2022/6/25

総合医と専門医の協働で診る、臓器別疾患群

慢性臓器障害 0 10 20 30

運動不足
40

肥満

高血圧
50 60

左室肥大
70 80 90

体重減少
100

低栄養

起立性低血圧
年齢（歳）

Chronic Organ Disorder 糖尿病 網膜症 腎症 薬剤性低血糖

Ver. 10 膝関節症 慢性腰痛

心不全 急性増悪頻発

肺癌 術後呼吸障害

脳梗塞 認知症 せん妄

嚥下障害・片麻痺
札幌医科大学 総合診療医学講座 易転倒 骨折
総合内科専門医＋家庭医療専門医＋リハビリ認定医 誤嚥性肺炎

佐藤健太
寝たきり
心身機能
QOL

Dr.kenta.sato@gmail.com

1 2

A期 B期 C期 E期 A期 B期 C期 D期 E期
× QOL の面積最大化が目標
ステージ ステージ
生存期間
臨床像 リスク期 不顕性期 有症候期
終末期 臨床像 リスク期 不顕性期 有症候期 非代償期 終末期
（検査正常） （器質異常） （症状出現） （検査正常） （器質異常） （症状出現） （入院率増加） （予後半年）

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 年齢（歳） 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 年齢（歳）

運動習慣・適正体重 運動不足 肥満 体重減少 低栄養

高血圧 高血圧 左室肥大 起立性低血圧

慢性臓器障害
糖尿病 腎症 糖尿病 網膜症 腎症 薬剤性低血糖

膝関節症 慢性腰痛 膝関節症 慢性腰痛

心不全 心不全 急性増悪頻発

マ
脳梗塞 肺癌 術後呼吸障害

脳梗塞 認知症 せん妄

ル
嚥下障害・片麻痺
易転倒 骨折

心身機能 心身機能
モ
誤嚥性肺炎
寝たきり
QOL QOL

3 4
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早期の認知症 ＋ 不安定な心・腎不全 多忙な人の糖尿・血圧と酒と肝硬変

僻地で独居。 仕事第一で部⾧に昇進、家庭と生活は二の次
ヘルパー導入しても食事・運動・内服は頑固に ストレスと付き合いで外食や酒・煙草は重要
拒否して、食べまくる、動きまくる
気づいたら肝硬変、腎臓と肺も悪い
内服忘れや水分・塩分・蛋白取り放題で入院。 たまに腹水や呼吸苦で臨時受診するが
精査しても虚血などなく、 入院は希望せず、外来投薬で安定はしている
塩分制限食と定期内服薬再開のみで改善。 治療可能なウィルスや自己免疫でもない

「認知だししょうがない」というカンファの どうしたらいいのか?
結論にもやっとするが、どうしたらいいか?

5 6

ケース① 77最男性 ケース② 89歳男性

慢性腎臓病進行期だが、腎生検・透析対象外 認知機能障害・甲状腺機能低下・肺性心を担当
メンタル・栄養がぐちゃぐちゃで じん肺（外科）、骨粗鬆症（整形）、
マイナープロブレムも多数 C型肝炎（消化器）、めまい（耳鼻科）

患者のキャラが問題で何もうまくいかない。 とりあえず落ち着いているが、
急変・死亡するのは何になるのか?
腎臓の悪化を見守るしか無いのか? ポリファーマシー・ポリドクターどうするか?
何ができるのか?どこまで行うべきか?

7 8
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１．慢性臓器障害の特徴
日本人の死因トップ１０
６大臓器障害 × ５つのステージ

COPD 臓器不全死
２．臓器群アプローチ 肝疾患 ２０万人（１５％）
腎不全 悪性新生物
３．ステージアプローチ
非内因
４．ケーススタディ 加齢
動脈硬化
非内因
５．研修と実臨床への応用 動脈硬化 感染症
or 加齢 心不全

9 10

慢性臓器障害 ①対象となる 病期 の 拡張
病状完成前に見つけて専門医につなごう?
Chronic Organ Disorder
古典的病期 新しい病期
慢性経過で臓器機能が落ちていく疾患群
慢性心障害 うっ血性心不全 20万 慢性心不全 120万
症状・うっ血でてからカウント リスクがあれば、心臓正常でも心不全StageA
慢性心障害（CHD :Chronic Heart Disorder）
慢性肺障害 進行期COPD 20万 スパイロ異常のみ500万
慢性肺障害（CPD :Chronic Pulmonary Disorder）
慢性肝障害 原発性胆汁性肝硬変 原発性胆汁性胆管炎
慢性肝障害（CLD :Chronic Liver Disorder） 肝硬変になってからカウント 150万
全体で 胆管炎の時点で診断しよう 全体で 数千万
慢性腎障害（CKD :Chronic Renal Disorder） 慢性腎障害 慢性腎不全 慢性腎臓病
＋ 追い詰められてから介入しても無駄 100万 無症状でもGFRと尿蛋白で見つけよう 1300万

慢性脳障害（CBD :Chronic Brain Disorder） 慢性脳障害 アルツハイマー型認知症 アルツハイマー病

400万 前段階から診断しよう ？人
慢性筋障害（CMD :Chronic Motor Disorder）
慢性筋障害 多発骨折・寝たきり ロコモとフレイル
寝たきりになったら施設で胃ろう 200万 転ばぬ先に予防しよう 5000万

11 12
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病型 の 拡大
慢性臓器障害 新定義 旧定義 重症者 死亡者数
患者数 StageA・B StageC StageD StageE
②対象となる
慢性心臓障害 120万 23万 不明 8.5万 患者数多い、見つけにくい、特異的治療ない、予後は同等
古典的病型 新しい病型
慢性肺障害 530万 26万 2万 1.5万
慢性心障害 HFｒEF HFpEF
心筋梗塞後、拡張型心筋症 高血圧性心疾患、高齢・女性・糖尿病の拡張能障害
慢性肝障害 2500万 150万 50万 2万
慢性肺障害 気腫型COPD 非気腫型COPD
慢性肺気腫 慢性気管支炎
慢性腎障害 1330万 100万 30万 2.2万
慢性肝障害 ウィルス性肝炎 NAFLD
慢性神経障害 不明 462万 不明 3.6万 B型肝炎、C型肝炎 メタボリック症候群、糖尿病・脂質異常症など

慢性腎障害 慢性糸球体腎炎 慢性腎臓病

慢性運動器障害 4700万 300万 200万 13万 IgA腎症 糖尿病性腎症、良性腎硬化症（高血圧性）

慢性脳障害 脳血管性認知症 アルツハイマー病

合計数の概算 数千万人 １千万人前後 数百万人 数十万人 高血圧・糖尿病・脂質など 高血圧・糖尿病・脂質など

全人口の割合 数割~半分 １割前後 数% 0.2-0.3% 慢性筋障害 骨粗鬆症・骨折 サルコペニア

食事・運動不足、ステロイド性、他 加齢性、廃用性、低栄養性

13 14

症状評価
臓器障害の程度は検査ひとつでは捉えきれない 器質評価 機能評価
総合評価
器質障害 ≒ 画像検査での解剖学的変化
機能障害 ≒ 機能検査での数値変化
心臓 臓
エコー
生
X線、心電図 BNP、
臓
6分間歩行試験 日
NYHA機能分類
臓 生
器 命 器 常 器 命
逸脱酵素・Trop ｼｬﾄﾙｳｫｰｷﾝｸﾞ試験
自覚症状 ≒ 症状スコアや増悪頻度・不安定性での評価 特 予 機 臨 障 予
GOLD2011 肺 異
X線、CT 後 スパイロ
能
ピークフロー
床
FHJ分類、mMRC、CAT
害 後
ス
的 や を で
BODE index
に気 に経
病 機能検査は良いのに症状が強いと予後が悪い で 重
パ 歴 よ 評 特 付 最時
イ
ロ
（
増 そもそも生命予後に画像所見は関連しない 肝臓 わ
エコー・CT 症 合成能（Alb・PT）
り 価 ?
異 く も 的
（
機
悪
歴
か 度
逸脱酵素・ALT 解毒能（Bil、NH3）
直 が
肝性脳症の分類
的き 直に
能 ） り と 接 漏 でっ 結フ
検
査 GOLD2017
腎臓 や
エコー は BUN・Cr・電解質
反 れ ?
はか すォ
）
病歴（症状スコア）
す
尿検査 相 血ガス（酸塩基平衡）
映 が 透析導入基準の
なけ るロ
い 関 症状・日常生活障害度
ち いに ー
CT・MRI が
生
存
率 脳 弱
HDS-R・MMSE FASTが な
CGA
し
る た
い い
筋 骨密度、Xp
筋量
筋力・歩行速度
TUG test、SPPB
ADL
疼痛スケール
経過（年）

15 16
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器質評価 機能評価
症状評価
総合評価
③治療改善で 不健康寿命 の 延⾧
結果的に、内部障害リハやサバイバーケアのニーズが増大
心臓 X線、心電図
エコー
BNP、
6分間歩行試験
NYHA機能分類

逸脱酵素・Trop ｼｬﾄﾙｳｫｰｷﾝｸﾞ試験

肺 X線、CT スパイロ
ピークフロー
FHJ分類、mMRC、CAT
BODE index

肝臓 エコー・CT
逸脱酵素・ALT
合成能（Alb・PT）
解毒能（Bil、NH3）
?
肝性脳症の分類 心肺肝腎の障害

腎臓 エコー
尿検査
BUN・Cr・電解質
血ガス（酸塩基平衡）
?
透析導入基準の
症状・日常生活障害度 脳卒中・運動器
脳 CT・MRI HDS-R・MMSE FAST
CGA

感覚器
筋 骨密度、Xp
筋量
筋力・歩行速度
TUG test、SPPB
ADL
疼痛スケール

17 18

③ 内部障害のリハビリ 慢性臓器障害
QOL・ADL改善の「補助療法」や思いやりでなく
生命予後改善、疾患再発予防効果絶大の「原因治療」
疾患名 生命予後改善 QOL改善 その他
再入院減少
6大臓器障害 としてくくることで、全体像や共通点を意識
慢性心不全 ◎ ◎
慢性心障害
心筋梗塞後・CAD ◎ ◎ 致死的再梗塞の減少
再入院減少
病期の拡張
COPD ○ ◎
慢性肺障害
拘束性換気障害 ○ ○ 膨大な患者への、継続的で包括的な予防医療は腕の見せ所!
慢性肝炎 ？ ？ VO2maxが増加

慢性肝障害
NASH/NAFLD ？ ？ 肝機能や脂肪化改善 病型の拡大
肝硬変 ○ ？ 新しい病型は専門的な診療が不要で、総合医の得意領域!
肝移植患者 ？ ○
慢性腎障害
CKD ○ ○
透析時間短縮
予後の延⾧
透析 ○ ○
介護依存度や 短期的な専門医療を凌駕しうる、内部障害の⾧期リハ!
脳卒中 ◎ ◎ 施設入所率低下
慢性脳障害
認知症 × ○ 認知機能・ADL改善

19 20
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臓器別疾患は山程ある
分
類 臓器 一般病態 勉強が追いつかない…
特殊病態
１．慢性臓器障害の特徴 メタボリック 物質・中毒 虚血性 感染性 自己免疫 特発性
Metabolic Toxic Ischemic Infectious Immune Idiopatic

心 心障害 HFpEF アルコール性 心筋梗塞 ウィルス 膠原病性 特発性

２．臓器群アプローチ
・高血圧性心疾患 心筋症

肺 非気腫型COPD 気腫型COPD 肺塞栓 結核 間質性 間質性

系 肺障害 ・慢性気管支炎 気管支喘息
横軸目線で「森を視てから木を診よう」
肝 肝障害 NAFLD
・ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸ症候群
アルコール性
肝障害
虚血性 B型
C型
AIH
PBC・
ウィルソン

３．ステージアプローチ 腎 PSC

系 腎障害 慢性腎臓病
・糖尿病性腎症
薬剤性障害 虚血性
尿細管壊死
慢性感染 IgA腎症
血管炎
多発嚢胞
形成異常
・腎硬化症

４．ケーススタディ 脳 脳障害 アルツハイマー

型認知症
アルコール
・薬剤性障害
脳血管性 HIV
CJD
SLE
MS
DLB・FTD
CBD・
筋 PSP

系
５．研修と実臨床への応用 筋障害 サルコペニア
・加齢性
・廃用性
アルコール
・薬剤性障害
PAD ウィルス 多発筋炎 筋ジス

・低栄養性

21 22

分
類 臓器 一般病態 特殊病態
分
類 臓器 特殊病態
一般病態は 特殊病態
メタボリック 物質・中毒 虚血性 感染性 自己免疫 特発性 メタボリック 物質・中毒 虚血性 感染性 自己免疫 特発性
Metabolic Toxic Ischemic Infectious Immune Idiopatic Metabolic Toxic Ischemic Infectious Immune Idiopatic
専門医が診てくれる
心 心障害 心肺障害
HFpEF アルコール 心筋梗塞
（基本的）
性心筋症
・高血圧性心疾患
ウィルス 膠原病性 特発性
心 心障害 HFpEF
・高血圧性心疾患
アルコール 心筋梗塞
性心筋症
ウィルス 膠原病性 特発性

肺 急変がわかりやすく、救急や病棟でよく出会う
肺塞栓 結核 間質性 間質性
肺 研修中の知識は 肺塞栓 結核 間質性 間質性
系 肺障害 非気腫型 気腫型 肺障害 非気腫型 気腫型
症状が明確で、臨床症状
COPD COPD （NYHA、ｍMRC）で評価
系 ５年で古くなる
COPD COPD
・慢性気管支炎 気管支喘息 ・慢性気管支炎 気管支喘息

肝 肝障害 NAFLD
肝腎障害
・ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸ症候群
アルコール
（応用的）
性肝障害
虚血性 B型
C型
AIH
PBC・
ウィルソン
肝 肝障害 NAFLD
↓
・ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸ症候群
アルコール
性肝障害
虚血性 B型
C型
AIH
PBC・
ウィルソン

腎 出会っても脇役的
PSC 腎 PSC
薬剤性障害（薬剤選択の参照値?）
系 腎障害 慢性腎臓病 虚血性 慢性感染 IgA腎症 多発嚢胞
系 慢性腎臓病 薬剤性障害
腎障害 最先端の治療法 虚血性 慢性感染 IgA腎症 多発嚢胞
沈黙の臓器。臨床検査
・糖尿病性腎症 （PT・Alb、電解質・酸塩基）で評価
尿細管壊死 血管炎 形成異常 ・糖尿病性腎症 尿細管壊死 血管炎 形成異常
・腎硬化症
をまねるより
・腎硬化症

脳 脳障害 アルツハイマ
脳筋障害薬剤性障害
ー型認知症（発展的）
アルコール・ 脳血管性 HIV
CJD
SLE
MS
DLB・FTD
CBD・ 脳 脳障害 紹介適応から学ぶ
アルツハイマ アルコール・
ー型認知症 薬剤性障害
脳血管性 HIV
CJD
SLE
MS
DLB・FTD
CBD・
筋 PSP 筋 PSP

系 リスク因子が共通で数も多いが、流されがち 系
アルコール・ PAD
サルコペニア ウィルス 多発筋炎 筋ジス 自分で診るなら
サルコペニア アルコール・ PAD ウィルス 多発筋炎 筋ジス
筋障害 馴染みの薄い、機能検査 （HDS-R、歩行速度）が必要 筋障害
・加齢性 薬剤性 自己研鑽がっちり
・加齢性 薬剤性
・廃用性 ミオパチー ・廃用性 ミオパチー
・低栄養性 ・低栄養性

23 24
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分
類 臓器 一般病態 一般病態
特殊病態
は 共通のリスクで色々起こす
自分で診ましょう
リスク因子
メタボリック 物質・中毒 虚血性 感染性 自己免疫 特発性
Metabolic Toxic Ischemic
Infectious Immune Idiopatic
慢性臓器障害
心 心障害 HFpEF アルコール 心筋梗塞
性心筋症
ウィルス 膠原病性 特発性
・血圧 ・心臓
リスク管理が中心
・高血圧性心疾患
肺
系 肺障害 非気腫型 気腫型 肺塞栓
・血圧
結核 間質性 間質性 ・血糖 ・肺
COPD COPD
・慢性気管支炎 気管支喘息
・血糖 ・脂質 ・肝臓
肝 肝障害 NAFLD アルコール
性肝障害
虚血性 B型
・脂質C型
AIH
PBC・
ウィルソン
・腎臓
・喫煙
・ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸ症候群
腎 PSC

系 ・喫煙慢性感染 ・脳・神経
慢性腎臓病 薬剤性障害 IgA腎症
・飲酒
腎障害 虚血性 多発嚢胞
尿細管壊死 血管炎 形成異常
・筋・骨
・糖尿病性腎症
・飲酒
・薬剤
・腎硬化症

脳 脳障害 アルツハイマ アルコール・ ・薬剤HIV

脳血管性 SLE DLB・FTD
ー型認知症 薬剤性障害 CJD MS CBD・
動脈硬化性疾患
筋 ・加齢
PSP
・加齢
系 ・食事 悪性腫瘍
筋障害 サルコペニア
・加齢性
アルコール・
薬剤性
・食事ウィルス
PAD 多発筋炎 筋ジス

・廃用性
・低栄養性
ミオパチー ・運動 ・運動 感染症
25 26

一つの病気は、複数リスクの積み重ね
慢性臓器障害
リスク因子 慢性臓器障害
・血圧 ・心臓 臓器ごとの相違より類似に注目
・血糖 ・肺 心肺、肝腎、脳筋のセットはかなりにており、
・脂質 ・肝臓 一つの臓器障害の知識や経験が活きる
・腎臓
・喫煙 たくさんの病因が含まれる
・脳・神経
・飲酒 特殊なものは優先度を下げる
・筋・骨
・薬剤 ありふれた一般病態を丁寧に繰り返し診よう

・加齢 一つ見つけたら 一つの病気やリスクに囚われない

臓器障害がでてるのに、リスクが一つなんて考えにくい
・食事 他もあるのが普通
リスクがあれば、臓器障害があれば、他の疾患も把握しよう
・運動

27 28
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１．慢性臓器障害の特徴

２．臓器群アプローチ

３．ステージアプローチ
縦軸目線で「病期の移り変わり」を捉えよう

４．ケーススタディ

５．研修と実臨床への応用

29 30

ステージA…リスク期 ステージB…不顕性期
「リスクはある」が、臓器障害はない 「器質的異常はある」が、臨床症状や機能障害はない
血圧の高い人、タバコを吸う人、 高血圧性心肥大や心筋梗塞後、軽度肺気腫や肺癌術後
体重の多い人、運動しない人、お年寄り 慢性腎臓病G3aやNAFLD
軽度びまん性脳萎縮、サルコペニアや骨粗鬆症
疾病というより体質・特性
異常はあるが、投薬で予後改善するかは別途評価

31 32

ステージC…有症候期
「臨床症状や合併症がある」が、増悪は繰り返さず安定
急性心不全やCOPD急性増悪の初回発作後
CKD:G4で電解質異常合併、肝硬変で腹水合併
認知機能障害で介護導入後、骨折後のリハビリ継続中
重症に見えるが、まだまだ先は⾧く、苦しい
33 34
ステージE…終末期
「死期」が差し迫っており、常時苦しい終末期
半年以内に死亡しても驚かない心不全や肝硬変
HOT導入しても動けず食べれないCOPDや腎不全
会話・食事も困難な認知症、寝たきりの神経筋疾患
いわゆる「非がん終末期」モード。いつから?
35 36
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ステージD…代償不全期
「急性増悪を繰り返す」状態で、不安定な下降期
風邪ですぐ増悪する、心不全やCOPD
溢水で入退院を繰り返す、腎不全や肝硬変
せん妄や誤嚥性肺炎を繰り返す、認知症
転倒や褥瘡を繰り返す、歩行機能障害
不安定性が増し、本人も周りも、辛く苦しい
慢性臓器障害
慢性臓器障害は、慢性経過の疾患です
「いま」どこにいるかを認識しよう
器質異常に囚われすぎず、機能障害や予後予測でステージング
慢性臓器障害は、緩徐進行性疾患です
ステージが進んだのに、前ステージの治療では逆効果…
予防、薬物療法、非薬物療法の切り替えに習熟しよう
一つの臓器障害の経験を、他の臓器障害に活かそう
経験ステージを広げながら、自然史・全体像を掴もう
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ケース１の解釈
後半
ステージ・予後予測
ケースディスカッション① 77歳男性 →平均余命7-12年
CKD G4 →慢性臓器障害 Stage C ＝ 5年生存70%
①キャラの問題でCKD治療が軌道に乗らず
役割分担
栄養・ADLにも問題のある７７歳男性 生検・透析適応外→専門医の出番なし、総合医の仕事

マルモ・複雑症例のレバレッジポイント
「キャラクター的に難しい」
→ここが、この症例の難しさ・複雑さの元凶

37 38

ステージＡ 平均余命の四分位数
元気なら16年、普通なら12年、悪くても7年
ステージA・B ステージC ステージD

ステージC…有症候期
「臨床症状や合併症がある」が、増悪は繰り返さず安定
急性心不全やCOPD急性増悪の初回発作後
CKD:G4で電解質異常合併、肝硬変で腹水合併
認知機能障害で介護導入後、骨折後のリハビリ継続中

重症に見えるが、まだまだ先は⾧く、苦しい
年齢・全身状態別余命データ 国立がん研究センターがん情報サービス
https://ganjoho.jp/med_pro/med_info/guideline/life_expectancy.html

39 40
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ステージC 臓器別の予後予測ツール 分
類 臓器 一般病態 一般病態
特殊病態
は
心障害ならSHFM、肺障害ならBODE、肝臓ならChild-Pugh/MELD メタボリック
Metabolic
物質・中毒
Toxic
自分で診ましょう
虚血性 感染性
Ischemic
自己免疫
Infectious Immune
特発性
Idiopatic

腎障害ならＣＲＩＢ（Chronic Renal Impairment in Birmingham) 心 心障害 HFpEF アルコール 心筋梗塞

性心筋症
ウィルス 膠原病性 特発性

リスク管理が中心
・高血圧性心疾患

Grade４は5年生存率70%、7年後も生存率60％
肺 肺塞栓 結核 間質性 間質性
肺障害 非気腫型 気腫型
系 COPD COPD ・血圧
7年後時点生存者の45％は末期腎不全にならない
・血糖
・慢性気管支炎 気管支喘息

肝 肝障害 NAFLD
・ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸ症候群
アルコール
性肝障害
虚血性 B型
・脂質C型
AIH
PBC・
ウィルソン

腎 PSC
70％ 系 腎障害 慢性腎臓病 薬剤性障害 ・喫煙慢性感染
虚血性
尿細管壊死
IgA腎症 多発嚢胞
血管炎 形成異常
60％ ・糖尿病性腎症
・腎硬化症 ・飲酒
45％ 脳 脳障害 アルツハイマ アルコール・ ・薬剤HIV
脳血管性 SLE DLB・FTD
ー型認知症 薬剤性障害 CJD MS CBD・
筋 ・加齢
PSP

系
筋障害 サルコペニア
・加齢性
アルコール・
薬剤性
・食事ウィルス
PAD 多発筋炎 筋ジス

・廃用性
・低栄養性
ミオパチー ・運動

41 42

問題リスト
Domain Management Model
精神：身体表現性障害疑い、右顔面チック、摂食障害
栄養：裂孔ヘルニア、バレット上皮、慢性胃炎、十二指腸炎 数多くの慢性疾患と、それにまつわる諸問題を
網羅的かつ整然と整理する方法の提案。
大腸憩室、胆嚢内結石
ビタミンB1/B12/葉酸欠乏症、亜鉛欠乏症
１．内科・外科的問題 疾患、症候群
血管：慢性腎臓病（痛風、高尿酸血症、嚢状動脈瘤）
起立性低血圧、自律神経障害パターン ２．精神・感情 認知・気分、人格・発達
呼吸：気管支拡張症 ３．身体機能 BADL・IADL・AADL
＜他科管理＞ ４．生活環境 身体的・社会的・経済的
泌尿：膀胱結石採石後、神経因性膀胱
眼科：白内障（視力：右0.3、左0.03、ope検討）（当院眼科） H Siebens. Applying the domain management model in treating patients with chronic diseases.
Jt Comm J Qual Improv. 2001.

43 44
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CGAプロブレムリスト Bio 慢性腎臓病G4＋合併症、気管支拡張症

胃腸疾患＋摂食障害→栄養障害
自律神経疾患
Biomedical 生物学的な問題
Psy 身体表現性障害?チック?摂食障害?
Psychological 精神的な問題
Social 兄弟は連絡取りたがらない、知人のみ
Social 社会的な問題 社会的役割なし

Functional 機能的問題 Function 移動機能障害、視力障害

摂食・嚥下機能障害、排泄機能障害
Drug 薬剤に関する問題
Drug
Ethical 倫理的問題 Ethical

45 46

ケース１の解釈 患者を悪者にする前に
ステージ・予後予測 我が振りを直せないか
77歳男性 →平均余命7-12年 環境を整理できないか

CKD G4 →高K血症あるが、入退院なし＝Stage C メタ認知しよう

役割分担
生検・透析適応外→専門医の出番なし、総合医の仕事

マルモ・複雑症例のレバレッジポイント
「キャラクター的に難しい」
→ここが、この症例の難しさ・複雑さの元凶 患者の問題に対して
結果の症状・言動でなく
その原因まで溯ろう
「身体表現性障害・チック・摂食障害」は心理的問題の結果

原因の慢性腎臓病を同定せず、 「高尿酸・高カリウム・正球性貧血」だけ
書いてあるのと同じ。気持ち悪いし方針も立たない。 2．Difficult Patient—患者要因，医師要因，状況要因から考える (Hospitalist 4巻4号) | 医書.jp (isho.jp)

47 48
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DSM-Ⅳの多軸評価

Ⅰ軸 精神疾患 →Bio
Ⅱ軸 精神遅滞・知的水準の低下 →Psycho https://www.pref.gifu.lg.jp/page/6107.html

発達障害・発達の偏り
人格障害・性格の偏り
Ⅲ軸 身体疾患
Ⅳ軸 心理社会的および環境的問題
Ⅴ軸 社会的・職業的機能の全体評価
https://resemom.jp/article/2021/04/19/61463.html

https://shimbun.kosei-shuppan.co.jp/tokusyu/5365/2/

49 50

BioとPsychoを慢性臓器障害で整理
精神：慢性脳障害 Stage Ｃ～Ｄ＝発達障害（ASD疑い）
・対人関係障害 →二次的に独居・血縁者疎遠、専門医紹介困難
・コミュニケーション障害 →長期計画の理解困難
・常同性 →ルーチン変更への抵抗、極端な偏食・栄養障害
・身体表現性障害・チック →二次的な抑うつ・不安では？

運動：慢性筋障害 Stage Ｃ＝歩行（＋排泄・摂食）機能障害

自立神経障害±神経因性膀胱（脊髄障害？）
運動・感覚障害もある？→R/O 脳性麻痺、亜急性連合性脊髄変性症
サルコペニア（低栄養→複数ビタミン・微量元素欠乏症、当然蛋白・脂質も）
摂食・嚥下障害もある？→食道裂孔ヘルニア＋Plummer-Vinson症候群 ？

臓器：慢性腎障害 Stage Ｃ＝CKD:G4＋高尿酸・貧血

原因は神経障害→神経因性膀胱→慢性尿路感染→リンアンマク結石→腎後性？
心肝 ：不明。 Stage A？
肺 ：気管支拡張症・症状は？ Stage B～C

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1.言葉は短く具体的に伝える
2.視覚的な手段を使って説明する

3.のぞましい行動をほめる
4.叱るだけでなく、
して欲しいことを具体的に伝える
Ｐ心理 F機能
B生物 5.スケジュールが変わるときは
交流・理解 事前に説明する
腎障害 発達障害
移動・食事 6.指示のタイミングを考える

7.感覚過敏に配慮する

Ｓ社会 8.興味のあることで不安を解消し、
得意なことを増やす
孤立
9.困ったことがあれば
ヘルプ要請を出せるようにする
https://h-navi.jp/column/article/35028354

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主治医の疑問へのワンポイントアドバイス
・生命予後、ADLに一番寄与するものを優先して対応すべき?
→「生存期間の延⾧」を期待されているのか?
「生きにくさ」によって生じてたQOL低下こそが最優先

・腎機能障害は大きな予後規定因子となりうる気がする
→平均余命7年の77歳男性なら他にもなんでもある。
精神・心理的な脆弱性を考慮すると、事故・自殺が一番やばい!

・問題リストも更新したいが、どこから手を付けようか・・
→BPSモデルで全体像を捉え、CGAプロブレムリストで整理
Bioは慢性臓器障害で、PsychoはDSM-Ⅳの２軸を意識しよう

・各臓器機能の評価を再度行いたいが協力が得られない
→機能障害の評価はH&Pとルーチン検査で十分

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ケース２の解釈
後半 ステージ・予後予測
ケースディスカッション② 89歳男性
心肺肝腎障害
→平均余命2-3年
→ステージB～C、予後を規定せず
脳筋障害 →ステージB～C、同上
②軽い疾患で５科にかかっている89歳男性
役割分担
進行期臓器障害なし→専門医は補助的、総合医の仕事
どれも軽くて主病名が決まらない＝マルモとして対応

マルモ・複雑症例のレバレッジポイント
ポリドクターで優先順位も方向性も見えない
→Coordination of careを行う主治医の設定が最重要
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ステージC…有症候期
「臨床症状や合併症がある」が、増悪は繰り返さず安定
急性心不全やCOPD急性増悪の初回発作後
CKD:G4で電解質異常合併、肝硬変で腹水合併
認知機能障害で介護導入後、骨折後のリハビリ継続中

重症に見えるが、まだまだ先は⾧く、苦しい
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ステージ A期 B期 C期 D期 E期 ステージC 臓器別の予後予測ツール

リスク期 不顕性期 有症候期 非代償期 終末期

筋障害ならGait speed
臨床像 （検査正常） （器質的異常） （症状出現） （入院率増加） （予後半年）

全体像
元気高齢者 フレイル
要支援
IADL障害
要介護１～２
BADL障害
要介護３～５
心身機能全
廃 歩行速度＜ 1m/s 切ると

寿命が縮む
リスク因子 軽度認知機能 軽度～中等度 重度 終末期 30年 ↑横断歩道を渡りきれない速度
高齢 障害（MCI） 認知症 認知症 認知症
脳障害
CBD
血圧・血糖
薬剤など
MMSE境界域
無症候性
FAST1~3 FAST4~6
誤嚥性肺炎
FAST7
経口摂取困難
歩行速度＜ 0.5m/s は

脳梗塞・脳萎縮 尿路感染症 13年 ⾧生きできない

せん妄 ↑内臓障害より重篤かも
9年
ロコモティブ 運動器 重度 終末期 6年
シンドローム 不安定症 運動器障害 運動器障害 70歳:30年→22年→13年
筋障害 握力・歩行速度低下
無症候の変形性
片脚立位・TUG低下 褥瘡 全身拘縮 80歳:17年→12年→ 9年
有症候の運動器疾患 転倒・骨折 寝たきり 90歳: 9年→ 7年→ 6年
CMD 関節症・骨粗鬆症

JAMA. 2011 Jan 5;305(1):50-8. doi: 10.1001/jama.2010.1923

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Bio 心血管:肺性心、高血圧 BioとFunctionを慢性臓器障害で整理

呼吸器:じん肺
消化器:C型肝炎、早期胃癌ESD後
慢性筋障害 Stage Ｃ
内分泌:橋本病・骨粗鬆症 骨粗鬆症、転倒・低栄養（≒サルコペニア）、要介護
運動器:低栄養、サルコペニア? めまい・耳鳴り
認知 :MCI
慢性脳障害 Stage Ｂ～Ｃ
Psy ? 認知機能障害? 抑うつ・無気力はないか?

Social 独居だが⾧男夫婦が関与 慢性４臓器障害

心臓 :CHF指摘なし。高血圧のみ →Stage Ａ
Function 中等度歩行機能障害（伝い歩き・車いす）
肺 :じん肺あり →Stage Ｂ～C
Drug ポリファーマシー
肝臓 :C型肝炎だが、合併症なし →Stage Ｂ
Ethical 腎臓 :G2で合併症もない →Stage Ｂ
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文献的な分類
Co-morbidity Multi-morbidity
糖尿病性
神経障害
糖尿病

うつ病
糖尿病 脳梗塞

糖尿病性 糖尿病性
腎症 網膜症

骨粗鬆症

主たる指標疾患（第一病名）と 複数の主役級の慢性疾患が
従たる合併症（その他の併存症） 不可分に重なり合っている状態像

Akker M, et al. Comorbidity or multimorbidity:what’s in a name? A review of literature. Eur J Gen Pract. 1996;2:65-70.

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マルモの四則演算 慢性単臓器障害の治療は足し算

足し算 引き算
致命的な漏れを潰す 余計な介入をやめる

慢性心不全治療ガイドライン2010 COPD診断と治療のためのガイドライン第4版

掛け算 割り算
全体に好影響を与える プロブレムをまとめる
レバレッジポイントを探す →ドメインでの圧縮

増やすのが先か、 減らすのが先か? 慢性肝炎・肝硬変診療ガイド2016 エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018

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複雑系のN重振り子
変数が多いほど、振る舞いが読めない
マルモの四則演算
変数を足すほど、挙動が乱れる
足し算 引き算
致命的な漏れを潰す 余計な介入をやめる
↓
疾患別ガイドラインでなく
→ポリ３兄弟の削減
領域毎の包括的介入セット
（○○ケアバンドルなど）

掛け算 割り算
全体に好影響を与える プロブレムをまとめる
レバレッジポイントを探す →ドメインによる圧縮

N重振り子の運動方程式｜Shiki｜note 増やすよりも先に、 減らすほうが得策

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ポリ対応のコツ 主治医権の調整＝Coordination
害が出ている薬は即座に止める
認知症・転倒が多くA1c６%の患者のSU薬 １．Collateral referral いわゆる併診（望ましい）
「かかりつけ主治医」が主な疾患の管理や予防・健康増進などを管理
消化管腫瘍・下血患者の抗血小板薬、etc. 緑内障や精神疾患など特定の部分だけは専門医も定期的に見てもらう。

処方カスケードの上流から中止・変更を試みる
CCB→利尿薬→抗コリン→ドネペジル・下剤・利尿薬
→内耳障害（めまい・耳鳴り）→耳鼻科薬
骨粗鬆症→BP薬→PPI→骨粗鬆症・肺炎・認知機能
２．Interval referral
いわゆる紹介（戻し方を明示）
かかりつけ患者が、肺炎や癌の治療中に高次医療機関に入院した場合
この期間の主治医権は入院中の担当医に移譲される。
３．Cross referral いわゆる放り投げ（最悪）
患者判断で突然転医、医者が「他の病院に行きなさい」と放り投げるなど
かかりつけ医から主治医権は完全消失する。

ポリドクターは早急にCoordinationする ４．Sprit referral 「分断」されたチーム（困難）

複数の専門医がそれぞれ独自に自分の領域を見ているが、
専門外来切れないならSpritをCollateralへ 全体を把握し最終責任を追うものがいない状態。
認知症は精神科、前立腺は泌尿器科、GERDで消化器、喘息は呼吸器内科、
在宅へ移行できれば、一気に足切り可能 介護負担が増えてきても、主治医意見書をかいたりケアカンファできる医師がいない

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主治医の疑問へのワンポイントアドバイス ステージB どの病気で亡くなるか？

ポリファーマシー・ポリドクターをどうすればいいか 慢性臓器障害でこそ、がん検診や発がん予防が重要
マルモとしてバランスモデルを意識しながら 心不全で4倍、COPDや肝硬変では8～20倍以上の発がんリスク
Referralの調整から始め、処方カスケードを切っていく
慢性臓器障害でこそ、心血管イベントへの備えが必要
今後、何が原因で亡くなるかの見通し 心疾患と脳血管疾患も中～高リスク群に該当することが多い
予後予測はステージによって異なる
若いほど
ステージＡ ⾧期の平均余命の予測 済
自殺も注意
ステージＢ ⾧期の死亡原因の予測 ←本症例はコレ!
うつ
ステージＣ 中期の臓器予後の予測 済（CRIBなど） 酒・薬物
ステージＤ 短期の急変確率の予測 心労・孤立

ステージＥ 短期の死亡時期の予測

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分
臓器 一般病態 改善可能な病態は
特殊病態
類 一次予防 二次予防 超ハイリスク
メタボリック 物質・中毒 虚血性 感染性 自己免疫 特発性
Metabolic Toxic Ischemic Infectious Immune Idiopatic
高血圧 投薬なし 第一選択薬の調整
心 心障害 HFpEF
・高血圧性心疾患
アルコール 心筋梗塞
性心筋症
除去可能な
ウィルス
外因
膠原病性 特発性 または
第一選択薬
多剤併用・増量

肺 病態次第で修飾
行動変容
（CCB、ACEi/ARB、サイアザイド）
肺障害 非気腫型 気腫型 肺塞栓 結核 間質性 間質性
系 COPD COPD
βブロッカー等
・慢性気管支炎 気管支喘息
依存症ケア 脂質異常 投薬なし 高強度スタチン 高強度スタチン
肝 肝障害 NAFLD アルコール
性肝障害
虚血性 B型
C型
AIH
PBC・
ウィルソン または ＋
・ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸ症候群 低＋中強度スタチン PCSK9i注射
腎 PSC

系 慢性筋障害
腎障害 慢性腎臓病 薬剤性障害 虚血性 慢性感染 IgA腎症 多発嚢胞
・糖尿病性腎症 尿細管壊死 血管炎 形成異常
・腎硬化症
糖尿病 投薬なし ビグアナイド 血糖以外
脳 脳障害 アルツハイマ アルコール・
薬剤性障害
脳血管性 リハビリと栄養
HIV
CJD
SLE
MS
DLB・FTD
CBD・
または
ビグアナイド
＋GLP1i、SGLT2i の管理強化
ー型認知症
筋 PSP

系 共通 体重制限 抗血小板薬
サルコペニア アルコール・ PAD
筋障害 ・加齢性 薬剤性
ウィルス 多発筋炎 筋ジス
食事・運動療法
・廃用性 ミオパチー 禁煙・節酒
・低栄養性

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食事指導は、現実的な食材や調理レベルで提案 運動指導も、現実的な運動と生活の合計で計画
・栄養素レベルでは、塩分以外は全般的な予後を改善しない ・１日は、運動してない時間のほうが⾧いが、生活・仕事でけっこううごく
・栄養素の把握・計算を、日常生活の中でするのは難しい ・働いている世代は、生活活動のちょい増しが入りやすい
・臓器別・病態別栄養「制限」は、栄養欠乏や動機低下に注意 ・インドア派に集団スポーツやジム通いをすすめるのは無理筋
・糖質に注意した地中海食や、減塩した和食はとっつきやすい

世界一シンプルで科学的に証明された究極の食事 津川 友介 Amazon https://oldwayspt.org/traditional-diets/mediterranean-diet 健康づくりのための身体活動基準２０１３」及び「健康づくりのための身体活動指針（アクティブガイド）https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002xple.html

宮崎県健康長寿サポートサイト https://kenkochoju.pref.miyazaki.lg.jp/exercise/

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１．慢性臓器障害の特徴 総合医の研修では
２．臓器群アプローチ
①枝葉末節より全体像
３．ステージアプローチ

４．ケーススタディ ②特殊病態より一般病態
５．研修と実臨床への応用
初学者の時短学習に、ベテランの苦手克服に
③一点突破より穴潰し
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５大疾患群 含まれる疾患 死亡数（割合）

5 common disease Common Diseaseをフルカバーするには
悪性新生物 固形腫瘍 ３５万人 （２８％）
血液腫瘍 通常の内科・救急研修で学ぶ
急性冠症候群 「心血管救急」「感染症」「悪性腫瘍」対策に加え
心血管救急 ２０万人 （１５％）
脳卒中・TIA
継続外来・在宅や一般内科・包括ケア病棟でしか学べない
認知症
老年症候群
転倒・骨折
１２万人 （１０％）
加齢とともに増える 「慢性臓器障害」
誤嚥性肺炎 年齢自体で増える 「老年症候群」 も学ぼう
感染症 肺炎 ３万人 （ ２％）
尿路感染症
事故・自殺対策も
慢性臓器障害 慢性心不全 ２０万人（１５％） 救急で、自殺企図・多発外傷後治療に強くなるだけでなく
Chronic Organ Disorder COPD 外来や地域で、その予防と早期発見・介入のほうが重要
肝硬変
腎不全

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一般病態
分
類 臓器 一般病態 特殊病態
を
メタボリック
Metabolic
物質・中毒
Toxic
繰り返したくさん診る
虚血性感染性
Ischemic
自己免疫 特発性
Infectious Immune Idiopatic

心 心障害 HFpEF アルコール 心筋梗塞

性心筋症
ウィルス 膠原病性 特発性

病名は同じでも
・高血圧性心疾患
肺 肺塞栓 結核 間質性 間質性
肺障害 非気腫型 気腫型
リスクの組み合わせは多彩
系 COPD COPD
・慢性気管支炎 気管支喘息

肝 肝障害 NAFLD
・ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸ症候群
アルコール
性肝障害
虚血性
慢性臓器障害以外の
C型 PBC・
B型 AIH ウィルソン

腎 組み合わせパターンも無限
PSC

系 腎障害 慢性腎臓病 薬剤性障害

・糖尿病性腎症
虚血性
尿細管壊死
慢性感染 IgA腎症
血管炎
多発嚢胞
形成異常

年齢や性別
・腎硬化症

脳 脳障害 アルツハイマ
ー型認知症
アルコール・
薬剤性障害
脳血管性HIV SLE
家族関係や職場状況
CJD MS
DLB・FTD
CBD・
筋 PSP
歩んできた人生だって様々
系 サルコペニア アルコール・ PAD ウィルス 多発筋炎 筋ジス
筋障害 ・加齢性 薬剤性
・廃用性 ミオパチー
・低栄養性

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参考書籍

慢性臓器障害は…
・Biologicalな問題であり、Disease・疾患の話。
内科系研修をある程度していれば診れるはずの疾患。

・４大臓器障害をうまくみれないのは、マルモや脳筋障害、P・Sの問題
・ガイドラインや専門医の推奨に無理に合わせるのではなく
Psycho・Social面、IllnessやHealthも理解した担当総合医が
患者さんごとに個別化・最適化することが求められる。

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