùng m m tim và d c theo ph n th p b
(Cl c m
trái xương c. N u đ l n, âm OS s lan t i vùng đ nh tim và vùng van
van hai lá)
S1 S2 OS S1 ĐM Ph i, nơi nó có th b nghe nh m thành ph n âm ph i c a S2 tách
đôi. Nh vào âm s c cao và tính ch t clac, ta có th phân bi t đư c
âm OS v i S2, nhưng âm này s khó nghe hơn khi nh ng lá van b vôi
hóa nhi u hơn. Ph n màng s giúp nghe âm th i này t t hơn.
S3 B n có th thư ng xuyên nghe đư c ti ng S3 sinh lí tr em và ngư i

l n trong đ tu i t 35 đên 40, và trong ba tháng cu i c a thai k . Âm
này cũng b t đ u vào đ u k tâm trương, giai đo n máu đ đ y th t
S1 S2 S3 S1 nhanh, nhưng nó b t đ u tr hơn âm OS, đ c và âm s c th p, nghe rõ
nh t vùng đ nh tim khi cho b nh nhân n m nghiêng trái. Đ t nh
ph n chuông c a ng nghe lên da b nh nhân đ nghe âm này.
Ti ng S3 b nh lí (hay gallop th t, nh p nhanh th t) nghe gi ng như
ti ng S3 sinh lí. Nghe đư c ti ng S3 ngư i trên 40 tu i thư ng
do b nh lí, b t ngu n t áp l c l n khi th t trái đư c đ đ y và s
gi m t c đ t ng t c a dòng máu khi đi qua van hai lá vào cu i pha
đ đ y th t nhanh c a thì tâm trương. Nguyên nhân bao g m gi m
đ co c a cơ tim, suy tim, s quá t i c a th t trong b nh h van
ch hay van hai lá, và shunt trái - ph i. Nghe âm S3 l ch trái
b ng cách cho b nh nhân n m nghiêng trái và nghe m m tim.
Ti ng S3 l ch ph i thư ng đư c nghe d c theo phân th p b trái
xương c hay dư i m m mũi ki m khi cho b nh nhân n m ng a,
và s to hơn khi hít vào. Thu t ng “gallop” b t ngu n t s k t h p
3 ti ng tim, đ c bi t khi nh p tim nhanh, nghe như “Kentucky”
S4 Âm S4 (ti ng nhĩ hay gallop nhĩ, nh p nhanh nhĩ) b t đ u ngay trư c S1.
Đây là ti ng đ c, âm s c th p, và nghe rõ nh t m m tim b ng ph n
chuông. Nghe ph n th p b trái xương c đ nghe âm S4 th t ph i
S1 S2 S4 S1 (ho c vùng dư i m m mũi ki m b nh nh n b b nh ph i t c ngh n).
Âm S4 th nh tho ng là bình thư ng, đ c bi t là các VĐV và nh ng ngư i
l n tu i. Ph bi n hơn, âm này là do phì đ i th t hay xơ hóa gây c ng
và tăng kháng l c (hay gi m đ đàn h i) lúc đ đ y th t theo sau s co
bóp tâm nhĩ.
Nguyên nhân gây ra ti ng S4 l ch trái g m b nh tim do tăng huy t
áp, h p van ĐM Ch , và b nh thi u máu c c b và phì đ i cơ tim. S4
l ch trái nghe rõ nh t đ nh tim khi cho b nh nhân n m nghiêng
sang trái, v i nh p nghe như “Tennessee.” Âm S4 l ch ph i, ít ph
bi n hơn, đư c nghe vùng th p b trái xương c hay dư i m m
mũi ki m. Âm này thư ng to hơn khi hít vào. Nguyên nhân g m tăng
huy t áp và h p van ĐM Ph i.
Âm S4 còn liên quan đ n s ch m d n truy n t nhĩ xu ng th t. S
ch m d n truy n này tách ti ng nhĩ y u kh i ti ng S1 m nh hơn và
giúp ta nghe đư c âm này. Ti ng S4 s không bao bao gi nghe đư c
khi không có s co bóp nhĩ (không có khi xu t hi n rung nhĩ).
Th nh tho ng, m t b nh nhân có th có c S3 và S4, t o ra m t nh p tư
g m 4 ti ng tim. Khi nh p tim nhanh, âm S3 và S4 có th g p thành m t
ti ng tim ph l n, đư c g i là "nh p nhanh k t h p" (ti ng gapllop k t
h p)
407
B ng 3-9. Âm th i gi a thì tâm thu (1)
Nh ng âm th i gi a thì tâm thu là lo i âm th i thư ng g p nh t. Chúng có th (1) im l ng—không kèm theo b t thư ng nào
v sinh lí và c u trúc; (2) sinh lí—b t ngu n t thay đ i sinh lí c a cơ th ; hay (3) b nh lí—b t ngu n t nh ng b t thư ng trong
c u trúc tim hay các m ch máu l n. 140–143 Nh ng âm th i gi a thì tâm thu thư ng to nh t g n kho ng gi a thì tâm
thu và thư ng d ng l i trư c ti ng S2. Hình d ng tăng d n-gi m d n hay hình "trám" không ph i lúc nào cũng nghe đư c, nhưng
kho ng tr ng gi a âm th i và ti ng S2 giúp phân bi t âm th i gi a thì tâm thu và âm th i toàn thì tâm thu.
Những âm th i vô t i Những âm th i sinh Lí
S1 S2 S1 S2
ÂM TH I V trí: khoang liên sư n 2-4 trái gi a b trái Gi ng nh ng âm th i vô h i

xương c và m m tim.
Hư ng lan: ít lan đi
Cư ng đ : đ 1 t i 2, có th t i đ 3
Âm s c: êm d u đ n trung bình
Tính ch t: đa d ng
Tư th : thư ng gi m ho c bi n m t khi ng i
Thông tin không: ti ng tách đôi sinh lý, không lan, không D u hi u c a nh ng nguyên nhân sinh lí
liên quan âm th i thì tâm trương, và không có d u hi u s (xem ph n cơ ch bên dư i)
đư c th t to. Th nh tho ng, c âm thôi vô h i
và âm th i b nh lí cùng xu t hi n.
CƠ CH Do dòng máu xoáy, có l đư c t o ra do s phun Do dòng máu xoáy do s gia tăng t m th i dòng
máu t th t vào ĐM Ch t th t trái và th nh máu ch y trong nh ng tình tr ng như thi u máu,
tho ng t th t ph i. R t ph bi n tr em và mang thai, s t và cư ng giáp.
ngư i tr tu i, nhưng cũng có th nghe đư c
ngư i l n tu i. Không có b nh tim m ch kèm
theo (CVD).
408
B ng 3-9. Âm th i gi a thì tâm thu (2)
Những âm th i bệnh lí
H p van ĐM Ch B nh Phì đ i Cơ tim H p van ĐM Ph i
Có thể
giảm
S1 S1 S1 E1 A2 P2
S1 S2
V trí Khoang liên sư n 2 và 3 ph i Kho ng gian sư n 3 và 4 trái Kho ng gian sư n 2 và 3 trái
Hư ng lan Thư ng lan đ n các ĐM C nh, d c theo D c theo b trái xương c t i m m N u âm l n s lan t i vai trái
b trái xương c, th m chí t i c m m tim, đôi khi lan xu ng đáy tim, nhưng và c trái.
tim. Nêu l n, nó có th lan t i kho ng không lan t i c .
gian sư n 2 và 3 trái.
Th nh tho ng êm d u, nhưng thư ng to Đa d ng. Xem dư i T êm d u t i to; n u to

kèm theo rung miêu (cư ng đ t 4/6 thư ng kèm theo rung miêu
Cư ng đ
tr lên)
Âm s c Trung bình, chói; tăng d n–gi m d n âm Trung bình Trung bình; tăng d n
có th nghe cao hơn m m tim –gi m d n
Tính ch t Thô ráp Thư ng thô ráp
Thư ng thô ráp; đôi khi có d ng nh p
đi u m m tim
Tư th Nghe rõ nh t khi cho b nh Cư ng đ gi m khi ng i x m và trong

pha gi m áp l c trong nghi m pháp
nhân ng i và cúi ra trư c.
Valsalva (gi m máu TM v tim), tăng khi
đ ng và trong pha tăng áp l c trong
nghi m pháp Valsalva (gi m th tích th t
trái) (xem p. 398)
Khi h p van ĐM Ch tr n ng, âm th i s xu t hi n tr Âm lan lên ĐM C nh nhanh JVP thư ng là bình thư ng,
hơn trong thì tâm thu, và A2 gi m cư ng đ . A2 có th chóng, không gi ng như h p van nhưng có th xu t hi n sóng
b làm tr và h p nh t v i P2 âm S2 duy nh t vào ĐM Ch . Xung l c m m a ưu th . Xung t nhĩ ph i
thì th ra hay ti ng S2 tách đôi. S lan lên ĐM C nh tim đư c t o ra liên t c. S 2 thư ng là bình thư ng. Tiêng
có th b trì hoãn, kèm theo s lên ch m, biên đ nh , có th đơn đ c. S4 thư ng click phun đ ng m ch ph i
và gi m đ l n. Th t trái b phì đ i có th t o ra m t hi n di n m m tim (khác v i hi n di n trong trư ng h p
xung liên t c m m tim và ti ng S4 do gi m đ đàn h van hai lá). Thư ng lành h p nh t i trung bình. Khi
h i. Sau 40 tu i, ĐM Ch có th b dãn kèm theo âm tính, nhưng 25% trư ng h p có h p n ng, S2 tách thành hai âm
th i c a h van ĐM Ch . Vi c thi u máu dư i l p n i th di n ti n t i ng t, thiêu máu, cách xa nhau và P2 êm d u hơn.
tâm m c do gi m tư i máu t m ch vành t i ph n xa rung nhĩ, dãn cơ tim và suy tim, Cũng có th nghe đư c ti ng S4
c a van gây t c ng c và ng t. đ t qu , tăng nguy cơ ch t đ t l ch ph i b trái xương c.
ng t.
H p van n ng t o ra dòng máu xoáy khi đi qua van, S th m th u không gi i thích Nguyên phát là m t r i lo n b m
và làm tăng h u t i c a th t trái. Nguyên nhân ph đư c hay m t phì đ i th t sinh v i vi c h p van, trên van,
bi n nh t là do s vôi hóa van ngư i l n, đôi khi v i s s p x p l n x n c a t
do tiên tri n t c ng lá van không t c ngh n t i h p hay dư i van. Van h p làm gi m
bào cơ tim và r i lo n t o s i dòng ch y qua van, làm tăng h u
van (hi n di n 25% s trư ng h p). Nguyên nhân kèm theo s phun máu nhanh b t
ph bi n th hai là d t t b m sinh van ĐM Ch hai t i c a th t ph i. Trong d t t
thư ng t th t trái trong thì tâm thông liên nhĩ, tăng dòng máu
lá, thư ng không đư c phát hi n cho t i khi trư ng thu. Có th đ ng th i xu t hi n
thành. qua van ĐM Ph i có th
s c n tr dòng máu ch y. Vi c gi ng như h p van ĐM Ph i.
bóp méo van hai lá kèm theo có
th gây ra h van hai lá.
409
B ng 3-10. Âm th i toàn tâm thu
Âm th i toàn thì tâm thu là b nh lý, gây ra khi dòng máu ch y t bu ng tim có áp su t cao sang bu ng có áp su t th p hơn, thông qua
van tim ho c m t c u trúc không đóng kín. Âm th i b t đ u ngay sau S1 và kéo dài đ n S2.
H van 2 lá H van 3 lá Thông liên th t
Gi m
S1 S2 S3 S1 S2
S1 S2 S3
Vị trí M m tim. Ph n th p b trái xương c. N u th t Khoang liên sư n 3, 4, 5 bên

ph i dãn và có áp su t cao, âm th i trái.
có th l n nh t đ nh và l n v i âm
h van 2 lá.
Hư ng lan Nách trái, đôi khi đ n b trái B ph i xương c, vùng mũi c, Thư ng r ng, ph thu c vào
xương c. và th nh tho ng lan ra đư ng kích c c a l thông.
trung đòn trái, nhưng không đ n
nách.
Nh đ n m nh; n u m nh Đa d ng. Thư ng m nh v i ti ng rù. L
Cư ng đ thư ng đi kèm v i ti ng rù thông nh hơn có âm th i
l n hơn.
Âm s c Trung bình đ n cao Trung bình Cao, toàn thì tâm thu. L thông
nh hơn có âm th i cao hơn.
Tính ch t Thô ráp, toàn thì tâm thu. Ti ng ph t nư c, toàn tâm thu Thư ng thô ráp.
nh hư ng Không như h van 3 lá, cư ng đ Không như h van 2 lá, cư ng đ

âm th i không thay đ i theo hô h p. âm th i tăng trong thì hít vào.
Phát hi n S1 bình thư ng (75%), l n (12%), Âm th t ph i đư c tăng lên v S2 có th b che khu t b i âm th i

liên quan nh (12%) biên đ và có th đư c duy trì liên l n. Nh ng phát hi n liên quan r t
S3 đ nh ph n ánh quá t i th tích t c, như ti ng “rock thư ng đa d ng v i các kích thư c l thông
th t trái. v ”. Ti ng S3 có th nghe đư c khác nhau. Nh ng l thông l n hơn
Di n đ p m m tim có th b phân d c theo b trái xương c. JVP gây ra shunt trái-ph i, tăng áp đ ng
tán và l ch sang m t bên. Có l nh n thư ng tăng, v i sóng v l n tĩnh m ch ph i và quá t i th t ph i.
đư c m t xung vùng th p bên trái m ch c nh, gan to, c trư ng,
c nh c do tâm nhĩ trái b giãn. và phù.
Cơ ch Khi van 2 lá không đóng kín trong thì Khi van 3 lá không đóng kín trong thì Thông liên th t là m t d t t b m sinh
tâm thu, máu ph t ngư c t th t tâm thu, máu ph t ngư c t th t đư c phân lo i d a vào 1 trong 4 v trí
trái v nhĩ trái, t o ra âm th i và làm ph i v nhĩ ph i, t o ra âm th i. c a vách liên th t. L thông là m t
tăng ti n t i th t trái, cu i cùng làm Nh ng nguyên nhân thư ng g p nh t đư ng d n dòng máu t th t trái có
dãn th t trái. Nguyên nhân v c u là suy và dãn th t ph i, k t qu làm to áp su t tương đ i cao vào th t ph i
trúc bao g m sa van 2 lá, viêm màng thêm l van 3 lá, thư ng gây ra tăng có áp su t th p. Khi m khuy t này có
ngoài tim, th p tim, b nh mô liên k t áp m ch máu ph i ho c suy th t trái; th đi kèm v i máu ph t ngư c t
và mao m ch; v ch c năng bao g m và viêm n i tâm m c - áp l c th t đ ng m ch ch , ho c ch y ngư c qua
dãn tâm th t, dãn vòng van 2 lá và ph i và đ ng m ch ph i th p, nên van 3 lá, và phình vách liên th t; m t
các r i lo n ch c năng c a lá van, cơ âm th i xu t hi n đ u tâm thu. t n thương không bi n ch ng.
nhú ho c th ng gân.
410
B ng 3-11. Âm th i tâm trương
Ti ng th i tâm trương h u như luôn là b nh lý. Có 2 lo i cơ b n ngư i trư ng thành. Âm th i tâm trương s m d ng decrescendo
(nh d n) báo hi u dòng máu trào ngư c qua m t van bán nguy t bán toàn, thư ng là đ ng m ch ch . Ti ng rung tâm trương
gi a ho c cu i tâm trư ng ch ra s h p c a van nhĩ th t, thư ng là van hai lá. Âm th i tâm trương ít ph bi n hơn âm th i tâm
thu và thư ng khó nghe hơn, nên yêu c u thăm khám c n th n hơn.
H van đ ng m ch ch H p van 2 lá
S1 đanh
S2 S1 S2 OS S1
V trí Khoang liên sư n 2-4 bên trái. Thư ng gi i h n m m.

Hư ng lan N u âm th i l n s lan ra m m, có th lan đ n b Thư ng ít ho c không lan.
ph i xương c.
Cư ng đ M c 1 đ n 3. M c 1 đ n 4.
Âm s c Cao. Nghe b ng màng. Ti ng rung âm s c th p d ng decrescendo v i
âm th i ti n tâm thu. Nghe b ng chuông.
Tính ch t
D ng descresendo; có th nghe nh m v i ti ng th .
Tư th Âm th i nghe đư c t t nh t khi b nh nhân ng i cúi ngư i Đ t ph n chuông lên di n đ p m m tim, xoay
ra trư c, th ra r i nín th . b nh nhân sang trái, n m ch t tay, s nghe đư c
âm th i. Nghe rõ hơn trong thì th ra..
Phát hi n m c đ nghiêm tr ng, áp su t tâm trương rơi xu ng kho ng S1 l n và có th s đư c m m. M t OS thư ng

liên quan 50 mm Hg; áp su t m ch có th >80 mm Hg. theo sau S2 và b t đ u âm th i. N u tăng áp mao
Di n đ p m m tim có th phân tán, l ch sang 2 bên và m ch ph i phát tri n, P2 s n i b t hơn, âm c nh
xu ng dư i, tăng đư ng kính, biên đ và th i gian. c tâm th t ph i có th s th y, và sóng c a JVP
M t ti ng phun tâm thu có th xu t hi n; S2 tăng lên tr nên đáng chú ý hơn. M m tim đ p nh và
trong dãn g c đ ng m ch ch và gi m xu ng n u lá như ti ng v nh . Rung nhĩ xu t hi n 1/3 b nh
van b dày và vôi hóa; và S3 thư ng ph n ánh s r i lo n nhân có tri u ch ng, v i nguy cơ huy t kh i theo
ch c năng tâm th t do quá t i lưu lư ng và áp su t. M t sau.
âm th i gi a tâm thu ho c m t âm th i tâm trương c a
van 2 lá (Austin Flint), thường là thành ph n giữa tâm
trương và tiền tâm thu, phản ánh dòng máu trào ngược
bị tăng lên.
Làn sóng m ch đ ng m ch m t đi đ t ng t t o ra các
xung đ ng m ch v t lên như ti ng súng l c trên n n
huy t áp th p, đ c bi t v i s nâng cánh tay (m ch
Corrigan), âm th i đ ng m ch cánh tay ho c đùi khi
b ép d n (d u hi u Duroziez), và m ch mao m ch
móng tay chân (m ch Quincke).
Cơ ch Van đ ng m ch ch không th đóng hoàn toàn trong k tâm Van 2 lá xơ c ng m vào nhĩ trái gi a k tâm thu
trương, gây ph t ngư c t đ ng m ch ch vào th t trái và và làm h p l van, gây ra nhi u lo n. Âm th i đư c
làm th t trái quá t i. Âm th i tâm thu kèm theo là k t qu t o ra có 2 ph n: (1) gi a tâm trương (giai đo n
c a s ph t ngư c lư ng máu quá t i này qua van đ ng đ đ y th t nhanh) và (2) ti n tâm thu, có th liên
m ch ch . Âm th i gi a tâm trương c a h p van 2 lá (Austin quan đ n giai đo n thu th t. Nguyên nhân ph
Flint) có th g p trong b nh t trung bình đ n n ng do tác bi n nh t toàn th gi i là s t th p kh p, gây ra tình
đ ng c a dòng máu ch y ngư c qua lá trư c c a van 2 lá. tr ng xơ, vôi hóa, dày lá và mép van, dính th ng
Nguyên nhân bao g m nh ng b t thư ng c a lá van, b nh gân.
lý đ ng m ch ch (H i ch ng Marfan) và nh ng b t thư ng
dư i van như h p dư i đ ng m ch ch ho c thông liên nhĩ.
411
B ng 3-12. Ti ng tim - m ch v i c thành ph n tâm
thu và tâm trương
M t s âm th i tim kéo dài hơn 1 thì c a chu chuy n tim. 3 ví d không có ngu n g c van tim là: (1) ti ng th i tĩnh m ch, 1 âm
thanh lành tính đư c t o ra b i dòng máu không n đ nh trong tĩnh m ch c nh- thư ng g p tr em; (2) ti ng c màng tim, gây
ra b i s viêm nhi m màng ngoài tim; và (3) t t còn ng đ ng m ch, 1 d t t b m sinh còn t n t i sau sinh gây ra shunt trái
ph i t đ ng m ch ch sang đ ng m ch ph i. Âm th i liên t c b t đ u thì tâm thu và kéo dài qua S2 và các giai đo n c a tâm
trương, như trong còn ng đ ng m ch. ng thông đ ng tĩnh m ch, thư ng g p b nh nhân l c máu, cũng t o ra âm th i liên t c.
Tiếng th i tĩnh mạch Ti ng c màng tim Còn ng đ ng m ch
tâm thu tâm trương Thu th t Trương Thu

th t nhĩ
S1 S2 S1 S1 S2 S1 S1 S2 S1
Th i gian Âm th i liên t c không có quãng S viêm lá t ng và lá thành màng ngoài Âm th i liên t c trong c
ngh . To nh t tâm trương. tim do viêm ngo i tâm m ch t o ra m t tâm thu và tâm trương,
âm nghe chói tai v i 1, 2, ho c 3 thành thư ng v i m t quãng ngh
ph n (thu th t; đ đ y th t và co nhĩ cu i thì tâm trương. L n
trong thì tâm trương). Ti ng c đư c nh t cu i tâm thu, che
nghe có th có ho c không có tràn d ch khu t S2, và m đi trong tâm
màng tim. trương.
V trí Trên 1/3 gi a xương đòn, đ c Thư ng nghe rõ nh t khoang liên Khoang liên sư n 2 bên trái
bi t là bên ph i, thư ng x y ra sư n 3 bên trái bên c nh xương c, v i
khi đ u xoay sang bên đ i di n. b nh nhân ng i cúi ngư i ra trư c và
Nghe rõ nh t khi b nh nhân ng i; nín th sau khi th ra g ng s c. (Ngư c
bi n m t khi n m ng a. l i, ti ng c màng ph i ch nghe khi hít
vào.) Có th đ n và đi m t cách t
nhiên và c n đư c thăm khám nhi u
tư th . Nguyên nhân bao g m nh i máu
cơ tim, ure huy t, b nh mô liên k t.
Hư ng lan Khoang liên sư n 1 và 2 R t ít. Đ n xương đòn trái.

bên ph i ho c trái.
Cư ng đ Nh đ n trung bình. Ti ng Âm th i b m t v i cư ng đ đa Thư ng l n, đôi khi đi
th i bi n m t khi đ t m t áp d ng có v “r t g n ng nghe”. kèm v i ti ng rù.
l c lên tĩnh m ch c nh trong.
Tính ch t Ti ng th i, ti ng g m S t so t, kèn k t, chói tai Thô ráp, như ti ng máy
Âm s c Th p (nghe rõ hơn b ng chuông) Cao (nghe rõ hơn b ng màng) Trung bình
412

Khám Tim - Bản Việt

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Khám Tim - Bản Việt

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CHƯƠNG

Nghe tim đã tr thành m t ví d tiêu bi u c a ngh thu t ch n đoán bên

HÌNH 3- 1 . THÀNH NG C VÀ GI I PH U TIM

HÌNH 3-2. GI I PH U TIM - CÁC C U TRÚC CHÍNH

nh ng b nh nhân n m ng a, đư ng kính PMI có th l n kho ng m t PMI>2.5 cm là b ng ch ng c a phì đại

CÁC BU NG TIM, VAN TIM VÀ S TU N HOÀN TRONG TIM

Dòng máu giàu oxy Dòng máu ít oxy

CÁC S KI N TRONG CHU KÌ TIM

HÌNH 3-4. CHU CHUY N TIM - TÂM TH T TRÁI

Áp su t trong tâm th t gi m xu ng dư i 5 mmHg, và máu ch y t tâm nhĩ

Chú ý trong su t k tâm thu, van đ ng m ch ch m , cho phép t ng máu t

Hãy theo dõi s thay đ i c a áp su t và âm thanh tâm th t trái qua m t chu k

Nh ng ti ng tim ph i thư ng xu t hi n áp su t th p hơn so v i tim trái, và

Trong k tâm trương, do đư c đ đ y Nhĩ co

3-5). Ngay trư c khi b t đ u thu th t, Áp suất thất trái

Áp su t tâm nhĩ trái

HÌNH 3 - 6. Tâm trương—van 2 lá đóng.

Khi áp su t trong tâm th t trái ti p t c Van động

HÌNH 3 - 7 . Tâm thu—van động mạch ch mở.

Ngay khi tâm th t trái t ng g n h t Van động mạch ch đóng

HÌNH 3 - 8 . Tâm thu-van động mạch ch đóng.

Tài liệu y khoa chọn lọc được tổng hợp và chia sẻ

K tâm trương, áp su t tâm th t trái

HÌNH 3 - 9 . Tâm trương—van 2 lá mở.

Tâm thu Tâm trương

S TÁCH CÁC TI NG TIM HÌNH 3 - 1 1 . Tâm trương—s co nhĩ; S4.

Ti ng tim th hai, S2, và hai thành ph n c a nó, A2 và P2, đư c gây ra chính y u

HÌNH 3 - 1 2 . S TÁCH C A S2 TRONG THÌ HÍT VÀO

S1 cũng có hai thành ph n, m t ti ng đóng van hai lá s m và đóng van ba lá

Đ xác đ nh âm th i m t cách chính xác, b n ph i bi t chúng đư c nghe rõ nh t

M I QUAN H C A VI C NGHE TIM V I THÀNH NG C

V trí trên thành ng c và ngu n g c c a các ti ng tim và âm th i

Nh ng khu v c này ch ng chéo lên nhau, như đư c minh h a trong hình

Van ba láá Van hai lá

HÌNH 3 - 1 3 . NH NG VÙNG NGHE TRÊN THÀNH NG C

Thông thư ng, m i xung đi n đ u có ngu n g c t nút

HÌNH 3 - 14. H TH NG D N TRUY N TIM

H Ì N H 3 - 1 5 . CHUY N Đ O CHI: H Ì N H 3 - 1 6 . CHUY N Đ O TRƯ C NG C:

■ Nh ng véc tơ đi n hư ng ra xa kh i chuy n đ o thì t o ra sóng âm

■ Khi véc tơ dương và âm cân b ng, chúng đ ng đi n và xu t hi n m t

● Sóng S, hư ng xu ng theo sau sóng R

● Sóng T c a s tái c c th t, ho c ph c h i sau kh c c (có quan h v i QRS)

Sóng ECG và chu chuy n tim

Tâm Thu Tâm trương

HÌNH 3 -18. Sóng ECG và chu chuy n tim

TIM HO T Đ NG NHƯ LÀ M T MÁY BƠM

Tăng h i lưu tĩnh m ch v tim ph i làm tăng ti n t i c a th t ph i. Các

Kh năng co bóp c a tim là kh năng co ng n c a cơ tim khi nh n đư c

H u t i là m c đ kháng l c m ch máu lên s co tâm th t. Ngu n g c

Huy t áp trong h th ng đ ng m ch bi n đ i trong su t chu k tim,

Th tích nhát bóp c a th t trái

HÌNH 3 - 1 9 . HUY T ÁP VÀ ÁP L C M CH TRONG CHU K TIM

B t k nh ng thay đ i nào trong b n y u t đ u làm thay đ i huy t áp tâm

Áp l c nhĩ ph i thay đ i trong thì tâm trương

THAY Đ I THEO TU I TÁC

Âm th i có th b t ngu n t các m ch máu l n cũng như t tim. Âm th i tĩnh

Đánh giá các tri u ch ng cơ năng tim m ch - T ng quan và so

Khi đánh giá các nguyên nhân tim m ch, xác đ nh m c đ ho t đ ng cơ b n

Khi nào thì các tri u ch ng xu t hi n hay thay đ i? N u b nh nhân khó th , nó

Đánh tr ng ng c N u có các d u hi u hay tri u ch ng

H i l i n u c n thi t: Các dấu hiệu cần lưu ý trong bệnh s

Xem thêm Chương 5, Ph i và Lồng

Khó khăn trong vi c t m soát b nh tim m ch

B nh tim m ch ch y u bao g m cao huy t áp (chi m đa s ), b nh m ch