LAMPIRAN III

Formulir Pra Kualifikasi Nomor O-028/100.04/F.02

FORMULIR PENDAFTARAN
CONTRACTOR HEALTH SAFETY ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM
PT PGAS SOLUTION

1. Nama Perusahaan / Company Name :

2. Bidang Pekerjaan / Work Field :

3. Peralatan Yang Digunakan / Equipments Used :

Perkakas Tangan / Hand Tools Mesin Las / Welding Machine Mesin Pilling /
Alat Berat / Heavy Equipment Tangga / Stairs Pilling Machine
( Dozer, Excavator, Compactor, Grader ) Pompa / Pumps …
Trailer, Lowboy Rigging / Hoisting …
Truk / Truck Kompresor / Compressor …
Crane Scafolding …

4. Material Yang Digunakan / Materials Used :

Bahan Kimia Yang Berbahaya / Hazardous Chemicals …

Bahan Peledak / Explosive Materials …
Bahan Radioaktif / Radioactive Materials …

5. Lingkup Pekerjaan / Scope Of Work :

Catatan :
- Jika lebih satu dari jenis pekerjaan, maka pastikan Anda melampirkan dokumen CHSEMS yang di minta seperti Prosedur, Pelatihan, dan
Sertifikasi sesuai dengan masing - masing jenis pekerjaan.
- Hanya diperbolehkan mengisi lingkup pekerjaan sesuai dengan Ijin Usaha.

I OFFSHORE
A. Konstruksi
Pipe Laying Pipeline
Diving Offshore Survey
Process Facilities (Plant) Welding & Pipe Fitting Services
Coating & Painting Non-Destructive Testing (NDT) Services (Radiography,PWHT, etc.)
ROV Trenching Dredging
Barge Platform Installation
Heavy Lifting Hot Work
Hidrotest Vessel
..............................

B. Environmental
Environmental Technical Services and Study Waste Disposal Services

C. Production/Operation
Pipeline Repair and Modification Anode Installation
Underwater Structural Inspection Platform Repair

D. Lainnya
Loading And Unloading Flammable Liquids Catering
Chemical Cleaning ..................

1/11
LAMPIRAN III
Formulir Pra Kualifikasi Nomor O-028/100.04/F.02

FORMULIR PENDAFTARAN
CONTRACTOR HEALTH SAFETY ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM
PT PGAS SOLUTION
II ONSHORE
A. Konstruksi
Hidrotest Piling Dam Construction
Piping Insulation Confine Space Work
Pipeline Radiography Plumbing
Electrical Roofing & Siding Pavement
Instrument Steel Structure Land Clearing (civil)
Mechanical Batching Plant Soil Investigation (civil)
Raw Water Intake Temporary Facility Topography (civil)
Chemical Cleaning Logging Activity Concrete & Foundation (civil)
Painting Architectural Work Trenching and Excavation
Fire Fighting Civil Structure Road Pavement
Hot Work Vessel Landscape Work

B. Production/Operation
Pipeline Repair / Modification
Production and HSE Equipment/
Facilities Maintenance
Separator, Vessel, Tank Services
and Cleaning
Genset Lease and Overhaul
Pigging Job
Civil Works & & Land Clearing-Road
Scaffold
Bridge Maintenance/Repair/ Modification
All Valves repair and replacement
Loading And Unloading Flammable General Maintenance & Light
Liquids Construction Services
Chemical Cleaning .......................................

III. Transportasi
Crew Boat Heavy Equipment Contracts/Rentals Trucks/Heavy Vehicle Contracts/Rentals
Fuel Supply (Offshore) Loading and unloading equipment ...........................

IV. PEKERJAAN LAINNYA

Workshop Facilities and Supporting Services Satellite Terminal Equipment Leasing and Services
Equipment Storage Services Communications Tower Services
AC, Water Heater and other Electrical Equipment Maintenance - Equipment Testing and Certification
Office Explosive Formalities Services Agreement
Heat Exchanger Rental Services Tape Storage & Services Agreement
Infomation and Technology System Insulation (heat, cold & weather insulation) – Office
Pumping System Office Cleaning Services
Power System Labor supplied / Pemasok tenaga kerja
Fabrikasi Pest Control Services
Fabrikasi (offshore) Perakit Perekayasa
Office/Building Maintenance/Repair/Management Hazardous Waste Management
...........................

Catatan / Note : NO 1 s/d 5 harus di isi oleh Perusahaan yang mengajukan penilaian CHSEMS /
No.1 to 5 shall be completted by Company who propose CHSEMS assesment

Perwakilan Perusahaan,
Company Representative,

Nama / Name
Tanggal / Date

2/11
 3

LAMPIRAN III
Formulir Pra Kualifikasi Nomor O-028/100.04/F.02

DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN CONTRACTOR HEALTH SAFETY ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM

PT PGAS SOLUTION

Nama Perusahaan :

Catatan Penting :
Merupakan parameter kunci yang bersifat menggugurkan, apabila tidak diisi atau diisi namun tidak melampirkan bukti. Untuk Elemen I Kepemimpinan dan Komitmen harus mendapatkan nilai maksimal.

NO KUESIONER
1 2
I KEPIMPINAN & KOMITMEN
1 1 Berikan bukti komitmen HSE dari
seluruh level organisasi ?
PETUNJUK JAWABAN USULAN DOKUMEN
CALON PENYEDIA JASA
3 4
Pakta komitment HSE yang ditandatangani
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
PARAMETER PENILAIAN BOBOT NILAI MAX
0 poin 1 poin 2 poin
5 6 7 8 9
Tidak terdapat Pakta komitmen Ada bukti Pakta Komitmen Ada bukti Pakta Komitmen 2
namun tidak ditandatangi oleh ditandatangani oleh seluruh Top
Seluruh Top Managemen/BOD Management/BOD yang sesuai
sesuai struktur organisasi terbaru. dengan Struktur Organisasi
terbaru

2 2 Jelaskan bagaimana keterlibatan
pemimpin perusahaan Anda terkait
dengan penerapan sistem
manajemen HSE ?
1. Bukti Top Manajemen Visit 6 bulan Tidak terdapat bukti-bukti Hanya terdapat salah satu bukti Terdapat 2 (dua) bukti kegiatan 2
terakhir (Laporan kegiatan dilengkapi foto, keterlibatan kegiatan lengkap sesuai lengkap sesuai persyaratan
waktu kejadian dan temuan (jika ada)) persyaratan
2. Bukti Pelatihan Safety Leadership Top
Managemen 3 tahun terakhir (sertifikat
pelatihan dan materi pelatihan)

3. Bukti notulen rapat dan daftar hadir keikut UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
sertaan Top Management pada safety JASA
meeting/Rapat Tinjauan
Management/sosialisasi kebijakan atau
target HSE.

NILAI TOTAL 0 4
II. KEBIJAKAN DAN TUJUAN STRATEGIS
1 Apakah perusahaan Anda memiliki Salinan Kebijakan HSE Perusahaan yang di Tidak terdapat salinan kebijakan Ada bukti Kebijakan namun tidak Ada bukti Kebijakan 2
kebijakan HSE, terdokumentasi & di tandatangani oleh pimpinan perusahaan ditandatangi oleh Pimpinan ditandatangani Pimpinan Tertinggi
tandatangani oleh pimpinan UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA Tertinggi sesuai struktur yang sesuai dengan Struktur
perusahaan ? JASA organisasi terbaru. Organisasi terbaru

2 Bagaimana cara perusahaan Anda Bukti sosialisasi : daftar hadir pekerja / tamu Tidak terdapat bukti Ada bukti bukti Ada bukti bukti 2
mensosialisasikan/mengkomunikasik dan materi orientasi (sebagai tambahan sosialisasi/komunikasi. sosialisasi/komunikasi. sosialisasi/komunikasi secara
an Kebijakan HSE secara regular ? dapat melampirkan poster kebijakan, banner, UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA regular (ada bukti 2 tahun
buku saku, dll). JASA terakhir).

3 Sebutkan target HSE perusahaan
tahun ini
Target HSE perusahaan ditandatangani oleh Tidak terdapat target HSE terbaru Ada bukti target HSE namun Ada bukti target HSE 2
Top Management tidak ditandatangi oleh Seluruh ditandatangani oleh seluruh Top
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA Top Managemen/BOD sesuai Management/BOD yang sesuai
JASA struktur organisasi terbaru. dengan Struktur Organisasi
terbaru

Page 3 of 11
 4

DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN CONTRACTOR HEALTH SAFETY ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM

PT PGAS SOLUTION

Nama Perusahaan :

Catatan Penting :
Merupakan parameter kunci yang bersifat menggugurkan, apabila tidak diisi atau diisi namun tidak melampirkan bukti. Untuk Elemen I Kepemimpinan dan Komitmen harus mendapatkan nilai maksimal.

NO KUESIONER PETUNJUK JAWABAN USULAN DOKUMEN PARAMETER PENILAIAN BOBOT NILAI MAX
CALON PENYEDIA JASA 0 poin 1 poin 2 poin
4 Jelaskan bagaimana anda Bukti sosialisasi target HSE (evidences of Tidak terdapat bukti Ada bukti bukti Ada bukti bukti 2
memastikan organisasi paham dan attendance list and material) sosialisasi/komunikasi. sosialisasi/komunikasi. sosialisasi/komunikasi yang
berkomitmen terhadap Target HSE UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA dihadiri Top Management.
JASA

NILAI TOTAL 0 8
III. ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB
1 Apakah terdapat struktur organisasi Struktur organisasi di lengkapi dengan nama Tidak mempunyai struktur Mempunyai struktur organisasi Mempunyai struktur organisasi 2
perusahaan saat ini? dan ditandatangani pimpinan perusahaan organisasi namun tidak ditandatangani lengkap dengan nama dan
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA ditandatangani oleh pimpinan
JASA perusahaan

2 Apakah perusahaan Anda memiliki Struktur organisasi di lengkapi dengan nama Tidak mempunyai organisasi Mempunyai struktur organisasi Mempunyai organisasi P3K3 atau 2
organisasi P2K3 dan lain - lain ? dan dan ditandatangani pimpinan P2K3 atau komite lainnya namun tidak ditandatangani komite lainnya dengan nama dan
perusahaan UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA ditandatangani oleh pimpinan
JASA perusahaan.

3 Sebutkan tugas dan tanggung jawab Tugas pokok dan fungsi HSE melekat pada Tidak mempunyai tugas dan Mempunyai tugas dan tanggung Mempunyai tugas dan tanggung 2
masing - masing personil dalam masing - masing personil dalam penerapan tanggung jawab masing - masing jawab masing - masing personil jawab masing - masing personil
penerapan sistem manajemen HSE sistem manajemen HSE. personil dalam penerapan sistem dalam penerapan sistem dalam penerapan sistem
di perusahaaan Anda ? manajemen HSE manajemen HSE hanya di Satuan manajemen HSE tidak hanya di
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA Kerja/Departemen HSE saja Satuan Kerja/Departemen HSE
JASA saja namun disetiap satuan kerja.

4 Apakah perusahaan Anda memiliki
HSE personil yang kompeten untuk
memberikan panduan dalam
program HSE ?
Riwayat pekerjaan serta sertifikasi Tidak mempunyai pekerja yang Mempunyai riwayat pekerjaan Mempunyai riwayat pekerjaan 2
(Depnaker / Migas) pimpinan HSE personil. kompeten serta sertifikasi pelatihan Basic serta sertifikasi
Safety/Sistem Manajemen HSE (Depnaker / Migas) untuk
untuk pimpinan HSE personil. pimpinan HSE personil.
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA

5 Apakah Perusahaan anda
menempatkan Petugas
Safety/Safety Officer pada setiap
proyek?
Struktur organisasi proyek yang ditandatangi Tidak terdapat personil HSE di Terdapat personil HSE di Struktur Terdapat personil HSE di Struktur 2
oleh Pimpinan Proyek Proyek Organisasi Proyek yang Organisasi Proyek dengan jumlah
ditandatangani Pimpinan Proyek lebih dari 1 (satu) orang dengan
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA level berjenjang yang
JASA ditandatangani Pimpinan Proyek

6 Apakah perusahaan Anda memiliki Salinan sertifikat OHSAS 18001:2007, ISO Tidak memiliki sertifikat SMK3PL Memiliki salah satu dari sertifikat Memiliki seluruh sertifikat OHSAS 2
sertifikat sistem manajemen HSE 14001:2004, SMK3, Penghargaan jam kerja OHSAS 18001 atau ISO 14001 18001, ISO 14001 dan SMK3 PP
dari pemerintah / badan sertifikasi ? aman , dll atau SMK3 PP 50 2012 atau 50 2012
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA penghargaan lainnya.

Page 4 of 11
 5

DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN CONTRACTOR HEALTH SAFETY ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM

PT PGAS SOLUTION

Nama Perusahaan :

Catatan Penting :
Merupakan parameter kunci yang bersifat menggugurkan, apabila tidak diisi atau diisi namun tidak melampirkan bukti. Untuk Elemen I Kepemimpinan dan Komitmen harus mendapatkan nilai maksimal.

NO KUESIONER
7 Siapa yang bertanggungjawab
secara menyeluruh terhadap HSE
dalam organisasi Anda?
PETUNJUK JAWABAN USULAN DOKUMEN PARAMETER PENILAIAN BOBOT NILAI MAX
CALON PENYEDIA JASA 0 poin 1 poin 2 poin
Struktur organisasi yang menunjukkan HSE Tidak mempunyai struktur Mempunyai Struktur organisasi Mempunyai Struktur organisasi 2
dibawah wewenang Direktur Utama di organisasi namun tidak menunjukkan HSE yang menunjukkan HSE dibawah
lengkapi dengan nama dan ditandatangani dibawah wewenang Direktur wewenang Direktur Utama di
pimpinan perusahaan Utama di lengkapi dengan nama lengkapi dengan nama dan
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA dan ditandatangani pimpinan ditandatangani pimpinan
JASA perusahaan perusahaan

NILAI TOTAL 0 14
IV PELATIHAN
1 Apakah perusahaan Anda memiliki Salinan prosedur pelatihan HSE, matrix Tidak memiliki prosedur pelatihan Hanya memiliki prosedur pelatihan Memiliki seluruh bukti berupa 2
program dan memberikan pelatihan pelatihan, daftar hadir, materi pelatihan HSE, matrix pelatihan, daftar HSE atau matrix pelatihan atau prosedur pelatihan HSE, matrix
HSE secara internal / eksternal ? internal (Contoh: pelatihan APD, Bekerja di hadir, materi pelatihan internal daftar hadir atau materi pelatihan pelatihan, daftar hadir, materi
ketinggian, pelatihan pengelolaan bahan (Contoh: pelatihan APD, Bekerja internal (Contoh: pelatihan APD, pelatihan internal (Contoh:
kimia, HSE Induksi, dll) UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA di ketinggian, pelatihan Bekerja di ketinggian, pelatihan pelatihan APD, Bekerja di
JASA pengelolaan bahan kimia, HSE pengelolaan bahan kimia, HSE ketinggian, pelatihan pengelolaan
Induksi, dll) Induksi, dll) bahan kimia, HSE Induksi, dll)

2 Apakah perusahaan Anda Matriks dan sertifikat pelatihan bidang Tidak memiliki matriks dan Hanya memiliki matriks atau Memiliki seluruh matriks dan 2
memberikan pelatihan HSE kepada keahlian kerja sesuai dengan jenis Proyek sertifikat pelatihan bidang keahlian sertifikat pelatihan bidang keahlian sertifikat pelatihan bidang keahlian
karyawan sesuai dengan lingkup UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA kerja sesuai dengan jenis Proyek kerja sesuai dengan jenis Proyek kerja sesuai dengan jenis Proyek
pekerjaan? JASA

3 Apakah perusahaan Anda memiliki
spesialis HSE yang dapat
memberikan pelatihan bagi
karyawan lain?
CV personil yang dibuktikan Surat
Keputusan, dilengkapi dengan sertifikat ToT
dan Modul Pelatihan
Tidak mempunyai pekerja yang CV personil yang dibuktikan CV personil yang dibuktikan 2
kompeten sebagai instruktur HSE dengan Surat Keputusan sebagai dengan Surat Keputusan sebagai
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA instruktur, tanpa dilengkapi instruktur, dilengkapi dengan
JASA dengan sertifikat ToT dan Modul sertifikat ToT dan Modul Pelatihan
Pelatihan

4 Apakah manager dan supervisor di Matrix training, bukti pelatihan HSE untuk Tidak mempunyai matrix training, Hanya memiliki matrix training Memiliki matrix training dan bukti 2
semua tingkat yang merencanakan, level supervisor (daftar hadir dan sertifikat bukti pelatihan HSE untuk level atau bukti pelatihan HSE untuk pelatihan HSE untuk level
memantau, mengawasi dan pelatihan) supervisor (daftar hadir dan level supervisor (daftar hadir dan supervisor (daftar hadir dan
melaksanakan pekerjaan tersebut sertifikat pelatihan) sertifikat pelatihan) sertifikat pelatihan)
menerima pelatihan HSE formal UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
sehubungan dengan tanggung jawab JASA
mereka terhadap persyaratan
minimum HSE?

5 Apakah perusahaan Anda Prosedur pelatihan dan Bukti pelaksanaan Tidak mempunyai program Hanya memiliki prosedur pelatihan Memiliki seluruh bukti berupa 2
mempunyai program orientasi HSE pelatihan untuk karyawan baru pelatihan untuk karyawan baru HSE atau daftar hadir atau materi prosedur pelatihan, daftar hadir,
bagi karyawan baru?. (dokumentasi, daftar hadir dan materi UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA (dokumentasi, daftar hadir dan pelatihan internal materi pelatihan internal
pelatihan). JASA modul pelatihan).

NILAI TOTAL 0 10

Page 5 of 11

Nama Perusahaan
Catatan Penting :
Merupakan parameter kunci yang bersifat menggugurkan, apabila tidak diisi atau diisi namun tidak melampirkan bukti. Untuk Elemen I Kepemimpinan dan Komitmen harus mendapatkan nilai maksimal.
NO KUESIONER
V RENCANA DAN PROSEDUR
1 1 Apakah Anda memiliki pedoman/
prosedur HSE? Termasuk
Pedoman/Prosedur Sistem
Manajemen HSE yang selalu
direview (Iya/Tidak) Jika iya,
lampirkan daftar konten
2 2 Bagaimana Anda memastikan
bahwa praktik kerja dan prosedur 2. Sosialisasi pedoman dan prosedur secara
yang digunakan oleh karyawan Anda berkala
di tempat secara konsisten sesuai
dengan tujuan dan peraturan
kebijakan HSE Anda?
NILAI TOTAL
VI MANAJEMEN SUBKONTRAKTOR
1 Bagaimana perusahaan Anda
mengelola subkontraktor yang dapat subkontraktor / CSMS yang telah di
mendukung program HSE
perusahaan ?
2 Bagaimana perusahaaan Anda
memastikan bahwa subkontraktor
memahami dan melaksanakan
program HSE ?
NILAI TOTAL
VII IMPLEMENTASI HSE
1 Apakah perusahaan Anda memiliki
prosedur kerja sesuai dengan jenis
Proyek ?
2 Apakah perusahaan Anda memiliki
rencana program HSE untuk
pelaksanaan proyek ?
3 Apakah perusahaan Anda memiliki
prosedur indentifikasi bahaya dan
penilaian resiko ?
6
DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN CONTRACTOR HEALTH SAFETY ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM
PT PGAS SOLUTION
:
PETUNJUK JAWABAN USULAN DOKUMEN
CALON PENYEDIA JASA
Daftar Pedoman/Prosedur HSE dilengkapi
Prosedur yang telah di tandatangani
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
1. HSE document control procedure
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Salinan prosedur pengelolaan
tandatangani UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Hasil evaluasi subkontraktor / dokumen
kontrak yang memuat aspek HSE
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Daftar dan salinan prosedur kerja sesuai
dengan jenis Proyek serta telah
ditandatangani UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Salinan rencana program HSE yang
disahkan UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Salinan prosedur identifikasi bahaya dan
penilaian resiko (JSA, RA) yang disahkan
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Page 6 of 11
0 poin
Tidak memiliki Pedoman,
Prosedur HSE
Tidak memiliki HSE document
control procedure dan melakukan
sosialisasi pedoman dan prosedur
secara berkala
Tidak memiliki prosedur
manajemen subkontraktor
Tidak memiliki bukti dilakukannya Memiliki bukti dilakukannya
evaluasi kontraktor
Tidak memiliki daftar dan salinan
prosedur kerja sesuai dengan
jenis Proyek serta telah
ditandatangani
Tidak memiliki salinan rencana
program HSE
Tidak memiliki salinan prosedur
identifikasi bahaya dan penilaian
resiko (JSA, RA)
PARAMETER PENILAIAN BOBOT NILAI MAX
1 poin 2 poin
Memiliki daftar Memiliki daftar 2
Pedoman/Prosedur HSE Pedoman/Prosedur HSE
dilengkapi Pedoman, Prosedur dilengkapi Pedoman, Prosedur
HSE yang telah di tandatangani HSE yang telah di tandatangani
dan terdapat bukti
review/pemuthakiran.
Hanya memiliki HSE document Memiliki HSE document control 2
control procedure; atau procedure; dan melakukan
melakukan sosialisasi pedoman dan prosedur
sosialisasi pedoman dan prosedur secara berkala.
namun tidak secara berkala.
0 4
- Memiliki prosedur pengelolaan 2
subkontraktor / CSMS yang telah
di tandatangani
Memiliki bukti dilakukannya 2
evaluasi kontraktor yang sesuai evaluasi kontraktor namun tidak
prosedur. sesuai prosedur.
0 4
Memiliki daftar dan salinan Memiliki daftar dan salinan 2
prosedur kerja namun tidak sesuai prosedur kerja sesuai dengan
dengan jenis Proyek serta telah jenis Proyek serta telah
ditandatangani ditandatangani
- Memiliki salinan rencana program 2
HSE yang disahkan
Memiliki salinan prosedur Memiliki salinan prosedur 2
identifikasi bahaya dan penilaian identifikasi bahaya dan penilaian
resiko (JSA, RA) resiko yang disahkan (JSA, RA)

Nama Perusahaan
Catatan Penting
Merupakan parameter kunci yang bersifat menggugurkan, apabila tidak diisi atau diisi namun tidak melampirkan bukti. Untuk Elemen I Kepemimpinan dan Komitmen harus mendapatkan nilai maksimal.
NO KUESIONER
4 Apakah perusahaan Anda memiliki
contoh JSA dan RA sesuai dengan
detail / lingkup pekerjaan ?
5 Apakah perusahaan Anda memiliki
prosedur Izin Kerja Aman ?
6 Apakah perusahaan Anda memiliki Contoh Ijin Kerja sesuai dengan detail /
contoh ijin kerja sesuai dengan detail lingkup pekerjaan
/ lingkup pekerjaan ?
7 Apakah perusahaan Anda memiliki
prosedur tentang APD dan membuat
daftar APD sesuai dengan
spesifikasi lingkup pekerjaan ?
8 Bagaimana perusahaan Anda
memastikan APD telah di terima oleh
karyawan sesuai dengan lingkup
pekerjaan secara berkala?
9 Apakah perusahaan anda memiliki
program Higiene Industri ?
(pencahayaan, debu, suhu,
ergonomi, dll)
10 Bagaimana cara perusahaan Anda
menangani material berbahaya ?
11 Apakah perusahaan Anda memiliki
prosedur pengendalian tumpahan
bahan kimia ?
DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN CONTRACTOR HEALTH SAFETY ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM
:
:
PETUNJUK JAWABAN
Contoh JSA dan RA sesuai dengan detail /
lingkup pekerjaan
Salinan prosedur Izin Kerja Aman yang
disahkan
Salinan prosedur APD (perawatan,
penyimpanan, dll) dan daftar APD sesuai
dengan lingkup pekerjaan (jenis dan
spesifikasi sesuai standard nasional /
internasional) yang disahkan.
Catatan distribusi dan inventarisasi APD
Laporan pengukuran Higiene Industri
Salinan prosedur pengelolaaan bahan
berbahaya
Prosedur penanganan tumpahan yang
disahkan, Daftar peralatan emergency spill
dan Manifest pengangkutan Limbah
7
PT PGAS SOLUTION
USULAN DOKUMEN
CALON PENYEDIA JASA 0 poin
Tidak memiliki contoh JSA dan RA -
sesuai dengan detail / lingkup
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA pekerjaan
JASA
Tidak memiliki salinan prosedur
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA Izin Kerja Aman
JASA
Tidak memiliki contoh Ijin Kerja
sesuai dengan detail / lingkup
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA pekerjaan
JASA
Tidak memiliki salinan prosedur
APD (perawatan, penyimpanan, APD (perawatan, penyimpanan,
dll) dan daftar APD sesuai dengan dll); atau daftar APD sesuai
lingkup pekerjaan (jenis dan
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA spesifikasi sesuai standard
JASA nasional / internasional)
Tidak memiliki catatan distribusi
dan inventarisasi APD
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Tidak memiliki Laporan
pengukuran Higiene Industri
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Tidak memiliki salinan prosedur
pengelolaaan bahan berbahaya
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Tidak memiliki prosedur
penanganan tumpahan, Daftar
peralatan emergency spill dan
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA Manifest pengangkutan Limbah
JASA
Page 7 of 11
PARAMETER PENILAIAN
1 poin
Memiliki salinan prosedur Izin
Kerja Aman
- Memiliki Contoh Ijin Kerja sesuai
Hanya memiliki salinan prosedur
dengan lingkup pekerjaan (jenis
dan spesifikasi sesuai standard
nasional / internasional)
Memiliki catatan distribusi dan
inventarisasi APD namun belum
dilakukan secara berkala
Hanya melakukan pengukuran
beberapa parameter Higiene
Industri dan tidak dilengkapi
assessment
Memiliki prosedur pengelolaaan
bahan berbahaya
Hanya memiliki prosedur
penanganan tumpahan; atau
Daftar peralatan emergency spill
atau Manifest pengangkutan
Limbah
BOBOT NILAI MAX
2 poin
Memiliki contoh JSA dan RA 2
sesuai dengan detail / lingkup
pekerjaan
Memiliki salinan prosedur Izin 2
Kerja Aman yang disahkan
2
dengan detail / lingkup pekerjaan
Memiliki salinan prosedur APD 2
(perawatan, penyimpanan, dll)
dan daftar APD sesuai dengan
lingkup pekerjaan (jenis dan
spesifikasi sesuai standard
nasional / internasional) yang
disahkan
Memiliki catatan distribusi dan 2
inventarisasi APD yang dilakukan
secara berkala
Memiliki laporan pengukuran 2
Higiene Industri
Memiliki prosedur pengelolaaan 2
bahan berbahaya yang disahkan
Memiliki prosedur penanganan 2
tumpahan; dan Daftar peralatan
emergency spill atau Manifest
pengangkutan Limbah
 8

DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN CONTRACTOR HEALTH SAFETY ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM

PT PGAS SOLUTION

Nama Perusahaan :

Catatan Penting :
Merupakan parameter kunci yang bersifat menggugurkan, apabila tidak diisi atau diisi namun tidak melampirkan bukti. Untuk Elemen I Kepemimpinan dan Komitmen harus mendapatkan nilai maksimal.

NO KUESIONER
12 Bagaimana cara perusahaan Anda
menangani limbah B3 ? (oli bekas,
tumpahan minyak, material B3
kadaluarsa, pelarut, dll)
PETUNJUK JAWABAN USULAN DOKUMEN PARAMETER PENILAIAN BOBOT NILAI MAX
CALON PENYEDIA JASA 0 poin 1 poin 2 poin
Salinan prosedur pengelolaaan limbah yang Tidak memiliki salinan prosedur Hanya memiliki prosedur Memiliki prosedur pengelolaaan 2
disahkan dan Manifest pengangkutan pengelolaaan limbah pengelolaaan limbah; atau limbah; dan Manifest
Limbah UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA Manifest pengangkutan Limbah pengangkutan Limbah
JASA

13 Apakah perusahaan Anda memiliki MoU dengan pengangkut dan pengolah Tidak memiliki MoU dengan - Memiliki MoU dengan pengangkut 2
MOU dengan pihak ketiga limbah B3 pengangkut dan pengolah limbah dan pengolah limbah B3
pengangkut dan pengolah limbah B3 UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA B3
? JASA

14 Apakah perusahaan Anda Catatan hasil MCU dan rekapitulasi. Tidak memiliki catatan hasil MCU Hanya memiliki Catatan hasil Memiliki Catatan hasil MCU dan 2
melakukan pemeriksaan kesehatan dan rekapitulasi. MCU dan rekapitulasi. rekapitulasi untuk karyawan baru
untuk karyawan baru dan secara UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA dan berkala.
berkala ? JASA

15 Apakah perusahaan Anda memiliki
program Jamsostek / asuransi
kesehatan dan kecelakaan ?
Salinan kartu Jamsostek / asuransi Tidak memiliki kartu Jamsostek / - Memiliki kartu Jamsostek / 2
kesehatan dan kecelakaan. asuransi kesehatan dan asuransi kesehatan dan
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
kecelakaan. kecelakaan.
JASA

16 Apakah perusahaan Anda memiliki Salinan prosedur/peraturan pencegahan Tidak memiliki salinan peraturan Memiliki salinan peraturan Memiliki salinan peraturan 2
prosedur peraturan pencegahan kecelakaan dan pengaturan lalulintas yang pencegahan kecelakaan dan pencegahan kecelakaan dan pencegahan kecelakaan dan
kecelakaan dan pengaturan lalulintas disahkan UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA pengaturan lalulintas pengaturan lalulintas pengaturan lalulintas disahkan
? JASA

17 Standar peraturan atau industri HSE Daftar peraturan dan standard HSE serta Tidak memiliki salinan Daftar Memiliki salinan Daftar peraturan Memiliki salinan Daftar peraturan 2
apa yang perusahaan Anda gunakan referensinya (e.g. lokal, global standard peraturan dan standard HSE serta dan standard HSE serta dan standard HSE serta
untuk layanan yang dimaksud? peraturan industri) yang disahkan UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA referensinya referensinya referensinya yang disahkan
JASA

18 Apakah perusahaan Anda memiliki Salinan Kebijakan narkoba dan alkohol yang Tidak terdapat salinan kebijakan Ada bukti Kebijakan namun tidak Ada bukti Kebijakan 2
kebijakan terhadap narkoba dan di tandatangani oleh pimpinan perusahaan ditandatangi oleh Pimpinan ditandatangani Pimpinan Tertinggi
alkohol di organisasi Anda? UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA Tertinggi sesuai struktur yang sesuai dengan Struktur
JASA organisasi terbaru. Organisasi terbaru

19 Apakah perusahaan Anda memiliki
personal yang kompeten sesuai
lingkup pekerjaan ?
Riwayat pekerjaan dan sertifikasi keahlian Tidak memiliki riiwayat pekerjaan
kerja (contoh : sertifikasi welder, SIO dan sertifikasi keahlian kerja
peralatan berat, dll). (contoh : sertifikasi welder, SIO
peralatan berat, dll ).
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Memiliki riiwayat pekerjaan dan
sertifikasi keahlian kerja (contoh :
sertifikasi welder, SIO peralatan
berat, dll ).
Memiliki riiwayat pekerjaan (Yang 2
membuktikan personil terlibat
pada proyek Anda) dan sertifikasi
keahlian kerja (contoh : sertifikasi
welder, SIO peralatan berat, dll)
dan masuk dalam struktur
organisasi perusahaan.

NILAI TOTAL 0 38

Page 8 of 11

Nama Perusahaan
Catatan Penting :
Merupakan parameter kunci yang bersifat menggugurkan, apabila tidak diisi atau diisi namun tidak melampirkan bukti. Untuk Elemen I Kepemimpinan dan Komitmen harus mendapatkan nilai maksimal.
NO KUESIONER
VIII INSPEKSI
1 Apakah perusahaan Anda
melakukan inspeksi pada alat kerja
yang di gunakan secara berkala ?
2 Bagaimana perusahaaan Anda
menindak lanjuti temuan inspeksi ?
apakah segera ditindak lanjuti ?
3 Apakah peralatan kerja Anda di
inspeksi sebelum dikirim ke lokasi
proyek (mobilisasi) ?
4 Apakah perusahaan Anda mengelola Sertifikat alat berat, kalibrasi peralatan, atau
peralatan operasi dengan mematuhi lainnya.
ketentuan dari pihak berwenang
(sertifikasi, kalibrasi) ?
NILAI TOTAL
IX KOMUNIKASI
1 Apakah perusahaan Anda
melakukan rapat toolbox / safety
talk/safety induction secara
konsisten ?
2 Apakah perusahaan Anda memiliki Contoh HSE News, HSE Buletin, HSE Alert
sarana komunikasi HSE lainnya ?
( HSE news, HSE buletin, HSE alert,
dll)
NILAI TOTAL
9
DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN CONTRACTOR HEALTH SAFETY ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM
PT PGAS SOLUTION
:
PETUNJUK JAWABAN USULAN DOKUMEN PARAMETER PENILAIAN BOBOT NILAI MAX
CALON PENYEDIA JASA 0 poin 1 poin 2 poin
Jadwal dan hasil inspeksi alat kerja yang Tidak memiliki jadwal inspeksi alat Terdapat jadwal inspeksi alat kerja Terdapat jadwal inspeksi alat kerja 2
disahkan kerja namun tidak dilakukan secara yang dilakukan secara berkala
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA berkala. (dibuktikan selama 2 tahun
JASA terakhir)
Laporan tindak lanjut hasil temuan dan tindak Tidak memiliki laporan tindak Terdapat laporan tindak lanjut Terdapat laporan tindak lanjut 2
lanjut selambatnya 30hari lanjut temuan temuan namun tindak lanjutnya temuan yang ditindak lanjuti
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA >30hari. <30hari
JASA
Bukti hasil inspeksi peralatan Tidak memiliki hasil inspeksi Memiliki hasil inspeksi peralatan Memiliki hasil inspeksi peralatan 2
peralatan yang dilakukan sebelum
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
mobilisasi proyek (disertai jadwal
JASA
proyek)
Tidak memiliki bukti sertifikasi alat - Memiliki bukti sertifikasi peralatan 2
berat dan kalibrasi alat berat dan kalibrasi peralatan
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
0 8
Daftar hadir dan materi rapat toolbox / safety Tidak melakukan rapat toolbox / Memiliki daftar hadir dan materi Memiliki daftar hadir dan materi 2
talk /safety induction yang dihadiri oleh safety talk /safety induction rapat toolbox / safety talk /safety rapat toolbox / safety talk /safety
pimpinan induction yang namun tidak induction yang dihadiri oleh
dihadiri pimpinan atau secara pimpinan dan konsisten (disertai
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA konsisten bukti pelaksanaan toolbox
JASA meeting selama 1 (satu) bulan;
atau berkelanjutan)
Tidak memiliki sarana komunikasi Memiliki sarana komunikasi HSE Memiliki sarana komunikasi HSE 2
dll HSE >3 jenis media.
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
0 4
Page 9 of 11
 10

DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN CONTRACTOR HEALTH SAFETY ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM

PT PGAS SOLUTION

Nama Perusahaan :

Catatan Penting :
Merupakan parameter kunci yang bersifat menggugurkan, apabila tidak diisi atau diisi namun tidak melampirkan bukti. Untuk Elemen I Kepemimpinan dan Komitmen harus mendapatkan nilai maksimal.

NO KUESIONER PETUNJUK JAWABAN USULAN DOKUMEN PARAMETER PENILAIAN BOBOT NILAI MAX
CALON PENYEDIA JASA 0 poin 1 poin 2 poin
X TANGGAP DARURAT
1 Apakah perusahaan Anda memiliki Salinan prosedur emergensi yang disahkan Tidak memiliki salinan prosedur Memiliki prosedur emergensi Memiliki prosedur emergensi 2
prosedur emergensi ? emergensi yang disahkan
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA

2 Bagaimana perusahaan Anda
menjaga kesiagaan? Jelaskan alur
komunikasinya ?
• Struktur Tanggap Darurat Tidak memiliki : Hanya memiliki salah satu dari : Memiliki : 2
• Drill (jadwal dan laporan drill/table top) • Struktur Tanggap Darurat • Struktur Tanggap Darurat • Struktur Tanggap Darurat
• Bukti komunikasi keadaan darurat (e.g. • Bukti Drill (jadwal dan laporan • Bukti Drill (jadwal dan laporan • Bukti Drill (jadwal dan laporan
distribution list, email, or letter drill/table top) drill/table top) drill/table top); atau Bukti
announcement) • Bukti komunikasi keadaan • Bukti komunikasi keadaan komunikasi keadaan darurat (e.g.
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA darurat (e.g. distribution list, email, darurat (e.g. distribution list, email, distribution list, email, or letter
JASA or letter announcement) or letter announcement) announcement)

NILAI TOTAL 0 4
XI KINERJA HSE DAN PENYELIDIKAN KEJADIAN KECELAKAAN
1 Apakah perusahaan Anda memiliki Salinan prosedur pelaporan dan insiden Tidak memiliki salinan prosedur Memiliki prosedur pelaporan dan Memiliki prosedur pelaporan dan 2
prosedur pelaporan dan insiden investigasi yang disahkan pelaporan dan insiden investigasi insiden investigasi insiden investigasi yang
investigasi ? UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA disahkan
JASA

2 Apakah perusahaan Anda mencatat
kinerja HSE dalam 3 tahun terakhir ?
Lengkap dengan indikator Fatality,
LTI, First Aid Injuries, TSAF, Vehicle
Accident, Nearmisses, Jam Kerja
Aman, environment polution dll.
Statistik kinerja HSE tiga tahun terakhir
dengan indikator Fatality, LTI, First Aid
Injuries, TSAF, Vehicle Accident,
Nearmisses, Jam Kerja Aman, environment
polution dll
Tidak memiliki statistik kinerja Memiliki statistik kinerja HSE Memiliki statistik kinerja HSE tiga 2
HSE tiga tahun terakhir namun tidak lengkap tiga tahun tahun terakhir dilengkapi dengan
terakhir atau hanya beberapa seluruh indikator
indikator.
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA

NILAI TOTAL 0 4

Page 10 of 11
 11

DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN CONTRACTOR HEALTH SAFETY ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM

PT PGAS SOLUTION

Nama Perusahaan :

Catatan Penting :
Merupakan parameter kunci yang bersifat menggugurkan, apabila tidak diisi atau diisi namun tidak melampirkan bukti. Untuk Elemen I Kepemimpinan dan Komitmen harus mendapatkan nilai maksimal.

NO KUESIONER PETUNJUK JAWABAN USULAN DOKUMEN PARAMETER PENILAIAN BOBOT NILAI MAX
CALON PENYEDIA JASA 0 poin 1 poin 2 poin
XII DOKUMENTASI
1 Bagaimana cara perusahaan Anda Kumpulan daftar dokumen, salinan prosedur TIdak terdapat kumpulan daftar Terdapat sebagai bukti dari Terdapat seluruh kumpulan daftar 2
mendokumentasikan dan pendokumentasian, dan lembar revisi secara dokumen, salinan prosedur Kumpulan daftar dokumen; atau dokumen, salinan prosedur
memperbaharui program HSE? berkala pendokumentasian, dan lembar salinan prosedur pendokumentasian, dan lembar
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA revisi secara berkala pendokumentasian; atau lembar revisi secara berkala (Dibuktikan 3
JASA revisi; terdapat seluruh bukti tahun terakhir)
namun tidak dilakukan secara
berkala

NILAI TOTAL 0 2
XIII EVALUASI
1 Apakah perusahaan Anda memiliki Salinan prosedur evaluasi HSE/audit internal Tidak memiliki salinan prosedur Memiliki prosedur evaluasi Memiliki prosedur evaluasi 2
prosedur evaluasi HSE ? yang disahkan evaluasi HSE/audit internal yang HSE/audit internal HSE/audit internal yang disahkan
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
disahkan
JASA

2 Apakah perusahaan Anda Jadwal, laporan hasil internal audit HSE dan Tidak terdapat jadwal, laporan Hanya terdapat jadwal; atau Terdapat jadwal, laporan hasil 2
melakukan internal audit HSE ? Dan tindak lanjutnya. hasil internal audit HSE dan tindak laporan hasil internal audit HSE; internal audit HSE dan tindak
bagaimana tindak lanjutnya UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA lanjutnya. atau tindak lanjutnya. lanjutnya.
JASA

NILAI TOTAL 0 4
XIV REWARD AND PUNISHMENT
1 Apakah perusahaan Anda memiliki Salinan prosedur reward dan punishment Tidak memiliki salinan prosedur Memiliki prosedur reward dan Memiliki prosedur reward dan 2
prosedur tentang reward dan HSE yang disahkan UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA reward dan punishment HSE yang punishment HSE punishment HSE yang disahkanl
punishment HSE ? JASA disahkan yang disahkan

2 Bagaimana perusahaan Anda Salinan penghargaan atau pemberian hadiah Tidak terdapat implementasi Terdapat Salinan penghargaan Terdapat Salinan penghargaan 2
menerapkan program reward dan kepada pekerja , salinan sangsi disiplin reward dan punishment atau pemberian hadiah kepada atau pemberian hadiah kepada
punishment HSE secara konsisten ? kepada pekerja mengenai pelanggaran HSE pekerja, salinan sangsi disiplin pekerja, salinan sangsi disiplin
secara konsisten. kepada pekerja mengenai kepada pekerja mengenai
pelanggaran HSE namun kegiatan pelanggaran HSE secara
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA ini tidak konsisten. konsisten dengan menunjukkan
JASA bukti 2 tahun terakhir.

NILAI TOTAL 0 4
NILAI TOTAL KESELURUHAN 0 112

Di Nilai Oleh Di Setujui Oleh,

GM K3PL dan Pengamanan

(.....................................) M. Khoirul Huda

Page 11 of 11