N stbusTERIo DE satu De, {UTODE GESTION OF SERVICIOS OE SALUD "Se, 0: SYETANO HEREDIL RESOLUCION DIRECTORAL Lima, 26 de marzo de 2018 Visto el registro N* 4780 - 2018, con el Oficio N* 145-DEMCC- 15 CLNEO-2015-HCH, dot Departamento de Emergencia y Cuidados Criticos, y el Memorando N° 257-OGC-2015-HCH, de la Oficina de Gestidn de la Calidad: GONSIDERANDO: Que, mediante e! Oficio N° 145-DEMCC- 15 CILNEO-2015HCH, la Jefa del Departamento de Emergencia y Cuidados Criicos, la Guia de Practica Clinica de Hipoglicemia Neonatal, del Servicios de Cuidados Intensives Neonatal, para su revision y aprobacién con RD; ‘Que, con e! Memorando N° 257-0GC-2015-HCH. e! Jefe de la Oficina de Gestion de la Calidad, remite el proyecto de la Guia de Practica Clinica de Hipoglicemia Neonatal del Servicio de Cuidados Intensivos Neonatal, para ser aprobada por cumplir con la nortnatividad vigente: Que, mediante la Resolucion Ministerial N° 422-2008-SA-HCH/DG, se aprueba la N.T. N° 027- MINSA/DGSP-V.01 ‘Norma Tecnica para la Elaboracion de Gules de Practica Clinics’, la cual establece <2 marco normativo para la elaboracion de las Gulas de Practica Clinica en el Sector Salud, Que, habiendo la Jefe de! Departamento de Emergencia y Cuiddados Criticos, cumplido con ta estructura y normas para la elaboracion de la Guie de Practice Clinica de Hipaglicemnia Neonatal, en cumplimiento a lo establecido en la NT N° 027-MINSA/DGSP-V.01., resulta necesario aprobar el proyecto remitido mediante un acto resolutivo, para ello cuenta con le opinion favorable de la Oficina de Gestion de la Calidad, Que. conforme a lo establecido en el articulo 3° inciso f) del Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital Nacional Cayetano Heredia, aprobado mediante Resolucién Ministerial N° 216. 2007-SAIMINSA, sen funciones generales del Hospital mejorar continuamente la calidad, productivided, ficioncia y eficacia de Ia atencion a la salud, estableciondo las normas y los perametros necesarios, asi come generando una cultura organizacional con valores y actitudes hacia ta satisfaccién de las necesidades y expectativas del paciente y su entorno familar: Estando @ lo solictads con el Memorando N°230-OGC-2015-HCH, por ef Jefe de fa Oficina de Gestion de la Calidad, quien soliite la aprobacién de la Guia de Practica Clinica de Hipaglicemia yidica en el lnforme N° 231-2018-OAI-HCH. propuesta: Neonatal, y 2 lo informado por la Oficina de Asesoria J ‘mediante el cual opina se epruebe le Guia de Préctica Cla on el visado del Jefe del Departamento de Emergencia y Cuidados Criticos, de los Jefes de las Oficinas de Gestion de la Calidad. y Asesoria Juridica: y,En uso de les atribuciones que le confiere ef Reglamento de Organizacion y Funciones del Hospital Nacional Cayetano Heredia, aprobado por Resolucion Ministerial N® 216-2007IMINSA, dei 9 ce marzo de 2007; SE RESUELVE: Articulo 1°. Aprobar la Gula de Practica Clinica det Departamenta de Emergencia y Guidados Criticas del Hospital Cayetano Heredia, que se detalla @ continuacién y forma parte de la presente resolucién: -GUIA DE PRACTICA CLINICA DE HIPOGLICEMIA NEONATAL Articulo 2°. Eneargar al Departamento de Emergencia y Cuidades Criticos proceda a la itusién, implementacién, supervision y seguimiento de la Guia de Practica Clinica aprobada por | Aticulo 1° de ta presente resolucion. Articule 3°. Disponer que a Oficina de Comunicaciones procedda a publicar la presente resolucién en la pagina web del Hospital Nacional Cayetano Heredia, Registrese y comuniquese. sunsten oe auTITULO: GUIA DE PRACTICA CLINICA DE HIPOGLICEMIA NEONATAL |. FINALIDAD, Contribuir con la deteccién temprana de hipoglicemia en los recién nacidos con factores de lesgo y estandarizar los criterios para el diagnostico y el manejo oportuno, ll, OBJETIVO ‘+ Identiicar los neonatos con factores de riesgo para desarrollar hipoglicemia. + Diagnosticar tempranamente los neonatos con hipoglicemia, + Tratar adecuadamente los neonatos con hipoglicemia asintomatica o sintornatica, + Prevenir las complicaciones de la hipoglicemia, Ill, AMBITO DE APLICACION Servicio de Neonatologia, Servicio de Culdados Criticos Neonatales y Servicio de Emergencia Pediatrica IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR Diagnostico y tratamiento del recién nacido can hipoglicemia 4.1 NOMBRE Y CODIGO: 4.4.4 HIPOGLICEMIA NEONATAL P7048 V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION La hipoglicemia neonatal es el problema metabdlico mas frecuente en el periodo neonatal La hipoglicemia neonatal no puede ser definida con un solo valor de glucosa aplicable ‘a todas las situaciones y a todos los recién nacidos. Los rangos normales dependen del peso, edad gestacional, condicion clinica, disponibilidad de energia, etc. ‘Actualmente no existe una definicién consistente de hipoglicemia ni evidencia cientiica Fespecto al nivel especifico de glucosa que discrimine el nivel anormal que puede generar dano neurolégico agudo a crénico’ Para proposites de ésta guia _utiizaremos como definicién operativa de Hipoglicemia neonatal la recomendacién de la Organizacién Mundial de la salud quien define como hipoglicemia un valor de glucosa plasmtica = 47 mgidl en el recién nacido en riesgo, independiente ce la edad gestacional. Esta sigue siendo la defiiclén ampiamente usada Niveles de glucosa tan bajos como 1.8 mmol/l. (32 mg/dl) pueden ser considerados como normales en las primeras horas de vida de recién nacidos a término saludables por lo que el tamizale y la Intervencién deben enfocarse en los neonatos con factores de riesgo para desarrollar hipoglicemia. Hipoglicemia severa se define como niveles de glucosa plasmatica s 25mg/dl o glucosa plasmatica < 47mgidl a pesar de infusion endovenosa de glucosa (VIG) 210 ‘mgikgfmin? Hipoglicemia Transitoria: corresponden a una mala adaptaci6n metabolica que se presenta entre e! periodo fetal y neonatal, con falta de movilizacion y/o aumento de! Consumo de glucosa, Es un problema autolimitaco.we Generalmente dura menos de 7 dias Hipoglicemia Persistente: requiere usualmente infusiones de glucosa >12mg/kg/min y/o persiste mas alld de los primeros 7 dias. Esta relacionada con problemas metabslicos intrinsecos diversos del recién nacido, 5.2 ETIOLOGIA: 5.2.4. Disminucién en la Produccién + Gluconeogénesis limitada ‘+ Pequeiios para la edad gestacional (PEG) ‘+ Errores innatos det metabolismo + Glucégeno limitade + PEG + Prematuros = Stess Periparto + Desérdenes en el almacenamiento de glucogeno 6.2.2. Utiizacién incrementada + Hiperinsulinismo + Hijo de madre diabética + Sincrome Beckwith-Wiedemann ‘+ Hiperinsulinismo congénite hereditario + Nesidoblastosis o adenoma pancreatico + Eritroblastosis fetales + Uso de medicamentos en la madre: clorpropamida, benzotiazidas, & simpaticomiméticos, + Malposicién del catater AU + Errores innatos del metabolismo + Desdrdenes endocrinos + Hipopituitarismo congénito + Falla adrenal 5.2.3 Desconocido ‘+ GEG no hijo de madre diabetica + Sepsis: © Policitemia 5.3 FISIOPATOLOGIA: El feto es completamente dependiente de los nutrientes transferidos de la madre a través de la placenta En el estado basal sin estrés el transporte de glucosa a través de la placenta cubre todos los requerimientos del feto. El feto se prepara para la vida extrauterina almacenando energia y cesarrollando los, procesos metabdlicos para movilizar répidamente sus reservas de energia, La concentracién de glucosa en la vena umbilical es aproximadamente 70-80% del nivel materno y es mayor que en la arteria umbilical Al nacer se produce una brusca suspensién del aporte de glucosa al recién nacido. El recién nacido cuenta con mecanismos para regular la homeostasis de la glucose, usando sus reservas de glucdgeno y de grasas. Entre la primera y la segunda hora de vida ocurre el nadir de la glucosa y luego se estabiliza a las 3 hrs. ce vida, Los patrones de adaptacién en el recién nacido prematuro son diferentes, en el Prematuro se presenta una mayor caida de los niveles de glucosa ya que sus reservas,de glucdgeno son menores y tienen una capacidad limitada para gluconeogénesis. lipolisis y cetagenesis 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS; La incidencia de hipoglicemia en el recién nacido dependen de la definicién y de los métodos usados para la medicion de la glicemia, La ineidencia general en recién nacides es de 1-5/1000 nacidos vives, siendo mas alta fen poblacién en riesgo: 8% en el recién nacido grande para la edad gestacional (GEG). 20% en hijos de madre diabética y 15% en prematuros © pequerios para la edad gestacional (PEG) El mayor impacto de la hipoglicemia en Salud Publica esta dado por ser una causa prevenible de dafio neurolégice y de severas secuelas en el sistema nervioso central (SNC) las cuales pueden llegar al 11% en los recien nacidos de alto riesgo. 5.5 FACTORES DE RIESGO: 5.5.1 Factores de riesgo maternos: + Diabetes materna. + Diabetes gestacional + Administracién durante el parto de glucosa EV. + Tratamiento con agentes hipoglicemiantes orales, con tocoliticos, propanolol, misoprostol, 5.5.2 Factores de riesgo neonatales: Prematuridad Pequefio para edad gestacional Grande para edad gestacional Hije de madre diabética Encefalopatia hipéxico isquémica Hipotermia Sepsis Policitemia Hiarops fetal, erlroblastosis fetal. Cardiopatias congénitas Nutricién parenteral Sindromes (defectos de la linea media, micropene, sindrome de Beckwith Wiedemann) VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS: 6.1 CUADRO CLINICO 6.1.1 CLASIFICACION: Asintomatica: se presenta en el 80% de los casos. Sintomatica LLos sintornas de hipoglicemis estan relacionados con la descarga adrenérgica de calecolamina y aceticolina y alteracién del sistema nervioso central por falta de glucosa En el recién nacido los sintomas y signos de hipoglicemia pueden ser minimos y poco espeeificas.Signos y sintomas Pobre succion Tremores Letargia Hipotonia Lanto agudo 0 dati Iecitabilidad Convulsiones Apnea Taquipnea Cianosis Taquicardia o bradicardia Inestablidad en la temperatura Palidez Diaforesis Coma. 6.2 DIAGNOSTICO El Giagnéstico clinico de hipoglicemia es dificil ya que puede ser asintomatica y si hay sintomas estos son inespecificos. ‘Cuando se sospecha hipoglicemia por los signos clinicos del paciente o el paciente tiene factores de riesgo para hipoglicemia, se debe realizar una determinacién de glucosa con tira reactiva En pacientes con sospecha clinica y sintomas est indicado también la toma de una sglicemia central, ast la tra reactiva muestre niveles normals, Recordar que los niveles de glucosa en sangre total son un 15% inferiores a los valores séricos 0 plasmaticos, debido a la menor concentracién de glucosa en los eritrocitos; y la ‘concentracién en sangre venosa es 10% inferior a la capilar o arterial Es importante transportar y procesar répidamente la muestra sanguinea pues la glicemia ‘es metabolizada por los glébulos rojos, disminuyendo los niveles, reportando una falsa hipoglicemia. 6.2.4 Criterios de Diagnésticos: Triada de Whipple: + Cifras bajas de glucosa + Sintomas + Correcién de sintomas con administracion de glucosa 6.2.2 Diagnéstico diferencial: Sepsis, asfixia, cardiopatias, insufciencia adrenal, insuficiencia renal, insuficiencia hepatica, enfermedades del SNC, hipocalcemia, hipomagnesemia, ‘hiponatremia, hipernatremia, deficiencia de piridoxina 6.3 EXAMENES AUXILIARES + Tiras reactivas de glucosa: se utilizan como screening rapido, pero los falsos positivos pueden ser hasta el 25%. Por lo tanto, el diagnéstico de hipoglicemia debe basarse en una glicemia central. Las tras reactivas NO tienen buena sensibildad ni especificidad para valores menores de 60 mg/dl + Glicemia sérica (Muestra critica) 4 aeot 6.4.2 Terapeitt Indicaciones de ampliacion de estudio (muostras criticas) en caso de hipoglucemia neonatal: Hipoglucemia sintomatica en recién nacido a termino sin factores de riesgo Hipoglucemia persistente o recurrente Requerimientos de glucosa > 10 mgkgiminuto Hipoglucemia asociada a defectos de a linea media, micropene, onfalocele Historia familiar de muerte subita, Sindrome de Reye 0 retraso psicomotor Sangre venosa (extraer siempre durante la hipoglucemia, antes de administrar cualquier tipo de tratamiento) + Glucosa y lactato. + Analisis de gases arteriales, funcién hepatica y amonio. + Hormonas: insulina, cortisol y GH (valorar la determinacién de péptide ©, glucagon). COrina (se debe estudiar una alicuota de la miccién siguiente a la hipoglucemia) © Cetonuria = Sustancias reductoras. ‘Sangre recogida on papel de filtro (se puede recoger en cualquier momento, incluso después de haber tratado a hipoglucemia) + Perfil de acilcaritinas. ‘Se recomienda congelar una muestra de suero y otra de orina por si fuesen necesarios estudios mas especificos posteriormente (aminoacidos en plasma, acidos grasos libres, S-hidroxibutirato). 6.4 MANEJO 6.4.1 Medidas Preventivas: + Asegurar lactancia materna precoz y frecuente. ‘+ Mantener temperatura corporal a 36.5 ~ 37°C. + Recién nacido a término con peso adecuado para la edad gestacional sin complicaciones con LME no requiere control de glicemia. ‘+ Objetivo: normalizar la glucosa répidamente © Tomar inmediatamente un control de glicemia a todo RN con sintomas compatibles con hipogliceria + Tomar el primer control de glicemia entre 1-2 horas de vida en los RN asinlomaticos pero con factores de riesgo de hipoglicemia, Si la glicemia es > de 47 mg/dl (no esta hipoglicérnico) continuar con la alimentacion y aseguramos que esla sea adecuada y tomar controles con tiras, reactivas hemoglucotest (HGT) cada 4 horas pre prandial por 12 hrs. en pacientes GEG € hijos de madre diabetica y por 36 hrs en Prematuros y en recién nacidos PEG. Siel RN tiene un valor <47 mgial y esta sintomtico: Suspender la via oral (VO), y administrar un bolo de dextrosa al 10% (Dx 10%) 2mixkg de peso y colocar una via endovenosa con una solucién con Dx 10% 80 mixkgxd. lo que da una velocidad de infusién de glucosa (VIG) de 5.5, controlar la glicemia con HGT a los 30 min, Si la glicemia es <40 mg/dl continuar con una Dx 12.5% 100 mixkg (VIG de 8.7), controlar con HGT en 30 min, Si la glicemia continia <40 continuar con la Dx 12.5% pero inerementar el volumen de infusion 2 120 mixKg,‘Sila glicemia continua $60 mg/dl, tomar muestra critica y colocar via central para continuar incrementando la VIG e Iniciar corticoides. Si después de colocar el bolo de Dx 10% en el control a los 30 min la gliceria es >40 mgjal iniciar la VO 10 mixKgxtoma 8 tomas, Controlar VIG preprandial cada 3 horas y si la glicemia continua >40 disminuir 1 punto de VIG cisminuyendo simuiténeamente el endovenoso (EV), Cuando se llega ‘al 100% de VO continuar monitorizando con HGT preprandial cada 3 hrs. por 2 veces, EI neonato puade pasar a la sala de Alojamiento Conjunto con Ia indicacion de ‘continuar cemplementando 4 tomas can formula lactea artificial (FA) utlizando el sistema de relactacién para no interferir con la lactancia materna (LM) y continuar con HGT pre prandial en las tomas con Lactancia Mateina que no son complementadas, Siel RN tiene un valor <47 mg/dl y esta asintomatico: Si el valor del HGT esta entre 25-47 mg/dl indicar una toma de FA 10 mixkg, ‘controlar con HGT en una hora, si el valor esta entre 25-47 mg/dl continuar alimentando al neonato con 8 mixkgxtoma cada 2 horas continuar monitorizando ‘con HGT preprandial cada 4 horas por 2 veces y luego cada 6 hrs. por 36 hrs Si el valor del HGT es < 26 mg/dl indicar una toma de FA 10 mixkg. y colocar un EV con Ox 10% 60 mixKg, (VIG 4.2) controlar con HGT en una hora, si el valor es 25-47 continuar VO 10 mixKgxtoma c/3hrs, controlar VIG preprandial cada 3 horas si la glicemia continua >40 disminuir 1 punto de VIG y simultaneamente ir disminuyendo el EV. Cuando se llega al 100% de VO continuar monitorizando con HGT preprandial cada 3 hrs. por 2 veces, el neonato puede pasar a la sala de Alojamiento Conjunto con la indicacién de continuar complementando 4 tomas con FA administrada utilzando el sistema de relactacién para no interferir con la lectancia materna y continuar con HGT pre prandial en las tomas con LM que no son complementadas. Si el valor del HGT es < 25 mgldl indicar una toma de FA 10 mixKg, y colocar una EV con Dx 10% 60 mixkg, (VIG 4.2) controlar con HGT en una hora si el valor es 25 mgjdl,incrementar ef Volumen del EV Dx 10% 80 mixKgxd (VIG 5.5). controlar HGT en una hora, si persiste <25 maid continuar con una Dx 12.5% 100 mixkg (VIG de 87), controlar con HGT en 30 min, si la glicemia continua 40 continuar con la Dx 12.8% pero incrementar el volumen de infusion a 120 mixkg, si la glicemia continua =40 mg/dl, tomar muestra critica y colocar via central para Continuar incrementando la VIG e inieiar corticoides Si la hipoglucemia es persistente y se requiere infusién de glucosa mayor de ‘2mglkgimin, y no se tiene diagnostico especifica de la hipogiucemia, se sugiere el uso de Hidrocortisona, previa toma de muestra critica, a dosis de 20 mgim2 dia via endovenosa 0 via oral por § dias, para inducir la gluconeogenesis, resistencia allainsulina y permitir la reintroduccién de la alimentacién oral hasta determinar Ia tiologia de la hipoglucemias En neonatos prematuros, puede existir una disfuncion subyacente de la carteza suprarrenal con alteracién de la produccién de cortisol por lo que la hidracortisona puede ser una terapia apropiada en este contextos. Si la hipoglucemia es persistente 0 es de etiologia endocrinolégica se sugiere evaluacién por Endoerinologia pediatrica RNAT AEG sanos no requieren evaluacién de gliceria Evaluar a todo RN en riesgo asi esté asintomatico, Monitorizacion por 12 hrs. en GEG y en hijos de madre diabética y por 36 hrs. a los. RNPT y PEG. RN hipoglicémicos sintométicos deben ser tratados inmediatamente por via parenteral RN hipoglicemicos que requieren una velocidad de infusién de glucosa (VIG) mayor de 10 deben ser evaluados cuidadosamente para descartar hiperinsulinismo, errores innatos del metabolismo y otros trastomos endecrinolégicas.6.4.3 Efectos adversos o colaterales con el tratamiento + Hiperglicemia + Hipertensién arterial 6.4.4 6.4.4 Signos de alarma Letargia Tremores Cianosis. Convulsiones, Apnea Taquipnea. Uanto anormal (anto agudo 6 débil. Hipotonia, apatia, ‘Térmica, hipotermia ‘Succién disminuida 6.4.5 Criterios de alta Cuando se llega al 100% de VO continuar monitorizando con HGT preprandiat cada 3 hrs. por 2 veces, el neonalo puede pasar a la sala de Alojamiento Conjunto con la indicacién de continuar complementando 4 tomas con formula léctea administrade utiizando el sistema de relactacion para no interferir con la lactancia materna y continuar con HGT pre prandial en las tomas con leche rmaterna que no son complementadas, Glicemia sérica mayor de 6Omgicl_ en por lo menos los dos ultimos contrales en las 24 horas previas 6.4.6 Pronéstico Bueno, sin embargo algunos estudios han sefialado que con niveles séricos de glucosa inferiores 2 40mg/dL puede haber dafio cerebral. El mayor efecto de la Fipoglicemia se ve en el cereora ya que la glucosa es el principal sustrato energético No se sabe con certeza si una hipoglicemia asintomética se asocia a secuela neurol6gica 6.5 COMPLICACIONES La hipoglicemia severa se asocia con necrosis neuronal selectiva en multiples regiones cerebrales, incluyendo la corteza cerebral, el gyrus dentado, el hipocampo y los nicleos ‘caudado y putamen. Una reduccién moderada de glucosa se asocia con un inoremento del flujo cerebral compensatorio. En el recién nacido prematuro (RNPT) este cambio puede predisponer 8 una hemorragia intraventricular. Cambios en los potenciales auaitivos han sido reportados en neonatos de 1 a 5 dias de vida con glicemias de 12 2 45 mgidi Estudios de seguimiento a 18 meses en RNPT con al menos un valor < 46 mg/dl en 5 0 mas dias tuvieron una puntuacion menor para el desarrollo mental y motor y tres veces mas riesgo de desarrollar Paralisis Cerebral6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA De cuidados basicos @ cuidados esenciales 6 intensivos; cuando se evidencia hipoglicemia que no femite con tratamiento instalado y/o existe dificultad para canalizer via periférica en recién nacido hipoglicémico sintomatico. De no contar con la capacidad instalada (falta de cupo en la Unidad de Cuidados Intensivos) se coordinara la referencia de pacientes con otros hospitales de II 0 IV nivel, previa estabilizacion del paciente,snus JUD. sHI0H 96 soa 740d YE LOH 40d sBI0u9)5| A e001 nay} opaton, L9H O07 Op=> 208 19 sewor uo pepucadaud L5H PUOYEA>01 OA as-or< uw 9¢ LOH Toit wy x wound 151A satan =n t ewoy@%/2001 = WE DIA) PAPOUDL MS TEC mum som) ee Syy2008 4601 XC Op=> ws} fe] | pis ota ion wom wai oI iit ) 85/9208 Aa oongwons sx? i> LOH anpgeip supe ap vinvusoxnd SS £9VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 10. 11 2. 18. 14. 16. Jimenez Gonzales R. Neonatologia: Procedimientos, Diagnésticos y Terapéutica.Espaxs SA, 1995. Anne Greevough, Neonatal Respiratory Disorders, Oxford University Inglaterra. 1996. Jose Ahued Ahued. Normas de Neonatologia. Instituto Nacional de Perinatologia, 1898, Patti J. Thureen - Jane deacon. Assessment and care of the well newborns. 1era.Edicion 1999, ‘Sharon Groh — Warggo. 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