Fecha L L Declaracion Jurada Médica Obligatoria > DATOS PERSONALES Apellido y Nombre ON! Edad Estado Civil Fecha de Nac. Domicitio Localidad Nacionalidad Teléfono > Marque con una cruz las enfermedades padecidas una por una y con ta misma lapicera que firma, Trastornos Neurolégicos Epilepsia] Crisis Convulsivas L] Derrame Cerebral [1 irugia de Craneo C] vertigo 1 Cetaleas 1 Otros Trastornos Psiquiatricos Crisis Nerviosas [] Depresion C] Panico C] Fobias [1] ansiedad C1 Otros Trastornos Visuales Miopia J Hipermetropia 1] Glaucoma C] Lentes de Contacto 1] Astigmatismo [] Otros Trastornos de Audicién Disminucién de le Auaicién [] Zumbidos ] otitis a Repeticion 1] Otros Trastornos Respiratorios Broncoespasmos a Repeticin L] Asma[] Neumonias] Tos Persistente 1] Tuberculosis L] Alergias Respiratorias C1] Otros Trastornos Cardiovasculares Arritmias [] Cirugia Cardiovascular L] Presion Alta L] Indique tas cifras de presion habitual L] Otros Trastornos Digestivos Gastritis L] Ulcera Gas! oO -aDuodenal L] Hepatitis 1] Pancreatitis C] piarreas 1 Hemorroides 1 Enfermedad Celiac Otros batty BUENOS AIRESTrastornos Ginecolégicos {Menstrua regulatmente? Fecha de Ultima Menstruacion Embarazos SiC] No] cuanto? Partos Normales Cesar Pi sion alta o Diabet enelembarazo SiC] NoL] Trastornos Metabélicos Diabetes F] Gota O1 Problemas de Cotesterol 1] obesidad 1 cirugia Bariatrica 0 Otros Trastornos Endécrinos Hipertiroidismo C1 Hipotiroidismo [1 Nédulos Tiroideos [1] Otros Trastornos de la Piet Psoriasis C1 vitiligo 1] Péntigo C1 Alergias cutaneas al sol [1] Otros Trastornos Reumiaticos u Osteoarticulares Fiebre Reumética L] Antritis Reumatoidea [] Lupus Eritematoso 1] Lumbalgias L] Herias de Disco q Cervicalgias 1] Artraigias 1] Artrosis Otros Varices en Miembros Inferiores Si] NoL] efracturas? dLuxaciones?. dEsguinces?. ~Quemaduras?. éCirugias? Habitos y Costumbres gFuma? si NoL gcuantos por dia? {Bebe Alcohol? si NoX ;au¢ bebidas? cuanto? gPractica Deportes? SiC] NoL] ;cuates? Consume remedios? Si] NoL] ;cuates? ADVERTENCIA: “serd reprimido con reciusién o prisién de 1(uno) a 6 (sels) afios e/ que insertare o hiciese insertar en tun instrumento piblice declaraciones falsas, concernientes a un hecho que el documento deba probar, de modo que ‘pueda resultar perjuicio: si so tratare de los documentos o certificados mencionados en el timo parrafo del articulo anterior, la pena seré de 3(tres) a 8 (acho) afios”. (Conforme articulos 292 y 293 del cédigo penal de la Nacién Argentina) Lugar y Fecha Firma del Postulante Firma y sello del Médico BUENOS AIRES ed Ee Pern