CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------
…………, Ngày…..tháng …..năm 20…..
BIÊN BẢN SỐ:…../LMVL
BIÊN BẢN LẤY MẪU TẠI HIỆN TRƯỜNG
Công trình: ……………………………………………………….….
Hạng mục:…………………………………………………………….
Địa điểm: ……………………………………………………………...
1. Thành phần tham gia chứng kiến lấy mẫu:
a)Cơ quan kiểm định: Trung tâm NCUD KHKT PCCC- Đại học PCCC
Ông (bà):……………………………. Chức vụ:…………………………….
Ông (bà):……………………………. Chức vụ:…………………………….
b) Chủ đầu tư/BQL Dự án: ………………………………..………………………….
Ông (bà):……………………………. Chức vụ:…………………………….
Ông (bà):……………………………. Chức vụ:…………………………….
c) Đơn vị tư vấn giám sát: ………………………………………………………………..
Ông (bà):……………………………. Chức vụ:…………………………….
Ông (bà):……………………………. Chức vụ:…………………………….
d) Đơn vị đề nghị kiểm định: ……………………………………………..
Ông (bà):……………………………. Chức vụ:…………………………….
Ông (bà):……………………………. Chức vụ:…………………………….
2. Quy cách lấy mẫu:
a) Đối tượng lấy mẫu: Sơn chống cháy ………. được lấy từ lô sơn gồm ………kg do Công
Ty ……………………………… sản xuất, để cung cấp cho công trình, theo giấy chứng nhận
xuất xưởng số: ................................
b) Vị trí lấy mẫu: Tại công trình.
c) Thông số của mẫu sơn chống cháy ………… đạt trạng thái giới hạn ……… phút:
- Mẫu sơn phủ lên bề mặt tấm thép CT3, kích thước (480x480x5)mm.
- Chiều dày lớp sơn chống gỉ dày …….mm (định mức sơn ………..kg/m2).
- Chiều dày lớp sơn chống cháy …………… dày ………..mm (định mức sơn …..kg/m2).
- Tổng chiều dày các lớp khi khô là ……..mm.
3. Mục đích lấy mẫu: Thử nghiệm mẫu tại phòng thí nghiệm.
4. Thời gian lấy mẫu:
Bắt đầu: ..... giờ ..... phút, ngày…..tháng…..năm 2020.
Kết thúc: ..... giờ ..... phút, ngày…..tháng…..năm 2020.
5. Quy trình thi công mẫu sơn chống cháy có sự giám sát của Chủ đầu tư và Đơn vị Tư
vấn giám sát:
a) Chuẩn bị mẫu và thiết bị thi công:

1
 - Mẫu sơn chống rỉ ………….., sơn chống cháy …….. được giám sát của Chủ đầu tư, đơn vị
Tư vấn giám sát, nhà thầu thi công lấy ngẫu nhiên từ lô sơn cung cấp cho công trình theo giấy
chúng nhận xuất xưởng số …………….......ngày...... tháng ........năm 2020.
- Tấm thép mẫu có kích thước (480x480x5)mm, bề mặt được làm sạch không bụi bẩn,
không dầu mỡ.
- Máy đánh sơn, máy phun sơn, rulo lăn sơn.
- Máy đo độ dày lớp sơn. Đo 5 điểm và lấy trung bình độ dày của 5 điểm đo.
b) Thi công mẫu sơn chống cháy có giới hạn chịu lửa ……… phút:
- Sử dụng sơn chống rỉ ……………….. , định mức ………kg/m2 :
+ Phun 1 lớp mỏng lên toàn bộ bề mặt tấm thép mẫu.
+ Sau ….. giờ cho lớp sơn chống rỉ khô hoàn toàn, đo kiểm tra độ dày lớp sơn đã đạt yêu
cầu ………mm.
- Sử dụng sơn chống cháy …………….., định mức ………kg/m2:
+ Phun 1 lớp sơn chống cháy mỏng lên bề mặt tấm thép đã được sơn chống rỉ. Sau ….. giờ
để sơn khô đo được độ dày là ………..mm.
+ Phun lớp 2, sau…….giờ để khô sơn, đo được độ dày là ….…mm.
+ Phun lớp 3, sau ……giờ để khô sơn, đo được độ dày là ……..mm.
+ Phun lớp 4, sau ……giờ để khô sơn, đo được độ dày là …...…mm.
+ Sau 24 giờ để lớp sơn khô cứng hoàn toàn, niêm phong mẫu cùng giám sát chủ đầu tư.
6. Nơi gửi mẫu thử nghiệm:
- Trung tâm Nghiên cứu ứng dụng khoa học kỹ thuật phòng cháy chữa cháy.
7. Cam kết của các bên.
Chủ đầu tư, Đơn vị tư vấn giám sát, Nhà thầu thi công cam kết: Mẫu sơn được lấy xác xuất
tại hiện trường, quy trình chế tạo mẫu được thực hiện đúng thực tế thi công tại công trình,
hướng dẫn của nhà sản xuất và giấy chứng nhận kiểm định mẫu sơn đã được cấp. Các bên chịu
trách nhiệm về tính chính xác trong việc chế tạo mẫu thử, niêm phong mẫu thử.
Biên bản được các bên nhất trí và ký tên dưới đây.
Biên bản được lập thành …… bản, có giá trị pháp lý như nhau.

Chủ Đầu Tư/Bql Dự Án Đơn Vị Tvgs Đơn Vị Đề Nghị Kiểm Định Cơ Quan Kiểm Định
(Ký tên, đóng dấu) (Ký tên, đóng dấu) (Ký tên, đóng dấu) (Ký tên, đóng dấu)