EN HAN PRIVASI DAN MENIJAGA HARTA MILIK PAS a “Saya mengizinkan rumah sakit memberikan akses kepada Kel /menemui saya, kecuali : ‘dan orane orang Vang akan mene... 2, Saya mengizinkan / tidak mengizinkan privasi khusus Privasi khusus tersebut adalah = bila mengizinkan privas| huss) semua kehilangan barang-tars,, 3. Saya telah mernahami bahwa rumah sakit tidak bertangguns fasan, buku, buRU cekkartu kre, berhargamilk saya termasuk namun tidak terbetas eager ‘menitipkan kepada rumah s, heandphone, atau berang lainnya, apabila dibutuhkan, maka: eas ein ssakit jika memiliki gigi pai, 4. Saya juga mengerti bahwa saya memberitahu / menitipkar untuk diamankan | __kacamata lena Kontak, prosthetic, atau baranglainnys yang butuhkan UnkS> SS [V.PERSETUIUAN PELEPASAN INFORMAS) ST atoratorium dan ha, 1. Saya memahami informasi yang ada didalam dir say, ha diagnosik yang akan digunakan untuk perawatan med .. Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk m pelayanan dan pengobatan bila diperiukan untuk P lembagapemerintah. we Saya memberikan wewenang kepada rumah sakit unt Pelayanan dan pengobatan saye kepad scree Nama: _Nuretayari Nama: an \V.HAK DAN WAJIB KEWAJIBAN PASIEN os Saya telah mendapat penjelasan tentang Tata Tertib | 2 ee diaioab sai ‘melalui leafiet dan banner yang disediakan petug: Mi. INFORMAS| 1. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diber kit dan saya beserte keluargabersedia untuk memenuhinya, termasuk akan 5 “sesual dengan aturan rumah sakit. i Anggota keluarga yang menunggu saya bersedia untuk ry n ‘yang bericar oleh rumah sakitdan demi keamanan seluruh p r apun yang akan ‘mengunjungi sayadiluar waktuberkunjung bersedia u a: - 3. Saya tersedia di rawat inap Khusus ; HCU Isolasi/ Perina Umum :Ruane Observasi (falas 3 elas 2/ kelas1/ Vil. INFORMAS! PRABIAYAAN. 1 Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan ~ rumah sakit mipstues 2, Saya bersedia melunasi seluruh biaya perewatan dan obat-obat yang berlakudirumah sakit eT fruran TANDATANGAN Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya mengatakan te seluruh isi GENERAL CONSENT dan saya bersedia menerime nemaham apabila tidak memenuhi persyaratan yang berlaku di RSI n terjaci dan tanda tangani ya setuiui woe! * coret yane tidak perl | ¢# Hanya untuk Inge Th