TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

09-05-2022 3217105102540003 KARWATI

09-05-2022 3217107112550003 YAYAH

09-05-2022 3217102207040004 RIZAL RUKMANA

09-05-2022 3273035512980001 DEDE NATARIANI

09-05-2022 3217100404040024 MUHAMMAD AGNA DWIYANTO

09-05-2022 3217104803030009 INE MARDIANA

09-05-2022 3217101802210000 RIZKI ARDIANSYAH

09-05-2022 3217105308170004 AAS ASMUNA

10-05-2022 3274036709650006 WIEN MULIAWATI

10-05-2022 3217102212090001 ILHAM NURFAJRIN

11-05-2022 3277016404650001 ENI KARTINI

11-05-2022 3217100101560051 OCIM

12-05-2022 3217104809740008 ADE MARTINI

12-05-2022 3277010103500020 AYI SANUSI

12-05-2022 3217100204430001 MUMUNG

12-05-2022 3217106511620002 ELIS ROHAETI

12-05-2022 3217105204550008 EMPIN

12-05-2022 3217102303540003 ABDUL LATIEP

12-05-2022 3217106010150003 JILAN PAHLEVI SALSABILA

12-05-2022 3217104307940014 TITIN FATIMAH

14-05-2022 3217102103750006 DIDIN MUHIDIN

17-05-2022 3273152910120005 RIZKYA OKTAVANIA

17-05-2022 3217105101750006 CICIH

18-05-2022 3217105802050004 ANJELI

18-05-2022 3217105207960021 RISMAWATI

18-05-2022 3217104703110003 SALMA NUR ANISA

19-05-2022 3217104408950019 PUTRI WANDINI

19-05-2022 3217105111770018 AI SUMARNI

19-05-2022 3217104905180001 SALSA MARYAM

20-05-2022 3217105510590005 CICIH

20-05-2022 3201322905830002 ENTIS SUTISNA

20-05-2022 3217101511110001 AZAM ZAKI

21-05-2022 3217106510600005 INING

23-05-2022 3217100507660022 IYAD

23-05-2022 3217105602670002 YAYAH ROKAYAH

23-05-2022 3217104101830115 IMAS MASITOH

23-05-2022 3273035512980001 DEDE NATARIANI

23-05-2022 3217105011830030 NENTI NURDIANTI

23-05-2022 3277015101030021 AJENG CAHYANI

24-05-2022 3273175009170004 NADIRA QIANA LESTARI

24-05-2022 3217105105820009 HJ. NENG EMA

25-05-2022 3217105011560012 MOMOH

25-05-2022 3217104503930013 NIAWATI

27-05-2022 3217104207870011 TINA FENOLESA

28-05-2022 3217102503640002 NANA

28-05-2022 3217104406710007 TOTOM

30-05-2022 3217106003500009 BADRIAH

30-05-2022 3217105005570012 NENI SUMARNI

30-05-2022 3217103112450008 ABDUL FATAH HENDRA

30-05-2022 3217104807370001 AAN

30-05-2026 3217100704080002 REFI

30-05-2022 3217104108110002 MEISYA AGUSTINA

30-05-2022 3208086802820006 ENI SUHAENI

30-05-2022 3217106803060005 MARSYA SYABILA

30-05-2022 3217106407140001 SIDQYA PUTRI RAMADHANI

30-05-2022 3217104201040028 RINA AZIZAH

 PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK
TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

11-02-1954 PEREMPUAN Jawa_Barat

31-12-1955 PEREMPUAN Jawa_Barat

22-07-2004 LAKI-LAKI Jawa_Barat

15-12-1998 PEREMPUAN Jawa_Barat

04-04-2004 LAKI-LAKI Jawa_Barat

08-03-2003 PEREMPUAN Jawa_Barat

18-02-2021 LAKI-LAKI Jawa_Barat

13-08-2017 PEREMPUAN Jawa_Barat

27-09-1965 PEREMPUAN Jawa_Barat

22-12-2009 LAKI-LAKI Jawa_Barat

24-02-1965 PEREMPUAN Jawa_Barat

01-01-1956 LAKI-LAKI Jawa_Barat

08-09-1974 PEREMPUAN Jawa_Barat

01-03-1950 LAKI-LAKI Jawa_Barat

02-04-1943 LAKI-LAKI Jawa_Barat

25-11-1962 PEREMPUAN Jawa_Barat

01-04-1955 PEREMPUAN Jawa_Barat

23-03-1954 LAKI-LAKI Jawa_Barat

20-10-2015 PEREMPUAN Jawa_Barat

03-07-1994 PEREMPUAN Jawa_Barat

21-03-1975 LAKI-LAKI Jawa_Barat

29-10-2012 PEREMPUAN Jawa_Barat

11-01-1975 PEREMPUAN Jawa_Barat

18-02-2005 PEREMPUAN Jawa_Barat

12-07-1992 PEREMPUAN Jawa_Barat

07-03-2011 PEREMPUAN Jawa_Barat

04-08-1995 PEREMPUAN Jawa_Barat

11-11-1977 PEREMPUAN Jawa_Barat

09-05-2016 PEREMPUAN Jawa_Barat

15-10-1959 LAKI-LAKI Jawa_Barat

29-05-1983 LAKI-LAKI Jawa_Barat

15-11-2011 LAKI-LAKI Jawa_Barat

25-10-1960 PEREMPUAN Jawa_Barat

05-07-1966 LAKI-LAKI Jawa_Barat

16-02-1967 PEREMPUAN Jawa_Barat

01-01-1983 PEREMPUAN Jawa_Barat

15-12-1998 PEREMPUAN Jawa_Barat

10-11-1983 PEREMPUAN Jawa_Barat

11-01-2003 PEREMPUAN Jawa_Barat

10-09-2017 PEREMPUAN Jawa_Barat

11-05-1973 PEREMPUAN Jawa_Barat

10-11-1956 PEREMPUAN Jawa_Barat

05-03-1993 PEREMPUAN Jawa_Barat

01-01-1988 PEREMPUAN Jawa_Barat

01-05-1964 LAKI-LAKI Jawa_Barat

04-06-1971 LAKI-LAKI Jawa_Barat

20-03-1950 PEREMPUAN Jawa_Barat

10-05-1957 PEREMPUAN Jawa_Barat

17-01-1945 LAKI-LAKI Jawa_Barat

08-07-1983 LAKI-LAKI Jawa_Barat

07-04-2008 LAKI-LAKI Jawa_Barat

01-08-2011 PEREMPUAN Jawa_Barat

28-02-1982 PEREMPUAN Jawa_Barat

28-03-2006 PEREMPUAN Jawa_Barat

24-07-2014 PEREMPUAN Jawa_Barat

02-01-2004 PEREMPUAN Jawa_Barat

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA
TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Bandung Barat CIPATIK RT 6 RW 05

Kab. Bandung Barat KP.RANCAKUDA RT 4 RW 2 CITAPEN

Kab. Bandung Barat KP.GERANG RT 3 RW 3 CITAPEN

Kab. Bandung Barat KP.SITUWANGI RT 1 RW 2 SITUWANGI

Kab. Bandung Barat KP.GERANG RT 5 RW 1 CITAPEN

Kab. Bandung Barat KP.BUNISARI RT 2 RW 10 PATARUMAN

Kab. Bandung Barat KP. BUNISARI RT 3 RW 5 PATARUMAN

Kab. Bandung Barat KP.BUDIASIH RT 2 RW 13 SITUWANGI

Kab. Bandung Barat PATARUMAN RT 6 RW 6

Kab. Bandung Barat KP.BABAKAN RT 1 RW 1 CIPATIK

Kab. Bandung Barat KP BALAKASAP RT 6 RW 3 PATARUMAN

Kab. Bandung Barat SITUWANGI RT 1 RW 9

Kab. Bandung Barat KP GERANG RT 1 RW 2 CITAPEN

Kab. Bandung Barat PATARUMAN RT 5 RW 10

Kab. Bandung Barat KP JAYA MEKAR RT 2 RW 8 CIPATIK

Kab. Bandung Barat CITAPEN RT 2 RW 3

Kab. Bandung Barat PATARUMAN RT 4 RW 2

Kab. Bandung Barat PATARUMAN RT 4 RW 10

Kab. Bandung Barat KP CINTA KARYA RT 4 RW 5 CITAPEN

Kab. Bandung Barat KP GERANG RT 1 RW 2 CITAPEN

Kab. Bandung Barat PATARUMAN RT 5 RW 3

Kab. Bandung Barat PERUM ALAM SANGGAR INDAH RT 04 RW 12

Kab. Bandung Barat KP.GARUNG RT 6 RW 7 PATARUMAN

Kab. Bandung Barat PATARUMAN RT 4 RW 6

Kab. Bandung Barat KP PICUNG GEDE RT 2 RW 5 CIPATIK

Kab. Bandung Barat KP CEMPAKA RT 2 RW 1 PATARUMAN

Kab. Bandung Barat KP PATROL RT 3 RW 8

Kab. Bandung Barat SITUWANGI RT 2 RW 8

Kab. Bandung Barat KP PATROL RT 3 RW 8 PATARUMAN

Kab. Bandung Barat KP PICUNG GEDE RT 4 RW 5 CIPATIK

Kab. Bandung Barat PATARUMAN RT 4 RW 9

Kab. Bandung Barat KP BABAKAN CIANJUR RT 1 RW 8 SITUWANGI

Kab. Bandung Barat KP BUNISARI RT 3 RW 10 PATARUMAN

Kab. Bandung Barat KP PASAR RT 03 RW 09 DESA PATARUMAN

Kab. Bandung Barat KP DEPOK RT 3 RW 1 CITAPEN

Kab. Bandung Barat CITAPEN RT 3 RW 1

Kab. Bandung Barat SITUWANGI RT 1 RW 2

Kab. Bandung Barat PATARUMAN RT 3 RW 1

Kab. Bandung Barat KP BALAKASAP RT 1 RW 4 PATARUMAN

Kab. Bandung Barat KP BALAKASAP RT 5 RW 2 PATARUMAN

Kab. Bandung Barat KP SUKAWANGI RT 3/9 DESA SITUWANGI

Kab. Bandung Barat KP. BABAKAN RT.4 RW.1 CIPATIK

Kab. Bandung Barat KP BUNISARI RT 2 RW 6 PATARUMAN

Kab. Bandung Barat KP BUDI ASIH RT 2 RW 8 SITUWANGI

Kab. Bandung Barat TANJUNGWANGI RT 3 RW 4

Kab. Bandung Barat TANJUNGWANGI RT 1 RW 4

Kab. Bandung Barat CIPATIK RT 2 RW 6

Kab. Bandung Barat CIPATIK RT 5 RW 7

Kab. Bandung Barat KP PICUNG GEDE RT 005 RW 005 CIPATIK

Kab. Bandung Barat KP. PEER RT 02 RW 04 DESSA TANJUNGWANGI

Kab. Bandung Barat KP PEER 1/4 TANJUNGWANGI

Kab. Bandung Barat KP SAAPAN RT 3 RW 2 CIPATIK

Kab. Bandung Barat PERUM BUMI PATARUMAN RT 0002 RW 011 PATARUMAN

Kab. Bandung Barat KP.GERANG RT 002 RW 002 DESA CITAPEN

Kab. Bandung Barat KP. PANDAY RT.2 RW.6 CITAPEN

Kab. Bandung Barat KP SAPAAN RT 01 RW 002 CIPATIK

NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

SLTA PELAJAR

SLTA IBU RUMAH TANGGA

SLTA PELAJAR

SLTA BURUH

TIDAK SEKOLAH BELUM BEKERJA

TIDAK SEKOLAH BELUM BEKERJA

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

SD/SLTP PELAJAR

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

SD/SLTP PETANI

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

SD/SLTP BURUH

SD/SLTP LAINNYA

SD/SLTP LAINNYA

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA

SD/SLTP PELAJAR

SLTA KARYAWAN / PEGAWAI

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA

SD/SLTP PELAJAR

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

SLTA PELAJAR
 SLTA IBU RUMAH TANGGA

SD/SLTP PELAJAR

SLTA IBU RUMAH TANGGA

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

SD/SLTP PELAJAR

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

SLTA KARYAWAN / PEGAWAI

SD/SLTP PELAJAR

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

SD/SLTP BURUH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

SLTA IBU RUMAH TANGGA

SLTA KARYAWAN / PEGAWAI

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

SLTA BELUM BEKERJA

SD/SLTP PELAJAR

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

SLTA IBU RUMAH TANGGA

SLTA IBU RUMAH TANGGA

SD/SLTP BURUH

SD/SLTP BURUH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

SD/SLTP BURUH

TIDAK SEKOLAH BURUH

SD/SLTP PELAJAR

SD/SLTP PELAJAR

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

 SLTA PELAJAR

SD/SLTP PELAJAR

SLTA PELAJAR
 TEKANAN DARAH

STATUS PERKAWINAN GOLONGAN DARAH SISTOL DIASTOL

MENIKAH 130 80

MENIKAH 144 75

BELUM 100 80

MENIKAH 110 75

BELUM 90 72

BELUM 100 80

BELUM

BELUM

MENIKAH 120 91

BELUM

MENIKAH 132 88

MENIKAH

MENIKAH 130 80

JANDA/DUDA 124 77

MENIKAH 137 80

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH 150 88

BELUM

MENIKAH 110 85

MENIKAH 130 80

BELUM

MENIKAH 120 80

BELUM
 MENIKAH 120 70

BELUM 90 70

MENIKAH 100 80

MENIKAH 120 84

BELUM

MENIKAH 150 80

MENIKAH 121 80

BELUM

MENIKAH 130 80

MENIKAH 140 88

MENIKAH 130 80

MENIKAH 120 80

BELUM

MENIKAH 110 80

BELUM 90 70

BELUM

MENIKAH 120 74

MENIKAH 130 90

MENIKAH 110 80

MENIKAH

MENIKAH 120 89

MENIKAH

MENIKAH 140 80

MENIKAH 130 74

JANDA/DUDA 140 78

JANDA/DUDA 135 80

BELUM

BELUM

MENIKAH 120 74
BELUM

BELUM

BELUM
 IMT

LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA

TINGGI BADAN(CM) BERAT BADAN (KG)

150 67

145 65

157 55

165 57

152 48

148 57

62

68

51
 64

170 65
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS DIAGNOSIS

YA TIDAK TIDAK RETINOPATI DIABETIK

TIDAK YA TIDAK KATARAK

YA YA TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

YA YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

YA YA YA KELAIAN REFRAKSI

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK YA TIDAK LAINNYA

YA TIDAK YA KATARAK

YA YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI

YA YA YA KATARAK

TIDAK YA TIDAK LAINNYA

TIDAK YA TIDAK LAINNYA

YA YA YA KATARAK

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

YA TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK YA TIDAK LAINNYA

YA YA TIDAK LAINNYA

YA TIDAK TIDAK LAINNYA

YA TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK YA TIDAK LAINNYA

 YA YA YA KELAIAN REFRAKSI

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

YA TIDAK TIDAK LAINNYA

YA TIDAK TIDAK LAINNYA

YA TIDAK TIDAK LAINNYA

YA YA YA KATARAK

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK YA TIDAK LAINNYA

YA YA TIDAK LAINNYA

YA TIDAK TIDAK KATARAK

TIDAK YA TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK YA TIDAK LAINNYA

YA YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI

YA TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK YA TIDAK LAINNYA

YA YA YA KATARAK

YA TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

YA YA TIDAK LAINNYA

YA TIDAK TIDAK KATARAK

YA YA YA KELAIAN REFRAKSI

YA YA TIDAK KATARAK

YA YA YA KATARAK

YA TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK YA TIDAK LAINNYA

YA YA TIDAK LAINNYA
TIDAK YA TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS DIAGNOSIS

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

YA TIDAK TIDAK OMSK

YA TIDAK TIDAK OMSK

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK YA TIDAK OMSK

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

YA TIDAK TIDAK SUMBATAN SERUMEN

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

YA TIDAK TIDAK OMSK

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK YA TIDAK OMSK

YA TIDAK TIDAK OMSK

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

YA TIDAK TIDAK OMSK

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK YA TIDAK OMSK

YA TIDAK TIDAK OMSK

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

TIDAK TIDAK TIDAK LAINNYA

YA TIDAK TIDAK SUMBATAN SERUMEN

TIDAK YA TIDAK OMSK