RSUP DR. SARDJITO no. Rv.LI -H H PERSETUJUAN UMUM Nama: Jenis Kel RAWAT JALAN / RAWAT DARURAT Tol. Lahir : Poliklinik : ‘Saya yang bertanda tangan di bawah it: Nama Jenis Ketamin: LY P* Umur ‘Alamat ‘Agama Pekeriaan : : Tebp. Bertanggung jawab terhadap diri sendiri/ pasien : Nama Jenis Kelamin : L/ P* Tanggal tahir : worm :[ H HH ‘Agama ‘Aamat—: a = Hubungan dengan pasion: [_] dirisenaii [—] suami [] sti [J anak [] orang tue [—] wair Dengan ini menyatakan batwa 1. Saya sudan mendapalten inforasi dan telah memghamj tentang peraturan tata ted dan persyaraan kelongkapan ‘danse pasion real ean raat carat el ROUE Sardi, Joga hak dan Kewejbon seta Boreas meme wohea peraturen yang lah telapkan lan SUP Ur Sarco. 2. Pasion befsediasebagel pasion ‘aval nap i RSUE Or. Sajo untuk drawat och dkir doktor gig doterspsilis/ doer Specials gol Gan trage iasohaten lary yong oka monberkon porowaten osta iekan aes yen peat rah Saya berseia menering pelayanan Kesealanyena dafukanolh dot, doker gi, doer spesal / dokerspesis ersedia menerime peayeran Kesealan yane diskutan oleh dokter,dokter gl doter spel oktrspesas gg ‘artonaga Kesehatan lainya yang mashh menglutipendidkan sesual Gangsnkompetenaiya. rms 4. Sayeberseda memberkan data dengan Denar Gan menara penditanevehatan untceaya/keherga, 8: Sayamemaham batwa RSUP br Sard adalah oman saiipencian,sehngga saya: 2g ak ment” ota perenne yar real lan ear ad tk apatngan . Mengiinkan / tidak mengiinkan* spesimen /jaringan tubuh yang diambil yang sudah tidak dipergunakan untuk dijadikan sor cattnbarlran pita cngontangaranyeouar iota pra cen = 6. Saya bertanggung jaf anan barang-brang beara, bak mil kelvarge, dan saya menyadad fenestra er er eh nomen tnt a pasion yang erga operas ah fasion ang ek Ba Tenge barang Tl 1, fecaa mand (ane pasntaentdaoknoribligs oe ee . slam pomeriteasn dan pengobetantemyata memerukantndakan Kedokteranbereso ting operas! atau prosedur ‘thant, anesen(ermasaksodes) pomakaian Saray Gar produ Gara dan posedur cata prsebaan ai Tika akan ‘takuken pomberenpersatuian/pandlakan dengen menagutakan fomult usu (infomedconsont) «. Saya mengingnkan ak menginghan" prvasi Knees, Bia menghghkan, ves) Kiusus yang saya minta adaih 9. Saya memberikan Kewenangan kepada RSUP Dr. Sardjito untuk menyampaikan informasi Kesehatan pasion kepada’ a ‘hubungan dengan pasien: sven NO, Teipon eo bhubungan dengan pasier “No, Telpon. ya menor wowenang kepada RSUP Or, Sarto untuk meriberkan infra tentang rahesiakedoktoran saya bia an untuk memposes Ham asurans, fmasuk namun idk lorbala pada BPS, AsuralKesehaian anny, amkoeda pi 9, perusahaan, dan alau lemibaga pemerintah lainnya. Dan bersedia pula melepaskan informasi dala Kesehatan ‘Saya untuk keperitngan penegakan hukum berdasarkan peraturan perundang-undangan. 10. Pada perawatan ini, saya menggunakan cara pembiayaan umum (bayar sendin)/ BPUS /Asuransi lain Penjamin lainnya”. "1 Agel dperutan Kebunhan der, mate saye berseda menggunekan produ der yang telah aecekan dar! UPTD Yr 12. Apabila pasien menderita / penyakit yang termasuk penyakit wabah, maka pasien bersedia dilakukan pengelolaan / Soha es. Ha cng gm th pt naan Bis 1S meget erga, bt era Cort, Nos taba ara aa él Fon pea eres St eet ete or ska a ws don om su Soe tn etn Ser areata Se gn npn Ohngry tn en AR SR a hte PE aang Sree wos te lin aed Sie inten asfanalagenn saa Demikian persetujuan inikami buat dengan penuh tanggungiawab dan tidak ada tekanan/ paksaan dar pihak RSUP Dr Sardi. YogyaKaS, nd snsnnnsed 20 Pu Potugas Pember Informasi asien / Wall ‘ oe se) ) “Tanda Tangan & Name Lenghap Nema Lengkap ee Rev. 12020 RM.2.01.118DATA IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan ‘Tempat & Tgl. Lahir } r ] QAM enn Golongan Darah... Status Pernikahan : Bolum Menikah / Menikah / Duda / Janda Hambatan Komunikasi Ova, Warga Negara Bahasa Citcek Alamat Lengkap RTIRW css Kelurahan : Kecamatan Kabupaten Provinsi Pendidikan Pekerjaan : Nama Suami sti Pendidikan Suamillsti : Pekerjaan Suami Ist Nama Ayah Pendidikan Ayan Pekerjaan Ayah : Nama Ibe nnn suse Pendidikan Ibu .. Pekerjaan Ibu Tanggal Kunjungan ssnnsns Pini No. HP Penanggung Jawab Pasien yang dapat dihubungi Nama No. HP Alamat 3 faa Eset ie Hubungan Keluarga dengan Pasion : Orang Tua / Suami / Istri / Anak / Saudara / Lain-iain’: Identitas Pendattar : No. HP. Nama Alamat Hubungan dengan pasien a i aie Kets Form Asi untuk Asip RM REV 12020 RM.2.01.050