LAMPIRAN A

KERTAS MEMORANDUM
PANEL JAWATANKUASA RAYUAN DAFTAR LEWAT KELAHIRAN
NO FAIL: DLB/TWU/410/2010

1 PERMOHONAN TERDAHULU
)

i) No Fail Terdahulu :
ii) Tarikh Permohonan :

2 MAKLUMAT MENGENAI KANAK - KANAK

)

i) Nama : Mohd idi Mario

ii) Tarikh Lahir : 07.07.2020
iii) Tempat Lahir : Hospital tawau
iv) Umur Semasa Permohonan :
v) Taraf Warganegara Semasa : Warganegara
Kelahiran
vi) Subjek Anak No : 05
vii) Keturunan : Murut
3 MAKLUMAT IBU BAPA SEMASA KANAK – KANAK DILAHIRKAN
)

A) IBU

i) Nama : Yuliana binti lopik

ii) No Dokumen Pengenalan Diri :
iii) Taraf Warganegara : Indonesia
iv) Keturunan : Bugis

B) BAPA
i) Nama : Johnny bin yusuf
ii) No Dokumen Pengenalan Diri : 620616-12-5555
iii) Taraf Warganegara : Warganegara
iv) Keturunan : Murut

C) MAKLUMAT PERKAHWINAN
i) No Daftar :
ii) Tarikh Pernikahan :
iii) Tempat Pernikahan :
iv) Jabatan / Majlis Agama / Kedutaan :
4) MAKLUMAT ADIK BERADIK SEIBU SEBAPA

Bi Nama TarikhLahir TempatLahir

l

i)

5) MAKLUMAT MENGENAI PENGANJUR (SELAIN DARI IBU BAPA)

A) PENGANJUR 1
i) Nama :
ii) No Dokumen Pengenalan Diri :
iii) Hubungan Dengan Sabjek :

B) PENGANJUR 2
i) Nama :
Ii No Dokumen Pengenalan Diri :
iii) Hubungan Dengan Sabjek :

6) MAKLUMAT MENGENAI ORANG YANG MENYAMBUT KELAHIRAN

i) Nama :
ii) No Dokumen Pengenalan Diri :
iii) Pekerjaan :

7) Sebab – SebabKelahiranTidak Didaftarkan Dalam Tempoh 42 Hari Seperti Yang

Ditetapkan Oleh Ordinance PendaftaranKelahiran Dan Kematian Sabah CAP 123:
8) RINGKASAN KETERANGAN KES
Tandakan
(/)
Bil Fakta Keterangan Kes
Jika
. Berkenaan
1 Subjek dilahirkan di Hospital
2 Buku rekod Pra Natal ( rawatan mengandung ) tidak disertakan.
3 Buku rekod Pra Natal ( rawatan mengandung ) disertakan.
4 Pemohon memiliki Paspot no.
5 Pemohon tinggal bersama ibubapa sejak kecil.
6 Penganjur permohonan adalah ibubapa kandung subjek.
7 Dokumen ibubapa disertakan
8 Dokumen ibubapa tidak disertakan.
9 Sijil Kematian bapa disertakan.
10 Sijil Kematian bapa tidak disertakan.
11 Ibubapa subjek berkahwin dan perkahwinan didaftarkan.
12 Ibubapa subjek tidak mendaftar berkahwin.
13 Sijil perkahwinan / pernikahan ibubapa disertakan.
14 Sijil perkahwinan / pernikahan ibubapa tidak disertakan.
15 Subjek merupakan anak tunggal.
16 Subjek merupakan anak ( ) daripada ( ) orang
adik-beradik.
17 Dokumen adik-beradik disertakan.
18 Dokumen adik-beradik tidak disertakan.
19 Fizikal subjek bersesuaian dengan usia yang dinyatakan.
20 Fizikal subjek tidak bersesuaian dengan usia yang dinyatakan.
21 Subjek ada suntikan BCG
22 Subjek tiada suntikan BCG
23 Subjek ada irasan wajah dengan ibu dan adik-beradik.
24 Subjek tiada irasan wajah dengan ibubapa dan adik-beradik.
25 Tiada perbandingan irasan wajah dapat dilakukan kerana tiada
maklumat ibu bapa kandung.
26 Sabjek bersekolah di
27 Subjek tidak bersekolah.
28 Sijil persekolahan disertakan.
29 Sijil persekolahan tidak disertakan.
30 Subjek fasih bertutur dalam Bahasa Melayu.
31 Subjek tidak fasih bertutur dalam Bahasa Melayu.
32 Subjek boleh membaca dan menulis kerana belajar di rumah.
33 Subjek tidak boleh membaca dan menulis.
34 Subjek mempunyai pengetahuan mengenai Malaysia.
35 Subjek tiada pengetahuan mengenai Malaysia.
36 Subjek pernah pernah ke Luar Negara.
37 Subjek tidak pernah ke Luar Negara.
38 Subjek belum berkahwin.
39 Subjek mempunyai ( ) orang anak.
40 Subjek tidak mempunyai anak.
41 Penganjur mengetahui latarbelakang subjek.
42 Penganjur tidak mengetahui latarbelakang subjek.
43 Keterangan subjek, penganjur bercanggahan.
44 Keterangan penganjur tiada percanggahan.
45 Permohonan subjek sebelum ini pernah ditolak oleh panel pada
kerana
46 Keputusan ujian DNA antara pemohon, ibu bapa dan adik-
beradik mengesahkan ada hubungan keluarga. Kebarangkalian
adalah 99.9999%.
47 Keputusan ujian DNA sabjek dengani bu / bapa dan adik-beradik
tidak merujuk.
48 Ujian DNA tidak dapat di jalankan kerana ibu / bapa dan adik-beradik
tiada / tidak dapat dikesan.

DISEDIAKAN OLEH : …………………………..

DISEMAK OLEH : …………………………..

9) SYOR OLEH PENDAFTAR / TIMBALAN PENDAFTAR KELAHIRAN DAN
KEMATIAN JPN NEGERI SABAH
 Permohonan Rayuan Daftar Lewat Kelahiran JOHNNY BIN YUSUF No Fail
DLB/TWU/410/2010 adalah Disyorkan

Lulus DenganTaraf

Warganegara BukanWarganegara BelumDitentukan

Tolak

Kuiri / Ragu

ULASAN :

Nama , Tandatangandan Cop

Tarikh :

__________________________________________________

10 PERAKUAN OLEH PENDAFTAR / TIMBALAN PENDAFTAR KELAHIRAN DAN

) KEMATIAN NEGERI SABAH
Permohonan Daftar Lewat Kelahiran JOHNNY BIN YUSUF No Fail
DLB/TWU/40/2010 adalah Diperakukan
untuk:-

DiluluskanDenganTaraf

Warganegara BukanWarganegara BelumDitentukan

Ditolak
 Kuiri / Ragu

ULASAN :

_________________________________________________

Nama , Tandatangandan Cop

Tarikh :

11 KEPUTUSAN PANEL JAWATANKUASA RAYUAN DAFTAR LEWAT KELAHIRAN

) IBU PEJABAT JPN NEGERI SABAH
 Pihak Panel Rayuan DLK telah menimbangkan kes Permohonan Daftar Lewat
Kelahiran MUHAMMAD AFIQ BIN KADIR, NO FAIL DLB/KTN/47/2017 dengan
teliti dan memutuskan permohonan ini : -

DiluluskanDenganTaraf

Warganegara BukanWarganegara BelumDitentukan

Ditolak

Kuiri / Ragu

Lain-Lain Keputusan

ULASAN :

____________________________________________________________________________________
_

TANDATANGAN PENGERUSI PANEL

…………………………………….......
TANDATANGAN AHLI PANEL 1

____________________________ TANDATANGAN AHLI PANEL 2

__________________________
TANDATANGAN AHLI PANEL 3

______________________________ TANDATANGAN AHLI PANEL 4

____ ____________________________
TANDATANGAN AHLI PANEL 5

TANDATANGAN AHLI PANEL 6

_____________________________ _____________________________

TARIKH BERSIDANG :