ToM l

Choroby
zakaźne-
i pasożytnicze
Redakcja naukowa:
JANUSZ CIANCIARA
JACEK JusZCZYK
Opracowanie redakcyjne: Małgorzata Misiak
Korekta: Magdalena Marcewicz, Małgorzata Misiak, Sylwia Pociupany
DTP: Zbigniew Kowalczyk
Projekt okładki: Zbigniew Kowalczyk

© Copyright by Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o., Lublin 2012

Wszystkie prawa autorskie zastrzeżone

ISBN komplet: 978-83-7563-113-5

ISBN Tom 1: 978-83-7563-161-6

Wydaniell
Lublin2012

Podręcznik akademicki dotowany przez Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego

Nakład: 1500 egzemplarzy

Objętość: 109 arkuszy wydawniczych

Wydawnictwo CZELEJ Sp. z o.o.

20-802 Lublin, ul. Skrajna 12-14
teł. 81 446 98 12, fax 81 470 93 04
e-mail: wydawnictwo@czelej.com.pl
www.czele".com. l
 Spis treści

+ Autorzy ........................... V 7. Nowe i powracające choroby

zakaźne ...........................63
+ Wstęp ...•........................ IX Waldemar Halata

+ CZĘŚĆ! 8. Bioterroryzm i obrona biologiczna ....67

Wprowadzenie do chorób zakaźnych ... l Krzysztof Chamiczewski

1. Zarys epidemiologii chorób 9. Zasady rozpoznawania chorób

zakaźnych .........•................ 3 zakaźnych .........................79
'> Występowanie, szerzenie się i zwalczanie Anna Piekarska, KrzysztafTomasiewicz
chorób zakaźnych .......................... 3
Wiesław Magdzik l O. Odrębności kliniczne, diagnostyczne
i lecznicze wybranych zakażeń
+ Wprowadzenie do epidemiologii chorób
wirusowych i ba!cteryjnych u dzieci ...87
zakaźnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Iwona Mozer-Lisewska, Arieta Kowala-
Andrzej Zieliński
. -Piaskowska, Wojciech Służewski
~ Gruźlica w Polsce i na świecie ............... 20
JanKuś
11. Metody diagnostyki laboratoryjnej ....98
<> Znaczenie patabiochemii i medycyny
~ Epidemiologia molekularna ................ 26
laboratoryjnej w diagnostyce różnicowej
Andrzej Zieliński, Małgorzata Sadkawska-Tadys zakaźeń bakteryjnych i wirusowych .......... 98

Ewa Wysocka,. Mirasława Zowczak-Drabarczyk,

2. Mechanizmy odporności oraz podstawy Kalina Maćkowiak, Lech Tarliński
czynnej i.mmunoprofilaktyki
w chorobach zakaźnych ..•...........32 ·-> Diagnostyka bakteriologiczna.............. 119
Janusz Slusarczyk Alfred Samet, Marek Bron/c, Anna Sledzińska

·<> Diagnostyka serologiczna w chorobach

3. Właściwości imechanizmy działania zakaźnych ............................... 131
preparatów ludzkich immunoglobulin
Janusz Slusarczyk
do stosowania dożylnego (IVIG) ......39
Bożena Buchale •• Techniki molekularne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Janusz J. Stańczak
4. Zakażenia wirusowe człowieka ...•...46
'> Endoskopia w diagnostyce i terapii chorób
Waldemar Halata
zakaźnych ............................... 140

5. Gorączka nieznanego pochodzenia ..•51 Krzysztof Simon

Jacek Jwzczyk '> Radioizotopowa diagnostyka pracesów

zapalnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
6. Choroby o nieznanej etiologii - udział Małgorzata Kobylecka, Leszek Królicki
czynników zakaźnych ...............57
Janusz Cianciara 12. Zakażenia szpitalne (obecnie
zakażenia zakładowe) ...........•. 155
Danuta Dzierżanowska
13. Zakażenia chirurgiczne•.•...•..••.
KrzysztofBielecki
14. Zakażenia w transplantologii •.....•
Magdalena Durlik, Jadwiga Meszaros,
Bartłomiej Matłosz
15. Medycyna podróży••.•....••....•. 192
Danuta Prakopowicz
16. Antybiotykoterapia w chorobach
zakażnych . • . . . . • • . . . • • . . . . . • . . . • 207
Alfred Samet,Jolanta Komamicka
17. Bakteriemie, posocznica, wstrząs
166 23. Zmiany oczne w przebiegu chorób
zakażnych .......•........•...... 291
Piotr Koral Borkowski, Joanna Brydak-Godowska
178
24. Skóra i tkanka podskórna ......•.•. 305
~ Klinika wybranych niepożądanych reakcji
polekowych ............................. 305
Ryszard Żaba
+ Wysypki w przebiegu chorób wirusowych ... 321
Małgorzata Szaepańsko-Putz
~ Zapalenie tkanki podskórnej, ropne zapalenie
skóry, ropnie i inne zakażenia skóry ........ 325
Małgorzata Szczepańska-Putz

septyczny ................•.....• 214

25. Zakażenia górnych
dróg
Jacek Juszczyk
oddechowych .................... 330
18. Zakażenia przenoszone drogą ·P Choroba przeziębieniowa ................. 330
krwi .......... o ••••••••••••••••• 226 Wojciech Kukwa, Andrzej Kukwa
Małgorzata Pawiowsico
~ Zapalenie zatok .......................... 334
19. Zakażeniaperinatalne ............. 234 Wojciech Kukwa, Elżbieta Jeżewska, Andrzej Kukwa
Małgorzata Pawłowska
~ Zapalenia ucha środkowego ............... 339
Anna Ścińska-Bieńkowska,
20. Najczęściej występujące ekspozycje
Andrzej Kukwa, Wojciech Kukwa
zawodowe u pracowników
medycznych......•.•............. 244 .J> Zapalenia gardła o etiologii wirusowej ...... 345
Anna Boroń-Koczmarska, Elżbieta Jeżewska, Andrzej Kukwa
Małgorzata K/:ys-Rachwa/ska
"~ Zapalenia gardła o etiologii bakteryjnej ..... 350
~ CZĘŚĆII Elżbieta Jeżewsko, Andrzej Kukwa
Choroby narządów i układów •..... 251 ~ Zapalenia gruczołów ślinowych ............ 360
Elżbieta Jeżewsko, Andrzej Kukwa
21. Ośrodkowy układ nerwowy .•...•.. 253
,;- Głębokie zapaleniatkanek miękkich szyi:
~ Ostre i przewlekłe bakteryjne zapalenia
ropień okołomigdalkowy, ropień zagardłowy
opon mózgowo-rdzeniowych .............. 253
i ropień przestrzeni przygardłowej .......... 369
Witold P17:J!jalkowski
Anna Ścińska-Bieńkowska, Andrzej Kukwa
~ Gruźlica ośrodkowego układu nerwowego ... 264
v Bóle, zawroty głowy i upośledzenia słuchu
Dariusz Lipowski w niektórych chorobach zakaźnych ......... 372
-'> W1111Sowe zakażenia ośrodkowego układu Andrzej Kukwa
nerwowego .............................. 269
26. Zakażenia dolnych dróg
Dariusz Lipowski
oddechowych ...................• 378
22. Udział węzłów chłonnych w patologii Ryszarda Chazan
chorób zakaźnych i pasożytniczych. • 280
Wanda Kocięcka

XII
 <i> WJIUSowe zakażenia dolnych dróg
oddechowych............................ 380
v Bakteryjne zapalenie płuc ................. 387
~ Atypowe zapalenia płuc ................... 393
.,, Grzybice dolnych dróg oddechowych ....... 397
~ Diagnostyka laboratoryjna zakażeń
dolnych dróg oddechowych ............... 401
27. Układ pokarmowy ......•.•.......
<i> Zapalenia błony śluzowej żołądka .......... 404
Krzysztof Simon, Sylwia Serafińska
-> Zakażenie Helicobacter pylori i konsekwencje
kliniczne ................................ 408
TomaszMach
.; Zapalenie jelita cienkiego i jelita grubego .... 415
Krzysztof Simon, Sylwia Serafińska
~ Zespół przerostu bakteryjnego jelita
cienkiego ............................... 419
Aneta Cybula-Walczak, Alicja Wiercińska-Drapała
? Sarnoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej ... 422
Paweł Migdalski
<i> Infekcyjne zapalenie trzustki ............... 425
Krzysztof Simon, Monika Pazgan-Simon
28. Serce i naczynia krwionośne . . . . . . . 432
<> Zapalenie osierdzia ....................... 432
Joanna Syska-Sumińska, Adrian
Lewandowski, Mirasław Dlużniewski
v Zapalenie mięśnia sercowego .............. 437
Iwana Grzywanawska-Łaniewska,
Kamila Adach, Mirosław Dłużniewski
~ Infekcyjne zapalenie wsierdzia ............. 442
Wioletta Dyr/a, Marek Kuch, Mirasław Dlużniewski
Q Gorączka reumatyczna - zwężenie zastawki
mitralnej ............................... 448
Ewa Burbicka, Wojciech Braksatar,
Mirasław Dlużniewski
~ Zaburzenia rytmu serca w chorobach
zakażnych ............................... 455
Jarasław Kró~ Monika Tamaszewska-Kiecana,
Łukasz Zieliński, Mirosław Dlużniewski
29. Zakażenia w położnictwie
i ginekologii • . • • . • . . • . . . . • . . . • . . . 460
Ewa Czeczuga-Semeniuk, Monika Zbucka-
·Krętawska, Sławamir Walczyński
30. Układ moczowy .................. 467
Stanisław Czekałski
31. Choroby przenoszone drogą
płciową .........•.•....•..•..... 478
404
Beata Mlynarczyk-Banikawska, Sławamir Majewski
~ Epidemiologia i problemy zdrowia publicznego
związane z chorobami przenoszonymi
drogą płciową ........................... 478
+ Zapalenia cewki moczowej i narządu
rodnego ................................ 480
.g Kiła .................................... 483
-o. Opryszczka narządów płciowych ........... 487
~ Zakażenia wywołane przez genitaJne
typy HPV ............................... 490
<V Ziarniniak weneryczny ................... 494
32. Zakażenie HIV/AIDS ............. 496
v Epidemiologia HIVl AIDS ze szczególnym
uwzględnieniem krajów rozwijających się ... 496
Magdalena Rosińska
~ Patogeneza, klinika i zakażenia
oportunistyczne.......................... 500
Andrzej Gładysz, Brygida Knysz, Jacek Gąsiorowski,
Małgorzata Ing/at, Weronika Rymer, Bartosz Szetela,
Katarzyna Fleischer
-~> Leczenie antyretrowirusowe ............... 529
Andrzej Horban, Piatr Pulik
'} Problemy ginekologiczne u kobiet
zakażonych HIV ......................... 543
Tomasz Niemiec
~ Zakażenia HIV w pediatrii ................ 548
Magdalena Marczyńska
ę. Diagnostyka zakażenia HIV u noworodka .. 552
Janusz J. Stańczak
-> Fostępcwanie z dzieckiem zakażonym .
HIV- terapia ............................ 552
Magdalena Marczyńska
 l Rozdział1

Zarys epidemiologii
chorób zakaźnych

dziwa). Wariolizacja polegała na celowym zakażaniu wi-

Występowanie, rusem ospy prawdziwej. Stosowano w tym celu materiał
szerzenie się i zwalczanie pochodzący od osób z łagodnym przebiegiem choroby po
to, by uzyskać odporność przeciw ospie prawdziwej zaka-
chorób zakaźnych żonych osób w wyniku łagodnego przebiegu choroby. Wa-
riolizacja bywała niekiedy również przyczyną przypadków
Wiesław Magdzik ciężko przebiegających, a nawet zakończonych zgonem, jak
też powodem epidemii.
Punktem zwrotnym w zakresie procesów poznawczych
chorób zakaźnych, a zwłaszcza dotyczących ich profilakty-
ki, było wynalezienie szczepionki przeciw ospie prawdzi-
+ Zachorowania na choroby wej. Odkrył ją w 1796 roku angielski lekarz Edward Jenner,
zakaźne oraz metody praktykujący na wsi. Obserwował on, że kobiety zatrud-
nione przy dojeniu krów, ze zmianami na rękach po zaka-
zapobiegania i zwalczania żeniu ospą krowią, nie chorowały na ospę prawdziwą. Na
ramieniu S-letniego chłopca dokonał dwóch nacięć i wtarł
Choroby zakaźne od tysiącleci szerzyły się wśród ludzi. w nie niewielką ilość ropy ze zmian spowodowanych ospą
Mogą o nich świadczyć liczne opisy, od Hipokratesa po- krowią u jednej z dojarek. Chłopiec przebył niewysoką go-
cząwszy, a także na przykład ślady wysypki ospy prawdzi- rączkę i wyzdrowiał po kilku dniach. Powtórzony zabieg
wej na niektórych mumiach egipskich czy rysunek na egip- z zastosowaniem materiału pobranego od chorego na ospę
skim sarkofagu sprzed około 1500 lat p.n.e. przedstawiają­ prawdziwą nie wywołał choroby. W ten sposób narodziło
cy kapłana, którego noga ma typowe cechy porażenia wiot- się .szczepienie" nazwane przez Edwarda Jennera vaccina-
kiego i zaników mięśni po przebyciu poliomyelitis. tion od łacińskiego słowa vacca (krowa). Termin ten został
W odległych latach podejmowano działania zmierza- następnie zastosowany przez Ludwika Pasteura do okre-
jące do zapobiegania tym chorobom i zwalczania ich. Fa- ślenia uodpornienia czynnego przeciwko każdej chorobie
czynione wówczas obserwacje powodowały działania, któ- zakaźnej. Mimo bezdyskusyjnych pozytywów szczepion-
rych skutek niejednokrotnie był odwrotny od zamierzone- ka przeciw ospie prawdziwej oczekiwała kilkadziesiąt lat,
go, np. udeczka z miejsc nawiedzonych zarazą. Ta metoda a nawet w pewnym zakresie ponad sto lat na akceptację.
działania profilaktycznego przyczyniała się także do przy- Następnym krokiem w dziedzinie uodpornienia czyn-
spieszonego szerzenia się zakażeń na nowych terenach, do- nego po odkryciu E. Jennera były prace doświadczalne
tychczas nieobjętych zarazą. Zamykanie miast lub terenów Ludwika Pasteura, uwieńczone uzyskaniem szczepion-
nawiedzonych zarazą, często bez dostatecznej pomocy lu- ki przeciw wąglikowi w 1881 roku i przeciw wściekliźnie
dziom tam przebywającym, prowadziło do niekontrolowa- w 1885 roku. Szczepionki L. Pasteura nie wywołały takiej
nego zakażenia osób skazanych w ten sposób w znacznej negatywnej reakcji społecznej jak szczepionka Edwarda
części na zachorowanie i zgon. Stosunkowo często stoso- Jennera. Wkład L. Pasteura w rozwój epidemiologii chorób
waną metodą była wariolizacja. Była to metoda stosowana zakaźnych nie ogranicza się tylko do wynalezienia szcze-
głównie w zapobieganiu i zwalczaniu ospy prawdziwej. Na- pionek; wspomnieć należy o jego innych osiągnięciach,
zwa pochodzi od łacińskich słów variola vera (ospa praw- zwłaszcza z zakresu mikrobiologii.
H#<>ooooo • • • • , , , •••••••~••• • • • • • • • 0 000 000 • • • • • • • 000 0 • • • • • , , • • • , • • • • • • 0 • • • • • • • • • • • •

3
.....................................................<::.~~~~-! -~ ~~-~~~~-~?:~~~~- ?.'.'. ~~.'.'~?.~. ~..~~-~~.:~~- ................................................... .
W XIX wieku, jeszcze przed wynalazkami L. Pasteu-
ra, niektórzy badacze wyciągali już wnioski, że choroby za-
kaźne powodowane są przez szerzący się czynnik zakaź­
ny. Na przykład John Snow, lekarz angielski {1813-1858),
stworzył podstawy epidemiologicznego rozumowania me-
dycznego. W 1848 roku zainteresował się przyczyną i spo-
sobem szerzenia się zachorowań na cholerę w Londynie.
Wykorzystując dane o zgonach na cholerę, przeprowadził
pierwszą w histoni analizę epidemiologiczną i sformuło­
wał hipotezę, że przyczyną zachorowań na tę chorobę jest
picie wody pobieranej z pompy. którą wkrótce polecił za-
mknąć. Ponadto w 1854 roku wykazał, że zachorowania na
cholerę występują na terenach zaopatrywanych w wodę po-
bieraną z ujęć poniżej odprowadzania ścieków do Tamizy.
W !856 roku Budd stwierdził, że ,.dur brzuszny szerzy się
przez zawartość jelit" i może być przeniesiony wraz z mle-
kiem i wodą, a nawet że ozdrowieńcy bywają przez długi
czas źródłem zakażenia.
Uodpornienie bierne łączy się z odkryciem przez
Behringa w 1890 roku antytoksyny błoniczej. Jednocześ­
nie, ale niezależnie od siebie prowadzone pierwsze pozy-
tywne próby w leczeniu błonicy, z zastosowaniem surowicy
odpornościowej barana, ustanowiły początek ery swoistej
immunologii. W późniejszym okresie surowicę odpornoś­
ciową zaczęto stosować profilaktycznie w celu uzyskania
biernego uodpornienia. Uodpornienie bierne cechuje się
szybkim wzrostem odporności biorcy, która utrzymuje się
na ogół stosunkowo krótko, tj. tylko kilka tygodni, najwy-
żej kilka miesięcy. Z biegiem lat postęp w technologii pro-
dukcji pozwolił na uzyskanie immunoglobulin odporno-
ściowych. Preparaty te miały wyższe niż surowice odpor-
nościowe miano przeciwciał, dłuższy okres półtrwania,
charakteryzowały się późniejszym eliminowaniem z krą­
żenia i znacznie mniejszym ryzykiem odczynów niepożą­
danych.
Uodpornienie bierno-czynne polega na jednoczesnym
podaniu w oddzielnych iniekcjach i w odległe miejsca cia-
ła immunoglobuliny zawierającej gotowe przeciwdała
oraz szczepionki powodującej uodpornienie czynne. Za-
letą uodpornienia bierno-czynnego jest szybkie uzyskanie
stanu uodpornienia po podaniu preparatów do uodpor-
nienia biernego i długie utrzymywanie się jego wysokiego
poziomu dzięki szczepionce. Obecnie jest ono najczęściej
stosowane jako uodpornienie panarażeniowe w zapobiega-
niu wściekliźnie, tężcowi i wirusowemu zapaleniu wątroby
typu B, zwłaszcza u osób nieuodpornionych.
Obecnie istnieje wiele różnych immunoglobulin, jed-
nak ich użycie ogranicza się do sporadycznych przypadków
uzupełniających braki w stosowaniu uodpornienia czynne-
go. W XX wieku, a zwłaszcza w jego drugiej połowie, ob-
serwowano wzrost częstości stosowania szczepionek, na-
tomiast ograniczenie użycia preparatów do uodpornienia
biernego.
Po odkryciach Jennera i Pasteura w latach 90. XIX wieku
uzyskano wiele bakteryjnych szczepionek zabitych. Były
to szczepionki przeciw dżumie (1895 r.), cholerze {1896 r.)
i durowi brzusznemu (1896 r.). Dalszego kroku dokonano
po I wojnie światowej, tj. w latach 20. i dalszych XX wieku.
... 4
Uzyskano szczepionkę przeciw gruźlicy - BCG (1921 r.),
przeciw błonicy (1923 r.), krztuścowi (1926 r.), tężcowi
(1927 r.), durowi wysypkowemu, żółtej gorączce (1937 r.),
a także grypie (1941 r.). Po II wojnie światowej uzyskano
przede wszystkim szczepionki wirusowe, takie jak prze-
ciw poliomyelitis, zarówno inaktywowaną IPV (1954 r.),
jak i żywą, doustną OPV (1959 r.), następnie przeciw odrze
(1959 r.), śwince (1967 r.), różyczce, wietrznej ospie, wiru-
sowemu zapaleniu wątroby typu B (1981) i typu A {1993).
Przystąpiono również do badań nad wyprodukowaniem
szczepionek polisacharydowych, opartych na antygenie,
jaki stanowi wielocukier zawarty w otoczce Haemophi-
lus influenzae typu b, Neisseria meningitidis, Streptococ-
cus pneumoniae. Dla wzmocnienia ich antygenowego dzia-
łania koniugowano go z białkiem, np. z anatoksyną tężco­
wą lub egzotoksyną nietoksycznego mutanta maczugowca
błonicy CRM 197. Produkowano szczepionki żywe i przede
wszystkim zabite, zawierające całe drobnoustroje, frag"
menty drobnoustrojów, odpowiednio zmienione egzotok-
syny, czyli toksoidy, zwane również anatoksynami. Do pro-
dukcji szczepionek zastosowano ponadto nowe metody, np.
inżynierii genetycznej. Flanuje się produkcję szczepionek
zawartych w genetycznie zmienionych roślinach.
Produkowano szczepionki monowalentne uodporniają­
ce przeciw jednemu typowi jednego drobnoustroju, a tak-
że szczepionki poliwalentne uodporniające przeciw kilku
typom tego samego drobnoustroju oraz szczepionki skoja-
rzone uodporniające przeciw różnym zarazkom powodują­
cym różne choroby. Duża liczba szczepionek uodporniają­
cych przeciw chorobom zakaźnym stworzyła konieczność
wyprodukowania szczepionek skojarzonych, zawierających
antygeny różnych drobnoustrojów i uodporniających prze-
ciw kilku chorobom. Podstawową i najstarszą tego typu
szczepionką jest szczepionka uodporniająca przeciw błoni­
cy, tężcowi i krztuścowi, zwana szczepionką DTP.
Ponadto zaczęto produkować szczepionki o przedłu­
żonym działaniu. Wymienić tu należy szczepionki ad-
sorbowane, w których zawarty antygen jest adsorbowany
najczęściej na cząstkach drobno zmielonego wodorotlenku
glinu, odgrywającego rolę adsorbenta i jednocześnie adiu-
wanta. Jego zadaniem jest powolne uwalnianie antygenu
z połączenia z adsorbentem, powodowanie przedłużonego
oddziaływania antygenu na różne fragmenty układu od-
pornościowego oraz nieswoistą stymulację układu odpor-
nościowego.
Zwrócono również uwagę na sposób przechowywania
i transportu szczepionek z zapewnieniem warunków tzw.
łańcucha chłodniczego (cold chain) oraz podjęto produkcję
szczepionek bardziej trwałych i mniej wrażliwych na wa-
runki zewnętrzne, zwłaszcza temperaturowe, tj. szczepio-
nek wysuszonych, szczególnie ze stanu zamrożenia {liofili-
zowanych), stosowanych chętnie w krajach tropikalnych.
W drugiej polowie XX wieku przeprowadzono w ska-
li masowej szereg działań przeciwepidemicznych mających
na celu zapobieganie i zwalczanie chorób zakaźnych. Usta-
lono schematy szczepień ochronnych zapewniające po-
wstanie w miarę trwałej odporności, tj. szczepienia pier-
wotnego, dawki uzupełniającej podawanej kilka miesię-
..................................... ····· ...........~?~~!~.~.:.?:~~ ~1?!?:~~~-~~~-~~-~~?.~.~-~Y~.................................................... .
cy po szczepieniu pierwotnym, szczepienia podstawowe-
go, w którego skład wchodzą szczepienie pierwotne i daw-
ka uzupełniająca oraz dawki przypominające stosowane co
kilka lat w celu zwiększenia odporności i jej przedłużenia.
Powyższe problemy stworzyły też konieczność ustalenia
założeń masowych szczepień w postaci kalendarzy szcze-
pień, zwanych później programami szczepień ochronnych.
Opracowano również zasady wykonywania szczepień ak-
cyjnych w przypadku pogorszenia stanu sanitarnego lub
w razie zawleczenia choroby niewystępującej na danym te-
renie.
W taklej sytuacji uwidocznił się problem niepożąda­
nych odczynów poszczepiennych. Duży wysiłek włożono
w uzyskanie preparatów mało odczynowych przez: ate-
nnację do określonego poziomu szczepów stosowanych
w szczepionkach żywych, wyeliminowanie z nieżywych
szczepionek substancji, które dostały się tam przypadko-
wo, stosowanie minimalnych ilości substancji konserwu-
jących oraz antybiotyków w miarę możliwości obojętnych
dla zdrowia, wyeliminowanie z preparatów części drob-
noustrojów nieodgrywaJących zasadniczej roli w procesie
uodporniania. Od szczepionek i szczepień zaczęto wyma-
gać odpowiednio wysokiej skuteczności, bezpieczeństwa
i niskiej odczynowości.
. W drugiej połowie XX wieku szczepionki i szczepie-
nia przyczyniły się do poprawy sytuacji epidemiologicznej
i eliminacji m.in. błonicy, tężca, krztuśca, odry, świnki, ró-
życzki oraz eradykacji ospy prawdziwej na całym świecie
i rodzimych zachorowań na poliomyelitis w trzech regio-
nach Światowej Organizacji Zdrowia: amerykańskim, za-
chodniego Pacyftku i europejskim. Czynione są przygo-
towania do eradykacji odry. Ostatnie doniesienia o wzro-
ście liczby przypadków odry w 2010 i 2011 roku na terenie
niektórych krajów świadczą o nieustabilizowanym proce-
sie eliminacji tej choroby. Wymagają one podjęcia dobrze
udokumentowanych obserwacji, analiz i wniosków w skali
światowej przed podjęciem działania zmierzającego do eli-
minacji, a zwłaszcza eradykacji zachorowań na chorobę za-
kaźną.
Obecnie podejmuje się i coraz częściej masowo stosuje
szczepienia przeciw zakażeniom Haemophilus influenzae
typu b, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis,
wirusowemu zapaleniu wątroby typu A, przeciw rotawiru-
som oraz przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (jest to
pierwsza szczepionka ukierunkowana pierwotnie przeciw
chorobie nowotworowej).
W drugiej połowie XX wieku wprowadzono i położo­
no nacisk na następujące rodzaje przedsięwzięć przeciw-
epidemicznych, które poza szczepieniami ochronnymi,
stosowane są na skalę masową do chwili obecnej:
• Zastosowanie insektycydów z proszkiem DDT na czele.
Proszek ten pozwolił bezpośrednio po II wojnie świato­
wej przede wszystkim zwalczyć wszawicę i w dalszej ko-
lejnosci niektóre riketsjozy (z durem plamistym) oraz
komary i w konsekwencji wyeliminować rodzimą ma-
larię z krajów o klimacie umiarkowanym.
• Poprawa stanu sanitarnego kraju w zakresie dostarcza-
nia dobrej pod względem zdrowotnym żywności, wody
··················································································
5
oraz poprzez własciwy sposób usuwania nieczystoki
płynnych i stałych. Przyczyniło się to do uzyskania po-
prawy sytuacji epidemiologicznej chorób szerzących się
drogą pokarmową.
Stosowanie skutecznego leczenia etiotropowego, zwła­
szcza przy użyciu antybiotyków i chemioterapeutyków.
Ten sposób działania przyczynił się do poprawy sytu-
acji epidemiologicznej chorób zakaźnych o etiologii
bakteryjnej.
Praca służby sanitarno-epidemiologicznej przez nadzór
sanitarny nad niehospitalizowanymi chorymi zakaź­
nie, nosicielami i siewcami patogennych drobnoustro-
jów, dostarczanie informacji o postępowaniu w celu za-
pobiegania i zwalczania zachorowań, przeprowadza-
nia zabiegów ogólnohigienicznych, dezynfekcji, de-
zynsekcji, deratyzacji, propagowania stosowania ubrań
ochronnych, zachowań prohigienicznych itp., przyczy-
niła się i nadal przyczynia do poprawy sytuacji epide-
miologicznej licznych chorób zakaźnych szerzących się
różnymi drogami i mechanizmami.
Przestrzeganie zasad higienicznych, aseptycznych i an-
tyseptycznych zachowań w zakładach ochrony zdrowia,
szczególnie w szpitalach. Istotny jest tu sposób przepro-
wadzania dezynfekcji i sterylizacji sprzętu oraz mate-
riałów medycznych, zwłaszcza sprzętu służącego do
naruszania ciągłosci tkanek w centralnych sterylizator-
niach, ciepłem wilgotnym w autoklawach, a także spo-
sób czyszczenia oddziałów, dostarczania czystej bieli-
zny i żywności oraz usuwania brudnej bielizny i nieczy-
stości.
Akcje zapobiegania i zwalczania chorób zakaźnych or-
ganizowane zależnie od sytuacji epidemiologicznej
i narastających problemów. W Polsce przed laty orga-
nizowane były i przeprowadzane z dużą skutecznoscią
akcje zapobiegania gruźlicy i chorobom wenerycznym
oraz zwalczania ich, a także intensywny program zapo-
biegania wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i zwal-
czania tej choroby. Wymienić należy także takie akcje
jak np.• żółty tydzień", z promocyjną możliwością za-
opatrzenia się w szczepionkę przeciw wirusowemu za-
paleniu wątroby typu A i typu B.
Ogólnoświatową akcją organizowaną przez Światową
Organizację Zdrowia była eradykacja, czyli likwidacja ospy
prawdziwej i poliomyelitis. Obecnie czynione są przygoto-
wania do eradykacji odry.
W wyniku opisanych działań osiągnięto znaczną po-
prawę sytuacji epidemiologicznej, eliminację, a nawet era-
dykację chorób zakaźnych o wysokiej śmiertelności, jak
ospy prawdziwej i poliomyelitis. Nastąpił znaczny spadek
liczbyzgonów z powodu chorób zakaźnych. W okresie mię­
dzywojennym choroby zakaźne stanowiły główną przy-
czynę zgonów. Były one powodem około 20% wszystkich
zejść śmiertelnych. W latach powojennych odsetek zgonów
uległ zmniejszeniu, a w latach 90. XX wieku był poniżej l%
(najczęściej wynosił 0,7-0,8%).
W drugiej połowie XX wieku osiągnięcia w zakresie za-
pobiegania chorobom zakaźnym i zwalczania ich spawa-
.....................................................~.?!~.~.~.: :'!':'~.~~':'!~.~~~!!!!!.~.'?. ~~'?!!?.~.~~~~!;!.................................................... .
dowały euforię i entuzjazm. Przewidywano dalszą popra-
wę sytuacji epidemiologicznej, eliminację i podejmowanie
planowej eradykacji kolejnych chorób zakaźnych. Poglą­
dy takie były przyczyną zaniedbań, a nawet demontażu na
pewnych terenach infrastruktury służącej do 9-iagnostyki,
hospitalizacji, leczenia, a także zapobiegania chorobom za-
kaźnym i zwalczania ich. Starano się na ogół nie dostrze-
gać chorób, które w tym czasie przechodziły swoje naro-
dziny i rozwój, jak wirusowe zapalenia wątroby, gorączki
krwotoczne, choroby prionowe, zakażenia szpitalne, za-
każenia osób z obniżoną odpornością, niektóre typy zapa-
leń mózgu (np. przenoszone przez kleszcze), niektóre typy
zakażeń i zatruć pokarmowych (np. powodowane przez
Salmonella enteritidis).
Problem został dostrzeżony po pojawieniu się AIDS, to
jest po 1980 roku. Problem AIDS był dla wielu zaskocze-
niem i tematem do przemyśleń.
Dokładniejsza analiza zachorowań na choroby zakaź­
ne w latach 80. i 90. XX wieku dostarczyła informacji na
temat szerzenia się niektórych schorzeń na skalę masową.
Podzielono je na choroby:
• Nowo pojawiające się - nowo zidentyfikowane, po-
przednio nieznane zakażenia, w których wyniku po-
wstawały lokalne lub międzynarodowe problemy zdro-
wia publicznego. Wśród nich wymienia się w szcze-
gólności wirusowe zapalenie wątroby typu C i typu B.
AIDS, choroby prionowe, gorączki krwotoczne, legio-
nellozę, boreliozę, hemolityczny zespół nerkowy.
• Choroby nawracające - choroby, które po okresie zaci-
sza epidemicznego uwidoczniły się ponownie jako pro-
blem zdrowia publicznego. Zalicza się do nich m.in.
gruźlicę, cholerę, błonicę, dżumę, żółtą gorączkę, me-
ningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Te dwa typy chorób nazwano łącznie chorobami nowo
pojawiającymi się i nawracającymi (emerging and reemer-
ging diseases). Opracowano przyczyny pojawiania się i na-
wracania chorób zakaźnych, ze szczególnym wskazaniem
na wzrost liczby ludności na kuli ziemskiej, zwiększenie
częstości podróży międzynarodowych szybkimi środka­
mi lokomocji oraz niekorzystne zmiany w pozyskiwaniu,
produkcji i wymianie dużych ilości żywności, wyrąb lasów
tropikalnych, a także wzrost ekspozycji ludzi na przenosi-
cieli i naturalne rezerwuary zarazków. Choroby szerzące
się pod koniec XX i na początku XXI wieku cechowały się:
długim okresem wylęgania, następstwami w postaci prze-
wlekłych stanów zapalnych, w których wyniku powsta-
ją zmiany organiczne, występowaniem wyłącznie zmian
o charakterze przewlekłym bez okresu ostrego, dużym od-
setkiem chorób odzwierzęcych, będących przyczyną cho-
rób zarówno ludzi, jak i zwierząt
W ostatnich latach XX wieku i w pierwszych latach
XXI wieku wystąpiło nowe zagrożenie epidemiczne zwią­
zane z produkcją i magazynowaniem broni biologicznej
oraz realną możliwością jej zastosowania jako środka bio-
terroru. Wymienia się tu pałeczki dżumy, zarodniki wągli­
ka, wirusy tropikalnych gorączek krwotocznych, wirusy
ospy prawdziwej lub bardziej wirulentne mutanty tego wi-
6
rusa. Broń biologiczna jest łatwa do wyprodukowania, zdo-
bycia, przemycenia, zastosowania, a przede wszystkim jest
tania. Koszt wywołania porównawczych strat przy użyciu
broni konwencjonalnej wynosi 2000 dolarów, broni nukle-
arnej - 800 dolarów, a broni biologicznej - l dolar.
W aktualnej sytuacji najgroźniejsze byłoby zastosowa-
nie wirusa ospy prawdziwej lub jego mutanta jako broni
biologicznej albo środka bioterroru. Praktycznie ludność na
całej kuli ziemskiej odznacza się brakiem odporności prze-
ciw temu wirusowi w związku z zaprzestaniem szczepień
przeciw tej chorobie po jej eradykacji w 1980 roku. Szacuje
się, że atak bioterrorystyczny z udziałem tego wirusa może
spowodować nawet 2 miliardy ofiar śmiertelnych.
NależY przytoczyć w tym miejscu oficjalne stanowi-
sko sekretarza generalnego Swiatowej Organizacji Zdro-
wia, pani dr Gro Harlem Bruntland, z 25 września 2001
roku, zawierające ostrzeżenie przed możliwością wyko-
rzystania przez bioterrorystów m.in. wirusów Ebola, ospy
prawdziwej, pałeczki dżumy, jadu kiełbasianego i laseczek
wąglika.
+ Szerzenie zarazka (zakażenia, choroby
zakaźnej, inwazji pasożytniczej)
Powstanie, rozwój i szerzenie się zakażenia (choroby za-
kaźnej lub inwazji pasożytniczej) w zbiorowisku ludzkim
określane jest jako proces epidemiczny. Jest to zjawisko zło­
żone, w którym oddziałują na siebie co najmniej trzy czyn-
niki: czynnik mikrobiologiczny stanowiący źródło zaka-
żenia; czynniki środowiskowy i bytowy stanowiące dro-
gi i mechanizmy szerzenia się zakażeń; czynnik medycz-
ny związany z organizmem człowieka, stanowiący o jego
wrażliwości na zakażenie.
Tak więc proces epidemiczny, zwany również w żargo­
nie epidemiologów ,.łańcuchem epidemicznym", składa się
z trzech elementów określanych także .,ogniwami łańcucha
epidemicznego": pierwszy element (pierwsze ogniwo) - źró­
dło zakażenia, drugi element (drugie ogniwo) - drogi i me-
chanizmy szerzenia się zarazka (zakażenia), trzeci element
(trzecie ogniwo) -wrażliwość człowieka na zakażenie. Wy-
eliminowanie co najmniej jednego z wyżej wymienionych
elementów procesu epidemicznego prowadzi do likwidacji
nowych zachorowań. Dlatego głównym przedmiotem pra-
cy epidemiologa jest badanie procesu epidemicznego róż­
nych chorób zakaźnych.
Zródłem zakażenia określa się organizm, miejsce lub
rodzaj materii nieożywionej, z której zarazek lub inny etio-
logiczny biologiczny czynnik chorobotwórczy został prze-
niesiony na osobę wrażliwą.
Czynnik etiologiczny w tym przypadku to czynnik
biologiczny (najczęściej zarazek), lecz w innych grupach
chorób również chemiczny, fizyczny albo inny czynnik wy-
wołujący daną chorobę, a także nadmiar, brak lub niedobór
niezbędnego czynnika.
.....................................................?:~~.'!~!~.~.:.~.~~!?:~!1.1!~.1."!~.0.~~?.~.~-~l'.':~.................................................... .
Pojęcie źródła zakażenia należy odróżnić od pojęcia re-
zerwuaru zarazka. Rezerwuarem zarazka określa się jego
naturalne, biologiczne środowisko, w którym latami żyje
i rozmnaża się. Najczęściej rezerwuar zarazka stanowi rów-
nież źródło zakażenia, lecz jest to pojęcie węższe, ograni-
czające problem tylko do środowiska naturalnego.
Dla człowieka źródło zakażenia chorobami zakaźnymi
stanowi najczęściej zakażony człowiek. Może to być chory
zakaźnie oraz nosiciel, to jest człowiek zdrowy, w którego
organizmie bytuje zarazek, rozmnaża się i okresowo może
być wydalany. Nosiciel wydalający zarazki nazywany jest
siewcą. Nosiciel wydala zwykle mniejsze ilości zarazków
niż człowiek chory.
Ze względów praktycznych wyróżnia się trzy typy no-
sicielstwa:
Nosicielstwo przedchorobowe, które może wystąpić
zwykle nie więcej niż kilka dni przed zachorowaniem.
• Nosicielstwo pochorobowe, które może mieć miejsce
po ustąpieniu ostrego okresu choroby, niejednokrot-
nie związane jest z istnieniem przewlekłego stanu za-
palnego, np. dróg żółciowych; może ono trwać różnie
długo - od kilku tygodni, jak w przypadku nosiciel-
stwa pałeczek czerwonki lub tzw. salmonelli pochodze-
nia zwierzęcego, do kilku lat, a nawet do końca życia,
jak w przypadku wirusów HBV, HCV, pałeczek Salmo-
nella typhi.
• Nosicielstwo niezwiązane z przebyciem choroby, zwy-
kle wykryte przypadkowo w ramach przeprowadza-
nych badań mikrobiologicznych. Często trwa ono dłu­
go. W związku z tym informacje o występowaniu nosi-
cielstwa można uzyskać przez badania mikrobiologicz-
ne osób z grup ryzyka.
Badaniom profilaktycznym w kierunku nosicielstwa
czynników etiologicznych chorób zakaźnych lub choroby
poddawane są w zasadzie trzy grupy osób:
• · Kandydaci na stanowiska pracy przy produkcji i obro-
cie żywności oraz posiłków - w kierunku nosicielstwa
pałeczek jelitowych, głównie pałeczek Salmonella i Shi-
gella.
• Kandydaci do pracy na wyżej wymienionych stanowi-
. skach, a ponadto do pracy w styczności z grupami in-
nych ludzi, zwłaszcza z dziećmi i młodzieżą- w kierun-
ku gruźlicy.
• Kandydaci na dawców krwi, tkanek, nasienia - w kie-
runku nosicielstwa wirusów szerzących się drogą na-
ruszenia ciągłości tkanek, to jest HBV, HCV, HIV oraz
w kierunku krętka bladego stanowiącego czynnik etio-
logiczny kiły.
· Celem tych badań jest eliminacja osób zakażonych
z powyższych grup ryzyka.
Pod względem epidemiologicznym nosiciel jest trud-
niejszym i niebezpieczniejszym źródłem zakażenia niż
człowiek chory.
Zwierzęta stanowią główne źródło zakażenia choroba-
mi odzwierzęcymi.
····································.··············································
Źródło zakażenia w przypadku stosunkowo nielicz-
nych chorób może stanowić również materia nieożywiona,
jak np. gleba dla tężca lub nawóz zwierzęcy dla zgorzeli ga-
zowej.
Ponadto należy stwierdzić, że w celach związanych
z zapobieganiem i zwalczaniem chorób zakaźnych, zwłasz­
cza występujących w postaci epidemii, jako źródło zaka-
żenia określa się różnego typu materię nieożywioną, która
teoretycznie stanowi już drogę szerzenia się zachorowań,
np. ścieki lub innego typu nieczystości. Źródłem zakażenia
w takich przypadkach są np. osoby lub zwierzęta wydalają­
ce do ścieków tego typu zarazki. Ich identyfikacja w więk­
szości sytuacji jest niepotrzebna i kosztowna.
Można rozróżnić następujące drogi i mechanizmy sze-
rzenia się zakażenia:
• Droga pokarmowa szerzenia się chorób zakaźnych
związana jest z wtargnięciem zarazków przez przewód
pokarmowy. Do chorób szerzących się w ten sposób na-
leżą obecnie różne pod względem epidemiologicznym
zakażenia i zatrucia pokarmowe, biegunki dziecięce,
jak również wirusowe zapalenie wątroby typu A, czer-
wonka, dur brzuszny, dury rzekome, a w niektórych
krajach cholera. Można wyróżnić co najmniej cztery
typy zakażeń pokarmowy~h:
Zakażenia fekalno-oralne - są to zakażenia drob-
nymi ilościami kału osób zakażonych, znajdujący­
mi się na bieliźnie, sprzęcie, a także na rękach lub
innych częściach ciała osób zakażonych. W wyniku
tych zakażeń najczęściej dochodzi do zachorowań
endemicznych.
Zakażenia przez wodę- obserwuje się mało masyw-
ne zakażenia, w długim przedziale czasowym; za-
chorowania są na ogół łagodne; w przypadku mało
energicznego postępowania przeciwepidemicznego
mogą powodować długo trwającą epidemię.
Zakażenia przez żywność, w której zarazek nie na-
mnaża się; zakażenia te są podobne do zakażeń sze-
rzących się przez wodę, z tą różnicą, że dochodzi do
nich na ogół w krótkim czasie; są mało masywne,
okres wylęgania jest na ogół długi, przebiegają ła­
godnie .
Zakażenia przez żywność, w której zarazek namna-
ża się; są to często masywne zakażenia nawet dużej
liczby osób. Zakażona żywność to najczęściej mle-
ko, lody, sery twarogowe, pasty mięsne, pasty rybne
i inne produkty niepoddawane przed spożyciem ob-
róbce termicznej; zachorowania przebiegają często
ciężko w postaci epidemii.
Droga powietrzna. Szerzenie się chorób zakaźnych
związane jest z wtargnięciem zarazka wraz z wdycha-
nym powietrzem przez drogi oddechowe. Można tu
wyróżnić co najmniej trzy typy zakażeń:
Zakażenie kropelkowe przez zarazki znajdujące się
w kroplach wydzielin z górnych dróg oddechowych,
wydostające się z ust i nosa osoby zakażonej pod-
czas kichania, kaszlu, głośnego mówienia. W ten
sposób może dojść do zakażenia osób z najbliższe­
go otoczenia. Do chorób tych zalicza się m.in. gry-
....................................................S:.~~-~~-~-~~:.~~!!~~~~~~-~?.~~.?.~~~-~~~~~!!.............................................. ···-··.
pę, odrę, świnkę, różyczkę, ospę wietrzną,
szłości również ospę prawdziwą.
Zakażenie przez aerozol; może powodować zaka-
żenie nawet na znaczne odległości dużej liczby lu-
dzi. Ma mniejsze znaczenie jako zakażenie pocho-
dzące od zakażonego człowieka. Większe obawy bu-
dzi możliwość szerzenia w ten sposób zakażeń w ra-
mach broni biologicznej lub bioterroru.
Zakażenie pyłowe zarazkami znajdującymi się
w pyle, bardzo częste w zakładach ochrony zdro-
wia. W ten sposób mogą szerzyć się zarazki nie tyl-
ko chorób typowo rozprzestrzeniających się przez
drogi oddechowe, lecz również inne, szerzące się
zwykle innymi drogami, np. drogą pokarmową. Pył
unoszący się w powietrzu podczas nieumiejętnego
sprzątania lub liczenia brudnej, zakażonej bielizny
po dostaniu się do dróg oddechowych, zwłaszcza
osób ze zmniejszoną odpornością, może być przy-
czyną zakażeń szpitalnych.
Droga związana z naruszaniem ciągłości tkanek,
w większości krajów określana według terminologii an-
gielskiej jako droga krwi (bloodborne diseases), zwią­
zana jest z zakażeniem przez krew, inne płyny ustro-
jowe, ewentualnie tkanki, drogą bezpośredniej stycz-
ności z tymi płynami i tkankami oraz drogą zabiegów
związanych z naruszeniem ciągłości tkanek przy użyciu
zakażonych określonymi patogenami narzędzi. Drogą
naruszania ciągłości tkanek szerzą się zakażenia HBV,
HCV, HDV, HIV/AIDS, CMV,. część zakażeń priono-
wych. Jest to grupa zakażeń, która zyskała znaczenie
w drugiej połowie XX wieku. Wiele z tych czynników
etiologicznych cechuje się wysoką odpornością na wa-
runki środowiskowe, zwłaszcza na temperaturę. Dla in-
aktywacji HBV, HCV, HDV wymagana jest sterylizacja
w autoklawie, a dla inaktywacji prionów - temperatu-
ra kilkuset stopni Celsjusza, przewyższająca istnieją­
ce możliwości techniczne. Drogą naruszenia ciągłości
tkanek mogą szerzyć się zakażenia w wyniku następu­
jących zabiegów i czynności:
Przetoczeń krwi pochodzącej od osób zakażonych,
zwłaszcza HBV, HCV, HDV, HIV.
Przeszczepienia tkanek, zwłaszcza opony twardej
i rogówki, pochodzących ze zwłok osób z chorobą
Creutzfeldta-Jakoba.
Zabiegów medycznych związanych z naruszaniem
ciągłości tkanek przeprowadzanych narzędziami
niewysterylizowanymi w kierunku opornych na
temperaturę wyżej wymienionych czynników etio-
logicznych; najpowszechniejszymi tego typu zabie-
gami są iniekcje, a najczęstszym narzędziem strzy-
kawka i igła do iniekcji.
Zabiegów niemedycznych związanych z narusze-
niem ciągłości tkanek przeprowadzanych podobny-
mi do powyżej opisanych narzędziami; do najczęś­
ciej stosowanych tego typu zabiegów należą dożylne
pobieranie środków uzależniających, tatuaże, zabie-
gi kosmetyczne i fryzjerskie.
a w prze- Kontaktów seksualnych, zwłaszcza homoseksual-
nych z osobą zakażoną wymienionymi powyżej pa-
togenami.
Zakażenia wertykalnego płodu, zwykle przez zaka-
żoną matkę; do zakażenia najczęściej dochodzi pod-
czas akcji porodowej, ale także w czasie ciąży w wy-
niku jej patologii oraz po urodzeniu dziecka w trak-
cie jego pielęgnacji.
Droga zakażenia przez przenosicieli (wektory). Prze-
nosicielami zarazków są najczęściej stawonogi, a wśród
nich głównie owady. Przenosicielami niektórych pato-
genów są inne zwierzęta, zwłaszcza gryzonie. Szczegól-
ną pozycję pod tym względem zajmuje zarazek dżumy
(Yersinia pestis), który w zasadzie ma dwóch przenosi-
cieli: pchłę i gryzonia, najczęściej szczura.
Można wyróżnić trzy typy zakażeń przez przenosicieli:
Bierne zakażenie przez przenosiciela. Zarazek jest
biernie przenoszony. nie ulegając namnożeniu
w ciele ani na ciele przenosiciela, i nie przechodząc
faz rozwojowych. Zarazki mogą być też pasażowane
przez przewód pokarmowy owada i wydalane z ka-
łem bez przechodzenia faz rozwojowych i namno-
żenia.
Bierne zakażenie przez przenosiciela z namnoże­
niem zarazka w organizmie przenosiciela. Takim
przykładem może być wesz odzieżowa, która ulega
zakażeniu (Rickettsia prowazekii), ssąc krew czło­
wieka chorego na dur wysypkowy. Zarazek namna-
ża się w jelicie wszy bez przechodzenia faz rozwojo-
wych, wydalany jest w dużych ilościach z kałem. Do
zakażenia człowieka dochodzi przez wtarcie zaka-
żonego kału wszy.
Czynne zakażenie przez zarazek, który przechodzi
fazy rozwojowe i namnaża się w organizmie prze-
nosiciela i w organizmie człowieka. Przykładem ta-
kiego zakażenia może być zarazek zimnicy. W orga-
nizmie komara zachodzi cykl namnażania płciowe­
go, w organizmie człowieka przebiegają cykle roz-
mnażania bezpłciowego. Bez przejścia powyższych
faz rozwojowych nie dochodzi do rozwoju choroby
i zakażenia ludzi.
Droga kontaktowa była w stosunkowo niedalekiej prze-
szłości często spotykanym sposobem zakażenia. Do-
chodziło do zakażeń bezpośrednich człowieka od czło­
wieka lub do pośrednich przez przedmioty. Przestrze-
ganie zasad higieny przyczyniło się do zmniejszenia jej
znaczenia. W ostatnim okresie droga ta przybiera cha-
rakter drogi kontaktu ścisłego między ludźmi, w tym
także kontaktu seksualnego. Rozróżnienie drogi ścisłe­
go kontaktu i drogi naruszenia ciągłości tkanek w nie-
których przypadkach może budzić pewne trudności.
Wrażliwość na zakażenie stanowi trzeci element pro-
cesu epidemicznego. Stopień wrażliwości na zakażenie ma
istotny wpływ na występowanie zachorowań i sytuację
epidemiologiczną chorób zakaźnych. Zjawiska te związa­
ne są z układem odpornościowym człowieka. Na układ
·········· ········· ..................................~?~.'!~!~. ~-~-?:'!!Y.~~J?!?:~~!~l_<:!@.~~.'?~~-~-~Y!:~................................. ····· .............. .
ten składają się: narządy, komórki, immunoglobuliny oraz
cytokiny.
Do narządów układu odpornościowego zalicza się:
grasicę, stanowiącą centralny narząd immunologicz-
ny, szpik kostny, śledzionę, węzły chłonne, tkankę lim-
foidalną i grudki chłonne zgrupowane wzdłuż przewo-
du pokarmowego, przewodu oddechowego oraz związane
ze śluzówkami.
Spośród komórek układu odpornościowego należy wy-
mienić przede wszystkim komórki macierzyste w szpiku,
z których powstają limfocyty T i fagocyty jednojądrzaste,
granulocyty obojętnochłonne oraz komórki plazmatyczne.
Działanie wyżej wymienionych komórek określa się jako
odporność komórkową. •·
Immunoglobuliny, będące przeciwciałami, wchodzą
także w skład układu odpornościowego. Są one wytwarza-
ne przez limfocyty B. Immunoglobuliny w klasach IgG,
IgM, IgA, IgE krążą we krwi obwodowej, w klasach IgA
i IgG - w płynach ustrojowych, w klasie IgD znajdują się
na powierzchni limfocytów. Zasadniczą rolą immunoglo-
bulin jest wiązanie antygenu i w ten sposób zapobieganie
zakażeniu i powstawaniu choroby. Określa się je jako od-
porność humoralną.
Komórki wytwarzające immunoglobuliny mają dłuż­
szy okres przeżycia od immunoglobulin. W przypadku
obniżenia się stężenia immunoglobulin poniżej poziomu
ochronnego, a nawet do poziomu nieokreślanego labora-
toryjnie po zadziałaniu bodźca antygenowego, następuje
wzrost liczby limfocytów B produkujących te przeciwciała
i wzrost poziomu immunoglobulin do poziomu chronią­
cego. Ta wzajemna zależność immunoglobulin i limfocy-
tów ma podstawowe znaczenie w powstawaniu tzw. parnię­
d immunologicznej. Problem ten został zaobserwowany
i stosunkowo dobrze przebadany w ksztahowaniu się od-
porności przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.
Ponadto w wyniku szczepienia powstają cytokiny rów-
nież wchodzące w skład układu odpornościowego, wytwa-
rzane głównie przez limfocyty CD4 • Komórki te realizują
reakcję cytotoksyczności w stosunku do komórek docelo-
wych wykazujących obce antygeny na swojej powierzchni,
np. antygeny wirusa.
Zmniejszona odporność, a co za tym idzie podatność
na zakażenie, może być: pierwotna, która najczęściej
jest wrodzona, oraz wtórna, będąca wynikiem
przebycia niektórych chorób przewlekłych, niektórych
zakażeń, jak HIV/AIDS, oraz leczenia preparatami
supresyjnymi, np. kortykosteroidami podawanymi naj-
częściej w chorobach nowotworowych, reumatoidalnych,
a także po różnego typu przeszczepach.
· · · Nabyte uodpornienie może być naturalne i sztuczne.
Rozróżnia się następujące trzy rodzaje uodpornienia natu-
ralnego:
• Uodpornienie bierne uzyskane przez noworodka od
matki drogą łożyskową. Odporność ta utrzymuje się
przez kilka pierwszych miesięcy życia.
• Uodpornienie czynne po przechorowaniu niektó-
rych chorób zakaźnych, jak np. odry, świnki, różyczki,
wietrznej ospy, wirusowego zapalenia wątroby typu A.
··················································································
Odporność może utrzymywać się długi czas, nawet do
końca życia, po innych chorobach przez kilka lat, a na-
wet kilka miesięcy.
• Uodpornienie czynne po zakażeniu, często kilkakrot-
nym, jak np. pałeczką duru brzusznego, lub tzw. od-
zwierzęcymi szczepami pałeczek z rodzaju Salmonella,
bez wystąpienia objawów chorobowych. Zwiększenie
odporności może być wynikiem sztucznego uodpornie-
nia: czynnego, biernego i bierno-czynnego.
~ Zapobieganie i zwalczanie
chorób zakaźnych
Zapobieganie chorobom zakaźnym i zwalczanie ich polega
na przerwaniu procesu epidemicznego poprzez wyelimino-
wanie co najmniej jednego jego elementu. Polega więc ono
na: unieszkodliwieniu źródła zakażenia, przecięciu drogi
szerzenia się zarazka (zakażenia, zachorowania), uodpor-
nieniu bądź wzmożeniu odporności ludzi wrażliwych na
zakażenie.
Poniżej analizie poddano poszczególne czynności z za-
kresu zapobiegania i zwalczania zachorowań w kolejności
zgodnej z elementami procesu epidemicznego.
W skład unieszkodliwienia źródła zakażenia wchodzą
następujące działania:
Izolacja domowa chorego przyczynia się do ogranicze-
nia liczby kontaktujących się z nim do kilku osób z naj-
bliższego otoczenia.
Izolacja chorego w szpitalu ma podobne znaczenie jak
izolacja domowa. Ponadto leczenie etiotropowe cho-
rych, jeżeli istnieje w stosunku do określonej choroby,
przyczynia się do skrócenia okresu wydalania zarazka,
a co za tym idzie, do unieszkodliwienia źródła zakaże­
nia i skrócenia jego aktywności.
Fostępawanie przeciwepidemiczne w celu unieszkodli-
wienia źródła zakażenia, jakie stanowią nosiciele, siew-
cy i osoby przewlekle chore wydalające zarazki, jest
zbliżone. Pod względem epidemiologicznym ta gru-
pa osób jest bardziej niebezpieczna jako źródło zaka-
żenia od osób chorych. Rozpoznanie następuje na ogół
w wyniku badania mikrobiologicznego lub serologicz-
nego materiału pobranego od osób z grup ryzyka mo-
gących stanowić źródło zakażenia dla otoczenia. Bada-
nia takie są podejmowane w kierunku tzw. pałeczek je-
litowych, prątków gruźlicy i czynników etiologicznych
szerzących się drogą naruszenia ciągłości tkanek. Fa-
nadto w kierunku nosicielstwa drobnoustrojów badani
są ozdrowieńcy po przebyciu chorób wywołanych tymi
patogenami. Osoby będące nosicielami wyżej wymie-
nionych patogenów nie mogą być zatrudnione na sta-
nowiskach sprzyjających szerzeniu się zakażeń lub być
dawcami płynów ustrojowych i tkanek.
................................................... S.>:~~~.!.~~~.~~~~.~~~!!~.~?.~.?~?.~.~~~':ł.................................................... .
Zakażone zwierzęta, które mogą być źródłem zaka-
żenia człowieka zarazkami tzw. c:horób odzwierzę­
cych, bywają również chore lub zdrowe, lecz zakażone
bezobjawowo. Leczenie i izolacja są stosowane stosun-
kowo rzadko. Praktykowany jest natomiast ubój sani-
tarny pojedynczych zwierząt, a nawet całych stad. Na-
tomiast zależnie od rodzaju zakażenia i jego intensyw-
ności produkty żywnościowe pochodzące od takich
zwierząt mogą być przekazane do spożycia bez ograni-
czeń lub jako warunkowo zdatne- po obróbce termicz-
nej,lub też mogą być zakwalifikowane jako nienadające
się do spożycia i poddane utylizacji.
Unieszkodliwienie materii nieożywionej jako źródła
zakażenia chorobami zakaźnymi. Fostępcwanie prze-
ciwepidemiczne jest skierowane na problemy związane
z przecięciem dróg szerzenia zakażenia.
Przecięcie dróg szerzenia zarazków (zakażeń, zachoro-
wań) można omówić przez wskazanie możliwości przecię­
cia drogi pokarmowej, drogi powietrznej, drogi narusze-
nia ciągłości tkanek, drogi z. uwzględnieniem przenosicieli
oraz drogi kontaktowej:
Przecięcie drogi pokarmowej jest związane z dostarcza-
niem ludności dobrej pod względem sanitarnym, nie-
zakażonej żywności, wody, z właściwym odprowadza-
niem nieczystości.
Przecięcie drogi powietrznej polega na stosowaniu
i przestrzeganiu zasad postępowania higienicznego.
Przecięcie drogi kropelkowej i drogi aerozolowej sze-
rzenia się zakażeń od osób wydalających zarazki po-
winno nastąpić przez ząs!anianie nosa i ust, zwłaszcza
przy kichaniu, kaszlu, a nawet głośnym mówieniu. Pro-
blem szerzenia się zakażeń drogą aerozolu wytwarza-
nego w ramach bioterroryzmu omówiono w rozdziale 8.
Przecięcie drogi pyłowej szerzenia się zakażeń ma szcze-
gólne uzasadnienie w zakładach oc:hrony zdrowia. Po-
lega ono na unikaniu wzbudzania kurzu, zwłaszcza po-
chodzącego z zakażonych materiałów i sprzętów, jak
np. brudnej bielizny, opatrunków itp. Do tego działania
należy również stosowanie płynów pyłochłonnyc:h przy
sprzątaniu pomieszczeń. Zakażenia pylowe są przyczy-
ną szczególnie zakażeń szpitalnych.
Przecięcie drogi szerzenia się zakażeń przez narusze-
nie ciągłości tkanek dotyczy głównie chorób szerzą­
cych się przez zabiegi parenteralne. Do tego postępo­
wania należy zaliczyć: l) eliminację zakażenia z grup
ryzyka, a więc spośród dawców krwi, tkanek, nasienia
itp. osób zakażonych (nosicieli) czynnikami szerzący­
mi się prenatalnie, to jest HBV, HCV, HIV, a także dro-
gą seksualną, np. krętkiem bladym; utrudnienie tego
typu postępowania wpływające ujemnie na jego sku-
teczność stanowi problem okna (vel okienka) serolo-
gicznego; 2) stosowanie do zabiegów sterylnego sprzę­
tu i materiałów jednorazowego lub wielokrotnego użyt­
ku. Należy stosować metody sterylizacji zapewniające
inaktywację czynników opornych na warunki środowi­
skowe; czynnikiem takim jest HBV. Powinien być prze-
strzegany wymóg jego inaktywacji w autoklawie w ci-
10
śnieniu l atmosfery, w temperaturze 12l"C, co najmniej
przez 30 minut w warunkach centralnych sterylizator-
ni, z uwzględnieniem vrymaganych etapów przygoto-
wania sprzętu do sterylizacji. Do zakażeń drogą naru-
szenia ciągłości tkanek dochodzi również w wyniku za-
biegów niemedycznych (zabiegi kosmetyczno-fryzjer-
skie związane z naruszaniem ciągłości tkanek, tatuaże,
dożylne stosowanie środków uzależniających).
Przecięcie drogi szerzenia się zakażeń przez przeno-
sicieli (wektory) polega na zastosowaniu zabiegów de-
zynsekcji, w przypadku gdy przenosicielem są stawo-
nogi, lub zabiegów deratyzacji, jeżeli przenosicielami
są gryzo11ie. Należy zwrócić uwagę na trudność prze-
prowadzania odpowiednich masowych akcji ze wzglę­
dów ekologicznych. Na przykład przeprowadzanie sz~­
rokich akcji dezynsekcyjnych w celu eliminacji kleszczy
przyczyniło się do zaburzeń ekologicznych w związku
z eliminacją innych stawonogów.
Przecięcie drogi kontaktowego szerzenia się zachoro-
wań, zwłaszcza przez ścisły kontakt, w tym także kon-
takt seksualny, wymaga stosowania następujących za-
biegów i zachowań: zabiegów ogólnohigienicznych
w postaci mycia, szorowania i porządkowania zarów-
no w odniesieniu do własnego ciała, jak i przedmiotów
z najbliższej styczności, zabiegów dezynfekcyjnych, sto-
sowania ubrań ochronnych i ochrony osobistej, szcze-
gólnie dla personelu ochrony zdrowia, a także prezer-
watyw w celu eliminacji zakażeń szerzących się dro-
gą kontaktów seksualnych. Czynnikiem pomocniczym
mogą być informacje przekazywane w ramach tzw.
oświaty zdrowotnej i promocji zdrowia.
Uodpornienie osób wrażliwych na zakażenie lub wzmoc-
nienie odporności osób niedostatecznie uodpornionych
stanowi istotny element zapobiegania i zwalczania cho-
rób zakaźnych. Problem ten zostanie omówiony w zakresie
uodpornienia czynnego, czyli szczepienia, uodpornienia
biernego, czyli podania immunoglobuliny, oraz uodpor-
nienia bierno-czynnego, tj. jednoczesnego podania szcze-
pionki i immunoglobuliny. Niektóre problemy zostały czę­
ściowo omówione powyżej.
Uodpornienie czynne jest wynikiem wprowadzenia do
organizmu człowieka lub zwierzęcia szczepionki, która po-
budza jego układ odpornościowy do wytworzenia swoistej
odporności komórkowej i humoralnej. Biorąc za podsta-
wę podziału postać antygenu, szczepionki można podzie-
lić na nieżywe i żywe. Z kolei szczepionki nieżywe dzielą
się na: l) szczepionki zawierające zabite, całe drobnoustro-
je, a także drobnoustroje poddane lizie bądź rozbiciu oraz
zawierające fragmenty drobnoustrojów; 2) szczepionki za-
wierające toksoidy (anatoksyny}; 3) szczepionki polisacha-
rydowe (wielocukrowe, otoczkowe; polisacharydy te są sła­
bymi antygenami; w szczególności nie wywołują odporno-
ści u dzieci do 2 lat, w celu wzmożenia ich immunogenno-
ści poddaje się je koniugacji z innymi białkami); 4) szcze-
pionki rekombinowane, uzyskane metodą inżynierii gene-
tycznej; aktualnie produkowana i stosowana jest masowo
.....................................................~~~.'!~!:'!.~.:.~~-~I?!~~~~-~~-~~.'?~?.~.~.n.r.0.................................................... .
rekombinowana szczepionka przeciw wirusowemu zapale-
niu wątroby typu B.
Inny podział szczepionek na podstawie ich postaci
uwzględnia szczepionki płynne i wysuszone. Szczepionki
płynne można z kolei podzielić na nieadsorbowane i ad-
sorbowane, w których antygen jest adsorbowany na po-
wierzchni drobnoziarnistego adsorbentu odgrywającego
również rolę adiuwanta. Adsorbentem tym jest najczęściej
wodorotlenek glinu. Zadaniem adsorbentu (vel adiuwantal
jest powolne uwalnianie antygenu z połączenia adsorbent-
-antygen, równomierne rozprowadzenie antygenu w orga-
nizmie z dotarciem do różnych części układu odpornościo­
wego oraz nieswoista stymulacja układu odpornościowe­
go do wytwarzania odporności. Odporność po szczepion-
kach adsorbowanych powstaje dłużej, jest bardziej trwała
i utrzymuje się dłużej. Odporność po szczepionkach nie-
adsorbowanych powstaje szybciej, jest mniej trwała niż po
szczepionkach adsorbowanych.
Szczepionki wysuszone produkowane są w postaci
proszku na dnie ampułki lub fiolki i rozpuszczalni-
ka w osobnym opakowaniu. Wysuszenie większości pre-
paratów następuje w wyniku liofilizacji, tj. wysuszenia
przez zamrożenie. Rozpuszczalnik może być solą fizjolo-
giczną, płynem buforowym lub nawet inną szczepionką
płynną, która po dodaniu do liofilizatu tworzy skojarzoną
·szczepionkę łącznie z rozpuszczonym liofilizatem. Szcze-
pionki wysuszone są bardziej odporne na warunki ze-
wnętrzne, zwłaszcza na temperaturę, jednak nie zawierają
konserwantu, jak również stabilizatorów. Po rozpuszczeniu
_sŻczepionka taka powinna być zużyta w okresie nie dłuż­
.sżym niż 6 godzin.
:.~.". Pod względem swoistości szczepionki można podzie-
lić" na: szczepionki monowalentne - uodporniające prze-
ciw jednemu typowi zarazka; szczepionki poliwalentne -
·uodporniające przeciw kilku typom tego samego zarazka;
s~pepionki skojarzone - uodporniające przeciw różnym
Chorobom zakaźnym.
· Stosowanie szczepionek skojarzonych pozwala na
znaczne usprawnienie uodporniania, zwłaszcza dzieci
w pierwszych latach życia.
· '· Większość szczepionek stosowana jest przednarażenio­
.Y{o, W stosunkowo nielicznych sytuacjach, częściej w for-
mie uodpornienia bierno-czynnego, szczepienie jest wyko-
nywane ponarażeniowo.
Dla uzyskania odporności na drodze szczepienia ko-
·meczna jest realizacja odpowiednich schematów szcze-
·.pień. Zalicza się do nich szczepienia podstawowe, w któ-
rych skład wchodzi szczepienie pierwotne i dawka uzupeł­
niająca. Osobom tak zaszczepionym podawane są co kilka
lat dawki przypominające w celu wzmocnienia i przedłu­
żenia odporności. W przypadku zaszczepienia wysokiego
odsetka mieszkańców przeciw chorobie zakaźnej, w której
rezerwuarem zarazka jest człowiek, dochodzi do ochrony
przed zakażeniem nie tylko tych, którzy zostali uodpornie-
ni, lecz również tych, którzy z różnych przyczyn nie zosta-
li uodpornieni. Zjawisku temu nadano nazwę .odporności
gromadnej" lub .odporności zbiorowiskowej".
··················································································
11
Z innych zjawisk związanych z uodpornieniero należy
wspomnieć również o .pamięci immunologicznej". Sty-
mulacja antygenowa w postaci podania dawki szczepionki
lub _zakażenia dzikim patogenem człowieka, u którego po-
ziom przeciwciał obniżył się poniżej poziomu ochronnego
lub nawet u którego przeciwciała zniknęły, powoduje szyb-
ki ich wzrost do poziomu ochronnego i zapobiega powsta-
niu choroby. Przykładero choroby, w której zapobieganiu
istotną rolę odgrywa pamięć immunologiczna, jest wiruso-
we zapalenie wątroby typu B.
Szczepienia na skalę masową przeprowadzane są w za-
sadzie według dwóch rodzajów wskazań: według stałego
programu, zwanego także kalendarzem szczepień, oraz
z powodu pogorszenia stanu sanitarnego lub zawleczenia
choroby akcyjnie niewystępującej albo rzadko się pojawia-
jącej.
Szczepienia stosowane w Polsce objęte są Programem
Szczepień Ochronnych na ogół odrębnie opracowanym na
każdy rok. W 2011 roku w Polsce obowiązkowe, tzn. bez-
płatne, są szczepienia dla wszystkich dzieci przeciw: wiru-
sowemu zapaleniu wątroby typu B, gruźlicy, błonicy, tężco­
wi, krztuścowi, zakażeniu Haemophilus influenzae typu b,
poliomyelitis, odrze, śwince, różyczce. Szczepienia są rów-
nież obowiązkowe dla osób narażonych w sposób szczegól-
ny na zakażenie wirusowym zapaleniem wątroby typu B,
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meiningitidis, błonicą,
ospą wietrzną, durem brzusznym, tężcem.
Pozostałe osoby objęte szczepieniami obowiązkowymi,
przeciw wyżej wymienionym chorobom, objęte są też
szczepieniami zalecanymi. W ramach szczepień zaleca-
nych znajdują się szczepienia wszystkich osób przeciw wi-
rusowemu zapaleniu wątroby typu B, odrze, śwince, ró-
życzce, zakażeniom Haemaphilus influenzae typ b, błoni­
cy, tężcowi, zakażeniom Streptacaccus pneumoniale, Neis-
seria meiningitidis, wściekliźnie - nieobjęte szczepienia-
mi obowiązkowymi. Jako szczepienia dodatkowe stosowa-
ne są przede wszystkim szczepienia przeciw wirusowemu
zapaleniu wątroby typu A, kleszczowemu zapaleniu opon
i mózgu, żółtej gorączce, biegunce rotawirusowej, ludzkie-
mu wirusowi brodawczaka. Szczepionki dla wykonania
szczepień zalecanych kupowane są przez pragnących się
zaszczepić lub przez opiekunów bądź rodziców dziecka -
z funduszy własnych.
Szczepienia przeprowadzane na skalę masową powin-
ny być skuteczne, bezpieczne i mało odczynowe, mało ab-
sorbujące dla opiekunów dziecka, mało traumatyzujące dla
dziecka.
Dwa pierwsze problemy, polegające głównie na do-
skonaleniu procedur produkcyjnych, wykraczają poza te-
mat niniejszego rozdziału. Pozostałe dwa sprowadzają się
do niewykonywania więcej niż jednej iniekcji szczepion-
ki podczas wizyty dziecka w zakładzie ochrony zdrowia
w celu przeprowadzenia szczepienia lub stosowania szcze-
pionek skojarzonych uodporniających przeciw kilku cho-
robom zakaźnym. Ten sposób postępowania prowadzi za-
równo do zmniejszenia liczby wizyt w związku ze szczepie-
niem, jak również do ograniczenia liczby iniekcji.
.................................................... .<:=.~~~~.!.~~!'.~':'!~.~!:~.?.'?.~~'?:'!?.~.~~!';!~.................................................... .
W związku z dużą liczbą szczepień stosowanych zwłasz­
cza u dzieci w pierwszych 2 latach życia opracowane zo-
stały liczne szczepionki skojarzone uodporniające przeciw
czterem, pięciu i sześciu chorobom zakaźnym.
Uodpornienie bierne polega na podaniu immunoglo-
buliny. Rozróżnia się dwa rodzaje immunoglobulin:
immunoglobulinę normalną, która wyprodukowana
jest z osocza wielu dawców i zawiera przeciwciała ukie-
runkowane przeciw najbardziej populamym infekcjom
na terenie, z którego pochodzą dawcy, oraz immuno-
globulinę swoistą {specyficzną) wyprodukowaną z oso-
cza specjalnie dobranych, uodpornionych dawców lub
od hiperimmunizowanych osób, ewentualnie zwierząt.
Uodpornienie bierno-czynne polega na jednoczes-
nym podaniu szczepionki i immunoglobulin, w od-
dzielnych iniekcjach i w miejsca oddalone od siebie co
najmniej o 3-5 cm. Cechuje się powstaniem odporno-
ści niemal natychmiast po podaniu immunoglobuliny
i utrzymywaniem się przez długi okres jako wynik od-
porności czynnej po szczepieniu. Uodpornienie bier-
no-czynne stosuje się w szczególności: przeciw wście­
kliźnie u osób intensywnie pogryzionych przez wście­
kłe zwierzę, zwłaszcza w dłonie i twarz, u osób nieuod-
pornionych przeciw tężcowi po ekspozycji na zakażenie
tężcem, u osób z grup ryzyka, zwłaszcza pracowników
ochrony zdrowia po ekspozycji na zakażenie HBV nie-
uodpornionych przeciw wirusowemu zapaleniu wątro­
bytypu B.
W latach 2005-2007 Światowa Organizacja Zdrowia
wprowadziła dodatkowo postępowanie przeciwepidemi-
czne na skalę międzynarodową poprzez rewizję odpo-
wiednich przepisów dotyczących przyczyn chorób zakaź­
nych i innych chorób szerzących się epidemicznie. Zgodnie
z przyjętymi zasadami zamieszczonymi w Międzynarodo­
wych Przepisach Zdrowotnych (International Health Regu-
lations - IHR), poszczególne kraje zostały zobowiązane do
stałej wymiany informacji na temat sytuacji epidemiolo-
gicznej i stosowanych metod profilaktycznych w stosunku
do tych chorób.
Można mieć nadzieję, że wprowadzenie w życie i stoso-
wanie. tych postanowień w skali międzynarodowej będzie
12
miało dalszy pozytywny efekt w zakresie poprawy sytuacji
epidemiologicznej chorób szerzących się epidemicznie i ich
ewentualnej eliminacji.
W Polsce, w związku z tą funkcją, do współpracy
ze światową Organizacją Zdrowia i innymi krajami został
wytypowany Zakład Epidemiologii Narodowego Instytu-
tu Zdrowia Publicznego - Państwowego Zakładu Higieny
{N.I.Z.P.- P.Z.H.)
Podsumowując i ocentając efektywność działalności
przeciwepidemicznej w zakresie chorób zakaźnych, należy
stwierdzić, że najbardziej skuteczne jest podniesienie od-
porności po.Pulacji, głównie w wyniku szczepień wykony-
wanych masowo. W drugiej kolejności należałoby zakwa-
lifikować przecięcie dróg szerzenia zarazków. Za najtrud-
niejsze i na ogól mało skuteczne, lecz niezbędne dla całości
problemu, należy uznać unieszkodliwienie aktywnych źró­
deł zakażenia.
O skuteczności zapobiegania chorobom zakaźnym
i zwalczania ich może świadczyć sytuacja epidemiologicz-
na, zwłaszcza w rozwiniętych krajach uprzemysłowionych,
jej poprawa, eliminacja i eradykacja niektórych chorób za-
kaźnych.
Piśmiennictwo
1. Kostrzewski J. (red.): Choroby zakażne lich zwalczanie w latach
1919-1962, PZWL, Warszawa 1964.
2. Kostrzewski J. (red.): Choroby zakażne l ich zwalczanie w latach
1961-1970, PZWL. Warsuwa 1973.
3. Kostrzewski J. (red.): Choroby zakażne i Ich zwalczanie w latach
1970-1979, Ossolineum. Wrocław 1984.
4. Kostrzewski J. Magdzik w. Naruszewlcz-Lesiuk D. {redJ: Cho-
roby zakażnei ich zwalczanie na ziemiach polskich w XX wieku,
PZWL. Warszawa 2001.
S. Magdzik W.. Naruszewlcz-Lesluk O., Zieliński A. {redJ: Choroby
~akażne l pasożytnicze- epidemiologia f profilaktyka, a-medica
press. Bielsko-Biała 2004.
6. Magdzik W.. Naruszewicz-Lesluk 0., Zieliński A. {red.): Wakcy-
nologla, a-medlca press, Blelsko·Biala 2005.
....................................................~~~-~!~.!.:.~~~!:11!~~!~'!!~.~!'!~?.~.~~!!~~.................................................... .
Wprowadzenie do
epidemiologii chorób
żakaźnych
Andrzej Zieliński
BiJidemiologia jest nauką zajmującą się badaniem roz-
powszechnienia chorób lub innych zjawisk związanych
ze zdrowiem oraz czynnikówwpływających na częstość ich
Występowania. Innymi słowy, epidemiologia zajmuje się
rym, gdzie i w jakich grupach ludzkich, jak często pojawia-
ją się choroby oraz jakie czynniki decydują o tym, że wy-
stępują częściej lub rzadziej. Ale badania epidemiologiczne
niekoniecznie muszą dotyczyć chorób. Mogą też obejmo-
wać inne zjawiska, które w momencie podejmowania ba-
dań przyjmujemy za mające związek z ludzkim zdrowiem.
Przedmiotem badania epidemiologicznego może być za-
tem częstość jedzenia jarzyn i owoców lub jazdy na rowe-
rze w ochronnym kasku oraz efekty działań podejmowa-
nych w celu nakłonienia ludzi do jedzenia jarzyn albo do
jazdy na rowerze w kasku.
~; .. ' Epidemiologia wyrosła z rejestracji zgonów i opisów
epidemii chorób zakaźnych, lecz w swej współczesnej for-
mie przenika każdy dział medycyny. Odwołujemy się do
niej wszędzie tam, gdzie badacze usiłują w sposób nauko-
wy sprawdzać swe hipotezy o związkach pomiędzy powsta-
waniem i przebiegiem chorób a czynnikami, które badacz
przyjmuje za mogące mieć na to wpływ. Na metodach epi-
demiologU opiera się na przykład współczesna farmakolo-
gia kliniczna. Żaden lek nie zostanie w obecnych czasach
zatwierdzony bez odpowiednich badań epidemiologicz-
nych. Również dla medycyny środowiskowej epidemiologia
jest podstawowym narzędziem. To, co wiemy o szkodliwo-
ści palenia tytoniu czy pracy z azbestem pochodzi przede
wszystkim z badań epidemiologicznych. Badania te udoku-
mentowały powszechnie dziś znane związki pomiędzy die-
tą, otyłością i stężeniami lipidów w surowicy a chorobami
serca. Epidemiologia dostarcza narzędzi do oceny funkcjo-
nowania szpitali, ewaluacji programów medycyny społecz­
nej .i wszystkich innych interwencji mających na celu po-
prawę efektywności leczenia chorób lub zapobiegania im.
Badanie szerzenia się chorób zakaźnych pozostaje bardzo
ważnym, ale dziś już nie jedynym i nawet nie dominującym
działem epidemiologU.
· Epidemiolodzy badają zmienność występowania i prze-
biegu chorób w relacji do takich czynników jak wiek, płeć,
grupa etniczna, rodzaj zajęcia czy pozycja społeczna, miej-
sce zamieszkania, podatność osobnicza, narażenie na czyn-
niki specyficzne lub inne charakterystyczne cechy. Przed-
miotami ich zainteresowania są rozkład zachorowań w cza-
sie i w przestrzeni (terenie) oraz badanie trendów, wzorców
cyklicznych i odstępów czasowych między zadziałaniem
czynnika sprawczego a wystąpieniem choroby.
Zakres tej dziedziny rozciąga się więc od badania wzor-
ców występowania choroby do badania jej przyczyn oraz
do planowania i oceny skuteczności zwalczania chorób,
··················································································
a także zapobiegania im. Tym, co odróżnia epidemiologię
od innych nauk medycznych jest nastawienie na problemy
zdrowotne w grupach ludzi, a nie w indywidualnych przy-
padkach.
Epidemiologia jest dynamicznie rozwijającą się dziedzi-
ną o stale poszerzanych granicach. Wiele narzędzi zapoży­
czonych jest z mikrobiologU, immunologii, różnych dzia-
łów medycyny, statystyki, demografii i geografii medycz-
nej, socjologii oraz ekonomii.
Wszechobecność epidemiologii we współczesnej medy-
cynie to zjawisko widoczne szczególnie w ostatnim trzy-
dziestoleciu, równocześnie z rozwojem metod statystycz-
nych, a szczególnie komputerowych metod gromadzenia
i przetwarzania danych. Jednocześnie o):lserwujemy wyraź­
ny w'!rost wymagaó Vf zakresie analizy epidemiologicznej,
jakie stawiane są artykułom publikowanym w renomowa-
nych czasopismach medycznych. Dziś bez znajomości pod-
staw epidemiologii nie sposób nie tylko prowadzić badania
w medycynie klinicznej, ale nawet trudno z pełnym zro-
zumieniem czytać publikacje z wielu dziedzin medycyny.
Bardzo ważny jest udział epidemiologii w tworzeniu norm
i definiowaniu chorób takich jak cukrzyca, w których roz-
poznanie opiera się na stwierdzeniu podwyższonych stężeń
określonych substancji w osoezu. Aby ocenić istotność gra-
nicznych poziomów tych substancji, musimy odwołać się
do epidemiologU. Właśnie na podstawie badań epidemio-
logicznych została sformułowana współczesna def"micja cu-
krzycy, obecnie stosowana również w Polsce, która zastąpi­
ła poprzednie definicje przyjmowane arbitralnie przez gru-
py ekspertów. Nie jest wielką przesadą twierdzenie, że epi-
demiologia - przez sprawdzanie stawianych w medycynie
hipotez i gotowość odrzucania twierdzeń niedostatecznie
uzasadnionych- jest tym, co odróżnia medycynę naukową
od tzw. medycyny alternatywnej i zwykłego znachorstwa.
Populame określenie .,medycyna oparta na dowodach" od-
nosi się właśnie do zastosowań epidemiologU. Medycyna
nie zna innych dowodów na istnienie związków przyczy-
nowych między narażeniem i chorobą lub zastosowaniem
leku czy procedury leczniczej a poprawą stanu zdrowia, niż
właściwie wyciągnięte wnioski z należycie przeprowadzo-
nych badań epidemiologicznych.
Epidemiologia chorób zakaźnych, mimo iż obecnie jest
tylko jednym z wielu działów epidemiologii, zachowała swą
odrębność. Wynika ona po pierwsze z charakteru proce-
su epidemicznego, w którym występuje złożony układ in-
terakcji pomiędzy organizmem gospodarza a czynnikiem
chorobotwórczym, nośnikami lub przenosicielami tego
czynnika oraz środowiskiem, w którym występuje jeden
lub wiele różnych jego rezerwuarów. Drugą szczególną jej
cechą jest to, iż zakażony człowiek sam może być źródłem
zakażenia dla innych Judzi. Po trzecie wreszcie to, że w od-
różnieniu od chorób niezakażnych, podatność na chorobę
zakaźną może ulegać szybkim i głębokim zmianom w wy-
niku np. przebycia choroby lub szczepienia.
Rozwój współczesnej epidemiologU chorób zakaźnych
odbywa się w kilku nurtach. Jednym z nich jest tworzenie
i doskonalenie systemów nadzoru epidemiologicznego. Ko·
lejnym jest tzw. epidemiologia interwencyjna, która polega
.....................................................S:.~~~~.!.~~~.'!-~':'!'~~~~-!'.'?.~':':'?~?.~.~~~~~'.'.................................................... .
na badaniu ognisk epidemii, ich przebiegu oraz przyczyn
ich powstawania i na tej podstawie formułuje się wnioski
do działań mających na celu ich zwalczanie i zapobieganie
podobnym wybuchom w przyszłości. Jest wreszcie trzeci
nurt - teoretyczny, który stanowią badania dotyczące sze-
rzenia się chorób zakaźnych w zależności od sposobu ich
przenoszenia i częstości kontaktów, rozpowszechnienia
w populacji, stanu podatności na nie populacji. W tym nur-
cie badania empiryczne są uzupełniane przez modele ma-
tematyczne.
Nadzór epidemiologiczny (NE) polega· na bieżącym
systematycznym zbieraniu, analizie i interpretacji da-
nych zdrowotnych niezbędnych do planowania, wdraża­
niu i oceny działań z dziedziny zdrowia publicznego, ściśle
związanych z pilnym dostarczaniem tych danych osobom,
które powinny je znać. Ostateczne ogniwo łańcucha NE
stanowi zastosowanie tych danych do zapobiegania cho-
robom i zwalczania ich. System NE obejmuje możliwości
techniczne w zakresie zbierania danych, ich analizy i roz-
powszechniania w sposób dostępny dla programów zdro-
wia publicznego.
W ostatnich latach często można spotkać się z termi-
nem .epidemiologia molekularna". Test to nowa dziedzina,
która za pomocą metod biologii molekularnej z niespoty-
kaną dotychczas dokładnością pozwala na bardzo szczegó-
łowe scharakteryzowanie czynnika zakaźnego pozwalają­
ce na precyzyjne określenie łańcucha zakaźnego, a w szcze-
gólności na wykrycie źródeł i rezerwuarów zarazka. Sto-
sowanie metod molekularnej identyfikacji drobnoustrojów
bywa konieczne szczególnie w przypadkach, gdy trzeba roz-
poznae i opracowae ogniska epidemiczne ze źródeł rozpro-
szonych, np. do znalezienia źródła zakażenia pokarmowe-
go spowodowanego zakażoną żywnością rozprowadzoną
w wielu miastach do sieci sklepów zaopatrywanych przez
wiele hurtowni, jak miało to miejsce w przypadku epidemii
wywołanej przez werocytotoksyczną E. coli w 2011 roku
w Niemczech. Metody molekularne mogą być też używa­
ne do oceny podatności na zachorowanie lub do precyzyj-
nego określenia choroby, jeśli odznacza się ona szczególny-
mi cechami biochemicznymi albo genetycznymi nie tylko
w zakresie chorób zakaźnych. Tednak niezależnie od tego,
jak precyzyjnie określona jest zmienna, którą posługuje się
epidemiolog, musi być ona poddana analizie zgodnie z za-
sadami epidemiologii; Sam fakt stosowania metod biologii
molekularnej nie wystarcza do tego, by badanie, w którym
je zastosowano określić jako epidemiologię molekularną.
+ Podstawowe pojęcia i miary
w epidemiologii
Podstawowym pojęciem epidemiologii jest populacja.
W pierwotnym sensie tego słowa populację stanowią wszy-
scy ludzie zamieszkujący dany obszar: glob ziemski, kraj,
region. Ale termin ten bywa też. używany w innym, bar-
14
dziej technicznym znaczeniu. Nie musi wtedy dotyczyć
wyłącznie ludzi, a może być stosowany również do innych
jednostek: przedmiotów, zdarzeń, instytucji, dokumentów.
W tym znaczeniu populację stanowi zdefmiowany odpo-
wiednio dla danego badania zbiór jednostek, z którego po-
biera si't próbę do badań i do którego mają odnosić się za-
mierzone wyniki badania.
Próba jest to podzbiór populacji, na którym dokony-
wane są pomiary i przeprowadzana jest analiza statystycz-
na. Wybór elementów, np. osób do próby, nazywany jest se-
lekcją. Teżeli selekcja spełnia warunek reprezentatywno-
ści, wyniki uzyskane w badaniu próby inożna odnieść do
populacji.
Randomizacja- słowo random w swym statystycznym
znaczeniu odnosi się do sekwencji obserwacji, aktywności,
przyporządkowań itp.• będących wynikiem procesu loso-
wego, w którym prawdopodobieństwo każdego ciągu zda-
rzeń jest znane lub może zostać określone. Randomizacja
jest procesem przyporządkowania pacjentów (jednostek ba-
danych) grupom badawczym przy użyciu procesu losowego
scharakteryzowanego powyżej. Nie jest to każde przypo-
rządkowanie przypadkowe, ani .jak leci", ale wymagające
umiejętnego korzystania z tablic liczb losowych lub odpo-
wiednich generatorów komputerowych. Rzuty monetą lub
kostką nie spełniają w pełni wymogów randomizacji.
Błąd jest to odejście od prawdy. Można mieć do czynie-
nia z błędami przypadkowymi, rozłożonymi losowo, któ-
re obniżają precyzję badań i powtarzalność wyników lub
z błędami systematycznymi wynikającyroi ze stronniczo-
ści, zwykle niezamierzonej, naszych selekcji bądź pomia-
rów i w konsekwencji nieprawidlowego zaklasyfikowania
jednostek.
Jeśli wyniki uzyskane na naszej próbie lub badanej po-
pulacji możemy odnieść do szerszej populacji, której bez-
pośrednio badana populacja jest podzbiorem, mówimy
o trafności zewnętrznej, nazywanej inaczej prawomoc-
nym uogólnieniero wyników.
Zmienne są to wartości liczbowe lub opisowe przy-
porządkowane cechom jednostek będących przedmio-
tem analizy. Zmienna wynikowa jest tą zasadniczą war-
tością, której dotyczy badanie. Może to być choroba lub
wyleczenie, rezultat naszych zabiegów rehabilitacyjnych
albo oświatowych. Zmienne analizy są to zmienne, któ-
rych związek przyczynowy lub tylko związek statystyczny
ze zmienną wynikową jest badany. W badaniach epidemio-
logicznych zmienne analizy służą zazwyczaj do określenia
potencjalnych przyczyn zachorowania, tzw. czynników na-
rażenia lub ryzyka.
Proporcja jest definiowana w epidemiologii jako stosu-
nek części jakiejś całości do tej całości.
Stosunek ratio jest to iloczyn dwóch wielkości o tym sa-
mym mianie i w związku z tym jest liczbą niemianowaną.
Rate w epidemiologii anglosaskiej oznacza iloczyn
dwóch wielkości o różnym mianie, przy czym w mianow-
niku zazwyczaj jest czas lub zmienna przestrzenna (po-
wierzchnia albo objętość). W języku polskim nie mamy tu
jednego odpowiednika. Może to być prędkość, częstość czy
 Rozdział
·······································································································································································
zagęszczenie (np. liczba mieszkańców na km 2). Rate zawsze
marniano.
Odds to kolejny termin epidemiologiczny, który nie
ma precyzyjnego odpowiednika w języku polskim. Stosu-
jąc słownikowe tłumaczenie na "szanse", należy pamię­
tać 0 precyzyjnym epidemiologicznym użyciu tego słowa.
W epidemiologii określanie "szanse" oznacza stosunek
i::zęści zbioru do jego dopełnienia. Jeżeli w próbie 80 osób
jest 20 osób ze skurczowym ciśnieniem tętniczym powy-
żej 140 mmHg, to "szanse" należenia do tej grupy wyno-
szą: 20/(80-20) = 1/3. Łatwo spostrzec, że "szanse" są za-
wsze większe od proporcji. Zauważmy też, że proporcja
zdarzeń w zbiorze daje nam prawdopodobieństwo wystą­
pienia tego zdarzenia wśród innych zdarzeń lub elementów
zbioru, natomiast "szanse" co najwyżej prawdopodobień­
stwo to przybliżają. To przybliżenie jest tym dokładniejsze,
im zdarzenie jest rzadsze.
Analiza narażenia (ekspozycji)
Narażenie na czynnik,·który przyjmuje się za wywołujący
:chorobę lub modyfikujący jej przebieg, jest w epidemiolo-
.giinazywane zazwyczaj ekspozycją.
Czas między ekspozycją a pojawieniem się pierwszych
klinicznych objawów chorób zakaźnych określa się jako
·okres inkubacji. W stosunku do chorób niezakaźnych
·:zWykle mówi się o indukcji. Okres ten może się wahać
;praktycznie od zera przy urazach do wielu lat w wypadku
Wirusów powolnych lub prionów. Uwzględnianie okresu
indukcji jest istotne przy wykluczaniu z analizy przypad-
·ków pojawiających się zbyt wcześnie, aby mogły być zwią­
:zane przyczynowo z ekspozycją.
Miary częstości występowania chorób
:Miary częstości występowania chorób używane najczęściej
'w epidemiologii należą do dwóch szerokich kategorii roz-
powszechnienia - chorobowości i zapadalności (zachoro-
walności). Chorobowość mierzy proporcję osób w popula-
cjimających daną chorobę lub inną badaną cechę w zdefi-
niowanym momencie bądź okresie i dostarcza oszacowania
prawdopodobieństwa (ryzyka), że dana osoba będzie chora
w danym punkcie czasowym albo krótkim przedziale cza-
•Sowym:
chorobowość= llaba osób chorych wpopulacjilub próbie/
liaebność populacjilub próby
.Punkt czasowy" może oznaczać dzień kalendarzo-
·wy, ale może też być definiowany jako określony moment
w kursie zdarzeń i mieć różny czas realny dla poszczegól-
nych osób, jak na przykład pierwsza miesiączka czy drugi
dzień po apendektomii.
· Zapadalność pomaga zmierzyć liczbę nowych przypad-
ków chorobowych (ale może być używana jako wskaźnik
innych zdarzeń), które pojawiły się w badanej populacji
····················1·····························································1s··················································································
l • Zarys epidemiologii chorób zakaźnych
w specyficznym przedziale czasowym. Istnieją dwie spe-
cyficzne miary zapadalności: zapadalność kumulacyjna
(zbiorcza) oraz gęstość zapadalności.
Zapadalność zbiorcza (CI) jest proporcją ludzi z bada-
nej populacji, którzy zachorowali w określonym przedzia-
le czasowym:
a = llaba nowych przypadków choroby wdanej populacji wokreślonym
aasielliaebność populacji
Przy obliczaniu zapadalności zbiorczej zakładamy, że
cała próba jest obserwowana od początku i do końca ba-
dań. Należy zauważyć, że wypadanie niektórych osób po-
woduje, że czas, w jakim obserwujemy jednostki włączone
do badań, nie jest w tym przypadku taki sam dla wszyst-
kich uczestników.
Pewien sposób na rozwiązanie tej trudności stanowi
wprowadzenie innego wskaźnika, jakim jest gęstość zapa-
dalności (ID). Jest on pomyślany jako chwilowa częstość
rozwijania choroby w badanej populacji i jest definiowany
w następujący sposób:
ID = liaba nowych przypadków wdanym aasie/suma osoboaasu
obserwacji
W liczniku mamy liczbę nowych przypadków choroby,
natomiast w mianowniku sumę powstałą z dodania indy-
widualnych czasów obserwacji wszystkich uczestników ba-
dania. Tych, którzy zachorowali od momentu włączenia do
próby do momentu zachorowania oraz tych, którzy nie za-
chorowali od momentu włączenia do próby do momentu
zakończenia badania. Licznik i mianownik mają tu różne
miana. Gęstość zapadalności nie jest zatem proporcją tylko
rate.
Jeśli mamy podstawy, aby przyjąć stabilność ryzyka
ocenianej choroby w czasie obserwacji w warunkach na-
szych badań, istnieje możliwość wyliczenia zapadalności
zbiorczej (CI) z gęstości zapadalności (ID).
G(t)=IDx .ó.t
Gdzie .ó.t oznacza czas obserwacji kohorty stacjonarnej.
Dokładność tego przybliżenia jest tym większa, im choroba
występuje rzadziej i bliżej końca okresu obserwacji. Prak-
tycznie można używać tego przybliżenia, gdy CI < 0,1.
Nie zawsze rozróżnienie pomiędzy zapadalnością i cho-
robowością jest łatwe. Na przykład częstość diagnoz uzy-
skanych w autopsjach jest proporcją osób zmarłych, u któ-
rych w badaniu post mortern znaleziono określone zmia-
ny patologiczne. Częstość występowania wad wrodzonych
należy traktować również jako chorobowość z czasowym
odniesieniem do momentu porodu, licząc zarówno porody
żywe, jak i martwe.
Szczególny typ chorobowości stanowi chorobowość
okresowa (period prevalence) wyliczana z proporcji przy-
padków, które występują w danej populacji w sprecyzowa-
nym okresie. Licznik obejmuje przypadki obecne na po-
czątku tego okresu oraz te, które pojawiły się w czasie jego
.....................................................~.:;;~~~.! -~~!:~!'!~~.'??:7!'!~7. ~'?. ~~<?.!!?.~. ~~~-~~~!;~.................................................... .
trwania. Ten wskaźnik jest pożyteczny wtedy, kiedy trud-
no określić początek choroby, jak ma to niekiedy miejsce
w chorobach psychicznych.
Specyficzną formą wskaźnika zapadalności jest zapa-
dalność epidemiczna (attack rate) będąca kumulacyjną
zapadalnością w specyficznej grupie ryzyka obserwowaną
w ograniczonym czasie i często spowodowaną specyficzną
przyczyn'!. Wyróżniającą cechą zapadalności epidemicznej
jest jej użyteczność w sytuacjach, .gdy wybuch lokalnej epi-
demii następuje po narażeniu w stosunkowo krótkim i sta-
łym odstępie czasu.
Umieralność jest analizowana podobnie jak zapadal-
ność. Może być wyrażana jako umieralność ze wszyst-
kich przyczyn lub umieralność z przyczyn specyficznych.
Umieralność z przyczyn specyficznych wyliczamy, dzieląc
liczbę zgonów z określonej przyczyny w określonej popula-
cji w zdefiniowanym czasie przez liczebność tej populacji.
Śmiertelność z powodu danej choroby jest obliczana jako
proporcja zgonów z powodu danej choroby do liczby przy-
padków tej choroby. Umieralność z przyczyn specyficz-
nych zależy od częstości danej choroby (przyczyny) w po-
pulacji oraz od jej ciężkości. Śmiertelność z powodu danej
choroby jest przede wszystkim efektem ciężkości tej choro-
by. Na przykład umieralność z przyczyny AIDS jest w Pol-
sce stosunkowo niska, natomiast śmiertelność w AIDS jest
stuprocentowa.
Zazwyczaj dane o umieralności są dzielone według
grup wieku. Jest rzeczą oczywistą, że umieralność jest róż­
na w poszczególnych grupach wiekowych. Dlatego porów-
nywanie umieralnosd w różnych krajach (populacjach),
gdzie dystrybucja grup wiekowych jest odmienna, stwarza
trudności, które próbuje się rozwiązać za pomocą standa-
ryzacji.
Proporcja osób chorych w danej populacji i pojawianie
się w niej nowych przypadków są ze sobą ściśle związane.
Chorobowosć zależy zarówno od zapadalności, jak i cza-
su trwania choroby. W schorzeniach przewlekłych może­
my mieć wysoką chorobowosć przy niskiej zapadalności,
a w chorobach krótkotrwałych wysoka zapadalność nie
gwarantuje wysokiej chorobowości. Zmiany chorobowo-
ści mogą następować w wyniku zmniejszenia zapadalno-
ści, ale także w wyniku wprowadzenia nowych sposobów
leczenia skracających czas trwania choroby. Tak było na
przykład z kiłą i gruźlicą po wprowadzeniu leczenia tych
chorób. Jeśli zapadalność jest stabilna, nie obserwuje się
wybuchu epidemii ani wyraźnych fluktuacji sezonowych,
można wyliczyć chorobowość (P) jako iloczyn zapadalno-
ści (l) i sredniego czasu trwania choroby (D):
W badaniach epidemiologicznych rzadko poprzestaje
sięna stwierdzeniu tylko proporcji występowania choroby
czy innego zjawiska albo częstosci jej pojawiania się. Za-
zwyczaj w dążeniu do ustalenia związków przyczynowych
porównuje się ze sobą różne populacje lub próby o odmien-
nych rozkładach zarówno chorób, jak i narażenia na stany
lub zdarzenia, które można przyjąć jako potencjalne czyn-
16
niki ryzyka zachorowania. Takie porównania umożliwiają
nam miary asocjacji, które za pomocą jednej liczby pozwa-
lają porównać dwie populacje.
Ryzyko względne- RR. Jest to porównawczy wskaź­
nik ryzyka rozwinięcia się choroby w dwóch grupach: na-
rażonych i nienarażonych. Wskaźnik ten jest stosunkiem
zapadalności w obu grupach i ma zastosowanie zarówno
w badaniach, w których porównywana jest zapadalnosć
zbiorcza:
jak i gęstość zapadalności:
Stosunek szans - OR. Jest to porównawczy wskaź­
nik zarówno ryzyka rozwinięcia choroby, jak i ryzyka na-
rażenia. W przypadku schorzeń o niskiej chorobowości
(P :S 0,1) OR stanowi akceptowalne przybliżenie względ­
nego ryzyka. OR jest podstawowym wskaźnikiem w bada-
niach referencyjnych (kliniczno-kontrolnych) i w analizie
z zastosowaniem regresji logistycznej. Stosunek szans na-
rażenia chorych i zdrowych jest równy stosunkowi szans
choroby u narażonych i nienarażonych.
Różnica ryzyka - AR. Podczas gdy RR jest miarą
względnego ryzyka dwóch porównywanych grup, różnica
ryzyka pozwala porównać liczby bezwzględne wskaźników
zapadalności w przeliczeniu na zdefiniowaną wielkość po-
pulacji, np. na 100 000. Jest to różnica w zapadalnosci osób
narażonych i nienarażonych.
Podobnie wylicza się różnicę dla gęstości zapadalności.
Aby obliczyć, ile wynosi proporcja zachorowań, które moż­
na by wyeliminować, usuwając czynnik narażenia, oblicza
się procent różnicy ryzyka- AR%.
AR%= [(1, -10)/IJ 100%
Jest to wyrażony różnicy zapa-
w procentach stosunek
dalności wśród narażonych i nienarażonych do zapadalno-
ści wśród narażonych. Innymi słowy wskazuje on, jaki od-
setek zapadalności wsród narażonych stanowi przyrost za-
padalności spowodowany narażeniem.
Jeśli ekspozycja ma charakter zapobiegawczy, np. w wy-
padku szczepień ochronnych, różnica ryzyka przyjmowa-
łaby wartości ujemne. Można wtedy wyliczać inny wskaź­
nik- frakcję prewencyjną (PF):
Jest to podstawowa miara używana w badaniu efektyw-
ności szczepień.
Jeżeli narażenie na dany czynnik dotyczy w różnym
stopniu poszczególnych członków populacji, całkowita za-
padalność w populacji (I) może być wyliczona jako śred-
.....................................................~?~~~!:'!.~.:.?:~~~~!~~~!~.~~~-~-~~-~-~~r~.................................................... .
nią ważona zapadalności we wszystkich kategoriach nara-
żeniL
{:.::.··
;.;:_,::gdzie P 1jest proporcją osób narażonych na czynnik,.i':
W:-?,rzypadku jednego tylko czynnika narażenia mamy:
~~W.Ii'.···
l,=(l,xP)+(I0 xP0)
·;_~··;:,.....
;;d.~ I.stanowi zapadalność wśród narażonych, 10 - za-
padalność wśród oienarażonych, P. -proporcję narażonych
:w.
populacji, a P0 - proporcję nienarażonych w populacji.
~;;;;;Aby oszacować liczbę, o jaką wzrosła ilość zachorowań
w--danej populacji z powodu interesującej nas ekspozycji,
Wylicza się różnicę ryeyka dla populacji- PAR.
PAR=I,-I,=ARxP,
.... Wartość
tego wskaźnika otrzymuje się przez odjęcie od
_c;lłkawitej zapadalności w populacji zapadalności w gru-
pje inienarażonych lub przez pomnożenie różnicy ryzyka
.pr;żez proporcję narażonych w populacji. O ile różnica ry-
iyka :podaje przyrost zapadalności spowodowany naraże­
ruemw próbie narażonych w porównaniu z próbą nienara-
"zoriych, to różnica ryeyka dla populacji podaje, ile zachoro-
wań na przykład na 100 000 (lub dowolną inną liczbę osób
w.populacji) powoduje narażenie występujące realnie w tej
populacji.
<::;Interpretacja miar asocjacji jest kluczem do właści­
wej:·oceny wyników badań epidemiologicznych. Ryzyko
'!vzględne jest miarą siły asocjacji między ekspozycją i cho-
robą, i dostarcza informacji, która jest użyteczna do oce-
'ny.-.czy zaobserwowana relacja może być traktoWana jako
związek przyczynowy. Różnica ryzyka dostarcza natomiast
:iilf\>rmacji ważnej z punktu widzenia zdrowia publicznego,
'o._jle przedtem przyjmie się, że związekmiędzy daną ekspo-
zycją i chorobą ma charakter przyczynowy. Różnica ryzy-
kaW&kazuje, ile zachorowań z powodu danej przyczyny jest
-w:- interesującym nas okresie, np. w ciągu roku. Najlepszą
:ilustracją odmiennego znaczenia tych miar jest przykład
z wpływem palenia tytoniu na rozwój raka płuc oraz cho-
·robywieńcowej. Stwierdzono 14-krotnywzrost umieralno-
ści z powodu raka płuc u osób, które paliły co najmniej jed-
ną paczkę papierosów dziennie, w porównaniu z osobami
niepalącymi, RR = 14. Z drugiej strony względne ryzyko
~lizwinięcia się choroby wieńcowej u palaczy w stosunku
do niepalących wyniosło zaledwie 1,6. Zatem palenie pa-
pierosów jest znacznie silniejszym czynnikiem ryzyka, jeśli
chodzi o raka płuc niż o chorobę wieńcową. Jakkolwiek pa-
!enie jest związane przyczynowo z obydwoma schorzenia-
mi, wyeliminowanie palenia zapobiegłoby znacznie więk­
szej ilości zgonów z powodu chorób serca niż na skutek
raka płuc. Różnica ryzyka dla śmierci z powodu choroby
wieńcowej wyniosła-w tych badaniach 256 osób na 100 000,
a z powodu raka płuc- 130 na 100 000. Wyjaśnieniem tego
jest fakt, że rak płuc występuje dużo rzadziej, powodując 10
zgonów rocznie na 100 000 u niepalących, a choroba wien-
·············································································17
cowa w tej samej grupie powoduje 413 zgonów rocznie na
100 000. Dlatego 60% wzrost ryzyka zgonu z powodu cho-
roby wieńcowej dotyka większej liczby osób niż 14-krotny
wzrost liczby zgonów z powodu raka płuc. Zrozumiałe jest
zatem, dlaczego z punktu widzenia zdrowia publicznego
tak ważne jest obliczanie różnicy ryzyka, zaś dla badań siły
związków przyczynowych używane jest ryzyko względ­
ne. Ale żeby wiedzieć, jak bardzo palenie tytoniu grozi ja-
kiejś populacji, np. mieszkańcom naszego kraju, należało­
by jeszcze uwzględnić w szacunkach odsetek osób palących
w społeczeństwie, co pozwoliłoby wyliczyć różnicę ryeyka
dla populacji.
+ Klasyfikacja badań
epidemiologicznych
Badania epidemiologiczne dzieli się w zależności od typu
problemu, jaki zamierzamy rozwiązać, lub metod, jakich
w tym celu zamierzamy użyć. Jeżeli naszym podstawowym
celem jest rejestracja pojawiających się przypadków okre-
ślonej choroby lub ilość jej przypadków, wybiera się bada-
nia opisowe. Natomiast tam, gdzie nasze pytanie dotyczy
związków pomiędzy występowaniem chorób, ich objawów
czy zgonów z ich powodu a czynnikami, które mogą mieć
na to wpływ, podejmuje się badania analityczne. W ba-
daniach analitycznych można ograniczać się do wyszuki-
wania związków pomiędzy narażeniami lub czynnikami
ochronnymi występującymi niezależnie od nas a interesu-
jącymi nas chorobami lub ich objawami. Można również
dokonywać kontrolowanych interwencji i mierzyć ich re-
zultaty. W pierwszym przypadku są to badania obserwa-
cyjne (nieeksperymentalne), a w drugim badania inter-
wencyjne (eksperymentalne).
Typy badań opisowych
Przykłady badań opisowych opartych na danych indywi-
dualnych stanowią opisy przypadków oraz serie przypad-
ków. Są one najbardziej podstawową formą badań opiso-
wych poszczególnych osób. Zawierają zwykle szczegółowy
raport dotyczący pojedynczych pacjentów lub opis kilku
przypadków tej samej choroby. Niektóre takie raporty do-
wodzą niezwykłej bystrości autorów i umiejętności stawia-
nia hipotez, które po sprawdzeniu w szerzej zakrojonych
badaniach otwierają nowe, ważne rozdziały medycyny.
Badania przekrojowe stanowią inny przykład badań
opisowych, w-których indywidualne rozpoznania są zesta-
wiane z obecnością lub brakiem czynnika narażenia w tym
samym czasie. Badania te znajdują często zastosowanie
w planowaniu działań organówzdrowia publicznego, ale są
również użyteczne jako badania wstępne do analizy etiolo-
gii chorób, szczególnie tych o słabo zaznaczonym początku
i przewlekłym czasie trwania, jak gościec zniekształcają-
.....................................................<;:.~!l:'.~.!.:~~.I!~!'!~.I!:Z:~~.!'.'?.~~'?.~?.~.~~~':i................................... ··················
cy, przewlekłe zapalenie oskrzeli czy niektóre choroby psy-
chiczne. Choroby trwające krótko nie bardzo się nadają do
tego typu badań, gdyż stosunkowo niewiele osób zapada na
nie w tym samym czasie. Ich ograniczeniem jest jednoczes-
ność badania choroby i narażenia, co powoduje, że nie za-
wsze można jasno określić, co jest w tych badaniach przy-
czyną, a co następstwem choroby.
Zródłem danych do badań opisowych są najczęściej
zgłoszenia dokonywane w nadzorze epidemiologicznym,
rejestry zgonów i poszczególnych chorób, informacje do-
tyczące urodzeń i zgonów noworodków oraz dane dotyczą­
ce wad wrodzonych, ale także inne dane o stanach związa­
nych ze zdrowiem gromadzone przez poszczególne insty-
tucje i jednostki badawcze.
Badania analityczne
Istotą badań analitycznych w epidemiologii jest sprawdza-
nie hipotez odnośnie do związków przyczynowych pomię­
dzy narażeniem na czynnik chorobotwórczy lub efektem
ochronnym a pojawieniem się choroby albo zmianą jej
przebiegu. Metody stosowane w tym celu mogą być uży­
te znacznie szerzej do wykrywania asocjacji statystycznych
lub do oceny związków przyczynowych pomiędzy różnymi .
typami zmiennych i znajdują zastosowanie nie tylko w epi·
demiologii klasycznej czy medycynie klinicznej, ale rów-
nież w ewaluacji programów medycyny społecznej.
W wymienionych wyżej badaniach zarówno zmienne
analizy (narażenie), jak i zmienna wynikowa (choroba) są
przypisywane pojedynczym uczestnikom badań. Badania
obserwacyjne, w których dane dotyczą całych populacji,
noszą nazwę badań korelacyjnych (ekologicznych) i pole-
gają na użyciu danych populacji do porównania częstości
wysti;powania chorób pomiędzy poszczególnymi grupami
w tym samym czasie lub w tej samej całej populacji w róż­
nym czasie. Badania ekologiczne można wykonać szybko
i co ważne, stosunkowo tanio. Natomiast próba ich zasto-
sowania do określenia związków przyczynowych lub nawet
ryzyka zachorowania indywidualnych osób stanowi tzw.
błąd ekologiczny, który jest źle oceniany w środowisku
epidemiologów.
BADANIA OBSERWACY}Nlll BADANIA INTERWENCY}Nll
Główna różnica pomiędzy badaniami obserwacyjnymi
i badaniami interwencyjnymi polega na roli badacza. W ba-
daniach obserwacyjnych badacz wyłącznie śledzi natural-
ny przebieg zdarzeń, notując, kto jest narażony, a u kogo
rozwinęła się cecha będąca przedmiotem analizy. W bada-
niach interwencyjnych (eksperymentalnych) badacz swym
działaniem powoduje ekspozycję i następnie śledzi badane
osoby pod kątem rozwoju choroby lub innej cechy będącej
przedmiotem badania.
Badania obsenvacyjne. Podstawowe rodzaje obserwacyj-
nych badań analitycznych to badania kohort oraz bada-
nia referencyjne (kliniczno-kontrolne). Testowanie hipo-
tez na podstawie obu tych typów badań jest możliwe, jed-
nak ze względu na ich charakterystyczne właściwości po-
wodujące inny zakres zastosowań dla każdego z tych ba-
dań, wyboru dokonujemy zależnie od stawianego pytania,
dotychczasowej wiedzy, dostępu do materiału badawczego
i posiadanych środków.
W badaniach kohort osoby badane w chwili włącze­
nia do badań są wolne od choroby lub innej cechy będą­
cej przedmiotem badania. Na wstępie dzieli się je na dwie
grupy: narażonych i nienarażonych lub według stopnia na-
rażenia na mniej lub bardziej narażonych. Niekiedy grup
podziału jest więcej niż dwie. Następnie, jeśli jest to kohor-
ta stacjonarna, grupy wynikłe z podziału są obserwowa-
ne przez założony z góry czas i dla każdej grupy notowa-
na jest liezba pojawiających się przypadków choroby. W ba-
daniu tego typu, tzw. kohorcie stacjonarnej, podstawową
miarą częstości jest zachorowalność zbiorcza, zwana nie-
kiedy ryzykiem, a miarami asocjacji są ryzyko względne
oraz różnica ryzyka pomiędzy grupami: kohortą narażo­
nych i kohortą nienarażonych. W obliczaniu zachorowal-
ności zbiorczej nie bierze się pod uwagę momentu zachoro-
wania w okresie obserwacji. W tzw. kohortach dynamicz-
nych włączanie do badań nie musi dla wszystkich odby-
wać się jednocześnie, ale w momencie włączenia do badań
dana osoba musi być wolna od choroby (cechy badanej) i na
wstępie musi zostać sklasyfikowana jako narażona lub nie-
narażona na czynnik będący przedmiotem analizy. Pomiar
obserwacji następuje w jednostkach osoboczasu indywidu-
alnie dla poszczególnych osób, do momentu zachorowania
lub zakończenia obserwacji, a następnie indywidualne cza-
sy obserwacji zostają podsumowane osobno dla grup na-
rażonych i nienarażonych. Ze stosunku obliczonych przy·
padków do osoboczasu obserwacji wylicza się gęstość za-
chorowalności. Analogicznie jak w kohortach stacjonar-
nych, stosunek gęstości zachorowalności między obiema
grupami stanowi ryzyko względne. Kohorty mogą być or-
ganizowane jako badania prospektywne, jak opisane po-
wyżej, gdzie obserwacja występowania choroby następu­
je po zaklasyfikowaniu badanych osób do grup narażenia,
lub jako badania retrospektywne, gdy badanie jest zaini-
cjowane po tym, gdy zarówno narażenie, jak i choroba wy-
stąpiły już uprzednio. Badania kohort mają inne i mniej
liczne źródła błędów niż opisane poniżej badania referen-
cyjne. Stanowią one wśród badań obserwacyjnych najści­
ślej kontrolowany układ i są dobrym źródłem do określenia
zachorowalności na daną chorobę w zależności od naraże­
nia. Nadają się szczególnie dobrze do sytuacji, kiedy nara-
żenie występuje rzadko, ale w grupach związanych ze sobą
np. miejscem pracy.
Badania kliniczno-kontrolne są aranżowane w ten
sposób, że rekrutuje się do nich rozpoznane przypad-
ki danej choroby, a następnie dobiera się grupę kontrolną
składającą się z osób reprezentujących tę samą populację,
z której pochodzą przypadki. Następnie porównywane są
stosunki liczb osób narażonych do nienarażonych (szan-
se narażenia) odpowiednio w grupie przypadków i w gru-
pie kontrolnej. Z tego wyliczany jest stosunek szans nara-
żenia. Stosunek szans dla chorób rzadkich stanowi akcep-
towalne przybliżenie ryzyka względnego. Natomiast bada-
 .....................................................~'?~~.~-~-~~~!:l.'!~~~·!!!l!!.~~.'!~~~-~~.................................................... .
;,~a referencyjne nie pozwalają na dokonanie oceny ryzyka
·.'chotoby ani wśród narażonych, ani wśród nienarażonych.
co
:na pozwalają badania kohorŁ Taki sam stosunek szans
;:j względnego ryzyka mogą mieć dwie choroby, jedna bar-
:;dzó ezęsta. a druga bardzo rzadka, jeśli narażenie zwiększa
;:;:zęstość każdej z nich w tym samym stosunku, np. dwu-
~icrótnie; Badania rererencyjne są mniej kosztowne od ba-
~'CJ.ad.. kohorŁ Niektóre z nich mogą mieć obserwację mie-
-~iżcin:! w jednostkach osoboczasu. Wtedy założenie niskiej
~zaChorowalności nie jest potrzebne i można stosować ten
~~ badań do chorób częstych. Jeśli jednak choroba jest
;:bań:izo rzadka, badanie referencyjne jest badaniem z wy-
Iboru.ze względu na dużą liczebność kohorty potrzebnej do
~imiillzy rzadkich chorób i związane z tym koszty.
s.. .Badania referencyjne można prowadzić retrospektyw-
i ni~ jak ma to miejsce, gdy wyszukuje się przypadki istnie-
jące przed rozpoczęciem badań i dobiera sie do nich kon-
trole oraz analizuje się stan narażenia tak·dobranych osób.
.. Można też prowadzić je prospektywnie, włączając już po
~ l-ozpoczęciu badań nowo rozpoznane przypadki i dobiera-
-:jącdo nich kontrole.
(:h;iNilleży podkreślić, że w literaturze epidemiologicznej
?~ada1 spotykane jest niepoprawne używanie terminu .,ba-
;:ą;we prospektywne" w stosunku do badań kohortowych,
'"~!.~badanie retrospektywne" w stosunku do badań kłinicz­
:-no~kontrolnych.
fbi.~:;;,·, ' w ich przebiegu o możliwych niepożądanych efektach i naj-
t':Qadania interwencyjne (eksperymentalne)
:--~.
•!~dealny eksperyment stwarza sytuację, w której tylko je-
;den czynnik mający wpływać na zmienną wynikową ulega
;·w,czasle badań zmianie. Aby to uzyskać, należałobypoddać
;kontroli wszystkie inne czynniki mogące wpływać na wy-
.· nik. Nie jest to możliwe w realnym życiu. Najbliższe przy-
:~liżenie takich warunków dają eksperymenty epizoocjo-
)ogiczne na zwierzętach jednolitych genetycznie, w ściśle
:;kontrolowanych warunkach, a i wtedy mamy do czynienia
::z.tzw.•zmiennością biologiczmt. W badaniach na ludziach
;:?;inienność czynników mogących wpływać na powstawa-
)iie i przebieg choroby pozostaje poza kontrolą ekspery-
!;ll!entatora. Najlepszym do tej porywymyślonym wyjściem
•• z-tej sytuacji jest przeprowadzenie badań na odpowiednio
;·licznej grupie i dokonanie randomizacji, która w założeniu
;.IJ!.I.spowodować równomierne rozłożenie czynników za-
;)cłócających w grupie kontrolnej i interwencyjnej, tak aby
;ich wpływ został zminimalizowany. Oprócz badań klinicz-
_.nych do badań eksperymentalnych mogą być zaliczone in-
-:~.w.
?tr;;·~
·.. li::
··················································································19
terwencyjne badania terenowe, w których interwencje do-
tyczą indywidualnych osób we wspólnotach społecznych,
oraz społeczne badania interwencyjne, gdzie interwen-
cje dotyczą całych grup społecznych. W społecznych bada-
niach interwencyjnych działania społeczne należą do ukła­
du badań i są podejmowane jako planowane przez ekspe-
rymentatora. Interwencje społeczne można też analizować,
nie ingerując w nie w badaniach obserwacyjnych. Traktuje-
my je wtedy podobnie jak inne czynniki występujące nieza-
leżnie od badacza.
Największym .hamulcem" w badaniach eksperymen-
talnych na ludziach są zasady etyczne ograniczające moż­
liwe interwencje do takich, których potencjał szkodliwości
jest stosunkowo niewielki i w świetle dotychczasowej wie-
dzy potencjalne dobro interwencji przekracza zdecydowa-
nie potencjalną szkodliwość. Badania obserwacyjne nie
mają tych ograniczeń, ale mogą one dotyczyć jedynie takich
narażeń, które aktualnie występują w otoczeniu badanych
ludzi. Nie ma żadnej możliwości, aby poddać badaniom ob-
serwacyjnym działanie leku, który jeszcze nie pojawił się ńa
rynku. Dlatego badania eksperymentalne (próby kliniczne)
są takistotnym elementem tworzenia .,gmachu" wiedzy me-
dycznej, gdyż dla nowych leków i procedur terapeutycznych
są one jedyną furtką przejścia z laboratoriów do praktyki
lekarskiej. Należy podkreślić, że badania eksperymentalne
są szczególnie obwarowane wymaganiami etycznymi, wy-
magają dokładnego poinformowania osób uczestniczących
częściej ograniczone są do badania czynników, co do któ-
rych oczekujemy efektów pozytywnych (leki, szczepionki).
Piśmiennictwo
1. Rothman KJ. Greenland S" The emergence of modem
epldemlolagy, w: Modem epidemlology, red. KJ. Rothman,
S. Greenland, Llppincott-Raven, Phlladelphla 1998, s. 3-6 (wyd.ll).
2. Gardis L: Epldemlology, W.B. Saunders Co. Philadelphla 2000,
s.3-13 (wyd 11).
3. Kostrzewski J., Magdzik W. Naruszewlcz-Lesluk D. (redJ: Choroby
zakainellch zwalczanie na ziemlach polskich w XX wieku, PZWL.
Warszawa 2001 (wyd. l).
4. Teutch S.M. Churchill R.E. (red.): Principles and Praclice of Publlc
Health Survelllance, Oxford Unlverslty Press. New York 2000
(wyd. li).
5. Kruskal w. Mostelier F" Representatlve sampling,lll: the current
statlstfCBlliterature, Internat SatlstiCBI Rev 1979; 47:245-265.
6. Hennekens C.H., Buring J.E.: Epidemlology in Medlclne. Uttle
Brown and Company, Boston 1987. .
7. Doli R. Hill A.B" A study of the aetlology ofthe carclnoma ofthe
lung, Br Med J 1952; 2: 1271.
l
.............................................. ,......<?.":~~~-~ .:~~.!!~~~?:~~~~-~?. ~~?.'!?.~. ~.~0.~~':'.....................................................

Gruźlica w Polsce i na świecie + Tabela 1.1. Zapadalność na gruźlicę w niektórych krajach Eu-
ropy w2009 roku, wskaźnik na 100 000 ludności (Global Tubercu-
JanKuś losls Control: WHO Report2010. WHO/HTMfTB/2010.7).
Kraj Wskaźnik Kraj Wskaźnik
Cypr 5,5 Albania 15,0
Malta 11,0 Węgry 16,0
Szwecja 5,6 Polska 24,0
~ Czynnik przyczynowy Finlandia 7,0 Turcja 29,0
Izrael 5,8 Portugalla 30,0
Przyczyną gruźlicy jest prątek kwasaoparny gatunku Niemcy 5,0 Bułgaria 41,0
Mycabacterium tuberculasis odkryty w 1882 roku przez Francja 6,1 Białoruś 39,0
Roberta Kocha. Gatunek Mycabacterium tuberculosis jest Wielka Brytania 12,0 Litwa 710
przedstawicielem rodziny Mycabacteriaceae, do której na- Słowacja 12,0 Rosja 106,0
leżą również inne gatunki prątków, jak np. prątek bydlęcy Hiszpania 17,0 Kazachstan 163,0
(Mycabacterium bavis), prątek trądu (M. leprae) oraz często Rumunia 125,0 Ukraina 102,0
występujące w środowisku kwascaporne prątki niegruź­
·Iicze, jak M. avium-intracellulare, M. kansasii, M. xenapi.
W porównaniu z innymi pospolitymi gatunkami bakterii
chorobotwórczych prątki gruźlicy dzielą się bardzo wol-
no i wykazują większą oporność na czynniki uszkadza- wtedy najczęstszą przyczyną wizyt lekarskich. Oceniano,
jące. Poza organizmem człowieka, wysuszone, bez dostę­ że w Polsce na przełomie XIX i XX wieku zapadalność wy-
pu światła, mogą przeżywać kilka miesięcy. Giną poddane nosiła 600-900 na 100 000 mieszkańców.
działaniu promieni ultrafioletowych, promieni X, alkoho- W krajach rozwiniętych stwierdzano systematyczny
li, związków fenolowych i formaldehydu. W temperaturze spadek zachorowań na długo przed wprowadzeniem le-
80"C giną po 2 minutach. czenia przeciwprątkowego i masowych szczepień BCG.
Wprowadzenie leczenia farmakologicznego przyspieszy-
ło ten proces, natomiast szczepienia BCG mają niewielki
(jeżeli jakikolwiek) wpływ na przebieg krzywej epidemii
gruźlicy.
+ Podstawy epidemiologii Na świecierocznie rejestrowanych jest ponad 5,8 mln
zachorowań na gruźlicę, w tym ponad 2,6 mln obficie prąt­
Gruźlica jest znana ludzkości od czasów starożytnych. kujących, czyli będących źródłem zakażenia dla innych.
Istnieją przypuszczenia, że została przeniesiona na lu- Szacuje się, że rzeczywiste liczby są dwa razy większe. We-
dzi ze zwierząt. Jej pojawienie się wśród ludzi jest zbieżne dług ocen Światowej Organizacji Zdrowia w 2009 roku
z udomowieniem bydła około 10 000 lat temu. Udokumen- było na świecie 9,4 mln nowych zachorowań i 1,3 mln zgo-
towane źródła podają, że cechy gruźlicy układu kostnego nów. Wskaźnik zapadalności, czyli liczba nowych zachoro-
znajdowano w Europie w szczątkach ludzkich pochodzą­ wań na 100 000 ludności na rok, jest najwyższy w Afryce.
cych sprzed 8000 lat p.n.e., a DNA prątka gruźlicy znale- Według szacunku WHO w 2009 roku wynosił 345/100 000.
ziono w mumii z czasów przedkolumbijskich w Ameryce. Niedostateczna dostępność do opieki zdrowotnej i braki
Epidemia gruźlicy pojawiła się na zachodzie Euro- w organizacji walki z gruźlicą powodują, że tylko część za-
py wraz z rewolucją przemysłową. Sprzyjał temu rozwój chorowań jest rejestrowana. Szacowany wskaźnik zachoro-
miast, zagęszczenie ludności i złe warunki życia. Porlobnie walności w wielu krajach Afryki Subsaharyjskiej przekra-
jak w epidemii innych chorób zakaźnych, w gruźlicy obser- cza 500/100 000 i waha się od 59/100 000 w Algierii do oko-
wuje się szybki wzrost zachorowalności na początku epi- ło 1000/100 000 w Republice Fałudniowej Afryki. Ze wzglę­
demii, osiągnięcie plateau i powolny spadek zachorowań. du na liczebność populacji największy udział w zachorowa-
Duża liczba zachorowań łączy się z dużą liczbą zgonów, niach na świecie - około 55% -ma Azja, a 30% Afryka. Na
co powoduje selekcję polegającą na tym, że osoby podat- Europę przypada tylko 4% zachorowań. W Europie rocz-
ne na zachorowanie umierają, a odporne przeżywają. Pro- nie na gruźlicę zapada około 420 000 osób. Zróżnicowa­
wadzi to do zahamowania wzrostu zapadalności. Zmniej- nie wskaźnika zachorowalności pomiędzy poszczególnymi
sza się umieralność, potem chorobowość i w końcu odsetek krajami jest bardzo duże, od około 5/100 000 w Niemczech,
osób zakażonych w danej populacji. Cykl ten, wynoszący Szwecji i na Cyprze do powyżej 100/100 000 w Rumunii,
w przypadku wielu chorób zakaźnych kilka, kilkanaście ty- Republice Mołdawii i Federacji Rosyjskiej (tab. 1.1).
godni, w przypadku gruźlicy wynosi 200-300 lat. W Euro- W Polsce w myśl Ustawy o zwalczaniu chorób zakaź­
pie Zachodniej szczyt zachorowań i zgonów notowano na nych i zakażeń z dnia 6 września 2001 r. (Dz.U. Nr 126,
przełomie XVIII i XIX wieku, w Europie Wschodniej w la- poz. 1384) rozpoznanie gruźlicy zobowiązuje lekarza, nie-
tach 1870-1890. O rozpowszechnieniu zachorowań w Eu- zależnie od specjalności, do zgłoszenia zachorowania do
ropie pod koniec XIX wieku świadczy to, że gruźlica była Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego lub

20
.....................................................~'?~.<!7!!':'.~.:.?:~.~~!~~~~1.'!!!!!.0.'?~~-~-'!Y~.....................................................
:
!
l

j-:
::(·;·

f~;!:·.
r~·.
J-!.:

!"'-"'' '
t~~'\}.
(
i~-~ f: ..
j·Gi·
.i·\:':-:·
"{r:··

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010

j- ':+ ·=~~~;~~~~~~a~n:z~:~:~~~:~:~~o:~~~~=:e0~a~t=~:~~:~~:~;~~~~;;~::~~~;~ ~ap1~~k~~~~:o~~~!~;.;,:~~k:;::~:~;,~~::.~~~:::~:t:~~:

· · dr hab. med. M. Korzeniewsklej-Kosely) (patrz: Atlas rycin kolorowych, tom 11).
'.:~-----

ność wynosiła około 300/100 000 na rok, a w 2010 roku -

POLSKA -19.7..
c=J ~ ll>)i'[;!(;i ~ nim wieku. Wraz ze zmniejszaniem się liczby zachorowań
<14 l!-10 18-21 >21
<l- Ryc. 1.2. Zilpadalność na gruźlicę wszystkich postaci w Polsce w2010
roku wposzaególnych województwach, wspólaynnik na 100 000 ludno-
ści (reprodukcja z poz. piśm. 9, za zgodą Autorki, dr hab. med. M. Korze-
niewskiej-Kosely) (patrz: Atlas rycin kolorowych, tom 11).
wskazanej przez niego jednostki właściwej w zakresie gruź­
licy i chorób płuc.
Dokładne dane dotyczące zachorowalności na gruźli­
cę są dostępne od 1957 roku. W latach 1957-1959 zapada!-
··················································································21
19,7/100 000. Na przestrzeni ostatnich 50 lat widoczny jest
systematyczny spadek liczby zachorowań. Bakteriologiczne
potwierdzenie rozpoznania, czyli dodatni wynik badania
mikroskopowego i/lub hodowli w kierunku M. tuberculois,
uzyskano u 63% chorych ogółem, a w gruźlicy płuc u po-
nad 65% chorych. W gruźlicy pozapłucnej oraz w gruźlicy
u dzieci odsetek potwierdzeń bakteriologicznych jest po-
nad połowę niższy (ryc. 1.1).
W Polsce istnieją bardzo duże różnice w zachorowal-
ności między województwami, z wyraźną tendencją do
wyższych wskaźników w województwach centralnych
i wschodnich oraz znacznie niższych w województwach za-
chodnich. Tłumaczy się to zróżnicowaniem poziomu życia
i kultury zdrowotnej, szczególnie w przeszłości, pomiędzy
tymi regionami kraju (ryc. 1.2).
W latach 50. i na początku 60. XX wieku największą
zapadalność obserwowano wśród ludzi młodych i w śred­
wzrasta wskaźnik zapadalności w najstarszej grupie wieko-
wej, tj. wśród osób po 65. roku życia (ryc. 1.3).
Jest to zjawisko typowe dla wygasania epidemii gruźli­
cy. W krajach rozwiniętych, z bardzo niskimi wskaźnikami
zapadalności, gruźlica jest najczęściej chorobą ludzi star-
szych, zakażonych w przeszłości, gdy ryzyko Infekcji było
znacznie większe. W 2010 roku w Polsce na gruźlicę zacho-
rowało 7509 osób, o 727 mniej niż rok wcześniej. Odpowia-
da to wskaźnikowi zapadalności 19,7/100 000 mieszkań­
ców, przy czym jest on blisko dwukrotnie większy wśród
osób po 65. roku życia. W większości krajów europejskich
zapadalność jest znacznie mniejsza. W 2009 roku w Cze-
chach wynosiła 8,8, w Niemczech S, w Szwecji 5,6. Wyższe
.................................................... .C::.~~.~.!.~:'!'!~~!!!~?:~~.~'?.~~'?!!?.~.~.~~~.................................................... .
450
4DD
350
~'
""
300
/ Oznacza to, że w jego plwocinie i kropelkach wydzieliny
250
200
/
/
.-"
150
100
50
;----
D-14
._....,.--------
15-19
-
65+
9 Ryc. 1.3. Zapadalność na gruźlicę wPo~ce w różnych grupach wieko-
wych wlatach 1960 i 2005, wskainlk na 100000 ludnośd (na podstawie
poz. plśm. 11, za zgodą Autora, dr. n. med. l. Szczuki) (patrz: Atlas rydn ko-
lorowych, tom 11).
wskaźniki mają kraje bałtyckie i wschodnioeuropejskie,
np. Ukraina - 102, Rosja - 106, Litwa - 71. Wysoka zapa-
dalność na gruźlicę łączy się często ze złymi warunkami
życia i ubóstwem. Migracje ludności z krajów o niższym do
krajów o wyższym standardzie życia mają znaczny wpływ
na wskaźniki zachorowalności w krajach rozwiniętych. We
Francji 46,9% zachorowań występuje wśród osób urodzo-
nych poza tym krajem, w Szwecji 81,8%, w Wielkiej Bryta-
nii 66,3%, w Niemczech 42,4%.
+Wpływ zakażenia HIV na
epidemiologię gruźlicy
Wskaźnik zapadalności na gruźlicę obliczony dla całego
świata wzrasta od 1980 roku, co jest przypisywane znacz-
nemu wzrostowi zachorowań w krajach byłego Związku
Radzieckiego i w krajach Afryki położonych na południe
od Sahary. Zjawisko to tłumaczy się głównie epidemią za-
każeń HIV w tych regionach. Zakażenie wirusem HIV
wydatnie zwiększa ryzyko zachorowania na gruźlicę oso-
by zainfekowanej prątkiem oraz podatność na zakażenie
gruźlicą. O ile ryzyko zachorowania na gruźlicę po zaka-
żeniu prątkiem wynosi przeciętnie 10% w ciągu życia, to
u osoby, która jest równocześnie zakażona wirusem HIV,
przekracza 10% w ciągu roku. Zwiększona zachorowalność
wśród zakażonych HIV przysparza źródeł infekcji, zwięk­
szając ryzyko transmisji i pośrednio wpływa na wzrost za-
padalności na gruźlicę wśród osób, które nie są zakażone
wirusem HIV. W 2009 roku wśród wszystkich nowych za-
chorowań na gruźlicę na świecie 11-13% chorych było za-
każonych HIV. W Afryce zakażonych było średnio 51%,
a w krajach Azji Południowo-Wschodniej 13%. W Europie
zakażenie HIV wśród chorych na gruźlicę jest rzadkie i nie
wpływa istotnie na wskaźnik zapadalności. W 2009 wyno-
siło 3,2%. W Polsce notuje się rocznie kilkanaście zachoro-
wań na gruźlicę wśród osób zakażonych HIV.
··················································································22..................................................................................
+ Zakażenie a zachorowanie
Źródłem zakażenia gruźlicą jest chory, który prątkuje.
l -+-1960
--2005
l z dróg oddechowych wydalanych w czasie kaszlu, mówie-
nia, śpiewu, kichania znajdują się prątki gruźlicy. Do zaka-
żenia dochodzi drogą wziewną, czyli przez inhalację czą­
stek zawierających prątki. Inne drogi zakażenia, jak np. po-
Wiek wlatach
karmowa przez mleko krów chorych na gruźlicę lub przez
uszkodzoną skórę, mają obecnie znikome znaczenie wsze-
rzeniu się gruźlicy. Najważniejszym źródłem zakażenia są
chorzy obficie prątkujący. czyli ci, u'których prątki kwaso-
oporne stwierdza się już w badaniu mikroskopowym plwo-
ciny. W Polsce w 2010 roku takich chorych zidentyfikowa-
no 2803, co stanowi 40% ogółu zachorowań.
Gruźlica jest chorobą mniej zakaźną niż wiele innych
chorób bakteryjnych lub wirusowych. Długotrwały i bliski
kontakt z chorym prątkującym zwiększa ryzyko zakaże­
nia i zachorowania. Spośród osób pozostających w bliskim
kontakcie z takim chorym, np. wspólne mieszkanie, zaka-
żeniu ulega 25-50%. Opisano jednak przeniesienie infekcji
podczas niezbyt bliskiego i krótkiego kontaktu, co tłuma­
czy się istnieniem szczepów prątków o wysokiej zakaźno­
ści. Zakażenie najczęściej nie powoduje zachorowania. Ry-
zyko zachorowania nie przekracza 10%. Około 5% zakażo­
nych zachoruje w pierwszym roku od zakażenia. Pozostałe
S% zachoruje później niż rok po zakażeniu, a ryzyko za-
chorowania rozkłada się na kilkadziesiąt lat i trwa do końca
życia. Nie można przewidzieć, które spośród zakażonych
osób zachorują. Decydują o tym stan odporności organi-
zmu, dawka i zjadliwość szczepu prątków.
Wysoce zakaźni są chorzy na gruźlicę płuc z rozpadem
oraz chorzy na gruźlicę oskrzeli i krtani, którzy z reguły
obficie prątkują. Chorzy na pozapłucne postacie gruźlicy
nie są zakaźni
Dowodem zakażenia jest pojawienie się dodatniego od-
czynu tuberkulinowego. Tuberkulina, któ~ jest mieszani-
ną antygenów prątka, po wstrzyknięciu śródskórnym wy-
wołuje u osób zakażonych odczyn typu alergii opóźnionej,
który jest wynikiem odpowiedzi komórkowej na antyge-
ny prątka. Ponieważ antygeny prątka gruźlicy dają reakcje
krzyżowe z antygenami M. bovis BCG i antygenami prąt­
ków niegruźliczych, często występujących w środowisku,
odczyn tuberkulinowy ma małą swoistość diagnostyczną.
U osób szczepionych dodatni odczyn tuberkulinowy może
być wynikiem szczepienia, a nie zakażenia.
+ Wykrywanie gruźlicy
Podstawę programów zwalczania gruźlicy stanowi wczesne
wykrywanie i leczenie chorych, ponieważ prawidłowe le-
czenie już po kilkunastu dniach znosi zakaźność chorego,
czyli likwiduje źródło zakażenia. Najważniejsze znaczenie
ma wykrywanie bierne, tzw• .,z objawów". Polega ono na
tym, że u chorego, który zgłasza się do lekarza z powodu
 ·········································· ...........~~~-~~-~-~-~~~!:1?!?:~~~~~-~~-~~?.~.~~Y~.............. ·······································

100%

90'111

80'111

70'111

60'111

50'111

40'111

JO'III

20'111

10'111

O'III
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 20!6 2007 2008 2009 2010

• Do 2000 raku badania r.~diofotagrafiane

J.'"+ Ryc. 1.4. Metody wykrywania chorych na gruźlicę układu oddechowego w Polsce wlatach 1970-2010 (reprodukcja z poz. piśm. 9, za zgodą Autorki, dr hab. med.
~L'?;:. M. Korzeniewskiej-Koseły) (patrz: Atlas rycin kolorowych, tom Ił).

~ft;ij?.,,.. .. . "'··-·- ··~ ·----··---··--···---··

::.!.'."":·

j;"łijawów ze strony układu oddechowego wykonywane są
~pódstawowe badania w kierunku gruźlicy, to jest badanie
:plwociny na obecność prątków kwasoodpornych i radio-
·~ klatki piersiowej. W ten sposób wykrywa się w Pol-
:•sce ponad 85% chorych. Pozostałe metody wykrywania to
_:b~danie osób pozostających w bliskim kontakcie z chorym
{~it:gruźlicę - poniżej 3% wykrytych chorych oraz profi-
·laktyc_zne badania radiofotograficzne i inne, np. związane
'·:t;hospitalizacją z innego powodu - przy,zyniają się one do
'W:ykrycia mniej niż 15% 'hory,h. W krajach o bardzo do-
·ąr.ej-sytuacji epidemiologicznej udział poszczególnych me-
,c_tóC!.*}rkrywania gruźlicy jest podobny. Badania radiofoto-
:gr:illczne, które miały duże znaczenie w przeszłości, gdy
·;:.;~padalność była kilkakrotnie większa, obecnie nie są od-
'p\}wiednie do wykrywania gruźlicy ze względu na małą
'e.fektywność. W celu wykrycia jednego chorego konieczne
'jest zbadanie kilku tysięcy osób. Badania radiofotograficz-
:ńemogą mieć nadal zastosowanie w wykrywaniu zachoro-
;wań.w grupach o wysokiej zapadalności (ryc. 1.4).
;::·:·Ponieważ olbrzymia większość chorych jest wykrywa-
•na·.na podstawie objawów, szczególna rola przypada leka-
:'rzowi podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), który po-
: dejmuje decyzję odnośnie do zakresu badań niezbędnych
._:)V: diagnostyce różnicowej. Należy wziąć pod uwagę grupy
. ~ększonego ryzyka zachorowania na gruźlicę, czynniki
"1ll'rzyjające zachorowaniu oraz objawy mogące wskazywać
· ńa gruźlicę.
_il",Za grupę o zwiększonym ryzyku zachorowania na gruź­
Hcę uznaje się tę, w której zapadalność jest 3-5 razy więk­
sza niż średnia w populacji. Do takich grup należą osoby
pozostające w bliskim kontakcie z chorym prątkującym,
'alkoholicy, bezdomni, narkomani, imigranci z obszarów
o dużej zachorowalności, pensjonariusze i obsługa zakła-
dów przewlekłejopieki oraz osoby ze starymi zmianami
włóknistymi w płucach, wskazującymi na przebytą gruź­
licę. Czynniki ryzyka sprzyjające zachorowaniu na gruźli­
cę mogą występować u różnych osób, często tych, które nie
należą do wyżej wymienionych grup ryzyka. Są nimi: za-
każenie wirusem HIY, nowotwory, choroby krwi i układu
chłonnego, końcowe stadium niewydolności nerek, stan po
wykonaniu zespolenia omijającego jelita, stan po resekcji
żołądka, przewlekły zespół złego wchłaniania, przewlekłe
stosowanie glikokortykosteroidów lub innych leków obni-
żających odporność.
Gruźlica najczęściej zajmuje płuca. W Polsce postać
płucna stanowi powyżej 90% ogółu zachorowań. Nale-
ży jednak pamiętać, że gruźlica może zajmować każdy
układ lub narząd. Z lokalizacji pozapłucnych najczęst­
sze są: opłucna, obwodowe węzły chłonne, układ moczo-
wy i płciowy oraz kości i stawy. W 2010 roku zarejestrowa-
no w Polsce 517 zachorowań na gruźlicę pozapłucną. Do
rzadkich, ale często ciężko przebiegających postaci należy
gruźlica opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. W ostat-
nich latach rejestrowano w Polsce mniej niż 10 przypad-
ków w roku.
<> Gruźlica wielolekooporna i gruźlica
o szerokiej lekooporności
W epidemiologii gruźlicy bardzo duże znaczenie ma zjawi-
sko lekooporności. Lekooporność powoduje przedłużenie
prątkowania pomimo leczenia i zwiększa ryzyko transmi-

··················································································
23
.................................... ····' ............~.>:~.~~-~ -~~~-~~~~~':~?.'. ~':'. ~lf.':'.~?.~.~f.~~~'!.....................................................
sji. Gruźlica wielolekooporna (multidrug resistant tubercu-
losis- MDR) jest wywoływana przez prątki, które są opor-
ne na dwa najważniejsze leki przeciwprątkowe: ryfaropicy-
nę i izoniazyd. Utrata tych leków w wyniku lekooporno-
ści stwarza bardzo poważne trudności w leczeniu. Powo-
duje to konieczność stosowania leków przeciwprątkowych
tzw. drugiej linii, które są mniej skuteczne, gorzej tolero-
wane i droższe. Oporność prątków na leki jest zawsze zwią­
zana przyczynowo z leczeniem, a wysoki odsetek chorych
na gruźlicę lekooporną jest jednym ze wskaźników złego
działania programu zwalczania gruźlicy w danym regio-
nie. Szeroko rozumiane nieprawidłowości w leczeniu, ta-
kie jak zły zestaw leków, przerwy w ich przyjmowaniu, za-
burzenia we wchłanianiu, brak dostępności niektórych le-
ków, prowadzą do selekcji opornych mutantów, które spon-
tanicznie powstają w czasie mnożenia się bakterii. Wzrost
zmutowanego szczepu opornego w miejsce zabitych prąt­
ków wrażliwych na zastosowane leki powoduje u chorego
rozwój gruźlicy z lekoopornością nabytą. Jeżeli ten chory
zakazi inną osobę, to w przypadku zachorowania rozwi-
nie się u niej gruźlica z opornością prątków na leki, zwana
w takim przypadku lekoopornością pierwotną.
Częstość pojawiania się mutantów opornych na leki
jest zróżnicowana, wynosi od l na l 000 000 podziałów
dla izoniazydu do l na 100 000 000 podziałów dla ry-
fampicyny. Szansa pojawienia się komórki prątka opor-
nej jednocześnie na izoniazyd i ryfaropicynę wynosi l na
100 000 000 000 000. Tak duża liczba prątków nie może
się pojawić u chorego nawet na najbardziej rozległą gruź­
licę. Stosowanie skojarzenia kilku leków zapobiega selekcji
szczepów opornych i stanowi podstawową zasadę leczenia
gruźlicy, natomiast zasrasowanie pojedynczego leku jest
błędem w sztuce.
Częstość występowania gruźlicy wielolekoopornej
wśród chorych na gruźlicę, którzy wcześniej nie byli lecze-
ni wynosi na świecie od ułamka procenta do 22%, nato-
miast wśród chorych leczonych przeciwprątkowo w prze-
szłości jest kilkakrotnie większa i wynosi w różnych kra-
jach od kilku do kilkudziesięciu procent. Światowa Orga-
nizacja Zdrowia szacuje, że w 2008 roku było na świecie
ponad 400 000 chorych na gruźlicę wielolekooporną. Fa-
nad połowa z nich zamieszkiwała Chiny lub Indie. W Eu-
ropie krajami o największej liczbie chorych na gruźlicę wie-
lolekooporną są: Federacja Rosyjska - 38 000, Ukraina -
8700, Białoruś- 800, Bułgaria- 460 i Litwa - 330. W Polsce
w 2010 roku zarejestrowano 43 chorych na gruźlicę wielo-
lekooporną, co stanowi mniej niż l% chorych na gruźlicę
potwierdzoną bakteriologicznie i około 0,6% wszystkich
zachorowań. Głównym czynnikiem ryzyka lekooporności
jest leczenie gruźlicy w przeszłości. Lekooporność należy
więc podejrzewać u chorych, którzy byli leczeni i zachoro-
wali powtórnie, u tych, którzy przerwali terapię i powró-
cili po przerwie trwającej ponad 2 miesiące, u osób, któ-
re przed zachorowaniem miały bliski kontakt z chorym na
gruźlicę lekooporną oraz u tych chorych, którzy prątkują
pomimo 3-4 miesięcy leczenia.
Dla pewnego rozpoznania gruźlicy wielolekoopornej
konieczne jest wykonanie testów lekowrażliwości prątków.
24
Bardzo ważne jest podjęcie odpowiednich kroków ma-
jących na celu zapobieżenie szerzeniu się zakażenia gruźlicą
wielolekooporną. Chorzy z rozpoznaniem lub tylko podej-
rzeniem gruźlicy wielelekoopornej powinni być we wstęp­
nej fazie leczenia izolowani w szpitalu, w pokojach z wen-
tylacją ujemnociśnieniową, czyli taką, która kieruje ruch
powietrza do wnętrza pokoju i poprzez system filtrów od-
prowadza je na zewnątrz. Chory powinien pozostać w izo-
lacji do chwili, kiedy w wyniku stosowanego leczenia prze-
stanie być zakaźny.
Ostatnio Światowa Organizacja Zdrowia zwraca uwagę
na pojawienie się szczepów prątków ópornych na ryfampi-
cynę, izoniazyd, fluorachinolony i jeden z leków: amikacy-
nę, kapreomycynę, kanamycynę. Takszeroka lekooporność
praktycznie uniemożliwia wyleczenie chorego. Tę postać
gruźlicy nazwano XDR-TB (extensively drug-resistant tu-
berculosis), czyli gruźlica z szeroką lekoopornością. Szacuje
się, że około 10% chorych z rozpoznaniem gruźlicy wielo-
lekoopornej ma tak szeroką lekooporność. Poszerzone ba-
dania lekooporności prątków zakwalifikowanych jako wie-
lolekooporne (MDR) wykonane na Ukrainie i Litwie wyka-
zały, że 14-15% szczepów miało lekooporność typu XDR.
~ Zapobieganie gruźlicy
Szybkie wykrywanie i leczenie
Podstawowe znaczenie w zapobieganiu gruźlicy ma za-
hamowanie szerzenia się zakażenia. Zakażenie prątkiem
gruźlicy niesie niezbyt duże, nieprzekraczające 10%, ry-
zyko zachorowania, ale ważne jest, że ryzyko to utrzymu-
je się przez całe życie. Najskuteczniejszym sposobem za-
hamowania transmisji gruźlicy jest wczesne wykrywanie
i leczenie chorych. Wiadomo, że już po kilkunastu dniach
przyjmowania standardowego leczenia przeciwprątkowego
chory przestaje być zakaźny, pomimo że w badaniu mikro-
skopowym jego plwociny mogą być jeszcze widoczne prąt­
ki kwasoodporne. Chorzy prątkujący muszą być izolowa-
ni w okresie zakaźnym. Z obserwacji gruźlicy w okoliczno-
ściach, gdy nie stosowano wykrywania i leczenia wiadomo,
że jeden chory zakaża około 20 osób, z których 2 zachoru-
ją. Na tej podstawie można wykalkulować, że aby program
zwalczania gruźlicy był skuteczny w znaczeniu systema-
tycznego spadku zachorowań, konieczne jest wykrywanie
przynajmniej 70% zachorowań i wyleczenie przynajmniej
85%. Osiągnięcie takich wyników zapewnia spadek liczby
zachorowań o kilka procent rocznie. Chociaż obecnie do-
stępne leczenie gruźlicy umożliwia wyleczenie ponad 90%
chorych w warunkach prób klinicznych, to w warunkach
szerokiego stosowania osiągnięcie odsetka wyleczeń powy-
żej 85 jest trudne, jeżeli leczenie nie jest stosowane w spo-
sób nadzorowany. Nadzór nad leczeniem jest podstawą za-
lecanej przez Światową Organizację Zdrowia strategii Ie-
.....................................................~':'~~!~.~.~.~~~!:l?!~~!':'!~'!?~.~~!?~?.~.~~e.................................................... .
.:i;enia gruźlicy, zwanej DOTS (directly observed therapy licy pierwotnej, takich jak gruźlica prosówkowa i gruźlicze
shorl. cdurse - krótkoterminowe leczenie nadzorowane). zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Szczepienia BCG
'.~:.~L-~,_:-:
prawdopodobnie nie mają wpływu na zakażenie i zapadal-
ność na gruźlicę popierwotną. W wielu krajach, do niedaw-
I;,~enie zakażenia utajonego (latentnego) na również w Polsce, stosowano szczepienia wielokrotne.
W wielu badaniach wykazano, że powtarzanie szczepień
~~~nie prątkiem gruźlicy u większości osób pozostaje BCG, czyli rewakcynacja, nie przysparza korzyści ponad
bezobjawowe, ale śtwarza ryzyko zachorowania przez całe te, jakie daje jedno szczepienie w okresie noworodkowym.
ifBe:.C Wiedza na ten temat daje podstawę koncepcji che- Eksperci Światowej Organizacji Zdrowia nie zalecają re-
hl.io.Profilaktyki, czyli leczenia zakażenia utajonego. W po- wakcynacji. Ze względu na niską skuteczność szczepionki
pUlacjach, w których nie stosuje się szczepień przeciwko BCG trwają poszukiwania nowych szczepionek z wykorzy-
gtuź!icy, osoby zakażone mogą być w prosty sposób ziden- staniem materiału genetycznego i rekombinowanych anty-
f:yffi.cowane za pomocą odczynu tuberkulinowego. W po- genów zjadliwego szczepu prątka gruźlicy.
pUlacjach szi:zepionych możliwości takie stwarzają nowe
!esty'• in vitro z zastosowaniem stymulacji komórek krwi
antygenami swoistymi dla M. tuberculosis, a niewystępują­ Piśmiennictwo
·cp:ni w szczepach BCG. Celem leczenia zakażenia utajone-
l. Campbell I.A., Bah-Sow 0.; Pulmonary tuberculosis: dlagnosls
gojest eradykacja infekcji i zapobieżenie w ten sposób za- and treatment, BMJ; 2006; 332: 1194-1197.
Cłiorowaniu. Badania kliniczne z zastosowaniem pojedyn- 2. Dutt A.K.: Epldemiology and host factors, [w:] Tuberculosls and
aego leku- izoniazydu - wykazały, że ryzyko zachorowa- nontuberculous mycobacterial infection, red. D. Schlossberg,
McGraw-HIII Companles Inc. 2006, s. 1-16.
iii.aosób zakażonych istotnie spada. 3. Dye C" Global epldemlology of tuberculosls, Lancet 2006; 367:
:'fir!'ostępowanie takie może być uzasadnione w popula- 938-940.
4. Emergence of Mycobacterlum tuberculosis with extenslve re-
·cjać:h o bardzo dobrej sytuacji epidemiologicznej, czyli ni-
sistance to second-llne drugs - worldwide, 2000-2004, MMWR,
ąidej'zapadalności na gruźlicę i bardzo niskim ryzyku po- 2006; SS: 301-30S,
Wtórnego zakażenia_ W Polsce odsetek populacji zakażo­ S. Global Tuberculosls Control: WHO Report 2010. WHO/HTM/
TB/2010.7.
li~fprątkiem oraz roczne ryzyko zakażenia są zbyt wyso- 6. Jakubawlak W., Korzeniewska-Kaseta M., Kuś J. t wsp" Pod-
k:ie;.aby było uzasadnione szerokie stosowanie leczenia in- ręcznik gruźlicy -zalecenia Narodowego Programu Zwalczania
Gruźlicy, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa 2001.
fek:cji utajonej. Wskazania do takiego leczenia powinny być 7. Maher D., Raviglione M.: Global epidemiology of tuberculosls,
W.naszych warunkach rozpatrywane indywidualnie. Nale- Clln Chest Med 200S; 26: 167-182.
ży.:podkreślić, że podejmując decyzję o leczeniu zakażenia 8. Multldrug and extenslvely drug-resistant T8 (M/XDR-TB]:
2010 global report on surveillance and response WHO/HTM/
utajonego należy być absolutnie pewnym, że wykluczona TB/2010.3
j~t czynna gruźlica. 9. Korzeniewska-Kaseta M.: Gruźlica l choroby układu
-~;,:;:, .
oddechowego w Polsce w 2010 roku, Instytut Gruźlicy l Chorób
Pluc. WarszaW<!, 2010.ISSN-1507-8159.
10. Law n S.D.. Zumla A.l.: Tuberculosis, Lancet 2011; 378: 57-72.
.c::: 11. Szczuka 1..: Gruźlica 1 choroby układu oddechowego w Polsce
w 2005 roku, Instytut Gruźlicy l Chorób Płuc, Warszawa 2006.

~;Szczepienia BCG
15SN-1507-8159.

Skuteczność powszechnych szczepień BCG w zapobieganiu

gruźlicy nie jest wysoka. Istnieje zgodność opinii, że szcze-
pienia noworodków w populacjach o dużej zapadalności
.!i;t gruźlicę zapobiegają rozwojowi ciężkich postaci gruż­
.·;:·

··················································································
.................................................... ~.~~.!.:.~~'!-~~~:':~!'!!~.~'?.~~'?.'!-~~-~-~~~~~.................................................... .
Epidemiologia molekular~a
Andrzej Zieliński,
Małgorzata Sadkowska-Todys
•wstęp
Jeżeli epidemiologię definiuje się jako naukę o rozpo-
wszechnieniu chorób i innych zjawisk związanych ze zdro-
wiem, a także o determinantach (przyczynach i czynni-
kach ryzyka) ich występowania, to epidemiologia moleku-
larna stanowi jej wyodrębniony dział, w którym stosowa-
ne są molekularne markery biologiczne. W szerszym sensie
dotyczy to zastosowania jako analizowanych zmiennych
różnych cząsteczek biologicznych, w węższym odnosi się
do nośników informacji genetycznej, co w praktyce spro-
wadza się do sekwencji kwasów nukleinowych.
Molekularne markery biologiczne mogą być stosowa-
ne w epidemiologii do oznaczenia czynnika narażenia (np.
szczepu lub genotypu drobnoustroju), do charakterystyki
podatności na chorobę (np. określenia genotypów osób po-
datnych) i wreszcie do określania samej choroby (np. trans-
lokacji chromosomów charakterystycznych dla hematolo-
gicznych chorób rozrostowych).
Wydzielenie epidemiologii molekularnej jako odręb­
nego działu epidemiologii jest następstwem rozwoju bio-
logii molekularnej do etapu, na którym stwierdzenie pew-
nych cech genetycznych czy immunologicznych nie zawsze
wystarcza już samo w sobie do uznania go za odkrycie na-
ukowe, ale może stanowić ważny element identyfikacji lub
charakterystyki czynnika chorobotwórczego, podatności
na zachorowanie lub samej choroby. Dzięki biologii mole-
kularnej epidemiologia uzyskała precyzyjne narzędzia po-
zwalające wprowadzać do analizy zmienne znacznie do-
kładniej charakteryzujące przedmiot badania, niż można
to osiągnąć na podstawie cech morfologicznych i danych
klinicznych.
Aby dane biologii molekularnej mogły być zastosowane
w badaniach epidemiologicznych, konieczne było stworze-
nie odpowiednich metod laboratoryjnych, które pozwoliły
na efektywne oznaczanie cech genetycznych drobnoustro-
jów lub żywiciela na skalę umożliwiającą ustalenie zależ­
ności statystycznych między badanymi zmiennymi, a na
dalszym etapie poszukiwanie między nimi związków przy-
czynowych. Epidemiologia molekularna stanowi narzędzie
badania czynników ryzyka, przyczyn oraz mechanizmów
powstawania i szerzenia się chorób w wielu działach medy-
cyny. Bardzo szeroko zakrojone są badania genetyczne no-
wotworów, zaburzeń metabolicznych i immunologicznych
oraz chorób niezakaźnych, w których dane biologii mole-
kulamej stanowią zmienne używane w analizie epidemio-
logicznej. Jednak metody stosowane do opracowania tych
zmiennych nie odbiegają od metod używanych w innych
działach epidemiologii. W epidemiologii molekularnej sto-
··················································································
'"26
··················································································
suje się
te same zasady doboru próby i unikania stronni-
czości, te same miary epidemiologiczne i te same kryteria
zależności między zmiennymi, jakich używa się w epide-
miologii współczesnej. Tyle tylko, że wysoki koszt niektó-
rych oznaczeń stawia bardzo wysokie wymagania odnoś­
nie do doboru próby i typu badania, żeby uzyskać możliwie
najwyższą efektywność.
W epidemiologii chorób zakaźnych dokładne określenie
genetycznych cech drobnoustrojów może oddać nieocenio-
ne usługi przy identyfikacji czynników chorobotwórczych,
wynajdowaniu ich rezerwuarów, sposobów przenoszenia
i dróg szerzenia się zakażeń. Może oopomóc w określeniu
przyczyn zjadliwości szczepu i mechanizmów lekoopor-
ności lilb skuteczności szczepień. Typowanie molekular-
ne szczepów bakterii lub wirusów odgrywa szczególną rolę
w dochodzeniach prowadzonych w ogniskach epidemicz-
nych. Stwierdzenie pokrewieństwa genetycznego szczepów
wyhodowanych od różnych osób może wskazywać na ich
powiązania epidemiczne lub na wspólne źródło zakażenia.
Nie jest to jednak przesłanka wystarczająca, ponieważ ko-
nieczne jest stwierdzenie w poprawnie prowadzonym do-
chodzeniu epidemiologicznym możliwości kontaktów mię­
dzy tymi osobami lub ich kontaktów ze wspólnym źródłem
zakażenia. O wiele mocniejszy jest wniosek, jaki możemy
wysnuć z różnic genetycznych pomiędzy drobnoustrojami
uzyskanymi od różnych chorych. Wykluczenie pokrewień­
stwa klonalnego tych szczepów automatycznie wyklucza
epidemiczny związek zakażeń, niezależnie od tego, czy za-
każone osoby pozostawały w kontakcie, czy nie.
Należy z naciskiem podkreślić, że epidemiologia mole-
kularna nie może być sprowadzana do stosowania technik
biologii molekularnej. Bowiem o tym, czy coś jest epide-
miologią, nie decyduje charakter zmiennej, ale rodzaj ana-
lizy, jaką stosuje się wobec tej zmiennej. Ta- zdawałoby się
oczywista - prawda niełatwo toruje sobie drogę do świa­
domości mikrobiologów. Z blisko 5,5 tysiąca pozycji, jakie
pod koniec 2006 roku pojawiły się na stronie wyszukiwar-
ki Pub-Med na hasło "Molecular epidemiology", zaledwie
około połowy zawierało rozwiniętą analizę epidemiolo-
giczną, a wiele ograniczało się tylko do prezentacji wyni-
ków z zakresu taksonomii lub filogenezy.
Z drugiej strony, są epidemiolodzy, którzy kwestionują
zasadność stosowania terminu "epidemiologia molekular-
na", wskazując na to, że w przypadku innych technik pozy-
skiwania zmiennych (biochemicznych, fizycznych, immu-
nologicznych) nie tworzy się nowych działów epidemiolo-
gii. Jednak na korzyść wyodrębnienia epidemiologii mole-
kularnej jako osobnej dziedziny przemawia fakt, że wiele
problemów stricte epidemiologicznych może być rozwiąza­
nych tylko przy użyciu technik molekularnej identyfikacji
cech będących przedmiotem analizy. W tym rozdziale zo-
stanie przedstawiony w skrócie przegląd ważniejszych za-
stosowań technik molekularnych do rozwiązywania spe-
cjalnych problemów epidemiologii chorób zakaźnych.
~;;.~_..................................................~~~-~-:-~-~1.'!~!!1!!!1!!.~.'?~.~-~~~---··················································
ii:Podstawowe pojęcia
~ift~~··=-·
ii'a~ij~y od kilku uściśleń terminologicznych. Bakteria
:J.fiłi~iiiny drobnoustrój wyhodowany bezpośrednio z ma-
f.~ak klinicznego lub ze środowiska na podłożu mikro-
~~~ioglanym jest okr~lany jako .izol~t". Izola~ ~ywa cha-
. · owany przez jego pochodzerue, rodzaJ 1 gatunek.
nie .~szczep" dotyczy cech uzyskanych w wyniku
· ·a dalszych testów izolatu. Różne izolaty dzie-
ólne cechy mogą być określone jako .pojedynczy
:Szczep różniący się od innych szczepów na pod-
:•e:'cech przysługujących tylko jemu jest określany jako
~ ····.:unikalny". Klony stanowią izolaty pochodzące od
~§mego szczepu macierzystego; Szczepy są klonami,
. ·są.·nierozróżnialne od siebie. Zwykle po kilku poko-
.l~ch. wskutek mutacji, zaczynają się pojawiać różnice
'~.szczepach pochodzących od nierozróżnialnych izolatów.
iNie;ilą one już wtedy identyczne, ale nadal .klonowo spo-
~~one#.
li::~::·.
1i;~etody fenotypowania
j~~fosowane w epidemiologii
•."f!;.:.:r.:~:··
~JJ~~!~.~-
i.~~C:je pomiędzyszczepami są względne i w pewnym stop-
;ffiii.'Z8leme od stosowanych testów. Różne techniki dostar-
~~ją,fnformaC:ji odnoszących się do poszczególnych cech
\~brioustroju. W okresie poprzedzającym rozwój biolo-
p~:molekularnej większość określanych cech odnosiła się
@?:ift;notypu drobnoustroju. Przykładami takich badań
'Jij!;a.naliza morfologU kolonii i wyglądu samych komórek
;~~eryjnych, testy na lekooporność, określanie seroty-
~~;-,:Wrażliwości,na bakteriofagi i bakteriocyny oraz skła­
tdQ--białkowego. Testy te do dzisiejszego dnia zachowują swą
fpi!ilstawową ważność.
:f~~Ważnym elementem charakterystyki szczepów jest ich
:;lHitybiotykooporność. Identyczne antybiogramy stanowią
;;~!;kiedy wczesną wskazówkę pokrewieństwa klonalnego,
\);"~czne różnice w antybiogramach z dużym prawdopo-
':~óbieństwem wykluczają pokrewieństwo. Reguła ta jednak
;:~aviądzi w stosunku do wysoce opornych szczepów ente-
:!o,koków opornych na wankomycynę (VER) i szczepów
,;!fr9nkowca złocistego opornych na metycylinę (MRSA),
t:~~mględu na małą ilość antybiotyków, na które szczepy
iteosą wrażliwe.
;~~!"•Niektóre bakterie mogą być różnicowane przez ich ty-
~,P~ie serologiczne. Znaczniki antygenowe, takie jak wę­
i:glowodany otoczki, białka błonowe lub lipopolisacharydy
::mogą być identyfikowane za pomocą specyficznych prze-
;,!iwciał. Seratypowanie jest szczególnie użyteczne w sto-
•:_~ilnku do takich gatunków bakterii, jak Haemophilus in-
(fluenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningiti-
:<lis, Salmonella sp., Shigella sp., Escherichia coli oraz w sto-
; sunku do niektórych wirusów. Seratypowanie nie tylko
pozwala na idenf:yflkaC:ję szczepów, ale w niektórych przy-
.•.••.•......•......... J.•....••............•....•..........................•......
27
padkach (Haemophilus influenzae typu b, Escherichia coli
0157:H7) określa ich wirulencję. Związek charakterystyki
serologicznej szczepów z ich chorobotwórczością stanowi
podstawową informację przy identyfikacji szczepów, w sto-
sunku do których należy poszukiwać skutecznych szcze-
pionek•
Typowanie fagowe jest innym przykładem identyfika-
cji szczepów. Dla Staphylococcus aureus stanowi ono stan-
dardową metodę klasyfikacji. Bakteriofag jest wirusem za-
każającym komórki bakteryjne, w wyniku czego dochodzi
do ich rozpadu. W swym powinowactwie do komórek bak-
teryjnych bakteriofagi wykazują daleko posuniętą wybiór-
czość, co pozwala na wyróżnienie .typów fagowych" bak-
terii. Stosowanie tej metody wymaga zarówno posiadania
wysokich umiejętności laboratoryjnych, jak i zestawu fa-
gów do typowania i dlatego jest ona rzadko wykorzysty-
wana poza wysoko wyspecjalizowanymi laboratoriami re-
ferencyjnymi. Pod pewnymi względami podobne jest typo-
wanie za pomocą bakteriocyn, czyli czynników antybakte-
ryjnych wytwarzanych przez niektóre bakterie, a toksycz-
nych wobec bakterii pokrewnych.
Inną metodą typowania bakterU jest analiza ich skład­
ników białkowych występujących w błonie lub w cytoplaz-
mie. Rozdział ekstraktów białek i określenie ich masy czą­
steczkowej dokonywane są metodami elektroforetyczny-
mi, a szczególnie SDS-PAGE (sodium dodecyl sulfote-poly-
acrylamide gel electrophoresis). Prążki białkowe mogą być
uwidaczniane za pomocą znakowania izotopowego, przez
barwienie lub poprzez znakowane przeciwciała za pomocą
techniki western blot. W tej ostatniej metodzie białka z żelu
są przenoszone na błonę nitrocelulozową. Następnie do-
dawane są przeciwciała, które wiążą się ze specyficznymi
białkami znajdującymi się na błonie. Te pierwsze, już zwią­
zane przeciwciała są wykrywane za pomocą następnych
przeciwciał inicjujących reakcję enzymatyczną.
Jeszcze inną metodą opartą na analizie białek jest MLEE
(multilocus enzyme electrophoresis). Wyciągi zawierające
enzymy metabolizmu bakterii są rozdzielane w żelu skro-
biowym. Następnie położenie każdego z enzymów jest wy-
krywane za pomocą specyficznych substratów koloryme-
trycznych. Ponieważ ruchliwość enzymów w elektroforezie
zależy od liczby i rodzaju składających się na nie amino-
kwasów, położenie ich w żelu jest specyficzne dla szczepów.
Przyjęta jako wzorzec kombinacja położenia kilku izoen-
zymów bywa określana jako ,.typ elektroforetyczny".
Metody wymienione powyżej dotyczą oznaczania bia-
łek, węglowodanów i tłuszczów. Jednak w ostatnich deka-
dach zainteresowanie badaczy zostało zogniskowane na
technikach genotypowania. Nastąpiło to głównie dzięki
szybkiemu rozwojowi technik analizy kwasów nukleino-
wych (zarówno DNA, jak i RNA), które zyskały szczegól-
ne znaczenie głównie ze względu na ich specyficzność i do-
kładność.
································•·················································
.....................................................C::.~~ft.~.! .:.:':'~.~~!':~.1:'~7~7. !'.'?.~~.'?!!?.~ .~.~~~~':'.................................................... .
+Metody badania kwasów
nukleinowych (genotypowania)
stosowane w epidemiologii
Celem prowadzenia analiz molekulamych jest identyfikacja
zmian sekwencji w kwasach nukleinowych, czasem nawet
dotyczących tylko jednego nukleotydu. Najbardziej precy-
zyjną metodą jest sekwencjonowanie, pozwalające na usta-
lenie rodzaju i kolejności nukleotydów stanowiących infor-
mację o badanym odcinku DNA; RNA lub całym genomie.
Jednak metoda sekwencjonowania, nawet tylko ograniczo-
nych fragmentów genomu, nadal jest dość kosztowna i nie
może być rutynowo wykorzystywana w przypadku więk­
szości organizmów. Dlatego też większość metod stosowa-
nych w praktyce daje nam raczej przybliżoną informację
o wzajemnych relacjach i pokrewieństwie badanych szcze-
pów. Stąd tak istotny jest dobór odpowiedniej techniki ba-
dawczej, uwarunkowany cechami badanego drobnoustro-
ju, ilością posiadanego materiału oraz rodzajem pytań, na
jakie badanie ma odpowiedzieć. W analizie podobieństwa
szczepów ważne jest nie tylko określenie ich pokrewień­
stwa, ale również wykluczenie go pomiędzy szczepami nie-
spokrewnionymi. Dla poszczególnych drobnoustrojów za-
danie to wiąże się z różnym stopniem trudności.
W zależności od rodzaju pytania, na jakie chcemy uzy-
skać odpowiedź, ważne jest odpowiednie dobranie frag-
mentu kwasu nukleinowego, który ma być analizowany.
Należy również zdecydować, czy ma on pochodzić z plaz-
midu, czy stanowić fragment genomu, czy ma być to frag-
ment konserwatywny, czy zmienny itd. W niektórych przy-
padkach samo stwierdz'enie występowania określonych
plazmidów może wystarczająco charakteryzować izolat.
Większość obecnie stosowanych strategii genotypawa-
nia polega na użyciu łącznie paru różnych technik analizy
kwasów nukleinowych.
Nanędzia biologii molelwiamej
stosowane w epidemiologii
ENDONUKLEAZY RESTRYKCYJNE
Endonukleazy restrykcyjne stanowią enzymy, które
.,skanują" podwójną nić DNA w poszukiwaniu specyficz-
nych sekwencji, a gdy charakterystyczna dla danego en-
zymu sekwencja par zostaje znaleziona, enzym powodu-
je w tym miejscu przecięcie nici. W efekcie powstają frag-
menty nici o różnej długości, ich ilość i wielkość zależy od
częstości występowania danych sekwencji. Z reguły im
dłuższa rozpoznawana sekwencja, tym rzadziej się powta-
rza i na tym dłuższe odcinki dzielona jest nić DNA. Czę­
stość powtarzania się danej sekwencji zależy też od tego,
jaki odsetek wszystkich par nici stanowią zasady występu­
jące w tej sekwencji. Mutacje mogą zmieniać długość uzy-
skanych fragmentów zarówno przez obecność wstawek nici
DNA, jak i przez zmianę miejsc dzielenia nici.
Ocena wielkości uzyskanych fragmentów DNA wyma-
ga rozdzielenia ich za pomocą elektroforezy w żelu agaro-
zowym. Klasyczna elektroforeza zachowuje odwrotną pro-
porcjonalność między wielkością cząsteczki a przebytą
drogą w zakresie od 50 do 15 000 par zasad. Rozdział więk­
szych fragmentów wymaga elektroforezy pulsacyjnej, czyli
przeprowadzanej w zmiennym polu elektrycznym (pulsed-
field gel electrophoresis - PFGE).
Jedną z klasycznych metod z użyciem enzymów re-
strykcyjnych, stosowaną do charakterystyki całego genomu
bakteryjnego, jest analiza zmienności długości fragmen-
tów restrykcyjnych genomowego DNA bakterii z użyciem
elektroforezy w zmiennym polu elektrycznym (restriction ·
fragment length polymorphism-pulsed-field gel electropho-
resis- RFLP-PFGE) polegająca na elektroforetycznym raz- .
dziale fragmentów genomu uzyskanych w wyniku trawie-
nia go rzadko tnącą endonukleazą restrykcyjną. Metoda ta
odznacza się szczególną rozdzielczością i powtarzalnością
wyników, lecz wymaga wielkiej staranności i doświadcze­
nia. Wzorce elektroforetyczne uzyskiwane za pomocą me-
tody pozwalają na szczególnie precyzyjną identyfikację izo-
latów. Precyzyjniej niż inne metody pozwala ona na wykry-
cie zarówno różnic, jak i podobieństw między szczepami. .
Uzyskane za pomocą tej metody elektroforeogramy DNA
- fingerprints - .odciski palców" drobnoustrojów stano- :
wią unikalną charakterystykę klonów. W analizie epide-
mii szpitalnych, wśród wielu różnych klonów tego samego
gatunku bakterii PFGE pozwala na wykrycie osób zakaża- ·
nych z jednego źródła o identycznych wzorcach, a ponadto
określenie drobnoustrojów klonowo spokrewnionych, jeśli
przy przedłużającej się epidemii powstały mutacje bakterii.
Jest to badanie o wielkim znaczeniu jesli chodzi o określa­
nie źródła, dróg i sposobów przenoszenia zakażeń.
METODA HYBRYDYZACTI KWASÓW NUKLEINOWYCH
W metodzie hybrydyzacji wykorzystuje się zjawisko ·
tworzenia między komplementarnymi, jednoniciowymi
fragmentami kwasów nukleinowych dwuniciowych kom-
pleksów. Hybrydyzacja może następować pomiędzy dwie-
ma cząsteczkami DNA (southern b/ot) lub pomiędzy DNA
a RNA (northern błot). W swej klasycznej postaci sprowadza
się ona do następujących kroków: l) uzyskania fragmentów
DNA w postaci pojedynczej nici (RNA z reguły występu­
je jako nić pojedyncza -jedynym wyjątkiem są tu wirusy,
których genom stanowi podwójna nić RNA); 2) elektrofo-
retycznego rozdzielenia tych fragmentów w żelu; 3) prze-
niesienia ich na odpowiednią membranę i utrwalenia na
tej błonie (tzw. blotting); 4) hybrydyzacji, czyli związania
utrwalonych fragmentów badanego kwasu nukleinowe-
go ze specyficzną sondą molekularną. Cząsteczki sondy
są wyznakowane izotopowo lub chemicznie i dzięki temu
można określić występowanie w badanym materiale tych
fragmentów nici DNA, które są komplementarne w stosun-
ku do badanych próbek.
Metody hybrydyzacji pozwalają wykryć sekwencje nu-
kleotydów odpowiadające zastosowanej sondzie. Jednak do
tego celu wymagana jest znajomość poszukiwanej sekwen-
cji, a jest to możliwe tylko w stosunku do niektórych części
genomu. Dlatego stosowanie hybrydyzacji ma zwykle cha-
rakter celowany. Używane są na przykład sondy identyfi-
.:,;~······ .........................................~'?~-~!~-~-: .?:~~ ~J:!~-~~?.1~~ .0.~~?-~ -~~Y!:~.................................................... .
~'lce>geny antybiotykooporności lub geny kodujące spe-
•cyfi.Ćine cechy danego szczepu.
~~~-FRAGMENTÓW DNA
~;,;;:{p 0 dstav;ową techniką powielania kwasów nukleino-
,~~estłańcuchowa reakcja ~olimerazy :- PCR. Opraco-
~i"\"•Połowie lat 80. XX W1eku stała s1ę w następnych
''"'.':,~; -. dJipdstawową techniką. badawczą i diagnostyczną.
·.ta polega na cyklicznym powtarzaniu reakcji zło­
• . . . • cz· trzech
etapów - termicznej denaturacji powiela-
:ri'ej~? ,i:JNA (proces ten przeprowadzany jest w tempe-
~itiiże·:około 94"C), przyłączaniu starterów (odbywa się
!bJi.ą:,w tJmperaturze 40-60"C, w zależności od rodzaju za-
,~~chW:91<J.dzących w ich skład) i syntezie nowej nici DNA
:'W"!~!Dperaturze n•c. Następnie cały cykl jest powtarzany
2o~30 razy, aż ilość uzyskanego DNA jest wystarczająca do
'dokonania analizy za pomocą elektroforezy i/lub hybrydy-
'ta~i~-,
~';ki>oOieważ w każdym cyklu ilość DNA zostaje podwo-
.)~ria;·PCR stanowi metodę zdolną do wykrycia niezwy-
:1<'!~\~ał}'cb. ilości DNA. Wprowadzenie tej metody stało
;~?#ii:Jżliwe dzięki uzyskaniu z bakterii Thermus aquati-
?f.i!S,•.:żyjących w gorących źródłach, polimerazy DNA za-
:'Efi'~}'ińjącej aktywność w temperaturze 94"C, w której inne
J!iii,ł\i:a ulegają denaturacji. Ograniczeniem tej metody jest
:P:,.ożliwość stosowania jej wyłącznie do kwasów nukleino-
iW}icb:'o częściowo przynajmniej znanej budowie, dla któ-
#:'Y.ćJr.posiadamy lub jesteśmy w stanie zsyntetyzować star-
~:Ze względu na wielką czułość jest to metoda niezwy-
;lc:!~:wfażliwa na zanieczyszczenia i w celu uniknięcia wyni-
$)wfałszywie dodatnich naleźy prowadzić kontrolę jakości
iqt#jrmywanych rezultatów. Syntezę i oznaczanie najlepiej
jp~eprowadzać w oddzielnych pomieszczeniach, dobrze od
:ji_ębieizolowanych.
'ji\:Wc miarę upływu lat wprowadzano różne modyflka-
ifJ~•metody PCR. Nie wszystkie znalazły jednak zastosowa-
#_ii~wepidemiologii molekularnej. Jedną z najczęściej wy-
lkpiiystywanych jest metoda nested-PCR. Polega ona na
'~tasowaniu dwóch par starterów - zewnętrznych i we-
~ętrznych. Do pierwszego cyklu reakcji z badanym ma-
\~~riałem stosowane są startery zewnętrzne, następnie po-
~s.!atr produkt służy jako matryca do namnożenia krót-
·scych fragmentów z użyciem starterów wewnętrznych. Me-
~toda ta zwiększa zarówno czułość, jak i specyficzność pro-
-~~~t1identyflkacji drobnoustroju.
:>: Ponadto w epidemiologii do genotypawania izolowa-
J~ycĘ szczepów stosowane są metody łączące, np. powiela-
:~e kwasów nukleinowych i cięcie enzymami restrykcyj-
;nymi; a następnie analiza wielkości tak otrzymanych frag-
,iiJelltÓw. Jedną z tych metod jest metoda PCR-RFLP, w któ-
:l'ej:produkt po amplifikacji poddawany jest cięciu enzyma-
-~·restrykcyjnymi i rozdzielany w elektroforezie. Następ­
:~e otrzymany układ prążków porównywany jest z istnie-
-_iącymi wzorcami, co pozwala np. zaliczyć dany szczep wi-
_rusa do określonej podgrupy w obrębie genotypu .
.··.·'·W ostatnim czasie coraz bardziej popularna staje się
metoda PCR w czasie rzeczywistym (real time PCR). Fa-
zwala ona na śledzenie dynamiki procesu w czasie rzeczy-
··················································································
29
wistym i w porównaniu z wcześniejszymi reakcjami PCR
jest bardziej czuła, szybsza i daje także możliwość prowa-
dzenia oznaczeń ilościowych.
Już po wprowadzeniu PCR powstały kolejne techniki
powielania materiału kwasów nukleinowych (powielanie
oparte na sekwencji - 3SR, replikaza Qp, łańcuchowa re-
akcja ligazy - LCR), ale stosowane są na małą skalę i tyl-
ko przez nieliczne pracownie.
SEKWENCJONOWANIE DNA
Sekwencjonowanie, czyli badanie rodzaju i kolejno-
ści ułożenia nukleotydów w nici DNA lub RNA stanowi-
ło do niedawna zadanie bardzo trudne technicznie. Dopie-
ro połączenie techniki PCR do powielenia fragmentu DNA
i automatycznej techniki sekwencjonawania nici bardzo
ułatwiło ten ·proces. Sekwencjonowanie znalazło przede
wszystkim szerokie zastosowanie w analizie wirusów.
W przypadku bakterii jedną z coraz częściej stosowanych
strategii typowania szczepów jest metoda MLST (multi lo-
cus sequences typing), która polega na sekwencjonowaniu
wielu loci genomu. W epidemiologii jednak może ona być
jedynie wykorzystywana do śledzenia rozprzestrzenia-
nia się szczepów na duźych obszarach i/lub izolowanych
w długim czasie.
NoWE TECHNOLOGIE
Obecne potrzeby identyf'J.kacji molekularnej drobno-
ustrojów sprzyjają rozwijaniu i wdrażaniu technik, któ-
re umożliwiają jednoczesne przebadanie pobranych pró-
bek na obecność wielu określonych patogenów, poszcze-
gólnych genów czy nawet konkretnych mutacji w możliwie
jak najkrótszym czasie. Jedną z nich są technologie oparte
na mikromacierzach. Mogą one łączyć w sobie techniki, ta-
kie jak PCR, hybrydyzacja i sekwencjonowanie. Podstawo-
wa wersja tej technologii polega na jednoczesnej hybrydy-
zacji badanego materiału z dziesiątkami, setkami lub na-
wet tysiącami sond molekularnych, którymi są naturalne
lub syntetyczne oligonukleotydy naniesione na mikroma-
cierz (microarray). Hybrydyzacja może dotyczyć zarówno
DNA, jak i RNA, a uzyskana informacja może wskazywać
na obecność określonych genów lub na ich ekspresję. Bada-
ny materiał może być wcześniej zampliflkowahy z losowo
dobranymi starterami, umożliwiając np. identyfikację wię­
cej niż jednego wirusa w jednym oznaczeniu, jak również
jego różnych podtypów. Ponadto możliwe jest połączenie
tej metody z póżniejszym sekwencjonowaniem przyłączo­
nego produktu, co w przypadku wirusa SARS pozwoliło na
zidentyfikowanie go jako nowego członka rodziny korona-
wirusów.
.....................................................c:;;.>;~~~.!.:~~I!-~~~.'?~~.~'?.!:~'?.~~1!.~~~!':!!:~.................................................... .
+ Przykłady zastosowania
technik biologii molekularnej
do rozwiązywania problemów
epidemiologii chorób zakaźnych
Badanie dynamiki geograficznego
szerzenia się chorób zakaźnych
Geograficzny rozkład umiejscowienia zachorowań na cho-
roby zakaźne jest podstawą do bardziej szczegółowego ba-
dania okoliczności zakażenia, środowiska społecznego
i przyrodniczego, w którym te zakażenia występują. Dal-
szym etapem badań jest śledzenie źródeł zakażeń i dróg
przenoszenia oraz lokalnych czynników ryzyka. Określe­
nie rozmieszczenia geograficznego infekcji wywołanych
przez szczegółowo określone typy genetyczne czynnika za-
kaźnego pozwala na uzyskanie znacznie bardziej precyzyj-
nego obrazu występowania zakażeń niź ma to miejsce tam,
gdzie badanie ograniczone jest do określenia rodzaju lub
gatunku drobnoustroju. Ponadto tak dokładna identyfika-
cja czynników zakaźnych pozwala na różnicowanie pomię­
dzy zmianami rozpowszechnienia zakażeń wywołanych
modyfikacją czynników lokalnych od spowodowanych mi-
gracją ludzi lub zwierząt. Na przykład w Polsce mapowanie
wariantów w obrębie genotypu l wirusa wścieklizny po-
zwoliło rozstrzygnąć, że wzrost przypadków wścieklizny
u lisów w województwie wielkopolskim stanowi lokalny
nawrót choroby, a nie jest spowodowany migracją zakażo­
nych zwierząt z terenów o wyższej zapadalności po prawej
stronie Wisły.
Wychwytywanie ognisk epidemicznych z tła
endemicznego zakażeń pokarmowych
Metody molekularne pozwalające na śledzenie pokrewień­
stwa klonalnego szczepów umożliwiają wydobycie z puli
zakażeń wywołanych danym gatunkiem drobnoustroju te,
które mogą pochodzić ze wspólnego źródła lub mieć po-
wiązania epidemiologiczne. W przypadku zakażeń pokar-
mowych bakteriami rodzaju Salmonella typowanie gene-
tyczne było stosowane do wydobycia ognisk epidemicz-
nych z pozornie jednolitego »endemicznego» tła. W USA
w tradycyjnym nadzorze epidemiologicznym, przy ozna-
czaniu bakterii Salmonella z dokładnością do gatunku, tyl-
ko 20% zakażeń było zgłaszanych jako należące do ognisk,
pozostałe zaś były klasyfikowane jako infekcje sporadycz-
ne. Typowanie za pomocą techniki PFGE pozwoliło na roz-
poznanie niewielkich ognisk wywołanych tym samym ty-
pem genetycznym. Przy tradycyjnych metodach identyfi-
kacji drobnoustrojów zachorowania w tych ogniskach by-
łyby uznane za zakażenia sporadyczne tym samym szero-
ko rozpowszechnionym gatunkiem. Precyzyjne typowanie
drobnoustrojów w ogniskach zwiększa też bardzo możli­
wości wykrycia źródeł zakażeń, w tym identyfikację źródeł
zwierzęcych lub roślinnych.
30
Szczególnie trudne do wykrycia i do analizy "są ogni-
ska ze źródeł rozproszonych oraz takie ogniska ze źródła
punktowego działającego w sposób ciągły, w których przy-
padki zakażeń ulegają rozproszeniu. Przykładem tego typu
ogniska mogłyby być zachorowania wywołane przez zaka-
żone pałeczkami Salmonella jaja z jednej fermy zaopatrują­
cej wiele sklepów w mieście. Niezbyt liczne, nietypowane
zakażenia mogłyby łatwo zginąć w tle sporadycznych zaka-
żeń tym gatunkiem bakterii, a typowanie molekularne po-
zwoliłoby na wyodrębnienie ich z tła endemicznego i dało­
by podstawy do postawienia hipotezy o wystąpieniu ogni-
ska i do wszczęcia dochodzenia epidemiologicznego.
Epidemiologia lekoopornych czynników zakaźnych
Sam wzorzec antybiotykooporności może służyć do cha-
rakterystyki szczepów bakteryjnych, ale rzadko jest wystar-
czający do ich precyzyjnej identyfikacji. Typowanie mole-
kularne szczepów antybiotykoopornych dostarcza narzę­
dzia do określenia mechanizmów powstania antybiotyko-
oporności. W najprostszym wydaniu mogłoby to być roz-
różnienie, czy np. wykrywane u pacjentów oporne szczepy
Salmonella pochodzą z przypadków szpitalnych od osób
przyjmujących antybiotyki, czy też znajdowane są w mięsie
lub jajach pochodzących z intensywnych hodowli.
Rozpowszechnienie poszczególnych typów bakte-
rii związanych z antybiotykoopornością dotyczy nie tyl-
ko ognisk epidemicznych, ale również zakażeń sporadycz-
nych. Badanie ich rozpowszechnienia w populacji danego
kraju służy jako podstawa do zaleceń racjonalnego stoso-
wania antybiotyków.
Metody typowania molekularnego pozwalają na moni-
torowanie zmian w bakteryjnej florze występującej w zaka-
żeniach szpitalnych. Wymuszona przez antybiotykoterapię
selekcja szczepów modyfikuje rozpowszechnienie poszcze-
gólnych typów danego gatunku bakterii. Zmiany w odset-
ku określonego typu bakterii antybiotykuopornych wykry-
wanych w zakażeniach szpitalnych stanowią ważny sygnał
zagrożenia epidemicznego. Mogą też być sygnałem wska-
zującym na potrzebę racjonalizacji polityki lekowej szpita-
la albo stanowić sygnał o pojawieniu się nowego źródła za-
każeń.
Zastosowanie epidemiologii molekulamej do
badania inwazyjności szczepów i ich stratyfikacji
Ważność typowania molekulamego nie sprowadza się do
badania szczepów opornych. Typ genetyczny może sygna-
lizować inwazyjność szczepu: jego wirulencję lub zaraźli­
wość. Może też pozwolić na odróżnienie szczepów pato-
gennych od niepatogennych, jeżeli w obrębie danego ga-
tunku takie występują.
Epidemiologicznie ważna jest też stratyfikacja rozpo-
wszechnienia szczepów w poszczególnych grupach popu-
lacji. Jeżeli, jak ma to miejsce w przypadku typowania za-
każeń WZW C, istnieją wyraźne różnice pomiędzy typami
 ............................................~?~~.~.~.?.~~~1.'!~~~~'!@.':\'.'?~?.~.~r.~.................................................... .
w populacji ogólnej i wśród np. osób przyj-
~~h·:;..ioli'k<titvki dożylnie, można wnioskować o kom-
czyli o tym, że wymiana wirusa
jest intensywniejsza niż pomiędzy
co ma istotne znaczenie z punktu widzenia sze-
zakażeń w całej populacji.
zastosowaniem epidemiologii molekularnej
ryzyka zachorowań przenoszonych drogą po-
W tej odrnianie badań epidemiologicznych ty-
molekularne pozwala na określenie ryzyka przy-
poszczególnym produktom żywnościowym
ich drogi wstecz, aż do źródła zakażenia:
pr.~etwómi lub hurtowni. Jest ono kłuczo­
'ilarzędzi.em szybko rozwijającego się stosunkowo no-
epidemiologii, jakim jest analiza ryzyka.
technik
~u·~..u...........,.. efektywności szczepień
zastosowaniem metod molekularnych w epide-
porównywanie genotypów szczepów krążą­
oraz tych, które są składnikami szczepio-
zgodności genetycznej. Badania te mogą
:o:r· .....-·-·-·- wyjścia dla terenowych badań skuteczności
:.!"i':z.e.pien. Mogą też stanowić podstawę do wyjaśnienia ob-
efektywności szczepień na podstawie wykry-
'ltY!:1l:irti•~d2:y tymi szczepami różnic.
~~!Jitm!<:tu widzenia epidemiologii podatność na zakaże­
i.D.Jii:;może być rozpatrywana jako czynnik modyfikujący
~1!'Jł!Dcuc:huprzyczynowym między czynnikiem zakaźnym
i.~?):hc,robą. Rutynowa stratyfikacja w analizie epidemio-
podziałem według grup wieku, płci i niekiedy
fP~?;}'llal<eŻDIOŚ<:i etnicznej stanowi surogaty głębszych me-
częstością współwystępowania
~~~\Y'yinieniionyntiwyżej cechami, ale w swej istocie zasad-
się od nich różniących. Mechanizmy te mogą pole-
~~i:i:.~;: .-
~:~~~A-
~':i:tti;!,-::· -::
~;;li~·; :~t:'
;r~)·: ..
!:~~~~:~~
:··················································································31
gać na wytworzonej z wiekiem odporności naturalnej, za-
niku odporności poszczepiennej wraz z upływem czasu od
szczepienia, mogą zależeć od mechanizmów nieswoistych
lub genetycznie uwarunkowanej . sprawności układu im-
munologicznego. Jest to jedna z najtrudniejszych dziedzin
badań molekularnych, która jednak stanowi niewyczerpa-
ne źródło możliwości badawczych. Badania nad genetycz-
nymi podstawami różnic w szybkości rozwoju niedoborów
odporności i osób zakażonych HIV stanowią bardzo po-
uczający przykład zarówno osiągnięć epidemiologii mole-
kularnej, jak i wyzwań stojących przed badaczami. U osób
zakażonych HIV, u których niedobory odporności rozwija-
ły się szczególnie wolno (long term nonprogressors- LTNP),
częściej niż u innych pacjentów stwierdzano określone wa-
ńanty genów. W wielu badaniach wykazano też podłoże
genetyczne różnic w immunologicznej odpowiedzi na za-
każenie prątkiem gruźlicy.
Poza dziedziną chorób zakaźnych, badania epidemio-
logiczne w powiązaniu z badaniami genotypu gospodarza
mają zastosowanie do oceny ryzyka rozwoju bardzo wielu
chorób. Z długiej ich listy można wymienić choćby nowo-
twory, cukrzycę, zaburzenia lipidowe i chorobę wieńcową.
Piśmiennictwo
1. Encyclopedla ofEpldemlologlcmethods,Chichester.John Wlley
and 5ons, 2000.
2. Cooke G.S., 51ddlqul M.R~ Host genetlcs and the dlssectlon of
mycobacterlal lmmunlty, Clio Exp lmmunol 2004 Jan; 135(1):
9·11.
3. Groth D.M., Wetherall J.D~ Molecular tools In epidemiological
lnvestlgatlon, w: Molecutar epldemlology of lnfectlous diseases,
red. R.C.A. Thompson, Arnold, London 2000, str. 5-19.
4. Harrington 5.M., Bishal W.R.: Molecular epldemlology of
lnfectious dlseases, w: lnfectlous dlsease epldemiology, red.
K.E. Nelson, C.M. Williams, N.M.H. Graham, Aspen Publlshers,
Galthersburg 2001, s.205-230.
5. Riley L.W~ Molecular Epldemlology of lnfectlous Dlseases,
Prlnclples and Practlces. A5M Press, Washington 2004.
6. Tenover F., Arbeit R., Goering R. i wsp.: lnterpretlng chromo·
soma! DNA restrlctlons pattems produced by pulsed field
gel electrophoresls: cnteria for bacterlal straln typlng, J Clio
Mlcroblol1995, 33: 2233·2239.
7. Thompson R.C.A~ Molecular epldemlology: appllcations to
problems of lnfectious dlsease. w: Molecufar epldemiology of
lnfectlous dlseases, red. R.C.A,Thompson, Arnold, London 2000,
s.1·4.

Mechanizmy odporności
oraz podstawy czynnej
immunoprofilaktyki
w chorobach zakaznych,.
Janusz Ślusarczyk
+Wstęp
Immunologia- nauka o odporności- ulegała ewolucji wraz
z rozwojem wiedzy o organizmie człowieka i poznawaniem
jego wyspecjalizowanych mechanizmów działania. Od-
porność {łac. immunitas), jako zjawisko tworzenia się swo-
istego rozpoznawania i reagowania na obcą dla organizmu
substancję, zaczęto odróżniać od oporności (łac. resisten-
tio), czyli istnienia wrbdzonych i działających nieswoiście
mechanizmów obronnych organizmu. Zaczęły się rozwijać
różne kierunki immunologii odmienne tematycznie, czę­
sto związane ze specjalnościami: odporność przeciwza-
kaźna, a w niej odporność przeciwbakteryjna, przeciwwi-
rusowa, przeciwgrzybicza, przeciw pasożytom, czy też od-
porność przeciw nowotworom, irnmunodermatologia lub
immunofarmakologia. Jednocześnie badano poszczególne
fazy odpowiedzi odpornościowej organizmu i towarzyszą­
ce im zjawiska. Zarówno obserwacje kliniczne, jak i wyniki
badań doświadczalnych poszukujących odpowiedzi na nie-
wyjaśnione zjawiska pozwoliły na stwierdzenie, że oprócz
korzyści dla organizmu wynikających ze sprawnego ukła­
du odpornościowego, wystąpić mogą również niekorzyst-
ne skutki działania mechanizmów odpornościowych, takie
jak alergia, anafilaksja, choroby z udziałem kompleksów
immunologicznych lub autoimmunizacja.
Obecnie immunologia stanowi obszerną dyscyplinę na-
uki, która przekroczyła swoje początkowe biologiczno-me-
dyczne ramy. Dla jasności przekazu zachowany zostanie
tradycyjny podział na mechanizmy humoralne i komórko-
we odporności wrodzonej i nabytej, choć jak wiadomo, ra-
zem tworzą one jeden system odpornościowy organizmu.
Omówione zostaną także zagadnienia związane ze wzbu-
dzaniem odporności czynnej po immunizacji szczepion-
kami.
32
i
'.
Rozdział2
~ Ogólny zarys działania
układu odpornościowego
Definicja układu odpornościowego organizmu określa, że
jest to zintegrowany system komórek, tkanek i substancji
humoralnych, których zadaniem jest zachowanie home-
ostazy organizmu. Układ podlega nieustannej stymulacji
przez patogenne i niepatogenne drobnoustroje oraz różne
antygeny pochodzenia endogennego i egzogennego, a więc
wewnątrzustrojowe i środowiskowe, co powoduje zróżni­
cowanie czynnościowe i jego ciągły rozwój. Część mecha-
nizmów odpornościowych stanowią mechanizmy odpor-
ności nieswoistej, naturalnej, które są wrodzone i działa­
ją niezmiennie przy każdym kontakcie z antygenem, nie-
zależnie od liczby tych kontaktów. Również nasilenie-ich
działania pozostaje niezmienne w stosunku do określone­
go antygenu. Mechanizmy odporności naturalnej .działają
natychmiast po kontakcie z antygenem, a organizm czło­
wieka - mając nieswoiste mechanizmy obronne - nie jest
narażony na zakażenie przy każdym kontakcie z drobno-
ustrojem chorobotwórczym.
Mechanizmy odporności naturalnej różnią się od me-
chanizmów odporności swoistej, która jest nabywana po
pierwszorazowym kontakcie z antygenem i adaptowana do
wybiórczej reakcji na ten właśnie antygen. Przy ponownym
kontakcie z antygenem nabyta odporność pozwala odszu-
kać ten fakt w pamięci immunologicznej organizmu. Po-
nieważ był on już kiedyś rozpoznany, swoista reakcja ukła­
du odpornościowego, nakierowana wybiórczo na określo­
ny antygen, jest znacznie silniejsza i szybciej uruchamia
mechanizmy destrukcji oraz eliminacji obcego dla orga-
nizmu materiału. W mechanizmach odporności swoistej
występują więc fazy rozpoznania antygenu, uruchomie-
nia pamięci immunologicznej i rozwoju odpowiedzi pier-
ć:l~iL......:-:. ---
i~~~~](~·?!!:~··'

Faza odpowiedzi plerwol:noj

l~f-~;···
nt.;·,···
l~~ł~·:
ri..... .
· C:as .!!kspozycjl
~ ..
35 42

l'E:~'R~c. 2.1. Schemat powstawania pierwotnej l wtórnej odpowiedzi immunologicznej oraz powstawania pamięci Immunologicznej po ekspozycji na antygen
łL:J;~~~~Irz: Atlas rycin kolorowych, tom 11).
l:Yt~~,--
~~:Ęt1~~~::s:_.~·
~~­
:~. .·:~:*;
'Woiiiej lub wtórnej. Odpowiedź pierwotna następuje po
'~i~szym kontakcie z antygenem, natomiast odpowiedź
;Jrtofna jest odpowiedzią anamnestyczną - przyporninają­
ł.4iicohtakty z antygenem w przeszłości. W przeciwieństwie
~~~i~ale działających mechanizmów odporności nieswo-
~tefodpowiedź swoista wymaga czasu potrzebnego dla jej
;Y,{ytWorzenia się. Odpowiedź pierwotna, mierzona na pod-
:~i~\\rie dynamiki pojawiania się odpowiedzi humoralnej,
)est:wykrywalna po 7-10 dniach w postaci przeciwciał kla-
#JgM, którym od około 14. dnia po kontakcie z antyge-
'~i:IJitowarzyszą również przeciwciała w klasie IgG. W od-
i>~edzi wtórnej swoiste przeciwciała w klasie IgG wykry-
:ii/aJ:ńe są już po kilku dniach, a ich poziom jest znacznie
mszy niż w przebiegu odpowiedzi pierwotnej. Zjawisko
.~rekonwersji - pojawienia się w krążeniu swoistych prze-
~~ał dla badanego antygenu -jest podstawą współczes­
'ń,ych metod diagnostyki etiologicznej zakażeń a posterlori
·:i;if<!Z oceny odporności na zakażenia, po ich przebyciu lub
:~~ci szczepieniu (ryc. 2.1).
tK:o:W odporności przeciwzakaźnej rozróżnia się kilka ro-
·~ajów odporności swoistej (ryc. 2.2). Może być ona czynna
..~p,abyta naturalnie, np. po przebyciu zakażenia. Może być
i.f,ZYima i nabyta sztucznie po uodpornieniu szczepionką.
8dporność swoista może być również nabyta biernie i na-
--~<Jlnie, np. przez przekazanie przeciwciał od matki pod-
:~as życia płodowego, lub biernie i sztucznie - po poda-
·.l_łiii preparatów immunoglobulin. Okres trwania poszcze-
gólnych rodzajów odporności może być różny. Przeciwcia-
J;i.przekazane przez matkę są wykrywalne u potomstwa do
fi!;IS miesięcy od urodzenia, a przeciwciała podane w for-
. ~te preparatu immunoglobulin utrzymują się przez kilka,
,kilkanaście tygodni. Po immunizacji szczepionkami i po
..................................................................................
33
przebyciu zakażenia odporność może być wieloletnia lub
utrzymywać się do końca życia.
Podstawowe znaczenie masprawne działanie mechaniz-
mów odpornościowych. Każde osłabienie działania tych
mechanizmów, a więc immunosupresja, powoduje utratę
zdolności prawidłowego reagowania ukladu odpornościo­
wego. Immunosupresja, która może być wywołana farma-
kologicznie - np. aby zapobiec odrzucaniu przeszczepu -
może być w takich przypadkach kontrolowana. Natomiast
immunosupresja naturalna - we wrodzonych zaburze-
niach ukladu odporności lub w przypadkach zakażeń ludz-
kim wirusem upośledzenia odporności (human immuno-
deficiency wirus - HIV), który bezpośrednio uszkadza ko-
mórki systemu odpornościowego -jest znacznie trudniej-
sza lub niemożliwa do kontroli. Mogą się wówczas pojawić
zakażenia oportunistyczne, wywołane przez drobnoustro-
je niepatogenne dla organizmu ze sprawnym układem od-
pornościowym, lecz patogenne w przypadkach osłabienia
funkcji mechanizmów odpornościowych. W takich przy-
padkach - np. u osób z zakażeniem HIV - pogłębiający
się spadek odporności wpływa na brak zdolności elimina-
cji drobnoustrojów oportunistycznych, które stanowią naj-
częstszą przyczynę zgonu.
+ Mechanizmy odporności naturalnej
Należą do nich zarówno anatomiczne bariery tkankowe,
jak i mechanizmy związane z działaniem substancji humo-
ralnych i komórek uczestniczących w eliminacji niepożą-
................................................... ,,<;:,~~.~.! .~~~~~~~?:!!~~. ?.'?.~~'?.~?.~.~.~~~~~.................................................... .
V mórek oplaszczanych CRP. Poziom CRP może się bardzo)
l'n<zlo>)>kuw)'uanspott ludzkaimmwwglobulina
immunilacja
rontcz)mgG[g(i
ł> Ryc. 2.2. Rodzaje odpornośd.
danych dla ustroju antygenów. Sprawne działanie mecha-
nizmów odporności nieswoistej zapewnia ochronę organi-
zmu w okresie przed pojawieniem się swoistej odpowiedzi
odpornościowej, a po uruchomieniu mechanizmów odpo·
wiedzi swoistej wspomaga ich działanie. Pierwszą barierę
dla niepożądanych antygenów stanowi zachowanie ciągło­
ści skóry i błon śluzowych. Następną jest mikrośrodowi­
sko skóry i śluzówek. Na przykład pyły i drobnoustroje do-
stające się do dróg oddechowych zlepiane są przez produ-
kowany lokalnie śluz i przesuwane w kierunku zewnętrz­
nym dzięki ruchom rzęsek nabłonka dróg oddechowych.
Stwierdzono, że 90% wszystkich drobnoustrojów dostają·
cych się do dróg oddechowych jest zatrzymywane przez
śluzówki nosa. N a powierzchni skóry utrzymuje się fizjolo-
gicznie lekko kwaśne pH 5-5,5, które zapewnia wydzielina
gruczołów potowych, łojowych i niepatogenna flora bakte-
ryjna (Propionibacterium sp., Staphylococcus epidermidis).
Dlatego np. zakażenia grzybicze stóp rozwijają się zwykle
w przestrzeniach międzypalcowych, które nie mają gru-
czołów łojowych i przy braku wydzielanych przez nie kwa-
sów tłuszczowych utrzymanie kwaśnego pH w tych miej-
scach jest utrudnione.
We krwi, w płynie mózgowo-rdzeniowym lub w wy-
dzielinach śluzówek znajdują się aktywne substancje hu-
moralne, takie jak dopełniacz, białko C-reaktywne (CRP),
fibronektyna, lizozym, laktoferryna i transferryna. W od-
niesieniu do niektórych z wymienionych oraz innych bia-
łek, których aktywność i stężenie narastają po zakażeniach
i które w przebiegu procesu zapalnego mogą nieswoiście
zaburzać cykl życiowy drobnoustrojów, używa się również
nazwy .białka ostrej fazy". Fibronektyna jest białkiem ma-
jącym zdolność wiązania się ze ścianą komórek bakteryj-
nych, zwłaszcza gronkowców i paciorkowców. Ponieważ
fibronektyna wiąże się także z powierzchnią makrofagów
i monocytów, ułatwia w ten sposób eliminację drobno-
ustrojów z organizmu na drodze fagocytozy. Nazwa białka
CRP (C-reactive protein) powstała od jego właściwości wią­
zania polisacharydu C pneumokoków. CRP jest produko-
wane w komórkach wątroby, a jego udział w nieswoistych
.................................................................................34··················· .. ·················· .. ····"·"·····························"·~
mechanizmach odporności polega na wiązaniu się z kwa-.;
sem teicholowym ściany komórek bakteryjnych i nabra-·;:
niu wówczas zdolności aktywacji układu dopełniacza, nie-.1
zależnie od obecności przeciwciał, co prowadzi do lizy ko-J
szybko podwyższyć nawet 100-krotnie w przebiegu niektó-1
rych zakażeń lub odczynu zapalnego, dlatego monitorowa-'.!
nie poziomu CRP może stanowić pomoc w ocenie przebie"')
gu tych procesów. !
Ważną rolę wśród humoralnych mechanizmów odpor-i
ności nieswoistej odgrywa układ dopełniacza. Składa się'j
on z ponad 40 białek, przeważnie o właściwościach enzy-J
iasoa.r matycznych, które wywierają wielokierunkowe działania;:
biologiczne. Białka wchodzące w skład układu dopełniacza~
są produkowane głównie w wątrobie, a niektóre mogą być,;
wytwarzane w makrofagach podczas miejscowego odczy~'
nu zapalnego. Uaktywnienie układu dopełniacza wyzwa-:
la reakcję łańcuchową, w której poprzedni komponent jeŚt'
katalizatorem aktywacji następnego składnika. Ostatecz- (
nym efektem działania układu dopełniacza jest produkcja:
licznych, humoralnych mediatorów reakcji zapalnej, które;
nasilają i podtrzymują proces zapalny (np. chemoatraktan-]
ty neutrofili, cząstki aktywujące komórki tuczne i granulo-:'1
cyty bazofilne). !
Komponentami komórkowymi uczestniczącymi w me~;:
chanizmach nieswoistej odporności są granulocyty: neu-~
trofilne, eozynofJlne i bazofilne oraz komórki tuczne;
i komórki NK (natura! killer). Charakterystyczną cechą':
pierwszych czterech typów komórek są ziarnistości cy"]
toplazmatyczne. Ziarnistości zawierają głównie enzymY!
i inne białka, prawdopodobnie spełniające funkcje recep~
torowe po ich transporcie na powierzchnię komórki. Biał~:
ka te mogą być uwalniane po kontakcie komórki z wiele;,:
ma czynnikami: ścianą komórki bakteryjnej, składowymi~
układu dopełniacza lub cytokinami, a każda z tych cząstek:i
może znajdować się w miejscu zakażenia i ewentualnej re;(,
akcji zapalnej. Natomiast komórki NK, stanowiące jedną:j
z subpopulacji limfocytów, mają zdolność rozpoznawania!
zmienionych komórek organizmu, np. zakażonych W~"~
sem lub nowotworowych, i spowodowania ich lizy. ·
Badania w zakresie odporności naturalnej, prowadzone.'
w ostatnich latach, umożliwiły poznanie nowych cząstek!
biorących udział w odporności przeciwzakaźnej. W bada"~~
niach doświadczalnych u myszy i u człowieka stwierdzono; j
że komórki uczestniczące w nieswoistych reakcjach odpor,]
nościowych mają receptorypowierzchniowe (pattern recog·.~
nition receptors - PRR) rozpoznające niezmienne cząstki]
obecne na powierzchni wielu drobnoustrojów - patogen;~
nych i niepatogennych -lecz nieobecne na powierzchni ko<\
mórek gospodarza. Te niezmienne cząstki zostały nazwa"';
ne cząstkami molekulamych wzorów patogenu (pathogen;";
-associated molecu/ar patterns - PAMP) i znajdują się w ob•:\
rębie peptydoglikanów ściany komórek bakterii Gram-do'~
datnich i w lipopolisacharydach bakterii Gram-ujemnych;;
Białka PRR mogą być obecne wewnątrzkomórkowo, naJ
powierzchni komórek organizmu gospodarza lub mog(
być wydzielane do środowiska zewnętrznego. Stwierdza<
no, że białkiem o funkcji PRR jest na przykład CRP, które.)
 z drobnoustrojem, ułatwiając jego elimi-
foanC\rtm<e lub aktywując układ dopełniacza.
PRR określa się obecnie jako recep-
receptors), które odgrywają główną rolę
rozpmmaniu obcych antygenów. Działanie
jest złożone w odniesieniu do przeniesie-
roz:pmmamu PAMP do wnętrza komórki
ws1pa>uz>a•aw.,innych cząstek. Stwierdzono też,
TLR znajdujących się również na powierzch-
dertffi,rtvc:zn·vch (dendritic cells - DC) - speł­
::b.c ·poclstltwo,wą i inicjującą rolę w mechanizmach
komórka prezentująca antygen -
[l,.rllrol~nc>ustro.;u mają duże znaczenie dla powsta-
odomłliedzi odpornościowej. Interakcje te
wyazteta:me przez DC cząstek wzbudzają­
;ąiićhJdzi,ew1[cze komórki T, które potem swoiście rozpozna-
' we dla nich immunogenne fragmenty antygenu- epi-
:owcześniej sygnalizowane przez TLR.
·•Jritość swoista, czyli nabyta lub nabywana po kantak-
.tygenarni, jest coraz częściej określana również jako
cyjna. Odporność adaptacyjna działa podobnie jak
. <: _ a, bazując na mechanizmach humoralnych i ko-
~ilt!OOW}'ch, które ze sobą współdziałają. Zależy ona od
;~W,ó.~'głównych typów komórek należących do lirnfocy-
@.:W'j:BJ.T. Obie populacje komórek wywodzą się ze wspól-
~~j~~inórki macierzystej. Komórki T różnicują się w grasi-
~o/:ff;od thymus), natomiast komórki B w szpiku kostnym
'S!!:e,.d:bone marrow). W badaniach laboratoryjnych in vitro
~o~Óżnia się je najczęściej na podstawie charakterystycz-
fy!;J:t:~arkerów powierzchniowych, które są odmienne dla
· aeji komórek B i populacji komórek T.
. . . ~da swoista dla określonego antygenu odpowiedź
~~~ji9rnościowa składa się z fazy indukcyjnej i fazy efekto-
itD~ejo' Po wniknięciu do organizmu antygen ulega degra-
~~cj! ;w komórkach prezentujących antygen (antigen pre-
!f.~Wf.ng cells - APC). Właściwości takie mają zarówno ma-
J*!Jfagi, jak i DC. APC wędrują wraz z chłonką naczyniami
~!§fatycznymi do regionalnych węzłów chłonnych, w któ-
ilftch' dochodzi do kontaktu i prezentacji epitopów antyge-
;'!iii}!;*'mórkom T. Niektóre z nich - swoiste dla antygenu
:;~~ór~ T - rozpoznają immunogenne fragmenty anty-
:~~u ZWiązane z błoną komórkową APC. Ulegają wówczas
i~cji przejawiającej się proliferacją tych właśnie klo-
ffl~:rr.komórek, które w rezultacie stają się zróżnicowanymi
;~tnórkami efektorowyrni, przechodzą do krążenia i biorą
~dział w komórkowych reakcjach odpornościowych. Faza
itfektorowa odpowiedzi odpornościowej przebiega w trzech
)etapach: po ekspansji klonalnej następuje spadek liczby
·,.(!.ktywowanych komórek T (kontrakcja). Jest to wynikiem
·ij!POptozy ponad 90% odpowiadających komórek T wsku-
}elt eliminacji antygenu i braku dostatecznie silnej stymu-
;iacji antygenowej. Równocześnie następuje etap generowa-
:::~.~·····. ······ ..................................... o............................
35
nia pamięci immunologicznej. Czynniki decydujące o tym,
które komórki T giną, a które przeżywają i dają populację
komórek pamięci immunologicznej, są ciągle niewyjaśnio­
ne.
Efektorowymi komórkarni T są limfocyty pomocnicze
Th (helper) mające receptor CD4, limfocyty supresorowe
Ts (suppressor) i cytatoksyczne Te (cytotoxic) wyposażone
w receptor CDS. Komórki Th dzielą się na cztery popula-
cje: ThO, Thl, Th2 i Th3. W badaniach in vitro - np. w ho-
dowlach wyizolowanych subpopulacji komórek T - moż­
na je odróżnić na podstawie proftlu syntezy, Th2 - IL-4,
IL-S,lL-9, IL-13, Th3, TNF-cytokin: Thl syntetyzują IL-2,
IFN-y, natomiast ThO produkują różne cytokiny mające
profil - IL-10 i TGF - mieszany; bez zdecydowanej prze-
wagi określonej grupy cytokin. Cytokiny typu Thl uczest-
niczą w reakcjach typu komórkowego, cytokiny typu Th2
- w reakcjach typu humoralnego, współdziałając z komór-
kami B, natomiast cytokiny typu Th3 wpływają na wy-
gaszanie odpowiedzi odpornościowej po eliminacji anty-
genu. Należy jednak podkreślić, że zarówno limfocyty T
z receptorem CD4, jak i z receptorem CDS stanowią po-
pulacje bardzo heterogenne pod względem czynnościo­
wym i część komórek T CD4 może mieć właściwości cy-
totoksyczne, a część komórek T CDS - działanie pomocni-
cze. Wspólną cechą swoiście zróżnicowanych klonów ko-
mórek T - zarówno CD4, jak i CDB - jest rozpoznawanie
epitopów antygenu związanych z powierzchnią błony ko-
mórkowej innych komórek. W końcowej fazie efektorowej
odpowiedzi odpornościowej komórki T CDS działają cyto-
toksycznie na zakażoną drobnoustrojem komórkę, powo-
dując jej lizę i uwolnienie zawartych wewnątrzkomórkowo
drobnoustrojów. Są one następnie eliminowane przez me-
chanizmy odpowiedzi humoralnej i fagocytozę. Po elimi-
nacji antygenu większość cytatoksycznych komórek T CDS
ginie, a niewielka część przeżywa i tworzy pulę komórek
pamięci immunologicznej.
Podstawową cechą humoralnej odpowiedzi adaptacyj-
nej jest synteza przeciwciał, którymi są immunoglobuliny
różnych klas, wykazujące zdolność swoistego wiązania się
z antygenem. Produkcja swoistych przeciwciał przez ko-
mórki B i ich różnicowanie się do komórek plazmatycz-
nych są zależne od współdziałania z komórkami Th. Cy-
tokiny uwalniane przez komórki Th powodują rozpoczęcie
proliferacji komórek B i powstanie puli komórek B różni­
cujących się do plazmocytów syntetyzujących swoiste dla
antygenu przeciwciała. Określone cytokiny wpływają na
syntezę przeciwciał należących do różnych klas immuno-
globulin. Na przykład do syntezy przeciwciał klasy IgA ko-
nieczna jest IL-5, zaś IL-4 determinuje produkcję przeciw-
ciał należących do podklas IgG.
Czynnościowa różnorodność komórek Th stała się
podstawą do podziału adaptacyjnego układu odporno-
ściowego na odpowiedź odpornościową typu Thl (lub Tl)
z przewagą aktywności typu komórkowego i odpowiedź
typu Th2 (lub T2) z przewagą aktywności humoralnej.
Cytokiny układu Thl, powodując wzmożenie reaktywno-
ści typu komórkowego, uczestniczą w eliminacji zakażeń
wewnątrzkomórkowych (wirusowych i bakteryjnych), na-
. ....................... o.. o ••• o • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • o..... oo..
.....................................................~.~~.ś.~.! .: .'t:'~.l!-~~~.10'~~7. ~'?. ~~'?.~~~-~-~~-~~~.':!................................................... ··.
toJlliast cytokińy układu Th2 uczestniczą we wzbudzaniu
syntezy przeciwciał, których wysokie poziomy obserwuje
się szczególnie w bakteryjnych zakażeniach zewnątrzko­
mórkowych i zarażeniach pasożytami. Należy jednak pod-
kreślić, że układy Thl i Th2 należą do wzajemnie kontrolu-
jącego się systemu złożonych reaktywności, mediowanych
cytokinami, które powodują utrzymywanie się stanu rów-
nowagi czynnościowej układu odpornościowego. Wyniki
ostatnio publikowanych badań wskazują na podstawową
rolę w skuteczności działania odpowiedzi immunologicz-
nej komórek T o funkcji regulatorowej (Treg), które mogą
wpływać zarówno na mechanizmy odpowiedzi nieswoistej,
jak i swoistej. Badania prowadzone są z antygenami pocho-
dzącymi z drobnoustrojów (flagellina, lipopolisacharyd,
peptydoglikany), jak i na eksperymentalnych, zwierzęcych
modelach chorób autoimmunologicznych przebiegających
z odczynem zapalnym (arthritis, colitis, encephalomyelitis,
gastritis, thyroiditis).
Postępy immunologii i poznawanie mechanizmów
czynnościowej różnorodności i regulacji odpowiedzi od-
pornościowej w odniesieniu do układów Thl i Th2 mogą
mieć bezpośredni wpływ na konstrukcję nowych szczepio-
nek. Zwłaszcza wybiórcze wzmaganie poszczególnych faz
odpowiedzi odpornościowej przez modyfikację antygenów
szczepionkowych i stosowanie nowych adiuwantów może
wpłynąć na stworzenie szczepionek zawierających antyge-
ny określane jako lepsze niż występujące w przyrodzie (vac-
cines better than nature).
.(> Odporność poszczepienna
Klasyczne szczepienie jest oparte na wzbudzaniu odpo-
wiedzi pierwotnej po szczepieniu podstawowym, a na-
stępnie wtórnej po podaniu dawki przypominającej szcze-
pionki. Obecnie stosowane szczepionki są najczęściej za-
bitym lub atenuowanym drobnoustrojem, unieczynnio-
ną toksyną bakteryjną, czyli toksoidem, lub fragmentem
drobnoustroju. Fragmenty drobnoustroju mogą być z nie-
go wyizolowane bądź można je uzyskać metodami rekom-
binacji genetycznej. Szczepionki podawane są najczęściej
we wstrzyknięciach domięśniowych, ale mogą być podawa-
ne podskórnie, doustnie lub donosowo w postaci aerozolu.
Podstawową właściwością szczepionki jest zdolność wywo-
ływania i naśladowania procesu odpowiedzi odpornościo­
wej, identycznej lub możliwie bliskiej do takiej, która wy-
stępuje po ekspozycji organizmu na drobnoustrój choro-
botwórczy. jeżeli po szczepieniu dojdzie do kontaktu z od-
powiednim drobnoustrojem żyjącym ,.dziko", zostanie on
zneutralizowany przez mechanizmy odpornościowe wy-
tworzone w odpowiedzi na antygen szczepionkowy.
Zakażenia drobnoustrojami chorobotwórczymi mają
najczęściej przebieg ostry lub przewlekły. Infekcje ostre
przebiegają z aktywacją całego układu odpornościowe­
go i silną odpowiedzią odpornościową oraz charakteryzu-
ją się dużym nasileniem działania tkankowych i humoral-
··················································································36 ·····································-·-··········································
nych mechanizmów prozapalnych. Zakażenia przewlekłe~:
najczęściej przebiegają z niedostateczną aktywacją układu '!j
odpornościowego i charakteryzują się przetrwaniem drab" 'j
nonstroju zakażającego. Stosowane obecnie szczepionki]
pozwalają na zapobieganie zakażeniom przeważnie taki-)
mi drobnoustrojami, które wywołują ostry przebieg cho-)
roby. Znacznie trudniejsze jest opanowanie szczepionkami j
infekcji przewlekłych, takich jak zakażenie wirusami HBV,\
HCV i HIV. Niedostateczna aktywacja układu odpornoś- ·j
ciowego jest w takich przypadkach wypadkową wielu l
interakcji pomiędzy drobnoustrojem a komórkami orga- \
nizmu gospodarza, z których podstawową jest zdolność_:
drobnoustroju do .ukrycia się" w komórkach i ,.zmylenia"'(
układu odpornościowego. Mechanizmy układu odpornoś-;
ciowego są np...bezradne" w przypadkach nieprz·etrwania ·:
antygenów strukturalnych lub niestrukturalnych (potrzeb- .
nych jedynie do syntezy potomnych cząstek drobnoustro-
ju i potem ginących), lecz tylko genomu drobnoustroju
w komórce, zwłaszcza po integracji genomu drobnoustroju :
z genomem komórki gospodarza. Wzbudzanie odporności .
w przypadkach takich zakażeń, nawet nie w celu elimina-.
cji, lecz tylko ograniczenia możliwości rozprzestrzenienia '
się drobnoustroju do niezakażonych komórek gospodarza,:
jest obecnie domeną jednego z kierunków badań w wakcy- ·
oologii, poświęconego szczepionkom terapeutycznym. Bar-
dzo zaawansowane są wieleośrodkowe badania nad szcze- ·
pianką terapeutyczną do stosowania w przewlekłym WZW
typu C, która prawdopodobnie będzie pierwszą tego typu
szczepionką stosowaną w leczeniu przewlekłych zakażeń
wirusowych, być może w skojarzeniu z farmakologicznym
leczeniem przeciwwirusowym. Coraz częściej takie szcze-
pionki nazywa się pharmaccines.
Odporność poszczepienna jest ściśle związana z im-
munogennością szczepionki, która określa jej zdolność do
wzbudzania humoralnej i komórkowej odpowiedzi odpor-
nościowej. Immunogen, czyli antygen szczepionkowy, jest
oczywiście najważniejszym czynnikiem jako substancja
aktywna szczepionki, lecz oprócz niego istotną rolę odgry-
wają adiuwanty szczepionkowe. Są nimi substancje U\\'a-
żane za nośnikowe dla antygenu szczepionkowego, któ-
re mają zdolność powolnego uw~lniania tego antygenu
z miejsca wstrzyknięcia i wywoływania miejscowego od-
czynu zapalnego o słabym nasileniu. Najczęściej stosowa-
nymi adiuwantami we współczesnych szczepionkach są
sole glinu: wodorotlenek i fosforan. Badania naukowe nad
nowymi adiuwantami koncentrują się nad opracowaniem
takich substancji, które wzbudzałyby możliwie sprawną
odpowiedź odpornościową nakierowaną wybiórczo - jak
wcześniej wspomniano - na wzmożenie odpowiedzi typu
Thllub Th2, zależnie od przeważającego sposobu elimina-
cji drobnoustroju z organizmu.
r,i;~u'ęfuP:cje określające + Tabela 2.1. Historia wprowadzania kolejnych szaepionek.
M;:~ii:i~pionki i szczepienia Szczepionka Data
L~!-.~·d :::; ~-~ · ·. Ospa prawdziwa 1796
~iJi:fi!W!.e i:i zwalczaniu i zapobieganiu zakażeniom i cho- Wścieklizna 1885
iii\b~m zakaźnym u ludzi podano prawną definicję szcze- Cholera 1886
j;[ei.:i(Dz;U :Nr 126 {31.10.2001) .po~. 1384; art. 2, pkt 21]: Dur brzuszny 1896
t·~iaepiimie ochronne- rozumie się przez to wprowadze- Dżuma 1896
,p~-- organizmu człowieka szczepionki przeciw choro- Błonica 1923
' ·, ej w celu długotrwałego uodpornienia przeciw Krztusiec 1926
~- __ ~ĆÓbie". Kolejna defmicja cytowanej ustawy określa Tężec 1927
jJ\~j~C,iMlra\'łD.e szczepionki (ibidem; art. ~· pk~ 22): .. szo:e- Gruźlica (BCG) 1927
~l~~: -~rozumie się przez to preparat b10logi:zny, za~VJe­ Żółta gorączka 1935
fifą_9';_!!robnoustroje lub ich elementy pozbaw~one działa­ Grypa_ 1936
!rua'Cłioróbotwórczego, wprowadzony do orgamzmu w celu Poliomyelitis (zabita, domięśniowa) 1955
!J$'ka:iua uodpornienia". Natomiast defmicja epidemiolo- Poliomyelitis (żywa, doustna) 1958
'giezna mówi: .szczepionka jest preparatem do uodpornie- Odra 1963
:hl~[Cźyrinego, zawierającym określony antygen lub anty- Swinka 1967
;gf!iif;~który po wprowadzeniu do organizmu uodpornia go
Różyczka 1969
:na z:ikażenia jednym lub wieloma drobnoustrojami cho- Neisseria meningitidis 1972
~Ób~hvórczymi". Definicja epidemiologiczna szczepienia
5treptococcus pneumoniae 1976
!iifuonnego podaje, że polega ono na .sztucznym wpro-
WZWtypuB 1981
;W',;'&'ehlu ·określonych antygenów w postaci szczepionki
Ospa wietrzna 1984
~-:lJ.~gąruzmu w celu uodpornienia na naturalne zakażenie
Haemophi/us inf/uenzae typu b 1988
ar!)bnoustrojem chorobotwórczym".
.'; :-::Epidenuologia chorób zakaźnych, która stanowiła pod- WZWtypuA 1991
Borrelia burgdorferi 1998
J~Wę 4o powstania nowej dyscypliny nauk biomedycznych
-~J~ującej się szczepionkami i szczepieniami - wakcyno- Rotawirus 1998
J9iifrS.żawiera wiele innych definicji i pojęć. Jedno z nich HPV 2006
'#~je,' że .szczepienie ochronne ma na celu uodpor-
fiueme.osób wrażliwych na zakażenie i ograniczenie w ten
'_~;sÓ.b możliwości szerzenia się choroby zakaźnej". Cel
-~pidemiologiczny szczepień ochronnych jest więc możliwy wszechnienie szczepień następowało wraz z powstawaniem
i:l_p'cosiągnięcia poprzez uzyskanie odporności indywidual- nowych szczepionek i od połowy XX wieku coraz większa
'J\ęjosób szczepionych. W epidemiologii chorób zakaźnych liczba krajów zaczęła wprowadzać szczepienia jako sposób
-!~ttiieje - oprócz indywidualnej - jeszcze inne pojęcie od- ochrony zdrowia populacji przed chorobami zakaźnymi.
p(iiności, która może być związana ze szczepieniami. Jest Obecnie celem programów szczepień ochronnych jest
J{odporność zbiorowiskowa (gromadna, herd immunity). nie tylko zapobieganie, lecz - o ile to możliwe - elimina-
rewstaje ona po zaszczepieniu wysokiego odsetka (> 80%, cja, a następnie eradykacja choroby zakaźnej. Eliminacja
_3,\e ten odsetek jest również zależny od zakaźności drob- choroby zakaźnej określa taką sytuację epidemiologiczną,
:~ótistroju, ponieważ w odniesieniu do odry wynosi > 95%) gdy stwierdza się jedynie sporadyczne zachorowania. Era-
Luzyskanin odporności indywidualnej osób na danym te- dykacja choroby, czyli jej wykorzenienie, polega na całko­
~eiliio przeciw chorobom, w których rezerwuarem zarazka witej likwidacji zachorowań i niewykrywalności zarazka
f~t c::złowiek. Odporność zbiorowiskowa polega więc na w materiale od ludzi i ze środowiska.
ifuniejszeniu liczby źródeł zakażenia, co powoduje zaha- Aktualnie szczepieniarr;_i można zapobiegać coraz więk­
~~anie krążenia zarazka i w związku z tym nawet ochro- szej liczbie chorób zakaźnych, wywołanych zarówno przez
·~ę osób nieobjętych szczepieniem. W odniesieniu do tych bakterie, jak i przez wirus}" (tab. 2.1). W różnych fazach ba-
Chorób, w których rezerwuarem nie jest człowiek, działa dań klinicznych oceniających bezpieczeństwo, immuno-
plącznie mechanizm odporności indywidualnej. genność i skuteczność znajdują się kolejne szczepionki, któ-
re będą niebawem dostępne. Wciąż brak odpowiedzi napy-
.~::.·~·. tanie, czy eradykacja chorób zakaźnych za pomocą szcze-
pień ochronnych jest możliwa. Dotychczas na całym świe­
cie na.Stąpiła eradykacja ospy prawdziwej. Obecnie w nie-
:~ Cel programów szczepień ochronnych których częściach świata - w obu Amerykach, w Europie
i w regionie Pacyfiku - doszło również do eradykacji polio-
Szczepienia i szczepionki są niewątpliwie jednym z naj- myelitis wywołanego szczepami dzikimi. W Polsce nastą­
większych osiągnięć intelektualnych człowieka, a ich wpro- piła eliminacja tężca noworodków, zachorowań na błonicę
wadzenie było ogromnym postępem w medycynie. Upo- i jest szansa na eliminację odry.
..................................................................................
 C~ŚĆ l • WPROWADZENIE DO CHORÓB ZAKAŹNYCH l~"
·····································································································································································-.;:-

+ Zapamiętaj ·
• Odporność jako pojęcie immunologiczne oznacza swoiste rozpoznawanie i swoiste reagowanie na
obcą dla organizmu substancję (antygen) poprzez uruchomienie mechanizmów odporności humoral-
nej i komórkowej; działają one z opóźnieniem po kontakcie z patogenem. ·i
+ Odporność jako pojęcie immunologiczne oznacza nieswoiste rozpoznawanie i nieswoiste reagowanie ,~
na obcą dla organizmu substancję przezwrodzone mechanizmy chroniące przed zakażeniami i choro- ·~
bą; działają one natychmiast po kontakcie z patogenem. :
• Pierwotna odpowiedź odpornościowa pojawia się po pierwszorazowym kontakcie z antygenem i po- :.;
zostawia w organizmie pamięć immunologiczną tego antygenu. . ~
• Wtórna odpowiedź odpornościowa (anamnestyczna) polega na przypomnieniu wcześniejszego kon- :J
taktu z antygenem i wywołuje szybszą niż pierwotna reąkcję odpornościową. ')
• Odporność poszczepienna rozwija się wskutek wzbudzenia zdolności organizmu do odpowiedzi pier- 1
wotnej po szczepieniu podstawowym, a następnie wywołaniu odpowiedzi wtórnej po podaniu dawki "'
przypominającej szczepionki.
+ Podstawową właściwością szczepionki i celem czynnej immunoprofilaktyki jest zdolność wywoływa- .,
nia i naśladowania procesu swoistej odporności, identycznej lub możliwie bliskiej do reakcji odpornoś- ~
ciowej organizmu na drobnoustrój chorobotwórczy. ·
+ Celem programów szczepień ochronnych jest nie tylko zapobieganie chorobom, lecz w miarę możli- '>l
wości eliminacja, a następnie eradykacja choroby z wrażliwej populacji. .,;:;
''·~~
:ti
-~"'"'\
';'Q~~

Oprócz powstawania nowych szczepionek, w ostatnich
latach obserwuje się wzrost liczby nowych szczepionek
skojarzonych. W 2002 roku zarejestrowano w Polsce dwie
szczepionki skojarzone uodporniające - po podaniu jed-
nej dawki szczepionki - jednocześnie przeciw sześciu cho-
robom: błonicy, krztuścowi, tężcowi, poliomyelitis, WZW
typu B i zakażeniom wywołanym przez Haemophilus in-
fluenzae typu b. Te dwie heksawalentne szczepionki ska-
jarzone: Hexavac (Sanofi Pasteur) i Infanrix hexa (Glaxo
SmithKline) są najbardziej złożonymi spośród dostępnych
obecnie szczepionek skojarzonych. Szczepionki skojarzone
są przeznaczone przede wszystkim dla najmłodszych dzie-
ci, które podczas pierwszych 2lat życia otrzymują kilkana-
;)
tach 2005 i 2006, wprowadzono nową doustną szczepio~~
przeciw zakażeniom rotawirusami i nową szczepionkę zat'_~
pobiegającą zakażeniom wirusami brodawczaka ludzkie~
go (human papillomavirus - HPV) i w ten sposób zapobi~~
gającą rakowi szyjki macicy. Dotychczas tylko szczepio~~
ka przeciw WZW typu B miała znaczenie w zapobiegani~
nowotworom poprzez ochronę przed przewlekłym zakaż~~
niem wirusowym prowadzącym do rozwoju pierwotnegb).l
raka wątroby. Można więc zadać pytanie, które obecnie jes~
retoryczne, lecz w dalszej przyszłości może nim nie być: czr1
celem szczepień będzie, oprócz zapobiegania chorobom za~
kaźnym, także zapobieganie niektórym nowotworom? ·'\~
.•ł:;,

ście wstrzyknięć szczepionek. Szczepionki skojarzone po-

zwalają więc na ograniczenie liczby wstrzyknięć, co ozna- Piśmiennictwo
cza dla dziecka mniej bólu i stresu, zmniejsza możliwość
zakażeń w miejscach wkłuć oraz oszczędza czas opieku- 1•
nom dziecka i personelowi służby zdrowia. Umożliwia tak- z.
że lepszą realizację programu szczepień obowiązkowych.
Dlatego w niektórych krajach Unii Europejskiej (Austria, 3.
Francja, Niemcy, Włochy) od początku XXI wieku zaczęły
skutecznie wypierać szczepionki monowalentne. 4.
Można oczekiwać, że profilaktyka chorób zakaźnych s.
będzie coraz lepieJ· kształtowana poprzez szczepienia już
6.
istniejącymi i udoskonalanymi szczepionkami oraz obej-
mie coraz większą liczbę chorób, którym będzie można za-
P obiegać szczepieniami. w 2007 roku wprowadzona zo- 7.
stanie nowa przeciwwirusowa szczepionka skojarzona - a.
MMRV (mumps, measles, rubella, varicella), a więc zapo-
biegająca jednocześnie czterem zakażeniom wirusowym:
odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej. Ostatnio, w la-
_.-· _:..];-f~. -",':·~"-.
l[
~:~~~~~kP~N,(~~~:.:~~0~~~3~): Immunologia, Wydawnl~;).
Evans A.S.: VIral Infectlons of Humans. Epldemlology
~~~1t~ol, Plenum Medical Book Company, New York and Lon
Playfalr J.H.L, Chaln B.M. (red. J. żeromskij: Immun
wzarysie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 200S.
Levlne M.M., Kaper J.B., Rappuoli R.. Uu M.A., Good M.F~
Generatlen Vacclnes, Marcel Dekker, New York- Basel2004
Plotkln S.A., Drensteln W.A.:vacclnes, W.B. Saunders CompariY,~~
Phlladelphia 1999. "'"-1
Zelenay 5., Mores-Fontes M.F.. Caramalho l., Coutlnho A;,;~
Regulatory T cells In mlcroblal lnfectlon, Sprlnger semln~';!!
lmmunopathol2006. ··i]l
Starr T.K., Jamesom S.C., Hoqquist K.A.: Positlve and negatlv_w~
selection afT cells, Annu Rev lmmunol2003; 21: 139-176. _;}ji
McHeyzer·Willlams LJ., Malherbe L.P., McHeyzer-WIIIlams M.Gf<~
Checkpolnts in mernory B-celi evolutlon, Immunol Rev 200~;;j,i
211 : 255 -268· .·i~
ił]J

· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .!
§ ~

Właściwości i mechanizmy
działania preparatów
:udzkich immunoglobulin do
stosowania dożylnego (IVIG)
lirtir lec:zni'cze pochocłząt:e z ludzkiej krwi lub oso-
pelmc~ szcze>góllne cechy związane z właściwościa­
ewentualna obecność czynników
wirusów. W doborze dawców naj-
prclbłt:m,emjest zarówno zabezpieczenie daw-
możliwością utraty zdrowia, jak i ochrona
preparatów krwiopochodnych przed maź­
f ~........,cma. Edukacja i selekcja dawców jest jednym
elementów stosowania bezpiecznych
krwiopochodnych.
immunoglobuliny są otrzymywane z osocza,
wymaganiom monografii 0853 Farma-
"Plasma Humanum ad Separationem",
tm:IPV ek:spe:rt6'w~:a~rarltvchw 56. sprawozdaniu
Commitee on Biological Standarization, TRS
.Requirements for the collection, Proces-
Contra! ofHuman Blood and Blood Pro-
imunoglobulin jest otrzymywany z ludz-
podczas procesu frakcjonowania - najczę­
- według metody Cohna. ·Każda pula osocza
do frakcjonowania pochodzi od około lO 000
dawców krwi z prawidłową aktywnością amino-
(ALAT), u których nie stwierdzono obecności
przeciwciał anty-HIVl/2, anty-HCV, anty-
Fanadto każda pula osocza składają­
z P'oje'dVItczvch donacji jest badana w kierunku obec-
i:l'anty;gen.u HBs, przeciwciał anty-HIVl/2, anty-HCV,
39"
Rozdział3
Bożena Buchole
a także kwasów nukleinowych wirusów HAV, HCV, HBV,
HIV 1/2 oraz PVB19 (największe dopuszczalne stężenie
poniżej lO' I.U. PVB19 DNA/m!).
Otrzymana seria preparatu zawiera kilkunastokrotnie
zagęszczony komplet przeciwciał obecnych w osoczu daw-
ców krwi.
Oprócz metod zmierzających do właściwego doboru
dawców opracowano sposoby inaktywacji wirusów poten-
cjalnie występujących w preparatach osoczopochodnych.
Najczęściej stosuje się kilkakrotne frakcjonowanie alko-
holem, wywodzące się z metody Cohna. Ponadto istnieją
metody specjalnie przeznaczone do inaktywacji wirusów
związane z końcowymi etapami produkcji. Najczęściej sto-
sowane to: chromatografia, która jest skuteczną metodą
wobec wirusów osłonkowych i nieosłonkowych, takich jak
HAV i parwowirus B 19; nanofiltracja z zastosowaniem fil-
trów Planova lub Asahi o średnicy 75, 30, 15 nm, metoda ta
jest skuteczna wobec wirusów osłonkowych i nieosłonko­
wych, jak np. HAV i parwowirus B 19, a także może usuwać
priony; oraz metoda solvent/detergent, która jest wyjątko­
wo skuteczna w inaktywacji wirusów osłonowych, nieod-
wracalnie niszczy wiusy osłonkowe, takie jak HIV, HBV,
HCV, HGV i CMV, ale nie inaktywuje wirusów nieosłon­
kowych.
Dodatkową bardzo ważną i naturalną barierą przed
rozprzestrzenianiem się wielu znanych i nieznanych wi-
rusów mogących zanieczyszczać pule osocza przezna-
czone do produkcji preparatów są neutralizujące prze-
ciwciała, zwłaszcza przeciw wirusowi zapalenia wątroby
typu A i parwowirusowi B19, a więc tym wirusom, które są
najtrudniej inaktywowane w procesie produkcji prepara-
tów immunoglobulin.
Preparatyimmunoglobulin w swoim składzie zawierają
przynajmniej 95% immunoglobuliny G. Dimery, które są
nieobecne w osoczu krwi tworzą się spontanicznie w pre-
paratach immunoglobulin i tworzą kompleksy idiotyp-
.................................................... ,<;:.~~~-~.! .:~!:~~~~!:~~.?.'?.~~'?~?.~.~~~-~~~J.ł................: ............................. ······ł
-antyidiotyp. W mikroskopie elektronowym wykazano, że
40% cząsteczek IgG występuje w postaci dimeru. Większa
pula dawców oznacza wyższą zawartość dimerów F(ab')2
i większe spektrum swoistości anty-idiotypowych. Poda-
nie IVIG (zazwyczaj podawana dawka w chorobach auto-
immunizacyjnych wynosi 2 g/kg m.c.) powoduje S-krotny
wzrost poziomu surowiczego IgG, który spada o 50% w cią­
gu 72 godzin. W 2i-28. dniu stężenie IgG wraca do wyj-
ściowego poziomu. Znaczny początkowy spadek oznacza
redystrybucję pozanaczyniową IgG. Okres półtrwania czą­
steczki IgG wynosi 21-29 dni, ale jest różny u poszczegól-
nych osób, zwłaszcza u pacjentów z niedoborami immu-
nologicznymi.
~ Zastosowanie preparatów
immunoglobulin (IVIG)
Zgodnie z zaleceniami FDA i NIH preparaty immuno-
globulin do stosowania dożylnego mogą być stosowane
w schorzeniach wymienionych poniżej (MMWR 48 1999).
l. Pierwotne niedobory przeciwciał. W zaburzeniach od-
porności występuje przeważnie niedobór lub brak jed-
nej, dwóch, rzadziej trzech immunoglobulin, czasem
niedoborowi jednej z Ig towarzyszy wzrost lub też ob-
niżenie zawartości pozostałych Ig. Może występować
również prawidłowy poziom immunoglobulin z jedno-
czesnym brakiem- biologicznej zdolności do pełnienia
funkcji przeciwciał, np. w wyniku defektu przeciwciał
lub z innych przyczyn. Głównymi objawami niedoborów
immunologicznych są nawracające zakażenia bakteryj-
ne, wirusowe oraz grzybicze. Występują też choroby no-
wotworowe i z autoimmunizacji. Najczęściej w różnych
zaburzeniach odporności stwierdza się obniżoną zawar-
tość IgG w surowicy krwi. Zawartość IgG w surowicy
krwi poniżej 200 mg/10 ml (tj. 2 g/l) jest bezwzględnym
wskazaniem do stosowania preparatów immunoglobu-
liny G (IVIG). Generalnie preparaty immunoglobuli-
ny G do podawania dożylnego stosuje się substytucyj-
nie i/lub wspomagająco z innymi lekami (antybiotyki,
chemioterapeutyki) w przypadkach humoralnych i ko-
mórkowych zaburzeń odporności. W innych rodzajach
zaburzeń stosuje się je okresowo lub sporadycznie (nie-
rutynowo) i/lub w kombinacji z innymi lekami. IVIG
stosuje się też zapobiegawczo przed zabiegami chirur-
gicznymi, w tym podczas przygotowania pacjentów do
przeszczepów.
Ostatnio na rynku dostępne są preparaty normal-
nych ludzkich immunoglobulin do wstrzykiwań pod-
skórnych (SCig), które stosuje się w:
leczeniu dorosłych i dzieci z wrodzonym brakiem
immunoglobulin (zespoły pierwotnego niedoboru
odporności);
o..................................................................................
~Jj~
leczeniu dorosłych i dzieci z niektórymi typami no~~
wetworów krwi (takimi jak szpiczak, przewlekła1~
białaczka limfocytowa), które prowadzą do zdeł
cydowanego obniżenia poziomu immunoglobulinj~
we krwi i nawracających zakażeń. .~
Drugim istotnym wskazaniem do stosowania immu~:11!
nogiobulin są choroby autoimmunizacyjne i przewie-~
kle choroby zapalne. Immunomodulacyjny mechaniz~
działania IVIG jest znacznie trudniejszy do wyjaśnierua:'ł
2. Choroba Kawasaki (Kawasaki disease - KD). Leczel;-;;
nie dużymi dawkami IVIG oraz aspiryną rozpoczęte
w ciągu pierwszych 10 dni gorączki zmniejsza częstoś1J
występowania uszkodzenia tętnicy wieńcowej i skraca:.~
okres występowania objawów. Działanie IVIG prawdol
podobnie polega na zmniejszeniu ekspresji CD40L (li-\i.
gand cząsteczki CD40) mającego działanie pośredni-'%
czące w uszkodzeniu naczyń w przebiegu KD. Innym~
mechanizmem działania może być neutralizacja szko,1lJ
dliwych fragmentów dopełniacza. ;~
'!t.
3. u dzieci zakażonych mv i z hipogammaglobuline~~
mią, zgodnie z zaleceniami Committee on Infectio~
Diseases American Academy oj Pediatrics (Human Im;~
munodeficiency Virus Infection, Red Book 2009), sto-]
suje się immunoglobuliny w połączeniu z leczeniem]
przeciwretrowirusowym w: hipogammaglobulinemi{'j
(IgG < 4,0 g/1), ciężkich nawracających zakażeniach;~
występujących w ciągu jednego roku, takich jak bakte"\~
riemia, zapalenie opon mózgowych, zapalenie płuc. ::1
Skuteczność stosowania IVIG u dzieci zakażonych,'ji
HIV oszacowano w wielu badaniach klinicznych, sto'.~
sując dwa kryteńa: ;:;l
znaczne zmniejszenie częstości występowania cięż'j
kich zakażeń bakteryjnych potwierdzonych labara-:;~
toryjnie; /~
znaczna poprawa jakości życia i znaczne zmiany~
w ciężkości przebiegu zakażeń klinicznie zdiagno~ :~
zowanych. '.~
.·:.~
4. Przewlekła limfocytarna białaczka komórek B. Wy'.%
kazano, że podanie IVIG osobom dorosłym z CLL po·c~
woduje spadek przypadków ciężkich zakażeń bakteryj- X
nych. •··~
5. Przeszczepienie szpiku kostnego. Podanie IVIG po,~
woduje spadek zakażeń i przypadków śmierci, ale nid
ostrych reakcji przeszczep przeciw gospodarzowi (grafd
versus host disease - GVHD) u dzieci otrzymujących'l
przeszczep szpiku. U dorosłych biorców przeszczepu'~
IVIG zmniejsza występowanie śródmiąższowego zapa·}~
lenia płuc [prawdopodobnie spowodowanego zakaże-·';~
niem wirusem cytomegalii (cytomegalovirus- CMV)J,j1
powoduje spadek niebezpieczeństwa wystąpienia sepsyjj
i innych zakażeń bakteryjnych oraz przypadków ostrej ]l
reakcji GVHD (ale nie śmiertelności), a w połączeniu ~
z gancykiowirem jest skuteczna w leczeniu niektórych{!
pacjentów z zapaleniem płuc spowodowanym CMV. ..;.~
~
ł€i~.;~~~~}.:.~~~!=:i~~~':!.~~~~~~~'!'!r.~!~~!~J.'~;.I?!':':'!~~-!':'~!:~.~':'!!~J!~'?~~-~'?.~~~~-'?~!~.~~~~~J!'?.\~~~---········
·:;,,,,.·,< '··
;!S:~~iStna plamica małopłytkowa (idiopathic throm-
~lfifd§tópenićpurpura- ITP}. Jest ona wynikiem dwóch
:'·''fbc~sów. patologicznych: utraty tolerancji na własne
W 'c': yol produkcję w nadmiarze autoprzeciwciał,
: owadują destrukcję płytek krwi. IVIG wykazuje
ptawdopodobnych mechanizmów. działania: któ-
ą.efektyw leczeniu ITP: .blokada receptorew Fe
ach, przeciwdała antyidiotypowe, zmniejsze-
~6' ~dUkcji przeciwciał, zmniej~z:ni~ ~rzeżycia krą·
.. :autoprzeciwciał, stymulacJa mh1b!tora recepto-
·iuJb na makrofagach.
1b:i".;.
e;VJeida zapalna demielizacyjna polineuropatia.
dclicja przez IVIG produkcji cytokin i antagoni-
:[~iów:cytokin jest głównym mechanizmem przedwza-
~ainego działania immunoglobulin w różnych choro·
-ibach nerwowo-mięśniowych, takich jak zapalne mio-
ri~"i!:tie; neuropatie demielizacyjne i inne. IVIG wykazuje
i[~d,dctywne działanie na produkcję antagonisty recepto-
:(ra'dla interleukiny-1 (LI-lra) w hodowlach oczyszcza-
;;ii,ych monocytów. Po podaniu IVIG następuje spadek
~ii!fi;rlukiny pozapalnej l~. Przeciwzapalne działanie
'@G'ńie ogranicza się do modulacji produkcji cytokin
f@P,'j]:ocytów, ale zależy także od zdolności IVIG do mo-
~!wacji cytokin komórek Th1 i Th2.
~·2'-f5_;. ··
tJiipa :wietrzna u pacjentów poddanych immunosu-
:\P~#ji i kobiet w ciąży. Należy podać swoistą immu-
:i!l(igl~bulinę przeciw VZV (VZIG). Decyzja o podaniu
~YŻIG jest zależna od takich czynników, jak:
o#.~iprawdopodobieństwo, że po zakażeniu rozwinie się
~i.{r:,skomplikowany przebieg ospy;
·;~,~·prawdopodobieństwo, że eksponowana osoba jest
J.:;;',:,'!'ll"ażliwa na ospę.
)1 ~cjenci po przeszczepach szpiku kostnego poddani
:i~hemioterapii, z HIV, dzieci z białaczkami, a także pa·
.~.Ciend z chorobami autoimmunizacyjnymi lub reuma-
IIt!ililgicznymi poddani leczeniu immunosupresyjne-
:ifoU:; nawet krótkotrwałemu, są grupą ryzyka, w której
i;.ś,ń:liertelność z powodu reinfekcji VZV sięga 10%.
'!Pierwotne zakażenie VZV jest szczególnie niebezpiecz-
/P.e..dla noworodków urodzonych z matek nieposiadają­
!.oeych przeciwciał, które zetknęły się z zakażeniem 7 dni
l'przed lub 2 dni po porodzie. Śmiertelność noworodków
'T~ięga wtedy 30% z powodu zapalenia płuc lub. zapalenia
t;inózgu. Kobietom w dąży, które nie posiadają przeciw-
;.Ciał po kontakcie z wirusem ospy wietrznej podaje się hi-
'::Jlerlmmunizowaną immunoglobulinę w ciągu 24·96 go-
\:~ po kontakcie. Swoiste przeciwciała zawarte w pre·
~paracie blokują przyłączanie się wirusa do komórek.
.:·:Ospa wietrzna, zwłaszcza w I lub w II trymestrze ciąży,
:, jest niebezpieczna i może powodować uszkodzenie pło­
:fdu. Wadywrodzone dotyczą 1-2% noworodków. Nowo-
:•rodki urodzone przed 28. tygodniem dąży nawet z ma-
_;tek odpornych na zakażenie VZV, które miały kontakt
·:z wirusem ospy wietrznej stanowią grupę ryzyka, którą
: należy chronić przez podanie swoistych przeciwciał.
··············································································
41
9. Immunoprofllaktyka bierna i leczenie niektórych
bakteryjnych chorób zakaźnych. Działanie immuno·
globulin w zakażeniach bakteryjnych obejmuje szyb-
sze zabijanie bakterii, neutralizację toksycznych pro-
duktów bakteryjnych i skuteczne usuwanie z krążenia
bakterii i ich produktów, supresję prozapalnych cytokin
uwalnianych z aktywowanych komórek przez endotok-
syny i superantygeny, wzrost ilości neutrofili oraz neu-
tralizację superantygenów.
Preparaty immunoglobulin (IVIG) są stosowa-
ne w zakażeniach szpitalnych, które stanowią główne
niebezpieczeństwo dla· dzieci urodzonych przedwcze-
śnie z małą masą urodzeniową. Okresowe podawanie
IVIG redukuje przypadki zakażeń E. coli i paciorkow·
ców grupy B (GBS} u dzieci z małą masą urodzenio-
wą (500-1750 g). Jedną z metod postępowania w profi-
laktyce zakażeń bakteryjnych (GBS, E. coli, Haemophi-
lus influenzae, Meningococcus, Streptococcus pneumo·
niae) u dzieci z grup wysokiego ryzyka, które nie mogą
być szczepione lub mają wrodzony albo nabyty niedo-
bór odporności jest podawanie poliwalentnych czy swo-
istych immunoglobulin. Stosowanie IVIG już podczas
stwierdzonej infekcji daje gorsze efekty. Należy podkre-
ślić, że IVIG działają skutecznej, jeśli są podawane jed-
nocześnie z antybiotykiem.
Ponieważ wiadomo, że dopełniacz bierze udział
w nieswoistej odporności przez zdolność do interakcji
z bakteriami, istniało podejrzenie, że IVIG może inter-
ferować z tym mechanizmem. Wykazano, że.IVIG nie
wpływa na wiązanie C3 do bakterii, a także nie hamuje
lizy. zależnej od dopełniacza. Wobec powyższego IVIG
może reprezentować potencjalne ważne terapeutyczne
narzędzie w infekcjach, w których zwalczaniu ma swój
udział dopełniacz..
10. Zespół wstrząsu toksycznego. Streptococcal toxic shock
wywołany jest paciorkowcami i jest najcięższym ob-
jawem powodowanym przez Streptococcus grupy A.
Pomimo odpowiedniej antybiotykoterapii wskaźnik
umieralności jest bardzo wysoki i sięga 40-80%. Wy-
kazano, że objawy infekcji są spowodowane nadmier-
ną przeciwzapalną odpowiedzią na superantygeny pro·
dukowane przez te bakterie. Superantygeny są białkami
zdolnymi do aktywacji wielu komórek immunokompe·
tentnych uwalniającymi cytokiny odpowiedzialne za
proces zapalny. Jedną z klas superantygenów stanowią
egzotoksyny pochodzące z Gram-dodatnich bakterii -
Staphylococcus aureus (SEA, SEB, SEC, SEE) i Strepto·
coccus pyogenes (SPEA, SPEC). W ostrej fazie choroby
TSS i zespołu Ka~saki występuje selektywna ekspre·
sja TCR Vf3 elementów. Superantygeny są molekuła­
mi, które wchodzą w krzyżowe interakcje z receptorem
TCR Vf3 na komórkach T i z molekułami HLA klasy II
na komórkach B i monocytach. Ekspozycja na superan-
tygeny takich bakterii, jak S. aureus i S. pyogenes, jest
bardzo powszechna, sądzi się więc, że organizm ludz-
ki ma mechanizm obronny przeciw tej superantygeno·
wej stymulacji. Prawdopodobnie są to przeciwciała roz-
................................................~~9.!.~~~~!!'!'!~?:~~-~?.~'?.~~-~~~':ł.................................................... .
poznające epitop regionu SEB i jednocześnie hamujące
wiązanie się go do TCR.
Superantygeny stymulują duże ilości łańcuchów Vl3
nieuczulonych komórek T i wydzielanie cytokin, ich
zahamowanie poprzez przeciwciała przeciw superan-
tygenom i przeciwciała przeciw peptydom Vl33, Vl38,
Vj317 receptorów na komórkach T ochrania aktywację
klonalnej ekspansji cytatoksycznych komórek T pobu-
dzonych superantygenem.
Wykazano, że komercyjnie dostępne preparaty za-
wierają przeciwciała przeciw głównej grupie superan-
tygenów gronkowcowych oraz mogą hamować akty-
wację cytatoksycznych-komórek T. Mechanizm, przez
który IVIG poprawia stan pacjentów nie jest do końca
wyjaśniony. Prawdopodobnie IVIG hamuje proliferację
komórek T i produkcję prozapalnych cytokin z komó-
rek aktywowanych przez te białka w wyniku działania
przeciwciał neutralizujących superantygeny gronkow-
ców i paciorkowców. Wykazano, że jakość (np. miej-
sce wiązania przeciwciał na superantygenie), a nie ilość
przeciwciał przeciw superantygenom jest odpowiedzial-
na za poprawę stanu klinicznego pacjentów z TSS.
IVIG może być także stosowana w chorobach auto-
immunizacyjnych: zespole Guillaina-Barrc!go, myasthe-
nia gravis, zapaleniach skórno-mięśniowych, zapale-
niach wielomięśniowych, nieuleczalnych padaczkach,
uogólnionym zapaleniu naczyń, stwardnieniu rozsia-
nym, u dzieci z małą masą urodzeniową, biorców prze-
szczepów CMV negatywnych od dawców CMV dodat-
nich, oraz w leczeniu przewlekłych zakażeń parwowi-
rusem Bl9 związanym lub nie z zakażeniem HIV.
Wniknięcie obcych antygenów do ustroju urucha-
mia zwykle wiele mechanizmów wywołujących odpo-
wiedź zapalną i odpornościową, w następstwie których
obcy patogen zostanie zniszczony. Klasyczne antyge-
ny białkowe są internalizowane (endocytoza) przez ko-
mórki prezentujące antygen (APC). Następnie ulegają
degradacji przez proteazy komórkowe do krótkich pep-
tydów, które wiążą się z wysoce polimorficznymi obsza-
rami łańcuchów a 1 i 13, cząsteczki antygenu HLA-DR.
Kompleks peptyd/HLA jest transportowany na bło­
nę komórkową APC. Na błonie komórkowej APC pep-
tyd znajduje się w uszczelinie», utworzonej z polimor-
ficznych sekwencji domen łańcuchów a.l i 131 cząstecz­
ki HLA-DR i w tej formie jest rozpoznawany przez lim-
focyty T. Specyficzność rozpoznania jest uwarunkowa-
na przez odpowiednie sekwencje aminokwasów w czę­
ści zmiennej (V) łańcuchów a. i 13 receptora TeR, któ-
re rozpoznają komplementarne sekwencje. aminokwa-
sów kompleksu HLA/peptyd, prezentowane przez APC.
Limfocyty T, rozpoznając w ten sposób obce antygeny,
w następnej kolejności pobudzają swoiste dla danego
peptydu antygenowego limfocyty B, dojrzewające do
plazmocytów i zaczynające wytwarzać duże ilośd prze-
ciwciała wiążącego dany peptyd białkowy lub cale biał­
ka, których ten peptyd jest fragmentem. Kompleksy an-
tygenu z przeciwciałem łączą się poprzez fragment Fe
z receptorem Fe fagocyta. Fagocytoza ta prowadzi do
oooooooooooooooooooooo•••••••••••••••ooooooooooooooooooo••••••••••••••••··~42••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••u••••••••••••••••••••••••••
eliminacji antygenu, a wraz z nim patogenu, na którym
znajduje się ten antygen. Zdarza się jednak, że podob-
ny ciąg reakcji jest zainicjowany przez własny antygen
organizmu. Może się tak zdarzyć, jeśli wskutek jakiegoś
błędu klon rozpoznający ten antygen nie został wyeli-
minowany lub wtedy, gdy na skutek mutacji somatycz-
nej zmianie uległa sekwencja aminokwasów w jakimś
białku i pojawił się nowypeptyd antygenowy. Wtedyre-
akcja przeciw antygenowi powoduje uszkodzenie i nisz-
czenie tych komórek ustroju, które mają na swojej po-
wierzchni ten antygen.
Reakcje te mogą być modulowane przez przeciw-
ciała zawarte w MG. Preparaty IVIG powodują w nie-
których ogólnoustrojowych chorobach zapalnych i au-
toimmunizacyjnych ograniczenie lub remisję objawów
chorobowych. Preparaty IVIG wyprodukowane są du-
żej puli ludzkiego osocza, zawierają przeciwciała skie-
rowane przeciw szerokiemu spektrum ludzkich białek
i przeciwciała antyidiotypowe, które wiążą i neutrali-
zują działanie autoprzeciwciał, zapobiegając ich reakcji
z autoantygenem.
Preparaty IVIG zawierają również immunomodu-
lacyjne peptydy, takie jak rozpuszczalne CD4, CDS,
niezwiązane z komórkami antygeny MHC I i II, które
mogą interferować z rozpoznawaniem antygenu przez
komórki T. Ponadto funkcja komórek T coa• może być
zmieniona przez przeciwciała skierowane przeciw czą­
steczkom MHC I.
Dotychczas wyodrębniono następujące immunomodu-
lacyjne mechanizmy działania preparatów IVIG w choro-
bach autoimmunizacyjnych i zapalnych.
Immunomodulaqjne działanie IVIG
ZALEŻNE OD FRAGMENTÓW FclGG
• Blokada funkcji receptorów Fcy na makrofagach - in-
terakcja pomiędzy receptorami Fe na komórkach fago-
cytujących a cząsteczką IgG prowadzi do blokady re-
ceptora Fe dla fragmentu FclgG, co jest klinicznie istot-
nym efektem podania dużych dawek IgG w leczeniu
niektórych chorób autoimmunizacyjnych, np. samo-
istnej plamicy małopłytkowej (ITP). Blokada recepto-
rów Fe_ może być związana z przejściowym spadkiem
ilości granulocytów we krwi obwodowej, co jest spowo-
dowane wiązaniem się IgG do receptorów Fe o niskim
powinowactwie (FcRIII) do fragmentu FclgG na po-
wierzchni neutroflli. Prawdopodobnie neutropenia jest
głównym skutkiem podania dużych dawek IgG w le-
czeniu ITP. U pacjentów chorych na ITP podanie IVIG
powoduje nasycenie receptorów Fcy monocytów prze-
ciwciałami zawartymi w preparacie, co zapobiega nisz-
czeniu płytek krwi oplaszczanych autoprzeciwciałami.
W tym przypadku przeciwciała obecne w IVIG nie tyl-
ko nie pobudzają, ale hamują procesy związane z fago-
cytozą, jak i reakcję cytotoksyczności zależnej od prze-
ciwciał. Ponadto połączenie to powoduj!= wzrost stęże-
 nia wewnątrzkomórkowego cAMP, co z kolei hamuje
wytwarzanie prozapalnych cytokin, takich jak TNF-a
i Il-1, dodatkowo zaś wywołuje syntezę i pozakomór-
kowe uwalnianie antagonistów ll-1 określanych jako
IL-1ra, czyli tzw. rozpuszczalnych receptorów IL-1. Za-
obserwowano także, że wiązanie przeciwciał zawartych
w MG z receptorami Fcy monocytów zwiększa w nich
również wytwarzanie prosraglandyny E,, która wpływa
hamująco na proliferację limfocytów, ograniczając do-
datkowo rozwijanie się odpowiedzi odpornościowej.
Działanie przeciwzapalne dużych dawek immuno-
globulin jest prawdopodobnie związane z niewielką ilo-
ścią cząsteczek IgG, których fragment Fe ma glikany
z przyłączonym kwasem sjalowym. Zamiast wiązania
się z receptorem Fcy, sjalowane fragmenty Fe zapocząt­
kowują kaskadę przeciwzapalnych zjawisk poprzez lek-
tynowy receptor SIGN-1lub DC-SIGN. To prowadzi do
regulacji ekspresji powierzchniowych inhibitorów FcR,
FcyRilb na komórkach zapalnych, powodując zmniej-
szenie stanu zapalnego wywołanego autoprzeciwciała­
mi. Rekombinowane sjalowane fragmenty Fe mają ak-
tywność przeciwzapalną 35 razy większą w porówna-
niu z fr;lgmentami Fe pochodzącymi z MG.
• Regulacja funkcji komórek układu odpornościowego.
Korzystny efekt przeciwzapalny w wyniku terapii IVIG
możebyćwynikiemwpływulgGnaróżnekomórkinie-
swoistej i swoistej części układu odpornościowego, włą-
czając w to komórki dendryczne (DCs), monocyty/ma-
grofagi, komórki NK, komórki T, szczególnie komór-
ki TBq i komórki B. IVIG powoduje hamowanie różni-
cowania i dnjrzewania komórek DCs, wzrost ekspresji
HLA i cząsteczek kostymulujących CD80/CD86 na ich
powierzchni, zmniejsza ich zdolność do przetwarzania
i prezentacji własnych antygenów oraz aktywacji limfo-
cytów T, obniża syntezę pozapalnej cytokiny IL-12 oraz
zwiększa produkcję przeciwzapalnej IL-10.
• Hamowanie aktywacji układu dopełniacza, efekt zależ-
ny od zdolności IgG do wiązania elementów C3b i C4b,
a zatem zmniejszania liczby uaktywnionych fragmen-
tów dopełniacza.
Układ dopełniacza jest elementem odporności typu
nieswoistego, gdyż sam nie rozpoznaje precyzyjnie an-
tygenów i jest aktywowany, przynajmniej sposobem
klasycznym, przez przeciwciała. Jego pobudzenie może
doprowadzić nie tylko do zniszczenia komórek bakte-
ryjnych, pasożytniczych i nowotworowych, ale przez
liczne receptory obecne na komórkach żernych może
wpływać na proces migracji i fagocytozy. Oprócz ko-
rzystnych działań dla gospodarza dopełniacz może wy-
wołać niekorzystne efekty, jeśli jest aktywowany przez
odpowiedź immunologiczną przeciwko tkankom go-
spodarza.
• Wykazano, że w preparatach MG obecne są przeciw-
ciała, które wiążą składniki C3b i C4b dopełniacza
(przez fragment Fe) natomiast C3a i C5a są przyłączane
do części stałej fragmentu Fab, prowadząc do ich inak-
tywacji. Uniemożliwia to rozwinięcie kaskadowych re-
akcji zarówno w klasycznym jak i alternatywnym spo~
.............................. J................................................................................................'..............•......................
l 43"
sobie pobudzenia układu dnpełniacza. Tworzenie kom-
pleksów między produktami aktywacji dopełniacza
C3b i C4b a przeciwciałami obecnymi w IVIG ochra-
nia komórkę od litycznego działania kompleksu do-
pełniacza. W badaniach eksperymentalnych na mode-
lu mysim wykazano wysoką skuteczność terapeutycz-
ną IVIG w udarze mózgu polegającą na zmniejszeniu
umieralności, ograniczeniu rozmiarów ogniska zawału
i zmniejszenia ubytków neurologicznych.
• Regulowanie wytwarzania cytokin.
Cytokiny są ważnymi mediatorami reakcji zapalnych
i odpowiedzi immunologicznej. Aktywność cytokin
może być modulowana poprzez białka wiążące cytoki-
ny, takie jak rozpuszczalne receptory cytokin, przeciw-
ciała przeciw cytokinom i a, -makroglobulina.
Istnieje wiele chorób, w których obserwuje się zabu-
rzenia w wytwarzaniu cytokin. Oznacza to, że proce-
sy odpowiedzi immunologicznej i reakcje zapalne nie
podlegają wtedy autoregulacji. Zaobserwowano, że po-
dane pacjentom z takimi chorobami preparaty IVIG
wywołują działanie przeciwzapalne i hamują patolo-
gicznie rozwinięte reakcje. Uważa się, że ma to zwią­
zek z regulacją wytwarzania i uwalniania prozapalnych
cytokin.
Preparaty IVIG obniżają stężenie IL-2 u pacjentów
z chorobami autoimmunizacyjnymi, co w efekcie lago-
dzi i spowalnia procesy patologiczne. Dotąd dokladnie nie
wiadomo, dzięki jakim mechanizmom przeciwciała wpły-
wają na syntezę IL-2. Wiele czynników zmniejszających
lub eliminujących jej syntezę wpływa hamująco na eks-
presję mRNA dla IL-2, która jest ściśle regulowana przez
zestaw promotorów. Zaobserwowano, że przeciwdała za-
warte w MG nie tylko zmniejszają stężenie IL-2, ale także
zmniejszają ekspresję jej receptorów na limfocytach T, co
w efekcie obniża ich aktywność.
Podanie MG powoduje wzrost poziomu w surowicy
takich cytokin jak TNF-a, interleukina 1j3 oraz interleu-
kiny 6, już po jednej godzinie po infuzji preparatu z ten-
dencją do normalizacji poziomu 3. dnia. Nie wszystkie do-
świadczenia wskazują na wzrost poziomu TNF-a, interleu-
kiny l f3 oraz interleukiny 6, w niektórych obserwowano
ich spadek indukowany lgG.
Ostatnie badania wykazują obecność przeciwciał wią-
żących takie cytokiny, jak: GM-CSF, IL-5 i IL-10 w prepa-
ratach immunoglobulin do stosowania dożylnego, które
mogą być odpowiedzialne za efekty immunomodulacyj-
ne. Obecność przeciwciał przeciw IFN-y w preparatach im-
munoglobulin (zwłaszcza swoistych) jest dowodem prze-
bytych zakażeń wirusowych u dawców krwi, z osocza któ-
rych otrzymano te preparaty. Przeciwciała te biorą udział
w zahamowaniu proliferacji w hodowli mieszanej limfocy-
tów (dawca-biorca), co może być szczególnie wykorzystane
w profilaktyce reakcji .przeszczep przeciw gospodarzowi"
(GVHD) po podaniu IVIG.
Badania in vitro wykazały, że przeciwciała zawarte
w IVIG bezpośrednio działają na syntezę cytokin przez
limfocyty T, B oraz monocyty/makrofgi. Obniżają one syn-
.................................................... -~-~~~~.! -~~~~~~~-~~~~~-~?-~~?~~~-~-~~~~~--- ..................................................
tezę IL-2, IL-3, IL-5, TNF-13, i GM-CSF w komórkach sty-
mulowanych miŁogenem szkarłatki (Mouthon 1996). Infor-
macje dotyczące obecności przeciwciał przeciw cytokinom
IL-2, Il-8, IL-10, TNF-a w preparatach IVIG są sprzeczne,
prawdopodobnie ze względu na czułość i swoistość testów.
ZALEŻNE OD REGIONU V FRAGMENTÓW FAB !GG
Neutralizacja krążących autoprzeciwciał przez komple-
mentarne (np. antyidiotypowe) przeciwciała w IVIG -
mechanizm ten odpowiada za gwałtowne zmniejszenie
stężenia krążących autoprzeciwciał, często obserwowa-
ny w ciągu kilku godzin po infuzji IVIG.
Autoprzeciwciała oraz zjawisko przełamania tole-
rancji odpornościowej na własne antygeny ustroju sta-
nowią podłoże rozwoju chorób z autoagresji. Badania
kliniczne wykazały, że preparaty lVIG podane pacjen-
tom miały wyraźnie korzystny wpływ. obniżając stę­
żenie krążących aktywnych autoprzeciwciał. Efekt ten
jest zależny od mechanizmu, w którym regiony zmien-
ne fragmentów Fab przeciwciał obecnych w prepara-
tach IVIG wykazują zdolność do reakcji z komplemen-
tarnymi regionami zmiennymi autoprzeciwciał. Za-
uważono, że przeciwciała takie występują w prepara-
tach IVIG i wpływają na układ idiotypów u pacjentów
przez neutralizację krążących przeciwciał, a także regu-
lują syntezę przeciwciał o odpowiednim idiotypie przez
limfocyty B.
Regulacja funkcji limfocytów T i B przez interakcje
z powierzchniowymi cząsteczkami komórek innymi
niż receptory antygenowe.
Przeciwciała zawarte w IVIG reagują także z po-
wierzchniowymi cząsteczkami limfocytów T, takimi
jak: TCR a, 13, CDS, CD4, niepolimorficznymi deter-
minantami HLA typu I. Z ich wpływem na opisywane
receptory (zarówno limfocytów B, jak i T) można tak-
że wiązać występowanie zjawiska długoterminowej su-
presji klonów wydzielających autoprzeciwciała. Ogra-
niczenie dojrzewania autoreaktywnych limfocytów B
jest spowodowane dodatkowo przez obecne w prepa-
ratach IVIG antyautoprzeciwciała, które bezpośrednio
hamują wiązanie autoprzeciwciał ze swoistymi dla nich
antygenami. Działają one także pośrednio - ograni-
czając syntezę autoprzeciwciał przez wiązanie się z po-
wierzchniowymi immunoglobulinami obecnymi na
limfocytach B.
IVIG zawierają także przeciwciała przeciwko zmien-
nym regionom ludzkich przeciwciał anty-HLA I i II,
co może mieć związek z jej zdolnością do zapobiegania
i zmniejszania odpowiedzi przeszczep przeciw gospoda-
rzowi (GVHD).
Ostatnie badania dotyczące mechanizmu lVIG dotyczą
różnicowania, dojrzewania i działania komórek dendrycz-
nych (DC). Wykazano, że DC są pierwszym celem immu-
nosupresyjnego działania IVIG na aktywację komórek T.
IVIG hamuje różnicowanie i dojrzewanie DC w badaniach
in vitro i znosi zdolność dojrzałych DC do wydzielania
IL-12 po aktywacji, podczas gdy zwiększa produkcję IL-10.
IVIG indukuje regulację polegającą na zahamowaniu akty-
wacji i proliferacji auto- i alareaktywnych komórek T. Mo-
dulacja dojrzewania i działania DC przez IVIG jest praw-
dopodobnie związana z ich immunomodulacyjnym efek-
tem w kontrolowaniu swoistej odpowiedzi immunologicz-
nej w chorobach autoimmunizacyjnych, transplantacji
i w innych sytuacjach związanych z odpornością.
Immunomodulacyjne działanie IVIG jest złożone
i związane z zahamowaniem działania dopełniacza, neu-
tralizacją cytokin, modulacją ekspresji i funkcji recepto-
rów Fe związaną z fagocytozą i zahamowaniem produkcji
autoprzeciwciał, dostarczeniem przeciwciał antyidiotypo-
wych, wpływem na różnicowanie i funkcję komórek T i B
oraz inrerakcją z komórkami dendrycznymi.
Paradoksalnie IgG może wykazywać zarówno pro-, jak
i przeciwzapalną aktywność zależnie od dawki. Prozapal-
na aktywność niskich dawek IVIG jest związana z aktywa-
cją dopełniacza lub wiązaniem fragmentu Fe IgG do recep-
tora FcyR na komórkach efektorowych odpowiedzialnych
za odporność wrodzoną. W przeciwieństwie do tego, kiedy
są podawane wysokie dawki, IVIG posiada przeciwzapal-
ne właściwości. Mechanizm tego zjawiska nie jest do koń­
ca poznany.
Piśmiennictwo
1. Adcock W.L., MacGregor A., Oavles J.R.: Chromatographic
removal and heat lnactivation of hepatltls B vlrus durlng the
manufactureofhuman albumin, Blotechnol Appl Biechem 1998;
28; 169-178.
2. Anthony R.M., Nlmmerjahn F., Ashllne O.J.I wsp.: Recapltulation
of IVIG anil-Inflamatory actlvlty wlth a recomblnant lgG Fe,
Science 2008; 320: 373-375.
3. Arumugam T.V., Tang S.C., Latrła J.O. l wsp.: lntravenous
Immunoglobulin (IVIG) protects the braln agalnst experlmental
stroke by preventlng complement-mediated neuronal celi
death, Proc Natl Acad Scl USA 2007; 104: 14104-14109.
4. Chandra S., Cavanaugh J.E., Un C.M.: Vlrus reductlon In
the preparatfon of tntravenous immune globulin: In vitro
experiments, Transfusion 1999; 39:249-257.
5. 1mbach P., d'Apuzzo V., Rossl E.: Hlgh-dose lntravenous
gammaglobulin for ldlopathic thrombocytopenlc purpura In
chlldhood.Lancet 1981; 1: 1228·1230.
6. Kazatchkine M.D., Dlertlch G., Hurez V., Ronda N., Bellon B.,
Rossi F., Kaveri S.V.: V regłon-mediated selection of autoreactive
repertolres by lntravenous immunoglobulin (l.v. lg}, lmmunol
Rev 1994; 139:79-107.
7. Kinney J., Mundorf L, Gleason C.: Efficacy and pharmacokinetics
of intravenous lmmune globulin admlnlstratlon to high-risk
neonates, Am J Dis Chlld 1991; 145: 1233-1238.
B. Mouthon L, Kaverł S., Spalter S.: Mechanlsms of actłon of
lntravenous lmmune globulin in lmmune-medłated dlseases,
Cli n Exp lmmunol1996; 104: 3·9.
9. Norrby-Teglund A., lhrndyane N., Kansal R" Relatlve neutrallzlng
activlty In polyspeclflc lgM, lgA and lgG prepar.~tlons againsi
group A streptococcal superantlgens, Oin lnfect Dis 2000; 31:
1175-82.
10. Norrby-Teglung A., Kaul R., low 0.: Evldence for the presence of
Streptococcai-Superantigen-neutralizing antłbodies In normai
polyspeclflc Immunoglobulin G, lnfectlon and lmmunity 1995;
64: 5395-5398.
11. Roilag H., Solhelm B.G. Svennevlg J.L.: Vlral safety of blood
derivatives by lmmune neutrallzatłon, Vox Sang 1998; 74,
suppl. 1: 213·217.
12. Rossl F., Dietrich G., Kazatchkine M.D" Antl-idlotypes againsi
autoantlbodies In nonnal immunoglobulins: evldence for
netwark regulatfon ofhuman autolmmune responses,lmmunol
Rev 1989a;Aug 110: 135·149.
13. Rassl F. Kazatchklne M.D~ Antildiatypes agalnst autaantlbadles
In paaled narmai human palyspeciRc lg, J lmmunal 1989;
143(12):4104-9.
14. Samueissan A., Tawers T., Ravetch J~ Antl-inflammatary activlty
af IVIG medlated thraugh the Inhibitory Fe receptor, Science
2001; 291:484-6.
s.,
15. Troccoli N., MclverJ,Losikoff A. PolieyJ~Removal ofvirusesfram
human lntravenous lmmune globulin by 35 nm nanoRitratlon,
Biologieais 1998; 26:321-329.
16. Wagner E., Platt J., Frank M~ High dose lntravenous
Immunoglobulin does not affect coplement-bacterla
lnteractlons,J lmmunoi199B; 160:1936-1943.

Zakażenia wirusowe człowieka
Wirusy są zarazkami przesączalnymi, czyli przechodzący­
mi przez fUtry bakteryjne. Pozbawione możliwości samo-
dzielnego życia, nie są zaliczane do żywych organizmów.
Rozmnażają się w żywych komórkach, zaspokajających ich
potrzeby metaboliczne i replikacyjne. Metabolizm więk­
szości z nich jest całkowicie uzależniony od zasobów enzy-
matycznych zakażonej komórki. Niektóre zawierają własne
enzymy. w konsekwencji ich nieobecność w komórce doce-
lowej nie blokuje ich cyklu rozwojowego. Zjawisko wyszu-
kiwania przez wirusa odpowiedniej dla siebie komórki na-
zywane jest tropizmem. Jego istota polega na odnalezieniu
komórek mających na swej powierzchni receptory umożli­
wiające połączenie z drobnoustrojem.
Pierwszym wykrytym wirusem byłwirus mozaiki tyto-
niowej, wkrótce po nim zidentyfikowano wirusa pryszczy-
cy i żółtej gorączki, następnie liczne inne wirusy, zakażają­
ce rośliny, zwierzęta i ludzi, również bakterie.
Lista wirusów chorobotwórczych dla człowieka nie jest
zamknięta, systematycznie się powiększa, gdyż odkrywa-
ne są wcześniej nieznane, a także pojawiają się nowe, wcze-
śniej nieistniejące.
Większość wirusów zbudowanych jest z rdzenia, czyli
nukleokapsydu, oraz części płaszczowej. Nukleokapsyd za-
wiera kwas nukleinowy i zewnętrzną warstwę białkową.
Kapsyd wirusa, poza funkcją ochronną, odgrywa rolę w łą­
czeniu się drobnoustroju z komórką. W wirusach tzw. na-
gich stanowi on jedyną ochronę dla kwasu nukleinowego,
u pozostałych poza kapsydero występuje wzmocniona do-
datkowa osłonka zbudowana z lipidów i glikoprotein. Ma
ona własności immunogenne, a jej zniszczenie powoduje
utratę zakaźności wirusa.
Rodzaj kwasu nukleinowego decyduje o podstawowej
taksonomii wirusów:
• Wirusy RNA: Picornaviridae, Togaviridae, Caliciviri-
dae, Coronaviridae, Retroviridae, Bunyaviridae, Arena-
viridae, Orthomyxoviridae, Paramyxoviridae, Rhabdo-
viridae, Reoviridae.
···············································································~46··················································································
Rozdział4
Waldemar Halata
Wirusy DNA: Parvoviridae, Papovaviridae, Adenoviri-
dae, Herpesviridae, Poxviridae, Hepadnaviridae.
Wirus HDV jest ciągle wirusem niesklasyfrkowanym.
Kształt genomu jest kolisty lub częściej liniowy. Kwas
rybonukleinowy (RNA) występujący w genomie wirusa,
w przeciwieństwie do wirusowego DNA, jest najczęściej
jednonkiowy. Polarność kwasów rybonukleinowych po-
zwoliła wyodrębnić grupy wirusów z dodatnią i ujemną
nicią RNA. Wirusy o dodatniej polarności mają nici tego
kwasu, które są czytane przez komórkowe palirybosomy
jako mRNA. Ujemna polarność oznacza, że wirus ma nie-
zakaźny kwas nukleinowy. Bez udziału enzymu transkryp-
Łazy nie może on zmienić polarności, a bez własnych po-
limeraz RNA-zależnych uczestniczyć w cyklu replikacyj-
nym.
W wirionie występują białka strukturalne i funkcjo-
nalne, czyli wspomniane wyżej enzymy, niezbędne do
podtrzymania cyklu życiowego wirusa. Wśród wirusów
DNA ważne znaczenie ma polimeraza wytwarzana przez
Hepadnaviridae i Poxviridae. Odwrotna transkrypŁaza jest
charakterystyczna dla retrowirusów.
Unikatowy w patologii ludzkiej jest HDV, jednonicio-
wy wirus RNA mający najmniejszy genom. Jest on klasycz-
nym przykładem wirusa defektywnego, mogącego wytwa-
rzać cząstki potomne, tylko gdy występuje równoległe za-
każenie wirusem HBV. Od niego bowiem przejmuje osłon­
kę, bez której wytworzenie wirionu jest niemożliwe.
Interesujące są inne relacje, jakie mogą występować
między wirusami. Wskazuje się, że zablokowanie replika-
cji przez błędy w strukturze genomu może być zniesione
przy wspólzakażeniu wirusem pomocniczym (defektywne
cząstki interferujące). Rzadko dochodzi do podwójnych in-
fekcji, gdyż komórka zakażona chroniona jest przed nadka-
żeniem innym wirusem. Przyczyniają się do tego ochronne
działanie interferonu, mechanizmy blokowania penetracji
oraz translacji mRNA przez wirusa "intruza". W niektó-
rych sytuacjach barie,ry te są niesprawne. Przy tzw. kom-
 Rozdział
·······································································································································································
plementacji wirusy defektywne mogą się uzupełniać w celu
odzyskania zdolności rozmnażania się. Niekiedy w takich
sytuacjach dochodzi do namnażania wirusa w komórce
niepermisywnej. Współdziałanie dwóch wirusów ułom­
nych może prowadzić do powstawania hybrydowych kap-
sydów i pseudotypów.
Proces zakażenia jest niemożliwy bez adsorpcji wirusa
na powierzchni komórki docelowej. Wirus penetruje do jej
wnętrza przez fuzję osłonek z błoną komórkową lub w wy-
niku endecytezy nukleokapsydu za pomocą receptora. Sza-
cuje się, iż liczba receptorów na pojedynczej komórce może
osiągać 500 tys., co ułatwia wniknięcie do jej wnętrza licz-
nych wirionów. Receptor przesądza o tropizmie wirusa do
komórek i tkanek. Receptory cholinergiczne ułatwiają wi-
rusowi wścieklizny zakażenie tkanki nerwowej, a recepto-
ry Fe umożliwiają zakażenie fagocytów czy CD4. Niekiedy
w tych procesach uczestniczą koreceptory. W przypadku
HIV niezbędnymi dodatkowymi receptorami są polimor-
ficzne kareceptory chemokinowe.
Do utworzenia komórek potomnych dochodzi w na-
stępstwie kolejnych etapów, w czasie których syntetyzowa-
ne są białka i kwasy nukleinowe. Procesy te różnią się w za-
leżności od rodzaju kwasu oraz budowy wirusa. Końcowy­
mi etaparni są składanie wirionu i uwolnienie potomnych
wirusów, które w sprzyjających warunkach zakażają kolej-
ne komórki permisywne. Są to procesy szczegółowo opisa-
ne w podręcznikach wirusologii.
Wirusy to mikroorganizmy wewnątrzkomórkowe uza-
leżnione w swojej egzystencji od genetycznych mechaniz-
mów syntezy białek gospodarza. Wbudowują się w genom
komórki i wykorzystują jej szlaki metaboliczne, modyfiku-
jąc strukturę i funkcję. Replikacja cytopatogennego wiru-
sa, interferując z prawidłową syntezą białek zakażonej ko-
mórki prowadzi do jej uszkodzenia lub śmierci. Zakażona
komórka ginie w wyniku różnych mechanizmów (apopto-
za, efekt cytapatyczny limfocytów lub w wyniku działania
cytokin). Liza zainfekowanej komórki prowadzi do rozsie-
wu wirionów, zwłaszcza przy zakażeniu wirusami .nagi-
mi". Wirusy osłonkowe uwalniają się przez pączkowanie.
W przypadkach gdy zakażenie komórki nie jest letalne,
wraz z jej podziałem dochodzi do transmisji wirusa na ko-
mórki potomne. Wirusy niecytopatogenne wywołują stan
zakażenia latentnego. Po integracji z genomem gospodarza
produkują zmienione białka eksponowane na powierzchni
komórek. Rozpoznawane są one jako obce antygeny sty-
mulujące odpowiedź immunologiczną.
O losach zakażenia decydują zarówno cechy wirusa,
jak i sprawność mechanizmów obronnych, dojrzewających,
a następnie degradujących się równolegle do wieku oso-
by zakażonej. Nie można w tym miejscu nie wskazać ta-
kich składowych tego procesu, jak wielkość dawki zakaża­
jącej (inoculum) czy drogi zakażenia, udziału wektora czy
możliwości zakażenia komórek układu siateczkowo-śród­
błonkowego. Bezpośrednie zakażenie łożyska naczyniowe-
go powoduje, iż śledziona jest głównym narządem, w któ-
rym zachodzą zjawiska odpornościowe. Ukrywanie się wi-
rusa w niedostępnych rezerwuarach komórkowych obniża
skuteczność mechanizmów obronnych, sprzyjając przewle-
....••••.••••.....••.. l••••...L•••.... ·••·•··········••••·••••••·•······•·•·······
4 • Zakażenia wirusowe człowieka
kaniu się infekcji. W zakażeniach HN dochodzi ponadto
równolegle do destrukcji limfocytów CD4. Zakażenia wer-
tykalne, wykorzystując tolerancję immunologiczną niedoj-
rzałego organizmu generują przewlekłe zakażenia. Szcze-
gólnie często obserwuje się to w infekcjach CMV i HBV.
W zakażeniach HBV powstają trwałe związki patoge-
nu z hepatocytem przez integrację DNA wirusa z geno-
mem komórki w chromosomie. Istnieje pogląd, iż o trwa-
łości tego zakażenia przesądza cccDNA, mimo że brakuje
jakichkolwiek innych jego dowo~ów.
Niekiedy zakażenie może pozostawać przez wiele lat
w stanie !atencji (utajonym), wywołując objawy kiiniczne
w sprzyjających momentach. Przykładem takiego zjawiska
są infekcje wirusarni z grupy Herpes.
Nie zawszezakażeniewirusem patogennym dla człowie­
ka wywołuje chorobę, gdyż może kończyć się na wstępnych
etapach, pozostając bezobjawowym. Gdy infekcja utrzy-
muje się długotrwale bez następstw klinicznych, mamy do
czynienia z przypadkiem nosicielstwa. Termin ten jest wie-
lokrotnie nadużywany w kontekście poprawy możliwości
diagnozowania chorób zakaźnych. Przykładem mogą być
tzw. zdrowi nosiciele HBsAg, u których zakażenie HBV
kończy się marskością.
W tym kontekście konsekwencje ekspozycji człowie­
ka na zakażenie wirusowe są prawie niemożliwe do pro-
gnozowania na początkowym etapie. Jaskrawym potwier-
dzeniem tego poglądu są ekspozycje na zakażenie wirusem
wścieklizny. Wskazuje się bowiem, że realnie zagrożonych
w tych sytuacjach jest tylko około 15% eksponowanych,
a profilaktyką poekspozycyjną obejmujemy wszystkich.
O randze drobnoustroju w patologii ludzkiej nierzad-
ko przesądza zjawisko mutacji, szczególnie często wystę­
pujące wśród wirusów RNA. Spontaniczne błędy replika-
cji, które u wirusów DNA są dość skrupulatnie korygowane
za pomocą DNA polimerazy RNA-zależnej, w przypadku
wirusów RNA utrwalają się, stając się dziedziczne. W ten
sposób pojawiają się nieznane wcześniej odmiany wirusa
(wańanty, pseudotypy). Niekiedy mutacja jest letalna, blo-
kując możliwość dalszej replikacji wirusa. W innych przy-
padkach obserwuje się rewersję mutacjL Mutacje (punkto-
we i delecyjne) powstają zarówno na etapie replikacji, jak
i transkrypcji. Ich występowanie jest niekiedy wymuszone
przez różne czynniki. Nierzadko są nimi presja immunolo-
giczna lub lekowa. W przypadku HBV u chorych leczonych
lamiwudyną pojawia się np. mutant YMDD. ·
Sytuacji nie ułatwia możliwość rekombinacji między
genami, co również może generować ich trwałe nieko-
rzystne właściwości. Reasortacja występująca między wi-
rusami grypy polega na wyrnianie zmutowanych segmen-
tów genomu. Skok (shift) jest najbardziej groźny, gdy wy-
stępuje między szczepami ludzkimi i zwierzęcymi (prze-
noszenie międzygatunkowe). U .tych wirusów obserwuje
się też tzw. drift, czyli punktowe przesunięcia antygenowe
o mniejszym znaczeniu epidemicznym. Szanse przetrwa-
nia i dominacji mutanta są z zasady związane ze zmiana-
mi antygenowymi na powierzchni wirionu, które przyczy-
niają się do ucieczki zmutowanego wirusa przed mechaniz-
mami obronnymi człowieka. Skoki antygenowe w obrębie
47
.....................................................C::."!~~~-!.~ ~~-~~~~.'?:>:~~~7. !'.?. ~~-'='-~~~. 7~~.~~~~.................................................... .
hemaglutyniny sprawiają wrażenie wyścigu między wiru-
sem grypy a racjonalnością człowieka. Jego rozstrzygnię­
cie odbywa się każdego roku w czasie akcji szczepień, kiedy
w sposób naturalny następuje weryfikacja trafności przy-
gotowanej szczepionki w kontekście zmutowanego wirusa.
Kolejnymi przykładami wirusów o wysokiej zdolności
mutacji są HCV i HIV. Unicestwiają one w ten sposób sku-
teczność naturalnych mechanizmów odporności oraz, jak
dotychczas, uniemożliwiają stworzenie szczepionki.
Stosunkowo rzadko człowiek jest zupełnie bezbronny
w przypadku ekspozycji na zakażenie. Przykłady z historii
wskazują, że szczególnie groźne w tym kontekście mogą być
wirusy, z którymi mieliśmy dotychczas krótką styczność.
Choroby zakaźne przeniesione do Ameryki przez konkwi-
stadorów doprowadziły do prawie całkowitego wyginięcia
tamtejszych nacji, mimo że w Europie większość tych cho-
rób nie budziła trwogi. Podobne zjawiska, choć nie na tak
wielką skalę, występują współcześnie w przypadkach nie-
których gorączek krwotocznych. Z kolei SIV, w przeciwień­
stwie do HIV, nowego wirusa groźnego dla człowieka, nie
wywołuje u małp choroby i pozostaje bez wpływu na stan
ich układu odpornościowego, nawet mimo wysokiej wire-
mii.
Nie brakuje też przykładów przeciwnych, wskazują­
cych, że właśnie upływ czasu pozwala drobnoustrojowi
uniezależnić się zarówno od mechanizmów immunolo-
gicznych człowieka, jak i leków.
Etapy zakażenia człowieka:
• inokulacja,
• pierwotna replikacja,
rozsiew,
tropizm do komórek i tkanek,
wtórna replikacja,
zmiany komórkowe,
mechanizmy obronne.
Przed zakażeniem chronią nas zarówno bańery fizycz-
ne, takie jak skóra czy błony śluzowe, jak też nieswoiste
i swoiste mechanizmy odpornościowe. Do wykładników
odpowiedzi immunologicznej- obok elementów komórko-
wych, takich jak fagocyty, komórki NK i dendrytyczne -
należą cytokiny, układ dopełniacza, białka ostrej fazy i re-
aktywne pochodne tlenowe.
Na odpowiedź immunologiczną na zakażenie składa się
odpowiedź wrodzona i nabyta.
Istnieją dwa główne mechanizmy wrodzonej odporno-
ści przeciwwirusowej. We wczesnym stadium dominuje
niszczenie zakażonych komórek przez limfocyty NK, póź­
niej dołącza się hamowanie replikacji wirusa wskutek dzia-
łania cytokin. Wśród nich prym wiodą interferony, które
zwiększając ekspresję antygenów zgodności tkankowej na
powierzchni zakażonych komórek stymulują aktywność
limfocytów T i B oraz NK.
Swoista odpowiedź przeciw zakażeniom wirusowym
jest wynikiem efektywności zintegrowanych mechaniz-
mów humoralnych i komórkowych. Komórki immunolo-
gicznie kompetentne charakteryzuje pamięć immunolo-
48
giczna, która nierzadko przesądza o ochronie przed zaka-
żeniem w przypadku zaniku swoistych przeciwciał. Odpo-
wiedź swoista zależy od wcześniejszego kontaktu z antyge-
nem i zachowania pamięci immunologicznej. ·
Antygeny wewnątrz- i zewnątrzkomórkowe stanowią
odmienne .wyzwania" dla układu immunologicznego, za-
równo w zakresie rozpoznania, jak i odpowiedzi limfocy-
tów. Peptydy wirusowe muszą ulec wstępnemu przetworze-
niu w komórce prezentującej antygen, gdyż limfocyty T nie
rozpoznają natywnych białek wirusa.
Przetworzone peptydy wirusowe są prezentowane głów­
nie limfocytom T CD8 w kontekście antygenów zgodności
tkankowej klasy I (obecnych na większości komórek), rza-
dziej limfocytom T CD4 przy udziale cząsteczek MHC kla-
sy II, znajdujących ~ię na wyspecjalizowanych komórkach
prezentujących antygen (antigen presenting cel!- APC).
Sekwencja aminokwasów i struktura peptydów wirusa
determinują interakcje kompleksu MHC i receptora anty-
genowego limfocytu T (T-cel/ receptor - TCR). Identyftka-
cja obcego antygenu na powierzchni APC zależy od funkcji
tych receptorów. Należy do nich głównie zdolność rozpo-
znania bimolekularnego kompleksu przetworzonych im-
munogennych peptydów wirusa i cząsteczki antygenów
zgodności tkankowej na powierzchni komórki prezentują­
cej antygen lub komórki docelowej.
W istocie za połączenie z receptorem TCR i cząsteczką
MHC odpowiedzialnych jest kilka aminokwasów antygenu
wirusowego. Tylko ścisła komplementaroość tych struktur,
warunkująca ich konformację przestrzenną, zapewnia roz-
poznanie antygenów i dalsze reakcje odpornościowe. Nie-
które peptydy, mimo zdolności łączenia się z MHC, nie in-
dukują proliferacji komórek T, niekiedy zmienione ligandy
stymulują tylko pojedyncze funkcje limfocytów T.
We wczesnym okresie zakażenia wirusowego, zwłasz­
cza wirusem cytopatycznym, istotną rolę odgrywa odpo-
wiedź humoralna. Najważniejsze znaczenie dla obrony
przed zakażeniem mają przeciwciała neutralizujące, które
przy współudziale układu dopełniacza zwalczają infekcję.
Wiążą się one z białkami otoczki czy kapsydu, uniemoż­
liwiając zakażenie komórki docelowej. Przeciwciała opso-
nizujące zwiększają aktywność fagocytarną makrofagów.
Sekrecyjne IgA (sigA}, odpowiedzialne za odporność miej-
scową, stanowią ważny element neutralizacji wirusów wni-
kających drogą oddechową czy pokarmową. W mechaniz-
mie cytotoksyczności komórkowej zależnej od przeciwciał
(antibody dependent cel/ cytotoxicity- ADCC), przedwda-
ła i dopełniacz, łącząc się z antygenem wirusowym ekspo-
nowanym na powierzchni komórki, doprowadzają do jej
lizy w wyniku toksycznego działania na błonę komórkową
składowych dopełniacza.
Przeciwciała pojawiają się w organizmie ludzkim
w czterech różnych sytuacjach. W warunkach naturalnych
pierwsze z nich, odmatczyne, zapewniają ochronę przed
niektórymi chorobami w początkowych miesiącach życia.
W późniejszym okresie immunoglobuliny są wynikiem
szczepień ochronnych lub przebytych chorób. W przypad-
ku infekcji niektórymi drobnoustrojami stosuje się suro-
wice odpornościowe lub swoiste immunoglobuliny, które
 Rozdział 4
················· ······················································································································································
podane wkrótce po ekspo~yc~i na zaka~eni~ chronią przed
wystąpieniem choroby. Ntekiedy stosuje s1ę tzw. uodpor-
nienie czynno-bierne, podając równolegle surowicę i szcze-
pionkę.
Produkowane przez plazmocyty immunoglobuliny są
skierowane przeciwko glikoproteidowym cząstkom wiru-
sa lub jego epitopom na błonie komórkowej. Poszczególne
klasy immunoglobulin różnią się między sobą miejscem,
czasem i zakresem oddziaływania. Patologicznymi konse-
kwencjami takich reakcji obronnych są choroby komplek-
sów immunologicznych. Istnieje hipoteza, że u podłoża
hepatitis fulminans w przebiegu zakażenia HBV leży .hi-
perergia" układu odpornościowego. Interesujące są opubli-
kowane ostatnio obserwacje dotyczące wirusa grypy, któ-
ry w 1918 roku wywołał tzw. hiszpankę. Wśród 25 mln lu-
dzi, którzy zmarli w wyniku tej pandemii przeważały oso-
by młode. Z doświadczeń na zwierzętach wynika, iż wirus
ten ma zdolność stymulowania genu RIG-1, który steruje
układem odpornościowym. W konsekwencji zgony wśród
młodych osób w przebiegu tej choroby mogły być skutkiem
zaburzeń mechanizmów immunologicznych.
Geny odpowiedzi immunologicznej znajdują się u czło­
wieka w chromosomie 6, w obszarze głównego komplek-
su zgodności tkankowej (major histocompatibility comp/ex
- MHC), programującym ekspresję antygenów zgodności
tk~nkowej klasy I i II. Na 14 chromosomie ulokowane są
geny dla łańcuchów ciężkich immunoglobulin, na 2 i 22
- dla ich łańcuchów lekkich, odpowiednio k i A. Geny dla
łańcucha a i ~ receptora antygenowego limfocytów T znaj-
dują się odpowiednio na chromosomach 7 i 14.
Liczbę limfocytów w organizmie ludzkim szacuje się na
około 500 x 109 komórek. Źródlem macierzystych komórek
układu odpornościowego jest szpik kostny. Drogi oraz me-
chanizmy dojrzewania i różnicowania poszczególnych ty-
pów komórek odpornościowych różnią się znacznie między
sobą. Limfocyty B, komórki NK, K, monocyty i makrofagi
różnicują się w szpiku kostnym, osiągając pełną dojrzałość
w obwodowych narządach limfoidalnych.
Dojrzałość limfocytów B wyraża się zdolnością wytwa-
rzania swoistych klonalnie przeciwciał oraz produkcji od-
powiednich cytokin (lL-1, IL-6, IL-12).
Makrofagi, obok komórek dendrytycznych i limfocy-
tów B, są komórkami prezentującymi antygen - kluczowy-
mi w zapoczątkowywaniu odpowiedzi immunologicznej.
Limfocyty T, dojrzewając pod wpływem mikrośrodo­
wiska i hormonów grasicy, uzyskują zdolność rozpoznawa-
nia obcych antygenów, inicjowania odpowiedzi immuno-
logicznej, a także wydzielania cytokin. Spośród nich wy-
wodzą się komórki pamięci immunologicznej.
Dominującym mechanizmem w procesie eliminacji in-
fekcji wirusowej, szczególnie w odniesieniu do wirusów
niecytopatogennych, jest swoista odpowiedź cytatoksycz-
nych limfocytów T CDB. Antygeny wirusowe stymulują
głównie tę właśnie subpopulację limfocytów. T CDB roz-
poznają endogenne, syntetyzowane wewnątrz zakażonej
komórki antygeny wirusowe w kontekście kompleksu an-
tygenów zgodności tkankowej klasy I. Pełne rozpoznanie
wymaga współudziału cytokin produkowanych przez !im-
• Zakażenia wirusowe człowieka
focyty pomocnicze CD4 oraz ekspresji kastymulatorów na
powierzchni zakażonej komórki, a takźe udziału limfocy-
tów supresorowych, wspomaganych przez limfocyty CD4.
Antygeny wirusowe mogą być również prezentowane
w kontekście MHC klasy II. Po uwolnieniu wirlonu z zaka-
żonej komórki, endecytezie i częściowej proteolizie w ko-
lejnej komórce stają się one antygenami zewnątrzpochod­
nymi.
Limfocyty pomocnicze T CD4 rozpoznają antygeny ze-
wnątrzpochodne związane z antygenami zgodności tkan-
kowej klasy II. Do eliminacji niektórych wirusów wymaga-
na jest aktywacja lirafocytów CD4 w celu wzmożenia ak-
tywności cytatoksycznej CDS.
Efekt przeciwwirusowy przejawia się lizą zakażonej ko-
mórki. Jest on poprzedzony działaniem enzymów degradu-
jących genom wirusa oraz wydzielaniem cytokin o aktyw-
ności zbliżonej do interferonu. W niektórych zakażeniach
wirusami niecytopatogennymi limfocyty cytatoksyczne
mogą być odpowiedzialne za uszkodzenie tkanek.
W zależności od proftlu uwalnianych cytokin wśród
limfocytów CD4 wyróżniono dwie sprzężone negatywnie
subpopulacje:
Th 1 - i TNF- promujące odpowiedź- produkujące cy-
tokiny prozapalne 1L-2,1L-3, IFN-komórkową;
Th,- produkujące IL-4,1L-S, IL-6, IL-9,1L-10 i II.-13-
prÓmujące odpowiedź humoralną.
Dojrzałe komórki NK wywołują lizę zakażonych komó-
rek. Komórki te, w przeciwieństwie do komórek T, nie mają
receptora TCR. W konsekwencji reagują nieswoiście, dzia-
łając bezpośrednio w systemie perforyny/granzymy lub
przez receptor Fe IgG w mechanizmie cytotoksyczności
komórkowej zależnej od przeciwciał (ADCC). Wśród uwal-
nianych cytokin znajdują się interleukina l, GM-CSF oraz
interferony. Interferon aktywuje fagocyty poprzez swoiste
receptory. Na powierzchni komórek dochodzi do ekspresji
cząstek kostymulujących.
Prezentacja antygenów limfocytom T następuje w wę­
złach chłonnych. Po przetworzeniu na krótkie peptydy są
one wiązane przez MHC klasy I w siateczce śródplazma­
tycznej.
Jak wcześniej wskazano, pierwotną reakcją w odpowie-
dzi immunologicznej jest interakcja pomiędzy komórką
prezentującą antygen a komórką immunologicznie kom-
petentną. Materiał antygenowy po adhezji, fagocytozie
i enzymatycznej obróbce jest eksponowany na powierzch-
ni APC w kompleksie z antygenami zgodności tkankowej
MHC klasy I lub II. Sposób prezentacji antygenu warunku-
je rodzaj komórek efektorowych ulegających aktywacji.
Skuteczna odpowiedz przeciwwirusowa stanowi połą­
czenie mechanizmów swoistych i nieswoistych, komórko-
wych i humoralnych. Chociaż białka wirusowe prezento-
wane są podobnie do innych antygenów (przez APC w kon-
tekście MHC), ich eliminacja nie oznacza eradykacji wirusa
z organizmu, do której konieczna jest, oprócz zahamowa-
nia replikacji, eliminacja wszystkich zakażonych komórek,
również tych uważanych za utajone rezerwuary infekcji.
...... ; ...........................................................................
49 _,
.................................................... g.7f'!~~-~-~~!'.'!-~~~-~~~~-~?.!:~'?.'!~~-~~!:~.................................................... .
Zintegrowana odpowiedź immunologiczna na zakaże­
nia wirusowe może wywołać rozwój procesów patologicz-
nych. Może dochodzić do rozwoju nadostrego lub przewle-
kłego stanu zapalnego w konsekwencji wzmożonej lub nie-
dostatecznej odpowiedzi, a także powstania odpowiedzi
przeciw własnym antygenom wskutek upodabniania się
peptydów wirusowych do posiadanych sekwencji amino,
kwasów (zjawisko mimikry molekulamej).
Ważny rozdział w patologii ludzkiej stanowią wirusy
mające zdolność kodowania onkogenów i preonkogenów
oraz nowotworowej transformacji zakażonych komórek.
Ważnym elementem karcynogenezy jest długie utrzymy-
wanie zakażonej komórki przy życiu. Wirus EBV, który
koduje białka odpowiedzialne za przeżycie zakażonej ko-
mórki, co pozostaje w ścisłym związku z licznymi proce-
sami nowotworcwymi, obarcza się odpowiedzialnością
za wywoływanie chłoniaka Burkitta, choroby Hodgkina,
chłoniaka B itd. Wykazano, że wirus HPV, którego ranga
w patologii ludzkiej wynika głównie z wywoływania raka
szyjki macicy, ma zdolność wydłużania życia komórki po-
przez blokowanie jej programowanej śmierci. Wirusy HCV
i HBV zostały zaliczone do karcynogenów klasy I.
Wskazuje się na liczne mechanizmy sprzyjające prze-
wlekaniu się zakażenia, związane z nieskutecznością sił
odpornościowych człowieka. Należą do nich wspomnia-
ne wcześniej: mutagenność wirusów, zdolność ukrywania
się w komórkach, w których przestają być celem dla sił od-
pornościowych, czyprowokowanie lizy komórek immuno-
kompetentnych.
Wirusy zakażające ośrodkowy układ nerwowy siłą rze-
czy unikają mechanizmów odpornościowych, które w móz-
gu są prawie nieobecne.-Szczególnym przykładem są zaka-
żenia wirusem JCV z rodziny Papovavlridae, powodujące
postępującą wieleogniskową encefalopatię. Zakażenia wi-
··················································································
,so ··················································································
rusem odry we wczesnym dzieciństwie mogą prowadzić do
podostrego stwardniającego zapalenia mózgu.
Niektóre wirusy prowadzą do tego celu przez opłaszcze­
nie swoistymi przeciwciałami (HBV}, inne - np. adenowi-
rus typ 12 czy wirus opryszczki - przez hamowanie ekspre-
sji antygenów wewnątrzkomórkowych MHC klasy I.
CMV ma zdolność usuwania cząstek MHC klasy I z re-
tiku!um endoplazmatycznego do cytoplazmy, gdzie stają
się one niefunkcjonalne. Wirusy Herpes kodują glikopro-
teinę wiążącą receptor Fe IgG. EBV i adenowirusy wytwa-
rzają fragmenty kwasu nukleinowego, które przez bloko-
wanie aktywności kinazy białkowej upośledzają powstawa-
nie interferonu. Inne wirusy produkują fałszywe składniki
odporności, które kompetycyjnie rywalizują z naturalnymi
cytokinami, np. wirus ospy koduje interferon y, TNF i IL-1,
a EBV białko homologiczne do interłeukiny 10.
W wyniku reakcji krzyżowych aktywacja limfocytów
o słabym powinowactwie TCR w środowisku bogatym
w cytokiny może prowadzić do apoptozy tych limfocytów
i utraty licznych komórek pamięci immunologicznej.
Piśmiennictwo
1. Abbas A.K., Uchtman A.K., Pober J.S~ Celiular and Molecular
lmmunology, W.B. Saunders 1998, Harcourt Srace Asia, New
Delhi lndla.
2. Janeway C.A., Travers P., Hunt S.: rmmunobrotogy, Current
Blology Ltd., London 1997.
3. Mandeli G.L, Bennett J.E., Dolin R.: Prlnclples and Praclice of
lnfectlous Dlseases, Elsevler 2000 (wyd. VIJ.
4. Brydak LB.: Grypa l jej profilaktyka, Wydawnictwo Termedia,
Poznali 2004.
S. Halata W., Juszczyk J.: HIV/AIDS, Wydawnictwo Termedia,
Poznań 2006.
6. Magdzik W.. Naruszewicz·Lesluk 0., Zleliliski A.: Wakcynologla,
a·medlca press 2007 (wyd. li).
 l Rozdział S
Gorączka nieznanego
Gorączkę stwierdza się, jeżeli ciepłota ciała jest wyższa niż
38,3°C. Jeśli utrzymuje się ponad 3 tygodnie, przy braku
rozpoznania przyczyny, stan ten określa się jako gorączkę
nieznanego pochodzenia lub gorączkę o nieznanej przyczy-
nie (pol. GNP, ang. jever oj undetermined origin - FUO lub
fover ojunknown etiology- FUE). Ta prosta defmieja, wpro-
wadzona ponad 30 lat temu, ulega modyfikacjom. Uważa
się, że jej kryteria są spełnione, gdy gorączka utrzymuje się
przez trzy dni do tygodnia pobytu w szpitalu lub powyżej
trzech wizyt u lekarza (inne wyodrębnione postacie GNP
zostaną przedstawione w dalszej części rozdziału).
+ Patofi.zjologia gorączki
W podwzgórzu przednim znajduje się ośrodek regula-
cji ciepłoty ciała. Jego tzw. punkt ustawienia ma cechy
osobnicze, Podnosi się pod wpływem zadziałania wielu
czynników. Właściwości takie mają mediatory zapalenia.
W pierwszym rzędzie należą do nich interłeukina l (IL-1)
i IL-6, czynnik martwicy guzów alfa (TNF-alfa), interferon
gamma (IFN-gamma) i inne. Cytokiny stymulują obsza-
ry wokół komór mózgowych w okolicy skrzyżowania ner-
wów wzrokowych, aktywując fosfolipazę A i metaboliczny
szlak cyklooksygenazowy. Powoduje to wzrost syntezy pro-
staglandyny E,. oddziałującej na neurony podwzgórzowe.
Niektóre cytokiny (np. IL-1 i TNF) mają także bezpośred-
nie działanie stymulacyjne na ww. ośrodek.
Regulacja ciepłoty jest kompleksowa. Bierze w niej rów-
nież udział sieć powiązań pomiędzy podwzgórzem, pniem
mózgu, rdzeniem kręgowym oraz zwojami układu współ-
czulnego. Ustalono również, że w ustroju działa inny, zło-
żony układ wpływający na obniżenie ciepłoty ciała. Jaki-
kolwiek czynnik, w tym pochodzenia drobnoustrojowego,
wzniecający procesy zapalne, powoduje uruchomienie licz-
nych mediatorów o własnościach gorączkotwórczych.
······························1····················································51·~···············································································
pochoqzenia
Jacek Juszczyk
Gorączka ma korzystne i niekorzystne oddziaływanie.
Nasila aktywność bójczą makrofagów i neutrofili oraz pro-
cesów związanych z odpornością nabytą, pośrednio i bez-
pośrednio hamując zdolności replikacyjne różnych drob-
noustrojów. Działanie niekorzystne to: zwiększenie licz-
by skurczów i zapotrzebowanie na tlen mięśnia sercowego
(zwiększone ryzyko niedokrwienia i niedotlenienia u osób
z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi oraz z choroba-
mi płuc}, zaburzenia świadomości, zwłaszcza u pacjentów
w podeszłym wieku, oraz drgawki u małych dzieci.
Gorączka wywołuje zmiany metaboliczne: wzrost cie-
płoty ciała zwiększa o 10-20% wskaźniki biochemicznych
przemian ustrojowych, ze zwiększeniem zużycia tlenu
o ok. 15%. Powoduje to wzrost zapotrzebowania na amino-
kwasy i kalorie. Jeżeli nie ma dostatecznych zasobów ener-
getycznych, dochodzi do chudnięcia, a nawet zespołu wy-
czerpania (aż do kacheksji).
Chory gorączkujący traci przeciętnie 300-500 ml
wody/m'rC/dzień (przyspieszenie oddechu, perspiracja).
Tętno zwiększa się od 8-12/min na 1"C.
~ Definicje szczegółowe
W każdym .,dawnym" podręczniku chorób wewnętrznych,
zakaźnych i innych specjalności klasycznie opisywano
tzw. tory gorączkowe, charakterystyczne dla różnego ra-
dzaju zakażeń, jak również gorączek o innym pachadze-
niu. Były to bardzo cenne zapisy odpowiadające określo-
nym sytuacjom klinicznym, bardzo pomocne w diagnosty-
ce różnicowej w czasach ograniczonych możliwości tera-
peutycznych, często ograniczonych tylko do leczenia ob-
jawowego, a nie przyczynowego. Dzisiaj, w praktyce, tego
rodzaju opisy ulegają poważnym zakłóceniom. Wynika to
z kilku przyczyn. Jedną z nich jest nieracjonalne stosowa-
nie antybiotyków. Są one bowiem względnie łatwo dostęp-
.................................................... .C::.':~~.!.~.!'!!:!!-~"!':'~.~~~!!~~-~«?.~~«?!!~~. ~-~~-~!1.:-~';ł.....................................................
ne, ponieważ bywają bardzo często magazynowane w tzw.
apteczkach domowych .na wszelki (czytaj: niekontrolo-
wany racjonalnie) wypadek". Istnieje również powszech-
na (w praktyce niczym nieograniczana, poza ceną) moż­
liwość stosowania preparatów o działaniu przeciwgorącz­
kowym, np. kwasu salicylowego, paracetarnolu i innych
niesteroidowych środków przeciwzapalno-antygorączko­
wych, stanowiących tzw. apteczną kategorię leków pozare-
cepturalnych (over the counter drugs- OTC). Wrelu pacjen-
tów wykorzystuje w pierwszej kolejności różne możliwości
.. autoterapii", nota bene niekoniecznie ze złym skutkiem,
ponieważ de facto większość zakażeń, na pierwszym miej-
scu wirusowych, przed upłyWem 2 tygodni ulega samowy-
leczeniu. Natomiast zmniejszenie dolegliwości przez wyżej
wymienione preparaty pozwala redukować uciążliwości
dolegliwości subiektywnych. Gorączka nieznanego pocho-
dzenia nie poddaje się- z defmicji- tym empirycznym re-
gułom i dlatego jednak warto przypomnieć tzw. klasycz-
ne tory gorączkowe, opisywane w bardzo wielu podręcz­
nikach z różnych lat ich publikacji, obecnie bardzo często
głęboko modyftkowane.
Gorączka ciągła (febris continua): dobowe wahania
nieprzekraczające l"C w ciągu doby (dreszcze są tu bar-
dzo rzadkie).
Gorączka zwalniająca (febris remittens): wahania do-
bowe pomiędzy > l"C, lecz < niż 2•c z ciepłotą ciała nie
niższą niż 37,0"C.
Gorączka trawiąca (febris hectica): jest odmianą go-
rączki zwalniającej; po utrzymywaniu się przez kilka
godzin na wysokim poziomie, w następnych obniża się
o 2-4"C, a nawet poniżej 37"C (najczęściej w posoczni-
cy i w gruźlicy).
Gorączka przerywana (febris intermittens): charakte-
ryzuje się wahaniami dobowymi > 2"C z osiąganiem
wartości normotermicznych przez kilka godzin (dla-
tego mierzenie ciepłoty ciała powinno być częste, co
2-4 godz.); co 2-3 dni występują okresy bezgorączkowe;
przykład to niektóre postacie zimnicy.
• Gorączka nieregularna (febris irregularis): najczę­
ściej występująca w posocznicy, z brakiem regularno-
ści toru.
• Gorączka powrotna (febis recurrens): po kilku dniach
gorączkowych następuje okres stanów podgorączko­
wych lub normotermii, a potem nawrót gorączki (np.
dur powrotny).
• Gorączka falista (febris undulans): odmiana gorącz­
ki powrotnej; charakterystyczne są kilkudniowe okre-
sy gorączkowe i bezgorączkowe (zakażenia Brucella me-
litensis).
Poza GNP .,klasyczną" niektórzy wyróżniają
jące postacie:
• nozokomiałną (u osób hospitalizowanych bez objawów
zakażenia w dniu przyjęcia);
• neutropeniczną (z liczbą granulocytów obojętnochłon­
nych mniejszą niż 500/mm' przez co najmniej l-2 dni);
·····································································--·-·-·-·····52··················································································
u zakażonych HIV (gorączka powyżej 4 tygodni reje-
strowana w warunkach ambulatoryjnych lub powyżej
3 dni - w warunkach szpitalnych).
•Etiologia
Przyczyny GNP mają pochodzenie zakaźne i niezakaźne.
W dużych opracowaniach podaje się, że zakażenia stano--
wią 23-36%, nowotwory 7-31%, tzw. kolagenozy naczynio-
we 9-20%, inne przyczyny (aź) 17-24%. W około 10% przy- -
padków brak ostatecznego rozpoznania.
Praktyczne jest ujęcie autorów amerykańskich, wyróż­
niających etiologiczne podłoże GNP zgrupowane w dwóch
kategoriach: dużej (.,wielka trójka") i małej (.mała szóst-
ka").•Wielką trójkę" tworzą: zakażenia, nowotwory i cho-
roby autoimmunologiczne, a .małą szóstkę• (etiologia
zróżnicowana): choroba ziarniniakowa, enteritis regiona-
lis, rodzinna gorączka śródziemnomorska, gorączka pole-
kowa, zatory płuc i gorączka rzekoma (zawyżanie wskazań
termometru rtęciowego przez pacjenta).
Istnieje co najmniej kilkanaście najczęściej występują­
cych infekcyjnych przyczyn GNP. Ich rozpoznawanie na-
leży do zasobu wiedzy internisty i specjalisty chorób za-
kaźnych, którego udział w procesie diagnostycznym jest
bardzo często nieodzowny. W tym miejscu zostaną one
wymienione w sposób bardzo skrótowy, wręcz hasłowy,
z niezbędnymi, praktycznymi informacjami je charaktery-
zującymi i ze szczególnym zwróceniem uwagi na .niety-
powość" objawów oraz często niebranymi pod uwagę tech-
nikami rozpoznawczymi. Szersze przedstawianie tego za-
gadnienia mija się z celem, ponieważ dokładne dane na ten
temat znajdują się w innych częściach niniejszego podręcz­
nika, jak i w innych opracowaniach tego rodzaju, a także
w bieżącym piśmiennictwie medycznym.
W przypadku ropni najczęstsza jest lokalizacja w jamie
brzusznej. Wykrycie może się przedłużać, lecz kluczowe
znaczenie ma właściwe posługiwanie się technikami obra-
zowania. Umożliwiają one lokalizację zmiany i możliwość
drenażu.
Ogniska osteomyelitis można zidentyfikować przy za-
stosowaniu metod radiologicznych oraz izotopowych.
Podostre zapalenie wsierdzia bywa rozpoznawa-
ne z opóźnieniem, jeżeli pacjent jest niewłaściwie leczo-
ny antybiotykami, zaniedbuje się wykonywanie posiewów
krwi oraz nie przeprowadza dostatecznie wcześnie badania
echokardiograficznego metodą przezprzełykową. Praw-
dopodobieństwo uzyskania dodatniego wyniku posiewu
następu­ z krwi wzrasta, jeżeli przerwa w leczeniu przeciwbakteryj-
nym wynosi 7-10 dni. Często objawem towarzyszącymjest
szmer nad zastawkami serca.
Zakażenia dróg żółciowych mogą przebiegać bez sa-
moistnych objawów bólowych oraz braku tego rodzaju
wrażliwości podczas badania prawego górnego kwadran-
tu brzucha.
~ ~--;; . .................................................................................................................................................................
~
Rozdział S • Gorączka nieznanego pochodzenia
.
.. ·. Podostremu odmiedniczkowemu zapaleniu nerek
+ Tabela 5.1. Usta leków jako potencjalnych przyayn GNP.
;~agą Oie towarzyszyć objawy dyzuryczne.
,~;.··.Prosówka gruźlicza jest zawsze ciężką postacią zakaże­ Aldomet Kortykosteroidy
;~,; prątkami zagrożonego niepomyślnym zejściem u osób
Allopurynol Linezolld
Przeciwhistaminowe lzoniazyd
:!stdrszych (może nie być typowych zmian radiologicznych) Atropina Metyldopa
1''J·immunologicznie niekompetentnych. Pornocna może Amfoterycyna B Nitrofurantoina
!j,'y~ hodowla szpiku. Aminoglikozydy Penicyliny
! ~A ~pośród krętko~ic trudnośc~ ~agnostycz~e może r~­ Asparginiany
Barbiturany
Pochodne jodowe
Prokainamid
fi:żej stwarzać borelioza, a w mmeJszym stopmu leptospt-
Blokery kanalu wapniowego Ryfampicyna
·'ro:i:a, chyba że nie bierze się pod uwagę dość typowego wy- 13-blokery Salicylany
i~~du epidemiologicznego i obrazu klinicznego. Chinidyna Streptokinaza
;;:JBruceloza ostra i podostra to obecnie w naszym kraju Chlorambucyl Tetracykliny
:~q_ede wszystkim postać zawleczona z krajów śródziem­ Chloramfenikol nouracyl
''ńomorskich (Brucella melitensis). Ponieważ wygasły ro-
Hydralazyna Makrolidy
!bu profen Merkaptopuryna
\hime, endemiczne ogniska zakażeń wywoływanych przez Klindamycyna Wankomycyna
Brucellabo vis, w diagnostyce różnicowej o tej chorobie cza- lmi p enem
sem się zapomina.
. :.·lUketsjozy, a zwłaszcza dur wysypkowy i ehrlichioza,
wagą- nierozpoznane - spełniać kryteria GNP. Większość
cłlorych na ehrlichiozę podaje, że gorączka pojawiła się na-
gle i towarzyszyły jej dreszcze oraz bóle głowy. Inne obja- wać choroba Stilla (chorują raczej ludzie młodzi, lecz także
YI}'.ta poczucie choroby, mdłości, bóle w mięśniach i sta- w wieku średnim), ponieważ nie ma ona żadnego mniej lub
}Yach. Gorączka może utrzymywać się przez kilkadziesiąt bardziej swoistego markera. Rozpoznanie opiera się wy-
jlni. Szczegóły opisano w odpowiednich rozdziałach. łącznie na zespole objawów, które mogą jednak mieć cha-
'Zakażenia chlamydiami wchodzące w zakres oma- rakter poronny. Należą do nich na początku bóle gardła
'Wiaitej tu problematyki GNP to przede wszystkim infekcje z dołączającymi się bólami stawów i przemijająca wysypka.
Chlamydia psittaci (niekiedy dają obraz zespołu mononu- Zespół zmian w badaniach laboratoryjnych to leukocyto-
ldeazopodobnego), których podejrzenie może ukierunko- za, wysokie wartości OB oraz podwyższone stężenie ferry-
wać dobrze zebrany wywiad epidemiologiczny. tyny w surowicy. Mogą pojawiać się oznaki wykczepiania
•:' Klasyczne etiologicznie zespoły mononukleozy (zaka- wewnątrznaczyniowego. Porlawanie antybiotyków nie ma
żenia wirusemEpsteina-Barri cytomegalowirusami) mogą wpływu na tor gorączkowy.
niekiedy również spełniać warunki defmicyjne GNP. Za- Zróżnicowany obraz kliniczny, związany z uogólnio-
Y/SZe należy brać pod uwagę tego rodzaju infekcje u cho- nym procesem zapalnym, daje olbrzymiokomórkowe guz-
rych z limfadenopatią, powiększeniem śledziony oraz kowe zapalenie tętnic. Poza gorączką, uczuciem wyczer-
ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz. pania i chudnięciem mogą występować wysypka, objawy
Spośród zakażeń grzybiczych na pierwszym miejscu zajęcia nerek oraz nerwów obwodowych, jak również nie-
znajduje się kryptokokoza (zwłaszcza ośrodkowego układu symetryczne zapalenie stawów. W badaniach laboratoryj-
nerwowego), a rzadziej histaplazmaza (szczególnie u osób nych stwierdza się najczęściej leukocytozę, podwyższone
z obniżoną odpornością i leczonych antybiotykami). wartości OB i obniżenie stężenia składowych dopełniacza.
Malaria, toksoplazmoza i trypanosomiaza to trzy Na rozpoznanie może naprowadzić - w przYPadkach po-
główne choroby pasożytnicze w kontekście GNP. Szczegól- wiązanych z zakażeniem wirusem B zapalenia wątroby -
ną uwagę należy zwrócić na malarię w związku z ożywio­ dodatni wynik w kierunku HBsAg, a potwierdzić -wynik
nynt ruchem turystycznym do krajów endemicznych. histologicznego badania ścianki tętnic (biopsja).
Stosunkowo niewiele nowotworów jest przyczyną GNP. Polymyalgia rheumatica, jako jedna z postaci zapale-
Najczęściej dotyczy to osób w podeszłym wieku. W star- nia tętnic (w tym arteritis temporalis), najczęściej występu­
szym piśmiennictwie wymieniano hypernephroma, lecz je u osób starszych i przebiega z osłabieniem mięśni, czę­
w dużych seriach klinicznych tego nie potwierdzono. Na- sto z bólami głowy. zaburzeniami widzenia (aż do ślepoty),
tantiast najczęściej objawy takie dają procesy rozrostowe, bardzo przyspieszonym OB. Rozpoznanie pozwala ustalić
takie jak chłoniaki typu Hodgkina, a także pozostałe (prze- biopsja tętnicy skroniowej.
bieg może przypominać posocznicę) oraz wczesne okresy Tak zwana mieszana choroba tkanki łącznej (zespół
białaczek. Spośród guzów litych, poza wspomnianym ra- nakładania tocznia układowego, twardziny układowej, za-
kiem nerki, należy do nich rak wątrobowokomórkowy oraz palenia wielomięśniowego oraz reumatoidalnego zapalenia
- rzadziej - śluzak przedsionkowy (objawy podobne do stawów) charakteryzuje się występowaniem w wysokich
bakteryjnego zapalenia wsierdzia). mianach krążących autoprzeciwciał przeciwko jądrowemu
Ponieważ w nieleczonych chorobach o podłożu auto- antygenowi RNP.
immunologicznym procesy zapalne toczą się przez długi Podostre zapalenie tarczycy należy podejrzewać u cho-
czas, powstają tu szczególne warunki do przedłużającej się rych z GNP skarżących się na bóle "ponad" gruczołem
gorączki. Największe trudności diagnostyczne może da- tarczowym, promieniujące do żuchwy, ucha lub potylicy,
··················································································53
··································· ..................~.~.ś.~-~.:~~-~~':'!~.1?~':'~':'.!'.'?.~.'?~~~-~~~!:!;1.................. ···································
z tkliwą podczas badania palpacyjnego tarczycą. Niekiedy
nie ma objawów bólowych. Czasami pojawiają się sympto-
my tyreotoksykozy. Występują przyspieszony odczyn se-
dymentacji krwinek czerwonych i zahamowany wychwyt
jodu radioaktywnego, co pozwala na odróżnienie tej przy-
czyny choroby tarczycy od wszystkich rodzajów jej nad-
czynności.
Choroby ujmowane pomocniczo jako należące do ,.ma-
łej szóstki" przyczyn GNP to grupa heterogenna, od go-
rączki lekowej, po uwarunkowaną genetycznie, rodzinną
gorączkę śródziemnomorską (jej typologię tu pominiemy).
Choroba ziarniniakowa o nieznanej etiologii charak-
teryzuje się zwiększeniem aktywności fosfatazy alkalicznej
miernego stopnia. Podstawowe znaczenie diagnostyczne
ma biopsja wątroby.
Gorączka związana z lekiem jest w tej kategorii jedną
z najczęstszych przyczyn GNP. Lista takich preparatów jest
dość obfita. Najczęściej właściwości takie mają leki prze-
ciwdrgawkowe. W tabeli 5.1 przedstawiono powtarzającą
się listę leków występujących w różnych publikacjach na te-
matGNP.
Gorączka polekowa występuje zwykle po upływie 7-14
dni od rozpoczęcia terapii i na ogół ustępuje po 48-72 go-
dzinach po zaprzestaniu stosowania leku ją wywołującego.
Jest oczywiste, że lek należy odstawić lub zamienić na inny.
Warto zwrócić uwagę na wymienione w tabeli antybiotyki
oraz niesteroidowe i steroidowe leki przeciwzapalne.
Zatory płucne należy brać pod uwagę u wszystkich
chorych narażonych na ryzyko zakrzepowego zapalenia
żył. Rośnie ono wraz z wydłużającym się pobytem w łóżku
z powodu jakiejkolwiek choroby, zwłaszcza w wieku śred­
nim i podeszłym. Jeżeli są to ogniska niewielkie, może nie
być dolegliwości płucnych, a jedynie gorączka.
Reilis regionalis może nie dawać objawów ze stro-
ny przewodu pokarmowego. W rozpoznaniu podstawowe
znaczenie ma kontrastowe badanie jelit.
Szczególną postacią choroby, która może być - do wy-
jaśnienia- klasyfikowana jako GNP, jest cykliczna neutro-
penia. Jest to upośledzenie funkcji szpiku powtarzające się
cyklicznie co 21 dni. Kiedy liczba neutrofili osiąga najniż­
szą wartość, pojawia się gorączka. Przy podejrzeniu należy
wykonywać rozmazy krwi w odstępach tygodniowych.
Niekiedy o długotrwałej gorączce informują pacjenci
(częściej kobiety), którzy fałszują wskazania termometru
rtęciowego z powodu różnego rodzaju zaburzeń emocjo-
nalnych, względnie w związku z problemami związanymi
z wymiarem sprawiedliwości (symulacje). Z do~wiadczeń
autora wynika, że nawet bardzo staranne badania przepro-
wadzone przez psychologa klinicznego oraz psychiatryczne
nie dają odpowiedzi na pytanie o powody takiego postępo­
wania, w tym także osób o ,.zewnętrznie" bardzo stabilnej
sytuacji ekonomicznej i rodzinnej, określanej standardowo
jako .sukces życiowy". Stosowanie elektronicznego pomia-
ru ciepłoty eliminuje taką możliwość manipulacjL Charak-
terystyczne jest na ogół to, że sztuczna .indukcja" gorącz­
ki dotyczy na ogół godzin rannych, osoby te są w dobrym
stanie ogólnym, mają chłodną skórę niezależnie od wska-
54
+ Tabela 5.2. Standardowe badania laboratoryjne przeprowa-
dzane uwszystkich hospitalizowanych.
Rozmaz krwi obwodowej wykonany tradycyjną meto-
dą, nie tylko z zastosowaniem automatu
Próby wątrobowe
HBsAg, anty-HCV, anty-H IV 1/2
Przeciwciała przeciwtkankowe
Krew na posiew (patrz poniżej)
Posiew moczu
Test tuberkulinowy
RTG klatki piersiowej
USG jamy brzusznej z uwzględnieniem nerek
Test tuberkulinowy, o ile nie przeprowadzono go
wcześniej
zań termometru i nie mają przyspieszonego tętna propor-
cjonalnie do wskazań termometru.
Powodem celowo wywoływanej (obiektywnie uzasad-
nionej) długotrwalej gorączki są zakażenia, w tym bakte-
riemie, wywoływane przez umieszczanie ciał obcych (nie
tylko u więźniów) podskórnie w miejscach ukrytych (jak
np. szpara pośladkowa, okolice odbytu itp.), wstrzykiwa-
nie niesterylnych substancji endogennych (ślina, zawiesina
stolca) i egzogennych różnego pochodzenia. Autor obser-
wował - w różnym okresie swej pracy - dwie młode ko-
biety, które przewlekle gorączkowały na skutek wciskania
sobie pod skórę (w różnych miejscach, a przede wszystkim
w szparę pośladkową) zeskrobin z łepków od zapałek lub
drzazg (w tym przypadku przewlekła, odczynowa gorącz­
ka dotyczyła pacjentki, która po wyjściu z kliniki popadła
w krańcowy jadłowstręt; nota ben e po kilku latach ponow-
nie hospitalizowanej z powodu stłuszczenia wątroby z za-
awansowaną nadwagą). Trzeci z tych nietypowych przy-
padków dotyczył kobiety, matki trojga dzieci, rolniczki,
która ,.gorączkowała" przez dwa miesiące, była wielokrot-
nie hospitalizowana i po prostu bardzo zręcznie manipu-
lowała termometrem rtęciowym w standardowych porach
mierzenia ciepłoty ciała do czasu zastosowania w naszej
klinice elektronicznego pomiaru ,.gorączki".
Odrębnego omówienia wymaga GNP u osób zakażo­
nych HIV. Przede wszystkim może ona dotyczyć wcze-
snych okresów zakażenia w trakcie rozwijania się ostrej
choroby retrowirusowej. Ponieważ wyniki badań w kie-
runku anty-HIV mogą być ujemne, rozstrzygające znacze-
nie ma badanie na obecność HIV-RNA metodą PCR. Nato-
miast w późnych okresach choroby przyczyną GNP mogą
być zakażenia oportunistyczne oraz nowotwory. Spośród
pierwszych z wymienionych najczęstsze to:
miko bakterie,
inne zakażenia bakteryjne,
cytomegalowirus,
Pneumocystis,
Toxaplasma,
Cryptococcus,
Histoplasma.
 Rozdział S • Gorączka nieznanego pochodzenia
·······································································································································································
Natomiast z przyczyn niezakaźnych na pierwszym go dostępnego materiału biologicznego. Częstym błędem
miejscu należy wymienić chłoniaka nieziarniczego oraz jest pomijanie takiej możliwości, gdy dysponuje się pobra-
gorączkę związaną ze stosowanymi lekami. nym szpikiem kostnym. Posiewy krwi należy powtarzać
wówczas, gdy pojawiają się zmiany w torze gorączkowym.
Trzeba pamiętać o wspomnianym już wyżej okresie po za-
przestaniu leczenia antybiotykami, kiedy wynik posiewu
krwi może być fałszywie ujemny. Badanie stolca może być
+ Postępowanie diagnostyczne pomocne w rozpoznawaniu zakażeń pasożytniczych, lecz
te rzadko są przyczyną GNP.
Zebranie starannego wywiadu obowiązuje lekarza wobec Badania serologiczne w kierunku chorób zakaźnych
każdego pacjenta. Mimo tej uwagi natury ogólnej, pod- przedstawiono w odpowiednich rozdziałach. Konieczne
kreśla się znaczenie pewnych informacji u chorych z GNP. są także badania na obecność przeciwciał przeciwtkanko-
Jedną z podstawowych jest niepoprzestawanie na jednora- wych, anty-DNA, czynnika reumatoidalnego, kompleksów
zowym zbieraniu wywiadu w dniu przyjęcia, lecz powta- immunologicznych i stężenia dopełniacza w razie podej-
rzanie tej procedury. Chory może pewnych faktów na po- rzenia choroby o podłożu autoimmunologicznym. Niektó-
czątku nie pamiętać, zwłaszcza jeżeli były to przemijające re rodzaje badań zostały wymienione w części poświęconej
objawy chorobowe (jak np. wysypka) lub lekceważyć ich etiologii GNP.
znaczenie. Jak zawsze, ważne są pytania ze strony lekarza Ważne miejsce w diagnostyce zajmują różnego rodzaju
0 przebyte choroby, stosowane- zwłaszcza niedawno -leki badania obrazowe. Ich szczegółowe przedstawianie w tym
i ich wpływ na tor gorączkowy, o ile pomiary ciepłoty cia- miejscu jest zbędne, ponieważ powinny być zastosowa-
ła były właściwie prowadzone, jak również o objawy towa- ne w zależności od potrzeb ukierunkowanego podejrze-
rzyszące gorączce, takie jak zaziębienia, dreszcze i wzmo- nia. Obejmują więc szerokie spektrum, od mniej lub bar-
żona potliwość. Pacjent z GNP w praktyce był lub nadal jest dziej standardowego badania rentgenowskiego, ultraso-
leczony preparatami antybakteryjnymi. Należy dokładnie nograficznego, w tym echokardiografii serca oraz naczyń
ustalić, jakimi, jak długo i czy w pełnej zgodności z zalece- (diagnostyka zakrzepicy naczyń żylnych i zmian w tętni­
niami lekarza. Dotyczy to także leków o działaniu przeciw- cach) i technik tomografii komputerowej z jej odmianami,
gorączkowym, tym bardziej że nawet bez zlecenia lekar- po te z zastosowaniem izotopów radioaktywnych w celu
skiego chorzy mają tendencję do ich zażywania w warun- wykonania scyntygrafii, np. kości (izotopy: ind, technet,
kach domowych, często w sposób niekontrolowany. Warto gal itp.).
sprawdzić rodzaj leku z listą tych, które mogą potencjalnie W diagnostyce wykorzystuje się także metody inwazyj-
wywoływać gorączkę. Często zdarza się, że pacjenci stosują ne. Badanie szpiku jest konieczne w poszukiwaniu zmian
różnego rodzaju preparaty znajdujące się w wolnej sprzeda- rozrostowych w układzie krwiotwórczym oraz uogólnio-
ży, w tym o niepewnym pochodzeniu (także zioła). nych zakażeń, takich jak gruźlica, histoplazmoza, kokcy-
Wywiad epidemiologiczny powinien uwzględniać: kon- dioidomikoza i innych grzybic oraz chorób wywołanych
takty ze zwierzętami, ekspozycje na ukłucia owadów, wa- przez prątki (obowiązkowa hodowla!). Badaniu histolo-
runki domowe, ekspozycje zawodowe i podróże. Pełne ba- gicznemu należy poddawać powiększone węzły chłonne.
danie przedmiotowe u pacjentów z GNP należy powtarzać Biopsja wątroby umożliwia rozpoznanie granulomatosis
codziennie. hepatis, jak również zmiany gruźlicze i inne typu rozsia-
Zakres szeroko rozumianych badań laboratoryjnych nego. Biopunktat powinien być zbadany mikrobiologicznie
jest tu wyjątkowo duży. W tabeli 5.2 podano badania re- z uwzględnieniem hodowli w kierunku tlenowców i bez-
komendowane w pierwszej kolejności (wg F. S. Southwicka, tlenowców wymagających długiego okresu namnażania.
2005; modyfikacja). U pacjentów w starszym wieku z wysokimi wartościami
Należy przeprowadzić co najmniej trzy, lecz nie wię­ OB może być konieczna biopsja tętnicy skroniowej.
cej niż sześć posiewów krwi. Do rozpoznania etiologii cią­ W dawniejszych opracowaniach zalecano wykona-
głej bakteriemii (np. w endocarditis) w 95% wystarczą trzy nie laparotomii wówczas, gdy ostatecznie nie znaleziono
posiewy krwi. Zlecający musi znać system pracy (typ de- przyczyny gorączki. Obecnie, w związku z dużym postę­
tekcji drobnoustrojów) laboratorium mikrobiologicznego pem technik obrazowania, zalecenie to jest ograniczone do
i pracować w porozumieniu z mikrobiologiem klinicznym. wybranych przypadków. Wówczas konieczne jest pobra-
Współczesne metody detekcji drobnoustrojów znacząco nie dostępnego materiału do badań histologicznych, w tym
skróciły czas oczekiwania na wynik. Konieczne jest tu sto- z zastosowaniem technik immunofluorescencyjnych (ko-
sowanie odpowiednich pożywek. Należy uwzględnić moż­ nieczne zamrożenie) i mikrobiologicznych. Tzw. bloczki
liwość bezpośredniego identyfikowania drobnoustrojów z utrwalonymi preparatami tkankowymi należy archiwi-
(np. kryptokoków w płynie mózgowo-rdzeniowym itp.), zować. Konieczna jest współpraca ze specjalistami z odpo-
jak również przedłużenia hodowli (co najmniej do 3 tygo- wiednich dziedzin przed przystąpieniem do zabiegu chi-
dni) w celu uzyskania wyników u zakażonych wolno ro- rurgicznego.
snącymi gatunkami. Barwienie rozmazów krwi obwodo-
wej metodą Giemsy i Wrighta może pomóc w rozpoznaniu
malarii i trypanosomiazy. Posiewów dokonuje się z każde-
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .J. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ··················································································
' 55
.....................................................S:.:o:~~.9. ~.~~!:~~~~.'?:':~~.~?.~~.?.~?.~.?'.~~.~~~~.................................................... .
~Leczenie
Najczęściej na oddział specjalistyczny trafiają chorzy,
u których stosowano już antybiotyki, leki przeciwgorączko­
we itp., niekiedy w sposób mało racjonalny zmieniając leki
przeciwbakteryjne w krótkim czasie z powodu braku spo-
dziewanego efektu. W zakażeniach może to być nieodpo-
wiedni rodzaj antybiotyku, a w GNP o innej etiologii trud-
no spodziewać się skuteczności. Niekiedy pacjenci mają
także zlecane glikokortykosteroidy. W chorobach o pod-
łożu infekcyjnym powoduje to często ustąpienie gorączki
i innych objawów, lecz w warunkach tak wyindukowanej
immunosupresji dochodzi do postępu zakażenia. W sumie
daje to jeszcze bardziej złożony obraz choroby kwalifikują­
cej się jako GNP. Jako zasadę powinno się przyjąć odstawie-
nie wszystkich leków, poza niezbędnymi, w związku z in-
nymi chorobami współistniejącymi. Leki o działaniu prze-
ciwgorączkowym, po skontrolowaniu rzeczywistego toru
gorączkowego, są wskazane, ponieważ przynoszą poprawę
samopoczucia chorych. Są to aspiryna (z wyjątkiem stoso-
wania u dzieci) i inne niesteroidowe preparaty przeciwza-
palne. Niesteroidowe leki przeciwzapalne działają przez in-
hibicję cyklooksygenazy, enzymu (w postaci dwóch izoen-
zymów) związanego z syntezą prostaglandyn. Paracetamol
jest stosowany jako substytut aspiryny. W odróżnieniu od
pochodnych kwasu salicylowego, ma on bardzo mały efekt
przeciwzapalny.
Glikokortykosteroidy stosuje się zgodnie z ostatecznym
rozpoznaniem, a więc w pierwszym rzędzie u pacjentów
z arteritis temporalis, chorobą Stilla, toczniem itp. Empi-
ryczne ich zastosowanie jest możliwe jedynie wówczas, gdy
wykluczono infekcyjne podłoże GNP.
~Rokowanie
U niektórych chorych z GNP gorączka ustępuje samoistnie
na okres 2 tygodni, po czym powraca. W tej grupie u 20%
pacjentów ostatecznym rozpoznaniem jest zakażenie, no-
wotwór lub choroba tkanki łącznej. Około 10% pacjentów
z GNP opuszcza szpital nadal z takim rozpoznaniem. Po
'56
upływie 4-6 miesięcy i przy nadal utrzymującej się gorącz­
ce konieczna jest ponowna hospitalizacja i wszczęcie de
nova opisanych procedur diagnostycznych. Przeżycie S-let-
nie chorych bez rozpoznania przyczyn GNP ocenia się na
97%. Złe rokowanie dotyczy nierozpoznanych lub rozpo-
znanych z opóźnieniem ropni w jamie brzusznej, prosów-
ki gruźliczej, uogólnionych zakażeń grzybiczych i zatorów
płucnych.
+ Podsumowanie
GNP jest często
bardzo trudnym problemem klinicznym.
Dość często u pacjentów, u których nie przeprowadzono
dostatecznej diagnostyki, rozpoznanie rzeczywistej przy-
czyny może nie stwarzać trudności. Najczęstszym błędem,
widocznym w dokumentacji chorych kierowanych do kli-
niki chorób zakaźnych, jest empiryczne stosowanie anty-
biotyków, z częstą zmianą ich rodzaju, z zaniedbaniem wy-
konywania posiewów krwi. Po wykluczeniu tych okolicz-
ności sytuacja jest trudniejsza. Jest to problem stawiają­
cy bardzo wysokie wymagania przed zespołem leczącym.
Wymaga użycia bardzo różnych metod diagnostycznych
i współpracy specjalistów z różnych dziedzin medycyny.
Piśmiennictwo
1. Amin K., Kauffman C.A.: Fever o f unknown origin, Postgrad Med
2003; 114: 69-75.
2. Gantz N.M., Brown R.B., Berk S.L i wsp.: Manuał of ciinical
probiems in infectious diseases, Uppincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2006, s. 325-330 (wyd. V).
3. Hashmey R.H., Roberts NJ. Jr. Fever and fever of unknown
origin, w: Betts R.F, Chapman S.W., Penn R.L (red.): Reese and
Betts' A practicai approach to infectious diseases, Lippincott
Williams & Wiikins, Philadeiphia, 2003, s. 1-18 (wyd. V).
4. Southwick F.S.: infectious disease. qukk glance, McGraw-Hilł,
New York 2005, s. 79-96.
5. Vanderschueren S., Knockaert D., Adriaensen T. 1 wsp.: From
prolonged febrile illness to fever of unknown orlgln: the
challenge continues. Arch intern Med 2003; 163: 1033·1041.
6. Zaborowski 0.: Gorąaka o nieznanej przyczynie, w: Szczeklik A.
(red.): Choroby wewnętrzne, stan wiedzy na rok 2011, Med.
Prakt., Kraków 2006, s. 2240·2249.

Choroby o nieznanej etiologii
udział czynników zakaźnych
Pogląd, wynikający z entuzjazmu dla postępu w medycynie
l profilaktyce, że choroby zakaźne są w defensywie, jest nie-
·prawdziwy. Wzrost liczebności pewnych populacji, częste
migracje ludności w niektórych regionach, łatwość i maso-
wość przemieszczania się na dużych przestrzeniach, zmia-
.ny klimatyczne i zachwianie ekosystemu spowodowały, że
na pewnych obszarach pojawiły się nowe choroby o niespo-
tykanych objawach i nieznanej etiologii. Również zagęsz­
czone aglomeracje miejskie, codzienny stres, niewłaściwe
odżywianie, nieregularny tryb życia oraz zmiany obyczajo-
wości sprzyjają powstawaniu chorób uznawanych za cywi-
lizacyjne. W ich etiologii rzadko brano pod uwagę udział
czynnika zakaźnego.
Pomimo rozległej wiedzy o czynnikach ryzyka, predys-
pozycjach genetycznych oraz przebiegu chorób przyczyny
wielu z nich ciągle nie są znane. Coraz częściej dowiadu-
jemy się o udziale czynników zakaźnych w powstawaniu
chorób uważanych dotąd za idiopatyczne. Zakaźny czyn-
nik chorobotwórczy może na drodze uszkodzenia komó-
rek i stanu zapalnego inicjować wiele reakcji immunolo-
gicznych, nierzadko o charakterze autoagresji. Prowadzi
to do pogłębiających się patologii, które składają się na ze-
społy chorobowe często znane, lecz zdefiniowane jako nie-
mające przyczyny zakaźnej. Wysuwane są hipotezy doty-
czące związku z czynnikami zakaźnymi takich chorób, jak
miażdżyca (chlamydie, CMV, H. pylori), choroba Pageta
(paramiksowirus), choroba Leśniowskiego-Crohna (mi-
kobakterie). Wiadomo również, że niektóre choroby serca
mogą być skutecznie leczone przy użyciu antybiotyków lub
też można im zapobiegać na drodze szczepień. Wiele no-
wotworów, które są przyczyną znacznej ilości zgonów na
świecie, jest spowodowanych przez czynniki zakaźne. Do-
tyczy to m.in. pierwotnego raka wątrobowokomórkowego
(HCV, HBV), raka szyjki macicy (ludzki HPV) oraz raka
żołądka (H. pylori).
Wiele zakaźnych czynników sprawczych jest trudnych
do wykrycia oraz izolacji w warunkach laboratoryjnych.
Konwencjonalne metody diagnostyczne, służące do iden-
57/
Rozdział6
Janusz Cianciara
tyflkacji patogenu, często zawodzą. Najczęściej w momen-
cie rozwinięcia się pełnoobjawowego zespołu chorobowe-
go zakaźny czynnik sprawczy jest już nieobecny lub niewy-
krywalny metodami konwencjonalnymi, często ze wzglę­
du na śladowe ilości jego materiału genetycznego (hit and
run). Ostatnie dekady ubiegłego wieku to okres dynamicz-
nego rozwoju immunologii, biologii molekularnej i inży­
nierii genetycznej, dzięki którym powstało wiele metod
diagnostycznych i czułych technik pozwalających na wy-
krycie śladowych ilości materiału genetycznego patogenu.
Dzięki tym nowym możliwościom coraz więcej chorób
o nieznanej etiologii może być właściwie rozpoznanych -
również i te, w których powstawaniu czynnik zakaźny nie
był dotąd brany pod uwagę. Lista chorób, których przyczy-
ny nie są do końca poznane (lab. 6.1), jak również tych, któ-
rych etiologia zakaźna jest pewna lub prawdopodobna, jest
długa (tab. 6.2). Znajduje się na niej wiele jednostek choro-
+ Tabela 6.1. Choroby onieustalonej etiologii- prawdopodobny
udział czynników zakaźnych wich patamechanizmie (przykłady).
Przykłady chorób o nieustalonej etiologii
Choroba Crohna
Łuszczyca
Sklerodermia
Sarkoidoza
Choroba Kawasaki
Schizofrenia
Cukrzyca
Miażdżyca
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Pierwotna marskość żółciowa wątroby
Stwardniające zapalenie dróg żółciowych
ldiopatyczne zwłóknienie płuc
Zespól przewlekłego zmęczenia
Zapalenie skórno-mięśniowe
Ziarniniak Wegenera
.....................................................<;:.~,~~-~-~-~~-~~~~.~?~~~~-~?. ~~'?~~~-~-~!':!~':!.....................................................

+ Tabela 6.2. Większość aynników zakaźnych zidentyfikowanych od 1980 roku iich pewny albo prawdopodobny udział wpatogenezie choroby.
Czynniki zakaźne Choroby
Anap/asma phagacytaphilum Ludzka anapiazmoza granuiocytama
Barrelia burgdorferi Boreiioza
Bartonella henselae Choroba kociego pazura
Campylobaderjejuni Zespól Gulilaina-Bam>go
Campy/obacter cinaedi Zapalenie gruczołu krokowego
óscherichia coli 0157:Hl Zespół hemolityczno-mocznicowy
Ehrlichia chaffeensis Ludzka ehrlichloza monocytarna
Helicobader pylori Choroba wrzodowa i rak żołądka
HTLV-1 Białaczka z komórek T
HTLV-2 Białaczka kosmatokomórkowa
HHV-6 Rumleń nagły (gorączka trzydniowa)
HHV-8 Mięsak Kaposlego
Ludzki metapneumowlrus Zakażenie układu oddechowego
Hendrawirus Zapalenie opon mózgowych i mózgu
HCV Wirus hepalotropowy 111mfotropowy
Zaburzenia poznawcze, depresja?
HEV Epidemiczne zapalenie wątroby
HGV, SENV, TTV Wirusy limfotropowe
Mycoplosmo fermentans Zapalenie stawów
Mycoplasma genavense Rozsiana mikobakterioza, AIDS
Prio11~ Choroba Creutzfeldta.Jakoba
SARS (koronawirus) Ostry zespół niewydolności oddechowej
Streptocaccus iniae Cellulitis
Tropheryma whipplei Choroba Whipple'a
Wirus grypy A, H5/N1 (1997 r.) Grypa Hongkong
Wirus Sin Nombre Zespół sercowo-płucny

bowych o przebiegu przewlekłym. Choroby przewlekłe są
przyczyną około 70% zgonów w USA. Należą do nich m.in.
arterioskleroza, nowotwory i cukrzyca. Sądzi się. że w pa-
tomechanizmie tych chorób bezpośrednio lub pośrednio
biorą udział czynniki zakaźne.
Stosowane dotychczas rutynowo metody badawcze po-
zwalały na rozpoznanie drobnoustroju na podstawie jego
morfologii i fizjologii. Cechy te nie pozwalają jednak po-
znać genotypu ani też czynników warunkujących ich cho-
robotwórczość, ponieważ te są kodowane przez geny ulega-
jące ekspresji pod wpływem określonych czynników śro­
dowiska, a więc w warunkach zakażenia (in vivo). Identyfi-
kację patogenu utrudnia również duża zmienność fenoty-
powa. Dlatego niezbędne są narzędzia stosowane w biolo-
gii molekularnej oraz inżynierii genetycznej, umożliwiają­
ce sekwencjonowanie genomów bakterii i wirusów. Tech-
niki te zostały szczegółowo omówione w innych rozdzia-
łach niniejszego podręcznika.
Istnieją również metody stosowane do badań epide-
miologicznych, pozwalające na stwierdzenie pokrewień­
stwa szczepów izolowanych z różnych materiałów, co po-
maga w wykryciu ich pochodzenia oraz dróg rozprzestrze-
niania, np. metoda hybrydyzacji odejmowanej (substructi-
ve hybrydysation) umożliwiająca ocenę patogenności bada-
nego szczepu przez hybrydyzację jego DNA z DNA szczepu
tego samego gatunku, który nie jest patogenny.
Bardzo dobrym przykładem przedstawienia wartości
nowoczesnych technik opartych na biologii molekularnej
są badania dotyczące etiologii wirusowych zapaleń wą­
troby. Po wykluczeniu rozpoznania wirusowego zapalenia
wątroby typu A i typu B pozostała liczna grupa chorych
z ostrym i przewlekłym zapaleniem wątroby o nieustalonej
etiologii. Wstępnie postać tę nazwano nie-A, nie-B (non-
-A, non-B). Dalsze wieloletnie badania eksperymentalne na
szympansach i obserwacje kliniczne pozwoliły na wysu-
nięcie koncepcji o istnieniu kolejnego wirusa hepatotropo-
wego. Został on zidentyfikowany na podstawie badań ge-
netycznych w 1989 roku i nazwany wirusem zapalenia wą­
troby typu C (HCV). Wkrótce opracowano pierwszy test
diagnostyczny pozwalający na oznaczenie swoistych prze-
ciwciał przeciwko różnym antygenom tego wirusa. Skio-
nowanie HCV i poznanie jego sekwencji genetycznej było
przełomowym momentem w dalszych badaniach nad jego
udziałem w mechanizmach uszkodzenia różnych komórek
i tkanek.
Dalsze badania wykazały, że replikacja tego wirusa od-
bywa się również poza wątrobą, w mononuklearach krwi
obwodowej, szpiku i komórkach mikrogleju ośrodkowe­
go układu nerwowego. Warto w tym miejscu zauważyć, że

58
........................................l:l-.~~~!':!.~.~.~~~~?.~.?.!!~~~!!~~~!:t;i!'!!~~.:-.~~i.~~<!~.~r.c!!....................................... .
HCV należy do rodziny Flaviviridae, do której należą rów-
nież niektóre wirusy neurotropowe. Wkrótce okazało się,
że bezpośrednie działanie cytapatyczne HCV, odkładanie
się kompleksów immunologicznych, aktywacja limfocy-
tów cytotoksycznych, indukcja cytokin prozapalnych lub
pobudzenie szeregu reakcji autoimmunologicznych mogą
być odpowiedzialne za patologię pozawątrobową i związa­
ne z nią objawy kliniczne. Badanie tych mechanizmów po-
zwoliło na poznanie przyczyny wielu zespołów dermatolo-
gicznych, endokrynologicznych i neurologicznych, których
etiologia do niedawna była nieznana.
Potwierdzono związek krioglobulinemii, często wystę­
pującej u chorych zakażonych HCV, z zapaleniem drob-
nych naczyń (vasculitis), które może być odpowiedzial-
ne za zmiany skórne (plamica, rumień wielopostaciowy),
bóle stawów, palineuropatię obwodową i uszkodzenie ne-
rek przebiegające z proteinurią i/lub zespołem nerczyco-
wym. U zakaźonych HCV, częściej niż w pozostałej po-
pulacji, występują choroby z autoagresji. Należy do nich
autoimmunologiczne zapalenie wątroby, dla którego cha-
rakterystyczna jest obecność przeciwciał przeciwko mi-
krosomom komórek nerki i wątroby (anty-LKM1). U ko-
biet zakażonych tym wirusem często stwierdza się wysoki
poziom przeciwciał przeciwtarczycowych. Częste są zabu-
rzenia funkcji tarczycy, zarówno nadczynność, jak i niedo-
czY-nność. Nie można również wykluczyć, że HCV jakowi-
rus limfotropowy, może powodować choroby rozrostowe
układu chłonnego.
Po raz pierwszy potwierdzono udział czynnika wiru-
sowego - HCV - w patogenezie chorób i zespołów choro-
bowych dotyczących tak wielu narządów i układów. Przez
wiele lat w przypadku większości tych schorzeń nie podej-
rzewano etiologii zakaźnej (wirusowej).
Od kilkunastu lat prowadzone są badania nad wpły­
wem zakażenia HCV na czynność mózgu i stan psychicz-
ny. Potwierdzono replikację HCV w ośrodkowym układzie
nerwąwym, a w badaniach neuropatologicznych, neuroim-
munologicznych i neumobrazowych stwierdzono u osób
zakażonych zaburzenia procesów metabolicznych w mó-
zgu. Jest prawdopodobne, że występujący w czasie zakaże­
nia HCV wzrost aktywności cytokin prozapalnych (IL-1,
IL-2, IL-6) i PGE2 i NO zaburza funkcje mikrogleju, pro-
wadząc do występowania różnych zaburzeń sfery psychicz-
nej. U wielu chorych z WZW C opisywane jest występo­
wanie problemów psychicznych i zaburzeń funkcjonowa-
nia, które korelują z istotnym pogorszeniem jakości zycia.
U jednej trzeciej badanych chorych z przewlekłym zaka-
żeniem HCV wykazano istotne zaburzenia kluczowych
funkcji poznawczych, związanych z czynnością płatów
czołowych mózgu. U osób zakażonych HCV. nieleczonych
interferonem, opisano także zaburzenia depresyjne o róż­
nym stopniu nasilenia. Opisane dysfunkcje u pacjentów za-
każonych tym wirusem nie korelują z aktywnością amino-
transieraz ani z nasileniem zamian zapalnych w wątrobie.
Interesujące jest spostrzeżenie, że u części tych chorych le-
czenie przeciwwirusowe (interferon z rybawiryną) dopro-
wadziło do znacznego osłabienia zaburzeń afektywnych.
······························1···················································
l 59
··················································································
Obecnie jest wiele dowodów na to, że aktywowane za-
każeniami bakteryjnymi, wirusowymi i grzybiczyroi lub
toksynami (amoniak) cytokiny prozapalne mają wpływ na
funkcję mózgu. Takie zjawisko jest obserwowane między
innymi w minimalnej encefalopatii, nie zawsze związanej
z niewydolnością wątroby. Poczynione obserwacje są kolej-
nym dowodem na związek układu odpornościowego z za-
burzeniami psychicznymi. fest bardzo prawdopodobne, że
opisane zjawiska występują również w zespole przewlekłe­
go zmęczenia (fatigue syndrom), którego przyczyna nie zo-
stała do dzisiaj wyjaśniona.
Poroima identyftkacji HCV nadal występowały przy-
padki zapaleń wątroby o nieustalonej etiologii (zapalenia
nie-A. nie-E). Dalsze badania na poziomie biologii mole-
kularnej pozwoliły na poszukiwanie kolejnych wirusów
potencjalnie hepatotropowych. W 1995 roku doprowadzi-
ły one do wykrycia trzech nowych przedstawicieli rodzi-
ny Flaviviridae. Jeden z nich, ostatecznie nazwany HGV,
pochodził od człowieka. Nie stwierdzono, aby zakażenie
tym wirusem miało istotne znaczenie w patamechanizmie
ostrej i przewlekłej patologii wątroby. Wykazano nato-
miast, że HGV, podobnie jak HCV, replikuje się w komór-
kach szpiku kostnego. U znaczącej liczby osób zakaźonych
HGV stwierdzono występowanie różnych schorzeń hema-
tologicznych. Wymaga to dalszych badań, ale poczynione
spostrzeżenia mają dużą wartość poznawczą.
Przedstawione powyżej przykłady wskazują, jak postęp
w dziedzinie diagnostyki molekularnej pozwolił na identy-
fikację nowych czynników zakaźnych i ocenę ich udziału
w patologii człowieka.
Nie tak dawno potwierdzono, ze czynnik zakaźny
(H. pylori) jest odpowiedzialny za chorobę wrzodową żo­
łądka i dwunastnicy, chociaż badania nad jej etiologią
trwały od ponad 100 lat. W 1889 roku prof. Walery Jawor-
ski wyizolował z popłuczyn zołądka spiralną bakteńę, na-
zwaną przez niego Vibrio regu/a. Obecność tego drobno-
ustroju w żołądku człowieka potwierdzono w 1906 roku.
W 1975 roku stwierdzono, że u około 80% chorych z .wrzo-
dem trawiennym" można wykryć obecność spiralnej bak-
terii, łatwej do rozpoznania metodami konwencjonalny-
mi i widocznej w mikroskopie świetlnym. Natomiast za-
leżność pomiędzy obecnością tego drobnoustroju a zapale-
niem błony śluzowej zołądka potwierdzili Barry J. Marshall
i Robin J. Warren dopiero w latach 1983-1984. W 1989 roku
nadano mu nazwę Helicobacter pylori. Obaj badacze za pra-
ce nad H. pylori otrzymali w 2005 roku Nagrodę Nobla.
Początkowo do tego odkrycia odnoszono się sceptycz-
nie, ale dalsze badania potwierdziły związek H. pylori
z wrzodem żołądka i dwunastnicy, zapaleniem żołądka,
MALT lymphoma oraz rakiem żołądka. Argumentami
przemawiającymi za bakteryjną etiologią choroby wrzodo-
wej żołądka i dwunastnicy były również skuteczność an-
tybiotykoterapii oraz to, że przetrwanie drobnoustroju po-
woduje nawrót choroby. Przyczyną tak późno wykrytego
związku między H. pylori a chorobą wrzodową był brak
ostrej fazy choroby oraz jej przewlekłość. Niewystępowanie
objawów ogólnych, m.in. takich jak podwyższona ciepłota
ciała i leukocytoza, nie sugerowało (w latach 70. XX wieku)
•••• o ••• 00 • • • o o •••••• 000 •• o •••••• o 00 o 00 oo 000 o 0000 o 00 .C::.~~~.C:. !.~.~~-~~~~.~:'~~!'!!~. ?.?.~~<.>.1!?.~.~-~~-~~~l_ł. o o o o o o o •• o o o • • • o •• o • • • o •• o o 0000 000 o 000 · · · · : 000 • • • • • •

zakaźnego czynnika przyczynowego. Również przewle- obraz kliniczny choroby odbiega od tego wyobrażenia, to
kłość procesu, z jego okresowymi zaosttzeniami, nie mie- przy braku dostatecznej wiedzy istnieje skłonność do trak-
ściła się w zakresie wiedzy o chorobie spowodowanej czyn- towania jej jako niezwiązanej z przyczyną zakaźną i nieko-
nikiem zakaźnym. jarzenia ze sobą poszczególnych objawów w jeden zespól.
W 1993 roku US Centersfor Disease and Prevention Opieszałość w działaniach mających na celu identyfika-
przeprowadziło dochodzenie epidemiologiczne dotyczące cję zakaźnego czynnika sprawczego wynika często z sytu-
kilku przypadków niewyjaśnionych zgonów związanych acji, że nieznany patogen wywołuje sporadyczne zachoro-
z chorobą układu oddechowego w zamkniętym środowisku wania, z nietypowymi objawami lub też dotyczy niewielu
w okolicy Four Center w USA. Pomimo że podwyższona osób w dużej populacji, co często nie stanowi uzasadnienia
ciepłota ciała sugerowała czynnik zakaźny jako przyczynę dla wszczęcia badań.
choroby - wyniki badań serologicznych w kierunku zna- Chorobą, której proces wykrywania czynnika spraw-
nych patogenów dróg oddechowych były negatywne. Ba- czego ma swoją długą historię, jest borelioza. Borelioza
daniami RT PCR i techniką sekwencjonawania RNA wy- z Lyme nie jest chorobą .nową", występowała w popula-
kryto nowy hantawirus, nazywany później SIN NOMBRE cjach żyjących na określonych terenach od lat, a może od
- SNV, który okazał się przyczyną zespołu oddechowego. wieków. Po raz pierwszy drobnoustrój B. burgdoiferi wy-
Dalsze dochodzenie ujawniło, że wybuch choroby związa­ kryty został u myszy w stanie Massachusetts w 1894 roku,
ny był z gwałtownym wzrostem populacji myszy w wyni- a w 1940 roku wyizolowano go u kleszczy na Long Island.
ku zmian klimatycznych oraz nasilonego kontaktu między W 1975 roku, gdy w Lyme w stanie Connecticut wystąpiły
gryzoniami a ludźmi. Ze względu na objawy towarzyszą­ masowo zapalenia pojedynczych stawów u dzieci (oligoar-
ce chorobie został on nazwany zespołem sercowo-płucnym ticular arthritis), zdiagnozowano je początkowo jako mło­
(hantavirus cardiopulmonare syndrome - HCPS). Stanowi dzieńcze zapalenie stawów (juvenile rheumatoid arthritis).
on duży problem w północnej i centralnej Ameryce, lecz Rozpoczęto prace badawcze, w których następstwie opisa-
najwięcej przypadków zachorowań i zgonów u ludzi obser- no zespół chorobowy- Lyme arthritis. Dopiero w 1982 ro-
wuje się w Ameryce Poludniowej - w Andach (Chile, Ar- ku wyizolowano z kleszczy z rodzaju Ixodes drobnoustrój
gentynie), gdzie rezerwuarem wirusa są szczury (oligoryzo- B. burgdoiferi i uznano go za przyczynę zespołu chorobo-
mys longicaudatus). wego, na który złożyły się objawy rumienia wędrującego,
Historia wykrycia tego patogenu jest przykładem ko- zapalenia stawów i objawy neurologiczne. Zespół ten na-
nieczności przeprowadzenia dochodzenia uwzględniające­ zwano boreliozą z Lyme i uznano go za chorobę o etiologii
go szczególne warunki środowiska, w którym .wybuchła" zakaźnej, której wektorem są kleszcze.
choroba i okoliczności towarzyszące jej pojawieniu się: wa- Późne rozpoznanie przyczyny choroby w przypad-
runki klimatyczne, zachwianie równowagi ekosystemu, ku boreliozy, która wystąpiła w zamkniętym środowisku
obecność rezerwuaru lub wektora. Gwałtowny wzrost po- w Lyme wynikało z kilku przyczyn. Były to: brak postne-
pulacji gryzoni miał pośredni wpływ na zidentyftkowanie gania objawów dotyczących różnych narządów (skóry, sta-
przyczyny zespołu sercowo-płucnego - hantavirus SNV. wów, układu nerwowego) jako objawów tej samej choro-
Pośrednie dowody sugerują autoimmunologiczną etio- by, niedostateczne prześledzenie jej przebiegu w środowi­
logię sclerosis multiplex- SM. Wydaje się jednak, że choro- sku, niepowiązanie pojawienia się jej z obecnością kleszczy
bę tę, co potwierdziły badania epidemiologiczne, wyzwa- i w końcu nieuwzględnienie możliwości etiologii zakaźnej
lają czynniki środowiskowe, szczególnie u osób z predys- tej choroby pomimo skuteczności antybiotykoterapii.
pozycjami genetycznymi. Stwierdzono, że podobnie jak Niepowodzenia w wykrywaniu zakaźnej przyczyny
w przypadku zakażeń polio i odry, po których obserwuje chorób uznawanych dotąd za idiopatyczne wynikają często
się powikłania neurologiczne, ryzyko zachorowania na SM z trudnych do prześledzenia zwią:dtów zachodzących po-
rośnie wraz z opóźnieniem narażenia na czynniki zakaźne między objawami choroby a utajonym zakażeniem.
(lepsze warunki bytowe i sanitarne): Etiologię wirusową tej Do chorób o dotąd niewyjaśnionej etiologii należy rów-
choroby sugerują też korzystne efekty terapii interferonem nież miażdżyca naczyń. Choroba ta jest jedną z głównych
beta. U chorych na SM stwierdzono w surowicy i płynie przyczyn zgonów w świecie cywilizowanym. Uwzględnia­
mózgowo-rdzeniowym podwyższone miana przeciwciał ne dotąd czynniki ryzyka (palenie tytoniu, nadciśnienie,
przeciw wirusom: odry, opryszczki, różyczki, VZV, EBV, hipercholesterolemia) są stwierdzane jedynie w około 50%
grypy typu C, w porównaniu z grupą kontrolną. Są rów- przypadków. Spośród wielu innych czynników sprawczych
nież doniesienia dotyczące wykrywania w plakach SM an- bierze się również pod uwagę etiologię zakaźną i zapalną
tygenów HHV-6, mimo że nie udało się wyizolować wirusa tej choroby.
z materialu pochodzącego wyłącznie C?d pacjentów z SM. Badania pacjentów z miażdżycą naczyń wykazałyobec­
Choroby demielinizacyjne o etiologii wirusowej u zwierząt ność markerów procesów zapalnych, m.in. wzrost pozio-
powodowane są przez wirusy: Theilera, mysi koronawirus mu białek C-reaktywnych, Interleukiny 6, TNF-alfa oraz
oraz wirus nosówki psiej (paramiksowirus), zbliżony do Innych cytokin i chemokin. Prowadzone są badania nad
wirusa odry. rolą czynników zakaźnych w procesie powstawania blaszki
Często popełnianym błędem, który utrudnia identyfi- miażdżycowej. Badania epidemiologiczne sugerują zwią­
kację zakaźnego czynnika etiologicznego, jest niewłaściwe, zek pomiędzy zwiększonym ryzykiem zachorowania na
być może tradycyjne, myślenie o chorobie zakaźnej. Jeżeli arteriosklerozę a zakażeniem drobnoustrojami Chlamydia

,60 ··················································································
··················································································
........................................~~7~!~-~.:.S~~~?~i'.?.~~~~'!?.~i~~~!?fii:i.:-.~~i~~?:-:.~r.~~---··· ................................. .
pneumoniae, wirusami CMV i HSV oraz H. pylori. Zauwa-
żono również, że przeciwzapalne działanie aspiryny daje
często pozytywne wyniki w leczeniu tej choroby. Pojawia
się zatem pytanie: co jest przyczyną stanu zapalnego w pa-
togenezie arteriosklerozy?
Faouje pogląd, że blaszka miażdżycowa w tętnicach
wieńcowych tworzy się na skutek uszkodzenia śródbłon­
ka naczyń czyonikarni mechanicznymi, toksycznymi lub
zakaźnymi. Uszkodzenie endotelium naczyń przez ww.
czynniki powoduje adhezję płytek krwi, elementów biało­
krwiakowych - monocytów, do błony wewnętrznej ściany
naczyń oraz ich penetrację w głąb tej ściany. Uszkodzenie
śródbłonka naczyń powoduje pojawienie się zapalnych cy-
tokin i chemakio oraz otwiera drogę do przemieszczania
się monocytów do warstwy wewnętrznej tętnic, a następ­
nie transformacji tych komórek do makrofagów pianko-
watych. Uwalniane z makrofagów metalaproteiny niszczą
zrąb łącznotkankowy, powodując proliferację mięśniówki
gładkiej naczyń. Makrofagi te mogą ułatwiać przedosta-
wanie się patogenów do wnętrza ścian naczyń. Prolifera-
cja mięśniówki gładkiej naczyń oraz ścieńczenie ich błony
wewnętrznej (intimy) stanowią typowy obraz histologiczny
arteriosklerozy.
Interesujące są wyniki badań, w których stwierdzono,
że u pacjentów chorujących na miażdżycę naczyń znacz-
nie częściej występują serologiczne markery zakażenia
C. pneumoniae niż u pacjentów zdrowych. Materiał gene-
tyczny C. pneumoniae został wykryty w płytkach miażdży­
cowych (testami PCR i hybrydyzacji in situ) oraz w hodow-
li bakteryjnej z materiału pochodzącego od chorych z za-
awansowaną arteriosklerozą.
Chlamydie są wrażliwe na antybiotyki makrolidowe,
tetracykliny oraz f!uorochinolony. W 2002 roku w badaniu
'"'IZARD (Weekly Intervention with Zithromax for Athero-
sclerosis and Related Disorder) oceniano wpływ stosowa-
nia azytromycyoy u pacjentów po zawale serca. W grupie
leczonych, po 6 miesiącach od zakończenia terapii, u zna-
miennie większej liczby chorych nie stwierdzono incy-
dentów sercowo-naczyniowych oraz obserwowano istot-
ne zmniejszenie liczby zawałów i zgonów. Natomiast po-
dawanie tego antybiotyku przez 4 dni chorym z ostrą nie-
wydolnością wieńcową nie przynosiło pozytywnych skut-
ków (badanie AZACS- Azithromycin Acute Caronary Syn-
drorne Study). Badania dotyczące tego problemu są nadal
prowadzone. W ostatnich latach ukazały się wyniki kilku
prac, które wskazują na mało prawdopodobny udział zaka-
żenia C. pneumonie w etiopatogenezie miażdżycy.
Zakażeniom CMV towarzyszą liczne procesy zapalne
i immunologiczne, które w naczyniach indukują aktyw-
ność TNF-alfa i interferonu alfa, wzrost aktywności pro-
koagulacyjnej, hamowanie fibrynolizy, wzrost stężenia li-
poproteiny oraz liczby utlenionych LDL na powierzchni
makrofagów. Zjawiska te mogą pośrednio wskazywać na
udział zakażenia CMV w patogenezie arteriosklerozy.
Rola H. pylori w patogenezie miażdżycy pozostaje spra-
wą otwartą. Nie stwierdzono obecności tego drobnoustroju
w blaszkach miażdżycowych, wiadomo jednak, że zakaże-
···················································································
nie H. pylari może mieć wpływ na wzrost stężenia CRP, fi-
brynogenu oraz na zwiększenie agregacji płytek.
W blaszkach miazdżycowych z materiału pochodzące­
go od pacjentów po zawale oraz w zwapniałych ogniskach
miażdżycowych znajdowano również drobnoustrój Myca-
plasma pneumoniae, co sugeruje możliwość udziału tego
patogenu w procesie miażdżycowym.
Drobnoustroje mogą inicjować stany zapalne na drodze
pobudzenia aktywności cytokin i indukowania procesów
autoimmunologicznych, lecz są zwykle nieobecne w mo-
mencie wystąpienia objawów choroby (hit and run).
Przykładem może być choroba serca będąca następ­
stwem zakażenia wywołanego przez paciorkowce beta-he-
molizujące typu A. Gorączka reumatyczna, jako następ­
stwo zakażenia paciorkowcowego, stanowi przewlekający
się, wtórnie immunologiczny proces zapalny, obejmują­
cy m.in. mięsień sercowy, osierdzie i wsierdzie. Wykrycie
bezpośredniego związku między zakażeniem a długotrwa­
łą chorobą serca, prowadzącą nierzadko do niewydolności
tego narządu, było trudne - drobnoustroje "znikają ze sce-
ny", a ślad ich obecności można wykazać tylko na drodze
badań immunologicznych, potwierdzających przebyte za-
każenie. W dobie powszechnej antybiotykoterapii gorącz­
ka reumatyczna jest coraz rzadszą przyczyną wad zastaw-
kowych serca.
Łatwo dostrzec powiązania między rzadko występu­
jącym patogenem i rzadko lub sporadycznie występującą
chorobą, której objawy prawie zawsze są podobne, a więc
rozpoznawalne, dotyczą wszystkich zakażonych pacjen-
tów i od lat lub wieków są kojarzone z przyczyną. Taką cho-
robą jest wścieklizna. Zakażenie tym wirusem wywołuje
u wszystkich chorych po ekspozycji typowe objawy neu-
rologiczne.
Objawy choroby mogą jednak często .zamazywać"
związek z czynnikiem zakaźnym. Jeżeli powszechnie wy-
stępujący drobnoustrój jest przyczyną rzadko występują­
cej choroby - związek pomiędzy nim a chorobą może po-
zostać niezauważony. Na przykład u około 90% osób do-
rosłych stwierdza się przeciwciała anty-EBV w klasie IgG
jako wynik przebytego lub utajonego zakażenia tym wiru-
sem. Tylko u niewielu z nich dochodzi do rozwoju chłonia­
ka, mięsaka BurkitŁa lub raka nosogardzieli - dotyczy to
przede wszystkim osób immunoniekompetentnych. Podej-
rzenie reaktywacji zakażenia EBV u osób z zaburzeniami
odporności wymaga w każdym przypadku przeprowadze-
nia badań DNA EBV metodą PCR.
Również związek pomiędzy powszechnym zakażeniem
i często występującą chorobą może pozostać niezauważony
- np. związek pomiędzy bardzo częstym latentnym zaka-
żeniem human herpesvirus typ 6 (HHV-6) oraz powszech-
ną nemodegeneracyjną chorobą u ludzi starszych.
Niektóre zespoły chorobowe są wynikiem współdziała­
nia patogenów. Brak wiedzy i wnikliwości diagnostycznej
może być częstą przyczyną błędnych rozpoznań niektórych
zespołów chorobowych. Zbyt często sądzimy, że choroba
wywoływana jest przez pojedynczy czynnik etiologiczny-
czasem może być ona skutkiem interakcji kilku czynników
zakaźnych. W takiej sytuacji wykrycie tylko jednego z nich
.................................................... -~-"=~~-~-~-~!:'!-~~~~~::!~. ~'?.~~'?~~~-~-~~~~':'.................................................... .
nie pozwala na zrozumienie obrazu klinicznego i skuteczną
terapię. Przykładem takiego współdziałania drobnoustro-
jów jest interakcja pomiędzy wirusami HBV i HDV. Wirus
HDV jest wirusem defektywnym wymagającym obecno-
ści antygenu powierzchniowego wirusa HBV do zakażenia
i replikacji. U pacjentów chorujących na przewlekłe zapa-
lenie wątroby B nadkażenie HDV zaostrza proces zapalny
i zmienia obraz kliniczny choroby. Zauważono również, że
HCV, a zwłaszcza jego bialko rdzeniowe (core), wywiera su-
presyjnywpływ na replikację HBV i ekspresję genów. Może
to być odpowiedzialne za występowanie utajonego zakaże­
nia HBV, w którym nie stwierdza się HBsAg w surowicy.
Zjawisko to tłumaczy przyczynę wielu przypadków mar-
skości wątroby o nieustalonej etiologii.
Innym ciekawym zjawiskiem dotyczącym interakcji wi-
rusów i jej wpływu na chorobę jest koinfekcja HIV i HGV.
Zaobserwowano, że u pacjentów zakażonych tymi dwoma
wirusarni postęp choroby w kierunku AIDS jest wolniejszy
niż u osób bez zakażenia HGV. Prowadzone są dalsze bada-
nia w celu wyjaśnienia tego zjawiska.
Do współdziałania dochodzi również wśród bakte-
rii, co może prowadzić do powstania określonej jednost-
ki chorobowej. Przykładem jest paradontoza: część z około
300 bakterii bytujących w jamie ustnej - głównie Gram-
ujemnych - bierze udział w tworzeniu płytki nazębnej
ze wszystkimi konsekwencjami związanymi ze stanem za-
palnym i chorobami przyzębia. Choroby przyzębia są bar-
dzo rozpowszechnione- dotyczą 15% osób dorosłych i 45%
osób powyżej 65. roku życia.
Przyczyny chorób zakaźnych nierzadko są wieloczyn-
nikowe, dlatego też dla ich właściwego rozpoznania nie-
zbędne są: wnikliwa analiza czynników ryzyka, powiąza­
nie ich z patogenem, wpływem środowiska i ekspozycją na
zakażenie.
Identyfikacja czynników ryzyka pozwala ograniczyć
rozmiary epidemii oraz ustalić metody interwencji. Cza-
sem jednak bywa tak, że nie mają one związku (lub tyl-
ko niewielki) z samą chorobą i jej przyczyną (patogenem).
W przypadku chorobyzakaźnej łatwe do zauważenia czyn-
niki ryzyka mogą stać się przyczyną niedostrzeżenia etio-
logicznego czynnika zakaźnego. Na przykład dochodze-
nie epidemiologiczne przeprowadzane bardzo szczegóło­
wo w okresie wybuchu epidemii AIDS w USA wykazało, że
środowiska homoseksualne korzystały z leku amyl nitrate
o obiegowej nazwie poppers. Lek ten wpływał .rozluźnia­
jąco" na psychikę i został zaliczony do czynników ryzyka
AIDS. Obecnie wiadomo, że poppers nie były czynnikiem
etiologicznym tej choroby i jedynie sprzyjały ryzykownym
zachowaniom seksualnym, prowadzącym do zwiększenia
częstości zakażeń wirusem HIV.
62
Podobna prawidłowość wystąpiła podczas poszukiwa-
nia czynnika etiologicznego arteriosklerozy naczyń wień­
cowych. Za czynniki ryzyka tej choroby od lat uważa się:
nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, cukrzycę, dyslipide-
mię oraz predyspozycje genetyczne. Taki pogląd na długo
opóźnił znalezienie bardzo prawdopodobnej współprzy­
czyny, którą są zakażenia drobnoustrojami C. pneumoniae,
wirusem CMV, bakterią H. pylori i wywołane nimi odczy-
ny zapalne.
Większość chorób zakaźnych cechują gwałtowny po-
czątek, krótki przebieg i pojedynczy czynnik etiologiczny.
Przeciwnie- wiele przewlekłych chorób uważanych za nie-
zakaźne o przebiegu przewlekłym ma niewyraźny począ­
tek, długi przebieg i wieJoczynnikowe przyczyny. Różni­
ce te każą szczególnie wnikliwie podejść do epidemiologii
chorób o przebiegu przewlekłym.
Często fakt, że choroba ma wieJoczynnikową przyczy-
nę, implikuje przekonanie, że nie jest to choroba zakaźna.
W rzeczywistości jednak wszystkie choroby zakaźne mają
wieJoczynnikową przyczynę. Do wystąpienia choroby za-
kaźnej niezbędne są: zakaźny patogen, wrażliwy gospo-
darz, odpowiednie środowisko dla transmisji zakażenia
i dla niektórych spośród nich - rezerwuar i wektor. Jeżeli
którykolwiek z tych warunków nie zostanie spełniony, cho-
roba zakaźna może się nie pojawić.
Piśmiennictwo
1. Cohen J., Powderly W.G; Olseases ofunknown etlology:The role
o f infectlous agent, [w:] Fredrlcks O. N. (red.): lnfectlous Olseases,
Mosby 2004, 93·98 (wyd. U).
2. Fredricks O.N., Relman O.A.: lnfectious agents and t he etlologyof
chronlc ldlopatlc dlseases, CurTop lnfect Ols 1998; 18: 180·200.
3. Temesgen z.. Glvard S.E.: Emerglng concepts In dlsease
management: a role for antłmłcroblal therapy In caronary artery
disease, Expert Opln Pharmacother 2001; 2: 76S-n2.
4. Majda-Stanisławska E; Nowe patogeny - czynniki etiologiczne
znanych zespołów chorobowych, Przegl Epidemio! 2000; 54
(supl. 3): 31·36.
S. Forton D.M., Taylor·Roblnson 5.0., Thomas H.C.: Central nervous
system changes in hepatltis C vlrus tnfectlon, Eur J Gastroenterol
Hepatol2006; 18:333-338.
6. Radkawski M., WilkinsonJ., Nowicki M.lwsp.:Search for hepatltls
C virus negatlve-strand RNA sequenc:es and analysis of vfral
sequences and analysis ofviral sequences In the central nervous
system: evidence o f replicatlen , J Vlrol 2002; 76(2): 600·608.
7. Oróżdż W., Halata W., Palewlcz E. l wsp; Zaburzenia funkcji
poznawczych u chorych z przewlekłym wirusowym zapaleniem
wątroby typu C, Neuropsychlatr Neuropsychol 2008; 3 (3·41:
126·132.
B. leven M.M., Hoymans V.Y.: lnvolment of Chlamydla pneumoniae
In atherosclerosls: more evldence of Jack of evldence, J Clln
Microblol2005;42: 19·24.
n~---
...
Nowe i powracające
choroby zakaźne
~r:=··- .-
"ł·"
'~ ..
iogólny rozwój cywilizacyjny, zwłaszcza postęp w zakresie
':ihigieny, jest ważnym elementem wpływającym na zmniej-
]sZailie się rangi chorób zakaźnych w patologii ludzkiej. Do-
'·tyczy to również higieny szpitalnej, której poziom wydat-
O:nie poprawił się po opracowaniu zasad aseptyki i antysep-
"Jyki. Po obaleniu przez Pasteura teorii samorództwa, nie-
;przerwanie przez następne 150 lat wielu badaczy pracowało
-~d poznawaniem istoty chorób zakaźnych, dróg ich prze-
•-iloszenia oraz możliwości zapobiegania im i leczenia. Tak
'żwany złoty wiek bakteriologii, z racji niewątpliwych suk-
':cesów, rozbudził nadzieje na eliminację tych chorób. Zda-
iwało się, iż postęp nauki jednoznacznie kształtuje korzyst-
. ną perspektywę. W chorobach zakaźnych wyznaczały go
w pierwszym rzędzie epidemiologia, wakcynologia oraz
postęp chemioterapii.
W 1967 roku naczelny lekarz USA dr Wiliam H. Ste-
-ward pisał: .Nadszedł czas, aby zamknąć podręczniki cho-
rób zakaźnych, ogłosić zwycięstwo w wojnie z drobno-
.ustrojami, a wysiłki skoncentrować na takich problemach
jak rak i choroby serca•.
Nie trzeba było długo czekać, aby okazało się, że prog-
nozowanie zmierzchu chorób zakaźnych jest dalece przed-
wczesne. Pesymiści jednoznacznie wskazywali, iż natura
nie lubi próżni i na miejsce jednych chorób z zasady poja-
wiają się inne, niekiedy wcześniej nieznane. Historycznym
niejako przykładem była gruźlica, która rozpowszechniła
się w drugiej połowie XVIII wieku nie dlatego, że chorych
było więcej, lecz dlatego, że zmalała liczba zachorowań na
dżumę. dury i czerwonkę.
Wkrótce okazało się też, że postęp wiedzy nie zawsze
nadąża za oczekiwaniami. Dynarnika wprowadzania no-
wych szczepionek słabła, co więcej, nie stały się one pana-
ceum, gdyż są mało skuteczne lub niemożliwe do zastoso-
wania w wielu chorobach zakaźnych. Przemija również re-
wolucja, jaką w medycynie zakaźnej wywołały antybiotyki.
Postęp w tej dziedzinie dotyczy obecnie tylko modyfikacji
wcześniej znanych leków, nowych antybiotyków się nie od-
krywa, a ich s!ałteczność systematycznie maleje w związ-
·······················~··························································63 ................................................................................. .
Rozdział7
Waldemar Halata
ku z narastającą lekoopornością. To kolejna lekcja pokory
udzielona nam przez drobnoustroje.
Prognoza doktora Stewarda okazała się mało trafna.
Wśród przyczyn zgonów na świecie w 2002 roku domino-
wały choroby serca (29,2%), ale tuż za nimi sytuowały się
choroby zakaźne (26,2%). Co czwarty zgon na świecie po-
wodowany jest chorobą zakaźną, a liczba tych przypadków
jest znacznie niedoszacowana, trudno więc mówić, że ran-
ga tych schorzeń maleje. Do .zamykania" podręczników
chorób zakaźnych daleka droga.
Nadal nie umiemy uporać się z niektórymi znanymi od
dawna chorobami, a pojawiają się nowe, wcześniej niezna-
ne oraz powracają te, które wydawały się .opanowane". Na-
wet ospa prawdziwa, jedyna dotychczas eradykowana cho-
roba zakaźna na świecie, powraca jako potencjalne zagro-
żenie bioterrorystyczne. AIDS, który stanowi nowy poważ­
ny problem, staje się powodem licznych wtórnych zagrożeń
zakaźnych, niekiedy szczególnie niebezpiecznych. Powsta-
ło pojęcie .chorób wskaźnikowych AIDS".
Odrębnym problemem jest wykrycie etiologii zakaźnej
wśród takich chorób niezakaźnych, jak rak żołądka (He-
licobacter pylon), rak szyjki macicy (HPV), mięsak Kapo-
siego (~V-8), choroba Hodgkina (EBV) czy miażdżyca
(Chlamydia pneumoniae).
Niepokojąco szybko rosnąca liczba ludzi na świecie za-
burza warunki urbanizacji, prowadząc do zagrożeń na-
tury ekologicznej, podobnie jak zwiększanie areałów po-
wierzchni rolnych oraz rozwój przemysłu i nowych tech-
nologii. W konsekwencji dochodzi do zmniejszania się ob-
szarów leśnych, redukcji naturalnych rezerwuarów zwie-
rzęcych oraz efektu cieplarnianego.
Megamiasta z nieodłącznymi dzielnicami nędzy na ich
obrzeżach ułatwiają ekspansję drobnoustrojów oraz po-
wrót zagrożeń, które zdawały się być zepchnięte na margi-
nes. Przeludnienie, niedostateczna infrastruktura, złe wa-
runki higieniczne oraz bliskie kontakty człowieka z róż­
nymi gatunkami dzikich zwierząt i ptaków ułatwiają po-
jawianie się nieznanych wcześniej chorób odzwierzęcych.
.................................................... -~-~~~-~.!.~.Y':'~!!-~~~.~~:~~~.?.?.~~.?.~~~-~-~~~~~- ...................................................~~
W konsekwencji zacierania granic się międzygatunkowych
powstają różne rekombinanty genetyczne. Utrata różna-
rodności środowiskowych, zmiana aktywności i zachowań
człowieka oraz załamanie się systemu nadzoru nad choro-
bami to kolejne poważne przyczyny braku zwycięzcy w po-
tyczkach z chorobami zakaźnymi.
Czynniki demograficzne i ekologiczne wraz z efektem
cieplarnianym zwiększają znaczenie wektorów w szerzeniu
się niektórych chorób. Sprzyjają temu zaniedbania w za-
kresie konsekwentnych, systematycznych działań zwalcza-
jących przenosicieli, spowodowane głównie opiniami na te-
mat rzekomej szkodliwości DDT dla środowiska natura!-
nego i brakiem skutecznego zamiennika tego insektycy-
du. Doprowadziło to do znacznego wzrostu i rozprzestrze-
nienia się populacji komarów, a w ślad za tym redystrybu-
cji zarodźca zimnicy, z ekspansją szczepów lekoopornych
włącznie. Na skutek zimnicy umiera każdego roku na świe-
cie około 2 mln ludzi.
Gorączka Zachodniego Nilu, która pojawiła się
w 1999 roku w okolicach Nowego Jorku, obecnie podbi-
ja kolejne stany USA. Wcześniej występowała wyłącznie
w Afryce. Denga jest kolejną wektoropochodną chorobą
(vectorbome disease) znajdującą się obecnie w okresie raz-
kwitu i zwiększającą zasięg swego występowania.
Globalizacja transportu żywności i handlu międzyna-
rodowego to kolejne zagrożenia. W 1996 roku Cyklospo-
ra przeniosła się wraz z malinami z Gwatemali do Stanów
Zjednoczonych. Innym przykładem jest rozprzestrzenienie
się choroby prionowej z Wielkiej Brytanii do innych kra-
jów.
Szacuje się, że liczba podróżujących na świecie wzro-
sła z 200 mln w 1950 roku do 1,4 mld obe=ie. Wśród
nich znajdują się turyści i biznesmeni, około miliona emi-
grantów i znacznie więcej uciekinierów z regionów obję­
tych konfliktami wojennymi. Okres wylęgania chorób za-
kaźnych pozostaje niezmienny. a czas przemieszczania się
nawet pomiędzy kontynentami radykalnie się skrócił, co
zwielokrotnia ryzyko pojawienia się chorób egzotycznych
w krajach niezależnych ekonomicznie. W procesie rozprze-
strzeniania się zarazków ogromne znaczenie mają migra-
cje ludności związane z poszukiwaniem lepszego życia. Na-
rastające różnice ekonomiczne i demograficzne nakreślają
niekorzystną perspektywę. Wykazano, że gruźlica wielo-
lekooporna w Stanach Zjednoczonych występuje głównie
wśród osób urodzonych poza tym krajem. Również w Ka-
nadzie 92% zakażeń prątkami wieJolekoopornymi dotyczy
imigrantów.
Masowe zachorowania na choroby zakaźne są· czę­
sto wywoływane naturalnymi kataklizmami, takimi jak
np. powodzie, tsunami, cyklony, trzęsienia ziemi itp. Po-
wodują one nadmierne zagęszczenia ludności, połączone
z załamaniem warunków bytowych i higienicznych, po-
dobnie jak działania wojenne. Prowadzi to do masowych
zachorowań na takie choroby, jak zapalenie opon mózgo-
wo-rdzeniowych, odra, ostre choroby dróg oddechowych,
choroby biegunkowe z cholerą i salmonellozami włącznie,
leptospirozy oraz wirusowe zapalenia wątroby typu A i E.
....................................................................................................................................................................
"64
W tym kontekście, względu
ze na ryzyko wtórnych epide,i
mii, ważnym problemem jest szybkie grzebanie zwłok. !~
Interesujący jest wpływ chorób na zmieniającą się śred~~
nią długość życia. W drugiej połowie XX wieku wydłuży~,~
la się ona z 46 do 65 lat, niemniej jednak w krajach bied;~
nych wynosiła średnio 51 lat, a w bogatych 78 lat. Co wię~
cej, wraz z ekspansją zakażeń HIV w Afryce Subsaharyp]
skiej, oczekiwana długość życia uległa tam skróceniu. Sza~
cuje się, że w ciągu godziny z powodu chorób zakaźnychl
umiera na świecie około 1500 osób. ~
Jeśli .globalizacja" nie będzie oznaczać partnerskiej~
współpracy między krajami rozwijającymi się i rozwinię~
tymi, nie należy spodziewać się poprawy w zakresie sytu:~
acji epidemicznej chorób zakaźnych. Wskazuje się, że pro-'~
gramy edukacyjne są często niemożliwe do realizacji w kra-]
jach biednych, a bez rozpowszechnienia wiedzy i zaplecza,
logistycznego nigdy nie uda się odnieść sukcesu w przy-·
padkach, gdy liczy się szybkość reagowania. W tym kan- '
tekście należy podkreślić znaczenie dostępu do współcze- _
snych technologii informatycznych i metod rozpoznawa- ·
nia chorób. W istocie bez zasypania przepaści ekonomicz-;
nej, a w ślad za tym cywilizacyjnej, równoprawność tego·
partnerstwa jest wątpliwa. W konsekwencji brakuje prze-·
sianek do optymistycznej oceny perspektyw naszych dzia-
łań w skali globalnej.
~ Choroby powracające
W końcowych latach ubiegłego stulecia okazało się, że po-
prawa sytuacji epidemicznej w zakresie niektórych chorób
zakaźnych jest niestała. W niektórych regionach pojawiły
się choroby od dawna nienotowane lub w nasileniu od wie-
lu lat niespotykanym. W konsekwencji WHO od kiłkuna­
stu lat bije na alarm, opracowując wiele rezolucji i rapor-
tów. Oczywiste stało się, że proklamacja Światowej Orga-
nizacji Zdrowia, iż w 2000 roku zrealizuje się idea nZdro-
wie dla wszystkich" była nierealna. Zdezaktualizowała się
w ciągu niespełna 20 lat, gdyż niektóre choroby powróciły
{gruźlica, kila), a wiele jest nadal trudnych do opanowania
(malaria, biegunki, denga).
W 1991 roku w Limie ogłoszono stan klęski w związ­
ku z epidemią cholery. Szacuje się, że w Ameryce Folu-
dniowej zachorowało wówczas około 600 tys. ludzi. Spo-
śród 2 mld ludzi zakażonych prątkiem gruźlicy na świecie
umiera rocznie około 2 mln. WHO wskazuje, że 50 mln lu-
dzi jest obecnie zakażonych prątkami wieJolekoopornym i.
Podobnie pogarsza się sytuacja epidemiczna zimnicy, która
każdego roku przyczynia się do ponad miliona zgonów na
świecie. Liczbę nowych zakażeń szacuje się na 300-500 tys.
Rangę choroby zwiększają również szczepy lekooporne.
Lekooporność występuje wśród wielu patogenów,
zwłaszcza bakterii. W tym ostatnim przypadku prowadzi
do tego powszechne nadużywanie antybiotyków, a także
niedostateczna kontrola zakażeń szpitalnych. Innym pro-
blemem jest lekooporność na antybiotyki spowodowana
';\~;", ·c Rozdzial7 • Nowe i powracające choroby zakaine
·~:±-:~~·'.,;';~:-~· .......... ······ .. ····· ............................... ····· ................................................................................................ .
j~;J,J~dawanie tych leków do karmy zwierzęcej. Zwięk- +Tabela 7.1. Ważniejszenowe patogeny.
l"~"'Fi!Jic'się'liczba przeszczepień narządów i chorych leczo-
·~R · · · to częste, ko1·
ifi'Y.!*:Jii):iiiunosupresYJme ''dło zagro-
eJne_ zro. Patogen Choroby
Jiaij":Nie:'wypracowano skutecznych rozwtązan dotyczą­ 1973 Rotawirus Biegunki
f.~cli'Yf~~ctwej polityki antybiotykowej. 1976 Cryptosporldlum pa- Biegunki
rvum

~(~';c
1977 WlrusEbola Gorączka krwotoczna
Ebola
1983 HIV AIDS
1992 Vibrio cholerae 0139 Nowyszczep
ii!~Nówe choroby
ii_".;:,~. ~
..,,. .• :.:~ przecinkowca

~;~giej połowie XX wieku zanotowano kilkadziesiąt 1993 Sin Nombre (Hanta-

wirus)
HPS

~wd~śniej nieznanych chorób zakaźnych. Poza wymienio- 1994 Sabia Brazylijska gorączka
['k14tfi poniżej, do ważniejszych należą borelioza, legionel- krwotoczna
iiiiza,' vńrusowe zapalenia wątroby typu C i E, ehrlichioza,
1995 HHV-8 Mięsak Kaposiego
;a:t.kże takie nowe patogeny, jak Babesia protozoa, Barto-
1997 HSN1 Ptasia grypa
·'hcella henselae i Parvovirus B19. Na szczęście jedyną nową
1999 Ni pa h Zapalenie mózgu
'"cii.lrobą o zasięgu pandemii jest AIDS.
~"2j\rśród nowych chorób szczególne miejsce zajmują go- 2001 M etapneumowirus Choroba dróg
ludzki oddechowych
'ĄćZki krwotoczne. Zakażony człowiek nie zawsze zagra-
2003 SARS (koronawirus) SARS
;ią:iiinym, gdyż najczęściej jest tzw. • ślepym ogniwem za-
~enia" (spillover host). Nie dotyczy to zakażeń wirusami
';ff)~_ąla,•Lassa i Marburg, wywołującymi masowe zachoro-
Wąitiac.
,{i;-tGorączka Ebola wywoływana jest przez cztery podty- ostrą chorobą przebiegającą z ostrą niewydolnością odde-
:Pfwiiusa z rodziny Filoviridae. Wyróżniająca się wysoką chową (Hantavirus pulmonary syndrome - HPS). Wirus
'."śiiiiertelnością choroba po raz pierwszy została rozpoznana z rodziny Bunyaviridae, typowy dla wschodniej półkuli,
.J,tied 30 laty podczas epidemii na pograniczu Zairu i Su- powodował tam liczne zgony.
:tbintL W kolejnej, która wystąpiła w 1995 roku w Kikwicie Wśród większości nowych, nieznanych wcześniej cho-
::(zili), wśród 315 przypadków choroby zanotowano 244 rób przeważają zooantroponozy. Ostatnia z nich spowodo-
igoriy. Rezerwuarem zakażeń, podobnie jak w innych go- wana została zmutowanym wirusem grypy H5Nl. Choro-
:tączkachkrwotocznych, są zwierzęta. ba występująca w postaci enzoocji wśród ptaków, systema-
}.;,,-.Nazwy gorączek krwotocznych wywodzą się najczęś­ tycznie pojawia się wśród ludzi. Nie wydaje się, aby ptasia
.d ej od miejsc, w których po raz pierwszy wystąpiły. I tak, grypa stanowiła realne zagrożenie pandemią, bez wystą­
_wśród wywoływanych przez Arenaviridae występują ar- pienia dalszych mutacji wirusa. Dzikie gęsi, które głów­
gentyńska (Junin), boliwijska (Machu), brazylijska (Sabia) nie są odpowiedzialne za transmisję tego wirusa, wędrują
:oraz wenezuelska (Guanarito), natomiast wywoływana z szybkością 60 km na godzinę. Gdyby wirulencja wirusa
.przezBunyaviridae nazwana została gorączką z doliny Rlft. wzrosła, masowe zachorowania mogłyby wystąpić na ca-
·ra ostatnia spowodowała epidemię w Egipcie w 1977 roku, łym świecie prawie równocześnie. Jest to zagrożenie wy-
podczas której spośród 200 tys. chorych zmarło prawie łącznie hipotetyczne, podobnie jak każda inna pandemia
'600 osób. Choroby te mogą być zawleczone poza regiony grypy, oczekiwana od ponad 30 lat.
_endemiczne. Gorączka Lassa (Arenaviridae) występowała Kolejną hipotezą są również zagrożenia związane
na przykład sporadycznie w Stanach Zjednoczonych. ze współczesnym bioterroryzmem. W świetle faktów, ja-
Borelioza, zwana początkowo chorobą z Lyme, zaobser- kimi są niewątpliwie pojedyncze przypadki wąglika w Sta-
wowana została po raz pierwszy w USA. Trudno uwierzyć, nach Zjednoczonych w 2001 roku, nie ma podstaw, aby za-
~e czynnik etiologiczny schorzenia występującego obecnie grożenie to wyolbrzymiać. Nie woJno go jednak bagateli-
na całym świecie jest znany zaledwie od 25 lat. W Polsce zować.
borelioza już dawno opuściła Podlasie, rozprzestrzeniając Dotychczasowe obserwacje wskazują. że każda nisza
się na cały kraj. ekologiczna generuje kolejne problemy. Choroby zakaź­
W 1975 roku, równolegle do boreliozy, pojawiły się ne jawią się jako zamknięty system naczyń połączonych,
W Stanach Zjednoczonych zakażenia bakterią E. coli w których ingerencja zewnętrzna nie zmienia istotnie za-
0157:H7, odpowiedzialną za niekorzystny przebieg hemo- wartości. W konsekwencji nie sposób oprzeć się refleksji,
litycznych zespołów mocznicowych. Na początku lat 90. że pełne zwycięstwo nad zagrożeniami ze strony mikro-
ubiegłego stulecia opisano w tym samym kraju liczne przy- świata jest iluzją.
padki zakażeń wirusem Sin Nombre, charakteryzujące się

··················································································65 _,
.....................................................~.~~-~-~ .: ~~-~~!'!~?:~~~.!'.?. ~~'?.~~~-~-~~~~- .................................................. .
Piśmiennictwo 4. Kilpatrick A.M., Kramer LO., Campbell S.R.: West Nlle Vlrus rlsl
assessment and the brldge vettor paradlgm, Emerg lnfect Dl,
1. Fauci A.S., Touchette N.A.. Foikers G.K.: Emerging infectious 2005; 11(3): 425-429.
S. Smollńskl M.S., Hamburg M.A., Lederberg J.: Mlcroblal Threat
diseases: a 10-year perspectlve from the National lnstitute of
Allergy and lnfectlous Dlseases, Emerg lnfect Ols 2005; 11(4): to Health: emergence, detectlon and response, Washington OC
519-525. Natlonal Academy Press 2003.
2. long-Wook L: Global health lmprovement and WHO: Shaping
the future, Lancet 2003; 362: 2083-2088.
3. Watsen J.T., Gayer M., Connolly M.A" Epldemlcs after natura!
dlsasters, Emerg lnfect Dis 2007; 13(1).

··················································································66 ............................................................................... .
 l Rozdziała
Bioterroryzm i obrona
biologiczna
-:-:--.---··-
Mianem bioterroryzmu określa si~ wykorzystywanie
czynników biologicznych lub broni biologicznej w celach
terrorystycznych. Czynnikarni biologicznymi mogą być:
bakterie, wirusy, riketsje, grzyby, pierwotniaki oraz toksy-
ny biologiczne (bakteryjne, grzybicze, roślinne, zwierz~ce).
Broń biologiczna składa się z trzech elementów: biologicz-
nego czynnika aktywnego, pojemnika lub innego zbior-
nika zawierającego ten czynnik oraz środka przenoszenia
i dyspersji.
Broń biologiczna pozostaje jednym z najstraszniej-
szych środków masowego rażenia. Jest ona jednym z naj-
ważniejszych zagrożeń nie tylko dla sił zbrojnych, lecz
również dla ludności cywilnej, a użycie takiej broni na-
wet w odległym państwie może być przyczyną zawleczenia
choroby zakaźnej do innego państwa, czemu sprzyja maso-
we i szybkie przelnieszczanie si~ ludzi. Łącznie z atakami
na ludność mogą występować również ataki biologiczne na
trzodę i uprawy rolne (agroterroryzm).
Mimo międzynarodowych uregulowań prawnych za-
kazujących jej stosowania (Protokół Genewski z 1925 roku,
Konwencja o zakazie produkcji, magazynowania broni bio-
logicznej i toksynowej i jej zniszczeniu z 1972 roku) istnieje
ciągle realne niebezpieczeństwo użycia tej broni zarówno
do prowadzenia działań wojennych (głównie w konfliktach
lokalnych), jak i do celów terrorystycznych. Tylko 162 kraje
podpisały konwencj~ z 1972 roku, zaledwie 144 ją ratyfiko-
wały, nie wszystkie kraje- mimo ratyfikacji- przestrzega-
ją ściśle jej zasad. Według wiarygodnych informacji wiado-
mo, że kilkanaście państw rozwija stale technologie zwią­
zane z produkcją broni biologicznej, a ponad 20 państw
taką broń posiada i dysponuje środkami jej przenoszenia.
Poza wszelką kontrolą pozostały różne grupy przestęp­
cze, zwłaszcza terrorystyczne, dla których użycie tej taniej,
a niezwykle efektywnej broni może być szczególnie atrak-
cyjne. W związku z potwierdzonyini informacjami o pro-
wadzeniu przez niektóre kraje programów rozwoju broni
biologicznej, zabiegami grup terrorystycznych o uzyskanie
dostępu do broni biologicznej oraz w kontekście wypad-
67
Krzysztof Chamiczewski
ków związanych z działalnością laboratoryjną i naturalny-
mi wybuchami epideinii istnieje realne zagrożenie użycia
środków mikrobiologicznych.
Historia broni biologicznej jest znacznie starsza niż na-
sza wiedza o mikroorganizmach. Pierwsze udokumento-
wane przypadki użycia tej broni si~gają starożytności. Już
w VI wieku p.n.e. Asyryjczycy zatruwali nieprzyjacielskie
studnie sporyszem i czarnym ciemiernikiem. Aleksander
Macedoński stosował taktyk~ walki polegającą na pozo-
stawianiu za cofającymi si~ oddziałami własnymi niepo-
grzebanych zwłok koni i ludzi zmarłych na choroby zakaź­
ne. Podobne działania polegające na skażaniu ujęć wod-
nych zwłokami ludzkimi praktykowano nie tylko w cza-
sach starożytnych; była to taktyka stosowana szczególnie
chętnie przez wojska Fryderyka I Barbarossy (1125-1190).
W 1346 roku Tatarzy oblegający genueńską twierdzę Kaffa
na Krymie (obecnie Feodosia) przerzucali za pomocą kata-
pult zwłoki zmarłych na dżumę przez mury obronne. Wy-
wołana w ten sposób epidemia dżumy rozprzestrzeniła si~
za pośrednictwem ocalałych obrońców w basenie Morza
Śródziemnego, później na całą Europę, wywołując pande-
mię "czarnej śmierci" na naszym kontynencie (zmarło oko-
ło 25 mln osób). Podobną taktykę miały stosować wojska
rosyjskie w wojnie ze Szwecją w 1710 roku. Konkwistador
hiszpański Pizzaro w czasie podboju Ameryki Południo­
wej w pierwszej połowie XVI wieku polecał rozdawać pod-
bitym Indianom ubrania pochodzące od chorych na ospę,
co spowodowało śmierć około 3 mln tubylców. W Amery-
ce Północnej w czasie wojny w latach 1754-1767 podobną
zbrodniczą metodę zastosowali Anglicy, podrzucając in-
diańskim plemionom lojalnym wobec Francji koce, w któ-
re przedtem owijano chorych na ospę.
Początek naukowo-doświadczalnego okresu broni bio-
logicznej rozpoczął się w drugiej połowie XIX wieku, wraz
z rozwojem współczesnej mikrobiologii. W czasie I wojny
światowej Niemcy podejmowali próby (niekiedy udane)
dywersji środkami biologicznymi. Należy tu wspomnieć
o zakażaniu pałeczkami nosacizny przez agentów niemiec-
..... ···························· ··········· .........<::~~~.!.:~!:1!-~~~~~~~~-~?.~!1.?.1!~~-~~~~~!1......... ········'····· ............................. .
kich w USA koni i bydła przed transportem do Francji.
W 1918 roku wywołano na zapleczu frontu zachodniego
epizoocję pryszczycy wśród bydła i zniszczono środkami
biologicznymi duży transport koni dla armii francuskiej,
próbowano wzniecać ogniska cholery w państwach enten-
ty. Istnieją także poważne podejrzenia, że liczne przypad-
ki tężca pojawiające się w USA po przystąpieniu do woj-
ny były spowodowane dywersyjnymi działaniami Niemiec,
które drogą okrężną przerzuciły do USA dużą partię przy-
lepca do ran zakażonego przetrwalnikami laseczek tężca.
W okresie międzywojennym wiele państw prowadziło in-
tensywne badania nad bronią biologiczną i technikami jej
rozprzestrzeniania. W tej działalności przodowały Japonia
i Niemcy. W1937 roku Japończycyrozpoczęli ogromnypr!J-
gram rozwoju broni biologicznej, realizowany w Mandżu­
rii do 1945 roku przez wielki kompleks laboratoriów, pod
kryptonimem ..jednostka 731". Wyprodukowano duże ilo-
ści broni bakteriologicznej, którą stosowano głównie wobec
wojsk chińskich. Przeprowadzano również doświadczenia
z bronią biologiczną na jeńcach, głównie chińskich, które
pochłonęły co najmniej 3000 ofiar. W 1943 roku rozpoczę­
to w USA intensywne badania nad rozwojem broni biolo-
gicznej w celach ofensywnych. Badania te i produkcję bro-
ni biologicznej prowadzono do 1969 roku, gdy prezydent
Nixon zakazał dalszych badań nad ofensywnymi środka­
mi broni biologicznej, a jej zapasy zniszczono w USA do
1972 roku. Od 1953 roku do chwili obecnej prowadzi się
w tym kraju szeroko zakrojone badania nad obroną przed
bronią biologiczną. Po II wojnie światowej Związek Ra-
dziecki rozwijał intensywne badania oraz podjął produk-
cję broni biologicznej na wielką skalę. Mimo podpisania
w 1972 roku przez ZSRR konwencji o zakazie badań ofen-
sywnych, produkowania i magazynowania broni biologicz-
nej program ten rozwijano aż do rozpadu ZSRR i konty-
nuowano w Rosji co najmniej do 1992 roku. W 1979 roku,
w wyniku awarii w wojskowym obiekcie mikrobiologicz-
nym w Swierdłowsku {obecnie Jekaterinburg), uwolniła się
do atmosfery niewielka ilość przetrwalników wąglika (od
10 do 100 g), która niesiona słabym wiatrem na peryferyjne
dzielnice miasta i okoliczne tereny wiejskie spowodowała
zachorowania na wąglika około 200 osób, z tego 77 w po-
staci płucnej; 66 osób zmarło.
Z niedalekiej przeszłości znamy wiele przykładów sto-
-sowania broni biologicznej do celów terrorystycznych.
W 1984 roku sekta terrorystyczna Rajneeshee dokona-
ła w mieście The Dalles w stanie Oregon skażenia bakte-
riami Salmonella typhimurium pojemników z sałatkami
w czterech restauracjach. Zachorowało 751 osób, ·z któ-
rych 45 wymagało hospitalizacji. W 1995 roku technik la-
boratoryjny z Ohio, posługując się sfałszowanym blankie-
tem firmowym zamówił w przedsiębiorstwie dostarczają­
cym materiały i preparaty biomedyczne bakterie Yersinia
pestis. Dzięki czujności i podejrzliwości pracowników, któ-
rzy zawiadomili FBI, udało się go zidentyfikować i zatrzy-
mać. Człowiek ten był członkiem organizacji rasistowskiej.
Sekta Aum Shinrikyo {Najwyższa Prawda), zanim dokona-
ła udanego zamachu w tokijskim metrze przy użyciu sa-
rinu w 1995 roku, próbowała wykorzystać do celów terro-
68
rystycznych broń biologiczną. Jak wykazało dochodzenie,
od 1990 roku w swojej kwaterze głównej w Kamikuishiki
sekta ta prowadziła badania laboratoryjne nad zastosowa-
niem jadu kiełbasianego i laseczek wąglika, a także prze-
prowadziła kilka {na szczęście nieudanych) prób użycia
tych środków w formie aerozolowej w zamachach, m.in.
na parlament, pałac cesarski i międzynarodowy port lotni-
czy. Przyczynami niepowodzeń były błędy techniczne oraz
użycie niepatogennego szczepu wąglika stosowanego do
produkcji szczepionek. W 1992 roku członkowie sekty, pod
pozorem niesienia pomocy humanitarnej, udali się do Za-
iru, gdzie panowała epidemia gorączki krwotocznej Ebola
i usiłowali tą drogą zdobyć wirus dla swoich celów. Po za-
machu·w metrze policja odkryła w siedzibie tej sekty za-
pasy toksyny botulinowej, laseczek wąglika oraz samolot
wyposażony w zbiorniki do przechowywania i rozpylania
aerozoli.
Znane są także przypadki zabójstw na tle politycznym
przy użyciu broni biologicznej. Najbardziej znane jest za-
bójstwo bułgarskiego dysydenta G. Markowa przez agen-
ta KGB, dokonane w 1978 roku w Londynie przy użyciu
toksyny rycynowej wstrzykniętej specjalną strzykawką
umieszczoną w nóżce parasola, którym denat został ..przy-
padkowo" ukłuty. W ten sam sposób w 1978 roku został za-
atakowany w Paryżu inny bułgarski dysydent W. Kostow,
którego jednak udało się uratować dzięki bardzo sprawnej
i szybkiej interwencji lekarskiej. Więcej przykładów użycia
broni biologicznej do celÓw terrorystycznych można zna-
leźć na stronach internetowych.
Według nieoficjalnych źródeł z Departamentu Stanu,
od 1997 roku zintensyfikowały się działania przedstawicie-
li niektórych krajów mające na celu pozyskanie z co naj-
mniej 15łaboratoriów zajmujących się w byłym ZSRR pro-
dukcją broni biologicznej, zarówno samych drobnoustro-
jów, jak i technologii ich hodowli. Są też sygnały o przy-
padkach kradzieży szczególnie niebezpiecznych mikroor-
ganizmów z instytutów w Rosji, Gruzji i Kazachstanie.
Wiele państw świata prowadzi nadal wyrafinowane ba-
dania nad konkretnymi środkami broni biologicznej pod
pozorem produkcji szczepionek. Przepisy na otrzymywa-
nie wielu czynników biologicznych i ich propagacji są osią­
galne nawet w Internecie.
Mimo oficjalnego wykorzenienia {eradykacji) ospy
prawdziwej w 1979 roku, Stany Zjednoczone oraz Rosja,
jako jedyne kraje na świecie, zgodnie z decyzją WHO, prze-
chowują oficjalnie w laboratoriach żywe wirusy ospy ludz-
kiej. Budzi to jednak uzasadnione obawy przed ich przy-
padkowym lub przestępczym wydostaniem się spod kon-
troli. Wśród ekspertów nie ma też pewności, czy zapasy
strategiczne Armii Radzieckiej {m.in. 20 ton wirusa ospy
typu Araisk 1970) zostały całkowicie zniszczone oraz czy
rzeczywiście inne kraje zniszczyły posiadane próbki tego
wirusa {podejrzenia te dotyczą kilku krajów azjatyckich,
w których w latach 70. ubiegłego wieku występowały epi-
demie ospy prawdziwej).
Nie wszystkie znane patogeny nadają się do stosowania
jako czynniki aktywne broni biologicznej. Muszą spełniać
 Rozdział
·······································································································································································
kilka kryteriów, przede wszystkim być dość trwałe w śro­
.dowisku i zachowywać wysoką patogenność.
Istnieje wiele klasyfikacji tych czynników. Według wy-
sokiego rangą i pozycją eksperta radzieckiego programu
broni biologicznej z lat 70. ubiegłego wieku, gen. A.A. Wo-
robiewa, najbardziej prawdopodobnymi chorobami wywa-
lanymi przez broń biologiczną będą: ospa prawdziwa, dżu­
..ma, wąglik, tularemia, gorączka krwotoczna Marburg, me-
.lioidoza, gorączka Q i dur plamisty.
Lista patogenów, które mogą być również użyte do ce-
1ów bioterrorystycznych, opublikowana w 1999 roku, zo-
stała opracowana przez Amerykańskie Towarzystwo Mi-
··krobiologów (ASM). Zawiera ona 80 patogenów (43 ludz-
kie, 18 zwierzęcych, 19 roślinnych). Do najgroźniejszych
dla ludzi zalicza się następujące czynniki biologiczne:
Bakteryjne: laseczki wąglika, pałeczki dżumy, pałeczki
nosacizny i melioidozy, pałeczki brucelozy. pałeczki tulare-
mii, riketsje Coxiel/a burnetii wywołujące gorączkę Q.
Wirusowe: wirusy ospy ludzkiej, wirusy gorączek
krwotocznych (Marburg, Ebola, Lassa, Machupo), wirusy
końskiego wenezuelskiego zapalenia mózgu.
Toksyny biologiczne: toksyna botulinowa, toksyna ry-
cynowa, gronkowcowa enterotoksyna B, mikotoksyny T-2
(.. żółty deszcz").
Szczególnie groźne mogą być drobnoustroje zmodyfi-
kowane genetycznie, których identyfikacja znanymi meto-
dami będzie znacznie utrudniona. Mogą one wykazywać
oporność na znane antybiotyki, a także przełamywać od-
porność poszczepienną u ludzi.
Istnieją różne klasyfikacje patogenów mogących słu­
żyć jako czynnik aktywny broni biologicznej. Najprostsza
i ogólnie akceptowana jest klasyfikacja opracowana przez
Centrum Kontroli Chorób (CDC) w Atlancie. Podstawą
klasyfikacji był potencjalny wpływ dezintegrujący na spo-
łeczeństwo i służbę zdrowia w przypadku ataku biologicz-
nego. Listę patogenów mogących być czynnikami broni
biologicznej i wywoływanych przez nie chorób podzielono
na trzy kategorie: A, B i C.
Do kategorii A zaliczono te, które wywołują choro-
by charakteryzujące się wysoką zakaźnością, łatwą meto-
dą rozsiewu i transmisji oraz wysoką śmiertelnością, a tym
samym są poważnym zagrożeniem dla zdrowia publiczne-
go i wymagają specjalnego zaangażowania ze strony służ­
by zdrowia i innych służb publicznych. Należą do niej: la-
seczki wąglika, toksyna botulinowa, pałeczki dżumy, wi-
rusy ospy prawdziwej, pałeczki tularemii i wirusy gorączek
krwotocznych. · niezwykle trudne jest wykrycie faktu jej użycia oraz
Do kategorii B zaliczono patogeny, które wywołują
choroby o łagodniejszym przebiegu, mniejszej zakaźności
i umiarkowanej bądź niskiej śmiertelności, jednak powo-
dują również istotne zagrożenie dla zdrowia publicznego,
panikę społeczną i określone skutki ekonomiczne. Do tej
kategorii zaliczono: niektóre szczepy Brucel/a sp. patogen-
ne dla ludzi i wywołujące brucelozę, bakterie wywołujące
ciężkie infekcje przewodu pokarmowego (Salmonella sp.•
Escherichia coli 0157:H7, Shigella sp.), pałeczki nosacizny
i melioidozy, bakterie Chlamydia psittaci wywołujące pa-
puzicę, riketsje Coxiella burnetii powodujące gorączkę Q,
··················································································69
8 • Bioterroryzm i obrona biologiczna
toksynę rycynową otrzymywaną z rącznika pospolitego
(Ricinus communis), gronkowcową enterotoksynę B, riket-
sje wywołujące dur plamisty (Rickettsia prowazekii), wi-
rusy zapaleń mózgu (wenezuelskiego końskiego zapalenia
mózgu, wschodniego i zachodniego końskiego zapalenia
mózgu) oraz przecinkowce cholery i pierwotniaki Cryp-
tosporidium parvum nadające się znakomicie do skażania
ujęć wody.
Kategorię C stanowią patogeny nowo pojawiające się,
które mogą być w przyszłości przystosowane do użycia jako
broń biologiczna, a których właśCiwości jeszcze nie znamy,
włącznie z tymi, które mogą być otrzymane metodami in-
żynierii genetycznej specjalnie jako narzędzie ataku biolo-
gicznego. Ich cechy to: dostępność, łatwość produkcji i roz-
przestrzeniania, powodowanie wysokiej śmiertelności, ka-
tastrofalne skutki dla zdrowia publicznego. Aktualnie zali-
czono tu wirusy Hanta i wirusy Nipah jako patogeny jesz-
cze nie w pełni dokładnie poznane. Lista jest otwarta.
Charakterystykę najważniejszych patogenów broni bio-
logicznej i wywoływanych przez nie chorób przedstawiono
w tabeli (opracowanej na podstawie USAMRIID's Merlical
Management of Riological Casualties Handbook i Merli-
cal Aspects of Biological Warfare, w modyfikacji własnej).
Dane tam przedstawione dotyczą tylko zastosowania pato-
genów w formie aerozolu. Interpretując te dane, należy pa-
miętać, że w przypadku masowych zachorowań (a takich
należy spodziewać się w przypadku ataku bioterrorystycz-
nego), możliwości skutecznego leczenia poszkodowanych
będą bardzo ograniczone.
Broń biologiczna jest bardzo atrakcyjna dla terrorystów,
gdyż:
jest dość łatwa do wyprodukowania (wykorzystanie
bazy przemysłu farmaceutycznego, fermentacyjnego,
drobnych laboratoriów);
jest bardzo tania [koszty wywołania porównywalnych
strat wśród ludności cywilnej na l km 2 przez broń kon-
wencjonalną to 2000 USD, broń jądrową - 800 USD,
broń biologiczną (zarodniki laseczek wąglika) - l USD;
dane SIPRI];
jest niezwykle skuteczna (użycie 50 kg zarodników
wąglika w postaci aerozolu na wysokości 2 km w ataku
na 500 000 miasto spowoduje 125 000 zachorowań oraz
śmierć 95 000 osób);
jest niewidoczna w czasie ataku, łatwa do ukrycia, prze-
noszenia i transportu;
identyfikacja użytego patogenu.
Ataki terrorystyczne z użyciem broni biologicznej mogą
nastąpić przez:
rozpylenie aerozolu;
skażenie żywności i ujęć wody;
skażenie gleby;
metodami niekonwencjonalnymi (np. w przesyłkach,
skażenie przedmiotów codziennego użytku itp.).
.....................................................9?:,~~-~-~~~-~~~~!:~~- ?.'?. ~~'?~?.~.~~~:'.:!:':'..................................................... .
+ Tabela 8.1. Ogólna charakterystyka prawdopodobnych czynników rażenia broni biologlanej po zastosowaniu Ich wformie aerozolu oraz wywoła­
nych przez nie chorób.
Choroba Dawka zakażająca Okreswylę- Czas trwania cho- ~miertelność Bezpośrednia
(aerozol) gania · roby (nieleczonej) transmisja między
ludźmi
Wąglik płucny 8000·50 000 za rod- 1·6dni 3-5 dni (zejście Bardzo wysoka Nie występuje
ników śmiertelne) >85%
Ospa prawdziwa l 0-100 cząstek wl- 7·17 dni 4tygodnie Ok.30% Wysoka
rusa (średnio 12)
Dżuma płucna 50.0-1500 drobno- l-7dnl 1·6 dni Bardzo wysoka Wysoka
ustrojów (zwykle 2-3) >90%
Wirusowe gorączki 1-10 cząstek wirusa 4-21 dni 7·16dni Wysoka i bardzo ·umiarkowana
krwotoczne wysoka 50-80%
Botulizm (zatrucie ja· 0,001 11g/kg- LD,0 12 godz.-5 dni 24-72god:z: Wysoka Nie występuje
dem kiełbasianym) dla toksyny typu A
Tularemia 10-50 bakterii 1-21 dni (śred· Do2 tygodni Umiarkowana Nie występuje
nlo 3·6) <30%
Bruceloza 10-100 bakterii 5·60 dni Tygodnie do mie· Niska<: 5% Nie występuje ·
sięcy
Nosacizna Nieznana, prawdo- 10-14 dni 7-10 dni w postaci 50-60% w postaci Możliwa, lecz nie-
podobnie niska posocznicowej posocznicowej wielka
Melioidoza Nleznana, prawdo- 1·21 dni 2·3 dni w postaci 50% w postaci po- Możliwa, lecz nie·
podobnie niska posocznicowej socznlcowej wielka
Gorączka Q 1-1 O riketsji 7·40dni 2·14dni Niska Rzadka
Wenezuelskie koń- 10-100 cząstek wl- 2-6dnl Kilka dni do tygo- Niska< 5% Rzadka
skie zapalenie móz- rusa dni
gu
Zatrucie enterotoksy- 0,03 119/osobę 3-12godz. Godziny Bardzo niska < 1% Nie występuje
ną gronkowcową B (80 kg) - dawka
obezwładniająca
Zatrucie rycyną• U ludzi niezna- 18-24godz. 10-12 dni Wysoka Nie występuje
na, L050 u myszy
3·11 11g/kg, u małp
6-15_11g/kg

• Dane uzyskane w licznych badaniach doświadczalnych na zwie12ętach; obserwacje u ludzi dotyczą tylko kilku pJZYpadków
zakażeń Inhalacyjnych.

~
-·-· -~-~-------·---·····-------

Obiektami takiego ataku mogą być wszystkie mieJ·
sca, w których gromadzi się ludność. Należy tu wymienić
przede wszystkim: dworce kolejowe, stacje metra, porty
lotnicze, centra handlowe, ośrodki zbiorowego żywienia,
obiekty sportowe i kulturalne, budynki rządowe i publicz-
ne, miejsca koncentracji wojsk. Szczególnie narażonymi
obiektami do przeprowadzenia skutecznego ataku z uży­
ciem aerozoli biologicznych są miejsca wydajnymi sys- z
temami klimatyzacyjnymi (budynki użytku publicznego
i stacje metra).
W zależności od założonych celów terrorystów mogą
zostać zastosowane różne rodzaje czynników biologicznych
(patogenów). Jeśli celem tego działania będzie wywołanie
znacznych strat ludzkich, mogą zośtać użyte czynniki wy-
wołujące choroby o znacznej śmiertelności(wąglik, dżuma,
ospa prawdziwa, tularemia, zatrucie jadem kiełbasianym,
gorączki krwotoczne). Jeśli celem ma być tylko wywołanie
efektu psychologicznego i strat ekonomicznych, mogą zo-
stać zastosowane czynniki powodujące choroby o wysokiej
··················································································70 ··················································································
zachorowalności przy niewielkiej śmiertelności (brucelo-
za, gorączka Q, zatrucia i zakażenia pokarmowe, cholera
itp.). W obu przypadkach działanie takie będzie miało ka-
tastrofalne skutki dla zdrowia publicznego. Masowe ofia-
ry doprowadzą do niewydolności systemu służby zdrowia
i służb ratowniczych, czego dowiodły symulacje takich ata-
ków prowadzone w różnych krajach. Zdarzenia takie do-
prowadzą również do ogromnych strat ekonomicznych.
Łącznie z atakami na ludność mogą występować rów-
nież ataki biologiczne niszczące gospodarkę rolną. Wymie-
nia się tu drobnoustroje wywołujące u zwierząt schorzenia,
takie jak: wąglik, gorączka Q, bruceloza, pryszczyca, zapa-
lenia mózgu i rdzenia koni, pomór świń, rzekomy pomór
drobiu, afrykański pomór świń, gorączka doliny Rift, księ­
gosusz. Spośród drobnoustrojów branych szczególnie pod
uwagę jako narzędzie agroterroryzmu należy wyróżnić wi-
rusa pryszczycy. Istnieje również możliwość skutecznego
niszczenia upraw roślinnych przy użyciu różnych patoge-
nów, zwłaszcza grzybów.
...................................................... -~~~~i.~~.'. ~!?.t;.~?T.!?.! .'?~~?~~-~!~'-~!l!~':':': ...................................................... .
. . Wykonano szereg symulacji obrazujących następstwa
zastosowania patogenów biologicznych. Już w 1970 roku
eksperci Światowej Organizacji Zdrowia przedstawili hipo-
tetyczne skutki rozpylenia w postaci aerozolu 50 kg sieci-
ntiu różnych patogenów nad miastem liczącym 500 tys.
·lllieszkańców. Przy założeniu, że czynniki te zostały uwol-
nione z samolotu na wysokości 2 km z kierunkiem wiatru,
należało się spodziewać w przypadku brucelozy 125 tys.
:·chorych (w tym 500 ofiar śmiertelnych), w przypadku go-
rączki Q - 125 tys. chorych (w tym 150 ofiar śmiertelnych),
w przypadku tularemii - 125 tys. chorych (w tym 30 tys.
·ofiar śntiertelnych), w przypadku wąglika - 125 tys. cho-
rych (w tym 95 tys. ofiar śmiertelnych).
. . . W 1999 roku w John Hopkins University w Baltimore
przeprowadzona została symulacja ataku wirusem .ospy,
która unaoczniła skalę prawdopodobnych strat: w ciągu
2 miesięcy śmierć poniosłoby 15 tys. osób, a w ciągu roku
- 80 mln ludzi na całym świecie. l?odobne rezultaty uzy-
skano w ćwiczeniach Dark Winter w 2001 roku, w których
uczestniczyły wszystkie federalne służby USA. Wykaza-
no, że mimo dobrego przygotowania i peloego zaangażo­
wania tych służb nie udało się opanować rozprzestrzenia-
nia się epidemii ospy prawdziwej wywołanej atakiem ter-
rorystycznym w trzech centrach handlowych w różnych
stanach. W najnowszej transatlantyckiej grze decyzyjnej
przeprowadzonej w styczniu 2005 roku przez USA, Kana-
dę i niektóre europejskie kraje NATO (w tym Polskę) oraz
WHO pod kryptonimem .. Atlantic Storm" również nie
udało się opanować rozwijającej się pandemii ospy praw-
dziwej wywołanej atakiem terrorystycznym.
Przeprowadzano także symulacje ataków bronią biolo-
giczną na stacje metra w Londynie i Nowym Jorku oraz in-
nych wielkich metropolii. Używając niepatogennych szcze-
pów bakterii, badano rozprzestrzenianie się tych czynni-
ków w formie aerozolu. Wykazano, że w specyficznych
warunkach prądów powietrznych wywołanych systemem
wentylacji i ruchem pociągów nawet niewielkie ilości pato-
genów w formie aerozolu rozprzestrzeniają się błyskawicz­
nie na stacji oraz w jej otoczeniu i mogą zakazić kilkadzie-
siąt tysięcy osób.
Należy liczyć się z tym, że atak terrorystyczny przy uży­
ciu broni biologicznej, oprócz strat spowodowanych bezpo-
średnim działaniem, wywołałby ogromną panikę, psycho-
zę społeczną, demoralizację, a być może zachowania agre-
sywne skierowane przeciwko sprawującym władzę. Atak
taki spowodowałby również ogromne straty ekonomiczne.
Według wyliczeń ekspertów amerykańskich CDC w Atlan-
cie, ogólne koszty związane z zakażeniem 100 ty.s. ludzi la-
seczką wąglika (postać płucna) to 26,2 mld USD, w przy-
padku tularemii koszt wynosi 5,5 mld USD, a w przypadku
brucelozy- .. tylko" 579 mln USD.
Po 11 września 2001 roku ludzkość uświadomiła so-
bie skalę zagrożeń, jakie niesie dla niej terroryzm. Dotych-
czasowe zamachy niepokoiły opinię publiczną, ale nigdy
przedtem zjawisko to nie wywoływało tak szerokiego re-
zonansu społecznego. Wiadomo było również, że terro-
ryści mogą używać broni masowego rażenia, w tym broni
biologicznej. Wkrótce miały miejsce następne wydarzenia,
··················································································71
które uprzytomniły ludziom skalę zagrożenia i możliwych
skutków użycia broni biologicznej. Najbardziej spektaku-
larnym przypadkiem ostatnich lat było rozsyłanie w USA
przesyłek zawierających przetrwalniki laseczek wąglika,
co spowodowało zakażenie 23 osób (12 w postaci skórnej,
11 w postaci płucnej), z których 5 zmarło z powodu płuc­
nej postaci tej choroby: Została wywołana ponadto ogrom-
na panika społeczna, a także uruchomiona kaskada fałszy­
wych alarmów o podejrzanych przesyłkach, co spowodo-
wało ogromne koszty w USA oraz w innych krajach. Dzia-
łania te znacznie obciążyły dodatkowymi obowiązkami
służby ratownicze oraz personel laboratoriów mikrobio-
logicznych. Warto wspomnieć, że w USA zdarzały się już
wcześniej przypadki fałszywych alarmów związanych z za-
grożeniem wąglikiem, co powodowało zawsze uruchamia-
nie stosownych procedur oraz znacznie absorbowało służ­
by ratownicze i medyczne. Do naJbardziej znanych należy
seria fałszywych informacji o skażeniu zarodnikami wą­
glika różnych miejsc użytku publicznego w grudniu 1998
roku. W ciągu 2 tygodni zanotowano 12 .takich zdarzeń,
a w ostatnim przypadku z tej serii z dyskoteki na przedmie-
ściu Los Angeles ewakuowano i poddano kilkugodzinnej
kwarantannie ponad 750 osób.
Również w Polsce mamy przykre doświadczenie z tego
typu działaniami. W październiku i listopadzie 2001 roku
przez nasz kraj przetoczyła się fala przesyłek z białym
proszkiem, co spowodowało panikę u dużej części społe­
czeństwa i ogromne koszty związane z dodatkowymi dzia-
łaniami służb ratowniczych i porządkowych oraz Paóstwo-
wej Inspekcji Sanitarnej, a zwłaszcza niektórych laborato-
riów mikrobiologicznych (przebadano około 850 próbek
w kierunku obecności laseczek wąglika). Warto pamię­
tać, że wywoływanie takich zdarzeń jest również przestęp­
stwem i powoduje znaczne szkody społeczne, a także może
doprowadzić do tzw. wyczerpania systemu, który przytło­
czony serią fałszywych alarmów może przeoczyć ten jeden
prawdziwy atak bronią biologiczną. Opisane skutki miesz-
czą się zatem w fllozofti działania terrorystów, innych prze-
stępców i psychopatów,
Według większości ekspertów, zagrożenie bioterrory-
zmem w ostatnich latach narasta i właściwie nieuchron-
ne stają się ataki bardziej zmasowane i skuteczne. W opinii
ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia, organizacja ter-
rorystyczna al-Quaida może mieć dostęp do zarodników
laseczki wąglika, laseczek C. botulinum, a nawet wirusów
ospy prawdziwej. Prokurator generalny USA przyznał pu-
blicznie, że w materiałach należących do jednego z pory-
waczy samolotów, które 11 września 2001 roku uderzyły
w World Tracle Center, zostały znalezione instrukcje roz-
siewania materiałów biologicznych przy użyciu samolo-
tów rolniczych. Według doniesień brytyjskich i amerykań­
skich środków masowego przekazu, w latach 80. XX wie-
ku w specjalnym ośrodku STASI w pobliżu Berlina szko-
lono terrorystów irackich i palestyńskich w metodach ska-
żania zbiorników wodnych oraz dyspersji aerozoli z bronią
biologiczną w miejscach publicznych, szczególnie na lotni-
skach i stacjach kolejowych. Nie dziwi zatem oficjalne sta-
nowisko WHO wyrażone przez jej sekretarza generalne-
.....................................................~~;~.~.!.~~~~~~~~~~~.'?.''!.~':'.'?~?.~.~~~~~':'.................................................... .
go dr Gro Harlem Bruntland, która ostrzegła 25 września
2001 roku na konferencji przedstawicieli ministerstw zdro-
wia krajów europejskich o możliwości ataków terrorystycz-
nych z użyciem broni biologicznej, m.in. wirusów gorączki
krwotocznej Ebola, ospy prawdziwej oraz pałeczek dżumy,
jadu kiełbasianego i laseczek wąglika.
Duże zaniepokojenie budzą prawdopodobne kierun-
ki rozwoju broni biologicznej. Szybki postęp biotechno-
logii i jej olbrzymi potencjał zmieniły pogląd na aktualne
i przyszłe zagrożenie tym rodzajem broni. Już opubliko-
wano kompletne lub częściowe dane o sekwencjach geno-
mu wielu groźnych ludzkich patogenów (np. laseczki wą­
glika, pałeczki dżumy, wirusa ospy prawdziwej), dane te są
dostępne nawet w Internecie. Nie można lekceważyć moż­
liwości, jakie biotechnologia oferuje chętnym do udosko-
nalania broni biologicznej. Przykłady takich działań są już
opublikowane w literaturze fachowej i popularnonaukowej.
Przykładowo, nowe technologie wytwarzania broni biolo-
gicznej przy użyciu inżynierii genetycznej mogą umożliwić
uzyskanie:
mikroorganizmów opornych na antybiotyki, znane
szczepionki i chemioterapeutyki;
niepatogennych mikroorganizmów, które nabędą zdol-
ności wytwarzania toksyn, substancji trujących lub bio-
regulatorów endogennych;
• mikroorganizmów wykazujących właściwości tworze-
nia trwałych aerozoli i znacznej stabilizacji w środowi­
sku;
mikroorganizmów wysoce patogennych, mających
uszkodzenia niektórych antygenów, co utrudni lub
uniemożliwi ich identyflkagę;
kombinacji powyższych cech z udoskonalonymi syste-
mami roznoszenia i dyspersji.
Przykłady potencjalnych hybryd mikroorganizmów
o cechach podanych powyżej już zostały opisane przez nie-
których badaczy i wiele z tak zmodyflkowanych patogenów
jest używanych w laboratoriach uniwersyteckich w róż­
nych krajach. Inną drogą udoskonalania broni biologicznej
jest stosowanie razem z patogenem substancji, które znacz-
nie obniżają odporność organizmu; również w tej dziedzi-
nie dysponujemy już znaczną wiedzą.
Aktualnie nie ma możliwości skutecznej obrony więk­
szych zbiorowisk ludzkich przed skutkami użycia broni
biologicznej. Szczepionki mogą zapobiegać niektórym cho-
robom, jednak ten sposób zabezpieczenia jest bezwartoś­
ciowy, gdy czynnik patogenny nie jest znany odpowiednio
wcześniej. Ponadto dla większości potencjalnych patoge-
nów mogących być czynnikami rażenia broni biologicznej
nie mamy szczepionek. Również podawanie antybiotyków
może nie być skuteczne, dopóki nie jest zidentyfikowany
drobnoustrój, i nigdy nie będzie skuteczne, gdy mamy do
czynienia ze szczepami antybiotykoopornymi w sposób
naturalny bądź otrzymanymi metodami inżynierii gene-
tycznej. Antybiotykoterapia nie jest skuteczna w przypad-
ku zakażeń wirusowych.
Przedstawione fakty wskazują na konieczność nowego
i szerokiego spojrzenia na realne zagrożenie bronią biało-
··················································································
,n··················································································
giczną oraz opracowanie systemu zapobiegającego użyciu .
takiej broni, a także procedur najbardziej efektywnego li-
kwidowania skutków jej zastosowania. W wielu krajach
wprowadza się uregulowania prawne, które umożliwiają
organizację skutecznego systemu obrony przed działania­
mi terrorystycznymi, w tym przed terroryzmem biologicz-
nym. Najbardziej zaawansowanymi krajami w dziedzinie :
zwalczania bioterroryzmu są Stany Zjednoczone, Kanada, ·:
Wielka Brytania, Izrael i Francja. ·
Najskuteczniejszym środkiem obrony przed biolo-
gicznymi środkami rażenia jest skuteczne zapobieganie.
Na pierwszy plan wysuwa się skuteczne rozpoznanie za-··
miaru użycia takiej broni i uniemożliwienie tych działań,
a także eliminacja sprawców. Wszyscy eksperci podkreśla­
ją ogromną rolę wywiadu, kontrwywiadu i służb policyj-
nych. Jeśli ten element zawiedzie, to aktualnie nie ma moż­
liwości całkowicie skutecznej obrony zbiorowisk ludzkich
przed skutkami użycia broni biologicznej. Drugim niezwy-
kle ważnym czynnikiem zapobiegawczym jest opracowa-
nie i stosowanie bardzo restrykcyjnych aktów prawnych
dotyczących kontroli obrotu czynnikami patogennymi.
Wykrycie ataku bronią biologiczną jest niezwykle •
trudne. Wynika to przede wszystkim z faktu, że patoge- ·
nów biologicznych nie można wykryć ludzkimi zmysłami,
a od chwili zakażenia do momentu wystąpienia wczesnych
objawów choroby upływa zawsze pewien okres utajenia (od .
minimum kilku godzin w przypadkach toksyn biologicz-
nych do kilku lub kilkunastu, a niekiedy nawet kilkudzie-
sięciu dni w przypadkach zakażeń bakteryjnych lub wiru-
sowych). Objawy większości chorób zakaźnych we wczes-
nej fazie są zwykle podobne, co dodatkowo wydłuża czas
precyzyjnego rozpoznania, a chorzy mogą być już wyso-
ce zakaźni dla otoczenia. W tych przypadkach rozpozna-
nie faktu użycia broni biologicznej będzie zawsze opóźnio­
ne, gdyż podejrzenie takie będzie mogło nastąpić dopiero
po analizie danych epidemiologicznych o wystąpieniu za-
chorowań. O ten czas będą opóźnione wszystkie działa­
nia zmierzające do najbardziej efektywnego likwidowania
skutków takiej epidemii.
W przypadku ataku bioterrorystycznego podstawowy-
mi warunkami podjęcia skutecznych działań ratujących
życie i zdrowie ludzi oraz ograniczenie i likwidację skut-
ków takiego incydentu są: wykrycie takiego zdarzenia,
szybkie wykrycie czynn,ika biologicznego oraz jego precy-
zyjna identyfikacja. Wykrycie i identyflkacja nie są w tych
przypadkach tożsame, gdyż np. szybkie wykrycie w podej-
rzanym materiale laseczek zarodnikujących wcale nie musi
świadczyć, iż jest to patogenny szczep Bacillus anthracis.
Patogen musi być precyzyjnie zidentyfikowany przez od-
powiednio wyposażone laboratorium mikrobiologiczne,
a wynik potwierdzony przez laboratorium referencyjne.
Pierwszym i stałym etapem działań jest zorganizowa-
nie i prowadzenie stałego monitoringu epidemiologiczne-
go. W przypadku zaistnienia nietypowych zdarzeń me-
dycznych zostaje uruchomiony drugi etap działań polega-
jący na rozwinięciu monitoringu medycznego, uruchomie-
niu systemu diagnostyki medycznej (zwłaszcza laboratoryj-
nej), podjęciu dochodzenia epidemiologicznego oraz uru-
 ············ ........................................... :R.-~~~~~~ ... ~!~.t~~?P.!?.! -~~~~!:~. ~-i~l-~~~:'~ ...................................................... .
chamieniu systemu policyjnych działań śledczych. Trzecim
etapem jest podjęcie zasadniczych decyzji na podstawie da-
nych uzyskanych w poprzednim etapie działań. W przy-
padku udowodnienia, że doszło do poważnego zagroże­
nia zdrowia ludności ustala się prawdopodobną przyczynę
· i stopień tego zagrożenia, zakres działań promaktycznych
i leczniczych oraz podejmuje się decyzje o użyciu awaryj-
nych sił i środków. Na czwartym etapie prowadzi się już
·działania antykryzysowe polegające na rozwinięciu dzia-
łań mających na celu ograniczenie szerzenia się zakażeń,
hospitalizację, pochówek ofiar, neutralizację środowiska,
organizację zaopatrzenia i działań wspierających, zapew-
nienie funkcjonowania infrastruktury w wypadku maso-
wej absencji oraz działania prewencyjne.
W celu wczesnego wykrycia ataku biologicznego od
dość dawna rozwijano techniki pozwalające na wykry-
cie czynników biologicznych w powietrzu, gdyż atak dro-
gą aerozolową czynnikami biologicznymi nie jest możli­
wy do wykrycia w naturalny sposób, tj. zmysłami człowie­
ka. Urządzenia służące do wykrywania aerozoli biologicz-
-nych mogą rozpoznawać ogólne zagrożenie biologiczne lub
'służyć do wstępnej identyfikacji specyficznych czynników
·-biologicznych. Na skuteczność działania urządzeń wykry-
wających (detektorów) zasadniczywpływ mają takie cechy,
:jak ich usytuowanie i czułość. Urządzenia takie mogą być
· rÓzwijane w postaci sieci urządzeń alarmujących po wy-
·kryciu czynnika biologicznego. Zaawansowane technolo-
gicznie systemy zdolne są do szybkiego analizowania da-
.nych, łącznie z sygnałem alarmowym po przekroczeniu
.poziomów krytycznych i przekazywania uzyskanych da-
·nych do centrów dowodzenia. Do wykrywania czynników
biologicznych wykorzystano m.in. zdolność wzbudzania
fluorescencji wiązkami światła laserowego, wykrywanej
i analizowanej dzięki czułym fotodetektorom. Metodą tą
odróżnić można czynniki biologiczne żywe od martwych,
· a także określić wielkość i kształt cząstek. Przykładem tego
. typu technologii jest nowoczesny system FLAPS (Fiuore-
·scence Aerodynamie Particie Sizer), zdolny do dokonania
szybkiej analizy rodzaju aerozolu, kształtu i koncentracji.
·Porównując badane parametry cząstek aerozolu z wzorca-
mi w systemie komputerowym można w czasie rzeczywi-
stym wykryć określony patogen. Fostęp w tej dziedzinie
jest znaczny, jednak takie urządzenia nie są jeszcze szeroko
rozpowszechnione.
Cechą wspólną dotychczas omawianych systemów jest
to, że przeznaczone są głównie do wykrywania aerozoli
biologicznych. Dobrą i dość dokładną metodą wykrywa-
nia oraz wstępnej identyfikacji patogenów biologicznych
w różnych środowiskach jest luminometria, pozwalająca
na wykrycie zawartości ATP w żywych komórkach. Meto-
da oparta jest na zasadzie wykrywania emitowanego świa­
tła, powstającego przy enzymatycznym rozkładzie ATP.
Wyemitowana energia jest proporcjonalna do zawartości
ATP w danej próbce i daje się oznaczać za pomocą czułego
fotodetektora -luminometru.
Oprócz rozpoznania rodzaju patogenu, niezbędna jest
jego precyzyjna identyfikacja, gdyż w obrębie jednego ga-
tunku bakterii mogą znajdować się różne szczepy choro-
··················································································
73"
botwórcze i niechorobotwórcze. Klasyczne, konwencjonal-
ne metody identyfikacji zarazków chorobotwórczych, choć
precyzyjne i dokładne, mają pewne wady, istotne z militar-
nego puuktu widzenia: długi czas oczekiwania na wyniki,
są materiałochłonne i wymagają bardzo doświadczonego
oraz wyszkolonego personelu.
Aktualnie dla potrzeb szybkiej i precyzyjnej identyfi-
kacji patogenów biologicznych coraz szerzej wykorzystuje
się metody biologii molekularnej. Wraz z rozwojem tych
metod opracowano czułe i swoiste testy, które znajdują co-
raz szersze zastosowanie w identyfikacji bakterii i wirusów
w laboratoriach mikrobiologicznych.
Podstawową metodą stosowaną w diagnostyce gene-
tycznej jest PCR (polymerase chain reaction - polimerazo-
wa reakcja łańcuchowa), pozwalająca na selektywną am-
plifikację wybranych fragmentów DNA, co umożliwia wy-
krycie genów bakteryjnych zlokalizowanych na plazmi-
dach lub chromosomie i określenie dokładnego genotypu
bakterii lub wirusów. Odmianą tej metody, pozwalającą na
bardzo szybkie oznaczenie niewielkich ilości DNA i RNA,
jest reakcja PCR w czasie rzeczywistym (real time PCR).
Do identyfikacji czynników biologicznych - a przede
wszystkim ich antygenów - stosuje się także technologie
biosensorowe (sensory światłowodowe oplaszczane prze-
ciwciałem znakowanym barwnikiem fluorescencyjnym).
Po związaniu się przeciwciała z odpowiadającym mu an-
tygenem powstaje kompleks, który w wiązce światła lase-
rowego powoduje silne wzbudzenie znacznika, a sygnał
ten jest rejestrowany przez detektor. Przy zastosowaniu
tej metody został opracowany w pełni zautomatyzowany,
przenośny system RAPTOR, pozwalający na szybkie i pre-
cyzyjne wykrywanie bakterii, ich toksyn i wirusów.
Bardzo obiecującą i rozwijaną obecnie techniką iden-
tyfikacyjną jest spektrometria masowa. Skoncentrowa-
ne cząstki aerozolowe poddawane są procesowi sonifika-
gi w celu uwolnienia białek, które następnie są oczyszcza-
ne, koncentrowane i rozdzielane metodą chromatograficz-
ną, poddawane jonizacji UV i analizowane w spektrome-
trze masowym, co pozwala na precyzyjną identyfikację
bakterii.
Rozwijane są także technologie .Chip" DNA, które po-
zwalają przeprowadzać jednocześnie dużą liczbę hybrydy-
zacji na bardzo małej płytce, na której umieszcza się oligo-
nukleotydy. Badany DNA znakuje się znacznikiem fluore-
scencyjnym i bada pod mikroskopem fluorescencyjnym.
Punkty emitujące sygnał fluorescencji są wykładnikami
dokonanej hybrydyzacji.
W badaniach laboratoryjnych do precyzyjnej identyfi-
kacji antygenów stosowany jest test immunoenzymatycz-
ny ELISA. Opracowana została także bardzo dokładna me-
toda będąca połączeniem techniki ELISA z metodą PCR.
Wykazano, że ta skomplikowana metoda PCR-ELISA jest
10 do 100 razy czulsza niż klasyczna metoda PCR.
Stosowane są także w praktyce testy immunochromato-
graficzne, pozwalające na uzyskanie wyniku w ciągu
10-15 minut. W technice tej stosowane są przeciwciała
mono- lub polikianalne znakowane koloidalnym złotem.
.................................................... -~-~,~~-~ .:~~'!-~~~~'!~'!.~.':'. ~~.':'~~~-~~~~~~- ....................................................
Reakcja dodatnia obserwowana jest optycznie w postaci
kolorowej wąskiej linii. Czułość reakcji jest dosyć wysoka.
Należy podkreślić, że większość omówionych technolo-
gii pozwala na przeprowadzenie mniej lub bardziej dokład­
nej, ale wstępnej diagnostyki. Jej potwierdzeniem zajmują
się laboratoria referencyjne o odpowiednim poziomie bez-
pieczeństwa biologicznego, wyposazone w unikalną apa-
raturę i zatrudniające wysokiej klasy specjalistów. Wymóg
potwierdzenia rozpoznania przez laboratorium referencyj-
ne wyższego szczebla jest kanonem wymaganym zarówno
przez procedury Swiatowej Organizacji Zdrowia {WHO),
jak i procedury zwalczania zagrożeń biologicznych zawarte
w dokumentach standaryzacyjnych NATO.
Jeśli nastąpi użycie broni biologicznej w formie ataku
zapowiedzianego {scenariusz mało prawdopodobny), ist-
nieją szanse wczesnego rozpoznania oraz podjęcia dzia-
łań zapobiegawczych i leczniczych (ochrona indywidual-
na i zbiorowa, ewentualnie ewakuacja, podjęcie szczepień,
profilaktyka przy użyciu leków itp.).
W przypadkach ataku skrytego rozpoznanie faktu
użycia broni biologicznej będzie zawsze opóźnione, gdyż
podejrzenie takie będzie mogło nastąpić dopiero po anali-
zie danych epidemiologicznych o wystąpieniu zachorowań.
O ten czas będą opóźnione wszystkie działania zmierzające
do najbardziej efektywnego likwidowania skutków takie-
go zdarzenia. Aby jak najszybciej wykryć takie zdarzenie,
należy mieć system szybkiego i efektywnego nadzoru epi-
clemiologicznego oraz system szybkiej diagnostyki i pre-
cyzyjnej identyfikacji czynników biologicznych. Każdemu
lekarzowi powinny być znane wskazówki epidemiologicz-
ne, które mogą nasuwać podejrzenie użycia broni biolo-
gicznej.
Najważniejsze dane epidemiologiczne mogące sygnali-
zować atak biologiczny (wg CDC, zmodyfikowane):
Duża liczba niewyjaśnionych zachorowań, zespołów
chorobowych lub zgonów w zbliżonym czasie o podob-
nym obrazie klinicznym, dotyczących w szczególno-
ści występowania zmian na skórze i/lub błonach śluzo·
wych, objawów uszkodzenia układu nerwowego, ukła­
du oddechowego; przewodu pokarmowego lub uszko-
dzeń wieloukładowych.
Pojawienie się niezwykłych chorób wśród ludności.
• Nagły, nieoczekiwany wzrost zachorowalności i umie·
ralności z powodu znanych chorób lub zespołów.
Zaobserwowanie nieskuteczności leczenia w rutynowej
terapii występujących powszechnie chorób.
• Nawet pojedynczy przypadek choroby spowodowany
egzotycznym czynnikiem u osoby, która nie opuszczała
Folski w ostatnim okresie.
Wystąpienie zachorowań w nietypowym dla nich sezo-
nie i terenie geograficznym.
Wystąpienie licznych nietypowych dla danego czynni·
ka zakaźnego objawów chorobowych.
Podobne genetycznie typy czynników etiologicznych
wyizolowanych z różnych odległych w czasie i terenie
źródeł.
• Niezwykły, atypowy czynnik zakaźny genetycznie zmo-
dyfikowany lub uzyskany z nieczynnych źródeł.
74
• Niewyjaśniony wzrost zachorowań na chorobę ende-
miczną.
• Jednoczesne wystąpienie zachorowań na podobne cho-
roby w ogniskach niepołączonych terytorialnie w kraju
lub za granicą.
Nietypowy sposób transmisji chorób {aerozol, woda,
żywność).
• Występowanie objawów chorobowych u osób przeby-
wających wcześniej w obiektach klimatyzowanych przy
braku objawów u innych osób.
Przypadki zachorowań i śmierci wśród zwierząt skoja-
rzone z zachorowaniami i zgonami wśród ludzi (duża
część patogenów używanych jako broń biologiczna to
patogeny zwierzęce; bardzo pomocna i konieczna jest
współpraca ze służbami weterynaryjnymi).
Jeśli chodzi o zwalczanie zagrożeń biologicznych
(w tym aktów bioterroryzmu), niezwykle istotne jest zorga-
nizowanie systemu wykrywania i identyfikacji czynników
zagrożenia bronią biologiczną. W systemie tym powinien
znajdować się skuteczny nadzór epidemiologiczny (szero-
ki i sprawny obieg informacji) pozwalający na szybką i rze-
telną analizę danych wskazujących na wzrost zachorowal-
ności w określonym rejonie. Drugim elementem systemu
powinny być 3-4-osobowe zespoły fachowo przygotowane
i dobrze wyposażone ("grupy rozpoznania biologicznego"),
których zadaniem będzie właściwe pobieranie próbek ma-
teriału zakaźnego bądź podejrzanego, właściwe jego zabez-
pieczenie i przesyłanie do odpowiedniego laboratorium. Te
elementy systemu powinny działać we współpracy z tere-
nowymi stacjami sanitarno-epidemiologicznymi. Następ­
nym elementem takiego systemu powinna być sieć labora-
toriów (stacje sanitarno-epidemiologiczne, większe labo-
ratoria szpitalne) odpowiednio wyposażonych, zdolnych
do szybkiej, wstępnej identyfikacji patogenów oraz labo-
ratorium referencyjne, dysponujące najnowocześniejszymi
technikami ich precyzyjnej identyfikacji. Laboratorium ta-
kie powinno odpowiadać poziomowi co najmniej trzeciej
klasy bezpieczeństwa biologicznego (BSL-3) i być zdolne do
pełnej i precyzyjnej identyfikacji patogenów.
Tak zorganizowany system rozpoznania i identyfikacji
patogenów powinien współdziałać z centrami reagowania
kryzysowego wojewodów oraz z takim centrum na szcze-
blu rządowym. W sprawnym systemie obrony przed bro-
nią biologiczną muszą być uwzględnione siły i środki oraz
procedury likwidacji skutków użycia tej broni. Dotyczy to
dezaktywacji indywidualnej, zbiorowej oraz środowiska,
organizacji pierwszej pomocy dla ofiar, organizacji syste-
mu segregacji i transportu chorych, utrzymywania w pogo-
towiu i możliwości rozwinięcia odpowiedniej bazy szpital-
nej, szkolenie personelu medycznego i służb ratowniczych
(straż pożarna, policja, obrona cywilna), zabezpieczenie
odpowiedniego zapasu antybiotyków, szczepionek i anty-
toksyn.
Fostępawanie w przypadku ataku terrorystycznego
czynnikami biologicznymi zależy od wielu czynników:
rodzaju ataku (jawny lub skryty);
rodzaju użytego czynnika i jego ilości;
 Rozdział 8
·······································································································································································
·;. sposobu rozprzestrzeniania się patogenu;
f·:: cwielkości skażonego obszaru;
• liczby ludzi poszkodowanych i zagrożonych;
charakterystyki i wyposażenia zaatakowanych obiek-
:~ .
., tów;
f::·sprawności i wyposażenia służb ratowniczych;
}; ·sprawności systemu zarządzania kryzysowego;
E koordynacji działań.
]}. Zgodnie z uregulowaniami prawnymi w Polsce,
:'\ite:wszystkich przypadkach incydentów z użyciem broni
bfologicznej osob'} koordynuj'}cą działania jest państwowy
JPspektor sanitamy ddpowiedniego szczebla.
O:'' i·· Szczegółowy schemat postępowania i współpracy
·.w przypadku zagrożenia niebezpieczną chorobą zakaźną
oraz bioterroryzmem znajduje się na stronie internetowej
Głównego Inspektoratu Sanitarnego: www.pis.gov.pl. We-
dług zasad obowiązujących w Polsce, zgłoszenia przypad-
ku zachorowania lub podejrzenia o zachorowanie dokonu-
je lekarz pierwszego kontaktu, pogotowia ratunkowego lub
lekarz w szpitalu. Lekarz podejrzewający zakażenie nie-
-bezpieczną chorobą zakaźną oraz kierownik laboratorium
~Viykonującego badania mikrobiologiczne i serologiczne
·'#- przypadkach dodatnich wyników badań w kierunku
biologicznych czynników chorobotwórczych mają obowią­
.zclc ustawowy powiadomienia powiatowego inspektora sa-
lutarnego, który uruchamia dalsze działania zgodnie z ist-
lliejącymi przepisami prawnymi i procedurami. Obowią­
i:ek zgłaszania takich przypadków w ciągu 24 godzin wy-
lrlka z zapisów ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu za-
każeń i chorób zakaźnych u ludzi, a zaniedbanie tego obo-
wiązku zagrożone jest sankcjami karnymi.
Należy uświadomić sobie, że w przypadkach zagrożeń
terrorystycznych z użyciem broni biologicznej moźna prze-
widywać różne scenariusze, jednak w praktyce może do-
chodzić do sytuacji zaskakująco nieprzewidywalnych. Wa-
runkami niezbędnymi (w każdym państwie) do zapew-
nienia bezpieczeństwa w przypadkach ataków bioterrory-
stycznych są: uświadomienie społeczeństwu możliwości
takiego zdarzenia i świadomość tego typu zagrożeń wśród
osób sprawujących władzę ustawodawczą i administracyj-
ną oraz uregulowania prawne umożliwiające organiza-
cję systemu obrony przed bronią biologiczną opartego na
sprawnym i ściśle skoordynowanym działaniu dobrze wy-
szkolonych i wyposażonych służb rozpoznania, identyfika-
cji, przeciwdziałania i likwidacji skutków użycia broni bio-
logicznej.
W Polsce podjęto działania w celu zorganizowania nie-
których elementów takiego systemu. Zorganizowano i wy-
posażono 7 wojskowych zespołów rozpoznania biologicz-
nego. Oddano do użytku laboratorium mikrobiologiczne
BSL-3 w Ośrodku Diagnostyki i Zwalczania Zagrożeń Bio-
logicznych Wojskowego Instytutu Higieny i Epidemiolo-
gii w Puławach. Doposażono laboratoria mikrobiologicz-
ne wojewódzkich stacji sanitarno-epidemiologicznych do
poziomu BSL-2 i przeszkolono zatrudniony tam personel
w zakresie najnowszych metod szybkiej i precyzyjnej iden-
tyfikacji patogenów. Wszystkie wojewódzkie i graniczne
....................... .i. ......j···················································7s·;···············································································
• Sioterroryzm i obrona biologiczna
stacje sanitarno-epidemiologiczne oraz wojskowe zespo-
ły rozpoznania biologicznego wyposażono w luminome-
try. W 2002 roku przeprowadzono stacjonarne szkolenia
dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i specjalistów;
taki stały kurs dla lekarzy na temat bioterroryzmu Główny
Inspektorat Sanitarny uruchomił na swojej stronie interne-
towej. Wydano specjalistyczne publikacje na ten temat. Ze-
spół ekspertów ustalił procedury współdziałania Inspekcji
Sanitarnej z Krajowym Centrum Koordynacji Ratownic-
twa i Ochrony Ludności oraz z innymi służbami i inspek-
cjami w przypadku zagrożenia szczególnie niebezpieczną
chorobą zakaźną oraz bioterroryzmem. Powstały cztery
oddziały wysokiego stopnia izolacji w klinikach chorób za-
kaźnych w Warszawie, Gdańsku, Chorzowie i Wrocławiu.
Oddziały te spełniają wszystkie warunki bezpieczeństwa
biologicznego (podciśnienie na sali chorego z filtrami po-
wietrza MPI, respiratory z zamkniętym obiegiem powie-
trza, szczelne kombinezony dla personelu) i umożliwia­
ją hospitalizację pacjentów na szczególnie niebezpieczne
choroby zakaźne. Niestety mimo uchwały Rady Ministrów
Nr 322/2003 z 30 grudnia 2003 roku, która zalecała utwo-
rzenie takich oddziałów we wszystkich ośrodkach klinicz-
nych i przyznała środki na ten cel, więcej takich oddziałów
nie zorganizowano. Mimo planu restrukturyzacji oddzia-
łów zakaźnych, które powinny być odpowiednio doposażo­
ne i znajdować się we wszystkich dawnych miastach woje-
wódzkich oraz niektórych miastach przygranicznych, baza
szpitalna nie jest wystarczająca. Zakupiono nosze herme-
tyczne umożliwiające bezpieczny transport wysoko zakaź­
nych chorych przy podtrzymaniu funkcji życiowych. Takie
jednostki izolacyjne znajdują się we wszystkich wojewódz-
kich stacjach sanitarno-epidemiologicznych, granicznych
stacjach sanitarno-epidemiologicznych, w niektórych od-
działach medycyny ratunkowej oraz w wyposażeniu woj-
skowej służby zdrowia (ryc. 8.1, 8.2). W przypadku skaże­
nia ludzi patogenami biologicznymi niezbędne jest prze-
prowadzenie dekontaminacji. Państwowa Straż Pożar­
na została wyposażona w mobilne zestawy służące do de-
kontaminacji masowej. Składają się one z trzech namiotów
z odpowiednim zabezpieczeniem technicznym, a w każ­
dym z nich znajdują się trzy tunele dekontaminacyjne; je-
den z nich dostosowany jest dla osób na noszach. Podob-
ny zestaw znajduje się również w wyposażeniu wojskowej
służby zdrowia {ryc. 8.3, 8.4).
Nie powiodły się próby zorganizowania elektroniczne-
go systemu szybkiego nadzoru epidemiologicznego. Nadal
istnieje deficyt oddziałów zakaźnych przystosowanych do
hospitalizacji dużej liczby chorych na szczególnie niebez-
pieczne choroby zakaine. W warunkach pilnej koniecz-
ności można zorganizować takie jednostki, wykorzystując
przenośne izolatoria, które mogą być zainstalowane w po-
mieszczeniach zamkniętych. Spełniają one warunki bez-
pieczeństwa biologicznego na poziomie BSL-3 (ryc. 8.5).
Takie jednostki są dostępne, jednak nie zostały zakupione
dla placówek służby zdrowia. Planowana jest budowa labo-
ratorium o najwyższej klasie bezpieczeństwa (BSL-4) mo-
g'}cego identyfikować najgroźniejsze patogeny. Z uwagi na
.................................................... -~-~':i~.~-~-:~~~~~~?-:':~~.?.'?.~':.'?.~?.~.!'.~.~~~':................................................ ·····

Ryc. 8.1. Nosze hermetyane Biovak EBV-305 przystosowane do transportu chorych wysoko zakaźnych zakupione dla wojewódzkich i granlanych stacjlsanitarno·epi·
demiologianych (zbiory własne autora).

7 Ryc. 8.3. Mobilny zestaw dekontaminacyjny Państwowej Straży Pożarnej

(zbiory własne autom)•

.,. Ryc. 8.2. Nosze hermetyane innej firmy znajdujące się w wyposażeniu
wojskowej służby zdrowia (zbiory własne autora).

trudności finansowe decyzja o rozpoczęciu budowy jednak

się przedłuża.
Aktualnie w warunkach polskich jedyną służbą przy·
stosowaną do szybkiego rozpoznania zagrożeń biologicz-
nych jest wojskowa służba zdrowia. Podstawowymi jed-
nostkami zdolnymi do szybkiego i wstępnego rozpoznania
zagrożeń biologicznych są Zespoły Rozpoznania Biologicz-
"' Ryc. 8.4. Tunel dekontaminacyjny dla osób na noszach (zbiory własne
nego, które znajdują się w Wojskowych Ośrodkach Medy- autom).
cyny Prewencyjnej (Modlin, Bydgoszcz, Gdynia, Wrocław

76
....................................................... ~~~?!:~~ ~ .: !!!?.~~~~P.~! -~~~~~~-~!~l.C?~~"'-~ ................................. :.................... .

.,. Ryc. 8.6. Pojazd specjallstyanympołu rozpoznania biologlanego (zdję­

de udostępnione przez prof. M. Bartoszae).
~ Ryc. 8.5. Pnenośne izolatorium spelniające warunki bezpieczeństwa
BSL-3 do zainstalowania w pomleszaenlach zamkniętych (zbiory własne
autora) .

.i Kraków), w Centrum Reagowania Epidemiologicznego

Sił Zbrojnych RP w Warszawie oraz jeden zespół w Cen-
tralnym Ośrodku Analizy Skażeń (ta jednostka znajdu-
je się w strukturach wojsk chemicznych). Podobnych jed-
nostek nie posiada Państwowa Inspekcja Sanitarna ani In-
spekcja Sanitarna MSWiA. Zespoły te mogą w sytuacjach
nadzwyczajnych zostać uruchomione również dla potrzeb
cywilnych na wniosek wojewody skierowany do Ministra
Obrony Narodowej (ryc. 8.6-8.8). Zadania zespołów w wa-
runkach polowych obejmują: pobieranie i zabezpieczanie
materiału podejrzanego o skażenie, zabezpieczenie terenu
skażonego, wstępne rozpoznanie użytego patogenu meto-
dą lurninometryczną oraz transport odpowiednio zabez-
~· Ryc. 8.7. Zespół rozpoznania biologlanego pobierający próbki zterenu po-
pieczonych próbek do Ośrodka Diagnostyki i Zwalczania dejrzanego oskażenie biologlane (zdjęde udostępnione przez prof. M. 6ar-
Zagrożeń Biologicznych Wojskowego Instytutu Higieny toszae).
i Epidemiologii w Fulawach lub do innego akredytowane-
go laboratorium. Ośrodek w Puławach dysponuje labora-
torium mikrobiologicznym i wirusologicznym o wysokiej,
trzeciej klasie bezpieczeństwa biologicznego oraz perso-
nelem o najwyższych kwalifikacjach i najnowocześniejszą
aparaturą diagnostyczną. Jest włączony do sieci laborato-
riów mikrobiologicznych NATO oraz do amerykańskiego
wojskowego systemu GEIS (Global Emerging Infections Su-
rveillance and Response System), którego celem jest nadzór
nad sytuacją epidemiologiczną na świecie oraz monitoro-
wanie nowo pojawiających się groźnych czynników biolo-
gicznych.

-~ Ryc. 8.8. Zestaw luminometryany do szybkiej wstępnej diagnostyki mi-

krobiolog lanej znajduJący się wwyposażeniu zespołów rozpoznania biolo-
glanego (zdjęde udostępnione przez prof. M. Bartoszae).

·················································································· ··················································································
.....................................................C::.~.ś-~-~ -~ ~~-~~"!':'~?.~~!:~.!'.?. ~':'.?.!!?.~. ~~~~':'..................................................... j
Piśmiennictwo
1. ~~~:!!: ~~~~elman S" Blohazard, Wyd. Prószyński l S-ka,
2. Bartoszcze M" Metodywykrywaniazagrożeń bronią biologiczną,
Przegl Epldemlol2003; !il: 369-376.
3. Chomlczewskl K., Kodk J., Szkoda M:T" Bloterroryzm. Zasady
postępowania lekarskiego, PZWL, Warszawa 2002.
4. Croddy E., Perez·Arrnendariz C., Hart J.: Broń chemiana
l biologiczna. Raport dla obywatela, Wydawnictwa Naukowo-
Techniczne, Warszawa 2003.
5. Dembek Z.F. (red.): Medlcal aspects of blologlcal warfare, Office
of the Surgeon General US Arrny Medicał Cepartmen t Center
and School Borden lnstltute, Washington 2007.
6. Kwaśny M., Kopczyński K., Bombalska A., Kallszewski M.,
Wiodarski M., Mlerczyk Z., Feugnet G" Optyczne metody
badań pojedynczych cząstek aerozoli biologicznych w czasie
rzeczywistym, w: Ochrona tudnośd przed skutkami nadzwy-
czajnych zagrożeń, WAT, Warszawa 2011.
7. l~
Langbein K., Skalnik c. Smolek Bloterroryzm, Wyd. MUZA SA,·~
Warszawa 2003. ,...~
8. Plusa T.,Jahnz-Różyk ~ Broń biologiczna. Zagrożenie l przeciw::~
działanie, Medpress, Warszawa 2002. . jo:
9. USAMRIID's Medical Management of Blologlcal Casualtles ~
· Handbook. Sbcth Edltlon (praca zbiorowa), red. Woods J.B. U.S. ~
Arrny Medlcal Research lnstltute of lnfectlous Dlseases, Fort ~
Detrlck, Maryland 2005. Podręcznlk (tzw•• Biue Book"l dostępny 1
~~~~~~-internetowej: www.usamrlld.army.mil/educatlon/ ~
Przydatne źródła aktualnej informacji
1. Giówny Inspektorat Sanitarny: www.pls.gal/.pl.
2. Centrum Kontroll Chorób w Atlancie; www.cdc.gov.
3. Swlatowa Organizacja Zdrowia: www.who.tnt•

..................................................................................78··················································································
:~·'.1~---------------------------R_oz_d_z_ia_U
Zasady rozpoznawania
chorób zakaźnych
+Wstęp
~;:.:
Podstawową zasadą diagnostyki jest ustalenie czynni-
ka etiologicznego odpowiedzialnego za stwierdzany ze-
spół objawów choroby. Choroby zakaźne często przebie-
gają nietypowo i dla ich rozpoznania konieczna jest znajo-
JilOŚĆ objawów rzadko występujących i często niecharakte-
rystycznych. Istotne jest również właściwe wykorzystanie
dostępnych testów i metod diagnostycznych z zakresu mi-
krobiologii, serologii, badań molekularnych i obrazowych
·oraz umiejętność ich interpretacji. Należy pamiętać, że za
stwierdzane objawy może być odpowiedzialny więcej niż
jeden czynnik etiologiczny. Na przykład zapalenie wątro­
by spowodowane czynnikiem wirusowym, reakcją autoim-
munologiczną i polekowym uszkodzeniem - u jednego pa-
cjenta.
Przed wykonaniem badań diagnostycznych w każdym
przypadku należy szczegółowo zebrać wywiad oraz zba-
dać chorego. W ostrych chorobach bakteryjnych i wiruso-
wych szczególne znaczenie ma informacja o występowa­
niu gorączki, jej charakterze i czasie trwania. Długotrwa­
łe utrzymywanie się gorączki (ponad 2 tygodnie) wyklu-
cza w większości przypadków rozpoznanie ostrej choroby
zakaźnej i sugeruje badania w kierunku zakażeń przewle-
kłych (np. gruźlica) oraz chorób układowych i nowotwo-
rów (patrz rozdział na temat gorączek nieznanego pocho-
dzenia). W trakcie zbierania wywiadów w przebiegu wiru-
sowych zakażeń krwiopochodnych bardzo istotne jest, aby
obejmowały one, jeśli to możliwe, całe życie chorego, nawet
z uwzględnieniem okresu noworodkowego. Należy pytać
pacjenta nie tylko o obecne dolegliwości, ale także o szero-
ko rozumianą przeszłość medyczną (pobyty w szpitalach,
zabiegi operacyjne i diagnostyczne oraz przetoczenia krwi),
ponieważ u ludzi dorosłych często wykrywamy przewle-
kłe zakażenia wirusowe (HBV, HCV) nabyte w pierwszych
dniach życia. Możliwe jest także zakażenie śródmaciczne
wywołane wirusami lub bakteriami (np. kiła). Istotne zna-
..................................................................................
79
Anna Piekarska, KrzysztofTomasiewicz
czenie mają także wywiady dotyczące zakażeń występują­
cych w najbliższej rodzinie, szczególnie u matki chorego.
W wywiadzie należy zapytać chorego o podróże, szcze-
gólnie w ostatnich miesiącach poprzedzających zachorowa-
w
nie. Ma to szczególne znaczenie diagnostyce stanów go-
rączkowych i biegunek. Zbierając wywiad, należy uwzględ­
nić zarówno pracę wykonywaną w przeszłości, jak i obec-
nie. Ważne jest także, jak pacjent spędza wolny czas, jakie
ma hobby, czyi jak często znajduje się w środowisku leśnym
i czy uprawia sporty wodne. Istotna jest także informacja,
czy stale lub okazyjnie miał kontakty ze zwierzętami.
Po zebraniu wywiadów każdy pacjent powinien zostać
szczegółowo zbadany przedmiotowo. Pełne badanie przed-
miotowe przeprowadza się zgodnie z powszechnie znany-
mi zasadami. Do badania przedmiotowego należy także
wyliczenie BMI (body mass index). Należy zwrócić szcze-
gólną uwagę na zachowanie się i stopień świadomości cho-
rego. Badanie w tym kierunku może ujawnić jakościowe
zaburzenia świadomości powodowane różnymi przyczy-
nami, w tym np. neuroinfekcjami, a także objawami ence-
falopatii, która może mieć związek z niewydolnością wą­
troby. Niezbędne jest zbadanie skóry oraz dostępnych błon
śluzowych; dotyczy to całego obszaru ciała, w tym okolic
zakrytych fałdami pośladkowymi. Należy ocenić również
stan nawodnienia.
Kolejny element badania dotyczy oceny powierzchow-
nych węzłów chłonnych. Limfadenopatia jest częstym ob-
jawem w przebiegu chorób bakteryjnych, wirusowych (np.
mononukleoza zakaźna, zakażenie HIV), jak i pasożytni­
czych (np. toksoplazmoza) oraz niezwiązanych z zakaże­
niami (np. proces nowotworowy).
W badaniu klatki piersiowej należy zwrócić uwagę
na możliwość obecności płynu w jamach opłucnowych
(np. w przebiegu niewydolności wątroby) oraz częstość ak-
cji serca i występowanie patologicznych szmerów w rzucie
zastawek na powierzchnię klatki piersiowej, które mogą
pojawić się na przykład w przebiegu bakteryjnego zapale-
nia wsierdzia.
 CzĘŚĆ
·······································································································································································
W badaniu jamy brzusznej należyzmierzyć obwód brzu-
cha i wykonać badania w kierunku ewentualnej obecności
płynu w jarnie otrzewnej (niewydolność wątroby lub inne
procesy). Każdy lekarz powinien wykazać się biegłością
w badaniu palpacyjnyrn. Badając wątrobę. trzeba zwrócić
uwagę na jej wielkość, konsystencję. powierzchnię i brzeg,
a takie proporcje płatów wątroby, pamiętając, że w prze-
biegu marskości wątroby płat prawy może być mały i trud-
ny do oceny, natomiast lewy - ulec powiększeniu. Ocena
wielkości i konsystencji śledziony jest również niezbędna
w każdym badaniu lekarskim.
W badaniu przedmiotowym w przebiegu diagnostyki
chorób zakaźnych należy uwzględnić także elementy bada-
nia neurologicznego z oceną zespołu oponowego, objawów
uszkodzenia nerwów czaszkowych, napięcia mięśni gład­
kich i poprzecznie prążkowanych.
~ Badania morfologiczne
Badanie morfologiczne krwi obwodowej z rozma-
zem układu białokrwinkowego jest jednym z podstawo-
wych badań diagnostycznych. Nieprawidłowości w mor-
fologii krwi mają często charakter nieswoisty, ale zwykle
ich wynik sugeruje obecność niektórych z chorób zaka~­
nych, szczególnie gdy potwierdza je obraz kliniczny. Na-
leży podkreślić kluczowe znaczenie liczby i rodzaju krwi-
nek białych. Leukocytoza z przewagą granulocytów obo-
jętnochłonnych (neutrofilów), ze wzrostem liczby młodych
form (pałeczki) oraz ziarnistości toksycznych pozwala po-
dejrzewać ostre zakażenie bakteryjne. Istnieją jednak bak-
teryjne choroby zakaźne, w których przebiegu obserwowa-
na jest leukopenia. Na przykład zmniejszenie liczby krwi-
nek białych i brak postaci kwasochłonnych jest charakte-
rystyczne dla duru brzusznego. W każdym przypadku ba-
dania morfologicznego krwi należy zwrócić uwagę na licz-
bę leukocytów kwasochłonnych. Znaczna eozynofilia jest
typowa dla chorób pasożytniczych (szczególnie włośnicy
i toksokarozy).
Względna lub bezwzględna limfocytoza charakteryzu-
je najczęściej ostre choroby zakaźne o etiologii wirusowej.
Szczególnym przykładem jest mononukleoza, której roz-
poznanie ułatwia znaczna limfocytoza z obecnością tzw.
mononuklearów (komórek jednojądrowych o cechach lim-
focytów i monocytów). Należy jednak pamiętać, że istnie-
ją wyjątki od powyższych zasad, gdyż niektóre bakteryjne
choroby zakaźne typowo przebiegają z limfocytozą (krztu-
siec) lub rnonocytozą (gruźlica, malaria, bakteryjne zapa-
lenie wsierdzia).
Poza obrazem morfologicznym białych krwinek za-
wsze trzeba zwrócić uwagę na układ czerwonokrwin-
kowy. Znaczna niedokrwistość może być obserwowana
w przebiegu licznych chorób, w tym np. w marskości wą­
troby w okresie niewydolności, ale także w przebiegu cięż­
kiej posocznicy. Do badania morfologicznego krwi nale-
ży także ocena liczby płytek krwi. Małopłytkowaść może
I • WPROWADZENIE DO CHORÓB ZAKAŹNYCH
być jednym z pierwszych objawów laboratoryjnych ciężkiej
posocznicy, ale także istotnym objawem morfologicznym '
marskości wątroby.
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) służy do
rozpoznania i różnicowania chorób dotyczących ośrodka- ,
wego układu nerwowego (OUN). Należy podkreślić, że bez
tego badania prawidłowe rozpoznanie oraz pewne wyklu- ,
czenie neuminfekcji jest niemożliwe. Najważniejszym ele-,
mentern oceny PMR, przesądzającym o rozpoznaniu zaka-
żenia w zakresie OUN, jest liczba i rodzaj komórek. Poja-
wienie się dużej liczby granulocytów obojętnochłonnych
jest podstawą rozpoznania zakażenia bakteryjnego. Obec-
ność dużej liczby limfocytów wymaga dalszej diagnosty-
ki, która powinna uwzględniać bakteryjne, nieropne za-
każenia OUN, zakażenia wirusowe, grzybicze, pasożytni­
cze, ropnie OUN, ale także choroby o etiologii niezakaź­
nej (np. białaczka limfoblastyczna). Standardem badania
PMR poza oceną morfologiczną jest poszukiwanie drob-
noustrojów w mikroskopie świetlnym, a także oznaczenia
biochemiczne. Ocena stężenia glukozy w PMR, której na-
leży dokonywać zawsze w kontekście aktualnego stężenia
w surowicy, pozwala na różnicowanie procesów bakteryj-
nych (czasem grzybiczych) od innych zakażeń OUN. Obec-
nie możliwe jest również wykonywanie w PMR badań swo-
istych przeciwciał i/lub materialu genetycznego bakterii,
grzybów i wirusów.
Badanie płynu puchlinowego, opłucnowego i stawowego
ma na celu rozpoznanie i różnicowanie zakażeń w obrębie
odpowiednich przestrzeni i podlega podobnym zasadom
jak w przypadku PMR. Należy pamiętać, aby w każdym
przypadku pobierania płynu w odpowiedni sposób do-
konać posiewu bakteriologicznego na podłoża wybiórcze.
W badaniu płynu puchlinowego duże znaczenie ma zbada-
nie liczby leukocytów (granulocytów obojętnochłonnych),
ponieważ jest to jedno z podstawowych kryteriów diagno-
stycznych samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej.
Bardzo często powikłanie to przebiega bezobjawowo.
~ Badania biochemiczne
Badania biochemiczne są podstawą współczesnej
diagnostykilaboratoryjnej.jednakwwiększościprzypadków
nie umożliwiają one rozpoznania etiologicznego ani też
różnicowania chorób zakaźnych. Pewną wartość mają
badania białek ostrej fazy, a wśród nich oznaczanie stężenia
prokalcytoniny (PCT) w surowicy i płynie puchlinowym.
PCT jest białkiem syntetyzowanym w warunkach
patologicznychwmakrofagachimonocytachwątroby,atakże
komórkach neuroendokrynnych płuc i jelit oraz różnych
formach leukocytów. Stosowaną obecnie ilościową metodą
pomiaru PCT jest metoda immunoluminometryczna.
Do niedawna badanie stężenia PCT było uznawane za
jeden z bardziej wartościowych wykładników ciężkich
80
················· .................................. ~?.~~~~~.?i~.~~Y.!.~~~?.~':'~~~~~~~~~!!"f~
:zakaień bakteryjnych. W przebiegu uogólnionych zakażeń
bakteryjnych (ale także grzybic narządowych i malarii)
obserwuje się istotny wzrost stężenia PCT w surowicy
(> 2 ng/ml). Pozostale zakażenia (np. wirusowe, gruźlicze),
·ac także choroby autoimmunologiczne, nowotworowe,
~parzenia i urazy nie powodują istotnego wzrostu stężenia
PCT w surowicy. Oznaczanie innych białek ostrej fazy
(CRP, alfa-1-antytrypsyna, transferryna, haptoglobina,
'ceruloplazmina) oraz mediatorów stanu zapalnego (IL-1,
IL-6, TNF-a) jest przydatne diagnostycznie, jednak ma
cliarakter nieswoisty. Wymienione białka ostrej fazy mogą
być podwyższone w przebiegu wielu chorób nie tylko
p etiologii zakaźnej.
1.; •. Szerokie zastosowanie badań biochemicznych w dia-
gnostyce chorób zakaźnych ma zastosowanie m.in. w oce-
nie aktywności wątrobowych enzymów wskaźnikowych
(aminotransferaza alaninowa - ALT i asparaginianowa -
AST) i chalestatycznych (gamma-glutamylotranspeptyda-
za - GGT, fosfataza zasadowa - ALP). Ocena aktywności
powyższych enzymów w surowicy jest niezbędna w dia-
gnostyce zakaźnych i niezakaźnych chorób wątroby. Uży­
teczny może być także wskaźnik de Ritisa: niemianowana
wartość otrzymywana z podzielenia aktywnościAST przez
aktywność ALT, którego wartość > l sugeruje przewlekłe
_zayalenie wątroby lub alkoholową chorobę wątroby. Bada-
nia te są często pomocne w różnicowaniu uszkodzenia he-
patocytów i dróg żółciowych lub potwierdzenia uszkodze-
nia mieszanego. Umożliwiają także w części przypadków
odróżnienie chorób ostrych i przewlekłych. Ocena bioche-
miczna aktywności procesu martwiczo-zapalnego nie po-
zwala jednak na ustalenie etiologii choroby wątroby. Istot-
ne są również badania określające zaburzenia funkcji wą­
troby, do których należą między innymi poziom albuminy
i czas protrombinowy.
+Badania serologiczne
Badania serologiczne polegają na wykrywaniu obecno-
ści przeciwciał przeciw patogenom bakteryjnym, wiru-
sowym i pasożytniczym lub też antygenów drobnoustro-
jowych, obecnych w surowicy i innych materiałach biolo-
gicznych chorego (np. płyn mózgowo-rdzeniowy). Badanie
se":ologiczne polega na oznaczeniu poziomu przeciwciał
lgM, IgA, IgG, czasem IgA, a także siły wiązania antygenu
z przeciwciałem, czyli awidności. Wczesną fazę zakażenia
charakteryzuje niska awidność, natomiast wraz z upływem
czasu zakażenia, a tym samym syntezy przeciwciał- awid-
ność rośnie. Tak więc fazę zakażenia można rozpoznać nie
tylko na podstawie jakości i miana przeciwciał, ale także
siły wiązania z antygenem.
Ten rodzaj badań diagnostycznych stał się podstawą
diagnostyki większości chorób zakaźnych. Należy jednak
pamiętać, że metody serologiczne mają liczne ogranicze-
nia, a uzyskane wyniki badań wymagają umiejętnej inter-
pretacji.
··················································································81
.................................................. .
Podstawowym ograniczeniem badania serologiczne-
go wykrywającego przeciwciała jest fakt, że wytworze-
nie przeciwciał w odpowiedzi na zakażenie wymaga cza-
su. Czas, jaki mija pomiędzy zakażeniem a wytworzeniem
przeciwciał wykrywanych w testach serologicznych na-
zywany jest "oknem serologicznym" i przeważnie wynosi
ok. 2-3 tygodni Tak więc wykonanie badania serologicz-
nego zbyt wcześnie po ekspozycji może dać wynik fałszy­
wie ujemny.
Z powyższych powodów badania serologiczne mają
ograniczone zastosowanie w diagnostyce ostrych zakażeń
(zwłaszcza wirusowych), umożliwiają natomiast rozpozna-
wanie zakażeń w fazie przewlekłej, a także zakaźeń prze-
bytych. Interpretując wyniki badań serologicznych, należy
pamiętać, że mechanizm syntezy przeciwciał (ich pojawia-
nia się), a następnie obniżania się ich miana, najczęściej nie
ma związku z leczeniem przeciwinfekcyjnym. Tak więc za-
stosowanie skutecznego leczenia we wczesnej fazie choro-
by, gdy miano przeciwciał w naturalny sposób narasta, nie
spowoduje gwałtownego ich spadku. Nie jest to jednak do-
wód braku skuteczności terapii, a obecność swoistych prze-
ciwciał w klasie lgG może utrzymywać się do końca życia
chorego. Należy pamiętać, że badania serologiczne w więk­
szości zakażeń nie mogą być wykorzystywane do monito-
rowania skuteczności leczenia chorób zakaźnych.
Obecnie najczęściej stosuje się metody immunoenzy-
matyczne (ElA, ELISA) oraz immunofluorescencję pośred­
nią (IF) i bezpośrednią. ElA mają szerokie zastosowanie
w rutynowej diagnostyce dzięki zautomatyzowaniu tej me-
tody. IF pozwala natomiast na różnicowanie reakcji swo-
istych od nieswoistych. IF jest techniką mniej czułą, lecz
bardziej swoistą niż ElA. W niektórych przypadkach przy-
datną metodą jest również immunofluorescencja bezpo-
średnia (bezpośrednie wykrywanie antygenów drobno-
ustrojów w materiale biologicznym). W niektórych cho-
robach zakaźnych (zakażenie :mv, borelioza) obowiązu­
je dwustopniowa diagnostyka serologiczna, polegająca na
konieczności potwierdzenia dodatniego wyniku testu ElA
metodą Western błot, która charakteryzuje się znacznie
większą swoistością. Technika ta umożliwia wykrycie swo-
istych przeciwciał przeciw kilku antygenom danego pato-
genu. Szczegółowe informacje poświęcone diagnostyce se-
rologicznej przedstawiono w rozdziale 11.
~ Badania mikrobiologiczne
Diagnostyce mikrobiologicznej, stanowiącej podstawę roz-
poznań wielu chorób infekcyjnych, poświęcono oddzielny
rozdział. Wiarygodny wynik badania mikrobiologicznego
zależy od wielu czynników. Na część z nich ma wpływ le-
karz zlecający badanie, pobierający materiał lub przekazu-
jący do laboratorium informacje na temat pacjenta. Czę­
sto współpraca pomiędzy klinicystą a personelem labora-
torium mikrobiologicznego jest niew!aściwa. Mikrobiolog
kliniczny nie oczekuje od lekarza wyłącznie sugestii doty-
........................................ ······ .......~.~;.ś.~.! .~ .~~~~':':~:':~~. ~'?. ~~'?~~~. 7.~~.~~~1!.................................................... .
czącej proponowanego rozpoznania, ale również uwag na
temat miejsca i okoliczności pobrania materiału, współist­
niejących chorób przewlekłych lub wcześniej rozpoznanych
zakażeń. Nabiera to szczególnego znaczenia w przypadku
chorych z zaburzeniami odporności w wyniku stosowane-
go leczenia immunosupresyjnego lub zakażenia HN, osób
z cukrzycą lub podróżnych powracających z tropiku. Istot-
ne znaczenie mają również informacje dotyczące stosowa-
nego wcześniej leczenia, zwłaszcza leków przeciwbakteryj-
nych lub przeciwgrzybicznych. Lekarz jest odpowiedzialny
za nadzór nad prawidłowym sposobem pobrania materialu
i jego odpowiednim transportem do laboratorium. Często
błędy popełnione na tym etapie mogą utrudniać postawie-
nie właściwego rozpoznania i znacznie opóźnić wdrożenie
terapii.
+ Posiew krwi
Wybór materiału do badań jest uzależniony od obrazu kli-
nicznego i podejrzenia stawianego przez lekarza. Niezbęd­
na okazuje się w tym przypadku znajomość patogenezy po-
szczególnych chorób zakaźnych. Nieuzasadnione jest po-
bieranie krwi na posiew w przypadku zakażeń, które prze-
biegają bez bakteriemii, jednak w przypadku gorączki nie-
znanego pochodzenia lub podejrzenia jednostki chorobo-
wej, w której obecność bakterii we krwi jest naturalnym
elementem jej patogenezy, posiew krwi jest obowiązkowy.
Zaleca się, aby przy podejrzeniu bakteriemii wykonać
w ciągu doby co najmniej 2-3 pobrania krwi na posiew. Na-
leży jednak zauważyć, że są sytuacje kliniczne, w których
takich pobrań powinno być więcej (podejrzenie zapalenia
wsierdzia, wcześniejsza antybiotykoterapia). Każde pobra-
nie powinno odbywać się z oddzielnego miejsca wkłucia,
gdyż zmniejsza to ryzyko kontaminacji bakteriami z po-
wierzchni skóry (np. Staphylococcus epidermidis, Coryne-
bacterium spp., Propionibacterium acnes). Zdaniem wielu
specjalistów, zwłaszcza mikrobiologów, niedopuszczalne
jest pobieranie krwi na posiew z zainstalowanych wcześ­
niej cewników dożylnych. Wiąże się to z ryzykiem zanie-
czyszczenia lub problemów z odróżnieniem rzeczywistej
bakteriemii od kontaminacji wkłucia. Jednak w praktyce
klinicznej zdarzają się sytuacje, kiedy cewnik dożylny sta-
nowi jedyny dostęp do krwi pacjenta, zwłaszcza u pacjen-
tów w stanie krytycznym. W takim przypadku, po wcześ­
niejszym odkażeniu portu 70% alkoholem, krew jest po-
bierana do pojemników z podłożem. Mając na uwadze wy-
mienione wady, konieczna jest ostrożność w interpretacji
wyników. Zaleca się takźe wykonanie badania ilościowe­
go, które przez wykazanie wyższego stężenia drobnoustro-
jów w tak uzyskanym materiale sugeruje zakażenie cewni-
ka dożylnego.
Rutynowo zaleca się, aby minimalny czas prowadzenia
hodowli bakteryjnej wynosił 5 dni. Jak wykazują obserwa-
cje ostatnich lat większość dodatnich wyników hodowli
bakteryjnych uzyskuje się w ciągu pierwszych 2 dni, a wy-
··················································································
,82
··················································································
dłużanie takich hodowli ponad S dni skutkuje zwiększo­
nym odsetkiem zanieczyszczeń wolno rosnącymi bakteria-
mi. Szybkiej diagnostyce mikrobiologicznej służą również
zautomatyzowane systemy hodowli i identyfikacji drobno-
ustrojów, które pozwalają na uzyskanie wyników wcześniej
niż metody klasyczne i eliminują ryzyko zanieczyszczeń la-
boratoryjnych.
Niektóre gatunki bakterii wymagają dłuższych hodow-
li. Należą do nich między innymi: Aggregatibacter, Barto-
nella, Brucella, Francisella, Nocardia czy Mycobacterium.
Dla części z nich, oprócz specjalnych warunków, koniecz-
ne jest prowadzenie tzw. subhodowlic W związku z długim
czasem hodowli w diagnostyce zakażeń tymi patogenami
podstawowe znaczenie zyskują nowsze metody diagno-
styczne, w tym metody molekularne omówione w innym
rozdziale.
Nadal cenną metodą rozpoznawania zakażeń bakteryj-
nych jest badanie mikroskopowe. Bezpośrednie oglądanie
preparatów, zwłaszcza w przypadku niektórych drobno-
ustrojów (typowy przykład to zakażenia pasożytami we-
wnątrzkrwinkowymi i pozakrwinkowymi), może stano-
wić podstawę rozpoznania choroby lub wstęp do dalszej
diagnostyki za pomocą hodowli lub innego badania.
+ Badanie bakteriologiczne
płynu mózgowo-rdzeniowego,
puchlinowego, opłucnowego,
osierdziowego i stawowego
Badanie mikrobiologiczne wymienionych powyżej tzw. ja-
łowych płynów ustrojowych ma duże znaczenie diagno-
w
styczne. Stwierdzenie nich obecności bakterii lub innych
drobnoustrojów jest równoznaczne z rozpoznaniem infek-
cji i często jest to zakażenie zagrażające życiu pacjenta. Dla-
tego należy uznać za priorytetowe badania przy użyciu mi-
kroskopii bezpośredniej (po zabarwieniu np. metodą Gra-
ma), jak też wyniki hodowli, które powinny być jak naj-
szybciej przekazane lekarzowi. Warunkiem wiarygodności
wyniku posiewu jest zachowanie sterylnych warunków po-
brania materiału i jego szybki transport do laboratorium.
Wobec dużej liczby testów i metod obecnie dostępnych
lekarz wraz z mikrobiologiem powinni ustalić rozpoznanie
i wybrać najbardziej odpowiednie postępowanie diagno-
styczne. Ma to szczególne znaczenie również z uwagi na
częstą inwazyjność pobierania materiału do badań (np.
płyn mózgowo-rdzeniowy lub osierdziowy). W przypadku
kiły układu nerwowego lub neuroboreliozy bardziej przy-
datne będą testy serologiczne albo metody amplifikacji
kwasów nukleinowych niż hodowla drobnoustroju. Szan-
se na uzyskanie dodatnich wyników hodowli dla najczęst­
szych czynników etiologicznych zapaleń opon mózgowo-
-rdzeniowych (S. agalactiae, S. pneumoniae, N. meningiti-
dis czy Listeria monocytogenes) są niewielkie, jeżeli przed
pobraniem płynu został zastosowany antybiotyk. Drobno-
 Rozdział 9
·······································································································································································
ustroje z rodzaju Nacardia, Mycabacterium oraz Leptaspira
wymagają dłuższego czasu hodowli lub specjalnych pod-
łoży.
+ Badanie bakteriologiczne materiału
z układu oddechowego
W przypadku zakażenia górnych dróg oddechowych do
najczęściej badanego w laboratorium mikrobiologicznym
materiału należą popłuczyny z gardła, wymazy z gardła
i/lub nosa, wymazy lub zeskrobiny z błony śluzowej jamy
ustnej. Rzadziej materiał może pochodzić z ucha środko­
wego lub zatok (najczęściej aspirat).
Badanie mikrobiologiczne wymazu z gardła najczęś­
ciej wykonuje się u osób z objawami zapalenia gardła i/lub
migdałków podniebiennych. Oprócz Streptococcus pyoge-
nes, najczęstszej przyczyny anginy, stwierdza się czasami
obecność innych czynników etiologicznych zapalenia gar-
dła, jak S. dysgalactiae, Arcanabacterium haemolyticum,
N. gonorrhaeae, C. diphteriae, Francisel/a tularensis czy
Mycaplasma pneumoniae. Niektóre z nich wymagają spe-
cjalnych podłoży i metod izolacji, w związku z czym ko-
nieczne jest ukierunkowanie badań laboratoryjnych przez
lekarza.
Aktualniewiększość szpitali dysponuje gotowymi zesta-
wami do pobierania wymazów z gardła i nosa. Cenną me-
todą jest pobieranie popłuczyn z gardła w celu izolacji wi-
rusów. W diagnostyce chorób dolnych dróg oddechowych
metody pobierania materiału są bardziej złożone. Materia-
łem do badań mikrobiologicznych jest najczęściej plwoci-
na wykrztuszana przez pacjenta samoistnie lub w sposób
indukowany oraz aspiraty z drzewa oskrzelowego. Trudno
jest uniknąć zanieczyszczenia plwociny wydzieliną obec-
ną w gardle lub jamie ustnej. Laboratorium może jednak
ocenić obecność zanieczyszczenia materiałem z jamy ust-
nej przez identyfikację komórek nabłonka płaskiego. Przy
hodowli ukierunkowanej na Legianel/a, Nocardia czy My-
cabacterium stosuje się dodatkowo podłoża selekcyjne, któ-
re hamują wzrost zanieczyszczeń.
Dla celów diagnostycznych lepszy jest materiał pobra-
ny podczas bronchoskopii lub za pomocą biopsji płuca.
Współczesne endoskopy pozwalają zarówno na wykonanie
płukania oskrzelowo-pęcherzykowego, jak i na uzyskanie
materiału biopsyjnego. W związku z faktem, że dolne drogi
oddechowe są czasami kolonizowane przez patogeny, któ-
rych hodowla jest trudna i długotrwała, należy skorzystać
z innych metod diagnostycznych służących do identyfika-
cji antygenów lub drobnoustrojów (techniki biologii mole-
kularnej).
........................( ...... [ .................................................. ··················································································
l l
• Zasady rozpoznawania chorób zakaźnych
+ Badanie bakteriologiczne
materiału z dróg moczowych
Najczęstszym materiałem biologicznym, którego analiza
pozwala na diagnostykę zakażeń układu moczowego jest
mocz. Mocz powinien być pobrany ze środkowego stru-
mienia, z wyjątkiem badania na obecność Chlamydia tra-
chomatis i N. gonnarhaeae. Warunkiem wiarygodności
wyniku jest szybki (maksymalnie do 2 godzin) transport
moczu do laboratorium. Jeżeli nie jest to możliwe, należy
próbkę umieścić w lodówce lub zastosować specjalne na-
czynia, które hamują wzrost bakterii (np. z kwasem bor-
nym). Te same zasady dotyczą moczu uzyskanego za po-
mocą cewnikowania. Najbardziej wiarygodne wyniki uzy-
skuje się przy pobraniu moczu za pomocą nakłucia nadło­
nowego pęcherza moczowego. Zabieg taki najczęściej wy-
konuje się u dzieci lub osób, u których inna metoda pobra-
nia moczu nie jest możliwa.
Analiza próbki moczu w laboratorium mikrobiologicz-
nym obejmuje również badanie ilościowe, które pozwala na
ustalenie rozpoznania bakteriurii znamiennej.
Należy pamiętać o wpływie zakażeń narządów płcio­
wych na wyniki analizy moczu, zwłaszcza u kobiet. W uza-
sadnionych przypadkach warto wykonać równocześnie ba-
danie mikrobiologiczne wydzieliny dróg rodnych. Mając
na uwadze występowanie swoistych dla tych narządów in-
fekcji (np. Trichamanas vagina/is, Candida spp.), ważny jest
dobór metod laboratoryjnych.
+ Badanie bakteriologiczne materiału
z przewodu pokarmowego
W diagnostyce chorób zakaźnych przewodu pokarmowe-
go podstawowe znaczenie ma badanie kałiL Należy pod-
kreślić, że wartość diagnostyczna badania kału jest znacz-
nie większa niż wymazu z odbytu. Badanie bakteriologicz-
ne kału zapewnia większy odsetek wykrywalności infek-
cji bakteryjnych oraz umożliwia wykrywanie irirtych pa-
togenów, jak wirusy czy pasożyty. Większość laboratoriów
ogranicza maksymalną liczbę wykonywanych posiewów
kału od pacjenta do jednego na dobę. Powtarzanie badań
w tym samym dniu nie zwiększa czułości badania. Ponie-
waż najwięcej bakterii znajduje się w kale na początku cho-
roby, należy dążyć do jak najwcześniejszego pobrania ma-
teriału. Istotne jest szybkie dostarczenie materiału do labo-
ratorium. Opóźnienia na tym etapie mogą skutkować fał­
szywie ujemnymi wynikami badań, zwłaszcza w przypad-
ku bakterii wrażliwych na warunki środowiska zewnętrz­
nego (Shigella). W warunkach polskich "rutynowe" bada-
nie kału polega na poszukiwaniu obecności pałeczek Sal-
monella spp. i Shigel/a spp. W wielu krajach kał bada się
również na obecność Campylabacter i enteroinwazyjne
szczepy E. coli. Mając na uwadze zmieniającą się epidemio-
83
.................................................... -~-'!~.~~-!.~.~!:!!?.Y:~.~~~~~~-~'?.~~'?.~~~-~-~~-~:<::'~':'................................. ····· ......... ······
logię zakażeń pokarmowych, warto zastanowić się nad ce-
lowością utrzymywania tych schematów. Przy podejrzeniu
zakażeń innymi bakteriami (np. Vibrio, Yersinia, Aeromo-
nas, enterokrwotoczne szczepy E. coli) należy powiadomić
o tym fakcie laboratorium, aby mogło dostosować swoje
możliwości diagnostyczne do sugestii lekarza.
Clostridium diffici/e jest najczęstszym czynnikiem etio-
logicznym biegunek szpitalnych. W związku z długim
okresem hodowli bakterii, zalecaną metodą diagnostycz-
ną jest wykazanie obecności toksyny tego drobnoustroju.
Kolejnym problemem związanym z problematyką zaka-
żeń szpitalnych jest wykrywanie enetrokoków opornych na
wankomyc)rnę (VRE). Niektóre laboratoria prowadzą ba-
dania przesiewowe w tym kierunku z uwagi na znaczenie
epidemiologiczne tych bakterii. Alternatywnym materia-
łem do badań mikrobiologicznych infekcji przewodu po-
karmowego jest treść jelita lub materiał biopsyjny pobrany
w czasie endoskopii.
~ Badania molekularne
Badania z zastosowaniem technik biologii molekularnej
zrewolucjonizowały diagnostykę chorób zakaźnych w cią­
gu ostatnich 20 lat. Dzięki temu, że pozwalają na ocenę
obecności materiału genetycznego (DNA lub RNA) poszu-
kiwanych patogenów przyczyniły się one nie tylko do roz-
poznawania zakażeń, ale także do odkrycia nowych pato-
genów (HCV).
Podstawowe techniki biologii molekularnej wykorzy-
stywane w diagnostyce chorób zakaźnych to: Southern
blot, różne odmiany techniki PCR (w tym real time PCR-RT
PCR, multiplet PCR) i hybrydyzacja in situ.
Szczegółowe informacje poświęcone diagnostyce gene-
tycznej przedstawiono w rozdziale ll.
Podstawową zaletą wszystkich badań molekularnych
jest ich bardzo wysoka czułość, swoistość oraz krótki czas
potrzebny do wykonania badania, wadą zaś wysoki koszt
oznaczeń i możliwość występowania fałszywie dodatnich
wyników.
.·. Badania molekularne mają najszersze zastosowa-
nie w di_agnostyce wirusologicznej. Zastąpiły one w wie-
lu przypadkach pełną ograniczeń diagnostykę serologicz-
ną oraz trudną technicznie i długotrwałą hodowlę tkanko-
wą wirusów. Badania molekularne nie tylko pozwalają na
precyzyjne rozpoznanie zakażenia wirusowego, ale także
umożliwiają ocenę ilościową wiremii w surowicy, identyfi-
kację genotypową wirusów oraz identyfikację mutacji wa-
runkujących powstanie oporności na leki przeciwwiruso-
we. Powtarzalność metody pozwala na precyzyjne monito-
rowanie skuteczności leczenia (HBV, HCV, HIV).
Poza wymienionymi, techniki molekularne umożliwia­
ją rozpoznanie zakażeń wirusami: opryszczki HSV, cyto-
megalii (CMV), Epsteina-Barr (EBV), grypy i paragrypy,
syncytialnym wirusem oddechowym (RSV), adenowirusa-
84
mi, metapneumowirusem, koronawirusem SARS, wirusem
brodawczaka ludzkiego (HPV) i innymi.
W ostatnich latach dzięki technikom molekularnym
dokonano także istotnego postępu w zakresie mikrobio-
logii klinicznej. Techniki te pozwoliły na rozpoznawanie
zakażeń bakteriami o powolnym wzroście (np. Mycobac-
terium tuberculosis, Bordetel/a pertusis). W laboratoriach
bakteriologicznych szerokie zastosowanie znajduje obecnie
technika RT-PCR. Reakcja PCR z analizą przyrostu pro-
duktu w czasie rzeczywistym umożliwia pomiar ilości ko-
pii badanego fragmentu DNA, co stanowi odzwierciedle-
nie liczby drobnoustrojów we krwi: Omawiana metoda po- '
zwala ponadto na wykrycie drobnoustrojów posiadających ·
geny oporności na antybiotyki (MRSA- gronkowce mety-
erlinooporne lub VRE - enterokoki oporne na wankomy- .
cynę). Nadzór nad zakaieniami szpitalnymi wywołanymi
przez MRSA i/lub VRE metodami klasycznej hodowli jest
trudny dla większości laboratoriów mikrobiologii klinicz-
nej. RT PCR stwarza możliwości szybkiego wykrywania
MRSA i VRE, ponieważ wynik można uzyskać w ciągu kil-
kunastu godzin.
W ostatnich latach także laboratoria mikologiczne co-
raz częściej zastępują klasyczne metody hodowli grzybów
technikami molekularnymi. RT PCR jest najczęściej stoso-
wany do diagnostyki zakażeń inwazyjnych grzybami ro-
dzaju Aspergillus, Candida i Pneumocystis jiroveci. Istnie-
jące testy służą do wykrywania materiału genetycznego
grzybów w takich materiałach jak krew obwodowa, popłu­
czyny oskrzelowo-pęcherzykowe czy materiał tkankowy.
Dodatkową zaletą metody PCR jest możliwość wykrywa-
nia genu oporności na itrakonazol w przypadku Aspergil-
fus fumigatus oraz oporności na fiukonazol w przypadku
Candida albicans.
417 Badania immunologiczne
Immunologia jest dziedziną wiedzy ściśle związaną z kli-
niką chorób infekcyjnych. Metody serologiczne są opisa-
ne w odrębnym rozdziale (rozdz.· U). Używając określe­
nia "badania immunologiczne", mamy przede wszystkim
na myśli metody służące do diagnostyki i (lub) monitoro-
wania stanu układu odpornościowego pacjenta. Za celo-
wością ich wykonywania przemawiają różnice w przebiegu
klinicznym choroby, a nawet historii naturalnej niektórych
zakażeń u pacjentów z prawidłowym systemem odporno-
ściowym (immunocompetent) oraz u osób z upośledzoną
jego funkcją (immunocompromised).
Metodą najczęściej wykorzystywaną w praktyce kli-
nicznej jest oznaczanie liczby komórek T CD4/J.ll u pacjen-
tów zakażonych HIV. Monitorowanie ich liczby pozwala
na ocenę stadium choroby, ryzyka rozwoju zakażeń opor-
tunistycznych czy skuteczności terapii. W tym przypadku
zaburzenia w sprawnym funkcjonowaniu układu immu-
nologicznego są konsekwencją zakażenia wirusowego. Ist-
nieją też choroby lub zespoły, w których wrodzone lub na-
 Rozdział
··································································································································································
-_byte upośledzenie odporności stwa~~~ ryzy~o ro_zwo!u za-
•każenia pierwotnego lub reaktywag1 mfekCJI utaJoneJ. Do-
'stępne są liczne specjalistyczne testy oceniające sprawność
·~onocytów, makrofagów czy limfocytów. Wraz z wprawa-
•cheniem cytometrii przepływowej przy zastosowaniu od-
-powiednich przeciwc~ał. ~ono~~nalnych. ~ożn~ dokonać
szczegółowej oceny iloscloWeJ 1 czynnoscłoWeJ poszcze-
'góloych komórek układu immunologicznego. W związku
'·z bardzo złożoną zależnością pomiędzy poszczególnymi
:.elementami systemu odpornościowego (typowy przykład
· ~ieci cytokinowej) oznaczenie pojedynczego lub kilku pa-
O:r.unetrów może być niewystarczające dla właściwej inter-
ipretacji stwierdzanych zaburzeń. Diagnostyką tych stanów
,. zajmują się pracownie i poradnie immunologii klinicznej.
'j,"·
• Próby śródskórne
Należy docenić znaczenie prób śródskórnych w rozwoju
wiedzy na temat patogenezy chorób zakaźnych, a także ich
:diagnozowania i leczenia. Powszechnie znanym przykła­
_'dem jest test tuberkulinowy. Diagnostyczne odczyny śród­
-sk!lrne wykorzystywano przy rozpoznawaniu tularemii,
brucelozy, toksoplazmozy, choroby kociego pazura i wie-
lu innych. Około 20 Jat wcześniej próbowano nawet oce-
~liać aktywność bąblowicy za pomocą próby 'śródskórnej.
Wspólna zasada testów polegała na wykazaniu nadwrażli­
wości na podawane antygeny w związku z wcześrliejszym
;uczuleniem" organizmu jako skutku infekcji lub szczepie-
nia. Obecnie wraz z rozwojem doskonalszych metod dia-
gnostyczne testy śródskórne praktycznie nie są stosowane.
Aktualnie nadal wykorzystuje się próby śródskórne przy
podawaniu surowic odpornościowych (np. w terapii za-
trucia jadem kiełbasianym) lub w diagnostyce chorób aler-
gicznych.
~ Techniki obrazowania
Na przestrzeni ostatnich lat notuje się rozwój technik ob-
razowania. Coraz częściej w klinice chorób zakaźnych ko-
nieczne jest korzystanie z bardziej czułych i nowoczesnych
badań obrazowych. Wszystkie one łączą dwa czynniki,
które w dużym stopniu wpływają na wiarygodność wyni-
ków: sprzętowy i ludzki. W dobie standaryzacji, międzyna­
rodowych certyfikatów i akredytacji coraz rzadziej spotyka
sie sprzęt niespełniający wymogów współczesnej medycy-
ny diagnostycznej.
Zdjęcia rentgenowskie kości, płuc czy jelit często po-
zwalają wstępnie ustalić rozpoznanie zapalenia kości i szpi-
ku, płuc czy perforacji jelit. Ich powtarzanie umożliwia
również śledzenie postępu choroby lub ocenę skuteczno-
ści terapii. Zastosowanie kontrastu i rentgenografii pozwa-
la ponadto na ocenę zaburzeń czynnościowych w zakresie
··················································································85
9 • Zasady rozpoznawania chorób zakaźnych
układu pokarmowego czy moczowego. Niedocerliona jest
przydatność badań naczyniowych, wraz z radiologią inter-
wencyjną, która np. umożliwia wykonanie biopsji wątroby
(tzw. przezżylna, transjugular liver biopsy).
W diagnostyce chorób wątroby, infekcji brzusznych, ale
również ogólnoustrojowych lub miejscowych związanych
z powiększeniem węzłów chłonnych, podstawowe zna-
czenie ma ultrasonografia (USG). Przy zastosowaniu od-
powiedniej sondy, oprogramowania, a przede wszystkim
dzięki umiejętności operatora, możliwa jest ocena innych
narządów (tarczyca, tkanki miękkie). Zastosowanie meto-
dy dopplerowskiej pozwala na badanie przepływów naczy-
niowych i anomalii w zakresie układu naczyniowego. Ma to
szczególne znaczenie w ocenie pacjentów z marskością wą­
w
troby i diagnostyce nadciśnienia wrotnego. Wraz z roz-
wojem technicznym aparatów do USG pojawiła się możli­
wość badania dynamicznego z użyciem kontrastu.
Poza badarliem jamy brzusznej ultrasonografia jest sze-
roko stosowana w diagnostyce innych narządów i układów.
Należy tu wymienić badarlie echokardiograficzne, które
pozwala na wczesne rozpoznanie zapalenia wsierdzia, ba-
dania naczyniowe tętnic doprowadzających krew do ośrod­
kowego układu nerwowego, żył głębokich i powierzchow-
nych kończyn oraz badania z użyciem głowic dopochwo-
wych, przezprzełykowych itp.
Metodą powiązaną z ultrasonografią jest elastografia,
która pozwala na ocenę stopnia zaawansowania włóknie­
nia wątroby i stanowi bezinwazyjną alternatywę dla biop-
sji wątroby. Najbardziej znanym urządzeniem stosowanym
w tym celu jest fibroskan.
Kolejny etap w doskonaleniu metod obrazowania sta-
nowi tomografia komputerowa (TK), choć określenie zdjęć
warstwowych przy użyciu tradycyjnej techniki rentgenow-
skiej jest pojęciem dość starym. TK pozwala na rozstrzy-
gnięcie wątpliwości, które pojawiają się w czasie badania
ultrasonograficznego jamy brzusznej (zmiany ognisko-
we w wątrobie, śledzionie, podejrzenie ropni itp.). Umoż­
liwia także identyfikację zmian zlokalizowanych w ośrod­
kowym układzie nerwowym, jak ropnie czy zmiany nowo-
tworowe w AIDS. Dzięki możliwości podania kontrastu
badanie TK jest pomocne przy ocenie natury zmian. Co-
raz większą popularność zyskuje badanie USG z podaniem
kontrastu i możliwością oceny jego eliminacji w poszcze-
gólnych fazach ukrwienia (przydatne np. przy rozpozna-
waniu nowotworów wątroby). W ostatnim czasie powsta-
ło wiele odmian TK, w tym spiralna tomografia kompu-
terowa z opcją angio-TK, pozwalająca m.in. na szybkie
i bezpieczne rozpoznawanie zakrzepicy czy zatorowości
płucnej. Powszechnie dostępna stała się metoda rezonan-
su magnetycznego (MR). Jest ona przydatna w diagnostyce
zmian w ośrodkowym układzie nerwowym (np. demielini-
zacyjnych, naczyniowych), ma również zastosowanie przy
rozpoznawaniu zapalenia szpiku i kości lub w diagnostyce
zmian w wątrobie i innych narządach jamy brzusznej.
Jedną z nowszych technik obrazowania jest pozytro-
nowa tomografia emisyjna (positron emission tomography
- PET), pochodna tomografii komputerowej, w której za-
miast zewnętrznego źródła promieniowania rentgenow-
.................................................... -~-~~-ś-~-~ .~::'!~.~~':'!~~~-?.'?.~~.'?~~~-~~~~-- .................................................. .
skiego lub radioaktywnego rejestruje się promieniowanie
powstające podczas anihilacji pozytonów (anty-dektro-
nów). Źródłem pozytonów jest podana pacjentowi sub-
stancja promieniotwórcza, ulegająca rozpadowi beta plus.
Substancja ta zawiera izotopy promieniotwórcze o krót-
kim okresie rozpadu, dzięki czemu większość promienio-
wania powstaje w trakcie badania, co ogranicza powsta-
wanie uszkodzeń tkanek wywołanych promieniowaniem.
W badaniu PET wykorzystuje się fakt, te określonym zmia-
nom chorobowym towarzyszy podwyższony metabolizm
niektórych związków chemicznych, np. cukrów. Ponieważ
energia w organizmie uzyskiwana jest głównie przez spa-
lanie cukrów, to w badaniach wykorzystuje się deoksyglu-
kozę znakowaną izotopem "F. PET stosuje się w medycy-
nie nuklearnej głównie przy badaniach mózgu, serca, sta-
nów zapalnych niejasnego pochodzenia oraz nowotworów
i przerzutów nowotworowych.
Na innych zasadach opiera się scyntygrafia. Zastoso-
wanie radioaktywnych znaczników, takich jak technet "Te
czy ind 113In (charakteryzują je bardzo krótkie okresy pół­
rozpadu) pozwala na ocenę funkcji i aktywności fizjolo-
gicznej danego-narządu. Scyntygrafia umożliwia identyfi-
kację stanu zapalnego, a nie zakażenia, jest badaniem bar-
dzo czułym, ale wysoce nieswoistym.
+ Techniki endoskopowe
W procesie diagnostycznym endoskopia pozwala na bezpo-
średnie dotarcie do miejsca, w którym toczy się proces cho-
robowy, przy czym oczywiście dotyczy to przede wszyst-
kim układów .rurowych". Oprócz oceny wizualnej zmian
zapalnych lub o innej naturze możliwe jest pobranie ma-
teriału do badania mikrobiologicznego, histopatologiczne-
go lub cytologicznego, a także wdrożenie pewnych proce-
dur terapeutycznych. W praktyce najczęściej wykorzystuje
się bronchoskopię oraz endoskopię przewodu pokarmowe-
go. Technika ta ma nieocenione możliwości diagnostycz-
ne u pacjentów z chorobami-zapalnymi wątroby, procesami
zapalnymi jelita grubego i u chorych z AIDS. W przypadku
obecności żylaków przełyku lub zmian krwawiących ślu­
zówki żołądka i/lub dwunastnicy możliwa jest szybka in-
terwencja terapeutyczna. Endoskopia jest również elemen-
tem endoskopowej cholangiopankreatografJ.i wstecznej
'-86
(ECPW) (endoscopic retragrade cholangiopancreatographj
- ERCP). Badanie to pozwala uwidocznić drogi żółciowe'
zewnątrz- i wewnątrzwątrobowe oraz przewód trzustkowy
- jest metodą wykorzystywaną w diagnostyce różnicowej
patologii wątroby i dróg żółciowych.
+ Badania histopatologiczne
Badanie histopatologiczne umożliwia w większości przy-·
padków ocenę skutków zakażenia w komórkach i tkan~
kach, jednak w części przypadków może sugerować etio-
logię choroby. Przykładem jest powszechnie stosowana
w przebiegu przewlekłych zakażeń HBV i HCV ocena hi-
stologiczna biopunktatu wątroby. W niektórych choro-
bach zakaźnych diagnostyka patomorfologiczna jest pod-
stawą rozpoznania (promienica, choroba kociego pazura)
lub znacznie ją ułatwia {gruźlica lub toksoplazmoza wę­
złów chłonnych).
Piśmiennictwo
1. Budzyńska A.. Kaczmarek A., Gospodarek E" Dlagnostyka
molekularna bakteryjnych zakaźeń krwi, Postępy Nauk
Medycznych 2008; 12: 828·833.
2. Demkaw U.: Dlagnostyka Immunologiczna l molekularna
zakaźeń dróg oddechowych, Nowiny Lekarskie 2008: n,
3:239-242.
3. De Pauw B., Waish TJ, Doneiiy J.P.i wsp.: Revlsed Deflnltions of
lnvaslve Fongal Diseasefrom European Organlsation forResearch
andTreatment ofCancer/lnvasive Fungailnfections Cooperatlve
Group and the Natlonai lnstitute of Aiiergy and lnfectlous
Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group,
Cllnlcallnfectlous Dlseases 2008:46:1813-1821.
4. Pranefinf N., Lazzerl E., Rossl B. l wsp.: Nuclear mediclne Imaging
of bone lnfectlons, Nuci Med Commun 2006; 27: 633·644.
S. Mulatero F., Bonnardei V., Mlcoiaud C" The way forward for fast
microblology, Oin Mlcrobiollnfect 2011: 17: 661·667.
6. Greub G., Prod'hom G" Automatlon In cllnical bacterlology:
what system to choose7 Cli n Mlcrobiollnfect 2011; 17: 655·660.
7. File T.M. Jr.: lnfectlous Dlsease New diagnoslic tests for
pneumonla:what ls thelr role In clinical practice7 Clin Chest Med
2011; 32:417-430.
a. Banoo S., Beli D., Bossuyt P. l wsp.: Evaiuation of diagnostlc
testsfor ln(ectlous dlseases: general prindples, Nature Revlews
Mlcrobiology2011; 6:516-526.
9. Kuebler A. l wsp.: Wytyczne diagnostyki mikrobiologicznej
u pacjentów z sepsą..., Sepsls 2011; 4:317-31 B.
10. Juszczyk J.: Metody rozpoznawania chorób zakaźnych,
[w:] Dziubek Z. (red.): Choroby zakaźne l pasoźytnlcze.
Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2010, wyd. IV,
s.44-S4.
 Odrębności kliniczne,
diag nostyczne
i lecznicze wybranych
zakażeń wirusowych
i bakteryjnych u dzieci
!-.~ Iwona Mozer-Lisewska, Arieta Kowafa-Piaskowska, Wojciech Służewski
!.t!:.t.
t::·· .....
~;;..:;.,.~~--~···-~--··--·-----------···-----···
~~;f·T
.. -. --.-. ----..--------·--.------~~----·
~,+Wstęp
:rk
';i~tnieją istotne różnice pomiędzy pacjentem w wieku roz-
::WOjowym a chorym dorosłym. W zależności od wieku
:dziecko inaczej reaguje na objawy choroby, nie tylko pod
·Względem fizycznym, ale i psychicznym. Psychika dziecka
·)est nieukształtowana i nieodporna na negatywne bodźce
:związane z chorobą. Prowadzi to do stanów lękowych i za-
chowań obronnych, zwłaszcza gdy postępowanie diagno-
:styczno-terapeutyczne wywołuje ból i ogranicza aktyw-
tuość ruchową małego dziecka. Dochodzi do tego jeszcze
·brak poczucia bezpieczeństwa związanego ze znalezieniem
:·się w obcym otoczeniu oddziału szpitalnego i nieobec-
nością bliskich członków rodziny. Może to wywołać tzw.
·wstrząs szpitalny, zwłaszcza w następstwie długotrwałej
.hospitalizacji dziecka. Dzisiejsze holistyczne podejście do
Zdrowia i choroby zmieniło sytuację małych pacjentówwy-
magających hospitalizacji. Czas pobytu w szpitalu ograni-
cza się do absolutnego minimum, matka może przebywać
.z dzieckiem w ciągu dnia, a w razie potrzeby także w nocy.
,Stwarza się również warunki aktywności ruchowej i zaba-
!VY oraz kontynuowania nauki dla dzieci, u których jest to
moiliwe.
.:- · Choroby zakaźne wieku dziecięcego są jedną z naj-
częstszych przyczyn zgłaszania się rodziców z dzieckiem
do lekarza. Właściwie zebrany wywiad, dokładne i bardzo
szczegółowe badanie przedmiotowe dziecka mają tu klu-
czowe znaczenie dla uzyskania sukcesu terapeutycznego.
Proces chorobowy u dzieci rozwija się bardzo dynamicz-
nie, zwykle szybciej niż u dorosłych. Często nieznaczny ka-
szel poprzedza o godziny rozwój obustronnego zapalenia
płuc. Pojedyncze wybroczyny na skórze mogą być zapo-
....................... .1 ...........................................................................................................................................
87
wiedzią rozwoju ciężkiej sepsy meningokokowej.l odwrot-
nie przy właściwej terapii, powrót do zdrowia jest również
szybszy u dzieci niż u dorosłych.
W zbieraniu wywiadu zazwyczaj głównym informa-
torem jest matka, rzadziej inny opiekun dziecka. Wywiad
jest często najważniejszym źródłem informacji o chorobie
dla lekarza-pediatry, ze względu na wysoce umotywowaną
spostrzegawczość matki, a także na dotychczasowy krót-
ki okres życia dziecka. Należy jednak zapytać o przebyte
choroby, a także o wykonane szczepienia ochronne. Dziec-
ko powinno przebywać w gabinecie w czasie zbierania wy-
wiadu. Starsze dzieci niejednokrotnie uzupełniają infor-
macje przekazywane przez matkę. W badaniu przedmio-
towym konieczne jest uwzględnienie wieku dziecka i zwią­
zanych z tym różnic anatomicznych oraz czynnościowych
poszczególnych narządów i układów. Na przykład u ma-
lego dziecka powiększenie wątroby może być uznane za
stan fiZjologiczny. O powodzeniu badania przedmiotowe-
go decyduje często nawiązanie kontaktu między lekarzem
i dzieckiem, a także delikatność postępowania osoby ba-
dającej. Integralną częścią badania podmiotowego i przed-
miotowego w pediatrii jest ocena stanu odżywienia dziec-
ka. Do istotnych należy rozróżnienie pierwotnych od wtór-
nych zaburzeń stanu odżywienia. Warto również pamiętać
o niedojrzałości układu odpornościowego u dzieci i zwią­
zanej z tym większej podatności na zakażenia. Immuno-
globulina klasy A, mająca kluczowe znaczenie w prewencji
infekcji błon śluzowych, uzyskuje stężenie obecne u doro-
słych dopiero w 14. roku życia. Upośledzenie odporności
u dzieci dotyczy także niedoboru składowych dopełnia­
cza, lektyny wiążącej mannan (MBL) i innych. Niedojrza-
łość układu odporności obserwuje się przede wszystkim
 . CZĘŚĆ lo WPROWADZEN!E DO CHORÓB ZAKAŹNYCH
······································································································································································i
u noworodków, u których niemal wszystkie składniki tego
układu, z wyjątkiem subpopulacji limfocytów, są obniżone
zarówno pod względem ilościowym, jak i jakościowym.
~ Choroby infekcyjne
układu nerwowego
Definicja
Są to ostre lub przewlekle procesy toczące się w układzie
nerwowym, które wywołane są różnymi patogenami.
Etiologia
U dzieci najczęstszymiczynnikami etiologicznymi zaka-
żeń ośrodkowego układu nerwowego (OUN) są bakterie
(Streptococcus, Neisseria meningitidis, Haemophilus influ-
enzae, Staphylococcus, E. coli, Proteus, Klebsiella, Entero-
bacter, Pseudomonas), wirusy [enterowirusy, wirus świn­
ki, cytomegalii (CMV), Epsteina-Barr (EBV), arbowirusy,
human herpesvirus l i 3 (HHV-1 i -3), HIV], w mniejszym
stopniu grzyby, krętki, riketsje, mikoplazrny, pierwotniaki,
nicienie, tasiemce.
Drogi przenoszenia ·
Drobnoustroje mogą przedostawać się do układu nerwowe-
go drogą naczyń krwionośnych z odległego ogniska pier-
wotnego, przez ciągłość (np. stan zapalny ucha środkowego
lub zatok) oraz bezpośrednio, np. w związku z zabiegami
neurochirurgicznymi i urazami. Noworodki płci męskiej
są bardziej narażone na zachorowanie niż płci żeńskiej.
W grupie ryzyka są również dzieci przedwcześnie urodzo-
ne i z ciąży bliźniaczej.
Postacie kliniczne
W często stosowanym podziale wyróżnia się: zapalenie
opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR), aseptyczne zapale-
nie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, opon
mózgowo-rdzeniowych i mózgu, z możliwością ich współ­
występowania. Ponadto znane jest zapalenie rdzenia i ner-
wów rdzeniowych, które z racji rzadszego występowania
w izolowanej postaci u dzieci nie będą tu omawiane.
ZAPALENIE OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH (ZOMR)
Jest to najczęstsza postać kliniczna zakażenia OUN
u dzieci, głównie u noworodków i niemowląt.
. •'l
Etiologia. U noworodków najczęściej hoduje się pałecz;~
ki Gram- ujemne (E. coli, Klebsiella, Salmonella), pacior'N
kawce, gronkowce. Bakteryjne ZOMR u niemowląt i dzieq.!j
starszych wywołane jest zwykle przez Streptococcus pneud?.
moniae, Neisseria meningitidis i Haemophilus influenzae,~
Pamiętać należy również o etiologii beztlenowcowej, Bac~
teroides. ·;i
W ostatnich latach istotny problem epidemiologicz~~
ny sta nowią zakażenia meningokokowe wywołane prze~il
Neisseria meningitidis, Gram-ujemną bakterię, określaną'jl
w piśmiennictwie jako dwoinkę zapalenia opon mózgowo-'.1
rdzeniowych. Spośród dotychczas Wyizolowanych seroty~~
pów tej bakterii w Polsce, dominuje seratyp B (ok. 80%):~
Ostatnio jednak notuje się tendencję wzrostową zakażeń~
wywołanych seratypem C (od 11% do 30%). Zakażenia me'~
ningokokowe stanowią obecnie jedną z głównych przyczyn:;
zachorowalności i śmiertelności wśród dzieci. Obserwu-j
je się dwa szczyty zachorowań: u dzieci od 4. miesiąca da·:~
5. roku życia oraz u młodzieży między 14. a 19. rokiem ży~}
cia. Szacuje się, że zjawisko bezobjawowego nosicielstwa.·:
dotyczy 20-40% zdrowej populacji pediatrycznej. Wyraźnieo~
natomiast wzrasta, nawet do 80%, w skupiskach ludzkich,:j
takich jak żłobki, przedszkola, szkoły, internaty, domy aka~~
demickie. Zakażenia szerzą się drogą kropelkową lub przez:;
bezpośredni kontakt, jak np. spożywanie produktów żyw~-~
nościowych i picie płynów z tych samych naczyń. '
Obraz kliniczny. U noworodka dominuje niepokój lub_·;
apatia, hipertermia lub hipotermia, wymioty, utrata apety: l
tu, wzdęcia, zaburzenia oddychania, bradykardia, żółtacz-_'.
ka, sinica, zaburzenia świadomości, drgawki, cechy odko<
rowania. Może pojawić się tętnienie ciemienia, drgawki.'
Stosunkowo rzadko występuje sztywność karku. U dzie-:
ci starszych przy wzroście ciśnienia śródczaszkowego po-."
jawiają się objawy oponowe (najczęściej sztywność karku).
Drgawki (u ok. 30%) mają charakter ogniskowy lub uogól- :
niony, mogą również wystąpić cechy ogniskowego uszko-·,
dzenia OUN (np. porażenia nerwów czaszkowych, oczo-
pląs). Im dziecko jest starsze, tym objawy ZOMR są bar-
dziej zbliżone do obserwowanych u dorosłych. Objawem
zawsze niepokojącym u dzieci są zmiany zatorowo-za-
krzepowe na skórze, które początkowo obserwowane tylko .
w formie pojedynczych wybroczyn, wysypki drobnopla-
mistej lub krwotocznej mogą zaledwie w ciągu kilku go-
dzin osiągać znaczne rozmiary, aż do martwicy włącznie.
Zapalenie opon mózgowo rdzeniowych o etiologii Neisse-
ria meningitidis jest najczęstszą postacią kliniczną tego za-
każenia, które jeśli występuje z objawami sepsy, określa się
jako inwazyjną chorobę meningokokową (IChM). W prze-
biegu ZOMR o etiologii Neisseria meningitidis rozwinąć się
może w bardzo krótkim czasie zespół wykczepiania we-
wnątrznaczyniowego (disseminated intravascular coagu-
lation - DIC) z objawami wstrząsu septycznego, zaburze-
niami świadomości, niewydolnością wieionarządową i zej-
ściem śmiertelnym. Za parametry ciężkości DIC uznaje się
zwykle stopień niedoboru płytek krwi i fibrynogenu. Fa-
nadto istotne jest wydłużenie czasu częściowej trombopla-
styny po aktywacji (activated partia! thromboplastin time-
.....................................................<;:.~~-ś.9.! .:.~~~~~~~':'~. ~·?. ~~.'?.'!~~.7.~~~':1.................................................... .
ko zakażeniom już od 2. miesiąca życia. Ponadto zaleca się
szczepienie nastolatków i młodych dorosłych.
ASEPTYCZNE ZAPALENIE OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH
Jest odrębną jednostką chorobową. Najczęstszym czyn-
nikiem etiologicznym u dzieci są enterowirusy i wirus
świnki. Choroba ma dobre rokowanie, objawy są mniej
wyrażone niż w bakteryjnym ZOMR. W ciągu kilku dni
następuje zazwyczaj poprawa stanu ogólnego dziecka. Płyn
mózgowo-rdzeniowy makroskopowo jest niezmieniony.
Nie stwierdza się przy użyciu rutynowych testów latekso-
wych oraz w posiewie mikrobiologicznym obecności bak-
terii. W diagnostyce różnicowej znaczenie ma hodowla wi-
rusa na specjalnych podłożach komórkowych oraz badanie
serologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego i surowicy.
ZAPALENIE MÓZGU ORAZ ZAPALENIE OPON
MÓZGOWO-RDZENIOWYCH I MÓZGU
Epidemiologia i patogeneza. Częstość zachorowań zale-
ży od wieku dziecka, miejsca zamieszkania, warunków so-
cjalnych, klimatu. Najwięcej zachorowań odnotowuje się
u pacjentów onkologicznych, neonatologicznych, z zabu-
rzeniami odporności, po transplantacji, sercnegatywnych
(np. HHV-1). Patogenymogą wyzwalać przejściowe zmiany
funkcji komórek lub trwale je niszczyć, głównie przez wy-
dzielane endo- lub egzotoksyny, a także pośrednio, indu-
kując wydzielanie cytokin prozapalnych przez granulocyty
i makrofagi. Powoduje to szerokie spektrum zmian neuro-
logicznych, począwszy od zaburzeń zachowania do głębo­
kiej śpiączki, z zejściem śmiertelnym. U noworodków mogą
występować zakażenia wrodzone dotyczące OUN, takie jak
zakażenie T. gondii, CMV czy wirusem różyczki. Patome-
chanizm ostrego zapalenia mózgu (OZM) polega na bezpo-
średniej inwazji wirusa do neurocytów (np. enterowirusy,
HHV-1) lub reakcji immunologicznej (np. odra, różycz­
ka, zakażenie wirusem nagminnego zapalenia przyusz-
nic). Tak zwane poinfekcyjne zapalenie mózgu występuje
w przebiegu chorób zakażnych wieku dziecięcego, takich
jak ospa wietrzna, świnka, różyczka, odra. Rokowanie za-
leży w dużym stopniu od patogenu wywołującego chorobę
(wysoka śmiertelność w przypadku odry).
Przebieg kliniczny. Objawy neurologiczne pojawiają się już
po kilku dniach trwania choroby podstawowej. Najczęś­
ciej występuje gorączka, bóle głowy, objawy neurologicz-
ne ogniskowe lub uogólnione, zaburzenia zachowania czy
świadomości, drgawki. W zależności od czynnika etiolo-
gicznego mogą dołączyć się porażenia, objawy móżdżko­
we i oponowe.
Rozpoznanie wymaga oceny PMR, w którym zwykle ob-
serwuje się niewielką pleocytozę z przewagą komórek jed-
nojądrowych, niekiedy wielojądrowych (w początkowej fa-
zie zakażenia enterowirusami). Pozostałe parametry PMR,
takie jak stężenie białka czy glukozy, są na ogół prawidło­
we. PMR jest jałowy. Konieczne jest wykonanie badań bak-
teriologicznych, wirusologicznych, mikologicznych i sera-
logicznych PMR oraz serologicznych krwi. Zastosowanie
mają również metody biologii molekularnej. Diagnostyka
obrazowa (MRI, USG) oraz badanie EEG, mają istotne zna-
czenie dla rozpoznania i monitorowania przebiegu choro-
by.
Leczenie obejmuje postępowanie przeciwobrzękowe
i przeciwdrgawkowe, podobnie jak w bakteryjnych ZOMR.
W celu zapobieżenia wtórnym infekcjom stosuje się anty-
biotykuterapię (np. cefalosporyny III generacji), szczegól-
nie u chorych w Ośrodkach Intensywnej Opieki Medycz-
nej (OlOM), ponadto rekomenduje· się podanie piraceta-
mu. Leczenie przyczynowe polega na podaży acyklowiru
(opryszczka, ew. ospa wietrzna i półpasiec) i gancyklowiru
(zakażenie CMV). W OZM o charakterze reakcji immuno-
logicznej stosuje się glikokortykosteroidy.
Oprócz możliwości postępowania terapeutycznego
w miejscu zachorowania dziecka, leczenie dzieci w stanach
zagrożenia życia powinno się odbywać w odpowiednio wy-
posażonych ośrodkach szpitalnych, a w razie potrzeby na
OIOM-ie. Należy pamiętać, że stany zagrożenia życia wy-
stępują najczęściej u noworodków i najmłodszych dzieci.
Wynika to z niedojrzałości metabolicznej, termoregulacyj-
nej i krążeniowo-oddechowej w tej grupie wiekowej.
Powikłania. Najczęściej padaczka pozapalna, następnie
upośledzenie umysłowe, zaburzenia zachowania, objawy
ogniskowe.
+ Wirusowe zapalenia wątroby
Etiologia
Wirusy hepatotropowe, np. wirus zapalenia wątroby
typu A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV), E (HEV),
i pierwotnie niehepalotropowe rozpowszechnione są na ca-
łym świecie. Dominują dwie drogi zakażenia: parenteralna
(np. HBV, HCV, HDV) i fekalno-oralna (np. HAV, HEV).
W przypadku dzieci należy zwrócić uwagę na możliwość
zakażenia na drodze wertykalnej (najczęściej HBV i HCV,
ale również HDV i HEV), rodzinnej (np. głównie HAV,
HBV, HCV). Spośród 6 znanych genotypów HCV oraz po-
nad 100 podtypów u dzieci w Polsce dominuje genotyp la
(51,7%) lub l b (45%), rzadziej 3a (3,3%), natomiast u doro-
słych genotyp lb (73,5%) i 3a (18,6%).
Wuusowe zapalenie wątroby typu A (WZW A)
OBRAZ KLINICZNY
Zależy od wieku chorego. Pod względem epidemiolo-
gicznym ważnejest, że dzieci do 6. roku życia odgrywają
istotną rolę w rozprzestrzenianiu się wirusa, gdyż zakaże­
nie w tej grupie wiekowej zwykle przebiega bezobjawowo
..................................~~~~.!~.~.!?~~~~~~~-~~:·.~IP.!!I~.o/.~~.!!~.~-~~-~~~f~.~!:~::·................................. .
lub skąpoobjawowo. Foczątek jest nagły z gorączką, osła­
bieniem, nudnościami, bólami brzucha, u niektórych cho-
rych występuje żółtaczka. Zakażenie wertykalne jest rzad-
kie. Noworodki są chronione przez przeciwciała odmat-
czyne. przekazane przezłożyskowo. Jeśli do zakażenia ko-
biety ciężarnej dojdzie w końcowym okresie ciąży, może
być ono przyczyną porodu przedwczesnego, a jeśli w ostat-
nich 2. tygodniach ciąży, infekcja może ujawnić się również
u noworodka. U dzieci starszych i u dorosłych, w większo­
'ci przypadków (70-80%), przebieg zakażenia jest objawo-
wy. W okresie wylęgania często występują objawy dyspep-
tyczne: nudności, wymioty, utrata łaknienia, bóle brzucha,
biegunka. poza tym stany podgorączkowe lub gorączka,
z nieżytem górnych dróg oddechowych i powiększeniem
węzłów chłonnych. Rzadziej obserwuje się objawy rzeko-
mogrypowe, takie jak złe samopoczucie, bóle mię,ni i sta-
wów. Badaniem przedmiotowym stwierdza się żółtaczkę,
powiększenie wątroby, rzadziej śledziony. Aktywność ami-
notransferazy alaninowej (ALT) jest podwyższona. U 70%
dzieci choroba trwa kilka tygodni, czasem w postaci na-
wracającej przedłuża się do 6 miesięcy. Rzadko rozwija się
piorunujące zapalenie wątroby. W miarę poprawy standar-
dów higienicznych rośnie liczba dzieci seronegatywnych.
EPIDEMIOLOGIA·I PROFILAKTYKA
· Epidemiologia i profilaktyka zakażeń wskazuje obec-
nie na to, że około 90% populacji dzieci do 15. roku życia
nie miało kontaktu z HAV. W związku z podróżami, rów-
nież do krajów o wysokim wskaźniku zapadalności na
WZW A, rekomenduje się stosowne postępowanie profi-
laktyczne, szczególnie u dzieci powyżej l. roku życia, mło­
dzieży i młodych dorosłych. Ochronne miano przeciwciał
anty HAV po I dawce pojawia się już po 14 dniach.
Wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW B)
OBRAZ KLINICZNY
Przebieg kliniczny zakażenia HBV zależy od tego, w ja-
kim wieku ono nastąpiło. U dzieci zakażonych w okresie
okołoporodowym choroba ma zwykle przebieg bezobja-
wowy. Odpowiada to fazie tolerancji immunologicznej na
antygeny wirusa, związanej z niedojrzałością układu od-
pornościowego dziecka oraz obecnością przeciwciał prze-
ciwwirusowych pochodzenia matczynego. Faza ta cechuje
się intensywną replikacją wirusa, wysokim poziomem wi-
remii- HBV DNA i może trwać nawet kilkanaście lat. Do
integracji genomu wirusowego z DNA hepatocytów docho-
dzi u dzieci w fazie replikacyjnej zakażenia, podczas gdy
u dorosłych - po wyciszeniu replikacji i zmniejszeniu stanu
zapalnego. Zmiany zapalne w obrazie histopatologicznym
wątroby są niewielkie u 75-80% dziecL Aktywność enzy-
mów wątrobowych, ALT i AST jest nieznacznie podwyż­
szona lub prawidłowa. Tolerancja immunologiczna wobec
antygenów wirusa, powstająca w następstwie zakażenia
wertykalnego, wygasająca z wiekiem, tłumaczy również
zmniejszającą się liczbę zakażeń przewlekłych u coraz star-
szych dzieci.
······························:-··············································--··· ..................................................................................
91
W fazie eliminacyjnej zakażenia HBV dochodzi do za-
ostrzenia aktywności zapalnej w wątrobie z tendencją do
spadku poziomu replikacji HBV, czego odbiciem jest sero-
konwersja w układzie HBe. U części chorych dzieci, podob-
nie jak u dorosłych, występuje utajone zakażenie HBV z ce-
chami minireplikacji wirusa, co tłumaczy po latach nieko-
rzystną ewolucję choroby prowadzącą do marskości wątro­
by i pierwotnego raka tego narządu. Długofalowe i wielo-
o,rodkowe badania wykazały, że po ok. 2.0 latach trwania
infekcji antygen HBe utrzymuje się u ok. 7,5% chorych za-
każonych w dzieciństwie. Ostre zapalenie wątroby typu B
(OZW) z charakterystycznym obrazem klinicznym jest ob-
serwowane rzadko. Fostacie kliniczne o różnej dynamice
procesu zapalnego i odmiennym obrazie morfologicznym
określane są jako ostre przewlekłe zapalenie wątroby i mar-
skość pozapalna. Bardzo rzadkie, ale groźne dla życia jest
nadostre zapalenie wątroby, w 80% przypadków kończące
się zgonem. Prawdopodobnie istotną rolę w patamechani-
zmie tej postaci zakażenia odgrywają mutanty HBV w re-
gionie pre-core HBV DNA oraz genotyp D, najszybciej pro-
wadzący do nadostrej postaci zapalenia wątroby. Dotych-
czasowe doświadczenia poznańskiej Kliniki Chorób Za-
kaźnych i Neurologii Dziecięcej UM, dotyczące grupy 461
dzieci z potwierdzonym zakażeniem HBV leczonych w la-
tach 1991-2.004, nie wykazały w żadnym przypadku ma-
nifestacji klinicznej ostrego i nadostrego zapalenia HBV.
Dane z piśmiennictwa wskazują, że marskość wątroby
związana z zakażeniem HBV może być stwierdzana udzie-
ci już w pierwszej dekadzie życia, szczególnie u zakażonych
wertykalnie lub w okresie noworodkowym. Aż u około 95%
tych chorych, w zmienionej wątrobie, może rozwinąćsię rak
wątrobowokomórkowy (hepatocellular carcinoma - HCC).
Należy jednak zauważyć, że marskość wątroby u dzieci jest
rzadszym zjawiskiem niż u dorosłych i jest obserwowana
niezależnie od czasu trwania choroby (ok. 1,1-4,5% w cza-
sie 1-10 lat trwania zakażenia). Częściej jest stwierdzana
u chłopców (udział czynnika genetycznego) oraz w przy-
padku koinfekcji, np. wirusem zapalenia wątroby typu C
(HCV) lub HIV. W objawowych zakażeniach HBV domi-
nują: żółtaczka, ciemny mocz, osłabienie, gorączka, rza-
dziej odbarwienie stolca, objawy rzekomogrypowe i dys-
peptyczne, osłabienie, pobolewanie, rozpieranie w prawym
podżebrzu wywołane powiększeniem wątroby. Objawy wą­
trobowe może wyprzedzić wysypka rumieniowa lub o cha-
rakterze pokrzywki. U dzieci obserwuje się również obja-
wy pozawątrobowe. Są to: błoniaste kłębuszkowe zapalenie
nerek, zapalenie stawów, głównie kolanowych, rzadko guz-
kowe zapalenie tętnic. Charakterystyczne dla wieku dzie-
cięcego są natomiast zmiany skórne, a zwłaszcza. zespół
Gianottiego-Crostiego (acrodermatitis papillaris) manife-
stujący się drobnogrudkową, miedzianoczerwoną wysyp-
ką na policzkach i wyprostnych częściach kończyn. Prze-
wlekłe zapalenie wątroby typu B (PZW typu B) rozwija się
u 90% chorych zakażonych perinatalnie, 2.5-50% zakażo­
nych w 1.-5. roku życia i 2-6% starszych dziecL Częstość ta
wzrasta w immunosupresji lub w chorobach przewlekłych.
Powyższe zjawisko związane jest z tzw. gotowością do na-
bywania tolerancji na zakażenia, w tym wirusowe (jest to
.....................................................S:.~~.~.!.~ -~~~~~~.~~~~~.?.'?.!:J:ł.'?.~~~. ~-~~-~~~J:I.....................................................
między innymi niedobór enzymów lizosomalnych w ma-
krofagach, niższej u dzieci ekspresji antygenów MHC lub
wysokiego poziomu alfa-fetoproteiny u płodu). Istotna jest
również rola łożyska w kontekście przechodzenia odmat-
czynych IgG do płodu, powodujących maskowanie recep-
torów na hepaŁocytach i w efekcie uniemożliwienie rozpo-
znania patogenu. Zjawisko to tłumaczy bezobjawowy prze-
bieg zakażenia oraz brak eliminacji HBV u dzieci, szczegól-
nie do 2. roku życia, Przyjmuje się, że 25% pacjentów zaka-
żonych w dzieciństwie rozwija marskość wątroby lub HCC.
Wrodzone zaburzenia odporności i zespół Downa zwięk­
szają ryzyko marskości i niewydolności wątroby w przebie-
gu zakażenia HBV i HCV. Marskość wątroby u dzieci szyb-
ciej prowadzi do niewydolności tego narządu niż u doro-
słych, ponieważ dość wcześnie u dzieci rozwija się włóknie­
nie i postępuje szybciej niż zmiany zapalne. Należy wspo-
mnieć, że szczepienia przeciwko HBV przyczyniły się do
znaczącego spadku zachorowań na błoniaste kłębuszkowe
zapalenie nerek u dzieci.
PoWIKŁANIA
Jako najpoważniejsze i zagrażające życiu wymienia się
nadostre zapalenie wątroby z encefalopatią, rozpoznawane
głównie u dzieci matek zakażonych HBV i nabytych oko-
łoporodowo.
EPIDEMIOLOGIA I PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ HBV
W Polsce od 1994 roku rozpoczęto wprowadzanie
na obszarze całego kraju szczepienia przeciw WZW B,
w pierwszej dobie życia, w ramach szczepień obowiązko­
wych. W kolejnych latach wprowadzono to szczepienie
w 14. roku życia, u dotychczas nieuodpornionych. Obecnie
uważa się, że cała populacja dzieci i młodzieży do 14. roku
życia została zaszczepiona, w związku z tym obowiązuje
tylko szczepienie w pierwszej dobie życia. Ponadto w Pro-
gramie Szczepień Ochronnych na 2012 rok wprowadzono
dodatkową immunizację u wcześniaków o urodzeniowej
masie ciała poniżej 2000 g (schemat: O; l; 2; 6 miesięcy).
Wirusowe zapalenie wątroby typu C (WZW C)
W przypadku zakażenia HCV rzadko obserwuje się trans-
misję rodzinną, natomiast zakażenie wertykalne szacuje
się na 3-5%. Ryzyko to wzrasta do 15-20% przy koinfekcji
HCV/HIV u matki. Przeciwciała anty-HCV i HCV-RNA
wykrywano w siarze, ale uważa się, że ryzyko zakażenia
dziecka przy karmieniu naturalnym jest takie samo, jak·
przy karmieniu sztucznym.
OBRAZ KLINICZNY
Dzieci są zwykle bezobjawowymi nosicielami wirusa.
Jedynym dominującym objawem może być uczucie zmę­
czenia. Dolegliwości mają często charakter subiektyw-
ny (np. pobolewanie i uczucie rozpierania w okolicy pra-
wego podżebrza), a odchylenia biochemiczne związane są
ze zmienną aktywnością enzymów wątrobowych.
Obecność przeciwciał anty HCV u dzieci < 12. miesiąca
życia ocenia się na 0,2%, u nastolatków - 0,4% vs. 60-90%
u narkomanów przyjmujących narkotyki dożylnie. Ob-
serwacje własne autorów pozwalają zauważyć, że niekiedy
u dzieci, głównie z wywiadem onkologicznym, przy dodat-
niej wiremii HCV-RNA nie występuje anty-HCV. W poje-
dynczych doniesieniach podaje się, że w tej grupie wiekowej,
częściej niż u dorosłych można spodziewać się samoistnej
eliminacji wirusa. Z drugiej strony przy wieloletniej repli-
kacji HCV jest bardzo prawdopodobne, że infekcja będzie
długoterminowa. Ponadto niejednoznaczne są doniesienia
dotyczące korelacji pomiędzy wireniią, aktywnością ami-
notransferaz i stopniem uszkodzenia wątroby. Ostre zapa-
lenie wątroby typu C (OZW typu C) jest rzadko stwierdza-
ne u dzieci, z wyjątkiem sytuacji szczególnych związanych
np. z przetoczeniem zakażonej krwi. Opisano przypadek
3-miesięcznego dziecka z piorunującym zapaleniem wątro­
by typu C na tle zakażenia wertykalnego zakończony zgo-
nem. Przewlekłe zapalenie wątroby typu C (PZW typu C)
rozwija się w populacji dziecięcej u 50-60% zakażonych.
Występowanie PZW typu C i marskości wątroby jest rzad-
sze niż u dorosłych. Zdarzają się jednak przebiegi agre-
sywne, które prowadzą do marskości wątroby już w dzie-
ciństwie. Zakażenie, do którego dochodzi w okresie nie-
mowlęcym, stwarza niebezpieczeństwo rozwoju marskości
w trzeciej lub czwartej dekadzie życia. W populacji dziecię­
cej nie zostało oszacowane ryzyko śmiertelności w zależno­
ści od czasu trwania choroby. Średnia wiremia HCV-RNA
(IU/ml) u dzieci wynosi ok. w•·•.
Obserwacje poczynione
w ośrodku poznańskim u młodych dorosłych, rekrutują­
cych się z populacji pediatrycznej zakażonej HCV wskazu-
ją na niekorzystną ewolucję choroby w kierunku przebu-
dowy marskiej. W porównaniu z chorymi dorosłymi za-
awansowanie włóknienia w wątrobie jest mniejsze. Wystę­
puje również pozawątrobowa lokalizacja zakażenia HCV,
jest jednak zdecydowanie rzadsza niż u dorosłych. Obja-
wia się głównie jako błoniasto-rozplemowe i błoniaste za-
palenie kłębuszków nerkowych. Materiał genetyczny HCV
jest stwierdzany, również u dzieci, w mononuklearach krwi
obwodowej (peripheral blood mononuclear cells - PBMC).
W badaniach własnych nie stwierdzono wpływu obecno-
ści HCV RNA w PBMC na przebieg kliniczny PZW typu C
(m.in. na aktywność ALT, wiremię i zaawansowanie włók­
nienia w wątrobie). Nie znaleziono również korelacji z wie-
kiem: w momencie stwierdzenia zakażenia, czasem trwa-
nia choroby, genotypem HCV czy odpowiedzią na leczenie
przeciwwirusowe. Podnoszony ostatnio problem tzw. zaka-
żeń utajonych (opisanych wyżej) dotyczy również dzieci.
DIAGNOSTYKA
Patrz rozdział 40.
W diagnostyce istotne znaczenie ma aktywność amino-
transferaz, stężenie bilirubiny, wartości czynników krzep-
nięcia, głównie czasu/wskaźnika protrombinowego, INR,
białka ogólnego i elektroforezy (głównie IgG), GGTP, glu-
kozy. Wśród badań serologicznych największą swoistość
i czułość ma metoda immunoenzymatyczna. U noworod-
ków biernie nabyte przeciwciała od matki mogą utrzymy-
..................................~!-.~~~'!-!. !9..'. ~~~~':'.~~~.\4!!'.i~!'.7.~\~~?.·.tx~~.~ .l~.~?.i.~~.~.~~i'~.~.~.~~;:·................................. .
wać się do 18 miesięcy. W związku z tym podstawowym
badaniem w diagnostyce zakażenia jest ocena wiremii
HCV RNA w surowicy. W zakażeniu HBV, poza oznacze-
niem HBV DNA, konieczne są badania serologiczne z oce-
ną występowania antygenów (np. HBs, HBe) i przeciwciał
(np. anty-HBs, anty-HBe, anty-HBc IgM i anty-HBc total).
Do potwierdzenia zakażenia i oceny genotypu służą bada-
nia mateńału genetycznego wirusów metodą jakościową
i ilościową.
LECZENIE I ROKOWANIE
Ostre zapalenie wątroby, głównie typu A i E, należy do
chorób samoleczących się. Chory zwykle wymaga około
2-tygodniowej hospitalizacji, stosuje się leczenie objawo-
we. Ważne w tym okresie jest odpowiednie postępowanie
dietetyczne, zwłaszcza u najmłodszych dzieci. W zależno­
ści od stanu chorego podaje się dożylnie wlewy z glukozy,
witaminy. ewentualnie leki hepatocytoprotekcyjne.
Postępowanie w hepatitis fulminans jest złożone. Śmier­
telność dotyczy ok. 90% pacjentów. Chory wymaga inten-
sywnego nadzoru, podaży leków dożylnie (np. glukozy,
preparatów ornityny, roztworów aminokwasów, środków
uspokajających), doustnie stosuje się leki hamujące wytwa-
rzanie amoniaku przez florę bakteryjną (wcześniej wlew
przeczyszczający). Niekiedy konieczne jest przeszczepienie
wątroby.
Nie ma leczenia przyczynowego w zakażeniach
czy HEV. W OZW typu C u dzieci podejmuje
by leczenia interferonem. Leczenie PZW dotyczy zakażeń
HBV (pośrednio HDV) i HCV. W leczeniu PZW B obec-
nie w Polsce (program rekomendowany na 2012 rok) stosu-
je się u dzieci w wieku od 3 do 18 lat wyłącznie interferon
rekombinowany alfa-2b. W ramach tego programu lecze-
nie analogami nukleoz(t)ydowymi, jak adefowir, entekawir
i lamiwudyna, nie jest uwzględnione. Skuteczność leczenia,
według danych autorów polskich, dotycząca serakonwersji
do anty-HBe, przy zastosowaniu interferonu rekombino-
wanego, wynosiła u dzieci ponad 50%. Z tym zjawiskiem
wiązała się zwykle normalizacja biochemiczna i poprawa
patomorfologiczna w bioptacie wątroby. Dzisiaj wiemy, że
za kompletną odpowiedz na terapię uważa się eliminację
HBV DNA w surowicy z seroko n wersją w układzie "s".
· W leczeniu PZW C u dzieci, w wieku od 3. do 18. roku
życia, stosuje się wyłącznie interferon pegylowany alfa-2b
albo rekombinowany alfa-2b, w skojarzeniu z rybawiryną
(bez rybawiryny u dzieci dializowanych). Wyniki leczenia
tymi preparatami u dzieci są lepsze niż u dorosłych. We-
dług nielicznych publikacji zastosowanie pegylowanego in-
terferonu alfa i rybawiryny u dzieci pozwala uzyskać trwałą
odpowiedz wirusologiczną (sustained virological response-
SVR), w zakresie od 48% do 60%. Interesującym spostrze-
żeniem jest fakt uzyskania SVR u dzieci z utrzymującą się
obecnością mateńału genetycznego HCV w PBMC. Można
zatem traktować tę odpowiedz jako niepełną i przejściową.
Wymaga to jednak potwierdzenia w dalszych badaniach.
W trakcie terapii przeciwwirusowej u dzieci obserwuje się
podobne działania niepożądane jak u dorosłych, jednak
wydaje się, że są one rzadsze. Sporadycznie należy niekie-
..................................................................................93 ··················································································
dy całkowicie zaprzestać leczenia. Redukcja dawki pegy-
lowanego interferonu alfa, rzadziej całkowite jej pominię­
cie, wystarcza zwykle dla wyrównania parametrów hema-
tologicznych. jeszcze rzadziej wymagane jest zmniejszenie
dawki rybawiryny ze względu na spadek poziomu hemo-
globiny. Dzieci leczone zazwyczaj prawidłowo funkcjonu-
ją w środowisku szkolnym i rodzinnym podczas leczenia
przeciwwirusowego.
• Zakażenia przewodu pokarmowego
Definicja
Są to zakażenia w obrębie przewodu pokarmowego, głów­
nie toczące się w żołądku oraz jelitach, wywołane przez wi-
rusy, bakterie, grzyby i pasożyty. Zakażenia te powodują
zaburzenie równowagi między mechanizmami kontrolują­
cymi wydzielanie w jelitach a procesami wchłaniania, jed-
nocześnie przyspieszają pasaż jelitowy, co w rezultacie po-
woduje biegunkę. Według Światowej Organizacji Zdrowia
(WHO) biegunką nazywamy stan, w którym dziecko odda-
je 3 wolne stolce lub więcej w ciągu 12 godzin (u noworod-
HAV ków 6lub więcej płynnych stolców w ciągu 24 godzin) albo
się pró- też w tym samym czasie jeden płynny stolec z domieszką
krwi lub, śluzu. Czas trwania ostrej biegunki nie przekra-
cza 14 dni.
Epidemiologia
Według badań przeprowadzonych w ostatnich latach
maleje liczba biegunek bakteryjnych na korzyść wiruso-
wych, co może być związane z rosnącymi możliwościami
diagnostyki zakażeń wirusowych.
Patogeneza
Mechanizm działania patogenów na ustrój jest różny, od
wytwarzania przez nie toksyn powodujących biegunkę se-
krecyjną, inwazję bezpośrednią, aż po uszkodzenie błony
śluzowej z cytolizą i objawami biegunki osmotycznej.
Drogi przenoszenia
Do zakażenia dochodzi głównie drogą fekalno-oralną. Za-
każenia rotawirusowe mają znaczący udział w zakażeniach
szpitalnych, sugeruje się również możliwość zakażenia
drogą kropelkową.
.................................................... ~-:!!~~-~-~ -~ ~~-~~~~~~-~':'. !::t.':'~~~.'!'.~~-~:'.:!:1;1.................................................... .
Etiologia
W przeciwieństwie do dorosłych, głównym czynnikiem
etiologicznym ostrej biegunki u dzieci są obecnie rotawi-
rusy, rośnie także liczba zakażeń o etiologii adenowiruso-
wej. Ponadto u dzieci zakażenia przewodu pokarmowego
powodują astrowirusy i wirusy Norwalk. Zakażenia bakte-
ryjne najczęściej są spowodowane przez E. coli, Salmonella,
Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocplitica.
szą przyczyną biegunki wywołanej przez pierwotniaki jest
Giardia lamblia. · niemowląt możliwe jest wielomiesięczne nosicielstwo.
ZAKAŻ.ENIA ROTAWIRUSOWE
Epidemiologia. Zakażeniu najczęściej ulegają niemowlęta
i małe dzieci od 6. miesiąca życia do 3-5. roku żyda. Infek-
cja występuje rzadziej u niemowląt karmionych naturalnie.
Większość niemowląt zakażonych rotawirusarni wyda-
la wirusy do 2 tygodni, natomiast w zakażeniach przewle-
kłych - do 3 tygodni po ostrym epizodzie. Ocenia się, że
u noworodków i niemowląt karmionych piersią występu­
je bezobjawowe nosicielstwo (ochrona bierna), według róż­
nych źródeł, aż u 50% niemowląt do 6. miesiąca życia.
Przebieg kliniczny. W postaciach objawowych obserwu-
je się zwykle biegunkę wodno-śluzową. U małych dzieci
może pojawić się domieszka krwi w stolcu. Biegunka często
poprzedzona jest gorączką i wymiotami, objawy utrzymują
się 3-8 dni. W około 70% przypadków objawom z przewo-
du pokarmowego towarzyszą objawy zakażenia dróg odde-
chowych. Tych ostatnich z reguły nie obserwuje się u doro-
słych. U niemowląt częściej występują zaburzenia wodno-
elektrolitowe, będące wskazaniem do bezwzględnej hospi-
talizacji, a u dzieci z niedoborami odporności może docho-
dzić do rozwoju zakażeń przewlekłych.
Diagnostyka. Najbardziej pomocne w diagnostyce są szyb-
kie testy kału, czyli test aglutynacji lateksowej w kierunku
antygenu Rota grupy A. Wyniki mogą być fałszywie dodat-
nie lub niespecyficzne u noworodków i u dzieci ze współ­
istniejącymi chorobami jelit.
ADENOWIRUSY
Epidemiologia i etiopatogeneza. Adenowirusy są czynni-
kiem etiologicznym 5-12% ostrych biegunek u niemowląt.
Dzieci mogą wydalać wirusy z kałem przez miesiące i lata
po zakażeniu. Nowe typy adenowirusów - 40 i 41 - powo-
dują zapalenie żołądkowo-jelitowe, przenoszone drogą fe-
kalno-oralną przez cały rok. Najczęściej chorują dzieci po-
niżej 4. roku życia. Inkubacja trwa 3-10 dni. Sugerowany
jest związek z wgłobieniem jelit.
Diagnostyka. Zastosowanie mają techniki immunofluore-
scencyjne, lateksowe testy aglutynacyjne służące do bezpo-
średniego wykrywania antygenu, użyteczne bywają tak-
że testy irnmunoenzymatyczne (ElA) dla oceny fluktuacji
przeciwciał w surowicy. U małych dzieci natomiast bywa
przydatna mikroskopia elektronowa oraz techniki moleku-
larne (RT-PCR).
ENTEROBACTERLACEAE
Przebieg kliniczny. Choroba może objawiać się biegun-
ką o różnym nasileniu z domieszką śluzu, ropy lub krwi,
a także przybierać postać sepsy, postaci duropodobnej, ze-
Najczęst­ społu hemolityczno-mocznicowego (w przypadku E. coli)
lub prowadzić do niewydolności wielonarządowej. U części
Diagnostyka. Możliwość identyfikacji poszczególnych ga-
tunków z rodziny Enterobacteriaceae dają: hodowla bak-
terii z posiewu kału, metody serologiczne (odczyn Widala
u niemowląt jest mało czuły), techniki molekularne.
Leczenie. Leczenie biegunek polega na nawadnianiu doust-
nym, ewentualnie dożylnym, gdy podaż doustna jest nie-
możliwa. Stosuje się doustne płyny nawadniające o zmniej-
szonej osmolamości. Ostra biegunka ma zwykle przebieg
samoograniczający się i nie wymaga stosowania chemiote-
rapeutyków. W rzadkich sytuacjach (np. okres noworodko-
wy, biegunka krwista, zakażenie układowe) istnieją wska-
zania do antybiotykoterapii. Stosuje się wówczas cefalospo-
ryny lub aminoglikozydy czy makro!idy, a w przypadkach
lekooporności, u dzieci starszych, wyjątkowo fluorochino-
lony, pamiętając o ich działaniach ubocznych. Antyhiaty-
kcterapia na ogół sprzyja nosicielstwu patogenów. W przy-
padku sepsy u wcześniaków należy rozważyć immuno-
profilaktykę bierną. Probiotyki zawierające szczepy Lac-
tobacillus i Saccharomyces boulardii znajdują zastosowanie
w leczeniu uzupełniającym. Prebiotyki w ostrej biegunce są
na ogół przeciwwskazane. UNICEF i WHO rekomendują
podaż cynku (10 mg u dzieci poniżej 6. roku życia i 20 mg
u starszych). W leczeniu dietetycznym unikać należy sto-
sowania diety opartej na ryżu, zawierającej skrobię opor-
ną na działanie amylazy. Należy natomiast kontynuować
wcześniejszy sposób karmienia dziecka.
Prof'Ilaktyka. W proftlaktyce zakażeń rotawirusowych za-
stosowanie mają żywe, atenuowane szczepionki doustne.
Znaczący wpływ ma stosowanie profilaktyczne probioty-
ków. Nie bez znaczenia jest ścisły reżim sanitamo-higie-
niczny oraz właściwe przygotowanie posiłków.
+Zakażenia dróg oddechowych (ZDO)
Definicja
Jest to stan zapalny wywołany przez bakterie, wirusy oraz
grzyby i pierwotniaki w obrębie błony śluzowej poszczegól-
nych odcinków dróg oddechowych i tkanki śródmiąższo­
wej płuc.
..................................~.C?~~~-~~~-g~f~~!!~~-~~!'.~·-~-~$!!!1~.~~.!!~~!'!.~-~~Y!:~.~-~~::·................................. .
ocbnienności anatomiczne u dzieci
w zakażeniach dróg oddechowych ważną rolę odgrywa
odmienna anatomia tego układu u dzieci w porównaniu
z dorosłymi. Wpływ mają m.in.: krótkie i wąskie drogi od-
dechowe, wdechowe ustawienie oraz niestabilność ścian
klatki piersiowej, bogate unaczynienie i duża liczba gru-
.czołów błony śluzowej. Pełną dojrzałość układ oddechowy
·osiąga około 10-12. roku życia. Różnice te implikują odręb­
ny charakter przebiegu infekcji.
Drogi przenoszenia
Zakażenie przenosi się drogą kropelkową i kontaktową.
Zapalenia płuc są zwykle· wynikiem aspiracji wydzieli-
ny z górnych dróg oddechowych lub przez krew z ogniska
pierwotnego jako zakażenie wtórne. Mogą być także na-
stępstwem zakażeń szpitalnych.
Etiologia zakażeń oddechowych
Najczęstszym czynnikiem etiologicznym zakażeń zarów-
no górnych, jak i dolnych dróg oddechowych są wirusy.
W przypadku zakażeń bakteryjnych etiologia zakażenia
jest ściśle związana z wiekiem.
Zakażenia wirusowe
WIRUS RS (RESPlRATORY SINCYTlAL VJRUS- RSV)
Epidemiologia. RSV jest najczęstszym czynnikiem etio-
logicznym zakażeń górnych dróg oddechowych (GDO)
u dzieci, a także główną przyczyną zapalenia oskrzelików
i płuc u niemowląt. Najbardziej podatne na zakażenia są
niemowlęta i dzieci urodzone przedwcześnie, z dysplazją
oskrzelowo-płucną, wrodzonymi wadami (m.in. serca),
a także niedoborami odporności.
Przebieg kliniczny. Postać o lżejszym przebiegu klinicz-
nym występujezwykle u dziecikarmionych piersią (ochron-
ne działanie IgA) i charakteryzuje się: nieżytem GDO, sen-
nością, niechęcią do ssania. W typowym przebiegu klinicz-
nym stwierdza się zapalenie GDO, zapalenie krtani, niekie-
dy duszność z napadami bezdechu. Często rozwija się zapa-
lenie płuc o ciężkim przebiegu z objawami niewydolności
oddechowej, zwłaszcza u niemowląt i najmłodszych dzieci.
Rozpoznanie opiera się na wyniku badania immunoflu-
orescencji bezpośredniej w kierunku obecności wirusa
w śluzie. Poszukuje się również antygenu w surowicy krwi
technikami serologicznymi lub molekularnymi.
·······················:······1····················································95·················································································
WIRVSGRYPY
Epidemiologia. Zachorowania spowodowane przez wirus
grypywśród dzieci zdrowych stanowią 10-40% wszystkich
zachorowań rocznie, z czego l% z nich wymaga hospitali-
zacji.
Przebieg kliniczny. Większość objawów u niemowląt i naj-
młodszych dzieci dotyczy przewodu pokarmowego. Należą
do nich biegunka i wymioty. Niekiedy w przebiegu wyso-
kiej ciepłoty dała mogą wystąpić drgawki gorączkowe. Czę­
sto współistnieje zapalenie ucha środkowego czy zapalenie
krtani. W niekorzystnym przebiegu klinicznym, a zwłasz­
cza u zakażonych typem B wirusa grypy, może dojść do
ostrego zapalenia mięśni ·z niewydolnością wielonarządo­
wą, której towarzyszy zapaść ze zmianami krwotocznymi
i zejściem śmiertelnym.
Rozpoznanie opiera się na izolacji wirusa oraz na wykry-
waniu antygenu lub neuraminidazy w wydzielinie nosowo-
-gardłowej, z dróg oddechowych metodą immunofluores-
cencji lub ELISA. Ta ostatnia metoda jest badaniem bar-
dziej swoistym u małych dzieci. Coraz częściej w diagno-
styce zakażenia wirusem grypy stosuje się techniki biologii
molekularnej.
AvENOWIRUSY
Epidemiologia. Adenowirusy są przyczyną około 5% zaka-
żeń GDO u dzieci, głównie w populacjach wielkomiejskich.
Na zakażenie narażone są szczególnie dzieci do 5. roku ży­
cia. Istnieje wyraźna sezonowość zachorowań z przewagą
w okresie zimowym i wczesnowiosennym.
Przebieg kliniczny. Wśród objawów obserwuje się złe sa-
mopoczucie, gorączkę, dreszcze, ból gardła, mięśni, głowy,
kaszel, wysypkę grudkowo-plamistą, niekiedy powiększe­
nie węzłów chłonnych szyjnych i przyusznych. Może do-
chodzić do zajęcia narządu wzroku. Często rozwija się ze-
spół obturacyjno-oskrzelowy, a także zapalenie płuc.
Diagnostyka. W diagnostyce stosuje się testy służące do
bezpośredniego wykrywania antygenu lub izolację wiru-
sa. Badaniem mniej czasochłonnym jest natomiast zmody-
fikowana metoda hodowli wirusów w szklanych probów-
kach typu Shell via/s. Dostępne są również techniki mole-
kularne.
Oprócz wyżej wymienionych wirusów czynnikarni
etiologicznymi zakażeń GDO mogą być inne wirusy, jak:
wirus Epsteina-Barr (EBV), HHV-1, metapneumowirus
ludzki (hMPV). Przebieg kliniezny tych zakażeń jest zbli-
żony do infekcji wywołanych przez RSV.
... ······ ................ ·········· ..................~-~~~~-~.: .~:.~~~~?:~!!'. ?.?.~~?.'!~~-~-~~-~~~~!.................................................... ł
Zakażenia bakteryjne
S.PYOGENES
Zakażenia paciorkowcowe grupy A są najczęściej wy-
stępującymi zakażeniami bakteryjnymi u dzieci. Bakteńe
te wytwarzają toksyny, które między innymi działają piro-
gennie. Okres wylęgania wynosi 2-S dni.
Przebieg kliniczny. Wśród zakażeń GDO wyróżnić należy
zapalenie gardła i migdałków oraz płonicę. Angina wystę­
puje głównie u dzieci powyżej 3. roku życia. Płonica wywo-
ływana jest przez szczep wytwarzający toksynę erytrogen-
ną. Obecnie obserwowana jest w Polsce stosunkowo rzad-
ko.
Powikłania. W przeciwieństwie do dorosłych u dzieci czę·
ściejobserwuje się rozwój klębuszkowego zapalenia nerek.
Należy pamiętać o ryzyku rozwoju gorączki reumatycznej
i związanych z tym pawiklań sercowo-naczyniowych.
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, IfAEMOPHILUS
INFLUENZAE, MORAXELLA CATARHALIS
Powyższe patogeny są najczęstszą przyczyną zapale-
nia zatok przynosowych i ostrego ropnego zapalenia ucha
środkowego. Drobnoustroje te mogą pierwotnie zasiedlać
jamę nosowo-gardłową lub szerzyć się przez ciągłość, pro-
wadząc do rozwoju infekcji w OUN o bardzo ciężkim prze·
biegu klinicznym.
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE,
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Bakterie te należą qo najczęstszych czynników etiolo-
gicznych zapalenia płuc u niemowląt i małych dzieci.
Przebieg kliniczny. Początek choroby u dzieci jest nagły.
Obserwuje się wysoką gorączkę, ból w klatce piersiowej
z kaszlem i dusznością o różnym nasileniu. Niekiedy mogą
występować dolegliwości z przewodu pokarmowego, takie
jak nudności, wymioty czy bóle brzucha. Gronkowcowe za-
palenie płuc, niezależnie od wieku, może prowadzić do po-
wstawania ropni płuc, a także wysiękowego ropnego zapa-
lenia opłucnej wymagającego drenażu jamy opłucnej. Od-
rębnością przebiegu gronkowcowego zapalenia płuc udzie-
ci jest duża dynamika procesu zapalnego trwająca niekie-
dy godziny. U małych dzieci zmiany w płucach są zwykle
wieloogniskowe.
Rozpoznanie. Etiologię zakażenia potwierdza się na pod-
stawie oceny mikrobiologicznej wymazu z gardła, posiewu
krwi, płynu z jam opłucnowych lub mateńału z biopsji plu-
ca.
.................................................................................. 96··················································································
----=----------------- .'.;)]
Leczenie ZDO ~
:,~
Początkowo stosuje się leki obkurczające naczynia, łago?l
dzące kaszel i powodujące zmniejszenie wysięku, a także}
leki przeciwzapalne, przeciwgorączkowe i przeciwbólowe~
W przypadku nadprodukcji śluzu należy podać leki mukriw,
kinetyczne i mukolityczne. l~
Należy pamiętać o możliwości wystąpienia drgawe!Ct
gorączkowych u małych dzieci. W leczeniu profilaktyczi
nym najczęściej stosowany jest paracetamol. Alternaty~
wą jest podanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych]
(np. ibuprofen). · ·~
W przypadku bardzo wysokiego ry?.yka rozwoju zaka~
żenia RSV o ciężkim przebiegu klinicznym można rozwa~;:
żyć leczenie rybawiryną w inhalacjach, pamiętając o dzia;~
łaniach niepożądanych tego leku. Ponadto stosuje się inha-;
lacje z budezonidu oraz leki rozszerzające oskrzela, kromo-~
glikan disodowy. U niemowląt ze współistniejącą hemody- ~
namicznie istotną wadą serca, kardiomiopatią, z przewie-;
klą chorobą płuc w profilaktyce swoistej zakażeń RSV re-:
kamendawany jest paliwizumab (humanizowane przeciw- j
ciało monoklanalne przeciwko białku F wirusa RSV).
W leczeniu grypy zastosowanie znajduje zanami- i
wir u dzieci powyżej 7. roku życia (wg niektórych źródeł
od S. roku życia), oseltamiwir i rymantadyna powyżej 1._
roku życia oraz amantadyna powyżej S. roku życia. Lecze·
nie należy rozpocząć w ciągu pierwszych 48 godzin choro-
by. Podczas pandemii grypy oseltamiwir można także sto-
sować u niemowląt, ponadto lek ten jest rekomendowany
również w zapobieganiu poekspozycyjnym.
W ciężkich przypadkach zakażeń wirusem HHV-1 sto-
suje się acyklowir.
W przypadku zakażenia o etiologii S. pyogenes zaleca
się penicylinę G dożylnie, fenoksymetylopenicylinę doust-
nie lub cefalosporyny II i III generacji, makrolidy, a w na-
wrotowych anginach - klindamycynę.
W zapaleniu gardła o etiologii bakteryjnej, np. w przy-
padku nadkażenia, należy zastosować antybiotyk obejmu-
jący swoim spektrum działania S. pneumoniae, H. influen-
zae, M. catarha/is, np. amoksycylinę.
Hospitalizacja jest konieczna w ciężkich pneumoko-
kowych zapaleniach płuc i we wszystkich stanach zapal-
nych dolnych dróg oddechowych o etiologii gronkowco-
wej. Wśród antybiotyków zastosowanie mają: ampicylina,
amoksycylina z kwasem klawulonowym, cefalosporyny II
i III generacji. W wybranych zakażeniach S. aureus podaje
się również klindamycynę lub wankomycynę, czasem ko-
nieczny jest drenaż opłucnej.
 ················· __ .... __ ... _-~'?~~!~. ~~:. ~-~~~~':'.'?~~-i.i:<:l!':'.i9:':'.~·- ~-~~?~tx~~!!~. ~!~-~-~~-~~~Y~-~-~~-~::·................................. .
+ Zapamiętaj - ·
~7~6~ne ZOMR- etiologia i przebieg zależne od wieku dziecka.
~~Y~-ZOMR wywołane przez N. meningitidis może przebiegać z zespołem Waterhause'a-Friderichsena.
~;:.. Aseptyczne ZOMR- dobre rokowanie, PMR jałowy, główną przyczyną są enterowirusy i wirus świnki.
l~~{:zapalenie mózgu i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu - rokowanie zależy od patogenu
~;1'~\NYwołującego chorobę.
r;~\Wirusowe zapalenia wątroby u dzieci są często bezobjawowe.
li'\fiekomendowane leczenie w PZW typu B obejmuje interferon alfa-2b, a w PZW typu C interferon re-
!.;er kombinowany lub pegylowany alfa-2b z rybawiryną.
[~::f Lokalizacja pozawątrobowa w przebiegu zakażeń wirusami hepatotrapowymi jest rzadsza niż u dora-
t;:~) słych. ·
!'t 'Ostra biegunka - czas trwania do 2 tygodni.
~•. Najczęstsza etiologia biegunek u dzieci- rotawirusy.
;. Profilaktyka zakażeń rotawirusowych: szczepionka żywa, atenuowana.
{~. Główny celleczenia biegunki- zapobieganie odwodnieniu.
••- · Biegunka niewłaściwie leczona może prowadzić do rozwoju sepsy.
(+ Najważniejszym czynnikiem etiologicznym zakażeń GDO u dzieci są wirusy RS.
_l~ •' Charakterystyczny jest nagły początek objawów z szybką dynamiką rozwoju procesu chorobowego.
~~··:·:Zapalenie gronkowcowe płuc może prowadzić do zmian ropnych w układzie oddechowym.
~•.. Różnice anatomiczne układu oddechowego rzutują na odmienny przebieg procesu zapalnego udziec-
''" ka.

iśmiennictwo 5. Czerwionka-Szaflarska M., Adamska 1.: Ostra biegunka u dzieci-

najnowsze wytyczne, Forum Medycyny Rodzinnej 2009; 3:
431-438.
1. Emich-Widera E., Marszał E., Służewski W.: Stany zapalne układu 6. lsaac:s 0.: Evldence--based pediatrlcinfectious diseases, Blackwe!l
nerwowego u dzieci, Standardy Med 2004; 1:469-476. Pubi2007; 7: 74, 101.
2. Mozer-Usewska 1., Służewski W., Prosinawska J. i wsp.: Kliniczne 7. Juszczyk J.: Hepatitls C: patogeneza l terapia, Termedia Wyd.
i laboratoryjne objawy u pacjentów z inwazyjną chorobą Med., Poznań 2009.
meningokokową, Pediatr Pol2008; 83: 259-263. 8. Chung A., Perera R., Brueggemann A:. Effect of antibiotic
3. Kowala-Piaskowska A., Służewski W.. Figlerawicz M., Mozer- prescribfng on antibiotic resistance in lndivldual chi/dren in
·Usewska 1.: Sustained 'Jirological response in children with primary care: prospective echort study, BMJ 1007. dol: 10.1136/
chronic hepatitis C treated with peglnteńeron alfa-2b plus bmj.39274.647465.BE.
rlbavlrin, Exp Cli n Hepatol2006; 2: 18-23.
4. Mozer-llsewska 1: OdpornośC naturalna (wrodzona)
w wirusowych zapaleniach wątrobył Alergia Astma lrnmunol
2004; 9: 45-47.

............................................................................... ..................................................................................
97
 l Rozdział11
Metody diagnostyki
laboratoryjnej
Znaczenie patabiochemii
i medycyny laboratoryjnej
w diagnostyce różnicowej
zakażeń bakteryjnych
i wirusowych
Ewa Wysocka,
Mirosława Zowczak-Drabarczyk,
Kalina Maćkowiak, Lech Torfiński
Interpretując wyniki badania biochemicznego krwi w scho-
rzeniach bateryjnych lub wirusowych należy pamiętać, że
w klinice chorób zakaźnych można mieć do czynienia z:
l. Typowym obrazem klinicznym choroby zakaźnej.
Wiemy, jakie tkanki mogą ulec uszkodzeniu i w za-
leżności od procesu patologicznego należy sięgnąć do
badań biochemicznych w celu oceny stopnia ciężkości
lub monitorowania przebiegu choroby - znany pato-
gen wywołuje określoną konstelację objawów (angina
paciorkowcowa, płonica czy ospa wietrzna, półpasiec)
bądź można się ich spodziewać po kontakcie z osobą
chorą.
2. Poszukiwaniem czynnika sprawczego reakcji zapal-
nej/choroby zakaźnej wtedy, gdy:
o Czynnik etiologiczny wywołuje nieswoiste objawy za-
palenia: miejscową reakcję zapalną - brak ewident-
nych zmian w rutynowych badaniach biochemicznych
krwi bądi ogólną odpowiedź zapalną - nieswoiste
zmiany w obrazie analiz krwi, tzw. zmiany odczynowe.
Te ostatnie można prześledzić jako:
a) odpowiedź komórkową organizmu:
morfologia krwi obwodowej: leukocyty i leukocy-
togram, erytrocyty i gospodarka żelazem- niedo-
krwistość towarzysząca przewlekłym stanom zapal-
nym, trombocyty;
'"98
__ j
b) odpowiedź humoralną:
mediatory procesu zapalnego, np. cytokiny, układ
dopełniacza;
reakcje ostrej fazy i specyficzne zmiany w stęże­
niach (profilu) białek ostrej fazy;
o
c) inne markery, np. prokalcytonina, neopteryna.
Czynnik etiologiczny wykazuje tropizm w stosunku do
określonej tkauki, powodując jej uszkodzenie (wątroba
- żółtaczka, jelita - biegunka, płuca - duszność, kaszel,
krwioplucie) i w zależności od narządu - typowy ob-
raz zmian biochemicznych we krwi (np. WZW - mar-
kery zapalnego uszkodzenia funkcji wątroby). Obser-
wowane zmiany wynikają wtedy zarówno z utraty in-
tegralności komórki i uwalniania do krwiobiegu jej za-
wartości: np. aminotransferaz, fosfatazt alkalicznej,
gamma-glutamylotransferazy, jak również zaprzesta-
nia wykonywania przez komórkę określonych zadań;
w przypadku hepatocytów można stwierdzić m.in.:
obniżenie syntezy białek, np. albumina, czynników
krzepnięcia (wskaźniki czasu protrombinowegol;
spadek funkcji detoksykacyjnych, w tym metaboli-
zmu bilirubiny;
zmniejszenie zdolności do magazynowania (np. wi-
tamin).
+ Ogólna odpowiedź zapalna
Proces zapalny to podstawowy odczyn obronny naszego or-
ganizmu (z pożądanego może przekształcić się w szkodli-
wy, szczególnie gdy bodziec zapalny jest zbyt silny, względ­
nie występuje nadmiar lub niedobór mediatorów zapale-
nia). Objawy miejscowe to 5 klasycznych cech: calor. rubor.
tumor, dolar, functio Iaesa. Do objawów ogólnych zalicza
się: złe samopoczucie, uczucie rozbicia i osłabienia, tempe-
-:.; .....................................................~~'!!.~~-~-~~~!!1'.~~':'~~-~~~~~!'.'lł~.".i...................................................... .
jb·.:
WROTA
l_ TOKSYNY
INFEKCJI
{ .ENZYMY
f' i.JZOSOMALNE
j .
1:.~ .-
~- '~·- - - - - ,

~- · p~pu~lności
~ -~ Wzrost
ł-· śaaa na
~E=7~E~~~~~~~-~; =="'-i='---'
r~··.
h
~:
-+ Ułatwlenie fagocytozy
-+ Llza bakterii
j ..
-+ NeutraUzacja wirusów i toksyn
! -+ Cytotoksyczność

i
-~-=-

ł- - Leukotrieny
... csa,Cla

i~, - Chemolliny

ij···
L cNAPl.YW DO TKANEK:
• ' " . - - - - - - - - - - - 1 - - - L - - - - - - - , .___ _ _ _ .J
L· •-+Monocytów, prekutsarów makrofagów
i fagocytoza drobnoustrojów i wlasnych uszkodzony-eh komórek
j· •. -+wydzielanie cytokia pozapalnych, gl. JL.l, IL-6 i TNF-a
L~=::::::::;:::;;:::::_::;:::::;:::::=:=:;-----'._
~j, • Neulrofdi, oajliczniejszych komórole żernych
~:, -+ usuwaale bakterii chorobotwórczych
i"~
j' . • Komórek tucznych, osiadłych w tkaokach
:! • -+ degranulacja zlaralstości (heparyna i aminy wazo aktywne)
~. w odpowiedzi oa uszkodzenie tkanek i w przebiegu R&kcji alergicznej
."i
,f
....1.- skutkiem powyższych pro~esów
... Usunięcie patogenów
- Procesy naprawcze Ulub gojenie raa (płytki krwi, uklad krzepnięcia -+ fibryna; fibroblasty
7 Ryc.11.1.Patoblochemlaprocesu
-+kolagen)
zapalnego.

raturę ciała powyżej 37"C, zmiany komórkowe i humoral-
ne we krwi.
.·• Klinicznie zapalenia dzielą się na ostre i przewlekłe,
ze względów terapeutycznych - etiologicznie - na inkkcyj-
ne i nieinfekcyjne. Przebieg zapalenia można śledzić, oce-
niając w materiale biologicznym tzw. markery zapalenia
(ryc. 11.1). Najlepiej poznana wydaje się być patabiochemia
infekcji bakteryjnych. Zmiany odczynowe obserwowane
we krwi w ostrych zakażeniach bakteryjnych dotyczą ukła­
du leukocytarnego krwi i obrazu elektroforetycznego bia-
łek surowicy. W zaproponowanych przez Schillinga fazach
ostrego zapalenia odnajduje się kolejno:
• Okres walki:
1' liczby granulocytów obojętnochłonnych
i tzw. przesunięcie w lewo obrazu białokrwinko­
wego, czyli zwiększenie odsetka granulocytów pa-
··················································································99;
leczkowatych (> 0,05 III) lub pojawienie się form od
nich mniej dojrzałych we krwi obwodowej; komórki
pseudopelgerowskie z osłabioną zdolnością do po-
działów jądra pałeczkowatego na segmentowane -
w ciężkich zakażeniach;
morfologiczne zmiany neutrocytów: pogrubienie
ziarnistości obojętnochłonnych (ziarnistości tok-
syczne) - w ciężkich zakażeniach, niebieskie wtręty
granulocytarne (ciałka Diihle'a) towarzyszące cięż­
kim infekcjom, głównie streptokokowym;
t stężenia 0..-globulin, nieregularne zachowanie
~-globulin (stałym zjawiskiem jest jedynie ..!. stęże­
nia transferryny, co łącznie z nadmierną produk-
cją laktoferryny i gromadzeniem żelaza przez po-
budzone neutrocyty oraz zwiększonym wychwy-
tem żelaza przez aktywowane makrofagi może wy-
.................................................... -~-~~-~~-! -~ -~~-~~~:'.'.':':~~!~. ~?.~!:'?.~~~-~-~~-~~~~- ................................................... 0:
wołać.!. stężenia Fe w osoczu), y-globuliny pozosta-
ją w normie.
Okres przezwyciężania infekcji:
i liczby monocytów;
utrzymuje się i stężenia a, -globulin oraz rozpo-
czyna się t stężenia y-globulin; licząc od początku
procesu zapalnego, pod koniec L tygodnia- t IgM,
między 2. a 4. tygodniem - odwrócenie proporcji,
tj. normalizacja IgM i t IgG (w tym momencie moż­
liwe jest przejście zapalenia ostrego w przewlekłe);
p-globuliny- jak wyżej.
Okres zdrowienia:
i liczby limfocytów i eozynocytów;
y-globuliny- jak wyżej;
stężenie a 2-globulin i p-globulin zwykle powraca do
normy.
W zapaleniu przewlekłym cofają się oznaki ostrej fazy,
choć z różną szybkością. W przypadkach intensywnego
i długotrwałego stymulowania układu odpornościowego
(np. przewlekłe ropnie, pasożyty) stężenie IgG może wzro-
snąć dwu-, trzykrotnie i długo się utrzymywać. Efektem
tego będzie hipergammaglobulinemia, przy prawidłowym
stężeniu fibrynogenu we krwi. Często obserwujemy także
przyspieszony OB.
Witamina C (wit. C), tworząc układ redukcyjno-
-oksydacyjny (kwas L-askorbinowy/kwas dehydro-L-
-askorbinowy), pełni ważną rolę w zapobieganiu uszkodze-
niom peroksydacyjnym towarzyszącym procesom zapal-
nym. Duże ilości wit. C zużywają płytki krwi i limfocyty.
W profilaktyce i terapii chorób związanych z nadmiernym
generowaniem reaktywnych form tlenu (RFT) oraz w sty-
mulowaniu procesów naprawczych (ryc. ll.l) suplemento-
wana jest w dawkach większych niż zalecane dzienne spo-
życie 60 mg/dobę (zazwyczaj stosuje się dawki od 60 do
2000 mg/dobę). Bogatym źródłem wit. C są świeże owoce
i warzywa (zaleca się, aby na 50 mg wit. C przypadało lO mg
bioflawonoidów). W procesie gotowania straty wit. C sięga­
ją aż 50-70%. Wartości referencyjne stężenia wit. C w oso-
czu krwi wynoszą 23-85 J.lmol/1 (0,4-1,5 mg/dl).
Kontakt z patogenami (bakteriami i wirusami) sty-
muluje dwa typy odpowiedzi imniunologicz11ej {mecha-
nizmy odpowiedzi wrodzonej i nabytej przedstawiono na
rycinie 11.2): . stopniu kontynuuje patologię leukocytów i trombocytów
Odpowiedź wrodzona tzw. nieswoista:
manifestuje się szybko: minuty-godziny;
stanowi obronę przed patogenami bez wcześniejszej
ekspozycji na nie, zanim jeszcze rozwinie się odpo-
wiedź nabyta;
opiera się na współpracy elementów humoralnych
i komórkowych;
aktywuje mechanizmy odpowiedzi swoistej;
jest odpowiedzialna za procesy naprawcze, ale i za
uszkodzenie tkanek.
Odpowiedź nabyta tzw. swoista:
jest sprawna po kilkunastu dniach;
- rozwija się po wcześniejszej ekspozycji na patogeny;
100
opiera się współpracy składowych
na humoralnych:\
i komórkowych; :~
wzmaga aktywność mechanizmów odpowiedzi;
wrodzonej; ·
odpowiada za procesy naprawcze, ale i za uszkodze-.\
nie tkanek. -
~ Odpowiedź komórkowa organizmu
Migracja komórek do miejsca zakażenia
Napływ komórek do ogniska zapalnego (ryc. 11.3) poprze-
dza proces, na który składają się: migracja, związanie leu-
kocytów z komórkami śródbłonka (tethering), toczenie się
komórek wzdłuż ścian naczyń (rolling), adhezja i pobudze-
nie, przechodzenie między komórkami endotelium (diape-
desis) i chemotaksja. W tym procesie uczestniczą zarówno
zaktywowane leukocyty, komórki śródbłonka naczyniowe-
go, jak i cząstki adhezyjne oraz ich ligandy.
Cząstki adhezyjne to receptory powierzchniowe sta-
nowiące integralną część białek błon komórkowych zak-
tywowanych komórek śródbłonka, leukocytów, tymo-
cytów i płytek krwi. Spośród cząstek adhezyjnych ~an­
gażowanych w proces migracji komórek do miejsca za-
palenia i zwalczania patogenów wyróżnia się: selektyny
(selektynę E, selektynę L i selektynę P), receptory należą­
ce do nadrodziny immunoglobulin (ICAM-1, ICAM-2,
ICAM-3, VCAM-1PECAM-1, MadCAM-1), integryny (in-
tegryna Pl-3 i integryna P7), kadheryny.
Zaburzenia morfologii krwi obwodowej
W chorobach ostrych zmiany dotyczą najczęściej leuko-
cytów (ich liczby, wzajemnych proporcji poszczególnych
komórek - wzór Schillinga i ich morfologii) oraz trombo-
cytów (liczba i zaburzenia funkcji), rzadziej erytrocytów -
ewentualnie jako tendencja do hemolizy indukowanej pa-
togenem. W chorobach przewlekłych organizm w różnym
z okresu choroby ostrej oraz rozwija zmiany w układzie
erytrocytarnym.
Prawidłowy obraz morfologii krwi obwodowej przed-
stawiono w tabelach 1l.l-ll.3.
Rodzaj komórek obecnych w miejscu zapalenia, ich licz-
ba oraz proporcje zależą przede wszystkim od rodzaju an-
tygenu, lokalizacji zapalenia i czasu jego trwania. W ogni-
sku infekcji lub miejscu uszkodzenia tkanek najszybciej po-
jawiają się neutrocyty i podczas kilku pierwszych dni sta-
nowią przeważającą liczbę komórek. W pierwszej dobie na-
pływają również monocyty i limfocyty. Do miejsca ostrego
procesu zapalnego najpóźniej docierają limfocyty T CD8+
oraz limfocyty B (nieliczne). W przypadku nieskutecznego
usuwania obcych antygenów czy innych czynników zapal-
 .............................................!!-.'!~~~'!!.~ ~-~-~~~':'~Y. ~.1:':~':'~.1)'}5! .l:':~~~!?.':ti':'.~i...................................................... .

uzozm

SKŁADOWE~
--·- DOPEŁNIACZA

.:l"

..
.:!
~' ® "";"'
l!) v::.
PRZECIWCIAŁA
~~
OD POWIEDŹ
---- )
SWOISTA

Neutralizacja
\
E2f§t8
toksyn,
wirusów
(np. grypy)

Ryc. 11.2. Podstawowe mechani-

zmy odpowiedzi wrodzonej l nabytej, śd­
śle wspólpraculących w walce z patogenami.
lgA- immunoglobulina A; Neu- neutrofil; NK-
komórka natura/ kil/er; PDC - pfazmocytoidafna
lgA- immuooglobulina A; Neu- neutrofil; NK- komórka natura/ kil/er. komórka dendrytyana; MOC - mleloldalna ko-
mórka dendrytyana.

nych, stan ostry przechodzi w przewlekły i w ognisku za-
palnym dominują limfocyty T CD4+ oraz monocyty/ma-
krofagi, przy znikomej obecności neutrocytów.
NEUTROCYTOZAINEUTROPENIA
Neutrocyty (granulocyty obojętnochłonne, neutrofile)
są najliczniejszą frakcjągranulocytów. Stanowią pierwszą
linię obrony przeciw bakteriom, grzybom i niektórym wi-
rusom. Cykl proliferacji i różnicowania neutroftlów w szpi-
ku trwa około 10-14 dni; przez ostatnie 6-7 dni dojrzewania
komórki stanowią tzw. rezerwę szpikową granulocytów.
We krwi obwodowej neutrocyty cyrkulują kilka godzin
między tzw. pulą krążącą - około 44% (komórki te są po-
bierane wraz z krwią pełną i liczone wraz z innymi lenko-
··················································································
cytamij oraz pulą marginalną- około 56%, następnie mi-
grują poza łożysko naczyniowe, gdzie przebywają do kilku
dni i ulegają apoptozie i/lub fagocytozie przez makrofagi.
W warunkach prawidłowych w szpiku pozostaje ok. 90%
granulocytów, 2-3% w krwiobiegu (w proporcjach przed-
stawionych w tab. !1.2), pozostałe 7-8% w tkankach.
Neutrocytoza - wzrost liczby granulocytów obojętno­
chłonnych > 7500/f!l krwi obwodowej - w trakcie infekcji
obejmuje: przesunięcie neutrocytów z puli brzeżnej do krą­
żącej (tzw. clemarginalizacja pod wpływem m.in. t stęże­
nia adrenaliny, IL-1 i glikokortykosteroidów), uruchomie-
nie rezerwy szpikowej (pod wpływem glikokortykostero-
idów) oraz nasilenie granulopoezy.
 Część l • WPROWADZENIE DO CHORÓB ZAKAŹNYCH .jj
·····································································································································································?

~ Zwiększony dopływ krwi:

- napływ leukocytów i płytek
- zwiększona przepuszczalność ścian naczyń
Zakażenie
włosowatych
lub ---+ .!,.
uszkodzenie wysięk białek surowicy:
tkanek przeciwciała, ukł. dopełniacza, kininogeny, albuminy
- wzrost migracji leukocytów do miejsca zakażenia
lub uszkodzenia

~ Ryc. 11.3. Patomechanizm napływu komórek do ognhka zapalnego.

• Tabela 11.1. Martalagia krwi obwodowej - wartośd referen- + Tabela 11.2. Leukocytogram krwi obwodowej u osób doro-
cyjne. słych - wartośd referencyjne.

Parametr Jednostka Kobiety Mężczyźni Leukocyty Odsetek Liczba

normy bezwzględna
WBC ilośći(JI 4000-10000
ilośćfili
RBC x 106/(JI 4,0-5,5 4,5-6,0
Neutrocyty:
HGB gil 120-160 140·180 >-
!;:: paleczkawale 0,03-0,05 210-350
mmoi[Fe)/1 7,45-9,93 8,96·11,52 u
HCT
o segmentowane 0,45-0,65 3150-4550
III 0,37-0.47 0,40-0,54 -'
::>
MCV fi 80·100 z Eozynocyty 0,01-0,04 70-280
...:
c:
MCH pg 27,0-32,0 1.:1 Bazocyty 0,00-0,01 0- 70
fmoi[Fe] 1,67-1,98 Monocyty 0,02-0,08 140-560
MCHC g/1 320-370
Limfocyty 0,20-0,45 1400-3150
mmoi[Fe)/1 19,86-22,97
RDW
RET
%
%
ilośći(JI
11,5-14,5
0,5-1,5
20 000-120 000
--·· ·-· · · --·-·- ---·-·---·--.--·----·.-~·-·- __J
PLT ilośći(JI 140 000-400 000 • Tabela 11.3. Liczba leukocytów we krwi obwodowej wzależ­
nośd od wieku •
. ····----·- ---·-----·- :------.~------.--

Noworodki 9 000-30 000/(JI

12 miesięcy 6 000-20 000/IJI
Przyjmuje się, że za infekcją o etiologii bakteryjnej prze- 4-6lat 5 000-15 500/IJI
mawia wzrost całkowitej liczby krwinek białych (2: 1400/fll) lO lat 4 500-13 500/IJI
i/lub tzw. odmłodzenie, czyli przesunięcie w lewo wzoru Dorośli 4 000-10 000/IJI
odsetkowego neutrofilów (większy odsetek komórek pa-
łeczkowatych lub pojawienie się we krwi obwodowej komó-
rek niedojrzałych - metamielocytów > 6%) lub bezwzględ­
na liczba neutrofllów pałeczkowatych 2:. 1500/fll.
Infekcyjne czynniki etiologiczne: Neutropenia - obniżenie liczby granulocytów obojęt­
• bakterie, zwłaszcza ziarniaki, pałeczki, maczugowce nochłonnych < 1500/fll krwi obwodowej w trakcie infek-
i laseczki; cji może być efektem: nadmiernej marginalizacji neutro-
• wirusy: półpasiec, ospa wietrzna, ospa prawdziwa, cytów do ścian naczyń - neutropenia rzekoma, autoimmu-
odra, polio; nologicznej lizy dojrzałych neutrocytów, śródinfekcyjnego
• pasożyty: przywra wątrobowa; zużycia neutrocytów oraz hamowania granulopoezy, np.
• riketsjozy: dżuma. przez interferon.
Infekcyjne czynniki etiologiczne:
W przewlekłych infekcjach wątroby i dróg żółciowych • bakterie: salmonelloza, dur brzuszny, bruceloza, zaka-
obserwuje się wyraźne zmiany.morfologiczne cytoplazmy żenia prątkami;
granulocytów obojętnochlonnych.

·················································································· ··················································································
'-102
1:';: ....................................................!!-~~~!~.! ~-~-~~~?~l'. ?:i:':~':'~!r.~ .l!:~~~~?.'1i!'.~i...................................................... .
~;,-,'wirusy: mononukleoza, grypa, WZW, ospa wietrzna,
it' różyczka, odra (rzadko EBV i HIV) - neutropenia ustę­
~:j · puje ldlka dni do_ kilku tygodni po chorobie;
~~- . riketsjozy, malana, toksoplazmoza;
~r.c ciężkie posocznice.
~'.: ·.
f~oŻYNOCYTOZA I EOZYNOPENIA
~[:_:; kinetyka eozynocytów (granulocyty kwasochłonne,
t;~zynoflle) jest podobna do kinetyki neutracytów, z tym
l:fe dłużej utrzymują się one w krwiobiegu, około 8-12 dni.
~W tkankach lokują się przede wszystkim w miejscach kan-
!;talctu ze światem zewnętrznym, czyli w skórze, płucach
liprzewadzie pokarmowym. Przejawiają aktywność prze-
;fBwpasożytniczą. Biorą udział w fagocytozie (prezentu-
'}ą słabsze właściwości bakteriobójcze niż neutrocyty) oraz
.. modulowaniu procesu zapalnego - szczególnie w przebie-
;gu reakcji alergicznych oraz astmy oskrzelowej.
~ Eozynocytoza - wzrost liczby granulocytów kwaso-
fchłonnych > 400/fll.
~ _ Infekcyjne czynniki etiologiczne:
'O• · pasożyty: robaki, rzadziej fliariazy, rzadko - malańa,
taksoplazmaza czy lamblioza;
,., gdy pasożyt przebywa w przewodzie pokarmowym
, , (stwierdzamy pasażyty w kale) - niewielka eozynofilia
, lub norma; gdy pasożyt migruje da narządów (nieobec-
ny w kale) - znaczna eozynofilia!;
:, faza rekonwalescencji po niektórych infekcjach bakte-
., _ ryjnych i wirusowych, np. płonica, zakażenia pneuma-
kokowe, salmonella, trąd, kiła i EBV.
::-.
Eozynopenia- zmniejszenie liczby granulocytów kwa-
sochłonnych < 50/fll, jest typowe dla ciężkich ostrych in-
fekcji: posocznicy, zapalenia otrzewnej, zapalenia płuc,
duru brzusznego.
BAZOCYTOZAlBAZOPENIA
-r Pracesy proliferacji i różnicowania bazacytów (granu-
locyty zasadochłonne, bazofile) w szpiku trwają około 7
dni. Komórki te nie migrują do tkanek z krwi obwodowej.
Ich ziarnistości zasadochłonne zawierają: histaminę, hepa-
rynę i aminy naczynioruchowe. Bazocyty odgrywają szcze-
gólną rolę w reakcjach nadwrażliwości z powodu obecności
receptora powierzchniowego dla IgE.
Bazocytoza - zwiększenie liczby granulocytów zasado-
chłonnych > 200/fll.
Infekcyjny czynniki etiologiczny - gruźlica.
Bazopenia < 10/fll, trudna do zaobserwowania przy
wartośdach referencyjnych od 0/fll, może towarzyszyć
ciężkim, ostrym infekcjom.
MONOCYTGZA I MONOPENIA
Monocyty krążą we krwi obwodowej 1-2 dni, następ­
nie migrują do tkanek, gdzie dojrzewają - zwiększają za-
wartość lizosomów i różnicują się w makrofagi. Makrofagi
to duże komórki żerne, żyjące ponad 60 dni, osiadłe w po-
bliżu naczyń krwionośnych w różnych tkankach: w tkan-
ce łącznej jako histiocyty, w wątrobie- komórki Browicza-
·Kupffera, w tkance mózgowej - mikroglej oraz w płucach,
..................................................................................
103
tkance limfatycznej, maziówce i jamach surowiczych. Mo-
nocyty i makrofagi tworzą układ fagocytów jednojądro­
wych (ryc. 11.4).
Monocytoza- zwiększenie liczby monocytów we krwi
> 600/fll.
Infekcyjne czynniki etiologiczne:
bakterie: gruźlica, bruceloza, kiła;
grzyby: drożdżaki;
pasożyty: malaria, leiszmanioza;
przejaw regeneracji szpiku po infekcji bakteryjnej.
Monopenia < 30/fll. towarzyszy infekcjom powodują­
cym neutropenię.
LIMFOCYTOZA I LIMFOPENIA
Limfocytoza - zwiększenie bezwzględnej liczby limfo-
cytów > 4000/fll·
Infekcyjne czynniki etiologiczne:
wirusy: zwłaszcza mononukleoza zakaźna, różyczka;
bakterie: gruźlica, kiła, krztusiec, bruceloza, choroba
Banga;
limfocytoza z obecnością atypowych limfocytów: EBV,
CMV, Toxoplasma gondii;
odczynowa limfocytoza często występuje u dzieci w od-
powiedzi na różne zakażenia.
Limfopenia - zmniejszenie bezwzględnej liczby limfo-
cytów < 1000/fll. .
Infekcyjne czynniki etiologiczne:
bakteryjne - gruźlica;
wirusowe- AIDS.
Nowszą metodą diagnostyczną jest fenotypowanie ko-
mórek przy zastosowaniu przeciwciał monoklonalnych
(tab. ll.4) dla szczegółowego rozpoznania liczby subpo-
pulacji limfocytów, np. liczba limfocytów CD4 i CDS jako
kryterium diagnostyczne infekcji HIV/AIDS.
TROMBOCYTGZA I TROMBOPENIA
Trombocyty (płytki krwi, PLT) są najmniejszymi ele-
mentami morfotycznymi krwi.
Trombocytoza (nadpłytkowość) ~ 600 G/1 - odczyno-
wy wzrost liczby płytek krwi możemy obserwować w prze-
wlekłych chorobach infekcyjnych i zapalnych, np. w gruź-
licy. ·
Trombopenia (małopłytkowość) < 100 G/1. Odwołu­
jąc się do ogólnie przyjętej klasyfikacji małopłytkowości,
udział czynników infekcyjnych w obniżaniu liczby płytek
we krwi obwodowej przedstawiono w tabeli 11.5.
Zakażenie HIV może obniżać liczbę PLT w dwóch me-
chanizmach np. w centralnym - uszkodzenie megakario-
cytów przez wirusy oraz w obwodowym - nasilone nisz-
czenie trombocytów we krwi obwodowej. U około 50%
osób zakażonych HIV po około 10 latach rozwija się ma-
łoplytkowość.
W marskości wątroby, np. w przebiegu zapaleń wiruso-
wych, możliwy jest rozwój małopłytkowości z powodu nie-
doboru witaminy B12 i/lub kwasu foliowego (brak zasobów
.................................................... -~-~.ś-~.! -~-~~.!!-~~~-~~~~-~.?. ~l,i.?.~~~-~-~~~7.J:I..................................................~:;~""

Aktywatory makrofagów Czynniki chemotaktyczne dla makrofagów:

- LPS (lipopolisacharydy - IL-1, TNF-a, TGF-~
bakterii Gram-ujemnych) ~ - IL-8, MCAF
- IFN-y - C5a, C3a
/ -LTB4 PAF
,....--'-----'--,
__j Makrofag J ~ Wydzielanie:
~ L cytokin: TNF-a, IL-1, IL-6,
----------..-

. . IL-10, IL-12, IFN-a,"IFN-~;

~ ~aCJa enzymow - chemokin: np. IL-8
hzosomalnyc~ ~ Cytotoksyczność - czynników wzrostu
~ Fag~~yt~za, pmocxtoza zależna od _ enzymów
~ Z~blJ~me bak~er~, przeciwciał -inhibitorów enzymów
Wlrusow, pasozytow -składowych dopełniacza
- reaktywnych związków

l ~ Prezentacja Ag
limfocytom T i B
l tlenu i azotu
- eikozanoidów, PAF
- neopteryny i endoleliny

l ~ komórki endoleliurn ~ ekspresja cząstek adhezyjnych ~proces migracji leukocytów do

miejsca zapalenia

·>· Ryc. 11.4. Udział makrofagów wreakcji zapalnej.

w wątrobie). W sytuacji przewlekłego alkoholizmu obser- szy niedokrwistość chorób przewlekłych (anaemia of chrof:
wujemy zmniejszone wytwarzanie ptytek krwi na skutek nic disease- ACD). Pobudzenie układu immunologicznego:
toksycznego działania alkoholu na szpik. Abstynencja aJ. i tkankowe efekty działania cytokin (interferon-y, TNF-a,_:
koholowa powoduje wtedy powrót liczby trombocytów do IL-1, IL-6) tworzą mechanizmy ACD, takie jak: :.;
normy w ciągu 5-12 dni. Niekiedy w tym okresie obserwu- Bezpośrednie zaburzenie różnicowania i proliferacjii
jemy przemijającą nadpłytkowość. komórek linii erytropoetycznej. ;:;
Upośledzona odpowiedź tkanek, w tym szpiku, na nie,·:
NIEDOKRWISTOŚĆ W PRZEWLEKŁYCH ZAPALENIACH dotlenowanie, np.: :.
Przewlekłym stanom patologicznym (nowotwory zmniejszenie wytwarzania erytropcetyny w ner·.·
i przewlekłe procesy zapalne, w tym zakażenia) !owarzy· kach;

+ Tabela 11.4. Fenotypowanie limfocytów/monocytów na podstawie antygenów powierzchniowych CD

Przynależność Antygeny powierzchniowe Rodzaj komórki Marker
do linii komórkowej powierzchniowy
Limfocyty B CD 10, CD19, CD20, CD22, CD24 Limfocyty B CD19+, CD20+
Limfocyty T CDl, CD2, CD3, CD4, Wszystkie limfocyty T CD3+
C05, CD7, CDB Limfocyty pomocnicze T CD4+
Limfocyty hamujące T CDB+
Limfocyty NK

Komórki mieloidalne
CD16,CD56

CD11b, CD13, CD14, CD15, CD33, CD34, CD36, CD41, Monocyty

Limfocyty NK CD16+, CD56+,
CD3-
CD14+
l
CD61,CD65
j
104
·,:; .
Rozdział l l • Metody diagnostyki laboratoryjnej
.·........................................................................................................................
·~-~ .................................................
n~--'-·
:J.;., .
j·i"r~ ·Tabela 11.5. Przyczyny maloplytkowości wchorobach zakaźnych.

j;;}~tasyfikacja
•r" Proponowany mechanizm Czynnik etiologiczny
.j. wytwarzania PLT Wirusy: różyczki, świnki, CMV, mononukle-
re
,. ,;. •.Trombopenie
nabyte
.centralne"
Replikacja wirusów w megakariocytach może In- ozy zakaźnej, parwowirusy, WZW, HIV
p dukawać zmiany zwyrodnieniowe i obumiera- Bakterie: gruźlica

[f ''
" Trombopenie .obwodowe"
niekomórek
Uszkodzenie PLTwe krwi obwodowej~ zmiana Toksyny bakteryjne, w sepsie o etiologii
L~ immunologiczne ich antygenowoścl ~tworzenie przeciwciał~ bakteryjnej w 20-90% przypadków
~~ ;::; eliminacja PLT
·. Trombopenie .obwodowe• Zezużycia Toksyny bakteryjne (werotoksyna)
L
t.:t
· nieimmunologiczne Zakażenie wywołujące zespół
hemolityczno-mocznicowy

~·~· ~·..
L
~;~·; '" ~~·-.o -- _"
}"'~ r',

~:-- ..- zmniejszona ekspresja receptorów dla erytropoety- stężeniem transferryny: 200-400 mg/dl lub całkowitą
ny. zdolnością wiązania żelaza (total iron-binding capaci-
-o Nieprawidłowy metabolizm żelaza (Fe) w ustroju - ty - TIBC) 250-420 J-Lg/dl;
zmniejszenie dostępności żelaza dla erytropoezy, np.: stężeniem rozpuszczalnych receptorów dla transferry-
zwiększona produkcja białek wiążących żelazo, apo- ny (sTfR): 1,9-4,4 mg/l u kobiet i 2,2-5,0 mg/l u męż­
ferrytyny (białko ostrej fazy) i laktoferryny (pobu- czyzn, które jest niezależne od stanów ostrej fazy, nie-
dzone granulocyty) oraz nasilenie wychwytu jonów dożywienia czy niewydolności wątroby i cechuje się
0.,,. żelaza przez makrofagi, wiodące do zatrzymania że­ niewielką zmiennością osobniczą;
laza w układzie komórek fagocytujących; stężeniem jonów żelaza (Fe): 60-180 J-Lg/dl (u kobiet
zwiększona ekspresja hepcydyny hamującej uwal- średnio mniej o 20 J-Lg/dl).
··· nianie jonów żelaza z makrofagów i wchłanianie że-
."' laza w dwunastnicy.
·o •: Umiarkowane skrócenie czasu przeżycia erytrocytów-

przedwczesna hemoliza w układzie pobudzonych mo-

nocytów i makrofagów. ~ Odpowiedź humoralna organizmu
-· .. W zależności od dominacji ww. mechanizmów w mor-
fologii krwi obwodowej obserwuje się obraz niedokrwisto- Cytokiny
ści normocytarnej bądź mikrocytarnej.
·.. W praktyce klinicznej ACD najczęściej wyrnaga różni­ Cytokiny to małe, antygenowo nieswoiste cząsteczki biał­
cowania z niedokrwistością z niedoboru żelaza (tab. 11.6). kowe odpowiedzialne zarówno za korzystne, jak i za szko-
W ocenie metabolizmu Fe należy posługiwać się następują­ dliwe skutki procesów zapalnych. Wyróżnia się wśród
cymi parametrami, odnosząc wyniki pomiarów do warto- nich:
.ści referencyjnych: interleukiny (m.in. IL-1, IL-6, IL-8, IL-10);
o stężeniem ferrytyny: 10-200 J-Lg/1 (śr. 35 J-Lg/l) u kobiet interferony (m.in. INF-a, INF-y i INF-1..);
i 15-400 J-Lg/1 (śr. 90 J-Lg/l) u mężczyzn; czynniki stymulujące tworzenie kolonii (GM-CSF,
G-CSF, M-CSF, EPO};

+ Tabela 11.6. Ocena metabolizmu żelaza wdiagnostyce różnicowej niedokrwistości chorób przewlekłych.
Faza niedoboru l Ferrytyna l Transferryna lsTfR IMCV, IRDW IHGB
(TIBC) /Fe MCH, RBC
MCHC HCT
RZECZYWISTY NIEDOBÓR tELAZA
Zubożenie magazynów Fe 1.!. IN IN IN IN IN IN
Utajony niedobór Fe !U !t lt 1.!. IN !N lub t IN
Niedokrwistość z niedoboru Fe IW jtt m j.j..j..j. i.!. lt i-l.
NIEPRAWIDŁOWY METABOLIZM tELAZA
Niedokrwistość chorób przewlekłych /N lub t i.!. /Niubt i.!. l N lub .j. l N lub t i.!.

.................................................................................. ··················································································
lOS
 Część l • WPROWADZENlE DO CHORÓB ZAKAŹNYCH
•• o • • • • • • • • • • • • • • • • o o • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
'!
····~~

-:~

• czynniki martwicy nowotworów (TNF-a, TNF-Pl; jących podj,.cia natychmiastowej decyzji terapeutycznej,l
• chemokiDy (m.in. IL-8, GRO). czyli w stanach ci'Eżkich oraz u noworodków. Podkreśla-3
jąc wyjątkową dynamikę zmian stężeń IL-6 oraz jej czu-'•j
Cytokiny produkowane są przez wiele typów komó- !ość diagnostyczną, należy pamiętać o braku specyficzno-:~
rek. Najbardziej wydajnymi po tym względem są makro- ści wzgi,.dem przyczyny stanu zapalnego. Stąd koniecznośćj
fagi i limfocyty T. Dzięki cytokinom i ich swoistym recep- jej stosowania razem z innymi dostępnymi markerami re-·~
torom powierzchniowym komórki wzajemnie przekazują akcji ostrej fazy, jak prokalcytonina, CRP, liczba krwinek~
sobie informacje. Poniżej omówimy te, które znalazły lub białych z rozmazem. ~
mogą znaleźć zastosowanie w diagnostyce, różnicowaniu IL-8 jest uznawana również za chernaklnę ze wzgi,.du)
i leczeniu chorób infekcyjnych. na swoje działanie chemotaktyczne względem neutrofili. ~
IL-10 wykazuje złożone dział~ie, przede wszyst-:l
INTERLEUKINY kim ograniczające reakcję zapalną, by zminimalizowaćj
Produkowane są przede wszystkim w makrofagach/ uszkodzenia tkankowe podczas odpowiedzi organizmu na·:
monocytach, limfocytach T, granulocytach i w komórkach obecność patogenów. Hamuje produkcję m.in. INF-y, IL-1,\
dendrytycznych. Znanych jest 29 interleukin (IL), spośród IL-2, IL-4, IL-5 i IL-6 oraz TNF-a w różnych subpopula-1
nich kluczowe i mające obecnie największą szansę na szer- cjach limfocytów T. Stymuluje dłuższe przeżycie limfocy- '
sze zastosowanie kliniczne to stymulujące procesy zapalne: tów B, zwiększa stężenie antyapoptotycznego białka bcl-2 ;
IL-1, IL-6 i IL-8 oraz modulująca odpowiedź zapalną IL-10 oraz nasila aktywność komórek NK. ·
o działaniu przeciwzapalnym.
IL-1 moduluje odpowiedź immunologiczną przez sty- INTERFERONY
mulowanie neutrocytów w szpiku, aktywację limfocytów INF-a wykazuje nieswoistą aktywność przeciwwiruso- :
T oraz bezpośrednie działanie cytatoksyczne względem wą oraz immunomodulacyjną. Hamuje wnikanie wirusów'
komórek zainfekowanych wirosami lub nowotworowych. do komórki, translację mRNA i składanie cząstek wiruso- !
Bierze udział w reakcji zapalnej, indukując produkcję in- wych w wirlony oraz rozkłada ich otoczkę białkową. Indu- ·.
nych cytokin i aktywując kaskadę kwasu arachidonowego kuje w komórkach syntezę białek o aktywności przeciwwi-
(prostaglandyna E2 i leukotrieny) oraz pobudzając produk- rusowej. Oddziałuje na sekwencje HBV DNA już zintegro-
cję białek ostrej fazy w wątrobie. Jej wpływ na ośrodkowy wanego z genomem w zairifekowanej komórce gospodarza.
układ nerwowy przejawia się ogólnymi objawami zapale- Pobudza różnicowanie limfocytów T cytatoksycznych oraz .
nia (wzrost temperatury ciała, senność, anoreksja, wzrost wzmaga cytotoksyczność komórek NK oraz TNF-a. Wpły­
produkcji hormonów stresu w podwzgórzu). IL-1 ułatwia wa na ekspresję cząsteczek MHC klasy I na hepatocytach. ·
adhezję do śródbłonków, aktywację makrofagów oraz roz- INF-y jest uważany za główny aktywator bakteriobój-
szerzenie naczyń poprzez inicjowanie produkcji tlenku czej i cytatoksycznej aktywności makrofagów, uwrażliwia
azotu w komórkach endotelium. również makrofagi na inne aktywatory. Stanowi silny sty-
IL-6 jest jednym z pierwszych mediatorów zapalenia, mulator neutrocytów do fagocytozy opłaszczonych prze-
wydzielana głównie przez monocyty/makrofagi, komórki ciwciałami (Ab) patogenów, jak też indukuje cytotoksycz-
endotelium, keratynocyty i fibroblasty. Jest silnym piroge- ność zależną od Ab względem zakażonych wirusem komó-
nem i najsilniejszym czynnikiem stymulującym produk- rek np. hepatocytów.
cję białek ostrej fazy w wątrobie. Inicjuje mechanizmy od- IFN-A prezentuje aktywność przeciw wielu różnym
porności naturalnej oraz nasila mechanizmy odporności typom wirusów. W przeciwieństwie do receptorów dla
nabytej. Pobudza proliferację oraz różnicowanie limfocy- INF-a, które są obecne na większości komórek, w tym leu-
tów T i B, sekrecję immunoglobulin, dojrzewanie megaka- kocytach, obecność receptorów dla INF-A jest ograniczona
riocytów w szpiku oraz proliferację komórek mięśni glad- do komórek pochodzenia nabłonkowego.
kich ścian naczyń krwionośnych.
Obie interleukiny, IL-1 i IL-6, hamują erytropcezę Cz~KIMART~CYGUZA
w szpiku kostnym. TNF-a jest uwalniany głównie przez monocyty/ma-
IL-6 uważana jest za kluczową w rozwoju stanów zapal- krofagi w następstwie stymulacji m.in. endotoksynami,
nych zagrażających życiu, w tym zespołu uogólnionej reak- czynnikami wirusowymi, pasożytniczymi. Po połączeniu
cji zapalnej (SIRS) i wstrząsu septycznego. się z receptorem na komórce docelowej aktywnie pobudza
Potencjalna użyteczność kliniczna IL-6 związana jest uwalnianie jądrowego czynnika transkrypcyjnego NF-KB
z bardzo szybkim wzrostem jej stężenia w surowicy, mak- i wytwarzanie cytokiny: IL-1, IL-6, IL-8, TNF, GM-CSF.
symalne stężenie osiąga w ciągu 2 godzin od początku Receptory dla TNF-a, gdy ulegną złuszczeniu pod wpły­
ostrego stanu zapalnego, dalece wyprzedzając pojawie- wem działania błonowych proteaz, stają się specyficznymi
nie się objawów klinicznych i dodatnich wyników innych inhibitorami działania TNF. Najważniejsze funkcje TNF-a
markerów stanu zapalnego, jak prokalcytonina oraz CRP. obejmują: modulowanie wzrostu i różnicowania komórek;
Ze względu na krótki T 111, obserwuje się bardzo szybki bezpośredni efekt cytotoksyczny; indukcję aktywacji neu-
spadek stężenia IL-6. Może wi'Ec stanowić dodatkowe na- trofilów; wzrost ekspresji cząstek adhezyjnych (integryny,
rzędzie służące do diagnostyki, prognozowania i monito- selektyny); pobudzanie wydzielania ACTH, endorfin i ka-
rowania, szczególnie w sytuacjach klinicznych wymaga- techolamin. W przewlekłych procesach zapalnych i infek-
..................................................................................106··················································································
f.: ................................................... -~~~~!~-~~-:. !'1:~~?~!'. ~~~?~!Y.~ .l~~~~~?.':P.~.ej__ .................................................... .
~ Ryc. 11.5. Mechanizm powstawania zmian wstę­
INFEKCJA/USZKODZENIE TKANEK żeniach białek ortrej fazy.

IL-1, IL-6, TNF-a, INF-y, TGF-a

1~#4?~#.:1
V~
.---=------,
Wzrost produkcji dodatnich b.o.f.: Hamowanie produkcji
~CRP ujemnych b.o.f.:
-+ fibrynogen -+albumina
-+ a, -malcroglobulina transfercyna
- ferrytyna
r -+ ceruloplazmina
j
:; -+ a, -antytrypsyna
-+ a 1 -antychymotrypsyna
-+ haptoglobina
a 1 -kwaśna glikoproteina
-+ surowiczy amyloid A (SAA)
amyloid P (AAP)
-+ białka układu dopełniacza i inne

;f, .l LIMFOCYT B/KOMÓRKA PLAZMATYCZNA- wzrost produkcji immunoglobulin l

;',
,~;

·.·.-~-----~-~-·~- ····--···----·····- .. ·-.

cyjnych m.in. stymuluje produkcję PAF (czynnik aktywu-
jącypłytki krwi) w neutroftlach i uwalnianie kwasu arachi-
donowego, wzmaga cytotoksyczność komórkową zależną
od Ab, prowokuje apoptozę. TNF-a wywołuje także jadło­
wstręt, gorączkę, jest czynnikiem prozakrzep owym, bierze
udział w procesie gojenia ran. Jest również odpowiedzial-
ny za wyniszczenie nowotworowe oraz, wydzielany w nad-
miarze, uczestniczy w rozwoju wstrząsu septycznego.
TNF-~, nazywany limfotoksyną, jest produkowany
przez limfocyty.
Układ dopełniacza
Obecnie wiadomo, że składa się z co najmniej 30 białek
obecnych w surowicy oraz związanych z błonami komór-
kowymi, wytwarzanych przez hepatocyty i monocyty. Zak-
tywowany układ dopełniacza (u.d.) pełni funkcję zdecydo-
wanie prozapalną. Aktywacja kaskady białek dopełniacza
zwykłe jest ograniczona do najbliższego sąsiedztwa infekcji
lub urazu z powodu bardzo krótkiego okresu życia aktyw-
nych składowych, obecności inaktywatorów oraz miejsco-
wej produkcji składowych i regulatorów. Rozważmy kilka
sposobów aktywacji u.d.:
• droga klasyczna: aktywacja składowych CI, C2 i C4 po-
przez kompleksy antygen-przeciwciało z udziałem IgG,
IgM (element swoistej odpowiedzi humoralnej), czyn-
·······················f······f··················································io?;··················.. ···························································
ników B i P. Również pentraksyny mogą rozpoznawać
patogeny i eliminować je poprzez wiązanie Clą;
droga alternatywna: aktywacja czynników B, P, D, H
i I poprzez lipopolisacharydy lub inne elementy błony
komórkowej drobnoustrojów i komórek rozpoznawa-
nych jako obce (element odpowiedzi nieswoistej);
droga lektynowa: aktywacja składowych C4, C2 po-
przez lektynę wiążącą mannozę (MBL Mannose-Bin-
ding Lectin) oraz fikolinę, krążące w surowicy w kom-
pleksie z białkami (MASPs) i wiążące się z powierzch-
nią patogenów: grzybów, bakterii, wirusów, pasożytów
(element odpowiedzi nieswoistej).
Następnie, na powierzchni bakterii lub kompleksu im-
munologicznego, dochodzi do powstania kompleksu enzy-
matycznego (konwertaza C3 stabilizowana przez proper-
dynę i konwertaza CS), który rozkłada osoczowe białko C3
oraz CS do fragmentów: C3a i CSa (anaft!atoksyny) i C3b
(opsonina).
Aktywacja u.d. prowadzi do: l) lizy bakterii (po-
przez kompleks lityczny - MAC membrane attack com-
p/ex: C5bC6C7C8C9); 2) stymulacji reakcji zapalnej (C3a,
CSa-własności chemotaktyczne wobec neurocytów i mo-
nocytów); 3) umożliwienia fagocytozy przez neutrofi!e
i makrofagi (C3b); 4) rozpuszczenia kompleksów immu-
nologicznych (CI wiąże się z fragmentem Fe Ig).
................................................... --~-~~-ś-~.! .:.~~.1!-~!'!~:Z:~~?.'. ~.?.~~.'?.~?.~.~A.~.~~~-~- ................................................... .
Uwarunkowane genetycznie zaburzenie funkcji skła­
dowych układu dopełniacza może powodować podatność
na infekcje - szczególnie bakteryjne, choroby komplek-
sów immunologicznych (głównie niedobory składowych
drogi klasycznej) oraz obrzęk naczynioruchowy (niedobór
inhibitora Cl-CllNH).
Uważa się, że w posocznicy nadmierna generacja C5a
przyczynia się do nasilenia apoptozy tymocytów i obni-
żenia wydolności neutrofilów oraz rozwoju koagulopatii
ze zużycia, kardiomiopatii i niewydolności wielonarządo­
wej.
Infekcyjne konsekwencje niedoborów składowych do-
pełniacza obejmują:
często nawracające zakażenia Neisseria meningitidis -
niedobory 1'\, properdyny, C3, kompleksu ataku błony
C5-C9;
nawracające infekcje ropne - niedobory C3, D, proper-
dyna,CR3;
zwiększoną podatność na infekcje - niedobory MBL,
MASP2.
U pacjentów z posocznicą Gram-ujemną często obser-
wuje się obniżone stężenie C3 i składowych drogi alterna-
tywnej. Podwyższone stężenie C3a oraz CSa stwierdza się
u pacjentów z ostrym zespołem niewydolności oddechowej
(ARDS). W przebiegu posocznicy podwyższone stężenie
MAC poprzedza wystąpienie objawów ARDS.
Metody oznaczania/wartość diagnostyczna:
całkowitaaktywność hemolityczna dopełniacza (CH50)
służy do oceny niedoborów wszystkich składowych do-
pełniacza. Wartości niemierzalne świadczą o wrodzo-
nym niedoborze składowych u.d.
• ilościowe oznaczenie poszczególnych składowych u.d.,
w praktyce klinicznej najczęściej C3, C4, C5,B,CUNH
(metodami: ELISA, turbidymetria/nefelometria, PCR).
Najczęstszą przyczyną wzrostu stężeń składowych
pełniacza jest zakażenie. Obniżenie stężeń składowych u.d.
jest spowodowane zmniejszonym wytwarzaniem (wrodzo-
ne niedobory białek u.d., choroby wątroby) lub zwiększo­
nym zużyciem (aktywacja u.d. przez krążące kompleksy
immunologiczne). Zmniejszenie zarówno CH50, jak i stę­
żeń C3 i C4 wskazuje na nasiloną aktywację u.d. na dro-
dze klasycznej (kompleksy immunologiczne). Zmniejsze-
nie CH50 i C3 przy prawidłowym C4 przemawia za udzia-
łem drogi alternatywnej.
Białka ostrej fazy
W ciągu 6-10 godzin od zainicjowania procesu zapalnego
IL-1, IL-6, TNF-a, INF-y oraz TGF-a wzmagają w hepaŁo­
cytach produkcję tzw. dodatnich białek ostrej fazy (b.o.f.).
Jednocześnie hamowana jest w wątrobie produkcja tzw.
ujemnych białek ostrej fazy (ryc. 11.5).
CRP i y-globuliny są najczęściej wykorzystywane w ru-
tynowej diagnostyce i monitorowaniu stanów zapalnych,
w tym o etiologii infekcyjnej, oraz służą pomocą w róż-
nicowaniu zakażeń wirusowych i bakteryjnych. Poniżej
opisano niektóre b.o.f. - istotne ze względu na wpływ ich .
stężenia na obraz elektroforetyczny białek surowicy oraz ·
w aspekcie rozwoju ACD.
Niektóre z pozostałych białek opisano ze względu nać
wpływ zmian ich stężenia na obraz elektroforetyczny bia-
łek surowicy oraz w aspekcie rozwoju ACD. Do b.o.f. należą
przede wszystkim:
I. Białko C-reaktywne (CRP -tworzy precypitaty z po-
lisacharydami C pneumokoków). Aktywuje ono układ
dopełniacza, a powstająca składowa C5a pobudza che- ·
motaksję komórek żernych oraz fagocytozę - CRP
ułatwia usuwanie mikroorganizmów oraz uszkadza- .
nych komórek własnych. Ponadto indukuje wytwa-
rzanie przez makrofagi cytokin przeciwzapalnych,
ograniczając proces patologiczny.
Wartości referencyjne: do 5 lub 10 mg/l {zależnie od
laboratorium i metody; tzw. metody klasyczne, np. latekso-
wa) w przypadku tzw. CRP "zapalnego".
Wartość diagnostyczna: CRP jest b.o.f. o najszybciej
(początek po 4-6 godz.) i najbardziej wzrastającym stęże­
niu {wzrost: co 8 godz. 2-krotny, maksymalny 10-20-krot-
ny, a w sytuacjach skrajnych nawet 1000-krotny) oraz szyb-
ko powracającym do normy (4-5 dni). Dlatego jest znacznie
czulszym markerem ostrej fazy od pozostałych białek. Wy-
niki badań nad czułością i swoistością CRP w diagnostyce
i monitorowaniu zakażeń są rozbieżne i nie wypracowano
standardów klinicznego zastosowania tego markera, litera-
tura dostarcza jednak kilku praktycznych wskazówek:
służy do wczesnej diagnostyki i monitorowania prze-
biegu zakażeń, w tym skuteczności antybiotykoterapii.
Obserwuje się znacznie większy wzrost stężenia CRP
w ostrych zakażeniach o etiologii bakteryjnej (w za-
każeniach ciężkich zwykle > 50-100 mg/l) niż wiruso-
wej (zwykle < 50 mg/l również w cięższych infekcjach);
wzrost stężenia CRP nie zawsze koreluje z ciężkością
do- zakażenia, szczególnie w sepsie i nie ma wartości ro-
kownicznej;
• w bakteryjnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych
obserwuje się stężenie CRP zwykle> 200 mg/I, podczas
gdy w wirusowym jest zbliżone do wartości referencyj-
nych;
CRP w zakresie wartości prawidłowych nie wyklucza
zapalenia miejscowego lub infekcji wirusowej o lekkim
przebiegu;
CRP w normie pozwala na wykluczenie ciężkiego zapa-
lenia o etiologii bakteryjnej;
w przewlekłych procesach zapalnych stężenie CRP
może mieścić się w granicach normy lub nieznacznie ją
przekraczać;
u chorych immunoniekompetentnych, np. po prze-
szczepie szpiku lub w przebiegu AIDS, wzrost CRP
w okresie bezobjawowym sugeruje rozwój infekcji lub
odrzucenie przeszczepu, jeśli brak innych przyczyn re-
akcji ostrej fazy, jak niedokrwienie, uraz itp.;
w przebiegu immunosupresji spowodowanej kortyko-
steroidami lub cyklosporyną obserwuje się mniejszy
wzrost stężenia CRP w infekcjach lub nawet jego brak;
108
...................................................... -~~~~~~-~~.:. ~~~~~1'-~.i:>;~~~~!Y.~.l:>:~~~!?.'X!~.~i...................................................... .
+ Tabela 11.7. Dynamika zmian stężeń niektórych dodatnich białek ostrej fazy.
Dodatnie białko ostrej fazy T (dni)
CRP 19 godz.
SAA 6godz.
Fibrynogen 4-6
1 a, -antytrypsyna 4 2·4
Haptoglobina 3·4
Ceruloplazmina 2-5
al-kwaśna glikoproteina 3-5
w posocznicy noworodków podwyższone stężenie CRP
w pierwszych 4 godzinach życia przemawia za zakaże­
niem nabytym wewnątrzmacicznie na min. 12-24 go-
dziny przed porodem, ze względu na fakt, iż CRP nie
przenika przez łożysko;
• umiarkowany wzrost stężenia CRP obserwuje się
w przebiegu chorób wątroby, chorobach autoimmuno-
logicznych i nowotworowych;
• u pacjentów w stanie krytycznym CRP wzrasta również
z powodów nieinfekcyjnych, np. zabiegi operacyjne,
urazy, oparzenia, ostre zapalenie trzustki, różne choro-
by zapalne, nowotwory, martwica (zawał mięśnia ser-
cowego itp.).
2. a 1-makroglobulina- silny inhibitor proteaz uwalnia-
nych z ziarnistości komórek żernych, chroni okoliczne
tkanki przed nadmiernym uszkodzeniem.
3. Albumina jest ujemnym białkiem ostrej fazy -
w przebiegu nasilonej reakcji ostrej fazy stężenie al-
buminy obniża się zarówno z powodu hamowania jej
produkcji w wątrobie, jak i w wyniku wzrostu prze-
puszczalności ścian naczyń. Warto pamiętać, że T 112
albuminy wynosi do 20 dni, nie należy więc oczeki-
wać szybkich zmian w zakresie jej stężenia.
Wartość diagnostyczna: obniżenie stężenia obserwuje
się w nasilonych stanach zapalnych, ale przede wszystkim
w przebiegu niewydolności wątroby:
w przewlekłym uszkodzeniu hepatocytów przemawia
za jawną marskością;
• rzadziej, przejściowo, w niewydolności ostrej, np.
w ostrym wirusowym zapaleniu.
4. Transfercyna jest głównym białkiem transportują­
cym w osoczu Fe dla komórek własnego organizmu,
ale też patogenów i komórek nowotworowych, stąd ob-
niżenie jej stężenia w stanach zapalnych (ujemne biał­
ko ostrej fazy) tłumaczy się jako mechanizm obron-
ny przed wykorzystaniem jonów żelaza do wzrastania
komórek niepożądanych.
S. Ferrytyna- jej stężenie w surowicy odzwierciedla za-
soby tkankowe Fe. Produkcja transferryny i ferryty-
ny w wątrobie podlega ujemnemu sprzężeniu zwrot-
nemu, również w stanach zapalnych (tab. 11.6).
6. Haptogichina - wiąże i transportuje w osoczu hemo-
globinę uwolnioną z erytrocytów.
Początek wzrostu (dni) Krotność wzrostu Powrót do normy (dni)
4-6 godz. < 10-20 4-5
6-8 godz. 2-3 3-4
2-3 3 >20
4 >7
2-3 5-6 >7
3-4 2-3 >7
5 zwykle< 2 7-14
Następnie układ fagocytów, usuwając ten kompleks,
zabezpiecza przed oksydazową aktywnością wolnej HGB
i powstawaniem reaktywnych form tlenu. W przypadku
hemolizy haptoglobina chroni zarówno przed utratą Fe, jak
też przed niewydolnością nerek.
Wartość diagnostyczna: jej stężenie wzrasta w przebie-
gu zapalenia, a obniża się, nawet do wartości nieoznaczal-
nych, w czasie hemolizy wewnątrznaczyniowej; podczas
współistnienia stanu zapalnego i hemolizy może pozosta-
wać w normie.
7. Surowiczy amyloid A (SAA) stanowi przejściową
składową lipoprotein HDL nasilającą reakcje zapalne.
Przewlekłym procesom zapalnym ze wzrostem SAA
może towarzyszyć jego odkładanie się w tkankach,
prowadzące do amyloidozy.
Wartość diagnostyczna: zbliżona do znaczenia przypi-
sywanego CRP.
8. a 1 -kwaśna glikoproteina (orozomukoid) - modyfi-
kuje przyleganie neutrocytów do śródbłonka oraz in-
aktywuje niektóre proteazy.
Kinetykę zmian stężeń najczęściej oznaczanych białek
ostrej fazy przedstawiono w tabeli 11.7.
9. Immunoglobuliny (Ig), czyli przeciwciała (Ab).
IgM: (T 112 : 5-6 dni) ze względu na wielkość molekuły
nie pojawia się w tkankach w znaczących ilościach, lecz po-
zostaje we krwi; nie przenika też przez łożysko
Wartość diagnostyczna:
IgM pojawia się najwcześniej spośród specyficznych
przeciwciał w przebiegu zakażenia.
infekcje ostre: wzrost stężenia swoistych IgM w surowi-
cy już po 3-4 dniach od zakażenia.
IgM we krwi żyły pępowinowej - nieswoisty marker za-
każenia wewnątrzmacicznego.
Pierwotna marskość żółciowa wątroby - autoprzeciw-
ciała w klasie IgM.
IgG: (T1": 18-23 dni) produkowane w tzw. wtórnej od-
powiedzi immunologicznej są najliczniejszymi Ig we krwi.
Ta klasa jest jedyną fizjologicznie przenikającą od matki do
płodu, ze względu na komórki łożyska wyposażone w re-
ceptory dla Fe !gG. Transport znaczących ilości IgG do pło­
du przez łożysko rozpoczyna się około 12. tygodnia ciąży
i stopniowo wzrasta aż do· osiągnięcia stężenia IgG w suro-
wicy krwi pępowinowej podobnego do stężenia w surowicy
109
.....................................................~?:~.~~-~.: -~~-~~"!'!~~~~~-~~-~~?.~~!!.~~~~~~ ............................ :...................... .

+ Tabela 11 ..8 Cechy immunoglobulin klasy MGA Dl E.

'''
Cechy immunoglobulin lgM lgG lgA lg D lg E
Stężenie w surowicy osób dorosłych (g/l) 1,2-4,0 8,0-16,0 0,4-2,2 0,03 17-450 !!g/1
%wszystkich immunoglobulin 13 80 6 1 0,002
Szybkość syntezy (mg/kg/dobę) 2,2 35 24 0,4 0,003
T (dni) S-6 18-23 S-6,5 2,8 2,3
Aktywacja dopełniacza drogą klasyczną ++++ + - -
Aktywacja dopełniacza drogą alternatywną - - ++ - -
Obecność w wydzielinach ± + ++++ - ++
Transport przez łożysko - + - - -

krwi matki, w okresie Gkołoporodowym. U dzieci stężenie
IgG w surowicy osiąga wartości właściwe dla osób doro-
słych do 7. roku życia i odtąd pozostaje na podobnym po-
ziomie. IgG cechuje wysoki współczynnik dyfuzji umoż­
liwiający latwiejsze przenikanie tej klasy immunoglobulin
niż pozostałych do przestrzeni pozanaczyniowej.
Wartość diagnostyczna:
Diagnostyka infekcji przewlekłych: wzrost stężenia IgG
po 2-4 tygodniach od zakażenia.
• Autoprzeciwciała w autoimmunologicznych zapale-
niach wątroby.
IgA: (T112: 5-6,5 dnia) IgA surowicza (I gAl) osiąga stęże­
nia właściwe dla osób dorosłych, u dzieci do około 12. roku
życia, podczas gdy IgA wydzielnicza (IgA2) - główna im-
munoglobulina obecna w mleku, ślinie, łzach, pocie i żółci
oraz wydzielinie jamy nosowo-gardłowej, drzewa oskrzelo-
wego i jelit- już przed 2. rokiem życia.
Wartość diagnostyczna:
Nawracające infekcje błon śluzowych w niedoborze IgA
w surowicy, popłuczynach oskrzelowych, ślinie.
• Przeciwciała przeciw bakteriom jelitowym wykrywane
w stolcu zwykle należą do IgA.
IgD: (T"2 : 2-3 dni) występuje w surowicy w nieznacz-
nych ilościach i pełni rolę receptora na powierzchni limfo-
cytów B - dołączenie do niego antygenu jest sygnałem sty-
mulującym limfocyt do klonalnej proliferacji. W surowicy
stężenie IgD jest badalne ok. 6. miesiąca życia i pozostaje
niskie podczas całego życia. Stężenie IgD może znacznie
wzrastać podczas przewlekłych infekcji.
IgE: (T 112 : 2-2,5 dnia) występuje w najniższym stężeniu
w surowicy krwi, jest obecna w skórze oraz w wydzielinach
przewodu pokarmowego i dróg oddechowych. Jej stężenie
we krwi rośnie w odpowiedzi na infekcje pasożytnicze. Łą­
czy się z bazofilami/komórkami tucznymi, indukując ich
clegranulację i, w efekcie, wyrzut mediatorów zapalenia,
w tym amin wazoaktywnych. Ułatwia w ten sposób szyb-
ką migrację leukocytów, składnilców układu dopełniacza
i przeciwciał do miejsca zapalenia. Niestety region Fab ko-
mórek tucznych może łączyć się również z alergenami, uru-
chamiając reakcję alergiczną.
Najistotniejsze cechy poszczególnych klas immunoglo-
bulin przedstawiono w tabeli 11.8.
Metody oceny jakościowej i ilościowej immunoglobu-
lin: metody jakościowe/półiłościowe: elektroforeza, immu-
noelektroforeza (czas oczekiwania na wynik: 1-3 dni), im-
munofilcsacja (3 godz.) oraz metody ilościowe: ELISA, ne-
felometria, turbidymetria (l godz.).
Dysproteinemie
Obraz dysproteinemii (zaburzenia proporcji pomiędzy po-
szczególnymi frakcjami białek) w niektórych typach zabu-
rzeń ułatwia dalszą ukierunkowaną diagnostykę.
+ Zapamiętaj
• Białka ostrej fazy obecne IŃ surowicy w podwyż­
szonym stężeniu dążą głównie za 2-globulinami,
w mniejszym stopniu z~-globulinami, a wzrost
y-globulin w zapaleniach (widoczny w elektro-
forezie zwykle po 2-3 tygodniach) ma charak-
ter poliklanalny (ryc. 11.6, 11.7).
Dokonując oceny frakcji y-globulin w elektroforezie
białek surowicy krwi w kontekście konsekwencji chorób
infekcyjnych i podatności na nie, zwraca się uwagę na na-
stępujące odchylenia:
Gammapatia poliklonalna, w przebiegu której różne
linie komórek plazmatycznych produkują Ig przeciw
różnym antygenom; najczęściej w przewlekłych zapa-
leniach, przewlekłych ciężkich schorzeniach wątroby
(np. marskość) oraz w chorobach autoimmunologicz-
nych (ryc. 11.7). Gammapatię poliklonalną w marsko-
ści wątroby tłumaczy się tym, że w nadciśnieniu wrot-
nym krew z zakresu spływu żyły wrotnej, nie mogąc
swobodnie przepływać przez wątrobę, częściowo do-
ciera do krążenia dużego bezpośrednio poprzez żylaki,
a wraz z nią ,.niewyłapane" antygeny ciągle stymulu-
jące obwodową tkankę limfatyczną do odpowiedzi po-
liklonalnej; fizjologicznie antygeny te przechwytywane
są przez komórki układu makrofagów wątroby.

110
....................................................... --~~~~!~.!~.:.~~~~~r. ~:':~~~!r.~ .~:':~~~~?.9.'i':'.~i...................................................... .

:) l Alb
,.
·~

~
CAP wykns pnnridlo")'

~
lgA

lgG

Ryc. 11.6. Elektroforeza białek surowicy krwi. Białka specyftane. Alb

Lk zapoleale a'tre :z:aplllealepi"UU'''Idcle

- albumina; a,At -a,-anty trypsyna; a,Ag - a, kwaśna głlkoproteina; aLP -

a·lipoproteiny; a,Ac - a,-antychymotrypsyna; Cer - ceruloplazmlna; Hpt -

L
haptoglobina; a,-M- a,-makroglobułlna; ~LP- P·lipoprotelny; Tf- trans-
ferryna; O, C4, C5- składowe dopełniam; lgA,IgM,IgD(EJ- klasy immuno-
globulin; CRP- białko C-reaktywne.

• Hipogammaglobulinemia świadcząca o niedoborach

odporności humoralnej i skłonności do nawracających a11byte/ l't'nulz.ooe aledobory hnm.uoolacoaae

zakażeń górnych dróg oddechowych i przewodu po-

karmowego; najczęściej w przebiegu nabytego zespo- <> Ryc. 11.7. Typowe zmiany w elektroforezie białek surowicy w zapale-
łu upośledzenia odporności czy terapii immunosupre- niach, marskośd wątroby i hlpogammaglobułlnemii.
syjnej, rzadziej w pierwotnych niedoborach odporności
(ryc. 11.7).

+ Tabela 11.9. Wartości referencyjne odaynu Biemackiego.

Odczyn Biernackiego
Kobiety !Mężczyźni
Stosowany w medycynie od 1897 roku jest miarą szybkości Noworodki 0·2 mm/godz.
opadania krwinek w niekrzepnącej krwi in vitro. OB jest Niemowlęta (< 6. m.ż.) 12·17 mm/godz.
. wprost proporcjonalny do masykrwinek czerwonych i od- Dorośli s 60. r.ż. 12 mm/godz. la mm/godz.
wrotnie proporcjonalny do lepkości osocza; przyspieszone Dorośli > 60. r.ż. 20 mm/godz. 115 mm/godz.
opadanie jest zjawiskiem przejściowym, stąd powinno być
wykonane do 4 godzin od momentu pobrania krwi.
Na szybkość opadaniakrwinek czerwonych mają wpływ
dwie grupy czynników:
• Białka osocza: w przybliżeniu, wpływ poszczególnych du zmiany proporcji liczby erytrocytów do białek oso-
białek ostrej fazy na OB można wyrazić w formie pro- cza, na korzyść tych ostatnich. Przyspieszenie to obser-
centowej: fibrynogen w 55%, a 2-makroglobulina w 27%, wuje się niezależnie od wyjściowego stężenia białek.
immunoglobuliny w 11%, albumina w 7%. Uważa się, Wyjątki stanowią niedokrwistości z krwinkami o nie-
że szczególnie trzy pierwsze białka, mające budowę asy- prawidłowej budowie lub kształcie, jak w niedokrwisto-
metryczną, zmniejszają ujemny potencjał błonowy ery- ści sierpowatokrwinkowej czy sferocytozie, w których
trocytów, który fizjologicznie zapobiega ich zlepianiu, OB jest zwolniony.
a w sytuacji jego obniżenia umożliwia tworzenie rulo-
nów z krwinek i szybkie ich opadanie.
• Erytrocyty: obniżona liczba erytrocytów, szczególnie
niedokrwistość mikrocytarna, przyspiesza OB z powo-

······························i···················································i1i·················································································
................................ ····· ............... ~.:.:~9.! -~~~-~~~~?:~~~~-?.'?.~~'?.~~~-~~~~~!;!.............................................. ·······
+ Zapamiętaj
• Kliniczne przyczyny wzrostu wartości OB obej-
mują: stany zapalne (ostre i przewlekłe), cho-
robę reumatoidalną, chorobę nowotworową,
ciężkie niedokrwistości, martwicę tkanek (za-
wał, uraz, zabieg operacyjny), stany fizjologicz-
ne: ciążę i połóg {wzrasta od około 10-12. tygo-
dnia ciąży, wraca do normy po miesiącu od po-
rodu), miesiączka, podeszły wiek {tab. 11.9).
Wartość diagnostyczna:
Wzrasta i obniża się znacznie wolniej niż stężenie CRP
z powodu innej dynamiki zmian stężeń b.o.f., od któ-
rych najbardziej zależy (tab. 11.7).
Zwykle wzrasta w stanach zapalnych, w tym infek-
cyjnych, szczególnie bakteryjnych (najczęściej do
50 mm/godz., w ciężkich zakażeniach nawet powyżej
50 mm/godz.), o cięższym przebiegu z towarzyszącą
gammapatią poliklonalną.
OB ma niewielką wartość diagnostyczną, chociaż może
być przyspieszone już w okresie bezobjawowym choro-
by i sprowokować wczesne wdrożenie diagnostyki.
OB jest tanią i czulą analizą lekarską pozwalającą mo-
nitorować aktywność choroby i skuteczność terapii
przy ustalonym rozpoznaniu.
OB w normie nie wyklucza patologii.
W przypadku niezgodności wartości OB ze stanem kli-
nicznym chorego zaleca się określenie stężenia 2-3 bia-
łek ostrej fazy oraz morfologii krwi obwodowej.
OB około 100 mm/godzinę lub powyżej spotyka się
w chorobach rozrostowych, szczególnie często w gam-
mapatiach monoklonalnych, jak szpiczak mnogi czy
makroglobulinemia Waldenstroma oraz w aktywnych
przewlekłych chorobach tkanki łącznej.
~ Nowe markery zapalenia/zakażenia
W praktyce klinicznej spotyka się wiele problemów w de-
finitywnej diagnostyce czynnika infekcyjnego, m.in. nega-
tywny wynik posiewu nie wyklucza zakażenia, na wynik
badań bakteriologicznych oczekuje się najczęściej od kil-
ku do kilkudziesięciu godzin, a identyfikacja wirusowego
czynnika etiologicznego bywa jeszcze trudniejsza. Dlatego
wciąż poszukiwane są wczesne markery zakażeń, szczegól-
nie u pacjentów w stanie ciężkim, pozwalające na szybką
wstępną diagnostykę różnicową i wdrożenie leczenia.
Cytokiny {IL-6, IL-10)
Omówione zostały w podrozdziale "Odpowiedź
na organizmu".
·················································································· ··················································································
Prokalcytonina {PCT)
Jest peptydem prekursorowym, który ulega proteolizie do,
kalcytoniny. Komórki produkujące PCT poza tarczycą nie.
potrafią przetworzyć jej w kalcytoninę.
W stanie zdrowia ekspresja białek rodziny kalcyto:;
ninykodowanych przez gen Cale-l, w tym PCT i N-PCT;
(N-końcowy fragment PCT - aminoprokalcytonina), jest
ograniczona do komórek C tarczycy i, w niewielkim stop-··
niu, do komórek neuroendokrynnych. Wówczas poza-~
tarczycowa transkrypcja genu Calc-l podlega supresjf
i wszystkie białka tej grupy obecne są w osoczu w niewieł-.
kich stężeniach.
Podczas ciężkiego układowego zapalenia, szczegól-'
nie o etiologii bakteryjnej, dochodzi do stymulacji poza-·
tarczycowej produkcji i uwalniania PCT i N-PCT przez
wszystkie zróżnicowane komórki tkanek parenchymal-
nych, bez wzrostu stężenia kalcytoniny. Wzrost stęże­
nia PCT jest związany z obecnością endotoksyn bakteryj-
nych (Gram-ujemnych- lipopolisacharydy LPS, Gram-do-
datnich - kwas lipotechowy LTA i inne) i/lub mediatorów
procesu zapalnego, jak TNF-a, IL-1, IL-6 oraz IL-8, któ-
re osiągają najwyższe stężenia przed pojawieniem się PCT
w osoczu. PCT jest nazywana hormokiną, czyli substancją
hormonalną zachowującą się jak cytokinaw przebiegu pro-
cesu zapalnego.
Wartość diagnostyczna:
Wzrost stężenia PCT już w 3. godzinie od zaistnienia
czynnika stymulującego, maksymalne stężenie osią­
ga w ciągu 24-48 godzin i następnie stopniowo spada,
gdy brak czynników wywołujących zapalenie (przy
prawidłowej funkcji nerek).
Czuły marker rozpoczynającej się infekcji, szczególnie
ciężkiej i obarczonej ryzykiem pawiklań - dynamika
zmian stężenia większa niż w przypadku CRP; czułość
i swoistość diagnostyczną PCT przy wartości odcięcia
l-3 ng/ml ocenia się na 80% i 95%, a wartość predykcyj-
ną dodatnią i ujemną na 85% i 95%.
W infekcjach dolnych dróg oddechowych, również
u dzieci oraz gdy występuje gorączka u niemowląt PCT
ułatwia szybkie różnicowanie (pomiędzy etiologią bak-
teryjną i inną niż bakteryjna) i podjęcie decyzji zarów-
no o antybiotykoterapii, jak i o ewentualnej hospitaliza-
cji przy zakażeniach pozaszpitalnych.
Istotny wzrost stężenia PCT stwierdza się w układo­
wych infekcjach bakteryjnych (najwyższe wartości),
grzybiczych i pasożytniczych - wzrost PCT koreluje
z ciężkością procesu chorobowego w podobnym stop-
niu co wzrost CRP i cytokin, jednak znacznie przewyż­
sza je swoistością przy podobnej czułości (wskazów-
ki dotyczące praktycznej interpretacji stężenia PCT
w osoczu przedstawiono w tabeli 11.10).
Najwyższe stężenia PCT obserwuje się w ciężkich
ostrych zakażeniach bakteryjnych oraz w posocznicy,
zakażenia o charakterze miejscowym, a także ropnie
humoral- powodują stosunkowo niewielki wzrost tego markera.
• Wysokie stężenia PCT w posocznicy i SIRS mogą się
przejściowo nakładać, jednak najwyższe wartości PCT
'"112
. Rozdział
:~---·· •••••••• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• o •••••••••••••••••••••• o •••• o •••••••••••••••••• o ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• o •••••••••
:J· + Tabela 11.1 O. Wskazówki dotyaące róźnicowania dężkich stanów infekcyjnych wzaleźnośd od stężenia prokalcytoniny (PCT) woso au oraz sto-
1 sowania antybiotykoterapii.
~- ; PCT w osoczu Stan kliniczny
;1
i__ i ~-0,1 ng/ml Zakażenie bardzo mało prawdopodobne
~
•f·
! o,1-0,25 ng/ml Zakażenie mało prawdopodobne
i 0,25-0,5 ng/ml Zakażenie możliwe, prawdopodobnie zlokalizowane
Jt~ ! o,S-2 ng/ml Należy podejrzewać ciężkie zakażenie
i j 2-10ng/ml Posocznica
J i ; , 10 ng/ml Wstrząs septyczny
~:· . L
~~i~··-····
• osiąga w sepsie (nawet 1000-krotnie przewyższające
wartości u osób zdrowych).
• Dobry wskaźnik konieczności wdrożenia antybiotyko-
terapii, ale również jej zaprzestania.
Wtórna infekcja bakteryjna daje nagły, istotny wzrost
PCT w porównaniu z oznaczeniem z dnia poprzednie-
go.
,., Różnicowanie objawów zapalenia u pacjentów podda-
... wanych immunosupresji, np. w chorobach układowych
·- . - zaostrzenie choroby podstawowej czy nakładająca się
. -. ': ·.infekcja.
-:--W przebiegu choroby nowotworowej dochodzi jedynie
· do niewielkiego wzrostu PCT, z wyjątkiem raka rdze-
niaslego tarczycy oraz drobnokomórkowego raka płuc
(produkcja paraneoplastyczna).
W transplantologii- odróżnienie ostrej infekcji (t PCT)
od reakcji odrzucenia przeszczepu (PCT bez zmian).
• PCT prezentuje szeroki zakres stężeń, kinetykę klinicz-
nie użyteczną oraz obserwuje się dużo większą dyna-
mikę zmian stężenia, szczególnie w ciężkich zakaże­
niach niż CRP.
•• ·Nie przenika pr:~:ez barierę krew-mózg, więc jest nie-
obecna w płynie mózgowo-rdzeniowym, nawet w bak-
teryjnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych
(ale wzrost stężenia PCT w surowicy krwi!).
• · W każdym przypadku stężenie PCT należy odnieść
do objawów klinicznych oraz wyników innych testów,
w tym mikrobiologicznych.
• Czułość i swoistość diagnostyczną PCT przy wartości
odcięcia 1-3 ng/ml ocenia się na 80-95%, a wartość pre-
dykcyjną dodatnią i ujemną na 85-95%.
. Czas utrzymywania się wysokiego stężenia zarówno
PCT, jak i N-PCT jest tak długi, jak działanie czynników
stymulujących (głównie LPS i LTA bakteryjnych). Dlatego
stężenie tych markerów jeststanowczo lepszym czynnikiem
do monitorowania leczenia, prognostycznym, jak i poten-
cjalnym celem terapeutycznym w porównaniu z czynni-
kami prozapalnymi, jak np.: TNF-a, IL-1 oraz IL-6, któ-
rych podwyższone stężenie jest krótkotrwałe. Długo utrzy-
mujące się wysokie stężenie PCT uznawane jest za istotny
czynnik prognastycznie niekorzystny. Wiadomo, że PCT
i N-PCT pelnią bardzo istotną rolę w odpowiedzi zapal-
nej organizmu, szczególnie w przebiegu sepsy. Wykazano,
··················································································
l l • Metody diagnostyki laboratoryjnej
Antybiotykoterapia
Brak wskazań do antybiotykoterapii
Rozważyć antybiotykoterapię
Zdecydowanie antybiotykoterapia
że PCT i N-PCT nasilają
stan zapalny, m.in. pełnią funk-
cję chemoatrakcyjną względem leukoi:ytów oraz modulu-
ją indukowaną endotoksynami bakteryjnymi nadekspresję
CD-llb w aktywowanych monocytach i neutrofilach. Me-
chanizm szkodliwego działania PCT i N-PCT nie został
w pełni wyjaśniony, jednak prowadzone są próby zastoso-
wania przeciwciał monoklanalnych skierowanych przeciw
N-PCT. W badaniach na zwierzętach potwierdzono sku-
teczność stosowania przeciwciał przeciw N-PCT w celu ob-
niżenia śmiertelności w przebiegu indukowanej endotok-
semii. Znaczące zwiększenie przeżycia koreluje z normali-
zacją stężenia TNF-a i IL-1 przy wzroście lub niezmien-
nie podwyższonych stężeniach IL-10 i ACTH. Zastosowa-
nie przeciwciał przeciw N-PCT zmniejsza ekspresję genu
Calc-l i w konsekwencji hamuje produkcję N-PCT. Efek-
tem jest zmniejszenie nasilenia stanu zapalnego.
Neopteryna
Jest pochodną pterydyny, produkowaną z trójfosforanu
guanczyny (GTP) w aktywowanych monocytach/makro-
fagach. Stężenie neopteryny odzwierciedla aktualny stan
aktywacji odpowiedzi komórkowej, wskazując na etio-
logię infekcyjną (zarówno wirusową, jak i bakteryjną we-
wnątrzkomórkową oraz pierwotniakową i grzybiczą). Je-
dynym bezpośrednim modulatorem syntezy neopteryny
jest interferon y. Inne cytokiny, jak TNF-a i inter!eukiny
oraz lipopolisacharydy i czynniki stymulujące fagocyto-
zę, jak zymozyn, pobudzają produkcję neopteryny poprzez
INF-y, około 24 godziny po stymulacji. U osób zdrowych
jej stężenie nie przekracza 10 nmol/1 i zależy od wieku i sta-
nu klinicznego pacjenta. Stężenia wyższe niż u osób doro-
słych stwierdza się u dzieci i osób w wieku podeszłym oraz
w ciąży (maksymalny wzrost w III trymestrze). Najczęściej
oznacza się stężenia neopteryny w surowicy i w moczu.
Neopteryna jest potencjalnym markerem służącym do
diagnostyki różnicowej, monitorowania i prognozowa-
nia. W zakażeniach wirusowych stężenie neopteryny ulega
znacznemu podwyższeniu, w przeciwieństwie do większo­
ści ostrych infekcji bakteryjnych. W przewlekłych zakaże­
niach bakteryjnych obserwowany wzrost stężenia neopte-
ryny indukowany jest INF-y, w odpowiedzi na zwiększone
uwalnianie IL-1 i TNF-a.
Uy
 CZĘŚĆ I • WPROWADZENIE DO CHORÓB ZAKAŹNYCH ...................................................;:.,
...................................................................................................................
·"
+ Tabela 11.11. Klinlane zastosowanie wykładników ostrej fazy.
Marker Wzrost/zmiany Spadek Przydatność Dostępność
diagnostyczne
WBC Dni Dni do tygodnia Diagnostyka i monitorowanie zapaleń/zakażeń Wszędzie
(wtymPOZ)
OB Dni Dni-tygodnie Dlagnostyka i monitorowanie zapaleń/zakażeń, Wszędzie
stany nieciężkie (wtymPOZ)
Elektroforeza Dni-tygodnie Tygodnie Diagnostyka i monitorowanie zapaleń/zakażeń, Wszędzie
białek surowicy stany nieciężkie (wtymPOZ)
CRP Pierwsze Dni Diagnostyka reakcji zapalnej, Szpitale, nie-
12-48godz. w różnicowaniu zakażeń bakteryjnych i wirusowych które POZ
PCT Pierwsze 24-48 godz. Stany ciężkie: Niektóre jed-
4-6godz. różnicowanie zakażeń bakteryjnych od wirusowych, nostki inten-
np. meningitis; sywnej terapii
różnicowanie sepsy (t) od SIRS (N), monitorowanie, (O ID
rokowanie- koreluje z ciężkośclą zakażenia
Neopteryna 24godz. ? Specyficzna dla zakażeń bakteryjnych (tt) i wirusa- ?
wych (t)- korelacja z progresją HIV, rokownicza
IL-6 Pierwsze 4 godz. Godziny Stany ciężkie, noworodki, diagnostyka, monitorowa- Rzadkość,
nie jednostki OIT
SIRS-zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej; POZ- Podstawowa Opieka Zdrowotna;?- nieznane .
. _...,. ______ ....... ....,..,.- ....,. ......., .. ·-----~---
·-·······- .. -·- --- ~ ··- ·-···•·:·.- ______ __, ---- - ·•-TO-.",, ~··•-.,.- -.-•...-,.,- ~ ---------.----·--·· .. ,... ......... .... -----~,.,._, ..

Ze względu na oponową produkcję neopteryny, w prze- + Zapamiętaj · l,,

biegu infekcji ośrodkowego ukladu nerwowego stwierdza
się jej zwiększone stężenie w płynie mózgowo-rdzeniowym.
Szczególnie wysokie wartości stężenia neopteryny w pły­
nie mózgowo-rdzeniowym obserwuje się w neuroborelio-
zie (choroba z Lyme) > 100 nmol/l.
Podkreśla się przydatność pomiarów stężenia neopte-
ryny w zakażeniu wirusem HIV.
Maksymalne wartości stężenia neopteryny stwierdza
się w bardzo wczesnym okresie zakażenia: zanim prze-
ciwciała uzyskają wartości oznaczalne. Ponadto neopte-
ryna umożliwia monitorowanie przebiegu infekcji wiru-
sem HIV, osiągając znaczne stężenia w pełnoobjawowym
AIDS, w porównaniu z okresem bezobjawowym (miernie
podwyższone). Wysokie stężenie tego markera prognozuje
wczesne wystąpienie AIDS. Obecnie neopteryna jest po-
wszechnie akceptowanym parametrem monitorującym
przebieg choroby retrowirusowej. Wartość rokownicza
neopteryny jest porównywalna z liczbą komórek CD4(+).
~ Przydatność
Przydatność markerów zapalenia zebrano w tabeli 11.11.
• Łączenie w praktyce 2-3 markerów zapaleniaJ
ich INłaśdwy dobór w zależności od podejrze-,j
wanej etiologii, okresu choroby i stanu ogólnecj
go pacjenta podnosi wartość kliniczną i obniża}
koszty diagnostyki. A
• Laboratoryjne wykładniki posocznicy
W różnicowaniu ciężkiej posocznicy i uogólnionego proce-
su zapalnego niebędącego wynikiem zakażenia (SIRS) za-
wsze należy dążyć do uzyskania wiarygodnych wyników
badań mikrobiologicznych. Jednak ze względu na czas po-
trzebny do uzyskania takich wyników oraz częste wyniki
fałszywie ujemne, obecnie stosuje się następujące labora-
toryjne wykladniki posocznicy, co najmniej dwa z poniż­
szych odchyleń (wg nadal obowiązujących rekomendacji
z 2008 roku):
• WBC > 12 G/l oraz neutrofile > 80% z przewagą form
markerów zapalenia młodych;
• początkowo WBC < 4 G/l oraz neutroflle < 20%;
• formy niedojrzałe neutrofllów > lO%;
• nagłe obniżenie PLT :<:; 50 G/l (często).

Sugerowane parametry pomocnicze:

CRP >50 mgli;
• PCT <:: 2 ng/ml.

Parametry obecnie intensywnie oceniane pod wzglę­

dem potencjalnej użyteczności klinicznej w diagnozowa-
·················································································· ..................................................................................
114
t:; ..... ".. "........... "............................ -~~~~~~-~~-:. ~~~~~l'. ~-i:':~~~-tr.~ _l;o:~~~~~?.'J:'i':'.~i. ..................................................... .

~·. =~-=::-..:= .. Markery cbolestazy:

AP
t ...
GGT
• A!ATiAspAT
bilirubina w surowicy/moczu
r--- •
~-:
bilirubina w surowicy/moczu LpX
5'-nukleotydaza

1l. ·.,'=.·-.: :

•
:=:g;ns:::;
czas protrombinewy
Markery toksycznego uszkodzenia

...
hepatocytów (alkohol, leki):
f~· • GGT
AspAT
1: • LDH GGT

~· .·
• badania serologiczne/PCR
WZW:
.. AP
bilirubina w surowicy/moczu
f
l
1
- antygeny/przeciwciała
. albumina w surowicy
czaŚ protrombinewy

a...
ł . AIAT - aminottansfernza alnninown; AspAT- aminottansferaza asparaginianowa; AP- fosfaw.za
madowo; GGT- y-glutamylottansferazn; LDH- dehydrogenaza mlecznnowu; Lp X- lipoproteina X.
? Ryc. 11.8. Biochemiane róźnicowanie
źółtaaek.

i~i~:--~ ·--··
;~.:.
,.,_.
i:hiu, monitorowaniu i prognozowaniu cięższych zakażeń,
:'szczególnie w położnictwie, neonatolegii oraz na oddzia-
_łach intensywnej terapii, to IL-6, IL-10 oraz neopteryna.
:• +Tropizm narządowy
· · czynnika etiologicznego
Markery zapalnego uszkodzenia funkcji wątroby
--Podstawowe parametry biochemiczne ułatwiają wstępne
różnicowanie żółtaczek i ocenę głębokości uszkodzenia ko-
: mórek wątroby oraz monitorowanie leczenia bądź progresji
chorób wątroby, również zapaleń o etiologii wirusowej
(ryc. 11.8).
Aminotransferaza alaninowa (ALAT, ALT) jest zlo-
kalizowana głównie w hepatocytach, ale znaczne jej ilości
występują również w nerkach, mniejsze w mięśniach szkie-
letowych i mięśniu sercowym, jako enzym wyłącznie cy-
. toplazmatyczny. Jest bardziej specyficzna dla hepatocytów
niż AspAT. Głęboki niedobór pirydoksyny (wit B,) - czę­
sty u przewlekłych alkoholików - obniża wątrobową syn-
tezęALAT.
Aminotransferaza asparaginowa (AspAT, AST) wy-
stępujeprzede wszystkim w wątrobie, mięśniu sercowym,
mięśniach szkieletowych, nerkach oraz w krwinkach czer-
wonych; w znacznej większości związana z wewnętrzną
błoną mitochondrialną (60-80%) - resztę stanowi jej frak-
cja cytoplazmatyczna. Przewlekłe nadużywanie alkoholu -
bez względu na nasilenie uszkodzenia wątroby- stymuluje
Wzrost uwalniania mitochondria!nej frakcji AspAT.
.......................l..........................................................115
Interpretacja wzrostu aktywności ALAT i AspAT
(ryc. 11.9):
w przebiegu ostrego WZW wzrost aktywności ALAT
i AspAT jest co najmniej lO-krotny powyżej górnej gra-
nicy normy (g. g. n.), a często 20-30-krotny i wyższy;
• w przebiegu przewlekłego WZW wzrost aktywno-
ści ALAT i AspAT jest niższy niż lO-krotny powyżej
g.g.n.;
w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby aktyw-
ność ALAT i AspAT zwykle fluktuują w granicach
100-1000 U/l; .
w marskości aktywność ALAT i AspAT najczęściej
jest nieznacznie podwyższona (np. 1,5-5 razy powyżej
g.g.n.), ale aminotransferazy w normie nie wykluczają
marskości wątroby;
przewlekłe, niewielkie podwyższenie aktywności ALAT
i AspAT u pacjentów bezobjawowych może być spowo-
dowane najczęściej: przewlekłym WZW, nadużywa­
niem alkoholu, stosowanymi lekami, pierwotną hemo-
chromatozą lub stłuszczeniem wątroby (niealkoholo-
wym).
Interpretacja wskaźnika de Ritisa- AspAT/ALAT:
< l (wyższa aktywność ALAT niż AspAT) w ostrym
i przewlekłym uszkodzeniu hepatocytów;
> l (wyższa aktywność AspAT niż ALAT) w marsko-
ści wątroby i w uszkodzeniu o etiologii alkoholowej (tu
nawet> 2!).
Interpretując wzrost aktywności aminotransferaz
we krwi należy również brać pod uwagę czynniki pozawą­
trobowe (tab. 11.12).
Fosfataza alkaliczna (AP) stwierdzana jest w łożysku,
śluzówce jelit, nerkach, kościach i wątrobie; większosć
aktywności AP w osoczu pochodzi z wątroby i kości.
W wątrobie znajduje się w drogach żółciowych, stąd jest
............ ·············· .......................c;.o:~~~.!.:~~~~!!~.':'~~!!!~.?.?.~~'?~~~-~~~~~':1................................... ··················

Badania serologiczne Prawdopodobne

w kierunku WZW uszkodzenie polekowe

,. Ryc. 11.9. Róźnicowanie uszko. f

dzeń wątmby na podstawie aktyw· ~
AspAT- Dminot:ransferaza aspumginianowa; AlAT - aminotransferaza alaninowa; AP - fosfatuza
zasadowa; WZW- wirusowe za alenie wqtroby; ALC- alkoboi (alkoholowe); g.g.n.- górna gm.nica normy. nośd amlnotransferaz. •

markerem cholestazy zarówno wewnątrz-, jak i zewną­
trzwątrobowej; cholestaza stymuluje syntezę i uwalnia-
nie AP. Najczęstsze grupy przyczyn wzrostu aktywno-
ści wątrobowej frakcji AP to:
cholestaza zewnątrzwątrobowa, cholestaza we-
wnątrzwątrobowa spowodowana ostrym uszkodze-
niem (np. w ostrym WZW i polekowa) oraz zmiany
ograniczone (np. przerzuty nowotworowe do wątro­
by, pierwotny rak wątroby, guzy łagodne);
wzrost aktywności AP < 3-krotny powyżej g.g.n.
przemawia przeciw całkowitej cholestazie pozawą-
trobowej lub bardzo nasilonej wewnątrzwątrobo­
wej;
w ostrym WZW typowo obserwuje się wzrost ak·
tywności AP, zwykle< 3-krotny;
wskainik ALAT/AP jest pomocny w roinicowaniu
między ostrym WZW (> 9 przemawia za WZW),
a uszkodzeniem wątroby w przebiegu zakażenia pa-
łeczkami duru brzusznego (< 9 przemawia za durem
brzusznym).
• y-glutamylotransferaza (GGTP, GGT) jest zlokalizo-
wana głównie w błonach komórek wątroby; na aktyw-

+ Tabela 11.12. Czynniki pozawątrobowe wpływające na aktywność aminotransferaz.

Czynnik AspAT AlAT Komentarz
Zmienność dobowa - Różnice do 45%: Podobnie w stanie zdrowia
- najwyższe po południu i w chorobach wątroby
- najniższe w nocy
Zmienność z dnia na dzień Różnice do l 0-15% Różnice do l 0-30% Podobnie w stanie zdrowia
l w chorobach wątroby
BMI O 40-50% wyższa przy O 40-50% wyższa przy wysokim Bezpośrednia zależność między
wysokimBMI BMI wysokim BMI a AspAT l AIAT
Wysiłek fizyczny Nawet 3-krotny wzrost O 20% niższa, gdy wysiłek na Wpływ wysiłku fizycznego obser-
po nasilonym wysiłku zwykłym poziomie niż gdy brak wowany głównie u mężczyzn, ·
wysiłku lub bardzlej intensywny u kobiet niewielki (< lO%)
Hemoliza Istotny wzrost Umiarkowany wzrost Zależnie od nasilenia hemolizy,
zwykle wzrost kilkakrotnie niższy
niż wzrost LOH
Uszkodzenie mięśni Istotny wzrost Umiarkowany wzrost Współmierny do wzrostu CK
Niewydolność nerek Istotne obniżenie Istotne obniżenie -

~16
·········· ..............................................!!-~~~~! .!~. :.!'1-~~?~l'. 9:i~~?~~J:!.l~~~~~?.':TI':'.~i. ..................................................... .

+ Zapamiętaj
., .
;/:•. WBC- za infekcją o etiologii bakteryjnej przemawia: wzrost całkowitej liczby krwinek białych ~ 1400011.11,
L. '·:. przesunięcie w lewo wzoru odsetkowego neutrofilów (większy odsetek komórek pałeczkowatych lub
V ". pojawienie się we krwi obwodowej komórek niedojrzałych - metamielocytów > 6%), bezwzględna
liczba neutrofilów pałeczkowatych ~ 1500/!-11.
!f::.~+ OB- kliniczne przyczyny wzrostu wartości OB obejmują: stany zapalne (ostre i przewlekłe), chorobę
;:; , ·:. reumatyczną, chorobę nowotworową, ciężkie niedokrwistości, martwicę tkanek (zawał, uraz, zabieg
::'x·-. operacyjny), stany fizjologiczne: ciążę i połóg, miesiączka, podeszły wiek.
'Fe+ Dodatnie białka ostrej fazy obecne w surowicy w stosunkowo wysokim stężeniu dążą głównie
.;~·:: ·• z a 2-globulinami, w mniejszym stopniu z a, -globulinami, a wzrost y-globulin w zapaleniach (widoczny
,,_,.. w elektroforezie zwykle po 2-3 tygodniach) ma charakter poliklonalny.
· -~ CRP służy do wczesnej diagnostyki i monitorowania przebiegu zakażeń, niezależnie od ich etiologii,
-' w tym skuteczności antybiotykoterapii. Znacznie większy wzrost stężenia CRP w ostrych zakażeniach
o etiologii bakteryjnej (w ciężki(:h zakażeniach > 50-100 mg/l} niż wirusowej (zwykle, nawet w cięż­
szych infekcjach <50 mg/l}.
• Prokalcytonina- wzrost stężenia PCT już w 3. godzinie od zaistnienia czynnika stymulującego, mak-
symalne stężenie osiąga w ciągu 24-48 godzin i następnie stopniowo spada, gdy brak czynników wy-
wołujących zapalenie; dotyczy to zakażeń, których przyczyną nie są wirusy.

ność GGT wpływa zarówno uszkodzenie hepatocytów,
jak i cholestaza. Najważniejsze zastosowanie GGT to:
potwierdzenie lub wykluczenie wzrostu wątrobo­
wej frakcji AP, jednak równoczesny wzrost GGT nie
wyklucza współistniejącej choroby kości;
w nasilonej cholestazie GGTwzrasta do 10-12-krot-
nie powy±ej g.g.n.;
jest uważana, łącznie z AspAT, za marker toksycz-
nego uszkodzenia hepatocytów, spowodowanego
np. nadużywaniem alkoholu lub dużymi dawkami
paracetamolu.
• Czas protrombinewy i hipoalbuminemia. Zwiększo­
ne wskaźniki/współczynniki czasu protrombinowego
(np. INR) w stanach przebiegających z uszkodzeniem
hepatocytów dowodzą niewydolności wątroby w zakre-
sie produkcji białek (tu osoczowych czynników krzep-
nięcia, przede wszystkim tworzących układ zewnątrz­
pochodny, zależnych od witaminy K). PT najbardziej
zależy od aktywności czynnika VII, ze względu na jego
T," rzędu minut jest czułym markerem w monitorowa-
niu pacjentów z niewydolnością wątroby. Dla porówna-
nia, T 112 albuminy to niemal trzy tygodnie. Hipoalbu-
minemia została już omówiona wraz z innymi białka­
mi ostrej fazy.
-ł> Markery choroby związanej
z zakażeniem Clostridium difficile
Biegunka jako problem kliniczny wymaga rozpozna-
nia czynnika etiologicznego. W myśl aktualnych zaleceń
diagnostyka zakażenia Clostridium difficile opiera się na
stwierdzeniu obecności bakterii w stolcu przez amplifika-
cję kwasów nukleinowych (NAAT) lub hodowlę toksyno-
twórczego szczepu C. difficile bądź wykrywanie antygenu
bakteryjnego (dehydrogenazy glutaminianowej - GDH).
Pozytywny wynik testu przesiewowego na obecność bakte-
ryjnego GDH w stolcu należy potwierdzić obecnością tok-
syn A/B lub neutralizacją cytotoksyczności. W przypadku
ujemnego wyniku obecności toksyn badaniami rozstrzyga-
jącymi są NAAT lub hodowla toksynotwórczego szczepu.

··················································································117
 CZĘŚĆ l • WPROWADZENIE DO CHORÓB ZAKAŹNYCH
·······································································································································································
+ Przypadek
Pacjent, 47 lat, przyjęty na oddział chorób wewnętrz­
nych z powodu utrzymujących sie od kilku dni stanów
gorączkowych, uogólnionych bólów mięśniowych i na-
rastającego osłabienia. Obecne odleżyny okolicy krzyżo­
wej i uda prawego. W wywiadzie ZZSK (zesztywniające
zapalenie stawów kręgosłupa) leczone od 15 lat, głównie
NLPZ.
BADANIA LABORATORYJNE
Morfologia krwi obwodowej: HGB - 4,6 mmol/1,
Ht- 23 1/1, RBC- 3,08 T/1, MCV- 73 fi, WBC- 14,5 G/1,
PLT -301 G/1.
OB - 103 mm/godzinę (w następnych oznaczeniach
- 103 i 80).
BADANIA BIOCHEMICZNE
Żelazo - 12,1 !!g/dl, TIBC - 26 !!g/dl, sTfR -
5,9 mg/l.
CRP - 337 mg/I (w następnych oznaczeniach - 337,
UO i 65), PCT > 10 ng/ml (w następnych oznaczeniach:
<5).
Posiew krwi dodatni: Streptoccocus haemoliticus
gr. A pyogenes +++ (posiew kontrolny ujemny).
Posiew z odleżyny dodatni: Streptoccocus haemoliti-
cus gr. A pyogenes +++, Staphylococcus aureus ++.
Piśmiennictwo
1. Becker K.L, Soider R., Nylen E.S.: Procaleitanin In sepsls and
systemie lnflammatlon: a harmful blomarker and a therapeutic
target, British Journal of Pharmacalogy 2010; 159: 253-264.
2. Cellk I.H., Demlrel F.G., Uras N.. Oguz 5.5., Erdeve O., Blylkll Z.,
Olimen U.:Whatarethe cut-offlevelsforll-6and CRP inneonetal
sepsls? Journal ofCIInicallaboratory Analysls 2010; 24:407-412.
3. Chazan R.: Współczesna dlagnostyka kliniczna zakażeń układu
oddechowego, Polskl Merkuriusz lekarski 2011; XXX, 179:
316-319.
4. Henry J.B; Cllnlcal diagnosls and management by laboratary
methods, W.B. Saunders Company, Phlladelphla 2006 (22~
edltlon).
S. High K.P., Bradley S.F., Gravensteln S., Mehr D.R., Quagllarello
VJ., Rlchards C., Yoshlkawa T.T; Cllnlcal Praclice Guldellne for
the Evaluatlon of fever and fnfectfon In older adult resfdents of
ling-term care facilitles: 2008 update by the lnfectlous Dlseases
SocJety of America, Cllnfcal lnfectious Olseases 2009; 48:
149-171.
6. Hryniewicz W., Martlroslan G., Ozorowskl T.: Zakażenia
Clostrldlum dlfflclle. Diagnostyka, terapia, profilaktyka.
Narodowy Instytut Leków, Warszawa, 2011.
...u s
Rozwiązanie przypadku
W badaniach dodatkowych dotyczących stanu zapal-
nego/zakażenia stwierdzono: nieznaczne podwyższenie
liczby leukocytów, ale znaczny wzrost stężenia OB, CRP
oraz PCT przemawiające za ciężkim zakażeniem ukła­
dowym, najprawdopodobniej o etiologii bakteryjnej.
Zanim uzyskano dodatni wynik posiewu krwi, koniecz-
ne było wdrożenie antybiotykoterapii. Obraz nasilone-
go stanu zapalnego wywołanego posocznicą nakłada się
na obraz przewlekłego zapalenia wynikającego z ZZSK.
Jednak tak wysokie stężenie CRP oraz PCT wraz z obja-
wami klinicznymi przemawiają za ciężkim ostrym za-
każeniem układowym, wymagającym natychmiastowej
antybiotykoterapii.
Niskie wartości parametrów czerwonokrwinkowych
oraz stężenie jonów żelaza wskazują zarówno na niedo-
krwistość chorób przewlekłych, jak i na niedobór żela­
za, najprawdopodobniej będący powikłaniem leczenia
ZZSK. Zwraca również uwagę bardzo niskie stężenie
TIBC, choć w niedoborze żelaza powinno osiągać war-
tości powyżej lub bliskie górnej granicy normy, jednak
jest ujemnym białkiem ostrej fazy. Podejrzenie niedo-
boru żelaza potwierdza podwyższone stężenie rozpusz-
czalnych receptorów transferryny sTfR.
7.
J
O'Grady N.P.. Barle P.S., BartlettJ.G., Bleck T., Caralf K., Kalli A.C.,
Linden P., Maki D.G., Nłerman O., Pasculle W., Masur H.: Guldellnes
for evaluatlon of new fewer In crltlcally III adult patients: 2008
update from the Amerlcan College of Crltlcal Care Medlclne
and the lnfectlous Dlseases Society of Amerlca, Crltfcal Care In
Medlclne 200B; 36: 1330-1349.
8. Paradowskl M.T.: Prokalcytonlna w rozpoznawaniu
1 monitorowaniu uogólnionego zakażenia l posocznicy,
LabForum 2009; B: 3-5.
9. Płusa T.: Zakażenia l możliwośd Ich kontrolowania, Pafski
Merkuriusz Lekarskl2011; 179: 310-312.
10. Schuetz P,. Albrlch W., Mueller B.: Procalcytonln for dlagnosls of
lnfection and guide to antlbiotic declsions: past, present and
future. BMC Med 2011; 9:107.
11. Tavares E., Mlnano F.J.: lmmunoneutrallzatlon of the
amtnoprocalcltonln peptlde of procaleiton In protects rats from
fethal endotoxaemla: neuroendocrlne and systemie studles,
Cllnlcal Science 2010; 119:519-534.
12. Wletllcka l., Korzeniowska K., Jablecka A.: Neopteryna, Farmacja
Współczesna 2008; 1:241-247.
.......................................................!!-~~~!~.~ ~- ~. !'1:~~~~Y. ?!:>:~?~!'!:~ .l:>:~~~!!'.:ti~.~i...................................................... .
.Diagnostyka
bakteriologiczna
Alfred Samet, Marek Bronk, Anna Śledzińska
.-·..
;.Wysoki poziom mikrobiologicznej diagnostyki laborato-
::i:yjnej zależy od spełnienia kilku niezbędnych warunków.
:poza nowoczesnym wyposażeniem, automatyzacją badań
:i-stosowaniem metod diagnostycznych opartych na no-
.wych technologiach laboratorium musi dysponować fa-
:·chawym personelem. Właściwa interpretacja otrzymywa-
nych wyników wymaga współpracy specjalistów z zakresu
·mikrobiologii klinicznej i lekarzy, zwłaszcza specjalistów
w dziedzinie chorób zakaźnych.
Sprawną komunikację pomiędzy laboratorium i od-
działami szpitalnymi ułatwiają systemy informatyczne, za-
pewniające szybkie przesyłanie wyników badań z poszcze-
gólnych etapów diagnostyki. Automatyzacja badań oraz
.komunikacja informatyczna znacznie przyspieszają usta-
)enie właściwego rozpoznania. Lekarz powinien mieć za-
gwarantowany całodobowy dostęp do badań mikrobie-
.logicznych.
..:· Jedną z najbardziej istotnych zasad współpracy z labo-
. ratorium mikrobiologicznym, której należy przestrzegać,
jest umiejętne postępowanie z materiałem potencjalnie
:zakaźnym. W codziennej praktyce etap ten jest często źle
.nadzorowany, co jest przyczyną wielu niepowodzeń w izo-
.Iawaniu patogenów odpowiedzialnych za zakażenie. Waż­
ne jest, aby pobrany do badania materiał był właściwy, to
znaczy taki, w którym zgodnie ze wstępnym rozpoznaniem
może znajdować się spodziewany drobnoustrój (np. plwo-
cina, a nie ślina). Ważny jest również czas pobrania ma-
teriału i sposób jego przechowania do momentu przesła­
nia do badań (np. mocz pobrany wiele godzin wcześniej lub
przechowywany w temperaturze pokojowej). W istocie mi-
krobiolog najczęściej wykrywa żywe drobnoustroje obecne
w próbce w chwili dostarczenie jej do laboratorium. Jeśli
próbka ta była nieprawidłowo traktowana w czasie prze-
. chowywania i przesyłania, to jej stan mikrobiologiczny
może być bardzo daleki od stanu wyjściowego. Ten etap ba-
dania, jeśli nie podlega ciągłej kontroli, jest często źródłem
istotnych błędów diagnostycznych.
Materiał musi być zawsze pobrany od chorego przed
rozpoczęciem antybiotykoterapii (w sytuacjach możliwych
do spełnienia).
W celu zapewnienia wysokiej jakości próbek materia-
łu klinicznego do badania bakteriologicznego należy prze-
strzegać kilku podstawowych wskazówek:
• Próbki trzeba pobierać za pomocą jałowych narzędzi
do szczelnych, jałowych pojemników zabezpieczają-
cych pobrany materiał przed zanieczyszczeniem drab-
noustrojami z zewnątrz.
• Materiał należy pobrać przed podaniem antybiotyków
lub zastosowaniem środków odkażających.
• Próbka materiału musi być reprezentatywna dla toczą-
cego się procesu zal?alnego, co oznacza, że należy go po-
.............................. J................................................. .. ................................................................................
l 119
brać bezpośrednio z ogniska zakażenia lub z możliwie
najbliższego miejsca.
• Materiał należy przesłać do laboratorium bezpośrednio
po pobraniu, bez zbędnej zwłoki.
Po pobraniu i w czasie przesyłania materiał trzeba
przechowywać w warunkach zapewniających przeży­
cie drobnoustrojów, w tym również bakterii beztleno-
wych.
Próbki należy pobierać w sposób ograniczający do mi-
nimum możliwość zanieczyszczenia naturalną florą
pacjenta.
Próbki muszą być opakowane tak, aby materiał nie
uległ zniszczeniu w czasie transportu, a także w czasie
rozpakowywania w laboratorium. Przesyłany materiał
nie może stanowić zagrożenia dla personelu i osób po-
stronnych.
Do każdej próbki musi być dołączone prawidłowo wy-
pełnione skierowanie.
Aby spełnić powyższe wymagania, należy opracować
i wdrożyć do stałego stosowania procedury pobierania,
przechowywania i przesyłania materiału do badań bakte-
riologicznych. Dotyczy to wszystkich etapów badania, tzn.
przedlaboratoryjnego, przedanalitycznego, analitycznego
i poanalitycznego. Szczegółowa procedura pobierania ma-
teriału powinna zawierać informacje na temat:
• wskazań do pobrania określonej próbki materiału (roz-
poznanie);
sposobu jej pobrania;
optymalnej wielkości próbki;
rodzaju jałowego pojemnika do przechowywania i prze-
syłania;
• warunków przechowywania (tlenowe, beztlenowe, tem-
peratura);
dopuszczalnego czasu przesyłania próbki;
personelu uprawnionego do pobierania materiału do
badania;
kryteriów akceptacji próbki jako prawidłowej i nadają­
cej się do wykonania badania;
kryteriów odrzucenia próbki jako nieprawidłowej i nie-
nadającej się do wykonania badania;
postępowania z próbkami odrzuconymi;
sposobu powiadomienia lekarza leczącego pacjenta
o odrzuceniu próbki;
proponowanych działań naprawczych.
Przestrzeganie prawidłowych warunków przechowy-
wania i transportu jest gwarancją, że zarówno skład gatun-
kawy, jak i liczebność poszczególnych drobnoustrojów nie
ulegną istotnym zmianom od chwili pobrania próbki do
poddania jej procedurom badawczym w laboratorium.
Odrzucenie próbek materiału klinicznego niespełnia-
jących przyjętych wskaźników jakości jest jednym z pod-
stawowych warunków zapewnienia wysokiej jakości badań
mikrobiologicznych.
Zapewnienie odpowiedniej jakości wyników laborato-
ryjnych badań bakteriologicznych w szpitalnym labarata-
rium mikrobiologicznym wymaga stosowania stałej kon-
.................................................... -~-~~-~~-~ -~ -~~-~~~~-~~~~~~- ?.?. ~~.9.~~~-~-~~~~~- .............................................. ..
troll jakośd szerokiego spektrum procedur, podłoża i te-
stów stosowanych w laboratorium. Ciągłej kontroli nale-
ży poddawać coraz liczniejsze w laboratoriach mikrobio-
logicznych automatyczne analizatory bakteriologiczne.
Urządzenia te znakomicie ułatwiają identyfikację gatun-
ków wyizolowanych drobnoustrojów, lecz warunkiem uzy-
skania prawidłowych wyników jest wykonanie oznaczeń
z użyciem czystych kultur bakteryjnych oraz systematycz-
na kontrola prawidłowości działania analizatorów z uży­
ciem szczepów wzorcowych.
Ważnym etapem badania mikrobiologicznego jest oce-
na wrażliwości na antybiotyki drobnoustrojów wyizolowa-
nych z materiału klinicznego. Niezależnie od zastosowanej
metody, konieczna jest precyzyjna ocena wiarygodności
wykonywanych oznaczeń.
Na wiarygodność wyniku badania bakteriologicznego
wpływa wiele czynników. W przeszłości dzielono je na za-
leżne i niezależne od laboratorium wykonującego badania.
Do grupy czynników niezależnych zaliczano m.in. sposób
pobrania materiału, warunki jego przechowywania i trans-
portu oraz czas upływający od pobrania próbki do dostar-
czenia jej do laboratorium. Obecnie wymienione czynno-
ści podlegają nadzorowi laboratorium i to ono ponosi od-
powiedzialność za popełnione na tym etapie błędy. Nad-
zór ten realizuje się przez opracowanie procedur i szkole-
nie personelu zobowiązanego do ich stosowania poza la-
boratorium.
Badanie· materiału klinicznego w laboratorium bakte-
riologicznym musi być oparte na spisanych procedurach
określonych przez lekarzy pracujących na oddziałach szpi-
talnych, w przychodniach i poradniach oraz mikrobiolo-
gów pracujących w laboratoriach. Tylko codzienne współ­
działanie tych grup specjalistów zapewni prawidłową diag-
nostykę bakteriologiczną od podjęcia decyzji o wykonaniu
badania ai do wdrożenia skutecznej, opartej na wiarygod-
nych wynikach, terapii antybiotykowej.
Pobranie każdej próbki do badania musi być uzasad-
nione stanem klinicznym chorego. Wskazania do pobrania
ustala lekarz prowadzący. Dopuszcza się pobieranie pró-
bek według wcześniej opracowanego i przyjętego schema-
tu w celu stałego monitorowania bakteriologicznego pa-
cjentów w ciężkim stanie klinicznym. Należy kierować się
zasadą, według której każda decyzja o podjęciu leczenia
chorego antybiotykami musi być poprzedzona pobra-
niem właściwego materiału do badania mikrobiologicz-
nego.
Materiał do badania powinien pobrać lekarz. W nie-
których przypadkach lekarz może zlecić pobranie próbki
odpowiednio przeszkolonej pielęgniarce lub pacjentowi po
dokładnym poinstruowaniu go o sposobie pobrania prób-
ki. Dotyczy to tylko takich materiałów, jak mocz, nasie-
nie, plwocina, kał. Pobranie przez lekarza daje pewność, że
próbka będzie pobrana bezpośrednio z ogniska zakażenia
lub możliwie najbliżej tego miejsca i reprezentatywna dla
procesu zapalnego. Dokładne pobranie materiału przez le-
karza ogranicza do minimum nadkażenie florą bakteryjną
z zewnątrz.
~20
Objętość próbki materiału klinicznego musi zapew
możliwość wykonania pełnego badania bakteriologi
go, które w klasycznym ujęciu obejmuje badaniemikr
powe i posiew na szeroki zestaw podłoży bakterio[
nych, a w niektórych przypadkach - także metody m
larne. Należy również brać pod uwagę konieczność p
chowywania części próbki w stanie głębokiego zamro
nia do badań porównawczych w sytuacjach wątpliwych
spornych.
Do każdej próbki materiału do badania bakteriologi
nego należy dołączyć starannie wypełnione skierow ·
Musi ono zawierać, oprócz podstawowych danych de
graficznych, dokładne rozpoznanie kliniczne podst
we i dodatkowe, określenie rodzaju pobranej próbki o ··~
daty i godziny jej pobrania, a także dane o aktualnej antfĘ:i
biotykoterapii. W przypadku posocznicy lub innego cięi~
kiego, zagrażającego życiu pacjenta zakażenia należy do~
łączyć krótką informację kliniczną wraz ze szczególe~
danymi na temat wcześniejszej i aktualnej antybiotykote~
rapii. Skierowanie wypełnia i podpisuje lekarz. Wszys~
dane powinno się wpisywać czytelnym pismem, poniewat~
są one bardzo często przepisywane w laboratorium do ~1
temu informatycznego. Zarówno lekarze, jak i personeli~
boratodum muszą mieć świadomość, że prawidłowo
pełnione skierowanie materiału do badania bakteriolo
nego jest podstawą jego prawidłowego wykonania. Po ..
ną próbkę materiału wraz ze skierowaniem trzeba szybk1J
przesłać do laboratorium. Opisana próbka materiału klL1
nicznego i skierowanie muszą być transportowane oddziel~
nie (w oddzielnych opakowaniach). W ten sposób zabez~
piecza się skierowanie przed zanieczyszczeniami w p~j
padku uszkodzenie pojemnika z materiałem. ·~;:
Prawidłowe wykonanie badania bakteriologicznegÓj
wymaga oznaczenia gatunku wyizolowanych z materiałl!,'
klinicznego drobnoustrojów, a w sytuacjach szczególnych~
dodatkowo oznaczenia jego genotypu i/lub serotypu. Jes~
to bardzo istotne w dochodzeniach epidemiologicznych;'
szczególnie w ogniskach występowania zakażeń szpital~;
nych. Wyniki tych badań służą również do oceny zagro';
żenia szczepami bakterii opornych na liczne antybiotyki
w dużych populacjach. Obecnie do dyspozycji mikrobio~'
logów jest kilka typów automatycznych analizatorów bak~
teriologicznych, umożliwiających w czasie kilku godzin
precyzyjną identyfikację wyizolowanego drobnoustroju
i oznaczenie jego wrażliwości na antybiotyki wraz z prze-·
kazaniem uzyskanych wyników do szpitalnego systemu in-
formatycznego. Lekarz powinien znać podstawowe zasady;
na jakich opierają się te metody diagnostyczne.
Szczególną uwagę należy zwrócić na metody diagnosty-
ki bakteriologicznej, które pozwalają na uzyskanie wstęp­
nych wyników w krótkim czasie. Należy do nich tradycyj-
ne badanie mikroskopowe preparatu barwionego meto-
dą Grama. Badanie to musi być wykonane we wszystkich
możliwych i uzasadnionych przypadkach. Dobrze wyko-
nany i zinterpretowany preparat mikroskopowy dostarcza
wielu cennych informacji, przydatnych w podejmowaniu
decyzji o rodzaju antybiotykoterapii.
 .............................................. ~~~~~~~-~ ~- ~-~~?~Y.~:':~?~.tr.~ .1:-:~~~~?.':ń':'.~i...................................................... .
identyfikacji bardzo ważne jest dokładne ozna-
iiewrażliwclści wyizolowanych bakterii na antybioty-
no11{o,:zesn~(m ujęciu nie wystarcza jakościowe ozna-
dyfuzyjno-krążkową, lecz konieczne jest
minimalnego stężenia hamującego
-•· '-~''""··~· concentration), jako podstawy do
o racjonalnej antybiotykoterapii,
farmakodynamiczny stosowanych
na ciągle narastający problem
na antybiotyki ważne jest wykrywa-
charakteryzujących się szczególny-
!Ile:ch~mil~m:uni oporności, takich jak MRSA (methicil-
fesistant iSta,phJilol:ocr:us aureus), VRE (vancomycin resi-
if·e·nte"oc:ocr:usJ czy ESBL (extended spectrum beta-lac-
W tych przypadkach konieczne jest stosowanie
or,~ee:laclo,.rvc:h (metoda rozcieńczeniowa w podło-
""aruvvvlluJ lub metod diagnostyki molekularnej (PCR,
een1etv·czrtaJ, które z większą precyzją niż szybkie te-
~isty.atltOJnat:yclme wykrywają te szczególne fenotypy opor-
:'ności. Oznaczanie wrażliwości obejmuje również badanie
[~~ałania skojarzonego antybiotyków. Znaczenie tego ba-
!j~a wzrasta wraz z ogólnym narastaniem oporności bak-
~iferu, ·co zmusza do poszukiwania nowych strategii lecze-
i~~ zakażeń, wykorzystujących zjawisko synergizmu nie-
:!_których leków przeciwbakteryjnych. W ramach diagnosty-
.·]d·.bakteriologicznej w uzasadnionych przypadkach nale-
:';:ijr:.wykonać oznaczenia stężenia antybiotyków w płynach
;:ństiojowych.
,:';!{,:_;ważnym zagadnieniem związanym z właściwym wy-
;.korzystaniem wyników badań mikrobiologicznych jest
,Wmiejętność prawidłowej interpretacji wyników w odnie-
; śieniu do stanu klinicznego pacjenta i podejmowania na
;:tej podstawie decyzji o antybiotykoterapii. Do interpretacji
'klinicznej wyniku badania bakteriologicznego uprawnin-
inyjest każdy lekarz. W niektórych przypadkach wskazana
i.może być konsultacja ze specjalistą z zakresu mikrobiolo-
~igll klinicznej.
: 1;_. · Właściwie zinterpretowane wyniki analizy statystycz-
. ,nej wszystkich wykonanych badań służą do oceny sytuacji
:;epidemiologicznej szpitala lub regionu w zakresie zakażeń
•: szpitalnych. Wyniki tych analiz są podstawą podejmowa-
~.nia decyzji o wprowadzaniu procedur postępowania mają-
cego na celu ograniczenie do minimum występowania za-
każeń szpitalnych.
Analiza wrażliwości na antybiotyki, bakterii najczęściej
izolowanych z materiału klinicznego, stanowi podstawę do
.opracowywania zaleceń dotyczących empirycznej antybio-
tykoterapii zakażeń w środowisku pozaszpitalnym i szpi-
talnym.
Lekarz musi dążyć do ustalenia czynnika etiologiczne-
go toczącego się procesu zapalnego. Wynikiem takiego po-
dejścia jest stosowanie szerokiego zakresu badań, obejmu-
jącego klasyczne badania mikroskopowe, posiew na podło­
ża bakteriologiczne, testy serologiczne i nowoczesne meto-
dy diagnostyki molekularnej .
..................................................................................
<$ Diagnostyka bakteriologiczna
zakażeń górnych dróg oddechowych
- W celu ustalenia czynnika etiologicznego zakażenia w ob-
rębie górnych dróg oddechowych pobiera się do badania
bakteriologicznego, zależnie od rozpoznania, materiał
z gardła, jamy nosowo-gardłowej, nosa, migdałków, krta-
ni, jamy ustnej i zatok. Naturalna flora bakteryjna górnych
dróg oddechowych jest bardzo obfita. Obok typowych ga-
tunków wchodzących w skład flory fizjologicznej wystę­
pują tu często drobnoustroje potencjalnie chorobotwór-
cze, takie jak Staphylococcus aureus, Streptocaccus pyoge-
nes, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis i wiele innych. Z tego powodu szcze-
gólnego znaczenia nabiera staranne pobranie próbki ma-
teriału do badania. Z uwagi na to, że ilość dostępnego do
pobrania materiału jest zwykle niewielka, próbkę pobiera
się najczęściej w postaci wymazu. Powinien on być pobra-
ny dokładnie z miejsca zakażenia, unikając przypadkowe-
go dotykania wymazówką zdrowej błony śluzowej, a przy
pobieraniu materiału z migdałków należy wycisnąć treść
z krypty. We wszystkich możliwych przypadkach prefe-
rowane jest pobranie materiału metodą aspiracji do strzy-
kawki. Szczegółnie dotyczy to wydzieliny z zatok.
Bakteriologiczne badanie górnych dróg oddechowych
wykonuje się głównie w celu wykrycia takich drobnoustro-
jów, jak Streptococcus pyogenes, Corynebacterium diphthe-
riae, Borcletella pertussis, Haemophilus influenzae, Strepto-
coccus pneumoniae, Staphylococcus aureus i Neisseria me-
ningitidis (nosicielstwo).
Badanie wymazu z błony śluzowej gardła jest podsta-
wowym badaniem wykonywanym w celu wykrycia Cory-
nebacterium diphtheriae. W diagnostyce bakteriologicznej
ostrego zapalenia nagłośni pomocny jest posiew wymazu
z gardła lub nagłośni i posiew krwi w celu wykrycia Ha-
emophilus injluenzae typu b. Diagnostyka bakteriologiczna
krztuśca również opiera się na posiewie wydzieliny z dróg
oddechowych w celu izolacji Borcletella pertussis.
Badanie bakteriologiczne wydzieliny z gardła może być
pomocne w ustaleniu etiologii zakażenia układów i narzą­
dów bezpośrednio kontaktpjących się z górnymi drogami
oddechowymi (zatoki, ucho środkowe, oko, krtań, tchawi-
ca, oskrzela, płuca).
U pacjentów leczonych antybiotyka~i często dochodzi
do zaburzeń fizjologicznej flory górnych dróg oddecho-
wych i kolonizacji przez gronkowce, pałeczki Gram-ujemne
i enterokoki. Kolonizacja ta u pacjentów szpitalnych może
prowadzić do wystąpienia zapalenia płuc. Wskazane jest
więc monitorowanie bakteriologiczne górnych dróg odde-
chowych w grupach pacjentów z dużym ryzykiem wystą­
pienia szpitalnego zapalenia płuc.
 <::.~~~9.!.~.~~~~~~~!'!~.~'?.~~'?!~~~-~~~-~!':!~':'...........
•••••• o o ••••••••••••• o •••• o o •••••••••••••••••••• o ••••
+ Diagnostyka bakteriologiczna
zakażeń dolnych dróg oddechowych
Obraz kliniczny zakażeń dolnych dróg oddechowych,
z nielicznymi wyjątkami, nie pozwala na jednoznaczne
określenie czynnika chorobotwórczego. Często nie rozwią­
zują tego problemu liczne badania dodatkowe. Obecnie za-
palenia płuc pozaszpita!ne, występujące u pacjentów nie-
leczonych w szpitalu, i wewnątrzszpitalne, rozwijające się
u pacjentów w czasie leczenia szpitalnego, różnią się czyn-
nikami etiologicznymi. W pierwszym typie zapalenia płuc,
wśród czynników bakteryjnych, główną rolę odgrywają ta-
kie drobnoustroje, jak Streptococcus pneumoniae, Mycopla-
sma pneumoniae, Chlamydiophila pneumoniae, Klebsiella
pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydiophila psit-
taci, Coxiella burnetti. Bakterie wywołujące szpitalne zapa-
lenia płuc najczęściej należą do takich gatunków, jak Esche-
ńchi a coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aerugino-
sa, Enterobaeter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Acineto-
bacter baumannii i Serratia marcescens.
Podstawowe znaczenie w rozpoznaniu czynnika etiolo-
gicznego zapalenia płuc i innych zakażeń w obrębie dol-
nych dróg oddechowych mają badania bakteriologiczne.
W każdym przypadku rozpoznania zapalenia płuc nale-
ży wykonać badanie bakteriologiczne wydzieliny z drzewa
oskrzelowego oraz badanie bakteriologiczne krwi. Obecnie
najczęściej wykonywanym badaniem jest posiew z plwoci-
ny, a rzadko - posiew z krwi. W ramach badania bakterio-
logicznego plwociny muszą zostać wykonane badanie mi-
kroskopowe preparatu barwionego metodą Grama, posiew
i test wrażliwości na antybiotyki dla drobnoustroju. Podsta-
wowe znaczenie dla powodzenia tego badania ma staranne
pobranie właściwego materiału. Z doświadczeń własnych
wynika, że około 60% próbek opisanych jako plwocina
w rzeczywistości jest śliną i nie nadaje się do badania w celu
ustalenia czynnika etiologicznego zakażenia dolnych dróg
oddechowych. Lekarz powinien dołożyć wszelkich starań
w celu pobrania właściwego materiału. W przypadku nie-
wielkiej ilości wydzieliny z drzewa oskrzelowego należy za-
stosować zabiegi pobudzające wydzielanie i odkrztuszanie.
Najlepszym rozwiązaniem, gwarantującym duże prawdo-
podobieństwo wykrycia czynnika etiologicznego zakaże­
nia, jest pobieranie materiału z drzewa oskrzelowego me-
todami inwazyjnymi. Wskazane jest bezpośrednie pobra-
nie wydzieliny z drzewa oskrzelowego w czasie broncho-
skopii. W trakcie tego badania można również pobrać ma-
teriał metodą biopsji przezoskrzelowej. Inne metody gwa-
rantujące pobranie wiarygodnej próbki materiału to biop-
sja tkanki płucnej i aspiracja przeztchawicza. Popłuczyny
oskrzelowe mają mniejszą wartość, ponieważ w trakcie ba-
dania dochodzi do nadkażenia pobieranego materiału flo-
rą z jamy ustnej i gardła. Stosowanie inwazyjnych metod
pobrania materiału ma duże znaczenie u pacjentów z upo-
śledzoną odpornością, ponieważ wykrycie drobnoustroju
etiologicznego i określenie jego wrażliwości na antybiotyki
ma podstawowe znaczenie dla powodzenia leczenia. Zapa-
lenie płuc w tej grupie pacjentów może być wywołane przez
122
o o •••••••••••• o •••••••••• o ••• o o ••••••••• ..!
różne drobnoustroje, spośród których żaden nie daje cha-~
rakterystycznego obrazu klinicznego ani radiologiczne~~
go, a etiologia zakażenia bardzo rzadko może być ustalonai
empirycznie. Właściwe postępowanie wymaga bezpośred,l
niego pobrania wydzieliny z drzewa oskrzelowego w czac;j
sie bronchoskopii w chwili rozpoznania zakażenia (bron;l
choalveolar lavage - BAL). Jeśli nie pozwoli to na wykrydel
drobnoustroju wywołującego zakażenie, a stan chorego ni~~
ulega poprawie lub pogarsza się mimo podjętego leczenia;{
należy pobrać materiał do badania bezpośrednio z zakażo~i
nej tkanki metodą biopsji. .J
U pacjentów chorych na gruźlicę i odkrztuszających j
wydzielinę z drzewa oskrzelowego plwocina jest właści'~
wyrn materiałem do badania bakteriologicznego. W każ,;;
dym przypadku diagnostyki bakteriologicznej gruźlicy ko-''
nieczne jest co najmniej trzykrotne pobranie materiału do.·
badania. Kilkakrotne badanie wydzieliny z drzewa oskrze- :
!owego (plwociny) jest konieczne również w innych niż;
gruźlica zakażeniach dolnych dróg oddechowych. Dobre:
wyniki daje frakcjonowane pobranie plwociny. Polega ono~
na pobraniu od 3 do 5 oddzielnych porcji (próbek) materia,!
lu podczas jednego zabiegu. Taki sposób pobierania ułat-~
wia uzyskanie próbek bez domieszki śliny. '
Badania bakteriologiczne wydzieliny z dolnych dróg od-·
dechowych należy wykonywać również w przypadku roz-;
poznania ściśle określonych chorób zakaźnych, jak dżuma:
płucna, pierwotna płucna postać tularemii, płucna postać.
wąglika, nokardioza czy histop!azmoza. We wszystkich,
tych przypadkach zaleca się badanie plwociny ukierunko-::
wane, tak jak w przypadku gruźlicy, na wykrycie - w zależ-:
ności od rozpoznanej choroby zakaźnej - ściśle określone-·.
go drobnoustroju.
Diagnostyka bakteriologiczna, polegająca na posiewie.
wydzieliny z dróg oddechowych, ma również bardzo istot-
ne znaczenie u chorych z ostrym i przewlekłym zapaleniem:
oskrzeli, rozstrzeniami oskrzeli, mukowiscydozą, aspi-.
racyjnym zapaleniem płuc. W każdym przypadku diag-:
nostyki zapaleń płuc u pacjentów szpitalnych należy pa-
miętać o wykonaniu badania materiału pobranego z poten- ·
cjalnych wrót zakażenia. Należą do nich badania materia-·
lu z zakażonych ran urazowych i pooperacyjnych, moczu
i kału. Mogą tam występować drobnoustroje, które drogą
krwionośną przenikają do odległych narządów, w tym do
płuc, i wywołują tam stany zapalne.
W diagnostyce zapaleń płuc wywołanych przez Legio-
ne/la pneumophila w praktyce wykorzystuje się wykrywa-
nie specyficznych antygenów w moczu metodą immuno-
enzymatyczną.
+ Diagnostyka bakteriologiczna
zakażeń układu pokarmowego
Najczęściej badanym materiałem w przypadku wystąpie­
nia zakażenia układu pokarmowego jest kał. W niektórych
·:: ·
t;i~·~ ·········· ............ ······ ....... ····· ................................................................... ····· .................... -· ............................ .
;:;yiuacjach, gdy po~ranie. kału_ z różnych powodów nie jest
c)Uożliwe, do badarua pobiera się wymaz z odbytu. Inne ma-
':ieriały pobierane z przewodu pokarmowego to treść z żo­
~iądka. treść z dwunastnicy, żółć, wymiociny, wycinki tkan-
ikr ze ściany żołądka.
"'':~,.w Polsce istnieje obowiązek badania kału w przypadku
'f;~dejrzenia lub wystąpienia zakaźnej choroby jelitowej. Do-
:)Wezy to chole:V, duru ~r~usznego, durów ~ekomych ~· ~
··t:G, czerwonki bakteryJneJ. salmonellozy, biegunek u dzieCI
'~do:2. roku życia i zakaźnego zatrucia pokarmowego. Obo-
~-~i'ązkowym badaniom w tych przypadkach podlegają nie
~tylko osoby chore, ałe również osoby zdrowe, bezpośrednio
:t~tykające się z chorymi. Badaniom podlegają ponadto oso-
~·zdrowe korzystające z pożywienia i wody, które mogły
'być źródłem zakażenia. Obowiązkowe badania muszą być
wykonane u ozdrowieńców i osób zdrowych, które miały
':styczność z chorymi. Czas i częstość pobierania próbek re-
fgulują odpowiednie przepisy prawne. Wskazaniem do wy-
'konania badania bakteriologicznego kału, oprócz wymie-
_nionych wyżej badań obowiązkowych, jest podejrzenie wy-
~Stąpienia lub rozpoznanie innych chorób, w których prze-
i:łJiegu pojawia się biegunka. Próbki kału od chorych nale-
::_żypobrać trzykrotnie w trzech kolejnych dniach. Zapewnia
'ito:zwiększenie wykrywalności drobnoustrojów wywołują­
~i:yfh zakażenie i przyczynia się do pewniejszego rozpozna-
·.nia choroby. W przypadku rozpoznania duru brzusznego,
'obok badania kału, należy bezwzględnie wykonać posiewy
;:moczu i krwi. Badanie bakteriologiczne krwi wykonujemy
:·również w każdym przypadku ciężko przebiegającego za-
"jcażenia bakteriami z rodzaju Salmonella.
'7'; Wśród bakteryjnych czynników etiologicznych zaka-
.żeń układu pokarmowego, obok najczęściej występujących
bakterii z rodzajów Salmonella i Shigella, spotykamy liczne
~inne drobnoustroje, a wśród nich patogenne szczepy Esche-
.richia coli, różne gatunki z rodzajów Campylobacter, Aero-
. mo nas, Plesiomonas i Vibrio oraz toksynotwórcze szczepy
'Staphylococcus aureus, Bacillus cereus i Clostridium per-
fringens. Odrębnym zagadnieniem jest diagnostyka zatruć
·toksyną Clostridium botulinum. Chorobę tę rozpoznaje się
·na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych,
a w celu potwierdzenia diagnozy można wykonać bada-
:nia w kierunku obecności toksyny botulinowej w wymio-
cinach lub surowicy krwi. U chorych z rozpoznaniem rze-
komobłoniastego zapalenia jelita grubego i zespołami bie-
gunek po leczeniu antybiotykami bezwzględnie należy wy-
konać badania w celu wykrycia toksynotwórczych szcze-
pów Clostridium difficile. W tym celu rutynowo przepro-
wadza się bezpośrednie badanie kału na obecność toksyny
A Ulub B. Innym sposobem postępowania jest izolacja bak-
terii z kału, a następnie stwierdzenie wytwarzania toksyny
· przez wyizolowany szczep.
Diagnostyka bakteriologiczna zakażenia błony śluzo­
wej żołądka wywołanego przez Helicobacter pylori obejmu-
je identyfikację bakterii w wycinkach ze śluzówki, wykry-
wanie swoistych przeciwciał w surowicy krwi i specyficz-
nego antygenu w kale.
.......................1..........................................................................................................................................
Rozdział 11 • Metody diagnostyki laboratoryjnej
+ Diagnostyka bakteriologiczna
zakażeń ośrodkowego
układu nerwowego
Diagnostyka bakteriologiczna zapalenia opon mózgowo-
-rdzeniowych opiera się w głównej mierze na badaniu pły­
nu mózgowo-rdzeniowego pobranego metodą nakłucia lę­
dźwiowego i posiewie krwi. U pacjentów z zakażeniem
pierwotnym, u których nie stwierdza się dodatkowego za-
każenia o innej lokalizacji (z którego drobnoustroje mo-
głyby przeniknąć do opon mózgowo-rdzeniowych), należy
dodatkowo pobrać wymazy z jamy nosowo-gardłowej do
badania w kierunku nosicielstwa drobnoustrojów choro-
botwórczych. Większość tych zakażeń wywołana jest przez
bakterie należące do trzech gatunków: Neisseria meningi-
tidis, Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae,
a częstość ich występowania zależy od grupy wiekowej pa-
cjentów. W grupie chorych z wtórnym zapaleniem opon
mózgowo-rdzeniowych, rozwijającym się jako powikłanie
zapalenia ucha, występującym po urazie, zabiegu -operacyj-
nym lub nakłuciu lędźwiowym, głównymi czynnikami są:
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphy-
lococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa i inne pałecz­
ki Gram-ujemne. W tej grupie chorych należy dodatkowo
pobrać materiał do badania z miejsca pierwotnego zaka-
żenia. W zależności od drogi wniknięcia drobnoustrojów
do ośrodkowego układu nerwowego, pierwotne ognisko
może znajdować się w różnych miejscach organizmu pa-
cjenta. Drogą krwionośną bakterie przenoszą się z pierwot-
nych ognisk w obrębie jamy nosowo-gardłowej, płuc, skó-
ry, zastawek sercowych, przewodu pokarmowego i układu
moczowo-płciowego. Przy rozprzestrzenianiu się infekcji
przez ciągłość, pierwotnym miejscem zakażenia mogą być
zatoki, ucho środkowe, wyrostek sutkowaty, tkanki twarzy
i głowy, zęby oraz zatoka skalista. Do bezpośredniego zaka-
żenia dochodzi w wyniku urazu głowy, zabiegów neurochi-
rurgicznych, nakłucia lędźwiowego i przepukliny opono-
wo-rdzeniowej. Dlatego należy podkreślić, że diagnostyka
bakteriologiczna zakażeń ośrodkowego układu nerwowego
wymaga, oprócz pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego
i krwi, wykonania posiewów ze wszystkich stwierdzonych
u chorego ognisk infekcji, mogących być źródłem zakaże­
nia opon mózgowo-rdzeniowych. Taka strategia postępo­
wania zwiększa szansę ustalenia czynnika etiologicznego
w przypadku otrzymania ujemnego wyniku badania płynu
mózgowo-rdzeniowego.
Jednym z najważniejszych elementów postępowania
diagnostycznego u chorych z zakażeniem ośrodkowego
układu nerwowego jest wczesne rozpoznanie bakteriolo-
giczne. Podstawowe znaczenie ma badanie mikroskopowe
bezpośredniego preparatu z płynu mózgowo-rdzeniowego
barwionego metodą Grama. Dodatkowo wykrywa się spe-
cyficzne antygeny bakteryjne w płynie mózgowo-rdze-
niowym, krwi i moczu metodą aglutynacji lateksowej. Za-
stosowanie tych metod pozwala na uzyskanie pierwszych
wyników po upływie 1-2 godzin od dostarczenia próbki do
123
.
.................................................... -~-~~~~-! -~ -~~.'!-~~~.!??:':~~':. ~?.~~.'?.'!?.~. ~. ~~-~~~~- .............................................. ·····ł
laboratorium. W rozpoznaniu bakteriologicznym zakażeń
ośrodkowego układu nerwowego coraz większego znacze-
nia nabierają metody diagnostyki molekularnej. Umożli-
wiają one w krótkim czasie (od 6 do 8 godzin) precyzyjne
określenie drobnoustroju wywołującego zakażenie, nawet
u pacjentów, u których stosowano antybiotyki przed wyko-
naniem naklucia l~dźwiowego. . . . .
Prowadząc diagnostykę baktenologtczną zakazen
ośrodkowego układu nerwowego należy zawsze mieć na
uwadze możliwość wystąpienia zakażenia bakteriami
wywołującymi tzw. nieropne zapalenia opon mózgowo-
-rdzeniowych, do których m.in. należą: Mycobacterium tu-
berculosis, BaciUus antracis, Brucella sp., Leptospira sp.
~ Diagnostyka bakteriologiczna
posocznicy
Posocznicy, niezależnie
od źródła infekcji, towarzyszy za-
każenie łożyska krwionośnego. Podstawą diagnostyki są
więc posiewy krwi i materiałów klinicznych z wrót zakaże­
nia. Jednak dodatnie posiewy krwi u pacjentów z klinicz-
nie rozpoznaną posocznicą udaje się uzyskać tylko w 45-
80% przypadków. Po uzyskaniu dodatniego posiewu krwi
niejednokrotnie nie można zakończyć diagnostyki mikro-
biologicznej. Jest wiele sytuacji klinicznych, które wymaga-
ją wielokrotnego powtarzania posiewu. Ponadto coraz rza-
dziej występuje posocznica wywołana przez jeden drobno-
ustrój. Na oddziałach intensywnej opieki medycznej oraz
hematologiczych, gdzie najczęściej stosuje się nowoczesne
procedury medyczne, monobakteriemie stanowią mniej-
szość, przeważają natomiast zakażenia mieszane i naprze-
mienne.
Aby wykryć te wszystkie rodzaje zakażeń, niezbędne
jest monitorowanie łożyska krwionośnego przez regnlarne
posiewy krwi. Zalecenia dotyczące czasu pobrania posie-
wów i ich liczby są różne i niestandaryzowane. U pacjen-
tów przyjmowanych do szpitala z podejrzeniem zakażenia
o nieustalonej lokalizacji należy pobrać posiew krwi, trak-
tując go jako element wstępnego zestawu badań.
Przyjmuje się, że aby wyizolować czynnik etiologiczny
w posocznicy u osób dorosłych, trzeba wykonać 4-6 posie-
wów krwi na dobę. Optymalnym czasem pobrania próbek
jest moment, gdy liczba mikroorganizmów w łożysku na-
czyniowym jest potencjalnie największa. U pacjenta go-
rączkującego taka sytuacja występuje około godziny przed
szczytem temperatury. W celu określenia optymainego
czasu wykonania posiewu zaleca się mierzenie temperatu-
ry co pól godziny i pobranie krwi w momencie, gdy zaczy-
na ona narastać.
Przy ustalaniu optymalnej liczby posiewów krwi należy
kierować się następującymi wyznacznikami:
• jeden posiew krwi nie jest wystarczający do potwier-
dzenia lub wykluczenia bakteriemii;
~24
.li>!
• dwa posiewy krwi są wystarczające do potwierdzenia~
lub wykluczenia bakteriemii, jeśli wyhodowany drobg~
noustrój nie jest typowym nadkażeniem, a prawdopo~
dobieństwo bakteriemii jest średnie lub inałe; )~
należy wykonać trzy posiewy. aby wykluczyć bakteri~~
mię, gdy prawdopodobieństwo jest duże lub istnieje po1:lj
dejr~enie bakteriemii cią~łej; . . .. ·1\~
komeczne są cztery postewy krwt, jesh prawdopod ··"'
bieństwo bakteriemii jest duże, a jednocześnie spo
wany patogen należy do typowych czynników nad
żających lub gdy pacjenta, np. z podejrzeniem zapalen
wsierdzia, uprzednio leczono anty-biotykiem. ·1:~
,~~
Zaleca się pobranie 10-30 ml krwi za każdym razem~
- jest to ilość niezbędna do wykrycia patogenu. Mniejsz:d
ilość można pobierać od dzieci, u których nasilenie bak-·~
teriernil jest większe. Zalecane ilości to l-2 mi u noworod-..~
ków, 2-3 mi u niemowląt i 3-5 mi u starszych dzieci. /;)
Właściwe monitorowanie bakteriologiczne pacjenti~
z posocznicą wymaga wykonania, oprócz posiewów krwi,:~
także innych badań bakteriologicznych w celu poszukiwa,5~
nia dróg zakażenia. Niezależnie od objawów klinicznycli~l
zaleca się badanie kolonizacji jamy nosowo-gardłowej, poc'j
siewy moczu, a u chorych z głębokimi defektami immu-)
nologicznymi także posiewy kalu. Poza tym konieczne jest]
wykonanie innych posiewów w zależności od domniema- {
nych dróg zakażenia. Najczęściej źródłem posocznicy są':)
infekcje dróg oddechowych, zakażenia w jamie brzusznei,i
i układu moczowego. ·i
Monitorowanie bakteriologiczne infekcji należy zacząć:;
jak najwcześniej, uwzględniając najbardziej prawdopodob-:;
ny czynnik etiologiczny i kontynuować je w czasie leczenia.·:
Bez bieżącej znajomości wyników badań bakteriologicz- ·:
nych niemożliwa jest celowana antybiotykoterapia. ·•
W przypadku rozpoznanej posocznicy bardzo istot- ·
ną rolę odgrywa monitorowanie bakteriologiczne dalsze-
go przebiegu choroby. W każdym przypadku pogorszenia
się stanu klinicznego pacjenta z rozpoznaną uprzednio po-
socznicą lub bakteriemią o znanym źródle zakażenia, na-
leży uwzględnić możliwość nadkażenia drobnoustrojami,
wobec których stosowane antybiotyki są nieskuteczne. Mo-
nitorowanie bakteriologiczne za pomocą posiewów krwi
umożliwia wykrycie oporności na stosowane leki. W tych
przypadkach zaleca się wykonywanie dwóch posiewów
krwi dziennie - próbkę krwi trzeba pobrać przed poda-
niem kolejnej dawki antybiotyku. Ze względu na dużą ska-
lę zjawiska narastania oporności drobnoustrojów problem
należy potraktować kompleksowo i jako rutynowe postę­
powanie przyjąć monitorowanie mikrobiologiczne łożyska
krwionośnego u każdego pacjenta leczonego z powodu po-
socznicy.
 ...................................................~~~~~~.~ ~.:.~~~~r. ~i:>:!!!!?~!'Y.~ .l:>:~~~~~?.'Xi~.~i...................................................... .
~~,+Diagnostyka bakteriologiczna
;~_<': ·zakażeń tkanek m.iękldch
;~E!r:'
!i~J';.
;~.EodStawą racjonalnego monitorowania mikrobiologiczne-
'go zakażeń tkanek miękkich jest dokładne i powtarzalne
')pobieranie materiału biologicznego, umożliwiające identy-
jfik.ację mikroorganizmów wywołujących infekcję. W przy-
:{padku zakażeń skóry i tkanek miękkich materiał biologicz-
,:;ltypowinien pobierać lekarz, najlepiej chirurg. Należy po-
:\'}ożyć szczególny nacisk na szybkie i inwazyjne pobieranie
:(ódpowiednich materiałów diagnostycznych. Wiarygodne
i'jnateriały biologiczne to fragmenty tkanek i treść płynna
j:(punktat, aspirat). Często we wczesnym stadium niektó-
~l:ych chorób (np. martwiczym zapaleniu powięzi) stwier-
. dza się jedynie minimalne zmiany na skórze. W takich
::przypadkach dopuszczalne jest wykonanie tzw. nacięcia
<diagnostycznego w celu uzyskania materiału biologicznego
d:makroskopowej oceny zmian w tkankach. Bardzo przy-
. datna i dająca bardzo szybką (1-2 godz.) informację jest
_: ócena mikroskopowa preparatu bezpośredniego barwio-
!'itego metodą Grama. Profesjonalna ocena preparatu bez-
'.' pośredniego, wraz z obrazem klinicznym, pozwala ustalić
Etzw. prawdopodobne rozpoznanie, co umożliwia rozpoczę­
':_cię właściwego leczenia.
: '. W przypadku rozległych powierzchni zakażonych tka-
: nekmiękkich, w tym ran oparzeniowych, polecaną metodą
'jest biopsja. Trepanobiopsja polega na pobraniu materiału
·.;;. za pomocą trepanu lub noża chirurgicznego i szczypiec -
:·próbki tkanek z pogranicza tkanek zdrowych i uszkodzo-
nych. Próbka powinna ważyć 500-2500 mg. Trepan pobiera
próbki tkanek o określonej średnicy (2-6 mm) w znieczule-
. niu miejscowym. Próbkę dzieli się na części, z których jed-
. ną posyła się na tzw. posiew ilościowy. Niezależnie od tego
dokonuje się jakościowej identyfikacji drobnoustrojów. Pa-
:' togoamoniezna dla zakażeń bakteryjnych rany, a zwłasz­
cza rany oparzeniowej, jest liczba bakterii 105/g tkanki.
. Część pobranego wycinka tkankowego przeznacza się na
·przygotowanie preparatów mikroskopowych. Do monito-
rowania stanu rany, wykazującej zmiany charakterystycz-
. ne dla zakażenia, należy wykonywać seryjne i powtarzal-
ne badania mikrobiologiczne, ze szczególnym uwzględ­
nieniem badań biopsyjnych. Fragmenty tkanek pobiera-
ne chirurgicznie lub za pomocą trepanobiopsji są złotym
standardem w uzyskiwaniu posiewów ilościowych mate-
riałów z ran', ze względu na wysoką czułość i specyficz-
ność. Badanie bakteriologiczne fragmentów tkankowych
z rany jest najbardziej specyficzne, gdyż uzyskujemy in-
wazyjne drobnoustroje z głębi rany, nie zaś z powierzchni,
które mogą być jedynie zanieczyszczeniami. Posiewy z po-
wierzchniowych wymazów nie są zalecane. Organizmy ho-
dowane z powierzchni tyiko wyjątkowo są odpowiedzialne
za infekcję rany.
Innymi właściwymi sposobami pobierania diagno-
stycznych materiałów w zakażeniach skóry i tkanek mięk­
kich są punkcja i aspiracja przezskórna materiału płynne­
go (ropa lub płyn wysiękowy). Pobranie materiału nastę­
puje bez uprzedniego otwierania miejsca zakażenia, zabez-
··················································································125
piecza to próbkę przed przypadkowym zanieczyszczeniem
florą skóry lub błon śluzowych.
Gdy materiał jest uzyskiwany w trakcie interwencji chi-
rurgicznej - nacięcia zmiany ropnej - należy przesłać do
badań również fragment ściany ropnia. Do aspiracji uży­
wamy jednorazowej igły iniekcyjnej. Przy ranach otwar-
tych, z obecnością wydzieliny, materiał do badania pobie-
ramy strzykawką, z najgłębszych warstw. Należy unikać
zanieczyszczeń próbki przez kontakt z powierzchnią rany.
W przypadku powierzchownych zmian z pęcherzami aspi-
ruje się płyn z pęcherza wraz z komórkami z jego dna. Gdy
pierwsza próba uzyskania materiału nie przynosi pozytyw-
nego efektu, dopuszczalne jest wstrzyknięcie podskórne
0,9% roztworu NaCI i powtórzenie próby aspiracji.
U chorych na cukrzycę występują zmiany o charakte-
rze przewlekłych owrzodzeń, skolonizowanych bardzo ob-
fitą i różnorodną florą bakteryjną (4-10% chorych). Ma-
teriał diagnostyczny u tych pacjentów możemy uzyskać
przez pobranie wymazów, biopsji tkankowych i zeskrobin.
Zeskrobiny uzyskujemy z dna owrzodzenia, po uprzednim
usunięciu tkanek martwiczych. Wymazy pobieramy z dna
owrzodzenia, kierując wymazówką ruchem rotacyjnym;
gdy w ranie znajdują się wydzielina i tkanki martwicze, po-
bieramy wymaz także z tych miejsc. Biopsja tkankowa po-
winna być wykonywana z dna owrzodzenia, za pomocą tre-
panu o średnicy 2 mm; należy uzyskać 2-3 próbki tkanko-
we. Fragmenty tkankowe uzyskane podczas chirurgicznej
interwencji polegającej na usunięciu tkanek martwiczych
stanowią także wiarygodny materiał pod warunkiem, iż
pochodzą z pogranicza martwicy i tkanek zdrowych. Gdy
podejrzewamy zapalenie tkanki kostnej (osteomyelitis),
które występują w 50-6096 przypadków stopy cukrzyco-
wej, metodą przydatną jest przezskórna biopsja kości (per-
cutaneous bane biopsy - PBB). Jest ona szczególnie zaleca-
na wtedy, gdy w przebiegu choroby dochodzi do wytworze-
nia ropni podokostnowych i aktywnego procesu zapalne-
go kości, mimo braku odsłonięcia kości w dnie owrzodze-
nia. Metoda ta umożliwia izolację drobnoustrojów odpo-
wiedzialnych za proces zapalenia kości i szpiku kostnego.
Biopsję wykonujemy zestawem punkcyjnym, przez skórę
niezmienioną, po uprzednim odkażeniu pola. Stosujemy
znieczulenie miejscowe tkanek miękkich i okostnej (196li-
gnokainą lub jej mieszanina z 0,596 bupiwakainą). Przed
wprowadzeniem igły zaleca się wykonanie małego nacię­
cia skóry. W czasie wykonywania biopsji można posługi­
wać się podglądem radiologicznym. Pobrane próbki kości
powinny być poddane badaniom mikrobiologicznym oraz
histologicznym. W przypadkach gdy w dnie owrzodzenia
stwierdzana jest kość wykonujemy biopsję otwartą, pobie-
rając fragmenty kości.
.....................................................C::.~~-~~.!.:.~~~~:--:~.1?~~~~-!'.'?.~~'?~~~-~-~~:'.................................................... .
+ Diagnostyka mikrobiologiczna
zakażeń układu moczowo-płciowego
Rodzaj materiału pobierany w zakażeniach układu moczo-
wo-płciowego zależy od miejsca infekcji. W zakażeniach
pęcherza moczowego do badania pobiera się mocz. Opty-
malne jest pobranie strumienia środkowego moczu, odda-
nego po nocy (u niemowląt i osób z częstomoczem prób-
kę należy pobrać po jak najdłuższej przerwie w oddawaniu
moczu). Zasadnicze znaczenie dla wiarygodności tego ma-
teriału ma odpowiednie przygotowanie pacjenta i umycie
okolicy cewki moczowej oraz postępowanie z próbką po
pobraniu. Mocz przechowywany w temperaturze pokojo-
wej nadaje się do badania bakteriologicznego tylko przez
dwie godziny po pobraniu. W sytuacji gdy próbka będzie
przechowywana i przesyłana do laboratorium po dłuższym
czasie, musi być przechowywana w temperaturze 2-4°C.
U chorych z nawracającymi zakażeniami dróg mo-
czowych wskazane jest pobranie kolejnych porcji moczu
do trzech pojemników: strumień początkowy, środkowy
i końcowy. Oprócz posiewu moczu często przydatne jest
badanie bakteriologiczne wymazów z dróg rodnych i po-
siew kału.
Jeżeli konieczne jest pobranie moczu cewnikowanego,
należy pamiętać o odkażeniu ujścia cewki moczowej przed
włożeniem cewnika. U pacjentów z cewnikiem założonym
na stałe badanie powinno być wykonane po założeniu no-
wego cewnika. W powikłanych zakażeniach górnego od-
cinka układu moczowego oprócz posiewu moczu trzeba
pobrać dodatkowo posiewy krwi, a w przypadku ropnia
nerki także treść z ropnia.
W ostrych zakażeniach narządów układu moczo-
wo-płciowego powinno się wykonać badania w kierun-
ku Neisseria ganarrhaeae. Wykluczenie rzeżączki stanowi
podstawę do poszukiwania innych bakterii odpowiedzial-
nych za stan zapalny. Wśród nich wymienić należy: Gard-
nerella vaginalis, Mycaplasma haminis, Mycaplasma geni-
talium, Ureaplasma urealyticum, Listeria manacytagenes,
liczne pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterabacteriaceae,
ziarenkowce Gram-dodatnie z rodzajów Staphylacaccus
i Streptacoccus oraz różne bakterie beztlenowe z rodza-
jów Bacteraides, Prevatella, Peptostreptococcus, Mabilincus,
Fusobacterium i inne. W diagnostyce mikrobiologicznej
stanów zapalnych układu moczowo-płciowego należy
miętać również o innych drobnoustrojach, które nie są bak-
teriami, np. Trichamanas vaginalis i Candida albicans. Wy-
dzielina z cewki moczowej, pochwy i kanału szyjki macicy
pobierana jest najczęściej w postaci wymazu. Optymalnym
rozwiązaniem jest jednak aspirowanie materiału do strzy-
kawki lub pobieranie ezą i wykonywanie posiewów w ga-
binecie lekarskim, na wcześniej dostarczone podłoże. Do-
tyczy to zwłaszcza posiewów w kierunku Neisseria gonar-
rhaeae. Przy podejrzeniu zapalenia prostaty, najądrzy lub
jąder trzeba pobierać do badania mocz i nasienie. Wartoś­
ciowym materiałem jest pobierana przez urologa wydzieli-
na z gruczołu krokowego. Gdy podejrzany jest czynnik aty-
powy (np. Chlamydia trachomatis), należy pobrać do badań
wymaz z cewki moczowej, a u kobiet również z kanału szyj-;]
ki macicy. _"
W przypadku podejrzenia pierwotnego owrzodzenia~:
kiłowego na narządach płciowych trzeba pobrać materiałj
ze zmiany do bezpośredniego badania mikroskopowego)
W późniejszych okresach zakażenia krętkiem standarde~'\
jest diagnostyka serologiczna.
+ Techniki biologii molekularnej
w diagnostyce bakteriologicznej
Stosowane od wielu lat metody diagnostyki bakteriologicz-
nej opierają się na badaniu cech morfologicznych, bioche-
micznych i serologicznych drobnoustrojów chorobotwór-
czych. Duże osiągnięcia biologii molekularnej, biotech-.
nologii i inżynierii genetycznej doprowadziły w ostatnich~_
latach do opracowania nowych metod diagnostycznych·:
wykorzystujących specyficzne sekwencje nukleotydowe:;
w materiale genetycznym drobnoustrojów. Spowodowało­
to istotne zmiany w diagnostyce mikrobiologicznej -w ba~ •
danym materiale poszukuje się specyficznych dla drobno-;
ustrojów sekwencji kwasu nukleinowego, a nie całych ko-
mórek, antygenów lub przeciwciał. Drobnoustroje choro-,
botwórcze (bakterie, wirusy, grzyby, pierwotniaki) mogą _
być wykrywane przy użyciu testów opartych na analizie
kwasów nukleinowych, bez potrzeby czasochłonnej ho-
dowli oraz oznaczania właściwości biochemicznych i sera- _
logicznych. Do diagnostyki bakteriologicznej wprowadzo-
no liczne testy do wykrywania drobnoustrojów chorobo-
twórczych. W pierwszej kolejności dotyczyły one patoge-
nów wolno rosnących lub trudnych w hodowli, a obecnie
stosowane są powszechnie w diagnostyce gruźlicy i zaka-
żeń wywoływanych przez chlamydie. Do rutynowej dia-
gnostyki laboratoryjnej wprowadzono również testy do
wykrywania drobnoustrojów wywołujących zakażenia
dróg rodnych, w tym Trichamanas vaginalis, Candida albi-
cans, Gardnerella vaginalis i N eisseria gonarrhaeae. W spe-
cjalistycznych laboratoriach metoda molekularna służy do
wykrywania Neisseria meningitidis w płynie mózgowo-
rdzeniowym. Do diagnostyki bakteriologicznej posoczni-
pa- cy wprowadzono test molekularny umożliwiający wykry-
wanie bakterii bezpośrednio w badanej próbce krwi, bez
potrzeby długotrwałej hodowli. Są to nieliczne przykłady
zastosowania tej niezwykle dynamicznie rozwijającej się
techniki diagnostycznej, której przyszłe znaczenie trudno
przecenić.
Metody molekularne znalazły również szerokie zasto-
sowanie w typowaniu genetycznym drobnoustrojów, nie-
zwykle przydatnym w badaniach epidemiologicznych.
Obecnie dostępnych jest wiele różnych metod genotypawa-
nia bakterii. Do najważniejszych z nich należą: typowanie
plazmidowe, analiza restrykcyjna chromosomalnego DNA
połączona z elektroforezą pulsową, metody oparte na tech-
nice polimerazowej reakcji łańcuchowej (PCR), w tym se-
126
·········· .........................................~~~~~~ .~~. :.!'1:~!'?5!Y.~:':~'?~.tr.~ .l:>:~~~~~.']i~.~j_ ................................................. .

• Tabela 11.13. Badania zalecane wdiagnostyce laboratoryjnej zakażeń bakteryjnych.

,-lió'ilzaj zakażenia/ Główny czynnik etiologiczny Badania laboratoryjne
}iióroba zakaźna
Zakażenia dróg oddechowych
Zapalenie zatok Streptococcus pneumoniae Posiew bakteriologiczny wydzieliny (ropy) z zatoki pobranej przez
Haemophi/us influenzae punkcję
Moraxel/a catharrhalis Posiew bakteriologiczny płynu z płukania zatoki
Streptococus pyogenes Badanie mikroskopowe ww. materiałów
Staphylococcus aureus
Zapalenie gardla Streptococcus pyogenes Posiew bakteriologiczny wymazu z gardla
Angina Wykrywanie bezpośrednio w wymazie z gardla antygenu Strepto-
coccus pyogenes metodę immunochromatogra1iczną
Zapalenie nagłośni Haemophi/us influenzae Posiew bakteriologiczny krwi
Streptococcus pneumonice Posiew bakteriologiczny wymazu z nagłośni
Streptococus pyogenes
Staphylococcus aureus
Błonica Corynebacterium diphteriae Posiew bakteriologiczny wymazu z gardla
Badanie mikrospapowe preparatu z wymazu z gardla
Angina Plauta-Vincenta Trepanoma vincentii +bakterie Badanie mikroskopowe preparatu z wymazu ze zmian w jamie
beztlenowe ustnej
Zapalenie oskrzeli Mycoplasma pneumaniae Wykrywanie przeciwciał w surowicy
Chlamydla pneumonice Wykrywanie DNA w wydzielinie z oskrzeli metodą PCR
Krztusiec Bordetella pertusis Posiew bakteriologiczny wydzieliny z dróg oddechowych
Wykrywanie przeciwciał w surowicy
Wykrywanie antygenów w wydzlelinie z dróg oddechowych
Zaostrzenie POCHP Streptococcus pneumoniae Posiew bakteriologiczny wydzieliny z dróg oddechowych
Haemophl/us influenzae
Moraxel/a catharrhalis
Gruźlica Mycobacterium tubercu/osis Badanie mikroskopowe wydzieliny z dróg oddechowych
Hodowla prątków z plwociny
Wykrywanie DNA w wydzielinie z dróg oddechowych metodą PCR
Zapalenie płuc Streptococcus pneumoniae Posiew bakteriologiczny plwociny lub asplratu z oskrzeli, lub po-
Haemaphl/us lnfluenzae piuczyn oskrzelowych, lub płynu z płukania pęcherzykowo-
Staphylococcus aureus oskrzelowego, lub aspiratu przeztachawiczego,lub materialu
Klebsiel/a pneumoniae z biopsji i krwi
Legionella pneumophi/a Badania mikroskopowe ww. materiałów (nie krwi)
Mycoplasma pneumoniae Wykrywanie antygenów w moczu metodami serologicznymi
Chlamyd/ophi/a pneumoniae w przypadku zakażeń wywołanych przez Streptococcus pneumo-
niae i Legionella pneumophila
Wykrywanie DNA w wydzielinie z dróg oddechowych metodą PCR
Wykrywanie antygenu w wydzielinie z dróg oddechowych meto-
dą imm unofluorescencji
Wykrywanie przeciwciał w surowicy
Zakażenia dróg mooczowo-płciowych
Rzeżączka Ne/sser/a ganorrhoeae Badanie mikroskopowe wydzieliny z cewki moczowej, kanału szyj-
ki macicy
Posiew bakteriologiczny wydzieliny z dróg moczowo-płciowych
Wykrywanie DNA w wydzielinie z dróg moczowo-płciowych me-
todąPCR
Kiła Treponema pallidum Wykrywanie przeciwciał w surowicy
Wrzód miękki Haemophi/us ducreyi Posiew bakteriologiczny i badanie mikroskopowe preparatu
z ropy
Zakażenia układu nerwowego
Zapalenie opon mó- Neisseria meningit/dis Posiew bakteriologiczny płynu mózgowo-rdzeniowego i krwi
zgowo-rdzeniowych Streptococcus pneumonie Badanie mikroskopowe preparatu z płynu mózgowo-
Haemophi/us influenzae -rdzeniowego
Wykrywanie antygenów bakteryjnych w płynie mózgowo-
-rdzeniowym metodami serologicznymi
Wykrywanie DNA w płynie mózgowo-rdzeniowym metodą PCR
.................................................C::.':~~~.!.~.!':~.'!-~~~~!'!~~-?.?.~~?.~~~-~-~~-~~:~':'.......................................... ·······

+ Tabela 11.13. Badania zalecane wdiagnostyce laboratoryjnej zakażeń bakteryjnych (dqg dalszy).
Rodzaj zakażenia/ Główny czynnik etiologiczny Badania laboratoryjne
choroba zakaźna
Zapalenie mózgu Listeria monocytogenes Badania mikroskopowe i posiewy bakteriologiczne (z wyjąt-
Mycobacterium tuberculosis kiem T. pal/idum) materiałów z biopsji lub płynu mózgowo-
Borrelia burgdorferi -rdzeniowego
Leptospita interrogans Wykrywanie antygenów w surowicy metodamisreologicznymi
Treponema pallidum Wykrywanie DNA w płynie mózgowo-rdzeniowym lub materia-
łach z biopsji metodą PCR
Tężec Oostridium tetani Wykrywanie toksyny w wycinkach z zakażonej rany
Badanie mikroskopowe preparatu z wycinka z zakażonej rany i po-
siew bakteriologiczny
W praktyce nie prowadzi się diagnostyki laboratoryjnej
Botulizm Clostridium botulinum Badanie krwi i/lub pokarmu na obecność toksyny
Zakażenie układu krwionośnego
Zapalenie wsierdzia Streptococcus mitis Badanie bakteriologiczne krwi
Streptococcus milleri
Streptococcus aralis
Enterococcus faecalis
Stophylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Bchericha coli
Pseudomonas aeruginosa
Zapalenie mięśnia ser- Streptococcus pneumoniae Badanie mikroskopowe i posiew bakteriologiczny materiału
cewego Staphylococcus aureus z biopsji
Mycobacterium tuberculosis Wykrywanie DNA bakterii w materiale z biopsji metodą PCR
Mycoplasma pneumoniae
Zakażenia układu krwiotwórczego i limfatycznego
Bruceloza Brucel/a abortus Wykrywanie przeciwciał metodami serologicznymi
Brucel/a melitensis Badanie bakteriologiczne krwi (koniecznie uzgodnić z laborato-
rium)
Tułaremi a Francisella tularensis Badanie mikroskopowe i posiew bakteriologiczny materiału po-
branego z węzła chłonnego, plwociny l krwi
Wykrywanie przeciwciał metodami serologicznymi
Dżuma Yersinia pestis Badanie mikroskopowe i posiew bakteriologiczny ropy z zakaża-
nych węzłów chłonnych
Dur powrotny Borrelia recurrentis Badanie mikroskopowe krwi pobranej na szczycie gorączki
Gorączka szczurza Streptobacillus maniliformis Posiew bakteriologiczny materialu z zakażonej rany
Nosacizna Burkholderia mollei Badanie mikroskopowe i posiew bakteriologiczny wydziellny
z nosa i ropy
Posiewkrwi
Melioidoza Burkholderia pseudomallei Badanie mikroskopowe preparatu i posiew bakteriologiczny
plwociny i/lub ropy
Posiewkrwi
Zakażenia skóry i tkanki podskórnej
Czyraki Staphylacoccus aureus Badanie mikroskopowe i posiew bakteriologiczny ropy
Liszajec Streptococcus pyogenes Badanie mikroskopowe i posiew bakteriologiczny ropy
Róża Streptococcus pyagenes Badanie mikroskopowe i posiew bakteriologiczny ropy
Pęcherzyca Staphylococcus aureus Badanie mikroskopowe i posiew bakteriologiczny ropy
Różyca Erysipelothrix rusiopathiae Badanie mikroskopowe i posiew bakteriologiczny materialu
ze zmian skórnych
Wąglik (postać skórna) Bacil/us anthracis Badanie mikroskopowe i posiew bakteriologiczny ze zmian skór-
nych
Zgorzel tkanki łącznej C/ostridium perfńngens Badanie mikroskopowe preparatu l posiew bakteriologiczny wy-
cinków tkankowych i ropy

128
...................................................!!-~~~~~. ~ ~-:.~~~~~l'. ~.~:':~~~!r.~ .l:':~~~~?.'Xi:'.~i................................................... .
+ Tabela 11.13. Badania zalecane wdiagnostyce laboratoryjnej zakażeń bakteryjnych (dqg dalszy).
Rodzaj zakażenia/ Główny czynnik etiologiczny Badania laboratoryjne
choroba zakaźna
Zakażenie układu kostno·stawowego
zapalenie stawów Staphy/ococcus aureus Badanie mikroskopowe preparatu i posiew bakteriologiczny ply-
Streptococcus pyogenes nu stawowego
Haemophilus influenzae Posiewkrwi
Eschericha coli
Pseudomonas ceruginosa
Neisseria gonorrhoea
Zapalenie szpiku Staphy/ococcus aureus Badanie mikroskopowe preparatu i posiew bakteriologiczny ply·
Zapalenie kości Streptococcus pyogenes nu stawowego
Eschericha coli Posiewkrwi
Pseudomonas ceruginosa
Zakażenia tkanki mięśniowej
Zgorzel gazowa Clostridium perfringens Badanie mikroskopowe preparatu l posiew bakteriologiczny wy-
cinl<ów tkankowych i ropy
Martwicze zapalenie Streptococcus pyogenes Badanie mikroskopowe preparatu i posiew bakteriologiczny tre-
powięzi ści z rany
(paciorkowcowe)
Zgorzel Fourniera Staphylococcus aureus Badanie mikroskopowe preparatu i posiew bakteriologiczny tre-
Clostridium perfringens ści z rany
Bacteriodes fragilis
Peptostreptococcus anaerobius
Escherichia coli
Pseudomonas ceruginosa
Zakażenia oka
Zapalenie spojówki Staphylococcus aureus Badanie mikroskopowe i posiew bakteriologiczny wydzieliny
Streptococcus pneumonice ze spojówki
Heamophilus influenzae
Sterptococcus pyogenes
Eschericha coli
Pseudomonas ceruginosa
Moraxel/a lacunata
Jaglica Chlamydia trachomat/s Wykrywanie antygenu w wydzielinie ze spojówki metodami sera-
logicznymi (immunofluorescencja)
Wykrywanie DNA metodą PCR
Zapalenie rogówki Staphylococcus aureus Badanie mikroskopowe i posiew bakteriologiczny zeskrobin lub
Streptacaccus pneumaniae wymazów z rogówki
Heamophilus influenzae
Sterptococcus pyagenes
Eschericha cali
Pseudomonas ceruginosa
Maraxel/o Jacunata
Neisseria gonorrhaeae
Zakażenia ucha
Zapalenie ucha ze- Staphylocaccus aureus Badanie mikroskopowe i posiew bakteriologiczny wydzieliny
wnętrznego Streptococcus pyogenes zucha
Pseudomonas ceruginosa
Zapalenie ucha środ- Streptocaccus pneumonice Badanie mikroskopowe i posiew bakteriologiczny treści aspirowa-
kawego Haemaphi/us influenzae nej z ucha środkowego
Streptacaccus pyogenes
Staohy/ococcus oureus
Maraxel/a catarrhalis
Zakażenia przewodu pokarmowego
Czerwonka bakteryjna Shigella spp. Posiew bakteriologiczny kału
Dur brzuszny Salmonella typhi Posiew bakteriologiczny kału l krwi
Salmonelloza Salmonella enterica Posiew bakteriologiczny kału
Cholera Vibrio cholera e Posiew bakteriologiczny kału
.....................................................C::.2!!i.~~.!.:~~~~~~'??:~~~.?.'?.~~'?!!?.~.~~~~~~!;l..................................................
-~!
J
f;il
+ Tabela 11.13. Badania zalecane wdiagnostyce laboratoryjnej zakaźeń'bakteryjnych (dąg dalszy).
··~?.i
;~~~~ ~i
Rod:.:aj :.:akażenia/ Główny czynnik etiologiczny Badania laboratoryjne
choroba zakaźna i

Choroba wrzodowa żo- He/icobacter pyloń

Iądka
Wykrywanie antygenu w kale metodami serologicznymi
Posiew bakteriologiczny materialu z biopsji ;}
'<'f7-
Choroba wrzodowa Wykrywanie swoistych przeciwciał w surowicy
dwunastnicy ?~
Zapalenie żołądka -~
Zapalenie żołądka Staphylococcus oureus (typy en- Wykrywanie toksyn w kale i żywności metodami serologicznymi .1:

'Jlt:i
l jelit terotoksyczne) Posiew bakteriologiczny kału i wykrywanie typów patogennych
Zatrucia pokarmowe t:scheńcha coli (szczepy choro- metodami serologicznymi lub metodą PCR
botwórcze EPEC. ETEC. EJEC, Posiew bakteriologiczny kału --~
EHEC, EAggEC) ·~
Campy/obacter]ejuni
Yersinia en teracolilica :~
!.•
Bacil/us cereus .,
~~

Vibrio parahaemolyticus -~
Rzekomobłoniaste za- C/ostridium difficile Badanie kału na obecność toksyn fi
palenie jelit Posiew bakteriologiczny kału ·'
;-~
Wykrywanie DNA bakterii z genami kodującymi toksyny metodą ~

PCR ~

---- --·· ... --·--------.-----··---:-·-------,.....-._-, .. -· . .......

kwencjonowanie genów, hybrydyzacja DNA-DNA i rybo-
typowanie. Metody molekularne zastosowano również do
identyfikacji wyizolowanych drobnoustrojów, zastępując
klasyczne testy biochemiczne i serologiczne. Obecnie do-
stępne są testy do identyfikacji różnych gatunków bakte-
rii i grzybów (np. Streptococcus pneumoniae, Candida al-
bicans). Kolejnym ważnym zastosowaniem tych metod jest
wykrywanie genów wanmkujących oporność bakterii na
antybiotyki. Umożliwiają one wykrycie oporności bakte-
rii na antybiotyki, mimo braku fenotypowej ekspresji tej
cechy. Powszechne zastosowanie ma test do wykrywania
w bakterii Staphylococcus aureus genu mec A, warunkują­
cego oporność na metycylinę (szczepy MRSA). Obserwu-
jemy dynamiczny rozwój diagnostyki mikrobiologicznej
opartej na zastosowaniu technik biologii molekularnej. Po-
stęp, jaki się dokonuje w tej dziedzinie może jeszcze bardziej
poszerzyć możliwości laboratoryjnej diagnostyki bakterio-
logicznej w najbliższych latach. Szczególnej wagi nabie-
ra sprawa interpretacji klinicznej wyników badań uzyska-
nych metodami molekularnymi. Nie sprawia to większych
problemów w przypadku drobnoustrojów chorobotwór-
czych, takich jak Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia
trachomatis czy Neisseria gonorrhoeae. Problemy pojawia-
ją się w przypadku drobnoustrojów względnie chorobo-
twórczych czy oportunistycznych, kiedy sam fakt wykrycia
obecności DNA niewiele wnosi, ponieważ ich szerokie roz-
powszechnienie przy wysokiej czułości metod molekular-
nych może generować dużą liczbę wyników, z klinicznego
punktu widzenia. fałszywie dodatnich. W odniesieniu do
tej grupy drobnoustrojów wymagane jest oznaczenie wraż­
liwości na liczne antybiotyki, a jak na razie nie jest to osią­
galne za pomocą metod molekularnych. Możliwe jest na
przykład oznaczanie oporności Mycobacterium tuberculo-
sis na ryfaropicynę czy Staphylococcus aureus na metycyli-
nę, ale są to obecnie przykłady jednostkowe. Zastosowanie
'"'?iii
-~:-
61
''51
na szeroką skalę w praktyce klinicznej technik biologii m~fł
lekularnej do oznaczania wrażliwości drobnoustrojów n~~
leży do przyszłości. Szybki postęp, jaki dokonuje się w tefi
dziedzinie, może doprowadzić do upowszechnienie tycąj
metod w ciągu najbliższych łat. i~
Skuteczne leczenie zakażeń bakteryjnych wymaga stałe}
współpracy lekarza z mikrobiologiem pracującym w labo~~
ratorium bakteriologicznym. Te same drobnoustroje w róz~
nych szpitalach są wrażliwe na inne antybiotyki, w zależno~
ści od rodzaju najczęściej stosowanych leków przeciw balet~~
ryjnych. Ważne jest, aby drobnoustroje odpowiedzialne zo!\
zakażenie były właściwie rozpoznane wśród drobnoustro~i
jów stanowiących normalną florę organizmu człowieka lubi
przypadkowe zanieczyszczenie próbki badanego materia±
lu, a ocena wrażliwości na antybiotyki uwzględniała stan':
kliniczny pacjenta. ·!
• Znaczenie epidemiologiczne
badań bakteriologicznych -
kontrola zakażeń szpitalnych
Badania bakteriologiczne dostarczają podstawowych in for-·
macji służących do kontroli zakażeń szpitalnych. W defi-
nicji zakażenia szpitalnego mówi się o udokumentowanym
czynniku etiologicznym (zakaźnym), a można tego doko-
nać tylko przez wykonanie odpowiedniego badania bakte-
riologicznego. Ustawodawca (Ministerstwo Zdrowia) na-
kłada na instytucje zajmujące się leczeniem ludzi obowią­
zek zgłaszania do nadzoru epidemiologicznego wszystkich
przypadków stwierdzenia (rozpoznania) zakażeń wywo-
łanych przez wymienione w odpowiednich rozporządze-

'
·················································································t3o························.. ·r························· .......................... ..
 ............................................~~:~!~.~~.~.~:~~!!r. ~~~'?~.tr.~ .I:!~~~~~?.'ł'i~.9.......................................................
etiologiczne. W rozporządzeniu
17 października 2007 r. w sprawie rodza-
nlo·~iC:W)'C:O czynników chorobotwórczych podlega-
zgllos:~eDLlU, wzorów formularzy zgłoszeń dodatnich
laboratoryjnych w kierunku biologicz-
:.::-c:yn:nik.iJW chorobotwórczych, okoliczności doko-
oraz trybu ich przekazywania, wyrnie-
ważne ze względów epidemiologicznych
Spośród drobnoustrojów epidemiologiez-
powodu ich nabytej oporności na antybioty-
tylko szczepy Staphylococcus aureus śred­
lub oporne na wankomycynę (VISA, VRSA)
enterokolców oporne na wankomycynę (VRE).
orząru~en1e to określa również typy badań laborato-
uzyskano dodatru wynik oraz okolicz-
dol~ortania zgłoszenia. W rozporządzeniu Mirustra
z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy czynni-
alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynni-
alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epide-
3:~LioiogiCZDtej szpitala wymieniono szczepy bakterii z naby-
~H•ó·'otlanJaścta na antybiotyki i wybrane grzyby. Należą do
1;$,1.CJi:,Sta,phy·loc,7Cci"S aureus oporny na metycylinę (MRSA)
~ii,!uf;:g:likc•peJJty<ly (VISA, VRSA) alba oksazolidany, ente-
na glikapeptydy i aksazolidony, paleczki
§iłl.rodlzirtv E'nte:rollacter;iac,eae oporne na liczne antybiotyki,
AmpC, KPC oraz szczepy oporne na
?"łi:Jubape,neJmy lub dwie inne grupy leków albo palimyksy-
illiY.:Jialc~czki Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter spp.
karhapenemy lub dwie inne grupy leków alba
.!'P•uwny...,J' uy, toksynotwórcze szczepy Clostridium difficile
nostyka serologiczna
zakaźnych
----:---
Janusz 5/usarczyk
.+Wstęp
.·.Określenie .diagnostyka serologiczna" lub bardziej trady-
cyjne .serodiagnostyka" datyczy badania określonego ma-
teriału biologicznego, jakim są próbki surowicy (serum)
lub osocza krwi. Przed okresem rozwoju współczesnych
metod badawczych diagnostyka laboratoryjna w dziedzi-
nie chorób zakaźnych była oparta na izolacji lub wykry-
waniu drobnoustroju w płynach tkankowych. W przypad-
kach, w których wykrycie patogenu było niemożliwe lub
Utrudniane, da badań diagnostycznych zaczęto stosować
metody immunologiczne polegające na wykrywaniu swo-
istych przeciwciał dla antygenów drobnoustrojów. Badania
............. ~..........................................................
Ministra i Clostridium perfringens, oporne na penicylinę i/lub cefa-
losporyny III generacji, szczepy Streptococcus pneumoniae
oraz oporne na flukonazol szczepy Candida spp., a także
wszystkie szczepy grzybów z rodzaju Aspergillus.
Wyżej przywołane dokumenty nie nakładają wprost
obowiązku wykonania badania laboratoryjnego mającego
na celu ustalenie drobnoustroju wywołującego zakażenie
w konkretnych sytuacjach klinicznych, ale CZJf11ią to po-
średnio przez nałożenie obowiązku rejestracji i zgłaszali!~
biologicznych czynników chorobotwórczych. W przeciw-
nym razie lepsza sytuacji epidemiologicznej będzie w szpi-
talu, w który nie wykonuje się badań mających na celu wy-
krywanie czynników etiologicznych zakażeń. Brak wyni-
ków badań zwalnia szpital z obowiązku zgłaszania faktu
wykrycia zakażenia lub występowania u leczonych pacjen-
tów drobnoustrojów wymienionych w przytoczonych roz-
porządzeniach.
Piśmiennictwo
1. JuszczykJ., Sarnet A.: Posocznlce, Via Medica, 2007.
2. Kańlocha M. (red.): Materiały do bakteriologicznych, para-
zytologicznych l wirusologicznych badań diagnostycznych,
PZWl, Wars<awa 1987.
3. lsenberg H.D; Cllnical Mlcroblology Procedures, Handbook,
ASM Press, Washington, D.C., 1995.
4. Lambert H.P., O'Grady F.W" Antybiotyki l chemioterapia,
Wydawnictwo Medyczne, Warszawa1994.
s. Howard BJ; Cllnlcal and Pathogenlc Mlcroblology, Mosby 1994.
6. Reese R. E., Betts R. F.: A Practlcal Approach to lnfectlous Oiseases,
Littfe, Brown and Company, 1996.
wyników reakcji antygen-przeciwciało in vitro stanowią
obecnie padstawę serologii.
Rozwój diagnostycznych metod immunoserologicz-
nych spowodował powstanie Iaboratariów posługujących
się metodami immunologii klinicznej. Zastosowanie tych
metod do oceny odporności - w ogólnej populacji i w po-
szczególnych grupach wiekowych lub w grupach ryzyka
- na zakażenie określonym drobnaustrojem jest obecnie
podstawą badań seroepidemiologicznych, zwanych rów-
nież przeglądami serologicznymi. Badania te są oparte na
identyfikacji zjawiska serokonwersji, czyli pojawienia się
przeciwciał pa ekspozycji organizmu na antygen. W nie-
których przypadkach rozróżnia się serakonwersję dodat-
nią, definiowaną jako wzrost poziomu przeciwciał, i sero-
konwersję ujemną, określaną jako spadek poziomu prze-
ciwciał. Diagnostyka serologiczna służy również do iden-
tyfikacji seratypów drobnoustrojów, czyli podtypów w ob-
rębie gatunku, które różnią się strukturą antygenową lub
wytwarzają odmienne metabolity.
Identyfikacja gatunku lub seratypu drobnoustroju
może być zależna od obecności w surowicy krwi przeciw-
..................................................................................
131
.................................................... -~-~1-~~-!.~ X:'~-~~:':'~~7~!7. ~'?. ~':'.'?.~~~-7.~~~~-':'............................................. ······ ;.
ciał homologicznych dla danego gatunku. Takie techniki
badań in vitro, jak aglutynacja lub precypitacja wykorzy-
stywano w mikrobiologii przez wiele lat, również przy ba-
daniu materiału klinicznego, w celu wykrycia obecności
drobnoustrojów chorobotwórczych (np. w salmonellozie).
Niektóre wymagały wstępnego namnażania drobnoustro-
ju. Doskonalenie metod diagnostycznych spowodowało, że
są one obecnie oparte na bezpośrednim wykorzystaniu ma-
teriału klinicznego, z zastosowaniem możliwie bezpośred­
niej metody diagnostycznej, bez etapów opisanego wstęp­
nego przygotowania.
~ Rozwój technik diagnostycznych
Fostęp technologiczny wpłynął na rozwój serologicznych
metod diagnostycznych. W metodach tych mateńał kli-
niczny jest wykorzystywany nie tylko jako przedmiot ba-
dań, ale również jako instrument diagnostyczny - np. ho-
mologiczne lub heterologiczne surowice odpornościowe.
Poza technikami opartymi na reakcjach serologicznych
w fazie płynnej lub półpłynnej (żele) nastąpił rozwój tech-
nik opartych na reakcjach w fazie stałej, w których antygen
lub przeciwciało są oplaszczane na nośniku. Inną formą re-
akcji serologicznej w fazie stałej są metody diagnostyczne
wykonywane na tkankach lub ich fragmentach. Są to tech-
niki immunohistochemiczne, w których wykorzystano
tkanki zawierające antygeny drobnoustrojów do przepro-
wadzenia reakcji antygen-przeciwciało in situ. Dzięki za-
stosowaniu fluorochromów rozwinęły się techniki immu-
nofluorescencyjne, natomiast wykorzystanie barwnych
reakcji enzymatycznych w tkankach wpłynęło na rozwój
innych technik, takich jak np. metody immunoperoksyda-
zowe. Wprowadzenie metod radioimmunologicznych (ra-
dioimmuno-assay- RIAl i immunoenzymatycznych (enzy-
m e linked immttnosorbent assay- ELISA lub enzym e immu-
noassay - ElA) spowodowało znaczące zwiększenie czuło­
ści diagnostyki serologicznej. Istotnym postępem, który
znacznie poszerzył i wzbogacił zakres badań diagnostycz-
nych, byt rozwój cytometrii przepływowej.
Inną metodą bezpośredniego uwidocznienia drobno-
ustroju przez reakcję antygen-przeciwciało jest metoda im-
munoelektronoskopii. Można ją zastosować do badania an-
tygenów drobnoustroju znajdującego się w skrawkach za-
każonej tkanki, jako jedną z metod immunomorfologicz-
nych lub w zawiesinie zawierającej poszukiwane drobno-
ustroje. W tym drugim przypadku identyfikacja drobno-
ustroju następuje po przeprowadzeniu in vitro reakcji z ho-
mologicznym przeciwciałem i po barwieniu negatywowym
odwirowanej mieszaniny reaktantów. Cząsteczki drobno-
ustroju - przeważnie wirusów - są "zlepione" przeciwcia-
łami i uwidocznione jako ich usieciowane skupiska, zwy-
kle w regularnych odstępach wynikających z obecności po-
między nimi takich samych przeciwciał.
Po opracowaniu sposobu otrzymywania przeciwciał
monoklanalnych znacznie zwiększyła się swoistość diag-
··················································································132··················································································
nostycznych badań serologicznych oraz ich zakres. O
de przez Milsteina i Kohlera w 1975 roku, że pojedyn
splenocyty myszy po fuzji z komórką nowotworową twa
rzą komórki hybrydowe, produkujące przeciwciała o
łącznie jednej swoistości, było przełomowe. W wielu ser
logicznych metodach diagnostycznych przeciwciała mon
klonalne zastąpiły stosowane wcześniej przeciwciała po
klonalne, najczęściej izolowane z surowicy krwi zwie
immunizowanych określonym antygenem lub drobn
ustrojem.
W ostatnich latach można zauważyć szybki rozw
diagnostycznych metod serologicznych opartych na tec
nice immunoblotu (immunoblotting, western błot). Meto
immunoblotu polegają na separacji w żelu - metodą
troforezy- mieszaniny antygenów, które następnie są prz
noszone (blotted) na fazę stałą - papier nitrocelulozowi
Znakowane enzymem lub izotopem promieniotwórczym~\
przeciwciało naniesione na taki nośnik reaguje z homolo;~~
gicznym antygenem i reakcja ta jest wykrywalna po doda"j
niu substratu dla enzymu lub w liczniku scyntylacyjnyn<l'
Metoda immunoblotu charakteryzuje się wysoką swoisto'2~
ścią reakcji antygen-przeciwciało, ponieważ do identyflka;'Jj
cji pojedynczych antygenów stosuje się najczęściej przeciwiii;
ciała monoklonalne. Metoda immunoblotu stanowi obec~-,i,
nie podstawę coraz powszechniej wprowadzanych nowych·?,
testów serologicznych. Najczęściej występują one w pasta:)
ci pasków lub krążków papieru nitrocelulozowego, z na-':l
niesionymi antygenami. Po wykonaniu reakcji na paskach l
można uwidocznić - w miejscach zawierających antygen '"'i
prążki i wówczas test jest nazywany liniowym (line immu/i
noassay - LIA). Jeżeli na krążkach papieru nitrocelulozo- i;
wego naniesiony został antygen w postaci kropli, reakcja_.;
może być uwidoczniona jako punkt (kropka) i stąd pacho-'~
dzi nazwa takich testów- dot-blot assay. ·
~ Reakcje serologiczne
antygen-przeciwciało
Przeciwciała stanowią składnik humoralny nabytej odpo-
wiedzi odpornościowej organizmu, zapewniający ochronę
przed drobnoustrojami powodującymi zakażenia i przed
patogennym działaniem ich czynników toksycznych.
Ze względu na wysoką swoistość reakcji z antygenami,
obecnie stosowane serologiczne metody diagnostyczne ce-
chują się dokładnością, niektóre z nich mają dużą czułość,
a wyniki badania diagnostycznego mogą w wielu techni-
kach być precyzyjnie zmierzone.
Wynik reakcji antygen-przeciwciało może być uwidocz-
niony w różny sposób, lecz klasycznie dzieli się na:
reakcję precypitacji- gdy antygen jest rozpuszczalny;
reakcję aglutynacji - gdy antygen jest cząsteczkowy;
odczyn wiązania dopełniacza (OWD).
!~;''.:. Rozdział U • Metody diagnostyki laboratoryjnej
~~;=~~~·~~~~;~·~~~~~~~~·~~·;i~~~~;~~~:~~=·~~~~·
iji"di jak hydrofobowe, elektrostatyczne 1siły van der Waal-
. . . . ~~~~~~~~~~~;~·~~~~~~~=;~~~~~=:~~·~·~=~~~~·~;~·~
~:·#.ij\Y:ielowartościowych antygenów i przeciwciał oraz sta-
I.if<lWią sumujący się efekt ich krzyżowych wiązań, u których
~'"cidstawy Jeżą połączenia epitopów obecnych w cząstce an-
~u z mie!scami ~ążącymi (Fab) ~rzeciwciał. ~owyż-
§Ze·reakcje rue wystąp1ą w przypadku =munolog1cznych
:f~i· jednowartościowych, np. hapten-Fab, ze względu
;ili~biak wielowartościowości reagentów, co wiąże się z nie-
'~Możliwością utworzenia wiązań krzyżowych.
tlJ,r§iłę wiązania antygen-przeciwciało określa się jako po-
·~Wkowactwo (affinity). Siła wiązania antygen-przeciwcia-
~. · · ·· sumą siły wiązań epitopów z miejscami wiążący-
eciwciał. Stanowi ona wartość stałej powinowactwa
:;;ieiktantów. Powinowactwo będzie większe w przypadku
~ązania się przeciwciał z większą liczbą różnych epitopów
~zawartych w cząsteczce wielowartościowego antygenu niż
;';,-przypadku antygenu mającego powtarzalne, jednowar-
~-'!Qściowe epitopy. Powinowactwo jest wartością mierzalną.
'~Do obliczeń stosuje się modele reakcji antygen-przeciwciało
;;i~rzed i po dodaniu substancji dysocjujących, działających
'~iili'wiązania (mostki) wodorowe: jony chaotropowe (np. cy-
~janiany), niskie lub wysokie pH (np. cytryniany). W obec-
;:riie stosowanych technikach diagnostyki serologicznej mo-
':~cl~m do takich obliczeń jest najczęściej metoda immuno-
,i ~~zyroatyczna (ELISA). Zmiana parametrów siły wiązania
ćjli!tygen-przeciwciało jest zwykle dokonywana przez doda-
.!i):ie cyjanianów do reagującej mieszaniny. Najczęściej sto-
..'~.owanym związkiem chemicznym jest tiosiarczan sodu
' ~roztworach o różnych stężeniach.
,.~~·:
'i:-•
)~y,:
·. ~·Reakcje aglutynacji
:"j~ wspomniano, wynikiem reakcji krzyżowych wiązań
·::przeciwciał z upostaciowanym (nierozpuszczalne cząst­
ki) antygenem jest aglutynacja (zlep) cząstek antygenu, wi-
.deczna jako strąty w mieszaninie reaktantów. Aglutynacja
eząstek antygenu jest uzależniona od właściwej proporcji
.. ~ntygenu i przeciwciał. Najczęściej stosowanym sposobem
w diagnostyce serologicznej jest ocena miana aglutynacyj-
nego przeciwciał obecnych w badanej surowicy. W tym celu
do rzędu rozcieńczeń surowicy- np. dwukrotnych: 1:2, 1:4,
1:16, 1:32, 1:64, 1:128, 1:256, 1: 512, 1:1024; 1:2048 dodaje
się równą ilość antygenu. W większości reakcji aglutynacji
strąty w mieszaninie widoczne są w części środkowych roz-
cieńczeń, ponieważ w małych lub dużych rozcieńczeniach
proporcje reaktantów są niewłaściwe dla wytworzenia strą­
tu. Największe rozcieńczenie badanej surowicy z jeszcze
widocznym strątem jest określane jako miano przeciw-
ciał. Powyżej tego rozcieńczenia zawartość przeciwciał jest
zbyt mała, by nastąpiło przestrzenne usieclawanie wytwo-
rzonych kompleksów immunologicznych. Natomiast nad-
miernie wysokie stężenia przeciwciał w niskich rozcieńcze­
niach surowicy dokładnie ,.oklejają" wszystkie epitopy an-
tygenu, nie pozwalając na utworzenie przestrzennej sieci,
133
!oma cząstkami antygenu i przeciwciał. Brak aglutynacji
antygenu w rozcieńczeniach zawierających wysokie pozio-
my przeciwciał nazywa się prozoną lub zjawiskiem prozo-
ny. Z tego powodu badania przeciwciał w reakcjach agluty-
nacji w surowicy w jednym rozcieńczeniu mogą prowadzić
do błędnych wyników.
Miano aglutynacyjne jest wskaźnikiem półilościowym
i służy do porównywania miana aglutynacyjnego z inną ba-
daną próbką po dodaniu tego samego antygenu. Istotny jest
zwłaszcza wzrost miana aglutynacyjnego w kolejnej próbce
surowicy, ponieważ w diagnostyce laboratoryjnej chorób
zakaźnych zwykle wskazuje na ostre zakażenie.
Reakcje aglutynacji mogą zachodzić nie tylko z anty-
genem cząsteczkowym, takim jak bakterie lub erytrocyty,
le.cz mogą być zastosowane do rozpuszczalnych antygenów
oplaszczanych na merozpuszczalnym nośniku. Najczęś-
ciej stosowanymi nośnikami są cząstki lateksu lub erytro-
cyty baranie (sheep red blood cells - SRBC) - wiele metod
diagnostycznych w chorobach zakaźnych zostało opraco-
wanych na bazie tych nośników. Po dodaniu przeciwciał do
próbki zawierającej cząstki lateksu oplaszczane rozpusz-
czalnym antygenem następuje reakcja aglutynacji. Metody
diagnostyki serologicznej wykorzystujące aglutynację czą-
stek nośnika opłaszczonych antygenem rozpuszczalnym
nazywane są metodami biernej aglutynacji. Gdy zamiast
cząstek lateksu stosuje się erytrocyty, metoda nosi nazwę
hemaglutynacji. Metoda hemaglutynacji polega na wyko-
rzystaniu zdolności wiązania się erytrocytów różnych ga-
tunków zwierząt z receptorami zwanymi hemaglutynina-
mi na powierzchni drobnoustroju. W ten sposób cząstecz-
ki drobnoustroju stanowią mostki łączące erytrocyty. Po-
wstaje sieć połączeń widoczna w postaci strątów. Inny typ
reakcji hemaglutynacji może powstać po opłaszczeniu ery-
trocytów przeciwciałami. Po dodaniu zawiesiny drobno-
ustroju zawierającego homologiczny antygen twarz~ się
strąty - jako wynik aglutynacji. Ten typ reakcji, wykorzy-
stywany w diagnostyce serologicznej, jest znany jako meto-
da biernej hemaglutynacji.
Hemaglutyniny mogą być także obecne na powierzchni
komórek hodowanych in vitro po ich zakażeniu niektóry-
mi wirusami. Erytrocyty dodane do hodowli mogą wów-
czas przylegać do powierzchni zakażonych komórek. Taka
reakcja nosi nazwę hemadsorpcji.
• Reakcje precypitacji
Reakcje precypitacji zachodzą pomiędzy przeciwciałami
i rozpuszczalnymi antygenami zmieszanymi w odpowied-
nich proporcjach. Podobnie jak w przypadku reakcji aglu-
tynacji, precypitacja utworzonych kompleksów antygen-
przeciwciało następuje przez krzyżowe wiązania wieJowar-
teściowych cząstek antygenów i przeciwciał tworzących
przestrzenną sieć. Gdy sieć przekroczy pewną wielkość,
kompleksy immunologiczne tracą swą rozpuszczalność
.................................................... ~?:~~-~-~.:~~~?.~~.'?!':~.':'.?.~~-?~?.~.~~~1_1..................................................... '
w mieszaninie reaktantów i uwidaczniają się, czyli precypi-
tują. Zjawisko to nosi nazwę reakcji precypitacji
Reakcje precypitacji są najczęściej przeprowadzane
w roztworach lub w podłożach półpłynnych, takich jak
żel agarowy. Gdy reakcja przeprowadzana jest w roztwo-
rze, zwykle wzrastające stężenia antygenu są dodawane
do równych ilości przeciwciał. Zawartość wytworzonego
precypitatu jest różna w zależności od proporcji antygenu
i przeciwciał w rzędzie rozcieńczeń. Można wówczas zaob-
serwować trzy etapy reakcji: strefę nadmiaru przeciwciał
- charakteryzującą się narastaniem ilości precypitatu, stre-
fę równowagi - zawierającą największe ilości precypitatu
istrefęnadmiaruantygenu, gdzie ilośćprecypitatu ponow-
nie maleje. Na tej podstawie można utworzyć krzywą pre-
cypitacji. Należy podkreślić, że ilość precypitatu nie wska-
zuje na ilość kompleksów immunologicznych, lecz jedynie
na optymalną proporcję antygenu i przeciwciał do wytwo-
rzenia widocznej reakcji. W rozcieńczeniach zawierających
małe ilości precypitatu, zarówno w strefie nadmiaru prze-
ciwciał, jak i w strefie nadmiaru antygenu w supernatan-
cie znajdują się duże ilości rozpuszczalnych kompleksów
immunologicznych. Przestrzenne usieciowanie cząstek an-
tygenu i przeciwciał jest jednak mniej wydajne przez nad-
miar jednego z reaktantów, co przeszkadza w utworzeniu
dużej sieci wiązań, dającej w wyniku precypitat.
Reakcje precypitacji w żelach zachodzą pomiędzy roz-
puszczalnymi w roztworach antygenami i przeciwciałami,
wkroplonymi do osobnych dołków wyciętych w żelu. Ich
dyfuzja w żelu prowadzi do utworzenia się gradientów stę­
żeń, które są najwyższe w pobliżu dołków. Dyfundujące re-
aktanty tworzą linię precypitacyjną w miejscu zetknięcia
się optymalnych proporcji antygenu i przeciwciał. Reakcja
precypitacji metodą podwójnej dyfuzji w żelu agarowym
została opisana po raz pierwszy przez Ouchterlony'ego
w 1948 roku. Gdy reakcja podwójnej dyfuzji przeprowa-
dzana jest z roztworami zawierającymi więcej niż jeden ro-
dzaj antygenu i homologicznych przeciwciał, rozróżnia się
w niej trzy typy reakcji: identyczności, nieidentyczności
i częściowej identyczności antygenowej. Reakcja identycz-
ności charakteryzuje się ciągłą linią precypitacyjną, reakcja
nieidentyczności daje w wyniku precypitacji dwie przeci-
nające się linie, natomiast reakcja częściowej identyczno-
ści widoczna jest w postaci wydłużenia się jednej z dwóch
linii od miejsca połączenia się linii precypitacyjnych. Wy-
dłużony fragment określa się mianem ostrogi Swiadczy
ona o zawartości większej liczby epitopów w jednym z ba-
danych antygenów, reagujących z większą ilością populacji
przeciwciał.
Immunodyfuzja radialna jest modyfikacją metody po-
dwójnej dyfuzji w żelu. Przeprowadzana jest najczęściej
w ten sposób, że do dołków wyciętych w żelu, zawierają­
cym już rozpuszczone w nim przeciwciało, wkraplane są
roztwory o różnej zawartości antygenu. Dyfundujący wo-
kół dołków antygen tworzy obszary precypitacji, widoczne
w postaci pierścieni o różnej średnicy. Promień pierścienia
precypitacji, czyli odległość od środka dołka zawierającego
antygen, jest wprost proporcjonalny do stężenia antygenu
w badanym roztworze. Pomiaru stężenia antygenu w bada-
···~·· ................. ······································ ...... ..... .... .... .. ............................... ···························· ·······················
134
nej próbce najczęściej dokonuje się przez porównanie roz- -~
miaru pierścienia precypitacji utworzonego przez kontro!-~
ne, znane stężenie antygenu. ·
Inną modyfikacją metody podwójnej dyfuzji w żelu jest':
technikaimmunoelektroforezy.. Mieszanina antygenów jest!
najpierw rozprowadzona w żelu w polu elektrycznym. Po j
dodaniu do żelu przeciwciał przeciw zawartym w nim an- ~
tygenom następuje dyfuzja reaktantów i w miejscach opty-J
malnych proporcji antygenów oraz przeciwciał do utwo-~
rzenia kompleksów immunologicznych następuje reakcja i
precypitacji. Porównanie linii precypitacyjnych, utworzo- ;_
nych po dodaniu badanej próbki z preparatem kontroln}'III,;
pozwala na ocenę ich intensywności, obecności lub braku,~
ewentualnie innych nieprawidłowości badanej próbki. Od- :
mianą tej metody jest elektroforeza rakietowa (lub rakiet-<
kowa), w której badany antygen poddawany jest rozprawa- ·
dzeniu w polu elektrycznym (elektroforezie), a reakcja pre-
cypitacji odbywa się w żelu zawierającym wcześniej roz-
puszczone w nim przeciwciało.
+ Odczyn wiązania dopełniacza
Przeciwciała łączące się z antygenem drobnoustroju - na-
przykład z powierzchnią komórki bakteryjnej lub antyge-
nem otoczki wirusa - mogą uaktywnić sekwencje układu
dopełniacza, prowadząc do lizy drobnoustroju. Należy jed-
nak pamiętać, że enzymatyczna sekwencja reakcji układu
dopełniacza może być także uaktywniona w innych me-
chanizmach, niezależnie od kompleksu immunologiczne- .
go antygen-przeciwciało. Takimi aktywatorami mogą być
polisacharydy lub endotoksyny drobnoustrojów. Reakcje
aktywujące układ dopełniacza należą do cech odczynu za- -
palnego po zakażeniu drobnoustrojami.
Do celów diagnostyki serologicznej stosowany jest
OWD przez utworzenie in vitro kompleksów immunolo-
gicznych antygen-przeciwciało, które następnie aktywują
układ dopełniacza. Podstawę do opracowania OWD stano-
wiły doświadczenia Pfeiffera wykonane w 1894 roku z Vi-
brio cholerae. Komórki bakteryjne ulegały lizie po dodaniu
swoistych przeciwciał i świeżej surowicy krwi świnki mor-
skiej, natomiast ta sama surowica krwi po podgrzaniu wy-
kazywała utratę tej zdolności. Termolabilny składnik su-
rowicy krwi był najpierw zwany aleksyną, a nazwę dopeł­
niacz (komplement) wprowadził później Ehrlich, podkre-
ślając w ten sposób, że czynnik ten jest niezbędny do uzy-
skania lizy komórki ze związanym na niej przeciwciałem.
Zależnie od celu diagnostycznego można poszukiwać me-
todą OWD antygenu lub przeciwciała. Do mieszaniny re-
aktantów dodaje się dopełniacz (najczęściej surowicę krwi
świnki morskiej} i jeśli utworzy się swoisty kompleks an-
tygen-przeciwciało, następuje związanie dopełniacza i jest
on niewykrywalny. Jako system detektorowy reakcji sto-
suje się najczęściej SRBC opłaszczone ("uczulone"} prze-
ciwciałem anty-SRBC. Jeżeli dopełniacz jest niezwiązany;
następuje liza erytrOcytów. Jeżeli dopełniacz jest związany
 ... ······ ········ ............................f!.~~~~-~~- :.~~~'?~1'.~:':~'?~!l.~.':>:~~~~!?.r:TI~.".i...................................................... .

;;~~.

;{~:;+ Diagnostyka serologiczna oznacza badanie reakcji antygen-przeciwciało w próbkach surowicy lub oso-

~l_f,.~_:~_: : . ~~~~~-seroepidemiologiczne, zwane także przeglądami serologicznymi, oparte są na stwierdzeniu

·, zjawiska serokonwersji, czyli pojawieniu się przeciwciał po ekspozycji organizmu na antygen; wyróżnia
,~;··:· się serakonwersję dodatnią, polegającą na wzroście stężenia przeciwciał i serakonwersję ujemną, poie-
X: gającą na spadku stężenia badanych przeciwciał.
:;.~, • Diagnostyka serologiczna służy także do identyfikacji serotypów drobnoustrojów, czyli podtypów
}i· · w obrębie gatunków różniących się strukturą antygenową.
j~;_ • Diagnostyka serologiczna może być wykonywana w fazie płynnej (klasycznie w probówce lub w doł­
kach płytek serologicznych) albo w fazie stałej: w tkankach in vitro, w żelach, w papierze nitrocelulozo-
wym.
;, • Klasyczne reakcje serologiczne polegają na wykonaniu reakcji precypitacji, gdy antygen jest rozpusz-
czalny; reakcji aglutynacji, gdy antygen jest upostaciowany; reakcji odczynu wiązania dopełniacza.
• Siła wiązań antygen-przeciwciało stanowi połączoną wartość siły wiązań wszystkich epitopów z miej-
scami wiążącymi przeciwciał i jest obliczana jako stała powinowactwa.

przez kompleks immunologiczny, liza nie nastąpi. Odmia- + Wykorzystanie metodlaboratoryjnych

ną OWD jest reakcja w tkance (zakażonej drobnoustrojem)
wykonywana metodą immunofluorescencji. Jeżeli w tkan-
ce obecne są kompleksy antygen-przeciwciało, po dodaniu
dopełniacza następuje jego związanie przez kompleks. Gdy
brak kompleksów antygen-przeciwciało, dopełniacz ulega
wypłukaniu ze skrawka tkankowego. System detektoro-
wy polega na wykrywaniu dopełniacza po reakcji ze swo-
istym przeciwciałem (zwykle skierowanym przeciw jednej
z komponent układu dopełniacza) znakowanym fluoro-
chromem.
Testy diagnostyczne wykonywane metodą OWD są
w niektórych przypadkach trudne do standaryzacji. Trud-
ny może się okazać dobór właściwego stężenia SRBC, by
proporcja dopełniacza i SRBC-anty-SRBC powodowa·
ła lizę SRBC na odpowiednim poziomie (około 95%), po-
zwalającym na spektrafotometryczny pomiar intensyw-
ności zabarwienia hemoglobiny uwolnionej z erytrocytów.
Istotne są również odpowiednie kontrole OWD, ponieważ
niektóre antygeny - zwłaszcza o wysokiej masie moleku-
larnej lub ulegające agregacji - mogą bezpośrednio wiązać
dopełniacz, bez utworzenia kompleksu immunologiczne-
go. Inną trudność sprawiają niektóre materiały kliniczne
przeznaczone do badania diagnostycznego, które mają ak-
tywność antykomplementarną (najczęściej przyczynę sta-
nowią agregaty lgG). W celu wykluczenia możliwości in-
terferencji dopełniacza zawartego w surowicy krwi, jeżeli
stanowi ona materiał badany metodą OWD, należy próbkę
surowicy podgrzać w temperaturze 56'C, przez 30 minut.
Te cechy OWO, stanowiące o jego pracochłonności, spowo-
dowały stopniowe odchodzenie od częstego niegdyś stoso-
Wania tej metody w rutynowej diagnostyce laboratoryjnej
Wielu chorób zakaźnych.
........................l. ......l..................................................85··············································································'···
do diagnostyki serologicznej
Wymienione powyżej metody diagnostyki serologicznej za-
każeń i ich modyfikacje stosowane są bez ograniczeń w ba-
daniach eksperymentalnych. Natomiast ich wykorzystanie
w celach diagnostycznych, gdymają służyć postępowaniu
z pacjentem, jest obecnie związane z innym sposobem pra-
cy diagnosty laboratoryjnego. W ostatnich latach dokonały
się duże zmiany w rutynowej diagnostyce serologicznej za-
każeń. Po pierwsze nastąpiła komercjalizacja testów diag-
nostycznych. Powstały wyspecjalizowane firmy produku-
jące pojedyncze odczynniki albo systemy detektorowe po-
trzebne do określonego badania lub produkujące pełne ze-
stawy (kits) do diagnostyki serologicznej zakażeń. Po dru-
gie coraz większa liczba badań diagnostycznych w labora-
torium odbywa się z użyciem zautomatyzowanych urzą­
dzeń, z jednoczesnym minimalizowaniem liczby czynności
manualnych. Ma to na celu nie tylko podniesienie dokład­
ności metody diagnostycznej, lecz ogranicza także możli­
wość zakażeń wśród pracowników laboratoriów. Trzecim
czynnikiem zmian są wprowadzane w ostatnich latach sys-
temy zarządzania jakością pracy laboratoryjnej, polegające
m.in. na dokładności i powtarzalności stosowanych proce-
dur diagnostycznych, wykonywanych badań, zgodnie z ich
zatwierdzonym opisem. Opis wykonania badania (stan-
dard operating procedure - SOP) jest zwykle częścią więk­
szego opracowania dotyczącego systemu zarządzania pracą
w laboratorium, stanowiącego "Księgę jakości".
Przedstawione zmiany wymuszają odejście od klasycz-
nych metod serologicznych, często opracowanych dla po-
trzeb pojedynczych laboratońów i zastępowanie ich meto-
dami wystandaryzowanymi, zwalidawanymi i w przypad-
ku konieczności przeprowadzenia dużej liczby oznaczeń,
 CZJiŚĆ
·····································································································································································~~
także możliwymi do wykonania przez automatyczne urz'!-
dzenia laboratoryjne.
Piśmiennictwo
1. Benjamlni E., Leskowitz S. (red.): lmmunology- a short course,
Wlley-Uss, Inc. USA, 2003.
Techniki molekularne
Janusz J. Stańczak
Techniki molekularne S'! najczęściej stosowane w trzech
dziedzinach diagnostyki laboratoryjnej:
Diagnostyka chorób zakaźnych - identyfikacja pato-
genów, ich charakterystyka genetyczna (warianty poli-
morficzne, genotypy, subtypy, mutacje).
Diagnostyka genomu pacjenta - wykrywa cechy gene-
tyczne warunkujące nasilenie i postęp choroby, umożli­
wiające prognozowanie skuteczności leczenia, szybkość
metabolizmu leków i wiele innych właściwości osobni-
czych.
Diagnostyka onkologiczna i innych chorób genetycznie
warunkowanych.
W diagnostyce chorób zakaźnych testy molekularne wy-
krywają bezpośrednio materiał genetyczny drobnoustro-
jów chorobotwórczych - genomewy RNA wirusów obec-
ny w wirionach, utworzony na jego wzorcu komplementar-
ny DNA (eONA) w zakażonych komórkach lub DNA in-
nych patogenów. W niektórych dochodzeniach wykrywa
się i charakteryzuje rybosomalny RNA (rRNA).
Ze względu na zastosowanO! technologię wyróżnia się co
najmniej cztery grupy testów.
l. W pierwszej historycznie grupie wykorzystuje się tech-
nologie sekwencjonawania nukleotydów- oznaczania
kolejności zasad w DNA lub, rzadziej, RNA. Powszech-
nie stosuje się opublikowaną w 1977 roku metodę San-
gera i wsp. Wykorzystuje się w niej zasadę przerywa-
nia (terminacji) wydłużania potomnej nici DNA przez
wbudowanie dwudeoksynukleotydu. Sekwencjono-
wanie jest jednym z podstawowych narzędzi współ­
czesnej genetyki. Jest stosowane w badaniach podsta-
wowych - definiuje badany genom lub jego fragment,
określa tzw. architekturę genu: ilość i rozkład eksonów
i intronów, sekwencje regulatorowe, umożliwia pozna-
nie genetycznych podstaw chorobotwórczości patoge-
nów. Jednocześnie sekwencjonowanie jest samodzielną
metodą diagnostyczną, stosowaną np. w identyfikacji
mutacji warunkujących lekooporność bądź wariantów
genetycznych (genotypów, subtypów), istotnych w do-
l • WPROWADZENIE DO CHORÓB ZAKAŹNYCH j~
-"1
2. Rose N.R., De Macarfo E., Fahey J.L.I wsp. (red.): Manual ofCIInJJif~
lmmunology Laboratory, Amerfcan Soclety for Microblalog~
USA, 2002. :.'71
3. Mlms C., Dimmock N., Nash A. l wsp. (red.): Mlm's Path ·
of lnfectious Dlseases, Academłc Press, Wlelka Brytania, 200
4. Jakóbisiak M. (red.): Immunologia, Wydawnictwo Nauko
PWN, Warszawa 1995.
',i
ł
ł~~
·l,~
chodzeniach epidemiologicznych lub np. w przyparlkll~
zakażeń wirusowych warunkujących dobór schematów~
leczenia. '~
Klasyczne sekwencjonowanie jest to sekwencjonowaSi
nie populacyjne - opisuje sekwencje dominujące w bada;;
nej próbce. Najnowszy wariant sekwencjonawania to pi~
rosekwencjonowanie, zwane również sekwencjonowa"l;
niem głębokim lub ultragłębokim (deep, ultradeep sequenf,
cing). W odróżnieniu od sekwencjonawania populacyjnegq]
umożliwia jednoczesną analizę sekwencji wielu pojedyn"j
czych matryc DNA obecnych w badanej próbce. W rezulta;']
cie, zamiast zapisu sekwencji matrycy dominującej ilościo;)
wo, otrzymuje się sekwencje wielu (kilkadziesiąt, kilkase(
tysięcy) pojedynczych matryc, dokładniej prezentującyd(
na przykład warianty genetyczne wirusa obecne w organi~:
zmie pacjenta. Przy zachowaniu wysokiej swoistości piro~;
sekwencjonowanie zapewnia wysoką czułość, umożliwia~
jącą wykrycie subpopulacji stanowiących 1-2% całej popu~'
lacji; w metodzie sekwencjonawania ultragłębokiego, po~',
szukującego pojedynczych mutacji, możliwe jest wykrycie,
wariantów stanowiących O,Ql% badanych wirusów. Kolejne:;
zalety to pełna automatyzacja oraz szybkość analizy, wyni~,'
kająca z braku etapu elektroforezy. Jedyną wadą jest wyso~·
ki koszt aparatury. ··
Diagnostyka sekwencyjna jest coraz szybsza, sekwen"·'
cjonowanie genomu HIV-l w latach trwało 2 lata (pubU~,
kacja w 1997 roku), natomiast wariantu pandemicznegó·,
AHlNl wirusa grypy już tylko tydzień (2009 rok). Dlatego.
też duże nadzieje wiąże się z wprowadzaniem do rutyno•.
wej diagnostyki systemu Sekwencjonawania Nowej Gene-
racji (Next Generation Sequencing). Umożliwi on szybki~:
sekwencjonowanie całych genomów; w przypadku patoge,:
nów, oprócz identyfikacji gatunku, wykryje genetyczny za'.
pis ważnych klinicznie cech - syntezy toksyn, lekooporno'
ści, i innych, warunkujących między innymi zjadliwość.
Wyniki sekwencjonawania umożliwiają syntezę pepty-
dów stosowanych np. w testach serologicznych lub szcze-
pionkach. Sekwencjonowanie jest również źródłem infor-
macji dla syntezy sond i primerów, stosowanych w niżej
opisanych testach diagnostycznych.
2. Testy hybrydyzacji. Jedną ze starszych metod jest hy-
brydyzacja kwasów nukleinowych - wykorzystuje się
w niej naturalną zdolność łączenia się jednoniciowych
136
';:;..: .................................... _........ _.....!!-!'!~~~~.~ ~-:.~~~':'~Y-~-i:':~~?~.tr.~ _l:>:?!'!~~?.rxi':l.~i..................................... __ ............... .
;;;'&'\"'łańcuchów DNA lub RNA w struktury dwuniciowe nością fragment genomu patogenu, następnie powielają
;::/0 przez wiązania kowalencyjne w regionach komplemen- ten fragment miliony razy. Namnożony (amplifikowa-
~~i; . tarnych (uzupełniających się). Badany DNA lub RNA ny) fragment jest wykrywany i, najczęściej, poddawany
o;:;,.· -jest rozpoznawany i przyłączany, na zasadzie parowania dalszej charakterystyce. Podstawowe testy:
\;;;~zasad (A/T/U, G/C), do sond- syntezowanych, krótkich Reakcja łańcuchowa polimerazy (polymerase chain
r;i~ odcinków jednoniciowego DNA lub RNA, o sekwencji reaction - PCR). Ideę przedstawił K. Mullis w 1983
\~{\;-komplementarnej wobec fragmentu poszukiwanego. roku (Saiki i wsp., 1985). PCR naśladuje in vitro pro-
~;;,i,,wyznakowanie dowolnego z reagujących łańcuchów ces zachodzący in vivo -powiela wybrany fragment
:~~;,kwasu nukleinowego umożliwia wykrycie powstającej genomu. Jest to proces cykliczny, w którym do zde-
\;·!';·-hybrydy. W latach 80. XX wieku jako znacznika uży­ naturowanego wysoką temperaturą, jednoniciowe-
'k;,;;wano izotopy, wykrywane w procesie autoradiografii, go DNA lub cDNA (gdy materiałem wyjściowym
·;,d;:óbecnie stosuje się znaczniki ekologiczne (np. biotyna, jest RNA) przyłączają się z obu stron badanego frag-
;~.};.-digoksygenina) wykrywane w reakcjach barwnych. Re- mentu dwa primery - krótkie odcinki jednonicio-
,i!~'. ;o akcje hybrydyzacji są przeprowadzane w wielu warian- wego DNA, komplementarne do badanych sekwen-
- :tach: cji. Ciepłooporna polimeraza DNA syntezuje nić
hybrydyzacja miejscowa (in situ hybridization) - potomną. Następny cykl zaczyna się ponownie od
umożliwia wykrywanie materiału genetycznego pa- denaturacji, umożliwiając wykorzystanie zsyntezo-
togenów bezpośrednio w np. materiale biopsyjnym; wanych nici jako wzorca w ponawianej amplifikacji.
odwrotna hybrydyzacja (reverse hybridization) - na Produkty PCR, amplikony, są cząsteczkami DNA.
nośniku osadzone są sondy, w buforze jest zawieszo- W reakcji PCR primery przyłączają się do re-
ny badany kwas nukleinowy. Taki wariant stosowa- gionów konserwatywnych, natomiast zawarty mię­
ny jest np. do identyfikacji genotypów lub subtypów dzy nimi odcinek genomu może zawierać sekwencje
wirusów oraz do wykrywania mutacji warunkują­ zmienne, wynikające z heterogenności patogenu lub
cych oporność na leki; pojawiających się mutacji. Ocena zmienności może
hybrydyzacja w roztworze (hybrid capture system - być bardzo istotna klinicznie. Analizy amplikonów
HCA) - sonda i badany fragment krążą w buforze można dokonać kilkoma metodami:
_c l · reakcyjnym, powstająca hybryda jest identyfikowa- Analiza elektroforetyczna: rozdział produktów
: b' na i immobilizowana przez sondę chwytającą; w żelach - umożliwia stwierdzenie obecności pro-
-"'•·' technologia sond liniowych (line probe assay) - me- duktu (wynik dodatni reakcji) oraz jego wielkości,
"' toda odwrotnej hybrydyzacji, identyfikująca na- mierzonej w parach zasad (pz).
mnożone w PCR fragmenty DNA. W diagnostyce Ocena polimorfizmu wielkości fragmentów restryk-
HIV jest stosowana do genotypawania- identyfika- cyjnych (restriction fragment length polymorphism -
cji mutacji warunkujących zmniejszenie podatności RFLP): enzymy, endonukleazy restrykcyjne, rozpo-
.·• . na leki antyretrowirusowe. znają swoiste sobie sekwencje nukleotydów w am-
Najnowszą technologią wykorzystującą hybrydyza- plikonach i wprowadzają w te miejsca cięcia. Efek-
. cję jest system kostek DNA - mikromacierzy (DNA chips, tem ich aktywności jest tworzenie krótszych frag-
:·-microarray test). Jego elementem podstawowym jest płyt­ mentów restrykcyjnych. Uzyskiwany charaktery-
:ka szklana lub membrana nylonowa, na której są osadzo- styczny dla drobnoustroju wzór RFLP umożliwia
ne setki, a nawet tysiące oligonukleotydów- sond. Badany identyfikację typu genetycznego, mutacji lub no-
kwas nukleinowy jest rozpoznawany i przyłączany do nich wych wariantów genetycznych. Jest to technika po-
przez hybrydyzację. Wynik hybrydyzacji jest odczytywany wszechnie stosowana np. w dochodzeniach epide-
automatycznie i interpretowany przez program kompute- miologicznych.
rowy. Metoda umożliwia identyfikację sekwencji, wykrycie Analiza hybrydyzacyjna: w większości testów ko-
mutacji oraz ocenę ilościową badanego kwasu nukleinowe- mercyjnych wykorzystuje się hybrydyzację do wy-
go. Jednym z pierwszych dostępnych testów jest produkt krycia oraz scharakteryzowania· produktu. Sondy
firmy Affymetrix identyfikujący zakażenia HIV. są umieszczane w dołkach płytek wielodołkowych
Najprawdopodobniej metoda kostek DNA będzie roz- lub na paskach nylonu albo nitrocelulozy. jest po-
wijać się lawinowo, gdyż etap najbardziej czasochłonny - wszechnie stosowana w identyfikacji wariantów ge-
poznanie sekwencji ważnych genów i genomów - został netycznych wirusów oraz mutacji lub sekwencji po-
w większości już dokonany. a dalsze etapy - dobór i syn- limorficznych.
teza sond - są szybkie i tanie. Automatyzacja procedury, Ocena polimorfizmu konformacji przestrzennej
możliwość śledzenia aktywności wielu setek genów lub wy- DNA (strand-specific eonformalian polymorphism -
krywania większości patogenów czyni tę technikę bardzo SSCP). Jest to metoda umożliwiająca wykrycie róż­
atrakcyjną. nic w sekwencjach nukleotydów amplikonów. Wy-
3. Technologie ampllllkacji kwasów nukleinowych (nuc- izolowany lub namnożony materiał genetyczny jest
leic acid amplification tests - NAAT). Jest to grupa te- denaturowany, następnie renaturowany. W utwo-
stów dominująca we współczesnej diagnostyce. Stoso- rzonych pojedynczych niciach odtwarzają się lokal-
wane testy wykrywają z najwyższą dostępną specyficz- ne odcinki dwuniciowe, powstające zgodnie z regu-
··················································································137.,
 Cz~ŚĆ l • WPROWADZENIE 00 CHORÓB ZAKAŹNYCH
··································································································································································~
łą parowania zasad. Nici są rozdzielane elektrofo-
retycznie. Szybkość migracji zależy od ilości i dłu­
gości fragmentów jedno- i dwuniciowych. Wyniki
PCR-SSCP umożliwiają np. wykrycie powstających
mutacji.
PCR ilościowa: umożliwia ilościową ocenę wykryte-
go materialu genetycznego. Staje się badaniem pod-
stawowym, np. w zakażeniach wirusowych- umoż­
liwia ocenę rozwoju zakażenia, ułatwia wybór mo-
mentu inicjacji leczenia oraz wiarygodnie monito-
ruje skuteczność terapii.
Zwielokrotniona PCR (multiplex PCR): obecność
w probówce reakcyjnej par primerów skierowanych
przeciwko różnym sekwencjom umożliwia równo-
czesne wykrycie w badanej próbce różnych genów
lub drobnoustrojów. Niezbędne są jedynie podobne
wymagania wobec warunków fizycznych reakcji -
temperatury i czasu poszczególnych etapów. Ampli-
kony najczęściej są identyfikowane przez hybrydy-
zację z sondami umieszczonymi na paskach lub też
elektroforetycznie, gdy ich wielkości są zauważalnie
różne. Ich zastosowania przedstawiono poniżej.
Najnowszym wariantem PCR jest PCR czasu
rzeczywistego (real time PCR). Znacznie skraca czas
analizy, gdyż ilość badanego materiału genetyczne-
go jest oceniana już podczas cyklowania. Najwięk­
szą zaletą jest bardzo duży zakres liniowości pomia-
ru - np. w ocenie ilościowej wiremii wynosi od kil-
ku do kilkudziesięciu milionów kopii wirusa/m!.
Inną zaletą jest zapewnienie ochrony środowiska
laboratorium p'rzed zanieczyszczeniem produkta-
mi poprzednich -amplifikacji, problem typowy dla
technologii NAAT.
W obecnym stadium diagnostyki molekularnej
technologię PCR najczęściej uznaje się za złoty stan-
dard diagnostyczny - do jej wyników są porówny-
wane rezultaty uzyskane innymi metodami.
• Reakcja łańcuchowa ligazy (ligase cha in reaction) -
rzadko stosowana w diagnostyce cykliczna reakcja,
w której dwa oligonukleotydy rozpoznają i przyłą­
czają się do sąsiadujących regionów DNA, a DNA li-
gaza łączy je wiązaniem kowalencyjnym. Testy LCR
są wysoko specyficzne i c1.ułe.
Zależna od sekwencji amplifikacja kwasów nu-
kleinowych (nucleic acid sequence-based amplifica-
tion - NASBA). W tej metod7.ie identyfikuje się po-
szukiwany materiał genetyczny i namnaża w posta-
ci RNA. W reakcji udział biorą dwa primery (jeden
zawiera sekwencję komplementarną do pos7.ukiwa-
nego DNA lub RNA oraz sekwencję promotorową
dla polimera1.y RNA faga T7, drugi niesie sekwencję
komplementarną do nowo zsyntezowanego DNA)
i trzy enzymy: odwrotna transkrypŁaza - syntezu-
je cDNA na wzorcu DNA, RNazaH- trawi nić RNA
w kompleksie RNA/cDNA oraz polimeraza RNA T7
- na wzorcu DNA syntezuje wiele kopii RNA. Re-
akcja NASBA zachodzi w stałej temperaturze 40"C.
Metodologicznie pokrewna NASBA jest amplifi-
138
~
kacja z pośrednictwem transkrypcji (transcrip~"'
tion-mediated amplification - TMA). Specyficznośq
i wydajność obu technik jest równa PCR. ..~~
4. Metoda rozgałęzionego DNA (branched DNA- b DNAJ~
- technologia wzmocnienia sygnału jest metodą rza_~~
dziej stosowaną w diagnostyce medycznej. W tej tech~
nologii do wykrytego materiału genetycznego jest dolą{]
czany swoiście syntetyczny DNA, zawierający kilkaset-l
miejsc przyłączenia sondy wyznakowanej barwnikieiilll
chemiluminescencyjnym. Na kolejnym etapie przylął
czają się sondy, a reakcja barwna umożliwia ocenę ilo;j
ściową poszukiwanego materiału genetycznego. Meto~
da wykazuje wysoką czułość, natomiast zakresy linioc~
waści pomiaru ilościowego są nieco węższe niż w meto~
dach powyższych. ·~
Poznanie sekwencji genomów wielu patogenów umożli-~
wiło zastosowanie w diagnostyce molekularnej jeszcze in-l,
nej technologii - spektrometrii masowej (matrix-assisted~
laser desorption ionization-time ojJlight mass spektrometry~
- MALDI-TOF) (Watrous, Dorcestein 2011). Usprawniac~
na przez kilkadziesiąt lat osiągnęła poziom wiarygodności~
umożliwiający zastosowanie jej w diagnostyce medycznej:1
Metoda ta identyfikuje drobnoustroje na podstawie skła~
du nukleotydów: w reakcji PCR namnażany jest wybranr,)
fragment genomu, spektrometrycznie oznaczany stosunelt_~
masy do ładunku elektrycznego. Uzyskana wielkość liczbo,~
wa jest porównywana z zawartymi w stale zwiększanej bi,~
bliotece genomów, następuje identyfikacja przynależnoścli
systematycznej oraz niektórych cech drobnoustroju. Dia;j
gnostyka jest szybka - 6-8 godzin, o bardzo wysokiej swo"i
istości i czułości. Ważną zaletą jest możliwość równoczes,~
nej identyfikacji wielu patogenów w jednej próbce, bez fazy;
rozizolowywania np. kolonii bakterii lub grzybów. Ofe-:i
rowane są kompletne zestawy diagnostyczne," obejmujące'(
system izolacji genomowego DNA, spektrometr mas, opro-..;
gramowanie zawierające algorytm identyfikacji patoge,}
nu. Zapewniają wiarygodną diagnostykę wirusów, bakte~~
rii i grzybów. Wadą obecnie jest złożoność technologiczna,·;
konieczność szkolenia diagnostów, wysoki koszt oznacze-,)
nia oraz niewykrywanie drobnych różnic w zapisie genel:~
tycznym, warunkujących istotne klinicznie cechy - taksy<
nogenność, zdolność adhezji lub oporność na leki. Praw-~
depodobnie wraz z doskonaleniem metody te niedostatki:
zostaną usunięte. ·
Znacznym usprawnieniem diagnostyki molekularnej-
jest zastosowanie urządzeń do automatycznej izolacji kwa~,(
sów nukleinowych. Umożliwiają one standaryzację i po-'.
wtarzalność procedur, znacząco zmniejszają ilość pracy.,
oraz błędów ludzkich. Niektóre z nich łączą wyizolowa-:
ny materiał genetyczny z odczynnikami do PCR, maksy<
mainie redukując pracę ręczną. Zastosowane w długich se-.:
riach badań nie są droższe od procedur manualnych. Naj- ;
częściej spotykane zestawy to COBAS Ampliprep (Roche:
Molecular Diagnostic), m!OOO (Abbott), rzadziej - ABI ~
PRISM 6700 (Applied Biosystems) lub EasyMAG (bioMe- .
rieux). Genetyczne testy diagnostyczne oferuje większość,
ftrm biotechnologicznych.
gtt:·............... ····· .............................. -~-~~~~~ -~ ~-:.~~~?~Y. ~:':~?~.o/.~}:':~~~~~!'.~':'.~i...................................................... .
~:,Diagnostyka drobnoustrojów
~~
fł:W: ~~gnostyce mikrobiologicznej testy genetyczne są wy-
[c;Jai[żf.;tywane w każdej, poza izolacją
drobnoustroju, roli
Tj:!.i.żapewniają identyfikację pat~genu:. określenie. cz!'nni-
;;'iców warunkujących chorobotworczosc oraz genow 1 mu-
)~i.ii'9i modyfikujących po~a~ość n~ Ie~. Są bardzo przy-
j'fifufue w diagnostyce zakazen przeb1ega)acych asymptoma-
fg~e, w weryfikowaniu wyników badań serologicznych;
~śąnarzędziem podstawowym w dochodzeniach epidemio-
qifojlicznych ustalających źródła i drogi przenoszenia czyn-
~'iillców zakaźnych.
!M(·fMetody genetyczne są najbardziej przydatne w diagno-
tc~fYce zakażeń wirusowych. Uzupełniają lub zastępują cza-
~~(;&łonne, niewystarczająco czułe i swoiste testy klasycz-
~rie·~ metody serologiczne lub techniki hodowli. Zapewnia-
~Ją .dokładną charakterystykę genomu wirusa: wariant ge-
::~4e.tyczny, obecność mutacji i sekwencji polimorficznych,
'?:pokrewieństwo frlogenetyczne z innymi izolatami. Jedną
i;iż:najbardziej przydatnych właściwości jest ocena ilościowa
~Wiremii, bardzo dokladnie opisująca przebieg zakażenia
~%'faz skuteczność leczenia. Dużym usprawnieniem diagno-
~J}_ty;:znym jest możliwość identyfikowania typu genetycz-
0!!ego wirusa oraz mutacji warunkujących obniżoną podat-
~o-iibść na leki - w przypadku np. wirusów HBV, HYC lub
·ffify dane te umożliwiają wybór najbardziej skutecznych
~c1~matów leczenia.
~~,;;_~:,Dostępne testy zapewniają diagnostykę większości kli-
~ląicżnie ważnych wirusów. Są metodami podstawowymi
... nostyce nowych patogenów, np. adenowirusów wy-
ch zespół SARS lub wirusów ptasiej grypy typu A.
'S!'ówszechność i łatwość technik sekwencjonawania umoż­
fJiW:ia szybką charakterystykę nowo pojawiających się wiru-
t~~w. śledzenie ich zmian genetycznych oraz tworzenie mo-
~ lekularnych testów diagnostycznych.
}}i;,·! W diagnostyce zakażeń bakteryjnych i grzybiczych
:):<~ty molekularne są mniej rozpowszechnione, gdyż
(,techniki klasyczne często są wystarczająco wydajne. Stoso-
~wane są jedynie w przypadkach uzasadnionych. Najczęściej
;::;są nimi zakażenia drobnoustrojami:
:.:•;. niehodowlanymi lub wolno rosnącymi: Bordetella per-
''•· tussis, Mycobacterium tuberculosis, rodzaj Bartonella,
Legionella;
·; • hodowlanymi, lecz ze względu na rangę zakażenia zmu-
szającymi do diagnostyki możliwie szybkiej: pacior-
kowce grup A i B, Bacillus anthracis, większość drob-
i . · noustrojów wywołujących bakteriemie i posocznice
(np. Staphylococcus aureus i grupa gronkowców koagu-
lazoujemnych, Escherichia coli, Candida albicans);
·.· • hodowlanymi, wysoko zaKaźnymi, których namnaża­
nie w laboratorium może być niebezpieczne dla persa-
. nelu: Francisella tularensis, Brucella sp.;
·.':• wywołującymi zakażenia układu nerwowego (Strepto-
coccus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophi-
lus influenzae, Cryptococcus neoformans, Listeria mo-
nocytogenes i inne);
• wobec których znaczny odsetek populacji jest seropozy-
• tywny: Chlamydia sp .• CMV, HSV;
....................... i...... L..................................................
biologicznymi czynnikami bioterroryzmu (B. anthra-
~
w próbkach o małych objętościach: płyn gałki ocznej;
oraz takimi, gdzie jest możliwe zastąpienie diagnostyki
serologicznej lub mikroskopowań -wykrywaniem ge-
nów kodujących toksyny A i B Clostridium difficile oraz
większości wyżej wymienionych patogenów.
Bardzo ważna diagnostycznie jest nowa grupa testów
wielokrotnej PCR umożliwiających identyfikację w jed-
nym badaniu najczęstszych patogenów układowych. Do
tej grupy testów należy test SeptiFast firmy Roche, zapew-
niający jednoczesne wykrycie, również podczas antybioty-
koterapii, 14 gatunków bakterii i 6 gatunków grzybów wy-
wołujących około 90% przypadków sepsy; test LiPA CNS
firmy Innogenetics - do diagnostyki zakażeń OUN, wy-
krywający w płynie mózgowo-rdzeniowym wirusy HSV-
1 i 2, VZV, HHV-6, Enterovirus, CMV, JCV i pierwotnia-
ka - T. gondii oraz testy firmy Seegene: STD6 - wykry-
wający zakażenia przenoszone drogą płciową (T. vaginalis,
M. genitalum, T. pallidum, U. urealyticum, C. trachomalis
i N. gonorrhoeae), a także test Seeplex RV - identyfikujący
12 wirusów zapaleń górnych dróg oddechowych.
Oceniając wyniki bardzo czułej diagnostyki gene-
tycznej, ważne jest rozróżnienie kolonizacji od zakażenia
w przypadku materiałów zawierających florę fizjologicz-
ną.
Upowszechnienie technik diagnostyki genetycznej
w połączeniu z poznawaniem genomu ludzkiego umożliwia
działania indywidualizujące leczeliie chorób zakaźnych.
Tak zwane leczenie personalizowan~ zakażeń wirusowych
uwzględnia cechy genetyczne i pacjenta, i patogenu. Dia-
gnostykę molekularną zakażeń HIV-l poszerzono o ozna-
czanie tropizmu wirusa, opisujące preferencje w wykorzy-
staniu kareceptorów zakażanej komórki. Pacjenci zakażeni
wariantem genetycznym o tropizmie CXCRS są skutecznie
leczeni marawirokiem, podczas gdy u pacjentów zakażo­
nych wariantami o tropizmie CCR4lub mieszanym nie ob-
serwuje się poprawy wirusologicznej, tym samym immu-
nologicznej i klinicznej. Diagnozując genom pacjenta wy-
krywa się geny, ich allele, warunkujące np. szybkość me-
tabolizmu leków, nadwrażliwość na leki (osoby z allelem
HLA B•Sl07 wykazują nadwrażliwość na abakawir w le-
czeniu zakażeń HIV-l), możliwe staje się prognozowanie
postępu choroby lub skuteczności leczenia - polimorfizm
regionu kodującego IL2BB - osoby homozygotyczne z alle-
lami CC odpowiadają lepiej niż heterozygoty CT i znacznie
lepiej niż heterozygoty TT.
Testy oparte na technikach biologii molekularnej mogą
być zastosowane w każdym przypadku, gdy znany jest frag-
ment specyficzny materiału genetycznego patogenu. Wy-
kazują czułość i swoistość diagnostyczną sięgającą 100%.
Są technologicznie wyrafinowane i kosztowne; wymagają
doświadczonego personelu i złożonego wyposażenia. Pra-
widłowo stosowane zmniejszaJą koszty diagnozowania i Ie-
czenia.
.....................................................<::~~.~~.! .~.'!'!'!:~~'!'!~'??:~!'!?.!. ~?. ~~?!!?.~.~~~~~~'.'........................................... ·········i~
Piśmiennictwo
1. Sanger F., Couison A.R• A rapid method far determinlng
sequences In DNA by primed synthesis with DNA poiymerase,
JMoiBial 1975;94:441.
Endoskopia w diagnostyce
i terapii chorób zakaźnych
KrzysztofSimon
•Wstęp
Wziernikowanie jam ciała i narządów rurowych odpo-
wiednio skonstruowanym sprzętem, wyposażonym w sil-
ne źródło światła i odpowiedni układ rejestracji elektro-
nicznej obrazu {sporadycznie układ optyczny) okres1a się
tenninero endoskopii. Obecnie w praktyce klinicznej wy-
korzystuje się głównie giętkie endoskopy (endofiberosko-
py), rzadziej sztywne. Proq:dura endoskopowa może mieć
charakter diagnostyczny i/lub terapeutyczny. Powinna
być wykonywana tylko ze ściśle określonych wskazań, po
uwzględnieniu przeciwwskazań. Prawidłowa kwalifikacja
zwiększa bezpieczeństwo wykonywania zabiegu zarówno
dla pacjenta, jak i personelu badającego, zmniejsza też ry-
zyko uszkodzenia bardzo drogiego i delikatnego sprzętu.
Zakres procedur endoskopowych ulega stałemu wzbogaca-
niu wraz z postępem techniki i pojawianiem się nowych ge-
neracji sprzętu {np. tennokoagulacja, fotokoagulacja, poli-
pektomia, papillotomia, ECPW, usuwanie konkrementów
z dróg żółciowych, protezowanie i poszerzanie dróg żół­
ciowych czy oddechowych, usuwanie ciał obcych, gastro-
stomia, skleroterapia, podwiązywanie żylaków narządów
rurowych przewodu pokarmowego, hamowanie krwawień
z przewodu pokarmowego a:y dróg oddechowych, endo-
sonografia).
W kompleksowej diagnostyce różnorodnych chorób
zakaźnych oraz w leczeniu skutków wybranych chorób za-
każnych spośród technik endoskopowych najczęściej wy-
korzystuje się endoskopię przewodu pokarmowego, rza-
dziej innych narządów, w tym:
• Bronchoskopię - badanie to umożliwia diagnostykę
oraz leczenie niektórych chorób dróg oddechowych.
Wykorzystując kanał zabiegowy bronchoskopu, moż­
na wykonać płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (bron-
choalveolar lavage - BAL) i uzyskać materiał do badań
cytologicznych, biochemia:nych, mikrobiologicznych
.....................................................................................................................................................................
140
2. Salki R.K.. Scharf s.. Falaona F. l wsp~ Enzymatlc ampllflcatlon af';l
Beta-globin genamie sequences and restrlctlon sile anaiysls fai~
diagnosls of sickle celi anemia, Science 1985; 230: 1350. fol1
3. Watrous D.J., Dorrostein P.C~ lnnovatian: Imaging m;Si_:ii
spe~~me~ In mlcrabiolagy, Nature Revlews Micrabiola!!i~~
2011, 9. 683 694, . ;~
jj,
.vtl
'{~
:1
i parazytologicznych (sza:ególnie przydatny w dia~~
ł
::t~
gnostyce zakażeń Mycobacterium sp., PneumocystiS'i
jiroveci, Legionella sp., CMV. Faragonimus westerma~ ~
nii oraz grzybic). W przypadkach wątpliwych broncho"~~
skop umożliwia wykonanie biopsji transbronchialnef3
z pobraniem tkanki płucnej do badań diagnostycznych.•·;
Ta ostatnia procedura, choć wysoce efektywna diagnodj
stycznie, obarczona jest aż 5-10% ryzykiem krwawienia).
czy odmy opłucnowej. ·e~)
• Kolpaskopię-obecnie badanie to jest standardową me"~
todą diagnostyczną wielu schorzeń zakaźnych narządu·.;:
rodnego u kobiet, w tym chorób sromu, pochwy i szyjki\
macicy. Szczególnie istotną rolę kolpaskopia odgrywa'!
w diagnostyce bakteryjnego zapalenia pochwy związa_:;
nego z zakażeniem beztlenowcami: Gardnerella vagina~.'j
lis, Bacteroides sp. i Mobiluncus sp., zakażeń HPV bci" S
dących przyczyną brodawczaków {szczepy HPV-6, -U) i
lub związanych etiopatogenetycznie z rozwojem rak(
szyjki.macicy (szczepy HPV-16, -18, -31, -45, -51, -52;·;
-53), zakażeń Herpes simplex, Treponema palliilum, Ne•::
isseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomo- .
nas vaginalis, Candida sp. Kołpaskopia umożliwia też·,
postępowanie terapeutyczne w tych przypadkach.
• Laparoskopię, często niezbędną w diagnostyce i terapii
·
zmian w jamie brzusznej i miednicy małej.
• Mediastinoskopię, przydatną w diagnostyce chorób·.
śródpiersia, szczególnie węzłowych.
• Rzadziej inne techniki endoskopowe.
+ Endoskopia przewodu pokarmowego
Z punktu widzenia klinicznego i charakterystyki używane­
go sprzętu wyróżnia się endoskopię górnego odcinka prze· ·
wodu pokarmowego {ezofago-, gastro-, duodeno-, entero-, ·
fistule-, cholangioskopia) i endoskopię dolnego odcinka
przewodu pokarmowego {rekto-, sigmo-, kolonoskopia).
Istnieje też możliwość diagnostyki endoskopowej trudno.
dostępnych, dalszych odcinków jelita cienkiego, tzn. jelita
czaego i krętego, choć sprzęt {enteroskopy lub endokapsu-
ły) jest drogi i mało rozpowszechniony.
'·, . Rozdział 11 • Metody diagnostyki laboratoryjnej
~.: ~ • • • • • • • • • • • • • • • • • • o. o • • • • • • • • • • • o • • • • • • • • • • • • • • • • o • • • • o • • • • • • • • • • • o • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • o • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • o • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • o • • • • • • • • • • •

\', Endoskopia przewodu pokarmowego jest przydatna w: ta grubego, związane z zakażeniem niektórymi szczepami
\,, diagnozowaniu i różnicowaniu wszystkich tych chorób HIV).
,. zakaźnych, w których przebiegu bezpośrednio może Pośredni wpływ czynników zakaźnych na narządy ru-
::, ; dojść do zajęcia narządów rurowych przewodu pokar- rowe przewodu pokarmowego może wyrażać się cechami
,i mowego; nadciśnienia wrotnego: gastropatią, kolapatiąlub żylakami
~:,; diagnozowaniu odległych skutków zakażeń, nawet obserwowanymi w następstwie zakażeń HBV, HCV, Schi-
)', 1w sytuacji, gdy czynniki zakaźne nie wykazują pawi- stosoma sp.; uchyłkami przełyku, np. w gruźlicy węzłów
L' ;nowactwa do narządów rurowych przewodu pokarmo- śródpiersia; achalazją przełyku czy poszerzeniem okrężni­
k' iwego, np. diagnostyka i leczenie krwawień czy kanse- cy obserwowaną w inwazji Trypanosoma cruzi; przetokami
r' ,' icwencji nadciśnienia wrotnego; w zakażeniach Actinomyces israe/i czy Nocardia asteroides.
#' !wocenie skuteczności leczenia farmakologicznego, en- Natomiast obraz zmian w przewodzie pokarmowym, i nie
) :, : doskopowego i chirurgicznego wybranych chorób za- tylko, obserwowanych endoskopowo w przebiegu posocz-
;·,·;
lkaźnych lub konsekwencji nadciśnienia wrotnego i jego . nicy oraz u osób w immunosupresji jest często nietypowy,
, ' przyczyn. zarówno co do lokalizacji, jak i charakteru samych zmian.
Typowe choroby zakaźne, w których może dojść do wystą­
, Badanie endoskopowe wykonuje się po uzyskaniu zgo- pienia zmian w przewodzie pokarmowym zauważalnych
:dy pacjenta i uwzględnieniu przeciwwskazań uniwersal- badaniem endoskopowym oraz ich najczęstszą lokalizację
lnych dla większości badań endoskopowych. Podstawą róż­ zestawiono w tabelach 11.14-11.16.
:mcowania jest charakterystyczny obraz stwierdzanych
'zmian, często jednak wymagający potwierdzenia cytolo-
!gicznego, histologicznego, udokumentowania fotograficz-
;.neg<J czy elektronicznego.
)'' : Uzupełnieniem diagnostyki, w przypadkach wątpli­ ~ Endoskopia górnego odcinka
(Wych co do etiologii zakaźnej, powinno być badanie mi- przewodu pokarmowego
ó,krobiologiczne, parazytologiczne, immunohistochemicz-
:Jie, czasem badanie molekularne, np. hybrydyzacja in situ
:mateńalu pobranego w trakcie endoskopii (treść żołądko­ Do podstawowych wskazań do wykonania endoskopii
;wa' lub jelitowa, wymazy, wycinki pobrane najlepiej z po- górnego odcinka przewodu pokarmowego w chorobach za-
:'granicza zmiana patologiczna/tkanka zdrowa). W rzadkich kaźnych zalicza się: wystąpienie dolegliwości dyspeptycz-
;przypadkach endoskopowe stwierdzenie obecności paso- nych, utrudnione lub bolesne połykanie, obecność albo po-
;:żyta jednoznacznie potwierdza rozpoznanie, np. wykry- dejrzenie krwawienia z przewodu pokarmowego, patologię
::cie larw nicieni z rodzaju Anisakis w żołądku lub owsików przewodu pokarmowego lub podejrzenie takiej patologii,
\'w kątnicy. Warto podkreślić, że każda choroba zakaźna, wykazaną innymi metodami, np. badaniem rentgenow-
''przebiegająca jako posocznica, może wywołać zmiany wi- skim czy ultrasonograficznym.
:doczne w badaniu endoskopowym, np. zmiany krwotocz- Badanie to jest możliwe i bezpieczne jedynie po
'ne w przewodzie pokarmowym. Szczególnie często zmia- uwzględnieniu istotnych przeciwwskazań, do których na-
,;ny w przewodzie pokarmowym, wywołane przez patogeny leżą przede wszystkim: brak współpracy z pacjentem, ostre
zakaźne, obserwuje się u osób z upośledzeniem odporno- oparzenie przełyku, napad dychawicy oskrzelowej i ostra
ści, w tym u pacjentów z AIDS, chorych onkologicznie, po niewydolność oddechowa, niestabilna choroba wieńcowa,
przeszczepach narządowych, poddanych leczeniu immu- tętniak aorty, objawy perforacji wrzodu trawiennego, ostre
'nosupresyjnemu czy onkologicznemu oraz po radioterapii. zapalenie otrzewnej, ciąża i niestabilność kręgów szyjnych.
Elementami oceny endoskopowej są: światło narządu, Ocenia się, że ryzyko poważnych powikłań przy wykony-
treść zawarta w świetle, ściana narządu, obecność i charak- waniu ezofagogastroduodenoskopii nie przekracza 11500
ter perystaltyki, wygląd błony śluzowej, obecność zmian badań, a ryzyko zgonu 1{10 000.
płaskich, guzowatych, owrzodzeń i ubytków śluzówki,
krwawienia.
Bezpośredni wpływ czynników zakaźnych na narzą­
dy rurowe przewodu pokarmowego, obserwowany bada-
niem endoskopowym, manifestuje się najczęściej: przebar- ~ Endoskopowa
lvieniem, pogrubieniem, obrzękiem i przekrwieniem błony cholangiopankreatografia
śluzowej, nalotami, nadżerkami, aftami, owrzodzeniami,
grudkami, pęcherzykami, rzadziej zmianami egzofitycz- wsteczna- ECPW
nymi czy naciekiem zwężającym światło narządu rurowe-
go (polipy zapalne, ropnie, tuberculoma, ameboma, chło­ Inwazja przywrami wątrobowymi (Fasciola hepatica,
niak związany z zakażeniem EBV, mięsak Kaposiego zwią­ F. gigantica, Dicrocoelium lanceolatum), glistą ludzką
zany z HHV-8, chłoniak typu MALT związany z zakaże­ (Ascaris lumbricoides), a u pacjentów z upośledzeniem od-
niem Helicobacter pylori czy nowotwory, szczególnie jeli- porności, szczególnie AIDS, zarażenie Microsporidium sp.,
Isospora belli, Cryptosporidium sp. może manifestować się
·················································································i4i'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''······
.....................................................~3~.~.~.:.':':'~.R.~~~.I?~~.'!.'?.~':ł.'?.R.?.~.7~~~~.'.'................................................... .
~ Ryc. 11.10. !ylaki przełyku stopnia trzeciego z cechami zagrażającego
krwawienia upacjentki D.A., lat 23,1eczonej z puwodu choroby Wilsona l za-
każenia HCV (patrz: Atlas rycin kolorowych, tom 11).
Do zmian niezwiązanych z nadciśnieniem wrotnym,
zdecydowanie częściej występujących u pacjentów z mar-
skością wątroby niż w przeciętnej populacji, należy zali-
czyć:
uszkodzenie błony śluzowej przełyku w następstwie za-
rzucania treści żołądkowej do przełyku (reflux oesopha-
gitis) i drożdżycę przełyku (candidiasis oesophagi);
różne postacie zapalenia śluzówki żołądka;
• wrzody trawienne żołądka i dwunastnicy.
Z uwagi na często
bezobjawowy (37-70%) przebieg
owrzodzeń żołądka i dw:unastnicy u pacjentów z marsko-
ścią wątroby, ich nawrotowy charakter, jak i tendencję do
krwawień, badanie endoskopowe jest podstawowym na-
rzędziem diagnostycznym w tych przypadkach. Umoż­
liwia ono ocenę histologiczną stwierdzanych zmian (róż­
nicowanie z procesem nowotworowym), jak również po-
zwala na doraźne hamowanie krwawień (różne techniki}.
Ponadto endoskopia ułatwia rozpoznanie zakażenia Heli-
cobacter pylori (HP}, które jest obserwowane u 82% pa-
cjentów z marskością wątroby, niezależnie od wieku. Za-
każenia HP niewątpliwie mają wpływ na częstość wystę­
powania zapaleń śluzówki i wrzodów trawiennych żołądka
oraz dwunastnicy u pacjentów z marskością wątroby, także
związaną z zakażeniem HCV.
Do zmian związanych z nadciśnieniem wrotnym, moż­
liwych do oceny endoskopowej, należy zaliczyć:
żylaki narządów rurowych przewodu pokarmowego
(ryc. 1l.IO, 11.11);
• gastro-, entero- i kolapatię wrotną;
• poszerzenia naczyniowe w żołądku (GAVE).
Z klinicznego punktu widzenia żylaki przełyku i żołąd­
ka są najbardziej znamiennym objawem nadciśnienia wrot-
nego. Rozwijają się one i nasilają w miarę progresji marsko-
ści. U pacjentów z alkoholową marskością wątroby żylaki
przełyku pojawiają się już po dwóch latach od momentu
ustalenia rozpoznania, w marskości związanej z zakaże-
144
,; Ryc. 11.11. Groniasty uklad żylaków dna żołądka upacjentki K.-G.I.,Iat67,
leczonej wielokrotnie z powodu malarii i okresowo nadużywającej alkoholu
(patrz: Atlas rycin kolorowych, tom 11).
niem HCV czas rozwoju jest wolniejszy- pierwsze pojawia-.\1
ją siępo około 6 latach od rozpoznania. Po około 12 latach~~
obserwacji żylaki przełyku stwierdza się jednak u ponad"li
90% osób z potwierdzoną marskością wątroby i to nieza,\1
leżnie od etiologii. Przyjmuje się, że żylaki powiększają się"~
o około 10% rocznie, niemniej jednak u części pacjentów;~
u których obserwuje się poprawę funkcji wątroby można)
stwierdzić także częściową regresję żylaków. Krwawienie'§
z pękniętych żylaków jest najczęstszą przyczyną (80-90%) j
krwawień z przewodu pokarmowego w tej grupie cho-·:;
rych. Krwawienie z żylaków jest też najczęstszym zagraża<:
jącym życiu powikłaniem marskości wątroby - występuje ..
u 20-60% pacjentów. Ryzyko zgonu przy pierwszym krwa- ~
wieniu jest bardzo duże, oceniane na 30-50%: U około 70%"
pacjentów, którzy przeżyli pierwsze leczone zachowawczo '
krwawienie z żylaków dochodzi do ponownego krwotoku, :
najczęściej w ciągu pierwszych 6 miesięcy.
Badanie endoskopowe ma kluczowe znaczenie diagno-
styczne w wykrywaniu żylaków, ocenie ich wielkości, mo- ·
nitorowaniu rozwoju lub regresji, umożliwia też zabiego-
we postępowanie profilaktyczne (pierwotne i wtórne), jak
i lecznicze (hamowanie ostrych krwawień z żylaków prze-
wodu pokarmowego). Według aktualnego konsensusu Ba-
veno V każdypacjent z krwawieniem z przewodu pokarmo-
wego powinien mieć wykonane badanie endoskopowe gór-
nego odcinka przewodu pokarmowego najpóźniej w ciągu
l2 godzin od przyjęcia do szpitala. W celu zahamowania
krwawienia oraz w profilaktyce krwawień wykorzystuje się
dwie metody: endoskopową sklerotyzację żylaków przeły­
ku i żołądka (endoscopic variceal sclerotization - EVS) i en-
doskop owe podwiązywanie (opaskowanieJ żylakówprzeły­
ku i żołądka (endoscopic variceal ligation - EVL). Aktual-
nie, według obowiązujących standardów, metodą z wybo-
ru w hamowaniu i prewencji krwawień z żylaków przełyku
zdecydowanie bardziej efektywną i bezpieczniejszą jest za-
kładanie podwiązek (banding). W sytuacjach nagłych bar-
dziej praktyczna jest wstępna skieroterapia (wstrzykiwanie
w okolicę żylaka lub do jego światła środka obliterujące go),
'"'i=· ...........................................!!-~~?:>:!~.~~-=-~~~~~Y.~~~~!r.~.l:':'?~~~?.W.~~---····················································
iL~-~~ona, po_u~ysk~iu lepszego pola
\iiiem podwiązarua zylako~. W przypadku zylakow zołą~a
~idz~ni~,
zabie-
;;·referuje się metody kombmowane EVS/EVL, ewentualme
g~odawanie N-butylo-cyjano~latu do światła żylaka.
~;f1Metody endoskopowe, wyjątkowo skuteczne w rękach
rdiiśvnadczonego endoskopisty, umożliwiają znalezienie
,~~jsca krwawienia i jego z~ha_mowan.ie u ~koło 75-95%
;fPa'Cjentów z ostrym krwawtemem z zylakow przewodu
~pokarmowego. Endoskopowe hamowanie krwawień z ży-
~l.ików żołądka jest jednak znacznie mniej skuteczne niż
i(\'#przypadku żylaków przełyku.
%i·'·. Metody endoskopowe są też skuteczne w leczeniu krwa-
r.vłień z żylaków jelita grubego. Skuteczność profilaktyki en-
idoskopowej wymienionymi wyżej metodami zależy od:
;{ll"ceny realnego zagrożenia krwotokiem, choć brak jest jed-
:::óoznacznych kryteriów takiej oceny (szczególnie w przy-
:'padkach żylaków małych) i w znacznym stopniu od do-
~ŚWiadczenia endoskopisty oraz jakości używanego sprzę­
~W· Oczywiście metody endoskopowe stosowane w hamo-
•'Wa.niu krwawień z przewodu pokarmowego są elementem
;Jj(_ompleksowego postępowania terapeutycznego w tych
?.Przypadkach, na które także składa się wyrównanie he-
:'iiiodynamiczne pacjenta, profilaktyka antybiotykowa oraz
:Xpodawanie leków wazoaktywnych: oktreotydu, terlipresy-
'IP:r.czy somatostatyny.
7!i:
~-~ Podsumowanie
:'Badanie endoskopowe, które może mieć charakter zarów-
S.iio diagnostyczny, jak i terapeutyczny, powinno być wyko-
',:hywane tylko ze ściśle określonych wskazań, po uwzględ­
.;·nieniu wielu przeciwwskazań. W diagnostyce różnorod­
''ll}'Ch chorób zakaźnych oraz w leczeniu skutków wybra-
~nych chorób zakaźnych spośród technik endoskopowych
;.najc7.ęściej wykorzystuje się endoskopię przewodu pokar-
j roowego, która jest przydatna w:
........................ [...........................................................................................................................................
145
• diagnozowaniu i różnicowaniu
wszystkich tych chorób
zakaźnych, w przebiegu których bezpośrednio może
dojść do zajęcia narządów rurowych przewodu pokar-
mowego;
diagnozowaniu odległych skutków zakażeń, nawet
w sytuacji, gdy czynniki zakaźne nie wykazują powi-
nowactwa do narządów rurowych przewodu pokarmo-
wego;
w ocenie skuteczności leczenia farmakologicznego, en-
doskopowego i chirurgicznego wybranych chorób za-
kaźnych oraz konsekwencji nadciśnienia wrotnego
i jego przyczyn.
Nieco rzadziej w diagnostyce i terapii chorób zakaźnych
wykorzystuje się: bronchoskopię - umożliwiającą diagno-
stykę oraz leczenie niektórych chorób dróg oddechowych;
kolpaskopię - będącą standardową metodą diagnostyczną
wielu chorób, w tym zakaźnych narządu rodnego; laparo-
skopię - często niezbędną w diagnostyce i terapii zmian
w jamie brzusznej i miednicy małej; mediastinoskopię -
przydatną w diagnostyce chorób śródpiersia, szczególnie
węzłowic; bardzo rzadko inne techniki endoskopowe.
Piśmiennictwo
1. 51elsenger M. H.: 5ome thoughts on what's ahead for Glin 2006
and beyond, Olg Uv Dis 2006; 38: 1-7.
2. 5ilversteln E.E., Tytgat G.N.J; Atlas of Gastrolntestlnal Endo-
scopy, London, Wydawnictwo Mosby-Wolfe, 1996 (WYd. III).
3. Bryan R.T., Mlchelson M.K.: Parasltic infectlons of the llver and
biliary tree, w: 5urawlcz C., Owen R.L (red.): Gastrolntestlnal and
Hepatlc lnfectlons, Phlladelphla, 5aunders, 1995, s. 405-454.
4. Krause K.. Simon K.: Endoskopowa profilaktyka pierwotna
l wtórna krwawleń z żylaków przelyku, Adv Clln Exp Med 2004;
13: s. 825·832.
S. 5harara A.l., Rockey D.C.: Gastroesophageal varlceal hae-
morrhage, N En g l J Med 2001, August 30; 345: 9, 669·681 .
6. de Franchis R.: Revising consensus In portal hypertenslon:
report of the Baveno V consensus werkshop on methodology of
diagnosls and therapy In portal hypertenslon. On behalf of the
Baveno V Faculty, J. Hepatol. 2010, Oct; 53(4): 762-768.
.....................................................S:.~~~9.~.~ :!':'"~.'!~!':~.'?:':~~-~.'?. ~~.'?.~~~-~-~~~~- .................................................
Radioizotopowa diagnostyka
procesów zapalnych
Małgorzata Kobylecka, Leszek Królicki
Obok danych klinicznych i badań laboratoryjnych, waż­
nym elementem diagnostyki zapaleń są badania obrazo·
we. Techniki konwencjonalne - USG, badania radiologicz-
ne i tomografia rezonansu magnetycznego - uwidaczniają
przede wszystkim zmiany o charakterze morfologicznym.
W przypadku zapaleń zmiany te występują stosunkowo
późno i często nie są swoiste. Dlatego istotnym uzupełnie­
niem metod diagnostycznych są badania czynnościowe,
będące domeną medycyny nuklearnej. Badania te pozwa-
lają na wczesną i swoistą diagnostykę procesów zapalnych.
~Medycyna nuklearna
Medycyna nuklearna jest samodzielną gałęzią medycyny
pozwalającą na obrazowanie wybranych procesów zacho-
dzących w organizmie żywym po podaniu swoistego ra-
diofarmaceutyku. Zaburzenia czynnościowe obserwowa-
ne dzięki metodom radioizotopowym są możliwe do uwi-
docznienia znacznie wcześniej niż zaburzenia morfologicz-
ne. Z tego względu techniki radioizotopowe są szczególnie
polecane w diagnostyce procesów zapalnych.
Dla właściwej interpretacji badania scyntygraficznego
niezbędna jest znajomość zarówno procesów fizjologicz-
nych i patofizjologicznych, jak i farmakodynarniki użytego
do badania radiofarmaceutyku.
+ Radiofarmaceutyki
W diagnostyce zapaleń stosuje się wiele różnorodnych ra-
diofarmaceutyków swoistych dla określonych procesów
biochemicznych towarzyszących zapaleniu. Nadal poszu-
kiwany jest .idealny" znacznik. Powinien on spełniać na-
stępujące wymagania: brak efektów ubocznych, wysoka
swoistość w odniesieniu do badanego procesu, śladowywy­
chwyt w prawidłowych tkankach (zwłaszcza w szpiku, ner-
kach i jelitach), bezpieczne, łatwe przygotowanie, relatyw-
nie mały koszt.
146
:i
~ Radiofarmaceutyki radioizotopowe .,ił
stosowane w diagnostyce zapaleń '~~
Ważnym elementem radiofarmaceutyku, wpływającrioc~
~1
w sposób zasadniczy na przydatność całego kompleksll;~
jest zastosowany izotop promieniotwórczy. W diagnosty~
zapaleń używane są: technet {''mTc), ind (111ln), gal ("G.ifll
i jod (123!). Najlepszym i najczęściej stosowanym radioiz~
topem jest technet-99m. Wykazuje on najlepsze parame~!
fizyczne i jest ogólnie dostępny w zakładach medycyny n~~
klearnej. · ·~
Radiofarmaceutyki stosowane w diagnostyce procesów~
zapalnych dzieli się na dwie główne grupy - radiofarmii'J!
ceutyki nieswoiste i swoiste dla zapalenia. NieswoistynU.]
znacznikami jest większość ogólnie używanych radiofar;'l
maceutyków (proces zapalny. uszkadzając czynność prawi~~
dłowych tkanek prowadzi do upośledzenia fizjologicznyc~
mechanizmów odpowiedzialnych za wychwyt znacznika)~
np. w zapaleniu tarczycy stwierdza się znaczne zrnniejsze~~
nie gromadzenia jodków w obrębie gruczołu, w zapaleni~
nerek obserwuje się ogniskowe zmniejszenie gromadz~~
nia "mTc-DMSA (wskaźnik czynności komórek kanalika~
wych). ·i~
Radiofarmaceutyki swoiste dla procesu zapalnego wyc]
kazują zdolność do aktywnego gromadzenia się w ogniskii'i
chorobowym. W praktyce klinicznej stosowane są nastę;;
pujące znaczniki: ;:1
związki z grupy fosfonianów: "mTc -MDP; :)~
nanokoloidy: nanokoloid albuminowy znakowany}
"mTc; ~~
_,),
cytrynian galu (67Ga); '["-
znakowane (autologiczneJ leukocyty badanego; ·1:~
znakowane monoklonalne przeciwciała przeciwgranu:'~
locytarne znakujące leukocyty; ·;c;
znakowane polikianalne immunoglobuliny HIG; ·iJ
inne peptydy biorące udział w procesie zapalnym. •l>j
""'Tc-fosfonian (""'Tc-MDP)
"mTc-MDP jest podstawowym radiofarmaceutykiem w ba..;;
daniach scyntygraficznych kości, stosowanym również;
w diagnostyce procesów zapalnych układu kostno-stawo"!
wego. Znacznik ten gromadzi się w ognisku zapalnym dzię~~
ki biernej dyfuzji przez ścianę naczyń krwionośnych, a na~i
stępnie jest wbudowywany w struktury mineralne tkan~j
ki kostnej - proporcjonalnie do nasilenia procesów oste.:::·
oblastycznych. Fosfoniany wykazują wysokie powinowac-;
two do tkanki kostnej: ponad 40% podanego dożylnie ra";
cliofarmaceutyku łączy się z kośćmi (ryc. 11.12). U chorych:
z podejrzeniem zapalenia kości wykonywane jest badanie:
trójfazowe. Każda faza badania pozwala na ocenę innego~;
parametru: ..
faza naczyniowa (I) -zwiększony napływ krwi do ogni-;
ska zapalnego (przekrwienie); '
faza miąższowa (II) - zwiększona przepuszczalność na")
czyń i zwiększona objętość krwi w ognisku zapalnym; .
 \l
:r:·o ·Ryc. 11.12. Scyntygrafia trójfazowa ko!d po padaniu "'"Te MDP
l"t;;,·,· (4SO MBq). Wlazle naczyniowej, miąższowej l kostnej stwierdza się lnten-
r;·. sywnie zwiększone gramadzenie znacznika w rzude lewego stawu sko-
~·~'"' kowego. Obraz przemawia za razpoznaniem procesu zapalnego stawu
;> ;': ·,... (patrz: Atlas rydn kolorowych, tum II).
' :~: .
.:··-~----:':.:-~...,.---".--,-------
,~~~~~:- ..
iii~tiaza kostna (lli) -zwiększony metabolizm tkanki kost-
[~fu,uej związany z mechanizmami jej przebudowy.
,;~~::scyntygrafia trójfazowa kości charakteryzuje się dużą
ttzułością, rzędu 95%. Natomiast swoistość badania jest
;?§graniczona; również inne schorzenia są przyczyną zwięk­
;szonego wychwytu znacznika. Scyntygrafia, obok bada-
:'1lia RTG, powinna być jednym z pierwszych badań ruty-
~D.!)\vo stosowanych w diagnostyce zapaleń kości i stawów.
~}ljemny wynik scyntygrafii z bardzo dużym prawdopodo-
':]ljeństwem wyklucza zapalenie kości. Należy zaznaczyć, że
,:;o~raz scyntygraficzny kości w stanach zapalnych jest od-
::;ąnenny u noworodków i niemowląt. W tej grupie chorych
~;:itiogą występować zatory naczyniowe, które są przyczyną
~ognisk braku gromadzenia znacznika.
','~c-Nannocoll
'Nanokoloidami nazywane są cząsteczki albuminowe
''o·.wielkości mniejszej niż 50 nm. Do diagnostyki klinicz-
')iej zostaływprowadzone w 1988 roku. Mechanizm groma-
:·dzenia nanokoloidu w ognisku zapalnym polega na biernej
.:.!iyfuzji z łożyska naczyniowego przez zmienioną ścianę na-
.:czyniową. Obraz scyntygraficzny wykonuje się między l.
;ą 4. godziną po podaniu znacznika. Fizjologicznie preparat
·gromadzi się w wątrobie i śledzionie oraz szpiku kostnym.
:·Znacznik ten stosowany jest w diagnostyce zapaleń w obrę­
bie układu mięśniowo-szkieletowego. Czułość badania wy-
·nosi 87%, a swoistość 93%.
········-····························-············································
14~
_.. Ryc. 11.13. Scyntygrafia calego dala po podaniu cytrynianu galu ("GaJ
(200 MBq). Stany gorąakowe. Wobrazie widoczne ognisko zwiększanego
gromadzenia znacznika wrzudelewega !ródbrzusza. Obraz odpowiada rop-
niowi międzypętlowemu (patrz: Atlas rydn kolorowych, tam 11).
Cytrynian galu (67Ga)
Gal jest jednym z pierwszych swoistych radiofarmaceu-
tyków wprowadzonych do diagnostyki zapaleń. Jest on
w organizmie analogiem żelaza. We krwi transportowa-
ny jest przede wszystkim w postaci związanej z transfer-
cyną (około 90%). Biernie dyfunduje do ogniska zapalnego,
gdzie łączy się z laktoferryną, będącą produktem sekrecyj-
nym leukocytów. Wiele danych wskazuje również, że cy-
trynian galu jest gromadzony bezpośrednio przez mikro-
organizmy w syderoforach. Gal fiZjologicznie gromadzi się
w szpiku, wątrobie, śledzionie, układzie moczowym i jeli-
tach (ryc. 11.13).
Badanie okazało si~ przydatne zwłaszcza u chorych z go-
rączką nieznanego pochodzenia, w przypadleach przewle-
kłych i ostrych infekcji układu kostno-stawowego (szcze-
gólnie w zapaleniach w obrębie kręgosłupa) i w zapaleniu
płuc u chorych z upośledzeniem funkcji układu odporno-
ściowego. W tym ostatnim wskazaniu badanie okazuje się
szczególnie przydatne u chorych z podejrzeniem zapalenia
płuc o etiologii Pneumocystis carinii.
Znakowane leukocyty
Przełomowe znaczenie w diagnostyce scyntygraficznej
zapaleń miało opracowanie metod znakowania komórek
układu białokrwinkowego, aktywowanych w procesie za-
palnym i migrujących do ogniska chorobowego. Obec-
nie stosowanych jest kilka metod znakowania leukocytów
obejmujących zarówno techniki in vivo, jak i in vitro.
LEUKOCYTY ZNAKOWANE IN VITRO
Techniki znakowania in vitro wymagają pobrania 40 mi
krwi chorego i wyodrębnienia z niej leukocytów. Zawiesina
leukocytów inkubcwana jest z kompleksem zawierającym
radiofarmaceutyk i po przemyciu ponownie podawana ba-
.................................................... -~-~~~-!.~ ~~.'!-~:'!~.1?:0:~~~7.!'.?. ~~?!!~~-~~~~~:'.............................................. ·······
,._,_,.,:
n
___
i;_,!.'
-. • ·~-t'
·~ Ryc. 11.14. Scyntygrafia całego dała po podaniu leuko Scanu znako-
wanego ""Te (900 MBq). Uwidoczniono zwiększone gromadzenie znacz-
nika w rzucie kości udowej lewej. Obraz odpowiada ognisku zapalnemu
(patrz: Atlas rydn kolorowych, tom 11).
danemu. Technika ta jest polecana w diagnostyce zapaleń,
w których dominującą rolę odgrywają leukocyty obojętno­
chłonne (zapalenia na tle bakteryjnym). Jej znaczenie jest
mniejsze w diagnostyce oportunistycznych ognisk zapal-
nych, gruźlicy i sarkoidozy.
Najczęściej stosowanymi radiofarmaceutykami są
""'Tc-HM-PAO i 111 In-oxychinolon. Dyfundują one do
przestrzeni wewnątrzkomórkowej i łączą się z białkami
cytoplazmy. Znakowane leukocyty fizjologicznie groma-
dzone są w obrębie wątroby, śledziony i szpiku kostnego
(ryc. 11.14, 11.15).
Znakowane leukocyty są obecnie złotym standardem
w diagnostyce radioizotopowej zapaleń. Czulość i swoistość
badania sięgają 95%. Leukocyty gromadzą się w miejscu in-
fekcji na drodze diapedezy i chemotaksji. Badanie charak-
teryzuje się szczególnie wysoką swoistością w przypadkach
ostrych procesów zapalnych. Mniejsza swoistość w zapale-
niach przewlekłych spowodowana jest ograniczoną migra-
cją neutrofilów do ogniska zapalnego. Scyntygrafia po po-
daniu znakowanych leukocytów nie pozwala na różnico­
wanie przyczyny zapalenia (infekcja, zapalenie na innym
tle).
Głównymi wskazaniami do wykonania badania są cho-
roby zapalne jelit (choroba Crohna i wrzodziejące zapalenie
jelit), podejrzenie ropni, gorączki nieznanego pochodzenia,
zapalenia w okolicy protez naczyniowych i ortopedycznych
oraz zapalenia kości i stawów.
LEUKOCYTY ZNAKOWANE IN VIVO
Technika znakowania leukocytów za pomocą znakowa-
nych przeciwciał monoklanalnych została wprowadzona
w 1986 roku przez Lochera. W praktyce stosowane są my-
sie monoklanalne immunoglobuliny IgGl przeciwko an-
tygenowi błony komórkowej granulocytów NCA-95 (Gra-
nuloscint) oraz fragmenty Fab' immunoglobuliny IgG1
przeciwko antygenowi błony komórkowej granulocytów
NCA-90 (LeukoScan). Choremu podawane są wyznakowa-
ne odpowiednim radioizotopem przeciwciała, które in vivo
łączą się z komórkami krwi. Metoda ta, zachowując zalety
znakowanych in vitro krwinek białych, pozwala na znacz-
ne uproszczenie procedury badania. Obecnie uważa się, że
głównym mechanizmem gromadzenia znacznika w ogni-
~48
f;~-
\ i ' l . .
-~ nego ''"Te (900 Scyntygrafia całego ciałanieznanego
Ryc. 11.15. po podaniu Leuko Scanu znakowa-l
MBq). Stany gorączkowe pochodzenia. Endopro- .l
teza prawego stawu biodrowego. Podejrzenie zapalenia w okolicy protezy.
Wbadaniu uwidoczniono Intensywnie zwiększone gromadzenie znaczni-
ka w rzucie obu pól płucnych, nie stwierdzono zwiększonego gromadzenia
znacznika wokolicy protezy stawu biodrowego. Obrazscyntygraficzny prze- ,
mawia za rozpoznaniem zapalenia płucjako przyczyny stanów gorączkowych 1
(patrz: Atlas rycin kolorowych, tom 11). '
_J
sku chorobowym jest bierna dyfuzja przez ścianę naczyń
krwionośnych, a następnie wiązanie się z błoną komórko".
wą granulocytów już obecnych w obrębie zmiany zapalnej.
Przeciwciała łączą się również z mielocytami i promielocy-
tami oraz z komórkami błony śluzowej przewodu pokar-
mowego. Czułość badania wynosi 97%, a swoistość 92%.
Przeciwciała poliklonalne
Poliklonalna immunoglobulina HIG stosowana jest do ba-
dań scyntygraficznych po wyznakowaniu jej radioizoto:
pem '"In lub "mTc. Gromadzenie immunoglobulin w ogni"
sku zapalnym związane jest z jego dyfuzją z lożyska naczy-
niowego, a następnie swoistym wiązaniem fragmentu Fe
immunoglobuliny z receptorem Fe na błonie komórkowej
leukocytów. Opisywany jest także mechanizm specyficz-
nego wiązania HIG z bakteriami. Czas póltrwania gotowe-
go kompleksu wynosi 67 godzin, co umożliwia rejestrację
późnych obrazów scyntygraficznych. Zastosowanie im mu"
nogiobulin pozwala na lokalizację zarówno ognisk zapal-
nych pochodzenia bakteryjnego, jak i niebakteryjnego. Ra-
diofarmaceutyk jest szczególnie przydatny w diagnostyce
u chorych z upośledzoną czynnością układu odpornościo­
wego i z neutropenią, u których badanie z zastosowaniem
znakowanych leukocytów wykazuje znacznie mniejszą
czułość. Zwiększona radioaktywność w łożysku naczynio-
wym uniemożliwia jednak obrazowanie infekcji w okolicy
naczyń krwionośnych.
.......................................................!!-~~~~. ~ ~- ~-~~~?!!r. ?:i~~?~.t:r.~ -~~~~~~?.1]!~-~i.. .................................................... .
i· ' + Tabela 11.17. Peptydy swoiście łączące się zreceptorami komórek procesu zapalnego.
Czynnik Miejsce ekspresji receptora
tMet·Leu-Phe PMN, monocyty
Antagonista tufulny Neutrofile, monocyty, makrofagi
IL-1 PMN,Iimfocyty, fibroblasty, komórki śródbłonka
IL-lra PMN, limfocyty, fibroblasty, komórki śródbłonka
lU Limfocyty
IL-8 Neutrofil e
PF4 Neutrofile, monocyty
Oktreotyd Limfocyty, makrofagi, komórki mięśni gładkich
Substancja P Leukocyty, mastocyty, komórki śródbłonka, sy-
nowiocyty
+ Kierunki rozwoju - nowe
\:: radiofarmaceutyki
W ciągu ostatnich 10 lat powstała osobna klasa radiofarma-
.ceutyków- substancje białkowe znakowane radioizotopem
~a-pomocą ligandów (związków chemicznych będących po-
·mastem między cząsteczką peptydu i radioizotopem). Me-
toda ta umożliwia uzyskanie trwałego wiązania radioizo-
;topu z cząsteczką białka i nie zmienia w sposób istotny jego
właściwości. Do najczęściej wykorzystywanych ligandów
należy HYNIC (amid hydrazyno-nikotynowy). Początko­
.'wo stosowano duże cząsteczki białkowe o nieswoistym me-
Chanizmie wychwytu, obecnie wykorzystywane są frag-
'menty przeciwciał i peptydy będące mediatorami procesu
żapalnego i immunologicznego.
.;'• Zaletą znakowanych peptydów jest ich wysokie powi-
nowactwo do ściśle określonych receptorów komórkowych
·(tab. 11.17), wysoka retencja w ognisku oraz stosunkowo
:mały rozmiar cząsteczki, co umożliwia szybką eliminację
,z krwi i tkanek prawidłowych.
•+Cytokiny
Znakowane cytokiny wprowadzono do diagnostyki zmian
zapalnych pod koniec lat 90. XX wieku. Trwają prace nad
zastosowaniem interleukiny l (IL-1), antagonistów recep-
tora IL-1 (IL-1-ra), inter!eukiny 8 (IL-8), czynnika płytko­
wego 4 (PF-4) oraz antagonistów tuftsiny. Peptydy te wiążą
się swoiście z receptorami na powierzchni leukocytów poli-
morficznych (PMN). Inne związki z tej grupy - substancja
P wiążąca się z receptorami na powierzchni monocytów,
inter!eukina 2 (IL-2) oraz analogi somatostatyny ('"In-ok-
treotyd) - wiążące się z receptorami na powierzchni akty-
wowanych limfocytów T, znajdują zastosowanie w diagno-
styce zapaleń przewlekłych.
.......................l ..................................................... ····· ..................................................................................
l M~
Zastosowanie
Ostre infekcje, zapalenia jałowe
Ostre zakażenia, przewlekle zapalenia i w choro-
bach z upośledzeniem układu odpornościowego
Ostre infekcje, zapalenia jałowe
Ostre infekcje, zapalenia jałowe
Przewlekłe zapalenia w chorobach z upośledze-
niem układu odpornościowego
Ostre infekcje, zapalenia jałowe
Ostre infekcje
Zapalenia granulocytarne, przewlekłe zapalenia
w chorobach autoimmunologicznych
Przewlekłe infekcje, przewlekłe zakażenia w cha-
robach autoimmunologicznych
Istotnym ograniczeniem zastosowania czynników che-
motaktycznych, będących agonistami receptorów komór-
kowych, jest ich aktywność biologiczna: podane nawet
w małych (fizjologicznych) stężeniach powodują wystąpie­
nie leukopenii. Pawiklania pojawiają się znacznie rzadziej
po podaniu antagonistów receptorów. Wykazują one jed-
nak mniejszy wychwyt w ogniskach zapalnych.
~Bakteryjne peptydy (chemotaktyczne)
Grupa ta obejmuje peptydy produkowane przez bakterie
stymulujące chemotaksję. Cząsteczki radiofarmaceutyku
wiążą się in vivo z błonąkomórkową granulocytów. Do gru-
py tej należy N-formylo-methionylo-leucylo-fenyloalanina
(f-Met-Leu-Phe). Praktyczne zastosowanie tych radiofar-
maceutyków jest ograniczone, ponieważ mogą one powo-
dować leukopenię. ·
ę Przeciwciała monoklonalne
Nowymi przeciwciałami monoklanalnymi stosowany-
mi w diagnostyce zapaleń są przeciwciała IgM przeciwko
antygenowi CD-15 (LeuTec) oraz przeciwciała przeciw-
ko czynnikom śródbłonkowym, np. E-selektynie. Wspól-
ną cechą obrazów z użyciem przeciwciał monoklanalnych
jest jednak nadal niezadowalająca swoistość uzyskiwanych
wyników.
Odrębną grupę znakowanych przeciwciał monoklanal-
nych stanowią przeciwciała przeciwko antygenom bakte-
ryjnym. Są one swoiste dla procesów zakaźnych. Dotych-
czas nie wprowadzono jednak tych radiofarmaceutyków
do praktyki klinicznej.
.......................... ·············· ............ -~-~~~-~-~-~ ."!':'~.'!~~~~~~~-?.'?.~~'?~~~-~~~~l_ł............................................ ....... )
~ Przeciwciała przeciwko
czynnikowi martwicy guza
Monoklanalne przeciwciała przeciwko czynnikowi mar-
twicy nowotworów (anty-TNF mAb) znakowane techne-
tem C''"'fc-infliksymab) znajdują zastosowanie w obra-
zowaniu zapalenia błony maziowej u chorych na reuma-
toidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie sta-
wów kręgosłupa (ZZSK) i chorobę Beh<;:eta. Gromadzenie
znacznika jest swoiste. Jednoczesne podawanie kortykoste-
roidów zmniejsza intensywność gromadzenia radiofarma-
ceutyku w stawach.
~ PEG-łiposomy
Liposomy są cząsteczkami formującymi się spontanicznie
w trakcie ekspozycji lipoft!nych fosfolipidów w środowi­
sku wodnym. Stosowane są nie tylko jako nośniki leków,
ale również radiofarmaceutyków. Znakowane liposomy
są fagacytowane przez leukocyty polimorficzne i makro-
fagi gromadzące się w ognisku zapalnym. Liposomy ule-
gają szybkiej ·eliminacji z krwi, gromadzą się jednak rów-
nież poza ogniskiem zapalnym: w wątrobie, śledzionie,
szpiku, co ogranicza ich zastosowanie w przypadkach po-
szukiwania ognisk w obrębie nadbrzusza. Czułość PEG-
liposomów w diagnostyce ognisk infekcji układu mięśnio­
wo-szkieletowego wynosi 94%, a swoistość 89%.
+Znakowane endogenne
peptydy antybakteryjne
Do grupy tej należą małe, endogenne peptydy o liczbie
aminokwasów 29-35, syntetyzowane głównie przez pre-
kursory neutrofilów w szpiku kostnym. Stanowią około
5-7% wszystkich białek znajdujących się w neutrofilach.
W dużym stężeniu występują w ziarnistościach azurochło­
nych i wakuolach fagocytarnych. Nazywane są peptyda-
mi HNP (human neutrophil peptides). Wyróżnia się 4 typy
peptydów: HNPl-4. Wbudowywane są w strukturę bło­
ny komórkowej fagacytowanej komórki drobnoustroju, co
prowadzi do jej śmierci. Spektrum działania HNP obejmu-
je Gram-dodatnie i Gram-ujemne bakterie, mikobakteńe,
krętki, grzyby i wirusy osłonkowe. Mechanizm działania
HNP nie jest swoisty tylko dla mikroorganizmów; gdyby
proces nie był ściśle kontrolowany i ograniczony do waku-
oli fagocytarnych, uszkodzeniu uległyby także prawidło­
we komórki organizmu. W przebiegu infekcji stwierdza się
zwiększone stężenie HNP w osoczu. Prowadzone są bada-
nia nad przydatnością HNP znakowanych technetem. Ra-
150
diofannaceutyki tej grupy nie są obecnie jeszcze stosowani
w diagnostyce zapaleń u ludzi. :f
~ Znakowane związki antybakteryjne
i~
Większość opisywanych radiofarmaceutyków charakte~
ryzuje się wysoką czułością w diagnostyce zapaleń, nie są~
one jednak swoiste dla infekcji bakteryjnych. Prowadzać;
ne są badania nad związkami umożliwiającymi obrazowa~
nie wyłącznie ognisk infekcji bakteryjnych. Jedną z prób~
stanowi znakowanie związków przeciwbakteryjnych)
przede wszystkim antybiotyków. Antybiotykiem najdłu~
żej stosowanym w medycynie nuklearnej jest znakowana
""'Tc-cyprofloksacyna (Infecton). Ma ona wiele cech ideale.
nego, swoistego w diagnostyce zapaleń, radiofarmaceuty~
ku. Jest chinolonem o szerokim spektrum działania, wią:'
że się z gyrazą DNA bakteryjnego i hamuje jego syntezę.
Antybiotyk ulega retencji w miejscu infekcji, jest wychwy~
tywany przez szerokie spektrum Gram-dodatnich, Gramćj
-ujemnych i beztlenowych bakteńi, nie łączy się z komórkac'
mi martwych bakteru i komórkami układu białokrwinko:;
wego. Fizjologicznie Infecton gromadzi się w nerkach, pę;
cherzu moczowym, śledzionie, nie stwierdza się natomiast
wychwytu w kościach i szpiku. Czułość badania w diagno~·
styce bakteryjnego zapalenia kości i stawów, protez ortope~
dycznych, bakteryjnych zakażeń ran pooperacyjnych orai
bakteryjnego zapalenia wsierdzia przekracza 90%. Wyko1
nanie scyntygrafii kontrolnej w trakcie antybiotykoterapii
pozwala precyzyjnie określić jej skuteczność. Ponieważ w
diofarmaceutyk łączy się z komórkami bakteńi, uwidocz"'
nienie ogniska jest niezależne od nasilenia własnej odpo;
wiedzi immunologicznej chorego. Z tego powodu znacznik
ten wykorzystywany jest z powodzeniem u chorych z upo~
śledzoną czynnością układu odpornościowego o różnytri
charakterze. ;i
Innymi lekami stosowanymi do obrazowania miejsca
infekcji są ""'fc-etambutol oraz ""'Tc-flukonazol. Etam,;
buto! wykorzystywany jest głównie w diagnostyce infekcji
Mycobacterium, flukonazol- w zakażeniach Candida albi~
cans i infekcjach bakteryjnych.
+ Awidyna znakowana biotyną 37
(streptawidyna-111In-biotyna)
Streptawidyna jest cząstką białkową ulegającą szybkiej;
biernej dyfuzji przez ściany naczyń o zwiękązonej prze~
puszczalności. Biotyna charakteryzuje się wysokim pawi'
nowactwem do streptawidyny i szybką eliminacją z krąże'
nia. Znakowana indem (lll-In) biotyna łączy się z awidyną;
tworząc kompleks, który jest gromadzony w ognisku zapal".
nym. Technika ta nie jest rozpowszechniona, brakuje więk;
.......................................................!!-~~~!~!.~ ~.:.~~~~~r. ~~~<?~!Y.~ .l~~~~~!~.?.'i~.~i. ......................................................
szych studiów klinicznych określających przydatność
.radiofarmaceutyku.
:;.·c.
~Znakowana ''F deoksyglukoza jest radiofarmaceutykiem
cpozytonowym, analogiem glukozy. Stosowana jest przede
!'Wszystkim w diagnostyce chorób onkologicznych. Radio-
lfarmaceutyk ten jest intensywnie gromadzony przez ko-
:mórki, dla których preferencyjnym źródłem energii jest
''metabolizm glukozy. Poza komórkami nowotworowy-
':uii intensywne zużycie glukozy stwierdzane jest w ko-
mórkach aktywowanych w procesie zapalnym - makro-
fagach i granulocytach (białka transportujące glukozę -
;GLUT 1-7 wykazują zwiększoną ekspresję w błonie akty-
':WOwanych komórek zapalnych). Dodatkowo aktywowane
·w procesie zapalnym cytokiny i czynniki wzrostu zwięk­
!sZa.ją powinowactwo transporterów glukozy do znakowa-
'liej deoksyglukozy. W diagnostyce zapaleń badanie z za-
::śtosowaniem 18FDG jest przydatne w diagnostyce gorączki
('it:nieznanym pochodzeniu, w której potencjalną przyczy-
j!ą_ choroby mo:ie być zarówno ognisko zapalne, jak i zmia-
:na nowotworowa (czułość 81%, swoistość 86%). 18FDG jest
;przydatna równie:i w diagnostyce zapalenia kości i zapaleń
::W. okolicy protez ortopedycznych (czułość 100%, swoistość
i-~9%), a tak:ie w diagnostyce zapaleń płuc, ściany naczyń
:;~onośnych, bólów kręgosłupa, sarkoidozy i stanów go-
:.~ączkowych u chorych z upośledzeniem czynności ukła­
;:iiu odpornościowego, szczególnie w różnicowaniu tokso-
ijilazinozy i chłoniaka w obrębie ośrodkowego układu ner-
;wowego: "FDG nie gromadzi się w zapaleniu wywołanym
.toksoplazmozą, natomiast wykazuje znacznie zwiększone
'gromadzenie w obrębie cbłoniaka.
·'~+ Główne wskazania do wykonania
;";. badań scyntygrafi.cznych
.•.; w diagnostyce zapaleń
~apalenia i infekcje układu
;lili.ęśniowo-szkieletowego
W· diagnostyce zapaleń kości badaniem pierwszoplano-
':'wfm - obok RTG- jest scyntygrafia trójfazowa z użyciem
'ZWiązków z grupy fosfonianów (najczęściej
:w drugiej kolejności powinna wykonana być scyntygra-
' fia po podaniu cytrynianu galu (67Ga) lub znakowanych
:leukocytów. Różnice między tymi badaniami związane
·są przede wszystkim z kosztami, dostępnością, czułością
~-~~oistością uzyskiwanych wyników:
··················································································151..,
tego •badanie po podaniu fosfonianów uwidacznia ostre
i przewlekłe procesy zapalne oraz ogniska po zapaleniu
przebytym nawet kilka lat przed badaniem;
• scyntygrafia z zastosowaniem cytrynianu galu uwi-
dacznia zarówno ogniska ostrego, jak i przewlekłego
zapalenia kości;
• zastosowanie znakowanych leukocytów pozwala na
diagnostykę przede wszystkim ostrych procesów zapal-
nych.
Jak zaznaczono, scyntygrafia trójfazowa kości charak-
teryzuje się dutą czułością, natomiast swoistość badania
jest ograniczona; poza ogniskami zapalnymi badanie uwi-
dacznia także schorzenia o innej etiologii: zmiany nowo-
tworowe lub pourazowe. Jednak ujemny wynik scyntygra-
fii z użyciem fosfonianów z całą pewnością wyklucza obec-
ność ogniska zapalnego w obrębie układu kostnego. Dru-
gim polecanym badaniem, charakteryzującym się znacznie
większą. swoistością, jest scyntygrafia po podaniu znako-
wanych leukocytów. Znakowane leukocyty nie gromadzą
się w obszarach o zwiększonej przebudowie kostnej, jeśli
nie towarzyszy jej proces zapalny. Dokładność badania wy-
nosi ponad 90%. Należy podkreślić, że badanie z zastoso-
waniem znakowanych leukocytów nie jest polecane w diag-
nostyce zmian zapalnych w obrębie kręgosłupa: u 50% cho-
rych obserwuje się w tej lokalizacji brak gromadzenia leu-
kocytów w ognisku zapalnym (tzw. ognisko .zimne"). Ob-
jaw ten występuje również w przypadku zmian przerzuto-
wych, w zaburzeniach krążenia krwi w kręgach i w choro-
biePageta.
Scyntygrafia z użyciem cytrynianu galu ("Ga) cechuje
się wysoką czułością. Jednak ze względu na większą daw-
kę pochłoniętą promieniowania jonizującego badanie jest
wykonywane tylko w przypadku chorych, u których wy-
stępują trudności diagnostyczne. Podstawowym wskaza-
niem jest podejrzenie zapalenia w obrębie kręgosłupa i po-
dejrzenie nawrotu infekcji kości. Zwykle wykonywane jest
również badanie z zastosowaniem fosfonianów: jeśli gro-
madzenie 67Ga jest większe niż ""'Tc-fosfonianów - nale:iy
rozpoznać ognisko zapalne, jeśli gromadzenie obu znacz-
ników jest zbliżone - wynik badania nie jest pewny, jeśli
natomiast gromadzenie "Ga jest mniejsze niż "mtc-fosfo-
nianów- wynik badania przemawia przeciwko zapaleniu.
W diagnostyce scyntygraficznej kości rzadziej stosowa-
ne są poliklonalne immunoglobuliny oraz nanokoloid.
Czułość i swoistość innych metod obrazowych w diag-
nostyce zapaleń układu kostno-stawowego przedstawiono
poniżej.
Technika obrazowa Czułość(%) Swoistość (%)
Scyntygrafia 81-98 (w zaletności 70-86 (w zaletoości
"mTc-MDP). od radiofarma- od radiofarma-
ceu!J::ku) ceu!J::ku)
RTG 43-75 75-83
TK 65 75
MR 82-100 75-96
··················································································
.....................................................<:.~~-~ .:~~-~~~~.':'~7~7. !'.'?. ~~'?~?.'!.~.~~-~~~'!..................................................... '
+ Zapalenie w okolicy
protezy ortopedycznej
Częstość występowania zapalenia po implantacji endopro-
tezy stawu biodrowego wynosi 2%, a stawu kolanowego
0,7-4,4%. Problemem diagnostycznym jest różnicowanie
między procesem zapalnym i obluzowaniem elementu pro-
tezy jako przyczyną dolegliwości bólowych, proces zapalny
ma bardzo często charakter przewlekły, może manifesto-
wać się jedynie bólem w okolicy protezy stawu. Różnico­
wanie tych dwóch stanów na podstawie objawów klinicz-
nych i badań laboratoryjnych niejednokrotnie jest bardzo
trudne: w przewlekłej infekcji stwierdza się często niewiel-
kie nasilenie dolegliwości, a wyniki badań laboratoryjnych
są zbyt mało swoiste. Również w badaniach RTG zmiany
są często zbyt mało swoiste, a czułość badania nie jest za-
dowalająca.
Badaniem pierwszoplanowym jest scyntygrafia trójfa-
zowa kości. W badaniu stwierdza się znacznie zwiększo­
ne gromadzenie fosfonianów już w fazie I i II. W fazie III
z reguły obserwuje się znacznie zwiększone gromadzenie
znacznika na pograniczu protezy i kości, zmiany obejmu-
ją przeważnie okolicę całej protezy. U chorych z obluzo-
waniem protezy nie stwierdza się zwiększonego napływu
znacznika w I i II fazie badania, natomiast w fazie III wy-
stępują ogniska zwiększonego wychwytu znacznika w oko-
licach mechanicznego drażnienia kości przez elemen-
ty protezy (np. tylko w okolicy końcówki trzpienia). Jeśli
wynik scyntygrafii po podaniu znakowanych fosfonianów
jest niediagnostyczny lub jeśli problemem klinicznym jest
określenie, czy zapalenie ma charakter ostry, należy zasto-
sować bardziej swoiste radiofarmaceutyki, przede wszyst-
kim znakowane leukocyty (u wybranych chorych badanie
po podaniu cytrynianu galu, np. w podejrzeniu nawrotu
zapalenia). Ostatnio wiele obserwacji wskazuje na przy-
datność badania "FDG-PET. Badanie to wykazuje niemal
100% czułość, nie pozwala jednak na różnicowanie między
zapaleniem na tle infekcyjnym i zapaleniem aseptycznym.
Obluzowanie elementów protezy jest możliwe na podstawie
tego badania u 76% chorych; polecane jest przede wszyst-
kim w diagnostyce przewlekłych zapaleń.
~ Stopa cukrzycowa
U chorych na cukrzycę (stopa cukrzycowa) trudności diag-
nostyczne mogą być związane z różnicowaniem między za-
paleniem tylko tkanek miękkich a zapaleniem obejmują­
cym również kości. Zapalenie kości należy podejrzewać,
jeśli w rzucie owrzodzenia skóry stwierdza się w badaniu
radiologicznym również cechy miejscowej demineralizacji
kości. Zmiany te niejednokrotnie są dyskretne i wynik ba-
dania RTG może być niediagnostyczny. W badaniu trójfa-
zowym kości z reguły obserwuje się znacznie wzmożone
gromadzenie znacznika w I i II fazie badania (przekrwienie
152
w obrębie ogniska zapalnego) i zróżnicowany obraz. w fa"':
zie III; brak zwiększonego gromadzenia znacznika w rzucie~
kości stopy świadczy o zapaleniu tylko tkanek miękkich,!
gromadzenie znacznika w rzucie kości - o zajęciu proce-'
sem zapalnym również struktur kostnych. Dodatni wyni!Ó
badania nie jest jednak wystarczająco swoisty, zwiększonej
gromadzenie znacznika w fazie III może wiązać się równie:{
z osteoartropatią cukrzycową. Badanie po podaniu cytry- f
nianu galu ma ograniczoną wartość diagnostyczną. Pole;i
canym badaniem jest natomiast scyntygrafia z zastosowa{;
niem znakowanych leukocytów. Wykazano, że porówna~~
nie scyntygramów po podaniu fosfonianów i znakowanych·:
leukocytów pozwala na znaczną poprawę swoistości. Czu"f
!ość badania wynosi 93%, a swoistość 98%. ,;
<i> Gorączka nieznanego pochodzenia
Pojęciem gorączki nieznanego pochodzenia (jever oj un-:!
known origin - FUO) określa się stan chorobowy, w ktM
rym występuje podwyższona temperatura dala przynaj-t
mniej przez 3 tygodnie, przekraczająca 3a,a•c. Najczęstszą;
przyczyną FUO są infekcje, nowotwory, zatorowość płuc-·
na, choroby autoimmunologiczne (kolagenozy). Częstoś(
występowania infekcji jako przyczyny FUO sięga 20-30%.:•
W praktyce klinicznej nie zawsze stosowana jest ścisła defi-:!
nicja gorączki nieznanego pochodzenia. Powodem jest wy":
stępowanie podobnego z punktu widzenia klinicznego ze~:
społu objawów, w którym gorączka trwa krócej. Obserwuje'
się również przypadki nawracających epizodów gorączki.:
Te stany kliniczne należy raczej określać mianem "utajonej'
infelccji ". W przeciwieństwie do klasycznej gorączki nie-.'
znanego pochodzenia, u chorych z utajoną infelccją często.
występują czynniki predysponujące: cukrzyca lub przebyta
ostatnio operacja. .
Spośród radiofarmaceutyków stosowanych obecnie,
w diagnostyce gorączki najbardziej przydatne są cytrynian
galu i leukocyty znakowane indem (I" In). Ponadto stoso-:
wane są również poliklonalne immunoglobuliny (HIGk
immunoscyntygafia z użyciem przeciwciał przeciwgranu-
locytarnych, a także PET z użyciem "F-FDG.
Scyntygrafia po podaniu cytrynianu galu pozwala na
obrazowanie zarówno ognisk zapalnych, jak i nowotworo-
wych. Wpływa to ujemnie na swoistość wyniku w odniesie-·
niu do procesów zapalnych, jednak w praktyce kliniczneJ:
właściwość ta traktowana jest jako zaleta badania: zarówno·
zapalenie, jak i proces nowotworowy mogą być przyczyną
gorączki. Wadą metody jest nieswoiste gromadzenie znacz-:
nika w obrębie jelit, co wpływa ujemnie na czułość bada-'
nia. Scyntygrafia po podaniu znakowanych 111 In leukocy•;
tów czy przeciwciał antygranulocytarnych NCA-95 jest
metodą szczególnie polecaną. Jest bardzo czuła i swoista
w ocenie ognisk zapalnych, nie pozwala jednak uwidocz"
nić innych przyczyn gorączki. Przyjmuje się, że badanie
z zastosowaniem znakowanych leukocytów jest wskazane
we wczesnej diagnostyce FUO, natomiast badanie z uży-.;
o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o~~~~~~.~~.:. ~~?~l'. 9:i:':~'?~!r.~.1:':~~~~~?.'Xi~.~i. o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

ciem 67Ga - w okresie późniejszym. Scyntygrafia z zasto- nikiem skutecznej terapii. Czułość badania z zastosowa-
sowaniem 18FDG-PET pozwala na uwidocznienie nie tylko niem znakowanych leukocytów w diagnostyce zmian za-
ognisk zapalnych, ale również innych przyczyn gorączki. palnych jelit wynosi ponad 95%.
zaletą metody jest bardzo wysoka czułość, możliwość do- Badania radioizotopowe stosowane są z powodzeniem
konania oceny ilościowej stopnia nasilenia procesów oraz w diagnostyce ostrych procesów zapalnych - w diagnosty-
bardzo dobra, w porównaniu z innymi badaniami radio- ce ropni międzypętlowych i zapaleniu wyrostka robaczko-
izotopowymi, rozdzielczość przestrzenna. wego. Czułość i swoistość badania z użyciem znakowanych
leukocytów wynosi odpowiednio 91% i 86%, czas badania
- 10-50 minut.

+ Zakażenia w obrębie jamy brzusznej Zapalenia i infekcje naczyniowe

- protezy naczyniowe

Zapalenia pooperacyjne rednym z powikłań wszczepienia protezy naczyniowej jest

zapalenie. Występuje ono u około 5% chorych. Powikłanie
Czułość metod obrazowych, bazujących na obrazie mor- to jest szczególnie groźne. Śmiertelność w tej grupie cho-
fologicznym (USG, TK), jest ograniczona w wykrywaniu rych wynosi 20-75%. W badaniu TK rozpoznanie zapalenia
ognisk zapalnych u chorych w okresie pooperacyjnym. w okolicy protezy opiera się na stwierdzeniu gazu wokół
Trudności interpretacyjne stwarzają zmiany anatomiczne graftu. Objaw ten występuje jednak tylko u 50% chorych.
będące wynikiem operacji .. W wielu przypadkach trudno Spośród badań radioizotopowych techniką z wyboru jest
rozróżnić zbiornik płynu od ropnia czy wznowę guza no- scyntygrafia po podaniu znakowanych leukocytów. Czu-
wotworowego od zmian pooperacyjnych. W celu poszuki- łość badania wynosi 90%, swoistość (w zależności od opra-
wania miejsca infekcji w obrębie jamy brzusznej polecane cowania) 53-100%. Fałszywie dodatnie wyniki scyntygrafii
jest szczególnie badanie po podaniu znakowanych leuko- związane są z występowaniem tętniaka rzekomego, krwia-
cjrtów (znakowanych lllin lub przeciwciałami antygranulo- ka wokół graftu, czynnego krwawienia, zakrzepów czy en-
qtarnymi). Zastosowanie cytrynianu galu jest ograniczo- dotelizacji (tworzenia śródbłonka w grafcie).
ne z powodu nieswoistego gromadzenia się tego radiofar-
maceutyku w jelitach, co utrudnia interpretację obrazu.
Zapalenia zastawek serca, bakteryjne
zapalenie wsierdzia
Przewlekłe zapalenie jelit (choroba
Leśniowskiego-Crohna i colitis ulcerosa) Podostre, bakteryjne zapalenie wsierdzia nadal stanowi
problem diagnostyczny. Przebieg kliniczny jest przewle-
W obu jednostkach chorobowych decydujące dla rokowa- kły, a morfologiczne zmiany zastawek są niejednokrotnie
nia i planowania terapii jest określenie intensywności pro- dyskretne. Podstawowym badaniem jest echokardiogra-
.cesu chorobowego i jego rozległości. Ponadto w chorobie fia (ECHO), jednak często jej wynik nie pozwala na usta-
Crohna ważnym elementem diagnostycznym jest ocena lenie jednoznacznego rozpoznania (zwłaszcza w ocenie,
tkanek sąsiednich. Badaniem podstawowym w przypadku czy stwierdzane zmiany są związane z aktywnym proce-
podejrzenia zapalenia jelit jest endoskopia, należy podkre- sem zapalnym). Polecaną metodą diagnostyczną jest bada-
ślić również wzrastającą rolę badań radiologicznych. nie radioizotopowe metodą SPECT po podaniu przeciwciał
Spośród metod radioizotopowych badaniem z wyboru przeciwgranulocytarnych. Technika ta jest komplementar-
jest scyntygrafia po podaniu znakowanych radioizotopowo na do badania ECHO- ECHO dostarcza informacji o mor-
leukocytów. Stosowane są zarówno leukocyty znakowane fologii płatków zastawek i ich funkcji, immunoscyntygra-
111 In, jak i ""'Tc-HM-PAO. Nowymi radiofarmaceutykami fia określa natomiast aktywność procesu zapalnego, będą­
w zakresie diagnostyki chorób zapalnych jelit są fragmenty cego przyczyną powstałych zmian zastawkowych. Badanie
przeciwciał monoklanalnych anty-E-selektyny oraz "FDG, scyntygraficzne jest wskazane, jeśli wynik ECHO jest nie-
jednak dotychczas nie oszacowano ich klinicznej przydat- diagnostyczny. Takie postępowanie wskazane jest zwłasz­
ności. Zastosowanie immunoscyntygrafii z użyciem prze- cza u osób, u których wcześniej stwierdzano już zmiany za-
ciwciał antygranulocytarnych NCA-95 nie jest polecane stawkowe. Badanie jest przydatne również w kontroli lecze-
ze względu na występowanie nieswoistej radioaktywności nia antybiotykami.
w jelitach. Badania radioizotopowe umożliwiają różnico­ Należy podkreślić, że badanie radioizotopowe jest
wanie między czynnym procesem zapalnym - wymagają­ szczególnie polecane u chorych po operacjach wstawienia
cym intensywnego leczenia farmakologicznego, a zmiana- sztucznych zastawek. W tej grupie chorych uzyskanie ob-
mi pozapalnymi. Podkreśla się również możliwość moni- razów anatomicznych badanych struktur w ECHO czy TK
torowania efektów leczenia na podstawie kolejnych badań jest utrudnione ze względu na obecność artefaktów spowo-
scyntygraficznych - stopniowy spadek gromadzenia zna- dowanych sztuczną zastawką. Sztuczna zastawka nie wpły-
kowanych leukocytów w obrębie jelit jest swoistym wskaż-
··················································································153
.....................................................<;:.~~-~~.!.~ .Y:'~.l!-~:0:~?:~~~- ~.'?.~~'?.~~~-~--:~':'::~':'................................................ ·····
wa natomiast ujemnie na czułość i swoistość immunoscyn-
tygrafii.
• Zapalenia płuc
Badanie RTG jest badaniem czułym i polecanym we wstęp­
nej diagnostyce u chorych podających objawy sugerujące
proces zapalny w obrębie płuc. Ograniczeniem RTG jest
jednak stosunkowo mała swoistość. W niektórych przy-
padkach wynik RTG jest prawidłowy, mimo stwierdzanych
objawów zapalenia, zwłaszcza u chorych z upośledzeniem
czynności układu odpornościowego. Metody radioizoto-
powe wykazują bardzo dużą czułość w diagnostyce sarka:
idozy czy śródmiąższowego zapalenia płuc, bez względu
na czynnik etiologiczny. Scyntygrafia jest metodą bardziej
czułą niż badanie RTG, co więcej, pozwala na znacznie do-
kładniejsze określenie stopnia zaawansowania choroby (na
podstawie stopnia gromadzenia znacznika). Wskazaniem
do wykonania scyntygrafii jest prawidłowy wynik badania
RTG, mimo stwierdzanych objawów klinicznych. Radio-
farmaceutykiem z wyboru jest w tej grupie chorych cytry-
nian galu, umożliwiający uwidocznienie szerokiego spek-
trum przyczyn zapalenia. Ujemny wynik badania scynty-
graficznego z użyciem galu pozwala z bardzo dużym praw-
dopodobieństwem na wykluczenie infekcji w obrębie płuc.
Czułość badania w diagnostyce sarkoidozy wynosi po-
nad 97%. Stopień gromadzenia galu koreluje z zaawanso-
waniem procesu chorobowego, tak więc scyntygrafia jest
stosowana również w monitorowaniu leczenia. Badanie
z użyciem 67Ga jest szczególnie polecane u chorych z upo-
śledzoną czynnością układu immunologicznego. Określo­
no trzy podstawowe wzorce scyntygraficzne u zakażonych
HIV z towarzyszącym zapaleniem płuc: ogniskowe groma-
dzenie znacznika, uogólnione gromadzenie w obrębie obu
pól płucnych oraz gromadzenie znacznika w rzucie węzłów
chłonnych. Czułość metody wynosi 94%, jej swoistość 50-
90% (w zależności od przyjmowanych przez autorów kryte-
riów oceny scyntygramów). Gromadzenie cytrynianu galu
w rzucie węzłów chłonnych śródpiersia sugeruje obecność
chłoniaka lub zakażenie Mycabacterium. Ogniskowe gro-
madzenie radiofarmaceutyku w rzucie płuc jest związane
zwykle z bakteryjnym zapaleniem płuc. Rozlany, inten-
sywny obszar gromadzenia wskazuje natomiast na infekcję
Pneumacystis carinii. Również w tej grupie chorych zasto-
sowanie galu nie jest ograniczone do wstępnej diagnostyki
lokalizacyjnej, badanie jest stosowane także w celu monito-
154
rowania odpowiedzi na leczenie. Należy podkreślić, że pra-.
widłowy wynik scyntygraficzny i obecność zmian ognisko-!
wych w RTG sugeruje z bardzo dużym prawdopodobień-.:
stwem występowanie mięsaka Kaposiego.
+ Diagnostykaschorzeń
autoimmunologicznych
W przypadku podejrzenia choroby autoimmunologicznej'
jako przyczyny gorączki scyntygrafia jest stosowana w celu!
wykluczenia ogniska zapalilego lub ropnia. Pozwala rów- :
nież na dalszą diagnostykę w kierunku rozpoznania sera- ·
negatywnych chorób autoimmunologicznych lub chorób
autoimmunologicznych bez przyporządkowanego marke-.
ra (np. choroby Stilla). ·
~ Podsumowanie
Obecnie dostępnychjest wiele radiofarmaceutyków znaj-'
dujących zastosowanie w diagnostyce zapaleń i zakażeń.;
Każdy z nich pozwala na obrazowanie określonego proce'.
su towarzyszącego zapaleniu. Zadaniem lekarza medycy-'
ny nuklearnej jest prawidłowy wybór radiofarmaceutyku. ·
Wpływ na wybór znacznika ma nie tylko podejrzewana lec,,
kalizacja zmiany, ale również przebieg kliniczny, czas trwa~:
nia schorzenia i intensywność procesu zapalnego. .. \
Piśmiennictwo
1. BeckerW.I wsp.: Rap id Imaging oflnfectlons wlth a monodonal
antibody fragment (LeukoScan), Clln Orthop 1996; 329:263. ·
2. Signore A. i wsp.: Receptor targetlng agents for Imaging
inflammatlon/infection: where arewe naw? Q J Nuci Med
Imaging 2006; 50: 236.
3. Vos FJ. l wsp.: FDG-PET for Imaging o f non-osseous lnfectlon ·
and lnfiammatlon, Q J Nuci Med Mollmaging 2006; 50: 121.
4. EI-Maghraby T.A.F. i wsp.: Nuclear medlcine methods for.
evaluation of skeletal lnfectlon among other diagnostlc
modalities, Q J Nuci Mollmaging 2006; 50: 167.
S. Morguet A.J.I wsp; lmmunosclntlgraphy uslng technetfum 99m
labelled anti-NCA-95 antlgranulocyte antibodles as an adjunct
to echocardlography In subacute lnfective endocardltls, J Am
Coli Cardiol1994; 23: 1171.
6. Corstens F.H., van der Meer J.W:. Nuclear medlclne's role In·
infection and inflammation, Lancet 1999; 354: 765. ·
7. Hennin R.E.I wsp. (red.): Nuclear Medldne, Mosby 1996.
jXIIIlil______________________ ____R_o_zd_z_ia_ł_12
[·
Zakażenia szpitalne (obecnie
j.:!.
!-'·
lrf"" ' zakażenia zakładowe)
!.~:;·
!
l
r-~-
~
1·
~~;:71•":".; .:-. --···h
• Uwagi ogólne
'ziliżenia szpitalne są to wszystkie zakażenia, które mają
iwiązek z pobytem pacjenta w zakładzie opieki medycz-
nej udzielającym całodobowych świadczeń zdrowotnych.
'obowiązującym aktualnie termiriem jest zakażenie za-
:~adowe, które zaliczane jest do zdarzeń niepożądanych,
:·liJogących rozwinąć się podczas leczenia eboroby podsta-
·Wilwej i niemające związku z naturalnym jej przebiegiem.
,Obserwowany wzrost liczby zakażeń zakładowych jest na-
'stępstwem postępu w leczeniu chorób wcześniej nieuleczal-
nych, rozwoju metod inwazyjnej diagnostyki, poszerzenia
\yachlarza zabiegów chirurgicznych o transplantację na-
.rządów, w tym szpiku, a także wzrostu liczby chorych z po-
ważnymi niedoborami odporności (onkohematologia). Za-
·_każenia szpitalne są też przyczyną wzrastającej śmiertelno­
' śd z powodu braku skutecznej terapii spowodowanej na-
rastającym odsetkiem szczepów bakterii opornych na an-
tybiotyki. Pojawia się zatem pilna potrzeba wprowadzenia
nowoczesnych metod naukowych poprawiających szyb-
kość wykrywania zakażeń i identyfikacji etiologii, umoż­
_liwiających odpowiednio wczesne wdrożenie terapii i sku-
teczną kontrolę zakażeń.
Zgodnie z definicją CDC, za zakładowe uważa się każde
zakażenie, które ma związek z pobytem w zakładzie lecz-
niczym i nie było w okresie wylęgania w momencie przyj-
niawania pacjenta do jednostki. Okres wylęgania dla więk­
.szości ostrych zakażeń bakteryjnych i wirusowych wynosi
przeciętnie do 48 godzin, w niektórych specyficznych za-
każeniach może być krótszy, np. zakażenie miejsca opero-
wanego, jeśli zabieg wykonano w pierwszej dobie pobytu,
lub zapalenie płuc u pacjenta, który został przyjęty z rur-
ką intubacyjną, bądź bakteriemia u pacjenta z przewlekle
utrzymywanym cewnikiem Foleya. Dłuższy okres wylę­
gania dotyczy takich zakażeń, jak: gruźlica, ospa wietrz-
na, zakażenia wirusami hepatotrapowymi bądź patogena-
mi grzybiczymi.
..................................................................................
155
Danuta Dzierżanowska
+ Podział i rodzaje zakażeń szpitalnych
Podział zakażeń uwzględniający patowechanizm
L Zakażenia endogenne - pierwotne (własną mikroflo-
rą pacjenta) i wtórne (florą szpitalną kolonizującą pa-
cjenta).
2. Zakażenia egzogenne - drobnoustrojami ze środowiska
zewnętrznego.
3. Zakażenia niesklasyfikowane, do których należą zaka-
żenia okołoporodowe i wewnątrzmaciczne.
Drobnoustroje odpowiedzialne za zakażenia egzogenne
znajdują się w bezpośrednim otoczeniu chorego, na po-
wierzchni sprzętu, mebli, urządzeń sanitarnych oraz w po-
wietrzu. Sprzęt może ulec zanieczyszczeniu wydzielinami
chorego, a drobnoustroje zostają tam przeniesione najczę­
ściej przez ręce.
W powietrzu potencjalne patogeny szpitalne pochodzą
ze złuszczającego się naskórka pacjenta lub personelu, wa-
dliwej wentylacji albo aparatów do inhalacji.
Drobnoustroje w środowisku nieożywionym, tj. na po-
wierzchni sprzętu medycznego, sprzętu otaczającego cho-
rego i innych, przeżywają od kilku godzin do kilkunastu
tygodni W tabeli 12.1 zamieszczono dane dotyczące cza-
su przeżycia wybranych gatunków bakterii o szczególnym
znaczeniu w zakażeniach szpitalnych w środowisku nie-
ożywionym.
Drobnoustroje odpowiedzialne za zakażenia endogen-
ne charakteryzują się niskim potencjałem chorobotwór-
czym, o zakażeniu decyduje ich liczba oraz stan układu od-
pornościowego gospodarza. Po zrnianie miejsca natural-
nego pobytu, jakim jest np. dla Staphylococcus epidermidis
skóra, mogą przedostać się do krwi przez cewnik naczynio-
wy i spowodować bakteriemię oraz późniejsze powikłania,
jak np. endocarditis, zakrzepowe zapalenie żył lub ropnie
narządowe. Podobnie pałeczki E. coli po zmianie natura!-
 Część l • WPROWADZENIE DO CHORÓB ZAKAŹNYCH '~:
·······································································································································································.~

gicznych szpitala. Zanotowana częstość zakażeń odbiegała·~

+ Tabela 12.1. Przeżywalność na]aęstszych aynników elio- znacznie od obserwowanej średniej w poszczególnych mie- 0
loglanych zakażeń w środowisku nieożywionym (Kramer A., siącach. Dokładna analiza sytuacji epidemiologicznej wy-~
Schwebke 1., KampfG., BMC infect Dis, 2006, 6, 130). kazała, że wzrost ten związany był z zakażeniem Staphylo-·:i
Gatunek drobnoustroju Okres przeżycia coccus aureus, szczepem kolonizującym nozdrza przednie\j
E. coli 1,5 godz. do 16 miesięcy jednego z członków personelu. Identyczność wyodrębnia-~
Klebsiella sp. 2 godz. do> 30 miesięcy nych izolatów z zakażeń i nosicielstwa potwierdzono me-·~
Salmonella sp. 1 dzień todą genotypawania szeroko stosowaną w dochodzeniach·!i
Pseudomonas ceruginosa 6 godz. do 16 miesięcy epidemiologicznych. Uzyskane wyniki wskazywały, że źró-~
Ac/netobacter sp. 3 dni-5 miesięcy dłem zakażenia był członek personelu, nosiciel gronkowca~
Clostridium difficile 5 miesięcy złocistego. Wykrycie źródła zakażenia umożliwia wdroże-.ij\
Staphylococcus aureus 7 dni do 7 miesięcy nie odpowiednich procedur i przerwanie łańcucha epide-;~
Enterococcus sp., w tym VRE 5 dni do 4 miesięcy micznego. ~
Streptococcus pneumoniae 1-20 dni
Streptococcus pyogenes 3 dni do 6,5 miesiąca
'l ~:j
+-Zapamiętaj · .r~
• Zakażenia zakładowe (hea/th care infections) j ~
dzielą się na endogenne (częstsze) i egzogen- f:~
n e (rzadsze). ; '!
nej niszy, jaką jest przewód pokarmowy, i przedostaniu się
do dróg moczowych mogą wywołać zakażenie tego układu,
a po translokacji do krwi mogą być przyczyną bakteriemii/ =--:--:--:--:--:--::-;---:---;----------·~]
sepsy. Zakażenia endogenne są najczęściej następstwem Rodzaje zakażeń zakładowych
przerwania ciągłości barier naturalnych, tj. skóry, błon ślu­
zowych w wyniku zabiegu chirurgicznego, perforacji i ura- l.Zakażenia miejscowe, powierzchowne {dotyczące skóry~
zu, inwazyjnej diagnostyki lub agresywnej chemio- i radio- i tkanki podskórnej lub śluzówek). ~
terapii. Zatem drogami inwazji drobnoustrojów mogą być: 2. Zakażenia układowe, dotyczące poszczególnych narzą- i
skóra (przerwanie ciągłości - zabieg, cewnik), błony dów i tkanek np.: !
śluzowe (uszkodzenie integralności- zapalenie śluzów­ zakażenia układu moczowego;
ki po chemioterapii, perforacja); zakażenia miejsca operowanego (głębokie);
drogi oddechowe- tracheostomia, inhalacja zakażone­ zakażenia górnych dróg oddechowych (np. zapalenie j
go aerozolu, cząstelc kurzu lub zarodników grzybów; zatok przynosowych) i dolnych (zapalenie płuc);
• pokarmowe - spożycie skażonych produktów. zakażenia odcewnikowe (bakteriemia);
zakażenia przewodu pokarmowego, szczegółnie częste ::
na oddziałach pediatrycznych z uwagi na duży poten-
Podział zakażeń uwzględniający cjał zakaźny wirusowych czynników etiologicznych;
czas wystąpienia objawów inne w zależności od specyfiki oddziału, np. zakażenia ·
ośrodkowego układu nerwowego na oddziałach neuro-
Uwzględniając czas, w jakim dochodzi do manifestacji kli- chirurgicznych, pooperacyjne zapalenie wsierdzia po
nicznej, zakażenia dzielą się na: implantacji zastawek (kardiochirurgia), zakażenia ko- ,
wczesne- rozwijające się do S-7. doby pobytu, a w okre- ści i stawów po protezowaniu na oddziałach ortope-
sie noworodkowym do 3. doby życia; dycznych.
• późne - po 7. dobie, a w okresie noworodkowym po
3. dobie.

Zakażenia zakładowe mogą występować sporadycznie, en-

demicznie i znacznie rzadziej epidemicznie. Epidemią okre- ~ Etiologia zakażeń zakładowych
ślamy występowanie zakażeń z częstością przekraczającą
poziom notowany w poprzedzającym okresie na tym sa- Każdy rodzaj czynnika zakaźnego (priony, wirusy, bakte-
mym oddziale lub w szpitalu. Może to być niespodziewany rie, grzyby, pasożyty) może powodować zakażenia zakła­
wzrost liczby przypadków zakażenia, które dotychczas spo- dowe. Do najczęstszych należą jednak bakterie, wirusy
tykane było rzadko lub sporadycznie. Epidemią może być i grzyby.
pojawienie się nawet jednego zakażenia, które jest nowe dla
określonego terenu, szczególnie gdy ma tendencje do szyb-
kiego szerzenia się na innych pacjentów. Dla zobrazowania
epidemii zakażenia zakładowego może posłużyć przykład
wzrostu odsetka zakażeń miejsca operowanego z 1% do 4%
w okresie objętym nadzorem jednego z oddziałów chirur-
··················································································156······························-···················································
 Rozdział 12 • Zakażenia szpitalne (obecnie zakażenia zakładowe)
·······································································································································································
Bakteryjne i grzybicze czynniki
etiologiczne zakażeń zakładowych
Do drobnoustrojów często powodujących zakażenia zakła­
. dowe należą ziarenkowce Gram-dodatnie, częściej u dzie-
.d niż dorosłych, a wśród nich Staphylococcus epiderm i dis
i inne gatunki gronkowca koagulazoujemnego (zakaże­
nia związane z ciałem obcym: cewniki, protezy), Staphy-
' /ococcus aureus (zakażenia miejsca operowanego, bakte-
·riemia, ropnie narządowe), enterokoki (bakteriemia, za-
każenia układu moczowego), pałeczki Gram-ujemne z ro-
dziny Enterobacteriaceae (zakażenia wewnątrzbrzuszne,
. ZUM, respiratorowe zapalenie płuc), pałeczki niefermen-
tujące Pseudomonas sp., Acinetobacter sp. (respiratorowe
zapalenie płuc, późne pooperacyjne powikłania septycz-
ne, ZUM), beztlenowce (zachłystowe zapalenie płuc, ro-
pień mózgu i inne ropnie, zakrzepowe zapalenie żył) oraz
grzyby- szczególnie u pacjentów z niedoborami odporno-
ści (cukrzyca, choroba ziarniniakowa, onkohematologia)
i żywionych parenteralnie.
Warto podkreślić, że wśród szczepów odpowiedzial-
nych za zakażenia zakładowe szczególnie często występu­
ją warianty lekooporne, tj. metycylinooporny S. epidermi-
dis (CNSMR- 75%), metycylinooporny gronkowiec złoci­
sty (MRSA - 10-40%), wankomycynooporne enterokoki
vitE i gronkowce, VRSA (oddziały transplantacji narzą­
dów, hematologiczne), pałeczki Gram-ujemne wytwarza-
jące ~-laktamazy o rozszerzonym profilu substratowym
(ES~L), chromosomalne cefalosporynazy ampC i karbape-
nemazy KPC, VlM oraz OXA, szczególnie częste wśród pa-
łeczek Klebsiella pneumoniae i Escherichia coli, dalej wielo-
oporne szczepy pałeczek niefermentujących- MDR. Szcze-
py pałeczek Gram-ujemne wytwarzające karbapenemazy
zazwyczaj są wrażliwe na kolistynę i tygecykłinę, czasem
także na aminoglikozydy. Aktualnie występujące w szpita-
lu pałeczki Gram-ujemne w zależności od liczby antybio-
tyków i chemioterapeutyków, na które są oporne, dzielą
się na: szczepy wieleoporne (multidrug resistant - MOR),
tj. oporne na 2, 3 klasy antybiotyków, XMOR (extendend
drug resistant) - oporne na większość antybiotyków z wy-
jątkiem kolistyny, tygecykliny i fosfamycyny oraz oporne
na wszystkie antybiotyki stosowane w terapii (pan drug re-
sistant - POR). Leczenie zakażeń szpitalnych wywołanych
szczepami lekoopornymi ma zazwyczaj niepomyślny prze-
bieg.
Do patogenów szpitalnych należą także drożdżaki z ro-
dzaju Candida sp. oraz grzyby pleśniowe. Zakażenia droż­
dżakowe są zwykłe endogenne, rzadziej mogą być też prze-
niesione przez ręce personelu (oddziały noworodkowe),
natomiast zakażenia grzybami pleśniowymi (Aspergil/us,
Mucor, Fusarium) są egzogenne. Zarodniki grzybów lub
strzępki grzybni obecne w powietrzu są inhalowane do
dróg oddechowych lub zanieczyszczają rany.
...................... :. .............................................................................................................................................
157
+ Zapamiętaj :
• Szczepy szpitalne są w wysokim odsetku opor-
ne na antybiotyki najczęściej stosowane w te-
rapii.
Kliniczne postacie zakażeń zakładowych
ZAKAŻENIE MIEJSCA OFEROWANEGO
W nowoczesnych szpitalach o wysokim stopniu refe-
rencyjności jest to drugie co do częstości występowania za-
każenie zakładowe. Zakażenie miejsca operowanego dzieli
się na powierzchowne, dotyczące skóry i tkanki podskórnej
lub śluzówki w miejscu cięcia chirurgicznego oraz głębo­
kie, obejmujące tkanki głębiej położone, narządy lub prze-
strzenie, które zostały naruszone w trakcie zabiegu chirur-
gicznego.
Za zakażenie miejsca operowanego przyjmuje się zaka-
żenie, które rozwija się do 30 dni od zabiegu chirurgiczne-
go i do l roku, jeśli podczas zabiegu wprowadzone zosta-
ło ciało obce. Zakażenie miejsca operowanego jest wypad-
kową wielu czynników związanych z pacjentem operowa-
nym, stanem jego układu odpornościowego, rodzajem za-
biegu, wszczepieniem ciała obcego, wielkością urazu oraz
czynnikiem etiologicznym zakażenia, tj. liczebnością bak-
terii w miejscu inwazji, zjadliwością szczepu, właściwo­
ściami adhezyjnymi, a także profilaktyką okołooperacyj­
ną. Standardowe przygotowanie skóry antyseptykami nie
zapewnia całkowitego wyjałowienia pola operacyjnego do
planowanej operacji.
Bakterie są zwykłe obecne w ranie w momencie jej za-
mykania. Są to drobnoustroje stanowiące mikroflorę skó-
ry, które przebywają w głębszych warstwach naskórka,
w mieszkach włosowych i gruczołach łojowych. Lokali-
zacja ta zapewnia im pewne bezpieczeństwo przed dzia-
łaniem środków antyseptycznych. Środki antyseptyczne
znacznie redukują liczbę drobnoustrojów obecnych na skó-
rze, ale ich całkowicie nie eliminują. U większości pacjen-
tów wydolny układ odpornościowy zapobiega inwazji bak-
terii skórnych i rozwojowi zakażenia. Rodzaj i czas trwania
zabiegu operacyjnego determinują stopień zanieczyszcze-
nia bakteryjnego miejsca operowanego. Na podstawie stop-
nia zanieczyszczenia rany operacyjnej zabiegi chirurgiczne
sklasyfikowano jako:
czyste, tj. takie, gdzie nie spodziewa się znaczącego za-
nieczyszczenia rany podczas zabiegu;
czyste - zanieczyszczone - nietraumatyczne, tj. opera-
cje z otwarciem dróg oddechowych, przewodu pokar-
mowego lub moczowo-płciowego bez przedostania się
drobnoustrojów do rany operacyjnej;
zanieczyszczone - rany urazowe lub takie, gdzie zanie-
czyszczony materiał lub duża zawartość jelita dostają
się do rany;
brudne - zabieg u pacjenta z aktywnym zakażeniem
(np. perforowany, zgorzelinowy wyrostek robaczkowy) .
------------.----- ... ---.----- .......... --- ..........<?.>:~.ś-~-~-~~~-~~!':~.'?~~-?.?.~~?-~?.~.7~~~':'......... -- ........... -- ..... ---- ......... ----------- .
Zabiegi chirurgiczne w brudnym polu operacyjnym ob-
dążone są największym odsetkiem zakażeń zakłado­
wych. Zabieg operacyjny w palu zakażanym wymaga
bezwzględnego leczenia pacjenta (podawanie antybio-
tyku przez5-7 dni).
Większość zakażeń
wana
miejsca operowanego jest spowodo-
własną mikroflorą. Zdarzają się także, chociażrza-
dziej, zakażenia egzogenne przez drobnoustroje koloni-
zujące personel bloku operacyjnego lub bakterie środowi­
skowe. Stąd też należy zwrócić szczególną uwagę na archi-
tekturę sal operacyjnych, właściwy przepływ powietrza,
zagęszczenie personelu na sali, utrzymanie wysokiej czy-
stości pomieszczeń przez personel sprzątający. Istotną rolę
w zmniejszeniu odsetka zakażeń miejsca operowanego ma
profilaktyka okałaoperacyjna. Zastosowany antybiotyk pa-
winien mieć najlepszą aktywność wobec prawdopodobne-
go czynnika etiologicznego (uwaga! znaczenie ma także ro-
dzaj pola operacyjnego). Antybiotyki podawane są 60-120
minut przed cięciem chirurgicznym, co zapewnia im wyso-
kie stężenie we krwi w momencie otwarcia pola operacyj-
nego. Czas podawania antybiotyku zależy od czasu infuzji;
120 min przed zabiegiem dla infuzji trwającej 60 min. Po-
danie antybiotyku ma na celu zmniejszenie liczby komó-
rek bakteryjnych, które mogły przedostać się z odkażanej
skóry do krwi. Antybiotyk podawany jest najczęściej w jed-
nej dawce lub przez jedną dobę, rzadziej dłużej. Ten krótki
czas podawania antybiotyku ma na celu zminimalizowanie
objawów niepożądanych (między innymi biegunki o etio-
logii Clostridium difficile) oraz zmniejszenie ryzyka kolo-
nizacji chorego przez szczepy lekooporne lub szczepy nie-
mieszczące się w spektruni. stosowanego leku.
W zabiegach w czystym polu operacyjnym zazwyczaj
nie stosuje się profilaktyki antybiotykowej. Jednak w pew-
nych typach zabiegów jest ona konieczna, dotyczy ta sy-
tuacji, gdy ewentualne zakażenie miejsca operowanego ma
poważne skutki dla zdrowia i życia pacjenta. Są to zabiegi
na otwartym sercu, plastyka stawów i drenaż ośrodkowe­
go układu nerwowego. Drobnoustrojami odpowiedzialny-
mi za zakażenie miejsca operowanego w tych przypadkach
są: Staphylococcus epidermidis (zwykle szczepy MRCNS)
i rzadziej Staphylococcus aureus (w tym MRSA). W celu
zminimalizowania ryzyka zakażenia szczepami MRSA
w przypadku nosicielstwa nasowego tego drobnoustroju
wskazana jest eredykacja przy zastosowaniu mupirocyny.
Nosicielstwo nosowe MRSA nie powinno wydłużać przed-
operacyjnego pobytu pacjenta w szpitalu. W takich przy-
padkach trzeba zaaplikować maść do nosa przed zabiegiem
i dalej kontynuować eradykację po zabiegu. Wykazano, że
postępowanie takie niewątpliwie zmniejsza liczbę powi-
kłań infekcyjnych.
Najczęściej stosowane w profilaktyce w zabiegach na
czystym polu są cefazalina lub cefalasporyny II generacji,
tj. cefuroksym/cefamandol.
Zabiegi w polu czystym/zanieczyszczanym i zanie-
czyszczanym zawsze wymagają proftlaktyki antybioty-
kowej. Rodzaj stosowanego antybiotyku opiera się na do-
mniemanej etiologii zakażenia w zależności od miejsca,
158
w którym przeprowadzany jest zabieg, np. zabieg na jamie :
brzusznej wymaga podania antybiotyku aktywnego wobec
pałeczek Gram-ujemnych oraz beztlenowców. Są ta najczę- :
ściej cefazolina/cefuroksym w skojarzeniu z metronidazo- :·
Iem. ·
+ Zapamiętaj
. ....
t
J~
+ Szpitalne zakażenie
mieJSCa operowanegciA :
może wystąpić po upływie roku od zabiegu;}~
jeśli podczas zabiegu wszC:zepJone zostało cia~l
łoobce. J)
ZAPALENIE PŁUC
Jest to najczęstsza postać zakażenia szpitalnego o naj-:·
większym natężeniu na oddziałach intensywnej terapii. Je-:
śli zakażenie razwinie się u pacjenta sztucznie wentylowa-~
nego, wówczas określane jest terminem zapalenie płuc re- :
spiratorowe. Częstość respiratorowego zapalenia płuc jest:
większa w pierwszych dniach sztucznej wentylacji i stopnia":
wo spada. Zapalenie płuc przedłuża pobyt chorego w szpi.i ·,
talu a przynajmniej 7 dni i zwiększa koszt lecienia. W wa- :
runkach polskich około 70-80% szpitalnych zapaleń płuc·:
jest wywoływanych przez bakterie Gram-ujemne, _w tym-
pałeczki Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, .'
Enterobaeter sp., E. coli i Acinetobacter baumannii. Należy;
także wspomnieć o zakażeniach pałeczką Legionella pneu-.'·
mophila, która zwykle ma charakter epidemiczny związa-:
ny ze skażeniem wady stosowanej do systemu wentylacyjc'o
nego w szpitalu. Zdaniem niektórych autorytetów w około·:
30% w etiologii zapaleń płuc istotną rolę odgrywają bakte-
rie beztlenowe (zachłystowe zapalenie płuc - pacjent nie-';
przytomny). Kolonizacja dróg oddechowych przez patoge-,
ny szpitalne zwiększa ryzyka zapalenia płuc, które może ·
być poprzedzane zapaleniem tchawicy i oskrzeli, szczegół",;
nie u pacjentów wentylowanych. Drobnaustroje stanowią<
ce fizjologiczną mikroflorę śluzówek dróg oddechowych
stanowią barierę utrudniającą kolonizację szczepami szpi-:
talnymi. Wcześniejsze stosowanie antybiotyków u chorego'.
zmniejsza lub całkowicie eliminuje drobnoustroje własne·.
i sprzyja kolonizacji.
Na oddziałach intensywnej terapii kolonizacja rezy-
dującą florą bakteryjną oddziału następuje bardzo szybko
- już pa 4 dniach pobytu 40% chorych jest skolonizowa-
nych. U osób starszych, a także z poważną chorobą pad-'
stawową i neutropenią wzrasta częstość kolonizacji florą.
Gram-ujemną. Stosowanie leków obniżających pH soku.'
żołądkowego jest także czynnikiem sprzyjającym koloni- .
zacji. W zależności od czasu rozwoju zapalenia płuc pod-:~
czas pobytu wyróżniamy postać wczesną i późną. W ka<
tegorii ..późne" mieści się także respiratorowe zapalenie.'
płuc (VAP). Wczesne zapalenie płuc rozwija się zazwyczaj ,
da 4. dnia pobytu, a wśród drobnoustrajów odpowiedzial-;
nych za zakażenia dominują typowe patogeny dróg odde- ,
chawych, tj. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influ~ ·
enzae, a także pałeczki Gram-ujemne, zwłaszcza Klebsie/la ·
 Rozdział 12 • Zakażenia szpil2lne (obecnie zakażenia zakładowe)
····································································································································································
pneumoniae i E. coli, najczęściej wrażliwe na antybiotyki.
W etiologii późnego zapalenia płuc dominować będą pa-
łeczki Gram-ujemne, tzw. środowiskowe, do których na-
leży Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacte:r sp., Stena-
trophomonas maltophilia oraz typowe szpitalne patogeny
·jak Enterobaeter sp., Serrafia sp., czy też lekooporne szcze-
py pałeczek Klebsiella pneumoniae i E. coli (po kolonizacji
:i selekcji antybiotykowej). W późnym zapaleniu płuc wśród
-czynników etiologicznych zakażenia wymienia się również
gronkowca złocistego, zwłaszcza szczepy oporne na mety-
cylinę (MRSA). Szpitalne zapalenie płuc o etiologii Strepto-
icoccus pneumoniae szczepami opornymi na penicylinę ma
;tendencję do przebiegu inwazyjnego z obecnością bakterii
iwe krwi (bakteriemia). Leczenie takich zakażeń jest bardzo
!trudne, obarczone dużą śmiertelnością, zwłaszcza u pa-
. cjentów, którzy nie byli wcześniej szczepieni szczepionką
pneumokokową.
Diagnostyka mikrobiologiczna szpitalnego zapalenia
..płuc jest trudna. Najbardziej wiarygodnych wyników do-
. starczają badania ilościowe BAL, wymazu szczoteczko-
~wego lub aspiratu tchawiczego; w tym ostatnim przypad-
.;ku znamienna wartość to lO' komórek/m!. W wytycznych
·:CDC można znaleźć kryteria kliniczno-laboratoryjne wła­
; ść:iwego rozpoznania zapalenia płuc u chorych hospitalizo-
;wanych.
+ Zapamiętaj
-;ff+'•!fw-etiologii wczesnej postaci szpitalnego zapa-
.l~~:''lenia płuc istotną rolę odgrywają typowe pato-
;;~~;:~~hy dróg o~~echo"':ych, zaś w postaci późnej
]'(,V,):~w~ pałeczki srodow1skowe (Pseudomonas sp.,
:llif.Hfcinetobacter sp.).
'',~AKAZENIA Z\Vl4ZANE Z PRZEZSKÓRNYM
:;DRENAŻEM NACZl'Ń
·::: Zakażenia te występują u osób z:
·• cewnikami żylnymi centralnymi, w mniejszym stopniu
) :' z cewnikami obwodowymi;
-'~ cewnikami tunelowymi Hickmana, Broviaca z koń­
'': cówką Groshanga lub bez;
'' portami;
'" ·· cewnikami tętnicy płucnej;
' ~ liniami tętniczymi.
,'.!.:
.:: Najczęstszymi powikłaniami infekcyjnymi są zakażenie
,<:miejsca wkłucia oraz bakteriemia. Z uwagi na stale ulep-
·:·, szanie technik zakładania cewników naczyniowych oraz
·_·opracowania procedur ich pielęgnacji, liczba powikłań in-
'fekcyjnych wykazuje tendencje spadkowe w porównaniu
:Z·końcem lat 90. ubiegłego wieku (19%). Warto dodać, że
:~około 50% wszystkich bakteriemii odcewnikowych wystę­
Jmje wśród pacjentów intensywnej terapii oraz pacjentów
.-:oddziałów onkohematologicznych. Bakteriemia odcewni-
:· •kowa nieleczona odpowiednio wcześnie może prowadzić
:\do Zakrzepowego zapalenia żył, endocarditis, a u pacjentów
.:z neutropenią do powstawania ropni narządowych. Bakte-
·········································································· ··················································································
15~
riemia odcewnikowa poprzedzona jest kolonizacją cewni-
ka drobnoustrojami ze skóry, które przedostają się do świa­
tła cewnika po jego zewnętrznej powierzchni z miejsca
wkłucia, następnie przez końcówkę na jego powierzchnię
wewnętrzną. Liczba manipulacji przy cewniku i jego wielo-
funkcyjność są dodatkowymi czynnikami zwiększającymi
ryzyko zakażenia. Na wewnętrznej powierzchni cewnika
z udziałem białek gospodarza i bakterii lub drożdżaków po-
wstaje biofilin o zorganizowanej strukturze. Z powierzch-
ni biofilmu stale uwalniane są do krążenia bakterie lub
drożdżaki, co prowadzi do hematogennego rozsiewu. Im
dłużej utrzymywany jest cewnik naczyniowy, tym większe
jest ryzyko bakteriemii/fungemii. Głównymi czynnika-
mi etiologicznymi bakteriemii związanej z cewnikiem na-
czyniowym są gronkowce skórne (S. epidermidis), zwykle
oporne na metycylinę, gronkowce złociste, enterokoki, rza-
dziej pałeczki Gram-ujemne i drożdżaki. Te ostatnie wy-
stępują częściej u pacjentów żywionych parenteralnie oraz
przewlekle leczonych antybiotykami szerokowachlarzowy-
mi. Diagnostyka bakteriemii związanej z drenaźem naczyń
jest łatwa wówczas, gdy chory gorączkuje i nie ma innych
ognisk zakażenia, a w miejscu wkiucia stwierdza się zaczer-
wienienie, zwiększone napięcie lub wydzielinę ropną. Tak
charakterystyczny obraz występuje rzadko. Znacznie czę­
ściej u chorego z cewnikiem naczyniowym spotyka się je-
dynie gorączkę. W przypadku dodatniego wyniku posiewu
ktwi z obwodu i cewnika pacjentowi należy podać antybio-
tyk i jeśli jest to możliwe, usunąć cewnik. Jeśli ze względów
życiowych nie można usunąć cewnika, trzeba podjąć próbę
"leczenia" cewnika (lack therapy) przez zamknięcie w cew-
niku roztworu antybiotyku (najczęściej jest to wankomycy-
na lub aminoglikozyd). Jeśli zakażony jest tunel cewnika,
wówczas istnieje konieczność usunięcia cewnika.
Inne zakażenia związane z cewnikiem to:
zakażenie w miejscu wkłucia (zaczerwienienie, obrzęk,
wzmożone napięcie skóry, czasem ropa);
• zakażenie kanału cewnika (tunel infection); posiewy
krwi mogą być ujemne, brak objawów sepsy;
zakażenie kieszonki podskórnej cewnika (pocket infec-
tion);
posocznica towarzysząca obecności cewnika (cathe-
ter associated BSI - CA-BSI), wówczas najczęściej
stwierdza się dwa różne wyniki posiewów z obwodu
i cewnika.
W nowoczesnym szpitalu powinna obowiązywać odpo-
wiednia procedura pielęgnacji obsługi cewnika i sposobu
podawania leków mająca na celu zminimalizowanie ryzy-
ka zakażenia.
+ Zapamiętaj ,
• Dominującą rolę w zakażeniach cidcewniko-.
wych odgrywają drobnoustroje Stanowiące fi-
zjologiczną mikroflorę skóry.
.....................................................S:.~~~-~-~-~~-~~!'!'~.'?~~~~~-?.'?.~~'?.~~~-~-~~-~~~.1_!..............................•..•.....•.•....•.•...•
ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO
Szpitalne zakażenie układu moczowego należy do naj-
częstszych zakażeń notowanych u pacjentów hospitalizo-
wanych i stanowi około 40% wszystkich obserwowanych
zakażeń w szpitalu. Zakażenia te wiążą się z instrumenta·
cją dróg moczowych, 80% z nich związanych jest z czasem
utrzymywania cewnika Foleya. Z każdym dniem obecności
cewnika w drogach moczowych ryzyko bakteriurii rośnie
o 3-10%. Czynnikami usposabiającymi do zakażeń ukła­
du moczowego w następstwie instrumentacji są: poważne
schorzenie podstawowe, płeć żeńska, wiek (wcześniactwo,
wiek podeszły) oraz rodzaj zabiegu chirurgicznego.
I tak np. ryzyko zakażeń układu moczowego po opera-
cjach kardiochirurgicznych wynosi około 3,5%, po zabie·
gach na przewodzie pokarmowym 4%, a po operacjach na-
czyniowych 3,4%. Zazwyczaj cewnik zakładany jest u pa-
cjentów, gdy zabieg chirurgiczny trwa powyżej S godzin,
u pacjentów gdy usuwany jest staw biodrowy, dalej u pa-
cjentów powyżej 75. roku życia, otyłych, z nietrzymaniem
moczu. W tych przypadkach cewnik moczowy usuwany
jest w 3. dniu po zabiegu. Około 50% pacjentów z drenażem
pęcherza moczowego utrzymywanym dłużej, np. przez 7-10
dni, rozwija zakażenie o etiologii: E. coli (20-30%), P. aeru·
ginosa (10-15%) lub innymi pałeczkami Gram-ujemnymi,
w tym Proteus sp. - 30%, Enterococcus sp. - 15·20%, zaka·
żeni a mieszane- 15%. Wczesne postacie ZUM mają etiolo-
gię E. coli i Proteus sp.• zaś póżne P. aeruginosa, Enterobac·
ter sp. lub Serratia sp. Zakażenie zazwyczaj poprzedzone
jest kolonizacją dróg moczowych. Większość szpitalnych
zakażeń dróg moczowych przebiega łagodnie i czasem
mogą być wyleczone przez usunięcie cewnika. Największą
zachorowalność i umieralność w przebiegu zakażeń ukła­
du moczowego stwierdza się u pacjentów, u których zaka·
żenie przebiega z bakteriemią.
Częstość bakteńemii u pacjentów z ZUM określa się
na 1/50-1/150 cewnikowanych. Chociaż częstość wtórnej
bakteriemii w przebiegu ZUM jest niska, jednak zakaże­
nia układu moczowego są najczęstszą postacią zakażenia
zakładowego, stąd ich rola w powikłaniach septycznych
jest znaczna. Wykazano, że aż 30-40% bakteriemii szpi-
talnej o etiologii Gram-ujemnej wywodzi się z dróg mo-
czowych lub zakażeń wewnątrzbrzusznych. W przypadku
stwierdzenia zakażenia zalecane jest usunięcie lub wymia-
na cewnika tak szybko, jak to jest możliwe, oraz podanie
antybiotyku - tylko wówczas, gdy chory gorączkuje. Bez-
objawowa bakteriuria nie jest wskazaniem do podawania
antybiotyku. Długotrwałe podawanie antybiotyku przy
utrzymywaniu cewnika prowadzi do kolonizacji i nadka-
żenia opornymi szczepami szpitalnymi lub drożdżakami
z rodzaju Candida sp. Jeśli utrzymywanie cewnika jest ko-
nieczne, należy zwracać uwagę na aseptyczne wprowadze-
nie, utrzymanie integralności systemu drenażu oraz utrzy-
manie we właściwej pozycji pojemnika na mocz. Pacjent
z przewlekłym drenażem powinien być przeszkolony w za-
kresie utrzymywania higieny przy obsłudze cewnika. Na-
leży zwracać szczególną uwagę na opróżnianie pojemnika
z moczem, najlepiej przez całkowitą jego wymianę. Zbior-
nik na mocz należy opróżniać przynajmniej trzy razy na
160
dobę. W celu zmniejszenia liczby zakażeń stosowane są
cewniki powlekane związkami nitrofurazonowymi (trzeba
pamiętać, że bakterie, takie jak Proteus sp., Pseudomonas
sp., są niewrażliwe na nitrofurantoinę) lub ostatnio cew-
niki silikonowe pokryte solami srebra. Próby płukania pę­
cherza moczowego u pacjentów cewnikowanych dają nie-
jednoznaczne wyniki.
+ lapąmiętaj
• Najczęstszym czynnikiem ryzyka zakażenia
układu moczowego jest długotrwały drenaż.
INNE POSTACIE ZAKAŻEŃ ZAKŁADOWYCH
Zakażenia przewodu pokarmowego występują szcze-
gólnie często na oddziałach pediatrycznych i mają przede
wszystkim etiologię wirusową (rota-, adeno- i narowi-
rusy), rzadziej bakteryjną. Te ostatnie mają zwykle zwią­
zek ze skażeniem produktów spożywczych (salmonellozy)
i stąd mogą występować w postaci epidemii. W ostatnich
latach zwraca się uwagę na coraz częstsze zakażenia szpi-
talne przewodu pokarmowego o etiologii Clostridium diffi-
cile. Do szczególnie groźnych należą zakażenia laseczkami
C. difficile o wzmożonej syntezie toksyn A i B. Toksyny te
są wytwarzane przez formy stacjonarne, które są oporne na
działanie stosowanych w terapii leków, tj. metronidazolu
i wankomycyny. Laseczki C. difficile wytwarzają zarodniki
oporne na działanie środków dezynfekcyjnych. Stwierdze-
nie zakażenia u pacjenta wymaga izolacji lub kohortowa-
nia, a w przestrzeganiu zasad higieny w celu ograniczenia
zakażenia istotne znaczenie ma mycie rąk mydłem.
~ Zapobieganie zakażeniom
zakładowym
Higiena rąk jako najskuteczniejszy sposób
minimalizowania liczby zakażeń zakładowych
Dłonie stanowią ok. 2,5% powierzchni ciała i tak jak cała
skóra człowieka w sposób naturalny skolonizowane są
przez drobnoustroje. Większość z nich należy do tzw. sta-
łej mikroflory (resident flora) zasiedlającej głębsze warstwy
skóry i szczeliny (Staphylococcus epidermidis, Staphylococ-
cus hominis, Micococcus, Streptococcus viridans gr., Cory-
nebacterium, Propionibacterium, Malasezia). Są to drob-
noustroje niechorobotwórcze dla zdrowego człowieka. Jed-
nak u pacjentów z ciężkim niedoborem odporności, po za-
biegach inwazyjnych, z cewnikiem centralnym, po wsz-
czepieniu ciała obcego (zastawka, proteza) mogą wywołać
ciężkie zakażenia. Zdecydowanie większym zagrożeniem
jest mikroflora przejściowa (transient flora), lokalizowa-
na na powierzchni skóry, która nabywana jest przez kon-
takt z najbliższym otoczeniem (ludzie, środowisko). Dużo
.............................................~.~~~~. ~!. ~. ~~.~':!~. ~~.~!~~.~ .<.~~.~~.~ .~~.~!~.~~~~~~!.............................................
• Tabela 12.2. Współczynnik przestrzegania higieny rąk przez personel medyczny.
Autor; publikacja
Gould D.; J Hosp lnfect 1994
Larsen E.; J Hosp lnfect 1995
Slaughter S.; Ann Intern Me d 1996
Walanakunakom C.; lnfect Contra! Hosp Epidemio! 1998
Pittet D.; Lancet 2000
częściej są to gatunki chorobotwórcze (Staphylococcus au-
reus, paciorkowce beta-hemolizujące, enterokoki, pałecz­
ki Gram-ujemne jelitowe i niefermentujące oraz drożdża­
ki. Drobnoustroje te są skutecznie usuwane podczas pra-
widłowo wykonanych zabiegów higienicznych. Mycie rąk
cieplą wodą z mydłem lub dezynfekcja rąk przy zastosowa-
niu środka na bazie alkoholu usuwa całą przejściową florę
ze skóry rąk.
)ak wykazały badania, na dłoniach personelu me-
dycznego może być obecnych od 40 000 do S mln bakte-
rii/cm'. Ich liczba wzrasta wraz z wydłużającym się czasem
wykonywania zadań klinicznych, zwykle jest to 16 komó-
rek/min. Patogeny szpitalne przedostają się na ręce perso-
nelu podczas kontaktu z pacjentem i jego otoczeniem, na-
wet przy wykonywaniu "czystych" procedur (pomiar tętna,
ciśnienia, przenoszenie pacjenta), ryzyko zwiększa się przy
wykonywaniu czynności "brudnych" u pacjentów zakażo­
nych lub nosicieli patogenów alarmowych. Przy braku pra-
widłowych nawyków higienicznych drobnoustroje z dłoni
mogą przenieść się dalej na 14 kolejnych osób lub S różnych
powierzchni.
Jak wykazały liczne badania, higiena rąk jest najważ­
niejszym czynnikiem w zapobieganiu rozprzestrzeniania
się czynników chorobotwórczych i oporności na antybio-
tyki w placówkach opieki zdrowotnej. Jest też najtańszym
sposobem na ograniczenie występowania zakażeń i zmniej-
szenie kosztów leczenia.
Po raz pierwszy potwierdził tę tezę węgierski położnik
).P. Semmelweiss (1818-186S), który uzyskał spektakularny
spadek śmiertelności wśród położnic (z 12,3% do 1,3%) po
wprowadzeniu metody odkażania rąk przez lekarzy i stu-
dentów medycyny przed badaniem pacjentek. Środek an-
tyseptyczny zadziałał skuteczniej niż mycie zwykłym my-
dłem i wodą.
Pomimo promowania higieny rąk jako metody zapo-
biegania zakażeniom, według danych WHO współczynnik
zgodności przestrzegania jej przez personel medyczny wy-
nosi średnio 40% (ta b. 12.2).
W 2002 roku CDC, a w 2009 roku WHO opublikowa-
ły wytyczne dotyczące higieny rąk w placówkach medycz-
nych. Obecnie preferowana jest dezynfekcja rąk środkami
na bazie alkoholu, które w krótkim czasie (1S-30 sek.) sku-
tecznie eliminują niemal całą przejściową florę i są łagod-
ne dla skóry rąk. Ręce należy dezynfekować zawsze przed
. i po każdym kontakcie z pacjentem lub jego otoczeniem
(tzw. strefa pacjenta), przed założeniem rękawiczek i po ich
zdjęciu. Mycie rąk ciepłą wodą z mydłem ograniczone jest
............................l..................................................i.6i/.............................................................................. .
Współczynnik pr%estrzegania higieny rąk Profil oddziału
29% Ogólny,OIT
41% Ogólny
41% OIT
30% Ogólny
48% Ogólny
do sytuacji, kiedy ręce wyrażnie są zabrudzone materia-
łem organicznym lub kiedy u pacjenta występuje biegunka
o etiologii Clostridium difficile (tab. 12.3).
+ Zapamiętaj · .
• Ręce personelu są najważniejszym wektorem
przenoszącym drobnoustroje w środowisku
szpitalnym.
Kontrola i nadzór nad zakażeniami zakładowymi
Częstość zakażeń zakładowych w określonej jednostce me-
dycznej jest miernikiem jakości świadczonych usług. Wie-
le szpitali w Polsce, pomimo obowiązku rejestracji zaka-
żeń szpitalnych drobnoustrojów stanowiących szczególne
zagrożenie zdrowotne, tzw. nalert patogenów", nie dyspo-
nuje takimi danymi lub też ma dane, które znacznie od-
biegają od stanu rzeczywistego. Problemem kontroli i pro-
filaktyki zakażeń szpitalnych zajmuje się, zgodnie z obo-
wiązującymi regulacjami prawnymi, Zespół Kontroli Za-
każeń Szpitalnych i Komitet Zakażeń Szpitalnych. Ze-
spół zajmuje się bezpośrednio nadzorem nad zakażenia­
mi w określonej jednostce, a jego skład i kwalifikacje okre-
śla najnowsze Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia
27 maja 2010 r. (Dz.U. Nr 108, poz. 706). Zgodnie z roz-
porządzeniem, w skład zespołu wchodzi przewodniczący,
pielęgniarka epidemiologiczna (w liczbie jedna na 200-2SO
lóżek) oraz specjalista do spraw mikrobiologii. Przewodni-
czący zespołu powinien posiadać co najmniej 3-letnie do-
świadczenie w wykonywaniu zawodu lekarza w szpitalu
oraz być specjalistą lub mieć specjalizację i stopień w jed-
nej z następujących dziedzin medycyny:
epidemiologia lub higiena i epidemiologia;
mikrobiologia lub mikrobiologia lekarska;
choroby zakaźne;
organizacja ochrony zdrowia;
zdrowie publiczne;
lub mieć rozpoczętą specjalizację z jednej z dziedzin
wyżej wymienionych.
Pielęgniarka epidemiologiczna powinna posiadać specjali-
zację w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego albo
higieny i epidemiologii, mieć średnie lub wyższe wykształ-
cenie w dziedzinie pielęgniarstwa, mieć przynajmniej 3-let-
.....................................................S:.~~-ś-~. !.~ ~~-~~:':'~~~!'!~~- !'.?. ~~-"'-~~~-~-~~~~- ................................................... .
nie doświadczenie w zawodzie pielęgniarki lub położnej
+ Tabela 12.3.Procentwystępowaniadrobnoustrojównaskórze łl
w szpitalu. Mikrobiolog wchodzący w skład zespołu powi-
nien posiadać wykształcenie wyższe w dziedzinie medycy-
dłoni pracowników medyanych i czas ich przeżyda (wg Kam pf G., t'
Kramer A., Clin Microbiol Rev 2004, 17, 863-893). [;
ny, biologii, chemii lub biotechnologii albo dziedzinach po-
krewnych, mieć specjalizację w zakresie mikrobiologii oraz Patogen Skażone ręce Czas przeżycia
pracowników drobnoust~ojów
fi
t
mieć przynajmniej 2-letnie doświadczenie w zawodzie dia-
gnosty laboratoryjnego w szpitalnym laboratorium mikro-
medycznych na skórze dłoni
(%) łt
biologicznym. 10,5-78,3 (16,9) > 150 min
Zespół Kontroli Zakażeń obejmuje swym nadzorem
S. aureus (MRSA)
Do60min
~
VRE 41
cały szpital, jednak szczególne zainteresowanie dotyczy
oddziałów o wysokim ryzyku zakażenia szpitalnego, tj.
E. coli
Klebsiella sp.
40
17
6-90 min
Do 2godz. l
l
oddziałów zabiegowych, intensywnej terapii, noworodko-
Acinetobacter sp. 3-15 <:150min
wych i noworodkowych OIT oraz diagnostyki inwazyjnej.
Pseudomonas sp. 1,3-25 30 min. Wwydzie-
Zespół Kontroli Zakażeń wraz z Komitetem opracowuje
linie cd.dechowej
program nadzoru, który dostosowany jest do proftlu okre- dalBOmin ~
ślonej jednostki świadczącej usługi medyczne, zakresu wy-
konywanych procedur i specyfiki hospitalizowanych pa-
C. difficile 14-59 - ft·:
Candida sp. 23-81 1 godz. [
cjentów, np. pediatrii, onkologii, ginekologii i położnictwa. Rotawirus 19,5-78,6 Do260mln ~
~
Ważnym elementem sprawnego funkcjonowania Zespołu
Zakażeń w określonym szpitalu jest dostęp do wyspecja-
HCV 8-23,8 -
-
~
Wirus grypy 10-15 mln
lizowanego laboratorium mikrobiologicznego; wyeduko-
wana w zakresie zakażeń szpitalnych kadra zarządzająca,
współpraca zespołu z klinicystami, personelem pielęgniar­
skim oraz dyrekcją. Efektem końcowym działania spraw-
nie funkcjonującego zespołu jest opracowanie programu nia zakładowego i ustaleniu dalszego postępowania. Kar-
zapobiegania zakażeniom zakładowym, zmniejszenie licz- ta zakażenia zakładowego jest dokumentem, który zawie-
by zakażeń, a tym samym poprawa jakości opieki w szpi- ra wiele szczegółowych informacji pozwalających określić
talu. także czynniki ryzyka zakażenia występującego u chorego.
Zakażenia zakładowe są odrębne dla oddziałów Dane z karty po wprowadzeniu do systemu komputerowe-
o określonej specyfice zabiegowej, np. zakażenia na od- go pomagają w analizie epidemiologicznej objętych nadzo-
dziale kardiochirurgii, neurochirurgii, transplantacji na- rem oddziałów.
rządów, chirurgii jamy brzusznej, ortopedii i innych. Dokumentem pomocniczym w rejestracji zakażeń za-
Podstawowym celem funkcjonowania w szpitalu ze- kładowych jest indywidualna karta rejestracji drobno-
społu do spraw zakażeń zakładowych jest określenie tzw. ustrojów alertowych. Karty rejestracji drobnoustrojów
poziomu endemicznego zakażeń na poszczególnych od- alarmowych weryfikowane są przez przewodniczącego ze-
działach o określonej specyfice. Wiadomo bowiem, że na społu, po czym w systemie półrocznym raportowane Kie-
oddziałach intensywnej opieki zakażeń będzie więcej niż rownikowi Zakładu Opieki Medycznej i Komitetowi do
na przykład na oddziałach chirurgiczno-ortopedycznych, spraw Zakażeń oraz Głównemu Inspektorowi Sanitarne-
po implantacji protez stawowych. Wyznaczenie poziomu mu (GIS). Pomocnicze dokumenty to także karta ruchu
zakażeń w poszczególnych oddziałach pozwoli wyznaczyć pacjentów z zaznaczeniem stosownych procedur i nowo
granicę, powyżej której będzie można ocenić poziom zaka- przyjętych pacjentów na oddział, karta procedur pielęgna­
żeń jako epidemię. Dane określające poziom zakażeń ende- cyjnych, karta obserwacji pacjenta cewnikowanego, karta
micznych pozwolą oszacować, czy dane są porównywalne obserwacji miejsca operowanego, chorego z rurką intuba-
na przykład z zakażeniami na identycznych oddziałach cyjną, dalej karta kontroli stosowanych antybiotyków oraz
w krajach europejskich. rejestracji działań niepożądanych. Karty takle dostarczane
Monitorowanie zakażeń oparte jest na systemie reje- są do Zespołu Kontroli Zakażeń raz w miesiącu przez pie-
stracji zakażeń, charakterystycznych dla określonych pro- lęgniarkę łącznikową i po weryftlcacji przez przewodniczą­
cedur zarówno zabiegowych, jak i diagnostycznych. Naj- cego zespołu wprowadzane do programu komputerowego.
bardziej wiarygodny jest system rejestracji zakażeń, który Dodatkowo do raportów należy dołączyć zestawienia zuży­
polega na codziennym monitorowaniu i rejestracji zakażeń cia antybiotyków oraz analizę mikrobiologiczną oddziałów
przez pielęgniarkę epidemiologiczną. Rozpoznanie zakaże­ objętych nadzorem. Organem wykonawczym zespołu jest
nia ustala lekarz na podstawie obrazu klinicznego i wyni- pielęgniarka epidemiologiczna, która uczestniczy w obcho-
ków badań pomocniczych. Należy podkreślić, że nie zawsze dach lekarskich na oddziałach objętych programem czyn-
rozpoznanie zakażenia poparte jest dodatnim wynikiem nej rejestracji, codziennie kontaktuje się także z laborato-
hodowli. W przypadku wykrycia zakażenia pielęgniarka rium mikrobiologicznym, gdzie uzyskuje informacje o izo-
epidemiologiczna, będąca w stałym kontakcie z laborato- lacji drobnoustrojów stanowiących zagrożenie epidemicz-
rium mikrobiologicznym, pomaga lekarzowi prowadzące­ ne. Starannie prowadzona czynna rejestracja odzwiercie-
mu chorego w wypełnianiu indywidualnej karty zakaże- dla rzeczywisty poziom zakażeń szpitalnych, ich przyczynę

162
.............................................l:l:'!~~~.!~.:.?:~':.'!:'-.~~?.!~.~.C!?~-~~-~~E!~.~~?.~~J............................................ .
oraz gospodarkę antybiotykową. Zarówno przewodniczą­
cy zespołu, jak i pielęgniarka epidemiologiczna są osoba-
mi bezpośrednio odpowiedzialnymi za monitorowanie za-
każeń zakładowych. Okresowe raporty z procesu kontro-
li zakażeń przekazywane są na poszczególne oddziały do
wiadomości całego zatrudnionego personelu. Fazwalają na
analizę zakażeń, jej przyczyn oraz na podejmowanie odpo-
wiednich działań dotyczących zmian w dotychczasowym
postfipowaniu. Innym sposobem rejestracji zakażeń jest
tzw. sposób bierny, gdzie obowiązek zgłaszania przypadku
należy do personelu lekarskiego oddziału. Jest to zazwyczaj
rejestracja retrospektywna, której czułość wykrywania jest
niewielka, sięgająca zaledwie 30%.
Do zadań zespołu należy także weryfikacja procedur
medycznych oraz systematyczna i ciągła edukacja persone-
lu medycznego na wszystkich poziomach w zakresie obo-
wiązujących standardów opieki medycznej mających na
celu minimalizację występowania zakażeń zakładowych.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia w zakresie
kontroli zakażeń zakładowych obliguje szpitale do skła­
dania raportów dotyczących zakażeń i drobnoustrojów
ałertowych, podejrzenia ogniska epidemicznego oraz ra-
port o ewentualnym wygaszaniu ogniska epidemicznego.
W praktyce dotychczasowy system raportowania wyników
półrocznych i rocznych nie przyniósł oczekiwanych wyni-
ków pozwalających na ocenę zjawiska w skali całego kra-
ju. Aktualnie przygotowywany jest nowy program, kom-
patybilny z programami europejskimi, oparty na systemie
czynnej i celowanej rejestracji. Przez celowane rozumiane
są konkretne typy zakażeń szpitalnych, np. zakażenia miej-
sca operowanego.
Program kontroli i profllaktyki zakażeń szpitalnych
realizowany prZez zespół kontroli obejmuje nie tylko re-
jestrację zakażeń, politykę antybiotykową, ale także zuży­
cie środków dezynfekcyjnych i antyseptycznych. Wiado-
mo bowiem, że głównym wektorem przenoszącym drob-
noustroje chorobotwórcze w szpitalu są ręce personelu.
Mycie, a częściej praktykowana dezynfekcja rąk obowią­
zuje przed podjęciem jakichkolwiek działań przy pacjen-
cie. W szpitalach organizowane są szkolenia, konferencje
o zasięgu regionalnym lub krajowym z zakresu prawidło­
wej dezynfekcji rąk. Miarą przestrzegania zasad dezynfek-
cji rąk jest codzienna ilość zużywanego środka dezynfek-
cyjnego przez poszczególne oddziały szpitala. Profilaktyka
zakażeń obejmuje także opracowanie zasad izolacji pacjen-
tów skolonizowanych łub zakażonych potencjalnie groź­
nymi drobnoustrojami, np. drobnoustrojami opornymi na
wszystkie dostępne antybiotyki, przygotowanie pacjentów
do planowanych i nagłych zabiegów chirurgicznych, za-
sad sterylizacji sprzętu medycznego, postępowanie z wyro-
bami medycznymi zgodnie z ustawą o wyrobach medycz-
nych, postępowanie po ekspozycji zawodowej, postępowa­
nie z brudną bielizną oraz odpadami medycznymi, a także
nadzór nad kuchnią szpitalną.
Do zadań zespołu należy również propagowanie szcze-
. pień ochronnych wśród personelu medycznego, kontrola
czystości powietrza, szczególnie w pomieszczeniach kli-
matyzowanych (zlecona pracowni mikrobiologicznej),
··················································································16~
··················································································
zwracanie uwagi administratorom szpitala na niedobory
personelu, opracowanie standardów i procedur medycz-
nych oraz wspomniane wcześniej szkolenia. Problem za-
każeń szpitalnych nie jest przedmiotem zainteresowań tyl-
ko władz szpitala i personelu szpitalnego, ale także chorych
i ich opiekunów. W ostatnich łatach notuje się wzrastającą
tendencję pozwów sądowych kierowanych przeciwko pla-
cówkom ochrony zdrowia, dotyczących negatywnych skut-
ków związanych z leczeniem, w tym przede wszystkich za-
każeń. Za zakażenia szpitalne do odpowiedzialności obok
lekarza leczącego, ordynatora oddziału łub pielęgniarki
mogą być także pozwani dyrektorzy szpitali jako osoby za-
rządzające placówką ochrony zdrowia. Zatem w przypad-
ku oskarżenia o zakażenie szpitalne nie ma odpowiedzial-
ności zbiorowej.
W celu promocji standardów zmierzających do ogra-
niczenia zakażeń w ochronie zdrowia utworzono progra-
my "Stop Zakażeniom Szpitalnym" oraz "Program Higie-
ny Szpitalnej". Celem programów jest edukacja z zakresu
profilaktyki zakażeń środowiska medycznego, jak również
wśród pacjentów i ich otoczenia. Zadaniem programu jest
zbudowanie świadomości o konieczności zapewnienia od-
powiednich warunków higienicznych w szpitalu łub innych
jednostkach organizacyjnych ochrony zdrowia, aby zmini-
malizować ryzyko ewentualnych zakażeń. Podstawą odpo-
wiedniej edukacji jest znajomość problemu epidemiologii
zakażeń szpitalnych w Połsce. Z uwagi na brak sprawne-
go systemu gromadzenia i rejestracji danych o zakażeniach
szpitalnych na poziomie kraju, konieczne jest ujednolicenie
zasad rejestracji zakażeń. W pracę nad edukacją na temat
zakażeń szpitalnych od łat zaangażowane są Polskie Towa-
rzystwo Zakażeń Szpitalnych i Połskie Stowarzyszenie Pie-
lęgniarekEpidemiologicznych oraz konsultanci wojewódz-
cy z zakresu epidemiologii i mikrobiologii. Okazuje się, że
jednolity system rejestracji zakażeń, który będzie obowią­
zywał we wszystkich placówkach ochrony zdrowia w kraju,
pozwoli na rzetelne oszacowanie zjawiska, podniesie świa­
domość wszystkich osób zaangażowanych w świadczeniu
usług medycznych o jego następstwach i kosztach leczenia.
"Złotym standardem" postępowania wyszkolonego zespo-
łu do spraw zakażeń szpitalnych jest tzw. standard Em-
mersona, w którym wykorzystywane są wszystkie dostęp­
ne źródła informacji na temat zakażeń, czynników ryzyka
i etiołogiL Metoda ta jest czasochłonna i wymaga zaanga-
żowania większej liczby personelu do pracy w zespole, niż
przewidziana ustawą.
Omawiając problem zakażeń szpitalnych, należy pa-
miętać, że nie rozpatrujemy go w kategoriach winy. Wspo-
mniano już wcześniej, że większość z tych zakażeń ma cha-
rakter endogenny niebędący następstwem błędu medycz-
nego, ale skutkiem zastosowania leczenia niejednokrotnie
ratującego życie człowieka. Na zakażenia szpitalne narażo­
ny jest także personel medyczny, np. po zakłuciu igłą lub
skaleczeniu narzędziem chirurgicznym podczas zabiegu
chirurgicznego u pacjenta zakażonego. Zatem minimaliza-
cja liczby zakażeń nie dotyczy tylko hospitalizowanych pa-
cjentów, ale także personelu medycznego. Z uwagi na ogól-
noświatową tendencję minimalizowania czasu pobytu cha-
.................................................... -~-~~.9. ~-~~p-~~~~~~~~~-!'.'?.~~.'?.":?.~.~-~~~~~- .................................................... :
rego w szpitalu, celem jest zmniejszenie ryzyka zakażenia,
część z zakażeń manifestuje się dopiero po wypisaniu pa-
cjenta ze szpitala. Nie ma jednolitej metody rejestracji za-
każeń powypisowych. Jednym z elementów kwalifikacji ta-
kich zakażeń jest związek czasowy pomiędzy hospitalizacją
lub wykonaną procedurą medyczną, np. zakażenie miejsca
operowanego, które może rozwinąć się do 30 dni po prze-
prowadzeniu zabiegu, a po wszczepieniu implantu nawet
po upływie l roku. Problem rejestracji zakażeń powypiso-
wych w Polsce praktycznie czeka jeszcze na rozwiązanie.
+ Zapamiętaj
+ Podstawą prawidłowego funkcjonowania no-
woczesnego szpitala jest profesjonalny Zespół
Zakażeń Szpitalnych, którego trzon stanowią
lekarz epidemiolog, pielęgniarka epidemiolo-
giczna oraz mikrobiolog z uprawnieniami dia-
gnosty laboratoryjnego.
• Rola laboratorium
mikrobiologicznego w procesie
kontroli zakażeń zakładowych
Rola laboratorium mikrobiologicznego polega na wykryciu
i identyfikacji czynnika etiologicznego zakażenia zakłado­
wego oraz wykazaniu źródła zakażenia.
W rozpoznawaniu zakażeń, również zakładowych,
ważnym etapem jest diagnostyka mikrobiologiczna i na-
wiązanie współpracy klinicysty z mikrobiologiem. Wyniki
badań mikrobiologicznych mogą być niezwykle pomocne
przy podejmowaniu decyzji o sposobie leczenia. Rolą la-
boratorium mikrobiologicznego jest opracowanie szyb-
kiej i efektywnej diagnostyki wykrywania drobnoustrojów
chorobotwórczych na podstawie najnowszych wytycznych
i rekomendacji krajowych i światowych ośrodków referen-
cyjnych.
Wstępem do prawidłowej diagnostyki jest pobranie od-
powiedniej próbki materiału klinicznego przed podaniem
antybiotyku. Jest to bardzo ważny etap (niestety czasem za-
niedbywany), który wpływa na jakość i wiarygodność wy-
niku badania mikrobiologicznego. Materiał, niezależnie od
rodzaju, zawsze powinien być pobierany z zachowaniem
zasad aseptyki i z zastosowaniem odpowiednich technik,
zgodnie z opracowanymi instrukcjami. Zanieczyszczenia
próbek przy pobraniu lub nieprawidłowy transport (zbyt
długi czas transportu, ochłodzenie próbki) mogą skut-
kować otrzymaniem fałszywie dodatniego lub fałszywie
ujemnego wyniku, co pociąga za sobą nieprawidłowe de-
cyzje o dalszym sposobie leczenia. Po pobraniu materia-
łu lekarz powinien pamiętać o dokładnym opisaniu prób-
ki i wypełnieniu zlecenia. Informacje zawarte w zleceniu
'-164
mogą w dużym stopniu ułatwić zastosowanie odpowied-}
nich metod i przyspieszyć diagnostykę mikrobiologiczną. ·-~
Współczesna diagnostyka mikrobiologiczna wykorzy<
stuje wiele metod pozwalających na szybkie wykrywanie::
patogenów chorobotwórczych oraz oznaczanie ich leko- •)
oporności. Obok klasycznych metod hodowlanych, któ-~
re nadal są .złotym standardem", coraz częściej stosowa-"•)
ne są metody automatyczne i techniki molekularne. Mają·;
one przede wszystkim skrócić czas oczekiwania na wy•j
nik badania mikrobiologicznego. Aparaty do identyfika-?
cji i oznaczania lekowrażliwości mogą prowadzić analizę;
kilkudziesięciu próbek jednocześnie. Na podstawie reakcji .i
biochemicznych identyfikują ponad 98% najczęściej wystę- :
pujących izolatów klinicznych. Czas identyfikacji waha się;
od 2 do 7 godzin. W przypadku zastosowania klasycznych:
metod czas identyfikacji wynosi min. 24-48 godz. Za po- ·.
mocą systemów automatycznych można również oznaczyć
wrażliwość dla około 80 antybiotyków w ciągu średnio
S-9 godzin. Wyniki testów lekowrażliwości prezentowane
są w postaci wartości najmniejszego stężenia hamującego ·
wzrost bakterii (MIC). Znajomość wartości MIC dla anty- ·
biotyków jest obecnie niezbędna w leczeniu ciężkich zaka- ·
żeń o etiologii bakteryjnej oraz grzybiczej.
~ Diagnostyka molekularna
Diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń coraz częsctej
opiera się na osiągnięciach biologii molekularnej. Dzięki
metodom genetycznym mamy szansę na szybkie wykry-
wanie zakażeń, identyfikację czynników etiologicznych
oraz ich typowanie. Metody molekularne stosowane są do
wykrywania głównych mechanizmów oporności, np. genu
mecA Staphylococcus aureus, genu vanA enterokoków, be-
ta-laktamaz o szerokim spektrum substratowym (ESBL)
i karbapenemaz (MBL, KPC) oraz cefałosporynaz pałeczek
Gram-ujemnych. Przykładem szybkiej diagnostyki mole-
kularnej jest np. XpertMRSA, który wykorzystując reakcję
real time PCR w ciągu 2 godzin wykrywa szczepy MRSA
bezpośrednio w materiale klinicznym. Szybkie wykrywa-
nie patogenów alarmowych pozwala na szybkie wdroże­
nie działań prewencyjnych (izolacja pacjenta, wzmożony
reżim sanitarny) i ograniczenie rozprzestrzeniania się ta-
kich szczepów w szpitalu. Każdorazowe wykrycie patoge-
nu alertowego zobowiązuje diagnostę - mikrobiologa do
poinformowania o wyniku lekarza prowadzącego oraz Ze-
spół Kontroli Zakażeń Szpitalnych.
W 2006 roku Europejskie Towarzystwo Mikrobiolo-
gii Klinicznej i Chorób Infekcyjnych (European Society oj
Clinical Microbiology and Infectious Diseases - ESCMID)
przeprowadziło ankietę, która dostarczyła danych na temat
wykorzystania diagnostyki molekularnej w Europie. Miała
udzielić odpowiedzi na pytania, jakie i jak często stosowa-
ne są molekularne narzędzia typowania diagnostycznego
w mikrobiologii - do osiągnięcia jakiego celu są aplikowa-
ne oraz jakiego typu laboratoria najczęściej je stosują. Spo-
 Rozdział 12 • Zakażenia szpitalne (obecnie zakażenia zakładowe)
·······································································································································································
:,śród 154 respondentów aż 77,9% aktywnie przeprowadza
· typowanie drobnoustrojów, w tym typowanie genetyczne
w 72,7%. Wykorzystywane są w monitorowaniu zakażeń
szpitalnych, nadzorze epidemiologicznym, w identyfika-
:cji markerów molekularnych oraz w celach poznawczych.
:Najczęściej typowaniu poddawane są szczepy Staphylococ-
;cus aureus oporne nametycylinę (MRSA), Escherichia coli,
-Pseudomonas aeruginosa.
. Podstawą efektywnej kontroli zakażeń zakładowych
;jest możliwość wykorzystania szybkich, czułych i wyso-
''ce różnicujących testów w dochodzeniach epidemiologicz-
;nych.
- W wewnątrzszpitalnych dochodzeniach epidemiolo-
ogicznych w wielu przypadkach prosta identyfikacja ga-
. tunkowa i badanie lekowrażliwości (metody fenotypoweJ
.mogą być niewystarczające, czasochłonne i niejednoznacz-
ne w interpretacji. Niezbędne są wówczas metody typowa-
nia genetycznego. Dotyczy to zwłaszcza zakażeń spowodo-
wanych mikroorganizmem będącym składnikiem natural-
nej mikroflory bakteryjnej człowieka lub środowiska, np.
Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylacoccus
epidermidis, Stenotrophomonas maltophilia.
W badaniach epidemiologicznych największe zastoso-
wanie mają techniki fingerprinting, czyli techniki "geno-
mowego odcisku palca". Techniki te opierają się na analizie
polimorficznych regionów DNA. Zróżnicowanie genomo-
wego DNA wynika z naturalnej zmienności w sekwencji
nukleotydowej i nie musi wyrażać się fenotypowo.
Jest wiele metod wykorzystywanych do typowania ge-
netycznego, np. PCR-RFLP, RAPD, AP-PCR, REP-PCR,
PFGE, MLST. Za złoty standard w typowaniu genetycz-
nym uznawana jest metoda PFGE (pulsed1ield gel electro-
phoresis; elektroforeza w pulsującym polu elektrycznym)
o wysokiej zdolności różnicującej. Fazwala wykazać podo-
bieństwo genetyczne i pokrewieństwo klonalne badanych
szczepów. Niestety jest metodą pracochłonną i długotrwa­
łą. Czas potrzebny do przeprowadzenia pełnej analizy to
min. 5-7 dni, dlatego metoda wykorzystywana jest głównie
do potwierdzenia wyników uzyskanych metodami oparty-
mi na reakcji PCR. W dochodzeniach epidemiologicznych
pomocna mąże być metoda rep-PCR, dostępna w postaci
komercyjnego wystandaryzowanego systemu DiversiLab,
który różnicuje izolaty wielu gatunków bakterii tlenowych
i beztlenowych oraz grzybów. Zaletą systemu DiversiLab
jest prostota wykonania, ale przede wszystkim - szybkość
uzyskania wyniku (4 godz.), a także możliwość typowania
drobnoustrojów, których nie można wytypować innymi
metodami molekularnymi, tj. Salmonella sp., Adnetabac-
ter sp., Clostridium sp. oraz grzyby drożdżepodobne i grzy-
by pleśniowe.
Określenie pokrewieństwa pomiędzy szczepami tego
samego gatunku pozwala na wykrycie klonów lub grup
klonalnych wywołujących zakażenia epidemiczne i en-
demiczne, a także ustalenie dróg szerzenia się tych szcze-
pów między pacjentami, pomiędzy oddziałami, szpitalami,
a nawet krajami. Pozwala także na identyfikację i różnico­
wanie zakażeń endogennych (pochodzących od pacjenta)
i egzogennych (ze środowiska szpitalnego), co może mieć
16~
znaczenie w przypadku roszczeń rodziny pacjenta. Dzięki
prowadzeniu tego typu badań możliwe jest monitorowanie
kontaminacji środowiska szpitalnego patogenami alarmo-
wymi i wykrywanie szczepów endemicznych zasiedlają­
cych dane środowisko szpitalne; odpowiedzialnych za eg-
zogenne szpitalne zakażenia endemiczne.
Możliwość wykorzystania szybkich metod typowania
genetycznego pozwala na szybką identyfikację epidemii,
ustalenie jej źródła i dróg transmisji. Szybka identyfikacja
pozwala na równie szybkie wdrożenie zasad reżimu sani-
tarnego zapobiegających rozprzestrzenianiu się wieJoopor-
nych szczepów i mających na celu ochronę innych pacjen-
tów i personelu.
Prowadzenie badań systematycznie i długotermino­
wo, metodami wystandaryzowanymi, może być przydat-
ne w opracowaniu długoterminowych programów kontroli
zakażeń. Wyniki badań epidemiologicznych stanowią pod-
stawę do wprowadzania działań korygujących i modyfika-
cji procedur diagnostycznych, leczniczych i przeciwepide-
micznych.
• Zapamiętaj ,
+ Laboratorium mikrobiologiczne identyfikuje
czynnik etiologiczny zakażenia zakładowego,
pomaga w wykryciu jego źródła, bierze udział
wraz z Zespołem Kontroli Zakażeń Szpitalnych
w opracowaniu metod zapobiegania.
Piśmiennictwo
1. Bulanda M., Tyski S., Clurus M.: Zakażenia szpitalne w Polsce
- stan wiedzy na kwiecień 2011. Raport programu .Stop
Zakażeniom Szpitalnym"'. Program Promocjf Higieny Szpitalnej.
www.stopzakazenlom.pl/pdf/raport_otwarcła.pdf.
2. Grochowska M., Semczuk K.: Czynna rejestracja zakażeń
zawodowych w zakładach opieki zdrowotnej w Polsce,
[w: Dzlerżanowska D. {red.}: Zakażenia szpitalne, a-medica press,
Warszawa 2008, s. 531-536.
3. Kampf G., Kramer A.: Epidemiologie backgraund of hand
hygłene and evaluation of the most Important agents for scrubs
and rubs, Clin Microblol Rev 2004; 17:863-93.
4. Kramer A., Schwebke 1., Kampf G.: How long do nosacomfal
pathogens pers1st on lnantmate surfaces1 A systematic review,
BMC lnfect Dis 2006; 16, 6: 130.
S. Krawczyk B., Kur J.: Diagnostyka molekularna w mikrobiologii,
Wydawnictwo Politechnlkl Gdańskiej, Gdańsk 2000.
6. Mandeli G.L., Bennett J.E., Dolan R. (red.): Princlples and
Practice of lnfectious Diseases, wyd. VIII, Churchill Lłvlngstone,
Elsevler 2010.
7. Profilaktyka zakażeń szpitalnych - bezpieczeństwo ~rodowiska
szpitalnego, red. A. Pawińska, a-medica press, Warszawa 2011.
B. WHO Guidelines on Hand Hygiene in HealthCare. World Health
Organlzation .2009.
9. Wojkawska-Mach J., Heczko P.: Epidemiologia szpitalna
a regulacje prawne, [w:] Dzlerżanowska D. (red.}: Zakażenia
szpitalne, a-medlca press, Warszawa 2008, s. 537-544.
1O. Zakażenia szpitalne, podręcznik dla Zespołów Kontroli Zakażeci,
red. P. Heako, J. Wojkowska-Mach, PZWL, Warszawa 2009.
11. Zakażenia szpitalne, [w:J Oandara J., Juszczyk J. {red.): Choroby
zakaźne l pasożytnicze, Wydawnictwo Czelej, lublin 2007,
s. 120-125.

Zakażenia chirurgiczne
Zakażenie szpitalne jest to zakażenie, które rozwinęło się
w czasie pobytu chorego w szpitalu. Największym, waż­
niejszym od czynników ryzyka związanych z samym śro­
dowiskiem szpitala i sali operacyjnej, czynnikiem zakażeń
chirurgicznych jest endogenna flora bakteryjna pacjenta,
która w 70-90% przypadków jest odpowiedzialna za za-
każenie szpitalne. Najważniejszym źródłem zakażenia jest
sam chory. Rozwój zakażenia związany jest ze sprawno-
ścią i kompetencją układu odpornościowego chorego, jego
stanem ogólnym ocenianym według skali ASA (American
Society ofAnaesthesiology) i z chorobami towarzyszącymi.
Do patogenów alertowych - których występowanie podle-
ga obowiązkowej rejestracji - zalicza się gronkowca złoci­
stego (MRSA, VISA, VRSA), enterokoki oporne na wan-
komycynę. niefermentujące pałeczki produkujące karbe-
penemazy, prątki, wirusy (HBV, HCV). Rekomenduje się
ocenę bakteriologiczną każdego nowo przyjętego chore-
go do szpitala. Ważne jest, czy w szpitalu dołożono wszel-
kich starań, aby zapobiec rozwojowi zakażenia szpitalnego,
a jeśli już zakażenie się rozwinęło, to czy zrobiono wszyst-
ko co możliwe, aby rozpoznać i leczyć właściwie to zaka-
żenie. Tak zwana health-care associated infection (HCAI)
jest jedną z głównych przyczyn powikłań i śmiertelności na
świecie. We wszystkich zakładach ochrony zdrowia zapo-
bieganie HCAI powinno być priorytetem. W krajach roz-
wijających się HCAI dotyczy ok. 5-15% hospitalizowanych
i 9-37% chorych leczonych na oddziałach intensywnej te-
rapii {OIT). Najczęstszym rodzajem HCAI jest zakażenie
miejsca operowanego (ZMO).
Wprowadzenie przez Semmelweissa zasad antysepty-
ki do medycyny w istotnym stopniu zredukowało częstość
zakażeń u pacjentów chirurgicznych. Prace Holmesa, Pa-
steura, Kochera, Listera, a w szczególności Halsteda, któ-
ry opracował zasady postępowania na bloku operacyjnym,
udowodniły skutecznoŚć postępowania aseptycznego i an-
tyseptycznego w zapobieganiu zakażeniom chirurgicznym.
Sytuacja uległa dalszej poprawie w okresie wprowadzenia
antybiotyków do profilaktyki i leczenia zakażeń szpital-
166
Rozdział13
Krzysztof Bielecki
nych. Antyseptyka, aseptyka i profilaktyka antybiotykowa_';
umożliwiły dynamiczny rozwój chirurgii. .,:
Współczesna chirurgia charakteryzuje się wzrastającą';
liczbą ciężkich zakażeń z powodu wielu czynników, takich ;
jak: '
wykonywanie coraz bardziej złożonych operacji; ·:·
rozwój transplantologii, nieuchronnie związanej ze sto-;
sowaniem immunosupresji; :!
operowanie coraz starszych chorych obciążonych wie- i
!oma chorobami towarzyszącymi (ASA grupa ill, IY,'
a nawet V);
• stosowanie różnego rodzaju implantów (siatki, prote-;
zyitd.);
• operowanie chorych z obniżoną odpornością;
szerokie stosowanie coraz nowszych antybiotyków, na- .
rastanie antybiotykooporności.
Współczesny chirurg musi znać czynniki ryzyka rozwoju·
zakażenia, musi umieć przewidzieć jego rozwój i skutecz-
nie mu zapobiegać oraz leczyć. Powinien znać zasady po-
stępowania aseptycznego, antyseptycznego, zasady właś- ·
ciwej profilaktyki antybiotykowej i antybiotykoterapii.
Kontrola zakażeń w chirurgii powinna uwzględniać
znajomość endogennych mechanizmów obrony przeciw-
bakteryjnej. Lepsze rozumienie problemu zakażeń w chi-
rurgii umożliwi skuteczniejsze postępowanie chirurgiczne .
i farmakologiczne w zapobieganiu oraz leczeniu powikłań··
zakaźnych i septycznych.
Zakażenia rozwijają się u około 10% chorych hospita-
lizowanych. Występują u około 2,6-3% operowanych, co .
przy rocznej liczbie wykonywanych operacji na świecie,
wynoszącej około 30 mln, stanowi ważny problem klinicz- ·
ny. Zakażenie dwukrotnie zwiększa śmiertelność poopera- :
cyjną.
Rozwój sepsy po planowych zabiegach operacyjnych
jest bardzo ważnym problemem klinicznym. Na ogólną
liczbę 6 512 921 chorych operowanych ze wskazań plano· ·
wych u 78 669 (1,21%) rozwinęła się okołooperacyjna sep·
 Rozdział
····································································································································································
sa (Vogel i wsp.). Największe ryzyko sepsy obserwowa-
no u pacjentów po operacjach na przełyku, trzustce i żo­
łądku. Największa śmiertelność wystąpiła wśród chorych,
ti których rozwinęła sięsepsapo operacjach w obrębie klat-
ki piersiowej, nadnerczy i wątroby. Powstawanie sepsy jest
wieloczynnikowe. Ważnymi czynnikami ryzyka, poza wy-
.żej wymienionymi, są złe warunki socjoekonomiczne cho-
rych, szpitale wielołóżkowe, szpitale wielkomiejskie i szpi-
:tale nieakademickie.
Wspólnymi elementarni w zakażeniach są:
, mikroorganizmy;
, wrażliwość gospodarza;
,, zamknięta/niedokrwiona przestrzeń.
Najczęstszymi patogenami w zakażeniach chirurgicznych
są:
, bakterie tlenowe - gronkowce (zakażenie rany i wokół
ciała obcego), paciorkowce (skóra, tkanka podskórna,
układ chłonny), Klebsiel/a, pałeczki jelitowe (Escheri-
chia coli);
, bakterie beztlenowe (Bacteroides, peptostreptokoki, pa-
,, łeczka zgorzeli gazowej), zwłaszcza w tkankach niedo-
krwionych;
·• Pseudomonas aeruginosa i Serratia są zwykle niepato-
' .. genne, ale u chorych z obniżoną odpornością są drob-
noustrojami chorobotwórczymi;
·.• grzyby (Histoplasma, Coccidioides, Candida) i promie-
C:. niowce (Nocardia i Actinomyces) występujące w rop-
niach i przetokach.
'Zakażenie rozprzestrzenia się następującymi drogami:
,,, przez ciągłość; zakażenie powoduje zwykle martwicę
tkanek, ropowice i ropnie;
drogą układu chłonnego;
• drogą układu krwionośnego (bakteriemia).
·Najczęstszym patogenem wśród operowanych pacjentów
jest gronkowiec złocisty. Na przykład w USA na około
40 mln osób operowanych u 20% stwierdzano zakażenia
gronkowcowe. Wiąże się to z powszechnym nosicielstwem
gronkowca ·również wśród personelu bloków operacyjnych
i oddziałów zabiegowych. Skuteczną profilaktyką jest do-
nosowe podawanie mupirocyny (Bactroban) i obmywanie
całego ciała, a szczególnie pola operacyjnego, roztworem
i:hlorheksydyny.
Najczęstszymi zakażeniami chirurgicznymi są in-
fekcje nabyte w szpitalu do 30 dni od momentu przyję­
.cia. Za najpowszechniejszą przyczynę tych zakażeń uwa-
~a się Gram-dodatnie ziarenkowce i grzyby. Jama brzuszna
i układ oddechowy to najczęstsze okolice, w których rozwi-
ja się zakażenie. Duży nacisk należy położyć na ocenę bak-
teriologiczną chorego w momencie przyjęcia do szpitala.
Trzeba pamiętać, że większość zakażeń ujawniających się
w okresie okołooperacyjnym pochodzi od samego chorego
(zakażenia endogenne).
Ocena ryzyka zakażeń chirurgicznych powinna być
szczególnie dokładna u chorych leczonych w trybie chirur-
gii jednego dnia. Na przykład według Taylora zakażenia
··························-·······················································
13 • Zakażenia chirurgiczne
w ranie po operacji przepukliny pachwinowej w ramach
chirurgii jednego dnia stanowiły 0,5%, a 2,2% operowa-
nych zgłaszało różne problemy dotyczące gojeniasię rany
w ramach monitoringu telefonicznego.
Obecnie trudnym problemem są zakażenia wywołane
antybiotykoopornymi drobnoustrojami, m.in. gronkow-
cami metycylinoopornymi (MRSA). Analiza wioloczynni-
kowa wykazała, że czynniki ryzyka zakażenia MRSA sta-
nowią: cukrzyca, wiek powyżej 70 lat i płeć żeńska. Oty-
łość jest czynnikiem ryzyka rozwoju zakażenia wywołane­
go przez gronkowce metycylinowrażliwe (MSSA). Według
Doddsa w profilaktyce takich zakażeń należy stosować
teikoplaninę lub imipenem.
Przewlekłe leczenie steroidami jest znaczącym czynni-
_kiem ryzyka wystąpienia powikłań chirurgicznych. Isma-
el i wsp. wykazali negatywne działanie steroidów na dużej
grupie 635 265 chorych, wśród których 20 434 pacjentów
było przewlekle leczonych steroidami. W grupie leczonych
steroidami powierzchowne ZMO wystąpiło w 5% (gru-
pa bez steroidów 2,9%), głębokie ZMO wystąpiło w 1,8%
(w grupie bez steroidów 0,8%), zakażenie wewnątrzbrzusz­
ne i w narządach wewnętrznych wystąpiło 2-3 razy częściej
w porównaniu z grupą bez steroidów. Śmiertelność około­
operacyjna była 4 razy większa w grupie leczonych prze-
wlekle steroidami. Wszystkie różnice pomiędzy grupami
były statystycznie znamienne.
Powikłania okołooperacyjne szczególnie często wystę­
pują po operacjach ze wskazań onkologicznych. Tak zwa-
ne duże powikłania występują w około 28% przypadków,
duże powikłania zakaźne w 12,7%, zaś małe, niezakaźne
powikłania obserwuje się u ok. 22,2% chorych. Istotne dla
wystąpienia powikłań - zwłaszcza zakaźnych po opera-
cjach onkologicznych - są następujące czynniki: obniżo­
ny poziom albumin w surowicy krwi poniżej 3 g%, utrata
masy ciała przed operacją powyżej 15%, czasokres trwania
operacji powyżej 4 godzin (Antoun i wsp.).
Manipulacja jelitami zwiększa uszkodzenie i prze-
puszczalność jelitowej bariery śluzówkowej, co prowadzi
do wzrostu poziomu endotoksyn w krążeniu, a to z kolei
sprzyja rozwojowi SIRS i niewydolności wielonarządowej.
Małoinwazyjna chirurgia charakteryzuje się mniejszym
ryzykiem obniżenia szczelności ściany jelita. Rekomendu-
je się jak najbardziej delikatne i małoinwazyjne manipula-
cje na jelitach.
Dużym problemem są zakażenia związane z wszczepia-
niem protez i różnych implantów. Infekcja często zmusza
do usunięcia wszczepu, pogarszając jakość życia chorych.
Profilaktyka antybiotykowa jest uznanym postępowaniem
przy implantacji wszczepów.
Zapobieganie zakażeniom w chirurgii mało inwazyjnej
jest ważnym problemem, ale nie do końca rozwiązanym.
Nie ma jednoznacznej rekomendacji odnośnie do stoso-
wania profilaktyki antybiotykowej przed laparoskopową
cholecystektomią. Ważniejsze jest właściwe przygotowanie
okolicy pępka przez miejscowe stosowanie leków antysep-
tycznych na 12-24 godziny przed operacją.
Dynamicznie rozwija się radiologia interwencyjna. Po-
nieważ zabiegi te nie są wykonywane przez chirurgów,
.................................................... ~?:'~-~-~ -~ ~~-~~~~!??:~~~-~.'?.!:1!.'?~?.~.~:':~~~-~7.1!...................... ········· ....................,.~
znacznie częściej dochodzi do uchybień w aseptyce i anty-
septyce, co prowadzi do zwiększonego ryzyka zakażeń. Za-
biegi te powinny być traktowane jak operacje chirurgiczne
z zachowaniem wszystkich zasad chirurgicznych. W zapo-
bieganiu zakażeniom chirurgicznym najważniejsze jest ści­
słe przestrzeganie zasad aseptyki, antyseptyki i zasad do-
brej chirurgii (bezkrwawa, atraumatyczna).
Zespół metaboliczny (ZM) jest czynnikiem ryzyka roz-
woju zakażeń chirurgicznych i innych powikłań okołoope­
racyjnych. Na zespół metaboliczny składają się następują­
ce elementy: otyłość brzuszna, nadciśnienie tętnicze, hiper-
glikemia, hipertrójglicerydemia (powyżej 150 mg%). U pa-
cjentów z ZM powikłania występują w 40,5% przypadków,
podczas gdy u chorych bez ZM tylko w 11,1% przypadków.
Wykazano, że w ZM upośledzone jest mikrokrążenie, co
upośledza gojenie się ran chirurgicznych i zespoleń jeli-
towych. U chorych z ZM stwierdzono także upośledzoną
czynność krwinek obojętnochłonnych, które są podstawo-
wym elementem wrodzonej odporności komórkowej.
Ważne jest zapobieganie rozwojowi zakażeń układu od-
dechowego. Pacjent po operacji nie powinien leżeć płasko,
ale pod kątem 45 stopni (pozycja półsiedząca). Z chwilą od-
zyskania przytomności chory rozpoczyna rehabilitację od-
dechową, np. dmuchanie w butelkę lub balonik.
Wybór antybiotyków i ich dawkowanie w postępowa­
niu profilaktycznym wymagają uwzględnienia znajomości
lokalnej flory bakteryjnej i jej wrażliwości na antybiotyki.
Dlatego też nie jest możliwe podawanie schematów stoso-
wania antybiotyków, których należy używać powszechnie
w profilaktyce. Profilaktyka wyrnaga uwzględnienia lokal-
nych warunków oddziału, szpitala, pacjenta i choroby, któ-
rą chirurg ma leczyć. Zaleca się powrót do dawniej uży­
wanych antybiotyków, które po okresie ich niestosowania
znów okazały się skuteczne w zapobieganiu i leczeniu za-
każeń; należy do nich np. ampicylina. W promaktyce wy-
starczy zastosowanie jednej dawki antybiotyku, tuż przed
operacją. Przedłużanie podawania antybiotyków powyżej
24 godzin nie ma istotnego znaczenia w zapobieganiu zaka-
żeniu. Coraz częściej w profilaktyce i leczeniu zakażeń re-
komenduje się doustne podawanie antybiotyków. Skutecz-
ność stosowania antybiotyków doustnie lub parenteralnie
w leczeńiu mało i średnio ciężkich zakażeń jest porówny-
walna. Profilaktyka okołooperacyjna polega na utrzyma-
niu najwyższych stężeń antybiotyków w polu operacyjnym
w okresie największego zagrożenia zakażeniem. Okres ten
to czas trwania operacji i 4 godziny po niej. Rekomendo-
wane są cefalosporyny I i II generacji, beta-laktaroazy oraz
metronidazol lub penicyliny z inhibitorem, k!indamycyna,
jeśli istnieje ryzyko skażenia florą beztlenową. Najważniej­
szym elementem w wyborze właściwego antybiotyku jest
wiedza na temat aktualnej flory bakteryjnej w bloku ope-
racyjnym i na oddziale oraz ocena antybiotykowrażliwości
tych patogenów.
Istotnym problemem w profilaktyce i leczeniu zakażeń
chirurgicznych są.tzw. patogeny alertowe, które ze wzglę­
du na antybiotykooporność stały się dużym zagrożeniem
bakteriologicznym i epidemiologicznym. Należą do nich:
gronkowiec metycylinooporny (MRSA), gronkowiec wan-
···············································································~r6a················································································;~
·,;
komycynooporny (VRSA), enterokoki wankomycynoopor~j
ne (VRE) i beta-Jaktaroazy o szerokim spektrum (pałeczki;\
jelitowe wytwarzające Enterobacteriaceae ESBL). ~
Groźne szczepy, coraz częściej spotykane na oddziałach~
zabiegowych i OIT, to Acinetobacter baumanii, Stenotro~
phomonas maltophilia, Burkholderia cepaica, Clostridium~
difficile oraz grzyby. Bakterie te wykazują wysoką opor;g
ność na antybiotyki, nawet takie jak meropenem. ;]1
}S
l
~~
~ Zakażenie miejsca ~
operowanego (ZMO) ~
]
'1i
Określenie "zakażenie mtejsca operowanego" (ZMO)~
(ryc. 13.1), wprowadzone przez Horana i wsp. w 1992 roku;"j
zastąpiło używany poprzednio termin .zakażenie rany op e"~
racyjnej". Jest to najczęściej występujące powikłanie w chi:;
rurgii. Zakażenie miejsca operowanego jest jednym z naj"~
częstszych powikłań pooperacyjnych w chirurgii. ZMd.~
w USA stanowi około 40% wszystkich zakażeń szpitalnycb{j
Ogólnie przyjmuje się, że powikłanie to wystąpi w okołó~
2-5% wszystkich procedur chirurgicznych wykonywanyclij
ze wskazań planowych i u 5-13% chorych po operacjach na~
przewodzie pokarmowym. ZMO występuje u około 20%]
chorych operowanych w trybie pilnym z powodu ostryc~~
chorób jamy brzusznej. '-~
Zakażenie miejsca operowanego zwiększa chorobowośĆ~
pooperacyjną, ryzyko posocznicy i zgonu, koszty leczeni~i
oraz wydłuża czas pobytu chorego w szpitalu. Ciężkie po-'i
operacyjne powikłania infekcyjne, takie jak ropnie we2J.
wnątrzbrzuszne i posocznica, zwiększają w istotnym stop-J.
niu śmiertelność okołooperacyjną, ponadto wzrasta ryzyko;;
rozejścia się rany, wystąpienia przepukliny pooperacyjnef1
i przetrwałych skórnych przetok ropnych. Chorzy, u któ~~
rych wystąpiło ZMO, mają ok. 60% prawdopodobieństwo;
pobytu na OIT (Oddział Intensywnej Terapii), S-krotnie::
zwiększa się ryzyko ponownego przyjęcia do szpitala i za~;
chodzi 2-krotnie większe ryzyko śmiertelności pooperacyj';i
nej. Zakażenie rany upośledza jej gojenie poprzez zwolnie.i.,i
nie procesu proliferacji fibroblastów, zaburzenie syntezy;
kolagenu i macierzy pozakomórkowej. U około 10% cho;:\
rych z ZMO rozwija się posocznica, a śmiertelność w jej}
przebiegu wynosi około 25%. "'i
O tym, czy dojdzie do ZMO, decyduje wiele czynników;~
Należy przypomnieć znane powiedzenie Roberta Frosta;•j
Good fences make good neighbours - .Dobre płoty czynią~
dobrych sąsiadów". Tymi ogrodzeniami, płotami są zdrowa}.
i nieuszkodzona skóra oraz błony śluzowe, sprawny układ"\
immunologiczny, a także kompetentne makrofagi. -i·i
Zakażenie rany dzieli się na pierwotne (zbiornik ropnjf~
w ranie) i wtórne, kiedy zakażeniu ulega krwiak, zbiornik';
płynu surowiczego, pozostawione w ranie tkanki martwi';!
cze lub ciała obce. Zakażenie miejsca operowanego moż~_;
obejmować ranę na różnej głębokości. ,~;
~.Q
 Rozdział
·······································································································································································
.,
'
J.
:~
Skóra
w miejscu nacięcia
Tkanka podskórna
Głębokie warstwy
tkanek miękkicb
(powięź i mięśnie)
Narządy/jama ciała
~ .. ł> Ryc. 13-1· Zakażenie miejsca operowanego (wg Managram AJ., Horan T.C., Pearson M.L l wsp.: The Hospltallnfection eontroi Practices Advisory eommittee, lnfect
~H eontroi Hosp Epidemlol1999;20: 247-280).
??··· - -~-~---· ~ --
·- · ZMO dzieli się na następujące rodzaje:
, .• : zakażenie powierzchowne (skóra i tkanka podskórna);
· • zakażenie głębokie (powięź i mięśnie);
·. _., zakażenie narządu lub jamy ciała.
; :ZMO rozwija się, jeśli dochodzi do skażenia pola operacyj-
'::nego drobnoustrojami egzo- lub endogennymi w warun-
~:kach obniżonej odporności zakażonego organizmu. W pa-
.:togenezie ZMO rolę odgrywa liczba bakterii przedostająca
\się do rany (stopień skażenia rany), ich wirulencja, odpor-
::'naść zakażonego organizmu oraz jakość techniki operacyj-
.:nej.
·· Wyróżnia się następujące stopnie czystości pola opera-
:._i:yjnego:
::: • Rany czyste, kiedy nie dochodzi do otwarcia przewo-
du pokarmowego, układu oddechowego, moczowego
i płciowego. Nie ma kontaktu z miejscowymi lub odJe-
głymi ogniskami zakażenia. Rany czyste zwykle są za-
mykane pierwotnie. Częstość zakażeń w tej klasie ran
występuje w mniej niż 1-2% przypadków.
Rany czyste skażone, kiedy dochodzi do kontrolowa-
nego otwarcia przewodu pokarmowego, dróg oddech o-
· ' wych i moczowych, bez wyraźnego skażenia pola ope-
racyjnego. Częstość zakażeń w tej klasie ran to 4-11%.
Rany skażone. Są to zwykle świeże rany urazowe, rany
podczas operacji, w czasie których nie zachowuje się za-
sad jałowości i w czasie których zawartość przewodu
pokarmowego przedostaje się do. rany. ZMO występu-
· je w 10-17% przypadków.
Rany brudne zakażone. Do tej klasy zalicza się rany sta-
: _.,. re, zakażone rany pourazowe, skażenie pola operacyj-
·:· nego w wyniku przedziurawienia narządu jamistego lub
c ....................... j...... l..................................................
13 • Zakażenia chirurgiczne
Zakn:tenie głębokie rany
po nacięciu powłok
Zakażenie narządu/jamy ciała
____________________ ___]
martwicy narządu. Występuje stały kontakt pola opera-
cyjnego ze źródłem zakażenia. Częstość ZMO w tej kla-
sie ran obserwuje się w ponad 30% przypadków. Przy-
kładami są rany po operacjach na jelicie grubym i stare,
zanieczyszczone rany pourazowe, stopa cukrzycowa,
odleżyny. W takich ranach drobnoustroje są obecne
jeszcze przed rozpoczęciem operacji.
Obecnie, w wyniku kontroli zakażeń oraz antybiotykote-
rapii profilaktycznej i leczniczej, częstość zakażeń w po-
szczególnych klasach wynosi odpowiednio poniżej 3%,
3,9%, 8,5% i 12-13%. Pomimo wysokiego standardu sal
operacyjnych, postępu i doskonalenia technik chirurgicz-
nych oraz stosowania profilaktyki antybiotykowej, zaka-
żenie miejsca operowanego nadal jest głównym pawikła-
niem we współczesnej chirurgii (ryc. 13.2). Po zakażeniach
dróg moczowych i układu oddechowego zakażenia rany
chirurgicznej stanowią 15,8% wszystkich zakażeń szpital-
nych. Przyczyn jest wiele, ale tylko nieliczne są egzogenne,
zewnętrzne. Najważniejszym pojedynczym czynnikiem
ryzyka jest wyszkolenie techniczne chirurga i jego uroie-
jętności. Dlatego też nie wszystkim ZMO można zapobiec
przez samą procedurę kontroli zakażeń. ZMO to zakaże-
nie występujące do 30 dni po operacji lub do 12 miesięcy
po wszczepieniu siatki, protezy albo innych implantów.
ZMO powierzchowne i głębokie rozpoznaje się na pod-
stawie obecności co najmniej dwóch z następujących ob-
jawów klinicznych: gorączka, dreszcze, złe samopoczucie,
bolesność rany, obrzęk i zaczerwienienie skóry, zwiększone
ocieplenie, płynna zawartość surowicza lub ropna wydaby-
wająca się po rozchyleniu brzegów rany. Do potwierdzenia
zakażenia powierzchownego i głębokiego nie jest koniecz-
i.69''"'''"''''''"'"''"''"'"'''"''"''"'"''"''"''"''"'"""""'''''''
.....................................................S:.~~~~-!.~~!'.~~!':~?:~~~~-~~-~':':~!':?.~.~-~-~~~!;~.................................................... .
mnogie obrażenia ciała;
Spirala zakażenia pooperacyjnego limfopenia (liczba limfocytów poniżej 1500 w l mm'
krwi);
• hipoalbuminemia (poziom albumin poniżej 3,5 g%);
• hipocholesterolemia; .
przetoczenia krwi;
Dalsze • hiperglikemia niekontrolowana;
niedożywlenie • palenie tytoniu;
hlpoalbumlnemia, choroby skóry, zwłaszcza w okolicy operowanej, np.
zaburzenia
metaboliczne łuszczyca;
obecność odległych ognisk zakażenia;
skażenie/zakażenie pola operacyjnego;
radioterapia.

Czynniki związane ze środowiskiem zwiększające ryzyko

ZMO:
przedłużony pobyt pacjenta w szpitalu przed operacją;
operacja w trybie pilnym lub nagłym;
.~ Ryc. 13.2. Spirala zakażenia pooperacyjnego.
skażenia polekowe;
niewłaściwa dezynfekcja i sterylizacja materiału oraz
narzędzi chirurgicznych;
niewłaściwe przygotowanie skóry i pola operacyjnego;
ne badanie mikrobiologiczne. Posiewy bakteriologiczne są niewłaściwa wentylacja, dezynsekcja, wilgotność w sali
ujemne w około 20% przypadków w klinicznie rozpozna- operacyjnej;
nych zakażeniach powierzchownych i głębokich. Jeżeli po- braki kadrowe wśród lekarzy, pielęgniarek i salowych
siew z rany pooperacyjnej jest ujemny, to należy go powtó- na oddziałach klinicznych i w bloku operacyjnym.
rzyć kilkakrotnie. W preparacie bezpośrednim pod mikro-
skopem można stwierdzić leukocyty lub makrofagi, a w ich Czynniki związane z procedurą chirurgiczną zwiększające
wnętrzu znajdują się bakteńe, które wprawny mikrobiolog ryzykoZMO:
może rozpoznać i podać jako przyczynę zakażenia. nieprzestrzeganie procedury mycia rąk (czas, stosowa-
Do rozwoju zakażenia miejsca operowanego przyczy- ne środki); ·
niają się czynniki ryzyka związane z pacjentem, ze środo­ • warunki powietrza w bloku operacyjnym (temperatu-
wiskiem sali operacyjnej, procedurą chirurgiczną i tech- ra, wilgotność);
niką jej wykonywania oraz czynniki związane z chorobą kompetencje anestezjologa i zakażenia anestezjologicz-
podstawową i schorzeniami towarzyszącymi (ryc. 13.3). ne;
Czynniki ·związane z pacjentem w istotnym stopniu liczba osób obecnych w sali operacyjnej;
zwiększające ryzyko ZMO: przedoperacyjne usuwanie włosów z okolic cięcia chi-
podeszły wiek (powyżej 75. roku życia) i stan ogóiny rurgicznego;
chorego według skali ASA; okołooperacyjne przygotowanie skóry;
otyłość, nadwaga (wskaźnik masy ciała przekracza 30); czas trwania operacji (ryzyko zakażenia wzrasta, jeśli
niedożywienie, wyniszczenie (ubytek masy ciała operacja przedłuża się ponad 2 godziny);
> 10-20 kg w ciągu 3 miesięcy); operacje brzuszne;
choroba podstawowa; okołooperacyjna proftlaktyka antybiotykowa;
choroby towarzyszące: marskość wątroby z puchli- uszkodzenie rękawiczek (podczas operacji rękawiczki
ną brzuszną, żółtaczka, cukrzyca, niewydolność nerek ulegają uszkodzeniu w ponad 20% przypadków);
z mocznicą, obturacyjne choroby płuc, niewydolność sprawność systemu wentylacyjnego;
krążeniowo-oddechowa. Jeśli w rozpoznaniu stwierdza sterylizacja sprzętu, dezynfekcja pomieszczeń, regene-
się ponad trzy choroby towarzyszące, stanowi to duży racja sprzętu i narzędzi;
czynnik ryzyka rozwoju ZMO; ciała obce w polu operacyjnym, np. dreny;
choroba nowotworowa; technika operacyjna;
niedokrwistość (poziom Hb poniżej 6 g%); tryb operacji: planowa, pilna, nagła;
• zaburzenia perfuzji naczyniowej i mikrokrążenia; dokładność hemostazy;
• leczenie immunosupresyjne, steroidami, przebyta tera- martwe przestrzenie i martwe tkanki w ranie;
pia antybiotykami; • stopień urazu tkanek, szycie pod napięciem, niedo-
przewlekle niedotlenienie z różnych przyczyn; krwienie rany;
zakażenie wirusem HIV; wychłodzenie chorego (hipotermia);
• kolonizacja wieJoopornymi drobnoustrojami w wyni- niewłaściwa okołooperacyjna profilaktyka antybioty-
ku przedłużonej hospitalizacji; kowa;

170
···························· ................................. ~?.~~~.~.~~.:.?-.~~~~.~~~~':!.~ ............................................................ .

TERAPIA GENOWA
(wishfu/ thinking)

PROFILAKTYKA
ANTYBIOTYKOWA

ELIMINACJA
PALENIA TYTONIU

WCZESNE LECZENIE
Ż'IWIENIOWE
(DOJELITOWE, TPN, MCD

ę Ryc. 13.3. Czynniki ryzyka zakażeń chirurgicznych (wg prof. K. Bieleckiego) (patrz: Atlas rydn kolorowych, tom 11).

• tlenoterapia w czasie i po operacji; kawce (w około 6% przypadków), szczepy Klebsiella, bez-

długi okres oczekiwania w szpitalu na operację. tlenowce (np. Bacteroides fragilis). Przy stosowaniu ciał ob-
cych (protezy, siatki, dreny) pojawiają się groźne klinicznie
Czynniki związane z zakażeniem bakteryjnym rany zwięk­ gronkowce koagulazoujemne (OUN).
szające
ryzyko ZMO: Opracowano indeksy ryzyka występowania ZMO. Do
• typ, rozmiar i stopień zakaźności drobnoustrojów; najbardziej znanych zalicza się indeksy SENIC i NNISS.
oporność bakterii na antybiotyki, chemioterapeutyki Według indeksu SENIC (Study oJ the Efficacy of Nosaco-
i antyseptyki. mial Infection Control) do najważniejszych czynników ry-
zyka ZMO należą:
operacje brzuszne;
czas trwania operacji powyżej 2 godzin;
• pole operacyjne skażone lub brudne;
+Mikrobiologia ZMO • więcej niż 3 składowe w końcoWym rozpoznaniu.

Flora bakteryjna zasiedl~jąca skórę pacjentów i członków
zespołu operacyjnego jest przyczyną zakażeń chirurgicz-
nych w ponad 50% przypadków. U chirurgów najwięcej
bakterii stwierdzono na skórze czoła, brwi i w małżowi­
nach usznych. Gronkowiec złocisty i gronkowce koagulazo-
ujemne są najczęstszymi przyczynami ZMO i stwierdza się
je w około 17-25% przypadków. Inne patogeny to Escheri-
chia coli (w 8% przypadków), szczepy Enterococcus (w oko-
lo 12% przypadków), Pseudomonas aeruginosa (w 8% przy-
padków), szczepy Enterobaeter (w 7% przypadków), pacior-
..................................................................................
Przy braku jakiegokolwiek z czynników ryzyka częstość
ZMO ocenia się na 1%, przy stwierdzeniu jednego czyn-
nika - 3,6%, przy dwóch czynnikach - 8,9%, przy trzech
czynnikach- 17,2%, a przy czterech czynnikach zakażenie
obserwuje się w 27% przypadków.
Indeks NNISS (National Nosocomial Infection Surveil-
lance System) zawiera trzy główne czynniki ryzyka:
operacja w polu skażonym lub brudnym;
czas operacji powyżej 2 godzin lub powyżej 75% czasu
przewidzianego dla danej operacji;
................................................... --~-~,~-~-!.~ -~~-~!=!!':~.1?~~~!7. ?.'?. ~~'?.~~~-~-~-~~~1_1.........................•.....•.•..........•........
stan ogólny chorego według skali ASA powyżej 3 punk-
tów;
• przy braku któregokolwiek z wymienionych czynni-
ków ryzyko częstości ZMO wynosi 1,5%, przy obecno-
ści jednego czynnika- 2,9%, przy dwóch czynnikach -
6,8%, a przywystępowaniu trzech czynników ZMO ob-
serwuje się w około 13% przypadków;
obniżenie ciepłoty ciała chorego podczas operacji opóź­
nia gojenie się rany pooperacyjnej i zwiększa ryzyko
ZMO.
Odsetek zakażeń miejsca operowanego zwiększa się wprost
proporcjonalnie do długości oczekiwania i hospitaliza-
cji przed operacją. Im dłuższy okres hospitalizacji przed
operacją, tym wyższy procent zakażeń ZMO. Szczególnie
niekorzystnym czynnikiem jest wcześniejsze przenoszenie
chorych z innego oddziału na oddział chirurgiczny. Wią­
że się to z inną florą bakteryjną, przebytą antybiotykotera-
pią i kontaktami z nosicielami. Najlepiej byłoby, aby pacjent
był operowany w dniu przyjęcia, podobnie jak postępuje się
z chorym operowanym ze wskazań pilnych i nagłych.
Dla celów praktycznych do oceny ryzyka rozwoju zaka-
żeń okołooperacyjnych rekomenduje się obliczanie ilorazu
liczby neutrofi!ów do liczby limfocytów (neutrophiles lim-
focytes ratio - NLR). Jeśli iloraz ten przekracza 2-5, to ryzy-
ko powikłań septycznych w okresie okołooperacyjnym jest
wysokie.
Promaktykę antybiotykową należy stosować wówczas,
gdy częstość ZMO wynosi powyżej 3-5%. Profilaktyka an-
tybiotykowa wspomaga, lecz nie zastępuje właściwego i do-
brego postępowania chirurgicznego. Rekomendacje w tym
zakresie nie powinny zawierać konkretnych nazw antybio-
tyków. Elementy szczegółowe należy opracować na podsta-
wie warunków lokalnych panujących w określonym szpita-
lu i na oddziale w myśl zasady: Think globally but act locally
(.Myśl ogólnie, a działaj według czynników lokalnych").
Promaktyczne podawanie antybiotyków jest uzasad-
nione tylko wtedy, gdy stwierdza się czynniki ryzyka
zwiększające prawdopodobieństwo rozwoju zakażenia,
a mianowicie:
podeszły wiek(> 75. rok życia);
otyłość lub wyniszczenie;
choroby układowe, towarzyszące;
stwierdzone ognisko zakażenia;
konieczność wszczepienia implantów;
u chorych nieprzytomnych, po steroidoterapii, antybio-
tykoterapii, chemioterapii, radioterapii;
odsetek zakażeń na oddziale zabiegowym przekracza
5-7%.
Promaktyka antybiotykowa u chorych bez czynników ry-
zyka nie ma uzasadnienia.
Wskazania do stosowania promaktyki antybiotykowej
to m.in.:
zabiegi wysokiego ryzyka w odcinku żołądkowo-dwu­
nastniczym (rak żołądka, wrzód, krwawienie, operacje
zmniejszające wydzielanie kwasu żołądkowego, opera-
cje u pacjentów otyłych);
···············································································~i7i'''''''''''''''''''''''··························································
zabiegi wysokiego ryzyka na drogach żółciowych;
• zapalenie i kamica dróg żółciowych, żółtaczka, u cho-
rych po wcześniejszych operacjach na drogach żółcio­
wych lub zabiegach endoskopowych;
• resekcje i zespolenia na jelicie cienkim lub grubym;
• zabiegi kardiologiczne z przecięciem mostka;
chirurgiczne zabiegi naczyniowe na aorcie brzusznej
lub kończynach dolnych;
amputacje kończyn z powodu niedokrwienia w prze-
biegu miażdżycy;
• histerektomia;
cesarskie cięcie;
operacje w okolicy nosowo-gardłowej i szyjnej;
• kraniotomie;
implantacje wszystkich typów protez;
każda rana zanieczyszczona bakteriami;
masywne rany z uszkodzeniem wielu tkanek, w tym
urazy brzucha lub złamania otwarte - w takich wypad-
kach antybiotyk należy podawać dożylnie natychmiast
po urazie;
rany narażone na zakażenie bakteriami Clostridium sp.,
np. masywne urazy mięśni, duże skażenie rany, słabe
ukrwienie tkanek;
u chorych z wadami zastawkowymi serca, w celu pier-
wotnej profilaktyki zapalenia wsierdzia.
• Zapobieganie ZMO
• Właściwe przygotowanie chorego (golenie, golenie skó-
ry okolicy operowanej, mechaniczne przygotowanie je-
lita grubego, kąpiel, ocena mikrobiologiczna, ocena flo-
ry endogennej, ognisko zakażenia).
Przedoperacyjna profilaktyka antybiotykowa według
zaleceń szpitalnego zespołu ds. zakażeń.
Aseptyczna, atraumatyczna technika operacyjna.
Miejscowe przygotowanie rany do zamknięcia/płuka­
nie pod ciśnieniem roztworami antyseptyków i anty-
biotyków.
Śródoperacyjna osłona powłok brzusznych poprzez
przyszycie otrzewnej do skóry lub nasączonej antysep-
tykiem serwety itp.
Zapobieganie spadkom ciśnienia tętniczego i niedotle-
nieniu w czasie operacji.
Przygotowanie żywieniowe chorych niedożywionych
przez co najmniej 5 dni przed operacją zmniejsza ry-
zykoZMO.
Zaprzestanie palenia tytoniu na 7-14 dni przed opera-
cją.
Podczas operacji co 2 godziny zmiana rękawiczek i far-
tucha chirurgicznego.
Ogrzanie chorego w czasie operacji zmniejsza częstość
ZMO.
Rany nie należy drenować, lepiej pozostawić niezszytą.
 ..................................................... ~?.~~i.~.~~.:.?-.~:~~.~~:~~!'.~ ............................................................ .
o Unikanie śródoperacyjnego przetaczania krwi (3-krot-
ne zwiększenie częstości ZMO, jeśli chorzy mają prze-
taczaną krew).
Kontrola hiperglikemii zmniejsza ryzyko zakażenia.
o Wczesne żywienie dojelitowe (w ciągu 36 godz.) zmniej-
sza ryzyko zakażeń szpitalnych o połowę.
o Podawanie tlenu w okresie pooperacyjnym (mieszanka
80% tlenu podczas operacji i 2 godz. po operacji) obni-
ża częstość ZMO z 11,2% do 5,2%.
o Właściwy czas golenia skóry ma istotne znaczenie
w częstości ZMO.
• Leczenie ZMO
o Nacięcie rany, otwarcie rany i drenaż.
o Niepowikłane ZMO nie wymaga antybiotykoterapii
układowej, tylko leczenia miejscowego.
o Nie ma wskazań do badania bakteriologicznego.
o Antybiotyki stosuje się, jeśli występują objawy posocz-
nicy (gorączka, leukocytoza, zakażenia powięzi lub jam
ciała).
o Stosowanie opatrunków z ujemnym ciśnieniem (vacu-
um assisted closure - VAC).
o Stosowanie czynników wzrostu, hydrokoloidalnych
opatrunków z dodatkiem srebra, VAC - wspomagają
gojenie zakażonych ran.
W leczeniu zakażonych ran zaleca się stosowanie miejsco-
we octeniseptu (dichlorowodorek octenidyny, alkohol fe-
noksyetylowy, substancje pomocnicze, woda). Octenisept
wykazuje silne działanie bakteriobójcze w stosunku do
bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, chlamydii,
grzybów, wirusów (HBV, HCV, HIV, herpes) i pierwotnia-
ków.
Przestrzeganie ustalonych zasad zapobiegających ZMO
zmniejsza ryzyko ich rozwoju o 27%.
Zakażenia grzybicze
Zakażenia grzybicze, zwłaszcza u osób z obniżoną odpor-
nością, są śmiertelną chorobą. Wiele czynników zwięk­
sza specyficznie ryzyko zakażeń grzybiczych, a mianowi-
cie: ciężki stan chorego, konieczność licznych przetoczeń
krwi, długotrwała wentylacja mechaniczna, pobyt na OIT,
długotrwałe podawanie antybiotyków o szerokim zakresie
działania. Jeśli takie czynniki występują, zaleca się poda-
wanie profilaktyczne leków przeciwgrzybiczych. Najcięż­
sze zakażenia grzybicze są wywoływane przez kropidlaki
(Aspergillus sp.) i drożdżaki z grupy Candida.
..................... L............................................................................................................................................
173
Zakażenie MRSA
Zakażenia szczepami metycylinoopornymi (MRSA) gron-
kowców są bardzo trudnym zjawiskiem w zakażeniach chi-
rurgicznych. Obserwuje się je szczególnie często w kardio-
chirurgii (zakażenie rany mostka), chirurgii naczyniowej,
urologii, chirurgii dróg żółciowych. Podawanie profilak-
tyczne teikoplaniny zmniejsza częstość zakażeń poopera-
cyjnych gronkowcami MRSA.
Rana oparzeniowa (RO)
ZakażeniaRO dzieli się na nieinwazyjne i inwazyjne. W za-
każeniu nieinwazyjnym rozróżnia się: stopień A - koloni-
zacja bakterii na powierzchni rany, stopień B - bakterie pe-
netrują do obszaru martwicy, stopień C - bakterie groma-
dzą się w przestrzeni pod martwicą.
W zakażeniu inwazyjnym również rozróżnia się nastę­
pujące stopnie zakażenia: A- bakterie są na granicy tkanek
żywej i martwej, B -bakterie penetrują przez tkankę żywą,
C - bakterie przechodzą do mikronaczyń.
Kliniczne objawy zakażenia rany oparzeniowej to:
obrzęk, zmiana barwy rany na ciemnoczerwoną, konwer-
sja stopnia oparzenia, np. z 2a na 2b, czyli pogłębianie rany
oparzeniowej, wczesne i samoistne oddzielanie się martwi-
cy, krwawienie pod martwicą, zwyrodnienie ziarniny, po-
jawianie się owrzodzeń, zielone zabarwienie rany. Miejsco-
we zakażenie rozwija się. jeśli w ranie stwierdza się powy-
żej 10 5 drobnoustrojów na l g tkanki, np. pałeczki odmień­
ca błękitnego (Proteus aeruginosa) lub powyżej lO' pacior-
kowców na l g tkanki. Aby przeszczep skóry się przyjął,
zawartość bakterii w ranie musi wynosić poniżej 105 na l g
tkanki.
Drobnoustroje szybko kolonizują ranę oparzeniową bez
wywołania odpowiedzi zapalnej. Proces kolonizacji składa
się z etapu adhezji oraz etapu tworzenia mikrokolonii i bio-
filmu.
Spośród najważniejszych drobnoustrojów biorących
udział w patogenezie rany oparzeniowej wymienia się:
gronkowca naskórkowego (S. epidermidis), P. aeruginosa,
Candida sp., Staphylococcus areus, Streptococcus pyogenes.
Zakażenie rany oparzeniowej i jego inwazyjność zale-
żą od charakterystyki drobnoustrojów zasiedlających ranę
oparzeniową, od wpływu zakażenia na organizm pacjen-
ta oraz od poziomu i stanu odporności immunologicznej
chorego.
Ciężkie zakażenie powięzi i tkanek miękkich
Martwicze zapalenie powięzi jest bakteryjnym zakażeniem
powięzi i bezpośrednio zagrażającym życiu schorzeniem.
Preferowane okolice to krocze i kończyny dolne. Śmiertel­
ność w tej chorobie waha się od 20% do 40%.
Leczenie martwiczego zakażenia powięzi polega na:
resuscytacji wodno-elektrolitowej;
.....................................................S:.~~.ś.?. ~.:.':'!'!:~~~~:':~~~.?.'?.~~.'?.~~~. ~.~.~~~~.................................................... .
radykalnym wycięciu martwiczych, zakażonych tka- U większości chorych w zakażeniach jamy brzusznej bio-
nek, wykonaniu licznych, głębokich nacięć skóry, tkan- rą udział bakterie tlenowe i beztlenowe (flora mieszana).
ki podskórnej i powięzi; Wśród bakterii tlenowych dominują:
o stosowaniu antybiotyków o szerokim zakresie działa­ o pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae
nia; (Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterobaeter sp.)
o stosowaniu hiperbarycznej terapii tlenowej (HBO), po- ze wzrastającym udziałem szczepów wytwarzających
nieważ stężenie tkankowe tlenu jest głównym czynni- beta-laktaroazy o rozszerzonym spektrum substrato-
kiem ryzyka rozwoju zakażenia, syntezy kolagenu, an- wym(ESBL);
giogenezy i naskórkowania. ziarenkowce Gram-dodatnie z rodzaju Enterococcus;
inne pałeczki Gram-ujemne, jak Pseudomonas i Acine-
HBO stosowana u chorych z cukrzycą może zwiększać ry- tobacter;
zyko wystąpienia drgawek. HBO zwiększa metabolizm glu- gronkowce.
kozy, powodując hipoglikemię.
Mimo iż wyniki badań klinicznych dotyczące skutecz- Wśród bakterii beztlenowych w zakażeniach wewnątrz­
ności HBO nie są jednoznaczne, fizjologiczne podstawy do brzusznych biorą udział:
jej stosowania w leczeniu ciężkich zakażeń powięzi i tka- pałeczki Gram-ujemne z rodzaju Bacteroides (gatunek
nek miękkich to: Bactera ides fragilis);
ochrona tkanki w zakażonej martwicy; ziarenkowce Gram-dodatnie z rodzaju Peptococcus
o obniżenie śmiertelności w zakażonej martwicy tkanek i Peptostreptococcus.
miękkich;
o HBO może być rekomendowana jako wspomagająca le- W zakażeniach wewnątrzbrzusznych, zwłaszcza w prze-
czenie ciężkich zakażeń tkanek miękkich i powięzi; biegu długotrwałej antybiotykoterapii, udział biorą grzyby,
o ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych podczas najczęściej z rodzaju Candida.
stosowania HBO wynosi poniżej 1%. Zakażenie Clostridium difficile stanowi obecnie istot-
ny czynnik ryzyka w chirurgii. W ostatnim dziesięciole­
Dołączenie HBO do kompleksowego leczenia martwiczego ciu liczba nowych zachorowań wzrosła 50-krotnie w sto-
zapaleoia powięzi wedługjednych autorów obniżyło śmier­ sunku do poprzedniego okresu. Czynnikami ryzyka roz-
telność z 66% do 23%, z kolei według innych nie wykazano woju zakażenia C. diffidle są: niekontrolowana antybioty-
takiej skuteczności. koterapia, zaawansowany wiek chorego i długi pobyt cho-
HBO istotnie przyspiesza gojenie się ran poprzez rego w szpitalu. Ogólna śmiertelność z powodu zakażenia
zwiększenie syntezy hydroksyproliny i działanie przeciw- C. difficile wynosi 6-30%. W patogenezie zakażenia istotną
zapalne. role odgrywają toksyny: toksyna A (enterotoksyna), toksy-
Przeciwwskazania do stosowania HBO: na B (cytotoksynal i toksyna binarna. Bóle brzucha, wodni-
nieleczona odma opłucnowa; sto-śluzowa biegunka, odwodnienie chorego, gorączka, ta-
chemioterapia; chykardia, leukocytoza powyżej 25 000/mm' to najbardziej
• źle leczona i trudna do leczenia astma oskrzelowa; charakterystyczne objawy zakażeoia C. difficile. W rozpo-
ciąża; znaniu zakażenia opieramy się na objawach klinicznych
choroba nowotworowa; i obecności w kale toksyn i bakterii C. difficile. W lecze-
o płucne pęcherze rozedmowe. niu zakażenia należy uwzględnić stosowanie metrcnida-
zolu (4 x 250-500 mg/dobę przez 10 dni), wankomycyny
Jeśli HBO nie przekracza 3 atmosfer, a czas pobytu chorego (4 x 125-500 mg/dobę doustnie przez 10 dni), teikoplaniny,
w komorze wynosi mniej niż 120 min, to metoda jest bez- nitazoksanidu, ramoplaniny, ryfaksyminy. W sytuacjach
pieczna dla pacjenta. szczególnie ciężkich, kiedy występują objawy rozlanego za-
palenia otrzewnej, rekomenduje się pilne wykonanie kolek·
tomii.
Zakażenia w obrębie jamy brzusznej Następstwem zakażeń w obrębie jamy brzusznej czę·
sto jest zespół ciasnoty wewnątrzbrzusznej (ang. abdomi·
W operacjach brzusznych istnieją następujące niezależne nal compartment syndrome). Zespół ten prowadzi do upo-
czynniki ryzyka zakażeń: śledzenia czynności wielu narządów wewnątrzbrzusznych
marskość wątroby; i pozabrzusznych, np. układu oddechowego. Wzrost ciśnie­
o współistnienie innych chorób układowych; nia wewnątrzbrzusznego ponad 25 mmHg upośledza czyn-
o konieczność założenia cewnika do pęcherza moczowe- ność nerek i krążenie trzewne, prowadząc do niewydolno-
go; ści wielonarządowej. Wzrost ciśnienia powyżej 40 mmHg
o podeszły wiek pacjenta; powoduje bezmocz i wymaga pilnego odbarczenia jamy
o operacja ze wskazań pilnych i nagłych. brzusznej (Parsak i wsp.).
Jednym ze źródeł zakażeń chirurgicznych jest przed-
operacyjny drenaż żółciowy (PDZ) u chorych z mecha-
niczną żółtaczką. Zakażenia okołooperacyjne występują

··················································································174··················································································
 Rozdział 13
·······································································································································································
w ok. 23% przypadków u chorych z drenażem w porów-
naniu z 10% w grupie chorych bez drenażu dróg żółcio­
wych. Ropnie wewnątrzbrzuszne obserwowano u 12% cho-
rych z PDZ w porównaniu z 2% u chorych bez drenażu. Fa-
dobnie zakażenie miejsca operowanego rozwijało się u 21%
chorych z PDZ w porównaniu z 7% u chorych bez PDZ.
przedoperacyjny drenaż dróg żółciowych prowadzi do za-
każenia żółci w około 83% przypadków. Dlatego też war-
tość kliniczna drenażu, pomimo że obniża poziom biliru-
biny w surowicy krwi, jest kontrowersyjna ze względu na
duże ryzyko rozwoju zakażeń okołooperacyjnych.
Do czynników ryzyka rozwoju sepsy wewnątrzbrzusz­
nej zalicza się stosowanie wchłanialnych, miejscowo dzia-
łających środków hemostatycznych, jak surgicel i gąbki że­
latynowe (spongostan). Regenerowana celuloza (surgicel)
wykazuje bakteriobójcze działanie miejscowe w stosunku
do wielu bakterii Gram-ujemnych i Gram-dodatnich. Inne
preparaty jak spongostan, trombina zwiększają ryzyko za-
każenia.
W leczeniu zakażeń wewnątrzbrzusznych najważniej­
sze są:
·• Fostępawanie chirurgiczne - ustalenie źródła zaka-
żenia i jego eliminacja. Ważnym elementem eradyka-
cji zakażenia jest dokładne wypłukanie jamy brzusznej
z zakażonej zawartości. Jednym z ostatnio rekomen-
. dawanych chemioterapeutyków jest octenisept (firma
Schulke). Octenisept należy rozcieńczyć w stosunku 1:4
· z 5% roztworem glukozy lub wodą destylowaną. Po płu­
kaniu rozcieńczony roztwór octeniseptu należy dokład­
nie odessać, a jamę brzuszną wypłukać wodą destylo-
waną lub S% roztworem glukozy. Octeniseptu nie nale-
ży mieszać z roztworem fizjologicznym soli kuchennej
i preparatami jodowymi, jak np. PVP-jodine (povido-
ne). Octenisept wykazuje szeroki zakres działania prze-
ciwko bakteriom Gram-dodatnim i Gram-ujemnym,
grzybom, drożdżom, pierwotniakom (Trichomonas),
wirusom (HIV, HBV, Herpes simplex).
Antybiotykoterapia z wykorzystaniem antybiotyków
celowanych o szerokim zakresie działania. Od dawna
loczy się spór, czy w leczeniu stosować schematy jedno-
antybiotykowe, czy wieJoantybiotykowe (większa sku-
teczność mikrobiologiczna). Współcześnie rekomen-
duje się schematy jednoantybiotykowe w zakażeniach
lżejszych i dwuantybiotykowe w cięższych. Przy stoso-
waniu karbapenemów należy pamiętać o występującej
oporności na te antybiotyki takich bakterii jak pałeczka
ropy błękitnej, Acinetobacter baumani i Stenotrophono-
mas. Rekomenduje się wówczas dodawanie do karhape-
nemów kolistyny.
• Leki prokinetyczne, aby jak najszybciej usprawnić pe-
rystaltykę jelit.
• Intensywne zapobieganie i leczenie niewydolności wie-
lonarządowej (intensive supportive care).
• Wczesna rehabilitacja chorego.
··················································································175
• Zakażenia chirurgiczne
•Po~aniaseptyczne
w urazach jamy brzusznej
Mnogie obrażenia ciała (MOC) prowadzą
do niewydolno-
ści wieionarządowej i wstrząsu pokrwotocznego. Fosoczni-
ca i niewydolność wielanarządowa są głównymi przyczy-
nami zgonów pacjentów z mnogimi obrażeniami ciała. Po-
socznica jest główną nieneurologiczną przyczyną śmierci
u chorych, którzy przeżyli 48 godzin od momentu urazu.
Jama brzuszna i układ oddechowy są głównymi źródłami
powikłań septycznych prowadzącymi do zgonu pacjenta.
Jama brzuszna jest trzecią co do częstości uszkodzenia oko-
licą ciała u chorych z mnogimi obrażeniami ciała. Około
20-30% pacjentów z MOC doznaje urazu brzucha i wyma-
ga leczenia operacyjnego z tego powodu.
Urazy brzucha dzieli się na: l) tępe i 2) penetrujące (rany
kłute i postrzałowe).
Najczęstsze powikłania septyczne po urazach brzu-
cha to: l) ropień; 2) rozlane, ciężkie zapalenie otrzewnej
(w 10-80% przypadków); 3) zakażenie i martwica tkanek
miękkich, zakażenie rany operacyjnej (10%). Zakażenie
rany operacyjnej w około 25% może doprowadzić do ogól-
noustrojowego zakażenia (sepsis).
Czynniki ryzyka powikłań septycznych w urazach
brzucha:
Ciężkość urazu - oceniana wg Injury Severity Score
(ISS), Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI).
Wstrząs pokrwotoczny. Konieczność wielokrotnych
przetoczeń krwi zwiększa ryzyko powikłań septycz-
nych.
Mechanizm urazu. Rany postrzałowe częściej prowa-
dzą do powikłań septycznych (nawet do 50% przypad-
ków) niż rany kłute. W ranach postrzałowych jest wię­
cej zanieczyszczeń i obserwuje się większe uszkodzenie
tkanek.
Rodzaj uszkodzonego narządu i stopień skażenia. Naj-
częściej powikłania septyczne obserwuje się w przebie-
gu urazu narządów jamistych, jak żołądek i jelito gru-
be. Wykonywanie stornil nie zapobiega powikłaniom
septycznym. Powikłania septyczne w następstwie ura-
zu brzucha występują częściej u mężczyzn.
W leczeniu zapalenia otrzewnej i innych wewnątrzbrzusz­
nych zakażeń zaleca się następujące postępowanie:
Leczenie chirurgiczne polegające na usunięciu źródła
zakażenia.
Stosowanie antybiotyków o szerokim zakresie działa­
nia co najmniej przez 10-14 dni.
Żywienie (dojelitowe i pozajelitowe).
Immunomodulacja poprzez podawanie TFX, glukanu,
GM-CSF (neupogen), nienasyconych kwasów tłuszczo­
wych.
Stosowanie leków prokinetycznych.
Stosowanie dużych dawek wymiataczy wolnych rodni-
ków tlenowych: witamin C, E, sulfosalazyny, mannito-
lu 10-15% dożylnie, acetylecysteiny (ACC).
.....................................................C:.~~-ś-~.!.:~~-~~~~-'?~':'~~:0. ?.~. ~~~~~~-~-~~~:'.................................................... .
Pamirno intensywnego leczenia śmiertelność chorych z we-
wnątrzbrzuszną sepsą jest nadal wysoka i wynosi 30-35%.
Przyczyną zgonów jest trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej
w następstwie osłabienia mechanizmów obrony immuno-
logicznej.
+ Podsumowanie
Najczęstsze zakażenia na oddziale chirurgicznym to:
zakażenia dróg moczowych w około 40% przypadków;
• zakażenie miejsca operowanego (ZMO) wokoło 25-40%
przypadków;
• zapalenie płuc w około lO% przypadków;
bakteriemia (posocznica) w około 5% przypadków.
Według H. Polka rany chirurgiczne w zależności od ryzyka
i stopnia zakażenia dzieli się na:
• czyste (zakażenie występuje w 1,5-3% przypadków);
czyste zakażone (zakażenie występuje w 3,1-7,7% przy-
padków);
zakażone (zakażenie występuje w 8,2-15,2% przypad-
ków);
• brudne (zakażenie występuje w 11,7-40% przypadków).
O zakażeniu rany chirurgicznej mówi się wtedy, kiedy zo-
staną spełnione następujące kryteria:
zakażenie wystąpi do 30 dni po operacji;
zakażenie dotyczy skóry i tkanki podskórnej;
z rany wydobywa się ropna wydzielina;
w ranie stwierdza się· bakterie (dodatnie posiewy) tylko
w przypadkach zakażeń głębokich i narządowych;
stwierdza się miejscowe objawy zapalenia, jak boles-
ność, obrzęk, zaczerwienienie skóry, zwiększone ocie-
plenie i upośledzenie funkcji;
poszczególni autorzy przedstawiają różne grupy czyn-
ników ryzyka rozwoju zakażenia miejsca operowane-
go.
Czynniki ryzyka zakażenia:
poziom albumin w surowicy poniżej 3,5 g%;
utrata okołooperacyjna krwi wymagająca przetoczenia
krwi lub plazmy;
czas operacji przekraczający 2 godziny;
• wiek chorego powyżej 65 lat.
Zestaw czynników ryzyka zakażenia według SEN!C (Study
ofthe Efficacy ofNosocomial Infection Control):
operacja brzuszna;
czas trwania operacji powyżej 2 godzin;
rany skażone lub brudne;
• więcej niż 3 składowe rozpoznania wypisowego.
Jeśli występuje jeden czynnik, to procent zakażeń wynosi
około 3,6%, jeśli zaś obecne są cztery czynniki ryzyka, to
ZMO występuje u 27% chorych.
Zestaw czynników ryzyka zakażenia według NNISS
(National Nosocomial Infection Surveillance System):
przedoperacyjne ASA (3., 4. lub S. stopień);
operacja sklasyfikowana jako skażona lub brudna;
czas trwania operacji (powyżej 2 godzin).
Jeśli występuje jeden czynnik, to procent zakażeń ran wy-
nosi około 3%, zaś jeżeli obecne są trzy czynniki, zakażenie
rany będzie miało miejsce u około 13% chorych.
W zapobieganiu zakażeniom chirurgicznym ważne są
cztery moduły:
• moduł zwalczania zakażeń okołooperacyjnych;
moduł zapobiegania i leczenia zatorowości żylnej;
moduł zapobiegania i leczenia powikłań kardiologicz-
nych;
moduł zapobiegania i leczenia zapalenia płuc.
W module zwalczania zakażeń ważne są następujące zale-
cenia: profilaktyka antybiotykowa (do 60 minut przed na-
cięciem skóry), kontrola glikemii, normotermia podczas
operacji, przed operacją kąpiel całego ciała i nieinwazyjne
usuwanie włosów. Przy wysokim ryzyku zakażenia reko-
menduje się zakładanie podwójnych rękawiczek, zmiana
rękawiczek po wykonaniu zespolenia jelitowego i zawsze
przed wszczepianiem implantu.
W zapobieganiu zakażeniu miejsca operowanego waż-
ne są następujące czynniki:
Mycie rąk i pola operacyjnego. Z uwagi na mikrouszko-
dzenia skóry szczotki są obecnie rekomendowane jedy-
nie do czyszczenia paznokci przed pierwszą w danym
dniu operacją. Pomimo takich zaleceń 92% instrumen-
tariuszek w Wielkiej Brytanii używa szczotek podczas
każdego mycia rąk. Poza higieną rąk w ograniczaniu
zakażeń chirurgicznych ważna jest higiena jamy ustnej
chorego. W tym celu rekomenduje się płukanie jamy
ustnej roztworem 0,2% chlorbeksydyny lub Octenido-
lem (octenisept, firma Schulke). Zapobieganie zakaże­
niom w jamie ustnej sprzyja wcześniejszemu wdrożeniu
żywienia doustnego i zapobiega wentylacyjnemu zapa-
leniu płuc u chorych wymagających oddechu zastęp­
czego lub wspomaganego.
Golenie skóry (należy golić tuż przed operacją).
Dokładna hemostaza.
Dobre ukrwienie tkanek.
Właściwa adaptacja brzegów rany.
Atraumatyczność postępowania chirurgicznego.
Chirurgia małoinwazyjna.
Czas oczekiwania w szpitalu na operację (im krótszy.
tym ryzyko zakażeń chirurgicznych jest mniejsze).
• Im dłużej trwa operacja, tym ryzyko zakażenia jest
większe.
Zapewnienie normotermii podczas operacji.
Kontrola glikemU w całym okresie okołooperacyjnym.
Normoglikemia zmniejsza ryzyko zakażenia i śmiertel­
ności okołooperacyjnej.
Jeślirana jest rozlegla, zawsze należy zostawiać dren
w tkance podskórnej na 24 godziny.
 .....................................................~?.~~i-~.1.~.:.~.~~~!~.:~~~~~-~---················································· ........ .
•.·. Jeśli występują czynniki ryzyka rozwinięcia się ZMO,
należy zastosować technikę odroczonego szwu (zamk-
nięcie rany po S dniach).
· , Leczenie żywieniowe, jeśli wymaga tego stan chorego
i stan jego odżywienia.
ścisłe przestrzeganie procedur i standardów na bloku
operacyjnym.
~ :
: Nale:i.y pamiętać, że personel medyczny nadal stanoWi je-
f-den z głównych wektorów przenoszenia zakażenia, dotyczy
·'ta szczególnie rąk, ubioru, stetoskopów, telefonów komór-
~-kowych i dokumentacji medycznej. We wrześniu 2007 roku
:·ministerstwo zdrowia Wielkiej Brytanii opublikowało ofi-
~ cjalne zalecenia, aby podczas kontaktu z chorym nie nosić
.·-bialego fartucha lekarskiego, ale zastąpić go bluzą chirur-
giczną z krótkim rękawem, nie zaleca się noszenia biżuterii
i zegarków jak również niedopuszczalne jest noszenie kra-
. watów podczas kontaktu z pacjentem {tzw. zasada bare be-
law t/ze elboworaz necktie - Jree surgeon).
Wprowadzenie okołooperacyjnych kart kontrolnych
w istotnym stopniu zmniejszyło częstość ZMO (z 6,2%
· do 3,4%), częstość powikłań okołooperacyjnych (z 11% do
: 7%) i zmniejszyło śmiertelność okołooperacyjną z 1,5% do
0,8%.
Rekonwalescencja pooperacyjna zgodnie z zasada-
mi ERAS (early recovery after surgery) lub RAPID (rema-
. ve tube, ambulate, postoperative analgesia, introduce diet)
ułatwia iprzyspiesza tolerancję normalnej diety, zapobiega
powikłaniom i przyspiesza wypis ze szpitala.
Czysta, niezakażona rana chirurgiczna daje satysfakcję
chirurgowi i sprzyja choremu. Czysta, zagojona rana ope-
racyjna to sukces chirurga, warunek szybkiego powrotu do
zdrowia chorego i oszczędność pieniędzy podatników.
.................. ..l ......l ....................................................................................................................................
l 17~
Piśmiennictwo
1.Townsende.M.,BeauchampR.D.,EversB.M.,MattoxK.L.:Sablston
Textbook of 5urgery, Elsevier 5aonders, 2004 (wyd. XVI).
2. lsmael H., Horst M.. Farooq M. l wsp.: Adverse effects of
preoperatlve steroid use on surglcal outcomes. The Amer J Surg
2011; 201:305-309,
3. Barle P.S., Eachempatl S.R" Surglcal site lnfectlons, Surg Clin
NAm 2005; 85: 1115-1135.
4. Horan T.e., Gaynes R.P., Maretone WJ. l wsp.: eoe definitions of
nosacomłaJ surgicał site lnfe_ctlons. A modifications of surgical
wound infectlon, lnfect eontroi Hosp Epidemio! 1992; 13:
606·608.
5. Maogram AJ., Horan T.C., Pearson M.L. i wsp.: The Hospltal
tnfection Cantrol Practlces Advisory Committee. Guide:line for
the prevention of surgicaf slte lnfectlon, 1999; lnfeet eontroi
Hosp Epidemiol1999; 20:247-280.
6. Passaux P. i wsp.: Rfsk tactors for predlctlon of surgical site
lnfectlons In clean surgery, Am J lnfect eontroi 2005; 33:
292·298 .
7. Wittman O.H., Scheln M., eondon R.E.: Management of secon-
dary peritonltls, Annais of5urgery 1996; 234: 10-18.
B. Antoun S,. Rey A., Beal J. i wsp.: Nutritional risk factors in planned
oncologic surgery: what cllnical and blological parameters
should be routlnely used, World J 5urg 2009; 33: 1633-1640.
9. Bielecki K.: Zakażenie Ciostńdium difficile jako czynnik ryzyka
w chirurgii, Postępy Nauk Medycznych 2011; 24: 1, 57-63.
10. Vogel R.T., Dombrovskiy V.Y., Carsan J.l. i wsp.: Postoperative
sepsls in the Unlted States, Ann Surg 2010; 252: 1065-1071.
11. Lohslrlwat V., Pangsanquansuk W., Lertakyamanee N. l wsp.:
lmpact o f metabalie syndromeon the short- term outcomes of
colorectal cancersurgery, DisColon Rectum 2010; 53: 186·191.
12. Uoyd G.M., Kir by R.. Hemingway D.M.I wsp.: The RAPID protocol
enhances patient recovery after both laparoscapie and open
colorectal resectlons, Surg Endosc 2010; 24: 1434-1439.
13. Parsak C.K., Seydooglu G., Sakman G. l wsp.: Abdomlnal
compartment syndrome: current problems and new strategies .
World J Surg 2008; 32: 13-19.

Zakażenia w transplantologii
Magdalena Durlik, Jadwiga Meszóros, Bartłomiej Matłosz
~Wstęp
Zakażenia należą do najczęstszych powikłań u biorców
przeszczepów narządowych i komórek krwiotwórczych.
O rozwoju infekcji decydują wirulencja drobnoustroju
z jednej strony i podatność gospodarza z drugiej. Ekspozy-
cja na mikroorganizmy może być środowiskowa lub endo-
genna. Rozwojowi infekcji sprzyjają: leki immunosupresyj-
ne (dawka, czas stosowania), zaburzona integralność barie-
ry skóra-błony śluzowe, obecność martwych tkanek, zbior-
ników płynu, neutropenia, limfopenia, zaburzenia me-
taboliczne - cukrzyca, mocznica, niewydolność wątroby,
niedożywienie oraz zakażenie wirusami immunomodulu-
jącymi - CMY, EBV, HIV, HBV, HCV. Zakażenia u bior-
ców przeszczepów cechują się zmniejszoną odpowiedzią
zapalną, skąpoobjawowym przebiegiem klinicznym, szyb-
ką inwazją narządów i tkanek oraz uogólnianiem się infek-
cji, częstym przejściem w stan przewlekły, występowaniem
nadkażeń, nawrotów oraz zakażeń mieszanych - kilkoma
patogenami jednocześnie. Taki przebieg infekcji wskazuje
na konieczność szybkiej diagnostyki i .agresywnego" le-
czenia. W celu zmniejszenia częstości występowania in-
fekcji i ich powikłań szeroko stosuje się różne metody pro-
filaktyki farmakologicznej lub immunizację czynną albo
bierną (nie zaleca się podawania żywych szczepionek).
Wyróżnia się trzy główne przedziały czasowe występo­
wania zakażeń po transplantacji: pierwszy miesiąc po prze-
szczepieniu, okres od 2. do 6. miesiąca i okres późny - po
upływie 6 miesięcy od transplantacji.
W pierwszym miesiącu po przeszczepieniu zakażenia
są związane przede wszystkim z zabiegiem operacyjnym
i powikłaniami chirurgicznymi- większość z nich ma etio-
logię bakteryjną. Zalicza się do nich:
• zakażenia rany operacyjnej;
• zapalenia płuc, zakażenia układu moczowego, dróg żół­
ciowych, posocznica;
• zakażenia drenów, cewników;
178
Rozdział14
zakażenia typowe dla oddziałów intensywnej opie"~
ki - C. difficile, Enterococci oporne na wankomycynę
(VRE); ·.
zakażenia przeszczepionego narządu; zakażenie wystęi
puje u biorcy przed przeszczepieniem. Spośród wiru~'
sów reaktywacja dotyczy jedynie HSV. "
Od 2. do 6. miesiąca po przeszczepieniu obserwuje się·
infekcje typowe dla transplantologii:
zakażenia lub reaktywacje zakażeń wirusowych: CMV;'
HHV-6, EBV, HCV, HBV, HIV; .
infekcje oportunistyczne związane ze stosowaną im"'
munosupresją: Pneumocystis, Candida, Aspergillus, No~
cardia, Listeria, Legionella, Toxoplasma gondii. .i.
Dla transplantologii najbardziej charakterystyczne są
zakażenia oportunistyczne, czyli zakażenia drobnoustro-
jami powszechnymi w środowisku, ale chorobotwórczy-
mi tyiko dla osób z obniżoną odpornością lub patogenami,
które u osób immunokompetentnych wywołują łagodne
infekcje, a u biorców- inwazyjne choroby o ciężkim prze-
biegu. Okres do 6. miesiąca po transplantacji nosi nazwę
adaptacyjnego. Ze względu na zwiększone ryzyko razwo-
ju procesu odrzucania stosowane są wtedy duże dawki kil-
ku leków immunosupresyjnych (najczęściej trzech). Prowa-
dzi to do istotnego obniżenia odporności biorcy, zwłaszcza
typu komórkowego, i zwiększenia podatności na zakażenia
niewystępujące w populacji osób immunokompetentnych.
Powyżej 6 miesięcy po transplantacji najliczniejszą
grupę stanowią biorcy ze stabilną czynnością przeszcze-
pu, otrzymujący niewielkie dawki leków immunosupresyj-
nych, u których stwierdza się infekcje podobne do obser-
wowanych w populacji ogólnej. Są to zakażenia wirusowe
dróg oddechowych (grypa, paragrypa, RSV, Pneumococci)
lub zakażenia układu moczowego. W późnym okresie pa
przeszczepieniu wzrasta ryzyko infekcji oportunistycznych
u biorców z częstymi epizodami ostrego odrzucania lub
odrzucania przewlekłego i w związku z tym zwiększoną
immunosupresją podstawową. Dotyczy to około 10% cha-
,.........................................................~?~.'!:!:'!.!.~.:~~~!'!~.Vf.~~P.l.~.t~l.'?ll!!......................................................... .
i~ch po transplan~acji. W późnym okresi_e moż~m~ ~ó~­ + Tabela 14.1. Zakażenia wirusowe ubiorców przeszaepów na-
huć.także grupę btorców z przewlekłyrot zakazemam1 wt-
rządowych.
iu~ami o potencjale onkogennym, m.in.: HBV, HCV, EBV,
Wirusy Herpes
fuv.
.'i'=- t
HSV-1, -2, VZV, CMV, EBV,
HHV-6, HHV-7, HHV-8
~E~,. Wirusy zapalenia wątroby A, B, C, D, E, G, TIV
Enterowirusy Coxsackie, adenowirusy,
rotawirusy

l~[ Zakażenia wirusowe Wirusy oddechowe

;,:~ :_.
IT.eczenie immunosupresyjne sprzyja reaktywacji zakażeń
[~tajonych, nasilonej replikacji wirusów oraz uogólniam u się
;.iDfekcji z zaostrzeniem przebiegu klinicznego. Immunosu-
.~resja stosowana w zapobieganiu i leczeniu procesu odrzu-
carńa blokuje najważniejszy etap obrony przeciwwiruso-
.~ej, jakim jest odpowiedź cytatoksycznych limfocytów T,
zależna od układu HLA. Zakażenia wirusowe odgrywają
:szczególną rolę, gdyż nie tylko bezpośrednio oddziałują na
.gospodarza i wywołują zespoły objawów klinicznych, ale
pośrednio wpływają na przeżycie biorców i ich przeszcze-
:P.ów, wywierając efekt immunomodulacyjny, który zwięk­
$Za ryzyko zakażeń oportunistycznych. Ponadto zakażenia
·Wirusowe biorą udział w patogenezie procesu ostrego od-
tz;.cania i przewlekłego uszkodzenia przeszczepu. Zaka-
' ierńe ma źródło endogenne lub egzogenne - każdy wirus
·ijiaże być przeniesiony od dawcy do biorcy z przeszczepio-
'nym narządem.
; 1i.' U biorców przeszczepu najczęściej występują in-
fekcje dużymi wirusami DNA z rodziny Herpesviridae
~tab. 14.1).
:Zakażenie wirusem cytomegalli (CMV)
·Najważniejszym patogenem infekcyjnym u biorców prze-
:Fczepów jest wirus cytornegaili (Cytomegalovirus). Pier-
.wotna infekcja CMV to zakażenie seranegatywnego biorcy
Wirusem dawcy, wtórna - to reaktywacja wirusa u seropo-
zytywnego biorcy lub nadkażenie innym szczepem CMV
~awcy u seropozytywnego biorcy. Reaktywacja i namnaża­
nie CMV występują u około 60-90% biorców w pierwszych
.miesiącach po transplantacji (1-4 miesiące). Czynniki ryzy-
ka zakażenia CMV po transplantacji obejmują:
• stan serologiczny DAWCA/BIORCA - w przypadku
BIORCÓW(-) otrzymujących narząd od DAWCY(+) ist-
nieje zwiększone ryzyko zakażenia i rozwoju choroby
'' · CMV, nawet w przypadku stosowania profilaktyki;
• ładunek wirusa i wirulencję;
•. intensywną immunosupresję, a zwłaszcza zastosowanie
ATG/OKT3;
• niezgodność w ukladzie HLA D/R (6 niezgodnych);
• stosowanie profilaktyki anty-CMV, która zmniejsza
częstość i opóźnia początek zakażenia i choroby CMV;
• Współtowarzyszące infekcje, stany zapalne, występowa­
nie procesu odrzucania.
Infekcja CMV może przebiegać bezobjawowo lub jako
zespół objawów klinicznych (choroba CMV) o różnym na-
··················································································179
Retrowirusy
Grypy, paragrypy, RSV
HIV, HTLV-1, HTLV-2
Papowawirusy Brodawczaka ludzkiego
HPV, Po/yomo JC, BK
Parwowirusy B19
Koronavyirus SARS
·wirus Zachodniego Nilu
Rutynowe badanie daw- HIV, HBV, HCV, CMV, EBV
cy w kierunku zakażenia
(badania serologiczne)
sileniu, do ciężkich, śmiertelnych postaci włącznie. Choro-
ba związana z zakażeniem CMV występuje u 8% biorców
nerki, 29% - wątroby, 25% - serca, 50% - trzustki, 22% -
jelita cienkiego i 39% biorców płuco-serca. Stwierdza się
ją również u 21-38% biorców allogenicznego szpiku oraz
u 4-9% biorców szpiku antologicznego. Największe ryzyko
wystąpienia choroby obserwuje się w przebiegu pierwotnej
infekcji CMV:
Objawy kliniczne występują najczęściej 2-4 miesiące po
transplantacji. Choroba może mieć postać .wiremiczną",
czyli zespołu CMV (gorączka, bóle mięśni, stawów, osła­
bienie, leukopenia, trombocytopernaJ lub inwazyjną, doty-
czącą różnych ukladów i narządów. Mogą wystąpić:
zapalenie błony śluzowej przewodu pokarmowego
(przełyk, żołądek, jelito cienkie, jelito grube) - dysfa-
gia, nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka, krwa-
wienie, perforacja;
• zapalenie wątroby (najczęstsza postać u biorców prze-
szczepu wątroby) - umiarkowany wzrost aktywności
GGTP, ALP, po 2-4 dniach ALT, AST, niewielki wzrost
poziomu bilirubiny;
zapalenie trzustki;
śródmiąższowe zapalenie płuc - gorączka, duszność,
suchy kaszel, hipoksemia, zmiany śródmiąższowe
wRTG;
zapalenie mięśnia sercowego;
• zapalenie mózgu;
• zapalenie siatkówki (> 6 miesięcy po transplantacji).
Najczęściej występuje postać .gorączkowa" z towarzy-
szącą leukopenią, trombocytopenią i umiarkowaną hiper-
transaminazemią. Coraz częściej opisywana jest postać
brzuszna, którą należy różrńcować z zatruciem pokarmo-
wym, działaniami niepożądanymi leków (zwłaszcza myko-
fenolanu mofetylu) i chorobą wrzodową. Najcięższy prze-
bieg ma śródmiąższowe zapalenie płuc.
 Cz~ść
······································································································································································~
+ Tabela 14.2. Profilaktyka farmakologiczna infekcji CMV.
Pacjenci wysokiego ryzyka
Profilaktyka uniwersalna
D+/R-: gancyklowir i.v. przez 1-3 dni lub walgan-
cyklawir przez 3 miesiące, w przypadku bior-
ców płuca - 6 miesięcy
D+IR+, D-IR+ i leczenie ATG lub OKT3: gancyklo-
wir Lv. \u b wa\gancy\dowir przez co najmniej
14dni
D- denar; R- recipient.
Do efektów pośrednich zakażenia CMV należą: ostre
odrzucanie, przewlekła dysfunkcja przeszczepu (nefropa-
tia, waskulopatia przeszczepionego serca, zespół zanikania
kanalików żółciowych, obliteracja oskrzelików), zakaże­
nia oportunistyczne i mikroangiopatia zakrzepowa. Roz-
poznanie choroby CMV opiera się na stwierdzeniu obja-
wów klinicznych i obecności wirusa w narządzie lub wi-
remii. Zalecanymi metodami diagnostyki i monitorowania
wiremii CMV są antygenernia pp65 lub wykrywanie CMV
DNA metodą PCR (ilościowy pozwala na monitorowanie
leczenia). Oznaczanie przeciwciał anty-CMV wykorzystu-
je się jedynie do określenia wyjściowego statusu serologicz-
nego dawcy i biorcy. Ze względu na stosowane leczenie im-
munosupresyjne biorcy mogą nie wytwarzać swoistych im-
munoglobulin w klasie lgM lub proces ten jest opóźniony.
Natomiast jeżeli są one wykrywane, to czas ich utrzymy-
wania się jest długi, co utrudnia różnicowanie zakażenia
aktualnego od przebytego. W terapii choroby CMV lekiem
z wyboru jest analog nukleozydowy - gancyklowir. Wska-
zane jest monitorowanie poziomu wiremii i leczenie do za-
hamowania replikacji CMV (zwykle 2-3 tygodnie). W cięż­
kich postaciach do gancyklowiru dodaje się hi perimmuno-
globulinę anty-CMV lub paliwalentną lgG. W celu zmniej-
szenia aktywności replikacji CMV wskazana jest reduk-
cja leków (dawek) immunosupresyjnych. W przypadkach
z leukopenią podaje się czynniki wzrostu granulocytów
(G-CSF), należy również intensywnie leczyć nadkażenia
bakteryjne i grzybicze.
Profilaktyka anty-CMV ma na celu obniżenie często­
ści zakażenia i reaktywacji oraz zapobieganie objawom kli-
nicznym. Niedostępna jest szczepionka przeciw wirusowi
CMV. Najczęściej stosowana jest profilaktyka farmakolo-
giczna. Może ona być uniwersalna, dotyczyć wszystkich
biorców, albo wybiórcza (nazywana leczeniem wyprzedza-
jącym, tzw. preemptive therapy) oparta na monitorowaniu
replikacji CMV. Podkreśla się, że obie metody są porówny-
walnie skuteczne w zapobieganiu chorobie CMV. Profilak-
tyka uniwersalna zapobiega wielu efektom pośrednim za-
każenia CMV, wpływając korzystnie na przeżywalność pa-
cjenta i przeszczepu, natomiast leczenie wyprzedzające za-
pobiega później infekcji CMV.
Z leków przeciwwirusowych zastosowanie znalazły:
gancyklowir i walacyklawir (ten ostatni w Polsce jest nie-
dostępny) .
.................................................................................. ······························-···················································
I • WP!IOWADZENIE oo cHoaóe ZAKAŹNYCH ·:.i
Pacjencl umiarkowanego ryzyka Pacjenci niskiego ry2.yka
:l
D+IR+ lub D-/R+, nieleczeni przeciwciałami: D-/R- i wolne od CMV pro-
bez profilaktyki, obserwacja kliniczna dukty krwi, nie wymagają
lub manitorowania wiremii
monitorowanie wiremii i leczenie preemptive
\u b
profilaktyka uniwersalna
-~~
~J.
Pacjenci wysokiego ryzyka, DAWCA(+)/BIORCA(-), za~
wsze powinni otrzymać profilaktykę uniwersalną. Należy!
ją włączyć w ciągu 10 dni po transplantacji. Czas podawa.';
nia powinien wynosić od 3 do 6 miesięcy. Decyzja o stasa-\
waniu terapii 3-miesięcznej versus 6-miesięcznej jest indy-:;
widualizowana, w zależności od wielkości immunosupresji·:
i stosowania indukcji przeciwciałami antylimfocytarnymi;!
Minimum 6-miesięczna promaktyka jest zalecana u bior<
ców płuca i jelita cienkiego (stosowana nawet 12 miesięcy):;i
Najczęściej zalecanym lekiem u biorców przeszczepów na•'
rządowych jest walgancyklowir. We wczesnym okresie po.·
operacyjnym można także stosować gancyklowir i.v. Biorcy;
serca, płuca lub jelita cienkiego mogą wymagać skojarzone-:
go stosowania leku przeciwwirusowego i immunoglobuli-]
ny anty-CMV. U biorców seropozytywnych nerki, trzustki,,_
wątroby i serca, bez względu na status serologiczny dawcy.~
zaleca się 3-miesięczną profilaktykę lekiem przeciwwiruso-:
wym. U biorców płuca i jelita cienkiego oraz indukowanym.'
przeciwciałami antylimfocytarnymi można zastosować teri
sposób postępowania w przedziale od 3 do 6 miesięcy. Pa-.
cjenci seropozytywni otrzymujący seropozytywny narząd
mają większe ryzyko rozwoju choroby CMV, niż chorzy se-
ropozytywni otrzymujący seronegatywny.narząd.
Biorcy seranegatywni otrzymujący seranegatywny na-'
rząd to grupa niskiego ryzyka choroby CMV. Masywne
przetoczenia krwi zwiększają to ryzyko, dlatego zaleca się
CMV negatywne produkty krwi lub pozbawione leukocy-
tów. Teżeli doszło do przetoczeń wielu jednostek krwi, moż­
na rozważyć promaktykę przeciwwirusową.
W przypadku wyboru metody leczenia wyprzedza-
jącego zaleca się u biorców nerki, trzustki, wątroby i ser-
ca monitorowanie CMV PCR lub antygenemU raz w tygo-
dniu, przez 3 miesiące po transplantacji. Po stwierdzeniu
wiremii należy podać terapeutyczną dawkę walgancyklo-
wiru (2 razy 900 mg/dobę) lub gancyklowiru i.v. i kontyn u-
' ować terapię do uzyskania przynajmniej jednego lub dwóch
ujemnych wyników badania na obecność wiremii.
W związku z zalecaną przez ekspertów profilaktyką
anty-CMV modyfikacji uległ naturalny przebieg choro-
by. Obecnie rozpoznaje się późną chorobę CMV, rozwija-
jącą się po zaprzestaniu leczenia przeciwwirusowego (po
3 miesiącach po transplantacji, zazwyczaj w czasie pierw-
szego roku po przeszczepieniu). Cechuje się ona nietypo-
wym przebiegiem klinicznym, bez gorączki i/lub leukope-
180
 ................................................ ~'??:~!:'!.~~.~~~~~.~'!!.~~P.l~~~~.'?~! ......................................................... .
··········
c.
~tli; częściej jako postać narządowa. U około 17-37% bior-
rców rozwija się późna infekcja CMV (średnio 5 miesięcy po
C"iransplantacji). W grupie DAWCA(+)/BIORCA(-) częstość
'.replikacji sięga 50%, a choroba CMV rozwija się w 35%
:\przypadków. Zapobieganie później infekcji CMV może po-
?legać na przedłużeniu profilaktyki lub monitorowaniu wi-
~'remii i leczeniu wyprzedzającym.
~r·
~.~~enie wirusem opryszczki zwykłej (HSV)
~~f):.
(lnfekcja HSV (Herpes simp/ex virus) jest najczęściej reak-
;iiywacją zakażenia utajonego. Do zakażenia pierwotnego
{dochodzi drogą bezpośredniego kontaktu lub z przeszcze-
'pionym narządem. Wirus w formie latentnej może prze-
trwać w czuciowych zwojach nerwowych. Reaktywacja
HSV, w postaci zmian pęcherzykowych i wrzodziejących
.: na skórze oraz śluzówkach jamy ustnej lub narządów płcio­
:.:wych, występuje najczęściej w czasie pierwszego miesią­
. ca po transplantacji u około jednej trzeciej dorosłych i 8%
:·dzieci. HSV może także powodować: zapalenie spojówek
\rogówki, zapalenie przełyku, płuc (śmiertelność 75%), wą­
~ ~oby i mózgu. Większość przypadków infekcji HSV prze-
':biega łagodnie, ale opisywane są bolesne owrzodzenia jamy
y~tnej z wtórnym nadkażeniem grzybiczym i/lub bakteryj-
:nym. Lekiem z wyboru jest acyklowir, stosowany również
:·w profilaktyce zakażenia HSV przez pierwsze 3-6 miesięcy
:po transplantacji.
··-;
~:Zakażenie wirusem ospy wietrznej
:ipółpaśca (VZV)
. Przeciwciała anty-VZV (Varieelia-zoster virus) są wykry-
wane u około 90% dorosłych biorców. Reaktywacja VZV
~po transplantacji powoduje wystąpienie półpaśca. U bior-
: cy seranegatywnego pierwotna infekcja VZV rozwija się
.'!V postaci ospy wietrznej. Półpasiec występuje w czasie
· 6 miesięcy po transplantacji u 5-13% dorosłych biorców.
Leczeniem z wyboru jest acyklowir, który należy podawać
przez 10-14 dni.
Zakażenie wirusem Epsteina-Barr (EBV)
Do zakażenia dochodzi w dzieciństwie, w większości przy-
padków jest bezobjawowe, u części osób przebiega jako mo-
nonukleoza zakaźna. Około 90% osób dorosłych ma w su-
rowicy przeciwciała anty-EBV. Zakażenie utrzymuje się
wlimfocytach B w formie utajonej. Do transmisji EBV do-
chodzi z przeszczepionym narządem - w przypadku sero-
negatywnego biorcy rozwija się pierwotna infekcja EBV.
· I<liniczna postać niepowikłanego zakażenia EBV to zespół
mononukleozy (gorączka, bóle mięśni, gardła, głowy, po-
Większone szyjne węzły chłonne).
Zakażenie EBV jest odpowiedzialne za rozwój potrans-
plantacyjnej choroby limfoproliferacyjnej (post-transplant
lymphoproliferatlve disease- PTLD). PTLD częściej wystę-
181
puje u dzieci niż u dorosłych, zwykle w pierwszym roku po
transplantacji. Replikację EBV stwierdza się u 20-30% bior-
ców przeszczepów.
W diagnostyce zakażenia EBV stosuje się testy serolo-
giczne - oznaczanie przeciwciał przeciw antygenowi kap-
syciowemu w klasie IgG i IgM, antygenowi wczesnemu EA
w klasie IgM i jądrowemu EBNA lub metodę biologii mole-
kularnej (DNA EBV metodą PCR).
W hamowaniu replikacji EBV skuteczne są acyldo-
wir i gancyklowir. Komórki zakażone EBV są wrażliwe na
leki przeciwwirusowe tylko w fazie lityczno-replikacyjnej;
w fazie onkogenno-latentnej cyklu EBV leki te nie działa­
ją. Wysoki poziom replikacji EBV w PBL (peripheral blood
lymphocytes) wyprzedza rozwój PTLD, dlatego w grupach
biorców dużego ryzyka zalecane jest monitorowanie wire-
mii i wybiórcze leczenie profilaktyczne (preemptive) gan-
cyklowirem lub acyklowirem. Narastanie wiremii EBV jest
wskazaniem do redukcji immunosupresji (o 50%). Leczenie
przeciwwirusowe bez ograniczenia immunosupresji nie
jest skuteczne w zapobieganiu i leczeniu PTLD.
Zakażenie ludzkim wirusem HHV-8
(human herpesvirus 8)
Częstość zakażenia HHV-8 w różnych populacjach wynosi
1-8%, w naszej szerokości geograficznej dotyczy około 1%
populacji. Wirus występuje endemicznie w krajach base-
nu Morza Śródziemnego, w Afryce Środkowej i Południo­
wej. Po transplantacji, pod wpływem leczenia immunosu-
presyjnego, możliwa jest reaktywacja zakażenia latentrie-
go. U około 1-2% biorców dochodzi do transmisji zakaże­
nia HHV-8 z przeszczepionym narządem. U biorców prze-
szczepu wirus ten jest odpowiedzialny za rozwój nowotwo-
ru - mięsaka Kaposiego. W diagnostyce wirusologicznej
zakażenia HHV-8 stosuje się badania serologiczne (ELISA,
IF) i/lub oznaczanie DNA HHV-8 metodami biologii mo-
lekularnej (PCR). Nie ma skutecznego leku hamującego re-
plikację HHV-8. Podejmowane są próby stosowania gancy-
klowiru, cydofowiru i foskarnetu. Najważniejszym postę­
powaniem w hamowaniu replikacji HHV8 i leczeniu mię­
saka Kaposiego jest redukcja immunosupresji. Zaleca się
zamianę dotychczasowych leków immunosupresyjnych na
inhibitory mTOR (sirolimus, ewerolimus), które obok dzia-
łania immunosupresyjnego mają udowodnione działanie
przeciwnowotworowe.
Zakażenie Polyomavirus BK (BKV)
Polyomavirus (BK- związany ze zmianami w nerkach i JC
- wywołujący postępującą wieleogniskową leukoencefa-
lopatię) należydo rodziny Papovaviridae. Do pierwotne-
go zakażenia BKV dochodzi w dzieciństwie - drogą odde-
chową, przebieg jest bezobjawowy. U 60-80% osób doro-
słych stwierdza się swoiste przeciwciała. Wirus pozostaje
w formie latentnej w komórkach nabłonka dróg moczo-
wych. Pod wpływem immunosupresji dochodzi do jego re-
.....................................................S:.~~-~?.!.~.~~~~~~?:~~-~'='-~~'?.~?.~.~-~~-~~~l_ł................................................. :~
aktywacji i replikacji BKV w nabłonku, co można potwier-
dzić, stwierdzając wirurię. Bezobjawowa wiruria występuje
u 60% biorców nerki i 50% biorców szpiku. U części pacjen-
tów dochodzi do rozwoju wiremii, która koreluje z rozwo-
jem śródmiąższowego zapalenia nerki przeszczepionej (ne-
fropatia BK), które prawie w 50% prowadzi do niewydol-
ności przeszczepu. Istnieją również dane potwierdzające
możliwość transmisji zakażenia od dawcy. Częstość wystę-
powanianefropatii BK u pacjentów po transplantacji nerki
jest oceniana na 5-10%. Nie ma jednoznacznych dowo-
dów na to, że wirus może powodować podobną patologię
we własnych nerkach u chorych z obniżoną odpornością.
Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest intensywna im-
munosupresja, a szczególnie stosowanie takrolimusu i my-
kofenolanu mofetylu (MMF). Jedynym objawem nefropatii
BK jest pogorszenie czynności przeszczepu. Rozpoznanie
nefropatii oparte jest na obrazie histopatologicznym i po-
twierdzeniu antygenów wirusa w badaniu immunohisto-
chemicznym (wykorzystuje się przeciwciała przeciwko ho-
mologicznemu wirusowi małpiemu SV40). Obraz morfolo-
giczny należy różnicować z procesem ostrego odrzucania.
Błędne rozpoznanie odrzucania przeszczepu może być po-
wodem zwiększenia dawek leków immunosupresyjnych, co
może prowadzić do nasilenia objawów choroby i niewydol-
ności nerki przeszczepionej.
Podstawowy schemat diagnostyki w kierunku zakaże­
nia BKV obejmuje badanie moczu na obecność tzw. decoy
cells, czyli złuszczonych komórek nabłonkowych zakażo­
nych wirusem, badanie obecności wirusa we krwi meto-
dą ilościowego PCR oraz barwienie irnmunohistochemicz-
ne w kierunku obecności antygenu wirusa w tkance nerki
przeszczepionej.
W aktualnych schematach wykrywania nefropatii BK
zaleca się okresowe badanie moczu na decoy cells u wszyst-
kich pacjentów po transplantacji nerki w czasie 1-2 lat po
przeszczepieniu. W przypadku uzyskania pozytywnego
wyniku w kolejnych próbkach lub pogorszenia czynności
nerki należy oznaczyć wiremię. Pozytywny wynik tego ba-
dania (> 10' kopii/mi) w czasie kolejnych trzech tygodni
powinien skłonić do wykonania biopsji nerki oraz specy-
ficznego barwienia w kierunku obecności BKV, niezależnie
od stężenia kreatyniny w surowicy.
Żaden dostępny lek przeciwwirusowy nie jest skuteczny
in vivo wobec wirusa Polyoma BK. Jedyną formą leczenia
o udokumentowanej efektywności jest redukcja immuno-
supresji. Fostępawanie takie jest jednak skuteczne jedynie
w przypadku wczesnego rozpoznania choroby. Przy braku
poprawy po redukcji immunosupresji podejmuje się próby
leczenia cydofowirem, leflunomidem i fluorochinolonami.
U biorców szpiku BKV wywołuje krwotoczne zapale-
nie pęcherza moczowego. W przeciwieństwie do zapale-
nia pęcherza po cyklofosfamidzie, które jest przemijające
i ma nagły początek, zapalenie pęcherza w przebiegu BKV
rozwija się późno i trwa długo. Czynnikami ryzyka zapale-
nia pęcherza wywołanego BKV są alogeniczny przeszczep
szpiku, stosowanie dużych dawek busulfanu i nasilona wi-
ruria.
·················································································ia2················································································~
Zakażenie ludzkim wirusem brodawczaka (HPVH"fi
,{~~
HPV (human papillomavirus), należący do rodziny Papó"[;
vaviridae, zakaża keratynocyty. Brodawki płaskie i brÓ~
dawki narządów płciowych (kłykciny kończyste) wystę~~l
ją po transplantacji u 85% biorców po 5 latach. Są to znik'?:
ny łagodne, które mogą ulegać transformacji nowotwo{J~
wej. Stanem przednowotworowym jest epidermodyspzat'!J:
verruciformis. HPV jest czynnikiem ryzyka rozwoju r~
szyjki macicy, raka pęcherza, raków anogenitalnych (s~~]
mu, prącia, odbytu) oraz raków skóry. Do onkogennych :i~
liczamy typy S i 8 HPV - są one związane z rakami skócyj
twarzy i szyi - oraz typy 16 i 18 - występujące w komóf~
kach nabłonka szyjki macicy. ,~iJ
Kłykciny kończyste leczy się miejscowo, ale taka ter@
pia ma jedynie charakter kosmetyczny i nie eliminuje HP\\j'
Stosuje się także wycięcie chirurgiczne, lasero terapię, krio~
terapię i wypalanie jednobiegunowym prądem elektryci:€
nym. Trwają badania nad skutecznością szczepionki u chof
rych kwalifikowanych do zabiegu transplantacji. A
Zakażenie wirusem HIV ,~~
Wprowadzenie w 1996 roku terapii antyretrowiruso:~
HAART (highly active antiretroviral therapy) znacznie p~
prawiło przeżycie chorych zakażonych HIV (human imm!lL,
nodeficiency virus). Od kilku lat wykonuje się przeszczepią~
nie nerek i wątroby także w tej grupie pacjentów. Warwi~
kiem transplantacji jest skuteczna terapia antyretrowiruscif
wa- niewykrywalna wiremia HIV(< 50 kopii/mi przez cq
najmniej ostatnie 6 miesięcy) i niewystępowanie objawó~
AIDS. Roczne i dwuletnie przeżycie pacjentów zakażonycli
HIV po transplantacji nerki jest lepsze niż u pacjentów dia;:
lizowanych HIV-dodatnich. Immunosupresja u pacjentóW
leczonych HAART nie powoduje nawrotu replikacji H!Y.<i
.,
Zakażenie parwowirusem Bl9
Parwowirus Bl9 u dzieci wywołuje najczęscteJ rumieJł
zakaźny. Wirus ten wykazuje tropizm do komórek
prekursorowych układu czerwonokrwinkowego,
powodując lizę erytroblastów w szpiku, co przejawia się
niedokrwistością z retikulocytopenią. U osób leczonych
immunosupresyjnie niedokrwistość może mieć charakter
przewlekły lub nawracający. Źródłami zakażeni~
są przeszczepiony narząd, przetoczona krew, droga
wziewna albo reaktywacja formy latentnej. Klinicznie
charakteryzuje się niedokrwistością, rzadziej leukopenią
i trombocytopenią, a w badaniu szpiku - aplazją ukiadu
czerwonokrwinkowego. Po przeszczepieniu nerki zaka~
żenie parwowirusem B19 może powodować rozwój
mikroangiopatii zakrzepowej. Częstość zakażenia tym
wirusem w pierwszym roku po transplantacji jest oceniana
na 1-2%. Rozpoznanie potwierdza się wykryciem DNA
wirusa we krwi obwodowej metodą PCR. Nie ma swoistegą
leczenia przeciwwirusowego - poprawę można uzyskać pó
·~···,
;~:;~:..:"~ .................................................................................................................................................................
~~~'tylnym stosowaniu immunoglobulin (0,4 g/kg m.c./dobę
~"'"ez. 5 dni).
H!r7:
~~,:{l!":
~~~,·~-~~·e-~~.--s-ann~·~za--p~ru~em~·~a----------------­
.-oby- HBVi HCV
·lo 85% zakażonych HBV dochodzi do reaktywacji wi-
'po transplantacji. Badania wiremii HCV RNA u biur-
przeszczepówwykazują po transplantacji 10-30-krotny
· st poziomu w porównaniu z okresem przed zabiegiem.
· ona ~replikacja wirusów przyspiesza proces przewie-
zapalenia wątroby, prowadząc do rozwoju marsko-
.pierwotnego raka wątrobowokomórkowego. Zakaże­
CV jest przyczyną powstawania krioglobulin i prze-
::.::wlekłego kłębuszkowego zapalenia w nerce przeszczepio-
~bej:(postać mezangiokapilarna) oraz zakrzepicy związanej
~{obecnością przeciwciał antykardiolipinowych. U pacjen-
ltł~:.zakażonych tym wirusem stwierdza się także częściej
';!:hlti-zycę potransplantacyjną (past transplant diabetes mel-
~i;tks~- PTDM) w porównaniu z chorymi bez infekcji HCV.
' 1 ,,., •· akażenia wirusami hepatotrapowymi stanowią naj-
, "niejszy problem dla biorcy wątroby ze względu na
·· szechność reaktywacji zakażenia w przeszczepionym
· ijdzie. W populacji biorców nerki ze względu na istot-
- _mniejszą częstość zakażeń w stacjach dializ- zakażenie
~~V lub HCV przestało być dominującym powikłaniem
,.. · ·nym.
akażenie HBV lub HCV nie jest przeciwwskazaniem
rzeszczepienia nerki, wskazane jest jednak podjęcie
,. •·~, y leczenia przeciwwirusowego przed transplantacją.
ąv'iczasie dializoterapii. Po przeszczepieniu nerki, mimo
i:~kąpoobjawowego przebiegu klinicznego (aktywność ALT
;jpr,J.Widłowa lub miernie podwyższona), zapalenie wątro­
;~&ycjila charakter postępujący. Proces martwicy i zapalenia
(l,.~ąsób leczonych immunosupresyjnie, mimo wysokiego
('!p,pZiomu replikacji wirusa, jest zwykle mało aktywny. na-
~~'~i\Wast włóknienie postępuje.
~!:if• Dla zakażonych biorców nerki istotne znaczenie ma sto-
\ii,ą,_\vanie takiej immunosupresji (dawki, liczba leków), któ-
~<fli'będzie w jak najmniejszym stopniu wpływała na nasile-
~;ilie replikacji wirusów. Nie należy stosować indukcji leka-
;:':'!U powodującymi zmniejszenie liczby limfocytów. U każ­
~i!l!go biorcy HBsAg(+) należy profilaktycznie rozpocząć
::;podawanie analogów nukleotydowych/nukleozydowych.
?:;We~ług zaleceń europejskich i pozaeuropejskich powinien
:Wi ~być lek o dużej sile działania przeciwwirusowego i wy-
,::ś~kiej barierze oporności. Zalecany jest entekawir lub te-
f:~ofoWir. Profilaktykę trzeba kontynuować przez cały czas
;;Jt~nkc:jonowania przeszczepu. W praktyce, ze względu na
':'\'l}'lnuszone uwarunkowania świadczeniodawcy, podawa-
';i!ą jest lamiwudyna, co jest związane z ryzykiem oporności
';·na skutek mutacji wirusa w regionie YMDD (30-57%, po
.~•15 miesiącach). W przypadku wystąpienia oporności na-
·J~ży dołączyć do terapii adefowir. Ostre WZW B de novo
.'lub reaktywację zakażenia trzeba leczyć analogami. Wpro-
.wadzenie analogów nukleozydowych i nukleotydowych
:·zpacznie poprawiło rokowanie u biorców nerki zakażo-
·············································································183
Razdział 14 • Zakażenia w tr.msplantalagii
nych HBV. Profilaktyka zakażenia HBV u tych pacjentów
polega na sprawdzaniu poziomu przeciwciał anty-HBs co
6 miesięcy, a w uzasadnionych przypadkach - na podawa-
niu przypominających dawek szczepionki (sugerowana jest
podwójna dawka).
Nie ma skutecznych metod leczenia zakażenia HCV
u biorców nerki. Preparaty interferonu ze względu na dzia-
łanie immunomodulujące stwarzają ryzyko ostrego odrzu-
cania przeszczepu i nie są wskazane. W przypadku rozwoju
marskości wątroby u biorcy nerki należy rozważyć zabieg
przeszczepienia wątroby.
Marskość wątroby w przebiegu zakażenia HBV jest
uznanym wskazaniem do przeszczepienia tego narządu
(5-10% transplantacji wątroby na świecie). Bez stosowa-
nia profllaktyki praktycznie u wszystkich biorców docho-
dzi do reinfekcji w przeszczepionej wątrobie. U biorców,
u których stwierdzono replikację HBV, nawroty występują
w 90-100%. Nawet w przypadkach, w których w dniu prze-
szczepienia nie stwierdzono HBV DNA (testem PCR), re-
plikacja pojawia się u 50-57% pacjentów w czasie 2 miesięcy
po transplantacji. Zakażenia de nova stwierdza się u oko-
ło 10% pacjentów. Ryzyko infekcji HBV w przeszczepio-
nej wątrobie pobranej od dawcy z profllem serologicznym
HBsAg(-), anty-HBc(+) wynosi 50-80%.
Bez zastosowania profilaktyki przebieg zakażenia HBV
po transplantacji charakteryzował się szybką progresją
do marskości wątroby, a 3-letnie przeżycie wynosiło je-
dynie SS%. Obecnie przebieg po przeszczepieniu wątroby
u biorcy zakażonego HBV zależy od skutecznego zapobie-
gania reinfekcji. Zalecanym postępowaniem jest przewle-
kła bierna profilaktyka polegająca na podawaniu ludzkiej
swoistej immunoglobuliny anty-HBV (HBlG). HBlG sto-
suje się w dawce 10 000 lU i.v. w fazie ahepatycznej (w cza-
sie zabiegu), 10 000 lU/dobę i.v. w czasie pierwszego tygo-
dnia, a następnie tak często, aby poziom anty-HBs wynosił
100-150 IU/1 (zamiast postaci dożylnej można podawać
HBlG domięśniowo 2000 lU raz na 1-2 miesiące). Poza
HBIG należy również podawać przewlekle analogi nukle-
otydowe/nukleozydowe, najlepiej entekawir lub tenofo-
wir. Takie postępowanie zmniejszyło częstość nawrotów
do 10%. Stosowanie HBlG z lamiwodyną zapewnia S-let-
nie przeżycie u około 80% biorców. Nie ma jednoznacznego
stanowiska co do czasu stosowanej profilaktyki i możliwo­
ści jej zaprzestania.
W leczeniu nawrotu zakażenia HBV po przeszczepie-
niu wątroby stosuje się lamiwudynę, adefowir i entekawir.
Dwa ostatnie leki są skuteczne w leczeniu zakażenia zarów-
no szczepem dzikim, jak i opornym na lamiwudynę. Uczę­
ści chorych leczonych dłużej lamiwodyną dochodzi do wy-
tworzenia się oporności na entekawir, co wymaga zmiany
leczenia na tenofowir. W przypadkach niepowodzenia tera-
peutycznego często konieczna jest retransplantacja. U bior-
ców zakażonych HBV wskazane jest odstawienie kortyko-
steroidów po 6 miesiącach i zmniejszenie dawek innych le-
ków immunosupresyjnych.
Marskość wątroby związana z zakażeniem HCV jest
najczęstszą przyczyną przeszczepienia wątroby na świecie.
Nawrót infekcji HCV po przeszczepieniu jest bardzo czę-
.....................................................<?.~~-~~-~ -~ .'!:'~.~~~~.1?!:7~~7. ?.'?. ~~.'?.~?.~. ~-~~~~~- ................................................... .
sty (95%) i zwykle natychmiastowy. Poziom wiremii HCV
RNA po przeszczepieniu jest istotnie wyższy, w porówna-
niu z okresem przed transplantacją. Ostre zapalenie wątro­
by typu C jest stwierdzane pomiędzy 2. a 5. miesiącem po
transplantacji. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby jest
rozpoznawane u 50% biorców po 2latach, u 70% - po 5 la-
tach, a marskość wątroby u 10-40% -po S latach. Progresja
choroby wątroby w kierunku marskości po transplantacji
jest szybsza w porównaniu z ogólną populacją. Czynniki
wpływające na przebieg wirusowego zapalenia wątroby C
po przeszczepieniu są następujące: wiek dawcy, genotyp
HCV,liczba epizodów odrzucania, dawka immunosupresji,
poziom HCV RNA przed przeszczepieniem i po przeszcze-
pieniu, wiek biorcy, indeks aktywności zapalnej w biop-
sji w pierwszym roku i koinfekcje z CMV, HIV lub HBV.
Zakażenie HCV jest przyczyną zwiększonej chorobowo-
ści i śmiertelności oraz utraty przeszczepu po transplanta-
cji wątroby. U biorców HCV(+) z przewlekłym zapaleniem
przeszczepionej wątroby częściej obserwuje się występowa­
nie zakażeń grzybiczych, cukrzycy i PTLD.
Nie ma skutecznej metody profilaktyki i leczenia zaka:
żenia HCV w przeszczepionej wątrobie. Podejmowane są
próby leczenia przed transplantacją, we wczesnym okresie
po transplantacji, jak i później, w czasie przewlekłego za-
palenia wątroby, potwierdzonego wynikiem badania histo-
patologicznego. Obecnie standardem terapii jest pegylowa-
ny IFN w skojarzeniu z rybawiryną, najczęściej w zredu-
kowanej dawce (200-600 mg/dobę), ze względu na objawy
uboczne.
Opinie dotyczące momentu rozpoczęcia leczenia, kwa-
lifikacji pacjentów do terapii, czasu jej trwania oraz kryte-
ria oceny skuteczności są kontrowersyjne. Tylko nieliczni
pacjenci, z przewidywanym dluzszym czasem oczekiwania
na przeszczepienie, są leczeni przed transplantacją. Elimi-
nacja HCV RNA przed przeszczepem znacznie poprawia
rokowanie po zabiegu, jednak ze względu na złą tolerancję
terapii u chorych z zaawansowaną marskością rzadko uda-
je się ją przeprowadzić zgodnie z zaleceniami (dawka i czas
leczenia). Trwały zanik wiremii uzyskuje się u około 20%
leczonych.
Stosowanie terapii w czasie pierwszych tygodni po
transplantacji jest dyskusyjne i raczej nie jest zalecane. To-
lerancja IFN-a. i rybawiryny jest zła, często występują nie-
dokrwistość, leukopenia, trombocytopenia, ciężkie powi-
kłania infekcyjne i niewydolność nerek. Istnieje również
ryzyko rozwoju procesu odrzucania. Często współistnieje
wirusowe zapalenie z reakcją immunologiczną/autoimmu­
nologiczną-są one trudne do różnicowania i stwarzają pro-
blemy terapeutyczne. Stosowanie we wczesnym okresie du-
żych dawek leków immunosupresyjnych może ograniczać
skuteczność terapii. Większość autorów uważa, że leczenie
należy wdrażać dopiero w przypadku klinicznie i histopa-
tologicznie potwierdzonego wirusowego zapalenia wątro­
by z postępującym włóknieniem. Stosowanie czynników
stymulujących erytropcezę (40% leczonych) i czynników
wzrostu GSF (20-58% leczonych) znacznie poprawia sku-
teczność terapii. W tak leczonych przypadkach zanik HCV
RNA uzyskano u 25-60% biorców leczonych pegylowa-
184
nym IFN i rybawiryną. Po eliminacji materialu genetycz-j
nego HCV z surowicy wskazane jest przedłużenie leczenia:
co najmniej o 6 miesięcy. W nielicznych prospektywnych:
obserwacjach opisywana jest poprawa obrazu histopatolo- :
· gicznego z zahamowaniem włóknienia. Jedyną metodą Ie-;
czenia niewydolności przeszczepu wątroby w przebiegu za-1
każeń HBV lub HCV jest retransplantacja. Rokowanie jest·
gorsze niż po pierwszym przeszczepieniu.
+ Zakażenia bakteryjne i grzybicze
Wśród powikłań septycznych wywołanych przez bakterie
i grzyby występujących po przeszczepieniu narządów una-
czynionych wyodrębniono dwie grupy, niezależnie od po-
działu przedstawionego we wstępie. Taki podział zakażeń,
uzasadniony klinicznie, pozwala na określenie czynników
ryzyka i etiologii zakażeń rozwijających się w różnym cza-
sie po przeszczepieniu.
• Zakażenia wczesne w okresie pierwszych 4-6 miesięcy
po przeszczepieniu zależne od rodzaju przeszczepione• ·
go narządu, zakresu operacji, poziomu immunosupresji
i powikłań chirurgicznych. Większość zakażeń o etio-
logii bakteryjnej stanowią septyczne powikłania po-
operacyjne w pierwszym miesiącu po przeszczepieniu,
związane często z powikłaniem chirurgicznym i wcze-
snym odrzucaniem. Wczesne zakażenia grzybicze za-
leżne w znacznym stopniu od poziomu immunosupre-
sji rozwijają się najczęściej w powikłaniu pierwotnych
zakażeń bakteryjnych i wirusowych, jak również powi-
kłań chirurgicznych.
Zakażenia w odległym czasie po przeszczepieniu, zwy-
kle rozwijające się nie wcześniej niż po upływie 6 mie-
sięcy; ich występowanie jest zbliżone do normalnej po-
pulacji i zależy bezpośrednio od poziomu immunosu-
presji i stanu kompetencji układu immunologicznego.
Postać kliniczna
Postać kliniczna zakażeń jest zróżnicowana, zależna od
etiologii, przeszczepionego narządu, rodzaju i zakresu ope-
racji, intensywnego leczenia i kompetencji układu immu-
nologicznego przed operacją oraz leczenia immunosupre-
syjnego po operacji. W patogenezie zakażenia rozwija się
uogólniony zespół odpowiedzi zapalnej (systemie inflam-
matory response syndrome - SIRS). Tematyka ta została
szczegółowo omówiona w rozdziale 17.
Zakażenia bakteryjne - występowanie
i pochodzenie zakażeń
Większość wczesnych zakażeń bakteryjnych - określanych
jako zakażenia pooperacyjne - rozwija się w okresie pierw-
szych 3 tygodni po przeszczepieniu. Zakażenia występują-
.......................................................... !1:~~-i:'!.!~.:.~~~~~."!.~P.l.~.t~l.'!!l!! ......................................................... .
ce później są powodowane częściej powikłaniami chirur-
gicznymi, wymagającymi reoperacji. Wyróżnia się trzy
podstawowe źródła pochodzenia drobnoustrojów: zakaże­
nie przeniesione od dawcy wraz z narządem, naturalna flo-
ra bakteryjna biorcy narządu i drabopustroje pochodzące
ze środowiska szpitalnego.
Mimo że, zgodnie ze standardami, zakażenie w postaci
klinicznej u potencjalnego dawcy wyklucza pobranie na-
rządów, nie wyeliminowano ryzyka przeniesienia zakaże­
nia tą drogą. Potwierdzono, że z materiałów pobieranych
od dawców bez objawów klinicznych zakażenia z posiewów
lcrwi, wydzieliny drzewa oskrzelowego i moczu izolowa-
no potencjalnie patogenne szczepy o znacznej oporności,
z grupy pałeczek Gram-ujemnych, gronkowców opornych
na metycylinę, enterokoków oraz grzybów z rodzaju Can-
dida. Są to drobnoustroje, które mają udział w etiologii za-
każeń u biorcy przeszczepu.
Naturalna flora bakteryjna biorcy narządu, pochodzą­
ca głównie z przewodu pokarmowego i górnych dróg od-
dechowych, może być odmienna od występującej u osób
zdrowych, zawiera populację opornych i potencjalnie pa-
togennych szczepów. Powikłania chirurgiczne związane
z niedokrwieniem jelit, przetoką jelitową i reoperacją mogą
być źródłem zakażeń pochodzących z przewodu pokarmo-
wego.
ETIOLOGIA I PATOGENEZA ZAKAŻEŃ BAKTERYJNYCH
Etiologia wczesnych zakażeń bakteryjnych po prze-
szczepieniu jest zależna od przeszczepionego narządu,
czynników ryzyka i stanu ogólnego pacjenta oraz rodzaju
intensywnego leczenia przed operacją i powikłań chirur-
gicznych. Z zakażeń występujących w odległym czasie po
przeszczepieniu i zależnych od immunosupresji izoluje się
podobne rodzaje i gatunki bakterii jak w normalnej popu-
lacji, ale częstość występowania oporności i drobnoustro-
jów oportunistycznych jest większa.
Oporność na leki przeciwbakteryjne została omówiona
w rozdziale 16.
Wśród izolowanych szczepów występują: pałeczki
Gram-ujemne, gronkowce, enterokoki oraz rzadko pacior-
kowce i bakterie beztlenowe
Pałeczki Gram-ujemne - są dominującą populacją
bakterii w powikłaniach septycznych w transplantologii.
Wyróżnia się dwie grupy o zróżnicowanej patogenuości
i oporności na antybiotyki, są to:
Pałeczki jelitowe - które należą do naturalnej mikro-
flory przewodu pokarmowego, ale mogą bytować tak-
że w środowisku szpitalnym. Wśród najczęściej izolo-
wanych są: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae i En-
terobacter cloacae oraz rzadko rodzaje Proteus, Morga-
nella i Serratia.
• Pałeczki tzw. niefermentujące, w tym Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumanii i Stenotrophomo-
nas maltphila - bytujące w środowisku naturalnym.
W warunkach szpitalnych łatwo kolonizują przewód
pokarmowy chorych i są źródłem zakażeń. W porów-
naniu z pałeczkami jelitowymi grupę tę cechuje więk-
·······················[······l ..................................................iss·················································································
szy zakres naturalnej oporności na wiele antybiotyków
i łatwa selekcja szczepów opornych.
Gronkowce mają istotny udział w etiologii zakażeń po
przeszczepieniu narządów. Izolowane są głównie z sep-
tycznych powikłań pooperacyjnych, a w odległym czasie
po przeszczepieniu w inwazyjnej postaci zakażenia tka-
nek miękkich, zapaleniu płuc i posocznicy. Wśród izolo-
wanych szczepów dominuje Staphylococcus aureus, nato-
miast wśród gronkowców koagulazoujemnych bytujących
na skórze i błonie śluzowej częściej izoluje się S. epidermi-
dis i rzadko S. haemoliticus, o większej patogenuości dla
człowieka.
Staphylococcus aureus, jako główny patogen zakażeń
pooperacyjnych u biorcy serca, wywołuje zakażenia rany,
zapalenie śródpiersia i posocznicę, jak również zapalenie
wsierdzia i zapalenie płuc. W mieszanych zakażeniach,
z udziałem bakterii Gram-ujemnych, jest odpowiedzialny
za zapalenie płuc, zakażenia wewnątrzbrzuszne po prze-
szczepieniu wątroby, trzustki z nerką i rzadko samej nerki.
Czynnikiem ryzyka zakażeń gronkowcowych w powikła­
niach pooperacyjnych są zaburzenia krzepnięcia, zarów-
no krwawienia, jak i zakrzepica. W późnych powikłaniach,
podobnie jak w normalnej populacji chorych, S. aureus wy-
wołuje zakażenia tkanek miękkich, zapalenie kości i sta-
wów i zakażenia związane z implantacją sztucznego mate-
riału. We wczesnym okresie po przeszczepieniu może po-
wodować zapalenie płuc, posocznicę i zapalenie wsierdzia.
S. epidermidis i inne gronkowce koagulazo-ujemne są
rzadko izolowane z powikłań septycznych w transplan-
tologii, co ze względu na ich małą patogenuość może bu-
dzić wątpliwości, czy stanowią one czynnik etiologiczny
choroby. Potwierdzono ich udział w zakażeniach odcew-
nikowych, zapaleniu wsierdzia na sztucznych zastawkach
i innych zakażeniach związanych z wszczepieniem sztucz-
nego materiału. Izolacja takich szczepów z posiewu krwi,
zwłaszcza u chorych w immunosupresji, jest zwykle zwią­
zana z zakażeniem w łożysku naczyniowym i wymaga le-
czenia.
Informacje dotyczące leczenia zakażeń pałeczkami
Gram-ujemnymi i gronkowcami zostały przedstawione
w innym rozdziale.
Paciorkowce (Streptococcus) są izolowane rzadko, lecz
zakażenie tym drobnoustrojem u chorych w immunosu-
presji ma zwykle inwazyjną postać i powikłany przebieg
choroby, przebiegający z wysoką śmiertelnością, co po-
twierdzają dane kliniczne u chorych na białaczkę i po prze-
szczepieniu szpiku. Do częściej opisywanych postaci kli-
nicznych zakażeń paciorkowcowych, także o etiologii mie-
szanej z udziałem gronkowców, należą septyczne powikła­
nia pooperacyjne, w tym zakażenia ran, posocznica, zapa-
lenie wsierdzia i zapalenie płuc oraz ropnie wątroby i śle­
dziony. W odległym czasie po przeszczepieniu częściej
występuje inwazyjna postać zakażenia tkanek miękkich,
w tym róża z tworzeniem pęcherzy i posocznicą. Począ­
tek choroby może być nagły z wysoką gorączką, zespołem
septycznym, zaburzeniami krzepnięcia i krwotoczną wy-
sypką z ogniskami martwicy i zespołem Stevensa-John-
..................................................................................................................................................................
Cz~ść
sona. W powikłaniu rozwija się niewydolność oddechowa
i wstrząs septyczny.
Do częściej izolowanych paciorkowców należy grupa·
S. viridans, w tym następujące gatunki: S. mutans, S. mi-
tiar, S. salivarius, S. sanquis i S. milleri, wchodzące w skład
normalnej mikroflory błon śluzowych oraz S. agalactiae,
S. pneumoniae i rzadko izolowany S. pyogenes - określany
jako drobnoustrój chorobotwórczy dla człowieka. Szcze-
gółowe zasady terapii zakażeń paciorkowcowych przedsta-
wiono w rozdziale 16.
Enterokoki (Enterococcus). Mają istotny udział w za-
każeniach w transplantologii u chorych oczekujących na
przeszczep, w septycznych powikłaniach pooperacyjnych
i rozwijających w odległym czasie, zależnie od czynności
przeszczepu i poziomu immunosupresji. U ~horych diali-
zowanych z przewlekłą niewydolnością nerek i oczekują­
cych na przeszczep enterokoki, często z udziałem pałeczek
Gram-ujemnych i gronkowców, wywołują nawracające za-
każenia przetoki do dializ. W powikłanej postaci są przy-
czyną zapalenia wsierdzia, a u dializowanych otrzewno-
wo zapalenia otrzewnej. Zakażenia pooperacyjne po prze-
szczepieniu nerki są częściej spowodowane powikłaniem
chirurgicznym - przetoką moczową, utrudnionym odpły­
wem moczu i koniecznością wykonania nefrostomii i/lub
powtórnych operacji z przedłużonym utrzymywaniem
cewników moczowych. Po przeszczepieniu trzustki z ner-
ką i przeszczepieniu wątroby rozwój septycznych powi-
kłań jest bezpośrednio zależny od podjęcia czynności prze-
szczepionego narządu i poziomu immunosupresji. Częściej
rozwijają się zakażenia wewnątrzbrzuszne z zapaleniem
otrzewnej, tworzeniem ropni i posocznicą. Po przeszcze-
pieniu serca z utrzymującą się niewydolnością krążenia
i niewydolnością oddechową do głównych postaci klinicz-
nych powikłania należy zakażenie w obrębie przeszczepu,
posocznica, zapalenie wsierdzia i zapalenie płuc oraz ogni-
ska przerzutowe do odległych narządów.
Informacje dotyczące terapii zakażeń enterokokarni
znajdują się w rozdziale 16.
Bakterie beztlenowe - Bacteroides i Clostridium - są
typowymi patogenami pooperacyjnych zakażeń wewnątrz­
brzusznych. Po przeszczepieniu trzustki z nerką i wątroby
izoluje się je rzadko, z wyjątkiem powikłań związanych
z przetoką jelitową i powtórną operacją. Jest to prawdopo-
dobnie związane ze stosowaniem leków aktywnych w sto-
sunku do beztlenowców w okresie okołooperacyjnym.
Oporność dotyczy głównie penicylin o szerokim zakresie
działania. Wśród leków aktywnych, które mają znaczenie
w leczeniu tych zakażeń są karbapenemy, metronidazol,
i w mniejszym stopniu piperacylina/tazobaktam.
Clostridium difficile wywołuje zakażenia przewodu
pokarmowego - biegunki po zwykłe długotrwałym stoso-
waniu antybiotyków, a w ciężkiej postaci rzekomobłoniaste
zapalenie jelita grubego. W nawracającej postaci choroby
zakażenie może być mieszane z udziałem grzybów z rodza-
ju Candida, kolonizujących przewód pokarmowy. C. diffi-
cile jest wrażliwe na metronidazol i wankomycynę, która
jest nieaktywna wobec innych beztlenowców przewodu po-
karmowego. Oba antybiotyki są stosowane w leczeniu.
I• WPROWADZENIE oo cHoRóB zAKAŹNYCH )~
····:~'i
Drobnoustroje oportunistyczne rzadko wywołują:\
ciężką chorobę u człowieka w warunkach naturalnych, na:'l
tomiast są odpowiedzialne za ciężkie zagrażające życiu za•]
każenia u chorych w immunosupresji. W tej grupie są za~•J
równo niektóre bakterie, grzyby, wirusy jak również paso.;~
żyty. Do częściej występujących w odległym czasie po prze,1
szczepieniu i niezwiązanych z powikłaniami chirurgiczny-f~
mi należą: ;;;
Listeria monocytogenes wywołuje ciężką postać zapale-i
nia opon mózgowo rdzeniowych. Choroba jest pacho~';
dzenia odzwierzęcego. Zakażenie u człowieka następu.:;
je drogą oddechową. L. monocytegenes jest wrażliwa na(
penicyliny i skojarzone preparaty penicylin z inhibito-~
rem beta-laktamazy oraz karbapenemy. Wszystkie te;
leki są stosowane. Cefalosporyny są nieaktywne. ·(
Nocardia asteroides wywołuje najczęściej zakażenia·
układu oddechowego. Opóźnione rozpoznanie i lecze-'
nie ułatwia rozwój uogólnionej postaci choroby z razie-'
głym zajęciem tkanekmiękkichi przerzutami do ośrod~;
kawego ukiadu nerwowego. Izolowane szczepy, tak jak·
pałeczki Gram-ujemne, są wrażliwe na karbapenemy,;
cefalosporyny III i IV grupy oraz wybrane aminogliko~~
zydy. Leki te są zalecane do stosowania w ciężkich zaka;;
żeniach. Tradycyjnie w profilaktyce i leczeniu był sto··.:
sowany kotrimoksazol, ale obecnie występuje znaczna
oporność na ten lek. ··
Postać kliniczna septycznych
powikłań pooperacyjnych
W okresie pooperacyjnym rodzaj zakażenia jest bezpośred-:
nio zależny od rodzaju narządu i podjęcia jego czynności po
przeszczepieniu, powikłań pooperacyjnych i współistnie­
jących chorób oraz w znacznym stopniu leczenia immuno-
supresyjnego. Postać kliniczna powikłań jest zróżnicowana
- od zakażeń układowych o umiarkowanym przebiegu do
ciężkiej postaci zespołu septycznego, wstrząsu septycznego
i zgonu z powodu niewydolności wielonarządowej. W po-
czątkowym okresie zakażenie u chorych w immunosupre-
sji może nie spełniać kryteriów przyjętych do rozpozna-
nia SIRS i zespołu septycznego, jeżeli występują tylko stany
podgorączkowe, podwyższona leukocytozą z równocześ­
nie miernie nasilonymi objawami klinicznymi.
Do najczęściej występujących zakażeń należą:
Zakażenia wewnątrzbrzuszne występują po przeszcze-
pieniu wątroby, trzustki z nerką i rzadko po przeszcze-
pieniu serca. Rozwój zakażeń jest najczęściej związa­
ny z powikłaniem chirurgicznym, powtórną opera-
cją, z zaburzeniem hemostazy zarówno zakrzepicą, jak
i krwawieniem oraz rozejściem zespolenia i niepodję­
ciem czynności przez przeszczepiony narząd. Do naj-
częściej występujących należą: ropnie w jamie brzusz-
nej, związane z przeszczepionym narządem i odległe,
przetoka septyczna, krwawienie septyczne, zapalenie
dróg żółciowych z cholestazą, zapalenie trzustki, rop-
nie wątroby, zapalenie otrzewnej i martwica jelita spo-
186
 Rozdział
·······································································································································································
:' : wodowana niedokrwieniem oraz posocznica z dodatni-
. .-.. mi posiewami krwi.
.•:. zakażenie rany może być powierzchowne, ale częściej
,. jest związane z zakażeniem głębokim, obejmującym
.. .. _przeszczepiony narząd. Po operacji brzusznej zakaże­
.,_. nie powierzchowne rany obejmuje tkanki miękkie do
~r:.powięzi, natomiast po przeszczepieniu serca zapalenie
-·.,_._łatwo obejmuje mostek, co może prowadzić do rozej-
.""'' śda się zespolenia.
•·c· Zakażenie układu moczowego.
.-,,._ Zapalenie płuc, w ciężkiej postaci z posocznicą i nie-
r,. wydolnością oddechową wymagające leczenia respira-
.. torem.
•. Zapalenie śródpiersia głównie po przeszczepieniu ser-
"· ca, rzadko związane jest z zakażeniem odcewnikowym
i zakrzepicą w żyle centralnej.
, Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) występuje rzad-
ko, częściej po przeszczepieniu serca niż innych narzą­
dów, w powikłaniu zakażeń odcewnikowych i posocz-
nicy związanej z ogniskiem zakażenia w jamie brzusz-
nej.
'-~·· Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i ropnie mó-
,, zgu, których pierwotną przyczyną są najczęściej zmia-
ny zatorowo-zakrzepowe o etiologii gronkowcowej.
, - Zakażenie przewodu pokarmowego spowodowane
C. difficile, zwykle w postaci biegunki z gorączką, roz-
.._·c. wija się najczęściej jako powikłanie intensywnego le-
i:· czenia zakażeń bakteryjnych. W nawracających zakaże­
niach etiologia może być mieszana z udziałem grzybów
z rodzaju Candida. Wśród czynników ryzyka u chorych
w immunosupresji ważne są również zakażenia wiru-
sowe, takie jak jelitowa postać zakażenia CMV i wie-
lokrotne operacje przewodu pokarmowego. U krytycz-
nie chorych zakażenie może mieć ciężką postać klinicz-
ną i trudne do opanowania zaburzenia wodno-elektro-
litowe.
· • Fosocznica - uogólniona postać choroby septycznej
z przerzutami do OUN i odległych narządów, która
może być spowodowana zakażeniem w jamie brzusz-
nej, klatce piersiowej, lub zakażeniem odcewnikowym.
Postać kliniczna zakażenia powinna być różnicowana
z zespołem septycznym, wstrząsem septycznym i nie-
wydolnością wielenarządową
Zakażenia grzybicze
U chorych w immunosupersji zakażenia grzybicze mają
postać inwazyjnej choroby charakteryzującej się gwał­
towną progresją, szerzeniem drogą naczyń krwionośnych,
tworzeniem przerzutowych ognisk zakażenia i rozległym
zajęciem różnych narządów i tkanek. Przebieg kliniczny
może być ciężki i łaczyć się z wysoką śmiertelnością. Jest
W znacznym stopniu zróżnicowany, w zależności od etio-
logii zakażenia, rodzaju przeszczepionego narządu, powi-
kłań chirurgicznych, stanu immunosupresji i współistnie­
jących zakażeń bakteryjnych i wirusowych. Większość za-
każeń grzybiczychjest określana jako zakażenia oportuni-
·················································································187
14 • Zakażenia w transplantologii
styczne. Termin ten jest stosowany do opisu inwazyjnej po-
staci choroby związanej z immunosupresją, a spowodowa-
nej przez niepatogenny dla człowieka drobnoustrój. Niepa-
togenne drobnoustroje, określane także jako saprofity, wy-
stępują powszechnie w środowisku, a ochronę przed zaka-
żeniem w warunkach fizjologicznych u człowieka stanowią
mechanizmy naturalnej, wrodzonej odporności. W pato-
genezie zakażeń grzybiczych we wczesnym okresie po prze-
szczepieniu istotne są następujące czynniki ryzyka:
Leczenie chirurgiczne zależne od rozległości i urazu
operacyjnego, powikłań i powtórnej operacji we wczes-
nym okresie.
Septyczne powikłania pooperacyjne o etiologii bakte-
ryjnej i ich leczenie.
Zakażenia wirusowe, zwłaszcza wirusami z grupy Her-
pes, w tym CMV i wirusami zapalenia wątroby.
Warunki środowiska - nagromadzenie grzybów w śro­
dowisku naturalnym, szerzących się przez rozsiew za-
rodników oraz bytowanie grzybów- głównie z rodzaju
Candida -na błonach śluzowych, w przewodzie pokar-
mowym i skórze człowieka.
Poziom immunosupresji spowodowany przez chorobę,
przebytą operację i leczenie immunosupresyjne.
ETIOLOGIA I PATOGENEZA ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH
Grzyby z rodzajów Candida i Aspergillus wywołują naj-
częściej wczesne zakażenia u biorcy narządu, rozwijają­
ce się jako powikłanie pooperacyjnych zakażeń bakteryj-
nych i wirusowych. Wśród innych grzybów związanych
z immunosupresją rzadko u biorcy przeszczepu występu­
je Pneumocystis jiroveci (częściej w zakażeniach wirusem
HIV) i Cryptococcus w odległym czasie po przeszczepieniu
(opis patrz w rozdziale grzybice narządowe).
Candida - wśród izolowanych gatunków dominuje
C. albicans, która wchodzi w skład naturalnej mikroflo-
ry człowieka, bytuje na błonach śluzowych, głównie prze-
wodu pokarmowego i skórze. Istotną cechą kliniczną wy-
różniającą ten gatunek jest wrażliwość na flukonazol, któ-
ry odgrywa ważną rolę w leczeniu. C. gZabrata - oporna
na fiukonazol -jest obecnie równie często izolowana z za-
każeń pooperacyjnych u chorych w immunosupresji. Inne
grzyby o znacznej oporności jak C. krusei, C. trapicalis
i C. parapsilosis występują rzadko.
Miejscem bytowania grzybów innych niż C. albieans
jest środowisko naturalne jak gleba, woda, rośliny zielone
i gnijące szczątki roślin - gdzie ich występowanie jest po-
wszechne. Wniesione do szpitala przeżywają, szerzą się ła­
two i podobnie jak C. albieans kolonizują przewód pokar-
mowy człowieka.
Rozwój zakażenia jest zwykle poprzedzony koloniza-
cją błon śluzowych górnych dróg oddechowych i przewodu
pokarmowego. U chorych w immunosupresji rozróżnia się
dwie postacie kliniczne zakażeń Candida: powierzchowne
ograniczone zakażenia błon śluzowych i skóry występujące
najczęściej w normalnej populacji chorych oraz inwazyjną
uogólnioną postać choroby, z szerzeniem się drogą naczyń
krwionośnych, w której równocześnie występują zmiany
w obrębie błon śluzowych.
.....................................................~..=~~?. !.: ~~-~~~~.':'?:~~~-~'?-~~'?~?.~-~~~~'!................................................... j
Aspergillus należy do grzybów pleśniowych, żyje w śro­
dowisku naturalnym w glebie w gnijących szczątkach ro-
ślinnych w wodzie. Grzyb ten wytwarza zarodniki oporne
na działanie niekorzystoych warunków, które są wszech-
obecne w środowisku człowieka i w warunkach szpital-
nych. Łatwo kolonizuje błony śluzowe górnych dróg odde-
chowych i zatok. Zakażenie jest spowodowane zwykle bez-
pośrednią inhalacją zarodników do płuc i prawdopodobnie
przez uszkodzoną skórę w zakażeniach odcewnikowych.
Rozwój choroby ma charakter angioinwazyjny, z szerze-
niem się drogą łożyska naczYJliawego i tworzeniem nacie-
ków zapalnych, ognisk krwiotocznych i zakrzepów w ścia­
nie naczynia. Do najczęściej izolowanych szczepów, z in-
wazyjnych postaci zakażeń u biorcy przeszczepu, należy:
A. fumigatus i rzadko inne A. flavus, A. niger i A. terreus.
Obrona przed rozwojem inwazyjnej postaci choroby,
wywołanej zarówno przez grzyby z rodzaju Candida, jak
i Aspergillus, jest związana z prawidłową strukturą błon
śluzowych i skóry oraz mechanizmarni immunologiczny-
mi zależnymi od aktywności limfocytów T, śródbłonka na-
czyń i komórek fagocytujących. Limfocyty T biorą udział
w rozpoznawaniu i niszczeniu drobnoustrojów, ograni-
czając ich nadmierny rozwój i kolonizację błon śluzowych,
podczas gdy neutrofile, monocyty i osiadłe makrofagi ak-
tywowane przez limfocyty T odpowiedzialne są za fagocy-
tozę oraz zabijanie wewnątrzkomórkowe. Mechanizm ten
chroni przed inwazją głębokich tkanek i krwiopochodnym
rozsiewem zakażenia. Zaburzenia odporności związane
z immunosupresją u chorych po przeszczepieniu obejmu-
ją oba mechanizmy immunologiczne. Neutropenia rozu-
miana szeroko, wraz z dysfunkcją aktywności związanej
z zabijaniem wewnątrzkomórkowym, jest istotnym czyn-
nikiem ryzyka inwazyjnej postaci choroby.
Foczątek choroby zwykle jest mało charakterystyczny,
występuje gorączka i wzrost parametrów zapalnych. W roz-
woju choroby objawy kliniczne są bezpośrednio związa­
ne z zajęciem przeszczepu, określonych narządów i nasi-
leniem odpowiedzi zapalnej. Zakażenia wewnątrzbrzusz­
ne z zapaleniem otrzewnej, tworzeniem ropni, zapaleniem
dróg żółciowych i przetoką septyczną występują częściej po
przeszczepieniu wątroby, trzustki z nerką i w powikłaniach
u biorcy nerki wymagających dalszego leczenia chirurgicz-
nego. W pawiklaniach po przeszczepieniu serca ryzyko za-
palenia płuc, zapalenia wsierdzia i zapalenia śródpiersia
jest istotnie większe. Zakażenie OUN z tworzeniem ropnia
mózgu i zapalenie gałki ocznej są powikłaniami spowodo-
wanymi zwykle przez zatory z pierwotnego ogniska zaka-
żenia. Istotnym czynnikiem ryzyka jest opóźnione rozpo-
znanie i rozpoczęcie leczenia.
Rozpoznanie
Typowo jak w innych chorobach zakaźnych rozpoznanie
zakażeń bakteryjnych obejmuje:
Badanie kliniczne i ocenę objawów charakterystycz-
nych dla określonego zakażenia układowego i uogól-
188
~
nionej postaci choroby oraz czynniki ryzyka dotycząc~~
złego rokowania. ::!
Markery biologiczne w ocenie stanu septycznego: leuJ
kocytoza, OB, stężenie prokalcytoniny (PC), białko]
C-reaktywne (CRP) i rzadko w codziennej praktycefj
inne, jak białko S i stężenie wybranych cytokin. ·'i!
Badania obrazowe: w tym badanie radiologiczne]
(RTG), ultrasonograficzne (USG) tomografii kompu.:;~
terowej (TK) oraz rzadko rezonansu magnetycznego~
(MR) i scyntygrafii - wybór zależy od wstępnego roz,1i
poznania klinicznego i objawów. W diagnostyce stanó~
septycznych w klatce piersiowej zaleca się badanie RTG;~
USG i TK, w jamie brzusznej -głównie USG i TK, nato~~
miast w diagnostyce ognisk septycznych w mózgu pod-~
stawowym badaniem, we wczesnym okresie, jest MR;\
i następnie TK. ~
Fotwierdzenie mikrobiologiczne ma na celu ustalenie~
etiologii zakażenia (różnicowanie z zakażeniem wiru-j
sowym i grzybiczym) oraz oznaczenie wrażliwości izo-'j
lowanego drobnoustroju na leki przeciwbakteryjne. Ru-'E
tynowo oznacza się wrażliwość w badaniu in vitro, me;~
todą dyfuzji krążkowej na podstawie wielkości strefy~
zahamowania wzrostu drobnoustrojów wokół krążka·~
z antybiotykiem lub w systemie automatycznym z przy-·j
bliżonym obliczeniem wartości MIC (najmniejszego~
stężenia hamującego wzrost drobnoustroju). Optymal-i
ną metodą, choć rzadko stosowaną ze względu na cenę, i
jest oznaczenie MIC przy użyciu pasków dyfuzyjnych.!
zawierających różne stężenia leku (preparat komercyj-';
ny E-Test). --~
Badania serologiczne z oznaczeniem swoistych antyge-·:
nów i przeciwciał mają istotne znaczenie w diagnosty-l
cezakażeń grzybiczych. Dostępne są testy komercyjne, f
np. imrnunoenzymatyczny test ELISA do oznaczenia·]
ilościowego wczesnych antygenów w zakażeniach Can- •;
dida i Aspergillus (rnannan i galaktornannan)oraz prze- i
ciwciał w klasach IgM i IgG, a także antygenów w zaka-.i
żeniach Cryptococcus. '
Leczenie
Ogólne zasady leczenia zakażeń bakteryjnych i grzybiczych.
u biorcy narządów obejmują następujące równoważne ele- .
menty: leczenie ogólne i immunosupresyjne, leczenie chi- ;
rurgiczne oraz stosowanie antybiotyków z powodu zróżni-:
cowanych wskazań od antybiotykoterapii związanej z !e- •.
czeniem klinicznej postaci choroby lub chemioterapii za- ,
każenia do profilaktyki okołooperacyjnej.
Leczenie ogólne jest uzależnione od postaci klinicznej •
choroby, rokowania i wydolności ważnych dla życia narzą- i.
dów. Celem jest utrzymanie homeostazy w zmienionych .
warunkach immunosupresji u biorcy przeszczepu sp owo-.,
dawanej często długotrwałą chorobą, przebytą operacją .
i stosowaniem leków immunosupresyjnych po przeszcze- ,
pieniu narządu. .
Leczenie immunosupresyjne - ma podstawowe zna- :
czenie dla przeżycia i funkcjonowania przeszczepu. Oparte ·
 ......................................................... ~'?~.~-i:<;ł.~:!.:~~~~.":Y!.~~P.l.~.t~~~~! ......................................................... .
. jest ono na skojar:z?nym stosow~iu kilku l_ek.ó": immuno-
supresyjnych, o roznych mechanizmach dz1ałama.
Leczenie chirurgiczne - ma na celu usunięcie ogniska
. zakażenia. Najczęściej jest to operacja lub drenaż ropnia .
. Ten rodzaj leczenia jest szczególnie ważny w septycznych
:·powikłaniach pooperacyjnych, w tym zakażeniach we-
iYnątrzbrzusznycb.
~-.;. Antybiotykoterapia lub chemioterapia zakażenia jest
':'swoistym leczeniem przeciwdrobnoustrojowym, którego
:'celem jest kontrola zakażenia i skuteczne leczenie klinicz-
;nej postaci choroby o potwierdzonej lub prawdopodobnej
.:etiologii. Należy podkreślić, że u biorcy przeszczepu często
:istnieją bezwzględne wskazania do skojarzonego leczenia
.'zakażeń bakteryjnych i grzybiczych, a także wirusowych.
'Wczesne rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia ma podstawo-
we znaczenia dla jego skuteczności. Równie ważny jest stan
ogólny oraz choroby współistniejące, które mogą mieć bez-
' pośredni wpływ na ograniczenie skuteczności i uboczne
: skutki leczenia; szczególnie dotyczy to niewydolności ne-
. rek i wątroby. Ze wskazań klinicznych wyróżnia się co naj-
•:mniej 3 rodzaje wskazań do stosowania antybiotyków:
.:• Leczenie empiryczne - jest to najczęściej leczenie po-
•·.:: czątkowe ze wskazań klinicznych, przed uzyskaniem
; ,; wyników badania mikrobiologicznego. W powikłanej
ciężkiej postaci choroby jest ono zwykle ustalane indy-
. widnalnie na podstawie wiedzy i doświadczenia prak-
tycznego w zakresie etiologii określonych zakażeń i za-
' '; stosowaniu leków aktywnych, o potwierdzonej skutecz-
ności klinicznej
• Leczenie profilaktyczne (pre-emptive therapy) - ozna-
cza stosowanie antybiotyku bez rozpoznania choroby
. , septycznej, kiedy wskazaniem do leczenia jest obecność
istotnych czynników ryzyka w określonej grupie cho-
rych w transplantologii i określonych sytuacjach kli-
nicznych w przypadkach zagrożenia ciężką postacią
choroby, utratą narządu i ryzykiem zgonu. Czas lecze-
nia, od kilku dni nawet do kilku miesięcy, zależy od sy-
tuacji klinicznej.
· • Profilaktyka -jest to stosowanie antybiotyków w okre-
ślonej grupie chorych ze zwiększonym ryzykiem zaka-
- · żeń w porównaniu z normalną populacją chorych. Pro-
filaktyka u chorych w immunosupresji jest pojęciem
szerokim i obejmuje zarówno leczenie profilaktyczne,
jak i okołooperacyjne stosowanie antybiotyków. Celem
jest zapobieganie zakażeniom wirusowym, bakteryj-
nym i grzybiczym, nabytym od dawcy i pochodzącym
z prawidłowej mikroflory biorców. Są to zarówno wy-
brane drobnoustroje niepatogenne dla człowieka, które
stają się chorobotwórcze w warunkach immunosupresji,
jak i szczepy, zwłaszcza bakteryjne o znacznej-oporno-
ści na antybiotyki, wyselekcjonowane podczas leczenia
zakażeń u chorego ze schyłkową niewydolnością narzą­
du przed przeszczepieniem. Wybór leku i czas stosowa-
nia profilaktyki jest różny w poszczególnych ośrodkach
medycznych, szczególnie w odniesieniu do leków prze-
ciwbakteryjnych i przeciwgrzybiczych, podczas gdy po-
stępowanie w zapobieganiu zakażeniom wirusowym
jest bardziej ujednolicone.
··················································································189
Okołooperacyjne stosowanie antybiotyków w profilak-
tyce zakażeń jest powszechnie przyjętą metodą postę­
powania. fego celem jest ochrona przed zakażeniem na-
bytym podczas operacji i wczesnym okresie poopera-
cyjnym.
Wybór metody leczenia zależy bezpośrednio od postaci
klinicznej choroby, ciężkości zakażenia i czynników ryzy-
ka. Kryteria wyboru leków, zarówno przeciwbakteryjnych,
jak i przeciwgrzybicznych powinny uwzględniać następu­
jące cechy leku:
Aktywność - oznaczona w badaniu in vitro w stosun-
ku do izolowanych szczepów; jeżeli leczenie rozpoczy-
na się przed uzyskaniem wyniku posiewu podstawą do
oceny prawdopodobnej etiologii i wrażliwości na anty-
biotyki jest wiedza i doświadczenie praktyczne.
Skuteczność kliniczna- potwierdzona w leczeniu okre-
ślonych zakażeń u chorych w immunosupresji.
Mała toksyczność dla człowieka i brak istotnych inter-
akcji z innymi lekami, w tym lekami immunosupresyj-
nymi.
Niski koszt leku, jeżeli jest to możliwe.
Ogólne zasady postępowania u biorcy przeszczepu są
uzależnione od obecności w tych zakażeniach wyselekcjo-
nowanej populacji drobnoustrojów, często ciężkiej postaci
choroby oraz zagrożenia dla prawidłowej czynności prze-
szczepionego narządu i jego utraty. Leczenie trzeba rozpo-
cząć wcześnie po ustaleniu rozpoznania klinicznego. Czę­
sto wymagana jest modyfikacja leczenia. Po uzyskaniu
wyników posiewów i/lub badań serologicznych w zakaże­
niach grzybiczychczęsto można zastosować mniej toksycz-
ne i niekiedy tańsze antybiotyki, szczególnie jeżeli zakaże­
nie jest kontrolowane i stan chorego ulega poprawie.
Leki przeciwgrzybicze
Wybór leku w tej grupie jest trudny, często niejednoznacz-
ny, mimo wielu nowo wprowadzonych preparatów. Ich ak-
tywność jest zróżnicowana. Leki nowej generacji cechuje
większa aktywność i skuteczność, ale jest ona jednak zwią­
zana z większym ryzykiem interakcji z lekami immunosu~
presyjnymi i większą toksycznością. Również koszt terapii
tymi lekami jest znacznie wyższy. Do najważniejszych le-
ków stosowanych w promaktyce i leczeniu zakażeń grzy-
biczych należą:
Azole - mechanizm działania leków tej grupy obejmu-
je zahamowanie syntezy ergosterolu, podstawowego
składnika błony komórkowej grzyba. Z wyjątkiem itra-
konazolu cała grupa charakteryzuje się dobrą penetra-
cjądoOUN:
Fiukonazol (Diflucan) -- stosowany i.v. i p.o., ak-
tywny w stosunku do C. albieans i rodzaju Crypto-
coccus. Nie działa na C. glabrata i inne gatunki Can-
dida; jest lekiem o małej toksyczności. W transplan-
tologii fiukonazol jest stosowany głównie w pro-
filaktyce i leczeniu ograniczonej postaci zakażeń
.....................................................~.:~~~.~ .~ .~~.1!-~~~.10'~~~~~. ~'?. ~~'?."!-~~.~~~.~!'.:~.':'.................................................... .
błony śluzowej i skóry wywołanych przez Candida
i w skojarzonym leczeniu zakażeń OUN wywoła­
nych przez Cryptococcus.
Itrakonazol (Orungal)- w Europie jest dostępna tyl-
ko doustna postać tego leku. Jego aktywność obej-
muje grzyby z rodzaju Candida i Aspergillus; ma on
podstawowe znaczenie w profilaktyce i długotrwa­
łej kontynuacji leczenia, nie osiąga stężeń terapeu-
tycznych w OUN.
Worykonazol (Vfend) - dostępne są obie posta-
cie leku: dożylna {z ograniczeniem do stosowania
w niewydolności nerek) i doustna. Lek jest aktywny
w stosunku do Candida, Aspergillus i innych grzy-
bów pleśniowych oraz rodzaju Cryptococcus. In-
tensywny metabolizm worykonazolu przez mikro-
somalne enzymy wątrobowe cytochromu P450 jest
przyczyną interakcji z wieloma lekami, także im-
munosupresyjnymi. Jest lekiem o dużej toksyczno-
ści {hepato-, nefro- i neurotoksyczność), w zależno­
ści od dawki. Ograniczenia do stosowania woryko-
nazolu dotyczą chorych z niewydolnością wątroby
i niewydolnością nerek.
Fosakonazol - dostępna jest tylko postać doustna.
Jest to nowy lek o szerokim zakresie aktywności,
obejmujący grzyby z rodzaju Candida, Aspergillus,
Cryptococcus oraz rzadko izolowane szczepy z ro-
dzaju Fusarium i Mucor oporne na inne leki. Wy-
kazuje mniejszą toksyczność, w porównaniu z wo-
rykonazolem, nawet po stosowaniu przez wiele mie-
sięcy.
• Amfoterycyna B - w rzeczywistości są to dwie odręb­
ne grupy leków: amfoterycyna B w kwasie dezoksycho-
lowym, określana jako postać konwencjonalna, któ-
ra była pierwszym lekiem wprowadzonym w 1959 rok,
oraz postacie lipidowe - obecnie dostępne są 3 leki:
AmBisome, AbelceŁ i Amfocil. Mechanizm działania
i zakres aktywności obu grup są takie same, jednak pre-
paraty lipidowe, w porównaniu z postacią konwencjo-
nalną, są mniej toksyczne i różnią się farmakokinetyką.
Amfoterycyna wiąże się z lipidami błony komórkowej
grzyba, głównie ergosterolem, powoduje jej uszkodze-
nie, co prowadzi do śmierci komórki. Podobne elemen-
ty strukturalne w błonie komórkowej grzyba i komórce
człowieka zapewniają wiązanie się leku z wieloma ko-
mórkami gospodarza i prawdopodobnie stanowią pod-
stawowy mechanizm toksyczności. Mniejsza toksycz-
ność postaci lipidowych jest spowodowana ogranicze-
niem w wiązaniu się czynnej postaci leku z komórkami
gospodarza. Amfoterycyna B ma szeroki zakres dzia-
łania i jest aktywna wobec grzybów z rodzaju Candi-
da, Aspergillus, Cryptococcus i wielu innych gatunków.
Osiągalne są następujące preparaty:
Fongisone {amfoterycyna B z kwasem deoksy-
cholowym) - lek w postaci dożylnej, dawkowanie
0,7-1 mgfkg m.c., czas leczenia do 14 dni. Lek ku-
muluje się w wielu narządach, w tym w korze nerek.
Do istotnych działań toksycznych należą objawy
ogólne, w nasilonej postaci o charakterze wstrząsu.
Występuje wysoka gorączka, dreszcze i zaborze~
nia świadomości. Nefrotoksyczność jest bezpośred,{
nio zależna od czasu leczenia i skumulowanej daw~
ki leku. Jest ona najczęściej występującym powikła)
niem, a w skrajnej postaci prowadzi do schyłkowej'
niewydolności nerek i większej śmiertelności w tef
grupie chorych. Wśród innych działań toksycznych:
występują zaburzenia rytmu serca związane z hi-'.
pokaliemią i spadki ciśnienia, hepatotoksyczność'
z cholestazą i wzrostem enzymówwątrobowych i bi;,.
lirubiny, supresja szpiku {zwykle odwracalna po od;
stawieniu leku) oraz zaburzenia elektrolitowe. Ceni.
Fungisonu jest niska w porównaniu z innymi stosa~·
wanymi lekami przeciwgrzybiczym i. ,.
Fostacie lipidowe amfoterycyny B - preparaty sto:
sowane dożylnie:
• AmBisome {amfoterycyna B liposomałna) -
jest to najmniej toksyczna i bardziej skuteczna:
postać leku. Działania toksyczne występują rzad-·
ko i w mniejszym nasileniu. Dawkowanie 1-3-5:
mgfkg m.c.fdobę, duże dawki stosowano w cięż-c
kich zakażeniach Aspergillus i Cryptococcus, czas'
leczenia wynosił zwykle od 3 do 4 tyg. Kumu-'
lacja leku w narządach jest mniejsza, a stężenia
we krwi są wyższe i utrzymują się dłużej. Takc
że penetracja do OUN jest lepsza w porówna-·
niu z innymi postaciami amfoterycyny. AmBi-:
some jest lekiem z wyboru w zakażeniach OUN.
i jest zalecany do stosowania w transplantologii.c
W tym zaleceniu jest stosowany również w profi-·
laktyce okołooperacyjnej u biorcy wątroby.
• Amfocil {kompleks z siarczanem cholesteroluj
i AbelceŁ {kompleks w lipidach) należą do pre,'
paratów lipidowych amfoterycyny B i są stoso-
wane w dawkach podobnych jak AmBisome 1-5
mgfkgfm.c.fdobę. Aktywność, farmakakinety-
ka i skuteczność są zbliżone do Fungisonu, nato-:
miast w porównaniu z Fongisenem toksyczność
jest większa. Dotyczy to zarówno częstości wy-
stępowania ostrych objawów toksycznych pod~
czas stosowania leku i ich nasilenia, jak również
nefrotoksyczności.
• Echinokandiny- nowa grupa leków o istotnym
znaczeniu klinicznym i małej toksyczności. Me-
chanizm ich działania obejmuje zahamowanie
syntezy glnkanu, podstawowego elementu ścia­
ny komórkowej grzyba, której nie mają komór-.
ki gospodarza. Taki mechanizm determinuje ni_.
ską toksyczność dla człowieka. Zakres aktywno-
ści leku obejmuje głównie grzyby z rodzaju Can-
dida i Aspergillus, brak aktywności wobec Cryp-'
tococcus. Należy podkreślić aktywność leku wo-
bec Pneumocystis carinii. Dotychczas wprowa-
dzono 3 leki tej grupy stosowane dożylnie: ka-
spofunginę, mykafunginę i anidulafunginę. Far-
makakinetyka echinokandin jest podobna, z do-
brą penetracją do tkanek, z wyjątkiem ośrodko­
wego układu nerwowego. Są one metabolizowa-
································ ..........................~~~-~!~.~~ ... ~~~~-i~Yf.~~P.l~.t~l.~~---················· ················••····••···•··········
newwątrobie z powstaniem 3 nieaktywnych me-
tabolitów (tylko jeden z nich przy udziale cyto-
chromu P 450) wydalanych do przewodu pokar-
mowego i z moczem. Echinokandiny są obecnie
podstawową grupą leków o potwierdzonej sku-
teczności w leczeniu zakażeń wywołanych przez
Candida. Potwierdzono także ich skuteczność
w leczeniu inwazyjnej postaci zakażenia grzy-
bem A.spergillus, ale doświadczenie kliniczne
w tym zakresie jest ograniczone i różne w zależ-
.. ności od leku.
• Kaspofungina (Cancidas) jest pierwszym lekiem z gru-
py echinokandin stosowanym w Stanach Zjednoczo-
nych i w Europie. Potwierdzona jest duża skuteczność
tego leku w leczeniu i profilaktyce zakażeń wywoła­
nych przez Candida, również u chorych w transplanto-
logii. Kaspofunginę w monoterapii i w skojarzonym le-
czeniu stosowano również w inwazyjnej postaci zaka-
żeń Aspergillus. Leczenie było skuteczne, ale doświad­
czenie kliniczne w tym zakresie jest ograniczone.
_.,.. Mikafungina (Mycamine) - ma długą tradycję tera-
c:·. pentyczną w Japonii i Stanach Zjednoczonych. Jest sto-
et:; sunkowo nowym lekiem w Europie. Zakres aktywności
\,,.,.obejmuje rodzaj Candida i Aspergillus. Jego farmaka-
c;·' kinetyka nie różni się od innych leków z tej grupy. Po-
-- twierdzono także skuteczność mikafonginy w leczeniu
dużej populacji chorych. W ocenie przydatności kli-
... nicznej obu leków- kaspofunginy i rnikafunginy - nie
b: ma istotnych różnic. Należy jednak podkreślić większe
doświadczenie kliniczne dotyczące mikafunginy stoso-
'< wanej w leczeniu i profilaktyce inwazyjnej postaci za-
"·,: każeń Aspergillus u dzieci i dorosłych, w transplantolo-
0:,-,: ·gii i hematoonkologii.
~ · Anidulafungina (Ecalta) - jest to nowy lek, o zakre-
sie aktywności i farmakakinetyce nieróżniącej się od
- · ·innych echinokandin. Jej skuteczność dotychczas po-
twierdzona została w leczeniu zakażeń wywołanych
'•' przez Candida u chorych immunokompetentnych; nie
,,. jest stosowana w transplantologii.
·················································································· ··················································································
Piśmiennictwo
1. Durlik M., Mo!szaros J~ Zakatenla w transplantologii, [W:]
Rowiński W, Wałaszewski J., Pączek L (red.): Transplantologia
kllniCZl'la, PZWl, Warszawa 2004.
2. Fabrlzi F., Martin P.. Dlxit V. l wsp.: HepatiUs C vlrus antlbody
status and survlval after rena l transplantaticn: meta-analysis cf
observatlonal studles, Am J Transplantatlon 200S; S: 14S2-1461.
3. Hlrsch H., Brennan O., Drachenberg C. l wsp.: Polyomavlrus-
assodated nephropathy in renal transplantation: lnterdłsclpll­
nary Anatyses and Recommendations, Transplantatian 2005; 79:
1277-1286.
4. Karnar N., Rlbes D.,lzopetJ., Rostaing L:TreatmentofHepatltis C
lnfecUon (HCV) after Renal Transplantatlon: lmpllcations for
HCV·Positlve Dlalysis PaHents Awalting a Kidney Transplant,
Transplantatlon 2006; 82. 7: 8S3·8S6.
S. Kotton C.N., Flshman J.A.: Vlrallnfectlon In the Rena l Transplant
Redplent,J Am Soc Nephrol200S; 16: 17S8·1774.
6. Kubak B., Maree C., Pegues D., Hwang A.: Zakażenia w trans-
plantacji nerek, PodręCZl'llk Transplantacji Nerek, red. G.M.
. Danovltch, Wydanie Polskie, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2007.
7. Kuo A., Terrault N.A.: Management of Hepatltls C in llver
Transplant Recipients, Am J Transplant 2006;6:449·4S8.
B. Marty F.M., Rubin R.H.: The Prevention of lnfection Post-
transplant: the Role of Prophylaxls, Preemptlve and Emplńc
Therapy, Transplant lnternatlonal2006; 19: 2-11.
9. Rodrigez·luna H., Vargas H.: Management of Hepatltls C VI rus
/nfection in the Settlng ofUverTransplantation, UverTranspfant
2005; 11: 479·489.
10. The Amerlcan Society of Transplantatlon lnfectlous Dlseases
Guldellnes 2"' Edltlon-Am J Transplant 2009, 9, supp. 4.
11. Humar A., lebranchu Y., Vlncenti F. i wsp.: Thl! efficacy and safety
of200 days Valgancidovir cytomegalovłrus prophylaxisln htgh-
rlsk kldney transplant recipients1 Am J Transplant 2010, lO: 1-10.
12. Husain S., Pletrangell C.E., Zeevi A.:. Delayed onset CMV disease
In solid organ transplant reclplents, Transpllmmunol2009; 21: 1.
13. Kotton C.N., Kurnar D., Caliendo A.M. i wsp.: International
consensus guidellnes on the management of cytomegalovirus
In solid organ transplantation, Transplantatian 2010; 89(7):
779·795.
14. Cava111on J.-M., Christophe A. (red.): Sepsis and Non·lnfectious
Systemie lnflamatlon, From Blology to Crltical Care. VileyVCH
Verlag GmbH & Co. KGaA, Welnheim 2009.
1S. Ghannoum M.A., Perfect J.P. Jr. (red.): Antifungal Therapy,
lnforma Healthcare USA, New York 201 O.
16. Cava111on J.-M., Chństophe A. (red.): Sepsls and Non·infectlous
Systemie inflamatlon, From Blology to Crltlcal Care, VileyVCH
Verlag GmbH & Co. KGaA, Wełnhełm 2009.
17. Ghannoum M.A., Perfect J.P. Jr. (red.): Antifungal Therapy,
lnforma Healthcare USA, New York 2010.
18. Unden P.K.! Approach to the lmmunocompromised host with
lnfection In the intensive care unit: lnfectious Diseases Cllnics of
North Amerlca 2009; 23, (3): S3S·SS6.

Medycyna podróży
~ Czynniki definiujące ryzyko podróży
Medycyna podróży to nowa specjalność medyczna doty-
cząca zagrożenia zdrowia związanego z ryzykiem podró-
ży, w tym chorób przywlekanych oraz ich profilaktyki. Za-
gadnienia te stają się coraz ważniejsze w praktyce lekarskiej
w związku ze wzrostem liczby osób podróżujących po świe­
cie. Stąd pojawił się termin "dromomania", oznaczający
niepohamowany pęd do podróżowania. Ten wzrost jest tak
znaczny, że w niektórych rejonach szczególnie uczęszcza­
nych przez turystów bądź pielgrzymów próbuje się ogra-
niczać liczbę zwiedzających. Dotychczas limity przyjaz-
dów wprowadziły Arabia Saudyjska i Kamczatka, a w re-
alizację tych zamiarów wkraczają niektóre wyspy greckie,
np. Korfu, Kreta. Ta interdyscyplinarna wiedza ulega cią­
głym zmianom. Dlatego dużym zainteresowaniem cieszą
się kongresy i konferencje poświęcone medycynie podró-
ży. Powstaje pytanie, jakie są współczesne trendy podróżo­
wania. To przede wszystkim różnorodność celów podróży
związana z indywidualnymi zainteresowaniami człowieka.
Rośnie rozmaitość ekstremalnych stylów podróży powo-
dowanych dążeniami do uzyskania wrażeń jak najbardziej
intensywnych, adrenalinotwórczych, bez oglądania się na
wzrastające ryzyko pomimo świadomości zagrożeń.
Jak nigdy dotąd, podróżują rzesze ludzi w wieku pode-
szłym, a także dzieci, w tym najmłodsze (pajdotnrystyka).
Znamię czasów to także turystyka medyczna. Paradok-
salnie kraje dotąd słabsze ekonomicznie, jak Tajlandia, fn-
die, Kuba i inne, oferują usługi medyczne o wysokim stan-
dardzie w ofercie zachęcającej ekonomicznie.
Pojawił się także geoarbitraż uprawiany przez przed-
stawicieli tzw. wolnych zawodów, np. artystów, literatów
itp. Jest to podejmowanie umów o wykonanie pracy w kra-
ju, gdzie koszty zawieranej umowy są znaczne i przenosze-
nie się w celu wykonania pracy tam, gdzie koszty utrzyma-
nia są najniższe. Obecnie do takich krajów można zaliczyć
Tajlandię, Kambodżę. Filipiny, Kostarykę, Urugwaj.
192
Rozdział15
Danuta Prokapowicz
Współcześnie rośnie także intensywność podróżowa­
nia dzięki inicjatywom opartym na idei gościnności. Or-
ganizacje realizujące zasady ..podróży za uśmiech" to "Ho-
spitality Club" zainicjowany przez Veita Kuhna, organiza-
cja "Servas" założona przez Boba Luitweilera, a także liczne
kluby internetowe. Powstają serwisy adresowane do osób
o specjalnych zainteresowaniach.
Czynniki definiujące ryzyko podróży:
kondycja fizyczna i psychiczna podróżującego przed
podróżą i w jej trakcie;
profilaktyka przedekspozycyjna;
wiedza podróżującego dotycząca warunków klimatycz-
nych na terenie docelowym, obyczajów, istniejących za-
grożeń i sposobów zapobiegania;
czas trwania podróży i pobytu;
styl podróży;
żywienie;
wyposażenie osobiste, w tym odzież;
• wysiłek podejmowany przez podróżnego, turystę;
warunki sanitarno-higieniczne podczas podróży i na
terenie docelowym;
urazowość;
zabezpieczenie medyczne podczas podróży;
• wykorzystanie nowoczesnych sposobów profilaktyki
(np. wirtualne odczulanie flyingfobia).
Każda podróż powoduje stres potęgowany przez to, że
zmiana środowiska pozbawia człowieka doświadczenia
nabytego przez kontakt z określonym terenem. Niepokój
związany ze świadomością zaistnienia zdarzeń nieprzewiC
dywalnych ma wpływ m.in. na ciśnienie tętnicze krwi. Po-
wstaje reakcja stresowa, alarmowa, polegająca na uogólnio-
nym pobudzeniu układu współczulnego (mass dischargej
i wzroście stężenia katecholamin. Reakcja ta bywa niebez-
pieczna u podróżującego chorego na nadciśnienie, szcze-
gólnie u osób w podeszłym wieku, podczas długiej podró-
ży i w niekorzystnych warunkach. Te ostatnie to podróż
w stłoczeniu i długotrwałym unieruchomieniu, z bagażem
 .......................................................~<?~~~- ~~- .•. ~~~~9?:':': .~?.~~~- .............................................................. .
wymagającym wysiłku fizycznego. Skutki określane są
jako syndrom klasy ekonomicznej podczas międzykonty­
nentalnych podróży lotniczych. Potęguje je beztroskie spo-
żywanie nadmiemej ilości posiłków, płynów gazowanych,
alkoholu i niedostatek snu.
Na syndrom klasy ekonomicznej składają się skłonność
. do zakrzepów naczyniowych kończyn dolnych, z groźbą
zatorów płuc, zaparcia i wzdęcia, skurczowe bóle brzucha,
bóle głowy, nadciśnienie. Nierzadkie są zaburzenia jelito-
we, biegunki czynnościowe lub zakaźne. Podczas podróży
·· międzykontynentalnych trwających ponad 8 godzin opi-
sywano zakażenia prątkami gruźlicy. Około 60% osób od-
czuwa uczucie strachu przed podróżą, szczególnie lotniczą.
· Zespół tych objawów określono jako flying fobia .. Ostatnio
podjęto próby leczenia tego stanu poprzez kreowanie wir-
tualnie sytuacji zbliżonych do warunków lotu, co przypo-
mina ,.swoiste odczulanie".
Zmiany stref czasowych związane z podróżami mię­
dzykontynentalnymi mogą powodować zaburzenia rytmu
snu i czuwania, uczucie zmęczenia oraz bóle głowy, których
uporczywość upodabnia ten stan do zapalenia opon mó-
zgowo-rdzeniowych. Wyodrębniono zespół długu czaso-
wego (jet lag) -objawów spowodowanych zmianą stref cza-
. sowych przy przelotach wzdłuż równoleżników (wschód-
. -zachód).
Trudne warunki lotu wraz z przemęczeniem podróżu­
jącego często sprzyjają zwiększonemu obciążeniu układu
. krążeniowo-oddechowego. Sytuacje stanowiące przeciw-
wskazania do podróży lotniczych to: niewydolność krąże­
niowo-oddechowa, niestabilna choroba wieńcowa, choro-
by zakaźne w okresie ostrym, stan po świeżo przebytym
· zawale serca, nadciśnienie > 220 mrnHg, niedokrwistość -
poniżej 9 g Hb/100 mi, niedawno przebyta laparotomia lub
ciąża > 35. tygodnia.
Ryzyko podróży zwiększają też szczególne stany emo-
9onalne podróżującego, np. ambiwalentność, czyli chwiej-
ność nastroju, podatność na stres, konfliktowość itp. czyn-
niki sprzyjające obniżeniu odporności. Nie bez znaczenia
· są też fobie, różnorodne stany lękowe. Przykłady to:
• akrofobia -lęk wysokości;
• aerofobia -lęk przed wiatrem i przeciągiem;
• agorafobia - strach odczuwany przed bezmiarem pu-
stej przestrzeni, także przed przebywaniem w tłumie;
• klaustrofobia -lęk zamkniętych przestrzeni;
• arachneidofobia- obawa przed pająkami;
• zoofobie - strach przed kontaktem z różnymi owada-
mi i zwierzętami;
fobie środowiskowe - nękające obawy przed środowi­
skiem, np. brudem;
• lękseparacyjny-natrętny strach przed zgubieniem się,
porwaniem lub śmiercią.
Przy niewystarczających zdoinośdach adaptacyjnych zm-
iana środowiska może wywołać psychozę podróży, czego
bezpośrednią przyczyną bywają nieznajomość języka, nad-
miar wrażeń, uczucie wyizolowania.
Zespół paniki objawia się kołataniem serca, tachykar-
dią, dusznością, . osłabieniem, zawrotami głowy, bólami
······················· ··························································193
w klatce piersiowej, nadmierną potliwością, nudnościami,
bólami brzucha wraz z poczuciem nierealności otaczające­
go świata i wyobcowaniem.
Udział w przypadku lub obecność podczas wypadku
mogą wywołać stres pourazowy z atakami lęku i obniże­
niem nastroju aż do depresji.
Jeszcze innym stanem bywa ortoreksja (orthore:da ne-
rvosa) - obsesja spożywania jedynie wybranych, nielicz-
nych pokarmów uznanych za zdrowe, co prowadzi do za-
burzeń odżywiania wraz z następstwami wobec braku nie-
zbędnych składników, np. witamin.
Ryzyko podróży staje się problemem, któremu musi
sprostać każdy lekarz praktyk. Dane WHO informują, że
7% podróżujących wymaga interwencji medycznej pod-
czas pobytu za granicą, aż 16% po powrocie z podróży, 4%
w czasie i po podróży, 2% osób powracających jest czasowo
niezdolnych do pracy, a 1% wymaga hospitalizacji, najczęś­
ciej krótkotrwałej. Te nieoczekiwane skutki dotyczą naj-
częściej podróżujących po raz pierwszy. Także poszukiwa-
nie nowych wrażeń sprzyja zagrożeniu zdrowia. Przykła­
dem może być penetracja jaskiń, stwarzająca ryzyko zaka-
żenia się wścieklizną, jazda na wielbłądach - ryzyko dżu­
my i innych zoonoz, tanoreksja, czyli niezdrowy pęd do
opalenizny, prowadząca do oparzeń. Także szkoły prze-
trwania wiążą się z ryzykiem zakażenia/zarażenia zimnicą,
chorobą denga, robaczycami i wielu innymi. Poddanie się
tatuowaniu, piercingowi lub drobnym zabiegom, np. sto-
matologicznym, sprzyja zakażeniom WZW B i HIV. W ry-
zyko podróży należy włączyć również zdarzenia losowe,
nieprzewidywalne, jak wypadki komunikacyjne, zranienia
powodowane przez zwierzęta, które mogą się wiązać z na-
stępstwami działania jadów i dodatkowych zakażeń bak-
teryjnych.
Piśmiennictwo
1. Michalik A., Bobiński R.: Zespół .jet-lag•- patofizjologia oraz
zasady zapobiegania l leczenia, Przegl Epldemlol2009; 53: 589.
2. Zuckerman J.N" Travel medlclne, BMJ 2002: 325: 250.
3. Prokopowicz D. i wsp.: Elementy zagrożenia zdrowia podróż­
ujących, Lekarz 2009; 7-B: 74.
~ Profilaktyka przed podróżą
Przygotowanie do podróży jest ważne - może decydować
o bezpieczeństwie, chroni przed utratą zdrowia czy nawet
życia. Ryzyka związanego z podróżą nie da się uniknąć,
można je jedynie zminimalizować. Człowiek, zmieniając
bezpieczne, znane miejsce pobytu, naraża się na niezna-
ne, traci odruchy wynikające z zasiedlenia. Może być zmu-
szony do radzenia sobie z nieprzewidzianymi problemami
zdrowotnymi.
Sposoby właściwej profilaktyki przedekspozycyjnej:
• Uzyskanie informacji o warunkach klimatycznych,
obyczajowych i zdrowotnych w miejscu docelowym.
 Część l • WPROWADZENIE DO CHORÓB ZAKAŹNYCH -'~
······································································································································································~~
·.~
Przygotowanie odzieży i obuwia przystosowanych do W czasie podróży i pobytu: ~lll
przewidywanych warunków (nakrycie głowy, okulary - w samolocie częsta zmiana pozycji, ruch, gimnasty.~
przeciwsłoneczne, obuwie plażowe). ka na siedząco, unikanie płynów gazowanych, alko~
• Niezabieranie biżuterii. holu, czekolady, częste picie płynów obojętnych; ·~~
• Ograniczenie bagażu do niezbędnego minimum. ograniczenie bagażu podręcznego; 'i11J
• Wykonanie kserokopii pierwszej strony paszportu na zrezygnowanie ze szkieł kontaktowych na rzeci;~
wypadek kradzieży dokumentu. okularów; .~~
• Przygotowanie leków stale używanych; wskazana kon- przewidzenie krótkiego okresu adaptacji po zmia;~
sultacja z lekarzem dotycząca ewentualnej zmiany da- nie strefy czasowej i klimatu; ..j}ll
wek w warunkach stresu związanego z podróżą i zwięk­ dozowanie wysiłku stosowoie do swoich możliwo~
szonego wysiłku. ści; . :<1
• Zapako'wanie leków w co najmniej dwóch różnych ba- planowanie czasu aktywno_ści i snu; J.(]
gażach. w hotelu - sprawdzenie pościeli (nagłym podniesieł
• Przygotowanie niezbędnika - leków nagłej potrzeby. niem materaca, aby wykluczyć obecność pluskwia~
Skład apteczki podręcznej: ków); ]
leki· przeciwbiegunkowe - imodium (Loperamid), zachowanie umiaru w klimatyzowaniu pomieszl@
. 4
Gastrolit, ORS; czen; -~~

leki przeciwbólowe- paracetamol, aspiryna; stosowanie prysznica co najmniej 2 razy dziennie; ·~

leki rozkurczowe - No-spa; spanie pod moskitierą nasączoną repelentem; '~
leki przeczyszczające - duphalac (saszetki), tabletki unikanie surowych warzyw i owoców- stosowanie:')
z rzewiertia, Xenna, Alax; zasady: obierz, ugotuj lub zrezygnuj; ,;~
leki żółciopędne, działające także przeczyszczająco żywienie się wyłącznie w wiarygodnych punk".~
- np. boldaloin; tach, z wykluczeniem sprzedaży ulicznej, punktóW~~
leki antyhistaminowe; szybkiej obsługi, picie wody wyłącznie butelkowa;:)
leki przeciwbakteryjne - Biseptol, doksycyklina, ro- nej, unikanie używania kostek lodu, picie alkoholli~
wamycyna, ryfaksymina; w umiarkowanych ilościach; ·~
leki przeciwgrzybicze - klotrymazol; systematyczne picie płynów cały dzień; :'~
leki przeciwzakrzepowe - Vessel Due; unikanie bezpośredniego kontaktu ze zwierzętami;·;~
leki nasenne i tispokajające - hydroksyzyna, meli- sprawdzenie skóry po pobycie w lesie; ·,!_!
sa, melatonina; ostrożność w warunkach ruchu ulicznego, unikanie'~
aerozol przeciwko nasłonecznieniu; przebywania w tłoku, tzw. "złych miejsc/dzielnic"; ';~
krem z filtrem JJV do skóry; wykluczenie przygodnych kontaktów seksualnych; :~
krople do oczu- Lacrimal; obserwowanie i naśladowanie obyczajów tubylców;;]
repelent roślinny w aerozolu; np. chodzenie po plaży tylko w obuwiu, poza porą'j
środki opatrunkowe (bandaż, plaster), odkażające; największego nasłonecznienia, z nakryciem głowy:j
Aspivenin - drobny sprzęt do usuwania kleszczy, itp.; ~
jadu os, pszczół, węży itp.; wskazane towarzystwo osoby zaprzyjaźnionej, za"1
lek przeciwko chorobie lokomocyjnej - Aviomarin. ufanej, pogodnej. ·l
Wizyta u stomatologa w celu zapobieżenia powstaniu Po powrocie z podróży: ,.,
martwicy zębowej w wyniku zmiany ciśnień związanej zapewnienie okresu adaptacji i odpoczynku po i
z podróżą samolotem u osoby z niezaleczoną próchni- zmianie stref czasowych i klimatu;
cą. kontrola w specjalistycznej poradni tropikalnej; · i.
• Nie później niż 4 tygodnie przed podróżą wizyta w po- sumowanie wrażeń i optymizm na dłużej (jako spo- :
radni chorób tropikalnych w celu uzyskania niezbęd­ sób na poprawienie odporności). ~
nych informacji o zagrożeniach związanych z pobytem
na planowanym terenie i wykonanie zalecanych szcze-
pień. Piśmiennictwo
• Zastosowanie chemioprofilaktyki przeciwzimniczej, je-
żeli planowany jest pobyt na terenie endemicznym dla l. DuPont H. L. i wsp~ Ex pert review o f the evldence base for .1
preventlon oftravelers dlarrhea, J Travel Med 2009; 16: 1195. ·
tej choroby. 2. Prokopowicz o~ Profilaktyka zdrowotna w podróży samolotem,·;
W przYpadku podróży międzykontynentalnej osoby Lekarz 2007; 7-8: 82.
w podeszłym wieku powinny 2 dni wcześniej zasto-
sować przeciwzakrzepowo Vessel Due, z kontynuacją
podczas podróży.
Poprawienie kondycji fizycznej przed podróżą.
• Zastanowienie się, czy motywacja do podróży uwzględ­
nia ryzyko z nią związane i nie przekracza możliwości
zdrowotnych.
..................................................................................194·················································································;
 ·················· ......................................l:l:'?~~~.!~ :.~~~i'T.:':?.?.'~:?.~................................................................
:+ Szczepienia
:.~~~epienia profilaktyczne są podstawowym elementem
.'profilaktyki mającym na celu zmniejszenie ryzyka zwią­
:;zanego z podróżą. Fostęp wiedzy w zakresie wakcynolo-
-:-gil znacznie zwiększył możliwości zabezpieczenia się przed
·wieloma chorobami związanymi z podróżą. Powstały
i;~zczepionki skojarzone przeciwko 5-7 chorobom równo-
•:-cieśnie. Nadal jednak nie ma szczepionek przeciwko takim
'Chorobom jak np. zimnica, pełzakowica, denga i borelioza.
·· · Szczepienia stosowane przed podróżami do różnych re-
'i!iionów świata opisano szczegółowo w innych rozdziałach.
',_ zasadą, na jakiej powinny być oparte szczepienia po-
:' dróżujących, jest określenie celu podróży, jej stylu, dotych-
' czas stosowanej i aktualnej wakcynoprofilaktyki oraz ist-
niejących przeciwwskazań,. Wobec kosmopolitycznego
charakteru występowania niektórych zagrożeń istnieją
::szczepienia pierwszoplanowe, konieczne przy podróżach
.·do wielu regionów świata. Są to szczepienia przeciwko gry-
.·pie, WZW A, WZW B, durowi brzusznemu, gruźlicy, zaka-
.',_żeniom meningokokowym. Zasadność promaktyki prze-
'.ciwko WZW A potwierdza to, że obecnie tylko jedna osoba
·. iipośród zaszczepionych przeciwko tej chorobie na 300 po-
·:<lróżujących choruje po podróży na tereny o niskim stan-
dardzie sanitarno-higienicznym.
~- ·Konieczną promaktyką jest szczepienie przeciwko żół­
'tej gorączce ze względu na bardzo poważne konsekwencje
· tej choroby. Promaktyka przeciwko żółtej gorączce o bej-
: muje wiele krajów stref endemicznych położonych w Afry-
(ce Środkowej, Subsaharyjskiej, Ameryce Środkowej oraz
; Południowej. Na tych terenach występowały epidemie
:.'w Peru, Kolumbii, Senegalu w 2002 roku oraz w Kolumbii,
':Wenezueli i Sudanie w 2003 roku.
, ? . W ostatnich latach uzasadniona okazała się promakty-
:•ka przeciwko niektórym chorobom, np. szczepienie prze-
' ?wko zakażeniom Meningococcus, Haemophilus influ-
'· enzae i rotawirusom. Są to choroby nawracające epide-
tnicznie, jak meningokokowe zapalenia opon mózgowo-
-rdzeniowych szerzące się kosmopolitycznie, szczególnie
•w Afryce Subsaharyjskiej, Indiach czy Nepalu.
Przy wyjazdach do Rosji i krajów ościennych wskaza-
' ne jest szczepienie przeciwko błonicy, najlepiej z anatoksy-
ną przeciwtężcową, ze względu na niedawną epidetnię na
tych terenach.
Podróżując do stref endemicznych dla chorób prze-
noszonych przez kleszcze, należy zaszczepić się przeciw-
ko odkleszczowemu wirusowemu zapaleniu mózgu i opon
mózgowo-rdzeniowych w schemacie obowiązującym od
2006 roku. Szczepienia te trzeba stosować u podróżujących
na Syberię, do krajów nadbałtyckich, na Krym, do Czech,
Austrii, a także po Polsce, np. na Podlasie.
Szczepienia przeciwko cholerze, do niedawna rzadko
stosowane z powodu małej skuteczności, są obecnie uza-
_sadnione, ponieważ pojawiła się bardziej skuteczna, nowa
generacja tego preparatu.
Przykładem zasadności szczepień zależnie od sty-
lu i celu podróży jest konieczność szczepienia przeciwko
Wściekliżnie speleologów i turystów udających się na tereny
···············································································-··195
górzysto-skaliste, gdzie występuje zagrożenie kontaktami
z nietoperzami. Dzieci powinny być szczepione przeciwko
rotawirusom .
Ze względu na zróżnicowanie zagrożeń u każdej oso-
by przed podróżą konieczne jest określenie indywidualnej
promaktyki przez lekarza z poradni medycyny tropikal-
nej. Takie konsultacje i szczepienia powinny być przepro-
wadzane co najmniej 4 tygodnie przed podróżą, czego nie
mogą zapewnić wyjazdy typu .last minute".
Piśmiennictwo
1. Bernatow.ska E.: Bezpieczeństwo szczepień ochronnych, Med.
Praktyczna, supl szczepienia 2004; 1, 42.
2. Chrlstensan J.C; Preparing famllies wlth chlldren travelling to
developing countries, Paediatrlc Ann 2008; 37:806.
3. Duszczyk E., Talarek E; Szczepienia przypominające przeciwko
błonicy, tężcowi, krztuścowi i pollomyelitis osób podróżujących,
Zakażenia 2010; 6: 128.
4. Mackell S.M; Vaccinations for the pediatria traveler, Clln Jnfect
Ols 2003; 37: 1508.
5. Olszyńska-Krowicka M. l wsp.: Nowe zagrożenia ze strony duru
brzusznego dla podróżujących do krajów strefy tropikalnej,
Przegl Epidemiol2007; 61: 95.
6. Prokopowlcz 0.: Zapobieganie wirusowemu zapaleniu wątroby
typu A, durowi brzusznemu, żółtej gorączce i wściekliźnie -
przygotowanie do podróży, Swiat Med Farm 2007; 80: 32.
7. ~lusarczyk J.: Szczeplenia ochronne przed podróżami - wska-
zówki praktyczne, Zakażenia 2008; 3: 109.
8. Steens A. l wsp.: Influenza vaccine effectiveness, 2010/11, Euro
5urveill2011; 16:197.
9. Zuckerman J.N.: Pńorytetowe szczeplenia przed podróżą, Med
Praktyczna, su pl. Szczepienia 2004; 1: 7.
$ Aspekty geograficzne
medycyny tropikalnej
Zagrożenia związane z podróżą wynikają w znacznym stop-
niu z cech regionu - jego warunków klimatycznych, sani-
tarno-higienicznych i endemiczności. Tereny endemiczne
dla określonych chorób wskazują na obecność zródeł za-
każenia i pozwalają określić drogi ich szerzenia się. Istnie-
ją kontynenty i rejony świata o różnym stopniu ryzyka za-
chorowań na choroby tropikalne. Istotne cechy terenu nie
są stałe. Nawet takie jak klimat (temperatura, wilgotność)
ulegają zmianom w związku z globalnym ociepleniem oraz
wycinaniem lasów na całym świecie.
Znaczące dla zdrowia są też duże wahania temperatur,
upały w dzień, chłód nocą, np. w Mongolii. Stłoczenie lu-
dzi w dużych metropoliach naraża ich na zanieczyszczenia
powietrza (smog) i wypadki komunikacyjne, a istniejące na
obrzeżach wielkich miast strefy nędzy stają się siedliskiem
chorób endemicznych. Przyczyniają się do tego nagroma-
dzenie śmieci i wzrost populacji szczurów żyjących coraz
bliżej ludzi. Nawet zmieniająca się sytuacja polityczna, po-
wiązana z ekonomią na danym terenie, zmienia istniejące
zagrożenia, na jakie narażeni są podróżujący.
.....................................................C:.':~.~~-~.:.~::~~~~~.'?:':~~!~.?.?.~~.'?~?.~.~~~~~~.................................................... ;~
iE
AFRYKA PÓŁNOCNA- ALGIERIA, EGIPT, Zakażenia pokarmowe- czerwonka bakteryjna i pełza'.~
LIBIA, ~OKO, TUNEZJA kowa, biegunki różnoprzyczynowe, dur brzuszny, spo"~
Choroby odzwierzęce - filariozy,leiszmaniozy, gorącz­ radycznie cholera, WZW A i E, robaczyce, paragonirno~]
ka Doliny Riftu, dur brzuszny i powrotny, gorączka Za- za, bruceloza. ''ił
chodniego Nilu, zimnica, gorączka much piaskowych. Inne - wścieklizna, ukąszenia przez węże, psy, niet 0 ,~
Zakażenia pokarmowe - czerwonka. i stany biegunko- perze. ,.,,
we różnoprzyczynowe, WZW A i E, dur brzuszny, ro- ·~
baczyce, giardioza, bruceloza, bąblowica, sporadycznie KARAIBSKIE REJONY AMERYKI ŚRODKOWEJ- BAHAMA,'-~
cholera. BARBADos, DoMINIKANA, WYSPY ZIELONEGO 1j
Inne - schistosomozy, w tym bilharcjoza, wścieklizna, PRZYL').DKA, GRENADA, GwADELUPA, HAITI, JAMAJKA, @
jaglica, ukąszenia przez skorpiony i węże. 1{ARTYNIKA,KUBA,TRYNIDAD,TOBAGO,ANTYLE ~
Choroby odzwierzęce - motylica wątrobowa, zimnica;>~
AFRYKA SUBSAHARYJSKA - ANGOLA, BENIN, BURKINA leiszmaniozy, filariozy, denga, tularemia. '&
FASO, BURUNDI, KAMERUJII, CENTRALNA AFRYKA, Zakażenia pokarmowe - czerwonka pełzakowa i bak~'~
CzAD, KoMoRY, KoNGo, WYBRZEŻE Kości SŁoNIOWEJ, teryjna, WZW A. ;;]
DŻIBUTI, GWINEA, ERYTREA, ETIOPIA, GABON, GAMBIA, Inne - schistosomozy, w tym bilharcjoza, wścieklizna,~
GHANA, KENIA, LIBERIA, MADAGASKAR, MALAWI, uszkodzenia ciała spowodowane przez węże, jeżowce,~
1{AuRETANIA, MAURITIUS, MozAMBIK, NIGER, NIGERIA, jamochłony (meduzy, korale), ryby ogończowaŁe i inne:]
RWANDA, SENEGAL, SESZELE, SIERRA LEONE, SOMALIA,
SUDAN, TOGO, UGANDA, TANZANIA, ZAMBIA, ZIMBABWE TROPIKALNA CZJiŚĆ AMERYKI POŁUDNIOWEJ
~~
- REJONY TE OBFITUJ4 W TROPIKALNE LASY DESZCZOWE, - BoLIWIA, BRAZYLIA, KoLUMBIA, EKWADOR, ·~
SAWANNJi, PUSTYNJE, TERENY LEŚNE I ROLNICZE GUJANA, PARAGWAJ, PERu, SuRINAM, WENEZUELA 'cji
Choroby odzwierzęce - zimnica, trypanosomozy, Choroby odzwierzęce - dżuma, trypanosomozy, zim-S
filariozy, onchocerkozy, leiszmaniozy, gorączki krwo- nica, leiszmaniozy, onchocerkozy, filariozy, dur plami-),
toczne, dżuma, żółta gorączka, tungiaza, dur powrot- sty, żółta gorączka, wirusowe zapalenie mózgu, barto:'~
ny i plamisty. neloza {gorączka Oroya). ··~
Zakażenia pokarmowe - robaczyce, czerwonka, giar- Zakażenia pokarmowe - choroby biegunkowe, m.in.!~
dioza, dur brzuszny, WZW A i E, cholera, drakunkulo- czerwonka pełzakowa, robaczyce, WZW A, paragoni-'\;
za, paragonimoza, bąblowica. moza płucna, bruceloza, bąblowica, sporadycznie cha,·~~
Inne - WZW B, Hl4, schistosomozy (bilharcjoza), ja- !era. ·':0
glica, gorączki krwotoczne Lassa, Ebola, Marburg, za- Inne - krwotoczna gorączka arenawirusowa, WZW B·~
palenie opon mózgowo-rdzeniowych meningokokowe, i D, schistosomozy, w tym bilharcjoza, wścieklizna, me']
wścieklizna, ukąszenia przez węże. ningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych;~
ukąszenia przez węże. 't
AFRYKA PoŁUDNIOWA - BoTSWANA, LEsoTo, ' :-~

NAMIBIA, SWAZILAND, AFRYKA PoŁUDNIOWA AMERYKA POŁUDNIOWA, REJONY NIETROPIKALNE ·;;

Choroby odzwierzęce - gorączka krymsko-kongijska, -ARGENTYNA, CHILE, FALKLANDY, URUGWAJ ,:;
zimnica, dżuma, dur powrotny i brzuszny, gorączka do- Choroby odzwierzęce - trypanosomozy, zimnica, leisz- 'l
liny Riftu, trypanosomozy. manioza skórna. __:
Zakażenia pokarmowe - pełzakowica, dur, WZW A. Zakażenia pokarmowe - salmonellozy, cholera, dud
Inne- WZW B, schistosomozy, w tym bilharcjoza, uką- brzuszny, tasiemczyce, WZW A, bąblowica. j
szenia przez węże. Inne - wąglik, meningokokowe zapalenie opon móz-.~
gowo-rdzeniowych, zespoły płucne hantawirusowe. .)
AMERYKA PÓŁNOCNA - BERlllUDY, KANADA,
GRENLANDIA, USA Z HAWAJAMI
Choroby odzwierzęce - dżuma, wścieklizna, tularemia, AZJA WscHODNIA- CHINY, w TYlll HoNGKONG,
zapalenie mózgu, borelioza z Lyme, gorączka Gór Ska- KOREA PóŁNOCNA 1 PoŁUDNIOWA, JAPONIA,
listych. MONGOLIA, MAKAo -54 TO REJONY GÓRZYSTE,
Zakażenia pokarmowe - salmonellozy, ukąszenia przez STEPOWE, PUSTYNNE, LEŚNE, W TYlll SUBTROPIKALNE
węże, zatrucia roślinami. Choroby odzwierzęce - dżuma, zimnica, filariozy, lei- j
szmaniozy, gorączki krwotoczne, japońskie zapalenie ';
AlilEitYKA ŚRODKOWA - BELJZE, KOSTARYKA, mózgu, dur, denga. ]
SALWADOR, GWATEMALA, HONDURAS, Zakażenia pokarmowe - WZW A i E, stany biegunko- ·!
MEKSYK, NIKARAGUA, PANAMA we różnoprzyczynowe, klonorchidoza, paragonimoza, ·;
Choroby odzwierzęce - zimnica, denga, leiszmanioza bruceloza, motylica wątrobowa, cholera. ·.
trzewna i skórna, onchocerkozy, trypanosomozy (cho- Inne- WZW B, schistosomoza, w tym bilharcjoza, lep- -'
roba Chagasa), filariozy, końskie wenezuelskie zapale- tospiroza, jaglica, meningokokowe zapalenie opon mÓ·'i
nie mózgu. zgowo-rdzeniowych. ~
·················································································· .................................................................................. ;
196
··········· .....................................................~~~.~~!~. !?. .·.~~~~T.~.~?.~~~~............................................................... .
).:r.JA POŁUDNIOWO-WSCHODNIA- BRUNEI,
-J(AMBODŻA, INDONEZJA, LAOS, MALEZJA, MYANMAR,
pJilp!NY, SINGAPUR, TAJLANDIA, WIETNAM
Choroby odzwierzęce - denga, zimnica, filariozy, dżu­
ma, japońskie zapalenie mózgu, dur.
,~·- zakażenia pokarmowe - motylica wątrobowa, klonor-
'> . chidoza, paragonimoza, melioidoza, cholera, pełza­
kowica, czerwonka bakteryjna, dur brzuszny, WZW
... AiE.
_; Inne - WZW B, · schistosomoza, w tym bilharcjoza,
Hl4, zakażenia HIV i AIDS, jaglica, wścieklizna, uką­
·-·- . szenia przez węże, pijawki.
·:AzJA ŚRODKOWOPOŁUDNIOWA -AFGANISTAN,
ARMENIA, AzERBEJDŻAN, BANGLADESZ, BUTAN, GRUZJA, -
'INDIE, IRAN, KAZACHSTAN, KIRGISTAN, MALEDIWY,
NEPAL, SRI LANKA, TADŻYKISTAN, TURKMENISTAN,
UZBEKISTAN - TERENY ZARÓWNO GÓRZYSTE, JAK
I PUSTYNNE, STEPOWE, LASY MONSUNOWE
- Choroby odzwierzęce- zimnica, dżuma, denga, filario-
zy, leiszmaniozy, dur, choroby odkleszczowe, japońskie
zapalenie mózgu, gorączki krwotoczne krymsko-kon-
gijska i inne.
Zakażenia pokarmowe - giardioza, dur brzuszny,
.. WZW A, E, robaczyce, czerwonka bakteryjna i pełza­
_,: · kowica, cholera, bruceloza, bąblowica.
• Inne- WZW B, schistosomozy, w tym bilharcjoza, me-
ningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
~-: Hl4, jaglica, wścieklizna, ukąszenia przez węże.
i'
AzJA POŁUDNIOWO-ZACHODNIA -BAHRAJN,
: ~YPR, IRAK, IzRAEL, JoRDANIA, KUWEJT, LIBAN,
()MAN, KATAR, ARABIA SAUDYJSKA, SYRIA, TURCJA,
ZJEDNOCZONE EMIRATY ARABSKIE, JEMEN
Choroby odzwierzęce - zimnica, leiszmaniozy, riket-
sjozy odkleszczowe, gorączka krwotoczna krymsko-
kongijska, onchocerkoza.
• Zakażenia pokarmowe- dur brzuszny, WZW A, bruce-
loza, drakunkuloza, bąblowica.
· • Inne - WZW B, schistosomoza, w tym bilharcjoza,
Hl4, jaglica, wścieklizna, udar cieplny, zespoły odwod-
nieniowe.
EUROPA PóŁNOCNA -SKANDYNAWIA, KRAJE
NADBAŁTYCKIE, UKRAINA, CZECHY, ANGLIA
• Choroby odzwierzęce - odkleszczowe zapalenie mózgu
i opon mózgowo-rdzeniowych, borelioza z Lyme.
• Zakażenia pokarmowe - salmonellozy, kampylobakte-
riozy, tasiemczyce, włośnica, motylica wątrobowa, giar-
dioza.
Inne - WZW B i C, wścieklizna, okresowo błonica.
EUROPA ŚRODKOWOPOŁUDNIOWA - W4CZAJ4C
MADERę; AZORY, WYSPY KANARYJSKIE WRAZ
Z CAŁYM BASENEM MORZA ŚRÓDZIEMNEGO
Choroby odzwierzęce - odkleszczowe zapalenie mózgu
i opon mózgowo-rdzeniowych, borelioza z Lyme, Ie-
................... J........................................................ .
197
iszmaniozy, gorączka śródziemnomorska, gorączka Q,
bruceloza.
Zakażenia pokarmowe- czerwonka bakteryjna, salmo-
nellozy, dur brzuszny, kampylobakteriozy, bąblowica,
włośnica, motylica wątrobowa, giardioza, WZW A.
Inne - WZW B i C, wścieklizna.
AusTRALIA, NowA ZELANDIA, ANTARKTYKA
Choroby odzwierzęce - denga, odkleszczowe zapalenie
mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych.
Inne - uszkodzenia ciała spowodowane przez jamo-
chłony (meduzy, korale), ryby, udary cieplne, przemar-
znięcia.
MELANEZJA, MIKRONEZJA- SAMOA, WYSPY
COOKA, MARSHALLA, SALOMONA, NOWA
KALEDONIA, PAPUA NowA GWINEA 1 INNE
Choroby odzwierzęce - denga, zimnica, filariozy, wę­
gorczyca.
Zakażenia pokarmowe - stany biegunkowe różna­
przyczynowe, dur brzuszny, robaczyce, WZW A, bio-
intoksykacje tzw. owocami morza.
Inne - WZW B, jaglica, ukąszenia przez węże.
Z przytoczonych powyżej danych zagrożeń podróży, doty-
czących w zależności od rejonu świata, wynika, że najwięk­
szy zasięg geograficzny dotyczy zimnicy, wścieklizny, me-
ningokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych,
robaczyc i jak np. glistnica, toksokaroza.
Niektóre choroby wiążą się szczególnie z określonym
terenem, jak np. motylica wątrobowa na Kubie, melioidoza
w Indiach, Nepalu, Tajlandii, Malezji, owrzodzenie Buruli
w Zairze i Ugandzie, giardioza w Nepalu, bąblowica w Li-
bii, dur brzuszny w Meksyku, Hl4 na Dominikanie i Haiti,
HIV/AIDS w Zairze i na Haiti, choroba denga na Kubie, go-
rączka Q w Bośni, tasiemczyca wywołana bruzdogłowcem
szerokim w Finlandii, błonica w Rosji. Najwięcej zachoro-
wań na zimnicę pochodzi z Afryki Subsaharyjskiej. Obli-
czono, że każdego roku spośród 10-15 mln podróżujących
z krajów Unii Europejskiej do tych rejonów endemicznych
choruje 12 tys. osób.
Piśmiennictwo
1. Freedman O.P., Weld L.H., Kozaesky P.E. i wsp.: Spectrum of
dlsease and relation to place of exposure among 111 returned
travelers, NEJM 2006; 12: 115.
2. Kołodyński J.. Malinowska A.: Wpływ zmian klimatycznych na
choroby zakaźne, Wlad Parazytol 2002; 48: 29.
3. Rami R.. Major! G.:The rlsk ofmalaria infectlon for travelers and
lts lmpllcatlon for malaria In Europe. Travel Safety, IV European
Canference on Tra'lel Mediclne, Rome,ltaly, 2004,82.
4. Steffen R., DuPant H.L: Manuał travel medicine and health, B.C.
Decker Inc. Hamilton,londan, Saint Louis, 1999.
S. Zlotorzycka J., Lonc E., Majewska A.C. i wsp.: Slownik para-
zytologiczny, Paf Tow Parazytol, Warszawa, 1998.
 Cz.ęść I • WP!tOWADZENIE DO CHORÓB ZAJCAŹNYCH
········································································································································································~
+ Zespoły gorączkowe
O różnej przyczynie
Gorączki towarzyszą tak wielu chorobom zakaźnym i nie-
zakaźnym, ze nalezy je uznać za przykład crux medicorum.
Trudno bowiem wykluczyć różnorodne kolageno7.y, nowo-
twory, przewlekłe stany _zapalne, w tym gruźlicę pozapluc-
ną. zapalenia wsierdzia, szpiku kostnego i wiele innych.
Przyczyną gorączek bywają też odczyny alergiczne, poką­
sania prze7. owady i zwierzęta. W tym ostatnim przypadku
mogą współistnieć przyczyny niezakaźne i zakaźne gorącz­
ki, gdyż rany po pokąsaniu przez psa, małpę i inne 7.Wierzę
często ulegają wtórnemu zakażeniu.
Większość chorób zakaźnych pnebiega 7. gorącz­
ką. U osób podróżujących często dotyczy to zachorowań
na 7.imnicę; dengę, grypę i wirusowe stany przeziębienio­
we. Najczęstszą przyczyną gorączki pojawiającej się u 90%
osób po powrocie ze stref endemicznych jest zimnica. Nie
należy doszukiwać się klasycznego toru gorączkowego, po-
nieważ często nakładają się na siebie zarażenia nie jednym
zarodźcem zimnicy. W następnej kolejności przyczyną go-
rączki bywa dur brzuszny, przywleczony m.in. z Meksyku,
Tajlandii i innych rejonów świata. Jednak najwięcej trud-
ności diagnostycznych sprawiają choroby występujące rza-
dziej: pełzakowica, toksokaroza, chlamydioza, bruceloza,
riketsjozy i wiele innych.
To szerokie spektrum możliwości zachorowań wiąże
się nie tylko z pobytem w nieodpowiednich, prymityw-
nych warunkach sanitarno-epidemiologicznych. Także po-
byt w hotelu w krajach cywilizowanych może spowodować
zachorowanie, np. na legionellozę. Bezpośrednią przyczy-
ną gorączki i zmian płucnych wywołanych przez Legionella
pneumophila i inne gatunki bakterii bywa klimatyzacja ho-
telowa zasiedlana przez te patogeny, o ile nie jest zabezpie-
czona filtrami i lampami bakteriobójczymi. Często podró-
żujący napotyka to zagrożenie nie tylko w hotelach starych,
zabytkowych, ale także w nowoczesnych.
Wiele drogich hoteli, uznanych za bezpieczne i dobrze
zorganizowane, ulega plagom insektów trudnych do wytę­
pienia, jak np. pluskwy.
Szczególnym ryzykiem podróży są choroby wirusowe,
które pojawiają się w miejscach, gdzie dotąd nie występo­
wa!y, jak np. gorączka Zachodniego Nilu w Nowym Jorku.
Dużym problemem są również nowo rozpoznawane choro-
by wirusowe o przebiegu gorączkowym, grypopodobnym.
Dotyczy to zakażeń wirusami Chikungunya z rodzaju Ta-
gaviridae, których terenem endemicznym stały się Indie
i Afryka Subsaharyjska. U osób z gorączką. bólami głowy,
mięśni, stawów, nudnościami, wymiotami oraz wysypką
zalecana jest diagnostyka w tym kierunku, z wykorzysta-
niem testu PCR. Istnieją prognozy, że ie zakażenia wiru-
sowe staną się ryzykiem podróży zbliżonym częstością do
zimnicy.
Zespoły gorączkowe wywołane różnymi patogenami,
przywlekane ż całego świata, wymagają wied7.y, dokładne­
go zebrania wywiadu, intuicji lekarskiej i dostępnego, no-
woczesnego warsztatu diagnostycznego.
··················································································198··················································································
\1
Piśmiennictwo :.~
1. Beck E.R. i wsp" Dlagnostyka róźnicowa w chorobad/i
wewnętrznych, PZWL. Warszawa 1!186. ···'i
2. Collazos J. l wsp" Tuberculosls as a ause of recurrent fever ofJ
unknown origln, J lnfect Dis 2000; 41: 26!1. ;J
3. Juszayk J, Gładysz A• Diagnostyka różnicowa chorób;;
zakaźnych, PZWL Warszawa 1989. •'1
4. Kędziora K. Slomiński J. M• Zakaźenla patagenami atypowymi;)
Lekarz 2008; 9:25. .;
S. Prokopowicz D" Zakażenia - obraz kliniczny, rozpoznanie,~
leczenie, Wyd. Ekonomlal ~radowiska, Blatystok 2004. :
:.~
• Stany biegunkowe, różnoprzyczynowe:i,
Najczęstszym najważniejszym problemem zdrowotnym
i
występującym u podróżnych jest biegunka. Ustalenie jej
przyczyny nie jest łatwe ze względu na potencjalnie dużą
liczbę czynników sprawczych. Powodem mogą być nie ty!--
ko choroby zakaźne i niezakaźne, ale także zespoły czyn- ·
nościowe. Biegunki mogą być wywoływane nie tylko na:
skutek kontaktu z patogenami zasiedlającymi środowi-~
sko w złych warunkach sanitarno-higienicznych. Podróz'
i towarzyszące jej okoliczności, jak niepokój związany
ze zmianą otoczenia, upały, stres, zmęczenie, zmiana spo-
sobu żywienia mogą wpływać na motorykę przewodu po-
karmowego.
Do niezakainych, częstych w podróży przyczyn bie-.
gunek należy niestrawność. Powodem może być żywność·
bogata w tłuszcze, przyprawy i inne składniki, do którycb
człowiek nie jest przyzwyczajony. Nie. bez znaczenia są tak-
że napoje gazowane i potrawy bogatobłonnikowe. Biegun-.
ka bywa też skutkiem przegrzania, nadmiernego wysiłku
fizycznego czy pobudzenia emocjonalnego.
Wiele chorób przewlekłych sprzyja okresowym biegun-
kom, zaś do ich zaostrzenia może dochodzić w czasie po-
dróży. Przykładami są: przewlekłe zapalenia trzustki oraz
jelit, w tym wrzodziejące, zespół jelita drażliwego, enzyma-
patie trawienne, częste u ludzi w podeszłym wieku, lub nie-
wyrównana cukrzyca.
Spośród patogenów zakaźnych biegunkę często wy-
wołują pałeczki Salmonella. Przya;yna ta nie musi wiązać
się ze złymi warunkami sanitarno-higienicznymi - nawet
w renomowanych hotelach wystarczy jedna osoba zatrud-
niona dorywczo, więc nieprzebadana, do pomocy w kuch-
ni lub jako kelner czy też także dostawa żywności z nie-
pewnego źródła. Szczególnie niebezpieczne są potrawy bez
obróbki termicznej, a wśród nich owoce morza, w tym po-
chodzące z Bałtyku. Inne patogeny będące przyczyną bie-
gunek podróżnych to: Escherichia coli, szczepy 0157: H7, ET,
El, Vibrio parahaemolyticus, Vibrio cholerae, Staphylococ-
cus aureus, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica,
Clostridium difficile, a także pasożyty, jak Entamoeba hi-
stolytica, Giardia lamblia, Cryptasporidium sp., Microspi-
ridium sp., Strongyloides, Balantidium, Schistosoma, Cyclo-
spora sp., Isospora sp.
·
Rozdział 15 • Medycyna podróży
' ......................................................................................................................................................................
Spośród różnorodnych przyczyn biegunek towarzy-
~ szących podróżom obecnie dominują te spowodowane
Campylobacter sp., Escherichia coli, Salmonella sp.
Odrębną grupę biegunek powodują wirusy: Norwalk,
~.iotawirusy. astrowirusy, wirus cytomegalii, opryszczki
. j. wiele innych.
' c: Do nowo poznawanych patogenów należy zaliczyć Cyc-
:j:npora cayetanensis, Plesiomonas shigelloides, Enterocyto-
··,zoon bieneusi, Enterobaeter sakazakii. Ten ostatni patogen
.jest szczególny, wykazując zdolność wzrostu w szerokim
::spektrum od +4 do +47"C, oporność na wiele czynników
zewnętrznych. zdolność przetrwania w mleku w proszku.
: Wytwarza substancje enterotoksynopodobne. Zakażeniom
· Ulegają głównie niemowlęta i noworodki, zaś predysponu-
ją niedobory wagowe, deficyt immunologiczny, także pro-
wokowany zmęczeniem, wysiłkiem fizycznym i stresem
towarzyszącym podróżom. Zakażenia drogą pokarmową
powodują objawy ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego.
Poza biegunką może dojść do posocznicy. objawów krwo-
tocznych (DIC), zmian narządowych, także zgonu. Entero-
bacter saka:zakii poza tropizmem do jelit wykazuje też neu-
{rotropizm. Są to zakażenia kosmopolityczne, m.in. jako ry-
::'zyko podróży, dotąd niedodiagnozowane, ponieważ brak
: objawów patagnomicznych więc najczęściej rozpoznawane
~są stany biegunkowe o nieustalonej etiologii.
. Obecnie coraz większe zainteresowanie turystów bu-
. dzą egzotyczne potrawy z ryb i tzw. owoców morza. Nie-
,: sie to nowe zagrożenia, ponieważ trujące glony i skażone
·':.nimi produkty z wód przybrzeżnych zawierają biotoksy-
'·ny, te zaś powodują biegunki grożne w skutkach - zatrucia
~typu ciguatera oraz kwasem okadaikowym i inne. Zatruct:a
. spowodowane przez małże, krewetki, ostrygi i ryby półsu-
rowe bywają niedostatecznie diagnozowane, gdyż zagroże­
. nia te poznawane są od niedawna.
Skutkiem biegunek są przede wszystkim niedobo-
·. Jot wodno-elektrolitowe i hipoglikemia, zagrażające życiu,
· o ile nie nastąpi ich szybkie wyrównanie. Tak więc zasa-
dą leczenia jest podawanie płynów i elektrolitów drogą do-
ustną, a jeżeli występują wymioty - dożylną. Stosowane są
. preparaty doustne typu gastrolit, sartoral lub standardo-
we nawadnianie ORS (orał rehydratation solution) według
· uaktualnionych danych WHO z 2002 roku., o składzie:
Na - 75 mmol/1, K - 20 mmol/1, CI - 65 mmol/1, HC03 -
30 mmołll, glukoza - 75 mmołll; całkowita osmolaroość
roztworu wynosi 245 mOsm/1.
Dożylnienależypodawaćpłynywieloelektrolitowewilo­
. ści przekraczającej ich utratę. W niektórych przypadkach
wskazane jest podanie dekstranu niskocząsteczkowego.
Ważne jest także leczenie objawowe: dieta lekkostraw-
na i leki sedatywne. Dobrym lekiem hamującym perystal-
. tykę jelit jest imodium (Loperamid). Jednak bezpieczeń­
stwo wymaga użycia tego sposobu jedynie przy niestraw-
ności i niezakaźnej przyczynie biegunki. W biegunkach za-
kaźnych liczne wypróżnienia są mechanizmem obronnym
i nie powinny był zbyt szybko hamowane, jeżeli nie wywo-
łują znacznych niedoborów wodno-elektrolitowych.
Przy niepowikłanym nieżycie żołądkowo-jelitowym,
np. wywołanym pałeczkami Salmonella, chemioterapia
··················································································199··················································································
.
nie jest wskazana, gdyż sprzyja powstawaniu nosicielstwa.
Jest ona zastrzeżona tylko do ciężkich i septycznych posta-
ci salmonelloz.
Przy podejrzeniu biegunki na tle zakażnym, bakteryj-
nym zaleca się stosowanie ko-trymoksazolu (Biseptol), flu-
orachinolonów (np. cyprofloksacyny), a także preparatów
absorbujących (pektyn, kaolinu), salicylanu bizmutu. Z tej
ostatniej grupy carbo medicinalis działa mało skutecznie.
Warto również dążyć do zlikwidowania dysbakteriozy
przez preparaty przywracające prawidłową florę jelit, jak
lakcid, lacidofil, carbo ultra/ewure.
Ostatnio wykazano dobrą skuteczność ryfaksyminy
w leczeniu biegunek bakteryjnych, także podróżnych. Jest
to półsyntetyczna pochodna ryfamycyny, antybiotyk o sze-
rokim zakresie działania i niewchłaniający się z przewodu
pokarmowego. Istnieją zachęcające próby profilaktyczne-
go stosowania ryfaksyminy w dawce 2 razy 200 mg/dobę
przez 10 dni przy podróżach do stref, w których biegunki
podróżnych występują często, np. do Meksyku.
Szczególnym zagrożeniem zdrowia i życiajest biegunka
towarzysząca cholerze. Wynika to z jej intensywności i tok-
syczności. Charakterystyczny jest stolec płynny z domiesz-
ką śluzu, bez krwi, szarobiały, stąd nazywany .ryżowym".
Biegunce nie towarzyszą gorączka, bóle brzucha ani parcie
na stolec. Kilkanaście stolców i utrata 250 mi płynu/kg m.c.
w krótkim czasie może spowodować utratę 5-8% masy cia-
ła, a co za tym idzie, niedobór wodno-elektrolitowy, hipo-
glikemię, kwasicę, oligurię. wstrząs ze spadkiem ciśnienia,
śpiączkę i zgon. U podstaw patogenezy tych zmian znajdu-
je się działanie toksyn przecinkowców cholery, aktywują­
ce cyklazę adenylową w błonie śluzowej jelit, co uruchamia
cały ciąg zdarzeń metabolicznych. Aby przeciwdziałać tym
skutkom, należy rozpocząć nawadnianie drogą dożylną,
zwykle do dwóch żył jednocześnie, już przy podejrzeniu
o cholerę, jeszcze w czasie transportu chorego. Uzupełnie­
me wodno-elekrolitowe jest leczeniem z wyboru. W dru-
giej kolejności, i nie zawsze, należy stosować chemiotera-
pię - doksycyklinę, erytromycynę, trymetoprym-sulfame-
toksazol.
W biegunkach podróżnych o etiologii pokarmowej ro-
kowanie jest poważne, szczególnie w tropiku, gdzie skutki
potęguje znaczna utrata płynów przez skórę i drogi odde-
chowe.
Obok biegunki potencjalnym zagrożeniem dla podró-
żującego mogą być również zaparcia. Przykładem może
być węgorczyca, w której naprzemiennie biegunki i zapar-
cia sprzyjają autoendoinwazji Strongyloides stercoralis, larw
f.tlariopodobnych, do błony śluzowej jelita grubego. Może
to spowodować przewlekłą postać tej parazytozy, rozwija-
jąc się w przewlekłe zapalenie okrężnicy, a także owrzodze-
nia jelit wraz z martwicą.
Piśmiennictwo
1. JansenA.Jwsp"The newfaceofenterohaemorrhaglc Eschertchia
coli infectlons, httP'J/www.eurosurvelilance.org/View Article.
2. Korpysa-Ozirba W. l wsp.: Enterobaeter sakazakii - zagrazenie
mikrobiologiczne iywnokl, Medycyna Wet 2007; 63: 1277.
..................................................<;:.~,.~~-~-~ ~~-~~~~.!?~~!~.~?. ~~.?.~~~-~.~~~~':'.............................................. ·······
3. Mięgoć H.: Biegunka podróżnych - etiologia, leczenie,
zapobieganie, Zakażenia 2008; 8: 29. ~ Zagrożenia zdrowia u osób
4. Onifade TJ.M. l wsp" Toxin producing Vlbrio choierae 075
outbreak, United States. March to Apńl 2011, http://www. podróżujących wynikające

S.
eurosurvelllance.org/VIew Article.
Prokopowlcz D., Wasiluk A.; Enterobaeter sakazakil - nowe
zagrożenie chorobowe, lekarz 2008; 9! 39.
6. ProkopowiczD" Biegunka- najpospolitsze następstwo podróży,
Med po Dyplomie 2007; 5: 29.
7.Prokopowlcz D., Wasiluk A" Rotowirusy-patogen blegunkowy,
Lek w Polsce 200B; 18: 34.
8. Prokopowlcz D.: Zaparcia - problem pospolity, Lekarz 2009;
10:62.
9. Prokopowicz D., Łucejko M.: Glardloza w Polsce l na świecie,
Lekarz 2009; 6: 38.
10. Rożej W. i wsp" Występowanie Cryptosporidium u dzieci l osób
dorosłych z biegunką o nieustalonej etiologii, Przeg Epidemio!
2010; 64: 35.
z kontaktów ze zwierzętami
Okoliczności towarzyszące podróżom i ciekawość świab
sprzyjają bezpośrednim kontaktom ze zwierzętami żyją­
cymi wolno, bytującymi w rezerwataOch, ogrodach zoolai
gicznych, na targowiskach itp. Często lekceważone są za,
grożenia wynikające z tych spotkań, tym bardziej że nie;
które z nich są nowo rozpoznawanymi chorobami zakaź~
nymi.
Poza chorobami tymi zagrożeniami bywają tez pogry!
zienia bądź podrapania prowokujące zakażenia tkanek
miękkich- skóry, tkanki podskórnej, łącznej, powięzi, sta-
wów, a nawet mięśni. Zdarzają się uogólnione. Przybierają
postać nacieku zapalnego, ropnia bądź zgorzeli. Tej ostat-
niej zmianie towarzyszy zwykle martwica powiązana z za~
krzepicą naczyń. Zmiany naj groźniejsze, najgłębsze, jak np.

+ Tabela 15.1. Choroby przywlekane przenoszone przezowady i ich wektory.

Owady i ich cechy; rodzaj; gatunek lChoroby, stany Profilaktyka przed kontaktem i po kontakcie
Komary
• Anapheles gat. macu/ipennis, super- Zimnica, żółta gorączka, filariozy, Przed: ubranie osłaniające całe ciało, unikanie
pictus, sacharavi i In. denga, gorączka krwotoczna den- ekspozycji w terenie w porach wieczorno-
Spośród 400 gat. wektorami jest g a, gorączki doliny Riftu, Zachod- -nocnych, spryskiwanie ubrań repelentami (g!.
45 gatunków Żerują głównie od niego Nilu, zapalenia mózgu ja- z DEET- dietylotoluamidem), siatki na okna
zmierzchu do świtu pańskie, wenezuelskie, odczyny i drzwi, moskitiery impregnowane permetryną
• Cu/ex pipiens alergiczne, zakażenia dodatkowe Po: unikanie zadrapań, zabezpieczenie p la-
przeczosów na skórze, rdpnie strem, smarowanie preparatami przeciwświą-
• Aedes aegypti, gat. farauti, a/bop/ctus Den g a, gorączka krwotoczna den- dowymi (Fenestil, Clemastin)
i in. Żerują od zmierzchu do świtu ga,zimnica
iw dzień
Moskity
Phlebotamus- muchy piaskowe Gorączka much piaskowych, bar- Jak wyżej, moskitiery o małych oczkach
(sandflies), gat. dubasqi, pemitiosus, tonelloza, leiszmaniozy, odczyny
langicuspis, sergentil in. alergiczne
Żerują głównie od zmierzchu do świ-
tu
Pluskwy
qmex, gat. hemipterus,/ectu/arius WZW B, dżuma, trąd, gruźlica, dur Higiena mieszkań i składowisk, niszczenie zbęd-
Zerują w nocy plamisty, tułaremi a, zakażenia nych przedmiotów, kontrola przynoszonych
Triatoma gronkowcowe, stany stresu, bez- starych książek, mebli, karmy zwierzęcej, obra-
senności, wyczerpania nerwowe- zów, sprawdzanie szczelin w ścianach i tapet
go, napady astmy
Choroba Chagasa
Meszki (mustyki)
Simulium, gat. erythrocephalum, pusi/- Choroba meszkowa, wąglik, oncho- Moskitiery, unikanie miejsc objętych plagą
fum, reptans, ornatum, equinum i in. cerkozy, choroba pinta, odczyny
Żerują w dzień skórne, alergiczne
Muchówki
Gzy bydlęce, jelitowe, owcze, gat. Hy- Muszyca (gzawica), derma tamy- Przed: kontrola skóry ciała po kontakcie z tere-
paderma bovis, Gastrophilus intesti- osis, endomyasis, reakcja miejsce- nem wypasu bydła
nalis, Oestridae, Wohlfahrta wa uogólniona- stan mechanicz- Po: chirurgiczne usunięcie owada, odkażenie
no-zapalnego drażnienia tkanek, skóry
głównie skóry, także nosa, zatok
obocznych, oczu, uszu, przewodu
pokarmowego, dróg moczowo-
-płciowych

200
................................................................~~~~-!?.:.~~~~!':P.!l.'!!~~---·····························································
,i • Tabela 15.1. Choroby przywlekane przenoszone przez owady i Ich wektory (dąg dalszy).
~ :
,owady i ich cechy; rodzaj; gatunek Choroby, stany l Profilaktyka przed kontaktem i po kontakcie
i Muchy
·, Tse-tse (aktywne w dzień) Spiączka afrykańska (trypanoso- Po: usunięcie owada przez nacięcie guza, odka-
k
{.:.
Tum bu moza)
Stany mechanicznego podra:Zrile-
zenieskóry

l·' nia skóry obecnością larw, dodat-

~
kowe zakażenia bakteryjne
Pchły
l;:···,, Pulex irńtans, Xenapsy//a cheapis, Dżuma, tularemia, riketsjozy, trypa- Przed: higiena pomieszczeń, dezynsekcja psów,
Nasapsy/fus fasciatus nosomozy, tasiemczyce,leptospi- kotów
Zerują, reagując na cechy potu, razy, salmonellozy, różyca, wąglik, Po: preparaty przeciwświądowe na skórę (Fenl-
l:: moczu, ciepło żywiciela
Tunga penetrans- pchla piaskowa
melioidoza, stres, dermatozy-
obrzęki, zaczerwienienie obrącz-
stil, Clemastin)
Przed: higiena pomieszczeń, unikanie kontaktu
~~: kopodobne, bolesność, świąd z plaskiem w tropiku
j ..
r Dermatozy- stan zapalny, obrzęk
bolesny, świąd, wtórne zakażenie
Po: aseptyczne usunięcie pasożyta

tężcem, zgorzelą, dżumą

Bąki
Chrysaps; gat dlmidiato, silacea, Loaoza, obrzęk kalabarski Ochrona przed ukłuciami bąków
distinctipennis
Kleszcze
fxodes ricinus, persulcatus, Odkleszczowe, wirusowe zapalenie Kontrola skóry po pobycie w lesie, szczepienia
Dermacentar ret/cu/atus mózgu l opon, borelioza, tulare-
mla, ornitoza, ehrllchioza, dżuma,
gorączki krwotoczne, babeszjoza,
kowdrioza, gorączka śródziemno-
morska

:martwicze zapalenie powięzi i mięśni, objawiają się gwał­
. townym bólem, obecnością pęcherzy na skórze zabarwia-
.nej ciemno, hiperpireksją z dreszczami.
. -· Obserwuje się coraz większe zróżnicowanie zakażeń
(infectio) patogenami bakteryjnymi, wirusowymi, grzybi-
_czymi, jak tez zarażeń (invasio ductio) pasożytami po po-
:gryzieniu lub podrapaniu przez zwierzęta. Patogeny często
' zasiedlają jamę ustną zwierząt, także zdrowych, szczegól-
nie Capnocytaphaga canimarsus. Do 'innych mozna zali-
.czyć: Staphylocaccus lub Streptococcus sp., Pasteurel/a mul-
tacido i dagmatis, Fusobacterium, Bacteraides, Porphyro-
,monas, Prevotel/a, Eiknel/a corrodens. Są to więc patogeny
tlenowe i beztlenowe, niekiedy powodujące groźne inwazje
i poliinwazje.
·Patogeny inwazyjne zasiedlają także sierść zwierząt.
Ich głaskanie może grozić zoonozami pasożytniczymi jak:
giardioza, toksoplazmoza, hydatidoza, alweokokoza, tok-
.sakaraza trzewna lub oczna, wędrująca larwa skórna.
.. Z różnorodności zakażeń odzwierzęcych dotykających
podróżujących wynikają trudności diagnostyczne i tera-
peutyczne, niekiedy złe rokowania. Należy więc ostrzegać
podróżujących i chronić dzieci przed kontaktami ze zwie-
rzętami.
Od dawna znane są liczne przykłady chorób odzwie-
rzęcych występujących endemicznie, np. dżuma na obrze-
żach Mongolii, grypa ptasia i SARS w Azji Południowo­
·Wschodniej, kosmopolityczne salmonellozy, campylobac-
terioza, yersinioza.
······················· ······
W ostatnich latach postęp wiedzy pozwala dostrzegać
choroby nowo rozpoznawane, takie jak gorączki krwotocz-
ne (Ebola, Marburg, Lassa, choroba lasu Kyasanur) i inne
odzwierzęce choroby wirusowe (WZW E), a ponadto ta-
kie choroby jak melioidoza, thelazioza, bąblowica wieloja-
mowa.
Niektóre z nich wynikają z kontaktów turystów z mał­
pami w strefach tropikalnej i subtropikalnej. Zwierzęta te
są rezerwuarem wielu zarazków np. flawiwirusów powo-
dujących gorączki krwotoczne, żółtą gorączkę, Denga itp.,
często w powiązaniu z wektorami jak kleszcze, komary,
moskity, kumacze. Przykładem jest też gorączka krwotocz-
na Chikungunya. Stosunkowo mało rozpowszechnione są
informacje na temat choroby lasu Kyasanur i ospy małpiej.
Obie te choroby są nowo rozpoznawanymi.
Choroba lasu Kyasanur
Występuje endemicznie w Indiach. Powodują ją wirusy
z rodziny Flaviviridae. Rezerwuarem tego patogenu są mał­
py, nietoperze, drobne gryzonie, zaś przenosicielem klesz-
cze. Okres inkubacji trwa 3-8 dni. Choroba rozpoczyna się
gorączką, bólami głowy, mięśni, stawów, kaszlem, bezsen-
nością. Następnie pojawiają się drgawki, sztywność karku,
dezorientacja, hipotonia, objawy skazy krwotocznej i krwa-
wienia z nosa oraz przewodu pokarmowego, niekiedy obja-
wy żołądkowo-jelitowe. Gorączka bywa dwufazowa, nara-
201
 Część I • WPROWADZENIE DO CHORÓB ZAKAŹNYCH
..................................................................................................................................................................... ;:~
sta ponownie w 3. tygodniu choroby. Leczenie jest objawo-
we. Fostacie powikłane żle rokują. Postępem są dostępność
diagnostyki serologicznej oraz swoistej szczepionki.
Ospamałpia
Rezerwuarem tej ostrej choroby zakaźnej, nowo rozpozna-
wanej, są drobne gryzonie, zaś źródłem zakażenia małpy
(70%) lub ludzie (30%). Patogenem jest Poxovirus simiae,
szerzący się przez kontakt bezpośredni ze skórą lub błona­
mi śluzowymi, rzadziej drogą oddechową. Inkubacja trwa
6-7 dni, zaś okres zaraźliwości od pojawienia się wysyp-
ki do odpadnięcia strupów. Objawami są: gorączka, bóle
głowy, limfadenopatia, zaś po 3 dniach wysypka. Zmiany
skórne ewaluują od plamki, grudki 0,5-1 cm, poprzez kro-
stę do zastrupienia. Umiejscawiają się odśrodkowo. Lecze-
nie jest wyłącznie objawowe. Podróżujący bywają narażeni
na ospę małpią w rejonach środkowej i zachodniej Afryki.
Jeszcze mniej wiadomo o thelasiazis, parazytozie wy-
woływanej przez Thelazia callipaeda, nicienia szerzące­
go się z udziałem psów, kotów, lisów i szczurów. Choro-
ba przebiega z objawami ocznymi: coniunctivitis, kerati-
tis, cechami owrzodzeń rogówki, nadmiemym łzawieniem
i uczuciem ciała obcego. Ten ostatni objaw jest zrozumiały
wobec faktu, że fragmenty pasożyta dostrzec można bało·
tujące na powierzchni gałki ocznej.
Przytoczone dane dowodzą, że kontakt podróżujących
ze zwierzętami nie jest obojętny, może stać się przyczy-
ną zarówno zranień i zakażeń miejscowych, jak też cho-
rób nie tylko tych tradycyjnych. Stale dostrzegamy te nowo
rozpoznawane i nie jest to wiedza kompletna. O perspek-
tywicznym znaczeniu chorób odzwierzęcych świadczy
fakt, że obecnie aż 60,3% chorób nowo rozpoznawanych to
zoonozy.
Piśmiennictwo
l. Bauman-Popczyk A.: Wirusowe zapalenie wąlroby typu E jako
zoonoza, Przegl Epldemlol2011; 65:9.
2. Bigoraj E.. Chroboclnska M.: Wirus zapalenia wątroby
typu A (HAV) - czynnik etiologiczny tnfekq1 pakannowych
czlowleka, Medycyna Wet 2010; 66:439.
3. Duhols M.E., Slifka M.K.: Retrospectlve analysis of monkeypox
infection, Emerg lnfect Dis 2008; 14:592.
4. Jeiek z. i wsp" Human monkeypox: cllnlcal features of 282
patlents, J lnfect Dis 1187; 156: 293.
S. Jcnes K.E. ł wsp.: Glabal trends in lnfectłous diseases, Nature
2008; 451: 990.
6. lahuerta A. i wsp.: Zoonoses In the European Union: orlgln
distribulion and dynamlcthe EF5A - ECDC summary report
2009, http://www.eurosurveillance.orgNiew Artide.
7. Otr.mto D.. Dutto M.: Hu ma n Thelaziasls, europe. Emerg lnfect
Dis 2008; 14: 647.
8. Pialoux G. i wsp.: Chikungunya an epidemie arbowirus, lancet
In f Dis 2007; 5:319.
9. Prokopowicz o., Wierzbicka J.: Ospa małpia - grożna zoonoza,
Medycyna Wet 2005; 61: 29.
10. Prokopowlcz o., tucejko M~ Czy cyprofloksacyna jest szansą
leczenia zakażeń tkanek miękkich? Zakażenia 2009; 2:92
11. Sadzikawski A. B. i w.p.:Jaja pasożytów na włosachpsów l kotów,
Medycyna Wet 2009; 65: 107.
12. Zając M. l wsp" Salmonella u gadów- epidemiologia zakażeń
i zagrożenie dla zdrowia publicznego, Medycyna Wet 2011; 67:
376.
··················································································202··················································································
.·'f
!~
+ Niebezpieczeństwo związane
ze środowiskiem wodnym -~
~~
ci)
Podróżując, kąpiąc się Lub nurkując należy zdawać sobi~
sprawę z zagrożeń związanych ze środowiskiem wodn}'llil
Te kontakty dotyczą zarówno obecności patogenów w wo4
dzie, jak też spożywania "owoców morza" oraz skutkó~!
agresji zwierząt kręgowych i bezkręgowych zasiedlającycJil
oceany, morza i rzeki. Człowiek staje się intruzem wobę~
mieszkańców wód stref tropikalnych, a także Morza Sród~
ziemnego. Wówczas mieszkańcy tych wód atakują bezpoil
średnio lub wykorzystując parzydełka, kolce czy toksyny..~
Nurkując lub kąpiąc się, należy ograniczyć się do ogląB
dania, nie dotykać, ponieważ wiele zwierząt maskuje sięji
upodabniając np. do skał. Ostrożność wskazana jest tak~
że na plaży, ponieważ szczątki zwierząt wodnych, nawet te
wyschnięte, utrzymują swoje właściwości toksyczne - tak~
że parzydełka - przez godziny i dnie. Nie należy więc przei
bywać boso na plaży. .,
Zwierzęta kręgowe wód tropikalnych
RYBY ,
Wyróżniono aż 3 tysiące gatunków ryb trujących za:
siedlających morza i oceany tropikalne, także Morze Sród-
ziemne, i ujścia rzek. Zagrożenie mogą stanowić: barakudY,.
mureny, skorpeny, piranie, ostrosze, skrzydlice, szkaradni•
ce, płaszczki, drętwy, regatnice i inne. Ich bronią są najczę-'
ściej kolce jadowe, rzadziej zęby, np. u muren, barakud, roi
gatnic, a nawet ciężar i uderzenia ogona, np. płaszczek.
Skrzydlice, skorpeny i szkaradnice zachwycają pięknem
kolorowych, różnobarwnych, strzępiastych płetw. Ich nie,·
zwykłe kształty zachęcają do obserwacji i kontaktu. Nie-
które osiągają imponujące rozmiary, np. mureny - 3,5 m;
barakudy - 2 m, zaś manta, największa z płaszczek (Biro7
stris) zwana diabłem morskim, nawet 7 m. Niektóre zasie•
dlają szczeliny dna morskiego lub zagrzebują się w piasku.
Mureny upodobały sobie na dnie morskim amfory, pozo-
stałości starożytności.
Najczęściej ryby nie są agresywne, reagując w odruchu
obronnym. Zdarzają się przypadki szczególne, np. piranie,
50-cm ryby rzek Ameryki Południowej, przejawiają agresję
czując obecność w wodzie krwi lub mięsa.
Mało znane są obyczaje wandelii południowoame­
rykańskich. Te małe smukłe rybki pasożytują w jamach
skrzelowych większych ryb, żywiąc się krwią z ich skrzeli.
Człowiek może stać się ofiarą wandelii, jeśli odda mocz ką­
piąc się w wodzie, wówczas ryby te mogą wniknąć do dróg
moczowych, zarówno kobiet, jak i mężczyzn, zapierając się
igiełkami sterczącymi z pokryw skrzelowych. Usunięcie
wymaga interwencji chirurgicznej.
Najczęstszym skutkiem kontaktu z niektórymi rybami
bywają rany kłute bądź szarpane, stłuczenia lub zgniece-
nia.
 -~········· .....................................................~'?~~~~- ~~----!':'!~~~~!':?.~-~~- ............................ ······················· .......... .
!;;:;,.Ataki ssaków morskich, głównie rekinów, rzadziej orek,
:·mogą stwarzać konieczność opracowania chirurgicznego,
·a nawet amputacji.
;., Fostępawanie antytoksyczne jest nieswoiste, typowe
'di~ odwrócenia skutków działania jadu.
[~;erzęta bezkręgowe wód tropikalnych
;~ŚMiolłNICE
r Groźne bywają te jadowite, bytujące w Pacyflku i Oce-
iiiiue Indyjskim. należące do rodzaju Hapalochlaneae, osią­
·~\jające wielkość zaledwie 20 cm. Jednak ich jad może spo-
\vcidować duszność i arytmie groźne dla życia.
~:i:!:·
JADOWITE ŚLIMAKI
-:i. jadowite ślimaki morskie to stożki (Conidi) oraz wie-
:eyczniki (Terebra) zasiedlające piaszczyste dno, skały i rafy
.koralowe mórz równikowych w okolicach Polinezji, lndo-
. ~ezji, Indii, Australii, Afryki Wschodniej. Wiele gatunków ·
:tych ślimaków wabi pięknymi kształtami muszli i barwa-
'·ą», także te bezskorupowe, nagoskrzele. Kontakt skutkuje
c(mew~elk~ ranką, wokół której pojawia się gwałtowny ból,
:,sinica, zaburzenia czuciowe i ruchowe. Może dojść do ob-
:j;~wc)w ogólnych: hipotonii, zaburzeń akcji serca, słuchu,
_Wzroku, oddychania, śpiączki. Kuraropodobne działanie
;J.adu tych ślimaków wynika z blokowania przewodnictwa
;nerwowego.
:SZKARŁUPNIE - JEŻOWCE, ROZGWIAZDY I STRZYKWY
";:.: ·.Pok!ucie przez ich kolce, które mogą zawierać jad, po-
'woduje obrzęk, bolesne pieczenie, zaczerwienienie skóry aż
~)!~-Wystąpienia pęcherzy. Jad ten prowokuje wystąpienie
'~ńllan zapalnych i poparzeniopodobnych.
h~KI
ii·~· ··Mogą spowodować zmiany alergiczne.
.:"~: :
_.;· ..
UKWIAŁY
:io·, Wielobarwne ukwiały, pokrzywy morskie i anemony są
'jamochłonami z rzędu Actinaria. Zwykle przyczepiają się
-~o gąbek. Ukwiały są wyposażone w parzydełka powodu-
jące po kontakcie świąd, pieczenie, niekiedy rany głębokie,
ropiejące aż do martwicy. Towarzyszą im objawy ogólne:
.psłabienie, bóle głowy, gorączka, drżenia mięśni.
MEouzy
Są to parzydełkowce należące do jamochłonów podty-
pu Cindari. Urzekają kształtami, a także barwami, niekie-
dy mieniącymi się. Chociaż bytują w ciepłych morzach, to
jednak prądy morskie przemieszczają na plaże i wokół wy-
brzeży niekiedy całe ich kolonie.
W morzach tropikalnych szczególnie niebezpieczne są:
beltwa festonowata - Cyanea capillata;
• osa morska zwana kubomeduzą;
pelagia świecąca - Pelagia noctiluca;
• bąbelnica, inaczej żeglarz portugalski - Physalia phy-
salis;
··················································································203··················································································
Chironex fleckneri, Charybdea marsupialis i inne.
W Baltyku żyje chełbia modra, Aurelia aurita, dość
bezpieczna w kontakde.
Meduzy mają zdolności przemawiające do wyobraźni.
I tak Pelagia zaniepokojona zaczyna intensywnie błysz­
czeć. Podobnie zachwyca mieniącymi barwami się beltwa
o średnicy 2m i długości ramion 30m. Niebieskie ramiona
żeglarza portugalskiego sięgają aż 50 m.
Za najbardziej jadowitą uważana jest osa morska, któ-
rej jad poparzeniotwórczy powoduje trwałe blizny. Kontakt
z dużą powierzchnią dała bywa śmiertelny w czasie zaled-
wie kilkunastu minut.
Meduzy powodują najczęściej zmiany skórne, alergicz-
ne i poparzeniowe. Niekiedy obrzęk i ·bolesne pieczenie po-
przedzają powstanie trwałych blizn. Sporadycmie docho-
dzi do zaburzeń krążenia, oddychania, drgawek, gorączki,
nudności, wymiotów, bólów brzucha, utraty przytomności.
Obserwowano także objawy niewydolności nerek, hemoli-
zę, śpiączkę i zgon .
Warto wiedzieć, że meduzy wyrzucone na brzeg nie
tracą zdolności parzących przez wiele dni.
Meduzy mogą stanowić zagrożenie nie tylko dla zdro-
wia, ale także i życia w skrajnych przypadkach kontaktu
masywnego lub sytuacji szczególnych. I tak np. skurcze
mięśni spowodowane działaniem parzydełek mogą unie-
możliwić poszkodowanemu dopłynięcie do brzegu.
Leczenie skutków kontaktu z meduzami jest objawowe,
swoiste jest możliwe jedynie wyjątkowo. Po oparzeniu ja-
dem żeglarza portugalskiego możliwe jest zastosowanie su-
rowicy swoistej.
WĘŻE MORSKIE
Węże morskie (Hydropidae) bywają niebezpieczne dla
kąpiących się lub nurkujących nie tylko w morzach oko-
łorównikowych, ale także w ujściach rzek. Są wyposażone
w jad neurotoksyczny działający silniej niż jad kobry.
Thż po ukąszeniu pojawiają się objawy miejscowe: ból
piekący, obrzęk i rumień. Objawy ogólne, narastające, to
drgawki, osłabienie, senność aż do śpiączki, porażenie mię­
śni, sinica, duszność, ślinotok, niekiedy wymioty, zaburze-
nia oddychania i czynności serca. Zgon może nastąpić po
2-7 godzinach.
Te niebezpieczne kręgowce wód tropikalnych osiągają
długość do 3 m, bytują w szczelinach skalistego dna do głę­
bokości !00 m, bywają mylone z mureną lub węgorzem.
Glony tropikalne- Dinoflagellata
Glony te nazwano od greckiego słowa dinos oznaczającego
wirowanie, gdyz jak bączek potrafią wirować. Są to mor-
skie formy planktonowe zwane brudnicami. Ich eksplozja
populacyjna, zakwit powoduje zjawisko zwane czerwonym
przypływem, kiedywody mórz barwią się na czerwono, po-
marańczowo lub brązowo.
Glony te wytwarzają toksynę powodującą masowe wy-
mieranie ryb. Wówczas sezonowo staje się trujące mięso
muren, barakud i innych ryb, także skorupiaków jak np.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .:1
Cz~ŚĆ l • WPROWADZENIE DO CHORÓB ZAKAŹNYCH ·~

ostrygi, omule. Objawy zatrucia, noszące nazwę ciquate- wano preparaty antyhistaminowe oraz uzupełnienie wo~~
ra, rozpoczynają się w ciągu 30 minut do 4 godzin po ich no-elektrolitowe. Rokowanie dobre. f!f
spożyciu drętwieniem i kłuciem mięśni twarzy, warg, dłoni •··
i stóp. Pełny obraz to: nudności, wymioty, biegunka, bóle
brzucha, adynamia mięśniowa, złe samopoczucie, zawroty Bonamiaza
głowy. Najcięższe postacie objawiają się drgawkami, dusz-
nością, porażeniem mięśni, ślinotokiem. Zgon w pierwszej Test to parazytoza w wyniku spożywania
ostryg jadalny~
dobie może być spowodowany niewydolnością oddechową. Ostrea edulis zarażonych
pierwotniakami Bonamia astrałl.
Przeżycie pomimo zatrucia wiąże się z wielotygodniowymi W ciągu 30 minut po spożyciu takich małży pojawiają śi~
parestezjami, oryginalnym objawem - paradoksalną reak- nudności, wymioty, kurczowe bóle brzucha jako obja"ł
cją na zimno i ciepło. choroby nazwanej bonamiazą. ~:!!l
Różnorodne kontakty ze środowiskiem wodnym mogą . Te objawy są ~bieżne z następstwami sp~życia różnyc~
też prowadzić do ropienia zadanych ran, a więc koniecz- bzotoksyn morskich wykrywanych w małzach blaszko~
ności działania antybakteryjnego. Ich przyczyną związaną skrzelnych. Poza ostrygami są to: omułki (Mytilis edulis~
ze środowiskiem wodnym bywają: Pseudomonas: aeruqino- przegrzebki (Pecten maximus), takie wongole, sercówki\j
sa, fluorescens, putida; Aeromonas sp., głównie hydrophila, klamy, paludry. Biotoksyny morskie są znajdowane także~ii
sorbia, Plesiomonas shigellaides, Vibrio: vulnificus, paraha- u krewetek, raków, homarów, ślimaków morskich, szkar-~
emolyticus, alginolyticus, anquillarum, cholerae. łupni, osłonic. Te organizmy nabywają je, spożywając fito~i
Obok ropienia ran zadanych w wodzie kontakt z tym plankton, szczególnie podczas tzw. kwitnienia wód (inaczef.E
środowiskiem może wywołać objawy żołądkowo-jelitowe, czerwony przypływ), czyli nadmiernego wzrostu glonów.i
często -bunliwe, przebiegające z niedomogą wodno-elek- Biotoksynami są: toksyny paraliżujące mięśnie, neurotokij
trolitową. Obok ww. sprawcami bywają też: Escherichia coli syny. toksyny amnestyczne, a także wywołujące biegunkęl'jj
oraz rodzaje: Salmonella, Citrobacter, Enterobacter, Shi- W ich składzie najniebezpieczniejszy jest kwas okadaika;\~
gella, Serratia, Mycobacterium, Nocardia, a także gatunek wy udowodniono, że ma on działanie karcynogenne przr~
Erysipetothrix insidiasa i inne. · chronicznych zatruciach. <1
Tak więc postęp wiedzy wskazuje na potrzebę ostroż~(~
ności w wyborze egzotycznych potraw, które są jednym~
Scombrotoksizm - zatrucie rybami o mięsie szarym z uroków podróżowania. :~
f,~
?
Do ryb o mięsie szarym, bogato wyposażonych w histydy- ···-;;

nę, należą: makrele, tuńczyki, morszczuki, sardynki, ostro- Piśmiennictwo

boki i inne. Podczas niewłaściwego przechowywania tych
ryb w temperaturze > ooc histydyna ulega nieodwracalnej 1. Eastaugh J., Shepherd 5.: lnfectous and toxic syndrames from ;
fish and shellflsh consumptlon, Arch Intern Med 1989; 149:':-;
przemianie w histaminę. Spożywanie takich ryb, niezależ­ 1735. .
nie od obróbki termicznej, prowadzi do zatrucia histaminą 2. Grawiński E.: Drobnoustroje patogenne dla ałowleka izolowane ::
nazwanego scombrotoksizmem. Określenie to pochodzi od
z ryb hodowlanych l innych zwierząt wodnych, Medycyna Wet !
1995; 51:383. .
nazwy ryb makrelowatych Scombridae. 3. Hornstrup M.K., Gahrn·Hansen B.: Extraintestinal fnfectfons ··.
Okres inkubacji tego zatrucia wynosi od 30 minut caused by Vibrlo parahaemolyticus and Vlbrio alginolyticus In
a Danlsh caunty 1987-1992, Scand J lnfect Ols 1993; 25: 735.
do 4 godzin. Objawami są: zaczerwienienie (pałanie) skó- 4. Korzeniowski K.: Fauna morska l lądowa stanowiąca zagrożenie
ry twarzy i jej obrzęk, szczególnie warg, sucłlość w jamie dla nurkujących rekreacyjnie w tropiku, Pol Merk lek 2008; 2S:
294.
ustnej, bóle głowy i brzucha, biegunka, hipotonia, dresz- 5. Michalski M.: Diaretyczne toksyny morskle jako zagrożenie dla
cze, zaburzenia połykania i oddychania. Opisywano także zdrowia konsumenta, Medycyna Wet 2010; 66: 530.
6. Osek J. l wsp; Morskle biotoksyny - potencjalne zagrożenie
zaburzenia widzenia. Jednak znaczącym, niemal patagno- zdrowia czlowieka, Medycyna Wet 2006; 62: 370.
micznym objawem wydają się być obrzęk warg i twarzy. 7. Pękala A; Inwazja Bonamia astra e u ostryg jadalnych, Medycyna
Polecaną i spektakularną w skutkach metodą leczenia Wet 2007; 63:519.
B. Prokopowicz D.: Medycyna podróży, Wydawnictwo Ekonomia
jest natychmiastowe podanie preparatów antyhistamino- i ~rodowlsko, Białystok 2010.
wych. 9. Satora l., Gawiikawski T.: Postępowanie w zatruciu jadami ryb,
Przegl Lek 2009; 66: 287.
10. Wilson S.G., Moore J.E.: Presence of Salmonella spp. and
Campylobacter spp.in shellfish, Epldemlollnfect 1996; 116: 147.
Kazuistyka

Spośród 100 chorych z objawami gastroenterocolitis leczo-

nych po zatruciu rybami w Klinice Obserwacyjno-Zakaźnej
Akademii Medycznej w Białymstoku scombriotoksizm roz- ~ Zgon jako ryzyko podróży
poznano u l mężczyzny. Poza objawami żołądkowo-jelito·
wymi obserwowano: obrzęk twarzy wraz z zaczerwieniem W czasie podróży może dochodzić do zgonów z różnych
skóry, uczucie gorąca, suchość w jamie ustnej oraz gardle, przyczyn. Byłoby jednak niesłuszne padawanie zbiorczych
utrudnione połykanie, ogólne złe samopoczucie. Zastoso- danych statystycznych dotyczących tego problemu, ponie-
··················································································204········-·········································································
 ...........................................................~~~!:'U?..·.~~~rP.~~?-~~~- .............................................................. .
-,~byt wiele czynników urealnia tę groźbę. Do czynni-
'~frch należą:
~podeszły wiek i zła kondycja podróżującego;
brak profilaktyki przedekspozycyjnej;
_•ryzykowne warunki podróży i pobytu;
;;.!)rak wiedzy przystosowującej do sytuacji;
?'uprawianie sportów ekstremalnych;
ic;:jazda samochodami niesprawnymi technicznie i bez
:--;~::~e na tereny objęte kataklizmami, jak trzęsienia
~N-ziemi, powodzie, akty terrorystyczne, zamieszki we-
~if· 'wnętrzne;
~i~-\~prawianie seksturystyki;
(}~{; nieuwzględnienie konieczności zabezpieczenia we wła­
,;\' "ściwe dawki leków używanych przewlekle.
~~
"!:'Niekiedy dochodzi do współistnienia różnych nakładają­
~gch się czynników. Przykladem moie być podróż osoby
~Iw podeszłym wieku, źle znoszącej lot samolotem, z prze-
/wleklą niewydolnością krążenia lub niestabilną chorobą
!.~Jrieńcową, decydującej się na styl podróży z dużym wysił-
2\tiem fizycznym, na terenie kraju tzw. rozwijającego się.
;c~··: Zbyt mało uwagi zwraca się na zgony spowodowane
·;parazytozami. Statystyki ogólnoświatowe określają liczby
::żgonów rocznie: z powodu zimnicy- 3 mln chorych, schi-
~~tosomozy- 100 tys., nekatorozy i ankylostomozy- 60 tys.,
;,pełzakowicy- 50 tys., glistnicy- 20 tys., giardiozy- lO tys.,
f!eiszmaniozy i śpiączki afrykansklej - po 5 tys.
f Zgony w czasie trwania podróży samolotem wynikają
':najczęściej z zabuczeli krążeniowo-oddechowych i zmian
. zakrzepowych. Tworzeniu się zakrzepów sprzyja stłocze­
)iie i unieruchomienie pasażerów w czasie podróży mię­
·dzykontynentalnych klasą ekonomiczną. Na całym świecie
gwałtownie rośnie urazowość i śmiertelność z powodu wy-
padków komunikacyjnych i przestępczości. Obniżenie wa-
runków bezpieczeństwa podróży może prowadzić do wy-
. stępowania zdarzeń nieprzewidywalnych, w tym śmiertel­
nych.
~Późne następstwa podróżowania
Często nie docenia się odległych następstw podróży, z cze-
go wynikać mogą trudności diagnostyczno-terapeutyczne,
na jakie napotykają lekarze praktycy.
Dodatkową trudność sprawiają zakażenia oportuni-
styczne, którym sprzyja obniżenie odporności podczas po-
dróżowania powodowane stresem, przemęczeniem fizycz-
nym itp. Ich różnorodność jest wyjątkowa. Część z nich
jest reaktywacją zakażeń latentnych, np. Candida (albicans,
krusei, glob rata, tropicalis), Pneumocystis jiroveci, Crypto-
coccus neoformans, ponadto wiele wirusów.
Ponieważ biegunki są pospolitym ryzykiem
konsekwencją bywają późne następstwa dotyczące prze-
wadu pokarmowego. Typowo po infekcyjny jest zespól je-
lita nadwrażliwego, choroba wprawdzie czynnościowa, ale
.............................1.................................................................................................................................... .
l 205
wywołująca dolegliwości związane ze wzdęciami i niepra-
widłowym oddawaniem stolca. Stan ten trwa Jata, z okre-
sami remisji i zaostrzeń, często nie jest kojarzony z biegun-
ką infekcyjną przebytą uprzednio w czasie podróży. Lecze-
nie sprawia trudności, chociaż ostatnio dobre wyniki udaje
się uzyskać dzięki stosowaniu lO-dniowych, powtarzanych
kuracji ryfaksyminą (Xifaxanem).
Zarażenia Giardia lamblia, np. podczas pobytu w Ne-
palu, mogą przetrwać, powodując wielokrotne zaostrzenia
w postaci nawracających biegunek.
Innym następstwem podróży bywają poinfekcyjne za-
palenia stawów.
Liczne kontakty podczas podróży sprzyjają też grzybi-
com skóry i błon śluzowych wywoływanym głównie przez
dermatofity.
Objawem pospolitym u osób powracających są okresy
wielotygodniowego kaszlu. Poza skutkami agresywnej kli-
matyzacji przyczyną mogą być zakażenia przewlekające się
Legionella pneumophila, Bordetella pertussis, a także Barto-
nella, gatunki Bronchiseptica i inne.
Anemizacja może być powodowana zakażeniem Barto-
nel/a bacilliformis nazwanym gorqczkq Oroya lub inaczej
chorobą Carriona, która jako choroba nowo rozpoznawa-
na występuje endemicznie w Peru, Kolumbii i Ekwadorze.
W czasie odległym po podróży mogą też wystąpić objawy
przewlekłych: pełzakomcy, węgorczycy i schistosomozy.
Ponadto 1-2 miesiące po zarażeniu mogą pojawić się
objawy ostrej postaci schistosomozy (schistosomosis acuta)
jako gorączka Katayama.
Nierzadkie występowanie odległych różnorodnych na-
stępstw podróży uzasadnia prawdę o ryzyku związanym
ze zmianą środowiska
Piśmiennictwo
1. Gołąb E.: Współczesna epidemiologia zakażeń Pneumocystls
jiroved\, Przegl Epldem\o\2009; 63: 353.
2. Jeske J. l wsp" Infekcje dermatofitowe u osób powracających
z tropiku, Wiad Parazytol1999; 45: 395.
3. Morrison G.: Zakaienla drobnoustrojami chorobotwórczymi od
zwierząt domowych, Me d po Dyplomie 2002: 11: 37.
4. 0\czak A.: Zakażenia oportunistyczne w praktyce klinicznej,
Lekarz 2009; 4: 32.
S. Panasiuk S.: Krztusiec - choroba nadal aktualna, Gabinet
Prywatny 2007; 160:35.
6. Tomeckl R" Miejsce rtfaksyminy w leczeniu zespoiu jelita
nadwrażliwego, Med po Dyplomie 2008; supł. 5/8: 14.
7. Welc-Falęc\ak A.: Wspóltzesna wiedza o zakażeniach
wywolywanych przez pałeczki Bartonelła, Przegł Epidemio!
2009; 63:11.
ę Podsumowanie
W rozdziale zawarto informacje dotyczące ryzyka podróży
w zależności od sposobu podróży, jej stylu i miejsca po by-
podróży, tu docelowego. Przedstawiono aspekty epidemiologiczne
i kliniczne wybranych chorób, które mogą być przywleka-
ne do Polski. W rozdziale tym można znaleźć porady prak·
tyczne, jak zmniejszyć ryzyko podróży, którego calkowi-
 Cz~ŚĆ
····································································································································································
te usunięcie jest niemożliwe. Szczególne informacje doty-
czą promaktyki poprzez szczepienia. Opisano rolę owadów
w szerzeniu się chorób.
Informacje te przygotowano pod kątem praktycznym,
jako wskazówki dla podróżującego, a także lekarza, do
którego może zgłosić się osoba wyjeżdżająca lub powra-
cająca z terenów, gdzie szerzą się choroby niewystępujące
wPolsce.
·················································································ia6······························· ·························-·····················
l • WPROWADZEN!E DO CHORÓB ZAKAŹNYCH
+ Zapamiętaj
• Nie ma podróży bez ryzyka.
• Stopień ryzyka związanego z podróżą zależy
od stylu podróży oraz świadomości podró-
żującego.
• Profilaktyka może uratować zdrowie, a nie-
kiedy życie.
• Fachowe poradnictwo przed podróżą jest
niezbędne.
• Podczas podróży należy unikać kontaktów
ze zwierzętami.
• Bezpieczne żywienie to wykluczenie żywno­
ści nieopracowanej termicznie, szczególnie
produktów pochodzenia morskiego.
• Z klimatyzacji trzeba korzystać z umiarem.

Antybiotykoterapia
w chorobach zakaźnych
·~---·
+Wstęp
-Właściwy wybór antybiotyku jest oparty na wielu czyn-
nikach. Naeży brać pod uwagę przede wszystkim stan pa-
cjenta, miejsce zakażenia, prawdopodobny lub zidentyfi-
kowany czynnik etiologiczny, parmetry farmakakinetycz-
ne i farmakodynamiczne związane z lekiem oraz potencjal-
ne działania toksyczne i interakcje z innymi lekami. Istotny
-jest także aspekt ekonomiczny i łatwość podawania prepa-
ratu dostosowana do możliwości eborego - przy antybioty-
kach podawanych doustnie rzadsze dawkowanie poprawia
stosowanie się chorego do zaleceń (comp/iance).
_ Leczenie początkowo ma charakter empiryczny. Na
_podstawie dokładnego wywiadu dotyczącego zarówno ob-
jawów, jak i okoliczności zakażenia, badania przedmioto-
-wego i wstępnych badań laboratoryjnych, a czasem tak-
że danych epidemiologicznych, podejmowana jest anty-
biotykoterapia. Następnie, zależnie od przebiegu choroby
i ewentualnych wyników badań, może być ona modyfiko-
wana. W ustaleniu strategii leczenia bardzo duże znaczenie
mają informacje o poprzednich hospitalizacjach, pobycie
w domu opieki długoterminowej i podawanych wcześniej
antybiotykach. Są to czynniki ryzyka zakażeń szczepami
wieloopornymi, które występują także u chorych ambula-
toryjnych.
Możliwie szybkie włączenie antybiotyku jest szczegól-
nie istotne u chorych z zakażeniami uogólnionymi z bar-
dzo szybką progresją choroby. Oczekiwanie na wynik ba-
dania mikrobiologicznego (nawet do kilku dni) może spo-
wodować pogorszenie rokowania. Przeprowadzone bada-
nia dowodzą, że we wstrząsie septycznym włą~zenie anty-
biotyku w pierwszej godzinie trwania hipotensji zmniejsza
śmiertelność do 20%. Każda godzina opóźnienia to zwięk­
szenie prawdopodobieństwa zgonu o około 8%.
Jednak leczenie empiryczne powinno pozostać tyl-
ko strategią wstępną - należy dążyć do ustalenia czynni-
ka etiologicznego. Przed podaniem antybiotyku należy po-
brać odpowiednie materiały do badań mikrobiologicznych,
··················································································207/
Rozdzial16
Alfred Samet, Jolanta Komarnicka
a po uzyskaniu wyników badań zmodyfikować terapię em-
piryczną. Wyizolowanie drobnoustroju wywołującego za-
każenie i poznanie jego lekooporności daje możliwość za-
stosowania terapii celowanej. Znając przyczynę i obraz
kliniczny, można ustalić taktykę leczenia mającą na celu
eradykację infekcji.
W terapii wstępnej podawane są zwykle leki o szero-
kim spektrum, które mogą przyczyniać się do narastania
lekooporności. Dlatego stosowanie antybiotyków o szero-
kim spektrum w leczeniu empirycznym powinno być za-
rezerwowane tylko dla najcięższych postaci zakażeń. W te-
rapii celowanej stosujemy leki ukierunkowane na konkret-
ne drobnoustroje, co zazwyczaj pozwala zawęzić spektrum
i ograniczyć presję selekcyjną prowadzącą do rozwoju le-
kooporności.
Gdy nie można uzyskać adekwatnego materiału do ba-
dań mikrobiologicznych lub wyniki tcb badań są negatyw-
ne, należy pamiętać, aby biorąc pod uwagę aspekty klinicz-
ne i prawdopodobne czynniki etiologiczne, wybrać anty-
biotyk o możliwie najwęższym spektrum.
Terapia powinna być przeprowadzona według zasad
EBM (evidence-based medicine), czyli medycyny opartej na
dowodach, a jeśli nie są dostępne wiarygodne opracowania,
to można wykorzystać istniejące rekomendacje polskie lub
zagraniczne.
Dążąc do wykrycia drobnoustroju, który wywołuje za-
każenie, należy wykonać ukierunkowane badania mikro-
biologiczne. U pacjentów z posocznicą, oprócz poszukiwa-
nia czynnika etiologicznego w łożysku krwionośnym, bar-
dzo istotne jest ustalenie wrót zakażenia. W tym celu poza
standardowymi posiewami krwi wykonuje się, zależnie od
stwierdzanych objawów, posiewy moczu, plwociny, tkanki
lub aspiratuz rany, końcówek wkłuć centralnych itp. Usta-
lenie źródła zakażenia pozwala na określenie najbardziej
prawdopodobnego czynnika etiologicznego i zastosowanie
odpowiedniego antybiotyku.
W niektórych zakażeniach można bardzo szybko (na-
wet w ciągu kilku godzin) wykryć patogen dzięki ocenie
 Cz~ŚĆ
·····································································································································································:{~
preparatu bezpośredniego. W nekrotyzujących zakaże­
niach tkanek miękkich preparat barwiony metodą Grama
pozwala na wczesne wykrycie laseczek z rodzaju Clostri-
dium lub paciorkowców ropotwórczych. Dzięki temu moż­
na po 1-2 godzinach od przyjęcia pacjenta włączyć leczenie
etiotropowe.
Istnieją istotne różnice w etiologii, lekooporności drob-
noustrojów, a także rodzajach zakażeń szpitalnych i po-
zaszpitalnych.
Zakażenia szpitalne (obecnie nazywane zakładowymi)
występują u około 5-10% chorych. W związku z postępem
medycyny następuje rozwój różnych metod leczenia, w tym
inwa2yjnych. Wielu chorych ma wszczepione różnego typu
biomateriały, które stanowią doskonałą powierzchnię dla
.. przyczepu" bakterii. Są to m.in. cewniki dożylne i moczo-
we, protezy naczyń i stawów, sztuczne zastawki serca, elek-
trody, implanty zębowe itp. Zakażenia wszczepów są zwią­
zane najczęściej z obecnością biofilmu bakteryjnego. Bak-
terie w biofilmie wytwarzają wiele mechanizmów obron-
nych, chroniących je przed układem immunologicznym
i przed stosowanymi lekami. Są one otoczone substancją
mukopolisacharydową, która utrudnia penetrację anty-
biotyków i sprzyja rozwojowi lekooporności. W niektó-
rych przypadkach takie drobnoustroje są 1000 razy bar-
dziej oporne niż ich formy planktonowe (unoszące się swo-
bodnie w łożysku krwionośnym). Zakażenia tego typu sta-
nowią duży problem terapeutyczny; czasem konieczne jest
usunięcie wszczepu. W leczeniu infekcji z obecnością bio-
filmu ustalenie czynnika etiologicznego ma zasadnicze
znaczenie. Tylko terapia celowana, najlepiej skojarzona,
daje szanse na eradykację infekcji.
Również w przypadku, gdy podejrzewa się etiologi<;
mieszaną, konieczne jest zastosowanie terapii skojarzo-
nej kilkoma antybiotykami. Najczęściej decydujemy się na
podanie więcej niż jednego antybiotyku w celu poszerze-
nia spektrum przeciwbakteryjnego, np. w mieszanej infek-
cji z udziałem bakterii tlenowych i beztlenowych. Ważnym
aspektem jest też zmniejszenie selekcji szczepów opornych
wówczas, gdy obydwa antybiotyki oddziałują na ten sam
drobnoustrój w innych mechanizmach działania. Dzięki
temu (np. w leczeniu gruźlicy, gdzie stosuje się terapię wie-
lolekową) w momencie gdy szczep rozwija oporność na je-
den antybiotyk, drugi uniemożliwia selekcję tego klonu.
Niektóre połączenia antybiotyków działają synergi-
stycznie. Synergizmem nazywamy sytuację, gdy jeden an-
tybiotyk zwiększa aktywność drugiego w stopniu więk­
szym niż addytywny. Do tej pory wykryto niewiele takich
połączeń. W ten sposób współdziałają penicyliny i amino-
glikozydy w stosunku do enterokoków. Ściana komórko-
wa en terakoków jest słabo przepuszczalna dla aminogliko-
zydów i leki te w monoterapii są nieskuteczne. Penicyliny
uszkadzają ścianę komórkową, umożliwiając aminogliko-
zydom penetrację do wnętrza komórki i dotarcie do miej-
sca działania., czyli do rybosomów. To połączenie pot<;guje
efekt bakteriobójczy penicyliny. Stosowanie terapii skoja-
rzonej może łączyć się z większą toksycznością i podwyż­
szonym ryzykiem wystąpienia reakcji uczuleniowej. Ostat-
nie badania pacjentów na oddziałach intensywnej terapii
l • WPROWADZENIE DO CliORÓB ZAKAŹNYCH ~
-~
wykazały, że terapia więcej niż jednym lekiem nie popraJ!l
wia rokowania, natomiast znamiennie podwyższa ryzykO~
.
rozWOJU opomosc1.
~
·,'!1
Słabo poznane jest zjawisko antagonizmu leków prze~
ciwbakteryjnych, kiedy to łączne podanie dwóch antybio~
tyków powoduje zmniejszenie ich aktywności. Takie dzia~
łanie wykazuje imipenem w połączeniu z cefalosporynamj
i penicylinami o szerokim spektrum. Może on indukowa~
wytwarzanie u bakterii chromosomalnej betalaktamazi;~
co prowadzi do oporności szczepu na cefalosp oryny. l
~~
~
~~
..$
~ Aspekty farmalmkinetyczne "~0
i farmakodynamiczne
Wyniki badań mikrobiologicznych umożliwiają terapię ce,±
!cwaną zakażeń. Dostarczają one informacji o czynniku"';
etiologicznym oraz pozwalają na sprawdzenie lekooporno~~
ści wyhodowanego szczepu. Nie zawsze oporność oznaczo-.l
na w laboratorium (tzw. in vitro) przekłada się na skuteczc?
ność kliniczną i wrażliwość in vivo. Duży wpływ na efeki;j
leczenia mają absorpcja leku (przy lekach doustnych za-l
leżna od wielu czynników) i objętość dystrybucji (znacz:·;
nie zwiększona u niektórych chorych, np. w sepsie, w opa-';
rzeniach, w ciąży itp). Antybiotyki rozpuszczalne w tłusz,;
czach (lipofilne), takie jak metronidazol, ryfampicyna, te-·::
tracykliny, są mniej wrażliwe na zmiany objętości dystry-~
bucji oraz mają lepszą penetrację tkankową i wewnątrzko-!
mórkawą niż antybiotyki hydwfilne (beta-laktamy, ami-~
noglikozydy, glikopeptydy), których stężenie w surowicy.~
przy wzroście objętości dystrybucji, może być znacznie ob-.';
niżone. Aktywność przeciwbakteryjna leku jest też zależna :
od stopnia wiązania z białkami, ponieważ antybiotyk zwią-'
zany gorzej penetruje przez kapilary i nie osiąga adekwat·~
nego stężenia w miejscu zakażenia. Nie można też zapomi- c
nać o czynnikach lokalnych, które wpływają na aktywność·
leku, np. aminoglikozydy gorzej działąją przy niskim pH
i w środowisku beztlenowym. ·
Badanie in vitro nie oddaje w pełni sytuacji w organi- ·
zmie ludzkim oraz; interakcji między drobnoustrojem ale-
kiem, jednak jest niezbędne do oceny prawdopodobieństwa·
powodzenia terapii.
Dokładną ocenę wrażliwości drobnoustroju na anty-·
biotyk daje oznaczenie MIC (minima! inhibitory concentra-
tion)- minimalnego stężenia hamującego. Jest to najmniej-·
sza ilość antybiotyku, która powoduje wizualne zahamo-
wanie wzrostu w hodowli bulionowej (w metodzie rozcień­
czeniowej) lub na podłożu agarowym (przy wykorzystaniu
E-testów, czyli pasków nasączonych antybiotykiem w nara-
stającym stężeniu wzdłuż paska).
Najczęściej wykonuje się antybiogram metodą dyfuzyj-
ną, z użyciem krążków nasączonych antybiotykiem. Po-
zwala to na oznaczenie wartości granicznej MIC (break-
point- BP), poniżej której uznaje się szczep za wrażliwy na
dany lek. Na podstawie strefy zahamowania wzrostu wokół
208
~:~ ................................................ ~?.~~-i~.~-~-~ -~~~!'?.tr.~?.~~~P.i.~ .Y!.~-~~~~~~~ -~f~ ................................................ .
f·lcrążka odczytuje się w tabeli, czy szczep jest powyżej, czy
~iteż poniżej wartości uznanej za punkt odcięcia. Za leżnie
;tbd tego kwalifikuje się drobnoustrój jako wrażliwy (sensiti-
'~'ve), oporny (resistant) lub średnio wrażliwy (intermediate)
[1Ia badany antybiotyk.
i[;:, Od 2010 roku obowiązują w naszym kraju zasady ozna-
:2bania wrażliwości na antybiotyki zaproponowane przez
:hUCAST (European Commitee on Antimicrobial Suscepti-
'!(i,;lity Testing - Europejski Komitet ds. Oznaczania Leko-
\WI'ażliwości}. Dzięki temu w całym kraju (a także w innych
';Jcrajach) metody badania lekowrażliwości zostały ujedno-
i~licone i wystandaryzowane. Ustalone przez EUCAST war-
~tości BP dla poszczególnych antybiotyków oparte były
''-ina wielu badaniach i na ich podstwie można wiarygod-
'\rue ocenić wrażliwość danego szczepu i leczyć skutecznie
:zakażenie. Zarówno na stronach anglojęzycznych Komi-
~letu (www.eucast.org}, jak i na polskiej stronie Krajowe-
[~go Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobno-
.::ustrojów (www.korld.edu. pi} można znaleźć informacje
;,:dodatkowe na temat interpretacji antybiogramów. Dodat-
~··kowo strony EUCAST zawierają szczegółowe informacje na
~:temat farmakodynamiki i mechanizmów oporności drab-
:fjJoustrojów na antybiotyki, przydatne w wyborze leku oraz
f:. epidemiologiczne wartości graniczne istotne w kontroli za-
·~k~żeń. Postępując zgodnie z zaleceniami EUCAST, mikro-
:.biolodzy są zobowiązani do oznaczania dla niektórych an-
)ybiotyków dokładnych wartości MIC {np. przy oznacza-
:.,!Uu wrażliwości S. pneumoniae na beta-laktamy czy S. au-
i:reus na wankomycynę). Daje to wiarygodną ocenę wrażli-
:~waści, ale umożliwia także lekarzowi dostosowanie dawki
·;::ao konkretnego pacjenta i sytuacji klinicznej.
:,'.,; Dane dotyczące wartości MIC pozwalają w przybliże-
\niu określić, jakie stężenie należy osiągnąć w miejscu in-
:. Sekcji. Aby uzyskać efekt terapeutyczny, zależnie od rodza-
.Ju antybiotyku, stężenie to powinno 4-10-krotnie przekra-
:aać MIG.
:~·". • W wyborze terapii ważna jest nie tylko lekooporność
.: szczepu, lecz także jego penetracja do miejsca zakażenia
.: i rzeczywiste stężenie, jakie tam osiąga. Ma to szczególne
''znaczenie w zakażeniach OUN, kości, szpiku i infekcjach
· o charakterze ogniskowym (ropnie, ropniaki). Zależy to
: . od wielu parametrów, których uzyskanie w warunkach co-
dziennej praktyki jest bardzo trudne. Takie dane, jak czas
półtrwania, objętość dystrybucji, dostępność biologiczna,
stężenie w tkankach, są dostępne w ulotkach leków, lecz
wartości rzeczywiste u konkretnego chorego mogą się róż-
·nić zależnie od wieku, choroby podstawowej, wydolności
narządów itp.
Oprócz wartości MIC innym pojęciem charakteryzu-
. jącym lekuwrażliwość szczepu jest MBC (minima[ bacteri-
cidal concentration) - minimalne stężenie bakteriobójcze,
czyli najmniejsze stężenie antybiotyku pozwalające na za-
· bicie bakterii (redukcja 99,9% CFU). Obydwie te wartości
wyrażane są w miligramach na litr lub mikrogramach na
. mililitr. Stosunek MBC do MIC charakteryzuje aktywność
przeciwbakteryjną leku. Jeśli jest on mniejszy lub równy 4,
to antybiotyk jest uważany za bakteriobójczy. Ogólnie, im
wartości MIG i MBC są bliższe, tym większa jest jego ak-
······················j-······J··· .. ··············································ia9·················································································
tywność bójcza. Leki bakteriostatyczne powodują tylko za-
hamowanie namnażania się drobnoustrojów i do eradykacji
infekcji potrzebne są sprawne mechanizmy odpornościowe
pacjenta. U chorych z niedoborami immunologicznymi po
zakończeniu leczenia może nastąpić nawrót lub zakażenie
przewlekłe. Leki bakteriobójcze nie są zależne od mecha-
nizmów obronnych gospodarza i mają przewagę u pacjen-
tów z zaburzeniami odporności i u chorych z ciężkimi in-
fekcjami. Do leków bakteriobójczych zaliczamy: penicyli-
ny, cefalosporyny, karbapenemy, aminoglikozydy, wanko-
mycynę, chinolony i metronidazol. Leki bakteriostatyczne
to makrolidy, linkozamidy (klindamycyna, linkomycyna),
tetracykliny, sulfonamidy i chloramfenikol (w stosunku do
niektórych gatunków bakteriobójczy).
~ Nowe sposoby leczenia
Znajomość czynnika etiologicznego, parametrów dotyczą-
cych antybiotyku i wykorzystanie tego w praktyce·umożli-
wia osiągnięcie optymalnego efektu leczenia. Obecnie dąży
się do indywidualizacji terapii, biorąc pod uwagę parame-
try farmakakinetyczne i farmakodynamiczne. Poszczegól-
ne grupy antybiotyków charakteryzują różne modele za-
le:iności między parametrami, od których zależy skutecz-
ność kliniczna. Są to: maksymalne stężenie (Cm"}, czas,
w którym stężenie leku utrzymuje się w miejscu zakażenia
powyżej MIC {T > MIC), oraz stosunek pola pod krzywą
wchłaniania antybiotyku (AUC) do wartości minimalnego
stężenia hamującego (AUC/MIC).
Antybiotyki, których skuteczność kliniczna jest zależ-
na od czasu, w którym stężenie leku utrzymuje się powy-
żej wartości MIG (T> MIG, wyrażany w procentach} to np.
beta-laktamy, wankomycyna i klindamycyna. Optymalnie
leki te powinnybyć podawane często, we wlewie przedłuża-
nym lub we wlewie ciągłym. Dla bakterii Gram-dodatnich
zaleca się, aby stężenie leku utrzymywało się powyżej MIC
przez 30-40%, a dla Gram-ujemnych przez 60-70% odstępu
czasowego między kolejnymi dawkami. U pacjentów w s ta-
nie ciężkim T > MIG powinien wynosić 100%, czyli przez
cały czas leczenia nie można dopuścić do spadku stężenia
poniżej wartości MIC. Wskazane jest też zwiększenie daw·
ki tak, aby stężenie minimalne 4-5 razy przekraczało MIC.
Następna grupa to antybiotyki, których aktywność jest
zależna od maksymalnego stężenia w miejscu infekcji [pa-
rametr Cm,/MIC - stosunek szczytowego stężenia leku
uzyskanego po pojedynczej dawce - Cm" (mg/l} do mini-
mainego stężenia hamującego MIC]. Takie działanie mają
np. aminoglikozydy. Wyższe stężenie osiąga się, podając
całą dawkę dobową jednorazowo. Aby osiągnąć optymalną
skutecz,ność, powinna ona S-lO-krotnie przekraczać MIC.
Dodatkowo antybiotyki z tej grupy, a także niektóre z in-
nych grup (np. imipenem}, wykazują tzw. efekt poantybio-.
tykowy. Polega on na supresji wzrostu drobnoustrojów po-
mimo spadku stężenia antybiotyku poniżej wartości MIC,
nawet wtedy, gdy stężenie jest nieoznaczalne.
... ··········· .......................................C:.l:~~~.!.~~!:.!!~~~-1??:~!'!?.'. ~?. ~~?~~~-~-~~~~1_1........................................... ··········
Najtrudniejsza do oceny jest skuteczność antybioty-
ków zależnych od ilorazu pola pod krzywą AUC do war-
tości MIC [AUC24/MIC - stosunek pola pod krzywą za-
leżności zmian stężenia leku we krwi od czasu w ciągu
24 godz. - AUC24 (mg x godz./l) do MIC)], takich jak te-
tracykliny, fluorochinolony, glikopeptydy i azytromycy-
na. Wartość parametru AUC24/MIC zależy od patogenu,
np. dla bakterii Gram-dodatnich zalecana wartość to 40,
a dla Gram--ujemnych- 80-125 (dla ciężkich zakażeń Gra-
m-ujemnych nawet do 500). W codziennej praktyce war-
tość AUC 24 jest trudna do oceny, ale zauważono, że ko-
reluje ona z wartością minimalnego stężenia antybiotyku
mierzonego przed podaniem kolejnej dawki leku (trough
concentration) (4-5. dawka). Na przykład zalecana wartość
AUC24/MIC dla wankomycyny w leczeniu zapaleń płuc
o etiologii MRSA powinna przekraczać 400. Ustalono, że
aby osiągnąć taką wartość dla szczepu, którego MIC wy-
nosi l mg/l należy osiągnąć stężenie około 15 mg/l, więc
trzeba monitorować stężenie leku we krwi i odpowiednio
dostosować dawkę.
Chociaż powyższe parametry mogą pomóc w wyborze
optymalnego antybiotyku i jego skutecznej dawki, to od-
noszą się tylko do stężenia w surowicy krwi, a nie są moż­
liwe do oceny w tkankach. Dlatego należy brać pod uwagę
wszystkie aspekty dotyczące stanu pacjenta, miejsca zaka-
żenia i sposobu działania antybiotyku na drobnoustrój.
~ Niepowodzenia terapii zakażeń
Jedną z częstszych przyczyn braku poprawy po zastoso-
wanej antybiotykoterapii jest oporność drobnoustrojów
na podany lek. Może to być oporność niewykryta przed
rozpoczęciem terapii lub nabyta podczas leczenia. Rozwój
oporności w trakcie leczenia jest najczęściej spowodowa-
ny podawaniem leku w zbyt małej dawce lub nieefektyw-
ną dawką docierającą do miejsca zakażenia, np. z powodu
złej penetracji. Pewna pula genów oporności znajduje się
w każdej populacji drobnoustrojów i po wprowadzeniu an-
tybiotyku następuje selekcja tych opornych szczepów.
Geny te mogą się znajdować na chromosomie i powsta-
wać w wyniku mutacji lub wbudowania obcego materiału
genetycznego. Przykładem oporności kodowanej na chro-
mosomie są zmiany w białkach PBP (penicillin bindingpro-
tein) u Streptococcus pneumoniae, determinujące oporność
na beta-laktamy. Materiał genetyczny odpowiedzialny za
oporność bakterii może znajdować się na ruchomych ele-
mentach, takich jak plazmidy czy transpozony. Cechują się
one dużą łatwością przenoszenia z jednej komórki do dru-
giej nie tylko w obrębie gatunku, lecz także między gatun-
kami, a nawet między przedstawicielami różnych rodza-
jów. Na plazmidach znajdują się geny determinujące wy-
twarzanie ESBL, czyli beta-laktaroaz o poszerzonym spek-
trum substratowym, dlatego ten mechanizm oporności tak
łatwo szerzy się w środowisku szpitalnym. W jednej ko-
210
+ Tabela 16.1. Niepowodzenia wterapii antybiotykowej.
Biologiczne:
• Nabywanie oporności w trakcie leczenia
• Niepowodzenia z powodu wytworzenia się biofilmu
• Translokacje bakterii
Farmakokinetyczne:
• Slodostępność leków w miejscu zakażenia
Farmakakinetyczno/farmakodynamiczne (PK/PD):
• Pojawienie się nowego czynnika etiologicznego
podczas leczenia antybiotykowego
• Immunosupresja
• Działania niepożądane
Przeciwdziałając możliwości wystąpienia niepowo-
dzenia w terapii antybiotykowej, należy uwzględ­
nić następujące aspekty:
• Czynnik etiologiczny a antybiotyk
• Możliwość era<jykacjl czynnika etiologicznego (wro-
ta zakażenia i ognisko zakażenia)
• Nadkażenia
• Ewentualne późne następstwa (zakażenia kości, za-
palenie wsierdzia, dlugotrwale kolonizacje)
• Stan ukiadu odpornościowego:
- immunomodulacja
-immunosupresja f
!
---------· ·:----.....,.-~
mórce bakterii mogą występować różne geny oporności dla
wielu leków przeciwbakteryjnych.
Mechanizmy oporności są różnorodne. Najczęściej
bakterie wytwarzają enzymy rozkładające antybiotyki.
Przykładem są beta-laktaroazy rozkładające penicyliny
i cefalosporyny oraz enzymy modyfikujące aminogliko-
zydy. Inny mechanizm obrony bakterii to zmiana miejsca
wiązania antybiotyku. Przykładem jest wspomniana zmia-
na białek wiążących penicyliny (PBP) u Streptococcus pneu-
moniae czy zmiany w podjednostkach rybosomu, będących
celem dla makroiidów i linkozamidów u gronkowców i pa-
ciorkowców. U niektórych bakterii następuje zaburzenie
przepuszczalności osłon komórkowych lub zablokowanie
transportu antybiotyku do wnętrza komórki. Na przykład
u szczepów Pseudomonas aeruginosa mogą wystąpić zmia-
ny w białkach porynowych OprD, co prowadzi do oporno-
ści na karbapenemy. Rzadszym mechanizmem jest zmiana
szlaku metabolicznego blokowanego przez antybiotyk przy
oporności na sulfonamidy i ostatnio coraz częściej spoty-
kany mechanizm efflux, czyli aktywne wypompowywanie
leku z komórki, np. przy oporności na tetracykliny i chi-
nalany.
Oprócz oporności drobnoustrojów na antybiotyki,
przyczyną niepowodzeń leczenia może być nieodpowied-
nia dawka lub sposób podawania leku, co prowadzi do zbyt
niskiego jego stężenia w miejscu infekcji. Na farmakodyna-
mikę leku wpływają różne czynniki ze strony pacjenta: stan
odporności, wydolność poszczególnych narządów, a szcze-
gólnie tych związanych z przetwarzaniem leku i jego elimi-
nacją. Stwierdzono na przykład, że we wstrząsie stężenie
antybiotyków beta-laktamowych przy zwykłym dawkowa-
niu utrzymuje się znacznie poniżej MIC.
.................................................~~?:'!!:i::!.~.~ .:.~!=Y.~!~!=Y.~~.~.~~P.~~.Vf.~~.~'?~~~.':~~Y~ ................................................ .
Niemożność eradykacji infekcji może być związana
z wytwarzaniem bioftlmu, o czym wspomniano powyżej,
lub· pojawieniem się w trakcie leczenia nowego czynnika
etiologicznego. Jest to aspekt szczególnie ważny u pacjen-
tów szpitalnych, w których przypadku istnieje zwykle kilka
potencjalnych wrót zakażenia.
Brak efektu leczenia przeciwbakteryjnego może być
również wynikiem nieadekwatnej terapii empirycznej. Wy-
krycie czynnika etiologicznego i mechanizmów oporności,
a do tego jeszcze oznaczenie MIC, zmniejsza prawdopodo-
bieństwo niepowodzenia.
Nie należy zapominać, że podawanie antybiotyków łą­
czy się czasem z wystąpieniem działań niepożądanych. Ob-
serwuje się je u około 5% leczonych. Najczęściej są to obja-
wy ze strony przewodu pokarmowego, począwszy od do-
legliwości gastrycznych i biegunki, a skończywszy na rze-
komobłoniastym zapaleniu jelit wywołanym przez Clo-
stridium difficile. Rzadziej stwierdza się toksyczność leku
w stosunku do poszczególnych narządów. W praktyce kli-
nicznej istotne są: niewydolność wątroby (po leczeniu ry-
fampicyną, kwasem fusydowym, tetracyklinami i makroli-
damil i niewydolność nerek (związana ze stosowaniem gli-
kopeptydów i aminoglikozydów). W przypadku wankomy-
cyny i aminoglikozydów można zmniejszyć ryzyko powi-
kłań, modyfikując dawkę w zależności od klirensu kreaty-
niny oraz monitorując stężenie leku w surowicy krwi.
Odrębną grupę działań niepożądanych stanowią obja-
wy nadwrażliwości, które mogą wystąpić właściwie po każ­
dym leku. Nasilenie reakcji alergicznych jest bardzo róż­
ne. Może to być wstrząs anafilaktyczny przy uczuleniu na
penicylinę, obrzęk Quinckego czy wysypka. Niektóre obja-
wy niepożądane są swoiste dla danego leku, np. po zasto-
sowaniu wankomycyny może wystąpić tzw. red man syn-
drorne (.. zespół czerwonego człowieka"), związany z uwol-
nieniem histaminy po zbyt szybkim wlewie antybiotyku.
~iepowodzenia w leczeniu antybiotykami przedstawiono
w tabeli 16.1.
• Aktywność antybiotyków wobec
wybranych drobnoustrojów
Wykrycie czynnika etiologicznego zakażenia pozwala na
zastosowanie optymalnej terapii, zależnej od stanu klinicz-
nego pacjenta. Poniżej przedstawiono kilka najistotniej-
szych drobnoustrojów i ich antybiotykoterapię.
Paciorkowce beta-hemolizujące
Najgroźniejszym gatunkiem jest paciorkowiec grupy A -
Streptococcus pyogenes. Lekiem z wyboru pozostaje pe-
nicylina krystaliczna, ponieważ nie wykryto klinicznych
szczepów opornych na ten antybiotyk. W najcięższych po-
staciach zakażeń tkanek miękkich, takich jak martwicze
···································-··············································211
zapalenie powięzi, zapalenie mięśni czy TSS (paciorkow-
cowy zespół wstrząsu toksycznego), wskazana jest klinda-
mycyna w dużych dawkach, nawet ponad 3600 mg/dobę.
Ma ona tę przewagę nad penicyliną, że nie jest zależna od
wysokiego inokulurn bakterii w miejscu zakażenia, a do-
datkowo hamuje produkcję toksyn i superantygenu, które
mają istotne znaczenie w patogenezie tych zakażeń.
W anginie paciorkowcowej podstawowymi lekami po-
zostają penicylina lub cefalosporyny I generacji. Leki al-
ternatywne to cała grupa makrolidów, a w nawracających
infekcjach także klindamycyna. Włączenie makroiidu po-
winno być poprzedzone badaniem mikrobiologicznym,
ponieważ do 30% szczepów wykazuje oporność na tę gru-
pę leków. Występuje ponadto zjawisko oporności krzyżo­
wej między makrolidarni i linkozamidarni (klindamycyną
i linkomycyną).
Gronkowce
Staphylococcus aureus, czyli gronkowiec złocisty, jest
istotnym patogenem w zakażeniach tkanek miękkich, za-
paleniu wsierdzia, zapaleniach kości i stawów. Jednocześ­
nie dość powszechne jest zjawisko nosicielstwa tej bakterii
(najczęściej w przedsionku nosa lub w wilgotnych rejonach
skóry). Nosicielstwo stwierdza się u 30-50% populacji i nie
wymaga ono leczenia.
Lekami o dobrej aktywności w stosunku do Staphy-
lococcus aureus są penicyliny przeciwgronkowcowe (np.
kloksacylina), penicyliny z inhibitorami, cefalosporyny
I i II generacji, linkozamidy oraz makrolidy. Około 90%
szczepów jest opornych na penicylinę klasyczną, a co za
tym idzie na inne penicyliny rozkładane przez enzym beta-
laktamazę (amoksycylina, piperacylina). W infekcjach tka-
nek miękkich, podobnie jak w leczeniu zakażeń paciorkow-
cami beta-hemolizującymi, bardzo dobrą penetrację i ak-
tywność wykazują linkozamidy. Staphylococcus aureus jest
najczęstszym czynnikiem etiologicznym zapalenia kości
i szpiku. Antybiotykami bardzo dobrze penetrującymi do
kości są klindamycyna i kwas fusydowy, który można po-
dawać samoistnie lub w połączeniu z glikopeptydami albo
ryfampicyną. Lekami wykazującymi wrażliwość in vitro,
lecz nie zawsze o wystarczającej aktywności klinicznej, są
chinolony.
W leczeniu zakażeń gronkowcami opornymi na mety-
cylinę- MRSA (methicillin resistant Staphylococcus aureus)
- od lat stosowane są glikopeptydy: wankomycyna i teiko-
planina. Szczepy MRSA są oporne na wszystkie antybio-
tyki beta-laktamowe, a zwykłe także na makrolidy, linko-
zamidy, tetracykliny, chinolony i aminoglikozydy. Oprócz
glikopeptydów wrażliwość wykazuje także sulfametoksa-
zol z trimetoprimem (Biseptol) (może być nieskuteczny
w ciężkich zakażeniach) oraz nowe leki, takie jak linezo-
lid i tigecyklina, dostępne już w Polsce, oraz daptomycyna,
telitromycyna i dalhawancyna stosowane za granicą. Są to
antybiotyki o bardzo dobrej penetracji tkankowej, działa­
jące na szerokie spektrum bakterii Gram-dodatnich, a nie-
które obejmują także bakterie Gram-ujemne (tigecykłina).
 Część
·······································································································································································]
Gronkowce koagulazoujemne, spośród
częściej izoluje się Staphylococcus epidermidis i Staphylo-
coccus haemolyticus, wywołują głównie zakażenia szpital-
ne. Są one istotnym czynnikiem etiologicznym w infek-
cjach różnego rodzaju implantów i protez oraz głównym
patogenem w bakteriemiach występujących na skutek za-
każeń wkłuć dożylnych. Są one często związane z obecno-
ścią biofi.lmu.
Gronkowce mają także zdolność do przeżywania we-
wnątiZ komórki bakteryjnej, a więc antybiotyki stosowa-
ne w leczeniu muszą się cechować dobrą penetracją. Ani
glikopeptydy, ani antybiotyki beta-laktamowe nie mają ta-
kiej zdolności, więc w leczeniu poważnych zakażeń gron-
kowcowych, jak np. zapalenie wsierdzia, należy zastoso-
wać leczenie skojarzone, np. z ryfampicyną, która ma dzia-
łanie wewnątrzkomórkowe. Leczenie powinno być długie
i trwać 4-6 tygodni.
Enterokoki
Enterokoki należą do flory naturalnej przewodu pokarmo-
wego człowieka. W analizach dotyczących zakażeń szpital-
nych są one obecnie jednym z głównych czynników etiolo-
gicznych. Wywołują zapalenia wsierdzia, zakażenia układu
moczowego, infekcje pooperacyjne po zabiegach brzusz-
nych i ginekologicznych oraz posocznice u chorych z za-
burzeniami oporności Są to bakterie naturalnie opor-
ne na cefalosporyny i klindamycynę, a ostatnio nabywają
oporność na kolejne grupy leków. Infekcje wywołane przez
szczepy wrażliwe na penicyliny (głównie gatunek Entero-
coccus Jaecalis) mogą być leczone ampicyliną, amoksycy-
liną, piperacyliną, w cięższych zakażeniach, jak np. w za-
paleniu wsierdzia z dodatkiem aminoglikozydu (działanie
synergistyczne). W przypadkach gdy enterokoki są opor-
ne na wysokie stężenia aminoglikozydów-szczepy HLAR
(high level aminoglycoside resistance) -leki te nie wykazują
synergizmu z penicylinami. Szczepy oporne na penicyliny
(głównie gatunek Enterococcus Jaecium) leczy się glikopep-
tydami, przy czym teikoplanina jest bardziej aktywna niż
wankomycyna. Ostatnio w niektórych szpitalach pojawi-
ły się szczepy oporne na glikopeptydy - GRE (glycopepti-
de resistant Enterococcus), VRE (vancomycin resistant Ente-
rococcus). Są to zazwyczaj bakterie wielooporne, wrażliwe
jedynie na linezolid, chinuprystynę z dalfoprystyną i tige-
cyklinę.
Escherichia coli
Zakażenia wywołane przez Escherichia · coli najczęscieJ
mają swoje źródło w układzie moczowym lub przewo-
dzie pokarmowym. Bakteria ta jest jednym ·z najczęstszych
czynników etiologicznych zakażeń pozaszpitalnych. Wy-
kazuje wrażliwość na wiele antybiotyków, lecz ze względu
na ich nadużywanie narasta oporność na penicyliny o sze-
rokim spektrum {ampicylinę, amoksycylinę, także w po-
łączeniu z kwasem klawulanowym, piperacylinę), biseptol
l• WPROWADZENIE DO CHORÓB ZAKAŹNYCH ')!
których naj- i chinolony. W niepowikłanych zakażeniach lekiem z wy.:~
boru pozostaje nitJofurantoina, nat01niast w zakażeniach~
powikłanych konieczne jest oznaczenie wrażliwości i lecze:]
nie zgodnie z antybiogramem. W środowisku szpitalnym.,".J
a ostatnio coraz częściej także u chorych ambulatoryjnych;:~
występują zakażenia wywołane przez szczepy Escheri"]
chia coli (oraz Klebsiella pneumoniae i Klebsiella oxytoca}]
wytwarzające beta-laktaroazy o poszerzonym spektJunJ
(extended spectrum betalactamase - ESBL). DrobnoustJo~~
je te są oporne na wszystkie antybiotyki beta-laktamowe;:~
z wyjątkiem karbapenemów i cefoksytyny (niedostępnej na:~
naszym rynku). Gdy tern;:. mechanizmowi oporności towa"~
rzyszy oporność na ~minogl~ko~dy, chinolony i biseptol;]
to skuteczne pozostają tylko Imlpenem, meropenem, erta"·~
penem i tigecyklina. ~
:,
p d . -~
seu ornonas aerug~nosa .\
Faleczka ropy błękitnej należy
do najbardziej opornych~
drobnoustrojów. Szczepy tzw. dzikie (nieposiadające na-:~
bytych mechanizmów oporności) są wrażliwe tylko na pi-;~
peracylinę, cefoperazon, ceftazydym. cefepim, amikacynę;,~
tobramycynę, karhapenemy i cyprofloksacynę. W zakaże-.~
niach szpitalnych izoluje się szczepy oporne na powyższe i
antybiotyki. Narasta liczba P. aeruginosa opornych na kar-·)
hapenemy - szczepy CRPA (carbapenem resistant Pseudo- -j
monas aeruginosa}, wrażliwych tylko na kolistynę. W za- ~
każeniach wywołanych przez ten drobnoustrój powinno;~
się stosować leczenie skojarzone. Standardowo podaje się ·:
jeden z beta-laktamów z dodatkiem aminoglikozydu lub ·;
cyprofloksacyny. W infekcjach trudnych do eradykacji do- -i~
bre efekty daje dołączenie ryfampicyny. W zakażeniach (
szczepami Pseudomonas aeruginosa wytwarzającymi bio-.~
film optymalne jest połączenie antybiotyku beta-laktamo- _;
wego z ryfaropicyną i kolistyną.
Acinetobacter baumannii
Acinetobacter baumannii jest pałeczką Gram-ujemną, j
wywołującą przede wszystkim zapalenia płuc u chorych !
sztucznie wentylowanych. Rzadziej powoduje ona infekcje :
układu moczowego, bakteriemie i zakażenia ran. Zakaże- ~
nia wywołane przez bakterie wrażliwe można leczyć cefa- i
losporynami III i IV generacji, aminoglikozydami i fluoro- .~
chinolonami. Zdecydowana większość szczepów wywo- -~
łujących zakażenia szpitalne jest oporna na wszystkie po- '
wyższe antybiotyki, natomiast jest wrażliwa na imipenem, .:
meropenero i sulbaktam, który jest składnikiem dwóch za- _,
rejestrowanych w Polsce preparatów: Sulperazonu i Unasy- ·
nu. Ostatnio pojawiają się szczepy Acinetobacter bauman-
nii oporne także na karhapenemy- GRAB (carbapenem re- ·
sistant Acinetobacter baumannii). W zakażeniach przez nie
wywołanych można stosować jedynie kolistynę lub tigecy-
klinę (część szczepów pozostaje wrażliwa na sulbaktam). ·.
W przypadku zapaleń płuc istnieje możliwość podania ko-
listyny miejscowo w postaci nebulizacji.
212
 ....................................... !l:~.~~-i:>:t..~.~ .: -~~~~~~~~~~~P.i.~ ."!. ~-~?.~~~~~ .~!:r~ ................................................ .
~- .. Terapia zakażeń bakteryjnych wymaga znajomości wie-
lu aspektów dotyczących drobnoustroju, antybiotyku i or-
ganizmu pacjenta. W ustalaniu leczenia w szczególnie trud-
nych przypadkach należy wziąć pod uwagę opinie wielu
,specjalistów: chorób zakaźnych, immunologa klinicznego,
inikrobiologa klinicznego i farmakologa. Takie postępowa­
lrie znacznie zwiększa szanse na eradykację zakażenia.
:"_h_
;.~--
f":,
~-
.................................................................................. ··················································································
213
Piśmiennictwo
l. Jus=ykJ., Sarnet A" Posocznlce, VIa Medlca, Gdańsk 2007.
2. Dzledanowska D.: Antybiotykoterapla praktyczna, a-medica
press, Bielsko-Biala 2002.
3. Mouton J.W., Dudley M.N., Cars O. l wsp.: Standarizatlon of
pharmacoklnetic/pharmacodynamlc termlnology for antł-ln­
fectlve drugs- a n update. J Antimlcrob Che m 200S; SS: 601-607.
4. Cesterton J.W., Stewart P.S., Greenberg E.P.: Bacterlal biofllms:
A common cause of persirtent lnfections, Science; May 21, 1999;
284,5418.
5. ReeseR.E., BeetsR.F.:A practlcal a p proach to lnfectious diseases,
Little, Brown and Company, 1996.
6. Hessen M.T., Kaye D.: Prlnclples of use of antibacterial agents,
lnfect DisClin NAm, 2004; 18:43S-4SO.
 il
~~---------------------------------------------------'j
Bakteriemie, posocznica,
wstrząs septyczny
• Definicje
Fosocznica
Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej
kiem zakażenia.
Zespół uogólnionej reakcji zapalnej (systemie
inflammatory response syndrome- SIRS)
Jest to stan charakteryzujący się nagłym wystąpieniem
dwóch lub więcej z następujących objawów:
ciepłoty ciała > 38•C lub < 36°C;
częstotliwości tętna > 90/min;
częstotliwości oddechu > 20/min lub PaC02 <
32mmHg;
• liczby leukocytów > 12 000/mikrol lub < 4000/mikrol,
lub > 10% niedojrzałych postaci neutrofili.
Zakażenie
Reakcja zapalna wywołana obecnością drobnoustrojów
chorobotwórczych, lub potencjalnie mających takie wła­
sności, w tkankach, płynach lub jamach ciała - jałowych
w warunkach fizjologicznych.
Wstrząs septyczny
Kliniczna postać ciężkiej posocznicy z
niedociśnieniem tętniczym powodującym
przepływu tkankowego krwi, wymagającym
leków obkurczających naczynia krwionośne.
··················································································214 ·················································································--;'
Rozdział 17 j
:~
u
"4
l\~
______ .,
;;
Jacek Juszczyk !.
_;~'
Bakteriemia
Obecność zdolnych do życia bakterii we krwi (w przypa
ku grzybów - fungemia, wirusów - wiremia). Bakt
mie mogą wystąpić zarówno w zakażeniach szpitalny~
będący wyni- jak i pozaszpitalnych. Przebieg bakteriemii jest wypadkoc~
wą dwóch zjawisk: sił natury oraz terapii, o ile została on~]
wdrożona we właściwy, ewentualnie w niewłaściwy sposób{~
Dochodzi do eradykacji drobnoustroju lub nie, z dużyril.j
ryzykiem rozwoju posocznicy. Może również zmienia~
się umiejscowienie zakażenia. Klasycznym przykładeoi:~
jest powolne zapalenie wsierdzia jako skutek posocznicf,'lJ:
względnie z nią niezwiązane. Stosowanie antybiotyków m4!~
zawsze prowadzi do opanowania bakteriemii. Jest to maili;·~
we tylko przy udziale rezerw czynnościowych ustroju cizia~~
łających w ramach skomplikowanej sieci zapalenia. Przy<&
kładem są chorzy krańcowo neutropeniczni. (~
.~
·~,
=-~-,,--,----,,-------------~'i
Bakteriemia szpitalna /1
:;.::~!
Rozpoznaje się ją, kiedy dodatni wynik hodowli bakterii~
z krwi uzyskuje się po 48 godzinach od przyjęcia pacjen~~
ta do szpitala. Jeśli okres jest krótszy niż 48 godzin, jest t<i•fl
bakteriemia pozas:z.pitalna. Na bakteriemię podatni są pa:·;j
cjenci znajdujący się w szczególnym środowisku szpital-j\
nym, poddawani zabiegom o różnym stopniu inwazyjno-\1
ści. Najczęściej izolowanym patogenem są koagulazoujem"''::
ne gronkowce Staphylococcus aureus, Enterococcus sp.;'i
Candida sp. oraz Gram-ujemne pałeczki jelitowe. ::;~
";
7
~Z~akaż~
.-eru-·~a~krwi:-~.~p-o_z_a_s_z_p~it-aln~e------------------~
utrzymującym się
"~i
zmniejszenie
podawania Stwierdza się je przede wszystkim w zapaleniach płuc, od--'~
miedniczkowym zapaleniu nerek, ropnym zapaleniu opon:i~
mózgowo-rdzeniowych oraz perforacji przewodu pokar->j
mowego. Zwiększone ryzyko wystąpienia bakteriemii moie:~
 Rozdział 17 • Bakteriemie, posocznica, wstrząs septyczny
:;......................................................................................................................................................................
·'7:alstrueć u pacjentów z cukrzycą (owrzodzenie goleni, sto-
;.p·a·i:ukrzYcowa) or~z u chorych z_ upośledzoną odpornością
~wrwołaną różnym~ przyczyn~mt. . . . . .
itlcWyróżnia się kilka postaci baktenemii (tch omówteme
:ids!Wie tu pominięte): przejściową, ciągłą, przełomową,
iriueszaną. naprzemienną, nawrotową. Bakteriemia spo-
(~dowana zanieczyszczeniem oznacza fałszywie dodatnie
L~ posiewów ~ (3-5~ pos_iewó;rl· Pr:rczyną j~st
!lii.eprawidłowa technika pobterama probek (JeSt to wtęc
;;,t~unktu widzenia klinicznego bakteriemia rzekoma).
;:;~~:1:
s~uk;':.·
;zakażenia związane z cewnikiem danaczyniowym
!;(~;;
'Zakażenia odcewnikowe pochodzą z flory skóry pacjenta
·(i:~wniki krótkoterminowe: przez migrację drobnoustro-
jów ze skóry okolicy wkłucia; cewniki centralne: z rąk per-
~sonelu w trakcie manipulacji przy końcówce cewnika pod-
'tża:s podawania leków). Objawy to ból w miejscu wprawa-
,dzenia cewnika, zaczerwienienie skóry, obrzęk tej okoli-
icy; wyciek ropny, gorączka; gorączka bez innych objawów
!może świadczyć o zakażeniu utajonym. Wyhodowanie tego
1V#lego gatunku drobnoustroju z krwi pobranej z cewnika
,j;z,innego naczynia jest potwierdzeniem bakteriemii od-
}ewnikowej. Należy usunąć cewnik i wykonać posiew koń­
:lió\Vki dystalnej.
~~:,Zarówno w zakażeniach odcewnikowych, jak i na po-
(jońerzchni różnego rodzaju protez, a także tkanek, dużą
~;rolę patogenetyczną w zakażeniach odgrywa biofilm. Jest
'tc;~;_zorganizowane, usieciowane środowisko bakterii lub
.·grzybów zanurzonych w macierzy złożonej z wytwarza-
ihych przez nie substancji polimerowych. Drobnoustroje te
.)jtają zróżnicowane cechy biologiczne, wynikające z proce-
·sów wzajemnego oddziaływania. Biofńm chroni bakterie
·!'rzed oddziaływaniem swoistych i nieswoistych mechani-
o!mów obronnych ustroju. Dlatego jest trudny do likwida-
'.Cji. Drobnoustroje rozwijające się w wytworzonym przez
Ji.ie bioftlmie w cewnikach naczyniowych pochodzą z mi-
~kroflory skóry chorego, egzogennie od personelu medycz-
:pego -lub zakażonych płynów podawanych przez cewni-
:I~i Najczęściej bioftlm jest tworzony przez Staphylococcus
A>., Pseudomonas sp., Escherichia coli, Klebsiella pneumo-
:niae, Enterococcus sp., Candida sp. W cewnikach dożyl­
Citych w pierwszych dziesięciu dniach biofilm powstaje na
,powierzchni zewnętrznej, natomiast na dłużej utrzymywa-
: nych cewnikach na ich powierzchni wewnętrznej. Ryzyko
.infekcji jest mniejsze dla cewników teflonowych lub poli-
uretanowych.
· '.· W zapobieganiu zakażeniom odcewnikawyro podsta-
wowe znaczenie ma przestrzeganie procedur zakładania
. cewników oraz ich utrzymywania. Po odpowiednim szko-
leniu można uzyskać wydatne zmniejszenie odsetka zaka-
żeń tą drogą (w jednym z opracowań z 12% przed szkole-
niem wobec 4% po szkoleniu). Ostatnio używa się cewni-
ków impregnowanych środkami o działaniu przeciwbak-
teryjnym (specjalne polimery i cząsteczki o działaniu an-
tyadhezyjnym). Częsta wymiana cewników ma znaczenie
W przypadku krótkoterminowych cewników obwodowych
··································-···············································215
(co 72-96 godzin). Nie zaleca się rutynowej wymiany cew-
ników centralnych.
+ Posocznica
Fosocznice występują w warunkach pozaszpitalnych i szpi-
talnych. Kluczowe znaczenie w rozwoju posocznic szpital-
nych ma zmniejszenie sił obronnych ustroju oraz koloni-
zacja patogennymi lub potencjalnie patogennymi drobno-
ustrojami. W dniu przyjęcia do szpitala skolonizowanych
jest 5-15% pacjentów, a po dłuższym pobycie na OIOM-ie-
50-86%. Kolonizacja ma związek z czasem hospitalizacji,
stosowaniem instrumentów inwazyjnych oraz leczeniem
antybiotykami przez dłuższy czas lub ich naprzemiennym
wdrażaniem. Do rezerwuarów kolonizujących bakterii na-
leżą: skóra, jama nosowo-gardłowa, przewód pokarmo-
wy, układ moczowy (Klebsiella sp., Enterobaeter sp., Serra-
tia sp., Pseudomonas sp., Staphylococcus epidermidis, Can-
dida sp. i inne). W największym materiale polskim (ponad
3800 dodatnich posiewów krwi} izolaty Gram-ujemne sta-
nowiły 27%, Gram-dodatnie - 63% i drożdżaki- 3%.
Czynniki usposabiające do posocznicy to: ogólny stan
zdrowia (w tym współistniejące choroby), wyraźne predys-
pozycje genetyczne, zdolność adekwatnej odpowiedzi na
infekcję, rodzaj zastosowanych procedur diagnostycznych
i leczniczych. Spośród czynników pierwotnie upośledza­
jących obronę przed zakażeniem wymienia się przewlekłe
choroby płuc, neutropenię, inlmunosupresję, zaawansowa-
ny wiek i złe odżywienie. Szczególnie częste są posoczni-
ce na oddziałach intensywnej opieki {5-10%). Oddziały te
stwarzają szczególne warunki ekologiczne. Bytująca tam
stała i zmienna flora bakteryjna podlega silnej presji se-
lekcyjnej w stronę przetrwania drobnoustrojów o cechach
wieJooporności na antybiotyki.
W różnych wieleośrodkowych badaniach prospek-
tywnych prowadzonych w Europie pod koniec ubieglego
i na początku obecnego stulecia stwierdzono, że przyczy-
ną etiologiczną zakażeń krwi w przeszło 60% przypadków
były ziarenkowce Gram-dodatnie, a w pozostałych odset-
kach Gram-ujemne, zaś w kilku procentach grzyby i bez-
tlenowce.
Narasta częstość występowania kandydemii. Wzrost
częstości zakażeń grzybiczych może być uznawany za jed-
ną z cech oddziałów leczących szczególnie ciężko chorych.
Najczęstsze zakażenia gezybicze to wywoływane przez
drożdżaki Candida {do 80%), Aspergillus fumigatus, Asper-
gillus niger, Cryptococcus neoformans, a u pacjentów z no-
wotworami - także przez grzyby Mocur, Rhizopus i Candi-
da sp. Najczęściej hodowane są Candida albieans (przeszło
50% izolatów tego gatunku), a następnie Candida tropica-
lis, Candida glabrata, Candida kruzei i inne. W dużych se-
riach badań europejskich wykazano, że inwazyjne posta-
cie kandydozy występują u 17% chorych, z czego kandy-
demia stanowi 10-20% wszystkich zakażeń wywoływanych
przez Candida sp. Grzybice układowe są przyczyną śmier-
.................................................... -~-~1~~.!.:~!:~~~~.':'~':!!!~':!. ~'?. ~~'?.~?.~.~-~~~~~':'............................................... ·····-'
teiności u około 50% chorych, przede wszystkim chirur-
gicznych i na oddziałach intensywnej opieki. Wykazano,
że występowanie kandydozy jest ściśle powiązane ze stoso-
waniem antybiotyków o szerokim spektrum przeciwbakte-
ryjnym oraz z liczbą użytych antybiotyków u tego samego
leczonego. Dotyczy to szczególnie cefalosporyn i antybio-
tyków wykazujących aktywność przeciw beztlenowcom.
W diagnostyce zakażeń grzybiczych wykorzystuje się wie-
Je metod (posiewy na wybiórczych podłożach, bezpośred­
nie badanie preparatów mikroskopowych, a także wykry-
wanie antygenów i przeciwciał oraz poszukiwanie grzybów
w preparatach tkankowych).
W największym materiale pochodzącym ze szpitali
w USA (ponad lO 300 000 przypadków posocznicy) porów-
nanie dwóch okresów (lata 1979-1984 i 1985-2000) wyka-
zało coroczny wzrost rozpoznań o 0,87%, przyrost wieku
pacjentów (ze średniej około 50 do około 60 lat), narasta-
nie odsetka zgonów (średnio 50%), zwłaszcza w posocz-
nicy z niewydolnością wiełonarządową (70%, wobec po-
socznicy bez tego rodzaju zmian - 15%) oraz kosztów le-
czenia (średnio 50 tys. USD/chorego; rocznie około 17 mld
USD). Największe zmiany dotyczące rodzaju chorób obcią­
żających pierwotnie pacjentów z posocznicą zaszły w czę­
stości rozpoznanej przewlekłej choroby obturacyjnej płuc
oraz nadciśnienia tętniczego (wzrost przeszło dwukrot-
ny) i zastoinowej niewydolności krążenia (wzrost prze-
szło 1,5 razy). Zwraca uwagę powolne narastanie odset-
ka pacjentów z cukrzycą (z 12% do 19%). Duże studium
europejskie z 2006 roku (28 krajów) wykazało średnio 19%
zgonów z powodu posocznicy, we wstrząsie septycznym
58% i w niewydolności wieionarządowej 81%. Ryzyko zgo-
nu jest 100-krotnie wyższe w zespole niewydolności wie-
Jonarządowej w porównaniu z posocznicą o średnio cięż­
kim przebiegu. W badaniach polskich u chorych leczonych
na oddziałach intensywnej terapii posocznicę rozpoznawa-
no w 34%, ciężką posocznicę w 16% (wysoka śmiertelność:
54%, ponieważ 74% pacjentów miało niewydolność wiele-
narządową) i wstrząs septyczny w 6%.
Patogeneza posocznicy
Fosocznicę należy traktować jako w różnym stopniu wy-
rażony, poliwalentny odczyn odpornościowy, powstający
najczęściej na skutek niemożliwości zablokowania zapa-
lenia miejscowego. Jest ogólną interakcją czynników pro-
zapalnych i antyzapalnych nieograniczającą się do okre-
ślonego obszaru ustroju. Jest to zespół głębokiego upośle­
dzenia przebiegu ogólnoustrojowych i lokalnych układów
sygnalizacyjnych znajdujących się na różnych poziomach,
co w ciężkich postaciach prowadzi do głębokiej immuno-
supresji z jej konsekwencjami. W syntetycznym ujęciu po-
socznicę można rozpatrywać jako wzbudzenie aktywności
zapalnej o bardzo dużym nasileniu, która proporcjonalnie
zrównoważona czynnikami przeciwzapalnymi jest dro-
gą do wyleczenia. Natomiast nieproporcjonalne uzyska-
nie przewagi tych drugich z powodu braku mechanizmów
ograniczających, a więc ich niewygaszenie, prowadzi do ka-
.................................................................................216···························1·····················································
tastrofy z nadmiaru .. antyzapalenia", które bywa określane~
jako .,paraliż immunologiczny" i jest rodzajem immunosu-;,
presji. Temat ten będzie rozwinięty w dalszej części oma-,;
wiania patogenezy posocznicy. Jej skomplikowanie wynika;
z bardzo wielu efektorów immunologicznych, metabolicz~!
nych i pochodzących z ośrodkowego układu nerwowego;'
co utrudnia precyzyjne opisywanie różnych faz zakażenia[
o tak burzliwym i zmiennym w czasie przebiegu. Notabene'
jest to przyczyna niepowodzenia licznych prób interwencji~
w patabiologię procesu z zastosowaniem substancji o dzia,j
laniu blokującym lub nasilającym określone zjawiska, nie-;
kiedy udanych na modelach zwierzęcych, lecz bez przeto-::
żenia na praktykę kliniczną. .j
Fosocznica jest uwarunkowana wieloma czynnikami.';
Należą do nich: wirulencja drobnoustroju, miejsce jeg<(
wtargni~cia, współistniejące choroby u pacjenta, jego wiek
i stan odżywienia, polimorfizm genów sterujących odpo-
wiedzią cytokinową i innymi efektorami odpowiedzi od-'
pornościowej. Znaczenie polimorfizmu genetycznego jesf
ostatnio tematem licznych badań także i w tym zespole.
I tak na przykład (ograniczymy się tylko do kilku) ciężkość
przebiegu posocznicy zależy od osobniczego zróżnicowa-.
nia ekspresji regulatora syntezy IL-2, interleukiny mają­
cej kluczowe znaczenie dla wczesnej odpowiedzi odporno-·
ściowej. Poza tym występuje ~różnicowanie alleli recepto-
ra TLR4 (patrz niżej), kaspazy 12 L i wreszcie interferonów
alfa i gamma.
Drobnoustroje mają zróżnicowane własności patogen-
ne. Bardzo wiele z nich należy do kategorii oportunistycz-
nych, a więc w warunkach pełnej immunokompetencji go-
spodarza znajdujących się podkontrolą jego mechanizmów
obronnych. Kiedy te zostaną upośledzone, nawet komen-
sal może stać się bardzo zjadliwym wrogiem. Możliwości
wywoływania procesu patologicznego przez drobnoustro-
je są określane dość ogólnym pojęciem wirulencji. Jest to
związane z takimi czynnikami, jak zdolność do przycze-
piania się do permisywnej komórki (konieczny jest tutaj
odpowiedni receptor), przenikalność do jej wnętrza oraz
dynamika zdolności do rozsiewu, w czym nota bene wyko-
rzystywane są także bardzo skutecznie .,nośniki" w postaci
komórek ustrojowych. Przedstawione powyżej cechy, aby
mogły być efektywne, powinny wyprzedzać zdolności ich
blokowania przez obronę zaatakowanego organizmu, co
bywa bardzo często opóźnione w stosunku do potrzeb. Bak-
terie zlokalizowane np. na cewnikach naczyniowych (ciało
obce), zastawkach sercowych (sztucznych lub anatomicznie
własnych: endocarditis) mają własności tworzenia kolonii
o bardzo skomplikowanych zależnościach wewnętrznych,
nazywanych quorum sensing, nie bez wpływu zewnętrzne­
go dla nich środowiska ustrojowego. Przede wszystkim, re-
gulując gęstość własnej populacji albo ją zwiększają, albo
ograniczają. Towarzyszy temu uruchamianie genów bakte-
ryjnych warunkujących cechy zjadliwości (wyróżnia się tu-
taj ekspresję wczesną i późną). W efekcie - powstają poten-
cjalne warunki do syntezy licznych mediatorów zapalenia,
obliczanych na około 50 różnych cząsteczek.
Po wniknięciu drobnoustroju dochodzi do uruchomie-
nia reakcji alarmor'ej pod wpływem działania substan-
····· ............................................ ~~:~~~! .~?. :.~.~~~.~'.'.'!~!.l:'~~?.~i.~~!:oY!:~'~· ~~P.~~':'Y. .................................................
cji pochodzenia bakteryjnego, takich jak lipopolisacharyd
(LPS), kwas lipoteichowy, peptydoglikan, DNA egzotoksyn
gronkowców oraz paciorkowców i innych. Początkowo bio-
rą w niej udział mechanizmy odporności wrodzonej, a na-
stępnie nabytej. Jej celem jest lokalne zlikwidowanie czyn-
nika inwazyjnego. W początkowej fazie odpowiedzi na in-
wazję bardzo dużą rolę odgrywa śródbłonek drobnych na-
czyń. W przebiegu posocznicy jedną z najwcześniejszych
zmian jest właśnie aktywacja śródbłonka naczyniowego
i jego uszkodzenie. Komórki te mogą nasilać odpowiedź
odpornościową oraz uczynniać krzepnięcie, a ze wzglę­
du na ich lokalizację powodować uszkodzenie narządów,
w których przebiega ich sieć. Śródbłonek naczyń jest za-
równo aktywnym, jak i biernym uczestnikiem zapalenia.
Oddziaływanie drobnoustrojów i cytolein wyzwalanych
przez makrofagi oraz enzymów hydrolitycznych z aktywo-
wanych i rozpadających się granulocytów obojętnochłon­
nych powoduje w świetle drobnych naczyń uszkodzenie en-
dotelium. Prowadzi to do upośledzenia jego funkcji prze-
ciwzapalnych i zmiany środowiska o własnościach hamu-
jących krzepnięcie - na sprzyjające powstawaniu mikro-
zakrzepów, co daje początek zaburzeniom fibrynolizy za-
leżnej od białek regulacyjnych, w tym aktywowanego biał­
ka C. Silnymi aktywatorami krzepnięcia są cytoleiny pro-
zapalne, TNF i IL-1 z udziałem trombiny oraz śródnaczy­
niowe nagromadzenie składowej es dopełniacza. 1ego in-
tegralność i aktywizacja są związane z receptorami przy-
czepiającymi neutrofile (m.in. adhezyny), co powoduje ich
zatrzymywanie, a nie swobodny, fizjologiczny przepływ
przez światło naczynia. Powoduje to zwiększoną przepusz-
czalność, obrzęk, mikrozakrzepy, a więc warunki do po-
wstania lokalnego niedokrwienia. W zakażeniu meningo-
kokowym inwazja śródbłonka naczyniowego jest podstawą
patogenezy tej infekcji, ponieważ dochodzi do masywnego
inicjowanego w miejscu pierwotnym, a potem rozlanego,
_wysiewu ekstremalnych ilości cytolein zapalnych z urucho-
mieniem czynników zakrzeporodnych na dużą skalę (cha-
rakterystyczny obraz kliniczny z dominantą wybroczyn
widocznych na skórze) oraz aktywacją płytek krwi. Ten ro-
dzaj odczynu jest tak gwałtowny, iż w posocznicy menigo-
kokowej we krwi obwodowej wykrywa się obok pęcherzy­
ków pochodzących z powierzchni błon komórkowych bak-
terii także fragmenty śródbłonka naczyń oderwanych od
swej ciągłej struktury.
Lipopolisacharydy bakteryjne wiążą się z białkiem
ostrej fazy. LBP (białko wiążące lipopolisacharydy) i na-
stępnie aktywują cząsteczkę CDI4 na powierzchni komór-
ki. Powstaje kompleks aktywujący, w którego skład wcho-
dzą, poza lipopolisacharydami: LBP, CD14, białko MD2
i receptor typu tall-like, TLR-4. Receptory tall-podobne (do
tej pory zidentyfikowano ich 11 (TLR 1-TLR 11) uczestniczą
w rozpoznawaniu drobnoustrojów już we wrotach zakaże­
nia. Wykazują ekspresję na makrofagach i komórkach den-
drytycznych. TLR mają własności zwiększania wychwytu
antygenów i ich prezentacji, nasilania ekspresji cząsteczek
o działaniu kostymulującym. wzbudzania wytwarzania
cytolein prozapalnych, odłączania od czynnika jądrowe­
go (NFKB) jego inhibitora, pobudzania komórek dendry-
217
tycznych prezentujących antygen oraz komórek CD4 (m.in.
synteza IFN-y). TLR są składową naturalnej odpowiedzi
odpornościowej, określanej jako PRR (pattern-recognitian
receptors), o bardzo swoistych własnościach rozpoznawa-
nia charakterystycznych wzorców patogenów, nazywanych
PAMP (pathogen-associated malecu/ar patterns). Przykła­
dem konstrukcji kompleksu rozpoznawczego prowadzą­
cego do transdukcji sygnału do wnętrza komórki, poprzez
jej receptory błonowe, z konsekwencją w postaci uwalnia-
nia bardzo licznych mediatorów zapalenia jest współgranie
LTR4 +lipid A (a więc PAMP) + LBP (biaiko wiążące lipid
A)+ komórkowy receptor CD14 i cząsteczka MD-2. LTR są
w wysokim stopniu wyspecjalizowane i wiążą się z różny­
mi elementami struktury grzybów, bakterii i wirusów, lecz
nader często ten sam rodzaj LTR ma własności reagowania
z różnymi strukturami bakterii Gram-ujemnych i Gram-
-dodatnich (np. LTR2).
W procesie ewolucyjnym drobnoustroje wykształciły
bardzo wiele mechanizmów "ogłuszania" zdolności rozpo-
znawczych ustroju, o czym w tym podręczniku jest rów-
nież mowa w innych rozdziałach, ponieważ jest to bardzo
ważny element patogenezy wielu różnych zakażeń, w tym
wirusowych (patrz zakażenie wirusem C zapalenia wątro­
by itp.). W tym miejscu wspomnimy tylko o hamowaniu
fagocytozy przez otoczki polisacharydowe bakterii i o na-
śladowaniu struktur komórkowych, a więc potraktowa-
niu jako własne przez elementy rozpoznające to, co własne,
od tego, co obce (self-not selfl przez sialowanie lipooligo-
sacharydu, co blokuje proces aktywacji dopełniacza. Gro-
madzenie się neutrofili w miejscu zapalenia (funkcje mi-
krofagocytarne) powoduje czynniki chemotaktyczne (lipo-
polisacharydy, cytokiny, chemoklny i inne), pochodzące od
bakterii, makrofagów i samych neutrofili. Aktywacja neu-
trofili jest czynnikiem pobudzającym syntezę interleukin
i chemokin (np. TNF, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 i IL-12 i inne).
Neutrofile dzięki oddziaływaniu adhezyn przez fazę tocze-
nia się po śródbłonku naczyniowym, a następnie przyle-
gania, na skutek rozszczelnienia struktur naczynia opusz-
czają jego światło per diapedesim i w stanie aktywności
wędrują w krążeniu, wzniecając stan zapalny w innych lo-
kalizacjach, odległych od ogniska pierwotnego. Neutrofi-
le naciekające zakażone tkanki wykazują wysoki stopień
ekspresji receptorów z rodziny TREM (triggering receptor
expressed on myleoid cel/s), wykazujących własności zwięk­
szania syntezy IL-8 oraz cząstek adhezyjnych. Klasycznym
modelem badań nad posocznicą powodowaną przez bak-
terie jest podstawowy aktywator zapalenia będący struk-
turalnym elementem bakterii Gram-ujemnych, lipopolisa-
charyd (LPS) tych drobnoustrojów.
Okazuje się, że poza efektem immunologicznym, tok-
sycznością i wtórnym wpływem na metabolizm ten ostat-
ni element jest ściśle powiązany z gospodarką lipidową
ustroju. LPS uruchamia procesy uwalniania i syntezy lipi-
dów (zwłaszcza bogatych w trójglicerydy) w obrębie mobi-
lizowania potencjalnych, łatwo dostępnych źródeł energii
niezbędnych w warunkach stresu, którym jest uogólnione
zakażenie. Wzrasta wątrobowa synteza lipidów i zmniej-
sza się aktywność lipazy. Kompleks LPS-Iipidy podlega
.....................................................~.~~.ś.~.~.:.!':'~'!'~~~~~~~~. ?.'?.~~.'?.~~~.~~~~~............................................... ······
bardzo szybkiemu klirensowi wątrobowemu, co ma także
pewne slcutki negatywne, ponieważ związanie LPS z jed-
nej strony ogranicza właściwe tej substancji działanie nie-
korzystne,lecz z drugiej strony zmniejsza pulę tej substan-
cji jako bodźca do potencjalnej odpowiedzi obronnej. Jed-
na ze struktur lipidów, apolipoproteina E jest poza tym klu-
czowym mediatorem immunoregulacji komórek NK i Th.
Takie ujęcie - włączające zmiany w metabolizmie lipidów
w system odpornościowy w omawianym tu ciężkim zaka-
żeniu - jest zjawiskiem dopiero niedawno rozpoznanym
i nie do końca objaśnionym.
W patogenezie posocznicy bardzo duże znaczenie ma
apoptoza. W warunkach fizjologicznych zadaniem tej tzw.
programowanej śmierci komórki jest przede wszystkim
utrzymywanie równowagi pomiędzy procesami mitotycz-
nymi, wzrostu i likwidacji starzejących się komórek. Efek·
torami apoptozy są receptor Fas (CD59) z ekspresją na po-
wierzchni błony komórkowej, odbiorca pierwotnego sy-
gnału uruchamiającego kaskadę zmian wewnątrzkomór­
kowych oraz system kaspaz wywołujących apoptozę przez
oddziaływanie na mitochondria. Zlokalizowane w ze-
wnętrznej błonie mitochondrialnej jedno z białek z licznej
rodziny Bcl-2 ma działanie antyapoptyczne. W posocznicy
eksperymentalnej na modelach zwierzęcych, jak również
u człowieka wykazano wzrost stężenia Fas i zmniejszenie
ekspresji mRNA białka Bcl-2. Apoptozie w posocznicy ule-
gają liczne komórki immunokompetentne i tkankowe. Do
pierwszych należą limfocyty CD4+, CDB+, NK, monocy-
ty; dendrytyczne i szpikowe. Spośród narządowych w bar-
dzo dużym stopniu nabłonkowe jelita, kardiomiocyty i pę­
cherzyków płucnych. Makrofagi fagacytujące komórki ule-
gające degradacji apoptycznej zmieniają swoją aktywność
z prozapalnej na przeciwzapalną. Apoptoza wywiera efekt
prokoagulacyjny poprzez uwalnianie zniszczonych komó-
rek seryny fosfatydylowej i czynnika tkankowego. Apop-
toza jest ważnym czynnikiem przyczyniającym się do wy-
twarzania stanu immunosupresji w ustroju zajętym proce-
sem septycznym. Z drugiej strony ma także znaczenie re-
gulacyjne w okresie tzw. nasilonego zapalenia, ponieważ
zakażone komórki, ulegając apoptozie, ograniczają swoją
aktywność nasilającą zapalenie. Nie jest w pełni jasne, czy
apoptoza jest podstawowym źródłem zmian narządowych,
czy też objawem zaburzeń typu wtórnego. Interesującym
spostrzeżeniem w tym kontekście jest to, że np. monocy-
ty pochodzące od chorych na posocznicę, wykazujące brak
aktywności (o cechach hibernacji), przeniesione do odpo-
wiedniego medium in vitro odzyskują swoje przejściowo
utracone właściwości.
Rozwijająca się reaktywność prozapalna zwrotnie pro-
wadzi do uruchomienia mechanizmów ją blokujących,
przeciwzapalnych, w kierunku przywrócenia homeostazy.
W skrócie, wyróżnia się tu okres nadmiernej odpowiedzi
odpornościowej oraz jej niedostatlcu. U niektórych pacjen-
tów z posocznicą synteza cytokin jest nadmierna, we krwi
obwodowej stwierdza się wysokie stężenia cytokin proza-
palnych (co określa się jako .burzę cytokinową") z niszczą­
cymi skutkami. U innych natomiast nie dochodzi do od-
powiednio wysokiej syntezy cytokin prozapalnych, a po-
···············································································~la·················································································
wstaje nadmiar cytokin przeciwzapalnych (compensatory
antiinflammatory response syndrome - CARS), wytwarza-·
nych przez limfocyty CD4Th 2 (IL-3, -4, -5, -6, -9, -10 i -13).
Znaczenie ma tutaj wyżej omówiona apoptoza, ponieważ
prowadzi do zmniejszenia liczby i aktywności komórek
immunokompetentnych, w tym prezentujących antygen,
a obecność w krążeniu produktów pochodzących z komó-
rek apoptycznie likwidowanych wyzwala zwiększoną ak-
tywność komórek Th2 z ich antyzapalnymi produktami.·
Uniemożliwia to eradykację drobnoustroju i powoduje po-
głębienie ciężkości choroby, powoduje łatwość nadkażeń
i może prowadzić do zgonu.
Do powstania warunków blolcujących odpowiedź za-
palną przyczynia się także cholinergiczny szlak przeciw-
zapalny posiadający własności (podobnie jak nerw błęd­
ny) tłumienia odpowiedzi zapalnej przez aktywność ma-
krofagalnych receptorów alfa-7-cholinergicznych acetylo-
choliny. I tak wykazano, że wagotomia uwrażliwia na LPS
ze wzrostem syntezy TFX-alfa i przyspiesza rozwój wstrzą­
su hipotonicznego.
Hipoteza, że posocznica polega na wymykającej się
spod kontroli odpowiedzi typu zapalnego jest coraz częściej
podważana na rzecz opinii, iż w przebiegu ciężkich posocz-
nic dochodzi do immunosupresji i anergii. U chorych z po-
socznicą występuje wiele cech świadczących o upośledze­
niu odpornościowym, czego wyrazem jest np. dysfunkcja
monocytów. W przebiegu posocznicy pojawia się również
stres oksydacyjny.
Ostatnio uważa się jelito za bardzo znaczący narząd
w indukcji mediatorów prozapalnych, zwłaszcza w warun-
kach zaburzeń w mobilności jelita, martwiczego uszko-
dzenia ściany jelitowej i zaburzeń miejscowej odporności
jelitowej, co sprzyja translokacji bakterii tam bytujących.
Apoptoza nabłonka jelitowego w jelicie cienkim i grubym
(a także w śledzionie) została wykazana zarówno w warun-
kach eksperymentalnych (zwierzęta), jak i w badaniach au-
topsyjnych u człowieka. Ponieważ powierzchnia błony ślu­
zowej jelita to 300-400 metrów kwadratowych z licznymi
funkcjami, nie tylko w zakresie wchłaniania pokarmów,
ten duży narząd od dawna wzbudza zainteresowanie za-
równo bakteriologów, immunologów, jak i klinicystów,
w tym w kontekście omawianej tutaj posocznicy. Jest niszą
ekologiczną zasiedloną przez 300-500 gatunków bakterii
o biomasie około 1500 g (99% z nich dotyczy tylko 30-40)
z proporcjami tlenowce-beztlenowce jak 10:1, z dominan-
tą Bacteroides, Clostridium, Lactobacillum i w mniejszym
stopniu Enterococcus oraz Escherichia coli. Zaburzenia tej
mikroflory cechują się m.in. kolonizacją jelita cienkiego
z wytworzeniem środowiska podobnego do tego, jakie pa-
nuje w jelicie grubym. Jelita są ważnym narządem o dużej
aktywności immunologicznej, będąc miejscem indukcji
licznych szlaków efektorowych i regulacyjnych odpowie-
dzi odpornościowej (jest to tzw. układ GALT, gut associa-
ted lymphoid tissue). Ma to podstawowe znaczenie w wie-
lu chorobach o podłożu infekcyjnym, np. w podstawowych
cechach patogenezy duru brzusznego.
Takie warunki mikroflory mogą ulec zaburzeniu w po-
staci migracji bakterii i ich toksyn do krezkowych węzłów
······ ........................................... -~~~~-~~ .~?.: -~-~~t;i.~'.'!-!~.1.'~~~-~i-~::':'::~. ~~P.~~':'r. ................................................ .
chłonnych, a stąd w niektórych przypadkach także do krą­
żenia systemowego, co nazywamy translokacją bakterii jeli-
towych. Przyczynymogą być bardzo zróżnicowane, a wśród
nich przerwanie bariery śluzówkowej, immunosupresja,
zaburzenia perystaltyki (klasyczny model to różne formy
niedrożności), kolonizacja innymi gatunkami, zmiana sto-
sunków ilościowo-jakościowych (np. pod wpływem lecze-
nia antybiotykami). Translokacji mogą ulec praktycznie
wszystkie bakterie mikrofloryjelitowej,lecz jest ona zróżni­
cowana. Wysoką charakteryzują się bakterie Gram-ujemne
(np. Escherichia coli), a średnią Gram-dodatnie (np. En-
tfrt'ococcus foecalis i Staphylococcus epidermidis). Skutki
translokacji mogą być zróżnicowane, od przejściowej bak-
teriemii po jej przetrwanie z rozwojem posocznicy z kon-
sekwencjami aż do zgonu. Escherichia coli jest najczęstszą
przyczyną zakażeń bakteriami Gram-ujemnymi powodu-
jącymi posocznice szpitalne, będąc piątą spośród wszyst-
kich infekcji należących do tej kategorii. Źródłem zakaże­
nia, poza jelitami, mogą być także drogi moczowe, jak rów-
nież płuca. Ponieważ ma liczne czynniki zjadliwości, takie
jak adhezyny (fimbrie i inne), egzotoksyny, w tym podob-
ne do występujących w szczepach Shigella (shiga-like), od-
powiadające za zespoły hemolityczno-mocznicowe, może
być powodem wysokiej śmiertelności (średnio w zakaże­
niach z przebiegiem posocznicowym wynosi ona około
25%). Z kolei wśród posocznic jelitowopochodnych zwięk­
sza się częstotliwość rozpoznań zakażeń spowodowanych
przez Enterococci, a wśród nich zdecydowanie przeważają
E. faecalis (70-80%) nad E. faecium (10-15%). Bakteriemie
przez nie wywoływane są częstsze w warunkach pozaszpi-
talnych (55-75%) niż szpitalnych (25-45%). Odsetki zgonów
są wyższe wówczas, gdy posocznicę powodują ww. drobno-
ustroje wankomycynoopome (VRE) - 36% niż wrażliwe na
ten antybiotyk (16%). Przypadki kończące się niepomyślnie
dotyczą nieco ponad 30% w ciągu 24 godzin od uzyskania
pierwszego dodatniego posiewu z krwi. Zarówno zakaże­
nia posocznicowe wywołane Escherichia coli, jak również
enterokokarni gorzej rokują, gdy nie występuje podwyż­
szona ciepłota ciała (30% zgonów w takiej .areaktywności"
w infekcjach pierwszym z wymienionych drobnoustrojów),
jak również w przypadku występowania neutropenii oraz
małopłytkowości.
Zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego
DIC (disseminated intravascular coagulation) definiuje się
jako wewnątrznaczyniową aktywację układu krzepnię­
cia z tworzeniem mikrozakrzepów w końcowych odcin-
kach łożyska naczyniowego. Zakażenia, w których wystę­
puje podatność na DIC, są wywołane zarówno przez bak-
terie Gram-dodatnie, jak i Gram-ujemne (szczególnie sil-
nym aktywatorem jest tu LPS). Dysfunkcja procesów anty-
koagulacyjnych jest zależna od antrytrombiny, inhibitora
czynnika tkankowego z makrofagów i komórek śródbłon­
ka, białka C (aktywowane biako C jako inaktywator czyn-
ników Va i VIlla ma zastosowanie terapeutyczne - patrz
dalej) i poprzez inne liczne czynniki hamujące fibrynolizę.
··················································································219
Jak zaznaczono powyżej, na rozwój DIC ma duży wpływ
mechanizm apoptozy różnych komórek. Kliniczne objawy
DIC występują u 30-50% chorych z posocznicą. Pojawienie
się DIC zwiększa ryzyko niewydolności wieionarządowej
i bardzo zdecydowanie pogarsza rokowanie.
Zespół niewydolności wiełonarządowej
Rozwój zespołu niewydolności wieionarządowej (multf-
organ defficiency syndrome - MODS) jest tym bardziej
prawdopodobny, im bardziej nasilone są zaburzenia per-
fuzji prowadzące do niedotlenienia, które pociąga za sobą
głębokie zmiany metaboliczne. Wczesny MODS pojawia
się dość gwałtownie po około 72 godzinach od zadziała­
nia czynnika uszkadzającego, natomiast późny - najczę­
. ściej po 6-8 dniach. Koncepcja ta opiera się na przesłan­
ce, że późniejsza uogólniona reakcja zapalna na określony
czynnik wywołujący ma większe nasilenie w porównaniu
z pierwotnym jego zadziałaniem. Niektórzy autorzy wska-
zują na płuca, jako pierwszy narząd zajęty najwcześniej, tj.
po upływie dwóch dni. Około 6. dnia pojawiają się cechy
niewydolności wątroby, około 10. - krwawienia z·przewo-
du pokarmowego, a 12. widoczne są cechy niewydolności
nerek. Liczba narządów o cechach niewydolności jest sko-
relowana ze wskaźnikami zgonów: 15-20% dla jednego,
około 40% dla dwóch, 60-80% - trzech i 100% dla więcej
niż czterech.
Klinika posocznicy
Defmicję zespołu uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS) po-
dano na początku rozdziału. Fosocznica to SIRS wywołany
zakażeniem. Poza tymi podstawowymi kryteriami (muszą
być spełnione co najmniej dwa) jest także rozszerzona defi-
nicja użyteczna w praktyce klinicznej.
Parametry ogólne:
ciepłota ciała>38°C lub < 36°C;
tachykardia > 90/min;
tachypnoe > 30/min (lub wentylacja mechaniczna
płuc);
nagłe zaburzenia świadomości;
(DI C) znaczne obrzęki lub dodatni bilans płyno­
wy (> 20 mi/kg/dobę);
hiperglikemia mimo niewystępowania cukrzycy
(> 7,7 mmol/1 (140 mg/dl).
Parametry zapalne:
leukocytoza> 12 000/mikrollub leukopenia (liczba leu-
kocytów < 4000/mikrol);
obecność > 10% niedojrzałych postaci neutrofili;
białko C-reaktywne > 2 odchylenia standardowe od
wartości średniej;
prokalcytonina > 2 odchylenia standardowe od warto-
ści średniej.
.....................................................C::.'!~~.!.~.Y!!:~"!'!~:':~~-~'?.~~'?;1!~~-~~~-~~~---···············································j
Parametry hemodynamiczne i perfuzji tkankowej:
• obniżone ciśnienie tętnicze (skurczowe < 90 mmHg,
średnie < 70 mmHg);
•. obniżenie ciśnienia skurczowego o > 40 mmHg;
• stężenie mleczanu w surowicy przekracza górną
.granicę.
Pojawiające się i narastające objawy upośledzenia czynno-
ści narządów:
hipoksemiaPaOz!Fi02 < 300;
ostry skąpomocz (diureza < 0,5 ml/kg/godz. przez
7 godz., przy prawidłowym nawodnieniu};
zwiększenie stężenia kreatyniny o > 44,2 (0,5 mg/dl};
zaburzenia homeostazy (liczba płytek < 100 000/mi-
krol}, INR (międzynarodowy współczynnik znormali-
zowany) > 1,5, APTT (czas częściowej tromboplastyny
po aktywacji) > 60 sek.;
stężenie bilirubiny całkowitej w osoczu > 70 fimol/1
(4mg/dl}.
Klinicznie. posocznice dzieli się w zależności od ciężkości
przebiegu na posocznicę, ciężką posocznicę (z niewydol·
nością wielonarządową) oraz wstrząs septyczny.
Ciężka posocznica to taka postać posocznicy, w któ-
rej występuje niewydolność lub poważne zaburzenia czyn·
ności narządów (lub ich układów). Większość parametrów
ogólnych, zapalnych, hemodynamicznych, biochemicznych
i innych została podana powyżej. Do rozpoznania należy
zidentyfikować więcej niż jeden z nich, pamiętając o dia-
gnostyce różnicowej (inne przyczyny).
• Wstrząs septyczny
Jest to hipotensja i rupoperfuzja tkanek wynikająca z bar-
dzo nasilonej uogólnionej reakcji zapalnej spowodowanej
drobnoustrojami. We wstrząsie septycznym występuje nie·
dostateczne wypełnienie łożyska naczyniowego (hipowo·
lemia względna i bezwzględna). Hipowolmia względna to
skutek rozszerzenia łożyska naczyniowego, a bezwzględna­
zwiększenia przepuszczalności naczyń. Poza tym zmniejsza
się kurczliwość mięśnia sercowego. Zaburzenia hemodyna·
miczne są bardziej zaznaczone we wstrząsie spowodowanym
przez bakterie Gram·ujemne, które wywołują wstrząs u 20·
35% chorych, ze śmiertelnością sięgającą 70%. Wstrząs sep·
tyczny jest wynikiem hipowolemii względnej (rozszerzenie
łożyska naczyniowego) i bezwzględnej (wzrost przepuszczal-
ności naczyń}, jak również- w zaawansowanej posocznicy-
zmniejszenia kurczliwości mięśnia sercowego. Następstwem
wstrząsu septycznego są zmiany narządowe. Należą do nich:
ostra niewydolność oddechowa, ostra przednerkowa niewy·
dolność nerek, zaburzenia świadomości, zaburzenia czyn·
ności jelit (porażenna niedrożność jelit, krwawienia, niedo·
krwienne zapalenie jelita), ostra niewydolność wątroby, upo·
śledzenie funkcji nadnerczy. Niekiedy wstrząs septyczny jest
pierwszym objawem zakażenia uogólnionego.
··················································································
~20
··················································································
-::G:-ro-nkl-;-o-w_c_o_wy_z_es_p_o-;;.ł:-w-s-:-trzą--su-:-to-:ksr-czn--e-go----:l
(toxic shock syndrome- TSS) .:~
1j
Do klasycznych należą opisy tego ciężkiego powikłani~]
u kobiet stosujących w okresie miesiączki wysokoabsorp{~
cyjne tampony, z obfitą kolonizacją pochwy i szyjki maci<~
cyprzez Staphylococcus aureus. Toksyny wytwarzane przez'~
gronkowce to cytotoksyny (peptydoglikan), uszkadzają~~
ce bezpośrednio komórki oraz wzbudzające bardzo moc.;~
ną odpowiedz prozapalną, jak również toksyny pirogen~~
ne o własnościach superantygenów. Superantygeny, będące~
silnymi mitogenami komórek T, omijają fazę wewnątrzko4~
mórkowego .opracowania" białek bakteryjnych (w postać~
peptydów) i właściwej ich prezentacji. Odsetek śmiertelno~~
ści wynosi 11-43%. Objawy kliniczne (najczęstsze) to: go·~
rączka, wymioty i biegunka (na początku choroby}, bóle\
mięśni, rozlany, plamisty, nieswędzący rumień, stan za· ;
palny błon śluzowych, zaburzenia świadomości, hipotonia. i
Mogą wystąpić: trombocytopenia, niedokrwistość, DIC, ~
biochemiczne cechy uszkodzenia wątroby. Posiew krwi~
może być ujemny lub dodatni (gronkowiec złocisty). .,
Paciorkowcowy wstrząs septyczny
Padorkowce charakteryzują się licznymi czynnikami wi·j
rulencyjnymi, takimi jak składnik ściany bakteryjnej, biał- ;
ko M o efekcie antyfagocytamym. Natomiast streptolizy· ~
na O i streptąlizyna S (obie są hemolizynami) oraz cyto·;
toksyna padorkoweowa wywierają efekty cytatoksyczne :
na erytrocyty, granulocyty, płytki krwi, a także organelle :
komórkowe, takie jak lizosomy. Ciężkie zakażenia pador·:
kowcami z grupy A klinicznie przypominają gronkowca· ·:
wy zespół wstrząsu toksycznego. Zespół wstrząsu toksycz· ·
nego o etiologii paciorkowcowej jest przyczyną 45% śmier· ·
teiności w inwazyjnych zakażeniach wywoływanych przez :
te drobnoustroje sklasyfikowane w grupie A. Szczególnie ·
ciężki przebieg ma martwicze zapalenie powięzi. Droga-
mi wyjścia infekcji uogólnionej mogą być drogi oddecho·
we i narządy płciowe. W leczeniu gronkowcowego i pacior·
kowcowego wstrząsu toksycznego stosuje się wszystkie za·
sady postępowania dotyczące wstrząsu.
Zespół zaburzeń oddechowych dorosłych
(adult respiratory distress syndrome- ARDS)
Zespół ten może rozwinąć się jako rezultat ostrego uszko-
dzenia płuc (acute lung injury - ALI) w przebiegu SIRS.
Ma liczne przyczyny (oparzenia, wstrząs krwotoczny, ura·
zy wielonarządowe, ostre zapalenie trzustki i inne), stano·
wiąc bardzo często, co najmniej w 25%, powikłanie posocz·
nicy/wstrząsu septycznego, obciążone około 50% śmiertel·
nością. ARDS charakteryzuje się zwiększoną przepusz-
czalnością włośniczek płucnych (niehemodynamiczny lub
niekardiogenny obrzęk płuc) z niedotlenieniem na skutek
uszkodzenia śródbłonka przez mediatory zapalenia. Prze·
biega w trzech fazach, przy czym po odwracalnej - wysię·
•................................................. -~~~?!:~'!! .~?.:.~-~-~~~~!:: .l.'~~?.~~i-~~: '!!.•.t:::,~. ~:?.~~':'Y. ................................................ .
;kówej z obrzękiem pęcherzyków płucnych, wysiękiem leu-
:;'kocytamym i początkiem tworzenia się błon bialinowych
-,'" może ulec zaawansowaniu. W fazie proliferacyjnej, roz-
': poczynającej się po około tygodniu, z objawami zapale-
~' nia śródmiąższowego zaczyna się włóknienie tkanki płuc­
., ftej. Jeżeli nie dochodzi do rezolucji, po niecałym miesiącu
:\vłóknienie nasila się i powstają warunki do tworzenia się
tpęcherzy rozedmowych. · nościowych (szpik kostny, śledziona, wątroba), jak również
c.(; . W zaawansowanych postaciach rozwija się rozsiana
~:niedodma i powstają ogniska krwotoczne. Wzrastają opory
·,;krążenia płucnego i może rozwinąć się źle rokujące nadciś­
,' Ólenie płucne.
-Zagadnienia kliniczne
Chorzy z posocznicą wymagają bardzo starannego badania
·podmiotowego i przedmiotowego.
·.Badanie podmiotowe
;_;·
;:w badaniu podmiotowym należy uwzględnić wszystkie
·.możliwe choroby, urazy (nawet niewielkie), przebyte zaka-
·. żenia i ich leczenie przy użyciu antybiotyków. U kobiet -le-
-Cienie ginekologicznie w związku z możliwością występo·
wania ognisk zakażenia w obrębie narządów położonych
· w miednicy małej. Pracownicy przetwórni mięsa mogą
'ulec częściej niż inni infekcjom Salmonella sp. i Escheri·
.-. chia coli. U osób uzależnionych od narkotyków dożylnych
' występuje ryzyko bakteriemii gronkowcowych, a od ma·
rihuany - aspergilozy. Istotne są hospitalizacje w ciągu
:·ostatnich kilku tygodni, potencjalna ekspozycja na zaka-
żenie w środowisku, odbyte podróże, przyzwyczajenia die-
tetyczne, w tym ilość wypijanego alkoholu. U alkoholików
. występuje zwiększona podatność na infekcje Streptococ-
,_ cus pneumoniae i Haemophilus influenza oraz aspiracyjne-
go zapalenia płuc (beztlenowce i inne drobnoustroje flory
jamy ustnej). Falenie tytoniu upośledza funkcje nabłonka
rzęskowego dróg oddechowych i zaburza mechanizmy od-
porności miejscowej (zapalenia płuc i zatok).
Zawsze należy brać pod uwagę ,.nietypowość" przebie-
gu posocznicy. Źródłem posocznicymoże być lokalne ogni·
sko zapalne o mniejszym lub większym zasięgu. U chorych
immunosupresyjnych jest to prawdopodobnie przewód po-
karmowy. Jednakże część chorych ma tzw. pierwotną bak-
teriemię z niedającym się określić punktern wyjścia.
Wszystkich, u których podejrzewa się posocznicę, moż­
na podzielić na dwie grupy: bez chorób obciążających
· i z chorobami obciążającymi. Pacjent może mieć immu-
nosupresję pierwotną (zespoły zaburzeń odporności hu-
moralnej i komórkowej) lub nabytą. ·U chorych immuno-
supresyjnych, zwłaszcza z neutropenią, odczyn zapalny
może mieć bardzo burzliwy przebieg bez wytwarzania się
ognisk ropnych. Mogą oni mieć zaburzony odruch kasz-
lowy z upośledzeniem wytwarzania ropnej plwociny. Cu-
krzyca predestynuje do zakażeń płuc, układu moczowe-
go i tkanek miękkich, zwłaszcza gdy jest skojarzona z dys-
·····················t··························································:z2i··········································~······································
funkcją nerek i chorobami naczyń, a także jeśli u pacjenta
dojdzie do rozwoju powikłanego otitis externa (najczęstsza
etiologia: Pseudomonas aeruginosa). W nowotworach ukła­
dowych i innych występują uszkodzenia naturalnych ba-
rier ochronnych (skóra, błony śluzowe), zamknięcie miejsc
pasażowania (cewka moczowa, oskrzela, jelita), nacieki
obejmujące narządy istotne dla regulacji procesów odpor-
zmiany metaboliczne (hipoalbuminemia, hipergamrnaglo-
bulinemia, wyniszczenie). Zaburzenia hormonalne wystę·
pują u leczonych kortykosteroidami, kobiet w zaawanso-
wanym okresie ciąży i osób z zespołem Cushinga. Zmiany
w narządzie oddechowym, pierwotne lub wtórne, to prze-
wlekła choroba obturacyjna płuc (Haemophilus, Moraxella,
Legionella i inne bakterie Gram-ujemne jako etiologia za-
palenia płuc), zachłystowe zapalenie płuc, rozlane pneumo-
nitis. Zagraża to rozwojowi ARDS.
Wady zastawkowe są częściej skojarzone z bakteryj•
nyrn zapaleniem wsierdzia w porównaniu z osobami bez
ich uszkodzenia. Marskość wątroby, zwłaszcza niewyrów-
nana z wodobrzuszem, u co najmniej 25% chorych prze-
biega z samoistnym bakteryjnym zapaleniem otrzewnej
(najczęściej bakterie Gram-ujemne, lecz także Gram-do-
datnie). Hiposplenia (czynnościowa) i asplenia (chirurgicz-
na) skutkują zwiększoną wrażliwością na zakażenia bakte-
riami otoczkowymi (o burzliwym przebiegu) i - rzadziej
- Capnocytophagia canimorsus oraz Babesia sp. Stan nie-
dożywienia powoduje poważne upośledzenie odporności,
zwłaszcza komórkowej. Niedobór żelaza jest skojarzony
z upośledzeniem właściwości żernych neutrofili oraz funk-
cji limfocytów T z ryzykiem rozwoju listenozy i mukormi-
kozy.
Objawy przedmiotowe
U około 30% chorych nie udaje się ustalić ogniska pier-
wotnego; nota bene należy zawsze do tego dążyć, ponie-
waż wykrycie stwarza możliwość usunięcia miejsca wysie-
wu drobnoustrojów, niezależnie od wielkości takiej zmia-
ny. Ogólny wygląd pacjenta zależy od zaawansowania cho-
roby. Bardzo częstym objawem są dreszcze lub co najmniej
uczucie zimna. W późniejszych okresach (niewydolności
narządów) należy się spodziewać sinicy, ochłodzenia skó-
ry, ogólnej prostracji znamionującej zaawansowanie choro-
by, jak również - krańcowo - objawów śpiączkowych. Go-
rączka nie jest bezwzględnym objawem posocznicy. Część
chorych ma hipotermię lub zwykłą ciepłotę ciała (przebieg
bezgorączkowy gorzej rokuje). Dotyczy to zwłaszcza osób
starszych, noworodków i z zaawansowanym procesem cho-
robowym. Osoby starsze, w porównaniu z młodymi, mają
na ogół mniejszą gorączkę. Przyspieszona czynność ser-
ca jest najczęściej skorelowana z gorączką. Bradykardia
względna występuje w niektórych chorobach infekcyjnych
(dur brzuszny, legionelloza, bruceloza, chlamydiozy), lecz
również u pacjentów z cukrzycą, leczonych beta-blokerami
i z zaburzeniami przewodnictwa w mięśniu sercowym.
.....................................................<:.~.~?.! .~ .':f~~~:':-:':'?:':7~!7.~?..':~'?.~~~. ~.~~~~~ .................................................... .
Bakterie Gram-dodatnie przez toksyny pirogenne i ery-
trogenne powodują rozsiane zmiany rumieniowe i drob-
noplamiste wysypki. Wybroczyny (petechiae) może spo-
wodować każde zakażenie bakteryjne, nawet bez związku
z DIC (meningokokcemia, gonokokcemia i stafylokokce-
mia, bakteryjne zapalenia wsierdzia). Gronkowce i pacior-
kowce często powodują w skórze zmiany o typie cellulitis.
Spośród bakterii Gram-ujemnych najczęściej zmiany skór-
ne, określane jako ecthyma gangrenosum, wywołuje Pseu-
domonas aeruginosa. Są to owalne lub okrągłe wykwity
o średnicy 1-5 cm, o wzmożonej konsystencji, z mocno za-
znaczonym rumieniem na obwodzie, otaczającym miejsce
centralne, będące zmianą pęcherzykową z szybką ewolu-
cją do owrzodzenia. Wykwity te nazywane są także .,wo-
lim okiem" i pojawiają się w 5-25% ·bakteriemii wywoły­
wanych przez Pseudomonas aeruginosa. Uogólnione zmia-
ny rumieniowe są powiązane z zakażeniami bakteriami
Gram-dodatnimi wytwarzającymi toksyny (np. w zespole
wstrząsu toksycznego), a guzkowate- z kandydemią (wska-
zana biopsja). Wysypki pęcherzykowe i zmiany pęcherzo­
we mogą również być objawami bakteriemii (Escherichia
coli, Klebsiella sp., Enterobaeter sp., Serratia sp. i Aeromo-
nas hydrophila). Nie należy zapominać o możliwości wyko-
nania aspiratów także z takich zmian z bezpośrednim bar-
wieniem i hodowlą.
Nawet drobne zranienia i zakażenia tkanek miękkich
mogą być ogniskiem rozwoju posocznicy (w tym o obra-
zie zespołu toksycznego) o podłożu paciorkowcowym lub
gronkowcowym. Trzeszczenia wyczuwalne w tkankach
miękkich muszą nasuwać podejrzenie zakażenia bakteria-
mi wytwarzającymi gazy, jak Clostridium lub mieszane in-
fekcje jelitowymi bakteriami Gram-ujemnymi. Martwicze
zapalenie powięzi charakteryzuje się silnym miejscowym
bólem, początkowo bez innych cech zakażenia, które szyb-
ko postępuje (cechy laboratoryjne: niedojrzałe granulocy-
ty,limfopenia, hipoalbuminemia, hipokalcemia). Punktem
rozsiewu zakażenia mogą być zmiany zapalne w zatokach,
uchu, meningitis, gardle i w przyzębiu.
Zmiany zlokalizowane w jamie brzusznej i w miednicy
małej mogą dawać skąpe objawy u osób starych, z zaburze-
niami neurologicznymi i immunologicznymi (glikokorty-
koterapia). Trzeba brać pod uwagę możliwość wytworzenia
się ropnia lub ropni w tych okolicach anatomicznych.
Należy określić pochodzenie blizn (splenektomia, cho-
lecystektomia, appendektomia, histerektomia, laparosko-
pia, prostatektomia, postrzały).
Gorączka z ogniskowymi objawami neurologicznymi
sugeruje możliwość zmian ropnych w ośrodkowym ukła­
dzie nerwowym. Zawsze niezbędne są badanie neurolo-
giczne oraz rozważenie wskazań do nakłucia lędźwiowe­
go. Jeżeli u pacjenta .septycznego" wystąpią objawy uda-
ru mózgu, trzeba przeprowadzić rozpoznanie w kierunku
endocarditis.
'-222
Badania laboratoryjne i inne
Neutropenia (poniżej 1000/fll) zwiększa ryzyko ciężkiej in-·
fekcji, w tym drobnoustrojami oportunistycznymi, moż­
liwość fungemii oraz gorszą odpowiedź na antybioty-.
ki. Trombocytopenia może wyprzedzać wystąpienie me::
i musi skłaniać do pogłębionej diagnostyki w tym kierun,
ku (fibrynogen, D-dimery, czas protrombinewy i częściowy
czas tromboplastynowy). Jeżeli brakobjawów DIC, zmniej-'
szenie stężenia tych białek dowodzi dysfunkcji wątroby.
Niedokrwistość, zwłaszcza ze stężeniem hemoglobiny.
poniżej 8 g/dl, pogłębia niedotlenienie w ciężkiej posocz-
nicy.
Kwasica mleczanowa pogłębia niedotlenienie tkanek·
i jest przejawem niewydolności mitochondrialnego łańcu­
cha oddechowego.
Stężenie sodu i potasu wymaga częstego oznaczania
ze względu na skutki zmniejszonych lub zwiększonych stę­
żeń tych elektrolitów.
Stężenie kreatyniny i mocznika odzwierciedla funk-
cję nerek (septyczna ostra martwica cewkowa) oraz stan
uwodnienia (mogą ulec wyrównaniu po odpowiedniej po-
daży płynów).
Aktywność fosfatazy alkalicznej jakoizolowany niepra-
widłowy test wątrobowy może świadczyć o ropniu tego na-
rządu.
Hiperbilirubinemia typu pośredniego może być wywo-
łana zapaleniem pęcherzyka żółciowego, jak również, wraz
ze zwiększoną aktywnością fosfatazy alkalicznej i gamma-
glutamylo-transpeptydazy, cholestazą w przebiegu posocz-
nicy.
Amylaza i lipaza mogą mieć wysokie wartości w zapale-
niu trzustki będącym powodem SIRS, jak również w prze-
biegu wstrząsu opornego na leczenie - świadcząc o niewy-
dolności trzustki.
Gazometria, zwłaszcza przeprowadzona z krwi tęt­
niczej, ma wielostronne znaczenie w diagnostyce w oce-
nie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej (zasadowica
i kwasica oddechowa, kwasica metaboliczna, zwiększony
gradient Pa02).
Badanie moczu umożliwia często określenie zarówno
przyczyny, jak i skutków posocznicy [osad, w tym leukocy-
ty (możliwość wykrycia cech ostrej martwicy cewek nerko-
wych), drobnoustroje: ogląd bezpośredni i hodowla].
Badania serologiczne umożliwiają stwierdzenie zaka-
żenia bardzo różnymi drobnoustrojami przy zastosowaniu
kiiku technik, w tym ELISA.
Techniki obrazowe oferują obecnie wiele możliwości
diagnostycznych o bardzo dużej użyteczności (.klasyczne"
badania radiologiczne, tomografia komputerowa, rezonans
magnetyczny, ultrasonografia o wielu zastosowaniach).
Białka ostrej fazy to takie, których stężenie rośnie lub
zmniejsza się o 25%. Lista białek ostrej fazy zawiera 31 sub-
stancji. Są to m.in. białka: układu dopełniacza, krzepnię­
cia i fibrynolizy, antyproteazy, transportowe, odpowie-
dzi zapalnej, jak fosfolipaza A, i inne, jak C-reaktywne
(CRP), surowiczy amyloid A, kwaśna ~-glikoproteina, fi-
bronektyna, ferrytyna i inne. Stymulatorami syntezy bia-
-·················································:1!-~?.~!'!!.~?.:.~~~~~!':.l'~~~-~~~~~~-~~P.~'.Ir. ................................................ .
,tek ostrej fazy są liczne cytokiny: IL-6, IL-lj3, TNF, IFN-y
:i inne. U osób zdrowych stężenie CRP wynosi maksyma!-
''nie 2 mg/l; stężenia powyżej 50 mg/l wskazują na uogól-
niony proces zapalny. Wadą testu CRP jest nadczułość dia-
. gnostyczna (wzrost stężenia w zakażeniach bakteryjnych
-i- wirusowych, w reakcji ostrego odrzucania przeszczepu,
po zabiegach operacyjnych).
~- Prokalcytonina (PCT) jest białkiem wytwarzanym
iw komórkach C tarczycy jako prekursor kalcytoniny oraz
,-przez komórki jednojądrzaste, monocyty i makrofagi.
>U osób zdrowych stężenie surowicze PCT jest mniejsze niż
io,s ng/ml. W posocznicy zwiększone stężenia PCT wystę­
opilją już po 3 godzinach (20 godzin wcześniej aniżeli CRP).
'Wartości powyżej 0,5 ng/ml wskazują na zakażenie bak-
:teryjne o charakterze uogól,p.ionym. Wartości w przedzia-
le 0,5-2 ng/ml występują w zespole SIRS i urazach wielo-
'narządowych, natomiast w posocznicy uzyskują wielkość
.10 do kilkuset ng/ml. Zakażenia miejscowe dają niższe
wartości sięgające najwyżej 5 ng/ml. Porównawcze badania
.·stężeń CRP i PCT wykazują wyższą wartość rozpoznaw-
·czą PCT, jak również jej większe znaczenie prognostycz-
':ne. Utrzymywanie się, a zwłaszcza narastanie stężeń PCT
:oznaczanej przez kilka dni u pacjentów z ciężką posocznicą
.jest dodatnio skorelowane ze śmiertelnością. W posocznicy
i zwiększa się (u około 75% pacjentów) stężenie IL-6 w suro-
:Wicy krwi. Oznaczanie IL-6 nie wykazuje diagnostycznej
c-przewagi nad oznaczeniem CRP.
Posiewy krwi
Mają podstawowe znaczenie w ustalaniu etiologii posocz-
nicy. Powinno się posiewać lO ml krwi, a maksymalnie
20 ml u dorosłych, 1-2 ml u noworodków, 2-3 ml u dzieci
między l. miesiącem a 2. rokiem życia, zaś 3-5 ml u star-
-szych. Więcej niż 20 ml może być zasadne przy podejrzeniu
bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Dwie lub trzy właściwie
pobrane próbki krwi pozwalają na wykrycie 99% klinicz-
nie ważnych zakażeń bakteryjnych i grzybiczych. Rzadko
_niezbędne jest wykonywanie więcej niż dwóch posiewów
w ciągu 24 godzin, z wyjątkiem podejrzenia endocarditis.
W ostatnich latach wprowadzono bardzo udoskona-
lone, automatyczne metody identyfikacji drobnoustro-
jów. W porównaniu z hodowlą typu klasycznego skracają
one średnio o przeszło 20 godzin uzyskanie wyniku. Bez-
pośrednie preparaty krwi mogą w badaniu mikroskopo-
-wym wykazać obecność niektórych patogenów, takich jak
Streptococcus pneumoniae, Histoplasma capsulatum, Pla-
smodium sp., Babesia sp. i niektóre krętki. Poza tym w dia-
gnostyce mikrobiologicznej coraz szerzej wykorzystuje się
techniki molekularne, takie jak FISH (fluorescence in situ
hybridization) i PCR (polymerase chain reaction), a także
immunologiczne, jak cytornetria przepływowa.
··················································································22~
··················································································
+ Leczenie posocznicy
Podstawowe zasady postępowania w posocznicy to: wcze-
sne podejrzenie kliniczne, rygorystyczne wdrażanie metod
rozpoznawczych, właściwe leczenie przyczynowe (usunię­
cie ogniska zakażenia, jeżeli zostało ustalone i jest to moż­
liwe do przeprowadzenia), hamowanie uogólnionej reakcji
zapalnej (w ciężkiej posocznicy- stosowanie aktywowane-
go białka C, rhAPC, drotrekogin-alfa), leczenie objawowe
oraz próby opanowania czynników predestynujących do
powikłań.
Antybiotykoterapia
Przed uzyskaniem wyników badań mikrobiologicz-
nych stosuje się leczenie empiryczne. Leczenie przedw-
drobnoustrojowe powiano trwać nie krócej niż 7-10 dni
(patrz rozdz. 16).
Resuscytacja płynowa
Powinna być wdrażana u chorych z ciężką posocznicą lub
ze związaną z posocznicą hipoperfuzją tkanek (hipoten-
sja lub kwasica mleczanowal natychmiast po rozpozna-
niu tych zaburzeń, jeszcze przed przekazaniem do ośrod­
ka specjalistycznego. Podwyższone stężenie kwasu mle-
kowego pozwala na rozpoznanie hipoperfuzji tkankowej
także wówczas, gdy nie ma hipotonii. Podczas pierwszych
6 godzin resuscytacji należy dążyć do osiągnięcia następu­
jących parametrów: ośrodkowe ciśnienie żylne 8-12 mmHg
(11-16 cm H,O), średnie ciśnienie tętnicze 2: 65 mmHg, diu-
reza 2:0,5 mi/kg/godzinę, saturacja tlenem (vena cava supe-
rior) lub mieszanej krwi żylnej (Sv02) 2: 70%.
W resuscytacji płynowej stosuje się krystaloidy oraz
roztwory koloidów naturalnych lub sztucznych. Pierwsze
przetoczenie to 500-1000 ml krystaloidów lub 300-500 ml
koloidów w ciągu 30 min, z ponowieniem w zależności
od takich parametrów, jak ciśnienie krwi, diureza oraz
ewentualne przedążenie objętościowe. Po uzyskaniu wła­
ściwej perfuzji narządowej i przy braku przeciwwska-
zań (zaawansowana choroba wieńcowa, krwotok, kwasica
mleczanowal przetoczenie masy krwinkowej jest wskaza-
ne wówczas, gdy stężenie hemoglobiny zmniejszyło się do
wartości< 7 g/dl(< 70 g/l) z docelowym uzyskaniem war-
tości tego parametru w granicach 7-9 g/dl (nie zaleca się
stosowania erytropoetyny).
Krew i jej produkty
Rutynowe stosowanie świeżego mrożonego osocza nie jest
wskazane. Przetoczenia płytek krwi dokonuje się, gdy ich
liczba wynosi< 5000/mm3 (S x 109/l), niezależnie od wystę­
powania lub braku objawów krwotocznych. Chorzy z nie-
dokrwistością i hipotensją mogą wymagać przetoczenia
pełnej krwi, zwłaszcza wobec obniżonego ciśnienia ośrod-
.................................................... S.":,.ś.~.! -~ -~~-~~~~~!'!~~- ?.'?. !::~'?.!!~~-~-~~-~':'::~':'.................................................... .
kowego. W krwawieniach z powodu koagulopatii ze zuży­
cia czynników krzepnięcia podaje się świeżą mrożoną pla-
zmę. Kontrola parametrów gospodarki wodno-elektrolito-
wej oraz hematologicznych obowiązuje przez cały czas le-
czenia posocznicy.
Stosowanie wazopresyn
Przez cewnik umieszczony w żyle centralnej należy jak naj-
szybciej podać leki obkurczające naczynia; w pierwszym
rzędzie noradrenalinę i do p aminę. Wazopresynę stosuje się
we wlewie ciągłym (0,01-0,04 j./min), gdy wstrząs nadal się
utrzymuje. Jeżeli występuje mały ~;zut serca, pomimo sku-
tecznego nawodnienia, podaje się dobutaminę.
Równowaga kwasowo-zasadowa
Niezbędna jest kontrola równowagi kwasowo-zasadowej
i korekta kwasicy metabolicznej przy zastosowaniu roztwo-
rów dwuwęglanów. Dwuwęglany nie są wskazane w celu
poprawy hemodynamiki lub zmniejszenia dawek wazo-
presorów u chorych z hipoperfuzją spowodowaną kwasicą
mleczanową z pH ~ 7,15.
Glikokortykosteroidy nadnerczowe
Hydrokortyzon w dawce 200-300 mg dziennie przez ty-
dzień w 3 lub 4 podzielonych dawkach lub we wlewie cią­
głym jest rekomendowany u chorych ze wstrząsem sep-
tycznym niezależnie od uzupełniania płynowego oraz po-
dawania wazopresorów.
Postępowanie w ostrej niewydolności nerek
Zmiany występujące we wczesnym okresie posocznicy i za-
bur~enia funkcji nerek są potencjalnie odwracalne, z naj-
lepszymi wynikami w ciągu 6 godzin od przyjęcia na od-
dział. W razie objawów niewydolności nerek polecana jest
hemodializa przeprowadzana codziennie. Pewne dane
wskazują na korzyści ze stosowania ciągłej terapii nerkoza-
stępczej z ultrafiltracją na poziomie 35-45 mi/kg/godz.
Insulinoterapia
Zalecane się utrzymywanie stężenia giukozy
we krwi na poziomie równym lub mniejszym niż145mg/dl
(8 mmoill). Jeśli wartości te są wyższe, stosuje się insulinę
we wlewie ciągłym z oznaczaniem stężenia glukozy co
30-60 min, a po wyrównaniu glikemii co 4 godziny.
·················································································· ..................................................................................
~24
Ciężkie koagulopatie
Zaleca się rozważenie zastosowania aktywowanego białka :
C (drotrekogina-alfa, .Trigris"). W ostatnich latach w cięż-:,
kiej posocznicy z zaburzeniami koagulacyjnymi wykaza- ·
no jego rzeczywisty wpływ na zwiększenie przeżywalno- ·
ści chorych z posocznicą. Białko C jest proteazą seryno- '
wą. W formie aktywnej ma własności przeciwzakrzepowe;
poprzez blokowanie czynników Va i VIIIa układu krzep--~
nięcia. Działanie przeciwzapalne polega na zahamowaniu'
produkcji TNF przez monocyty, blokowaniu adhezji lenko- ·
cytów do selektyn i ograniczeniu indukowanej przez tram- .
binę odpowiedzi zapainej w mikrokrążeniu. Obniżenie stę- :
żenia białka C stwierdza się u ponad 80% chorych z ciężką
posocznicą, co jest powiązane ze złym rokowaniem. Wyka- .
zano (badania kontrolowane), że drotrekogina-alfa powo-
duje zmniejszenie o 19% względnego i o 6% absolutnego ry-
zyka zgonu. Preparat ten stosuje się we wlewach trwających
96 godzin z szybkością 24 mikrog/kg/godz. Największym
zagrożeniem podczas stosowania aktywowanego białka C .
jest możliwość wystąpienia krwotoku, co oceniono na 3,5%
w porównaniu z 2% w grupie otrzymującej placebo. Szcze-
gólnie dotyczy to chorych z liczbą płytek krwi mniejszą niż·
30 tys./mm 3 • Obecnie zastosowanie tego preparatu jest za-
lecane tylko u chorych z posocznicą z niewydolnością wie-
lonarządową i z wysokim ryzykiem zgonu.
Optymalizacja żywienia
Zasadą powinno być wczesne odtworzenie karmienia dro-
gami naturalnymi. Wykazano, że żywienie jelitowe ma
zdecydowaną przewagę nad parenteralnym. Standardowa
dieta powinna zawierać 0,6 g azotu/kg/dobę. W jej skład
powinny wchodzić substancje odżywcze zawierające włók­
na roślinne, jak również wskazane jest stosowanie pro-
biotyków. Glutamina, arginina, krótkołańcuchowe i n-3-
wielonienasycone kwasy tłuszczowe są proponowane jako
składniki uzupełniające o własnościach wpływających na
procesy zapalne i odpornościowe, zaburzone przez stan
niedożywienia i hipermetabolizm.
Badania nad nowymi metodami terapii posocznicy
W ostatnich latach prowadzi się bardzo liczne badania nad
możliwością wykorzystania w leczeniu posocznicy przede
wszystkim środków o potencjalnych własnościach immu-
nomodulacyjnych. Przykładem niepowodzenia w tym za-
kresie jest niekorzystny wpływ na sieć cytokinową poprzez
zastosowanie anty-TNF i anty-leukiny-1.
Bardziej obiecujące są natomiast wyniki badań nad
możliwościami blokowania apoptozy, czynnika hamują­
cego migrację (MIF), jak również oddziaływanie na ak-
tywność dopełniacza (C5), białek szoku cieplnego (HSP),
wywoływanie tolerancji na LPS i inne. Rozwój współcze­
snej biologii molekularnej pozwala z większym optymi-
zmem myśleć o bardziej aktywnej i posiadającej cechy
 ........................................... ~~~?:~i.~!.~?.:.~.~~r:i.~~~: .1?~~?.<:7!'.i.~~! Y!.~~. ~~.~~~~.~':'Y. ................................................ .
i'wysokiej swoistości interwencji terapeutycznej w proces
\:posocznicowy.
:J+ Podsumowanie
i!Posocznica jest zespołem o dużej heterogenności wywoła­
;nym inwazją różnego rodzaju drobnoustrojami wzbudza-
c)ącymi złożoną sieć reakcji zapalnych i przeciwzapalnych.
;!Odpowiedź na zakażenie, mające często pierwotne źródło
i}miejscowe, przybierając postać uogólnionej reakcji zapal-
~nej charakteryzuje się różnym stopniem zaawansowania,
; od postaci lekkich, po średnio ciężkie i ciężkie z możliwo­
. ścią powstania trudnych w leczeniu i źle rokujących zespo-
łów wydolności wielonarządowej; ma w tym udział osobni-
czy polimorfizm genetyczny chorego. Szczególną postacią
tego rodzaju infekcji są burzliwie przebiegające takie sta-
ny, jak wstrząs septyczny oraz zespół wstrząsu toksycznego
wywołanego przez superantygeny. Smiertelność w posocz-
nicy jest zróżnicowana, lecz w ciężkich postaciach - wyso-
: ka, sięgając nawet 70%.
- Niepomyślny przebieg posocznicy jest związany z za-
burzeniami regulacji wewnątrzustrojowych, które z fazy
·dużego pobudzenia zapalnego (.,burza cytokinowa") mogą
przechodzić w pogłębiający się stan patologicznej domina-
cji czynników antyzapalnych, doprowadzając do .,paraliżu
immunologicznego".
····· ......................... -~- .................................................
Diagnostyka posocznicy wymaga uwzględnienia· bar-
dzo licznych parametrów klinicznych, biochemicznych,
hemodynamicznych itp., przy czym ich zmienność w pro-
cesie trwania zaburzeń wymaga szczególnej uwagi zespołu
leczącego. Poza ustaleniem źródła zakażenia (o ile to moż­
liwe), identyfikacją czynnika sprawczego (niekiedy mno-
giego) podstawą leczenia jest stosowanie właściwie dobra-
nych antybiotyków, postępowanie przeciwwstrząsowe oraz
korekty zaburzonych regulacyjnych funkcji ogólnoustrojo-
wych i narządowych.
Piśmiennictwo
1. Brown J.R. (red.): Sepsls: symptoms, dlagnosls and treatment,
Nova Blomedlcal Books, New York 2010.
2. Deltch E.A., Vincent J.-L, Windser A. (red.); Sepsls and multipi e
organ dysfunction, W.B.Saunders, Lendon Edlnburgh, NewYork
2002.
3. Kuebler A., Jaeschke R., Jankowski M.: Sepsa l wstrząs septyczny,
[w:] Szczeklik A. (red.): Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok
2011, Medycyna Praktyczna, Kraków 2011, 2250-2255.
4. Dorman N.: Sepsls, [w:] Betts R.F., Chapman S.W., Penn R.L. (red.):
Reese and Betts' A practłcal approach to 1nfectious diseases,
Upplncott Williams & Wilkins, Phlladelphia 2003, 19-66 (wyd. V).
5. Gantz N.M., Brown R.B., Berk 5.L. l wsp" Manuał of cllnlcal
problems In infectlous dlseases, Llpplncott Williams & Wllklns,
Philadelphia 2006, 257-276 (wyd. V).
6. Juszczyk J., Sarnet A.: Posocznlca, Via Medlca, Gdańsk 2006.
7. Munford R.S.: Posocznlca l wstrząs septyczny, [w:] Faud A.S.
l wsp. (red.): Interna Harrisona, Wydawnictwo Czelej, Lublin
2009, tom li, 1863-1B70.
8. Southwick F.5.: lnfectlous dlseases, Qulck glance, McGraw-Hill,
New York, Chicago, San Francisco 2005,71-78.
 . ...·t.
~5

l Rozdziałla:~
"1:
::;
::.:
~~

Zakażenia przenoszone
-~
t:
:~t
],-;.·
drogą krwi ·::
'~
:;,

-------i-\,
Małgorzata Pawłowska ~J ·.<
:~J
-;~
~

Na możliwość przeniesienia zakażeń drogą krwi wskazały
po raz pierwszy przypadki żółtaczki u stoczniowców szcze-
pionych przeciw ospie prawdziwej szczepionką przygoto-
waną z surowic ozdrowieńców, opisane w 1885 roku przez
Lurmana. W 1943 roku Beeson opisał 7 pacjentów, u któ-
rych w okresie 33-119 dni po przetoczeniu krwinek czer-
wonych lub osocza wystąpiły objawy zapalenia wątroby.
W kolejnych latach ukazywały się doniesienia na temat po-
jawienia się żółtaczki po szczepieniu przeciwko żółtej go-
rączce, śwince oraz poliomyelitis.
Ścisły nadzór nad przygotowaniem preparatów krwi
wprowadzono na początku lat 70. XX wieku. Został on
szczególnie zintensyfikowany kilkanaście lat później, po
odkryciach wirusów HIV i HCV, a następnie wirusa Za-
chodniego Nilu i przenoszonego drogą krwi wariantu cho-
roby Creutzfeldta-Jakoba.
Obecnie bezpieczeństwo przetaczania krwi i produk-
tów krwiopochodnych w krajach rozwiniętych jest bar-
dzo wysokie. Nieco inaczej wygląda sytuacja w pozosta-
łych krajach. Jak wynika z raportów Światowej Organizacji
Zdrowia, prawie l na 3 wstrzyknięcia wykonano tam przy
użyciu niesterylnego sprzętu, a wiele próbek krwi jest nie-
dostatecznie badanych w kierunku zakażeń wirusowych.
Według statystyk WHO dotyczy to około 13 mln spośród
75 mln jednostek krwi gromadzonych rocznie na całym
świecie i występuje w zdecydowanej większości w krajach
rozwijających się. Teoretycznie istnieje możUwość przenie-
sienia drogą krwi każdego czynnika zakaźnego znajdujące-
go się w krążeniu dawcy.
Do patogenów i chorób przenoszonych drogą krwi za-
licza się:
• wirusy: HAV (hepaffffs A virus), HBV (hepatitis B vi-
rus), HCV (hepatitis C virus), HDV (hepatitis D virus),
HGV (hepatitis G virus), TTV (transfusion transmitted
virus), wirus cytomegalli;
• HIV-l (human immunodeficiency virus-1), HIV-2 (hu-
man immunodeficiency virus-2), HTLV-I (human T-cell
hypotrophic virus type I), HTLV-11 (human T-celi hypo-
·················································································a26················································································J
:;i
:~~.
trop~ic virus type I), Parvovirus Bl9, wirus Zachodnieł
go Nilu; . ':.il
• bakterie: Yersinia enterocolitica, Pseudomonas fluore~i\1
scens, Escherichia coli, Serratia liquefaciens, Serrati ::
marcescens, Brucella sp., Bacillus sp., koagulazoujemn ,.~
szczepy Staphylococcus; ·j
inne: malaria, babeszjoza, gorączka Q, kiła, trypanoso~~
matoza (Trypanosoma cruz1). ~~
'~
Rozważa się możliwość przeniesienia drogą krwi SARS (se~
vere acute respiratory syndrome), choroby Creutzfeldta-Ja~j
koba, HHV-8 (human herpesvirus-8) oraz boreliozy. -~
·~
·i\1
_:_' ~l _',
"'
+ Zakażenia wirusowe '?l
"
Ryzyko przeniesienia z krwią zakażeń wirusowych dotyczy~
szczególnie HBV, HCV, HIV i HTLV. Wynika ono z jed~~
nej strony z niedostatecznej czułości stosowanych testówj~
przesiewowych, która wynosi od 95% dla testów wykrywa,i$
jących przeciwdała anty-HCV do powyżej 99% dla testów~
wykrywających zakażenie HIV, jak też z "okienka serolo-~
gicznego" - defmiewanego jako okres pomiędzy ostrę, po-~
tencjalnie zakaźną fazą infekcji a pojawieniem się przeciw-;i
ciał w surowicy krwi. ~
Rozwój i wprowadzenie do rutynowej diagnostyki~
krwiodawców badań kwasów nukleinowych (nucleic acid:J
testing - NAT) wirusów przenoszonych drogą krwi w pu~~
lach próbek od 16-24 dawców istotnie ograniczyło ryzyko]
transmisjitych zakażeń. Wprowadzenietychmetodzmniej-:l
szyło ryzyko transmisji zakażeń HIV i HCV w USA, odpo·)
wiednie z 1:500 000 i 1:100 000 do 1:1 500 000-2 000 000 l
(ryc. 18.1). We Francji w latach 2001-2003 ryzyko przenie-)
sienia zakażenia HIV z krwią szacowano na 1:3 150 ooo·;
donacji, HCV 1:2 000 000 i HBV 1:640 000 donacji. Po\
wprowadzeniu metod NAT w USA opisano trzy przypadkij
i0t:.................................................. ~~~~i-~-~~.:.?:~~~~.I?~t;~~~~~!':.':.c!!'~~~-~---···················································
1/100

.
c: 1/2000
e 1/1 ODO

i... l/10000
"'
1c 1/100000

1.

l J. r
c 1/1000000

i l/1-4xlo~ do

...·~11 """"""'
anty-H IV
badanleant)'genu
p24HIV
1/2·4x10"

j badania przeslewawe badaniakw.losów

dawcówkrwi
~
nlolltk!loawych HCVI HIV
-unlanykryterldw
testysurugaLOwedlł

"' upaleń w~uuby

nle-A..nle-8

1983 1995 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001
1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000

Lata

~->·,:~
ł•t:,. Ryc. 18.1. Ryzyko transmisji krwiopochodnej HIV, HBV i HCV wUSA (patrz: Atlas rycin kolorowych, tom 11).
~1~::
,;;;".,_;,;,,.p,;,_c~--~··-------- ·-· ---· ...... ,.- -.-..
.::~t··::-
·v··
jirzeniesienia zakażenia HIV oraz jeden HCV, pomimo ne-
:gatywnych wyników analizy kwasów nukleinowych w puli
;badanych surowic, co sugeruje zasadność przeprowadzania
· tej analizy w pojedynczych próbkach krwi.
Zakażenie HBV
·:~!
. Szacuje się, że z wirusem HBV zetknęło się na świecie 2 mld
}udzi, z tego 400 mln zostało zakażonych przewlekle. Tylko
·_:W .Stanach Zjednoczonych każdego roku następstwa tych
-~akażeń przyczyniają się do zgonów miliona ludzi.
•,•' .W Polsce obecnie rangę chorób o etiologii HBV wyzna-
·-!=Zają również przewlekle zakażeni, których liczbę szacuje
:się na 350-400 tys. Są wśród nich chorzy na różnych eta-
_pach historii naturalnej tej choroby: przewlekłego zapale-
nia wątroby, marskości, a także pierwotnego raka wątro­
by. Wprowadzenie powszechnych obowiązkowych szcze-
pień wśród noworodków, osób z grup zwiększonego ryzy-
ka, a ostatnio również wśród starszych dzieci przyczyniło
się do radykalnej poprawy sytuacji epidemicznej WZW B
"! naszym kraju.
Zakażenie HBV przenoszone jest głównie drogą paren-
~eralną. Grupy zwiększonego ryzyka tego zakażenia w kra-
jach rozwiniętych to: narkomani przyjmujący środki odu-
rzające drogą dożylną, homoseksualiści, osoby utrzymują­
ce kontakty seksualne z wieloma partnerami, pacjenci dia-
lizowani, pracownicy ochrony zdrowia oraz noworodki
matek HBeAg-dodatnich. W krajach rozwijających się do-
minują zakażenia drogą seksualną i wertykalną oraz zaka-
żenia szpitalne.
W przebiegu zakażenia HBV występują 4 fazy: tole-
rancji immunologicznej, klirensu, nierepłikacyjna oraz
reaktywacji. W okresie tolerancji następuje rozwój specy-
ficznych mechanizmów odpornościowych prowadzących
w kolejnym etapie do eliminacji wiremii. Wówczas w fa-
zie klirensu dochodzi do burzliwej manifestacji klinicz-
nej choroby z obecnością jej wykładników biochemicznych
i morfologicznych. Jeszcze do niedawna uważano, że faza
niereplikacyjna, która następuje po _tym etapie, jest dowo-
dem zdrowienia. Od czasu wykrycia minireplikacji, czyli
wykazania, że u rekonwalescentów z serologicznymi wy-
kładnikami przebytego zakażenia (obecność przeciwciał
anty-HBc) może występować podprogowa replikacja HBV,
nie bardzo wiadomo, czy w ogóle potrafimy definitywnie
wyeliminować wirusa. W konsekwencji prognozowanie
zejścia tego zakażenia na podstawie tradycyjnych kryte-
riów w wielu przypadkach może być obarczone poważnym
błędem, a faza reaktywacji zagrażać potencjalnie każde­
mu, kto zetknął się z HBV w przeszłości, także krwiodaw-
com z nieobecnym antygenem HBs i przeciwciałami anty-
HBs w surowicy krwi. Stąd sugestie oznaczania przeciwciał
anty-HBc IgG jako markera WZW B w badaniach przesie-
wowych.
Zakażenia HBV, do których dochodzi w okresie no-
worodkowym i dziecięcym, charakteryzują się pierwotnie
przewlekłym przebiegiem, bezobjawowym przez wiele lat.
Z nich głównie wywodzą się tzw. nosiciele HBsAg. W tych
przypadkach trwająca z zasady wiele lat faza immunotole-
rancji tylko wyjątkowo kończy się spontaniczną serokon-
wersją, a najczęściej poważnymi następstwami chorobowy-
mi. Na etapie zaawansowanej marskości wątroby możliwo­
ści farmakoterapii są praktycznie żadne, podobnie kształ-

··················································································
 Cz~ŚĆ
····························································································-··········································································.~
tują się szanse na transplantację narządu. Schyłkowa nie-
wydolność wątroby czy krwotoki z przewodu pokarmowe-
go nierzadko zamykają historię naturalną choroby przed jej
ostatnim etapem, jakim jest rak wątrobowokomórkowy.
ZakażenieHCV
Wirusowe zapalenie wątroby typu C początkowo wiązano
wyłącznie z przetoczeniami krwi. Po wprowadzeniu testów
przesiewowych wśród krwiodawców ranga krwiolecznic-
twa w transmisji zakażeń HCV radykalnie zmalała. Wska-
zuje się obecnie, że w transmisji HCV dominują zakażenia
szpitalne, będące konsekwencją zaniedbań w wykonywa-
niu procedur medycznych. Transmisja zakażeń HCV drogą
wertykalną i seksualną występuje nadko; są one łatwiejsze
przy współzakażeniu HSV typu 2 lub HIV.
Szacuje się, że obecnie na świecie 3% populacji jest zaka-
żone tym wirusem, przy czym najwyższe odsetki zakażeń
- powyżej 10% - występują w niektórych rejonach Afryki,
Azji i Ameryki Południowej. W Polsce brakuje szerokich
badań przesiewowych prowadzonych w przeciętnej popu-
lacji. WHO wskazuje, iż znajduje się tu 1,4% zakażonych.
Na podstawie przybliżonych informacji retrospektyw-
nych oszacowano, iż w Polsce liczba zakażonych HCV wy-
nosi około 730 tys. Obiektywnej oceny liczby tych zakażeń
nie ułatwia powszechnie wieloletni, bezobjawowy prze-
bieg. Infekcje te są najczęściej wykrywane przypadkowo
lub w wyniku poszukiwania przyczyn podwyższonej ak-
tywności aminotransferaz. Najwyższy odsetek zakażonych
w Polsce (około 60%) występuje wśród osób uzależnionych
od środków odurzających przyjmowanych drogą dożylną,
przy czym wzrasta on do 90%, gdy są one równocześnie za-
każone HIV. Również hemodializcwani należą do grupy
wysokiego ryzyka tych infekcji; stwierdza się wśród nich
30-60% zakażonych HCV.
Wykazano ścisłą zależność dynamiki choroby od wie-
ku i czasu trwania zakażenia. Do grupy wysokiego ryzyka
szybkiej progresji włóknienia wątrobowego wśród zakażo­
nych HCV należą mężczyźni, osoby otyłe, także naduży­
wające alkoholu, zakażone ponad 20 lat lub po skończeniu
50. roku życia oraz chorzy z zaawansowanym włóknieniem
wątrobowym (od F2) lub pacjenci z długotrwale podwyż­
szoną aktywnością AlAT.
Zakażenie HIV
Pierwsze doniesienia o przypadkach pneumocystozo-
wych zapaleń płuc przebiegających z niespotykanym na
tak dużą skalę upośledzeniem odporności występujących
wśród młodych homoseksualistów pochodzą z przełomu
lat 1980 i 1981. Początkowo opisali je lekarze w Los Ange-
les, wkrótce później zespoły z Nowego Jorku i San Fran-
cisco. Z tych samych ośrodków pochodziły doniesienia
o wzroście liczby rozpoznań mięsaka Kaposiego, należą­
cego wcześniej do rzadkości. W stosunkowo krótkim cza-
sie okazało się, że podobne zaburzenia odporności wystę-
l • WPROWADZENIE DO CHORÓB ZAKAŹNYCH ')
pują również w grupach hemofilików, osób przyjmujących;!
środki narkotyczne drogą dożylną oraz prostytutek. Póź"~
niej wykazano, że choroba może przenosić się drogą wer~'~
tykalną, czyli z matki na dziecko. Stworzono pojęcie grup~
wysokiego ryzyka zakażeń HIV, które po kilku latach za~~
stąpiono terminem grup ryzykownych zachowań. Było to'l'
jak najbardziej uzasadnione, pod warunkiem odrębnego~
traktowania hemofilików i dzieci zakażonych wertykal~~
nie. Obserwowane schorzenie nazwano zespołem nabyte,y
go upośledzenia odporności (AIDS). Na przełomie lat 1983~
i 1984 okazało się, że czynnikiem etiologicznym choroby~
jest retrowirus, znany obecnie pod nazwą HIV (human im:A
munodeficiency virus). •}
Coraz bardziej wysublimowane metody selekcji pobie-l1
ranej krwi oraz bezpieczne metody produkcji preparatów:\
krwiopochodnych przyczyniły się do zminimalizowania'
ryzyka związanego z krwiolecznictwem. Należą do nich, •
poza skrupulatnym przesiewem dawców, nowe technologie;
produkcji preparatów krwiopochodnych. W efekcie ryzy-;
ko transmisji zakażenia HIV w wyniku przetoczenia krw(
jest rzędu przypadku losowego, a współcześni hemofilicy·:
nie należą do grupy ryzyka omawianych infekcji. Szacuje~
się, że l jednostka przetoczonej krwi wiąże się z ryzykiem·:
zakażenia HIV 1:1 000 000. Droga krwiopochodna odgry-,
wa ważną rolę w transmisji HIV wśród osób przyjmujących,,
środki odurzające drogą dożylną. Przyczynia się do tego',
zwyczaj wspólnego używania igieł i strzykawek do poda:,
wania narkotyków. Szerzenie się zakażeń HIV wśród osób,
uzależnionych od narkotyków jest ostatnio zróżnicowane.'
W niektórych krajach obserwuje się zmniejszanie odsetka
nowych zakażeń w tej grupie ryzykownych zachowań, co,
jak się zdaje, głównie jest wynikiem zmieniającego się tam
modelu narkomanii, bowiem programy profilaktyczne od-
noszą niewielki skutek wśród osób uzależnionych od środ-,
ków odurzających.
Pod koniec 2005 roku liczbę zakażonych HIV na świe­
cie szacowano na niespełna 39 mln (między 33,4 a 46 mln).
W tej grupie odnotowano około 4 mln przypadków no-
wych zakażeń. W tym czasie zmarło z powodu AIDS około
3 mln zakażonych HIV.
Pierwsze przypadki infekcji HIV w naszym kraju za-
rejestrowano w 1985 roku. Obecnie liczba wykrytych za-
każeń przekroczyła 10 000. Należy pamiętać, iż ich praw-
dziwa liczba jest prawdopodobnie trzykrotnie większa. Do-
tychczas rozpoznano około 1900 przypadków AIDS. Spo-
śród nich zmarło ponad 800 osób. Nowym niepokojącym
zjawiskiem jest rozpoznawanie zakażenia HIV na etapie
zaawansowanej choroby. W ciągu pierwszych 9 miesięcy
2006 roku dotyczyło to 52 spośród 86 pacjentów. W tych
przypadkach skuteczność terapii antyretrowirusowej jest
ograniczona. Obecnie w Polsce około 3000 osób objętych
jest aktywnym leczeniem przeciwwirusowym.
Zakażenie CMV
Zakażenia wirusem cytomegalii (cytomegalovirus - CMV)
są szeroko rozpowszechnione w populacji ludzkiej. Czę-
~28
 ...................................................... ~?.:~.~-~~.:.~~~~!~.~.':':':~.~~?:~~:.~~1:1~.~ ..................................................... .
::·stość występowania przeciwciał anty-CMV u zdrowych
,:dorosłych wynosi od 40% w Europie do 70% w USA i bli-
.sko 100% w krajach Trzeciego Świata. Jest ona skorelowa-
. 'na z warunkami socjalno-ekonomicznymi, wiekiem, strefą
··..klimatyczną oraz aktywnością seksualną. Badania obecno-
·'ści przeciwciał anty-CMV w różnych grupach wiekowych
~.wykazały wzrost częstości ich występowania wraz z wie-
.: !ciem badanych. Zwraca uwagę ponad dwukrotny wzrost
~-częstości występowania tych przeciwciał u osób po 25. roku
•i życia .
•; Badania przeprowadzone w Polsce wśród 2 tysięcy
~:zdrowych kobiet w wieku rozrodczym wykazały u ponad
·:połowy z nich obecność przeciwciał anty-CMV przed cią­
:.'żą. Ma to duże znaczenie w kontekście możliwości pierwot-
·.nego zakażenia CMV kąbiet ciężarnych i jego transmisji do
płodu. Przeprowadzone w latach 1995-1999 badania ponad
20 tys. pierwszorazowych krwiodawców w wieku od 19 do
22lat wykazały u 53-63% z nich obecność przeciwciał anty-
CMV w klasie IgG oraz u 0,13-0,41% w klasie IgM.
Zakażenie CMV ma w 99% przypadków przebieg bez-
objawowy. Jest szczególnie niebezpieczne dla noworodków,
u których ciężka uogólniona choroba cytomegalowirusowa
związana jest z niedojrzałością układu immunologiczne-
go, a także u osób z zaburzeniami funkcji układu odporno-
..ściowego. Wśród postaci klinicznych zakażenia CMV wy-
różnia się:
cytomegalię wrodzoną;
perinatalne zakażenie CMV;
postać postnataJną przebiegającą najczęściej
jako ze-
spół mononukleozopodobny lub cytomegalowirusowe
zapalenie wątroby;
cytomegalię potransfuzyjną;
cytomegalię po przeszczepie narządów;
· cytomegalię u zakażonych HIV/AIDS;
reaktywację utajonego zakażenia CMV.
Cytornegalia potransfuzyjna dotyczy osób, którym przeto-
czono dużą ilość krwi, zwłaszcza pacjentów po przeszcze-
·pach narządów. Przebiega z gorączką, zapaleniem wątroby,
_jelit, śródmiąższowym zapaleniem płuc, zapaleniem mó-
zgu. Często u osób po transplantacji związana jest z akty-
wacją zakażenia latentnego.
Zakażenie wirusem Zachodniego Nilu (WNV)
Transmisję krwiopochodną zakażenia WNV po raz pierw-
szy opisano w 2002 roku podczas epidemii w Ameryce Pół-
nocnej. Wirus Zachodniego Nilu przenoszony jest głównie
przez zakażone komary. Infekcja WNV u osób immuno-
kompetentnych jest zwykle bezobjawowa lub wywołuje la-
godną chorobę gorączkową. U 1:140 zakażonych dochodzi
do ciężkich powikłań neurologicznych w postaci zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia mózgu lub ostrych
porażeń wiotkich.
W 2003 roku w Kanadzie i USA przeprowadzono ekspe-
rymentalnie testy określające w donacjach obecność kwa-
sów nukleinowych WNV. Od tego czasu zaleca się u krwio-
........................l...... l....................................................................................................................................
' l
dawców w krajach endemicznych dla WNV przeprowadza-
nie badań przesiewowych w tym kierunku .
• Zakażenia bakteryjne
Wysokie ryzyko przeniesienia zakażenia z krwią stwarzają
zanieczyszczenia bakteryjne płytek krwi oraz erytrocytów.
W przeciwieństwie do wirusów bakterie mogą namnażać
się w czasie przechowywania tych składników krwi. Głów­
nym czynnikiem ryzyka transmisji zakażenia jest w tych
przypadkach czas przechowywania płytek krwi w tempe-
raturze pokojowej oraz konieczność przygotowywania pre-
paratów masy płytkowej od kilku dawców. W USA szacuje
się, że spośród 4 mln przetaczanych jednostek masy płyt­
kowej (l mln jednostek płytek z aferezy i 3 mln jednostek
koncentratów płytek) około 2-4 tys. może zawierać zanie-
czyszczenia bakteryjne, którym przypisuje się wywołanie
333-1000 przypadków posocznicy, najczęściej gronkowco-
wej, ale także enterokokowej.
Dłuższe przechowywanie erytrocytów związane jest
z ryzykiem przeniesienia zakażenia Yersinia enterocolitica
oraz Pseudomonas fluorescens. Udowodniono, że wszystkie
przypadki tych zakażeń drogą krwi dotyczyły preparatów
przechowywanych powyżej 25 dni w temperaturze 4"C.
Dawcy zakażeni Y. enterocolitica nie mają objawów cho-
robowych w momencie oddawania krwi, natomiast dwie
trzecie z nich retrospektywnie przyznaje, że miesiąc wcześ­
niej przebyło biegunkę. Dodanie do ankiety wypełnianej
przez kandydatów na krwiodawców pytania o biegunkę ma
szansę wyeliminować około 10% z nich.
~ Zarażenia pasożytnicze
W 1998 roku 103 z 1958 przypadków malarii zarejestrowa-
nych w CDC zgłoszono jako przeniesione przez transfuzję,
a szacowaną częstość transmisji malarii tą drogą ocenio-
no na 0,25 na milion donacji. Dwie trzecie z tych przypad-
ków dotyczyło przetoczenia krwi od dawców, którzy zgod-
nie z kryteriami badań przesiewowych powinni być wy-
kluczeni z oddawania krwi. Pozostałe przypadki związa-
ne były z przekroczeniem przez dawców ograniczeń czaso-
wych wyznaczanych przez konsensus FDA. Ze względu na
systematycznie zwiększającą się liczbę podróżujących py-
tania dotyczące malarii powinny być uwzględniane także
w rodzimych ankietach wypełnianych przez kandydatów
na krwiodawców.
Kwestionariusz jest dotąd jedyną metodą stwierdzenia
babeszjozy u dawców krwi. Opisano około 30 przypadków
babeszjozy przeniesionej drogą krwiopochodną od bezoh-
jawowych nosicieli przez preparaty płytek lub erytrocytów.
Grupą ryzyka rozwoju niedokrwistości hemolitycznej, za-
burzeń krzepnięcia czy niewydolności nerek w przebiegu
229
................................................... ,,<;:,~~.~~.! .~ .~~.!!-~!':~.'?:':~~~. ?.?.~~'?.~~~.~.~~.~~':'........................................... ·······~ł

Liczba potencjalnych
Liczba donacji Częstość u dawców krwi %przebadanych dawców przypadków
Chile 220686 9,7% 79,8% 16
Kolumbia 422300 11,1% 99,9% 2
Kostaryka 58436 25,7% 6,9% 487
Ekwador 110 619 1,3% 72,3% 9
Salwador 34091 19,0% 100,0% o
Honduras 27963 11,9% 99,0% 1
Nikaragua 46539 3,9% 62,1% 21
Paragwaj 39904 37,7% 100,0% o
Peru 203 690 2,0% 60,0% 36
Urugwaj 115 490 6,5% 100,0% o
Wenezuela 262295 7,8% 100,0% o

·~

tego potransfuzyjnego zakażenia są w szczególności osoby ~ Strategie zapobiegania transmisji ~:;

:::~:~w=::~ .:~
w podeszłym wieku, pacjenci po splenektomii oraz z nie-
doborami immunologicznymi.
Badania przesiewowe krwiodawców w kierunku obec-
ności przeciwciał przeciwko Trypanosoma cruzi są istot- Przesiewowe badania mikrobiologiczne preparatóJl
ne w krajach Ameryki Łacińskiej i Południowej, na tere- krwi i krwiopochodnych. ·~
nach endemicznych dla choroby Chagasa. T. cruzi wywo- Stosowanie preparatów ubogoleukocytarnych. ·n
łuje u większości zakażonych stan przewlekłej, bezobjawo- Inaktywacja możliwych czynników zakaźnych zalega,;<
wej infekcji, stwarzając ryzyko jego transmisji drogą krwi jących w elementach morfotycznych krwi. Zj
(tab. 18.1). Ograniczanie wskazań do przetoczeń krwi i prepara~1
Pilotażowy program oceny częstości występowania za- tów krwiopochodnych. .)
każeń T. cruzi u krwiodawców wprowadzono także w Ka- Stosowanie autotransfuzji. -~
nadzie.

Selekcja dawców krwi

W Polsce każdy kandydat na krwiodawcę jest kwaliftkowa-j

~Choroba Creutzfeldta-Jakoba
W związku z pojawieniem się przypadków choroby Creutz-
feldta-Jakoba, szczególnie wywołanych wariantem vCJD,
w celu zminimalizowania ryzyka potransfuzyjnej transmi-
sji tej choroby wprowadzono w 2000 roku w USA ograni-
czenia dotyczące wykluczenia z krwiodawstwa osób, które
w latach 1980-1996 przebywały w Wielkiej Brytanii przez
okres dłuższy niż 6 miesięcy. Wykrycie 128 pacjentów
z vCJD w Wielkiej Brytanii, 6 we Francji i jednego we Wło­
szech w 2002 roku spowodowało rozszerzenie wspomnia-
nych ograniczeń do osób, które od 1980 roku przebywa-
ły w Wielkiej Brytanii powyżej 3 miesięcy, w Europie po-
wyżej 5 lat lub w bazach militarnych USA w Europie po-
wyżej 6 miesięcy. Oszacowano, że w ten sposób ograniczy
się o 90% ryzyko ekspozycji na krew dawcy zawierającą
vCJD przy zmniejszeniu liczby krwiodawców amerykań­
skich o około 5%. Sugeruje się prowadzenie badań prze-
siewowych krwiodawców w kierunku nowo pojawiających
się patogenów stanowiących zagrożenie dla biorców krwi,
szpiku kostnego i narządów.
ny do oddawania krwi na podstawie informacji zawartychi
w kwestionariuszu dawcy, badania lekarskiego oraz wyni-'
ków badań laboratoryjnych. Kwestionariusz dlakrwiodaw~~
ców zawiera wiele pytań dotyczących czynników ryzyka;
zakażeń i chorób, które mogą być przenoszone drogą krwi.;
W przypadku odpowiedzi twierdzących są one weryfi-i
kowane i mogą stanowić podstawę dyskwalifikacji czaso-:
wej lub stałej kandydata na dawcę.
Wykaz chorób zakaźnych dyskwalifikujących paten~,
cjalnego dawcę krwi na stale przedstawiono w tabeli 18.2. ·
W kolejnej tabeli przedstawiono choroby zakaźne, któ-:
rych przebycie dyskwalifikuje czasowo potencjalnego daw- •
cę krwi (tab. 18.3).
Określono również czynniki ryzyka zakażenia/zaraże­
nia chorobami przenoszonymi przez krew, których obec-
ność dyskwalifikuje czasowo potencjalnego dawcę (tab.
18.4).
W zestawie badań laboratoryjnych wykonywanych
u każdego kandydata na dawcę znajdują się oznaczenia an-
tygenu HBs, przeciwciał anty-HCV, przeciwciał anty-HIV,
badanie kwasów nukleinowych HBV, HCV i HIV (HBV
DNA, HCV RNA, HIV RNA) oraz aktywności AIAT. Wy·

"230
········ ........................................... ~~~~~~ -~~-: .~..:~~!!!~.!'!?:~~C:~.C:~~ -~~~~~- ~ .................................................. .

;i+ Tabela 18.2. Krylena dyskwalifikacji stałej dla dawców krwi allogenianej.
~'rciiorobyzakaźne r.W':': "Ir.=us:. :o:. ;w;.;e:. :z:.:a:.:pc: a;-:le: . n7ie:...wc:.ą"'t"'ro":bOL...yt"'y""p.::u-:B:----------------1
. :::=::":':· r.W:.;:,;.ir.::u:::so::.w=e.::z::apt:a=:l:=e:..:n;-:ie:..:w:.:.ą"_t::.ro::b;:yL:.ty'-'p:.:u:..C::....--,-.,-.,..,.,.----,-----,--,----,---:--"----l
:, ~lh~;_~/- Wirusowe zapalenie wątroby w wywiadzie, żółtaczka o niejasnej etiologii
i t,\;;i · i':Z:'a::'ka::z:::·e:.:n::.le::..:_:H::IV:-:--1"-'"-H':CIV'::-::':2-:-::--------------------1
:::t·. i-=Z:.:a:.::k:::az:::'e::.n:.::ie:..H=TL:.::V:..:-:ci,:. :H:.:.T:::LV::.. -::.II_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _-1
_,~-·- ,_. Babeszjoza
Kala-azor (leiszmanioza trzewna)
Trypanosoma cruzi (choroba Chagasa)
<,'!J-;;.··c Promienica
~-. :~~;:,.. ,:. Tularemia
~~j,r.·. Kiła

:~'ąili:zaste zwyrodnienie mózgu (TSE)
- (iip:·choroba Creutzfeldta-Jakoba,
:v.rariant choroby Creutzfeldta-Jakoba)
·=··.·
Osoby, których wywiad rodzinny wskazuje na zagrożenie TSE
Osoby, u których wykonano w przeszlości przeszczepienie rogówki lub opony
twardej, albo które były leczone preparatami z ludzkich przysadek
Osoby przebywające łącznie przez 6 miesięcy lub dlużej w Wielkiej Brytanii,
Francji bądż Irlandii w okresie od 1.01.1980 do 31.12.1996

~--

+ Tabela 18.3. Choroby zakaźne, których przebycie dyskwalifikuje czasowo potencjalnego dawcę krwi.
.~horoba Okres dyskwalifikacji
Bruceloza 2 lata od chwili pelnego wyzdrowienia
· GorączkaQ 2 lata od daty potwierdzonego wyleczenia
Toksoplazmoza 6 miesięcy od daty wyleczenia
Gruźlica 2 lata od daty potwierdzonego wyleczenia
Gorączka reumatyczna 2 lata od ustąpienia objawów, jeżeli nie wystąpiła przewlekła choroba
serca
Gorączka ponad 38'C 2 tygodnie po ustąpieniu objawów
Grypa, infekcja grypopodobna 2 tygodnie po ustąpieniu objawów
Zapalenie szpiku 2 lata od potwierdzonego wyleczenia
Malaria Osoby, które zamieszkiwały na tere- 3 lata po powrocie z ostatniej wizyty na terenach endemicznego wy-
nach występowania malarii w ciągu stępowania malarii, pod warunkiem braku objawów; okres ten może
pierwszych 5 lat życia zostać skrócony do 4 miesięcy, jeżeli badania immunologiczne lub
metodami biologii molekularnej dają przy każdej donacji wyniki ne-
gatywne
Osoby, które w przeszłości przebyły 3 lata po zakończeniu leczenia przy braku objawów można pobierać
malarię krew tylko pod warunkiem, że badania immunologiczne lub metoda-
mi biologii molekularnej dają wyniki negatywne
Osoby powracające z terenów ende- 6 miesięcy od chwili opuszczenia terenów endemicznych, jeżelf nie wy-
micznego występowania malarii stąpią objawy choroby, lub krócej, jeśli testy immunologiczne lub me-
bez objawów choroby todami biologii molekularnej dają wyniki negatywne
Osoby, u których w czasie pobytu na 3 lata od czasu ustąpienia objawów; okres ten może zostać skrócony
obszarach endemicznego występo- do 4 miesięcy, jeżelf badania immunologiczne lub metodami biologii
wania malarii lub w ciągu 6 miesięcy molekularnej dają wyniki negatywne
po powrocie występowała gorączka
o niejasnym pochodzeniu
Wirus Zachodniego Nilu (WNVJ 28 dni od chwili opuszczenia terenu, gdzie występują przypadki prze-
niesienia WNV na ludzi
Rzeżączka W okresie choroby i 12 miesięcy od zakończenia leczenia
Mononukleoza zakaźna 6 miesięcy od czasu wyzdrowienia
Pobyt w krajach, w których endemicznie występują 6 miesięcy od dnia powrotu do Polski, jeżeli w czasie odroczenia nie
charoby tropikalne wystąpiły u nich niewyjaśniona gorączka lub objawy choroby
Pobyt w krajach o dużej częstotliwości występo- 6 miesięcy od dnia powrotu do Pafski
wanla nosicieli przeciwciał anty-H IV i chorych na
AIDS

··············································································· ···············································································
.....................................................S:.~~-~~-~-~-~~-~~~~-~~~~~-?.'?.~~.'?.'!~~-~-~~~:~~-- ................................................. ,~
-1
+ Tabela 18.4. Czynniki ryzyka zakażenia/zarażenia chorobami przenoszonymi przez krew. .t
Czynnik Okres dyskwalifikacji :}
Badanie endoskopowe przy użyciu liberoendoskopu Dyskwalifikacja na okres 6 miesięcy albo na 4 miesiące
w przypadku, gdy badanie metodami biologii mole-
Kontakt śluzówki z krwią lub ukłucie igłą
kularnej w kierunku wirusowego zapalenia wątroby l
Przetoczenie składników krwi typu B lub C daje wynik ujemny ;1
Przeszczepienie ludzkich komórek lub tkanek
·,.·:.!
Duży zabieg chirurgiczny
Tatuaż lub przekłucie części ciała
-·
Akupunktura, o ile nie została wykonana przez wykwalifikowanego
lekarza przy użyciu jałowych jednorazowych Igieł
i
_,

Osoby narażone na ryzyko z powodu bliskiego kontaktu w waru n- -::

kach domowych z chorymi na wirusowe zapalenie wątroby i
:~

Osoby, które ze względu na swoje zachowania czy działalność są Po zaprzestaniu ryzykownych zachowań dyskwaiifika- '
szczególnie narażone na zakażenie chorobami przenoszonymi cja na okres zależny od rodzaju choroby i od dostęp-
..
drogą transfuzji ności odpowiednich leków
Odbywanie kary pozbawlenia wolności Okres pobytu w zakładzie karnym i okres 6 miesięcy od
jego opuszczenia
Kontakt z chorobą zakaźną (poza wirusowym zapaleniem wątroby) Na czas odpowiadający okresowi inkubacji, a jeżeli jest
on nieznany, na 4 tygodnie
'

..".,.

krycie obecności markerów serologicznych i/lub wirusolo-
gicznych, a także podwyższonej aktywności AlAT powo-
duje zniszczenie krwi pochodzącej od określonego dawcy
oraz jego dyskwalifikację z oddawania krwi.
Niewątpliwie jedną z istotnych metod profilaktyki za~
każeń potransfuzyjnych, a jednocześnie wielu innych po~
wikłań poprzetoczeniowych jest ograniczanie krwiolecz;
nictwa do niezbędnych wskazań oraz stosowanie autoi;
transfuzji. _-;

Badania mikrobiologiczne preparatów

krwi ikrwiopochodnych
Oprócz wnikliwie prowadzonej selekcji dawców krwi pro-
wadzi się stałą kontrolę mikrobiologiczną preparatów krwi
i krwiopochodnych oraz inaktywację możliwych czynni-
ków zakaźnych zalegających w elementach morfotycznych
krwi (tab. 18.5).
Stosowanie preparatów ubogoleukocytarnych zapobie-
ga przeniesieniu zakażeń drobnoustrojami bytującymi we-
wnątrz leukocytów, w szczególności CMV.
+ Podsumowanie
Bezpieczeństwo przetaczania krwi i produktów krwiopa-:
chodnych w krajach rozwiniętych jest obecnie bardzo wy:
sokie. Do patogenów i zakażeń przenoszonych drogą krwi.
należą wirusy HAV, HBV, HCV, HDV, HGV. TTV, wirus
cytomegalii, HIV-I, HIV-2, HTLV-1, HTLV-II, Parvovirus
B19, wirus Zachodniego Nilu, bakterie Yersinia enteroco-

+ Tabela 18.5. Proceduryzmniejszające ryzykozakażeń przenoszonych drogą krwi (wg Blajchmana, NEngl J Med 2006).
Czynnik Procedury
Zanieczyszczenia bakteryjne pły- Ulepszone metody wykrywania bakterii w preparatach płytek i erytrocytów, zastosowa-
tek i erytrocytów nie technologii niszczących patogeny
HIV-l, HIV-2, HBV, HCV, HTLV-1, Badanie kwasów nukleinowych (NAT) w pojedynczych próbkach, zastosowanie techno-
HTLV-II,WNV legii niszczących patogeny
Choroba Chagasa, malaria Badania wszystkich dawców (lub odwiedzających tereny endemiczne) mikrobiologiczny-
mi testami przesiewowymi
Simian foamy virus (SFV) Pytanie o kontakt z naczelnymi (obowiązek dotychczas wprowadzony w Kanadzie)
HAV, Parvovirus 819 Badania przeciwciał lub NAT
vClD Filtracja przez filtry nieprzepuszczające prionów, badania dawców w kierunku białek
prionowych
HHV-8 Badanie dawców w kierunku obecności przeciwciał przeciwko HHV-8, NAT, preparaty
ubogoleukocytarne, zastosowanie technologii niszczących patogeny
[:;.: .................................................. ~~~~?:~.~.r.~.:.?:~!!~~.!;'.~~~-~~~-~~~.'!!~~-~ ..................................................... .
~~idea, Pseudomonas fluorescens, Escherichia coli, Serra-
?,;iia'liquefaciens, Serratia marcescens, Brucel/a sp., Bacillus
t5JI., koagulaz.oujemne _szczepy ~taphylococcus, a ta.kże ta-
'\ide choroby. Jak malana, babeszJOZa, gorączka Q, kiła, try-
~anosomatoza. Rozważa się możliwość przeniesienia dro-
fgą krWi SARS, eboroby Creutzfeldta-Jakoba, HHV-8 oraz
Rboreliozy.
~i/,$trategie zapobiegania transmisji zakażeń drogą krwi
f6iiejmują wnikliwą selekcję dawców krwi, przesiewowe ba-
[daiua mikrobiologiczne preparatów krwi i krwiopocbod-
~h}rcb, stosowanie preparatów ubogoleukocytarnycb, in-
giktywację możliwych czynników zakaźnych zalegających
iw elementach morfotycznych krwi, ograniczanie wskazań
tao przetoczeń krwi i preparatów krwiopochodnych oraz
~stosowanie autotransfuzji..
{ Sugeruje się prowadzenie badań przesiewowych daw-
:Z<:ów krwi w kierunku nowych, pojawiających się patoge-
rnów, stanowiących potencjalne zagrożenie dla biorców
qawi, szpiku i narządów.
.............................. ....................................................
;
Piśmiennictwo
1. Goodnough LT., Shander A., Brecher M.E.: Transfusion medlclne:
leoking to the future, Lancet 2003,361:161-169.
2. Blajc:hman M.A., Vamvakas E.C.: The continuing rlsk of trans-
Fuslon-transmltted lnfectlons, N Engl J Med 2006; 335,
13: 1303-1305.
3. 5oldan K., Davison K., Dow B.: Estlmates ofthe frequency ofHBV,
HCV and HIV lnfectious donatlons enterlng the blood supply
in the Unlted Klngdom, 1996 to 2003, Eurosurveillance 2005;
10 (1-2): 17-19.
4. PilloneiJ., laperche 5.: Trends in rlsk of transfusion-transmitted
vlrallnfectlons (HIV, HCV, HBV) In France between 1992 and 2003
and lmpact of nuclelc acld testlng (NAn, Euro Surveill 2005; 10
(2):5-8.
S. Hladlk W., DoiJard 5.C., Mermln J.: Transmisslon of Human
Herpesvlrus-8 by blood transfuslon, N Engl J Med 2006; 355:
1331-1338.
6. Hayes E.B., Komar N., Nascf R.S.: Epidemlology and transmission
dynamks of West Nlle Vlrus dlsease, Emerg lnfect Dis 2005;
11(8).
7. Łętowska M.: Medyczne zasady pobierania krwi, oddzielania jej
skladników l wydawania, IHT, Warszawa 2006.

Zakażenia perinatalne
Zakażenia perinatalne występują u noworodków ze śred­
nią częstością 6-8% dla zakażeń wirusowych i poniżej
l% dla zakażeń bakteryjnych. Fosocznice obserwowano
u 2,7/1000 noworodków urodzonych o czasie. Smiertelność
z powodu infekcji w tej grupie pacjentów waha się w gra-
nicach 15-50% i jest wyższa u noworodków urodzonych
przedwcześriie. Do zakażenia może dochodzić podczas cią­
ży (wewnątrzmacicznie), w okresie okołoporodowym i po
urodzeniu. Zakaźenia wewnątrzmaciczne są jedną z głów­
nych przyczyn porodów przedwczesnych. Rozpoznaje się
je u jednej czwartej wszystkich urodzonych przedwcześnie
noworodków, przy czym częstość zapaleń owodni jest od-
wrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego. Teoretycznie
każdy drobnoustrój może być przyczyną powikłań dąży,
jej straty lub uszkodzenia płodu.
W patogenezie zakażenia matczyno-płodowego waż­
nym czynnikiem jest wiek ciążowy zarodka czy płodu
w momencie zakażenia. Infekcja w okresie blastogene-
zy (pierwsze 14-16 dni ciąży) prowadzi najczęściej do ob-
umarcia zarodka, zakażenie we wczesnej fazie embrioge-
nezy (do 6. tygodnia ciąży) może spowodować poronienie
lub ciężkie wady wrodzone (np. embriopatia różyczkowa).
W późniejszej fazie embriogenezy (7-12. tydzień ciąży) eks-
pozycja zarodka na zakażenia może zakończyć się rozwo-
jem wad wrodzonych ograniczonych do narządów powsta-
jących z określonych listków zarodkowych lub zahamowa-
niem rozwoju wewnątrzmacicznego. W okresie płodowym,
kiedy rolę ochronną spełnia łożysko i błony płodowe, do
zakażenia wewnątrzmacicznego może dochodzić kilkoma
drogami:
• Drogą przezlożyskową - kiedy drobnoustroje przedo-
stają się przez barierę łożyskowo-naczyniową lub zosta-
ją przeniesione wskutek przecieku krwi matki do krą­
żenia płodowego. Droga ta, z zasady związana z odczy-
nem zapalnym ze strony łożyska, jest charakterystyczna
dla· zakażeń wirusowych (wirusem różycZki, cytomega-
lii, opryszczki, zapalenia wątroby, HIV, świnki), bakte-
ryjnych (krętkiem kiły, prątkiem gru:l.licy, Listeria mo-
···············································································~34·················································································
.1~
)
Rozdział 19 ·,i
Małgorzata Pawłowska •
.;'
':
nocytogenes) oraz pasożytniczych (toksoplazmoza, ma-:]
!aria) (ryc. 19.1). ,;
Drogą wstępującą - zmiany flory mikrobiologiczne{
pochwy i szyjki macicy oraz obecność flory patologici- .
nej (np. dwoinka rzeżącZki) powodują bakteryjne z~-:
palenie pochwy, zapalenie szyjki macicy, błony doczes~'
nej, błon płodowych i wód płodowych. Płód zakaża się'
przez aspirację i połykanie zainfekowanych wód plodo-:
wych. Tą drogą dochodzi najczęściej do transmisji za- :
każeń bakteryjnych pochwy wywołanych przez Ure- ·
aplasma urealyticum, Fusobacterium sp. oraz Mycopla-:
sma hominis.
• Przez ciągłość - z ognisk zapalnych w przymaciczu lub
rzadziej z otrzewnej.
• Podczas inwazyjnych procedur - takich jak amniocen-
teza czy wewnątrzmaciczna transfuzja krwi płodu.
Zakażenia w tym okresie dotyczą tworzonych narządów
i układów, są rozpoznawane po urodzeniu jako pozosta-
łości po przebytym zapaleniu (zwapnienia śródczaszkowe)
lub przewlekle stany zapalne, np. wrodzona cytomegalia.
Niezależnie od okresu ciąży zakażenie płodu bywa
przyczyną długotrwałych zaburzeń w życiu pozaplodo-
wym, niejednokrotnie ujawniając się po kilku miesiącach
czy nawet latach życia. W okresie okołoporodowym zwięk­
szone narażenie płodu na zakażenie odmatczyne związane
jest z możliwością ekspozycji na krew i wydzieliny kanału
rodnego matki podczas oddzielania się łożyska oraz urazu
porodowego. W przypadku przedwczesnego pęknięcia pę­
cherza płodowego czy porodu przedłużonego może dojść
do zapalenia owodni i zakażenia płodu drogą wstępującą
drobnoustrojami kanału rodnego matki. W tym okresie
dochodzi do zakażeń Chlamydia trachomatis, Neisseria go-
norrhoeae, paciorkowcami z grupy B, HSV oraz CMV. Pod-
czas przechodzenia przez kanał rodny płód jest kolonizo-
wany florą mikrobiologiczną dróg rodnych matki.
W okresie poporodowym noworodek jest eksponowany
na florę osób kontaktujących się z nim, przede wszystkim
··············· ...... ····· .................................... ~?!:'!:.i!';ł.~.~-~-~~~~i.~ -~~~~!~~- .............................................................

) Zakażenie matczyne
t

o Ryc. 19.1. Patogeneza krwiopochodnego, przezłożyskowego zakażenia płodu (wg RemingtonJ.S., KleinJ.D., Wilson Ch.B., Maidonado Y.A., NizetY.N.: lnfectious Dlse·
j·. ases ofthe: Fetus and Newbom 1nfant, Elsevier Saunders, Phi1adephia 2011, s. S}.
~~~----····-·- . ···-·--· -~--- ·-·,------ ------·-····

matki, zwłaszcza jeśli jest karmiony naturalnie. Wszelkie· Objawami klinicznymi zespołu TORCH są:
go rodzaju zaburzenia funkcji życiowych noworodka wy- niedobór masy ciała (wcześniactwo, dystrofia we-
magające stosowania inwazyjnych metod diagnostycznych wnątrzmaciczna płodu);
i leczniczych zwiększają ryzyko zakażeń, w tym szpital· wady wrodzone ośrodkowego układu nerwowego, wo-
.nych. dogłowie, małogłowie, głuchota, zwapnienia śródczasz­
Uogólnione zakażenie wewnątrzmaciczne przebiega kowe, obniżone lub wzmożone napięcie mięśniowe, za-
zwykle w postaci choroby wiełonarządowej z objawami palenie opon mózgowo-rdzeniowych;
śródmiąższowego zapalenia płuc, zapalenia wątroby, za· zmiany oczne: małoocze, jaskra, zaćma, ślepota;
palenia opon mózgowo-rdzeniowych, z zaburzeniami he· wady serca;
matologicznymi oraz powiększeniem wątroby i śledziony. powiększenie wątroby i śledziony;
Często występują trwałe uszkodzenia narządów zmysłu, żółtaczka;
ośrodkowego układu nerwowego, rzadziej serca. śródmiąższowe zapalenie płuc;
Zespół objawów klinicznych odzwierciedlających zmia- niedorozwój kończyn;
ny wywołane zakażeniami wewnątrzmacicznymi wywo· zaburzenia hematologiczne: małopłytkowość, niedo-
ływanymi przez różne drobnoustroje nazwano TORCH krwistość, neutropenia;
[akronim od: T - toksoplazmoza, O - other (inne, w tym zmiany skórne: wybroczyny, wylewy krwawe, wysypki
kiła), R - różyczka, C - cytomegalia, H - Herpes]. Nie polimorficzne;
oznacza to w żadnym kontekście identycznego przebiegu opóźnienie rozwoju psychoruchowego.
zakażeń perinatalnych wywołanych różnymi patogenami,
wskazuje jednak na wspólne objawy charakterystyczne dla Najgroźniejsze skutki dla płodu wywołują zakażenia pier-
zakażeń perinatalnych. Do drobnoustrojów wymienionych wotne u kobiet ciężarnych. W przypadku reaktywacji za-
W akronimie TORCH dodaje się obecnie Parvovirus Bl9, każeń przebytych przed ciążą płód jest najczęściej chronio-
Wirusy Coxsackie B, wirus ospy wietrznej i półpaśca, gry· ny przez swoiste przeciwciała wytworzone przez organizm
py, odry, świnki i HIV, a według niektórych badaczy tak· matki.
że Borrelia burgdorferi, enterowirusy, koronawirus - SARS Względną częstość zakażeń wrodzonych i okołoporodo­
oraz wirus Zachodniego Nilu. wych wybranymi patogenami przedstawiono w tabeli 19.1.

··················································································
.....................................................~.~~.ś~. !.~ .':"!'~~~~~.'?:':~!'!~~. ?.'?.~~'?.~?.~.?'. ~~.~~~'-'· ...................................................
+ Tabela 19-1. Zakażenia wertykalne.
Patogen Zakażenie
wrodzone
Toxoplosma gondii +++
Trepanema pallidum +++
Varicella-zoster virus ++
Parvavirus B19 ++++
Human immunodeliciency + +++
virus
Rubel/a virus +++
Cytamega/ovirus + +++
Herpes simp/ex virus + +++
++++ najczęstsze.
+rzadsze.
- nieprzenoszone tą drogą.
• Toksoplazmoza
Zarażenie pierwotniakiem Toxoplasma gondii jest dość po-
wszechne. W kontekście zakażeń perinatalnych istotne jest
zarażenie kobiety po raz pierwszy w okresie ciąży. Przebyta
przed ciążą infekcja T. gondii jest w zasadzie niegroźna dla
płodu, gdyż płód jest chroniony przez swoiste przeciwciała
wytworzone przez organizm matki.
Wrodzone zarażenie T. gondii może przebiegać w jed-
nej z czterech postaci:
• toksoplazmozywrodzonej;
• choroby ujawniającej się w pierwszym miesiącu życia;
• następstw lub nawrotów wcześniej nierozpoznanego
zarażenia pojawiających się w okresie niemowlęcym,
dzieciństwa lub dorastania;
zarażenia przebiegającego subklinicznie.
Częstość występowania oraz ciężkość przebiegu toksopla-
zmozy wrodzonej zależą od okresu ciąży, w którym wystą­
piło zarażenie pierwotne u matki. Szacuje się, że zaraże­
niu przezłożyskowemu T. gondii ulega około 50% nowo-
rodków urodzonych przez matki, które przebyły w ciąży
zarażenie pierwotne, ale tylko u 10% tych dzieci manife-
stują się objawy kliniczne choroby. Największe ryzyko roz-
woju objawowej toksoplazmozy wrodzonej dotyczy infekcji
matki pomiędzy 10. a 24. tygodniem ciąży, najniższe mię­
dzy 26. a 40. tygodniem ciąży. Nieleczona infekcja matki
nabyta w I trymestrze ciąży jest przyczyną toksoplazmo-
zy wrodzonej u 10-25% noworodków. W kolejnych tryme-
strach ciąży częstość transmisji infekcji do płodu jest więk­
sza i wynosi odpowiednio 30-54% oraz 60-65%. Ze wzglę­
du na wysoką zdolność transmisji do płodu rekomendu-
je się leczenie matek zarażonych T. gondii picymetaminą
i sulfadiazyną.
Następstwa tej infekcji mogą ujawniać się w różnym
czasie po urodzeniu, najczęściej dotyczą narządu wzroku
(zapalenie siatkówki i naczyniówki, ślepota), słuchu (upo-
A
śledzenie słuchu) oraz zaburzeń motoryki i rozwoju psy-~
chicznego. 'i)
Zakażenie Objawy kliniczne toksoplazmozy wrodzonej są zróżni)
okołopo-
cowane, większość jest zbliżona do występujących w zaka-~
rodowe
żeniach wirusem różyczki, opryszczki zwykłej czy cytomec~
+ galii. Obejmują one: zapalenie siatkówki i naczyniówki, zez~·~
+ ślepotę, padaczkę, upośledzenie rozwoju psychomotorycz-~
++ nego i psychicznego, niedokrwistość, żółtaczkę, wysypki;~
- objawową malopłytkowość, zapalenie mózgu, zapalenie~
płuc, małogłowie, zwapnienia śródczaszkowe, wodogło-~
wie, a także biegunki i hiponatremię. Leczenie toksoplaz-ft
+ mozy wrodzonej powinno być kontynuowane u niemowlę-~~
ciaprzez okres 12 miesięcy. :~
Diagnostyka prenatalna wrodzonej toksoplazmozy!
oparta jest na badaniach ultrasonograficznych płodu (za- j
burzenia wewnątrzmacicznego wzrostu płodu, wodogło-;
wie, zwapnienia śródczaszkowe, wodobrzusze) oraz wy- '
krywaniu DNA T. gondii w płynie owodniowym pobranym~
podczas aronicpunkcji przeprowadzonej po 18. tygodniu '
ciąży. Diagnostyka u noworodków obejmuje poszukiwanie,
DNA pasożyta w płynach ustrojowych oraz wykrywaniej
przeciwciał przeciwko T. gondii w klasie IgM, a szczególnie:
w klasie IgA. Obecność przeciwciał w klasie IgG może od-·•
zwierciedlać przebytą dawną infekcję u matki. Przekaza- ·:
ne przez łożysko przeciwciała odmatczyne zanikają zwykle .
w okresie 6-12 miesięcy po urodzeniu. .
Zapobieganie polega na edukacji seranegatywnych ko-
biet ciężarnych, dotyczącej respektowania zakazu spoży­
wania surowego mięsa, jaj, mleka, kontaktu z surowym ·
mięsem, a także jarzynami zabrudzonymi ziemią, w której
mogą znajdować się kocie odchody. W niektórych krajach,
np. we Francji, prowadzi się obowiązkowe badania w kie-
runku toksoplazmozy u kobiet ciężarnych na początku
ciąży, a u pacjentek seranegatywnych przeprowadza się co
miesiąc kolejne badania przesiewowe. Wśród kobiet zagro-
żonych podczas ciąży prowadzi się diagnostykę prenatal-
ną toksoplazmozywrodzonej płodu, a jednocześnie wdraża
leczenie. Częstość toksoplazmozy wrodzonej u dzieci ko-
biet leczonych podczas ciąży z tego powodu jest niższa niż
u nieleczonych.
~Kiła
Kiła wrodzona jest następstwem głównie przezłożyskawe­
go zakażenia płodu, stąd zapobieganie i wykrywanie kiły
wrodzonej zależy od badań przesiewowych kobiet cię·
żarnych. Test w kierunku kiły powinien być obligatoryj-
nie wykonany podczas pierwszej wizyty kobiety ciężarnej,
a w populacjach o wysokim ryzyku kiły także około 28. ty-
godnia ciąży i w okresie okołoporodowym. U każdej ko-
biety, u której wykryto kiłę, należy przeprowadzić badanie
w kierunku zakażenia HIV.
Charakterystyczne dla kiły wrodzonej są porody nie-
wczesne i przedwczesne. Około 50% zakażonych noworod-
ków nie demonstruje objawów w momencie urodzenia.
~36
 Rozdział
·- .......................................................................................................................................................................
·c' Kiłę wrodzoną dzieli się na wczesną (do 3. roku
;!późną (powyźej 3. roku życia). Objawami kiły wrodzo-
·. .ilej są: "starczy wygląd" dziecka, zaburzenia w owłosieniu,
. zmiany skórne, na błonach śluzowych, zmiany narządowe,
·. zaburzenia rozwojowe i zmiany kostne. W kile wrodzonej
:~czesnej charakterystyczna jest osutka pęcherzowa na dło­
: niach i stopach, osutki plamiste twarzy, dłoni, podeszew
~i pośladków oraz osutki grudkowe zlewające się na poślad­
ikach, dłoniach i stopach w sinoczerwone nacieki (.,poślad­
'·· ki lakierowane"), a w okolicy warg i odbytu szczelinowa-
' to pękające i gojące się przez blizny (blizny Parrota). Na-
~: stępstwem nacieków w przewodach nosowych jest sapka
:. kiłowa. nos lornetowaty i siodełkowaty. Często występują
· uogólnione obrzęki, powiększenie wątroby i śledziony, żół­
taczka, zapalenie płuc, zapalenie mięśnia sercowego, zapa-
lenie nerek, zapalenie siatkówki i naczyniówki oraz niedo-
krwistość hemolityczna. Zmiany kostne o typie periostitis
syphilitica, osteomyelitis rarefaciens fibrosa oraz osteochon-
dritis wykrywane są radiologicznie. Czasem dochodzi do
porażeń rzekomych Parrota.
· W kile wrodzonej późnej częściej występują kilaki na
· skórze i błonach śluzowych, charakterystyczne są tzw. sta-
·wy Cluttona, pojawiają się także znamiona kiłowe.
U noworodków urodzonych przez kobiety z dodat-
nimi testami serologicznymi w kierunku kiły należy po-
s;ukiwać objawów klinicznych kiły wrodzonej. Pornocne
bywa wykrywanie krętków w mikroskopie immunoflu-
orescencyjnym lub w ciemnym polu widzenia w prepara-
tach z łożyska lub zmian skórnych. Poza tym należy prze-
. prowadzić badania płynów ustrojowych (płynu mózgowo-
rdzeniowego) metodą immunofluorescencji w poszukiwa-
niu przeciwciał przeciwkrętkowych, badania serologiczne
.(VDRL, FTA-ABS) u dziecka i matki oraz badania radiolo-
giczne kości długich u noworodka.
+ Listerioza
Zakażenia Listeria monocytogenes, choć nie występują po-
wszechnie w populacji, mogą być przyczyną chorób zagra-
żających życiu u osób immunoniekompetentnych, jak rów-
nież stanowić zagrożenie dla płodu i noworodka. Do za-
każeń dochodzi głównie drogą pokarmową. Wśród zaka-
żeń wertykalnych wyróżnia się infekcje przezłożyskowe
oraz okołoporodowe związane z kolonizacją dróg rodnych
matki.
Wynikiem zakażenia przezłożyskowego jest wrodzona
listerioza, związana z bakteriemią u matki, której nie mu-
szą towarzyszyć wykładniki kliniczne choroby. Przebycie
listeriozy przez kobietę we wczesnym okresie ciąży może
być przyczyną poronienia, porodu niewczesnego czy uro-
dzenia martwego płodu. Śmiertelność noworodków z po-
wodu listeriozy szacuje się na 45-60%.
Listerioza wrodzona przebiega w postaci ciężkiej wie-
lonarządowej choroby z tworzeniem ziarniniaków w na-
rządach miąższowych, powiększeniem wątroby i śledziony,
··················································································
19 • Zakażenia perinatalne
życia) rozsianymi, guzowatymi zmianami na skórze podbrzusza,
okolicy lędźwiowej i kończyn dolnych, zapaleniem opon
mózgowo-rdzeniowych i mózgu, śródmiąższowym zapale-
niem płuc lub posocznicą.
Zakażenie okołoporodowe drogą wstępującą zwykle
wywołuje zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub po-
socznicę.
Fotwierdzeniem rozpoznania jest wyhodowanie L. mo-
nocytogenes z płynu mózgowo-rdzeniowego i krwi nowo-
rodka. Pornocne mogą być również badania bakteńologicz­
ne smółki, moczu oraz treści żołądkowej, jak też badania
popłodu, a także wymazy z dróg rodnych matki. Badania
serologiczne mają niewielką wartość diagnostyczną. Wska-
zuje się na przydatność metody PCR w identyfikacji L. mo-
nocytogenes.
Zapobieganie polega na edukacji ciężarnych odnośnie
do eliminacji z diety pokarmów, które mogą zawierać dużą
ilość L. monocytogenes, takich jak sery dojrzewające typu
brie i caromembert oraz pasztety.
+ Zakażenie parwowirusem Bl9
Ludzki parwowirus B19 został wykryty w 1975 roku przez
Yvonne Cossart. Pierwsze doniesienie dotyczące wpływu
zakażenia parwowirusem B19 na przebieg ciąży, opisujące
uogólniony obrzęk i obumarcie płodu, ukazało się w 1984
roku. Zakażenie parwowirusem B19, które przebiega jako
infekcja bezobjawowa, różyczkopodobna lub artropatia,
może być przyczyną niepowodzeń ciążowych. Źródłem za-
każenia dla kobiet ciężarnych są wspólnie zamieszkujące
dzieci, szczególnie w wieku szkolnym. Uważa się obecnie,
że zakażenie płodu parwowirusem B19 jest jedną z przy-
czyn nieimmunologicznego uogólnionego obrzęku. W ba-
daniach prospektywnych prowadzonych wśród kobiet, któ-
re w pierwszej połowie ciąży przebyły objawowe zakażenie
parwowirusem B19, ryzyko związanej z tyni śmierci pło­
du oceniono na 10%. Transmisję przezłożyskową wirusa
B19 szacuje się na 53%, komplikacje występują u 30% za-
każonych płodów, a ryzyko rozwoju nieimmunologiczne-
go uogólnionego obrzęku płodu jest niższe niż ryzyko po-
ronienia.
Objawami klinicznymi zakażenia parwowirusem B19
u noworodka są obrzęk uogólniony z wysiękami w jamach
opłucnowych, osierdziu i otrzewnej oraz ciężka niedokrwi-
stość wywołana bezpośrednim destrukcyjnym wpływem
wirusa na retikulocyty, prowadzącym do przełomu apla-
stycznego.
Rozpoznanie potwierdza wykrycie specyficznych prze-
ciwciał w klasie IgM we krwi noworodka lub pępowinowej
oraz wirusowego DNA metodą PCR.
....................................................................................................................
Część
+ Ospa wietrzna i półpasiec
Ospa wietrzna u kobiety ciężarnej może być przyczyną
wielu powikłań zarówno u matki, jak i płodu. Wykazano,
że około 5% kobiet w wieku rozrodczym jest wrażliwych
na zakażenie VZV (Varicella-zoster virus), a ryzyko prze-
niesienia infekcji na płód wynosi 25%. Pierwszy opis wad
wrodzonych o etiologii VZV przedstawili Laforet i Lynch
w 1947 roku. Dotyczył on noworodka zakażonego w l try-
mestrze ciąży, u którego wystąpiły liczne przebarwienia
skóry, niedorozwój kończyn dolnych, zapalenie siatkówki
i naczyniówki, zanik nerwu wzrokowego oraz upośledze-
nie rozwoju.
Obecnie wiadomo, że ospa wrodzona dotyczy oko-
ło 12% płodów zakażonych w I trymestrze ciąży. Częstość
występowania ospy wrodzonej szacuje się na 2,2%, a oko-
ło 25% chorych noworodków umiera w pierwszym miesią-
cużycia.
W zespole ospy wrodzonej najczęściej stwierdza się:
blizny skórne, zmiany w narządzie wzroku (zapalenie siat-
kówki, małoocze, zaćmę, zanik nerwu wzrokowego, nie-
równość źrenic, oczopląs, zespół Hornera), niedorozwój
kończyn, zaniki mięśniowe, zmiany w OUN (zaniki koro-
we, niedorozwój móżdżku, porażenie nerwu twarzowego,
zaburzenia połykania, drgawki) oraz małą urodzeniową
masę ciała.
Konsekwencje ospy wietrznej przebytej przez matkę
w okresie okołoporodowym zależą od okresu, który po-
został do porodu. Jeżeli matka przebyła ospę ponad 5 dni
przed rozwiązaniem, ryzyko rozwoju rozsianej ospy u no-
worodka jest niewielkie. Wystąpienie ospy wietrznej u mat-
ki w okresie 5 dni przed porodem do 2-4 dni po porodzie
związane jest z pojawieniem się rozsianej postaci choro-
by u 50% noworodków, ze śmiertelnością 30%. Leczeniem
z wyboru jest podanie swoistej immunoglobuliny oraz acy-
klowiru. Noworodki urodzone przez matki, które przecho-
rowały ospę w okresie okołoporodowym, powinny być izo-
lowane.
Półpasiec u kobiety ciężarnej nie stanowi zagrożenia
dla płodu i noworodka.
~Różyczka
W 1941 roku australijski okulista N. MeAlister Gregg
wykazał związek przechorowania przez matkę różyczki
w czasie ciąży z wystąpieniem zaćmy wrodzonej, wad serca
i opóźnieniem wzrostu wewnątrzmacicznego u noworod-
ka.
Ostatnią pandemię różyczki notowano w latach 1964-
-1965. W USA zachorowało wtedy 12,5 mln ludzi, stwier-
dzono około 11 tys. poronień i ciąż obumarłych oraz 20 tys.
przypadków różyczki wrodzonej. Szczepionkę przeciw ró-
życzce zarejestrowano w 1969 roku. Prowadzone przez wie-
le lat szczepienia ochronne wśród dzieci przyczyniły się do
znacznego spadku zapadalności na różyczkę wśród kobiet
l• WPROWADZENIE DO CHORÓB ZAKAŹNYCH
..................................................-{4:
1~
ciężarnych, niemniej w USA nadal20% kobiet w wieku razi~
rodczym jest seronegatywnych. ~~
Ry-z;yko oakatenia płodu zalety od wieku ciątowegó~
w momencie infekcji u matki. Ryzyko wystąpienia różyci~)Jj
ki wrodzonej wynosi 100%, jeżeli do zakażenia kobiety dotl
chodzi w pierwszym miesiącu ciąży, 60-90% w I trymel.~
strze ciąży,_ ok~ l~ 50% w II trymestrze ciąży i poniżej l% p~
30. tygodmu c1ązy. {~
Tak zwany zespół różyczki wrodzonej (congenita/ rui:~
bel/a syndrome - CRS) obejmuje zaćmę, głuchotę i wady~
serca. Obserwuje się go u noworodków zakażonych przecL :
12. tygodniem życia płodowego. Ryzyko wystąpienia '~
wrodzonych po 12. tygodniu obniża się do 30%, nie
u pewnej grupy noworodków w późniejszym okresie
wijają się zaburzenia słuchu, wzroku, niedorozwój
chiczny, choroby autoimmunologiczne czy endokrynopatie:;\
(np. cukrzyca, choroby tarczycy). Objawy wrodzonego za-\~
każenia wirusem różyczki można klasyfikować jako prze- ;j
mijające, odwracalne (np. mała masa urodzeniowa), trwa- ij
le (np. głuchota) i postępujące (np. krótkowzroczność). Da·~
odwracalnych zalicza się, oprócz małej masy urodzeniowej,~:
plamicę małoplytkową, powiększenie wątroby i śledziony,:~
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zmiany::
dysplastyczne z ogniskami mineralizacji w nasadach kości ~
długich, żółtaczkę, zapalenie wątroby, niedokrwistość he' S.
molityczną, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, _:i
zapalenie płuc, zmętnienie rogówki oraz opóźnienie roz- ;
woju psychoruchowego. W przypadkach o ciężkim prze- \
biegu dochodzi do zgonu, u dzieci, które przeżyją, objawy ;
ustępują do 6. miesiąca życia. ·
Wśród zmian trwałych, do których prowadzi najczęś­
ciej zakażenie matki w pierwszym miesiącu ciąży, należą
mnogie wady rozwojowe serca i ukladu nerwowego: prze-
trwały przewód tętniczy często ze zwężeniem tętnicy płuc­
nej, zaburzenia dotyczące mięśnia sercowego, głuchota,
małogłowie, małoocze, zaćma, zapalenie siatkówki, jaskra,
zaburzenia zachowania, niedorozwój psychiczny, zaburze-
nia mowy pochodzenia ośrodkowego, obustronne pora-
żenie spastyczne, wnętrostwo, przepuklina pachwinowa.
Najpoważniejszym zaburzeniem jest ciężki zespół mózgo-
wy z zahamowaniem rozwoju psychoruchowego i intelek-
tualnego. Powyższe zmiany prowadzą do ciężkiego upośle­
dzenia noworodka.
Do zmian postępujących zalicza się krótkowzroczność,
utratę słuchu, cukrzycę, zaburzenia funkcji tarczycy, napa-
dy drgawek, przedwczesne dojrzewanie płciowe oraz cho-
roby degeneracyjne mózgu.
Noworodek zakażony wirusem różyczki pozostaje
w dużym stopniu zakaźny przez kilka miesięcy.
~ Cytornegalia
Wirus cytomegalii stanowi najczęstszą przyczynę wro-
dzonych zakażeń u ludzi. Zakażenie CMV (cytomegalovi-
rus) dotyczy 0,2-2,4% wszystkich noworodków. W popula-
238
e::'
?::···············································································································:·······················································
większość kobiet ma w surowicy przedwcia-
\"i .w której
;J~:Wty-CMV, częściej występują wrodzone infekcje bezob-
}S.,vowe. Większość z nich związana jest z reaktywacją za-
dcażeń u matki, a przeciwciała matczyne, które nie chronią
.~przed zainfekowaniem płodu, najczęśdej zapobiegają jego
~chorobie. Objawowe wrodzone zakażenia CMV i ich póż­
'\'ne następstwa kliniczne są wynikiem głównie pierwotnego
\'zakażenia CMV kobiety ciężarnej. Pomimo że pierwotna
~infekcja CMV u kobiet ciężarnych stanowi duży problem
[idrowotny, w żadnym kraju nie wdrożono dotąd obowiąz­
:)kowych badań przesiewowych w tym kierunku. Według
.:.'J:owlera, immunizacja prekoncepcyjna chroni przez wro-
)fu:onym zakażeniem CMV. obniżając jego ryzyko w 90%.
~:..,,.w przypadku pierwotnego zakażenia CMV kobiety
'.ciężarnej ryzyko transmisji infekcji do płodu wynosi oko-
·':ło 40%. Chorobę cytomegalowirusową u noworodka wy-
wołuje najczęściej zakażenie matki w I trymestrze ciąży.
Wcześniejsze zakażenie matki i reaktywacja w czasie ciąży
infekcji utajonej zwykle powoduje bezobjawowe zakażenie
-· CMV u noworodka.
· U około 10% zakażonych noworodków przy urodzeniu
.:stwierdza się takie objawy choroby, jak hepatosplenomega-
:; lia, żółtaczka, krwawienia do skóry, zapalenie opon móz-
'.gowo-rdzeniowych i mózgu, zapalenie naczyniówki i siat-
• kówki, małogłowie, hipotonia, areaktywność, zaburzenia
~słuchu oraz zwapnienia śródczaszkowe. Towarzyszą temu
cechy zaburzeń wzrostu płodu, często wczdniactwo i mała
. .masa urodzeniowa; 12% z tych dzieci umiera do 6. miesiąca
· życia, u 20-30% rozwijają się ciężkie następstwa kliniczne
będące wynikiem opóźnienia rozwoju wewnątrzmaciczne-
. go: wodogłowie, zapalenie siatkówki i naczyniówki, atrofia
. nerwu wzrokowego, małoocze, zwapnienia w mózgu oraz
głuchota. U ponad połowy pacjentów z zapaleniem siat-
kówki i naczyniówki lub zanikiem nerwu wzrokowego do-
chodzi do upośledzenia widzenia obuocznego.
U 10-20% dzieci, które w momencie urodzenia nie de-
. monstrują objawów choroby mogą rozwinąć się zaburze-
nia ze strony OUN, uszkodzenie narządu wzroku oraz po-
stępujące uszkodzenie słuchu. Spośród 85-90% zakażonych
noworodków, u których w momencie urodzenia nie mani-
festują się objawy choroby, w 10-20% przypadków rozwijają
się dyskretne upośledzenie umysłowe (IQ< 70), zaburzenia
wzroku i słuchu.
Z uwagi na to, że choroba cytomegalowirusowa stano-
wi jedną z głównych przyczyn zaburzeń słuchu, w tym głu­
choty u d~ieci, a także jest drugą według częstości występo­
wania (po zespole Downa) przyczyną upośledzenia umy-
słowego, istotne jest wyselekcjonowanie populacji młodych
kobiet w wieku rozrodczym podatnych na to zakażenie.
Proponowany schemat badań w kierunku infekcji CMV
u kobiet planujących ciążę obejmuje oznaczenie przeciw-
ciał w klasie IgM, IgG oraz ich awidności. Wykrycie prze-
ciwciał o niskiej awidności wskazuje na zakażenie w ciągu
ostatnich 18-20 tygodni, zaś wykrycie przeciwciał o wyso-
kiej awidności wyklucza zakażenie pierwotne. Niepodwa-
żalnym dowodem potwierdzającym rozpoznanie pierwot-
nej infekcji CMV jest stwierdzenie serakonwersji u osoby
uprzednio seronegatywnej. Fotwierdzenie pierwotnego za-
Rozdział 19 • Zakażenia perinatalne
każenia CMV u kobiety we wczesnym okresie ciąży wyma-
ga dalszej diagnostyki prenatalnej. Ilościowe badanie PCR
płynu owodniowego w 21-22. tygodniu ciąży przypuszczal-
nie umożliwia przewidywanie potencjalnych dalszych lo-
sów płodu i noworodka. Pozwala ono na zidentyfikowanie
ciąży podwyższonego ryzyka wrodzonego zakażenia CMV
i choroby cytomegalowirusowej. Wysoka wiremia CMV
w płynie owodniowym i leukocytach krwi obwodowej no-
worodka koreluje z występowaniem cytornegaili wrodzo-
nej.
Perinatalne zakażenie CMV występuje częściej niż cy-
tomegalia wrodzona. Dochodzi do niego podczas przecho-
dzenia noworodka przez zakażony kanał rodny matki, rza-
dziej w czasie karmienia piersią czy wskutek nieprzestrze-
gania higieny przy wykonywaniu zabiegów pielęgnacyj­
nych. U noworodków z reguły nie występują objawy cho-
robowe, u niektórych rozpoznanie wczesnoniemowlęcych
postaci cytornegaili wymaga wykluczenia innych zakażeń
z grupy TORCH, chorób metabolicznych oraz wad wro-
dzonych, szczególnie dróg żółciowych. Zakażone CMV no-
worodki wymagają badania słuchu .
Zapobieganie zakażeniom CMV obejmuje przede
wszystkim proste zabiegi higieniczne, zwłaszcza w otocze-
niu małych dzieci, które często stanowią rezerwuar wirusa.
Duże znaczenie w przerywaniu transmisji wertykalnej za-
każeń CMV ma identyfikacja kobiet wysokiego ryzyka tej
infekcji w wieku rozrodczym .
+ Zakażenie wirusem opryszczki
zwykłej (HSV)
W 1960 roku wykazano, że zakażenie wirusem opryszczki
narządów rodnych (herpes simp/ex virus-2 - HSV-2) u ko-
biety podczas ciąży może prowadzić do infekcji płodu,
a w okresie okołoporodowym wywołać chorobę noworod-
ka. Przekazane przezłożyskowo IgG nawet w niskich mia-
nach prawdopodobnie mają działanie ochronne dla płodu.
Grupą wysokiego ryzyka są kobiety, które nabyły w czasie
ciąży zakażenie HSV i u których nie doszło do serckonwer-
sji do czasu porodu. Opryszczkowe zakażenie narządów
płciowych matki może być związane ze zwiększonym ryzy-
kiem poronień samoistnych, wewną~acicznego opóź­
nienia wzrostu i porodu przedwczesnego. Zakażenie nowo-
rodków występuje rzadziej niż wynikałoby to z szacunków
opartych na rozpowszechnieniu infekcji HSV-2 w popula-
cji kobiet ciężarnych.
Ryzyko transmisji zakażenia wynosi 33-50% w przy-
padku infekcji pierwotnej u matki oraz 1-3% w razie na-
wrotu tego zakażenia podczas ciąży. Od 85% do 90% przy-
padków opryszczki noworodków jest wynikiem zakażenia
okołoporodowego, opisywane są także nieliczne przypad-
ki zakażenia wewnątrzmacicznego. Od 50% do 80% nowo-
rodków zakażonych HSV to dzieci kobiet nieświadomych
239_,
.....................................................~.~~~.~.! .: .'!'(~.~~':'!~?:~~~~.~':'.~~':'.~~~.~~~~~~!.................................................... ,
przebycia tej infekcji. Tylko u 15-20% matek chorych nowo-
rodków udaje się potwierdzić objawowe zakażenie HSV.
Największe ryzyko zakażenia wirusem opryszczki
u noworodków dotyczy matek, które przechodzą zakaże­
nie pierwotne w okresie okołoporodowym. Objawy kli-
niczne pojawiają się u 40% noworodków w pierwszym ty-
godniu życia i obejmują: zakażenia skóry, oczu i ust (15%),
opryszczkowe zapalenie mózgu ze zmianami skórnymi lub
bez nich (15%) oraz zakażenia uogólnione (70%). Śmiertel­
ność w postaci uogólnionej wynosi około 50%. Rozpozna-
nie postaci rozsianej zakażenia HSV utrudniają niespecy-
ficzne objawy wstępne, zbliżone do posocznicy bakteryjnej
czyzakażeń enterowirusowych. Nie u wszystkich noworod-
ków z uogólnioną postacią zakażenia, jak też z opryszczko-
wym zapaleniem mózgu występuje charakterystyczna wy-
sypka pęcherzykowa.
Postać skórna jest zwykle szybko diagnozowana
w 1-2. dobie od wystąpienia objawów. Fotwierdzeniem
opryszczkowego zapalenia mózgu jest wyhodowanie HSV
z płynu mózgowo-rdzeniowego lub wykrycie HSV DNA.
Obecność HSV w drogach rodnych matki zwiększa praw-
dopodobieństwo rozwoju choroby o tej etiologii u nowo-
rodka. Noworodek z potwierdzonym zakażeniem HSV po-
winien być izolowany.
W niektórych krajach, np. w USA, w przypadkach ob-
jawowego zakażenia HSV-2 u matki w okresie okołoporo­
dowym zaleca się przeprowadzenie porodu cięciem cesar-
skim.
~ Zakażenie HBV
Zakażenie HBV (hepatitis B virus) dotyczy około 5-10% po-
pulacji. Nie wykazano działania teratogennego HBV, czę­
stość transmisji przezłożyskowej u matek przewlekle zaka-
żonych HBV szacuje się na 5-15%. Ryzyko transmisji wer-
tykalnej zakażenia HBV jest najwyższe w przypadku ostre-
go WZW u kobiety w ciąży, szczególnie w okresie około­
porodowym. Wysokie ryzyko transmisji tego zakażenia
dotyczy także kobiet ciężarnych przewlekle zakażonych
HBV, u których stwierdza się wysoką wiremię HBV, wy-
sokie stężenie antygenu HBs oraz obecność antygenu HBe.
Ryzyko zakażenia wertykalnego HBV zależy od statusu
serologicznego oraz stężenia HBV DNA u ciężarnej. Przy
obecnych w surowicy antygenach HBs i HBe ryzyko trans-
misji wynosi 70-90%, w przypadku wysokiej replikacji
(HBV-DNA) osiąga 100%. Wysokość wiremii HBV u matki
jest jednym z głównych czynników ryzyka transmisji wer-
tykalnej zakażenia HBV. W jednym z badań przeprowa-
dzonych w Indiach wykazano, że stężenie HBV DNA wyż­
sze niż 1,5 x 105 kopii/mi istotnie statystycznie zwiększa­
ło transmisję wewnątrzmaciczną tego zakażenia na płód.
W takich przypadkach immunizacja czynno-bierna u no-
worodków tych matek nie zapobiega transmisji zakażenia
HBV. Transmisja HBV podczas ciąży związana jest z "prze-
łamaniem" bariery łożyskowej i zakażeniem płodu. U no-
worodków eksponowanych wewnątrzmacicznie na antyge,"
ny HBV dochodzi do indukcji tolerancji immunologiczne)
i w konsekwencji przewlekłego nosicielstwa HBV. Prawdo-
podobnie tolerancja jest związana z przechodzeniem przez·
łożysko HBeAg i w konsekwencji delecją HBV-swoistych
klonów limfocytów T. Obserwuje się tolerancję limfocytóW:
Th na antygeny HBe i HBc. Istnieje również koncepcja ma".
skowania przez anty-HBe IgG antygenu HBc wbudowane-
go w błony komórkowe hepatocytów.
Według niektórych badaczy do większości zakażeń
wertykalnych HBV dochodzi w okresie okołoporodowym;
stąd jednym z czynników ryzyka tego zakażenia może być.
sposób prowadzenia porodu. Yang i wsp. na podstawie
metaanalizy randomizowanych badań 789 kobiet ciężar­
nych zakażonych HBV wykazali, że eJektywne cięcie ce-
sarskie istotnie statystycznie zmniejsza ryzyko transmisji
wertykalnej tego zakażenia. Taka profilaktyka skojarzo-
na z czynno-bierną immunizacją noworodków zapobie-
ga okołoporodowym zakażeniom HBV. W zapobieganiu
przezłożyskowej transmisji zakażenia HBV opisano próby
stosowania HBIG u kobiet ciężarnych od 26. tygodnia cią­
ży. Podawanie tej immunoglobuliny u kobiet z obecnymi
antygenami HBs i HBe byto bezpieczne i skuteczne, popra-
wiało również odpowiedź immunologiczną noworodków
na szczepionkę przeciw WZW B. Autorzy sugerują poda-
wanie HBIG także kobietom ciężarnym zakażonym HBV,
z nieobecnym antygenem HBe. Inną strategią zapobiega-
nia przezłożyskowej transmisji tego zakażenia były próby
obniżania wiremii HBV przez podawanie matce analogów
nukleozydowych. Żaden z analogów nukleozydowych/nu-
kleotydowych aktywnych przeciw HBV nie należy dotąd
do klasy A wg FDA. Największe doświadczenia w podawa~
niu leków przeciwwirusowych u kobiet ciężarnych dotyczą
lamiwudyny, którą stosowano w II lub III trymestrze ciąży
u ponad 4600 kobiet zakażonych HIV lub HBV. Z danych
pochodzących z bazy rejestrującej działania teratogenne
i niepożądane leków antyretrowirusowych u kobiet ciężar­
nych wynika, że częstość wrodzonych anomalii u dzieci
urodzonych przez matki otrzymujące lamiwudynę wynosi-
ła 2,2-2,4% i była podobna do częstości tych zdarzeń w po-
pulacji ogólnej. Hung i wsp. opisali przypadek zaostrzenia
przewlekłego zapalenia wątroby typu B u ciężarnej otrzy-
mującej przed ciążą lamiwudynę przez 17 miesięcy, którą
odstawiono z powodu pojawienia się mutacji YMDD. Krót-
ko po zaprzestaniu leczenia kobieta zaszła w ciążę. Bada-
nia czynności wątroby przeprowadzone w I trymestrze cią­
ży wykazały wzrost aktywności aminotransferaz. Dalszy
wzrost ich aktywności do wartości AlAT 2230 U/1 i AspAT
2250 U/1 oraz wzrost wiremii HBV do 7,31 x 108 kopii/ml
w 17. tygodniu ciąży były przyczyną włączenia lamiwudy-
ny. W 21. tygodniu ciąży aktywność aminotransferaz wy-
nosiła: AIAT 341 U/1, AspAT 91 U/1, wystąpiła serokon-
wersja w układzie HBe/anty-HBe. Wysokość wiremii HBV
w 36. tygodniu ciąży obniżyła się do wartości 3,19 x 102.
W 38. tygodniu ciąży kobieta urodziła zdrowego chłopca
o masie ciała 3314 g. Xu i wsp. w ramach randomizowane-
go, kontrolowanego placebo badania podawali lamiwudynę
68 kobietom ciężarnym zakażonym HBV. uzyskując u 98%
 •······ .................................................... '.:.~?~.~-i~..l.~.: -~~:!'.i.~.!?~~~~~: ............................................................. .

<· Ryc. 19.2. Algorytm postępowania z clężarną zakażoną HBV.

Potwierdzić HBsAg (+)

Oznaczyć HBV DNA ilościowo
Oznaczyć HBV DNA ilościowo
w 28. tyg. ciąży

·.;z nich obniżenie wiremii HBV < 1000 mEq/ml. Analiza
'·.·przeprowadzona wśród rocznych dzieci urodzonych przez
·· matki biorące udział w tym badaniu wykazała obecność
. antygenu HBs w surowicy 18% dzieci matek leczonych la-
miwudyną w porównaniu z 39% dzieci matek, które otrzy-
- mały placebo. Autorzy sugerują, że podawanie lamiwody-
ny w 3. trymestrze ciąży u ciężarnych z wysoką wiremią
HBV znacznie zmniejsza ryzyko wertykalnej transmisji
tego zakażenia, nie zwalniając z jego bierno-czynnej pro-
filaktyki u noworodka.
Zgodnie z zaleceniami amerykańskimi noworodki ma-
tek z obecnym w surowicy antygenem HBs powinny otrzy-
mać HBIG oraz pierwszą dawkę szczepionki przed wypi-
. sem ze szpitala, a następnie należy u nich przeprowadzić
badania w kierunku zakażenia HBV oraz ocenić odporność
. poszczepienną przeciw WZW B w pierwszym roku życia.
Fostępawanie z kobietą ciężarną zakażoną HBV obej-
muje ustalenie wysokości wiremii HBV, ocenę biochemicz-
ną choroby wątroby oraz próby zmniejszania ryzyka trans-
misji wertykalnej zakażenia HBV. Integralną częścią tych
działań jest czynno-bierna profilaktyka tego zakażenia
u noworodków (ryc. 19.2).
··················································································
Pornimo wykrycia obecności HBV w mleku kobiecym,
nie udowodniono zakażenia dziecka drogą karmienia na-
turalnego. Zakażenie HBV nie stanowi przeciwwskazań do
karmienia naturalnego.
Wertykalne zakażenie HBV prowadzi w ponad 90%
przypadków do przewlekłego zapalenia wątroby. Wykaza-
no. że u dorosłych mężczyzn zakażonych wertykalnie HBV
częściej występuje marskość i rak pierwotny wątroby. Do- ·
tyczy to szczególnie rejonów o wysokiej częstości występo­
wania endemicznych zakażeń HBV.
~ Zakażenie HCV
W związku z systematycznym wzrostem liczby zakażeń
HCV (hepaHHs C virus) w populacji ogólnej wzrasta ich
liczba u kobiet w wieku rozrodczym, a tym samym poten-
cjalne ryzyko ekspozycji perinatalnych. Częstość transmisji
wertykalnej (z matki na dziecko) szacuje się średnio na 5%,
od 1-3% u noworodków matek z niewykrywalną wiremią
....... ··········· ...................................~.":~~.!.:.'!':'~!!-~~~?:~.~'?. ~~'?.~?.~.7.~~-~~~~-- ........ ····· .................................... ;:;~
l HCVRNAPCR
u dziecka w wieku 2-3 miesięcy
HCVRNA()
Kolejne badanie w wieku 6-12 miesięcy
-t
HCV RNA (-) 2x- dziecko zdrowe
Testy anty-HCV w wieku 12-18 miesięcy
~ Ryc. 19.3. Algorytm diagnostyki zakażenia wertykalnego HCV.
HCV do 4-6% u noworodków matek replikujących HCV.
Wzrasta ona 2-3-krotnie w przypadku współistniejącego,
nieleczonego zakażenia HIV. Czynnikami zwiększającymi
ryzyko transmisji wertykalnej HCV oprócz koinfekcji Hrv
są wysoka replikacja HCV oraz przyjmowanie przez matkę
środków odurzających drogą dożylną, a także ryzykowne
zabiegi położnicze z utratą powyżej 500 ml krwi przez mat-
kę podczas porodu. Wskazuje się również na rolę czasu od
pęknięcia pęcherza płodowego do urodzenia dziecka oraz
inwazyjnych metod oceny płodu i jego hipoksji w zwięk­
szaniu ryzyka transmisji zakażenia HCV.
Gibb i wsp. w 2000 roku wskazywali, że rozwiązanie
porodu elektywnym cięciem cesarskim przed pęknięciem
pęcherza płodowego było związane z niższym ryzykiem
transmisji wertykalnej HCV niż poród fizjologiczny czy
rozwiązany cięciem cesarskim ze wskazań nagłych. Po-
dobny pogląd reprezentują Steininger i wsp., wskazując, że
wysoka wiremia HCV u matki, niedotlenienie płodu oraz
okołoporodowa ekspozycja na krew matki zawierającą
HCV zwiększają ryzyko transmisji wertykalnej tego zaka-
żenia. W innej pracy, analizującej bliźnięta urodzone przez
matki zakażone HCV dowiedziono okołoporodowej trans-
misji HCV, nie wykrywając obecności HCV RNA w suro-
wicy dzieci w momencie urodzenia. Na tej podstawie zale-
cono rozwiązanie ciąży mnogiej u kobiet zakażonych HCV
przez elektywne cięcie cesarskie.
Ponieważ matczyne przeciwciała anty-HCV przecho-
dzą przez łożysko, diagnostyka wertykalnego zakażenia
HCV w pierwszym roku życia dziecka wymaga przeprowa-
dzenia badań wiremii HCV. Podstawą rozpoznania zaka-
żenia u dziecka jest dwukrotne. wykrycie u niego replika-
cji HCV techniką PCR lub utrzymywanie się przeciwciał
anty-HCV w surowicy krwi przez ponad 18 miesięcy. Wy-
kluczenie zakażenia HCV u dziecka matki zakażonej tym
wirusem wymaga przynajmniej dwóch negatywnych wy-
ników oznaczenia HCV RNA albo zaniku przeciwciał an-
ty-HCV przed 18. miesiącem życia. Wykazano, że celmat-
czyne przeciwciała przekazane biernie dziecku zanika-
ją najczęściej przed ukończeniem pierwszego roku życia.
Algorytm diagnostyki noworodka matki zakażonej HCV
przedstawiono na rycinie 19.3.
··················································································
~·
l
l + HCVRNA(+)
zakażenie HCV
+ Konsultcja hepatologiczna
1-;C~
+
Kolejne badania do nieobecnych
anty-HCV
- l Dziecko zdrowe
l
Interesujące jest zjawisko selekcji genotypowej podczasjl
zakażeń wertykalnych HCV. ·~
Wśród dzieci zakażonych wertykalnie HCV wyróżnia~
się trzy modele przebiegu tej infekcji: pierwszy, związany;·~
z samoistną eliminacją HCV. dotyczy około 20% dzieci,')
drugi, obejmujący blisko 50% zakażonych, charakteryzu-']
je się długotrwałym bezobjawowym przebiegiem z okreso-~
wą replikacją HCV, bez wykładników uszkodzenia wątroby~
i trzeci - w postaci przewlekłego, aktywnego zapalenia wą- i
troby z utrzymującą się replikacją, często podwyższoną ak~'\
tywnością aminotransferazy alaninowej i powiększeniem::
wątroby. "
Zakażenie HCV u matki nie stanowi przeciwwskazania:;
do karmienia naturalnego. ·
Wskazuje się, że dzieci zakażone wertykalnie w porów- ó
naniu z zakażonymi w późniejszym wieku mają mniejszą;
szansę uzyskania trwałej odpowiedzi wirusologicznej na •
leczenie.
~ Zakażenie HIV
Częstość zakażeń HIV (human immunodeficiency virus)
wśród kobiet ciężarnych jest zróżnicowana geograficznie.
W Afryce wynosi ona ponad 30%, w Europie około 0,4%.
Nadal wzrasta liczba zakażonych HIV kobiet w wieku roz-
rodczym. Ryzyko transmisji wertykalnej HIV szacuje się na
15-30%. Wśród dróg transmisji wertykalnej infekcji HfV
możliwe jest zakażenie przezłożyskowe, okołoporodowe
oraz przez karmienie piersią. Do większości zakażeń od-
matczynych (powyżej 70%) dochodzi w okresie okołoporo­
dowym. Czynniki ryzyka dzielisię na: wirusowe (wysokość
wiremii matki, fenotyp HIV, leczenie matki z uwzględnie­
niem lekooporności), matczyne (niedożywienie, przyjmo-
wanie środków odurzających drogą dożylną, karmienie
piersią) oraz położnicze (przedwczesne pęknięcie pęcherza
płodowego i odejście wód płodowych, zapalenie błon pło­
dowych, obecność owrzodzeń i uszkodzeń błon śluzowych
kanału rodnego). Programy proftlaktyki wertykalnych za-
każeń HIV (w tym leczenie HAART u matki, eJektywne
,242
··················································································
 Rozdział
·····························································································································-·············-·····-·················
i8.ęde cesarskie, podawanie leków antyretrowirusowych
;.i· noworodka i zakaz karmienia piersią) pozwalają mini-
":iiJalizować ryzyko przeniesienia infekcji z matki na dziec-
:.I(0 doponiżej 1%. Nadal niepokojący jest fakt rozpozna-
iYania zakażeń HIV/AIDS u niemowląt i wtórnie zakażeń
iHfv u ich matek, również w Polsce.
(,.Noworodki zakażone HIV rzadko demonstrują objawy
;'#momencie urodzenia. Wczesne objawy kliniczne nie są
''dtarakterystyczne, obejmują limfadenopatię, powiększenie
::~troby i śledziony, oporne na leczenie, nawracające zaka-
;~enia bakteryjne i zapalenia płuc oraz zaburzenia rozwo-
•Ju fizycznego i psychicznego. U blisko 90% tych dzieci do
)6. miesiąca życia obserwuje się hipergammaglobulinemię.
;'iiyzyko progresji do AIDS i zgonu jest najwyższe w pierw-
' szych 2 latach życia dziecka. · uwzględniąnie drobnoustrojów endemicznych, jak np. wi-
· Diagnostyka zakażenia HIV u noworodka wymaga wy-
:krycia materiału genetycznego HIV metodą PCR w nad-
:sączu hodowli komórkowej oraz potwierdzenia replika-
·_cji IDV w kolejnym badaniu metodą PCR przed ukończe­
niem 2. miesiąca życia. Przeciwdala odmatczyne anty-HIV
'inogą utrzymywać się w surowicy dziecka do 18. miesiąca
_ży-cia i świadczą one jedynie o zakażeniu matki.
·'.,': Fotwierdzenie wertykalnego zakażenia HIV u nowo-
.rodka jest wskazaniem do kontynuacji terapii antyretro-
.:wirusowej.
+Podsumowanie
Wśród zakażeń perinatalnych obecnie dominują infekcje
wirusowe. Pod względem transmisji wyróżnia się wśród
nich zakażenia przezłożyskowe (wrodzone) oraz okołopo­
rodowe.
Najgroźniejsze skutki dla płodu wywołują zakażenia
pierwotne kobiet ciężarnych. W przypadku reaktywacji in-
fekcji przebytych przed ciążą płód jest najczęściej chronio-
·······································--·-·······································243
19 • Zakażenia peńnatalne
ny przez przechodzące przez łożysko przeciwciała wytwo-
rzone wcześniej przez organizm matki.
Zespół TORCH obejmuje symptomatologię zakażeń
wewnątrzmacicznych wywołanych przez różne patogeny
odpowiedzialne za zakażenia perinatalne. Należą do niego
wady wrodzone ośrodkowego ukladu nerwowego, zmiany
oczne, hepatosplenomegalia, żółtaczka, wady serca, zabu-
rzenia hematologiczne, upośledzenie słuchu, zmiany skór-
ne oraz opóźnienie rozwoju psychoruchowego.
Najczęstszym zakażeniem wrodzonym jest infekcja wi-
rusem cytomegalii.
W profilaktyce zaleca się przeprowadzanie u kobiet
ciężarnych badań przesiewowych w kierunku znanych
patogenów wywołujących zakażenia perinatalne, jak też
rus Zachodniego Nilu czy Chikungunya. Innym działa­
niem profilaktycznym są szczepienia ochronne, jak też za-
lecenie unikania przez kobiety ciężarne określonych czyn-
ników ryzyka zakażeń perinatalnych.
Piśmiennictwo
1. Woldenberg R.L, Culhane J.F., Johnson D.C.: Maternal infectlon
and adverse fetal and neonatal outcomes, Clin Perlnałoi 2005;
32: 523-559.
2 Warkawski K.A., Berman S.M.: Sexually transmitted diseases
treatment guidelines, 2006, MMWR 2006; 55(30): 1-94.
3. Goncalves LF., Chaiworapongsa T., Romero R.: lntrauferine
lnfection and prematurity, MROO Research Reviews 2002; S:
3-13.
4.
5.
Adler S.P.: Cengenital cytomegalovirus screening, Pedlatr lnfect
OlsJ 2005; 24(12): 1105-1106.
Reef S.E., Reed S.S., Abemathy E. l wsp; The epidemiological
profile of rubella and eongenital rubella syndrome In the US,
1998·2004; the evidence for absence of endemie transmission,
O in In fe et Ols 2006; 43 (supl. 3): 126-132.
6. Pawłowska M., Halata W; Zakażenia wertykalne HBV l HCV, Med
Sef Rev, Hepatologia 2009,9: 54-56.
7. Remington J.S., Klein J.O., Wilson Ch.S., Maidonado Y.A.• Nizet
Y.N.: lnfectlous Oiseases of the Fetus and Newbom Infant,
Elsevler Saunders. Phliadephia 2011, s. S.

Najczęściej występujące
ekspozycje zawodowe
u pracowników medycznych
-------------------------------
Anna
~Wstęp
Czynniki biologiczne, toksyny i alergeny obecne w środa­
wisku pracy należą do najważniejszych czynników odpo-
wiedzialnych za zagrożenia zdrowotne pracowników róż­
nych sektorów gospodarki.
Zgadnie z określeniem zawartym w Ustawie z2008 raku
o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaź­
nych u ludzi "biologiczny czynnik chorobotwórczy to
mające zdolność da wywoływania objawów chorobowych
drobnoustraje komórkowe lub wytwarzane przez nie pro-
dukty, zewnętrzne i wewnętrzne pasażyty człowieka lub
wytwarzane przez nie produkty, cząstki bezkomórkowe
zdalne da replikacji lub przenoszenia materiału genetycz-
nego, w tym zmodyfikowane genetycznie hodowle komór-
kowe lub wytwarzane przez nie produkty". Aktualne dane
epidemialogiczne ze świata wskazują, że około 320 tysięcy
pracowników zapada co roku na charobę zakaźną związa­
ną z wykonywaną pracą, z tego 5000 w krajach Unii Eu-
ropejskiej. W Polsce w 2006 raku u ponad 600 pracowni-
ków rozpoznano zawodową chorobę o etiologii zakaźnej.
W 2008 roku, według danych Centralnego Rejestru Cho-
rób Zawodowych Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi, ad-
notowano w Polsce 3546 przypadków charób zawodowych,
tj. a 261 (7,9%) więcej niż w 2007 roku. Największy wzrost
- o 285 przypadków (42,5%) -stwierdzona w odniesieniu
da chorób zakaźnych, występujących głównie wśród pra-
cowników ochrany zdrowia.
Spaśród różnych grup zawodowych do istotnie na-
rażanych na działanie szkodliwych czynników biolo-
gicznych należą pracownicy medyczni. W Polsce w 2010
roku, zgodnie z rejestrem prowadzonym przez izby lekar-
skie, pielęgniarskie, położnych, aptekarskie, diagnostów
laboratoryjnych, prawo wykonywania zawodu posiada-
ło: 521,9 tys. pracowników medycznych, w tym 132,8 tys.
lekarzy, 36,9 tys. lekarzy dentystów, 278,2 tys. pielęgnia­
rek, 33,9 tys. położnych, 27,6 tys. farmaceutów i 12,5 tys.
diagnostów laboratoryjnych. Tylko część uprawnionych
.................................................................................. ..................................................................................
244
Rozdział 20 '.
.~
Boroń-Kaczmarska, Małgorzata
Klys-Rachwalska ·~
~ '
~
~
do wykonywania zawodu (365 tys.) pracuje bezpośredni~
z pacjentem. Należy również dodać, że w 2010 roku w Po&l
sce pracowało ogółem lO 441 ratowników medycznychl
Tak znaczna liczba zatrudnionych osób w sektorze ochroni]
zdrowia uzasadnia zwracanie szczególnej uwagi na maili~
waść nabycia choroby zawodowej w placówkach, w któryc~
osoby te są zatrudnione. Zagrożenie nabycia choroby za~
wadowej jest u nich większe niż w innych zakładach pra:j
cy. Wśród pracowników ochrony zdrowia dominują kobie~
ty (blisko 80% zatrudnionych). ·-
Pracownicy opieki zdrowotnej są narażeni m.in. na: .
• zagrożenia biologiczne, np. zakażenia wynikająd
z zakłucia igłą; · ·'
• zagrożenia chemiczne, m.in. związane z lekami stoso=
wanymi w leczeniu nowotworów oraz z powszechnym
użyciem środków dezynfekcyjnych; ·
zagrożenia fizyczne, np. narażenie na działanie pro;'
mieniawania jonizującego;
zagrożenia ergonomiczne, np. podczas przemieszcza-·
nia pacjenta;
• zagrożenia psychospołeczne obejmujące przemoc
słowną lub fizyczną ze strony chorego; praca zmiano~
wa.
Problem narażenia na zakażenie pracownika medycz·
nego podczas wykonywanej pracy jest bardzo ważny w sek-
torze ochrony zdrowia i temu zagadnieniu poświęcono
wiele miejsca w analizach badawczych, opracowanych pro··
cedurach i aktach prawnych.
Zranienia spowodowane zakłuciem lub skaleczeniem
ostrym sprzętem medycznym oraz potencjalne ryzyko za·
każenia drobnoustrojami powodującymi przewlekłe cha·
roby o niekiedy ciężkim przebiegu klinicznym to główny
problem leczniczy i zagrożenie bezpieczeństwa zdrowot-
nego pracowników ochrony zdrowia w całej UE. Według
danych z Eucomedu (Europejskiego Stowarzyszenia Pro·
ducentów Technologii Medycznych) rocznie dochodzi do
12-30 zakłuć na 100 łóżek szpitalnych.
. zasady higieny i ochrony indywidualnej pracowników
,.w:związku z narażeniem na czynniki biologiczne w miej-
\cu pracy określone zostały w dyrektywie 2000/54/EC. Na-
'-kladają one na pracadawcę obowiązek wyposażenia pracu-
ijących w odzież ochronną (fartuchy, rękawiczki, maseczki,
:obuwie itp.) oraz w odpowiednie środki higieniczne i od-
'każające, a także opracowanie właściwych procedur skła­
?dowania, czyszczenia, odkażania i naprawiania odzieży ro-
{haczej oraz środków ochrony indywidualnej. Niezbędnym
':·'elementem programów ochrony pracowników medycz·
_fi.ych są szkolenia, które powinny być przeprowadzane re-
;:gwamie i dotyczyć każdej grupy zawodowej.
;c W ostatnich latach podjęto także działania na rzeczka-
~tegoryzacji zawodów medycznych i narażenia na zakaże­
: nie wynikającego z wykonywanej pracy. Utworzona zosta-
ła międzynarodowa baza informacji dotycząca tego proble-
mu (International Standard Classification oj Occupation -
ISCO).
Narażenie pracowników medycznych na zakażenie
przedstawione zgodnie z danymi ISCO zamieszczono w ta-
~beli 20.1.
Do zakażenia pracawnika medycznego najczęściej do-
chodzi przez uszkodzoną skórę, tj. przez zakłucie igłą/wen­
ilonem lub skaleczenie ostrym sprzętem medycznym za-
nieczyszczanym zakaźnym materiałem biologicznym. Naj-
czt;ściej tym materiałem biologicznym jest krew pochodzą­
ca od chorega z przewlekłą infekcją. Spośród 35 milionów
pracowników medycznych na świecie racznie 3 miliony
osób jest eksponowanych na zakażenia przenoszone drogą
krwi, w tym większość narażana jest na zakażenie wirusem
zapalenia wątroby typu B (HBV), następnie wirusem zapa-
lenia wątroby typu C (HCV) i wirusem nabytego niedobo-
ru odporności (HIV).
Zwracanie szczególnej uwagi na zakażenia wśród pra-
cowników medycznych tymi wirusami uzasadniają nastę·
pujące spostrzeżenia epidemiologiczne i kliniczne:
znaczna częstość występowania zakażeó. w ogólnej po-
pulacji;
• konsekwencją infekcji jest z reguły przewlekłe zakaże­
nie;
konsekwencją zakażenia jest przewlekła choroba, któ-
ra rozpoznana późno i późna leczona stwarza zagraże·
nie dla życia.

Najbardziej narażoną grupą zawadową pracowników

_. Epidemiologia
Główne drogi zakażenia pracownika medycznego w środo­
wisku pracy to:
zakażenie poprzez uszkodzoną skórę, błony śluzowe
(wirusy zapalenia wątroby typu B, C, HIV, ludzki wi-
rus herpes typ·S);
drogą kropelkową (Bordetella pertussis, Streptococcus
pyogenes, Neisseria meningitidis, wirusy: grypy. ospy
wietrznej i półpaśca, SARS coronavirus, różyczki, odry,
świnki, parvovirus, rhinovirus, Mycobacterium tuber-
culosis);
drogą pokarmową (Helicobacter pylori, Giardia lam·
blia, Cryptosporidium parvum).
medycznych są pielęgniarki, następnie lekarze specjalności
zabiegowych, laboranci, pracownicy stacji dializ i inni.
Obok zakażeó. szerzących sit; za pośrednictwem zainfe-
kowanej krwi, znaczne zagrożenie pracowników medycz-
nych stanowią infekcje, których transmisja odbywa się dro·
gą kropelkową. Mikrokropelki śliny mogą być nośnikiem
różnych drobnoustrojów, np. bakterii, grzybów czy wiru-
sów. Szczególnie niebezpiecznie są zakażenia wirusem gry-
py, ospy wietrznej, różyczki, grzybami z rodzaju Candida,
Aspergillus czy bakteriami, w tym prątkiem gruźlicy (My-
cobacterium tuberculosis). Zachorowania na gruźlicę w Pol-
sce wśród pracowników medycznych (choroba zawodowa)
są w kolejnych latach rzadsze - w 2005 raku takie rozpo-
znanie ustalona u 91 osób w skali roku.

+ Tabela 20.1. Narażenie zawodowe pracowników medyanych zgodne zbazą I5CO.

Zawód KodiSCO Czynnik chorobotwórczy
Pielęgniarki, położne 222 Metycylinooporny Staphylococcus aureus, Borderella pertussis, cytomegalowirus, Heli-
322 cobader pylori, wirusy zapalenia wątroby typu A. B, C, E, wirus opryszczki pospolitej,
HIV, humon parvovirus, wirusy grypy, odry, świnki, ospy wietrznej, różyczki, Myco-
bacterfum bovis, Mycobaderium tubercu/osis, SARS coronavirus, Salmonello sp p., Strep-
tococcus pyogenes, wankamycynooporne enterokoki
Dietetyczki szpitalne 941 Coxiella burnetii, hepatitis A virus
lekarze 221 Wirusy zapalenia wątroby typu B, C, HIV, Mycobacterium tuberculosis, SARS caronawirus
Pracownicy laboratorium 321 Metycylinaaporny gronkowiec złocisty, Bartonella henselae, Bruceila spp., Ciostridum
difflcile, Coxiella burnetii, Giardia lamblio, HIV. wirus grypy, Mycobacterium tuberculo-
sis, Neisseria meningitides, Pasteurello multocida, Salmonella spp., Shigella spp.
Mikrablaladz.y 213 Neisseria meningitidis

......................... l ....................................................... .
245
.....................................................~.~.~~.~ .~ .~~.1!-~:'!~:':'!~7. ~'?. ~~.'?.~~~. ~.~~~~~'.'............................................. .
• Ekspozycja zawodowa
i choroba zawodowa
Ekspozycja zawodowa określana jest jako kontakt pra-
cownika z zakaźnym materiałem biologicznym w związ­
ku z wykonywaną pracą. Z pojęciem ekspozycji zawodowej
związane jest określenie ryzyka zawodowego.
Ryzyko zawodowe według Ministerstwa Pracy należy
rozumieć jako .prawdopodobieństwo wystąpienia niepo-
żądanych zdarzeń (zagrożeń) związanych z wykonywaną
pracą, powodujących straty oraz ich skutków dla zdrowia
lub życia pracowników w postaci chorób zawodowych i wy-
padków przy pracy". Oceny ryzyka zawodowego należy do-
konywać na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia
z 2005 roku dotyczącego szkodliwych dla zdrowia czynni-
ków biologicznych w środowisku pracy i ochrony zdrowia
pracowników zawodowo narażonych na te czynniki oraz
na podstawie Dyrektywy Unii Europejskiej z 2000 roku
dotyczącej wszystkich osób zatrudnionych przy pracach,
wymagających kontaktu z czynnikami biologicznymi.
Europejska Agencja Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pra-
cy podkreśla fakt, że pracodawcy mają obowiązek zapew-
nienia pracownikom be1.pieczeństwa i ochrony 1.drowia
we wszystkich elementach związanych z wykonywaną pra-
cą.
Działania w tym zakresie obejmują:
• zapobieganie ryzyku zawodowemu;
zapewnianie pracownikom informacji;
zapewnianie pracownikom szkoleń;
• wprowadzenie rozwiązań organizacyjnych i metod
umożliwiających.wdrożenie koniecznych środków.
Ewentualne szkodliwe następstwa związane z wyko-
nywaną pracą, jak np. zakażenia, są oceniane pod kątem
prawdopodobieństwa ich wystąpienia i szkodliwości. Do
obowiązków pracodawcy należy stworzenie takich warun-
ków pracy, aby ryzyko ich wystąpienia było jak najmniej-
sze. W tym celu przeprowadzane są następujące działania:
identyfikacja narażonych pracowników;
• wybór środków ochrony tych pracowników;
kontrola skuteczności podejmowanych działań;
informowanie pracowników o ewentualnych zagroże­
niach;
dokumentowanie ryzyka.
Rozpoznanie choroby zawodowej jako konsekwencji
wykonywanej pracy, wymaga zawsze wykazania stanu peł­
nego zdrowia przed podjęciem obowiązków służbowych,
a także określenia skali prawdopodobieństwa wystąpie­
nia choroby przyczynowo związanej z wykonywaną pra-
cą. Stąd też wynika, usankcjonowany prawnie, obowiązek
przeprowadzenia badań sanitarno-epidemiologicznych
przez wszystkie osoby podejmujące pracę, a także przez
wszystkie osoby uczące się i narażone na możliwość prze-
niesienia zakażenia lub choroby zakaźnej na inne osoby.
Ekspozycję zawodową na materiał biologiczny można
podzielić na:
··················································································246···············································································
• wymagającą postępowania poekspozycyjnego;
niewymagającą postępowania poekspozycyjnego
pozycja skóry nieuszkodzonej na materiał
Decyzję o wdrożeniu postępowania poeks:pozyc:yj
go podejmuje lekarz specjalista z dziedziny
ne po ocenie zdarzenia, które miało miejsce oraz
skaniu wyników badań źródła zakażenia (chory,
krwią lub innym materiałem biologicznym był
czony używany sprzęt medyczny). W przypadku
możliwości określenia źródła zakażenia -zakłucie,
panie spojówek czy skaleczenie sprzętem medycznym,
dejmowane jest zawsze postępowanie po ekspozycyjne.
Rodzaje ekspozycji przy narażeniu na kontakt z
nonstrojem przenoszonym drogą krwi wymagające
wdrożenia postępowania poekspozyr.yjnego są
c e:
ekspozycja wątpliwa - śródskórne lub nowi1erzch,,w.
skaleczenie igłą zawierającą krew albo
nie zakaźny materiał biologiczny, powie:rz,:ho,wrta
wcześniej nabyta rana mająca kontakt z nr•twcloD,odól
nie zakażoną krwią lub innym materiałem
nym, zanieczyszczenie błon śluzowych krwią (nie
maga postępowania poekspozycyjnego);
ekspozycja prawdopodobna- śródskórne lub
chowne skaleczenie igłą zakażoną krwią lub innym
tencjalnie zakaźnym materiałem biologicznym;
ekspozycja ewidentna - przechodzące przez
uszkodzenie igłą lub innym sprzętem mee1vc:zn1rrn.
nieczyszczonym krwią lub innym poten1cjatlnile
nym materiałem biologicznym;
ekspozycja masywna - przetoczenie krwi, wstrz·vkrrle,jij
cie krwi. lub innego potencjalnie zakaźnego m•tteJri.al:ri\li'
biologicznego.
Zagrożenie zakażeniem najbardziej
mi czynnikami chorobotwórczymi przenoszonymi
krwi, tj. HCV, HBV, HIV, po ekspozycji zawodowej
cewnika medycznego, uzależnione jest od szeregu
ków, wśród których do najważniejszych należą:
faza zakażenia wirusowego u chorego będącego
dłem ekspo1.ycji ora1. po2.yskanie informacji, o.y
dło zakażenia" jest w trakcie leczenia nro<eciW'wir·us,o-cJi
wego;
liczba zakażonych wirusem w populacji, w szc:ze!!Óiloo:;~
ści wśród pacjentów zgłaszających się do placówek
dycznych;
rodzaj ekspozycji; ,. .
częstość ekspozycji;
objętość materiału zakażającego;
• brak stosowania metod prewencyjnych o udow•odn\t)•'~
nej skuteczności.
Poniżej wymieniono praktyczne zasady oosteoowania1,~
zmniejszające ryzyko narażenia zawodowego na za1ca>:en•~ ~
po ekspozycji zawodowej pracownika medycznego.
I. Zapewnienie pracownikom medycznym
tycznych szkoleń w zakresie profilaktyki zrucazen,"!',
;~~ '':·~· .
y ze szczególnym uwzględnieniem narażenia na infek-
li::: .· : cję HIV, HBV, HCV. Szkolenia powinno się realizować
·:;;' -~ ;·w godzinach pracy i powtarzać okresowo oraz pona-
::j)łi::wiać każdorazowo po zmianie warunków wykonywa-
;;:.;!\ nia powierzonych zadań w jednostce medycznej.
~~~:;·..;
:till Wszyscy pracownicy medyczni powinni mieć możli­
JtF\ <waść przeprowadzenia pełnego cyklu szczepień prze-
':i;:,:· i ctwko wirusowi zapalenia wątroby typu B.
'!tł~U~
~nÓ·Należy bezwzględnie przestrzegać zasady stosowania
~·u mechanicznych barier ochrony osobistej (rękawiczki,
:;t:;_.! maseczka z osłoną lub maseczka i ochronne okuła­
~~;:,_:, ry. fartuch ochronny, fartuch foliowy) w stosunku do
~;,j; i. wszystkich pacjentów, niezależnie od ustalonego raz-
'';L- poznania. Uwaga: rękawiczki trzeba zmieniać każdo­
•.F·· razowo po zakończeniu kontaktu z każdym pacjen-
.. tern. Każdego pracownika medycznego obowiązuje
dezynfekcja dłoni przed badaniem kolejnego chorego.
•:IV. Zabezpieczenie każdej jednostki medycznej w nie-
.:,· · zbędny sprzęt i środkidezynfekcyjne (odzież ochron-
.'•? . na, pojemniki plastikowe na materiał zakaźny, sprzęt
jednorazowego użytku, środki do dezynfekcji skóry,
powierzchni, sprzętu stanowiącego wyposażenie od-
.-'·' działu).
~ -.· .
\-J:.::C.:·
:-'ł~;·'
;~h~:
:'+Profilaktyka ekspozycji zawodowych
~77' pracowników medycznych
=~·:·l'
, Termin profilaktyka należy rozumieć jako działanie, które
:fua zapobiec pojawieniu się lub rozwojowi niekorzystnego
:zjawiska. Podobnie jak w innych dziedzinach, w odniesie-
)uu do pracowników medycznych wyróżnia się profilakty-
.kę przedekspozycyjną i poekspozycyjną.
Profilaktyka przedekspozycyjna
Podstawowym elementem profilaktyki przedekspozycyjnej
jest stosowanie uniwersalnych środków ochrony mecha-
. nicznej - przede wszystkim rękawiczek, które zmniejsza-
ją objętość zakażonej krwi dostającej się do skaleczonego
lub zakłutego miejsca o 43-86%. Jakość rękawic jest bardzo
ważna. Udokumentowano, że stosowanie rękawic latekso-
wych zmniejsza ryzyko zakażenia od 46% do 63% (po za-
kłuciu igłą do iniekcji), natomiast przy zakłuciu igłą chi-
rurgiczną- ryzyko zakażenia zmniejsza się o 86%.
W codziennej praktyce medycznej oprócz rękawiczek
należy stosować także inne mechaniczne środki ochrony,
jak fartuchy ochronne czy też maseczki lub gogle.
Zużyty sprzęt medyczny powinien być umieszczany
W pojemnikach dostosowanych do rodzaju odpadów me-
dycznych. Pojemniki powinny być odpowiednio oznako-
··················································································247./
wane i opróżniane w chwili zapełnienia do trzech czwar-
tych objętości.
Nieodzownym elementemkażdej procedury składającej
się na profilaktykę przedekspozycyjną są szkolenia powta-
rzane systematycznie i adresowane do każdej grupy zawo-
dowej pracowników medycznych. W nadzorze epidemiolo-
gicznym narażenia na zakażenia zawodowe pracowników
medycznych ważna jest także rejestracja potwierdzonych
zakażeń spowodowanych przez tzw. patogeny alarmowe.
Szczegółowe przestrzeganie procedur antyseptyki
i aseptyki w miejscu pracy stanowią podstawy codziennej
profilaktyki przedekspozycyjnej zakażeń wśród pracowni-
ków medycznych.
Ważnym elementem ochrony pracownika medycznego
przed zakażeniem jest sumienna realizacja programu szcze-
pień ochronnych. Zgodnie z zapisami prawnymi obowią­
zującymi w Polsce, każdy pracownik medyczny oraz wszy-
scy studenci kierunków medycznych są szczepieni prze-
ciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW B).
Ochronne stężenie przeciwciał ochronnych - anty-HBs -
uzyskuje się po przeprowadzeniu pełnego cyklu szczepień.
U około 95% osób szczepienia są skuteczne, pojawiają się
swoiste przeciwciała, najlepiej w mianie powyżej 100 j.m./1.
Zagrożenia epidemiczne pracowników medycznych stano-
wią także podstawę do proponowania szczepień ochron-
nych przeciwko grypie .
Profilaktyka poekspozycyjna
Istotą profilaktyki poekspozycyjnej jest ograniczanie skut-
ków ewentualnego zakażenia pracownika medycznego
podczas wykonywania obowiązków zawodowych.
W 2009 roku rozpoznano w Polsce 3146 chorób zawo-
dowych - w tym choroby zakażne lub pasożytnicze, albo
ich następstwa, które stanowiły 28,2%. Od 2lat choroby za-
kaźne przodują na liście chorób związanych z warunkami
pracy, wyprzedzając znajdujące się do tej pory na pierw-
szym miejscu choroby narządu głosu. Wśród chorób za-
kaźnych najczęściej rozpoznawaną w Polsce chorobą zawo-
dową jest borelioza, natomiast drugą w kolejności - wiru-
sowe zapalenie wątroby.
Zakażenia związane z wykonywaną pracą dotyczą
głównie pracowników zatrudnionych w ochronie zdrowia,
gdyż właśnie pracownicy tego sektora są najbardziej nara-
żeni na czynniki biologiczne znajdujące się w materiale po-
chodzącym od zakażonych pacjentów (wirusy, bakterie),
szczególnie wirusy zapalenia wątroby typu B i C. Wirusy
zapalenia wątroby są najczęstszymi, z około 20 patogenów
przenoszonych drogą krwiopochodną, na które narażeni są
pracownicy służby zdrowia w codziennej pracy. Tą drogą
może dojść również do zakażenia wirusem HIV, malarią,
kiłą czy wirusami z rodziny Herpes. Warto podkreślić, że
na przestrzeni ostatnich lat choroby zakaźne i pasożytni­
cze rozpoznane wśród pracowników medycznych stanowi-
ły około 60-70% wszystkich stwierdzanych w tej kategorii
zatrudnienia chorób zawodowych.
 Cz~ść l • WPROWADZEN!E DO CHORÓB ZAKAŹNYCH .~
.... -~~~~~;~· ~ -~-~~~~~~~;~:· ~ ·;~;~~~- ~~~~~-~-~~~-~~~- ........... -~ .. ~~;~~~ ·:~~~~~~~~~-~~~-~~~~~~;~;: .................. ·····-
rektywą Unii Europejskiej obowiązek profllaktyki chorób rodzaj uszkodzenia- skutki; ł
zakaźnych i inwazyjnych spoczywa na pracodawcy; ponosi świadkowie zdarzenia; ·k'ł
on także koszty postępowania poekspozycyjnego. dane pacjenta (ewentualnie denata w przypa~1''.
Osoba poszkodo~an~ powinna ~głosić fakt narażenia pr~s~tor!~l i infor~a.cje ewentualnej choroby z.~ ·
zawodowego na zakazeme lekarzowt zakładowemu lub Ie- kazneJ. o ile Jest to mozliwe; ·10:
karzowi z Zespołu ds. Zakażeń Zakładowych/Szpitalnych - podpis osoby poszkodowanej. .!ifB
względnie lekarzowi dyżurnemu oddziału zabiegowego. 2. Zgłosić zdarzenie osobie kierującej pracownikami. ;~
Lekarz poinformowany o zdarzeniu ma obowiązek 3. Zgłosić zdarzenie inspektorowi BHP. j~
wdrożenia postępowania zmierzającego do identyfikacji 4. Bezzwłocznie udać się do lekarza w celu oszacowa~
.źródła zakażenia" -przeprowadzenia u chorego będącego ryzyka zakażenia oraz wdrożenia proftlaktyki poeks:fli
źródłem ekspozycji badań w kierunku ewentualnego zaka- pozycyjnej. ,,;
żenia HBV (badanie HBsAg), zakażenia wirusem zapale- ·fil
nia wątroby typu C (badanie anty-HCV) i zakażenia wiru- Wśród infekcyjnych zagrożeń zdrowotnych pracoW:'jl
sem nabytego niedoboru odporności (badanie anty-HIV). nika medycznego do najbardziej niebezpiecznych naJe~
Te same badania powinny być przeprowadzone u ekspono- ży zakażenie wirusami zapalenia wątroby typu B (HBV)~
wanego pracownilca medycznego, z uzupełnieniem o ozna- typu C (HCV) oraz wirusem nabytego niedoboru odpor]
czenie anty-HBs. ności (HIV). i'll
Zasady postępowania po ekspozycji zawodowej pra- ::~
cewnika medycznego na zakażenie powinny być znane {~
każdemu narażonemu przez opracowanie i powszechne ii)';
udostępnienie odpowiedniej instrukcji!standardu w zakła- 't~
dzie ochrony zdrowia. Przykładem jest podana poniżej in- ~ Wirus zapalenia wątroby ·@!
~
l. W przypadku skaleczenia lub zakłucia:
~BW~ l
~
dokładnie umyć zranioną okolicę ciepłą wodą i my- '.)
dłem; HBV należy do wirusów o wysokim stopniu zakaźnoścl~
nie tamować upływu krwi, nie pobudzać krwawie- Największe stężenie wirusa występuje we krwi (10' kop~
nia; w l mi). Objętość krwi, która wystarcza do transmisji zaka:SA
ranę zdezynfekować 3% wodą utlenioną lub roztwo- żenia wynosi około 0,0001 ml. Wirus obecny jest na przed~
rem alkoholowym (preparat aseptyczny do odkaża- miotach, meblach i w pomieszczeniach, gdzie doszło do zac'j
nia rąk); brudzenia płynami ustrojowymi pacjentów i może prze-']
założyć jałowy opatrunek (najlepiej nieprzemakal- trwać 7 dni, stanowiąc źródło narażenia na zakażenie dli1
ny). pracowników medycznych. ~
2. W przypadku zabrudzenia skóry krwią lub innym Najważniejszym elementem zapobiegania zakażeci
potencjalnie zakaźnym materiałem biologicznym niu HBV wśród pracowników medycznych jest szczepie-J
(PZMB) należy: nie przeciwko temu wirusowi. Rygorystycznie realizowa~~
usunąć materiał zakaźny z powierzchni skóry przy ny program szczepień pracowników medycznych, a także:~
użyciu gazy lub innego materiału nasączonego środ- uczniów i studentów kierunków medycznych realizowany1
kiem antyseptycznym do odkażania rąk; jest w Polsce od wielu lat. ')
miejsce ekspozycji umyć i zdezynfekować prepara- Ryzyko zakażenia HBV uzależnione jest od szeregu:;
tern antyseptycznym. czynników, tj. od: ·~
3. W przypadku gdy krew lub PZMB dostanie się do fazy infekcji wirusem typu B u osoby będącej .,źródłem)
oczu należy: zakażenia"; ·.)
przepłukać i przemyć oczy jałowym roztworem soli stosowanego leczenia przeciwwirusowego u źródła za-~
fizjologicznej lub czystą wodą przy otwartych po- każenia; '
wiekach. skuteczności szczepień przeciwko HBV u pracownika :1
4. W przypadku gdy krew lub PZMB dostanie się do ust medycznego. ··
należy:
wypłukać materiał zakaźny; Jeżeli u ,.źródła zakażenia" zostanie wykazana obec- i;
- przepłukać jamę ustną wodą kilkanaście razy. ność HBsAg i HBeAg, ryzyko zakażenia osoby ekspono~·;
wanej wynosi 22-31%, natomiast niestwierdzenie HBeAg;
W odniesieniu do wszystkich punktów należy: w su~owicy krwi .,źródła zakażenia" zmniejsza ryzyko in-1
L Fakt ekspozycji odnotować w ewidencji ekspozycji za- fekcji do 1-6%. ''
wodowych, w rubrykach: W postępowaniu po ekspozycji zawodowej na krew po-~.
data i godzina zdarzenia; chodzącą od chorego z antygenemią HBs pierwszym kro-;
- imię i nazwisko oraz stanowisko osoby poszkodo- kiem, po dopełnieniu formalności administracyjnych, jest i
wanej; badanie pracownika medycznego w kierunku obecności':
:0}............................. :R.?.~~.~i.~~~9.: .~~i~~~i .~~~~R!'i:\~7.7~~.~~.cj.~ .~~?.~?.':':~ .':'.!'.':'!~~~~~.'.'.'~.~Y.~t~ ............................. .
~fT~ Tabela 20.2. Zasady postępowania po narażeniu zawodowym na zakażenie HBV, HCV, HIV.
q.

;t..
:~~1
;~:;Wirus
HBV
Ekspozycja
• U osoby szczepionej wykonać oznaczenie anty-HBs, jeżeli wynik anty-HBs ;" 10 j.m./1, nie ma potrzeby dalszej pro-
lilaktyki
• Jeżeli anty-HBs s 10 j.m./1, podać jedną dawkę immunoglobuliny anty-HBs (H BIG) i rozpocząć szczepienia prze-

f J· ciwko HBV (podobnie postępować w przypadku osoby nieszczepionej)

• U osób nieszczepionych oznaczyć HBsAg w surowicy krwi

~l~
• Wykonać podstawową serię szczepień przeciwko HBV
.· • Oznaczyć poziom anty-HBs w surowicy krwi 1-2 miesiące po zakończeniu cyklu szczepleń
;.: HCV • Brak specyficznego postępowania profilaktycznego
• Udzielić porady pracownikowi eksponowanemu
.. • Zaplanować wizyty i badania kontrolne
; • Oznaczyć anty-HCV i aktywność ALT wyjściowo i 4-6 miesięcy później
• Przy wzroście aktywności ALT przeprowadzić badanie HCV-RNA, 4-6 tygodni po ekspozycji
·.•f·.
;.~t~·
.. • Przy uzyskaniu dodatniego wyniku anty-HCV, potwierdzić infekcję badaniem RNA HCV testem PCR
~~~~ HIV • Przeprowadzić badania anty-H IV w okresie zaraz po narażeniu oraz w 3. l 6. miesiącu
'l • Rozpocząć profilaktykę (chemioprofilaktyka) jak najszybciej po narażeniu {optymalnie klika godzin po zdarzeniu,
nie później niż 72 godziny po incydencie)
~a:
-~~-
• Wykonać próbę ciążową, jeżeli osoba narażona jest kobietą
• Dobór leków należy skonsultować ze specjalistą chorób zakaźnych
•j,, • Zalecić profilaktyczne przyjmowanie leków antyretrowirusowych przez 4 tygodnie
• Wyznaczyć termin wizyty kontrolnej w ciągu 72 godzin po rozpoczęciu chemioprofilaktyki
~~· • Monitorować działania niepożądane przez okres co najmniej 2 tygodni

~F:::. ..
• Udzielić porady, jak uniknąć ryzyka zakażenia osób z najbliższego kontaktu

::·ochronnych przeciwciałanty-HBs. U osób nieszczepionych wczesne wykrycie ostrego wirusowego zapalenia wątroby
:jub tych, które nie odpowiedziały na szczepienie w profi- typu C i jego leczenie, które zwykle jest skuteczne.
)Iaktyce po ekspozycyjnej zaleca się podanie, obok pierwszej
;,dawki szczepionki, swoistej immunoglobuliny anty-HBs
("(Hepatitis B immune globulin - HBIG).

~ Wirus nabytego niedoboru

· • Wirus zapalenia wątroby typu C
;-HCV jest obecny we krwi osób zakażonych zwykle w stę­
. żeniu wynoszącym średnio 10' kopii w l mi. Ryzyko za-
• każenia HCV po kontakcie z innymi płynami ustrojowy-
' mi, które nie są zanieczyszczone krwią, uznawane jest za
niskie. Opisano jednak prawdopodobne zakażenie HCV
·-przez kontakt ze śliną (ugryzienie przez człowieka). Wie-
le badań nad zagrożeniem pracownika medycznego zaka-
żeniem HCV podczas wykonywania obowiązków zawodo-
wych wykazało, że ryzyko to jest tylko nieznacznie większe
niż zagrożenie populacji ogólnej i waha się od 0,6% do po-
nad 10%. Zakażenia związane są głównie z ekspozycją na
krew; kontakt z innym materiałem biologicznym nie został
potwierdzony jako zakażający. Ryzyko infekcji HCV znacz-
nie wzrasta w przypadku masywnego kontaktu z krwią po-
chodzącą od chorego z wysoką wiremią RNA HCV i niele-
czonego przeciwwirusowo.
W postępowaniu poekspozycyjnym, poza badaniem
anty-HCV, u narażonego pracownika należy wykonywać
badania aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT)
i przy wzroście jej aktywności przeprowadzić badanie
HCV-RNA w s~rowicy. Takie postępowanie ma na celu
····························· ··················································· ..................................................................................
249
odporności (HN)
Ryzyko zakażenia pracownika medycznego HIV po kon-
takcie z zakażoną krwią (zakłucie, skaleczenie), pochodzą­
cą od seropozytywnego chorego, wynosi około 0,3%; po do-
staniu się materiału biologicznego do worka spojówkowego
- 0,09%. Podczas zakłucia igłą dochodzi do przeniesienia
około 0,75-1,4 mikrolitra krwi. W przypadku gdy naraże­
nie pochodzi od pacjenta bezobjawowo zakażonego HIV,
ryzyko zakażenia jest znacznie mniejsze niż po ekspozycji
na materiał biologiczny pochodzący od chorego objawowe-'
go. W dotychczasowych analizach epidemiologicznych nie
wykazano zakażenia HIV przez nieuszkodzoną skórę.
Narażenie zawodowe na zakażenie HIV jest wskaza-
niem do rozpoczęcia leczenia antyretrowirusowego. Pro-
filaktyka poekspozycyjna powinna być prowadzona przez
lekarza specjalistę chorób zakaźnych, który ma doświad­
czenie w leczeniu osób zakażonych HIV. Zgodnie z obo-
wiązującymi zaleceniami w chemioprofLiaktyce zakażenia
HIV powinno się stosować 3 leki przez okres 28 dni, przy
czym pierwsza dawka powinna być ppdana najlepiej w cią­
gu 1-2 godzin od ekspozycji, nie później niż po 72 godzi-
nach.
Czas obserwacji narażonych na zakażenie HCV lub
HIV wynosi 6 miesięcy; w tym czasie przeprowadza się ba-
 Cz~ŚĆ l • WPROWADZENIE DO CHORÓB ZAKAŻNYCH
.......................................................................................................................................................................
dania biochemiczne (ALT) oraz serologiczne: anty-HIV
i anty-HCV po 3 i 6 miesiącach.
W tabeli 20.2 przedstawiono ogólne zasady postępowa­
nia po narażeniu zawodowym pracownika medycznego na
zakażenie HBV, HCV lub HIV.
Gruźlica stanowi nadal jedno z ważnych zagrożeń
zdrowotnych pracowników medycznych. Klasyczny obraz
kliniczny tej jednostki chorobowej nie jest obecnie często
spotykany. Stwierdzane są także postacie kliniczne gruź­
licy pozapłucnej, które stwarzają większe zagrożenie epi-
demiologiczne niż gruźlica płuc. W podsumowaniu nale-
ży podkreślić, że każdy pracownik medyczny narażony jest
na kontakt z różnym materiałem biologicznym, potencjal-
nie zakaźnym. Może to prowadzić do wystąpienia choroby,
często o przewlekłym, postępującym przebiegu. Procedu-
ry profl.laktyki zakażeń są niezwykle waznym elementem
bezpiecznej pracy w ochronie zdrowia. Zapisy prawne, ich
realizacja oraz wiedza przesądzają o bezpieczeństwie zdro-
wotnym w codziennej praktyce.
Piśmiennictwo
l. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 200S r.
w sprawie szkodliwych czynników biologicznych (Dz.U. Nr 81,
poz. 716).
2. Główny Urząd Statystyczny. Podstawowe dane z zakresu
ochrony zdrowia 2010 r.
··············································································'-.2so·················································································
·
3. Boroń·Kaczmarska A., Sobeyko J.: Narażenie zawodowe
lekarzy na zakażenie - profilaktyka, zasady postępowania
poekspozycyjnego, aspekty prawne, (w:] Maikawski P. (red.):
Hepatologia 2006,3-7.
4. Dlrectlve 2000/S4/EC ofthe European- Coundł of18 Seplember
2000 on the protectlon ofworkers from rfsks rełated to exposuro
to blologlca\ agents at wark, O. J. L 2000, 262, 21-4S.
S. Hagsma J., Tarlq L, Heederlk OJ., Havełaar A.H" lnfectious
Disease Risks assoclated wlth occupatlonal exposure, Occup
Environ Med 2012; 69: 140-146.
6. Batura-Gabryel H.: Pracownicy służby zdrowia z gruźlicą.
zakażeni podczas pracy, Przew Lek 2007; 4:99-100. ·
7. Szczypta A., Kulikawski J., Wójkowska-Mach J.l w sp.: Nadzór nad
zakażeniami przenoszonymi drogą krwiopochodną, Zakażenlii
2004;6.
8. Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu spo'
łecznym z tytulu wypadków przy pracy l chorób zawodowych,
Dz.U.z2002 r. Nr199, poz. 1673.
9. Ustawa z dnia S grudnfa 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu
zakażeń i chorób zakaźnych u ludz! (Dz.U; z 2008 r. Nr 234,
poz. 1S70, z 2009 r. Nr 76, poz. 641).
10. Juszczyk J.: Postępowanie w przypadku ekspozycji na zakażenia
wirusowe, [w:] Szczeklik A. (red.): Choroby wewnętrzne, Med
Prakt 2006, s. 21Sl-21SS.
11. Kłys·Rachwalska M., Sacharczuk B.: Narażenie zawodowe na
zakażenie HIV, HBV, HIV, AIDS, HCV. Podstawy postępowania
poekspozyeyjnego, (w:] Borań-Kaczmarska A. (red.): Choroby
zakaźne w zarysie, wyd. l, Pomorska Akademia Medyczna,
Szczecin 2004, s. 245-255.
12. Smo\ińskl P., Serafińska S., Gładysz A., Szeszenia-Dąbrowska N"
Choroby zawodowe wśród pracowników służby zdrowia
związane z zakażeniem wirusami HBV/HCV/HIV zarejestrowane
w Polsce w latach 1999-2003, www.zakażenla.org.pl.
l Część li

CHOROBY
NARZĄDÓW
l UKŁADÓW

Ośrodkowy układ
'L
}-~~,--
~Ostre i przewlekłe
·;bakteryjne zapalenia opon
Lmózgowo-rdzeniowych
------
Witold Przyjałkowski
..+ Ostre bakteryjne zapalenie
' opon mózgowo-rdzeniowych
. Definicja
jest to ostry proces zapalny wywołany przez bakterie,
najczęściej otoczkowe, który obejmuje opony mózgowo-
-rdzeniowe (OMR), pajęczą i miękką oraz wypelnioną pły­
nem mózgowo-rdzeniowym (PMR) przestrzeń podpaję­
czynówkową (PP) (meningitis acuta). Cechuje się granulo-
cytarnym odczynem komórkowym, który warunkuje rop-
ny charakter PMR. Może, w rzadkich przypadkach, roz-
przestrzeniać się z opony miękkiej na tkankę nerwową mó-
zgu, powodując ropne zapalenie OMR i mózgu (meningo-
encephalitis purulen ta).
Epidemiologia
W ostatnich latach obserwuje się, również w Polsce, zna-
mienny wzrost zachorowań na inwazyjne choroby menin-
gokokowe wywołane przez szczepy Neisseria meningitidis,
grupa serologiczna C. Przebiegają one najczęściej w posta-
ci zakażeń uogólnionych (posocznica, sepsis) z zespołem
śródnaczyniowego wykrzepiania (DIC), często z nasilony-
··················································································253
Rozdział21
nerwowy
mi zmianami skórnymi w postaci wybroczyn, z odczynem
nekrotycznym, tzw. plamicą piorunującą (purpura Julmi-
nans) (ryc. 21.1) oraz z ostrym, ropnym zapaleniem OMR.
W odróżnieniu od zapaleń OMR wywołanych przez nie-
epidemiczne szczepy z grupy B zakażenia meningokokami
z grupy C stanowią zagrożenie epidemiologiczne i mogą
być źródłem endemii lub epidemii. Szczepy Neisseria me-
ningitidis grupy A, występujące w Afryce, Azji i Ameryce
Południowej, także mogą być przyczyną epidemii zapa-
leń OMR Zakażenie rozprzestrzenia się drogą kropelko-
wą. Inne, rzadsze przypadki inwazyjnej choroby meningo-
kokowej związane są z zakażeniem patogenami z grupy Y
i W 135. Liczba rejestrowanych w Polsce ostrych, bakteryj-
nych zapaleń OMR w ostatnich latach wynosiła powyżej
1000 rocznie. Wśród przypadków zweryfikowanych etio-
logicznie dominowały zapalenia wywołane przez szcze-
py Neisseria meningitidis (N. meningitidis) i Streptococcus
pneumoniae (S. pneumoniae).
Etiologia
Najczęstszą przyczyną ostrych, ropnych zapaleń OMR
u osób dorosłych są bakterie: l) N. meningitidis; 2) S. pneu-
moniae; 3) Haemophilus influenzae typ b (Hib); 4) Listeria
monocytogenes (L. monocytogenes).
U noworodków i małych dzieci dominują zapalenia
wywołane przez: l) pałeczki Gram-ujemne - Escherichia
coli; 2) paciorkowce hemolizujące grupy B - Streptococcus
agalactiae oraz (do niedawna na trzecim miejscu) Haemo-
philus influenzae typ b. W krajach, w których obligatoryj-
nie wprowadzono szczepienia przeciwko Hib, liczba przy-
padków chorób inwazyjnych wywołanych tym patogenem
uległa znamiennemu obniżeniu i dotyczą one niemal wy-
łącznie dzieci nieszczepionych. W Polsce szczepienia prze-
ciwko Hib zostały wprowadzone do kalendarza szczepień
w 2007 roku. Od tego czasu zniknął poważny problem
kliniczny i terapeutyczny związany z zakażeniami OMR
......................................................................................................................................................................
Cz~ŚĆ ll • CHOROBY NARZ~DÓW l UKŁADÓW
Ryc. 21.1. Plamlca piorunująca wywalana przez N. meningilidis grupy C
udlorego z posoanicą izapaleniem OMR l mózgu (materia! wlasny autora)
(patrz: Atlas rycin kolorowych, tam 11).
oraz innymi chorobami inwazyjnymi wywołanymi przez
ten patogen u dzieci. Do zachorowania może dochodzić
u nieszczepionych ludzi dorosłych i w starszym wieku oraz
w przypadku zakażenia przez inne seratypy H. influenzae.
Etiologia ostrych, bakteryjnych zapaleń OMR zależy
m.in. od wieku chorego, odporności organizmu, chorób
współistniejących oraz innych czynników ryzyka.
Poniżej przedstawiono zależności między etiologią
a czynnikami predysponującymi do wystąpienia zapalenia
OMR:
Ostre zapalenie ucha środkowego, ostre zapalenie zatok
obocznych nosa, zapalenie płuc- S. pneumoniae, Hib.
Uraz czaszki ze złamaniem podstawy czaszki, płynoto­
kiem nosowym- S. pneumoniae, Hib. W tych przypad-
kach częściej występują nawrotowe zapalenia OMR.
• Uraz czaszki penetrujący do mózgu - Staphyloccocus
aureus (S. aureus), Staphyloccocus epidermidis (S. epi-
dermidis), pałeczki tlenowe Gram-ujemne.
Zaburzenia odporności komórkowej: leczenie immuno-
supresyjne, zwłaszcza terapia kortykosteroidami, prze-
szczepienie narządu, choroby nowotworowe, marskość
wątroby, cukrzyca, alkoholizm- L. monocytogenes.
• Ciąża - L. monocytogenes. Ryzyko wystąpienia listeno-
zy u kobiet w ciąży wzrasta kilkanaście razy i najczęś­
ciej dotyczy przewodu pokarmowego.
Neutropenia i agranulocytoza u chorych z ostrą bia-
łaczką, leczonych chemioterapią - Pseudomonas aeru-
ginosa (P. aeruginosa), inne pałeczki Gram-ujemne.
Zaburzenia odporności humoralnej, wtórne do no-
wotworów układu chłonnego, chemio- i radioterapii
- S. pneumoniae, Hib, rzadziej N. meningitidis.
• Niedobory końcowych składników alternatywnej dro-
gi dopełniacza: CS, C6, C7, CS i C9 powodują uogólnio-
ne infekcje N. meningitidis (występują rodzinnie, często
mają charakter nawrotowy), Acinetobacter, Moraxella.
··················································································254··················································································
,..''"
~
Usunięcie śledziony lub jej uszkodzenie - S. pneumoJ~
niae, Hib. ;~
Zabieg neurochirurgiczny - P. aeruginosa, Acinetobac-~
ter baumaniae, pałeczki Gram-ujemne z rodziny Ente~Ji
robacteriaceae, S. aureus i S. epidermidis, często szczecl~
py metycylinooporne (MRSA iMRSE). Najczęściej są tó]
zakażenia florą szpitalną. :lfd
Zakażenie układu drenującego PMR: zakażona zastaw.~
ka komorowo-otrzewnowa, drenaż PMR komorowo-;~
lub lędźwiowo-zewnętrzny - MRSE, MRSA, rzadziej!~
P. aeruginosa i inne pałeczki tlenowe Gram-ujemne,~
Propionibacterium acnes. ·i~
Alkoholizm- S. pneumoniae, L. monocytogenes. ·~
• Wiek powyżej 50 lat - S. pneumoniae, L. monocytoge;~~,,
nes. ~
Patogeneza, patofizjologia
Do zapaleń OMR najczęściej dochodzi na drodze krwio- ::
pochodnej. Ostry stan zapalny ucha środkowego, zatok;
obocznych nosa, zapalenie płuc, górnych dróg oddecho'';
wych, a także kolonizacja błon śluzowych jamy nosowoc:~
gardłowej przez patogeny chorobotwórcze (Hib, N. me:)
ningitidis czy S. pneumoniae) stanowią punkt wyjścia dla'!
bakteriemii. Antygeny ściany komórkowej (m.in. lipopo- '·
!isacharyd, peptydoglikan) oraz polisacharydowej otocz- .:
ki bakterii aktywują cytokiny prozapa\ne, które stymulują ;
granulocyty obojętnochłonne. Prowadzi to do ich ukierun- ::
kowanego przemieszczania (chemotaksja) do endotelium, :
m.in. komór bocznych mózgu, który stanowi barierę krew-·
-płyn mózgowo rdzeniowy (K-PMR). Przy udziale cząstek
adhezyjnych znajdujących się na powierzchni granulocy·
tów oraz ich odpowiedników na powierzchni śródbłonków:
dochodzi do przylegania (adhezja), a następnie przedosta-
wania się granulocytów (cliapedeza) pomiędzy komórkami
endotelium do PMR. W wyniku uszkodzenia przez proces
zapalny bariery K-PMR do PP przechodzą bakterie, które
tam znajdują odpowiednie warunki do dalszego namna·
żania się, oraz mediatory reakcji zapalnej (m.in. interleu-
kiny, prostaglandyny, leukotrieny, białka ostrej fazy), nasi·
lające odczyn zapalny. Granulocyty obojętnochłonne w PP
ulegają rozpadowi (degranulacja) z wytworzeniem rodni·
ków tlenowych i uwalnianiem enzymów proteolitycznych.
Uszkodzenie barier K-PMR oraz utworzonej przez endote-
lium kapilar mózgu bariery krew-mózg (K-M) prowadzi do
zwiększonej przepuszczalności naczyń mózgowych, ogra·
nicza możliwości autoregulacji i odpowiada za kompanen-
tę naczyniową obrzęku mózgu. Cytatoksyczne oddziały·
wanie mediatorów reakcji zapalnej, rodników tlenowych,
enzymów proteolitycznych na tkankę nerwową mózgu od·
powiada za cytatoksyczną komponentę obrzęku, z nad-
miernym gromadzeniem sodu i wody. Utrudnione z po·
wadu stanu zapalnego wchłanianie PMR przez ziarnisto·
ści pajęczynówki zaburza cyrkulację płynu i prowadzi do
obrzęku śródmiąższowego mózgu. Wzrost ciśnienia śród­
czaszkowego, zwłaszcza obrzęk mózgu, nasilają glikolizę
beztlenową. Glukoza metabolizowana jest do kwasu piro·
······· ....................................................~!-.~~~!~.~~.:.~~.~~~~'.'X.~~~~~~.~~...........................................................
gronowego, który nie jest włączony w cykl kwasów trój-
:karboksylowych, lecz metabolizowany w warunkach bez-
tieoowych do kwasu mlekowego. Gromadzenie się mlecza-
. nów w mózgu zwiększa obrzęk i nasila kwasicę, która może
być przyczyną nieodwracalnego uszkodzenia ośrodkowego
'układu nerwowego (OUN).
Droga krwiopochodna - posocznica. W sepsie często
dochodzi do uszkodzenia endotelium kapilar mózgu sta-
'nowiącego barierę K-M. Proces zapalny w tych przypad-
.kach przebiega w mózgu. Dlatego też w obrazie klinicz-
.nym dominują objawy mózgowe, początkowo bez objawów
oponowych, a w badaniu ogólnym PMR nie obserwuje się
zmian zapalnych lub jedynie zmiany odczynowe.
W wyniku urazu czaszki, często w okolicy sitowia, oraz
przerwania ciągłości OMR, patogeny kolonizujące błony
śluzowe jamy nosowo-gardłowej mogą przez ciągłość prze-
dostawać się do PP, wywołując zapalenie opon.
Zmiany anatomopatologiczne
PMR wytwarzany jest głównie w mechanizmie filtracji
w
i niewielkim tylko stopniu, na zasadzie czynnego trans-
portu, w splotach naczyniowych komór mózgu, zwłasz­
cza bocznych. Przez otwory międzykomorowe przedo-
.staje się do komory III, następnie przez wodociąg mózgu
do komory IV, z której przez otwory paśrodkawy i bocz-
ne- do zbiornika wielkiego, PP mózgu i rdzenia kręgowe­
go. W prawidłowych warunkach wytwarzanych jest około
450 mi PMR na dobę. Jednocześnie odbywa się stałe prze-
mieszczanie płynu w komorach mózgu i PP oraz resorpcja
przez kosmki i ziarnistości opony pajęczej do krążenia żyl­
nego, przez zatokę strzałkową. W ostrym, ropnym zapale-
niu OUN dochodzi do utrudnionej cyrkulacji PMR. Rop-
ny, gęsty płyn utrudnia krążenie oraz ogranicza resorp-
cję zwrotną do układu żylnego. Jest to przyczyną ostrego
wodogłowia, do którego dochodzi w ostrej fazie choroby.
W niektórych przypadkach, w trakcie zapalenia OMR na-
stępuje przejście procesu zapalnego na tkankę nerwową
mózgu, z wytworzeniem początkowo nacieku zapalnego,
a następnie otoczonego dobrze unaczynioną torebką łącz­
notkankową ropnia mózgu.
Objawy podmiotowe i przedmiotowe
Foczątekropnego zapalenia OMR jest z reguły nagły i ostry.
W czasie kilku godzin dochodzi do wystąpienia typowych
objawów. Pierwszymi są objawy wzmożonego ciśnienia
śródczaszkowego, objawy oponowe, gorączka i objawy psy-
choneurologiczne:
Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego:
• silne bóle głowy o rozpierającym lub pulsującym cha-
rakterze,
• nudności,
• wymioty.
··················································································
25~
Objawy oponowe - sztywność karku, objawy: Kerni-
ga, Flataua, Brudzińskiego, Hermana. Podobnie jak objawy
wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego są częste, ale nie
wszystkie muszą być obecne. Pojawiają się również w in-
nych chorobach, dlatego nie są swoiste, chociaż są najbar-
dziej charakterystyczne dla zapaleń OMR. Nie występują,
jeżeli proces zapalny przebiega w mózgu z pominięciem
OMR. Objawy oponowe wraz z objawami wzmożonego ciś­
nienia śródczaszkowego tworzą tzw. zespół oponowy.
Wysoka gorączka, często > 39"C; u osób anergicznych
temperatura ciała może być prawidłowa lub nawet ob-
niżona.
Objawy psychoneurologiczne: pobudzenie psychoru-
chowe - pojawia się wcześnie, ze wzrostem ciśnienia
śródczaszkowego.
Zaburzenia świadomości oraz utrata przytomności wy-
stępują w ostrym okresie choroby i są wynikiem nara-
stania ciśnienia śródczaszkowego oraz obrzęku mózgu.
Niedowłady spastyczne i/lub inne objawy zajęcia dróg
piramidowych: objawy patologiczne, wygórowane od-
ruchy ścięgniste, klonusy - stopotrząs, rzepkotrząs,
zniesione odruchy brzuszne. We wczesnym okresie cho-
roby są one następstwem obrzęku i narastającej kwasi-
cy mózgu, w późniejszym mogą być wtórne, związane
z rozszerzaniem się procesu zapalnego na tkankę ner-
wową mózgu.
Drgawki uogólnione lub ogniskowe we wczesnej, ostrej
fazie choroby spowodowane są narastaniem obrzęku
mózgu. Mogą przejść w stan padaczkowy, który nasi-
la kwasicę OUN, zwiększając ryzyko nieodwracalnych
zmian. Padaczka może pojawić się również po długim
okresie po przebyciu zapalenia OMR.
Niedowłady i porażenia nerwów czaszkowych; najczęś­
ciej dotyczą nel'Wów VII, III i VI.
Zaburzenia mowy - afazja, najczęściej typu motorycz-
nego lub mieszana.
Bradykardia - wolna czynność serca w zapaleniach
OUN wskazuje na narastanie obrzęku mózgu, wystę­
puje w ostro narastającym wodogłowiu oraz w ropniach
i ropniakach podtwardówkowych mózgu.
Fazostałe objawy występujące w ostrych zapaleniach
OMRimózgu:
niewydolność oddechowa, często typu obturacyjnego,
rzadko ośrodkowa;
opryszczka na wargach i twarzy świadczy o obniżonej
odporności, często występuje w ostrym, ropnym zapa-
leniuOMR;
wybroczyny i wylewy skórne jako konsekwencja DIC;
objawy uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS), wstrząsu
septycznego oraz uszkodzenia wielonarządowego.
Przebieg choroby
Przebieg ostrego bakteryjnego zapalenia OMR zależy
w dużym stopniu od wczesnego rozpoznania oraz włącze­
nia właściwej terapii przyczynowej i przeciwobrzękowej.
.........................................................C::?:lf~-~-~ ....C::.'!!=!!':'?!'.:.!'!~.~.'}~~~-~.'!~~~?:-:-: .......................................................
W przypadkach nieleczonych lub zbyt późno rozpozna-
nych, w wyniku narastającej i długo utrzymującej się kwa-
sicy oraz obrzęku dochodzi do nieodwracalnego uszkodze-
nia mózgu lub zgonu pacjenta.
Diagnostyka
Najistotniejsze znaczenie w rozpoznaniu zapalenia OMR
ma badanie PMR. Uzyskuje się go, wykonując nakłucie
lędźwiowe (NL), po wykluczeniu obrzęku mózgu. Dlatego
musi być zawsze poprzedzone badaniem dna oczu, a w nie-
których sytuacjach - diagnostyką obrazową mózgu. Decy-
dując się na wykonanie NL, należy wziąć pod uwagę:
zaburzenia świadomości;
objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu (niedowład
lub porażenie kończyn, anizokoria, afazja);
udar, guz, ropień mózgu lub ropniak podtwardówko-
wy w wywiadzie;
napady drgawkowe w okresie ostatniego tygodnia;
tarcza zastoinowa na dnie oczu;
zaburzenia odporności (zakażenie wirusami HIV lub
AIDS, leczenie immunosupresyjne, przeszczep narzą­
du) - w tych przypadkach NL powinno być poprzedzo-
ne badaniem głowy metodą tomografii komputerowej
lTK). Wskazaniem do wykonania w pierwszej kolejno-
ści TK jest również podejrzenie wylewu podpajęczy­
nówkowego.
Stwierdzenie obrzęku mózgu stanowi bezwzględne
przeciwwskazanie do nakłucia lędźwiowego. W takiej sy-
tuacji należy jak najszybciej podać leki przeciwobrzęko­
we i włączyć antybiotykoterapię empiryczną natychmiast
po pobraniu krwi na posiewy oraz badania morfologicz-
ne i biochemiczne. Czas od pierwszych objawów zapalenia
OUN do rozpoznania i włączenia prawidłowego leczenia
ma często decydujące znaczenie. Według aktualnych reko-
mendacji okres od pierwszego kontaktu ze służbami me-
dycznymi do wykonania wszystkich badań diagnostycz-
nych a podaniem antybiotyku nie powinien przekraczać
3 godzin. W szpitalu prawidłowe leczenie empiryczne po-
winno zostać włączone w ciągu pierwszej godziny, nie póź­
niej niż do 90 minut, a przypadku podejrzenia etiologii me-
ningokowej w ciągu 30 minut.
NL i badanie PMR można wykonać w trybie odroczo-
nym, po ustąpieniu obrzęku mózgu, potwierdzonym bada-
niem obrazowym głowy lub badaniem dna oczu, często po
24-48-godzinnym okresie intensywnego leczenia przyczy-
nowego i przeciwobrzękowego.
Innymi przeciwwskazaniami do NL są skaza krwotocz-
na, obniżenie liczby płytek krwi< 50 000/IJ.l, INR > 1,5 oraz
zakażenie okolicy lędźwiowej, uniemożliwiające wykona-
nie zabiegu.
························································.-······················;,;,.i.s6················································································
Badania laboratoryjne
BADANIE OGÓLNE PMR
Wygląd - najczęściej ropny, płyn mętny, podżółcony. :
Ciśnienie PMR, pod jakim wycieka w trakcie NL: za
wsze wzmożone> 200 mmH10.
Pleocytoza: od kilkunastu do kilkudziesięciu tysięc:
komórek/!J.!.
Wzór odsetkowy komórek: u chorych nieleczonyd
wcześniej antybiotykiem granulocyty obojętnochłonn,
stanowią 95-100%. U tych, którzy otrzymali antyhiaty
ki przed badaniem PMR pleocytoza jest niższa, w raz
mazie przeważają segmenty, ale w mniejszym odsetki
(65-80%).
Stężenie białka- znamiennie podwyższone > 2 g/1.
Stężenie glukozy jest znamiennie obniżone, często nie
oznaczalne; indeks PMR/surowica < 0,4.
Stężenie anionu chloru jest najczęściej obniżone.
STĘŻENIE KWASU MLEKOWEGO W PMR
W bakteryjnych zapaleniach OMR stężenie mleczanóv
w PMR ulega znamiennemu podwyższeniu. Wzrost ich stę
żenia > 4 mmo/1 przemawia za bakteryjną etiologią zapa·
lenia_ Kwas mlekowy ma także znaczenie rokownicze. Wy
sokie stężenie w pierwszym badaniu oraz brak dynami·
ki spadkowej lub dalszy wzrost w kolejnych oznaczeniacł
świadczy często o trwałym uszkodzeniu mózgu.
LICZBA KRWINEK BIAŁYCH WE KRWI
OBWODOWEJ I WZÓR ODSETKOWY
Najczęściej występuje leukocytoza, z przesumęcterr
w lewo we wzorze odsetkowym. Liczba krwinek białycł
często przekracza 20 000/IJ.l, a w rozmazie występuje tzw
hiatus leucaemicus. U osób anergicznych, z osłabienierr
odporności, liczba krwinek białych jest zwykle obniżona.
BIAŁKA OSTREJ FAlY W SUROWICY KRWI
Stężenie białka C-reaktywnego (CRP) w suroWiC]
w ostrym okresie ropnego zapalenia OMR ulega wielokrot
nemu podwyższeniu. Poziom prokalcytoniny również zna·
miennie wzrasta. Białka ostrej fazy, zwłaszcza CRP i pro.
kalcytonina {PCT), odgrywają istotną rolę w diagnostyce
zapaleń OMR, szczególnie w różnicowaniu między etiolo·
gią bakteryjną ropną a wirusową.
Badania bakteriologiczne
BADANIA PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO
Z płynu mózgowo rdzeniowego wykonuje się:
preparat bezpośredni barwiony metodą Grama,
• posiewy,
testy aglutynacji lateksu.
U chorych wcześniej nieleczonych antybiotykiem we
ryfikacja etiologiczna na podstawie preparatu bezpaśred
niego jest możliwa w około 80% przypadków, a na podsta·
wie dodatnich posiewów PMR- nawet w około 90% . U pa·
(L_ ...........•........................................•...~~~~!~-~}.:.~~~~~~-~~?:~~~~!!1....... ········· ······· ....................................
}~i~--. Tabela 21.1. Zmiany wbadaniu ogólnym płynu mózgowo-rdzeniowego, wzapaleniach opon mózgowo-rdzeniowych orómej etiologu :

~~
- ~-:~--
Barwa Przejrzy- Płeocytoza Rodzaj komórek(%) Stężenie Stężenie. Stężenie Stę:iienie
stość wlpl Neutro- Umfo- białka glukozy kwasu chloru
. a:···
. ~::_' ..
file cyty g n
indeksPMR/ mleko· mmoln
surowica we go
~; ~Y: r mmoln

~~
Prawidłowy Wodojasny Klarowny SS o 100 0,15-Q,45 >0,6 <2,1 >117
· Ropne Podżółcony Mętny Kilkanaście 90-1001 - >2,0 <0.4' >4,0 Obniżone
,~ zapalenie -cpw'
· Wirusowe Wodojasny Klarowny Kilka 0-25' 75-100 <2,0 >0,65 <2,1-3 Norma/
· zapalenie -kilkaset >0,5 obniżone

~!~
·.Gruźlicze Wodojasny Klarowny Kilkadziesiąt 0-25 75-100 Często <0.4' >4,01 Obniżone
zapalenie opalizujący -do tysiąca -1,o•
•cpw- całe pole widzenia pokryte komórkami. · ·
~'["
' u chorych leczonych przed badaniem antybiotykami odsetek granulocytów obojętnochłonnych jest mniejszy 60-80%, w li-
stenozie w niektórych przypadkach mogą dominować limfocyty.
'Stężenie glukozy często bardzo niskie lub nieoznaczalne.
•w zapaleniach wywołanych przez wirusy ECHO, Coxsackie w ciągu 48 godzin w rozmazie przeważają granulocyty(> 60%).
s W niektórych przypadkach może być obniżony.
• W zapaleniu rdzenia kręgowego bardzo wysokie, do kilkudziesięciu g/1.
'Zawsze obniżone, -1 0·30% stężenia w surowicy.
• Nie osiąga tak wysokich wartości jak w zapaleniu ropnym•

.
:~

~cjentów, którzy wcześniej otrzymywali antybiotyki możli­
; wa jest identyfikacja antygenów bakterii Hib, N. m~ningiti­
i dis i S. pneumoniae oraz E. coli i L. monocytogenes w PMR,
··przy zastosowaniu testu lateksowego. Czułość badania wy-
'i nosi> 70%.
PP w ostrym okresie choroby. Uwidocznienie, po podaniu
środka cieniującego, splotów naczyniowych komór mózgu
świadczy o zapaleniu wyściółki komór (ventriculitis). Rzad-
kim powikłaniem ropnego zapalenia OMR, które można
zdiagnozować badaniem MR, jest zakrzepowe zapalenie
zatoki strzałkowej.

· Metody genetyczne
W przypadku ujemnych wyników badań bakteriologicz-
nych etiologię zapalenia OUN można ustalić, badając ma-
,teriał genetyczny bakterii w PMR metodą PCR.
POSIEWY KRWI
Krew na posiewy pobiera się bezpośrednio po przyjęciu
pacjenta na oddział, przed podaniem antybiotyków. Bada-
nie jest bardzo pomocne w rozpoznaniu etiologii, zwłasz­
cza u chorych, u których badanie PMR jest niemożliwe
ze względu na przeciwwskazania do NL. Posiewy krwi po-
winny być wykonane u każdego chorego z podejrzeniem
zapalenia OMR.. Czułość badania wynosi> 60%.
Badanie elektroencefalograficzne (EEG)
Obniżenie progu drgawkowego, napady padaczki i stan
drgawkowy zmieniają podstawową czynność bioelektrycz-
ną mózgu i wykazują typowe dla padaczki wyładowania
w zapisie EEG. Na podstawie tego badania można potwier-
dzić stan padaczkowy u chorych bez widocznych drgawek
toniczno-klonicznych. Wczesne rozpoznanie i leczenie sta-
nu drgawkowego zmniejszają ryzyko trwałych następstw
neurologicznych.
Diagnostyka różnicowa

Ostre bakteryjne zapalenie OMR lub OMR i mózgu należy

·Badania obrazowe
TK LUB REZONANS MAGNETYCZNY (MR) MÓZGU
Badanie TK głowy należy wykonać u każdego chore-
go z ciężkim przebiegiem zapalenia OUN. Głębokie zabu-
nenia świadomości, utrata przytomności, występowanie
innych objawów mózgowych oraz utrzymująca się, mimo
intensywnego leczenia przeciwobrzękowego bradykar-
dia, stanowią wskazania do wykonania badania. Na jego
podstawie można potwierdzić obrzęk mózgu, rozpoznać
ostre wodogłowje zap,alne oraz wykluczyć krwawienie do
...................... j...... J....................................................
. l
różnicować z takimi chorobami, jak:
• Wylew podpajęczynówkowy. Nagle pojawiające się ob-
jawywzmożonego ciśnienia śródczaszkowego oraz inne
objawy neurologiczne, szczególnie u osób młodych, bez
wcześniejszego wywiadu infekcyjnego, sugerują krwa-
wienie do PP. Najczęściej badanie TK pozwala ustalić
rozpoznanie.
• Zapalenie OMR o innej etiologii:
Wirusowe zapalenie OMR - o rozpoznaniu decy-
duje badanie PMR oraz stężenia białek ostrej fazy
w surowicy.
··················································································
257
,,,,,,,,,,,,,, ...........................................9!lJ~.~.;!.~~-~~~-~!!:.~~.1~?.~.1.~~-~~...........•.............•.......•••..•..••••.•..•••• .,;(i
- Bakteryjne nieropne zapalenia OMR:
cze, neuroborelioza, leptospiroza, kiła. W gruźli-
cy OUN. poza typowymi zmianami w PMR, a.ę-
sto ~stępują: wod~głowie ~ozap_alne, u!ia;r niedo-
krwienne, zapaleme naczyn tętniczych mozgu. Ba-
danie MR umożliwia rozpoznanie zmian w mózgu,
a ~ad~ia gC:Ue~ne PMR pomogą szybko potwier-
dztć etiologtę swotStą.
Grzybiczezapalenia OUN: kandydoza, kryptokoka-
za, aspergiloza. Przebieg z reguły przewlekły, czę-
sto powikłany wodogłowiem zapalnym. Może rów-
nież przebiegać w postaci ropni grzybiczych z uda-
rami lub zawałami mózgu. Badania obrazowe oraz
badania mikologiczne są pomocne w ustaleniu roz-
poznania.
Ograniczone zakażenia mózgu: ropień mózgu, rop-
niak podtwardówkowy. Rozpoznanie można ustalić na
podstawie TK lub MR mózgu.
+Nowotworowe zapalenie OMR
(meningitis carcinomatosa)
Rak żołądka, płuc i sutka najczęściej stanowią punkt wyj-
ścia dla przerzutów do OMR. Zapalenie rakowe OMRmoże
być wynikiem procesu limfoproliferacyjnego szerzącego się
na opony. Badanie cytologiczne PMR oraz wykrycie ogni-
ska pierwotnego decydują o rozpoznaniu.
+ Podrażnienie OMR (meningismus)
W przebiegu zakażeń przebiegających poza OUN może do-
chodzić do objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszko­
wego. W tych przypadkach nie występują zmiany zapalne
wPMR.
Zmiany wPMR w przebiegu zapaleń opon mózgowo-
-rdzeniowych o różnej etiologii przedstawiono w tabeli 2l.L
Leczenie
LECZENIE PRZYCZYNOWE
Ostre bakteryjne zapalenie OMR wymaga włączenia
jak najszybciej właściwego leczenia. Antybiotyki powin-
ny być podane w czasie godziny od przyjęcia chorego, po
pobraniu PMR Oeżeli nie ma przeciwwskazań) oraz krwi
na badania ogólne i bakteriologiczne. Jeśli istnieją przedw-
wskazania do NL, pobiera się tylko krew. Dobór antybioty-
ków musi uwzględniać: l) najczęstszą florę bakteryjną od-
powiedzialną za zapalenia OMR; 2) współistnienie a.ynni-
ków ryzyka, od których może zależeć etiologia; 3) zdolność
gruźli· penetracji leku do OUN; 4) narastającą oporność bakterii~
na antybiotyki. 0;.,~
0 •
Podstawowy zestaw antybiotyków w leczeniU:
emp_iry<=~F uwz~~ający naj~ęstszą e_tiologię o~~
wrazliwosc patogenow Jest następujący: ceftriakson 2 razy..,.
2 g i.v. lub cefotaksym 4 razy 2-3 g i.v. + wankomycyna!Ai
2-3 raz~ l g i.v./dob~, podkontroląstężenia ~surowicy. Te~'
zestaw jest aktualnie rekomendowany zarowno dla doro"~
słych, niemowląt i dzieci. W przypadku noworodków zaleł
cana antybiotykoterapia empiryczna obejmuje ampicylinęj!
+ cefotaksym. Wankomycyna zastąpiła benzylopenicylinę!l
ze względu na znamienny wzrost szczepów S. pneumoniae~
opornych na penicylinę oraz zwiększoną oporność na ce&.:;~
losporyny lll generacji. U chorych z obniżoną odpornością~
komórkową należy dodatkowo stosować ampicylinę 6 razy~
2 g i.v. przeciwko L. monocytogenes. j
Po otrzymaniu wyników badań bakteriologicznych'}
trzeba zweryfikować leczenie przyczynowe. ]
Zakażenie jatrogenne po zabiegu neurochirurgia.nym, ~
urazie drążącym do mózgu, u chorych z układem drenu~-~
jącym PMR (zastawka komorowo-otrzewnowa) lub z dre-i~
nażem zewnętrznym: wankomycyna 2-3 razy l g/dobę i.v. ~
w wolnym wlewie + meropenero 3 razy 2 g/dobę i.v.lub ce-''~
fepim, ewentualnie ceftazydym 3 razy 2 g/dobę i.v., przez ·g
około 14 dni. '\
S. pneumoniae, szczep wrażliwy na penicylinę MICl
S 0,064 mg/l: benzylopenicylina 4 razy 6 mln j./dobę przez ~
10-14dni. ..
S. pneumoniae, szczep oporny na penicylinę: wanko- ~j
mycyna 2-3 razy l g i.v. w wolnym wlewie pod kontrolą,~
stężenia w surowicy lub meropenero 3 razy 2 g i.v., przez-~
10-14dni. o '
N. meningitidis: benzylpenicylina 4 razy 6 mln j./dobę~­
przez 7-10 dni, alternatywnie ceftriakson lub cefotaksym :
w dawkach j.w.
Gronkowce, szczepy wrażliwe na metycylinę: kloksa- 00
cylina 6 razy 2 g i.v./dobę, alternatywnie wankomycyna c
w dawkach j.w.
Gronkowce, szczepy MRSA lub MRSE: waDkomy-
cyna 2-3 razy l g i.v. lub alternatywnie linezolid 2 razy
600 mg i.v., przez 10-14 dni.
Gronkowce, szczepy o obniżonej wrażliwości na wan- o
komycynę (VISA) lub oporne na nią {VRSA)! line'l.Olid
w dawkach j.w. przez 14 dni
Enterococus spp., szczepy wrażliwe na ampicylinę: am-
picylina 6 razy 2 g i.v./dobę + aminoglikozyd.
Enterococus spp. szczepy oporne na wankomycynę
(VRE) i ampicylinę: linezolid 2 razy 600 mg/dobę.
Pałeczki Gram-ujemne, flora szpitalna: meropenero
3 razy 2 g i.v., gdy szczepy są oporne na karhapenemy i inne
antybiotyki: kolistyna 3 razy 2-3 mln j. i.v oraz leczenie
dokanałowe (i.t.), l raz ok. 100 000 j./dobę. W przypadku
gdy punktem wyjśda dla BZO jest zapalenie płuc dodatko-
wo stosuje się kolistynę wziewnie 2 razy l 000 000 j./dobę.
Ewentualnie zamiast kolistyny można stosować aztreonam
3-4 razy 2 g i.v./dobę przez około 21 dni lub dłużej.
Pałeczki Gram-ujemne, szczepy wrażliwe: cefepim lub
ceftazydym 3 razy 2 g i.v. + amikacyna 5 mg/kg m.c. 3 razy
258
.,..........................................................~'?~~!~.~~-~.!?~.~'?~~-~~!!~~-~~.......................................................... .
;&iennie w wolnym wlewie i.v. lub meropenem 3 razy
';z g i.v., przez około 14 dni.
<,,.L. monocytogenes: ampicylina 6 razy 2 g i.v. + amika-
::cyoa s mg/kg m.c., 3 razy dziennie w wolnym wlewie i.v.,
.\:przez 21 dni lub meropenem 3 razy 2 g, ewentualnie kotri-
:::itioksazol 20 mg/kg m.c./dobę, w przeliczeniu na trimeto-
t prym• w4 dawkach.
i'LECZENIE DOKANAŁOWE LUB DOKOMOKOWE
:·· · W przypadku zapaleń wywołanych przez gronkow-
:"ce, zwłaszcza szczepy oporne na metycylinę oraz pałecz­
''ki Gram-ujemne wrażliwe na aminoglikozydy, równolegle
' ~leczeniem dożylnym stosuje się leczenie dokanałowe (i.t.)
:'tub dokomarowe (i.w.). Najczęśdej podaje się: wankomycy-
:·nę lubamikacynę- 20mg/dawkę raz dziennie. W uzasad-
nionych przypadkach i.t. lub i.w. można podawać inne an-
tybiotyki: kolistynę, karbenicylinę, gentamycynę, netylmy-
. cynę oraz teikoplaninę.
. LECZENIE PRZECCWZAl'ALNE
'. U chorych z zapaleniem OUN stosuje się deksameta-
~'żon w dawce 8-10 mg 4 razy dziennie. Leczenie to może
::·zapobiec nasileniu reakcji zapalnej związanej z rozpadem
:bakterii w wyniku działania antybiotyków. Aby leczenie
.::byłp skuteczne, pierwsza dawka deksametazonu powinna
:·być podana jak najszybciej, najlepiej przed podaniem an-
tybiotyku.
' LECZENlE PRZECIWOBRZJiKOWE
• Deksametazon wykazuje działanie przeciwobrzękowe.
W obrzęku mózgu stosuje się go w dawce wyższej, do
lmg/kgm.c.
·. • Mannitol- 4-8 razy 100mi-podaje się w szybkim wle-
wie i.v. Podanie leku i dawka są uzależnione od stanu
wydolności krążenia.
• Furosernid i.v. należy stosować po wlewach z mannito-
lu; dawki ustala się w zależności od stanu hemodyna-
micznego pacjenta.
• Inne metody: pozycja pacjenta z głową uniesioną pod
kątem 30-45", hiperwentylacja pod kontrolą pC02 (nie
<30mmHg).
Wcześnie zastosowane leczenie przeciwobrzękowe
i przeciwzapalne zmniejsza kwasicę i obrzęk mózgu, po-
prawia rokowanie i obniża ryzyko trwałych następstw neu-
rologicznych.
LECZENlE OBJAWOWE
Leczenie i zapobieganie napadom padaczki oraz stano-
wi drgawkowemu.
Leczenie niewydolności oddechowej: tlenoterapia bier-
na, wentylacja mechaniczna.
Podawanie płynów oraz bilansowanie gospodarki wod-
no-elektrolitowej.
Żywienie dojelitowe i/lub parenteralne.
ProfUaktyka przeciwzakrzepowa, heparyny drobno-
cząsteczkowe.
··················································································259
• Leczenie osłonowe, zabezpieczające przed krwawie-
niem z .wrzodu stresowego" żołądka- inhibitory pom-
py protonowej.
• Leczenie wstrząsu septycznego .
MONITOROWANIE LECZENIA
Ustępowanie zmian zapalnych w PMR oraz konwer-
sja w rozmazie pieccytozy- zwiększenie odsetka komórek
jednojądrowych, świadczą o skutecznym leczeniu przyczy-
nowym, a spadek stężenia kwasu mlekowego w PMR prze-
mawia za ustępowaniem zaburzeń metabolicznych. Trwałe
obniżenie stężenia białek ostrej fazy, CRP i/lub prokalcy-
toniny w surowicy wskazuje na ustąpienie ostrej fazy zapa-
lenia i zmniejsza prawdopodobieństWo pojawienia się na-
wrotu oraz powikłań infekcyjnych ze strony innych narzą­
dów. U chorych nieprzytomnych, w ciężkim stanie, badanie
PMR wykonuje się codziennie lub co drugi dzień. U pacjen-
tów w lepszym stanie ogólnym, przytomnych. z kliniczny-
mi cechami ustępowania choroby, często wystarcza jedno
badanie w czasie leczenia .
Powikłania
Ostre wodogłowie zapalne z cechami przesiąkania
PMR z układu komorowego do tkanki okołokomoro­
wej mózgu jest wynikiem zaburzonej cyrkulacji płynu
i resorpcji do układu żylnego. Cechuje się szybkim na-
rastaniem objawów obrzęku mózgu, bradykardią, utra-
tą przytomności, niewydolnością oddychania. Potwier-
dzone w badaniu TK głowy wymaga szybkiego odbar-
czenia. Jest ono możliwe przez upusty PMR w trakcie
nakłucia lędźwiowego lub przez stały drenaż lędźwio­
wy bądź komorowy. Utrzymywanie się wodogłowia po
wyleczeniu zapalenia OMRjestwskazaniem do implan-
tacji zastawki komorowo-otrzewnowej.
Stan padaczkowy - występuje w ostrym okresie zapa-
lenia OUN jako następstwo obrzęku i kwasicy mózgu.
Nasila zaburzenia metaboliczne, które zwiększają ryzy-
ko trwałego uszkodzenia mózgu. W leczeniu stosuje się
benzodiazepiny i.v.. fenytoinę i.v. w bolusie, następnie
w ciągłym wlewie i.v., kwas walproinowy i.v. (monito-
rując stężenie w surowicy). Po opanowaniu stanu pa-
daczkowego należy kontynuować leczenie przez sondę
lub doustnie. Br~k efektów leczenia jest wskazaniem do
włączenia tiopentalu w ciągłej infuzji. Wcześniej pacjent
musi być zaintubowany i wentylowany mechanicznie.
Niedowłady lub porażenia spastyczne.
• Niedowłady nerwów czaszkowych.
• Padaczka.
Zaburzenia słuchu, zwłaszcza u dzieci po pneumokoko-
wym zapaleniu OMR.
W pojedynczych przypadkach powikłaniem przebyte-
go zapalenia OUN jest przewlekły zespół wegetatywny.
Rokowanie zależy od wieku, odporności organizmu,
zjadliwości patogenu oraz, w dużym stopniu, od opóźnienia
w podjęciu właściwej terapii. Wczesne włączenie. leczenia
........................................................ ~?:~.~-~.:~~~~.<:'!!!.~~-~?.!.~~~!'.?~ ...................................................... J.
często zapobiega wystąpieniu objawów mózgowych, które Epidemiologia ~
decydują o ciężkości przebiegu choroby i wpływają na po- · ~~
wikłania. Smiertełność wynosi około 20% i zależy od czyn- Liczba rejestrowanych przypadków listeriozy OUN nił
nika etiologicznego - najwyższa jest w zapaleniach wywo- przekracza 20 rocznie. Jest to ilość zdecydowanie niedo~!JF
lanych przez pałeczki Gram-ujemne (około 50%). W zapa- szacowana, głównie z powodu niedostatecznej diagnosty .,.
leniach pneumokokowych wynosi około 30%, w menin- mikrobiologicznej. Wzrost w populacji odsetka ludzi z ob{
gokokowych - około 10% i poniżej 10% - w wywołanych niżoną odpornością komórkową, przewlekle leczonych imł~
przez Hib. munosupresyjnie wielokrotnie zwiększa ryzyko listerio ;·
U osób po przeszczepieniu nerki L. monocytogenes jest najt
częstszą przyczyną zakażeń OUN. -~
Zapobieganie
Szczepienia ochronne przeciwko N. meningitidis grupy Etiologia ~
A i C. S. pneumoniae oraz Hib zmniejszają ryzyko zacho-
rowania na posocznicę i zapalenie OMR wywołane przez Czynnikiem etiologicznym jest Gram-dodatnia, bezotoc:~
te patogeny. Szczepionka przeciwko HiB jest stosowana kowa pałeczka L. monocytogenes, szeroko rozpowszechnio:i]l
w Polsce obligatoryjnie, szczepienia przeciwko pneumoko- na w środowisku naturalnym. "~
kom i meningokokom z grupy C są prowadzone w grupach- ?!i!
'":i"{!
-~
zwiększonego ryzyka.
Patogeneza ~~

Chemioprofilaktyka Drogą krwiopochodną, po pokonaniu bariery K-PMR~

i K-M, proces zapalny szerzy się w oponach i tkance nerwo;<flj
• Kontakt z chorymi na inwazyjną chorobę meningoko- wej mózgu. U noworodków listerioza jest wynikiem zaka~J!
kową grupy C: cyprofloksacyna- 500-750 mg jednora- żenia wewnątrzmacicznego. Do infekcji częściej dochodzi~
zowo p.o., ryfaropicyna - 600 mg 2 razy dziennie do- podczas akcji porodowej poprzez zakażone wody płodowe1l
ustnie przez 2 dni lub ceftriakson 250 mg i.m. jedno- i~
razowo.
• Ryzyko zakażenia Hib: ryfampicyna 20 mg/kg m.c., do
~c~~--~-~.-~--ka~lis~--t~-i~oey----------------~ł'
dawki 600 mg raz dziennie przez 4 dni.
• Ryzyko listeliozy u pacjentów po przeszczepieniu ner- Wśród czynników ryzyka listeriozy u osób dorosłych wy~:~
ki, innych narządów lub szpiku kostnego: kotrimoksa- stępują: 1
zol w dawce 960 mg/dobę, przewlekle. • wiek powyżej 60 lat; -~
• Plastyka przedniego dołu czaszki u pacjentów po ura- • marskość wątroby; ~
zie, z nawracającym zapaleniem OMR. U osób nieope- • cukrzyca; :~~
rowanych-szczepienie przeciwko S. pneumoniae. • alkoho I.tzm; --~~
'"
stan po przeszczepieniu narządu; ,~
przewlekłe leczenie immunosupresyjne, zwłaszcza gli-1
kokortykoterapia; -~
• obecność chorób wyniszczających (nowotworowych,~
• Listeriozowe zapalenie układowych); ;g
ośrodkowego układu nerwowego • zakażenie wirusem HIV. ~

Im więcej czynników ryzyka występuje, tym możlH\

wość zakażenia jest większa. Choroba może dotyczyć osób~
Definicja wcześniej zdrowych, u których nie udaje się wykryć czyn~i
ników ryzyka. ~
Jest to najczęściej ostre zapalenie OUN wywołane przez
bezotoczkowe, namnażające się wewnątrzkomórkowo bak-
·j
terie Listeria monocytogenes. Cechuje się z reguły ropnym
__ __
~O~b~j-a_wy p_o_dnll~~.o-t_o_w_e~ip_rz ednll~~.o-t_o_w_e------------~

odczynem zapalnym. Przebiega w postaci zapalenia OMR, ..

-~l!

mózgu, OMR i mózgu, rzadziej móżdżku. rdzenia kręgo­ Pierwsze objawy są związane ze wzrostem ciśnienia śród·:~
wego lub ropnia mózgu. czaszkowego. Najczęściej są to silne bóle głowy, z towarzy~~
szącą gorączką. Nie zawsze występują wymioty i nudno-·J
ści. Szybko pojawiają się zaburzenia świadomości, z utra-:~
tą przytomności włącznie. W badaniu przedmiotowym.~
stwierdza się dodatnie objawy oponowe oraz, w zależno-·1
ści od postaci choroby, objawy móżdżkowe, niedowłady~
···············································································~6o················································································:}
...........................................................~'!~~!~~-~}.:.9~.~'!~~-~~~!!~~~---························································
'~~rwów czaszkowych, niedowłady i porażenia spastycz-
:·rie. W przypadku zapalenia pnia mózgu (rhomboencephali-
lis) występują objawy jego uszkodzenia: porażenia wiotkie,
a.mzokoria, brak reakcji źrenic na światło, zaburzenia od-
~dychania pochodzenia ośrodkowego.
'Badania laboratoryjne
::: zmiany w badaniu PMR mają najczęściej charakter
,.,. ropny.
• . We krwi obwodowej występuje leukocytoza lub nor-
•:'i mocytoza, z przesunięciem w lewo we wzorze odsetko-
.. wym.
·ó Stężenie białek ostrej fazy (CRP, PCT) jest znamiennie
podwyższone.
Badania bakteriologiczne obejmują: preparat bezpo-
średni barwiony metodą Grama, posiewy PMR oraz krwi,
a także test lateksowy.
.Przebieg choroby
W czasie choroby nasilają się objawy związane z obrzękiem
. mózgu oraz objawy ogniskowe. Choroba nieleczona koń­
czy się zgonem.
_Rozpoznanie
Fotwierdzenie listeriozy uzyskuje się na podstawie dodat-
nich wyników badań bakteriologicznych z PMR Ulub krwi.
W preparacie bezpośrednim można stwierdzić obecność
Gram-dodatnich pałeczek, trudnych do odróżnienia od
maczugowców, oraz ziarniaków Gram-dodatnich. Uzyska-
nie hodowli jest najbardziej wartościową metodą weryfika-
cji zapaleń wywołanych przez L. monocytogenes. Wyniki
badań serologicznych mogą być pomocne, jednak nie wy-
starczają do rozpoznania choroby. W krajach rozwiniętych
.badania genetyczne są wykorzystywane do badania pro-
duktów spożywczych na obecność materiału genetycznego
tego patogenu.
Rozpoznanie różnicowe
Listeriozę OUN należy różnicować przede wszystkim z in-
nymi ostrymi, ropnymi zapaleniami OMR. Przebieg kli-
niczny i zmiany w badaniu PMR są bardzo podobne. Wy-
stępuje również zdecydowana przewaga granulocytów obo-
jętnochłonnych w rozmazie pleocytozy, obniżone stężenie
glukozy, podwyższone stężenie białka i kwasu mlekowego.
Niewielkie różnice dotyczą liczby komórek w PMR, która
w listeriozie nie przekracza SOOOII.tL Nie stanowi to jednak
kryterium diagnostycznego. W niektórych przypadkach
listeriozy w pleocytozie dominują limfocyty. Znamienny
wzrost stężenia kwasu mlekowego w PMR oraz białekostrej
fazy w surowicy, przy njskich wartościach glukozy w PMR,
...............................
. 1.l ......................................•..........261···············································•··································
pozwala na rozpoznanie etiologii bakteryjnej. Różnicowa­
nie w tych przypadkach dotyczy głównie gruźliczego zapa-
lenia OMR. W zapaleniu mózgu, poza wzrostem ciśnienia,
nie występują zmiany zapalne w PMR.
Leczenie
LECZENIE PRZYCZYNOWE
Lekiem z wyboru jest ampicylina w dawce 6 razy 2 g
i.v. przez 3 tygodnie, razem z amikacyną, w dawce dobowej
1000-1500 mg, we "{lewie i.v. lub z innym aminoglikozy-
dem. Skutecznymi antybiotykami są również: karbapene-
my, benzylopenicylina, fluorochinolony, kotrimoksazoL
Cefalosporyny są zawsze nieskuteczne i dlatego nie po-
winny być stosowane w leczeniu listeriozy.
LECZENIE PRZECIWZAPALNE I PRZECIWOBRZJiKOWE
Nie różni się od leczenia stosowanego w innych ostrych
zapaleniach OMR wywołanych przez bakterie otoczkowe.
Powikłania choroby
Wśród powikłań występują niedowłady nerwów czaszko-
wych, ataksja móżdżkowa, padaczka, niedowłady i poraże­
nia spastyczne, czasami wodogłowie.
Rokowanie
Śmiertelność w listeriozie OUN jest bardzo wysoka i wyno-
si około 30%. U pacjentów leczonych immunosupresyjnie
i po przeszczepieniu narządu- około 50%, w przypadkach,
w których leczenie przyczynowe jest włączone zbyt późno
sięga 70%, a w postaci rhomboencephalitis- do 100%.
Zapobieganie
U osób po przeszczepieniu narządów prewencyjne stoso-
wanie kotrimoksazolu zapobiega wystąpieniu listeriozy.
+ Przewlekłe bakteryjne zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych
Definicja
Są to zapalenia wywołane przez bakterie namnażające się
wewnątrzkomórkowo. W przebiegu choroby dominuje
limfocytarny odczyn komórkowy. Warunkuje to nieropny
charakter zapalenia i zmian w PMR. Choroba najczęściej
przebiega przewlekle, a proces zapalny obejmuje z reguły
........................................................ ~?:'~-~-~-~~~~!1:<?~:.~~-~~~-~~~~?~ .....................................................r
-:r.
OMR oraz tkankę nerwową na podstawie mózgu, powodu- Diagnostyka różnicowa

różnicuje się inn1''.~.

jąc porażenia nerwów czaszkowych.
Do przewlekłych bakteryjnych, nieropnych zapaleń Leptospicazowe zapalenie OMR z
OUNnależą: bakteryjnymi, nieropnymi zapaleniami. Takie objawy j :·
• gruźlicze zapalenie OUN, żółtaczka, cechy niewydolności nerek i wątroby oraz s~
• neurobor!'lioza, krwotoczna, przemawiają za chorobą Weila. ·~
.}
• leptospiroza,
• kiła OUN oraz tularemia, bruceloza, anaplazmoza, no- .4
~--~----------------------~
kardioza, ehrlichioza. Leczenie przyczynowe ~

Gruźlicze zapalenie OUN omówiono poniżej, a neuro- Penicy!ina G - 4 razy 6 mln j./dobę we wlewach i.v. prz~'~
m
boreliozę w rozdziale 35. 2-3 tygodnie. Alternatywnie - ampicylina 4-6 razy 2 gil
lub ceftriakson 2 razy 2 g i.v. w dawce dobowej. W niektą[
rych przypadkach uzasadnione jest zastosowanie chloraoi:.
fenikolu. ' i\1
:~~
• Leptospiroza OUN
Jest to najczęściej zapalenie OMR wywołane przez choro-
=---~----~--~~~------------------~~
Leczenie przeciwobrzękowe 1
botwórczy dla człowieka gatunek krętków Leptospira in- Jak w innych zapaleniach OMR.
terrrogans.
Epidemiologia, etiologia i patogeneza zostały omówio-
ne w rozdziale 42.

+Kiłowe zapalenie OUN

Objawy i przebieg choroby

W okresie bakteriemii dochodzi do zajęcia OMR, czego Definicja -~

wyrazem są objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszko­
wego oraz.objawy oponowe. Jest to zapalenie OMR i mmgu wywołane przez krętki blai~
de, w pierwszym lub drugim okresie kiły. ·;)\
:-~~
''·''~
Diagnostyka leptospirozy OUN .·j~
Epideiniologia
BADANIA LABORATORYJNE !)_;

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego: Kiła jest chorobą szeroko rozpowszechnioną. W drugim,}

barwa: wodojasny, klarowny; okresie kiły do zapalenia OMR dochodzi w 15-30% przy;~
wycieka pod wzmożonym ciśnieniem > 200 mm padków. i~
H 10; . :.'-~

pleocytozazregułynie przekracza 1000 komórekl1d,

w rozmazie dominują komórki jednojądrowe;
=Eti~.o~l~o-gi~a--------------------------~~
stężenie białka jest miernie podwyższone - poniżej ·ic;.
l g/l; Czynnikiem etiologicznym jest krętek blady- Treponema:
stężenie glukozy jest często prawidłowe; pallidum, który oglądany w ciemnym polu w mikroskapiej
stężenie chloru jest niezmienione. świetlnym, charakteryzuje się spiralnym kształtem o rów:)
Leukocytoza z przesunięciem w lewo we wzorze odset- nych skrętach. Jest bardzo wrażliwy na czynniki zewnętrz-')
kowym. ne i szybko ginie poza organizmem ludzkim, pod wpły!]
Przyspieszony odczyn OB. wem wysokiej temperatury i wysychania. "

BADANIA SEROLOGICZNE
W drugim tygodniu choroby w surowicy oraz w PMR
wykrywa .się swoiste przeciwciała, których miano wie-
lokrotnie wzrasta w kolejnych tygodniach. Inną metodą
diagnostyczną, która potwierdl:a leptospirollę, jest próba
biologiczna.
···············································································~6:Ż···············································································--;
~--------------------------~--
Patogeneza _._,
Do zakażenia dochodzi z reguły w czasie kontaktów płdo~'
wych. Źródłem infekcji jest osoba chora. Wrotami zaka-;
żenia są błony śluzowe, z których bakterie szerzą się dro~;
gą krwiopochodną i naczyniami chłonnymi. Objawy kli~1
niczne występują najczęściej po 2-4 tygodniach, w postaci;
tzw. zmiany pierwotnej z towarzyszącym powiększeniem)
'::; .........................................................1:':~~~!~.~~.~.~~.~~~~~.~~~!!~~~~.......................................................... .
\węzłów chłonnych. W pierwszym okresie choroby może
,:dochodzić do zajęcia układu nerwowego, przebieg choro-
;bj jest bezobjawowy, a rozpoznanie możliwe na podstawie
: hiewielkich zmian zapalnych PMR. Zmiany w narządach
;~wnętrznych występują najczęściej w drugim okresie
:'i:haroby, począwszy od 9. tygodnia od zakażenia. Do infek-
Y~ioUN dochodzi na drodze krwiopochodnej.
··--···
~Ą~~·;·.
Objawy
·Choroba może przebiegać bezobjawowo jako zapalenie
:::ÓMR lub OMR z zajęciem mózgu i rdzenia kręgowego.
.~Występują: gorączka, objawy wzmożonego ciśnienia śród­
.~ezaszkowego, objawy oponowe, a w cięższych przypadkach
· zaburzenia świadomości, utrata przytomności i porażenia
,nerwów czaszkowych, najczęściej: III, IV, VI, VII. Z regu-
~.l)r dochodzi do zajęcia układu naczyniowego mózgu. Jest
', to najczęstsza postać kiły układu nerwowego, tzw. opono-
, wc-naczyniowa. Występują w niej niedowłady lub poraże­
i ma spastyczne, drgawki, objawy uszkodzenia rdzenia- po-
. rażenia wiotkie i zaburzenia funkcji zwieraczy.
.; ;~ . gronkowce, pałeczki Gram-ujemne) .
~p~agnostyka
:Badania laboratoryjne, badanie płynu mózgowo-
; :~rdzeniowego:
·: • · płyn wodojasny, klarowny;
ciśnienie PMR jest podwyższone> 200 mm H 2 0;
· • pleocytoza - najczęściej kilkadziesiąt komórelc/1 w roz-
mazie dominują komórki jednojądrowe (> 80%);
· • stężenie białka jest nieznacznie podwyższone, około
l g/1;
stężenie glukozy jest najczęściej obniżone.
: Badania serologiczne
, Do rozpoznania zapalenia OUN w przebiegu kiły koniecz-
ne jest stwierdzenie dodatnich odczynów serologicznych
w surowicy i w PMR, m.in. są to immunofluorescencyjne
odczyny krętkowe: FTA i FTA-ABS oraz odczyn biernej he-
maglutynacji krętków- TPHA. Pornocne są metody gene-
tyczne. · empirycznym należy zastosować ampicylinę.
Rozpoznanie różnicowe
W różnicowaniu należy przede wszystkim uwzględnić za-
palenia OUN wywołane przez Mycobacterium tuberculosis
oraz grzyby.
Leczenie przyczynowe: penicylina G 4 razy
6 mln j./dobę przez około 30 dni. Alternatywnie:
cefalosporyny III generacji.
··················································································263
Leczenie przeciwobrzękowe i postępowanie ogólne -
jak w innych zapaleniach OMR.
Rokowanie
Jest uzależnione od wczesnego podjęcia właściwego lecze-
nia przyczynowego i przeciwobrzękowego.
• Podsumowanie
Ostre bakteryjne zapalenia OMR cechują się ciężkim prze-
biegiem klinicznym (objawy oponowe, zaburzenia świado­
mości, utrata przytomności, objawy ogniskowe, padaczka
lub stan padaczkowy, niewydolność oddechowa), wysoką
śmiertelnością (około 20%) oraz licznymi następstwami
neurologicznymi.
Są to zapalenia ropne wywołane najczęściej przez bak-
terie otoczkowe (m.in. N. meningitidis z grupy B i C, rza-
dziej w Polsce z A, Y i W 135, S. pneumoniae, H. influenzae,
Wyjątek wśród etiologii ropnej stanowi Listeria mono-
cytogenes, która jest bezotoczkową pałeczką Gram-dodat-
nią, namnażającą się wewnątrzkomórkowo. Pomimo tego
odczyn zapalny ma najczęściej charakter ropny.
Rozpoznania listeriozy nie można ustalić na podstawie
zmian zapalnych w PMR oraz stężenia białek ostrej fazy
w surowicy (są zbliżone do obserwowanych w innych rop-
nych zapaleniach). W różnicowaniu pomocne są wywiad
oraz informacje o czynnikach ryzyka (terapia kortykoste-
roidami, przeszczepienie narządu i inne).
W ropnych zapaleniach OUN bardzo istotne znaczenie
ma właściwa terapia empiryczna. Na oddziale szpitalnym
w ciągu pierwszej godziny- po pobraniu krwi na posiewy,
badania morfologiczne i biochemiczne oraz PMR po wy-
kluczeniu obrzęku mózgu - powinna zostać zastosowana
hospitalizacja.
Podstawowy zestaw antybiotyków w terapii empirycz-
nej ropnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych to: ce-
ftiakson lub cefotaksym z wankomycyną.
U każdego chorego z obniżoną odpornością w leczeniu
Bakteryjne nieropne zapalenia OMR są wywołane przez
bakterie namnażające się wewnątrzkomórkowo. Powoduje
to limfocytarny odczyn komórkowy.
Przebieg choroby jest przewlekły, często kilkufazowy.
W różnicowaniu należy uwzględnić zapalenia OMR
wywołane przez wirusy oraz grzyby.
........................................................ ~~.~.~.~~.1!~!'.?~:.~~.~~~-~~~~~?-~ ...................................................... J
Piśmiennictwo
1. Tunkel A.R. Hartman BJ., Kapłan B.A. i wsp.: Practlce guldellnes
for management ofbactertal meningitis, Gin lnfectDls 2004; 39:
1267-1284.
2. Calder J.A.M~ Usterla meningilis In adults, lancet 1997; 3SO:
307-308.
3. Van de Beek D., de Gans J., Mclntyre P.l wsp~ Corticosteroldes for
acute bacterlal menlngltls (Review). The Cohrane Collaboratlon,
Publlshed by John Wiley & Sons, ltd 2007, 1-20.
4. Roos K.R., Tunkel A.R., Scheld W.M~ Acute bactertal menlngltlsln
children and adults, [w:J Scheld W.M., Whltley RJ., Durack O.T.
Gruźlica ośrodkowego
układu nerwowego
Dariusz Upowski
~Definicja
Gruźlica (tuberculosis) ośrodkowego układu nerwowe-
go (TBC OUN) jest zakażeniem wywołanym przez prąt­
ki Mycobacterium tuberculosis. Dotyczy opon mózgo-
wo-rdzeniowych, przestrzeni podpaj~czynówkowej, kory
i struktur głębokich mózgu. Choroba przebiega najcz~ś­
ciej jako gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
i mózgu (meningoencephalitis tuberculosa), może dotyczyć
rdzenia i korzeni nerwowych (radiculomyelitis tuberculo-
sa). Możliwe są również zmiany ogniskowe mózgu w posta-
ci gruźliczaków (tuberculoma) lub rzadko występujących
ropni gruźliczych.
+ Epidemiologia
Wi~kszość zachorowań na gruźlic~ stwierdza się w kra-
jach rozwijających si~ -
najwi~ksza zapadalność jest w Azji
Południowo-Wschodniej, Afryce Równikowej, niektó-
rych krajach Europy Wschodniej i Ameryce Południowej.
W krajach rozwini~tych pojawiły się nowe zagrożenia, do
których należą: wzrastające zagęszczenie populacji w aglo-
meracjach miejskich, migracja ludności z krajów o wyso-
kiej zapadalności, lokalne ogniska w skupiskach ludności
żyjącej w ubóstwie, rosnąca liczba przypadków gruźlicy
lekoopornej oraz pojawienie się epidemii AIDS. Według
Światowej Organizacji Zdrowia każdego roku na świecie
.................................................................................. ..................................................................................
264
1
·J
(red.): lnfectlons of the Central Nervous System, Upplncott ~·;
Raven, Phlladelphla- New York, 1997, 33S-401. .1
S. Chapel T.A.: The slgns andsymptomsof secondary syphllls, SOl{:!
Transm Ols 1980; 7: 161-169. ;)
6. Chaudhurl A., Martin P.M., Kennedy P.G.E., Andrew Seaton R. i
Portegles P., Bojar M., Stelner 1.: EFNS guldellne on the':
management of communfty-acquired bacterlal menlngltli;
report of an EFNS Task Force on acute bacterlal menlngltls In-,
older children and adults, European Journal of neurology 2008,'~
1S:649-6S9. 'i
7. Dubos F. De la Rocquef.,levyC.iwsp~Sensitivityofthebactertal'1
meningltls score In 889 chlldren with bacterlal menlngitls}~
Joumal of Paedlatrlcs 2008; 152:378-382. ~:'
zapada na gruźlicę około 9,5 mln osób. Gruźlica pozapłuc­
na stanowi 15% wszystkich przypadków, z czego około 6%.
to gruźlica ośrodkowego układu nerwowego.
W ostatnich latach w Polsce obserwuje si~ powolny
.
spadek zachorowań. W 2008 roku odnotowano ogółem
8081 przypadków gruźlicy, współczynnik zapadalności
wyniósł 21,21100 000 ludności. Od lat rocznie rejestrowa-·
nych jest 20-30 zachorowań na gruźlicę ośrodkowego ukła­
du nerwowego. Mogą to być liczby zaniżone z powodu
trudności związanych z przyżyciowym rozpoznaniem tej
choroby oraz jej niepełną zgłaszalnością.
~Etiologia
Gruźlicze zakażenie OUN wywoływane jest przez prątki
Mycobacterium tuberculosis. Są to bakterie bezwzględnie
tlenowe, których jedynym naturalnym rezerwuarem jest
człowiek. Wzrost prątków jest bardzo powolny (w opty-
malnych warunkach czas podziału komórki wynosi od
22 do 24 godzin). Na specjalnie dobranych podłożach two-
rzą one widoczne kolonie dopiero po 2-tygodniowej lub
dłuższej inkubacji. Takie tempo wzrostu bakterii jest przy-
czyną przewlekłego przebiegu klinicznego i powoduje ko-
nieczność wielomiesięcznej terapii. Wysoka zawartość li-
pidów w ścianie komórkowej powoduje, iż są to bakterie
hydrofobowe, nieulegające barwieniu klasyczną metodą
Grama. Do uwidocznienia prątków konieczne jest zasto-
sowanie specjalnych technik (metoda Ziehla-Neelsena).
W wyjątkowych okolicznościach może dochodzić do zaję­
cia OUN w przebiegu infekcji Mycobacterium bovis- zaka-
żenie to może być skutkiem spożycia niepasteryzowanego
mleka krowiego.
Zakażenia wywoływane przez prątki niegruźlicze,
zwane też prątkami ,.atypowymi", nienależące do My-
cobacterium tuberculosis complex, zostały omówione
w rozdziale 42 .
...........................................................~.'?~~~.~~..·.~~.~~~?.~.~~?:~<:~.<?':":1".......................................................... .
+ patogeneza
Do zakażenia prątkiem gruźliczym dochodzi drogą wziew-
ną. Prątki po dotarciu do pęcherzyków płucnych namnaża­
ją się początkowo w przestrzeni pęcherzykowej i makrofa-
gach płucnych. U osób nieimmunizowanych zakażenie jest
bezobjawowe. Uważa się, że w czasie kolejnych kilku tygo-
dni od zakażenia dochodzi do zajęcia układu limfatyczne-
go i bakteriemii. Większość prątków zostaje "uwięziona"
w narządach należących do układu siateczkowo-śródbłon­
kowego (płuca, wątroba, śledziona, szpik), tylko nieliczne
zatrzymują się w mózgu i oponach mózgowo-rdzeniowych.
p0 3-8 tygodniach od pierwotnej infekcji rozwija się odpo-
wiedź typu komórkowego. Uczulone limfocyty T i aktywo-
wane makrofagi docierają do ogniskzakażenia w OUN. Po-
wstaje ziarnina gruźlicza, większość prątków w tym czasie
ginie, tylko nieliczne przeżywają i pozostają w nieaktywnej
formie w cytoplazmie makrofagów. Proces zapalny prowa-
dzi do ich otorbienia i wytworzenia ogniska Richa, gdzie
mogą pozostać w stanie utajenia przez wiele lat, często do
końca życia. Osłabienie układu odpornościowego gospoda-
rza, związane na przykład z zaawansowanym wiekiem, za-
każeniem HIV lub immunosupresją innego pochodzenia,
może doprowadzić do reaktywacji utajonego zakażenia.
Gruzełki powiększają się, dochodzi do serowacenia, a na-
stępnie pęknięcia i przedostania się zawartości reaktywo-
wanego ogniska Richa do przestrzeni podpajęczynówko­
wej. Dalszy rozsiew odbywa się przez cyrkulację płynu mó-
zgowo-rdzeniowego (PMR). Do zajęcia ośrodkowego ukła­
du nerwowego może dochodzić także drogą krwiopochod-
ną w przebiegu prosówki gruźliczej oraz, rzadko, przez cią­
głość w przebiegu gruźlicy kości kręgosłupa, wyrostka sut-
kowatego lub ucha wewnętrznego.
• Zmiany anatomopatologiczne
Gruźlica OUN dotyczy nie tylko opon mózgowo-
-rdzeniowych, często dochodzi w niej do zajęcia tkanki
nerwowej mózgu i naczyń. Typowym zjawiskiem jest wy-
tworzenie galaretowatego wysięku zapalnego, który groma-
dzi się szczególnie u podstawy mózgu. Składa się on z gra-
nulocytów obojętnochłonnych, erytrocytów, makrofagów
i limfocytów, otoczonych siecią włóknika. W miarę postę-
pu choroby pojawiają się fibroblasty i komórki nabłonka-
wate, może dochodzić do tworzenia się gruzełków. Liczba
prątków w wysięku jest zmienna, może on zawierać zarów-
no pojedyncze, jak i bardzo liczne mikobakterie. Nasilenie
zmian zapalnych u podstawy mózgu powoduje uszkodze-
nie nerwów czaszkowych, częste w gruźlicy OUN. Proces
zapalny szerzy się również na przylegające i przebiegające
przez wysięk naczynia, najczęściej obejmuje małe i śred-
niej wielkości tętnice, może dotyczyć także naczyń żylnych
i włosowatych. W wyniku zapalenia naczyń może docho-
dzić do ich skurczu, zakrzepicy, a nawet okluzji, prowadzą-
cej do powstawania ognisk udarów niedokrwiennych. Ob-
························~······f·················································i65/···············································································
serwuje się je u 25-40% chorych. Powstawać mogą również
tętniakowate poszerzenia prowadzące do rozerwania na-
czyń i powstawania ognisk krwotocznych.
Dosyć częstym powikłaniem w przebiegu gruźlicy OUN
jest wodogłowie. Dochodzi do niego w wyniku zablokowa-
nia dróg odpływu PMR na wysokości wodociągu mózgu
lub otworów Luschki i Magendiego, czego wynikiem jest
wodogłowie niekomunikujące się. Częściej wysięk blokuje
zbiorniki podstawy, uniemożliwiając dotarcie PMR do za-
toki strzałkowej, gdzie dochodzi do resorpcji.
Patogeneza gruźliczaków jest mało poznana. Uważa się,
że powstają one w przypadku, gdy gruzełki gruźlicze, two-
rzące ognisko Richa, położone są głęboko w tkankach móz-
gu. Podczas reaktywacji zakażenia nie ulegają one pęknię­
ciu do przestrzeni płynowej, lecz kontynuują wzrost, ule-
gają serowaceniu i otoczeniu przez komórki nabłonkowate,
limfocyty oraz komórki olbrzymie Langerhansa. Otoczone
przez zwłókniałą torebkę, są zwykle dobrze odgraniczone
od otaczających tkanek.
+ Obraz kliniczny
Gruźlica OUN należy do podostrych zakażeń OUN, co
oznacza, że w większości przypadków objawy choroby na-
rastają powoli, najczęściej w ciągu 2-4 tygodni. Rzadziej ob-
serwuje się przebieg przewlekły, w którym choroba trwa od
kilku tygodni do kilku miesięcy. Można wyróżnić trzyfazy
narastania objawów. W fazie pierwszej są one mało specy-
ficzne, podobne do objawów stwierdzanych w infekcjach
wirusowych. U chorych występują: osłabienie, nadmierna
męczliwość, złe samopoczucie, często stany podgorączko-
we, rzadziej gorączka do 39"C, pojawiają się poty nocne,
niewielkie dreszcze, bóle mięśniowe i stawowe oraz okreso-
we bóle głowy o umiarkowanym nasileniu. Z upływem cza-
su objawy się nasilają. W fazie drugiej obserwujemy sen-
ność, zaburzenia zachowania, nasilają się bóle głowy, po-
jawiają się nudności, wymioty i objawy oponowe. U oko-
ło 25% chorych występują niedowłady i porażenia nerwów
czaszkowych. Najczęściej zajęty jest nerw VI, rzadziej ner-
wy III, IV, VII i VIII. W przypadkach zaawansowanych,
w fazie trzeciej, obserwujemy głębokie zaburzenia świado-
mości, aż do całkowitej utraty przytomności, oraz objawy
ogniskowego uszkodzenia OUN w postaci niedowładów
i drgawek, które występują u 10-15% chorych. U części cho-
rych dochodzi do obrzęku tarczy nerwu wzrokowego. Ba-
danie dna oka może dostarczyć ważnych informacji u cha-
rych z prosówką gruźliczą - mogą być widoczne gruzełki
gruźlicze. Spośród rzadko występujących w TBC OUN ob-
jawów neurologicznych należy wymienić objawy móżdż-
kowe i afazję. Objawy, takie jak bóle korzeniowe, zaburze-
nia czucia, niedowłady i zaniki mięśniowe oraz zatrzyma-
nie stolca i moczu występują u pacjentów z gruźlicą rdzenia
kręgowego, którą stwierdza się u 2% chorych z TBC OUN.
Ponieważ u większości chorych gruźlica OUN rozwi-
ja się wiele lat po zakażeniu pierwotnym, rzadko obserwu-
···············.·········································S:!:~..::.~.~s:~~!'-.?!'.!.!'!~.~.1~~~.~!!!':~!':~?~ .................................................... ·
jemy symptomatologię wskazującą na lokalizację pierwot-
nej infekcji. Do objawów, które mogą towarzyszyć czynnej
gruźlicy innych narządów, należą: przewlekle utrzymujący
się suchy, męczący kaszel, zaburzenia w oddawaniu moczu
z towarzyszącym krwiomoczem, bóle jąder i najądrzy, bóle
przydatków, bóle lub ograniczenie ruchomośd dużych sta-
wów i kręgosłupa. Niespecyficzny obraz kliniczny gruźlicy
OUN często powoduje, że tylko u niewielkiej liczby cho-
rych odpowiednio wcześnie nasuwa on podejrzenie etiolo-
gii swoistej. Pomocniczą wartość dla rozpoznania ma do-
kładne zebranie wywiadu pozwalające ustalić przebycie,
często w odległej przeszłości, gruźlicy narządowej.
+ Diagnostyka
Badania biochemiczne
Większość badań laboratoryjnych wykonywanych u cho-
rych z gruźlicą OUN nie dostarcza informacji istotnych dla
rozpoznania. U chorych liczba krwinek białych w badaniu
morfologicznym krwi obwodowej jest w granicach normy;
u pozostałych obserw'uje się nieznaczną leukocytozę bądź
leukopenię. Rozmaz krwi obwodowej jest najczęściej pra-
widłowy, w cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych
nie stwierdza się charakterystycznych dla innych zakażeń
bakteryjnych ziarnistości toksycznych. Odczyn opadania
krwinek (OB) oraz stężenie białka C-reaktywnego (CRP)
są zwykle tylko miernie podwyższone. U niektórych cho-
rych obserwuje się umiarkowaną niedokrwistość. Spośród
pozostałych badań na uwagę zasługują, występujące u oko-
ło połowy pacjentów, hiponatremia i hipochloremia. Uwa-
ża się, że są one skutkiem zespołu nieadekwatnego wydzie~
lania hormonu antydiuretycznego (syndrome oj inappro-
priate antidiuretic hormone - SIADH) towarzyszącego za-
każeniu.
Podstawą diagnostyki jest badanie płynu mózgowo-
-rdzeniowego. Badanie ogólne PMR w gruźliczym zapale-
niu opon jest zawsze nieprawidłowe - charakteryzuje się
wyraźnymi zmianami zapalnymL Ciśnienie otwarcia jest
z reguły podwyższone, często znacznie, szczególnie u cho-
rych z wodogłowiem. Płyn mózgowo-rdzeniowyjestnajczę­
ściej wodojasny opalizujący. Liczba komórek jest podwyż­
szona, w większości przypadków nie przekracza 1000 w 111.
najczęściej waha się od kilkudziesięciu do kilkuset W skła­
dzie odsetkowym obserwuje się przewagę limfocytów. Naj-
częściej nie jest ona tak znaczna, jak w zakażeniach wi-
rusowych i wynosi 60-85%. U części chorych (do 15%)
stwierdza się przewagę neutroflli, szczególnie w początko­
wej fazie choroby. Stężenie białka jest zwykle podwyższo­
ne, najczęściej waha się od 60 mg% do 500 mg%. U cho-
rych, u których doszło do zaburzeń cyrkulacji PMR może
być wyższe i znacznie przekraczać 1000 mg%. U większo­
ści chorych (ponad 85%) obserwuje się .obniżenie stężenia
glukozy, zwykle mniej nasilone niż w ropnych zapaleniach
~······· ...................... ··············································......
~66
....................................................................................
opon - nie przekracza ono 40 mg% i wynosi 20-40%
żenia glukozy w surowicy. Przydatne jest również okr
nie stężenia kwasu mlekowego. U chorych z TBC OUN
ono najczęśdej podwyższone - wynosi ponad 4
Mniejsze znaczenie diagnostyczne ma obniżenie stęż
anionu chlorowego, występujące głównie u chorych z hi
chloremią.
Wynik odczynu tuberkulinowego nie ma istotnej
tości diagnostycznej, ponieważ jest dodatni tylko u
połowy chorych z gruźlicą OUN. Podobnie często o
wowane są anergia i brak odpowiedzi na inne testy
ne. Dodatkowe osłabienie odporności typu komórk
może być spowodowane stosowaniem kortykoste
które są zwykle podawane chorym w ciężkim stanie
rologicznym, jeszcze przed rozpoznaniem choroby. Uj
ny odczyn tuberkulinowy nie wyklucza rozpoznania g
licy OUN- niewłaściwa interpretacja wyniku tego
jest czasem przyczyną przedwczesnej eliminacji p
rzenia gruźlicy jako przyczyny zakażenia OUN. Pos
wanie czynnej gruźlicy o lokalizacji innej niż ośrodka
układ nerwowy zwykle kończy się niepowodzeniem. C
na gruźlica płuc towarzyszyTBC OUN tylko w części p
padków (w większości są to pacjenci z prosówką gruźli
natomiast czynna gruźlica układu moczowego spoty
jest u mniej niż 10% chorych z TBC OUN.
Badania mikrobiologiczne,
serologiczne i genetyczne . ;~
Ostateczne rozpoznanie TBC OUN jest możliwe po izolal~
cji prątków, wyhodowaniu M. tuberculosis luli· stwierd~~
niu materiału genetycznego w PMR badanej osoby. Metod~
oparte na wykrywaniu swoistych przeciwciał bądź kompo.:ił
nentów ściany komórkowej bakterii praktycznie nie mają;)
znaczenia z powodu niskiej swoistości i małej czułości;~
Również określanie aktywności dezaminazy adeninowe)~
(ADA) obarczone jest dużym błędem, związanym główl.i
nie z niską swoistością tej metody. Trudności diagnostycz~'J
ne w prawidłowym rozpoznaniu gruźlicy OUN w znacz~;:,
nym stopniu wynikają z niewielkiej liczby bakterii w ba-:;;
danych próbkach PMR (materiał skąpoprątkowy) oraz ich]
bardzo powolnym, trwającym wiele tygodni, wzroście na;
pożywkach hodowlanych. W konsekwencji bardzo rzad-J
kostwierdza się prątki w preparacie bezpośrednim PMR;i
a w badaniach materiału genetycznego prątka metodą PCR::
wyniki mogą być fałszywie ujemne. Z wyżej wymienio~·1
nych powodów do diagnostyki zakażenia M. tuberculosis i
wprowadzono w ostatnich latach kilka nowych zasad po:i
stępowania, które mają na celu ułatwienie rozpoznawania1
tej choroby. Płyn mózgowo-rdzeniowy u chorych z podej-']
rzeniem gruźlicy OUN powinien być pobierany do badań;
kilkakrotnie, w większej niż zazwyczaj objętości. Z każdef:
prÓbki PMR wykonujemy preparat bezpośredni barwiony:
metodą Ziehla-Neelsena, hodowlę klasyczną na podłożu:
stałym, hodowlę w systemie radiometrycznym na podło-:
żu płynnym typu BACTEC oraz badanie materiału gene-;
tycznego (PCR). Płyn mózgowo-rdzeniowy powinien byćj
.
':!L .......................................................~.':~~!~.~~.:.~~.~'=~~~.~~~ !!~:.':'.'!"!'!Y......... ····· .............................................
~('~dwifowany z użyciem wysokie~ prędkości obrotowych,
!!di\l:iiej niż w przypadku innych niż prątki drobnoustrojów.
tvt: c:Zasie pierwszych kilku dni leczenie tuberkulestatyczne
?{ffi'ecwptywa istotnie na wyniki badań mikrobiologicznych,
:!!@<Więc można w tym okresie pobierać mateńał biologicz-
:z.iiy:bez niepotrzebnego odraczania terapii. Badania w kie-
i'iunku gruźlicy powinny. być przeprowadzane tylko w spe-
{;'i;falistycznych pracowniach mikobakteńologicznych. W la-
;\boratoriach mikrobiologii ogólnej nie wykonuje się barwie-
?;j;ja•na obecność prątków kwasoodpornych, nie zakłada ho-
:;,Jowli i nie są w nich dostępne techniki oparte na oznacza-
jć;i\!11 materiału genetycznego metodą PCR. . nieczne jest stosowanie leczenia przeciwobrzękowego we-
r~·~r:-.:·
~E~i::::.
spiagnostyka obrazowa
~';
;zastosowanie nowych technik obrazowania OUN, takich
•jak tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetycz-
~.ny(MR) spowodowało, iż stały się one istotnym elementem
'rozpoznania i monitorowania przebiegu leczenia gruźlicy
''ÓUN. Najczęstszą nieprawidłowością stwierdzaną w tych
khadaniach jest wzmocnienie rysunku opon, szczególnie
}\V okolicy zbiorników podstawy, widoczne także w opo-
f:riach sklepistości mózgu. W zwojach podstawy mózgu oraz
:·w okolicach unaczynionych przez tętnicę środkową i przed-
['~ą mózgu może dochodzić do zawałów niedokrwiennych
f}krwotocznych. W badaniu angiograficznym MR możli­
:::.We jest uwidocznienie zwężenia światła odcinka dystalne-
;,:go tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz proksymalnych od-
~ doków tętnicy środkowej i przedniej mózgu. Z upływem
B'ezasu, gdy choroba jest bardziej zaawansowana, może do-
'' chodzić do rozwoju wodogłowia, częstsze stają się również
iżawały mózgu. W badaniach obrazowych gruźliczaki pre-
.· zentują się w sposób zależny od fazy ich rozwoju, obecno-
: ści lub braku ognisk serowacenia i zwapnień. W niektórych
~-przypadkach dochodzi do rozpadu wewnątrz gruźliczaków
'•i powstawania ropni mózgu. Gruźliczaki z reguły zlokali-
:~owane są w korze i zwojach podstawy mózgu.
' :J)iagnostyka różnicowa
W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić zakażenia
OUN o etiologii wirusowej, ograniczone bakteryjne pro-
cesy zapalne mózgu (ropnie i ropniaki), inne przewlekłe
i podostre zapalenia OUN, głównie o etiologii grzybiczej
· (Cryptococcus neoformans i Candida sp.) oraz rozsiew no-
wotworowy do OUN w postaci rakowatości opon (menin-
.gitis carcinomatosa). Gruźliczaki różnicujemy z innymi za-
palnymi i niezapalnymi guzami mózgu.
+ Leczenie i postępowanie z chorym
Ponieważ leki tuberkulestatyczne mogą powodować wie-
le działań ubocznych, na początku terapii wskazane jest
..................................................................................
267
oznaczenie i monitorowanie w trakcie jej trwania następu­
jących parametrów: aktywności ALT, AST, GGTP, stężenia
bilirubiny, kreatyniny, kwasu moczowego, morfologii krwi
obwodowej oraz badanie pola widzenia (etambutol) i słu­
chu (streptomycyna).
Leczenie objawowe
Szczególnie w początkowym okresie choroby, kiedy wystę­
pują objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, ko-
dług ogólnie przyjętych zasad. Udowodniono, że w gruź­
licy OUN uzasadnione jest podawanie kortykosteroidów.
Leczenie deksametazonem, początkowo w dawce dożylnej
12-8 mg co 6-8 godzin, następnie w dawce 4 mg co 8-12 go-
dzin, powinno być stosowane przez pierwsze 1-2 miesiące
leczenia tuberkulostatycznego.
U części chorych z wodogłowiem konieczne jest odbar-
czenie za pomocą upustów lub. drenażu PMR. W ostrym
okresie choroby stosujemy drenaż zewnętrzny -lędźwiowy
w wodogłowiu komunikującym lub komorowy w wodogło­
wiu zamkniętym; W późniejszym okresie, gdy zmniejsza
się nasilenie zmian zapalnych w PMR, leczenie wodogło­
wia polega na wszczepieniu zastawki, najczęściej komoro-
wo-otrzewnowej, komorowo-przedsionkowej lub lędźwio­
wo-otrzewnowej.
Leczenie swoiste
W każdym przypadku zapalenia opon mózgowo-
-rdzeniowych i mózgu, w którym istnieje uzasadnione kli-
nicznie bądź na podstawie badania ogólnego PMR i badań
obrazowych podejrzenie gruźlicy OUN, należy niezwłocz­
nie wdrożyć swoiste leczenie przeciwprątkowe. U chorych,
którzy w chwili rozpoznania są nieprzytomni, leki tuber-
kulostatyczne powinny być podawane przez sondę żołąd­
kową. W przypadku prosówki gruźliczej przebiegającej
z zajęciem otrzewnej i objawami niedrożności porażennej
wskazane jest podawanie leków drogą parenteralną. W do-
borze leków należy uwzględnić ich penetrację do OUN
oraz aktywność wobec prątków rosnących wewnątrz- i ze-
wnątrzkomórkowo. Preferowane są leki o działaniu bakte-
riobójczym. Ponieważ łatwo dochodzi do powstania leko-
oporności, zwłaszcza w przypadkach stosowania monote-
rapii, leczenie rozpoczynamy zawsze od podawania trzech
lub czterech preparatów przeciwprątkowych. Rekomendo-
wany od lat zestaw skutecznych leków przeciwgruźliczych
obejmuje: hydrazyd kwasu nikotynowego (INH), ryfam-
picynę (RMP) i pirazynamid (PZA). Często dołączamy
do nich streptomycynę (SM), szczególnie u chorych z to-
warzyszącą gruźlicą płuc lub innego narządu poza OUN,
oraz etambutol (EMB). Ten ostatni, najsłabszy przeciw-
gruźliczy lek bakteriostatyczny, nie powinien być stosowa-
ny u chorych, u których trudno o obiektywną ocenę narzą­
du wzroku, a więc u dzieci i osób z zaburzeniami świado­
mości. Rzadkim powikłaniem stosowania EMB jest zapale-
 CZJ!ŚĆ !I • CHOROBY NARZ4DÓW I UKLADÓW
..................................................................................................................................................................... :~'l!
nie nerwu wzrokowego, w części przypadków prowadzące
do ślepoty.
Hydrazyd kwasu nikotynowego stosuje się w dawce
5 mg/kg m.c., nie więcej niż 300 mg na dobę, RMP w daw-
ce 10 mg/kg m.c., nie przekraczając dawki 600 mg na dobę,
PZA w dawce 25 mg/kg m.c., nie więcej niż 2000 mg na
dobę, EMB w dawce 15-25 mg/kg m.c. Wszyscy chorzy Ie-
czeni INH powinni otrzymywać witaminę B6 w dawce do-
bowej 10 mg - takie postępowanie zabezpiecza przed wy-
stąpieniem objawów niedoboru pirydoksyny w postaci po-
lineuropatli obwodowej. Wymienione leki tuberkulosta-
tyczne powinny być stosowane na czczo, w jednorazowej
dawce dobowej. Streptomycynę (SM) podaje się domięśnio-
wo w jednorazowej dawce 15 mg/kg m.c., nie przekracza-
jąc l g na dobę; leczenie SM nie powinno trwać dłużej niż
90 dni.
Leczenie trzema lub czterema lekami kontynuuje się
w zależności od efektu terapeutycznego przez 2-3 miesią-
ce. Następnie stosuje się terapię dwulekową, z reguły INH
i RMP. Dla większości chorych całkowity czas leczenia wy-
nosi 9-12 miesięcy. Terapia może trwać dłużej w następu­
jących sytuacjach: gdy pojawia się lekooporność prątków,
w związku z nietolerancją leczenia, gdy konieczna jest okre-
sowa redukcja liczby lub dawki leków oraz przy złej odpo-
wiedzi na terapię.
Leczenie gruźliczaków zwykle nie odbiega od przed-
stawionego powyżej leczenia gruźliczego zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych i mózgu. W niektórych przypad-
kach, opornych na leczenie, może być konieczna interwen-
cja neurochirurgiczna.
Skuteczne leczenie gruźlicy OUN wymaga długotrwa­
łego leczenia przeciwprątkowego, które po poprawie ogól-
nego stanu chorego jest kontynuowane w warunkach am-
bulatoryjnych. Najczęstszą przyczyną niepowodzeń tera-
peutycznych w leczeniu gruźlicy, jak również pojawiania
się lekoopornych prątków, jest przerwanie kuracji przez
pacjenta. Wszyscy chorzy z gruźlicą OUN po wypisaniu
ze szpitala do czasu zakończenia terapii powinni pozosta-
wać pod nadzorem poradni leczenia gruźlicy.
~Rokowanie
Poroima postępu w diagnostyce i terapii, rokowanie
w gruźlicy OUN jest nadal poważne. Pełne wyzdrowie-
nie lub przeżycie z niewielkimi ubytkami neurologicznymi
268
·'fN
stwierdza się u 35-54% chorych, poważne następstwa net{~
rologiczne dotyczą dalszych 15-19% pacjentów. Śmie~
ność jest wysoka i wynosi, według danych z różnych źródeml
27-50%. Relatywnie niską śmiertelność (13%) obserwuje sj[l
wśród chorych przyjętych do szpitala we wczesnym okresfę]
choroby, u których szybko włączono leczenie przedwprą~
kowe. W grupie pacjentów, u których rozpoznanie ustalond]
późno lub u których stan neurologiczny był ciężki w chwilij
rozpoczęcia leczenia, śmiertelność przekracza 70%. Wśró'i!1
czynników pogarszających rokowanie, poza opóźnienie~
terapii lekami przeciwgruźliczymi, wymienia się zaawa.ii~
sowany lub bardzo młody wiek, zajęcie OUN w przebie@l
prosówki gruźliczej, znaczne wyniszczenie i wspólistnie~
nie innych ciężkich schorzeń. Następstwa neurologiczrii!\
obejmują: zaburzenia psychiczne, zespoły otępienne, oh:;:
niżenie sprawności intelektualnej, niedowłady i porażeni~~
kończyn, afazję, uszkodzenie słuchu i wzroku, niedowładf;
i porażenia nerwów czaszkowych, rzadziej obserwowane są\
padaczka i zaburzenia czynności wzgórza oraz przysadiqi
mózgowej.
~Profilaktyka
Najskuteczniejsze zapobieganie gruźlicy OUN polega ną',
wykrywaniu i leczeniu gruźlicy układu oddechowego,~
szczególnie w grupach zwiększonego ryzyka zachorowa;:'
nia. W Polsce dostępna szczepionka BCG stosowana jest:
jednorazowo w okresie noworodkowym, dawka przypoo~
minająca podawana jest wyłącznie chorym o zwiększonym:
ryzyku zakażenia gruźlicą. ...,
Piśmiennictwo
1. Ferinha NJ., Razali K.A, Holzer H.: Tuberculosls of the central'
nervous system In chlldren: 20 year survey, l lnfect2000; 41: 61-68;
2. Korzeniewska·Koseła M., Michałowska·Mitczuk O.: Gruźlica·
pozaplucna, [w:] Rowińska-Zakrzewska E. (red.): Gruźlica.
w praktyce lekarskiej, PZWL, Warszawa 2000, s. 142-185.
3. Olejnik Z., Przyjałkowskl W., Upowski O. i wsp.: Gruźlicze
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu l rdzenia krę-:
gowego, Terapia 1997;43: 17-21.
4. Olejnik Z., Strzelecki R., Janeczko J. l wsp.: Gruźlicze zapalenie
opon mózgowo-rdzeniowych l mózgu u dorosłych - do~­
wladczenia własne, Pneumonologia l Alergologia Polska 1993;
61:280-286.
S. Parsans M.: The treatment of tuberculous meningitis, Tu bercle
1989: 70:79-82.
6. Thwaltes G., Cha u T.T., Mai N.T. i wsp" Tuberculous menlngltls,
l Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 289·299.
~r; ............................. ~.~~~!~.~.1. :. !:>~.~~~~~. ~~~ !!~~.~~...........................................................
[Wirusowe zakażenia
tó'środkowego układu
gfi:erwowego
~~t.J--·.
Dariusz Upowski
[f~r:_.;
>::"":r-·.
~:~u
~:-.;.
I'Definicja i patofizjologia
~~~--
~'WiruSowe zakażenia ośrodkowego układu nerwowego
fmogą przybierać różne postacie. Wyróżniamy trzy podsta-
~:wowe zespoły kliniczne: wirusowe zapalenie opon mózgo-
i·wo-rdzeniowych (meningitis virusalis), wirusowe zapalenie
imózgu (encephalitis virusalis) i wirusowe zapalenie rdzenia
~kręgowego (myelitis virusalis). Z uwagi na istotne różnice
.':lv patofizjologii, symptomatologii, przebiegu klinicznym,
,::postępowaniu z chorym i rokowaniu zostaną one omó-
::'Wione oddzielnie. Niektóre wirusy cechuje predylekcja do
;:W:ywoływania przede wszystkim zapalenia opon, inne po-
i:jvodują głównie zapalenia mózgu lub rdzenia. W pozosta-
Jych przypadkach choroba może przebiegać jako zapalenie
':opon i mózgu (meningoencephalitis), mózgu i opon (ence-
:;phalomeningitis) lub zapalenie opon, mózgu i rdzenia (me-
'·l!ingoencephalomyelitis).
:f,.
f+ Wirusowe zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych
~-~--
Definicja
Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
(WZOMR) jest następstwem zakażenia wywołanego przez
wirusy. Proces chorobowy toczy się w przestrzeni podpa-
jęczynówkowej, obejmującej płyn mózgowo-rdzeniowy
(PMR), oponę miękką i pajęczynówkę.
Zwykle jest to choroba ostra, o łagodnym, samoogra-
mczającym przebiegu, niepowodująca następstw neurolo-
gicznych. Fostacie nawracające i przewlekłe obserwowane
'są rzadko. Rozpoznanie ustalane jest na podstawie obrazu
klinicznego, w którym dominują: bóle głowy, gorączka lub
stany podgorączkowe i objawy oponowe. W badaniu ogól-
nym płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdza się zmiany
zapalne.
Zakażenia wirusowe są najczęstszą przyczyną aseptycz-
nego zapalenia opon, to znaczy takiego zapalenia, w któ-
rym nie udaje się zidentyfikować i/lub wyizolować bakte-
rii z PMR. Termin "aseptyczne zapalenie opon" jest poję­
ciem szerszym niż WZOMR i obejmuje, poza zapalenia-
mi o etiologii wl.ruso~ej, również zapalenia opon wywo-
·······················f .. ·······················································i69}·······················································.. ······················
lane przez niektóre grzyby i bakterie (w przypadkach gdy
nie udaje się wykryć bakterii w preparacie bezpośrednim
ani wyhodować z PMR) oraz rzadziej - przez pierwotniaki
i mikoplazmy. Do aseptycznego zapalenia opon może do-
chodzić również z przyczyn niezakaźnych - w przebiegu
chorób tkanki łącznej, nowotworów i reakcji zapalnej wy-
wołanej stosowaniem niektórych leków.
Epidemiologia
Zachorowania na WZO występują w Polsce sporadycz-
nie, w ostatnich latach zgłaszanych jest około 1000-1600
przypadków rocznie. W WZOMR wywołanych przez en-
terowirusy spotyka się również zachorowania endemicz-
ne, a co kilka, kilkanaście lat możliwe są epidemie. Częściej
chorują dzieci, młodzież i młode osoby dorosłe. W przy-
padku WZO wywołanych przez enterowirusy na zapadal-
ność mają wpływ warunki środowiskowe (baseny, kąpie­
liska) i zagęszczenie lokalnej populacji (zwiększone ryzy-
ko zachorowania na koloniach i obozach młodzieżowych,
w internatach i akademikach) oraz pora roku - obserwu-
je się zwiększoną liczbę zachorowań w miesiącach letnich
i wczesnojesiennych. Podobna sezonowość jest typowa dla
WZOMR wywołanego przez wirus kleszczowego zapalenia
mózgu, co jest związane z aktywnością życiową kleszczy
przenoszących chorobę. W przypadkach WZOMR wywo-
łanych przez wirus świnki i ospy wietrznej najwięcej zacho-
rowań występuje w miesiącach zimowych i wiosennych.
Etiologia
Najczęstszą przyczyną WZO są enterowirusy, głównie
z grupy ECHO oraz Coxsackie A i B (85-90%). Fazosta-
le zachorowania wywołane są przez arbowirusy, wirus
opryszczki typu 2 (Herpes simp/ex virus 2 - HSV-2) oraz
wirus świnki. Rzadziej przyczyną WZO może być zakaże­
nie ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV), wi-
rusem opryszczki typu l (HSV-1) lub typu 6 (human her-
pesvirus 6 - HHV-6), wirusem ospy wietrznej i półpaśca
(Varicella-zoster virus - VZV), wirusem cytomegalii (Cy-
tomegalovirus- CMV), wirusem Epsteina-Barr (EBV), wi-
rusami grypy, paragrypy, wirusem limfocytarnego zapale-
nia opon i splotów naczyniowych oraz innymi. Zapadal-
ność na WZO wywołane przez poszczególne arbowirusy
jest odmienna w różnych rejonach świata. W Polsce wystę­
puje zapalenie opon wywołane wirusem kleszczowego za-
palenia mózgu (KZM), jest spotykane ono również w in-
nych krajach Europy Srodkowej i Wschodniej oraz w Ro-
sji. Poza tym w Europie obecne są zachorowania wywoła­
ne wirusem Zachodniego Nilu. W innych częściach świata
arbowirusowe zapalenia opon wywoływane są przez wirus
kalifornijskiego zapalenia mózgu, wirus zapalenia mózgu
St. Louis, wirus zachodniego końskiego zapalenia mózgu,
wirus wschodniego końskiego zapalenia mózgu, wirus we-
nezuelskiego zapalenia mózgu i inne.
........................................................ ~.~'~-~-~.:.~.I!~!':C!!!:.~~-1~~~-~~~!'.?.':': ...................................................... ;;~
Patofizjologia
Porlobnie jak w innych chorobach wirusowych, także
w WZOMR pierwszym etapem zakażenia jest wniknięcie
wirusa do organizmu. Typowe drogi penetracji to najczęś­
ciej układ oddechowy, układ pokarmowy, śluzówki, spo-
jówki, skóra i tkanka podskórna (ekspozycja przy zakaże­
niach przenoszonych przez stawonogi), rzadko dochodzi
do zakażenia drogą krwi (HIV) lub przez kontakty płciowe
(HSV-2, HIV). Sposób wywoływania choroby jest odmien-
ny dla różnych wirusów. Poniżej opisano patogenezę zaka-
żeń enterowirus owych, ponieważ ta grupa wirusów jest od-
powiedzialna za większość WZOMR. Enterowirusy wni-
kają do ustroju głównie przez przewód pokarmowy, rzadko
dochodzi do zakażenia przez układ oddechowy, a wyjątko­
wo Centerowirus 70) - przez spojówki oka. Zakażenie dro-
gą pokarmową jest możliwe dzięki właściwościom wirusów
tej grupy- są one stabilne w kwaśnym środowisku żołądka,
odporne na działanie żółci i mogą przetrwać przez długi
czas w ściekach lub wodzie. Po przekroczeniu bariery ślu­
zówkowej wirusy docierają do kępek Peyera, gdzie namna-
żają się, dochodzi do pierwotnej wiremii, w czasie której
drobnoustroje docierają do wielu narządów wewnętrznych,
w tym do ośrodkowego układu nerwowego (OUN), wątro­
by, płuc i serca. W wyniku replikacji narządowej dochodzi
do wtórnej wiremii, przebiegającej z wysokimi poziomami
RNA wirusowego i ogólnoustrojowymi objawami infekcji
wirusowej. W tej fazie może również dochodzić do pene-
tracji wirusów do OUN. Dokładny mechanizm, w jakim
enterowirusy wnikają do OUN nie jest znany, możliwe jest
zarówno bierne przenikanie przez naczynia splotów naczy-
niowych, jak i transport czynny przez barierę krew-mózg.
Zmiany anatomopatologiczne
W związku z łagodnym, w większości przypadków, prze-
biegiem enterowirasowych zakażeń OUN, wiedza na te-
mat zmian anatomopatologicznych jest skąpa. Opiera się
ona na pojedynczych doniesieniach, w których WZOMR
towarzyszyło ciężkim uogólnionym infekcjom wirusowym
lub przebiegało jako zapalenie mózgu i opon (encephalo-
meningitis, meningoencephalitis). Opisywane są cechy za-
palenia splotów naczyniowych komór mózgu, zwłóknienie
ścian naczyniowych, destrukcja wyściółki komór, podwy-
ściółkowe nacieki z astrocytów, obrzęk opon mózgowych
i tkanki nerwowej mózgu. Mikroskopowo widoczne są
nacieki limfocytarne wokół naczyń istoty białej i zwojów
podstawy mózgu.
Obraz kliniczny
ENTEROWIRUSY
W przypadku WZOMR wywołanego zakażeniem ente-
rowirusami choroba ma zwykle łagodny, samoogranicza-
jący charakter. Foczątek jest z reguły nagły, u większości
chorych występuje gorączka (38-40°C), Przebieg choroby
270
może być dwufazowy: po wstępnym okresie gorączkowym;1
w którym dominują objawy uogólnionej infekcji wirusowe[ji:
i/lub objawy dotyczące przewodu pokarmowego i krótko~
trwałym okresie powrotu do zdrowia, następuje nawrót go~J:
rączki, występują bóle głowy, nudności, wymioty i objawyj
oponowe. Może pojawić się, charakterystyczna dla niektóć~
rych enterowirusów, grudkowo-plamista wysypka skórni;\\\
Inne rzadsze objawy to: brak apetytu, światłowstręt, bie~
gunka, bóle i osłabienie siły mięśni. Objawy neurologiczntl/i
poza zespołem oponowym, są z reguły nieobecne. Wyją te~
stanowią rzadkie przypadki przebiegające jako zapaleni~~
mózgu (encephalitis) lub rdzenia (rńyelitis). U dzieci mo~~
wystąpić drgawki związane z gorączką. Choroba trwa oko:;f!
lo tygodnia, najczęściej obserwujemy szybką poprawę j~~
w ciągu pierwszych dni jej trwania, u niektórych chorych'~
objawy utrzymują się przez kilka tygodni. Odmienny prze-';
bieg choroby ma miejsce u nielicznych pacjentów z zabuĄ
rzeniami odpowiedzi humoralnej. W przeciwieństwie do2
innych zakażeń wirusowych, w których o procesie zdroiJ
wienia decyduje reaktywność typu komórkowego, w za':;
każeniach enterowirusowych istotną rolę odgrywa odpor~-ł
ność typu humoralnego. Stąd u chorych z hipogammaglo~jj
bulinernią lub defektami immunoglobulin w przebiegu zaJi~
każenia enterowirusami może dochodzić do przewlekłegoi··~
trwającego przez wiele lat zapalenia opon lub opon i móz:J
gu. Chorzy ci wymagają leczenia immunoglobulinami;;{
W części przypadków rozwija się choroba tkanki łącznej,:)
najczęściej zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyositis):-j
Ciężki przebieg kliniczny niektórych zakażeń tymi wiru-,\
sami u noworodków można tłumaczyć również brakiem.i
przeciwciał matczynych skierowanych przeciwko określa~::
nym enterowirusom. .:\
..'i
ARBOWIRUSY
Wirus środkowoeuropejskiego kleszczowego zapalenia ,
mózgu wywołuje w Polsce łagodniejszą formę choroby, niż ·
spokrewniony z nim wirus rosyjskiego wiosenno-letniego~
zapalenia mózgu. Przebiega ona głównie jako WZOMR..
Okres wylęgania wynosi 7-14 dni, choroba ma przebieg·
dwufazowy. W fazie zwiastunów, trwającej kilka dni, wy~ •
stępują objawy grypopodobne: gorączka, bóle głowy, mięś- .
ni i stawów, objawy infekcji górnych dróg oddechowych,'
u niektórych chorych również nudności, wymioty i bie- ·
gunka. Po kilku dniach pozornej poprawy rozwija się dru- ·
ga faza choroby, w której dominują gorączka, bóle głowy,
nudności, wymioty; pojawia się sztywność karku i inne ob-
jawy oponowe. Choroba ma przebieg łagodny, u większo­
ści pacjentów objawy ustępują całkowicie po 7-10 dniach. '
W innych rzadszych postaciach klinicznych choroby mogą .
wystąpić dodatkowo objawy ogniskowe, zaburzenia zacho- :
wania i/lub zaburzenia świadomości. Poza tymi objawami; ·
u chorych z zapaleniem mózgu (meningoencephalitis) wy-
stępuje zespół móżdżkowy (cerebellitis) lub dołączają się·
objawy rdzeniowe (meningoencephalomyelitis).
WIRUS OPRYSZCZKI TYP 2 (HSV-2)
Do charakterystycznych objawów zakażenia HSV-2 na-
leżą: gorączka, bóle głowy, wymioty, światłowstręt i sztyw-
·:~:; .......................................................~~~-~~~-~~-':'?~':'X-~~!!~.'!~.......................................................... .
'.ność karku. Pojawiają się one po 3-12 dniach, w ścisłym
'związku czasowym z zakażeniem okolic płciowych. Prze-
'bieg choroby jest łagodny, objawy narastają przez kilka dni,
a następnie ustępują w okresie tygodnia. U niektórych cho-
·-ITd dołączają się zaburzenia czucia okolicy krzyżowo-­
jędźwiowej i dochodzi do zatrzymania moczu.
\·,• ·:Zakażenie HSV-2 jest także najczęstszą przyczyną na-
:kacającego aseptycznego zapalenia opon, znanego jako
'~palenie opon Mollareta. Chorobę charakteryzują krótko-
:trwałe, trwające 2-3 dninapady bólów głowy, z towarzyszą­
}ą gorączką oraz sztywnością karku. Przebieg jest łagodny,
'~bjawy ustępują samoistnie. W czasie kolejnych epizodów
;:;y;pMR stwierdza się pleocytozę jednojądrzastą i podwyż­
::SZenie stężenia białka. Nawroty choroby trwają 3-51at.
·!;::-
WIRUS NAGMINNEGO ZAPALENIA ŚLrNIANEK (ŚWINKI)
U około dwóch trzecich chorych z nagminnym zapale-
.i:uem ślinianek przyusznych stwierdza się w PMR pleocyto-
.zę, jednak tylko u połowy z nich występują objawy neuro-
logiczne. Zajęcie OUN przebiega najczęściej jako WZOMR,
;;:zadziej w postaci zapalenia mózgu o łagodnym przebiegu.
Objawy są typowe: gorączka, bóle głowy, senność, sztyw-
liość karku i inne objawy oponowe. Choroba występuje
j,.10 dni od pojawienia się obrzęku ślinianek w przebiegu
świnki, czasem może jednak poprzedzać zapalenie przy-
')iSznic, nawet o 7 dni. Część przypadków świnkowego za-
-palenia opon przebiega bez zapalenia ślinianek. Objawy są
·miernie nasilone, w większości przypadków ustępują w cią­
:gn kilku dni;
·'INNE PRZYZAKAŹNE ZAPALENIA OPON
-MÓZGOWO-RDZENIOWYCH
.::. Do WZOMR dochodzi również w przebiegu wielu in-
~ych chorób wirusowych. Dotyczy to zarówno zakażeń po-
zostałymi wirusami: z grupy Herpes (HSV-1, cytomegalo-
_'yńrus, wirus Epsteina-Barr, wirus półpaśca i ospy wietrz-
'nej - HHV-6), typowych chorób pwysypkowych" wie-
!ru dziecięcego, jak odra, różyczka i innych, w tym wiru-
sa grypy i paragrypy. Obraz kliniczny WZOMR wywoła­
nych tymi wirusami nie różni się od obrazu aseptycznych
·zapaleń opon o innej etiologii. W niektórych przypadkach
.rozpoznanie ułatwiają typowe objawy schorzenia podsta-
wowego.
Diagnostyka
BADANIA LABORA~ORY)'NE
W obrazie krwinek białych u chorych z WZOMR
najczęściej występuje umiarkowana leukocytoza z limfo-
cytozą.W niektórych przypadkach stwierdza się normo-
cytezęlub wzrost odsetka komórek układu granulocytar-
nego. Stężenie białka C-reaktywnego (CRP) jest prawidło­
we lub nieznacznie podwyższone, stężenie prokalcytoni-
ny (PCT) jest zawsze prawidłowe. U chorych, u których
WZOMR przebiega z objawami ogólnoustrojowej choroby
Wirusowej, mogą występować cechy uszkodzenia innych
narządów. W wynikach badań biochemicznych stwier-
··················································································
dza się podwyższoną aktywność arninotransferaz, wzrost
stężenia bilirubiny (CMV, EBV, KZM), zespół DIC (VZV,
HIV) lub małopłytkowość.
Podstawowe znaczenie dla rozpoznania ma badanie
ogólne PMR. Płyn mózgowo-rdzeniowy jest wodojasny,
klarowny. Podczas nakłucia lędźwiowego wypływa pod
normalnym lub nieco wzmożonym ciśnieniem. Liczba ko-
mórek jest zwiększona, najczęściej WJ'IIOSi 50-1000 w mm'
we wzorze odsetkowym zwykle widoczna jest wyraź­
na przewaga komórek jednojądrowych. W niektórych
WZOMR w czasie pierwszych 48 godzin w PMR występuje
przewaga granulocytów obojętnochłonnych. Zjawisko ta-
kie stwierdza się u części chorych z zakażeniem wywoła­
nym przez wirusy ECHO, arbowirusy i wirus świnki. Stę­
żenie białka jest prawidłowe lub umiarkowanie podwyż­
szone, zwykle nie przekracza 200 mg%. Stężenie glukozy
mieści się w granicach normy, może być jednak obniżone
w zapaleniach wywołanych przez wirusy z grupy opryszcz-
ki, niektóre enterowirusy i wirus świnki. Stężenie kwasu
mlekowego jest zawsze prawidłowe.
Ponowne diagnostyczne nakłucie lędźwiowe jest wska-
zane u chorych, u których po kilku dniach od rozpoznania
utrzymują się gorączka i bóle głowy lub w wyjściowym ba-
daniu ogólnym PMR stwierdzono przewagę granulocytów
obojętnochłonnych bądź obniżone stężenie glukozy.
DIAGNOSTYKA SEROLOGICZNA
W związku z łagodnym przebiegiem większości przy-
padków WZOMR badania serologiczne i wirusologiczne są
rzadko wykonywane. W przypadku zakażeń wywołanych
przez enterowirusy możliwa jest izolacja wirusów z hodowli
komórkowej z PMR, wymazów z gardła i stolca. Izolacja
z materiałów innych niż PMR ma ograniczone znaczenie
diagnostyczne, ponieważ enterowirusy mogą być izolowane
z gardła i stolca nawet kilka tygodni po ustąpieniu infekcji,
a więc ich obecność może nie mieć związku z aktualnym
zakażeniem. Przy użyciu metody RT-PCR można również
poszukiwać w PMR materiału genetycznego enterowiru-
sów.
Najczęściej zakażenie wirusem KZM potwierdza się
metodą immunoserologiczną (ELISA) - za dodatni wynik
uważa się 4-krotny wzrost miana przeciwciał w klasie IgG
(badanie w fazie ostrej i w fazie rekonwalescencji) lub wy-
krycie w PMR w fazie ostrej swoistych przeciwciał w kla-
sie IgM. Rozpoznanie zakażenia wywołanego przez wirusy
z grupy opryszczki można ustalić, badając swoiste przeciw-
ciała metodą ELISA lub technikami genetycznymi (PCR).
W przypadku podejrzenia innej rzadszej etiologii (HIV,
EBV, wirus Zachodniego Nilu itp.) należy wykonać ukie-
runkowane badania serologiczne z wykorzystaniem metod
opisanych powyżej.
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA
U chorych z WZOMR proceszapalnynie dotyczytkanki
nerwowej mózgu, dlatego badania obrazowe (TK. MR) nie
mają w tych przypadkach szerszego zastosowania. U części
pacjentów w ostrym okresie choroby po podaniu kontrastu
widoczne jest wzmocnienie rysunku opon w MR. Badania
:~~~~~=·~:~~-~~~-~~:~~-~·~:~:=·~:::::!.~~-:::~~::~:~~::~~~::~j·:;~:;·~;~~~:~~-~~::'
różnicowej.
klinicznym, w ramach diagnostyki
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
Diagnostyka różnicowa WZOMR obejmuje choroby za-
kaźne i niezakaźne przebiegające z zespołem objawów cha-
rakterystycznych dla aseptycznego zapalenia opon mózgo-
wc-rdzeniowych, takich jak gorączka, bóle głowy, sztyw-
ność karku, osłabienie oraz limfocytarna pleocytoza w ba-
daniu ogólnym PMR.
Wśród przyczyn zakaźnych w różnicowaniu nale-
ży wziąć pod uwagę: bakteryjne zapalenie opon mózgo-
wc-rdzeniowych wywołane typowymi drobnoustrojami
w trakcie leczenia antybiotykami (gdy antybiotykoterapia
była wdrożona wcześniej niż było możliwe uzyskanie PMR
do badania), bakteryjne zakażenia okołooponowe (ropniak
podtwardówkowy, ropień nadtwardówkowy), bakteryjne
nieropne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (neuro-
borelioza, gruźlica, leptospiroza, kiła), gezybicze zakażenia
OUN (kryptokokoza, kandydaza) oraz występujące rza-
dziej zakażenia (toksoplazmoza, choroba kodego pazura).
Wśród niezakaźnych przyczyn aseptycznego zapalenia
opon, wymagających różnicowania z WZOMR, należy wy-
mienić: chłoniaki, rakowatość opon w przebiegu uogólnio-
nej choroby nowotworowej (meningitis carcinomatosa), sar-
koidozę, układowe choroby tkanki łącznej (ziarniniak We-
genera, toczeń trzewny), aseptyczne zapalenie opon indu-
kowane lekami (niesteroidowe leki przeciwzapalne, dożyl­
ne preparaty immunoglobulin, kotrimoksazol i inne sulfo-
namidy, karbamazepina, arabinozyd cytozyny, izoniazyd,
preparaty przeciwciał monoklonalnych).
Leczenie
LECZENIE OBJAWOWE
Pacjenci z WZOMR często odczuwają znaczną popra-
wę już po niewielkim upuście PMR, w czasie pobierania go
do badań. Większość chorych wymaga jedynie postępowa­
nia objawowego, na które składa się podawanie niestero-
idowych leków przeciwzapalnych i infuzji z 20% mannito-
lu, przez kilka pierwszych dni choroby.
LECZENIE SWOISTE
· Leczenie prz}tczynowe należy stosować u chorych
z WZOMR wywołanym zakażeniem HSV-2. Podaje się do-
ustnie: acyklowir w dawce 200 mg 5 razy na dobę lub wa-
lacyklowir w dawce 1000 mg 2 razy dziennie. W zapale-
niu opon wikłającym pierwotną infekcję narządów płcio­
wych leczenie trwa 10 dni, przy nawrotach stosujemy ku-
rację S-dniową. W przypadku gdy WZOMR jest powikła­
niem półpaśca należy podawać doustnie acyklowir w daw-
ce 800 mg 5 razy na dobę przez 7-10 dni. Stosuje się również
famcyklawir w dawce 500 mg 3 razy dziennie lub walacy-
klawir 1000 mg 3 razy na dobę -leki te powinny być poda-
wane przez 7-10 dni. Uważa się, że leczenie famcyklowirem
może zmniejszać nasilenie bólu towarzyszącego półpaś­
cowi. Chorych zakażonych HIV, z WZOMR w przebiegu
.................................................................................. ··················································································
'-272
~ wirusowymi zgodnie z rekomendacjami.
~
Rokowanie \~
·:1~
·Rokowanie u chorych z WZOMR jest dobre, chorob~~
w większości przypadków ma przebieg łagodny. ObJawi!
ustępują całkowicie w ciągu 1-2 tygodni od zachorowania'.~
U niektórych pacjentów po przebyciu WZOMR wywołane~1
go enterowirusami problemem mogą być bóle głowy utrzy:1
mujące się przez wiele miesięcy od zachorowania. U osóbij!
u których w przebiegu choroby dochodzi do zajęcia mó<~
zgu (meningoencephalitis, encephalomeningitis) oraz u pa"~
cjentów z obniżoną odpornością, u których zapalenie opon•!
może się przewlekać lub jest częścią zespołu wielonarządo~'·
wej niewydolności w przebiegu uogólnionej infekcji wiru-~
sowej, rokowanie jest ostrożne. ·
Profilaktyka
WZOMR wywołanym przez enterowirusy nie można za-:
pobiec. W profilaktyce zapaleń opon wywołanych przez··
wirus KZM stosuje się nieswoiste metody ochrony przed.
kleszczami (odpowiednie ubranie, repelenty), dostępna jest
również szczepionka. Podstawowy cykl szczepień (2 daw- ·
ki) zabezpiecza na około 3 lata, po tym czasie wskazana
jest immunizacja przypominająca. Przed przyzakaźnymi
WZOMR, wywołanymi przez wirusy świnki, odry, różycz­
ki i grypy. zabezpieczają swoiste szczepionki.
+Wirusowe zapalenie mózgu
Wstęp
Główne objawy sugerujące rozpoznanie WZM to gorączka,
bóle głowy i zaburzenia świadomości, do których mogą do-
łączać się objawy ogniskowego uszkodzenia OUN, w tym
napady drgawkowe. Choroba może przebiegać jako izolo-
wana infekcja mózgu (encephalitis) lub obejmować równo-
cześnie inne struktury OUN. W przypadku zajęcia opon
mózgowo-rdzeniowych używamy określenia meningoence-
phalitis lub encephalomeningitis, w zależności od dominu-
jących w obrazie klinicznym objawów oponowych lub mó-
zgowych. W przypadku zajęcia rdzenia kręgowego rozpo-
znajemy meningoencephalomyelitis.
Większość WZM ma przebieg ostry, choroba może
przebiegać ciężko, ze stanem zagrożenia życia, a jej prze-
bycie może powodować następstwa neurologiczne. Wyróż­
nia się pierwotne zapalenia mózgu, będące wynikiem bez-
pośredniego zakażenia OUN wirusami neurotropowymi,
i pozakaźne lub przyzakaźne zapalenia mózgu (PZM), bę­
dące skutkiem procesu autoimmunologicznego wyzwala-
tf.........................................................~~~~!~.~.1. :. ~~.~~~!'!':'X.~~~ ~~!:Y.~:"X ..........................................................
:hlego przez zakażenie wirusowe bądź szczepienie. W tym
:iprzypadku objawy zajęcia OUN procesem chorobowym
'ówystępują najczęściej po l-4 tygodniach od objawów na-
:rządowej bądź ogólnoustrojowej infekcji wirusowej lub
.iszczepienia. U osób z obniżoną odpornością WZM może
·;.kyć wynikiem reaktywacji zakażenia latentnego.
;Definicja
...
.:;
',Wirusowe zapalenie mózgu (WZM) jest zakażeniem tka-
'nek mózgu wywołanym przez wirusy. Proces zapalny może
i0 bejmować tkankę nerwową, glej, mikroglej i naczynia
'krwionośne mózgu.
·Epidemiologia
Wirusowe zapalenie mózgu nie jest częstą chorobą- w Pol-
sce zgłaszanych jest 600-700 przypadków rocznie (zapadal-
ność -1,8/100 000). Zachorowania występują sporadycz-
••nie, zwiększoną zapadalność na WZM wywołane wirusem
•KZM rejestruje się w miesiącach letnich i wczesnowiosen-
.nych.
Etiologia
·Około 40% zgłaszanych w Polsce przypadków WZM wy-
wołanych jest przez wirus KZM. W innych krajach naszej
strefy klimatycznej najczęstszą przyczyną WZM jest wirus
opryszczki zwykłej typu l (HSV-1), odpowiedzialny za oko-
ło 20% przypadków tej choroby. Niektóre spośród wirusów
powodujących infekcje wieku dziecięcego mogą być przy-
czyną ostrego pierwotnego zapalenia mózgu (VZV, EBV),
_powodować przyzakaźne zapalenia mózgu (EBV, VZV, wi-
rus odry, różyczki, grypy, świnki) lub być przyczyną za-
każeń latentnych, ujawniających się w okresach obniżonej
odporności (VZV, HHV-6, CMV). Przyzakaźne zapalenia
mózgu są najczęściej wywołane przez wirusy powodujące
zakażenia górnych dróg oddechowych lub są powikłaniem
ospy wietrznej.
Bardzo rzadko PZM jest rejestrowane jako powikłanie
szczepienia. Po szczepieniu przeciw odrze częstość PZM
wynosi l na milion szczepień. Od momentu wprowadzenia
szczepionki przeciw wściekliźnie, produkowanej na ludz-
kich komórkach diploidalnych, w literaturze światowej od-
notowano tylko kilka przypadków tego powikłania. Zna-
ne z literatury przypadki zachorowań na poszczepienne
PZM dotyczą, poza wymienionymi, szczepień przeciw ró-
życzce, śwince, grypie i WZW B. Przyczyną WZM rzad-
ko jest zakażenie enterowirusami, adenowirusami i inny-
mi niż HSV-1 i HSV-2 wirusami z rodziny Herpesviridae
(HHV-7, podtyp B). Pojedyncze przypadki WZM w prze-
biegu wścieklizny występują w Polsce raz na 5-10 lat.
273
Patofizjologia
Po wniknięciu do organizmu wirusy przedostają się do
OUN najczęściej drogą krwi, w przebiegu pierwotnej lub,
częściej, wtórnej (po replikacji narządowej) wiremii. Tyl-
ko u niewielkiego odsetka chorych, w wyniku toczącego się
procesu zapalnego, dochodzi do bezpośredniego zakażenia
- uszkodzenia komórek śródbłonka naczyń mózgowych
i przeniknięcia wolnych lub związanych z komórkami krwi
wirionów do przestrzeni około naczyniowej. W innym me-
chanizmie wirusy wnikają do OUN w miejscach, w któ-
rych połączenia między komórkami endoleliurn są mniej
ścisłe, w śródbłonku obecne są fenestracje, występuje cien-
ka błona podstawna oraz mniej liczne są wypustki astro-
cytów wokół naczyń. Regiony te to sploty naczyniówkowe
i okolice okołokomorowe. Następnie zakażenie szerzy się
na komórki nerwowe i glej przez penetrację błony komór-
kowej lub drogą endocytozy. zależnej od specyficznych re-
ceptorów na powierzchni komórek docelowych. Po uwol-
nieniu genomu rozpoczyna się replikacja wirusa w komór-
kach nerwowych OUN. Od umiejscowienia procesu i nasi-
lenia replikacji wirusa zależą objawy i ciężkość przebiegu
klinicznego zapalenia mózgu. Zakażone neurony zmieniają
swój metabolizm, obniżeniu ulega m.in. produkcja neuro-
transmiterów, dochodzi do zmian czynnościowych, a tak-
że do śmierci neuronów zarówno w mechanizmie apopto-
zy, jak i nekrozy.
Inną drogą wnikania wirusów do OUN jest droga
przez włókna nerwowe (rozsiew neuronalny). Tą drogą do
OUN mogą wnikać wirusy opryszczki (HSV), wirus ospy
wietrznej i półpaśca (VZV), wirus wścieklizny, wirusy po-
lio i koronawirusy. Transport odbywa się wewnątrz akso-
nów, możliwy jest również transport przez zakażanie ko-
mórek okołonerwowych (HSV). Wszystkie wirusy prze-
mieszczające wzdłuż aksonów zdolne są do rozsiewu mię­
dzyneuronalnego, który odbywa się głównie w obrębie sy-
naps. Niektóre wirusy rozprzestrzeniają się różnymi dro-
gami na poszczególnych etapach swojego cyklu życiowego.
Szczególnym rodzajem transportu neuronaluego jest prze-
mieszczanie się wirusa wzdłuż aksonów nerwu węchowe­
go. Niektóre wirusy cechuje zdolność do zakażania w ob-
rębie OUN ściśle określonych obszarów, co określamy jako
neurotropizm.
Wirus KZM wnika do organizmu gospodarza po ugry-
zieniu przez kleszcza lub po spożyciu niepasteryzowane-
go mleka albo sera. Po fazie miejscowej replikacji w tkance
podskórnej lub w przewodzie pokarmowym występuje wi-
remia. Uważa się, że do zakażenia OUN dochodzi V(tedy,
gdy inoculum wirusa jest wystarczająco duże. Wirus sze-
rzy się zarówno przez bezpośrednią infekcję endoleliurn
naczyń mózgowych, jak i drogą splotów naczyniówkowych
przez płyn komorowy i wyściółkę komór. W tkance ner-
wowej wirus przemieszcza się wzdłuż aksonów i wypustek
dendrytycznych. Zapalenie obejmuje głównie obszar kory
mózgu, jądra wzgórza, jądra podstawy, pień mózgu, móż­
dżek, rzadziej rdzeń kręgowy.
Pierwotne zakażenie HSV-1 dotyczy najczęściej śluzów­
ki jamy ustnej i gardła, przebieg może być bezobjawowy.
........................................................ ~!:~~-~-~ ... ~~~!':'?!!"!.~~-'}?.~~-~!!~~-<?::-: ........................................................\~
Następnie wirus jest transportowany drogą wsteczną po-
przez aksony do zwoju nerwu trójdzielnego, gdzie przecho-
dziw stan !atencji. Reaktywacja zakażenia w zwojach pro-
wadzi do zapalenia mózgu. Możliwa jest również pierwot-
na infekcja przez jamę nosową, komórki węchowe i nerw
węchowy. Niezależnie od pierwotnej czy wtórnej drogi
zakażenia wirusem opryszczki w jego przebiegu zajęte są
typowe dla HSV-1 obszary mózgu: płaty skroniowe, kora
okolic oczodołowo-czołowych i struktury układu limbicz-
nego, w tym hipokamp.
Przyzakaźne zapalenie mózgu nie jest skutkiem zaka-
żenia tkanki nerwowej mózgu, wynika ono najprawdopo-
·dobniej z reakcji alergicznej lub autoimmunologicznej skie-
rowanej przeciwko mielinie OUN, wywołanej infekcją wi-
rusową lub immunizacją. Proces zapalny w PZM przebiega
poza komórkami nerwowymi, choroba ma najprawdopo-
dobniej podobną patogenezę jak eksperymentalne alergicz-
ne zapalenie mózgu i rdzenia.
Zmiany anatomopatologiczne
W opryszczkowym zapaleniu mózgu wywołanym przez
HSV-1, rzadziej przez HSV-2, u osób dorosłych zmiany
zapalne dotyczą istoty szarej, są zlokalizowane głównie
w dolno-przyśrodkowej części płatów skroniowych, z re-
guły są asymetryczne. U noworodków występują zmia-
ny rozlane. Początkowo stwierdza się przekrwienie wło­
śniczek oraz drobnych naczyń kory i okolicy podkorowej,
z towarzyszącymi wybroczynami. Wokół naczyń powstają
nacieki z limfocytów i komórek plazmatycznych, dochodzi
do grudkowego rozplemu mikrogleju. Proces zapalny obej-
muje neurony, komórki gleju i naczynia (zapalenie ściany
naczyń, zakrzepy, martwica). Po około 2 tygodniach cho-
roby dochodzi do licznych zmian krwotocznych i tworze-
nia ognisk martwicy rozpływnej. Zejściem martwicy jest
rozległe zbliznowacenie tkanki. U części chorych stwierdza
się ciała wtrętowe Cowdry'ego w jądrach komórek nerwo-
wych i glejowych.
W kleszczowym zapaleniu mózgu zmiany dotyczą
głównie istoty szarej, stwierdza się nacieki okołonaczy­
niowe złożone z komórek jednojądrowych i granulocytów
obojętnochłonnych. W obrazie dominuje odczyn mikro-
gleju, z cechami neuronofagii zakażonych neuronów. Do-
chodzi do rozległego uszkodzenia komórek nerwowych,
widoczne są zanik i obumieranie zarówno komórek gleju,
jak i neuronów (apoptoza). W okolicach najbardziej nasilo-
nych zmian występują obszary bezkomórkowe, z ogniska-
mi martwicy razpływnej lub zmian gąbczastych. Zmiany
zapalne i martwicze w ścianie naczyń mogą prowadzić do
pojawienia się ognisk krwotocznych.
W PZM zmiany w OUN są rozsiane, występują prawie
we wszystkich częściach mózgu, są zlokalizowane głównie
w istocie białej. Wokół drobnych naczyń żylnych występują
nacieki z komórek jednojądrowych i mikrogleju oraz ogni-
ska demielinizacji. W preparatach barwionych stwierdza
się uszkodzenie osłonki mielinowej. Sporadycznie widocz-
ne jest uszkodzenie lub degeneracja neuronów. W postaci
....._274
krwotocznej występujedodatkowo martwica ścian drob~
nych na~zyń żylnych i tętniczyc~, na~eki g~ulocytarn~~
oraz zmiany krwotoczne nakładające się na ogmska demie~.\~
linizacji. .(;~
:i,'iji
i;~,':.
Obraz kliniczny '·"
. :::~
Objawy ostrego wirusowego zapalenia mózgu, niezależnie;\
od etiologii, są podobne u większości chorych. Najczęśdef')l
obserwujemy gorączkę lub stany podgorączkowe, bóle gło!~
wy oraz różnego stopnia zaburzenia świadomości i objawi]
ogniskowe (niedowłady, porażenia i drgawki). U części cho~;~
rych dominują zmiany osobowości i zachowania, a u nieHE
których zaburzenia psychiczne, co może być przyczyną;'!
opóźnienia rozpoznania. W niektórych przypadkach ob~·!
serwujemy charakterystyczny przebieg kliniczny. Pomoc, !
ne w rozpoznaniu mogą być również informacje uzyskane~
zwywiadu. "
.J
~ Opryszczkowe zapalenie mózgu
Foczątek choroby może być nagły lub podostry, gdy obja:;
wy narastają przez kilka dni. W większości przypadków:
zakażenia HSV-1 obserwujemy ciężki przebieg kliniczny~
WZM. Początkowo pojawiają się zmiany w stanie psychicz"':
nym i zaburzenia świadomości - stwierdza się spowolnie- c
nie, splątanie, u niektórych chorych pobudzenie psychoru- :
chowe, niekiedy występują zaburzenia osobowości i obja-·:
wy psychotyczne. Z czasem dochodzi do narastania zabu- ~
rzeń świadomości, aż do utraty przytomności. W związ- .:'
ku z neurotropizmem wirusa (płaty skroniowe), częściej ·
niż w WZM o innej etiologii występują zaburzenia mowy·
(dysfazja, afazja ruchowa, czuciowa i mieszana) i drgawki:,
ogniskowe. Dodatkowo pojawiają się ataksja, niedowłady.
i porażenia oraz zaburzenia czucia. Opryszczka wargowa::
występuje u tych chorych z częstością podobną do stwier- '
dzanej w ogólnej populacji, co znaczy, że jest obecna tyl-
ko u nielicznych pacjentów. Z drugiej strony pojawia się
ona w wielu innych stanach chorobowych przebiegających
z obniżeniem odporności i dlatego jej obecność lub brak
nie ma znaczenia diagnostycznego.
+ Kleszczowe zapalenie mózgu
Rozpoznanie ułatwia dwufazowy przebieg choroby gorącz­
kowej oraz stwierdzona w wywiadzie ekspozycja na ukłucie
kleszcza. Jak wspomniano wcześniej, zakażenie wirusem
KZM przebiega w większości przypadków jako WZOM.
Zapalenie mózgu należy podejrzewać u osób, u których wy-
stępują objawy uszkodzenia czynności mózgu, takie jak za-
burzenia świadomości, drgawki lub inne objawy ognisko-
 Rozdział 21
~....... ••••• ••••••••••• o •••••••••••••••••• o ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• o •••••••••••••• o ••••••••
\ve. Mogą one pojawić się niezależnie lub dołączyć do ob-
' ~erwowanych wcześniej objawów oponowych. Częściej niż
winnych WZM obserwujemy objawy móżdżkowe i poza-
; pi.ralllidowe (ataksja, wzmożone napięcie mięśniowe, drże­
;nia kończyn, powiek i języka). U niektórych chorych może
~dochodzić do objawów wskazujących na zajęcie rdzenia -
: wjrstępują niedowłady wiotkie, głównie kończyn górnych.
<+ Przyzakaźne zapalenie. mózgu
'
'.Spotykane są dwie formy PZM: ostre rozsiane zapalenie
:mózgu i rdzenia (acute disseminated encephalomyelitis -
. ADEM) i ostre krwotoczne zapalenie typu leucoencephali-
: tis (acute haemorrhagic leucoencephalitis- AHLE). ADEM
· cechuje umiarkowanie ciężki przebieg kliniczny i śmier­
. telność, AHLE jest ciężką chorobą, o często piorunującym
przebiegu, obarczoną wysoką śmiertelnością.
,:_.. Obraz kliniczny PZM jest konsekwencją rozlanego pro-
' cesu uszkadzającego OUN oraz wielu ognisk zmian zapal-
··nych. Choroba rozpoczyna się nagle, jej przebieg może być
·piorunujący. Zwykle od początku występują zaburzenia
·świadomości i w krótkim czasie może dochodzić do rozwo-
"ju głębokiej śpiączki. Gorączka może być nieobecna, w wy-
~wiadzie zachorowanie poprzedzone jest z reguły ostrą cho-
: robą wirusową. Występują bóle głowy, nudności i wymio-
.• ty, często (około 50% chorych) obserwowane są drgawki.
.· Charakterystyczne są inne objawy ogniskowego uszkodze-
:riia OUN, jak niedowłady i porażenia, ubytki pola widze-
.nia, afazja, zaburzenia ruchu, takie jak ataksja móżdżka­
. wa (częsta u chorych z PZM będącym powikłaniem ospy
wietrznej), choreoatetozy i mioklonie. Mogą również wy-
stępować objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych i rdze-
.· !J.ia kręgowego. W przypadkach atypowych możliwy jest
.~przebieg bez objawów ogniskowych z dominacją obja-
wów psychicznych lub wystąpienie objawów ogniskowych,
wskazujących na pojedynczą lokalizację, co może fałszywie
. sugerować symptomatologię guza mózgu (pseudotumor ce-
rebri).
Diagnostyka
BADANIA LABORATORYJNE
Obraz krwinek białych krwi obwodowej chorych
z WZM jest podobny jak w opisanych wcześniej WZOMR.
Stężenie białka C-reaktywnego jest najczęściej prawidłowe
lub nieznacznie podwyższone. U chorych z krwotocznym
opryszczkowym zapaleniem mózgu i AHLE może wystę­
pować leukocytoza z przesunięciem obrazu białokrwinko­
wego w lewo oraz umiarkowane lub znaczne podwyższe­
nie stężenia CRP. Porlobnie jak w WZOMR, u niektórych
chorych z ogólnoustrojową infekcją wirusową w badaniach
dodatkowych mogą pojawić się cechy uszkodzenia innych
niż OUN narządów.
• Ośrodkowy układ nerwowy
W przeciwieństwie do WZOMR, badanie ogólne PMR
nie jest podstawą rozpoznania. U znaczącego odsetka cho-
rych nie stwierdza się zmian w badaniu ogólnym PMR lub
mają one charakter zmian niespecyficznych; Płyn mózgo-
wo-rdzeniowy jest wodojasny i klarowny, u części pacjen-
tów wypływa pod znacznie wzmożonym ciśnieniem. Naj-
częściej stwierdza się umiarkowaną jednojądrową cytozę
(kilka do kilkudziesięciu komórek w mm') oraz nieznacz-
nie podwyższone stężenie białka, z reguły nieprzekracza-
jące 100 mg%. Stężenie glukozy najczęściej jest w normie.
Stężenie kwasu mlekowego może być podwyższone u pa-
cjentów z drgawkami lub stanem padaczkowym, w innych
przypadkach jest prawidłowe.
DIAGNOSTYKA SEROLOGICZNA
W diagnostyce WZM wywołanych przez HSV, VZV,
EBV i wirus KZM wykonuje się oznaczenia swoistych
przeciwciał w klasie IgM w PMR. Alternatywną metodą
jest badanie poziomu przeciwciał w klasie IgG. Stwierdze-
nie w surowicy niższego niż 20:1 indeksu miana tych prze-
ciwciał w stosunku wykazanego w PMR jest wynikiem po-
twierdzającym zakażenie. Rozpoznanie potwierdza rów-
nież 4-krotny wzrost poziomu swoistych przeciwciał IgG
w surowicy, pomiędzy fazą ostrą choroby i okresem re-
konwalescencji. Dużą wartość diagnostyczną mają bada-
nia genetyczne - obecność materiału genetycznego HSV,
VZV, EBV, CMV i arbowirusów w PMR można potwier-
dzić, stosując metodę PCR. Obecnie rzadko wykonuje się
izolację wirusa z PMR. Metodę tę wykorzystuje się czasem
przy diagnostyce zakażeń wywołanych przez enterowiru-
syiHHV-6.
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA
Diagnostykaobrazowarna podstawoweznaczenie w dia-
gnostyce WZM. Często jest jedynym badaniem umożliwia­
jącym rozpoznanie. Neumobrazowanie za pomocą rezo-
nansu magnetycznego (MR), częściej niż tomografia kom-
puterowa (TK) pozwala na uwidocznienie zmian w OUN
chorych z WZM i dlatego jest uważane za metodę z wybo-
ru przy rozpoznawaniu tej choroby. W niektórych rodza-
jach WZM obserwujemy bardzo charakterystyczne obra-
zy - dotyczy to szczególnie opryszczkowego i przyzakaź­
nego zapalenia mózgu. W badaniu MR chorych z opryszcz-
kowym zapaleniem mózgu obserwujemy wzmocnienie sy-
gnału w obrazach T2-zależnych i FLAIR. Zmiany są zlo-
kalizowane w przyśrodkowych i dolnych częściach płatów
skroniowych i szerzą się w kierunku wyspy. W badaniu MR
chorych z przyzakaźnym zapaleniem mózgu obserwujemy
rozlane, najczęściej wieJoogniskowe wzmocnienie sygnału
w obrazach T2-zależnych, występujące głównie w istocie
białej mózgu, zwojach podstawy, wzgórzu i rdzeniu prze-
dłużonym.
BAD~EELEKTROENCEFALOGRAFICZNE(EEG)
W wielu przypadkach WZM przebiega z zaburzeniami
czynności bioelektrycznej mózgu. Badanie EEG powinno
być wykonane u każdego chorego z podejrzeniem WZM,
zwłaszcza że u części pacjentów zmiany w EEG wyprzedza-
275
........................................................ ~?:~.~-~ .·.~!!!'?!!.'?!!:.~~-~~-'}!'?~~-~~~~!'.<?~ .............................................. .
ją w czasie pojawienie się zmian w badaniach obrazowych,
a u części z nich są jedyną nieprawidłowością w badaniach
dodatkowych. U chorych z opryszczkowym zapaleniem
mózgu obserwujemy ogniska fal wolnych i iglic oraz okre-
sy wyładowań napadowych znad.obszarów skroniowych.
U chorych zADEM widoczne jest rozlane, z reguły asyme-
tryczne, zwolnienie czynności bioelektrycznej i pojawienie
się wysokonapięciowych fal delta. Zmiany rozlane i ogni-
skowe, u części chorych o charakterze napadowym, mogą
występować również w WZM o innej etiologii.
BIOPSJA MÓZGU
Wskazania do biopsji stereotaktycznej są ograniczone
do przypadków trudnych diagnostycznie, w których nie
można ustalić rozpoznania metodami nieinwazyjnymi.
Dotyczy to głównie chorych z postępującą pomimo lecze-
nia chorobą OUN.
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnićwszyst­
kie choroby przebiegające z podobnymi do występujących
w WZM objawami, a więc bólem głowy, objawami ogni-
skowymi i zaburzeniami świadomości. W różnicowaniu
bierzemy pod uwagę inne zakażenia OUN, takie jak cięż­
kie ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu,
ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy, ropień nadtwar-
dówkowy, zapalenie mózgu w przebiegu bakteryjnego za-
palenia wsierdzia, grzybicę OUN oraz bąblowicę i wągrzy­
cę mózgu. Wśród chorób niezakaźnych, wymagających
różnicowania z WZM, należy wymienić: guzy pierwotne
i przerzutowe do OUN, udar mózgu, wylew podpajęczy­
nówkowy, zapalenie naczyń mózgowych (izolowane lub
w przebiegu chorób układowych), śpiączki metabolicz-
ne (wątrobową, mocznicową, cukrzycową, hipoglikemię
i hiponatremię), zatrucie substancjami halucynogennymi,
stan padaczkowy i ostre psychozy. Przyzakaźne zapalenie
mózgu wymaga różnicowania z pierwszym rzutem stward-
nienia rozsianego.
Leczenie
LECZENIE OBJAWOWE
Leczenie objawowe, a właściwie podtrzymujące lub
neuroprotekcyjne, ma podstawowe znaczenie w prowadze-
niu wszystkich chorych z WZM. Ma ono wpływ na prze-
bieg choroby i wynik leczenia. W przypadkach, w których
istnieje możliwość terapii etiotropowej, stanowi integral-
ną część terapii; jest jedyną opcją terapeutyczną dla zaka-
żeń wywołanych przez wirusy, w stosunku do których nie
dysponujemy lekami przeciwwirusowymi. Chorzypowin-
ni przebywać w pozycji, w której wezgłowie łóżka jest unie-
sione o około 30 stopni. Wskazane jest unikanie sytuacji
pogarszających utlenowanie krwi dopływającej do mózgu.
W przypadkach przebiegających z niewydolnością oddy-
chania należy niezwłocznie zastosować wentylację wspo-
maganą respiratorem. U wszystkich chorych stosowane
·················································································· .............................................................................
276
jest leczenie przeciwobrzękowe (obniżające ciśnienie
czaszkowe) i przeciwzapalne.
W ostrym okresie choroby, trwającym u
pacjentów 3-7 dni, stosuje się deksametazon,
wo w dawce 8-12 mg podawanej 3-4 razy na
symalnie do l mg/kg m.c.) oraz 20%
wach 100 mi 3-6 razy dziennie. Takie po.stę:pm.va11i 1
ży stosować, jeżeli utrzymują się objawy zapalenia
U wszystkich pacjentów, u których w przebiegu
obserwowano drgawki lub u których występują
wania napadowe w EEG, wskazana jest pnJulaKI:Y~:a
ciwpadaczkowa. W czasie napadów pa<:iat:zk<Gwvch
podawać krótko działające benzodiazepiny.
ogólne obejmuje monitorowanie podstawowych
życiowych chorego (temperatura, czynność serca,
nie tętnicze, diureza), wyrównanie zaburzeń i
nie bilansu wodno-elektrolitowego oraz zal;to:so~varJie 1
filakty ki przeciwzakrzepowej. U chorych w
z utrzymującym się stanem katabolicznym lub
mi wchłaniania jelitowego, trzeba wdrożyć
zajelitowe. Facjend z deficytami neurologicznymi
niającymi lub uniemożliwiającymi poruszanie się
mieć wdrożoną, jeszcze w okresie ostrym choroby,
laktykę przeciwodleżynową i rehabilitację ruchową.
LECZENIE SWOISTE
We wszystkich przypadkach WZM o ciężkim
gu należy już
w pierwszych godzinach hospitalizacji ·
począć podawanie acyklowiru dożylnie, w dawce lO
kg m.c. co 8 godzin. Lek ten jest skuteczny w
WZM, które jest spowodowane zakażeniem HSV.
włączenia leku ma bezpośredni wpływ na wynik
Nie należy zwlekać z rozpoczęciem terapii w
na wyniki badań serologicznych, zwłaszcza że
ści chorych są one negatywne wpierwszych 1-2w~:oam••cui
choroby. Leczenie należy kontynuować przez 21
klewir jest również skuteczny w WZM wywołanych
inne wirusy z grupy Herpesviridae (VZV i EBV) -
go podawać dożylnie, w takiej samej dawce jak przy
żeni u HSV przez 14 dni. W WZM wywołanym przez
stosuje się gancyklowir w dawce 5 mglkg m.c. przez 2-3
godnie, a u chorych z obniżoną odpornością przedłuża.
doustną terapię podtrzymującą walgancyklowirem.
Wirusowe zapalenia mózgu stanowią niejednorodną
chorób. Stwierdza się przypadki o lekkim i unuaJrKo,wa~
ciężkim przebiegu, w których objawy mózgowe są
nasilone lub trwają krótko i ustępują bez następstw. U
chorych rokowanie jest dobre i bardzo często nJ-.,,p,...,n,,e,
się pełny powrót do zdrowia. W WZM
wirus KZM stwierdza się kilkuprocentową
a u około 20% chorych dochodzi do następstw
gicznych. W opryszczkowym zapaleniu mózgu, w
przed wprowadzeniem do leczenia acyklowiru,
ponad 70% pacjentów, a liczba chorych bez następstw
 ..............................................~~~-~~.:.~~.':'!~~~-~~!!;~.'!'!'!1...........................................................
wynosiła t}ilko 2,5%. Obecnie terapia acyldo-
śmiertelność do 20%, natomiast następstwa
WVllte~>UJ'IU 30-40% chorych. W przpakat-
mózgu śmiertelność waha się od 10%
chorych z postacią krwotoczną (AHLE)
40%. W czasie PZM pacjenci są naraże-
powikłania, co jest związane z długim czasem
który często trwa wiele tygodni, a nawet mie-
. powrót do zdrowia stwierdza się u około
u około 20% obserwuje się odległe następ-
przeciw VZV. nie ma swoistej profilak-
wywoływanemu przez HSV i inne
Herpesviridae. Profilaktyka swoista i nie-
prz.eci·w z•aka•że•lioJmwywołanym przez wirus KZM
,ontÓ\Iriotta wcześniej. Przpakatnym wirusowym
mózgu można zapobiegać, stosując szczepion-
chorobom wirusowym. Profilaktyka czynna
··w5teie.lclilmy została omówiona w rozdziale 38.
zapalenie rdzenia kręgowego (WZRK) jest pro-
rdzenia wywołanym bezpośrednio przez
wurus.am:I. Zapalenie może dotyczyć tylko rdze-
(myełitis), z objawami rdzeniowymi w ob-
:·•klinic:zn·mi· lub być częścią bardziej rozległej infek-
bejrnuj•łcej ob11'10clow'V lub ośrodkowy układ nerwo-
:oa~~e:o~•o•••• od lokalizacji zmian zapalnych używa się
em,epł<alcomy•elitis - gdy proces przebiega z ob-
mózgu, meningoencephalomyelitis - gdy
oponowe i mózgowe, rozpoznaje się
P.J!:pęlcoraciiczdit.is lub myeloradiculoneuritis -·gdy procesem
nerwów i nerwy obwodowe. Rdzeń krę­
również ulec zajęciu w przebiegu procesów au-
~~·~n~untolcogic:znJICh związanych z zakażeniami wiruso-
>c·'·''·-'" J"... np. w opisanym wcześniej ostrym rozlanym za-
mózgu i rdzenia (ADEM).
połowie XX wieku zapalenie rogów przed-
Cnagminne porażenie dziecięce, choroba He-
•.:... wywoływane przez poliowirusy (wyróżnia
c~ę 3 serotypy) było najczęstszym zakażeniem wirusowym
~0UN. Obecnie liąba zachorowań na poliomyelitis na świe­
icie obniżyła się z 3so 000, odnotowanych w 1988 roku, do
-~••••••••••oouooooooooooouoooooooooooo•••••••••••••••••••••••·••••••••••••ooooo•
277~
zaledwie 1997 przypadków w 2006 roku. Wszystkie zgło­
szone w 2006 roku zachorowania stwierdzono w 17 krajach
Afryki i Azji. W latach 2000-2002 Swiatowa Organizacja
Zdrowia ogłosiła obie Ameryki, Europę i region zachod-
niego Pacyfiku jako obszary • wolne od polio".
W Polsce ostre wirusowe zapalenie rdzenia wywoły­
wane przez wirusy inne niż polio jest, podobnie jak w in-
nych krajach, chorobą rzadką, występującą sporadycznie.
Rocznie notuje się kilkadziesiąt izolowanych zachorowań
naWZRK.
Etiologia
Po wyeliminowaniu zakażeń wirusem polio większość
ostrych wirusowych zapaleń rdzenia wywołują wirusy
z rodziny Herpesviridae (HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, EBV),
enterowirusy (Coxsackie A7, A9, B1, B3, B4, ECHO typ 2, 5,
11, 18, 19, 25 oraz EV70 i 71), wirus HIV i arbowirusy.
Patofizjologia i zmiany anatomopatologiczne
Drogi wniknięcia wirusów do organizmu człowieka oraz
sposób, w jaki dochodzi do zakażenia jest podobny jak
w przypadku innych wirusowych infekcji OUN, opisanych
wcześniej, w części dotyczącej wirusowych zapaleń opon
i wirusowych zapaleń mózgu.
Wrotami zakażenia dla wirusa polio jest przewód po-
karmowy, wirus namnaża się w tkance limfatycznej (mig-
dałki, kępki Peyera), przedostaje się do węzłów chłonnych,
a następnie do krwi i po przejściu bariery krew-mózg -
do OUN. Cechuje go powinowactwo do neuronów rogów
przednich rdzenia kręgowego, wywołuje ich chromatolizę,
a następnie martwicę. Po okresie nacieków zapalnych, roz-
plemu mikrogleju i neuronofagii, dochodzi do zwyrodnie-
nia i zglejowacenia uszkodzonych struktur.
Obraz kliniczny
Objawy kliniczne WZRK są zróżnicowane, zależą od lo-
kalizacji i rozległości zmian zapalnych w rdzeniu. Choro-
ba ma charakter jednofazowy, często rozpoczyna się silny-
mi bólami pleców lub okolicy krzyżowo-lędtwiowej. Naj-
częściej obserwujemy różnego stopnia osłabienie siły mię­
śniowej, aż do głębokich niedowładów i porażeń, występu­
ją zaburzenia czucia, funkcji motoryc:znej jelita grubego,
pęcherza moczowego i potencji. Objawy narastają zwykle
w ciągu kilku dni, rzadziej ma miejsce przebieg nagły, bar-
dziej charakterystyczny dla schorzeń o etiologii naczynio-
wej, w którym objawy narastają w ciągu godzin. Możliwy
jest przebieg przewlekły, występuje on prawie wyłącznie
w przypadku zakażeń wywołanych retrowirusami (HIV
iHTLV).
Uszkodzenie neuronów ruchowych może dotyczyć za-
równo neuronu centralnego, jak i obwodowego. W pierw-
szym przypadku obserwujemy niedowłady spastyczne, wy-
........................................................~.~~.~.~ ... ~~~~~!'.!.!'!~.1~~~.~!!!':~~c?~ ......................................................
górowanie odruchów głębokich, ewentualne zniesienie od-
ruchów brzusznych i objawypiramidowe (objaw Babińskie-
go i inne). W przypadku uszkodzenia neuronu obwodowe-
go w badaniu przedmiotowym stwierdza się obniżenie siły
mięśniowej, niedowłady i porażenia wiotkie, osłabienie lub
brak odruchów ścięgnistych i okostnowych. W przypadku
WZRK przebiegającego jako poprzeczne zapalenie rdze-
nia, poza porażeniami wiotkimi, porażeniem zwieraczy
pęcherza moczowego i odbytu, poniżej miejsca uszkodze-
nia rdzenia dochodzi do całkowitego zniesienia wszystkich
rodzajów czucia. Stwierdza się również zaburzenia wegeta-
tywne w postaci nadmiernego ucieplenia i zaczerwienienia
skóry, zaburzenia wydzielania potu, a w wyniku niedomo-
gi troficznej pojawia się zwiększona podatność do powsta-
waDia odleżyn.
W przypadku poliomyelitis przebieg choroby jest dwu-
fazowy, objawy początkowe są niecharakterystyczne, po-
dobne do występujących w innych infekcjach wirusowych
(gorączka, dreszcze, nudności, osłabienie). U części cho-
rych następuje okres 2-3-dniowego utajenia, u pozostałych
choroba bezpośrednio przechodzi w drugą fazę, w któ-
rej ponownie obserwujemy gorączkę, pojawiają się objawy
oponowe, bolesność mięśni pleców. ~omiędzy 2. i S. dniem
trwania choroby a 2. i 3. tygodniem od wystąpienia pierw-
szych objawów pojawiają się niedowłady i porażenia wiat-
kie. Porażenia są niesymetryczne, dotyczą głównie mięśni
proksymalnych i, co charakterystyczne, nie towarzyszą im
zaburzenia czucia. Zwykle w największym stopniu zajęte są
mięśnie kończyn dolnych, u niektórych chorych dochodzi
do rozwinięcia postaci wstępującej Landry'ego, z zajęciem
mięśni oddechowych i opuszki rdzenia przedłużonego.
Diagnostyka
Podstawą rozpoznania WZRK jest stwierdzenie zmian za-
palnych w badaniu ogólnym PMR i stwierdzenie, w bada-
niu MR jedno- lub wieloogniskowego wzmocnienia w rdze-
niu kręgowym po podaniu gadoUny.
BADANIA LABORA:l'ORYJNE
Liczba i obraz krwinek białych. stężenie białka
C-reaktywnego oraz inne badania biochemiczne krwi ob-
wodowej przedstawiają się podobnie jak w opisywanych
uprzednio innych neuroinfekcjach wirusowych. Płyn mó-
zgowo-rdzeniowy jest wodojasny i klarowny, podczas na-
kłucia lędźwiowego wypływa pod miernie wzmożonym
ciśnieniem. U większości chorych obserwujemy zwiększo­
ną do 10-200 komórek w mm• cytozę, z przewagą komó-
rek jednojądrowych. Możliwe są zachorowania ze znacz-
nie wyższą cytozą, najczęściej jednak nieprzekraczającą
1000 komórek w mm' i przewagą granulocytów obojętno­
chłonnych - szczególnie w początkowym okresie choro-
by. Stężenie białka jest najczęściej znacznie podwyższone
i waha się od 100 do 500 mg%. Stężenie glukozy jest pra-
widłowe, w niektórych przypadkach może być nieznacznie
obniżone. Ponadto w PMR dochodzi do zwiększenia stęże-
···············································································~7a·················································································.l
:;lr
nia IgG, intratekalnej syntezy IgG, obecne są krążki oUg<i::
klonalne. :},
W poliomyelitis w PMR stwierdza się rozszczepi~·
komórkowo-białkowe. Początkowo występuje zwiększOii:;..
Uczba komórek przy prawidłowym lub nieznacznie po~tl~.t.;
wyższonym stężeniu białka. W pierwszych dniach choro· .
we wzorze odsetkowym mogą przeważać granulocyty obó:·
jętnochłonne. Po około 2 tygodniach zmniejsza się Uczb~·~
komórek, a wzrasta stężenie białka (skrzyżowanie komótg
kawo-białkowe). ·1~·!!!
~'i"
DIAGNOSTYKA SEROLOGICZNA .:·
Diagnostyka polega na oznaczaniu w surowicy i PMBi1'
przeciwciał w klasie IgG i lgM, swoistych dla zakaże ·;s
HSV i w klasie IgM - dla EBV VCA i CMV (metodą EU\
SA). Można również oznaczać materiał genetyczny HSV-1~
HSV-2, VZV, CMV i EBV, testem PCR oraz enterowirusów&l
i HIV, metodą RT-PCR. Izolacja enterowirusów wykonyi_~
wana jest w oparciu o hodowle komórkowe uzyskane z wy.;_,:§
mazów z gardła, stolca i PMR. /~
<ł
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA .t-ll!
Badania obrazowe powinny być wykonane zawsze, nie~
zwłocznie, u każdego chorego z zespołem objawów rdze:~
niowych. Ma to podstawowe znaczenie dla wczesnego raz~
poznania i ewentualnego pilnego odbarczenia w przypad-',~
kach przebiegających z uciskiem rdzenia (urazy, krwiaki;~
ropnie, ropniaki i guzy okołordzeniowe). Badaniem z wy";~
boru jest MR z podaniem gadoUnu. Naciek zapalny cechuje;~
podwyższenie sygnału w obrazach T2-zależnycq i wzmoc:·~
nienie po podaniu kontrastu, obejmujące również przylei~
gające opony i korzenie nerwów. Często obserwowany jest(~
obrzęk rdzenia. ';:;)
•'<l
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA :ł1
W różnicowaniu WZRK, w których obserwujemy szyb-~
kie narastanie objawów, należy uwzględnić naczyniowe~
przyczyny uszkodzenia rdzenia (zapalenie naczyń, zator~
naczyń tętniczych rdzenia, zakrzepica żylna oraz krwotoki-~
i krwiaki przyrdzeniowe). W różnicowaniu uwzględnia się·;;
także ostry rzut stwardnienia rozsianego, ropień nadtwar- ·~
dówkowy rdzenia, neuroboreliozę, grużUcę i kiłę rdzenia, S
zespół Guillaina-Barrego, zatrucie jadem kiełbasilinym, ·:J
opuszkową postać błonicy, toksyczne paUneuropatie oraz~
porażenia rzekome.
L=-ecze--m7'e-o~b~j:-a-w_o_w_e------------.·~
U wszystkich chorych stosuje się intensywne leczenie prze-J
ciwzapalne, które polega na dożylnym podawaniu deksa- :;
metazonu w dawce 8-12 mg co 6-8 godzin lub pulsy stera-;!
idowe- metyloprednizolon wjednorazowej dawce dobowej j
500-1000 mg przez 3-5 dni. U chorych z głębokimi niedo- :j
władaroi i porażeniami konieczne jest wczesne włączenie. •·
do postępowania profilaktyki przeciwodleżynowej (częsta )
zmiana pozycji ciała, materac antyodleżynowy) i rozpo- .~
częcie rehabilitacji ruchowej (ćwiczenia bierne). Znaczące .~
·l
 Rozdział 21 • Ośrodkowy układ nerwowy
.....................................................................................................................
'.,;_.
'~burzenia motoryki przewodu pckannowego są wskaza-
;itiem do rozpoczęcia żywienia
pozajelitowego. U chorych
::z zaburzeniami połykania konieczne są wczesna intuba-
ii:ja lub tracheostomia. Pacjenci z zaburzeniami oddychania
l"wymagają sztucznej wentylacji mechanicznej. U wszyst-
'i!dch chorych stosuje się profilaktykę przeciwzakrzepową
~:przeciwkrwotoczną (profilaktyka zapalenia błony śluzo­
ii'!ej żołądka i krwawienia z górnego odcinka przewodu po-
::Jcarmowego). U chorych, u których objawy utrzymują się
:;dłużej, konieczne jest prowadzenie monitorowania mikro-
ibiologicznego w celu wczesnego wykrycia i ustalenia etio-
'logii zakażeń szpitalnych.
'Leczenie swoiste
Ponieważ za większość przypadków WZRK odpowie-
:dzialne są wirusy z rodziny Herpesviridae, w tym HSV-1
I HSV 2, w leczeniu empirycznym stosuje się dożylnie acy-
klowir w dawce 10 mg/kg m.c. co 8 godzin. Leczenie kon-
' tynuuje się przez 21 dni.
Rokowanie
W związku ze sporadycznym występowaniem zachorowań
na WZRK brak dostatecznych danych dla jednoznacznej
oceny rokowania. Poza tym doniesienia dotyczą jedynie
małych grup chorych. Pełne wyzdrowienie jest stwierdza-
ne tylko u części z nich, u większości występują następstwa
:neurologiczne, głównie w postaci zaburzeń czucia i osłabie­
nia siły mięśniowej lub miernie nasilonych niedowładów.
Ciężkie uszkodzenia neurologiczne i zgony dotyczą przede
wszystkim chorych z myelitis w przebiegu ADEM, zakaże­
nia wirusem wścieklizny i niektórymi arbowirusami.
·······-··· ················ ...................................................
. ··················································································
27~
................................................
U około 50% osób po przebyciu poliomyelitis, w okre-
sie 30-40 lat od zachorowania, dochodzi do tzw. zespołu
postpolio. Jest to rodzaj atrofii mięśniowej przebiegającej
z osłabieniem siły mięśniowej oraz zanikami i drżeniami
włókienkowymi mięśni.
Profilaktyka
Skuteczny program szczepień przeciw wirusom polio do-
prowadził w okresie ostatnich 20-30 lat do wyeliminowa-
nia tej choroby z większości krajów na świecie. Szczepie-
nia zabezpieczają także przeciw WZRK wywołanym wi-
rusem KZM. Do chwili obecnej nie można zabezpieczyć
się przeciwko WZRK wywołanym przez wirusy z rodziny
Herpesviridae (poza VZV)."
Piśmiennictwo
1. Rotbart H.A., Brennan PJ., Rfe K.H.: Enterovlrus menlngitls In
adults, Clln lnfect Dis 1998; 27:896-898.
2. Massakowski MJ.: Zapalenia mózgu wirusowe i hlperergiczne,
[w:) Massakowski MJ., Dymeckl J., Wender M. (red.): ?odstawy
neuropatologii, PZWL, Warszawa 1981.
3. Jubel! B,. Miller J.R" Zakażenia wirusowe, [w:] Rewland LP. (red.)!
Neurologia Merrttta, Urban & Partner, Wrocław 2005.
4. Cowboy J.R., Tyler K.L.: Neurowlrusologla, [w:] Bradley W.G.,
DaroffR.B., Finchel G.M.,JancovlcJ. (red.): Neurologia w praktyce
klinicznej. Zasady diagnostyki l postępowania, Wydawnictwo
Czele], Lublin 2006.
5. Coyle P.K.: Postinfectlous encephalomyelitis, [w:l Davis LE.,
Kennedy P.G.E. (red.): lnfectlous dlseases o f the nervous system,
Butterworth-Helnemann Oxford 2000.
6. Studahl M., 8ergstrom T., Hagberg L: Acute vlral encephalltis In
adults: A prospectlve study, Scan J lnfect Dis 1998; 30: 215.
7. Transverse Myelltis Warking Gro up: Proposed dlagnostic criteria
and nosology of acute transverse myelltls, Neurology 2002; 59:
499-505.
 l Rozdział22
Udział węzłów chłonnych
w patologii chorób zakaźnych
i pasożytniczych
Udział układu chłonnego, tj. węzłów chłonnych, naczyń
limfatycznych oraz krążenia chłonki, ma istotne znacze-
nie w procesie obronnym organizmu w przebiegu cho-
rób bakteryjnych, wirusowych i pasożytniczych (inwazyj-
nych), a także spowodowanych innymi patogenami (grzy-
by, komórki nowotworowe) lub w przebiegu chorób ukła­
dowych.
Limfadenopatia jest więc problemem interdyscyplinar-
nym, bowiem może być objawem wiodącym tylko jednego
zakażenia lub kilku współistniejących zakażeń bądź odle-
głych powikłań. Wiąże się ściśle ze zmianami w zakresie
struktury i funkcji węzłów chłonnych w zależności od in-
tensywności, okresu i rozległości procesu patologicznego.
Przenikanie patogenów do węzła i zdolność ich eliminacji
warunkuje wydolność układu chłonnego.
+ Charakterystyka struktury
węzła chłonnego
W ocenie udziału węzła chłonnego w procesie patolo-
gicznym niezbędne jest określenie zmian w zakresie jego
struktury, tj. zrębu, kory, grudek chłonnych i rdzenia, które
zmieniają swój obraz w zależności od uczestniczenia w od-
powiedzi immunologicznej. Zmiany mogą dotyczyć rów-
nież torebki węzla chłonnego oraz naczyń chłonnych do-
prowadzających (na części wypuklej) i dwóch dróg wypro-
wadzających limfę w okolicy wnęki węzła.
Zrąb węzła chłonnego wyposażony jest w beleczki łącz­
notkankowe tworzące sieć, w której znajdują się limfocy-
ty, makrofagi, a także komórki dendrytyczne, które mają
zdolność wiązania i długotrwałego przechowywania anty-
genów na swojej powierzchni. Stąd antygeny obecne na ich
powierzchni stymulują odpowiedź immunologiczną.
....................................................................................................................................................................~
vBO
Wanda Kocięcka
'
d
-~~
.}~
W korze zewnętrznej znajdują się nisze otoczone zato~1
ką brzeżną, wypełnione tkanką limfatyczną (w kształcie~
piramid), z gęsto ułożonymi limfocytami. W przypadkach_'!J!
uczestniczenia węzła chłonnego w odpowiedzi immuno;~
logicznej w niszach pojawiają się grudki limfatyczne, któ;..!~
re odgrywają zasadniczą rolę w odpowiedzi na antygeny~~
(związane z powierzchnią komórek dendrytycznych) przez,~
proliferację limfablastów w ośrodkach rozmnażania. Nać}!
tomiast na obwodzie grudek chłonnych gromadzą się duże~
ilości limfocytów. Ich intensywna proliferacja przyczynia~
się do znacznego powiększenia węzła chłonnego w ciągu:;lf
4-5 dni od czasu jego pobudzenia. .,·~~
Z kolei w rdzeniu węzła chłonnego beleczki i zatoki;~
rdzenne odgrywają ważną rolę w odprowadzaniu limfy do.~
naczyń limfatycznych, a sznury rdzenne w węzłach pobu- 'J
dzonych przez antygeny do odpowiedzi immunologicznej~
są miejscem dojrzewania komórek (plazmocyty) produku-·~
jących przeciwciała. Mogą one przedostawać się z rdzenia 1
do zatok, po czym opuszczać węzeł i zasiedlać inne narzą- ig
dy limfatyczne. .~
Limfa doprowadzana do węzła naczyniami doprawa- i
dzającymi najpierw do zatok brzeżnych, przepływa po- :1
tern do zatok promienistych kory, dalej do labiryntu za-.~
tok rdzennych bogatych w makrofagi i stamtąd przedosta-';!
je się do naczyń odprowadzających w okolicy wnęki węzła ..~~
Obecne w świetle zatok włókna siateczkowate i kolageno-.~
we, a wśród nich makrofagi i limfocyty, odgrywają istotną:~
rolę "swoistego filtra" dla przepływającej limfy. Wypasa-c~
żony w taki oto sposób węzeł chłonny, szczególnie dzięki',~
aktywności żernej makrofagów w zatokach rdzennych, ma ,'j
zdolność oczyszczania limfy z zawartych w niej patogenów ~1
(bakteńi, wirusów, pierwotniaków, komórek nowotworo-::~
wych i ciał obcych). Limfa po przepływie przez jeden węzet~
lub kilka węzłów wnika do naczyń limfatycznych obwodo- iJ1
wych przewodu piersiowego, a stamtąd do krwiobiegu. ;
Tak więc węzły chłonne: l) pełnią funkcję "filtra" dla~j
przepływającej limfy przez zatrzymywanie zawartych'~
w niej antygenów wolnych i obecnych w komórkach den- i~
;;
 ................................~~~~~P::.~~!~::o.~!?.';".~!?~">:~~.':"'.P.~~?.1~~.c:I:'~~?!?.~Y~~-~P.~~~<:7r.~~---·····························
· drytYcznych, zatrzymywanie lub niszczenie drobnoustro-
. jów, komórek nowotworowych lub obcych cząstek; 2) od-
grywają istotną rolę w wytwarzaniu limfocytów T i B;
3) roają udział w odpowiedzi immunologicznej.
Zarówno funkcja, jak i struktura węzła chłonnego zmie-
- niają się w zależności od charakteru i rozległości procesu
patologicznego. Dotyczy to pojedynczych węzłów miejsca-
. wych, jak i w wielu okolicach ciała, węzłów powierzchow-
. nych lub głębokich, niedostępnych badaniu palpacyjnerou,
a możliwych do zbadania tylko dzięki nowoczesnym tech-
• nikaro radiologicznym (USG, TK). . nuje się według Lindberga (1972).
W miejscowym zakażeniu powiększone okoliczne wę­
' zły chłonne stanowią barierę obronną dla szerzącego się
, zakażenia. Jeśli zostanie ona przekroczona, wówczas infek-
cja może przeniknąć do krwi i bardziej odległych węzłów
chłonnych.
+ Kryteria kliniczne i laboratoryjne
w ocenie powiększonych
·, węzłów chłonnych
· Ustalenie etiologii powiększonych węzłów chłonnych oraz
określenie zmian patologicznych ma podstawowe znacze-
nie w diagnostyce klinicznej i umożliwia racjonalne pastę­
. pawanie lekarskie. Analiza lekarska powinna być poprze-
dzona wywiadem epidemiologicznym, w którym należy
· uwzględnić kontakt bezpośredni z osobami chorymi lub
przebywanie w środowiskach zagrożonych chorobami epi-
demicznymi (także odzwierzęcymi) i powrót z regionów
endemicznych w tropiku.
.I etap analizy klinicznej u chorych z powiększonymi wę­
złami chłonnymi:
Foczątek choroby: gwałtowny, powolny, skryty.
Węzły chłonne:
lokalizacja (szyjne, potyliczne, karkowe,
wowe, pachowe, pachwinowe);
pojedyncze lub w postaci pakietów;
spoistość, bolesność, przesuwalność względem skó-
ry i podłoża;
zaczerwienienie skóry nad węzłami, ropnie, przeto-
ki.
Objawy ogólne: stany podgorączkowe (tor gorączkowy,
okres utrzymywania się), dreszcze, nadmierne pocenie
się, inne objawy towarzyszące (wykwity skórne, bóle
gardła, biegunki), powiększenie wątroby, śledziony, ob-
raz krwi obwodowej.
li etap analizy klinicznej chorych z powiększonymi węzla­
mi chłonnymi wymaga zastosowania metod wysoko spe-
cjalistycznych (badania obrazowe, badania histologiczne,
cytologiczne bioptatów węzłów chłonnych):
• Ultrasonografia (USG) (szczególnie węzłów chłonnych
szyi) pozwala, na określenie liczby, wielkości i kształtu
·······················-j-······f·································.-···············2s~···············································································
oraz zarysu granic węzłów chłonnych głębokich, niedo-
stępnych badaniu palpacyjnemu; ponadto pozwala, na
podstawie oceny gęstości sonograficznej, określić cza-
sokres i dynamikę zmian w węźle chłonnym. We wczes-
nym okresie patologii gęstość sonografiezna jest niska,
w późniejszym - niejednorodna, a w przewlekłym wy-
soka z cechami włóknienia. Badanie przeprowadzane
jest za pomocą aparatu ALOCA-SSD-500 z głowicą li-
niową o częstotliwości 7,5 MHz. Oceny topografii po-
większonych węzłów chłonnych głębokich szyi doko-
• Tomografia komputerowa jest niezbędna w ocenie węz­
łów chłonnych śródpiersia i jamy brzusznej.
Biopsja węzła chłonnego:
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pozwala na pobie-
ranie materiału komórkowego do badania cytolo-
gicznego. Pobraną zawiesinę komórek (za pomocą
igły iniekcyjnej o średnicy 0,4-0,7 mm) należy na-
tychmiast utrwalić w 96% roztworze etanolu. Jest to
mało inwazyjny zabieg, który w przypadku głębiej
położonych węzłów wykonywany jest zwykle pod
kontrolą ultrasonografii lub tomografil kompute-
rowej. Biopsja aspiracyjna pozwala na zdrenowanie
także treści ropnej oraz pobranie materiału do ba-
dania bakteriologicznego.
Badania histologiczne węzłów chłonnych (usunię­
tych w całości) u chorych z wielotygodniowym pro-
cesem szczególnie trudnym w różnicowaniu (proce-
sy rozrostowe, pierwotne lub wtórne procesy nowo-
tworowe). Pobrany przez chirurga materiał należy
utrwalić w 10% roztworze buforcwanej formaliny.
W ocenie histopatologicznej najczęściej wykrywane są
zmiany o odrębnych cechach, określane jako:
ostre zapalenie węzłów (lymphonodulitis acuta);
odczynowe zmiany zapalne (lymphonodulitis reactiva)
wykrywane w wielu chorobach zapalnych i wstępnych
okresach chorób nowotworowych, także inwazyjnych;
ziarniniakowe zapalenie węzłów chłonnych, z obecno-
podżuch­ ścią gruzełków, z martwicą serowatą w środku i komór-
kami olbrzymimi, limfocytami, komórkami plazma-
tycznymi na ąbwodzie (stwierdzane w sarkoidozie, tu-
laremii, jersiniozie, brucelozie);
martwicze zmiany w węzłach chłonnych charakteryzu-
jące się obecnością mas martwiczych otoczonych granu-
locytami obojętnochłonnymi. Spotykane są najczęściej
w wągliku, tularemii, chorobie kociego pazura, ziarni-
niaku wenerycznym, w gruźlicy pierwotnej i w kile.
Uzyskany wynik patomorfologiczny bioptatu połączony
z hodowlą bakteriologiczną rozstrzyga najczęściej o rozpo-
znaniu, ustalaniu kierunku postępowania i leczenia, które
zapobiega przewlekaniu się choroby i nawrotom.
Oceny cytologicznej i histopatologicznej węzłów chłon­
nych dokonuje się w wysoko specjalistycznych pracow-
niach.
 CZĘŚĆ II • CHOROBY NARZ40ÓW I UKŁADÓW
......................... -............................................................................................................................................:~
+ Udział węzłów chłonnych
w chorobach bakteryjnych
Angina
Angina (angina) to ostre zapalenie migdałków, błony śluzo­
wej podniebienia i tylnej ściany gardła. Spowodowane jest
przez paciorkowce, pneumokoki i niekiedy przez gronkow-
ce. W zależności od natężenia i rozległości zmian wyróżnia
się: l) anginę nieżytową (angina catarrha/is) charaktery-
zującą się obrzękiem i zaczerwienieniem migdałków oraz
błony śluzowej otaczających odcinków podniebienia i gar-
dła; 2) anginę zatokową (angina lacunaris), w której poza
obrzękiem i zaczerwienieniem pojawiają się liczne naloty
wyścielające zatoki migdałków; w tej postaci istnieje moż­
liwość powstania ropni okołomigdałkowych; 3) postać rze-
komobłoniastą cechującą się zlewającymi się nalotami po-
krywającymi całe migdałki, z tendencją szerzenia się na
otoczenie.
Foczątek choroby jest nagły, z wysoką gorączką (do
39"C) poprzedzoną dreszczami; występują bóle gardła,
trudnoki w połykaniu, bóle głowy, bóle stawowo-mięśnio­
we i nadmierne pocenie się. Nie stwierdza się powiększonej
wątroby i śledziony. W każdej wymienionej postaci angi-
ny powiększone są węzły chłonne podżuchwowe i szyjne,
zwłaszcza wzdłuż brzegów mięśnia mostkowo-obojczyko-
wo-sutkowego; zwykle powiększenie jest obustronne, węzły
są dość miękkie, często z obrzękiem tkanek otaczających,
bolesne przy palpacjL Pod wpływem leczenia obrzmienie
węzłów chłonnych ustępuje wolniej niż zmiany w obrębie
migdałków i gardła.
W obrazie morfologicznym krwi obwodowej widoczne
są znaczna hiperleukocytoza i przyspieszony odczyn opa-
dania krwinek.
Płonica
Płonica (scarlatina) jest spowodowana przez szczepy pa-
ciorkowców z grupy A. Powiększenie węzłów chłonnych
występuje w dwóch okresach choroby: ostrym i późnym.
Ostry okres powstaje w wyniku działania egzotoksyny
A, B lub C; cechuje się zespołem objawów chorobowych,
tj. bólami gardła, uczuciem zimna, wysoką gorączką do
39"C, wymiotami (u dzieci) i pojawieniem się po 24-48
godzinach charakterystycznej wysypki w postaci drobno-
punkcikowatego rumienia (szyja, brzuch, pachwiny; zgię­
cia łokciowe, kolanowe), niekiedy o charakterze wybroczy-
nowym (objaw Pastii). Ostrym zmianom w jamie ustnej
(obrzęk i silne zaczerwienienie migdałków, niekiedy z sza-
rozielonkawymi nalotami, także obrzęk i zaczerwienie-
nie błony śluzowej gardła i podniebienia, często z obecno-
ścią wybroczyn) towarzyszy powiększenie węzłów chłon­
nych podżuchwowych i szyjnych, ze znacznym obrzmie-
niem tkanek otaczających. Węzły chłonne są dość spoiste
i bolesne podczas badania dotykiem. We krwi obwodowej
·················································································· ·················································································.·:
~82
;.~·
stwierdza się wysoką leukocytozę obojętnochłonną, po~
a
3-4 dniach mierną eozynofilię. ,;~
Ponowne powiększenie węzłów chłonnych występuje,1
u osób nieleczonych, w późnym okresie choroby (na prze~
łomie trzeciego i czwartego tygodnia), tj. w okresie wtórneJ]
go narządowego umiejscowienia paciorkowców. ,:;,~
Węzły chłonne w okolicy szyi są znacznie obrzmiałJ
i bolesne, istnieje tendencja do rozmiękania, ropienia i po~
wstawania przetok. W niektórych przypadkach zmianfj
o tym charakterze obejmują węzły chłonne głębokie okołooti
przełykowe i okołotchawicze, prowadząc do rozległego ro~~
pienia okolicznej tkanki łącznej i powięzi szyi (angina Lu~
dovici). :~
Wywiad epidemiologiczny i retrospektywna analiz~
kliniczna ostrego okresu choroby są pomocne w ustaleniUJ
przyczyny patologii węzłów chłonnych w późnym okresie:;
płonicy. '~
~
c~
=B~ł-o-n~ic-a------------------------------------~~
;~
Błonica (diphtheria) -wywołana jest przez Gram-dodatru4l.
pałeczkę - maczugowca błonicy (Corynebacterium diphtht!i~
riae). Działanie miejscowe maczugowca błonicy polega na~
wytwarzaniu stanu zapalnego włóknikowego, a następnie;;
błon rzekomych na błonach śluzowych migdałków, gardła;1
krtani i nosa - ściśle przylegających i związanych z podło'J
żem. Działanie toksyczne ogólne polega na uwalnianiu eg'J
zotoksyny, która ma szczególne powinowactwo do ukladtli
nerwowego, nadnerczy i mięśnia sercowego (uklad bodź~
co-przewodzący), przyczyniając się także do zmian wstecz:]
nych w układzie siateczkowo-śródbłonkowym oraz !im{;
foidalnym i prowadząc w ten sposób do udziału węzłóW'~
chłonnych w każdej postaci błonicy. :..:
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA PATOLOGII
KLINICZNEJ Z UDZIAŁEM WJiZŁÓW CHŁONNYCH "j
Foczątek choroby zwykle jest powolny, z gorączką nie~_;
przekraczającą 38"C i niewielkim bólem gardła. Oba mig-i
dałki i błona śluzowa gardła początkowo są lekko zaczer,_\
wienione, lecz w miarę rozwoju procesu chorobowego poja-i
wiają się na nich naloty coraz bardziej lite, barwy białosza~'
rawej; mają tendencję do szerzenia się poza obręb migdał-i
ków (łuki gardłowo-podniebienne i tylną ścianę gardła),::
ściśle przylegają do podłoża i przy próbie zdzierania poja-;
wia się krwawienie. W wyglądzie chorego uderza bladość;j
astenia, stwierdza się przyspieszenie tętna i spadek ciśnie,.
niakrwi. -
Węzły chłonne szyi są obustronnie powiększone w każ~
dej postaci błonicy i nieznacznie bolesne. W ciężkich posta.C:
ciach choroby, przebiegających ze znaczną toksemią, węzlf·
chłonne ulegają bardzo znacznemu powiększeniu, a towa~:
rzyszące obrzmienie tkanek okołowęzłowych powoduje, if
powstaje tzw. szyja "prokonsula". Obraz krwi obwodowej;
dopełnia całości objawów klinicznych błonicy i pomaga:;
w diagnostyce różnicowej. Charakterystyczne są granulo";
cytopenia, niekiedy agranulocytoza oraz cechy uogólnio';i
n ej skazy krwotocznej.
 Fotwierdzeniem błonicy jest pozytywna hodowla bak-
teriologiczna wymazu z gardła.

Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych

Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych (lymphonodulitis

tuberculasa) jest spowodowane przez Mycobacterium tu-
berculosis i jest najczęstszą postacią gruźlicy pozapłucnej.
Według danych z różnych krajów (nie tylko Europy), czę­
stość występowania wynosi od 4% do 20%, a w Polsce 20%
gruźlicy pozapiucnej i 50% wszystkich postaci gruźlicy. Do
zakażenia węzłów chłonnych obwodowych dochodzi na
~kutek limfo- i krwiopochodnych wysiewów prątków gruź­
licy w przebiegu zakażenia pierwotnego.
Patologia obwodowych węzłów chłonnych w przebiegu
"" Ryc. 22.1. Pacjentka, lat 62, z potwierdzoną grunicą węzłów chłonnych;
gruźlicy zmienia się w zależności od czasu trwania zakaże­
wtoku leaenla. Uczne przetoki wokolicy szyi, aęściowo zagojone, zzadą­
nia i stanu odporności chorego. Najczęściej zajęte są węzły gniętyml bliznami (patrz: Atlas rycin kolorowych, tom 11).
cbłonne szyi (ryc. 20.1), podżuchwowe, niekiedy przedusz-
ne, rzadziej pachowe (ryc. 20.2) i pachwinowe. Powiększe­
nie węzłów chłonnych postępuje wolno i bezboleśnie; naj-
pierw obrzmieniu ulega pojedynczy węzeł, który staje się
spoisty, jest przesuwalny względem skóry i podłoża, skóra
nad nim pozostaje niezmieniona. Po pewnym czasie zosta-
ją zajęte sąsiednie grupy węzłów chłonnych, które zlewając
się, tworzą duży pakiet węzłowy. Skóra nad węzłem staje się
napięta, czerwona.

+
p~-- Zapamiętaj
.~~,~ U· osób wcześniej nieleczonych w wyhiku po- ·
F ·,wstawania zmian o cechach martwicy serowa-
t~~;; t~j i rozmiękilnia węziów pojawia się che/bota-
t!,'? nie i wciąganie skóry w okolicy pakietu, a póź­
t[:''.; 11iej powstaje przetoka, z której uwalnia siętreść
Jc __ ropna zawierająca prątki Mycobacterium tuber- ~ Ryc. 22.2. Pacjentka, lat 62, zpotwierdzoną gruźlicą węzłów chłonnych.
l,i-, cu/osis. Przetoka nie ma tendencji do samoist-
Wokolicy pachowej widać powiększony węzeł chłonny ztworzącą się przeto-
h::;: nego gojenia się. Proces patologiczny cechu- ką (przed leaeniem) (patrz: Atlas rydn kolorowych, tom 11).
f~y,je,się przewlekłością, remisjami i ·zaostrzenia-
f!!" mi. Węzły chłonne zajęte są przeważnie obu-
r';'"-·stronnie, jednostronne zajęcie obejmuje zwy-
~:';_ ·kle grupy węzłów głębokich. miast w stanach obniżonej odporności jest ujemny i u ta-
kich chorych stwierdza się leukopenię.
W obrazie patomorfologicznym stwierdzane są ziarni- Fotwierdzenie procesu gruźliczego stanowi wykry-
_niaki złożone z histiocytów nabłonkowatych, nacieki ko- cie w materiale z węzłów (hodowla bakteriologiczna) prąt­
mórek jednojądrzastych, w późniejszym okresie obecność ków Mycobacterium tuberculosis. Cennymi badaniami kli-
martwicy serowatej. Obraz patomorfologiczny nie roz- nicznymi, pomocnymi w diagnostyce różnicowej postaci
strzyga o etiologii zmian, gdyż podobny spotykany jest węzłowej gruźlicy są badanie ultrasonograficzne węzłów
również w zakażeniu prątkami niegruźliczyrni. chłonnych i tomografia komputerowa. TK wykrywa wielo-
· · Limfadenopatii towarzyszą ogólne objawy kliniczne, płatowe masy otoczone torebką, a wśród nich cechy rozrze-
tj. stany gorączkowe, nadmierna potliwość (poty nocne), dzeń i zwapnień. Zmiany w płucach w przebiegu gruźlicy
apatia, osłabienie, utrata wagi. Zespół objawów nasila się węzłów chłonnych nie zawsze są obecne.
w stanach obniżonej odporności.
W obrazie morfologicznym krwi obwodowej stwierdza
się zwiększoną leukocytozę i wysoki odczyn Biernackiego.
Odczyn tuberkulinowy (RT-23) jest zawsze dodatni, nato-

··················································································
28~
........................................................ ~?:~~-~-~-~~!!~!'.~~:.~~-~~~-~.'!!:~<?~ .......................................................
Mikobakteriozy
Mikobakteriozy (infectiones mycobacteriales) to zakażenia
prątkami niegruźliczymi. Wśród wielu gatunków prątków
niegruźliczych rodzaju Mycobacterium niektóre z nich, pa-
togenne, przyczyniają się do powstawania !imfadenopatii.
Należą do nich Mycobacterium scrofulaceum, M. avium
- intracellularae, M. kinsasii. Są one rozpowszechnione
wśród zwierząt domowych, które są rezerwuarem; źródłem
zakażenia mogąbyć kurz, mleko i woda. Zakażeniu ulegają
zwykle dzieci, osoby z obniżoną odpornością. Stąd infek-
cje prątkami niegruźliczymi uważa się za zakażenia opor-
tunistyczne.
Powiększenie węzłów chłonnych jest najczęściej jedno-
stronne i dotyczy jednej grupy węzłów, głównie w okolicy
kąta żuchwy lub okolicy podżuchwowej, bez wyraźnego to-
warzyszenia objawów ogólnych.
Obraz patomorfologiczny węzłów chłonnych w miko-
bakteriozie jest zbliżony do spotykanego w przebiegu gruź­
licy, co przysparza trudności w rozpoznaniu różnicowym.
Jednak zmiany w mikobakteriozie cechują się bardziej roz-
ległymi naciekami, mniejszą liczbą gruzełków i mniejszą
tendencją do serowacenia, lecz bardziej intensywnym pro-
cesem włóknienia. Obraz patologiczny węzłów chłonnych
w mikobakteriozie nie zmienia się pod wpływem leczenia
przeciwgruźliczego. W takich przypadkach nie ma prze-
ciwwskazań do usunięcia nadmiernie powiększonego wę­
zła chłonnego.
Odczyn skórny z tuberkuliną (RT-23) jest zwykle ujem-
ny lub słabo dodatni. Badanie radiologiczne klatki piersio-
wej nie wykazuje zmian patologicznych.
Wykrycie niegruźliczych prątków Mycobacterium sp.
z materiału zajętego węzła (hodowla bakteriologiczna) roz-
strzyga o rozpoznaniu mikobakteriozy.
Tularem.ia
Tularemia (tularaemia) to choroba odzwierzęca spowodo-
wana przez pałeczkę Gram-ujemną Francisella tularensis,
niewytwarzającą zarodników, oporną na działanie niskich
temperatur.
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA PATOLOGII
KLINICZNEJ Z UDZIAŁEM WJiZŁÓW CHŁONNYCH
Na pierwszym etapie zakażenia (poprzez uszkodzo-
ne powłoki, spojówki, układ oddechowy lub układ pokar-
mowy) zajęte odpowiednie węzły chłonne stanowią barierę
swoistą dla zakażenia. Po jej przekroczeniu następuje roz-
siew bakterii poprzez chłonkę i krew, głównie do układu
siateczkowo-śródbłonkowego. Powiększone węzły chłonne
są cechą charakterystyczną tularemii i dominują w obrazie
choroby niezależnie
od postaci klinicznej (wrzodziejąco­
węzłowej, oczno-węzłowej, płucnej, trzewnej). W ostrym
okresie choroby limfadenopatia poprzedzona jest gorącz­
ką, uogólnionymi bólami stawowo-mięśniowymi i bólami
głowy. Powiększenie węzłów chłonnych narasta stopniowo
w ciągu 2-3 tygodni. Stają się one bolesne, skóra nad nimi
···············································································~2a4················································································~~
a
-}.~
jes~ z~czerwieniona, napięta. W _:vyiDku p~wstałej mar~1
twtcy 1 procesu ropnego tworzą stę przetoki. W przypadJ!l
kach zakażenia spojówek oka pojawia się powiększenie wę~~
złów chłonnych okołousznych, podżuchwowych, szyjnychi11
które towarzyszą zmianom w spojówce (owrzodzenie, bóiJj
światłowstręt). W postaci wrzodziejąco-węzłowej, powstaf,!
lej w wyniku zakażenia przez powłoki skórne, najbliższe;l!
węzły chłonne ulegają znacznemu powiększeniu i u osó~j.•
nieleczonych pojawiają się martwica, ropienie i przetoka:;~
W przypadkach zakażenia drogą pokarmową pałeczki tu~
laremii mogą umiejscowić się w węzłach chłonnych krezo~
.kowych i zaotrzewnowych, powodując najpierw mało cha~
rakterystyczne objawy kliniczne (stany gorączkowe, ból~:,~
głowy, bóle stawowo-mięśniowe lub bóle brzucha i niere~'{jj
gularne stolce) oraz przyczyniając się do trudności różni~
cowo-rozpoznawczych; Posłużenie się w takich przypad-";~
kach nowoczesnymi technikami badawczymi (ultrasono~.:j!
grafią lub tomografią komputerową) jest badaniem z wy-:]il
boru w ocenie limfadenopatii. ;~
Obraz patomorfologiczny zajętych węzłów chłonnycl{-~
cechuje się obecnością ziarniniaków, ognisk martwicy se~
rowatej, nacieków komórek nabłonkowatych i olbrzymi~j
na obwodzie oraz mikroropni. ::;;-,~
Fotwierdzeniem tularemii jest pozytywny wynik.~
1) posiewu bakteriologicznego z krwi, materiału pobranef~
go ze zmian miejscowych (treść ropna, wysięk, ślina); 2) ba2~
dania immunoserologicznego (wykonanego po 10 dniach:]!
od zakażenia) za pomocą testu ELISA lub IF. ;~
·--~~
··:!;~
Jersinioza
~~
·?l>
Jersinioza (yersiniosis) to choroba odzwierzęca spowodo~
wana przez Gram-ujemne pałeczki z rodzaju Yersinia (Yer:,m
sinia enterocolitica i Y. pseudotuberculosis). Zakażenie na:;'\
stępuje drogą przewodu pokarmowego. ·%~
. ~la
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA PATOLOGII
;~
-
KLINICZNEJ Z UDZIAŁEM WJiZŁÓW CHŁONNYCH :;~
Zajęcie węzłów chłonnych jamy brzusznej następuje ju~~
w pierwszym okresie zakażenia spowodowanym główniej
Y. pseudotuberculosis. Bakterie namnażają się w układziej
chłonnym, głównie węzłów krezkowych, przyczyniając się·;;:
do ich stanu zapalnego o cechach lymphonodulitis granu~~
lomatosa. W obrazie patomorfologicznym węzłów chłon-~
nych stwierdza się obecność gruzełków z martwicą sero~~
watą w środku i komórkami nabłonkowatymi, olbrzymimik~
oraz limfocytami i płazmocytarni na obwodzie. i~
W zakresie objawów klinicznych występują bóle brzu:k
cha, okresowe stany podgorączkowe i luźne wypróżnie;)!!
nia. Niekiedy w przebiegu choroby pojawiają się objawn1
o cechach ileitis terminalis. W obrazie USG jamy brzuszi~
nej stwierdza się grupy powiększonych węzłów chłonnych;~
niekiedy z odczynem otrzewnowym, a we krwi obwodowef~
wzrost liczby leukocytów i przyspieszony odczyn opadania:~
krwinek. :;~
~Hl
~;
-~
·.~
.,...............................J!..~~~~!~.~.~Y~!~.'.':~~?.>:-:~.~!?~>:0..>:-:P.~!?.1!'!~!.0!'!~?.~.~~r0.i.P.~~~!~:~............................... .
':; potwierdzeniem jersiniozy jest wykrycie pałeczek Yer-
.'i;~ia sp. w kale i przeciwciał przeciw antygenowi Yersinia
'w surowicy chorych.
·~+ Zapamiętaj
'L'
;~;~'Nierozpoznana i nieleczona we wczesnym
jll}'i#6kresie jersinioza może prowadzić do późnych
i.~{'naSt:ępstw w postaci przewlekłego, nawracają­
'~l"tego reaktywnego zapalenia stawów.
:.!Bi\',0: :
~Choroba kociego pazura
·Choroba kociego pazura (lymphoreticulosis benigna) spo-
. wodowana jest przez pałeczkę Bartonella henselae z rodzi-
~ ny Bartonellaceae. Zakażenie następuje w wyniku kontak-
z
_:tu kotem i zadrapania skóry (różnych okolic ciała), do
·której wnika patogen.
~)~:
/OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA PATOLOGII
\ia.INICZNEJ Z UDZIAŁEM WĘZŁÓW CHŁONNYCH
;~. · W miejscu wniknięcia bakterii powstaje zmiana pier-
:w.otna; najpierw pojawia się plamka, potem tworzy się
:'grudka, która po kilku dniach przekształca się w pęche­
:c ~k wypełniony treścią surowiczą, a potem powstaje strup.
i,&owiększenie grupy okolicznych węzłów chłonnych nastę­
Ccpuje w ciągu tygodnia od momentu zakażenia, najczęściej
:'~okolicach pachowych, łokciowych lub pachwinowych.
:·~~-: W przypadkach zakażenia dospojówkowego ma miej-
z·ste powiększenie węzłów chlaonych przedusznych. Węzły
;chłonne są powiększone przeważnie do średnicy 2-5 cm, są
i'fuiękkie, tkliwe podczas badania, u 30-50% badanych osób
:.~_twierdza się ich rozmiękanie i ropienie. Treść węzła uzy-
('skana drogą aspiracji jest jałowa.
~t;. W obrazie patomorfologicznym widoczne są skupiska
iJ<omórek nabłonkowatych w postaci ziarniniaków, ogniska
~In.artwicy serowatej, mikroropnie oraz komórki olbrzymie.
;Nie stwierdza się stanu zapalnego dróg chłonnych.
:;t;' Limfadenopatia w chorobie kociego pazura utrzymuje
ćsię przez 2-3 miesiące, a w pojedynczych przypadkach na-
}vet przez 2lata, po czym ustępuje samoistnie. W przypad-
':kach procesów włóknienia powiększenie węzłów chłon­
:pych nie ustępuje, dając charakterystyczny obraz w bada-
:;ruu ultrasonograficznym.
.:•;:. Ogólny stan pacjenta przez cały okres choroby jest do-
\~_ry, jedynie okresowo pojawiają się stany podgorączkowe.
>·'.
.:Ziarnica weneryczna pachwin
::_:,-{.
:;Ziarnica weneryczna pachwin (lymphogranulomatosis ve-
•, nerurn - LGV) spowodowana jest przez seratypy L1, L2 i L,
.:Chlamydia trachomatis. Zakażenie nabywane jest drogą
':płciową.
.: ..................... ; ...... 1..................................................................................................................................... .
285
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA PATOLOGII
KLINICZNEJ I UDZIAŁU WĘZŁÓW CHŁONNYCH
Początek choroby charakteryzuje się pojawieniem się
zmiany pierwotnej w postaci niebolesnej grudki i pęche­
rzyka na zewnętrznych narządach płciowych. Dopiero po
upływie 1-2 tygodni w okolicy pachwin występuje powięk­
szenie węzłów chłonnych wraz z obrzękiem tkanek otacza-
jących. Powiększone węzły chłonne obejmują obszar nad
i pod więzadłem pachwinowym, po jednej stronie lub obu
stronach pachwin; są bolesne i w miarę upływu czasu stają
się nieprzesuwalne względem podłoża. W wyniku ich roz-
miękania powstają liczne przetoki, którymi uwalnia się wy-
dzielina surowiczo-ropna.
W obrazie patomorfologicznym węzła stwierdza się
ziarniniaki, komórki olbrzymie, ogniska martwicy sero-
watej i mikroropnie.
Fotwierdzeniem LGV jest: l) wykrycie patogennych
seratypów Chlamydia trachomalis w wydzielinie przetoki
(badanie bakteriologiczne); 2) pomocny jest test Freia, któ-
ry jednak wypada negatywnie u 40% badanych.
Dżuma
Dżuma (pestis) jest to choroba odzwierzęca przenoszona
na człowieka przez pchły szczura. Czynnikiem etiologicz-
nym jest pałeczka Gram-ujemna - Yersinia pestis. Choroba
może być przywleczona z terenów endemicznych Afryki,
Azji i Dalekiego Wschodu.
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA PATOLOGII
KLINICZNEJ Z UDZIAŁEM WĘZŁÓW CHŁONNYCH
Zajęcie węzłów chlonnych występuje w postaci dy-
mienicznej dżumy, która jest łagodniejszą postacią kli-
niczną w porównaniu z postacią płucną, charakteryzującą
się ciężką patologią kliniczną i groźną epidemiologią. Już
na pierwszym etapie po zakażeniu bakterie Yersinia pe-
stis przenikają do okolicznych węzłów chłonnych, z któ-
rych mogą szerzyć się drogami chłonnymi do innych grup
węzłów, prowadząc (u chorych nieleczonych) do ciężkich
zmian o charakterze septycznym. Choroba rozwija się dość
gwałtownie po krótkim okresie wylęgania (2-8 dni), wśród
objawów ogólnych, tj. wysokiej gorączki oraz zaburzeń
ze strony układu krążenia (spadek ciśnienia tętniczego
krwi). W pobliżu wrót zakażenia (np. kończyny górnej lub
dolnej) następuje powiększenie grupy okolicznych węzłów
chłonnych (najczęściej pachwinowych lub pachowych). Są
one spoiste, bolesne, z obrzękiem tkanek otaczających. Zle-
wając się z sąsiednimi grupami węzłów, tworzą tzw. dymie-
nice, które osiągają nawet średnicę 15 cm. Dość szybko na-
stępuje rozmiękanie i powstawanie przetok z wyciekiem
treści ropnej. W przypadku dymienic powstałych z węzłów
chłonnych głębokich rozpoznanie i ustalenie przyczyn pa-
tologii jest trudne i często spóźnione.
Obraz patomorfologiczny węzłów chłonnych cechuje się
obecnością nacieków złożonych z komórek żernych, gra-
nulocytów wielojądrzastych, zmian krwotocznych i rozle-
głej martwicy ropnej. Wśród tych zmian można stwierdzić
........................................................ ~!:~~-~-~ -~~!!~!'.?~:. ~~.1?.~~-~ ~~?.<?~ ................................................. ······· ,
pałeczki Yersinia pestis (wykrywane metodą barwienia
Giemzy).
Fotwierdzeniem rozpoznania jest pozytywny wynik:
l) badania bakteriologicznego materiału pobranego
ze zmienionego patologicznie węzła; 2) badania serolo-
gicznego (wykonanego po upływie drugiego tygodnia
choroby).
+ Udział węzłów chłonnych
w chorobach wirusowych
Limfadenopatia w przebiegu zakażenia
wirusem upośledzenia odporności- HIV
(human immunodeficiency virus)
Zakażenie wirusem upośledzenia odporności rozwija się
etapami, prowadząc do zajęcia tkanki limfatycznej w okre-
sie ostrej choroby retrowirusowej (po upływie około 3-6
tygodni od zakażenia). Już we wczesnym okresie wirus jest
wykrywany w limfocytach CD4+, w których odbywa się
nieustanna, intensywna jego replikacja. Później cząstki wi-
rusa związane są głównie z komórkarni dendrytycznymi
węzła i ośrodkami rozmnażania węzłów chłonnych. Zaka-
żone limfocyty są w stanie stałego pobudzenia, stymulując
limfocyty B do uwalniania cytokin i nasilając w ten sposób
proces replikacji wirusa w tkance limfatycznej. Zatrzyma-
nie w niej wirusa i namnażanie się go w węzłach chłon­
nych przejawia się powiększeniem węzłów do różnych roz-
miarów. W miarę upływu czasu liczba limfocytów CD4+
znacznie się obniża. Na skutek wyczerpania limfocytów,
niszczenia i destrukcji sieci komórek dendrytycznych, po-
stępującej degeneracji tkanki limfoidalnej, węzły chłon­
ne tracą zdolność zatrzymywania HN na swoim terenie.
Rozwija się wówczas kolejny etap choroby retrowirusowej
-AIDS.
Przetrwałe uogólnione powiększenie węzłów chłon­
nych (persistent genera/ized limphadenopathy - PGL) jest
postacią kiiniczną zakażenia HIV. Podstawowym kryte-
rium choroby jest powiększenie węzłów chłonnych co naj-
mniej w dwóch okolicach (np. szyjnych, karkowych}, poza
pachwinowymi, utrzymujące się ponad 3 miesiące. Węzły
chłonne są powiększone do około l cm średnicy, nieboles-
ne, przesuwalne względem skóry i podłoża, nie rozmięka­
ją, a skóra nad nimi jest niezmieniona. Limfadenopatii to-
warzyszą uczucie zmęczenia, spadek masy ciała, bóle gło­
wy. We krwi obwodowej występuje leukopenia z niską licz-
bą limfocytów i nieprawidłowym stosunkiem CD8/CD4+.
W tym okresie chorzy są podatni na wiele zakażeń opor-
tunistycznych, patogenami układu oddechowego, skóry,
przewodu pokarmowego, ośrodkowego układu nerwowego
i narządu wzroku.
Potwierdzeniem rozpoznania zakażenia wirusem upo-
śledzenia odporności jest: l) badanie serologiczne za po-
286
mocą testu ELISA, które pozwala na wykrycie przeciwciał
przeciwko antygenowi HIV; 2) metody molekularne po,i
zwalające na wykrycie i identyfikację wirusa. ,·.
=--:--:---:---;---:---:--;-:--;:---:-::---;----::----,;:-:-"·.·=.
Zakażenie adenowirusami (infectio adenovirusalis)·J
Spowodowane jest przez grupę adenowirusów z rodzaju;;
Mastadenovirus, charakteryzujących się szczególnym po-'!
winowactwem do układu chłonnego i prowadzi do pro!i~~
feracji tkanek limfoidalnych. W komórkach wirusy powo-;
dują efekt cytapatyczny i w pewnytri okresie zakażenie uta-_:
jone.
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA PATOLOGII
KLINICZNEJ Z UDZIAŁEM WJiZŁÓW CHŁONNYCH
W zależności od zajęcia przez adenowirusy tkanek nie-
których narządów kształtuje się różnorodny obraz obja~ •
wów kiinicznych, z reguły z towarzyszeniem powiększa- .
nych węzłów chłonnych, głównie w okolicy szyi i okolicy
przyusznej.
U dzieci ze stanem zapalnym górnych dróg oddecho~
wych, z gorączką i zapaleniem spojówek - powiększenie
węzłów chłonnych szyi i okolicy przyusznej.
U dorosłych z ostrym zespołem oddechowym (acute re-
spiratory syndrome- ARD) - limfadenopatia okolicy szyi.·.
W epidemicznym zapaleniu spojówek i rogówki (czę­
sto na oddziałach okulistycznych) - powiększenie węzłów
chłonnych przyusznych.
Potwierdzeniem zakażenia są: l) izolacja wirusa z ma-
teriału pobranego ze spojówki lub układu oddechowego;
2} wykazanie przeciwciał przeciw adenowirusom za pomo-
cą testu ELISA.
Mononukleoza zakażna
Mononukleoza zakaźna (mononucleosis infectiosa) spo-
wodowana jest przez wirusa Epsteina-Barr (EBV) należą­
cego do rodziny Herpetaviridae. EBV należy do wirusów
B-limfotropowych i przyczynia się do procesu limfoproli-
feracyjnego, który jest istotą procesu chorobowego.
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA PATOLOGII
KLINICZNEJ I UDZIAŁU WJiZŁÓW CHŁONNYCH
Po (kilkutygodniowym) okresie wylęgania na-
długim
stępujekilkudniowy okres złego samopoczucia, utraty łak­
nienia, bólów stawowo-mięśniowych i dreszczy, które za-
powiadają pojawienie się pełnego, typowego zespołu ob-
jawów klinicznych. Do najważniejszych należą: ostre za-
palenie gardła z zajęciem migdałków i pojawieniem się na
nich nalotów oraz niekiedy drobnych zmian krwotocznych
na błonie śluzowej podniebienia; wysoka gorączka, czasa-
mi do 40"C, utrzymująca się do 3 tygodni; u ponad poło­
wy chorych stwierdza się powiększenie wątroby i śledziony
oraz wysypkę odro-lub różyczkopodobną, obrzęk powiek,
nasady nosa i łuków brwiowych.
................................I!-~~~~-~~-~-~~~-~~~-~0.!?~~~Y!.P.~~?~~~.0~~~~-~r~~-~P.~~~~~0: ...............................
Uogólnione powiększenie węzłów chłonnych z obrzę­
kie!Il tkanki okołowęzłowej
(szczególnie w okolicy szyi)
w ostrym okresie choroby jest cechą charakterystyczną
w przebiegu mononukleozy zakaźnej, szczególnie u dzie-
Ci. Zajęcie węzłów chłonnych szyi stwierdza się u 90% cho-
rych. Węzły chłonne są duże, tkliwe podczas badania,
przesuwalne względem skóry i podłoża; nie rozmiękają, nie
mają tendencji do ropienia i tworzenia przetok.
. We krwi obwodowej stwierdza się znaczną leukocyto-
zę, a w rozmazie charakterystyczne mononukleary (oko-
ło 50%), które są wyrazem pobudzonych limfocytów T; ce-
chują się nieregularnym kształtem, są większe od dojrza-
łych limfocytów, z ekscentrycznie położonym jądrem pła­
cikowatym i jąderkiem.
Fotwierdzeniem zakażenia wirusem Epsteina-Barr jest
pozytywny wynik badania serologicznego (odczyn Paula-
Bunnella-Davidsohna) lub szybki aglutynacyjny test latek-
sowy.
Różyczka
Różyczka (rubeola, rubellal to choroba wywoływana przez
wirusa RNA zaliczanego do rodziny Togaviridae, przeno-
szącego się z człowieka na człowieka drogą kontaktu bez-
pośredniego, z materiałem zakaźnym lub przez łożysko.
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA PATOLOGII
KLINICZNEJ Z UDZIAŁEM WJlZŁÓW CHŁONNYCH
Zespół objawów klinicznych występuje po 17-dniowym
okresie wylęgania. Rozpoczyna się objawami zwiastuno-
wymi, tj. bólami głowy, bólami stawowa-mięśniowymi,
nieżytem spojówek oraz nieżytem gardła i tchawicy. Po-
większenie węzłów chłonnych należy do stałego objawu ró-
życzki i wyprzedza pojawienie się charakterystycznej wy-
sypki. Występuje wybiórcze powiększenie węzłów chłon­
. nych w okolicy potylicy i karku oraz okolicy wyrostków
sutkowatych. Towarzyszy mu uczucie napięcia okolicy kar-
ku. Węzły chłonne są małe i tkliwe podczas badania, dość
spoiste. Często w tym okresie stwierdza się powiększenie
wątroby i śledziony.
Limfadenopatia w różyczce utrzymuje się najdłużej po
ustąpieniu innych symptomów chorobowych i w późnym
okresie może być ważnym objawem w analizie retrospek-
tywnej nierozpoznanej wcześniej różyczki. W obrazie mor-
fologicznym krwi stwierdza się leukopenię z całkowitym
zniknięciem granulocytów kwasochłonnych; później poja-
Wia się wzrost liczby leukocytów z obecnością monocytów
i względną limfocytozą.
Fotwierdzeniem rozpoznania są:
• izolacja wirusa z krwi, wymazu z gardła i innych pły­
nów ustrojowych;
• wykrycie swoistych przeciwciał w klasie IgM przeciw
antygenowi wirusa różyczki w ostrym okresie choro-
by lub IgG w późnym okresie, szczególnie u chorych
z przewlekle utrzymującą się limfadenopatią.
··················································································287
Cytornegalia (cytomegalia)
Zakażenie ludzkim wirusem cytornegaili (Cytomegalovirus
hominis - CMV), należącym do rodziny Herpetoviridae,
jest bardzo rozpowszechnione w różnych grupach wieko-
wych. Źródłem zakażenia jest chory człowiek, bezpośredni
z nim kontakt, jego wydaliny i wydzieliny, ponieważ czło­
wiek jest rezerwuarem wirusa. Zakażenie wirusem CMV
może być nabyte i wrodzone, ponieważ przenika on przez
nieuszkodzone łożysko. Cytornegalia nabyta manifestuje
się wieloma postaciami klinicznymi.
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA PATOLOGII KLINICZNEJ
I UDZIAŁU WJlZŁÓW CHŁONNYCH W POSTACI
MONONUKLEOZOPODOBNEJ CYTOMEGALII
Postać mononukleazopodobna występuje najczęsc1eJ
u dzieci i młodzieży, zespół objawów w tych grupach po-
jawia się nagle. Występują gorączka poprzedzona uczu-
ciem zimna, osłabienie, bóle stawowo-mięśniowe i niekie-
dy zmiany w gardle podobne do anginy.
Limfadenopatia jest cechą charakterystyczną. Powięk­
szenie węzłów chłonnych pojawia się zwykle w okolicy
szyi, rzadziej w innych miejscach; mają one śrędnicę około
0,5-1,5 cm, są przesuwalne względem skóry i podłoża, spo-
iste i tkliwe podczas badania. U 50% badanych występuje
w tym czasie powiększenie wątroby i śledziony.
We krwi obwodowej stwierdza się mierną leukocytozę
z podwyższonym odsetkiem limfocytów i obecnością mo-
nonuklearów. Zespół objawów ustępuje po 4-8 tygodniach,
nie pozostawiając trwałych klinicznych następstw.
Fotwierdzeniem zakażenia są: l) izolacja wirusa z ma-
teriału pobranego od chorego; 2) wykrycie przeciwciał
przeciw antygenowi CMV za pomocą testów serologicz-
nych (ELISA). W analizie retrospektywnej wskazane jest
także określenie awidności IgG w celu oznaczenia czaso-
kresu przebytego zakażenia.
Denga (denga)
Choroba spowodowana jest przez wirusa denga (patogen-
ne seratypy l, 2, 3, 4) i przenoszona przez komary rodza-
ju Ai!des. Nabywana jest od zwierząt egzotycznych (mał­
py). Występuje na terenach endemicznych Afryki, Azji Po-
łudniowej i Pacyflku. Może być przywleczona do krajów
Europy.
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA PATOLOGII
KLINICZNEJ Z UDZIAŁEM WJlZŁÓW CHŁONNYCH
Powiększenie węzłów chłonnych jest typowe dla posta-
ci klasycznej dengi. Po krótkim okresie wylęgania (5-8 dni)
w zespole objawów zwiastunowych pojawiają się stany pod-
gorączkowe, bóle głowy, bóle stawowo-mięśniowe i kostne
oraz zaburzenia żołądkowo-jelitowe; występuje także wy-
sypka plamisto-grudkowa. W okolicy potylicznej, nadkłyk­
cia kości ramieniowej i pachwin stwierdza się powiększone
węzły chłonne, dość miękkie, przesuwalne względem skó-
ry i podłoża, a we krwi obwodowej małą liczbę leukocytów.
 Cz~ŚĆ II • CHOROBY NARZ-}DÓW l UKŁADÓW
·····································································································································································•·.{
Objawy chorobowe w postaci klasycznej dengi ustępują po
4-7 dniach.
W rozpoznaniu istotny jest wywiad epidemiologiczny
wskazujący na pobyt chorego w regionie endemicznym.
Izolacja wirusa z krwi potwierdza rozpoznanie.
(? Udział węzłów chłonnych
w chorobach pasożytniczych
Udział układu chłonnego w patologii klinicznej niektórych
chorób pasożytniczych wywołanych przez pierwotnia-
ki wewnątrzkomórkowe (Toxoplasma gandii, Leishmania
donavani) lub zewnątrzkomórkowe (Trypanosoma brucei
gambiense), a także w inwazjach niektórych nitkowców-
fllarii (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi) - tworzy cha-
rakterystyczny obraz choroby. Toksoplazmoza jest choro-
bą pasożytniczą kosmopolityczną, natomiast leiszmanioza,
trypanosomoza i filariozy to choroby tropikalne, przeno-
szone na człowieka przez specyficznych przenosicieli (owa-
dy), występujące w regionach endemicznych Afryki, Azji
i Dalekiego Wschodu. Mogą być jednak przywleczone do
krajów Europy.
Postać węzłowa toksoplazmozy
(lymphonodulitis toxoplasmotica)
Toksoplazmoza jest odzwierzęcą chorobą pasożytniczą
spowodowaną przez pierwotniaka Toxoplasma gondii. Po-
stacią inwazyjną jest cysta nabywana przez spożywanie su-
rowego mięsa zarażonych zwierząt lub oocysta uwalniana
z kałem zakażonego kota, zanieczyszczającym produkty
spożywcze.
Postać węzłowa toksoplazmozy jest wyrazem nabytej
inwazji i występuje przede wszystkim u osób immunokom-
petentnych. Jest procesem przewlekającym się, z tendencją
do nawrotów i wznowy procesu patologicznego.
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA PATOLOGll
KLINICZNEJ l UDZIAŁ WijZŁÓW CHŁONNYCH
Powiększenie węzłów chłonnych pojawia się po upły­
wie 2-3 tygodni od zarażenia. Towarzyszą mu stany pod-
gorączkowe (nieprzekraczające 38"C), bóle głowy, osłabie­
nie i nadmierne pocenie się. Powiększone węzły chłonne
(o średnicy 0,5-2,5 cm) stwierdza się najczęściej w okolicy
szyi, za tylnym brzegiem mięśnia mostkowo-obojczykowo-
sutkowego, w okolicy potylicy i karku, niekiedy w okolicy
przyusznej. Nie są powiększone symetrycznie; w okolicach
pachowych powiększenie obserwuje się u 26% badanych
chorych. Powiększone węzły są miękkie, niekiedy tkliwe
podczas badania, przesuwalne względem skóry i podłoża,
nie zlewają się w jedną masę, riie ropieją i nie tworzą prze-
tok. w ostrym okresie pojawia się niekiedy obrzęk tkanek
okolicznych, który łatwo ustępuje pod wpływem leczenia.
-:-!.
Po kilku tygodniach węzły chłonne zmniejszają się, lecz~
mogą znów powiększyć się podczas kolejnych reaktywacjG
u osób nieleczonych. ,:;;
Wyróżnia się okres wczesny postaci węzłowej toksap la~
zmazy (1-8 tygodni) (ryc. 22.3), okres ustępowania obja~1
wów (3-5 miesięcy) oraz okres przewlekania się (powyżefl
5 miesięcy do ponad roku). W zależności od nasilenia ob~
jawów wyróżnia się przebieg ostry, podostry i przewlekły,~
Podstawą do przyjęcia tych kryteńów były nie tylko obser~~
wacje kliniczne, lecz i badania immunoserologiczne dyna~J
miki antygenu krążącego T. gondii, kompleksów immuno:1
logicznych oraz zachowania przeciwciał klasy IgM i lgG~
w przebiegu inwazji. · ;2
Obraz patomorfologiczny cechuje się rozplemem grug
dek chłonnych, obecnością skupisk histiocytów nabłonka-~
watych w korowej i podkorowej strefie węzła, z naciekami;
i zatarciem granic centrów rozrodczych, zaleganiem komó-'
rek jednojądrzastych, głównie w zatokach brzeżnych. Nie:
ma ognisk martwicy. U osób nieleczonych, w miarę upły-;
wu czasu występuje rozplem tkanki łącznej i rozwija się:
proces włóknienia.
Fotwierdzeniem inwazji Toxaplasma gondii są:
• Wykrycie przeciwciał IgM, IgA i IgG przeciw antyge-;
nowi T. gondii (za pomocą testu ELISA). Wskazane jes(
także określenie awidnośd IgG w celu oceny okresu za-:
każenia. Cechą charakterystyczną toksoplazmozy węz-­
!owej są wysokie wartości przeciwciał, które utrzymują,
się przez długi czas, a po ustąpieniu IgM i IgA (po 4-Sc
tygodniach pod wpływem leczenia) IgG mogą utrzy-'
mywać się ponad rok lub kilka lat. ·
Biopsja węzła (cienkoigłowa lub wyłuszczenie całe-:
go węzła) wskazana jest w przypadkach wątpliwych,
w których niezbędne jest potwierdzenie inwazji i różni··
cewanie z procesem rozrostowym, gruźlicą, sarkoido-
zą lub w przebiegu AIDS. Uzyskany wynik zmienia kie- ·
runek postępowania i leczenia choroby oraz zapobiega
nawrotom.
~ Ryc. 22.3. Pacjent, lat 21, z potwierdzoną postacią węzłową toksopla- j
zmazy wokresie waesnym inwazji. Widać duzy, powiększonywęzeł chłonny :
wlewej okolicy karku (patrz: Atlas rycin kolorowych, tom 11). !
!
-................................!!-.~~~~~-~~.:. !-!~~~ -~~!?.~ 0.!?~~~ -~ P.~~?.1~~ -~~~~?~.~!!Y~.~-~ P.~~~~~0............................... .
Badanie USG zalecane jest w ocenie węzłów chłonnych
głębokich.
Leiszmanioza trzewna - choroba kala-azar
Leiszmanioza trzewna - choroba kala-azar (leishmaniosis
"viseeralis) to pasożytnicza choroba tropikalna spowodowa-
'lla przez pierwotniaka wewnątrzkomórkowego Leishma-
:_nia donovani. Głównym rezerwuarem Leishmania są zwie-
'rzęta dzikie i domowe. Źródłem zakażenia jest chory czło­
-wiek, a przenosicielem moskit z rodzaju Phlebotomus, któ-
:rywprowadza do krwi człowieka postacie inwazyjne pro-
:mastigota (z wicią). Przekształca się ona w postać amasti-
gota (bezwiciową), która wnika do makrofagów i komórek
układu siateczkowo-śródbłonkowego (wątroba, śledziona,
szpik). Po okresie wylęgania (2-4 miesiące) rozwija się peł­
noobjawowy obraz choroby.
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA PATOLOGII
KLINICZNEJ Z UDZIAŁEM WJ1ZŁÓW CHŁONNYCH
Istnieje 5 głównych objawów klinicznych charakteryzu-
jących postać trzewną leiszmaniozy:
_, Wysoka gorączka dwuszczytowa (szczyt rano i wieczo-
rem) do 40"C.
·• - Zlewne poty.
• Uogólnione powiększenie obwodowych węzłów chłon-
nych.
,, Powiększenie wątroby i śledziony.
• Leukopenia i małopłytkowość.
:• Objawem 6. jest postępujące osłabienie i wyniszcze-
nie. Powiększone węzły chłonne są miękkie, obrzmiałe,
przesuwalne względem skóry i podłoża, nie ropieją i nie
tworzą przetok.
.Obraz patomorfologiczny węzła chłonnego charakteryzuje
.się obecnością nacieków histiocytów nabłonkowatych, któ-
·re zawierają w cytoplazmie postacie amastigota leiszmanii;
skupiska histiocytów tworzą ponadto ziarniniaki. Podobny
obraz obserwuje się w wątrobie i śledzionie. Nie ma ognisk
·martwicy.
Fotwierdzeniem rozpoznania jest wykrycie:
• w bioptatach węzłów chłonnych lub szpiku kostne-
go form rozwojowych amastigota (wielkości 2-5 mm)
okrągłych, mających w cytoplazmie 2 elementy morfo-
logiczne, tj. jądro i kinetopłast;
• wykrycie przeciwciał przeciw antygenowi Leishmania
(metodą ELISA).
Trypanosomoza - śpiączka afrykańska
Trypanosomoza - śpiączka afrykańska (Tripanosmosis
brucei gambiense) to pasożytnicza choroba-tropikalna spo-
wodowana przez wiciowca-świdrowca Trypanosoma brucei
gambiense występującego w Afryce Zachodniej. Rezerwu-
arem Trypanosoma jest chory człowiek i niektóre zwierzę­
ta domowe (świnie). Przenosicielem świdrowca jest mucha
............................. J.. ...................................................................................................................................
l 289
tse-tse należąca do gatunku much z rodzaju Glossina. Po
wprowadzeniu do skóry postaci inwazyjnej (trypanosomy
metacyklicznej) w miejscu ukłucia powstaje naciek (o śred­
nicy 3-4 cm z wgłębieniem w środku) złożony z komórek
jednojądrzastych, tzw. szankier. Znika on samoistnie po
kilku tygodniach.
Uogólniony drugi etap procesu chorobowego, w wyni-
ku namnażającej się parazytemii, manifestuje się gorączką
i miejscowym powiększeniem węzłów chłonnych. Charak-
terystyczne jest powiększenie węzłów chłonnych w obrębie
potylicy i okolicy zausznej - objaw Winterbottoma. Jest on
wczesnym sygnałem ostrego okresu choroby, istotnym dla
rozpoznania i leczenia zapobiegającego trzeciemu jej etapo-
wi, tj. zajęciu ośrodkowego ukladu nerwowego. Manifestu-
je się wtedy bólami głowy, zaburzeniami snu i świadomo­
ści, apatią i stanami pobudzenia, wyniszczeniem, śpiączką
- najczęściej kończy się zgonem chorego.
W obrazie patomorfologicznym węzła stwierdza się na-
cieki komórkowe złożone z makrofagów, limfocytów i ko-
mórek plazmatycznych. Można wykryć formy rozwojowe
pasożyta - trypomastigota o wrzecionowatym kształcie,
z jądrem w centrum i kinetopłastem na biegunie oraz bło­
ną falującą długości komórki.
Fotwierdzeniem trypanosomozy są:
Badanie parazytologiczne krwi obwodowej, w której
można wykryć (barwienie metodą Giemsy) postać try-
pomastigota.
Badanie bioptatów węzłów chłonnych, w których moż­
na wykryć zarówno zmiany patomorfologiczne, jak
i formy trypomastigota.
Badanie serologiczne (za pomocą testu ELISA) pozwa-
la na wykrycie przeciwciał przeciw antygenowi Trypa-
nosoma; stosowany jest także test IF i aglutynacji z la-
teksem.
Wuchererioza
Wuchererioza (wuehereriosis) to pasożytnicza choroba tro-
pikalna powodowana przez nitkowca Wuehereria banerafii
należącego do rodziny Filariidae. Rezerwuarem i źródłem
zakażenia jest chory człowiek, u którego postacie dojrzałe
W. banerafli bytują w węzłach chłonnych, jądrach i nająd­
rzach. W okresie uwalniania do krwi (przez samice) mikro-
filarii człowiek staje się źródłem zakażenia dla przenosicie-
li, tj. komarów z rodzaju Culex, Aedes, Anopheles i Manso-
nia. Choroba występuje w regionach tropikalnych pomię­
dzy zwrotnikami, lecz może być przywleczona do krajów
Europy.
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA PATOLOGII
KLINICZNEJ l UDZIAŁ WJ1ZŁÓW CHŁONNYCH
Objawy kliniczne w wuchereriozie pojawiają się po
upływie miesięcy lub lat od czasu zakażenia i mogą być wy-
krywane w ostrej lub przewlekłej fazie choroby, która cha-
rakteryzuje się głównie patologią dróg chłonnych i węzłów
chłonnych o różnym nasileniu.
 Cz~ŚĆ ll • CHOROBY NARZ4DÓW I UKŁADÓW
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• o •••••••••••• o ••••••••
Faza ostra - manifestuje się gorączką i zapaleniem naczyń
(lymphangitis) węzłów chłonnych oraz zapaleniem jąder,
najądrzy i powrózków nasiennych. Towarzyszą temu ob-
jawy ogólne, jak bóle głowy, stawowa-mięśniowe, ogólne
zmęczenie i brak łaknienia. We krwi obwodowej stwierdza
się charakterystyczną eozynofilię.
Faza przewlekła - manifestuje się powiększeniem
i obrzmieniem węzłów chłonnych. Powtarzanie się epizo-
dów zapalenia dróg chłonnych jest wyrazem odczynu na
obumarłe nicienie, które zatykają światło naczyń. limfatycz-
nych. Objawia się to zwykle chylurią lub wodobrzuszem
(zatkanie naczyń chłonnych trzewnych). Późnym następ­
stwem trwałego rozszerzenia naczyń chłonnych obwodo-
wych jest słoniowacizna (elephanthiasis) kończyn dolnych
i narządów płciowych (95% badanych), rzadziej sutków
i kończyn górnych. Epizodom zaostrzeń towarzyszą stany
gorączkowe. Nie ma w tym okresie mikrofilarii we krwi.
Obraz patologiczny układu chłonnego w fr!ariozie
W. banerafii rozwija się etapami. Początkowo następuje
pobudzenie węzłów chłonnych i rozszerzenie ścian naczyń
chłonnych w wyniku nacieków komórkowych (limfocyty,
histiocyty, plazmocyty, eozynofile), a następnie powstawa-
nie ziarniniaków z obecnością komórek nabłonkowatych
i komórek olbrzymich. Postępują obliteracja naczyń lim-
fatycznych, zwężenia zarostowe, stwardnienie i pogrubie-
nie ścian naczyń chłonnych z częściowym ich wapnieniem.
W skrzepłej limfie można znaleźć martwe mikrofilarie lub
postacie dojrzałe wśród mas nekrotycznych otoczonych ko-
mórkami olbrzymimi i histiocytami nabłonkowatymi. Fa-
dobnie w węzłach chłonnych (najczęściej okolicy pachwin),
a także w najądrzach lub w jądrach stwierdza się martwe
mikrofilarie lub postacie dojrzałe W. bancrofti, które uległy
mineralizacji i są otoczone tkanką łączną.
Podobny obraz patologii klinicznej oraz patomorfolo-
giczny stwierdza się w zakażeniu Brugia malayi.
W diagnostyce laboratoryjnej niezbędne jest uwzględ­
nianie zjawiska rytmiki dobowej mikrofilarii. Polega ono
na przebywaniu ich w ciągu dnia w naczyniach krwionoś­
nych narządówwewnętrznych (głównie płucnych), a w nocy
w naczyniach obwodowych (microfilaria nocturna).
Fotwierdzenie wuchereriozy i metody diagnostyczne
w fazie ostrej:
Wykrycie mikrofilarii we krwi pobranej pomiędzy go-
dziną 23.00 a 1.00 (z uwagi na rytm dobowy mikrofrla-
rii) i badanie metodami:
gruby. bezpośredni rozmaz świeżo pobranej krwi,
zhernolizowanej;
barwienie metodą Giernsy;
barwienie metodą HE.
Fotwierdzenie i metody diagnostyczne w fazie przewle-
kłej (obliteracja dróg chłonnych i słoniowacizna):
• Biopsja węzła chłonnego (zmiany patomorfologiczne
i obecność postaci dorosłych filarii).
Badanie serologiczne (odczyn wiązania dopełniacza,
odczyn hemaglutynacji pośredniej).
~90
:s
;~·~
:{~
+ Podsumowanie
-~~f{
Udział węzłów chłonnych w przebiegu niektórych chorÓb]
zakaźnych i pasożytniczych o różnej etiologii jest szczegó!,Jl
ną cechą _Patol?gii.kliniczn~j. Powiększeni~ węzłów chło~
nych moze byc objawem wiodącym tylko jednego zakaże''
nia lub kilku współistniejących, bądż też towarzyszyć pro~
cesom układowym u osób z upośledzoną odporności~
Limfadenopatia jest więc problemem interdyscyplinamynii
wymagającym wszechstronnej oceny chorych. Analiza kljt].
niczna powinna być poprzedzona wywiadem epidemiolo~J
gicznym wskazującym na źródła i drogi transmisji patoge~i
nów. Istotne znaczenie diagnostyczne mają badania speg.ii.1
listyczne z zastosowaniem nowoczesnych metod laborat~4
ryjnych - irnmunoserologicznych, bakteriologicznych, wi#i
rusalogicznych i pasożytniczych. W zależności od wska~i
zań lekarskich ważne są także badania ultrasonograficzn~;
węzłów chłonnych głębokich oraz badania patomorfolo;'
giczne (cytologiczne, histologiczne) bioptatów tkanki wę:!
zlowej. Badania immunoserologiczne u osób z limfadenat
patią pozwalają na wykrywanie przeciwciał przeciwko an€
tygenom różnych patogenów (bakterie, wirusy, pasożyty)~
a śledzenie ich dynarniki pornaga w ocenie okresu zakaże~!
nia (wczesny, przewlekły, przebyty), bądź jego nawrotóvi!
Umożliwia to podjęcie prawidłowego leczenia. U chorych'
z upośledzoną odpornością w wyniku procesów układa:;
wych lub u osób z przetrwałym uogólnionym powiększe~
niem węzłów chłonnych (PGL) w przebiegu zakażenia wic'
rusem upośledzenia odporności (HIV) badania serologicz;,
ne często zawodzą i mają mniejsze znaczenie w wykrywa~
niu współistniejących zakażeń. Zastosowanie technik mo;
lekulacnych u osób z limfadenopatią o niejasnej etiologii
pozwala na identyfikację patogenu i wyborów racjonalnego'
postępowania lekarskiego. '
Piśmiennictwo
1. Blnford C.H. eonnor D.H. (red.): Pathology of Tropical and
Extraordinary Oiseases, Armed Forces lnstitute of PathologY,
Washington, D.C., 1976, vol.l,ll. •
2. Stanisław Wszelaki: Zarys kliniki chorób zakaźnych, PZWt.;
Warszawa, 1954.
3. Milewska-Babula B. (red.): Toksoplazmoza, Komitet Parazy"
tologll Polskiej Akademii Nauk, WarS<awa, 1999.
4. Jakóbslak M. (red.): Immunologia, Wydawnictwo Naukowe;
PWN, 1996. .
5. Hurst J.W. (red.): Medlclne for the Practleing Physlclan,
Butterwarths Publishers, 1983.
6. Kocięcka W., Kordylewska M., Mrozewicz 8., Rehlls N.: Value of
ultrasanagraphy In appralsal af deep cervlcallymph nades In
patlents with vańous stages of lymphonodular toxoplasmosis,:
Acta Parasitalaglca 1997;42:4, 234-237.

Zmiany oczne w przebiegu
chorób zakaźnych
;+.Wstęp
({~~
·:'Wielu chorobom zakaźnym i pasożytniczym towarzyszą
,:Zmiany w narządzie wzroku. Leczenie tych schorzeń wy-
)Óaga współpracy lekarzy okulistów i lekarzy chorób za-
''!Wnych.
·
~?: Skierowanie pacjenta przez okulistę do lekarza chorób
:_:uica:źnych zawsze powinno zawierać pełen opis badania
:okulistycznego, gdyż z reguły lekarze chorób zakaźnych
i)iie mają nawet możliwości wykonania badania przedmio-
jowego. Interpretacja badań serologicznych należy do le-
)arza chorób zakaźnych, ale bez szczegółowego opisu ba-
:\:lania okulistycznego ustalenie właściwego rozpoznania
)noże być niemożliwe.
. Badanie okulistyczne powinno zawierać ocenę przed-
'.~ego odcinka oka: spojówki, rogówki, twardówki, komory
)rzedniej, tj. przestrzeni między rogówką a tęczówką. Do-
:kładna ocena przedniego odcinka oka oraz soczewki i ciała
:szklistego jest możliwa podczas badania w lampie szczeli-
c.!IOWej. Bardzo ważna jest ocena dna oczu, która powinna
~:być wykonana po rozszerzeniu źrenic lekiem krótko dzia-
;.łającym, np. Tropikarnidem. Nieprzezierność ośrodków
optycznych - rogówki, soczewki i ciała szklistego - może
:uniemożliwić badanie tylnego odcinka. Dho oczu jest je-
dynym miejscem, gdzie przyżyciowo można ocenić stan
naczyń. Bada się je wziernikiem (oftalmoskopem) lub so-
_:-czewką Volka z użyciem lampy szczelinowej, co umożli­
Wia uzyskanie obrazu stereoskopowego. Badanie dna oczu
·uwzględnia ocenę tarczy nerwu wzrokowego (barwa, gra-
nice, zagłębienie), kaliber i przebieg naczyń siatkówki,
·plamkę i jej okolice oraz obwód siatkówki. Wiele chorób
. zapalnych oczu daje wtórnie podwyższenie ciśnienia śród­
gałkowego (jaskra wtórna).
. ·· Poza zakaźnymi i pasożytniczymi chorobami oczu
wskazaniami do badania dna oka w praktyce lekarza cho-
rób zakaźnych są bóle i urazy głowy, utrata przytomności
(choroby OUN) oraz schorzenia układowe, takie jak nad-
··················································································
Rozdział23
Piotr Karol Borkowski, Joanna Brydak-Godowska
ciśnienie tętnicze i cukrzyca współistniejące z chorobami
zakaźnymL
W niektórych jednostkach chorobowych typowy ob-
raz zmian dna oka jest najważniejszym elementem wła­
ściwego rozpoznania, choroba może dotyczyć tylko gałki
ocznej (np. w toksoplazmozie ocznej, ostrej martwicy siat-
kówki), w innych zajęcie oka jest tylko elementem dodat-
kowym choroby (np. półpasiec oczny), ale pacjenci z tymi
schorzeniami są leczeni na oddziałach zakaźnych. Badanie
dna oka wziernikiem nie wymaga drogiego, specjalistycz-
nego sprzętu, jest łatwe, tanie, nieobciążające, trwa krótko,
więc powinno być częściej wykonywane, także przez leka-
rzy chorób zakaźnych.
• Zmiany zapalne w odcinku
przednim galld ocznej
Zapalenie spojówek jest jedną z najczęstszych przyczyn
tzw. czerwonego oka. Charakterystyczne jest przekrwienie
spojówki na skutek stanu zapalnego, który mogą powodo-
wać różne czynniki niezakaźne (np. alergia, niedobór łez),
zakaźne lub choroby autoimmunologiczne (pemfigoid).
Lekarz chorób zakaźnych powinien odróżnić przekrwienie
powierzchowne (spojówkowe) oka, które nie wymaga kon-
sultacji lekarza okulisty od przekrwienia głębokiego świad­
czącego o zapaleniu rogówki lub tęczówki, które wymaga
już specjalistycznego leczenia okulistycznego. Makrosko-
powo przekrwienie powierzchowne charakteryzuje się roz-
szerzeniem naczyń spojówki zmniejszającym się w kierun-
ku iąbka rogówki, co świadczy o stanie zapalnym ograni-
czonym tylko do spojówki. Chory może zgłaszać poczu-
cie ciała obcego w oku. Rozszerzenie naczyń wokół rąbka
rogówki świadczy o zajęciu rogówki i jest już typowe dla
przekrwienia głębokiego (nastrzyk głęboki). Oko jest czer-
 Cz~ŚĆ li • CHOROBY NARZ4DÓW l UKŁADÓW · "'!
··············-·······················································································································································]
wone, a pacjenci zgłaszają skargi na światłowstręt, łzawie- zmiany w rogówce będące reakcją immunologiczną utrzy~~
nie, ból oka oraz pogorszenie ostrości wzroku. mują się zazwyczaj od kilku tygodni do kilku miesięcy. --~
Cechy charakterystyczne zmian w odcinku przednim _:{;
w przebiegu schorzeń wirusowych to grudkowe zapale- DIAGNOSTYKA :~
nie spojówek (spowodowane reakcją tkanki limfatycz- Rozpoznanie jest oparte na wywiadzie i typowym obi
nej), obrzęk spojówki i powiek, wylewy podspojówkowe, razie klinicznym. ~
wydzielina wodnisto-śluzowa w worku spojówkowym. ~
W ciężkich zakażeniach mogą się tworzyć tzw. błony rze- LECZENIE . :il
korne w worku spojówkowym powstające ze skoagulowa- Brak leczenia swoistego. Najłatwiej zapobiegać, istotn~
nego zapalnego wysięku. Objawom miejscowym mogą to- jest więc poinformowanie pacjenta o bardzo wysokiej za~
warzyszyć objawy ogólne, powiększenie węzłów chłonnych kaźności schorzenia i bezwzględnym przestrzeganiu ogól~
przyusznych i podżuchwowych. nych zasad higieny. Objawowe leczenie polega na miejsca~]
wyro podawaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnychffJ
glikokortykosteroidów oraz antybiotyków w celu zapobie~
Adenowirusowe zapalenie spojówek i rogówki gania nadkażeniom bakteryjnym. Pacjenci nie są leczeniii
przez lekarzy chorób zakaźnych, gdyż wymagają częstycłi:j
DEFINICJA kontroli okulistycznych. ·
Zapalenie spojówek i rogówki wywołane infekcją jed-
nym z 10 spośród 31 serologicznych typów adenowirusów. RoKOWANIE f:
c

Większość infekcji nie pozostawia trwałych zmian'

EPIDEMIOLOGIA w rogówce. Wczesne odstawienie leków może spowodować'
Większość danych - patrz rozdział 38 o adenowiru- nawrót nacieków w rogówce, powstanie zmętnień podnac'j
sach. błonkowych i obniżenie ostrości wzroku. ·f,\
Choroba wykazuje bardzo wysoką zakaźność i ma cha- --~~
rakter epidemiczny. Adenowirusy przenoszą się drogą are- PODSUMOWANIE ·::
ogenną, ale te odpowiedzialne za zapalenie spojówek jesz- Około 1/3 adenowirusów powoduje stan zapalny spojó'''
cze łatwiej za pomocą wspólnych ręczników, sprzętu me- wek i rogówki: ;
dycznego, kropli do oczu - stąd często epidemiczne zacho- adenowirusy typ 3, 7 powodują gorączkę gardłowo,;
rowania jatrogenne na oddziałach okulistycznych. -spojówkową; ;)
adenowirusy typ 8, 19, 37 powodują nagminne za"~
ETIOLOGIA palenie spojówek i rogówki; ~
Adenowirusy typu 3 i 7 powodują pharyngoconiuncti- pozostałe mogą dawać stabo nasilone zapalenia spo"t
vitis acuta - ostry nieżyt spojówek, gardła i krtani (gorącz­ jówek. ,;
kę gardłowo-spojówkową). Schorzenia mają przebieg epidemiczny o wysokiej za'~
Adenowirusy typu 8, 19 i 37 są przyczyną keratoco- kaźności. ·
niunctivitis acuta - nagminnego (epidemicznego) zapale- Brak leczenia swoistego. ;o
nia spojówek i rogówki. W rogówce mogą pozostać drobne przymglenia upośle-.)
W przebiegu zakażeń pozostałymi typami adonowiru- dzające ostrość wzroku. ::
sów dochodzi do łagodniej przebiegających zapaleń spojó-
wek z silniej wyrażonymi objawami ogólnymi.
Opryszczkowe zapalenie spojówek i rogówki
ETIOPATOGENEZA
Początkowe stadia zapalenia są spowodowane zakaże­ DEFINICJA ._
niem wirusowym (efekt cytopatyczny), późniejsze - w ro- Choroba spowodowana przez wirusa opryszczki zwy-:
gówce -reakcją immunologiczną. klej (Herpesvirus hominis typ l - HSV-1) najczęściej jako~
reaktywacja latentnego zakażenia. -.
OBJAWY KLINICZNE, PRZEBIEG
Pharyngoconiunctivitis acuta - łagodne zapalenie spo- EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA
jówek, głównie u dzieci, utrzymuje się około 2 tygodni. Pra- Patrz rozdział 38.
wie zawsze przebiega z zapaleniem górnych dróg oddecho-
wych, rogówka jest zajęta w około 1/3 przypadków. PATOFIZJOLOGIA
Keratoconiunctivitis acuta - choroba o cięższym prze- Zapalenie powierzchowne, drzewkowate jest spowodo"',
biegu, częściej występuje u dorosłych, rzadko z objawa- wane aktywnym namnażaniem się wirusa. Zapalenie głę,·:
mi z dróg oddechowych. Stan zapalny początkowo doty- bokie, tarczowate, jest spowodowane wniknięciem wirusa;
czy jednego oka, w drugim pojawia się po kilku dniach, jest w głąb tkanki i wywołaniem w niej reakcji immunologicz-'
mniej nasilony. Zapalenie rogówki pojawia się zazwyczaj nej. Zapalenie rogówki miąższowo-martwicze jest spowo':
8. dnia i może powodować ubytki nabłonka, nacieki w na- dawane reakcją antygen-przeciwciało z uruchomienieroi
błonku lub głębsze nacieki podnabłonkowe. Późniejsze układu dopełniacza.

···············································································~zgi············································-····································~
··········· ..................................... ~'??:~::'.?:~.:.~!!!!~~>: .'?~~~.P.~~~i-~~-~~~?~ -~~Y~ ................................................
::pJlZEBlEG, OBJAWY
.·. Pierwotne zakażenie, zwykle u dzieci, poza objawami
:~hgólnymi może przebiegać z towarzyszącymi zmianami
:·skórnymi na powiekach, a także grudkowym zapaleniem
]spojówek. Po przebyciu infekcji wirus latami pozostaje
;;v stanie utajonym w zwoju nerwu trójdzielnego. w przy-
'padku spadku odporności lub uszkodzenia mechaniczne-
i"go nabłonka rogówki dochodzi do nawrotu choroby, która
':w narządzie wzroku może przebiegać klinicznie jako (usze-
;~egowane wg stopnia ciężkości):
-~ keratitis dendritica - zapalenie powierzchowne, czyli
:. drzewkowate zapalenie rogówki; charakterystyczne są
~~-·~_:,. n(acieki i ub~ olabłonka o drzewkowatym kształcie
patognomomczne ;
i~ keratitis disciformis - zapalenie tarczowate z zajęciem
głębokich warstw zrębu rogówki w części centralnej po-
wodujące obniżenie ostrości wzroku;
· , ulceratia metaherpetica, postinfectiasa - owrzodzenie
troficzne, poinfekcyjne charakteryzuje się owalnym
ubytkiem z podminowanymi brzegami; do jego rozwo-
ju dochodzi na skutek utrudnionego gojenia się zmian
w rogówce z powodu uszkodzenia błony podstawnej
nabłonka; jest niebolesne, ponieważ zniesione jest czu-
cie rogówkowe;
• keratitis herpetica interstinalis necrafieans - zapalenie
· rogówki miąższowo-martwicze; jest najcięższą postacią
zapalenia opryszczkowego, gdy dochodzi do martwicy
rogówki; istnieje ryzyko jej perforacji; charakteryzuje
się obniżeniem ostrości wzroku, może być pawiklane
zapaleniem błony naczyniowej.
. DIAGNOSTYKA
Rozpoznanie jest oparte na wywiadzie i typowym ob-
razie klinicznym.
_LECZENIE
W leczeniu wszystkich postaci opryszczkowego zapale-
.nia spojówek i rogówki stosuje się miejscowo leki przeciw-
wirusowe, np. acyklowir, oraz antybiotyki w celu uniknię­
cia nadkażenia bakteryjnego. W przypadkach opornych na
leczenie miejscowe acyklowir dodatkowo podaje się ogól-
nie. Leczenie owrzodzenia poinfekcyjnego/troficznego jest
trudne i długotrwale. Polega na ochronie rogówki przed
mechanicznymi urazami (soczewka kontaktowa). W głę­
bokim zapaleniu rogówki, zależnie od obrazu klinicznego,
stosuje się miejscowo i ogólnie kortykosteroidy.
ROKOWANIE
Obniżenie ostrości wzroku po przebytej infekcji wiru-
sowej zależy od lokalizacji, wielkości i intensywności blizn
rogówki powstałych w miejscu nacieku.
PonsUMoWANIE
Rozpoznanie opiera się na obrazie typowych zmian
w rogówce.
• Zmiany w rogówce mogą mieć różnorodny charakter:
- zapalenie powierzchowne - drzewkowate (patogno-
moniczne);
..................................................................................
293/
zapalenie głębokie, tarczowate;
owrzodzenie troficzne, poinfekcyjne;
zapalenie rogówki miąższowo-martwicze.
Leczenie swoiste acyklovirem miejscowo i/lub ogólnie
oraz zapobieganie nadkażeniom.
W zależności od lokalizacji i rodzaju zmian w rogówce
efektem może być trwale obniżona ostrość wzroku.
Półpasiec oczny
DEFINICJA, ETIOLOGIA
Zmiany w narządzie wzroku w infekcji wirusem ospy
wietrznej i półpaśca (Varicella-zoster virus- VZV) w prze-
biegu reaktywacji latentnego zakażenia.
EPIDEMIOLOGIA
U około 15% chorych z półpaścem zmiany obejmują ga-
łąź oczną nerwu V i noszą nazwę półpaśca ocznego
(Herpes
zoster ophthalmicus - HZO). U około połowy chorych na
HZO dochodzi do powstania zmian ocznych, które są nie-
zależne od ciężkości zmian skórnych.
Pozostałe dane patrz też rozdział 38.
ETIOPATOGENEZA
Zmiany oczne powstają na skutek bezpośredniego na-
mnażania się wirusa oraz pośrednio na skutek odnerwie-
nia i niedokrwienia.
PRZEBIEG KLINICZNY, OBJAWY
Zazwyczaj jednostronny. Oprócz zmian skórnych na
powiekach występuje zapalenie spojówek i rogówki z punk-
towatymi ubytkami w nabłonku. Podobnie jak w zapaleniu
opryszczkowym obserwuje się głębokie zapalenia rogów-
ki. W około 40% ma miejsce zapalenie przedniego odcin-
ka błony naczyniowej, w niektórych przypadkach dochodzi
do zapalenia tęczówki z typowym obrazem sektorowego jej
zaniku. W ok. 5% przypadków ma miejsce porażenne za-
palenie rogówki (keratitis neuroparalitica). Innymi powi-
kłaniami mogą być: głębokie zapalenie rogówki, owrzodze-
nie, keratopatia neurotroficzna oraz jaskra i zaćma wtórna
do procesu zapalnego błony naczyniowej.
DIAGNOSTYKA
Jest oparta na typowym obrazie klinicznym.
LECZENIE
Acyklowir miejscowo i ogólnie jako leczenie przyczy-
nowe oraz objawowo antybiotyki i glikokortykosteroidy
podawane miejscowo.
ROKOWANIE
Możliwejest trwale obniżenie ostrości wzroku spowo-
dowane zmętnieniami w rogówce. Występują zaburzenia
czucia rogówkowego.
........................................................ ~?:~.~-~-~E':~!'.'!~:.~~-1~~:-: .'.!!~~:-:~.<?.~ ................................................. .
4> Ryc. 23.1. Wybroayny podspojówkowe uchorego zwłośnicą (patn: Atlas
rydn kolorowych, tom 11).
PoosUMOWANIE
Reaktywacja wirusa ospy wietrznej i półpaśca przy za·
jęciu gałęzi ocznej nerwu V może powodować zmia-
ny w powiekach i rogówce- wtedy mówimy o półpaś­
cu ocznym.
W niektórych przypadkach występuje zapalenie tę­
czówki z typowym obrazem sektorowego jej zaniku
i wtórnie podwyższonym ciśnieniem śródga!kowym.
Leczenie przyczynowe - acyklowir miejscowo i/lub
ogólnie oraz leczenie objawowe.
Zmętnienia w rogówce mogą powodować trwałe upo-
śledzenie widzenia.
Włośnica
DEFINICJA, ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGlA
Patrz też rozdział 37.
ETIOPATOGENJ!ZA
Zmiany patologiczno-immunologiczne są związane
z nadwrażliwością typu wczesnego i zapaleniem naczyń
(odczyn toksyczno-alergiczny) w okresie wędrówki i osa·
dzania się larw.
PRZEBIEG KLINICZNY, OBJAWY
W inwazji włośniem krętym do zmian ocznych docho·
dziw około 114 przypadków. Występują one w okresie osa-
dzania się larw- powyżej 7-14. dnia od spożycia zarażo­
nego mięsa. Najczęściej obserwuje się obrzęki powiek jako
odczyn uczuleniowy w odpowiedzi na antygeny pasoży­
tów i charakterystyczne drobne wybroczynypodspojówko-
we, często skojarzone z wybroczynami podpaznokciowy-
mi i/lub skórnymi. Niekiedy w mięśniach gałkoruchowych
obserwuje się zmiany o charakterze angiomiositis, którym
może towarzyszyć ból przy ruchach gałek ocznych i pora-
żenie mięśni gałkoruchowych.
.,.294
Ryc. 23.2. Ostra martwica siatkówki. Widoczne białaweogniska martwi· ·
cy, wylewy krwi do siatkówki. zapalenie naayń tętniaych (pata: Atlas rydn
kolorowych, tom 11).
DIAGNOSTYKA, LECZENIE
Objawy oczne są cennym uzupełnieniem pełnego
razu klinicznego, nie mają znaczenia prognostycznego.
czenie - patrz rozdział 37.
ROKOWANIE
Rokowanie w samej chorobie - patrz rozdział 37.
Larwy poza mięśniami giną. Objawy oczne us,cęflUJ<pa.~;
moistnie, nie pozostawiając śladu.
PoosuMOWANIE ,
W przebiegu inwazji T. sp iralis u ok. 114 chorych obser;;
wuje się obrzęki powiek, wylewy podspojówkowe i pod~
paznokciowe. 1i
Zajęcie mięśni gałkoruchowych może powodować ból,
przy ruchach gałek ocznych i ich porażenie. •i
Zmiany te wraz ze zdrowieniem pacjenta ustępują sa(
moistnie bez pozostawienia śladów '
~ Zmiany w odcinku
tylnym gałki ocznej
Zapalenie tylnego odcinka oka dotyczy błony naczyniowej:
(tzw. naczyniówki) i siatkówki. Przyczyną zapaleń są infek-·:
cje bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze, grzybicze, a także.;
schorzenia o podłożu idiopatycznym. ::
Lekarze chorób zakaźnych najczęściej spotykają się.:
z zapaleniami o podłożu wirusowym lub pasożytniczym.)
Gałka oczna jest blada, niebolesna. Objawy subiektywne to\
obniżenie ostrości wzroku i ubytki w polu widzenia zależ-'ó
 .....................................~~:>:~.i::1.~~.:.~'!!'X."!~:>:'!::~.!'.<:::~i::~~~~~?~.~~r~................................................
23.3. Po lewej: Aktywne zapalenie siatkówki u chorej z iniekcją CMV i po przeszaepleniu nerki, widoczne ogniska martwiczego zapalenia siatkówki, zlokallzo-
. wanego wzdłuż łuków naczyniowych, i wybroczyny wsiatkówce. Po prawej: to samo oko po wygainięciu zapalenia. Widoczne ogniska zaniku siatkówkowego i wysypany
barwnik (patrz: Atlas rycin kolorowych, tom 11).
od lokalizacji i wielkości ogniska zapalnego w siatków-
ice, widzenie przez mgłę, obecność mętów. Ogniska zapalne
·~siatkówce mogą być pojedyncze lub mnogie, o nieostrych
granicach (świeże) lub granicach wyraźnych (stare), mogą
im towarzyszyć wybroczyny i zapalenie naczyń siatkówki
oraz wysięk w ciele szklistym.
·Ostra martwica siatkówki (acute
i"etinal necrosis - ARN)
DEFINICJA, ETIOLOGIA, DlAGNOSTYKA
. " Postępująca martwica siatkówki z towarzyszącym za-
·paleniem naczyń tętniczych siatkówki i odczynem zapal-
nym w ciele szklistym wywołana ostrą infekcją wirusami
z rodziny Herpesviridae, najczęściej wirusem z grupy Her-
pes simplex i Varicella zoster. Rozpoznanie opiera się na
charakterystycznym obrazie klinicznym.
EPIDEMIOLOGlA
Dotyczy osób zdrowych bez uchwytnych zaburzeń
czynności układu immunologicznego, częściej mężczyzn,
pomiędzy 20. a 60. rokiem życia.
ETIPATOGENEZA
Nie jest jasna. Nie jest związana z pierwotnym zakaże­
niem wirusami.
PRZEBIEG, OBRAZ KLINICZNY
Pojedyncze lub mnogie białożółte nacieki zapalne po-
stępujące z obwodowej części siatkówki, głównie wzdłuż
naczyń, w kierunku tylnego bieguna. Zmienione zapalnie
naczynia, częściej tętnicze, dają obraz osłonek wzdłuż na-
czyń, czyli pochewek. Naczynia mogą być zwężone oraz ule-
gać zakrzepicy i ostatecznie stać się niedrożne. Częste są
··············································································-···295;
wybroczyny i wylewy krwi do siatkówki, masywny odczyn
zapalny w ciele szklistym. W 30% przypadków zmiany są
obustronne, stan zapalny w drugim oku może wystąpić kil-
ka tygodni później.
LECZENIE
Acyklowir ogólnie przez minimum 6 tygodni, nawet
do 6-12 miesięcy. Przyspiesza on ustępowanie zmian siat-
kówkowych i zapobiega rozwojowi choroby. Ze względu
na niekorzystną farmakakinetykę acyklowir należy po-
dawać doustnie co najmniej 4-5 razy dziennie. Jego ana-
log, tj. walacyklowir, po podaniu doustnym utrzymuje się
dłużej i w wyższych stężeniach, czyli ma 3-5 razy wyższą
biodostępność, podaje się go tylko 3 razy dziennie. Stosuje
się również kortykosteroidy ogólnie, zależnie od odczynu
w ciele szklistym. W leczeniu miejscowym stosuje się gli-
kokortykosteroidy i leki rozszerzające źrenicę. Chorzy wy-
magają częstych kontroli okulistycznych ze względu na ry-
zyko powstania otworów w martwiczo zmienionej siatków-
ce. W przypadkach ich powstania stosuje się fotokoagula-
cję laserową jako promaktykę odwarstwienia siatkówki.
U chorych, u których leczenie zachowawcze jest nieskutecz-
ne, leczeniem z wyboru jest zabieg usunięcia ciała szkliste-
go i podania oleju silikonowego. Śródoperacyjnie istnieje
możliwość endofotokoagulacji siatkówki oraz diagnostycz-
nego pobrania próbek ciała szklistego, ewentualnie poda-
nia doszklistkowego acyklowiru w postaci implantu.
RoKOWANIE
Rokowanie jest złe. Zmiany pozapalne w siatkówce są
nieodwracalne. Ostrość wzroku jest znacznie obniżona.
W cienkiej, atroficznej siatkówce powstają otwory prowa-
dzące do odwarstwienia.
........................................................ S~'i~.~-~-~ -~~~!':'!~:.:'!~.~.1~~~-'. :<:~~~?.'?~ ................................................ .
PODSUMOWANIE
Ostra martwica siatkówki (ARN) jest spowodowana in-
fekcjąwirusami z rodziny Herpesviridae.
Kryteria rozpoznania opierają się na obrazie klinicz-
nym, nie wymagają potwierdzenia badaniami serolo-
gicznymi..
ARN powoduje trwałe uszkodzenie wzroku.

Zapalenie siatkówki w przebiegu

infekcji CMV (CMV retinitis)

DEFINICJA
Postępujące, martwicze zapalenie siatkówki, zlokalizo-
wane głównie wzdłuż naczyń, wywołane przez wirusa cy-
tomegalii.

EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA, PATOFIZJOLOGIA

CMV retinitis występuje niemal wyłącznie u osób im-
munoniekompetentnych. Kiedyś było oznaką zaawanso-
wanego AIDS, obecnie ze względu na skuteczne leczenie
antyretrowirusowe występuje coraz rzadziej, może przy-
pominać coraz częściej ARN. CMV retinitis i ARN mają
wiele wspólnych cech i przebieg różniący się stopniem na-
silenia odpowiedzi immunologicznej chorego. Choroba jest
najczęściej reaktywacją latentnego zakażenia.
Pozostałe dane - patrz rozdział 38.
PRZEBIEG, OBRAZ KLINICZNY
W przebiegu CMV retinitis gałka oczna jest blada. Skar-
gi zgłaszane przez chorych to pogorszenie widzenia, męty,
ubytki w polu widzenia. Wyróżnia się dwie postacie zapa-
lenia siatkówki: postać centralną z białożółtymi naciekami
wzdłuż łuków naczyniowych z dużą ilością wybroczyn (ob-
raz sera z keczupem) oraz postać obwodową, częściej ob-
serwowaną, w której stan zapalny przebiega powoli i jest
mniej nasilony.
Niezależnie od postaci proces zapalny postępuje wolno
(obraz palącej się trawy). W 20-30% występuje odwarstwie-
nie siatkówki. U pacjentów leczonych immunosupresyjnie
CMV retinitis towarzyszy wysięk w ciele szklistym, co rza-
dziejwystępuje u pacjentów z zespołem AIDS. U chorych
z AIDS zapalenie siatkówki CMV przebiega gwałtownie
i szybko staje się przyczyną znacznego obniżenia ostrości
wzroku.
Ryc. 23.4. Swieie ognisko zapalne wpnebiegu toksoplazmozy, zlokalizo· ··
wane wokolicy plamkowej siatkówki. Obraz nieco nieostry, co jest spowodo- :
wane wysiękiem wszklistce (patn: Atlas rycin kolorowych, tom 11).
RoKOWANIE
Zmiany w siatkówce są nieodwracalne, prowadzą do
odwarstwienia i znacznego pogorszenia widzenia.
FonsuMOWANIE
CMV retinitis jest spowodowane infekcją wirusem,"
CMV u osób immunoniekompetentnych, zwłaszcza"
z zespołem AIDS. ·
Rozpoznanie CMV retinitis opiera się na typowym ob':
razie zmian na dnie oczu - martwiczego zapalenia siat:··
kówki z białożółtymi naciekami wzdłuż łuków naczy:'
niowych z dużą ilością wybroczyn (obraz pizzy z serem':
i keczupem). ·
CMV retinitis powoduje trwałe uszkodzenie wzroku. .~:
U chorych z AIDS (w przeciwieństwie do osób leczo,:
nych immunosupresyjnieJ stan zapalny rozprzestrzenii
się bardzo szybko, zazwyczaj nie towarzyszy mu od-:
czyn w ciele szklistym. ;

RozpozNANIE
Rozpoznanie opiera się na wywiadzie i typowym obra-
zie klinicznym potwierdzonym dodatnimi odczynami se-
rologicznymi.
LECZENIE
Dożylnie gancyklowir, walacyklowir, foskarnet i gan-
cyklowir doszklistkowo lub w postaci implantu. Leczenie
miejscowe polega na stosowaniu kropli steroidowych i le-
ków rozszerzających źrenicę. Więcej infirmacji patrz roz-
dział o ARN i CMV.
·················································································:
'-296
Toksoplazmoza oczna
DEFINICJA
Zapalenie siatkówki o nawracająco-remisyjnym cha-·:
rakterze, wywołane pierwotniakiem pasożytniczym. Cha-'
roba odzwierzęca.
EPIDEMIOLOGIA
Toksoplazmozę oczną początkowo postrzegano jako·
dotyczącą tylko wrodzonego zarażenia. W nieleczonej tok-i
soplazmazie wrodzonej do zajęcia oka dochodzi w 80-90%;
 ················· ............................... ~?~~;~-~-~-~-~~~>:.'?~'0'~~-P.'::~~;-~~!:~~~?~ .~Y~!! ............................................... .
· ~ Ryc. 23.5. Po lewej: Reaktywacja przy dolnym brzegu najmlodszej, wybarwionej tylko brzeźnie, zanikowej bllzoy toksoplazmozowej. Po prawej: widoana wtym miej-
. scu świeżo wytworzona powierzchowna blizna. Poprzednie dwa nawroty u tej chorej w aasie kolejnych dwóch ciąź, obecny tuź po trzeciej ciąźy {patrz: Atlas rycin ko-
lorowych, tom 11).
·_,przypadków, nawet jeśli przy urodzeniu dziecko jest pozor-
. nie zdrowe. W Polsce na 10 tys. urodzin przypada 19 nowo-
.rodków z wrodzoną toksoplazmozą.
. .. W postaci nabytej choroby u 1,5-3% zarażonych w przy-
•szłości rozwinie się zapalenie siatkówki. Dodatnie odczyny
serologiczne świadczące o zarażeniu tym pasożytem w na-
. szym kraju ma w danej grupie wiekowej odsetek podob-
ny do wieku tej grupy - są to głównie zarażenia nabyte.
W Polsce i w Europie Zachodniej obserwujemy systema-
tyczny powolny spadek odsetka zarażonych osób w ciągu
ostatnich 30-40 lat. W ok. 80% źródłem zarażenia jest su-
rowe, czyli niepoddane obróbce wysokotemperaturowej,
mięso zwierząt ciepłokrwistych. Jest to powszechnie zro-
·: zumiałe w przypadku tatara, pastrami, krwistego steku czy
metki, ale już nie tak oczywiste, jeśli chodzi o kiełbasy, ka-
banosy, wędliny dojrzewające czy salami. Sushi jest wolne
od toksoplazmozy. Szacuje się, że około 60% zapaleń tylne-
go odcinka oka jest spowodowanych toksoplazmozą. Patrz
równiez informacje na temat toksoplazmozy.
ETIOLOGIA
Patrz rozdział 37.
ETIOPATOGENEZA
W procesie ewolucji pasożytniczy pierwotniak przysto-
sowal się do rozprzestrzeniania się, tworząc cysty tkanko-
we w mięśniach i w mózgu. Cysty mięśniowe są odpowie-
dzialne za przenoszenie zarażenia dalej, na następne zwie-
rzę. Cysty obecne w mózgu są odpowiedzialne za zmianę
zachowania żywiciela pośredniego w sposób, który "po-
maga" w jego upolowaniu lub śmierci, np. zarażone myszy
nie unikają kota. Siatkówka rozwojowo jest częścią mózgu,
zaś jej nawracające zapalenia upośledzają w sposób trwa-
~y i postępujący ..,Vzrok, przyczyniając się do ogólnego upa-
siedzenia żywici~la pośredniego i jego śmierci. W związku
.............................. t······················ .. ··························297·················································································
z odrębnymi warunkami immunologicznymi, jakie wystę­
pują w oku (immunoprivileged compartment), odpowiedź
immunologiczna jest tam opóźniona. Pozwala to na na-
wrotowo-remisyjny przebieg ocznej toksoplazmozy, nawet
u osób immunokompetentnych. W przypadku zapalenia
spowodowanego szybkim namnażaniem się tachyzoitów
w komórkach siatkówki (rzut choroby) dochodzi do uwol-
nienia znacznej ilości mediatorów reakcji zapalnej odpo-
wiedzialnych za produkcję wysięku zapalnego i martwicę
siatkówki z wytworzeniem się zanikowej blizny.
OBRAZ KLINICZNY
Zapalenie siatkówki w przypadkach nabytej choroby
prawie zawsze jest odległe w czasie od pierwotnej inwa-
zji pasożyta. podczas której dochodzi do wytworzenia się
pewnej ilości cyst tkankowych w niezmienionej tkance.
Także we wrodzonych przypadkach udokumentowano, że
do zapalenia dochodzi w siatkówce uprzednio wyglądają­
cej na niezmienioną. Zapalenie ma zawsze charakter ogni-
skowy i przebiega rzutami, w sposób burzliwy, z towarzy-
szącym wysiękiem zapalnym w szkliste. Uwolnione media-
tory reakcji zapalnej powodują zanik siatkówki. Zapalenie
jest samoograniczające się (nieleczone goi się około 6 tygo-
dni), ma często charakter nawracający z okresami remisji.
Zgłaszane zaburzenia widzenia zależą od lokalizacji zmian
i ich wielkości (ognisko na obwodzie może nie dać zabu-
rzeń widzenia, w okolicy plamkowej lub. pęczku plamka-
wo-tarczowym nawet bardzo drobne może upośledzić je
znacznie) oraz od intensywności wysięku w ciele szklistym
(zgłaszany jako mgła) i sposobu jego późniejszej organiza-
cji (tworzenie się błon pozapalnych, mętów). Ocena postę­
pu leczenia powinna więc opierać się nie na subiektywnym
badaniu ostrości wzroku, a na ocenie ciała szklistego i dna
oka przez lekarza. Zapalenie pierwotnie dotyczy siatków-
ki (tylny biegun) i dopiero wtórnie może rozprzestrzeniać
.............. ······· ................................... ~?:.~~-~-~ .:~!!~~~~=-~~.'}?.~':': -~~~~~?.':': ........................ ····· .......................... ~;
się na przedni odcinek błony naczyniowej. Nie ma tenden-
cji do szerzenia się drogą naczyń, ale niekiedy daje wybro-
czyny lub zapalenie naczyń, rzadko powikłane zakrzepicą.
Jednoczasowo zapalenie zawsze dotyczy jednego oka, rzad-
ko jest wieloogniskowe. Ognisko zapalne może występo­
wać przy lub na tarczy nerwu n. Gdy duży wysięk w szkli-
stce uniemożliwia ocenę zmian, rozpoznanie musi zostać
odłożone do czasu zmniejszenia jego intensywności. Przy
nasilonym wysięku charakterystyczny bywa obraz .reflek-
torów samochodu we mgle" (headlights in the Jog). Jeśli do-
szło wcześniej do zapalenia siatkówki, to podczas reakty-
wacji oprócz nowego ogniska będącego przyczyną aktual-
nych dolegliwości widać starą, typową bliznę. W nawro-
tach nowe ognisko powstaje na obrzeżu starej blizny, rza-
dziej w pewnym oddaleniu (mówimy wówczas o ognisku
satelitarnym) lub w obrębie już istniejącej blizny.
Subiektywnie, w wywiadzie, najczęściej pacjenci skarżą
się na spadekostrości widzenia jednym okiem, często okre-
ślają to mianem mgiełki, która pojawiła się po nocy. Rza-
dziej skargi dotyczą obecności czarnych lub szarych plam,
ubytków w polu widzenia lub większej niż zwykle ilość mę­
tów. Ból oka, jeśli występuje, jest następstwem podwyższo­
nego ciśnienia wewnątrzgałkowego (jaskra wtórna). Za-
czerwienienie, zmiany w odcinku przednim w początkach
choroby nie są typowe dla toksoplazmozy.
DIAGNOSTYKA
W przeważającej większości przypadków przebieg cho-
roby i obraz zmian są tak charakterystyczne, że jeśli są po-
twierdzone dodatnimi odczynami serologicznymi, po-
zwala to na ustalenie rozpoznania ocznej toksoplazmozy.
Obecność dodatnich· odczynów serologicznych jest jednak
niezbędnym warunkiem postawienia takiego rozpoznania.
Prawie zawsze toksoplazmozowe zapalenie siatkówki po-
wstaje odlegle od zarażenia się człowieka, stąd w badaniach
immunologicznych niezwykle rzadko są obecne przeciw-
ciała klasy IgM, IgA, a poziom IgG jest zwykle niski, cza-
sem tylko nieznacznie przekracza .szarą strefę". Nie zaob-
serwowano korelacji pomiędzy poziomem przeciwciał, ich
dynamiką a nawrotami choroby w oku {pozostałe dane do-
tyczące odczynów serologicznych patrz rozdz. 37 dotyczą­
cy toksoplazmozy). W przypadku nietypowego przebie-
gu choroby etiologię tę możemy potwierdzić inwazyjny-
mi badaniami dodatkowymi. Uznanym badaniem jest wy-
konanie indeksu poziomów przeciwciał w surowicy i ciele
szklistym lub płynie z komory przedniej wskazujące na ich
wewnątrzgałkową produkcję. Przeciwciała syntetyzowa-
ne miejscowo w czynnej toksoplazmozie ocznej różnią się
od surowiczych swoistością w stosunku do poszczególnych
antygenów pasożyta (różna swoistość w stosunku do róż­
nych antygenów tachyzoitów i bradyzoitów), co można wy-
kazać.
Najpewniejszym postępowaniem diagnostycznym, ale
najbardziej obciążającym i tylko sporadycznie wykonywa-
nym jest biopsja siatkówki z potwierdzeniem histopatolo-
gicznym obecności pierwotniaków w zmianie. Wykazanie
obecności DNA pasożytów badaniem PCR w płynie z ko-
mory przedniej lub w szklistce nie jest rutynowo dostęp-
~98
ne. Obraz oftalmoskopewy toksoplazmozy ocznej wymag~
różnicowania z innymi stanami pozapalnymi tylnego od3
cinka oka, głównie z gruźlicą i histoplazmozą. ,
LECZENIE :\
Nie ma jednego obowiązującego schematu leczenia tok~
soplazmazy ocznej, istnieje kilka preferencji zależnych od~
ośrodków. Leki przyczynowe można podzielić na 3 grupy: ej
antyfolianty: pyrimetamina {Daraprim) i sulfonamidy;
stosowane zwykle łącznie celem zwiększenia działania',
wzajemnie addytywnego; .)
antybiotyki: spiramycyna, azitromycyna, klindamycy)
na, klarytromycyna;
atowakwon.
Stosuje się je razem, osobno lub sekwencyjnie, zwykle przez
okres trwania ostrego zapalenia (tj. 2-6 tygodni), ewentual-
nie jako wtórną profilaktykę nawrotu - przewlekle, w ma-
łych dawkach.
Objawowo stosuje się glikokortykosteroidy, ale nigdy
same, zawsze wraz z lekami przeciwpasożytniczymi,'
w dawkach zależnych od intensywności reakcji zapalnej
i wysięku. Leczenie miejscowe: krople glikokortykostero-
idowe oraz rozszerzające źrenice. Wcześnie włączone le-
czenie przyczynowe ogranicza wielkość powstałej blizny.
Przedłużone, długotrwałe podawanie leków przeciwpier-
wotniakowych w niewielkich dawkach zmniejsza częstość
nawrotów.
RoKOWANIE
U osób immunokompetentnych toksoplazmoza oczna
jest samoograniczającą się chorobą, ale gdy raz dojdzie do
zapalenia siatkówki, z reguły ma charakter nawracająco-re­
misyjny. Ognisko pozapalne, gdy jest położone w plamce,
daje ślepotę lub znacznie i trwale obniża ostrość wzroku,
położone obwodowo może być przez pacjenta niezauważo­
ne. Towarzyszący ognisku wysięk w ciele szklistym wraz
z ustępowaniem zapalenia może się całkowicie wchłonąć
lub formować męty, błony pozapalne upośledzające widze-
nie.
Długotrwały proces zapalny, a w zasadzie towarzyszący
mu wysięk, bywa przyczyną wtórnej jaskry i zaćmy.
PODSUMOWANIE
W toksoplazmozie wrodzonej ok. 80%, a w nabytej
1,5-3% zarażonych T. gondii osób rozwinęło lub rozwi-
nie zapalenie siatkówki.
Szacuje się, że ok. 60% zapaleń siatkówki ma etiologię
toksoplazmozową.
Do pierwszorazowego zapalenia siatkówki dochodzi
zwykle wiele lat po pierwotnym zarażeniu - odpowie-
dzialne są za nie cysty tkankowe ulokowane we wcze-
śniej niezmienionej makroskopowo siatkówce. Ma to
odzwierciedlenie w odczynach serologicznych: z regu-
ły są obecne tylko IgG w niskim mianie.
Choroba w oku ma charakter nawracająco-remisyjny
i przebiega rzutami. Nawroty nie są zależne od wzro-
................................................ ~?.~~.i:'!.~.~-~-~~J:.~~~~~.P.~~~i-~~.0~~?~.~:!Y0. ............................................... .

~ Ryc. 23.6. Zapalenie spojówek wprzebiegu wczesnej boreliozy. Chory został ukąszony przez kleszcza wlewą brew, po tygodniu rozwinęły się rumleń 1zapalenie obu
spojówek. Po prawej: późna choroba- obrzęk tarczy n.ll wprzebiegu potwierdzonej neuroboreliozy (patrz: Atlas rycin kolorowych, tom 11).

~ Ryc. 23.7. Podwójne zdjęde pokazujące najbardziej klasyczny obraz kliniczny: ziarninlak obwodowy {po prawej) z proliferacją do tarczy n. 11 {po lewej) {patrz: Atlas
rycin kolorowych, tom 11).

stu aktywności pasożyta, a od obniżenia odporności Histoplazmoza oczna

gospodarza.
• Obraz kliniczny zmian, wywiad i przebieg choroby po- DEFINICJA, ETIOLOGIA I ETIOPATOGENEZA
twierdzone dodatnimi odczynami immunologicznymi Zapalenie siatkówki i naczyniówki oka spowodowane
są podstawą rozpoznania. infekcją grzybiczą Histoplasma capsulatum, gdy zarodni-
• Wczesne leczenie przyczynowe aktywnego zapalenia ki grzyba drogą wziewną dostaną się do płuc i dalej drogą
zmniejsza obszar blizny, wtórna promaktyka zmniejsza krwionośną do oka.
częstość nawrotów.
EPIDEMIOLOGIA
Patrz rozdział 43.
··················································································
299/
 i
Cz~ść II • CHOROBY NA~nów 1 UKLADÓW
···························· ................................................................... ············ ····································· .....................;:_:,'~
~

•::;:::!'!!!~."!.:'.we
Zmiany oczne w przebiegu boreliozy ·~

DEFINICJA i~l
Choroba odkleszczowa, krętkowica mogąca powodÓ~
wać zmiany w gałce ocznej, aparacie ochronnym oka lt\Jl~
nerwach II, VII. 'i~
~
EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA
Patrz rozdział 35.

;, Ryc. 23.8. USG okazprzypadka przedstawionego na ryc. 13.7 (tylny bie-
gun znajduje się na dole, ziarniniak po prawej na górze).
PRZEBIEG KUNICZNY
Histoplazmoza powoduje wieloogniskowe, martwicze,
postępujące zapalenie siatkówki i naczyniówki bez zmian
zapalnych w ciele szklistym. Zmiany na dnie oczu to okrą­
głe ogniska zanikowe z barwnikiem (tzw. histo spots, po-
dobne do toksoplazmozowych), okołotarczowy zanik na-
czyniówki, zmiany w plamce (neowaskularyzacja podsiat-
kówkowa).
RozpozNANIE
Wywiad (podróże w rejony endemiczne) i typowy obraz
oftalmoskopowy. Obserwowane u pacjentów zmiany o po-
dobnym jak w histoplazmozie obrazie oftalmoskopowym,
ale negatywnych wynikach testów cliagnostycznych są
określane jako zespół domniemanej histoplazmozy ocznej
(presumed ocular histoplasmosis syndrom e~ POHC.
LECZENIE
Kortykosteroidy ogólnie, fotokoagulacja laserowa
w przypadkach neowaskularyzacji podsiatkówkowej.
PODSUMOWANIE
Niewystępujący w Europie grzyb Histoplasma capsuia-
tum może dawać charakterystyczne wieJo ogniskowe, za-
ETIOPATOGENEZA
;·-~
...."
Patrz rozdział 35. .~
Nie do końca jest poznana. Prawdopodobnie w pierw~
szym i drugim okresie za zmiany chorobowe odpowiedział~
ny jest bezpośrednio namnażający się krętek; w pierwszyni:
okresie jest to lokalna infekcja poprzez ciągłość, w okresi~
drugim wtórne zajęcie narządu/nadwrażliwość typu pói~
nego. W okresie trzecim znaczącą rolę przejmują mecha~
nizmy autoagresji, same krętki mogą być już nieobecri%
w miejscu pojawienia się zmian. t~
~i
PRZEBIEG KLINICZNY, OBJAWY .~
Zależnie od staclium choroby obecne są różne zmian~
dochodzi do zajęcia różnych części oka: :'~
W boreliozie pierwszerzędowej mogą wystąpić obja~
zapalenia spojówek. Nie są charakterystyczne, są sła·~
bo nasilone, towarzyszą zmianom typu ECM obejmu~
jącymi oko lub gdy ukąszenie kleszcza ma miejsce w tej~
okolicy. =k1
W drugim okresie choroby objawy mogą być związa~
ne z zajęciem OUN, nerwów czaszkowych (zapaleni~
n. II, VII). Przy porażeniu n. VII mogą powstać zmianyi
w rogówce związane z jej wysychaniem, odnerwienieni,]
Zmiany mogą być obuoczne. ;1
Późna borelioza drugorzędowa i trzeciorzędowa mogą';
być łączone z różnorodnymi zmianami niemal każdej1
części oka. Najczęściej obserwuje się zapalenie rogów:~
ki, błony naczyniowej (tęczówki, części pośredniej, całef
błony naczyniowej). Zapalenia naczyń siatkówki nie s:f
charakterystyczne. Zmiany mogą być obuoczne. ~
·.'~

nikowe, postępujące zmiany siatkówki i naczyniówki. ROZPOZNANIE

Typowe jest rozszerzanie się zmian bez towarzyszących
objawów zapalenia w szklistce. Chorobę należy podej-
rzewać u osób przebywających w rejonach endemicz-
nych, np. niektóre stany USA.
W przypadkach gdy obraz zmian jest typowy, ale od-
czyny w kierunku histoplazmozy są negatywne, mówi-
my o zespole domniemanej histoplazmozy (POHC).
·················································································3o0················································································:~
W związku z potencjalną możliwością zajęcia każ:!
dej części oka i brakiem cech wyróżniających boreliozo•j
wą etiologię choroby ważną rolę odgrywa wywiad (rejoril
endemiczny, pogryzienie przez kleszcze) oraz współistnie~
nie innych zmian typowych dla boreliozy (ECM, poraźe~
nie n. VII, obecność zmian typowych dla neuroboreliozy)~
W II- i III-rzędowej boreliozie choroba musi zostać po'~
twierdzona dodatnimi odczynami immunosero!ogiczny".;
mi, czasem dodatkowo z płynu mózgowo-rdzeniowego~
rzadko z płynu z komory przedniej (rodzaje odczynów -]
patrz rozdz. 35). ~
:,o'· · Rozdział 23
;~;; ••••••••••••••••••••••••••••••••••••• o ••••••••••••••••• o •••••••••••••••••••••••••••••••• o ••••••••••••••••• o ••••••••••••••••••••••••••••••• o •••••••••••••••••••••••••
~/,·Zmiany oczne w boreliozie, zwłaszcza w drugim i trze-
{ciiJn okresie, wymagają różnicowania z chorobami uklado-
l~· w przebiegu których występuje zapalenie błony na-
,)i:zyniowej.
f:h' •W pierwszym i drugim okresie boreliozy dodatni wy-
iiUk PCR z płynu mózgowo-rdzeniowego lub z komory
Jjrzedniej potwierdza rozpoznanie. Ważne jest też ustępo­
~.W,UUe zmian po leczeniu.
w;,.w trzecim okresie nieobecność krętków, a w później­
~ czasie nawet odczynów serologicznych powoduje, że
;bo'relioza może być nierozpoznana lub rozpoznawana zbyt
~~ęsto.
!.t~ZENIE
~t;· Patrz "Neuroborelioza", rozdział 35.
.,,.
<'ROKOWANIE
';;?;: Zmiany pierwszego i drugiego okresu pod
~ływem leczenia. Nawet prawidłowo leczeni pacjenci od
:,:początku choroby nie są całkowicie zabezpieczeni przed
~·aarszym jej rozwojem.
tj;;·zmiany trzeciego okresu mogą nie ustępować.
?',~;., .....
0P.6osUMOWANIE
L~~i'. W każdym z trzech etapów borelioza może spowodo-
:r-;: wać różne zmiany oczne:
:.(•' w pierwszym okresie występuje zapalenie spojó-
~~~~; wek;
h!J · w drugim zapalenia nerwu II i VII;
:;;>\ · w trzecim okresie może wystąpić zapalenie każdej
;;fZ; • części oka, najczęściej rogówki, nadtwardówki i bło-
Jc ny naczyniowej.
<!'' ·W pierwszym i drugim okresie choroba jest spowodo-
'','1' wana obecnością krętków, co powoduje powstanie swo-
istych przeciwciał oraz możliwość wykrycia krętków za
pomocą badania PCR.
.W trzecim okresie krętki są nieobecne. Choroba prze-
biega prawdopodobnie w mechanizmie autoagresji i/lub
nadwrażliwości. Badania PCR są bezużyteczne. Odczy-
ny immunoserologiczne mogą być negatywne.
Rozpoznanie jest trudne, dlatego etiologia ta powinna
;,;. być brana pod uwagę u każdego pacjenta z rejonu ende-
micznego z dodatnimi odczynami serologicznymi.
'·, · Leczenie w pierwszym i drugim okresie choroby polega
na podawaniu antybiotyków, zmiany zazwyczaj ustępu­
ją. W trzecim okresie zmiany mogą być nieodwracalne,
leczenie objawowe.
.r:
'Toksokaroza oczna
,DEFINICJA
:'·" Choroba pasożytnicza, zoonoza, spowodowana przez
odczyn na .wędrujące" larwy robaków obłych, które mogą
'umiejscowić się w oku. Inaczej .,zespół larwy wędrującej
Ocznej", gdyż choroba jest co najmniej dwu lub polietiolo-
giczna.
•••••................. .1. •••... ~··················································3oi·························································--······················
• Zmiany oczne w przebiegu chorób zakaźnych
ETIOLOGIA
Larwalne stadia pasożytów zwierząt Toxocara canis rza-
dziej Toxocara caHs, o cyklu podobnym do glisty ludzkiej.
Ponadto postuluje się udział larw filariopodobnych niektó-
rych robaków obłych o cyklu podobnym do węgorka lub
tęgoryjca: Capiiiaria hepaHca i Baylisascaris (gryzonie) lub
Lagochilascaris minor (koŁowate).
EPIDEMIOLOGIA, ETIOPATOGENEZA
Epidemiologia i etiopatogeneza zostały ogólnie omówio-
ne w rozdziale o toksokarozie. Warto wspomnieć o możli­
wości zarażenia się drogą quasi-wdechową, np. przez wdy-
chanie kurzu zawierającego jaja tych pasożytów w czasie
porządków w piwnicach.
OBRAZ KLINICZNY
Najbardziej typowym objawem choroby jest obecność
ustępują ziarniniaka z nacieku powstałego głównie z granulocytów
kwasochłonnych i uformowanego wokół larwy. U większo­
ści osób nie ma odczynu w szklistce lub jest zlokalizowany,
słabo nasilony. W oku najczęściej ziarniniak umiejscawia
się podsiatkówkowo albo w szklistce.
Klasycznie wyróżnia się 3 postacie kliniczne toksoka-
rozy:
Przewlekłe zapalenie błony naczyniowej i wnętrza gałki
(endophtalmitis) z towarzyszącymi pawiklaniami (leu-
kokoria - biała źrenica, trakcyjne odwarstwienie siat-
kówki, zanik gałki). Najczęściej u dzieci.
Ziarniniak bieguna tylnego zlokalizowany w okolicy
tarczowo-plamkowej.
Ziarniniak obwodowy połączony p·asmem łącznotkan­
kowym z tarczą.
Potencjalnie larwa może powodować zapalenia każdej czę­
ści oka. Wtórnie mogą dołączyć się objawy zwiększonego
ciśnienia śródgałkowego, zaćma, trakcyjne odwarstwie-
nia siatkówki. Istnieją sugestie, że nawet obecność larw
poza okiem też może dawać uogólnione zapalenia błony
naczyniowej. Niskie z reguły wartości odczynów serolo-
gicznych i nieobecność eozynofilii sugerują małą inwazję.
Nie są obecne odczyny ze strony płuc. Z nieznanych przy-
czyn zdarza się bardzo rzadko współistnienie taksokaro-
zy trzewnej i ocznej. Uważa się też, że w taksokarozie nie
dochodzi do jednoczasowego zapalenia obu gałek ocznych.
Nie ma tendencji do nawracająco-remisyjnego przebiegu,
poza możliwością ponownego zarażenia.
RozpozNANIE
Rozpoznanie taksokarozy ocznej stawia się na pod-
stawie typowego obrazu oftalrnoskopowego, najlepiej po-
twierdzonego odczynami serologicznymi (choć nie jest to
warunek konieczny). Ocenę dna oka może utrudniać lub
uniemożliwiać odczyn zapalny w ciele szklistym. W przeci-
wieństwie do zespołu larwy wędrującej trzewnej, w postaci
ocznej odczyny serologie są zwykle niskie i nie ma eozyno-
fllii. Cennym argumentem przy ustalaniu rozpoznania jest
obniżanie się odczynów serologicznych po zastosowanym
leczeniu (rozpoznanie ex iuvanHbus) - niestety nie jest to
........................................................ ~.~~~.~.~.~.S.'!~ !l.'?~:. ~~.1~~~.~ ~~:':!'.<?.':': .................................................... .
częste. W przypadku znacznych wątpliwości można wyko- Trudno monitorować
efekty leczenia - zmiany o
nać rzadko wykorzystywane w praktyce oznaczenie indek- najczęściej są już
nieodwracalne, a odczyny rzadko
su mian przeciwciał z płynu z komory przedniej i z surowi- obniżeniu i serakonwersji do negatywnych po leczeniu. ';
cy, co ma wykazać miejscową syntezę przeciwciał. Jest to
związane z nakłuciem komory przedniej. Przy potencjal-
nej mnogości i różnorodności zmian klinicznych w takso- Gruźlica
karozie ocznej oraz przy często spotykanych odczynach se-
rologicznych wydaje się, że istnieje nadrazpoznawalność DEFINICJA
tej jednostki chorobowej. Prawdopodobnie częściej jest to Przewlekłe zakażenie aparatu ochronnego i gałki ocz
współistnienie obecności pasożytów poza okiem, która jest wywołane prątkami Mycobacterium.
odpowiedzialna za pozytywne odczyny serologiczne oraz Gruźlica może dotyczyć wyłącznie narządu wzroku
innych, nietypowo przebiegających chorób oka. mieć charakter uogólniony.
Z drugiej jednak strony niemal u każdego pacjenta po-
dejrzanego o tę chorobę, jeśli są obecne odczyny serologicz- EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA
ne, zazwyczaj nie można wykluczyć taksokarozy jako przy- Patrz rozdział 42.
czyny choroby, a co za tym idzie są wskazania do leczenia.
Musimy jednak pamiętać, że nie zwalnia to okulistów od ETIOPATOGENEZA
poszukiwania innych przyczyn choroby. Nadwrażliwość typu komórkowego, reakcja ziarnini~~
kowa, ziarninujące nacieki w naczyniówce i siatkówce. .;.'i
RÓŻNICOWANIE :~fi
Wykrycie ziarniniaka w przebiegu taksokarozy należy OBJAWY KLINICZNE, PRZEBIEG ,j
przede wszystkim różnicować z guzem gałki ocznej - siat- Obserwuje się dużą różnorodność objawów: mogą -~~
kówczakiem (retinoblastoma) występującym u dzieci. być zapalenie spojówek pryszczykowe, zapalenie tw:ii:~
dówki, przewlekłe zapalenie błony naczyniowej w od~
LECZENrE ku przednim, zapalenie naczyniówki, zapalenie siatkówlg~
Prawie zawsze podczas leczenia przyczynowego poda- z towarzyszącym zapaleniem naczyń (czasem o powolnY~R1
je się
glikokortykosteroidy. Leczenie przyczynowe - patrz przebiegu). SI).
rozdział 37 dotyczący toksokarozy. ~F:~
DIAGNOSTYKA •
:,ł
'!iJl
ROKOWANIE Rozpoznanie gruźlicy opiera się na wywiadzie, obrazi~
Ocena skuteczności leczenia jest trudna. Po zastosowa- klinicznym i badaniach dodatkowych (RTG płuc, próba tti~
nym leczeniu aktywne zapalenie wygasa, ale trwałe zmiany berkulinowa). Pozostałe dane - patrz rozdział 42. ;{~
(zmętnienie soczewki, odwarstwienie siatkówki, zanik gał­
ki) pozostają. Ponadto u większości chorych nie występuje
obniżenie miana swoistych przeciwciał w pierwszym roku
RÓŻNICOWANIE
Przewlekłezapalenie błony naczyniowej przebiegają~
. :1
po leczeniu. U części chorych obserwujemy tuż po podaniu przy .bladym oku" wymaga różnicowania przede wszys~
leku wzrost miana przeciwciał jako skutek oddziaływania kim z sarkoidozą (obecność ziarniniaków w tęczówce)~
białek z rozpadu ginących larw. Zmiany w siatkówce z nieczynnymi bliznami toksoplą§j
zmazowymi i histoplazmozą. ·-~~

t~
PODSUMOWANIE
Rozpoznanie opiera się na typowym obrazie klinicz- LECZENIE
nym, najczęściej potwierdzonym odczynami serologiczny- W przebiegu zmian w odcinku przednim stosuje sii;g
mi. miejscowo krople i maści antybiotykowe lub kortykostero~j
Najbardziej typowymi zmianami w oku są ziarninia- idowe oraz rozszerzające źrenicę. Leczenie ogólne - patą'Si
ki w tylnym biegunie lub obwodowe połączone pasmem rozdział 42 na temat gruźlicy. ;t,\
łącznotkankowym z okolicą tarczy, ale larwy potencjalnie ::01
mogą dać różnorodne zmiany w każdym odcinku oka. ROKOWANIE ···~
_:;;
W taksokarozie ocznej inwazja jest niska, nie notuje się Rokowanie co do widzenia jest poważne w przypad~
odczynów ze strony płuc, nie ma też eozynofllii, a odczy- kach zapalenia błony naczyniowej lub siatkówki z objęcieri;l~
ny serologiczne mogą być o niskich wartościach, w wyjąt­ okolicy plamkowej. 7~
kowych sytuacjach negatywne. Choroba nie ma przebiegu
nawracająco-remisyjnego. PODSUMOWANIE
~t~
·-<i)
Rozpoznanie jest zazwyczaj trudne, prawdopodobnie Gruźlica narządu wzroku najczęściej występuje u chóii
stawiane zbyt często. W każdym przypadku podejrzanym rych ze zmianami gruźliczymi w innych narządach. -i{j
klinicznie o tę etiologię potwierdzonym odczynami serolo- Charakteryzuje ją duży polimorfizm objawów ocznychi\
gicznymi praktycznie należy rozważyć włączenie leczenia. typowe jest przewlekłe zapalenie tęczówki z ziarniniaka~
gruźliczymi. t:j
·················································································· .................................................................................-.:-
302 :;
f.:·.. Rozdział 23 • Zmiany oczne w przebiegu chorób zakaźnych
'.;~-; ••••••••••••••••••••••••••••••• •••••••• o ••••••••••••••••••••• o ••••••••• o •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• o •••••••••••••••••••••••••• o ••••••••••••••••••

:ti~bice LECZENIE
::~:,.:/- Z antybiotyków przeciwgrzybiczych najczęściej stosu-
ió!iFINicJA je się polieny ogólnie, amfoterycynę miejscowo. W grzybi-
!;V zakażenie aparatu ochronnego i gałki ocznej grzybami cy odcinka przedniego stosuje się miejscowo krople i maści
fi/ioże dotyczyć wyłącznie narządu wzroku lub mieć cha- przeciwgrzybicze, antybiotyki w kroplach w celu uniknię­
t@cter uogólniony. cia nadkażenia bakteryjnego, niesteroidowe leki przeciw-
r;~~ ~--. . zapalne oraz rozszerzające źrenicę. W przypadkach zapale-
(EpiDEMIOLOGIA nia wnętrza gałki ocznej leczenie jest trudne i długotrwałe
~trlnfekcja grzybicza oka może być endo- lub egzogenna. z powodu słabej penetracji leków. Wykonuje się wtedy wi-
\Dó rozwoju grzybicy są predysponowane osoby immuno- trektomię (usunięcie chorobowo zmienionego ciała szkli-
)Jiiekompetentne, z nowotworami, w przebiegu cukrzycy, stego) z podaniem doszklistkowym amfoterycyny B.
tili):rzewlekłyrni chorobami rogówki (infekcje wirusowe),
;w"przypadkach nadużywania kropli steroidowych i anty- ROKOWANIE
fi'iiotyków, po zabiegach operacyjnych na gałce ocznej i po Niezależnie od rodzaju grzyba rokowanie co do widze-
ijh-azach gałki ocznej materiałem organicznym (np. drew- nia jest bardzo poważne.
.Órto, słoma, trawa).
PODSUMOWANIE
;EnoLOGIA Grzybica może dotyczyć każdej struktury aparatu
~:i;': ~rzyby saprofityczne i chorobotwórcze występują ochronnego i gałki ocznej.
;,;..:worku spojówkowym u 10-25% ludzi zdrowych. U cho- Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, obrazie klinicz-
E*i91 z obniżoną odpornością grzybica najczęściej spowo- nym i badaniach mikrobiologicznych/mikologicznych.
)'i!owana jest przez Candida sp. Po urazie materiałem orga- • Najczęściej kandydoza występuje u chorych z obniżoną
lJ!i!:Znym infekcję często powodują Aspergillus i Fusarium. odpornością, przy długotrwałej antybiotykoterapii i po
\'_~~;-·.
-:;~-l~
zabiegach operacyjnych na gałce ocznej.
tETIOPATOGENEZA Po urazie materiałem organicznym najczęściej obser-
,;~;i,~Ziarninujące nacieki w naczyniówce lub siatkówce z od- wuje się zakażenia grzybami z rodzaju Aspergillus i Fu-
~funem zapalnym w ciele szklistym. sarium.
~~~:~
~OBJAWY KLINICZNE, PRZEBIEG
ih~cGrzybicze zapalenie spojówek i rogówki (keratomyco-
~fu).w przypadkach niepoprzedzonych urazem rozwija się
(Ji~woli, początkowo jako przewlekłe jednostronne zapale- + Zmiany oczne w przebiegu
).)iie spojówek z ropną wydzieliną, niereagujące na tradycyj- HIV i AIDS
:.'jle leczenie. Obserwuje się intensywne przekrwienie gałki
i,6:cznej {nastrzyk głęboki), szarawobiaławe owrzodzenie ro- DEFINICJA
illówki z palczastymi lub nitkowatymi strzępkami grzybni, Zmiany oczne u chorych z zespołem nabytego braku
(:~odzenia satelitarne i wysięk zapalny w komorze przed- odporności.
&J!iej (hypopion). Gdy proces zapalny jest ciężki, może objąć
;:Wnętrze gałki ocznej (endophthlamitis). Zapalenie odcinka EPIDEMIOLOGIA
,i~i!'tego obserwuje się głównie u chorych immunoniekom- Srednio u 75% chorych z AIDS są obecne zmiany oczne.
i petentnych. Przebiega przy nbladym okun, ze znacznym ob- Obecnie obserwuje się coraz mniej zmian ocznych u cho-
U!~eniem ostrości wzroku. W siatkówce powstają okrągłe, rych z AIDS, co jest spowodowane stosowaniem leczenia
: Iiiltłe ogniska zapalne stopniowo powiększające się, a w cie- antyretrowirusowego. Pozostałe dane -patrz rozdział 31.
~,~~ szklistym konglomeraty zapalne tworzą tzw. sznury p e-
J~· Proces zapalny szybko obejmuje wnętrze gałki ocznej ETIOLOGIA
,;(eildophthalmitis). Objawom ocznym mogą towarzyszyć Wirus IDV oraz zakażenia oportunistyczne powodo-
,_objawy ogólne, zapalenie opon mózgowych, ropnie mózgu wane przez:
:i·płuc. wirusy: CMV, Herpes, VZV, HPV;
l;. pierwotniaki: Toxoplasma gondii i Pneumocystis ca-
\DIAGNOSTYKA rinii; .
,,L. Rozpoznanie grzybicy opiera się na wywiadzie, obrazie grzyby: Candida albicans, Cryptococus neoformans,
:,klinicznym i badaniach rnikrobiologicznych/mikologicz- Histoplasma capsulatum, Aspergillus, Fusarium;
)1ych, na które składa się badanie strzępków grzybni w pre- bakterie: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacte-
,paracie bezpośrednim niebarwionym, badanie barwione- rium avis.
: go preparatu bezpÓśredniego i hodowla na specjalnych po-
:· żywkach. Materiałem do badań są wymaz z worka spojów- ETIOPATOGENEZA
kowego i rogówki, bioptat z rogówki, płyn z komory przed- Mechanizmy patofizjologiczne w większości jeszcze nie
,:niej lub ciała szklistego (witerektomia diagnostyczna). są znane. Część zmian jest spowodowana działaniem same-

:················································································3a3······························ ···················································
 Cz~ŚĆ IJ • CHOROBY NAJIZ4DÓW l UKŁADÓW :!'j

i;z;z~~i~;;~~~i!~;~lu~~:~~~~~-~:;;~~~:;~~~·········~~~~~~;~;e~~~=:~~~i~·:~~~~~i~-~~~~~~;~·.· ·······~
pleksów immunologicznych w naczyniach (mikroangio- Pozostałe dane- patrz rozdział 32. ~'ll
patia siatkówkowa). Pozostałe zmiany są wywołane przez ;~
zakażenia oportunistyczne. Zakażenia oportunistyczne - LECZENIE . ·fijj
patrz rozdział 32. Leczenie miejscowe polega na stosowaniu kropli ko~
kosteroidowych, antybiotyków i leków rozszerzających źriJ
PRZEBIEG KLINICZNY nicę. Pozostałe dane - patrz rozdział 32. i~
Zmiany w narządzie wzroku w przebiegu AIDS: :1\!
Mikroangiopatia siatkówkowa (ogniska miękkie, wy- PODSUMOWANIE ~
;:~
broczyny). Może być wykryta przypadkowo, ponieważ • U chorych z AIDS występują zmiany na dnie oczu spiiij
nie powoduje pogorszenia widzenia i może ustąpić po wodowane mikroangiopatią siatkówkową (bezpośr~~
kilku tygodniach. Mikroangiopatia siatkówkowa nie nie działanie wirusa i kompleksów immunologicznycliY
jest charakterystyczna tylko dla AIDS, podobne zmia- o typie miękkich ognisk i wybroczyn, podobne do wW
ny obserwuje się w cukrzycy i nadciśnieniu. stępujących w chorobach układowych, np. cukrzycy. :&
Mięsak Kaposiego (guz naczyniowy powiek i spojówki Często dochodzi do rozwoju chorób oportunistyc~
o nieznanej etiopatogenezie). nych, takich jak toksoplazmoza, grzybice, gruźlica, ui~
Zakażenia oportunistyczne w przebiegu infekcji HIV: fekcje wirusami opryszczki, ospy i półpaśca, zakaże~
CMV retinitis. Patognomoniczne dla AIDS z liczbą bakteryjnych aparatu ochronnego oka, mięczak zakaż~
limfocytów CD4 < 50 komórek/mm•. Przed wprowa- ny powiek- ich przebieg jednak jest inny niż u osób im'§
dzeniem leczenia antyretrowirusowego obserwowano munokompetentnych, zwykle cięższy. -~
u 40% chorych. W przeciwieństwie do przebiegu zapa- Zapalenie siatkówki u osób z małą liczbą limfocytÓ~
lenia u osób leczonych immunosupresyjnie proces za- CD4 przebiega bez znacznego wysięku w ciele szkli]
palny w siatkówce przebiega bardziej agresywnie, ale ~m ~
z niewielkim odczynem w ciele szklistym. Leczenie przyczynowe oportunistycznych chorób ocz~
Zapalenie siatkówki w przebiegu toksoplazmozy prze- u pacjentów z HIV jest bardziej agresywne, stosuje si~
biega nieco odmiennie niż u osób z prawidłową odpor- wtórną profilaktykę. '1
nością. Zmiany zapalne mogą być obustronne, wiele- CMV retinitis i mięsak Kaposiego powiek są patognó.~
ogniskowe. Przebieg schorzenia jest cięższy. moniczne dla zespołu AIDS. ' .r
• Zapalenie naczyniówki spowodowane przez Pneumo- Skuteczne leczenie antyretrowirusowe powoduję
cystis carini charakteryzuje obecność licznych białożół­ zmniejszenie zmian ocznych obserwowanych w prze\
tawych płaskich ognisk. Świadczą one o pozapłucnym bieguAIDS. .
rozsiewie pierwotniaka.
Zapalenie naczyniówki w przebiegu kryptokokozy jest
zazwyczaj skojarzone z zapaleniem opon mózgowych. Piśmiennictwo
.~
Kolonie grzyba powodują powstanie zmian zapalnych
w ciele szklistym i białokremowych puszystych ognisk 1.Foster C.S., Vitale A.T.:'Diagnosls and Treatment of Uveltis, W.B1
Saunders Company 2002. '·'
w naczyniówce. 2. Tabbara K.F" International Ophthalmology Clinics - Posterlo1
Zespół PORN (progresie outer retinal necrosis) w prze- uveitls, Llttle, Brown and Company 1995. ·.;
3. Kański JJ" Zapalenie blony naczyniowej oka. KompendlunJ
biegu infekcji wirusami z rodziny Herpesviridae. Cha- diagnostyki l leczenia, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partne~
rakteryzuje się gwałtownie postępującym martwiczym Wroclaw 1999.
4. Niiankowska H.M.: Podstawy okulistyki, Volumed 2000. ..
zapaleniem siatkówki o podobnym do ARN przebiegu, S. Kański JJ.: Okulistyka kliniczna, Wydawnictwo Medyczne Urba~
ale z mniejszym zajęciem naczyń, bez odczynu w ciele & Partner, Wrocław 1997. ·
szklistym i słabą odpowiedzią na leczenie przeciwwiru- 6. Strony z http://www.emedlclne.com/ ;
7. Antcny S. Faud l wsp.: Harrlson's princlples ofinternal medidne,
sowe. Szybko prowadzi do utraty wzroku. 14-th edltlon, McGraw·HIII Companfes Inc., 1998. ·
• Zapalenia bakteryjne o różnorodnej etiologii (np. 8. Hunter's Tropkał MedlcJne and emerglng lnfectlous dlsease$.
eight edltlon, W.B. Saunders Company 2000. '
Mycobacterium avium).

304
lftJ(III-________________________R_o_zd_z_ia_ł2_4
~t Skóra i tkanka podskórna
::-r::~:
,?,U,.
~linika wybranych
lt~iepożądanych reakcji
-.
lf{ROiekowych
~.-:,·
.."..
~(-
;;:_
·'· ·
~· Semiotyka zmian skórnych
1•~ ·
Wznajomość semiotyki, która jest swoistym "abecadłem"
j;służącym do opisania zmian skórnych i śiuzówkowych,
:,Cpomimo ogromnego postępu w diagnostyce chorób skó-
i'rr i chorób zakaźnych jest ciągle ważna. Błędy popełnione
:~w ocenie wykwitów skórnych są nierzadko przyczyną bra-
;;:ku prawidłowego rozpoznania, a co za tym idzie i leczenia
::,chorego. W ocenie zmian skórnych, które mogą towarzy-
: szyć różnym chorobom, w tym chorobom zakaźnym, waż-
:~ ny jest sposób badania chorego. Badanie fizykalne polega
·. na obejrzeniu całej powierzchni skóry oraz ocenie błon ślu-
,-zowych jamy ustnej i narządów płciowych, a także okolicy
odbytu. W badaniu nie pomijamy przydatków skóry, tzn.
. włosów i paznokci. Gabinet lekarski powinien mieć tempe-
· raturę powietrza 20-2l"C. Takie warunki ułatwiają bada-
: nie powłok i do pewnego stopnia eliminują tzw. marmur-
· kowatość skóry, która utrudnia ocenę niektórych wykwi-
.. tów, np. plam rumieniowych i osutek drobnoplamistych.
Najodpowiedniejsze jest oświetlenie słoneczne, rozpro-
szone lub o podobnej barwie źródło promieni sztucznych.
.Lupa ze szkłem powiększającym lub wideodermatoskop
są szczególnie przyc;latne do ujawienia obecności drab-
nych ciał obcych (np. opiłków metali, szkła, farby), pasaży-
tów (świerzbowiec, wszawica, kleszcze, larwa wędrująca).
Oględziny skóry zdrowej poprzedzają ocenę zmian choro-
bowych. Do porównania najbardziej przydatne są miejsca
....................... l ...... l...................................................
symetryczne lub otoczenie ognisk chorobowych. Chore-
go powinno się obejrzeć z pewnej odległości i ocenić jego
twarz, zachowanie oraz stan ogólny.
Podstawę rozpoznania schorzeń dermatologicznych
stanowią wykwity skórne, które tradycyjnie, ze względu na
okres rozwojowy objawów dermatologicznych, dzielimy na
Ryszard taba pierwotne oraz wtórne. Wykwity pierwotne stanowią na
~~~!:~:~;~~=~::~:;;:~=~~:~=~::~~~:~:!~~~:
zejścia wykwitu pierwotnego. Do pierwszej grupy zalicza-
my: plamę, bąbel pokrzywkowy, grudkę, guz, guzek, pę-
cherzyk, pęcherz oraz krostę, zaś do drugiej należą: blizna,
łuska, nadżerka, owrzodzenie, przeczos, pęknięcie, razpa-
dlina oraz strup. Ważny jest układ poszczególnych wykwi-
tów i ocena symetrii ich układu. I tak układ asymetrycz-
ny nasuwa podejrzenie zmian wywołanych czynnikarni ze-
wnętrznymi, podczas gdy układ symetryczny towarzyszy
najczęściej przyczynom ogólnoustrojowym.
Mianem stanów narzuconych skóry określamy stany
chorobowe, które z uwagi na morfologię nie mogą być za-
kwalifikowane do grupy wykwitów pierwotnych lub wtór-
nych, stanowiąc w istocie ich powikłanie. Zliszajcowacenie
i licheniflkacja to najczęstsze stany narzucone skóry.
Zliszajcowacenie (impetiginisatio) - powstaje wskutek
wtórnego zakażenia bakteryjnego zmian skórnych, głównie
wysiękowych oraz swędzących, typowych dla wyprysku.
Powstają wówczas rozległe, miękkie, miodowożółte strupy,
charakterystyczne dla liszajca zakaźnego (ryc. 24.1).
Licheniflkacja (lichenificatio) -jest to pogrubienie skó-
ry z wyraźnie zaznaczonymi bruzdami i wzmożonym po-
letkowaniem. Skóra jest szorstka w dotyku i sprawia wraże-
nie oglądanej przez szkło powiększające. Zmiany powstają
wskutek przewlekłego działania bodźców mechanicznych,
głównie drapania, oraz stanu zapalnego i występują m.in.
w obrazie klinicznym świerzbiączki oraz atopowego zapa-
lenia skóry (ryc. 24.2).
Mianem erytrodermii określamy uogólnione zajęcie
skóry przez chorobę, objawiające się zaczerwienieniem
··················································································
305
........................................................ f!:~~-~-~-~f.':!'?!'.'?!'!:.~~-1~~~-1••':~~-~.':'•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.
-1> Ryc. 24.1. Zliszajcowacenle powstale w wyniku dodatkowego zakaże- (
nla bakteryjnego zmian skórnych u chorego z atopowym zapaleniem skóry
(patrz: Atlas ryctn kolorowych, tom 11).
<} Ryc. 24.2. Uchenifikacja w przebiegu atopowego zapalenia skóry
(patrz: Atlas rycin kolorowych, tom 11).
i złuszczaniem na ponad 90% powierzchni skóry. Przyczy-
ny erytrodemii u dorosłych mogą być różne:
różne postade wyprysku (40,0%);
łuszczyca {25,0%);
chłoniaki i białaczki {15,0%) (ryc. 24.3);
leki (10,0%);
nieznane czynniki (8,0%);
zaburzenia dziedziczne [ichthyosiform erythroderma,
pityriasis rubra pilaris (ryc. 24.4)] (1,0%);
pęcherzyca liściasta (0,5%);
inne choroby skóry, tj. liszaj płaski, zapalenie skórno-
•mięśniowe, świerzb norweski, grzybica {0,5%).
Wśród
leków mogących wywołać erytrodermię należy
wymienić m.in. allopurynol, penicyliny, omeprazol, kar-
bamazepinę, dapson, barbiturany, sulfasalazynę, snifo-
namidy, wankomycynę, kaptopryl, minocyklinę, chloro-
chinę, izoniazyd, rzadziej amiodaron, lit, ranitydynę, ter-
binafinę, zydowudynę oraz ryfampicynę. Inne, rzadsze
przyczyny erytrodemii obejmują m.in. sarkoidozę, choro-
bę Haileya-Haileya, pemfigoid, toczeń rumieniowaty oraz
···············································································;;,.3o6···································--···--····················--··--··········<j
:r.·
;/
~ Ryc. 24.4. Erytrodermia u 44-let:]
niego chorego z pityriasis robra pilaris;
(patrz: Atlas rydn kolorowych, tom 11). ' . ;
-~-·--· . --..-~.. -~~t~~
zespół wstrząsu toksycznego. Erytrodermia częściej wystę/;j
puje u mężczyzn (stosunek mężczyzn do kobiet wynosi o&i
2:1 do 4:1). Choroba szybko się uogólnia, a w początkowym;\
okresie współwystępują objawy ogólne, takie jak gorączka;;]
dreszcze oraz złe samopoczucie. Złuszczanie następuje po}
2-6 dniach, na ogół rozpoczyna się w zgięciach stawowych/}
Łuski mogą być duże lub otrębiaste. Na tym etapie skóra'',
jest jasnoczerwona, gorąca, sucha oraz pogrubiona. Inten;c~
sywność choroby może się zmieniać na przestrzeni kilkuj
dni a nawet kilku godzin. Wielu pacjentów w momencie·;•
narastania objawów odczuwa zimno. ·~
W semiotyce dermatologicznej pomocne są tzw. objawf:l
chorób dermatologicznych, a wśród nich: -~
objaw Koebnera -linijne układanie się wykwitów cho~;·
robowych w miejscach, gdzie doszło do przerwania cią·,)
głości naskórka, np. wzdłuż skaleczenia lub zadrapa\:
nia; jest to odczyn charakterystyczny m.in. dla aktyw;~
 ............................................~'?~.<!:!::'.~.~ .~~~~~. ~-~~.P.'?.<!'!~~~~........................................................... .

.", Ryc. 24.7. Objaw naparstka, na płytce paznokaowej widoane punktowe

wgłębienia (patrz: Atlas rydn kolorowych, tom 111.

ł; Ryc. 24.8. Dodatni objaw Nikolskiego (patrz: Atlas rydn kolorowych,

tom li).

_\,,., nej postaci łuszczycy, liszaja płaskiego oraz atopowego

:"":'zapalenia skóry, który nie występuje w zmianach ustę­
pujących (ryc. 24.5);
•.· objaw plamy olejowej - występowanie brunatnożół­
tych przebarwień pod płytką paznokciową, przypomi-
nających kroplę oleju. Objaw wywołany jest obecnością
... grudki łuszczycowej pod płytką paznokciową i jest ob-
jawem swoistym dla łuszczycy (ryc. 24.6);
• objaw naparstka - punkcikowate wgłębienia na po-
wierzchni płytki paznokciowej, spotykane między in-
nymi w łuszczycy (ryc. 24.7);
• . objaw Nikolskiego - spełzanie naskórka całymi płata­
mi w skórze pozornie zdrowej na skutek mechaniczne-
go pocierania powierzchni skóry palcem, występujące ·!· Ryc. 24.9. Dodatni objaw diaskopii w przebiegu gruźlicy skóry (patrz:
między innymi w przebiegu toksycznej nekrolizy na- Atlas rydn kolorowych, tom 11).
skórka (ryc. 24.8);
• objaw diaskopii - obserwujemy po ucisku zmian skór-
nych szkiełkiem nakrywkowym. W przypadku objawu
dodatniego zmiany przybierają kolor palonego cukru, Badanie skóry powinno być uzupełnione między inny-
co m.in. obserwujemy w przypadku sarkoidozy, gruź­ mi o badanie dermatoskopowe i badanie w lampie Wooda.
licy (ryc. 24.9). Badanie dermatoskopowe jest nieinwazyjnym badaniem
powierzchni skóry przy użyciu dermatoskop u. Ułatwia ob-
serwację w powiększeniu (najczęściej 10 x) oraz dokładną

307
.........................................................'??:~.~.~.: .'?.'!~!':'!.~:. ~~~.1?.~~ .~ ~~~~~.~.':": .................................................. .
+ Ryc. 24.10. Zestaw do badania dermatoskopowego skóry- dermatoskop
oraz olejek immersyjny.
ocenę struktur barwnikowych na poziomie naskórka oraz
skóry właściwej, aż do warstwy siateczkowatej. Powierzch-
nię płytki dermatoskopu pokrywa się olejkiem immersyj-
nym, dzięki któremu zmniejsza się odbicie światła, zakłó­
cające obraz. Badanie pozwala określić, czy dana struktura
jest zmianą barwnikową oraz określić jej charakter (łagod­
na, podejrzana, złośliwa) (ryc. 24.10).
Lampa Wooda emituje długofalowe promieniowanie
ultrafioletowe (360 nm) i jest szeroko stosowana w derma-
tologii, najczęściej we wstępnej diagnostyce grzybic oraz
wizualizacji ognisk chorobowych, trudnych do spostrzeże­
nia gołym okiem. Badanie przeprowadza się w zaciemnio-
nym pomieszczeniu, lampę przykładając do badanej okoli-
cy na odległość około 10-15 cm. Rozpoznanie ustalane jest
na podstawie zjawiska fluorescencji. Ten zakres promienio-
wania wywołuje zjawisko barwnej fluorescencji znamien-
nej dla określonych tkanek. Fokłady zrogowaciałego na-
skórka i paznokci są błękitnobiałe. Swiatło to wykorzysty-
wane jest w diagnostyce grzybic i niektórych zakażeń bak-
teryjnych, np. łupieżu rumieniowatego. Swiatło to ujawnia
także ciała obce na skórze, np. sierść, opiłki metalu, czą­
steczki metalu, skrawki papieru, cząsteczki tłuszczu, ko-
smetyki (ryc. 24.11).
+ Reakcje polekowe
Reakcje polekowe charakteryzują się ogromną heterogen-
nością i dlatego w literaturze zostały nazwane mianem
"wielkich naśladowców" (great imitator). Zmiany skórne
i narządowe naśladują bowiem objawy chorób wirusowych,
bakteryjnych lub choroby tkanki łącznej. Osutki polekowe
najczęściej nie mają cech typowych dla danego leku, a róż­
ne leki z kolei mogą powodować podobne osutki poleko-
we.
Zebranie wywiadu u chorych podejrzanych o reakcje
polekowe wymaga pewnego doświadczenia i jest to tym
trudniejsze, im więcej chory zażywa leków. Poza ogólnym
badaniem podmiotowym należy zwrócić uwagę na kolej-
·····································································-············ ···············································································
'"308
~ Ryc. 24.11.lampa Wooda.
·.-.,.~
ność pojawiania się objawów reakcji polekowej: po przed:
jącej ekspozycję na podejrzany preparat, datę rozpoczę'
terapii, czas trwania terapii, przerwy w leczeniu, okres i
między ostatnią dawką leku a początkiem objawów. W;
ne jest dawkowanie leku oraz wpływ zmiany dawko~
nia lub zaprzestania leczenia na objawy nadwrażliwo~
Szczególną uwagę należy zwrócić na leki przyjmow~
w ciągu ostatnich 2 tygodni oraz preparaty nowo wpro"ii
dzone w ciągu ostatnich 4 tygodni, zwłaszcza leki zioło~
Chorzy z obciążonym wywiadem alergicznym i rodzi
nym częściej demonstrują różne postacie nadwrażliwo.
na leki. Znane są tzw. rodzinne zespoły nadwrażliwości:
leki. I tak dzieci rodziców wykazujących nadwrażliwość
co najmniej jeden antybiotyk mogą być obciążone 15-kri
nie większym ryzykiem takiej reakcji niż dzieci bez obci
żającego wywiadu rodzinnego. Podobne dane opisano (
chorych na zespół nadwrażliwości na leki przeciwdrga·
kowe. Wywiad środowiskowy i/lub zawodowy jest istot
i pozwala często znaleźć tzw. kofaktory reakcji poleko~
jak, np. promieniowanie ultrafioletowe. Okazuje się, że k
biety częściej niż mężczyźni wykazują nadwrażliwość .
leki - odpowiednio 65-70% i 30-35% przypadków. Dzi<
z kolei rzadziej wykazującą nadwrażliwość na leki w p
równaniu z dorosłymi. U chorych z atopią częściej opis
wano nietolerancję niesteroidowych leków przeciwzap•
nych oraz środków cieniujących (pokrzywka, obrzęk n
czynioruchowy). Nosiciele wirusa HIV blisko 10-100 ra:
częściej prezentują objawy skórnych osutek polekowyc
w szczególności w odpowiedzi na same leki antyretrowir
sowe (abakawir, amprenawir i wszystkie nienukleozydm
inhibitory odwrotnej transkryptazy), a także na kotrimo
sazol. U osób chorych na toczeń układowy i inne choro!
zaobserwowano także częstsze występowanie nadwrażl
waści na leki. W innych przypadkach dopiero współwyst
pienie kilku czynników, np. wysiiku fizycznego, infekc
pokarmów w połączeniu z lekiem może wywołać niepoż,
daną reakcję albo zwiększyć jej nasilenie.
Dla określenia związku przyczynowo-skutkowego p<
między podejrzanym lekiem a wystąpieniem niepożąd;
nej reakcji wprowadzono między innymi algorytm Narai
jo, który pozwala określić ten związek jako definitywn
 ·········· ........................................... ~"'~-~-i:'_i_ ~-~ -~-~~~~-~ -~~ P.'?.'!~~-~~~~- ................ ······ .................................... .

:•.. ·Tabela 24.1. leki miejscowe powodujące alerglany wyprysk

'-;· kontaktowy.
Leki
Amlnoglikozydy: neomycyna,
gentamycyna, tobramycyna,
streptomycyna, polipeptydy:
bacytracyna, polimiksyna, pri-
stynamycyna
makrolidy: erytromycyna
beta-laktamy: penicylina, am-
picylina•, kloksacylina, cefalo-
sporyny
Inne: chloramfenikol, klindamy-
cyna, kwas fusydowy, klochi-
nol, metronidazol, mupirocy-
na, nitrofurazon, oksytetra-
cyklina
.~t~i Antyseptyki Jodyna powidonowa, chlorhek-

tJ _
t,t:):' sydyna, etanol, chlorek rtęci,
tiomerosal, chlorek benzal-
ii\:.oł-L-e,..ki_m_i,..eJ:-.s-co_w_o-zn""'I:-e---li-:M.:.~=:::.:~::.:~::;::.ka""'i-na-,"'"b_e_n-zo""'k-a,..In-a-,""lid"'"o-l-
~ · czulające kał na, prilokaina

W[c Gllkokortykosteroidy Budezonid, hydrokortyzon

i't& Estrogeny 17Jl·estradiol

lt..NLPZ ~~!~ł~~~~~:ś~~t~~~;mak ·•• Ryc. 24.12. Wyprysk kontaktowy wmiej<eu stosowania kortykosteroidu
u54-letniej chorej (patrz: Atlas rycin kolorowych, tom 11).

g;' •Leki często wywołujące uczulenie zawodowe (pielęg­

J;. niarkl, lekarze, farmaceuci, weterynarze, rolnicy
itd.).
~~ towego. W tabeli 24.1 zebranogłówne grupy leków będą­
I~~:--~~ ----· cych najczęstszą przyczyną wyprysku kontaktowego.
Leki stosowane miejscowo, zawierające w swym skła­
r{irawdopodobny, możliwy lub wątpliwy. Wymienia się tzw. dzie antybiotyki, antyseptyki, preparaty miejscowo znie-
·:~gnały zagrożenia, tzn. objawy wskazujące na możliwość czulające, glikokortykosteroidy (ryc. 24.12) i ostatnio coraz
,·rozwoju ciężkiej reakcji polekowej. I tak reakcja nadwrażli­ częściej niesteroidowe leki przeciwzapalne powinny być
?wości natychmiastowej (w tym wstrząs anafilaktyczny) jest brane jako potencjalne przyczyny alergicznego wyprysku
;:poprzedzana przez takie obawy jak: kontaktowego. Ważne są tu także odczyny wypryskowate
~i·: trudności w połykaniu; występujące u pracowników służby zdrowia w róźnicowa­
.. ! · zmiana barwy głosu, chrypka; niu z chorobami zakaźnymi, np. różą.
; ~· nagły rumień (jlush) twarzy, dekoltu; W rozdziale omówiono najważniejsze manifestacje
·• · intensywny wysiew bąbli pokrzywkowych; skórne i śluzówkowe reakcje polekowe ważnych w diagno-
.·.•: obrzęk naczynioruchowy języka, gardła, krtani. styce różnicowej chorób zakaźnych, jak osutka plamisto-.
-grudkowa, polekowa pokrzywka i obrzęk naczyniorucho-
. Folekowa osutka pęcherzowa częściej jest poprzedzana wy, zespół nadwrażliwości indukowanej lekami (DlHS),
• jirzez przeczulicę i/lub bolesność skóry, wykwity o charak- ostra uogólniona osutka krostkowa, zespół Stevensa-John-
_terze tarczy strzelniczej lub typu "iris", nadżerki i wreszcie sona i zespół Lyella.
•.dodatni objaw Nikowskiego. Z kolei zapalenie naczyń jest
·związane ze skórnymi zmianami krwotocznymi czy mar-
: twiczymi. Do sygnałów prodromalnych zagrożenia należą
· takie objawy ogólne, jak: wysoka gorączka (> 40"C ), po-
większenie węzłów chłonnych, bóle stawów. Wśród nie- ~ Osutka plamisto-grudkowa
prawidłowych wyników badań laboratoryjnych wymie-
. nia się: eozynofilię (> 1000/mm' krwi), neutrofilię, lim-
focytozę z obecnością, atypowych limfocytów, cytopenie, Definicja
podwyższenie stężenia prób wątrobowych i kreatyniny,
proteinurię. Osutka plamisto-grudkowa (maculopapular eruption -
Ważne w róźnicowaniu uogólnionych odczynów pole- MPE) stanowi 31-95% wszystkich skórnych odczynów
~~~~~ są reakcje mietcowe w postaci wyprysku kantak- wywołanych przez leki. Każdy lek może wywołać MPE,
····················T·················································3o9·················································································
........................................................ S!:~~-~-~:.S."!~!'-.'?!!':.~~..'1~~~-'..'-!~~~?.<?.~ ................................................. .

'' Ryc. 24.13. Osutka plamisto-grudkowa u 20·letnlej pacjentki wywołana

pyralginą (patrz: Atlas rycin kolorowych, tom 11).

ale najczęściej wywołują ją antybiotyki, sulfonamidy, leki

przeciwdrgawkowe, allopurynol oraz NLPZ, nieco rza-
dziej także benzodwuazepiny, kaptopryl, fluorochinolo-
ny, sole złota, lit, fenotiazyny, chinidyna oraz d iu retyki tia-
zydowe. Do pojawienia się osutek skórnych dochodzi naj-
częściej pomiędzy 4. a 14. dniem od podania podejrzanego
leku. W pewnej grupie chorych początek MPE może wystą­
pić później, nawet w ciągu killcu dni od zakończenia lecze-
nia. Ponowne podanie leku u chorego uczulonego powodu-
je pojawienie się zmian skórnych już po 1-3 dniach. W po-
wstaniu tych zmian ważne są tzw. kofaktory zewnętrzne
a wśród nich należy wymienić infekcje wirusowe (HIV;
EBV, CMV), ukryte ogniska zapalne, współistniejące cho-
roby, w tym choroby tkanki łącznej. Opisano także czyn-
niki genetyczne, jak antygen HLA-B*5701 w nadwrażliwo­
ści na abakawir czy polimorfizm promotora TNF-a. w nad-
wrażliwości na abakawir i karbamazepinę.
Etiopatogeneza
Osutka plamisto-grudkowa jest reakcją polekową typu
B (.bizarre"), a więc nieprzewidywalną, i pojawia się
u predysponowanych chorych. Jest przykładem reakcji
polekowej charakteryzującej się dużym zaangażowaniem
układu immunologicznego głównie reakcji opóźnionej
(typu IV według podziału Gella i Coombsa). W ostrej
fazie choroby istotną rolę grają lekowoswoiste limfocyty
T cytotoksyczne. Naciek komórkowy złożony jest w 40-
70% z limfocytów T CD3+. Dominują komórki CD4+
zlokalizowane w skórze właściwej wokół naczyń oraz
limfocyty CD8+ wzdłuż połączenia skórno-naskórkowego
iwobrębienaskórka.NaciekającelimfocytyTsąaktywowane
i wykazują ekspresję CD25 (łańcuch a. receptora dla IL-2),
HLA-DR oraz cząsteczek przylegania (LFA-1, L-selektyna).
Nie są obecne komórki NK (CD56+) charakterystyczne
dla ciężkich osutek polekowych (TEN). Do 20% komórek
nacieku w polekowych MPE wykazuje ekspresję perfaryny
.................................................................................,
v1o
i granzymu B- cytatoksycznych białek:zaJpoc:ząltko·w~tjąc:ych~
śmierć komórki poprzez formowanie
komórki docelowej oraz indukujących
DNA. Ekspresja tych cytatoksycznych
zarówno komórek CD4+, jak i CD8+, unlie_jsc<Jwio~tycllf
na granicy skóry i naskórka lub w
współistniejąc z objawami uszkodzenia
Limfocyty cytatoksyczne naciekające naskórek us.~ka.dz:aJV
keratynocyty, które wykazują ekspresję MHC klasy
oraz ICAM-1. Ważną rolę odgrywają także wydzielane.;
przez limfocyty i inne leukocyty, cytokiny i chemokinY,'J
produkowane zarówno przez limfocyty Th1 (INF-y,;j
TNF-a), jak i Th2 (przede wszystkim IL-5). Zwiększona]
produkcja IFN-y wpływa na podwyższenie ekspresji MH<:;.;<
klasy II na keratynocytach, co pozwala na prezentację:;
leku limfocytom CD4+. Z kolei IL-5 i niektóre chemokinyj
(eotaksyna) wpływają na rekrutację i różnicowanie'i
granulocytów kwasochłonnych, których obecność;:
w nacieku komórkowym jest bardzo istotna dla rozpoznani:!~
osutki polekowej. ,:;~
Objawy i przebieg
:\!~
Pojawiają się plamy barwy różowej, czerwonej lub w odcienitE!
łososiowym, z obecnością grudek, mogących ulegać~
zlewaniu się w większe wykwity. Osutka ta przypominaJ
 Rozdział 24
·······································································································································································
Ryc. 24.15. Osutka plamisto-grudkowa u70-letniego chorego cierplące­
go na raka gruaolu krokowego, Imanego amoksycyliną i kwasem klawu-
lanowym z powodu infekcji górnych dróg oddechowych (patrz: Atlas ry<in
kolorowych, tom 11).
; Zmiany skórne występujące w odrze, różyczce lub płonicy,
;.stąd nazwa osutka odropodobna, róiyczkopodobna,
, jlłonicopodobna. Występują nieraz zmiany po licykliczne,
:·obrączkowate oraz bąble pokrzywkowe. Osutka
•'Zivykle pojawia się najpierw na tułowiu i/lub na szyi,
: kóńczynach górnych, a następnie przesuwa się ku dołowi
'_'(ryc. 24.13-24.16). Nasilona jest w dołach pachowych,
:pachwinach i fałdach skórnych (ryc. 24.17). Oszczędzone są
.zwykle dłonie, stopy, a błony śluzowe pozostają najczęściej
ciliezajęte. Chorzy zgłaszają świąd skóry, a wysiewowi
· zmian skórnych towarzyszą nieraz stany podgorączkowe
:-łub gorączka. Szczególnie niepokojące jest pojawienie
się erytrodemii, ponieważ może to stanowić wstęp do
·:spełzania naskórka i pełnoobjawowego zespołu toksycznej
: nelcrolizy naskórka (TEN). Zmiany skórne ustępują w ciągu
1-2 tygodni od zaprzestania przyjmowania podejrzanego
Jeku, a zdrowieniu towarzyszy często płatowe złuszczanie
, skóry. U tych chorych należy starannie kontrolować funkcje
, narządów wewnętrznych.
Różnicowanie
· Diagnostyka różnicowa MPE obejmuje wiele schorzeń,
których najważniejsze grupy zebrano w tabeli 24.2. Osut-
ki towarzyszące chorobom wirusowym lub bakteryjnym są
·················································································
• Skóra i tkanka podskórna
<) Ryc. 24.1 6. Osutka plamisto-grudkowa u50-letniej pacjentki wywołana
przez diklofenak (patrz: Atlas rycin kolorowych, tom 11).
•) Ryc. 24.17. Osutka plamista z dominacjFaJęoa fa Idów skórnych uchorej
przyjmującej niesteroldowy lek przeciwzapalny z powodu choroby zwyrod-
nieniowej kręgosłupa (patrz: Atlas rydn kolorowych, tom 11).
często trudne do odróżnienia od MPE. Zmiany polekowe
są bardziej polimorficzne, wykazują tendencję do zlewania
się, a we krwi obwodowej stwierdza się eozynofilię. Trudne
bywa różnicowanie MPE i ostrej choroby "przeszczep prze-
ciw gospodarzowi" (graft versus host disease - GVHD).
W różnicowaniu bierze się też pod uwagę reakcje typu cho-
roby posurowiczej i niektóre choroby tkanki łącznej.
Leczenie
Pomimo że nie ma obecnie żadnych ściśle swoistych mar-
kerów laboratoryjnych dla ostrej fazy MPE zaleca się wy-
konanie morfologii krwi, rozmazu krwi obwodowej, oceny
funkcji nerek i wątroby, oznaczenie przeciwciał przeciw·
jądrowych oraz badań serologicznych w kierunku chorób
bakteryjnych i/lub wirusowych. Badanie histopatologicz-
ne zmian skórnych wykazuje zwyrodnienie wodniczkowe
warstwy podstawnej naskórka oraz obecność pojedynczych
dyskeratotycznych (apoptotycznych) keratynocytów, a tak-
że okołonaczyniowe nacieki zapalne złożone z eozynofi-
 "Część II • CHOROBY NARZ4DÓW l UKŁADÓW J;j
································································································································································~}

+ Tabela 24.2 Diagnostyka róźnicowa osutki_ plamisto-grudkowej. -~

'>
Schorzenie Cechy róznicujące od osutki plamisto-grudkowej 'j ~~~
Ostre wysypki wirusowe l bakteryjne (odra, różyczka, płoni- Polimorfizm zmian skórnych, zlewanie się zmian skórnych, wy-
ca,lnfekcja HIV, HHV-6, parwowirusy 819, CMV) stępowanie eozynofilii obwodowej, powszechniej występują ';"':!
:*
w populacji pacjentów będących pod opieką pediatrów ~ 1

Ostra choroba .przeszczep przeciw gospodarzowi" (GVHD) Trudna diagnostyka różnicowa; kluczowym elementem różni- .'~
cującym wydaje się biegunka oraz choroba wątroby ·i..,
..~\
Osutki kiłowe (wczesna, nawrotowa) (Exanthema macula- Objawy pojawiają się zwykle po ustąpieniu objawu płerwot- ·:n -~-
sum seu roseo/a, Exatnthema papu/osum) nego lub jeszcze w czasie jego trwania, osutka wczesna zwy-
kle bezobjawowa, bez świądu, zmiany skórne zlokalizowane -~
także na dłoniach i stopach, brak wywiadu wskazującego na
podejrzany lek ~
·~

·.. ··· -- .... -··· .... _. -·· -------·-·,- ------------.--.
lii. Leczenie rozpoczyna się od odstawienia podejrzanych
leków, zwłaszcza stosowanych w ostatnich 2 tygodniach.
Leki przeciwhistaminowe i glikokortykosteroidy, stosowa-
ne ogólnie, jak i miejscowo są podstawą terapii. Nawilżanie
skóry za pomocą emolientów jest też ważne w prawidłowej
pielęgnacji skóry.
4P- Folekowa pokrzywka i obrzęk
naczynioruchowy
Definicja
Pokrzywka jest chorobą, w której podstawowym wykwitem
jest bąbel pokrzywkowy. Charakterystyczne dla pokrzyw-
ki jest szybkie powstawanie i ustępowanie wykwitów, które
nie pozostawiają żadnych śladów. Istotą procesu chorobo-
wego jest obrzęk górnych warstw skóry właściwej. Obrzęk
naczynioruchowy (obrzęk Quinckego) jest natomiast zlo-
kalizowany w głębszych warstwach skóry właściwej i tkan-
ki podskórnej. Jest to schorzenie często sprawiające trud-
ności diagnostyczne i terapeutyczne. Pokrzywkę dzieli się
na ostrą (o czasie utrzymywania się objawów do 6 tygodni)
lub przewlekłą (objawy występujące dłużej niż 6 tygodni).
Wysiewy bąbli pokrzywkowych w 4096 przypadków wy-
stępują razem z obrzękiem naczynioruchowym. Izolowa-
ny obrzęk naczynioruchowy, obserwuje się u chorych do-
tkniętych wrodzonym lub nabytym niedoborem (dysfunk-
cją) inhibitora składnika Cl dopełniacza. Może przyjmo-
wać również formę rodzinnego lub zależnego od estroge-
nów obrzęku u kobiet. Może być także związany z innymi
schorzeniami, jak infekcje czy choroby autoagresyjne albo
stanowić kliniczną manifestację nadwrażliwości na leki.
Pokrzywka jest drugą co do częstości (po osutce plamisto-
-grudkowej) skórną manifestacją nadwrażliwości na leki,
które są przyczyną głównie pokrzywki ostrej.
................................................................................. 312'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''~
~1]
--------····· . -·· .•. . "------· ...... -·· -···· . .
·--~
. -
Epidemiologia -~
Dane co do częstości występowania pokrzywki i obrzę1!i
ku naczynioruchowego są zróżnicowane i w zależności o~~
kraju wahają się od 4,7% do 25%. Wśród czynników ryzy~
ka predysponujących chorego do rozwoju objawów polekó_~
wej pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego wymienia si~
m.in. podeszły wiek, infekcje, a w szczególności zakażeni~
wirusem HIV, przewlekle choroby wątroby i nerek. W t~
beli 24.3 przedstawiono najważniejsze grupy leków wywo~~
łujących wysiewy bąbli pokrzywkowych. Najczęściej przy'~
czyną reakcji są antybiotyki beta-laktamowe (penicylina~
amoksycylina), aspiryna i inne NLPZ, sulfonamidy. Częstf'!
przyczyną pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego magii'~
być również jodowe środki kontrastu, leki zwiałczające mię:~
śnie, miejscowe leki znieczulające, dekstrany, protamin~/!
czy hirudyna. Z kolei inhibitory konwertazy angiotensynY,,~
blokery receptora angiotensynowego, fibrynolityki, estro;Il
geny oraz NLPZ są przyczyną przede wszystkim obr ''·
naczynioruchowego, często bez towarzyszących wysie
bąbli pokrzywkowych. Z kolei wśród przyczyn pokrz
kontaktowej wymienia się estrogeny, progesteron, penicyli.!!;l
nę, gentamycynę, neomycynę, bacytracynę, prometazynę;~
benzofenon, glikokortykosteroidy, mentol, glikol polietyle::;~
nowy i alkohol cetylostearylowy oraz lateks. 'il
·(i•
=:--------------------~;~
Etiopatogeneza --~
W etiopatogenezie pokrzywki najważniejszymi komórka:~
mi są mastocyty. Wydzielają one mediatory wazoaktyw-~
ne, które działają na postkapilarne żyły i włośniczki, powo";)
dują kurczenie się komórek śródbłonka, poszerzenie prze":!]
strzeni międzykomórkowych, zwiększenie przepuszcza!~~
ności naczyń i pojawienie się obrzęku w powierzchownych:i
warstwach skóry i na powstanie bąbli pokrzywkowych. ,j
W obrzęku naczynioruchowym mediatory działają na głęb:~:
sze warstwy skóry właściwej oraz tkanki podskórnej. Ko-t
mórki tuczne wydzielają histaminę, która jest zaangażowa-:;
na w powstawanie bąbli pokrzywkowych oraz obrzęku na~~
czynioruchowego. W procesie tym biorą udział także pro··~
staglandyny,leukotrieny, czynnik aktywujący płytki, t ryp-~
?:
~S' ······· .................................................. ~?~.~.i~.~-~.: _ą~~~~. ~ -~ P.~~~~~~- .......................................................... .
~~,;~~-.

li; +Tabela 24.3. Wybrane grupy leków odpowiedzialnych za objawy pokrzywkil obrzęku naczynioruchowego
t:'"

F
~ ~:
., ~j;rupa
~

'
Antybiotyki
leki
Penlcylina, amoksycylina, ampicylina, cefalosporyny, tetracy·
kliny

~('• Sulfonamidy
NLPZ
Kotrimoksazol
Aspiryna, pirazolony, ibuprofen, meloksykam, ketoprofen
F~' Leki przeciwdrobnoustrojowe Rifampicyna, terbinafina, nelfinawir, lamiwudyna, newlrapina,
lf
·l' ;, szczepionki
meflochina, pentarnidyna
DTP (diphteria-tetanus-pertussis), Hepatitis B
~.·~ -.· teki biologiczne lnfliksymab, INF·j31b, basiliksymab, trastuzumab

~~·-
-.
Leki stosowane w chorobach przewodu pokarmowego Ranitydyna, omeprazol, famotydyna, mebeweryna
Leki stosowane w chorobach układu krążenia Metoprolol, walsartan, losartan, heparyny niskocząsteczkowe,
~
.;
dipirydamol, alteplaza, bezalip

l;k; Leki stosowane w chorobachnaczyniowenerwowego

Płyny wypełniające łożysko
układu
>
Leki immunosupresyjne
L
1,
-Leki zwiotczające mięśnie
L
,, Preparaty diagnostyczne
j .
. Miejscowe leki znieczulające
~.
~-
)aza, chymaza, IFN-u, IL-1, ·4, -5, -6, -8, -10. Ponadto ak-
';tywacja komplementu i uwalnianie fragmentu es nie tylko
~pobudza komórki tuczne, ale także wywołuje chemotaksję
;neutrofilów, eozynofilów i monocytów. Konieczna jest tak·
iże rekrutacja i aktywacja cząstek przylegania ICAM-1 oraz
:E-selektynyzarówno na powierzchni migrujących komórek
·:zapalnych, jak i na komórkach śródbłonka. W pokrzywce
•:i obrzęku naczynioruchowym wywołanym przez leki istot·
'ną rolę odgrywają mechanizmy zarówno immunologiczne,
jak i nieimmunologiczne. Układ immunologiczny zaanga-
żowany jest przez reakcję nadwrażliwości typu I i III we-
. dług podziału Gella i Coombsa. Reakcja natychmiastowa
(typu I) uwarunkowana jest interakcją leku (lub jego me-
tabolitu czy koniugatu) z receptorami o wysokim powi-
nowactwie do IgE, zlokalizowanymi na powierzchni skór-
nych lub śluzówkowych komórek tucznych, co prowadzi do
ich aktywacji i clegranulacji oraz uwolnienia mediatorów
zapalnych. Mechanizm IgE-zależny jest przede wszystkim
związany z objawami ostrej pokrzywki i obrzęku naczynio-
ruchowego, a wśród podejrzanych leków wymienia się an-
tybiotyki (penicyliny, cefalosporyny), niektóre leki stoso-
wane w chorobach serca i naczyń oraz pirazolony.
Leczenie
Podstawowym elementem postępowania w leczeniu po-
krzywek jest wyeliminowanie czynnika przyczynowego.
Postępowanie terapeutyczne w przypadku wystąpienia
średnio nasilonej pokrzywki lub obrzęku naczyniorucho-
wego sprowadza się do zastosowania leków przeciwhista-
minowych, przede wszystkim II generacji, takich jak ce-
tyryzyna, loratadyna, desieratadyna czy feksofenadyna .
....................... j······i······ .. ······························-··········-31~·····················--······-····-···· .. ····· .. --···························-·
Fluoksetyna, sumatryptan, huproplon
Dekstrany
Taksany, cispiatyna, oksaliplatyna, bleomycyna, azatiopryna,
dakarbazyna, metotreksat
0-tubokuraryna, atrakurium, wekuroniurn
Jodowe środki kontrastu
Lidokaina, benzokaina, mepiwakaina
W przypadkach o cięższym przebiegu, którym towarzyszy
spadek ciśnienia tętniczego, objawy ze strony układu odde·
chowego, objawy zapalenia naczyń czy cechy choroby po·
surowiczej, wskazane jest krótkotrwałe zastosowanie gli·
kokertykosteroidów systemowych (np. prednizon w dawce
30-40 mg/dobę doustnie). Niektóre leki wywołujące epizo·
dy pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego są ważnymi
preparatami kardiologicznymi lub immunosupresyjnymi.
Jeżeli nie ma możliwości zastąpienia takiego leku innym,
można podjąć próbę wywołania tolerancji na preparat, na
przykład na aspirynę, penicylinę lub azatioprynę. Nato·
miast u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których
występuje obrzęk naczynioruchowy po zażyciu preparatów
inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI), stosowanie
ich powinno być zaprzestane. Pacjenci nie mogą także sto·
sować innych preparatów z grupy ACEI, ponieważ wystę·
puje tu zjawisko reaktywności krzyżowej, a nadwrażliwość
dotyczy całej grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny.
Po wystąpieniu pokrzywki lub obrzęku naczynioruchowe·
go należy dążyć do znalezienia wywołującego go leku i uni·
kać stosowania go w przyszłości. Fakt nadwrażliwości cha·
rego na lek trzeba odnotować w dokumentacji medycznej,
a samego chorego poinstruować, jak należy zażywać leki
przeciwhistaminowe. Bardzo ważne jest przeszkolenie cho·
rego i/lub rodziny, w jaki sposób korzystać w sytuacji za·
grożenia z ampułkostrzykawki z adrenaliną.
........................................................ ~.~P..~.~:..t;.'!~~.?~'!'.~~-~~~-'.!!~~~~.?.':': .................................................. :::.1
~~ 1

+ Tabela 24.4. Zajęcie naiZądówwewnętrznych w piZebiegu zespołu nadwrażliwości indukowanej lekami. .:·;~.
?--~;,~

Narząd Objawy ~.: :~

Wątroba Hepatomegalia
Siedziona Splenomegalia §
Nerki Ostra niewydolność nerek, proteinurla, śródmiąższowe zapalenie nerek '1;
Płuca Pneumopatia z eozynofilią, kaszel, duszność :-~
·il
Węzły chłonne Bolesna limfadenopatia, w większości zajęte węzły szyjne, możliwa uogólniona limfadenopatia :~

Gruczoły śli- Obustronne powiększenie, kserostornia ·~

nowe "'J:~
.:;..
Odchylenia w badaniach laboratoryjnych: eozynofilia (60-70% chorych), podwyższenie stężenia enzymów, wątrobowych ·•t
(AspAT, AIAT), obniżenie surowiczego stężenia przeciwciał lgG, lgA, lgM '~
?;
·-:-~
.
-~'·
;
+ Tabela 24.5. Kryteria rozpoznawae zespołu nadwrażliwości indukowanej lekami.
Lp. Kryteria
l. Objawy osutki plamisto-grudkowej po> 3 tygodniach od rozpoczęcia terapii podejrzanym lekiem
2. Przedłużone objawy kliniczne po zaprzestaniu stosowania podejrzanego leku
3. Gorączka (> 38"C)
4. Zaburzenia funkcji wątroby (ALT> 100 U/l)*
5. Nieprawidłowości dotyczące leukocytów (obecne przynajmniej l kryterium):
-leukocytoza(> 11 x 109{1) !;
-atypowa limfocytoza(> 5%)
- eozynofilia (> 1,5 x 109/[)
6. Limfadenopatia '
7. Reaktywacja HHV-6** 'j
• Można zastąpić kryterium dotyczącym zajęcia innego organu, np. nerek.
**Reaktywację wirusa analizuje się 2-3 tygodnie po wystąpieniu objawów. ;i
Rozpoznanie potwierdza obecność 7 kryteriów (postać typowa DiHS) albo pierwszych 5 z 7 kryteriów (postać atypowa DlHS). '
- ···-· --·-·-·

~ Zespół nadwrażliwości Epidemiologia

indukowanej lekami (DIHS)
Definicja
Zespół nadwrażliwości indukowanej lekami odróżnia się od
pozostałych osutek polekowych przez ograniczoną liczbę
wywołujących reakcję leków, opóźnienie wystąpienia obja-
wów w stosunku do czasu rozpoczęcia terapii oraz klinicz-
ne podobieństwo do mononukleozy zakaźnej. Zaostrzenia
stanu klinicznego w postaci rzutów gorączki, zmian skór-
nych czy objawów zapalenia wątroby występują często na-
wet wiele tygodni po odstawieniu podejrzanego leku. Z ko-
lei powtórzenie terapii powoduje ponowne wystąpienie ob-
jawów DIHS. Ekspozycja na lek jest najważniejszą, ale nie
jedyną przyczyną w etiopatogenezie choroby. Uważa się, że
reaktywacja ludzkiego wirusa opryszczki typu 6 - HHV-
6 (human herpes virus-6) odgrywa pewną rolę w patome-
chanizmie DIHS. Powoduje bowiem wydłużony przebieg
DIHS, spowalnia zdrowienie i przyczynia się do kolejnych
nawrotów objawów w trakcie choroby.
Częstość występowania DIHS wynosi 1:1000 do 1:10 OOÓ
terapii fenytoiną. Zespół ten występuje częściej niż S)S
i TEN. W niektórych krajach rozpoznaje się go zbyt rzad•
ko ze względu na różnorodność objawów klinicznych i wy'
kładników laboratoryjnych utrudniających ustalenie pra"
widłowego rozpoznania. Wśród leków powodujących ze-
spół nadwrażliwości indukowanej lekami wymienia się
karbamazepinę, fenytoinę, fenobarbital, izonisamid, lamo-
tryginę, allopurinol, dapson, salazosulfapirydynę, meksy'
letynę, minocyklinę, abakawir i newirapinę. Nie ma związ­
ku pomiędzy wystąpieniem DIHS a wiekiem chorych, płcią
czy sezonowością. U około 50% chorych występowały obja~
wy infekcji (zwykle grypopodobnej) w ciągu 6 tygodni po-
przedzających reakcję.
Objawy i przebieg
Pierwsze objawy DIHS pojawiają się zwykle od 3 tygodni
do 3 miesięcy po rozpoczęciu terapii podejrzanym lekiem,
najczęściej przeciwdrgawkowym. Opóźnienie to jest cechą

314
•::.. ......................................................... ~':'?:~.i::ł.~.~.~~~~.~~P.':'~~~~~ ........................................................... .
~ktarakterystyczną zespołu. Pierwsze wykwity mają charak-
,~~ zlewnych rumieniowych plam, których pojawienie się
iipoprzedza gorączka (do 40"q, utrzymująca się przez wie-
J.ile dni, nawet po odstawieniu podejrzanego leku. Zmiany
'iskórne lokalizują się na twarzy, górnej części tułowia i koń­
Kiirn górnych, stopniowo obejmując także kończyny dol-
~ffe. Dłonie i stopy zwykle pozostają niezmienione. Twarz,
w
'!}i szczególności oczodoły ulegają znacznemu obrzękowi,
ra ~ itiektórych chorych pojawiają się krosty. Zmiany skórne
lifuogą uogólniać się, dochodzi do erytrodemii. Błony śluzo­
~:We zwykle pozostają wolne od zmian, chociaż u niektórych
td,orych pojedyncze zmiany mogą zajmować wargi i jamę
'(.tistoą. W przebiegu DIHS może dojść do zajęcia narządów
l~wnętrznych (tab. 24.4) i do szeregu odchyleń w bada-
:"niach laboratoryjnych.
· Prawdopodobne rozpoznanie wymaga stwierdzenia
.;pięciu spośród siedmiu podanych kryteriów (ta b. 24.5), na-
.\tomiast aby definitywnie zdiagnozować DIHS wymaga-
.'ke jest spełnienie wszystkich elementów. Jeżeli objawy kli-
.·:mczne są nasilone, to rozpoznanie jest możliwe bez oceny
•2miana przeciwciał IgG przeciwko HHV-6. W przeciwnym
:.'!azie wskazana jest diagnostyka wirusologiczna.
i',Większość chorych zostaje wyleczona i zdrowieje zwykle
:i~ ciągu kilku miesięcy. Rokowanie jest nieco gorsze ucho-
•'.cyi:h starszych, a u dzieci z kolei obserwuje się zwykle szyb-
:•:5Zr proces zdrowienia. Smiertelność w przebiegu DIHS
:;Jiynosi do 20% i koreluje ze stopniem zajęcia narządów we-
. \vnętrznych, głównie nerek. Reaktywacja CMV daje gorsze
' rokowanie i późniejszą remisję. Zakażenie EBV powodu-
' je łagodniejszy przebieg ostrego stadium DIHS, ale zwięk­
.. sza ryzyko rozwoju choroby z kręgu autoagresji w później­
: szym okresie (cukrzycy typu l, choroby Gravesa czy zespo-
' łów twardzinopodobnych).
Leczenie
Odstawienie podejrzanego leku jest szczególnie ważne
u chorego z podejrzeniem DIHS z uwagi na prawdopodobną
rolę reaktywnych metabolitów leku w etiopatogenezie
.schorzenia. Stosuje się duże dawki N-acetylocysteiny, aby
przyspieszyć eliminację podejrzanego leku z krążenia.
N-acetylocysteina jest substancją prekursorową dla
glutationu, zaangażowanego w proces detoksykacji wielu
leków, włączając w to preparaty przeciwdrgawkowe.
Leczenie to jest bezpieczne, a łagodne objawy niepożądane,
jak bóle głowy, nudności i wymioty są przemijające. Rzadko
obserwowano obrzęk naczynioruchowy twarzy. Leczenie
gllkokortykosteroidami (od l do 1,5 mg prednizonu na
kgm.c./dobę) powodujeznaczną poprawęstanuklinicznego
oraz parametrów laboratoryjnych wkrótce po ich
włączeniu. Przy próbie obniżenia dawki często następował
jednak nawrót objawów. Głównym celem terapii DIHS jest
osiągnięcie równowagi pomiędzy złagodzenia objawów
······································-···········································315
choroby za pomocą glikokortykosteroidów a obniżeniem
amplitudy ładunku wirusa (virus load) za pomocą leków
przeciwwirusowych (np. gancyklowiru). Jeżeli stan chorego
pogarsza się pomimo leczenia glikokortykosteroidami,
zaleca się terapię pulsarni dożylnych immunoglobulin
(IgG) albo zastosowanie wymiany osocza. Obydwa rodzaje
terapii można ze sobą łączyć. Leczenie cyklosporyną
jest zalecane w przypadkach braku dobrego efektu po
glikokortykosteroidach, szczególnie u chorych, u których
doszło do ciężkich powikłań narządowych. W terapii DIHS
znajdują także zastosowanie środki przeciwgorączkowe
i leki stosowane miejscowo i ogólnie podobne jak u chorych
oparzonych.
+ Ostra uogólniona osutka krostkowa
Definicja
Ostra uogólniona osutka krostkowa (acute generalized
exanthematous pustulosis - AGEP) jest rzadką osutką po-
lekową o częstości występowania 1:100 000 terapiL Ponad
90% przypadków AGEP jest wywołanych przez leki: anty-
biotyki, diltiazem, karbamazepinę, nifedypinę, chinidynę,
acetaminofen, furosemid, leki przeciwgrzybicze, izoniazyd
oraz bardzo rzadko sulfonamidy. W pojedynczych przy-
padkach w etiologii AGEP odgrywają rolę infekcje wiruso-
we (m.in. enterowirusy, parwowirusy Bl9 czy Coxsackie B4)
będące czynnikiem spustowym poprzedzającym wysiew
zmian skórnych.
Etiopatogeneza
Patomechanizm reakcji nie jest do końca wyjaśniony. Wy-
kazano w otoczeniu krost wypełnionych neutrofilami ak-
tywowane komórki CD4+ oraz CD3+, a także keratynocy-
ty ze zwiększoną ekspresją IL-8, która jest silnym chemo-
atraktantem dla granulocytów obojętnochłonnych. Swo-
iste dla leków cytatoksyczne limfocyty T napływają pierw-
sze w miejsce toczącej się reakcji i niszczą keratynocyty, co
skutkuje pojawieniem się pęcherzyków. Uwalniane przez
limfocyty T i keratynocyty GM-CSF oraz IL-8 rekrutują
neutrofile i dochodzi do przekształcenia się pęcherzyków
w krosty. Ostra uogólniona osutka krostkowa jest przykła­
dem reakcji nadwrażliwości typu IV według podziału GeJ-
la i Coombsa, a dokładnie podtypu IVd według Pichlera
i wsp. (2007) - regulowanego przez limfocyty T zapalenia
neutrofilowego.
Objawy i przebieg
Na twarzy oraz w okolicach wyprzeniowych pojawia się
ostry i rozlany obrzękowy rumień, któremu często towa-
rzyszy uczucie pieczenia i palenia skóry. Potem na podsta-
........................................................ -~~~~-~-~~ -~~~~~'?~=-~~~-1~~~-~!!~~~~.<?::': ................................................ ······

+ Tabela 24.6. Diagnostyka róźnicowa ostrej uogólnionej osutki krostkowej.

Schorzenie Diagnostyka różnicowa
Łuszczyca krostkowa -Klinicznie często trudna do odróżnienia od AGEP
uogólniona typu -Często dodatni wywiad rodzinny w kierunku łuszczycy
von Zumbusch -Zmiany skórne bardziej uogólnione
-Dłuższy czas utrzymywania się zmian skórnych (około 3 tygodni)
- Niższa gorączka
-Zwykle ujemny wywiad w kierunku stosowania podejrzanego leku
-Zapalenie stawów u około 30% chorych
-Obraz histopatologiczny (pod rogowe krosty gąbczaste, obrzęk powierzchownych warstw skóry wła-
ściwej, vascu/itis, egzocytoza, martwica pojedynczych keratynocytów, hiperplazja naskórka)
Toksyczna nekroliza Stopień oddzielania się naskórka w AGEP znacznie mniejszy niż w TEN
naskórka (TEN) -Zajęcie błon śluzowych znacznie bardziej wyrażone w przebiegu TEN
-Obraz histologiczn :martwica pełnej grubości naskórka i rzadki naciek zapalny
DIHS -W przebiegu DIHS mogą występować zmiany grudkowe, grudkowo-pęcherzykowe i grudkowo-
-krostkowe, jednak krosty są zdecydowanie mniej nasilone niż w AGEP
-Zajęcie narządów wewnętrznych (hepatitis, pulmonitis, nephritis, myocorditis) znacząco przeważające
w przypadku DIHS
Zapalenie naczyń -W odmianie leukocytoklastycznego zapalenia naczyń mogą występować krosty zlokalizowane
(ryc. 24.19) (w przeciwieństwie do AGEP) na grzbietach rąk
- Pornocne jest badanie histopatologiczne wycinka skóry

"!' Ryc. 24.18. Osutka krostkowa dłoni u45-letniej chorej spowodowana ce- ~ Ryc. 24.19. Zmiany skórne o typie vasculiti5 u chorego leaonego sulfasa-
falosporyną (patrz: Atlas rycin kolorowych, tom 11). lazyną (patrz: Atlas rycin kolorowych, tom 11).

wie rumieniowej dochodzi do wysiewu krost, niezwiąza­
nych z mieszkiem włosowym (ryc. 24.18). Krosty mogą się
zlewać i imitować dodatni objaw Nikolskiego, a to z kolei
bywa przyczyną nieprawidłowego diagnozowania AGEP
jako TEN. Rzadko występują zmiany typu plamicy "nie-
typowych tarcz", jak w SJS oraz pęcherzy i pęcherzyków.
U ok. 20% chorych dochodzi do zajęcia błon śluzowych
jamy ustnej, a niekiedy do powiększenia obwodowych wę­
złów chłonnych. Do podstawowych kryteriów ostrej uogól-
nionej osutki krostkowej należą:
obecność ostrej osutki krostkowej;
gorączka powyżej 38"C;
neutrofilia z łagodną eozynofilią lub bez niej (liczba
neutrofili zwykle powyżej 7 x 109/1; eozynofilia wystę­
puje u około 1/3 .chorych);
obecność podrogowych lub śródnaskórkowych
w biopsji; .~
samoistne ustępowanie zmian skórnych w ciągu 15 dni: (
Leczenie
Najważniejsze jest odstawienie podejrzanego leku. Ostra·'
uogólniona osutka krostkowa jest schorzeniem samoogra-t
niczającym się i ustępuje najczęściej po 10-28 dniach. An-;
tybiotyki podajemy jedynie u chorych ze współistniejącą··
infekcją. W ciężkich przypadkach podaje się nieraz ogólnie.'
glikokortykosteroidy. Leki przeciwgorączkowe można sto-
sować o ile nie są przyczyną choroby. Miejscowo aplikuje:

316
 .........................................................~?~.~<:1.~.~-~-~~~~-~-~-P.?.c!'!~~~~........................................................... .
;~;ę· wysuszające zawiesiny, także z dodatkiem glikokorty-
~jrosteroidów.
?!:·~
rri;~
.:f:_
i~ Zespół Stevensa-Johnsona
tli.: i zespół Lyella
~~efinicja
~·!.-'.
~~~spół Stevensa-Johnsona (Stevens-Johnson syndrome -
~SJS) i zespół Lyella (toxic epiderma/ necrolysis - TEN) sta-
ffnowią dwa warianty ciężkiego, zagrażającego życiu zespo-
~.'!u wieionarządowego związanego z nieprawidłową reakcją
~"organizmu pacjenta na zastosowane leki. Oba zespoły kli-
'' niczne dotyczą skóry i błon śluzowych, charakteryzują się
;i_występowaniem zmian rumieniowych, pęcherzy oraz roz-
i~ległej martwicy keratynocytów, prowadzącej do spełzania
;_:naskórka. Występują również nadżerki na błonach śluzo­
~-~ch oraz odczyn ze strony innych narządów. Pierwsze-
f:'"gó opisu zespołu Stevensa-Johnsona dokonali w 1922 roku
;~:Albert Mason Stevens i Frank Chambliss Johnson, którzy
~~~-dwojga dzieci stwierdzili współistnienie objawów skór-
r~ych, przypominających rumień wielopostaciowy z mar-
c.'twicą śluzówek jamy ustnej i ostrym ropnym zapaleniem
~~ojówek. W 1956 roku Alan Lyell opisał przypadki czwor-
;~ga pacjentów, u których zaobserwował rozległą martwi-
S.~ę naskórka. W przeszłości oba zespoły zaliczane były do
;;J;ięższych postaci rumienia wielopostaciowego (erythe-
;;ma multiforme - EM). Rumień wielopostaciowy stanowi
\Jednak jednostkę chorobową o łagodniejszym przebiegu,
;;a jego etiologia związana jest z przebyciem infekcji. Aktu-
·~alnie obie jednostki traktowane są jako polekowe reakcje
-- skórne, a obowiązująca od 1993 roku klasyfikacja obu ze-
: spolów odbywa się na podstawie oceny rozległości zmian
:--na skórze i błonach śluzowych. Jeśli oddzielanie się naskór-
, ka obejmuje mniej niż 10% powierzchni ciała - rozpozna-
- je się zespół Stevensa-Johnsona, jeśli obejmuje ponad 30%
powierzchni ciała - toksyczną nekrolizę naskórka, jeśli na-
tomiast pomiędzy 10% a 29% powierzchni ciała - zespół
- nakładania SJS-TEN.
Epidemiologia
Zespół Stevensa-Johnsona i zespół Lyella mogą dotyczyć
chorych w różnym wieku, ale najczęściej występują u osób
po 40. roku życia i częściej dotyka kobiet Zespół Stevensa-
Johnsonawystępuje z częstością 1-3 przypadków/milion/rok,
a zespół Lyella z częstością 1-1,4 przypadków/milion/rok.
Oba zespoły charakteryzują się wysokim współczynnikiem
śmiertelności, który w przypadku zespołu Stevensa-Johnsa-
na wynosi 5%, a w zespole Lyella sięga nawet 30-35%.
............................ .J. ....................................................................................................................................
317
Etiopatogeneza
Znanych jest około 100 preparatów leczniczych mogących
wywołać reakcję nadwrażliwości. Są to leki z grupy sulfo-
namidów (kotrimoksazol, sulfasalazyna), leki przeciwdr-
gawkowe posiadające pierścień aromatyczny (karbamaze-
pina, fenobarbital, kwas walproinowy), niesteroidowe leki
przeciwzapalne - pochodne oksykamu (piroksykam, te-
noksykam). Innymi preparatami wyzwalającymi reakcje
skórne są antybiotyki (cefalosporyny, chloramfenikol, te-
tracykliny, fluorochinolony, makrolidy), allopurynol, di-
klofenak, indometacyna, ibuprofen czy furosemid. Wśród
innych rzadkich przyczyn wystąpienia zespołów SJS i TEN
wymienia się niektóre czynniki infekcyjne, jak HSV czy
Mycoplasma pneumoniae, które odgrywają większą rolę
u młodszych pacjentów. Molekularny mechanizm reakcji
prowadzący do wywołania objawów zespołów SJS i TEN
jest skomplikowany. W kluczowy dla obu schorzeń proces
apoptozy keratynocytów jest zaangażowanych wiele typów
komórek oraz wydzielanych przez nie mediatorów. Apop-
toza stanowi niemy immunologicznie, szybki i nieodwra-
calny proces, który może być zapoczątkowany w różny
sposób. W zespołach SJS i TEN zjawisko apoptozy keraty-
nocytów może być indukowane przez wirusy, toksyny lub
w mechanizmie immunologicznym, z udziałem cytatok-
sycznych limfocytów T. Według jednej z teorii u osób ge-
netycznie predysponowanych produkty przemiany niektó-
rych leków doprowadzają w naskórku do wystąpienia re-
akcji przypominającej reakcję typu przeszczep przeciwko
gospodarzowi (graft versus host disease). Leki lub produk-
ty ich metabolizmu z udziałem antygenów MHC klasy r są
prezentowane i stymulują proliferację limfocytów T CDB+,
wykazujących właściwości cytatoksyczne w stosunku do
keratynocytów. Nacieki komórkowe złożone z uczulonych
na leki limfocytów T obserwowano u pacjentów w zmia-
nach skórnych. Na dalszym etapie cytatoksyczne limfo-
cyty T kontaktują się z keratynocytami i indukują proces
apoptozy w mechanizmie związanym z aktywacją granzy-
mu. W komórce zachodzi wiele przemian biochemicznych,
z których najważniejszą jest aktywacja systemu enzymów
proteolitycznych - kaspaz, rozszczepiających białka ko-
mórkowe i prowadzących w ciągu kilku minut do śmier­
ci komórki. Limfocyty T również mogą indukować apop-
tozę w mechanizmie niewymagającym ich bezpośredniego
kontaktu z niszczoną komórką, co odbywa się przez uwal-
nianie cytokin (IL-2, TNF-a., INF-y) oraz białka - perfor-
miny. Jest to białko, które w niskich stężeniach wywołu­
je apoptozę, zaś w wysokich stężeniach prowadzi do mar-
twicy komórki. Inna hipoteza patogenezy zakłada, że po-
wstawanie polekowych reakcji skórnych związane jest z ge-
netycznie uwarunkowanymi zaburzeniami szlaku meta-
bolicznego przyjętego leku. Prowadzi to do kumulowania
się w organizmie jego toksycznych metabolitów, które po-
przez bezpośrednie działanie cytatoksyczne prowadzą do
aktywacji procesu apoptozy w mechanizmie zależnym od
TNF-a.. Mechanizm ten lepiej tłumaczy zjawisko masyw-
nej śmierci komórek naskórka i przekazywania sygnału do
apoptozy od jednego do drugiego keratynocytu. Produk-
.
........................................................ ~?:~~-~-~-~ ~~~~.'?~~-~~~-1~?.~.~- ~~~~'?.<?.':": ............................... ····· .. ····· .. ······ ....'
Ryc. 24.20. Obrzękowo-pęcherzowa reakcja po karbamazepinie u48-let-
niej pacjentki (patrz: Atlas rydn kolorowych, tom 11).
cja TNF-a w keratynocytach jest ściśle powiązana z akty-
wacją powierzchniowego receptora apoptozy Fas i jego li-
gandu Fas-L (ligandu CD95). Receptory Fas zaliczają się do
grupy tzw. receptorów śmierci (death receptor- DR) i nale-
żą do nadrodziny TNF. W wyniku ich aktywacji przez roz-
puszczalne ligandy sFasL (soluble Fas Ligand) ma miejsce
przemiana kanformacyjna receptora i następuje aktywa-
cja kaskady kaspaz, co rozpoczyna proces programowanej
śmierci komórki. W surowicy pacjentów z zespołem Lyella
stwierdzono wysokie stężenia rozpuszczalnych komplek-
sów Fas-Ligand. Innymi powierzchniowymi receptorami
apoptozy są TNF-Rl(pSS) i TNF-R2(p75), oba aktywowane
przez TNF-a. Synteza TNF-a w keratynocytach nasila jego
wytwarzanie w innych, przyległych keratynocytach. Dlate-
go metodą na zatrzymanie przekazywania sygnału śmierci
jest usunięcie obumarłych fragmentów naskórka.
Objawy i przebieg
We wstępnej, trwającej od 2 do 14 dni fazie zespołów STS
i TEN obserwuje się niecharakierystyczne objawy: gorącz­
kę (często o charakterze septycznym, trwającą 8-12 dni),
dreszcze, kaszel, bóle gardła i mięśniowo-stawowe oraz
utratę łaknienia. Po tym okresie na skórze pojawia się pie-
kąca i silnie ocieplona wysypka skórna o charakterze ru-
mienia wielopostaciowego. Zmiany rumieniowe początko­
wo pojawiają się na twarzy, a następnie rozprzestrzeniają
się w kierunku tułowia i kończyn (ryc. 24.20), aby ostatecz-
nie objąć swym zasięgiem całą powierzchnię ciała. W na-
stępnej fazie choroby zmiany rumieniowe przekształcają
się w wiotkie, wypełnione płynem pęcherze (ryc. 24.21),
które łatwo pękają i odsłaniają rozległe nadżerki. Obser-
wuje się również dodatni objaw Nikolskiego, czyli pozornie
zdrowy naskórek pod wpływem potarcia ulega spełzaniu
(ryc. 24.22). Procesem chorobowym zostają też często ob-
jęte błony śluzowe przewodu pokarmowego, układu odde-
chowego i moczowego oraz spojówki. W obrębie błon ślu-
~ Ryc. 24.21. Osutka pęcherzowa u 50-letniej chorej spowodowana_
amoksycyliną (patrz: Atlas rycin kolorowych, tom 11).
zowych jamy ustnej występują liczne i bolesne nadżerki
w znacznym stopniu utrudniające choremu przyjmawanii
pokarmów (ryc. 24.23). Zajęte są często śluzówki narządóv
płciowych (ryc. 24.24). W obrębie narządu wzroku obser
wuj e się rzekomabłoniaste zapalenie spojówek i owrzodze
nie rogówki (ryc. 24.25). Najcięższymi powikłaniami scho
rzenia są uszkodzenie błony śluzowej dróg oddechowych
mogące prowadzić do zespołu ostrej niewydolności odde
chowej (ARDS) oraz masywne spełzanie naskórka, związa
ne z utratą płynów, elektrolitów i białek, a ponadto stwarza
jące dobre warunki do rozwoju infekcji bakteryjnej. Częst<
ulegają też uszkodzeniu narządy wewnętrzne - nerki i wą
troba. Zmian chorobowych nie obserwuje się jedynie w ob
rębie skóry owłosionej. Objawy zespołów SJS i TEN utrzy
mują się ok. 3-6 tygodni. Podczas leczenia konieczne jes
stale monitorowanie parametrów krwi obwodowej oraz re
gularne wykonywanie wymazów skórnych, a także pasie
wów krwi i moczu. Najczęstszymi przyczynami śmierci pa
cjentów są rozwijająca się w wyniku zakażenia bakteryjne
go posocznica, niewydolność układu oddechowego i rozwi
jająca się w wyniku istniejących zaburzeń elektralitowyd
ostra niewydolność nerek i wstrząs. W wynikach badań la
boratoryjnych często obserwuje się niedokrwistość, limfo
penię i eozynofilię. W obrazie histopatologicznym w po
czątkowej fazie choroby zwraca uwagę walcuolizacja kera
tynocytów warstwy podstawnej i martwica pojedynczyC:
komórek naskórka. Na późniejszym etapie występuje mat
twica i oddzielenie się całego naskórka tuż powyżej błon
podstawnej. Charakterystycznym dla obu schorzeń zjawi
······ ...................................................... ~??:~~.i~.?.~.~.~~~~.~ ~R?~~~~!:~........................................................... .
Ryc. 24.24. Objawy zapalne żołędzi u 20-letniego chorego z objawami
ze>polu Stevensa-Johnsona spowodowanego trimetropńmem/sulfametok·
sazolem i zakażeniem wirusem opryszaki (patrz: Atlas rycin kolorowych,
tom li).
skiem jest niewielki naciek zapalny w skórze właściwej lub
jego brak (tzw. cisza skóry właściwej).
.Rokowanie
Do oceny rokowania chorych stosuje się opracowany
w 2000 roku system oceny SCORTEN, który pozwala
na dokładną analizę nasilenia stanu klinicznego
i przewidywanie śmiertelności. Oceny pacjenta dokonuje
się w dniu jego przyjęcia na oddział oraz w 3. dniu
hospitalizacji. W systemie SCORTEN bierze się pod uwagę
sumę siedmiu mierzalnych cech klinicznych, takich jak
Wiek chorego powyżej 40 lat, częstość akcji serca powyżej
120 uderzeń na minutę, obecność u pacjenta choroby
nowotworowej, obecność w pierwszym dniu hospitalizacji
oddzielania się naskórka przekraczającego 10% powierzchni
ciała, stężenie azotu mocznika w surowicy powyżej
28 mg/dl (10 mmoltl), stężenie glukozy we krwi powyżej
252 mg/dl (14 mmol/1) oraz stężenia wodorowęglanów
we krwi poniżej 20 mEq/1. Obecność u pacjenta każdego
..................................................................................
319
<::- Ryc. 24.23. Zespół Stevensa-Johnsona u 9-letnlego chorego spowodo-
wany cefalosporyną (patrz: Atlas rycin kolorowych, tom 11).
9 Ryc. 24.25. Zapalenie spojówek u lO-letniego chorego z objawami ze-
społu Stevensa-Johnsona spowodowanego trimetroprimem/sulfametoksa·
zolem lzakażeniem wirusem opryszal<i (patrz: Atlas rycin kolorowych, tom 11).
z wymienionych niezależnych czynników powoduje
doliczenie l punktu. Wraz ze wzrostem wartości sumy
zliczonych punktów rośnie śmiertelność wśród pacjentów
i wynosi ona u pacjentów z l punktem - 3%, u pacjentów
z 2 punktami - 12%, u chorych z 3 punktami - 35%,
u chorych z 4 punktami - 58%, zaś u chorych z S i więcej
punktami - 90%.
Różnicowanie
W różnicowaniu zespołu Stevensa-Johnsona i zespołu Ly-
ella należy uwzględnić gronkowcowy zespół skóry oparzo-
nej SSSS (staphylococcal scalded skin syndrome). Jest to der-
matoza o ciężkim przebiegu, występująca głównie u no-
worodków i powodowana przez szczepy gronkowca zło­
cistego produkującego toksynę epidermolityczną. W SSSS
pojawienie się zmian skórnych jest zwykle poprzedzone
infekcją i rzadko dochodzi w niej do zajęcia błon śluzo­
wych. W rzadkich przypadkach gronkowcowy zespół skó-
ry oparzonej może jednak występować u osób dorosłych
........................................................ ~:':lj~-~-~ ... ~~~!'.?~:.~~~~?.~~~-~~~~-'?:-Y. ..................................................... .
z rozwiniętą posocznicą spowodowaną gronkowcem złoci­
stym. Dlatego do ostatecznego różnicowania obu jednostek
wymagane jest wykonanie biopsji skórnej oraz wymazu,
w celu izotypowania szczepu gronkowca złocistego. Nale-
ży też w różnicowaniu brać pod uwagę zespół DRESS (drug
reaction with eosinophilia and systemie symptoms) - czy-
li zespół nadwrażliwości indukowany lekami, występują­
cy 3-4 tygodnie od zastosowania leków przeciwpadaczko-
wych. Objawia się on gorączką oraz wystąpieniem na skó-
rze początkowo odropodobnej wysypki. Następnie stan
chorego ulega zaostrzeniu, na skórze całego ciała pojawiają
się z.lewne wykwity pęcherzowe i plamica. Zmiany skórne
utrzymują się zawsze powyżej 15 dni i często towarzyszy
im obrzęk twarzy, uogólnione powiększenie węzłów chłon­
nych oraz uszkodzenie licznych narządów wewnętrznych
(zapalenie wątroby, płuc, mięśnia sercowego lub nerek). We
krwi pacjentów stwierdza się eozynofilię i obecność aty-
powych limfocytów. Wystąpienie zespołu DRESS związa­
ne jest z 10% śmiertelnością, a zasadnicza strategia postę­
powania sprowadza się do odstawienia podejrzanego leku
i intensywnego leczenia objawowego. Inną niepożądaną re-
akcją obserwowaną po zastosowaniu. leku jest ostra uogól-
niona osutka krostkowa (acute generalized exanthematous
pustulosis - AGEP), najczęściej wywołana przez antybioty-
ki 1}-laktamowe, makrolity, chinoliny, diltiazem oraz leki
przeciwmalaryczne. Objawia się w ciągu 1-2 tygodni od za-
życia preparatu występowaniem na skórze niezwiązanych
z mieszkami włosowymi krost, które pojawiają sję nagle na
_dużej powierzchni skóry, a następnie pękają i tworzą nad-
żerki Wykwitom skórnym towarzyszą często objawy ogól-
ne, takie jak gorączka oraz wzrost poziomu neutrofilów
we krwi obwodowej. W 15-20% przypadków ma miejsce ła­
godne zajęcie błon ślinowych, głównie jamy ustnej. Śmier­
telność. w AGEP wynosi około 4-5%. Leczenie w tym scho-
rzeniu polega na stosowaniu miejscowych preparatów wy-
suszających, a w ciężkich przypadkach na stosowaniu ogól-
nym glikokortykosteroidów.
Leczenie
Ze względu na nie do końca poznany patamechanizm
schorzenia, postępowanie terapeutyczne skupia się
głównie na leczeniu objawowym. Ważnym elementem
tego postępowania jest wczesne zdiagnozowanie choroby,
wycofanie się z podawania podejrzanego leku i jak
najszybsze umieszczenie pacjenta w specjalistycznym
ośrodku leczenia oparzeń lub na oddziale intensywnej
opieki medycznej. Chory z rozpoznanym zespołem
SJS lub TEN wymagają hospitalizacji i opieki różnych
specjalistów. Na pierwszy plan wysuwa się u nich
postępowanie objawowe, takie jak utrzymanie prawidłowej
temperatury ciała pacjenta, ochrona antybakteryjna,
utrzymanie normowolemii i normoglikemii oraz leczenie
przeciwbólowe. Ważne jest również systematyczne
usuwanie martwej tkanki i stosowanie odpowiednich
opatrunków, np. nasączonych azotanem srebra.
Z powodu uszkodzenia błon śluzowych jamy ustnej
-····-····-··············-···--······················-·························~32a··-·············---···-·············-·······························-··-·······~:~
i dróg oddechowych chorzy często wymagają żywienia
pośrednictwem sondy żołądkowej, jak również stoso
wspomaganej wentylacji. U tak zabezpieczonych pacj
można z kolei wdrożyć postępowanie przyczyno
Stosowane są różne metody tego postępowania. Dział
hamujące proces apoptozy keratynocyów przez blokowa·
receptorów Fas i zwiększenie aktywnośd limfocyt
supresorowych wykazują dożylne wlewy immunoglob
(IVIG), ale opinie na temat ich skuteczności nie
jednoznaczne. Są one stosowane w dawkach 0,8
1,2 mg/kg m.c., a warunkiem powodzenia terapii j
możliwie wczesne rozpoczęde iCh podawania (48-72 go
od momentu rozpoczęcia formowania się pęche ·
Stosuje się również inne leki modyfikujące aktywn
układu immunologicznego. Należy jednak parnię
że ich stosowanie wiąże się ze zwiększonym ryzykie
wystąpienia zakażeń. Cyklosporyna A jest preparat
hamującym aktywność limfocytów T i zmniejsza produ~
cytokin (TNF-a.), a podawana doustnie lub doży ·
w dawce .3-5 mg/kg m.c. przez 8 do 24 dni przyspie
proces gojenia naskórka, nie wpŁywając jednocześnie
zmniejszenie śmiertelności. Cyklofosfamid stos
jest w dawce 300 mg/dobę, wpŁywa na przyspie
procesu regeneracji naskórka i zwiększa odsetek prze·
Sprzeczne są natomiast doniesienia na temat skuteczn
leczenia glikokortykosteroidamL Wiadomo, że l.
te wykazują działanie przeciwapoptotyczne i barnu
aktywność limfocytów T. ale ich stosowanie wiąże się
zezwiększeniem u pacjentów ryzyka wystąpieniasepsyo ·
może powodować krwawienia z przewodu pokarmow
Dlatego stosowanie tych preparatów powinno być ostro
i zarezerwowane tylko do początkowej, erytrodermiczn~t~
fazy schorzenia. W piśmiennictwie istnieją doniet~
sienia o korzystnym efekcie działania prednizon~~
200-400 mg/dobę, hydrokortyzonu w dawce l g/dobę czy,~
deksametazonu 8 mg/dobę. W leczeniu zespołów SJS i TmfJ
stosuje się również plazmaferezę oraz leczenie w komorz~l;l
hiperbarycznej. !i~
--~~
~
• Znajomość semiotyki dermatologicznej jest~t~
ważna nie tylko w diagnostyce chorób skólj.~~
f ..,."
W eczeniu chorób zakaźnych stosuje się cora:;o:.ili\
więcej leków powodujących odczyny skórno'~~~
-śluzó"':'k~we o zróż~icow~ny~ obrazie klinicz:_;_?~
nym mejednokrotme nasładujące te choroby_j~
zakaźne. '&_:'_:._:_~_~_'_;
~
PoDZIJ?KOWANIA ·.;~
Serdecznie dziękuję pani dr n. med. D. Jenero,_;~
wicz za udostępnienie części fotografii wykorzystanycll;'~
w rozdziale. :,~
:;)~
-'!l
:_~
 ..................................................... !l:?~~-i~.l.~.~.~.~~.~~.~.~P.?.<!'!~~~~~........................................................... .
:;t······
:~Piśmiennictwo
0
~
1:': 1. Bachot N., Roujeau J.C.: Dlfferentlal dlagnosls of severe
cutaneous drug eruptions, Am JOl n Dermatol2003;4: 561-572.
·.t·.~.
:.'.-.r. . 2. Blgby M.: Rates of cutaneous reactfons to drugs, Arch Dermatol
' 2001; 137:765-770.
:od' 3. Burgdorf W.H.C., Plewlg G., Walfi H.H" Braun-Falca.
.
:.f._:,'-.~...· '.
:
Dermatologia, Wydawnictwo Czele), Lublin 2010,492-504.
4. Dziedziczko A., Przybyszewski M., Kużmlńskl A" Zespoly
Stevens-Johnsona l Lyella - występowanie, patogeneza, obraz
kliniczny l zasady postępowania. Alergia Astma Immunologia
~:~i:- 2005; 10:6~10.
'.'.·.~.;_·'<: . s. Glińskl W., Silny W., Czarnecka-Operacz M. l wsp.: Postępowanle
• dlagnostyczno-lecznicze w pokrzywce. Konsensus zespolu
r:?' specjalistów w dziedzinie dermatologii l wenerologii oraz
1.~;;:,·. alergologii, Post Dermatol Alergol2007; 1:1-10.
j["Wysypki w przebiegu
!:tchorób wirusowych
,y.;·'
,::;/-
------------
Małgorzata Szczepańska-Putz
rf.:
.....
~Wiele zakaźnych chorób wirusowych, szczególnie tzw.
f~Chorób wieku dziecięcego, przebiega z wysypką i jest ona
/=iviodącym objawem choroby. Jeśli wysypce nie towarzyszą
~)ii)ne objawy mogące sugerować etiologię schorzenia, różni­
:(eowanie zmian skórnych wiąże się z wieloma trudnościa­
~imL Przebieg choroby, a więc i wysypki, może być zmodyfi-
(<kowany przez wcześniejsze szczepienie przeciwko danemu
?schorzeniu, obecność w surowicy krwi biernie dostarcza-
:; nych przeciwciał lub zastosowane leczenie, np. antybioty-
f1tiem. Zbierając wywiad, nie należy zapominać o odbytych
;fszczepieniach ochronnych (obowiązkowych i zalecanych)
':oraz informacji o chorobach zakaźnych przebytych w prze-
)szłości. Badając pacjenta, należy określić rodzaj wysypki:
·):plamista, grudkowa, pęcherzykowa, wykwity mogą mieć
,:; również mieszany charakter.
~c•. Plamka (macula) to wykwit leżący w poziomie skóry,
a różniący się zabarwieniem. Wysypkę nazwiemy drob-
noplamistą, jeśli średnica wykwitów wynosi 1-2 mm;
średnioplamistą, kiedy średnica nie przekracza S mm,
i gruboplamistą - powyżej S mm.
: '; Pęcherzyk (vesicula) jest wykwitem wyniosłym ponad
powierzchnię skóry, wypełnionym płynem. Jego po-
krywę stanowi naskórek lub nabłonek. Ustępuje bez po-
zostawiania blizny. jeśli średnica wykwitu jest większa
niż 8-10 mm, mówimy o pęcherzu.
Grudka (papu/a) jest wykwitem wyraźnie odgrani-
czonym, o większej spoistości, wystającym ponad po-
wierzchnię skóry, o różnych wymiarach. W wysyp-
ce drobnogrudkowej średnica grudek nie przekracza
1-2 mm.
• Nadżerka (erosio) powstaje w wyniku zniszczenia na-
skórka, np. pęcherzyków. Nie pozostawia blizny.
........................~ ...... \.................................................. ..................................................................................
i 321
6. Jenerowicz D., Magdalena Czamecka-Operacz M., Silny W"
7.
~~~~:~~~~~Y nadwrażJiwośd na leki, Wydawnictwo Termedia,
Pichler W., Yawalkar N., Schmid S. l wsp; Pathogenesls of drug·
B.
induced exanthems, Allergy 2002; 57: 884-893.
Prins C, Kerdef F.A., Padilla R.S. 1 wsp; Treatment of
toxlc epidermaf necrolysls with hlgh'dose lntravenous
immunogfobullns: mufticenter retrospectlve analysls of
48 consecutive cases, Arch Dermatol2003; 139: 26-32.
9. Silny W., Czarnecka-Operacz M., Jenerowlcz D.: Leksykon
alergicznych chorób skóry l reakcji polekowych, Wydawnictwo
Termedia, Poznań 2009,
10. 8łaszczyk-Kostanecka M., Wolska H. (red.): Dermatologia
w praktyce, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009,
wyd.ll uaktualnione, s. 105·117.
Owrzodzenie (ulcus) jest głębsze od nadżerki. Jest to
ubytek skóry właściwej i pozostaje po nim blizna.
Strup (crusta) to zaschnięty płyn wysiękowy lub treść
pęcherzyków bądź pęcherzy.
Należy także określić kolor wykwitów: intensywnie czerwo-
ny, różowy, bladoróżowy? W okresie ustępowania większość
intensywnych w kolorze wysypek plamistych brunatnieje,
brązowieje. Określa się to terminem "przebarwia się".
Ponadto ocenia się, jaki obszar skóry zajmuje wysypka,
gdzie jest najobfitsza. Czy zajmuje śluzówki? Czy układa
się charakterystycznie? Czy pojawiła się jednoczasowo, czy
może występowała stopniowo i w kolejnych dniach zajmo-
wała coraz większy obszar skóry? Czy pojawieniu się wy-
sypki towarzyszyły gorączka, świąd?
Zebranie i przeanalizowanie tych danych pozwoli na
prawidłowe różnicowanie i rozpoznanie choroby.
Wysypki plamiste mamy możliwość obserwować
w przebiegu trzydniówki, różyczki, rumienia zakaźnego
i odry, pęcherzykowe w ospie wietrznej i półpaścu, w za-
każeniach wirusami opryszczki i Coxsackie. Wysypki to-
warzyszą - ale już znacznie rzadziej - mononukleozie za-
kaźnej, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B czy zakaże­
niu HIV.
~ Wysypki plamiste
Trzydniówka. Choroba trzydniowa.
Wysypka nagła. Rumień nagły (exanthema
subitum, roseola infantum)
Chorobr; tr; wywołuje HHV-6 (ludzki Herpesvirus typ 6).
Chorują dzieci między 6. miesiącem a 4. rokiem życia. Ce-
chą charakterystyczną wysypki jest to, że pojawia się po
spadku gorączki trwającej 3-4 dni, kiedy ciepłota ciała się
.........................................................<7.~~~.~.~.~9:~~'?!!!.~~1!?~~.~~~~~~~.~ ..................................................... ;
normalizuje. Wysypka zazwyczaj jest bladoróżowa, śred­
nioplamista. Pojawia się jednoczasowo na twarzy i tuło­
wiu, na kończynach jest mniej intensywna. Utrzymuje się
krótko, około 2 dni i ustępuje bez przebarwień i złuszcza­
nia skóry. Dane, takie jak wiek dziecka, 3-4-dniowy okres
gorączkowy, wystąpienie wysypki w okresie normalizacji
ciepłoty ciała, dobry stan ogólny dziecka, będą sugerować
rozpoznanie trzydniówki.
Różyczka (rubeola)
Czynnikiem etiologicznym jest wirus z rodziny Togaviridae.
Wystąpienie wysypki poprzedza okres zwiastunów (1-7 dni
przed wysypką): złe samopoczucie, bóle mięśniowo-stawo­
we, bóle głowy, objawy nieżytowe, powiększenie węzłów
chłonnych. Dolegliwości zgłaszają głównie dorośli pacjen-
ci. Wysypka ma barwę od bladoróżowej do żywoczerwonej,
jest drobnoplamista na tułowiu i kończynach (przypomina
wysypkę płoniczą), a średnioplamista na skórze twarzy (ma
charakter wysypki odrowej). Skóra twarzy w obrębie fał­
dów policzkowych również jest nią objęta. Nasila się w ciągu
24 godzin. Utrzymuje się przez kilka dni, ustępuje bez prze-
banvień, może wystąpić delikatne łuszczenie.
Bardzo charakterystyczne jest powiększenie węzłów
chłonnych na potylicy, za maiżowinami usznymi i na
karku oraz śledziony. Na podniebieniu miękkim moż­
na obserwować drobne, czerwone plamki, tzw. plamki
Forschheimera.
Rumień zakaźny (erythema infectiosum)
Czynnikiem etiologicznym jest Parvovirus Bl9. U dzieci
choroba ma łagodny przebieg i najbardziej charakterystycz-
nym objawem jest właśnie wysypka. Na twarzy jest grubo-
plamista, zlewająca się, najbardziej intensywna na policz-
kach, kontrastuje z bladością czoła, powiek i skóry zawartej
między fałdami policzków; tworzy zarys motyla. Na tuło­
wiu i kończynach umiejscawia się głównie na skórze ple-
ców i powierzchni wyprostnej kończyn górnych i dolnych.
Jest drobniejsza, może układać się w pierścienie, girlandy.
Zmiany skórne utrzymują się dość długo, około 3 tygodni.
Ogrzanie skóry, jej natarcie, spocenie, ciepła kąpiel przy-
wracają wygasającą już wysypkę. Ustępuje bez przebarwień
i złuszczania.
Odra (morbilli)
Odrę wywołuje wirus zaliczany do pararniksowirusów. Po
okresie zwiastunów przebiegającym z wysoką gorączką oh-
jawami nieżytowymi (katar, kaszel, zapalenie spojówek)
na błonie śluzowej policzków, na wysokości zębów trza-
nowych dolnych, pojawiają się drobne, o średnicy 2-3 mm,
białe plamki, nazwane plamkami Fiłatowa-Koplika. Powo-
dem ich powstania jest martwica węzłów podśluzówko-
wych. Ułożone są w skupiskach. Ich pojawienie się bezpo-
...............................................................................'-.322''"'''''''···································································•·!:~
średnio poprzedza wystąpieniewysypki odrowej. Pl
Fiłatowa-Koplika giną w momencie wystąpienia wys
odrowej.
W okresie nieżytowym zdarza się również krótko
la wysypka (rash), zbliżona wyglądem do wysypki pło
czej lub różyczkowej, która ustępuje przed pojawieniem
właściwej wysypki odrowej.
Plamista wysypka w przebiegu odry ma charakter ·
pujący i w kolejnych dobach zajmuje coraz większy obs
skóry. Zazwyczaj jest gruboplamista i żywoczerwona.
czątkowo pojedyncze wykwity, zwłaszcza na tułowiu,
oddzielone obszarem jasnej skóry, w kolejnych do
plamki dość dokładnie pokrywają skórę. Wysypka poja
się za uszami i w pierwszej dobie wchodzi na twarz, zstę
je na szyję. W drugiej dobie zajmuje skórę tułowia, w
ciej - kończyn. Ustępuje w tej samej kolejności, w jakiej
pojawiła. Od czwartej doby blednie skóra twarzy, w
- tułowia, później kończyn. Po wysypce odrowej poz
ją brunatne przebarwienia, skóra wygląda jak brudna.
częściej skóra całego ciała złuszcza się otrębiasto. Obj
nieżytu śluzówek ustępują razem z wysypką.
Charakterystyczny przebieg wysypki odrowej po
la na dość dokładne określenie okresu zakaźności pacje
ta. Jest on zakaźny już w okresie objawów nieżytowyc~;;,.
a czwarta doba wysypki jest niezakaźna. Jl
~
Zakaźenie wirusami ECHO ~~
Może powodować wystąpienie bladoróżowej, plamistej 4~
sypki zlokalizowanej na tułowiu, szybko ustępującej, int ·\':i\
sywniejszej na twarzy, czasami o charakterze wybroc
wym. Wysypka poprzedzona jest 3-5-dniowym okr ..•.
gorączkowym, czasami z wymiotami, biegunką, brakie!d,~
apetytu, osłabieniem. Przebieg zakaźenia może przypo~~~
nać trzydniówkę. .;;~
·.ł
Mononukleoza zakaźna (mononucleosis infectiosa) :~~
.:.;~
··,t,Je
Choroba wywoływana jest przez wirus Epsteina-Barr nal4~
żący do Herpesviridae. U pacjentów chorujących na monojj
nukleozę zakaźną sporadycznie (około 5%) występuje wr"11
sypka, pojawiająca się najczęściej w 2. tygodniu chorobyj
i utrzymująca się przez 1-7 dni. Może mieć charakter płaj(~
misty, grudkowo-plamisty, pokrzywkowy, przypomimi~~
wysypkę w przebiegu różyczki lub płonicy. Lokalizuje si~
głównie na tułowiu. :~
Jeżeli w przebiegu mononukleozy zakaźnej zostaną zaj~
stosowane penicyliny półsyntetyczne, zwłaszcza ampicy!i~
na, u większości (około 70%) pacjentów wystąpi, zazwyczaf~
w 7. dobie od podania pierwszej dawki antybiotyku, wy@
sypka uczuleniowa - odropodobna, żywoczerwona, czasi~
mi bardzo intensywna, zajmująca skórę twarzy, małżowijij~
usznych, tułowia i kończyn, dłoni i stóp. Może zajmowa~
również śluzówki. W przebiegu terapii (steroidami) bied}~
nie i brunatnieje. "M
;~
 Rozdział 24 • Skóra i tkanka podskórna
~;~ • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • o •••••••••••••••••••••••••••••••••••••

·~.Wysypki pęcherzykowe pęcherzyków jest różna, z reguły są większe od wykwitów

'ifj_.> ospy wietrznej, pojedyncze mogą być dość duże, mogą zle-
wać się ze sobą, układać w skupiskach, mieć nieregularne
&~a wietrzna (varicella)
·,:;'~:l.
kształty. Wykwity przechodzą przez kolejne stadia rozwo-
ju jak w ospie wietrznej, ale proces przysychania i powsta-
i~~a wietrzna i półpasiec wywoływane są przez wirus Va- wania strupów jest prawie dwukrotnie dłuższy niż w ospie
tti:ella-zoster (VZV}. Już w okresie objawów prodromal- wietrznej, około 10-12 dni. Całyproces gojeniamoże trwać
~~Ych (gorszego samopoczucia, bólów mięśniowych) czasa- nawet do 21 dni.
fui.można obserwować szybko przemijającą, żywoczerwo­ Zwykle zmiany na skórze dotyczą obszaru unerwienia
]~:wysypkę typu płoniczego (rash). jednego segmentu i nie przekraczają linii środkowej cia-
!j;y,:pierwsze wykwity pęcherzykowe w przebiegu ospy ła. Zdarza się, że półpasiec obejmuje więcej niż jeden der-
'Ęi'eirznej pojawiają się na tułowiu, owłosionej skórze gło­ matom lub ulega uogólnieniu. W półpaścu uogólnionym
:3W i na twarzy; tam, gdzie skóra jest najbardziej ucieplo- na dotąd niezmienionej skórze pojawiają się wykwity jak
iia, jest ich najwięcej. Następnie zajmowana jest skóra koń­ w ospie wietrznej. Może to świadczyć o znacznie obniżonej
::i;iyn. Wysiewwykwitów przebiega rzutami przez 5-6 kolej- odporności pacjenta.
rtyclt dni, każdemu pojawieniu się nowych wykwitów zwy-
1de towarzyszy gorączka.
::i;, Pierwotnym wykwitem jest plamka, która przekształca Opryszczka zwykła
"~ję.w grudkę, a grudka w pęcherzyk. Naskórkowy pęche­
'#yk ma regularny kształt i przezroczystą surowiczą treść Zakażenia wirusem opryszczki zwykłej (Herpesvirus ho-
;~::wysoką zawartością VZV. Następnie treść pęcherzyka minis - HSV) mają bogatą symptomatologię kliniczną.
'liiętnieje, wytrąca się w niej włóknik, zapada się pępkowa­ Opryszczkę wywołuje typ l (HSV-1) i typ 2 (HSV-2) wi-
fti);w środku i przysycha w strupek. Jednocześnie na skó- rusa. Zmiany skórne mają postać drobnych pęcherzyków
?ije.pacjenta można obserwować wykwity w różnym sta- na rumieniowej podstawie, mających tendencję do grupo-
i\lilim. i nie wszystkie przechodzą pełną ewolucję. Pęcherzy­ wania się.
)ci przysychają w strupki w ciągu 7-8 dni. Po odpadnięciu HSV-1 wywołuje zmiany na skórze twarzy i górnej czę­
.'śirupków nie obserwuje się blizn, tylko drobne odbarwie- ści tułowia, błonach śluzowych jamy ustnej i rogówce. Za-
~~! bądź przebarwienia skóry. Blizny pozostają po wykwi- każenie HSV-2 powoduje powstanie zmian w skórze dol-
(ijlcb. które uległy wtórnemu nadkażeniu bakteryjnemu nych części tułowia, skórze i śluzówkach narządów płcio­
)'gdy proces zapalny sięgnął skóry właściwej. wych. Do pierwotnego kontaktu z HSV-1, rzadko ujawnio-
;,~'\:Skóra może być zajęta w różnym stopniu. Rozrzut pę­ nego klinicznie, dochodzi najczęściej już w l. roku życia.
''!iJi~rzyków jest bezładny, gęściej występują one na tułowiu
;'lu.żna twarzy i kończynach. Przy obfitym wysiewie wykwi-
)ÓJI ospy wietrznej mogą być zajęte również śluzówki jamy Opryszczkowe zapalenie śluzówek jamy ustnej
'')Istnej (zwykle na podniebieniu, dziąsłach, śluzówce po- i dziąseł (gingivostomatitis herpetica)
''Pc:zków, języku), narządów płciowych, 'spojówki powieko-
·~!!e.i gałkowe, rogówka. Czasami szczególnie obfity wysiew Najczęściej jest obserwowane u dzieci od l. do S. roku ży­
jięcherzyków ospy wietrznej dotyczy obszaru skóry, która cia, czasami w starszym wieku. Wysiew pęcherzyków na
·;wcześniej była naświetlana bądź uległa jakiemuś urazowi. śluzówki jamy ustnej poprzedza 2-3-dniowy okres gorsze-
':Bardzo charakterystycznym objawem jest występowanie go samopoczucia, podwyższonej ciepłoty ciała. śluzówki
:Jfrkwitówospy wietrznej na skórze głowy i na granicy skó- jamy ustnej i dziąseł są obrzęknięte, przekrwione i bolesne.
'!'yowłosionej. Zmianom skórnym mogą towarzyszyć świąd Pęcherzyki z przekrwieoną obwódką pojawiają się na dzią­
,!,~rapanie, co może prowadzić do wtórnego, bakteryjnego słach, języku, błonie śluzowej policzków, podniebieniu, łu­
lep nadkażenia. kach podniebiennych. Ich cienką powierzchnię stanowi
nabłonek, który dość szybko ulega zniszczeniu i powstają
płytkie, ale bardzo bolesne nadżerki. Stają się one przyczy-
!~ółpasiec (herpes zoster) ną nieprzyjmowania przez dzieci początkowo pokarmów
;;/:::
stałych, później płynów. Zmianom na śluzówkach towa-
~~ktywacja latentnego zakażenia wirusem Varicella-zos- rzyszą obfity ślinotok, mdły, nieprzyjemny zapach z jamy
Jer prowadzi do wystąpienia charakterystycznej pęcherzy­ ustnej (fetor ex ore), powiększenie i bolesność okolicznych
Jmwej wysypki. Ze zwojów międzykręgowych lub zwojów węzłów chłonnych. Wykwity pęcherzykowe mogą poja-
'nerwów czaszkowych wirus przechodzi wzdłuż nerwów wiać się na czerwieni wargowej i skórze twarzy. Nadżerki
.czuciowych do skóry. Najczęściej ma to miejsce w przypad- i owrzodzenia pokrywają się białym nalotem i rozpoczyna
ku osłabienia odporności komórkowej. W miejscu, gdzie się okres gojenia zmian, które przejściowo mogą dość ob-
pojawią się wykwity, 2-4 dni wcześniej występują boles- ficie krwawić. Cały proces od momentu pojawienia się pę­
,ność, przeczulica skóry, pieczenie, mrowienie. Wykwi- cherzyków do całkowitego wygojenia trwa około 14 dni.
.ty początkowo grudkowe w miarę dosiewu nowych prze-
kształcają się w pęcherzyki z treścią surowiczą. Wielkość
··················································································323
........................................................ ~?:?~.~.~ .~~~~!'.'!~:.!'!~.1!'!~~.~ !!~~~.?~ .................................................... .::~
Wyprysk opryszczkowy (eczema herpeticum) okresie, w czasie ostrej choroby retrowirusowej, obserwii~
wana bywa wysypka (w 10-50% przypadków), najczęści~'
Wywoływany jest przez HSV-1, najczęściej u niemowląt plamista, przypominająca odrową. Na kolejnym etap[~
i małych dzieci, które pierwotnie mają na skórze zmiany rozwoju choroby, w fazie zakażenia objawowego, na skór~
atopowe. U osób dorosłych zdarza się rzadko. Najczęściej głowy, szyi i klatki piersiowej stwierdza się zmiany gru~
pierwsze zmiany występują na skórze policzków i górnej kowe o średnicy do 5 mm, lekko swędzące. Inne ZIIliai\i"i:!
części klatki piersiowej. Na zmienionej atopowo skórze po- skórne ~bsern:owane '!' ?rz~biegu ~nfekcji ~rv: są ~cfj
jawiają się grudki przekształcające się w pęcherzyki, które ną mamfestaqą zakazen Wirusamt, baktenamt, paso~~
pękają. Występuje wysoka gorączka. Powstające owrzodze- mi i grzybami. ~~
nia sączą surowiczą treścią i stopniowo pokrywają się stru- t~
pami. Zmianom na skórze towarzyszy świąd i może dojść :A;
do bakteryjnego ich nadkażenia, czego wyrazem są mio- Zespół Gianottiego-Crostiego · -'Jjl(l
dowożółte strupy szerzące się na obwód i zajmujące coraz (acrodennatitis papulosa) A~
Najczęściej występuje u dzieci w wieku 1-6 lat, sporadyJ.~
większy obszar skóry kończyn, tułowia, krocza.

nie zdarza się u starszych dzieci i młodzieży, chorych n~

Opryszczka genitalna (herpes genitalis) wirusowe zapalenie wątroby typu B. Charakterystyczn~
wysy~ka ma po~tać grud~k o ~rednicy do 5 mm, n~ ru~i~~
Wywoływana jest przez HSV typu 2, najczęściej u osób do- moweJ podstawte. Grudki maJą kolor czerwonomiedztanr;!l
rosłych prowadzących aktywne życie seksualne. Na skórze Wysypka zlokalizowana jest na skórze twarzy, szyi, poślad~
i błonach śluzowych zewnętrznych narządów płciowych ków i kończyn. Wykwitów nie stwierdza się na tułowiu. ·~~
stwierdza się grudki, pęcherzyki, nadżerki i owrzodzenia. Podobne zmiany mogą również występowa!;'ą
Towarzyszą temu duża bolesność i pieczenie przy odda- w przebiegu zakażenia innymi wirusami, np. wirusenJ_1j
waniu moczu; węzły chłonne pachwinowe są powiększo­ Epsteina-Barr, cytomegalowirusem, wirusami Coxsacki~
ne i bolesne. i HHV-6. Wysypka ustępuje zwykle po 3-4 tygodniach, ale}i
może utrzymywać się dłużej. i]
Choroba rąk, stóp i ust (hand, i~
l~
foot and mouth disease) Mięczak zakaźny (molluscum contagiosum)

Wywoływana jest przez wirusy Coxsackie, najczęściej typu Czynnikiem wywołującym jest Poxvirus. Na skórze r
Al6, AS, AlO. Zakażenie dotyka dzieci w wieku 2-10 lat, twarzy, okolicy narządów płciowych powstają twarde, p
przebywające w większych skupiskach. Po okresie gorsze- przezroczyste guzki, o średnicy od l mm do l cm, za
go samopoczucia i podwyższonej ciepłoty ciała pojawiają nięte w środku. Po nakłuciu guzka wydobywa się z nieg~.,.
się wykwity plamisto-grudkowe i pęcherzykowe. Charak- kaszkowata, perlista treść. Zmiany takie obserwuje się rów:~
terystyczna jest lokalizacja wykwitów: na śluzówkach języ­ nież na błonach śluzowych. Mogą ustępować samoistnie pet~
ka, policzków, łuków podniebiennych oraz na skórze dło­ kilku miesiącach, nie pozostawiając blizn. Często są obser~~
ni i stóp. Pęcherzyki umiejscowione na skórze mają zapal- wowane u osób zakażonych HIV. 1~
,:'i..~
ną obwódkę; w wyniku zerwania powierzchni pęcherzyka
powstaje płytkie owrzodzenie. U młodszych dzieci wykwi-
ty na skórze mogą mieć pierwotnie charakter żywoczerwo­ Piśmiennictwo
nych grudek na policzkach i górnej części tułowia. Zmiany ·~
1. Cherry J.D., Jhaverl R.: Cutaneus manlfestatłons of systemie~
goją się w ciągu 7-8 dni.
lnfectfons, [w:] Textbook of Pediatrlc lnfectlous Dlseases,:~
Saunders, 2004, 746-772. · .5
2. Jabłońska S., Cherzeiski T.: Choroby wirusowe skóry, [w:] Cha<
roby skóry, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001,:1:
s. 97-122. ;et
3. Olszyńska-Krowlcka M., Kajfasz P., Dziubek Z.: Zakażenia;
wywołane przez DNA-wirusy. Zakażenia wywołane przez]
+Wysypki mieszane RNA-wirusy, [w:] Choroby zakaźne i pasożytnicze, Wydawnictwo_~~
Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, s. 196-244. :,:
4. Szczepańska H; Zakażenia wirusowe u dzieci, Państwowi;
Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa1981. ,~
Zespół nabytego upośledzenia odporności 5. Tyring S.K.: Mucocutaneous manifestatlons of viral diseases;·~
Copyright by Marcel Dekker, 2002. '
Jest chorobą wywołaną przez HIV (human immunodefi-
ciency virus) należący do Retroviridae. W początkowym

324
... ........................................................ ~?~.~:>:1.~~-~-~~~-~-~P.?~~~~~---·························································
r~apalenie tkanki podskórnej,
5rbpne zapalenie skóry, ropnie
~l;inne zakażenia skóry
.;f~~ :.o.
Małgorzata Szczepańska-Putz
s~.?~·
ii;Skóra spełnia ważną funkcję ochronną. Osłania ustrój
~'~r_zed wpływami środowiska zewnętrznego oraz utrzymu-
i,\j~równowagę między ustrojem a środowiskiem zewnętrz­
~:i:iym. Ogólna powierzchnia skóry u człowieka dorosłego
~Wyllosi 1,5-2 m 2, a grubość od 1,5 do 5 mm.
"':,.-·Skóra chroni przed zakażeniem bakteriami, grzybami,
~~usami, przed urazami mechanicznymi, termicznymi,
,. chemicznymi i promieniowaniem świetlnym oraz zapew-
' ·nia niezmienne warunki dla środowiska wewnętrznego or-
~-ganizmu (homeostazę). Poza tym skóra spełnia czynność
1percepcyjną ciepła, bólu, dotyku, ekspresyjną w wyraża­
c'niu stanów emocjonalnych, resorpcyjną oraz bierze udział
iw magazynowaniu i przemianie materii. Składa się z trzech
f warstw: naskórka, skóry właściwej i tkanki podskórnej.
,i Naskórek (epidermis) zbudowany jest głównie z dojrzewa-
:''jących komórek nabłonkowych, nazywanych keratynocy-
'tami, i tworzy kilka warstw: podstawną, kolczystą, ziarni-
;:stą i rogową. Oprócz keratynocytów w naskórku znajdu-
iJą się również komórki barwnikowe - melanocyty, komór-
~ki odpowiedzialne za reakcje immunologiczne - komórki
~Langerhansa i komórki Merkla, szczególne keratynocyty
~':wykazujące czynność neuroendokrynną.
i':- Komórki Langerhansa i inne komórki dendrytyczne
::są komórkami prezentującymi antygeny. Odgrywają rów-
' nież rolę w różnicowaniu limfocytów T. W wyniku kon-
; taktu z antygenem dochodzi do ich pobudzenia i wędrówki
' do węzłów chłonnych, gdzie stymulują klonalną prolifera-
:_ cję limfocytów T.
Odżywianie naskórka odbywa się przez krążenie limfy.
· Granica skórno-naskórkowa ma przebieg falisty. Wynio-
. slości skóry nazywane są brodawkami (papillae). Na gra-
nicy skórno-naskórkowej jest bardzo obfita sieć nerwowa.
Przeważają wolne zakończenia nerwowe, które wnikają do
naskórka oraz oplatają przydatki. Nerwowe zakończenia
upostaciowane spełniają funkcje receptorowe. Wszystkie
rodzaje czucia skórnego są odbierane przez całą sieć ner-
wową skóry.
Skóra właściwa (corium, dermis, cutis vera) utworzona jest
z włókien tkanki łącznej. Znajdują się tam włókna kolage-
nowe i elastyna oraz elementy komórkowe: fibroblasty, ma-
stocyty i komórki krwi, naczynia krwionośne, zakończe­
nia nerwowe i przydatki (gruczoły łojowe, potowe, mieszki
włosowe). Jest to warstwa odżywcza i wspierająca. Na gra-
nicy skóry właściwej i tkanki podskórnej naczynia krwio-
nośne tworzą głęboki splot naczyniowy. Splot powierz-
chowny, podbrodawkowy zaopatruje brodawki skórne.
........................I.........................................................J2S·······--····--···--··········--···--····--·········--··--·--··--···--···--·----·
Tkankę podskórną (subcutis, hypodermis, tela subcuta-
nea), najgłębiej polożoną warstwę, tworzy tkanka thzsz-
czowa i łączna. Zraziki tłuszczowe przedzielone są tkanką
łączną włóknistą zawierającą nerwy, naczynia krwionoś­
ne i limfatyczne. Tkanka ta pełni funkcję ochronną przed
urazami mechanicznymi, utratą ciepła, uszkodzeniem na-
rządów położonych głębiej, adipocyty zawierają tłuszcz bę­
dący magazynem energii.
Skóra w okolicy otworów naturalnych (usta, nozdrza,
odbyt, pochwa itp.) przechodzi w błony śluzowe, których
budowa jest analogiczna do budowy skóry. Istotną różni­
cą jest brak przydatków skóry. Czas przejścia keratynocytu
z warstwy rozrodczej na powierzchnię błon śluzowych jest
pięciokrotnie krótszy, co warunkuje bardzo szybkie goje-
nie się ran śluzówek.
Na skórze każdego zdrowego człowieka znajdują się
liczne bakterie, które stanowią tzw. florę stałą (resident flo-
ra) bądź przejściową florę (transient flora) bakteryjną skó-
ry. W skład flory stałej wchodzą zwykle niechorobotwórcze
bakterie: gronkowiec biały, niektóre beztlenowce czy diEte-
roidy (np. Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus ha-
emolyticus, Staphylococcus hominis, Corynebacterium mi-
nutissimum, Corynebacterium tenuis). Okresowo na skórze
znaleźć można bakterie patogenne - gronkowca złociste­
go i paciorkowce ropne (np. Staphylococcus aureus, Strepto-
coccus pyogenes, Streptococcus canis). W fałdach skórnych
przeważają bakterie Gram-ujemne (Pseudomonas sp., Ste-
notrophomonas maltophilia, Acinetobacter sp.) oraz beztle-
nowce (Propionibacterium sp., Clostridium sp.). Mogą one
wywoływać ropne choroby skóry (piodermie). Wyróżnia
się zakażenia paciorkowcowe, gronkowcowe i mieszane.
Do rozwinięcia się picdermil dochodzi dopiero wte-
dy, gdy zostanie zniszczona miejscowa ochrona skóry. Naj-
częstszą przyczyną zachorowania jest powstanie wrót za-
każenia, czyli przerwanie ciągłości skóry: mikro urazy, ska-
leczenia, zadrapania, otarcia naskórka. Infekcjom skóry
sprzyjają obniżenie odporności komórkowej i humoralnej,
choroby takie jak cukrzyca, mocznica, nadmierna wilgot-
ność (wywołana nasilonym poceniem), zła pielęgnacja .
Róża ( erysipelas)
Jest ostrą chorobą zapalnąskóry i tkanki podskórnej, wy-
wolaną przez paciorkowce beta-hemolizujące z grupy A.
Do zakażenia dochodzi w miejscu drobnych, powierzch-
niowych zadrapań, skaleczeń skóry i śluzówek, ukąszeń
przez owady; częściej, gdy jest upośledzone krążenie żylne,
np. w przebiegu żylakawatości podudzi.
W miejscu wniknięcia bakterii powstają zaczerwie-
nienie i obrzęk szerzące się na obwód. Zmieniona skó-
ra jest dobrze, wałowato odgraniczona od otoczenia, na-
pięta, błyszcząca i bolesna _przy palpacji. Proces zapal-
ny' obejmuje również naczynia chłonne i może się nimi
szerzyć; kształt zmiany jest nieregularny, z wypustka-
mi. Powiększeniu ulegają okoliczne węzły chłonne. Ob-
jawom skórnym towarzyszą wysoka gorączka i dreszcze.
U dorosłych i starszych dzieci najczęściej zmiany występu-
 CZĘŚĆ II • CHOROBY NA.RZ4DÓW I UKŁADÓW
··································································································································································,:~~
ją ~a skórze twarzy, gdzi~ wrotami z~enia jest śluz~w-
ka Jam nosa, oraz na skarze podudzi, zwłaszcza przy JSt-
niejących zmianach troficznych. U noworodków wrota-
mi zakażenia może być kikut pępowiny, a zapalenie toczy
się w ścianie brzucha i szybko się uogólnia. U niemowląt
punktem wyjścia zakażenia są śluzówki jamy ustnej i nosa;
zmiany zapalne obejmują niekiedy oba policzki oraz po-
wieki.
Rozległość zmian może być znaczna i niekiedy na zmie-
nionej skórze pojawiają się rozległe pęcherze (erysipelas
bullosum) z surowiczą treścią. Wiotkie pęcherze łatwo ule-
gają zniszczeniu i odsłaniają sączącą powierzchnię pozba-
wioną naskórka.
Po zastosowaniu odpowiedniego leczenia zmiany za-
palne ustępują, pozostaje przebarwienie skóry i dochodzi
do złuszczania się naskórka.
Róża może mieć charakter nawrotowy (erysipelas reci-
divans) i po wyleczeniu pierwotnej infekcji zmiany skórne
mogą się pojawiać nawet wielokrotnie w tych samych miej-
scach. W następstwie dochodzi do zmian w naczyniach
chłonnych, trwałego obrzęku i powstania słoniowacizny
(elephantiasis).
DIAGNOSTYKA
Obraz morfologiczny krwi obwodowej - leukocytoza
granulocytarna, przyspieszenie OB, podwyższenie CRP,
narastanie miana ASO. Posiewy ze zmian skórnych rzadko
wykazują obecność paciorkowców.
RÓZNICOWANIE
Półpasiec - róża pęcherzowa może
czasami przypo-
minać półpasiec. W rumieniu guzowatym (erythema no-
dosum) wykwity S'} liczne, mniej wyrażone cechy zapalne
i objawy ogólne.
LECZENIE SWOISTE
Antybiotyki - penicyliny (krystaliczna, prokaino-
wa), penicyliny półsyntetyczne, cefalosporyny stosowane
we wlewach dożylnych. Przy uczuleniu na penicyliny wska-
zane są erytromycyna, klindamycyna bądź chloramfenikol.
Osoby dorosłe ze zmianami na kończynie dolnej powinny
mieć zalecone leżenie z uniesieniem kończyny i stosowane
środki przeciwzakrzepowe.
LECZENIE OBJAWOWE
Leki z grupy niesteroidowych przeciwzapalnych - ob-
niżają gorączkę i działają przeciwbólowo. Miejscowo nie
stosuje się okładów, kompresów. W okresie wygojenia się
zmian pęcherzowych skórę natłuszcza się i nawilża (np.
maścią cholesterolową).
ROKOWANIE
Rokowanie odnośnie do przebiegu róży jest pomyślne,
jednak u osób z obniżoną odpornością, noworodków i nie-
mowląt- ostrożne.
........ ...... o..... ·····......................................................... . ......................................................... ........... o..
'"326
··i{&'i"J
Zapalenie tkanki łącznej (cellulitis) ;t
";;,,
Paciorkowce, przechodząc przez uszkodzoną skórę lub błd~'ll
nę śluzową mogą wywołać stan zapalny tkanki łącznej. q~
raz kliniczny zakażenia może być różny. Zakażenie nici~
mieć charakter miejscowy, może szerzyć się drogą na~
chłonnych, powodując ich stan zapalny i zapalenie węzłóifd
chłonnych lub też drogą krwiopochodną, prowadząc!~
.
posoczrucy.
.;~~
. c,~
W zapaleniu tkanki łącznej granica stanu zapalne~~
nie jest tak wyraźnie zaznaczona jak w róży i często ~
stępuje ropowica (phlegmone). Zabarwienie skóry jest·~
woczerwone lub fioletowe. Obszar stanu zapalnego cechi!j!1ij
się obrzękiem, bolesności'} uciskową i nadmiernym uq~
pleniem. :i'iji
Zapalenie tkanki łącznej u noworodków i niemow~
występuje zazwyczaj w pierwszych dniach i miesiącach~
cia, dotyczy najczęściej obu stron twarzy. U dzieci poniż~
5. roku życia zmiany skórne zajmują z reguły niesymetry,:fJ;!
nie jeden policzek. Prawie w każdym przypadku jednocżi~
sowo stwierdza się zapalenie ucha środkowego, powiększ'(~
nie okolicznych węzłów chłonnych oraz bakteriemię. ,;,~
Szczególną postacią cellulitis u małych dzieci jest ~
periorbital cellulitis, zlokalizowany w obrębie powi~
i oczodołów. Infekcji towarzyszą objawy ogólne w pasta~
gorączki, dreszczy i uczucia rozbicia. · d,'~
f~
DIAGNOSTYKA ·';"'nTI'
Identyfikacja drobnoustroju w materiale pobran~
ze zmiany zapalnej. ,,,~~
Choroba jest bardzo poważna. Konieczna jest hospi~
lizacja, szybka i skuteczna antybiotykoterapia. Nierozp6~
częcie właściwego leczenia może prowadzić do groźny~
dla życia powikłań, takich jak posocznica, zapalenie opo[i)
mózgowo-rdzeniowych, krwiopochodne zapalenie stawóiyi)
zapalenie kości i szpiku oraz ropne zapalenie stawów. Rą'~
kowanie zależy od wcześnie podjętego, właściwego lecz~ , ..,., .
nia. .'·i!l
.;',;~
'·':~
LECZENIE .;~j
W warunkach szpitalnych stosowanie we wlewac!i1
i.v. ampicyliny lub penicyliny wraz z aminoglikozydemi'
w przypadku braku poprawy klinicznej bądź nadkażen4i
inną florą, np. Haemophilus influenzae czy Streptococcusi
pneumoniae, wskazane jest podanie cefalosporyny II lu~i
III generacji. 11
:(i
Liszajec zakaźny (impetigo contagiosa)
Zakażenie skóry wywołane najczęściej przez paciorkowc~j
beta-hemolizujące i/lub gronkowce, obserwowane najczęś~j
ciej u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym. Zmianf'
są pierwotnie umiejscowione na skórze odsłoniętej, szcze;j
gólnie twarzy; w okolicy kącików ust i nosa poprzedzone s:(
infekcją kataralną nosa gardła. Pojawiają się nagle i szybk<!;
ich przybywa. Są to wiotkie pęcherzyki; ich pokrywa ule~j
ga szybko zniszczeniu, a wydzielina przysycha w miodowo~;
o·······=-~;
;J.{ ·.
i{;··································································:··································································································
- e, kruche strupy. Towarzyszy im świąd. Wokół pierwot-
. ogniska, na skutek drapania i samowszczepiania bak-
{,(feru, pojawiają się nowe zmiany i szerzą się na obwód. Po
rióapadnięciu strupów nie powstają blizny. Jeśli zmiany nie
~,S,peczone, przebieg może być kilkutygodniowy. Stan ogól-
~~ypacjenta jest dobry.
;;~!~'< Zakaźność zmian jest duża. Do zakażenia decho-
f~ drogą kontaktu bezpośredniego lub pośrednio przez
~i:Zedmioty używane przez chorego (kubek, sztućce, ręcz­
f.Jiik). W większych zbiorowiskach (żłobek, przedszkole) in-
~jekcja bardzo łatwo szerzy się wśród dzieci.
~t.::::,·:
~DIAGNOSTYKA
;;.:;;.:Badanie bakteriologiczne - posiew treści ze zmian pę­
f~herzykowych.
~•>
;}tóŻNlCOWANIE
]L Zakażenie wirusem opryszczki (herpes simplex). Za-
)fpalnEpostacie grzybicy wywołanej przez dermatofity zoo-
i'filne. Zapalenie kącików ust (angtLli infectiosi) wywołane
i';·:-:-.drożdżakami.
•,··,:.
ti,llcZENIE
~C Jego rodzaj jest zależny od rozległości zmian skórnych,
:;!o;h umiejscoWienia, wieku pacjenta, jego stanu ogólnego.
,:postępnych jest wiele leków do stosowania miejscowego
':[ogólnego.
;i;". Wynik badania bakteriologicznego pozwala na zastoso-
is~arue terapii celowanej i minimalizuje ryzyko powstania
;'antybiotykooporności.
;\~.'' Zmiany chorobowe obejmujące niewielką powierzch-
\')lię skórywymagają zastosowania leku o działaniu miejsco-
·i\Vym. Kiedy terapia nie przynosi oczekiwanych efektów lub
!!~kwity mają charakter rozsiany i rozległy oraz gdy towa-
;, rzyszy im powiększenie węzłów chłonnych, wskazane jest
~leczenie skojarzone, miejscowe i ogólne.
;~,. W przypadku niezbyt rozległych zmian można stoso-
i:'Wać środki odkażające (woda utleniona, l% wodny roztwór
·;fioletu goryczki) oraz preparaty antybiotykowe w postaci
\;aerozoli, emulsji i kremów.
·: · W liszajcu zakaźnym lekiem z wyboru do stosowania
•:!lliejscowego jest mupirocyna, antybiotyk o szerokim za-
kresie działania bakteriobójczego, niewchłaniający się
)rzez uszkodzoną skórę. Preparat ten powinien być stoso-
;wany 4-5 razy dziennie. Rzadko obserwuje się podrażnie­
i ·nie skóry w miejscu nałożenia preparatu.
. LECZENIE OGÓLNE
' - Podejmuje się je w przypadku zmian rozległych lub nie-
: ustępujących po zastosowanym leczeniu miejscowym. Je-
żeli czynnik etiologiczny nie został zidentyfikowany za po-
mocą badania bakteriologicznego, najbezpieczniej jest za-
. stosować antybiotyk mający w swoim spektrum działania
,.zarówno gronkowce, jak i paciorkowce.
Obserwowanym obecnie zjawiskiem jest oporność
drobnoustrojów na najczęściej stosowane chemioterapeu-
tyki. W terapii liszajca zakaźnego o etiologii gronkowcowej
(wywoływanego przez Staphylococcus atLretLs) nieskutecz-
····························-·····················································327
Rozdział 24 • Skóra i tkanka podskórna
ne są obecnie penicyliny naturalne i erytromycyna. W tych
przypadkach dobre efekty lecznicze uzyskuje się, stosując
klindamycynę lub cefalosporyny n generacji. Nawarstwio-
ne strupy można usunąć, stosując przymoczki z rywanolu,
maść borno-rywanolową. Ważne jest zachowanie higieny
osobistej, kąpiele z niewielkim dodatkiem nadmanganianu
potasu, unikanie wilgoci i spocenia.
Liszajec pęcherzowy noworodków
(impetigo buliosa neonatorum)
Jest to zakażenie gronkowcowe nabywane przez noworod-
ki od personelu lub matki będącej nosicielką gronkowca
złocistego, w czasie pobytu na oddziale noworodkowym.
Wykwity pęcherzowe, najczęściej zlokalizowane na tuło­
wiu i kończynach, początkowo wypełnione są treścią su-
rowiczą, później surowiczo-ropną. Stan ogólny dziecka jest
dobry, a zmiany chorobowe ustępują w ciągu kilku dni, je-
śli nie dojdzie do powikłań. Stosuje się kąpiele w roztworze
nadmanganianu potasu. Jeśli stan kliniczny dziecka tego
wymaga, wskazana jest antybiotykoterapia.
Zapalenie pęcherzowe i złuszczające
skóry noworodków (zespół SSSS -
Staphylococcal scalded skin syndrome)
Zapalenie dotyczy głównie niemowląt do 3. miesiąca życia,
ale zdarza się u dzieci starszych i osób dorosłych. Proces
chorobowy rozpoczyna się nagle zaczerwienieniem skóry
i strupami wokół ust, w fałdach skórnych, a następnie po
upływie 2-3 dni występuje uogólniający się rumień. Zmia-
ny te wywoływane są przez Staphylococcus atLretLs (grupa
fagowa 2 typ 71), który wydziela egzotoksynę działającą
epidermolitycznie. Pojawiają się miękkie, spełzające pęche­
rze. Nawet lekkie dotknięcie powoduje odwarstwienie się
naskórka. Powstają rozległe przestrzenie obnażonej z na-
skórka skóry. Zmiany te wyglądają jak oparzenie n stopnia.
Chore dziecko wysoko gorączkuje, ma dolegliwości bólo-
we; jest niespokojne i płaczliwe, traci płyny przez uszko-
dzony naskórek (jak w oparzeniach). Konieczna jest opie-
ka szpitalna i wyrównywanie zaburzeń wodno-elektroli-
towych. U pacjentów bez zaburzeń odporności i dodatko-
wych schorzeń po kilku dniach rozpoczyna się proces go-
jenia, rumień ustępuje i skóra zaczyna się łuszczyć. Po 7-10
dniach skóra powraca do normalnego wyglądu, bez pozo-
stawienia blizn.
LECZENIE OGÓLNE
Penicyliny półsyntetyczne i cefalosporyny; leczenie
miejscowe jak w oparzeniu.
Wczesne rozpoznanie i leczenie pozwala na dobre ro-
kowanie. W przypadku pacjentów z obniżoną odpornością
może dojść do uogólnienia się procesu, powikłań ze strony
układu oddechowego, pokarmowego, posocznicy, wstrzą­
su, a nawet zgonu.
············· ...................................... ···--~~~~-~-~ ..-~~~!':'?~'!. ~~:}~~~-~~~~~~~~- ...................................................
Niesztowica (ecthyma)
Niesztowica jest wywoływana zakażeniem mieszanym pa-
ciorkowcowo-gronkowcowym. Choroba jest dość rzadka,
najczęściej obserwowana u dzieci w wieku od niemowlę­
cego do kilkunastu lat Jej powstaniu sprzyjają zaniedba-
nia higieniczne, niedobory odporności, niedożywienie,
uszkodzenia skóry. Przebiega w postaci pęcherzowo-rop­
nych zmian skórnych i powstających owrzodzeń, głównie
w obrębie podudzi i grzbietów stóp, rzadziej na tułowiu
i pośladkach. Po wygojonych zmianach pozostają blizny.
Sporadycznie obserwuje się objawy ogólne, z podwyższoną
ciepłotą ciała i powiększeniem okolicznych węzłów chłon­
nych. W tych przypadkach może dojść do powikłań w po-
staci zapalenia tkanki łącznej czy zapalenia węzłów chłon­
nych.
DIAGNOSTYKA
Badanie bakteńologiczne treści wykwitów.
LECZENI!! OGÓLNE
Leczenie ogólne niesztowicy rozpoczyna się od penicy-
lin, a u pacjentów uczulonych na nie stosuje się erytromy-
cynę lub klindamycynę. Zalecany okres antybiotykoterapii
to 10-14 dni. Miejscowo stosuje się maści antybiotykowe,
np. z mupirocyną.
Wyprzenie bakteryjne (intertrigo, dennatitis
intertriginosa., eczema intertriginosum)
Przyczyną powstania stanu zapalnego zlokalizowanego
w obrębie fałdów skórnych jest mieszane zakażenie pa-
ciorkowcowo-gronkowcowe. Zmiany charakteryzują się
ostrym odgraniczeniem i tendencją do sączenia. Obserwo-
wane są głównie u niemowląt i osób dorosłych, unierucho-
mionych pacjentów, a ich powstaniu sprzyjają zaniedbania
higieniczne: przegrzewanie dziecka, maceracja naskórka
spowodowana nadmierną potliwością, długotrwałym kon-
taktem z moczem, drażniącym działaniem pieluch. Zloka-
lizowane są najczęściej w fałdach pachowych, pachwino-
wych, międzypośladkowych. Mogą przypominać pielusz-
kowe zapalenie skóry lub wyprzenie drożdżakowe, dlatego
konieczne jest badanie bakteriologiczne.
LECZENIE MIEJSCOWE
Zastosowanie l% wodnego roztworu fioletu goryczki
na zmiany sączące oraz kremów lub maści antybiotyko-
wych na zmiany niewykazujące sączenia. Konieczne jest
przestrzeganie higieny, unikanie przegrzania, dokładna to-
aleta sromu, zmiana stosowanych dotychczas pieluch jed-
norazowych czy do czasu wygojenia przejście na pieluchy
tetrowe.
··················································································328 ........ -.. -.... -.......... -.. -............................................ ····;~·.~
lil
Zapalenie mieszków włosowych ifolliculitis} -~-~
::~
Są to grudkowate wykwity związane z mieszkami włoJ.~
wymi, tworzące się w ciągu kilkunastu godzin, głównie:~
skórze twarzy i kończyn, rzadziej na tułowiu. Początko\v~
jest to stan zapalny ujścia mieszka z następowym ~~
~eniem się ropnego pęcherzyka przebitego wło~e~, z r~~
kiem zapalnym wokół. Stan zapalny rozszerza s1ę 1 docho'i;l
dzi do zajęcia calego mieszka. Przyczyną zapalenia mies'~
ków włosowych są gronkowce. Zakażeniu sprzyjają drab~
zadrapania i skaleczenia naskórka (np. powstałe przy go~~
niu). Przy masywnym wysiewie zmian ulegają powiększMJI
niu okoliczne węzły chłonne. -~~
.;j
LECZENIE MIEJSCOWE ,~
W przypadku pojedynczych zmian- zewnętrzne stoso.i}.!
wanie maści i aerozoli z antybiotykami. -#;
LECZENI!! OGÓLNI!
W przypadku zmian rozległych -po wykonaniu p
wu i antybiogramu, antybiotykoterapia celowana.
Czyrak ifurunculus)
Czyrak jest bolesnym guzkiem, z martwiczym czop
na zapalnej podstawie, utworzonym w otoczeniu mi
włosowego. Pierwotnie wokół mieszka włosowego po
je naciek zapalny i guzek, sinoczerwony, bardzo bolesny. ·'·· ,,
kilku dniach przekształca się w krostę z ropnym czopeiD]
złożonym z martwiczych tkanek. Pokrywa czyraka s~
moistnie pęka z wydaleniem krwisto-ropnej treści i mai\'iti
wiczych tkanek. Powstaje kraterowaty ubytek i w efekc\~
blizna. Czyraki umiejscowione w okolicy o skąpej tkancęt;
podskórnej są szczególnie bolesne. W prz.ypadku pojed)'lj~
czego czyraka ewolucja zmiany jest szybka i w ciągu kil}ii
kunastu dni następuje gojenie. Umiejscowienie czyrakóWjl
w okolicy twarzy lub szyi może powodować groźne powf~
kłania w wyniku przejścia zakażenia na zatoki jamiste ar~
opony mózgu. ..l
),1.)
Czyraczność (carbunculosis)
~]
Powstaniu czyraczności sprzyja lokalizacja czyrakó~
w miejscu, gdzie skóra jest gruba i mało elastyczna, np. n~1
grzbiecie czy szyi. Mnogie guzy zapalne są na różnym eta~
pie rozwoju; ulegają rozmiękaniu i ewakuacji treści, tow~
rzyszą im znaczna bolesność, złe samopoczucie, stany go±~
rączkowe. Może wystąpić bakteriemia. ';~
W obrazie morfologicznym krwi obwodowej obserwo~
wane są leukocytoza granulocytarna, przyspieszenie OB~
podwyższone CRP. ;~~
J
:~t
 Rozdział 24 •
·································································································································································
~~ak gromadny (carbunculus)
~tzyrak gromadny powstaje w wyniku skupiania i się złe-
kania czyraków. Najczęściej ma to miejsce u pacjentów wy-
;lfuszczonych, ze współistniejącymi ciężkimi schorzeniami,
finiedoborami odporności.
b niżoną odpornością, zaburzeniami immunologicznymi,
2f.ECZENIE
::;~ Leczenie pojedynczego czyraka: miejscowe, nac1ęc1e
;;.·usunięcie martwiczego czopa z drenażem. W żadnym wy-
~padku nie należy bagatelizować nawet pojedynczego czyra-
~0 pozornie niegroźnej lokalizacji, gdyż może być punk-
~tern wyjścia groźnych powikłań, takich jak posocznica czy
1i:ronkawcowe zapalenie kości. Dotyczy to szczególnie osób
~ż defektami immunologicznymi oraz obniżoną odpornoś-
::cią.
~: W czyraczności i czyraku gromadnym, przy lokaliza-
~sji grożącej rozsiewem, konieczna jest antybiotykoterapia
izgodila z antybiogramem. Najczęściej stosowane antybio-
etyki należą do grupy opornych na pelicylinazy penicy-
\Un oraz do cefalosporyn. Przy nawracaniu czyraków (np.
ih.osób pracujących w złych warunkach higienicznych, cha-
}hjących na cukrzycę) wskazane jest długotrwałe leczenie
(~tybiotykiem.
-~---~--------~~----~--~---------
~)!.umień guzowaty (erythema nadasum)
~Charakterystycznymi zmianami dla zapalenia tkanki pod-
,.~kórnej są czerwone lub sinoczerwone guzy, różnej wiel-
']iości - od jednego do kilku centymetrów średnicy, obser-
:~wowane najczęściej na kończynach dolnych, podudziach
~i-udach; zdarzają się na przedramionach. Pacjent gorącz­
·'kuje i zgłasza dolegliwości bólowe. Guzy nie ulegają raz-
(padowi, nie wrzodzieją. Utrzymują się przez kilka tygodni
c'i ustępują, nie pozostawiając blizn.
(!:i' Czynnikiem etiologicznym tego typu zmian mogą być
;iakażenia bakteryjne, głównie paciorkowce, Yersinia ente-
:rocolitica, prątki gruźlicy, sarkoidoza, zakażenia wiruso-
._we (wirus Epsteina-Barr), Toxoplasma gondii oraz niektó-
:·re leki.
··'
...................... [.......................................................... ·················································································
Skóra i tkanka podskórna
+ Podsumowanie
Nawet banalne z pozoru infekcje skóry i tkanki podskór-
nej mogą być przyczyną ciężkich powikłań zagrażających
życiu pacjenta.
Szczególnie ostrożnie należy traktować pacjentów z ob-
noworodki, niemowlęta i małe dzieci.
Wyżej wymienieni pacjenci powinni być leczeni w wa-
runkach szpitalnych.
Przed włączeniem antybiotykoterapii należy zabezpie-
czyć materiał do badań mikrobiologicznych, co pozwoli na
ustalenie etiologii schorzenia i właściwe leczenie.
Pozornie banalne zmiany skórne o etiologii bakteryjnej
(Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) mogą stać
się przyczyną uogólnionego zakażenia- posocznicy lub ze-
społu wstrząsu toksycznego (głównie w zakażeniach gron-
kowcowych), w których przebiegu dochodzi do spadku ciś-
nienia tętniczego krwi, uszkodzenia nerek i niewydolności
układu oddechowego.
Szybkie rozpoczęcie leczenia pozwala na ograniczenie
procesu zapalnego i gojenie się zmian.
Piśmiennictwo
1. Dziubek Z.: Zakażenia wywołane przez bakterie Gram-dodatnie,
[w:] Choroby zakażne l pasożytnicze, Wydawnictwo Lekarskie
PZWL. Warszawa 2003, s. 90-101.
2. Hirschmann J.V., Feingold 0.5.: Normai Cutaneus Flora and
lnfections They Cause, [w:] Garbach S. L, Bartlett J.G., BJackJow
N.R. (red.]: JnfectJous OJseases, Upplncott Williams & Wllklns
2004, s. 1152·1155.
3. Hirschmann J.V., FeingoJd 0.5.: StaphyJococcaJ and Strep-
tococcal Skin ar SoftTissue lnfectlons, [w:] Garbach S.L., Bartlett
J.G., BJackJaw N.R. (red.]: lnfectJous Olseases, UpplncottWIIIIams
& WllkJns 2004, 1155-1158.
4. Jablońska 5., ChorzeJski T.: Budowa l czynności skóry, [w:] Cho-
roby skóry, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001,
s. 15-27.
s. JabJońska S., ChorzeJski T.: Zakażenia bakteryjne skóry, (w:] Cho-
roby skóry, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001,
s.38-59.
6. Jackson M.A.: Skin lnfections, [w:] Text Book of Pedlatric
lnfectlous Diseases, Saunders, 2004, s. 776-781.
329

Zakażenia górnych
dróg oddechowych
Choroba przeziębieniowa
Wojciech Kukwa,
Andrzej Kukwa
Choroba przeziębieniowa, czyli tzw. przeziębienie (com-
mon cold), to szybko rozwijająca się i samoograniczają­
ca choroba, występująca we wszystkich regionach świa­
ta. W Stanach Zjednoczonych każdego roku stwierdza się
około miliarda zachorowań (National Institute of Allergy
and Infectious Diseases, 2011). Częstość występowania cho-
roby zależy od grupy wiekowej pacjentów. Najczęściej cho-
rują dzieci, średnio 6-8 razy w roku, u młodych dorosłych
notuje się 2-4 przeziębienia w roku, a osoby po 60. roku ży­
cia chorują średnio nie częściej niż raz w roku. Wśród mło­
dych dorosłych zdecydowanie częściej stwierdza się prze-
ziębienie u kobiet, najprawdopodobniej z powodu ich częst­
szego przebywania z dziećmi.
Ocenia się, że z powodu choroby przeziębieniowej
w Stanach Zjednoczonych do lekarzy zgłasza się około
85 mln pacjentów rocznie, a do leczenia zarejestrowanych
jest około 2800 różnych preparatów, na które chorzy wyda-
ją rocznie ponad 3 mld dolarów, z czego zaledwie 400 mln
dolarów na leki wypisywane na receptę. Nadal jednak nie-
znane jest leczenie przyczynowe. Aktualne pozostaje po-
wiedzenie, że nieleczone "przeziębienie" trwa tydzień, ale-
czone 7 dnL
+Etiologia
W większości przypadków przyczyną choroby przeziębie­
niowej jest infekcja wirusowa. Badania przeprowadzone
u 200 chorych z objawami choroby przeziębieniowej wy-
·················································································· ..................................................................................,
v3o
~·~
!.:~
Rozdział 25 i
;~
·
.f.
:j
.·.;
·--. -~
kazują infekcję bakteryjną jedynie w pojedynczych przyfj
padkach. li';1l
Ocenia się, że chorobę przeziębieniową może wpvoła~'!i
ponad 200 typów wirusów. Podstawowymi patogenami sąii
wirusy należące do rodziny Picornaviridae, tj. rynowirusf;]
i enterowirusy. Główną rolę w wywoływaniu chorobyprzeii:
ziębieniowej odgrywają rynowirusy. Szacunkowe dane su~J
gerują, że powodują one co najmniej 50% wszystkich infek~
cji na świecie w skali roku. W miesiącach jesiennych ryuo-;;J)
wirusy są odpowiedzialne za 60-90% wszystkich .przezię~1
bień". Drugim szczytem choroby przeziębieniowej wywo'~
lanej przez cynowirusy jest okres wczesnowiosenny. ,.,:;~
Enterowirusy znacznie rzadziej są przyczyną choroby:~:
przeziębieniowej. Najczęściej wywołują one infekcje w mieH
siącach letnich. Ocenia się, że nie więcej niż 6-10% przezięf•:
bieńjest powodowanych przez enterowirusy. 1}
Innymi wirusami, które mogą być odpowiedzialne za'l
.przeziębienie", są koronawirusy, wirusygrypy i paragrypy;.';·
a także -zwłaszcza u dzieci - adenowirusy i wirusy RS. "
.ę. Patofizjologia
Mimo że nie został poparty wynikami badań naukowych,;
nadal za wiarygodny uważa się związek pomiędzy wychlo-~
dzeniem organizmu a wystąpieniem .przeziębienia". Wy-·'
daje się. że w odpowiedzi na wychłodzenie następuje skurcz\
naczyń w obrębie błony śluzowej górnych dróg oddecho~;
wych. Powoduje to lokalne niedokrwienie i upaśledzeniej
odporności, co może powodować rozwój infekcji. Sprzyja:_"
mu także powszechne występowanie i łatwy kontakt z wH
rusami. Największa aktywność replikacji rynowirusów jest:(
stwierdzana w temperaturze 33"C, czyli w temperaturze:~
występującej w nabłonku nosogardla podczas wychłodze-;
nia organizmu.
 Rozdział 25
·····································································································································································
": Objawy związane z infekcją nie są bezpośrednio spo-
wodowane działaniem cytapatycznym wirusa, lecz odpo-
wiedzią układu immunologicznego gospodarza. Przede
wszystkim dochodzi do aktywacji cytokin, m.in. IL-1, IL-6,
IL-8, TNF-a. Powoduje to wystąpienie miejscowych obja-
wów zapalnych. Potwierdzono, że w trakcie zakażenia ko-
mórki nabłonka są podstawowym źródłem cytokin, któ-
.·t. następnie w dużej ilości są stwierdzane w wydzielinie
z nosa. Ponadto w wyniku infekcji dochodzi do pobudze-
hia układu przywspółczulnego, co prowadzi do rozszerze-
:nia naczyń. W następstwie zwiększonej przepuszczalności
naczyń i narastania przesięku następuje obrzęk błony ślu­
zowej i zwiększa się ilość wydzieliny surowiczej .
.: W większości przypadków infekcja wirusowa powo-
duje także efekt cytopatyczny..W przyp11dku rynowirusów
dochodzi do uszkodzenia komórek nabłonka oddechowe-
go, a w konsekwencji do degeneracji komórek urzęsionych
i nieurzęsionych. Powoduje to spowolnienie transportu
śluzowo-rzęskowego, zaleganie wydzieliny i dalsze upośle­
.dzenie drożności nosa.
•Oł?jawy
Rozwój choroby jest szybki, objawy zwykle pojawiają się do
48 godzin od chwili zakażenia. Pierwsze typowe sympto-
my choroby przeziębieniowej to ból gardła, zatkanie nosa,
.wyciek śluzowy z nosa z towarzyszącym mu kichaniem, ka-
szel, odchrząkiwanie i chrypka (tab. 25.1).
W przeważającej większości przypadków pierwszym
objawem choroby jest ból gardła. Za najbardziej uciążli­
we dla chorych uważa się uczucie zatkanego nosa. Obfita
wydzielina zatykająca nos wymaga ciągłego oczyszczania.
_Upośledzenie drożności nosa powoduje też utrudnienie
wentylacji, co zaburza sen i wypoczynek, a w konsekwencji
dodatkowo pogłębia zmęczenie chorego.
Przyczyna kaszlu nie jest do końca wyjaśniona. Według
niektórych autorów, pojawia się on w wyniku towarzyszą­
cego przeziębieniu spływania wydzieliny po tylnej ścianie
gardła i w ten sposób drażnienia zakończeń nerwu języ­
kowo-gardłowego i błędnego w obrębie gardła oraz krtani.
Według innych ważniejsza jest nadwrażliwość zakończeń
aferentnych w błonie śluzowej gardła i krtani towarzysząca
infekcji wirusowej.
Nadprodukcja wydzieliny dotyczy zarówno jamy nosa,
jak i zatok obocznych. Każda infekcja błony śluzowej gór-
nych dróg oddechowych musi być traktowana jako stan za-
palny toczący się także w obrębie zatok. Na podstawie ba-
dań tomografii komputerowej potwierdzono, że zmiany
W zatokach podczas ostrej fazy infekcji występują u 87%
pacjentów. Poroima niestosowania antybiotykoterapii,
u 79% chorych po 13-20 dniach od poprzedniego badania
stwierdzono całkowite lub częściowe ustąpienie objawów
radiologicznych w obrębie zatok, nawet jeśli w pierwszym
badaniu widoczny był poziom płynu lub inne cechy stanu
zapalnego.
··················································································331
• Zakażenia górnych dróg oddechowych
+ Tabela 25.1. Objawy choroby przeziębieniowej.
Objawy miejscowe Objawy ogólne
Ból gardla Podwyższona tempe-
Odchrząkiwanie, suchy kaszel ratura
Chrypka Bóle stawowa-mięś-
Upośledzenie drożności nosa niowe
Zaburzenia węchu Uczucie rozbicia
Surowiczy wyciek z nosa Osłablenie
Klehanie
Ból w rzucie zatok
Ból oraz uczucie zatkania uszu
Upośledzenie sluchu
Poza objawami miejscowymi mogą pojawiać się także
symptomy ogólne: podwyższona ciepłota ciała, bóle stawo-
wa-mięśniowe, uczucie rozbicia i osłabienie. Objawy ogól-
ne przeważnie nie są bardzo nasilone i występują jedynie
przez pierwsze 2-3 dni trwania infekcji. Objawy miejscowe
utrzymują się natomiast około tygodnia, a ich ustąpienie
uważa się za moment wyzdrowienia, choć obecność wirusa
można jeszcze potwierdzić w hodowli z wydzieliny z nosa
czy nosogardla przez kolejne 2 tygodnie. W tym czasie oso-
ba ..wyleczona" jest nadal nosicielem i stanowi źródło in-
fekcji dla otoczenia. Większość infekcji rynowirusem jest
objawowa - jedynie około 20% z nich przebiega bezobja-
wowo.
Choroba przeziębieniowa u dorosłych trwa zwykle oko-
ło tygodnia, choć w 25% przypadków może utrzymywać się
nawet do 2 tygodni. U osób starszych i przewlekle chorych
objawy mogą być bardziej nasilone i trwać dłużej. Porlobnie
palacze papierosów chorują znacznie dłużej niż niepalący,
a nasilenie objawów jest u nich znacznie większe, zwłaszcza
jeśli chodzi o wyciek z nosa i kaszel.
+ Diagnostyka
Nie dysponujemy obecnie żadnymi prostymi i powszech-
nie dostępnymi testami pozwalającymi na potwierdzenie
infekcji rynowirusem czy innym wirusem wywołującym
.przeziębienie". Dostępne są jedynie szybkie testy, dzięki
którym możliwe jest wykrycie wirusa grypy.
Hodowle komórkowe i namnażanie wirusów jest cza-
so- i pracochłonne. Od założenia hodowli do odczytania
mija 3-7 dni, co powoduje, że w większości przypadków ich
wynik staje się nieprzydatny. Dodatkowo, z uwagi na brak
możliwości leczenia przyczynowego, wykonywanie jakich-
kolwiek testów diagnostycznych jest bezcelowe, ponieważ
ustalenie czynnika sprawczego nie ma wpływu na sposób
leczenia chorego.
........................................................ ~?:~~-~-~~-·-~~~!':'?~:.!'!~~-1~~~-~-!:~~~?.<?.':: ..................................................... ~1
+ Metody leczenia choroby
przeziębieniowej stosowane obecnie
Większość osób z chorobą przeziębieniową leczy się sama,
korzystając z różnych preparatów, które łagodzą objawy
choroby. Są to przede wszystkim leki obkurczające błonę
śluzową nosa, antyhistaminowe oraz leki działające prze-
ciwbólowo i przeciwgorączkowo. Pomimo to przeziębienia
stanowią najczęstszą przyczynę wizyt u lekarzy, zwłaszcza
pierwszego kontaktu i specjalizujących się w leczeniu scho-
rzeń układu oddechowego. Aktualnie stosowane metody
leczenia choroby przeziębieniowej opierają się na łagodze­
niu jej objawów. Dotychczas nie zarejestrowano skuteczne-
go leku przeciwwirusowego działającego na podstawowe
patogeny, w tym przede wszystkim na rynowirusy. Nie ist-
nieją również możliwości leczenia przyczynowego. Z tego
powodu za skuteczne nadal uznawane są liczne "domowe"
metody postępowania. Wśród nich znajdują się preparaty
echinacei, eukaliptusa, czosnek czy cebula, mentol, miód,
cytryna, sok z malin i inne, jak również preparaty cynku
czy witamina C.
+ Leczenie objawowe
Preparaty obkurczające błonę śluzową nosa
Preparaty z tej grupy leków są najczęściej wykorzystywa-
ne w leczeniu przeziębień. Zalicza się do nich zarówno leki
podawane miejscowo (donosowo), jak i stosowane doust-
nie. Leki podawane miejscowo są zwykle jednoskładniko­
we i zawierają agonistów receptora alfa-1-adrenergicznego.
Większość takich preparatów ma w składzie oksymetazo-
lin, ksylometazolin lub nafazolinę.
Leki stosowane doustnie często są kombinacją różnych
preparatów. Podstawowym ich składnikiem jest także ago-
nista receptora alfa-1-adrenergicznego. Składnikami wy-
korzystywanymi w lekach doustnych są pseudoefedryna
lub fenylefryna. Wiele preparatów zawiera także składnik
antyhistaminowy; zazwyczaj jest to cetyryzyna lub !arata-
dyna.
Badania kliniczne uwzględniające zarówno subiektyw-
ne odczucia pacjentów, jak i obiektywne dane wskazują, że
leki obkurczające błonę śluzową są grupą, która w sposób
istotny powoduje ograniczenie nasilenia objawów i skróce-
nie czasu choroby.
Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe
Leki z tej grupy są bardzo często wykorzystywane wlecze-
niu choroby przeziębieniowej, przede wszystkim w celu
ograniczenia objawów ogólnych. Leki zawierające kwas
-~~-~~~~~~~~~:.~~~-~~-~~~~~~-~~~~~~~~~-~-~~~~~~~~-~~~-~-~~--- ·------·----·---··--·-····-···----·----------·---·----·--·---·--···--·--····-·-·~1
~32
jawów, takich jak podwyższona temperatura czy bóle ko~~
no-stawowe. Chorzy, którzy nie mogą przyjmować kwas'U.~
acetylosalicylowego, mogą stosować inne leki z grupy ni~
steroidowych leków przeciwzapalnych (np. ibuprofen) IJo~
paracelamoL :i.~
'.i~
-~
Preparaty złożone ::~
Bardzo liczne preparaty złożone można kupić bez recepty~
"~
Występują różnorodne połączenia preparatów, np.: -'~
• paracetamol, kwas askorbinowy, kofeina, chlorfenyr~
mina; .c{;\1!
• paracetamol, fenylefryna, kwas askorbinowy. -~
.,!\'!
::r~
~""'
:~
Antybiotykoterapia
_;:f::
Brak danych, które wskazywałyby na celowość włączanm
antybiotyku w pierwszych dobach infekcji; jego podawa.nkl
w większości przypadków jest nieuzasadnione- nie pop~~
wia samopoczucia chorego i nie skraca okresu występow~
nia dolegliwości. W pierwszych dniach choroby przycZ}'l!i;
występowania objawów jest wyłącznie infekcja wirusa~
U części chorych może dołączyć się infekcja bakteryjna~
zwykle pojawia się wówczas ropna wydzielina. ~~
Według licznych rekomendacji, antybiotyk można stc\~
sować dopiero po 7-10 dniach leczenia objawowego. Jeśli p~
takim czasie objawy przeziębienia nadal się utrzymują hi\\j
po okresowej poprawie dochodzi do ich zaostrzenia, praW~
dopodobieństwo nadkażenia bakteryjnego ocenia się lli!;
ponad 80%. :;~
Obowiązujące w wielu krajach schematy dotyczące st91i
sowania antybiotyków sugerują. iż takie postępowanie PQ,~
winno być ograniczone do ciężkich przypadków chorob.jj
przeziębieniowej lub do chorych, u których objawy trwa;'i
ją co najmniej 7 dni. W USA podawanie antybiotyku ją~
wskazane, gdy objawy utrzymują się ponad lO dni lub p~
S-7 dniach leczenia objawowego następuje pogorszenie sta~
nu chorego. We Francji leczenie przeciwbakteryjne wprą~
wadza się u chorych, u których przez co najmniej 3 dD/l
utrzymuje się gorączka, u osób z typowymi objawaniJi
ostrego zapalenia zatok, po nieudanej próbie leczenia obja~
wowego lub u chorych z powiklaniami. ·'[,
Antybiotyki powinny być stosowane od początku in~
fekcji u chorych z zaburzeniami odporności, leczonych ~t
munosupresyjnie, a także u osób z niewydolnością krąże~
nia czy astmą oskrzelową. ,]
Mimo opisanych powyżej zaleceń duża liczba chorychjl
którzy w pierwszych dniach infekcji zgłaszają się do Ieka~
rza, otrzymuje antybiotyk. Jest on proponowany aż 40-SO%,:
zgłaszającym się chorym, co powoduje, iż nawet jedna trz0
cia wszystkich wypisywanych ambulatoryjnie antybiotji~
ków jest zlecana z powodu przeziębienia i infekcji górnycJi:
dróg oddechowych. ;~'
-~_;,
~
·:~
,;1
1L ................ ····· ····· ····· ····· ···· ·........ !1:?~~~-i:>:ł.~.~ .:.~.~~~~~ .'1l!.~r.0. ~~~~~~-~~::~~~0. ....................................................
~·- Potencjalne metody leczenia
~; przyczynowego
ft.:{.i.:
;_~i-
§ie dysponujemy obecnie żadnym preparatem działającym
;pmczynowo. P~owadzone są je~ak badania nad kilko~a
ijiteparatami, ktore mogą okazac stę przełomem w leczemu
:Wlo powszechnie występującego i dokuczliwego schorze-
'itia.. Najbardziej obiecującym preparatem jest Pleconaril,
Jdc działający na wirusy z grupy Picornaviridae, a więc na
[iynowirusy (najczęściej powodujące przeziębienia), a tak-
ite enterowirusy. Pleconaril jest lekiem podawanym doust-
'fue, który działa jako inhibitor replikacji wirusa. Lek zosta-
cJęcprzyłączony do hydrofobowej kieszeni w białku .. płasz­
'aa" wirusa. Dzięki temu zaburza przyłączanie się wirusa
.do receptora na komórkach gospodarza i uwalnianie wiru-
sowego RNA. Wyniki dotychczasowych badań klinicznych
:wskazują, że lek jest skuteczny w przypadku około 90%
~ero1ypów rynowirusów. Prace nad nim weszły obecnie
:w fazę badań klinicznych. Trwają także prace nad prepa-
:htem Pleconaril do podawania donosowego. Jego niewąt­
:p}iwą zaletą jest ograniczenie ilości działań niepożądanych
\'W, porównaniu z preparatem doustnym.
~i'.lnnym preparatem jest lek obecnie określany jako
'J!TA798, który także oddziałuje na rynowirusy, blokując
]l:go połączenie z komórką gospodarza i uniemożliwiając
:jVniknięcie wirusa do komórki. W 2009 roku zakończono
[fazę llA badań klinicznych nad tym preparatem.
·~Rokowanie
:w zdecydowanej większości przypadków choroba prze-
..ziębieniowa trwa około tygodnia, po czym następuje peł­
:!ty powrót do zdrowia. Osoby z prawidłową odpornością
\Wyjątkowo rzadko narażone są na powikłania przeziębie­
:'nia. Wyjątkiem jest infekcja wywołana przez wirus gry-
'py, w której odsetek powikłań narządowych jest znacząco
,wyższy.
·.. W 5-10% przypadków przeziębienia dochodzi do nad-
każenia bakteryjnego w obrębie błony śluzowej jamy nosa
:oraz zatok i rozwoju ostrego zapalenia zatok. U dzieci czę­
.stym powikłaniem jest ostre zapalenie ucha środkowego,
,z gorączką, bólem i wysiękiem w jamie bębenkowej.
.......................[.......................................................... ··················································································
333
+ Podsumowanie
Choroba przeziębieniowa jest najczęściej występującą
jednostką chorobową zarówno wśród dzieci, jak i do-
rosłych.
W zdecydowanej większości przypadków wywołują ją
wirusy, a infekcja bakteryjna jest zwykle nadkażeniem
i następstwem infekcji wirusowej.
Ponad 50% przypadków choroby przeziębieniowej jest
wywołanych przez rynowirusy. Rzadszymi patogenami
są enterowirusy, wirusy grypy i paragrypy, koronawi-
rusy, a u dzieci acienowirusy i RSV.
Nie ma skutecznego, przyczynowego sposobu leczenia
choroby przeziębieniowej.
Leczenie objawowe powoduje ograniczenie objawów
choroby, ale również przez obkurczenie błony śluzowej
nosa i nosogardla zmniejsza zaleganie w obrębie zatok
i minimalizuje ryzyko wystąpienia ostrego bakteryjne-
go zapalenia zatok lub ostrego bakteryjnego zapalenia
ucha środkowego.
Konieczne jest przestrzeganie zaleceń dotyczących sto-
sowania antybiotyków - powinny być one ograniczo-
ne do przypadków z infekcją bakteryjną lub stosowane
u osób ze znacznymi zaburzeniami odporności.
Piśmiennictwo
1. Dzierżanowska D., Jurklewlcz D., Zielnik-Jurklewlcz 8.:
Prze-
ziębienia, [w:] Zakażenia w otolaryngologii, a-medica
press,
Bielsko-Biała
2002, s. 74-80.
2. Colller L, Oxford J.: Zakażenia górnych dróg oddechowych
l oczu wywołane przez adenowirusy, koronawirusy l rinowirusy,
[w:] Wirusologia - podręcznik dla studentów medycyny, sto-
matologii i mikrobiologii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 1996 (wyd. l).
3. Pevear D.C., Hayden F.G., Demenczuk T.M. l wsp.: Relatlonshlp
of pfeeonarii susceptlblllty and dlnlcal outcomes In treatment
of common colds caused by rhlnovlruses, Antlmlaobial Agents
and Chemotherapy, 2005,4492-4499.
4. Anzueto A., Niedermao M.S.: Dlagnosls and treatment of rhl~
navirus respiratory infectlons, Chest 2003; 123: 1664-1672.
S. Gwaltney Jr J.M.: Rhinovirus lnfection of the normai human
airway, Am J Resplr Crlt Care Med 1995; 152:36-39.
6. Pratter M.R.: Cough and common cold. ACCP evldence-based
dinlcal praclice guldellnes, Chest 2006; 129:72-74.
7. Van Kempen M.. Bachert C., Cauwenberge P.: An update on the
pathophysiology of rhlnovłrus up per respiratory traet infections,
Rhinology 1999; 37(3): 97-103.
B. Makela MJ., Puhakka T.. Ruuskanen O. l wsp.: Vlruses and
bacteńa In the etlology of the common cold, J CITn Mlcroblol
1998; 539-542.
9. Effects a f Pfeeonarii Nasal Spray on Common Cold Symptoms
and Asthma Exacerbatlons Foliowlng Rhinovłrus Exposuro
(Study P04295AM2)". QinlcofTńols.gov. U.S. Natlonallnstitutes of
Health. March 2007. Retrieved 10 Aprll2007.
10. Blota Press Release.June 2009. Retrleved 19 August 2009.
 Część II • CHOROBY NARZ~DÓW I UKLADÓW
······································································································································································~
Zapalenie zatok
Wojciech Kukwa,
Elżbieta Jeżewska, Andrzej Kukwa
• Definicje i patogeneza
Zatoki przynosowe to przestrzenie powietrzne położone
obustronnie w bezpośrednim sąsiedztwie jamy nosa. Wy-
różnia się cztery parzyste zatoki przynosowe: szczękową,
czołową, klinową i sitową. W rozwoju embrionalnym po-
wstają one jako wpuklenia błony śluzowej jamy nosa w kie-
runku sąsiadujących kości. Od tych kości przyjmują także
swoje nazwy.
Wnętrze zatok przynosowych wysłane jest błoną śluzo­
wą pokrytą nabłonkiem wielorzędowym urzęsionym (mi-
gawkowym, oddechowym). Stanowi ona przedłużenie bło­
ny śluzowej jamy nosa. W związku z tym proces zapalny
obejmujący błonę śluzową zatok nie może być traktowany
odrębnie od infekcji toczącej się w jamach nosa- i odwrot-
nie. Jest to proces zawsze, choć z różnym nasileniem, obej-
mujący zarówno jamy nosa, jak i zatoki przynosowe. Dlate-
go mówiąc o zapaleniu zatok (sinusitis), myślimy o procesie
zapalnym błony śluzowej nosa i zatok (rhinosinusitis). Rhi-
nosinusitis może dotyczyć pojedynczej zatoki, kilku zatok,
wszystkich zatok jednostronnie (hemipansinusitis) bądź
obustronnie (pansinusitis).
W waruukach fizjologicznych środowisko zatok przy-
nosowych jest jałowe. Sytuacja zmienia się wtedy, gdy do-
chodzi do retencji wydzieliny w świetle zatoki. Praprzy-
czyną niemal każdego ostrego zapalenia zatok jest zalega-
nie wydzieliny spowodowane utrudnieniem jej odpływu
do jamy nosa. Wyjątek stanowią infekcje rozwijające się
przez ciągłość, jak zębapochodne zapalenie zatoki szczę­
kowej. Nabłonek oddechowy w obrębie górnych dróg od-
dechowych stanowi barierę ochronną, jego szczelnie przy-
legające do siebie komórki są mechanicznym zabezpie-
czeniem przeciwko drobnoustrojom i zanieczyszczeniom
środowiskowym będącym egzogennymi czynnikarni sta-
nu zapalnego. Komórki nabłonka oddechowego są też od-
powiedzialne za klirens śluzowo-rzęskowy, produkcję cy-
tokin i mediatorów stanu zapalnego. Kolejnym endogen-
nym czynnikiem obrony przed zapaleniem jest odporność
(swoista i nieswoista, komórkowa i humoralna) związana
z układem limfoidalnym błon śluzowych MALT (mucosa
associated lymphoid tissue).
Uznaje się, że w większości przypadków pierwotnie do-
chodzi do upośledzenia ruchomości rzęsek, jak również do
zmniejszenia ogólnej liczby komórek urzęsionych w na-
błonku. Różnorodne czynniki, takie jak: infekcje wiru-
sowe, zbyt niska lub zbyt wysoka temperatura, suche, za-
nieczyszczone powietrze i toksyny (np. dym papierosowy),
powodują zaburzenia ruchomości rzęsek, a część z nich
wywołuje także efekt cytopatyczny, zwiększając zaleganie
........•..•..•.........................••••.....••••••••••••..•...........•...•. 334'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''1~
~
wydzieliny w zatokach i jamie nosa. W populacji pataci}~
stwierdzono zdecydowanie częściej nosicielstwo Staphylo~ł
cocus aureus MRSA i bakterii produkujących beta-lakta1;~
mazę (BLBP) w porównaniu z niepalącymi (p < 0,025). )i}l
Rhinosinusitis jest bardzo częstym rozpoznanieol,'\ł,
w praktyce zarówno lekarzy rodzinnych, jak i otolaryngÓ~
logów. Ocenia się, że rocznie ostre zapalenie zatok doŁf{\il
czy 10-15% populacji Europy: od 15/1000 pacjentów w rolqll!l
w Anglii, do 40 zachorowań na 1000 osób w Holandł
W Niemczech stwierdza się ponad 6 milionów przypadkóWif!
ostrego ropnego zapalenia zatok każdego roku. ..~~
W 2005 roku powstał nowy konsensus diagnostyki i Ie~
czenia zapaleń zatok przynosowych opracowany przez eks~
pertów Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii.~
Klinicznej. Został on zaktualizowany w 2007 roku pod nal.ł
zwą EPOS 2007 (European Position Paper on Rhinosinusl'~
tis and Nasal Polyps) i obowiązuje do dzisiaj. Klasyfl.kacją_~
ta bardzo ułatwiła i skróciła podział zapaleń zatok. Wcześ;;l
niejszy podział obejmował S typów zapaleń zatok - ostre"l
nawracające ostre, podostre, przewlekie i zaostrzenie prze~·;
wlekłego zapalenia zatok. Obecnie wyróżniamy tylko ostr~
i przewlekłe zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przyna·~e,
sowych. Czas trwania dolegliwości stanowi kryterium po~~
działu. Dolegliwości nagłe i trwające nie dłużej niż 3 mie~~
siące wskazują na ostre zapalenie błony śluzowej nosa i za~
tok. ~l
W społecznościach europejskich około 80% przypad§l
ków ostrego zapalenia zatok (OZZ) spowodowanych jeśijl
infekcją S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis~
S. aureus. W większości krajów europejskich najczęścieJ.~
hodowaną bakterią jest S. pneumoniae. M. catarrhalis dużo*
częściej stwierdza się u dzieci niż u dorosłych. :J
Przyczyną przewiekiego zapalenia zatok najczęściej są~
S. aureus, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Prevotella sp.~
Pseudomonas sp. oraz Fusobacterium sp. ·:((
'...'l
~~
l\~
f~
··10
~ Ostre zapalenie zatok
Objawy
Stan zapalny błony śluzowej nosa i zatok cechuje występo~J
wanie dwóch lub więcej spośród czterech objawów choro;~
bowych: blokady, zatkania lub niedrożności nosa, wycie"')
ku wydzieliny z nosa (katar przedni lub tylny, tj. spływanie";:
wydzieliny po tylnej ścianie gardła), bólu lub rozpierania]
w obrębie twarzoczaszki, zaburzeń lub utraty węchu. Jederil)
z objawów musi być objawem .dużym" (tab. 25.2). ~
-~1
~--~~--------------------~
Diagnostyka
.;
Podstawą rozpoznania jest badanie fizykalne i wywia<L:i
Konsensus EPOS 2007 przywiązuje duże znaczenie do wy-~
wiadu, ponieważ wynikające z niego informacje decydu~]
.·········· .......................................... ~?.~~.i~~~.:.~.~~!?.~ ,ą?.':'?-Y.~.~~!l ~~-~~~~?.~~ ................................................... .
.;ją 0 dalszym postępowaniu lekarza. Dla ułatwienia precy- .
::zyjnego określenia stopnia nasilenia dolegliwości chorobo-
,·:wych utworzono lO-centymetrową analogową skalę wizu-
"'alną (visual analoguescale - VAS). Pacjentowi należy zadać
;;pytanie: .Jak silne są Pana objawy zapalenia zatok w skali
i:IO-stopniowej?". Przy czym 10 punktów to dolegliwości
~najbardziej dokuczliwe, zaś O punktów to objawy, które
~.ilie sprawiają kłopotu. Aby ułatwić pacjentowi odpowiedź,
/proponuje się użycie lO-centymetrowej linijki. Określenie
.;,stopnia dolegliwości ma decydować o dalszym postępowa­
~hlu terapeutycznym. Jeśli dolegliwości pacjenta mieszczą
_.i'się w skali od O do 3 punktów, mamy do czynienia z za-
}paleniem zatok o przebiegu łagodnym. Stopień wniarko-
'kwany zapalenia zatok rozpoznaje się wówczas, gdy pacjent
'.\określa swoje dolegliwości na 3 do 7 punktów. Gdy dolegli-
. waści określa się na 7-10 punktów lub w przypadku utrzy-
. ,mywania się temperatury powyżej 38°C przez okres 3 dni
::albo utrzymywania się silnego bólu, mówi się o zapaleniu
·',o ciężkim przebiegu.
.". W celu potwierdzenia rozpoznania specjalista wykonu-
1Je badanie laryngologiczne z dokładnym badaniem ryno-
:skopowym i endoskopowym. Konsensus EPOS przywiązu-
5e wagę do dokładnego badania i wywiadu przeprowadzo-
[)tego z pacjentem oraz podkreśla ich wyższość nad bada-
'liiami obrazowymi. Zwłaszcza przeglądowe badanie RTG
zatok obocznych nosa, tak często wykonywane w polskiej
;·populacji, jest badaniem przez EPOS niezalecanym, po-
·:meważ obarczone jest ono bardzo dużym błędem. Jedy-
:. nym wskazaniem do jego wykonania jest podejrzenie pły­
: 'nu w zatoce szczękowej bądź czołowej (zacienienie w rzucie
··•zatoki). W przypadku stwierdzenia poziomu płynu dla pel-
·.' nego potwierdzenia rozpoznania wskazane jest wykonanie
•punkcji. Celem zabiegu, poza pobraniem materiału do ba-
: dania mikrobiologicznego i antybiogramu, jest oczyszcze-
.· nie i wypłukanie wnętrza zatoki. Możliwe jest też pozosta-
.·wienie przedłużonego drenażu zatoki i podawanie leków
:.bezpośrednio do wnętrza zatoki. Jednak należy podkre-
: ślić, że zabieg ten wykonywany jest coraz rzadziej, a więk­
•sześć poradni specjalistycznych zarówno publicznych, jak
: i komercyjnych (z wyłączeniem poradni przyszpitalnych)
· !J.ie posiada sprzętu koniecznego do jego przeprowadze-
-:!
!f + Tabela 25.2. Podstawa rozpoznania lpodziałzapaleń zatok przynosowych (UP) według wytyanych RSTF zroku 1996.
L
;j: J'!lstać Czas trwania
zapalenia
~-·
Ostre Do4tygodni
Podostre 4-12 tygodni
.:ij Przewlekłe
Nawracające
Ponad 12 tygodni
4 i więcej epizodów po 7-10 dni w roku,
] ostre bez cech zapalenia przewlekłego
Zaostrzenie Nasilenie objawów przewlekłego zapale-
przewlekłego nia, które powraca do stanu wyjściowe-
go po leczeniu zachowawczym
-~----·....:....--- ·-·---·- -- -· ··--······
·················································································· ··················································································
nia. Zmieniły się również wskazania do wykonania punk-
cji i obecnie wykonujemy ją przy braku poprawy właści­
wie przeprowadzonego leczenia zachowawczego. Trzeba
podkreślić, że ewakuacja wydzieliny z zatok przez wyko-
nanie punkcji przynosi pacjentowi natychmiastową ulgę
i większość laryngologów z wieloletnią praktyką chętnie
ten zabieg wykonuje. Również tomografia komputerowa
w oknie kostnym nie powinna być wykonywana w ostrym
zapaleniu zatok i nosa, gdyż zmiany patologiczne opisywa-
ne w tym stanie nie będą się różnić od tych, które otrzy-
malibyśmy, zlecając badanie pacjentowi przeziębionemu.
TK jest badaniem koniecznym w diagnostyce powikłań za-
palenia zatok oraz służy jako mapa topograficzna w przy-
padku leczenia operacyjnego pacjentów z przewlekłym za-
paleniem zatok.
Etiologia ostrego zapalenie zatok
Zakażenie ma często podloże wirusowe. W skaźnik zacho-
rowalności jest bardzo wysoki i wynosi od 2 do 5 zacho-
rowań na rok u osoby dorosłej. Wirusy, namnażając się
w komórkach nabłonka, powodują jego uszkodzenia i czę­
sto doprowadzają do złuszczania calej warstwy nabłonko­
wej. Do najczęstszych patogenów wirusowych zalicza się
rynowirusy, RSV (respiratory syncytial virus), wirusy gry-
py i paragrypy, adeno-, herpeswirusy oraz wirus Epsteina-
-Barr. Infekcje wirusowe mają samoograniczający się cha-
rakter. W przypadku ostrych zapaleń, zwykle po lO dniach
trwania infekcji, w niesprzyjających okolicznościach może
dojść do nadkażenia bakteryjnego spowodowanego naj-
częściej przez Streptococcus pneumoniae, Haemophilus in-
fluenzae lub rzadziej Moraxella catarrhalis. M. catarrhalis
dużo częściej stwierdza się u dzieci niż u dorosłych. W nie-
których publikacjach jako czynnik etiologiczny ostrego za-
palenia zatok wymienia się Staphylococcus aureus. Jednak
autorzy wielu prac podkreślają, iż należy to interpretować
bardzo ostrożnie, gdyż w większości doniesień opisujących
S. aureus jako czynnik etiologiczny posiewy wykonywano
z jam nosa. Częstotliwość występowania w tych posiewach
gronkowca odpowiada częstotliwości kolonizacji jam nosa
Podstawa Objawy
rozpoznania
. ;
2 i więcej objawów Objawy główne:
głównych lub l ob-
'
Bóltwarzy
jaw główny i 2 dodat- Niedrożność nosa
kowe, lub wydzielina
ropna w jamie nosa
Wydzielina na tylnej ścianie gardła
Zaburzenia węchu
i czas trwania obja- Wydzielina ropna w jamach nosa
wów W ostrym ZZP - gorączka
Objawy dodatkowe:
Ból głowy, ucha, zębów, nleprzyjem-
ny zapach z ust, osłabienie, kaszel ·
 Czę~ć n • CHOROBY NARZ4DÓW I UKLADÓW Jl
···································································································································································J!t
+ Tabela 25.3. Proponowana antybiotykuterapia empiryczna wleczeniu ostrego zapalenia zatok przynosowych wPolsce (wg Dzierżanowskiej iwsp.,, :~
~ -~
Dorośli Rodzaj antybiotyku Dawkowanie 1, ·.)j
Leki l rzutu
Leki li rzutu
Amoksycyllna
Amoksycyllnalklawulanian
0,5-1 g co 8 godz.
0,375-0,625 g co 8 godz.lub 0,625·1 g co 12 godz. :!-~

~*~~rm
Cefiksym
aksetyl ~:~-~~og1~;ft~odz.
0,4 g co 24 godz.lub 0,2 g co 12 godz.
f_,~ "_,-. ·
:_:_
c;~
Cefaklor 0,25-0,5 g co 8 godz. ~!!l
LekilU rzutu Makro !Id W zależności od leku ;;r
Klindamycyna 0,3-0,45 g co 6·8 godz. ~
'<
Leki IV rzutu Fluorochinolony, zwiaszcza lewofloksacyna W zależności od leku :;~
i moksyfloksacyna ~\!1
~ !.;
~D:..z.:..ie.:.c.:..i----~---------------------------------~----------------------------------4-fo
__kl_l_rz_u_tu_4 A:..m=ok:..s:!.y:;;cy:.:.ll:..n.:.a________________________4_6o_-_8_o_m..:g:.:./kg-=:./d_o_b...;ę:...w__3_d_aw
,_Le __ka_c_h____________---4·-j
Leki li rzutu Amoksycylina/klawulanian 60-80 mg/kg/dobę w 3 dawkach ''
Cefuroksym aksetyl 40 mg/kg/dobę w 2 dawkach · ~~
~=~~~~~ ~~:~~~~~~:~ęl:b22d~!~~h --~
Cefaklor 20-40 mg/kg/dobę w 21ub 3 dawkach
LekilU rzutu MakraUd W zależności od leku ,~
L---------~K~I~in~d~am~ycy~n~a________________________-i~0,~3-~0~A~5~g~co~6~-8~go~d~~=--------------------J~

--.. - ---· - - -· '"*~

:;~!

z zatoki szczęko­
tą bakterią. Uważa się, że jedynie aspirat
wej jest złotym standardem dla określenia rodzaju bakterii
odpowiedzialnej za zapalenie zatoki. Nadkażenie bakteryj-
ne stanowi zaledwie od 0,5% do 2% przypadków ostrego
zapalenia zatok. Na nadkażenie bakteryjne, oprócz czasu
trwania infekcji, wskazywać może wysoka gorączka, jed-
nostronny silny ból twarzy lub zęba oraz powikłania zato-
kopochodne oczodołowe bądź mózgowe.
Leczenie
Leczenie ostrego zapalenia zatok zależy od tego, jak pacjent
ocenił swoje dolegliwości. Chorzy z łagodnym przebiegiem
choroby są leczeni objawowo. Nie zaleca się rutynowego ·
stosowania leków przyczynowych, przeciwwirusowych, do
których zaliczamy amantadynę, rymantadynę, oseltam-
wir. Ważną grupą spośród leków objawowych są prepara-
. ty przeciwzapalne i przeciwbólowe - NLPZ oraz paraceta-
mol. Istotne jest również stosowanie leków obkurczających
naczynia. Alfa-sympatykamimetyki w postaci kropli sto-
suje się tylko przez kilka dni, gdyż stosowanie ich powy-
żej 10 dni może powodować polekowy nieżyt nosa- tachy-
filaksję i zwrotny obrzęk błony śluzowej nosa. Preparaty
z tej grupy w formie doustnej - pochodne psuedoefedryny
- nie powodują wtórnego rozszerzenia naczyń i zwykle są
stosowane w połączeniu z lekami przeciwhistaminowymi
starszej generacji, które mają działanie antycholinergiczne.
Substancje mukokinetyczne, takie jak jodek potasu, i mu-
kolityczne, jak mesna, N-acetylocysteina, brombeksyna
lub karboksymetylocysteina mają obie wyżej opisane wła-
ściwości - rozcieńczają i upłynniają zalegający śluz, co po-
·················································································· .............................~---··············································"~~
~36
1~
budza ruch rzęsek, a przy tym zwiększa miejscową odpo_~~~~
ność. Nie należy zapominać o płukaniu jam nosa roztwo~- ·
rem fizjologicznym, a nawet niekiedy roztworem hipertdf,: ·
nicznym soli, co może spowodować mechaniczne roz~~
dzenie zalegającej wydzieliny i usunięcie jej wraz z pa~~
gennymi czynnikami. ;t~
U pacjentów z ciężkimi objawami, z uwagi na znajomo~~
najczęściej występujących patogenów, w większości przf.~~
padkówwybórantybiotykujestempiryczny. Stosuje się rówi
nież glikokortykosteroidy donosowe i leczenie objawowel~
Proponowane leczenie, zgodnie z polskimi rekomendacj~f~
mi, to w I rzucie- amoksycylina, podawana w dawkach za~
leżnych od czynników ryzyka wystąpienia zakażenia pneuj\~
makakami, o zmniejszonej wrażliwości na penicylinę. Czas)~
leczenia powinien wynosić co najmniej 10 dni. Przy braką~
czynników ryzyka amoksycylinę stosuje się do 12. roku ży"~~
cia w dawkach 45 mg/kg m.c./dobę w 2 dawkach, zaś u do~~
rosłych podaje się ten antybiotyk3 razy 500 mg/dobę. Jeżel!"~
występują czynniki ryzyka, stosuje się dawki większe - dą_~
12. roku życia 90 mg/kg m.c./dobę w 2 dawkach, a u do;~
rosłych 3 razy 1000 mg/dobę. Amoksycylina ma wysok'~
skuteczność w leczeniu zakażeń spowodowanych prz~!~
pneumokoki, eradykuje również bakterie z zatok. W Pol1~
sce n;adko występuje szczep Haemophilus i~fluenzae p~~
dokuJący beta-laktamazy, dlatego stosowame amoksycyli·~
nyz klawulanianem w pierwszym rzucie nie ma uzasadnie-::1~
nia terapeutycznego. -~
Odmiennie postępujemy u chorych, którzy w cią-~
gu ostatnich 4 tygodni byli leczeni amoksycyliną, a tak•ll
że w sytuacjach, gdy nie występuje poprawa w ciągu 7 dni~
od włączenia antybiotykoterapii, jeśli mamy do czynienia~
'!?i
:.:!i
1L..................................................~~?:~~?:~.~-~-~~~~~-"'~-~'F.:~.~~~~~~-~~~~~................................................... .
ff~awrotowym ostrym zapaleniem zatok, bądź w przypad-
:rkll uczulenia na antybiotyki beta-laktamowe.
~V W przypadku uczulenia natychmiastowego należy zale-
{cić klarytromycynę- u dzieci 15 mg/kg m.c./dobę w 2 daw-
3'.kacb przez 10 dni, u dorosłych 2 razy 500 mg/dobę przez
[~i4 dni, bądź azytromycynę - u dzieci 15 mg/dobę przez
lh dni, u dorosłych 500 mg/dobę przez 3 dni lub 2 g jed-
I'ii~razowo. W przypadku uczulen występujących w okresie
~~óźniejszym stosuje się aksetyl cefuroksymu.
~g::, W drugim rzucie stosowana jest amoksycylina z k!awu-
~Janianem, u dzieci < 40 kg m.c. 90 mg/mg/kg m.c./dobę
sJ;rzez 10 dni, u dorosłych 1600-2000 mg/100-125 mg co
~;12 godzin przez 10 dni. Amoksycylina z klawulanianem
::\-aziała na pneumokoki, beztlenowce i gronkowca metycy-
~iinowraż!iwego. W trzecim rzucie stosuje się akselyt cefu-
; wksymu u dzieci w dawce 30 mg/kg m.c./dobę w 2 daw-
[kach podzielonych przez 10 dni, u dorosłych 500-1000 mg
?ria dobę w 2 dawkach. W przypadku nadkażenia bakte-
tronego ważne jest również leczenie objawowe łagodzące
'i !lciążliwe dolegliwości.
)~' Nowością terapeutyczną jest leczenie pacjentów z za-
fpaleniem zatok o przebiegu umiarkowanym. W tej grupie
:fi:horych zdecydowanie zaleca się ograniczenie antybioty-
~lcoterapii. Takie podejście terapeutyczne jest możliwe dzię­
t!d powstaniu najnowszej generacji kortykosteroidów dono-
/sowych, które nie działają ogólnoustrojowo. Przy zlecaniu
fitych leków trzeba pamiętać, by pacjent aplikował je zgod-
~~e z instrukcją, tak by strumień leku skierowany był w kie-
:;runku bocznej ściany nosa. Jednocześnie w tych przypad-
:)ach konieczna jest obserwacja, ponieważ mogą się pojawić
IWskazania do antybiotykoterapii.
~};
~:+ Przewieide zapalenie
{ zatok przynosowych
/Przewlekłe zapalenie zatok (PZZ) rozpoznaje się, kiedy
;pomimo leczenia nie dochodzi do wyzdrowienia w czasie
"-12 tygodni. Uważa się, iż PZZ jest następstwem nieleczo-
'• nego lub niewłaściwie leczonego ostrego zapalenia zatok
:, przynosowych. Większość chorych, u których leczenie
Jarmakalogiczne ostrego zapalenia zatok nie jest skutecz-
,, ile i przechodzi w proces przewlekły to osoby, u których
':stwierdza się istotne nieprawidłowości w budowie anato-
. micznej jam nosa i ujść zatok. Należy zatem pamiętać, że
: przedłużanie się ostrego zapalenia zatok przynosowych jest
•·.w dużej części przypadków spowodowane nieprawidłowo­
'. ściami anatomicznymi, które dodatkowo utrudniają dre-
. itaż wydzieliny z zatok. Do najczęściej występujących pata-
' logii, które można stwierdzić w badaniu laryngologicznym
bądź radiologicznym należą: skrzywienie przegrody nosa,
patologie dotyczące małżowiny nosowej środkowej i dol-
. nej, puszki sitowej, wyrostka haczykowatego.
.................................................................................. ··················································································
337
Objawy
Objawy choroby są podobne do występujących w ostrym
zapaleniu zatok. jednak dolegliwości bólowe są znacznie
mniej nasilone, rzadko określane jako ostre, raczej jako
tępe, ćmiące lub rozpierające. Chory zgłasza się do lekarza
najczęściej w okresie zaostrzeń choroby, kiedy objawy stają
się bardziej dokuczliwe.
Również w przypadku przewlekłego zapalenia zatok
przynosowych podstawową przyczyną choroby jest upo-
śledzenie drożności ujść zatok. Zastój wydzieliny powodu-
je wiele niekorzystnych zjawisk, które prowadzą do uszko-
dzenia nabłonka migawkowego i pogrubienia błony śluzo­
wej. Powoduje to dalsze zaleganie wydzieliny i niszczenie
nabłonka oddechowego. W obrazie histologicznym błony
śluzowej dominuje naciek z eozynofdi. Stwierdza się pod-
wyższone stężenia GM-CSF, IL~6. IL-8. Produkty metabo-
lizmu bakterii kolonizujących błonę śluzową dodatkowo
upośledzają czynność nabłonka. Prowadzi to do jego po-
grubienia, podnabłonkowego zwłóknienia, przerostu ko-
mórek kubkowych, często metapiazji płaskonabłonkowej.
Takie jakościowe zmiany w nabłonku powodują. że jego
podstawowa rola, polegająca na transporcie wydzieliny
z zatok przynosowych, zostaje zaburzona.
Diagnostyka
Rozpoznanie przewlekłego zapalenia zatok przynosowych
ustalane jest początkowo na podstawie badania podmioto-
wego i oceny w rynoskopii przedniej. Wskazane jest tak-
że badanie endoskopowe z oceną ujść zatok. W niektórych
przypadkach dla potwierdzenia rozpoznania konieczne
jest wykonanie diagnostyki radiologicznej. Niezbędne jest
wówczas wykonanie tomografii komputerowej nosa i za-
tok. zwykle wykonywane w płaszczyźnie czołowej. Na ta-
kim zdjęciu możliwa jest ocena zarówno nieprawidłowo­
ści w obrębie jamy nosa, jak i stanu błony śluzowej i ścian
wszystkich zatok przynosowych.
Diagnostyka różnicowa
Przewlekłe zapalenie zatok musi być różnicowane z innymi
chorobami rozwijającymi się powoli ze stopniowo nasilają­
cymi się dolegliwościami. Do takich chorób należą:
polipy nosa i zatok;
nowotwory łagodne nosa i zatok. w tym przede wszyst-
kim brodawczaki, a wśród nich tzw. brodawczak od-
wrócony (papillama inversum);
nowotwory złośliwe, bardzo rzadkie w tej lokalizacji,
rozpoznawane zazwyczaj w zaawansowanym stadium
choroby;
• śluzowiak zatok przynosowych (mucocae/e) -jego przy-
czyną jest przewlekłe upośledzenie drożności ujścia za-
toki, powodujące patologiczne gromadzenie się śluzu
w zatoce. W wyniku takiego procesu dochodzi do po-
 CZJiŚĆ II • CHOROBY NARZ4flÓW I UKŁADÓW
.....................................................................................................................
wstania torbielepodobnej struktury, stopniowo rozwi-
jającej się w
zatoce.
Leczenie
Uznaje się, że pierwszym etapem leczenia przewlekłego za-
palenia zatok może być antybiotykoterapia empiryczna.
Jako lek pierwszego rzutu stosuje się amoksycylinę z kwa-
sem klawulanowym, możliwe jest także zastosowanie ma-
krolidu czy skojarzonej terapii klindamycyną z doustną ce-
falosporyną II lub III generacji. Wskazane jest wydłużenie
czasu leczenia do co najmniej 14 dni.
W przypadku utrzymywania się objawów dalsze lecze-
nie antybiotykiem powinno być oparte na wynikach ba-
dania bakteriologicznego. Fostępcwanie w takich przy-
padkach wymaga leczenia zachowawczego celowanego,
bowiem przewlekły proces zapalny jest zwykle wywołany
przez florę bakteryjną, którą w konsekwencji wielokrotne-
go pasażowania często stanowią szczepy oporne na anty-
biotyki pierwszego rzutu.
W przypadku przewlekłego zapalenia zatok możli­
we jest wystąpienie w ich obrębie infekcji grzybiczej. Taką
możliwość należy uwzględnić w czasie badania mikrobio-
logicznego.
Stosowanie makroiidów
w przewlekłym zapaleniu zatak
Potwierdzono, iż makrolidy, poza właściwościami prze-
ciwbakteryjnymi, mają też działanie przeciwzapalne. Jest
to związane między innymi z mechanizmem zmniejsza-
nia produkcji cytokin prozapalnych i molekuł adhezyj-
nych przez komórki. Leki te ograniczają nacieczenie bło­
ny śluzowej przez komórki zapalne. Możliwe jest stosowa-
nie średnich dawek makroiidów przez kilka miesięcy- ta-
kie postępowanie nie jest jednak aktualnie zaakceptowane
jako standardowe.
Leczenie operacyjne w przewlekłym zapaleniu zatok
Jeżeli druga terapia antybiotykiem jest nieskuteczna, nale-
ży rozważyć celowość leczenia chirurgicznego. Zabieg chi-
rurgiczny ma na celu przywrócenie prawidłowej drożności
nosa i ujść zatok.
Istnieje kilka metod postępowania chirurgicznego
w przypadku PZZ. Wybór w dużej mierze zależy od za-
awansowania choroby, określanego przede wszystkim na
podstawie obrazu tomografii komputerowej. Wyróżnić
można zabiegi tzw. radykalne i funkcjonalne- FESS (func-
tional endoscopic sinus surgery).
Pornimo leczenia operacyjnego pozostaje przewle-
kłe uszkodzenie błony śluzowej nosa i zatok. Może to być
w części przypadków odpowiedzialne za nawroty choroby,
jednak ich częstość i nasilenie ulegają ograniczeniu.
····························································-····················· ........................ . .············· .. . ... .. ..... . ....................... .....~~
~38
..................................................
Rokowanie
Ostre zapalenie zatok jest zwykle następstwem chor
przeziębieniowej, czyli infekcji wirusowej. U chorych z
prawidłowościami w budowie anatomicznej bocznej ś ·
nosa może to prowadzić do przewlekłego uszkodzenia
ny śluzowej i zapalenia zatok.
Nieleczone lub nieprawidłowo leczone zapalenie
może wywoływać liczne powikłania. Jednak powszec
stosowanie antybiotykoterapii sprawiło, że obecnie n
żą one do rzadkości. Wyróżnia się powikłania cezodał
(obrzęk zapalny powiek, zapalenie tkanek miękkich o -
dołu, ropień podokostnowy, ropień oczodołu) i wewną
czaszkowe (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ro
nadtwardówkowy, ropień podtwardówkowy, ropieńmó
zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej). W każdym p
padku wystąpienie powikłań jest wskazaniem do hospit
zacji chorego, leczenia antybiotykami (podawanymi do·
nie) i w większości przypadków leczenia operacyjnego. L
+ Podsumowanie
Zapalenie zatok jest stanem zapalnym błony śluzowej za .
i jamy nosa (rhinosinusitis).
Ostre zapalenie zatok jest zwykle powikłaniem cho
by przeziębieniowej, a więc infekcji wirusowej. Nie z
się diagnostyki radiologicznej w ostrym zapaleniu zat
W Europie i Ameryce Północnej 90% pacjentów z rozp
znaniem ostrego zapalenia zatok otrzymuje antybiotyk
lekarza opieki podstawowej. Wszystkie standardy zm ·
jące do racjonalnego leczenia ostrych stanów zapalnY'
głowy i szyi podkreślają znaczenie edukacji lekarzy, któ .
są dysponentami antybiotyków. Powszechne profilakty
ne stosowanie antybiotyków nie ma racjonalnego
nienia - procent zakażeń bakteryjnych ostrego zapal
zatok wynosi maksymalnie do 2%.
Przewlekłe zapalenie zatok w większości przyp
ków jest spowodowane patologią w budowie anatomiczńem
bocznej ściany nosa, która upośledza odpływ wydzieliriyi\!
z zatok. .'JJ,
Leczenie PZZ jest przede wszystkim operacyjne, )eczJ~~
nie zachowawcze jest zwykle stosowane na pierwszym et:i.t~
pie choroby. ;;~~
~
Pl<mienmctwo
1. Bhattacharyya N.: Centemporary assessment of the dlseaf%J
burden o f slnusltis, Am J Rhlnol Allergy 2009; 23(4): 392·395. 7.;j!
2. De Bock G.H.. Dekker F.W.. Sprlnger M.P., Stoik J., Sprlnger M.~,~
Klevit J. l wsp.: Antimfcroblał treatment In acute maxllla~t~
slnusltls: a meta-analysls, J Clln Epldemlol1997; 50(8): 881·890;';'(1
3. Krzeski A., Janczewskł G.: Choroby nosa l zatok przynoso~~~
Sanmedla. 1997. ·_:~~
4. Lanza D.C., Kennedy D.W.: Adult rhlnosinusltis deflned, Dtola:fi
··~~
ryngol Head Neck Surg 1997; 117 (3 Pt 2): 1-7.
-:~:.t.
..~
,;~
}f:........... ;, ....................................... ~?-~~:'f.~~-~-~-~~~ _ą?.~~r::~. ~?f!i ~~-~7~~~'9:~ ..................
[~::.: s. Brook 1., Hausfeld J.N" Mlcroblology of acute and chronic
t~~-:;.: maxliiary slnusftis in smokers and nonsmokers, Ann Otol Rhfnol
,.;-. _ Laryngol2011 Nov; 120(11): 707-12.
;,';;•. ;6. K!ossek J.M., Federspll P" Revlew- Update on treatment
guldellnes for acute bacterfal slnusltis, In t J Cli n Pract 2005; 59
(2): 230-23.
Worrall G.: Acute slnusitls, Can Fam Physlcian 2011 May; 57(5):
565-567.
Meltzer E.O., Hamllos O.~ Rhinosinusltls dlagnosls and
management for the clfniclan: a synopsis of recent consensus
guidellnes, Mayo Clin Proc 2011 May; 86(5): 427-43.
Gawaltney J.M., Jr, Phlllps C.O., Miller R. O., Riker D.K.: Compurted
tomographic study of the common cold, N Engl J Med 1994;
330(1): 25-30.
:'ii'
~~·
\fza-palenia ucha środkowego
S~-
Anna Ścińska-Bieńkowska,
f~~.--;
:~;;-·:
Andrzej Kukwa, Wojciech Kukwa
[~. ~·!
i~~godnie z tradycyjnym podziałem obowiązującym w oto-
FiarYngologii, przez zapalenie ucha środkowego rozumie
~~ię jedną z trzech jednostek chorobowych: ostre zapalenie
~!(ucha środkowego, wysiękowe zapalenie ucha środkowego
\{Ói:az przewlekłe zapalenie ucha środkowego. Nie są to cał­
\f)Wivicie odrębne schorzenia ze względu na miejsce toczące­
t~go się procesu zapalnego, rolę trąbki słuchowej w patogene-
0,:Zie zapaleń oraz częściowo wspólną florę bakteryjną.
~:r
W~ Ostre zapalenie ucha środkowego
::J'od pojęciem .ostre zapalenie ucha środkowego" należy
,· rozumieć stan zapalny wyściółki, rozwijający się z zacho-
'i-Y~Utą błoną bębenkową, przebiegający z ogólnymi objawa-
::·ini infekcji górnych dróg oddechowych. Zapalenie wywo-
)ywane jest przez patogeny wirusowe i/lub bakteryjne. Sta-
i': noWi zapalnemu towarzyszy wzmożona sekrecja wydzieli-
;.• ny surowiczo-śluzowej, która w bardziej zaawansowanych
;':stadiach przybiera postać ropną.
:''c Epidemiologia
.~ .,
.- Od 84% do 93% dzieci przebyło chociaż raz w życiu ostre
; zapalenie ucha środkowego, a około 50-74% dzieci choro-
Wało wielokrotnie (co najmniej 3 razy). Najczęściej zapa-
dają na nie niemowlęta i dzieci w wieku przedszkolnym.
· Większa zachorowalność odnotowywana jest w miesiącach
..................................................................................
339..,
o •• o • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
10. Wald E.R" Staphylococcus aureus: ls lt a Pathogen of Acute
Bacterlal Slnusitls In Children and Adults? Clln lnfect Dis 2011;
Dec 23.
11. MasayukiAihara:EffectsofN-AcetylocystelneandAmbroxolon
the produetlon ofll 12and IL 10 In Human AlveolarMacrophages,
Respiration 2000; Dl: 662-71.
12. -JeżewskaE.,KukwaW.• ~cińskaA.:Stanyzapalneblonyśluzowej
nosa l gardla u dzieci l dorosłych, Przewodnik Lekarza 2006;
84:12-24.
13. Dzierżanowska D.,Jurkiewlcz D., Zlelnik-Jurklewicz.B.:Zakażenla
w otolaryngologii, a-medlca press, Bielsko-Slala 2002, s. 284.
zimowych. Z uwagi na etiologię ostre zapalenie ucha środ­
kowego może być wirusowe lub bakteryjne. Do szczegól-
nych postaci, ze względu na obraz patomorfologiczny, na-
leżą martwicze zapalenie ucha środkowego oraz pęcherzo­
wo-krwotoczne zapalenie błony bębenkowej.
Etiologia, objawy oraz obraz
otoskopowy błony bębenkowej
Patrz tabele 25.4-25.6.
Patogeneza
Ucho środkowe jest systemem przestrzeni powietrznych
zlokalizowanych w obrębie piramidy kości skroniowej.
Do głównych struktur ucha środkowego należą: jama bę­
benkowa, jama wyrostka sutkowatego, tzw. ciągi komórek
kości skroniowej oraz trąbka słuchowa. Kanał trąbki słu­
chowej łączy jamę bębenkową z nosogardłem, zapewnia-
jąc stałe utrzymanie ciśnienia z wentylacją i wymianą ga-
zową między tymi przestrzeniami. W_ warunkach fizjolo-
gicznych wszystkie przestrzenie ucha środkowego wypeł­
nia powietrze. W nosagardle ujście gardłowe trąbki słu­
chowej znajduje się na ścianie bocznej w stosunku do noz-
drzy tylnych. Ze względu na stosunki anatomiczne ujście
trąbki jest narażone na penetrację czynnikami patogenny-
mi z jam nosowych i gardła, rzadziej z dolnych dróg odde-
chowych, a wyjątkowo z przewodu pokarmowego. Trąbka
słuchowa u dzieci jest zwykle szersza, krótsza i ustawiona
bardziej poziomo, co sprzyja szerzeniu się zakażenia z jam
nosa i gardła do przestrzeni ucha środkowego.
Wśród najczęstszych przyczyn zaburzenia drożności
trąbki słuchowej należy wymienić obrzęk zapalny błony
śluzowej w okolicy ujścia gardłowego związany z zakaże­
niem wirusowym, bakteryjnym lub grzybiczym oraz reak-
cjami alergicznymi. Czynniki alergiczne nie mają bezpo-
średniego wpływu na wyściółkę ucha środkowego, pozba-
wioną praktycznie możliwości prezentacji i reagowania na
........................................................ S?:~~-~-~-·.S.'!~!'.?~:.!:~?'.1?.~~-~~~<?.':': ....................................................... :

+ Tabela 25.4. Ostre wirusowe zapalenie ucha środkowego. T!.

Etiologia Objawy miejscowe i ogólne Obraz otoskopowy ·;
Wirusowa - RS (respira- Silny, tętniący ból ucha, uczucie rozpierania, po- Zmiany wyglądu błony bębenkowej świad-
tory syncytiaf), wirusy gorszenie siuchu, podwyższona temperatura, złe czące o patologii ucha środkowego: rozpro-
grypy i paragrypy, ry- samopoczucie, niepokój, brak apetytu, wymioty szenie/brak refleksu świetlnego oraz pasze-
nowirusy, enterowiru- (u dzieci objawy bardziej nasilone) rzenie naczyń wzdłuż fałdu rękojeści mło-
sy, adenowirusy teczka i obwodowo

+ Tabela 25.5. Ostre bakteryjne zapalenie ucha środkowego.

Etiologia
Streptocaccus pneumaniae- 25-30%
Haemaphi/us influenzae - 15-30%
Moraxel/a catarrha/is- 3-20%
Pałeczki Gram-ujemne z rodziny En tera-
bacteriaceae
Pseudomanas sp.- u pacjentów po prze-
dłużonejintubacji, z sondą żołądkową, ·
u niemowląt do 6. tyg. życia
Objawy
infekcja górnych dróg odde-
ch owych, silne dolegliwo-
ści bólowe ze strony ucha;
w przypadku perforacji i wy-
cieku z ucha dolegliwości bó-
iowe ustępują
Obraz otoskopowy
Zmiany wyglądu błony bębenkowej świadczą-
ce o patologii ucha środkowego: rozprosze-
nie/brak refleksu świetlnego oraz przekrwi e-
nie i pogrubienie całej błony bębenkowej,
uwypuklenie oraz ograniczenie jej ruchomo-
ści, czasami widoczne miejsce po perforacji
z wyciekiem treści ropnej lub bez wycieku

+ Tabela 25.6. Martwicze zapalenie ucha środkowego i pęcherzowo-krwotoczne zapalenie błony bębenkowej.
Etiologia Objawy Obraz otoskopowy
Martwicze zapalenie ucha środkowego Szybko narastające objawy ostrego Zmiany martwicze błony bębenkowej,
Streptococcus pyagenes (płonica) zapalenia ucha środkowego z cuch- wyściółki i łańcucha kosteczek, za pa-
Wirusy: odry, grypy nącym wyciekiem ropnym, ogólne lenie tkanek wyrostka sutkowa tego,
objawy choroby zakaźnej ubytek części napiętej błony bęben-
kowej
Pęcherzowo-krwotoczne zapalenie biony bę- Silny ból ucha z krwistym wyciekiem; Na błonie bębenkowej i skórze prze-
benkowej+ po kilku dniach ustępuje samoistnie wodu słuchowego zewnętrznego wi-
Haemophi/us influenzae doczne są wiotkie pęcherzyki wypeł-
Wirusy: grypy, odry, świnki, ospy wietrznej, nione surowiczo-krwistym plynem;
mononukleozy pęcherzyki łatwo pękają i goją się
Zakażenia atypowe: Mycoplasma i Chlamydia bez pozostawienia blizn "
"'Zapalenie ucha środkowego z krwotocznym odczynem ze strony błony bębenkowej.

··~

antygeny. Mediatory stanu zapalnego uwalniane w czasie
reakcji alergicznych w nosagardle powodują przekrwienie,
obrzęk i wzrost ilości śluzu w okolicy ujścia gardłowego
trąbki. Częstą przyczyną zamknięcia światła trąbki słucho­
wej jest mechaniczna blokada masą przerośniętego migdał­
ka gardłowego, polipem chaanalnym lub naciekiem nowo-
tworowym. Również zaburzenia ruchomości mięśni pod-
niebienia miękkiego przekładają się na problemy z wenty-
lacją ucha środkowego. Do czynników zwiększających ry-
zyko wystąpienia zapalenia ucha środkowego należą także:
czynniki genetyczne, środowiskowe, zaburzenia immuno-
logiczne, alergie, refluks żołądkowo-przełykowy, naraże­
nie na dym tytoniowy, sztuczne karmienie oraz nieprawi-
dłowości budowy twarzoczaszki.
Diagnostyka
Podstawowe znaczenie dla prawidłowego rozpoznania
ostrego zapalenia ucha środkowego i różnicowania z wy-
siękowym zapaleniem ucha środkowego, oprócz objawów
.................................................................................. ·················································································:
340
typowych, ma badanie otoskopowe połączone z oceną ru-
chomości błony bębenkowej (pneumootoskopia). Oceni~
powinny podlegać następujące cechy opisujące stan bło:
ny bębenkowej: barwa, przezierność, pozycja i ruchomość;
Prawidłowa błona bębenkowa ustawiona w pozycji neu~
tralnej (potwierdza to obecność fizjologicznego refleksu
świetlnego) ma barwę perłowoszarą, jest przezierna i odpo;
wiada wychyleniami na zmiany ciśnienia.
W zapaleniach ucha środkowego zmianie mogą ule'
gać wszystkie wyżej wymienione parametry, jednak nie
wszystkie zmiany mają odpowiednią wartość diagnostycz"
ną. W ostrym zapaleniu ucha środkowego błona bębenkoc
wa jest zazwyczaj zaczerwieniona, przekrwiona i uwypu,
klona, w odróżnieniu od zapalenia wysiękowego, w któryn\
błona bębenkowa jest wciągnięta lub znajduje się w pozycj!
neutralnej. Zaczerwienienie błony bębenkowej nie jest wac
runkiem ani wystarczającym, ani koniecznym do ustalenia
rozpoznania ostrego zapalenia ucha środkowego. NależY
pamiętać o tym szczególnie w odniesieniu do małych pa-i
cjentów, u których zaczerwienienie błony może być spowo"
dawane przekrwieniem związanym np. z płaczem. •·
r. . . .
,.....................................................~?~~~~-~-~~~~~.rt!!.~~-~~~~~~~~~!'!! ....................................................

=.-................._
-Rodzaj pawiklania (objaw)
Perforacja błony bębenkowej (wyciek ropny,
Przyczyny
Błona bębenkowa jest najsłabszą ze ścian jamy bębenkowej, przy dużym
niedosłuch przewodzeniewy i/lub mieszany, ciśnieniu płynu zapalnego pęka: nieleczona perforacja pozostawia uby-
j· zwłaszcza po kolejnych zaostrzeniach) tek, przez który do ucha środkowego mogą przedostawać się czynniki

i·'"
patogenne od strony ucha zewnętrznego
Zniszczenie błony bębenkowej, martwica wy- Toksyczne działanie patogenu w przebiegu ostrego martwiczego zapale-
~·· ściolki, łańcucha kosteczek, cechy zapalenia ko- nia ucha środkowego, np. w płonicy
f ścl skroniowej (wyciek ropny, niedosłuch prze-
wodzeniowy/mleszany)
f Rozwój wysiękowego zapalenia ucha Pomimo antybiotykoterapii i wyjałowienia wysięku wydzielina nie może
1'
ą (patrz także tab. 25.8) być ewakuowana z powodu zaburzeń drożności trąbki słuchowej l/lub
zbyt dużej jej gęstości
l'· 1Ympanoskleroza (niedosłuch przewodzeniawyJ Odkładanie w wyściółce jamy bębenkowej złogów kolagenowo-wapnic-
wych
~- Ostre zapalenie wyrostka sutkowatego Przejście procesu zapalnego z jamy bębenkowej na wyściółkę komórek
·l
g i przestrzeni powietrznych wyrostka sutkowatego
Niedowład lub porażenie nerwu twarzowego Przejście procesu zapalnego na osłonki nerwu twarzowego, który przebie-
n
j [obwodowy niedowład lub porażenie n. VII, o b- ga w kanale kostnym w sąsiedztwiejamy bębenkowej: uszkodzenie gałę-
-;· jawy po stronie chorej: lpsilateralne porażenie zi nerwu twarzowego- struny bębenkowej odpowiedzialnej za przewo-
:f mięśni mimicznych połowy twarzy, zaburzenia dzenle wrażeń smakowych l nerwu strzemiączkowego, unerwiającego
· percepcji smaku z dwóch trzecich przednich mięsień strzemiączkowy
trzonu języka z powodu uszkodzenia struny
bębenkowej, zniekształcenie dźwięków, dlplo-
acusisl
Zapalenie ucha wewnętrznego (niedosłuch od- Przejście procesu zapalnego na struktury ucha wewnętrznego przez
bierczy, szum uszny, zawroty głowy) okienko okrągłe pokryte wtórną błoną pębenkową i/lub przez okien-
ko owalne, w którym tkwi podstawa strzemiączka; może dochodzić do
trwałego uszkodzenia narządu słuchu l równowagi
Powikłania wewnątrzczaszkowe, zapalenie opon Górna ściana jamy bębenkowej- tegmen tympani- oddziela przestrze-
mózgowo-rdzeniowych (objawy neurologicz- nie ucha środkowego od środkowego dołu czaszki, ściana tylna, w której
ne: oponowe i/lub ogniskowe, typowe dla nasi- znajduje się wejście- ad/tus ad antrum mastaideum - do jamy sutkowej.
lenia i lokalizacji zmian w OUN) Destrukcja ściany tylnej jamy sutkowej umożliwia przejście procesu za-
palnego do tylnego dołu czaszki

" W przypadku nacięcia błony bębenkowej (paracentezy) Leczenie

~można pobrać płyn z jamy bębenkowej do badania cyto-
: logicznego i bakteriologicznego. O nasileniu zmian zapal-
. nyc:h w obrębie ucha środkowego pośrednio świadczą wy-
i niki badań słuchu: tympanogram i audiogram. W przy-
·. padkach trudnych diagnostycznie lub gdy podejrzewa się
.·wystąpienie powikłań miejscowych, wewnątrzskronio­
wych lub wewnątrzczaszkowych (tab. 25.7), wskazane jest
.poszerzenie diagnostyki o badania obrazowe, np. tomogra-
fię komputerową.
Diagnostyka różnicowa
Ostre zapalenie ucha środkowego wymaga różnicowania
~zapaleniem ucha zewnętrznego. Do objawów różniących
te obydwa schorzenia należą ból, wyciek z ucha, nasilenie
niedosłuchu i obraz otoskopowy. W przypadku zapalenia
.ucha zewnętrznego ból nasila się przy ucisku na skrawek
małżowiny, wyciek z ucha zwykle nie ma charakteru śluzo­
.:wego, słuch jest prawidłowy lub występuje niewielki niedo-
słuch, natomiast w etoskopii błona bębenkowa jest zacho-
Wana w całości.
Ostre bakteryjne zapalenie ucha środkowego rozwijasię naj-
częściej jako nadkażenie przy infekcji wirusowej. W związ­
ku z tym na pierwszym etapie leczenie polega na podawa-
niu leków (w postaci kropli do nosa) działających objawo-
wo: przeciwbólowych, przeciwgorączkowych, mukolitycz-
nych, przeciwhistaminowych i anemizujących błonę śluzo­
wą okolicy gardłowego ujścia trąbki słuchowej. D~uga gru-
pa to leki działające przyczynowo, a więc antybiotyki. Ich
skuteczność terapeutyczna zależy od prawidłowego dobo-
ru preparatu i dawki. Zalecane jest podawanie antybioty-
ku przez 7-10 dni. Dłuższe leczenie zalecane jest: l) u dzieci
poniżej 2. roku życia; 2) jeśli jednym z pierwszych objawów
jest perforacja błony bębenkowej; 3) u osób z niedoborami
odporności. Dzieci, u których ze względu na nasilone ob-
jawy ogólne występują wymioty, należy przestawić na an-
tybiotykoterapię dożylną. Antybiotykiem z wyboru u osób
bez alergii na penicyliny jest amoksycylina. Lekami dru-
giego rzutu, przy braku skuteczności terapii amoksycyliną,
są amoksytylina z klawulanianem i cefalosporyny - cefu-
roksym aksetyl oraz cefprozyl. Do leków trzeciego rzutu
należą cefiksym oraz klarytromycyna, która jako przed-

··················································································
 CZ!iŚĆ U • CHOROBY NARZ41JÓW l Ul<ł.ADÓW
····································································································································································~
stawiciel makroiidów może być również lekiem pierwsze-
go rzutu u osób z alergią na penicyliny. W przypadku po-
dejrzenia udziału flory atypowej wskazane jest podawanie
makrolidów. Kiedy błona bębenkowa jest wyraźnie uwy-
puklona, występują silne dolegliwości bólowe oraz gorącz­
ka, gdy dochodzi do porażenia nerwu twarzowego w prze-
biegu zapalenia ucha lub gdy obraz otoskopowy jest niejas-
ny przy ciężkim stanie ogólnym pacjenta należy wykonać
paracentezę, ewakuować płyn z jamy bębenkowej i pobrać
go na badanie bakteńologiczne.
Rokowanie
Patrz tabela 25.7.
+ Wysiękowe zapalenie
ucha środkowego
Definicja
Wysiękowe zapalenie ucha środkowego (tab. 25.8) to pro-
ces związany z zaleganiem płynu w przestrzeniach ucha
środkowego, przy zachowanej błonie bębenkowej i bez
istotnych cech zapalenia. Przewlekłe zapalenie ucha środ­
kowego z wysiękiem ma charakter postępujący. Nieleczo-
ne może doprowadzić do nieodwracalnych zmian w uchu
środkowym oraz do trwałego uszkodzenia słuchu.
Patogeneza
Do czynników sprzyjających wysiękowemu zapaleniu ucha
środkowego, a w konsekwencji trąbki słuchowej, należą:
upośledzenie drożności nosa, słabe upawietrznienie wy-
rostka sutkowatego, niedojrzałość układu immunologicz-
nego, nawracające infekcje górnych dróg oddechowych
oraz przerost migdałka gardłowego. Za powstawanie i zale-
ganie wysięku w uchu środkowym odpowiedzialne są trzy
.,uzupełniające się" mechanizmy: ujemne ciśnienie w uchu
środkowym stymulujące powstawanie wysięku, nadkaże­
nie płynu w uchu środkowym przez patogeny górnych dróg
oddechowych oraz przebudowa komórek produkujących
śluz ze. zmianą jego jakości i ilości.
Diagnostyka różnicowa
Różnicowanie powinno obejmować przewlekłe zapale-
nie ucha środkowego przebiegające bez wycieku z ucha.
W przypadku jednostronnego wysiękowego zapalenia ucha
środkowego u osoby dorosłej należy wykluczyć nowotwór
nosogardla obturujący ujście trąbki słuchowej.
.................................................................................
342"················································································~
·;~
:._'~~
Diagnostyka i leczenie ;~~
Leczenie powinno być wielokierunkowe i obejmować sta;;~
zapalne ucha środkowego, nosa, zatok i gardła. Podstaw9,1
wym celem procesu leczniczego jest bowiem przywrócem~
drożności nosa, a przez to trąbki słuchowej, oraz skutecz~
ewakuacja zalegającej wydzieliny. Dobór odpowiedniejtej
rapii należy do laryngologa i uzależniony jest od oceny otJ~
skopowej, wyników badania słuchu (audiometrii tonaln~~
i impedancyjnej), badania drożności nosa, możliwości od=."'
dychania w czasie snu, a także endoskopowej i radiologiJ~
nej oceny n oso gardła. · .~
Prowadzenie wyłącznie leczenia zachowawczego u dzi;;;~
ci wymaga rozwagi i doświadczenia ze względu na możli.'iił:
waść wystąpienia trwałych zmian w rozwoju dziecka spiJ~
wodowanych postępującym niedosłuchem w postaci zab~~
rzeń mowy, funkcji poznawczych i rozwoju psychospołec:Z;~
nego (tab. 25.9). Przy nasilonych zmianach patomorfolo"~
gicznych i funkcjonalnych (zaburzenia słuchu) nie należY:]
zwlekać z wykonaniem nacięcia błony bębenkowej - pa~~
racentezy i ewakuacji zalegającej wydzieliny. Jeśli w badam
niach dodatkowych stwierdzamy obecność przeroś · ·~·-·
go migdałka gardłowego i/lub zaburzenia drożności n
z powodu przerostu tylnych końców małżowin nosowy
wskazane jest wykonanie jednocześnie wszystkich pro
dur chirurgicznych (adenotomia, konchoplastyka, pa .
centeza). ..~
W Stanach Zjednoczonych założenie dreników wenryf~
lacyjnych jest jednym z najczęściej wykonywanych zabi~~
gów chirurgicznych u dzieci. Famima popularności nie za}~
wsze przynosi zamierzony efekt, a czasami może być przy~j
czyną powikłań. Wąskie światło drenu może ulegać za:,'~
tkaniu gęstą wydzieliną, a otwór po drenie może stanowi~
trwałą perforację błony bębenkowej. Leczenie antybiotyka~
mi nadkażeń florą dróg oddechowych likwiduje ostre obja~;\
wy zapalenia, powodując wyjałowienie zalegającej wydzie::J;
liny, nie wpływa natomiast na jej ewakuację. Proftlaktyczii
na, długotrwała antybiotykoterapia przyczynia się jedyni~~
do selekcji szczepów opornych. d
=R~o7
k_o_w_aw~·e----------------------------~.J:
Patrz tabela 25.9.
+ Przewlekłe zapalenie
ucha środkowego
Definicja ·'·'
'"
Przewlekłe zapalenie ucha środkowego to przewlekły pro';;
ces zapalny z trwałym ubytkiem błony bębenkowej, stałyni';
lub okresowym wyciekiem z ucha i niedosłuchem przewo·',j
:::................................................... ~?:~i~~.:.~.~~!!~'!.~~.'<!!~.~~~!!~~~ ................................................... .
. :;.;-.:_~
1;· • -'•:zs.a. _ _ .,........,.c_.,.,)Hy_•..,._,.,...,......,.
:. :Etiologia Objawy Obraz otoskopowy
Haemophl/us lnfluenzae• Postępujący/zmienny niedosłuch p12ewodze-
Wciągnięcie i zniekształcenie powle12Chni bło-
·. srreptococcus pneumoniae niowy spowodowany ujemnym ciśnieniem ny bębenkowej, zrosty i kieszonki retrakcyjne,
Moraxel/a catarrhalis i zaleganiem wydziellny w jamie bębenkowej, wysięk surowiczy/śluzowy, widoczny poziom

[.................
Bakterie beztlenowe w audiogramie rezerwa ślimakowa do 25 dB płynu z pęche12ykami powiet12a; .błękitna•
Rynowirusy, adenowirusy lub w bardziej nasilonych zmianach 25-30 dB, błona bębenkowa w pf2Ypadku p12esięku

,; . ,
1enterowirusy
_.. ..........."._.,._.,,..,..,.._..,.,..................__
tympanogram typu a- krwistego

też wtórnie nadkaiać gromadzącą się z innego powodu wydzielinę (np. po częśćowym zamknięciu iwiatla trąbki słuchowej).
••Ocena wyników należy do laryngologa.

, .. • Tabela 25.9. Powikłania wysiękowego zapalenia ucha środkowego.

·Rodzaj powilełania (objaw) . Przyczyny
Scleńczenie i zanik błony bębenkowej, powstanie wpu- Brak drożności trąbki słuchowej, ucisk p12ez wydzielinę zalega-
kleń w części wiotkiej i napiętej (niedosłuch p12ewodze- jącą w jamie bębenkowej, ujemne ciśnienie powodujące wcią-
"
·J nlowy) gnlęcie błony bębenkowej

~'1 zmiany w upowletrznleniu jamy bębenkowej i upośledze- Ujemne ciśnienie panujące w obrębie jamy bębenkowej powo-
nie ruchomości kosteczek słuchowych (niedosłuch p12e- duje wciągnięcie błony bębenkowej l powstanie zrostów zapal-

l
~'
wodzeniawyJ nych między błoną bębenkową a kosteczkami (atelektazje)
Zarostowe zapalenie ucha środkowego (niedosłuch p12e- Zrosty pozapalne między błoną bębenkową a promontorlum
wodzeniawyJ i okolicą stawu kowadełkowo-stl2emiączkowego, zmiany re-
. . Pl2ejście w p12ewlekły stan zapalny ucha środkowego-
sorpcyjne wyrostka długiego młoteczka
Zaleganie złuszczonych nabłonków w kieszonkach retrakcyjnych
rozwój perlaka (pat12 także tab. 25.10 - powikłania p12e- w części wlotklej lub napiętej, uruchomienie mechanizmów mi-
r wlekłego perlakowego zapalenia ucha środkowego) gracji nabłonka plaskiego rogowaciejącego, dającego początek
~ macie12y perlaka l procesom destrukcji
'1
~;' '+ Tabela 25.1 o. Przewlekłe zapalenie ucha środkowego- etiologia, objawy oraz obraz otoskopowy błony bębenkowej.
' Etiologia Objawy Obraz otoskopowy
M:',
Streptacoccus pneumoniae Stały lub okresowy wyciek z ucha przez per- Ubytek błony bębenkowej w części napiętej lub
~~··. Haemophilus influenzoe
Moraxel/a catarrhaiis
forację w błonie bębenkowej, niedosłuch
pl2ewodzeniowy/mleszany, okresy za-
wiotkiej; ubytek może być b12eżny lub central-
ny z widoczną destrukcją kosteczek słucha-
l· ' Staphyiacoccus aureus ost12eń mogą wynikać z nadkażenia nowy- wych, zmiany zapalne wyściółki ucha wystę-
'l
i· Proteussp. mi patogenami lub pojawienia się powikłań pują w postaci ziarniny zapalnej i/lub polipów,
Klebsiel/a sp. zapalenia (tab. 25.11) łusek perlaka w perlakowej postaci zapalenia
f~\: · Escheńchla coli
Bactero/des fragilis
·l Pseudomonos aeruginosa
'i
:;ł
"'!.
-:i
.:·~--~

·cheniowym (a z upływem czasu także przewodzeniowo-
-odbiorczym} (tab. 25.10).
Przewlekłe zapalenie ucha środkowego mo:i:na podzie-
lić na trzy jednostki chorobowe: zapalenie proste, ziarnino-
we i perlakowe.
Przewlekłe zapalenie ucha środkowego można różnico­
wać ze schorzeniami ucha środkowego wywołującymi po-
dobne objawy kliniczne, audiologiczne i radiologiczne. Na-
leżą do nich: przewlekłe perlakowe zapalenie ucha środko­
wego z destrukcją kości, gruźlicze zapalenie ucha środko­
wego, ziarniniak Wegenera oraz rak ucha środkowego.

.Diagnostyka
Oprócz objawów klinicznych i typowego obrazu otoskopo-
wego ustalenie prawidłowego rozpoznania ułatwiają wy-
niki badań słuchu, badania bakteriologicznego wydzieliny
pobranej z ucha, badania histopatologicznego ziarniny za-
palnej lub nowotworowej oraz badania radiologiczne pira-
lllidy kości skroniowej i głowy.
..................................................................................
343
Leczenie
W przewlekłym zapaleniu ucha postępowaniem z wyboru
jest leczenie operacyjne. Dokładne omówienie sposobów
leczenia w zależności od postaci zapalenia wykracza poza
zakres niniejszej książki. Leczenie należy wyłącznie do la-
ryngologa•
 CZJlŚĆ II • CHOROBY NARZ'}DÓW l UKŁADÓW ;~
···································································································································································.~
.

+ Tabela 25.11. Powikłania przewiekiegozapalenia ucha środkowego. -·~

.
'
Rodzaj powikłania (objaw) Przyczyny :~fi
Zapalenie błędnika (niedosłuch odbiorczy, Przejście .. i·~.
procesu zapalnego na struktury ucha wewnętrznego przez .wy-
szum uszny, zawroty głowy) tworzoną• przez perlaka przetokę na kanale półkolistym bocznym; może
,
;~
dochodzić do trwałego uszkodzenia narządu słuchu i równowagi
Niedowład lub porażenie nerwu twarzowego Zniszczenie przez proces zapalny kanału kostnego nerwu twarzowego, iZO··
lowa n e zapalenie nerwu twarzowego i/lub Innych nerwów czaszkowych '
jako zejście zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych .
~
!
Usznopochodne zapalenie opon mózgowo- Przejście procesu zapalnego na OUN przez często niekompletną górną
-rdzeniowych, ropleń nadoponowy, ropień ścianę jamy bębenkowej, która oddziela przestrzenie ucha środkowe-
':~
podoponowy, ropień mózgu/móżdżku (obja- go od środkowego dołu czaszki; tylna ściana jamy bębenkowej poprzez '
przestrzenie powietrzne wyrostka sutkowatego graniczy z tylnym dołem
~
wy neurologiczne, oponowe i/lub ogniskowe
typowe dla nasilenia i lokalizacji zmian w OUN) czaszki ~:~~
.il'i
Usznopochodna zakrzepica zatok żylnych Szerzenie stanu zapalnego drogą spływu żylnego z regionu ucha środka- ci!
(szybko narastające objawy posocznicy) wego dogławowo przez zatoki żylne OUN lub przez sąsiedztwo zmian za-
palnych ze ścianą naczynia żylnego: opuszka żyły szyjnej graniczy ze ścia-
~

Wodogłowie usznopochodne (objawy wzmo-

ną dolnąjamy bębenkowej, za tylną ścianą wyrostka sutkowatego prze-
biega zatoka esowata
Zaburzenie w krążeniu płynu mózgowo-rdzeniowego spowodowane jało-
1=
l
~

żonego ciśnienia śródczaszkowego) wą usznopochodną zakrzepicą zatok żylnych OUN -~

..,..
Zapalenie piramidy kości skroniowej (triada Szerzenie się zapalenia na ciągi powietrzne piramidy kości skroniowej
Gradenlego: wyciek z ucha, podrażnienie ner- w kierunku okołobłędnikowych komórek szczytu piramidy; podrażnieniu/
wu trójdzielnego, porażenie nerwu odwodzą- uszkodzeniu ulegają nerwy trójdzielny i odwodzący ~
cego po tej samej stronie) ł..-~

:-· ·-···- ··-----.- . - ... ----- ----~J·- ····---- --······-····· . . .. . ' .. . ··--·--·-· ·····---- ----- ·- ·--------·--·:... -------·---·------------~::

Rokowanie Objawy ·-~

Patrz tabela 25.11. Foczątek choroby jest przewlekły i bezbolesny. Do najb~~
dziej charakterystycznych objawów należą wspomnianej~
wcześniej liczne, drobne perforacje, które po pewnym ~
sie łączą się w jeden duży ubytek błony bębenkowej. Przez1
perforacje widoczne są bladoróżowa ziarnina zapalna or@
+ Gruźlicze zapalenie ucha środkowego wydzielina śluzowo-ropna i ropna z domieszką krwi. Po3
większone są okoliczne węzły chłonne. Początkowo wf!~
stępuje niedosłuch przewodzeniowy, a następnie także o(k1
Epidemiologia bierczy. Dość często objawom tym towarzyszy niedowład!~
porażenie nerwu twarzowego. ~~
Gruźlicze zapalenie ucha środkowego jest obecnie bar-
dzo rzadką chorobą. Najczęściej spotykane jest u dzie- -~~
ci od 2. do 10. roku życia, chociaż może wystąpić u osób Diagnostyka ~"
w każdym wieku. .~
Obejmuje odczyn tuberkulinowy u dzieci nieszczepiony~
BCG (jest dodatni), badanie histopatologiczne ziarniny za~(
Patogeneza palnej z ucha, badanie wydzieliny na obecność prątków,~
próbę biologiczną, badania radiologiczne płuc oraz Tig
Gruźlica ucha środkowego
jako zmiana pierwotna zdarza okolicy piramid kości skroniowych. i~
~:.;
się wyjątkowo rzadko. Zakażenie szerzy się drogą krwio-
nośną, chłonną lub odtrąbkawo przy kaszlu. Na pierwszym
:;~
etapie zakażenia gruźlica rozwija się w błonie śluzowej Diagnostyka różnicowa -~

jamy bębenkowej, następnie zajmuje okostną i struktury ·a

-~-!.:

kostne, m.in. kosteczki słuchowe, powodując ich próchni- Powinna obejmować przewlekłe stany zapalne ucha środ~~
cę (caries tubercu/osa). Inną dość częstą odmianą gruźlicy kawego z destrukcją kości, utratą słuchu i porażeniem ner~!
ucha jest postać ziarninowa, również z niszczeniem kości. wu twarzowego; nie należy także zapominać o nowotwo~:
W postaci rozpadowej gruzełki ulegają serowaceniu i roz- rach ucha środkowego. ,;;;
:r
padowi, tworząc przetoki, a w obrębie błony bębenkowej ~~~
lićzne drobne perforacje. -~
J;;
................................................................................. 344''"''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''••••••························~~~
ć:
~'i-~
Rozdział 25 • Zakażenia górnych dróg oddechowych
......................................................................
o •••••••••••••••••••••••••••• o ••••••••••••••••••••• o •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
fi;eczenie
)i~kle jest zachowawcze. Leczenie ogólne obejmuje poda-
~'W;utie leków przeciwgruźliczych. Leczenie chirurgiczne ma
[charakter wyłącznie objawowy i polega na usunięciu ziar-
firrY zapalnej i martwaków kostnych z ucha.
~ltokowanie
~}~j;
\Jiokowanie co do przeżycia jest dobre, możliwość wystąpie­
ima powikłań śródczaszkowych jest niewielka. Osłabienie
':tub całkowita utrata słuchu jest dysfunkcją trwałą, złe ro-
~kowanie dotyczy również uszkodzenia funkcji nerwu twa-
"):zowego.
:.:.
~· Podsumowanie
''Ostre zapalenie ucha środkowego to stan zapalny wyściół­
Jct rozwijający się z zachowaną błoną bębenkową, przebie-
:gający z ogólnymi objawami infekcji górnych dróg odde-
·,Chowych. Zapalenie wywołane jest przez patogeny wiruso-
\ve i/lub bakteryjne. Leczenie polega na podawaniu leków
·:działających objawowo (przeciwbólowych, przeciwgorącz­
:k~wych, mukolitycznych, przeciwhistarninowych i obkur-
iczających błonę śluzową okolicy gardłowego ujścia trąbki
:słuchowej) i przyczynowo, a więc antybiotyków.
- Wysiękowe zapalenie ucha środkowego to proces zwią­
i_i:any z zaleganiem płynu w przestrzeniach ucha środka-
Zapalenia gardła
o etiologii wirusowej
Elżbieta Jeżewska, Andrzej Kukwa
Zapalenie gardła to częste schorzenie występujące w prze-
·biegu zakażeń górnych dróg oddechowych (GDO) bądź
jako zapalenie izolowane albo też towarzyszące zakaże­
niom ogólnoustrojowym. Według National Ambulatory
Medica/ Care Survey w 2000 roku ostre zapalenia gardła
były powodem 1,1% wizyt pacjentów ulekarzy rodzinnych,
co stanowi czołówkę 20 pierwszych chorób diagnozowa-
nych przez lekarzy pierwszego kontaktu.
Gardło jest miejscem skrzyżowania drogi oddecho-
wej z pokarmową i jest narażone na drażniące czynni-
ki zewnętrzne oraz ~robnoustroje wnikające przez te
...............................·................................................... 345·················································································
wego, przy zachowanej błonie bębenkowej i bez istotnych
cech zapalenia. Przy nasilonych zaburzeniach słuchu na-
leży wykonać nacięcie błony bębenkowej (paracenteza)
i ewakuować zalegającą wydzielinę. Jeśli w badaniach do-
datkowych stwierdza się przerośnięty migdałek gardłowy
i/lub zaburzenia drożności nosa z powodu przerostu tyl-
nych końców małżowin nosowych, należy wykonać adeno-
tomię. konchoplastykę i paracentezę.
Przewlekłe zapalenie ucha środkowego to przewlekły
proces zapalny z trwałym ubytkiem błony bębenkowej,
stałym lub okresowym wyciekiem z ucha i niedosłuchem
przewodzeniowym (a z upływem czasu także przewodze-
niowo-odbiorczym). Fostępawaniem z wyboru jest lecze-
nie operacyjne.
Piśmiennictwo
1. Nauman H.H., Martin F., Sc:herer H. i wsp.: Diagnostyka róż~
nicowa w otolaryngologii. Objawy, zespoły l problemy
Interdyscyplinarne, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
1996.
2. Dzlertanowska O., Jurkiewlcz 0., Z1elnik·Jurklewlcz 8.: Zakażenia
w otolaryngologii, a·medlca press, Bielsko-Biała 2002.
3. Schlider A.G., Lok W., Rovers M.M" International perspectłves on
managementafacute otltls media: a qualltative review, lntJ Ped
Otorhlnol 2004; 68: 29-36.
4. Dagan R., lelbovłtz E.: Bacterlal eradicatlon In the treatment of
S.
olilis media, Lancet tnfect Ols 2002; 2: 593-604.
Neff M" AAP, AAFP, AAO-HNS Rełease guidelineon diagnosis and
management of otitls media with effusion, Am Fam Physłclan
2004; 69: 2929-2931.
6. Gerson H., Aronovitz M.D.: Antimlcrobial therapy of acute
otltis media: revlew of treatment recomendatlons, lnt J Ped
Otorinolaryng 2004; 68: 29-36.
obie drogi. Zmiany patologiczne tego rejonu anatomicz-
nego dotyczą zwykłe zarówno tkanki chłonnej, jak i na-
błonkowej - są to zakażenia mieszane (pharyngoton-
sillitis). Biorąc pod uwagę charakter i przebieg, zapale-
nia gardła można podzielić na ostre, nawracające i prze-
wlekłe, zaś uwzględniając czynniki etiologiczne, na: nie-
swoiste - wirusowe, bakteryjne, grzybicze, i swoiste
- gruźlicze, kiłowe. Dla lekarza praktyka przydatny może
być podział na:
anginy rumieniowe .,czerwone" - występujące zwykłe
w infekcjach wirusowych, bez odczynu ropnego w ob-
rębie migdałków;
anginy lakunarne .,białe" - z wysiękiem ropnym
w kryptach migdałowych;
anginy z owrzodzeniami; anginy w przebiegu opryszcz-
ki, półpaśca, błonicy, mononukleozy, angina Plauta-
-Vincenta.
........................................................ 9:~.~-~-·..<:-.~~!':'?~:.~~.'?!:~~.:.'-!~~.<?~ .................................................... .
Możliwe są również zakażenia dotyczące tylko tkanki sowych od bakteryjnych - z jednej strony z powodu
chłonnej: angina językowa lub zapalenie migdałka gar- używania antybiotyków (np. w USA tylko 10% pacje
dłowego. Pierwsza postać występuje głównie u pacjentów ma infekcję paciorkowcową, zaś aż 75% otrzymuje od
po usuniędu migdałków podniebiennych i charakteryzuje rza antybiotyk), a z drugiej - nie wolno przeoczyć ·
się bólem gardła na poziomie kości gnykowej (nasilającym paciorkowcowych z uwagi na możliwośćwystąpienia p
się przy połykaniu), zmianą barwy głosu, gorączką, od- kłań ogólnych i miejscowych.
czynem węzłowym, zwykle przy prawidłowym wyglądzie
gardła. Zapalenie migdałka gardłowego (adenitis) wystę­
puje u dzieci i powoduje zaburzenia oddychania przez nos
w dziecięcej postaci OSAS (obstructive s/eep apnea syndro-
me, zespół bezdechu sennego obstrukcyjnego); jest przy- + Wirusowe zapalenia gardła
czyną zapaleń zatok oraz odtrąbkawego zapalenia uszu.
Również przewlekłe stany zapalne gardła dotyczą zwykle Ponieważ w Polsce nie są jeszcze powszechnie dostę
tkanki chłonnej i/lub błony śluzowej. i wykonywane badania wirusologiczne, o rozpoznaniu ·
Należy pamiętać, że zapalenia gardła mógą być jednym cyduje obraz kliniczny. W wyniku uszkodzenia błony śl
z objawów innych schorzeń, w tym ogólnoustrojowych, zowej zostają uwolnione mediatory zapalne, których efek;)..
i fakt ten należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej. Na- tern działania są przekrwienie i obrzęk. Błonę śluzową po;l
leżą do nich: krywa lepka wydzielina, widoczne są drobne, wodniste pę~
choroby zakaźne wieku dziecięcego: odra, ospa wietrz- cherzyki na podniebieniu i tylnej ścianie gardła. Występuj~
na, różyczka; katar, kaszel oraz ból gardła, początkowo przy przełykani~~
choroby krwi: niedokrwistość, granulocytopenia, agra- i mówieniu, a następnie samoistny. Ból ten poprzedzont1
nulocytoza, czerwienica; jest uczuciem pieczenia, drapania, suchości, pojawia się po~
nowotwory: nabłonkowe, chłoniaki, białaczki, ziarnica trzeba odchrząkiwania. Ciepłota ciała zwykle nie przekrafi!
złośliwa; cza 38°C, okoliczne węzły chłonne nie są powiększone, pa;~
niedobory immunologiczne nabyte - AIDS i wrodzone cjent jest w dobrym stanie ogólnym. :~
- zespół Di George'a; :~~
choroba Behr;eta, choroba Kawasaki;
ciała obce i urazy. Wrrusowe zapalenie gardła
wywołane przez rynowirusy
Czasem nazwa choroby może mylnie sugerować stan za-
palny gardła, np. angina Siebenmanna czy angina Ludwi- DEFINICJA
ga. Angina Siebenmanna charakteryzuje się łagodnym, Test to jedno z częstszych zakażeń górnych dróg odde;)
ogniskowym rogowaceniem krypt migdałowych i grudek chowych w populacji dziecięcej. :~
limfatycznych na tylnej ścianie gardła. Występuje u mło­ '·0

dych kobiet, zaś jej etiologia jest nieznana. Angina Ludwi- EPinEMIOLOGIA ,.,
ga to rzadkie, toksyczne zapalenie martwicze tkanek mięk­ W klimacie umiarkowanym zakażenia występują wcze0
kich dna jamy ustnej wywołane przez bakterie beztlenowe, sną jesienią i wiosną. U dorosłych obserwuje się l-2 infekcje;
charakteryzujące się dużą śmiertelnością. w ciągu roku, dzieci chorują częściej.
Ostre zapalenia gardła są w 70-90% przypadków wy-
wołane przez wirusy. Najczęściej są to rynowirusy i ko- ETIOLOGIA
ronawirusy, w dalszej kolejności adenowirusy, wirusy Rynowirusy z grupy Picorna.
Coxsackie, RSV, grypy i paragrypy, Herpes simplex, Herpes
zoster i wirus Epsteina-Barr. Zakażenia bakteryjne stano- PATOGENEZA
wią przyczynę 15-30% zapaleń gardła u dzieci i 5-15% u do- Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową i kontakto-
rosłych. Są to przede wszystkim zakażenia paciorkowcem wą. Wirusy łączą się z receptorami komórki nabłonkowej
ropnym Streptococcus pyogenes grupy A. Inne, rzadko wy- i wnikają do wnętrza, tam ulegają namnażaniu, po czym
stępujące zakażenia są zwykle spowodowane przez pacior- dochodzi do lizy komórki. Największe ich stężenie jest
kowce grupy C i G, Arcanobacterium haemolyticum, My- w wydzielinie z nosogardla w 2-4. dniu ekspozycji.
coplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, dwoinkę
rzeżączki, maczugowiec błonicy, wrzecionowce i krętki. ANATOMOPATOLOGIA
Nie należy zapominać o kopatogenach, które same bezpo- W nabłonku, w warstwie podśluzówkowej pojawiają się
średnio nie są przyczyną stanów zapalnych gardła, ale jeśli zastój w naczyniach krwionośnych, obrzęk, naciekanie ko-
kolonizują gardło razem z paciorkowcami, to wytwarzana mórkowe ze złuszczaniem nabłonka. Błona śluzowa nosa
przez nie ~~laktamaza chroni je przed działaniem antybio- i gardła ulega przekrwieniu, obrzękowi; pokryta jest gęst­
tyków ~-laktamowych. Należą do nich: przed działaniem niejącą, lepką wydzieliną.
antybiotyków Streptococcus pneumoniae, Moraxel/a ca-
tarrha/is, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae.
W praktyce najważniejsze jest odróżnienie zakażeń wiru-
........•....•••.............•......•........•............••.•................... 3 4 6 ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' · · · · · · ·
~;:;; .................................................~?~~i~~.~.~.~~.~.&?!!!Y.c!!.~~!l!!~.~~.0~~ ................................................... .
~"ÓsJA.WY KLINICZNE Adenowirusowe zapalenie gardła
t:!;:-:.Ogólne złe samopoczucie, stan podgorączkowy, nieżyt
',i\j05a, chrypka, kaszel utrzymujący się do 2 tygodni, uczu- DEFINICJA
~ cle przeszkody przy przełykaniu w gardle, pieczenie i ból. Infekcja o cięższym przebiegu niż inne wirusowe zapa-
t.~.~ lenia gardla.
~PIIZEBIEG CHOROBY
i:i';,. Okres wylęgania wynosi 2-3 dni, zwykle objawy trwa- EPIDEMIOLOGIA.
~j~·do 7 dni. Choroba dotyczy niemowląt od 6. miesiąca życia oraz
młodych żołnierzy mieszkających w koszarach. Ujawnia
i"biA.GNOSTYKA. sięzwykle w lecie, ale ma też całoroczny cykl występowa­
fY/{\ Rozpoznanie na podstawie obrazu klinicznego. nia.

ii)IA.GNOSTYKA RÓŻNICOWA. ETIOLOGIA.

:?·\· Inne wirusowe i bakteryjne zapalenia gardła. Adenowirusy.

;'LECZENIE FATOGENEZA
" Objawowe, choroba ma charakter samoograniczający Zakażenie następuje drogą kontaktową lub kropelko-
;-się. wą. Wirusy mają powinowactwo do komórek nabłonka,
śluzówek, rogówki, przewodu pokarmowego. Wnikają do
ich wnętrza na drodze endocytozy. Z organizmu wydalane
FZapalenie gardła wywołane przez koronawirusy są z kałem przez około 12 miesięcy - możliwe jest zaraże­
nie fekalno-oralne.
' DEFINICJA.
:;:,, ' Częste zakażenie wirusowe górnych dróg oddechowych ANATOMOPATOLOGIA.
;(do 15% wszystkich infekcji wirusowych). W uszkodzonej tkance powstają nacieki z komórek jed-
nojądrowych. Dochodzi do zmian degeneracyjnych i mar-
· ·EPIDEMIOLOGIA. twiczych nabłonka. Na migdałkach może być widoczny
Około 50% zakażeń przebiega bezobjawowo, infekcje wysięk sugerujący zakażenie paciorkowcowe.
>IYystępują najczęściej w miesiącach zimowych i wczesną
::.wiosną; przebieg epidemiczny. OBJAWY KLINICZNE
Ogólne złe samopoczucie, gorączka, powiększenie oko-
ETIOLOGIA. licznych węzłów chłonnych, zwykle zapalenie spojówek,
Koronawirusy. u około 50% pacjentów wymioty, biegunka; silne bóle gar-
dła.
·.PA.TOGENEZA
':. ·· Wirus wnika do wnętrza komórki nabłonkowej przez PRZEBIEG CHOROBY
'fuzję swojej otoczki z błoną plazmatyczną, ulega replikacji Okres inkubacji wynosi 5-10 dni; objawy utrzymują się
i po lizie komórki są uwalniane nowe wirusy. do 10dni.

ANATOMOPATOLOGIA. ROKOWANIE
Jak w innych zakażeniach wirusowych. Dobre, u części chorych infekcja może się rozszerzyć na
dolne drogi oddechowe.
OBJAWY KLINICZNE
Nieżyt nosa, kaszel, bóle gardła, rzadko niewielka go- DIAGNOSTYKA.
rączka, ogólne złe samopoczucie. Antygeny wirusa można wykryć w wymazach z gardła.

PRZEBIEG CHOROBY DlAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

Okres wylęgania wynosi 2-5 dni, objawy utrzymują się Bakteryjne zapalenia gardła.
średnio 7 dni.
LECZENIE
DlAGNOSTYKA Objawowe. W USA rekruci poddawani są szczepieniom
Izolacja wirusa. Obecność przeciwciał. ochronnym.

DIAGNOSTYKA. RÓZNICOWA
Inne wirusowe zapalenia gardła. Rokowanie jest dobre. Herpaugina

DEFINICJA
Angina opryszczkowa wywołana wirusami Coxsackie.
·························································-···········-············347
.•......... •...... •............ •· ..... •••... •••••... ••.. ~;':~~.~.~ .". ~!!~~.'?~~.~~.~.'}?.~~.I.:!~~.<?~.... •..... •.......... ••. •.. •. •· •. •••••• •.. ••. ••...... ;
EPIDEMIOLOGIA PA.TOGENEZA
Występuje epidemicznie lub sporadycznie w okresie Zakażenie następuje drogą kropelkową i kontakto
późnego lata, jesieni, chorują dzieci i dorośli. Herpangina Powinowactwo do nabłonka migawkowego. Wirus m
pojawia się u 30% zakażonych wirusem. Większość zacho- wnikać drogą krwi i chłonki do węzłów, śledziony, wą
rowań przebiega jako łagodna choroba gorączkowa. by, układu nerwowego i uszkadzać mięsień sercowy. M
również powodować zapalenie dolnych dróg odde
ETIOLOGIA wych.
Wirus Caxsackie A należy do enterowirusów.
ANATOMOPATOLOGIA .
PATOGENEZA Błona śluzowa gardła i nosa jest przekrwiona. W ·
Zakaienie następuje drogą pokarmową. Wirusa moż­ każonych komórkach dochodzi do wakuolizacji, pikn
na wyizolować z krwi i z wydzieliny z gardła we wczesnym fragmentacji jąder. ·
okresie zakażenia, przez 5-6 tygodni obecny jest w kale.
OBJAWY KLINICZNE
ANATOMOPATOLOGIA Wysoka gorączka utrzymująca się 2-3 dni, dresz
Przelotne, mlecznobiałe pęcherzyki z czerwoną aureolą bóle mięśniowo-kostno-stawowe, katar, bóle gardła, su
na przednich łukach podniebiennych i tkance limfatycznej, męczący kaszel. U dzieci nieżyt żołądkowo-jelitowy.
wielkości 2 mm, liczne (2-20), układają się w nsznury pe-
reł"; mogą występować na błonie śluzowej policzków. PRZEBIEG CHOROBY
Okres wylęgania wynosi 2-3 dni. Do wysiewu w·
OBJAWY KLINICZNE sa dochodzi przed wystąpieniem objawów i utrzymuje
Nagle występująca gorączka, bóle gardła, dysfagia, utra- on do kilku dni po ich ustąpieniu. Możliwe są powikła .
ta łaknienia, wymioty, bóle brzucha. Częste współwystępo­ zapalenie opon, mięśnia sercowego, zespół Guillaina
wanie, zwłaszcza u dzieci, wysypki skórnej plamisto-grud- n!go. Są one częstsze w grupach ryzyka - u osób z przew
kowej na stopach i dłoniach. Może mieć miejsce zapalenie kłymi schorzeniami serca, nerek, płuc, metaboliczny ""· ~
przyusznicy. kobiet w ciąży i pacjentów w podeszłym wieku. 1lji
PRZEBIEG CHOROBY DIAGNOSTYKA
\1 c:~li
Okres wylęgania wynosi 4-6 dni; czas trwania do 7 Biochemia: leukopenia z limfocytozą. Identyfikacja wj$j
dni. rusa w popłuczynach z gardła. płuc oraz w wymazach. "·~
-,m
DIAGNOSTYKA DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA :.'ik
Biochemia: w rozmazie układu białokrwinkowego Zapalenie o etiologii paragrypowej, adenowirusowej. -~
przesunięcie w lewo, umiarkowana leukocytoza. Serolo-
gia: identyfikacja przeciwciał. Możliwe jest potwierdzenie LEGZENIE ~~
obecności wirusa w popłuczynach z gardła. Przyczynowe: oseltamiwir (Tamiflu), zananiwir (Re.~
lenza) -leki hamujące uwalnianie namnożonych wirusó~
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA podane do 36 godzin od wystąpienia objawów choroby. · i:~
Angina Plauta-Vincenta, zakażenia wirusami Herpes
simplex; objaw różnicujący - w hecpanginie zmiany nie RoKOWANIE ~§
występują na języku i w przedniej części jamy ustnej. Częste powikłania, cięższy przebieg niż przy innych za~
każeniach wirusowych. ;',]
LECZENIE =~
·~;(

Objawowe, rokowanie jest dobre. .~;:

Zapalenie gardła wywołane przez RSV }~

Zapalenie gardła spowodowane wirusem grypy DEFINICJA :;§

U dzieci zakażenie RSV często obejmuje również doln~~
DEFINICJA drogi oddechowe. !;~
Ostre, występujące epidemicznie zakażenie u dzieci ·-~~
i dorosłych. EPIDEMIOLOGIA ·~
Do l. roku życia około 50% dzieci jest zakażonych wi-:§
EPIDEM!OLOGIA rusem, do 2. roku życia - prawie wszystkie. Kolejne infek:~
Duża zapadalność, typ A jest najbardziej cje mają łagodniejszy przebieg. U dorosłych objawy wystę~;
rozpowszechniony. pują tylko ze strony górnych dróg oddechowych. ·'

ETIOLOGIA ETIOLOGIA
Wirusy A, B, C z rodzaju Orthomyxoviridae. Respiratory syn,cytial-paromyksovirus.
. .
................................................................................. 348'"''''''''''''''''''''''''~·-···················································:l
~\ ................................................ -~?-~~i:'!_~~ .:.~-~:!?.~.I!?.~Y.~~-~?1'\ ~~-~~!':~~~~~ ....................................................
~WkfoGENEZA ANATOMOPATOLOGIA
~··;;.: Zakażenie na drodze bezpośredniego kontaktu z wy- Na zmienionej błonie śluzowej o charakterze rumie-
fiiizieliną.Wirus namnaża się w urzęsionych komórkach nia tworzą się rozsiane, szarożółte pęcherzyki wielkości
'tnablonka górnych dróg oddechowych, a po trzech dniach 2-3 mm, z obwódką zapalną. Często zmianom występują-
[:lnoże zająć dolne drogi oddechowe. cym w gardle towarzyszą zmiany w jamie ustnej. Wykwity
J,;',~: usposabiają do nadkażeń bakteryjnych.
f'·t,NATOMOPATOLOGIA
;t~ c Zmiany typowe dla infekcji wirusowych. OBJAWY KLINICZNE
71., . Ostry ból gardła, odczyn węzłowy, język zwykle obło­
)jOBJAWY KUNICZNE żony.
~ji··'· W pierwszym okresie infekcji objawy kataralne, kaszel
~jii;~az niewielkie bóle gardła. Konsekwencją może być zapa- PRZEBIEG CHOROBY
Vi~nie oskrzeli i płuc (około 2% dzieci). Stan ogólny ulega Okres wylęgania wynosi kilka dni, wykwity goją się
(}ogorszeniu, pojawia się .krztuścowy kaszel" i duszność. w ciągu 7-14 dni.

• PRZEBli!G CHOROBY DIAGNOSTYKA

Okres wylęgania wynosi 5 dni, jeśli rozwinie się dru- Biochemia: umiarkowana leukocytoza, identyfikacja
~,-gi ~ta p choroby, występuje ostra niewydolność oddechowa wirusa.
~.wymagająca hospitalizacji.
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
•·DIAGNOSTYKA Herpangina, półpasiec.
t~: Identyfikacja wiru.sa. oznaczanie przeciwciał, posiew
~)Vydzieliny z jamy ustno-gardłowej, RTG klatki piersiowej. LECZENIE
~-, ~ ·•
Objawowe, w ciężkich przypadkach acyklowir.
;DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
~-: Inne zapalenia wirusowe u dorosłych, u dzieci astma, ROKOWANIE
;krztusiec. Dobre, samowyleczenie, gojenie bez powstawania
blizn.
''LECZENIE
;:c·, Objawowe. W przypadku zajęcia dolnych dróg odde-
~\;howych -pediatryczne, pulmonologiczne. Herpes zoster
,'·

:.ROKOWANIE DEFINICJA
U dorosłych
dobre. Zapalenie oskrzeli jest jednym Ostre zakażenie przebiegające z tworzeniem nadżerek
.z czynników ryzyka rozwoju astmy. pokrytych martwicą, spowodowane reaktywacją wirusa
ospy wietrznej lub w wyniku pierwotnego zakażenia.

'Zapalenie gardła wywołane wirusem opryszczki EPIDEMIOLOGIA

Występuje zwykle u osób dorosłych, zwłaszcza obcią­
DEFINICJA żonych chorobami metabolicznymi, zaburzeniami odpor-
Rzadko występujące zakażenie, zwykle ze zmianami ności lub z problemami onkologicznymi. Lokalizacja cho-
· wjamie ustnej . roby w gardle jest sporadyczna.

.EP!DEMIOLOGIA ETIOLOGIA
Zakażenie
ma miejsce w okresie lata i jesieni. Osłabie­ Wirus Herpes zoster.
. nie, nadmierne nasłonecznienie, zmarznięcie powodują
nawroty choroby. PATOGENEZA
Wirus z krwią dostaje się do zwojów czuciowych ner-
ETIOLOGIA wów czaszkowych lub międzyżebrowych, gdzie powodu-
Herpes simp/ex virus typ L je wynaczynienia, obrzęki i nacieki z limfocytów. Ze zwo-
jów wzdłuż pni nerwów czuciowych przechodzi do gar-
PATOGENEZA dła, gdzie wykwity układają się linijnie, odpowiednio do
Zakażenie przenosi się drogą kontaktową, wirus obecny przebiegu włókien nerwu. Wirus w zwojach może pozostać
jest przez całe życie w czuciowych zwojach nerwu V i uak- w stanie utajenia przez lata.
tywnia się w sprzyjających warunkach.

··················································································
....................................................... -~~~~.9.~:..c;.~~!':'?~'!.~~-~:'}~~~.:~~~~?.~ .......................................... ·······<~~
ANATOMOPATOLOGlA
Na bazie obrzęku i rumienia błony śluzowej powstają
- dreszcze, złe samopoczucie - rozwija się klasyczna
da: bóle gardła, gorączka 38-40"C, limfadenopatia sziiJ~
tJi
jednostronne, rozsiane wykwity pęcherzykowe, tworzące przednia i tylna, powodująca powiększenie obwodu ~~
sączące nadżerki, przechodzące w brunatne strupy. (szyja Nerona). Migdałki są powiększone obustronnie; ił
kryte białawoszarym wysiękiem, gardło przekrwione;1na~
OBJAWY KLINICZNE podniebieniu występują wybroczyny. Dodatkowo 50%~
Złe samopoczucie, gorączka, silne bóle gardła w rejonie cjentów ma splenomegalię. 10-15% - hepatomegalię,,:si!
unerwienia nerwów IX, X. - zażółcenie powłok, 5% - różne morfologicznie wysyp~
skórne, zaś po zastosowaniu penicyliny u większości cH~
PRZEBIEG CHOROBY rych pojawia się grudkowo-plamista swędząca wysypm
Objawy prodromalne występują wcześniej niż wykwi- Wirus może indukować bakteryjną penetrację do tk~~
ty. Pęcherzyki przysychają po 7 dniach, a 3 dni później po- migdałka i przyczyniać się do powstania ropni okolom!~
wstają strupy. dałkowych. W ostatnich latach mononukleoza klinic:żd@
.coraŻ bardziej przypomina aqginę lakunarną. Pacjenta ~~
DlAGNOSTYKA leży uprzedzić o ryzyku powikłań, nawet w postaci pękni'~
Rozpoznanie na podstawie obrazu klinicznego. cia śledziony, w ciągu miesiąca od początku choroby. Nie(
ma leczenia swoistego. Różnicowanie: angina paciorkoWf;l
DlAGNOSTYKA RÓŻNICOWA cowa oraz ostra infekcja retrowirusowa. '~
Herpangina, zapalenie wywołane opryszczką zwykłą. ;~~
~j~
LECZENIE Piśmiennictwo
Objawowe. Acyklowir na początku wykwitów przez
:~ł
3 pierwsze dni. 1. Bouerbeau P.P.: Role ofthe mfcroblology laberatory In dlagnó5~
and management of pharyngltls, J Clin Mlcrobiol2003: 41: 3461~
·3472. .-,~
ROKOWANIE 2. Dzierżanowska D.,Jurklewlcz O., Zielnlk-Jurkiewicz B.: Zakażeni~
w otolaryngologii, a-medlca press, Bielsko-Biała 2002, s. 74-79:'1
Utrzymują się kilkumiesięczne bóle gardła, przeczulica 3. Neuner J.M., Hamel M.B., Phililps R.S. l wsp.: Dlagnosls and!
i inne rodzaje zaburzeń czucia, nawet czucie opaczne. management of adults with pharyngltls, Annais of lntemal
Medidne 2003; 139: 113-122. ":J
4. Nussenbaum B., Bradford C.R.: Pharyngltls In aduliS!
w: Cummings C.W.. Flint P.W., Harker L.A. (red.): Cummings'
Zapalenie gardła wywołane wirusem Epsteina-Barr Otolaryngolagy Head and Netk Surgery, Elsevler Mosby,l
Phlladelphia200S,s. 1685-1700. ;Ji
5. Putto A:. Febrile exudative tonslllitls; viral or streptococci1;:
Mononukleoza zakaźna została opisana w rozdziale 22. Pediatrics 1987; 10:6-12. :;
Zwykle dotyczy 15-24-latków. Po okresie prodromalnym

Zapalenia gardła ę Zapalenie gardła wywołane przez

o etiologii bakteryjnej Arcanobacterium haemolyticum
Elżbieta Jeżewska, Andrzej Ku kwa

Definicja

Zakażenie występujące w Europie sporadycznie, nieco częś­

• Angina paciorkowcowa ciej w USA.

Epidemiologię, patofizjologię, obraz kliniczny i leczenie

przedstawiono w rozdziale 42. Epideiniologia

Występuje u młodych dorosłych, często u osób z zaburzo-

ną odpornością .

.................................................................................. ..................................................................................
350
'~}( .................................... ~?~~~~.:.~.~~~~.f!,?.~r.c!!.~~fi~~-~~~~~~---·················································
~~~~~~~-· Epidemiologia

~;A,;:anobacterium haemolyticum. Chorują młodzi mężczyźni, infekcja występowała często

~1r; w czasie wojny.

~f.atofizjologia
~]b-:-': Etiologia
~do końca zrozumiała.
Bacillus fusiformis, Spirochaeta denticolata, paciorkowce
;i~Y
rr:-::- beztlenowe.
~atomopatologia
[~any jak w zakażeniu
paciorkowcem ropotwórczym, Patogeneza
[riadko mogą występować naloty na migdałkach o wyglą­
i:We błon dyfteryjnych. Bakterie te należą do flory saprofitycznej jamy ustnej i gar-
dła. Czynnikiem inicjującym chorobę może być infekcja wi-
rusowa. Zakażeniu sprzyjają zaniedbania higieniczne jamy
~Objawy kliniczne ustnej, przewlekłe niedożywienie, niedobory witaminowe.

'podobne do wywołanych przez paciorkowce, występuje ·.

:~ka podobna do obserwowanej w szkarlatynie. Objawy kliniczne

Stan ogólny pacjenta jest dobry, występuje stan pod-

f.rzebieg choroby gorączkowy, cuchnący oddech; ból gardła jest odczuwany
raczej jako uczucie ciała obcego. Węzły chłonne są zwy-
~ili jak w najczęstszej anginie lakunarnej. kle powiększone. Zwykle jednostronny szarożółty nalot na
migdałku, dający się łatwo usunąć, ukazując owrzodzenie,
którego nierówne brzegi po dotknięciu krwawią. Owrzo-
'Rokowanie dzenie po wygojeniu pozostawia ubytek tkanki limfatycz-
nej. Naloty mogą przejść na podniebienie i błonę śluzową
;Dobre. policzka oraz dziąsła.

Przebieg choroby

!_!odowla na rutynowej kulturze jest błędem. Należy ją wy- Łagodny, zmiany miejscowe ustępują po l-2 tygodniach,
,konać na ludzkich płytkach agarowych, a niezawierających duża skłonność do nawrotów. Sporadycznie spotyka się
krew owiec. zmiany obustronne.

Leczenie Rokowanie

Makrolidy. Chorobę należy różnicować z anginą pacior- Dobre.

kowcową.

Diagnostyka

Badanie bakteriologiczne.
•• Angina Plauta-Vincenta
Diagnostyka róźnicowa
Definicja
Błonica, kiła, rak, choroby krwi.
Rzadko występujące zakażenie bakteryjne wywołane flo-
rą mieszaną.
Leczenie

Penicylina i metronidazol
0000ooooooooooooooooooOoOOOOOOOOOH000•00000000000000000000000000000000000oOOoo00" ooooOOOOOOOOOOOOOOOOOOH000000000000000000000000000000000000000oOooOoooooooooooo00

351/
-~-~~;~~~~-~:~~-~~~::;:~~~-~~~?~~-~~-~;::~::?:~~~~~~········································,1
Mycoplasma pneumoniae Mononukleoza zakaźna. -:1
Definicja
~L-e-cz_e_ni~.-e--------------------------------~t~
Jest to rzadkie zapalenie
atypowe.
gardła wywołane przez bakterie Makrolidy, tetracykliny, chinolony.
l
Epidemiologia
=--=------11
Rokowanie

Ba~ter~a może spowodować zapalenie płuc, stawów i b~"'m

Występuje endemicznie i epidemicznie, co 4-8 lat. Częściej
chorują dzieci poniżej S. roku życia, zachorowania zwykle
tenem1ę. -r~:,
mają miejsce późnym latem i jesienią. ·rt
. ~~.

;~1
U!
Etiologia + Zapalenie gardła wywołane ~

Mycoplasma pneumoniae.
przez Chlamydia pneumoniae
i
Patogeneza Definicja
'l
:i~
~
~
Wykazuje powinowactwo do receptorów znajdujących się Zakażenie wywołane bakterią atypową, zwykle dotycząc~
na rzęskach komórek nabłonkowych. Po adhezji dochodzi również tkanki płucnej. .;~
do depolaryzacji błon komórkowych, które stają się prze- -~
puszczalne dla toksyn bakterii. Bakteria silnie stymulu-
je komórki układu odpornościowego do syntezy cytokin
i nieprawidłowych przeciwciał.
Epidemiologia

Nie ma sezonowości zachorowań. Występuje endemicznie~

'l
i epidemicznie, co 2-8 lat. Częściej chorują dzieci w wielru,.~
Anatom opatologia 5-16lat. f:~
~
..

~
Rzęski komórek nabłonkowych zostają zniszczone, do-
chodzi do złuszczania komórek. Powstaje odczyn zapalny Etiologia
z wysiękiem. Komórki nacieku składają się z limfocytów.
Zakażenie u dzieci przechodzi z gardła na tkankę płucną. Chlamydia pneumoniae.

Objawy kliniczne Patogeneza . g

Przypominają mononukleozę zakaźną. Zakażenie następuje drogą kropelkową. Bakteria ma po-·~
winowactwo do komórek nabłonkowych oraz zdolność re-);
produkcji w makrofagach, mięśniach gładkich oskrzeli, ko:§
Przebieg choroby rnórkach śródbłonka naczyniowego. ,~
Okres wylęgania wynosi 2-3 tygodnie. Po
porność utrzymuje się przez 2-7lat.
zakażeniu od-
-:----------;---:-------------------------iJ
Anatomopatelogia · <

Diagnostyka
gardła często pierwszą fazą zakażenia, które·~
Zapalenie jest
przenosi się na dolne drogi oddechowe. ij
~j
'~;j
.:1
Serologiczna: przeciwciała. Hodowla w wyspecjalizowanych
jednostkach.
'"
·J.
i
···············································································~si .................................................................................~~
.................................................... ~??;r;i?:i~ ~~.~.~.~~~ .r.'!.'!!Y.~~. 9:':~!l ~~.~~~~~~~.~ ................................................... .
:Objawy kliniczne Etiologia

·iagodne, przypominają infekcję wirusową. Zwykle chryp- Corynebacterium diphtheriae, pałeczka Gram-dodatnia.
'ka i suchy, długo utrzymujący się kaszel, któremu cały czas
:inoże towarzyszyć zapalenie gardła.
Patogeneza

przebieg choroby Zakażenie rozprzestrzenia się drogą kropelkową lub kon-

taktową. Bakteria produkuje egzotoksynę odpowiedzialną
'okres wylęgania trwa kilka tygodni, choroba przewlekła, za uszkodzenia toksyczne, powoduje owrzodzenia śluzów­
·pasożytnictwo wewnątrzkomórkowe bakterii może się ki w gardle, rzadziej w nosie i krtani, z tworzeniem się za-
.'utrzymywać kilka lat. palnych błon rzekomych. Toksyny przedostają się do krwi,
a następnie łączą się z komórkami, wywołując ich martwi-
cę. Są to zwykle komórki serca, układu nerwowego, prze-
Diagnostyka łyku.

Serologiczna: przeciwciała, badanie materiału genetyczne-

.go testem PCR. Anatomapatologia

Egzotoksyna powoduje obrzęk, przekrwienie i martwicę.

:Diagnostyka różnicowa Grube, białoszare błony dyfteryjne składają się z tkanki
martwiczej, bakterii, wysięku włóknikowego i leukocytar-
Wirusowe zapalenia gardła. nego. Są mocno związane z podłożem, ich oderwanie po-
woduje krwawienie.
WHO wyróżnia 4 rodzaje zmian w anginie błoniczej:
.Leczenie Typ nieżytowy- rumień gardła bez błon, dodatnie po-
siewy w kierunku maczugowca.
:Makrolidy lub tetracykliny przez 14 dni. • Typ grudkowo-pęcherzykowy - wykwity wysiękowe
śluzówki gardła i migdałków.
• Typ rozległy, rozpostarty - błony pokrywają migda-
Rokowanie łek i gardło tylne.
• Typ łączony - zwykle dotyczy dwóch anatomicznych
.Mimo łagodnego przebiegu zakażenia gardła bakteria lokalizacji, np. gardła i skóry.
może być czynnikiem ryzyka rozwoju astmy oskrzelowej,
POChP i zapalenia mięśnia sercowego.
Objawy kliniczne

Narastająca gorączka, ból gardła i bolesny odczyn węzło­

wy. Charakterystyczny jest wygląd nalotów - po oderwa-
+ Błonicze zapalenie gardła niu, oprócz krwawienia, obserwuje się obrzęk podśluzów­
kowy. Mowa staje się kluskowata. Może wystąpić niewydol-
ność oddechowa. Narastają objawy toksemii.
Definicja

Schorzenie zagrażające życiu, zwykle z lokalizacją w gór- Przebieg choroby

nych drogach oddechowych.
Epidemiologia
Zakażenie występuje endemicznie i epidemicznie. W ostat-
niej dekadzie obserwuje się nawrót zachorowań w Azji,
Afryce i krajach Europy Wschodniej. Na przykład w In-
diach w 1997 roku zanotowano 1336 przypadków choro-
by. Przed erą szczepień błonica dotyczyła dzieci w wieku
3-6lat. Obecnie najczęściej chorują dzieci i młodzi dorośli.
""···························j·················································3s3;···············································································
Okres wylęgania wynosi 2-7 dni. W przypadku epidemii
należy osobom uprzednio szczepionym podać dodatkowo
dawkę przypominającą; u nieszczepionych w razie kontak-
tu stosuje się antytoksynę błoniczą.
Diagnostyka
Wymaz bakteryjny, hodowla. Serologia: wykrycie przeciw-
ciaŁ Ze względu na długotrwałe nosicielstwo należy prze-
prowadzać badania bakteriologiczne do czasu aż w odstę-
pie kilku tygodni będą one ujemne.
 CZĘŚĆ ll • CHOROBY NARZ4DÓW I UKLADÓW .•~
·····································································································································································tJ1
Diagnostyka różnicowa chłonnych u 9,3%. Zmiany na narządach płciowych mo~l
ale nie muszą, współwystępować. :;[~
Angina lakunarna, mononukleoza, gruźlica. ;~l
<~
Przebieg choroby
Leczenie
Długi, infekcja jest trudna do zdiagnozowania.
Swoiste; surowica przeciwbłonicza. Antybiotyki: penicyli-
na, erytromycyna.
Rokowanie

Rokowanie Dobre.

Zależy od umiejscowienia choroby, najgorzej rokuje błoni­

ca krtanL W krupie błoniczym śmiertelność wynosi 10%. Diagnostyka
··;
Hodowla, posiew, bakteriologia, serologiczna: przeciwciał~
·tf
+ Rzeżączkowe zapalenie gardła Diagnostyka różnicowa
:·~\
Ostre nieżyty błony śluzowej i tkanki chłonnej gardła. ii
Definicja ·~·~
Rzadkie zapalenie gardła - w latach 1961-2003 opisano Leczenie
512 przypadków tej choroby. 1
Antybiotykoterapia jak w innych formach rzeżączJ91
ceftriakson, azytromycyna. -:~
Epideiniologia ·t-

Częściej chorują kobiety i homoseksualni mężczyżni upra-

wiający fellatio.
.,
~ Zapalenia gardła o etiologii grzybiczeJ
i.\('
Etiologia
Definicja
N eisseria gonorrhoeae - Gram-ujemna dwoinka rzeżączki.
Sporadyczne stany zapalne wywołane głównie przez biel~
nika białego. ·
Patogeneza

Stosunkowo mała liczba przypadków zachorowań wśród Epidemiologia

pacjentów z objawami na genitaliach i uprawiających seks
oralny sugeruje mechanizm autowszczepienia zakażenia. Chorują głównie dzieci ze zmniejszoną odpornością lub pa~
cjenci leczeni immunosupresyjnie, przeciwnowotworowo::\

Anatomapatologia
Etiologia
Zmiany określane są głównie jako pharyngitis, u 61 chorych
z 512 opisywano je jako tonsillitis, przy czym tylko 20,6% Candida albicans, rzadziej Cryptococcus neoformans, Rhic
miało białożółte wysięki w kryptach. Pojedyncze przypad- nosporidium seeberi. :'
ki opisywano jako gingivitis, stomatitis i glossitis.

Patogeneza
Objawy kliniczne
Drożdżaki można wyhodować u 50% osób bez objawów'
Słabo wyrażone, główny objaw to ból gardła (u około 50% choroby - występują jako saprofity. Zakażenie pojawia si~
pacjentów), gorączka u 8,2%, zaś powiększenie węzłów
···············································································~s4·············································································"''
 ....................................................~?-~.i~~-~-~-~-~~-~.r.~.f!'!Y.~.~?!!~~-~~0~~~---·················································
c:i;vykle jako oportunistyczne, w okresie zmniejszonej od- Epidemiologia
porności organizmu.
Źródłem zakażenia są chorzy w okresie 3 lat trwania in-
fekcji.
:.Anatomopatologia

•Na błonie śluzowej i tkance chłonnej widoczne są białe, Etiologia

; drobne plamki lub rozległe rzekomobłonicze naloty, łatwo
:··się oddzielające. Naloty składają się ze złuszczonego na- Treponema pallidum .
.· błonka, włóknika i drobnoustrojów. Po ich usunięciu uwi-
. dacznia się rumieniowa powierzchnia błony śluzowej.
Patogeneza

.·Objawy kliniczne Do zakażenia kiłą pierwszarzędową dochodzi drogą kon-

taktową u pacjentów uprawiających seks oralny lub też po-
Stan ogólny pacjenta zależy od choroby wyjściowej, naloty przez zainfekowane krętkami przedmioty.
są niebolesne.

Anatomapatologia
Przebieg choroby
Kiła pierwszarzędowa - na migdałku i podniebieniu po-
, Łagodny. wstają nacieki pierwotne, czerwonobrązowe, powodujące
stwardnienie migdałka. Tworzy się owrzodzenie o gład­
kim dnie. Kiła drugorzędowa - osutka plamisto-grudko-
·.Rokowanie wa, żywoczerwona, tworzy na powiększonych migdałach
i podniebieniu miękkim nieregularne, delikatne, szarobia-
·. Dobre. łe naloty. Równocześnie występuje osutka na skórze. Kiła
trzeciorzędowa- na migdałkach i tylnej ścianie gardła po-
jawiają się kilaki, twarde guzki, które miękną i ulegają roz-
Diagnostyka padowi. Powstające owrzodzenie goi się w postaci dużej,
gwiaździstej blizny.
•. Wymaz, hodowla, barwienie metodą Schiffa lub srebro-
chłonne.
Objawy

: Diagnostyka różnicowa W pierwszym okresie choroby występują słabe bóle gardła

z niebolesnym, twardym powiększeniem węzłów chłon­
Herpangina, herpes zoster. nych. W czasie ustępowania nacieku pierwotnego pojawia-
ją się zwiastuny drugiego okresu choroby- ogólne rozbicie,
bóle głowy. Zmiany w II okresie są długotrwałe, utrzymuje
Leczenie się powiększenie węzłów chłonnych. Will okresie choroby
banalne infekcje sprzyjają powstawaniu bezbolesnych kila-
Miejscowe leki przeciwgrzybicze, leczenie ogólne powinno ków, jednak przy ich rozpadzie dołącza się wtórna infekcja
trwać 4-6 tygodni. · z bólem gardła. Blizny mogą powodować zwężenie gardła.

Przebieg choroby

+ Swoiste zapalenia gardła W kile pierwszarzędowej w ciągu 3 tygodni pojawia się

Zapalenie gardła kiłowe stwardnienie pierwotne, wchłaniające się w ciągu 3-6 ty-
godni. Drugie stadium choroby rozwija się 8-10 tygodni po
zakażeniu i trwa do 3 lat. Zmiany charakterystyczne dla
III okresu powstają 3-lSlat po zakażeniu. Fokiłowe zwęże­
Definicja nia gardła mogą być przyczyną duszności.

Swoiste zapalenie gardła, charakteryzujące się trzema okre-

sami choroby.

355
........................................................ ~?:~~.~.~~ .•. ~!!~!l.'?~~.!!~.'9D.~~ .r.~~~.<?~.................................................... J
::~
Diagnostyka Anatomopatelogia -i~~

W I i II stadium identyfikacja bakterii w ciemnym polu. Gruźlica wrzodziejąca gardła charakteryzuje się pawi~~
Serologia - dodatnia kilka tygodni po zakażeniu: FTA, szeniem oraz przekrwieniem zwykle jednego migda~
VDRL, TPA; III stadium- biopsja, serologia. z obrzękiem otaczających tkanek. W obrębie nacieku poj~
wiają się zmiany serowate i rozpad, tworzy się owrzodzenif:
Postaci toczniowej zwykle towarzyszy toczeń nosa, jari.(j
Diagnostyka różnicowa ustnej, krtani. Na śluzówce występują okrągłe, niebolesli~
guzki, po uciśnięciu wyglądające jak żółte plamki. W śro~
Nowotwory, gruźlica, półpasiec. ku nacieku guzki ulegają rozpadowi i bliznowaceniu. Ostf.i
gruźlica prosówkowa spotykana jest u dzieci z zaburi§
niarni odporności; występują jej trzy typy: l) postać pql
Leczenie dostra Escata charakteryzuje się pojedynczymi gruze~
mi z tendencją do gojenia przez bliznowacenie; 2) gruź!ia
Swoiste w poradni wenerologicznej. Isamberta - na śluzówce gardla i dróg oddechowych ~
stępują szarożółte gruzelki ulegające rozpadowi z tworze1
niem owrzodzenia, na którego obwodzie pojawiają się kÓj
lejne gruzełki; 3) postać Lefullela - prosówka piorunującii
w której nie dochodzi do wytworzenia gruzełków, jedyn~
+ Kiła wrodzona gardła do serowatego wysięku.

U niemowląt, jako zmiany kiłowe wczesne, mogą po-

wstawać na śluzówkach plamki rumieniowate lub drobne Objawy kliniczne -,~
owrzodzenia. Węzły chłonne są nieznacznie powiększone.
Do 3. roku życia mogą pojawiać się nawrotykiły wczesnej. W typie wrzodziejącym powiększenie migdałka węztÓ~
i
U dzieci powyżej 4. roku życia występuje kiła wrodzona chłonnych jest bezbólowe. feśli powstają liczne owrzodze\
późna, w której zmiany są takie jak w kile trzeciorzędowej. nia, pojawiają się ból gardła i zaburzenia połykania. W p~
staci toczniowej stan ogólny pacjenta jest dobry, węzłY,
chłonne nie są powiększone, przebieg jest bezbólowy, m]
ma zmian swoistych w płucach. W postaci prosówkow~j
stan ogólny pacjenta szybko się pogarsza, występuje silny
• Gruźlica gardła ból gardła z otalgią. ]
-,~

Definicja Przebieg choroby ~

).
Rzadkie, swoiste, wtórne zapalenie gardła, zwykle dotyczą­ Przewlekły, zależy od charakteru pierwotnego ogniska'!
ce tkanki chłonnej. W toczniu występuje równowaga między zjadliwością prą~
ka a odpornością organizmu.
j
Epidemiologia -'
Diagnostyka
Obecnie występuje wtórnie, endemicznie, głównie w Azji,
Ameryce, poludniowo-wschodniej Europie. Szczyt za- Wymaz z barwieniem Ziehla-Neelsena, hodowla na zwie!
padalności przypada między 20. a 45. rokiem życia i po rzętach,
biopsja, diagnostyka obrazowa - RTG klatki pierj
65. roku życia. siowej.

Etiologia Diagnostyka różnicowa

Mycobacterium tuberculosis. Kiła trzeciorzędowa, nowotwory, grzybica.

Patogeneza Leczenie .!

Choroba jest przenoszona drogą krwionośną z ogniska Swoiste tuberkulostatykami. W przypadkach jednostrori;
pierwotnego, zwykle z płuc lub też przez odkrztuszoną nego, twardego przerostu migda)ka wykonuje się tonsilek;
plwocinę. Istnieją trzy postacie choroby. to mię celem oceny histopatologicznej. ·
·················································································3s6.................................................................................
,;~ .................................................. ~?.~~-i~.?.~. :.~.~~~i-~ .~?.~':Y.~~- ~~<?!l~~-~~-~~~~~ ....................................................
--:::..· --.,...------------- Objawy kliniczne
btokowanie
~~~~~
Ebobre, jeśli pacjent jest leczony; najlepsze w postaci tocz- Nie róźnią się od obrazu ostrego zapalenia, jednak kolej-
~~;wej. ne nawroty mogą przebiegać z mniej nasilonym przekrwie-
niem, gorączką i powiększeniem węzłów chłonnych.
~,:
·xr:
i:+ Nawracające ostre zapalenie
Przebieg choroby

J[\: migdałków podniebiennych Jak w ostrej postaci, nawrotowaść zakażeń.

:...•,.·.,
~~:··
Diagnostyka

Hodowla, serologia.
•;·zapalenie występujące 3 lub więcej razy w ciągu 6 miesięcy
;'lub 3-krotnie w roku przez 3 kolejne lata. Jest wywoływane
;prz,ęz bakterie denowe i beztlenowe. Diagnostyka różnicowa

Przewlekłe przerostowe zapalenie migdałków.

2~pideroiologia
CP.rzyczyną nawrotów mogą być: Leczenie
,:0·;. zaburzenia odporności (10%);
, ,:. niepowodzenie leczenia związane z atypowym czynni- Rekomendacje 2003: klindamycyna lub amoksycylina
•.•.•. kiem etiologicznym; z kwasem klawulanowym.
'Y: stosowanie antybiotyków o nieodpowiednim spek-
'"' trum, skrócenie czasu ich podania lub stosowanie nie-
,... odpowiedniej dawki; Rokowanie
'·:!-. zaburzenia drożności górnych dróg oddechowych:
:;:,: przerosty migdałka gardłowego, DSN (skrzywienie Często jest powodem rozwoju przewlekłego stanu zapalne-
.., przegrody nosa); go w migdałkach .
.•,,. alergia- 30% dzieci z nawrotami;
·• • schorzenia metaboliczne - GERD (choroba reflukso-
•;.::· wa), mukowiscydoza;
'·' · nie stwierdza się przyczyn nawrotów u 50% dzieci.
+ Przewlekłe zapalenie
migdałków podniebiennych
'Etiologia

.Mieszana flora bakteryjna: Fusobacterium necrophorum,

•'Prevotella intermedia, Streptococcus pyogenes, Streptococ- Definicja
cus pneumoniae, Staphylococcus aureus.
Zapalenie, w którym rozwijają się trwałe zmiany histopa--
tologiczne.
;:Patogeneza

Jak w ostrym zapaleniu migdałków. Epidemiologia

Częściej występuje u chorych nieodpowiednio leczonych.

Anatomapatologia

Nawroty prowadzą do przerostu tkanki limfatycznej i roz- Etiologia

. Woju przewlekłego zapalenia.
Flora mieszana, z przewagą bakterii beztlenowych.

.........................\......................................................................................................................................... .
l i 357
........................................................9:~~-~-~---9~~~-'!~:-~~-~-'}~~~-~!:~~~-<?~ ........................ ····· ................. ······
Patogeneza Rokowanie

Zmieniony z powodu przewlekłego zapalenia migdałek tra- Przewlekłezapalenie migdałków może być ogniskiem'
ci swoje właściwości immunologiczne i staje się miejscem każenia. Występujeono zwykle po zaostrzeniach prz
podtrzymywania lub wznowy stanu zapalnego. kłego zapalenia.

Anatomapatologia

Metapiazja nabłonka krypt do nabłonka płaskiego, utrata + Przewlekłe zapalenia

komórek mikrooporowych M, niezbędnych do transpor- błony śluzowej gardła
tu antygenów do podścieliska. Powoduje to nagromadzenie
złuszczonych nabłonków i drobnoustrojów (białożółte zło­
gi). W tkance występują otorbione ropnie, często dochodzi
do zamknięcia krypt i tworzenia się torbieli migdałowych. Definicja
Wyróżnia się trzy postacie schorzenia:
zatokową, w której krypty są główną lokalizacją prze- Stany chorobowe o różnej etiologii i zróżnicowanym
wlekłych zmian zapalnych; razie.
przerostową, w której dochodzi do przerostu tkanki
limfatycznej;
włókniste zwyrodnienie, któremu towarzyszy zanik Epidemiologia i etiologia
tkanki limfatycznej.
U dorosłych w przypadku występowania czynników spr
jających, takich jak zaburzenia drożności nosa powod
Objawy kliniczne nieprawidłowy tor oddychania, zapalenia zatok, złe wa
ki klimatyczne, praca głosem, palenie papierosów i spo
Trudności przy połykaniu, kłucie, bóle gardła po spożyciu wanie alkoholu. Do rozwoju schorzenia przyczyniają ·
zimnych płynów, nieprzyjemny zapach z ust. Łuki padnie· np. GERD, choroby wątroby lub endokrynologiczne.
bienne mogą być przekrwione, przy ich ucisku wydobywa
się treść ropna, migdałki mają ograniczoną ruchomość, są
bolesne przy dotyku. Występują stany podgorączkowe, po- Patogeneza i anatomapatologia
większenie węzłów chłonnych.
Występują trzy postacie choroby. Prosty nieżyt g
charakteryzuje się rozpulchnieniem, przekrwieniem
Przebieg choroby ny śluzowej pokrytej obfitą, gęstą wydzieliną, pasze
ne są naczynia krwionośne na tylnej ścianie gardła i
Długotrwały, częste zaostrzenia. dzie języka. Nieżyt przerostowy - cieśń gardła jest
żona przez pogrubiały języczek i zgrubienia otac
tkanek. Obserwuje się przerost grudek chłonnych,
Diagnostyka cza w okolicy pasm bocznych, ten przerost bywa naz
w piśmiennictwie pharyngitis chronica granulosa at lat
Hodowla, ASO, biochemia: leukocytoza, przyspieszenie lis. Naczynia żylne są znacznie poszerzone, w przypa
OB. zaostrzeń może dochodzić do krwawienia. Śluzówka
pokryta fragmentami zaschniętej, brunatnożółtej wy
liny, odruchy podniebienno-gardłowe są wzmożone. W
Diagnostyka różnicowa nikowym nieżycie błona śluzowa jest blada, żółtawa,
gładzona, wygląda jak polakierowana. Drobne nac .· .,.,;;
Nawracające ostre zapalenia migdałków. krwionośne są poszerzone. Wydzielina śluzowa jest skąP::i
,M
zasycha. ')~'fi

Leczenie ~
Usunięcie migdałków podniebiennych.
Objawy kliniczne 't
•-\~
Wspólne dla wszystkich trzech postaci przewlekłych zap~
leń: uczucie suchości, pieczenia, zawadzania czy zale~
ciała obcego, powodujące uporczywy odruch połykruJi
Pacjenci skarżą się na wrażenie spływania wydzieliny p.9i;

· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)!•
~~-~
............ ................................... ~~~~-i~-~-~-~-~~~i~_ą?!;l?-r.:~.~~~~~~~~-~?.':0.'~ ................................................... .
:~.·:~·
j~j ścianie gardła. Często towarzyszą temu bóle gardła,
~~laszcza poranne.
;;:>~ ,...
~si::..:
;~ebieg choroby
,~:!:tt:!:
ii~ewlekly.
~~ostyka różnicowa
{Ćh~roby ogólnoustrojowe, sarkoidoza, gruźlica, dysto-
.iffia'neurowegetatywna. Zmiany przerostowe występują­
;~~rjednostronnie powinny być konsultowane przez on-
.:kolilga. Schorzenie rozpoznaje się na podstawie obrazu
'lwrucznego.
:tecienie
·'P.rzyczyno')'e: operacyjne przywrócenie nosowego toru
i~'i!3ychania, zmiana warunków pracy czy rodzaju wyko-
:$ywanej pracy. Likwidacja stanów zapalnych w sąsiadują­
::cyeh anatomicznie okolicach, takich jak zatoki, migdatki
ii:# oskrzela. Leczenie objawowe obejmuje farmakoterapię,
;i_ei:zenie klimatyczne i balneologiczne.
~~~\lf_: •'
~~i:~:
:~::.\'.
:~.;~.
,_._ Podsumowanie
'?;Ucażenia gardła mogą być wywoływane przez różne czyn-
:ij.iki etiologiczne. Praktycznie najważniejsze dla lekarza jest
:rozróżnienie zapaleń wirusowych od anginy paciorkowca-
Mej. Właściwa diagnoza ogranicza nieracjonalną antybio-
·!fkoterapię, będącą powodem narastania lekooporności
:M:powszechnie stosowane antybiotyki, ma też wpływ na
;zmniejszenie wczesnych i późnych powikłań związanych
:z hleleczoną anginą paciorkowcową.lnfekcje wirusowe od-
)iowiedzialne za 80% zakażeń cechuje występowanie obja-
c~ów prodromalnych - osłabienia, bólów mięśniowych, bó-
:Jów głowy. Temperatura ciała w tych przypadkach raczej
nie przekracza 38"C. Występują dodatkowe objawy: kaszel,
Chrypka, katar, zapalenie spojówek. Węzły chłonne zwy-
}de nie są powiększone, a choroba ma samoograniczający
:.Charakter i trwa 3-7 dni. Angina paciorkowcowa rozpo-
c.zyna się nagle gwałtownym bólem gardła z intensywnym
jego zaczerwienieniem i powiększeniem migdałów. Naloty
:Włóknikowe lokalizują się wokół ujść krypt migdałowych.
'9orączka jest wysoka, a okoliczne węzły chłonne powięk­
:szone. Zarówno w przypadku ostrych, jak i przewlekłych
żakażeń gardła brak poprawy po leczeniu jest wskazaniem
!!.o rozpoczęcia rutynowej diagnostyki internistycznej. Na-
tomiast jeśli stwierdza się ubytek tkanki czy jakiekolwiek
liS}'metrie w obrębie gardła, konieczne jest pobranie wycin-
~- o.ujność onkologiczna.
··················································································359
•Komentarz
W ostatnich latach w licznych badaniach naukowych zaj-
mowano się trudnościami związanymi z klinicznym od-
różnianiem zakażenia wirusowego od bakteryjnego. Wy-
gląd tkanki adenoidalnej w zapaleniach gardła o różnej
etiologii upodabnia się do zakażeń wywołanych przez pa-
ciorkowca beta-hemolizującego grupy A. Często klinicy-
ści zlecają wykonanie wymazu z gardła wraz z posiewem.
Niestety na wynik posiewu musimy poczekać, dlatego nie-
którzy zalecają wykonanie szybkiego testu diagnostyczne-
go służącego do wykrywania antygenu paciorkowca typu
A w wymazie z gardła. Specyficzność tych testów wynosi
90%, zaś czułość 60-90%. Klinicyści amerykańscy, francu-
scy i fińscy często wykorzystują szybkie testy diagnostycz-
ne, w Polsce nie są one tak popularne, częściej wykonuje się
posiew wymazu z gardła. Z uwagi na dość częste 10-50%
nosicielstwo paciorkowca w przypadkach wątpliwych nale-
ży wykonać test serologiczny na ASO. Poziom antystrepto-
lizyny rośnie w przypadku infekcji, a tego wzrostu nie ob-
serwuje się u nosicieli. Lekiem z wyboru pozostaje penicy-
lina stosowana minimum 10 dni. Zakażenie· paciorkowco-
we często powiązane jest z zakażeniem Haemophilus influ-
enzae, zwłaszcza w przypadkach przebiegających ze znacz-
nym powiększeniem migdałów podniebiennych. Ponieważ
Haemophilus wytwarza beta-laktamazę, w tej grupie pa-
cjentów penicylina może być nieskuteczna i znaczenie w le-
czeniu zyskują cefalosporyny. Z kolei u pacjentów z prze-
wlekłym zapaleniem gardła infekcja Helicobacter pylarii
może odgrywać dużą rolę, zwłaszcza w grupie chorych ma-
jących w wywiadzie dolegliwości gastryczne.
Piśmiennictwo
1. Balmelli C., Giinthard H.F; GonococcaiTonsillar lnfectlon- a case
report and literatwe review, lnfection 31 2003; 5: 362·365.
2. Dzierżanowska D.,Jurklewlcz D., Zieinik-Jurkiewicz B; Zakażenia
w otolaryngologii, a-medlca press, Bielsko-Biała 2002, s. 39-74.
3. Hahn R.G. Knox LM., Todd A. i wsp.: Evaluation of Post·
streptococcallllness, American Famlly Physlcan 2005; 71: 1949·
-1954.
4. Nandi R., De M., Browning S. i wsp; Diphtheria: the patch re·
malns, The Joumal of Laryngalogy 2003; 117: B07·B10.
s. Neuner J.M., Hamel M.B., Phillips R.S. l wsp.: Dlagnosis and
management of adults wfth pharyngitis, Annais of Interna!
Medicine 2003; 139: 113-1U.
6. Vincent M.T., Celestin N., Hussain A.N.: Pharyngitis, American
Famlly Physican 2004;69: 1465·1470.
7. Zakrzewski A~ Otolaryngologia kliniczna, PZWL, Warszawa 19Bl,
s.251-268.
8. Regoll M., Chiapplnl E., Bonsignań F. l wsp.: Update on the
management of acute pharyngltls In children, ltallan Journal of
Pedlatńcs 2011; 37: 10.
9. Centor R.M., Alllson JJ., Cahen SJ.: Phatyngltls Management
Definlng the Controversy, Journal of Generallnternal Mediclne
2007; 22:127-130.
........................................................ ~?:~~-~-~~ -~ ~:~!~~<?!!:.~~~-~~~-~ !-!~~?.':': ............................................ ·····
Zapalenia gruczołów
ślinowych
Elżbieta Jeżewska, Andrzej Ku kwa
Slinianici są złożonymi zewnątrzwydzielniczymi gruczoła-
mi o typie wydzielania merokrynowym. Z uwagi na różni­
ce w budowie histopatologicznej dzieli się je na trzy typy:
surowicze - przyusznica, gruczoł trzonowy języka, śluzowe
- podniebienne i nasady języka, oraz mieszane - podżuch­
wowe, podjęzykowe, wargowe, policzkowe i gruczoł języ­
kowy przedni. Duże gruczoły ślinowe są parzyste: przyusz-
nice, podżuchwowe i podjęzykowe. Małe gruczoły ślinowe,
których jest około tysiąca, to gruczoły wargowe, podnie-
bienne, policzkowe, gruczoł językowy przedni, językowe
nasady oraz surowiczy gruczoł trzonowy języka von Ebne-
ra. Podstawową funkcją ślinianek jest produkcja wydzie-
liny, której mieszaninę ze wszystkich gruczołów nazywa-
my śliną. Pełni ona funkcje w mechanicznej i chemicznej
.obróbce pokarmu", ochronie błony śluzowej jamy ustnej,
gardła i przełyku oraz w procesie mowy. Odnośnie do jej
roli ochronnej należy dodać, iż służy do nawilżania bło­
ny śluzowej i do jej zmywania - oczyszczania z patogenów.
Zawiera też substancje antybakteryjne. Wenig w 1993 roku
podzielił choroby ślinianek na:
nienowotworowe schorzenia ślinianek,
nowotwory ślinianek.
Nienowotworowe choroby ślinianek dzieli się na: nieza-
palne odczynowe o podłożu immunologicznym: choroba
Sjogrena, choroba Mikulicza, sarkoidoza, oraz zapalne -
siafoadenitis.
Zapalenia ślinianek zwykle dotyczą dużych gruczołów.
Dzielimy je na ostre i przewlekłe, zaś pod względem etiolo-
gicznym na nieswoiste - wirusowe, bakteryjne, grzybicze,
oraz swoiste - gruźlicze, promiennicze. Niektórzy autorzy
wyróżniają zapalenia: elektrolitowe, chirurgiczne i rzadziej
występujące, dotyczące zwykle małych gruczołów ślino­
wych - podostre martwicze zapalenie ślinianek, martwiczą
metaplazję, zapalenie ślinianek Rosai-Dorfmana.
~ Ostre nieswoiste zapalenie bakteryjne
Definicja
Zakażenie o etiologii bakteryjnej, dotyczące zwykle przy-
usznicy. W tej grupie mieści się również parotitis chirurgica
postoperativa, występujące w pierwszych dniach po opera-
cjach chirurgicznych i świadczące o złym stanie ogólnym
pacjenta.
~60
Obserwuje się tendencję spadkową w wy:stę!lO..,•ani
choroby. Zachorowania mają miejsce w 6.-7.
Choroba dotyczy przyusznicy, surowicza ślina tego
lu nie zawiera elementów antybakteryjnych, które
ją się w ślinie śluzowej - lizosomy, przeciwciała
kwas sialowy.
Etiologia
Staphylococcus aureus - 50-90% przypadków,
Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes;
ce rzadko: Bacteroides melaninagenicus,
nucleatum.
Patogeneza
Według McQuane'a do wystąpienia choroby ""'·-·-'",""'
ją: odwodnienie, zabieg chirurgiczny. znieczullenie
lub dolędźwiowe, zaawansowany wiek, wczeiini:łctwo,, :r
promienianie okolicy ślinianek, zaburzenia odporn<lści
we, przyjmowanie leków, kamica, rm~sz,erzenie orz!!W<ldów~
wyprowadzających, ognisko zakażenia w
watwór jamy ustnej, tracheotomia, ciała obce pr:zev~oćlów~
wyprowadzających. Proces spowodowany
zmniejszeniem wydzielania i przepływu śliny
wód Stensena i towarzyszącym zakażeniem.
możliwą drogą infekcji jest też droga krwionośna.
nie jatrogenne zdarza się rzadko i dotyczy prawie
nie pacjentów z guzem Worthina, którzy mieli
waną biopsję. W mikroskopie obserwuje się ""'"krwi•ńlie'I:O
i obrzęk tkanki gruczołowej oraz nagromadzenie nac:ielcó.~i~
zapalnych.
Objawy kliniczne
Gwałtowne powiększanie gruczołu powoduje
nie płatka usznego, gruczoł jest twardy, bolesny,
nim zmieniona zapalnie. Z obrzękniętego ujścia
na wysokości drugiego górnego zęba trzonowego
je się treść ropna samoistnie lub po masażu gruczołu.
wytworzyć się ropień ślinianki, pojawia się wówczas
chełbotania, w przypadku spóźnionej interwencji
gicznej powstaje przetoka w dnie przewodu s!uchcJwc,go
wnętrzuego albo drenująca do jamy ustnej. Temilel:'atup,'i!
ciała jest podwyższona, pacjent skar:!.y się na ks'•ro,stcomiię.'%
Obserwuje się szczękościsk i powiększenie okolicznych
złów chłonnych.
Przebieg choroby
Łagodny, w przypadku opóźnienia lub zaniechania
sywnego leczenia mogą pojawić się powikłania zao!ra.żaiiaci~
~"'''" ...................................... ~?.~~.i~?.~.: -~-~~~i.~.I!?.~':'Y.0.?!:~!! ~~-~~~~~~ ................................................... .
~t~·;~~ent~:
~ftiie śródpiersia,
ropowic.a przestrzeni ~rzygar~łowej, ~apa!e-
uogólniona posoczmca, zespoi Lemierre a.
Zapalne schorzenia ślinianek podobne do świnki
~:~;~-- DEFINICJA
Zapalenia występujące u dzieci i dorosłych szczepio-
"""'·
~)J~ostyka nych szczepionką MMR.

~gt~owa: USG, w przypadku uformowania ropnia - TK, EPIDEMIOLOGIA

~~dziej opieramy diagnostykę na badaniu RTG. Badania Możliwość wirusowej etiologii chorób podobnych do
~abiologiczne. Przeciwwskazana jest sialografia. świnki u osób zaszczepionych MMR była badana przez
15 lat w Finlandii u 601 pacjentów. U 14% chorych po-
i1r:
fpiagnostyka różnicowa
twierdzono etiologię wirusową, u pozostałych była ona
nieznana.

~J~ brać pod uwagę inne zapalenia, sialadenozy, nowo- ETIOLOGIA

~~ory złośliwe (czynnikiem różnicującym może być zaję­
;'!i:ie nerwu VII). Przerost ślinianek może występować rów-
?:meż w bulimii, anoreksji, schorzeniach metabolicznych -
~łukrzycy, jako odczyny polekowe (tiouracyl, izoprenalina),
i.~moze być związany z niedoborem witamin lub z zatrucia-
~·;;n- metale ciężkie, jodyna.
Zakażenie wirusem Epsteina-Barr potwierdzono w 7%
przypadków, Farainfluenza virus typ l, 2, 3, 4 i Adenovirus
-w 3%, u dzieci poniżej 4. roku życia Human herpesvirus-
4% (tylko 114 dzieci miało oznaczane przeciwciała przeciw
temu wirusowi), enterowirusy- 2% i parwowirusy- 0,5%.

~~e~enie
OBJAWY ICLINICZNll
Grupa tych schorzeń nie różni się w obrazie klinicznym
od świnki.

~{antybiotykoterapia parenteralna według antybiogramu. DIAGNOSTYKA

_;}rawadnianie, środki ślinopędne - 0,2% roztwór pilokar-
~'piny, witamina C, plasterki cytryny. W przypadku ropnia -
~'hhlducie, nacięcie powięzi gruczołu, zawsze równolegle do
~przebiegu gałęzi nerwu VII.
- ko u pacjentów zakażonych HIV- w grupie omówionej po-
~=~~ok~o-w-ruu~.-e------------------------------
~Dobre; złe w przypadku zapalenia chirurgicznego.
-=-~~--~----~--------------------
~Ostre bakteryjne zapalenie
~:ilinianek podżuchwowych
~Występuje rzadko, zwykle jako kontynuacja zapalenia tka-
:'nek jamy ustnej. Przewody ślinianek są wyczuwalne w po-
;staci grubego powrózka, z którego przy ucisku wydobywa
. się treść ropna. W różnicowaniu należy przede wszystkim
~uwzględnić ropowicę dna jamy ustnej - anginę Ludwiga.
Serologia - infekcja EBV, oznaczano swoiste przedw-
ciała IgM, jeśli wynik był pozytywny - również IgG. Wi-
rus parainfluenza: przeciwciała IgG, podobnie w przypad-
ku infekcji enterowirusem i adenowirusem przeciwciała
w klasie IgG (zapalenie to było opisywane do 1999 roku tyl-
wyżej nie było osób zakażonych HIV). Zakażenia parwo-
wirusem: przeciwciała w klasie IgM, infekcję HIV-6 rozpo-
znawano, stosując pośredni test immunofluorescencyjny.
W krajach, w których obowiązkowe szczepienia MMR
są prowadzone od wielu lat, znacznie spadła ilość zacho-
rowań, np. w Finlandii szczepienia wprowadzono w 1982
roku, zaś od 10 lat w populacji tego kraju nie stwierdzo-
no przypadku świnki. Pojawiły się tam problemy z kli-
nicznym rozpoznaniem tej choroby, dlatego coraz większą
wagę przywiązuje się do testów laboratoryjnych. W kra-
jach, w których nie występuje epidemiczne zapalenie przy-
usznicy, wydaje się celowe przeprowadzanie testów w kie-
runku zakażeń wirusami EBV i parainfluenza.

Cytomegalowirusowe zapalenie ślinianek

+ Wirusowe zapalenia ślinianek DEFINICJA

Swoiste dla ludzi schorzenie zwane chorobą wtrętów
wielokomórkowych.
Nagminne zapalenie ślinianek
(parotitis epidemia, mumps) EPIDEMIOLOGIA
Głównie u noworodków i dzieci poniżej 2. roku życia.
DEFINICJA Zapalenie przyusznic w cytomegalii jest związane z nacie-
Jest to najczęstsza wirusowa choroba tych gruczołów. kami limfocytowymi śledziony i wątroby.
Dokładne dane dotyczące nagminnego zapalenia ślinianek
Przedstawiono w rozdziale 38.
························l························································
. 3~
··················································································
........................................................ ~.~~.~.~.~~~~!'.'?~:.!':~~~~.~;!~~.~~ .............................................. .
ETIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA
CMV, wirus DNA z rodzaju Herpetoviridae. Występuje u 5-10% osób z infekcją HIY.

FATOGENEZA ETIOLOGIA
Zakażenie drogą oddechową i pokarmową.
W okre- WirusHN.
sie prenatalnym tylko pierwotne zakażenie w czasie ciąży
może być odpowiedzialne za infekcję przez łożysko. Moż­ PATOGENEZA
liwe jest również zakażenie w czasie porodu lub podczas W astatnich latach stwierdzano, że zajęcie ślini
karmienia. współistnieje z progresją choroby, szczególnie jeśli lici
limfocytów T CD4 obniża się lub jest niska.
ANATOMOPATOLOGIA
Komórki zakażone charakteryzują się dużymi rozmia- ANATOMOPATOLOGIA
rami {30-40 !lm) i obecnością wtrętów w jądrze i protoplaz- W śliniance dochodzi da razwoju limfaepitelialn
mie, wokół jądra występują wodojasne obręcze, co nadaje torbieli, które defmiuje się jako zależne ad AIDS. We
im podobieństwo do "sowiego oka". nacieki limfocytarne mają taką dyslokację jak spaty
w zespole Sjogrena, ale z odwrotnością T4/T8. Mikras
OBJAWY KLINICZNE pawe zmiany przypominają występujące w węzłach chla
Jak w śwince oraz zmiany wielonarządowe: hepatosple- nych w przetrwałej uogólnionej limfadenopatii.
nomegalia, małopłytkowość, niedokrwistość, zapalenie
siatkówki, głuchota, niedorozwój umysłowy i inne. OBJAWY IO.INICZNE ,:,"'"
Nieswoiste; jedno-lub obustronny obrzęk ślinianek. -~:!1,
~-.~~~t
PRZEBIEG CHOR.OBY
Ciężki u małych dzieci, duża śmiertelność noworod- :~
ków, rakowanie jest złe. p~=~~:~:a~::i:YHIY. J~
DIAGNOSTYKA DIAGNOSTYKA ;)\'ijJ'
Serologiczna: swoiste przeciwciała w klasie IgM i IgG, Obrazowa: USG, TK. Serologiczna: przeciwciała ~
oznaczenia należy wykonać dwukrotnie, w odstępie 2-3 ty- ty-HIV. antygeny wirusa (głównie białko p24, wirusolilfł
godni. Badania histologiczne i cytologiczne. Mateńał gene- RNA); hodowla wirusa. ::.~~
tyczny wirusa można wykryć w moczu, ślinie, krwi, płynie
owadniowym i wydzielinie z dróg radnych. DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ;;
Nowotwory, sialozy. ·;~
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
Taksoplazmaza i inne zapalenia ślinianki przynsznej. LECZENIE
:fi~
·;~
Aktywna terapia antyretrowirusowa HAART (highljij~
LECZENIE active antiretrovira/ therapy). 1i
·~1
W aktywnym zapaleniu gancyklowir, faskarnet
ROKOWANIE

Zakażenie ślinianek wirusem Coxsackie A

Po wprowadzeniu leczenia przyczynowego choroba?;
ze śmiertelnej zmieniła się na przewlekłą. :1
DEFINICJA l~l~
Dotyczy przyusznicy, zwykle z towarzyszącą anginą .ti~~
opryszczkową. Charaba ta jest dokładnie opisana powy- ~i~
żej przy wirusowych zapaleniach gardła. Wirusy Coxsac- ~ Grzybicze zapalenie ślinianek :~
kie mają powinowactwa do gruczołów ślinowych, zwłasz­ :w
,~
cza największej ślinianki, a także da mniejszych gruczołów
ślinowych. Charoba bywa powodem przemiany miąższu
Dofini<j•
ślinianki w tkankę tłuszczawą - zaniku tłuszczakawatego
ślinianki. Obrzęk ślinianki nie różni się od obserwowane- Jest to bardzo rzadkie zapalenie wywoływane zwykle prz4;~
go w śwince. bielnika białego. Występuje zazwyczaj w grupach ryzy~
- u osób z upośledzeniem odporności, po naświetlaniac~!~
przewlekłej antybiotykoterapii. Zwykle dotyczy ślinia~~
Zapalenie ślinianek u pacjentów zakażonych HIV podżuchwowej lub małych gruczołów ślinowych w jami~l~
ustnej, które są wciągnięte w proces zapalny w przypadk\i~
DEFINICJA grzybicy jamy ustnej. O~jawy c~oroby ~ie są charakterY~
Jest to zapalenie przyusznicy, powodujące jej limfatycz- styczne. Wymaga leczema przec1wgrzyb1czego. ··)i~~
ną hiperplazję. ·~~
.................................................................................. .. .............................................................................:i!Jj
~ -~
t .................................................. ~??:~~?:~.~.~~~~.~:<l!.~'!Y.cJ!.~?!I~~.~~~~~~ ................................................... .
~Przewlekłe nieswoiste
~;;: zapalenie ślinianek
~f.;~_;,:;·.
fjgt to schorzenie zapalne charakteryzujące się bolesnym
!&brzękiem gruczołów, który może współistnieć ze spoży­
~~em pokarmów. Ma tendencję do progresji i jeśli nie jest
)[czone, może prowadzić do przemiany tkanki gruczołowej
\w. tkankę włóknistą.
S.'-~;
~h····
..
'-:.:-:·:
:,)..).
;.Epidemiologia
"Występuje u osób w średnim wieku, zdarzają się zachoro-
:.iVania u dzieci (przewlekłe niespecyficzne nawrotowe za-
:palerue przyusznicy). Dotyczy dużych ślinianek.
'•ptiologia
;(;
)istnieją dwie teorie próbujące wyjaśnić przyczynę: infekcja
~J!'ywołana przez bakterie flory jamy ustnej lub nawracają­
'ce epizody ostrych infekcji powodujące metaplazję nabłon­
ika, przewodu, czego skutkami są wzrost śluzowych czyn-
1tików wydzielniczych, zwężenie i kolejne epizody stanów
·,zapalnych. Nikotyna może usposabiać do rozwoju choroby,
;.redukuje aktywność peroksydazy, enzymu odgrywającego
·:rolę w mechanizmie antybakteryjnym, w który bogate są
·komórki surowicze. Powodem postaci dziecięcej jest wro-
.:!lzone poszerzenie przewodu Stensena.
Patogeneza
Nie jest dobrze poznana. W schorzeniu tym dochodzi do
spadku sekrecji ze zwężeniem przewodu i wstępującą in-
fekcją. Wyróżnia się dwie postacie: obturacyjną i nieobtu-
racyją. Powodem obturacyjnego zapalenia jest zwężenie
.przewodu wyprowadzającego przez kamienie, ciała obce
bądż czop śluzowy, skaleczenie przewodu lub brodawki,
ucisk przewodu przez guza czy opisane po raz pierwszy
w 1999 roku polipy przewodowe. Postać nieobturacyjnego
zapalenia rozwija się mimo prawidłowej drożności prze-
wodów, w stanach, w których gruczoł mniej wydziela, np.
po naświetlaniach, w przebiegu schorzeń immunologicz-
nych czy zaburzeń elektrolitowych związanych ze wzro-
stem stężenia sodu i aktywności izomerazy fosfoheksozy.
Istnieją sugestie, że brak żucia może również powodować
ten typ zapalenia. Czasem nie jest możliwe zidentyftkowa-
nie przyczyny.
363
Zmiany anatomopatologiczne
Sialadenitis obstructiva: jeśli obturacja nie trwa długo, wy-
ściółka przewodu jest gładka i obserwuje się jedynie po-
szerzenie naczyó krwionośnych. Przy długim procesie
śluzówka przewodu ma zbity wygląd, małą liczbę naczyń
krwionośnych i wybroczyny. Wang podzielił zmiany na 4
typy: typ pierwszy, najbardziej łagodny, charakteryzuje się
rozszerzeniem głównego przewodu, zaś typ czwarty - eks-
tremalnym rozszerzeniem wszystkich przewodów i atro-
fią komórek wydzielniczych. Z czasem gruczoł włóknieje,
a jego miąższ zanika. W nieobturacyjnej postaci dochodzi
do atrofti komórek wydzielniczych i włóknienia, co współ­
istnieje z okołoprzewodowym zapaleniem i progresją wy-
pełniania elementów wydzielniczych przez naciek zapalny.
Objawy kliniczne
Ból trwający kilka dni oraz jednostronne obrzmienie gru-
czołu. Charakterystyczny jest wygląd śliny wydobywającej
się z przewodu- jest ona kłaczkowata, mleczna. Okresy za-
ostrzeń choroby przebiegają na przemian z okresami bez-
objawowymi.
Diagnostyka
Biochemia: przyspieszenie OB i wzrost amylazy, leukocyto-
za. Obrazowa: RTG może uwidocznić kamień. W sialogra-
mw postaci nieobturacyjnej obraz .porzeczek na łodydze"
- sialectasisi globularis vel punctata. Jest to objaw wycie-
ku kontrastu poza przewody o osłabionej ścianie do otacza-
jących grudek chłonnych. Obturacyjna postać daje obraz
ubytku wypełnienia środkiem kontrastowym. Przewlekłe
niespecyficzne nawrotowe zapalenie przyusznicy w siala-
grafii ujawnia wygląd .drzewa liściastego", z rozszerzony-
mi przewodami tworzącymi .kiść winogron". TK, MR wy-
konuje się w celu różnicowania z procesem rozrostowym.
W ostatnich latach podkreśla się znaczenie sialendoskopii.
Diagnostyka różnicowa
Swoiste stany zapalne, sialadenozy, guzy nowotworowe.
Leczenie
Objawowe; chirurgiczne usunięcie przyczyny zapalenia,
np. złogu, polipa, czopu śluzowego w sposób tradycyjny
lub przy użyciu mikroendoskopii. Czasem konieczne jest
usunięcie płata powierzchownego przyusznicy lub całego
gruczołu.
 -~:1

Cz~ŚĆ li • CHOROBY NARZ~ÓW I UKŁADÓW -~

................................................:i,~
...................................................................................................................
·.:a
Rokowanie Diagnostyka różnicowa $i
Niepewne, przebieg choroby jest przewlekły. Nowotwory, swoiste zapalenia, zwapniały węzeł chłonni-l
;i
Leczenie

+ Przewlekłe twardniejące zapalenie Chirurgiczne usunięcie ślinianki podżuchwowej.

ślinianki podżuchwowej
Rokowanie ,~~
--Ił
Definicja Dobre, jednak konieczne jest usunięcie gruczołu - ślini~
ka nie produkuje wydzieliny. .,1iJ
Zapalenie to prowadzi do marskości ślinianki - guza Kiit- ·;51
.;;:z,
-~
nera. -;~~

Epidemiologia i etiologia + Elektrolitowe zapalenie ślinianek

Chorują głównie mężczyźni, przyczyna jest prawdopodob-
nie wtórna do elektrolitowego zapalenia ślinianek. Nie jest Definicja ·~
również wykluczona przyczyna immunologiczna. :'J5

Zapalenie występujące wspólnie z kamicą gruczołu ślinó~

wego. ~~;
Patogeneza _:,:~

'~
•,1:::

Przewlekłe zapalenie ślinianki prowadzi do przebudowy Etiologia

jej miąższu w zbitą tkankę włóknistą wskutek metapiazji
miąższu i tkanki łącznej. Zmiana składu elektrolitowego śliny związana z zaburze'j
niem wydzielania chłonki z zapaleniem przewodów. -~
...~
Anatomapatologia -~
Epidemiologia
Ślinianka jest powiększona i twarda. Zapalenie powoduje .;

zniszczenie surowiczych gron z naciekaniem limfocytami Mężczyźni chorują dwukrotnie częściej, w 4-5. dekadzi~
tkanki łącznej śródmiąższowej ze stwardnieniem około­ życia. Kamica będąca powodem choroby występuje u 1,2'*!
przewodowym, co w efekcie prowadzi do marskości gru- populacji, rzadko obustronnie. 1
czołu.

Patogeneza
Objawy kliniczne
Z powodu wzrostu lepkości śliny może dochodzić do ob;
Powiększenie, stwardnienie gruczołu z uczuciem ucisku turacji przewodów i zaburzenia wydzielania. Mechanizm
i zagęszczeniem śliny. powstawania kamieni nie jest jasny. Składają się one z hyc
droksyapatytów ze śladem magnezu, węgla i amoniaku
oraz z organicznej macierzy. W przyusznicy jest ich 6-20%;
Przebieg choroby w małych gruczołach 2%. W śliniance podżuchwowej two~
rzy się 80-90% kamieni - p H jest tu zasadowe, co powodu,
Przewlekły, o rozpoznaniu decyduje badanie histopatolo- je, że stężenie jonów wapnia jest większe. Na całej długości
giczne. przewód ma mechanizm podobny do zwieracza, ślina wy;
dostaje się z niego wbrew sile grawitacji.

Diagnostyka
Anatomapatologia
Obrazowa: RTG, TK, USG, w niektórych przypadkach
MR. Obrzęk gruczołu uzależniony jest od zastoju - z ujścia wy·
dobywa się ropna, lepka wydzielina.
....... ............ .. ...... .. .. ... ... .. .. .... ..... ... .... .. .... ... ..... .... ... .... i
...................... ···~··· ....................................................
364
;:;;: ................................................. ~?.~~~.i~~.~ .:.~.~~~i.~ .r/!.~Y.0.~?!! ~~~~~~'.':l'~~ ....................................................
~;;

~tJbjawy kliniczne Patogeneza

\~rze!Ilijający obrzęk ślinianki związany ze spożywaniem Zawał tętnicy unaczyniającej gruczoł ślinowy powoduje
$~kat!I1ÓW, dający silne objawy bólowe. Można palpacyjnie pierwotny rozwój zmian martwiczych z wtórnym odczy-
i~uć obecność kamieni. nem zapalnym. W rozwoju tego schorzenia prawdopodob-
~:·~~·: ny jest udział infekcji wirusowej dróg oddechowych oraz
uraz miejscowy.
~iagnostyka
~~~G, sialografia; ubytki w wypełnieniu kontrastem; sialo- Anatomapatologia
~jnetria.
Zmiana chorobowa wygląda jak rumieniowy twardy gu-
~:t· zek, wielkości 2-3 cm, z owrzodzeniem o wałowatych brze-
~!)iagnostyka różnicowa gach. W mikroskopii widoczne są ogniska martwicy zra-
zików gruczołowych, wokół których rozwija się ostry lub
•Sialadenozy, guzy, zwapniałe węzły chłonne. przewlekły naciek zapalny. W przewodach wyprowadzają­
cych i jednostkach wydzielniczych widoczne są hiperpla-
zja i metaplazja płaskonabłonkowa, nigdy nie obserwowa-
.Leczenie no dysplazji .

;J'rzyczynowe; usunięcie kamienia przez litotrypsję, sialen-

.doskopię, wykorzystując laser ERB-YAG lub w sposób tra- Objawy kliniczne
':dycyjny. Antybiotykoterapia, środki rozkurczające.
Zmiany są bolesne lub bezbolesne, z przeczulicą lub cał­
kowitym zniesieniem czucia, dotyczą małych gruczołów,
·Rokowanie zwykle podniebiennych, sporadycznie zajęta jest przyusz-
nica.
. Częste nawroty choroby, której przebieg jest przewlekły.

Przebieg choroby

Łagodny, samowyleczenie występuje w ciągu 6-10 tygodni.

· +Martwica metaplastyczna ślinianek
(necrotizing siałometaptasia)
Diagnostyka

O rozpoznaniu decyduje wynik badania mikroskopowego.

Definicja

Zapalenie małych gruczołów ślinowych sugerujące złośli­ Diagnostyka różnicowa

wy proces nowotworowy.
Rak plaskonabłonkowy i śluzowonaskórkowy, krwiak.

Epidemiologia
Leczenie
Dotyczy dwukrotnie częściej mężczyzn, zwykle w 5. deka-
dzie życia. Zmiany są jednostronne w 80% przypadków. Do Objawowe, rokowanie jest dobre.
1991 roku opisano na świecie tylko 115 przypadków cho-
roby.

Etiologia

Nieznana, prawdopodobnie naczyniowa. Znane przypadki

choroby występowały w następstwie blokady anestezjolo-
gicznej, biopsji, na skutek wymiotów i w bulimii.

................................................................................. 3 6 5 ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' " ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' " ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '
... ····· ................................................ -~-'=,~~-g-~-~-~~!':'?!!:.~~~~~~-~.':'~~~?.':': ........ ········ ....................................... ,,
+ Podostre martwicze + Cheilitis glandularis
zapalenie ślinianek (subacute
necrotizing sialadenitis) Definicja
;·f~

Rzadkie, złuszczające się zapalenie gruczołów ślinowych;

Definicja wargi dolnej. J
·:ij
Samoograniczające się, niespecyficzne zapalenie gruczo-
łów podniebiennych. Epidemiologia l]

Dwukrotnie częściej dotyczy dorosłych mężczyzn.

Epidemiologia

Trzy-, czterokrotnie częściej chorują mężceyźni, w 2-3. de- Etiologia

kadzie życia.
Nieznana. Sugeruje się genetyczne predyspozycje, urazy,.
używanie tabaki, defekt immunologiczny, niedostateczn~:
Etiologia i patogeneza higienę jamy ustnej. .·

Nieznana, sugeruje się czynniki infekcyjne i alergiczne.

Patogeneza

Anatemopatologia Nieznana. Wyróżniamy trzy typy choroby: zwykła (choro~.:

ba Puente), powierzchowna ropna (choroba Lenny Baelza),;
Mikroskopowo rozlany, masywny, jednostronny naciek za- głęboka ropna (choroba Valkmanna).
palny z neutrofilami, limfocytami, histiocytami i eozyno-
filami. W przeciwieństwie do martwicy metaplastycznej,
nie są widoczne płacikowa nekroza i metaplazja płasko­ Anatemopatologia
nabłonkowa. Dochodzi do martwicy jednostek wydzielni-
czych i atrofii przewodów oraz śluzowej ekstrawaskulacji. Ogniskowy obrzęk gruczołów ślinowych z wyciekiem ślu­
zowego płynu wydostającego się samoistnie lub przy uci-
sku - objaw rosy. Zmiany mogą zmienić się w ogniska ro-
Objawy kliniczne pienia i w głębokie przetoki formujące ropień. Rozszerzone
przewody ślinowe z ostrym lub przewlekłym stanem zapal-
Bolesne, rumieniowe obrzęki bez owrzodzeń, narastające nym są często ograniczone przez onkocyty z ogniskową hi-
w ciągu kilku dni. perplazją, może też występować śluzowa lub nabłonkowa
metaplazja.

Diagnostyka
Objawy kliniczne
Rozpoznanie opiera się na badaniu histopatologicznym.
Zmiany powierzchowne są mało bolesne, natomiast głębo­
kie są bolesne.
Diagnostyka różnicowa

Martwica metaplastyczna. Przebieg choroby

Przewlekły, występują samoistne remisje.

Leczenie

Objawowe. Przebieg choroby jest łagodny. Diagnostyka

Badanie mikroskopowe, chorobę różnicuje się z cystaden o-

Rokowanie ma, cystadenocarcinoma, carcinoma mucoepidermoidale.

Dobre, samowyleczenie w ciągu 3 tygodni, bliznowacenie

jest niewielkie.

366
....................................................!I:'?~~!~.~.~.:~~~~~J;?~r.c:J:t.~r;~~~~~?.'YX~ ................................................... .
Leczenie Objawy

.Politerapia, miejscowo kortykosteroidy, antybiotyki, lecze- Wyróżnia się postać węzłową, która charakteryzuje się bez-
.nie chirurgiczne. bólową limfadenopatią szyjną, oraz postać pozawęzłową -
tylko 22% przypadków. Duże gruczoły ślinowe są drugą
pod względem częstości lokalizacją pozawęzłową choroby
Rokowanie w obrębie głowy i szyi.

Dobre, z wyjątkiem choroby Valkmanna, która współist­

nieje w 18-35% przypadków z rozwojem raka squamaus cel/ Diagnostyka
carcinama, wówczas konieczne jest radykalne leczenie chi-
rurgiczne. Serologiczna: przeciwciała przeciw białku SlOO i HAM-56;
mikroskopia.

Diagnostyka różnicowa
+ Choroba Rosai-Dorfmana
gruczołów ślinowych Sialadenozy, guzy, zatokowa histiocytoza.

Leczenie
Definicja
Objawowe. Rokowanie jest dobre, z wyjątkiem pacjentów,
Wyjątkowo rzadkie zapalenie spowodowane procesem hi- którzy mają zaburzenia immunologiczne, wówczas wyższy
stiocytozy, opisane po raz pierwszy w 1969 roku. jest wskaźnik śmiertelności.

Epidemiologia

Nieco częściej chorują młodzi mężczyźni - średni wiek • Swoiste zapalenia ślinianek
20,6 roku.

Definicja
Etiologia
Są to zapalenia o przebiegu ostrym lub przewlekłym, któ-
Nieznana, częściej rozwija się u pacjentów z zaburzeniami rych powodem są czynniki swoiste - grużlica, promienica,
odporności. sporadycznie choroba kociego pazura, kiła.

Patogeneza Zapalenie ślinianek o etiologii gruźliczej

Zwykle dochodzi do przebudowy włóknistej. Tzw. histio- EPIDEMIOLOGIA

cyty Rosai-Dorfmana charakteryzuje zjawisko wtrącenia Częściej występuje u mężczyzn, najczęściej w średnim
erytrocytów, limfocytów, plazmocytów do ich cytoplazmy. wieku.
Fenomenem tego zjawiska jest niekompletna fagocytoza
limfocytów przez komórki prezentujące antygen, co może ETIOLOGIA
być zależne od nietypowych reakcji układu odpornościo­ Mycobacterium tuberculasis, u dzieci prątki atypowe
wego na czynniki infekcyjne. Mycobacterium scrofulaceum, M. aviumintracellulare.

PATOGENEZA
Anatomapatologia Wtórne zakażenie węzłów chłonnych około- i we-
wnątrzgruczołowych drogą krwionośną, rzadziej przez
W mikroskopie widoczny jest rozrost parenchymy w całym ciągłość z jamy ustnej lub drogą chłonną.
gruczole. Histiocyty są duże, mają wodniste jądro z deli-
katną błoną jądrową i eozynofilową cytoplazmą, występu­ ANATOMOPATOLOGIA
ją też histiocyty wielojądrowe. Zajęty gruczoł dzielą prążki W ostrej postaci zakażenia powiększenie zwykle przy-
tkanki włóknistej. usznicy, z tworzeniem licznych ropni. Postać przewlekła -
powolne powiększenie gruczołu ze zwężeniem przewodów.

367,;
........................................................ ~?:~~·~·g···~!!~!'.'?~:.~~.~~.~~!':.~~~?.~:-:-: ...................................................... ;.•;
Mikroskopowo w miąższu widoczne są charakterystycz- 0BTAWY KLINICZNE fi
ne twory gruzełkowate. Przy zakażeniu prątkami atypo- Jednostronne, niebolesne obrzmienie gruczołu, w po~1
wymi u dzieci dochodzi do gruźliczego zapalenia węzłów, staci ostrej manifestujące się jako głęboki naciek. W po:1
gruczoł jest powiększony z serowaceniem i tworzeniem się stad przewlekłej dochodzi do zajęcia okolicznych tkanek:;
przetok skórnych. z włókniejącym procesem zapalnym. Jeśli zajęta jest skóra;~
stwierdza się obraz twardego guza z sączącą przetoką. ]
0BTAWY KLINICZNE ,f~
Gwałtowny, bolesny obrzęk gruczołu w postaci ostrej, DIAGNOSTYKA ;~
natomiast bezbolesne, utrzymujące się latami powiększenie Biochemia: leukocytoza z przewagą leukocytów obojęt~
gruczołu w postaci przewlekłej. W postaci dziecięcej nie nochłonnych i monocytów, niedokrwistość, trombocyto~i
stwierdza się zmian w płucach, występują przetoki skórne. penia, hipergammaglobulinemia, trzycyfrowe OB; mikro1
skopia; hodowla; badanie histopatologiczne. ~~
DIAGNOSTYKA
~
Posiew śliny. Badanie bakteriologiczne, histopatolo- LECZENIE
giczne biopsji lub wycinka. W sialagrafii widoczne zbiorni- Antybiotykoterapia (penicylina dożylnie 10-20 miii''
ki kontrastu z obecnością środka cieniującego w wewnątrz­ j.m./dobę, następnie 6 miesięcy doustnie), usunięcie ślinian-'
gruczołowych ogniskach zwyrodnieniowych; RTG klatki ki podżuchwowej, do rozważenia chirurgia przyusznicy.
piersiowej.
RoKOWANIE
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA Dobre, jeśli właściwe leczenie będzie rozpoczęte wcze-
Inne zapalenia ślinianek, guzy, kamica. śnie. Przebieg choroby jest długotrwały. ·\

LECZĘNIE
Chirurgia we wtórnej marskości gru-
Przeciwprątkowe.
czołuoraz w przypadkach o niejasnej etiologii. Postać wy-
wołana prątkami atypowymi - makrolidy. ~ Podsumowanie
RoKOWANIE Zapalenie ślinianek wywołane zakażeniem bakteryjnym.
Zależy od ogólnego stanu pacjenta. Przebieg choroby lub wirusowym powoduje zwykle bolesne powiększenie.
jest długotrwały. najczęściej ślinianki przyusznej. Są to często procesy wtór~:
ne do chorób jamy ustnej i gardła. Aby im zapobiec, na-·'
leży dbać o odpowiednie nawodnienie, higienę jamy ust-.
Promiennicze zapalenie gruczołów ślinowych nej i propagowanie szczepień ochronnych. Powodem sta-,
nów zapalnych jest też często kamica, występująca głów-·:
EPIDI!MIOLOGIA nie w śliniance podżuchwowej. Zapalenia o podłożu wi-
Występuje rzadko. Częściej chorują młodzi mężczyźni. rusowym dotyczą zwykle populacji dziecięcej; najczęściej
Zakażenie następuje drogą endogenną i sporadycznie dro- jest to świnka. Zapalenia bakteryjne dotyczą częściej osób
gą egzogenną: uraz, skaleczenie przez zwierzęta, rośliny. starszych, zwłaszcza ze współwystępującymi schorzeniami
ogólnoustrojowymi. Swoiste zapalenia są obecnie bardzo
ETIOLOGIA rzadkie. Podstawowym problemem związanym z procesa-
Bakterie Gram-dodatnie: Actinomyces bovis, A. israelii, mi chorobowymi w obrębie ślinianek jest wykluczenie roz-
A. naeslundii. rostu nowotworowego, najczęstszego powodu powiększe­
nia gruczołów ślinowych. W diagnostyce różnicowej nale-
PATOGI!NEZA ży też uwzględnić choroby o podłożu autoimmunologicz-
Zakażenie szerzy się przez ciągłość, rzadziej drogą nym zwane siaładenozami oraz .,pseudoprzerosty" przy-
krwionośną lub chłonną. Zapalenie obejmuje cały gruczoł usznicy - przerost żwacza, schorzenia okolicznych tkanek.
oraz otaczające tkanki, tworząc głęboko położony naciek, Badania wykorzystywane w diagnostyce chorób ślinianek
a nawet ropień, mogący przebić się do żwacza i przestrzeni to USG, czasem rozszerzone o biopsję aspiracyjną, MR,
przygardłowej. TK. Coraz większe znaczenie odgrywa mikroendoskopia,
rzadziej wykonuje się obecnie badanie sialograficzne.
ANATOMOPATOLOGIA
Zajęte sąprzyusznice i/lub ślinianki podżuchwowe.
Wokół kolonii bakterii dochodzi do procesów destrukcji -
owrzodzeń, przetok oraz zmian wytwórczych jako niere-
gulama, twarda ziarnina. Występują żółte, l-mm grudki, •Komentarz
zawierające kolonie promieniowców, które przylepiają się
do naczyń krwionośnych (objaw Batesa-Ralfa). Schorzenia gruczołów ślinowych są rzadsze u noworodków
i dzieci (oczywiście z wyjątkiem świnki czy cytomegalii)
···············································································~68''''''''''''''''''''''·•y·······················································
 ······ ........................................... ~?~<!?:i~.~.:.~.~~~-~ .ll?.~~Y.':~. ~-~?~~?~~0~~0. ................................................... .
: VI poró'Wilaniu z dorosłymi. W grupie dziecięcej szczegół­
: .ną rolę (drugie miejsce po śwince, jeśli chodzi o częstość
· występowania) zajmuje przewlekłe nawracające zapale-
. nie ślinianki przyusznej. Etiologia i patogeneza tego scho-
rzenia wciąż do końca nie jest jasna. Jako przyczyny wy-
~ mienia się zaburzenia sekrecji, zwężenia systemu przewo-
. dów wyprowadzających oraz schorzenia immunologiczne,
·VI tym immunopatologiczne reakcje MALT. Częściej cho-
. rują chłopcy. szczyt występowania to 3-6. rok życia. Obja-
.: wia się obrzękiem jednej lub obu przyusznic, czasem w po-
łączeniu z bólem i gorączką, z ujścia może wypływać ślu­
zowo-ropna wydzielina. Występuje od 4 do 9 zaostrzeń
· w ciągu roku. Choroba ma tendencje do samoistnego ustę­
powania w okresie dojrzewania, dlatego też zalecane jest Ie-
. czenie zachowawcze - antybiotykoterapia. U noworodków
oraz u dzieci ze współistniejącymi schorzeniami układo­
wymi częste jest ostre zapalenie przyusznicy wywoływane
przez gronkowca złocistego. Paciorkowce grupy A są rów-
. nież wymieniane jako czynnik etiologiczny tego zapalenia.
W przeciwieństwie do ostrego zapalenia przyusznicy ostre
· Głębokie zapalenia tkanek
miękkich szyi: ropień
okołomigdałkowy, ropień
zagardłowy i ropień
przestrzeni przygardłowej
Anna Scińska-Bieńkowska, Andrzej Ku kwa
~Wstęp
W dobie ogólnie dostępnej antybiotykoterapii głębokie za-
palenia tkanek miękkich szyi występują dość rzadko. Jed-
nak ze względu na duże zagrożenie życia pacjenta stanowią
nadal znaczny problem diagnostyczny i leczniczy. Wśród
najczęstszych przyczyn głębokich zapaleń tkanek miękkich
szyi wymienić należy zapalenia gardła i ropnie okołomig­
da!kowe. Drugą najważniejszą grupą przyczyn są powikła­
nia zębopochodne.
........................ ;........................................................ 369/.............................................................................. .
zapalenie ·ślinianki podżuchwowej u dzieci spowodowane
jest wrodzonymi anomaliami przewodu wyprowadzające­
go. Natomiast kamica występuje u dzieci bardzo rzadko .
Piśmiennictwo
1. Becker W., Naumann H.H.• Pfaltz C.R.: Choroby uszu, nosa
l gardła, Bel Corp. Warszawa 1999, s. 533-559.
2. Bharty M.A., Plggot T. A., Soames J.V.I wsp.: Chronlc non-speciftc
parotld slaladenltis, British Joumal of Plastfk Surgery 1998; 51:
517-521.
3. Davidkin 1., Jokfnen S., Paananen A. 1 wsp~ Etlalogy of Mumps-
Lfke lllnesses In Chlldren and Adofescents Vacclnated for
Measles, Mumps, and Rubella, TheJournaf offnfectious Diseases
2005; 191:719-723.
4. Eveson J.W., Spelght P.M.: Non-neoplastfc fesions af the
salłvary glands: new entltles and diagnostlc problems. Current
Oiagnostfc Pathofogy 2006; 12: 22-30.
S. Juskevicius R., Finley J.L: Rosai-Dorfman Olsease of the Parotld
Gland, Archlves of Pathology Labaratory Medicine 2001; 125:
1348-1350.
6. Naumann H.H.: Diagnostyka różnicowa w otolaryngologii,
PZWL, Warszawa 1996, s. 346-361.
• Ropień okołomigdałkowy
Definicja i epidemiologia
Ropień okołomigdałkawy (abscessus peritonsillaris) jest
najczęstszym powikłaniem ostrego lub przewlekłego za-
ostrzonego zapalenia migdałków podniebiennych. Tworzy
się w luźnej tkance łącznej okołomigdałkowej między to-
rebką migdałka, mięśniem zwieraczem gardła i powięzią
gardła.
Powikłanie dotyczy głównie młodzieży i osób doro-
słych. Szczyt zachorowań występuje w 2-4. dekadzie życia.
Objawy kliniczne
Do głównych objawów należą: wysoka gorączka do 39-40"C,
silny ból gardła odczuwany głównie po jednej stronie, za-
burzenia połykania, zaburzenia oddychania nie występu­
ją, zaleganie śliny w jamie ustnej, cuchnący oddech (fetor
ex ore), zmiana barwy głosu, szczękościsk, powiększenie
okolicznych węzłów chłonnych. W badaniu jamy ustnej wi-
doczne są asymetria łuków podniebiennych i uwypuklenie
zapalne podniebienia miękkiego. Języczek jest wypchnię-
........................................................ ~?:~~-~-~~~~!':?!'::.~~-~~~.:!!~~~~ .............................................. .
ty na zdrową stronę. W przypadkach źle leczonych ropień
okołomigdałkawy może zdrenować się samoistnie do gar-
dła (ryzyko aspiracji treści ropnej do dróg oddechowych
lub do przestrzeni przygardłowej), powodując dalsze powi-
kłania.
Diagnostyka
Dane z wywiadu i opisane powyżej objawy pozwalają na
ustalenie wstępnego rozpoznania. Należy pamiętać, że ba-
danie laryngologiczne jamy ustnej i gardła może być znacz-
nie utrudnione przez szczękościsk. Badania dodatkowe to:
morfologia krwi (obraz typowy dła ostrego stanu zapalne-
go z przesunięciem w lewo w rozmazie), OB (przyspieszo-
ny) oraz badania obrazowe, np. przezustne badanie ultra-
sonograficzne (USG transoralne), tomografia komputero-
wa (TK) czy rezonans magnetyczny (MR). Badaniem o du-
żej wartości diagnostycznej jest także punkcja aspiracyj-
na nacieku zapalnego. Fotwierdza ona obecność treści rop-
nej w zmianie przed wykonaniem nacięcia (leczenie chi-
rurgiczne) oraz umożliwia pozyskanie materiału do badań
bakteriologicznych i oceny wrażliwości patogenów na leki.
Ze względu na możliwość aspiracji treści ropnej do dróg
oddechowych wskazana jest ostrożność przy wykonywa-
niu punkcji i/lub nacięcia ropnia.
Diagnostyka różnicowa
Powinna obejmować: obrzęk
Quinckego, nowotwory mig-
dałków (chłoniak złośliwy, rak niezróżnicowanyl, tętniaka
tętnicy szyjnej (tętnienie przy badaniu palpacyjnym uwy-
puklonego łuku podniebiennego).
+ Ropień zagardłowy u dzieci
Definicja i epidemiologia
Ropień zagardłowy u małych dzieci (abscessus retropharyn-
geus) jest chorobąokresu niemowlęcego i dziecięcego, głów­
nie dotyczy dzieci poniżej 2. roku życia. Powstaje w wyniku
przejścia procesu zapalnego z okolicznych tkanek na węzły
chłonne leżące na tylnej ścianie gardła, między powięzią
gardłową a powięzią przedkręgową (węzły chłonne zagar-
dłowe Gillette'a, zanikają około 4. roku życia).
Objawy kliniczne
Foczątek choroby jest zwykle bezobjawowy, następnie po-
jawiają się trudności w oddychaniu i połykaniu. Uwypu-
klenie tylnej ściany gardła powoduje zaburzenia drożno­
ści nosa, krztuszenie się oraz objawy duszności wdechowej.
370
W późniejszym okresie dołączają się gorączka,
we ustawienie głowy oraz silny kaszel (jak w
wodowany narastającym obrzękiem krtani
zagrożenie życia). Przy braku leczenia istnieje
wystąpienia dalszych powikłań (tab. 25.12).
W badaniu endoskopowym górnych dróg ododec:ho·w
widoczne jest uwypuklenie tylnej ściany gardła,
nie stwierdza się objaw chełbotania. Morfologia
wia obraz typowy ostrego ropnego stanu zapalnego -
kocytoza z_przesunięciem w rozmazie w lewo, OB jest
spieszony. Ważnym badaniem diagnostycznym są
zdjęcia głowy i szyi z oceną kręgosłupa szyjnego i
nych tkanek miękkich. Podobnie jak w przypadku
okołomigdałkowego ważnym badaniem di~Lgn.osltycznJ'iit'il
jest punkcja aspiracyjna. Należy pamiętać, że głowa
cjenta powinna być zwieszona do dołu, aby nie doszło
aspiracji treści ropnej do dróg oddechowych.
Diagnostyka różnicowa
Powinna obejmować: kręcz karku, nowotwory
i złośliwe okolicy przedkręgosłupowej.
• Ropień zagardłowy u dorosłych
Definicja i epidemiologia
Ropień zagardłowy u dorosłych (abscessus ret.raoha1rvifĘ;\
geus) jest ropniem opadowym, powstającym
zmian gruźliczych jednego z kręgów szyjnych lub
zapalnych okolicy szczytu piramidy kości skroniowej
wyrostka sutkowatego.
Objawy kliniczne
Dominującym objawem choroby jest wrażenie
w gardle, z towarzyszącym suchym kaszlem i zatmrzertiruljf;)
połykania. Przebieg jest przewlekły, bez dolegliwości
wych, ale z ustawieniem głowy w pozycji przymusowej.
Podobna jak w przypadku dzieci, poszerzona o "'"':l~cL<uu6oc2
ki piersiowej w poszukiwaniu zmian pierwotnych.
t.'.................................................~?~~.i~-~-~-~~~~~-~-~~~Y.~~-~~~~~~~~~-~~---·················································
~~·.
~·Ropień przestrzeni przygardłowej
fpduucja i epidemiologia
~~.;:,~ . terapię farmakologiczną i chirurgiczną, nie należy tak-
]Ropień przestrzeni przygardłowej (abscessus parapharyn-
{iealis) jest coraz rzadszym powikłaniem stanów zapalnych
::regionu głowy i szyi. Do najczęstszych przyczyn można za-
'liczyć: zapalenia gardła, ropnie okołomigdałkowe, stany za-
Ypalne języka i błony śluz9wej jamyustnej (często po zranie-
. hlach ciałem obcym), zmiany okołozębowe lub po leczeniu
'•stomatologicznym oraz zmiany zapalne węzłów chłonnych
;:;zp i narządów gruczołowych (tarczyca, ślinianka podżu­
~Cłiwowa, ślinianka przyuszna).
f,objawy kliniczne
,fiężki stan ogólny pacjenta, gorączka septyczna, silny
;~ól okolicy bocznej szyi z ograniczeniem jej ruchomości,
·:Szczękościsk, powiększenie węzłów chłonnych szyL Poja-
'wia się naciek zapalny uwypuklający boczną ścianę gardła.
'stan pacjenta może się pogorszyć gwałtownie w przebiegu
'uogólnionej posocznicy, zakrzepicy żyły szyjnej czy zato-
ki jamistej.
:Diagnostyka
:Oprócz wywiadu i obrazu klinicznego do podstawowych
metod diagnostycznych należą: badanie endoskopowe
górnych dróg oddechowych (nastawione na poszukiwa-
.•nie ogniska pierwotnego zakażenia) oraz badanie ultraso-
nograficzne zmienionego zapalnie regionu potwierdzają­
ce obecność przestrzeni płynowej (ropień). W przypadku
..................................................................................
371
obecności ropnia wykonuje się punkcję aspiracyjną w celu
pozyskania mateńału do badań bakteńologicznych i oceny
wrażliwości patogenów na leki. Jest to działanie poprzedza-
jące leczenie chirurgiczne polegające na szerokim nacięciu
ropnia od zewnątrz. Bardziej zaawansowane metody obra-
zowania toTKi MR.
Leczenie
Ze względu na zbliżoną etiologię bakteryjną (tab. 25.13) le-
czenie ropnia okołomigdałkowego, zagardłowego i prze-
strzeni przygardłowej jest podobne. Powinno obejmować
że zapominać o kontroli drożności górnych dróg odde-
chowych. W czasie prowadzonej diagnostyki powinna
być włączona terapia antybiotykiem o szerokim spektrum
działania, w dużej dawce (empirycznie). Po uzyskaniu wy-
niku posiewu należy kontynuować terapię zgodnie z anty-
biogramem. Jeżeli leczenie zostanie włączone odpowiednio
wcześnie, 24-48 godzin od pierwszych objawów choroby
(ból gardła), na etapie nacieku zapalnego, zwykle nie do-
chodzi do powstania powikłań w postaci ropnia (najczęś­
ciej około S. dnia trwania choroby).
Do najczęściej stosowanych antybiotyków zalicza się
aropicylinę z sulbaktamem, klindamycynę lub cefalospo-
ryny II generacji, np. cefuroksyrn.
W przypadku ropnia tkanek głębokich szyi interwencja
chirurgiczna pozostaje leczeniem z wyboru.
W przypadkach duszności spowodowanej obturacją
dróg oddechowych leczeniem wspomagającym jest wyko-
nanie tracheotomii zapewniającej prawidłową wentylację
pacjenta w czasie zabiegu i dalszej terapii. Wykonania tra-
cheotomii najczęściej wymagają chorzy z ropniami zagar-
dłowymi.
Rokowanie
W przypadku prawidłowego postępowania diagnostyczne-
go i leczniczego rokowanie jest dobre. Jeśli jednak w odpo-
wiednim czasie nie zostanie włączone intensywne leczenie
farmakologiczne i/lub chirurgiczne, może dojść do cięż­
kich powikłań, w tym zgonu (tab. 25.12) .
........................................................ ~?:~~-~-~-~~~~!'.??!'!".!'!~~?.~.~!!!':~~?.~ ............................................... .
Bóle, zawroty głowy
i upośledzenia słuchu
w niektórych chorobach
zakaźnych
Andrzej Kukwa
Zawroty głowy (łac. vertiga) są objawem powstałym w na-
stępstwie dezorientacji i czasowej dezorganizacji w powsta-
waniu, przewodzeniu i/lub odbiorze bodźców w obrębie
narządu równowagi; są też jednym z najczęstszych obja-
wów chorób ucha, zwłaszcza chorób ucha wewnętrznego.
Bóle głowy są dolegliwościami mało charakterystycz-
nymi dla chorób ucha. Uporczywe bóle głowy w chorobach
ucha są zwykle symptomem zagrażających bądź ujawnia-
jących się powikłań wewnątrzskroniowych czy wewnątrz­
czaszkowych.
Pacjenci zgłaszający się do poradni laryngologicznej
z bólami głowy, a zwłaszcza ci, którzywcześniej byli leczeni
z powodu chorób ucha, muszą być bardzo starannie i wni-
kliwie zbadanL Badania powinnydotyczyć również obrazo-
wania przestrzeni powietrznych kości skroniowej i ich są­
siedztwa, aby nie przeoczyć procesu zapalnego i jego przej-
ścia w kierunku opon mózgowo-rdzeniowych i dalej w kie-
runku wnętrza czaszki. Należy również pamiętać, że bóle
ucha, a przy tym i bóle głowy, mogą być związane ze zmia-
nami zwyrodnieniowymi i zapalnymi w obrębie tkanek są­
siedztwa: w tkankach zęba, przyzębia oraz w obrębie stawu
żuchwowo-skroniowego czy kręgosłupa szyjnego. Często
są to bóle, które mają swoje źródło nawet w odległych tkan-
kach, tzw. reJering pain. Mogą to być bóle promieniujące,
towarzyszące chorobom migdałka czy powstające w kon-
sekwencji naciekania ochrzęstnej chrząstek rusztowania
krtani lub tchawicy. Często są późnymi zwiastunami cho-
roby nowotworowej i tym bardziej powinny być ostatecznie
zweryfikowane. Koniecznie należy ustalić ich źródło, aby
nie doszło do dalszej propagacji procesu. Pacjenci z długo­
trwałymi bólami ucha nie powinni być leczeni przewlekle
lekami przeciwbólowymi i przeciwzapalnymi.
Chociaż bóle i zawroty głowy składają się na sympto-
matologię zarówno choroby przeziębieniowej, jak i wielu
innych chorób o podłożu infekcyjnym, trzeba pamiętać, że
uczucie zawrotu głowy jest objawem czasowym, wynikają­
cym nie tylko z podrażnienia obwodowego narządu rów-
nowagi. Istnieją jednostki chorobowe, w których zawroty
głowy są objawem wiodącym. Z uwagi .na bliskie sąsiedz­
two, a nawet wspólną lokalizację w obrębie ucha wewnętrz­
nego obwodowego receptora słuchu i równowagi, tylko nie-
wielka liczba jednostek chorobowych ujawnia symptoma-
tologię pochodzenia jednego z nich.
Każdego roku znaczna liczba osób choruje na zapale-
nie neuronu przedsionkowego, tzw. neuranitis vestibularis.
W tych przypadkach, w których obserwujemy nagle wystę­
pujący zespól objawów ze strony narządu równowagi, po-
···············································································~7i······················~····················································
legający na gwałtownych atakach zawrotów głowy,
zawsze brać pod uwagę podłoże infekcyjne.
+ Ostre zapalenie neuronu
przedsionkowego
Jest ono często określane jako epidemiczne za>vro1tva1
porażenie błędnika czy neuropatia pn~edsionk<ow.a.
nie najczęściej stosowana nazwa to ,.ostre
nu przedsionkowego". Prowadzone badania
jednostkowe, wybiórcze zajęcie części prl~edsio.nloow•~l
wu przedsionkowo-ślimakowego, szczególnie w
ostrego zapalenia górnych dróg oddechowych,
zatok i innych chorób o podłożu infekcyjnym.
Najwięcej zachorowań stwierdza się u osób w
30-60 lat. Większość pacjentów odczuwa nagłe,
nasilone zawroty głowy, z przedłużającymi się
mi równowagi. U niektórych chorych wv·..cuul<a
bie kilku w ciągu miesięcy lub tygodni. Nil~jeclno,kro
objawy są tak silnie wyrażone, że pacjenci
spitalizacji z powodu obfitych i długotrw.ałych
co wiąże się niejednokrotnie z odwodnieniem.
hamujące wymioty lub przeciwwymiotne są
Symptomatologia dotyczy zwykle jednego ucha.
Porównując objawy z chorobą Meniere'a, należy
czyć, że w neuropatii przedsionkowej zawroty
znacznie dłużej i nie towarzyszą im objawy ze
du słuchu, nie stwierdza się objawów ne1Jro,[o~~icz:nych.
cjenci mają bardzo żywy oczopląs stały, iedlnokie,rwllko
w stronę ucha zdrowego, o typie oczopląsu po:•imne~~o
poziomo-obrotowego. Odpowiedzi po kalorycznym
nieniu błędników są znacząco mniejsze po stronie
chorego. Ostra faza zawrotów i oczopląsu trwa kilka
tygodnia, po czym stopniowo następuje poprawa.
sie około 6 miesięcy dochodzi do całkowitego
nia, choć niejednokrotnie przy gwałtownych ruchach
wą może się pojawiać uczucie zawrotu. Samoistny
trwa zwykle okiola 1-3 tygodni. Po klinicznej
cencji nawet reakcje na bodziec kaloryczny mogą
do normy.
W obrębie kości skroniowej zmiany dotyczą
ci przedsionkowej nerwu VIII. Fotwierdza to
uszkodzenie niektórych gałęzi albo nawet całego
wu przedsionkowego. Zmiany te są szczególnie
w jego części górnej zaopatrującej bańkę
tego poziomego i górnego. Często towarzyszy
racja komórek słuchowych. W badaniach do:lwiadc:zallnyo=l\1~
z materiału ze zwoju części prl•edsionk,ow,ej
wyizolowano wirusy różyczki, ospy wi,etr:zm,j/p,ÓłJ1aś,cąiJ[l
opryszczki, świnki i retrowirusy.
Leczenie w tych przypadkach jest objawowe, w ••.al•,in<1~~
ści od ciężkiości zgłaszanych dolegliwości. Obecnie
z ważniejszych elementów postępow.ania stanowią
gi rehabilitacyj~e. Ustąpienie objawów i normalizacja
 o ............... o o o o o .. o ... o o o .. o .. o o o o o o
po drażnieniu bodzcern kalorycznym nie zawsze
dowodzą pełnej kompensacji uszkodzonych
i ich połączeń.
tej jednostki chorobowej jestnadalnieznana. Po-
że infekcja wirusowa może spowodować wad-
ale w żadnych badaniach nie potwierdzo-
iek<Jntlją<:o tej sugestii. Z uwagi na nawracający cha-
opryszczki i jego obecność w zwoju
tró>jc:bdelne:go, jest on teoretycznie brany pod uwa-
r
sprawczy. ednak zarówno hodowle ka-
jak i badania tkanek pobranych podczas zabie-
me:ra<:villVC:h nie potwierdziły tych przypuszczeń. Do-
~$J!'~aacza.mc wstrzyknięcie materiału skażonego CMV do
endolimfatycznego u świnki morskiej spawodo-
histologiczny wodniaka endolimfatycznego jak
".W':iihoJrobiie Meniere'a. Najprawdopodobniej wirusy DNA
~u-•uu·-·~,--- bakterie i grzyby, mogą być przyczyną
błędnika. Wynika z tego, że neurony w błędniku
.•.a·:wn•zu:wc na infekcje wirusowe. Kilka z nich powoduje
typie czuciowo-nerwowym.
·Le<czenie ni<e z'1ws:zepr2:ynosi oczekiwane efekty. Często
infekcji wirusowej na wiele lat pozostawia ślad
ciągle nawracających zawrotów głowy i upośle­
równowagi.
{l;aka2:eniie wirusem różyczki u kobiet w ciąży może być
wrodzonej głuchoty dziecka, co zostało dobrze
.. . Po wprowadzeniu szczepień liczba za-
i}!iorowań, a przy tym i zaburzeń ze strony narządu słuchu
:frównowagi istotnie się zmniejszyła. Poza głuchotą spo-
:t}rka się często zaburzenia rozwojowe w obrębie serca, na-
;rżądu wzroku oraz w postaci niedorozwoju umysłowego.
;:U około 50% noworodków urodzonych przez matki, któ-
;re w czasie I trymestru ciąży przebyły różyczkę, ujawnia
-~ię różnego rodzaju upośledzenie słuchu. Natomiast dzie-
.:Ci urodzone przez matki, które przebyły różyczkę w II i Ul
ctrymestrze, nie wykazują zaburzeń ze strony narządu słu­
chu i wymienionych powyżej powikłań.
;!: Wrodzona różyczka ujawnia się najczęściej w posta-
:_ti obuusznego upośledzenia słuchu, czasami niedosłuch
:może być asymetryczny. Często upośledzenie słuchu doty-
·tzy tonów średnich 500-2000 Hz, zajmując pasmo mowy,
:co stanowi najgroźniejsze jego zejście. Właśnie z tego po-
wodu dzieci z poróżyczkowyrn upośledzeniem słuchu wy-
kazują znacznego stopnia zaburzenia w teście dyskrymi-
nacji mowy. Układ przedsionkowy w tego typu infekcjach
jest tylko w nieznacznym stopniu uszkodzony. U starszych
··················································································373"1'
.~??:<!::i~~-~.:-~-~~~-~ .~?.'.~:'Y.~~. ?:t:?"~~-~~~~~~ o o o o o o o o o ... o o o o o o o o o .. o .. o o o o o o o o o o o o .. o o o .. o o o o o o o
+ Tabela 25.12. Powikłania zapaleń tkanek głębokich szyi.
Zapalenie płuc, ropleń płuca, ropień opłucnej
Posocznica
Zakrzepica żyły szyjnej, zakrzepowe zapalenie zatoki
jamistej
Zapalenie śródpiersia
Porażenie fałdów głosowych w przebiegu uszkodze-
nia nerwów krtaniowych wstecznych, uszkodzenie na
poziomie śródpiersia
Przerwanie ściany tętnicy szyjnej wspólnej powodują-
cekrwotok
dzieci następstwa wrodzonej różyczki występują częściej
w postaci zaburzeń koordynacji i niezborności, a u więk­
szości z nich ujawniają się opóźnienia umysłowe ze spa-
stycznością kończyn.
Zmiany w obrębie kości skroniowej nie są swoiste, doty-
czą głównie degeneracji ślirnalcowo-woreczkowej oraz róż­
nego stopnia atrofii prążka naczyniowego w obrębie ucha
wewnętrznego. Dlatego ważne są badania w kierunku po-
twierdzenia ich obecności. Nie znaleziono natomiast istot-
nych zmian w obrębie neuronów części przedsionkowej, co
potwierdza obserwacje, że symptomatologia ze,strony częś­
ci ślirnalcowej może być bardziej rozległa niż ze strony na-
rządu przedsionkowego.
Diagnostykę i profilaktykę różyczki opisano w roz-
dziale 38.
~Świnka
Głuchotę jako powikłanie po przebytej śwince po raz
pierwszy rozpoznano ponad półtora wieku ternu. Obecnie
na około lO 000 zachorowań w 5 przypadkach dochodzi do
upośledzenia słuchu.
W obrazie klinicznym upośledzenie słuchu pojawia się
w końcowym okresie objawowego zapalenia ślinianek. Cza-
sami ujawnia się ono bez cech klinicznych zapalenia przy-
usznicy. Niedosłuch/głuchota występuje nagle (około 80%
przypadków) i zwykle jest jednostronna. Zazwyczaj niedo-
słuch jest oceniany jako głęboki, choć w niektórych przy-
padkach może mieć niewielkie nasilenie, a nawet charakter
przemijający. Największy niedosłuch dotyczy wysokich to-
nów, a pacjenci zwykle odczuwają uporczywy szum z uczu-
ciem wypełnienia w chorym, głuchnącym uchu. W niektó-
rych przypadkach pojawiają się zawroty głowy, które wraz
z zaburzeniami równowagi ustępują po kilku tygodniach.
Pacjenci zwykle wykazują bralc reakcji na bodziec kalo-
ryczny, co zaobserwowano u osób z głuchotą, u których nie
stwierdzono cech zaburzeń równowagi.
W badaniach przeprowadzanych na kościach skronio-
wych u osób, które przebyły infekcję, uwidoczniono cechy
··················································································
............ ·····•• ••• •• ••• ... ··•••• •.. ••............. ·• -~~ę~.9.~ .:~.~~~.'?~'!".~~-~.-}?.~~.I._<!~~.<?~ ........ •.................. •••• ... •...... •. •• •••· •• ... :~
-~
atrofti w obrębie narządu Cortiego, stria vascularis, z za- :~3
padaniem się błony Reisnera w okolicy zakrętu podstaw-
+ Tabela 25.13. Etiologia. :t
''f;
nego. Często widoczny jest także zanik komórek rzęsa­ Bakterie tlenowe Bakterie beztlenowe ; ~q
tych w obrębie zakrętu podstawnego, ze zmniejszoną licz- Ziarnlaki Gram-dodatnie Ziarniaki beztlenowe
bą neuronów w zwoju ślimakowym. Natomiast nie znale- Streptokoki beta-hemoli- Peptostreptococcus sp. 2
zujące grupy A Staphy/o- Paleczki Gram-dodatnie ~
ziono istotnych zmian w obrębie narządu przedsionkowe- "j
coccus aureus Paleczkl Gram-ujemne
'
go. W badaniach na zwierzętach, po wstrzyknięciu wirusa Fusobaeter/urn sp.
do przestrzeni ucha wewn<;trznego dochodziło do rozwo-
Paleczki Gram-ujemne
Haemophi/us lnfluenzae Bactero/des sp. :i
ju zakażenia w obrębie komórek nabłonka błędnika bło­ -· .
niastego. Jak ustalono na modelu zwierzęcym, wirus może ... ---·---·--------~..,.--..,-,~---,~-. ~ ---=~
przenikać z płynu mózgowo-rdzeniowego do perilirnfy. ;!l.
·\4ł
Nie określono jednak, jakimi drogami dochodzi do infek-
cji perilirnfy u ludzi. Należy dodać, że nerw Vill na swoim fekcji z możliwością identyfikacji antygenu w ich obrębl~
przebiegu ma otoczk<; z opony pajęczej wypełnioną płynem Diagnostykę i profilaktykę odry opisano w rozdziale 38. A!
mózgowo-rdzeniowym, co potwierdza bliskie ich sąsiedz­ ~
·1
two, a zatem możliwość przejścia infekcji w stron<; ucha
wewnętrznego. Zdaniem niektórych autorów, zapalenie
mózgu w przebiegu świnki może dotyczyć aż jednej trze-
ciej zakażonych dzieci. Między innymi dlatego tak ważna <$) Ospa wietrzna/półpasiec .':·
'i<
jest prewencja choroby na drodze szczepień - następstwa '
świnki mogą bowiem w znacznym stopniu zaburzyć komu- Upośledzenie słuchu jest czasem stwierdzane po przebyct~
nikację ze środowiskiem osoby z uszkodzeniem obu obwo- ospy wietrznej. Spowodowane jest ono najczęściej na~~
dowych receptorów narządu słuchu i równowagi. żeniem bakteryjnym, wtórnym do infekcji wirusowej. Do~
Diagnostykę i profilaktykę świnki opisano w roz- chodzi do zapalenia ucha środkowego, które w części przy~
dziale38. padków prowadzi do przewodzeniowego upośledzenia stu~
chu. Następstwa ze strony ucha środkowego i przedsionką;
są stwierdzane u około 25% pacjentów z herpes oticus. ·.~
Herpes zoster oticus często ujawnia się jako zespół Ramf;
saya Hunta. W obrazie klinicznym stwierdza się bolesnĘ)
+Odra pęcherzyki na skórze małżowiny i w okolicy zausznej, czę~j
sto również na skórze przewodu słuchowego zewnętrzne~
Wirus odry był wielokrotnie przyczyną nabytej głuchoty, go. Zmiany te zwykle są poprzedzone obwodowym niedo~
zwłaszcza przed wdrożeniem szczepień. Według różnych władem bądź porażeniem nerwu twarzowego. Towarzyszjlj
źródeł nabyta głuchota po przebytej odrze u dzieci stano- im silny ból usytuowany głęboko w obrębie ucha. Niedo~
wi 3-15% przypadków. Zdaniem niektórych badaczy wirus wład albo porażenie utrzymuje się do kilku tygodni, czę''
ten jest odpowiedzialny za głuchotę w l na 1000 przypad- sto objawy porażenia nie ustępują. Jeśli leczenie zachowaw,3
ków odry. W przebiegu odry w okresie wysypki może do- cze porażenia nie przynosi spodziewanego efektu, koniecz~'
chodzić do nagłej, obuusznej głuchoty. W niektórych przy- ne jest wykonanie dekompresji pnia nerwu w części sutkat
padkach stwierdza się jedynie jednostronne upośledzenie wej, a nawet w obrębie piramidy kości skroniowej. Dodati~
słuchu. Dotyczy ono zwłaszcza wysokich tonów, jest trwa- kawo w około 25% przypadków jednym z głównych obja;'
łe i często towarzyszą mu zaburzenia równowagi, zawroty wów jest niedosłuch odbiorczy, często dużego stopnia. N~;
głowy i szumy uszne. U około 70% pacjentów obserwuje- początku choroby pojawia się nadwrażliwość na dźwiękii:
my brak odpowiedzi ze strony układu przedsionkowego po Szum uszny oraz oczopląs ujawniają się jednocześnie z po;
drażnieniu bodźcem kalorycznym. rażeniem nerwu VII. Pojawieniu się pęcherzyków częstd'
Niewiele jest danych w piśmiennictwie dotyczących towarzyszą silne zawroty głowy. Test kaloryczny dla oceni.
zmian w obrębie kości skroniowej w przebiegu odry. Pod- funkcji narządu równowagi potwierdza zaburzenia ze stroi
czas badań w przypadkach percepcyjnego upośledzenia ny ucha wewnętrznego. W niektórych przypadkach zarów:O;
słuchu obserwowano degenerację w obrębie zarówno śli­ no zaburzenia słuchu, jak i równowagi ustępują, wycofu''
maka, jak i narządu równowagi. Zaburzenia te były najbar- ją się też cechy porażenia nerwu twarzowego. Zdanien:i"
dziej nasilone w obrębie zakrętu podstawnego. Membra- wielu klinicystów rozpoznanie może zostać ustalone naj
na tectoria była pogrubiała i zniekształcona. Uwidacznia- podstawie porażenia lub niedowładu nerwu twarzowego;:
no zmiany atroficzne w obrębie stria vascularis, woreczka, z obecnością pęcherzyków na skórze małżowiny lub w ob{
łagiewki i grzebieni kanałów półkolistych. Doświadczal­ rębie przewodu słuchowego zewnętrznego. Rezonans kości,
ne infekcje ucha u świnek morskich ujawniały obecność skroniowej z gadolinem może uwidocznić zajęcie zwoju ko,j
zmian w obrębie struktur nerwowych ślimaka, łagiewki, lanka nerwu twarzowego. .:
woreczka i kanałów półkolistych. Neurony obu zwojów za- Zmiany w kości skroniowej są konsekwencją reaktywa~
równo ślimaka, jak i przedsionka potwierdzały cechy in- cji wirusa w obrębie zwoju kolanka. Występują objawy za,:
jęcia części słuchowej i przedsionkowej ucha wewnętrzne';
;
·-···············································································374'............................................................................... ~
 .................................................... ~'?~~-i:>!.!.~-~-~~~!'!.~ .'i,?~Y~~-~?!'!~~~~0?.~~~ ................................................... .
~:go. Zapalenie obejmuje neurony zwojów nerwu VII i obu
c części nerwu VIII. Zwój kolanka ujawnia cechy nacieku za-
.palnego z degeneracją neuronalną.
; +Zakażenie wirusem CMV
'•Zakażenie CMV jest jednym z najczęstszych czynników
, sprawczych odbiorczego upośledzenia słuchu powstałego
.podczas życia·płodowego. Częstość tego typu infekcji jest
·.oceniana na 1/100 żywych urodzeń. Około 90% zakażeń
'przebiega bezobjawowo zarówno w okresie około-, jak i po-
porodowym, chociaż u 1-5% dzieci stwierdzano charakte-
rystyczne wtręty komórkowe, m.in. w komórkach ucha we-
wnętrznego. Wyniki wielu badań sugerują, że tzw. wro-
dzone zakażenie może być następstwem infekcji dziecka
w olfresie płodowym, zwłaszcza u matek, u których przed
· ciążą stwierdzano serologiczne wykładniki zakażenia. Jest
l.prawdopodobne, że w czasie ciąży może dochodzić do re-
•. aktywacji zakażenia CMV, co może być odpowiedzialne za
:infekcję płodu.
· U dzieci z objawami infekcji CMV, które przeżyły okres
:niemowlęcy, aż w 50% przypadków występuje obuuszne
upośledzenie słuchu znacznego stopnia, zwłaszcza na wy-
sokie tony. Tylko w niewielkiej grupie obserwuje się niedo-
słuch jednostronny, choć może on ulec pogorszeniu w cią­
.· gu pierwszych 10 lat życia.
Podczas badania kości skroniowych opisywano zmia-
ny charakterystyczne dla infekcji CMV w obrębie układu
· endolimfatycznego błędnika zarówno w części słuchowej,
jak i przedsionkowej. W narządzie spiralnym zmiany były
znacznie rozleglejsze, zwłaszcza w obrębie zakrętu pod-
stawnego ślimaka, co w znaczący sposób wyjaśnia przyczy-
.nę większego upośledzenia słuchu dla tonów wysokich.
Wprowadzenie materiału zakaźnego z CMV do zakrę­
tu podstawnego ślimaka świnki morskiej prowadziło do
wystąpienia zapalenia i rozwoju charakterystycznej ziarni-
.. ny, zwłaszcza w obrębie narządu Cortiego. Podobne zmia-
ny obserwowane w badaniach na zwierzętach potwierdzi-
ły, że może dochodzić do transmisji CMV przez łożysko na
płód, co prowadzi do powstania zmian również w obrębie
ślimaka.
Diagnostyka
Możliwe jest oznaczenie miana IgM metodą radioimmu-
nologiczną (RIA), po absorpcji czynnika reumatoidalnego.
Może być on bowiem przyczyną wyników fałszywie dodat-
nich. Test taki może być wykonany na krwi pępowinowej.
Testy na wykrywanie przeciwciał IgG obejmują odczyn
wiązania dopełniacza, ELISA i RIA. Bezpośrednie wykry-
cie wirusa możliwe jest w moczu, ślinie lub leukocytach.
W hodowli komórkowej wirus CMV powoduje charaktery-
styczny efekt cytapatyczny- powiększone komórki zawie-
rają ciałka wtrętowe, tzw. sowie oczy.
375
W przypadku zakażenia możliwe jest podawanie gam-
ma-globulin przeciw CMV o wysokim mianie przeciwciaŁ.
Wirus jest także wrażliwy na gancyklowir.
+ Zapalenia bakteryjne
i grzybicze błędnika
Zapalenia bakteryjne i grzybicze ucha wewnętrznego rzad-
ko występują jako zapalenia sarnoistne czy izolowane. Naj-
częściej są one powikłaniem zapaleń przewlekłych, następ­
stwem przebytych zabiegów operacyjnych na uchu środ­
kowym i w jego sąsiedztwie oraz mogą być konsekwencją
urazów.
W przebiegu ropnego zapalenia ucha wewnętrznego za-
wsze dochodzi do różnego stopnia upośledzenia słuchu.
Najczęściej ujawnia się ono w postaci całkowitego znisz-
czenia funkcji obu części, zarówno słuchowej, jak i obwo-
dowego narządu równowagi. Do uszkodzenia ucha we-
wnętrznego najczęściej dochodzi na drodze bezpośred­
niego wnikania drobnoustrojów z przestrzeni podpajęczy­
nówkowej -bakterii lub grzybów- do obu części błędnika.
Zjawisko to występuje zwykle w przypadku ropnego zapa-
lenia: opon, kości skroniowej albo ropnego zapalenia ucha
środkowego przebiegającego z perlakiem lub bez perlaka.
W przypadkach zapalenia bakteryjnego lub grzybicze-
go drobnoustroje przedostają się do przestrzeni ucha we-
wnętrznego przez wodociąg ślimaka, albo od strony prze-
wodu słuchowego wewnętrznego przez przestrzenie około­
naczyniowe. W konsekwencji prowadzą do zniszczenia ob-
wodowego narządu słuchu i równowagi na drodze uszko-
dzenia pozapalnego lub uszkodzenia neuronów przez tok-
syny bakteryjne. Potwierdzono, że w procesie tym biorą
udział cytokiny, które przez okienko okrągłe lub wrzecion-
ko wnikają do perilimfy.
W przypadku ropnego zapalenia błędnika stwierdza się
w obrazie mikroskopowym uszkodzenie tkanki przez na-
cieki złożone z neutroftli, co w konsekwencji powoduje de-
strukcję części błoniastej błędnika. Zwykle prowadzi to do
znacznego upośledzenia słuchu i zawrotów głowy. Upośle­
dzenie słuchu jest zwykle trwałe, podczas gdy zawroty gło­
wy stopniowo ustępują w ciągu tygodni lub miesięcy. Reha-
bilitacja znacząco skraca okres zaburzeń równowagi. Zwy-
kle w tych sytuacjach obwodowy narząd równowagi pozo-
staje bez reakcji na bodziec kaloryczny.
Po zastosowaniu antybiotyków stan obu narządów
stopniowo się poprawia i ustępuje często bardzo bogata
symptomatologia. Czasami dochodzi do rozplemu tkanki
łącznej i rozwoju procesu bliznowacenia. Pierwotna me-
zenchyma, jako tkanka "o wielu możliwościach", może być
zamieniona w tkankę kostną. Może zatem dojść do kost·
nienia i powstania kostnych wyrośli w obrębie przestrzeni
perilimfatycznej, a nawet do jej zarastania. W przypadku
infekcji grzybiczej obliteracja przestrzeni ucha wewnętrz­
nego jest znacznie rzadsza.
.........................................................c;?:~~-~-~ ... ~~~!'.?~"!'. !'!~~.1?.~~-~~~~.?~ ................................................... ····f
+ Zapalenie opon mózgowo-
-rdzeniowych
Ocenia się, że około jednej
trzeciej przypadków uszkodzeń
słuchu powstałych po urodzeniu jest następstwem zapa-
lenia opon mózgowo-rdzeniowych. Trwałe upośledzenie
słuchu występuje u około 10% dzieci. W około 16% przy-
padków upośledzenie słuchu ma charakter przemijający,
zależy od szczepów bakterii izolowanych z płynu mózgo-
wo-rdzeniowego i wynosi: dla Streptococcus pneumoniae -
31%, dla N eisseria meningitidis- 10,5%, a dla Haemophilus
influenzae - 6% przypadków.
Jak wynika z przeprowadzonych obserwacji, leczenie
antybiotykami nie zawsze zapobiega głuchocie.
~ Kiła wrodzona i nabyta
Percepcyjne upośledzenie słuchu może być następstwem
infekcji kiłą zarówno w postaci wrodzonej, jak i nabytej.
Kiła wrodzona ujawnia się w dwóch postaciach: jako wcze-
sna- od urodzenia do 3. roku żyda, i późna- w 8.-20. roku
życia. Kiła powoduje najczęściej głębokie obuuszne upo-
śledzenie słuchu z niewielkimi objawami ze strony narzą­
du przedsionkowego. Często występują szumy uszne, nie-
którzy chorzy mogą mieć zawroty głowy w postaci ata-
ków podobnych do obserwowanych w przypadku choroby
Meniere'a. Najważniejszy i najbardziej charakterystyczny
jest objaw przetokowy, obecny pomimo niezmienionej bło­
ny bębenkowej. Nierzadko można stwierdzić zmniejszenie
odpowiedzi po bodźcu kalorycznym. Pacjenci z kiłą póź­
ną mają często bogatszą symptomatologię. Wczesne otolo-
giczne skutki kiły zazwyczaj występują już w okresie kiły
drugorzędowej. Upośledzenie słuchu ujawnia się nagle, po-
czątkowo jako niedosłuch jednouszny, postępujący, zwykle
z niewielkimi objawami ze strony narządu równowagi. Pa-
cjenci zazwyczaj skarżą się na bóle głowy, sztywność kar-
ku, występują objawy zajęcia nerwów czaszkowych. W po-
staci późnej upośledzenie słuchu ujawnia się w okresie kiły
trzeciorzędowej. Podobnie jak w kile wczesnej, upośledze­
nie słuchu ma charakter zmienny, występują zaburzenia
dyskryminacji mowy, które nie są adekwatne do krzywej
uzyskanej z audiometrii tonalnej. Stwierdza się upośledze­
nie reakcji na bodziec kaloryczny i dodatni test przetoko-
wy, bez cech ubytku w błonie bębenkowej. Rozpoznanie
upośledzenia słuchu typu percepcyjnego jest poparte po-
zytywnym testem fluorescencji.
Zmiany w kości skroniowej w kile wrodzonej potwier-
dzają cechy zapalenia błędnika z naciekiem limfocytarnym
i destrukcją w obrębie jego ścian oraz nerwu VIII. W przy-
padku późnej kiły wrodzonej widoczne jest zapalenie
otoczki kostnej, z wtórnym zajęciem błędnika błoniastego
- może to dać początek wodniakowi. We wczesnej kile do-
minuje zapalenie opon z zajęciem nerwu VIII, szczególnie
części słuchowej. W nabytej kile głuchota z zapaleniem ko-
376
·;.
ści indukuje zmiany degeneracyjne, co prowadzi do uszko~
dzenia błędnika błoniastego i może być powodem wodnia~
ka błędnika. .,'
+ Podsumowanie -".•:;
.;
•l
Infekcje wirusowe i bakteryjne są bezpośrednią albo pośred~
nią przyczyną wielu zaburzeń ze strony ucha wewnętrznet
go. Każdego roku rodzi się tysiące dzieci głuchych lub z obi
jawami upośledzenia słuchu typu percepcyjnego różnego:
stopnia. Tylko w około 20% przypadków można potwier.f
dzić etiologię wirusową lub bakteryjną. Jest to spowodo{:
wane m.in. tym, że w badaniach radiologicznych nadal nie
udaje się uwidocznić szczegółów anatomicznych błędnika
błoniastego, natomiast ocena wyników badań serologicz-:
nych nie zawsze jest jednoznaczna. Podobnie izolacja pato-,
genu z nosogardla czy z sąsiednich tkanek nie pozwala jed.,
naznacznie określić przyczyny zapalenia ucha wewnętrz~
nego. Izolacja wirusa z tkanek ucha wewnętrznego podcz~·
autopsji również nie jest wystarczającym dowodem, a tyni;
samym potwierdzeniem etiologii procesu. Należy podkrei
ślić, że niezwykle trudno ustalić bezpośrednią przyczynę·
obserwowanej symptomatologii zapalenia błędnika w po-
staci zawrotów głowy albo uszkodzenia ślimaka w posta,
ci głuchoty.
Do grupy czynników infekcyjnych, które udało się wy"
izolować i zidentyfikować z tkanek ludzkiego ucha we;
wnętrznego, należą m.in.: cytomegalowirus, wirusy świnki
i ospy wietrznej/półpaśca. Z materiału pobranego z błędni­
ka wyhodowano również niektóre szczepy bakterii, a także
grzybów. W badaniach morfologicznych materiału pobrac'
nego z tkanek w obrębie ślimaka znajdowano wielojądro­
we komórki olbrzymie, charakterystyczne dla chorób in'
fekcyjnych. .
Nie wszystkie czynniki zakaźne, których udział w po•
wstawaniu głuchoty i symptomatologii zawrotów głowy
wydaje się nie budzić wątpliwości, spełniają wymagane
kryteria diagnostyczne. Należą do nich:
• wyniki badań epidemiologicznych;
kliniczne potwierdzenie swoistej symptomatologii in-
fekcji ucha wewnętrznego;
izolacja czynnika infekcyjnego in vitro lub in vivo lub
serologiczne potwierdzenie innej choroby współistnie~
jącej z zapaleniem błędnika; ;
• potwierdzenie obecności czynnika zakaźnego na dro-
dze immunohistochemicznej i/lub jego materiału gene'
tycznego metodami hybrydyzacji lub PCR;
identyfikacja czynnika infekcyjnego w tkankach po-
branych z ucha wewnętrznego w mikroskopie świetb
nym i/lub elektronowym;
wykazanie, w badaniach na modelu zwierzęcym, że
czynnik zakaźny mógł spowodować zmiany w struktu-
rach ucha wewnętrznego, odpowiedzialne za zaburze;
nia słuchu i równowagi.
······· ............................................. ~?.~~i~ f-~-~ -~~7~~-r.?!.!!Y.~~-?:t:?~ ~~-~7~~~~0. ................................................... .
Piśmiennictwo
1. Fukuda S., Keithley E.M., Harrls J.P.: The development of
endolymphatlc hydrops followlng CMV lnoculatlon of the
endolymphatlc sac, Laryngoscope 1988; 98:439.
2. Oavles l.E., Johnsson L·G.: Vlral lnfectlon of the lnner ear.
dinlcal, virologfc, and pathologic studłes in hu ma n and anlmals,
Am J Otolaryngol1983;4: 347.
3. Davles LE., Johnsson L-G., Komfeld M; Cytomegalovlrus
labyrinthltis In an Infant: morphologlcal, vlrologlcal, and lm-
munofluorescent studles, J Neuropathol Exp Neurol1981; 40: 9.
4. Hanshaw J.B.: Cytomegalovlrus, w: lnfectlous dlseases of the
fetus and newbom Infant, red. J.S. Remington, J.O. Klein, W.8.
Saunders, Philadelphla 1976.
S. Palva T. l wsp.: VIrai culture and electron mieroscapy of gangilon
celisin Menli!r'e disease and Bell's palsy, Acta Otolaryngol1978;
86:269.
6. Schuknecht H.F., Kitamura K; Vestibular neuronltls, Ann Otol
Rhlnol Laryngol1981; 90 (su pi.): 1. ·

........................................................................377'""''•··········································································

Zakażenia dolnych
dróg oddechowych
+Wstęp
Układ oddechowy jest najbardziej narażony na kontakt
ze światem zewnętrznym, w tym z drobnoustrojami, które
kolonizują drogi oddechowe również w warunkach fizjolo-
gicznych. To, czy dojdzie do infekcji, zależy z jednej strony
od wirulencji drobnoustrojów, a z drugiej - od sił obron-
nych ustroju. Do zakażenia dróg oddechowych (DO) do-
chodzi w wyniku zaburzenia tej równowagi - najczęściej
u pacjentów z obniżoną odpornością, może jednak rozwi-
nąć się ono u osób zdrowych. Drobnoustroje kolonizują
górne drogi oddechowe (GDO) także w warunkach fizjo-
logicznych, ale u osób zdrowych oskrzela poniżej rozwidle-
nia tchawicy pozostają jałowe.
Do dolnych dróg oddechowych (DDO) drobnoustroje
dostają się najczęściej w wyniku inhalacji z otoczenia i roi-
kroaspiracji z górnych dróg oddechowych, rzadziej dro-
gą krwionośną oraz przez ciągłość z otaczających tkanek.
Sama obecność drobnoustrojów w drogach oddechowych
potwierdza ich kolonizację, ale nie upoważnia do roz-
poznania choroby. Proces zapalny rozwija się najczęściej
u osób z zaburzoną reakcją obronną. Zdarza się czasami,
że z DDO izoluje się drobnoustroje patogenne bez klinicz-
nej manifestacji zapalenia, np. u chorych pozostających na
mechanicznej wentylacji.
Na podstawie wywiadów i badania fizykalnego trud-
no często odróżnić zapalenie pęcherzyków płucnych od za-
każenia w oskrzelikach czy drobnych oskrzelach. Infekcje
dróg oddechowych dzielimy na zakażenia, które rozwija-
ją się powyżej strun głosowych - określane jako zakażenia
górnych dróg oddechowych (ZGDO) i występujące poni-
żej - określane jako zakażenia dolnych dróg oddechowych
(ZDDO). W zależności od tego, w którym miejscu dolnych
dróg oddechowych toczy się najbardziej nasilony proces
zapalny, mówimy o zapaleniu tchawicy, oskrzeli i oskrze-
lików lub płuc.
·················································································· ··················································································s
-..(78
Rozdział26
Ryszarda Chazon ·l ·
+Definicja ]~
:_t~
Ostre zapalenie oskrzeli to ostra infekcja trwająca zwyklę;~
krócej niż 3 tygodnie u pacjentów bez choroby krążeniowo-\~
-płucnej, w której głównym objawem jest kaszel z wykrztu~]:
szaniem plwociny lub bez wykrztuszania. Zapalenie dotf:Ofi
czy głównie dużych oskrzeli i tchawicy. Zapalenie płuc jest~
zakażeniem obwodowej części dróg oddechowych, głównie'~
pęcherzyków płucnych, oskrzelików i małych oskrzeli, po-~~
wstającym w wyniku rozprzestrzeniania się w tym obsza-'~
rze mikroorganizmów. :_~
-t~
·-'~
·-;~
:;~
:~
<S> Epidemiologia .4
:~
:;;
Według raportu WHO zakażenie DDO w ciągu roku wy-·;,i
stępuje u 100 na 1000 chorych, z czego tylko u 8-10% jest to#
zapalenie płuc, co stanowi 2-3% wszystkich zakażeń dróg~)
oddechowych. Częstość występowania zapaleń płuc wy-n
nosi średnio 10-12/1000 osób na rok. Zależy to od wieku,';)
płci, warunków socjoekonomicznych, a przede wszystkim~
od obecności chorób współistniejących. Najczęściej choru- ~
ją dzieci i osoby w wieku podeszłym, częściej wiosną i je-}.
sienią. Wskaźnik zachorowania sięga 40/1000, jeśli chodzi.f;
o dzieci w okresie niemowlęcym oraz osoby po 65. roku ży~:~
cia, a u osób powyżej 75. roku życia przekracza 6511000 na'~
rok. ~
Częstość występowania szpitalnych zapaleń płuc za-~
leży od promu oddziału, na którym przebywa chory, wy-~.1
nosi średnio 5-10/1000 hospitalizowanych osób. Wskaź-:1
nik ten jest znacznie wyższy na oddziałach chirurgicznych,;~
a zwłaszcza u chorych wentylowanych mechanicznie. Na ,t
szpitalne zapalenie płuc choruje 0,5-5% pacjentów leczo;)
nych na OIT, 12% na oddziałach o promu internistycznym,:.:
22% na oddziałach chirurgicznych i 80% chorych sztucznie~
wentylowanych. :'
il
<
;.................................................. .. ~?.~~~ ~~-~-~-~~~::.~~~>'-~~-?!-:~~~~~~~~?.'.'?.'~~- ............................ :..................... .
,.', Zapalenie płuc jest najczęstszą przyczyną zgonu wśród
chorób infekcyjnych. Wkrajach rozwiniętych, podobnie jak
·W Polsce, wskaźnik ten waha się w granicach 50-60 przy-
padków na 100 tys. osób. Zapalenie płuc jest na siódmym
miejscu wśród wszystkich przyczyn zgonów. Stopień cięż­
':kości zapalenia płuc, jego przebieg oraz rokowanie zależą
·z jednej strony od czynnika etiologicznego, który spowodo-
.:·wał zakażenie, a z drugiej - od sprawności układu odpor-
: nościowego i współwystępowania innych chorób. Stopień
ciężkości zapalenia płuc decyduje o wskaźniku śmiertelno­
ści, który w postaciach lekkich leczonych ambulatoryjnie
nie przekracza 1%. Wśród chorych, którzy wymagają ho-
·spitalizacji, miliera 15-30% (w zapaleniu płuc wywołanym
' przez S. pneumoniae < 10%, przez bakterie Gram-ujemne
·z grupy Enterobacteriaceae 30%, a w zakażeniu przebiega-
jącym z bakteriemią do 50%). W przypadku osób wenty-
lowanych mechanicznie z powodu zapalenia płuc wskaź­
nik śmiertelności wynosi ponad 50%. Zwiększona śmier­
telność dotyczy przede wszystkim pacjentów ze współist­
niejącą niewydolnością serca, POChP, chorobami naczy-
. niowymi OUN, nowotworami, cukrzycą.
+Etiologia
Ostre zapalenia tchawicy i oskrzeli w 90% przypadków są
wywoływane przez wirusy; u niemowląt najczęściej RSV
(do 2. roku życia prawie u wszystkich stwierdza się sero-
logiczne dowody przebytego zakażenia), a u dorosłych:
wirusy paragrypy, grypy, adeno- i rynowirusy.
Zakażenia bakteryjne - najczęściej wtórne - są powo-
dawane przede wszystkim przez Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis, rzadko
przez bakterie typowe.
Do zaostrzeń spowodowanych infekcjami dochodzi
również w przebiegu przewlekłej obturacyjnej chorobypłuc
(POChP), przy czym około 50% wszystkich zaostrzeń PO-
. ChP stanowią zakażenia. W ponad 50% przypadków są to
iafekcje wirusowe, najczęściej wywoływane przez tzw. wi-
rusy oddechowe, często adenowirusy. Wśród przyczyn bak-
teryjnych wymienia się Haemophilus influenzae, Strepto-
coccus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae oraz, rzadziej, bak-
terie Gram-ujemne.
O tym, który drobnoustrój powoduje zapalenie płuc
decyduje wiele czynników: wiek chorego, stan odporno-
ści, pora roku, stosowane uprzednio antybiotyki, choro-
by współistniejące, a przede wszystkim miejsce, w którym
mogło dojść do zakażenia (dom, zakład dla przewlekle cho-
rych, szpital). Za większość zapaleń płuc u osób dorosłych
odpowiedzialne są drobnoustroje, które w warunkach fiZjo-
logicznych kolonizują górne drogi oddechowe. Najczęściej
stwierdzanym drobnoustrojem jest Streptococcus pneumo-
niae, który odpowiada za 30-40% zapaleń płuc. Wielu au-
torów uważa, że drobnoustrój ten jest przyczyną nawet 70%
przypadków zapaleń płuc. Haemophilus influenzae izoluje
379
się u około 5% chorych (3-10%), Mycoplasma pneumoniae-
u 10-15%, Chlamydophilla pneumoniae- u 5-10%. Wirusy
są przyczyną pozaszpitalnych zapaleń płuc u mniej niż 10%
chorych, z czego większość zachorowań ma miejsce w mie-
siącach zimowych.
W ciężkich zapaleniach płuc wzrasta udział infekcji
spowodowanych przez gronkowce, pałeczki Gram-ujemne
oraz Legionella sp. Zakaienia te występują u osób z czyn-
nikami ryzyka, takimi jak przebyta grypa, wiek, pobyt
w domu opieki. Udział infekcji K. pneumoniae wzrasta
u nich do 40% w porównaniu z 8% zakażeń stwierdzanych
u osób przebywających w domu.
O rodzaju czynnika etiologicznego, który stanowi przy-
czynę szpitalnych zapaleń płuc, decydują w znacznym stop-
niu wiek oraz schorzenie podstawowe, które było powodem
hospitalizacji, profil oddziału, na jakim chory przebywa,
oraz czas, jaki upłynął od początku hospitalizacji.
W szpitalnych zapaleniach płuc dominują drobno-
ustroje Gram-ujemne (Pseudomonas aeruginosa, Escheri-
chia coli, Enterobaeter sp., Klebsiella pneumoniae), Staphy-
lococcus aureus, często MRSA, Streptococcus pneumoniae,
Acinetobacter sp., Serratia marcescens, beztlenowce z grup
Bacteroides i Fusobacterium, Actinomyces oraz coraz czę­
ściej Legionella pneumophila.
Nieco inne są czynniki etiologiczne zapaleń płuc u ma-
łych dzieci. U noworodków drobnoustroje pochodzą ze śro­
dowiska szpitalnego lub od matki. Są to bakterie z rodziny
Enterobacteriaceae, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus
agalctiae, Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermi-
dis, Chlamydia trachomatis i Listeria monocytogenes.
Najczęstszą przyczyną zapaleń płuc u dzieci do S. roku
życia są wirusy: odddechowe (respiratory syncytial virus
- RSV}, paragrypy, również nowe wirusy, jak human me-
tapneumovirus i human bocavirus - do 70%, mikoplazmy
w okresie epidemii - 25-30%, znacznie rzadziej inne bak-
terie: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes oraz Chamydophila pneumoniae.
O rodzaju drobnoustrojów odpowiedzialnych za rozwój
zapaleń płuc decydują zaburzenia układu immunologicz-
nego. Upośledzenie funkcji komórek fagacytujących (gra-
nulocytów i makrofagów), które występują u osób z granu-
locytopenią, chorych na cukrzycę, choroby ziarniniaka-
we, niedożywionych lub przyjmujących przewlekle NLPZ,
sprzyja zakażeniom bakteriami: Pseudomonas aeruginosa,
Serratia marcescens, Staphylococcus aureus oraz grzybami.
Upośledzenie odporności humoralnej, które obserwu-
je się w przebiegu szpiczaka mnogiego i białaczki limfa-
tycznej, usposabia do zakażeń bakteriami: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeru-
ginosa.
U osób z zaburzeniami odporności komórkowej, które
stwierdza się u chorych na chłoniaka, sarkoidozę, u leczo-
nych glikokortykosteroidami, lekami cytastatycznymi czy
poddanych radioterapii, częściej występują zakażenia wi-
rusami: Herpes simplex, Herpes zoster i CMV oraz prątka­
mi Mycobacterium typowymi i atypowymi i/lub Pneumo-
cystis carinii. Do nawracających zapaleń płuc często docho-
dzi u chorych zakażonych wirusem HIV.
........................................................ ,c;;,~~-~-~ -~~.1-!-~~C?!!:.~~-~-1~~~-~~~~~-9~ ... ...
• Patofizjologia
Drobnoustroje docierają do pęcherzyków płucnych najczę­
ściej w wyniku depozycji inhalowanego aerozolu, a następ­
nie aspiracji drobnoustrojów w nim zawartych. Tą drogą do
płuc dostają się wirusy, Legionella pneumophila, Mycopla-
sma pneumoniae i Chlamydophila pneumoniae oraz prątki
i grzyby. Do DDO bakterie dostają się drogą mikroaspira-
cji; najczęściej są to te drobnoustroje, które kolonizują gór-
ne drogi oddechowe: dwoinka zapalenia płuc - Streptococ-
cus pneumoniae, pałeczka nieżytowa Moraxella catarrha-
lis, pałeczki hemofilne Haemophilus influenzae i parain-
fluenzae, gronkowce Staphylococcus aureus oraz drobno-
ustroje atypowe: Mycoplasma pneumoniae i Chlamydophi-
la pneumoniae.
Szczególną postacią zapalenia płuc, powstałą w wyniku
aspiracji wielu drobnoustrojów z górnych dróg oddecho-
wych i górnego odcinka przewodu pokarmowego, w tym
bakterii beztlenowych, jest zachłystowe zapalenie płuc.
Pierwszą linię obrony stanowi prawidłowo funk-
cjonujący nabłonek dróg oddechowych; jego uszkodzenie
Wirusowe zakażenia dolnych
dróg oddechowych
Na podstawie raportu Światowej Organizacji Zdrowia aż
90% zakażeń układu oddechowego dotyczy górnych dróg
oddechowych, około 10% - dolnych, w tym 2-3% stanowią
zapalenia płuc. Większość zakażeń dróg oddechowych jest
spowodowana przez wirusy. Zakażenie wirusowe szerzy się
drogą inhalacyjną.
Wirusy oddechowe należą do kilku rodzin: Orthomy-
xoviridae (influenza A, B i C), Paramyxoviridae (parainflu-
enza i RS, HMP), Picornaviridae (Rhinovirus, Enterovirus,
Coxsackie i ECHO), Adenoviridae (adenowirus) oraz Co-
ronaviridae (SARS - koronawirus). Wirusy są przyczyną
większości zakażeń górnych dróg oddechowych. Najczę­
ściej chorujemy na przeziębienie wywołane przez HRV (hu-
man rhinovirus). Przyczyną przeziębienia mogą być rów-
nież inne wirusy, jakkoronawirusy, paragrypy, a także RSV.
które sa przyczyną nawracających infekcji. Wirusy grypy
i adeno częściej powodują ostre zapalenie nosogardła, cha-
rakteryzuje je cięższy przebieg oraz częstsze występowanie
powikłań. Wirusy często wywołują infekcje dolnych dróg
oddechowych- są to głównie RSV i RHV, które są najczęst­
szą przyczyną O$trego zapalenia tchawicy i oskrzeli. Wiru-
sy są również przyczyną 25% zaostrzeń przewlekłej obtura-
.................. o............ o..................................................
380
o o •••••••••••••••••••••• o •••••••••• o •••••••••••• :~
~i
sprzyja mikroaspiracji drobnoustrojów. Większość drab]
noustrojów, które dostają się do pęcherzyków płucnyc~t
jest niszczona przez płucne makrofagi. Przy uszkodzeni&
mechanizmów obronnych dochodzi do zapalenia pęch~:i
rzyków płucnych. /~
~
..
-:;;;
_:~
~~
+ Zmiany anatomopatologiczne ,~
Wspólną cechą zmian anatomopatologicznych jest odp~\f
wiedź zapalna tkanki płuc. Typ komórek biorących udzi;jł
w tym procesie zależy od czynnika etiologicznego. Zakaż~i
nia bakteryjne powodują neutroft.lowe zapalenie pęcherzy~
ków płucnych, większość wirusów i drobnoustrojów rozwi~
jających się wewnątrzkomórkowo wywołuje limfocytarn€
zapalenie pęcherzyków. Zakażenia prątkami oraz grzybaf
mi powodują powstanie ziarniniaków będących wynikietii
proliferacji histiocytów i komórek jednojądrzastych. ·
cyjnej choroby płuc; w tym przypadku ważną rolę odgry~
wają także adenowirusy. Wirusy dominują też wśród przy~
czyn zapaleń płuc u dzieci poniżej 5. roku życia. Według
klinicznych zaleceń WHO, badania czynnika etiologiczne~
go w pozaszpitalnych zapaleniach płuc (PZP) u dzieci, któ'
re hospitalizowano potwierdziły, że najczęstszą przyczyną
PZP były wirusy. Stanowiły one 30-67% przyczyn wszyst"
kich zachorowań (najczęściej u dzieci < l. r.ż ). Najczęściej
stwierdzano wirusy oddechowe: RSV. paragrypy, ale rów;
nież nowe wirusy: human metapneumovirus u -8-12% i hu•
man bocavirus u -5% dzieci. U 23-33% dzieci stwierdzano
zakażenia mieszane, czyli wirusowo-bakteryjne.
U osób dorosłych wirusy wywołują około 10% wszyst;
kich zapaleń płuc, które częściej dotyczą osób w wieku po;
deszłym, a przede wszystkim osób z obniżoną odpornością;
Przyczyną zapalenia płuc u dorosłych są najczęściej wirusy
grypy A i B, a u dzieci- RSV, wirusy paragrypy l, 2, 3 oraz
wirus grypy A.
Zapalenia płuc, zwłaszcza u dzieci, mogą wystąpić rów-
nież w przebiegu zakażenia wirusem odry i ospy wietrz-
nej. Bardzo rzadko czynnikiem sprawczym jest wirus Ep-
steina-Barr - istotny przede wszystkim u chorych na mo;
nonukleozę zakaźną. U osób z obniżoną odpornością zapa-
lenie płuc może być spowodowane reaktywacją zakażenia
wirusem opryszczki i cytomegalii.
................................ ·--~···· ................ ··-· ······ ......... ······
 .................................................... ~?.~~.~ ~~.: .~.~~~~ .~~~Y.0. ~~!!. ~~.~~~?.~~~ ................................................... .
•.fi Zakażenia Picornavirus
·Do rodziny Picornaviridae należą oddechowe wirusy RNA:
_·. cynowirusy i enterowirusy. Są to wirusy najbardziej odpor-
. ne na różne warunki środowiskowe. Przenoszone są - bar-
·: dziej niż inne wirusy oddechowe - przez bezpośredni kon-
. takt z osobą zakażoną. Przeważnie są powodem infekcji
. nosogardła, określanych często jako zwykłe przeziębienie.
··Bardzo charakterystyczne, z uwagi na dużą liczbę seroty-
i pów cynowirusów i enterowirus ów, są powtarzające się in-
fekcje, nawet kilka razy w roku. Zakażenia pikornawirusa-
mi to w większości infekcje samoograniczające się.
Najczęściej występuje tzw. przeziębienie (common co/d),
· które wywoływane jest przez HRV (human rhinovirus). In-
. fekcja ta ma na ogół łagodny, samoograniczający się prze-
bleg. Chociaż do wiremii dochodzi bardzo rzadko, to wi-
rus jest bardzo zakaźny. W l mi wydzieliny z nosa znajdu-
je się l mln zakaźnych wirionów. Rozsiew wirusów rozpo-
czyna się już kilka dni przed objawami choroby, okres in-
kubacji trwa zwykle 2-4 dni, szczyt rozsiewu przypada na
2-7. dzień, a czasem nawet trwa 3-4 tygodnie. Podatność na
przeziębienia zmienia się w ciągu życia. Przeciwciała prze-
ciw seratypom HRV powstają z opóźnieniem, dlatego naj-
więcej zachorowań jest u niemowląt i małych dzieci. Dzie-
ci mają też większą koncentrację wirusów w wydzielinie
z nósa, które też dłużej się tam utrzymują. Małe dzieci mają
również częstsze kontakty potrzebne do transmisji HRV.
Za prawidłowe uznaje się u dzieci w wieku 3-12lat 5-7 prze-
ziębień w roku, a nawet do 10 na rok u dzieci uczęszczają­
cych do przedszkola czy świetlicy. Dorośli chorują średnio
2-3 razy w roku.
Przeziębienie osłabia odporność organizmu, co może
być przyczyną powikłań, zwłaszcza u osób z czynnika-
mi ryzyka. Do zakażenia dolnych dróg oddechowych do-
chodzi najczęściej u osób w wieku podeszłym i chorych na
POChP. Do pozostałych czynników ryzyka u dorosłych na-
leżą: alergia, astma, palenie papierosów, upośledzenie od-
porności (zespół nabytego niedoboru- AIDS, leczenie im-
munosupresją po przeszczepieniach), choroby towarzyszą­
ce, jak choroby płuc, krążenia, nerek ay cukrzyca. U dzie-
ci najważniejsze czynniki ryzyka wystąpienia powikłań to
alergia, astma, mukowiscydoza oraz nawracające zapale-
nia oskrzelików w wywiadzie. Wśród powikłań zakażenia
HRV należy wymienić ostre zapalenie ucha, zaostrzenie
przebiegu astmy i POChP.
Zakażenia HRV odgrywają rolę w rozwoju i progre-
sji remodelingu dróg oddechowych. Komórki nabłonka
w GDO i DDO są głównym miejscem bytowania HRV. Wi-
rusy przyłączają się do nabłonka oddechowego poprzez re-
ceptory, którym są cząsteczki adhezywne (ICAM-1). HRV,
w odróżnieniu od innych wirusów, nie uszkadza nabłon-
ka. HRV, łącząc się z ICAM-1, które uczestniczą w odpo-
wiedzi układu odpornościowego na uszkodzenie, ułatwia-
iotc adhezję leukocytów, hamuje zdolności obronne. Nie-
które seratypy HRV dodatkowo nasilają ekspresję ICAM-1
na komórkach nabłonka, co sprzyja szerzeniu się infekcji.
W oparciu o badania genetyczne wyróżnia się 100 seroty-
pów: HRV-A (74), HRV-B (25), HRV-C (stale znajdowane
..............................1...................................................................................................................................
l 381
są nowe). Tylko 11 seratypów HRV-A działa przez recep-
tor dla LDL (LDL-R), a pozostałe HRV-A i HRV-B zakaża­
ją komórki przez receptor ICAM-1. Nie zidentyfikowano
dotychczas receptora dla HRV-C, ale wiadomo, że seraty-
py HRV-C odpowiadają za ciężkie ZDD (zapalenia oskrze-
lików), zwłaszcza u dzieci (wcześniaków i dzieci z nabytym
niedoborem odporności).
Leczenie
W leczeniu wykazano skuteczność interferonu, ale
ze względu na wysokie koszty i objawy niepożądane, nie
jest stosowany. Obecnie proponuje się podawanie rozpusz-
czalnej formy cząstki adhezyjnej l wewnątrzkomórkowego
receptora RHV.
+ Zakażenia wirusem grypy
Podstawowym genomem wirusa jest jednoniciewy RNA
podzielony na 8 segmentów. Wirus grypy można podzie-
lić na 3 rodzaje (wszystkie należą do rodziny ortomyksowi-
rusówl. Wirus grypy A powoduje zakażenia u innych ssa-
ków (najczęściej świnie i konie) i ptaków, podczas gdy wi-
rusy grypy B i C wywołują infekcje tylko u ludzi. Wirus
typu A to wirus tzw. podwyższonego ryzyka. Łatwo i często
mutuje, charakteryzuje się dużą zmiennością antygenową
utrudniającą stworzenie skutecznej szczepionki. W związ­
ku z ułatwioną mutacją wirus dzielimy również na pod-
typy ustalane na podstawie swoistości antygenowej dwóch
białek hemaglutyniny (H) i neuraminidazy (N). Zmiany
w strukturze hemaglutyniriy wirusa grypy decydują o tym,
czy rozprzestrzenianie się wirusa spowoduje zachorowania
w postaci epidemii, czy pandemii. Niewielkie zmiany (an-
tigenic drift), do których dochodzi co kilka Jat w struktu-
rze wirusa prowadzą do epidemii, natomiast duże zmia-
ny (antigenic shift), występujące bardzo rzadko, mogą być
odpowiedzialne za masowe zachorowania - pandemię.
Do typu A należą także takie wirusy, jak HlNI (świńska
grypa), H3N2, HSNl (ptasia grypa); w niektórych krajach
stwierdzono również występowanie wirusa typu HlN2.
Wirusowe zapalenie płuc
Wirusem, który może powodować zapalenie płuc jest
przede wszystkim wirus typu A, bardzo rzadko typu B,
który w budowie podobny jest do typu A, jednak ma tył-
kojeden podtyp (HA i NA). Do zachorowania na zapalenie
płuc spowodowanego zakażeniem wirusem grypy docho-
dzi najczęściej w okresie sezonowych epidemll grypy, czyli
między październikiem a kwietniem, w miejscach dużych
skupisk ludzi, jak przedszkola, szkoły, koszary lub domy
dla przewlekle chorych. Okres inkubacji wynosi 1-4 dni.
Wysoka gorączka, bóle głowy, dreszcze, bóle mięśni, świa-
........................................................ ~.~~~-~-~-~~~~!'.'?!!:.!:~.~.1~~~-~~!:~~.<?~ .................................................. .
tłowstręt, suchy kaszel, bezgłos i blokada nosa to objawy
typowe dla grypy. Gorączka ma zwykle charakter ciągły,
utrzymuje się przez 3 dni. Objawy choroby ustępują zwykle
w ciągu tygodnia.
Do zapalenia płuc w wyniku zakażenia wirusem gry-
py dochodzi rzadko, najczęściej jest ono powikłaniem gry-
py. Powikłania występujące w wyniku przebytej grypy
mogą być spowodowane przez samego wirusa grypy, czę­
ściej przez zakażenia wtórne: bakterie, grzyby. Stosunko-
wo rzadko stwierdza się czystą postać grypowego zapalenia
płuc, najczęściej dochodzi do tzw. supeńnfekcji, tzn. nad-
każenia bakteryjnego. Zapalenie płuc rozwija się przede
wszystkim u osób z zaburzeniami odporności oraz choro-
bami układu krążenia, zwłaszcza z wadami serca. Zapale-
nie płuc może również rozwinąć się spontanicznie.
Według danych World Health Organization (WHO)
z 2011 roku do powikłań pogrypowych predysponują
przede wszystkim wiek > 65. rok życia oraz ciąża. U osób
powyżej 6. m.ż. do czynników ryzyka powikłań należą
również:
choroby serca: wady serca, choroba wieńcowa, niewy-
dolność serca;
przewlekłe choroby płuc: POChP i astma;
zaburzenia odporności: HIV; nowotwory, leczenie prze-
wlekłe GKS;
inne chorobywymagające hospitalizacji w roku poprze-
dzającym: metaboliczne, cukrzyca, niewydolność ne-
rek, hemoglobinopatie;
choroby neurologiczne, które wpływają na funkcje płuc:
SM, uszkodzenia rdzenia kręgowego, padaczka;
dzieci od 6. m.ż. to 10. roku życia leczone przewlekle
aspiryną.
OBJAWY KLINICZNE
Objawy typowe dla zapalenia płuc to przyspieszony od-
dech, duszność, czasem sinica. W badaniu przedmiotowym
obecne są liczne trzeszczenia. Często po kilku dniach cho-
roby dochodzi do pogorszenia stanu ogólnego, nawrotu go-
rączki, pojawienia się produktywnego kaszlu z odkrztusza-
niem ropnej plwociny. Jest to wynik nadkażenia bakteryj-
nego, spowodowanego najczęściej Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae lub Haemophilus influenzae.
W obrazie RTG stwierdza się wieJoogniskowe plamiste
zacienienia, najbardziej nasilone w dolnych płatach. Zmia-
ny cofają się na ogół w ciągu 3-4 tygodni.
ROZPOZNANIE
Można je potwierdzić na podstawie wyizolowania wiru-
sa z plwociny, wykazania obecności antygenu lub swoistych
przeciwciał. Aktualne zakażenie potwierdza czterokrotny
wzrost miana przeciwciał pomiędzy okresem ostrym i re-
konwalescencji.
LECZENIE
W łagodnej postaci grypowego zapalenia płuc lecze-
nie jest najczęściej objawowe. Leki przeciwwirusowe poda-
ne w początkowym okresie choroby łagodzą jej przebieg.
Stosuje się leki z grupy tzw. blokerów kanałów jonowych
382
M-2 (amantadyna i rymantadyna). W cięższych postaciach·::
zapaleń płuc należy podawać inhibitory neuroaminidazy~
(NA) (oseltamiwir i zanamiwir). Inhibitory NA mogą być1
stosowane wcześnie - w ciągu 48 godzin od pojawienia się'';
pierwszych objawów choroby. ·i~
Oseltamiwir- stosowany doustnie w postaci kapsułek'
i zawiesiny- charakteryzuje się 75% biadostępnością i do~t
brą systemową dystrybucją, natomiast wziewnie podawany!
zanamiwir wykazuje niską biodostępność systemową- pci~l
niżej 20%. ,,;
Leki te stosuje się również w okresie epidemii grypiJ
w celu zmniejszenia liczby zachorówań i umieralności. ZatJ
lecane są szczepienia przeciwgrypowe, najlepiej 6-8 tygoo::
dni przed sezonowym szczytem zachorowań. :j
<t} Zakażenia wirusem ptasiej
grypy A/H5Nl
Ptaki, zwłaszcza wodne i wędrowne, są naturalnym:'
gospodarzem wszystkich 16 padtypów wirusa grypy A;:
Grypa ptasia jest chorobą wywoływaną przez szczep wiru~:
sa grypy typu A występującywśród ptactwa praktycznie mi'
całym świecie. Po raz pierwszy do udokumentowango za;·,
każenia człowieka wirusem ptasiej grypy A/H5N1 doszłci'
w 1997 roku w Hang Kongu. W Europie pierwsze zachoro,'
wanie miało miejsce w Turcji w 2006 roku. Kiedy kilka lat
temu odtworzono strukturę genetyczną wirusa, który wy~·
wołał epidemię grypy hiszpanki w latach 1918-1919 okaza-
ło się, że wirus był bardzo podobny do wirusa ptasiej grypy
i najprawdopodobniej od niego pochodził.
Uważa się, że wszystkie gatunki ptaków są podatne na
zakażenie wirusem grypy ptasiej, chociaż niektóre mogą.
być bardziej oporne. Dzikie ptactwo pełni rolę naturalnego:
i bezobjawowego nosiciela, rozprzestrzeniając wirus wśród
bardziej podatnego na infekcję ptactwa hodowlanego. Lu-
dzie zarażają się H5N1, dotykając chorych ptaków, ich wy-
dzielin lub odchodów.
Według danych WHO zsierpnia2011 rokuod2003 roku
stwierdzono na świecie blisko 600 przypadków tej choroby
u ludzi, z czego blisko połowa osób zmarła. Wirus występu­
je endemicznie w sześciu krajach - Bangladeszu, Chinach,
Egipcie, Indiach, Indonezji i Wietnamie. Organizacja Na-
rodów Zjednoczonych ds. Wyżywienia i Rolnictwa (Food
and Agriculture Organization oj the United Nations- FAO)
podała, że w 2011 roku w Północnym i Środkowym Wiet-
namie pojawił się nowy zmutowany szczep H5N1, który
potrafi ominąć mechanizmy obronne szczepionek.
Objawy kliniczne
Objawy ptasiej grypy ta gorączka, kaszel, duszność, które
dotyczą 100% zakażonych wirusem A/HSNL Inne objawy,
jak zapalenie spojówek, ból gardła, bóle mięśni, biegun-
 ········ ............................................ ~9.~~i~ ~~.~.~.~~.~~~r.~~.~~~~~~~0.?.~0. ................................................... .
.ka, wymioty, bóle brzucha występują u 25-75% chorych.
.·w ciężkich przypdkach ptasia grypa może prowadzić do
. zapalenia płuc.
Leczenie
podobnie jak w przypadku zwykłej grypy, leczenie ma cha-
rakter głównie objawowy. Stosuje się, z dobrym skutkiem,
. leki przeciwwirusowe z grupy inhibitorów neuraminidazy,
zanamiwir i oseltamiwir. Zażycie tych leków w pierwszych
· ·dniach choroby hamuje namnażanie się wirusa. Prawdo-
·podobnie po szczepieniu na grypę ryzyko zarażenia wiru-
. sem ptasiej grypy jest mniejsze, brak jednak dowodów na-
ukowych.
Dokładne dane dotyczące zakażenia wirusem ptasiej
grypy A/H5N1 przedstawiono w rozdziale 39.
~ Zakażenie wirusem świńskiej
grypy A/HINlv
Grypa typu A/H1N1, nazywana świńską, znana także jako
grypa meksykańska, pojawiła się w Meksyku w marcu
2009 roku. Została wywołana u ludzi przez nowy szczep
wirusa A/H1N1v i rozprzestrzeniła się na cały świat. Wirus
ten przenosi się nie tylko ze świń na człowieka, ale również
między ludźmi i z ludzi na zwierzęta. Dla odróżnienia no-
wego wirusa grypy do nazwy dodaje się literkę v (variant).
Jest to wirus o dużej zdolności do mutacji, penetruje głę­
biej do dróg oddechowych niż wirus grypy sezonowej. Sze-
rzenie się świńskiej grypy, podobnie jak grypy sezonowej,
odbywa się drogą kropelkową. Wirus grypy świńskiej, po-
dobnie jak sezonowej, może przetrwać poza organizmem
żywym około 2-3 godzin. Możliwe jest też przenoszenie się
zakażenia przez dotykanie przedmiotów zanieczyszczo-
nych wydzieliną dróg oddechowych osoby chorej. Osoba
chora jest zakaźna na dzień przed wystąpieniem objawów
grypy, rozsiewa wirusa jeszcze przez 3-5 dni po zachorowa-
niu. Okres wylęgania choroby trwa zwykle 2 dni, czasem
nawet do 7 dni.
Objawy kliniczne
Objawy świńskiej grypy są podobne jak grypy sezonowej:
wysoka gorączka, dreszcze bóle mięśniowe i stawowe, ból
głowy, ból gardła, często katar z płynną wydzieliną lub za-
tkanym nosem, częściej mogą występować wymioty i bie-
gunka, charakterystyczne są: duszność i trudności z oddy-
chaniem, bóle w klatce piersiowej, kaszel z odkrztuszaniem
krwi i ropy, krwawienie z nosa. Najciężej przebiega u osób
z obniżoną odpornością i chorobami przewlekłymi.
383./
Leczenie
Większość przypadków świńskiej grypy, podobnie jak gry-
py sezonowe, ulega samowyleczeniu. W terapii można sto-
sować leki przeciwwirusowe: inhibiory neuraminidazy-
oseltamiwir, zanamiwir oraz leki wpływające na bialko
M- rymantadina. Niestety obserwuje się już w niektórych
krajach- Japonia, Hiszpania- oporność na inhibitory neu-
roaminidazy.
+ Zakażenia wirusem RS
Coroczne sezonowe epidemie RSV w okresie wiosny i je-
sieni są częstą przyczyną zachorowań niemowląt i małych
dzieci do 2. roku życia. Katar, kichanie, brak łaknienia,
stan podgorączkowy i kaszel to najczęstsze objawy zakaże­
nia RSV. Czasem występują duszność oraz objawy osłucha- ·
we, które wskazują na zajęcie dolnych dróg oddechowych.
Mogą rozwinąć się zapalenie ucha, zapalenie oskrzelików
i zapalenie płuc. Najczęściej w ciągu 10-14 dni dochodzi do
wyzdrowienia dziecka, rzadko stwierdza się nadkażenie
bakteryjne. Zakażenia RSV są najczęstszą przyczyną ho-
spitalizacji małych dzieci. Przebieg zapalenia płuc u dzie-
ci, zwłaszcza poniżej 6. miesiąca życia, może być bardzo
ciężki. Przebyta choroba nie pozostawia odporności, stąd
częste jej nawroty. Zapalenie może prowadzić do zarosto-
wego zapalenia oskrzelików i włóknienia płuc. Nawracają­
ce zakażenia RSV u dzieci starszych przebiegają na ogół ła­
godnie. Cięższa postać oraz zespół ARDS (acute respiratory
distress syndrome- zespół ostrych zaburzeń oddechowych)
rozwijają się u osób z obniżoną odpornością. Częstą kon-
sekwencją infekcji RSV są epizody nawracającego kaszlu
i .świszczącego" oddechu oraz obniżenie wskaźników spi-
rometrycznych.
Leczenie
Stosuje się,
z miernym efektem, syntetyczny nukłeozyd -
rybawirynę w aerozolu. W celu zapobieżenia nawracają­
cym zakażeniom RSV można podawać raz w miesiącu im-
munoglobulinę.
+ Zakażenie wirusem
parainfluenzae (PIV)
Zakażenia PIV są drugą,
po RSV, przyczyną hospitalizacji
z powodu zakażeń układu oddechowego u małych dzieci.
Najczęściej występuje laryngo-tracheo-bronchitis, tzw. krup,
zapalenie, dla którego charakterystyczne są: .szczekający"
kaszel, chrypka, utrudniony wdech, wdechowy stridor. Za-

....................................................... -~!:1~-~-~-~ ~~~!'.'?~:. ~~~-'}~~~-~ .'-!~~~~-<?~ ......................................................
burzenie odporności, dysplazja oskrzelowo-płucna, wcześ-
niactwo, wrodzona wada serca, transplantacja szpiku sta-
nowią czynniki ryzyka rozwoju ciężkiego zapalenia płuc.
Czasem, zwłaszcza u małych dzieci, dochodzi do rozwoju
bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP).
Leczenie
Rybawiryna, zanamiwir.
• Zakażenia adenowirusem (AdY)
Zakażenia AdV dotyczą praktycznie wszystkich narządów
i układów. Stanowią przyczynę 10% zakażeń układu odde-
chowego u dzieci. Są powodem około 5% wszystkich ho-
spitalizacji dzieci z powodu infekcji układu oddechowego.
U połowy z nich zmiany dotyczą tkanki płucnej. Bardzo
często obserwuje się powiększenie węzłów wnęki.
Zakażenia AdV są też częstą przyczyną ostrych infekcji
tchawicy i oskrzeli u osób dorosłych, zwłaszcza żołnierzy
przebywających w koszarach. U 10% zakażonych AdV roz-
wija się zapalenie płuc.
Po przebytym zakażeniu w dzieciństwie adenowirusy
mogą w formie latentnej przetrwać w węzłach oraz mig-
dałkach i uaktywniać się w okresach obniżonej odporno-
ści w późniejszym okresie życia. U wielu dzieci, pomimo że
wirusy zostały skutecznie eradykowane, dochodzi do trwa-
łych zmian w układzie oddechowym, które zaburzają czyn-
ność płuc i zwiększają podatność na późniejsze infekcje.
Leczenie
W zapaleniu płuc stosuje się rybawirynę.
+ Zakażenie human
metapneumoVirus (hMPV)
Human metapneumovirus (hMPV) został odkryty po raz
pierwszy w 2001 roku.· Do zakażenia dochodzi głównie
u dzieci w klimacie umiarkowanym w okresie zimy. Jest
bardzo prawdopodobne, że większość dzieci przebyła in-
fekcję hMPV przed 5. rokiem życia. Większość zakażeń
. przebiega w postaci kaszlu, kataru, gorączki, zaostrzenia
astmy.
Do zakażeń dolnych dróg oddechowych dochodzi tylko
u kilku procent dzieci. Cięższy przebieg dotyczy najczęś­
ciej osób, u których występują współzakażenie RSV i za-
burzenia odporności. Do rozwoju zapalenia płuc usposa-
bia przede wszystkim białaczka. U dorosłych zakażenie ma
384
:1
przebieg na ogół łagodny i dotyczy górnych dróg oddecho~
wych. if_f
..00
'~-!'
,:~
+ Zakażenie wirusem odry (morbilli)
-:~:·~~
:J
Morbillivirus, z rodziny RNA_Param~x~viridae, jest prif:j}i
czyną odry. Odra- choroba w1eku dz1ec•ęcego- rozpoczy';..)i1
na się, jak większość chorób wirusowych, wzrostem temp~
ratury; towarzyszą jej za~alenie spojówek, kichanie, blo~~
da nosa, katar, kaszeL K1edy charakterystyczne zaczerwi~m;
nienie osiągnie szczyt nasilenia, cofają się objawy ze stronY!li
układu oddechowego. Rzadko przebieg odry bywa paWi~
klany zapaleniem płuc. Jednak w grupie chorych z zabu:;ilj
rzeniem odporności może dojść do bardzo ciężkiego za•\!!
palenia płuc - pojawiają się nacieki z komórek olbrzymicJi)j
oraz łuszcząca się metaplazja nabłonka oskrzelowego. T~:~
postać zapalenia płuc charakteryzuje się wysoką śmiertel~
nością. %UJ
U osób, które otrzymały niekompletne szczepien{~
przed ekspozycją na naturalną infekcję. może pojawić sl~
nietypowa postać odry. W tej jej odmianie obraz zmiaą_~
skórnych (wysypka) jest inny - pierwsze zmiany pojawiaJ]
ją się na kończynach, często mają wygląd czerwonej po"Til
krzywki, dopiero potem rozprzestrzeniają się na szyję i tułi
łów. U większości chorych dochodzi do rozwoju płatowe~~
go lub segmentowego zapalenia płuc z wysiękiem opłucno!~
wym. Zwykle stwierdza się nadkażenie bakteryjne. Przeii{
bieg jest przewlekły, objawy oraz zmiany racliologiczn~t
ustępują wolno. Leczenie jak w przypadku ciężkiego bak"~
teryjnego zapalenia płuc. ;~
::·~
~;;
+ Zakażenia wirusem
z rodziny Herpesviridae
Rodzina wirusów Herpes składa się z 8 rodzajów: Herpesj
simp/ex (HSV typ I i 2), Varicella-zoster (VZV), Epstei~;
na-Barr (EBV), cytomegalowirus (CMV), human herpes:
virus-6 (HHV-6), human herpes virus-7 (HHV-7). Kaposi~:·
sarcoma-associated herpes virus (KSHV/HHV-8). ;
W układzie oddechowym nie występują pierwotne za:\
każenia wirusami z rodziny Herpesviridae. Większość za-';
paleń płuc w przebiegu zakażenia Herpes występuje u ch<r;
rych z zaburzeniami odporności. ·
Zakażenie wirusem cytornegaili
Zakażenie wirusem CMV jest powszechne, często docho,·
dzi do niego już w okresie okołoporodowym. Obecność
przeciwciał przeciw CMV stwierdza się u 40-100% bada-
nych osób. Najwyższy odsetek dotyczy populacji w kra-_.
~: ................................................... !l:?.~~?:i::ł.~.~.~.~.~~~~.~~~Y!:~.~~~~~~~~?.':'X~~ ................................................... .
~}ach rozwijających się. Najczęstszą drogą infekcji jest droga
>;id-opelkowa. Do zakażenia CMV dochodzi również drogą
i: płciową oraz w wyniku transfuzji i transplantacji. Zakażo­
\;'ne osoby wydalają wirusy na zewnątrz ze śliną, moczem
[Tkałem.
(S::, Zapalenie płuc występuje najczęściej u biorców prze-
f~szczepów. którzy otrzymują leczenie immunosupresyjne
::-~ '
'·:!~~-.
~-:~T-
!'Qbjawy kliniczne
~;Większość zakażeń ma przebieg bezobjawowy. Choroba
Viazwija się przewlekle w sposób podstępny. Najczęstszymi
,,.pbjawami są kaszel i narastająca duszność. W obrazie RTG
(klatki piersiowej stwierdza się rozsiane zmiany, zlokalizo-
wane głównie w płatach dolnych i środkowych. Może dojść
-do rozsiewu prosówkowego; przebieg jest wówczas burzli-
. wy, szybko rozwija się niewydolność oddechowa.
~~ozpoznanie
~~ożna je ustalić na podstawie badania bioptatów tkanki
:j\łuc oraz stwierdzenia charakterystycznych wtrętów w ją­
:c drachi cytoplazmie badanych komórek. Stosuje się test ho-
,--dowli pobranego materiału na fibroblastach ludzkich oraz
~oznaczanie miana przeciwciał surowicy. Szybkim testem
; magnostycznym jest wykrycie antygenu wirusa przy uży­
_,_fiU przeciwciał monoklonalnych metodą immunofluore-
; scencyjną.
:Leczenie
, Stosuje się gancyklowir przez 2-3 tygodnie. Lepsze efekty
·. uzyskuje się, dodając immunoglobulinę.
+ Zakażenie wirusem SARS CoV
Nowy wirus z rodziny Coronaviridae, SARS CoV, został
wykryty w 2003 roku, a jego rezerwuarem są dzikie zwie-
. rzęta żyjące w Chinach. Powoduje on ciężki, ostry zespół
. oddechowy- SARS (severe acute respiratory syndrom e).
Definicja
Według WHO, SARS to choroba przebiegająca z podwyż­
szeniem ciepłoty ciała powyżej 38°C i/lub z objawami za-
. każenia układu oddechowego (kaszel, duszność). W ob-
razie RTG stwierdza się cechy zapalenia płuc lub zespołu
ARDS, które występują po około 10 dniach po kontakcie
z chorym, u osób przebywających w rejonie zagrożenia.
Zakażenie szerzy sii; drogą kropelkową z człowieka na czło-
·····················-··························································-3s5·················································································
wieka. Okres inkubacji trwa średnio 4-6 dni. Bardzo łatwo
dochodzi do rozprzestrzeniania się infekcji.
Objawy kliniczne
Choroba rozpoczyna się objawami grypopodobnymi. Naj-
bardziej stałym objawem jest ciągła gorączka, która wystę­
puje u ponad 90% chorych. Towarzyszą jej dreszcze, bóle
mięśni, bóle głowy i ogólne złe samopoczucie. U 50-70%
pacjentów występują objawy ze strony przewodu pokarmo-
wego, zwłaszcza utrata łaknienia, biegunka, wymioty, któ-
re pojawiają się w ciągu dwóch pierwszych tygodni choro-
by. Następnie dołączają się kaszel, najczęściej suchy, i szyb-
ko narastająca duszność; około 50%-chorych wymaga su-
plementacji tlenu. Choroba przebiega z objawami atypowe-
go zapalenia płuc, szybko prowadzi do niewydolności od-
dechowej.
U części chorych w ciągu 7-10 dni zmiany zaczynają
ustępować, wycofują się też zmiany radiologiczne. U około
10-20% pacjentów, pomimo leczenia, choroba szybko po-
stępuje, dochodzi do masywnego uszkodzenia pęcherzy­
ków płucnych, z naciekami limfocytarnymi w tkance śród­
miąższowej; wymagają oni sztucznej wentylacji. Znacznie
łagodniej chorują dzieci.
W badaniu przedmiotowym, podobnie jak w innych
zapaleniach wywoływanych przez drobnoustroje atypowe,
występują skąpe objawy osłuchowe, najczęściej pojedyncze
trzeszczenia.
Badania diagnostyczne
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się leukopenię
z obniżonym odsetkiem limfocytów, zaznaczone cechy
wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (trombocytopenia,
podwyższony D-dimer) oraz podwyższone LDH i CPK.
W obrazie RTG klatki piersiowej obserwuje się szybko po-
stępujące zmiany, od pojedynczych jednostronnych zagęsz­
czeń ogniskowych do nasilonych zmian plamistych w obu
płucach, które odpowiadają zmianom organizującego się
zapalenia płuc. Najbardziej nasilone zmiany stwierdza się
na obwodzie i w dolnych partiach płuc.
Rozpoznanie
Można je potwierdzić przez wykrycie materiału genetycz-
nego metodą RT-PCR lub wykrycie przeciwciał przeciw
wirusowi metodą ELISA. Obecnie najczęściej do wykrycia
SARS CoV stosuje się metodę z wykorzystaniem odwrot-
nej transkrypcji sprzężonej z łańcuchową reakcją polime-
razyRT-PC.
.........................................................~~lf~~-~-~-~~~!'.'?~:.~~.1?.~~-~-~~~?.':': .......................................... .
Rokowanie 2. Palmenberg A.C., Rathe J.A., Ugen 5.8" Analysls o f !he com
genorne sequences ofhuman rhlnovlrus,J AllergyCIIn lmm
2010,125,1190-1199. 1
Smiertelność,podobnie jak w innych zapaleniach płuc, nie 3. Gern J.E.: The ABCs rhinovlruses wheezing and asthma, 1 ·
przekracza 10%, wzrasta znacznie w wieku podeszłym, na- 2010, 84, 7218-26.
4. Doyle W.J., Casselbrant M.L, U-Korotky H.S., Doyle A.P., ~·
wetdo50%. Turner R. l wsp" The lnterleukln 6-174 CJC genotype pre
greater rhlnovlrus lllness, J lnfect Ols, Jan 15 2010; 201(2):-
-206. .
S. Lesster J., Rei ch N.G., Brookmeyer R., Perl T.M., Nelson'
Leczenie Cummings D.A.: lncubatlon periods of acute respiratory
lnfectlons: a systematlc revlew, lancet lnfect Ols 2009;
291-300. .
Przyczynowe leczenie nie jest znane. Z uwagi na znaczną 6. Nicholsan K.G., Waod J.M., Zambon M.: Influenza, lancet
zakaźność zaleca się izolację chorego. Wykazano, że zasto- 362: 1733-1745.
7. lelgh R., Proud 0.: Modulatlon of eplthellal blology by rhln
sowanie w terapii początkowej leczenia skojarzonego ry- lnfectlon: role in lnflammatory alrway dlseases, Future
bawiryną w połączeniu z inhibitorem proteaz zmniejsza 2011; 6: 375-386.
8. Morelra LP., Karnikawa J., Watanabe A.S., Carraro E.,
śmiertelność w większym stopniu niż rybawiryna podawa-
Arruda E.: Frequency of human rhlnovłrus specfes In outp
na w monoterapii. Korzystnie na przebieg choroby wpły­ children wlth acute respiratory lnfectlons at prlmary care 1
wa wcześniejsze podanie kortykosteroidów systemowych. Brazll, Pediatr lnfect Ols J 2011; 30(7): 612-614.
9. Hendrickson K.J.: ParalnHuenza viruses, Cllnical Mlcrobł
Kortykosteroidy zmniejszają uszkodzenie tkanki płuc, do Revlew 2003; 16: 242-264.
którego dochodzi w wyniku reakcji immunologicznych. 10. Miron D., 5rugo 1., Kra-Oz Z., Keness Y., Wolf O., Amlrav 1.1
Zastosowanie interferonu alfaeon-l w połączeniu z korty- Sole pathogen In acute bronchiolltls: Is there a role for
organlsms apart from respiratory syncytlal vlrus? Pediatr
kosteroidami zwiększa saturację krwi tętniczej, przyspiesza DisJ 2010; 29(1): 7-10.
ustępowanie zmian zapalnych w płucach oraz normaliza- 11. Ogra P.l.: Respiratory syncytlal virus, the virus, the
immune response, Pedfatrfc Respiratory Review 200
cję aktyWilości CPK. A 119-126.
12. Falsey A.R., Hennesey P.A., Farmlca M.A. 1 wsp.: R
syncytlal vlrus lnfectlon In elderly and high rlsk adults, New
J Med 2005; 352: 1749-1759. ·:
13. De Jong M.D., Bach V.C., Phan T.Q. l wsp.: Fatal avian lnflu
AH5N1 In chlld presentlng wlth dlarrhea followed by coma,
+ Zakażenie Hantavirus 14.
Eng J Med 2005; 352:686-691.
Unghusak K., Auewarakul P., Oewell 5.F" Probabie pers
,

person transmlssion ot avlan Influenza A HSNl, New Engl J

2005; 352: 333-340.
Rezerwuarem wirusów Hanta są gryzonie, a chorują osoby 15. Hul 0.5., Sung JJ.: Treatment of acute sever <

respira~1l
mające z nimi kontakt. W Europie i Azji Hantavirus powo- syn~drome, Chest 2004; 126:670-674.
16. Woodhead M., Evlg S., Torres A.: Severe acute
duje najczęściej zapalenie nerek i wątroby.
syndrome (5AR5), Eur Resplr J 2003; 23: 739-740. .:'>)J!!i
Fiucna postać zakażenia - Hantavirus pulmonary syn- 17. Ho W.: Gufderfnes on management of severe acute respfratO_~
drorne (HPS) występuje najczęściej w Ameryce. HPS roz- syndrome 5AR5, Lancet 2003; 361: 1313-1315. . •ii!.'1i
18. Kim E.A., Lee K.S., PrimackS.L l wsp" Vlral pneumonia In adul~
poczyna się objawami grypopodobnymi, po kilku dniach radiologie and patologie flndlngs, Radlolographlcs 2002;.~
dołączają się duszność, niewydolność oddechowa, obrzęk 137-149. ·:c&:<
19. Cevey-Macherel M., Galetto-lacour A., GervalxA.I wsp; EtlolaW,i
śródmiąższowy płuc, często wysięk opłucnowy. Śmiertel­
of communlty acqulred pneumonia In hospltalised ·chlld~i
ność jest bardzo wysoka. based on WHO clinlcal guldellnes. Eur J Pedlatr 2009; 16B: 142!!j'G
~~ ~
20. O'Callaghan-Gordo C., Bassal O. Morais L. l wsp; Etiology aii!f;(
Epldemlology ofVlral Pneumonla Among Hospltallzed Chlldręjili
Leczenie in Rural Mozambłque: A Malaria Endemie Area With Hlg~:~
Prevalence of Human lmmunodeficiency Vlrus. Pedlatr lnfe~$;1
Ols J, Jan 2011; 30(1): 39-44. <';ó
Lekiem z wyboru jest rybawiryna. Bardzo korzystnie wpły­ ~-:~:'!;
~=;;;l
wa dodanie metylprednizolonu. ,.:.~;

?!t~
~~
Piśmiennictwo
~
>;:~
1. Proud 0.: Role of rhlnoviruse lnfectlons in asthma, Aslan Pac
J Allergy lmmunol2011, 29, 201-208.
~ij
~j/;1
:~~
2~~-f.:

~~
·:~~~

·~~m
;z~
~~
... ~~
·················································································3s6··············································································;;~l
"' ..................
.{:~:. ................................... ~!'.~~i-~~~-~-~~~~~-~~~Y~. ~~!\ ~~.'!~0.~'.'?:'~ .. ······· .......................................... .
:~t: i:
~~~akteryjne zapalenie płuc
':\~'li'.
:;!i~palenie płuc jako choroba znane było już Hipokratesa-
~~. ale dopiero wprowadzenie metody osłuchiwania przez
:J!łr;aenneca w 1819 roku stanowiło istotny postęp w rozpo-
[~.kawaniu tej choroby. Od tego czasu rozróżnia się cztery
r:2ibkresy zapalenia płuc (przekrwienie i obrzęk, zwątrobienie
~~cl;erwone, zwątrobienie szare i rezolucja), a zmianom ana-
ikton:Iicznym odpowiadają zjawiska osłuchowe.
;;:;,;;:,Na początku nad obszarem zmienionym zapalnie poja-
f1.\Jają się drobne trzeszczenia wstępne, następnie wzmoże­
:-.:::;ne drżenia piersiowego, osłabienie szmeru pęcherzykowe­
!J{lo, stłun:Iienie odgłosu opukowego oraz szmer oskrzelowy,
'.·.·a ostatecznie tzw. trzeszczenia końcowe. Zn:Iiany stwier-
;, cizane w badaniu fizykalnym zależą od ich lokalizacji.
L. Zapalenia płuc z uwagi na przyczyny, przebieg i lecze-
;~me podzielono na zapalenie płuc pozaszpitalne i szpitalne,
:•>.·w tym respiratorowe.
\)~:, Zapalenie płuc pozaszpitalne (community-acquired
... pneumonia - CAP) - zapalenie płuc domowe lub zapa-
l :c,· ·lenie, które rozwinęło się 48 godzin przed przyjęciem
, ·'::·. do szpitala.
(~-~-~ Zapalenie płuc szpitalne (hospital .. acquired pneumo-
.. .. . nia - HAP) - zapalenie, które rozwinęło się mini-
mum 48 godzin od hospitalizacji, przy braku objawów
·,:.~, w chwili przyjęcia.
""·. Zapalenie respiratorowe (ventilator-associated pneumo-
nia - VAP) - zapalenie, które rozwinęło się 48-72 go-
dziny po intubacji.
Zapalenie płuc należy podejrzewać, jeśli poza obecno-
: ścią kaszlu występuje jeden z poniżej wymienionych obja-
::· wów: nowe ognisko zapalne w badaniu przedmiotowym,
.: duszność, zwiększona liczba oddechów na minutę, gorącz­
pm utrzymująca się powyżej 4 dni.
· Należy pamiętać, że bakteryjnemu zapaleniu płuc
.: .u osób w wieku podeszłym oraz u chorych z obniżoną od-
·:. parnością nie muszą towarzyszyć objawy ze strony ukła­
' ·du oddechowego, mogą natomiast pojawić się zaburzenia
_ świadomości, objawy splątania, znaczne osłabienie i po-
gorszenie współistniejącej choroby przewlekłej. Często
nie występuje gorączka, stwierdza się natomiast zwiększe­
nie liczby oddechów oraz przyspieszenie czynności serca
(tab. 26.1).
W atypowych zapaleniach płuc w badaniu fizykalnym
można nie stwierdzić żadnego z ww. objawów- czasem sły­
szalne są tylko drobne trzeszczenia. Proces zapalny nie do-
tyczy przestrzeni powietrznych, tak jak w bakteryjnym za-
paleniu płuc, tylko zrębu płuca (tkanki śródmiąższowej),
a w pęcherzykach płucnych, chociaż pogrubiałych, znajdu-
je się powietrze.
Zapalenie płuc szpitalne należy podejrzewać u każde­
go chorego, u którego pojawiły się nowe objawy ze stro-
ny układu oddechowego, jak: kaszel, wykrztuszanie, dusz-
ność, ból w klatce piersiowej, zwłaszcza jeśli towarzyszą im
gorączka i objawy osłuchowe - nieprawidłowy szmer odde-
chowy i trzeszczenia.
Dla rozpoznania zapalenia płuc wewnątrzszpitalnego
konieczne jest stwierdzenie: objawów zakażenia uogól-
nionego, objawów miejscowych (trzeszczenia nad polami
płucnymi), nowych nacieków w płucach lub progresji ist-
niejących (potwierdzenie radiologiczne) oraz potwierdze-
nie mikrobiologiczne. Wymagane jest stwierdzenie wszyst-
kich wymienionych.
Do czynników ryzyka wewnątrzszpitalnego zapalenia
płuc zalicza się: zachłyśnięcie, śpiączka, uraz głowy, choro-
by OUN, długi pobyt na oddziale intensywnej terapii, nie-
dawno przebyta operacja brzuszna, zakażenie patogenami
lekoopornymi, leczenie dużymi dawkami GKS, POChP,
cukrzyca, niewydolność nerek.
• Metody diagnostyczne
RTG klatki piersiowej
W każdym przypadku zmian osłuchowych sugerujących
zapalenie płuc, zwłaszcza u chorych z podejrzeniem zaka-
żenia drobnoustrojami atypowymi, zalecane jest wykona-
nie badania RTG klatki piersiowej.
Zmiany zapalne w obrazie RTG pojawiają się często,
nieco później niż objawy kliniczne. Utrzymują się znacznie
dłużej niż zmiany osłuchowe, które najczęściej wycofują się
w ciągu 7-10 dni. Tylko u 50% chorych zmiany RTG ustę­
pują w ciągu 4 tygodni. Bezwzględnym wskazaniem do ba-
dania RTG jest niepowodzenie terapii empirycznej w cią­
gu pierwszych 7 dni. U tych chorych po upływie 14 dni

• Tabela 26.1. Objawy podmiotowe i przedmiotowe bakteryjnego zapalenia płuc.

Podmiotowe
Osłabienie, bóle mięśni
Podwyższona temperatura
Kaszel z odkrztuszaniem plwociny
Duszność
Ból w klatce piersiowej
Przedmiotowe
Przyspieszona czynność serca, sinica
Opryszczka wargowa
Przyspieszona liczba oddechów
Wydzielina oskrzelowa {śluzowo-ropna, ropna, rdzawa, z domieszką krwi)
Wzmożone drżenie piersiowe, szmer oskrzelowy, trzeszczenia i rzężenia dźwięczne

-~-~---·----~----···-·.·- ----·- _____ ,_______ -- ·-------- ·-·-

·~·

··················································································387,;
··················································································
........................................................ ~?:?~.~-~~-~ ~~~~.'?~:.~~~-~~~~ ... !!!':~:':~?~ ...............................................
leczenia należy ponownie przeprowadzić badanie kontrol-
ne. Wykonywanie powtórnego RTG u pacjentów, u któ-
rych wystąpiła zadowalająca poprawa kliniczna, nie jest
konieczne. W czasie pierwszych 14 dni zmiany w obrazie
RTG ustępują tylko u 40% chorych [u 60% z zapaleniem
(S. pneumoniae), a w zakażeniach z udziałem innych drob-
noustrojów tylko u 25% chorych]. ZmianywieJoogniskowe
oraz zmiany w wieku podeszłym ustępują zawsze wolniej.
Jeśli pomimo uzyskania poprawy klinicznej zmiany
w obrazie RTG się utrzymują, po upływie 4 tygodni należy
wykonać ponownie RTG. W przebiegu zakażenia Legionel-
la pneumaphila oraz w przebiegu zapaleń przebiegających
z bakteriemią zmiany w RTG utrzymują się nadal, pomimo
ustąpienia objawów klinicznych i ukończenia leczenia.
Badanie RTG nie zawsze pornaga w różnicowaniu za-
paleń płuc bakteryjnych od wirusowych. Ma to szczególne
znaczenie u dzieci, gdzie większość PZP jest o etiologii wi-
rusowej i nie wymaga stosowania antybiotyków.
WHO stworzyła standardy interpretacji badań RTG
u dzieci, ale nawet stosując je, powtarzalność oceny radio-
logicznej nie przekracza 48%.
Badania bakteriologiczne
U około 50% chorych na zapalenie płuc nie udaje się stwier-
dzić czynnika etiologicznego. Najczęściej wykonywanym
badaniem w diagnostyce bakteryjnych zapaleń płuc jest
badanie bakteriologiczne plwociny. Jest to jednak badanie
bardzo mało swoiste. Bakterie mogą być okresowo izolo-
wane z plwociny osób zdrowych. Trudno też odróżnić ko-
lonizację od zakażeń. U chorych z zakażeniem DDO czę­
stość wykonywania badań bakteriologicznych plwociny
w warunkach ambulatoryjnych w większości krajów euro-
pejskich nie przekracza 5%.
Dobrym, choć zbyt rzadko przeprowadzanym bada-
niem, jest szybki test wykrywający antygen pneumokoka
w plwocinie, we krwi, moczu i w płynie z jamy opłucnej. Na
wynik tego testu tylko w niewielkim stopniu wpływa sto-
sowana wcześniej antybiotykoterapia.
Trzeba pamiętać, że paciorkowce i gronkowce mogą
być okresowo izolowane z plwociny osób zdrowych, nato-
miast H. influenzae jest częstym komensalem (bytuje w ja-
mie ustnej i gardle u 20-40% zdrowych osób i 50-70% pala-
czy), natomiast Maraxella catarrhalis jest składnikiem pra-
widłowej flory górnych dróg oddechowych. Każdy hospita-
lizowany chory z zapaleniem płuc powinien mieć wykona-
ny posiew krwi, chociaż liczba dodatnich wyników nie jest
duża - największa u chorych uprzednio nieleczonych oraz
we wczesnym okresie choroby. U chorych uprzednio niele-
czonych wyniki dodatnie uzyskuje się poniżej 25%, a u le-
czonych odsetek ten jest jeszcze mniejszy.
Uzyskanie dobrego diagnostycznie materiału do bada-
nia bakteriologicznego jest często trudne i wymaga pro-
cedur inwazyjnych (bronchofiberoskopia, aspiraty przez-
tchawicze), najczęściej niedostępnych w warunkach ambu-
latoryjnych i rzadko wykonywanych również w warunkach
szpitalnych.
.................................................................................. ........................ .!................................................. .
388
Mało przydatne w różnicowaniu zakażenia DDO ·
badanie liczby białych krwinek. Większą wartość
styczną ma oznaczenie stężenia CRP, które pozwala
szości przypadków odróżnić zapalenie płuc od
palenia oskrzeli, a przede wszystkim od za<JStJ:zeJnia
wlekłego zapalenia oskrzeli. Na tej podstawie nie
jednak różnicować bakteryjnego zapalenia płuc od
postaci zapaleń płuc.
Nieco inaczej wygląda diagnostyka
na u dzieci. Kliniczne objawy zapaleń płuc są
niespecyficzne. Etiologia PZP poza okresem
wym, gdzie dominują bakterie, jest tym częściej
im młodsze dziecko i tym częściej wywołana
noustroje atypowe, im dziecko starsze. Na
dania epidemiologicznego stwierdzono, że u
żej S. r.ż. w 50-70% przypadków przyczyną PZP są
u 23-33% dzieci stwierdzano zakażenia mieszane, tj.
sowo-bakteryjne. Pneumokok był jedynym dr<lbDJOU:StJ
jem lub kopatogenem towarzyszącym
a Streptocaccus grupy A stwierdzano u 1-7%
częstością w ciągu roku, nierzadko też u dzieci
nych potwierdzono zakażenie M. pneumoniae i
maniae. Technika PCR umożliwia wykrycie
w 65-86% przypadków. Czy w związku z tym
do ustalenia czynnika etiologicznego PZP u dzieci?
wytycznych BTS (British Thoracic Society) z 2002
lecano poszukiwanie patogenu w każdym nr.>.vtlanlku
Obecnie, zgodnie z aktualnymi wytycznymi z
ka 2011 roku, poszukuje się go tylko w zapaleniach
o ciężkim przebiegu i w każdym przypadku zapalenia
wnątrzszpitalnego.
Inne badania laboratoryjne
Przy podejmowaniu decyzji o antybiotykoterapii
ne może być oznaczenie stężenie prokalcytoniny w
cy. Stężenie < 0,1 f.lg/1 sugeruje brak zakażenia
nego. Jednak u chorych na ciężkie zapalenie płuc
sie V skali PSI lub 3 punkty w skali CURB-65 (CURB
- confusion, urea nitragen, respiratory rate, blood
oraz u chorych na bardzo ciężką postać POChP
IV wg GOLD - Global Initiative for Chronic
Lung Disease) podaje się antybiotyk, a stężenie
taniny kontroluje się powtórnie w ciągu 6-24
żenie prokalcytoniny pomiędzy 0,1-0,25 f.lg/1
małe prawdopodobieństwo infekcji bakteryjnej.
u chorych w klasie IV i V wg skali PSI lub 2 punkty
li CURB-65 oraz u chorych z powikłaniami
np. ropniak opłucnej, a także u chorych w III i IV
POChP wg GOLD, należy podać antybiotyk. Stężenie
kalcytoniny > 0,25 f.lg/1 jest wskazaniem do leczenia
biotykiem. Kontrolne oznaczenia stężenia or<Jkalcv'tOI!il
wykonuje się w 3., 5. i 7. dobie od rozpoczęcia leczenia.
i
 .......................................... ~?.~~i.aA ~~-:-~-~~~~~-~~~r.~~-~-~<?~~ ~~-~~~?.'.'1'~ ................................................... .
, które najczęściej zgłaszają
chorzy z zakażeniem
o, występują w wielu innych stanach chorobowych.
· ·eczna jest zatem umiejętność różnicowania, czy kaszel
· y lub z odkrztuszaniem), duszność, obecność świstów,
klatce piersiowej mogą być objawami zakażenia dol-
dróg oddechowych. Takie same objawy mogą wystę­
. u chorych na astmę, POChP, w niewydolności ser-
wale serca oraz w za torowaści płuc. Kaszel i duszność
być wynikiem stanu zapalnego nie tylko tkanki płuc­
ale również tchawicy, oskrzeli i oskrzelików.
-Astma i POChP są przyczyną kaszlu trwającego po-
.-2 tygodnie u 45% chorych. Często trudno określić, czy
czyną zaostrzenia tych chorób są infekcje wirusowe lub
teryjne, czy też inne czynniki. U pacjentów, u których
EWJistąpią dwa z następujących objawów: zmiany osłucho­
~W'e: świsty, wydłużony wydech, objawy alergii lub u osób
fpiiących należy wykonać testy czynnościowe układu od-
--· · wego w celu potwierdzenia lub wykluczenia astmy
ChP.
~<· . chorych powyżej 65. roku życia, u których obok kasz-
f}~j'~twierdza się duszność spoczynkową, przesunięcie ude-
:irz(inia koniuszkowego w badaniu przedmiotowym lub za-
~ ~erca w wywiadzie, należy podejrzewać niewydolność
i:Setca.
@ji U pacjentów z chorobą zakrzepowo-zatorową w wy-
{WJadzie, unieruchomionych w czasie ostatnich 4 tygodni
~liill z chorobą nowotworową należy zawsze wykluczyć za-
~orowość płucną.
~~i
~eczenie
~_!i;~
~Najbardziej przydatny z punktu widzenia rokowania i le-
;~enia jest podział zapaleń płuc, który uwzględnia ryzyko
~gonu. Na jego podstawie ustala się zasady leczenia:
~i~" Zapalenie płuc lekkie - chory z niskim ryzykiem zgo-
;::· · nu, może być leczony ambulatoryjnie.
~~-. -Zapalenie płuc umiarkowane- chory ze wzrastającym
;\? · ryzykiem zgonu, powinien być hospitalizowany.
ii. Zapalenie płuc ciężkie - chory z dużym ryzykiem zgo-
, nu, należy skierować go na OIT.
t"L
:Kryteria ciężkiej postaci zapalenia płuc:
), Szybka progresja radiologiczna, zajęcie więcej niż jed-
~.t nego płata lub pojawienie się jamy w nacieku zapal-
:~:.~ nym. . ustrojów atypowych - w USA i Kanadzie lekami z wy-
·;:. Niewydolność oddechowa: Pa01 < 60 mmHg lub
·• PaC0 2 > 50 mmHg, u oddychających powietrzem lub
:.;; · konieczność stosowania wspomaganej wentylacji albo
·:.:r tlenoterapii > 35% w celu utr2ymania Sa0 2 > 90%.
.., Objawy ciężkiej posocznicy z niedociśnieniem
niewydolnością narządową.
:~ Kwasica pH < 7,35.
i Niedokrwistość:
hematakryt < 30% lub hemoglobina
<9mg/dl.
• Wstrząs (RR <190/< 60 mmHg.
.................. '1 .......................................................3a9··········-..................................................................... .
l
Każde podejrzenie zapalenia płuc wymaga zastosowa-
nia szybkiego leczenia i antybiotykoterapii. Niestety nie
ma prostych testów diagnostycznych, które pozwoliłyby na
określenie w konkretnym przypadku, który z drobnoustro-
jów jest przyczyną zakażenia dróg oddechowych. Często
rozpoznanie i leczenie mają charakter empiryczny, na pod-
stawie tzw. czynnika domniemanego.
Przy wyborze antybiotyku uwzględnia się takie czyn-
niki, jak miejsce zachorowania, porę roku, wiek chorego
i choroby towarzyszące, a w zapaleniach szpitalnych - spe-
cyfikę oddziału i ostatnio izolowane w nim szczepy bak-
teryjne.
W 2005 roku ERS (European Respiratory Society)
we współpracy z ESCMlD (European Society for Clinical
Microbiology and Infectious Disease) opracowało wytycz-
ne dotyczące leczenia zakażeń dolnych dróg oddechowych.
Zalecenia uwzględniają czynniki epidemiologiczne, mi-
krobiologiczne, czynniki ryzyka i jednocześnie farmako-
dynamikę oraz farmakakinetykę leków przeciwbakteryj-
nych. Wytyczne dzielą terapię zapaleń płuc na leczenie am-
bulatoryjne i szpitalne. Dzielą antybiotyki na dwie grupy:
leki z wyboru i leki drugiego rzutu, podkreślając, że leki
pierwszego rzutu mają przewagę w codziennej praktyce Je-
karskiej. Nie oznacza to, że inne antybiotyki nie są skutecz-
ne, a w wielu przypadkach są nawet bardziej efektywne.
Ambulatoryjne leczenie zapalenia płuc
Wychodząc z założenia, że najczęstszą przyczyną zapalenia
jest dwoinka zapalenia płuc Streptococcus pneumoniae, jako
leczenie z wyboru w zaleceniach europejskich wymienia
się antybiotyki ~-laktamowe. Skuteczność antybiotyków
~-laktamowych wobec S. pneumoniae zależy od wielkości
minimalnego stężenia hamującego (minimum inhibitory
concentration - MIC). Antybiotyki w łagodnym i umiar-
kowanym PZP podaje się doustnie. Lekiem z wyboru jest
amoksycylina. Zakażenia spowodowane przez szczepy
o zmniejszonej wrażliwości w zakresie MIC 1-2 mgli mogą
być też leczone skutecznie amoksycyliną doustnie w du-
żej dawce 3 x l g lub 2 x 1,5-2 g albo dożylnie ceftriakso-
nem l x 2 g lub amoksycyliną/klawulanianem w stosunku
16:1 (w dawce 2000/125 mg) co 12 godzin. W stosunku do
szczepów z MIC 4 mg/l skuteczne są nowe fluorachinolony
(moksyfloksacyna i lewofloksacyna) oraz wankomycyna.
Zgodnie ze stanowiskiem ATS i ISDA, w zaleceniach
amerykańskich uwzględnia się również udział drobno-
boru są makroiidy lub tetracyklina. W wielu krajach Eu-
ropy w pozaszpitalnym zapaleniu płuc rekomendowa-
ne jest leczenie skojarzone - makrolid z antybiotykiem
~-laktamowym, zwłaszcza u chorych ze współwystępują­
i/lub cymi innymi schorzeniami. Przeprowadzone metaanalizy
nie wykazały przewagi leczenia skojarzonego ~-laktamem
+ makrolid nad samym ~-laktamem.
Wybór antybiotykuterapii często nie jest łatwy. Poza
wiekiem, stanem ogólnym chorego, należy uwzględnić
................ ······································· ..<;:~~-~-~.:9!~!'.'?~:.~~-~.-P.'?~~-~.!:~~.?.'Y: ............ ·········································
czynniki epidemiologiczne stwierdzane wdanym regionie,
a przede wszystkim lokalną lekooporność.
Lekiem z wyboru według wytycznychERSjest tetracy-
klina lub amoksycylina. W przypadku nadwrażliwości na
te leki bardzo skuteczne są nowe makrolidy: azytromycy-
na, roksytramycyna i klarytromycyna, zalecane zwłasz­
cza w krajach, gdzie nie ma dużej oporności na makrolidy.
W tych regionach, gdzie jest wysoka oporność na makroli-
dy, można podawać nowe fluorochinolony: moksyfloksa-
cynę. lewofloksacynę (skuteczność moksyfloksacyny wo-
bec S. pneumoniae jest najwyższa spośród wszystkich sto-
sowanych fluorochinolonów). Fluorachinolony nie powin-
ny być jednak stosowane rutynowo jako leki pierwszego
rzutu, z uwagi na szybko narastającą oporność.
Kliniczna poprawa po zastosowaniu antybiotyku po-
winna nastąpić po upływie 3 dni. W przypadku utrzymy-
wania się podwyższonej temperatury powyżej 4 dni ko-
nieczne jest badanie kontrolne. Pacjenci z ciężkim zapale-
niem płuc, osoby w wieku> 6slat, osoby ze współistniejący­
mi chorobami powinny być powtórnie zbadane już po
2 dniach. Należy wówczas rozważyć, czy stosowaną terapię
kontynuować, czy dokonać zmiany leczenia lub skierować
chorego do szpitala.
W ostrych zakażeniach DDO rutynowo nie poleca się
stosowania leków przeciwkaszlowych, wykrztuśnych, prze-
ciwhistaminowych ani rozszerzających oskrzela. Kaszel
jest naturalnym odruchem obronnym, który umożliwia
oczyszczenie dróg oddechowych z zalegającego śluzu. Wy-
jątek stanowią chorzy z bardzo nasilonym suchym kasz-
lem, zwłaszcza jeśli zakłóca on sen. Z drugiej strony trze-
ba pamiętać, że zakażenia DDO zwykle zaostrzają przebieg
chorób współistniejących, np. astmy, POChP, niewydolno-
ści serca czy cukrzycy. W tych przypadkach często trzeba
zintensyfikować leczenie choroby podstawowej.
LECZENIE ZAPALEŃ PŁUC PONIŻEJ 5· ROKU ŻYCIA
U dzieci duży wpływ na częstość występowania pneu-
makakowych zapaleń płuc mają szczepienia ochronne. Od
czasu, kiedy dostępne są szczepienia PCV7 obserwuje się
zmniejszenie zachorowań wśród dzieci. W Anglii, gdzie
szczepienia były dostępne od 2007 roku liczba przyjęć do
szpitala w latach 2006-2008 zmniejszyła się o 19%, a w USA,
gdzie szczepienie było dostępne wcześniej o 30%.
W grupie szczepionych PCV7 tylko u 6% dzieci < 2. r.ż.
z klinicznym obrazem zapalenia płuc stwierdza się pneu-
mokoki. Z chwilą wprowa!lzenia szczepionki PCV13 praw-
dopodobieństwo bakteryjnego zapalenia płuc u dzieci za-
szczepionych jest jeszcze mniejsze. W związku z tym dzie-
ci zaszczepione < 2. r.ż. - jeśli prezentują łagodne objawy
ZDDO wg BTS 2011, nie powinny być leczone antybioty-
kiem. Jeśli objawy nie ustępują lub narastają przy braku
możliwości różnicowania między zakażeniem wirusowym
a bakteryjnym, podaje się antybiotyk.
Wyniki randomizowanych kontrolowanych badań sku-
teczności różnych antybiotyków prowadzone w oparciu
o znany czynnik bakteriologiczny potwierdziły. że amok-
sycylina jest lekiem skutecznym, dobrze tolerowanym i ta-
nim. Nie ma dowodów naukowych na podstawie analizy
·················································································J9Ó···············································································~
wyników badań z bazy Cochrane, które potwierdz·
dodatkowe korzyści dodania makroiidów nawet u d
z ZDDO - M. pneumoniae. Makrolidy mogą być d
jeśli nie ma odpowiedzi na terapię empiryczną pie
go rzutu.
Nie wykazano również przewagi leczenia dożylneg
pomocą penicyliny nad podawaniem doustnie amoksy
ny. Antybiotyki podawane dożylnie powinny być zar
wowane dla dzieci, które mają problem z wchłanianiem·
ków doustnie lub wystąpiły powikłania PZP.
W skazania do leczenia szpitalnego
Według zaleceń ERS. o konieczności hospitalizacji decy .
je przede wszystkim stan chorego. W podejmowanej de
zji pomocne są dwie skale oceny stopnia ciężkości choro~~
PSI oraz CURB (tab. 26.2). ::~
PSI (pneumonia severity indu) jest dość skomplikowtĘi
nym kwestionariuszem, który uwzględnia aż 20 danych, DJi1.
podstawie których dzielimy chorych na 5 klas. Klasy o~~
ślają stopnie ryzyka zgonu w ciągu 30 dni. W klasie Ic~
ryzyko zgonu wynosi 2%, w klasie IV - 8%, a w klasie y,_f,~
35%. Bardzo istotny wpływ na liczbę uzyskanych punkt~
mają nie tylko podstawowe wskaźniki oceniające stan~
niczny chorego, ale również jego wiek, obecność chorób~
warzyszących oraz wyniki badań dodatkowych. ;>~~
Prostszy w codziennej praktyce klinicznej jest wskaźni~
CURB (confusion, urea, respiration, blood pressure). S~~
la ta uwzględnia cztery pomiary: częstość oddechu, waJ::-\?
tość rozkurczowego ciśnienia tętniczego, stan świadomoś~
oraz stężenie mocznika w surowicy krwi. ~\.~
Do leczenia szpitalnego kwaliftkuje się chorych w kląs~
IV i V według skali PSI oraz tych, którzy mają co najmni~
dwa punkty według skali CURB (0-4). ;;~
Chorzy Z ostrą niewydolnością oddechową, ciężką se@.3
są, we wstrząsie oraz ci, u których stwierdza się progreSjęJ
zmian w obrazie RTG, powinni być hospitalizowani n!j
OIT. ',']'~
Łączna liczba punktów określa stopień ryzyka zgonu:\_f},
• klasa I - chorzy < 50. roku życia, bez chorób współis~)
niejących, bez płynu w opłucnej w RTG; .::@
klasa II - chorzy ze wskaźnikiem PSI < 70 pkt; ',E
klasa III - chorzy ze wskaźnikiem PSI 70-90 pkt; .•.'jl
• klasa IV - chorzy ze wskaźnikiem PSI 91-130 pkt; _:{~
klasa V- chorzy ze wskaźnikiem PSI > 130 pkt · łfi
:Z~
Stratyfikacja chorych według PSI, chociaż czasochłon4!
na, jest bardzo przydatnym klinicznie narzędziem pomoC!;~
nym w podejmowaniu empirycznych decyzji. 0~
Oba wskaźniki uzupe_łniają się wzajemnie- klasyfik~
cja PSI jako prognostyczna i wskaźnik CURB jako klasyf\~
kacja kliniczna. ·;".~
_- .:'~- ~.' -.~!'
:: 1
:'_:_~,~-'-
'ć~
~;~~ .................................................. ~?.~~.~~~.:.~.~~!!~~.~~~r.:J:l.~~!'i~?!!~~~'9.'~ ................................................... .

+ Tabela 26.3. Czynniki, które należy brać pod uwagę p~:. ·~

,, :_5kalaCURB ustalaniu terapil empiryanej. ~·
; częstość oddechów > 30/min 1pkt Czynnik ryzyka Patogen
i: Ciśnienie rozkurczowe< 60 mmHg POChP H. influenzaet Gram· ujemne,
1 pkt
P. aeruginosa f.
Zaburzenia świadomości
:'1 Stężenie mocznika > 7 mmol !l
l pkt
l pkt
Niedawna
hospitalizacja
Gram-ujemne, P. aeruginosa t
·i· Łączna liczba punktów 0-4 Niedawna Gram-ujemne, P. aeruginosa
, SkalaPSI antybiotykoterapia
Małe aspiracje Flora mieszana, beztlenowce
•: Wiek+ liczba punktów
Znaczna aspiracja Gram-ujemne, P. aeruginosa,
Mężczyźni iata+O beztlenowce
Kobiety iata+10 Grypa S. aureus, S. pneumoniae,
' pobyt w domu opieki 10 H. influenzae
Choroby współistniejące Kontakt z ptakami Chlamydia psittaci
Nowotwory 30 Narkomania S. aureus MRSA
Niewydolność wątroby 20 Podróż nad Morze L. pneumophila
~ ródziemne
Niewydolność zastoinowa serca lO
LeczenieKS Aspergillus
Zaburzenia krążenia mózgowego 10
Choroby nerek lO
.. Odchylenia w badaniu fizykalnym
.: Zaburzenia świadomości 20
Liczba oddechów > 30/min 20 Najczęściej izolowanym drobnoustrojem jest nadal
dwoinka zapalenia płuc, dlatego w każdej propozycji lecze-
Gśnienieskurczowe < 90 mmHg 20
nia należy uwzględniać ten fakt. Częstość występowania
Temperatura < 35 lub > 40'C 15 pozostałych drobnoustrojów podawana w piśmiennictwie
Tachykardia 125/min 10 jest różna. Jest ona określana przez rodzaj badanej popu-
Odchylenia w badaniach laboratoryjnych lacji, wiek chorego, czynniki regionalne i sezonowe. Naj-
Stężenie mocznika> 11 mmol/1 20 częściej stwierdza się Haemophilus influenzae, Mycoplas-

Stężenie sodu< 30 mmol/1 20 ma pneumoniae i Chlamydophila pneumoniae. Zakażenia

Stężenie glukozy> 250 mg/dl
Hem atokryt < 30%
· Zmiany radialogiczne
Wysięk opłucnowy
Badanie gazometryczne
pH <7,35
Pao, < 30 mm Hg
Sa02 <80%
Leczenie zapalenia płuc (PZP) w szpitalu
··Leczenie PZP początkowe jest, podobnie jak w warun-
·: kach ambulatoryjnych, postępowaniem empirycznym
· (tab. 26.3). Najważniejsze jest natychmiastowe podjęcie te-
. rapli-w czasie 2 godzin od hospitalizacji i w pierwszej go-
. dzinie u hospitalizowanego na OIT.
Przy wyborze leczenia należy uwzględnić najczęściej
·występujące drobnoustroje, czynnik ryzyka, stopień cięż­
' kości choroby, regionalną antybiotykooporność oraz roz-
. Ważyć tolerancję i toksyczność określonego leku.
Legionella pneumophila, podobnie jak wirusowe, pojawia-
lO
ją się epidemicznie. Natomiast Staphylococcus aureus, bak-
lO terie Gram-ujemne, bakterie jelitowe Pseudomonas aerugi-
nosa występują stosunkowo rzadko. Legionella pneumophi-
lO la i Pseudomonas aeruginosa znacznie częściej stwierdza
się u chorych kwalifikowanych na OIT.
Chorzy przyjęci do szpitala z powodu innych współist­
30
niejących chorób, a nie ciężkości zapalenia płuc, mogą być
lO leczeni podobnie jak pacjenci z lekkim zapaleniem w wa-
lO runkach ambulatoryjnych.
Przy podejrzeniu patogenów atypowych: makrolidy, al-
ternatywnie doksycyklina, fluorochinolon. Przy podejrze-
niu S. aureus: kloksacylina, ceftazolina, cefuroksym.
W ciężkich postaciach PZP u chorych z przewlekły­
mi chorobami układu oddechowego, chorobami narządo­
wymi z obniżoną odpornością: cefalosporyna III genera-
cji (cefrtriakson, cefotaksym) + makrolid lub antybiotyko-
terapia celowana, jeżeli udało się zidentyfikować patogen
i określić jego lekowrażliwość. Przy podejrzeniu P. aerugi-
nosa: w monoterapii - ceftazydym, cefepim, karbapenem,
irnipenem lub terapia skojarzona: cefalosporyna III genera-
cji + cyprofloksacyna lub amoksycylina z klawulanianem
+ cyprofloksacyna.
Przy podejrzeniu S. aureus antybiotyki jak w MRSA,
czyli wankomycyna,linezolid lub teikoplanina .

·············································································391··················································································
........................................................ ~.~~-~-~-~.c;:!;'~~-'?~:.~~-~~~':':.'.:<!~:':?.':'.>:-: .............................................. .
Zachłystowe zapalenie płuc
W zachłystowym zapaleniu płuc wybór leczenia jest uza-
leżniony od czynników ryzyka, chorób towarzyszących
oraz od tego, gdzie chory będzie leczony- czy w domu, czy
w szpitalu.
U osób bez chorób towarzyszących lekiem z wyboru
są amoksycylina lub ampicylina z inhibitorem ~-laktamaz
albo ceftriakson z metronidazolem lub klindamycyną.
U osób przebywających w domu opieki - piperacylina z ta-
zobaktamem, ceftazydym lub cefepim z metronidazolem.
U alkoholików, osób z chorobami przyzębia- piperacylina
z tazobaktamem, meropenero lub imipenem, ceftriakson
z klindamycyną lub metronidazolem. U chorych na muko-
wiscydozę oraz zaawansowaną POChP ze względu na czę­
ste zakażenia P. aeruginosa w monoterapii lekiem z wyboru
są ceftazydym, cefepim i penicylina przeciw pseudornona-
sowa z inhibitorem lub bez oraz karbapenem. Alternatywą
jest leczenie amoksycyliną/klawulanianem z cyprofloksa-
cyną, ceftriakson lub cefotaksym z cyprofloksacyną.
Aminoglikozydy - pomimo wysokiej skuteczności -
z uwagi na toksyczność oraz to, że stosowane w monotera-
pii prowadzą do oporności, nie są polecane jako leki I rzu-
tu. Jako leczenie z wyboru zaleca się ~-laktam skojarzony
z fluorochinolonem.
Antybiotykoterapia wszystkich postaci HAP i VAP
Leczenie zależy od czasu trwania choroby i występujących
czynników ryzyka. Początkowa terapiajest z reguły terapią
empiryczną.
Wczesny początek choroby bez czynnika ryzyka zaka-
żenia patogenami opornymi. Prawdopodobny drobno-
ustrój to S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus (mety-
cylinowrażliwy), Gram-ujemne pałeczki jelitowe wraż­
liwe na antybiotyki (E. coli, K. pneumoniae, Enterobac-
ter, Proteuś, Serratia marcensens). Na początku należy
zastosować antybiotykoterapię o wąskim spektrum -
ceftriakson lub fluorachinolon lub antpicylina z sui-
baktarnem lub karhapenem (ertapenern).
Późny początek lub obecny czynnik ryzyka zakażenia
patogenami opornymi. Należy uwzględnić patogeny
wielolekooporne: P. aeruginosa, K. pneumoniae (ES~L),
Acinetobacter, MRSA oraz L. pneumophila. Stosuje się
wstępną antybiotykoterapię (monoterapia o szerokim
spektrum): cefalosporyna aktywna przeciw Pseudo-
monas (cefepim, ceftazydym) lub karhapenem aktyw-
ny przeciw Pseudomonas (imipenem, meropenem) albo
terapię skojarzoną: ~-laktam z inhibitorem (piperacyli-
na + tazobaktam, tikarcylina z klawulanianem) w po-
łączeniu z fluorachinolonem aktywnym wobec Pseudo-
monas (cyprofloksacyna) lub z aminoglikozydem (ami-
kacyna, gentamycyna). Jeśli stwierdzono czynniki ry-
zyka MRSA, należy dodać linezolid lub wankomycynę.
392
Terapia sekwencyjna
Zapalenia płuc lekkie należy od początku leczyć
tykiem w postaci doustnej i nie ma potrzeby
terapii sekwencyjnej. Terapia sekwencyjna jest
przede wszystkim w zapaleniu płuc urrtiai:kowanvJm
miana leków z dożylnych na doustne powinna
ustąpieniu temperatury. Antybiotyk stosuje się
zwykle przez dwie doby. W ciężkim zapaleniu
okres choroby stosuje się leczenie parenteralne.
czenia wynosi średnio 7-10 dni, a przy podejrzeniu
nia L. pneumophila należy go wydłużyć do 14 dni.
U chorych z niewydolnością oddechową
sować heparynę niskocząsteczkową. W·uho>onn
postępowanie zmniejsza ryzyko
ści płucnej z 15% do 5%. U chorych ze "'"l~u•.••uucJąc
POChP dobre efekty osiąga się przez stosowanie
zyjnej wentylacji. U innych osób nie wykazano jej
na przebieg zapalenia płuc. Nie zaleca się również
nia kortykosteroidów w leczeniu zapalenia płuc, z
kiem postaci przebiegających ze wstrząsem se!ltY<CZDLVlll
W leczeniu zapaleń płuc szpitalnych
niać szczepy wielolekooporne MRSA, Ps•~uctor.~o11a.s·,;:
również bakterie beztlenowe, włączając stałą florę
ustnej. Bardzo ważna jest znajomość flory szpitalnej
go oddziału.
Zaleca się antypseudomanalną cefalosporynę
dym/cefepim) w połączeniu z klindarnycyną:
nę lub linezolid w połączeniu z anltyp,setldcomcm~tln~(lll
ta-laktamem piperacyliną lub beta-laktam z
beta-!aktarnazy piperacylina z tazobaktamem:
nem o szerokim spektrum imipenem/cylastyna lub
penem.
W każdej postaci zapalenia płuc, które leczy się w
talu, jeśli jest możliwość identyfikacji drobnoustroju,
ży leczyć chorego zgodnie z antybiogramem. Jeżeli
się poprawę kliniczną i radiologiczną, to pomimo
fikawania szczepów, które według badania in vitro
ne na stosowany antybiotyk, nie należy zmieniać
Bardzo polecana w ostatnich latach metoda
kwencyjnego doczekała się już wielu metaanaliz,
wyniki pokazały, że wczesne przestawienie z
renterałoego na doustne u chorych zwłaszcza
kawą poeurnonią jest możliwe również w umtiai:kowarue
ciężkich postaci PZP.
Piśmiennictwo
1. Cevey-Macherel M.,Galetto-Lacour A., GervałxA.I wsp.:
of communtty acquired pneumonla in hospltalised
based on WHO clinlcal guldellnes, Eur J Pedfatr2009; 168:
-1436. .
2. Harris M.. Clark J., Coote N. l wsp.: BTS gufdellnes
management of commonity acquired pneumonia in
update October 2011, Thorax 2011; 66(10): 927-928.
3. Koshy E., Murray J., Bottle A. l wsp.: lmpact of the
pneumococcal conjugate vacclnation {PCV1)
childhood hospftal admissions for bacterlal
empyema In England: natlanal tlme-trends study,
Thorax 2010; 65: 770·774.
ky{_....................................................................................................................................................................
Rozdział 26 • Zakażenia dolnych dróg oddechowych
' · 4 Mulholland 5., Gavranlch J.B., Chang A.B~ Antlblotlcs for
'~-,·~,-,
.~· :-!_=-_~- _~-.:_. c,:__-
__ •• ___ community-acqulred lower respiratory tract lnfectlons
secondary to Mycoplasma pneumoniae In chlldren, Cachrane
Database Syst Rev 2010;(7):CD004875.
')i'c:S · Atklnson M.. lakhanpaul M., Smyth A. l wsp.: A multlcentre
§S"tr::' randomlsed controlled equivalence trial comparing oral
.. amoxlclllln and lntravenous benzyl penleilUn for communlty
§.~':'_ acqulred pneumonla In chlldren PIVOTTrlal, Thorax 2007;62(12):
~,;J;;,~. ~~~~~~~d M., Blasl F.. Huchon G. l wsp.: Guldellnes for the
- management of adult !ower respiratory tract lnfections, Eur
li\:ri · Respir J 2005; 26: 1138.
t 0 J. Ale T.M., Garau J., Blasl F. i wsp~ Guidelines for empirie
.. - antimlcroblal prescrlblng In community-acqulred pneumonla,
r&:' · Chest 2004; 125: 1888-1901, update 2006.
~.•••. s. Zakażenia układu oddechowego, Wytyczne PTChP, Komisja ds.
-"__ zakażeń, pod red. R. Chazan, a-medlca press 2010.
;f;~.- 9. Zakażenia układu oddechowego. Stanowisko Komisji Chorób
)~' . Ukladu Oddechowego PAN, pod red. R. Chazan, a-medlca press
~'h- 2010.
:,;--10. Uttre P., Rumsby K., Kelly J. l wsp.: lnformation leaflet and
r~7 antibiotlc prescriblng strategfes for acute !ower respiratory tract
infectlon -a randomlzed controlfed tria l, JAMA 2005; 293:3029-
·3035.
Gruchala R.S., Prrmohamed M.: Clfnical practfce antlblotlc
allergy, N Engf J Med 2006; 354-601.
Weiss K., TIIIotsan G.S.: The controversy of combination vs
monotherapy in the treatment of hospitallzed community
acqulred pneumonia, Chest 2005; 128: 940-946.
Todea D., Ariesanu N.: Conimunlty acqulred pneumonla-
management and therapeutic approach, Pneumonology 2004;
53: 169·174.
Ortega L, Sierra M., DomfnguezJ. f wsp.: Utllity of a pneumonla
severfty lndex In the optlmlzatlon cf the diagnostlc and
therapeutic effort for communlty-acquired pneumania, Scan
J lnfect Dis 2005; 37: 657-663.
~typowe zapalenia płuc
Óbecnie większość badaczy i klinicystów odchodzi od po-
_działu zapaleń płuc na typowe i atypowe. Bardziej istotny
dla podejmowania decyzji terapeutycznych jest podział,
który uwzględnia stopień ciężkości choroby na podstawie
ryzyka zgonu, niż opierający się na kryteriach demogra-
ficznych, klinicznych i radiologicznych.
'' Warto natomiast pozostawić określenie "atypowe zapa-
lenia płuc" dla potrzeb dydaktycznych. Pozwoli to na łat­
Wiejsze odróżnienie obrazu klinicznego zapaleń wywoły­
wanych przez typowe drobnoustroje z rodzaju Streptococ-
cus, Staphylococcus, Moraxel/a czy Haemophilus od zapa-
leń, których przyczyną mogą być nie tylko tzw. bakterie
~typowe z gatunku Mycoplasma, Chlamydia, Legionella,
ale również inne drobnoustroje, do których należą wirusy:
influenza, parainfluenza, Adenovirus, respiratory syncytia
virus, Coronavirus oraz niektóre grzyby: Histoplasma cap-
sulatum, Pneumocystis jiroveci (dawniej nazywany P. cari-
nii).
...................... ·-·····i·································· .. ··· .. ··········39:i········ .. ····························-·········· .. ······························
.
15.Segreti J.: Princlples of antibiotic treatment of community-
acquired pneumonla In the outpatlent settlng, Am J Med 2005;
11821-11828.
16. British Thoraclc 5oclety: Guldellnes for the management of
community-acqulred pneumonla In aduits, Eur Respir J 2005; 26:
1138-1160.
17. Urn w.s.. 8audouln S.V., George R.C. f wsp. 8TS gufdelfnes for
the management of communlty acqułred pneumonła In adults:
update 2009. Thorax 2009: 64 Suppl3: 1-55.
18. Woodhead M., 8fasl F., Ewlg S. l wsp. Guldellnes for the
management of adult (ower respiratory tract infectłons.
European Respiratory Joumaf 2005: 26(6): 1138-1180.
19. ATS-AmerlcanThoraclc5oclety:Gufdelinesforthemanagement
ofadults with community acqulred pneumonla, Am J Resplr Crlt
Care Med 2005; 172:388-406.
20. Pedro-Botet L, Yu Y.~ Leglonella: macrolides er qulnolonesl
Clin Microbiollnfect 2006; 12 supl. 3, 25-30.
21. Mandel LA.: Lower respiratory tract lnfecttons: when are
antiblotlcs mandatoryl Eur Respr Mon 2004; 28: 146·164.
22. lnfectlous Diseases Soclety of Amerlca/Amerlcan Thoraclc
Society consensus guidelines on the management of CAP In
adults. Mandeli LA., Wunderlnk R.G., Anzueto A. f wsp., Clin
lnfect Dis 2007:44 suppl2, 27-72.
23. Guideline·Concordant Therapy and Reduced MartaUty and
Length ofStay in Adults wfth Communlty Acqufred Pneumonfa:
Playing by the rufes. McCabe C., Kirchner c. Chang H. r wsp.:
Arch Intern Med 2009; 169:1525-1531.
24. Dunn K., O'Reilly A., Sifke B., Rogers T., Bergin C.: lmpfementlng
a Pharmacist-led sequentlal antlmicrobial therapy strategy:
a controlied before and after study, lnt J Cffn Pharm 2011, 2,
2008-20014.
25. lucero M.G., Dulalla V.E., Parreno R.N. l wsp.: Pneumococcal
conjugate vaccines for preventlng vacdne·type lnvasive
pneumococcal dlsease and pneumonla wlth consolldation on
x-ray in children under two years ofage. Cechran e Database Syst
Rev 2004;(4):CD004977.
• Epidemiologia
Zwiększa się liczba zakażeń wywoływanych drobnoustro-
jami atypowymi. Zaliczamy do nich drobnoustroje tzw.
atypowe z rodziny Mycoplasma, Chlamydia i Legionella,
które coraz częściej są przyczyną pozaszpitalnych zapa-
leń płuc, częściej też towarzyszą zakażeniom wywołanym
przez tzw. bakterie typowe: Streptococcus pneumoniae, Ha-
emophilus influenzae, Moraxella catarrhalis oraz Staphylo-
coccus aureus.
~Etiologia
Na podstawie danych zebranych przez British Thoracic
Society (BTS), w grupie chorych na pozaszpitalne zapale-
nie płuc (1137 pacjentów) zakażenie atypowe stwierdzo-
no u 27,5%, w tym zakażenie Mycoplasma pneumoniae
u 10,8%, Chlamydophila pneumoniae u 13,1%, a Legionel-
.........................................................~~-~-~.:~.1!~!'.?~:.~~-~~':':.~~~~?.':': ............................................... .
la sp. u 3,6%. W innych badaniach (poza Anglią) w gru-
pie 6028 pacjentów zakażenia atypowe stwierdzono u 26%,
w tym zakażenie Mycoplasma pneumoniae u 14,6%, Chla-
mydophila pneumoniae u 6,3%, a Legionella sp. u 5,1%. Na-
tomiast w USA zakażenia atypowe w grupie 1300 chorych
występowały tylko u 14,9%, w tym zakażenie Mycoplasma
pneumoniae u 4,1%, Chlamydia pneumoniae u 5,9%, a Le-
gionella sp. u 4,6%. Często podczas zakażeń patogenami
atypowymi dochodzi do nadkażeń bakteńami typowymi.
~ Objawy kliniczne
W zapaleniu płuc wywoływanym przez drobnoustroje aty-
powe proces zapalny nie dotyczy przestrzeni powietrznych,
tylko zrębu płuca (tkanki śródmiąższowej), można zatem
nie stwierdzić żadnych objawów osłuchowych, czasem sły­
szalne są tylko drobne trzeszczenia.
• Diagnostyka zakażeń atypowych
W obrazie RTG obserwuje się zmiany od delikatnego ry-
sunku siateczki przez zgrubienia okołooskrzelowe i nacie-
ki śródmiąższowe, bez zagęszczeń. W zapaleniu płuc legio-
nellowym może dochodzić do plamistych, zlewających się
zagęszczeń. W celu potwierdzenia rozpoznania stosuje się
tradycyjne testy serologiczne wykrywające swoiste prze-
ciwciała IgG i IgM metodą OWD (odczyn wiązania dopeł­
niacza), hemaglutynacji, metodę immunoenzymatyczną
ELISA lub metodę immunofluorescencji pośredniej i bez-
pośredniej z użyciem przeciwciał monoklonalnych w celu
identyfikacji antygenu i przeciwciał. Najszybciej można
wykrywać antygeny drobnoustrojów za pomocą polime-
razowej reakcji amplifikacji (PCR) z zastosowaniem son-
dy genetycznej.
Przy podejrzeniu patogenów atypowych zalecane są
makrolidy; alternatywnie doksycyklina lub fluorochino-
lon.
+ Zapalenia płuc mikoplazmatyczne
W 1938 roku Robert Reiman opisał występowanie nowego
zespołu. Choroba rozpoczynała się łagodną infekcją dróg
oddechowych - bólem gardła i głowy. Następnie rozwijało
się zapalenie płuc bez wykrztuszania plwociny, często bez
uchwytnych nieprawidłowości w badaniu fizykalnym, ale
ze zmianami zapalnymi widocznymi w obrazie RTG.
Obraz kliniczny tej postaci zapalenia różnił się od zapa-
lenia płuc wywołanego przez dwoinkę zapalenia płuc, dla-
tego Reiman nazwał ją .zapaleniem atypowym". Wkrótce
394
inni badacze potwierdzili występowanie tej postaci
nia płuc. Początkowo nie udawało się zicle~ttyJftk•~w:ać 1ir(
nonstrojów metodą Grama ani uzyskać wzrostu
stosowanych rutynowo podłożach. Nowe techniki
styczne pozwoliły na określenie tych patogenów.
Zakażenie Mycoplasma pneumoniae szerzy się
gą kropelkową z człowieka na człowieka. Okres
trwa średnio 3 tygodnie. Rozprzestrzenia się
z cyklicznym wzrostem zachorowań co kilka lat w
epidemii. Najczęściej chorują dzieci i młodzież, tylko
zakażeń dotyczy osób powyżej 65. roku życia.
Przebieg zakażenia mikoplazmatycznego u
osób może być bezobjawowy. W 60-80% pr:z;yp:acil:ów• or:z
biega jako zakażenie GDO lub zapalenie tchawicy
li; tylko u 3-10% osób rozwija się zapalenie płuc.
sach epidemicznych oraz w :~arnkni~1tyc:h •irodo·wi!;kach
setek zapaleń płuc wywołanych przez Mycoplasma
moniae może sięgać 30-50%.
Typową zmianą histopatologiczną jest uszkodzenie
błonka, powstają owrzodzenia i dochodzi do
urzęsionego nabłonka. Stwierdza się nacieki z rmuaoral!c
oraz obrzęk ściany oskrzeli. Zmiany te mogą być
obŁuracji oraz nadreaktywności oskrzeli.
Choroba zwykJe. ma charakter samoograniczający
występują niewielki wzrost temperatury, katar, ból
i gardła. Bardzo charakterystyczny jest pr:z:ewlekaiąt:V
suchy kaszel. Mogą wystąpić objawy brcmcho!;pastyCl
Jeśli dojdzie do zapalenia płuc, ma ono najcz1;ściiej
łagodny. Osłuchiwaniem stwierdza się czasem
drobne trzeszczenia u podstawy płuc; często nie ma
nych nieprawidłowości w badaniu fizykalnym.
W obrazie RTG widoczne są charakterystyczne
hienia okołooskrzelowe i nacieki śródmiąższowe
obwodowo, w dolnych płatach płuc, brak zag;ęszczeń
szowych i ognisk konsolidacji. Zmiany są na
stronne. U kilku do kilkunastu procent
się płyn wysiękowy w jamie opłucnej, ropniak jest
kością.
Bardzo charakterystyczną cechą zakażeń
pneumoniae jest obecność ognisk po:!ap,ln<:nych.
występować: niedokrwistość hemolityczna, zac:zerwi•mii
nie skóry, rumień wielopostaciowy, bóle stawów,
nia żołądkowo-jelitowe i nefropatia IgA. U 15%
stwierdza się zapalenie błony bębenkowej, sp•Jra.dy,czn
pojawiają się objawy ze strony OUN, serca i stawów.
U 50-65% chorych zakażonych Mycoplasma
niae stwierdza się w surowicy obecność zimnych
tynin i przeciwciał w klasie IgM do antygenu l
komórkowej erytrocytów. Tzw. szyblei test, który
antygen, ma bardzo niską czułość i jest stosowany
Hodowla Mycoplasma pneumoniae jest trudna, trwa
2-3 tygodni i jest rzadko stosowana w praktyce.
Najczęstszą metodą diagnostyczną jest określenie
na przeciwciał za pomocą odczynu wiązania dopełniELCl
Czterokrotny wzrost miana przeciwciał w
walescencji w stosunku do ostrego okresu choroby
jedynczy pomiar miana przeciwciał > 1:32 są
za wartości potwierdzające zakażenie mikopla.zrrtatycz:ne~~
iiL, ............................................... ~~.~~-~~~-~-~.~~~~.~~~Y0.?::t:~ri~~~~~~':'X~~-·-·················································
~ałeży pamiętać, że miano przeciwciał wzrasta 7-10 dni po
~żeniu, a najwyższą wartość obserwuje się 3-4 tygodnie
!•ij(lzakażenia. · miana przeciwciał lub jednorazowe stwierdzenie miana
:v;:\Najbardziej specyficzny i czuły jest test PCR, pozwala-
IT.:i.cy na wykrycie DN~ M. pneumoniae w wydzielinie z no-
i~ogardła. Metoda ta JeSt rzadko stosowana w codziennej
!~raktyce z uwagi na duży koszt
~~t
fii~l'!
~Leczenie
~;fi:
~\powodu braku ściany komórkowej drobnoustroju Myco-
;plasma nieskuteczne są antybiotyki beta-laktamowe, peni-
\'eyłiny i cefalosporyny. Skuteczne są: tetracyklina, makro-
1iidy, ketolidy oraz fluorochinolony. Leki należy stosować
:phez 7-10 dni.
;iV ·W wyjątkowo ciężkich postaciach z objawami poza-
~!Ucnymi, jak hemoliza, objawy z ośrodkowego układu
';~erwowego, stosuje się kortykosteroidy i plazmaferezę.
;!j::.
~M:;
~~:Zapalenia płuc chlamydiowe
i{;;:
;'Chlamydophila pneumoniae, opisywana w przeszłości jako
7pitsożyt o nazwie TWAR, została zidentyfikowana jako pa-
~i9gen oddechowy w 1983 roku. Człowiek jest jedynym re-
[~er'wuarem Chlamydophila pneumoniae. Transmisja za-
i_lfjlżenia odbywa się przez bezpośredni kontakt. Rozpo-
·;wszechnienie zakażeń jest duże - ponad 50% osób przed
;~~: rokiem życia ma przeciwciała świadczące o przebytej
'(\ifekcji.
:~~\· Opisywano epidemie zakażenia Chlamydophila pneu-
!i!ąniae w koszarach, akademikach, domach opieki. Czę­
;stość infekcji zwiększa się z wiekiem. U 50% zakażonych
~~~lamydophila pneumÓniae stwierdza się też inną florę
bakteryjną. Wyjątkowo rzadką przyczyną zapalenia płuc
i)est Chlamydia psittaci. Infekcje Chlamydia psittaci są or-
;mtozą, ponieważ źródłem zakażeń są różne ptaki, często
!papugi. Do infekcji dochodzi drogą kropelkową od zakażo­
jtych ptaków. Chorują najczęściej weterynarze i pracowni-
·C:y ogrodów zoologicznych.
: . Zakażenie Chlamydophila pneumoniae w 90% przy-
'padków przebiega bezobjawowo. U około 20% osób docho-
i~i do zakażenia GDO i oskrzeli, a tylko w 5% rozwija się
;~apalenie płuc. Zapalenie płuc jest zwykle łagodne i samo-
.' ograniczające się, chociaż opisano również ciężkie posta-
'!Je. Okres inkubacji może trwać nawet do kilku tygodni.
. .' Zapalenie płuc chlamycliowe jest na ogół skąpoobjawo­
~we, zmiany radiologiczne są mało charakterystyczne. Naj-
' częściej stwierdza się pasmowate, subsegmentarne zacie-
',nienia. Rzadko dochodzi do manifestacji poza układem
.oddechowym. Sporadycznie występuje zapalenie mózgu,
.opon mózgowych, zespół Guillaina-Bam!go, bardzo rzad-
.ko zapalenie stawów i mięśnia sercowego.
" Zakażenie Chlamydophi/a pneumoniae można rozpo-
·Znać na podstawie stwierdzenia serakonwersji przeciwciał.
:~···· ........ ~-o..................................................................
395
Najczęściej stosowanym testem, chociaż niespecyficznym,
jest odczyn wiązania dopełniacza. Czterokrotny wzrost
> 1:64 wskazuje na świeże zakażenie. Przeciwciała w kla-
sie IgM występują po 3 tygodniach od początku objawów,
następnie w czasie 6-8 tygodni pojawiają się przeciwciała
w klasie IgG.
W przypadkach reinfekcji, już w czasie 1-2 tygodni
stwierdza się przeciwciała IgG, nie ma natomiast wzrostu
przeciwciał lgM. Najbardziej czułe jest oznaczanie mate-
riału genetycznego Ch. pneumoniae testem PCR w wyma-
zach z nosa, plwocinie lub popłuczynach z drzewa oskrze-
lowego.
U ponad 70% osób zakażonych Chlamydia psittaci do-
chodzi do zapalenia płuc. Przebieg jest zwykle łagodny, do-
minują objawy grypopodobne, suchy kaszel, rzadko obja-
wy pozapłucne, z zajęciem ośrodkowego układu nerwo-
wego, zapalenie wsierdzia, mięśnia sercowego i zapalenie
trzustki.
Diagnostyka zakażenia Chlamydia psittaci jest trud-
na. Ważny jest wywiad wskazujący na kontakt z ptakami.
Hodowla jest trudna i niebezpieczna. Najczęściej używany
OWD nie różnicuje poszczególnych gatunków Chlamydia.
Najbardziej wiarygodne jest oznaczanie przeciwciał me-
todą immunofluorescencyjną. Czterokrotny wzrost mia-
na przeciwciał w klasie IgM lub jednorazowe stwierdze-
nie miana przeciwciał IgM > 1:16 przyjmuje się za wartość
diagnostyczną.
Leczenie
W zapaleniu płuc o etiologii Chlamydophila pneumoniae
stosuje się tetracykliny, makrolidy, ketolidy, fluorochino-
lony. Leki powinny być podawane przez 10-14 dni. W za-
każeniu Chlamydia psittaci lekiem z wyboru jest doksycy-
klina.
~ Zapalenia płuc legionellowe
Legionella pneumophila jest odpowiedzialna za 80% wszyst-
kich zapaleń płuc spowodowanych przez bakterie z rodzaju
Legionella, w którego skład wchodzi 49 typów. Inne bakte-
rie, które mogą spowodować chorobę legionistów to Legio-
nella micdadei, Legionella bozemanii, Legionella dumoffii
i Legionella longbeache.
Legionella pneumophila powszechnie występuje w śro­
dowisku w naturalnych i sztucznych zbiornikach wodnych.
Występowaniu sprzyja wyższa temperatura powyżej 25°C,
źródłem zakażenia są systemy klimatyzacji, nawilżacze,
prysznice, nebulizatory, cewniki i dreny wprowadzane do
dróg oddechowych. Do zakażenia dochodzi drogą wziew-
ną; mogą chorować osoby zdrowe, ale częściej chorzy w im-
munosupresji.
................................................................. o ••••••••••••••••
 CZĘŚĆ II • CHOROBY NARZ4DÓW lUKLAD ÓW
·································································································································································~:
Zakażenie Legionella pneumophila u ponad 90% osób
przebiega jako samoograniczająca się grypopodobna in-
fekcja (Pontiac fever). Tylko u 5% osób rozwija się zapale-
nie płuc. Objawy pojawiają się po 2-10-dniowym okresie
inkubacji.
Legionellowe zapalenie płuc należy podejrzewać, jeśli
przebieg choroby jest ciężki i występują: wysoka gorącz-
ka, dreszcze, silne bóle głowy i bóle mięśni. W plwocinie
stwierdza się znaczny odsetek granulocytów obojętno-
chłonnych. Bardzo często chorobie towarzyszą objawy po-
zapłucne: bóle brzucha, biegunka objawy ze strony ośrod-
kawego układu nerwowego, zaburzenia świadomości bez
objawów oponowych. U chorych stwierdza się hiponatre-
mię, wzrost CK, hipofosfatemię, mierny wzrost transami-
nazi bilirubiny oraz niewielki krwinkomocz i białkomocz.
Charakterystyczny jest brak skuteczności antybiotyków
beta-laktamowych, zwłaszcza w przypadkach, w których
pomimo stosowania antybiotykoterapii dochodzi do pro-
gresji zmian radiologicznych.
Pontiac fever przebiega z typową manifestacją klinicz-
ną: ból głowy, 1-2-dniowa gorączka, bóle mięśni. Można ją
potwierdzić na podstawie stwierdzenia serckonwersji prze-
ciwciał.
W rozpoznaniu zakażenia Legionella pneumophila po-
mocne J.es t stwierdzenie antygenu Lecrionella w moczu. A n-
.o·
tygen pojawia się we wczesnym okresie choroby i znika
zwykle w ciągu 2 miesięcy. U chorych leczonych kortyko-
steroidami lub innymi lekami immunosupresyjnymi anty-
gen może utrzymywać się dłużej.
Rozpoznanie można potwierdzić stwierdzeniem anty-
genu w plwocinie, popłuczynach oskrzelowo-pęcherzyka-
wych lub wycinkach płuc oraz hodowlą.
W obrazie radiologicznym niecharakierystycznym
mogą występować pojedyncze zacienienia oraz niesyme-
tryczne zmiany wieleogniskowe w 30% płyn w jamach
opłucnowych.
Leczenie
Legionella jest patogenem wewnątrzkomórkowym, dlate-
go optymalnymi lekami są te antybiotyki, które penetru-
.... ... .... ... ..... ..... .... ... ....... .... ... ... .... .. ..... .. ... .... ... .... ... .... ...................... i ....................................................
~96
.-t~
ją do wnętrza granulocytów i makrofagów. Skuteczrij
makrolidy, fluorochinolony, trymetoprym-sulfarneto~
zol, tetracykliny oraz ryfampicyna. Najchętniej staso~
są nowe makrolidy: azytromycyna, klarytrorilycyna . ~
nowe fluarochinolony: maksyfloksacyna, lewofloks~
na, gemifloksacyna. W ciężkich postaciach należy stal
wać leczenie skojarzone fluorachinolonem z makreli~
przy braku poprawy dołączyć ryfampicynę. Leczenie:fl
leży rozpocząć od podawania leków dożylnie. Terapia tii)
7-10 dni, u osób z obniżoną odpornością do 21 dni. .Ji
-·~
:d'li
Piśmiennictwo .~.k,;,
·.·.~_
:;;,,
1. Hamerschlag M.R" Mycoplasma pneumonlae lnfeć:tJg:
pathogens Jn communJty-acqufred pneumonJa, CurrentOplfifc
in lnfectlous Dlseases 2001:14:181-186. 'if;
2. Pereyre S., Guyot C., Renaudio H. l wsp.: In vitro selectlc
and characterizatlon of reslstance to macrolldes and relai
antlblotlcs In mycoplasma pneumonlae, Antlmlcroblal AQO'n
and Chemotherapy 2004; 48: 460·465. i@
3. Amerlcan Thoraclc SocJety. lnfectlous Dlseases Sodecy'Y,
America. Guide11nes forthe management of adutts with hospit
·acqulred, ventllator·assoclated and healthcare-assoda~
pneumonla, Am J Resplr Cńt Care Med 2005; 171(4): 388-41§Jłil
4. BTS 2001 Guidellnes for the management of communJ
acqulred pneumonla In adults, Thorax 56 (sup1.4). --~~J.i
s. Chakinala M.M., Trulock E.P~ Pneumonla In the solid ą!9';
transplant patlents, Clinlcs In Chest Medlclne 2005: 26: 113-12i
6. Craven D.E., Palladlno R., Me Qulllen D.P.: Healthcare assodiłti
pneumonla In adults management prindples to Jmpiti
outcomes, lnfectious Dlsease Olnlcs of North America 200~;,;
939-962. Af.
7. Gleason P.P.: The emerglng role of atyplcal pathogeii~
communlty-acqulred pneumonla, Pharmacotherapy 200i:1
a. ~~~ters for Dlsease eontroi and Preventlon, MMVR 200~~
365-369. .'i.ii
9. Metersky M.L. Bratzler M.A., Houck D.W.: Predlcting bacterieil
In patlents wlth communlty acqulred pneumonla, Am J R_~
Crit care Medlclne 2004: 169:342-347. ·:r!;
10. Yu V.L, Grenberg R.N., Zadeiks N" Treatment of communi
acquired leglonellosls, Chest 2004; 125: 2135-2139. ·-::1
11. Zakażenia ukladu oddechowego, Wytyczne PTChP, Kome
ds. zakażeń, pod red. R. Chazan, Alfa·Medica Press 2010. .!~
12. Harrls M. Oark J., Coote N. l wsp" BTS guldellnes fo(,\
management of communlty acquired pneumania in child~
update October 2011, Thorax 2011; 66(10): 927·928. '1
··;~
-~--
:!."~'{ Rozdział 26
~i{:·~································································································································································
";.,,
[Grzybice dolnych dróg
f.tiddechowych
~-~_:6·1' · gicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej, grzybniaka kropi-
, ,
~~ice rzadko występują u osób zdrowych,
faei dotyczą osób z obniżoną odpornością. W
~~'Zwiększającą-się liczbą osób zakażonych HIV i z AIDS
~ijriz chorych leczonych immunosupresyjnie liczba zakażeń
~biczych stale rośnie. Wyjątkowo ~uże ~araże~ie ukła-
~'(jjj.oddechowego na kontakt z zarodmkamt grzybow decy-
:~~jeo tym, że jest on często pierwotnym miejscem gn;ybic
~lf:irządowych, tzw. grzybic głębokich.
~~'Zakażenia grzybicze dróg oddechowych są wywoływa­
~ft.~.przede wszystkim przez zewnętrzne czynniki środowi­
F~owe, przedostające się do organizmu drogą inhalacji. Do
'fgrzybic egzogennych należą: aspergiloza, mukormikoza,
~tokokoza, histoplazmoza, sporotrychoza, kokcydio-
t\idoihikoza, monospodoza i blastomikoza. Najczęściej wy-
Z~iępującą grzybicą endogenną jest kandydaza; czynnikiem
[_ą,rawczym są grzyby-saprofity przewodu pokarmowego,
(~óre w określonych sytuacjach mogą wywoływać zakaże­
~iiia objawowe.
~~~: Grzyby, które powodują choroby dolnych dróg odde-
~owych, dzieli się na dwie grupy: patogeny prawdziwe,
~Jćtóre odpowiadają za rozwój histoplazmozy i kokcydio-
~domikozy, oraz patogeny oportunistyczne, prowadzące do
~,f?zwoju aspergilozy, kandydazy, kryptokoko-z.y i mukor-
~ozy.
~';;c Patogeny prawdziwe mogą powodowaćinfekcje również
~ii- osób uprzednio zdrowych, a patogeny oportunistyczne
ij-irywołują zakażenia tylko u osób z obniżoną odpornością.
1Zakażenia powodowane przez patogeny prawdziwe wystę­
}iiują na ogół endemicznie, przede wszystkim w Ameryce
:rPólnocnej. Do zakażenia dochodzi w wyniku inhalacji za-
~dników grzybów. Infekcje są najczęściej bezobjawowe lub
~mają przebieg łagodny, samoograniczający się, z pozosta-
fiVieoiem trwalej odporności na reinfekcję. Jednak u osób
~~:zaburzeniami odporności mogą powodować groźne dla
}życia zapalenia płuc.
~:~,, Grzyby oportunistyczne charakteryzują się znacznie
~jnniejszą wirulencją, a do zakażenia dochodzi u osób z za-
;burzeniami odporności.
(+Aspergiloza
;_':
~Większość zakażeń Aspergillus u ludzi jest spowodowa-
c·na przez A. fumigatus, znacznie rzadziej przez A. flavus,
~:.A. niger, A. nidulans, A. oryzae.
~-- A. fumigatus jest szeroko rozpowszechniony w środo­
Wisku, znajduje się m.in. w glebie i kurzu. Grzybnia bardzo
:-szybko rozwija się w ulegających rozkładowi składnikach
::organicznych. Bardzo dobre warunki rozwoju Aspergil-
. lus znajduje w śrddowisku szpitalnym. Większość zakażeń
-'rozwija się w wyniku inhalacji zarodników z powietrza.
············································································3gj''''''''''''''''''''''''''''''···················································
• Zakażenia dolnych dróg oddechowych
W obrębie układu oddechowego grzyb może powodo-
wać powstanie kilku postaci klinicznych grzybicy= grzybicy
oskrzeli i ziarniniakawatości okołooskrzelowej oraz aler-
dlakowego, inwazyjnej aspergilozy i przewlekłej martwi-
najczęś- czej aspergilozy. Należy podkreślić, że płucne aspergilozy
związku mogą przechodzić z jednej postaci w drugą. Decydujący
wpływ na postać aspergilozy mają ogólne i miejscowe wa-
runki w organizmie człowieka.
Grzybka kropidlakowa oskneli
Wzrost grzyba odbywa się na powierzchni błony śluzowej
lub w świetle oskrzeli, najczęściej wikła rozstrzenie oskrze-
li, czasem może rozwijać się na niciach chirurgicznych ki-
kuta oskrzeli po operacji torakochirurgicznej. Aspergiloza
oskrzeli nie daje objawów charakterystycznych, najczęściej
występują kaszel i krwioplucie. Przebieg choroby jest na
ogół łagodny. Rozpoznanie ustala się na podstawie stwier-
dzenia strzępków grzyba w plwocinie lub wzrostu grzyba
w hodowli. Z dobrym skutkiem stosuje się wziewne leki
przeciwgrzybicze.
Szczególną postacią grzybicy oskrzeli jest aspergilo-
we wrzodziejące zapalenie tchawicy i oskrzeli. Ta po-
stać występuje u osób z ciężkimi zaburzeniami odporno-
ści, u chorych na AIDS, w przebiegu białaczek, chłoniaków
ora-z. u pacjentów pa pr-z.eszc:-z.epieniach płuc:. W tej posta-
ci grzybicy dochodzi do inwazji ścian dróg oddechowych
przez strzępki grzybów, w ścianie powstają owrzodzenia,
z których tworzą się pseudobłony, często będące przyczy-
ną zamknięcia światła oskrzela. Leczeniem z wyboru jest
podawana dożylnie i w nebulizacji liposomaina amfotery-
cynaB.
Ziarniniakowateść okołooskrzelowa
Wokół oskrzela tworzy się ziarniniak z przewagą eozyno fi-
li. Martwiczy ziarniniak może prowadzić do destrukcji na-
błonka ściany oskrzela i do zamykania jego światła. Cho-
roba może towarzyszyć astmie i w tych przypadkach stosu-
jemy kortykosteroidy. Nie ma ustalonego leczenia dla cho-
rych be-z. objawów astmy.
Gnybniak kropidlakowy
Najczęstszą przyczyną grzybniaka jest Aspergillus fumiga-
tus, znacznie rzadziej mogą to być inne gatunki z rodza-
ju Aspergillus oraz wyjątkowo inne rodzaje grzybów, np.
Candida, Streptomyces. Grzybniak rozwija się w zmienio-
nej anatomicznie tkance płuc. Miejsca słabo upawietrzone
i ukrwione ułatwiają zagnieżdżenie i wzrost grzyba.
Jest wiele sytuacji stwarzających anatomiczne warun-
ki do rozwoju grzybniaka kropidlakowego. Są to przede
wszystkim jamy pogruźlicze, jama po ropniu płuca, nowo-
twory z rozpadem, torbiel oskrzelowa, rozstrzenie oskrzeli,
........ ····· ········· .................................. ~~1~.~-~.:.~.~~!':'?.~:. ~~-~~~-~ ~~~:>.~.':': ............................................ ·····
zmiany włóknisto-rozedmowe, zmiany popromienne i py-
lica azbestowa.
Powstanie grzybnialta w jamie jest najczęściej następ­
stwem saprofitycznego rozwoju grzyba. W większości
pr7.'fPadków nie przechodzi poza granicę jamy, w której to-
czy się stale proces dynamiczny wzrostu grzyba na prze-
mian z obumieraniem fragmentów grzybni.
U większości chorych obecność grzybnialta nie wywo-
łuje żadnych objawów klinicznych. Dolegliwości związane
są z chorobą podstawową. Najczęściej opisywanymi obja-
wami grzybniaka są niewielkie, przemijające, pojawiają­
ce się okresowo krwioplucie oraz przewlekły kaszel, któ-
re występują. według różnych autorów, u 50-90% pacjen-
tów. Krwioplucie ustępuje na ogół samoistnie, jednak u kil-
ku procent chorych może być przyczyną groźnych dla ży­
cia krwotoków płucnych. Wśród przyczyn krwioplucia wy-
mienia się mechaniczne działanie grzybnialta na ścianę
jamy oraz działanie toksyn i enzymów grzybiczych na na-
czynia krwionośne. Często występuje kaszel. Inne objawy,
jak złe samopoczucie, duszność, utrata masy ciała, wiążą
się najczęściej z chorobą podstawową, w której wyniku do-
szło do zakażenia grzybiczego.
Grzybniak nie daje charakterystycznych objawów w ba-
daniu przedmiotowym. Stwierdzane zjawiska osłuchowe są
najczęściej 'wynikiem współistnienia innej postaci grzybi-
cy: grzybicy oskrzeli lub alergicznej grzybicy kropidlako-
wej.
Charakterystyczny jest natomiast obraz grzybniaka
w obrazie RTG. Między masą grzybni a ścianą jamy znaj-
duje się charakterystyczny, najczęściej półksiężycowaty rą­
bek powietrzny. We wczesnym okresie choroby grzybniak
może być niewidoczny w RTG, natomiast w tomografii
komputerowej widoczne jest wyraźne pogrubienie ściany
jamy. Obraz radiologiczny grzybniaka należy zawsze róż­
nicować z ropniem płuca, guzem płuca, rozpadem torbieli
bąblowca i wreszcie skrzepem krwi w jamie.
U 95% chorych stwierdza się obecność precypityn re-
agujących z antygenem Aspergillus. Odczyn precypitacji
może być fałszywie ujemny u osób leczonych kortykoste-
roidami.
Metoda hodowli grzyba jest mało czuła i mało swoista.
Obecność grzyba w hodowli z plwociny udaje się stwierdzić
u 50% osób. Podstawę rozpoznania stanowią zmiany w ob-
razie RTG oraz badania serologiczne. Stwierdzenie grzyba
w wycinkach tkankowych (preparat lub hodowla uzyskane
ze zmiany) potwierdzą rozpoznanie.
Do niekorzystnych czynników rokowniczych w prze-
biegu grzybniaka należą stopień ciężkości choroby podsta-
wowej, powodującej zmiany anatomiczne w płucach, w któ-
rych rozwinął się grzybniak, duże rozmiary grzybniaka lub
obecność mnogich grzybniaków oraz wysokie albo narasta-
jące miano przeciwciał IgG przeciw Aspergillus. Czynnika-
mi obciążającymi są zakażenie wirusem HIV, konieczność
stosowania leczenia immunosupresyjnego, w tym kortyko-
steroidów oraz współwystępowanie sarkoidozy. Przyczyną
ciężkich powikłań może być wtórne bakteryjne zakażenie
grzybniaka.
··················································································398·············································································
U większości chorych grzybniak nie powoduje
gliwości, a leczenie jest obarczone dużą ilością
w tym także śmiertelnych, dlatego metodą z
obserwacja chorego. W grupie pacjentów z
krwiopluciem i u chorych z czynnikami ryzyka
z wyboru jest zabieg operacyjny polegający na
grzybniaka. W przypadku przeciwwskazań do
trudności technicznych związanych z jego
metodą najbezpieczniejszą i najbardziej "''"'"'c'cLu<ą
zało się dojamowe podawanie leków pr:~eciw1gr2:ybicz
przede wszystkim amfoterycyny B. Pr<óbc>w,mo
embolizację tętnic oskrzelowych oraz ka,<rerno~;toinię,
nak metody te nie przyniosły oczekiwanych
W ostatnich latach wykazano, że itrakonazol
przewlekle osiąga stężenia terapeutyczne w
niaka oraz wykazuje skuteczność kliniczną i caLuuJ<ogJIC
u ponad 50% chorych.
ABPA (allergic bronchopulmonary aspergillosis)
wyłącznie chorych na astmę lub m~ikowi~;cy.dm~ę.
kiem sprawczym jest niemal zawsze "-',P••xu•u>JUml;~a<J
Do dróg oddechowych docierają
bów. Antygeny powierzchniowe grzybów .,..,,u,uvvv•.u
ternaria i Cladosporium mogą indukować
leżną, która przebiega w postaci astmy. Zaroclniki
grzybów są jednak szybko usuwane z dróg odclecl~o"rV
co zapobiega rozwojowi grzybni. Natomiast
w temperaturze 37"C - temperaturze ciała ludzkiego
zdolność tworzenia grzybni, co sprzyja przewlekłej
nizacji. Do kolonizacji dolnych dróg oddechowych,
właściwościami grzyba, konieczne są również
nie warunki miejscowe, które umożliwiają jego
dżenie się. Takich warunków nie ma w drogach
wych osób zdrowych. Prawdopodobnie szczególne
waści śluzu powodują, że choroba rozwija się tylko u
chorych na astmę i mukowiscydozę. Odsetek
ABPA wśród pacjentów z astmą nie przekracza
dobnie wśród chorych na mukowiscydozę. Pra.wdopc1dol
nie nieprawidłowy klirens śluzo'wo·rzeslcov'{'{
rych jest przyczyną osiedlania się grzyba. ~iclentvtiiCO'W'
no kilkanaście antygenów Aspergillus, które są
stymulacji wytwarzania przeciwciał Itiasy lgE i
nia z tymi przeciwciałami. W wyniku reakcji
dochodzi do wzrostu przepuszczalności naczyń i
stawania się elementów komórkowych do światła
li. Razem z nimi przedostają się przeciwciała IgG
z antygenem Aspergillus kompleksy immrmo•lo!:ic~:ne
powiedzialne za rozwój przewlekłego zapalenia i
cję tkanek. Z drugiej strony antygeny Aspergillus
wane komórkom T uruchamiają kaskadę
leżnych, co prowadzi do przewlekłego L"l'"""'"·" "'c'l'.''·L"'
go. Alergiczna reakcja skierowana przeciw
kolonizują dolne drogi oddechowe, powoduje us~:kodze,ni
oskrzeli i przylegającego miąższu płuc.
~~··········· ...................................... ~?.~~.i:>:!.~-~-~-~-~~-~ -~~~r~.~~!l. ~~~~~?.'YX~ ................................................... .
~1J,u chorych na ABPA obserwuje się zmiany histologia-
%[~:podobne jak w_as~ie. ~oskrzelach s~ierdz~ si~_gę-
~itY, lepki śluz zaWieraJący liczne eozynofile 1 komorki Jed-
~hojądrzaste oraz jednocześnie strzępki grzybni, natomiast
~W'Scianie oskrzeli ziarniniaki utworzone z zapalnej ziarni-
~y. p 0 dobne ziarniniaki składające się z histiocytów, limfo-
[{tyłów i eozynofili występują w tkance płuc i z czasem mogą
~~~wstać z nich zm~any włókni~te. . .
:!:ib·Choroba przebtega przez Wiele lat skrycte w postact ast-
~lky. Rozpoznawana jest zwykle po 35. roku żyda. Typowy
~ft'iebieg choroby składa się z pięciu następujących po so-
>ioie faz.
~li:·, Pierwsza to faza ostra, w której dominują objawy ast-
[j'{i.Y, w obrazie RTG w miąższu płuc pojawiają się zwiewne
11'iiacieki, czasem na skutek zaczopowania oskrzela śluzem
;i\vystępują objawy niedodmy, stwierdza się wysokie stęże­
ifuie przeciwciał IgE.
~;'; Faza druga przebiega bezobjawowo albo w postaci lek-
{jd'ej astmy. W tym okresie, choć stale podwyższone, ale
;>:ZiJacznie niższe jest stężenie przeciwciał IgE.
~~~W fazie trzeciej dochodzi do nawracających zaostrzeń
!~Choroby. Często nie występują w niej objawy, nie ma zmian
~Wiobrazie RTG. Jedynym odchyleniem są zwiększone stę­
!i'ba· IgE. Dwukrotny wzrost miana IgE w stosunku do
~artości wyjściowej pozwala rozpoznać zaostrzenie. Kolej-
~~· zaostrzenia mogą wynikać z powstałych już rozstrzeni
~ąskrzeli i mieć charakter zaostrzeń infekcyjnych. W obra-
~~e RTG zaczynają się pojawiać obrączkowate zacienienia
~Ódpowiadające pogrubiałym ścianom oskrzeli, które zlo-
w!Wizowane są głównie w górnych płatach płuc.
~);,·; Faza czwarta to faza astmy steroidozależnej. W tym
~Ókresie każde odstawienie steroidów systemowych powo-
J'cluje nasilenie zmian obturacyjnych.
f':;;. Faza piąta to zmiany włókniste. Obokrozstrzeni oskrze-
W pojawiają się w miąższu płuc zmiany włókniste. W wyni-
Jitach badań czynnościowych zaczynają dominować zmiany
\restrykcyjne, które prowadzą do rozwoju serca płucnego.
~<::: Rozpoznanie ustala się na podstawie kryteriów klinicz-
·,iiych i laboratoryjnych. Niektórzy uważają, że do rozpo-
,tznania wystarczą tylko jedne kryteria- kliniczne lub labo-
::ratoryjne. Do kryteriów klinicznych zalicza się: obecność
~;J.Stmy, eozynofilii obwodowej, nacieków w płucach oraz
'Centralnych rozstrzeni oskrzeli w obrazie RTG. Kryteria
).laboratoryjne to podwyższone stężenie IgE > 1000 ng/ml,
.·obecność swoistych IgE przeciw Aspergillus, obecność pre-
i'Cypityn przeciwko Aspergillus oraz dodatni test skórny
i~ antygenem Aspergillus. Test skórny wykazuje 100% czu-
łości i 95% swoistości.
;;· Leczenie ma na celu eradykację grzyba, zapobieganie
•destrukcji tkanki płuc oraz leczenie objawowe. Chorzy po-
·'Wmni unikać kontaktu ze środowiskiem, w którym można
spodziewać się zwiększonego stężenia alergenów grzybów.
'> Leczenia przeciwgrzybiczego nie stosuje się w ostrej
fazie. Należy je wprowadzić u osób z nawracającymi
zaostrzeniami choroby. Najlepsze wyniki uzyskiwano
podczas podawania itrakonazolu i worykonazolu. U cho-
rych trzeba zastosować kortykoterapię systemową. Lecze-
nie prowadzi się przez 6-12 tygodni, przez pierwsze 14 dni
··················································································399
w dawce 0,5-1 mg/kg, a następnie 0,5 mg/kg co drugi dzień.
Następnie podejmuje się próbę odstawienia. Najlepszym
wskaźnikiem aktywności choroby jest stężenie całkowite-
go IgE. Kontrolę stężenia IgE prowadzi się raz w miesiącu.
Przy dwukrotnym wzroście miana należy ponownie poda-
wać kortykosteroidy systemowe.
Inwazyjna aspergiloza płucna
Ta postać grzybicy jest najcięższym i jednocześnie najczęś­
ciej występującym typem zakażenia Aspergillus. W ostat-
nich latach obserwuje się stały wzrost zachorowań na tę
postać grzybicy, wynika to ze stale rosnącej liczby chorych
z zaburzeniami odporności.
Ryzyko rozwoju choroby zależy od rodzaju i stopnia za-
burzeń odporności. Grupę największego ryzyka stanowią
chorzy po przeszczepieniach narządowych i szpiku, oso-
by z chorobami rozrostowymi układu krwiotwórczego,
chorzy na AIDS i leczeni cytostatykami. Najważniejszym
czynnikiem ryzyka jest neutropenia poniżej 500 granulo-
cytów/mm', która utrzymuje się ponad 20 dni. Ryzyko roz-
woju inwazyjnej aspergilozy jest proporcjonalne do czasu
utrzymywania się neutropenii, również do czasu stosowa-
nia cytustatyków i kortykaterapiL
Inwazyjna aspergiloza nie daje charakterystycznych
objawów. Najczęściej występuje w postaci kropidlakowego
zapalenia płuc. Obserwuje się gorączkę, która nie ustępuje
po antybiotykach, kaszel, duszność i krwioplucie. W obra-
zie RTG obecne są nacieki charakterystyczne dla odoskrze-
lowego zapalenia płuc, które ulegają progresji i konsolida-
cji płata, a nawet całego płuca. Znacznie rzadziej docho-
dzi do szerzenia się zakażenia drogą krwionośną. Pojawiają
się wówczas zakrzepy, zatory i ogniska martwicy widocz-
ne w obrazie RTG jako guzki, po pewnym czasie trójkątne
obwodowe zagęszczenia, odpowiadające ogniskom zawało­
wym, często z towarzyszącym wysiękiem opłucnowym.
Rozpoznanie inwazyjnej aspergilozy opiera się na trzech
poziomach prawdopodobieństwa. Rozpoznanie możliwe -
jeżeli u chorego z neutropenią i dodatnim wynikiem posie-
wu plwociny stwierdza się charakterystyczne dla inwazyj-
nej aspergilozy zmiany w obrazie RTG. Rozpoznanie praw-
dopodobne - jeśli u chorego z czynnikami ryzyka i neu-
tropenią stwierdzi się w obrazie RTG zmiany guzkowe lub
jamiste i uzyska się jednocześnie dwa dodatnie posiewy
z plwociny lub płynu z płukania pęcherzykowo-oskrzeli­
kowego (BALF); strzępek grzybni w badaniu cytologicz-
nym lub dwa dodatnie wyniki metodą PCR z BALF. Roz-
poznanie jest pewne, jeśli w badaniu histopatologicznym
bioptatu tkanki płuc uda się stwierdzić charakterystyczną
rozgałęzioną grzybnię lub uzyska dodatni wynik posiewu
z bioptatu. ·
Leczenie standardowe amfoterycyną B cechuje się
znaczną toksycznością. Mniej toksyczna, ale bardzo droga
jest lipidowa postać lub formy liposomalne amfoterycyny,
polecane zwłaszcza w przypadku chorych z odwracalnymi
zaburzeniami czynności nerek. Pomimo leczenia śmiertel­
ność w tej postaci grzybicy waha się w granicach 60-90%.
.........................................................9:~.~-~.:~.'!~!'.'?!'."!".~~-1?.~~-~~~~:'::'.~.':': ............................................... .
Przewlekła martwicza grzybica kropidlakowa
Ta postać grzybicy, nazywana również semiinwazyj-
ną aspergilozą płuc, jest także wywoływana najczęściej
przez Aspergillus fumigatus. Ma podobną patogenezę i ob-
raz histopatologiczny jak postać inwazyjna, cechuje się jed-
nak znacznie powolniejszym przebiegiem. Często rozwija
się na bazie istniejącego już grzybniaka, chociaż w wielu
przypadkach postępująca inwazja grzyba i rozpad tkanek
sprzyjają tworzeniu jam i wtórnie powstaniu grzybniaka.
Chorobę należy podejrzewać u osób, u których występują
utrata masy ciała, gorączka, kaszel z wykrztuszaniem rop-
nej plwociny, a w obrazie RTG stwierdza się zmiany nacie-
kowe o powolnej dynamice.
W celu potwierdzenia rozpoznania konieczne jest
stwierdzenie w bioptatach naciekania tkanek przez grzy-
ba. Czasem na podstawie obrazu klinicznego popartego
stwierdzeniem Aspergillus w plwocinie lub BALF można
rozpocząć leczenie przeciwgrzybicze: amfoterycyną B i/lub
itrakonazolem. Dobra odpowiedź kliniczna przemawia za
słusznością rozpoznania.
+Kandydaza
Kandydaza zaliczana jest do grzybic endogennych. Kolo-
nizację grzybami Candida stwierdza się u 50% ogółu po-
pulacji, najczęściej w jamie ustnej, górnych drogach odde-
chowych, przewodzie pokarmowym. Zjadliwość grzybów
jest bardzo niska, najczęściej marny do czynienia z bezob-
jawową kolonizacją Candida albicans. W ostatnich latach,
w związku z częstym stosowaniem leków przeciwgrzybi-
czych, stwierdza się również inne gatunki, m.in. Candi-
da glabrata, Candida krusei. Najczęściej dochodzi do tzw.
grzybic powierzchownych, zwłaszcza u chorych pozosta-
jących na przewlekłej antybiotykoterapii i kortykoterapii
wziewnej. Charakterystyczne białawe naloty na zaczerwie-
nionej błonie śluzowej widoczne są gołym okiem lub pod-
czas bronchoskopii i gastroskopiL
Do ciężkiej rozsianej postaci zakażenia może dochodzić
u osób z zaburzeniami odporności lub uszkodzeniem błony
śluzowej oskrzeli. Zakażenia w obrębie płuc rzadko daje się
potwierdzić przyżyciowo, ponieważ grzyby z rodzaju Can-
dida są bardzo często obecne w materiale pochodzącym
z dróg oddechowych osób z obniżoną odpornością, leczo-
nych antybiotykami, kortykosteroidarni, u alkoholików,
chorych na cukrzycę, a u zakażonych HIV nawet do 90%.
Jedyną pewną metodą rozpoznania kandydazy płuc jest
wykazanie obecności grzyba w bioptatach. Jeśli u chore-
go z ww. czynnikami ryzyka stwierdzi się neutropenię, to
obecność nacieków w płucach, gorączki niepoddającej się
leczeniu antybiotykami i wykazanie Candida w materiale
z oskrzeli (mimo że nie stanowi ono potwierdzenia grzy-
biczej etiologii nacieków) jest wystarczającym wskazaniem
do· rozpoczęcia leczenia przeciwgrzybiczego. Arnfoterycy-
··-··············································································4oó·························t···············································
na i fiukonazol wykazują podobną skuteczność
tyczną.
+Kryptokokoza
Kryptokokoza wywoływana jest przez Cryptococcus
Jormans, gatunek szeroko rozpowszechniony w
zakażenia dochodzi drogą wziewną ze źródeł
wych.
W 80-90% przypadków kryptokokoza dotyczy
na AIDS i jest to najczęstsza postać grzybicy u tych
tów. Jest stwierdzana również u osób po pr;~eszc2:epien'
narządowych, z nowotworami układu chłonnego,
mujących leki immunosupresyjne i kortykosteroidy.
Pierwotna kryptokokoza płuc występuje rzadko i
tyczy osób bez zaburzeń odporności. Choroba
u 20-40% zakażonych, ograniczona jest tylko
oddechowego, przebiega łagodnie, bez ch:ara:kt1~rv·st
nych objawów klinicznych, najczęściej ustępuje
nie i nie wymaga leczenia. W przypadku braku
poprawy lub progresji choroby zaleca się leczenie
grzybicze fiukonazolem przez 3-6 miesięcy.
U osób z obniżoną odpornością dochodzi do
kozy rozsianej, mimo że zakażenie nastąpiło drogą
ną. Dotyczy wielu narządów, przede wszystkim opon
gowych i mózgu. Tylko u 25% chorych dochodzi do
w płucach. Stwierdza się rozsiane zmiany oco•uJJ:uąz»'u
ogniska konsolidacji z rozpadem.
chuje bardzo niska czułość. Materiał
cą technik inwazyjnych, płyn z płukania pęc:he:rzyko\\
-oskrzelowego czy biopsja transbronchialna
ją czułość rozpoznania. U chorych na AIDS stwierdza
w osoczu wysokie miano antygenu kryptokokowego.
U chorych z obniżoną odpornością stosuje się
skojarzone, podając arnfoterycynę B w połączeniu z
cytozyną przez 2 tygodnie, a następnie fiukonazol lub
konazol przez 10 tygodni. U chorych na AIDS terapia
winna być kontynuowana do końca życia.
Piśmiennictwo
1. AI-Abdely H.M.: Management of rare fungallnfections,
Oplnion in lnfectlous Diseases 2004; 17:527-532.
2. Buckingham SJ., Hansell D.M" Asperglllus in the
and colncident forms, European Radiology 13:
3. Mukherjee P.K., Sheehan D.J., Hitchcock C.A ..
Comblnatlon treatm~nt of lnvasive fungal fnfectlons,
Mlcobiology Revlews 2005; 18: 163-194.
4. Sllveira F., Paterson D.l; Pulmonary fungal infections,
OpinionIn Pulmonary Medicine 2005; 11: 242·246.
5. Rulnke M.: Mucosal and systemie fungal infectlons In
with AIDS. Prophylaxis and treatment, Drugs 2004;
1163-1180.
15. Papas P.G., Rex J.H., Sobel J.O. I wsp.: Gułdellnes for
candidiasls, Clin lnfect Dis 2004; 38:161-189.
7. Patterson R., Greenberger P.A .. Harris K.E; Allerglc
pulmonary asperglllosls, Chest 2000; 118: 7-8.
~:·····"'""''''''''''''''"''''''''''''''''''''~?.~~i.~~~.:.~.~~~-~.~~~r.~.?:x:?!!~~~~~.~~':"X~~ ................................................... .
;~· •a Wheat U., Goldman M.. Sarosi G" State of the art-revlew
;-~>•.t _,:'· §i~:~==:::::
.._:_._:
..:::. - molecufes involved in aspergillus fumigatus vlrulence, Revista
lberoamerlca Mlcologla 2005; 22: 1-23.
l'
~~
~~·r;c.
:Diagnostyka laboratoryjna
~~akażeń dolnych dróg
[Qddechowych
;:r~,;::_,:
~;t~:·
f~{żebieg zakażenia dolnych dróg oddechowych (DDO), ro-
f~qwanie, jak również odpowiedź na zastosowane leczenie
rt.Jeżą w znacznym stopniu od czynnika etiologicznego.
fJidnak w około 50% przypadków, pomimo zastosowania
~ifajnowocześniejszych metod diagnostycznych, nie udaje
1!ię zidentyfikować czynnika etiologicznego. Z uwagi na to,
~~· najczęstszą przyczyną zapalenia DDO są bakterie, któ-
[fę:również w warunkach fizjologicznych kolonizują górne
?~gi oddechowe, często trudno rozróżnić czynne zakaże­
@.'e od kolonizacji. Jeszcze większe trudności stwarza iden-
(!jifikacja drobnoustrojów atypowych i wirusów. Przy po-
\ąejrzeniu zakażeń wywołanych przez te drobnoustroje roz-
h5bznanie potwierdzone zostaje na ogół retrospektywnie.
;~(!lejne ograniczenie stanowi czas pobrania materiału do
i!iadania. Materiał do badania, aby był wartościowy diagno-
~cznie, powinien być pobrany przed rozpoczęciem lecze-
rJlia. co u chorego z zakażeniem DDO często nie jest możli­
':We z powodu konieczności szybkiego rozpoczęcia terapii.
ki:: W warunkach klinicznych materiały diagnostyczne
iiiiożna podzielić na łatwe do pozyskania technikami niein-
_jv'azyjnymi, zwykle znacznie zanieczyszczone, i materiały
}alowe, pozyskiwane technikami inwazyjnymi.
::;> Podział materiału biologicznego pozyskiwanego do dia-
;gnostyki zakażeń DDO:
;~;.i -Znacznie zanieczyszczone: plwocina, indukowana
N plwocina, aspiraty tchawicze.
/'•-Umiarkowanie zanieczyszczone: popłuczyny oskrzela-
~~'·· we, popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe.
<~i;. Minimalnie zanieczyszczone: aspiraty transbronchial-
~i?:·ne.
f~? Bez zanieczyszczeń: płyn opłucnowy, bioptaty igłowe
!;?· transtorakalne; bioptaty z otwartej biopsji płuca.
~t"· Rutynowo pobieranym materiałem do badań mikro-
-~iologicznych w zakażeniach DDO jest plwocina. Pomimo
;ze drogi oddechowe położone poniżej rozwidlenia tchawi-
··················································································· ..................................................................................
- ~l
"~~~~~;,~:::~::
11. Wemo A.M., Murdach D.R" Medlcal mlcroblology: laboratary
cy pozostają w warunkach fizjologicznych jałowe, to jed-
nak nie udaje się uzyskać materiału pochodzącego z DDO
bez zanieczyszczeń z GDO. Wyniki badań mikrobiologicz-
nych należy zatem zawsze interpretować w połączeniu z ob-
razem klinicznym. Otrzymanie wyniku negatywnego z ho-
dowli drobnoustrojów z pobranego do badania materiału
nie zwalnia z leczenia empirycznego.
Leczenie empiryczne powinno być oparte na domnie-
manych czynnikach etiologicznych, które ustala się na
podstawie objawów klinicznych, wieku chorego, obecności
chorób towarzyszących, miejsca i czasu zachorowania oraz
aktualnej sytuacji epidemiologicznej.
Badania bakteriologiczne w zakażeniach DDO
Badania bakteriologiczne w diagnostyce zakażeń DDO
pozaszpitalnych są bardzo mało przydatne z powodu ni-
skiej czułości i niskiej swoistości uzyskiwanych wyników.
Wprawdzie, oglądając pod mikroskopem świeży rozmaz
plwociny barwiony metodą Grama możemy w części przy-
padków zidentyfikować drobnoustrój, nie możemy jednak
na tej podstawie powiedzieć, że właśnie on jest odpowie-
dzialny za powstałe zapalenia, ponieważ często nie potrafi-
my odróżnić zakażenia od kolonizacji. W GDO znajduje się
naturalna flora bakteryjna, która na drodze mechanizmu
konkurencyjnego hamuje wzrost bakterii chorobotwór-
czych. Moraxella catarrhalis jest naturalnym składnikiem
flory GDO, również gronkowce i paciorkowce są izolowa-
ne z plwociny u 20-40% osób zdrowych. Porlobnie pałecz­
ki Haemophilus influenzae są częstym komensalem, bytują
w jamie ustnej oraz gardle osób zdrowych i nawet u 50-70%
palaczy papierosów.
W większości krajów europejskich częstość wykonywa-
nia badań bakteriologicznych plwociny u chorych z zaka-
żeniem DDO nie przekracza 5%.
Badania mikrobiologiczne, które również w Polsce nie
są standardowo wykonywane w warunkach ambulatoryj-
nych, powinny być przeprowadzane u chorych na poza-
szpitalne zapalenie płuc, którzy wymagają hospitalizacji.
Najczęstszym badaniem bakteriologicznym w diagno-
styce bakteryjnych pozaszpitalnych zapaleń płuc u cho-
........................................................ S?:~-~-g-~s.~~!':<?~:.!!~!?~~-'.!!~~~.<?~ .............................................. .
rych hospitalizowanych jest badanie plwociny. Bardzo
istotny jest sposób jej pobrania. Plwocinę należy pobrać
po wypłukaniu jamy ustnej fizjologicznym roztworem soli
oraz po głębokim odkrztuszeniu. Plwocina musi zawierać
mniej niż lO komórek nabłonka i więcej niż 25 granulocy-
tów obojętnochłonnych w polu widzenia. Jeśli zawiera wię­
cej, to wydzielina pochodzi prawdopodobnie z GDO. Czu-
łość tej metody jest zrnienna i jest poniżej 50% nawet przy
stwierdzanej bakteriemii. Ponadto wielu chorych w wieku
podeszłym ma trudności z odkrztuszaniem
Badaniem znacznie bardziej wartościowym diagno-
stycznie od plwociny jest krew. Pomimo że czulość po-
siewu krwi wynosi najwyżej 25% u chorych, którzy przed
przyjęciem do szpitala nie otrzymywali antybiotyku (u le-
czonych odsetek jest jeszcze mniejszy), to bakteriemia jest
markerem ciężkości choroby i wpływa na wybór metody
leczenia. Jednak nie więcej niż 5-14% chorych z PZP ma
dodatnie posiewy, a najczęściej izolowanym patogenem jest
S. pneumoniae. Ponieważ leczenie empiryczne uwzględnia
ten patogen, to wykonywanie posiewu krwi u osób z PZP
nie wnosi dodatkowych wartości w procesie diagnostycz-
nym.
Dobry, choć zbyt rzadko wykonywany jest szybki test
diagnostyczny, który wykrywa antygen pneumokoka
w plwocinie, we krwi, w moczu, w płynie z jamy opłucnej.
Antybiotykoterapia w malym stopniu wpływa na obecność
antygenu, natomiast obecność antygenemii koreluje z cięż­
kością stanu klinicznego chorego. Nowoczesna metoda wy-
krywania DNA pneumokoka metodą PCR, z uwagi na cza-
sochłonność i koszty, wykorzystywana jest tylko w pra-
cowniach naukowych. Test ten charakteryzuje się wysoką
czułością i swoistością odpowiednio 80% i 90%.
We wstępnym różnicowaniu drobnoustrojów pomoc-
ne jest badanie mikroskopowe plwociny barwionej meto-
dą Grama. Obecność bakterii Gram-dodatnich o kształ­
cie lancetowatym wskazuje z dużym prawdopodobień­
stwem na Streptococcus pneumoniae, natomiast o kształcie
ziarenek - na Staphylococcus aureus. Stwierdzenie bakte-
rii Gram-ujemnych o kształcie pałeczek sugeruje obecność
Haemophilus influenzae, a występowanie dużych laseczek
- na Klebsiella pneumoniae. Obecność licznych dwoinek
wewnątrz komórki z dużym prawdopodobieństwem wska-
zuje na Moraxel/a catarrhalis. Brak drobnoustrojów w ba-
daniu mikroskopowym sugeruje obecność wirusów lub
drobnoustrojów atypowych.
Diagnostyka zakażeń wirusowych i atypowych
Badania wirusologiczne wykonuje się u wszystkich chorych
z zapaleniem płuc w okresie epidemii grypy. Rozpoznanie
można potwierdzić na podstawie wyhodowania wirusa
z plwociny lub wykazania obecności antygenu albo prze-
ciwciał. Izolacja wirusa wymaga hodowli tkankowych.
Antygeny wirusowe oraz swoiste wobec wirusów im-
munoglobuliny można wykryć w badaniach serologicz-
nych. Fotwierdzenie obecności antygenu wirusa można
wykazać za pomocą testu immunofluorescencji (IF) i testu
'-402
immunoenzymatycznego ELISA. Dostępne są też
sty przyłóżkowe, które pozwalają wykryć antygen
w ciągu 15 minut ·
Metody serologiczne pozwalają na wykrycie
przeciwciał w surowicy chorego przez poró111n:aniie
mu przeciwciał w próbce surowicy z ostrego
by i w próbce z okresu rekonwalescencji lub z
braną po upływie kilku tygodni. W tym celu
test zahamowania hemaglutynacji, test zal1anr1m"arri•'
roaminidazy oraz test immunoenzymatyczny
Serodiagnostykę można stosować w diagnostyce
cji wirusami grypy, paragrypy i RSV.
Do potwierdzenia zakażenia drobnoustrojami
wymisłużą:
• Tradycyjne testy serologiczne wykrywające
ciała IgG, IgM metodą odczynu wiązania
(OWO) - czułość około 54%.
Metoda immunoenzymatyczna ELISA, która
czułość identyfikacji antygenu i przeciwciał
98%.
Metoda immunofluorescencji pośredniej i
niej z użyciem przeciwciał mcrnoklcmalny•ch
identyfikacji antygenu i pn~ediwciał.
nofluorescencji MIF jest porrtocny w .ró;:ni•:O\Vailiu'l
sy przeciwciał IgG i IgM.
Metoda polimerazowej reakcji ampliilkacji (PCR)
stosowaniem sondy genetycznej pozwala na
wykrycie antygenu większości drobnoustrojów.
Testy te wykazują dużą czułość - do 95% i
do 85%.
Szybki i przydatny test wykrywa antygen
p neumophi/la w moczu. Jego czułość i =·ni<tn~.~ ""'
szą odpowiednio 90% i 99%.
Diagnostyka grzybiczych
Wśród zakażeń grzybiczych najczęściej występują te,
re zalicza się do patogenów oportunistycznych
za, kandydaza, kryptokokoza, mukormikoza).
lencja jest bardzo mała, u osób zdrowych
ją objawy chorobowe. Jednak w określonych
zwłaszcza u osób z zaburzeniami układu immllflCllO]gi•
go, mogą wywoływać zakażenia, także o ciężkim
gu. Prawdziwe patogeny Histoplasma capsulatum
dioides immitis powodują u osób uprzednio
godne infekcje.
Obecność grzybów oportunistycznych w m~tteiiata$.!J.:
z dróg oddechowych u osoby bez zaburzeń od)Jorno!·e;
rzadko można uznać za przyczynę objawów choroby.
norazowe wyhodowanie danego gatunku grzybów u
by z objawami choroby układu oddechowego nie
ogół traktowane jako wystarczający dowód
każenia. Fotwierdzeniem czynnej infekcji jest wi•elo.kro•ll;l.~
izolacja tego samego gatunku grzybów uzyskanych
nych próbek pobieranych od chorego (np. z plwociny)
wyjątkowo znaczny wzrost.
~::...............................................~?.~~;~~~.:.~.~~~~-~~If:r.~.~'?!l.~~~~!'.':"'X~~-···················································
tłitJ:w przypadku zakażeń niektórymi gatunkami (asper-
~@6i~. histoplaz~~za, kokcy~?idomiko~a) roz~trzygają-
l''"' Clla razpaznawa Jest obecnosc w suroWicy swmstych dla
).$cygenów grzybów precypityn, które wykrywa się metodą
[~)lllodyfuzji. . kalcytoniny < 0,1 f!g/1 sugeruje brak infekcji bakteryjnej,
;"·- ·· sto dla pewnego rozpoznania komeczne są bada-
logiczne bioptatu tkanki płucnej, potwierdzające
ść grzyba w ogniskach chorobowych.
diagnostyce inwazyjnej aspergilozy płuc oznacza-
aktomannanu (GM) metodą immunoenzymatyczną
p jestmetodą dużo czulszą niż wykrywanie antygenu
owicy lub próba izolacji Aspergillus z BALF. Czułość
·>aczeń GM w grupie pacjentów z chorobami hematolo-
\)jicinymi.oceniana jest na poziomie 58-100%, a swoistość
!?;1i7B -100%. W diagnostyce zakażeń dróżdżakami wyko-
t&ystuje się oznaczanie mannanu, ~-D-glukanu i enolazy
%'BALF. W ostatnich latach nastąpił rozwój technik mo-
~]ilĆularnych (np. reakcja łańcuchowa polimerazy - PCR),
flctóre pozwalają na wykrycie materiału genetycznego grzy-
;bów: Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Pneumocy-
;'ffisjiroveci, surowicy w BALF lub bioptatach tkankowych.
\Z:hwagi na powszechną obecność grzybów w środowisku
fff·interpretacji wyników badań należy uwzględnić obraz
liiliniczny, radiologiczny i mikrobiologiczny.
ą·.
~-~--
i,.l:'"::'
\Inne badania laboratoryjne
1Ji:chorych z zakażeniem DDO
~:;':.'::·
fiD~ wskaźników stanu zapalnego w przebiegu zakażeń bak-
E~i'yjnych zalicza się przyspieszone OB, wzrost liczby bia-
'ilych krwinek oraz zwiększoną liczbę granulocytów obojęt­
&~ochłonnych we wzorze odsetkowym. W zakażeniach wi-
}rusowych nie zwiększa się liczba krwinek białych, rośnie
'natomiast bezwzględna liczba limfocytów. Z kolei stwier-
;(!zenie neutropenii może wskazywać na konieczność ukie-
ciunJcowania dalszej diagnostyki na tzw. oportunistyczne
'zapalenia płuc, np. grzybicze. Określenie liczby krwinek
)ialych jest jednak mało pomocne w różnicowaniu zaka-
jeń dolnych dróg oddechowych. Bardziej przydatnym te-
;stem, który pomaga odróżnić zapalenie płuc od zaostrze-
.:ilia przewlekłego zapalenia oskrzeli, jest ocena stężenia
:cRP. Na podstawie wyniku CRP nie można jednak odróż­
:nić zapalenia płuc bakteryjnego od innych postaci zapaleń
,;płuc. Wartość CRP > 50 mg/l u chorych, którzy uprzednio
;iiie otrzymywali antybiotyków, z dużym prawdopodobień­
.:stwem wskazuje na zapalenie płuc. Według zaleceń British
Thoracic Society (BTS), stężenie CRP > 100 mg/l pozwala
~w sposób arbitralny odróżnić zapalenie płuc od zaostrzenia
::POChP. Seryjnie wykonywane pomiary są przydatne w mo-
.iiitorowaniu odpowiedzi na leczenie. Jeśli poziom CRP nie
•.zmniejszy się w ciągu 4 dni o 50%, może to wskazywać na
·niepowodzenie leczenia lub rozwój powikłań, takich jak
.ropień płuca, ropniak, biegunka poantybiotykowa.
··················································································403··················································································
Wysoko specyficznym markerem infekcji bakteryjnej
i sepsy jest prokalcytonina. Jednorazowy pomiar jest przy-
datny w różnicowaniu bakteryjnego zapalenia płuc od nie-
bakteryjnych chorób układu oddechowego. Stężenie pro-
stężenie pomiędzy 0,1-0,25 f!g/1 wskazuje na małe prawdo-
podobieństwo infekcji bakteryjnej, a stężenie > 0,25 f!g/1
sugeruje konieczność włączenia lub kontynuacji leczenia
antybiotykiem oraz konieczność wykonania kontrolnych
oznaczeń w 3., S. i 7. dobie od rozpoczęcia leczenia. Seryjne
oznaczenia służą do monitorowania skuteczności leczenia.
Piśmiennictwo
1. Daxboeck F., Krause R., Wenisch C.: labaratory dlagnasis of
Mycaplasma pneumonfae lnfecticn, Clłnlcal mlcroblology
and infection: the official publicatlen of the European Secie ty
of Cllnical Mlcroblology and lnfectlous Dlseases 2003:9(4):
263-273.
2. Talbot H.K., Falsey A.R.: The diagnosls of viral respiratory
dlsease in older adults, Clinical infectious diseases: an official
publicatlen of the lnfectious Dlseases Sodety of America
2010:50(5): 747-751.
3. Blackmore T.K., Reznikow M., Gordon D.L.: Cllnlcal utility of
pollmeraze chain reaction, Pathology 1995; 27: 1n.
4. Marie TJ" Chlamydla pneumonlae. Thorax 1998; 48: 1-3.
S. Brydak L.: Grypa l jeJ profilaktyka, Ter-Medla 2004, s. 77-88.
6. Brydak L.B" Grypa, pandemia grypy - mit czy zagrożenie?
Oficyna Wydawnicza Rytm, Warszawa 2008.
1. Rokosz N., Rastawickl W., Zasada A.A. l wsp.: Mikrobiologiczna
dlagnostyka zakażeń układu oddechowego wywoływanych
przez pałeczki Legionella pneumophila, Pneumonol AJergol Pol
2010:78(1}: 54-59.
8. Demkaw U.: Diagnostyka Immunologiczna i molekularna
zakażeń dróg oddechowych, Pneumonol AJergol Pol 2011:79(6):
446-453.
9. Klont R.R., Mels J.F. Verweij P.E" Crltlcal assessment of issues In
dlagnosis of invaslve asperglllosis, Clln Mlcrobiollnfect 2001; 7,
10.
supl. 2:32-37.
Murdach D.R" Nuciele acld ampllficatlon tests for dlagnosis of
pneumonla, Clin lnfDis 2003:1,36: 1162-1170.
11. Rouquet R.M., Kouevidijn G.: Dlagnosis oflegionellosis, Rev Prat
2003; 5353: 1446-1450.
12. Saubolle M.A" Lower respiratory traci speclmens, [w:] Cllnical
Labaratory Medlclne, red. R.C. Tllton, A. Ballows, A. Hohnadel,
R. F. Reiss, Mosby Year Bo ok, SŁ Louis, London 1992.
13. Wierzbicka M" Postępy l nowe perspektywy leczenia grzybic
układowych, Pneum AJergol Pol1999; 67: 381-384.
14. Wheat U., Goldman M., Sarosi G.: State·of·the-art revlew of
pulmonary fungal infectłons, Sernin Resplr lnfect 2002.
15. lippl G., MeschfT., Cervellin G.: In flammatary biomarkers for the
diagnosis, monitoring and follaw-up of community-acqufred
pneumonia: clinical evidence and perspectives, Eur JIntern Med
2011 :22(5): 460-465.
16. Christ-Craln M., MOIJer B.: Procakitonin and pneumonia: ls it
a useful marker? Current lnfectious Dlsease Reports 2007:9(3):
233-240.
17. Van der MeerV., Neven A. K., van der BroekP..J. i wsp.: Dlagnostlc
value ofC reactlve protein in infectlons of the !ower respiratory
traci: systematic revlew, BMJ 2005:331(7507): 26.
\8. lnfectious Diseases Sodety of Amerlca/American Thoracic
Soclety consensus guldelines on the management of CAP In
adults, Mandeli LA., Wunderlnk R.G., Anzueto A. l wsp., Clin
lnfect Dis 2007, 44 supl. 2, 27-72 .
19. Guidellne-Concordant Therapy and Reduced Martality and
length ofStay in Adults with Community Acquired Pneumonla:
Playing by the rules, McCabe C., Kirchner C., Chang H. l wsp ..
Arch Intern Med 2009; 169:1525-1531 .
20. Hage C.A., Knox K.S., Davis T.E. l wsp.: Antigen detection In
bronchoalveolar lavage fluid for dfagnosis offungal pneumonia,
CurrOpln Pulm Med 2011:17(3): 167-171.

Układ pokarmowy
Zapalenia błony
śluzowej żołądka
~--------------
KrzysztofSimon, Sylwia Serafińska
Zapalenie błony śluzowej żołądka nie jest odrębną jednost-
ką nozologiczną. Pod tym pojęciem rozumiemy wszyst-
kie patologie błony śluzowej żołądka, tzn. takie, w których
istotnie w badaniu histopatologicznym występują zmiany
zapalne (zapalenie infekcyjne, immunologiczne), a także
te, w których dochodzi jedynie do uszkodzenia błony ślu­
zowej żołądka- nazywane również gastropatią (krwotocz-
na, żółciowa). Zapalenie żołądka manifestuje się komplek-
sem tzw. objawów dyspeptycznych, które są jednym z naj-
częstszych powodów zgłaszania się do lekarza. Zapalenia
żołądka mają różnorodną etiologię, zarówno zakaźną, jak
i niezakaźną. Wśród czynników infekcyjnych najczęściej
występuje Helicobacter pylori, patogen szczegółowo opisa-
ny w latach 80. XX wieku. Za całokształt badań nad H. py-
lori i jego udziałem w zapaleniu żołądka oraz chorobie
wrzodowej naukowcy B.J. Marshall i J.R. Warren otrzymali
w 2005 roku Nagrodę Nobla.
Dokładny opis patologii związanej z H. pylori znajduje
się w osobnym rozdziale.
_cja zapaleń żołądka jest dość skomplikowana i oparta n~
• Epidemiologia
Najczęstszym czynnikiem infekcyjnym odpowiedzialnym
za zapalenie błony śluzowej żołądka jest Helicobacter py-
lori, pałeczka Gram-ujemna, kształtu spiralnego. Zakaże-
nie tą bakterią występuje na całym świecie, chorują wyłącz-
nie ludzie, którzy stanowią jedyne źródło zakażenia. W po-
pulacji krajów rozwiniętych istnieje ścisły związek między
.............. ······························································ ... ...404···············································································~\]
Rozdział27
częstością występowania zakażenia a wiekiem. Odsetek z~
każeń w populacji zwiększa się o 10 w każdej dekadzie :o/
cia, zatem w grupie wiekowej dwudziestolatków 20% osó~
jest potencjalnie zakażonych H. pylori, a w grupie osiem~
dziesięciolatków - 80%. W krajach rozwijających się ryzy~
ko zakażenia jest największe w okresie dzieciństwa i wcze~
snej młodości, co jest bezpośrednio związane z waru~
mi socjalno-ekonomicznymi. Odsetek zakażonych jest taii'\
porównywalny we wszystkich grupach wiekowych i wyno~
si 60-90%. -~;
W ostatnich latach obserwuje się systematyczny spadeiC
zapadalności na chorobę wrzodową żołądka i dwunastnic}i
oraz raka żołądka związanych z zakażeniem H. pylori. ()
~1
+Etiologia
Ocenia się, że H. pylori jest przyczyną 80-90% przypadkóW'
infekcyjnych zapaleń błony śluzowej żołądka. Niespełn:\
l% to zakażenia innymi patogenami, np. bakteriami spę
ralnymi czy wirusami. W 5% przypadków zapalenie ślti'j
zówki żołądka ma podłoże autoimmunologiczne. Pozosta'
łe przyczyny to leki, toksyny pokarmowe i chemiczne or~;
zapalenia swoiste o nie zawsze ustalonej etiologii. ·~
Zgodnie z obowiązującym od 1990 roku systemem kli~
syfikacji Sydney i późniejszymi modyftkacjami, klasyfiki{
kryteriach histologicznych, endoskopowych i topografi~
nych. Uzupełnienie klasyftkacji danymi etiologicznyrijj
umożliwia dokonanie dokładnego podziału dotyczącego,
wszystkich stanów chorobowych. Wyróżnia się zapaleni~
ostre, przewlekłe i tzw. formy specjalne. ':;\
Ostre zapalenia żołądka mogą być wywołane prze~
czynniki infekcyjne: bakterie, np. Helicobacter pylor[\
H. heilmanni, Gastrospirillum hominis; wirusy, np. rotaw~
rusy, smal/ round struciured viruses (SRSV), Norwalk, ade}
 ................................................................ ~?.~~.i::ł.~?.~.l!.~~~.~~~?.'.'X............................................................... .
: nowirusy, astrowirusy, kaliciwirusy, koronawirusy; grzyby,
:np. Candida albicans, i pasożyty.
. Przewlekłe zapalenia żołądka dzielimy na niezaniko-
: we (w większości przypadkówwywoływane przez H. pylori,
·.ze zmianami zlokalizowanymi głównie w okolicy odźwier­
'nikowej żołądka) oraz zanikowe o etiologii autoimmuno-
logicznej, lokalizujące się w trzonie żołądka, bądź wielo-
(ogniskowe (wywoływane przez H. pylori, lub różne czyn-
~niki środowiskowe, mogące obejmować całą powierzchnię
Śluzówki żołądka).
;_. Formy specjalne zapaleń żołądka mogą mieć charak-
:ter:
, toksyczny lub chemiczny (wywoływane są przez alko-
hol, refluks żółciowy, leki, np. niesteroidowe przeciw-
zapalne NLPZ, preparaty żelaza, potasu, bisfosfoniany,
chemioterapeutyki przeciwnowotworowe), toksyny en-
dogenne, np. w przebiegu mocznicy;
, popromienny (czynnikiem etiologicznym jest napro-
mienianie);
, zapalenia limfocytarnego - w przypadkach nietoleran-
... cji glutenu lub uczulenia na leki;
.,-~ zapalenia swoistego niezakaźnego - w chorobie Leś­
ccf,c niowskiego-Crohna, ziarniniaku Wegenera lub sarko-
:-..r idozie;
długotrwałej ekspozycji na ciało obce;
• eozynomowy - w przebiegu reakcji alergicznych na
składniki pokarmowe;
" zapalenia związanego z zakażeniami innymi, niż wy-
mienione powyżej (wirusowymi, bakteryjnymi, jak
gruźlica i kiła, grzybiczyroi lub pasożytniczymi).
: • Patogeneza i zmiany
· anatomopatologiczne
:: fednym z głównych czynników patogenetycznych zapa-
)enia błony śluzowej żołądka, zwłaszcza o etiologii H. py-
"lori, jest stopień wydzielania kwasu solnego. W przypad-
)ach achlorhydrii lub hipochlorhydrii kolonizacja H. pylo-
Sri i stan zapalny błony śluzowej dotyczą całego żołądka, co
0koreluje z wysokim ryzykiem powstania owrzodzeń i raka
';żołądka.
'~ Hiperchlorhydria ma związek z lokalizacją zmian
;;w części przedodźwiernikowej i odźwierniku, z wyłą­
;:czeniem trzonu żołądka. Manifestuje się to nadżerkami
fi Wrzodami dwunastnicy, przy małym ryzyku rozwoju raka
'!żołądka. H. pylori działa przez mechanizm bezpośredniej
xoraz pośredniej cytotoksyczności. Do optymalnego rozwo-
pu bakteria potrzebuje środowiska z wąskim zakresem pH.
j~akteryjna ureaza alkalizuje sok żołądkowy, rozkładając
);mocznik do jonów amonowych. Tym samym powoduje za-
~burzenie sprzężenia zwrotnego wydzielania kwasu solne-
fgo, a w konsekwencji - hipergastrynemię i nadkwaśność.
~'Bezpośrednia cy~otoksyczność H. pylori jest związana
;z produkcją amoniaku, cytotoksyn, enzymów (fosfolipazy,
:·:·- ............................................................................... ··················································································
405
proteazy) zaburzających produkcję śluzu. Pośrednio nato-
miast, poprzez indukowanie odpowiedzi zapalnej (nacieki
leukocytarne, produkcja i miejscowe wydzielanie przeciw-
ciał, cytokin), działa mutagennie i toksycznie przez mecha-
nizmy programowanej śmierci komórkowej - apoptozy.
Istotnym elementem patogenetycznym jest wpływ do-
datkowych czynników uszkadzających: środowiskowych
(dieta, nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu, niedobory
żywieniowe), genetycznych oraz innych (refluks żołądko­
wo-przełykowy i dwunastniczo-żołądkowy, a także zaka-
żenia bakteryjne związane z nadprodukcją nitrozwiązków
w świetle żołądka).
W przebiegu gastropatii krwotocznej czynniki etio-
logiczne (leki - w szczególności wymienione przy opisie
form specjalnych zapaleń żołądka, alkohol, toksyny endo-
genne) powodują bezpośrednie uszkodzenie błony śluzo­
wej żołądka. Powstają ubytki nabłonka - nadżerki, kwas
solny i pepsyna wnikają w głąb tkanki, dochodzi do uszko-
dzenia naczyń, mogą powstawać głębokie owrzodzenia.
W podobnym mechanizmie powstają uszkodzenia o ty-
pie owrzodzeń Curlinga (w następstwie sepsy, wstrząsu,
ciężkich oparzeń) oraz owrzodzenia Gusbinga (w przebie-
gu ciężkich uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego).
Wówczas stres indukujący niedotlenienie błony śluzowej
żołądka jest bezpośrednią przyczyną jego mechanicznego
uszkodzenia i czynnikiem spustowym dla choroby nadżer­
kowo-wrzodowej.
Działanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych
(NLPZ) polega między innymi na zahamowaniu produkcji
prostaglandyn działających ochronnie na śluzówkę żołąd­
ka (wydzielanie wodorowęglanów, śluzu). Brak czynnika
ochronnego sprzyja niedokrwieniu, niedotlenieniu, uszko-
dzeniu, a w konsekwencji powstawaniu nadżerek i owrzo-
dzeń błony śluzowej żołądka.
W przypadku gastropatii żółciowej czynnikiem uszka-
dzającym błonę śluzową żołądka są kwasy żółciowe i lizo-
lecytyna. Dochodzi do niej najczęściej po cholecystektomii
lub po zabiegach operacyjnych na żołądku.
Autoimunologiczne zapalenie żołądka patogenetycz-
nie polega na wiązaniu się przeciwciał z pompą protonową
(K+, H+, ATP-aza) komórek okładzinowych oraz niszcze-
niu tych komórek przez swoiste limfocyty CD4+. Rozwija
się zanikowe zapalenie żołądka, któremu nierzadko towa-
rzyszy niedokrwistość złośliwa Addisona i Biermera.
Kwaśna treść żołądka chroni narząd przed kolonizacją
innymi patogenami niż H. pylori - np. Campylobacter sp.,
wirusy i C. albicans. Zapobiega też zakażeniom niższych
partii przewodu pokarmowego. Nie dotyczy to drobno-
ustrojów kwasoodpornych. Pokarm (mleko, tłuszcze) też
może stanowić barierę ochronną przed zakażeniem, jest
ona jednak łatwa do przełamania.
.........................................................C:?:7~.~-~.:.C:~~~?~:. !':~.~~.1~~:-:.~ .'!~~:':~.?~ .............................................
nie żołądka. Zmiany dysplastyczne, a następnie
styczne są podstawą rozwoju ralca żołądka, stąd
został uznany za karcynogen l. grupy. Ocenia
raków żołądka jest związanych z opisywanym
(3-10 razy zwiększone ryzyko rozwoju raka
każonych H. pylori). W początkowym okresie
zwykle bezobjawowego w populacji >eu>urLt<.uwu
szej - częściej zdarzają się przypadki raka
podłożu metapiazji jelitowej u osób
gruczolakaraki o typie jelitowym, a u najjst~Lrs:~ych,
winiętym zapaleniem wir~lorJgrtislta\lryna, najczę!icie:i•
poznaje się raka trzonu i dna żołądka.
nieziarniczy typu MALT jest związany z pn:ewiekłvn
każeniem H. pylori -w 90% przypadków izoluje się
terię z żołądka.
·:> Ryc. 27.1. Owrzodzenie aęści przedodźwiernikowej żołądka (materiał Objawy zakażenia i różnych postaci kliinicznJrch
własny) (patrz: Atlas rycin kolorowych, tom 11). roby składają się na grupę tzw.
pobolewania i dolegliwości bólowe w na•~m.,;u,szu
dzeniem lub po jedzeniu, ni•·~~·en ie"' nll:nlicv· zamc1<ł
wzdęcia, nudności i odbijania o treści kwaśnej.
ę Objawy kliniczne ku przewlekłych owrzodzeń czy nowotworów
postępujący spadek masy ciała, anemizacja,
Zakażenie H. pylori w każdym przypadku prowadzi do za- gorączkowe. W autoimmunologicznym
palenia błony śluzowej żołądka, jednak jego zasięg i nasile- obserwuje się niedokrwistość megaloblastyczną,
nie uzależnione są od stopnia kolonizacji przez bakterię - w gastropatii krwotocznej - niedokrwistość mikrc>cvta
od zapaleń bezobjawowych (90% przypadków), przez zmia- w przebiegu powolnej utraty krwi i żelaza.
ny nieżytowe, nadżerki i owrzodzenia żołądka (ryc. 27.1)
lub dwunastnicy, aż po raka żołądka czy chłoniaki typu
MALT.
Głębokie owrzodzenie części przedodźwiernilcowej żo­
łądka, otoczone zmienioną zapalnie śluzówką u 52-letnie- ~ Diagnostyka
go pacjenta, przedstawiono na rycinie 27.1. Test ureazowy
w kierunku H. pylori jest silnie dodatni. Obrazowa. Podstawą jest badanie endoskopowe
Wyróżnia się dwie postacie przewlekłego zapalenia żo­ fagogastroduodenoskopia). Obraz endoskopowy
łądka: niezanilcowe z towarzyszącym wrzodem dwunastni- zapalnych w żołądku jest zróżnicowany.
cy, zwykle jedynie w miejscach metapiazji żołądkowej, oraz na obrazie endoskopowym, można wyróżnić
wieloogniskowe zanilcowe z towarzyszącym wrzodem i/lub tię powierzchowną, czyli rumieniową,
rakiem żołądka. W przebiegu tych zapaleń często dochodzi wą, zanikową, krwotoczną, reflulcso·wą., żr)łciov'ą i
do powstania dysplazji lub metapiazji jelitowej typu I (na- rostową. Pewnym wzbogaceniem diaLgn.osltyczn]fJil
błonek jelita cienkiego), typu II lub III (nabłonek jelita gru- ultrasonografia endoskopowa, umożliwiająca
bego), częściej w okolicy przedodźwiernilcowej niż w trzo- jęcia procesem chorobowym ściany żołądka lub

+ Tabela 27.1. Charakterystyka endoskopowa gastropatii.

406
y;,..-
'<:;'. Rozdzial27 • Układ pokarmowy
~::.··:···························································································································································
~'li.'abela 21.2. Wskazania do leczenia zakażenia H. pylori usta-
... ,
:rtlcnew 2004 roku przezGrupę Roboczą Polskiego Towarzystwa Ga-
~C5iroenterologii.
·;W~ód dwunastnicy (w przypadku krwawlenia z wrzo-
:.'!iu leczenie eradykacyjne powinno być zastosowane
·~ipci zatrzymaniu krwawienia)
:wrzód żołądka (w przypadku krwawienia z wrzodu Ie-
s.aenleeradykacyjnepowinnobyćzastosowanepo
' }"zatrzymaniu krwawienia)
:ilhoroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy w wy-
~!iNiadzle
'riiebyta operacja z powodu choroby wnodowej
i;iipalenle żołądka (zmiany nasilone z aftami)
'Żiliiany przedrakowe (zapalenie zanikowe, metaplazja,
:"~ysplazja)
,··Resekcja żołądka z powodu wczesnego raka
Rakżołądka w rodzinie (do 11 stopnia pokrewieństwa)
Polipy gruczolakowale i hl perplastyczne żołądka (po
0 'ich usunięciu)
MALT /ymphoma żołądka
·Choroba Menetńera
. Dyspepsja czynnościowa (przy braku poprawy lub na-
.:.wrocie po leczeniu standardowym)
Przewlekłe leczenie NLPZ
Na życzenie pacjenta
:)~:
~-
<·!<
dów sąsiednich, zwłaszcza w przypadkach powikłanych
. rakiem lub chłoniakiem.
'Radiologiczna. Badania RTG z kontrastem lub podwój-
: nym kontrastem są przydatne w wykrywaniu owrzo-
, dzeń lub zmian egzofitycznych, ale nie w ocenie cha-
. rakteru i przyczyny zapalenia śluzówki żołądka.
· Ocena histologiczna i cytologiczna ma podstawowe
znaczenie w rozpoznawaniu zapaleń żołądka. Umożli­
. wia rozpoznanie zapalenia (nacieki limfocytarne, gra-
nulocytarne), ocenę aktywności zapalnej, cech zaniku
·elementów gruczołowych - atrofii, przeobrażenia na-
błonka żołądkowego w typ jelitowy - metaplazję jeli-
tową. Jest przydatna również w diagnostyce zmian nie-
swoistych: degeneracji nabłonka i rozrostu dołeczkawe­
go oraz swoistych: ziarniniaków i wtrętów cytomegalo-
, wirusowych. W wybranych przypadkach ułatwia rów-
. nież ustalenie czynnika etiologicznego, np. H. pylori lub
-M. tuberculosis (tab. 27.1).
-Test ureazowy polega na identyfikacji H. pylori w wy-
cinkach ze śluzówki żołądka poprzez zmianę pH i za-
barwienia bioptatu w wyniku reakcji rozkładu moczni-
ka do jonów amonowych przez ureazę bakteryjną. Jest
prosty, szybki i tani, ma swoistość sięgającą 100% i czu-
łość 70-90%.
Test oddechowy oparty jest na wykorzystaniu endo-
gennej ureazy bakteryjnej (produkowanej przez H. py-
lari, w mniejszym stopniu przez pozostałe bakterie, rza-
dziej bytujące w żołądku), która rozkłada mocznik zna-
kowany izotopem C" lub C" (podawany doustnie). Wy-
dychany z powietrzem w postaci CO, jest absorbowany
i poddawany badaniu jakościowemu. Jest testem niein-
wazyjnym, ale jego ograniczeniem jest konieczność po-
··············································································407··················································································
siadania drogiej i skomplikowanej aparatury; jest też
przeciwwskazany u dzieci i kobiet ciężarnych z uwagi
na dawkę emitowanego promieniowania.
Serologiczna. W diagnostyce serologicznej stosuje się
metodę EUSA, która pozwala wykryć przeciwcia-
ła przeciwko H. pylori w surowicy (w klasie IgA, IgG,
d · · I M) ~ .· ł d dz
rza ZleJ g . est ten Jest atwy o przeprawa enia
i tani, nie nadaje się jednak do monitorowania prze-
biegu zakażenia ani oceny skuteczności jego eradyka-
cji, jest natomiast wykorzystywany do szerokich badań
populacyjnych. Czułość i swoistość tych testów wyno-
si około 90 %.
~ Diagnostyka różnicowa
Zapalenia żołądka o etiologii zakaźnej należy zawsze róż­
nicować z przyczynami niezakaźnymi, m.in. działaniem
toksycznym leków, czynnikami chemicznymi, zatruciami,
alergenami oraz z chorobami nowotworowymi i zapalenia-
mi nieswoistymi.
Z uwagi na podobieństwo i nakładanie się objawów
należy brać pod uwagę: patologię pęcherzyka żółciowego,
trzustki i jelit - szczególnie jelita grubego, rzadziej prze-
łyku czy naczyń wieńcowych, rzadkie zaburzenia metabo-
liczne, np. ostrą porfirię.
~Leczenie
Terapia objawowa zapaleń żołądka polega na podawaniu le-
ków neutralizujących kwaśną treść żołądkową (preparaty
magnezu, glinu), preparatów cytoprotekcyjnych (sukralfat,
bizmut, misoprostol), blokerów receptora H 1 (ranitydyna,
cymetydyna) lub blnkerów pompy protonowej (IPP), np.
omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rebe-
prazol, w zależności od wskazań i zaawansowania choroby.
Wskazania do leczenia przyczynowego - eradykacji H. py-
lori- zostały opracowane przez panel ekspertów, przedsta-
wiono je w tabeli 27.2.
Leczenie polega na podawaniu, zwykle doustnym, inhi-
bitorów pompy protonowej (IPP): Orneprazolu [20 mg (lub
podobne) 2 razy dziennie], klarytromycyny (500 mg 2 razy
dziennie) i amoksycyliny (l g 2 razy dziennie) lub metroni-
dazolu (500 mg 2 razy dziennie). W polskich wytycznych
czas podstawowego leczenia przeciwbakteryjnego określa
się na 7 dni. U części chorych po pewnym czasie następuje
nawrót dolegliwości (około 40%).
Ostra krwotoczna gastropatia czasami wymaga inter-
wencji chirurgicznej (resekcja żołądka), podobnie gastro-
patia żółciowa (chirurgiczna rekonstrukcja ciągłości prze-
wodu pokarmowego).
.............................. ······· ................... ~!:~.~-~~.:~!:'~~'?~~-~~-'}?.~~ -~ ~~~~.<?~ ........................................ ·······
+ Podsumowanie
Zapalenie żołądka ma różną etiologię i różną postać - od
typowych infekcyjnych zapaleń po nieinfekcyjne uszko-
dzenia błony śluzowej żołądka o typie gastropatii. Z czyn-
ników infekcyjnych najczęstszą przyczyną jest pałeczka
Gram-ujemna H. pylori - patogen uznany za karcynogen
l klasy. H. pylori występuje na całym świecie (około 50%
populacji jest zakażona), w krajach wysoko rozwiniętych
zakażonych jest 20-50% osób, w krajach rozwijających się
- powyżej 80%, w Polsce - około 70%. Przypadki ostrych
zapaleń żołądka o etiologii H. pylori, jak i innych o etiolo-
gii zakaźnej, zdarzają się rzadko. Często świeże zakażenie
przebiega bezobjawowo. Wyróżnia się dwie postacie prze-
wlekłego zapalenia żołądka: niezanikowe z towarzyszącym
wrzodem dwunastnicy oraz wieJoogniskowe zanikowe
z towarzyszącym wrzodem i/lub rakiem żołądka. Na pod-
łożu zmian zapalnych może dochodzić do rozwoju pier-
wotnego chłoniaka nieziarniczego MALT. Terapia stoso-
wana w celu eradykacji H. pylori (trójlekowa, 7-dniowa) jest
również swoistą profllaktyką przeciwnowotworową. Pod-
stawą rozpoznania zapaleń żołądka, zwłaszcza o etiologii
Zakażenie Helicobacter py/ori
i konsekwencje kliniczne
----
TomaszMach
Początki badań nad bakterią Helicobacter pylori (H. pylori)
sięgają XIX wieku. W 1886 roku W. Jaworski opisał bakte-
rie spiralne w soku żołądkowym, nazwał je Vibrio rugula
i wiązał ich obecność z chorobami przewodu pokarmowe-
go. Sto lat później w 1983 roku B.J. Marshall i J.R. Warren
w Australii wyhodowali bakterie podobne do Campylobac-
ter i nazwali je Campylobacter-like organizm (CLO). Na-
zwy tej bakterii ulegały zmianom: Campylobacter pylori-
dis, Campylobacter pylori i po zbadaniu genu w 1989 roku
H. pylori. Marshall po wypiciu hodowli H. pylori zapadł na
ostre zapalenie żołądka, potwierdzone badaniem endosko-
powym i histologicznym. Od tego czasu poznano związek
H. pylori z wieloma chorobami górnego odcinka przewodu
pokarmowego, a B.J. Marshall i ).R. Warren za jej odkrycie
otrzymali Nagrodę Nobla w 2005 roku
··················································································408············································································'
zakaźnej, są badania histopatologiczne bioptatów
nych w trakcie ezofagogastroduodenoskopii, ·
teriologiczne i liczne testy nieinwazyjne,
urazowy, oddechowy i serologiczny (metodą
nie RTG z kontrastem ma niewielką wartość w
zapaleń żołądka.
Piśmiennictwo
1. Guerrant R.L, Steiner T.S.: Principles and
enterlc lnfection, w: Mandeli G.L, Bennett J.E.,
Prlnciples and Practlce of lnfect Diseases, Churchill
Phlladelphla 2005,s.1215-1230 (wyd. VI).
2. Malferthe!ner P. l wsp.: Current concepts In the
Hellcobocterpylorilnfectlon: the Maastricht un.onsensus
Gut 2007; 56:772-761.
3. Bartnik W.: Nowe zasady leczenia Infekcji He 1icobac:ter
1
Postępy Nauk Medycznych 2009; 2:
4. Dzlenlszewskl J., Jarosz M. i Grupa Robocza~ f(i.: P'osteoo
w zakażenfu Helkobacter pylorl (rok 2004).
cowane przez Grupę Roboczą Pafskiego Towarzystwa
enterologli, Gastroenterol Pol2004; 11:41-48.
5. Budzyńska A., Rybicka J.: Współczesne poglądy na
zapalenie żołądka, Gastroenterol Pol2001; 8(21:
~ Charakterystyka
i patogenność H. pylori
H. pylori jest Gram-ujemną, mikroaerofilną,
terią o długości 3-6 !lm. z kilkoma witkami,
wiają jej ruchliwość, przenikanie przez warstwę
tarcie do komórek nabłonka powierzchni
żołądka. Bakteria kolonizuje nabłonek żołądka
kach kwaśnego pH i małej zawat"tości tlenu.
wiele mechanizmów adaptacyjnych unlo2mv,iaiacvct
przeżywanie w tym środowisku, jak
i innych czynników, a jej błona zewnętrzna
folipidów i lipopolisacharydów zawiera szereg
np. adhezyny, poryny, transportery żelaza, białka
ne z witkami i inne. H. pylori może przekształcać się
my kokoidalne, które są nieaktywne metabolicznie i
zdolność długoletniego przeżycia poza organizmem
wieka. Ta postać bakterii odgrywa ważną rolę w
zakażenia i odpowiada też za niepowodzenia leczenia
dykacyjnego.
~;:' Rozdział 27 • Układ pokarmowy
~·;;;;~-~ ·;~~~-~~:~· -~· -~~;~~~~~~~~. -~~~:~~~--~~;~~~- ............ ~~~. ;;~~~--~· -~~~~;~~; -~-~-~~~~~~;~ -~·~;~~~--~· ~~~-
·~ człowieka. Ponad połowa populacji na świecie
~f6o%) jest zakażona H. pylori, lecz tylko u około 10%
~{ępują objawy chorobowe o bardzo różnym nasileniu,
@edożywienia u dzieci po raka lub chłoniaka żołądka.
q';gólnie częste są zakażenia H. pylori w krajach rozwi-
~ się, o n~s~ standardzie_ sanitarno-higien~cznym
~Sil%), rzadzieJ (20-50%) w kraJach uprzemysłowionych.
1ióisce odsetek osób zakażonych H. pylori sięga 60-80%
)j:6 dzieci, a częstość tej infekcji wzrasta z wiekiem.
'IiJ pylori występuje w górnym odcinku przewodu po-
tihowego człowieka, a do zakażenia dochodzi na drodze
ji'Qcustnej, kałowo-ustnej i żołądkowo-ustnej, najczęś-
f~we wczesnym dzieciństwie. W krajach rozwijających
!tezerwuarem H. pylori może być woda, która stanowi
ką drogę transmisji bakterii. Potencjalnym źródłem
eażenia mogą być też zwierzęta, jak psy, koty i ptaki.
~Szerokie spektrum zmian chorobowych w przewodzie
~mowym powodowanych przez H. pylori zależy od
~żnicowania genetycznego bakterii, tym samym jej zja-
litości, oraz genetycznie uwarunkowanej wrażliwości
,'oy zakażonej.
IDo najważniejszych czynników wirulencji H. pylori,
!te umożliwiają przełamanie naturalnego systemu
:onnego człowieka, należą:
:wydzielanie ureazy rozkładającej mocznik do amonia-
~ku i dwutlenku węgla. jony amonowe zobojętniają kwas
isolny w żołądku (pH około 2) i podwyższają pH do 6-7
~w bezpośrednim otoczeniu bakterii.
·Witki rozmieszczone biegunowo umożliwiają bakterii
·poruszanie się, wnikanie pod warstwę śluzu, dotarcie
·do komórek nabłonka i adhezję. Osłonka witek złożona
jest z dwóch flagelin: FlaA i FlaB, które ułatwiają bakte-
riom poruszanie się w śluzie.
Układ antyoksydacyjny zobojętniający wolne rodni-
ki tlenowe wytwarzane przez neutroftle w nacieku za-
palnym. Do tego układu należą enzymy: katalaza, dys-
mutaza ponadtlenkowa, antyoksydacyjne białka MdaB
i NapA (neutrophil-activating protein), system napra-
wiający uszkodzenia DNA.
Wyspa patogenuości PAI {ang. pathogenicity island),
40 kb odcinek DNA z około 30 genami decydującymi
o wirulencji H. pylori. Do nich należy gen cag (cytoto-
·Xin-assosiated gen). Występuje on w szczepach bakte-
rii o fenotypie cagA+, które produkują antygen immu-
nomodulujący i występują szczególnie często u chorych
·z wrzodami trawiennymi. Białko CagA wnika do ko-
mórek nabłonka i stymuluje reakcję zapalną z uwalnia-
niem cytokin prozapalnych. W regionie PAI znajdują
się też geny picA i picB, które kodują białka indukujące
wydzielanie cytokin prozapalnych i szereg innych.
Gen vacA odpowiada za wydzielanie cytotoksyny wa-
kuolizującej. Występuje u wszystkich bakterii, lecz jego
ekspresja dotyczy u połowy z nich. Aktywność cytotok-
syny VacA zależy od alleli, sla, sl&, s2 oraz ml i m2. Naj-
większą wirulencję posiadają szczepy H. pylori z allela-
misla/ml.
1 nie powoduje dolegliwości lub objawy dyspeptyczne z bó-
'"························[················································4o9'''··············································································
blankiem żołądka.
Lipopolisacharyd (LPS) wykazuje właściwości endo-
toksyny, lecz w porównaniu z innymi bakteriami Gra-
m-ujemnymi wykazuje niewielką aktywność immu-
nogenną i cytotoksyczną, ponadto modyfikuje syntezę
śluzu żołądkowego.
Ad.hezyny kodowane pr2:ez gen babA i ba&B, obecne na
powierzchni błony komórkowej bakterii, wiążą się z re-
ceptorami komórek nabłonka (np. antygen Lewis B -
determinanta grupy krwi O); odpowiadają za przylega-
nie H. pylori do nabłonka.
N-alfa-metylotransferaza syntetyzuje N-alfa-metylo-
histaminę, która jest bodźcem dla komórek G uwalnia-
jących hormon gastrynę (pÓbudza wydzielanie kwasu
solnego).
Fosfolipaza A2 i C, proteazy, hemolizyny, mucynaza
- rozkładają śluz, pogarszają jego działanie ochronne,
osłabiają integralność błon komórkowych nabłonka.
Pod względem genotypowym i fenotypowym rozróżnia
siędwa typy H. pylori, z obecnymi genami cagA i vacA oraz
ekspresją białka CagA i VacA, a także typ drugi bez eks-
presji cytotoksyny CagA i VacA. Szczepy H. pylori CagA+
i YacA+ charakteryzują się silniejszym działaniem uszka-
dzającym na komórki nabłonka żołądka.
H. pylori i niektóre czynniki wytwarzane przez bakterię
w kontakcie z nabłonkiem żołądkowym zachowują cechy
antygenu i wywołują odpowiedź immunologiczną miejsco-
wą i ogólną. Zaburzenia równowagi pomiędzy wirulencją
H. pylori a odpornością błony śluzowej żołądka prowadzą
do powstania początkowo powierzchownego, ostrego za-
palenia, a potem przewlekłego, aktywnego zapalenia błony
śluzowej żołądka z dalszymi konsekwencjami.
~ Zapalenie błony śluzowej żołądka
H. pylori wywołuje ostre zapalenie błony śluzowej żołądka,
któremu rzadko towarzyszą objawy kliniczne i stąd rzad-
ko jest rozpoznawane. Najprawdopodobniej choroba ta nie
ulega samowyleczeniu i konsekwencją przedłużającego się
zakażenia jest rozwój przewlekłego zapalenia błony śluzo­
wej żołądka.
Dla przewlekłego zakażenia H. pylori charakterystycz-
ne są dwa typy zapalenia żołądka. W jednym zmiany za-
palne są zlokalizowane w okolicy przedodźwiernikowej
(gastritis antralis) i towarzyszy im nadmierne wydzielanie
kwasu solnego. Ta grupa chorych jest zagrożona wystąpie­
niem wrzodu trawiennego dwunastnicy i rzadziej żołądka.
W drugim typie zmiany zapalne obejmują trzon i dno żo­
łądka lub cały żołądek (pangastritis). U tych chorych obni-
żone jest wydzielanie kwasu solnego i zwiększone gastryny
oraz istnieje ryzyko rozwoju raka żołądka.
Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka zwykle
.······· ................................................ .<::?:!~.~-~-~ .<:::!~~'?!':'!. !'1.~~:4~?.~ ·'-~~~'?.?:':: .......................................... .
Iem w nadbrzuszu, nudnościami, niekiedy wymiotami.
Rozpoznanie tej choroby uwzględnia wywiad, endosko-
pię, badanie histologiczne wycinków z błony śluzowej żo­
łądka, w tym tak:ie na obecność H. pylori. Błona śluzowa
żołądka w endoskopii jest brukowana, dwubarwna z ogni-
skami przekrwienia, w zapaleniu zanikowym jest wygla-
dzona z przeświecającym rysunkiem naczyniowym. Bada-
nie histologiczne wycinka wykazuje zaawansowanie pro-
cesu zapalnego z naciekiem limfocytarnym i neutrofJ.Io-
wyrn w aktywnej chorobie, obecność H. pylori pod śluzem
na powierzchni nabłonka. Przewlekłe, wieloletnie zapałe­
nie błony śluzowej żołądka wywołane zakażeniem H. pylo-
ri powoduje zanik błony śluzowej z równoległym pojawia-
niem się ognisk metapiazji jelitowej, a także dysplazji, które
zwiększają ryzyko rozwoju raka żołądka.
Leczenie polega przede wszystkim na eradykacji H. py-
lori, a stosuje się także leki objawowe.
+ Choroba wrzodowa
żołądka i dwunastnicy
Zapalenie błony śluzowej żołądka może wystąpić u wszyst-
kich zakażonych H. pylori, jednak tylko u ok. 10-15% po-
wstają wrzody trawienne. H. pylori stwierdza się u około
70% chorych z wrzodem żołądka i u około 80% chorych
z wrzodem dwunastnicy. W patogenezie wrzodów tra-
wiennych dwunastnicy zależnych od zakażenia H. pylo-
ri uwzględnia się: zwiększoną kwaśność soku żołądkowe­
go, powstawanie ognisk metapiazji żołądkowej w opuszce
dwunastnicy, miejscową reakcję zapalną błony śluzowej
i osłabienie jej procesów obronnych, czynniki genetycz-
ne (np. grupa krwi O, występowanie rodzinne choroby)
i współudział zakażenia z paleniem tytoniu.
H. pylori zwykle kolonizuje okolicę przedodźwierni­
kową żołądka, rozprzestrzenia się w kierunku trzonu oraz
dna żołądka i prowadzi do zanikowego zapalenia tej części
żołądka. Osłabiona przez stan zapalny błona śluzowa jest
podatna na uszkodzenie, w tym polekowe (np. po niestero-
idowych lekach przeciwzapalnych - NLPZ) i powstawanie
wrzodu, nawet w warunkach hipochlorhydrii.
Chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy rozpoznaje
się na podstawie wywiadu (często przebieg bezobjawy; bóle
brzucha po jedzeniu, niekiedy w nocy lub rano), bolesności
uciskowej w badaniu przedmiotowym, a przede wszystkim
badaniem endoskopowym z pobraniem wycinków z okoli-
cy przedodźwiernikowej na test urazowy i badanie histolo-
giczne (ocena zaawansowania zmian zapalnych i potwier-
dzenie H. pylori). Wrzód trawienny ma charakterystyczny
obraz w endoskopii, a gdy jest umiejscowiony w żołądku,
konieczne jest pobranie licznych wycinków z jego otocze-
nia dla wykluczenia raka.
Podstawowe znaczenie w leczeniu ma eradykacja H. py-
lori. Powoduje wygojenie i wyleczenie wrzodów trawien-
nych zależnych od infekcji, prowadzi do normalizacji wy-
410
dzielania kwasu solnego i gastryny oraz zwiększenia ·
cji ochronnego alkalicznego śluzu w żołądku i
cy. Eradykacja bakterii zmienia naturalną
wrzodowej, jednak nie wpływa na częstość jej
takich jak krwawienie lub perforacja.
~ Rak żołądka
Gruczolakarak żołądka zajmuje trzecie miejsce u
i siódme u kobiet pod względem częstości
nowotworów złośliwych. Czynnikami ryzyka
ka są: dieta obfitująca w sól, azotyny,
czynniki środowiskowe, w tym H. pylori, i ge11etya:ne.
80% wszystkich raków żołądka jest incluk:ow•an·vch
cją H. pylori, stąd bakteria ta została uznana """ ..aJccvno
pierwszej klasy o udowodnionym wpływie nu<mwa,.cr
Według Laurena gruczolakaraki żołądka dzieli
względem morfologicznym na typ jelitowy, rozlany
szany. U zakażonych H. pylori występuje typ
powstaje w konsekwencji ostrego zapalenia błony
żołądka i jego przejścia w przewlekle zanikowe
z ogniskami metapiazji i dysplazją, na podłożu
wija się rak. Ryzyko rozwoju gruczolakaraka żołądka
każonych H. pylori wynosi 1-2%.
W niektórych regionach świata wykazano
pomiędzy obecnością H. pylori w żołądku a zaJJadlalrto
na ten nowotwór. Wykazano też, że eradykacja
działa korzystnie w profilaktyce raka żołądka,
u chorych z niskim stopniem zapalenia zanikowego
śluzowej.
~ Chłoniak żołądka typu MALT
Wywołany zakażeniem H. pylori proces zapalny
układ inlmunologiczny w żołądku i zwiększa
woju chłoniaka błony śluzowej żołądka typu
sa-assaciated lymphoid tissue). H. pylori powoduje
cję limfocytów T w błonie śluzowej żołądka, co
limfocyty B i komórki plazmatyczne do rw<Jrzemla
tkanki limfoidalnej. U ok. 10% chorych z cmoruaKiem
Iądka typu MALT nie stwierdza się zakażenia, natornia1st t:<;;
powstałe pod wpływem H. pylori często ulegają regresji
eradykacji bakterii.
~ Choroba refluksowa przełyku
W ostatnich latach obserwuje się spadek zakażeń H.
ri i wzrost zapadalności na chorobę refluksową
(GERD) i jej powikłań w postaci przełyku Barretta
~',:;,.
h)~~;·;_·~~······.········ ...........................................................
": żołądkowa w przełyku) i raka gruczołowego. Infekcja
·(szczególnie szczepem CagA+) wiąże się z mniej-
ryzykiem rozwoju GERD i jej powikiań. Wywoła­
ażeniem H. pylori CagA+ stan zapalny błony śluzo­
~- ega szybkim zmianom zanikowym z mniejszym wy- ·
, ·aniero kwasu solnego oraz rozwojem GERD i jego po-
1WiJd:ll1. Eradykacja H. pylori nie wpływa na powstawanie
[ifrt~ku Barrettai raka gruczołowego przełyku.
lit~·
[~pyspepsja czynnościowa
~\~ĘF~-
\I;f.Spepsja czynnościowa charakteryzuje się występowa­
~niem dyskomfortu lub bólu w nadbrzuszu, odbijania, wzdę­
!,di, wrażenia szybkiego nasycenia po niewielkim posiłku
~bsoby bez organicznych zmian w górnym odcinku prze-
~du pokarmowego. Znaczenie H. pylori w tej chorobie nie
!ż~stalo wyjaśnione. Nie wykazano również związku erady-
:Jil(cji bakterii z ustępowaniem objawów dyspeptycznych.
· edług zaleceń American Gastroenterological Associa-
' . GA) u chorych do SS. roku życia bez sygnałów alar-
(gówych (krwawienie, niedokrwistość, spadek masy ciała,
~(j~fagia, bóle nocne) należy stosować regułę test and treat
uhadaj i lecz") za pomocą odpowiednich metod diagno-
~iJ'cznych i terapeutycznych. W Polsce częstość zakażeń
''$:pylori jest zacznie większa, a rakżołądka jednym z częst­
l~'ifch nowotworów, stąd wcześniej, już w wieku 4S lat, po-
;!finno się przeprowadzić badanie endoskopowe i diagno-
;stYkę tej choroby.
··-r-.-:
j~ H. pylori a niesteroidowe
:?'
:;<>·~
leki przeciwzapalne
\t-:
Zakażenie H. pylori pobudza wydzielanie prostaglandyn
przez indukcję cyklooksygenaz COX-1 i COX-2 w błonie
śluzowej żołądka. Prostaglandyny hamują wydzielanie
kwasu solnego i działają gastroprotekcyjnie, ochronnie na
błonę śluzową, zwiększając wydzielanie alkalicznego ślu­
zu, poprawiając integralność i regenerację nabłonka po-
y<ierzchni oraz przepływ w mikrokrążeniu żołądkowym.
Uszkodzenie błony śluzowej żołądka u chorych przyjmu-
jących NLPZ jest spowodowane blokowaniem aktywności
eozymów COX-1 i COX-2 i zahamowaniem wydzielania
prostaglandyn. U chorych z zakażeniem H. pylori obser-
wowano większą skłonność do gojenia wrzodów poleko-
wych i mniejsze ryzyko ich powstawania w trakcie lecze-
nia NLPZ. Ochronną rolę zakażenia tłumaczy się zwięk­
szoną syntezą prostaglandyn i lipeksyn w błonie śluzowej
żołądka u tych osób. Należy zauważyć, że istnieją duże róż­
nice w częstości rozwoju lub wznowy choroby wrzodowej
między chorymi rozpoczynającymi leczenie NLPZ i stosu-
jącymi te leki długotrwale przy istniejącym już zakażeniu
··················································································411
Rozdział 27 • Układ pokarmowy
o ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• o ••••••••••••••••••••••••••• •••••• •••••••
H. pylori. Infekcja znacznie zwiększa ryzyko uszkodzenia
błony śluzowej żołądka u osób, które uprzednio nie stoso-
wały NLPZ, a z różnych przyczyn musiały podjąć taką te-
rapię.
NLPZ działają gastrotoksycznie nie tylko przez ha-
mowanie cyklooksygenaz, ale również przez bezpośredni
wpływ cytatoksyczny na komórki żołądka. Synergistyczne
działanie H. pylori i NLPZ wywołuje wzmożoną apopto-
zę i opóźnienie gojenia się wrzodów, a zahamowanie przez
NLPZ syntezy tramboksanu A2 zwiększa ryzyko powikiań
krwotocznych. Eradykacja w tych przypadkach zmniejsza
ryzyko wystąpienia wrzodu i krwawień u chorych rozpo-
czynających długotrwałe leczenie NLPZ. Nie zostało wy-
jaśnione, czy zakażenie H. pylori działa niekorzystnie na
żołądek u przyjmujących małe, kardio- i neuroprotekcyjne
dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA).
Europejskie zalecenia terapeutyczne w H. pylori, tzw.
konsensus Maastricht-3 i konsensus polski opracowa-
ny przez Grupę Roboczą Folskiego Towarzystwa Gastro-
enterologicznego (PTG-E) zalecają przeprowadzenie era-
dykacji H. pylori przed planowanym długotrwałym le-
czeniem NLPZ u osób sporadycznie stosujących te leki
i u chorych przyjmujących ASA, u których wystąpiły po-
wikłania w postaci krwawień z górnego odcinka przewodu
pokarmowego.
+ H. pylori i choroby poza
przewodem pokarmowym
Zakażenie H. pylori wiązano z wieloma chorobami poza
przewodem pokarmowym, jak: choroba niedokrwienna
serca, zespół metaboliczny, przewlekła obturacyjna cho-
roba płuc, udar mózgu, choroba Raynauda, zespół Sjtigre-
na, autoimmunologiczna małoplytkowość, autoimmuno-
logiczne zapalenie tarczycy, choroba Parkinsona, idiopa-
tyczna chroniczna pokrzywka, trądzik różowaty, łysienie
plackowate. Należy jednak podkreślić, że aktualnie nie ma
przekonujących danych naukowych dla przyjęcia tych za-
leżności. Jedynymi stanami, w których należy zastosować
eradykację zgodnie z rekomendacjami Maastrich-3 są: nie-
dokrwistość z niedoboru żelaza o niewyjaśnionej etiologii
i przewlekła idiopatyczna małopłytkowaść samoistna.
• Rozpoznawanie zakażenia H. pylori
Metody stosowane w diagnostyce H. pylori dzieli się na in-
wazyjne i nieinwazyjne.
Metody inwazyjne wymagają pobrania wycinków z bło­
ny śluzowej żołądka podczas gastroskopii. Zalicza się do
nich:
szybki test urazowy;
........................................................ ~~-~-~-~~~!':'?!!!.!!~.~?.~.~~~~:'!~<?~ .................................................... ~~
-~~·
• badanie histologiczne wycinków; . . . ~~
• hodowl bakte ·n . + Tabela _2?.3- ~skazania do leaenia zakazema H. pylrn('!-
ę '1'J ą wg uzgodmen Maslricht-3. ·:~
Szybki test urazowy (tzw. CLO test) jest oparty na reak- Wrzód żołądka lub dwunastnicy (czynny lub wygojony) -:,~
cji barwnej wywołanej powstawaniem amoniaku z mocz- i powikłania ;~
Zanikowe zapalenie błony ślu:rowej żołądka •:!!
nika pod wpływem ureazy wydzielanej przez bakterie Chłoniakżołądka typu MALT · '!Jl
obecne w bioptacie. Wycinek umieszcza się na płytce te- Stan po resekcji żołądka z powodu raka . i~
stu i po 15 minutach odczytuje wynik. Czułość i swoistość Krewni pierwszego stopnia chorych na raka żołądka ~
testu wynosi 95%. Wyniki fałszywie ujemne obserwuje się Życzenie chorego (po pełnym wyjaśnieniu przez leka- _", '
ch ch !b d b
u ory z czynnym u nie awno prze ytym krwawie-
rza)
Dyspepsja niezwiązana z wrzodem trawiennym
.':il
:~ ,
niem z górnego odcinka przewodu pokarmowego, u leczo- Dyspepsja niediagno:rowana (według strategii .badaj =m
nych inhibitorami pompy protonowej, antagonistą recep- l lecz") :;;i 1

tora histaminowego H2, antybiotykami lub preparatem Zapobieganie powstawaniu wrzodów i ich powikła- 1<1!.
bizmutu. Leki te należy odstawić na 2 tygodnie przed ba- nlom przed lub w trakcie długotrwałego leczenia ~
daniem na obecność H. pylori. Wyniki fałszywie dodatnie NLPZ -~---·
Niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza
są rzadkością, są wywołane przez ureazę po;:hodzącą z in- Pierwotna małopłytkowaść immunologiczna ·'-
nych bakterii, np. Klebsiella, Proteus. '~ ·
Badanie histologiczne wycinka błony śluzowej żołądka · -~c;:_~_:_·~-
jest najczęściej stosowaną metodą diagnostyczną. Prepa- -""
rat jest barwiony bemataksyliną i eozyną oraz uzupełniony :::•~
metodą Giemsy. Nie wszystkie obecne w żołądku bakterie gdy inne metody są niedostępne lub badanie endoskopoJ
to H. pylori, stąd w opisach powinno się używać określeilie jest przeciwwskazane. Dodatni wynik nie zawsze świadcit,1
ubakterie podobne do H. pylori". Lepszą metodą, wykrywa- o aktualnie trwającej infekcji, dowodzi tylko istnienia prz~fi
jącą nawet małe ilości bakterii, są barwienia immunohisto- ciwciał przeciw H. pylori w klasie IgG lub IgA, które mo~
chemiczne lub metodąsrebrzenia Warthina-Starry'ego. się utrzymywać przez okres 6-12 miesięcy po eradyka@
Hodowla H. pylori wymaga odpowiednich warunków Z tego powodu testy te nie są wykorzystywane do ocenlJ
(środowisko mikroaerofilne, 10% col. 95% wilgotności) skuteczności eradykacji. ·:~
i podłoży, z tych powodów jest rzadko wykonywana. Stoso- Test wykrywający antygeny H. pylori w kale może bY@_!
wanych jestwiele pożywek, jak różne odmiany agaru, z do- używany w celu potwierdzenia aktywnej infekcji i oceny l~
datkiem krwi, cyklodekstryny, podłoża selektywne z an- czenia eradykacyjnego. Czułość i swoistość tej metody sB;~
tybiotykami lub o specyficznym składzie (np. CHBHP). gają 90%. :#J
Ho?owla wnhoożlhiwia ko~naczheniedlekko~r~wo.ściku,zaleca- ·,:-,:_-••.;:,~
na jest u c ryc , u toryc era y acja jest mes teczna -;.
lub u osób uczulonych na antybiotyk zalecany w schemacie :~)
eradykacyjnym. ·
Posiew jest jedyną metodą w diagnostyce H. pylori + Eradykacja H. pylori ~~
o 100% swoistości, lecz czułość sięga tylko 50%, gdyż w po- · ·~
łowie przypadków nie uzyskuje się wzrostu, pomimo obec- Wskazania do leczenia infekcji H. pylori i metody terap~
ności bakterii w badanym materiale. podlegają modyfikacjom i są zależne od specyfiki danef
Zakażenie H. pylori można też potwierdzić metodą łań- populacji, zapadalności na choroby przewodu pokarmmY~
cuchowej reakcji polimerazy (PCR). go oraz antybiotykowrażliwości samej bakterii. -<~
Do metod nieinwazyjnych zalicza się: mocznikowy test Wskazania do leczenia zakażenia H. pylori wg kons~
oddechowy, badanie miana przeciwciał przeciw H. pylori susu europejskiego (Maastricht-3) podano w tabeli 27.3\:
w surowicy i. ślinie oraz oznaczanie antygenów bakterii Wskazania do eradykacji H. pylori w ramach specjalistyczt.
w kale. Test oddechowy (urea breath test - UBT), polega na nej (gastroenterologicznej lub onkologicznej) opieki zdro~
połknięciu odpowiedniej dawki mocznika znakowanego wotnej wg konsensusu polskiego PTG-E dotyczą następu~
izotopem 13C lub rzadziej radioizotopem 14C, który roz- jących przypadków: chłoniak żołądka typu MALT, ch~
kładany jest w żołądku przez ureazę bakteryjną do mocz- roba Menetric~ra, zmiany przedrakowe (wieloogniskowl\:
nika i znakowanego dwutlenku węgla. Dwutlenek węgla zmiany zanikowe, metaplazja, dysplazja), resekcja żołądki\:
mierzy się w wydychanym powietrzu po 15-30 minutach, z powodu wczesnego stadium raka, polipy gruczolakowa~·
a jego ilość koreluje z obecnością H. pylori w żołądku. Test i hiperplastyczne żołądka (po ich usunięciu), brak eradyka~
jest uważany za tzw. złoty standard diagnostyczny H. py- cji zakażenia H. pylori po drugiej próbie leczenia, sytuacj~
lori. Odznacza się wysoką czułością (powyżej 95%) i swo- kliniczne budzące wątpliwość. _,;
istością (około 98%), i pozwala na rozpoznanie aktywnej Skuteczność leczenia eradykacyjnego rzadko przeknl~
infekcji oraz wykorzystywany jest do oceny skuteczności cza 80%. Powodem jest powszechne stosowanie antybio~~
eradykacji. tykoterapii, nieprawidłowo prowadzona eradykacja, ni~
Czułość i swoistość badań serologicznych sięga 88-95%. stosowanie się do zaleceń dotyczących antybiotykoterapii~
Testy te mogą być stosowane w badaniach przesiewowych, Czynniki te przyczyniają się do narastającej lekoopornośq
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • o. o • • • • • • • • • • • • o o • • • • • • • • • • • o o . . . . . . . . . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • o • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • o • • • • • • o • • • • • • • • • • • • o •• ····~

412
, Rozdział 27 • Układ pokarmowy
?~······································································································································································
·;·-··

~;_;, + Tabela 27.4. Zasady eradykacjl H. pyloriwg Maastricht-3 l polski konsensus PTG-E.
:J5t'
,Bioker wydzielania żołądkowego Antybiotyk lub chemoterapeutyk (dawka)
:l',-<' IPP 2 x dziennie Amoksycyllna (2 x 1000 mg}+ metronidazol (2 x 500 mg}
~l IPP 2 x dziennie Amoksycyllna (2 x 1000 mg}+ klarytromycyna (2 x 500 mg}
:!O'

~~
IPP 2 x dziennie Klarytromycyna (2 x 500 mg} + metronidazol (2 x 500 mg}

.'·':'

.~H. pylori. Największy odsetek eradykacji uzyskuje się przy
:równoczesnym stosowaniu dwóch antybiotyków lub che-
hnioterapeutyku (metronidażol) bądź soli bizmutu oraz le-
Jków z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP).
Folska Grupa Robocza PTG-E, zgodnie z konsensusem
Maastricht-3, rekomenduje 7- lub 14-dniową terapię. Le-
. czenie 14-dniowe wykazuje nieznacznie wyższą skutecz-
ność eradykacji i zaleca się je w wypadku niepowodzenia
-tetapii I rzutu.
Oporność pierwotna H. pylori na klarytromycynę wy-
: nosi w Polsce 22%, wtórna 54%, oporność na metronidazol
\vynosi 41% i 68%. Natomiast oporność na amoksycylinę,
;tetracyklinę i związki bizmutu jest bardzo rzadka lub nie-
'obecna. Z tych powodów w Polsce nie zaleca się stosowania
wpierwszym rzucie jednocześnie klarytromycyny i metro-
-rudazolu. Wydłużenie czasu stosowania metronidazolu lub
:stosowanie w większych dawkach (3 razy 500 mg), zwięk­
_sza szansę na skuteczną eradykację.
Obecnie w Polsce zaleca się stosowanie w I rzucie lecze-
'nia schematu (tab. 27.4): IPP 2 razy na dobę + amoksycyli-
na 2 razy 1,0 g na dobę+ metronidazol2 razy 0,5 g na dobę,
·natomiast schematy z klarytromycyną w dawce 2 razy 0,5 g
na dobę dopiero po ewentualnej nieskuteczności schema-
tu pierwszego. Jako terapię I rzutu dopuszcza się również
schemat: IPP + metronidazol4 razy 0,25 g na dobę + tetra-
cyklina 4 razy 0,5 g na dobę + sole bizmutu 4 razy 0,12,g
na dobę.
Folska Grupa Robocza PTG-E jako schematy II rzutu
rekomenduje stosowanie terapii poczwórnej: IPP + amo-
ksycylina 2 razy 1,0 g na dobę + metronidazol 2 razy 0,5 g
na dobę + tetracyklina 4 razy 0,5 g na dobę. Tetracyklinę
można zastąpić solami bizmutu w dawce 4 razy 0,12 g na
dobę. Leczenie U trwa 14 dni, jeśli poprzednia terapia była
lO-dniowa.
Proponowane są inne 7-dniowe schematy z fluorochi-
nolonami, zwłaszcza z lewofloksacyną: IPP 2 razy na dobę+
amoksycylina 2 razy 1,0 g+ lewofloksacyna 2 razy 500 mg.
W celu zwiększenia skuteczności eradykacji zapropo-
nowano tzw. terapię sekwencyjną, na przykład złożoną
z dwóch etapów leczenia: I etap (S dni) z IPP 2 razy dzien-
nie + amoksycylina 2 razy 1000 mg oraz II etap (S dni) -
IPP razy dziennie + klarytromycyna 2 razy 500 mg + tyni-
dazol2 razy 500 mg.
Innymi lekami, których skuteczność w eradykacji jest
w trakcie oceny, są furazolidon i tuberkulestatyk (ryfabuty-
na). Terapia sekwencyjna zaproponowana przez Marshalla
i znana pod nazwą Marshall Sequential Therapy, uwzględ­
nia ryfabutynę. Składa się z leków: IPP co 8 godzin przez
··················································································413··················································································
2 tygodnie + amoksycylina 1000 mg co 8 godzin przez
2 tygodnie + cyprofloksacyna 500 mg co 12 godzin przez
drugi tydzień i ryfabutyna 150 mg co 12 godzin przez dru-
gi tydzień.
W schematach eradykacyjnych IPP stosuje się 2 razy
dziennie w tzw. dawce standardowej, czyli 20 mg omepra-
zolu, 30 mg lansoprazolu lub 40 mg pantoprazolu. Niektó-
rzy zalecają bardziej skuteczne większe dawki IPP, co wy-
nika z różnic w metabolizmie IPP (zróżnicowanie fenoty-
powe CYP2Cl9 cytochromu P450).
Zwiększenie skuteczności terapii próbuje się osiągnąć
uzupełnieniem standardowego leczenia eradykacyjnego
tzw. leczeniem adiuwantowym. W tym celu wykorzystuje
się m.in. hamowanie adhezji H. pylori do nabłonka żołąd­
kowego za pomocą niektórych preparatów, jak: probioty-
ki, kwas cytrynowy, witaminy antyoksydacyjne A, C i E,
a także wyciągi z owoców jagodowych, żurawiny, grejpfru-
tów, brokułów.
Ocenę skuteczności eradykacji H. pylori przeprowadza
się po 4-6 tygodniach od zakończenia leczenia za pomo-
cą testu oddechowego, badania antygenu H. pylori w kale,
szybkiego testu urazowego lub badania- histologicznego.
Ocena eradykacji H. pylori z kontrolą endoskopową jest
konieczna we wrzodzie żołądka, po krwawieniu z wrzodu
dwunastnicy, u pacjentów z powikłaniami choroby wrzo-
dowej w wywiadzie, przy braku poprawy klinicznej po le-
czeniu, u pacjentów z chorobą Menetriera i chłoniakiem
żołądka typu MALT.
Jeśli leczenie II rzutu jest nieskuteczne, a chorywymaga
bezwzględnej eradykacji H. pylori, wskazane jest wykona-
nie posiewów i określenie lekuwrażliwości w specjalistycz-
nym ośrodku gastroenterologicznym.
+ H. pylori a probiotyki
Stosowanie probiotyków w eradykacji zmmeJsza liczbę
H. pylori w żołądku. Niektóre z badań potwierdziły więk­
szą skuteczność eradykacji antybiotykowej i mniejsze ryzy-
ko działań niepożądanych leków przy równoczesnym po-
dawaniu probiotyku (np. Lactobacil/us}. Stwierdzono także
zmniejszenie odsetka objawów niepożądanych po antybio-
tykuterapii i zwiększenie jej skuteczności u chorych jedno-
cześnie stosujących zawierający probiotyki kefir.
........................................................ ~~~-~-~.:.~.~~~?~:.~~.1!?~~-~!!~~~-~.'Y: .............................................. .
+ Szczepionka przeciwko H. pylori
W badaniach nad opracowaniem szczepionki przeciwko
H. pylori brane są pod uwagę różne strategie ekspozycji
na antygeny bakterii. Jedną z nich jest zastosowanie ży­
wych atenuowanych bakterii (np. Salmonella typhimu-
rium) poddanych modyfikacji tak, aby prezentowały an-
tygeny H. pylori. Większość tych badań przeprowadzono
na zwierzętach, a perspektywa wyprodukowania bezpiecz-
nej i skutecznej szczepionki wydaje się dość odległa. Może
ona przynieść ogromne korzyści medyczne i ekonomiczne
w promaktyce i leczeniu powikłań infekcji bezpośrednich,
jak choroba wrzodowa, czy odległych, jak prewencja raka
żołądka,
Piśmiennictwo

1. Albaker W.l" Helicobacter pylorllnfectlon and lts

metabalie syndrome: ls lt a myth ar fact? Saudl J
2011 May-Jun; 17(3):165-169.
+ Podsumowanie 2. Bartnik W.: Choroba wrzodowa żołądka l dwum1stnlcy;;
Szczeklik A. (red.): Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy
2011, Medycyna Praktyczna, Kraków 2011.
Ponad połowa globalnej populacji jest zakażona Helicobac- 3. Bytzer P. Dahlerup J.F., Eriksen J.R., Jarb0l D.E.,
Wildt S.: Danish Soclety for Gastroenterology.
ter pylori, lecz u 10% występują objawy chorobowe. treatment of Helicobacter pylon infectfon, Dan
Zaburzenia równowagi pomiędzy wirulencją H. pylo- Apr, SB(4): C4271.
ri a odpornością błony śluzowej żołądka prowadzą do po- 4. Czinn SJ., Blanchard T" Vacclnatlng against Hellcobacter
infection, Na t Rev Gastroenterol Hepatol2011
wstania powierzchownego, ostrego zapalenia, następnie S. Ozieniszewskl J., Jarosz M.: Guidelines in the
przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka z dalszymi of Hellcobacter pylorllnfection, J Physlol Pharmacol 200
57 Suppl3: 143-154.
konsekwencjami. 6. Lee E.L, Feldman M.: Gastrltis and gal;tropatles,
Wieloletnie zapalenie żołądka wywołane H. pylori po- M., Friedman LS.. Brandt LJ"
woduje zanik błony śluzowej, metaplazję jelitową, dyspla- GastrointesUnal and Liv<er Cliseas,:sauind·ersEiso•vle!f, P'hlli!de
2010.
zję, które zwiększają ryzyko rozwoju raka żołądka. H. py- 7. Mach T., Zwollńska-Wclslo M.:
lori stwierdza się u około 70% chorych z wrzodem żołądka Brzozowski T., Jarosz M., Mach T., Marq as<>., e<uKa
Wclslo M.: Najczęstsze choroby
i 80% chorych z wrzodem dwunastnicy. pokarmowego, Wydawnictwo Lekarskie
Około 80% raków żołądka jest indukowanych H. pylori. B. Peura D.A., Crowe S.~ Hellcobacter pylori, [w:]
Bakteria jest karcynogenem pierwszej klasy o udowodnio- Frledman LS., Brandt LJ" Slelsenger and
GastrointestinaJand Uver OJseas.Saunders
nym wpływie rakotwórczym. 2010.
Zakażenie H. pylori wiązano z wieloma chorobami poza 9. Polyzos S.A•• Kountouras J., Zavos C., Deretzi
between Helłcobacter pylorf infection and
przewodem pokarmowym. Nie ma przekonujących danych a systematic review. Helicobacter 2011
naukowych dla przyjęcia tych zależności. 10. Rimbara E., Aschbach LA. Graham
Helicobacter pylorl lnfectlons, Nat Rev Ga:rtrc1en·ter<JI
Inwazyjne metody diagnostyczne H. pylori wymagają 2011 Feb; 8(2): 79-BB.
pobrania wycinków z błony śluzowej żołądka podczas ga- n. Vakll N" Peptlc ulcer disease, [w:] Feldman M.,
stroskopii. Są to: szybki test urazowy, badanie histologicz- Brandt U.: Sleisenger and Fordttran's Gastrolntestłnal and
Dlseas, Saunders Elsevler, Phlladelphla 2010.
ne wycinków, hodowla bakteryjna. Metody nieinwazyjne:
mocznikowy test oddechowy, badanie przeciwciał przeciw
H. pylori w surowicy lub ślinie, oznaczanie antygenów bak- ~-··.

terii w kale. ;~'

.................................................................................414'''''''''"''"'''''"'"'••··················································
 Rozdział 27 • Układ pokarmowy
-.:: ................................................................................................................................................................
·· ··:.
-,.. , alenie jelita cienkiego
ita grubego
----------------
KrzysztofSimon, Sylwia Serafińska
· nia jelit, manifestujące się klinicznie biegun-
o objawem wiodącym, stanowią jedną z najczęst­
. przyczyn zgonów na świecie. Szacuje się, że rocznie
.2,5 mln osób umiera z powodu chorób biegunko-
; w tym każdego dnia około 6800 dzieci. Współczyn­
:i:achorowalności na zakażenia jelitowe systelllatycznie
1' sta. Problem dotyczy zwłaszcza krajów rozwijających
·e nawracające biegunki wśród dzieci mają istotny
na ich rozwój osobniczy. Poza wysokim wskażni­
zapadalności i śmiertelności uwagę WHO zwraca-
żne dla życia i zdrowia następstwa niektórych za-
., np. zespół hemolityczno-mocznicowy z towarzy-
niewydolnością nerek w następstwie infekcji E. coli
enterokrwotocznego (EHEC), zwłaszcza po podaniu
etoksazolu-trymetoprymu lub chinolonów, zespół
aina-Bam!go w związku z zakażeniem Campylobac- ·
ni oraz znacznego stopnia niedożywienie w przebie-
. · eń E. coli typu enteroadherentnego (EAggEC) czy
~Ziikażenie Cryptosporidium. Również w krajach rozwinię­
~ istnieje problem zakażeń jelitowych, który narasta, co
:fmilżna wiązać z powszechną globalizacją sektora żywienio­
[~io i nieograniczoną możliwością podróżowania; epide-
!J.~e Cyclospora w USA, zakażenia wodne Cryptosporidium,
~ąaitażenia pokarmowe EHEC to tylko wybrane przykłady
;\fostatnich lat. Niepokojącym zjawiskiem jest narastający
W#iblem lekooporności patogenów na znane antybiotyki
l'.fzr leki przeciwpasożytnicze, co często wręcz uniemożli­
;,\Yia skuteczną terapię.
l:~'
·:'61~:
;:~+Epidemiologia
·:tn::··
~Tylko w USA rejestruje się rocznie 21,1-37,5 mln zapaleń
!'jelit o etiologii infekcyjnej, niezależnie od etiologii, ale jest
ji:h prawdopodobnie więcej, ponieważ wiele z nich nie jest
!,zgłaszanych. W Europie obserwuje się tendencję wzrosto-
)~ zapadalności na zakażenia Salmonella sp., Gardia lam-
,(blia, C. jejuni, Cryptosporidium i rotawirusami. Natomiast
;zachorowania na czerwonkę bakteryjną o etiologii Shigella
!ionnei, ze szczytelll zapadalności na początku lat 90. XX
,:Wieku, wykazują trend spadkowy. Wzrasta też liczba przy-
;:Padków zakażeń patogenami jelitowymi odkrytyllli w cią­
:'gu ostatnich 20 lat- seratypami E. coli: enteropatogennym
':!EPEC), enteratoksycznym (ETEC), enterokrwotocznym
:(EHEC), enteroinwazyjnym (EIEC) oraz enteroadherent-
:inym (EAggEC), Coccidia (Cyclospora, Cryptosporidium,
.:'Isospora belli), które stanowią poważne zagrożenie, zwłasz­
.=cza dla osób z upośledzeniem odporności.
:··················································································415··················································································
.
Wiele tych patogenów jest z łatwością przenoszonych
drogą pokarmową: przez pokarmy i wodę pitną, oraz dro-
gą kontaktów bezpośrednich. Droga pokarmowa jest przy-
czyną szybkiego rozprzestrzeniania się choroby, ale stano-
wi też punkt uchwytu w planowaniu i realizowaniu szero-
ko rozumianej prewencji zakażeń jelitowych, jak np. wszel-
kich działań zmierzających do ograniczenia spożywania
surowego mięsa, owoców morza, niepasteryzowanego mle-
ka, kontroli punktów sprzedaży żywności, właściwej izola-
cji i utylizacji ścieków oraz ochrony miejsc ujęć wody pit-
nej.
Kolejnym istotnym problemem są biegunki podróż­
nych, na które zapada rocznie 20-50% z 35 mln osób prze-
kraczających każdego roku granice krajów strefy tropikal-
nej i subtropikalnej. Etiologia tej jednostki jest zróżnicowa­
na zarówno przyczynowo, jak i geograficznie, a także za-
leży od lokalnych warunków żywieniowych, sanitarnych
oraz pory roku•. Najczęściej przyczyną są zakażenia E. coli
(ETEC), Salmonella sp., Shigella sp., Campylobacter sp., Vi-
brio parahemoliticus (w Azji), rotawirusy (w Ameryce Ła­
cińskiej) i pierwotniaki: Cyclospora sp.. Cryptosporidium,
Gardia lamblia oraz Entamoe&a histolytica. Także zmia-
na w regularności przyjmowania posiłków, szybka zmiana
stref geograficznych, zmiana rodzaju pokarmów, ich tok-
syczność, problemy emocjonalne związane z podróżą mogą
być przyczyną biegunek i dolegliwości ze strony przewodu
pokarmowego, wymagających różnicowania z czynnikami
infekcyjnymi.
Nowym i szczególnie trudnym problemem są pacjen-
ci z niedoborami odporności - po przeszczepieniach na-
rządowych lub z zaawansowanym zespołem AIDS, z prze-
wlekłymi biegunkami zakaźnymi wywoływanymi często
przez nietypowe patogeny, np. CMV czy Cryptosporidium.
Należy pamiętać, że zakażenia jelitowe są tylko frag-
mentem szerszego i złożonego etiologicznie problemu kli-
nicznego, do którego należą także zapalenia jelita cienkiego
i grubego o niejasnej etiologii, np. wrzodziejące zapalenia
jelita grubego czy choroba Crohna, zapalenie niedokrwien-
ne, alergiczne, polekowe czy po radioterapii.
•Etiologia
Najczęstsze patogeny wywołujące zapalenia jelita na świe­
cie to: E. coli, Salmonella sp., Shigella sp., Vi&rio cholerae,
Cyclospora, Cryptosporidium, Gardia, Campylobacter jeju-
ni, Clostridium difficile, kaliciwirusy, rotawirusy, adeno-
wirusy oraz astrowirusy. Do rzadszych nalezą: Vi&rio pa-
rahaemolyticus i inne przecinkowce, Yersinia enterocoliti-
ca i pseudotuberculosis, Spirillum sp., Entamoeba histolyti-
ca, Balantidium coli, Schistosoma japonicum i masoni, Tri-
chine/la spiralis, a także: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis, Treponema pallidum czy Herpesviridae odpo-
wiedzialne za infekcyjne zapalenie odbytnicy (szczególnie
u mężczyzn homoseksualnych, u których częściej niż w in-
nych grupach obserwuje się zakażenia jelitowe przenoszo-
........................................................ ~?:1~.~.~~.~~~~!':':'~:.!!~.1?.~~.~.t!~~~~~.IY: .............................................. .
ne drogą fekalno-oralną oraz zakażenia końcowego odcin-
ka jelita- stosunki receptywne).
+ Patogeneza i przebieg choroby
Zmiany w obrębie przewodu pokarmowego i towarzyszą­
ce objawy ogólne są wypadkową mechanizmów obronnych
gospodarza oraz tropizmu i zjadliwości patogenu. Warun-
kują one ostateczną lokalizację choroby w przewodzie po-
karmowym, a także jej kliniczny przebieg (ostry, przewle-
kły), powikłania i możliwości terapeutyczne. Odczyn pH
środowiska w świetle przewodu pokarmowego: kwaśny
w żołądku i zasadowy w dwunastnicy oraz początkowym
odcinku jelita czczego chroni te odcinki przed kolonizacją
większości mikroorganizmów. Rolę ochronną pełni też fi-
zjologiczna flora bakteryjna w całym przewodzie pokar-
mowym - w mechanizmie współzawodnictwa o miejsce
bytowania między drobnoustrojami, ale też poprzez wy-
twarzanie czynników hamujących wzrost innych bakterii
i pasożytów (enterocyny, siarkowodór, lotne kwasy tłusz­
czowe). Mechanizmy odporności (humoralnej - produk-
cja przeciwciał wydzielniczych IgA i komórkowej - przy
udziale limfocytów T, makrofagów, komórek NK) stanowią
ważny element bariery obronnej, podobnie jak sama mo-
toryka jelita, będąca istotnym mechanizmem usuwającym
drobnoustroje ze ŚWiatła przewodu pokarmowego. Funkcje
obronne pełni też wątroba, wpływając na procesy detok-
sykacji (hepatocyty, komórki Browicza-Kupffera) i usuwa-
nie toksyn bakteryjnych (enterotoksyna Staphylococcus au-
reus, jad kiełbasiany). Narząd 'ten odgrywa również istot-
ną rolę w układzie odpornościowym. Sam pokarm może
stanowić formę ochrony dla mikroorganizmów i umożli­
wiać im -w dogodnym dla nich środowisku- kolonizację,
natomiast bardzo dobre unaczynienie ściany całego prze-
wodu pokarmowego ułatwia wielu patogenom enteroadhe-
rentnym przyleganie i reakcję z błoną śluzową (np. Candi-
da sp. bytuje w każdym odcinku przewodu pokarmowego).
Ponadto beztlenowe środowisko jelita grubego sprawia,
że jego światło zasiedlają tylko patogeny anaerobowe, np.
Gram-ujemne i Gram-dodatnie ziarniaki i laseczki.
Najczęściej obserwowane w praktyce klinicznej zakaże­
nia szczepami E. coli cechuje znaczne zróżnicowanie obra-
zu klinicznego, zależne od patamechanizmu oddziaływa­
nia tego drobnoustroju, jak i charakteru produkowanej eg-
zotoksyny. Wyróżniamy więc:
ETEC szczepy enteratoksyczne (wywołują biegunki
choleropodobne);
EPEC, EIEC szczepy enteropatogenne (wywołują zaka-
żenia w jamie brzusznej);
EAEC szczepy enteroadherentne enteroinwazyjne (wy-
wołują biegunki czerwonkopodobne);
EAggEC szczepy enteroagregacyjne (wywołują wodni-
ste biegunki, zwłaszcza u dzieci);
EHEC (VTEC/STEC) - enterokrwotoczny szczep
E. coli (produkujący wetotoksynę szczep E. coli) (wy-
·················································································4t6''''····················l' .................................................
wałują krwotoczne zapalenie jelit, a w na:ste1ostwiP
spół mocznicowo-bemolityczny i zakrzepicę
kawą). Patogen ten przylega do błony śluzowej
grubego w sposób podobny do EPEC (te tylko w
cienkim). Szczegółnie ciężkie objawy powoduje
E. coli 0157:H7. Ponadto wszystkie
NDM-1 lub KPC są oporne na znane
biotyki. O ogromnej zmienności E. coli, jak
cym realnym zagrożeniu świadczy epidemia,
buchław maju 2011 roku na terenie Niemiec i
jów europejskich wywołana przez prawie
nieopisywany u ludzi enterohemołityczny
richia coli 0104:H4. Szczep ten nabył pewne
enteroagregacyjnego szczepu E. coli '"''"'"""'''
poziomy transfer genów, jednocześnie W1J'n7.i~lotior
rotoksynę uszkadzającą naczynia włosowate i
dzialną za zespół hemolityczno-mocznicowy.
okazała się odporna na antybiotyki z ośmiu
grup lekowych. Zakażenie rozpoznano u 4321
tów, z tego 852 rozwinęło zespół heJrno>lit·~cz,no-m.oc
cowy; a 50 osób zmarło.
Również pasożyty wykształciły wiele
ułatwiających inwazję, wspólnych dla wielu rru:M~•uq~a
mów (wytwarzanie toksyn, przyczepianie się do
możliwość penetracji przez błonę śluzową,
ściany jelita). Ich szczegółowe poznanie w
przyczyniło się do poszerzenia możliwości
nych (nowe punkty uchwytu antybiotyków czy
ciwpasożytniczych) oraz profilaktycznych (np.
ka przeciwko Sh. flexneri i Sh. sonnei).
Zmiany histopatologiczne w przebiegu zakażeń
towych są znacznie zróżnicowane: od braku
zmian poprzez zanik kosmków jditowycb,
obecność nacieku zapalnego w blaszce właściwej
zowej, z możliwością powstawania owrzodzeń,
twicy, perforacji czy naciekania narządów są!;ie<ini.ch.
dziej spotyka się powiększone od,czv"Dowo
zapalnie węzły chłonne krezki (zakażenia sa,rm<mella,
sinia pseudotuberculosis, Campylobacter jejuni, MJICobac:!ę}.l
rium tuberculosis). Często, zwłaszcza u me:m<Jw•ą•
dzieci, dochodzi do rozwoju wtórnej, uuwr:ac•llntei
cydowanej większości przypadków, nietolerancji
(w mechanizmie upośledzenia wytwarzania
zy przez enterocyty) lub też do przejściowego
go wchłaniania w związku z poinfekcyjnym usl~Ko,az•em•\"llt
błony śluzowej jelita (w zakażeniu rot:aw•irtlsami
Prawie wszystkie zakażenia jelitowe (z W'l'iat:ki<!m
których przypadków bezobjawowych oraz pn:ebi.eg~tjąc~j
atypowo: infestacje Cryptosporidium, Giardia,
EAggEC) klinicznie manifestują się biegunką wvwotłaiiit\
nadmiernym wydzielaniem wody, śluzu i elektr•ołitów
licie cienkim lub upośledzonym zwrotnym wcu"m"~'u'"'!:i
w jelicie grubym. Prowadzi to do różnego
nienia, niedożywienia, dyselektrolitemii, nie:doknlłistośJ;!J
oraz zaburzeń funkcji bariery ochronnej, jaką jest
przewodu pokarmowego.
~;
&f~-~-··································································································································································
~ł,;Epidemiologia, klinika i diagnostyka
~~~::
~jldemiologię, klinikę i diagnosykę zakażeń pałeczkami
fE/coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, przecinkow·
i[~ Vibrio cholerae i rotawirusem oraz zarażenie pasaży-
'lefu Entamoeba histolytica przedstawiono w rozdziale 42.
~l·
~.i~.: .
'--
~~ Ogólne zasady leczenia
@tii zapobiegania w zapaleniach
:<-·~ nki b bizmutu). Porlanie antybiotyków. empirycznie (fluorochi-
!~Jjełita cie ·ego i gru ego
~:_-::~
.,,., ·
[~~enie zwykle prowadzone jest w warunkach ambulato-
fiyjnych. Podstawą postępowania terapeutycznego w zaka-
'{eniach jelitowych z biegunką jest leczenie objawowe, po-
~gająte na przeciwdziałaniu odwodnieniu i zapobieganiu
:źiburzeniom elektrolitowym, niezależnie od prób ustale-
@ą etiologii zakażenia. Warunkiem właściwie prowadzo-
@~go leczenia objawowego jest ocena gospodarki wodno-
~dctrolitowej [morfologia krwi, stężenie elektrolitów, ci-
'śhlenie tętnicze (RR), tętno, stan skóry i błon śluzowych].
[W~ależności od stanu pacjenta i stopnia ciężkości choroby
~suje się nawadnianie doustne podstawowe (soki, zupy,
[\o!!J.da mineralna) lub dodatkowe- odpowiednie płyny wie-
1_liijlektrolitowe (płyn do nawadniania p.o. rekomendowany
~fZez WHO: glukoza 111 mM, Na 90 mM, Mm 20 mM, CI
~g.JilM, HCO, 30 mM). W przypadku nietolerancji płynów
fi:l~ustnych lub niewystarczającej podaży w stosunku do
~\raty należy podawać płyny dożylnie, np. roztwór 0,45%
~aCl, 0,9% NaCI, 5% glukoza, PWE, glukozolina. Łącz-
rfie dobowe zapotrzebowanie na płyny u dorosłych wynosi
~-'3! oraz 200 mi dodatkowo na każdy wydalony stolec.
xA: Leczenie swoiste może być wdrażane empirycznie, cza-
~\im konieczna jest diagnostyka w celu ustalenia etiologii
'ź~ażenia. W przypadkach o etiologii wirusowej terapia
'~oista dotyczy jedynie zakażeń wirusami z rodziny Her-
"Jiętoviridae, zwykle u pacjentów z zaburzeniami odpor-
t~pści. Rozpoznanie przyczyny biegunek ułatwiają prawi-
:l!łowo zebrany wywiad i dokładne badanie podmiotowe
:(astatnio odbyte podróże na tereny endemiczne, spoży-
f-tnie podejrzanych produktów, np. niepasteryzowanego
:!nleka, surowego mięsa, owoców morza, kontakt z chorym
~'.biegunką), informacje o stanie zdrowia (wrodzone i na-
;Jyte niedobory odporności, przewlekłe stosowanie leków,
:pp. immunosupresyjnych czy antybiotyków) oraz in forma-
fie dotyczące objawów prodromalnych (w większości przy-
g,adków są to złe samopoczucie, nudności i wymioty, pod-
•Yffższona temperatura ciała, objawy grypopodobne, bóle
'~i:zucha, bóle głowy), a następnie cechy stolca biegunkowe-
~? (wodnisty, krwisty, śluzowy, tłuszczowy itp.). Istotne są
:Jane dotyczące ilości i objętości stolców na dobę, obecności
,~częstości bólów kurczowych oraz cech clehydratacji (prag-
nienie, tachykardia, ortastatyczny spadek RR, zmniejsze-
·_nie oddawania moczu, osłabienie, zaburzenia świadomo-
.śd). Niekiedy dodatkao/e objawy w badaniu fizykalnym
.................................!................................................. ··················································································
Rozdział 27 • Układ pokarmowy
mogą pomóc w diagnostyce różnicowej (wysypki skórne,
przebieg gorączki, zmiany neurologiczne).
Zgodnie z ostatnimi wytycznymi Infectious Diseases
Society oJ America Practice Guidelines Jor Management oJ
Infectious Diarrhea, każdy pacjent z biegunką trwającą je-
den dzień, z gorączką, obecnością krwi w stolcu, chorobą
układową, ciężkim odwodnieniem, przyjmujący w ostat-
~~~a~~a~~ ~;d~~i:r:;o~~~~~~Y:~e~f~~::~o~~~
i biochemicznych (tab. 27.5). Większość biegunek podróż-
nych może być z powodzeniem leczona objawowo cnawad-
nianie, leki hamujące nadmierną perystaltykę, preparaty
nolon, ko-trymoksazol, ryfaksymina lub alternatywnie ce-
ftriakson) może skrócić czas występowania objawów z kil-
ku do 1-2 dni. W przypadku negatywnych wyników ba-
dań mikrobiologicznych, w przypadkach biegunki trwają-
cej ponad 10 dni i informacji o możliwej ekspozycji (żyw-
ność, woda) w czasie podróży do krajów o niskim standar-
dzie sanitarno-epidemiologicznym, niektórzy zalecają em-
piryczną antybiotykoterapię. U pacjentów gorączkujących
podanie antybiotyku (chemioterapeutyku) musi być po-
przedzone pobraniem próbki kału do badań. Narastająca
w skali światowej oporność patogenów na ko-trymoksazol
oraz coraz częściej rejestrowana oporność na f!uorochino-
lony sprawiają, że zaczynają być stosowane i rekomendo-
wane nowe makroiidy (azytromycyna) czy niewchłanial-
ne pochodne ryfamycyny (ryfaksymina). Podejmuje się też
próby leczenia alternatywnego, jak immunizacja/ndczula-
nie i stosowanie probiotyków. Należy podkreślić, że bez-
względnego wdrożenia terapii antybiotykiem wymagają
potwierdzone zakażenie Shigel/a, bakteriemia o etiologii
Salmonella (cefotaksym, ceftriakson, alternatywnie chio-
ramfenikol, fluorochinolony), przewlekająca się biegunka
lub podejrzenie posocznicy o etiologii Yersinia enteroco/i-
tica (gentamycyna, chloramfenikol, kolistyna), pełzakowi-
ca jelita grubego (metronidazollub paromycyna). Obser-
wowana w 2011 roku w Niemczech epidemia Escherichia
coli 0104:H4(EHEC) wygenerowała nowe wyzwania tera-
peutyczne. Antybiotyki oraz środki hamujące perystaltykę
okazały się całkowicie nieskuteczne a nawet przeciwwska-
zane; skuteczne, w ciężkich przypadkach wikłanych zespo-
Iem hemolityczno-mocznicowym okazały się dopiero prze-
ciwciała monoklonalne, znane pod nazwą Eculizumab, łą-
czące się z białkiem CS i hamujące uwalnianie fragmentu
CSa CSb (a więc tworzenia się kompleksu MAC) oraz dia-
lizoterapia.
+Rokowanie
W większości przypadków prawidłowo leczonych zakażeń
jelitowych rokowanie jest dobre.
417_,
................... ····· ................................ 9'i~.~-g-~-~!:~!'.C!~:.!'!~~-1?.~':': .t.~~~:':~.<?:-:': ............................................. ·······

+ Tabela 27.5. Zalecenia dotyczące diagnostyki i postępowania wzakażeniach jelitowych (na podstawie The lnfectiaus Dlseases Saciety afAmerica
Practice Guidelines farManagementaflnfectiaus Diarrhea 2001).
Postępowanie Wstępne rozpoznanie Szczegółowa diagnostyka Postępowanie terapeutyczne
wstępne

Patrz powyżej A. Biegunka pozaszpital- Badanie kału/posiew: Zalecane:

w tekście na łub biegunka podróż­ Salmonella Fluorachinolony (jeśli podejrzenie
nych (zwłaszcza z gorączką Shigello zakażenia Shigel/a u dorosłych)
l obecnościąkrwi w stolcu) Campylobacter Makrolidy (jeśli podejrzenie kampy-
E. coli 0157:H7 (EHEC, jeśli krew łobakteriozy)
w stolcu - typowanie pozosta- Przeciwwskazane:
łych toksyn) środki zapierające, sulfonamidy i chi-.·
C. difficile toksyny A i B (jeśli po- no lony (jeśli podejrzenie EHEC- ·
przedzająca antybiotykoterapia) bez gorączki, krew w stolcu)
B. Zakażenie zakładowe (bie- C. difficile A i B (jeśli krew w stolcu- Odstawienie dotychczasowych anty-
gunka > 3. dnia hospitali- dodatkowo panel A) biotyków
zacji) Zalecane: Metronidazol
C. Biegunka przewlekająca Diagnostyka parazytologiczna: Leczenie zgodnie z rozpoznaniem
się> 7 dni Gardla etiologicznym
Entamoeba histolytica
Strongyloides stercaralis
Cryptosporidium
Cyclospora
Isospora bel/i ~~
Różnicowanie biegunki: zapalna/ ,'~

Je~i~~~e~:~atnia: i.
Microsporidia ~-·;_
:_:.i. ~
M. avium comp/ex :..
t __ _ _ _ _...JL_ _ _ _ _ _ _ _ _ _.L::o::.:ra:::z:Jp:::a:::n.::e::.ł:..A:_ _ _ _ _ _ _ __L_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ...J:1. ,:
' -.::'*' ~
··-~:~~~~
.·:;j
+ Podsumowanie przyczyny jatrogenne). W trakcie opracowywania jest kii:t~
ka szczepionek proftlaktycznych, co być może przycz#.h~
Zakażenia jelit stanowią obecnie jedną z najczęstszych się do zmniejszenia wskaźników zachorowalności i urni~~
przyczyn zachorowań na choroby zakaźne, przy czym ralności na zakażenia jelitowe na świecie. :{,~
.. :';jfef;
w krajach wysoko rozwiniętych dominują głównie biegun-
ki podróżnych i zakażenia nowymi patogenami (EHEC,
EAggEC). Zakażenia jelitowe należą też do głównych przy- Piśmiennictwo
czyn zgonów na świecie. Do typowych patogenów wywołu­
1. Guerrant R.L, Stelner T.S.: Gastrointestinal lnfectlons
jących biegunki zakaźne na świecie zalicza się: E. coli, Sal-
food polsoin, w: Mandeli G.L, Bennett J.E., Dolin R. (
monella, Shigel/a, Vibrio cholerae, Cyclospora, Cryptospo- Princlples and Praclice of infect Dlseases, Churchll Uvingsto
ridium, Gardia lamblia, Campylobacter jejuni, Clostridium Phlladelphia 2000, s. 1076-1174 (wyd. V).
2. Sheutz F., Moller·Nielsen E., Frlmodt-Moller J., Boisen
difficile, rotawirusy, kaliciwirusy, adenowirusy oraz astro- Marabito S., Tezzoli R., Nataro J., Caprioli A.: Characteristl
wirusy. Niepokojącym zjawiskiem jest narastający problem the enteroaggregative Shiga toxln/veroproduclng Eschen
coli 0104:H4 strain causing the outbreak of haemolytl
lekooporności niektórych patogenów bakteryjnych na zna-
sybdrome in Germany, May to June 2011, Eurosurveilla
ne antybiotyki. Duża liczba patogenów wywołujących bie- March-June 2011, 36·41.
gunki sprawia, że diagnostyka opiera się głównie na bada- 3. Guerrant R.L., Kosek M., Lima A.A.: Updatlng the DALYs ·
dlarrhoeal dlsease, Trends Parasltol2002; 18: 191-193. ·
niach nieswoistych, a leczenie przyczynowe wdraża się em- 4. Guerrant R.L, Urna A.A., Barbaza M" Mechanlsm and lmpa
pirycznie. Podstawą terapii pozostaje nawadnianie i wy- enteric lnfectlons, Adv Exp Med Biol 1999; 473: 103-112.
S. Zahn M., Marshall G.S" Clinlcal and epidemiological aspe
równywanie zaburzeń elektrolitowych oraz energetycz- rotavirus lnfectlon, Pedlatr Ann 2006; 35(1): 23-28.
nych. Powszechne wdrażanie antybiotykoterapii w zakaże­ 6. Guerrant R.L, Van Gilder T., Stelner T.S.: Praclice guldellnes
niach jelitowych w przeszłości oraz zmienność właściwo­ management of lnfectlous diarrhea, Oin lnfect Dis 2001;
331-351.
ści mikroorganizmów skutkują narastającą lekoopornością 7. Przewodnik terapil przedwdrobnoustrojowej Sanforda,
patogenów. Stwarza to problemy terapeutyczne i koniecz- red" Gilbert D., Moellerlng R., Ellopaulos G., Chambers
Saag M., red. polskiego wyd" Bulanda M., Drzewleckl A., He
ność poszukiwania i stosowania nowych leków. Szczególne P., Kochan P., Kraków 2011, s. 1-155 (wyd. XXXXII V polskie).
trudności diagnostyczno-lecznicze dotyczą coraz liczniej-
szej grupy pacjentów z obniżoną odpornością (AIDS oraz

···············································································-\..4r8·············································································~
"'
:.~ ~--·· ....................................................................................................................................-............................ .
·~:tespół przerostu
'bakteryjnego jelita cienkiego
~ .. '
(·,c Aneta Cybula-Wa/czak, Alicja Wiercińska-Drapało
):~wstęp
·_-<'Górna część przewodu pokarmowego kolonizowana jest
~przez znikome ilości drobnoustrojów, a prawidłowością
''Jest wzrost liczby wraz ze zbliżaniem się do dolnego odcin-
:. ka jelita grubego. Szacuje się, że we wszystkich odcinkach
: jelita znajduje się łącznie od 10 do 100 bilionów bakterii,
· których łączna masa stanowi od 1,5-2 kg.
· Mikroflorę ludzkiego przewodu pokarmowego stanowi
o·. od 300 do 500 różnych rodzajów bakterii. U zdrowego no-
.' warodka bakterie jelitowe zaczynają kolonizować przewód
;pokannowy tuż po narodzinach, a skład mikroflory jeli-
:', towej pozostaje względnie stały przez całe życie człowieka
·.'.i stanowi odzwierciedlenie flory jelitowej matki.
;'+Definicja
·:Zespół przerostu bakteryjnego jelita cienkiego (zespół raz-
' tostu bakteryjnego, dysbakterioza górnego odcinka prze-
,:wodu pokarmowego, zespół ślepej pętli) oznacza wzrost
' ~czby niepatogennych bakterii w początkowym odcin-
•ku jelita cienkiego, zwykle zasiedlających jelito grube, po-
wyżej 10 5 komórek bakteryjnych w mililitrze treści jelito-
.:wej (> 105 CFU/ml; colony forming units -jednostka two-
·'rząca kolonię), którego konsekwencją są zaburzenia tra-
. wienia i wchłaniania pokarmów, zwłaszcza tłuszczów
• i witaminy B12 •
. +Etiologia
Najczęściej hodowane w posiewach bakterie stwierdzane
·u chorych z SIBO to: Streptococcus (71%), Escherichia coli
'(69%), Staphylococcus (25%), Micrococcus (22%) i Klebsiel-
la (20%).
+Epidemiologia
Zespół przerostu bakteryjnego jelita cienkiego coraz czę­
. Ściej rozpoznawany jest u chorych z chorobami przewle-
kłymi, w obrazie których występują zaburzenia perystal-
··················································································419
Rozd2iał 27 • Układ pokarmowy
tyki jelit, długotrwale stosujących preparaty hamujące wy-
dzielanie kwasu solnego oraz u chorych z wrodzonymi lub
nabytymi nieprawidłościami anatomicznymi jelit. Zespół
ten występuje u 50% chorych z cukrzycą, 30-50% z muko-
wiscydozą, 40% z twardziną układową, 30-40% z przewle-
kłym zapaleniem trzustki, jak również od kilku do 50%
u chorych z zespołem jelita drażliwego.
+ Patofizjologia
. Do mechanizmów utrzymujących prawidłową florę jeli-
ta cienkiego należą: hamująca rozwój bakterii aktywność
soku żołądkowego, enzymy trzustkowe, sprawna motoryka
jelita cienkiego i prawidłowa czynność zastawki krętniczo­
kątniczej oraz sprawna motoryka jelita cienkiego. Zaburze-
nie któregokolwiek z mechanizmów utrzymujących prawi-
dłową florę jelita cienkiego sprzyja rozwojowi bakterii ko-
lonizujących jelito grube, co pociąga za sobą określone za-
burzenia odzwierciedlane w obrazie klinicznym zespołu.
Nadmiar bakterii powoduje zużywanie przez nie sub-
stancji odżywczych i witaminy B,, prowadząc do niedo-
żywienia i niedokrwistości megaloblastycznej. Zwiększo­
na clekoniugacja związanych kwasów żółciowych do nie-
związanych powoduje znacznie szybsze ich wchłanianie,
a w konsekwencji zmniejszenie ich puli wewnątrzdwu­
nastniczej oraz upośledzenie tworzenia micelli tłuszczo­
wych. Zjawisko to zaburza wchłanianie tłuszczów, stając
się przyczyną biegunek tłuszczowych, upośledzenia tra-
wienia tłuszczów oraz niedoborów witamin rozpuszczal-
nych w tłuszczach. Wolne kwasy tłuszczowe przez toksycz-
ny wpływ na enterocyty wtórnie upośledzają wchłanianie
białek i węglowodanów.
Bakterie bytujące w jelicie cienkim biorą udział w fer-
mentacji dwucukrów. Nadmiar powstałych w tym procesie
gazów (wodoru, dwutlenku węgla, metanu i siarkowodoru)
powoduje rozdęcie jelit, pobudza ich perystaltykę. Do pro-
duktów fermentacji dwucukrów należą też krótkołańcucho­
we kwasy tłuszczowe (kwas mlekowy, octowy, propionowy
i masłowy), których nadmiar zwiększa przemieszczanie się
wody do światła jelita, powodując biegunkę osmotyczną .
Biegunka jest spowodowana wieloma przyczynami,
w tym stolcami tłuszczowymi, enterotoksynami produko-
wanymi przez drobnoustroje, które są odpowiedzialne za
wzmożoną sekrecję płynów, uszkodzeniem kosmków je-
litowych, często występującą nietolerancją laktozy oraz
zmniejszeniem aktywności disacharydaz prowadzącą do
upośledzenia trawienia cukrów.
Hipoproteinemia jest skutkiem zmniejszonego wchła­
niania aminokwasów i białek spowodowanych uszkodze-
niem błony śluzowej, zwiększoną ich utratą oraz niskim
poziomem enterokinazy niezbędnej do aktywacji proteaz
trzustkowych. W rozroście jelitowym dochodzi do obniże­
nia aktywności enterokinazy jelitowej, co pociąga za sobą
upośledzenie aktywacji proteaz trzustkowych i w konse-
kwencji enterapatię z utratą białka oraz zaburzenia prze-
........................................................ ~~~-~.!!.~~~~!'.'!!!~.!!~~"!!-~~~!':~<?~ ................................................... .
twarzania witaminy B11 do nieaktywnych metabolitów
przez bakterie beztlenowe, co przyczynia się z kolei do roz-
woju niedokrwistości megaloblastycznej, neuropatii ob-
wodowej oraz upośledzenia czynności motorycznej jelit
w okresie międzytrawiennym.
Objawy pozajelitowe, takie jak rumień guzowaty, zapa-
lenie stawów czy klębuszkowe zapalenie nerek są spowodo-
wane nadmiernym wchłanianiem antygenów bakteryjnych
do krwiobiegu i tworzenia kompleksów antygen-przeciw-
ciało.
+Przyczyny
Do zaburzeń predysponujących do bakteryjnego przerostu
flory jelita cienkiego należą:
Hipochlorhydria - polekowa, spowodowana długo­
trwałym przyjmowaniem leków hamujących wydziela-
nie kwasu solnego lub będąca konsekwencją operacyj-
nego leczenia choroby wrzodowej.
Wrodzone i nabyte w trakcie operacji chirurgicznych
nieprawidłowości anatomiczne jelit: uchyłki jelita, prze-
toki jelitowe, zwężenia jelita, zdwojenie jelita, stan po
resekcji zastawki krętniczo-kątniczej, zespolenia jelito-
wo-jelitowe, zespolenia żołądkowo-czcze- Billroth II,
zespolenia omijające czczo-krętnicze, ileostomia Koc-
ka.
Nieprawidłowa komunikacja między odcinkami prze-
wodu pokarmowego - przetoki, stornie, brak zastawki
-Bauhina.
Zaburzenia motoryki występujące w zespole rzekomej
niedrożności jelit, w przebiegu neuropatii cukrzycowej,
u pacjentów ze sklerodermią, amyloidozą, z niedoczyn-
nością tarczycy, w enterapatii popromiennej.
• Pierwotne i wtórne niedobory odporności: pierwotne
zaburzenia odporności, nabyte zespoły niedoboru od-
porności, niedożywienie, przewlekłe choroby prowa-
dzące do wyniszczenia.
• Zaburzenia równowagi flory jelitowej po antybiotyko-
terapii.
• Zaawansowany wiek - w związku niedoborem kwasu
solnego i zastojem treści jelitowej postępującym wraz
ze starzeniem się organizmu.
+ Objawy kliniczne
Chorzy skarżą się na chudnięcie, osłabienie, uporczywe
biegunki, uczucie pełności w jamie brzusznej, kurczowe
bóle brzucha, oddawanie dużej ilości gazów. U części cho-
rych, zwłaszcza w podeszłym wieku, występują uporczy-
we zaparcia. Ponadto w podeszłym wieku objawy mogą
być miernie nasilone lub nie występować wcale. W tej gru-
pie pacjentów jedynym objawem może być niedożywienie
·················································································· ···············································································~~~
420
i objawy związane z upośledzonym wchłanianiem Wi
min i substancji odżyWczych. W badaniu przedmiot
w zależności od stopnia nasilenia zespołu złego w
niania można stwierdzić wyniszczenie, wzdęcie, obrż
spowodowane hipoalbuminemią, zmiany troficzne s
związane z niedoborem witaminy A, neuropatię obwo
wą, ataksję związaną z niedoborem witaminy B11, os
plamisto-grudkowe. Może wystąpić rumień guzowaty o
zapalenie stawów i ścięgien.
+ Diagnostyka
Nie ma jednoznacznych kryteriów diagnostycznych.
spół należy podejrzewać u chorych z niedoborami
zanymi z zespołem złego wchłaniania oraz z bieg
zwłaszcza tłuszczową. Stwierdzenie zwiększonej
ści tłuszczu w stolcu, dodatni test Schillinga stwierd
upośledzone wchłanianie witaminy B11 przy prawidło
lub zwiększonym poziomie kwasu foliowego może n
nąć podejrzenie zespołu. W badaniach dodatkowych m·
na stwierdzić w zależności od nasilenia zespołów niedo
rowych niedokrwistość makrocytarną, hipoalbumin
Złotym standardem w rozpoznawaniu zespołu prz
stu bakteryjnego jelita cienkiego jest jakościowe i ilości
badanie treści jelitowej pobranej z jelita cienkiego za po
cą zgłębnika donosowego lub podczas endoskopii. Stwi
dzenie bakterii beztlenowych lub kolonizacja bakterii
wych dla jelita grubego wiłości powyżej 105 CFU/ml a .
tu uznaje się za wynik potwierdzający rozpoznanie. Ba
nie mikrobiologiczne jest trudne i obarczone dużą iloś
błędów ze względu na ryzyko zanieczyszczenia próbki n·
bakteryjną pochodzenia zewnętrznego. Wynik ujemny
dania nie wyklucza rozpoznania, ponieważ rozrost b
ryjny może dotyczyć dystalnych odcinków jelita den ·
niedostępnych dla zgłębników.
Ze względu na niedoskonałości metody bezpośre
aspiracji treści jelitowej stosuje się testy oddechowe, p
czas których w wydychanym powietrzu mierzy się
nie wodoru produkowanego przez znajdujące się w świ
jelita bakterie. W wodorowych testach oddechowych s
suje się laktulozę, laktozę, D-ksylozę lub glukozę. Test z
stosowaniem laktulozy jest bardziej czuły, ze względu
możliwość ocenyzawartości bakterii w całym jelicie. M
przydatnyjest testoddechowy z użyciem glukozy, poni
można za jego pomocą ocenić jedynie kolonizację p
mainego odcinka jelita cienkiego. Interpretacja wyni
testów oddechowych bywa trudna, ze względu na w
różnych czynników zewnętrznych. Należą do nich: d
palenie tytoniu, niedawne zażywanie antybiotyków, in
sywny wysiłek fizyczny. Istotnym utrudnieniem jest fa
że 27% populacji produkuje w organizmie metan z ba .
małym lub całkowitym brakiem wydalania wodoru w wfł
dychanym powietrzu. :~
'""
:~
:,~
,................ ························ ................. ····· .~?~~i!';l.?:~.~.l!.~~!!.~~~?.'YX............... .-... ····· ........................... ··········· ..
~.Leczenie
+ Tabela 27.6. Antybiotyki stosowane wzespole przerostu bak-
teryjnego wraz z dawkowaniem dla dorosłych.
telero leczenia jest redukcja bakterii znajdujących się w je-
licie cienkim. Postępowanie terapeutyczne jest indywidu- Antybiotyk Dawkowanie
';..roie dostosowywane do pacjenta. U chorych przewlekle Cyprofloksacyna 500 mg 2 x dziennie
p~mujących leki hamujące wydzielanie soku żołądkowe­ Norfloksacyna 800 mg 1 x dziennie
go należy rozważyć zaprzestanie ich podawania, a u cho- Metronidazol 500 mg 3 x dziennie
'tych z zaburzeniami perystaltyki celowe może być wdro- Biseptol 960 mg 2 x dziennie
ieoie leków prokinetycznych. U chorych z nieprawidłowo­ Ooksycykllna 100 mg 2 x dziennie
Ściami anatomicznymi niezbędna może okazać się korekta Amoksycylina z kwasem kia- 875 mg 2 x dziennie
i:hlrurgiczna. wulanowym
.
;t~ Jeżeli niemożliwe jest usunięcie przyczyn usposabiają­ Tetracycklina 500 mg 2 x dziennie
}ych do zespołu, głównym celem leczenia pozostaje anty- Rifaksymlna 400 mg 3 x dziennie
biDtykoterapia modyfikująca florę ·bakteryjną jelita cien- Klindamycyna 300 mg 3 x dziennie
'jdego. Efektywna antybiotykoterapia zespołu przerostu
bakteryjnego jelita cienkiego jest oparta na zastosowaniu
-~ntybiotyków o spektrum działania obejmującym jelito-
we bakterie tlenowe i beztlenowe. Terapia powinna trwać
od /'"do 14 dni. Poprawa objawów subiektywnych, takich Zespół należy podejrzewać u osób długotrwale przyj-
.jak wzdęcia czy biegunki następuje zwykle w pierwszych mujących leki hamujące wydzielanie kwasu solnego, cho-
Aniach terapil rych z chorobami przewlekłymi prowadzącymi do zabu-
~~:. Proponowane antybiotyki i ich dawkowanie przedsta- rzenia perystaltyki, zwłaszcza w cukrzycy, twardzinie ukła­
'Wiono w tabeli 27.6. dowej oraz u chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki,
~;;,,- Ponieważ w wielu przypadkach nie można usunąć przy- chorobą Leśniowskiego-Chrona.
,i:zyny wystąpienia zespołu 7-14-dniową antybiotykoterapię Do objawów zespołu przerostu bakteryjne-
głównych
~~osuje się raz w miesiącu. Antybiotyki należy zmieniać ro- go należą:biegunki tłuszczowe, kurczowe bóle brzucha,
:~nie ze względu na możliwość powstania oporności. wzdęcia, chudnięcie, anemia megaloblastyczna, niedobory
[~losowanie antybiotykoterapii może przyczynić się do wy- żywieniowe i witaminowe.
~ląpienia biegunki wywołanej przez Clostridium diffici/e. Złotym standardem diagnostycznym jest badanie mi-
~?- Bardzo ważną częścią leczenia jest wyrównanie niedo- krobiologiczne treści pobranej z jelita cienkiego i wykaza-
~orów związanych z zespołem złego wchłaniania. Osoby nie w nim bakterii beztlenowych lub nadmiemej ilości bak-
;1Y}'lliszczone wymagają suplementagi żywieniowej. Dobre terii, zwykle zasiedlających jelito grube
~Wyniki u niektórych choryeh przynosi zastosowanie die- U chorych z podejrzeniem zespołu przerostu bakteryj-
Jy bezlaktozowej, która łagodzi wzdęcia i biegunki osmo- nego jelita cienkiego potwierdzeniem rozpoznania może
:.cyczne. Wskazane jest uzupełnienie niedoborów witami- być empiryczna 7-14-dniowa antybiotykoterapia, przyno-
'_nowych, zwłaszcza rozpuszczalnych w tłuszczach, czasami sząca poprawę subiektywnych dolegliwości.
:Witaminy B11 oraz uzupełnienie wapnia i magnezu. W leczeniu zespołu oprócz powtarzanej antybiotykote-
rapii konieczne często jest wyrównanie niedoborów żywie­
niowych, w tym witamin i mikroelementów.

\+ Podsumowanie Piśmiennictwo

:zespół przerostu bakteryjnego jelita cienkiego definiuje się
'jako nadmierne namnażanie w początkowym odcinku je-
~łita cienkiego niepatogennych drobnoustrojów bytujących
;zwykle w jelicie grubym. Skutkiem tego zjawiska może być
}espół złego wchłaniania, wyniszczenie, niedobory wita-
)ninowe, anemia megaloblastyczna.
1. Rana S.V. Bhardway S.B" Smalllntestlnai bacterlai overgrowth.
Scan J Gastroenterology2008; 43: 1030-7.
2. Slngh V. Toskes P.: Smali bowel bacierial overgrowth: prese-
ntation, dlagnosis and treatment. Curr Gastroeneterol Rep 2003;
5:365-372.
3. Szajewska H.: Zespól rozrostu bakteryjnego, [w:] Szczeklik A.
(red.): Choroby wewnętr1ne, Medycyna Praktyczna, Kraków
2010,861-862.
4. Toskes P.P.: Bacterla overgrowth of gastrolntestlnal tract, Adv
Intern Med 1993; 38:.387-407.

-·····················-····························································42y
··················································································
........................................................9:~~-~-~-~~~~!I;~~'!'.~·~·!~~:E~~~-~.~~~~.?~ ...............................................
Samoistne bakteryjne
zapalenie otrzewnej
Paweł Migdalski
~Definicja
Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej (peritonitis bac-
terica spontanea - PBS) jest częstym, skąpoobjawowym za-
każeniem wywołanym przez translokacje najczęściej flory
jelitowej w przebiegu nadciśnienia wrotnego i niewyrów-
nanej marskości wątroby.
+ Epidemiologia
Marskość wątroby jest częstym schorzeniem. W polskiej
populacji zapadalność szacuje się na 200-300 przypadków
na 100 tys. mieszkańców, z przewagą mężczyzn. Częstość
występowania marskości wątroby zależy od czynników lo-
kalnych kształtowanych przez ogólny poziom życia - roz-
powszechnienia picia alkoholu i nasilenia zjawiska jego
nadużywania, jak również od epidemiologicznych cech za-
każenia wirusami hepatotrapowymi powodującymi prze-
wlekłe zapalenia wątroby (zakażenie HBV i HCV- główna
przyczyna marskości wątroby w Polsce). Przez wiele lat do-
konana marskość może przebiegać bezobjawowo, dlatego
dla klinicysty niezwykle istotne jest rozróżnienie marsko-
ści wyrównanej od niewyrównanej. Obok żółtaczki, wo-
dobrzusza, obwodowych obrzęków i encefalopatii PBS jest
jednym z elementów świadczących o clekompensacji i pro-
wadzących do przewlekłej niewydolności tego narządu.
Chociaż pierwsze opisy mogące odpowiadać PBS po-
chodzą z XVII wieku, to pierwszym znanym z imienia
i nazwiska chorym był Ludwig van Beethoven. Na podsta-
wie interesujących, szczegółowych zapisków sporządzo­
nych przez osobistego lekarza kompozytora dr. Andreasa
Wawrucha należy przypuszczać, że Beethoven chorował na
poalkoholową marskość wątroby, która od 1825 roku ule-
gła clekompensacji i w 1827 roku zakończyła się śmiercią
wielkiego klasyka niemieckiego. W badaniu sekcyjnym
stwierdzono bardzo małą guzowatą wątrobę, znacznie po-
większoną śledzionę, szaromętny płyn w jamie otrzewnej,
a bezpośrednią przyczyną zgonu był najprawdopodobniej
masywny krwotok z rozległych żylaków przełyku.
Na początku lat 70. XX wieku szacowano, że PBS wy-
stępuje u 5% chorych na niewyrównaną marskość wątro­
by. W ostatnim dwudziestoleciu, dzięki wprowadzeniu pa-
racentezy diagnostycznej, odsetek ten wzrósł do 15%, zaś
uwzględniając postać PBS bez dodatniej hodowli bakterio-
logicznej, przekroczył 30%.
'"422
• Etiopatogeneza
Według polskich danych, 60% przypadków
związane jest z nadciśnieniem wrotnym w ,. ••• w.~,.~
skości wątroby. Autorzy amerykańscy
cze wyższy, bo sięgający 80%. Przez ob11ło<lo"re
naczyń tętniczych, zmniejszenie ciśnienia KOIIOI<lo-os~
tycznego i wzrost cisnieola hydrostatycznego w
nerwu trzewnego dochodzi do przesunięcia sil
w regionach unerwionych przez nerw trzewny.
tego jest wynaczynienie osocza do jamy oti'Ze1!łD•ej.
rowicy reaktywnie wzrasta stężenie reniny,
noradrenaliny i wazopresyny, co wywołuje skurcz
nerkowych i wzmożoną retencję sodu. Progresja
ści powoduje dalsze rozszerzenie naczyń
i wzrost ciśnienia wrotnego, co pogłębia i tak już
w-zględną hipowolemię, która staje się oporna na
hormonalną. Pod wpływem narastania ciśnienia
zwiększa się ilość chłonki. Kiedy przekroczona
jemność naczyń limfatycznych -powstaje wcodobr2:us2
W warunkach fizjologicznych jelito
105 -10'/g tresci tlenowców (Escherichia
Jaecalis, mikrokoki, gronkowce, pałeczki
go) i 1010/g treści beztlenowców (Bacteroides sp.,
Bifidobacteria, Veillonella). Flora stolca jest
sza, według niektórych autorów obejmuje ponad
tunków, z czego 99% to beztlenowce. Bakterie
10-30% masy kałowej. Fazostając w swietle
ustroje znajdują się w stanie homeostatycznej
Nabłonek jelitowy pokrywa przyjazna dla
ców warstwa śluzu, bytują one w tej wydzielinie
żelu. Ściśle przylegając do nabłonka jelitowego,
rierę ochronną przed adherencją i penetracją innych
terii przez scianę jelita. Proces ten określany jest jako
ność kolonizacyjna.
Wyjaśnieniem procesu zakażenia płynu puchllin•ow•
jest pojęcie translokacji bakteryjnej. Jest to pr.~echo•ize
drobnoustrojów (egzogennych i endogennych) z
du pokarmowego przez nabłonek śluzówki jelita do
nego i systemowego układu krążenia. Translokacja
puje w stanach niedokrwienia trzewi. Względna
lemia obwodowa, mechanizmy prowadzące do
nia wrotnego oraz jego konsekwencje sprzyjają
cji patogenów jelitowych do krążenia i jamy otrzewnej.
mnażaniu drobnoustrojów w świetle jelita pomaga
niona perystaltyka. W wyniku nadciśnienia
chodzi do zmian zastoinowych i zapalnych w
jamy brzusznej: śledzionie, węzłach chłonnych i
jelit. Zaburzenia sprzęgania endotoksyn iel•itn•wv,ch.
wanie antybiotyków o szerokim '"''Krmrn.
nologiczne w przebiegu podstawowej ch•orn.hvwotrn,hvi
bezpośrednie działanie na mechanizm oporności
cyjnej pogłębiają zmiany. Efektem mogą być PBS,
mia i/lub posocznica.
\ ...............................................................~~~:';ł.'??.~~~~.I.'~~~~................................................................
!+ Objawy kliniczne
:':'~·;. .
;;~ PBS najczęściej dochodzi w wyniku clekompensacji
iriiarskości wątroby. Należy jednak zauważyć, że może się
!~no pojawić w innych schorzeniach, takich jak np. che-
iioba Wilsona, toczeń układowy, reumatoidalne zapale-
'tiie stawów czy gruźlica. Może mieć też podłoże jatrogen-
~n'e. Znane są przypadki translokacji bakteryjnych po do-
~Inym leczeniu wazopresyną. Porlobnie chirurgiczne me-
~]()dy redukcji nadciśnienia wrotnego - takie jak różnego
rl'i\dzaju zespolenia otrzewnowo-żylne lub ostatnio prefero-
:1\Vane przezszyjne, przezwątrobowe zespolenie wrotno-żyl­
i'lie (TIPS) - mogą w efekcie prowadzić do PBS. Kazuisty-
~J(ą są opisy tego powikłania w ostrych chorobach wątroby,
'dajczęściej żwiąząne z hepatitis fulminans.
i: PBS to skąpoobjawowy zespół kliniczny. Wynika to
;:z, małego stężenia bakterii w płynie puchlinowym, które
'~ęsto nie przekracza 1-2 komórek bakteryjnych w l mi.
;-Nic Więc dziwnego, że PBS w niczym nie przypomina dra-
f:~atycznie przebiegającego zapalenia otrzewnej w stanach
(clururgicznych. Współistniejące uszkodzenie wątroby ma-
\ąkuje i tak niecharakierystyczne objawy. Chory może skar-
~.~· się na nasilenie dyskomfortu brzusznego, wzdęcia,
i.~czucie pelności w jamie brzusznej, wzmożone przelewa-
liWa i oddawanie gazów. Ból, o ile występuje, ma charak-
iJer rozlany, czasem zlokalizowany jest pod prawym pod-
!~ebrzem. Na skutek zakażenia płynu puchlinowego mogą
\'iiasllić się objawy niestrawności, wystąpić wymioty, szcze-
\gólnie poranne. Obserwuje się też biegunkę lub zaparcia.
!Gorączka pojawia się rzadko, raczej występuje stan podgo-
\f.!czkowy, czasami hipotermia. Wszystkie wymienione ob-
:j~wy spotyka się w przewlekłych chorobach wątroby i nie
i_są ·one charakterystyczne dla PBS. Wzrasta jednak ich na-
)ilenie w stosunku do stałego dla danego pacjenta poziomu
·'.dolegliwości.
F Cenną klinicznie wskazówką jest pojawienie się opor-
{)iego na diuretyki wodobrzusza (ascites restrictiva). U cho-
iego zwiększa się zapotrzebowanie na leki moczopędne
;Jpomimo stosowania maksymalnych dawek (spironolak-
;_ion 300-400 mg, furosemid 160-240 mg na dobę) nie uzy-
·skuje się 300-500 g dobowej redukcji masy ciała. Główną
;przyczyną oporności na leczenie diuretyczne jest zakażenie
•płynu puchlinowego. Często pierwszym objawem PBS sta-
}e się encefalopatia i/lub zespół wątrobowo-nerkowy, które
:pogłębiają kaskadę zmian patogenetycznych, zdecydowa-
~iiie pogarszając rokowanie.
,::-· PBS może przebiegać jako zespół objawowy lub bezob-
jawowy. Dodatkowo, obok postaci klasycznej, która spełnia
_obydwa podane niżej kryteria, wyróżnia się:
':' Wariant z ujemnymi hodowlami bakteriologicznymi
z płynu puchlinowego;
•· wariant o liczbie leukocytów z polimorficznym jądrem
powyżej 250 komórek/mm' płynu.
··················································································
+ Diagnostyka
Przełomowym momentem w diagnostyce PBS było wpro-
wadzenie do rutynowego postępowania paracentezy diag-
nostycznej. Należy podkreślić, że ten prosty technicznie
i niewymagający skomplikowanego instrumentarium za-
bieg może być wykonany niemal w każdych warunkach,
a jego wartość diagnostyczna decyduje o rozpoznaniu.
Oceny morfologicznej i podstawowych oznaczeń parame-
trów biochemicznych w płynie puchlinowym można do-
konać w każdym laboratorium. Badania mikrobiologiczne
wymagają jednak specjalistycznej pracowni.
Badania mikrobiologiczne płynu puchlinowego
Nakłucie wykonuje się grubą igłą lub cewnikiem żylnym
z kaniulą w jednej trzeciej dolnej linii łączącej lewy ko-
lec biodrowy większy z pępkiem. Jeżeli płynu jest mało,
pomocne może być lekko skośne ułożenie chorego. Bez-
względnie należy pamiętać o zachowaniu rygorystycznych
zasad aseptyki. Pobrany materiał powinien być oceniony
morfologicznie w ciągu 30 minut. Posiew bakteriologicz-
ny trzeba wykonać przy łóżku chorego. Przechowywanie
materiału znacznie zmniejsza szanse uzyskania dodatnie-
go wyniku hodowli. W celu weryfikacji i właściwej inter-
pretacji wyników badań mikrobiologicznych wskazane jest
określenie ewentualnej kolonizacji chorego. Dlatego rów-
nocześnie wykonuje się wymaz z gardła, nosa i okolicy od-
bytu oraz pobiera krew na posiew (podłoża do hodowli tle-
nowców i beztlenowców).
Małe stężenie bakterii w płynie puchlinowym spra-
wia duże trudności diagnostyczne. W poznańskiej Kli-
nice Chorób Zakaźnych potwierdzenie bakteriologiczne
uzyskujemy w około 15% rozpoznanych przypadków PBS
(co jest zgodne z piśmiennictwem tematu). Względnie nie-
wielki odsetek hodowli wynika nie tylko z niskiego, lecz
i ze zmiennego stężenia bakterii w naturalnym przebie-
gu zakażenia. We wczesnej fazie jest ono niskie, ponieważ
drobnoustroje nie zdążyły się jeszcze namnożyć. Porlobnie
jest ono niskie w zaawansowanym zakażeniu, gdy bakte-
rie uległy już fagocytozie. Pornocne stają się wtedy syste-
my detekcyjne umożliwiające identyfikację bakterii po do-
konaniu lizy komórek żernych, co zdecydowanie zwiększa
możliwość wyhodowania drobnoustrojów będących czyn-
nikiem etiologicznym zakażenia.
W hodowlach zdecydowanie przeważają bakterie tleno-
we. Izolacje beztlenowców spotyka się rzadko, co wiąże się
z dużym stężeniem tlenu w płynie puchlinowym, hamują­
cym ich namnażanie. Najczęściej hodowanymi bakteriami
są: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae i Streptococcus
pneumoniae.
••........ •................... •... •.. ••............... ,.~?;lj~.~.~ .".9~~!':'?~:. !'!~.'P.'?~~.I. ~!':~:';!'.?.':':. ••• ... ••............ ••... •• ••• .......... •....... .

Badanie morfologiczne i biochemiczne nicowaniu należy wziąć pod uwagę: zapalenie płuc i
płynu puchlinowego nej części opłucnej, brzuszną postać zawalu serca,
sowaną mocznicę, zdekompensowaną cukrzycę
Niski odsetek potwierdzeń bakteriologicznych zakaże­ przedśpiączkowym, dur brzuszny i dury rzekome.
nia płynu puchlinowego sprawia, że istotnym parametrem zapalenie otrzewnej należy podejrzewać w przypadku
w rozpoznaniu PBS jest ocena liczby leukocytów z poli- ku odpowiedzi na antybiotykoterapię, wyizolowania z
morficznym jądrem. Jest to najczulszy wskaźnik wczes- nu dwóch lub więcej drobnoustrojów, a w badaniu
nego rozpoznania zakażenia w początkowej fazie choro- puchlinowego: stężenia glukozy powyżej 50 mg%,
by. Pewne rozpoznanie można ustalić, gdy liczba neutro- tości białka powyżej l mg%, aktywności u~JayLcw:geD
fili przekracza 500 kom./mm3; u chorych z liczbą powyżej mleczanowej (LDH) wyższej niż 240 IU/1.
250 kom./mm'zakażenie jest wysoce prawdopodobne. Za-
burzenia odporności związane z marskością wątroby spra-
wiają, że odpowiedź chorych na zakażenie jest immuno-
niekompetentna. Dlatego liczba 250 komórek/mm' wydaje
się właściwa jako wartość referencyjna. +Leczenie
Automatyczne systemy detekcji bakteryjnej, takie jak
Inne badania dodatkowe tek czy BacT/Alert, znacznie ułatwiły i on:vstlies:zvłv
gnostykę mikrobiologiczną. Z kolei WS]pół<cze:sne
Wyniki badań laboratoryjnych są typowe dla niewyrówna- określania lekowrażliwości, takie jak choćby
nej marskości wątroby lub dla innych jednostek, w przebie- TEK, pozwalają na szybkie rozpoczęcie leczenia
gu których rozwinęło się PBS. Pomimo rozległego zapa- z wynikiem antybiogramu. W ten sposób zostają
lenia OB będzie tylko nieznacznie przyspieszony, leukocy- kryteria racjonalnego leczenia przyczynowego.
toza miernie podwyższona, rzadko przekraczająca 15 G/1, z wyboru w PBS jest celowana antybiotykoterapia.
pojawi się segmentoza. pierwszego rzutu, w razie konieczności podawanymi
W związku z problemami diagnostycznymi PBS po- rycznie, są cefalosporyny III generacji. Zaleca się
szukuje się nowych metod identyfikacji tego stanu. Nie- sym 2 razy po 2 g na dobę podawany przez 7-14 dni.
którzy badacze potwierdzili, że oznaczenie stężeń TNF-a li istnieją uzasadnione podejrzenia zakażenia
i IL-6 w płynie puchlinowym jest czułym markerem w dia- mi, dodatkowo stosuje się metronidazol 2-3 razy
gnostyce i monitorowaniu przebiegu zakażenia. Stężenie na dobę. Alternatywnym postępowaniem jest
IL-6 określono jako prognostyczne w niewydolności nerek, nie chinolonów lub ceftizoksymu, cefonicydu,
głównej przyczynie zgonów w tym schorzeniu. Znaczenie nu, ceftazydymu albo augmentinu w dawkach
oznaczeń neopteryny i prokalcytoniny w płynie puchlino- wych. W poznańskiej klinice w przypadku oierw~;zei!O
wym jest wątpliwe, a doniesienia na ten temat są sprzecz- zadu PBS standardowo podajemy przez 14 dni
ne. Z badań przeprowadzonych w naszej klinice wynika, że w skojarzeniu z metronidazolem, a następnie jako
oznaczenie cytokin TNF-a, IL-6 oraz neopteryny i prokal- sekwencyjne stosujemy doustnie chinolony.
cytoniny nie ma istotnego znaczenia w diagnostyce PBS, co W leczeniu nawrotów, o ile uzyskamy dodatnią
kwestionuje wyniki badań cytowanych powyżej. dowlę, najskuteczniej jest kierować się anltybiog:raJnE
W przeciwnym razie trzeb;u;IstcJsa<watć inn·y a:nt)rbicJtyk
we wcześniejszym postępowaniu. Wielu autorów
lennikami prewencyjnego podawania antybiotyków,
zapobiegać znacznie pogarszającym rokowanie
~ Różnicowanie Jednak dość wcześnie indukowana lekooporność jest
mentern przeciwników takiego postępowania.
Rozpoznanie PBS ustala się na postawie hodowli bakterio-
logicznej i/lub liczby leukocytów z polimorficznym jądrem
większej niż 250 w mm' płynu puchlinowego. Objawy su- Rokowanie
biektywne są znikome i niecharakterystyczne. Podobnie
wyniki badań dodatkowych są typowe dla schorzenia pod- Wystąpienie PBS u chorego na niewyrównaną
stawowego, np. niewyrównanej marskości wątroby, i to one wątroby jest wysoce niekorzystne rokowniczo.
dominują w obrazie klinicznym. W różnicowaniu należy że dotyczy ono co trzeciego chorego z puchliną
uwzględnić głównie stany chirurgiczne wymagające in- Około 30-50% pacjentów przeżywa
terwencji, takie jak rozlane zapalenie otrzewnej, ostra nie- drugi rok od rozpoznania. W postaci be:~oł!ja11łO'wej
drożność jelit (zwłaszcza z zadzierzgnięcia), kolka żółciowa teiność szacuje się na 27%, a w postaci objawowej
lub nerkowa, ostra martwica trzustki, ciąża pozamaciczna. rok. Ryzyko nawrotu i wystąpienia kolejnego epizodu
W tych przypadkach, obok gwałtownej dynamiki objawów, bardzo wysokie, szczególnie u chorych ze zm•czny•ru
szczególną wartość diagnostyczną, rozstrzygającą o rozpo- awansowaniem marskości (grupa C według
znaniu, mają badania obrazowe. Z innych przyczyn w róż- Childa-Pougha). Niektórzy badacze uważają, że

424
 .............................................................. !l:?~~-i:'J.~?.~.~~~-~~~?.':"X ............................................................... .
szym wskaźnikiem prognostycznym w PBS jest liczba neu-
i:rofili w płynie puchlinowym. W literaturze podaje się, że
w przypadku liczby komórek przekraczającej 1000/mm3
śmiertelność wynosi 88%~
:+ Podsumowanie
pBS jest częstym i rokowniczo niekorzystnym powikła­
niem marskości wątroby. Występuje u około 30% cho-
rych na marskość wątroby z puchliną brzuszną. Do zaka-
fenia płynu puchlinowego dochodzi w wyniku nadciśnie­
nia wrotnego na skutek translokacji bakterii z jelita grube-
go. Przeważają zakażenia bakteriami tlenowymi. Sympto-
matologia jest uboga i niecharakterystyczna. Dla klinicy-
sty istotną obserwacją może być pojawienie się oporności
pucliliny brzusznej na leczenie diuretyczne. Podstawą roz-
poznania jest badanie płynu puchlinowego (paracenteza
Qiagnostyczna). O rozpoznaniu decyduje hodowla kultur
~akteryjnych i/lub stwierdzenie więcej niż 250 leukocytów
'[·
Infekcyjne zapalenie trzustki
Krzysztof Simon, Monika Pazgan-Simon
Infekcyjne zapalenie trzustki występuje znacznie rzadziej
niż zapalenie trzustki o innej etiologii. Pod pojęciem zapa-
ieoie trzustki należy rozumieć:
Ostry proces zapalny pierwotnie wywodzący się z ko-
:;. mórek egzokrynnych trzustki, występujący w:
postaci łagodnej, w której mimo znacznych dole-
gliwości subiektywnych dochodzi do niewielkiego
upośledzenia funkcji egzo- i endokrynnej trzustki;
postaci ciężkiej z powikłaniami miejscowymi, np.
martwicą razpływną miąższu, w części przypadków
prowadzącą do niewydolności wielonarządowej.
• Przewlekły proces zapalny związany z postępujący­
mi zmianami zapalno-zwyrodnieniowymi w miąższu
trzustki. Klinicznie charakteryzuje się postępującą nie-
wydolnością wydzielniczą egzo- i endekrynną trzustki.
+Epidemiologia
Zachorowalność na ostre zapalenie trzustki wynosi 20-
~~-~sób/100 000/rok, !natomiast na przewlekłe zapalenie
························-r·················································42.s·················································································
o polimorficznym jądrze w l mm3 płynu. PBS należy róż­
nicować z chirurgicznymi stanami wywołującymi rozla-
ne zapalenie otrzewnej oraz mocznicą, zdekompensowaną
cukrzycą, brzusznym wariantem zawału serca, zapaleniem
opłucnej. Lekiem z wyboru są cefalosporyny III generacji,
w uzasadnionych przypadkach kojarzone z metronidazo-
lem, lub chinolony. Rokowanie jest poważne. Odsetek zgo-
nów wynosi 30-50% na rok.
Piśmiennictwo
1. Conn H.O., RodesJ., Navasa M.:Spontaneous Bacterial Perltonitis.
The Dlsease, Pathogenesis, and Treatment, Marcel Dekker, Inc.,
New York 2000.
2. Juszczyk J., Sarnet A.: Posocznlca, Via Medlca, Gdańsk 2006,
s. 44-64 (wyd. l).
3. Rimola A., Garcia-Tsao G., Navasa M. l wsp.: Olagnosls, treatment
and prophylaxix of spontaneous bacterlal perltonitłs: a eon~
sensus document, J. Hepatol2000; 32: 142-153.
4. Wojtacha A.. Juszczyk J., Czarniak E., Samed A.: Samoistne
bakteryjne zapalenie otrzewnej w niewyrównanej marskości
wątroby na podstawie wyników badań bakterialogicznych
l biochemicznych, Przegl Epidemlol2004; SB: 597-607.
trzustki choruje do 5% populacji. Smiertelność w przebie-
gu ostrego zapalenia trzustki jest wyższa u kobiet, a tak-
że u osób powyżej 60. roku życia. Pierwotne infekcyjne za-
palenie trzustki należy do rzadkości, jedynie u pacjentów
zakażonych HIV występuje częściej niż w ogólnej popula-
cji - w badaniach autopsyjnych zmiany zapalne w trzust-
ce stwierdzono w ponad 50% przypadków. Ryzyko rozwoju
zapalenia trzustki o etiologii infekcyjnej jest istotnie więk­
sze u chorych z AIDS (stadium A3-C3) i osób otrzymują­
cych leczenie immunosupresyjne. Zdecydowanie częściej
stwierdza się wtórne zakażenie trzustki, które nakłada się
na proces zapalny wywołany innymi czynnikami.
ę Etiologia
Najczęstszymi przyczynami ostrego zapalenia trzustki są
karnica i zapalenie dróg żółciowych oraz nadmierne spo-
żywanie alkoholu. Znacznie rzadziej ostre zapalenie trzust-
ki jest powikłaniem po badaniu ERCP, wynikiem hiperlipi-
demii, urazów i zabiegów chirurgicznych w jamie brzusz-
nej, skutkiem ubocznym działania leków, jadów niektórych
zwierząt (np. skorpiona), mukowiscydozy, tocznia rumie-
ninwatego i innych chorób o etiologii autoimmunologicz-
nej.
 Cz~ŚĆ ll • CHOROBY NARZ4DÓW l UKŁADÓW ,:~
··································································································································································.~

"•l'il

~·i
+ Tabela 27.7.1nfekcyjne przyczynyzapalenia trzustki.
Infekcyjne zapalenie trzustki
Pierwotne
Z objawami ostrego zapalenia Bez objawów ostrego zapalenia Związane z infekcją HIV
Wtórne
' !1
Bakteryjne
Mycoplasma sp. MAC Pneumocystis jiroved E. coli
l~ •:;!'

~
Salmonella sp. M. tuberculosis MAC Klebslel/a sp.
Leptospita sp. N. asteroides M. tuberculosis Enterobader sp. :,_.
Legionella sp. Adinomyces Enterococcus sp.
Pseudomonos sp. l~
Proteussp. ..~:;;.;
Wirusowe •n n
Wirus świnki CMV "~
ł'-:;
:!fi
Coxsockie HSV-2 :-;:!
CMV Jt
-!
vzv -:ą
HCV .....;,
::-;
HBV
__ ::~
Pasożytnicze
" ;r.~
Ascaris lubricoides Leishmania donovani Toxoplasmo gondii t~
Clonorchosis sinensis E. histolytica Cryptosporidium
Fasdolo hepatica Strongyloides stercaralis ~
Grzybicze .. ·~
.~ ~::'i
·-;.,t
Aspergillus sp. Aspergillus sp. Candido globrata ::]
Candida sp. Condidasp. Candida albieans

···-····· ............... \~
J.~
;~<i
·:·
-~i
,-;-:.\:

:--~
Do przewlekłego zapalenia trzustki dochodzi najczęś­ trzustkowych z uszkodzeniem miąższu trzustki w wynilC!!
ciej z powodu nadużywania alkoholu, stosowania niektó- samostrawienia, czasem z zajęciem tkanek sąsiednich. ·~~
rych leków i palenia tytoniu. Rzadziej są to przyczyny ge-
netyczne, autoimmunologiczne bądź mechaniczne (np. ·;:~
.'.'t
trzustka obrączkowata). . ~~
U około 5% pacjentów nie udaje się ustalić przyczyny
zapalenia trzustki, niezależnie od postaci klinicznej. ~ Zmiany anatomopatologiczne
Pierwotne ostre zapalenie trzustki na tle infekcyjnym
jest najczęściej związane z infekcją wirusową (typowo W przypadkach o przebiegu ostrym, ale w postaci łago4J
w przebiegu świnki) bądź pasożytniczą, rzadko pierwot- nej, zmiany obrzękowo-martwicze o niewielkim stopni~
nie bakteryjną (tab. 27.7). Część zakażeń przebiega bez jaw- nasilenia ograniczają się do miąższu trzustki. W postaCi
nej klinicznie fazy ostrej, w postaci zapalenia śródmiąższo­ ciężkiej dochodzi do martwicy razpływnej miąższu i zaję'i
wego z tworzeniem mikroropni, np. zakażenia gruźlicze cia sąsiednich narządów z licznymi powikłaniami (pseuj
lub pasoiytnicze. U pacjentów z niedoborami odporności dotorbiele, ropnie itp.). Przewlekłe zapalenie trztistki ch8:3
może wystąpić zapalenie trzustki związane z infekcją grzy- rakleryzuje postępujący zanik miąższu, włóknienie, częstg
biczą. z tworzeniem torbieli. ~
Szczególnie trudnym problemem są wtórne zakażenia ~
~t
bakteryjne wikłające nieinfekcyjne zapalenia trzustki. Do
ich rozwoju dochodzi najczęściej w wyniku przenikania
bakteru kolonizujących przewód pokarmowy.

+ Patogeneza if
·-~

U podstaw patogenezy ostrego zapalenia trzustki, niezależ- ·~

nie od etiologii, leży przedwczesna aktywacja proenzymów !~
···············································································~426''''''''''''''''''''''''''''''·················································j~~
;'................................................................ ~~-~~.?.~-~~~-1?~~!'.'9.'............................................................... .

f~··
'
•
: .j;:
Tabela 27.8. Podstawowe objawy kliniczne wzapaleniu tnustki.
Zapalenie ostre Zapalenie przewlekłe •'···· .. --
r Ból 95·1 00% nadbrzusza, bardzo silny
Gorączka, w 2.·3. tygodniu świadczy o nadkaże-
70-90% o zmiennym nasileniu

llt:t
, Temperatura
ni u i złym rokowaniu
Dolegliwości ze strony prze- Nudności, wymioty, u około 80% niedające ulgi Uczucie pełności, w stanach zaawansowa-
•. wadu pokarmowego Często porażenie jelit nych biegunka tłuszczowa
Zaburzenia trawienia, niedożywlenie
Cukrzyca 10·35%

~.i.
. 1:óltaczka Rzadko 20·30% Rzadko, okresowo nawracająca
, Zmiany skórne Sinica kończyn, zaczerwlenfenie twarzy
~[ · Objawy wstrząsu
' Częste Rzadkie

t
J
· Wysięk dci jam opłucnowych 40% Brak

?--::.;---·

t+ Objawy kliniczne W"J.rusy Coxsackie grupy B l, 2, 3, 4, 5

~~ajbardziej charakterystycznym objawem jest ból zlo-
!:italizowany w śródbrzuszu o znacznym nasileniu,
;:promieniujący czasami do kręgosłupa. Fazostałe objawy
;~arakterystyczne dla ostrego i przewlekłego zapalenia
firzustki przedstawiono w tabeli 27.8.
~.: Należy pamiętać, że infekcja trzustki może przebiegać
\klinicznie bezobjawowo, szczególnie u pacjentów, u któ-
):rych nie wystąpiły kliniczne objawy ostrego zapalenia lub
~!eż u osób z obniżoną odpornością.
;:';.
W przebiegu choroby obserwuje się wysypkę skórną plam-
Icową lub plamkowo-grudkową, bez łuszczenia naskórlta,
i często zapalenie gardła. Przeprowadzone badania wska-
zują na zajęcie trzustki w przebiegu infekcji tymi wiru-
sami i sugerują rolę etiologiczną zakażenia w cukrzycy
typu l u dzieci.
Askarioza

Glistnica, parazytoza jelitowa najpowszechniej występują­

.:+ Ostre infekcyjne zapalenie trzustki
:~ ''·'
}rę postać zapalenia trzustki obserwujemy w przebiegu
}winki, zakażeniach wirusami: Coxsackie (szczególnie B
3-4), Herpesviridae (HSV-2, VZV, CMV), HBV, bakteria-
''mi: Salmonella sp., Legionella sp., a także w zarażeniach pa-
'sażytami: Echinocaccus, Ascaris lumbricoides, Clonorchis
: sjnensis, Opisthorchis sp., Fasciała hepatica i innymi (patrz
: tab. 27.7).
ca na świecie, często prowadzi do powilełań trzustkowych.
Choroba powstaje w wyniku migracji dojrzałej formypaso-
żyta do dróg żółciowo-trzustkowych przez brodawkę Vate-
ra. Wcześniejsze interwencje chirurgiczne (cholecystekto-
mia, sfinkterotomia) zwiększają ryzyko migracji pasożyta.
W 90% przypadków obserwuje się ostrą, obrzękową postać
zakażenia, a w 10% - postać martwiczo-krwotoczną. Wę­
drówka dojrzałych postaci glisty może równocześnie po-
wodować niedrożność dróg żółciowych, co manifestuje się
cholestazą, kolką wątrobową, zapaleniem pęcherzyka żół­
ciowego lub tworzeniem się ropni w wątrobie.

,Swinka Klonorchioza (Clonorchis sinensis)

Zapalenie trzustki jest częstym powikłaniem tej choroby,
Jednak występuje częściej u dorosłych. Charakterystyczne
jest pojawianie się dolegliwości bólowych w jamie brzusz-
.·. nej przed wystąpieniem obrzęku ślinianek (nawet do 7 dni).
.Może to sprawiać trudności diagnostyczne Choroba ma
krótki i łagodny przebieg, wyjątkowo przechodzi w stan
przewlekły.
Jest częstą przyczyną zapalenia trzustki w południowo­
wschodniej Azji. Ryzyko zajęcia trzustki wzrasta w prze·
biegu masywnej inwazji tego pasożyta. Do zaburzeń do-
chodzi na drodze całkowitej okluzji przewodu trzustkowe-
go lub zatoru rozwidlenia wątrobowo-trzustkowego, z od-
czynowym zapaleniem i włóknieniem brodawki Vatera.

"'''h•oooooooooooooooonoooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo•••••••

427_,
 Cz~ść II • CHOROBY NA~Dów 1 UKŁADów
...................................u·······························································································································
+ Zapalenie trzustki bez fazy ostrej,
z tworzeniem się zmian w miąższu
Mikobakteriozy
Najczęściej sąspotykane u pacjentów z niedoborami od-
porności, zarówno HIV-pozytywnych. jak i niezakażonych
tym wirusem. W większości przypadków pacjenci nie zgła­
szają objawów charakterystycznych dla zapalenia trzustki.
W badaniach obrazowych obserwuje się tworzenie ropni
i pseudoguzów.
Echinokokoza
Występuje u około 5% pacjentów w populacji świata. Naj-
częśdej inwazja dotyczy wątroby i płuc, natomiast lokali-
zacja trzustkowa (około 0,2%) wynika z ,.błędu migracji"
pasożyta i w około 50% przypadków dotyczy głowy trzust-
ki. W czasie tygodni lub miesięcy tworzy się torbiel, któ-
ra z czasem ulega zwłóknieniu. W części przypadków ob-
serwuje się ucisk na przewód pokarmowy i żółtaczkę za-
stoinową. Do częstych powikłań postaci trzustkowej echi-
nokokozy należą: nadkażenie bakteryjne, krwawienie we-
wnątrz- i zewnątrzotrzewnowe, nadciśnienie wrotne (wy-
nikające z ucisku żył śledzionowych) lub zawał krezki,
a także przewlekłe zastoinowe zapalenie trzustki z rozwo-
jem cukrzycy.
Schistosomozy
Do zajęcia trzustki _dochodzi na drodze ektopowego prze-
mieszczania, najczęściej S. mansoni. Tworzą się formy pę­
cherzykowe, które z czasem ulegają zwłóknieniu i kalcyfi-
kacji.-Wbadaniach obrazowych zmiany te są często stwier-
dzane jako pseudoguzy. Zwykle dochodzi do zaburzeń
funkcji wewnątrz- i zewnątrzwydzielniczych trzustki.
+ Zapalenie trzustki u pacjentów
zakażonych HIV i osób
z obniżoną odpornością
W badaniach autopsyjnych pacjentów zakażonych HIV
często stwierdza się zmiany typowe dla zapalenia trzustki.
Wykazano, że postępujące zaburzenia odporności u tych
osób zwiększają ryzyko rozwoju ostrego zapalenia trzust-
ki. Jednak najczęstszą przyczyną zapalenia trzustki w prze-
biegu zakażenia HIV jest działanie niepożądane leków an-
tyretrowirusowych. Dotyczy to didanozyny (częstość wy-
stępowania do 24%, śmiertelność 17%} oraz leków stoso-
wanych w leczeniu i profilaktyce zakażeń oportunistycz-
·······································-···.······································4:zs···············································································-:~
.-
nych: pentarnidyny (hipoglikemia 19%), ko-trymoksaz
i innych. Równoczesne stosowanie didanozyny i penta-
dyny zwiększa częstość występowania powikłań ze st~
trzustki.
Toksoplazmoza
U p-acjentów zakażonych HIV toksoplazmoza często p _
biega w postaci choroby uogólnionej, zwykle z zajęd
OUN. Postać wielonarządowa, w której często dochodzi
zajęcia trzustki, w wielu przypadkach nie jest rozpoz
na przyżyciowo. W niektórych krajach europejskich, g
toksoplazmoza rozpoznawana jest sporadycznie, chor
trzustki nierzadko jest pierwszym objawem AIDS. W p
biegu tej zoonozy opisano również przypadki ostrej m
twicy trzustki.
Cytornegalia
Porlobnie jak w przypadku toksoplazmozy, zajęcie trzus
najczęściej obserwuje się w przebiegu uogólnionej infi
CMV (u około 20% chorych). Zapalenie trzustki najczęś
przebiega subklinicznie i zwykle jest rozpoznawane w
sie autopsji.
• Powikłania bakteryjne pierwotnie
nieinfekcyjnego zapalenia trzustki
Większość śmiertelnych przypadków z powodu zapałema~
trzustki wynika z powikłań zakaźnych, miejscowych bą~!~
układowych. Najczęściej przyczyną powikłań infekcyjnyc)i;]
są bakterie kolonizujące przewód pokarmowy zarówno tle~
nowe, jak i beztlenowe (tab. 27.7}. Zakażenie może być spo;~
wodowane przez jeden lub kilka mikroorganizmów. -m
Do powikłań infekcyjnych dochodzi najczęściej di:JJt:
3 tygodni od ustalenia rozpoznania zapalenia trzustki. Za~
lecany jest 2-4-tygodniowy okres terapii antybiotykami?~
U wielu pacjentów dochodzi do rozwoju zakażeń bakte~
riami opornymi na antybiotyki lub dołączają się za · ..,
grzybicze. Profilaktyka antybiotykowa, według obowi
jącego standardu, jest zalecana w każdym przypadk
palenia martwiczego trzustki, a szczególnie przy obja
SIRS lub przy uszkodzeniu wielonarządowym. W ła
nym, pierwotnie nieinfekcyjnym zapaleniu trzustki Ie
nie antybiotykami nie ma uzasadnienia.
·~
'\'li
~
-~
f§
 ··············· .................................................~'?~.~.i~.l. ~?..:.1!.~~~.~!'.~!'-'YI ............................................................... .
;+ Diagnostyka Badanie płynu otrzewnowego uzyskanego na drodze aspi-
racji.

~~Badania laboratoryjne
fcRP 150 mg/l )est wartością graniczną w ocenie stopnia
)'ciężkości ostrego zapalenia trzustki; w czasie 3 pierwszych ~ Diagnostyka różnicowa
:'dni badanie to jest pqmocne w ocenie stanu pacjenta.
~'. Leukocytoza z przesunięciem w lewo (> 16 tys./mm' źle Ostre zapalenie trzustki:
·Aokuje); wysoka eozynofilia jest stwierdzana w przypad- wrzód żołądka i/lub dwunastnicy, szczególnie drążący
Ócach echinokokozy. lub pęknięty;
}. Badania biochemiczne: alfa-2 makroglobulina, prokal- ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego;
~ćytonina, podwyższenie aktywności amylazy w surowicy ostre zapalenie błony śluzowej żołądka;
)krwi i w moczu, lipazy w surowicy, w części przypadków kamica lub inne nagłe przeszkody (np. glista) w dro-
{podwyższona aktywność FA, GGTP, ALT i AST w surowi- gach żółciowych;
cy, hipoalbuminemia, hipoglikemia, hipertriglicerydemia, niedrożność jelit;
:. hipokaliemia. niedrożność naczyń krezkowych;
Posiew krwi przy podejrzeniu etiologii zakaźnej lub tętniak aorty;
:. wtórnego infekcyjnego zapalenia trzustki. maska brzuszna zawału serca;
perforacja jelit;
;.USG jamy brzusznej - ocena trzustki, dróg żółciowych - makroamylazemia i makrolipazemia (rzadko).
'"poszukiwanie kamicy - oraz narządów sąsiednich.
Przewlekle zapalenie trzustki:
oRTG TK- RTG.TK z użyciem kontrastu stanowi aktualnie rak trzustki;
~zloty standard w diagnostyce zapalenia trzustki, szczegół­ inne przyczyny cholestazy;
. nie postaci ostrej. Zalecane jest wykonanie TK jamy brzusz- inne przyczyny zaburzeń wchłaniania.
·.: nej po 3. dobie od wystąpienia objawów choroby, w celu do-
,: kładnej oceny zakresu martwicy. Na podstawie nasilenia
·zmian zapalnych w trzustce, obserwowanych zbiorników
płynu oraz obszaru narządu zajętego przez martwicę usta-
: !ono skalę Balthazara - tomograficznego wskaźnika cięż- • Leczenie
kości ostrego zapalenia trzustki, który jest pomocny w oce-
nie stanu pacjenta i podjęciu decyzji dotyczącej interwen- Leczenie ma charakter kompleksowy, a sposób jego prowa-
. cji chirurgicznej. w przewlekłym zapaleniu obserwuje się dzenia zależy od charakteru zapalenia- ostre lub przewle-
zwapnienia i złogi w trzustce. W przypadku zmian zapal- kle, przebiegu klinicznego- postać obrzękowa lub martwi-
nych innych niż ostre stwierdza się: pseudoguzy, torbiele, cza, oraz występujących powikłań.
konkrementy w drogach trzustkowych i zwapnienia miąż­ W przypadkach ostrego zapalenia leczenie należy pro-
szu. wadzić w warunkach szpitalnych, najlepiej na oddziale in-
tensywnej terapii. U chorych z przewlekłym zapaleniem
RTG jamy brzusznej -wykonuje się przy podejrzeniu nie- trzustki hospitalizacja jest wymagana jedynie w okresie za-
drożności jelit. Ocenia się: poziomy płynów, rozdęte pętle ostrzeń lub powikłań. Leczenie obejmuje:
jelitowe, a w zapaleniu przewlekłym - zwapnienia w rzu- Intensywną opiekę medyczną oraz monitorowanie pod-
cie trzustki. stawowych parametrów życiowych i laboratoryjnych
(w tym stężenia Ca++).
RTG klatki piersioi.ej- stwierdzenie płynu w jamie opłuc­ Ocenę stanu pacjenta w skali Glasgow, APACHE II.
nej jest objawem źle rokującym. Porlawanie silnych leków przeciwbólowych (np. dolar-
ganu).
ECPW - badanie to ma istotną wartość diagnostyczną Hamowanie wydzielania soku żołądkowego (IPP, blo-
i szczególnie terapeutyczną. ECPW z równoczesnym nacię­ kery receptora H, histaminowego i odsysanie treści żo­
ciem brodawki Vatera powinno być wykonane jak najszyb- łądkowej - sonda dożołądkowa).
ciej od momentu hospitalizacji u wszystkich pacjentów, Dożylną podaż płynów, która jest szczególnie istotna
u których nie można wykluczyć przyczyny mechanicznej w pierwszym okresie ostrego zapalenia trzustki.
zapalenia trzustki. W przypadku etiologii infekcyjnej za- Wykonanie ECPW z papiiiotarnią we wszystkich przy-
palenia trzustki dotyczy to najczęściej glistnicy. padkach z uzasadnionym podejrzeniem przeszkody
w drogach żółciowych i trzustkowych.
Laparotomia zwiadowcza - Zabieg ten należy rozważyć
w przypadkach ~udnxch diagnostycznie. W pierwszym etapie ostrego zapalenia trzustki wyma-
gane jest stosowanie ścisłej diety. Na drugim etapie stosuje
.......................!\..........................................................429/··················································································
 Cz~ŚĆ II • CHOROBY NARZ'}DÓW I UKŁADÓW ',}f)]
·································································································································································-~

+ Tabela 27.9. Terapia przyaynowa wybranych zakażeń trzustki. ,;:~ .

Zakażenie Terapia antybiotykowa Czas trwania :•$ :~
Zapalenie trzustki o etiologii Niezalecana 'li
niezakaźnej, łagodne :~1
Zapalenie martwicze, ropnie, lmlpenem 0,5 g co 12 godz. 2-4 tygodnie - TI
pseudocysty .-~
Askarłoza Albendazol p.o. 400 mg Jednorazowo ,g
Mebendazol p.o. 500 mg Jednorazowo .~
CMV Gancykiowir, dawka nieustalona Czas terapil nieustalony . ·0
Toxop/asma gondil Plrymetamina 50-100 mg, dawka początkowa, następnie 1-2 tygodnie (do ustąpienia -:'~
25 mg 2 razy dziennie+ sulfadiazyna 1-1,5 g 2 razy dziennie objawów) ))
+kwas foliowy 10 mg raz dziennie Kwas foliowy należy kontynu-. -~
ować tydzień po zakończe- .''i
ni u terapii :~
Myciibacterium tuberculosis Izoniazyd 300 mg+ ryfabutyna i 50 mg+ pirazynamid l, 2 miesiące :t
20mg/kg + etambutollS mg/kg raz dziennie
l-:-.,-----------+'z=o:.:.n::.:la::z:..yd;::_;_+-'ry"-fa=m-"p'-'ic"'y"'n"'a'---,---,---------+"'2,c.:6:.:.,"'9,"'1""2-'m"'i"'e"'si"ęcc"'y'----~-".
Schistosoma sp. Prazykwantel 25 mg/kg 2 razy dziennie 1 dzień
~H~S~V.,----~--------4-A-c-yk~l-ow~ir_4_0_0_m_g_2~ra-z_y_d~z~ie~n-n~ie----------+-10-d~n~i.,--------~ 4

Candida sp. Wzależności od szczepu flukonazol, kaspofundyna, woryko- -:;

~-~~-------~:.:.n~a=zo=i~-~--,--~.,---,---.,--~---~--+---------~~
Aspergil/us sp. Worykonazol 6 mg/kg co 12 godz., przez dobę, następnie ·1
200 mg co 12 godz. (przy m.c. < 40 kg -100 mg) ... ,
Amfoterycyna B dawka początkowa 1 mg/kg, następnie ~
2-2,5 mg/kg
~-~
- ---. -- - ------- .. ------------ ---------·-------·---~ .
.;1J
się żywienie dojelitowe za pomocą sondy, ze stałym wlewem • zalecana jest dekantaminacja jelit jako profilaktyka z~
substancji odżywczych, następnie żywienie doustne. Taka każeń wtórnych. Ji~
forma żywienia zmniejsza liczbę powikłań bakteryjnych, ,;;i!
interwencji chirurgicznych oraz skraca czas hospitaliza- Sposób leczenia poszczególnych zakażeń przedstawia~
cji. Zaleca się spożywanie 25-35 kcal/kg m.c./dobę, w razie no w tabeli 27.9. Ii!i
niewystarczającej podaży doustnej - dodatkową podaż ży­ Fostępawanie chirurgiczne: usunięcie martwiczych]
wienia pozajelitowego. W diecie powinny dominować: cu- tkanek (czasem wielokrotne). Interwencja chirurgicz~~
kry- 3-6 g/kg m.c./dobę, białka - 1,2-1,5 g/kg m.c./dobę, jest często konieczna w przypadkach przewlekłego zapale~1
tłuszcze -2 g/kg m.c./dobę; należy unikać hiperglikemii nia trzustki, z towarzyszącymi uporczywymi bólami i po'~j
(< lO mmol/l) i hipertriglicerydemii (< 12 mmol/1). stępującym wyniszczeniem. Preparaty enzymów trzustko"i
Pojawiły się doniesienia o korzystnym wpływie suple- wych, w fazie ostrej, gdy pacjent może przyjmować pokaf1j
mentagi probiotyków (np. lactobacillus plantarum). my doustnie. '5'
W leczeniu pacjentów z przewlekłym zapaleniem
trzustki uwzględnia się zalecenia dietetyczne, suplemen- ;~
~::

tację enzymów trzustkowych i, w uzasadnionych przy- Rokowanie

padkach, leki przeciwbólowe. Wskazane jest spożywanie
4-5 posiłków dziennie, w tym 1-1,5 g/kg m.c. białka; tłusz­
cze nie powinny przekraczać 30-40% wartości energetycz-
nej. Należy stosować dietę niskobłonnikową (nie zmniejsza
wchłaniania enzymów). Dawki enzymów trzustkowych nie
zostały dokładnie określone. Wskazane jest podawanie in-
hibitorów pompy protonowej. Dodatkowo zaleca się kon-
trolowanie masy ciała i wydalanych stolców (szczególnie
tłuszczowych).
Antybiotykoterapia:
w przypadkach zapalenia martwiczego, powikłań in-
fekcyjnych lub ustalonego czynnika infekcyjnego (naj-
częściej imipenem/metronidazol);
profilaktyka przeciwgrzybicza nie jest zalecana;
W naturalnym przebiegu ostrego zapalenia trzustki, pqj
ustąpieniu fazy obrzękowej około 80% pacjentów wraca dq\
zdrowia. W około 20% przypadków występują powikłani~
(SIRS, ARDS), które są przyczyną dużej śmiertelności (okci?;
lo 30%). Postać ciężka zapalenia trzustki, z dominacją mais~
twicy razpływnej i powikłaniami miejscowymi lub ogólRj
nymi mimo intensywnego leczenia, ma złe rokowanie. :h,'
Przewlekłe zapalenie trzustki ma zwykle charakter pó~~
stępujący, czasem dochodzi do rozwoju raka tego narząf:
du. W nielicznych przypadkach objawy kliniczne ustępu~J
ją, szczególnie po usunięciu prawdopodobnych czynnikóYF;'
przyczynowych (np. odstawienie alkoholu). '"·

430
................................................................ ~?~~!':'.?:~.~-~~-~-1?~~?.':0:............ :···················································
+podsumowanie
'Infekcyjne zapalenie trzustki wystorpuje zdecydowanie
:rzadziej niż zapalenie trzustki o innej etiologii. Zapale-
'nie trzustki może mieć charakter ostry o przebiegu łagod­
'iiy1n, w którym mimo znacznych dolegliwości subiektyw-
:nych dochodzi do niewielkiego upośledzenia funkcji egzo-
t endokrynnej trzustki. W postaci ciężkiej z powikłaniami
iniejscowyrni (np. martwicą razpływną miąższu) w części
:przypadków następuje niewydolność wielonarządowa. Za-
:palenie trzustki może przebiegać przewlekle - klinicznie ta
postać charakteryzuje się postępującą niewydolnością wy-
dzielniczą egzo- i endokrynną.
Pierwotne infekcyjne zapalenie trzustki jest stwierdza-
ne bardzo rzadko - najczęściej u pacjentów zakażonych
HIV. Częściej występują wtórne infekcje trzustki jako po-
wikłanie toczącego się w narządzie procesu zapalnego .
.,
·················································································· ··················································································
431
Piśmiennictwo
1. Mitchell M.R.5., Byme F.M., Baliile J" Pancreatłtls, Semlnar, The
Lancet, 2003; 361: 1447-1455.
2 Przewodnik terapil przedwdrobnoustrojowej Sanforda, 2011,
red" Gilbert D., Moellerfng R., Ellopoulos G., Chambers H.F.,
Saag M., red. wyd polskiego.: Bulanda M., Drzewiecki A., Heo:zko
P., Kothan P., Kraków 2011, s. 1-155 (wyd. XXXXI i V polskie).
3. Rey P., DebonneJ.M., Klotz F.: Pancreas parasltaire, EMC-Hepato-
4.
·Gastroenterologle 2; 2005:49-58.
Oassapoulos T.H.: Acute Pancreatltls In Human lmmuno ..
defidency Virus- lnfected Patłents: A review, 1999, American
Joumal of Medldne, 78-83.
S. Clancy D" Current Management of Acute Pancreatltis, Journal of
Gastrolntestinal Surgery 2005; 9, 3, 445-448.
6. Dąbrowski A., Jurkawska G., Wereszo:zyńska-Siemlątkowska U"
Choroby trzustki, [w:] Szczeklik A. (red.): Choroby Wewnętrzne,
Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005, s. 857-875.
7. Meler R.F.,·Begllnger C.: Nutritlon In pancreatls dlseases, Best
Practise and Re!iearch Cflnlcal Gastrenterology 2006; 20, 3,
507-529.
 Serce i naczynia
Zapalenie osierdzia
Joanna Syska-Sumińska, Adrian Lewandowski,
Mirosław Dłużniewski
• Definicja zapalenia osierdzia
i rola fizjologiczna
Osierdzie to włóknisto-surowiczy worek otaczający mię­
sień sercowy, który składa się z dwóch części - osierdzia
trzewnego oraz osierdzia ściennego, oddzielonych nie-
wielką przestrzenią wypełnioną płynem w objętości oko-
ło 10-45 m!. Osierdzie ma niezależne ukrwienie przez tęt­
nice piersiowe wewnętrzne oraz unerwienie przez nerw
przeponowy, co ma znaczenie w symptomatologii chorób
tego narządu. Główną jego funkcją jest zapobieganie zbyt
gwałtownemu rozszerzaniu jam serca podczas aktywności
fizycznej oraz w przypadku hiperwolemii. Osierdzie peł­
ni ponadto funkcję ochronną od otaczających serce narzą­
dów w klatce piersiowej, głównie przez zmniejszanie tar-
cia między sercem a pozostałymi narządami, a także ogra-
niczając rozprzestrzenianie się procesów infekcyjnych na
serce toczących się w sąsiadujących narządach, np. w płu­
cach. Osierdzie stabilizuje również położenie anatomicz-
ne serca, ułatwia napełnianie przedsionków oraz cienko-
ściennej prawej komory (przez wytworzenie ujemnego ciś­
nienia w jamie osierdziowej w czasie skurczu), a ponadto
zapobiega przemieszczeniu się serca oraz skręceniu dużych
naczyń.
Zapalenie osierdzia (pericarditis) to dość częsta choroba
o wielorakiej etiologii, definiowana jako ostry lub przewle-
kły proces zapalny dotyczący worka osierdziowego. Z kli-
432
krwionośne
nicznego punktu widzenia zapalenie osierdzia
dzielić na trzy rodzaje:
ostre zapalenie osierdzia - poniżej 6 tygodni;
podostre zapalenie osierdzia - od 6 tygodni do 6 .
sięcy;
przewlekłe zapalenie osierdzia.
~ Epidemiologia
Trudno jednoznacznie ustalić zapadalność i
na zapalenie osierdzia. Biorąc pod uwagę, że w
sekcyjnych stwierdza się w około 1% zmiany w
dziowym sugerujące przebyty proces zapalny,
jąć, że u pewnej części pacjentów ta J~ ...........u
może przebiegać subklinicznie. Przyjmuje się,
może odpowiadać za 4-5% zgłoszeń na un,vszui.talne.
działy ratunkowe z powodu bólu w klatce piersiowej
związanego z ostrym incydentem wieńcowym. Z
coraz częstsze stosowanie radioterapii czy pr:~ez:sk•)rn
interwencji wewnątrzsercowych należy liczyć się z
zapadalnością na zapalenie osierdzia. Choroba
w każdym wieku, jednak częściej u młodych aoJroSIVCn.
+Etiologia
Pericarditis jest chorobą o zróżnicowanej etiologii;
ty często w praktyce klinicznej nie udaje się ustalić
znacznie przyczyny (w około 30%), co określa się
przypadku jako idiopatyczne zapalenie osierdzia.
na etiologię zapalenie osierdzia można ogólnie po•izi-elić: ~
infekcyjne, nieinfekcyjne oraz o podłożu aultoiJmnnmool:~
gicznym. W tabeli 28.1 przedstawiono podstawowe
 .•.................................................. ~~~~i.~~~.:.~~.~~':.~!!~~i.~.~~'-'~~!1.~ ............................ :............................ .

abela 28.1. Czynniki etiologiczne lapalenia osierdzia.

. :",i ·,Ąutoimmunologlczne
Etiologia
Wirusowe (Coxsackie A l B, ECHO, adenowirusy, wirusy grypy, wirusy zapalenia wątroby, wirus na-
gminnego zapalenia przyusznic, HIV)
Ropne (streptokoki, paciorkowce, gronkowce, Legionella, dwoinki rzeżączki)
Gruźlicze
Grzybicze
Inne: kiła, riketsje, mikoplazmy, Leptospira, Listeria Itp.
Mocznica, nowotwory (pierwotne i przerzutowe), ostry zawał serca, śluzak, urazy klatki piersio-
wej, rozwarstwienie aorty z przeciekiem, zatorowość płucna, dna, szkorbut, obrzęk śluzowaty,
radioterapia, gorączka śródziemnomorska
Kolagenozy l inne choroby układowe: toczeń układowy, reumatoldalne zapalenie stawów, ziar-

l
~ (:reakcja nadwrażliwości ninlak Wegenera, twardzina, zespół Sjiigrena, zespól Rei tera, zesztywnia)ące zapalenie stawów
kręgoslupa, zapalenie wlelomięśniowe, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, choroba Beh~e­
ta, zapalenie skórno-mięśniowe, guzkowe zapalenie tętnic, zespól Churga-Strauss, leukocyto-

f klastyczne zapalenie naczyń, zakrzepowo-hemolityczna plamica malopłytkowa

Polekowe: fenytoina, hydralazyna, izoniazyd, doksorubicyna, prokainamld
Zespół pourazowy serca: zespół Dresslera, zespół po perikardiektomli

l.."i!; Inne
1 Choroby zapalne jelit, zespół Liifflera, zespół Stevensa-Johnsona, zapalenie trzustki
~~:7
lr-
~~etiologiczne zapalenia osierdzia. Uznaje się, że naj-
~ęstszą przyczyną zapalenia osierdzia są infekcje wiruso-
~;<głównie wirusy Coxsackie oraz wirusy odpowiedzialne
t;i'infekcje górnych dróg oddechowych). U osób z upośle­
l"dioną odpornością w grę mogą wchodzić także takie drob-
[fi'óustroje, jak wirus cytomegalii (CMV) oraz opryszczki
i~klej. W około 5% przypadków występuje ropne zapa-
~~e osierdzia spowodowane przez bakteńe. W przypad-
(@;;etiologii nowotworowej mamy do czynienia najczęściej
~procesem wtórnym, tzn. przerzutem drogą limfatyczną
~!i)b,krwionośną i, częściej, szerzeniem się drogą miejscową
l{ilp;.rak oskrzela). Zapalenie osierdzia po operacji (obec-
i1fie częste z uwagi na coraz większą liczbę zabiegów pomo-
~~!?wania aortalno-wieńcowego) - tzw. zespół po perikar-
[i!!,?tomii - jest opisywane u około 20% chorych po upły-
WJ_e około 4 tygodni od zabiegu. Wśród istotnych przyczyn
@palenia osierdzia wymienia się także radioterapię guzów
~~olicy śródpiersia oraz sutka.
~.'"_- ~-·-~:I_;_·.'
.. .
~k:
'ffo-
~· Patofizjologia i zmiany
;f anatomopatologiczne
•5_<-
'"·''
Jrocesy zapalne w worku osierdziowym najczęściej prze-
itiiegają z gromadzeniem się płynu w jamie osierdziowej, co
iffiąże się z określonymi stanami patofizjologicznymi, prze-
iJ;ładając się jednocześnie na obraz kliniczny choroby. Duże
}Daczenie ma tutaj zarówno ilość nagromadzonego ply-
:~u w worku osierdziowym, jak i szybkość jego narastania.
}j'l chwili gdy ciśnienie w jamie osierdziowej jest podwyż-
;.~one, dochodzi przede wszystkim do utrudniania napeł-
;niania prawej komory, co spowodowane jest jej szczególną
~budową anatomiczną- cienką ścianą w porównaniu z lewą
. ····························i················································433/
: l
komorą. W przypadku szybkiego przyrostu objętości pły­
nu dochodzi najczęściej do wystąpienia objawów tampo-
nady lub prawokomorowej niewydolności serca. Patomor-
fologicznie, w zależności od etiologii, zapalenie osierdzia
może mieć formę: suchą, wysiękową lub włóknikową. Hi-
stologicznie zapalenie osierdzia najczęściej charakteryzuje
się przekrwieniem, nagromadzeniem leukocytów i odkła­
daniem fibryny.
~ Objawy kliniczne
Do charakterystycznych objawów zapalenia osierdzia, po-
zwalających z dużym prawdopodobieństwem postawić
właściwą diagnozę wstępną, należy kłujący ból w klatce
piersiowej. Bardzo ważna jest charakterystyka tego bólu,
co można określić po dokładnym badaniu podmiotowym
chorego. Ból ma zazwyczaj charakter opłucnowy, czyli
zależny od fazy oddechowej, nasiłający się przy kaszlu.
Szczególnie nasila się w pozycji leżącej, natomiast slab-
nie w pozycji siedzącej. Niestety często ból może promie-
nicwać do żuchwy, lewego barku lub obu ramion, co może
znacznie utrudniać wstępną diagnostykę różnicową z cho-
robą niedokrwienną serca. W zapaleniu osierdzia cechą
charakterystyczną jest ból w miejscu przyczepu mięśnia
czworobocznego do grzebienia łopatki. Chory często skar-
ży się na suchy kaszel, a czasem na .krótki oddech". Dodat-
kawo, w zależności od etiologii, bólowi mogą towarzyszyć
gorączka lub objawy septyczne. W badaniu przedmioto-
wym możemy nie stwierdzić żadnych odchyleń, ale często
podczas osłuchiwania fonendoskopem słyszalny jest szmer
tarcia nad sercem, określany w literaturze jako "skrobią-
cy", co ważne - nieznikający przy wstrzymaniu oddycha-
nia (różnicowanie ze szmerem tarcia opłucnej). Szmer tar-
..................................................................................
........................................................ .<;:~.~.~.~.<;:~~!':'!~:.~~~.~~':':.~~~~~.?.':': ............................................ .
ciaosierdzia jest najlepiej słyszalny w fazie wydechu, w po-
bliżu mostka. Opisywany w przeszłości objaw Broadbene-
ta, cofanie się koniuszka w fazie skurczu, wydaje się mieć
obecnie mniejsze znaczenie kliniczne. W przypadku tam-
ponady lub zaciskającego zapalenia osierdzia, oprócz opi-
sanych powyżej objawów niepowikłanego zapalenia osier-
dzia, możemy mieć dodatkowo do czynienia z klinicznymi
cechami niewydolności prawokomorowej (patrz poniżej).
+ Przebieg choroby
Choroba w przypadkach niepowikłanych ma zazwyczaj
charakter samoograniczający się i trwa zwykle 3-4 tygo-
dnie. Do głównych powikłań zapalenia osierdzia nale-
żą: nawracające zapalenie osierdzia, zaciskające zapalenie
osierdzia oraz tamponada serca. Przebieg i symptomatolo-
gia tych zespołów chorobowych różnią się istotnie od przy-
padków niepowikłanych, a ich podstawową charakterysty-
kę przedstawiono poniżej.
+ Diagnostyka, badania dodatkowe
Elektrokardiogram
Szczególnie przydatnym badaniem dodatkowym wydaje się
zapis elektrokardiograficzny, tym bardziej że należy do ba-
dań nieinwazyjnych, łatwych i dostępnych we wszystkich
ośrodkach medycznych. W przypadku ostrego zapalenia
osierdzia w EKG mamy do czynienia z rozlanym (tzn. do-
tyczącym wszystkich odprowadzeń) siodełkowatym unie-
sieniem odcinka ST. Tym zmianom często towarzyszy ob-
niżenie odcinka PR. Podczas gdy w zapisie EKG w zapa-
leniu osierdzia uniesienie odcinka ST dotyczy większości
lub wszystkich odprowadzeń, to przy ostrym zawale serca
zmiany mają raczej charakter regionalny i, co ważne w za-
paleniu osierdzia, nigdy nie wykształcają się załamki Q. Ce-
chą różnicującą zmiany odcinka ST w zapaleniu osierdzia
od zespołu wczesnej repolaryzacji może być obliczenie sto-
sunku wysokości ST w punkcie J do wysokości załamka T-
jeśli wynosi ponad 0,25, to przemawia za zapaleniem osier-
dzia. Czasem także w przypadku dużej ilości płynu w wor-
ku osierdziowym można stwierdzić dodatkowo niski wol-
taż zespołów QRS oraz tzw. naprzemienność elektryczną,
czyli różną amplitudę w następujących po sobie zespołach
QRS. Odcinek ST w zapaleniu osierdzia może wykazywać
zmienność w zależności od fazy choroby. W stadium I jest
to uniesienie odcinka ST oraz obecność dodatnich załam­
ków T. W stadium II pojawiają się płaskie załamki T, nato-
miast w stadium III już ujemne załamki T. Okres IV to nor-
malizacja zapisu EKG.
··················································································
~34
············································································ ...,
W badaniach laboratoryjnych można stwierdzić
szone parametry stanu zapalnego -
czyn Biernackiego), CRP (białko C ostrej fazy).
obserwuje się także zmiany w poziomie
jących na uszkodzenie mięśnia sercowego (np.
co jest związane z objęciem przez proces
miokardium. Jednak z dotychczas wyJKODtan:rcn
dań klinicznych nie wynika, aby stwierdzenie
nego ich poziomu miało jakieś istotne konsc~kv~eDtcie
niczne odnośnie do rokowania.
W praktyce klinicznej rzadko wykonuje się badania
gicznewkierunku potwierdzenia etiologii zakaźnej
toimmunologicznej z uwagi na małe ich znaczenie
szego postępowania.
Z badań obrazowych, oprócz standardowo wvko1o."'w.r
badania radiologicznego klatki piersiowej (obraz
dławego do sylwetki serca w nkształcie
cze znaczenie wydaje się mieć badanie ecllo~;ar<dictgr;Ul
ne. Należy jednak pamiętać, że w przypadku
powikłanego zapalenia osierdzia obraz ECHO
zupełnie prawidłowy. Natomiast w przypadku
płynu badanie ECHO, oprócz potwierdzenia
jest także cennym narzędziem służącym do mcmi1:orclWll
choroby oraz pomocnym w ewentualnej wczesnej
styce powikłań, w tym tamponady serca. Badanie
jest też przydatne w przypadku różnicowania
go zaciskającego zapalenia osierdzia od kardioatiojpatii
strykcyjnej, ponieważ obraz kliniczny tych
nych zespołów chorobowych może
Echokardiografia przezprzełykowa,
mografia komputerowa czy rezonans m~lgtLet1fczny,
zasadnicze znaczenie w przypadku trudnych w•truiiK<>w,
badania podczas przezklatkowego badania ECHO,
nieje znaczne podejrzenie obecności groźnych
zapalenia osierdzia.
Podsumowując, w przypadku nie~potwikłal!lego
nia osierdzia pomocne w diagnostyce, oprócz do:ldac!ą!l~
go badania podmiotowego i przedmiotowego, są:
EKG, podstawowe badania laboratoryjne, badanie
giczne klatki piersiowej (raczej w celu wykluczenia
przyczyn bólu w klatce piersiowej lub stwierdzenia
sugerujących tło gruźlicze) oraz badanie ECHO ser<:a, ><o<Jlii
re przez niektórych autorów nie
nieczne w diagnostyce nie,powilclaJne~to zap;ueJllla. ""'"''"-.t~
Diagnostykę można dociatlrov.ro rcns:zer:zyć w :zalc~żności
obrazu klinicznego o badanie
p-ANCA (przeciwciała przeciw cvtopJ.azrnie graLDu•o~l'cll
tów), badanie wirusologiczne oraz próbę tułlerlkulinclwąf1~~
;L:...................................................... ~?.~~i.~~~.:.~~-~~~-~!'!~~i-~.~~...~~!'.: ..........................................................
~fLNak.łucie worka osierdziowego, czyli perikardiocente-
~;'nie jest badaniem diagnostycznym przeprowadzanym
tthtynowo. Istnieją jednak sytuacje kliniczne, kiedy jej wy-
!~nanie jest niezbędne, a z badania diagnostycznego może
~rzerodzić się w zabieg leczniczy czy wręcz ratujący życie.
il;godnie z zaleceniami zachodnich towarzystw kardiolo-
fgrćznych. wykonanie nakłucia worka osierdziowego jest
fj./Śkazane w przypadku:
f~f~ klinicznych objawów tamponady serca;
~:},'.IOpnego zapalenia osierdzia;
[i~i.podejrzenia etiologii nowotworowej;
fi~ :;gdy choroba mimo prawidłowego leczenia przewle-
;.;;;,ka się, nawet przy umiarkowanej wielkości wysięku
!f;:::w osierdziu.
...
:~,,
:;Obecnie uznaje się, iż przy zastosowaniu najnowszych
:iechnik laboratoryjnych możliwe jest trafne ustaJenie etio-
;Jogii w 75% przypadków. Zabieg perikardiocentezy wyko-
;~uje·się zazwyczaj pod kontrolą echokardiograficzną. Prze-
;p~owadzony przez osoby doświadczone, cechuje się sto-
;~owo niskim odsetkiem powikłań. W pobranym pły­
irue osierdziowym należy oznaczyć poziom glukozy, białka
filfaz aktywność dehydrogenazy mleczanowej. Płyn trzeba
(także skierować na badanie cytologiczne oraz mikrobio-
rlÓgiczne. Pornocna jest analiza PCR pozwalająca wykryć
[cliologię wirusową lub gruźliczą. Oznaczenie aktywności
!'deaminazy adenozyny może potwierdzić etiologię gruź­
)liczą. W płynie można także oznaczyć CEA (carcinoem-
(Jiryonic antigen), którego stężenie ponad 5 ng/ml cechuje
;W]rsoka czułość i swoistość w rozpoznawaniu nowotworu
:;Złośliwego. Z innych markerów nowotworowych wyrnie-
i$ a-fetoproteinę (cancer antigen - CA) CA-125, CA 72-4,
;§A 19-9. W przypadku bakteryjnego zapalenia osierdzia
/obserwuje się zwiększoną cytozę i cechy płynu ropnego,
;iJatomiast w etiologii wirusowej marny do czynienia z pły­
,(ilem surowiczym. Obecność limfocytów jest charaktery-
'}tyczna dla zapalenia wirusowego oraz gruźliczego. Krwi-
::_~f:'y płyn powinien zawsze nasuwać podejrzenie etiologii
:~owotworowej lub urazowej, ale zdarza się także w gruźli­
,c~ bądź popromiennym zapaleniu osierdzia.
·~· Diagnostyka różnicowa
:rYPowo przebiegające ostre zapalenie osierdzia na ogół
'',nie stanowi dużego problemu diagnostycznego. Najczęś­
;aej wymaga różnicowania z innymi przyczynami bólów
•w klatce piersiowej, tzn.:
):, zawałem serca;
:•. · zapaleniem opłucnej;
0! • zatorowością płucną;
.,• zapaleniem płuc;
·, neuralgią międzyżebrową (rzadko);
• początkowym stadium półpaśca.
··················································································435··················································································
Odróżnienie ostrego zapalenia osierdzia od ostrego zawa-
łu serca jest problematyczne wówczas, gdy zapaleniu osier-
dzia towarzyszą podwyższone poziomy enzymów wskaź­
nikowych martwicy mięśnia sercowego. Należy jednak pa-
miętać, że zazwyczaj podwyższenie ich wartości jest nie-
wielkie, wziąwszy pod uwagę zapis EKG (rozlane uniesie-
nie odcinka ST). Warto dodać, że z praktycznego punktu
widzenia istotniejsze wydaje się różnicowanie powikłania
zapalenia osierdzia, jakim jest zaciskające zapalenie osier-
dzia (patrz poniżej), od stanów o podobnym przebiegu kli-
nicznym, a często wymagającym zupełnie innego postępo­
wania terapeutycznego. Do wyżej wymienionych stanów
zalicza się:
tamponadę serca;
kardiomiopatię restrykcyjną;
zawał prawej komory.
Pierwszym objawem różnicującym może być tętno para-
doksalne obecne przy tamponadzie, natomiast w pozosta-
łych stanach rzadziej spotykane. Innym symptomem róż­
nicującym może być objaw Kussmaula spotykany przede
wszystkim w zaciskającym zapaleniu osierdzia oraz zawale
prawej komory. W zaciskającym zapaleniu osierdzia moż­
na także stwierdzić podczas osłuchiwania tzw. stuk osier-
dziowy, nieobecny w pozostałych patologiach. Oczywiście
w każdym z tych przypadków, oprócz badania podmioto-
wego, decydujące znaczenie będą miały badania dodatko-
we, w tym przypadku echokardiografia. Patognomonicz-
nym objawem echokardiograficznym, np. dla tamponady,
jest zapadanie się prawej komory i przedsionka podczas
rozkurcz!L
+Leczenie
W każdym przypadku w razie ustalenia przyczyny obowią­
zuje leczenie swoiste, w razie potwierdzenia zakażenia bak-
teryjnego - antybiotyki, przy podejrzeniu etiologii gruźli­
czej (mając na uwadze, iż ujemny wynik badania w kierun-
ku prątków nie wyklucza tej etiologii)- odpowiednie lecze-
nie przeciwprątkowe. W przypadku autoimmunologicz-
nego zapalenia osierdzia w zespole pozawałowym oraz ze-
spole pokardiotomijnym wskazane jest stosowanie nieste-
roidowych leków przeciwzapalnych, a pewnych przypad-
kach glikokortykosteroidów. Mocznicowe zapalenie osier-
dzia jest wskazaniem do dializy. Towarzyszący zapaleniu
ropniak bądź wysięk parapneumoniczny na ogół wymagają
zdrenowania.
W każdym przypadku niepowikłanego zapalenia osier-
dzia wskazane jest stosowanie leków przeciwbólowych,
w tym przypadku niesteroidowych leków przeciwzapal-
nych (NLPZ), które stanowią leczenie objawowe, a w nie-
których przypadkach (patrz powyżej) także leczenie swo-
iste. Preferowane leki to ibnprofen w dawce 300-800 mg
na dobę co 6 lub 8 godzin. Terapię należy kontynuować
najlepiej do momentu całkowitego wchłonięcia wysięku.
........................................................ ~-~~-~-~-: ~-~~!'.'?~:-~~-~-1~~':':-~ .'!~~~~~-':": ............................................
Zalecane jest jednoczesne przyjmowanie inhibitorów pom-
py protonowej w celu przeciwdziałania objawom niepożą­
danym ze strony przewodu pokarmowego. W przypadku
nawracającego zapalenia osierdzia wskazana jest terapia
kolchicyną (0,5 mg). Lek ten jest dość dobrze tolerowany
u chorych leczonych już NLPZ i kortykosteroidami. Uzna-
je się, że kolchicynę należy podawać jako lek pierwszego
rzutu u pacjentów nietolerujących niesteroidowych leków
przeciwzapalnych. Stosowanie ogólne kortykosteroidów
jest kontrowersyjne, szczególnie powinno być zarezerwo-
wane dla chorych z zapaleniem osierdzia w przebiegu cho-
rób tkanki łącznej lub z mocznicowym zapaleniem osier-
dzia. Niektórzy autorzy sugerują skuteczność kortykotera-
pii w przypadku wysięku w przebiegu procesu gruźliczego,
co uzasadniają mniejszym odsetkiem powikłań w postaci
zaciskającego zapalenia osierdzia. Ogólnie przyjmuje się, że
glikokortykosteroidy powinny być stosowane w niegruźli­
czym zapaleniu osierdzia jedynie w bardzo ciężkich przy-
padkach niepoddających się leczeniu NLPZ i kolchicyną.
Rzadziej do tej terapii dodaje się leczenie azatiopryną lub
cyklofosfamidem. W przypadku rozpoczęcia terapii kor-
tykosteroidami należy rozważyć możliwość oraz korzyst-
ne efekty podania ich bezpośrednio do worka osierdzio-
wego, ograniczając tym samym ogólnoustrojowe działania
niepożądane. Znaczna grupa chorych po niepowikłanym
zapaleniu osierdzia nie wymaga specjalnej obserwacji, na-
tomiast w przypadkach z komplikacjami lub przedłużają­
cymsię procesem zapalnym obowiązuje nas ścisła kontrola
w kierunku zaciskania osierdzia.
Perikardiocenteza, jak wspomniano wcześniej, oprócz
wartości diagnostycznych może się również okazać za-
biegiem leczniczym, a czasem ratującym życie. Wskazana
jest jednak w wyjątkowych przypadkach, takich jak: kli-
niczne cechy tamponady serca (patrz poniżej), wysokie
prawdopodobieństwo ropnej, nowotworowej lub gruźli­
czej etiologii płynu, a także w razie dużego wysięku lub
przy utrzymujących się objawach klinicznych, mimo od-
powiedniego leczenia farmakologicznego trwającego po-
nad tydzień.
• Powikłania i rokowanie
Zazwyczaj niepowikłane ostre zapalenie osierdzia, szcze-
gólnie o etiologii wirusowej, przebiega łagodnie i jest pro-
cesem samoograniczającym się. Objawy ogólnoustrojowe
zwykle są niewielkie, choć czasem początek choroby może
być dość gwałtowny, nawet ze wzrostem temperatury do
40"C. Choroba przeważnie trwa od kilku dni do maksy-
malnie 4-6 tygodni. W przypadku przedłużania się symp-
tomów choroby należy zawsze mieć na uwadze rozwój jed-
nego z powikłań lub inny czynnik etiologiczny niż założo­
ny na początku. Warto dodać, że u około 25% osób może
dojść do nawrotu lub kilku nawrotów w ciągu pierwszych
sześciu miesięcy, co powinno także skłaniać do ewentual-
nej diagnostyki w kierunku choroby układowej. Najważ-
··················································································436···········································································
niejsze powikłania ostrego zapalenia osierdzia to
nada serca, przewlekłe zaciskające zapalenie
nawracające zapalenie osierdzia.
Tamponada serca, choć jest rzadkim
stanowi bezpośrednie zagrożenie życia chorego.
ciej towarzyszy wysiękowi w przebiegu choroby
tworowej, mocznicy lub masywnemu wysiękowi o
gii idiopatycznej. W przypadku szybkiego tm,vr;!st•m
ści płynu (nawet przy 200 mi) w worku osi.erclzi<>Wlrri
jego dużej ilości (ponad 2000 mi, ale naJra51:aJący•n
li) dochodzi do zapadania się jam prawego serca.
nie istotna tamponada objawia się tzw. triadą Becka
tonią, cichymi tonami serca oraz podwyższonym
niem w żyłach szyjnych. Inne objawy to tachykardia,
dziwaczne (spadek skurczowego ciśnienia tętniczego
nad lO mmHg podczas wdechu). W przypadku
rastającej tamponady objawy przypominają
rową niewydolność serca. Badaniem ooltwierdlzaiiac·~rn
poznanie jest echokardiografia. W przypadku
nych wysięków - tzn. poniżej 20 mm, chory
poddany wnikliwej obserwacji podczas oo·wt;Hzanvch
dań obrazowych. Wskazania do
wego opisano powyżej. W przypadku na•wr:tcających
sięków zaleca się czasem, np. przy wysiękach
wych lub w mocznicy, wytworzenie okienka
albo aplikację środków powodujących
rację) sąsiednich blaszek osierdzia, np. mi.no·cy~jlrty.
Zaciskające zapalenie osierdzia - proces ten
wany jest jako przewlekłe włóknisto-wapniejące
powodujące znaczne zmniejszenie podatności
wej jam serca. Główną przyczyną tego procesu jest
lenie gruźlicze, obecnie szczególnie częste w krajach
ciego Świata, ale wobec stałego ryzyka infekcji
także spotykane w krajach rozwiniętych.
nież konsekwencję coraz częstszego stosowania
pii w leczeniu nowotworów oraz powikłanie zabiegów
diochirurgicznych. Główne objawy to:
zespół małego rzutu;
podwyższone ciśnie żylne;
objaw Kussmaula (paradoksalny wzrost ciśnienia
łach szyjnych przy głębokim wdechu};
objawyzaawansowanej prawokomorowej ni<•W1rdc>ln<lś,;l
ci serca - powiększenie wątroby, obrzęki ob•wo,do\Vf,'j
białkomocz i inne.
Osłuchowo można stwierdzić trzeci ton serca.
może także dojść do zaciskania tętnic wi•~ńc:ow'Vclh,
samym do pojawienia się objawów typowych
bolesnej. Cenną i praktyczną wskazówką jest po•:lejrzeni~
procesu zaciskającego w osierdziu w
rozbieżności między objawami klinicznymi a
widłowej wielkości. Pornocne w rozpoznaniu
obrazowe - RTG klatki piersiowej (zwapnienia
oraz echokardiografia, ewentualnie NMR.
w przypadkach trudnych do zróżnicowania z kar<1i•OID1Q_;_j
patią restrykcyjną, niezbędna jest biopsja.
Leczeniem z wyboru jest perikardiektomia, czyli
nięcie worka osierdziowego. Powinna ona być W'I'Kon..,.,.,.,
 ······ ........................................... ~?.~~i.~~~-:.~~-~~~-~~~~-~.~?.':?.~~-~ ......................................................... .
dojdzie do zwapnienia worka osierdziowego czy za-
mięśnia sercowego przez proces chorobowy.
awracające zapalenie osierdzia może wystąpić
30% chorych. Najczęściej ma podłoże idiopatyczne,
wirusowe, rzadziej spotykane w zespole po peri-
·0tomii lub zespole Dresslera. Leczenie jest podobne
w przypadku ostrego zapalenia osierdzia, czyli nieste-
owe leki przeciwzapalne, kolchicyna lub w ciężkich
dkach kortykosteroidy.
:i'
j a revfew of pericardial disease in patlents wlth HIV lnfec:tion, Mt
~:.:L
~:]·podsumowanie
~~~
UZapalenie osierdzia to dość częsta jednostka chorobowa,
%_ierzadko przebiegająca subklinicznie, w sposób łagodny
~amoograniczający się. Poprzedzona jest zazwyczaj infek-
fąą· górnych dróg oddechowych. Zasadnicze objawy to go-
J:~czka oraz ból w okolicy mostka lub po lewej stronie klatki
~piersiowej o charakterze opłucnowym, kłujący, nasilający
~Slę:w pozycji leżącej, natomiast słabnący w pozycji siedzą­
[tef.Z badań dodatkowych znaczenie mają:
~.;.;biochemiczne markery stanu zapalnego;
ś.F:EKG;
X ·badanie ecl10kardiograficzne.
~p.:
Leczenie opiera się na stosowaniu niesteroidowych leków
przeciwzapalnych lub kolchicyny, a wyjątkowo kortykoste-
roidów. Do powikłań dochodzi stosunkowo rzadko, naj-
poważniejsze to przewlekłe zaciskające zapalenie osier-
dzia oraz tamponada, wymagające szybkiego rozpoznania
i wdrożenia swoistego leczenia.
Piśmiennictwo
1. Estok L, Wallach E.: Cardlac tamponade In a patlent wlth AIDS:
2.
Sina l J Med 1998; 55:33-39.
Spodlek O.H.: Perlcardial diseases, [w:) Braunwald E., Zlpes D.P.,
Llbby P. (red.): Heart dlsease: a textbook of cardlovascular
medidne, W.B. Saunders, Philadelphla 2001, 1823-1876
3.
(wyd. VI).
Wragg A., Strang J.l.: Tuberculous perlcarditls and HIV infectlon,
Heart 2000; 84: 127-126.
4. Spodlek O.H..: Acute perlcarditls: current concepts and practice,
JAMA 2003; 289: 1150·1153.
5. Frlman G., Fohlman J.: The ep1demlology ofviral heart disease,
Scand J lnfect Dis, supl. 1993; 88:7-10.
6. Posner M.R., Co hen G.l., Skarin A.T.: Pericardial disease in patients
wlth cancer: the differentlatlon of malignant from idiopathic
and radlatlon·lnduced pericardltls, Am J Med 1981; 71: 407-413.

~'\:
f::
~r:

l·
~{
~Zapalenie mięśnia sercowego Epidemiologia
J/ Dokładne określenie częstości występowania ZMS nie jest
Iwona Grzywanowska-Łaniewska,
~-· Kamila Adach, Mirosław Dlużniewski możliwe, co wynika z różnorodnego obra:m klinicznego
{ choroby. Na podstawie przeprowadzonych pośmiertnie ba-
dań szacuje się, że proces zapalny może dotyczyć 8,6-12%
młodych dorosłych. Wśród pacjentów zakażonych wiru-

t• Definicja i patofizjologia
sami kardietropowymi ZMS występuje u około l% z nich,
a w przypadku zakażeń wirusami Coxsaclde zajęcie serca,
na podstawie zmian w badaniu elektrokardiograficznym,
jest stwierdzane w około 4% przypadków.
'Definicja

;.Zapalenie mięśnia sercowego (ZMS) jest chorobą zapalną Etiologia

:o różnej etiologii, obejmującą kardiomiocyty, tkankę śród­
;miąższową i naczynia. Niekiedy proces zapalny dotyczy Czynniki etiologiczne ZMS przedstawiono w tabeli 28.2.
,również osierdzia i/lub wsierdzia. Stan obejmujący wszyst- Prawie każdy czynnik zakaźny może wywołać ZMS,
:lue warstwy serca określa się jako pancarditis. Choroba jednak najczęściej za ten proces odpowiadają wirusy Cox-
.może doprowadzić do kardiomiopatii pozapalnej i niewy- sackie grupy B (zwłaszcza w USA i Europie Zachodniej).
:dolności serca. \ · Istotny problem kliniczny stanowi ZMS w przebie·
gu infekcji wirusem HIV. Zajęcie serca może wystąpić
... .. .······································ ...............................................................................................................
.. 43'l .
................. :...................................... ~?:~~.~.~.~.S:.I!~~9!!"!'.!!~.'!7.1~~~.~~~.'?:":': ................................................. ;:
u 52-67% zakażonych, choroba ma często przebieg subkli-
niczny i jest obarczona znacznie gorszym rokowaniem oraz
+ Tabela 28.2. Zap~lenie mięśnia sercowego - aynnikl eul
logiane. ·'"]
zwiększoną śmiertelnością w porównaniu z innymi zapa-
leniami o etiologii wirusowej. U około 16 na 1000 pacjen- Wirusy Wirusy Coxsackie grupy B, serctypy 1-6
tów rozwija się kardiomiopatia rozstrzeniowa, a ryzyko jej Adenowlrusy '
Wirus cytornegaili (CMV)
powstania jest odwrotnie proporcjonalne do liczby limfo- Wirus Epsteiria-Barr (EBVJ .)
cytów CD4+ (zwłaszcza gdy liczba komórek spada poniżej Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV):
400/mm'). Nie w każdym przypadku można stwierdzić, Wirus niedoboru odporności człowfe-)
czy czynnikiem etiologicznym jest sam wirus, stosowane ka(HlV)
leki antyretrowirusowe, czy też koinfekcja wirusowa, bak- Wirus grypy Ai B '
Wirus różyczki
teryjna lub grzybicza wynikająca z obniżonej odporności Wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZVJ]
organizmu. Parwowirus B19 ·
Bakteryjne ZMS jest znacznie rzadsze, ale wiąże się Bakterie Gronkowce J
z cięższym przebiegiem klinicznym, co skutkuje większą Mycabader/um tuberculasls :1
liczbą powikłań. Barrelia burgdarfer/
Inne nie tak częste przyczyny ZMS to choroby autoim- Pneumokoki
Haemophilus sp.
munologiczne (celiakia, choroba Whipple'a, choroby za- Salmonella sp.
palne tkanki łącznej). Legionella sp.
Jatrogenne ZMS, wynikające z reakcji nadwrażliwości Treponema pallidum
na leki (głównie antydepresanty. antybiotyki czy neurolep- Mycoplasma pneumoniae
tyki), może objawiać się gorączką, obwodową eozynofilią, Corynebacterium diphtheriae
tachykardią zatokową, rzadko prowadzi do rozwoju pioru- Grzyby Asperglllus sp.
Candida sp.
nującego ZMS, a objawy ustępują po zaprzestaniu podawa-
Cryptococcus
nia leku, bez konieczności stosowania glikokortykostero- Hlstaplasma
idów. Pierwotniaki Toxaplosmo gondii
Trypanosoma cruzi
Pasożyty Włosleń kręty
Patofizjologia Glista ludzka
Tasiemiec bąblowcowy
Zajęcie kardiomiocytów przez wirusy lub inne czynniki za-
Glista psia
kaźne prowadzi do powstania nacieku komórek zapalnych, Inne patogeny Riketsje
Mycoplasma
uruchamiających procesy immunologicznej odpowiedzi
Leki Antybiotyki (amfoterycyna B, ampicy-
komórkowej i humoralnej. Końcowym efektem proliferacji i substancje lina, penicylina, tetracykliny, strepto-
limfocytów B jest wytworzenie przeciwciał przeciwko ko- toksyczne mycyna, sulfonamidy)
mórkom własnym gospodarza. Do tego procesu dochodzi Leki przeciwgruźlicze (lzoniazyd, kwas
na skutek zjawiska mimikry antygenowej, czyli podobień­ p-aminobenzoesowy)
stwa antygenów wirusowych oraz białek mięśnia sercowe- Leki przeciwdrgawkowe (karbamaze-
go, głównie miozyny, receptora adrenergicznego (31, białek pina, fenytalnaJ
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
sarkolemy i macierzy pozakomórkowej. Oiuretyki (acetazolamld, chlortalidon,
Pierwszym etapem choroby wirusowej jest wnikanie hydrochlorotlazyd, spironolakton)
wirusów do komórek miokardium i przepisanie informa- Leki przeciwcukrzycowe (pochodne
cji genetycznej wirusa do genomu gospodarza. Uszkodze- sulfonylomocznika)
nie kardiomiocytów aktywuje m.in. komórki NK i makro- Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne
(amitryptyllna)
fagi oraz stymuluje powstanie cytokin prozapalnych (IL-1, Neuroleptyk! (klozapina)
IL-2, TNF-a, IFN-y). Komórki NK niszczą miocyty zaka- Inne- metyldopa
żone przez wirusy, natomiast komórki prezentujące anty- Substancje toksyczne- kokaina, ołów;
geny (np. makrofagi) uruchamiają dalsze etapy odpowiedzi arszenik
immunologicznej, w których uczestniczą limfocyty T i B. Czynniki Toczeń układowy rumieniowaty

W zależności od zdolności obronnych organizmu i zja- immunolo- Zespół Churga-Strauss

giczne Olbrzymiokomórkowe ZMS
dliwości czynnika etiologicznego zapalenie może mieć róż­ Cukrzyca
ny przebieg. Niszczące działanie wirusów Coxsackie wyni- Sarkoidoza
ka również z obecności przeciwciał przeciwwirusowych, Tyreotoksykoza
które reagują krzyżowo z antygenami własnymi organi- Choroba Takayasu
zmu. W materiale biopsyjnym autoprzeciwciała stwierdza Ziarniniak Wegenera
Celiaklia
się w 25-73% przypadków ZMS.
Eozynofilowe ZMS występuje w chorobach zapalnych
naczyń lub w reakcjach nadwrażliwości na leki i prowadzi
do uszkodzenia kardiomiocytów w mechanizmie cytotok-
.................................................................................438'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
:p::•....................................................................................................................................................................
~:;_
Rozdział 28 • Serce i naczynia krwionośne
KQ~jawy podmiotowe i przedmiotowe
~·~c!""'
~~raz kliniczny ZMS jest nieswoisty i niejednorodny -
~M postaci asymptomatycznych, manifestujących się tylko
fzrmanami w zapisie EKG, do stanów zagrożenia życia spo-
fwodowanych wstrząsem kardiogennym. U większości cho-
[hcli.dominuje postać niema klinicznie o dobrym rokowa-
:iriiu, ale w przypadku piorunującego zapalenia bardzo czę­
J~!o rozwija się pozapalna kardiomiopatia z szybko postę­
(~_\ijącą niewydolnością serca oraz zaburzeniami rytmu ser-
ih',' mogącymi doprowadzić do zgonu. U 10-80% pacjentów
fWudokumentowanym ZMS objawy ze strony układu krąże­
(hia mogą być poprzedzone infekcją dróg oddechowych lub
[ilidadu pokarmowego. Objawy prodromalne (gorączka,
fB6le mięśniowo-stawowe, zaburzenia oddychania czy ob-
;j~\vyze strony przewodu pokarmowego) wyprzedzają ZMS
~\iikilka dni lub tygodni.
~-:t::. U pacjentów z ZMS mogą wystąpić następujące obja-
~-·'
~~m'=
~~~;, duszność wysiłkowa, a w cięższych przypadkach nie-
~':' wydolności serca również spoczynkowa;
[~·"'· bóle w klatce piersiowej wynikające z martwicy kardio-
'-'X··. miocytów i/lub zajęcia przez proces zapalny osierdzia;
~~:' kołatanie serca (tachykardia, arytmia);
~·-': ograniczenie tolerancji wysiłku.
t~-
*\vbadaniu przedmiotowym mogą wystąpić:
~~ · objawy niewydolności serca;
~o'''' objawy suchego/wysiękowego zapalenia osierdzia;
f~--,·. zatorowość obwodowa.
':~ozynof!lowe ZMS może przebiegać z objawami alergicz-
:·~ymi - osutką skórną, eozynofilią.
h•. W olbrzymiokomórkowym ZMS stwierdza się głównie
:~bjawy niewydolności serca; zaburzenia rytmu i przewo-
:;ązenia występują rzadziej.
:' ZMS może również przybierać postać ostrego ze-
;:społu wieńcowego. Występują typowe dolegliwości bó-
dówe w klatce piersiowej, zwiększa się stężenie troponiny
~we krwi. Zmiany w EKG mogą naśladować obraz typowy
:;dla niedokrwienia: uniesienie odcinka ST w przynajmniej
} odprowadzeniach (54% przypadków ZMS), inwersję za-
'l:unka T (27%), obniżenie odcinka ST (18%), patologiczny
:załamek Q (18-27%).
:· W badaniu echokardiograficznym (ECHO) stwierdza
-.~ę często odcinkowe lub globalne zaburzenia kurczliwości
··················································································439
mięśnia sercowego, pomimo prawidłowego obrazu naczyń
wieńcowych w badaniu koronarograficznym. Podejrzenie
ZMS powinno być brane pod uwagę zwłaszcza u osób mło­
dych, które skarżą się na dolegliwości stenokardialne, a ba-
dania enzymatyczne i EKG wskazują na niedokrwienie.
Manifestacją ZMS są również zaburzenia rytmu i prze-
wodzenia. Typowe są arytmie komorowe. U pacjentów
z ZMS i naciekami limfocytarnymi lub granulocytaroymi
arytmie komorowe mogą być przyczyną nagłego zgonu ser-
cowego.
~ Badania dodatkowe
Badania laboratoryjne
Rutynowo wykonywane; nie ma jednak badania o wystar-
czającej czulości i swoistości:
leukocytoza krwi obwodowej z przewagą neutroflli
(50% chorych);
eozynofilia (choroby pasożytnicze, zapalenia naczyń);
wzrost wartości OB, CRP (70% chorych);
podwyższony poziom troponiny T i I (30% chorych);
rutynowe oznaczanie CK lub CK-MB nie jest zalecane
z powodu niskiej wartości predykcyjnej tych enzymów;
4-krotny wzrost poziomu wirusowo-swoistej immuno-
globuliny IgG (po minimum 2-4 tygodniach od zaka-
żenia).
EKG (zwykle nieprawidłowe)
zmiany ST-T: obniżenie lub uniesienie odcinka ST,
spłaszczenie załamka T;
tachykardia zatokowa;
bloki przedsionkowo-komorowe I-III stopnia;
nadkomorowe zaburzenia rytmu: pobudzenia przed-
wczesne, częstoskurcze, migotanie przedsionków;
przedwczesne pobudzenia komorowe, które mogą być
zwiastunem częstoskurczu komorowego lub migotania
komór;
w chorobie Chagasa - blok prawej odno'gi pęczka Hisa
z blokiem przedniej wiązki lewej odnogi, nieprawidło­
we załamki Q w odprowadzeniach III i aVF.
RTG klatki piersiowej
Zwykle nie stwierdza się typowych odchyleń w badaniu ra-
diologicznym, zwłaszcza w początkowym okresie choro-
by. W przypadku niewydolności serca mogą wystąpić ce-
chy zastoju w krążeniu płucnym czy powiększenie sylwet-
ki serca.
........................................................ ~?:~~-~-~.: .~!:~!'":'!!'!:. ~~-~~.'}~~~-~. ~~~~?.?~ .............................................. .
ECHO

Badanie echokardiograficzne (ECHO) jest obecnie reko-

mendowane jako jedna z pierwszych nieinwazyjnych me·
tod przy podejrzeniu ZMS. W piorunującym ZMS obraz
jest bardzo charakterystyczny, obserwuje się: uogólnione
upośledzenie kurczliwości, ściana lewej komory jest pogru-
biała (obrzęk śródmiąższowy), objętości rozkurczowe ko-
mór są zwykle prawidłowe. W innych postaciach wynik
ECHO jest mało specyficzny.
Badanie ECHO może też pokazywać nieswoisty ob-
raz, typowy dla niewydolności serca, a w przypadku zaję­
cia wsierdzia i/lub osierdzia dołączają się zmiany związane
z zajęciem przez proces zapalny tych struktur.

MR

Rezonans magnetyczny (MR), zwłaszcza z podaniem kon-

trastu, jest najdokładniejszym badaniem obrazowym
w diagnostyce ZMS. Może dostarczyć informacji morfo-
logiczno-anatomicznych, pozwala wykryć obrzęk mięśnia
sercowego i uszkodzenie kardiomiocytów. Dzięki rezonan- + Przebieg kliniczny i rokowanie
sowi magnetycznemu można ustalić miejsce· wykonania
biopsji miokardium. ZMS może mieć przebieg:
piorunujący: z nagłym początkiem, o:wałtc>wcwn
raslaniem objawów niewydolności serca, ze
Biopsja endomiokardialna kardiogennym włącznie; rokowanie w tej
jednak dość dobre; niektóre badania
Rozpoznanie ZMS w dalszym ciągu oparte jest na wyni· przeżycie pacjentów z tej grupy wynosi
ku badania biopsyjnego (złoty standard). Podstawę diag- ostry: mniej wyraźny początek, z dy:sfunk:cją
nostyki histopatologicznej stanowią obowiązujące kryte- mory prowadzącą do postępującej Kac:wc>m10p'aw
ria Dallas (aktywne ZMS - rozsiany lub wieJoogniskowy strzeniowej.
naciek zapalny, nietypowy dla świeżego zawału serca, z to· podostry lub przewlekły: postać nie do odró;,ni••n
warzyszącym zwyrodnieniem lub martwicą przylegających kardiomiopatii rozstrzeniowej z objawami
kardiomiocytów). Czułość biopsji jest oceniana na 30-40%, niewydolności serca.
więc ujemny wynik nie wyklucza ZMS.
Zgodnie z wytycznymi American College of Cardiology Występują również postacie:
i American Heart Association, biopsja mięśnia sercowego bezobjawowe;
ma rekomendacje w stopniu !Ib. Wskazania do biopsji mio- • przypominające ostry zespół wieńcowy;
kardium przedstawiono w tabeli 28.3. ż zaburzeniami rytmu serca, zwłaszcza uucJmv w.• u•
Biopsja jest generalnie zarezerwowana dla przypadków czenie częstoskurczami komorowymi.
gwałtownie postępującej kardiomiopatii z objawami nie·
wydolności serca niereagującymi na prowadzone leczenie, ZMS może prowadzić do powstania mikrotętniaków
komorowymi zaburzeniami rytmu, chorobami układowy­ komory, predysponujących do arytmii.
mi, zwłaszcza powodującymi dysfunkcję lewej komory. Niekorzystnymi rokowniczo czynnikami z w ię~:sziiW'~
W 40% przypadków w materiałach biopsyjnych stwier- cymi ryzyko zgonu lub konieczność transplantacji są:
dza się obecność genomu wirusa (zwłaszcza Coxsackie, omdlenia;
adenowirusy, parwowirus Bl9) na podstawie badań z wy- bloki odnóg pęczka Hisa;
korzystaniem biologii molekularnej. Jednak wykrycie ma- EF<40%;
teriału genetycznego patogenu nie upoważnia do uznania wzrost ciśnienia napełniania lewej komory;
go za czynnik etiologiczny ZMS. nadciśnienie płucne;
zaawansowana niewydolność serca (NYHA III,

440
~Y Rozdział 28 • Serce i naczynia krwionośne
!1!?,!:···································································································································································
~;Diagnostyka różnicowa
~,,
i-..,.~;;:.
~~S wymaga różnicowania z ostrymi zespołami wień­
~Q-viyuu. zwłaszcza u osób z bólami w klatce piersiowej
!!t~!Oianami w EKG. Często rozpoznanie można ustalić do-
~~l~fO na. podstawie ~iku badan~a k?ronarog.raficznego.
Wii:irunu)ące ZMS moze przypommac ostrą ruedomykal-
~lć zastawki mitr~lnej, tachykardiamiapatię czy kardio-
~opatię rozstrzemową (alkoholową, uwarunkowaną ge-
ii'i!~;ycznie, poporodową). W różnicowaniu należy uwzględ-
!rofać inne przyczyny niewydolności serca czy uogólnione
lk.ażenia.
l
~+Leczenie
~J(·
~ecżenie ZMS polega przede wszystkim na opanowaniu ob-
•~c w klinicznych. Należy ograniczyć aktywność fizyczną,
zić oszczędzający tryb życia, zwłaszcza gdy wystę­
gorączka, objawy zakażenia ogólnoustrojowego i nie-
olności serca.
• eki przeciwzapalne są przeciwwskazane (szczególnie
~pierwszych tygodniach choroby), gdyż mogą nasilać ob-
~l(wy. Rutynowo nie stosuje się również glikokortykostero-
iRlJ!~w. Leki te są zarezerwowane głównie dla ZMS o etiolo-
~autoimmunologicznej - w toczniu układowym rumie-
~Qwatym, twardzinie, zapaleniu wielemięśniowym i ol-
~pfZYm.iokomórkowym ZMS.
~;,Do zwalczania komorowych zaburzeń rytmu stosu-
if~~się leki ~-adrenolityczne. Decyzja o profllaktycznym
hvszczepieniu implantowanego kardiowertera-defibrylato-
[~·powinna zostać odroczona i ponownie oceniona po kil-
~'~ miesiącach, niezbędnych do "regeneracji" lewej komo-
~!Y.·
;;;,\;;W przypadkach piorunującego zapalenia mięśnia ser-
~;ć.owego stosuje się aminy presyjne, a w cięższych przypad-
liiach - mechaniczne wspomaganie krążenia.
li!"fi· Nie wykazano korzyści ze stosowania leków immuno-
f'~presyjnych u pacjentów z limfocytarnym ZMS. Podawa-
[J:tie dożylnie immunoglobulin także nie poprawia rokowa-
·~~a. Obecnie trwają badania nad skutecznością IFN-a i -~
)-)r leczeniu ZMS. Nieskuteczność leczenia farmakologicz-
(-~ego czy rozwój ciężkiej niewydolności serca są wskaza-
z.~iem do jego transplantacji.
~.~::·
~;+.Powikłania
r.;::;
[Głównym powikłaniem ZMS jest powstanie późnej,
~,stępującej niewydolności serca. Każdy etap choroby może
~;być powikłany zatorowością (obwodową lub płucną), za-
!Jlurzeniami rytmu serca bądź nagłym zgonem sercowym.
•;W Przypadku ZMS o etiologii bakteryjnej mogą tworzyć
:,się ropnie w mięśniu sercowym. Proces zapalny może rów-
.......................... ;........................................................«i;···············································································
nież uszkadzać zastawki czy prowadzić do perforacji prze-
grody międzykomorowej (zwłaszcza w przypadku współ­
istnienia ZMS i zapalenia wsierdzia w przebiegu zakażenia
gronkowcami lub enterokokarni). W boreliozie mogą wy-
stąpić zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komoro-
wego, zaś błonicze ZMS może doprowadzić do kardiomio-
patii rozstrzeniowej.
+ Podsumowanie
Zapalenie mięśnia sercowego jest wynikiem infekcji mio-
kardium i procesów autoimmunologicznych wyzwalanych
przez czynniki zakaźne, prowadzących do destrukcji kar-
diomiocytów. Objawy kliniczne są niespecyficzne i bardzo
różnorodne, co utrudnia wczesne rozpoznanie. W diagno-
styce wykorzystuje się oznaczanie poziomu troponiny, EKG
oraz badania obrazowe- ECHO, MR. Biopsja endomiokar-
dialna powinna być wykonywana tylko w wybranych przy-
padkach (na podstawie wyniku MR, w gwałtownie postę­
pującej, opornej na leczenie niewydolności serca, zwłaszcza
przy podejrzeniu ZMS o etiologii zapalenia olbrzymioko-
mórkowego, w sarkoidozie czy autoimmunologicznej cho-
robie układowej). Leczenie jest przede wszystkim objawo-
we, polega na opanowywaniu niewydolności serca i zabu-
rzeń rytmu. W ciężkich przypadkach, nieodpowiadających
na prowadzoną farmakoterapię i leczenie wspomagane me-
chanicznie, pacjenci wymagają przeszczepienia serca.
Piśmiennictwo
1. Magnanl J.W., Dec G.W.: Zapalenie mięśnia sercowego -obecne
trendy w diagnostyce l leczeniu. Clrculation 2006; 113: 867-890.
2. Szczeklik A. l wsp" Choroby mięśnia sercowego, [w:] Choroby
wewnętrzne 2005, s. 285·296 (t. l).
Oakley C.M.: Zapalenie mięśnia sercowego, osierdzia l inne
3.
charoby osierdzia, Heart 2000; 84: 449·454.
4. Kongres Kardiologiczny, Barcelona 2006, Zapalenie mięśnia
5.
sercowego i choroby osierdzia, www.escardlo.org.
Felker G.M., Boehmer J.P.. Hruban R.H.: Badanie echokar-
diograflane w piorunującym l ostrym zapaleniu mięśnia
sercowego, JAm Coli Cardiol2000; 36: 227·232.
6. Kwawai C.: Od zapalenia mięśnia sercowego do kardlomiopatil:
mechanizm zapalenia l śmierci komórki, Clrculation 1999; 99:
1091-1100.
7. Jakóblslak M. f wsp.: Główne komponenty f zasadnicze cechy
odpowiedzi immunologlanej,lmmunologia 2000; 25-32.
po-
........................................................ ~~~.~.~ .·.~~~!':'!~!. ~~~~J~~~.~ ~~~:':?.~:':'. .......................................... .
Infekcyjne zapalenie
wsierdzia
Wioletta Dyr/a, Marek Kuch, Mirosław Dłużniewski
+ Definicja i patofizjologia
Infekcyjne zapalenie wsierdzia wg definicji Europejskiego
Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Car-
diology - ESC) to wewnątrznaczyniowe zakażenie obej-
mujące struktury serca (np. zastawki, wsierdzie komór
i przedsionków), duże naczynia krwionośne klatki piersio-
wej (np. drożny przewód tętniczy, przetoki tętniczo-żylne,
zwężoną cieśń aorty) oraz obcy materiałznajdujący się w ja-
mach serca (np. protezy zastawkowe, elektrody rozrusznika
serca lub wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora oraz
operacyjnie wytworzone połączenia naczyniowe).
W krajach rozwiniętych choroba ta występuje sto-
sunkowo rzadko. Zapadalność na infekcyjne zapalenie
wsierdzia (IZW) w populacji waha się od 3 do 10 przy-
padków na 100 000 mieszkańców/rok i wzrasta z wie-
kiem, a po 60. roku życia osiąga liczbę 20 przypadków na
100 000 mieszkańców/rok. Dwukrotnie częściej choru-
ją mężczyźni niż kobiety. W Polsce liczba zachorowań na
IZW wynosi około 3000 osób/rok.
Czynnikiem etiologicznym większości pr:~:ypadków
IZW jest stosunkowo niewielka liczba szczepów drobno-
ustrojów. Ich identyfikacja stanowi jedno z kryteriów roz-
poznania choroby' wg schematu diagnostycznego Duka. Do
typowych dla IZW drobnoustrojów należą:
l. Gronkowce (Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Staphylococcus albus) - coraz częstsza
przyczyna IZW, paciorkowce (Streptococcus viridans
- do niedawna najczęściej IZW na zastawce własnej;
Streptococcus bovis, Streptococcus pneumoniae). Wy-
krycie zakażenia S. bovis jest wskazaniem do kolono-
skopii, z uwagi na częste współwystępowanie z gru-
czolakiem lub gruczolakarakiem okrężnicy.
2. Enterokoki (Enterococcus Jaecalis, Enterococcus fa-
ecium).
3. Grupa HACEK (Haemophilus, Acinobacillus, Car-
diobacterium, Eikene/la, Kingella).
4. Paleczki Gram-ujemne (pałeczki jelitowe, Pseudo-
monas, Acinetobacter).
5. Grzyby (Candida, Aspergillus), mniej
padków.
W 25-45% przypadków IZW nie udaje się zidentyfikować
czynnika etiologicznego.
Na IZW są narażone szczególnie te osoby, u których za-
stawki są nieprawidłowo zbudowane lub uszkodzone z in-
nego powodu. Do grup ryzyka należą chorzy z wrodzony-
mi wadami serca (głównie siniczymi), nabytymi wadami
zastawkowymi, z protezami zastawkowymi, po przebytym
wcześniej zapaleniu wsierdzia i gorączce
z kardiomiopatią oraz z obniżoną odpornością
supresja, zakażenie wirusem HIV). Oddzielną
ka stanowią narkomani uzależnieni od dożylnych
odurzających (w USA 15-30% chorych z IZW).
Zapalenie wsierdzia zazwyczaj poprzedzone
nionym zakażeniem organizmu. Źródłem
jów mogą być przewód pokarmowy, drogi
skóra. U osób z patologią w zakresie
chodzi do miejscowego mechanicznego us;~l<cldz.eni
wierzchownej warstwy wsierdzia przez uder2:ają:qf
mień krwi. W miejscach pozbawionych
bakteriemii dochodzi do powstawania zmiany
zwanej wegetacją - konglomeratu płytek krwi,
erytrocytów, komórek zapalnych, a także paltog;en,ów
wiedzialnych za infekcję. Brodawkowate twory
zlokalizowane są na zastawce aortalnej, rzadziej
czy trójdzielnej. W przebiegu IZW może nastąpić
we zniszczenie wsierdzia i aparatu zastawkowego
cie płatka, oderwanie struny, powstanie ropni,
przetok). Wegetacje z powodu dużej Krl,CIJJos•:•
dencję do odrywania się, prowadząc do po,wstan:ia
różnych narządów, np. śledziony,
szych - ośrodkowego układu nerwowego. W
może także nastąpić uszkodzenie organów
skutek rozprzestrzeniania się procesu zapalnego
mikotyczne (tętnica środkowa mózgu) lub przez
nie się w błonie podstawnej naczyń krwionośnych
cych kompleksów immunologicznych (ldębltszlkmve
lenie nerek). Niewydolność krążenia i powstające
najczęstszymi przyczynami zgonu w następstwie
wsierdzia.
+ Objawy kliniczne
Klasyfikacja infekcyjnego zapalenia wsierdzia, w
wieństwie do starszych podziałów na ostre,
wlekłe, aktualnie uwzględnia następujące
l. Lokalizację zapalenia i obecność sztucznego ······-··-","'"·
w sercu:
a) IZW na własnej zastawce, w lewej części serca;
b) IZW w lewej części serca u osoby z protezą za~;taviM~
wą:
wczesne (< 12 miesięcy po wszczepieniu
ki);
niż l% przy- • późne (> 12 miesięcy po wszczepieniu 7.a>:ta<vkil:·ł
c) IZW w prawej części serca;
d) IZW związane z wszczepionym urządzeniem
mulatorem lub kardiowerterem-defibrylatorem).
2. Źródło zakażenia:
a) IZW związane z opieką zdrowotną:
szpitalne (objawy rozwijają się ponad 48 godzin, ·
hospitalizacji);
pozaszpitalne - objawy rozwijają się < 48
od przyjęcia do szpitala u osoby, która miała
442
g:;,;,:, Rozdział
~~~~~!~€€·······~;;;;;=;=~~~)~
l&~.~~: pieniem IZW; przebywanie w domu opieki zdro-
!~f;f: wotnej);
~~~) IZW niezwiązane z opieką zdrowotną - objawy IZW
·,
~tr rozwijają się < 48 godz. od przyjęcia u chorych nie-
~J\iill- spełniających kryteriów 2a;
~}) IZW u przyjmujących narkotyki dożylne.
~?:JlA!ctywność procesu (IZW czynne i wyleczone).
~~:);Nawroty:
1>~1'-:a)
nawrót zakażenia - IZW wywołane przez ten sam
~tó:i' drobnoustrój w ciągu< 6 miesięcy;
~~'_b) ponowne zakażenie - IZW wywołane przez ten sam
\jh i drobnoustrój po upływie > 6 miesięcy od wcześniej-
~;H szego epizodu lub wywołane przez inny drobno-
r~n ustrój.
alenie wsierdzia poprzedzone jest bakteriemią, spowo-
ą najczęściej codziennymi czynnościami (żuciem
ów, szczotkowaniem zębów, używaniem nici den-
~~tycznych), rzadziej zabiegami diagnostycznymi lub te-
~peutycznymi przebiegającymi z naruszeniem ciągłości
r~tk3nek w obrębie jamy ustnej, układu oddechowego, po-
~owego czy moczowo-płciowego. Czas między bakte-
~$uą a IZW może wynosić od 2 tygodni (w 80% przypad-
~jrow) do pół roku (chorzy z implantowaną sztuczną zastaw-
~'jtą1serca).
~;''i Obraz kliniczny zapalenia wsierdzia jest zwykle wielo-
®,bjawowy. Objawy występujące w przebiegu IZW możemy
)lp~dzielić na ogólne, związane z toksemią, a także miejsco-
~ife ze strony serca, zatorowe oraz ze strony poszczególnych
~narządów.
~Objawy ogólne
~rajczęstszym ogólnym objawem, chociaż najmniej swo-
>iStym, jest gorączka (u 80% chorych). Może ona mieć
:_rne nasilenie, od wysokiej, z dreszczami i skrajnym wyczer-
';paruem w ,ostrym gronkowcowym zapaleniu wsierdzia, do
:;przedłużającego się stanu podgorączkowego ze złym samo-
;'poczuciem, osłabieniem (25-40%), bólami stawów, brakiem
:_apetytu, utratą masy ciała (25-35%) w podostrym IZW wy-
::wołanym przez paciorkowce. U osób starszych z niewydol-
')ością serca czy nerek temperatura ciała może być prawi-
:dłowa.
Przy dłużej trwającym procesie zapalnym z powodu
: postępującej anemizacji pojawia się blade zabarwienie po-
:włok ciała w kolorze kawy z mlekiem. Dawniej objaw ten
'był uważany za charakterystyczny, obecnie występuje rzad-
-ko, podobnie jak i pałeczkowate palce - najprawdopodob-
-niej efekt toksycznego rozrostu okołonaczyniowych tkanek
'llliękkich.
U ponad 15-50% chorych z podostrym zapaleniem
Wsierdzia, zwłaszcza o długim przebiegu, stwierdza się po-
,Większenie śledziony.
··················································································443··················································································
28 • Serce i naczynia krwionośne
cjenta gorączkującego. Z uwagi na to, że zapalenie wsier-
dzia rozwija się na podłożu wcześniejszej wady serca, zja-
wiska osłuchowe mogą w przebiegu infekcji zmieniać swój
pierwotny charakter - głośność, umiejscowienie lub też
może pojawić się nowy szmer.
Powstanie nowej wady serca albo pojawienie się lub
pogłębienie następstw hemodynamicznych już istniejącej
wady, a także szerzenie się zapalenia w głąb mięśnia serco-
wego mogą być przyczyną wystąpienia lub nasilenia obja-
wów niewydolności krążenia (duszność, przede wszystkim
ortopnoe, a nawet obrzęk płuc). Zaburzenia rytmu i prze-
wodzenia serca rozwijające się w przebiegu IZW obserwu-
je się stosunkowo rzadko (15%), są to głównie zaburzenia
~~;:.odzenia przedsionkowo-komorowego i śródkomoro-
Objawy ze strony narządów odległych. Do częstych i typo-
wych objawów IZW, które mogą wystąpić już na początku
infekcji należą zatory obwodowe (20-40%) dotyczące tęt­
nic o różnej średnicy, a także vasa vasorum. Zatory są od-
ległym powikłaniem zapalenia wsierdzia, doprowadzając
do powstania martwicy, zawału septycznego czy ropnia.
Embolizacja naczyń odżywczych ściany tętniczej skutku-
je powstaniem tętniaka lub okołonaczyniowymi wylewa-
mi krwi. Zatory manifestują się klinicznie jako ostry ból
brzucha, pleców (zator śledziony, nerek, jelita), klatki pier-
siowej (zator płuca, rzadziej serca) lub objawami ognisko-
wymi (udar niedokrwienny mózgu). Powikłania krwotocz-
ne dotyczą wielu narządów: ośrodkowego układu nerwo-
wego (krwawienia śródczaszkowe), błon śluzowych, dna
oka (plamki Rothal i skóry (plamy krwotoczne na dłoniach
i podeszwach - objaw Janewaya, wybroczyny drzazgowe
pod płytką paznokciową).
W przebiegu IZW może wystąpić odkładanie krążą­
cych kompleksów immunologicznych w błonie podstawnej
róż­ naczyń krwionośnych. Efektem tego procesu obejmujące­
go naczynia powłok ciała mogą być guzki Osiera - boles-
ne czerwonawe zgrubienia wielkości soczewicy na palcach
rąk i stóp. Jeżeli kompleksy immunologiczne odkładają się
w błonie podstawnej kłębuszków nerkowych - glomeralo-
nephritis (5-15%), mogą niekiedy doprowadzać do niewy-
dolności nerek.
Na szczególną uwagę zasługuje obraz zapalenia wsier-
dzia wśród narkomanów i chorych po implantacji sztucz-
nej zastawki.
Zapalenie wsierdzia .serca lewego" u osób przyjmują­
cych narkotyki drogą dożylną jest klinicznie podobne do
choroby występującej u osób nieuzależnionych. Jednak
od 65% do 75% przypadków w tej populacji infekcja ata-
kuje zastawki .serca prawego", zwłaszcza trójdzielną. IZW
u narkomanów zazwyczaj wywołane jest przez gronkow-
ce (Staphylococcus aureus) i często ma tendencję do na-
wrotów. Oprócz typowych dla zapalenia wsierdzia obja-
wów u pacjentów uzależnionych występują ponadto: kaszel
........................................................ ~::~~-~-~ .·. ~-~~~.'!~:. ~~-~?.~~ -~ !!~~~~~-~- ...........................................
(40-60%), duszność, krwioplucie, nocne poty, bóle w klatce
piersiowej o charakterze opłucnowym, które mogą być wy-
+ Tabela 28.4. Kryteria używane w diagnostyce
zapalenia wsierdzia według Duke'a.
nikiem zawału płuca, zapalenia czy też zatorowości płuc­
nej. Szmer charakterystyczny dla niedomykalności zastaw- KRYTERIA
ki trójdzielnej nie występuje lub pojawia się późno w prze- Dodatnie wyniki posiewów krwi:
• Dwa oddzielne posiewy krwi zawierające drobno-
biegu choroby. ustroje typowe dla rozwoju IZW: Streptococcus viri- ·
Pacjenci po operacyjnej wymianie zastawki stanowią dans, Streptococcus bovis, Stophylococcus oureus,
10-30% chorych; najczęściej IZW rozwija się u nich w S. lub rococcus sp., bakterie z grupy HACEK bez
6. tygodniu po zabiegu - tzw. wczesne (Staphylococcus epi- go ogniska Infekcji
dermidis MRSA- 70% przypadków, Staphylococcus aureus, • Drobnoustroje typowe dla IZW z wielokrotnie
nich posiewów: 2 posiewy pobrane w
Candida). Obecne w tym okresie powikłania pooperacyjne dzinnym lub 3 posiewy w odstępach 1-alodzinnvc:h
mogą maskować typowe objawy IZW. Po roku od implan- • Pojedynczy dodatni posiew krwi na
tacji występuje tzw. późne rzw.
często o etiologii gronkow- lub miano przeciwciallgG > 1:800
cowej (50% przypadków). Główne objawy późnego IZW to Dowód na objęcie procesem chorobowym
dysfunkcja implantowanej zastawki z nowym szmerem fali wsierdzia
• Obraz echokardiograficzny typowy dla IZW
zwrotnej i cechy niewydolności serca. -Drgające masy wewnątrz serca na zastawce lub
Pomimo bogatej symptomatologii IZW, żaden z ob- elementach podpierających w drodze fali zwrot-
jawów klinicznych nie jest na tyle swoisty, aby umożliwić nej albo na materiale wszczepionym
rozpoznanie infekcji bez wykonania badań dodatkowych. -Ropień
-Częściowe oderwanie protezy zastawkowej

KRYTERIA MAŁE
• Choroba serca lub wada predysponująca do IZW,
narkomania (dożylne narkotyki)
+ Diagnostyka • Gorączka > 38"C
• Objawy naczyniowe: zatory tętnicze, septyczna
rewość płucna, tętniaki mikotyczne, krwawienia
Podstawowym badaniem służącym do rozpoznania zapa-
czaszkowe, krwawienia do spojówek, objaw Jane-
lenia wsierdzia jest echokardiografia (przezk!atkowa lub waya
przezprzełykowa), uwidaczniająca wegetacje, ropnie i inne • Reakcje immunologiczne: g/omerulonephrltis, guzki
miejscowe powikłania schorzenia. Echokardiografia po- Oslera, plamki Rotha, czynnik reumatoidalny
winna zostać bezwzględnie wykonana u każdego pacjen- • Reakcje mikrobiologiczne: dodatnie wyniki
ta, u którego objawy kliniczne sugerują IZW. W przypad- krwi niespełniające dużych kryteriów lub rt:dK""" ,,,_
dlaiZW
kach wątpliwych, szczególnie u osób z grup ryzyka, zaleca-
ne jest co najmniej dwukrotne wykonanie badania obrazo-
wego w odstępie kilkudniowym, aby wegetacje mogły stać
się widoczne.
Kolejnym bardzo ważnym badaniem w diagnostyce rakterystyczne są krwinkomocz i białkomocz oraz
IZW jest wykonywany wielokrotnie posiew krwi, który wyższony poziom kreatyniny w przypadku
ze względu na stałą bakteriemię może być pobierany nie- ich funkcji. Niekiedy w przebiegu IZW
zależnie od wysokości gorączki. Zaleca się pobranie co naj- ciwciała przeciwśródbłonkowe lub pn~eciws;arlwlc~m:mi!;W!
mniej 3 próbek krwi, tak aby odstęp między pierwszym jako wynik reakcji immunologicznej.
a ostatnim pobraniem nie był krótszy niż l godzina. Po Rozpoznanie IZW ułatwiają kryteria
długotrwałej antybiotykoterapii posiewy mogą pozosta- ne Duke'a (tab. 28.4). Pewnym potwierdzeniem
wać ujemne przez 6-7 dni (25-45% posiewów w kierunku wsierdzia jest spełnienie dwóch dużych kryteriów
podejrzenia IZW w Polsce). Wskazane jest wtedy, jeżeli to nego dużego i trzech małych, bądź też pięciu małych
możliwe, odstawienie leku na kilka dni przed pobraniem teriów.
krwi na badanie mikrobiologiczne. U chorych poddanych
zabiegowi kardiochirurgicznemu z powodu IZW należy,
w celu identyfikacji czynnika etiologicznego, wykonać po-
siewy wszystkich pobranych tkanek lub sztucznego mate-
riału, badanie mikroskopowe oraz PCR. W przypadku po- ~ Diagnostyka różnicowa
dejrzenia zakażenia Bartonella, Brucella, Histoplasma, Le-
gionella, Chlamydia, Coxiella zaleca się wykonanie badań Infekcyjne zapalenia wsierdzia podczas rozpoznania
serologicznych. ży różnicować z:
W przebiegu zakażenia obserwuje się podwyższone pa- innymi przyczynami gorączki;
rametry stanu zapalnego: OB, CRP, leukocytozę, poziom chorobami układowymi tkanki łącznej;
immunoglobulin, czynnik reumatoidalny; w przypadku chorobą nowotworową;
długotrwałej infekcji pojawia się niedokrwistość. Podczas rzutem gorączki reumatycznej.
objęcia procesem zapalnym klębuszków nerkowych cha-

444
[}~"/. Rozdział 28 • Serce i naczynia krwionośne

i."F~~~~;~ ·~~:~: ~~~~l:t~~~:~~~·i~· ~~;~~~~~ ~·~~~ ~~~::~~~~·~~~· ~~·(~~:~:~:~: ~;~~~:~~~ ..... ................................................... .
~·~~~----~~~~~~--~~~~~--~~--~~~----------------~
f~{~\ti!{ogia Zastawka własna Proteza zastawkowa
~ padarkowce Penicylina (20 mln U/dobę) i.v. lub ceftriakson (2 g/dobę) i.v. przez 4 tygodnie

i:·: .
,_o;;~ :; ·'
;entamycyna (3 mg/kg/dobę)
i.v. przez 2 tyg. w razie alergii na beta-laktamy
Wankomycyna 30 mg/kg/dobę przez 4 tyg. w monoterapii
""l~ Gronkowce (MSSA) Oksacyklina (8-12 mg/dobę) i.v. przez 4 tyg. Oksacyklina (8-12 mg/dobę) l.v. przez 6-8 tyg.
Wf:metycylinowrażliwe ;entamycyna (3 i.v. (900 mg/kg/dobę)
i.v. przez 6-8 tyg. ~famplcyna mg/dobę)
~• przez pierwsze 3-5 dni +
~'~'·--~--~~~~-+~~------~--~~~~~------~g~e~n~ta~m~y~cy~n~a~(3~m~g~/k~g~/d~o~b~ę~)~p~rz~e~z~p~ie~rw~sz~e~2~t~y~g~·~
@ Gronkowce (MRSA) Wankomycyna (30 mg/kg/dobę) i.v. Wankomycyna (30 mg/kg/dobę) i.v.
>-<;; ~ metycylinooporne przez 6 tyg. +
lf. ryfampicyna (900 mg/dobę) i.v.
~ +
~~L---------------~------------------------------ug~e~n~ta~m~y~cy~n~a~~~m~g~/k~g~/~do~b~ę~)~i.~~~p~rz~e~z~6~-8~ty~g~·----~

ł'
Mi· badaniu echokardiograficznym w różnicowaniu należy
ilif.!ć pod uwagę:
+ Tabela 28.6. Antybiotykoterapia empiryana IZW wywołane­
go przez drobnoustroje inne niż paciorkowce i gronkowce.
~~-··hiezakażone wewnątrzsercowe skrzepliny i zmiany gu-
ii2f:zowate, np. wyrośla Lambla - zmiana o niejasnej etiolo- Etiologia Leczenie
~i' gil zbudowana z tkanki łącznej pokrytej wsierdziem; Enterobacteriaceae Antybiotyk beta-laktamowy
@·niezakażone wegetacje na zastawkach, np. w zapaleniu w dużej dawce l.v. +gen tamy-
~~:wsierdzia Libmana-Sacksa w przebiegu SLE, w chorobie cyna przez 4-6 tyg.
lJ~:·Beh~eta, rakowiaku czy gorączce reumatycznej. Pseudomonas aeru- Antybiotyk beta-laktamowy
ginosa w dużej dawce l.v. aktywny
~: wobec szczepu + tobramycy-
~~-:- GrupaHACEK
na przez 6 tyg.
Cefalosporyna III generacji i.v.
~;·
przez 4 tyg. (w przypadku
~Leczenie protezy zastawkowej przez
f> 6tyg.)
~ilifekcyjne zapalenie wsierdzia jest wskazaniem do hospi- Coxiella burnetti Doksycyklina 100 mg i.v. co
12 godz.+ ryfampicyna
:!Wzacji. Leczenie obejmuje zawsze farmakoterapię, czasem
~bieg operacyjny. Leczenie przeciwdrobnoustrojowe, za- Candida albieans Amfoterycyna B (1 mg/kg/d)-
prawie zawsze leczenie o p e-
~czaj skojarzone, powinno trwać około 6 tygodni, przy racyjne
:fZyrn w trakcie pierwszych 4 tygodni konieczne jest poda- Ujemne posiewy Ampicylina z sulbaktamem
ijvanie leków parenteralnie, przez kolejne 2 tygodnie- moż­ Zastawka własna + gentamycyna lub wanko-
·Jiwa jest doustna terapia. U chorego z protezą zastawkową mycyna + gentamycyna + cy-
'~ależy wydłużyć o kilka tygodni okres terapii. Wybór leku profloksacyna przez 4-6 tyg.
'powinien uwzględniać nie tylko wrażliwość danego szcze- Proteza zastawkowa Wankomycyna + gentamycy-
pu, lecz również doświadczenie kliniczne w leczeniu rzw. (ponad rok) na + cefepim + ryfampicyna
przez6tyg.
Jhdywidualne ograniczenia dla danego chorego, obejmują­
Fe alergie, czynność nerek, wątroby, potencjalną interakcję
'między terapeutykami. Zalecane jest leczenie celowane -
~o otrzymaniu dodatniego posiewu krwi i antybiogramu
{tab. 28.5 i 28.6). Jeżeli stan chorego wymaga pilnego lecze- pii antybiotykowej, szczególnie w pierwszych 2 tygodniach
'il,ia przeciwdrobnoustrojowego (np. w sepsie u chorych nie- leczenia. Czułym parametrem klinicznym jest temperatu-
M'doinych hemodynamicznie), należy rozpocząć antybio- ra ciała, która powinna obniżyć się w ciągu kilku dni od
tykoterapię empiryczną natychmiast po pobraniu krwi na zastosowanego leczenia. Utrzymywanie się podwyższonej
posiew. Algorytm antybiotykoterapii empirycznej przed- ciepłoty ciała powyżej tygodnia często wskazuje na roz-
'stawiono na rycinie 28.1. wój powikłań, np. szerzenie się zakażenia w obręb pier-
~,- W przypadku IZW związanego z zakażeniem elektrod ścienia zastawki, powstania ropnia i innych. Spośród ba-
'wszczepialnego stymulatora lub kardiowertera-defibryla- dań laboratoryjnych najlepszym wskaźnikiem odpowiedzi
tora należy rozważyć usunięcie calego urządzenia. na leczenie jest stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive
' W celu oceny skuteczności terapii i wykrycia ewentu- protein- CRP). Zwykle wartość CRP maleje w ciągu pierw-
alnych powikłań~ bardzo istotne jest monitorowanie tera- szych dwu tygodni, obniża się również leukocytoza. Dłuż-
l
~··· • • • • • • • • o • • • • • • • • • • • • • • • • • o • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • o • • • • o • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
 Część !I • CHOROBY NAJlZ4DÓW I UKŁADÓW ·:],~~
·································································································································································:fj~.r;;

Potwlerdzenie IZW
na podstawie obrazu klinicznego
l i echokardiogramu _l
l
Posiewy krwi(;;, 3 próbki
l w odstępach 3D-minutowych)
l
l
Czy chory przyjmował antybiotyki

l wóągu ostatnich Bdnl7

l
l
l l
l IZW zastawki własnej
l l IZW pr~tezy zastawkowej
l
l Alergia na beta-laktamy
J l Wczesne IZW l PóineiZW
l
l
l
ll
Niej 1 Tak
Amplcyllna z sulbaktamem i.v.
przez 4-6 tyg.
Wankomycyna i.v.
przez4-6 tyg.
Wankomycyna l.v.
przez 4-6 tyg.
Jak w IZW zastawki
własnej
l
lub + +
amoksycylina z klawulonianem i.v. gentamycyna i.v. tub i.m. gentamycyna l.v.
przez 4-6 tyg. przez 4-6 tyg. przez2 tyg.
+ + +
Gentamycyna i.v.lub i.m. cyprofloksacyna i.v. ryfampicyna p.o.
przez 4-6 tyg. przez 4-6 tyg.

" Ryc. 28.1. Schemat antybiocykoterapiT empirycmej wIZW (na padstawiewytyanych ESC, przedruk zMedycyny Praktyanej 2010; 1:40, zmodyfikowane).
, ___________,__ ______-------------------·-····-----,-· --·- - -- -- --- -----------~-------....,.~-------·-----------
. ,~l
-_,.,;,~

sze utrzymywanie się nieprawidłowości w tych parame-
trach należy interpretować jako objaw niedostatecznej kon-
troli zakażenia. Pacjenci wymagają również monitorowa-
nia poziomu kreatyniny oraz morfologii krwi z uwagi na
ryzyko powikłań, a także często agresywne i długotrwa­
łe leczenie farmakologiczne. W cdu oceny powikłań ser-
cowych (rozległości uszkodzenia zastawek) konieczne jest
wykonanie badania echokardiograficznego, również po za-
kończeniu terapii przeciwdrobnoustrojowej.
Leczenie operacyjne wskazane jest. u ponad 30% pa-
cjentów z czynnym IZW i u ?0-40% po wyzdrowieniu. Ro-
kowanie jest lepsze, jeśli zabieg wykonuje się przed rozwi-
nięciem się powikłań sercowych i pogorszeniem się stanu
ogólnego, niezależnie od czasu stosowania antybiotyków.
Wskazania do leczenia kardiochirurgicznego można po-
dzielić na trzy grupy:
• niewydolność serca;
nieskuteczność leczenia zachowawczego;
zapobieganie powikłaniom zatorowym.
Zabieg operacyjny należy rozważyć w następujących sytu-
acjach:
l. W trybie natychmiastowym, tj. w pierwszej dobie:
- obrzęk płuc lub wstrząs kardiogenny w przebiegu
dużej niedomykalności zastawek, utrudnienia prze-
;r.
pływu krwi przez zastawkę lub wytworzenia podi
czeń między jamami serca. ...:,
2. W trybie pilnym, tj. w ciągu kilku dni "~
umiarkowana lub ciężka niewydolność serca spowó_i
dawana dysfunkcją zastawki; zwłaszcza ostrą niedo~
mykalnością aortalną, mitralną lub dysfunkcją priii
tezy zastawkowej, zakażenie niekontrolowane mie)l
scowo - zajęcie struktur okołozastawkowych (poi
większające się wegetacje, zapalenie tkanki łącznej;
ropień, tętniak rzekomy, zaburzenie przewodzenia)
zapalenie mięśnia sercowego); :\
utrzymywanie się zakażenia (dodatnie wyniki po~
siewów) po upływie 7-10 dni trwającej antybiotyko~
terapii· :~
zakaż~nie drobnoustrojem słabo reagującym na Ie;
czenie zachowawcze (grzyby, Coxiella) lub mogąl
cym szybko doprowadzić do uszkodzenia struktui
serca (Staphylococcus lugdunensis); ·
nawracająca zatorowość pomimo odpowiedniej an~
tybiotykoterapii;
obecność wegetacji powyżej 10 mm średnicy i iD•
nych objawów pogarszających rokowanie (niewy.·
dolności serca, ropni, nieskuteczności leczenia). ·
r ......
~n~ ~·····
Rozdział 28 • Serce i naczynia krwionośne
.......... ··· ............................................................................................................................................

~;,'~ Tabela 28.7. Choroby serca, wktórych wskazana jest proli- + Tabela 28.8. Zabiegi zwiększające ryzyko wystąpienia IZW.
i .;; · · laktyka IZW. ' W obrębiejamy ustnej
f~~; R~ko duże • Ekstrakcja zęba
·l,;, .• protezy zastawkowe ,_ • Zabiegi w obrębie przyzębia
f':: ... Złożone wrodzone wady sinicze serca • Leczenie kanałowe
te • przebyte infekcyjne zapalenie wsierdzia • Usuwanie kamlenia nazębnego
;· '[ • Operacyjnie wytworzone połączenie w krążeniu sys- • Implantacja zęba
: :_,_ ternowym lub płucnym W obrębie dróg oddechowych
;, :,·. Ryzyko umiarkowane • Usunięcie mlgdalka podniebiennego lub gardlawego
• Nabyte wady zastawkowe • Bronchoskopia sztywnym instrumentem
; :· · • Wypadanie płatka zastawki mitralnej z nledomykal· W obrębie układu moczowo-płciowego
· nośclą zastawkilub dużym zgrubleniem płatków • Cewnikowanie lub wziernikowanie moczowodu
. :·~' • Wrodzone wady serca bez sinicy (z wyjątkiem ubytku • Cystoskopia w przypadku zakażenia ukladu moczo-
l :·, w przegrodzie międzyprzedsionkowej typu ostium se- wego
cundum) • Poszerzanie cewki moczowej
. ,. • Kardlomiopatia przerostowa • Przezcewkowe wycięcie lub biopsja gruczołu kroko-
• Stan po przezskórnym zamknięciu ubytku w przegro- wego
dzie międzyprzedsionkowej lub drożnego otworu • Biopsja dróg moczowych
owalnego (do 12 mies.) W obrębie układu pokarmowego
• Endoskopowe poszerzanie przełyku
..
:'1~~ :~_.':'""---~-,------· ········-:·- ----:--·--.·---:-7~- ... -·· --~-------- • Skieroterapia żylaków przełyku
.i:· • Zabiegi w obrębie dróg żółciowych

[~· Rokowanie ·--.------------~--~-~

;;;~kowanie u chorych nieleczonych jest niepomyślne. Naj-

;~/:zęstszą przyczyną zgonu jest niewyrównana niewydol- logiczne nie wymagają stosowania profilaktyki antybioty-
[';ność serca oraz zatory. Podczas terapii farmakologicznej kowejiZW.
:'prognoza zależy od:
r·• .. wieku pacjenta, stanu jego odporności;
,::; zjadliwości i wrażliwości drobnoustroju na antybio-
,. tyki;
i'-'
i'.' momentu rozpoczęcia leczenia; + Podsumowanie
:;,i obecności powikłań zatorowych;
;::; stwu hemodynamicznego i chorób współistniejących. Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest chorobą o etiologii
;.c. zakaźnej; wśród wielu drobnoustrojów, które mogą je
;:Przy współczesnym leczeniu śmiertelność wynosi ponad wywołać, wyodrębniono kilka szczepów określanych
::20%, przy czym rokowanie pogarsza zakażenie bakteriami jako typowe.
;. Gram-ujemnymi i grzybami, ostry przebieg z towarzyszą­ • Grupy ryzyka IZW to pacjenci z wcześniejszym uszko-
., cą niewydolnością krążenia, wszczepiona proteza zastaw- dzeniem wsierdzia spowodowanym wrodzonymi wa-
;kowa. dami serca, po przebytym IZW, z protezą zastawkową,
narkomani.
• Podstawowym wytworem patologicznym w obrębie
wsierdzia są wegetacje - możliwe do uwidocznienia
w badaniu echokardiograficznym.
,+ Profilaktyka • IZW ma charakter wieloobjawowy; żaden z objawów
nie jest swoisty.
:·Osoby należące do grupy dużego ryzyka przed zabiegami • Rozpoznanie IZW ułatwiają kryteria Duke'a. Kluczo-
·stomatologicznymi powinny być objęte profilaktyką infek- wą rolę w diagnostyce odgrywają badanie echokarclio-
. cyjnego zapalenia wsierdzia (tab. 28.7}. Zalecane jest przy- graficzne i wyniki posiewów krwi (mogą pozostawać
jęcie 30-60 min przed zabiegiem doustnie amoksycyliny ujemne nawet u 40% pacjentów).
-.lub ampicyliny (2 g}, w razie alergii na penicyliny - klin- • Leczenie obejmuje zarówno farmakoterapię, jak i lecze-
·. damycyny (600 mg}. Dopuszczane jest również jednora- nie operacyjne.
zowe przyjęcie leku 2 godz. po zabiegu. Dużą uwagę na- • U osób z grup dużego ryzyka przed zabiegiem stomato-
' leży poświęcić odpowiedniej higienie jamy ustnej, która logicznym niezbędna jest profilaktyczna antybiotyko-
jest korzystniejszą formą profilaktyki niż farmakoterapia. terapia.
Osoby z umiarkowanym ryzykięm (nabyta wada zastaw-
.kowa, wypadanie płatka zastawki mitralnej, kardiomiopa-
tia przerostowa} oraz przed innymi zabiegami niż stomato-

..................................................................................
441
........................................................ ~.~~~-~-~-:.~.':~!'.~~:.~~-~~.1~~~-~~~~?.?.':': ............................................... .
Piśmiennictwo
1. Karchmer A.: Diagnostyka 1 leczenie chorych z infekcyjnym
zapaleniem, [w:] Braunwald E., Goldman L (red.): Kardiologia,
wyd. l polskie pod red. G. Opolskiego, Urban & Partner, Wrocław
2005, s. 643-665.
2. Stępińska J" Infekcyjne zapalenie wsierdzia, [w:] Szczeklik A.
(red.): Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2011, Medycyna
Praktyczna, Kraków 2011, s. 326-338.
3. Hoffman M" Zapalenie wsierdzia, [w:] Orłowski W. (red.):
Nauka o chorobach wewnętrznych, PZWL. Warszawa 1989, Ł 11,
5.256-273.
Gorączka reumatyczna -
zwężenie zastawki mitralnej
Ewa Burbicka, Wojciech
Braksator, Mirosław Dłużniewski
Jedną z istotnych przyczyn nabytych wad zastawkowych
serca jest gorączka reumatyczna. Jako choroba pierwotnie
bakteryjna gorączka reumatyczna stanowi przewlekający
si~, wtórnie immunologiczny proces zapalny obejmujący
różne narządy, m.in. mięsień sercowy, osierdzie i wsierdzie.
Przebycie zapalenia wsierdzia może spowodować uszko-
dzenie zastawek serca. Proces ten może dotyczyć każdej za-
stawki, prowadząc do jej zwężenia bądź niedomykalności.
W dobie powszechnej antybiotykoterapii gorączka reuma-
tyczna jest coraz rzadszą przyczyną wad zastawkowych ser-
ca. Rzadka jest także stenoza mitralna. Pomimo tego wada
ta pozostaje najczęstszą spośród poreumatycznych wad ser-
ca (ok. 85% wad poreumatycznych). Około 12% przypad-
ków stenozy mitralnej to wada degeneracyjna z fenotypem
chrzęstnym (zwyrodnienie, przebudowa tkanki łącznej
z tworzeniem chrząstki), około 3% spowodowane jest in-
fekcyjnym zapaleniem wsierdzia i zwapnieniem pierścienia
mitralnego zastawki.
+ Stenoza mitralna
Definicja
Stenoza mitralna jest to wada zastawki mitralnej polegająca
na zmniejszeniu powierzchni otwarcia zastawki i utrudnie-
niu przepływu krwi z lewego przedsionka do lewej komo-
ry serca. Najczęstszą przyczyną stenozy mitralnej jest prze-
wlekły proces zapalny wywołany gorączką reumatyczną.
448
4. Herold G" Infekcyjne zapalenie wsierdzia, PZWL.
2004,157-162 (wyd. IV].
5. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa
(ESC) do spraw zapobiegania, rozpoznawania
Infekcyjnego zapalenia wsierdzia: Wytyczne
zapobiegania, rozpoznawania l leczenia infekcyjnego
wsierdzia, Kardlol. Pol. 2010; 68: 1 (supl. 1).
6. Harrison J., Prendergast B., Hablb G.: Wytyczne
dotyczące prewencji, ro~poznawanla 1 leczenia
zapalenia wsierdzia, Medycyna Praktyczna 2010; [277)
Wady zastawkowe serca występują u 5% chorych,
przebyli gorączkę reumatyczną, 85% stanowi
tralna. U 60% chorych ze stenozą mitralną
w wywiadach gorączkę reumatyczną, a u 40% z
matyczne zapalenie serca. Wada mitralna dotyczy
krotnie częściej kobiet niż mężczyzn. Zwykle
się ją u osób w średnim wieku, około 5-6. del<ad.v ż·vci:u
Ie lat po przebyciu gorączki reumatycznej.
wuje się tendencję przesuwania średniej wieku w
6. dekady oraz wzrost stopnia zaawansowania zmian
logicznych zastawek i aparatu podzastawkowego.
Czynnikiem wywołującym gorączkę reumatyczną jest
każenie paciorkowcem 13-hemolizującym grupy A,
cz~ściej w przebiegu nieleczonego antybiotykiem
nia gardła i migdałków (angina, płonica, róża). Ze
du na podobieństwo antygenów paciorkowcowych i
kich u osób z genetyczną predyspozycją dochodzi do
woju choroby ogólnoustrojowej o podłożu auLv1.uuuu•u"
gicznym. Zmiany zapalne lokalizują się w tkance
w której tworzą nacieki komórkowe, obumierające,
stępnie bliznowaciejące (tzw. guzki Aschoffa).
dyczne stwierdzenie .gorączka reumatyczna liże
kąsa serce" przypisywane Charlesowi Lasegue
tę choroby. W następstwie odczynu zapalnego
cego zastawkę mitralną dochodzi do pogrubienia,
nia, a następnie zrośnięcia płatków, spoideł lub strun
nistych. Zwykle następuje uszkodzenie kilku z tych
tur jednocześnie. Izolowane uszkodzenie spoideł
30% przypadków wady, rzadziej uszkodzeniu ulegają
płatki (ok. 15%) lub struny ścięgniste (ok. 10%).
Powierzchnia ujścia prawidłowej zastawki
wynosi 4-6 cm2• Proces zapalny, przechodząc
włóknienia, a następnie wapnienia, powoduje ""'tvwnLie~fli'
nie struktur.zastawki. Zrośnięcie i jednoczesne us;otvwnLie~~
nie spoideł i nici ści~gnistych prowadzi do charatkt•ery•st)di:;\11
nego tunelowego zwężenia aparatu podzastawkowego,
~~- Rozdział 28 • Serce i naczynia krwionośne
~1:~·····································--···························································································································

lr;+ Tabela 28.9. Stopnie zaawansowania wady mitralnej.

•. ·:~topień zwężenia
ł~.::.-·
Powierzchnia ujścia (cm') Średni gradient mitralny Skurczowe ciśnienie w tętnicy
(mmHg) . płucnej (mmHg)

~~!~ ':Łagodne >1,5 <5 <30

. · Umiarkowane
-l~ 1,0-1,5
""~
·. ouże (krytyczne)
~ :~~... < 1,0(<0,5)
_:t::.
~-
l:r.···
~~czególnie sprzyja jednoczesnej niedomykalności zastaw-
ili (wada złożona). Powierzchnia ujścia mitralnego zmniej-
~ się stopniowo z upływem czasu. Pierwsze objawy kli-
ffficzne mogą pojawić się najwcześniej po około 2 latach od
f~rzebycia gorączki reumatycznej, zwykle jednak proces ten
gtiwa 20-40 lat. Powierzchnia zastawki, stopniowo zmniej-
t";Zlljąc się, prowadzi do upośledzenia przepływu krwi. Jed-
~\hak dopiero przy powierzchni wynoszącej < 2,5 cm2 mogą
(:pojawić się pierwsze, zwykle łagodne objawy kliniczne,
~l'!opniowo narastające przy zwężeniu < 1,5 cm2 i ciężkie
~rzy < l cm2 (objawy w spoczynku).
t"•
~~tofizjologia
:~iwężona zastawka mitralna stanowi utrudnienie w prawi-
~ciłowym przepływie krwi z lewego przedsionka do lewej
1iiomory. Utrzymująca się zwiększona objętość krwi w le-
~Wym przedsionku prowadzi do jego poszerzenia, a następ­
~@e przerostu. Jednym z parametrów opisujących zaawan-
(sowanie wady jest gradient mitralny, czyli różnica ciśnień
~omiędzy lewym przedsionkiem a lewą komorą w chwili
[~twarda zastawki mitralnej. Prawidłowy gradient mitral-
Cnywynosi 1-3 mmHg. Przy stopniowym zmniejszaniu pola
(powierzchni zastawki gradient wzrasta, osiągając w mo-
;·i:nencie krytycznym wartość nawet 30 mmHg. Wzrastają­
;ce ciśnienie w lewym przedsionku wstecznie przenoszone
fiest na żylne naczynia płucne (żylne nadciśnienie płuc­
!:ne) i dalej naczynia tętnicze, tętnicę płucną i prawą komo-
)tę (tętnicze nadciśnienie płucne). Krążenie płucne reagu-
Je na wzrost ciśnienia żylnego skurczem tętniczek, przero-
::stem ich ścian i wzrostem oporu naczyniowego, co stanowi
:Początkowo mechanizm kompensacyjny, gdyż chroni cho-
~rego przed obrzękiem płuc, ale w efekcie skutkuje rozwo-
~·1·
1'."
5-10 30·50
> 10 (>30) >50
-•:•-•••·••.-•-...-:--:"-;---.-.-. "':"'__,..~~-~""':'~..,...~,..-..,...~.-,.-r-· ""':·•~
jem nadciśnienia płucnego. Gdy ciśnienie żylne przewyż­
szy ciśnienie onkotyczne, to jest około 30-35 mmHg, na-
stępuje przesiąkanie osocza, co prowadzi do przewlekłego
obrzęku śródmiąższowego płuc. Dalszy postęp wady ujaw-
nia się w przeroście, a następnie rozstrzeni prawej komo-
ry z wtórną niedomykalnością zastawki płucnej i trójdziel-
nej. Powiększenie i niewydolność prawej komory powstają­
ce w wyniku nadciśnienia płucnego mogą upośledzać także
funkcję rozkurczową komory lewej w mechanizmie współ­
zależności międzykomorowej (ventricular interdependen-
ce). Zjawisko to związane jest z przesunięciem przegrody
międzykomorowej w kierunku lewej komory, zmieniają·
cym jej geometrię i upośledzająero podatność mięśnia ser-
cowego. Opisane zjawiska bezpośrednio przekładają się na
obraz kliniczny stenozy mitralnej. Należy zwrócić uwagę,
iż obecnie, dzięki skutecznej diagnostyce wad serca, rzad-
kością są ciężkie nadciśnienie płucne i zaawansowana nie-
wydolność prawokomorowa w przebiegu stenozy mitra!-
n ej.
Objawy kliniczne
ZWJiŻBNIB ZASTAWIQ MITRALNEJ - PODZIAŁ
Do oceny stopnia zaawansowania wady mitralnej słu­
żą: wartość powierzchni ujścia mitralnego, średni gradient
mitralny oraz skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej. Po-
szczególne stopnie zwężenia zastawki i odpowiadające im
parametry przedstawiono w tabeli 28.9.

:{

'~~L + Tabela 28.1 O. Wydolność fizyczna wzależności od stopnia wady.

?Y KlasaNYHA Powierzchnia Opis wydolności
~~ :
.j. ujścia zastawki fizycznej
-~ (cm')
:r l >2,0 Dobra wydolność fizyczna, objawy przy skrajnie dużych obciążeniach
i
11 1,5-2,0 Wydolność ograniczona do średniego wysiłku fizycznego (wchodzenie po schodach)
III 1,0·1,5 Bardzo mała wydolność fizyczna (tylko płaski teren)
IV <1,0 Objawy występują w spoczynku
:i.
··-=• ....... .
·••••••••••••oooooooooooooooooooooooooooooooo•o••••••••••••••••ooooooooooooooo••••• •ooooooooooooooooooooooouoooooooooooooooooooooooooo•o••••••••••••••••••••••••••••

449
........................................................ ~?:~~-~-~.:~.'!~!'.'?~:.~~-~~~-~::~~?~ ........................................... .
Wywiad i objawy przedmiotowe
Objawy kliniczne występujące w przebiegu wady mitralnej
są uzależnione od stopnia jej zaawansowania. Pierwszym
symptomem choroby, na który pacjenci zwracają uwagę,
jest ograniczenie tolerancji wysiłku. Objawia się ono szyb-
szym męczeniem lub dusznością wysiłkową. Niejedno-
krotnie chorzy samoistnie ograniczają aktywność życiową,
wiążąc odczuwane zmęczenie z wiekiem, co jeszcze bar-
dziej wydłuża okres utajenia choroby.
Do oceny dość subiektywnego parametru, jakim jest
wydolność fizyczna, służy klasyfikacja wydolności fizycz-
nej NYHA (New York Heart Association). Klasyfikację
NYHA dla wady mitralnej przedstawiono w tabeli 26.10.
U 40% pacjentów pierwszym objawem wady jest koła­
tanie serca będące najczęściej napadem migotania przed-
sionków. Jeśli migotanie przedsionków jest bezobjawowe,
wówczas pierwszym sygnałem choroby może być epizod
zakrzepowo-zatorowy (10-20% chorych ze stenozą mitral-
ną). Najczęstszym źródłem skrzepliny jest uszko lewego
przedsionka. Również pierwszym objawem choroby bywa-
ją nawracające Infekcje dróg oddechowych, które wynikają
z przewlekłego obrzęku śródmiąższowego płuc.
Do innych klasycznych objawów wady mitralnej, obec-
nie rzadko występujących, należą:
Objawy związane z przerostem lewego przedsionka:
dysfagia, chrypka (zespół Ortnera) spowodowana uci-
skiem nerwu krtaniowego wstecznego przez powięk­
szony lewy przedsionek, bóle w okolicy przedsercowej.
Objawy związane z nadciśnieniem płucnym: napado-
wy kaszel nocny (asthma cardiale), któremu towarzyszą
pienista plwocina z pasemkami świeżej krwi, krwioplu-
cie, duszność spoczynkowa.
Objawy związane z niewydolnością prawokomorową:
rumieniec mitralny (jacies mitralis) spowodowany roz-
szerzeniem żył i zastojem krwi w żyłach skórnych, sini-
ca obwodowa, tętnienie w dołku podsercowym, prze-
sunięcie uderzenia koniuszkowego w lewo, tętniące
żyły szyjne, utrata apetytu, zaburzenia trawienia, po-
większenie wątroby, wodobrzusze, białkomocz, obrzęki
tkanki podskórnej, obrzęki kończyn dolnych.
Osłuchiwaniem serca stwierdza się:
I ton serca głośny "kłapiący".
II ton serca prawidłowy lub rozdwojony, gdy rozwija się
nadciśnienie płucne (wzmocniona składowa płucna II
tonu).
Po II tonie serca trzask otwarcia zastawki mitralnej.
Po trzasku otwarcia szmer rozkurczowy clecrescen-
do charakterystyczny dla stenozy mitralnej (tzw. tur-
kot rozkurczowy), dobrze słyszalny na koniuszku ser-
ca, zwłaszcza po wysiłku lub po ułożeniu pacjenta na
lewym boku. Czas trwania i głośność szmeru są zwykle
proporcjonalne do stopnia zwężenia zastawki. Szmer
znika w zwężeniu krytycznym oraz podczas migotania
przedsionków.
'"450
W wadzie mitralnej złożonej (z towarzyszącą
mykalnością mitralną) najgłośniejszym
być skurczowy szmer niedomykalności.
Możliwe jest także wysłuchanie rozkurczowego
ru względnej niedomykalności zastawki płucnej
Grahama-Steela) związanego z nadciśnieniem
i czynnościową niedomykalnością zastawki
n ego.
Jeżeli pole powierzchni zastawki mitralnej wynosi>
nie ma objawów podmiotowych w spoczynku.
wystąpić, gdy dojdzie do zwiększenia przepływu
stawkę i wzrostu gradientu ciśnień. Zdarzenia
wysiłek fizyczny, stres, infekcja, ciąża czy napad
przedsionków mogą wywołać objawy u uu•yc:nc:zas
jawowego pacjenta. W miarę narastania zwężenia
mitralnej zmniejsza się tolerancja wysiłku, a
tania przedsionków może doprowadzić nawet do
płuc.
Przebieg choroby
Przyjmując
schematycznie przebieg choroby można pr:~edlst•twi.ć n
pująco:
Zakażenie paciorkowcem 13-hemolizującym
A (infekcja nosowo-gardłowa, ostre zapalenie
ków podniebiennych).
Okres utajenia- 1-3 tygodnie.
Gorączka reumatyczna - 6-12 tygodni:
faza wysiękowa,
faza rozrostowa,
wada zastawkowa- 1-3lata,
faza bliznowacenia.
Objawowa wada zastawkowa- 20-40 lat.
Wada mitralna rozwija się przez wiele lat. Typowy
rozkurczowy pojawia się po około 2latach od
rączki reumatycznej. W krajach WliWlllli:LY<:n
wania do pojawienia się pi<:rn•sv~c!JL olJja1łfÓ'W tLPłvwa n
40 lat. Od rozpoznania wady do up<JŚ)t,dz:eniia
fizycznej mija około 10 kolejnych lat. W sytuacji
odpowiedniego leczenia dochodzi do rozwoju
płucnego, postępującej niewydolności krążenia,
migotania przedsionków, zatorowości obwodowej
mózgu) lub płucnej, zakażeń. Powierzchnia ujścia
n ego w momencie ustalenia rozpoznania jest
który należy oceniać łącznie z obrazem klinicznym
go. Pornocny w monitorowaniu progresji wady
roczny ubytek pola powierzchni zastawki. Znmiejs:zan~e:l!fl
pola o 0,3 cm1/rok sugeruje szybki rozwój wady.
Diagnostyka
Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego
Kardiologicznego z 2006 roku oraz Europejskiego
 •••. oo
0 0 0 0 • • • • • • • • • 00 oo
00 00 00 • • o..... ••••••• oo!!-~~~~-~~~.:-~~-~~'!.\!!~~-~-~~~~~~-~ 0000 oooo.••••. o... 00 • • • • • oo
000 • • • • • • • • o•••...• ooo•.. oo oo
00

Kardiologicznego z 2007 roku, dotyczącymi raz-

zwężenia ujścia mitralnego, zaleca się, poza wy-
badaniem przedmiotowym, wykonanie badań
RTG klatki piersiowej, EKG, echokardiogra-
rtiW'Vltliai·owei i dopplerowskiej. Do monitorowania
wskazań do leczenia zabiego-
eclllokard.iog:raf'ia dwuwyiniarowa, dopplerow-
i przezprzełykowa. W wyjątkowych sytu-
się cewn.ikowanie serca.

jistcJtnilejs:~ą klinicznie infonnacją uzyskaną z bada-

migotania przedsionków. Przerost
pr2:ed:sio1lka sugeruje obecność załamka P mitrale
odprowadzeniu V, i szeroki dwugarb-
od!lro1r.raclzeJniu II). Gdy dochodzi do przerostu i prze-
komory, może pojawić się blok prawej od-
" Ryc. 28.2. Zapis EKG wstenozie mitralnej, dodatnio-ujemne liilamki P
Hisa oraz załamek P pulmonale (wysoki, po- wodprowadzeniach Vl, V2.
mm, w odprowadzeniach: II, III, aVF, płaski lub
waVL).

KLATKI PIERSIOWEJ
radiologiczny klatki piersiowej w początkowym
jest prawidłowy. Na kolejnych etapach cha-
się takie cechy radiologiczne, jak powięk­
przedsionka, zatarcie talii serca, poszerze-
górnych płatów płuc, powiększeJOie prawej komo- :.·;.:..._ -H : +.;~ f4t ~; ::--:- ~ ~;~
tfkpos:zer.~enie wnęk płucnych, zwężenie naczyń dolnopła-
poo;~e~~enie górnopłatowych. Występują charak-
~~. ;p.~.t:~~~m
~~ysty'CZDle dla zastoju i przewlekłego śródmiąższowego $.· :; . ~.;_;.:,.~: :-'"-' .... :::. ~
płuc linie Kerleya, obraz uszyby mlecznet jako
obrzęku pęcherzykowego, a także cechy hemosyde- %l t:~~:d-;;.:;+il$ ~
z mikrowybroczynami krwi w tkance płuc­
jako prosówka m.itralna. W ciężkiej stenozie ~i~- . :F# lai -~t.:.~ ;Ę:i "=
niewydolność prawokomorowa odzwierciedla się
h·~-~- ' · : ~.. ' !-•-+. : • ·. -~~r++ -~
w poszerzeniu żyły głównej górnej i pnia płuc­ .,..+f. .. h:t1+ ~tll-tf!:l= :;:;:.., -i+:± l:t!
amputacją wnęk. Obraz radiologicznywady mi-
jest zatem głównie odbiciem kolejnych etapów raz-
;.:-~++---~ni'~ ~:::~f~ :1:
nadciśnienia płucnego. ··~::-:-t
, ~.o---;+ ...i
, " .~-. -•~
p-T
~-H+ ·rt"
. '.; ......

fĄCHO:~RDl~~~RA~L~D~~nK:UUlO~VAIDOPPLEROWSKA ~;lf ·;r ~~ ~.ilit ~7:1-ql;~ ~~:

echokardiograficzne jest kluczowym bada-
dla rozpoznania wady. Służy ono przede wszystkim
morfologii zastawki i stopnia nasilenia zabu-
heJno·dyJlainicznJrch. Badanie pozwala na ocenę po-
otwarcia zastawki mitralnej, wysokości gradien-
~!I!Jmitra~ne~:o i ciśnienia w tętnicy płucnej. Umożliwia oce-
;,r,~-"u'"" zastawki mitralnej, aparatu podzastawkowego
współistniejących wad innych zastawek. Bardzo waż­
punktu widzeJnia wyboru metody leczenia jest maż­
identyfikacji niedomykalności zastawki mitralnej
)\:~•~uuoUIIeJ,~CeJ ze zwężeniem oraz obecności skrzeplin
pn~ed.sionk:u. Badanie echokardiograficzne jest
pocists•wowv:m badaniem kwalifikującym do lecze-
:fl!a zatlie~:ow·e2o -pozwala wstępnie wybrać metodę lecze-
zabiegowego.
Pomimo znaczącej roli echokardiografii w diagnosty-
Wady nie zaleca się corocznego powtarzania badania
Ryc. :Z8.3. Wysokie załamki Rwodprowadzeniach Vl, V2 uosoby ze ste-
nozą mitralną.
u chorych w stanie stabilnym. Zmiana w obrazie klinicz-
nym choroby sugerująca progresję wady jest wskazaniem
do wykonania badania ECHO niezależnie od terminu po-
przedniego badania.
ECHOKARDIOGRAF~ PRZEZPRZEŁYKOWA
Jako badanie weryfikujące obecność sknepliny w le-
wym przedsionku echokardiografia przezprzełykowa jest
badaniem koniecznym, kwalifikującym chorego do lecze-
nia zabiegowego. Badanie przezprzełykowe pozwala rów-
nież, bardziej wiarygodnie od badania przezk!atkowego,

·······································································45y
··················································································
.........................................................S:.>:r~.~-~.:.C:.'!'~~~!-!:.~~~-1?.~~-!!!!':~~?.~ ............................................ .

Ryc. 28.4. ECHO. Stenaza mitralna- powiększany lewy przedsiaDek, pa-

grubiał• płatki rastawki mitralnej.

dokonać pomiarów pola powierzchni zastawki, jej stopnia

niedomykalności i gradientu mitralnego. Dlatego też, gdy
wynik badania przezklatkowego jest niejednoznaczny, oce-
na przezprzełykowa staje się wynikiem referencyjnym.

ECHOKARDIOGRAFICZNI! BADANI!!
OBCI4ŻI!NIOWI! - STRESS ECHO
fest to próba wysiłkowa wykonana na ergometrze lub
bieżni, podczasktórej echokardiografteznie oceniasię zmia-
nę gradientu mitralnego i ciśnienia skurczowego w prawej
komorze pod wpływem wysiłku fizycznego. Wykonanie
stress ECHO wysiłkowego zaleca się w przypadku istot-
nej rozbieżności między objawami prezentowanymi przez
pacjenta a wynikami badań diagnostycznych spoczynko- Ryc. 28.6. RTG. Stenaza mitralna, powiększenie lewego
wych. Badanie to ujawnia pacjentów, którzy przy istotnym obrzęk śródmiąższowy płuc (obraz .szyby mleanej').
zwężeniu< 1,5 cm', pomimo braku objawów w spoczyn-
ku, zyskają na podjęciu leczenia zabiegowego. Wzrost ciś­
nienia skurczowego w prawej komorze (right ventricular sy-
stolic pressure - RVSP) ::. 60 mmHg podczas wysiłku oraz są nierozstrzygające. Dodatkowo wykonana podczas
znaczne narastanie średniego gradientu przezzastawkowe- nia wentrykulografia lewostronna (tj. bezpośrednia
go u tych chorych przemawia za wykonaniem zabiegu. Kli- wielkości i ciśnień w jamach serca) jest zalecana, gdy
nicznymi objawami istotności zwężenia zastawki mitral- je niezgodność między obliczonym inną metodą
nej podczas wysiłku fizycznego są: duszność, osłabienie tern mitralnym czy też wielkością ciśnienia
lub wywołanie napadu migotania przedsionków, który na wierzchnią otwarcia zastawki mitralnej. Precyzuje
co dzień nie występuje. Próbę taką wykonuje się również stopień współistniejącej niedomykalności mitralnej.
u chorych z polem otwarcia zastawki ::. 1,5 cm\ gdy wy-
stępują objawy podmiotowe. Wzrost ciśnienia skurczowe- CMR- REZONANS MAGNETYCZNY SERCOWO-
go w prawej komorze > 60 mmHg podczas 1vysiłku u tych -NACZYNIOWY (CARDIOVASCULAR MAGNETIC RE'SONANuel1,j
chorych sugeruje, że pomimo dość jeszcze łagodnego zwę­ Badanie to umożliwia ocenę budowy
żenia konieczne jest już leczenie zabiegowe. Brak wzrostu ki oraz nieprawidłowych przepływów
RVSP nakazuje poszukiwanie innych przyczyn występo­ niedomykalną zastawkę mitralną. Znajduje
wania objawów klinicznych. nie zastosowanie w niedokrwiennej ni•~d<JmvkalriOiici"~
tralnej (ocena wpływu regionalnej ŻV1Nnt·nnści m11;sn1a ":'
Ci!WNIKOWANII! SERCA cowego na zastawkę mitralną u chorych z
Cewnikowanie serca jest badaniem inwazyjnym, które krwienną serca). Metoda ta nie jest stosowana rntvnnwo•s
służy do bezpośredniej hemodynamicznej oceny wady. Ba-
danie to powinno być wykonane w sytuacji, gdy wyniki ba-
dań nieinwazyjnych są sprzeczne z danymi klinicznymi lub

~52
 ................................................ ~?.~~i-~-~~-: -~~-~~~-i. !!~~i-~-~~~~~!'.~ ......................................................... .
ZACHOWAWCZE
swoiste dla stenozy mitralnej leczenie far-
Wskazaniem do stosowania farmakologii
objawowe leczenie powikłań.
migotanie przedsionków w przebiegu wady
wymaga przewlekłego leczenia przeciwkrze-
leków antyarytmicznych, zwykle
serca: ~-adrenolityków, amio-
anl:agiJnistó·w kanałów wapniowych z grupy po-
n ;,,dilhvc!ro•nilcvd.vnowvc:vh (werapamil, cliitia-
preferowanymi ze względu na
są ~-adrenolityki. Gdy napadowe migotanie
powoduje szybko narastającą niewydolność
konieczne jest pilne przywrócenie rytmu zatoko-
pomocą kardiowersji elektrycznej. Przy objawach
w krążeniu płucnym zaleca się zmniejszenie spoży­
kuchennej i stasowanie diuretyków. W przypadku
ifó\lrjlrlo/S:'ąceJ wadzie dysfunkcji skurczowej lewej komory
lmr zastosmvać ACE inhibitory.
ze stenozą mitralną
konieczna jest profi-
gorączki
reumatycznej i infekcyjnego
wsierdzia niezależnie od zastosowanej metody
ZABIEGOWE
istnieją trzy metody leczenia zabiegew.ego cho-
stenozą mitralną: przezskórna komisurotamia ba-
(walwuloplastyka, percutaneous mitrai balloon va-
- PMBV), komisurotamia otwarta, wszczepie-
sztucznej lub biologicznej. W wyborze meto-
kierować się stanem klinicznym pacjenta (wy-
rozległością uszkodzenia aparatu zastaw-
(ZIIrłólmie·J~ia, zwapnienia płatków zastawki i strun
. oraz obecnością powikłań (skrzeplina, duża
t····················j························································4s~····························· ..................................................
niedomykalność mitralna). Preferowaną obecnie metodą
leczenia zabiegowego jest przezskórna komisurotamia ba-
lonowa. Zabieg polega na wprowadzeniu przez żyłę głów­
ną dolną, a następnie przez Joramen ovale w przegrodzie
międzyprzedsionkowej balonu, za którego pomocą doko-
nuje się kontrolowanego rozerwania zrośniętych płatków
zastawki. W zabiegu tym używa się pojedynczego balonu
w kształcie klepsydry, tzw. balonu Inoue'a, nazwanego tak
od nazwiska twórcy metody, który zastosował go po raz
pierwszy w 1984 roku. W ośrodkach referencyjnych sku-
teczność tego zabiegu określa się na 83-88% i stopień bez-
pieczeństwa zabiegu jest wysoki. Istotną zaletą tej metody
jest jej powtarzalność (ryzyko restenozy). Po każdym na-
stępnym zabiegu zwykle jednak uzyskuje się gorsze wyni-
ki. W przypadku tej metody nie ma dowodów na korzystny
wpływ na utrzymanie rytmu zatokowego
Innym zabiegiem naprawczym stosowanym w leczeniu
stenozy mitralnej jest komisurotamia otwarta, czyli chi-
rurgiczne rozcięcie zrośniętych struktur w krążeniu poza-
ustrojowym.
Jako ostateczne rozwiązanie stosuje się wymianę za-
stawki własnej na sztuczną bądź biologiczną. Nie należy
jednak traktować wymiany zastawki jako leczenia rady-
kalnie usuwającego wadę. Zamiana zastawki własnej na
sztuczną jest praktycznie zamianą wady ciężkiej na umiar-
kowaną bądź łagodną.
U chorych, u których rozpoznano zwężenie ujścia mi-
tralnego, należy - na podstawie badań diagnostycznych -
ocenić etap rozwoju wady. U pacjenta bez objawów pod-
miotowych, ze zwężeniem zastawki> 1,5 cm', zaleca się co-
roczne badania kontrolne obejmujące RTG klatki piersio-
wej i EKG. Ten sam bezobjawowy pacjent, ale z umiarko-
wanym lub dużym zwężeniem (~ 1,5 cm'), powinien być
oceniony pod kątem kwalifikacji do przezskórnej balono-
wej komisurotamii mitralnej. Jeżeli zastawka jest jeszcze
elastyczna (bez zwapnień), należy ocenić ciśnienie skurczo-
we w tętnicy płucnej. Ciśnienie wynoszące > 50 mmHg jest
wskazaniem do PMBV. Jeżeli ciśnienie wynosi< 50 mmHg,
należy przeprowadzić echokardiograficzną próbę wysiłko­
wą. Wzrost ciśnienia > 60 mmHg podczas wysiłku kwa-
lifikuje chorego do walwuloplastyki. Jeżeli zaś zastawka
jest zwłókniała, zwapniała lub stenozie towarzyszy niedo-
mykalność III-IV stopnia albo obecna jest skrzeplina w le-
wym przedsionku, należy postępować zachowawczo i pro-
wadzić okresową kontrolę. U takiego pacjenta wskazaniem
do wymiany zastawki mitralnej jest wystąpienie powikła­
nia wady.
U chorych z objawami podmiotowymi zwężenia zastaw-
ki mitralnej schemat postępowania jest odmienny. Każdy
pacjent z objawami ze zwężeniem zastawki > 1,5 cm 2 wy-
maga oceny parametrów wysiłkowych. Jeżeli wysiłek gene-
ruje wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej > 60 mmHg, wzrost
ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej > 25 mmHg
i wzrost gradientu mitralnego > 15 mmHg, należy rozwa-
żyć walwuloplastykę. Jeśli zaś wysiłek nie podwyższa tych
parametrów, u chorych w klasie NYHA II wskazana jest
kontrola za 6-12 miesięcy, a w przypadku pacjentów z dużą
........................................................ ~~-~-~ ---~~~!:'?~:. ~~~-~~~ -~ ~~~~-~:-:': ............................................. .
niewydolnością (NYHA III-IV) należy poszukiwać innej
przyczyny objawów.
Chorzy z objawami ze zwężeniem !O 1,5 cm' powinni
być poddaiti kwalifikacji zabiegowej, niezaleźnie od stop-
nia niewydolności krążenia, bez oceny wysiłkowej. Decyzję
dotyczącą wyboru metody operacyjnej ustala się indywi-
dualnie w zależności od stanu pacjenta, anatomii zastaw-
ki i obecności powikłań. Bardzo ważnym czynnikiem de-
cydującym jest doświadczenie ośrodka. Chorzy z objawami
III-IV klasy według NYHA i dużym zwężeniem zastawko-
wym rokują źle. Pomimo tego warto rozważyć u nich le-
czenie zabiegowe, gdyż bez niego nie ma szansy na popra-
wę rokowania.
Rokowanie
Około 80% chorych z wadą mitralną bez objawów klinicz-
nych lub z małymi objawami przeżywa 10 lat od momen-
tu rozpoznania choroby, u 60% z nich objawy nie narasta-
ją. Wśród chorych z objawami klinicznymi w klasie NYHA
III-IV lO-letnie przeżycie dotyczy już tylko 0-15%. Umie-
ralność z powodu niewydolności krążenia jest najczęstszą
przyczyną zgonu w przypadku nieleczonej wady mitral-
nej - wynosi ona 60-70%. Do 30% chorych umiera z po-
wodu zatorowości obwodowej, 10% - zatorowości płucnej,
a 1-5% na skutek zakażeń. Najgorzej rokują chorzy z cięż­
kim nadciśnieniem płucnym - średnio przeżywają mniej
niż3lata.
Rozwój powikłań stenozy mitralnej znacznie pogarsza
rokowanie. Wystąpienie migotania przedsionków zmniej-
sza do 25% lO-letnie przeżycie w grupie chorych starszych
w porównaniu z 45% wśród pacjentów z rytmem zatoko-
wym. Migotanie przedsionków znacząco zwiększa zagro-
żenie zatorowością obwodową (głównie udarem mózgu),
60% incydentów zatorowych występuje w ciągu roku od
pierwszego napadu arytmii Jednak skuteczne leczenie za-
biegowe może nie zapobiegać rozwojowi migotania przed-
sionków. Im starszy pacjent i wymiar lewego przedsion-
ka większy. tym wzrasta ryzyko nawrotu arytmii lub jej
utrwalenia. Rokowanie znacznie poprawia się w sytuacji
podjęcia leczenia. Zarówno walwuloplastyka przezskórna,
jak i komisurotamia otwarta są skuteczne u 95% pacjen-
tów. Zabieg uwieńczony powodzeniem to podwojenie pola
otwarcia zastawki mitralnej z 1-2 cm' lub zwiększenie po-
wierzchni zastawki> 1,5 cm' i zmniejszenie gradientu mi-
tralnego o 50%, lub spadek ciśnienia w lewym przedsion-
ku < 18 mmHg. Najczęstszymi powikłaniami zabiegu wal-
wuJoplastyki są duża niedomykalność mitralna (2-10% pa-
cjentów) i resztkowy ubytek w przegrodzie międzyprzed­
sionkowej (zwykle zamyka się sarnoistnie w ciągu 6 miesię­
cy). Śmiertelność po zabiegu walwuloplastyki jest bardzo
mała, wynosi< 1%. Ponad 90% chorych, u których po za-
biegu nie wystąpiły powikłania, pozostaje w l-II klasie we-
dług NYHA przez wiele lat.
Ryzyko operacyjne wymiany zastawki mitralnej jest
trochę wyższe i wynosi 1-3%, a s-letnie przeżycie bez po-
wikłań dotyczy 90% operowanych. Zatem zarówno zabieg
·················································································· ..........................................................................
454
walwuloplastyki, jak i wymiana zastawki wydają się
gami nie tylko bezpiecznymi, ale i skr•te<:znvrn•i.
Według zaleceń Towarzystw Eclilo1car,dio·gr~tfic
z 2009 roku chorzy bezobjawowi z istotną
rzy po zabiegu naprawczym powinni mieć
ne kontrolne badanie ECHO co roku, ch<1n.v n,h;,,w,,,;;
6miesięcy.
Ciąża a stenoza mitralna
W przypadku ciąży u kobiety z rozpoznaną
nozą mitralną postępowanie uzależnione jest
awansowania wady. Przy zwężeniu
przy wystąpieniu napadu migotania pr;~edsionk,ów
się pojawić obrzęk płuc. Okresem największego
dla matki i płodu jest III trymestr ciąży i okres
zatem zachodzi konieczność leczenia wady w
todą z wyboru jest przezskórna komisurotamia
ę Inne wady serca
W przebiegu gorączki reumatycznej również może
uszkodzenia zastawki aortalnej lub trójdzielnej.
reumatyczna jest jednak bardzo rzadką on~vcZV>la
nia zastawki aortalnej. Dotyczy zaledwie 15%
wadą. Obecnie dominującą przyczyną zwężenia
jest proces degeneracyjny zastawki rozpoznawany aż
pacjentów.
Zwężenie zastawki trójdzielnej w przebiegu
reumatycznej, jak również spowodowane innymi
nami, jest wyjątkowo rzadko występującą wadą i
wręcz zjawisko kazuistyczne.
~ Podsumowanie
Wady serca spowodowane gorączką reumatyczną to:
za mitralna - 85%, stenoza aortalna - 15%, stenoza
dzielna - przypadki kazuistyczne.
Stenoza mitralna ujawnia się około 5-6. dekady
częściej u kobiet niż u mężczyzn.
Powierzchnia ujścia prawidłowej zastawki
wynosi 4-6 cm'. Powierzchnia zastawki> 1,5 cm1
da stenozie łagodnej, 1-1,5 cm' - umiarkowanej, < l
ciężkiej.
Najczęstsze objawy klinic:z.ne występujące w
wady mitralnej to: pogorszenie wydolności
dowe migotanie przedsionków, epizody zalkrz:epow·o-l~al~!iil
rowe, nawracające infekcje dróg oddechowych.
Przy małej powierzchni zastawki mitralnej, napad
gotania przedsionków może spowodować obrzęk płuc.
~> Rozdział 28 • Serce i naczynia krwionośne
!li;;;:., ..................................................................................... ············································································
f-i•;. · k "' dl t 'trał . . . ki 4. Bonow R.O., Carabella B.A. l wsp" ACC/AHA 2006 guldellnes
~ir.:Chara terys./cznym a s enozy mt neJ ZJaWIS em for the management of patlents with valvular heart disease.
;~J(ii:howym jest szmer rozkurczowy decrescendo, tzw. tur- a rep~rt of the Ameńcan College of Cardlology~Ameńcan ~eart
;·" '' zkurczowy, dobrze słyszalny na koniuszku serca. AssoclatlonTaskForceonPractlceGuldellnes(wntlngcomm•ttee
,!«Jt. ro to revlse the 1998 Guldellnes for the Management of Patlents
§i~;.~W wadzie mitralnej złożonej (z towarzyszącą niedomy- Wlth Valvular Heart Dlsease): developed in collaboratlon with
·~),'.!i;.,ością mitralną) najgłośniejszym szmerem może być the Soclety of Cardlovascular Anestheslologlsts: endorsed by
~ · d kaln . the Soclety for Cardiovascular Anglography and lnterventlons
qlJćti!czowy szmer me omy ośa. and the SocJety of Thoraclc Surgeons, Clrculation 2006; 114:
~''<Najważniejszymi badaniami diagnostycznymi są: bada- 84e-231e.
.~.)';(• chokardiograficzne przezklatkowe i przezprzełykowe s. Cheltlln M.D. l ~sp.: ACC/AHAIASE ~003 guldellne update for
:l.!!!~ce . . . . · the cllnlcal apphcatlon of echocard1ography: summary artlcle:
~iif;;teczeme zachowawcze wady mttralnej sprowadza stę do a report ~fthe Ameńcan College of Cardiology/Ameńcan Heart
,lB:r: 'obiegania powiklaniom, tj. napadom migotania przed- Assoclat•on Task Force on Praclice Guldellnes, JAm Coli Cardlol
:;~~ • . 2003, 42: 954-970.
'jśioilkoW, eptzodom zakrzepowo-zatorowym. 6. Vahanlan A., Baumgartner H. l wsp.: Task Force on the
a
każdym etapie rozwoju wady można podjąć lecze- Management of Valvular Hearth Dlsease of the European
• b 1 k . . SocJety of Cardlology; ESC Commitlee for Practlce Guldellnes:
we - przezsk orną a onową omtsurotomtę, Guidellnes on the management of valvular heart disease: The
·surotomię otwartą lub wymianę zastawki własnej na TaskForceontheManagementofValvularHeartDiseaseofthe
czną bądź biologiczną. European Soclety of Cardiology, E_ur Heart J 2007: 28: 230~268.
7. Rowe J.C. I wsp.: The course of m1tral stenosis wtthout surgery:
ten- and ~enty-year perspectlves, Ann Intern Med 1960. 52:
741-749.
8. Chmlelak Z., Karcz M., Kruk M. l wsp" Dwadzieścia lat
~Piśmiennictwo doświadczeń w wykonywaniu przezskórnej komisurotamii
;z:!:·_·-
~_:;.<,; mitralnej, Post Kardlollnterw 2002; 4: 89-96.
Kanka M., Hoffman P.: Zwężenie zastawki mitralnej, [w:] 9. Baumgartner H., Hung J., Bermejo J.: Echocardiographlc
Szczeklik A. {red.): Kardiologia, tom l, Medycyna Praktyczna, assessment of valve stenasis: EAEIASE recommendatlons for
Kraków 2009, s. 495-502 (wyd. l). cllnlcal practlce, Eur J Echocardlogr 2009 Jan; 10 (1): 1-25. Epub
Oszczak A.: Zakażenia paciorkowcowe. [w:] Januszkiewicz J. 2008 Deca.
(red.): Zarys kliniki chorób zakaźnych, Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa, 1994, s. 59·63 (wyd. li).
Hoffman P., Kanka M.: Zwężenie zastawki mitralnej,
(w:] Szczeklik A. (red.): Choroby wewnętrzne, Medycyna
Praktyczna, Kraków, 2005, s. 237·242 (wyd. l).

~i~·.
iz·aburzenia rytmu serca
r~ chorobach zakaźnych
Jarosław Król, Monika Tomaszewska-Kieca na,
Łukasz Zieliński, Mirosław Dłużniewski
\Zaburzenia rytmu serca to jeden z najczęściej występują­
;eych objawów chorobowych związanych z układem krąże­
,iiia. Nie zawsze jednak zaburzenia rytmu świadczą o cho-
.robie serca; mogą do nich prowadzić inne przyczyny ogól-
~oustrojowe, takie jalc zaburzenia wodno-elektrolitowe,
łtormonalne czy nadmierna reaktywność autonomicznego
układu nerwowego oraz choroby innych narządów i ukła­
'dów, takie jak: choroby płuc czy choroby przewodu pokar-
.~owego. Bardzo istotne jest występowanie zaburzeń ryt-
mu jako skutek stosowanych leków, zwłaszcza tych, które
wydłużają odstęp QT. Leki te często stosowane przez leka-
rzy różnych specjalności mogą być główną przyczyną za-
burzeń rytmu serca lub powodem ich istotnego nasilenia.
....................................................................................................................................................................
455
Wśród leków, które wydłużają odstęp QT, są- poza leka-
mi antyarytmicznymi- także substancje przeciwbakteryj-
ne, przeciwgrzybicze, przeciwwirusowe i antymalaryczne.
W tabeli 28.11 przedstawiono listę tych leków.
Każdy rytm serca niebędący prawidłowym rytmem za-
tokowym nazywamy arytmią, zatem pobudzenia nadko-
morowe powstające poza węzłem zatokowym - w przed-
sionku, w okolicach żył uchodzących do przedsionków
(żyły płucne, żyły główne, zatokowa wieńcowa) lub w łączu
przedsionkowo-komorowym oraz pobudzenia komorowe
powstające poniżej rozwidlenia pęczka Hisa, a także zabu-
rzenia przewodzenia w obrębie ukladu bodźcaprzewodzą­
cego serca na różnych poziomach, od przedsionków przez
węzeł przedsionkowo-komorowy do odnóg pęczka Hisa,
mogą być przyczyną arytmii. Pobudzenia dodatkowe poje-
dyncze i mnogie, zarówno komorowe, jak i nadkomorowe
mogą być spowodowane nieprawidłowym automatyzmem,
alctywnością wyzwalaną oraz obecnością fali pobudzenia
nawrotnego (reentry).
Najgroźniejsze zaburzenia rytmu - migotanie i trze-
potanie komór oraz utrwalony częstoskurcz komorowy -
........................................................ ~!:~~~-~-~.9!~!'.1?!!"!".~~~~~-~H~~~-···········································
są przyczyną około 80-90% nagłych zgonów sercowych.
W 50% przypadków częstoskurcze komorowe pierwotnie
spowodowane są niedokrwieniem. Należy jednak pamię­
tać o innych przyczynach, do których należą kardiomio-
patie rozstrzeniowa i przerostowa oraz procesy przebiega-
jące z naciekaniem nieprawidłowych komórek lub odczy-
nem zapalnym. U pacjentów, którzy przeżyli incydent za-
trzymania krążenia, najczęściej wskutek migotania komór,
rutynowo wykonuje się badania w celu ustalenja przyczy-
ny zdarzenia. Badania nieinwazyjne obejmują: standardo-
we EKG spoczynkowe, rejestrację metodą Holtera oraz ba-
danie echokardiograficzne, po którym bezpiecznie można
wykonać elektrokardiograficzną próbę wysiłkową. Rzadziej
przeprowadza się badanie elektrofiZjologiczne. Zatrzyma-
nie krążenia jest też wskazaniem do pilnej koronarografii.
Gdy nie udaje się wykazać zmian strukturalnych w sercu
i naczyniach wieńcowych, konieczne jest wykonanie ba-
dania histopatologicznego, bo tylko w ten sposób można
wykryć obecność zmian zapalnych w mięśniu sercowym.
Brak wyniku biopsji pozostawia przyczynę grotnych zabu-
rzeń rytmu niejasną. Uważa się, że w zdrowym sercu nie
rozwijają się częstoskurcze komorowe i migotanie komór.
U pacjentów z częstoskurczami komorowymi lub zmarłych
nagle, u których nie stwierdzono zmian makroskopowych
w sercu, w wysokim odsetku wykazywane są zmiany hi-
stologiczne typowe dla procesów zapalnych. Nagłe zgony
sercowe lub częstoskurcze komorowe niezwiązane z nie-
dokrwieniem występują u chorych z czynnym procesem
zapalnym, sarkoidozą, amyloidozą lub zwłóknieniem bez
czynnego zapalenia. Zapalenie mięśnia sercowego może
mieć podłoże: wirusowe, inne infekcyjne, z nadwrażliwo­
ścią immunologiczną, autoimmunologiczne, limfocytame
lub olbrzymiokomórkowe. Wykryto ponad 50 czynników
zakaźnych związanych z rozwojem zapalenia mięśnia ser-
cowego, a wśród nich przede wszystkim wirusy, bakterie,
riketsje, mikoplazmy, robaki, grzyby i pierwotniaki.
O tle zapalnym należy myśleć zawsze, gdy u dotychczas
zdrowego i relatywnie młodego pacjenta nagle rozwijają się
objawy niewydolności serca i/lub groźne zaburzenia ryt-
mu. Przebieg kliniczny zapalenia mięśnia sercowego maże
być piorunujący. z ciężkim stanem ogólnym. najczęściej od-
wracalny, rzadziej prowadzący do zgonu; ostry, o mniej na-
silonych objawach prowadzących do rozwoju kardiomlopa-
tii rozstrzeniowej oraz padostry lub przewlekły, trudny do
odróżnienia od kardiamiopatii rozstrzeniawej.
Większość arytmii nadkomorowych i komorowych
może przebiegać bezobjawowo, ale może też być odczuwal-
na w postaci nierównego bicia serca, kołatania lub przerwy
w pracy serca, powodować zawroty głowy alba niespecy-
ficzne objawy, takie jak bóle, kłucia czy gniecenie w klat-
ce piersiowej. Zaburzenia rytmu serca występujące w cha-
robach zakaźnych obejmują zmiany od tachykardii zato-
kowej, powodującej wzrost obciążenia serca w spoczynku,
przez pobudzenia dodatkowe, aż do częstoskurczów upo-
śledzających wydolność serca. W większości charób zakaź­
nych czynność serca jest przyspieszona, są jednak wyjątki,
takie jak dur brzuszny, tularemia, bruceloza, denga, w któ-
rych dochodzi paradoksalnie do zwolnienia czynności ser-
··················································································456··········································································
ca pomimo współistniejącej gorączki. Arytmia
występuje przejściowo, jeśli jest wywołana
jące lub skutecznie leczone czynniki ze1wn,etrtne
nia wirusowe o łagodnym przebiegu lub baJ:teryjne,
ne antybiotykami), natomiast gdy proces zapalny
do rozwoju kardiomiopatii, zaburzenia rytmu są
trudnym do wyleczenia.
Nie zawsze proces zapalny
ale może ograniczyć się do osierdzia. Charakteiryl;tyc
tej patologii jest tachykardia (80-130/min).
my są spotykane u pacjentów z uszkodzeniem
nomicznego, jak np. w mocznicowym zapaleniu
U osób z nieuszkodzonym sercem zazwyczaj
jest rytm zatokowy. Niepowikłane zapalenie
jest przyczyną zaburzeń rytmu serca (nawet w
ciężkiego przebiegu klinicznego), jednak mogą
jawić w przypadku współwystępowania u
turalnej choroby serca. Zaburzenia rytmu
mogą ponadto pojawić się w razie zajęcia
nym mięśnia sercowego czy też aparatu za:;ta,.,k,>WI!gO.
W każdym przypadku podejrzenia zapalenia
konieczne jest wykonanie elektrokardiogramu,
rzadko w przebiegu tej jednostki chorobowej
ne informacje kliniczne. Jednak pojawienie
elektrokardiograficznych nowych zaburzeń
świadczy o rozszerzeniu się zakażenia na pierścień
ki i układ przewodzący. Początkowo obserwuje się
żanie odstępu PQ, parametru łatwego do
w spoczynkowym badaniu EKG. Dość często
też zaburzenia przewodzenia śródkomorowego -
nóg pęczka Hisa, pogarszające rokowanie.
Podstawą rozpoznania zaburzeń rytmu jest zapis
spoczynkowy lub dynamiczny (podczas testu
w rejestracji metodą Holtera, tzw. rejestratorem
lub przekazany na odległość, np. przez telefon). W
padku dodatkowych pobudzeń przedsionkowych
wczesny zespół QRS jest poprzedzony załamkiem P
morfologii niż w czasie rytmu zatokowego. Kształt
lamka może wskazywać na miejsce powstawania
Liczne, ale pojedyncze przedwczesne pobudzenia
we mogą pogorszyć jakość życia, na;tonJiast ~lobud:ze~ua::
datkowe występujące gromadnie mc1gązaJ>Oczątko1nć
kowitą niemiarowość, jaką jest mi~:ota.nie pn~ec!Jsiolll<
które bywa związane z groźnymi pcrwuua:mam1
mi. Kolejna postać arytmii na•:ik<>m•oro,wej CZI~Sb:lskllr~~
nadkomorowe, powstające najczęściej w meich:ani.zmtie l~
źącej fali pobudzenia (reentry) - zwykle napadowo.
skurcz nadkomorowy związany z przemijającą
nie nawraca. Jeśli jednak częstaskurcz utrzymuje
i towarzyszy mu szybka odpowiedź komór, np. w
jącym migotaniu przedsionków, może stać się
,.tachykardiomiopatii".
Arytmie komorowe mogą przebiegać również
wowa, częściej są odczuwane jako kłucia w okolicy
sercowej, kołatania serca lub .,uciekanie serca do
Według klinicznej klasyfikacji Biggera wyróżniającej
stać łagodną, potencjalnie złośliwą i złośliwą arytmii
morowych zaburzenia rytmu w przebiegu zapalenia
~;·. Rozdzial28 • Serce i naczynia krwionośne
~~~································································································································································

~~
,. Tabela 28.11. Usta leków wydłużających odstęp QT.
!f}!
,:~!:UPY leków wydłużających QT Przykładowe preparaty
~
,j);:') Leki antyarytmiczne Ajmalina, amiodaron, bretylium, dofetilyd, prokainamid, propafenon, chinidyna,

ł
sotalol, dlzopiramid
·~ j~ne leki kardiologiczne lndapamid, prenylamina

li :leki psychiatryczne (głównie neuroleptyki Amitryptylina, klomipramina, chlorpromazyna, citalopram, dokseplna, droperl-
i ~.i leki przeciwdepresyjneJ dol, flufenazyna, haloperldol, imipramina, lit, tioridazyna, trifluoperazyna
~:: leki przeciwbakteryjne, pn:eciwgrzybicze, Amantadyna, klarytromycyna, chlorochina, klotrymazol, erytromycyna, ketoke-
i ; przeciwwirusowe i antymalaryczne nazol, splramycyna
~~::Leki przeciwalergiczne Astemizol, terfenadyna

~··
~:Leki antyretrowirusowe Inhibitory proteazy (zwłaszcza rytonawir)

:r sercowego należą
do potencjalnie złośliwych, mogą
ale
tbić groźne dla życia przy niekorzystnym przebiegu klinicz-
j~ym~W zapisie EKG przedwczesne pobudzenia komorowe
!"Cbarakteryzują się poszerzonym zespołem QRS o kierunku
~epolaryzacji przeciwnym do głównego wychylenia zespo-
fffr~QRS, nie są poprzedzone załamkiem P, towarzyszy im
!j;'izerwa wyrównawcza lub są pobudzeniami wtrąconymi.
ł.gąbudzenia komorowe mogą występować w postaci przed-
i;Wczesnych pobudzeń jedno- albo wieloośrodkowych, po-
~dyncżych lub złożonych. Złożone arytmie komorowe to:
i~hy, nieutrwalony lub utrwalony częstoskurcz komorowy,
~(iZepatanie i migotanie komór.
'!fihW niektórych chorobach zakaźnych maże wystąpić
\przemijająca dysfunkcja węzła zatokowego w postaci bra-
~ąykardii zatokowej lub blaku przedsionkowo-komarowe-
~~· Objawy kliniczne w głównej mierze zależą od stopnia
ii_~zkodzenia serca. W zaawansowanych postaciach najczęś­
rf\ej zgłaszanymi przez chorego objawami są omdlenia, za-
iJ!roty głowy lub znaczne pogorszenie tolerancji wysiłku.
:;t{:· Fostępawanie z zaburzeniami rytmu serca w przebiegu
k~horób zakaźnych zależy od podłoża arytmii i następstw
i.~.~modynamicznych, które wywołują. Najskuteczniejszym
(sposobem leczenia w każdej sytuacji klinicznej jest postę­
;powanie przyczynowe. Gdy życie chorega jest zagraża­
;:;ne, w przebiegu utrwalanego częstaskurczu komarowego,
dizwłaszcza trzepotania czy migatania komór, pastępujemy
;;objawowo, wykonując kardiowersję/defibrylację elektrycz-
\ną. Natomiast sama obecność zaburzeń rytmu serca w spa-
'~Czynkawym zapisie EKG nie upoważnia do rozpoczęcia le-
:\tzenia farmakalogicznego lekami antyarytmicznymi bez
\dokładnej oceny tych zaburzeń. Podstawą oceny jest do-
;howy zapis EKG metodą Holtera, konieczne jest wykona-
~;!iie badania echokardiograficznego, które pazwala ocenić,
!~ charoba przebiega z zajęciem osierdzia, wsierdzia, czy
;inięśnia sercowego, powoduje zaburzenia kurczliwości le-
[Wej komory lub uszkodzenie aparatu zastawkowego. Gdy
.\zaburzenia rytmu są liczne i/lub mają charakter nawraca-
J~cy (migotanie przedsionków, częstaskurcze przedsion-
'.kowe). oraz powodują występowanie istotnych objawów
·klinicznych, można rozważyć prewencyjne podawanie le-
ków z uwzględnieniem stopnia niewydolności serca i po-
. 'encjalnego działapia proarytmicznego. W leczeniu farma-
.........................~ ......l................................................4s7·················································································
kologicznym należy uwzględnić zastosowanie glikozydów
naparstnicy i leków działających metabclicznie (metazy-
dyna). Niekiedy konieczna jest czasowa stymulacja serca,
a w ostrym okresie choroby -monitorowanie pracy serca.
Pacjent po przebytym procesie zapalnym mięśnia ser-
cowego powinien być kontrolowany po 1-3 miesiącach, po-
tem raz w roku w zależności od objawów. Należy pamię­
tać, że arytmia towarzysząca zapaleniu mięśnia sercowe-
go związanemu z przebytą infekcją wirusową może powtó-
rzyć się przy każdej kolejnej infekcji, nawet łagodnie prze-
biegającej. Stąd, pomimo bagatelizowania przez pacjenta
objawów, istnieje konieczność wystawiania zwolnienia od
pracy w ostrym okresie kolejnej infekcji.
Zakażenie wirusem grypy oraz infekcje grypopodob-
ne są, ze względu na duże rozpowszechnienie, przyczyną
największej liczby zachorowań na zapalenie mięśnia serco-
wego, w efekcie mogących dawać nawet powikłania śmier­
telne. Leczenie polega na ograniczeniu wysiłku fizyczne-
go, unikaniu stosowania niesteroidowych leków przeciw-
zapalnych, które mogą nasilić objawy zapalenia mięśnia
sercowego. Chory z objawami niewydolności serca powi-
nien być hospitalizowany i leczony według ogólnych zasad,
a w przypadku ciężkich objawów przewieziony do ośrodka
specjalistycznego, gdzie można zastosować mechaniczne
wspomaganie krążenia, a nawet przeszczepienie serca.
Zaburzenia rytmu serca i przewodzenia w specyficz-
nych jednostkach chorobowych:
l. INFEKCJE WIRUSOWE
Wirusy Coxsackie: w przebiegu zakażenia tymi pato-
genami prawie zawsze stwierdza się zmiany w elektro-
kardiogramie, specyficzne są zmiany odcinka ST oraz
załamka T, dość częste zaburzenia rytmu, przeważnie
pochodzenia komorowego, często też pojawiają się za-
burzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego.
Zmiany te wycofują się często po kilku miesiącach od
ustąpienia zakażenia.
Wirusy zakażenia wątroby: zajęcie mięśnia
sercowego
występuje najczęściej między l. a 3.
tygodniem choroby.
Zmiany EKG obejmują bradykardię, przedwczesne do-
datkowe skurcze komorowe, zmiany odcinka ST- są to
.................... ············ ........................ ~~'~-~.!! -~~-~~!'.~~'!".!'!~.1!?~~-~ ~~-~~ ..........................................
najczęściej zmiany przejściowe i symptomatyczne, nie-
mniej opisywano przypadki nagłego zgonu sercowego.
• Wirus grypy: zajęcie mięśnia sercowego występuje za-
zwyczaj w ciągu 1-2 tygodni od początku objawów in-
fekcji. Zmiany EKG mogą mieć postać tachykardii za-
tokowej, rzadziej bradykardii, przejściowych zmian od-
cinka ST-T, a nawet zaburzeń przewodzenia przedsion-
kowo-komorowego i komorowych zaburzeń rytmu.
• Poliomyelitis: zajęcie mięśnia sercowego występu­
je w 5-10% zakażeń. Nieprawidłowości w zapisie EKG
(dość częste) mogą obejmować zmiany odcinka ST-T,
wydłużenie odstępów PQ i QT, ekstrasystolię, tachy-
kardię zatokową i migotanie przedsionków.
• Wirus różyczki: dość rzadko powoduje zajęcie mięśnia
sercowego; nieprawidłowości EKG obejmują: wydłu­
żenie odstępu PQ, zmiany odcinka ST-T, bloki odnóg
pęczka Hisa i zaburzenia przewodzenia przedsionko-
wo-komorowego, a także (dość rzadko) epizody często­
skurczu komorowego.
• Wirus świnki: zajęcie serca jest wyjątkowo rzadkie i za-
zwyczaj nieme klinicznie, podejrzenie zapalenia mię­
śnia sercowego pojawia się na podstawie zmian w za-
pisie EKG: przejściowe zmiany odcinka ST-T są rzad-
kie, znacznie częściej spotyka się tachykardię zatoko-
wą. ekstrasystolię nad- i komorową, a także zaburzenia
przewodzenia przedsionkowo-komorowego.
• Zakażenie wirusem HIV: u pacjentów z upośledzeniem
funkcji lewej komory dość często spotyka się niespecy-
ficzne zmiany w zapisie EKG, obejmujące zaburzenia
prze\lrodzenia i zmiany okresu repolaryzacji. W jed-
nym badaniu wieJoośrodkowym obejmującym sympto-
matycznych pacjentów zainfekowanych wirusem HIV
u 57% z nich stwierdzono nieprawidłowości w spoczyn-
kowym zapisie EKG obejmujące nadkomorowe i komo-
rowe pobudzenia dodatkowe.
II. INFEKCJE BAKTERYJNE
• Choroba legionistów: w zakażeniu LegioneUa pneumo-
phila wyjątkowo następuje zajęcie mięśnia sercowego,
czasami obserwuje się zmiany EKG, takie jak niepra-
widłowości odcinka ST-T, proste i złożone arytmie ko-
morowe.
• Zakażenie Mycoplasma pneumoniae: zmiany EKG są
dość częste w przebiegu nietypowego zapalenia płuc,
chociaż nie ma jawnych cech zajęcia mięśnia sercowe-
go, spotyka się niespecyficzne zmiany odcinka ST-T, ale
opisywano także przypadki całkowitego bloku przed-
sionkowo-komorowego. Zmiany te ustępują zazwyczaj
w ciągu 1-2 tygodni.
• Zakażenie paciorkowcami: zajęcie mięśnia sercowego
w następstwie infekcji paciorkowcowej powoduje go-
rączka reumatyczna - choroba układowa prowadząca
do zniszczenia aparatu zastawkowego, w przebiegu któ-
rej obserwuje się zmiany w zapisie EKG, takie jak wy-
dłużenie odstępu PQ (jeden z małych objawów choro-
by) i QT, tachykardię zatokową, bloki przedsionkowo-
-komorowe i zmiany odcinka ST-T.
·················································································4sa········································································
• Zakażenie prątkiem gruźlicy: najczęściej dotyczy '
dzia, większość przypadków zajęcia mięśnia
jest klinicznie niema, spowodowana tralllSmisją
żenia drogą krwionośną lub l.iirJfal:yc:~ną
z ognisk zakażenia. W EKG może się
niami rytmu, takin3i jak migotanie pr:z:ed!;ioEoon
stoskurcz komorowy oraz zaburzeniami
bloki przedsionkowo-komorowe.
• Leptospiroza: wielu pacjentów ma objawy
lub subklinicznego zajęcia mięśnia ser·co•we1~o.
stad ciężkiej jest to powszechne. U
z uogólnioną postacią choroby wykazuje
gotanie przedsionków, blok pn:ed!;ioEtko•wo-·koJrnoi
pierwszego stopnia, przejściowe
bradykardię zatokową oraz pojedyncze
burzenia rytmu.
Borelioza: u około 10% pacjentów obserwuje się
wy świadczące o zajęciu mięśnia sercowego,
szą stwierdzaną nieprawidłO\Irością jest blok
kowa-komorowy różnego stopnia. Dość
ją się zasłabnięcia i utrata przytomności,
supresję ośrodków odpowiedzialnych za
zastępczych rytmów komorowych w trakcie
przewodzenia. Niektórzy pacjenci wymagają
elektrastymulacji serca. Dość rzadko występują
częstoskurczu komorowego.
III. INFEKCJE PIERWOTNIAKOWE
Choroba Chagasa: zajęcie mięśnia sercowego
je w fazie przewlekłej choroby, często po
ło 20 lat po pierwotnej infekcji, zmiany
prostszym objawem rozpoczynającego się
stadium choroby. Należą do nich: blok
pęczka Hisa, blok przedniej wiązki lewej
ka Hisa, migotanie przedsionków, ekl;tr;lsv·stcllia
rowa. Zmiany załamkll P i zaburzenia on~e\lrodzl
przedsionkowo-komorowego są
wczesnym stadium choroby zmiany elellttr•3kaLrdi.O)
ficzne są rzadkie, ale mogą się ujawnić po aozy1nym 1
daniu leków antyarytmicznych, takich jak
umożliwia wcześniejszą identyfikację zag~:i:on;fFcb
cjentów. Badania elektrofizjologiczne już
etapie rozwoju zakażenia mogą ujawniać
nicznie zaburzenia przewodzenia. Najbardziej
terystycznymi arytmiami u pacjentów z
gasa są komorowe pojedyncze (wieloośrodkowe)
żone (wstawki częstoskurczu komorowego)
nia rytmu. Charakterystyczną ich cechą jest
się w trakcie wysiłku fizycznego. Opisywano
ki nagłego zgonu sercowego w mechanizmie
komór. Dość często zdarzają się również:
zatokowa, nieadekwatność chronotropowa
spieszenia rytmu w odpowiedzi na wysiłek)
gotanie przedsionków, co charakterystyczne - z
czynnością komór.
Toksoplazmoza: większość przypadków zakażenia u
dzi dorosłych jest asymptomatyczna, jednak u
tów z inną chorobą układową, obniżoną odJpOJ:nośC\;!~
 ...................................................... ~?.~~i.~~~.:.~~.~~~.~!!~~.~.~~":'~~~.~ ......................................................... .
if~· 2. Gowrishancar K., Rajajee S.: Varled manifestalians of viral

~~; ;~~ ~~~o~~a ~i::ćz:~~:,::~:: ~~~:; 3.

myocardltls, Indian J Pedlatr 1994; 61: 7S·80.
Kawal C.: From myocardltls to cardlomyopathy: mechanlsms
of Jnnammatlon and celi death: leamlng from the past for the
<t:: i komorowe) i zaburzenia przewodzenia przedsionka- future, Orculatlon 1999; 99: 1091-1100.
~~{~. :- .wc-komorowego (mogące prowadzić do nagłego zgonu 4. Me Gregor D., Hendersan S" Myocardltls, rhabdomyolls and
~t sercowego). myogloblnurlc rena! fallure compllcatlng Jnnuenza in a young
adult,NZMedJ 1997; 110:237.
~? .· S. Tal v.:r., Lau C.P., Fang P.C.J wsp.: Jncessant automatic ventrlcular
lachycardla complicating acute Coxackle B myoc:ardltls,
t:·_· • Cardlology 1992; BO; 339·344.
[P.iśmienmctwo 6. Wynne J., Braunwald E.: The cardlomyopathles and myo·

f~~;
carditldes, [w:) Braunwald E., Zlpes D.P., Ubby P. (red.): Heart
1. Barbaro G., Barbarinl G., Dl Lorenzo G.: Early impairment of Olsease- A textbook ofCadriovascular Medfcine, W.B. Saunders
" .. systolic and diastalie functlon In asymptomatlc HJV-positlve Company, Phlladelphla 2001 (wyd. VI).
ii~i--. patients: a multtcenter echacardiographlc and echo-Ooppler
~~:-,. study, AIDS Res 12.

r-~7:·
::...

·················································································4s~···············································································

Zakażenia w położnictwie
i gine-kologii
Ewa Czeczuga-Semeniuk, Monika Zbucka-Krętowska, Sławomir Wołczytiskl~~
• Biocenoza żeńskich
narządów rodnych
Fizjologiczna mikroflora pochwy
Spośródmilionów mikroorganizmówwystępujących wśro-
dowisku człowieka tylko niewielka ich liczba (ponad 100)
wywołuje zakażenia żeńskich narządów płciowych. Należą
do nich: bakterie, grzyby, pierwotniaki i wirusy.
Pochwa kobiet jest często kolonizowana przez mikroor-
ganizmy, które mogą być przedstawicielami prawidłowej,
fizjologicznej flory lub potencjalnymi patogenami. Fizjolo-
gicznaflorapochwytoterminokreślającymikroorganizmy
występujące w pochwie u kobiet, u których nie diagnozu-
jemy żadnej choroby (brak jakichkolwiek objawów). Głów-
nym przedstawicielem mikroflory fizjologicznej są palecz-
ki z rodzaju Lactobacillus (80 gatunków pleomorficznych,
Gram-dodatnich, tlenowych lub fakultatywnie beztleno-
wych, niezarodnikujących pałeczek). Metabolizują one gli-
kogen do postaci kwasu mlekowego, który częściowo jest
odpowiedzialny za kwaśne p H pochwy. Niskie pH sprzy-
ja kolonizacji paleczek Lactobacillus produkujących kwas
mlekowy i innych bakterii tolerujących środowisko kwaś-
ne. Jest też czynnikiem hamującym dla potencjalnie pata-
gennych bakterii, które również kolonizują pochwę w ni-
skich stężeniach. Ponad 80% pałeczek produkuje nadtle-
nek wodoru, co chroni środowisko pochwy przed rozwo-
jem flory beztlenowej. Wytwarzają one również bakterio-
cyny, wpływające na procesy adhezyjne bakterii i na komu-
nikację między komórkami, a także modulują odpowiedź
immunologiczną. Czynnikami wpływającymi na wielkość
populacji bakterii tego rodzaju są: wiek kobiety, fazy cyklu
płciowego, aktywność seksualna, rodzaj stosowanej anty-
koncepcji, ciąża, obecność ciał obcych, używanie produk-
tów do higieny i antybiotyków. Najczęściej występującymi
gatunkami stanowiącymi część fizjologicznej flory pochwy
···············································································'-.46o···············································································:~
Rozdział
:.?J':•
.,_~
;i~
są: Lactobacillus crispatus, L. jensenii i L. gasseri. Częą'~
u kobiet stwierdza się w pochwie występowanie dwóch.ll.lill
więcej gatunków rodzaju Lactobacillus. Prawdopodab·:~_ ·
niektóre gatunki rodzaju Lactobacillus (L. casei, L. he(~­
tius, L. brevis, L. plantarum, L. jensenii, L. minutus, L. fo~
mentum) mogą być czynnikami etiologicznymi zapale~
pochwy. Z rodzajem Lactobacillus bardzo często wspóiW:'I
stępują: Gardnerella vaginalis, paciorkowce grupy B (Stre.'-J
tococcus agalactiae), Ureaplasma urealyticum, pacior~~
ce grupy D - enterokoki (Enterococcus faecalis). Wyk~~
również, że u kobiet istnieje indywidualna różnorodnó"f~
w składzie mikroflory pochwy. M 70% kobiet ma ind~
dualne szczepy Lactobacillus, a im więcej paleczek z rodŻ~
ju Lactobacillus, tym mniejsza kolonizacja szczepami pi,~
ciorkowców z grupy B i niższe pH pochwy. Pochwa mo~~
być również kolonizowana przez mikroorganizmy pochfj
dzące ze skóry, okolicy sromu i krocza oraz od partner~~
seksualnych. -;l~
Mimo tak znacznego postępu w poznaniu ekosystem~1
pochwy nadal istnieją pewne nluki" w naszej wiedzy. Dotf~
czy to czynników genetycznych i zdrowotnych gospoda~
cz~n~i~ó':".środow~sko~ ~raz i~h zwi~zku z wy~tępuj~
cą tlosc1ą linterakcJami pomiędzy mdyw1dualnym1 gatu.ą.~
karni bakterii, pokrewnymi taksonami oraz grupami sp~~
krewnionych mikroorganizmów występujących w inn~
ekosystemach. ·ilf!
.~
,
Fizjologiczna mikroflora szyjki macicy L.;_~-~
:;;:
W praktyce bardzo trudno wyodrębnić bakterie typow~~
tylko dla szyjki macicy, gdyż biocenoza szyjki pozostaj~~
w ścisłym związku z biocenozą pochwy. '~
W szyjce macicy dominuje flora beztlenowa: Pepto~
streptococcus, Lactobacillus, Eubacterium, Bacteroidesj;
Propionibacterium, a także flora tlenowa: Staphylococcus~
Streptococcus, Micrococcus, Escherichia coli, Corynebactef.\
rium. Stwierdzono, że największa liczba bakterii występuj~
g•;..................................................~'?~.~~-ł.??..:~~~~=':~.P.'?!?.~':'.i~t.':'_i~!.~~~~~~'?~!................................................... .
!-!;,·
~~zdolnej części kanału szyjki, zmniejszając się sukcesyw-
§irt)e w kierunku jamy macicy. Grzyby, wirusy i pierwotniaki
Hlie są florą fizjologiczną, chociaż można je stamtąd izolo-
~?wać. Budowa kanału szyjki, który wysłany jest nabłonkiem
ftruczołowym, i zasadowe pH śluzu szyjkowego (7-7,5) sta-
~:'fibwią skuteczną barierę przed zakażeniami, chociaż jeśli
,[W:ystępuje ektopia, to zwiększa się ryzyko infekcji wywoła­
~hych chlamydiami i gonokokami. ·
~.
fF.izjologiczna mikroflora pochwy
ilw.różnych okresach życia kobiety
~il-.
~k~lonizacja pochwy przez pałeczki Lactobacillus pozostaje
Bpod wpływem estrogenów, których produkcja zmienia się
/w czasie życia kobiety. W okresie dzieciństwa w wydzieli-
~nie z pochwy nie identyfikuje się bakterii należących do .
~tego rodzaju. Ich populacja rośnie systematycznie po okre-
<'~iemenarche, osiągając największe stężenia w okresie peł­
}nej dojrzałości płciowej (dominują L. crispatus i L. jenseni).
f:Rodzaj Lactobacillus odgrywa podstawową rolę w ochro-
~hle przed infekcjami pochwy i transmisją patogenów odpo-
~"kedzialnych za choroby przenoszone drogą płciową. Ich
['~czba nie zmienia się w trakcie poszczególnych faz cyklu
f.piciowego, jednak w okresie miesiączki stwierdza się pew-
'~ną niestabilność flory bakteryjnej. W okresie pre- i post-
~!!I_enopauzy populacja pałeczek Lactobacil/us maleje.
;.,.. U dziewczynek w wieku od 3 do 8 lat dominują mikro-
;:organizmy ze skóry, głównie otaczającej srom (rodzaj Bifi-
_;_ilobacterium, Staphylococcus simulans, Staphylococcus epi-
t'dermidis, Staphylococcus saprophyticus i rodzaj Streptococ-
\:cus).
;'},: Przed okresem dojrzewania z pochwy dziewcząt izolu-
f.je się florę bakteryjną tlenową i beztlenową. Po menarche
::bakterie beztlenowe są bardziej rozpowszechnione u na-
;'·stolatek i w miarę zaawansowania wieku i ewentualnej ak-
: tywności seksualnej, przeważają bakterie tlenowe. W tym
(okresie opisano izolację: Bifidobacterium, Peptostreptococ-
c" cus, Prevotella sp., Corynebacterium sp. i koagulazoujem-
"nych gronkowców (S. epidermidis).
Oprócz pałeczek Lactobacillus pochwa kobiet w okresie
. rozrodczym jest kolonizowana również przez gatunki: Sta-
phylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Micrococcus
•_varians, G. vaginalis, E. coli, Peptococcus magnus, Peptococ-
cus morbillorum, Enterococcus i Candida albicans. W po-
. szczególnych fazach cyklu nie wykazano istotnych zmian
w składzie flory tlenowej. W II fazie cyklu obserwuje się
mniejszą liczbę-gatunków bakterii, ale w wyższych stęże­
niach.
U kobiet w okresie pre- i postmenopauzy częstotliwość
izolacji tych mikroorganizmów z pochwy maleje, ale pa-
łeczki Lactobacillus są nadal obecne w wydzielinie po-
chwowej. Stosując identyfikację bezpośrednią oraz meto-
dy biologii molekularnej wykazano, że w skład bioceno-
zy pochwy w tym okresie wchodzą: Bactera i des, Prevotella
: bivia, G. vaginalis, Mobiluncus, U. urealyticum, S. agalac-
tiae, E. coli, Atopobium vaginae i C. albicans. Jednak G. va-
......................l ........................................................... ··················································································
l 461~
ginalis, U. urealyticum, P. bivia i C. albieans są izolowane
rzadziej niż u kobiet w wieku rozrodczym.
Fizjologiczna mikroflora pochwy i zmiany
w układzie immunologicznym w okresie ciąży
Podczas ciąży mikroflora pochwy jest raczej stabilna,
a jej mieszany skład odgrywa ważną rolę w warunkach
fizjologicznych i patologicznych. U około 96% kobiet pod-
czas ciąży stwierdza się pałeczki Lactobacillus (80% szcze-
pów produkuje nadtlenek wodoru) i są one odpowiedzialne
za utrzymanie prawidłowego środowiska pochwy. W wy-
dzielinie z pochwy ciężarnych identyfikowano: Lactoba-
cillus sp. H,O,+ i H,o,-, Corynebacterium sp., G. vaginalis,
Prevotella sp., P. bivia, Peptostreptococcus sp., Peptostrepto-
coccus asacharoliticus, Peptostreptococcus magnus, Pepto-
streptococcus prevotii, Staphylococcus sp., Streptococcus sp.,
M. hominis, U. urealyticum. Trichamanas vaginalis izolo-
wano sporadycznie. Bakterie identyfikowane w przypad-
ku poronień i porodów przedwczesnych to: C. trachomatis,
U. urealyticum, rodzaj Bacteroides i drożdżaki.
Ciężarne, u których izoluje się jednocześnie szczepy
Lactobacillus H, o,• i H,o,-, są bardziej narażone na wystą­
pienie przedwczesnej czynności skurczowej macicy. Całko­
wita liczba pałeczek Lactobacillus produkujących nadtle-
nek wodoru jest u nich zdecydowanie mniejsza. Zaobser-
wowano również, że u ciężarnych, u których w wydzielinie
pochwowej identyfikowano pałeczki Lactobaci/lus niepro-
dukujące nadtlenku wodoru, częściej stwierdzano koloni-
zację C. albicalls.
Do najczęściej izolowanych bakterii w wymazach
z kanału szyjki macicy ciężarnych należą: E. faecalis, E. coli
i S. epidermidis.
W okresie ciąży zmiany w układzie immunologicz-
nym zachodzą głównie pod wpływem hormonów. Komór-
ki układu odpornościowego mają receptory dla hormonów
płciowych. Progesteron hamuje aktywność limfocytów T,
pobudza funkcje komórek supresorowych i komórek NK,
redukuje chemotaksję i fagocytozę neutrofili. Gonadotro-
pina kosmówkowa hamuje aktywność komórek NK i nasi-
la proliferację limfocytów T. Estrogeny nasilają odpowiedź
immunologiczną, pobudzają funkcje komórek supresoro-
wych, zwiększają liczbę neutroftli, a prostaglandyny PGE,
hamują aktywację limfocytów T. Wzrost poziomu korty-
zolu w osoczu powoduje osłabienie reaktywności typu ko-
mórkowego, nasilenie funkcji limfocytów TH,. Przewaga
TH, (IL-4, IL-10) nad TH, (IFN-y, IL-2) jest spowodowana
działaniem cytokin.
........................................................ ~?:~~-~-~.:.<;!:~~'?!!:.~~.1?.~~-~~~?.'?~ ............................................ .
~ Zakażenia występujące u kobiet
przed zajściem w ciążę i w ciąży
Zakażenia układu moczowego
BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY (BACTERIURIA)
Jest to znamienny bakteriomocz, którywystępuje przed
okresem ciąży, ale jest rozpoznawany zwykle w czasie jej
trwania. Bakteriomocz bezobjawowy zdefiniowany jest
jako obecność więcej niż 105 bakterii w l ml moczu, bez
objawów klinicznych i wykładników laboratoryjnych in-
fekcji układu moczowego. Częstotliwość jego występowa­
nia w ciąży waha się od 2% do 7% i dotyczy głównie wie-
loródek. Ciąża, wbrew pozorom, nie predysponuje do bez-
objawowej bakteriurii, ale wraz z jej zaawansowaniem ry-
zyko się zwiększa. Obserwowany rozwój bakteriurii już
w pierwszym miesiącu ciąży może mieć związek z obniże­
niem zdolności zagęszczania moczu oraz z anatomicznymi
i funkcjonalnymi zmianami w układzie moczowym zacho-
dzącymi w czasie jej przebiegu. Sytuacja ulega komplika-
cji, gdy te fizjologiczne zmiany nakładają się na istniejące
nieprawidłowości anatomiczne lub czynnościowe. Ryzyko
wystąpienia wzrasta jeszcze bardziej u pacjentek z zaburze-
niami odporności organizmu, chorych na AIDS, cukrzycę,
ciężarnych z niedokrwistością lub kamicą nerkową. Wpływ
mają również warunki socjalno-ekonomiczne i wiek (u ko-
biet starszych częściej). Kryterium diagnostyczne stanowi
badanie bakteriologiczne, które w praktyce klinicznej wy-
konuje się zazwyczaj jednorazowo (w Polsce nie ma zaleceń
co do przesiewowego badania bakteriologicznego moczu).
Prawidłowo badanie przesiewowe powinno być wykonane
między 12. a 16. tygodniem ciąży (lub podczas pierwszej
wizyty, gdy ta odbywa się później), a ponowne badanie na-
leży rozważyć u kobiet z dużym ryzykiem reinfekcji (ano-
malie układu moczowego, anemia sierpowata, zagroże­
nie porodem przedwczesnym). W około 90% przypadków
czynnikiem etiologicznym jest E. coli. Izolacja więcej niż
jednego gatunku lub obecność bakterii z rodzaju Lactoba-
dllus albo Propionibacterium wskazuje na zanieczyszcze-
nie pobranego materiału. Natomiast izolacja tylko jedne-
go gatunku z rodzaju Lactobacillus i obserwowana wysoka
liczba kolonii tej bakterii jest wskazaniem do leczenia.
Bakteriomocz bezobjawowy rzadko ulega samoistne-
mu wyleczeniu, może przechodzić w zapalenie pęcherza
moczowego lub w postać przewlekłą (utrzymującą się po
porodzie). W około 25-30% przypadków dochodzi do roz-
woju pełnoobjawowej infekcji w postaci odmiedniczkowe-
go zapalenia nerek. Bakteriuria podczas ciąży ma większą
zdolność do progresji w tym kierunku w porównaniu z ko-
bietami niebędącymi w ciąży. Wydaje się, że bezobjawo-
wy bakteriomocz prawidłowo rozpoznany i leczony po-
zostaje bez wpływu na przebieg ciąży. Nieleczony zwią­
zany jest ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia porodu
przedwczesnego, małą masą urodzeniową i śmiertelnością
okołoporodową noworodków.
462
Zazwyczaj na początkowym etapie leczymy
empirycznie. Wybór preparatu może także
antybiogramie. Krótka terapia (3-7 dni)
dziej skuteczna od jednodniowej, chociaż pojjed:f'Ilcza. 1
kę fosfamycyny stosuje się w celu miJnin1aliiza<:ji
cji płodu na chemioterapeutyki (3 g p.o.). Oo•l:vinalnv'
terapii w ciąży wynosi 3 dni. Dłuższa terapia nie
je możliwości ponownej bezobjawowej ua.~"~'m"ru·
czeniu stosujemy penicyliny i cefalosporyny
7 dni: amoksycylinę 500 mg p.o. co 12
linę i kwas kławuJanowy 500 mg p.o. co 12
leksynę 500 mg p.o. co 12 godzin). Przez S do
się nitrofurantoinę 100 mg p.o. co 12 godzin.
toiny i trimetoprymu unika się w I trymestrze,
midów przed porodem. Fosfamycyna jest lekiem
nym w ciąży. W przypadku niepowodzenia lub
nia nawrotom czas terapii ulega wydłużeniu.
rapię supresyjną, gdy bakteriuria występuje po 2lub
kursach terapii (nitrofurantoina na noc 50-100 mg do
ca ciąży). .
Powtórne badanie bakteriologiczne powinno być · ·
konane 7 dni po zakończeniu terapii, a następnie
rzane co miesiąc aż do zakończenia ciąży.
Więcej danych o zakażeniach układu
przedstawiono w rozdziale 30.
Gruilica (tuberculosis)
Gruźlica jest chorobą zakaźną wywołaną przez prątki
cobacterium tuberculosis (powyżej 90% infekcji) i
bacterium bovis; najczęściej dotyczy płuc. U l/3
każonych prątkiem gruźlicy może dochodzić rmvmez •092;
rozwoju pozapłucnych ognisk choroby, co
nie większość nowych przypadków tej choroby w
rozwiniętych. U 5-13% kobiet rozwija się gruźlica
rozrodczego, najczęściej w postaci niepłodności,
miesiączkowania, a także przewlekłego stanu za]palneJidl)
w miednicy mniejszej. Niewielki odsetek dotyczy
w okresie pomenopauzalnyrn, u których wv·steouiie
licze zapalenie błony śluzowej macicy. Okres
makalogicznego obejmuje 6 miesięcy. ł'r:letrwate
ny w miednicy mniejszej i nawrót objawów po
wskazaniem do interwencji chirurgicznej (usunięcie
du rodnego). Pozapłucna postać gruźlicy nie jest
ścią również u kobiet w ciąży, szczególnie u tych z
wymi objawami.
Objawy gruźlicy płuc są zwykle nieswoiste, mt:cnar•"'"''
!erystyczne. U kobiety w ciąży, u której W\•st<:outia:
kaszel trwający ponad 3 tygodnie, łatwe męczenie
mierna potliwość, gorączka i utrata masy ciała,
się wyjaśnić innymi przyczynami, należy w rmmu:o~ra~.;
niu uwzględnić gruźlicę. Chorobami pr<:dy·sp•omJjącyJni
m.in. cukrzyca i zakażenie HIV lub
nie płuc u kobiet w ciąży, niepoddające się
tykoterapii, może sugerować proces
jeśli w obrazie RTG stwierdza się obecność
nej). Przebieg choroby w ciąży ma często cn:•ra.Kr~,rr•notsn:u-.
\';~· Rozdzial29 • Zakażenia w położnictwie i ginekologii
~:':,:····································································································································································
l~y,'_ze wz~lędu na trudnośc~ diagnostyc:?e (np. utru~iona
~-'i~bserwaCJa spadku masy ciała, czy dosc powszechnie wy-
!l'i~tępująca w ciąży łatwość męczenia się), ale patogeneza jest
&%cientyczna jak poza jej okresem. Ciąża nie jest czynnikiem
'q~tyroulującym przejście z utajonej do czynnej postaci cho-
~~roby. Rutynowe badanie przed ciążą (test tuberkulinowy)
~/,\i-kierunku utajonej infekcji gruźliczej zalecane jest jedy-
;{')iie w grupie kobiet z istniejącym wysokim ryzykiem przej-
~~'śi:ia postaci utajonej w postać czynną (kobiety z infekcją
~(:li:rv. w trakcie terapii immunosupresyjnej, niedawno zain-
iĘ:fekowane prątkiem gruźlicy). Pomirno braku rekomendacji
~{formalnego wprowadzenia do diagnostyki w ciąży testu
~~tuberkulinowego oraz interferonu gamma release assays
~UGRAs) oba testy można bezpiecznie wykonywać w tym
~(·okresie. jeżeli nie występują wymienione czynniki ryzy-
\:k. zarówno testy, jak i leczenie powinny być odroczone do
~;okresu 3 miesięcy po porodzie. Jeżeli kobieta zaszła w cią­
~:żę w trakcie leczenia postaci utajonej - terapię należy kon-
j'\ynuować. Lekiem z wyboru jest izoniazyd (5-300 mg/kg/
;: dobę przez 9 miesięcy), również w kombinacji z pirydoksy-
~'~ą (25 mg/dobę). W przypadku złej tolerancji lub oporno-
h-'śct na izoniazyd można stosować ryfaropicynę przez 4 mie-
~:~ące. Trzeba jednak pamiętać, że ciąża i wczesny okres po-
i:':porodowy mogą zwiększać ryzyko hepatotoksyczności izo-
?'niazydu, a więc przed i w trakcie leczenia należy kontrolo-
~'\'Vać poziom bilirubiny, aminotransferaz, HIV, HCV, HBS.
'''Leczenie przerywamy, gdy stwierdzamy objawy i 3-krotny
i'~zrost ALT lub gdy brak jest objawów, ale obserwuje się
{S:krotny wzrost ALT. U pacjentek z pozytywnymi testami
ii. potwierdzającymi postać utajoną choroby należy przepro-
~~-wadzić badanie kliniczne wykluczające postać czynną.
·:>. Czynna postać gruźlicy u kobiet ciężarnych przebie-
{ga i jest diagnozowana podobnie jak u niebędących w cią­
i; :ży kobiet Szczególną uwagę należy zwrócić na możliwość
:·_występowania pozapłucnych ognisk choroby oraz na towa-
'•:rzyszącą infekcję HIV. Leczenie przeciwwirusowe rozpo-
icczynamy po 8 tygodniach od rozpoczęcia leczenia przeciw-
;. prątkowego.
:>: Uważa się, że gruźlica nie ma wpływu na ciążę. Prąt­
:,_ ki gruźlicy mogą przechodzić przez barierę łożyskową, ale
:·w praktyce zdarza się to rzadko. Infekcja płodu może roz-
: winąć się po aspiracji wód płodowych w trakcie porodu lub
: u noworodka pozostającego pod opieką matki chorującej
. na gruźlicę. Zajście w ciążę w czasie leczenia czynnej gruź-
licy nie jest wskazaniem ani do przerwania prowadzonej
· terapii, ani do terapeutycznego zakończenia ciąży. Opisano
· przypadki porodów przedwczesnych, urodzenia noworod-
ków z małą masą ciała oraz zwiększoną śmiertelność oko-
łoporodową. Dotyczy to jednak przypadków późno rozpo-
znanej gruźlicy lub osób nieprzestrzegających zasad syste-
matycznej terapii.
Diagnostyka gruźlicy opiera się na badaniach bakterio-
logicznych, obrazowych i teście tuberkulinowym.
Wykonanie zdjęć radiologicznych u ciężarnej musi za-
Wsze być decyzją przemyślaną. Robi się to zwykle w II try-
mestrze przy zastosowaniu specjalnych osłon.
··················································································463
·
Odczyn tuberkulinowy jest podczas ciąży przejściowo
osłabiony, jednak naciek i średnica > lO mm są uznawane
za wynik dodatni.
Według zaleceń WHO, u kobiet w ciąży z gruźlicą moż­
na stosować klasyczną terapię czterolekową przez okres
6 miesięcy (izoniazyd, ryfampicyna, etambutol, pirazy-
namid - przez 2 miesiące, następnie izoniazyd i ryfaropi-
cyna przez 4 miesiące). Gdy przez pierwsze 2 miesiące nie
stosujemy pirazynamidu (lek stosowany przy współistnie­
jącej infekcji HIV, gruźliczym zapaleniu opon mózgowo-
-rdzeniowych, zaawansowanej postaci choroby, wobec
prątków opornych na inne leki), to leczenie kontynuujemy
izoniazydem i ryfaropicyną przez 7 miesięcy. Jeżeli gruź­
lica jest wywołana przez szczepy prątków wrażliwych na
wymienione leki, to przestrzeganie reżimu terapii prowa-
dzi do wyleczenia. Nie ma wskazań do zaprzestania kar-
mienia piersią w trakcie leczenia utajonej bądź aktywnej
postaci gruźlicy lekami pierwszego rzutu. Należy pamię­
tać o zapobieganiu występowaniu czynności skurczowej
macicy (poronienia i poród przedwczesny), suplementacji
witamin, prawidłowym odżywianiu się i wypoczynku. Na-
tomiast gdy występuje wieleoporność na leki pierwszego
rzutu, zmuszeni jesteśmy sięgnąć po leki potencjalnie tok-
syczne dla płodu (streptomycyna, kanamycyna, amikacy-
na), ale musi to być terapia prowadzona pod ścisłą kontrolą
kliniczną i biochemiczną (obserwacja w kierunku hepatitis,
ocena poziomu aminotransferaz i bilirubiny co miesiąc).
Należy pamiętać, że kobiet w ciąży nie szczepi się prze-
ciwko gruźlicy (szczepionka zawiera żywe bakterie).
Dokładne informacje dotyczące kliniki, diagnostyki
i leczenia grużlicy są przedstawione w rozdziale 42.
Zakażenia układu pakannowego
ZAKAŻENIA WYWOŁANE PRZEZ lfELICOBACTER PYLORI
Badania epidemiologiczne wykazały, że u kobiet niebę­
dących w ciąży infekcje wywołane przez H. pylori pozostają
w związku z występowaniem zespołu policystycznych jaj-
ników. Natomiast u mężczyzn mogą być rozpatrywane jako
jeden z elementów tzw. czynnika męskiego niepłodności.
Zakażenia wywołane przez H. pylori są odpowiedzial-
ne za zapalenie błony śluzowej żołądka, chorobę wrzodo-
wą żołądka i dwunastnicy, które podczas ciąży występują
rzadko. Zakażeniu sprzyja niedożywienie - wykazano, że
zakażenie H. pylori częściej występuje u kobiet ciężarnych
ze środowiska o niskim: statusie socjalno-ekonomicznym.
Podczas ciąży fizjologicznej przewód pokarmowy po-
dlega zmianom anatomicznym i czynnościowym, co
w znacznym stopniu utrudnia prawidłową diagnostykę
ewentualnej patologii, a trudności diagnostyczne narasta-
ją w miarę zaawansowania ciąży (ucisk powiększającej się
macicy). Objawami zakażenia H. pylori mogą być takie su-
biektywne objawy, często towarzyszące ciąży, jak zgaga,
bóle brzucha, nudności, wymioty, bóle w nadbrzuszu lub
w prawej okolicy podżebrowej. Koncentrowanie się wyłącz­
nie na leczeniu refluksu żołądkowo-przełykowego Wystę­
pującego w ciąży często prowadzi do zaniechania badań
 CZJ;ŚĆ
····························································································································································
w kierunku zakażenia H. pylori. U ciężarnych z infekcją
H. pylori ponad 2-krotnie częściej występują niepowścią­
gliwe wymioty ciężarnych, szczególnie w grupie Afryka-
nek. Również u kobiet, u których występuje stan przedrzu-
cawkowy częściej stwierdza się tego typu infekcje.
Zakażenie H. pylori nie ma związku z występowa­
niem przedwczesnej czynności skurczowej macicy i nie ma
wpływu na masę urodzeniową noworodków lub śmiertel­
ność. okołoporodową matek i ich dzieci.
U kobiet w ciąży lekami pierwszego rzutu są prepara-
ty zobojętniające kwaśną treść żołądkową. W przypadku
braku poprawy stosuje się blokery receptora histaminowe-
go H 2• Należy unikać podawania inhibitorów pompy pro-
tonowej. Stosowanie tetracyklin podczas ciąży jest prze-
ciwwskazane.
Borelioza z Lyme
Borelioza z Lyme zdiagnozowana i leczona przed zajściem
w ciążę nie ma wpływu na jej przebieg i stan zdrowia uro-
dzonego noworodka. Przebieg kliniczny zakażenia Borre-
lia burgdorferi w czasie ciąży jest podobny do powszechnie
obserwowanego. Drobnoustrój ten może przekraczać ba-
rierę łożyska, ale choroba prawidłowo leczona nie predys-
ponuje do uszkodzenia i/lub śmierci płodu. Nie stwierdzo-
no związku pomiędzy występowaniem wad wrodzonych
u noworodków i zakażeniem B. burgdorferi. Do tej pory
nie zdefiniowano również wrodzonego zespołu boreliozy
z Limy.
Ugryzienie przez kleszcza lub bezobjawowe zakaże­
nie w czasie ciąży, potwierdzone wynikami badań serolo-
gicznych, nie stanowi ryzyka dla przebiegu i zakończenia
ciąży.
Bóle głowy w przebiegu boreliozy mogą być wczesnym
objawem zakażenia OUN. Objawy zapalenia opon mózgo-
wo-rdzeniowych są identyczne jak poza okresem ciąży:
ostry początek, gorączka, sztywność karku, objawy mó-
zgowe, zaburzenia świadomości, nadwrażliwość na bodź­
ce zewnętrzne, objawy ogniskowe. Często niepowściągli­
we wymioty ciężarnych są jedynym objawem toczącej się
choroby.
Diagnostyka jestpodobna jak poza okresem ciąży, a cho-
robęróżnicujesiezzapaleniemoponmózgowo-rdzeniowych
o etiologii wirusowej. W przypadku stwierdzenia zakaże­
nia B. burgdorferi w czasie ciąży dopuszczalne jest jedynie
podawanie antybiotyków 13-laktamowych.
Optymalny sposób leczenia boreliozy u kobiet w cią­
ży nie został" opracowany. Ze względu na nasilony odruch
wymiotny leki podaje sie parenteralnie: penicyliny i cefa-
losporyny (ceftriakson, cefuroksym, cefotaksym). W przy-
padku uczulenia na penicylinę wprowadza się erytromycy-
nę i jej pochodne. Nie należy stosować doksycykliny i in-
nych tetracyklin. Stosuje się również leki przeciwbólowe,
rozkurczowe, pełne nawodnienie. Monitoruje się stan pło­
du (KTG, USG). Leczenie przynosi najlepsze rezultaty, je-
śli zostanie zastosowane wcześnie w przebiegu choroby. Do
··················································································464··············································································
I! • CHOROBY NARZ4DÓW l UKŁADÓW
tej pory nie wykazano możliwości transmisji B.
podczas karmienia piersią.
Dokładne dane dotyczące boreliozy
w rozdziale 35.
Zakażenia nabyte w ciąży
ZAKAŻENIA WYWOŁANE PRZEZ PACIORKOWCE
Wiele gatunków paciorkowców kolonizuje w
kach fizjologicznych układ oddechowy, przewód
wy oraz drogi moczowe. Paciorkowce ....,.-~ 1 ....
niejszych patogenów u ludzi i stałym elementem
teryjnej pochwy u 15-30% kobiet ciężarnych.
Czynnikami etiologicznymi w zakażeniach
kowcowych są: enterokoki (Enterococcus),
13-hemolizujące (Group B Streptococcus-
ce grupy A. paciorkowce ropne (Stre}rto•=occus
oraz dwoinki zapalenia płuc (StTe}>to•:occus
Najczęstszą przyczyną zakażeń u kobiet w
kawce 13-hemolizujące. Wywołują one bal,te:rio:mocl
objawowy, infekcje dróg moczowych (zapal1enie
odmiedniczkowe zapalenie nerek), zapalenie
w ciąży, u których leczono bakteriomocz bezollja,wo·W1
wołany przez GBS, nie wymagają wykonania
skriningu bakteriologicznego (wymaz z pochwy i
tu) pomiędzy 33. a 37. tygodniem ciąży. Natomiast
u nich rozważyć profilaktyczne podanie antybiotyku ·
czas porodu. Paciorkowce 13-hemolizujące są także ·
czyną zakażeń wewnątrzowodniowych i oo:toe:ow'Vciłr
palenia błony śluzowej macicy, sepsy poło~~o..,,ej,
mii) oraz poporodowych infekcji noworodków.
lub nawracające infekcje dróg moczowych oraz
Ie przerwanie ciągłości błon płodowych
cjom wewnątrzowodniowym. Do zakażenia najcz1;ściej
chodzi drogą wstępującą, rzadziej zstępującą,
istniejącym zapaleniu przydatków, lub drogą
- przez łożysko. Diagnostyka jest oparta
kim na badaniach bakteriologicznych - pobranie
(z pochwy i z odbytu), hodowla bakterii oraz
antybiogramu. Powyższe postępowanie oraz
wa antybiotykoterapia to najbardziej skuteczna
kawczesnych zakażeń noworodka.
Najcięższą postacią zakażenia paciorkowcowego
worodków jest postać piorunująca, przebiegająca z
niem płuc, opon mózgowo-rdzeniowych i posocznicą.
sto ze wstrząsem septycznym.
Szczegółowe dane dotyczące zakażeń pa•ciork<Jw•:OVI')
zostały przedstawione w rozdziale 42.
Zakażenia podczas ciąży wywołane wirusami:
ki, cytomegalii, VZV, HAV, HBV, HCV, HIV i
sem B19, pierwotniakiem Toxoplasma
bladym są opisane w rozdziale 19 i rol:dz;iałacll droty•cz:tcyt)l!~
wymienionych drobnoustrojów.
 .••.••.•••.•.•.••...•....•..•...••.•••..•~~~:'!.~?..~~~~!'.i!':~.P.':'!?.~.i!:~!:!.~~':!<!!!':'~!..•.•...•...•...••..•.....•.•.................•.••.•
w ginekologii
zakażeń u dziewczynek przed okre-
oin~e~rania Jest zapalenie pochwy i sromu (vulvovagi-
okresie są to zapalenia niespecyficzne (trud-
jeden czynnik etiologiczny) i najczęśdej odpo-
za nie jest mieszana flora bakteryjna, niejedno-
pochodząca z jelita grubego. Ze względu na swoją
srom dziewczynek przed okresem dojrzewania nie
dostatecznej bariery zabezpieczającej przed wy-
infekcji (brak owłosienia łonowego, nie w pełni
wargi sromowe, niedostateczna ilość tkanki
-srom ziejący). Również nieprawidłowe nawy-
Iigic~nic:zne,lub ich brak, sprzyjają zakażeniom. W akre-
brak jest stymulacji estrogenowej, a więc nabłonek
jest niezróżnicowany.
czynników etiologicznych zakażeń bakteryjnych
paciorkowce p-hemolizujące grupy A (Streptococ-
Haemophilus influenzae, padarkowce gru-
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus.
również izolację Shigella sonnei i Yersinia entero-
Epidemiologia zakażenia S. pyogenes nie jest do
wyjaśniona. Najczęściej są to paciorkowce poeho-
z gardła, a 65% infekcji dotyczy okresu jesiennego.
w okresie przedpokwitaniowym zaka-
najczęściej na skutek nieprawidłowych na-
higienicznych dziecka. Transmisja patogenu z jamy
w okolice sromu odbywa się za pośrednictwem pal-
Dotyczy to głównie dziewczynek około S. roku życia.
Czynnikami etiologicznymi mogą być również: C. al-
(dotyczy to głównie dzieci leczonych antybiotykami
chcoruiia."rch'na cukrzycę, dziewczynek używających
a także wykorzystywanych seksu-
En.t~ro&cius vermicularis (do zarażenia dochodzi naj-
kontakt z osobą zarażoną - pościel, przed-
~i!Iioty,co,dziemJeg;oużytku, drogą wziewną, a takie nawyki,
wJeJadlanie palców do ust, przedmiotów typu ołówki,
dłllgo,pisiy, a także obgryzanie paznokci, zwiększają
;,puożliwo:ść inwazji pierwotniaka). Nierzadko dochodzi do
wirusami HPV typu 6 i 11 oraz Herpes simplex.
nieswoiste, wspólne dla infekcji wywołanych
etiologiczne: upławy, obrzęk, rozla-
:;neza<:zeJcwieniien,ie okolicy sromu i odbytu, ból, pieczenie,
bolesne oddawanie moczu, zatrzymanie moczu, za-
odbytu. Zaka:i:enia wirusowe mają z kolei postać
u kobiet dorosłych. Jest to ubytek nabłonka, krwa-
;:Wiący przy dotyku.
" Przed rozpoczęciem terapii trzeba wykluczyć uraz,
:obecność ciała obcego, patologię układu moczowo-płcio­
:,wego, nowotwory i możliwość seksualnego wykorzysty-
;Wania dziecka (szczególnie gdy izolujemy N. gonorrhoeae,
;C. trachomatis i T. vaginalis).
l'
;ZAKAżENIA U NASTOLATEK
' Zakażenia narządu rodnego u nastolatek występują
,częściej niż w okresie przedpokwitaniowym i jest to naj-
~················································································465·················································································
częściej zapalenie pochwy i sromu (vulvovaginitis). Czyn-
nikiem odpowiedzialnym za utrzymanie równowagi biolo-
gicznej w pochwie w tym okresie jest Lactobacillus, a także
morfologia błony śluzowej i procesy w niej zachodzące.
Podobnie jak u kobiet dojrzałych, czynnikami etio-
logicznymi u nastolatek są C. albicans, T. vaginalis i flora
beztlenowa odpowiedzialna za wystąpienie bakteryjnej wa-
ginozy. Przyczyny i przebieg tych zakażeń są podobne jak
u kobiet dorosłych. U nastolatek z tzw. ektopią na części
pochwowej szyjki macicy często dochodzi do kolonizacji
C. trachomatis, co predysponuje również do infekcji N. go-
norrhoeae. Konsekwencją nieleczenia zapalenia pochwy
i sromu o tej etiologii może być rozwój zapalenia w mied-
nicy mniejszej (pelvic inflammatory disease - PID), co
w przyszłośd może prowadzić do rozwoju ciąży pozama-
cicznej lub ni::płodności.
Transmisja C. trachomatis odbywa się drogą kontaktów
płdowych. W ostatnich dwóch dekadach na skutek zdecy-
dowanego obniżenia wieku inicjacji seksualnej dziewcząt
obserwuje się wzrost częstości występowania u nastolatek
infekcji spowodowanych C. trachomatis. Około 70% infek-
cji przebiega z objawami, które nie są specyficzne. Oprócz
klasycznej formy zapalenia układu moczowo-płciowego,
choroba może przyjmować formy pozagenitaJne (conjunc-
tivitis, arthritis, perihepatitis, peritonitis). Drogą wstępują­
cą możę prowadzić do PID (bóle w dole brzucha, gorączka,
ropne upławy, bolesne stosunki, bolesność w rzucie przy-
datków). Z reguły nie obserwuje się ciężkiego przebiegu
infekcji, natomiast może ona być przyczyną przewlekłe­
go bólu w podbrzuszu u nastolatek, który w konsekwencji
może pozostać niezdiagnozowany.
Diagnostykę i leczenie zakażeń u nastoletnich dziew-
cząt prowadzi się podobnie jak u kobiet dorosłych.
Piśmiennictwo
1. Rannqvlst P.D. Farsgren-Brusk U.B., Grahn-Hakansson E.E.:
Lactabadlllln the female genital tract In relatlon to other genital
mlcrobes and vaglnal pH, Acta Obstet Gynecol Scand 2006; SS:
726-735.
2. Anklrskala A.S. Uvarova E.V., Murav'eva V.V. l wsp.: Spocilic
features of normai vaglnal mielofiara In girls of preschool age,
Zh Mlcroblol Epidemlollmmunoblol2004; 4: 54-SS.
3. Eschenbach D.A., Thwln S.S., Patton D.L l wsp" Influence of
the narmai menstrual cycle on vaglnal tlssue. discharge, and
mlcloflora, CłO 2000; 30: 901-907.
4. Burton J.P. Devillard E. Cadleux P.A. l wsp.: Detectlon of
Atopoblum vaglnae In postmenopausal women by cultlvation-
-tndependent methods warrants further lnvestigatlon, l Cltn
Mlcrabiol2004; 4: 1829-1831.
S. Drews K., Słomko Z., Malinowski A. l wsp.: Immunologiczne
aspekty zakażeń perinatalnych, w: Zakażenia perlnatalne, red.
Z. Słomko, K. Orews, Ł l, PTMP, Paznań 2001, s. 52-66 (wyd. l).
6. Smaili F.. Vazquez, J.C.: Antlblotfcs for asymptomatic bacteriuria
In pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007, lssue
2.1:0000490.
1. Un K., filjarda K.: U.S. Preventlve Servlceslask Force. Screenlng
for asymptomatlc bacterturla In adults: evldence for the U.S.
Preventtve Servlces Task Force reafflrmatlon recommendatlon
statemenŁ Ann Intern Med 2008; 149:W20.
8. Yavasoglu l. Kucuk M. Clldag B, Arslan E., Gok M, Kafkas S"
A novel associatlan between polycystic ovary syndrame and
Hellcobacter pylorl. Am J Med Sd 2009; 33S: 174-177.
9. Aksoy H. Ozkan A., Aktas F.. Borokei B" Helicobacter pylort
seropositivlty and lts relationshlp wlth serum malondlaldehyde
 Część II• CHOROBY NARZ~DÓW l UKŁADÓW
• • • • • • • • • • • • • • • • o • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • o • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • o • o o •• o • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ~

and lipid profile In preeclampsla. J Oln Lab Anal 2009; 23: 12. Weyermann M., Brenner H., Adler G. l wsp" Hellcobacti
219-222. lnfectlon and the occurrence and severity of gastrOT
10. Sandven 1., Abdelnoor M., Neshelm B.l., Melby K.K.: Hellcobacter symptoms durlng pregnancy, Am J Obstet Gynecol 2
pylori infectłon and hyperemesis gravidarum: a systematlc:. 526-531. ·..
review and meta~analysls of case-.control studles. Acta Obstet 13. Thompson C., Macdonald M.. Sutherland S" A fllmlly ci
Gynecol Scand 2009;88: 1190-200. Chlamydla trachomalis lnfectlon, Br Med J 2001; 322: 14
11. Mnyanl C.N., Mclntyre J.A.: Tuberculosls In pregnancy, BJOG
2011; 118:226-231.

ll
::1

l ::'-;:i~
·i l~~

l·t~
1~:;A~

l'l
,)
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .:1
,466 ·::~

Układ
~żenie układu moczowego (ZUM) oznacza obecność
'~obnoustrojów w drogach moczowych położonych po-
;~ej zwieracza pęcherza moczowego. W warunkach
:~-fuwidłowych drogi te są jałowe. Drobnoustrojami wystę­
i'~jącymi w ZUM są głównie bakterie, rzadziej grzyby lub
msy.
ki.~:Pewne rozpoznanie ZUM wymaga wykazania zna-
iiiiennego bakteriomoczu (bakteriurii) w przypadku za-
lfrień
.~.:;.~'
bakteryjnych.
;'ll!J<ryteria rozpoznania znamiennego bakteriomoczu
'(ii:.Icteriurii):
~;,U osób bez objawów zakażenia układu moczowego wy-
~:\,':hodowanie z posiewu moczu drobnoustrojów w liczbie
1~:: 105 cfu (colony forming units - liczba kolonii drobno-
\:,:, ustrojów) w l ml moczu (cfu/ml). W praktyce skrót cfu
~h jest pomijany (jednorazowy wynik w 70% przypadków
:fu·i·-świadczy o ZUM, potwierdzony w drugiej, niezależnie
)'Y~pobranej próbce moczu świadczy o ZUM w 90% przy-
f{:; padków, gdy występuje ten sam drobnoustrój).
:.•: U kobiet z objawami klinicznymi ZUM:
~;l;:"- lO' pałeczek jelitowych (Escherichia coli) w l ml mo-
":'"' czu przy współwystępowaniu leukocyturii lub
:;·;:,_ 105 innych drobnoustrojów chorobotwórczych
)';~, w l ml moczu lub
;;:·:.- obecność każdej liczby drobnoustrojów w moczu
f_;L uzyskanym przez nadłonowe nakłucie pęcherza
fi:· moczowego.
l} U mężczyzn wykazujących objawy kliniczne zakażenia
k.-układu moczowego lO' drobnoustrojów chorobotwór-
f:i' czych w l ml moczu.
~\:: Stwierdzenie znamiennego bakteriomoczu w pasie-
)'!!~ moczu (przy zachowanych standardach pobrania jego
gtóbki na badanie bakteriologiczne - optymalna higie-
~ ujścia cewki moczowej, próbka pobrana ze środkowe­
go:strumienia moczu do jałowego naczynia) jest swoistym
~erium rozpoznania ZUM.
\i;
·::··············································································467'''"'''"'""""''"""''""''""''""'"""""''"'"'''""''"""''"""'"""""""""""'"""''"""""""
Rozdział lO
moczowy
.Stanisław Czekaiski
Pobranie do badania moczu uzyskanego na początku
mikcji (z początkowego strumienia) powoduje zwykle za-
nieczyszczenie próbki bakteriami znajdującymi się w cew-
ce moczowej, które nie wywołują objawów zakażenia.
U osoby niewykazującej objawów klinicznych ZUM bakte-
riomocz 10'-10' bakterii w mi moczu przemawia za takim
zanieczyszczeniem materiału lub zbyt długim czasem, jaki
upłynął między pobraniem moczu a wykonaniem badania
bakteriologicznego. Bakteriomocz w granicach 104-105 bak-
terii w ml moczu wskazuje na możliwość zakażenia. W obu
przypadkach (określanych jako bakteriomocz nieznamien-
ny) badanie należy powtórzyć.
Wspólnym, typowym, lecz nie w pełni swoistym obja-
wem laboratoryjnym ZUM jest leukocyturia (ropomocz).
Leukocytarię rozpoznaje się, gdy występuje:
• ponad 8-10 leukocytów w l mm' świeżego, nieodwiro-
wanego moczu przy badaniu mikroskopowym (co od-
powiada ponad S leukocytom w polu widzenia);
• ponad 10 leukocytów w polu widzenia przy badaniu
mikroskopowym odwirowanego moczu.
Stwierdzenie leukocyturii po wykluczeniu innych jej
przyczyn sugeruje ZUM, a przy współistnieniu ze zna-
mienną bakteriurią i objawami klinicznymi ZUM potwier-
dza rozpoznanie tej choroby.
Zakażenie układu moczowego u osoby, u której nie
występuje żadna patologia w odpływie moczu ani żadna
choroba lub inny czynnik ogólnoustrojowy upośledza­
jący zdolność obronną organizmu określa się mianem
niepowikłanego ZUM. Występuje ono niemal wyłącznie
u młodych kobiet. W pozostałych przypadkach ZUM okre-
śla się jako powikłane.
........................................................ ~~'!~.~-~.:~~~!'.'?!!'!:~~.1~?.~.~~~~~<?.~ ................................................. .
+ Epidemiologia
U około l% noworodków stwierdza się bakteriurię -
2-4-krotnie częściej u chłopców niż u dziewczynek.
U dziewczynek między l. a 10. rokiem życia częstość wy-
stępowania ZUM wynosi 1,2%. U około 5-6% dziewcząt
wykazuje się przynajmńiej jeden epizod ZUM między
S. a 18. rokiem życia. Między 15. a 24. rokiem życia 1-3%
kobiet ma bakteriurię. Częstość jej występowania zwięk­
sza się o l-2% w kolejnych dekadach życia, sięgając 10-20%
w dekadzie 6. lub 7. Podczas ciąży częstość występowania
bakteriurii sięga 4-10%. W ciągu całego życia 40-50% ko-
biet przebywa przynamniej jeden epizod ZUM. Aktyw-
ność seksualna kobiet jest ważnym czynnikiem sprzyjają­
cymZUM.
U mężczyzn między l. a 50. rokiem życia częstość
występowania bakteriurii utrzymuje się poniżej 1%, po
50. roku życia zwiększa się i w wieku 70 lat sięga 3%, nato-
miast u mężczyzn hospitalizowanych - 15%.
Dodatkowe czynniki sprzyjające występowaniu ZUM
(ich współistnienie stanowi podstawę rozpoznania powi-
kłanego ZUM) to:
Zastój moczu na każdym poziomie dróg moczowych.
Odpływ wsteczny pęcherzowo-moczowodowy.
Kamica moczowa.
Czynniki jatrogenne: cewnikowanie i instrumentacja
dróg moczowych.
Leczenie immunosupresyjne lub inny czynnik ogólno-
ustrojowy upośledzający zdolność obronną organizmu.
• Nadużywanie niesteroidowych leków przeciwzapal-
nych.
Cukrzyca i inne zaburzenia przemiany materii (dna
moczanowa, hiperkalcemia, hipokaliemia).
Inne choroby ogólnoustrojowe, w tym przewlekłe cho-
roby nerek.
Każde ZUM u osoby, u której współistnieją wymienio-
ne wyżej czynniki, uznaje się jako powikłane ZUM.
Cewnikowanie i inne instrumentacje dróg moczo-
wych są częstą przyczyną ZUM. Ryzyko zakażenia zwią­
zane z jednorazowym, krótkotrwałym utrzymywaniem
cewnika w pęcherzu moczowym wynosi od l% u młodych,
nieciężarnych kobiet do 20% u chorych hospitalizowanych
lub kobiet ciężarnych cewnikowanych przed porodem. Kil-
kudniowe utrzymywanie cewnika pęcherzowego powoduje
ZUM u 90-100% chorych.
~Etiologia
Ponad 95% wszystkich pozaszpitalnych ZUM jest wywo-
łane przez bakterie z grupy Enterobacteriaceae, a wśród
nich naJczęstszym patogenem jest Escherichia coli (około
90% przypadków). Naturalnym rezerwuarem tych bakte-
rii jest przewód pokarmowy, a zakażenie następuje zazwy-
czaj (w 95% przypadków) drogą wstępującą przez cewkę
············································································· .....
468
················································································:~~
+ Tabela 30.1. Porównanie odsetka zakażeń układu
go {ZUM) wywołanych przez różne bakterie uchorych
nych i hospitalizowanych. Uchorych zpowikła1~ymZU~I pro>fil b:ak-
teńi jest podobny jak uchorych
Rodzaj bakterii
0,0 0,7
moczową. U osób hospitalizowanych E. coli jest
ną około 50% ZUM. Odsetek ZUM wywołanych
ne bakterie u chorych pozaszpitalnych i ho:spitalizo·wa.n}"~
porównano w tabeli 30.1.
Występujące w tabeli 30.1 różnice są spclWCldo>wafi~
zwiększoną ekspozycją osób hospitalizowanych na
dzaje bakterii, częstym stosowaniem antybiotyków o
rokim spektrum działania, a także cewnikowaniem
rza moczowego i zabiegami na układzie moczowym.
Krwiopochodne ZUM występuje zaledwie w około
przypadków i jest zdeterminowane przez wirulencję
terii obecnych w krążeniu. Zakażenia kl"wi<lpClchodne:§iH
wywołane prawie wyłącznie przez Staphyloccocus
Pseudomonas aeruginosa i Salmonella.
Grzybicze ZUM są najczęściej wywoływane przez
tunki Candida. W większości przypadków występują
u chorych z cewnikiem Folleya w pęcherzu mr>eznwvriio~
którzy otrzymują antybiotyki o szerokim
datkowymi niekorzystnymi czynnikami są wspólristniejąc:~
cukrzyca i kortykosteroidoterapia.
Chlamydia trachomatis jest częstą przyczyną
teryjnego zapalenia pęcherza moczowego fn,ozvwacneoii:t
także ostrym zespołem cewki moczowej
cewki moczowej), rzadszą może być Ur<1aolasma
cum, która czasami u chorych z kamicą układu m<lczow·e"?';
go może powodować przewlekłe odrniedniczkowe
nie nerek.
ZUM wywołane przez wirusy jest rzadkie.
+ Patogeneza
Wystąpienie ZUM zależy od współdziałania trzech
wowych czynników: uropatogennych dr•lbilOtlStJrojojw
zjadliwości, sprawności naturalnych mechanizmów
;::............................................................... --~~~~~~ -~~- ~-~~~~-~.'?~~~ ................................................................ .
~hych układu mocz~w:ga przed zakażeniem oraz sytuacji
t~przyjających zakazemu układu moczowego.
:",-,. Czynnikami wpływającymi na rozwój reakcji zapal-
ihej układu moczowego, a także organizmu są: koloni-
~z.acja drobnoustrojów uropatogennych w jelicie grubym
!łw przedsianku pochwy, zdolność drobnoustrojów do wią-
;"iafiia się z nabłonkiem dróg moczowych i wstępująca dra-
\ga zakażenia od cewki moczowej do pęcherza moczowe-
tgo oraz wyższych poziomów układu moczowego. Zapale-
i:Die wywołane w układzie moczowym wiąże się z typowy-
~j;u objawami miejscowymi i stymulacją prozapalnych cy-
[:&,kin: interleukin IL-1, IL-6, IL-8, czynnika martwicy guza
~"(TNF) i białka C-reaktywnego (CRP). Objawy ogólne zapa-
r"ieoia mają różne nasilenie.
;;t" Razwojowi zapalenia w pęcherzu moczowym przeciw-
' działają trzy czynniki: eliminacja bakterii przy oddawaniu
·.moczu, antybakteryjne właściwości moczu i wewnętrzne
~mechanizmy obronne śluzówki pęcherza moczowego.
[; Zmiany anatomopatologiczne
.·:;:··
'Yl klinicznie objawowym ZUM śluzówka układu moczo-
;\vego makroskopowo wykazuje cechy zapalenia, a mikro-
iskopowo widoczne są nacieki z komórek zapalnych w ślu­
Zówce i podścielisku. W zakażeniach grzybiczych wystę­
:pują typowe naloty na powierzchni śluzówek. W ostrym
codmiedniczkowym zapaleniu nerek są one powiększone
;i mogą zawierać różną liczbę ropni. W przewlekłym orl-
imiedniczkowym zapaleniu nerki mogą być mniejsze, o nie-
' równej powierzchni, ze zniekształceniem układu kielicha-
•wc-miedniczkowego.
+Objawy kliniczne
·ZUM może przebiegać bezobjawowo (bezobjawowy bakte-
.riomocz). W klinicznie jawnym, najczęściej występującym
ZUM, charakterystycznym, lecz nie w pełni swoistym ob-
jawem są dolegliwości przy oddawaniu moczu (dyzuria).
Manifestują się one jako częstomocz, nykturia (oddawanie
zwiększonych ilości moczu w nocy), bolesne lub niebole-
sne parcie na pęcherz moczowy, z oddawaniem niewiel-
kich ilości moczu (pal/akisuria), pieczenie lub bolesność
przy oddawaniu moczu. Dyzurii mogą towarzyszyć ból nad
.spojeniem łonowym i bolesność przy ucisku podbrzusza.
Mocz może być mętny i mieć nieprzyjemny zapach. Wy-
.ciek z cewki moczowej jest swoistym objawem niebakteryj-
nego zapalenia pęcherza moczowego (dawniej nazywane-
go zespołem cewki moczowej). Typowym objawem ostrego
odmiedniczkowego zapalenia nerek jest ból w okolicy lędż-
Wiowej, o różnym nasileniu, czasami promieniujący w kie-
runku spojenia łonowego, który może być obu- lub jedno-
stronny. Objaw ten nie jest fÓwnież w pełni swoisty. W ba-
······························1······;...........................................469·················································································
daniu przedmiotowym okalica lędźwiowa jest bolesna przy
wstrząsaniu (dodatni objaw Goldflama).
ZUM towarzyszą ogólnoustrojowe objawy zapalenia
o różnym nasileniu. Ciepłota ciała przekraczająca 38"C,
a zwłaszcza wyższa niż 39"C, przebiegająca z dreszczami,
często towarzyszy ostremu admiedniczkowemu zapaleniu
nerek i jego powikłaniom. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe,
takie jak nudności, wymioty, bóle brzucha, czasami rów-
nież bóle głowy występują przy ciężkim przebiegu ZUM.
Najcięższe postacie ZUM przebiegają z obrazem klinicz-
nym sepsy (posocznicy).
+Przebieg ZUM
Zróżnicowany obraz kliniczny ZUM, wymagający często
odmiennego postępowania, spowodował wyodrębnienie
S następujących grup:
Młode kobiety z niepowikłanym ostrym zapaleniem
pęcherza moczowego.
Młode kobiety z nawracającym zapaleniem pęcherza
moczowego•
Młode kobiety z niepowikłanym ostrym odmiednicz-
kowym zapaleniem nerek.
Chorzy na powikłane ZUM (w tym wszyscy mężczyż­
nizZUM).
Chorzy z bezobjawowym bakteriomoczem.
W tym powszechnie zaakceptowanym podziale kli-
nicznym ZUM nie mieszczą się: niebakteryjne zakażenia
pęcherza moczowego, obejmujące ostre zapalenie cew-
ki moczowej (nierzeżączkowe lub rzeżączkowe), zapalenie
pochwy, a także przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie ne-
rek i jego powikłania, gruźlica układu moczowego, zapa-
lenie gruczołu krokowego, najądrza i jąder, które zostaną
omówione poniżej.
• Ostre niepowikłane zapalenie
pęcherza moczowego (cystitis
acuta) u młodych kobiet
Objawy kliniczne pojawiają się zazwyczaj nagle w posta-
ci nasilonych zaburzeń oddawania moczu (dyzurii), często
w ciągu pierwszej doby lub kilku dni po zadziałaniu czyn-
nika sprzyjającego (stosunek płciowy, przebywanie w nie-
korzystnych warunkach atmosferycznych), co sugeruje
zakażenie bakteryjne typowe dla ambulatoryjnych ZUM.
Brak ogólnych objawów zapalenia lub występują jedynie
stany podgorączkowe.
Jeżeli typowe dolegliwości pojawiły się po raz pierw-
szy i nie stwierdza się żadnych czynników obciążających,
rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych,
......................................................... ~~~-~-~.:~!!~~'?~:.!'!~1~~~-~~~:':~.«?.~ .......................................... .
gdyż czynnik etiologiczny jest wysoce przewidywalny
(Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus).
Leczenie empiryczne rozpoczyna się natychmiast, nie
czekając na wynik badania mikrobiologicznego moczu.
Zaleca się doustne leczenie trzydniowe (nie jednodnio-
we!) trymetaprymem 2 razy dziennie 100 mg lub tryme-
toprymem z sulfametoksazolem 2 razy dziennie 960 mg.
Jeżeli dane epidemiologiczne wskazują, że częstość wy-
stępowania oporności bakteryjnej na trymetaprym z sul-
fametoksazolem w danym regionie przekracza 20%, zale-
ca się, jako lek drugiego rzutu, fluorochinolon (np. cypro-
floksacynę 250-500 mg co 8 godzin, cefaleksynę 250-500
mg co 8 godzin, norfloksacynę 2 razy dziennie 400 mg lub
ofloksacynę 2 razy dziennie 200 mg). Lekami trzeciego rzu-
tu są anioksycylina/klawulonian 250-500 mg co 8 godzin
Leczeńie.Óbjawowe i wspomagające polega na podawa-
niu dużej ilości płynów i stosowaniu leków spazmolitycz-
nych (Scopolan, Buscopan) oraz ewentualnie przeciwbólo-
wych (Pyralgina, paracetamol).
Objawy z reguły ustępują w czasie 1-2 dni leczenia. Pa-
cjentka powinna zgłosić się do kontroli po 4-7 dniach od
zakończenia kuracji. Gdy nie zgłasza żadnych objawów,
dalsze leczenie jest zbyteczne. Jeżeli objawy utrzymują się,
wskazane jest wykonanie badania ogólnego moczu i bada-
nia bakteriologicznego (posiewu) moczu z antybiogramem.
Należy zalecić lek alternatywny, spośród wymienionych
wyżej, na 3-dniową kurację, do czasu uzyskania wyniku
badania bakteriologicznego moczu, który potwierdzi sku-
teczność podjętej terapii lub będzie stanowił podstawę do
zmiany leku, zgodnie z wrażliwością wyhodowanych bak-
terii. Wówczas leczenie należy stosować przez 7 dni i wyko-
nać badanie kontrolne. .
+ Niebakteryjne zakażenie pęcherza
moczowego oraz ostre nierzeżączkowe
zapalenie cewki moczowej
Objawy dyzuryczne rozwijają się stopniowo i nasilają, gdy
dochodzi do zapalenia pęcherza. W wywiadzie często uzy-
skuje się informację o nowym partnerze seksualnym lub
towarzyszących objawach zapalenia pochwy i sromu. Roz-
poznanie ustala się wstępnie na podstawie obrazu klinicz-
nego.
W posiewie moczu, w około 40% przypadków, wykry-
wa się Chlamydia trachomatis lub w podobnym odsetku
Ureaplasma urealyticum, a w około 20% przypadków- Tri-
chornonas vaginalis, rzadko inne drobnoustroje. W bada-
niu ogólnym moczu stwierdza się leukocyturię.
Leczenie empiryczne przy podejrzeniu zakażenia Chla-
mydia trachomatis polega na podaniu doustnym doksycy-
ldiny, 2 razy 100 mg przez 7 dni. Lekiem drugiego rzutu
jest Davercin 750 mg, a następnie 500 mg co 12 godzin Przy
podejrzeniu zakażenia Ureaplasma urealyticum stosuje się
spektynomycynę 2 g jednorazowo, domięśniowo. Zakaże-
··················································································
'-470
·············································································
nie Trichamanas vaginalis leczy się, podając
2 g jednorazowo. Przy braku efektu leczenia
ogólne i bakteriologiczne badanie moczu,
czenie zgodnie z wynikami badania baltteJriollogiczr
ę Ostre rzeżączkowe zapalenie
cewki moczowej
Objawem swoistym jest wyciek z cewki ......, .....uwe1
objawy są takie jak w ostrym nierzeżączko•wym
cewki moczowej. Diagnostyka mikrclbi<Jlolgic:zna
z cewki moczowej i posiewu moczu pozwala na
Neisseria gonorrhoeae; występuje leukocyturia.
Leczenie empiryczne rozpoczyna się od
ny opornej na beta-laktamazę, np. cefotaksym l g
niowo lub ceftriakson 0,25-0,5 g domięśniowo,
przez 3 dni, czasami przez 7 dni. Lekiem drugiego
jest spektynomycyna 2 g - l dawka domięśniowo w
rzeniu z doksycykliną 100 mg co 12 godzin przez 7
leży przestrzegać zasady równoczesnego leczenia
seksualnego. Kontrolny posiew wymazu z cewki
i posiew moczu powinno się wykonać u kobiet
miesiączce, a u mężczyzn po 10 dniach od ro2:poczę:d
czenia.
~ Zapalenie pochwy
Swoistymi objawami są upławy, świąd sromu,
sunki płciowe, towarzyszące nieswoistym objawom
rycznym. Leczenie powinien prowadzić ginekolog.
+ Nawracające zapalenie pęcherza
moczowego u młodych kobiet
Objawy nawracającego zapalenia pęcherza
u młodych kobiet są analogiczne jak w ostrym
pęcherza. Za nawrót zakażenia uważa się
stąpienie objawów w okresie 10-21 dni i nhorr•n<ł t.•"n
mego drobnoustroju, który był przyczyną wc:ześJliejsze!W-~
zapalenia.
Zakażenie ponowne rozpoznaje się, gdy objawy
wiają się po co najmniej 21 dniach, przy obecności
drobnoustroju chorobotwórczego lub (znacznie
tego sarnego drobnoustroju, który był przyczyną
niego zapalenia. Ponad 80-90% przypadków na~vra,:ająć~
go ostrego zapalenia pęcherza moczowego jest spcJWClll!!~'
wane ponownym zakażeniem zewnątrzpochodnym
 ...........................................................~~~~!'!!.~~.~.~~~.!:'.'?~'?~ ................................................................ .
ajami chorobotwórczymi z okolic ujścia cewki ma-
j. Nawracające zapalenie pęcherza moczowego wy-
uje u ponad 20% młodych kobiet.
eżeli nawroty pojawiają się 3-krotnie lub częściej w cią­
aku to znaczy, że u kobiety występuje podatność na za-
' ·a, wymagająca znalezienia i usunięcia przyczyny.
iezbędne jest badanie bakteriologiczne moczu oraz
·a występowania leukocyturii. Po wyleczeniu ostre-
'pizadu zapalenia pęcherza należy zalecić konsultację
alogiczną, wykonanie badania ultrasonagraficzne-
nerek oraz pęcherza moczowego i na podstawie uzy-
• ych wyników zadecydować o dalszym postępowa­
, .diagnostycznym. Trzeba także wnikliwie ocenić, czy
ewystępują czynniki kwalifikujące do kategorii powi-
il@anego ZUM. Diagnostyka różnicowa jest taka sama, jak
~wiostrym niepawiklanym zapaleniu pęcherza moczowego
f"'fflnlodych kobiet.
::::.t<.::
~1.-
'.~'' U młodych kobiet, gdy nawrotywystępują 3 razy w roku
~:lub częściej, należy zdiagnozować ich przyczynę i po kon-
Jultacji nefrologicznej zalecić leczenie profilaktyczne.
·• Niepowikłane ostre odmiedniczkowe
. zapalenie nerek (pyelonephritis
·(. ·acuta) u młodych kobiet
:zespół objawów obejmujący typowy obraz ostrego zapale-
nia pęcherza moczowego i bóle w okolicy lędźwiowej jed-
. no- lub obustronne, czasami promieniujące do spojenia ło­
nowego oraz podwyższoną ciepłotę ciała, często w grani-
cach 38-39°C, z dreszczami - jest charakterystyczny, choć
nie w pełni swoisty dla ostrego odmiedniczkowego zapa-
··················································································471
lenia nerek (OOZN). Foczątek choroby jest nagły. W do-
kladnie zebranym wywiadzie dość często można uzyskać
informację, że pierwszym objawem choroby były dolegli-
wości dyzuryczne, gdyż w ponad 80% przypadków do za-
każenia nerek dochodzi drogą wstępującą. Droga ta deter-
minuje również rodzaj drobnoustrojów, którymi są w 80%
przypadków aropatogenne szczepy E. coli.
W badaniu przedmiotowym stwierdza się bolesność
okolicy lędźwiowej na wstrząsanie jedno- lub obustronne
(objaw Goldflama), bolesność nerki lub nerek przy bada-
niu oburęcznym oraz często bolesność uciskową okolicy
pęcherza moczowego.
Ogólne objawy stanu zapalnego mogą mieć różne nasi-
lenie. Zazwyczaj w początkowym okresie stan ogólny pa-
cjentek jest dobry, ciepłota ciała nie przekracza 38°C, bóle
w okolicy lędźwiowej i w podbrzuszu oraz objawy dyzu-
ryczne są miernie nasilone. W takich przypadkach lekarz
może podjąć decyzję o natychmiastowym rozpoczęciu am-
bulatoryjnego leczenia empirycznego, z podawaniem leków
drogą doustną, oraz leczenia objawowego, zalecając obser-
wację pacjentki. Jeżeli brak szybkiej poprawy lub gdy cie-
płota ciała sięga łub przekracza 39°C, objawy choroby są
nasilone, towarzyszą im bóle brzucha, a zwłaszcza nud-
ności i wymioty- stan kwalifikuje się jako ciężki, wyma-
ga natychmiastowej hospitalizacji i energicznego leczenia,
gdyż grozi powikłaniem w postaci sepsy (posocznicy).
Diagnostyka
Należy pobrać próbkę moczu na badanie ogólne i bakterio-
logiczne, a w ciężkich przypadkach także próbkę krwi na
posiew, z określeniem wrażliwości wyhodowanych drobno-
ustrojów na leki. W ponad 80% przypadków zakażeń po-
zaszpitalnych przyczyną znamiennej bakteriurii jest Esche-
richia coli, w pozostałych- drobnoustroje wywołujące ostre
zapalenie pęcherza moczowego. Najczęściej stwierdzana
flora bakteryjna w zakażeniach szpitalnych została przed-
stawiona w tabeli 30.1. Wyhodowanie bakterii z posiewu
krwi świadczy o zwiększonym ryzyku rozwoju sepsy.
W badaniu ogólnym moczu występuje nasilona leuko-
cyturia, często wałeczki leukocytame, czasami współist­
nieje erytrocyturia. W badaniach biochemicznych krwi
stwierdza się przyspieszony OB, leukocytozę, wysokie stę­
żenie CRP. W ciężkim przebiegu choroby może dochodzić
do podwyższenia stężenia kreatyniny, mocznika i kwa-
su moczowego w surowicy jako wskaźnika upośledzenia
czynności nerek lub odwodnienia spowodowanego obfity-
mi wymiotami.
W ostrym okresie choroby nie przeprowadza się ba-
dań obrazowych. Badanie ultrasonograficzne nerek i ukla-
du moczowego jest wskazane, gdy podejrzewa się czynni-
ki utrudniające odpływ moczu z dróg moczowych lub gdy
występują trudności diagnostyczne. W diagnostyce różni­
cowej należy uwzględnić w pierwszym rzędzie napad kolki
nerkowej, która zwykle przebiega bez objawów zapalenia,
charakteryzuje się głównie krwinkomoczem lub krwiomo-
........................................................ !:=~'~-~-~~.:.9~~!'.9~!.!!~'}~~~-~~~:':!'.<?~ ........................................... .
czem z niewielkąleukocyturią i jałowym posiewem moczu.
Rzadziej należy różnicować z kolką żółciową.
Leczenie ambulatoryjne można prowadzić, stosując leki
doustnie w przypadkach o lekkim przebiegu i gdy istnieje
możliwość dobrej współpracy z chorą w procesie leczenia.
Terapię należy rozpocząć natychmiast po pobraniu moczu,
wybierając empirycznie zazwyczaj preparat z grupy fluoro-
chinolonów (cyprofloksacyna 2 razy dziennie 250-500 mg,
norfloksacyna 2 razy 400 mg lub ofloksacyna 2 razy dzien-
nie 200 mg), rzadziej cefalosporyny I generacji (cefaloksy-
na, 2 razy dziennie 500-1000 mg lub cefadryna2 razydzien-
nie 500-1000 mg) oraz leczenie objawowe, jak w ostrym za-
paleniu pęcherza moczowego. Obowiązuje nadzór nad sta-
nem ogólnym chorej. W większości przypadków objawy
podmiotowe i przedmiotowe łagodnieją i ustępują w okre-
sie 48-72 godzin. Wynik badania bakteriologicznego mo-
czu może stanowić podstawę do zmiany leczenia. Terapię
trzeba kontynuować przez 10-14 dni.
leżeli gorączka i ból w okolicy lędźwiowej utrzymują się
dłużej niż 72 godziny od rozpoczęcia leczenia, chorobę na-
leży potraktować jako powikłane ZUM (powikłane ostre
odmiedniczkowe zapalenie nerek) i zalecić hospitalizację
na oddziale chorób wewnętrznych lub nefrologicznym.
~ Powikłane ZUM
Obejmują one każde
ZUM, które występuje u osoby
z czynnościowymi, metabolicznymi lub anatomicznymi
nieprawidłowościami układu moczowego albo współ­
istnieje z chorobami upośledzającymi odporność orga-
nizmu. Każde ZUM u mężczyzny należy traktować jako
powikłane. Do grupy powikłanych ZUM zalicza się także
zakażenie wywołane drobnoustrojami opornymi na anty-
biotyki. W początkowym okresie objawy nie różnią się od
występujących w niepowikłanych ZUM - od lekkiego za-
palenia pęcherza moczowego do zagrażającej życiu sepsy,
przebiegającej z niewydolnością nerek. Gorsza odpowiedź
na zastosowane leczenie empiryczne lub jej brak nasuwają
podejrzenie powikłanego ZUM. W diagnostyce niezbędne
jest wczesne uzyskanie wyniku badania bakteriologicz-
nego moczu i krwi, z określeniem wrażliwości drobno-
ustrojów na leki.
Leczenie
W zależnościod nasilenia objawów ZUM i chorób współ­
istniejących lekarz podejmuje decyzję, czy leczenie będzie
prowadził ambulatoryjnie, czy chory wymaga hospitali-
zacji. Natychmiast po pobraniu próbki moczu na badanie
bakteńologicżne i badanie ogólne rozpoczyna się leczenie
empiryczne. Zasady postępowania są analogiczne jak przy
leczeniu niepowikłanych ZUM. W wielu przypadkach wy-
wiad i badanie przedmiotowe sugerują istnienie przeszko-
dy w odpływie moczu, wskazując na konieczność inter-
·················································································· .............................................................................
472
wencji urologicznej w celu jej szybkiego USllDięcia:i
postępowanie przyczynowe, a leczenie ani:Vbiotvka
postępowaniem wspomagającym.
Srednio ciężki lub ciężki stan chorego,
wyżej 38"C, nudności, wymioty i bóle
ją na konieczność parenteralnego sto,so111a1li.a
ków w warunkach szpitalnych. Tako leki oie,rw...a,
wymienia się aropicylinę i.v. 500 mg co 6 godzin
rzeniu z tebramycyną i.v. 3-5 mg/kg m.c./dobę,
ne co 8 godzin lub z arnikacyną i.v. 15 mg/kg
8-12 godzin, rzadko z gentamycyną i.v. 3-~i m~>/~"'"".
co 8 godzin. Częściej rozpoczyna się terapię
giego rzutu: cefatoksym i.v. l g co 12 godzin
san i.v./i.m. 1-2 g co 24 godzin albo uAd.-.yuuaJKJ
nian 1,6-3,2 g i.v., co 4-6 godzin. W zależności od
klinicznego i wyniku badania bakteriologicznego
można dokonać zmiany w leczeniu.
Nie wolno pomijać nadzoru nad stanem
stępowania objawowego, obejmującego OclipO'Nie:clli
wodnienie, wyrównanie gospodarki
rozkurczowe i przeciwbólowe. Równolegle należy
choroby współistniejące.
+ Ropień korowo-rdzeniowy nerki
(abscessus carticomedullaris
Jest powikłaniem ostrego lub przewlekłego
kawego zapalenia nerek, Może być po:1ectync:zy
Występuje w przypadkach niedostatecznie sktttec:zneg
czenia przeciwbakteryjnego, w powikłanych ZUM
z upośledzoną odpornością. Przebiega jak
jednostronne odmiedniczkowe zapalenie nerek.
fia komputerowa ujawnia istnienie ropnia w 1mi:~żs:zun'
Niezbędna jest diagnostyka bakteriologiczna i
rapia, która wcześnie zastosowana, może pnJw•coz•c
leczenia. W przypadku braku poprawy Ko:meczr•y
bieg chirurgiczny.
4> Mnogie ropnie kory nerek
(nephritis apostematosa)
Do zakażenia kory nerek i rozwoju mnogich ropni
dzi drogą krwiopochodną. Źródłem infekcji są
zakażenia skóry, kości lub wsierdzia. U około 30%
w chwili wystąpienia objawów kiinicznych ropni
daje się wykryć pierwotnego źródła zakażenia.
ropni nerek sprzyjają: osłabienie odporności,
nana cukrzyca, przewlekła dializoterapia i
mowanie środków odurzających. W ponad 90%
ków zakażenie jest spowodowane gronkowcem
 ······· ....................................................~.~~~~~ .~~.:. ~.~~. ~.'?~!:'?~ ................................................................ .
coccus aureus). W obrazie klinicznym dominują
w okolicy lędźwiowej i objawy zapalenia nerek. W 70%
· adków występują również objawy związane z praw-
. dcbnym źródłem zakażenia. Chorzy bezwzględnie
· hospitalizacji. Tomografia komputerowa układu
ujawnia mnogie ropnie nerek. W leczeniu sto-
antybiotyki dożylnie oraz postępowanie jak w cięż­
zakażeniu ogólnoustrojowym.
~ ..:. ·opień okołonerkowy
~{abscessus perirenalis)
ti.l!::
i-1":;:
~~r-ć~
tJ'~t to ropny wysięk zlokalizowany między torebką nerki
flfpowięzią pokrywającą zewnętrzną powierzchnię nerki.
iWyS"tępuje jako powikłanie ropnia korowo-rdzeniowego,
:Jiinogich ropni nerek, roponercza, przewlekłego odmied-
~i\li:zkowego zapalenia nerek, rzadko wskutek zakażenia na
~adze krwiopochodnej. Czynnikiem sprzyjającym jest
~'@Crzyca (w około 25% przypadków) i inne stany osłabio­
~Kej,odporności.
~~ Zaleca się badanie USG, a metodą z wyboru jest tomo-
\gfafla komputerowa nerek. Leczenie chirurgiczne, pole-
~jąc~ ~a. drenażu ropnia, powinno być wdrożone jak naj-
~rsrueJ.
[~~:-
~t
~ Roponercze (pyonephros)
JfZ
/~zwija się jako powikłanie istniejącego wodonercza spo-
f)iiodowanego najczęściej kamicą układu moczowego. Za-
f~enie następuje drogą wstępującą. Klinicznie manifestu-
fj"bię jako ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. W ba-
\llaniach biochemicznych stwierdza się wykładniki ostre-
~go stanu zapalnego. Badaniem obrazowym z wyboru jest
~p!trasonografia układu moczowego lub tomografia kom-
)uterowa. Chory wymaga hospitalizacji i natychmiastowej
,interwencji urologicznej albo chirurgicznej, często sprowa-
;dzającej się do nefrektomii.
;+Martwica brodawek nerkowych
C (necrosis papillarum renalinum)
c-·;
Występuje jako powikłanie ciężkiego bakteryjnego od-
'll!iedniczkowego zapalenia nerek, współistniejącego z cu-
.krzycą i nasilonymi zmianami naczyniowymi oraz stward-
nieniem kłębuszków nerkowych, z zamkniętym odpływem
·moczu z nerki, z niedokrwistością sierpowatokrwinkową
lub z nefropatią analgetyczną. Zapalenie powoduje rozwój
··················································································473··················································································
ropni i zamknięcie cewek zbiorowych w piramidach nerko-
wych, co wywołuje martwicę tkanek przypominającą za-
wał, rozciągającą się od piramid nerkowych do rdzenia we-
wnętrznego nerki. Martwicze brodawki nerkowe mogą ule-
gać demarkacji i wpadać do moczowodu.
Objawy kliniczne i wyniki badań laboratoryjnych są
takie jak w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek
o ciężkim przebiegu, czasami z krwiomoczem lub kolką
nerkową oraz z oligurią lub poliurią. Chorzy wymagają ho-
spitalizacji i intensywnego, zwykle wielokierunkowego le-
czenia.
Inne rzadkie ciężkie postacie odmiedniczkowego za-
palenia nerek to zgorzelinowe odmiedniczkowe zapale-
nie nerki (pyelonephritis emphysematosa) i żółtakoziarni­
niakowe odmiedniczkowe zapalenie nerek (pye/onephritis
xantogranulomatosa).
~ Bakteriomocz bezobjawowy
(bacteriuria asymptomatica)
Wykonanie badania bakteriologicznego moczu stano-
wi standard postępowania w następujących przypadkach:
u kobiet ciężarnych, przed instrumentacją dróg moczo-
wych i zabiegami operacyjnymi na drogach moczowych,
u chorych przygotowywanych do przeszczepów narządo­
wych i dużych zabiegów operacyjnych, przed leczeniem
immunosupresyjnym oraz w przypadkach utrzymującej
się leukocyturii, u kobiet po wykluczeniu przyczyn gineko-
logicznych. Opinie na temat konieczności badań bakterio-
logicznych moczu u bezobjawowych chorych na cukrzycę,
przy braku zmian w badaniu ogólnym moczu są kontro-
wersyjne. Większość autorów uważa, że w takich przypad-
kach badanie bakteriologiczne moczu nie ma uzasadnie-
nia. Poza wymienionymi wyżej sytuacjami przypadkowo
wykryty bakteriomocz bezobjawowy nie jest wskazaniem
do leczenia.
Badania w kierunku bakteriomoczu bezobjawowego
należy wykonać u:
Kobiet w ciąży, gdyż jego obecność zwiększa ryzyko ob-
jawowego ZUM, przedwczesnego porodu i małej masy
urodzeniowej dziecka. Badanie bakteriologiczne moczu
należy wykonać przynajmniej raz we wczesnym okre-
sie ciąży (przy pierwszej wizycie lub między 12. a 16. ty-
godniem ciąży) i w przypadku wykrycia znamienne-
go bakteriomoczu zastosować leczenie, zgodne z wyni-
kiem posiewu, przez 3-7 dni. Następnie należy powta-
rzać badanie bakteriologiczne moczu co 4-6 tygodni,
gdyż nawroty występują w około 30% przypadków. Na-
wrót leczy się na podstawie aktualnego wyniku badania
bakteriologicznego. W 1-5% przypadków bakteriomo-
czu bezobjawowego wykrywa się paciorkowca grupy B
(Streptococcus agalactiae), który jest najczęstszą przy-
czyną zagrażających życiu zakażeń noworodków w cza-
sie porodu. Zakażenia takie trzeba intensywnie leczyć
 Część II
······························································································································································.
i monitorować oraz stosować profllaktykę okołoporo­
dową. Terapię powinni prowadzić specjaliści z gineko-
logii i położnictwa, podobnie jak w przypadku wszyst-
kich innych ZUM podczas ciąży, z ewentualną konsul-
tacją nefrologiczną i mikrobiologiczną.
• Mężczyzn przed planowaną przezcewkową resekcją
gruczołu krokowego. Leczenie przeciwbakteryjne anty-
biotykiem, zgodnym z wynikiem posiewu, należy roz-
począć wieczorem w przeddzień zabiegu i kontynu-
ować tylko w razie pozostawienia cewnika w pęcherzu
moczowym.
Osób przed zabiegami urologicznymi i innymi po-
ważnymi zabiegami operacyjnymi - postępowanie jak
w punkcie powyżej.
Osób przed przeszczepieniem nerki i z przeszczepioną
nerką.
~ Cewnikowanie pęcherza moczowego
a zakażenie układu moczowego
Około 90% szpitalnych ZUM dotyczy chorych, którym
wprowadzono cewnik do pęcherza moczowego lub u któ-
rych przeprowadzono instrumentację dróg moczowych.
Jednorazowe cewnikowanie pęcherza moczowego wiąże
się z ryzykiem bakteriomoczu w 1-3% przypadków. Utrzy-
mywanie cewnika w pęcherzu moczowym, nawet przy po-
wszechnie stosowanym zamkniętym systemie odpływu
moczu, powoduje dzienną częstość pojawiania się bakte-
rii w moczu u 3-10% chorych. W rezultacie, po 30 dniach
u blisko 100% chorych z cewnikiem utrzymywanym w pę­
cherzu wykazuje się bakteriurię. W ponad 90% przypad-
ków jest ona bezobjawowa, w pozostałych pojawiają się ob-
jawy ostrego zapalenia pęcherza moczowego lub ostrego
odrniedniczkowego zapalenia nerek.
Bakteriomocz jest spowodowany najczęściej przez pa-
łeczki jelitowe, ale w prawie połowie przypadków wystę­
pują zakażenia gatunkami z rodzaju Pseudomonas, Entero-
coccus i Staphylococcus oraz zakażenia grzybicze. Drobno-
ustroje dostają się do pęcherza moczowego podczas wpro-
wadzania lub usuwania cewnika oraz migrują wzdłuż we-
wnętrznej lub zewnętrznej jego powierzchni.
Jedynie u mniej niż 10% chorych cewnikowanych wy-
stępują objawy ostrego zapalenia pęcherza moczowego lub
ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, rzadko objawy
sepsy. W ponad 90% przypadków bezobjawowy bakterio-
mocz zwykle ustępuje po usunięciu cewnika i tylko u mniej
niż 1% chorych występuje później objawowe ZUM.
U bezobjawowych chorych z cewnikiem w pęcherzu
moczowym nie zaleca się badań w kierunku bakteriomo-
czu, a jedynie nadzorowanie, czy nie pojawiają się klinicz-
ne objawy ZUM. Wystąpienie objawów ZUM wymaga po-
brania próbki moczu na badania mikrobiologiczne albo ze
specjalnego portu służącego do tego celu, albo przez aspi-
rację z cewnika za pomocą igły nr 21, po zdezynfekowaniu
• CHOROBY NAJtZ4Dów 1 UKŁADów .
miejsca wkłucia. Tak pobrana próbka moczu
korzystana także do badania ogólnego.
Bezobjawowego bakteriomoczu u chorych z
w pęcherzu moczowym nie należy leczyć, gdyż
do zaledwie przejściowego wyjałowienia
cześnie sprzyja szybkiej selekcji dr•JbitotiSbmj•:lw
nych. Jeżeli wystąpią objawy ZUM, należy
usunąć albo wymienić cewnik i po pobraniu
na badanie bakteriologiczne oraz ogólne naltycllun.ia
począć leczenie.
Objawowe ZUM u chorego z cewnikiem w
moczowym leczy się analogicznie jak powikłane
powiedniej postaci, początkowo empirycznie z
korektą na podstawie wyniku badania baJ~teriologiCl
posiewu moczu i klinicznej odpowiedzi na
Zasady zapobiegania zakażeniu
związanego z cewnikowaniem pęcherza mo,czclwe,go:
Cewnikowanie pęcherza moczowego należy
tylko do bezwzględnych wskazań.
Przeprowadzenie cewnikowania i usuwanie
powinno być wykonane przez doświadczony
medyczny przy użyciu jałowego sprzętu i z
niem zasad aseptyki.
Używanie sterylnego, zamkniętego systemu
moczu.
Zapewnienie swobodnego odpływu moczu z
i regularna wym.iana zbiornika moczu (ten
nik nie może być ponownie użyty po uu'''ł~''~ll.lUJ. ~·
• Maksymalne ograniczenie czasu utrzymania
w pęcherzu moczowym.
Jeżeli to możliwe - lepszym rozwiązaniem jest
krotne cewnikowanie cewnikiem o naJmme'JSZeJ
nicy, zapewniającej skuteczny drenaż,
utrzymywanie cewnika w pęcherzu rnro('7tl..."""
Wymiana cewnika, gdy pojawi się jego niedrclżność
obecność złogów.
Oddzielenie chorych cewnikowanych od chorych
fekcją oraz zapewnienie im maksymalnej,
opieki.
Nie zaleca się wymiany cewnika w arbitralnie
nych odstępach czasu.
+ Zakażenie układu moczowego
po zabiegach chirurgicznych
Obecność ZUM stwarza zwiększone ryzyko powikłań ·
jawowych w okresie pooperacyjnym. Uzasadnione
leczenie ZUM w każdym przypadku przed P01/I'a2:nvm
biegiem operacyjnym, a zwłaszcza przed n•,•~!l""'"
logicznymi. Badanie ogólne moczu spełnia rolę
przesiewowej. Stwierdzenie leukocytucli nakazuje
nanie badania mikrobiologicznego moczu i
dzenie odpowiedniego leczenia przed zabiegiem
cyjnym. U każdego chorego należy również oznaczyć
474
~~L .............................................................!!-.'!~~~-~~-:.~-~~-~-'?~~'?Y!Y. .•...•..............•.....................................•.•....
Jziffe kreatyniny w surowicy i obliczyć oszacowaną war-
~'ffiśt filtracji kłębuszkowej (eGFR) ze wzoru MDRD lub
~(i;i;ckcrofta-Gaulta. Stwierdzenie podwyższonych stężeń
~eatyninY w surowicy, przekraczających 106 m~l!l mo~/~
~~~;2 mg/dl), a zwl~szcza 133 mm~l/l. (1,5 mg/dl) I.wartosc~
>iWFR < 60 ml/mm/1,73 m' p.c. sWiadczy o uposledzoneJ
~ości nerek, zwiększającej ryzyko powikłań ZUM.
f.m~;:
(i;:
~;ł::Ostre zapalenie gruczołu
~Fkrokowego (prostatitis acuta)
~.~:t~:.
:ta~ ..
~irzyczyną są te same drobnoustroje, które powodują powi-
fiaane ZUM, najczęściej pałeczki z rodziny Enterobacteria-
);'~eae. Prawie zawsze choroba jest następstwem zakażenia
i~owodowanego przeniknięciem drobnoustrojów choro-
;·botwórczych z cewki moczowej do tkanki gruczołu kroko-
:~)'iego i zwykle współwystępuje z zapaleniem cewki moczo-
~-:Wej lub innymi postaciami ZUM. Często początkiem za-
~_\iażerua jest ceWilikowanie lub instrumentacja cewki mo-
fCzowej.
f:0 Objawy obejmują silne bóle krocza i podbrzusza, z dyzu-
~pą oraz zmętnieniem moczu, pojawiające się nagle, z go-
~):ączką, dreszczami oraz biochemicznymi cechami ostre-
~go stanu zapalnego. Obrzęk gruczołu krokowego może być
~prZyczyną zatrzymania moczu. W delikatnym badaniu pal-
~pacyjnym przez odbytnicę gruczoł krokowy jest powięk­
~ ii:ony, miękki, o zwiększonym ociepleniu i bardzo bolesny.
)Diagnostyka mikrobiologiczna obejmuje badanie posiewu
)inoczu i krwi. Leczenie empiryczne - jak w powikłanym
\ZUM. Często konieczne jest leczenie urologiczne.
!:* Przewlekłe zapalenie gruczołu
i''"·. krokowego (prostatitis chronica)
_:Przyczyną są te same rodzaje drobnoustrojów, które wywo-
: łują przewlekłe powikłane ZUM. Z reguły zapalenie prze-
. wiekle jest wynikiem niedostatecznie skutecznego leczenia
:ostrego zapalenia gruczołu krokowego. Może przebiegać
:bezobjawowo lub manifestować się bólami bądź uczuciem
pełności w kroczu, bólami podbrzusza, objawami dyzu-
rycznymi i przewlekłą leukocyturią. Leczenie wymaga dłu­
: gotrwałej, specjalistycznej terapii urologicznej.
··················································································475··················································································
+ Zapalenie najądrza i jądra
(epidydymitis, orchitis)
Może być powikłaniem świnki u około 20% chłopców
w okresie pokwitania lub krótko po nim (patrz rozdz. 38).
U dorosłych mężczyzn jest spowodowane wstecznym od-
pływem zakażonego moczu ze sterczowego odcinka cewki
moczowej poprzez nasieniowód do najądrza. Jest najczęst­
szą przyczyną tzw. ostrej moszny i może przechodzić na ją­
dro, z reguły jednostronnie. U młodych mężczyzn przy-
czyną jest zwykle zakażenie Chlamydia trachomatis i Ne-
isseria gonorrhoeae (przenoszone drogą płciową). U star-
szych mężczyzn jest najczęściej spowodowane zakażeniem
Enterobacteriaceae związanym z cewnikowaniem pęcherza
moczowego lub zabiegiem urologicznym.
Typowym objawem jest jednostronny ból moszny, któ-
remu mogą towarzyszyć objawy dyzuryczne lub objawy
ostrego zapalenia gruczołu krokowego oraz czasami go-
rączka z dreszczami. W badaniu przedmiotowym stwier-
dza się powiększone i bardzo tkliwe najądrze, a następnie
często dolączają się objawy zapalenia jądra w postaci jego
powiększenia i silnej bolesności (zapalenie najądrza i ją­
dra, orchoepidydymitis). Leczenie powinno być prowadzo-
ne przez urologa.
+ Gruźlica układu moczowego
(tuberculosis tracti urinarii)
Jest to przewlekłe
zapalenie nerek wywołane przez prątki
gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis), szerzące się następ­
nie w układzie moczowym. Jest chorobą rzadką, ale ostat-
nio ryzyko zachorowania jest większe.
Przyczyną są prątki gruźlicy docierające do nerek drogą
krwiopochodną, najczęściej z płuc, stanowiących pierwot-
ną lokalizację zakażenia. Zmiany w układzie moczowym
ujawniają się dopiero po upływie 5-15 lat od pierwotnego
zakażenia. Są najczęstszą pozapłucną (przerzutową) loka-
lizacją gruźlicy. Wczesne, utajone klinicznie zmiany o ty-
powej budowie gruzełkowej lokalizują się w korze nerek,
a następnie docierają do miedniczki nerkowej i szerzą się
w kierunku pęcherza moczowego. Choroba długo przebie-
ga bezobjawowo. W większości przypadków pierwsze do-
legliwości pojawiają się jako dyzuria związana z zajęciem
pęcherza moczowego. Ogólne objawy zapalenia występują
rzadko, zwykle jako stanypodgorączkowe i pogorszenie sa-
mopoczucia. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej
zwraca się uwagę na występowanie zmian wskazujących na
aktywną lub przebytą gruźlicę.
Diagnostyka mikrobiologiczna obejmuje co najmniej
3-krotne pobranie sterylne pierwszej porannej próbki mo-
czu do posiewu na odpowiednim podłożu oraz bezpośred­
niego badania mikroskopowego. Typowe badanie bakterio-
logiczne moczu wypada jako jałowe. W badaniu ogólnym
.........................................................~?:7~~-~-~~~~'!'.'?~'!.~~~!:.~.'!~t:~~-'Y: ........................................... .
moczu występuje nasilona leukocyturia, która przy ujem-
nych wynikach typowego badania bakteriologicznego mo-
czu (jałowy ropomocz) powinna być objawem alarmują­
cym. W późniejszym okresie w badaniu ogólnym moczu
pojawia się białkomocz, w granicach 0,5-2 g/dobę, czasa-
mi krwinkomocz lub epizody krwiomoczu. W badaniach
biochemicznych krwi mogą występować cechy przewlekłe­
go stanu zapalnego. Test tuberkulinowy ma bardzo ograni-
czoną przydatność.
W badaniu ultrasonograficznym obserwuje się znie-
kształcenie obrysu nerki i układu kielichowo-miedniczko-
wego, czasami zwapnienia i jamy w miąższu. Cennym ba-
daniem jest endoskopia pęcherza, a wynik posiewu uzys-
kanych tkanek na odpowiednim podłożu może rozstrzygać
o rozpoznaniu.
Leczenie prowadzą ftyzjatrzy i urolodzy. Polega ono
na stosowaniu tuberkulostatyków, na które wyhodowa-
ne prątki są wrażliwe, i trwa minimum 6 miesięcy. Należy
pamiętać o dostosowaniu dawkowania leków przeciwprąt­
kowych do stopnia wydolności nerek, którą trzeba ocenić
w każdym przypadku.
Rokowanie jest niepewne. Często nakładają się nawra-
cające, objawowe, bakteryjne ZUM, które przyspieszają po-
stęp upośledzenia czynności nerek.
~ Fosocznica nerkopochodna
(urosepsis)
Jest najcięższym powikłaniem ZUM, zwłaszcza ostrego lub
zaostrzonego przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia
nerek, ropnia okołonerkowego, roponercza czy mnogich
ropni korowo-rdzeniowych nerki. Nierozpoznane, nie-
właściwie lub nieskutecznie leczone ZUM są pierwotną
przyczyną sepsy w 10% ogółu przypadków, czyli stano-
wią trzecią najczęstszą przyczynę po zakażeniach ukła­
du oddechowego (50%) oraz zakażeniach jamy brzusznej
i miednicy (20%). U 2-4% hospitalizowanych chorych,
zwykl,e z utrzymywanym przez dłuższy czas cewnikiem
w pęcherzu moczowym, występuje sepsa spowodowa-
na bakteriami Gram-ujemnymi, takimi jak: Escherichia
coli, Pseudamanas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae. Nie-
co rzadziej przyczyną urosepsy są zakażenia bakteriami
Gram-dodatnimi (Staphylacoccus aureus i inne gronkow-
ce, a także paciorkowce) lub flora mieszana. W kilkuna-
stu procentach przypadków za ciężką sepsę odpowiadają
zakażenia grzybicze, najczęściej Candida albicans. Rzadką
przyczyną ciężkiej sepsy może być zakażenie Pneumocys-
tis carinii (aktualna nazwa Pneumacystis jiraveci), zwłasz­
cza u chorych na cukrzycę lub ze znacznym osłabie­
niem odporności. Problematyka sepsy została omówiona
w rozdziale 17.
···············································································~76'''''''''''································································
._ Przewlekłe odmiedniczkowe
nerek (pyelonephritis chronica)
Jest to postać przewlekłego ce,..-k,owo-iirń<drrtią:tszowe
palenia nerek spowodowana przewlekłym lub
cym zakażeniem nerek.
Przewlekłe odrniedniczkowe zapalenie nerek
jest drugą, najczęściej występującą w populacji,
ną przewlekłą chorobą nerek po pierwotnych
kłębuszkowych zapaleniach nerek. W Polsce
przyczyną schyłkowej niewydolności nerek u
chorych leczonych dializami.
Bakterie powodujące rozwój POZN są
wywołujących powikłane ZUM. Do
częściej w wyniku powtarzających się wi•:lolkro,tni,e,
powikłanych ZUM, zwłaszcza ostrych vumLouJLnczKo
zapaleń nerek u osób z nieprawidłowościami
mi układu moczowego, przeszkodami w
lub obecnością innych czynników sprzyjających
stój moczu w miedniczce nerkowej i niE:do,stactec:znie
teczne leczenie ostrego odmiedniczkowego
rek wraz z osłabieniem ogólnej odporności
trwaniu przewlekłego zapalenia i rozwojowi
munologicznego w tkance nerkowej. Rozwija się
progresywne, postępujące upośledzenie czynności
z umiarkowanym białkomoczem, bez nawracających
zodówZUM. ·
W badaniu mikrobiologicznym moczu profil
wanych drobnoustrojów odpowiada stvfieJcdz:memu
wikłanych ZUM, wykazujących często znaczną
na chemioterapeutyki. W innych przypadkach posie•..-.rii\ill
czu może być jałowy. Zdolność za!:ęs:lczaniia nmc~u '!!"'Ji
uposledzona. Często występują umiarkowana leu•ko,cvltoiiii':
podwyższone stężenia białka C-reaktywnego, nio:dc1kr~
stość, a w zaawansowanym okresie choroby -
szone stężenia kreatyniny, mocznika i kwasu mciCZ<lW<:g~.1
w surowicy.
Diagnostyka obrazowa jest niezbędna przy
rzewaniu POZN i spełnia ważną rolę. W
srnierdza się nerki lub nerkę o zrrmi,ejs:WIIych "rvnrria.raćlcr'!i
zwykle o nierównych obrysach, ni<:prawidłow'OŚ'ci
miczne, kamicę układu moczowego, a także po:sze.rzelł!.~
miedniczki nerkowej i zniekształcenie układu kif:lic:hol~ę;,
go. Współistnienie POZN i objawowego ZUM ze
ną bakteriurią wymaga przedłużonego leczenia na
wie wrażliwość na leki wyhodowanych dn>brtmtsb:ojiiW:j
Nasilone objawy ZUM, wysoka gorączka i ciężki stan
ny chorego stanowią wskazanie do hospitalizacji,
cza przy współistniejącym upośledzeniu czynności
Dawki leków należy dostosować do wydolności nerek.
kowanie jest niepewne i zależy w dużym stopniu od
waści usunięcia przyczyn sprzyjających utrzymywaniu
lub nawrotom zakażenia.
tt.r ............................................................~~~~!~.~~.:.~~.~~.~.<:::z.<:Y!'Y. .................................................................
~';····
~łJJodsumowanie
~<i
~\VQistym kryterium rozpoznania ZUM jest stwierdzenie
~i\ilimiennego bakteriomoczu (u osób bez objawów klinicz-
~dp ZUM lOs cfu/ml moczu posianego z próbki pobranej
~~tandardowych warunkach, u kobiet z objawami ZUM
~&·pałeczek jelitowych/m! przy współwystępowaniu leu-
~cyturii lub 10'/ml innych drobno~~trojów, u mężczyzn
l"'jpbjawami ZUM 10' drobnoustrOJOW/ml). Około 90%
' pitalnych ZUM i około 50% szpitalnych ZUM jest
lane przez Escherichia coli. Do zakażenia dochodzi
ie drogą wstępującą.
rf.fZUM u osoby, u której nie występuje żadna patolo-
fgiaw odpływie moczu ani żadna choroba lub inny czyn-
tnik ogólnoustrojowy upośledzający odporność organizmu
%kreśla się jako niepowikłane (występuje niemal wyłącz­
[Jlie u młodych kobiet). W pozostałych przypadkach ZUM
fukreśla się jako powikłane.
?!;~c W klinicznie jawnym ZUM najczęstszym objawem są
~olegliwości przy oddawaniu moczu (dyzuria), połączo­
~iw ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek z bólem
!rf:okolicy lędźwiowej i ogólnoustrojowymi objawami zapa-
1erua, o różnym nasileniu.
~~:: Kliniczny podział ZUM obejmuje:
iiifc młode kobiety z niepowikłanym ostrym zapaleniem
G pęcherza moczowego (leczenie empiryczne);
r;-c, młode kobiety z nawracającym zapaleniem pęcherza
§:~. moczowego;
~":' młode kobiety z niepowikłanym ostrym odmiednicz-
~, kowym zapaleniem nerek;
~.: chorych na powikłane ZUM (w tym wszystkich męż­
~: czyzn);
~':. chorych z bezobjawowym bakteriomoczem (diagno-
·;!,· 'styka i leczenie tylko u kobiet w ciąźy, przed zabiegami
l'' urologicznymi i przeszczepieniem narządów).
:0.'0.
~~L ZUM należy różnicować z niebakteryjnym zakażeniem
'~i;cherza moczowego (ostre nierzeżączkowe zapalenie cew-
~ki·moczowej), ostrym rzeżączkowym zapaleniem cewki
:moczowej, zapaleniem pochwy.
f;· Najważniejsze czynniki ryzyka wystąpienia ZUM toza-
:,Stój moczu na każdym poziomie dróg moczowych, cewni-
kowanie dróg moczowych, upośledzenie ogólnej odporno-
,'śct, cukrzyca i inne zaburzenia przemiany materii, choroby
:ogólnoustrojowe.
~··
............................. .1. .................................................................................................................................. ..
l 477
W objawowym ZUM po pobraniu moczu na posiew
i badaniu ogólnym rozpoczyna się niezwłocznie lecze-
nie empiryczne (np. trymetaprym z sulfametoksazolem,
w drugim rzucie fluorochinolon, w trzecim - amoksycy-
lina/klawulonian), korygując je na podstawie uzyskanych
wyników i przebiegu klinicznego. Ciężkie odmiedniczka-
we zapalenie nerek wymaga hospitalizacji. Do ciężkich po-
wikłań ZUM należą: ropcinercze, ropień okołonerkowy, ro-
pień korowo-rdzeniowy nerki, mnogie ropnie nerek (zaka-
żenie drogą krwiopochodną), urosepsa.
Cewnikowanie pęcherza moczowego należy ograniczyć
do bezwzględnych wskazań, zabieg przeprowadzać z za-
chowaniem aseptyki i maksymalnie skracać czas utrzy-
mywania cewnika w pęcherzu.: Nie leczy się bakteriomo-
czu bezobjawowego, a objawowe ZUM należy leczyć bez-
zwłocznie.
Zmiany w układzie moczowym spowodowane gruźlicą
ujawniają się
po 5-15łatach od pierwotnego zakażenia. Ob-
jawem alarmującym jest jałowy ropomocz. Konieczne są
badania bakteriologiczne oraz leczenie przyczynowe i ob-
jawowe.
Przewlekle odmiedniczkowe zapalenie nerek jest posta-
cią przewlekłego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia ne-
rek spowodowanego przewlekłym lub nawracającym zaka-
żeniem nerek, wykazującym progresję do schyłkowej nie-
wydolności nerek, nawet bez nawrotów zakażenia.
Piśmiennictwo
1. Czekaiski S.: Sródmląiszowe zapalenie nerek, w: Choroby
wewnętrzne, red. A. Szczekllk, Medycyna Praktyczna, Kraków
2006, s. 1309-1314.
2. Duława J., Drabczyk R; Zakażenia układu moczowego,
w; Choroby wewnętrzne, red. A. Szczekllk, Medycyna Prak-
tyczna, Kraków 2006, s. 1337-1347.
3. Jeliaszewicz J.. Dzierżanowska D. (red.); Przewodnik antyblo-
tykoterapll 2000, a-medica press, Ośrodek Wydawniczy .Au·
gustlana•, Bielsko-Biała 2000.
4. Kun in C.M.; Urinary tract lnfectfons. Detectlon, preventłon and
management, Williams & Wllkins, Baltlmore 1997 (wyd. V).
S. Tolkoff-Rubin N.E., Colran R.S., Rubin R.H; Urlnary tract
łnfection, pyelonephrltls, and renux nephropathy, [w;J The
kłdney, red. B.M. Brenner, Saunders, Phlladelphła 2004, s. 1513-
·1570 (wyd. VII).
 Choroby przenoszone
drogą płciową
Znanych jest około 30 patogenów powodujących choro-
by przenoszone drogą płciową. W niniejszym rozdziale
omówiono zapalenia cewki moczowej i narządu rodnego,
kiłę, herpes progenitalis, zakażenia HPV (human papiUo-
mavirus) oraz ziarniniaka wenerycznego.
Należy podkreślić, że kontakty seksualne są najczęst­
szą, ale nie jedyną drogą zakażenia i w przypadku więk­
szości tych chorób możliwe jest np. zakażenie dziecka dro-
gą wertykalną, a w niektórych przypadkach również przez
krew czy nawet przedmioty. Kontakty seksualne są tak-
że najczęstszą drogą zakażenia HIV i odgrywają istotną
rolę w przenoszeniu wielu innych infekcji, np. HBV, wiru-
sa mięczaka zakaźnego, świerzbu, wszawicy łonowej. Za-
gadnienia związane z większością tych zakażeń omówiono
w innych rozdziałach.
Epidemiologia i problemy
zdrowia publicznego
związane z chorobami
przenoszonymi
drogą płciową
Choroby przenoszone drogą płciową należą do najczęściej
występujących i stanowią problem ogólnoświatowy. Są
istotną przyczyną śmiertelności i chorobowości. Mogą pro-
wadzić do bezpłodności, poronień, ciężkich zakażeń płodu
i noworodka, ciąż pozamacicznych, a także sprzyjać roz-
wojowi nowotworów złośliwych - raka szyjki macicy, sro-
mu, prącia i odbytu. Ponadto wykazano, że choroby prze-
noszone drogą płciową, powodując występowanie owrzo-
dzeń i/lub stanu zapalnego błon śluzowych okolicy geni-
taJnej oraz miejscowy wzrost liczby limfocytów T
zwiększają prawdopodobieństwo zakażenia HIV
kontaktów seksualnych i wertykalną.
Rozprzestrzenianie się infekcji przenoszonych
płciową ma także poważne konsekwencje społeczne i
nomiczne (niezdolność do pracy, koszty leczenia).
~ Epidemiologia
Według danych WHO, szacunkowa liczba nmrr~<;u o>eŁ ,, o
ków kiły, rzeżączki, zakażeń powodowanych przez
mydia trachomatis i rzęsistkowicy na świecie w 1990
wynosiła 250 mln, a w 1999 - 340 mln; obecnie
podobnie jest jeszcze większa. Najwięcej nowych
ków zanotowano w rejonie połuclniowo-1,;sc:ho,dndej
a największą częstość występowania na 1000 mi.esl<ka.ńcc
- w Afryce Subsaharyjskiej.
Najczęstszą chorobą bakteryjną przenoszoną
płciową jest zakażenie genitalnymi typami C. trachc>m<Itts..;i
Liczba nowych zakażeń na świecie w 1999 roku
cowana na około 92 mln, z czego około 34 mln
li mieszkańcy południowej i południowo-wschodniej
a 16 mln - mieszkańcy Afryki Subsaharyjskiej.
Liczba nowych przypadków rzeżączki była szaLco·w"''""
na 62 mln, a kiły na 12 mln i podobnie jak w on:voadlai(
innych chorób przenoszonych drogą płciową, duża
dotyczyła mieszkańców południowo-wschodniej Azji
Afryki subsaharyjskiej.
Ocenę aktualnego stanu epidemiologicznego
to, że liczba zarejestrowanych przypadków może
różnić się od liczby rzeczywistych zakażeń. Jest to
nenie tylko z istnieniem różnego odsetka infekcji mo,zu•~~··;c
nozowanych i nieleczonych, ale również z przypadkarni
czonymi, ale niezgłaszanymi.
t\ Rozdział 31 • Choroby przenoszone drogą płciową
ffi;:··············································································································································:······················
~~;:,.W Europie w 2008 roku największą częstość zakażeń
Ybkulogenitalnymi typami C. trachomalis na 100 tys. osób
~Ódnotowano w krajach skandynawskich, np. w Szwecji
~458,4. W wielu krajach nie ma dokładnych danych, w in-
~Hych, np. w Polsce, niska częstość (2,96 w 2008 roku) może
ff' · ęściowo wynikać z dużej liczby przypadków niezdiagno-
wanych. Największą częstość zachorowań na kiłę i rze-
. ę w Europie odnotowano na terenie Federacji Rosyj-
~1śkiej (odpowiednio 143,2 i 108 w 2001 roku oraz 6,75 i 56,23
~#:2008 roku). Rzeczywista liczba przypadków mogła być
~'j;iiększaodzarejestrowanej, a spadekliczbyprzypadków za-
~'!ejestrowanych prawdopodobnie nie wiąże się ze spadkiem
~faktycznej liczby zachorowań. Dla porównania, w Niem-
~bech zachorowalność na kiłę w 2001 roku wynosiła 3,9,
~ii:w 2008 roku wzrosła do lO, w Danii w 2008 roku - 3,84,
0'a w Polsce 2,38 i wzrosła do 3,29 w 2009 roku. Jednak ni-
!c5ki wskaźnik zachorowalności na kiłę w Polsce może wyni-
~;kać z niezgłaszania wszystkich leczonych przypadków oraz
[:C;newystarczających badań przesiewowych.
:': W USA zachorowalność na kiłę wynosiła w 2001 roku
~11,3 na 100 tys. osób, a w 2009 roku wzrosła do 14,7, zwięk­
f\śzyła się również częstość zakażeń C. trachomatis z 274,5
r,:\V 2001 roku do 409,2 w 2009 roku, a zmniejszyła się liczba
~.przypadków rzeżączki na 100 osób ze 126,8 w 2001 roku do
[29,1 w 2009 roku.
~ Częstość występowania wirusowych chorób przeno-
:,~szonych drogą płciową zwiększa brak skutecznych, całko­
;,wicie eliminujących patogeny, metod leczenia. Zakażenie
(liPV nierzadko jest przewlekłe, a HSV utrzymuje się w or-
:· ganizmie chorego do końca życia.
·~i: Szacunkowo na świecie około l% osób aktywnych
,;seksualnie ma objawy infekcji genitaJnymi typami HPV,
·a u około 4-5% można wykryć zakażenie subkliniczne (sto-
:.sując próbę z 5% kwasem octowym lub przeprowadzając
badanie kolpaskop owe). Liczbę nowych zakażeń na świecie
:w ciągu roku szacuje się na około 300 mln. Ponad 50% osób
:·aktywnych seksualnie ma przeciwciała przeciw genitaJnym
·.typom HPV, co świadczy o tym, że miały one w przeszło­
' ki kontakt z tymi wirusami. Bezobjawową obecność HPV
:na bionach śluzowych narządów płciowych, wykrywal-
ną jedynie metodami molekularnymi, stwierdza się śred­
. nio u około 15-20% populacji aktywnej seksualnie. Warto-
ści uzyskiwane w poszczególnych badanych grupach mogą
wykazywać znaczne różnice.
Zakażenie wirusem opryszczki jest najczęstszą przyczy-
ną owrzodzeń na narządach płciowych. Przeciwciała prze-
ciw HSV-2 w badaniach seraepidemiologicznych stwier-
dzane są u różnego odsetka osób w rozmaitych rejonach
ŚWiata. Srednio według danych szacunkowych z 2008 roku
występują u ponad 16,2% populacji w wieku 15-49 lat i są
częstsze u kobiet (19,4%) niż u mężczyzn (13,1%). W USA
około 17% badanych osób w wieku 14-49latmiało przeciw-
ciała przeciw 2. typowi HSV. W większości krajów europej-
skich przeciwciała przeciw HSV2 występują nieco rzadziej
niż w USA, zależnie od kraju stwierdza się je u od poniżej
··················································································479············.······································································
10% do kilkunastu procenta badanych. W Polsce przeciw-
ciała przeciw HSV-2 stwierdzono u 9,3% populacji. W nie-
których krajach afrykańskich zakażenie może dotyczyć na-
wet ponad połowy populacji, np. w Zimbabwe przeciwciała
przeciw HSV stwierdzono u 64% aktywnych seksualnie ko-
biet niemieszkających w miastach. Szacuje się, że na świe-
cie średnio około 20% kobiet w ciąży jest zakażonych geni-
talnym HSV, a u około 2% do zakażenia dochodzi podczas
ciąży, co jest szczególnie niebezpieczne dla płodu i nowo-
rodka.
Zakażenia HSVl odpowiadają za około 30% wszystkich
przypadków Herpes progenitalis. Większość zakażeń HSVl
dotyczy dzieci i jest zlokalizowana na twarzy i śluzówkach
jamy ustnej, jednak wykazano, że ok. połowy pierwotnych
zakażeń HSVl występujących u osób dorosłych, aktyw-
nych seksualnie, dotyczy narządów płciowych.
+ Ogólne postępowanie, prewencja
W każdym przypadku choroby przenoszonej drogą płcio­
wą podstawowe znaczenie ma dokładne zebranie wywia-
du epidemiologicznego oraz zawiadomienie i równoczesne
leczenie partnera (lub partnerów) osoby zakażonej. Zapo-
biega to ponownemu zakażeniu osób już wyleczonych oraz
· dalszemu rozprzestrzenianiu się choroby. Pacjentów i ich
partnerów należy również zbadać w kierunku innych cho-
rób przenoszonych drogą płciową (częste współistnienie
kilku schorzeń).
Leczenie powinno być jak najkrótsze - optymalnie
w jednorazowej dawce, ponieważ zwiększa to prawdopo-
dobieństwo zastosowania się chorego do zaleceń lekarza.
W miarę możliwości preferowane jest podawanie leków
w trakcie pierwszej wizyty u lekarza.
W prewencji chorób przenoszonych drogą płciową zna-
czenie ma również edukacja społeczeństwa na temat obja-
wów i sposobów rozprzestrzeniania się tych chorób, propa-
gowanie używania prezerwatyw oraz unikania ryzykow-
nych zachowań seksualnych. Ważne jest wczesne wykry-
wanie zakażeń bezobjawowych, w czym mogą pomóc sze-
roko prowadzone badania przesiewowe.
+ Zapamiętaj
• Choroby prieno5zorie drogą pldową częSto są
a
bezobjawowe, rozpoznanie ułatwiają bada-
nia przesi~~owe.
• Ważny jest wywiad epidemiologiczny i lecze-
nie wszystkich partnerów seksualnych osoby
zakażonej.
........................................................ ~?:~~-~-~ -~ .<::!!-~!'.~.~:.!'!~.~~~~ .~:'!~~~?.<?~ ........................................... .
Zapalenia cewki moczowej
i narządu rodnego
+Definicja
Jest to grupa często występujących zakażeń związanych
ze stanem zapalnym błon śluzowych cewki moczowej i na-
rządów płciowych, a niekiedy również gardła i odbytu.
ę Etiologia
Zależnie od etiologii można wyróżnić rzeżączkę powodo-
waną przez Neisseria ganarrhoeae oraz nierzeżączkowe za-
palenie cewki moczowej (nanganacaccal urethritis- NGU).
Najczęstszą przyczyną NGU jest Chlamydia trachomalis -
seratypy D-K, tzw. okulogenitalne. Mycaplasma genitalium
jest często występującym patogenem, którego rola w wywo-
ływaniu zapalenia cewki moczowej i narządu rodnego zo-
stała poznana stosunkowo niedawno, prawdopodobnie tak
jak inne czynniki etiologiczne NGU przenosi się głównie
drogą płciową. Ureaplasma urealyticum i Ureaplasma par-
vum oraz Mycaplasma haminis mogą występować u zdro-
wych, aktywnych seksualnie osób, według wielu badań z tą
samą częstością, jaką odnotowuje się w przypadku chorych
z NGU. W części badań wykazano pewien związek między
NGU a zakażeniem Ureaplasma urealyticum, ale nie Ure-
aplasma parvum i Mycaplasma haminis. Gardnerella vagi-
nalis i Trichamanas vaginalis stosunkowo rzadko są przy-
czyną zapalenia cewki moczowej.
U niewielkiej liczby chorych z NGU z cewki moczowej
wyizolowano wirusy, takie jak He rp es simplex oraz adeno-
wirusy.
~ Patogeneza
C. trachamalis jest obligatoryjnym pasożytem wewnątrz­
komórkowym i korzysta z wielu procesów metabolicznych
gospodarza, np. nie wytwarza własnego ATP. W typowym
cyklu rozwojowym wewnątrzkomórkowe ciałka siateczko-
wate przekształcają się w zewnątrzkomórkowe ciałka pod-
stawowe. Jednak w pewnych warunkach ciałka siateczko-
wate mogą długotrwale utrzymywać się we wnętrzu ko-
mórek bez ich niszczenia, co jest mechanizmem ucieczki
przed układem odpornościowym. Występowanie objawów
klinicznych jest związane z bezpośrednim niszczeniem za-
każonych komórek, ale także z odpowiedzią immunolo-
giczną na antygeny C. trachamatis, a szczególnie na białko
szoku termicznego - HSP-60.
.................................................................................4ao·········· .. ··············----...................................................
Mycaplasma genitalium jest jednym z
patogenów zdolnych do życia poza KOlmorKarm
rza, jednak może rozwijać się
wo, co pozwala na unikanie od1om"l'iedzi
nej. Brak peptydoglikanów w ścianach kmmó1rkowy,cł
białek wiążących penicylinę powoduje, że
i U. urealyticum są całkowicie oporne na am:vom"""
ta -laktamowe.
Dwoinka rzeżączki (N. gonarrhoeae) jest
Gram-ujemnym, wysoce przystosowanym do
dróg moczowo-płciowych u ludzi. W przyleganiu N.
rhaeae do komórek nabłonka odgrywają rolę dwa
wchodzące w skład błony zewnętrznej - pilina i
terie wykształciły wiele mechanizmów unikania
dzi immunologicznej, np. produkcja katalazy
niszczenie przez neutrofile, a lipooligosacharyd (LOS)
ny zewnętrznej hamuje cytotoksyczność zależną od
ciwciał. Ciekawym mechanizmem jest duża zrrueJln<lsc
tygenowa pili związana z rekombinacją zachodzącą
rębie fragmentu genomu kodującego pilinę.
~ Objawy kliniczne
Okres wylęgania w przypadku C. trachamalis wynosi
tygodni, a w zakażeniach dwoinką rzeżączki 3-7 dni.
Zakażenie bezobjawowe dotyczy około 50%
z rzeżączką i około 70% z zakażeniem u"u"'!Souu41LLY:\\!!?';
typami C. trachamatis. Mężczyźni mają zwykle
symptomy zapalenia cewki moczowej, jednak według
których danych około 5% w przypadku rzeżączki i aż
zakażonych C. trachomatis nie zauważa żadnych
Zapalenie cewki moczowej występuje u obu płci,
biel często jest bezobjawowe i zwykle współistnieje z
leniem szyjki macicy. Do typowych objawów Ku.m<czu,y~!$
należą pieczenie podczas oddawania moczu oraz
nieprawidłowej wydzieliny w ujściu cewki. Nasilenie
objawów jest różne. W bardzo rzadkich przypadkach
sywano dodatkowo krwiomocz lub objawy bólowe.
Zapalenie szyjki macicy jest najczęściej
we. Jednak u części chorych występują upławy,
nia między miesiączkami oraz krwawienia po stosuitklJk'1
W badaniu ginekologicznym szyjka może nie wvka''"""'t;l
żadnych zmian lub obserwuje się obrzęk, zac:ze:rwien.ierlie;';l
ropno-śluzową wydzielinę w ujściu i krwawienie przy
bieraniu materiału.
Zapalenie odbytu obserwuje się głównie u ho1mosel<'li
sualistów oraz u kobiet. Objawy mogą być mało
lub nawet nie występują. U części chorych pojawiają się
w okolicy i kanale odbytu, śluzowo-ropna wydzielina,
kiedy z domieszką krwi i biegunka. Badania enclos'kofJOW~;
mogą być prawidłowe łub stwierdza się
Zapalenie gardła występuje w przypadku kmttalctó11l 01ro~
genitaJnych i jest najczęściej bezobjawowe. U
stwierdza się chrypkę i ból przy połykaniu, zwykle tov.rarz:yszy,;
temu zapalenie cewki moczowej, szyjki macicy lub odbytu. .,
1
~
 .............................................. ~~~~~~ ~ ~. ~.~~!?~?.~l'.P.~~!!?~.~':'!!~. ~.'?~.~ ~!~!?~.~ .................................................... .
spojówek u dorosłych powodowane przez
racJ~O~na!:ZSi Neisseria gonorrhoeae jest stosunkowo
być związane z autoinfekcją okolicy wor-
•ni,ńw.k01Nei!O u osoby wcześniej zakażonej lub przenie-
infekcji od partnera seksualnego; występuje u obu
najądrza można zaliczyć do powikłań za-
Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae
U chorych występuje najczęściej jednostron-
moszny, z towarzyszącym bólem tej okolicy, bo-
przy dotknięciu oraz podwyższoną temperaturą
>lU:aaJ<Innpowikłaniami rzeżączki u mężczyzn są zapa-
de ~~ru.cz<Jłow Tysona i zapalenie gruczołów Cowpera.
.Rz.eż:1cz:ka rozsiana występuje u obu płci i jest powo-
głównie przez auksotypy AHU dwoinek rzeżączki.
najczęstszych objawów należą zapalenie stawów (czę-
zajęty jest staw kolanowy) oraz grudkowo-krostkowe
skórne, zlokalizowane zwykle na dystalnych czę-
Reitera w większości przypadków (wg różnych
do 5:1) dotyczy mężczyzn, jest związany z re-
od.czv'Ilo•wa na zakażenie C. trachomalis i prawdopo-
U. urealyticum oraz, rzadziej, patogenami powodu-
zakażenia przewodu pokarmowego. Zespół wystę­
u osób posiadających antygen zgodności tkan-
HLA B27. Klasycznie wymieniana jest triada obja-
zapalenie cewki moczowej, zapalenie stawów i zapa-
spojówek. Jednak wg wytycznych American College
Rhewnatol•ogy do ustalenia rozpoznania wystarczające
stwierdzenie odczynowego zapalenia stawów, trwa-
co najmniej miesiąc, które pojawiło się w związku
~~·ZaFtale>nic~m cewki moczowej i/lub zapaleniem szyjki ma-
wymienionych objawów u chorych obserwuje
ścięgien, łuszczycopodobne zmiany na skórze
śluzowych - obrączkowate zapalenie żołędzi lub
zapalenie jagodówki, rzadko wysięk ropny w przed-
oka lub zapalenie rogówki i bardzo rzadko
mięśnia sercowego, zaburzenia przewodzenia,
aorty, zapalenie opłucnej oraz obwodową poli-
(pelvic inflammatory disease - choroba za-
'.!"'""< mLic<1mcy1 nie jest precyzyjnie zdefmiowane, ale zwy-
. obejmuje zapalenie błony śluzowej macicy i jajowodów
:ze współistniejącym zapaleniem tkanek otaczających lub
:·.bez zapalenia. PID jest powodowana przez różne bakterie,
'·'.m.in. paciorkowce, prątki gruźlicy, ale częściej przez N. go-
. norrhoeae, C. trachomalis oraz M. genitalium; może powo-
: dować silny ból w dolnej części brzucha, z towarzyszącą bo-
·. lesnością przy palpacji i obustronnymi naciekami w rzucie
: jajowodów oraz obfite upławy i/lub krwawienie niezwią-
zane z miesiączką. Jednak część pacjentek odczuwa tylko
·niewielkie pobolewanie w okolicy podbrzusza i zauważa
bardziej obfite oraz bolesne miesiączki; zdarza się również
przebieg praktycznie bezobjawowy. W przypadku ostrych
· objawów często występują nawroty. W przebiegu PID mogą
rozwinąć się ropnie jajowodów, a ze względu na istnieją­
ce anatomiczne połączenie z jamą otrzewnej, szerzenie się
............................... .!. ................................................. ··················································································
l 481,;>
zakażenia prowadzi niekiedy do zapalenia otrzewnej oraz
ropni okołowątrobowych lub okołowyrostkowych, czy-
li tzw. zespołu Fitza-Hugha-Curtisa. Występują silne bóle
brzucha, dodatnie objawy otrzewnowe oraz często gorącz­
ka, nudności i wymioty.
Do zakażeń noworodków dochodzi zwykle okołopo­
rodowo. U większości zakażonych dzieci dwoinki rzeżącz­
ki i C. trachomalis powodują zapalenie spojówek, a C. tra-
chomatis również zapalenie płuc u około 20% z nich.
+ Diagnostyka
Przyjmuje się, że o zapaleniu cewki moczowej świadczy
stwierdzenie w preparacie bezpośrednim z ujścia cewki po-
wyżej 4 leukocytów w średniej z 10 pól widzenia przy po-
większeniu 1000 razy.
~ Diagnostyka laboratoryjna
C. trachomalis - poszukiwanie antygenów drobno-
ustrojów w pobranym materiale za pomocą swoistych
przeciwciał: immunofluorescencja bezpośrednia, meto-
dy immunoenzymatyczne. Poszukiwanie materiału ge-
netycznego drobnoustrojów- metody oparte na hybry-
dyzacji komplementarnych fragmentów materiału ge-
netycznego lub amplifikacji: łańcuchowa reakcja poli-
merazy (PCR) i łańcuchowa reakcja ligazy (LCR), TMA
(trancsript mediated amplification) oraz SDA (strand
displacement amplification). Hodowla na liniach ko-
mórkowych, np. Me Coya.
Mikoplazmy - głównie metody oparte na poszukiwa-
niu materiału genetycznego.
Rzeżączka - preparat bezpośredni; charakterystycz-
ny obraz Gram-ujemnych ziarniaków we wnętrzu leu-
kocytów. Hodowla na specjalnym podłożu lub metody
molekularne (PCR, LCR).
Rzęsistkowica - preparat bezpośredni (tzw. kropla wi-
sząca): poruszające się wiciowce, hodowla, immunoflu-
orescencja bezpośrednia.
+ Różnicowanie
Opryszczka narządów płciowych, podrażnienie wywo-
łane np. przez kamienie nerkowe lub używane przez
partnerkę seksualną sperrnicydy.
Objawy PID- m.in. ostre zapalenie wyrostka robaczko-
wego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, poronienie sa-
moistne, ciąża pozamaciczna.
...... ····· ............................................. ~~~~.~.~.~~!!~!'.'!!!:. ~~.1?.~~ .~ !!~~?.?~ ................................................

+ Tabela 31.1.leczenie rzeżączki. + Tabela 31.2. leczenie niepowikłanych zakażeń

Penicylina prokainowa 48 000 000 j. i.m. jednorazowo typami Chlamydia trachomatis.
•lub Azytromycyna l g jednorazowo
ceftriakson 250 mg i.m. jednorazowo lub lub doksycyklina 2 x 100 mg przez 7-10 dni
cefiksym 400 mg p.o. jednorazowo ewentualnie
lub spektynomycyna 2 g i.m. jednorazowo.. erytromycyna 4 x 500 mg przez 7-10 dni
ewentualnie lub ofloksacyna 2 x 300 mg przez 7 dni
cyprofloksacyna 500 mg p.o. jednorazowo• lub l xSOO 7dnl
ofloksacyna 400 mg p.o. jednorazowo• lub
azytromycyna 2 g p.o. jednorazowo•
• Na terenach, na których wykazano niski odsetek szcze-
pów opornych na ten antybiotyk. niu rzeżączki, jednak w wielu krajach nie jest on
.. Niezalecana w rzeżączkowym zapaleniu gardła ze względu na wysoki odsetek szczepów
ze względu na niższą skuteczność. ponad 50%). Rośnie również liczba szczepów
cyprofloksacynę (także w Polsce), makroiidy i tetJrac:rkl!l!Y.~
a zwykle zachowana jest wrażliwość· N. gonorrhaeae
falosporyny i spektynomycynę.
• Zapalerue najądrza - m.in. skręt powrózka nasiennego W czasie ciąży- penicylina, spektynomycyna i
i uwięźnięta przepuklina pachwinowa. sporyny mogą być bezpiecznie stosowane, podczas gdy
arochinolony są przeciwwskazane.

~ Leczenie rzeżączki
Patrz tabela 31.1.
Badania kontrolne po leczeniu - preparat mikrosko-
powy i posiew wykonywanepo 3 i 7 dniach u mężczyzn
oraz po 7 i 14 dniach u kobiet.
Oporność na antybiotyki - może być warunkowa-
na przez geny umiejscowione w plazmidzie (oporność na
penicylinę i tetracykliny) lub bakteryjnym chromosomie
(oporność na penicylinę, cefalosporyny, tetracykliny, ma-
krolldy, spektynomycynę, fluorochinolony, sulfonamidy).
W Polsce oporność N. gonorrhoeae na penicylinę jest sto-
sunkowo rzadka i można stosować ten antybiotyk w lecze-
+Leczenie NGU
Patrz tabela 31.2.
M. genitalium jest bardziej oporna na leczenie :
C. trachomatis. Badania na małej grupie chorych
ły 100% skuteczność azytromycyny l g jednorazowo, .··
stępnie 0,25 g przez 4 kolejne dni.
W czasie ciąży stosowane są erytromycyna lub
mycyna. Niektórzy autorzy zalecają również
3 razy 500 mg na dobę (badania kliniczne
teczność takiego leczenia w przypadku zakażeń C.
matis, ale nie genitalnymi mikoplazmami).

+ Zapamiętaj · .
Zapalenia cewki mocżowej ··
• Kryterium rozpoznania >4 leukocyty w średniej z 10 pól widzenia w preparacie niikrctskcJi::JcJW'vm5:~
przy powiększeniu 100 x.
• Czynnik wywołujący rzeżączkę- Neisseria gonorrhoeae.
• Najczęstszy czynnik wywołujący NGU - Chlamydia trachomatis- serctypy D-K. .. . ..·. . ,
• Pozostałe czynniki wywołujące: Mycop/asma genita/ium, Ureaplasma urealiticurn, Gardnerella vacrinGr"'~
lis, Trichamanas vaginalis, HSV, adenowirusy, inne .
• Bezobjawowe u większości zakażonych kobiet.
• U kobiet zwykle występuje zapalenie szyjki macicy.
• U obu płci może współistnieć zapalenie gardła, zapalenie odbytu.
• Powikłania rzeżączki i .N GU: u mężczyzn zapalenie najądrza, u kobiet choroba zapalna miednicy,
palenie gruczołów Bartolin a, u obu płci: beŻpłodność, zapalenie spojówek.
• Powikłania rzeżączki u· mężczyzn: zapalenie gruczołów Tysona, zapalenie grui:zołów rnwro~>r:l:'"'
u obu płci: rżeżącżka rozsiana; ..
• Powikłania zakażenia c. trachomatis: zespół Reitera.

482
~f~ .......... ·······································~~~~\~~!.:. S:~!?~?~Y.P.~:'~?~?:?~:'.~~~~ .~!~?~:1 .................................................... .
f~'Rokowanie czonych przebieg jest przewlekły i mogą pojawić się powi-
1'1!: kłania. U kobiet PID nierzadko prowadzi do bezpłodno-
t~tlpowiednia antybiotykoterapia prowadzi do całkowitego ści, dąż pozamacicznych (które mogą być przyczyną zgo-
lfleczenia i zapobiega. powikłaniom. W części przypad- nu) i przewlekłych objawów bólowych w obrębie miednicy
!rlii\.l'T (np. u 20% wszystkich zakażonych C. trachomatis) do- mniejszej. U mężczyzn zapalenie najądrza może mieć nie-
~:dzi do samowyleczenia, ale u większości chorych niele- korzystny wpływ na płodność.

l
~Kiła
i:l-.·
~!
N~:
ę Objawy kliniczne
Zależnie od czasu trwania zakażenia u chorych stwierdza
się różne objawy. Znaczenie kliniczne ma podział na kiłę
t~~-
I okresu - do 9 tygodni od zakażenia, II okresu wczesną -
~.Definicja 9-16 tygodni od zakażenia, II okresu nawrotową - 16 tygo-
{~;~·-
dni do 2 lat od zakażenia, i kiłę późną - powyżej 2 lat od
~a jest chorobą ogólnoustrojową, wywoływaną przez zakażenia.
l~ętki blade, charakteryzującą się przewlekłym przebie- Owrzodzenie piel!Votne występuje po okresie wylęga­
f!iiDem z okresami bezobjawowymi i występowaniem różnie nia trwającym około 3 tygodni w miejscu wniknięcia kręt­
miasUonych objawów ze strony skóry, błon śluzowych i/lub ków do organizmu, najczęściej na zewnętrznych narządach
ffrl,tf'ządów wewnętrznych. płciowych, szyjce macicy, czasem na wargach lub języku.
Typowe kiłowe owrzodzenie pierwotne jest pojedyncze,
~~:i.· okrągłe lub owalne, ma twardą podstawę, uniesione brzegi
i dno pokryte wydzieliną surowiczą. Jednak u ponad poło­
wy chorych objaw pierwotny odbiega od tego klasycznego
[*~Etiologia opisu. Mogą występować objawy pierwotne mnogie, a tak-
~n_;·· . że objaw pierwotny olbrzymi, karłowaty, żrący, zgorzelino-
lli'§zynnikiem wywołującym są krętki blade - Treponema wy oraz kiłowe zapalenie żołędzi lub sromu bez widoczne-
ff:pallidum subspecies pallidum. Krętki są zbyt cienkie, by go owrzodzenia. Zmianom towarzyszą powiększone regio-
~~yły dostrzegalne w zwykłym mikroskopie świetlnym, ale nalne, najczęściej pachwinowe, węzły chłonne- niebolesne
~ogą być oglądane przy zastosowaniu ciemnego pola wi- i bez skłonności do rozpadu. Owrzodzenie goi się sarnoist-
1!;dzenia. Żywe krętki wykonują charakterystyczne zginające nie zwykle po upływie 3-8 tygodni (ryc. 31.1, 31.2).
u~.okrężne (wirowe) ruchy. Kiła II okresu rozwija się 9-10 tygodni od zakażenia
~:~:< i jest związana z bakteriemią we krwi pacjentów. Pierwszym
§.::: objawem jest zwykle rozsiana, monomorficzna, symetrycz-
~:ft na osutka na tułowiu i kończynach. Zmiany ustępują sa-
moistnie po 3 tygodniach lub wcześniej, ale mogą nawracać
(t~ Patogeneza w czasie od 16 tygodni do 2 lat od zakażenia. Zmiany na-
wrotowe są zw}rkle polimorficzne, niesymetryczne, często
J\Crętki blade są wysoce inwazyjnymi bakteriami, które wy- obejmują stopy, dłonie i twarz. U około jednej trzeciej cho-
r(kształciły skuteczne metody ucieczki przed układem od- rych w obrębie narządów płciowych występują niebolesne,
';.Pornościowyrn. Błona zewnętrzna tych bakterii nie zawie- brodawkowate i nadżerkowe zmiany, tzw. kłykciny płaskie
:·1t'a lipopolisacharydu (LPS) i odznacza się wyjątkowo niską kiłowe. Do innych objawów kiły II okresu można zaliczyć
::immunogennością, podczas gdy odpowiedź immunolo- bielactwo, łysienie, anginę, zmiany nadżerkowe lub grud-
': giczna jest skierowana głównie przeciw głębiej leżącym li- kowe w jamie ustnej chrypkę spowodowaną zmianami na
~poproteinom. Objawy kliniczne są w dużym stopniu zwią­ strunach głosowych. Uogólniona limfadenopatia dotyczy
•.zane z zapaleniem naczyń, prowadzącym do niedokrwienia ponad połowy chorych, a inne objawy ogólne, jak stany
;•oraz zaburzonego przepływu chłonki. W ścianach naczyń podgorączkowe, bóle głowy bóle stawowe i złe samopoczu-
: można stwierdzić krętki. cie są rzadsze. U niewielkiej części chorych opisywano po-
większenie wątroby i śledziony lub objawy zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych (ryc. 31.3-31.7).

··················································································483
.... ····· ............................................... ~.~~~-~-~.:~~~~'?~:. ~~~.1~~~-~~!?.-!!?.?.~ ....................................... ······
Ryc. 31.1. Kiła - objaw pierwotny na narządach płciowych (patrz: Atłas
rycin kolorowych, tom Ił).
> Ryc. 31.2. Kiła- objaw pierwotny na błonie śluzowejjamy ustnej (patrz:
Atłas rycin kolorowych, tom 11).
Kiła utajona charakteryzuje się dodatnimi odczynami
serologicznymi przy braku objawów klinicznych i zmian
w płynie mózgowo-rdzeniowym. Można wyróżnić kiłę
utajoną wczesną - do 2 lat od zakażenia oraz kiłę utajoną
późną - powyżej 2 lat od zakażenia.
Objawy kiły III okresu rozwijają się u około jednej
trzeciej nieleczonych chorych, zwykle nie wcześniej niż 5
lat od zakażenia. W przebiegu objawowej kiły późnej mogą
występować zmiany skórne - kiła guzkowo-pełzakowata
i guzkowo-wrzodziejąca. Zmiany guzowate (kilaki) mogą
dotyczyć skóry i tkanek miękkich i/lub narządów we-
wnętrznych. Kiła sercowo-naczyniowa jest związana głów­
nie z zapaleniem aorty i jego powikłaniami. Kiła układu
nerwowego pojawia się zwykle co najmniej kilkanaście lat
od zakażenia. Podział i najważniejsze objawy kiły układu
nerwowego przedstawiono w tabeli 31.3.
W kile wrodzonej zakażenie płodu następuje zwykle
po 16. tygodniu ciąży, chociaż w niektórych przypadkach
już w 9·10. tygodniu.
484
<!' Ryc. 31.4. Kila Uokresu nawrotowa, zmiany na stopach (patrz:
kolorowych, tom 11).
Kiła wrodzona wczesna dotyczy pierwszych 2 lat
dziecka. Objawy występują zwykle w pierwszych 3-8
dniach życia. Do typowych zmian sk•Srr1o-śluzó•wkovif9!
należą pęcherzyki, nadżerki, osutka plamista na
i dłoniach, grudkowe zmiany wokół nosa i ust oraz w .
licy pieluszkowej. Zapalenie błony śluzowej nosa, tzw.
ka kiłowa", występuje najczęściej w pierwszym
życia. W kościach długich mogą pojawić się svrnel:rv(:znę
zmiany typu osteochondritis, niekiedy prowadzące
dzielenia nasady od trzonu kości i związanych z tym
rzeń ruchowych, czyli tzw. porażenia rzekomego.
Zmiany narządowe są czasem jedynymi objawami
wrodzonej. Większość dzieci ma niedokrwistość
tyczną i leukocytozę, a około 30% - tromt>ocvtc>nenie.
ste są uogólnione powiększenie węzłów chł:onny(:h
tosplenomegalia. Mogą występować zmiany w
nerkach, płucach (pneumonia alba prowadząca
ci) oraz zmiany oczne. U 30% dzieci stwierdza się
 ······· ..................................... ~~~~.~ ~~. :.~~.~~?.~l'.P.'::~!!?~.~?!!~.~.~'?~~ .!?!~?~ .................................................... .

31.3. Objawy kiły układu nerwowego.

Kiła miąższowa

Wiąd rdzenia- głównie objawy neurologiczne: zaburzenia czucia głębokiego, znie-

sienie odruchów głębokich, ataksja, zaburzenia czucia dotyku, temperatury i bólu,
zanik nerwu wzrokowego, objaw Argylla Robertsona (brak reakcji żrenic na światło
przy zachowanej reakcji na zbieżność i nastawienie)
Porażenie postępujące- głównie objawy psychiatryczne: bóle głowy, bezsenność,
drażliwość, zaburzenia pamięci, otępienie, depresja lub euforia, urojenia, niekiedy
zanik nerwu wzrokowego, objaw Argylla Robertsona

-~ Ryc. 31.7. Kiła 11 okresu nawrotowa,lyslenie (patrz: Atlas rydn koloro-

wych, tom 11).

późnych zmian objawowych należą: triada Hutchinsona -

zmiany zębowe (siekacze Hutchinsona, zęby trzonowe Mo-
ona), śródmiąższowe zapalenie rogówki i głuchota związa­
na z uszkodzeniem nerwu słuchowego. Mogą występować
zmiany w układzie kostnym, jalc podudzia szablaste, guzy
Parrota na czole, nos siodełkowaty i podniebienie gotyc-
kie. Zapalenie stawów z wysiękiem pojawia się obustronnie,
zwykle w obrębie łokci i kolan. U części dzieci stwierdza
się zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym, jak wodo-
głowie i opóźnienie umysłowe. Blizny Parrota to pozosta-
łość po wygojonych zmianach skórnych w kile wrodzonej
wczesnej, w okolicy otworów naturalnych ciała. Inne późne
objawy są podobne jak w kile nabytej III okresu.

Ryc. 31.6. Kila 11 okresu nawrotowa, osutka (patn: Atlas rydn koloro-
l
wych, tom 11).
l.
~------··- -----···-~----- .. ----·-.------········--·-.--- ... ---
+ Diagnostyka
W przypadku zmian objawowych w kile wczesnej wro-
Wpłynie mózgowo-rdzeniowym, znacznie rzadsze są obja- dzonej i nabytej w materiale pobranym ze zmian można
M' neurologiczne. stwierdzić krętki przy użyciu mikroskopu z ciemnym po-
\:· Kiła wrodzona późna dotyczy okresu powyżej 2 lat lem widzenia lub przy zastosowaniu immunofluorescencji
od zakażenia i jest bezobjawowa w 80% przypadków. Do bezpośredniej .
.................................................................................4ss·················································································
........................................................ ~~~~-~-~-:~~~~'?!'.!.!'!~.~~':':.~~~~~?.<?.'Y. ............................................... .

• Tabela 31.4. Lecrenie kiły.

Kiła nabyta wczesna Penicylina prokainowa l 200 000 j. Lm. raz na dobę paez 20 dni w kile l okresu
30 dni w kile 11 okresu i utajonej wczesnej
lub penicylina benzatynowa- pierwsza dawka 2 400 000, kolejne l 200 000 j.-
7 iniekcji i.m. co 4 dni w kile l okresu oraz 9 iniekcji w kile 11 okresu l utajonej wczesnej
U osób uczulonych na penicylinę: doksycykllna 2 x 100 mg p.o. na dobę paez 14-20 dni
lub tetracyklina 4 x 500 mg p.o. na przez 14-20 dni
14-20 dni
Kiła nabYta późna

Kiła u osób HIV-dodatnich

niezależnie od okresu
Kiła w czasie ciąży Leczenie należy rozpocząć jak najszybciej
Jeśli kiła została rozpoznana w pierwszej połowie ciąży, dodatkowo wskazane 1es·r w,.,-,"_
nie leczenia profilaktycznego penicyliną prokainową l x l 200 000 j. Lm. na
a
20 dni w drugiej polowie ciąży, u pacjentek leczonych paed ciążą, które mają
odczyny serologiczne wskazane jest leczenie profilaktyczne w pierwszej i drugiej
ciąży

Kiła wrodzona 000 ]./kg m.c. 2-3 x na dobę paez 15

000 j. i.m. paez 15 dni
600 000-1 200 000

Szeroko stosowane są badania serologiczne. Jako bada-
nia przesiewowe wykonywane są odczyny z wykorzysta-
niem jako antygenu kardiolipiny, takie jak VDRL (veneral
disease laboratory), USR (unheated serum reagin test) lub
RPR (rap id plasma reagin). Ich dodatni wynik bywa czasem
nieswoisty i zawsze powinien być potwierdzony przez od-
czyny z antygenami krętkowymi. Naj,częściej wykonywa-
ne odczyny krętkowe to odczyn immunofluorescencji kręt­
ków z wcześniejszą absorpcją krętkami saprofitycznymi
(FTA-ABS), ilościowe FTA, odczyn hemaglutynacji biernej
(TPHA) oraz odczyny immunoenzymatyczne. Ze względu
na to, że przeciwciała IgG przechodzą przez łożysko, w celu
serologicznego potwierdzenia aktywnego procesu choro-
bowego u noworodka z podejrzeniem kiły wrodzonej na-
leży wykonać test immunoenzymatyczny z IgM lub FTA-
ABS-IgM. Odczyny serologiczne stają się dodatnie zwykle
4-6 tygodni od zakażenia (najwcześniej FTA-ABS) i w mo-
mencie pojawienia się objawu pierwotnego często są jesz-
cze ujemne.
Zsekwencjonowanie genomu T. pallidum pozwoliło na
opracowanie metod molekularnych, jak PCR lub RT-PCR,
które wykrywają nawet minimalne ilości materialu ge-
netycznego krętków w badanym materiale. Do niedawna
nie istniała metoda oparta na amplifikacji materiału gene-
tycznego, która pozwoliłaby na odróżnienie podgatunków
krętka. Najnowszy test real time PCR oparty na poszuki-
waniu genu tpp47 T. pallidum umożliwia odróżnienie kręt­
ków patogennych od saprofitycznych oraz oznaczanie ilo-
ściowe krętków w płynach ustrojowych, co może w przy-
szłości pozwolić na wykorzystanie go w praktyce klinicz-
nej. Badania molekularne mogą nie być w pełni miarodajne
w ocenie skuteczności leczenia, ponieważ np. materiał ge-
netyczny krętków może utrzymywać się w płynie mózgo-
wc-rdzeniowym stosunkowo długo po skutecznym
niu kiły ukladu nerwowego.
~ Różnicowanie
Wybrane jednostki chorobowe:
Objaw pierwotny- opryszczka, wrzód miękki,
weneryczna, otarcie mechaniczne.
Kiła II okresu - łupież różowy Giberta, liszaj
łuszczyca, pityriasis lichenoides chronica,
sp olity, osutki polekowe, kłykciny kończyste, inne
czyny łysienia, bielactwo, łupież pstry.
~ Leczenie kiły
Patrz tabela 31.4.
Badania kontrolne po leczeniu: w kile I okresu - po 2,
6 i 12 miesiącach, w kile II okresu i utajonej wczesnej - .
datkowo po 18 i 24 miesiącach, w kile późnej - po 3, a na;,
stępnie po 6-12 miesiącach oraz, zależnie od indywidua!".
nych wskazań, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i ba-
dania wielospecjalistyczne.
Objawy niepożądane związane z leczeniem kiły
Odczyn Jarisha-Herxheimera-Łukasiewicza dotyczy
większości chorych z kiłą wczesną, w kile późnej jest

486
 ........................................... ~~~~.~~~~ ~ ~.:.~~~~?.~Y.P.'::~!!?~.~?!!~. ~!.~~!!.!?!~?~.~ .................................................... .

Pa ak. 3 tyg.- objaw Osutki początkowo jednapostaciowe a ad Zwykle co najmniej S lat ad

pierwotny (awrzadze: ak. 16. tyg. wielopostaciowe: plamiste, grudka- zakażenia kiła układu ner-
nie w miejscu wniknię­ we, krostkowe zmiany na błonach śluzowych, wowego, sercowa-naczy-
cia krętków da organi- w tym kłykciny płaskie kiłowe, uogólniane po- niowego, bardzo rzadka
zmu) i lokalne powięk­ większenie węzłów chłonnych, bielactwa, łysie­ kiła skóry, błon śluzowych,
szenie węzłów chłon­ nie, angina, chrypka, rzadziej stany podgorącz­ kości, kilaki
nych kowe, bóle głowy, bóle stawowe, zmiany w pły­
nie mózgowa-rdzeniowym, zapalenie opon

rzadszy. Występuje po 6-8 godzniach od pierwszej daw- ~Rokowanie

ki penicyliny i po 18-24 godzinach od podania doust-
nych leków przeciwkrętkawych. Polega na podwyż­
szeniu temperatury ciała do 39-40°C, utrzymującej się
4-6 godzin i ustępującej samoistnie.
Zespół Haigne- może pojawić się w trakcie lub wkrót-
ce po iniekcji penicyliny prokainowej. Występują sil-
ne uczucie niepokoju, omamy słuchowe lub wzrokowe,
rzadziej napady drgawek lub agresywne zachowanie.
W przeciwieństwie do znacznie rzadziej obserwowane-
go wstrząsu anafilaktycznego, pacjenci mają podwyż­
szane ciśnienie krwi.
W przypadku braku leczenia proces chorobowy wygasa sa-
moistnie u około jednej trzeciej pacjentów. U kolejnej jed-
nej trzeciej utrzymuje się zakażenie bezobjawowe, a u po-
zostałych występuje objawowa kiła późna, łącznie z ciężki­
mi zaburzeniami neurologicznymi i kardiologicznymi mo-
gącymi prowadzić do śmierci. Zastosowanie odpowiedniej
antybiotykoterapii powoduje całkowite wyleczenie i za-
pobiega pojawieniu się objawów kiły późnej. W przypad-
ku gdy objawy kiły późnej, np. kiły układu nerwowego, już
wystąpiły, leczenie hamuje postęp choroby, ale nie powo-
duje całkowitego ustąpienia objawów.

Opryszczka narządów ~Etiologia

płciowych
• Definicja
Jedna z najczęstszych wirusowych chorób przenoszonych
drogą płciową, wywoływana przez wirusa Herpes simplex
i charakteryzująca się różnym nasileniem objawów klinicz-
nych - ad całkawitego ich braku, paprzez typowe pęche­
rzyki na padłożu rumieniowym i nadżerki na skórze oraz
błonach śluzowych okolicy genitalnej, aż da zakażenia
uogólnionego lub opryszczkowego zapalenia mózgu.
Czynnikiem wywołującym są wirusy Herpes simplex (HSV)
typ l i 2, należące do rodziny Herpesviridae i mające otocz-
kę lipoproteinową, wielościenny kapsyd oraz materiał ge-
netyczny w postaci linijnego dwuniciowego DNA.
Zakażenie HSV-1 dotyczy zwykle twarzy i śluzówek
jamy ustnej, jednak coraz częściej wirus jest stwierdzany
również w zmianach na narządach płciowych. Najczęst­
szym czynnikiem wywołującym opryszczkę narządów
płciowych pozostaje jednak HSV-2, który zakaża niemal
wyłącznie okolicę genitalną.
........................................................ ~?:~~-~-~.: ~!:~!".<?~=-~~~~~ .:~~~~?.<?~ ............................................ .
Ryc. 31.8. Opryszczka narządów pldowych, zakażenie pierwotne (patrz:
Atłas rycin kolorowych, tom Ił) .
.ę. Patogeneza
HSV wnika do zakażanych komórek poprzez połączenie
(fuzję) otoczki lipoproteinowej wirusa z błoną komórkową.
Wirusowe białka uczestniczące w fuzji pozostają w błonie
komórkowej i są odpowiedzialne za efekt cytopatogenny
w postaci tworzenia syncytiów. Szybkie namnażanie wiru-
sa w keratynocytach i powstające syncytia w konsekwencji
powodują wystąpienie objawów klinicznych w postaci drob-
nych, bolesnych pęcherzyków na podłożu rumieniowym.
HSV ma powinowactwo do tkanki nerwowej, co w rzad-
kich przypadkach może prowadzić do opryszczkowego za-
palenia mózgu, a u wszystkich chorych wiąże się z pozosta-
waniem wirusa w formie utajonej w zwojach czuciowych
rdzenia kręgowego. HSV są transportowane z miejsca za-
każenia pierwotnego do zwojów drogą aksonów nerwów
czuciowych, a gdy następuje reaktywacja zakażenia, trans-
port odbywa się w przeciwnym kierunku.
~ Objawy kliniczne
Zakażenie pierwotne HSV występuje w miejscu wniknię­
cia wirusa do organizmu po okresie wylęgania, który trwa
2-14 dni. HSV-2 powoduje najczęściej zapalenie sromu
i pochwy, szyjki macicy, żołędzi i napletka, cewki moczo-
wej, odbytu lub zmiany na skórze pośladków, a rzadziej za-
palenie gardła lub zanokcicę opryszczkową. Zmiany mają
charakter bolesnych, skupionych pęcherzyków na podłożu
rumieniowym, a następnie nadżerek (ryc. 31.8-31.9). Prze-
bieg zakażenia pierwotnego jest zwykle cięższy niż nawro-
towego, zmiany są rozleglejsze i trwają dłużej, może im to-
warzyszyć powiększenie lokalnych węzłów chłonnych oraz
gorączka, dreszcze, bóle głowy, mięśni i stawów. U czę­
ści chorych występują objawy neurologiczne - najczęściej
podrażnienie lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
488
~­
""'-
_,.,f~·
Ryc. 31.9. Opryszczka narządów płciowych, zakażenie pierwotne
Atłas rycin kolorowych, tom Ił).
według niektórych danych dotyczą one nawet 36%
i 16% mężczyzn z pierwotnym zakażeniem HSV2.
są zwykle stosunkowo łagodne: bóle głowy, sztyw.noi;t JcaĘ):
ku, światłowstręt, nudności, wymioty - bez trwałych
stępstw neurologicznych. Zapalenie opon u części
tów nawraca z nawrotami opryszczki. Innym ~uwu<tamem:ó
zakażenia pierwotnego HSV jest zapalenie ko;rzonków
gące niekiedy wiązać się z zatrzymaniem
Pierwotna infekcja HSV2 przebiega
u ok. 60%, a HSV l u ok. jednej trzeciej dorosłych
każonych, bezobjawowy przebieg jest częstszy u m<;żczyzn.:,'
Około 15% pacjentów z bezobjawowym zakażeniem
ma objawowe nawroty.
Nawroty opryszczki są częstsze u zakażonych HSV-2
HSV-1 i występują zwykle w miejscu infekcji nie•rwntneL:
częściej w pierwszym roku od zakażenia. Ich ~ul"""e'""'•'l"'
sprzyja obniżenie odporności, związane m.in. z c<::~n'u""'"
mi hormonalnymi (miesiączka, ciąża), ze stresem,
nieniem chemicznym, urazami mechanicznymi.
Ryzyko zakażenia noworodka jest znacznie większ~
u kobiet z pierwotną infekcją HSV okolicy narządów płció~'
wych w terminie porodu (30-50%) niż w przypadku nawro":
tu opryszczki (poniżej 1%). Noworodki zakażają się zwykł~:.
okołoporodowo, rzadziej wewnątrzmacicznie lub po poroL::
dzie, można u nich wyróżnić 3 zespoły objawów: zloka!ii:.
zowana choroba skóry, oczu i ust (skin, eyes, mouth - SEM;(
śmiertelność 0% leczonych noworodków w przypadku bra'';
ku leczenia może rozwinąć się zakażenie rozsiane), cho;_·
robę ośrodkowego układu nerwowego (nieleczona wiąza'!:
la się z 50% śmiertelnością, po wprowadzeniu acyklowiru;•
śmiertelność zmniejszyła się do ok. 6%) i chorobę rozsianą;•·
dotyczącą wielu narządów (śmiertelność 31% przypadkóv(
leczonych i 80-85% przypadków nieleczonych). Mimo Ie•''
czenia opryszczka noworodkowa w dalszym ciągu stanowi_.:.
poważne zagrożenie dla życia i zdrowia zakażonych dzied:
(często następstwem jest opóźnienie rozwoju i/lub trwale;
uszkodzenia neurologiczne). '·
.................................................. ~~~~~.'!!~!.: .S~~~?.~Y.P.':'!~~?~.~c;>~~-~-~~!!H!~?~~- ................................................ .

+ Zapamię'taj ,
~-· -
~Opryszczka narządów płciowych
r:! Czynniki wywołujące: HSV2 (ok. 70%} i HSV1.
C.+ Objawy zakażenia pierwotnego:
~t:~· skórno-śluzówkowe zapalenie sromu i pochwy, szyjki macicy, żołędzi i napletka, cewki moczowej,
t odbytu, zmiany na skórze pośladków, rzadziej: zapalenie gardła, za nokdca opryszczkowa ,
:~= ogólne gorączka, bóle mięśniowo -stawowe, bóle głowy, złe samopoczucie,
rr neurologiczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie korzonków,
i+ U dużej części zakażonych przebieg bezobjawowy.
[+ Nawroty opryszczki:·podobna lokalizacja zmian jak w zakażeniu pierwotnym, mniejsza rozległość
\ i nasilenie, brak objawów ogólnych.
• Okresowo tzw. bezobjawowy wysiew wirusa - możliwość przeniesienia zakażenia drogą płciową lub
okołoporodowo mimo braku objawów klinicznych.
• Opryszczka noworodków- zwykle ciężki przebieg, zagrożenie dla zdrowia i życia dzieci. Zespoły ob-
jawów: choroba skóry, oczu i ust, choroba OUN, zakażenie rozsiane.

+ Tabela 31.5. Leczenie opryszczki.

Zakażenie pierwotne Acyklowlr 3 x 400 mg na dobę p.o. przez 7-10 dni
lub acyklowlr S x 200mgna dobę p.o. przez 7-10 dni
lub walacyklawir 2 x 1000 mg na dobę p.o. przez 7-10 dni
lub famcyklawir 3 x 250 mg na dobę p.o. przez 7-10 dni
Ciężkie rozsiane zakażenie Acyklowlr 3 x S-10 mg/kg m.c. i.v. przez2-7 dni, po uzyskaniu poprawy kontynuacja lecze-
nlap.o.
Opryszczkowe zapalenie mózgu Acyklowlr 10mg/kg m.c. i.v. przez 10 dni
Zakażenie nawrotowe Acyklowlr 3 x 400 mg na dobę p.o. przez S dni
lub acyklowlr S x 200 mg na dobę p.o. przez S dni
acyklowlr 2 x 800 mg na dobę p.o. przez S dni
lub acyklowir 3 x 800 mg na dobę p.o. przez 2 dni
lub walacyklawir 2 x SOO mg na dobę p.o. przez 3-S dni
lub walacyklawir 1 x 1000 mg na dobę p.o. przez S dni
lub famcyklawir 3 x 12S mg na dobę p.o. przez S dni
lub famcyklawir 2 x 1000 mg na dobę p.o. przez 1 dzień
U osób HIV+ acyklowir 3 x 400 mg na dobę p.o. przez S-10 dni lub walacyklawir
2x 1000 mg na dobę p.o. przezS-10 dni lubfamcyklowir2x 1000 mg na dobę p.o. przez
S-10dni
Zapobieganie nawrotom lub Acyklowlr 2 x 400 mg na dobę p.o.
bezobjawowemu wydzielaniu lub walacyklawir 2 x SOO mg lub 1 x 1000 mg p.o.
wirusa lub famcyklawir 3 x 250 mg na dobę p.o.
U osób HIV+ acyklowir 2-3 x 400-800 mg na dobę p.o. lub walacyklawir 2 x SOO mg na
dobę p.o.lub
famcyklawir 2 x SOO mg na dobę p.o.
Opryszczka noworodkowa Acyklowir 3 x 20mg/kg m.c na dobę i.v.
HSV oporny na acyklowir• Foskarnet 3 x 40 mg/kg na dobę l.v.
lub cydofowir S mg/kg 1 x w tygodniu i.v.

• Oporność HSV na acyklowir jest zjawiskiem rzadkim u osób z prawidlowo funkcjonującym ukladem immunologicznym
(0-0,6% wszystkich badanych), jednak u osób z obniżoną odpornością, jak zakażeni HIV czy biorcy szpiku, występuje częściej
(3-14% w różnych badanych grupach).

·············································································4a9···························································.. ················
........................................................ ~;';~~-~-~-~~-~~!'-~!'.~-~~-~~~-'.!!~~':'.<?.':': ............................................. .
~ Różnicowanie
Zakażenie pierwotne może wymagać różnicowania
z pół­
paścem występującym w rejonie unerwionym przez zwoje
krzyżowe oraz z owrzodzeniami na narządach płciowych
w przebiegu innych STI- kiły, wrzodu miękkiego, ziarnicy
wenerycznej.
~ Leczenie opryszczki
Patrz tabela 31.5.
Zakażenia wywołane przez
genitalne typy HPV
~Definicja
Są to zmiany powodowane przez HPV o niskim lub wyso-
kim potencjale onkogennym. Charakteryzują się przewle-
kłym przebiegiem.
+Etiologia
Ludzkie wirusy brodawczaka (human papillomavirus
- HPV) są jednymi z najczęstszych patogenów powo-
dujących zmiany na skórze i błonach śluzowych u ludzi
(patrz tab. 31.11). Zaliczane są do rodziny Papillomaviri-
dae. Wirusy z tej grupy mają mateńał genetyczny w posta-
ci dwuniciowego kolistego DNA, kodujący białka struktu-
ralne L (late - późne), wchodzące w skład kapsydu wirusa,
oraz E (early - wczesne), uczestniczące w procesie replika-
cji wirusa i/lub regulujące ekspresję różnych genów wiruso-
wych. Obecnie znanych jest ponad 100 typów HPV.
W przypadku genitalnych typów HPV znaczenie kli-
niczne ma podział na tzw. wirusy niskiego ryzyka, zwy-
kle powodujące łagodne zmiany typu kłykcin kończystych
(HPV-6, -11, -42, -43, -44, -54, -61, -70, -72, -74 i -81) oraz
"wysokiego ryzyka", związane z rozwojem stanów przed-
nowotworowych i nowotworów złośliwych w obrębie błon
śluzowych (HPV-16, -18, -26, -31, -33, -35, -39, -45, -51, -52,
-53, -56, -58, -59, -66, -68, -69, -73 i -82).
490
~Rokowanie
Leczenie łagodzi objawy i przyspiesza ich
ale całkowita eliminacja wirusa z organizmu
jest obecnie możliwa. Nawroty zmian skórnych
ją się w ciągu kilku pierwszych lat od zakażenia
nego u 40-60% chorych z opryszczką w
dów płciowych, a u około 20% występują
w roku. W większości przypadków objawy są
u noworodków i osób z immunosupresją ł'H•~u.•~!i""'"
ciężki, a nawet kończyć się śmiercią.
ę Patogeneza
HPV wnika do tkanek przez mikrouszkodzenia w
ku lub nabłonku błon śluzowych. Cząsteczki wirusa są
twarzane głównie w górnych warstwach naskórka lub ·
błonka wielowarstwowego i gromadzą się wokólt iao:ler keJf:!"C.
tynocytów, tworząc charakterystyczne przejaśnienie
razie mikroskopowym (tzw. koilocyty).
W części przypadków zachodzi integracja m•"'"'iU" ló'':1;
netycznego HPV z genomem zakażonej
wadzi do rozwoju stanów przedrakowych i
integracji uszkodzeniu ulega często gen E2, kontr·ołtriai:v'i
ekspresję innych genów wirusowych. Może to po'>Vooiov\1a~l
nadmierną ekspresję niektórych genów, w tym od![rvwai~:
cych kluczową rolę w procesie wirusowej ankogenezy
iE7.
Białko E6 łączy się z odpowiedzialnym za
apoptozy białkiem p53, prowadząc do jego ael~raaa<:JI
układ proteolityczny związany z ubikwityną.
może przyspieszać degradację białek za11łie:rają~fch
nę PDZ (hDlg, hScrib, MAGI-I, MUPP-1), od,,o..,riedlziall"J
nych za przestrzenną organizację różnych receptorów i
nałów jonowych w komórce, co jest prawdopodobnie
datkowym czynnikiem promującym transformację
tworową zakażonych komórek. E7 łączy się z pRb
kiem uczestniczącym w regulacji proliferacji
lączenie z E7 prowadzi do odblokowania czynnika
krypcyjnego E2F i w konsekwencji do rozpoczęcia
lu komórki.
 ........ ,,,; ..................................... ~~~~i.~~~.:.~~!!~?~l'.P.'::~?~.":?~~.~~~.~P.!~?~ .................................................... .
~ Ryc. 31.11. Kłykciny końayste (patrz: Atlas rydn kolorowych, tom 11).
:::::---·---------
! • Objawy kliniczne
,'Zmiany powodowane przez genitalne typy
;HPV o niskim potencjale onkogennym
, HPV .,niskiego ryzyka" powodują głównie kłykciny kończy­
ste, ale także kłykciny olbrzymie Buschkego-Lowensteina
, i brodawczaki krtani oraz część (około 15%) zmian typu
, CIN-1 na szyjce macicy.
Kłykciny kończyste są powodowane głównie przez
HPV-6 i -11, ale w niektórych przypadkach wykrywana jest
obecność innych nieonkogennych HPV, a nawet onkogen-
nych HPV, rzadziej typów skórnych (u dzieci szczególnie
HPV-2). Okres wylęgania trwa 3-6 miesięcy, rzadziej dłu­
Żej. Kłykciny kończyste mają postać różnej wielkości różo­
wych lub szarawobiałych, często uszypułowanych wykwi-
tów o bredawkującej powierzchni, najczęściej bez towarzy-
szących objawów podmiotowych (ryc. 31.10, 31.11).
U mężczyzn często zajęte są brzeg żołędzi, okolica
Wędzidełka, wewnętrzna blaszka napletka, rzadziej skó-
Ryc. 31.12. Kłykciny olbrzymie (patrz: Atlas rycin kolorowych, tom 11).
ra moszny, u kobiet - wargi sromowe, okolica łechtacz­
ki, pochwa, szyjka macicy. U obu płci kłykciny kończyste
mogą być umiejscowione w okolicy odbytu (a w przypad-
ku kontaktów analnych także w kanale odbytu), na skórze
krocza i pachwin, w cewce moczowej i bardzo rzadko w ja-
mie ustnej. U dzieci kiykciny kończyste są zwykle zlokali-
zowane w okolicy odbytu.
Rozpoznanie ustalane jest najczęściej na podstawie ob-
jawów klinicznych. W celu uwidocznienia zmian subkli-
nicznych stosuje się próbę z 5% kwasem octowym lub ba-
danie kolposkopowe. W przypadku wątpliwości dotyczą­
cych charakteru zmian można wykonać badanie histopa-
tologiczne i wirusologiczne.
Guzy Buschkego-Liiwensteina są odmianą raka bre-
dawkującego. Zmiany mogą osiągać bardzo duże rozmia-
ry i niszczyć podścielisko, jednak prawie nigdy nie dają
przerzutów (ryc. 31.12) Pojedyncze przypadki występowa­
nia przerzutów dotyczyły chorych leczonych radioterapią,
dlatego nie należy leczyć tą metodą pacjentów z kłykcina­
mi olbrzymimi. Zmiany są usuwane chirurgicznie. Razp-
zonanie potwierdza badanie histopatologiczne mateńału
pooperacyjnego oraz ewentualnie badanie wirusologiczne
(HPV-6/11).
Brodawczaki krtani powstają zwykle w wyniku zaka-
żenia nabłonka tej okolicy HPV-6 lub -11, a rzadko HPV-16
i -18. Te same typy wirusa stwierdza się u matek zakażo­
nych dzieci, co pozwala przypuszczać, że do kontaktu z wi-
rusem dochodzi w trakcie porodu lub wewnątrzmacicznie.
Prawdopodobieństwo wystąpienia brodawczaków krtani,
jako rezultatu przeniesienia HPV od matki, jest oceniane
na 1:80-1:1500. Do tej pory nie ma jednoznacznych dowo-
dów, że usunięcie kłykcin kończystych u matki przed poro-
dem, a nawet przeprowadzenie cięcia cesarskiego zmniej-
sza ryzyko zakażenia. Zmiany mogą wystąpić już w pierw-
szych latach życia. Częstym objawem jest chrypka. Bro-
dawczaki krtani wykazują dużą tendencję do nawrotów,
a u części chorych mogą mieć agresywny przebieg.
 Cz~ść II • CHOROBY NARZ<}DÓW 1 UKŁADÓW
································································································································································
·• Ryc. 31.13. Rak prąda (patrz: Atlas rycin kolorowych, tom 11).
Zmiany wywoływane przez HPV
o wysokim potencjale onkogennym
Onkogenne typy ludzkich wirusów brodawczaka są głów­
ną przyczyną występowania zmian dysplastycznych (śród­
nabłonkowej neoplazji) dotyczących szyjki macicy (cervical
intraepitelia/ neoplasia - CIN), sromu (vulvar intraepithe-
lial neoplasia - VIN), prącia (penile intraepithelial neopla-
sia - PIN) i odbytu (anal intraepithe/ial neoplasia - AIN)
oraz raków powyższych okolic. Neoplazja śródnabłonkowa
jest pojęciem histopatologicznym. Klinicznie wśród zmian
wywoływanych przez HPV ..wysokiego ryzyka" można
wyróżnić bowenoid papulosis, chorobę Bowena i erytropla-
zję Queyrata oraz zmiany sugerujące występowanie inwa-
zyjnego raka kolczystokomórkowego (ryc. 31.13, 31.14).
Bowenoid papulosis dotyczy głównie ludzi młodych,
aktywnych seksualnie, mających dużą liczbę partnerów.
Najczęstszym czynnikiem wywołującym jest zakażenie
HPV-16, rzadziej HPV-33 lub -35. Zmiany mają charak-
ter drobnych, płaskich grudek, u kobiet często przebarwia-
nych, bez towarzyszących objawów podmiotowych. Naj-
częstszą lokalizacją bowenoid papulosis u mężczyzn jest żo­
łądź, a u kobiet wargi sromowe, pachwiny i okolice odby-
tu. Zmiany mogą być bardzo dyskretne i zwłaszcza w przy-
padku braku przebarwienia często nie są zauważane przez
pacjentów. U 75% kobiet z bowenoid papulosis współist­
nieje dysplazja szyjki macicy, powodowana przez te same
typy HPV. W diagnostyce bowenoid papulosis znaczenie
ma badanie histopatologiczne i wirusologiczne. U kobiet
konieczne jest ponadto wykonanie cytologii i ewentualnie
kolpaskopii w celu wykluczenia zmian na szyjce macicy.
Choroba Bowena i erytroplazja Queyrata są z punk-
tu widzenia histologicznego postacią raka koiczystokomór-
kowego in situ. Choroba Bowena może mieć różną loka-
lizację, ale onkogenne typy HPV stwierdzane są w zmia-
nach występujących na skórze okolicy genitaJnej i niekiedy
na palcach rąk. Są to zwykle pojedyncze, płaskie, dobrze
odgraniczone, czerwonobrunatne lub przebarwione ogni-
ska o złuszczającej powierzchni. Erytropiazja Queyrata hi-
492
stologicznie przypomina chorobę Bowena, jednak
puje na błonach śluzowych narządów płciowych,
wszystkim na żołędzi. Zmiany mają charakter
czych, dobrze odgraniczonych, czerwonych
baBowena dotycząca skóry w okolicy narządów ołc:iovorvchh~
a 'Zwłaszcza erytroplazja Queyrata, jest wyraźnie
u mężczyzn. Chorzy są zwykle starsi niż pacjenci z
noid papulosis.
~ Diagnostyka
W celu wykrycia i identyfikacji HPV stosowane są
Łady oparte głównie na poszukiwaniu wirusowego DNA;;
w materiale od pacjenta. Testy wykorzystywane w rutynO'~
wej diagnostyce pozwalają na wykrycie wirusów wysokie';;
go lub niskiego ryzyka, ale nie na odróżnienie poszczegóHi
nych typów. Nie dają również odpowiedzi, czy doszło do;
zakażenia jednym, czy kilkoma typami HPV, ani czy ma~:·
teriał genetyczny wirusa jest zintegrowany z genomem za2:.
każonych komórek (co jest niepokojącym objawem świad.:
czącym o transformacji nowotworowej). Testy mogą być
oparte na amplifikacji DNA (np. PCR i jego modyfikacja·
Amplicar PCR) lub hybrydyzacji (np. Hybrid Capture 2).
Większość dostępnych komercyjnie testów jest przystoso'
wana głównie do oceny wymazów z szyjki macicy, chociaż
prawdopodobnie w ten sam sposób mogą być oceniane wy-
mazy ze zmian na sromie i prąciu. W przypadku wycinków·.
można stosować klasyczne PCR.
Biorąc pod uwagę to, że genitaJne typy HPV mogą po-
wodować zmiany kliniczne, ale częściej ich nie wywołują
i po pewnym czasie są eliminowane z organizmu pacjenta,-
wyniki badań wirusologicznych należy interpretować łącz­
nie z objawami klinicznymi, a także badaniem cytologicz-
nym.
, ..................................................... ~~~~i.'!!~~.:.S~~~-~Y.P.~~!!~~~~!!~-~~~~~ ?.!~!?~ .................................................... .
.,'
+ Zapamiętaj .-.ł
·.;· f
., ..
,_

Choroba Czynnik wywołujący Objawy ... J

Brodawki zwykłe HPV 2, 4, 27, 57 Hiperkeratotyczne grudki o bredawkującej powierzchni, r
lokalizacja różna, najczęściej na dłoniach i
Brodawki płaskie HPV3,10,28 Drobne, płaskie, hiperkeratotyczne grudki, najczęściej na f
twarzy i grzbietach dłoni · '
!
~ Brodawki rzeźników HPV7 Hiperkeratotyczne, przerosłe, bredawkujące grudki na
dłoniach (u osób mających kontakt z mięsem)
..
Brodawki mozaikowe stóp HPV2 Płaskie hiperekeratotyczne grudki z tendencją do zlewa-
nia się na podeszwach stóp
Bolesne brodawki stóp f dłoni HPV 1,63 Głębokie grudki bez tendencji do zlewania się, często
krwotoczne, zwykle na podeszwach stóp
Brodawki płciowe (kłykciny HPV 6, 11, 2- zwłaszcza u dzieci, Przerosłe, często uszypułowane grudki o bredawkującej
-~ . kończystel 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 f 81 powierzchni różowe lub szarawo-białe najczęściej na
narządach płciowych lub w okolicy odbytu
Bowenoid papullosis HPV 16, 33, 35 Płaskie grudki na narządach płciowych u kobiet często
przebarwione
Rak szyjki macicy i inne nowo- HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39,45, 51, 52, Zależą od rodzaju i zaawansowania zmian- m.In. owrzo-
twory, stany przedrakowe 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 i praw- dzenfa, zmiany naciekowe, guzki, zmiany przerostowe
depodobnie również 26 i 53 o bredawkującej powierzchni
-:~·-
Płasko-wyniosłe grudki na błonach śluzowych jamy ust-
.} Ogniskowa hiperplazja na- HPV13,32
błonkowa (choroba Hecka) nej (głownie u Indian f Eskimosów)
Dysplazja brodawkowata na- HPV S, S, 9, 12, 14, 15, 17, 19-25, 36- Różowe, czerwone lub brunatne plamy pokryte łuskami,
skórka 38,47149 zmiany przypominające brodawki płaskie, raki kolczy-
stokomórkowe skóry (rzadka choroba, uwarunkowana
genetycznie)

+ Tabela 31.6.Leczenie zakażeń HPV. +Leczenie

Kłykciny kończyste

Metody, które mogą być stosowane przez pacjenta Dotychczas nie powstał lek, który działałby specyficznie
Podofilotoksyna 2 x na dobę przez 3 kolejne dni na HPV, powodując jego eliminację. Częsta bezobjawowa
lmikwimod co 2. dzień na noc obecność wirusa na niezmienionej klinicznie skórze lub
Metody stosowane przez lekarza błonach śluzowych z otoczenia kłykcin kończystych może

Krioterapia ciekłym azotem prowadzić do nawrotów zmian i konieczności ponownego

Usunięcie chirurgiczne leczenia. Metody leczenia przedstawiono w tabeli 31.6.
Podofilina Od niedawna dostępna jest poliwalentna szczepion-
Laseroterapia ka profilaktyczna przeciw HPV-6, -11, -16 i -18 oparta na
Terapia fotodynamiczna cząsteczkach wirusapodobnych - VLP, zbudowanych
Wstrzykiwanie IFN-a
Kwas trójchlorooctowy z białek L1. Szczepionka jest przeznaczona nie tylko dJa
Wstrzykiwanie 5-fluorouracylu z adrenaliną osób, które nie miały wcześniej kontaktu z genitalnymi
HPV, ale także dla aktywnych seksualnie. ·Próby klinicz-
ne wykazały, że zmniejsza rpyko przewlekłego zakażenia
o 95%, a wystąpienie CIN-2/3 o 100%. Szczepionka leczni~
cza przeznaczona dla osób już zakażonych wciąż jest w fa-
$ Różnicowanie zie badań.

Kłykciny kończyste mogą wymagać różnicowania z lepie-

żarni kiłowymi, mięczakiem zakaźnym, włókniakami oraz
grudkami perlistymi prącia.
Erytropiazja Queyrata wymaga różnicowania z jednej +Rokowanie
strony z zapaleniem żołędzi lub sromu (szczególnie podob-
ne może być plazmatycznokomórkowe zapalenie żołędzi), U części chorych z kłykcinami następuje samoistna remi-
a z drugiej z inwazyjnym rakiem. Decyduje badanie histo- sja, jednak większość przypadków ma przewlekły przebieg,
patologiczne.
··················································································493··················································································
 CZĘŚĆ II • CHOROBY NARL)DÓW I UKLADÓW
··································································································································································~:;~~
z tendencją do stopniowego powiększania się zmian. Na-
wroty po leczeniu są częste.
Bowenoid papulosis często ustępuje samoistnie, jednak
w niewielkiej części przypadków, zwłaszcza u osób star-
szych lub z obniżoną odpornością, utrzymuje się przez wie-
·~-oo-~.oo~--~
Ziarniniak weneryczny
~Definicja
Jest to choroba przenoszona drogą płciową, występująca
głównie w strefie subtropikalnej, zajmująca przede wszyst-
kim węzły i naczynia chłonne, charakteryzująca się prze-
wlekłym przebiegiem.
+ Epidemiologia
Zakażenia dotyczą najczęściej mieszkańców Afryki, Ame-
ryki Fałudniowej i Azji. W Europie i Ameryce Północnej są
stosunkowo rzadkie i występują najczęściej u osób, które
niedawno przyjechały ze strefy subtropikalnej.
~ Etiopatogeneza
Ziarnica weneryczna jest wywoływana przez seratypy Ll,
12 i 13 Chlamydia trachomatis. Seratypy Ll-13 C. tracho-
matis, podobnie jak opisane powyżej seratypy D-K, prze-
bywają wewnątrz komórek gospodarza i przechodzą po-
dobny cykl rozwojowy. Jednak Ll-12 poza błonami ślu­
zowymi atakują także warstwę podśluzówkową, a przede
wszystkim· tkankę limfatyczną, do której przedostają się
we wnętrzu zakażonych monocytów i makrofagów.
~ Objawy kliniczne
Okres wylęgania trwa od 3 do 30 dni. Chorobę, podob-
nie jak kiłę, można podzielić na trzy okresy. W pierwszym
okresie w miejscu wniknięcia chlamydli do organizmu po-
jawia się mała, niebolesna, często wrzodziejąca grudka.
494
.'-~~~j
Choroba Bowena i erytroplazja Queyrata nie ustęp_t[ąi
l
samo~stnie i po dłużs~ _czasie ~oże _ro~~ąć się rak,~
wazYJny. Zastosowanie knoterapu lub imikwimodu na etil.;,~'
pie zmian przedinwazyjnych często pozwala unik)Jąć\~
czenia chirurgicznego. {'jś~
Najczęstszym umiejscowieniem.są: mężczyzn- żołąi!
u
rowek zażołędny, napletek; okolice wędzidełka, u kobiet_§~
srom, ściany pochwy i czasem szyjka macicy. Jednak ob~j)
jaw pierwotny może występować również w okolicy odb}T~
tu i w jamie ustnej. Zmiany ustępują bez leczenia po kilku~
dniach i często nie są zauważane przez pacjentów. _-:-1~~
Drugi okres choroby występuje kilka tygodni po poj~j~
wieniu się objawu pierwotnego i wiąże się z powiększeniem?';
lokalnych węzłów chłonnych oraz zapaleniem odbytu. Naj~
częściej zajęte są węzły pachwinowe, a u około 20% cho~
rych równocześnie węzły udowe, co daje charakterystyciĘ~
ny obraz powiększenia węzłów po obu stronach więzadj~
pachwinowego, tzw. »objaw bruzdy" (groove sign). W przy':)~
padku gdy pierwotne zakażenie dotyczyło szyjki macicy lu~'}i
pochwy, w drugim okresie zajęte są niedostępne w bada~
niu przedmiotowym węzły w obrębie miednicy mniejszep~
co wiąże się z różnie nasilonymi objawami bólowymi w tej~
okolicy. U chorych, którzy zakazili się przez kontakty orał;~
ne, powiększone są szyjne węzły chłonne. U około 30% pa®
cjentów z limfadenopatią dochodzi do perforacji i wytwoió'
rzenia przetok. :';'!
Zapalenie odbytu występuje głównie u homoseksuali0:
stów i kobiet, w wyniku zakażenia przez kontakty analne:~
Przebieg jest stosunkowo ciężki, z nasilonymi objawami:,
bólowymi, gorączką, krwawieniem z odbytu, utratą masfi
ciała. U części chorych występują powikłania, takie jak}
ropnie i przetoki, a w rzadkich przypadkach również zapa;i
lenie otrzewnej. Bliznowacenie w obrębie zmian może pro~;:.
wadzić do zwężenia odbytu. Rzadko opisywano zapalenie~·
płuc spowodowane przypadkową inhalacją patogenu (np.j
przez pracowników laboratorium), a także zapalenie spojó-:
wek i zapalenie wątroby.
Trzeci okres dotyczy tylko części osób zakażonych i jest:
wynikiem rozrostu tkanki włóknistej, uszkodzenia na-'-
czyń limfatycznych i upośledzenia krążenia chłonki w za-'.
jętym obszarze. W okolicy narządów płciowych występne
je obrzęk limfatyczny (słoniowacizna). Przewlekły stward-:
niały obrzęk z tworzeniem ognisk martwicy i owrzodzeń, :
pojawiający się najczęściej u kobiet w okolicy sromu, nos(
grecką nazwę esthiomene - .wyjedzone". Do późnych po-·
wikłań zaliczane jest również zwężenie odbytu.
Zakażeniu typami Ll-L3 Chlamydia trachomalis mogą·
towarzyszyć zmiany odczynowe, np. rumień wielopostacio-
..................................................... ~~~~i-~?.~.:.~~~~?~!'.P.'::~~?~.~':'~~-~!l:!.P.!~~?~:! .................................................... .
,iwy i rwnień guzowaty. Występują one najczęściej w dru-
)gim okresie choroby.
t+ Różnicowanie
''Różnicowanie zmian w przebiegu pierwszego okresu zaka-
:C.żenia dotyczy innych chorób z owrzodzeniami na narzą­
·,'dach płciowych- w tym kiły I okresu, opryszczki narzą­
''dów płciowych, wrzodu miękkiego i ziarniniaka pachwino-
·:·wego oraz niezakaźnych przyczyn owrzodzeń, np. urazów,
· rumienia wielopostaciowego.
Różnicowanie II okresu obejmuje inne z choroby z lim-
fadenopatią, jak kiła, opryszczka, wrzód miękki, a także
zakażenie HIV, zakażenia bakteryjne, np. w okolicy koń­
. czyn dolnych, nowotwory złośliwe.
Zapalenie odbytu można różnicować z zakażeniem
typami D-K C. trachomatis, N. gonorrhoeae i wirusem
opryszczki oraz wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego
•i chorobą Crobna.
Okres III wymaga różnicowania z innymi przyczyna-
' mi przewlekłego obrzęku limfatycznego (m.in. nawracają­
-cymi zakażeniami bakteryjnymi, filariozą, chorobami no-
wotworowymi, urazami, wrodzonymi nieprawidłowościa­
mi w obrębie naczyń limfatycznych).
-+Leczenie
Zalecana jest doksycyklina 2 razy 100 mg na dobę przez 21
dni lub tetracyklina 4 razy 500 mg na dobę, lub erytromy-
cyna 4 razy 500 mg na dobę przez 21 dni. U kobiet w cią­
ży stosuje się leczenie erytromycyną. Erytromycyna jest
zalecana również w przypadkach, gdy nie ma możliwości
zróżnicowania z wrzodem miękkim (działa na oba patoge-
ny). Azytromycyna prawdopodobnie również jest skutecz-
na, jednak dokładne ustalenie dawkowania wymaga dal-
szych badań klinicznych. Opisywano pojedyncze przypad-
ki skutecznego leczenia w I okresie jednorazową dawką l g,
w dalszych etapach choroba zapewne wymagałaby dłuższej
terapii. W późnych powikłaniach konieczne może być le-
czenie chirurgiczne.
+Rokowanie
Jest zwykle dobre. Wczesne leczenie całkowicie
zapobiega
występowaniu powikłań. Również około 80% pacjentów
nieotrzymujących leków ulega samowyleczeniu w II okre-
sie choroby. Jednak u pozostałych 20% osób nieleczonych
występują nawroty zmian, mogące prowadzić do trwałych
zniekształceń, obrzęków oraz towarzyszących przewle-
kłych objawów bólowych w zajętych okolicach.
Piśmiennictwo
1. Centers forOiseaseControland Preventlon.SexuallyTransmitted
Oiseases Treatment Guidellnes, 2010, MMWR 2010; 59 (No.
RR-12).
2. French P" Syphill s BMJ, 2007; 20: 334 (75BS), 143·147.
3. Gerbase A.C., Rowiey J.T., Heymann O.H., Berkiey S.F.• Piot P.:
Global prevalence and incldence estimates of selected curable
STOs, Sex Trans m lnfect 1998, 74.
4. Langenberg A.G., Corey L, Ashley R.L., Leong W.P., Straus S.E.:
A prospective study of new lnfections with he rp es slmplex virus
type 1 and type 2. Chiren HSV Vacdne Study Group, N Engl
J Med 1999;341(19): 1432·1438.
S. Leoker KJ., Garnell G.P.. Schmid G.P.: An estimate of the global
prevalence and lncidence of herpes simplex vlrus type 2
infection, Buli Wońd Health Organ 2008, Oct; 86(10):805-812, A.
6. Low N., Broutet N.. Adu-Sarkodie Y.. Barton P., Hossain M.,
Hawkes S.: Global eontroi of sexually transmitted lnfections,
Lancet 2006; 2; 368(95S1): 2001-2016.
7. Majewski S., Rudnicka\" Sexually transmitted dlseases in Poiand
in 2009. Przegl Epidemio\2011; 65(2): 307-311.
B. Majewski S., Jablońska S" Human papiilomavirus-associated
tumors of the skin and mucosa, J Am Acad Dermatol1997; 36:
659-68S.
9. WHO, lnltlative for Vaccine Research (IVR). Viral Cancers. Human
papiilomavirus, 2006:4.

l Rozdział32,1!
Zakażenie HIVl AIDS
Epidemiologia HIVl
AIDS ze szczególnym
uwzględnieniem krajów
rozwijających się
Magdalena Rosińska
Występowanie zakażeń HIV i zachorowalność na AIDS
stanowią obecnie problem globalny. Do największych epi-
demii doszło jednak w krajach rozwijających się, niemają­
cych ani środków koniecznych do wprowadzenia skutecz-
nej profilaktyki zakażeń, ani możliwości zapewnienia od-
powiedniego leczenia osobom chorym. W wielu z tych kra-
jów wystąpiła epidemia uogólniona, a AIDS jest jednym
z głównych problemów zdrowotnych.
Dokładne zbadanie zasięgu i rozmiaru epidemii
HIV/AIDS nastręcza wiele trudności związanych zarówno
z późnym rozpoznawaniem zakażenia w okresie bezobja-
wowym, jak i z tym, że często dochodzi do niego wskutek
zachowań społecznie nieakceptowalnych, a szerzeniu się
wirusa sprzyjają kryzysy społeczno-polityczne. Swiatowa
Organizacja Zdrowia opracowała wiele metod szacowania
liczby osób żyjących z HIV. Opierają się one zwykle na kil-
ku źródłach informacji, ale rozwijająca się metodologia po-
woduje konieczność bieżącego korygowania oszacowań.
+ Identyfikacja problemu
Według szacunków Swiatowej Organizacji Zdro-
wia i UNAIDS, pod koniec 2010 roku na świecie żyło
34 mln (31,6-35,2 mln) ludzi zakażonych wirusem HIV,
z czego 7,4 mln otrzymywało terapię antyretrowirusową.
···············································································;,;"496'''''''··················f·················································•"":'
j~
.~
---~ ~
.. 1
'i
-:-~1:~
'~"~
J~'5
'!ylko w 2010 roku doszło do 2,7 mln (2,4-2,9 mln) nowycJii.ll
zakażeń. U 1,7 mln osób włączono terapię antyretroww"l
sową, a 1,8 mln (1,6-1,9 mln) osób zmarło z powodu AIDS~
Wirus HIV przenoszony jest drogą naruszenia ciągło~
ści tkanek, przez kontakty seksualne oraz z matki na dzie!iili
ko w czasie ciąży, porodu i karmienia piersią. Szerzeniu si@
epidemii HIV sprzyjają czynniki strukturalne, takie i*-'~
obecność grup zmarginalizowanych społecznie, dyskri~~
minacja, migracje, niski status społeczny kobiet, peniten~
cjarne podejście do problemu narkomanii. Ważne jest rów~ti
nież dotychczasowe rozpowszechnienie HIV w populagT~
lub w poszczególnych grupach społecznych, a więc istnie,f~
nie źródła zakażenia. ~łi!'
Główną grupą HIV, odpowiedzialną za epidemię rią'Jl
świecie, jest grupa M HIV-l. Globalnie najczęstszym z jeit\
podtypów jest podtyp C, natomiast w Europie i obu Ame:fil
rykach dominuje podtyp B. Badanie występowania geogra~
ficznego poszczególnych podtypów jest istotne ze wzglę~)t
du na konstrukcję skutecznej szczepionki przeciwko HIV!~
a także różną skłonność do powstawania poszczególnycli~
schematów oporności na leki antyretrowirusowe. }~
-~
~~i
-~
:-;~
+ Zagadnienia szczegółowe ··-$
-~t~
.•--------:.~
-=o,....g""""ó=-ln-e_tr_en_d=-y-r_o_zw_oJ.,.._U_e_p..,.id"""e-IDll-:-:
Według szacunków WHO, globalna liczba nowych zaka;~
żeń wirusem HIV osiągn~ła maksimum w drugiej poło~~
wie lat 90. XX wieku, a w latach 2000-2010 obserwuje si•i~
jej powolny spadek. Liczba nowych zakażeń w 2010 roką~
była o 21% niższa od wartości maksymalnej. Spadek liczb#
nowych zakażeń HIV dotyczył 33 krajów, głównie krajów"~
Afryki Subsaharyjskiej i był szczególnie wyraźny wśró4~
osób młodych (15-24 lata). Wiąże się go z kilkoma czyn~.'1
 Rozdział 32
·······································································································································································
nikami: naturalnym przebiegiem epidemii, zmianami be-
hawioralnymi w wyniku zwiększonej świadomości zagro-
żenia, działaniami prewencyjnymi i zwiększoną dostępno­
ścią terapii antyretrowirusowej. Należy jednak zauważyć,
że w tym samym okresie doszło do szybkiego rozwoju epi-
demii na terenie Azji i Europy Wschodniej i wzrostu licz-
by nowych zakażeń na Bliskim Wschodzie i w Afryce Pół­
nocnej.
. LiczbazgonówzwiązanychzAIDS w2010 roku byłaniż­
sza w stosunku do najwyższej, odnotowanej w 2005 roku,
oponad20%. Poprawa przeżywalności osób żyjących z HIV
jest związana z lepszym dostępem do leczenia antyretrowi-
rusowego. Dzięki opracowaniu i wdrożeniu skutecznej te-
rapii w latach 1996-2010 udało się zapobiec łącznie 2,5 mln
zgonów z powodu AIDS. Zmniejszona umieralność prze-
kłada się na ogólny wzrost liczby osób żyjących z HIV -
o 17% w latach 2001-2010. W krajach o średnim i niskim
przychodzie liczba osób mających dostęp do leczenia wzro-
sła w latach 2003-2010 16-krotnie i pod koniec 2010 roku
stanowiła około 47% potrzebujących leczenia. Nadal jed-
nak w krajach najbardziej dotkniętych epidemią zakaże­
nie HIV jest główną przyczyną zgonów. Problemem jest nie
tyko dostępność samych leków i infrastruktury medycznej,
ale również dostępność do diagnostyki. Szacuje się, że pod
koniec 2010 roku w krajach o średnim i niskim przychodzie
u 7,5 mln osób wymagających leczenia nie rozpoznano do-
tychczas zakażenia HIY.
Zgromadzona wiedza dotycząca zapobiegania trans-
misji HIV pozwala oczekiwać, że lata 2010-2011 mogą stać
się punktem zwrotnym w zwalczaniu tej epidemii. Warto
podkreślić, że według szacunków UNAIDS przy zoptyma-
lizowanych programach prewencyjnych do 2015 roku moż­
na o ponad połowę ograniczyć roczną liczbę nowych zaka-
żeń.
Skala problemu HIV na świecie ze szczególnym
uwzględnieniem krajów rozwijających się
Regionem najbardziej dotkniętym epidemią HIV pozosta-
je Afryka Subsaharyjska, zwłaszcza jej obszar południowy
(Angola, Botswana, Lesotho, Malawi, Mozambik, Namibia,
RPA, Suazi, Zambia, Zimbabwe). Szacuje się, że pod koniec
2010 roku w Afryce Subsaharyjskiej żyło 22,9 mln ludzi za-
każonych HIV. Stanowi to 68% wszystkich żyjących z HIV
na świecie. Ponadto w 2010 roku około 1,9 mln osób w tym
regionie zakaziło się HIV, co odpowiada 70% nowych za-
każeń w skali ogólnoświatowej, a 1,2 mln zmarło z powo-
du AIDS. Rozpowszechnienie zakażenia HIV w Afryce
Subsaharyjskiej wyniosło w przybliżeniu 5%, a epidemia
Wciąż ma charakter uogólniony. Główną drogą transmisji
są kontakty heteroseksualne bez zabezpieczenia i zakaże-
nie dziecka od matki w czasie ciąży, porodu lub karmie-
nia. Szczególnie narażone na zakażenie HIV są kobiety,
które stanowią prawie 70% żyjących z HIV. Najistotniej-
szymi czynnikami ryzyka są: posiadanie wielu partnerów
seksualnych, inne zakażenia przenoszone drogą kontak-
tów seksualnych oraz korzystanie zl!ub świadczenie usług
································1················································497·················································································
• Zakażenie łilVl AIDS
seksualnych. Wzrasta jednak odsetek zakażeń HIV, do któ-
rych dochodzi pomiędzy stałymi partnerami, kiedy oso-
ba zakażona nie jest świadoma swojego statusu. W latach
2001-2009 w 22 krajach Afryki Subsaharyjskiej odnotowa-
no spadek liczby nowych zakażeń HIV o 25% lub więcej.
W szczególności zapadalność wśród kobiet w regionie spa-
dła o ponad 30%. W latach 2004-2010 znacznie zwiększyła
się dostępność leczenia antyretrowirusowego, profilakty-
ki zakażeń wertykalnych oraz diagnostyki zakażenia HIV.
Terapia antyretrowirusowa była w praktyce niedostępna
przed 2004 rokiem, natomiast pod koniec 2010 roku objęto
nią ponad 5 mln ludzi, co odpowiada 49% potrzebujących.
W 2010 roku 50% kobiet w ciąży żyjących z HIV otrzymało
profilaktykę zakażeń wertykalnych. W wyniku tych dzia-
łań w latach 2001-2009 liczba zakażeń wertykalnych spa-
dłao30%.
W Afryce Północnej i na Bliskim Wschodzie epidemia
HIV wykazuje tendencje wzrostowe. Liczba nowych zaka-
żeń HIV wzrosła w latach 2001-2010 o 36%, do 59 tysięcy
w 2010 roku. W tym samym okresie liczba osób żyjących
z HIV wzrosła o 47%, do 470 tys., a liczba zgonów z po-
wodu AIDS - o prawie 60%, do 35 tys. rocznie. Z wyjąt­
kiem Sudanu epidemia koncentruje się w subpopulacjach
kluczowych, których rola może różnić się w zależności od
kraju. Dostępność terapii antyretrowirusowej pozostaje na
bardzo niskim poziomie- pod koniec 2010 roku korzystało
z niej jedynie 10% potrzebujących.
Liczbę ludzi żyjących z HIV/AIDS w 2010 roku w Azji
Południowo-Wschodniej oceniasię na 4,8 mln. W2010 roku
306 tys. osób zmarło tam z powodu AIDS, a 358 tys. zakazi-
ło się HIV. Liczba nowych zakażeń HIV w latach 2001-2010
spadła o około 20%. W przybliżeniu 49% żyjących z HIV
w tym regionie to mieszkańcy Indii, a kolejne 40% - Chin,
Tajlandii, Indonezji, Wietnamu, Birmy i Malezji. Epide-
mia HIV w Azji pozostaje w dużej mierze skoncentrowa-
na w grupach kluczowych, zwłaszcza wśród kobiet świad­
czących usługi seksualne i ich klientów. Problem zakażeń
HIV narasta wśród osób przyjmujących narkotyki dożyl­
nie i mężczyzn utrzymujących kontakty seksualne z męż-
czyznami. Fokrycie potrzeb w zakresie leczenia antyretro-
wirusowego szacuje się na 33%.
Epidemia HIV w Ameryce Łacińskiej jest stabilna.
W 2010 roku żyło tam 1,5 mln osób zakażonych, doszło do
100 tys. nowych zakażeń, a 67 tys. zmarło z powodu AIDS.
W skali regionu największe znaczenie dla rozwoju epidemii
ma transmisja wirusa wśród mężczyzn, którzy mieli sto-
sunki seksualne z mężczyznami i ich partnerkami.
Obecnie za region o największej dynamice epide-
mii HIV uważa się Europę Wschodnią i Azję Środkową.
W 2010 roku żyło tam 1,5 mln zakażonych HIV - ponad
3,5-krotnie więcej niż w 2001 roku. W 2010 roku doszło
do 160 tys. nowych zakażeń, a 90 tys. osób zmarło z po-
wodu AIDS. Szczyt epidemii odnotowano w 2002 roku,
ale po spadku w pierwszej połowie lat 2000. obserwuje się
ponowny wzrost. Istotnie zwiększyła się też umieralność
z powodu AIDS. Blisko 90% zakażeń wykrywa się w Fe-
deracji Rosyjskiej i na Ukrainie, gdzie częstość występo-
wania HIV ocenia się na ponad l% populacji. Wirus HIV
........................................................ ~~~-~-~~!!~!'.'?~:.~~.1!'!~:':.~!-!~~!'.~.':': ....................................................... .
w tym regionie przenosi się głównie w wyniku dożylnego
przyjmowania narkotyków oraz wśród partnerów seksual-
nych narkomanów. W 2010 roku leczeniem antyretrowiru-
sowymw objęto 23% osób w regionie.
Obszar Karaibów był drugim, po Afryce Subsaharyj-
skiej, najbardziej dotkniętym przez epidemię HIV regio-
nem. W latach 2001-2010 sytuacja znacznie się poprawiła.
Liczba nowych zakażeń zmniejszyła się o ponad 30% - do
12 tysięcy w 2010 roku. W 2010 roku żyło tam 200 tysię­
cy osób zakażonych HIV, co stanowi około l% populacji,
a 9 tysięcy osób zmarło z powodu AIDS (2-krotny spadek
umieralności w stosunku do 2001 roku). Spadek umieral-
ności wiąże się ze zwiększającymi się możliwościami lecze-
nia antyretrowirusowego, które w 2010 roku wyniosło 60%.
Ponad 70% osób żyjących z HIV w regionie to mieszkańcy
Haiti i Dominikany, a także Bahamów i Belize, w których
to krajach wystąpiły uogólnione epidemie HIV.
W krajach Ameryki Północnej, Europy Zachodniej
i Środkowej żyje około 2,2 mln zakażonych HIV, ponad
polowa w USA. W 2010 roku doszło do 56 tysięcy nowych
zakażeń, a 30 tysięcy osób zmarło z powodu AIDS. Umie-
ralność z powodu AIDS pozostaje na tym samym pozio-
mie, pomimo zwiększającej się liczby osób żyjących z HIV.
W wielu krajach europejskich obserwuje się wzrost zapa-
dalności HIV. Są to zakażenia głównie wśród mężczyzn
utrzymujących kontakty seksualne z mężczyznami, a tak-
że zakażenia heteroseksualne, głównie wśród imigrantów
z Afryki i Azji.
Drogi transmisji wirusa, indywidualne
czynniki ryzyka oraz czynniki strukturalne
Najefektywniejszą drogą przeniesienia wirusa jest transfu-
zja zakażonej krwi lub produktów krwiopochodnych (sku-
teczność 90-100%). Szacuje się, że ryzyko zakażonej dona-
cji w Europie Zachodniej wynosi od 0,18 na milion donacji
dopuszczonych do przetoczeń w Niemczech do l, l na mi-
lion donacji we Włoszech. Jest to związane z prawdopodo-
bieństwem oddania krwi przez zakażonego dawcę w okre-
sie, kiedy zakażenia nie można jeszcze wykryć, nawet me-
todami molekularnymi.
Przy przypadkowym zakłuciu igłą zanieczyszczoną ma-
terlałem zakaźnym ryzyko infekcji wynosi 0,3%. Prawdo-
podobieństwo przeniesienia zakażenia przy iniekcjach nar-
kotyków zależy od wstrzykiwania wspólnymi igłami/strzy­
kawkami, a w mniejszym stopniu od wspólnego stosowania
innego sprzętu. Przy wstrzykiwaniu narkotyków tą samą
igłą, przez osobę zakażoną i niezakażoną, do infekcji do-
chodzi w około 0,7% przypadków. Marginalizacja społecz­
na, odbywanie kar pozbawienia wolności, stosowanie ko-
kainy i opiatów oraz "używanie biesiadne" zwiększają in-
dywidualne ryzyko zakażenia. Spośród czynników struk-
turalnych wpływających na szerzenie się HIV w związku
z wstrzykiwaniem narkotyków, wymienia się bliskość ob-
szarów produkcji narkotyków lub szlaków ich przemytu
i politykę przeciwdziałania narkomanii zogniskowanej wo-
kół karania za posiadanie narkotyków.
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••·•••••••••••••••••••••••••••••·••·•·
~98
Możliwość przeniesienia zakażenia podczas stosllilkJ
seksualnego jest wyższa, jeśli osobą zakażoną jest mężczy~
zna (0,01-0,15%), niż gdy jest to kobieta($ 0,1%) i jeżeli za2'
każony jest partner aktywny w przypadku stosunków anal:.
nych (0,5-3% w porównaniu z $ 0,1%). Receptywne stosun~
ki analne są 5-13-krotnie łatwiejszą drogą zakażenia niż reJ,
ceptywne stosunki dopochwowe. Z niewielkim ryzykiem'
wiąże się również receptywny stosunek oralny (0-0,04%);1
Ryzyko transmisji ~akażenia podczas stosunku seksualne;
go jest najwyższe w momencie ostrego zakażenia oraz za~
awansowanej choroby. Stany zapalne narządów płciowycli
u mężczyzn i kobiet, zwłaszcza przebiegające z owrzodzi~
niem, oraz menstruacja są dodatkowymi czynnikami ry;
zyka. Do indywidualnych czynników ryzyka zakażeń hete~
roseksualnych należą: posiadanie kilku partn~rów równoi
cześnie, częsta zmiana partnerów seksualnych, jak równiei
okazyjne używanie alkoholu i narkotyków. Na poziomi~
populacji na szerzenie się HIV mają wpływ dotychczasowe"
rozpowszechnienie tego wirusa i duże migracje, np. z po~
wadów ekonomicznych, klęsk żywiołowych lub wojen. ··
Przy braku proftlaktyki, do zakażenia dziecka od mat:J
ki w okresie okołoporodowym dochodzi w 13-40% przy~
padków. Przy stosowaniu profilaktyki zydowudyną ryzykó~
spada do 7,3%, a wysoko aktywna terapia antycetrowirut
sowa (HAART) obniża je do 1,2-1,8%. Celowość wykonyf
wania eJektywnego cięcia cesarskiego w celu zmniejszeni:!.
ryzyka zakażenia jest dyskutowana. Wcześniejsze badani~
wykazały, że poziom wiremii ma znaczenie dla podjęci~
rozwiązania ciąży tą drogą, ale późniejsze obserwacje tegą:
nie potwierdziły. Do transmisji HIV może dochodzić rów,i
nież podczas karmienia piersią. j
Wśród czynników sprzyjających szerzeniu się HIV na~
leży wymienić biedę, analfabetyzm, dyskryminację i prze~
śladowania, migrację ludności, kryzysy i przemiany spoi.
łeczno-polityczne, klęski naturalne i wojny. Czynniki t~
wpływają na częstość indywidualnych zachowań ryzyko"!:~
nych. Nie bez znaczenia jest również koncentracja osó~:
zakażonych w zmarginalizowanych grupach, prowadzą~
ca do intensyfikacji transmisji wirusa. Szczególną rolę od~
grywa dyskryminacja osób zakażonych i zaprzeczanie is~'
nieniu problemu HIV. Lęk przed stygmatyzacją przekła;.
da się na niechęć do korzystania z testów w kierunku HI'{
i zmniejsza prawdopodobieństwo zachowania ostrożności
wśród osób zakażonych, z obawy przed identyfikacją. Po;
zycja społeczna kobiet w wielu kulturach sprawia, że są om!
szczególnie podatne na zakażenie HIV. Wiąże się to z br~~
kiem dostępu do informacji, przemocą seksualną wobe~
nich i brakiem możliwości lub umiejętności wynegocjowa!
nia stosowania prezerwatyw. :~
Zwykle wyróżnia się 4-5 kluczowych populacji, wśró§
których dochodzi do intensyfikacji epidemii HIV i któ;
re następnie stanowią źródło zakażenia dla pozostałych
członków populacji. Są to osoby świadczące usługi seksu~
alne, narkomani, mężczyźni utrzymujący kontakty s~,
sualne z mężczyznami oraz więźniowie. Niekiedy zalicia
się tu również populacje o zwiększonej mobilności. Częst~
poszczególne osoby przynależą do więcej niż jednej z tyq"
grup, co z reguły oznacza częstsze podejmowanie zachowa.Ii"
.••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.•.•••••••••••••••••••••••••••••••• ;·1
 Rozdział 32 • Zakażenie HIVl AIDS
.......................................................................................................................................................................
ryzykownych. Powoduje to zwiększony potencjał transmi-
sji zakażenia. Pomimo wielu deklaracji politycznych ofer-
ta promaktyczna i terapeutyczna dla tych grup pozostaje
nadal poniżej zapotrzebowania i w wielu krajach pozosta-
ją one w mniejszym lub większym stopniu społecznie wy-
kluczone.
Epidemiologia molekularna łllV
HIV-l M, odpowiedzialny za ponad 90% zakażeń HIV-l
na świecie, zróżnicował się w 10 podtypów, A-K, i co naj-
mniej 20 krążących zrekombinowanych wirusów (circu-
Iating recombinant form - CRF) zawierających geny 2 lub
więcej podtypów. Za około 55-60% zakażeń HIV-l odpo·
wiada podtyp C, występujący głównie w Afryce i Wschod-
niej Azji. Podtyp C dominuje w Południowej i Wschodniej
Afryce, Indiach, Chinach i Nepalu. W Środkowej Afryce
oraz w Europie Wschodniej dominuje podtyp A, zaś w Eu-
ropie Środkowej i Zachodniej, w Ameryce, a także w Au-
stralii - podtyp B, jednak wraz z wzrastającą imigracją
z Afryki i Azji coraz znaczniejszy jest udział podtypów nie
-B. Zasięg terytorialny innych podtypów jest ograniczony.
Podtyp D występuje w Afryce Środkowo-Wschodniej, CRF
A/E- w Tajlandii i na Filipinach (podtyp dominujący) oraz
w Chinach i w Afryce Środkowej, F - w Afryce Środkowej,
Ameryce Południowej i Europie Wschodniej, G i CRF A/G
-w Afryce Wschodniej i Zachodniej (podtyp dominujący)
oraz w Europie Środkowej, H - w Afryce Środkowej, J -
w Ameryce Środkowej, aK- w Demokratycznej Republice
Kongo i Kamerunie. Zakażenia HIV-l grupy O są znacznie
rzadsze i obserwuje się je w Środkowo--Zachodniej Afryce.
Rzadsze szczepy grupy N odnotowano w Kamerunie i za-
chodniej Afryce Równikowej. Typ drugi HIV (HIV-2) wy-
stępuje w krajach Afryki Zachodniej i Południowej. Więk­
szość badań nad narastaniem oporności na HAART daty·
czy podtypu B HIV-l. Wśród podtypów nie-B mogą wy-
stępować inne mutacje związane z opornością. Wydaje się
również, że np. w przypadku podtypu C szybciej dochodzi
do selekcji szczepów opornych. Poszczególne szczepy mogą
wykazywać różną wrażliwość zarówno na przeciwciała
neutralizujące, jak i odpowiedź komórkową, co ma zna-
czenie w pracy nad skuteczną szczepionką przeciwko HIV.
Zróżnicowanie genetyczne HIV może również wpływać na
parametry diagnostycznych testów laboratoryjnych.
Epidemiologia HIV/AIDS w Polsce
Od wprowadzenia rutynowego systemu nadzoru epide-
miologicznego (1986 rok) nad HIV/AIDS w Polsce, do koń­
ca października 2010 roku zarejestrowano 15 001 zakażeń
HIV; 2682 zachorowania na AIDS; 1124 chorych zmarło.
Epidemia HIV w Polsce rozpoczęła się od ogniska wśród
osób stosujących narkotyki we wstrzyknięciach na przeło­
mie lat 80. i 90. XX wieku. W 1990 roku liczba nowo roz-
poznanych zakażeń HIV wyniosła 2,1 na 100 tysięcy popu-
lacji polskiej, a rozpowszechnienie zakażeń w środowisku
·················································································· ..................................................................................
49~
narkomanów, w niektórych regionach, przekroczyło 40%.
Doszło do spadku liczby nowych zakażeń HIV w tej gru-
pie - najprawdopodobniej dzięki działalności prewencyj-
nej oraz z powodu naturalnego przebiegu epidemii (oso-
by podejmujące ryzykowne zachowania uległy zakażeniu
podczas pierwszej fali epidemii). Od 1993 roku notuje się
jednak powolny wzrost liczby nowo wykrywanych zaka-
żeń HIV w Polsce, a od 2005 roku - trend ten uległ na-
sileniu. Liczba nowo wykrywanych zakażeń HIV w latach
2005-2010 wzrosła o około 40%, od 1,8 do 2,5 na 100 tysię·
cy mieszkańców. W latach 1993-2000 wśród nowo rozpo-
znawanych zakażeń HIV około 80% stanowiły zakażenia
związane z dożylnym przyjmowaniem narkotyków. W la-
tach 2000-2010 obserwuje się zmianę dróg transmisji za-
każenia HIV w Polsce. Przy spadku znaczenia transmisji
związanej z dożylnym przyjmowaniem narkotyków odno-
towuje się wzrost zakażeń na drodze kontaktów seksual-
nych, zarówno w populacji heteroseksualnej, jak i wśród
mężczyzn utrzymujących kontakty seksualne z mężczyzna­
mi. Wzrost liczby nowo wykrywanych zakażeń HIV wśród
osób heteroseksualnych wynikać może z częściej wykony-
wanych badań w kierunku HIV. Liczba zakażeń rozpozna-
wanych wśród mężczyzn utrzymujących kontakty seksu-
alne z mężczyznami w tym okresie wzrosła jednak nawet
lO-krotnie, co nie znajduje uzasadnienia w zwiększonej
częstości wykonywania testów. Wzrost ten jest szczególnie
wyraźny na terenie województwa mazowieckiego (ogni-
sko). Wskaźnik liczby nowo wykrytych zakażeń na 100 tys.
ludności w latach 2005-2010 znacząco przekraczał średnią
dla kraju na terenie województw: dolnośląskiego, mazo-
wieckiego i lubuskiego.
Szacunkowe dane wskazują, że liczba osób żyjących
z HIV w Polsce w 2009 roku wynosiła w przybliżeniu
27 tysięcy (0,1% mieszkańców), w tym 8200 kobiet. Uwa-
ża się, że nawet dwie trzecie osób żyjących z HIV w Polsce
nie jest świadoma zakażenia. Wiele z tych osób prawdopo-
dobnie wymagałoby leczenia. Dlatego też, pomimo efek-
tywnie funkcjonującego Krajowego Programu Zwalczania
AIDS i Zapobiegania Zakażeniom HIV, w ramach które-
go gwarantowane jest bezpłatne leczenie antyretrowiruso-
we, według szacunków WHO pod koniec 2010 roku lecze-
nie w Polsce otrzymywało około 34% potrzebujących (5 ty·
sięcy osób). Problem nieefektywnej diagnostyki w kierun-
ku HIV powoduje utrzymywanie się zachorowalności na
AIDS. Zachorowania na AIDS w Polsce rejestrowane są na
podstawie definicji europejskiej, wymagającej obecności co
najmniej jednej choroby wskażnikowej i stosuilkowo rzad-
ko są stwierdzane u osób objętych opieką medyczną. W la-
tach 2000-2010 zachorowalność na AIDS wahała się od 0,32
do 0,45 na 100 tysięcy populacji, nie wykazując tendencji
spadkowej. Jednakże w tym okresie można zaobserwować
spadek zachorowalności wśród osób z wcześniej rozpozna-
nym zakażeniem HIV i znaczącywzrost liczby zachorowań
związanych z późnym rozpoznaniem zakażenia. W latach
2005-2010 w tej pierwszej grupie 70% stanowiły osoby za-
każone w związku z dożylnym przyjmowaniem narkoty-
ków, zaś w grupie późno rozpoznanych zakażeń domino-
wały osoby zakażone drogą kontaktów seksualnych (hete-
........................................................ ~~-~-~-~~!!!?!'.'?~!.~~~~~-~!!~~<?~ ............................................ .
roseksualnych i· homoseksualnych pomiędzy mężczyzna­
mi). Podobne tendencje wykazuje również umieralność
z powodu HIV - wzrasta liczba zgonów wśród osób z póż­
nym rozpoznaniem, a spada wśród pozostałych. Ponad po-
łowa zgonów z powodu AIDS dotyczyła osób zakażonych
w związku z dożylnym przyjmowaniem narkotyków.
Dalszy rozwój epidemii HIV w Polsce będzie zale-
żał w dużej mierze od zwiększenia powszechności badań
w kierunku HIV, jak również poprawy dostępności oferty
profilaktycznej, zwłaszcza skierowanej do grup o wysokim
poziomie zachowań ryzykownych.
+ Podsumowanie
Według szacunków WHO i UNAIDS, pod koniec 2010
roku na świecie żyło 34 mln ludzi zakażonych wirusem
HIV, 2,7 mln osób zakaziło się wirusem HIV, a 1,8 mln
osób zmarło z powodu AIDS.
Regionem najbardziej dotkniętym epidemią HIV po-
zostaje Afryka Subsaharyjska, w której jednak odnotowa-
no istotne tendencje spadkowe. Epidemia szybko rozwi-
Patogeneza, klinika
i zakażenia oportunistyczne
Andrzej Gładysz, Brygida Knysz, Jacek Gąsiorowski,
Małgorzata Ing/ot, Weronika Rymer, Bartasz Szete/a,
Katarzyna Fleischer
HIV (human immunodeficiency virus) - ludzki wirus upo-
śledzenia odporności należy do rodziny Retroviridae, ro-
dzaju Lentiviridae, powoduje postępujące osłabienie czyn-
ności układu immunologicznego, co prowadzi do rozwoju
zespołu nabytego niedoboru odporności - AIDS (acquired
immunodeficiency syndrome).
+Definicja
AIDS to zaawansowane stadium zakażenia HIV, które cha-
rakteryzuje się występowaniem zakażeń oportunistycz-
nych, nowotworów i/lub obniżoną(< 200 komórek/fll) licz-
bą limfocytów T CD4+.
................................................................................................................................................................
500
ja się w Europie Wschodniej i Azji Środkowej.
że w przypadku optymalizacji programów
bę nowych zakażeń HIV można do 2015 roku
o połowę.
Globalnie osoby młode, a zwłaszcza dziewczęta i
kobiety, są najbardziej podatne na zakażenie HIV.
Wirus HIV jest przenoszony drogą naruszenia
tkanek, przez kontakty seksualne oraz z matki na
w czasie ciąży, porodu i karmienia piersią.
Szerzeniu się epidemii sprzyjają bieda,
marginalizacja/dyskryminacja, migracje, niski
łeczny kobiety, wysoka zapadalność na zakażenia
szone drogą płciową.
Aktualne dane epidemiologiczne i
dotyczące epidemii HIV dostępne są na
następujących stronach internetowych:
• www.unaids.org
• http://www.ecdc.europa.eu/
• www.pzh.gov.pl
+ Charakterystyka wirusa
Budowa wirusa
HIV jest retrowirusem należącym do rodzaju Le11til•iri-dcie'~~
Wyróżnia się 3 podtypy HIV-l: M, N, O. W obrębie
pu M występuje kilkanaście genotypów ozr1ac~on;rch
lejnymi literami alfabetu (od A do K) oraz re~:orrlbillariF.J.
ty zawierające różne podtypy. Cząsteczka HIV ma
kulisty i średnicę około 100 nm. Wirus ma otoczkę
proteinową, zawierającą zakotwiczoną w niej g!Uk.oFtrol:e{~
inę przezbłonową gp41 i zewnątrzbłonową
ną z gp41. Połączenie gp120 i gp41 jest słabe, co po~l'od;ujęl:
spontaniczne uwalnianie gp120 do środowiska. Takie
ne cząstki gp120, podobnie jak HIV, mogą aktywować
focytyT.
Od stronywewnętrznej osłonki lipoproteinowej
je się białko macierzy pl7. Białko p24 otacza kompleks
sów nukleinowych (dwie pojedyncze nici HIV RNA) i
lek: nukleoprotein p7 i p9, odwrotnej transkryptazy
(RT), integrazy p32 (IN) i proteazy pll (P):w skład
mu wirusa wchodzą następujące geny: gag (group
- kodujące nukleokapsyd-białko p24 i białka strt1kt11ralne')
macierzy), pol (polymerase - kodujące enzymy wH·uS<>w~'·'
~-'
~i-~····································································································································································
!tenv (envelope- kodujące białka otoczki). Na obu końcach
~sowego genomu znajdują się powtarzalne sekwencje
~[ŁTR (long terminal repeat), które nie kodują żadnych bia-
~jek, uczestniczą natomiast w połączeniu wirusowego i ko-
fiilQórkowego DNA, biorąc udział w transkrypcji. Ponadto
~;;, obrębie genomu HIV znajduje się jeszcze 6 genów (tat,
~/ev, nef, vif, vpu, vpr) kodujących białka, które pełnią zło-
~i"one funkcje regulatorowe - wpływają m.in. na aktywację
~flanskrypcji, transport materiału genetycznego HIV z ją-
~iira do cytoplazmy, translację, pączkowanie wirusa, inte-
r~e z komórkowymi koiaktorami i czynnikami restryk-
~nymi biorącymi udział w cyklu replikacyjnym HIV, eks-
[p_resję receptorów komórkowych i regulację apoptozy.
~:-
i';··
fWrażliwość HIV na czynniki fizyczne i chemiczne
tWirus HIV wykazuje dużą wrażliwość na czynniki środo­
;jViska zewnętrznego oraz powszechnie stosowane metody
; sterylizacji, jak również chlor, aldehyd glutarowy i forma-
~:linę. W igle lub zanieczyszczonej krwią strzykawce i w śro­
fdowisku wilgotnym wirus może przetrwać kilka godzin.
EGinie w temperaturze wrzenia i po 30 minutach w tempe-
i.raturze 56"C. Dezynfekcja skażonej HIV skóry przy użyciu
)O% etanolu lub 6% wody utlenionej powoduje jego inakty-
.. wację po 1-4 minutach. Do dezynfekcji zanieczyszczonych
:~powierzchni skuteczne są powszechnie dostępne preparaty
; zawierające chlor.
·...
~-
':Patogeneza zakażenia HIV
: Immunopatogeneza zakażenia HIV jest zjawiskiem złożo­
nym. Poznanie jej ma istotne znaczeniepraktyczne- umoż­
liwia badania nad opracowywaniem skutecznych metod le-
·czenia antyretrowirusowego, jak również skutecznej swo-
istej profilaktyki.
Cykl replikacyjny HIV
Podczas cyklu replikacyjnego wirus wykorzystuje komórki
gospodarza. Na kolejnych etapach replikacji obserwuje się
szereg interakcji pomiędzy wirusem a czynnikami komór-
kowymi. Niektóre z nich mają właściwości ułatwiające (kc-
faktory komórkowe), inne zaś hamujące (białka restrykcyj-
ne) namnażanie się HIV. Wirus uruchamia również me-
chanizmy inaktywujące białka restrykcyjne, co umożliwia
dalszą replikację.
WNIKANIE HIV DO KOMÓRKI
Proces ten odbywa się przy udziale receptora CD4 i kc-
receptorów. Receptor CD4 występuje na powierzchni lim-
focytów T, komórek prekursorowych T w szpiku i grasicy,
makrofagach, monocytach, komórkach dendrytycznych,
eozynofilach i komórkach mikrogleju w ośrodkowym
układzie nerwowym. Połączenie CD4 z gpl20 prowadzi do
zmian konformacyjnych umożliwiających połączenie wi-
·h·································································-············soi·······························································-·················
Rozdział 32 • Zakażenie HIVl AIDS
rusowej pętli V3 z koreceptorem. W wyniku tego następuje
fuzja osłonki wirusowej i błony komórkowej.
Koreceptory, których istnienie jest niezbędne do za-
każenia komórki, są naturalnymi receptorami dla che-
mokin (cytokin biorących udział w przyciąganiu komó-
rek do miejsca toczącego się procesu zapalnego): CCRS dla
~-chemokin, CXCR4 dla a-chemokin. Ze względu na tro-
pizm wyróżniasię dwazasadnicze szczepy HIV: M-trapowe
(RS) i T-trapowe (X4). Szczepy RS, wykazujące tropizm
do CCRS i odpowiedzialne za nowe zakażenia, dominu-
ją w początkowym okresie infekcji. Natomiast szczepy X4.
wykazujące tropizm do kareceptara CXCR4, pojawiają się
w póżnym okresie zaka;ienia. Wykazano również istnie-
nie szczepów RSX4, które używają zarówno kareceptorów
CCRS, jak i CXCR4. Wiadomo, że istnieją jeszcze inne ko-
receptory spełniające podobne funkcje w zakażeniu HIV,
jak CCRS i CXCR4. Są to: CCR3, CCR2, CCRS, CCR9 i APJ
(w OUN). Pomimo tak dużej liczby różnych koreceptorów,
najważniejsze w zakażeniu HIV są CCRS i CXCR4. Wyka-
zano, że homozygoty w zakresie delecji 32 pary zasad (<5 32)
w obrębie genu kodującego CCRS są niewrażliwe na zaka-
żenie, ponieważ taki receptor nie posiada części zewnątrz­
komórkowej. Natomiast heterozygoty dla c5 32 mają obni-
żoną ekspresję CCRS i dominują w grupie osób niewykazu-
jących progresji zakażenia przez długi czas (long-term-non
progressors) i wśród osób zakażonych HIV lepiej odpowia-
dających na terapię antyretrowirusową.
SYNAPSA IMMUNOLOGICZNA (ZAKAŹNA)
W wyniku połączenia HIV z komórką dendrytyczną
(DC) może dojść do jej zakażenia, degradacji HIV i przy-
gotowania antygenów do prezentacji limfocytom T w kon-
tekście MHC klasy I lub II albo .przechowania" w obrę­
bie DC, w wyniku endocytozy cząstek wirusowych, które
następnie zakażają limfocyty T. Połączenie DC-SIGN (czą­
steczki adhezyjnej na powierzchni komórki dendrytycznej)
z gpl20 prowadzi do zmian konformacyjnych gpl20, które
wzmacniają wiązanie receptora CD4 z gpl20.
Warunkiem zakażenia i aktywacji komórek T CD4 jest
utworzenie synapsy immunologicznej. Stanowi ona połą­
czenie pomiędzy niezakażonymi limfocytami T CD4 a ko-
mórką dendrytyczną zawierającą HIV.
Aktywacja receptorów dla chemokin na powierzchni
limfocytu prowadzi do zjawiska polaryzacji, które polega
na nagromadzeniu na jednym biegunie komórek T cząstek
adhezyjnych, receptorów i cząstek kostymulujących. Na-
gromadzenie w pobliżu receptorów cząstek adhezyjnych,
kostymulujących i białek przekażnikowych umożliwia lim-
focytom T skuteczniejszą reakcję, nawet przy małej ilości
antygenu w środowisku.
WNIKNIJiCIE NUKLEOKAPSYDU DO CYTOPLAZMY
Połączenie błony komórkowej z otoczką HIV prowa-
dzi do wniknięcia nukleokapsydu do cytoplazmy i jego od-
płaszczenia. Nukleokapsyd rozpada się, uwalniając wiru-
sowe geny i enzymy, co stanowi wstęp do procesu odwrot-
nej transkrypcji. Komórkowe białka rodziny TRIM-Sa ha-
mują uwalnianie do cytoplazymy zawartości nukleokapsy-
........................................................ ~?:~.~-~ .:~.~~!'.?!!:'.!"!~.'}~~~-'..'!~~~'?.<?~ .............................................. .
du i w konsekwencji uniemożliwiają dalsze etapy replikacji
HIV.
ODWROTNA TRANSKRYPCJA
Odwrotna transkrypcja polega na przepisaniu wiruso-
wego RNA na prowirusowy DNA. Na matrycy nici RNA,
przy udziale odwrotnej transkryptazy, powstaje komple-
mentarna nić DNA. Następnie powstaje druga nić DNA.
HIV DNA ma na obu końcach regiony LTR, zawierają­
ce miejsca inicjacji transkrypcji i wiązania komórkowych
czynników transkrypcyjnych. APOBEC3G - dearninaza
cytydyny, jest białkiem restrykcyjnym wbudowywanym do
wirionu, hamującym proces odwrotnej transkrypcji, przez
deaminację deoksycytydyny do deoksyurydyny w ujemnej
nici DNA. Łączenie się takiej ujemnej nici DNA z dodatnią
nicią DNA prowadzi do destrukcji wirionu.
PROCES INTEGRACYJNY, TRANSKRYPCJA,
TRANSLACJA, FORMOWANIE CZ4STECZEK HIV
Powstały w wyniku odwrotnej transkrypcji wiruso-
wy kompleks przedintegracyjny (PIC) jest transportowa-
ny przy udziale błon endoplazmatycznych do jądra ko-
mórkowego, gdzie ulega integracji z genomem gospodarza.
Warunkiem takiej integracji jest aktywacja komórkowa.
W komórkach spoczynkowych replikacja HIV kończy się
na tym etapie. Powstaje rezerwuar HIV, na który nie dzia-
łają leki antyretrowirusowe, ale który w sprzyjających wa-
runkach może ulec aktywacji i być źródłem replikujących
się wirusów.
W skład procesu integracyjnego wchodzi import PIC do
jądra, aktywacja integrazy wirusowej (IN) wskutek jej ka-
talizy, selekcja miejsca integracji i naprawa ubytków w nici
DNA. W zjawisku integracji bierze udział wiele białek ko-
mórkowych, które działają przez bezpośrednią interakcję
z IN, wiązanie się z wirusowym eONA i/lub biorą udział
w reparacji DNA. Zapobiegają również .samobójczej" au-
tointegracji DNA. Niedawno zwrócono uwagę na białko
komórkowe LEDGF/p75, zlokalizowane w jądrze. W zaka-
żeniu HIV chroni ono IN przed degradacją enzymatycz-
ną oraz bierze udział w wiązaniu PIC z odpowiednim re-
gionem transkrypcyjnym. Tak zintegrowany prowirus, je-
śli nie dochodzi do ekspresji jego genów, może podczas po-
działów komórkowych zostać przekazany komórkom po-
tomnym. Zjawisko !atencji określa obecność prowirusowe-
go DNA w cytoplazmie lub zintegrowanego z genomem ko-
mórki gospodarza (latentny rezerwuar HIV).
Najlepiej poznanym kofaktorem transkrypcji HIV jest
jądrowy czynnik transkrypcyjny NF KB. Pod wpływem
różnych czynników stymulujących (TNF-a, IL-1, prezenta-
cja antygenu, białko tat) dochodzi do jego aktywacji w cy-
toplazmie i przemieszczenia do jądra. W jądrze NF KB łą­
czy się z sekwencjami LTR HIV oraz ze wzmacniaczarni
obecnymi m.in. w genie dla IL-2 i zapoczątkowuje trans-
krypcję, która jest procesem kilkuetapowym. Ogranicza to
czas ekspozycji białek wirusowych na działanie mechani-
zmów obronnych gospodarza i umożliwia efektywniejszą
replikację HIV. Ostatecznie dochodzi do powstania wiru-
sowej cząstki zakaźnej, która w procesie pączkowania, włą-
·················································································soi····································································.. ···········--,
czając do swojej osłonki określone białka go:spc1darza
kie jalc MHC, cząsteczki adhezyjne, inhibitory
cza, opuszcza komórkę, prowadząc jednocześnie
padu. Włączanie błonowych białek ko:mó,rk<lW'rch
przyłączanie HIV do komórki docelowej,
cyjność wirusa i wpływa na wielkość alctywacji
logicznej.
Replikacja HIV jest zjawiskiem bardzo dynainic:z1
W czasie jednego dnia powstaje i jest nil;zcZOilYCh
lO' cząsteczek wirusa. Cechą charalcterystyczną
są częste mutacje. Zjawisko to utrudnia kontrolę
wirusa przez mechanizmy obronne gospodarza
wadzi do powstawania szczepów lekoopornych,
przetrwanie i namnażanie wirusa.
AKTYWACJA IMMUNOLOGICZIJA
Nieswoista aktywacja immunologiczna ma istotne
czenie w patogenezie zakażeń HIV i jest waruilK!em
plikacji wirusa. Stopień alctywacji imml!D01lo~~ic2:nej
wprost proporcjonalny do nasilenia replikacji HIV.
wyniku w obwodowej tkance chłonnej dochodzi do
stu ekspresji cząstek adhezyjnych i liczby liTT1fn,rvtńw
tychczas krążących. Jest t p rezultatem działania
sygnałów: bezpośrednio wirusowych, sekrecji
prozapalnych i immunoregulacyjnych, innych
i produktów genów.
Najważniejszym alctywatorem i=unologicznym
glikoproteina 120. Może ona alctywować limfocyty,
fagi i indukować produkcję cytokin pozapalnych.
średnio indukuje ona wydzielanie przez komórki,--·--,,,,"'''"'
drowe krwi obwodowej TNF-a, który
pobudzenie transkrypcji HIV. Zwiększona
stanowi najważniejsze pierwotne zaburzenie
odpornościowym, które prowadzi do aktywacji nnmLmu,-,,
logicznej i w konsekwencji do progresji zakażenia HIV.
ZRÓŻNICOWANIE GENOTYPOWE I FENOTYPOWE HIV
Populacja HIV w obrębie jednego gospodarza nie
jednorodna. Istnieją różnice w ekspresji genotypowej
równo w krążeniu ogólnym, jak i w miejscach toczących
zmian zapalnych. Obserwuje się kompartmentalizację
no typową w mózgu, jądrach i płucach.
FAZY ZAKAŻENIA HIV
W zakażeniu HIV występują 3 fazy!
pierwotne zakażenie HIV;
faza bezobjawowa, przewlekła;··
faza objawowa/AIDS.·
Pierwotne zakażenie HIV (prim ary HIV infection-
charakteryzuje przejśdowa wysoka wiremia, a także
ściowy spadek liczby limfocytów T CD4+ (we krwi obwo- ,;:
dowej), wysoka zakaźność i niewystępowanie przeciwciał"~
anty-HIV. Często pojawiają się objawy ostrej choroby re<'
trowirusowej. · ,:;
Po wniknięciu HIV dochodzi do zalcażenia, znajdują- :\
cych się w lamina propria błony śluzowej, komórek den- :;j
drytycznych (dendritic cells - DC), makrofagów i .,dziewi- i::
~ ..............................................................~?.~~;-~~~.:?:~:~~-~!~~---···························································
~-:czych" T CD4 (po ich aktywacji). Początkowo liczba za-
Wkażonych komórek jest niewielka. Po wstępnej fazie, HIV
~przemieszcza się do okolicznych węzłów chłonnych, gdzie
t>następuje replikacja (około 5-7 dni od wniknięcia wiru-
lfsów).
~i<' Komórki dendrytyczne spełniają niezwykie ważną rolę
f.:wzakażeniu HIV. Ich największe nagromadzenie, w posta-
hi komórek niedojrzałych, stwierdza się w obrębie błon ślu­
~~owych jelit, narządów płciowych, układu oddechowego
~,;i w tkance chłonnej. Łączą się one z wirusami, czego kon-
•hekwencją jest albo replikacja HIV w ich obrębie, albo też
~-:degradacja wirusa i następnie prezentacja antygenu (patrz
rsynapsa immunologiczna). W tym czasie DC przemiesz-
\·czają się do tkanki limfatycznej i tam dojrzewają. Interak-
,'~e DC z T CD4, których celem jest uruchomienie mecha-
nizmów swoistej odpowiedzi immunologicznej, ostatecz-
~ nie prowadzą do zakażenia T CD4. fedna komórka dendry-
·. tyczna w ciągu godziny może spowodować zakażenie kil-
• kudziesięciu limfocytów T. Komórki DC poprzez indukcję
: mechanizmów odpowiedzi nieswoistej [TNF-a, cytokiny
,: (l, 6-10, 12, 15, 18), chemokiny, TNF] i swoistej zapocząt­
; kowują aktywację układu odpornościowego.
: . Cechą charakterystyczną PHI jest spadek liczby ko-
' mórek pamięci (T CD4) o fenotypie CD45Ro+, które mają
)stotny udział w replikacji znajdujących się w błonach
śluzowych HIV. Zjawisko to jest najbardziej wyrażone
. w tkance limfoidalnej jelit (gut-associated lymphoid tissue
:. ~ GALT), ponieważ około 60% wszystkich T CD4 wystę­
: puje w GALT.
W następstwie wniknięcia wirusów dochodzi również
. do wzrostu liczby T CDB (z obecnymi na ich powierzch-
ni znacznikami aktywacji). T CD8 kontrolują zakażenie
HIV w procesie cytolitycznym przez wytwarzanie perfa-
ryny (w układzie MHC I), indukcję apoptozy [łączenie się
ligandu Fas (FasL) LT CDB z receptorem Fas-CD95 na po-
wierzchni komórki docelowej], produkcję cytokin (rFN-y,
chemokiny) oraz produkcję celi antiviral factor (CAF - ko-
mórkowego czynnika przeciwwirusowegol hamującego
transkrypcję HIV. Obserwuje się czasowy związek pomię­
dzy pojawieniem się T CDB swoistych dla HIV a spadkiem
wiremii.
Zarówno wielkość odpowiedzi immunologicznej,
zwłaszcza ze strony T CDB, jak i wspomniane wcześniej
czynniki genetyczne (zróżnicowanie genetyczne w obrębie
koreceptorów, MHC I) mają wpływ na ustalenie, we wcze-
snej fazie infekcji, punktu ustawienia (set point} wiremii
HIV i tym samym na przebieg PHI, jak też na dalszą dyna-
mikę zakażenia.
• Przewlekłe zakażenie HIV
Cechą charakterystyczną tej fazy zakażenia jest przewle-
kła aktywacja immunologiczna i stopniowy spadek licz-
by T CD4. Zaobserwowano, że obniżenie liczby komórek
T CD4 jest zdecydowanie większe niż wynikałoby to z licz-
503
by zakażonych komórek. W odróżnieniu od PHI, w fazie
przewlekłej częściej dochodzi do śmierci komórek z po-
wodu apoptozy T CD4 niezakażonych, sąsiadujących (by-
stander cells). Najczęściej obniżenie liczby dotyczy aktywo-
wanych komórek pamięci, wykazujących ekspresję CD38,
CD4Ro i Fas. Ostatecznie zmniejszenie się liczby T CD4
jest wynikiem apoptozy komórek zakażonych i niezakażo­
nych (bezpośrednie działanie HIV i aktywacja immunolo-
giczna). Replikacji HIV towarzyszy wysoki obrót LT CD4,
ich niszczenie i regeneracja, a ponieważ mechanizmy kom-
pensacyjne nie są dostatecznie skuteczne - prowadzi to do
progresji zakażenia. Czas przeżycia zakażonych komórek
wynosi średnio 2,2 dnia. Szacuje się, że dziennie ginie oko-
ło lO' limfocytów T CD4.
W bezobjawowej, stabilnej fazie zakażenia dominują
Thl, produkujące IL-2 i IFN-y, które aktywują limfocyty T
cytotoksyczne, komórki NK i makrofagi. W miarę postępu
zakażenia dochodzi do zaburzenia homeostazy immuno-
logicznej i wzrostu liczby LTh2 produkujących IL-4, IL-10,
IL-5 i IL-6. Może to być spowodowane inwazjami pasożyt­
niczymi (toksoplazmoza, kryptosporydioza, mikrospory-
dioza), które indukując odpowiedź cytokin Th2-zależnych,
powodują postęp choroby.
~ Faza objawowa/AIDS
Jest wynikiem znacznego osłabienia odporności i szybkie-
go rozwoju choroby. Patogenetycznie faza ta jest wyrazem
głębokich zaburzeń funkcjonalnych odpowiedzi immuno-
logicznej, intensywną replikacją HIV. upośledzoną prezen-
tacją antygenu, zwiększoną wrażliwością na zakażenia, co
klinicznie manifestuje się objawami ze strony wielu ukła­
dów i narządów.
Obraz kliniczny
Od 1996 roku, tzn. od momentu wprowadzenia kombino-
wanej wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej (highly
active antiretroviral therapy - HAART, combined antire-
troviral treatment - cART}, obra2 i przebieg kliniczny za-
każenia HIV uległy zasadniczej zmianie. Nastąpił przede
wszystkim znaczny spadek śmiertelności z powodu AIDS,
spadek zapadalności na zakażenia oportunistyczne i nie-
które nowotwory związane z AIDS. Poprawiła się także ja-
kość życia osób zakażonych HIV. Graficznie historię natu-
ralną zakażenia HIV przedstawiono na rycinie 32.1.
W praktyce klinicznej powszechnie na całym świecie
stosuje się klasyfikację stadiów zakażenia HIV opierającą
się na parametrach klinicznych i i immunologicznych. Kla-
syfikację tę przedstawiono w tabeli 32.1.
Według tej klasyfikacji, wyróżnia się 3 kategorie kli-
niczne zakażenia HIV: A, B i C.
........................................................ ~~t~-~-~~.:~~~!'.'!!'::.!'!~~,'}~~~-~!?~~~'?.?:-:-: .................................................... .'"" .
+ Tabela 32.1. Klasyfikacja stadiów zakażenia HIV.
Kategorie Immunologiczne
(liczba limfocytów T CD4)
f';=-0==5~=:-~::~r.~:...',Jl...,,,....-------------+;;cl,..~~-~e-~-~-~-ia_w_o_w_a_'_u_b_P_G_L_.-t=;:.:ln-z~-eo- ~-1aj-;_,_~-_o_a-t-:;: :r-~-'~-~-~-~-~-~-azn_·
< 200/Jll
f.,W:...e=:d:c,;l::.u::;g:..w_y_ty_c_z_n-yc"'h-G-=e-n-te_r_s-=fo-r-=o"';s-ea_s_e...,G:-o-n-tr-o/-:-a-n-d:-P=-'re..:.v=e:..nt"'io_n_(:-19=-9::3:-r-:.)-----'=-----.!..==--------'1~]
AIDS= A3, B3, Cl, C2, C3
~P~G~L:...-::-'P~~~e=w~le~k=~~u~o~g~ó~ln~io=n~a:...l~im~f=a=d=e=n=:op::;a~t~ia::.;=:O=:C=h=R_-~o=~~r=a~ch~o=r=:o=:b=:a..:.re=t~ro=w~l~ru=s=o..:.w=a'----------------4.·~
Kategońa kliniczna A (zakażenie bezobjawowe
lub ostra choroba retrowirusowa albo przetrwałe
uogólnione powiększenie węzłów chłonnych)
Do tej kategorii kwaliftkuje się pacjentów zakażonych HIV,
u których rozpoznano ostrą chorobę retrowirusową, prze-
trwałą uogólnioną limfadenopatię, jak również pacjentów
zakażonych HIV bez objawów choroby.
Ostra choroba retrowirusowa występuje u 40-90% pa-
cjentów pomiędzy 3. a 6. tygodniem od zakażenia HIV
(maksymalny przedział czasu: 1-8 tygodni). Pojawiające
się wówczas objawy są wynikiem reakcji układu odporno-
ściowego na zalcażenie. Ostra choroba retrowirusowa jest
zespołem heterogennym i mało charakterystycznym, jeśli
chodzi o objawy. Do najczęściej stwierdzanych symptomów
należą: gorączka (96%), limfadenopatia (74%), zapalenie
gardła (70%), wysypka plamisto-grudkowa lub rumieniowa
zlokalizowana na twarzy, tułowiu, kończynach, dłoniach
i stopach (70%), bóle stawowe i mięśniowe (54%), biegunka
(32%), ból głowy (32%), powiększenie wątroby i śledziony
(14%), owrzodzenia w jamie ustnej i na narządach płcio·
wych (10-40%), ubytek masy ciała (13%) i pleśniawki (12%).
Często występujące objawy przypominają mononukleozę
zakaźną. Rzadko (u 12% zakażonych) dochodzi do asep-
tycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych z niewiel-
ką pleocytozą i wzrostem stężenia białka, a także zapalenia
mózgu, neuropatii obwodowej, zespołu Guillaina-Bam!go
i innych zespołów neurologicznych. Objawy ostrej choroby
retrowirusowej zwykle trwają około 2 tygodnL
Czasem ostra choroba retrowirusowa przebiega skąpo­
objawowo. Zdarza się, że jedynym objawem jest trwający
kilka dni stan podgorączkowy. Dlatego ostra choroba re-
trowirusowa rozpoznawana jest rzadko - najczęściej jako
infekcja przeziębieniowa, mononukleoza zalcaźna lub reak-
cja alergiczna. Po upływie tygodnia do 3 miesięcy od wy·
stąpienia ostrej choroby retrowirusowej obserwuje się sero-
konwersję (pojawiają się przeciwciała anty-HN), a zakaże­
nie przechodzi w fazę przewlekłą.
Z uwagi na niecharakterystyczne, często rzekomogry-
powe objawy ostrej choroby retrowirusowej, zespół ten na-
leży podejrzewać, gdy pacjent informuje lekarza o ryzy-
kownych zachowaniach seksualnych (kontakty seksualne
.................................................................................so4····························j······························ ..................... .
Kategorie kliniczne
A B C
_'k_o_·--'1· 'l'
A3 B3 C3 ""
]
-:-.'tS •
··~
z partnerem o nieznanym statusie serologicznym, bez u~
cia prezerwatywy) lub ekspozycji krwiopochodnej (dożyią'~
przyjmowanie narkotyków) w okresie ostatnich 3 tygodt@
Należy zwracać szczególną uwagę na powtórne wystąpieni~}
objawów podobnych do mononukleozy zalcaźnej u osoby"!
dorosłej. W takich przypadkach trzeba przeprowadzić dia~
gnostykę w kierunku innych chorób przenoszonych dro~
płciową (kila, rzeżączka). Partnerowi seksualnemu pacjeJi'fi
ta z podejrzeniem ostrej choroby retrowirusowej powiń~i
no się zaproponować badanie w kierunku zalcażenia ~
Trzeba pamiętać, że wyniki testów serologicznych w kii,~
runku przeciwciał anty-HIV. wykonane w okresie ostnij~
choroby retrowirusowej, są ujemne lub wątpliwe (nie m~~
jeszcze przeciwciałanty-HIVlub serakonwersja właśnie sięl
dokonuje). Ostateczne rozpoznanie wymaga badania obeC:~
ności materiału genetycznego wirusa (HIV RNA) w sur.;~
wicy lub obecności antygenu p24, gdy nie można oznaczy~
wiremii. Bralc antygenu p24 nie wyklucza ostrej fazy za~:
każenia HIV. Jest on wykrywalny u większości pacjentóvi;
z objawami utrzymującymi się powyżej tygodnia. .~
Wczesne rozpoznanie zakażenia HIV (najlepiej jtrl;j
w czasie ostrej choroby retrowirusowej) jest ważne z przy{
czyn epidemiologicznych (ograniczenie szerzenia się zaka~;
żenia), jak również ma duże znaczenie dla pacjenta. Pro~·,
gresja zakażenia HIV zależy od nasilenia objawów kliniczi,:
nych ostrej choroby retrowirusowej, a szybkie rozpozna-~
nie zakażenia we wczesnej fazie daje możliwość wczesnego;
rozpoczęcia leczenia antyretrowirusowego. ·
Po ostrej fazie zalcażenia następuje okres bezobjawo"i
wy, który trwa przeciętnie 8-10 lat (od 1,5 roku do 15 lat).:
Zalcażeni HIV przez wiele lat są zwykle w dobrym stanie:
klinicznym i prowadzą normalny tryb życia. Jeśli nie wie.,
dzą o zalcażeniu, stanowią zagrożenie dla innych. Zakaże-'
nie bezobjawowe jest okresem, w którym u większości osW
czynność układu odpornościowego stopniowo, ale syste-~
matycznie się pogarsza. Zmniejsza się liczba limfocytów·
CD4, a zalcażenie HIV postępuje w kierunku AIDS. Przed
wystąpieniem okresu objawowego u dużej liczby osób do-
chodzi do rozwoju przetrwałego, uogólnionego powiększe··
nia węzłów chłonnych (persistent generalized lymphade-
nopathy - PGL), co klasyfikuje pacjenta do kategorii kli·
nicznej A. PGL rozp,oznaje się po stwierdzeniu powiększe-
. Rozdział 32
·······································································································································································
_nia węzłów chłonnych do średnicy powyżej l cm w co naj-
. JDiliej dwóch okolicach (poza pachwinowymi), które u trzy-
-muje się ponad 3 miesiące. U około 30% pacjentów można
stwierdzić również splenomegalię. W tym okresie mogą już
. występować zakażenia skóry, dróg oddechowych i przewo-
du pokarmowego wywołane drobnoustrojami nieoportu-
nistycznymi. Częste są też objawy subiektywne, takie jak
-bóle głowy oraz uczucie przewlekłego zmęczenia.
Kategoria kliniczna B -objawowa (nie-A i nie-C)
Okres ten charakteryzuje się występowaniem zakażeń,
przede wszystkim oportunistycznych. Są to zakażenia
-drobnoustrojami, które przy sprawnym układzie odpor-
nościowym nie powodują choroby, bądź takie, których na-
turalny przebieg ulega zaostrzeniu w wyniku infekcji HIV.
Zakażenia występujące w tym okresie są zwykle łagodne.
Do manifestacji klinicznych, charakterystycznych dla ka-
tegorii B zakażenia, zalicza się półpasiec obejmujący więcej
niż jeden dermatom lub ponowne jego wystąpienie. W tym
okresie częste są również inne zmiany na skórze i błonach
śluzowych. Do najpowszechniejszych należy bacillary an-
giomatosis (angiomatosis bacillaris) wywołana zakażeniem
Bartonella hense/ae - w postaci czerwonych brodawkowa-
tych zmian skórnych (przypominających mięsaka Kapo-
siego). Na bocznych powierzchniach języka oraz na we-
wnętrznej powierzchni policzków i warg można zaobser-
wować gęsto skupione białe grudki, nieostro odgraniczo-
ne i niebolesne. Jest to leukoplakia włochata- patagnomo-
niczna dla zakażenia HIV. Łatwo ją pomylić z kandydozą
jamy ustnej, jednak w odróżnieniu od zmian drożdżako­
wych, wykwitów tych nie można usunąć mechanicznie
szpatułką. Innym objawem swoistym dla kategorii B jest
kandydoza błony śluzowej jamy ustnej, gardła lub pochwy
i sromu - przetrwała, nawracająca lub oporna na lecze-
nie. Kandydoza błony śluzowej jamy ustnej może przebie-
gać w różnych postaciach, np. rzekomobłoniasta występuje
jako białe i wypukłe pleśniawki, często powodujące zlewa-
jące się zmiany. Czasami tworzą się nadżerki lub owrzo-
dzenia, ale zmiany te często są niebolesne. Postać ostra za-
nikowa powoduje przekrwienie błony śluzowej, język jest
gładki i obrzęknięty. Jedzenie lub nawet picie powodują do-
tkliwy ból. Na błonie śluzowej policzka występuje często
postać przewlekła rozrostowa - od małych wykwitów do
rozległych tarczek. Kandydoza pochwy charakteryzuje się
świądem i pieczeniem sromu, bolesnym oddawaniem mo-
czu, występowaniem grubych, białych tarczek oraz białej
grudkowatej wydzieliny z pochwy. Często spotyka się rów-
nież krwotoczno-wrzodziejące zapalenie dziąseł z obnaże­
niem szyjek zębów i destrukcją kostnych struktur przyzę­
bia. Do kategorii klinicznej B zalicza się też dysplazję szyj-
ki macicy oraz raka przedinwazyjnego (carcinoma in situ)
szyjki macicy. Mogą występować gorączka i/lub biegunka
utrzymująca się przez wiele tygodni. Skłonność do sinia-
ków oraz wybroczyny na błonach śluzowych (zwłaszcza na
podniebieniu twardym), nieznaczne krwawienia z dziąseł
lub nosa mogą być objawem samoistnej plamicy małopłyt-
··················································································505··················································································
• Zakażenie HIVl AIDS
•} Ryc. 32.1. Historia naturalna zakażenia HIV.
kowej. Najczęściej jednak małopłytkowość, występująca
u osób zakażonych HIV w kategorii B zakażenia, przebiega
bezobjawowo. Inne charakterystyczne dla tego okresu ob-
jawy kliniczne mogą być wywołane listeriozą, neuropatią
obwodową oraz zapaleniem narządów miednicy mniejszej
(pelvic inflammatory disease). Częste są w tym okresie tak-
że pneumokokowe zapalenie płuc i zakażenia pałeczkami
Salmonella, które mogą przebiegać z bakteriemią.
Kategoria kliniczna C - pełnoobjawowy
AIDS (choroby wskazujące na AIDS)
Ryzyko pojawienia się AIDS - jako zespołu klinicznego
- rośnie w miarę postępującego u osoby zakażonej spad-
ku liczby limfocytów CD4, staje się największe, gdy licz-
ba ta spadnie poniżej 200 komórek/mm'. Występujące
w tym okresie choroby są tak charakterystyczne, że po-
zwalają rozpoznać AIDS bez badań serologicznych. Okre-
śla się je mianem .chorób wskaźnikowych" lub .defmiu-
jących AIDS". Należą do nich zakażenia oportunistyczne,
nowotwory i zespoły chorobowe, które nie występują w po-
pulacji osób niezakażonych HIV lub występują w niej nie-
zmiernie rzadko. AIDS rozpoznaje się, gdy u osoby zakażo­
nej HIV wystąpi któraś (jedna lub kilka) z chorób wskazu-
jących na AIDS. Należą do nich:
Zakażenia oportunistyczne:
bakteryjne, powtarzające się zapalenia płuc, przy-
najmniej dwa w czasie 12 miesięcy;
nawracająca posocznica salmonelloz owa;
gruźlica płuc lub pozapłucna;
rozsiane zakażenie Mycobacterium avium (prątki
niegruźlicze, atypowe);
kandydoza przełyku, oskrzeli, tchawicy lub płuc;
zapalenie płuc wywołane przez grzyba o nazwie
taksonomicznej Pneumocystis jiroveci;
histoplazmoza pozapłucna;
kokcydioidomikoza pozapłucna;
kryptokokoza pozapłucna;
izosporoza;
 CZJiŚĆ II • CHOROBY NAliZ~ÓW l UICLADÓW
...................................................................................................................................................................::j,jl!
kryptosporydioza;
zakażenie Herpes simplex: przewlekłe owrzodzenia,
zapalenie płuc, przełyku;
zakażenie wirusem cytomegalll (umiejscowienie
poza wątrobą, śledzioną. węzłami chłonnymi);
toksoplazmoza narządu wewnętrznego;
postępująca wieJoogniskowa leukoencefalopatia.
Nowotwory:
mięsak Kaposiego u mężczyzny poniżej 60. roku ży-
da;
chlanialei (Burkitta, pierwotny mózgu, immunobla-
styczny);
inwazyjny rak szyjki madcy.
• Zespoły chorobowe:
encefalopatia związana z zakażeniem HIV;
- zespół wyczerpania u osoby zakażonej HIV.
+ Zakażenia wirusowe
U chorych zakażonych HIV problem kliniczny stanowią
głównie reaktywacje infekcji utajonych wywołanych przez
wirusy z rodziny Herpesviridae: CMV. HSV, Varicella-zo-
ster, HHV-6, HHV-7 i HHV-8. Wprowadzenie HAART
wymaga również nowego spojrzenia na przebieg kliniczny
i możliwości terapeutyczne zakażeń HBV i HCV.
Zakażenia Herpesviridae
ZAICAŻENIE WIRUSEM CYTOMEGALU (CMV)
Przed erą HAART infekcja CMV była jednym z najczę­
ściej występujących zakażeń oportunistycznych, stwierdza-
nym u około 30% chorych z AIDS. Wirus cytomegalii wy-
kazuje tropizm do wielu komórek: mononaklearów krwi,
komórek śródbłonka naczyń, komórek nabłonkowych ce-
wek nerkowych, gruczołów ślinowych i innych. U osób za-
każonych HIV reaktywację infekcji pierwotnej stwierdza
się najczęściej wtedy, gdy liczba limfocytów CD4 obniży się
poniżej 50 komórek/!'1. Wówczas może dochodzić do roz-
woju dężkich postaci narządowych choroby cytomegalo-
wirusowej. Najczęściej obserwuje się:
• Cytomegalowirusowe zapalenie siatkówki (CMV reti-
nitis) jest najbardziej typową manifestacją kliniczną za-
każenia CMV u osób HIV-pozytywnych. Zostało ono
omówione w rozdziale 23.
• Postępująca poliradikulopatia. Pierwszymi objawa-
mi jest postępujące osłabienie kończyn dolnych, osła­
bienie odruchów głębokich i zaburzenia funkcji zwie-
raczy. Stopniowo rozwija się wiotkie porazenie koń­
czyn dolnych. W badaniu histopatologicznym w akso-
nach stwierdza się nadelei z komórek jednojądrowych
oraz wtręty komórkowe typowe dla CMV w komórkach
Schwanna. W płynie mózgowo-rdzeniowym stężenie
białka jest nieznacznie podwyższone, a stężenie gluko-
zy obniżone- obraz jest mało charakterystyczny. W ta-
.................................................................................so6·························· .......................................................
:.1~~
kich przypadkach należy wykonać badanie CMV DN'A'
metodą PCR. Leczenie gancyklowirem jest skute~~
uczęśd pacje~tówi zależy~dstężenia~~ wp~ein~~
zgowo-rdzemowym. KoleJ.Uym, rzadzieJ występuJąCJili!;i
powikłaniem neurologicznym zakażenia CMV jest za;tfm
palenie mózgu (CMV encephalitis), które występ~jg,;
u chorych z liczbą limfocytów CD4 < L Charakte ·· '
je się ono postępującą demencją, brakiem lub nie
kimi zmianami w płynie mózgowo-rdzeniowym
logicznie - ogniskami martwicy w OUN, a w bad
MR cechami wodogłowia. W leczeniu stosuje się gan
Idowir we wlewach dożylnych, ale skuteczność tej tera:~
pii jest raczej niewielka. ,':~
• Zmiany w przewodzie pokarmowym. Zakażenie C~~
może powodować zmiany chorobowe w całym przewo';.i~
dzie pokarmowym. Mogą one dotyczyć: .::;;
zapalenia przełyku (oesophagitis), które objawia'i;
się zaburzeniami połykania (utrudnione, bolesnej'Ę
i owrzodzeniami; ~:~~
zapalenia jelit (colitis) z biegunką, często domieszk;J].!
krwi, gorączką i ryzykiem wystąpienia perforacji je;;~
lit (przy masywnym zakażeniu); ·A\~
zapalenia trzustki (pancreatitis); @
zapalenia pęcherzyka żółciowego (cholecystitis); :[)!
stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (scleni;;
sing cholangitis). r;)
W wymienionych przypadkach rozpoznanie należy po~~
twierdzić obecnością ciałek wtrętowych CMV w materia!el&
biopsyjnym oraz hodowlą wirusa. •i~
Stosuje się gancyklowir dożylnie - 5 mg/kg m.c. 2 raztli
dziennie przez 14-21 dni. ~;~
i!1:
·~'ł
ZAKAŻENIA HSV-1 I HSV-2.
Objawy kliniczne zakażeń wywołanych tymi wirusami);
dotyczą około 25% chorych i występują w postaci: '':
• opryszczki wargowej (herpes labialis); pęcherzyki wy~'f
pełnione treścią surowiczą lokalizują się wokół ust, na}
błonie śluzowej jamy ustnej, gardła, przełyku; czasa~ ,(
mi zmiany mogą wyglądać mniej typowo- mieć formę']
głębokich, trudno gojących się owrzodzeń; .';'
opryszczki narządów płciowych (herpes genitalis); zmia-}
ny chorobowe u kobiet dotyczą sromu, pochwy i szyjki.:
macicy, a u męzczyzn - członka, krocza i okolicy odby- .,
tu; występują zmiany o charakterze bolesnych nadżerek i
i owrzodzeń z towarzyszącym powiększeniem okolicz- ~
nych węzłów chłonnych (ryc. 32.2); ·
• opryszczki ocznej (keratokonjuncti11itis herpetica); :
zmiany są zlokalizowane na spojówkach i rogówce;
• opryszczkowego zapalenia mózgu i opon mózgowo-.;
-rdzeniowych (meningoencephalitis herpetica); ·
uogólnionego zakażenia HSV ze zmianami rozsiany-.
mi na całej skórze, przypominającymi ospę wietrz-·
ną oraz z zajęciem narządów wewnętrznych (m.in. wą- _
troby, płuc, owrzodzeniami błony śluzowej tchawicy
i oskrzeli).
 Rozdział 32 • Zakażenie łllVl AIDS
o••••••••••ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo•oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo•o•••••••••••••••••••••••••ouoo
00
Stosuje się acyklowir dożylnie 800 mg 3 razy dziennie
przez 5-10 dni.
,ZA!CAZENIE WIRUSEM OSPY WIETRZNEJ
I PÓŁPAŚCA (VARfCELLA-ZOSTER VlRUS- VZV)
Zakażenie VZV występuje u około 10% chorych na
AIDS. Pierwotną postacią infekcji jest ospa wietrzna, która
u osób zakażonych HIV może przebiegać ciężko, często jest
powikłana zapaleniem płuc. Reaktywacja utajonego zaka-
żenia VZV manifestuje się jako półpasiec o różnej lokaliza-
cji(ryc. 32.3).
Leczenie jest podobne jak w zakażeniu HSV-1 i HSV-2.
ZAKAŻENIA WIRUSAMI HHV-6, HHV-7 I HHV-8
Reaktywacja tych zakażeń występuje u chorych .z su"
presją układu odpornościowego. Często pojawia się koin-
fekeja z CMV, która może mieć postać uogólnionej limfa-
denopatii lub choroby ogólnoustrojowej. Objawy łącznego
zakażenia HHV-6, HHV-7 i CMV mogą dotyczyć: ośrod­
kowego układu nerwowego, siatkówki (CMV), płuc (przy-
padki śmiertelne), wątroby, nerek i śledziony.
Udział wirusów HHV-6, -7, -8 w patogenezie zakażenia
HIV nie jest dobrze poznany. Nie wyklucza się znaczenia
HHV-6 i HHV-7 w aktywacji replikacji łUV w okresie bez-
objawowym i ich wpływu na progresję w kierunku AIDS.
Wirusowi HHV-8 przypisuje się związek etiopatogene-
tyczny w rozwoju mięsaka Kaposiego, na co wskazuje czę­
ste współistnienie tego zakażenia z infekcją HIV (ryc. 32.4).
HHV-8 indukuje w komórkach zakażonych tym wirusem
angiogenne białka VMIP-1 i VMIP-11, które przy udziale
cytokin oraz molekuł adhezyjnych (pobudzanych przez
HIV) uczestniczą w onkogenezie. Fostępawanie terapeu-
tyczne nie jest ustalone. Skuteczność gancyklowiru jest
dyskusyjna. Próby podawania interferonu są obiecujące.
ZAKAŻENIA WIRUSAMI BRODAWCZAKA
LUDZKIEGO (HVMAN PAPlLLOMAVlRUS- HPV)
Wirusy z rodziny Papillomaviridae w liczbie ponad
120 genotypów są szeroko rozpowszechnione w środowi­
sku. Zakażenie szerzy się drogą seksualną. Najważniejsze
postacie kliniczne zakażeń tymi wirusami to: brodawki po-
spolite, kłykciny kończyste (brodawki płciowe) (ryc. 32.5).
Przetrwałe, wieloletnie zakażenie typami onkogenny-
mi, m.in. 16 i 18 u kobiet, prowadzi do rozwoju zmian dys-
plastycznych i raka szyjki macicy oraz dysplazji i raka od-
bytnicy u mężczyzn. Zakażenie tymi genotypami stwier-
dza się u około 80% kobiet żyjących z HIV (ponad dwa
razy częściej niż w ogólnej populacji). Postępujące osłabie­
nie układu odpornościowego nasila replikację HPV i przy-
spiesza niekorzystną ewolucję zmian na szyjce macicy lub
w odbytnicy. Poza wzmożoną replikacją HPV czynnikami
sprzyjającymi ankogenezie są prawdopodobnie cytokiny
(TNF-a, IL-6, IL-8) oraz oddziaływanie produktów genów
obu wirusów, na poziomie komórkowym. Leczenie każdej
manifestacji zakażenia HPV u pacjentów zakażonych HIV
jest szczególnie trudne z uwagi na dużą częstość nawrotów
tej infekcji - konieczna jest profilaktyka zakażeń HPV. Nie
ma jednak jednoznacznych wytycznych dotyczących ba-
··················································································507
dań przesiewowych, leczenia przyczynowego oraz szcze-
pień przeciw HPV, pomimo coraz szerszej ich dostępności.
Zakażenia wirusami JC i BK OCV. BKV)
Należą one do rodziny Polyomaviruses i zakażenie nimi
jest powszechne. Około 50% dzieci ulega zakażeniu BKV
do 3. roku życia, a TCV do 10-14. roku życia. Wirusy te mają
zdolność przetrwania w stanie latentnym w nerkach i są
wydzielane z moczem.
Wirus TC u chorych z przewlekłą immunosupresją,
w tym u zakażonych HIY, powoduje postępującą wielo-
ogniskową leukoencefalopatię (PML), a BKV - krwotoczne
zapalenie pęcherza u osób po przeszczepieniu szpiku i ne-
fropatię u 5-8% biorców nerki, pogarszając funkcję prze-
szczepu. Wirus }C namnaża się w limfocytach, wywołuje
zaburzenia chromosomalne- sugerowany jest jego związek
z częstszym rozwojem chłoniaków nieziarniczych (NHL)
u osób zakażonych HIV.
Postępująca wieleogniskowa leukoencefalopatia jest
stwierdzana u około 5% osób chorujących. na AIDS w Eu-
ropie i USA. Manifestuje się ona najczęściej niedowładem
połowiczym, zaburzeniami widzenia i zaburzeniem funk-
cji poznawczych, bez cech zwiększonego ciśnienia śród­
czaszkowego. Prowadzi do znacznych zaburzeń neurolo-
gicznych, a w końcowym stadium również do głębokiej de-
mencji i śpiączki mózgowej. W badaniu NMR stwierdza się
ogniska demielinizacji w istocie białej, niewzmacniające
się po podaniu kontrastu. O rozpoznaniu decyduje stwier-
dzenie DNA TCV w płynie mózgowo-rdzeniowym metodą
PCR. Brak jest swoistego leczenia przeciwwirusowego, ale
obserwuje się regresję zmian po włączeniu terapii antyre-
trowirusowej.
Koiniekeja łfiV/HBV i HIV/HCV
Częstość zakażeń mv i wirusami hepatotrapowymi
(HBV i HCV) jest wysoka z uwagi na tę samą drogę ich
szerzenia się. Ocenia się, że odsetek koinfekcji HBV/HIV
i HCV/HlV wynosi odpowiednio około 10% i 50-70%.
Powikłania opisanych współzakażeń u osób z HIV/AIDS
w erze HAART są jedną z głównych przyczyn ich hospita-
lizacji i zgonów. W przypadkach koinfekcji progresja zapa-
lenia wątroby do marskości występuje ponad 3 razy szyb-
ciej niż u chorych niezakażonych HIV. Wiąże się to między
innymi z nakładaniem się hepatotoksycznego działania le-
ków (antyrt;trowirusowych, tuberkulostatyków, psychotro-
powych i innych), efektu nasilonej replikacji wirusów he-
patotropowych (w stanach osłabionej odporności) oraz za-
burzeń metabolicznych spowodowanych HAART. U części
chorych niekorzystny wpływ mają również nadużywanie
alkoholu i/lub stosowanie środków odurzających.
Leczenie osób z leoinfekcją HBV/HIV odbywa się zwy-
kle równocześnie z leczeniem zakażenia HIY, gdyż niektó-
re inhibitory odwrotnej transkrypŁazy HIV (lamiwudyna,
emtrycytabina, tenofowir) są również skutecznymi inhibi-
........................................................ ~.~~~.~.~.~.~~~!':.'?~~.!!~.~~~.~~~~':'.?~ ............................................. .
•· Ryc. 32.2. Opryszczka okolicy odbytu (patrr. Atlas kolorowy. tom 11).
torami polimerazy HBV. Zasady kwalifikacji do terapii za-
każenia HBV oparte na stężeniu HBV DNA, aktywności
ALT i obrazie histopatologicznym bioptatu wątroby są ana-
logiczne, jak u osób niezakaźonych HIV. Sposób postępo­
wania uzależniony jest od konieczności lub niestosowania
terapii antyretrowirusowej - cART (combined antiretrovi-
ral therapy). Przy braku wskazań do jej rozpoczęcia możli­
we jeststosowanie48-tygodniowego leczenia pegylowanym
interferonem, zwłaszcza u pacjentów z genotypem A wi-
rusa HBV, z podwyższoną aktywnością ALT i niskim po-
ziomem HBV DNA. Należy także rozważyć wcześniejsze
wdrożenie cART z zastosowaniem tenofowiru i lamiwody-
ny lub emtrycytabiny.
Pacjenci z koinfekcją HIV/HBV, u których są wskazania
do wdrożenia terapii antyretrowirusowej, powinni w jej
składzie otrzymać tenofowir i lamiwodynę lub emtrycy-
tabinę. Należy unikać stosowania inhibitorów polimerazy
HBV bez pełnej supresji replikacji HIV; może to spowodo-
wać selekcję lekoopornych szczepów HIV. Przerwa w sto-
sowaniu leków hamujących replikację HBV może przyczy-
nić się do zaostrzenia choroby wątroby włącznie z objawa-
mi clekompensacji funkcji narządu.
Terapia zakażenia HCV powinna być wdrażana u jak
największej liczby pacjentów z koinfekcją HIV/HCV z uwa-
gi na szybką progresję włóknienia wątroby w tej grupie cho-
rych.
Leczenie z zastosowaniem pegylowanego interferonu
i rybawiryny (RBV) najlepiej jest rozpoczynać u chorych
niewymagających leczenia antyretrowirusowego z wyso-
ką liczbą limfocytów T CD4. U chorych, u których liczba
limfocytów T CD4 jest niższa niż 350 komórek/J.ll, przed
rozpoczęciem leczenia zakażenia HCV powinno się rozpo-
cząć terapię antyretrowirusową - cART. Pozostałe zasady
kwalifikacji do leczenia PegiFN i RBV są takie same, jak
u chorych niezakażonych HIV (HCV RNA, genotyp HCV,
biopsja wątroby, alternatywnie nieinwazyjne metody oceny
włóknienia, TSH, autoprzeciwciała).
Stosuje się terapię skojarzoną PegiFN-a 2a lub 2b
w skojarzeniu z RBV w dawkach standardowych. U zaka-
··················································································
~08
··············--····························································
~ Ryc. 32.3. Półpaslec (patrr. Atlas rydn kolorowych, tom 11).
żonych HCV/HIV, niezaleźnie od genotypu HCV,
jest taka sama dobowa dawka RBV, zależna tylko od
ciała (1000 mg< 75 kg i 1200 mg u > 75 kg).
Leczenie powinno być stosowane przez 48
niezależnie od genotypu. Terapia może zostać
na do 72 tygodni u pacjentów z genotypem l
rzy nie osiągnęli RVR, jednak w 12. tygodniu
niżenie wiremii HCV RNA o co najmniej 2
ona także zostać skrócona do 24 tygodni u oa,cieJntów
notypem 2 lub 3 z niską wyjściową
< 400 000 IU/1, z minimalnym stopniem zaliWlllilSIJwa
włóknienia (FO-l) i szybką odpowiedzią. Leczenie
zaproponować pacjentom otrzymującym metadon w
pii substytucyjnej.
Z uwagi na interakcje z rybawiryną może zac:no,c.zt1:1
nieczność modyfikacji schematu terapii cART-
powinni otrzymywać zydowudyny, didanozyny
ny. Natomiast doniesienia o negatywnym
wiru na skuteczność leczenia nie znalazły potwierd:zeruą;~
w ostatnio opublikowanych badaniach.
$- Zakażenia pasożytnicze
Do najczęstszych inCestacji pasożytniczych, będących
nież zakażeniami oportunistycznymi u chorych z
HIV, należą: toksoplazmoza, kryptosporydioza, milkro:spo.,:';'i
rydioza, izosporoza i cyklosporoza. Pn,elllmo,cv•<tn•mv'"
palenie płuc, historycznie omawiane wśród
żytniczych, zostało ostatecznie zaklasyfikowane jako
żenie grzybicze.
Oddzielnego omówienia wymaga zimnica, która
jest zakażeniem oportunistycznym w AIDS, stanowi
miast dodatkowe obciążenie patogenetyczne - może
lać replikację HIV. Różnorodność antygenowa i zaz:WVIczaj·')J
powolny, wewnątrzkomórkowy cykl życiowy n•••n+••tń•vr.ii'
a także brak swoistych skutecznych mechanizmów
 ....................................................... ~~~~~~-~-~~~~-~~{~~!?~ ............................................................. .
nych powodują, że u osób zakażonych HIV jest to problem
. bardziej złożony zarówno diagnostycznie, jak i terapeu-
tycznie niż u niezakażonych. W stadium AIDS, z powodu
:,znacznych zaburzeń, układ odpornościowy nie jest zdolny
do właściwego rozpoznania i reagowania na obce antygeny.
Przed upowszechnieniem leczenia cART większość osób
··zakażonych HIV chorowała co najmniej raz na jedną z naj-
częstszych chorób pasożytniczych.
Toksoplazmoza
·. U osób zakażonych HIV Toxoplasma gondii jest najczęst-
szą przyczyną zmian ogniskowych w ośrodkowym ukła-
cłzie nerwowym. Pierwotniak ten może również wywoły-
. wać zapalenie płuc oraz zapalenie siatkówki i naczyniówki
(chorioretinitis).
· Choroba jest w.ynikiem reaktywacji zakażenia (cysty
z bradyzoitami) nabytego w przeszłości, na co pośrednio
wskazuje obecność swoistych przeciwciał w klasie IgG. Są
one stwierdzane jeszcze przed wystąpieniem objawów i na-
rastanie ich miana w czasie choroby potwierdza reaktywa-
cję. Częstość reaktywacji zarażeń T. gondii znacząco spa-
dla od czasu upowszechnienia chemioproflłaktyki pneu-
mocystozowego zapalenia płuc (PCP), która obejmuje swa-
im spektrum również toksoplazmozę. Do reaktywacji za-
każenia T. gondii (przypadki potwierdzone klinicznie lub
autopsyjniej dochodzi u 4-30% osób zakażonych HIV. Na-
tomiast pierwotne zarażenie tym pierwotniakiem przebie-
gazwyklew postaci uogólnionej limfadenopatii, gorączki
i osłabienia. Dochodzi do choroby ogólnoustrojowej - pa-
sożyt, po połączeniu z receptorem lamininowym, może za-
razić każdy rodzaj komórki. Przy sprawnym układzie od-
pornościowym fragmenty ściany pierwotniaka działają jak
superantygen, który pobudza limfocyty T i makrofagi, co
prowadzi do niszczenia pasożytów wewnątrzkomórko-
wych (bradyzoity). Część bradyzoitów, przetrwałych w po-
staci cyst, przy spadku odporności ulega reaktywacji, po-
wodując stan zapalny w zasiedlonej tkance.
...............•......••...•..... .1. ..........•..•.•...........•...................
l 509
·• Ryc. 32.5. Brodawki płciowe (patrz: Atlas rycin kolorowych, tom 11).
Przebieg kliniczny toksoplazmozy ośrodkowego układu
nerwowego (OUN) osoby zakażonej HIV zależy od umiej-
scowienia zmian w mózgu. Do najczęstszych lokalizacji
należą ośrodki podkorowe (postacie ograniczone) lub pień
mózgu, może też wystąpić postać rozsiana. Głównymi obja-
wami są: zaburzenia psychiczne, napady drgawek. zaburze-
nia koordynacji, objawy móżdżkowe i inne. Niekiedy prze-
bieg kliniczny może być skąpo-lub bezobjawowy. W przy-
padku toksoplazmozy pnia mózgu mogą wystąpić objawy
wskazujące na wypadnięcie funkcji nerwów czaszkowych,
a także dezorientacja i zaburzenia świadomości, ze śpiącz­
ką włącznie. Zajęcie rdzenia kręgowego może przyporni-
nać objawy guza rdzenia z upośledzeniem lub utratą funk-
cji motorycznych kończyn, a także z zaburzeniami czynno-
ści pęcherza moczowego i jelit. Objawy rozwijają się powo-
li, zwykle około 2 tygodni. W diagnostyce różnicowej nale-
ży uwzględnić guzy mózgu, w tym pierwotnego chłoniaka
(bardziej prawdopodobny u chorych otrzymujących che-
mioprofilaktykę toksoplazmozy) oraz zapalenia bakteryj-
ne lub grzybicze. Badanie SPECT z talem-201 pozwala róż-
nicować chłoniaka pierwotnego mózgu (zwiększenie wy-
chwytu znacznika) z ropniami toksoplazmozowymi (brak
wychwytu znacznika).
U chorych z liczbą limfocytów CD4 obniżoną do około
50 komórek/f!! może wystąpić toksoplazmozowe zapalenie
płuc. Śmiertelność w jego przebiegu, nawet przy prawidło-
wym leczeniu, sięga 35%. Objawy zapalenia płuc spawo-
dawanego T. gondii są podobne do stwierdzanych w PCP.
W diagnostyce różnicowej są pomocne zdjęcie RTG klat-
ki piersiowej (charakterystyczny obraz w PCP) i badanie
mikroskopowe popłuczyn oskrzelowych. W diagnosty-
ce różnicowej toksoplazmozowego zapalenia płuc należy
uwzględnić jako czynnik przyczynowy: Mycobacterium tu-
berculosis, Cryptococcus necformans i Histoplasma capsu-
latum.
Zapalenie siatkówki i naczyniówki oka objawia się bó-
Iem gałki ocznej i utratą ostrości widzenia. Na dnie oka
rozwijają się zmiany martwicze (destrukcyjna reakcja ziar-
niniakowa na obecność pasożyta) i zapalne w ciele szkli-
········································································•·•·•·····
........................................................ 9:1~.~-~-~~~~~.?~:.~~-~~~-~~~~<?.':': ...................................................... ..
stym. Diagnostyka różnicowa w takich przypadkach obej-
muje zakażenia: CMV, HSV, VZV, kiłę i zakażenia grzybi-
cze.
W przypadku podejrzenia zmian toksoplazmozowych
w OUN jednym z pierwszych badań diagnostycznych jest
TK głowy. W obrazie TK najczęściej widoczne są liczne
zmiany ogniskowe z otaczającym je obrzękiem. Stwierdze-
nie pojedynczej zmiany nie wyklucza rozpoznania tokso-
plazmozy, zwiększa jednak prawdopodobieństwo pierwot-
nego chłoniaka mózgu. Cechą charakterystyczną zmian
w przebiegu toksoplazmozy jest ich obrączkowate wzmoc-
nienie po podaniu kontrastu, najlepiej widoczne w bada-
niu rezonansu magnetycznego (zalecane badanie obrazowe
ośrodkowego układu nerwowego u osób żyjących z HIV).
Podobnie mogą wyglądać zmiany w chłoniaku, gruźli­
cy i w zakażeniach grzybiczych. Ocena skuteczności tera-
pii, poza obrazem radiologicznym, stanowi drugą najważ­
niejszą przesłankę diagnostyczną. Za toksoplazmozą prze-
mawiają poprawa kliniczna i ustępowanie zmian w OUN
w czasie 2-3 tygodni terapii przyczynowej. Dochodzi do
zmniejszania się ognisk zlokalizowanych obwodowo, drob-
ne zmiany mogą zanikać całkowicie, natomiast większe co-
fają się z pozostawieniem blizny.
Mimo że dodatnie odczyny serologiczne w przebiegu
reaktywacji toksoplazmozy u osób z AIDS występują na-
wet u ponad 90% chorych, diagnostyka serologiczna uzna-
wana jest jedynie za pomocniczą. Narastanie miana swo-
istych przeciwciał przeciw T. gondii w klasie IgG potwier-
dza reaktywację przewlekłego zarażenia. U osób z pier-
wotnym zarażeniem dominują przeciwciała w klasie IgM,
które mogą się utrzymywać przez kilka miesięcy, nawet do
kilku lat po ustąpieniu objawów pierwotnej infekcji. W za-
awansowanym niedoborze odporności wyniki badań sero-
logicznych nie zawsze są miarodajne, natomiast wykazanie
w płynie mózgowo-rdzeniowym obecności swoistych prze-
ciwciał dowodzi zakażenia OUN. Dużą swoistością cechu-
je się również badanie PCR płynu mózgowo-rdzeniowego
w kierunku Toxoplasma gondii, jednak jego czułość nie-
znacznie przekracza 50%.
Leczenie toksoplazmozy OUN u chorych na AIDS
jest długotrwałe i utrudnione gorszym przenikaniem le-
ków do OUN i gorszym oddziaływaniem na pierwotnia-
ka (leki działają wyłącznie na tachyzoity, pozostając bez
wpływu na bradyzoity). Wśród kilku schematów terapeu-
tycznych najbardziej skuteczny jest zestaw inhibitorów
syntezy kwasu foliowego: pirymetamina, w dawce począt­
kowej 200 mg, a następnie 50-75 mg raz dziennie, i sulfa-
diazyna w dawkach 1000-1500 mg co 6 godzin z kwasem
folinowym w dawce 15-20 mg/dobę. Nie stosuje się kwasu
foliowego, który zmniejsza skuteczność przeciwtoksopla-
zmozową pirymetaminy. Po 6 tygodniach leczenia i ustą­
pieniu ostrych objawów należy kontynuować terapię pod-
trzymującą zmniejszonymi dawkami leków. Proponuje się
podawanie picymetaminy 25-50 mg raz dziennie, sulfadia-
zyny 500 mg co 6 godzin i kwasu folinowego, aż do peł­
nego ustąpienia objawów klinicznych i radiologicznych, co
trwa zwykle około 6 miesięcy. Należy równocześnie stoso-
wać cART, aby uzyskać wzrost liczby limfocytów CD4 po-
~lO
wyżej 200 komórek/f!~. Zaprzestanie przyjmowania lekóW;
antyretrowirusowych lub niepełna skuteczność powodu)~'
u 20-30% pacjentów nawrót choroby, mimo leczenia poci~
trzymującego. Profllaktykę wtórną można przerwać, jeśli
liczba limfocytów CD4 wzrośnie powyżej 200 komórek!@
i utrzymuje się na tym poziomie przez przynajmniej 3 mie:f:
siące, a wiremia jest niewykrywalna przez okres przynaf~­
mniej 6 miesięcy. ,,;e:
W toksoplazmozie OUN zalecana jest terapia komlii;
nowana - połączenie sulfadiazyny z picymetaminą - jak(\'
leczenie pierwszego rzutu. W razie konieczności lub nie:!
tolerancji wyżej wymienione leki można zastąpić antybio,f
tykiem z grupy linkozamidów, tj. klindamycyną w dawc~
600 mg co 6 godzin, ale wówczas należy się liczyć z częst~
szymi nawrotami. W toksoplazmozie OUN konieczne jest:
równoczesne leczenie objawowe kortykosteroidami. Ich
stosowanie nie powoduje postępu choroby, nie zwiększa­
ją również częstości nawrotów. Leczenie toksoplazmozy pi-
rymetaminą i sulfadiazyną stanowi jednocześnie proftlak•.
tykę PCP. Natomiast nie wszystkie zestawy alternatywne
chronią przed rozwojem PCP. Wówczas niezbędne jest do~.
łączenie kotrimoksazolu. .
Przy spadku liczby limfocytów CD4 < 100 komórek/~
należy zalecić chemioprofilaktykę trimetoprymem z sułfa'
metoksazolem (doustnie) w dawce 960 mg na dobę i rozpof
cząć terapię cART, jeśli nie została rozpoczęta wcześniej.:
W przypadku osób niezarażonych pierwotniakiem T. gon~
dii należy również unikać kontaktu z kocimi odchodami,
przestrzegać higieny przy obróbce surowego mięsa i do;
kładne myć warzywa.
Kryptosporydioza
Jest wywołana przez pierwotniaki Cryptosporidium homi-.
nis i parvum (i inne rzadsze gatunki), występujące na ca~
łym świecie z wyjątkiem Antarktydy. Do zakażeń decho~
dzi łatwo i często, szczególnie w ciepłych miesiącach, pod"
czas kąpieli w jeziorach i basenach zanieczyszczonych na-
wet niewielką ilością ludzkich fekaliów - dawka zakaźna
jest mała (10-1000 oocyst w zależności od szczepu). Oocy-
sty pasożyta są odporne na niekorzystne czynniki środo;
wiskowe, w tym chlorowanie, zaś w wilgotnym środowi­
sku mogą zachować żywotność do 6 miesięcy. Są zakaźne
już w chwili opuszczania żywiciela, dlatego do zakażenia
może dochodzić także przez bezpośredni kontakt z oso;
bą zakażoną (podczas opieki, stosunków seksualnych)."
Po okresie utajenia wynoszącym zwykle 7 dni {l-30 dni);
podczas którego pasożyty wnikają do nabłonka jelitowe,
go, gdzie się namnażają (szczególnie w rąbku szczoteczko-'
wym), pojawia się biegunka. U osób immunokompeteni'
nych, a także u zakażonych HIV, ale z liczbą limfocytów
CD4 > 150 komórek/fll, sporadycznie u chorych z AIDS,
biegunka przebiega w postaci lekitiego nieżytu żołądka"
wc-jelitowego. W zaawansowanym AIDS rozwija się prze'
wlekła wyniszczająca biegunka, prowadząca do zaburzeń
wchłaniania, niedożywienia i znacznego spadku masy cia-
ła. Dłuższy, bardziej nasilony i wyniszczający przebieg bie-
.............................................................. ~?.~~i-~~~.:.~.~~~~-~!~~---···························································
gunki obserwuje się w przypadku mieszanego zakażenia
Cryptosporidium hominis i parvum lub koinfekcji z Micro-
sporidium. U chorych ze skrajnie zaawansowanym AIDS
pasożyty mogą powodować zapalenie pęcherzyka i dróg
żółciowych, a także trzustki. W badaniach biochemicz-
nych stwierdza się podwyższoną aktywność fosfatazy za-
sadowej, aminotransferaz, wyższe stężenie bilirubiny oraz
wzrost aktywności amylazy i lipazy w osoczu w przypadku
zapalenia trzustki. U tych chorych kryptosporydia rzadko
powodują zapalenie płuc, zwykle o przebiegu bezobjawo-
wym, chociaż obserwowano również obustronne zapalenie
płuc z wysiękiem w opłucnej.
W diagnostyce stosowane są techniki bezpośredniego
badania kału, często wspomagane technikami immuno-
fluorescencji (przeciwciała monoklonalne), PCR lub FISH.
Izolacja pasożyta jest trudna. Przesyłany do badania kał
powinien być świeży, z dodatkiem roztworów hamujących
wzrost bakterii, dostosowanych do wymagań metody dia-
gnostycznej (zalecany jest wcześniejszy kontakt z laborato-
rium).
Leczenie przyczynowe jest trudne i często nieskutecz-
ne. Stosuje się paromomycynę (antybiotyk aminoglikozy-
dewy z grupy neomycyny) i nitazoksanid, a także antybio-
tyki z grupy makrolidów: azytromycynę lub klarytromycy-
nę. Wyższą skuteczność wykazuje terapia skojarzona. Dla
pełnego wyleczenia konieczna jest rekonstrukcja układu
odpornościowego dzięki cART. Istotną rolę w terapii tej in-
festacji odgrywa dieta bezlaktozowa, gdyż kryptosporydia,
uszkadzając dojrzałe enterocyty zawierające laktazę, powo-
dują nietolerancję laktozy.
Brak jest skutecznej proftlaktyki, zarówno pierwotnej,
jak i wtórnej. W niektórych badaniach stwierdzono pew-
ną skuteczność ryfabutyny i klarytromycyny stosowanych
w promaktyce MAC.
Mikrosporywoza
Chorobę podobną do kryptosporydiozy wywołuje od-
mienna i bardzo zróżnicowana grupa kosmopolitycznych
mikrosporydiów (Encephalitozoon, Enterozytozoon, Mi-
crosporidium i inne). Do zakażenia dochodzi drogą pokar-
mową. Mikrosporydia przenoszone są łatwo, gdyż znajdu-
ją się niemal w każdej wydzielinie organizmu. Objawem
jest biegunka, szczególnie u chorych z liczbą limfocytów
CD4 < 50 komórek/!Lł. Mikrosporydia u osób zakażonych
HIV mogą również wywoływać zakażenia rozsiane, w tym
ziarniniakowe zapalenie wątroby, zapalenie układu moczo-
wego, ośrodkowego układu nerwowego, oka, mięśni, ukła­
du oddechowego i skóry. Rozpoznanie jest trudniejsze niż
w przypadku kryptosporydiozy z powodu dużej różnorod­
ności mikrosporydiów, jak też braku dostępnych i wiary-
godnych testów diagnostycznych.
Najskuteczniejszym leczeniem jest cART. W niektó-
rych mikrosporycliozach częściowo skuteczne okazały się
albendazol i fumagilina. Fostępawanie profilaktyczne jest
takie, jak w przypadku innych chorób przenoszonych dro-
gą pokarmową.
··················································································
Świerzb
Infestacja ta spotykana jest najczęściej u osób z upośledZe­
niem odporności i żyjących w niehigienicznych warun-
kach. Hiperkeratotyczne łuszczące się i swędzące zmiany
obejmują dłonie, stopy. tułów i kończyny. U zakażonych
HIV, w odróżnieniu od osób immunokompetentnych, ko-
rytarze świerzboweowe są zazwyczaj niewidoczne. U osób
ze znaczną immunosupresją spotyka się świerzb norweski.
Jest to odmiana choroby, w której zmiany skórne są bar-
dziej nasilone, pokryte grubymi strupami, nawarstwionym
nabłonkiem i obejmują również paznokcie. Chorzy są nosi-
cielami setek pasożytów (przy 5-10 pasożytach u osób im-
munokompetentnych) i stanowią zagrożenie dla otocze-
nia.
Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu kliniczne-
go i badania mikroskopowego zeskrobin naskórka. W le-
czeniu stosowane są 5% maść permetrynowa lub iwermek-
tyna. Zapobieganie świerzbowi polega na przestrzeganiu
podstawowych zasad higieny w bliskich kontaktach z oso-
bami zarażonymi i przedmiotami do nich należącymi.
Zimnica (malaria)
Zakażenie zarodźcem malarii osoby żyjącej z HIV może
powodować okresowe zwiększenie replikacji HIV i wzrost
poziomu wiremii. Antygeny zarodźców zimnicy, pobudza-
jąc mononukleary krwi obwodowej, zwiększają produk-
cję cytokin, natomiast pobudzając fragmenty LTR genomu
wirusowego, nasilają replikację HIV. Dotąd brak dowodów
potwierdzających jednoznacznie negatywny wpływ tej pa-
razytozy na rozwój AIDS.
Zapobieganie zimnicy u osób zakażonych HIV ma istot-
ne znaczenie i wymaga przestrzegania standardów ustalo-
nych dla zdrowej populacji. -
Giardioza
Częstość zakażeń i przebieg tej parazytozy nie różnią się
w populacjach pacjentów zakażonych HIV i osób niezaka-
żonych.
Leiszmanio za
Parazytoza ta występuje z taką samą częstością u osób ży­
jących z HIV, jak i u osób niezakażonych, a ryzyko zara-
żenia zależy przede wszystkim od obecności wektorów za-
każenia, którym są moskity z rodzaju Phlebotomus, zwane
muchami piaskowymi. W przypadku osób z niedoborami
odporności, w odróżnieniu od osób z prawidłowo funkcjo-
nującym układem odpornościowym, częściej obserwuje się
postaci rozsiane i skórno-śluzówkowe.
Epidemia AIDS i dożylne przyjmowanie narkotyków
doprowadziły do powstania i utrwalenia się nowej drogi
przenoszenia leiszmaniozy. Osoby stosujące dożylnie nar-
........................................................ ~-~~~~ .~.:.~~~~.'?~:. ~~7.1~~~ .'. :<!~~:':!'.~~........ .. ... ... .... ...... ...... ... .... ... ......... .. "
kotyki, chore na AIDS i z powodu uzależnienia niepodda-
jące się leczeniu,
a jednocześnie zarażone pasożytem Leish-
mania donovani stają się żywicielami dla dużej liczby paso-
żytów. Zarówno na terenie endemicznym dla leiszmaniozy,
jak i poza nim chorzy ci mogą stanowić źródło zarażenia
nawet w przypadku niewystępowania wektorów. Do zara-
żenia dochodzi podczas używania wspólnych igieł i strzy-
kawek zanieczyszczonych krwią. Drogę tę należy zawsze
uwzględniać podczas zbierania wywiadu, a także w dia-
gnostyce różnicowej stanów przebiegających z charakte-
rystycznymi dla leiszmaniozy zmianami na błonach ślu­
zowych lub mniej charakterystycznymi objawami ogólno-
ustrojowymi.
Węgorczyca
Pierwotnie uznawana za zakażenie oportunistyczne
w przebiegu AIDS, obecnie jest związana głównie z niedo-
borami odporności wtórnymi do przewlekłej kortykoste-
roidoterapii lub zakażenia HTLV-1 w rejonach endemicz-
nych dla tego wirusa. W tych grupach osób, w tym również
u osób żyjących z HIV niezależnie od liczby limfocytów
CD4, węgorczyca częściej przebiega jako hiperzakażenie.
Do wylęgu larw dochodzi jeszcze w obrębie przewodu po-
karmowego, po czym rozpoczynają one migrację, wnikając
przez błonę śluzową jelita grubego z pominięciem fazy larw
wolno żyjących. Przebieg hiperzakażenia klinicznie przy-
pomina sepsę, jednak śmiertelność w tym przypadku się­
gać może nawet 70%. Jednym z objawów różnicujących jest
duża eozynofilia, niewystępująca w przebiegu sepsy bakte-
ryjnej, a także stwierdzana niekiedy obecność larw pasoży­
tów w rozmazach krwi.
Każda osoba żyjąca z HIV powracająca z rejonów ende-
micznych dla węgorczycy powinna zostać poddana bada-
niu w kierunku zakażenia tym pasożytem, a po zakończo­
nej terapii należy u niej potwierdzić eradykację. Leczeniem
z wyboru jest iwermektyna stosowana przez dwa dni. Moż­
na stosować również albendazol, choć cechuje go mniejsza
skuteczność. W przypadku hiperzakażenia zaleca się wy-
dłużone leczenie iwermektyną. Podczas wyjazdów w rejo-
ny endemicznego występowania węgorka jelitowego osoby
z immunosupresją powinny szczególnie unikać korzysta-
nia z nieznanych zbiorników wodnych i chodzenia bez bu-
tów po podmokłym terenie.
Kryptosporydioza przewodu
u osób z immunosupresją przebiega
mi wodnistej długotrwałej biegunki,
wadzi do zaburzeń wchłaniania i w''"'''7'""''
• Rozpoznanie toksoplazmozy
układu nerwowego lub siatkówki
na podstawie charakterystycznych
badań obrazowych (rezonansu
nego OUN lub badania dna oka).
ciwciała anty-Toxo w klasie lgG •• '"''r ... ~J, ...
wet u 90% chorych z zaawansowanym
to w przypadku reaktywacji w tej grupie
rych sporadycznie stwierdza się istotny
ich miana.
+ Zakażenia bakteryjne
Bakteryjne zapalenie płuc
EPIDEMIOLOGIA
Udokumentowane radiologicznie i mikrobiologicz',
nie pozaszpitalne bakteryjne zapalenie płuc, nawracają;
ce z częstością wyższą niż jeden epizod w ciągu 12 mieZ
sięcy, jest chorobą wskazującą na AIDS. Zachorowania ob;
serwuje się u pacjentów bez skrajnego niedoboru odporno:
ści, tj. przy liczbie limfocytów T CD4 200-500 komórek/J.ll;
częściej jednak u osób stosujących dożylnie środki odurza:
jące. Zapadalność w tej grupie chorych jest 10-18-krotnie
wyższa niż w populacji ogólnej i B-krotnie wyższa w od:
niesieniu do S. pneumoniae. Powyższe wskaźniki nie uległY
istotnym zmianom w wyniku stosowania cART.
ETIOLOGIA
Etiologia bakteryjnego zapalenia płuc w przebiegu za'
każenia HIV/AIDS nie różni się w sposób istotny od obi
serwowanej u osób niezakażonych. Najczęściej notu-
je się zakażenia wywołane przez Streptococcus pneumo'
niae i Haemophilus influenzae, rzadziej przez Pseudomo:
nas aeruginosa i Staphylococcus aureus. Stosowanie doży!:
nie środków odurzających zwiększa ryzyko zakażenia S.
 Rozdział 32 • Zakażenie
·······································································································································································
aureus, w tym septycznej zatorowości płucnej w przebie-
gu zapalenia wsierdzia. Przyjmowanie środków psychaak-
tywnych wiąże się. ponadto z ryzykiem zachłystowego za-
palenia płuc, wywoływanego przez drobnoustroje obecne
. w górnych drogach oddechowych oraz w początkowym
odcinku przewodu pokarmowego, w tym bakterie beztle-
nowe. Zakażenia S. pneumoniae, bakteriami beztlenowy-
mi i pałeczkami jelitowymi częściej rozpoznaje się u cho-
rych nadużywających alkoholu. W przypadku młodszych
pacjentów z czynnikami ryzyka, np. w postaci palenia ty-
toniu czy u osób starszych, przebywających w pomieszcze-
niach klimatyzowanych, należy uwzględnić patogeny cha-
rakterystyczne dla atypowego zapalenia płuc, odpowiednio
Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae lub Le-
gionel/a pneumophila. Zakażenie HIV nie wpływa na czę­
stość zakażeń układu oddechowego o tej etiologii.
OBRAZ KLINICZNY
Objawy zapalenia płuc obejmują gorączkę, kaszel (po-
czątkowo bezproduktywny} oraz ból klatki piersiowej
o charakterze opłucnowym. Stanowią o wstępnym roz-
poznaniu. W typowym, ropnym zapaleniu płuc dolegli-
wości narastają szybko, w ciągu 3-5 dni (patrz tab. 32.2}.
Mała liczba limfocytów T CD4 wiąże się z wyższym ryzy-
kiem rozwoju bakteriemii i sepsy, z zajęciem innych narzą­
dów i układów (np. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
w zakażeniach pneumokokowych}. W przypadku zakażeń
S. pneumoniae jest ono 150-300-krotnie wyższe niż u osób
niezakażonych HIV, a nawrotowaść bakteriemii stanowi
problem 8-25% pacjentów. Powtórną bakteriemię obserwu-
je się częściej także w przypadku zakażeń P. aeruginosa.
DIAGNOSTYKA I LECZENIE
Rozpoznanie zapalenia płuc potwierdzają badania do-
datkowe w postaci RTG klatki piersiowej, badań bioche-
micznych krWi oraz badań mikrobiologicznych krwi, plwo-
ciny, płynu opłucnowego, moczu. Diagnostyka zakażeń
układu oddechowego, podobnie jak wskazania do leczenia
szpitalnego oraz antybiotykoterapia empiryczna i celowana
omówione zostały w rozdziale 26.
PROFILAKTYKA
Zalecana przez PTN AIDS profilaktyka bakteryjnego
zapalenia płuc u osób zakażonych HIV obejmuje plano-
we szczepienie przeciw S. pneumoniae; wykazano skutecz-
ność takiego postępowania u pacjentów z liczbą limfocy-
tów T CD4 > 200 komórek/J.ll; dalszych obserwacji wyma-
ga stosowanie 2-dawkowego schematu szczepienia u osób
z głębokim deficytem odporności, z podaniem pierw-
szej dawki równocześnie z podjęciem cART i powtórnym
szczepieniem po wzroście liczby limfocytów T CD4 powy-
żej 200 komórek/J.ll. Szczepienie przeciw H. influenzae na-
leży rozważyć ze viskazań indywidualnych (np. nawraca-
jące zakażenia o tej etiologii). Rekomendowana szczepion-
ka przeciw grypie zapobiega powikłaniom w postaci m.in.
bakteryjnego zapalenia płuc.
Kotrimoksazol stosowany w chemioprofilaktyce tokso-
plazmozy i PCP wykazuje jednocześnie aktywność wobec
•••••••••••••••••••••••••oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo•
513
HIVl AIDS
bakterii wywołujących zapalenie płuc (w tym także wobec
Nocardia i Listeria monocytogenes), zmniejszając 3-krotnie
zapadalność na bakteryjne zapalenie płuc.
Szpitalne zapalenia płuc zwykle wywołane są przez
szczepy szpitalne Klebsiella spp., Staphylococccus spp.
i Pseudomonas spp.
Ostre i przewlekłe biegunki bakteryjne
DEFINICJA
Ostra biegunka charakteryzuje się obecnością luź­
nych lub wodnistych wypróżnień w liczbie co najmniej
3 na dobę, utrzymujących się przez 3-10 dni. Przewlekłą
biegunkę rozpoznać należy w przypadku obecności więcej
niż 2luźnych lub wodnistych wypróżnień na dobę, obser-
wowanych przez okres dłuższy niż 30 dni. Biegunki bakte-
ryjne najczęściej mają charakter ostry, z wyjątkiem zaka-
żeń prątkami niegruźliczymi, a częstość ich występowania
w populacji osób zakażonych HIV określa się na poziomie
7,2 zachorowań na 1000.
EPIDEMIOLOGIA
W latach 80. XX wieku pojawiły się pierwsze doniesie-
nia wskazujące na wyższą zapadalność na zakażenia Salmo-
nella non-typhi u pacjentów HIV-dodatnich, a w 1987 roku
nawracająca posocznica salmonellozowa została wpisana
na listę chorób wskaźnikowych AIDS (wymaga potwier-
dzenia zakażenia}. Wprowadzenie cART istotnie ograni-
czyło częstość zachorowań. Zydowudyna wykazuje bezpo-
średnią aktywność wobec większości szczepów Salmonella.
Do czynników ryzyka bakteryjnych zakażeń przewodu po-
karmowego należy m.in. bardzo młody lub zaawansowa-
ny wiek pacjenta, głęboki deficyt immunologiczny (niska
liczba limfocytów T CD4, upośledzenie odporności błon
śluzowych}, złe warunki socjalne, rodzaj kontaktów sek-
sualnych (analne, oralno-analne}, a także niedokwaśność
lub bezkwaśność soku żołądkowego (najczęściej jatrogen-
na}. t.ródlo zakażenia stanowi skażona woda i pożywienie,
a w przypadku C. difficile również flora endogenna.
ETIOLOGIA
Etiologia około 40% przypadków ostrych biegunek za-
kaźnych u osób HIV-dodatnich pozostaje nieokreślona.
Wśród patogenów bakteryjnych dominują Clostridium
difficile (36% wszystkich ostrych biegunek, 54% wszyst-
kich biegunek bakteryjnych}, E. coli, Salmonella non-ty-
phi (5-15%; głównie S. typhimurium i S. enteritidis}, Shi-
gella spp. (1-3%}, Campylobacter jejuni (4-15%; C. nie-je-
juni, blisko 40-krotnie częściej u MSM}, S. aureus, MAC.
Zakażenie Clostridium difficile częściej stwierdza się u pa-
cjentów z zaawansowanym deficytem immunologicznym
(CD4 < 200 komórek/J.Lł}, w starszym wieku i u osób, któ-
re w ciągu 90 dni poprzedzających wystąpienie objawów
przyjmowały antybiotyki. Wirusy odpowiadają za 15-30%
zachorowań. Są to zakażenia wywoływane przez narowi-
rusy, adenowirusy, astrowirusy, pikornawirusy, kaliciwiru-
sy i enterowirusy. Ponadto w różnicowaniu ostrych biegu-
•ooooooooooo•••••••••••••••••••••••••oooooooouoooooooooooooooooooo••ooooooooooo••
........................................................ ~?:~~-~-~-~~~!'.'!~"7.~~-~~~-~.:<:~~~~.<?::>: ............................................. .
+ Tabela 32.2. Różnicowanie bakteryjnego zapalenia płuc oraz zapalenia płuc o etiologii Pneumocystis jiroved.
Zależność od stopnia
deficytu odporności
Objawy
Brakzmian w
Ropne: zmiany zloka- stałych chorych obustronne, symetryczne, rozsia-
lizowane przywnękowo lub zmiany płato­
we, często z wysiękiem w jamie opłucnowej; dyjamy
ponadto ropnie (5. aureus), jamy (M. tuber-
culosls, Nocardia, P. aeruginosa, MAC, Leg/o-
ne/la, Klebsie/la, bakterie beztlenowe), guzki
(M. tuberculosis, Nocordlal
obwodowe zmiany śródmiąższowe,
cbhnwkłnr7nP na kliszy RTG; rzadko wysięk
nek u pacjentów przyjmujących cART należy uwzględnić
działania niepożądane leków, szczególnie inhibitorów pro-
teazy (nelfmawir, lopinawir/rytonawir, sakwinawir, dyda-
nozyna).
Biegunki przewlekłe obserwuje się najczęściej w prze-
biegu zakażenia Mycobacterium avium comp/ex, Crypto-
sporidia, Microsporidia, Isospora, Entamoeba histolytica,
Giardia lamblia.
W tabeli 32.3 przedstawiono różnicowanie biegunek
u pacjentów zakażonych HIV.
OBJAWY
U osób seropozytywnych zakażenie Salmonella spp.
często ma postać zapalenia żołądka i jelit o nagłym począt­
ku i ciężkim przebiegu, z bakteriemią i objawami pozajeli-
towymi. Obserwuje się gorączkę (71-91%), bolesne parcie
na stolec, bolesność w rzucie esicy oraz obecność świeżej
krwi w stolcu {34%). Do objawów pozajelitowych salmo-
nellozy należy ropień płuc, zapalenie otrzewnej, zapalenie
wieiostawowe (i zespół Reitera), zapalenie kości i szpiku,
ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy i zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych. W przebiegu zakażenia C. jejuni
biegunka ma charakter wodnisty lub krwisty, strzykający,
a choroba przebiega z gorączką. W przypadku zakażenia
C. difficile istotne znaczenie dla rozpoznania ma wywiad
w kierunku antybiotykoterapii; dolegliwości bólowe mogą
dotyczyć całej jamy brzusznej, stolec jest wodnisty.
DIAGNOSTYKA l LECZENIE
Diagnostyka różnicowa biegunek obejmuje badanie
ogólne oraz mikrobiologiczne kału (badanie mikroskopo-
~14
Narastają powoli, najczęściej
Znaczna duszność narastająca gVI>ałtow•nie! przypÓ'
dejmowaniu niewielkiego wysiłku
U 10-20% pacjentów obraz RTG bez zmian; u pozo-.
ne, heterogenne zmiany śródmiąższciwe, niekie-
we preparatów barwionych, posiew, oznaczanie
toksyny A i B C. difficille) oraz badania krwi z oceną
rametrów stanu zapalnego, posiewem i badaniem
tów bezpośrednich. Należy podkreślić, że
kału nie wyklucza bakteriemii. Pornocne
niu pawiklań są badania obrazowe: badanie ultrason•ogr·ai_:ji
ficzne i tomograficzne jamy brzusznej. w n;•·kti\rv.rh
padkach wskazane jest wykonanie badań endo:skcopO•W'/'ch':"
(np. w zakażeniu CMV, w różnicowaniu zmian w
gu mięsaka Kaposiego i chłoniaków).
Leczenie przyczynowe biegunek bakteryjnych
omówione w części szczegółowej podręcznika. SkuteczxJOśll~
podejmowanej terapii w grupie pacjentów z irnmtm<Jsupr<!~;
sją jest niższa niż w populacji ogólnej i skutkuje
odsetkiem eradykacji patogenów i nawrotowym,
kającym się przebiegiem dolegliwości.
PROFILAKTYKA
Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami PTN AIDS
zaleca się rutynowo profilaktyki pierwotnej biegunek
teryjnych. W przypadku głębokiego deficytu od]pornoiicH
(CD4 < 200 komórek/j.Ll) oraz nawrotowej oa.Ktenemn
monellazowej wskazane jest przedłużenie antvb,iotvkcJteJra")
pii do 6-8 miesięcy w ramach profilaktyki wtórnej.
W profilaktyce bakteryjnych zakażeń przewodu
mowego istotną rolę odgrywa przestrzeganie zasad
osobistej (m.in. mycie rąk wodą z mydłem) i be•~pic~cz1~egó_~
przygotowywania posiłków. Osoby z biegunką o
podobnym tle infekcyjnym powinny być izolowane
hartowane z zachowaniem zasad obowiązujących w
cji kontaktowej.
 Rozdział 32 • Zakażenie HIV/AIDS
·································································································································································
+ Tabela 32.3. Różnicowanie biegunek u osób zakaźonych HIV.
Etiologia Epidemiologia · Tabjawy l DlagnoStyka Leczenie
Biegunki ostre
aostridium difficile 36-54%; niezależnie Wodnista biegunka, W badaniu ogólnym kału: Przerwanie aktualnej an-
od liczby limfocy- gorączka zmienna liczba leukocytów; tyblotykoterapii; lecze-
tów T CD4; cięższy obecność toksyn A i/lub B nie doustne: metron!-
przebieg kliniczny (ElA lub w hodowli) dazollub wankomycy-
przy głębszym nie- W badaniach ogólnych: hipo- na 5-14 dnilub terapia
doborze odporno- albumlnemia,leukocytoza sekwencyjna wanko·
ściowym Diagnostyka obrazowa mycyną 27 dni
E. col/ 10·20%; niezaleźnie Wodnista (EIEC, ETEC) W badaniu ogólnym kału: Cyprofloksacyna,
od liczby limfocy- lub krwista (EHEC, znaczna liczba leukocytów kotrimoksazol
tówTCD4 EIEC) biegunka, W badaniach ogólnych: pa-
gorączka rametry stanu zapalnego
Posiew kału lub wymazu
z odbytu, krwi, moczu, rop-
n la
Diagnostyka obrazowa
Salmonello 5-15%; częściej Wodnista biegunka, W badaniu ogólnym kału: Większość eksper-
non-typhoid l o cięższym prze- gorączka znaczna liczba leukocytów tów zaleca stosowa-
biegu u osób z ni- W badaniach ogólnych: pa- nie antybiotykote- ·
ską liczbą limfocy- rametry stanu zapalnego rapli u wszystkich
tówTCD4 Posiew kału lub wymazu osób HIV-dodatnich;
z odbytu i krwi cyprofloksacyna, kc-
trimoksazol1·2 (CD4
> 200 komórek/mm')
lub 2-6 tyg. (CD4
< 200 komórek/mm')
Campylobacter 4·15%; częściej Wodnista lub krwista, W badaniu ogólnym kału: Cyprofloksacyna lub
·jejuni u MSM*; nlezależ- gwałtowna biegunka, znaczna liczba leukocytów azytromycyna 7 dni
nie od liczby limfo- gorączka Poslew kału lub wymazu (w bakteriemii <!: 2 tyg.)
cytówTCD4 z odbytu i krwi
Shigel/a spp. 1·3%; niezależnie od Wodnista biegunka W badaniu ogólnym kału: Nifuroksazyd, cyproflok-
liczby limfocytów z częstymi wypróżnle· znaczna liczba leukocytów sacyna, azytromycyna,
TCD4 niami, wymioty i go- Poslew kału lub wymazu kotrlmoksazoi
rączka, rzadziej zespół z odbytu i krwi
czerwonki bakteryjnej
Wirusowe (narowi- 15-30%; niezależnie Wodnista, umiarkowa- W badaniu ogólnym kału Leczenie objawowe
rusy, adenowirusy, od liczby limfocy- nie nasilona biegunka zmienna liczba leukocytów
astrowirusy, pikor- tówTCD4 i wymioty; stan pod- Badania kału na obecność
nawirusy) gorączkowy lub go- antygenów wirusowych
rączka; 30% ostrych
zakażeń przechodzi
w postać przewlekłą
Biegunki przewlekłe
Microsporidia 20-50% przewlekłej Wodnista biegunka, ból W badanlach ogólnych: nie- Albendazol, nltazok-
biegunki w prze- brzucha do krwistość sanid
biegu AIDS, przed Badanie mikroskopowe bar-
erą HAART; czę- wianych preparatów kału
śclej przy licz-
bie limfocytów
T CD4 < 100 ko-
mórk/)11
Isospora Częściej przy liczbie Wodnista biegunka +/- Badanie kału na obecność Kotrimoksazol, cypro-
limfocytów T CD4 gorączka, ból brzu- oocyst floksacyna, pirymeta-
<50 komórek/)11 cha, wymioty, zespół mina + kwas folinowy;
wyniszczenia HAART
MAC 20-30%; częściej Objawy w przebiegu W badaniach ogólnych: nie- Klarytromycyna,
u osób z liczbą zakażenia rozsianego: dokrwistość, podwyższony azytromycyna,
limfocytów T CD4 gorączka, poty nocne, poziom FA fluorochinolony,
< 100 komóreki)li utrata masy ciała Posiew krwi, szpiku, bioptatu arnikacyna
wątroby lub węzłów chłon-
nych

............................................................................................................................................................
51~
........................................................ ~?:~~-~-~-~~~~!':'?!!:.~~-~~~-~!!~~~~---·················································
+ Tabela 32.3. Rclinicowanie biegunek uosób zakaźonych HIV (ciąg dalszy).
Etiologia Epidemiologia Objawy Diagnostyka Leczenie .
Cryptosporidlum U osób z liczbą lim- 60%: wodnista biegun- Badania serologiczne i mole- HAART, nitazoksanid
focytów TCD4 < ka, trwająca > 2 mies., kularne kału
100 komórek/J.d wymioty l nudności,
gorączka (30%)
30%: samoogranlcza-
jąca się wodnista
biegunka, trwająca
< 2 mies.; 8%: ciężka
biegunka (> 21/dobę)
Cytomegalowlrus U osób z liczbą 11m- Zapalenie przelyku: go- Badanie endoskopowe, ba- Walgancyldowir, gancy-
focytów T CD4 < rączka, dysfagia, ból danie histopatologiczne klowir, foskarnet cART
50 komórek/J.d za mostkawy wycinków zmian; brak swo-
Zapalenie jelita grube- istych przeciwciał lgG wy-
go: gorączka, utrata klucza etiologię CMV l

masy ciaia, ból brzu·

cha, wodnista lub
krwista biegunka
z możliwą perforacją
jelita
• MSM (m en ha11ing su with men) - mężczyini miljący stosunek płciowy z mężczyznaml.

+ Tabela 32.4. Etiologia biegunek uosób zakaźonych HIV wza-

leinośd od zaawansowania niedoborów odpomośd.

LiczbaCD4 . Prawdopodobna etiologia

Niezależnie od Solmonello sp., Compy/obacrerjejuni,
liczbyCD4 Shigella sp., enterowlrusy, E. coli, En-
tamoeba hlstolytlca, Giardia
<200komó- Cryptosporidium, Cyclospara, idiopa-
rek/J.d tyczne, Isospora bel/i
<50 komórek/ MAC, CMV, Microsparidia
).11

Zakażenia bakteryjne przenoszone

drogą kontaktów seksualnych
KIŁA
Liczba osób zakażonych HIV i krętkiem kily wzrosła
w ostatnich latach 4-10-krotnie. Serologiczne cechy prze-
bytej kiły stwierdza się u 13%, stąd- zgodnie z zaleceniami
WHO - rozpoznanie zakażenia lub choroby przenoszonej
drogą kontaktów seksualnych stanowi wskazanie do dia-
gnostyki zakażenia HIV. U 7% pacjentów, u których rozpo-
znano kiłę, wcześniej stwierdzono zakażenie HIV.
Zakażenie krętkiem bladym charakteryzuje się fazo-
waścią. U osób zakażonych HIV kiła pierwotna przebiega
częściej bezobjawowo, a progresja choroby jest szybsza, co
powoduje, że pacjenci zwykle zgłaszają się do lekarza w za-
awansowanym stadium choroby. Kiła drugorzędowa cha-
rakteryzuje się wyższą niż w populacji ogólnej częstością
zmian ocznych, przebiegających z zapaleniem błony na-
czyniowej oka, zapaleniem nerwu wzrokowego i objawami
ze strony OUN. Zakażenie przebiega z nawrotami.
···············································································~16''''''''''''''''''''''''''''''''''''"''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
>> Ryc. 3:Z.6. Kila !·rzędowa wargi dolnej (zdjęcie W. Rymer, udostępnione
ze zbiorów Katedry l Kliniki Chorób Zakaźnych. Chorób Wątroby i Nabytych
Niedoborów Odporno.!ciowych AM we Wroclawiu) (patrz: Atlas rycin koloro-
wych, to mil).
Diagnostyka i leczenie kiły zostały omówione w roz-
dziale 29. U osób zakażonych HIV częściej niż w populacji
ogólnej wyniki badań serologicznych wypadają fałszywie
ujemnie, ponadto obserwuje się nakładanie serologiczne
różnych okresów kiły. Powyższe zjawiska utrudniają roz-
poznanie zakażenia, a także monitorowanie skuteczności
terapii. Terapia kiły u osób HIV-dodatnich, niezależnie od·
stopnia jej zaawansowania, powinna być prowadzona z za-
stosowaniem penicyliny, według zaleceń dotyczących k.iły
układu nerwowego.
 Rozdział 32
·······································································································································································
'· Ryc. 32.7. Wysypka w kile li-rzędowej (zdjęcie W. Rymer, udostępnione
ze zbiorów Katedry l Kliniki Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych
Niedoborów Odpornoleiowych AM we Wroclawlu) (patrz: Atlas rydn koloro-
wych, tom 11).
WAGINOZA BAKTERYJNA
Częstość występowania waginozy bakteryjnej (WB)
u kobiet seropozytywnych jest wyższa niż u kobiet nieza-
każonych. U 30% pacjentek zgłaszających dolegliwości gi-
nekologiczne w postaci upławów stwierdza się WB, u 30%
zakażenia mieszane, u 10% kandydozę.
Bakteryjne zakażenia ośrodkowego
układu nerwowego
U osób zakażonych HIV zapalenie opon mózgowo-
-rdzeniowych o etiologii bakteryjnej może wystąpić nieza-
leżnie od liczby limfocytów T CD4. Do głównych czynni-
ków etiologicznych należą: S. pneumoniae (45%), Neisseria
meningitidis (14%), Haemophilus influenzae (12%), rzadko
Salmonella spp. Częstość zakażeń Listeria monocytogenes
z bakteriemią i objawami ze strony OUN u tych pacjentów
jest około 100 razy wyższa niż w populacji ogólnej.
Rozpoznanie i strategia leczenia zakażeń ośrodkowego
układu nerwowego (ZOUN) odpowiadają ogólnie obowią­
zującym zasadom. W diagnostyce różnicowej ZOUN nale-
ży uwzględnić etiologię kryptokokową, grzybiczą, gruźli­
czą, kiłową, wirusową (CMV, HSV) i choroby rozrostowe
OUN. Zapalenie mózgu może być wyrazem ostrej choroby
retrowirusowej. ·
• Zakażenie HN/AIDS
Bakteryjne zakażenia skóry i tkanki podskórnej
Wśród pacjentów zakażonych HIV najważniejszym ryzy-
kiem zakażeń skóry i tkanki podskórnej jest stosowanie
dożylnie środków odurzających. Objawy zakażenia stwier-
dza się u 22-65% osób uzależnionych. Są to: ropień, mar-
twicze zapalenie powięzi, zgorzel gazowa oraz zapalenie na-
czyń żylnych i tętniczych, a także przewlekłe owrzodzenia
i zapalenie tkanki podskórnej. Z opisanych zmian najczęś­
ciej izoluje się szczepy skórne i pałeczki jelitowe: S. aureus,
Streptococcus grupy A beta-hemolizujący, bakterie beztle-
nowe oraz bakterie Gram-ujemne. Zakażenia Clostridium
novyi lub C. perfringens występują rzadko, stanowiąc po-
ważne zagrożenie dla życia tych chorych. .
Zakażenia skórne u osób zakażonych HIV, nieprzyj-
mujących narkotyków dożylnie, obserwowane są rzadziej
(około 15% przypadków).
Bakteryjne zakażenia układu moczowego (ZUM)
EPIDEMIOLOGIA
Częstość występowania ZUM u osób zakażonych HIV
w stadium bezobjawowym jest porównywalna z obserwo-
waną w populacji ludzi niezakażonych. Tłumaczy się to
nieistotną rolą limfocytów T CD4 w miejscowej odporno-
ści na poziomie bariery błon śluzowych. Czynnikiem pre-
dysponującym do rozwoju ZUM są współistniejące zespoły
neurologiczne w zaawansowanych stadiach choroby. Mogą
one występować w AIDS dementia complex, w zespole wy-
niszczenia lub u chorych z pęcherzem neurogennym, z za-
burzeniami mikcji i z koniecznością cewnikowania. Rów-
nież krystaluda indukowana przez niektóre leki (np. inhi-
bitory proteazy) zwiększa zapadalność na ZUM. Istotne
jest też pH moczu, obecność kamicy nerkowej i uwarun-
kowania behawioralne - analogicznie do populacji ogól-
nej. Wzmożona aktywność seksualna zwiększa ryzyko
ZUM. U MSM zakażonych HIV częściej obserwuje się bez-
objawową bakteriurię (o około 8%) niż u pozostałych osób
HIV-pozytywnych, ale stosunkowo rzadko zakażenia obja-
wowe układu moczowego. Zapadalność na ZUM u osób za-
każonych HIV wzrasta wraz z zaawansowaniem choroby:
jest trzykrotnie wyższa, gdy liczba limfocytów T CD4 spa-
da poniżej 200 komórek/J!L Zaawansowane upośledzenie
odporności zwiększa ryzyko wystąpienia urosepsy.
ETIOLOGIA
Do najważniejszych czynników etiologicznych należą
bakterie Gram-ujemne: Escherichia coli, znacznie rzadziej
Proteus sp. i inne Enterobacteriaceae: Klebsiella pneumo-
niae, Gitrobaeter sp.• Providentia rettgeri i Salmonella en-
teritidis. Niestosowanie prezerwatyw wpływa na etiolo-
gię ZUM u MSM. W tej grupie pacjentów częściej izoluje
się Enterococcus sp., Proteus sp. i Staphylococcus sp. Przy
głębokim deficycie odporności izoluje się Enterococcus
sp., Staphylococcus sp., Enterobaeter sp. oraz Pseudomonas
aeruginosa i Acinetobacter sp.
517
........................................................ ~~'!~.~.~.~.~.'!~!'.«?~:.!'!~.1~~~.~.'!!<:~'?:':': ................................................ .
Mikobakteriozy
Gruźlica jest chorobą wywoływaną przez Mycobacterium
(M.) tuberculosis. Zródlem zakażenia jest osoba chora,
prątkująca. Zakażenie szerzy się drogą kropelkową, a jego
wrotami są górne drogi oddechowe, przewód pokarmowy,
a także skóra i błony śluzowe.
Spośród 40 mln osób zakażonych HIV na świecie około
jedna trzecia jest zakażona M. tuberculosis. W Polsce gruź­
lica płuc, po kandydozie przełyku, jest najczęstszą chorobą
wskazującą na AIDS.
Po 2-4 tygodniach od zakażenia wirulentne prątki po-
wodują w pęcherzykach płucnych powstawanie ziarninia-
ków (skupisko aktywowanych makrofagów), które chronią
patogeny przed działaniem fagolizosomów makrofagów.
U większości immunokompetentnych pacjentów nie do-
chodzi do uwalniania prątków z ziarniniaków. Kluczową
rolę w tym procesie odgrywają limfocyty T CD4 i produ-
kowane przez nie cytokiny. Prątki ,.uwięzione" wewnątrz
ziarniniaków najczęściej obumierają, a ziarniniaki ulegają
zwapnieniu. U S-10% pacjentów, przeważnie S lat po zaka-
żeniu, dochodzi do rozwoju gruźlicy. U osób zakażonych
HIV, w miarę postępu infekcji i stałego spadku liczby limfo-
cytów CD4, rośnie ryzyko zachorowania na gruźlicę. Każdy
rok życia z koinfekcją HIV/M. tubercu/osis zwiększa praw-
dopodobieństwo reaktywacji zakażenia średnio o 8%/rok.
Zakażenie M. tuberculosis u osób HIV-pozytywnych wy-
wiera niekorzystny wpływ na sprawność ich układu od-
pornościowego. Obraz kliniczny gruźlicy u osób zakażo­
nych HIV jest w dużym stopniu uzależniony od zaburzeń
odporności, pomimo że do jej rozwoju może dojść w każ­
dym stadium infekcji HIV, niezależnie od liczby limfocy-
tów CD4. U chorych z liczbą limfocytów CD4 <: 200 ko-
mórek/mm' obserwuje się zmiany typowe dla gruźlicy -
w szczytach płuc, ze skłonnością do tworzenia jam. U cho-
rych można często wykryć prątki kwasooporne w badaniu
bakterioskopowym plwociny. U osób z głębszą immunosu-
presją (liczba CD4 < 200, a zwłaszcza < 50 komórek/mm')
zmiany w płucach są częściej rozsiane (prosówka) lub poza
szczytami zajmują środkowe i dolne pola (zwykle bez two-
rzenia jam). U pacjentów w tym stadium występuje przede
wszystkim gruźlica pozapłucna. Najczęściej manifestuje
się ona jako limfadenopatia trzewna, często z tendencją do
tworzenia ropni i przetok. Obserwuje się również gruźlicze
zapalenie opłucnej, osierdzia, opon mózgowo-rdzeniowych
i mózgu, zajęte mogą być ponadto kości i stawy, skóra, je-
lita oraz inne narządy. Objawom narządowym towarzyszy
ogólne wyniszczenie i gorączka.
Na szczególną uwagę, ze względu na ciężki przebieg
i poważne rokowanie, zasługuje gruźlicze zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Rozwój choroby jest
zwykle powolny, poprzedzony niespecyficznymi objawa-
mi prodromalnymi, takimi jak bóle głowy, nudności, wy-
mioty, stan podgorączkowy. Częstymi objawami tej posta-
ci gruźlicy są: mono-, hemi- lub parapareza, drgawki oraz
porażenie nerwów czaszkowych, zwłaszcza III i VI. Takie
objawy, jak gorączka, płyn w jamie otrzewnej i bóle brzu-
cha sugerują gruźlicze zapalenie otrzewnej.
·················································································sui·················································································
Rozpoznanie gruźlicy opiera się na obrazie
radiologicznym oraz na wynikach badań millcrobioilo
nych. Podstawowym badaniem milcroibiollogiiczrtyŻn
bakterioskopia plwociny lub innego m•Lie1:1a1u
czyn oskrzelowych) w poszukiwaniu
nych, jednak jej swoistość i czułość jest
w przypadku plwociny). Pozytywne
plwociny uzyskuje się jedynie u około
z aktywną gruźlicą, potwierdzoną wynikami nu•~ol~U.',m;'!.i
Prawdopodobieństwo uzyskania dodatnich
bakterioskopii maleje w miarę pogłębiania się
supresji. W diagnostyce milaobioiogicznej gruźlicy
płucnej wykorzystuje się inne materiały biologiczne.
leżuości od umiejscowienia zmian i objawów ..u<u<c<nJr§;
mogą to być krew, płyn mó.zgcowo-rdzen,iovry,
ny, mocz, płyn otrzewnowy, opłucnowy lub osierdzie·~
Niekiedy do ustalenia rozpoznania niezbędne jest
nanie hodowli materiału z biopsji węzła chłonnego
nież badanie histopatologiczne), opłucnej lub ottze11łili:T~
W diagnostyce gruilicy istotne jest uzyskanie
wyniku hodowli i identyfikacja prątków.
się jako ,.ujemną", gdy po 6-8 tygodniach nie
wzrostu prątków.
Najlepszą, najszybszą i najbardziej swoistą metodą '·
twierdzenia zakażenia M. tuberculosis lub innymi
mi jest stwierdzenie materiału genetycznego
niką PCR (Amplified Mycobacterium Tuberculosis
Test - wykrywa rRNA prątków żywych i Amplicar
bacterium Tubercu/osis Test - wykrywa DNA
wych i martwych). Pewną wartość dia,gnostyclmą
również testy oparte na pomiarze stężenia IFN
wanego w odpowiedzi na stymulację amtygemurut.M.
culosis - ESAT-6 i CFP-10. Szczepienie BCG, jak
zakażenie prątkami niegruźliczymi nie wpływają na
nik tych testów. Charakteryzują się one wysoką czułością,
i swoistością (odpowiednio 89% i 98%), a wynik otrzymuj~
się w ciągu jednej doby - ma to duże znaczenie w diagnó~
styce różnicowej ciężkich stanów chorobowych. ;'l'·
Próba tuberkulinowa ma pewną wartość diagnostycz~~
ną jedynie u pacjentów zakażonych HIV z liczbą lirnfocy';
tów CD4 > 200 komórek/mm'. U chorych z AIDS próba tu,S
berkulinowa jest zwykle ujemna. U pacjentów zakażonych'
HIV naciek o średnicy 2: S mm jest uważany za wynik do~
datni. U osób szczepionych przeciw gruźlicy oraz u zakai:
żonych prątkami niegruźliczymi można uzyskać wyniki.
fałszywie dodatnie. i.
W diagnostyce różnicowej gruźlicy u osób z infekcją'
HIV należy wziąć pod uwagę zakażenie prątkami niegruź.:i
liczyroi (M. kansasii, M. avium complex, M. bovis), sarka'
idozę, kryptokokozę, histoplazmozę, chłoniaka oraz inny.
proces rozrostowy.
Leczenie polega zwykle na stosowaniu czterech tu-
berkulostatyków (i:z.oniazyd, ryfampicyna, pirazynamid;
etambutol) przez 2 miesiące, a następnie 2 leków (w tym
ryfampicyny) przez co najmniej 6 miesięcy. W przypadku·
przeciwwskazań do zastosowania któregokolwiek z wymie-
nionych leków zaleca się streptomycynę. W przypadkach
niepowikłanych leczenie takie jest zwykle wystarczające.
 Rozdział 32 • Zakażenie HN/AIDS
........................................................................................................................................................................
;_
<::Nieskuteczność terapii związana jest najczęściej z oporno-
:: ścią prątków na leki, niewłaściwym przyjmowaniem leków
:. lub zbyt krótką kuracją. Jeśli po 2 miesiącach standardowej
: 4-lekowej terapii wynik hodowli z plwociny jest nadal do-
:~datni lub gdy w schemacie terapeutycznym nie było dotąd
': jzoniazydu lub ryfampicyny, zaleca się wydłużenie czasu
) kuracji do 9-12 miesięcy. Coraz częstszym problemem tera-
:_ peutycznym jest lekooporność prątków, zwłaszcza wielole-
' kowa, definiowana jako oporność przynajmniej na izonia-
'·' zrd i ryfampicynę. w takich przypadkach stosuje się ami-
>noglikozydy, fluorochinolony, cykloserynę, ryfabutynę lub
!: etionamid przez ponad 24 miesiące.
•· Zaleca się zakończenie leczenia przeciwprątkowego
:·przed wdrożeniem cART. W przypadkach, w których nie
' jest to możliwe, ze względu na zagrażającą życiu immuno-
. supresję. terapię antyretrowirusową· wdraża się po 4-8 ty-
godniach od rozpoczęcia leczenia gruźlicy. Chorzy z AIDS
(z niską liczbą komórek T CD4) i grużlicą wymagają rów-
noczesnego rozpoczęcia terapii przeciwprątkowej i anty-
retrowirusowej. Ze względu na wiele interakcji farmako-
. logicznych pomiędzy tuberkulestatykami a lekami anty-
:; retrowirusowymi przeciwwskazane jest jednoczesne sto-
·' sowanie np. ryfaropicyny (RMP) i niektórych inhibitorów
·. proteazy, jak również RMP i niektórych NNRTI.
,-c W przypadku osób zakażonych HIV nie należy zapo-
minać o pierwotnej promaktyce gruźlicy. Każdy pacjent
, powinien mieć wykonaną próbę tuberkulinową. Osobom
, z dodatnią próbą, które nie były leczone z powodu gruźli­
; cyaninie podlegały profilaktyce, podaje się zapobiegawczo
i:zoniazyd przez 9 miesięcy. Niezależnie od wyniku próby
tuberkulinowej promaktykę gruźlicy stosuje się u osób,
które miały bliski kontakt z chorym z czynną gruźlicą,
a nie były leczone i nie podlegały promaktyce.
U osób prątkujących (dodatni wynik bakterioskopii
plwociny lub popłuczyn oskrzelowych) konieczne jest za-
stosowanie izolacji, która powinna trwać do momentu uzy-
. skania trzech ujemnych wyników bakterioskopii z trzech
różnych badań. Facjend z gruźlicą wielelekooporną po-
winni być izolowani do czasu uzyskania ujemnej hodow-
li plwociny.
MIKOBAKTERIOZY ATYPOWE
Atypowymi mikobakteriozami określa się zakaże­
nia wywołane przez Mycobacterium (M.) avium comp/ex
(MAC), do których zalicza się M. avium iM. intracellularae.
Te niegruźlicze prątki są saprofitami bytującymi w wodzie,
glebie i roślinności. Choroby u ludzi powodują również
inne prątki atypowe, takie jak M. scrofulaceum, marinum,
ulcerans,fortuitum, chelonei, celatum, kansasii, xenopi i ge-
navense. U osób zakażonych HIV MAC są odpowiedzialne
za 95% zakażeń prątkami niegruźliczymi. Występują one
powszechnie w środowisku (ptactwo domowe, środowisko
wodne, ścieki, gleba, żywność) i dlatego choroby wywoły­
wane przez te drobnoustroje u pacjentów z HIV mają cha-
rakter zakażeń oportunistycznych. Chorują na nie najczę­
ściej pacjenci ze znaczną immunosupresją (z liczbą limfo-
cytów CD4 < 50 komórek/mm'). Obecnie - w erze cART
- jawne klinicznie zakażenia MAC nie są częste, zmienił
519
się również przebieg kliniczny tych infekcji. Rzadziej ob-
serwuje się postacie rozsiane, częściej infekcja MAC prze-
biega jako zakażenie ograniczone, zlokalizowane, a także
jako zespół rekonstrukcji immunologicznej.
Symptomy uogólnionego zakażenia MAC są nieswo-
iste. Może występować wiele objawów: gorączka, nocne
poty, utrata masy ciała, biegunka. bóle brzucha, osłabienie,
pancytopenia, hepatosplenomegalia i limfadenopatia. Stan
chorego jest często ciężki, a rokowanie poważne. W prze-
biegu zapalenia węzłów chłonnych często dochodzi do ich
zropienia- może to dotyczyć węzłów praktycznie o każdej
lokalizacji (szyjne, pachowe, pachwinowe, zaotrzewnowe
i inne). Ropnie wykazują tendencję do tworzenia przetok,
wymagają długotrwałego leczenia, w tym chirurgicznego.
Atypową mikobakteriozę należy podejrzewać w przypad-
ku każdego ropnia, który pojawia się u pacjenta ze znaczną
immunosupresją, kilka tygodni po rozpoczęciu cART (ze-
spół rekonstrukcji immunologicznej).
Rozpoznanie atypowej mikobakteriozy opiera się na
obrazie klinicznym i wynikach badań mikrobiologicznych
(hodowli krwi, materiału pobranego z ropnia lub- w przy-
padkach przebiegających z niedokrwistością- szpiku kost-
nego). W wynikach badań biochemicznych często zwraca
uwagę podwyższona aktywność fosfatazyzasadowej.
W leczeniu zakażeń prątkami atypowymi najczęściej
stosuje si<; klarytromycynę w połączeniu z etambutolem.
Klarytromycyna wchodzi w liczne interakcje farmakolo-
giczne z większością inhibitorów proteazy, stosowanych
jednocześnie w terapii antyretrowirusowej. Należy wów-
czas rozważyć zastąpienie tego leku azytromycyną, cypro-
floksacyną, ryfabutyną lub arnika cyną. Jednoczesne stoso-
wanie u chorych z rozsianym zakażeniem MAC wieloleko-
wej terapii antyretrowirusowej z antybiotykami (lub włą­
czenia jej 1-2 tygodnie później) warunkuje powodzenie le-
czenia mikobakteriozy.
Po zakończeniu leczenia ostrej fazy infekcji MAC ko-
nieczne jest dalsze profilaktyczne podawanie klarytremy-
cyny przez rok i po uzyskaniu wzrostu liczby limfocytów
CD4 > 100, jeszcze przez 6 miesięcy. W celu ograniczenia
ryzyka wystąpienia infekcji MAC wszystkim pacjentom
z liczbą komórek CD4 < 50 komórek/mm' zaleca się profi-
laktyczne przyjmowanie klarytromycyny lub azytromycy-
ny. Facjend zakażeni MAC nie muszą być izolowani.
+Nowotwory
Niektóre z nich, takie jak chłoniaki rueztarnicze
(non-Hodgkin lymphoma - NHL), mięsak Kaposie-
go (Kaposi sarcoma - KS) oraz inwazyjny rak szyjki ma-
cicy należą do chorób definiujących AIDS, gdyż ich roz-
wój wyraźnie związany jest z upośledzeniem odporności.
Wprowadzenie kombinowanej terapii antyretrowirusowej
(HAART) i związane z nią przedłużenie życia osób zaka-
żonych HIV spowodowało wzrost zapadalności tych cho-
rych na inne nowotwory, które nie są bezpośrednio zwią-
........................................................ ~~~.~.~.·.S!!~!':~~:. ~~.1~~~ .~ ~~~~'?.<?.>:-: ............................................ .
zane z niedoborem odporności. Należą do nich przede
wszystkim ziarnica złośliwa, rak odbytu, choroba Castle-
mana. i szpiczak mnogi. U tych osób wykazano również
zwiększoną zapadalność na raka płuc.
Chłoniaki nieziarnicze (non-Hodgkin's
lymphoma- NHL)
Zapadalność na NHL u osób zakażonych HIV jest, według
różnych źródeł, 60-200-krotnie wyższa w porównaniu
z populacją ludzi niezakażonych. Wprowadzenie HAART
spowodowało umiarkowany spadek zachorowań zarówno
na pierwotnego chłoniaka mózgu, jak i na chłoniaki narzą­
dowe, z wyjątkiem guza Burkitta, gdzie takiej tendencji nie
wykazano.
Patogeneza chorób nowotworowych rozwijających się
w przebiegu zakażenia HIV nie została wyjaśniona. Wy-
kazano natomiast związek pomiędzy rozwojem chłonia­
ków i zakażeniami EBV i HHV-8. Sekwencje wirusa EBV
stwierdzono u 30-50% chorych z chlaniakarni uogólnio-
nymi, a także w pierwotnym chłoniaku jam surowiczych
i we wszystkich przypadkach pierwotnego chłoniaka móz-
gu. Wirusy HBV i HHV-8 powodują mutacje genów go-
spodarza, w tym również onkogenów (głównie c-myc), co
ostatecznie prowadzi do monoklanalnego rozrostu komó-
rek B. Chłoniaki nieziarnicze, występujące w przebiegu za-
każenia HN, w większości przypadków {90%) wywodzą się
z komórek B i wykazują wysoki stopień złośliwości.
Rokowanie zależy od: stopnia zaawansowania zmian,
wysokości aktywności LDH, wieku (> 35 lat), liczby limfo-
cytów T CD4 (< 100 komórek/fil) i historii zakażenia HIV
(wcześniejszy rozwój AIDS).
Pod względem histopatologicznym wyróżnia się nastę­
pujące postacie:
Chłoniaki narządowe i uogólnione:
rozlany chłoniak z dużych komórek B (diffuse large
B-celllymphoma - DLCL) stanowi 40-60% przypad-
ków;
chłoniak immunoblastyczny, który jest wariantem
DLCL;
chłoniak typu Burkitta, który stanowi 30-40%
wszystkich chłoniaków.
• Pierwotny chłoniak ośrodkowego układu nerwowego
(primary central nervous system lymphoma- PCNSL).
Pierwotny chłoniak jam surowiczych (prim ary effusion
lymphoma - PEL).
CHŁONIAKI NARZ4DOWE I UOGÓLNIONE
Charakteryzują się szybką progresją - już w momen-
cie rozpoznania wykazują cechy znacznego zaawansowa-
nia choroby. W przypadkach o bardzo agresywnym prze-
biegu rozpoznanie udaje się ustalić dopiero badaniem
autopsyjnym. Najważniejszym objawem jest powiększenie
węzłów chłonnych, które są twarde, niebolesne, nieprzesu-
walne względem podłoża i tworzą pakiety. Często stwier-
dza się nacieki w szpiku, wątrobie, przewodzie pokarmo-
wym, również w obrębie jąder, klatki piersiowej, w mię-
520
śniach, układzie kostnym, w obrębie układu
a także w mięśniu sercowym. Taka lokalizacja
rzadko dotyczy osób niezakażonych HIV. Opisanym
nom towarzyszą zazwyczaj: gorączka, nocne poty,
nie, złe samopoczucie, spadek masy ciała (o lO%
miesięcy) oraz inne (bóle kości, głowy, brzucha),
lokalizacji nacieków.
W przypadkach tych konieczne jest szybkie i
we rozpoznanie, aby wcześnie rozpocząć leczenie.
podejrzeniu chłoniaka pełna diagnostyka powinna
przeprowadzona w ciągu tygodnia. Ustalenie
rozpoznania wymaga badania his;to!JatcJlo:giczm:go
chłonnego, jego wynik decyduje o dalszym postępoliłaD
Należy pobrać cały węzeł - nie zaleca się oceny
podstawie wycinka pobranego na drodze biopsji
Pozostale badania mają znaczenie pmno,cni,cze
zwalają jedynie na określenie lokalizacji oraz
zmian. Należą do nich:
Badanie krwi: morfologia (stwierdza się ni<:doknlłistn
i małopłytkowość), OB, stężenie CRP,
wego, mocznika, kreatyniny, elektrolitów,
LDH, aminotransferaz i GGTP.
Badania obrazowe, tj. RTG klatki piersiowej,
USG jamy brzusznej, badanie TK szyi, klatki pieJrsiowei:['-'
jamy brzusznej, EKG, a także biopsja szpiku i
lędźwiowa.
W celu określenia stopnia zaawansowania zmian,
dobnie jak w przypadkach osób niezakażonych HIV.
je się klasyfikację Ann-Arbor.
W leczeniu obowiązuje zasada, że każdy
NHL rozwijający się w przebiegu zakażenia HIV
chemioterapii. Sama radioterapia i/lub chirurgiczne
nięcie guza nie są wystarczające.
Zwykle rutynowo stosowany jest schemat CHOP,
który składają się: cyklofosfamid, adriamycyna
ksydaunorubicyna), winkrystyna (onkowin) i l"''uu•~""u'!";;
Zasadą współczesnej terapii jest podanie 6
Próby dodania do chemioterapii przeciwciał mcmc•kl<JmJ~
nych CD20 (rytuksymab) u osób zakażonych HIV nie
tak skuteczne, jak u niezakażonych. W przypadkach z
tropenią wzrastało ryzyko dodatkowych zakażeń.
Równocześnie z chemioterapią oraz przez miesiąc
zakończeniu zaleca się podawanie kotrimoksazolu
ce 960 mg 3 razy w tygodniu, jako profilaktykę
cystodozy i toksoplazmozy. Terapię tę stosuje się
nie od liczby komórek CD4. Należy monitorować
układu krwiotwórczego, nerek i wątroby.
Po pierwszym nawrocie objawów trzeba rozważyć
konanie autologicznego przeszczepu szpiku. Osoby
mujące HAART lepiej tolerują duże dawki ch•emiobera.pet•~~
tyków, które są wymagane przed pn•eszc2:epieD<ie1n
Opinie dotyczące równoczesnego stosowania
i chemioterapii nie są j~dnoznaczne. Zalecane jest
manie terapii HAART u osób z chłoniakiem rm:po,zm•nl'lU'(
w czasie leczenia. U chorych nieleczonych
rozpoczęcie HAART dopiero po 1-2 cyklach ch<,mi,oteJra';
pii.
 Rozdział 32 • Zakażenie HfVl AIDS
·······································································································································································
W przypadku chłoniaka Burkitla oraz innych typów
· dtłoniaków, przebiegających z zajęciem zatok bocznych
nosa i szpiku, wskazana jest profilaktyka chroniąca OUN
przed nadekarni chłoniakowymi. Rokowanie w tego typu
·nowotworach poprawiło się po wprowadzeniu HAART,
'jednak u chorych ze znacznym osłabieniem odporności i za-
awansowanym stadium choroby jest nadal niepomyślnie.
·.PIERWOTNY CHŁONIAK OŚRODKOWEGO
:UKŁADU NERWOWEGO (PRIMARY CENTRAL
NERVOUS SYSTEM LYMPHOMA- PCNSL)
. .. Najczęśdej jest to chłoniak wywodzący się z dużych ko-
1I1Órek B lub intmunoblastyczny, rzadziej chłoniak Burkitta.
·Rozwija się u osób z zaawansowanym niedoborem odpor-
·.ności. U wszystkich chorych z PCNSL stwierdza się zaka-
żenie EBV. Objawy neurologiczne nie są charakterystyczne
dla tej postaci chłoniaka i nie pozwalają na ostateczne roz-
poznanie. Należą do nich: bóle głowy, postępujące niedo-
włady połowicze, porażenia nerwów czaszkowych i zabu-
rzenia mowy. Często nie obserwuje się objawów ogólnych.
Wynik badania diagnostycznego płynu mózgowo-
ordzeniowego nie jest charakterystyczny - stwierdza się
wzrost stężenia białka oraz niewielką cytozę. Rzadko udaje
się wykazać komórki nowotworowe, co może być częściowo
związane z wcześniejszym włączeniem kortykosteroidów.
Badanie MR może pomóc w rozpoznaniu. Chłoniaki
nieziarnicze występują najczęściej w postaci hipointen-
sywnych ognisk Tl-zależnych, ulegających litemu lub ob-
rączkowatemu wzmocnieniu po podaniu kontrastu. Oto-
czone są zwykle strefą umiarkowanego obrzęku, powodu-
jąc efekt masy. Zmiany lokalizują się najczęściej w jądrach
podstawy, ciele modzelowatym, okołokomorowej istocie
białej, płatach czołowych i we wzgórzu. Z dużym praw-
dopodobieństwem można podejrzewać pierwotnego chło­
niaka mózgu w przypadku pojedynczego, dużego ogni-
ska (powyżej 3,5 cm), zlokalizowanego w okołokomorowej
istocie białej, penetrującego do układu komorowego i ule-
gającego wzmocnieniu kontrastowemu. Natomiast w przy-
padku licznych małych ognisk ulegających obrączkowa­
temu wzmocnieniu trudno odróżnić chłoniaka od zmian
np. w przebiegu toksoplazmozy. W tych przypadkach zale-
ca się inne metody diagnostyczne, jak tomografię emisyjną
pojedynczego fotonu (SPECT) lub perfuzję MR.
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić ropnie
o różnej etiologii: toksoplazmozowe, bakteryjne lub zaka-
żenie kryptokokowe. Wynikleczenia przeciw toksoplazmo-
zie może mieć wartość diagnostyczną. Leczenie PCNSL po-
lega na radioterapii. Rokowanie jest niepomyślne, chorzy
nie przeżywają 3 miesięcy.
PIERWOTNY CliŁONlAK TAM SUROWICZYCH
(PRIMARY EFFUSlON LYMPHOMA - PEL)
Stanowi 1-3% wszystkich chłoniaków. Należy do pod-
typu DLCBL i występuje na powierzchni błon surowiczych.
Nie stwierdza się nacieków, a komórki nowotworowe wy-
krywane są jedynie w płynach ustrojowych. Chemioterapia
jest mało skuteczna. Rokowanie jest złe.
·································-················································52y
··················································································
Mięsak Kaposiego (Kaposi sarcoma - KS)
Zaliczany jest do nowotworów złośliwych o lokalizacji wie-
lonarządowej. Ryzyko rozwoju KS jest kilkaset razy wyższe
u osób zakażonych HIV niż u niezakażonych. Zdecydowa-
nie częściej występuje u mężczyzn homoseksualnych i bi-
seksualnych. Jego wystąpienie jest ściśle związane z zaka-
żeniem HHV-8 (Kaposi sarcoma herpesvirus- KSHV), któ-
ry jest przenoszony podczas kontaktów homoseksualnych,
przez krew lub ślinę. Jego działanie onkogenne polega na
indukcji angiogenezy. Pierwotnym miejscem rozwoju KS
jest śródbłonek naczyń.
Wyróżnia się 4 postacie kliniczne KS: klasyczną, en-
demiczno-afrykańską, wtórną jako następstwo jatrogen-
nej immunosupresji i epidemiczną związaną z zakażeniem
HIV.
Postać epidemiczna KS należy do chorób definiujących
AIDS. Agresywny przebieg i niepomyślne zejście można
zaobserwować nawet u chorych ze średnio zaawansowa-
nym niedoborem odporności. Tempo progresji tego nowo-
tworu jest różne. KS lokalizuje się na skórze, błonach ślu­
zowych, głównie jamy ustnej, narządach płciowych, spo-
jówkach, w węzłach chłonnych, przewodzie pokarmowym
i w płucach. Zmiany na skórze dotyczą najczęściej kończyn
dolnych, tułowia oraz twarzy. Przyjmują postać niebole-
snych, płasko-wyniosłych zmian o czerwonobrunatnym
lub brązowym zabarwieniu, wielkości od kilku milinle-
trów do kilku centymetrów. Są ostro odgraniczone od oto-
czenia, mogą zlewać się ze sobą, powodując w zaawansowa-
nych stadiach obrzęk lintfatyczny.
W obrębie jamy ustnej zmiany zazwyczaj lokalizują
się na podniebieniu twardym, mogą naciekać tylną ścianę
gardła i krtań, co prowadzi do powstania przeszkody me-
chanicznej utrudniającej oddychanie. Mogą ulegać owrzo-
dzeniom i wtórnym nadkażeniom bakteryjnym. KS zlo-
kalizowany w płucach, w odróżnieniu od zmian na skó-
rze i błonach śluzowych, daje obraz niecharakterystyczny,
co utrudnia przyżyciowo ustalenie właściwego rozpozna-
nia. Występują: duszność, kaszel, ból w klatce piersiowej
i krwioplucie. Na lokalizację w obrębie przewodu pokar-
mowego mogą wskazywać bóle brzucha, nudności i krwa-
wienie do przewodu pokarmowego. Rzadko obserwuje się
zmiany w wątrobie, trzustce, szpiku, jądrach i w mięśniu
sercowym.
O ostatecznym rozpoznaniu decyduje wynik badania
histopatologicznego wycinka z guza, który cechuje się bra-
kiem zmian w obrębie naskórka, wynaczynieniem erytro-
cytów (zlokalizowanym wokół nowo powstałych naczyń),
złogami hemosyderyny pochodzącymi z wynaczynionych
erytrocytów, naciekami z lintfocytów i z komórek owal~
nych lub wrzecionowatych (wrzecionowate komórki KS).
Pornocne mogą być badania endoskopowe górnego i dol-
nego odcinka przewodu pokarmowego, a także obrazowe
i wirusologiczne.
W RTG płuc obserwuje się zmiany guzkowe, nacieki
śródmiąższowe, wysięk w jamie opłucnej i powiększenie
węzłów chłonnych śródpiersia.
........................................................ .~::~~.~.~.: .~~~!'.'?~!. ~~.~.~~~ ·'· .'!!':~~.<?.':': ................................................. ·······.
W przypadkach, w których badanie histopatologiczne
nie jest rozstrzygające, należy wykonać badanie materiału
genetycznego HHV-8.
W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić przede
wszystkim zmiany o typie baciiiary angiomatosis lub na-
czyniaków. Fiucna lokalizacja KS jest często rozpoznawana
dopiero w czasie autopsji.
Stosuje się terapię miejscową, ogólną i antyretrowiru-
sową. Leczenie miejscowe dotyczy osób we wczesnym sta-
dium KS, ograniczonym do skóry, węzłów chłonnych i/lub
z niewielkimi zmianami w jamie ustnej oraz z liczbą limfo-
cytów T CD4 > l (bez wcześniejszych objawów AIDS). Sto-
suje się krioterapię, radioterapię, wstrzykiwanie do zmia-
ny bleomycyny, winblastyny lub interferonu a oraz retino-
idy (Panretin) w postaci żelu. Fostępawanie chirurgiczne
stosuje się tylko w celach diagnostycznych i kosmetycznych
(usunięcie guza).
Szybki postęp choroby z zajęciem narządów wewnętrz­
nych wymaga leczenia ogólnego, tj. chemioterapii. Ak-
tualnie zaleca się podawanie liposomalnych antracyklin
(liposomalna daunorubicyna, liposomaina doksorubicy-
na) oraz paklitakselu. Nieco mniej skuteczna jest chemio-
terapia z zastosowaniem adriamycyny, bleomycyny i Win-
krystyny (ABY). W celu indukcji apoptozy komórek guza
podejmuje się próby wykorzystania działania immunomo-
dulującego interferonu a - jego skuteczność w KS zależy
od liczby limfocytów T CD4, terapię tę można rozważyć
u osób z < 400 komórek/fll. HAART należy wdrożyć jak
najszybciej po ustaleniu rozpoznania KS. Podczas chemio-
terapii konieczna jest profilaktyka toksoplazmozy i pneu-
mocystodozy kotrimoksazolem w dawce 960 mg 3 razy
w tygodniu.
Rokowanie zależy od stadium choroby. Jest złe u cho-
rych z rozległymi zmianami, z zajęciem narządów we-
wnętrznych, owrzodzeniami i obrzękiem oraz z niską licz-
bą TCD4.
Inwazyjny rak szyjki macicy (ca colli uteri)
Wiąże się z zakażeniem przetrwałym podtypami onkogen-
nymi HPV-16 i -18, które stwierdzono u 20% kobiet zaka-
żonych HIV. Dla porównania, w grupie kobiet niezakażo­
nych, częstość stwierdzania podtypów wysokiego ryzyka
.wynosiła 3%.
Patogeneza tego nowotworu jest związana z niedo-
borem odporności i bezpośrednimi interakcjami pomię­
dzy HPV i HIV. Przetrwałe zakażenie HPV jest związane
z małą liczbą limfocytów T CD4 (< 200 komóreklfll).
Początkowo rak szyjki macicy może przebiegać bezob-
jawowo. Objawy nie są charakterystyczne i ich wystąpienie
nie pozwala na jednoznaczne rozpoznanie. Są to: ból w ob-
rębie miednicy małej, nieprawidłowe krwawienie z dróg
rodnych i przedłużające się miesiączki. W diagnostyce na-
leży uwzględnić badanie kolposkopowe. Diagnostyka, le-
czenie i profilaktyka - patrz podrozdział o zakażeniach
wirusowych powyżej. Rokowanie jest zależne od stadium
zaawansowania choroby.
522
Inne nowotwory
Ziarnica złośliwa, szpiczak mnogi, wieJoogniskowa ch~>
roba Castlemana, rak odbytu, rak płuc i rak jądra to naJ
wotwory, które też występują częściej u osób zakażonych: '
HIV, lecz nie mieszczą się w kategorii chorób defmiujących.~
AIDS. Cechuje je również agresywny przebieg i u większa:~.
ści pacjentów kończą się niepomyślnym zejściem w ciągu<
kilku miesięcy. Najczęściej są one rozpoznawane już w sta, ·;
dium zaawansowanym. ::<
~ Zaburzenia odżywiania
i zespół wyniszczenia
Zakażeniu HIV bardzo często towarzyszą zaburzenia od- .
żywiania i przemiany materii, które w skrajnej postaci
przybierają postać zespołu wyniszczenia (AIDS wasting
syndrome - AWS). Defmicja i charakterystyka kliniczna
AWS zostały opisane wcześniej. Przed erą cART zespół
wyniszczenia był jednym z często spotykanych zespołów
wskazujących na AIDS. W krajach zachodnich stwierdza-
no go u około 20% chorych na AIDS i u jednej trzeciej nar--
komanów zakażonych HIV. Wykazano też ścisły związek
między stopniem wyniszczenia u tych osób a ryzykiem
wystąpienia zakażeń oportunistycznych i zgonu. Wprowa-
dzenie cART spowodowało rzadsze występowanie zespołu
wyniszczenia, ale mimo to utrata masy ciała u osób zaka- ·
żonych HIV jest nadal istotnym wskaźnikiem postępu cho-
roby. Spadek masy ciała juź o 5%, szczególnie masy bez-
tłuszczowej (lean body mass - LBM), koreluje z progresją
do AIDS i wzrostem ryzyka zgonu.
U osób zakażonych HIV do głównych przyczyn nie-
dożywienia, zwykle występujących jednocześnie, należą:
niedostateczna kaloryczność pożywienia, zaburzenia łak­
nienia, zaburzenia wchłaniania, zwiększone zużycie ener-
gii oraz zaburzenia metaboliczne i hormonalne. Chorzy
chudną, ich zasoby białkowe ulegają uszczupleniu (albu-
miny, immunoglobuliny) i dochodzi do utraty masy mięś­
niowej. Dodatkowymi czynnikami o negatywnym wpły­
wie są zmniejszony anabolizm związany z insulinoopor-
nością i niewydolnością nadnerczy (obniżone wydzielanie
kortyzolu i androgenów nadnerczowych) ze zmniejszonym
wydzielaniem hormonu wzrostu (GH) (zakażenia oportu-
nistyczne OUN) lub obwodową "opornością" na GH i ob-
niżeniem stężenia testosteronu w surowicy.
Wśród przyczyn wymienia się też cytapatyczny wpływ
HIV oraz leków antyretrowirusowych na nabłonek jelito-
wy, szczególnie inhibitorów proteazy, które zaburzają me-
tabolizm i nasilają wyniszczenie. Działania niepożądane
cART mogą nakładać się na istniejące zaburzenia odżywia­
nia, utrudniając ich ocenę. W przypadku klasycznego nie-
dożywienia występują zmiany budowy całego ciała, docho-
dzi do spadku masy zarówno tłuszczowej, jak i mięśniowej.
W lipodystrofii związanej z cART masa tłuszczowa ulega
.............................................................. ~?.~~~.~~~.:.~.~!~~.~[~~ ............................................................. .
r, Ryc. 32.8. Zespół wyniszcrenia i łojotokowe zapalenie skóry u pacjenta
z AIDS (zdjęcie W. Rymer, udostępnione ze zbiorów Katedry i Kliniki Chorób
Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpomo!dowych AM
we Wrocławiu) (patrz: Atłas rycin kolorowych, tom łl).
przesunięciu na tułów, z towarzyszącym zanikiem obwo-
dowej tkanki tłuszczowej (lipoatrofia kończyn, pośladków
i twarzy). Kwasica mleczanowa, jako niepożądany objaw
cART, może również imitować zespół wyniszczenia. Jest to
ciężkie zaburzenie metaboliczne z gwałtownym spadkiem
masy ciała.
Zgodnie z rekomendacjami Warking Group on the Pre-
vention and Treatement oj Waisting and Weight Loss osoby
zakażone HIV powinny być regularnie ważone co 6 mie-
sięcy, a w przypadku stwierdzenia ubytku masy ciała - co
3 miesiące. Równocześnie należy różnicować niedożywie­
nie z lipoatrofią rozwijającą się w przebiegu terapii cART
- w tej drugiej nie dochodzi do zmniejszenia LBM. W dia-
gnostyce przyczyn spadku masy ciała należy uwzględ­
nić: biegunki, zaburzenia funkcji układu pokarmowego,
owrzodzenia w górnym odcinku przewodu pokarmowego,
przewlekłe zakażenia, zaburzenia endokrynologiczne, za-
burzenia wchłaniania oraz kwasicę mleczanową. Zarów-
no w proftlaktyce, jak i w leczeniu należy wziąć pod uwa-
gę także stan psychiczny pacjenta i jego warunki socjalne,
z określeniem ich wpływu na stan odżywienia.
W żywieniu osób żyjących z HIV zalecana jest dieta
wysokobiałkowa i wysokokaloryczna, rozszerzona o suple-
mentację witamin (szczególnie z grupy B: witaminy B1 i B,,
jakokofaktory enzymów, biorą udział w wielu przemianach
metabolicznych) i mikroelementów. Pornocne jest również
stosowanie odżywek zawierających glutaminę lub białka
serwatki mleka. Taka dieta zapobiega wyniszczeniu biał­
kowemu, a także poprawia funkcjonowanie enterocytów
523
-<> Ryc. 32.9. Kandydoza jamy ustnej (patrz: Atlas rycin kolorowych, tom 11).
i GALT. Ponieważ funkcje metaboliczne jelita są niezbędne
do prawidłowego przyrostu masy dała i regulacji metabo-
lizmu, próby stosowania całkowitego żywienia pozajelito-
wego (tata! parenteral nutrition - TPN) osób zakażonych
HIV okazały się niewystarczające. Ważnym elementem
profilaktyki niedożywienia i zespołu wyniszczenia, a także
lipodystrofii i lipoatrofii jest aktywność fizyczna, wpływa­
jąca korzystnie na gospodarkę tłuszczową - szczególnie na
zwiększenie beztłuszczowej masy ciała.
Wiele leków, mimo potencjalnych farmakologicznych
wskazań do terapii zespołu wyniszczenia, ma ograniczone
zastosowanie, głównie z powodu działań niepożądanych.
U mężczyzn z potwierdzonym niedoborem testostero-
nu zaleca się podawanie domięśniowych iniekcji tego hor-
monu w formie depo t, a także stosowanie plastrów lub żeli
z testosteronem na skórę.
W terapii niedożywienia i wyniszczenia próbowano
stosować również dronabinol, pochodną kanabinoli natu-
ralnie występującą w konopiach indyjskich. Poza znacz-
nym wzrostem łaknienia przyjmowanie tego preparatu nie
doprowadzało do przyrostu masy ciała. Obecnie prepara-
tem zalecanym w leczeniu wyniszczenia w przebiegu infek-
cji HIV jest octan megestrolu podawany doustnie w dawce
400-800 mg/dobę. Jest to terapia bardzo skuteczna, zwięk­
szająca zarówno łaknienie, jak i masę ciała, ale głównie
w zakresie tkanki tłuszczowej. To obecnie najprostszy i naj-
bardziej dostępny sposób leczenia osób skrajnie wyniszczo-
nych w przebiegu AIDS.
+ Zmiany skórne i na
błonach śluzowych
Choroby skóry i błon śluzowych należą do częstych zmian
obserwowanych w przebiegu zakażenia HIV. Zmiany kla-
syfikuje się etiologicznie jako zakażenia wirusowe, bakte-
........................................................ ~?!,~.~.~:..~~~!':'?!!!.!!~.~~.t~~'!": .~R~~~.?~ .......................................................};
Ryc. 32.1 O. Łojotokowe zapalenie skóry (patrz: Atlas kolorowy, tom 11).
ryjne, grzybicze, pasożytnicze oraz nowotwory i wysypki
polekowe. Ich epidemiologia, obraz kliniczny i stopień na-
silenia różnią się znacząco w zależności od stopnia niedo-
boru immunologicznego.
Specyfika zmian skórnych w przebiegu AIDS zależy
w dużym stopniu od drogi zakażenia HIV. Inny jest obraz
kliniczny zmian u narkomanów przyjmujących dożyłnie
środki odurzające i inne u homoseksualistów. Obok zmian
skórnych typowych dla zakażenia HIV (uznanych za cho-
roby wskaźnikowe) wyróżnia się również takie, które u za-
każonych występują znacznie częściej niż w populacji ogól-
nej (np. łojotokowe zapalenie skóry).
Wysypka pojawiająca się u 40-80% osób zakażonych
HIV w przebiegu ostrej fazy zakażenia (ostra choroba re-
trowirusowa) jest niecharakterystyczna. Plamisto-grud-
kowe wykwity umiejscawiają się na skórze twarzy, tuło­
wia, a także kończyn; pojawiają się zwykle po ustąpieniu
gorączki, tj. około 4 tygodnie po ekspozycji na zakażenie.
W ostrej chorobie retrowirusowej wysypka ustępuje samo-
istnie, zwykle po około S dniach i nie wymaga specyficz-
nego leczenia. · u zakażonych HIV przebiega ciężej - pęcherzykowe wy-
Zakażenia bakteryjne
NACZYNIAKOWATOŚĆ BAKTERYJNA
(BACILLARY ANGIOMATOSIS)
NaczyniwakowaŁość bakteryjna to zakażenie wywoła­
ne przez Bartonella henselae i Bartonella quintana. Zmia-
524
ny skórne początkowo pojawiają się w postaci żywocze~~~
wonych grudek, następnie przybierają formę guzków, cz~ft;
sto krwawiących przy drobnych urazach. Zmiany te wystęf~
pują u pacjentów ze znacznym upośledzeniem odpornoścf;j
(CD4 < 50 komórek/fil} i wymagają różnicowania z mięsa~~
kiem Kaposiego, naczyniakami i basalioma. O rozpoz~~
niu decyduje obraz histopatologiczny - charakterystyc:Z':~
ną cechą jest proliferacja drobnych naczyń krwionośnyc!\j
skóry, obrzęk komórek śródbłonka, zmiany ziarniniako7~
we i martwicze. Wokół naczyń można uwidocznić bakti@
rie. Rozpoznanie potwierdza wykrycie DNA bakterii xn~Ę
todą PCR. . '.~~
W leczeniu stosuje się erytromycynę w dawce 400 nit~
3 razy na dobę przez 3 miesiące lub doksycyklinę 100 mg\
2 razy na dobę, również przez 3 miesiące. ' ,:;
~. ;
ZAKAŻENIA GRONKOWCOWE :
Zakażenia gronkowcowe występują w postaci folliculi;;
tis; cellulitis, ropni i owrzodzeń. W erze HAART ich częt;
stość wzrosła z powodu coraz rzadszego profilaktyczne<
go stosowania biseptolu i antybiotyków. W różnicowani~:;
trzeba uwzględnić zakażenia wywołane HSV, mikobakteli:
riami oraz grzybicze. Rutynowym badaniem jest posiew~
ropy i określenie antybiotykowrażliwości. W nawracają~::;
cych zakażeniach poleca się kotrimoksazol, klindamycy~·:
nę i doksycyklinę. Antybiotykoterapię należy przedłużyĆ'
do 3-4 tygodni, szczególnie jeśli zajęta jest skóra owłosio."'
na lub zakażenie obejmuje głębsze tkanki. Zasadą jest jed~::
nak zawsze ewakuacja treści ropnej (nacięcie, ewentualni(
sączkowanie). ·· ·'
KII.A (LUES) )
Typowe zmiany skórne występujące w kile drugorzędoc''
wej przybierają postać rozsianej plamisto-grudkowej wy"·.:
sypki, obejmującej także dłonie i stopy. Wysypka pojawia
się 6 tygodni po wystąpieniu objawu pierwotnego i jest wy-·.
razem krwiopochodnego rozsiewu T. pallidum. Może przy-;;
bierać nietypowe formy: liszajcową, wrzodziejącą i guzka~:
wą. W takich przypadkach konieczne może być histopa-
tologiczne potwierdzenie zmiany. W kile trzeciorzędowej ·
występują wykwity guzkowe lub guzkowo-wrzodziejące. ·.
Leczenie zostało omówione w podrozdziale o zakaże-­
niach bakteryjnych. ·
Zakażenia wirusowe
0PRYSZCZKA (HERP.ES SIMPLEX GENITALIS ET LABIALIS)
Reaktywacja zakażenia wirusem opryszczki wargowej
kwity mogą być bardziej rozległe, obejmować nie tylko oko-
lice czerwieni wargowej, ale także policzków. Są to zmiany
trudno gojące się i oporne na stosowane leki przeciwwiru-
sowe. Opryszczka narządów płciowych często .może stwa-
rzać problemy diagnostyczne- zmiany są duże, mogą two-
rzyć się głębokie owrzodzenia, częściej towarzyszą im wtór-
ne nadkażenia. Zakażenie HSV-2 jest częściej stwierdzane
u homoseksualistów, np. jako proctitis herpeHca i przebiega·
 Rozdzial32 • Zakażenie HN l AIDS
·······································································································································································
" Ryc. 32.11 .Leukoplakla włochata (patrz: Atłas rycin kolorowych, tom 11).
z silnym bólem, gorączką, zaparciem, zmiany skórne mogą
być niewielkie. Rozpoznanie zakażenia HSV ustala się na
podstawie typowych objawów klinicznych oraz ex iuvanti-
bus (skuteczna terapia acyklowirem).
Leczenie: acyklowir 400 mg 3 razy dziennie doustnie
przez 7-10 dni, w ciężkich postaciach acyklowir dożylnie
S mg/kg m.c. co 8 godzin.
PÓŁPASIEC (HERP.ES ZOSTER)
Może pojawić się w każdym stadium zakażenia HIV (ty-
powo przy liczbie limfocytów CD4 znajdującej się w prze-
dziale 200-500 komórek/fil). Ciężkość przebiegu zależy od
stopnia niedoboru odporności. Opisywano także występo­
wanie półpaśca powdrożeniu l:fAART jako wyraz rekon-
strukcji immunologicznej. Typowe wykwity pęcherzykowe
obejmują zazwyczaj jeden dermatom. W ciężkich przypad-
kach zmiany skórne mają charakter rozsiany.
Leczenie jak w opryszczce.
MIĘCZAK ZAKAŹNY (MOLLUSCUM CONTAGIOSUM)
To powszechnie występująca infekcja wywołana MCV
(Moluscum contagiosum virus), który należy do rodziny
pokswirusów DNA. Zmiany skórne są charakterystyczne:
wykwity grudkowe z zagłębieniem w środku, zlokalizo-
wane na twarzy i tułowiu. U pacjentów zakażonych HIV
często umiejscawiają się wokół oczu i mogą osiągać śred­
nicę 10-15 mm. Są niebolesne, bez zaczerwienienia i goją
się bez tworzenia strupków, co odróżnia je od wykwitów
w przebiegu ospy wietrznej i półpaśca. Występują najczę­
ściej u chorych z liczbą limfocytów CD4 < 200 komórek/f!!.
Rozpoznanie ustala się na podstawie badania histopatolo-
gicznego i oznaczenia materiału genetycznego wirusa me-
todąPCR.
Leczenie polega na mrożeniu zmian ciekłym azotem.
ZAKAŻENIE HPV
Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (Hu-
man papillomavirus) manifestuje się występowaniem
zmian na skórze lub błonach śluzowych okolicy narzą-
525
dów płciowych. Zmiany te to brodawki pospolite (HPV-
2), brodawki płciowe (weneryczne) i kłykciny kończyste
(HPV-6 i/lub -11, -16 i -18).
U pacjentów ze znacznym niedoborem odporności bar-
dzo często występują nawroty. Rozpoznanie ze względu na
charakterystyczne zmiany morfologiczne zwykle nie budzi
wątpliwości.
W leczeniu stosuje się krioterapię i maść Aldara.
Zakażenia grzybicze
PNEUMOCYSTODOZA
Przed wprowadzeniem cART, a przedewszystkim przed
rozpowszechnieniem profilaktyki pneumocystozowego za-
palenia płuc, PCP była jedną z najczęstszych chorób wskaź­
nikowych AIDS o najwyższym odsetku śmiertelności.
Zaawansowana PCP jest ciężką chorobą, której objawa-
mi są łatwe męczenie się i ucisk w klatce piersiowej, jesz-
cze przed wystąpieniem zmian radiologicznych i hipok-
sji w gazometrii. W odróżnieniu od bakteryjnych zapaleń
płuc, do których dochodzi w czasie kilku dni, PCP rozwija
się w ciągu kilku tygodni (początek zwykle skąpoobjawo­
wyJ (tab. 32.2).
Najbardziej typowymi objawami klinicznymi tego
okresu choroby są duszność i zlewne nocne poty. Charak-
terystyczny dla PCP jest również obraz radiologiczny klatki
piersiowej - rozlane zmiany śródmiąższowe przypomina-
jące obraz mlecznej szyby.
Leczenie jest tym skuteczniejsze, im wcześniej zostanie
rozpoczęte. Dlatego standardem postępowania w przypad-
ku podejrzenia PCP jest wdrożenie leczenia empirycznego.
W razie niepowodzenia należy wykonać badanie broncho-
skopowe i pobrać popłuczyny oskrzelowe (bronchoalveolar
lavage- BAL) do badania mikroskopowego lub przeprowa-
dzić biopsję płuca z oznaczeniem materiahi genetycznego
drobnoustroju metodą PCR. Towarzyszące infekcje opor-
tunistyczne lub zmiany nowotworowe w układzie oddecho-
wym znacznie pogarszają rokowanie. Kolejne epizody PCP
nie stanowią większego zagrożenia, jeżeli nie dochodzi do
dalszego spadku odporności oraz dodatkowych infekcji.
Leczenie przyczynowe polega na 3-tygodniowej che-
mioterapii trimetoprymem z sulfametoksazolem, w dawce
2-3-krotniewiększej niż w profilaktyce. W ciężkim przebie-
gu zapalenia (p02 poniżej 70 mmHg) leczenie przyczynowe
uzupełnia się kortykosteroidami (do 0,5 mg/kg m.c./dobę
prednizolonu), aby zapobiec reakcji nadwrażliwości na roz-
padające się drobnoustroje (zwykle pierwsze 3-4 dni tera-
pii). Zapobieganie zakażeniu PCP i jego kolejnym epizo-
dom wymaga chemioprofilaktyki trimetoprymem z sulfa-
metoksazolem, łącznie z podawaniem HAART.
ICANDYDOZA
Zakażenie Candida albieans (rzadziej C. tropicalis,
C. glabrata, C. krusei) może dotyczyć skóry i/lub błon ślu­
zowych (ryc. 32.6). Najczęściej zakażenia te występują przy
spadku liczby limfocytów CD4 poniżej 300 komórek/fil.
Można wyróżnić następujące postacie kliniczne: zapale-
.........................................................C?.~~~-'7.;!:.~.1!~!'-.'?!!:.~~~!'!~~-~~~~?.<?~ ....................................................•. ;~;.
nie błony śluzowej jamy ustnej (pleśniawki), zapalenie ję­
zyka (glossitis), zapalenie kącików warg (angular cheiliHs),
zanokcica (paronychia), zapalenie żołędzi (balaniHs) i wy-
przenia. Obraz kliniczny jest bardzo charakterystyczny
i przesądza zwykle o rozpoznaniu.
Leczenie: miejscowo - ketokonazol, mikonazol, klotri-
mazol; ogólnie- ketokonazol i fiukonazoL Obecnie proble-
:::B Został opisany w podrozdziale dotyczącym zakaZ"1[i
mem klinicznym staje się narastająca oporność drożdża­
ków na azole, występująca szczególnie u chorych z niską
liczbą limfocytów CD4 oraz w przypadku zakażeń wywo-
łanych przez C. gZabrata i C. krusei.
KRYPTOKOKOZA
Zmiany skórne w przebiegu rozsianej kryptokoko-
zy występują w postaci guzków, pęcherzyków lub grudek
przypominających moluscum contagiosum. Najczęściej zlo-
kalizowane są na twarzy, szyi, owłosionej skórze głowy.
Rozpoznanie kryptokokozy zostało opisane powyżej.
Leczenie: flukonazol400 mg/dobę doustnie przez 8 ty-
godni, następnie 200 mg/dobę.
ZAKAŻENIA DERMATOFITAMI
Dermatofity (T. rubrum, T. mentagrophytes, T. verru-
cosum i inne) wywołują grzybicę stóp, paznokci i podudzi.
U zakażonych HIV zmiany tego typu są często nawracają­
ce, trudne do wyleczenia.
Leczenie grzybicy paznokci: itrakonazol, terbinafma;
w grzybicy skóry stosuje się miejscowo ketokonazol, miko-
nazol i klotrimazol.
ł.OJOTOKOWE ZAPALENIE SKÓRY
(DERMATITIS SEBORRHOICA)
W populacji ogólnej choroba ta występuje z częstością
około 5%, natomiast u zakażonych HIV wielokrotnie czę­
ściej (40-80%). W etiologii bierze się pod uwagę zakażenie
Pityrosporum ovale, ale prawdopodobnie patogeneza może
być bardziej złożona. Charakteryzuje się występowaniem
zmian rumieniowo-złuszczających na twarzy (szczególnie
fałdy nosowo-wargowe), na uszach, brwiach, owłosionej
skórze głowy (ryc. 32.7). Mogą one rozszerzać się i obejmo-
wać pachy oraz okolice narządów płciowych. Rozpoznanie
jest ustalane na podstawie typowych zmian na skórze.
Leczenie: na skórę twarzy stosuje się słabe kremy i za-
wiesiny z kortykosteroidami, można podawać ketokonazol
doustnie 200-400 mg/dobę, a także ketokonazol w kremie
i w szamponie. Stosuje się także preparaty 2-3% kwasu sali-
cylowego lub 2,5% Selenium sulfide.
ŚWIERZBJ4CZKA GUZKOWA (PRURIGO NODULARIS)
Czynnik etiologiczny nie jest znany. Występuje u cho-
rych zakażonych HIV z liczbą limfocytów CD4 < 200 ko-
mórek/fil. Zmiany na skórze są silnie swędzące, mają cha-
rakter guzków o średnicy około l cm z hiperpigmentacją
i hiperkeratozą. Może dochodzić do przeczosów, owrzo-
dzeń i bliznowacenia. Rozpoznanie ustala się na podstawie
typowego obrazu klinicznego.
··················································································526··················································································
~j)rl
Leczenie objawowe -leki przeciwhistarninowe, ziilllf~j~
szające świąd, miejscowo stosuje się kortkosteroidy i fotd~l
pasożytniczych. ·
.;~~
-:~{%•
MIĘSAK KAPOSIEGO .: n&\
Został opisany w podrozdziale dotyczącym procesó;if:
nowotworowych. :~~
"c.:.f.~
Wysypki polekowe
Falekowe odczyny skórne występują
u pacjentów zakaż:}\
nych HIV częściej niż w ogólnej populacji, a ich nasileni~'
koreluje ze stopniem niedoboru odporności. Najczęstszyni'
objawem jest wysypka odropodobna, żywoczerwona i pla~·
misto-grudkowa. W cięższych przypadkach może przybie{
rać formę rumienia wielopostaciowego, zespołu Stevensa~
-Johnsona lub toksycznej, skórnej epidermolizy. Rzadzie}i
w tej grupie pacjentów występują zespoły fotonadwrażiL~i
waści i pigmentozy-głównie w wyniku nadwrażliwości n~:
kotrimoksazol. .:·:
Spośród leków stosowanych u zakażonych HIV odczt'!
ny skórne spowodowane są najczęściej przez kotrimoksa~.·•
zol, penicylinę i cefalosporyny, a także leki antyretrowini;:
sowe. Najcięższe reakcje występują w przypadku nadwraz:'
liwości na abakawir, newirapinę i amprenawir. Trwają ba~
dania nad określeniem genetycznych uwarunkowań na&·
wrażliwości na leki antyretrowirusowe - stwierdzono mr
przykład, że nadwrażliwość na abakawir koreluje z wystęi:
powaniem allelu HLA-B5701. ·.
Etiologię polekową zmian skórnych należy uwzględnić
w różnicowaniu każdej wysypki u pacjenta stosującego an~
tybiotyki, sulfonamidy i leki antyretrowirusowe.
Leczenie - w ciężkich postaciach konieczne jest prze-
rwanie stosowania leku. Podaje się kortykosteroidy miej-
scowo i ogólnie oraz preparaty antyhistaminowe. W przy"
padku zespołu Stevensa-Johnsonastosuje się leczenie jak
w oparzeniach, kortykosteroidy nie są wskazane.
~ Zmiany na błonach
śluzowych jamy ustnej
Częstość występowania zmian na błonie śluzowej jamy
ustnej w przebiegu zakażenia HIV wiąże się ze stopniem
nasilenia niedoborów immunologicznych. Pojawienie się
kandydozy czy leukoplakii włochatej u pacjenta zakażone­
go HIV może być wyrazem progresji choroby w kierunku
AIDS.
 Rozdział 32
·······································································································································································
J(ANDYDOZA (CANDW!ASIS)
Kandydoza jamy ustnej to jedno z najczęściej wystę­
pujących schorzeń rozpoznawanych w stadium klinicz-
nym B przy liczbie limfocytów CD4 200-300 komórek/fll.
Najczęściej izolowanym gatunkiem jest C. albicans, rza-
dziej C. krusei, C. glabrata. Typowe zmiany to rzekomo-
błoniaste, serowate naloty na błonie śluzowej podniebienia,
policzków, języka, gardła. Zakażenie może też przebiegać
w postaci zanikowej - tworzą się wówczas rumieniowate
naloty w tej samej lokalizacji lub hipertroficznej - przypo-
minającej leukoplakię włochatą.
LEUKOPLAKIA WŁOCHATA (HAIRY LE(}J{OPLAKIA)
Zmiany występują najczęściej na bocznej powierzch-
ni języka w postaci białaWych, nieusuwalnych nalotów
{ryc. 32.8).
Etiologia nie jest do końca poznana. Ze zmian izolowa-
no materiał genetyczny różnych herpeswirusów. Przeważa
pogląd, że pojawienie się leukoplakli włochatej zależy od
replikacji EBV w komórkach nabłonkowych. Zwykle zmia-
nom nie towarzyszą żadne dolegliwości, ale czasami mogą
wystąpić zaburzenia smaku i nieznaczny miejscowy dys-
komfort. W leczeniu stosuje się duże dawki acyklowiru lub
miejscowo podofilinę.
ZAPALENIE DZI4SEŁ (GINGIVITIS)
Test często rozpoznawane u pacjentów zakażonych HIY.
Etiologia nie jest ustalona - w posiewach izolowano bak-
terie Gram-dodatnie i Gram-ujemne, najczęściej Klebsiel-
la pneumoniae i Enterobaeter cloacae. Chorzy skarżą się na
silny ból, często występuje krwawienie, tworzą się nadżer­
ki i owrzodzenia. Może dochodzić do zniszczenia szkliwa,
a nawet wypadania zębów. Zaleca się miejscowe leczenie
odkażające oraz ogólnie metronidazoL
OWRZODZENIA JAMY USTNEJ
Etiologia zmian wrzodziejących w jamie ustnej osób za-
każonych HIV jest zróżnicowana. Najczęściej są one spo-
wodowane przez wirusy z rodziny Hcrpes. HSV-1 i HSV-2
(zakażenie pierwotne lub częściej reaktywacja). Wywołują
one zmiany w postaci drobnych owrzodzeń na zapalnym
podłożu i zlokalizowane są głównie na czerwieni wargo-
wej, mogą rozszerzać się na błonę śluzową policzków, pod-
niebienia i dziąsła. W leczeniu skuteczny jest acyklowir.
Pojedyncze, duże owrzodzenia mogą tworzyć się w jarnie
ustnej w przebiegu uogólnionego zakażenia CMV. Należy
uwzględnić równi.eż etiologię polekową - obserwowano ta-
kie zmiany po zastosowaniu np. zydowudyny i dapsonu.
+ Profilaktyka zakażenia HIV
Poznanie biologii wirusa, dróg jego transmisji i możliwość
leczenia przyczynowego pozwoliło na opracowanie opty-
malnych działań zapobiegających jego przenoszeniu się
i konsekwencjom zakażenia. W postępowaniu zapobiega-
• Zakażenie HIVl AIDS
ją cym zakażeniu HIV wyróżniamy promaktykę przed i po
ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny. Dotyczy to
również promaktyki zakażeń wertykalnych. Podejmowane
działania dzielimy na indywidualne i społeczne.
Profilaktyka przedekspozycyjna
Pod pojęciem promaktyki przedekspozycyjnej rozumie się
wszelkie działania chicniące przed ekspozycją na mate-
riał potencjalnie zakaźny. W ramach promaktyki ekspozy-
cji zawodowej stosowane są środki ochrony osobistej oraz
procedury bezpiecznej pracy.
Opracowane są działania promaktyczne_ dla przypad-
ku ekspozycji drogą krwiopochodną. Dotyczą one zaka-
żeń jatrogennych, zabiegów kosmetycznych, tatuażu i osób
przyjmujących dożylnie środki odurzające. Minimalizację
ryzyka osiąga się przez stosowanie sprzętu jednorazowego
użytku, przestrzeganie zasad bezpiecznej pracy, skutecznej
dezynfekcji i sterylizacji sprzętu wielorazowego użytku.
Przesiewowe badania dawców i narządów do przeszcze-
pów zmniejszają ryzyko zakażeń jatrogennych. W celu
ograniczenia zakażeń w środowisku narkomanów prowa-
dzone są akcje rozdawania sprzętu jednorazowego użyt­
ku. Ograniczenie liczby partnerów do jednefosoby lub abs-
tynencja seksualna zmniejszają ryzyko transmisji wiru-
sa drogą kontaktów płciowych. Stosowanie prezerwatyw
w znacznym stopniu ogranicza liczbę zakażeń, nie elimi-
nuje jednak ryzyka. Trwają badania nad skutecznością mi-
krobicydów oraz przedekspozycyjnej promaktyki z zasto-
sowaniem leków antyretrowirusowych. Zwraca się również
uwagę na promaktykę i leczenie innych zakażeń przeno-
szonych drogą płciową {zwłaszcza HSV) oraz owrzodzeń
i stanów zapalnych błony śluzowej narządów płciowych,
ponieważ ich występowanie zwiększa ryzyko transmisji
mv.
Dużą rolę w hamowaniu rozwoju epidemii mają rów-
nież działania adresowane do dużych grup społecznych.
Wiele organizacji ogólnoświatowych i lokalnych stale lub
okresowo przeprowadza akcje informacyjne na temat dróg
i możliwości szerzenia się zakażenia oraz metod zapobiega-
nia, a także obala mity związane z wirusem nabytego nie-
doboru odporności.
Profilaktyka zakażeń wertykalnych
Zastosowanie proftlaktyki zakażeń wertykalnych pozwala
na redukcję ryzyka zakażenia noworodka do 0-1%, dlatego
tak ważne jest badanie kobiet ciężarnych w kierunku zaka-
żenia HIV. W przypadku wykrycia zakażenia HIV u cię­
żarnej wdrażane są następujące działania:
terapia cART u ciężarnej:
rozwiązanie ciąży planowym cięciem cesarskim
{tzw. elektywnym), tj. na 2 tygodnie przed ustalo-
nym terminem porodu, przed naturalnym zapo-
czątkowaniem akcji porodowej;
podawanie zydowudyny dożylnie w czasie porodu;
52~
 Część li • CHOROBY NARZ'}DÓW l
tę§ia~~~i~~~: ;~~:~:::=.=~l
rozpoczęcie, w ciągu 24 godzin po porodzie, po-
dawania profilaktycznego leków antyretrowiruso-
wych noworodkowi;
odroczenie szczepienia noworodka przeciw gruźlicy.
Proffiaktyka poekspozycyjna (post
exposure prophylaxis- PEP)
Fostępawanie poekspozycyjne ma za zadanie zminimali-
zować ryzyko transmisji wirusa, gdy doszło do kontaktu
z materiałem zakaźnym. Zmniejszenie ryzyka zakażenia
uzyskuje się za pomocą działań nieswoistych. W przypad-
ku gdy doszło do transmisji wirusa, należy stosować leki
antyretrowirusowe jako profilaktykę poekspozycyjną, aby
zapobiec rozwojowi zakażenia.
Postępowanie nieswoiste
w proffiaktyce poekspozycyjnej
Nie opisano możliwości działań nieswoistych zmniejszają­
cych ryzyko transmisji HIV w przypadku ekspozycji sek-
sualnych, czy wprowadzenia materiału zakaźnego do krwi
(np. narkomani i.v.). W pozostałych przypadkach takie
działania są możliwe.
W razie zranienia nie należy tamować krwawienia.
Miejsce zranione powinno być oczyszczone z materiału
zakaźnego pod bieżącą wodą, najlepiej z użyciem mydła.
W przypadku zanieczyszczenia błon śluzowych trzeba je
również przemyć wodą. Należy przyjąć w ciągu 1-2 godzin
od ekspozycji pierwszą tabletkę jednego z leków antyretro-
wirusowych: preparat złożony zydowudyna/lamiwudyna
lub emtrycytabina/tenofowir. Wskazane jest przyjęcie daw- _
ki 250-300 mg zydowudyny w czasie 2 godzin od ekspozy-
cji. W przypadku ekspozycji zawodowej o wydarzeniu na-
leży poinformować przełożonego, a następnie zgłosić się do
ośrodka specjalistycznego.
Terapia proffiaktyczna- postępowanie swoiste
W przypadku ryzyka transmisji HIV, w celu ograniczenia
możliwości zakażenia, podawane są 2 lub 3leki antyretro-
wirusowe przez 28 dni. Terapię należy rozpocząć tak szyb-
ko, jak to możliwe, jednak nie później niż przed upływem
72 godzin od ekspozycji. Schemat dalszego postępowania
ustalany jest przez specjalistę chorób zakaźnych z uwzględ­
nieniem: statusu serologicznego źródła zakażenia, infor-
macji dotyczących leczenia antyretrowirusowego, stopnia
ryzyka ekspozycji i działań niepożądanych leków.
vzs
UKŁADÓW ·:;;J,'[;
Ustalone są główne cele działania takich preparató
szczepionka profilaktyczna całkowicie zapobie
transmisji HIV; .__
szczepionka, której działanie na układ immunologićifj\j
ny ma na celu zapobiec rozwojowi choroby, pO!:nin!g'g
transmisji HIV; :;~1{~~
szczepionka terapeutyczna, powodująca zahamowariigf
progresji zakażenia; .:~:;;
szczepionka profilaktyczna do stosowania u osób zaki~
żonych, której celem działania byłoby zmniejszenie ry'%
zyka transmisji na osoby drugie. 1 Fg~
. '}~
Obecnie przeważa pogląd, że o rzeczywistej skuteczc'J:
ności szczepionki decyduje jej zdolność oddziaływania za~J.
równo na odporność typu komórkowego, jak i humorab\Jl
nego. Wyniki badań dotyczące niektóre preparatów, którę]
są w fazie badań laboratoryjnych, są obiecujące. Przyjmuje:!'
się, że nawet jeżeli szczepionka nie zapobiegnie zakażeniti,'f!
to wywołana przez nią swoista reaktywność komórko~
może złagodzić przebieg choroby, zmniejszyć ilość samego~
wirusa w organizmie i tym samym ograniczyć ryzyko zą±;i
każenia innej osoby. Pomyślne są wyniki badań na cchoi;;'J
nikach ze szczepionką fińską, ogłoszone w 2006 roku, któ2;1)
re wykazały, że u żadnej z 60 testowanych osób nie doszłą"~
do rozwoju AIDS. Podejmowane są próby terapii genoweJ}
polegające na podawaniu genetycznie zmodyfikowanycH~
limfocytów T; wstępne wyniki są obiecujące. :j~~
Cechy immunobiologiczne HIV, jego zmienność, częst<i:~:
mutacje i wielość odmian występujących na świecie szcze;;;
pów wirusa stanowi poważne utrudnienie w przygotowa-"~i
niu szczepionki. ·-I
_;~~
···~]
+ Podsumowanie
Zespół kliniczny o nazwie AIDS (acquired immunodeft-;'.i
ciency syndrom e - nabyty zespól upośledzenia odporno-·;
ści) jest wywołany przez HIV (human immunodeficiency:;
virus -ludzki wirus upośledzenia odporności). Istotą pato";-
genezy zakażenia HIV jest postępujące obniżanie się liczbri
limfocytów T CD4 (spadek odporności) związany z dyna~:
miczną replikacją HIV powodowaną przewlekłą aktywacją-:
immunologiczną, co prowadzi do występowania zakażeń;
oportunistycznych i/lub nowotworów stanowiących zagro-i
żenie dla życia.
Historię naturalną zakażenia HIV wyznaczają kategorie:
kliniczne, pozwalające określić okres infekcji, jej dynami-:
kę oraz czynniki sprzyjające progresji zakażenia do AIDS.;
W rozdziale tym, poza etiopatogenezą i historią natura!-,
ną przebiegu zakażenia HIV, przedstawiono opis objawów.
i zespołów chorobowych, w tym zdefiniowanych jako cho-
roby wskazujące na zakażenie HIV/AIDS. Opis zespołów'
 Rozdział 32 • Zakażenie HIVl AIDS
...................................................................................................................
klinicznych uwzględnia wpływ terapii antyretrowirusowej
. na zmianę obrazu klinicznego i przebiegu naturalnego za-
każenia HIV i zespołu AIDS.
Mimo znacznego postępu w terapii, profilaktyka stoso-
wana przed i po ekspozycji stanowi najskuteczniejszy spo-
sób zmniejszenia ryzyka HIV. Trwają badania nad opraco-
:waniem skutecznej i bezpiecznej szczepionki.
Piśmiennictwo
1. Grossman z.. Meler-Schellershelm M., Paul W.E., Plcker LJ.:
Pathogenesls of HIV lnfection: what the vlrus spares ls as
important as what lt destroys, Nat Med 2006; 12:289-295.
2. Stevenson M.: Developments in basie science research, Top HIV
Med. 2006; 14: 4-7.
3. Centllvre M., Sala M., Waln-Hobson S., 8erkhout 8.: In HIV-l
pathogenesis thedle ls castdurlng primaryinfection, AIDS 2007;
21: Hl.
4. Bartleli J.G.. Gallant J.E.: 2005 Medical Management of HIV
lnfectlon. Johns-Hopkins Unlversity School of Medicine, John
Hopkłos Medldne Health Publlshlng Business Group, Baltlmore
(USA), 2010.
5. Alberti A.. Clumeck N., Colilos S. l wsp.: (The ECC Jury). Short
statement of the first European consensus conference on
the treatment of chronic hepatltls B and C In HIV Co·lnfected
patlents, J Hepatol 200S; 42: 61S-624.
6. Van der Kuyl A.C., Polstra A.M., Van den 8urg A. l wsp"
Cytamegalovirus and human herpesvlrus 8 DNA detection In
peripheral blood monocytlc cells of AIDS patlents: correlatlons
with the presence of Kaposl's sartama and CMV disease, J Med
Virol 2005; 76: 541-546.
7. Freeman E.E., Weiss H.A., Glynn J.A. f wsp.: Herpes simplex
vlrus 2 lnfection lncreases HIV acqulsition in men and women:
Leczenie antyretrowirusowe
Andrzej Horban, Piotr Pulik
Leczenie antyretrowirusowe (ART; antiretroviral therapy)
polega na podawaniu leków powodujących supresję replika-
cji wirusa HIV, a przez to potencjalnie odbudowę i ochronę
funkcji układu immunologicznego. Leczenie antyretrowi-
rusowe w większości przypadków prowadzi do obniżenia
poziomu HIV RNA w surowicy (wiremii HIV) poniżej pro-
gu wykrywalności dostępnymi testami, co uznawane jest
za skuteczność leczenia ART. Wprowadzenie ART spowo-
dowało istotne zmniejszenie śmiertelności związanej z za-
każeniem HIV. Wieloletnie badania wykazały jednak, że
w przypadku znacznego uszkodzenia układu immunolo-
gicznego nie dochodzi do powrotu jego pełnych funkcji.
Od 1996 roku rozpoczęto stosowanie leków ART w ze-
stawach trójlekowych. Wprowadzono termin "terapia
HAART" (highly antiretroviral therapy), czyli wysoko ak-
tywne leczenie przeciwretrowirusowe. Obecnie, ze wzglę­
du na zastosowanie innych zestawów leków, częściej używa
się terminu cART (combined antiretroviral therapy), czyli
złożone leczenie prz~ciwretrowirusowe.
529
....................................................
systematlc review and meta-analysis af longitudinal studles,
AIDS 2006; 20: 73-83 .
8. Cama V., Gllman A.H., Vivat A. i wsp.: Mlxed Cryptosporldium
lnfectlons and HIV. CDC's Emerging lnfectlous Diseases 2006; 12:
1025-1028.
9. The Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy 2011, Antlmlcrobial
Therapy Inc., 2011 (wyd. XIX).
10. Zasady opieki nad osobami zakażonymi HIV. Zalecenia Polskiego
Towarzystwa Naukowego AIDS. 2011, red. A. Horban, Polskle
Towarzystwo Naukowe AIDS, Warszawa 2011.
11. Nunc P.. Williams B., Floyd K. l wsp.: Tuberculosls eontroll n the
era o f HIV, Lancet 2006; 367: 819-826.
12. Dlttmer D.P., Vahrson W., Staudt M. l wsp.: Kaposi's Sartoma In
the Era of HAAAT- An Update on Mechanlsms, Diagnostlcs and
Treatment, AIDS Aeviews 2005; 7: S6-61.
13. Valencia M.E; AIDS-related Lymphomas- Potentlally Curable In
the HAAAT Era. AIDS Aevlews 2006; 8:108-110.
14. Grlnspoon S., Mulligan K., Department of Health and Human
Servlces Warking Group on the Prevention and Treatment of
Wastlng and Welght Lass: Welght lass and wastlng In patients
infected with human fmmunodeficlency virus, Clin lnfect Dis
2003; 36(supl. 2): 69-78.
15. Hoffmann C., Aockstroh J.K.: HIV 2009 Medizln Fokus Verlag
2009. Aecommended Adult lmmunizatlon Schedule - Unlted
States, Feb 4, 2011. CDC; Morbldlty and Martality Weekly Report
(MMWA).
16. Goel V., Bhalla P., Sharma A., Mała Y.M.: Lower genital tract
infectlons in HIV-seroposltlve women In lndla, Indian J Sex
Transm Dis 2011 Jul;32(2): 103-107.
17. Schellenberg JJ., Card C.M., Bali T.B., Mungal J.N., lrungu E.
Klmani J., Jaoko W., Wachihi C., Fowke K.A .. Plummer F.A.:
Bacterlal vaglnosls, HIV serastatus and T celi subset distributlo n
In a echort ofEast African cammercial selCworkers: retrospective
analysls. AIDS. 2011 Nov 16. (Epub ahead of print]
18. Maurer A.: Dermatologie Manlfestatlons of HIV lnfection. Toples
in HIV Medicine 200S; 13: 149·154.
• Zalecenia dotyczące rozpoczęcia
leczenia antyretrowirusowego
Zalecenia terapeutyczne są opracowywane przez towarzy-
stwa naukowe. Są one uaktualniane wraz z pojawianiem się
nowych doniesień klinicznych i nieznacznie różnią się mię­
dzy sobą. Aktualizacje są publikowane na stronach interne-
towych tych towarzystw. Są one opracowywane przez grupy
ekspertów skupionych w Department ofHealth and Human
Services (DHHS; www.aidsinfo.nih.gov) oraz Europejskiego
Towarzystwa Klinicznego AIDS (European AIDS Clinical
Saciety - EACS; www.europeanaidsclinicalsociety.org).
W Polsce zalecenia dotyczące kompleksowej opieki nad za-
każonymi HIV opracowywane są przez zespół ekspertów
pod patronatem Folskiego Towarzystwa Naukowego AIDS
(PTN AIDS). Znajdują się w nich również rekomendacje le-
czenia antyretrowirusowego, których aktualizacje są publi-
kowane na stronie internetowej PTN AIDS pod adresem:
http://ptnaids.pl.
Terapia antyretrowirusowa powinna być wdrażana
u wszystkich zakażonych HIV, u których zgodnie z aktu-
alnymi kryteriami rozpoznano AIDS (acquired immuno-
.....................................................~.~.9.~ .: .~~~!'.?~:. ~~:}~~~.~ :<:~~~~.~.~ ................................................... ;;
.... ;;;:;:
+ Tabela 32 5 .. Charakterystyka NtRTI
Działania niepożądane
Nazwa chemiczna Dostępne preparaty Zalecane dawkowanie ~-~~~~.
(skrót) ;:•i"·~i':

Abakawir Ziagen® Ziagen® Potencjalnie zagrażająca ży-

(ABC) Tabl. 300 mg l płyn 20 mg/mi l tabl. 2 razy dziennie lub ciu reakcja nadwrażliwości
- ..
Trizivir® 2 tabl. raz dziennie (gorączka, wysypka, nud- -·
(ABC 300 mg/ZDV 300 mg/3TC Trizivir® ności, wymioty, osłabienie, 1"2
lSOmg) l tabl. 2 razy dziennie uczucie ogólnego rozbicia,
Kivexa® Kivexa® utrata apetytu, dolegliwości
(ABC 600 mg/3TC 300 mg) l tabl. raz dziennie niezaież- ze strony dróg oddechowych, .
nie od posiłku ból gardła, kaszel, duszność) ·
Uwaga: alkohoi zwiększa stę-
że nie abakawiru o ok. 41%
Didanozyna VidexEC® Masa ciała ;;, 60 kg: Zapalenie trzustki, polineuro-
(ddl) Kapsułki 125 mg, 200 mg, 250 mg lub 400 mg raz dziennie, 200 mg patia obwodowa, nudności,
400mg 2 razy dziennie biegunka, kwasica mlecz~no-
Videx® w połączeniu z TDF: wa (szczególnie w połączeniu
Tabletki buforcwane 25 mg, 50 mg, 250 mg raz dziennie z innymi NRTI i rybawiryną)
100mg,l50mg,200mg Masa ciała < 60 kg:
proszek: 100 mg, 167 mg, 250 mg 250 mg raz dziennie lub
125 mg 2 razy dziennie
w połączeniu z TDF:
dawkowania nie ustalono;
przyjmować 1/2 godz. przed
lub 2 godz. po posiłku
Emtrycytabina Emtriva"' Emtriva"' Przypadki kwasicy mleczan o-
(FTC) Kapsułki 200 mg i roztwór lO mg/mi 200 mg l kaps. raz dziennie wej (w połączeniu z innymi
Truvada1 M 240 mg (24 mi) roztworu raz NRTI)
(FTC 200 mg/TDF 300 mg) dziennie
Truvada"'
l tabl. raz dziennie nlezależ-
nie od posiłku
Lamlwudyna Epivir® Epivir® Rzadko przypadki kwasicy
(3TC) Tabletki 150 mg i 300 mg 150 mg 2 razy dziennie lub mieczanowej (w połączeniu
roztwór p.o.10mg/mi 300 mg raz dziennie z innymi NRTI)
Combivlr® Combivir®
(3TC 150 mg/ZDV300 mg) l tabl. 2 razy dziennie
Kivexa® Kivexa®
(3TC 300 mg/ABC 600 mg) l tabl. raz dziennie
Trizivir® Trizivir®
(3TC 150 mg/ZDV 300 mg/ABC 300 mg) l tabl. 2 razy dziennie nieza-
leżnie od posiłku
Stawudyna Zerit® Masa ciała > 60 kg: 40 mg Pollneuropatia obwodowa,
(d4D Kapsułki 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2 razy dziennie lipodystrofia, gwałtownie
lub roztwór p.o. l mg/mi Masa ciała < 60 kg: 30 mg postępujące osłabienie siły
2 razy dziennie niezależnie mięśniowej, kwasica mlecza-
od posiłku nowa (w połączeniu z innymi
NRTI), hiperlipidemia
Tencfcwir Viread® Viread® Osłabienie, bóle głowy, bie-
(TDF) Tabletki 300 mg l tabl. raz dziennie gunka, nudności, wymioty,
Truvada® Truvada® wzdęcia; niewydolność ne-
Tabletki (TDF 300 mg/FTC 200 mg) l tabl. raz dziennie niezależ- rek, kwasica mleczanowa
nie od posiłku (w połączeniu z innymi NRTI)
Zydowudyna Retrovir® Retrovir® Uszkodzenie szpiku, niedo-
(AZT,ZDV) Kapsułki 100 mg, 250 mg, roztwór i.v. 250 mg 2 razy dziennie lub krwistość, nietolerancja
10 mg/mi, roztwór p.o. lO mg/mi 200 mg 3 razy dziennie ze strony przewodu po kar-
Combivir® Combivir® lub mowego, bóle głowy, bez-
(3TC 150 mg/ZDV 300 mg) Trizivir® senność, osłabienie, kwasica
Trizivir® 1 tabl. 2 razy dziennie mleczanowa (w połączeniu
(3TC 150 mgfZDV 300mg/ABC 300 mg) niezależnie od posiłku z innymi NRTI)

·············································································s3o·············································································
 Rozdział 32
·······································································································································································
,deficiency syndrome). Leczenie należy rozpocząć również
, u chorych bez objawów klinicznych, u których:
stwierdza się liczbę limfocytów T CD4
< 350 komórek/fil;
, obserwuje się spadekliczby CD4 o więcej niż 100 komó-
rek w ciągu roku;
,, stwierdza się liczbę kopii HIV RNA > 100 000 w fil, nie-
=-· ,~ależnie od liczby komórek CD4;
, osób z koinfekcją HCV z liczbą CD4 > 350 komórek/fil
< 500 komórek/fil;
, osób z koinfekcją HBV, jeśli wymagają oni leczenia
przewlekłego na skutek zakażenia wirusem zapalenia
wątroby typu B;
, kobiet ciężarnych - niezależnie od ich stanu zdrowia,
jako profilaktykę zakażenia okołoporodowego.
Terapię antyretrowirusową należy także
uosób:
• z liczbą limfocytów CD4 > 350 komórek/fil < 500 ko-
mórek/fil w wieku> 50 lat;
• z nefropatią HIV niezależnie od wieku;
• z ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych;
• z chorobą nowotworową.
Rozpoczynanie terapii przy wyższych wartościach CD4
u pacjentów bez objawów klinicznych zakażenia było i jest
przedmiotem wielu dyskusji, badań klinicznych i obserwa-
cji epidemiologicznych.
Wcześniejsze rozpoczynanie leczenia ART może być
korzystne, gdyż hamuje postępujące uszkodzenie układu
immunologicznego i umożliwia skuteczniejszą jego rekon-
strukcję. Supresja replikacji HIV powoduje mniejszą za-
kaźność wydzielin i krwi, co zmniejsza ryzyko transmisji
wirusa. Zaobserwowano również, że leki ART są lepiej tole-
rowane, gdy są stosowane u pacjentów z wyższąliczbą CD4.
Z drugiej strony wcześniejsze rozpoczynanie terapii ART
naraża pacjenta na ryzyko wystąpienia poważnych działań
niepożądanych, często nie tylko znacznie pogarszających
jakość życia, ale stanowiących zagrożenie utraty zdrowia.
Coraz częściej dyskutuje się także o odległych skutkach te-
rapii antyretrowirusowej - nie wszystkie są jeszcze dobrze
poznane. Istotne znaczenie ma także koszt leków, który jest
bardzo wysoki i stanowi znaczne obciążenie dla budżetów
publicznych.
Przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu leczenia bar-
dzo ważnym elementem jest gotowość pacjenta do podjęcia
przewlekłego leczenia, jego zdolność do współpracy oraz
współistniejące schorzenia lub uzależnienia. Należy zazna-
czyć, że zgodnie z obecną wiedzą rozpoczęte leczenie nale-
ży kontynuować bezterminowo.
Zalecenia Folskiego TowarzystwaNaukowego AIDS do-
tyczące rozpoczynania cART w poszczególnych sytuacjach
klinicznych i laboratoryjnych przedstawiono w tabeli 32.9.
Decyzję o rozpoczęciu leczenia ART trzeba zawsze po-
dejmować z rozwagą, po wnikliwej analizie wszystkich ko-
rzyści i ewentualnych zagrożeń związanych z terapią. Nie
należy sugerować się jednorazowym oznaczeniem liczby
limfocytów CD4 i HIV RNA w surowicy, zwłaszcza jeśli
• Zakażenie łiTVl AIDS
wyniki te nie sugerują znacznego zaawansowania zakaże­
nia.
U chorych z niektórymiostrymi chorobami wskaźniko­
wymi, takimi jak mikobakteriozy, gruźlica lub kryptoko-
koza OUN, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia
zespołu rekonstrukcji immunologicznej, który może znacz-
nie pogorszyć stan kliniczny chorego, zaleca się w pierw-
szej kolejności, rozpoczęcie leczenia choroby wskaźnikowej.
Dotychczas nie zostało jednoznacznie ustalone, kiedy nale-
ży rozpocząć leczenie ART u tych chorych.
+ Leki antyretrowirusowe
i zestawy terapeutyczne
rozważać
Obecnie w Polsce zarejestrowanych jest ponad 20 leków
antyretrowirusowych o różnym mechanizmie działania.
Należą one do sześciu klas:
nukleozydowe/nukleotydowe inhibitory odwrotnej
transkrypŁazy (NRTI/NtRTI);
• nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkrypŁazy
(NNRTI);
inhibitory proteazy (PI);
inhibitory fuzji (FI);
antagoniści kareceptara CCRS;
inhibitory integrazy.
Nukleozydowe/nukleotydowe inhibitory
odwrotnej transkrypfazy (NRTI/NtRTI)
Analogi nukleozydów są najstarszą klasą leków przeciwre-
trowirusowych. Powniknięciu do wnętrza komórki ulega-
ją przemianie do aktywnych metabolitów; wykorzystując
enzymy gospodarza, ulegają fosforylacji i imitują fizjolo-
giczne nukleotydy. Kompetencyjne wbudowywanie "fał­
szywego" nukleotydu do tworzącego się prowirusowego
DNA uniemożliwia powstawanie mostków stabilizujących
podwójną nić DNA i powoduje przedwczesne zakończenie
jego syntezy. Nową podklasą leków są nukleotydowe inhi-
bitory odwrotnej transkrypŁazy różniące się chemicznie od
poprzedniej tym, że do pochodnych nukleozydów dołączo­
na jest jedna grupa fosforanowa. Leki, dawkowanie i głów­
ne działania niepożądane przedstawiono w tabeli 32.5.
Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej
transkryptazy (NNRTI)
Leki te hamują działanie
odwrotnej transkrypŁazy przez
bezpośrednie połączenie z aktywnym centrum enzymu.
Powoduje to jego całkowite zablokowanie, co prawie cał­
kowicie uniemożliwia łączenie nukleotydów. W odróżnie­
niu od NRTI nie wymagają aktywacji we wnętrzu komór-
531
············· ........................................... f~'~-~-~-~f~~!':~~!.!!~~~~-~~~~~9~ ........................... ························l~
···~~

+ Tabela 32.6. Charakterystyka leków zgrupy nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy (NNRTI). .;~
Nazwa chemiczna Dostępne preparaty
(skrót)
Zalecane dawkowanie uboczne Działania -~:r~!1 ,
Celawirydyna Rescńptor 400 mg 3 razy dziennie niezależ- Wysypki*, wzrost aktywności enzymów, ;~
(DLV) Tabl. 100 mg 1200 mg nie od posiłku wątrobowych, bóle głowy ·., ·
Lek nie jest zarejestrowa- ~~,: lE
nywUE
I-=::-:------1-:==~:-:--:--:----I-:=----::-:--:---;---+::W-:-y-sy-p-:ka:-:*,-o-:b-:-ja-w-y-z-e-stro-:--n-y-:O::U-::N-:--::,-~·:
600 mg raz dziennie przed snem ;;;
Efawirenz Stocrln®/Sustiva®
(EFV) Kaps. 50 mg, 100 mg, przyjmować na czczo wzrost aktywności enzymów wątro- !:\
200 mg, tabl. 600 mg bowych, fałszywie dodatni test THC, . .-~~
teratogenność ~
J-=:---:---:=~--l-:-:----------t==-~----::-:---:~---+::w
Etrawiryna (ETV) 200 mg 2 razy dziennie po po-
7y~sy~p~k~l.~wz~r~ost~a7~-:-y-w_n_o-:ś~ci~e-n_z_y_m-:ó-w_,.~
łntelence

~--:-----4------------l-:----:-~------::-:--+-:-w.,.ą_t_ro7b-:o.,.wy--ch----;~-----,--4 ~,
Tab.lOOmg siłku

Newiraplna Viramune® 200 mg raz dziennie przez 14 dni; Wysypka*, w tym zespół Stevensa-
(NVP) Tabl. 200 mg, roztwór p.o. następnie 200 mg 2 razy dzien-
-Johnsona i toksyczna nekroliza na-
SOmg/S mi skórka-, objawowe zapalenie wą-
nie niezależnie od posiłku
J-,-------i--------1------,--,.---::----ł-...:t~ro::::bL-y__ _ _ _.,....,...,--__,,---l··'l'
Rylpiwiryna (RPV) Edurant 25 mg raz na dobę z posiłkiem Depresje, wydłużenie odcinka QT, bóle
Tabl.25mg głowy, bezsenność

*W badaniach klinicznych dotyczących NNRT! wysypka była przyczyną przerwania terapii u 7'16 pacjentów przyjmujących newirapinv. u 4,3'16 ·~
przyjmujących dolawirydynę i 1,7'16 efawirenz. Odnotowywano rzadkie przypadki zespołu Stevensa-Johnsonaprzy stosowaniu wszystkich NNR- ··J
Tl, głównie w leczeniu newirapiną. ~~
** Działania uboczne dotyczące ośrodkowego układu nerwowego, jak zawroty głowy, bezsennośt, koszmary nocne, zaburzenia myślenia i kon- i~
centracji, euforia, depersonalizacja. Objawy te wystipowaly u 52'16 pacjentów przyjmujących lek, w porównaniu z 26l6 w grupie kontrolnej; lecze- ':;
nie przenvano z tego powodu u 2,696 leczonych. Większość objawów wycofuje się samoistnie w ciągu 2·4 tygodni. .~
- Objawowe zapalenie wątroby, czasami powaine i kończące się zgonem (po~czone z wysypką w 50'16 przypadków), występuje znacząco czę- -;~
!ciej u kobiet z wyj!dową liczbą limfocytów C04+ > 250 komórek/Jd lub u m~żczyzn z liczbą limfocytów CD4+ > 400 komórek/JJL if! .
, ---- --- ------- - ---·- ---~:
:~ł~
ki. Właściwości leków, dawkowanie i najczęstsze działania Inhibitory fuzji (FI) --(~
niepoządane przedstawiono w tabeli 32.6. --~~
Mechanizm działania FI polega na zablokowaniu wnikaJ~
wirusa do komórki mającej na swojej powierzchni recep~
Inhibitory proteazy (PI) tor CD4. Dostępny jest jeden inhibitor fuzji - enfuwirt}'i!i
(ENF). Lek jest zarejestrowany do stosowania u wcześniej';;
Proteaza·HIV jest.enzymem o charakterze endopeptyda- leczonych pacjentów. Lek, działanie i najczęstsze objaw}\~
zy. Jej rola polega na rozszczepianiu kodowanego przez gen niepożądane przedstawiono w tabeli 32.8. -'ii'
gag-pol prekursorowego polipeptydu na białka rdzeniowe "!§
i prekursorowe enzymów. Powstające potomne wiriony. "1~
w wyniku zablokowania aktywności proteazy, są niedoj-
rzałe i niezdolne do replikacji.
~----~~--------~~------------~ ;
Antagoniści koreceptora CCRS ''t.
Dodanie niewielkich dawek jednego z IP-rytonawiru Jest to nowa klasa leków antyretrowirusowych dostępna o4_~
do wszystkich inhibitorów proteazy (poza nelfinawirem) 2007 roku. Mechanizm ich działania polega na zablokowaO,l
prowadzi do znaczącej poprawy parametrów farmakokine- niu kareceptara CCRS niezbędnego do wniknięcia wirusa;
tycznych, co umożliwia zmniejszenie częstości przyjmowa- do komórki gospodarza. Aktualnie zarejestrowany jest jeł~
nia leku oraz liczby tabletek. Wspomaganie rytonawirem den preparat - marawirok (MYC). Przed włączeniem Ielai]
inhibitorów proteazy może jednak zwiększać częstość dzia- konieczne jest oznaczenie tzw. tropizmu wirusa do komór~t:
łań niepożądanych ze względu na trudne do przewidzenia ki, gdyż komórka może nie mieć kareceptara CCRS, a wi~
zmiany stężenia leków. Dotyczy to szczególnie pacjentów rus może wykorzystywać inny koreceptor. Dawkowani~''
ze schorzeniami wątroby. W takich przypadkach może być jest zależne od innych leków ARY wchodzących w skład ze:~
przydatne monitorowanie stężenia leku w celu utrzyma- stawu terapeutycznego. Lek obecnie jest stosowany głównie_2
nia jego poziomu w zakresie stężeń terapeutycznych. Pod- u pacjentów wcześniej leczonych, u których doszło do nie~;:
stawowe właściwości tych leków, dawkowanie i najczęstsze powodzeń terapeutycznych. Badania trzeciej fazy w gru"J
działania niepożądane podano w tabeli 32.7. pie pacjentów nieleczonych antyretrowirusowo wykazałf;;
podobną skuteczność w porównaniu z efawirenzem przyj
mniejszej toksyczności leczenia - istnieje więc nadzieja, źeJ
··················································································532.................................................................................;;'
...........................................................~?.~~-~~~.:.~.~~~~-~!~~---························································

+ Tabela 32.7. Charakterystyka Inhibitorów proteazy (PI}.

Nazwa chemiczna Dostępne Zalecane dawkowanie Działania uboczne
(skrót) preparaty
Atazanawir Reyataz"' 400 mg raz dziennie lub 300 mg + RTV Hiperbilirubinemia, wydłużenie odstępu
(ATV) Kaps. 100 mg, 100 mg raz dziennie PR, hiperglikemia, lipodystrofia, zwlęk·
150 mg, 200 mg, W połączeniu z EFV lub TDF: RTV szone ryzyko krwawień u pacjentów
300mg 100 mg + ATV 300 mg raz dziennie z hemofilią
Darunawir Prezista"" DRV 600 mg+ RTV 100 mg 2 razy Wysypki (7%), zespół Stevensa·Johnso·
(DRV) Tabletki 300 mg dziennie, zalecane po posiłku na, rumień wielopostaciowy, nudności,
wymioty, bóle głowy, hiperlipidemia,
zwiększenie aktywności transaminaz,
hiperglikemia, lipodystrafi a, zwiększa-
ne ryzyko krwawień u pacjentów z he-
mofilią
Fosamprenawir Telzlrn.t Uprzednio nieleczeni: Wysypki {19%), nudności, wymioty, bie-
(FPV Tabi.700mg FPV 1400 mg 2 razy dziennie lub gunka, bóle głowy, hiperlipidemia,
FPV 1400 + RTV 200 mg raz dziennie wzrost aktywności enzymów wątro-
lub FPV 700 mg + RTV 100 mg 2 razy bowych, hiperglikemia, lipodystrofia,
dziennie zwiększone ryzyko krwawień u pacjen-
Pl -uprzednio leczeni tów z hemofilią
FPV 700 mg + RTV 100 mg 2 razy dzien-
nie (raz dziennie- niezalecaneJ
lndynawir Crixivan 800 mg co 8 godz. na czczo w po łącze- Kamica nerkowa, nietolerancja ze strony
(IDV) Kaps. 200 mg, 333 ni u z RTV niezależnie od posiłku: IDV przewodu pokarmowego, nudności, hi-
mg,400mg 800 mg lub 400 mg+ RTV 100 mg co perbllirublnemia, hiperlipidemia, bóle
12godz. głowy, osłabienie, zaburzenia widzenia,
metaliczny smak w ustach, niedokrwi-
stość hemolityczna, hiperglikemia, lipo-
dystrofia, zwiększone ryzyko krwawień
u pacjentów z hemofilią
lopinawir Kaletra® LPV 400 mg + RTV Nietolerancja ze strony przewodu pokar-
+ rytonawir Tabl. 200/50 mg 100 mg (2 tabletki lub 3 kapsułki albo mowego, nudności, wymioty, biegunka,
(LPV/r) + LPV/r, kapsułki 5 mi) 2 razy dziennie osłabienie, hiperlipidemia (zwłaszcza
133/33 mg LPV/r LPV 800 mg+ RTV 200 mg (4 tabl. lub hipertriglicerydemia), wzrost poziomu
roztwór p.o.: 5 mi 6 kaps. 10 mi) raz dziennie transaminaz, hiperglikemia, lipodystro-
400/1 o o mg LPV/r Uwaga: dawkowanie raz dziennie nie- fia, zwiększone ryzyko krwawień u pa-
Uwaga: płynna po- zalecane przy jednoczesnym poda- cjentów z hemofilią
stać leku zawiera wanlu z NVP, EFV, NLF, FPV.
42% alkoholu Przy łączeniu z EFV lub NVP u pacjen-
tów po niepowodzeniach terapeu-
tycznych:
LPV 600 mg+ RTV 150 mg (3 tabl.)
2 razy dziennie lub LPV 533 mg + RTV
133 mg (6,7 mi roztwór lub 4 kapsułki)
2 razy dziennie z jedzeniem
Nelfinawir Viracept 1250 mg 2 razy dziennie Biegunka, hiperlipidemia, hiperglikemia,
(NFV) Tabl. 250 mg lub Poziom leku wzrasta 2-3-krotnie przy lipodystrofia, zwiększone ryzyko krwa-
625 mg (USA) oraz przyjmowaniu z posiłkiem wień u pacjentów z hemofilią, wzrost
proszek 50 mg/g Stosowanie leku okresowo wstrzyma- • aktywności enzymów wątrobowych
ne z powodu jego zanieczyszczenia.
Obecnie ponownie dopuszczony do
obrotu
Rytonawir Norvir® 600 mg co 12 godz. z posiłkiem Nietolerancja ze strony przewodu pokar-
(RTV) 100 mg kapsuł- Obecnie stosowany głównie w celu mowego, nudności, wymioty, biegunka,
kilu b roztwór poprawy profilu farmakokinetyczne- mrowienie wokół ust l mrowienie koń-
600 mg/7,5 mi go innych Pl w dawce 100-400 mg czyn, hiperlipidemia, zapalenie wątro-
1-2 razy dziennie by, osłabienie, zaburzenia smaku, hiper-
glikemia, lipodystrofia, zwiększone ry-
zyko krwawleń u pacjentów z hemofilią

.::.................... j................................:.....:............... s3:i;············································································

--------------------------------------------------------~~~-~-~-~~~~!':'?!'."!.~~~-1!'?~':":.'.:':~~-?.'Y: ......................................................:.;\·:-~
+ Tabela 32.7. Charakterystyka Inhibitorów proteazy (PI) (dqg dalszy). -=r~
~ .,.,
Nazwa chemiczna Dc:j~tęj3ne . :
(skrót) preparaty -- Zalecanedawkowanie Działania uboczne
~,·,;·~ . §
~
Sakwinawir lnvirase® SQV 1 000 mg+ RlV 100 mg Nietolerancja ze strony przewodu po kar- ·~
(SQV) 200 mg kaps.,
500 mg tabl.
Przyjmować do 2 godzin po posiłku mowego, nudności, wymioty, biegunka,
bóle glowy, podwyższony poziom en-
zymów wątrobowych, hiperlipidemia,
.. ~
: ~~
-~
hipergllkemia,lipodystrofia, zwiększa-
ne ryzyko krwawleń u pacjentów .z he- ;~
mofillą
Typranawir Aptivus® 500 mg 2 razy dziennie w polączeniu Hepatotoksyczność-kliniczne cechy ~
(TPV) Kaps.250 mg z200mgRlV zapalenia wątroby zje] niewydolno- : ·'
Zalecane przyjmowanie po posilku ścią włącznie, wysypki, szczególnie
przy stwierdzonej alergii na sulfona-
midy, krwawienia wewnątrzczaszkowe
(w większości przypadków występowa- .i
ly czynniki usposabiające), hi perli pi de- "
mia (szczególnie hlpertriglicerydemla),
hiperglikemia, lipodystrofia, zwiększa-
~!l
ne ryzyko krwawień u pacjentów z he-
mofillą
1
~.-
··-· ---·· --·-- _,. . ---

·-~
+ Tabela 32.8. Charakterystyka inhibitorów fuzji.
~
Nazwa chemiczna/ Dostępne preparaty Zalecane dawkowanie Działania uboczne
nazwa handlowa·
Enfuwlrtyd/T-20 lub FuzeonT"" 90 mg podskórnie 2 razy Odczyny miejscowe - ok. 89% pa-
•l:
ENF AmpułkilOB mg do stosowania s.c. dziennie cjentów, reakcje nadwrażliwości
(<1%)
l
____ __,..,_- .......... ~.-.~. ---- -~------------
-~-~'~

lek będzie stosowany również w tej grupie pacjentów. Lek, + Rekomendacje wyboru schematu
właściwości, dawkowanie oraz typowe działania niepożą­
terapeutycznego w pierwszej terapii
dane przedstawiono w tabeli 32.7.

Terapia cART polega na podawaniu trzech leków należą-:;

+ Inhibitory integrazy
Inhibitory integrazy stanowią nową grupą leków wpro-
wadzonych niedawno do praktyki klinicznej. Mechanizm
działania polega na hamowaniu aktywności integrazy, en-
zymu wirusa katalizującego przyłączenie prowirusowego
DNA do DNA komórki gospodarza. Integracja prowiruso-
wego DNA w komórkach latentoych powoduje, że stosowa-
nymi do tej pory lekami nie możemy uzyskać eradykacji
wirusa. Pojawienie się inhibitorów integrazy budzi nadzie-
je na zmniejszenie liczby komórek latentoych. Leki te stoso-
wane są zarówno w pierwszej terapii, jak i w grupie pacjen-
tów nieskutecznie leczonych.
cych do dwóch różnych klas. Podstawowym schematem:':
jest stosowanie dwóch analogów nukleozydowych i jed<
nego z grupy NNRTI lub PI wspomaganego rytonawirem •:
(Pllr). Skuteczność leków należących do klas NNRTI i PI/r · :
jest porównywalna, niezależnie od stadium klinicznego .
i immunologicznego choroby. Ze względu na często wystę-~
pujące mutacje warunkujące oporność na leki ART w Pol-
sce u osób nigdy nieleczonych antyretrowirusowo zaleca-:
n e jest wykonywanie badania lekooporności przed wdroż e-·:
niem leczenia ART. Najczęściej występują mutacje warun- :
kujące oporność na NNRTL W takich sytuacjach w wybo- :.
rze opcji terapeutycznych należy kierować się wynikiem
badania genotypowania.
Obecnie w pierwszej terapii cART, zgodnie z zalecenia- ,
mi PTN AIDS, w Polsce są preferowane następujące leki:
NRTI: tenofowir/emtrycytabina (TDF/FTC) lub teno-
fowir/lamiwudyna (TDF/3TC}, abakawir•!lamiwudy- -
na (ABC•J3TC), abakawir/emtrycytabina (ABC•JFTC).
NNRTI: efawirenz (EFV) lub newirapina (NVP).
PI: atazanawir/rytonawir (ATV/r), darunawir/rytonawir .
(DRV/r), lopinawir/r (LPV/r), sakwinawir/r (SQV/r).
• Przed włączeniem abakawiru konieczne jest badanie HLA B•S701.

534
.............................................................. ~?.~~~~~~.:.~.~~~~.~!~~ ............................................................. .
+ Tabela 32.9. Zalecenia rozpoaynania leaenia antyretrowirusowego w różnych fazach zakażenia HIV.
Stan kliniczny Liczba llmfocytówCD4 Zalecenia
Objawowe zakażenie (kategoria B Niezależnie od liczby limfocy- Rozpocząć leczenie ARV
lub C wg klasyfikacji CDC} tówCD4
Bezobjawowe zakażenie (kategoria Liczba CD4 < 350 komóreklf.ll Rozpocząć leczenie ARV
A wg klasyfikacji CDC} Liczba CD4 pomiędzy Rozpocząć leczenie ARV, jeśli:
350-500 komórek/f.ll • Wiek > 50 lat
• Koinfekcja HCV
• Zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczynia-
wych
• HIV RNA > 100 000 kopli/mi
• Spadek limfocytów CD4 o 100 komórek/rok
Rozważyć leczenie w pozostałych przypadkach
Niezależnie od liczby limfocy- Rozpocząć leczenie ARV, jeśli:
tówCD4 • Kobieta ciężarna•
• Nefropatia związana z HIV
• Koinfekcja HBV, kiedy Istnieją wskazania do lecze-
nia HBV
• Choroby nowotworowe
Zaproponować leczenie w przypadku związków
niezgodnych serologicznie

ot Q ile to możliwe leczenie należy rozpocząć ok. 12-14. tygodnia ciąży.

Alternatywnie w zestawie pierwszorazowym cART

mogą być stosowane ponadto:
+ Tabela 32.1 o. Występowanie najaęstszych mutacji po nie-
powodzeniu leaenla w zależności od zastosowanych leków NRTI.
• NRTI: zydowudyna/lamiwudyna (ZDV/3TC).
• PI: fosamprenawir/rytonawir (FPV/r) , sakwinawir/ry- Stosowane NRTI Mutacje
tonawir (SQV/r). AZT/d4T + 3TC M184V, a następnie kolejno TAM*
• II: raltegrawir (RAL). AZT + 3TC +ABC
TDF + 3TC/FTC M184V i/lub K6SR
Decyzja dotycząca stosowania poszczególnych leków ABC+3TC L74V > K6SR l/lub M184V
musi być podejmowana indywidualnie, w zależności od AZT/d4T + ddl TAM, Q15M, T69- wstawki
poziomu wiremii, adherencji pacjenta do poszczególnych TDF + ABC/ddl K6SR
wymagań terapeutycznych, chorób towarzyszących oraz
• TAM- mutacje obserwowane początkowo po leczeniu AZT lub
możliwych powikłań i objawów niepożądanych. Liczba le-
d4T- M41L, D67N, K70R, L270W i K219Q.
ków, zwłaszcza w grupie NRTI i NNRTI jest jednak ogra-
niczona, a objawy i zjawiska niepożądane dotyczą często
całej klasy leków. Każdy z leków antyretrowirusowych ma
swoje zalety i wady.
TDF/3TC
Zalety: podobna skuteczność jak TDF/FTC.
Wady: jak powyżej oraz brak postaci jednotabletkowej.

• Zalety i wady stosowanych N(t)RTI ABC/3TC

TDF/FTC
Zalety: dobra tolerancja, możliwe dawkowanie jed-
nej tabletki na dobę (dostępny preparat dwuskładnikowy),
mniejsza toksyczność i większa skuteczność w porównaniu
zAZT/3TC.
Wady: oporność krzyżowa z ABC i ddi przy wystąpie­
niu mutacji K65R/Ml84V, możliwość wystąpienia nefro-
toksyczności. Prawdopodobne zaburzenia dotyczące wap-
nienia kości przy dłuższym stosowaniu.
Zalety: dobra tolerancja, jedna tabletka na dobę. Wzrost
wrażliwości na AZT przy mutacjach/Ml84V, L74V, K65R.
Wady: mniejsza skuteczność wirusologiczna niż
TDF/FTC, występowanie reakcji nadwrażliwości na ABC,
która może być stanem zagrażającym życiu. Konieczne jest
wykonanie testu wykrywającego HLA B•S701, jego obec-
ność wyklucza stosowanie ABC. Niestwierdzenie obecno-
ści tego antygenu nie jest jednoznaczne z gwarancją nie-
występowania reakcji nadwrażliwości - nadal jest zalecana
ostrożność przy stosowaniu tego leku.

535/
........................................................ ~~1~.~ .~ ... ~.~~~.'?~:. ~~.~.1!'!~~ .1• :t!~~!'.c?.~ .......................................................,·~
AZT/3TC
Zalety: poparta długoletnimi badaniami skuteczność,
wygoda stosowania; mutacja Ml84V warunkująca opor-
ność na 3TC (częsta w Polsce - ok. lO%) powoduje zwięk­
szenie aktywności AZT.
Wady: niedokrwistość, toksyczność mitochondrialna,
lipodystrofia, zaburzenia ze strony przewodu pokarmo-
wego, dawkowanie dwa razy na dobę. Mniejsza skutecz-
ność oraz więcej zaburzeń metabolicznych w porównaniu
z TDF/FTC czy TDF/3TC.
D4T+ (3TCLUB FTC)
Zalety: oporność na d4T (TAMs) narasta powoli i jest
stosunkowo rzadka.
Wady: powoduje wiele zaburzeń metabolicznych, pali-
neuropatię, uszkodzenia wątroby. Obecnie praktycznie nie
jest stosowany, poza Afryką.
D Dl
Lek nie jest zalecany do stosowania ze względu na licz-
ne objawy uboczne.
AZT/3TC/ABC
Nie wykazano zwiększenia skuteczności przy podawa-
niu 3 leków nukleozydowych u osób rozpoczynających le-
czenie. Nie należy zatem ich stosować w codziennej prak-
tyce.
U pacjentów z przewlekłym aktywnym zapaleniem wą­
troby typu B najlepszą formą terapii jest podawanie TDF/
FTC lub TDF/3TC, leków hamujących równocześnie re-
plikację HBV i HIV. U osób z chorobami wątroby, zwłasz­
cza ze współistniejącym zakażeniem HCV i/lub HBV na-
leży stosować leki o jak najmniejszej hepatotoksyczności.
Stosowanie TPV lub NVP wymaga systematycznego mo-
nitorowania czynności wątroby. U chorych z niewydol-
nością wątroby zwykle konieczne jest zmniejszenie dawek
niektórych inhibitorów proteazy. W przypadku niewydol-
ności nerek należy ostrożnie stosować IDY i TDF. Niektó-
re NRTI mogą wymagać zmiany dawkowania (3TC, FTC,
AZT, d4T, TDF).
+ Zalety i wady stosowanych NNRTI
EFV
Zalety: wieloletnie doświadczenie stosowania, wysoka
skuteczność oraz znany profil bezpieczeństwa, który spo-
wodował uwzględnienie leku w rekomendacjach leczenia
ART pierwszego rzutu. W połączeniu z TDF/FTC jest sto-
sowany w postaci jednej tabletki. Lek jest stosunkowo bez-
pieczny przy stosowaniu w połączeniu z ryfaropicyną (le-
czenie gruźlicy).
Wady: niska bariera genetyczna - pojedyncze mutacje
powodują całkowitą lekooporność w stosunku do stosowa-
nego leku. Dodatkowe mutacje związane ze stosowaniem
NRTI powstają stosunkowo szybko, zwykle od kilku do
·················································································· ··················································································
~36
kilkunastu tygodni, co w przypadku właściwego monitor~~J
wania prowadzi do wczesnego stwierdzenia lekooporności.~i
Dodatkowymi ograniczeniami do stosowania tego leku są~~
niepożądane działanie w zakresie układu nerwowego i psy~;}
chicznego, działanie teratogenne oraz możliwe interakcję"fii
lekowe (CYP 450). :~
NVP M
Zalety: korzystny profillipidowy w czasie stosowani~j
leku (w porównaniu z EFV brak wpływu na poziom lipi{
dów potwierdzony badaniami klinicznymi), dawkowanie;:;
niezależnie od posiłku - możliwe stosowanie raz na dobę/~
w szczególności preparatu NVP XR. ·:~
Wady: większe ryzyko wystąpienia wysypki, włącznie"~
z występowaniem zespołu Stevensa-Johnsona oral: wyż.:;)
sze ryzyko hepatotoksyczności w porównaniu z innym{::
NNRTI. Nie zaleca się rozpoczynania terapii tym lekiem)
u mężczyzn z liczbą limfocytów CD4 powyżej 450 komó-';
rek/fll oraz u kobiet z liczbą CD4 powyżej 250 komórek/~~
ze względu na duże ryzyko hepatotoksyczności i wystąpie-;'
nia wysypki. Podobnie jak EFV newirapinę charakteryzuj~:~
niska bańera genetyczna oraz długi okres półtrwania w su,';j
rowicy. W przypadku przerwania leczenia ART istnieje:(!
znaczące ryzyko powstania lekooporności krzyżowej woi~
bec stosowanych NNRTI. ~
~ Zalety i wady stosowanych PI
PIATV/R
Zalety: skuteczność podobna do EFV oraz korzystny:::
profil lipidowy, niskie ryzyko powstania oporności w przy-!
padku niepowodzenia terapeutycznego, najmniejsza liczba;
tabletek, dzienna dawka RTV to 100 mg na dobę. ;;
Wady: u ok. 50% pacjentów dochodzi do podwyższenia~
poziomu bilirubiny do 2,5 razy ponad normę. Pomimo ź(
wzrost poziomu bilirubiny nie jest poważnym problemem:'
medycznym dla pacjenta, to stanowi najczęstszy powód)
przerwania leczenia. Kolejnym ograniczeniem w stosowa-,,·;
niu ATV/r są interakcje z inhibitorami pompy protonowej, d
które powodują znaczące obniżenie stężenia terapeutycz- i
negoATV.
DRV/R
Zalety: wysoka skuteczność terapeutyczna- w przypad- :,
ku niepowodzenia leczenia wirusowego niezwykle rzadko'
występują mutacje w genie proteazy HIV. Potencjalna maż-!
liwość stosowania leku raz na dobę, nawet w grupie pacjen-' t
tów po wcześniejszym niepowodzeniu leczenia innymi P~, ',
dzienna dawka RTV to 100mgna dobę. Zalecenia te o dno-~
szą się do osób, u których nie stwierdzono mutacji charak-;
terystycznych dla oporności na DRV. ·.
Wady: wysypka oraz świąd skóry wstępujące u kilku'
procent pacjentów. Brak dostatecznej liczby badań klinicz- 'i
nych dotyczących leczenia pacjentów z brakiem odpowie- i
.............................................................. ~?.~~-~-~~~-~-~-~~!!!~.~!Y[~.~ ............................................................. .
cizi wirusowej. Interakcje farmakakinetyczne podobne jak
przy stosowaniu innych inhibitorów proteazy PI.
LPV/R
Zalety: połączenie leku w jednej tabletce ze wspomaga-
jącym rytonawirem, stosowanie niezależnie od posiłku, re-
komendowany PI u kobiet w dąży. · raty te znacząco wpływają na obniżenie poziomu stężenia
Wady: stosunkowo częste biegunki i zaburzenia lipido-
we w porównaniu z innymi PI.
SQV/R
Zalety: działania podobne jak w przypadku LPV/r, przy
mniejszym ryzyku hiperlipidemii i biegunek.
Wady: najwyższa dzienna liczba tabletek (6 tabletek na
dzień), w porównaniu z innymi PI wymagana dawka RTV
to 200 mg na dobę.
+ Kryteria skuteczności terapii/
monitorowanie skuteczności leczenia
Kryteria skuteczności leczenia obejmują:
l. Obniżenie poziomu wiremii poniżej progu oznaczai-
ności (HIV RNA niewykrywalne).
2. Odbudowę i poprawę funkcjonowania układu immu-
nologicznego.
3. Poprawę stanu klinicznego.
Obniżenie poziomu wiremii
poniżej progu oznaczalności
Dla prawidłowego procesu terapeutycznego niezbędne
jest systematyczne monitorowanie parametrów immuno-
logicznych i poziomu HIV RNA w surowicy krwi. Obec-
nie zaleca się oznaczanie liczby kopii HIV RNA przed włą­
czeniem do leczenia, następnie po 4 tygodniach, 3 i 6 mie-
siącach, a później co 3-6 miesięcy od rozpoczęcia terapii.
Skuteczna terapia powinna doprowadzić do obniżenia
liczby HIV RNA o 2 loglO w 4. tygodniu leczenia, poniżej
400 kopiiifil w 12. tygodniu i poniżej 50 kopii/fil w i4. tygo-
dniu terapii. W przypadku wysokiego wyjściowego pozio-
mu HIV RNA nierzadko do uzyskania niewykrywalnej wi-
remii dochodzi po 48 lub nawet 96 tygodniach terapii i nie
jest to uważane za niepowodzenie wirusowe leczenia. Wa-
runkiem takiej oceny jest utrzymywanie się wiremii w cza-
sie obserwacji na poziomie < 50 kopii/mi. W długofalowej
obserwacji za nieskuteczną terapię przyjmuje się powta-
rzający się w kolejnych oznaczeniach poziom wiremii HIV
RNA powyżej 200 kopii/fil. W czasie terapii ART, ocenia-
nej jako wirusowo skutecznej, może występować zjawisko
pojedynczych wzrostów poziomu wiremii (tzw. blipy), któ-
re ograniczają się zwykle do wzrostu wiremii HIV nieprze-
kraczającej 1000 kopii/fil- nie mają one znaczenia klinicz-
nego. W takich p~adkach istotna jest rozmowa z pacjen-
································ ················································s37·················································································
tem dotycząca systematyczności przyjmowania leków ART
oraz stosowania dodatkowych niezalecanych preparatów,
niezwiązanych bezpośrednio z zakażeniem HIV. Wiado-
mo, że niektóre substancje wpływają na obniżenie stężenia
leków antyretrowirusowych - należą do nich na przykład
ziele dziurawca, jeżówka pospolita i ryfarnipicyna. Prepa-
PI oraz NNRTI w osoczu..
Odbudowa i poprawa funkcjonowania
układu immunologicznego
Wykładnikiem poprawy funkcjonowania odpor-układu
nościowego jest wzrost liczby komórek CD4 i poprawa sto-
sunku CD4/CD8. Zjawisko to obserwuje się u większości
leczonych pacjentów, często jednak dopiero po wielu mie-
siącach. Pomimo że istnieje pojęcie nieskuteczności immu-
nologicznej leczenia, obecnie uważa się, ie nie ma to zna-
czenia klinicznego. W badaniach klinicznych wykazano,
że u chorych z niewykrywalną wiremią HIV RNA nie ma
zależności pomiędzy liczbą limfocytów CD4 i stanem kli-
nicznym pacjenta. Stwierdzono również, że wzrost liczby
komórek CD4 nie ma wpływu na wydłużenie okresu prze-
życia zakażonych HIV (badanie ESPRIT).
Poprawa stanu klinicznego
Poprawa stanu klinicznego ma bezpośredni związek z za-
hamowaniem replikacji HIV i wzrostem liczby limfocy-
tów CD4. Jednak liczba limfocytów CD4 nie odzwiercie-
dla w pełni prawidłowego funkcjonowania układu odpor-
nościowego. Ponadto w czasie leczenia ART u pacjentów
ze znacznym upośledzeniem funkcji układu odpornościo­
wego gwałtowny wzrost liczby limfocytów CD4 jest zwią­
zany z ryzykiem wystąpienia zespołu rekonstrukcji im-
munologicznej. Szczególne zagrożenie dotyczy pacjentów
z wyjściowym poziomem limfocytów CD4 poniżej 50 ko-
mórek/fil. W tym okresie terapia wymaga indywidualnego
dopasowania do stanu pacjenta i współistniejących scho-
rzeń. Istotnym elementem poprawy stanu klinicznego jest
usprawnienie funkcjonowania OUN. Zespół otępienny jest
rozpoznawany u 20% zakażonych HIV jako manifestacja
kliniczna podostrego zapalenia mózgu (AIDS Dernentia
Carnplex - ADC). Obserwowany jest zarówno u pacjen-
tów leczonych cART, jak i u nieleczonych. Wiadomo, że
czynnikami ryzyka występowania tego zespołu są: niska
liczba limfocytów CD4, niedokrwistość, uzależnienie od
środków odurzających, niski wskaźnik BMI, czas zaka-
żenia i pleć żeńska. Ocena funkcjonowania OUN nie jest
bezpośrednim kryterium wskazującym na skuteczność le-
czenia. W przypadku podejrzenia nasilonej replikacji HIV
w ośrodkowym układzie nerwowym związanej potencjal-
nie z niedostatecznym przenikaniem stosowanych leków
ARY do płynu mózgowego i mózgu należy rozważyć zmia-
nę dotychczasowego leczenia ART.
........................................................ ~::~~-~-~ ... ~.'!~!':'?~:.~~.1~~':'!.1.~~~.?~ ....... ·················································
+ Niepowodzenie leczenia
antyretrowirusowego
Niepowodzeniem terapii antyretrowirusowej określa się sy-
tuację kliniczną, w której dochodzi do konieczności zmia-
ny leków. Powodem może być:
l. Niepowodzenie wirusologiczne.
2. Niepowodzenie immunologiczne.
3. Wystąpienie objawów klinicznych.
4. Wystąpienie objawów niepożądanych.
Niepowodzenie wirusologiczne
Pod pojęciem niepowodzenia wirusologicznego (niektórzy
proponują termin .,wirusowe") rozumie się sytuację kli-
niczną, gdy:
• Wiremia HIV RNA jest wyższa niż 50 kopii/fil po 6 mie-
siącach terapii cART.
• Wiremia HIV RNA jest wyższa niż 50 kopii/fil po
12 miesiącach terapii w przypadku bardzo wysokiej
wyjściowej wiremii HIV RNA.
• Wiremia HIV RNA jest wyższa niż 50 kopiiifil w 48. ty-
godniu leczenia lub stwierdza się 2-krotnie wykrywal-
ną wiremię HIV RNA po osiągnięciu supresji wiruso-
wej leczenia (2 x HIV RNA < 50 kopii/fil).
W czasie prowadzenia terapii antyretrowirusowej istot-
ne jest stwierdzenie wczesnego niepowodzenia wirusowe-
go leczenia. Defmiewane jest ono jako obniżenie wiremii
HIV RNA o mniej niż 1log10 po miesiącu od włączenia te-
rapii antyretrowirusowej. Im szybsze i większe jest obniże­
nie poziomu HIV RNA, tym dłużej będzie się utrzymywać
efekt leczniczy. Przy pełnej supresji wiremii nie ma wska-
zań do zmiany terapii z powodu braku prawidłowej odpo-
wiedzi immunologicznej. Niewielkie i przejściowe wzrosty
poziomu wiremii HIV RNA, zwykle 50-200 kopii/fil, nie są
wskazaniem do zmiany leczenia, szczegółnie jeżeli w kolej-
nych badaniach potwierdza się wynik < 50 kopii/fil. Istnie-
ją sugestie, że o niepowodzeniu wirusologicznym leczenia
powinien decydować próg wiremii powyżej 200 kopii/fiL
Niewielkie i przejściowe wzrosty poziomu HIV RNA
należy odróżnić od niskich, powtarzalnych i oznaczamych
wiremii, w których udowodniono istnienie podwyższo­
nego ryzyka powstania lekooporności i związanego z tym
niepowodzenia leczenia. W takiej sytuacji należy zmienić
zestaw lekowy.
Przed podjęciem decyzji o zmianie terapii konieczne
jest uwzględnienie informacji dotyczących leczenia stoso-
wanego w przeszłości, systematyczności przyjmowania le-
ków i współistniejących schorzeń. Należy wziąć również
pod uwagę możliwość występowania mutacji warunku-
jących oporność na leki antyretrowirusowe. Przed doko-
naniem zmian w leczeniu zalecane jest wykonanie bada-
nia lekooporności. Trzeba zapoznać się z najważniejszy­
mi mutacjami warunkującymi oporność na poszczególne
538
klasy, szczegółnie w przypadku analogów nukleozydowych ,
(przedstawiono je w tab. 32.10).
W leczeniu NNRTI, ze względu na niską barierę gene- ·
tyczną leku i szybką kumulację nowo powstających muta-
cji, w przypadku niepowodzenia wirusowego leczenia za-
leca się natychmiastową zmianę leku i ewentualną dalszą~
modyfikację terapii po uzyskaniu wyniku genotypowania.
Zwykle istnieje pełna oporność krzyżowa wykluczająca
wszystkie leki tej klasy.
Leki z grupy inhibitorów proteazy charakteryzują się.
wysoką barierą genetyczną, co skutkuje rzadkim pojawia-
niem się mutacji warunkujących oporność na te leki, na-
wet u osób z niepowodzeniem wirusowym. Należy jednak
pamiętać o potencjalnej możliwości występowania mutacji
wspólnych dla tej klasy leków. 1
Gdy ·dochodzi do niewielkiego wzrostu poziomu wi-
remii HIV RNA - skuteczność leczenia możnapoprawić
przez podanie dodatkowego leku z grupy NRTI: ABC lub
TDF. Pomimo osiągnięcia celów terapeutycznych, przy sto-
sowaniu leku lub zestawów leków, które w świetle dzisiej-
szej wiedzy są niezalecane, należy zmienić terapię.
Niepowodzenie immunologiczne i objawy kliniczne
Niepowodzenie immunologiczne charakteryzuje się nie-
uzyskaniem pożądanego wzrostu liczby komórek CD4
w czasie leczenia. Nie jest ono obecnie uważane za wskaza-
nie do zmiany leczenia, jeżeli nie dochodzi do niepowodze-
nia klinicznego rozumianego jako pojawienie się nowych
objawów klinicznych związanych z upośledzeniem funkcji
układu odpornościowego. Zmiana schematu terapeutycz-
nego jest często niezbędna u chorych, u których podczas
leczenia wystąpią zakażenia oportunistyczne, np. gruźlica,
mykobakteriozy, zakażenie HCV lub choroba nowotworo-
wa. Należywówczas zwrócić uwagę na możliwośćwystąpie­
nia interakcji pomiędzy lekami, które chcemy zastosować.
Działania niepożądane
Do wystąpienia działań niepożądanych, będących poten-
cjalną przyczyną zmiany leczenia, może dochodzić bezpo-
średnio po rozpoczęciu leczenia lub po dłuższym stosowa-
niu leku.
Nie wszystkie objawy niepożądane wymagają zmiany
terapii. Należy pamiętać, że liczba dostępnych leków jest
ograniczona. Działania niepożądane ze strony przewo-
du pokarmowego o niewielkim nasileniu, które występują
w czasie pierwszych tygodni terapii, często ustępują samo-
istnie lub po leczeniu objawowym- nie stanowi to wskaza-
nia do zmiany schematu leczenia.
Niektóre objawy uboczne wymagają zmiany leków lub
nawet przerwania terapii. Należą do nich:
• nasilona biegunka, która nie ustępuje pomimo lecze-
nia;
nasilone nudności- na ogół wywoływane przez AZT;
• ciężka niedokrwistość- spowodowana przez AZT;
..............................................................~.~i-~~~.:.~.~~~:.~{~~ ..............................................................
• niewydolność nerek- wywołana przez TDF;
toksyczne uszkodzenie wątroby- wszystkie lelti, a naj-
częściej NVP i TPV;
psychozy - najczęściej wywołane przez EFV, także
przezAZT;
zapalenie trzustki- wywołane przez TDF i LPV/r;
• kwasica mleczanowa - może wystąpić po wszystkich
NRTI;
• ciężkie odczyny alergiczne z zajęciem błon śluzowych
i gorączką - wywołane przez ABC, rzadziej przez
NNRTiiFPV.
W wielu przypadkach zmiana leczenia polega na odsta-
wieniu leku podejrzanego o spowodowanie niepożądanego
objawu. W niektórych przypadkach konieczne jest czaso-
we odstawienie całego zestawu leków, np. przy zapaleniu
trzustki.
Wystąpienie kwasicy mleczanowej często uniemożliwia
leczenie lekami z grupy NRTI ze względu na ryzyko nawro-
tu objawów.
Działania niepożądane związane z długotrwałym sto-
sowaniem terapii ART w większości przypadków dotyczą
zaburzeń rozmieszczenia tkanki tłuszczowej (lipodystro-
fia/lipoatrofia) i innych zaburzeń, takich jak cukrzyca, za-
burzenia lipidowe, kwasica mleczanowa czy hepatotoksycz-
ność i zespół rekonstrukcji immunologicznej (patrz poni-
żej: "Odległe pawiklania długoterminowej terapii cART").
+ Niepowodzenie terapeutyczne
- zmiana leczenia
Pod pojęciem niepowodzenia leczenia razurnie się zmia-
nę dotychczasowego zestawu leków ART lub nieuzyska-
nie zaniku wiremii HIV RNA. Należy pamiętać, że wyni-
ki tej oceny zależą nie tylko od potencji hamowania repli-
kacji HIV RNA, ale również od doboru badanej grupy pa-
cjentów. Nadal głównym powodem niepowodzenia terapii
ART, który wymaga zmiany leków jest brak tolerancji le-
czenia (działania uboczne). Z tego powodu należy przede
wszystkim dokladnie ocenić i przeanalizować adherencję
pacjenta do terapii. Dotyczy to dostosowania poszczegól-
nych leków do trybu życia i przyzwyczajeń pacjenta. Na-
leży również brać pod uwagę konieczność stałej współpra­
cy z psychologiem, psychiatrą lub specjalistą od uzależnień.
Przy zmianie terapii obowiązują takie same zasady oceny
skuteczności leczenia, jak w przypadku pierwszej terapii.
-4> Uproszczenie terapii cART
W celu poprawy jakości życia pacjentów należy dążyć do
zmniejszenia uciążliwości terapii cART. Jest to związane
539/
w dużym stopniu ze zmniejszeniem toksyczności stoso-
wanych leków oraz poprawą adherencji. Stosowana terapia
cART może być mniej uciążliwa przez:
zamianę leku o uciążliwym sposobie przyjmowania na
inny, bardziej wygodny (poprawa adherencji);
zamianę leków z grupy NRTI stosowanych 2 razy na
dobę na leki stosowane raz na dobę;
zamianę terapii zawierającej PI/r na lelti z innych grup
w celu zmniejszenia zaburzeń metabolicznych.
~ Monoterapia PI!r
W 2009 roku w rekomendacjach EACS (European AIDS Cli-
·nical Society) pojawiły się po raz pierwszy zalecenia doty-
czące zmiany schematów cART na monoterapię PI/r u pa-
cjentów z długotrwale niewykrywalną wiremią HIV RNA
w surowicy. Taka terapia może być stosowana, gdy:
niestwierdzono niepowodzeń terapii cART w wywia-
dzie;
utrzymuje się zadowalający poziom parametrów
immunologicznych określany zwykle jako liczba
CD4 > 500 komórek/fll;
występuje pełna supresja wiremii mv RNA utrzymują­
ca się nie krócej niż 6 miesięcy.
Lekami, których skuteczność stosowania w monotera-
pii potwierdzono badaniami klinicznymi są lopinawir/r
i darunawir/r. Monoterapia PI/r u osób wcześniej leczonych
schematem trójlekowym wykazuje wysoką skuteczność te-
rapeutyczną. Towarzyszy jej zwykle poprawa jakości życia,
m.in. przez zmniejszenie liczby przyjmowanych tabletek.
Wpływa to istotnie na poprawę adherencji oraz zmniejsze-
nie długotrwałych pawiklań leczenia cART. U pacjentów,
u których zastosowano uproszczoną terapię lub monote-
rapię PI/r szczególnie ważne jest monitorowanie wiremii
HIV RNA. Pierwsze badanie kontrolne należy wykonać po
2-6 tygodniach.
+ Leczenie pacjentów po wielu
niepowodzeniach terapeutycznych
- terapia ratunkowa
Pojęcie terapii ratunkowej stosowane jest w odniesieniu
do różnych sytuacji. Obecnie mówi się o leczeniu ratun-
kowym, gdy stwierdza się oporność na co najmniej dwie
klasy leków. Wynika z tego, że liczba opcji terapeutycznych
jest znacznie ograniczona, szanse na skuteczne leczenie są
niewielkie i ograniczone w czasie, a możliwość pawiklań
jest bardzo duża, między innymi ze względu na stosowa-
ną polipragmazję. Leczenie takie powinno być prowadzone
w ośrodkach dysponujących doświadczoną kadrą medycz-
 Cz~ść
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• •••• o •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
ną i właściwym zapleczem laboratoryjnym z nowoczesny-
mi technikami.
W przypadku leczenia ratunkowego należy dążyć do
szybkiego uzyskania silnej supresji replikacji HIV, pamię­
tając, że stałe utrzymywanie się replikacji przy presji leku
może powodować dalsze ograniczanie liczby opcji terapeu-
tycznych. Niezależnie od liczby stosowanych wcześniej le-
ków nadrzędnym celem leczenia jest zahamowanie repli-
kacji HIV i ochrona sprawności układu odpornościowego.
Coraz częściej za wartość wiremii świadczącej o niepowo-
dzeniu wirusologicznym wirusowego leczenia nakazujące­
go jego zmianę wymienia się poziom HIV RNA powyżej
200 kopii/fll.
Wybór leków powinien być dokonywany z uwzględnie­
niem pełnej historii leczenia, w tym wyników wszystkich
badań lekooporności oraz informacji dotyczących toleran-
cji stosowanej terapii. Nie należy natychmiast włączać tera-
pii nowym lekiem, kiedy jest to jedyny aktywny lek u pa-
cjenta. feżeli pozwala na to stan kliniczny, trzeba pocze-
kać na drugi nowy aktywny lek, jednak ze zmianą leczenia
nie można czekać zbyt długo. Ułatwianie wirusowi .moż­
liwości" rozwinięcia dalszych mutacji może spowodować
zmniejszenie szansy na sukces terapeutyczny. Szansę tę
zmniejsza również stwierdzenie w czasie zmiany leczenia
- wysokiej wiremii HIV RNA > 100 000 kopii/fll, niskiej
liczby limfocytów CD4 < 100 komórek/fll oraz brak moż­
liwości zastosowania co najmniej dwóch aktywnych leków
przeciwretrowirusowych.
Największą skuteczność leczenia w przypadku stwier-
dzenia wielolekooporności uzyskano przy zastosowaniu
nowych, wspomaganych rytonawirem inhibitorów prote-
azy (TPV, DRV) z ENF, RAL lub ETV. W przypadku le-
czenia pacjenta, u którego nie można uzyskać pełnej supre-
sji wiremii należy kontynuować leczenie przedwretrawi-
rusowe. Przerwy w terapii nie są zalecane. Stosowany ze-·
staw podtrzymujący powinien uwzględniać leki NRTI, któ-
re pomimo mutacji nadal posiadają niewielką aktywność.
Ponieważ 3TC lub FTC przy stwierdzeniu mutacji Ml84V
obniża zdolność replikacyjną tej subpopulacji wirusów, lek
ten należy nadal stosować.
W przypadkach, w których stwierdza się oporność na
NNRTI, należy przerwać leczenie. Utrzymywanie tej te-
rapii przy trwającej replikacji HIV prowadzi do kumula-
cji mutacji i potencjalnie może być przyczyną ogranicze-
nia skuteczności nowych leków z klasy NNRTI. Prowadzo-
ne badania kliniczne dotyczące nowych klas leków anty-
retrowirusowych mogą być pomocne w leczeniu tej grupy
pacjentów.
~ Terapia cART u kobiet ciężarnych
Celem terapii antyretrowirusowej u kobiet ciężarnych jest
leczenie zakażenia HIV oraz zapobieganie transmisjom
wertykalnym. Kluczowe znaczenie ma uzyskanie pełnej su-
presji wiremii HIV RNA w czasie porodu. Powoduje to, że
II • CHoROBY NARZ4oów 1 UKLADów
·, ·
········~i;:
odsetek transmisji zakażenia zmniejsza się z około 30-4o%':i:
do poniżej 1%. Oznaczenie wiremii HIV RNA w 34-36. ty~i
godniu ciąży powinno stanowić podstawę decyzji dotycz{'''
cej sposobu rozwiązania ciąży. Nieuzyskanie pełnej supre~::.
sji replikacji wskazuje na celowość przeprowadzenia elek-c:)
tywnego cięcia cesarskiego. .:;J
Kryteria włączenia cART u kobiet w ciąży są taki~·;
same, jak w populacji ogólnej, jednak wybór opcji terapeu~~;
tycznych powinien uwzględniać potencjalne działanie te-5;
ratogenne leków antyretrowirusowych. W pierwszym tryci
mestrze ciąży zaleca się odroczenie terapii, jeśli pozwala na~-;
to stan zdrowia kobiety. U wszystkich kobiet w ciąży z wy~)
krywalną wiremią należy wykonać genotypowanie. feżeli)
pacjentka otrzymywała cART przed ciążą, zaleca się utrzy"":
manie leczenia, unikając leków o działaniu teratogehnym :
(efawirenz) lub obarczonych znaczną toksycznością (Videx, :
Zerit). U wszystkich ciężarnych, nawet niewymagających ·
leczenia ARV (niezależnie od liczby komórek CD4), od :
14. tygodnia ciąży należy włączyć terapię w celu prewencji·:
transmisji wertykalnych.
~ Ogólne wskazówki dotyczące
terapii cART u kobiet w ciąży
Należy unikać EFV, szczególnie w I trymestrze cią- ·
ży ze względu na ryzyko teratogenności oraz ddl i d4T"
ze względu na toksyczność leku.
Nie zaleca się rozpoczynania leczenia NVP ze względu
na ryzyko hepatotoksyczności.
Preferowanym zestawem NRTI jest AZT/3TC ze wzglę- :
du na udokumentowaną badaniami klinicznymi sku- .
teczność AZT i wieloletnie pozytywne doświadczenia
dotyczące stosowania AZT/3TC.
Z powodu małego doświadczenia w stosowaniu TDF
i możliwego wpływu na kości płodu nie zaleca się roz- .
poczynania terapii tym lekiem, ale jeśli ciężarna jest ·
w trakcie jego przyjmowania, leczenie może być kon- _
tynuowane.
Z powodu braku dowodów potwierdzających bezpie- ·
czeństwo stosowania DRV, ATV i TPV zaleca się sto-
sowanie tych leków ze szczególną ostrożnością i tylko
w wyspecjalizowanych ośrodkach.
+ Odległe powikłania
długoterminowej terapii cART
Zaburzenia metaboliczne
CUKRZYCA IINSULINOOPORNOŚĆ
Insulinooporność występuje najczęściej u pacjentów le-
czonych inhibitorami proteazy, powodując w konsekwen-
cji wystąpienie cukrzycy. Najmniejszy wpływ na gospodar-
540
····································· .... ·····················~?.~~i-~?.~.:.~.~~~~-~(~!?~··························· .............. ··················· ..
kę węglowodanową obserwuje się przy stosowaniu ATV,
DRV i SQV. Należy pamiętać, że insulinooporność zwięk­
sza również ryzyko wystąpienia powikłań ze strony układu
sercowo-naczyniowego. Do czynników usposabiających do
wystąpienia cukrzycy zalicza się: otyłość, współistniejące
zakażenie HCV, starszy wiek, niską liczbę limfocytów CD4
oraz rasę czarną.
ZABURZENIA ROZMIESZCZENIA TKANKI
TŁUSZCZOWEJ (LIPODYSTROFIA)
Na zespół lipodystrofii składa się zanik tkanki tłuszczo­
wej (lipoatrofia) i/lub nadmierne jej gromadzenie w szcze-
gólnych miejscach (lipokumulacja).
Lipoatrofia polega na zaniku tkanki tłuszczowej na
kończynach, twarzy i pośladkach. Należy ją różnicować
z zespołem wyniszczenia w przebiegu samego zakażenia
HIV lub zakażeń oportunistycznych. Lipoatrofia jest zwią­
zana głównie ze stosowaniem NRTI, w szczególności d4T,
w mniejszym stopniu AZT i ddl. Lipoatrofia może współ­
istnieć z lipoakumulacją.
Lipoakumulacja polega na powiększeniu obwodu szyi,
nagromadzeniu trzewnej tkanki tłuszczowej, występowa­
niu tłuszczaków i powiększeniu piersi. Zarówno lipoatro-
fia, jak i lipoakumulacja mogą być związane z hiperlipi-
demią i/lub insulinoopornością. Występowanie lipoaku-
mulacji ma związek ze stosowaniem inhibitorów proteazy
oraz d4T. Etiologia tych zaburzen jest złożona. Podkreśla
się znaczenie takich czynników, jak: wiek powyżej 40 lat,
płeć męska, budowa ciała i czynniki genetyczne. Na roz-
wój lipodystrofii wpływa również przebieg zakażenia HIV,
a zwłaszcza najniższa stwierdzona liczba limfo.cytów CD4
(nadir). Ryzyko wystąpienia lipodystrofii jest związane
również z czasem zakażenia i stopniem odbudowy układu
odpornościowego. W przypadku stwierdzenia lipodystrofii
należy rozważyć przerwanie leczenia analogami tymidyny
(d4T, AZT) i ddl. Bezpieczniejszymi lekami są TDF, ABC,
3TC i FTC. W przypadku podejrzenia, że lekiem odpowie-
dzialnym za wystąpienie objawów lipodystrofii jest inhibi-
tor proteazy zaleca się zmianę stosowanego PI na inny lek,
pamiętając o konieczności utrzymania skuteczności wiru-
sowej ART.
H!PERLIPIDEMIA
Wykazano, że zakażenie HIV predysponuje do wystą­
pienia zabuczeli lipidowych. Są one stwierdzane w około
30% przypadków, częściej u osób zakażonych niż w popu-
lacji niezakażonej.
Leczenie antyretrowirusowe jest czynnikiem zwiększa­
jącym zaburzenia w gospodarce lipidowej. Wykazano wy-
stępowanie hiperlipidemii podczas stosowania większości
leków ARV. Z grupy NRTI dotyczy to zwłaszcza analogów
tymidyny, a w szczególności d4T; spośród NNRTI - głów­
nie EFV, a spośród PI- RTV, TPV, LPV/r, FPV/r. Najmniej-
szy wpływ z klasy inhibitorów proteazy mają ATV, DRV
i SQV. Nowo zarejestrowane leki z klasy inhibitorów inte-
grazy i antagonistów CCRS mają niewielki wpływ na go-
spodarkę lipidową.
Zaburzeniom lipidowym często towarzyszą nieprawi-
dłowości w rozmieszczeniu tkanki tłuszczowej, stanowią
one część uogólnionego zespołu metabolicznego. Nale-
ży pamiętać o istotnej roli zaburzeń lipidowych w rozwo-
ju chorób układu sercowo-naczyniowego i ryzyku zapale-
nia trzustki, zwłaszcza przy wysokich poziomach triglice-
rydów. Pierwszym etapem postępowania, po stwierdzeniu
hiperlipidemii, powinny być zalecenia dotyczące zmiany
diety oraz stylu życia. Przy braku poprawy należy rozważyć
zmianę leków ARY na takie, które rzadziej powodują za-
burzenia lipidowe. Stosowanie leków antylipemicznych jest
czasami konieczne, ale ze względu na niekorzystne interak-
cje lekowe nie stosuje się niektórych preparatów. Monitoro-
wanie i leczenie farmakologiczne zaburzeń lipidowych nie
odbiega znacząco od leczenia populacji nieleczonej ARY,
należy jednak zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia in-
terakcji statyn z lekami przeciwretrowirusowym i.
HEPATOTOKSYCZNOŚĆ
Ryzyko uszkodzenia wątroby występuje podczas sto-
sowania NRTI, NNRTI i PI. Toksyczne zapalenie wątroby
w przebiegu leczenia NRTI może być związane z poleko-
wym uszkodzeniem mitochondriów. Prowadzi to do ob-
niżenia fosforylacji oksydacyjnej wolnych kwasów tłusz­
czowych, które w tych warunkach są metabolizowane do
triglicerydów, co powoduje stłuszczenie narządu. Najczę­
ściej zmiany te występują po stosowaniu d4T, rzadziej AZT
i jeszcze rzadziej ddl.
Hepatotoksyczność, jako wyraz reakcji nadwrażliwo­
ści, występuje po zastosowaniu NVP. Do uszkodzenia wą­
troby może dochodzić również w późniejszej fazie leczenia
NVP- obserwuje się wtedy bezobjawowywzrost aktywno-
ści aminotransferaz. EFV może także uszkadzać wątrobę,
lecz prawdopodobnie w mechanizmie innym niż w przy-
padkuNVP.
W przypadku leczenia PI częściej dochodzi do uszko-
dzenia komórki wątrobowej przy stosowaniu pełnej dawki
RTV (400-600 mg 2 razy dziennie) i TPV. Do leków o po-
tencjalnie mniejszej hepatotoksyczności należą: ·
z grupy NRTI - 3TC, FTC, TDF i ABC;
spośród NNRTI - EFV;
z grupy PI wszystkie, z wyjątkiem TPV/r i pełnej daw-
ki RTV.
Małą hepatotoksycznością charakteryzuje się też inhi-
bitor integrazy- RAL i antagonista CCRS - MYC.
Czynnikami usposabiającymi do uszkodzenia wątroby
jest występowanie zakażenia HBV, HCV, alkoholizmu, oty-
łości i podwyższonej aktywności enzymów wątrobowych
przed rozpoczęciem leczenia cART. Do wzrostu aktyw-
ności enzymów wątrobowych dochodzi znacząco częściej
również u pacjentów z koinfekcją CMV, adenowirusami
oraz zakażeniami bakteryjnymi i grzybiczymi. W tych
przypadkach mogą pojawić się trudności w ustaleniu, czy za
wzrost aktywności transaminaz odpowiedzialne są stoso-
wane leki przeciwretrowirusowe. W ocenie hepatotoksycz-
ności ART należy również brać pod uwagę inne czynniki,
takie jak nadużywanie narkotyków oraz stosowanie innych
 CZJiŚĆ II • CHOROBY NARZ4DÓW l UKŁADÓW ·: ':'
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • o • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • o • • • • o • • • • o •• ~ ~ ;;~~

leków, w tym azali, sulfonamidów i statyn. W przypadku nie podwyższonego poziomu mleczanów. Jest ona spowoi'~
stwierdzenia uszkodzenia wątroby spowodowanego lecze- dawana przede wszystkim stosowaniem leków należącicit~
niem cART, postępowanie powinno uwzględniać zmia- do klasy NRTI, w szczególności d4T, ddl i AZT, co spo~~t
nę leczenia na preparaty mniej hepatotoksyczne. U osób, wodowało znaczne ograniczenie ich stosowania. Rzadzie{i
u których stwierdza się wysoką aktywność ALT (S lub wię­ i mniej nasilona kwasica może być też wywołana prz~J
cej razy, powyżej górnej granicy normy) należy przerwać NRTI o niskim potencjale hamującym mitochondriaJn~:;:
terapię. Pogłębionej diagnostyki wymagają chorzy ze wzro- gamma-polimerazę DNA- 3TC, FTC, ABC i TDF. Wystą;t
stem stężenia bilirubiny (1,5 razy powyżej normy) i 3-krot- pienie kwasicy mleczanowej jest wskazaniem do natychci':
nym wzrostem aktywności ALT. Stanowi to wskazanie do miastowego przerwania leczenia przeciwretrowirusowe go::';
kompleksowych badań, włącznie z biopsją wątroby. 'l';;
Nieuzasadnione zmiany i przerwy w leczeniu mogą do-
prowadzić do znacznego ograniczenia opcji terapeutycz- Piśmiennictwo
nych. Po odstawieniu 3TC, FTC lub TDF u pacjentów z kc-
infekcją HBV często dochodzi do wzrostu aktywnościami­ l. Clinical Management and treatment of HIV-Infected adults iń ·,;
Europe, European AIDS Cllnlcal Society (EACS) Guldellqes ver.c.·,
notransferaz - zjawiska powszechnego u osób z izolowaną U~L -
infekcją HBV. 2.Guidelines for the Use of Antlretroviral Agents In HIV-1-Infected
Adults and Adolescents Department of Health and Humari
Service (DHHS), updated October 14, 2011.
ZESPÓL REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ 3. Zasady opieki nad osobami zakażanymi HIV, zalecenia PTN ·
Jest to pogorszenie stanu klinicznego pacjenta paradok- AIDS,2011.
4. Zolopa A., Andersen J., Powderly W. l wsp; Early antlretrovlral··
salnie po włączeniu terapii przeciwretrowirusowej. Przy- therapy reduces AIDS progresslon/death In lndivlduals wlth
czyną jest poprawa czynności ukladu odpornościowego, co acute opportunistic infections: a multicenter randomlzed ~
strategy trial. PLoS One 2009; 4(5): e5575. .:
powoduje pojawienie się odpowiedzi immunologicznej na 5. Mocroft A., Vella S., Benfield T.L et al: Changlng pattems of
"ukryte" antygeny lub drobnoustroje oportunistyczne. martality a cross Europe In patlents lnfectedwlth HIV-l.EuroSIDA ·
Study Group. Lancet 1998; 352(9142): 1725·1730. .
Zespół rekonstrukcji immunologicznej występuje zwy-
6. Hogg R.S .. Yip B., Chan KJ. et al: Rates ofdisease progression by·
kle w pierwszych 3-6 miesiącach od rozpoczęcia terapii, baseline CD4 celi count and vlralload after lnitiatlng tripledrug _
zwykle u pacjentów z niską wyjściową liczbą limfocytów therapy.JAMA 2001; 286(20):2568-2577.
7. Sterne J.A., May M., Costagllola D. l wsp.: Timlng of lnltiatlon ·
CD4 < 50 komórek/Jll. Ogólne zalecenia odnośnie do po- of antlretroviral therapy In AIDS-free HIV+lnfected patients:
stępowania w takich sytuacjach klinicznych dotyczą lecze- a collaborative analysls of 18 HIV echort studies. Lancet 2009;
373(9672): 1352-1363.
nia infekcji oportunistycznej oraz wdrożenia leczenia prze- B. Emery s., Neuhaus J.A., Philllps A.N. l wsp.: Major cllnical
ciwzapalnego - podawanie niesteroidowych leków prze- outcomes In antlretroviral therapy (ARn-naive partlcipants
ciwzapalnych i/lub kortykosteroidów. Leczenie cART na- and in those not recelvlng ART at basellne in the SMART study.
J lnfect Dis 2008; 197(8): 1133-1144.
leży kontynuować. jego czasowe przerwanie do momentu 9. May M., Sterne J.A., Sabin C. l wsp; Prognosls of HIV·l-lnfected
poprawy jest celowe tylko w stanach zagrożenia życia lub patlents up to S years after lnltlatlon of HAART: collaboratlve
analysis of prospective studles. AIDS 2007; 21(9): 1185-1197.
w przypadkach o ciężkim przebiegu. Dotyczy to m.in. za- lO. Kitahala M.M., Gange SJ.. Abraham A.G. l wsp.: Effect of early
burzeń oddychania w przebiegu gruźlicy i pneumocysto- versus deferred antiretrovlral therapy for HIV on survlval. N Engl
dozy, zapalnej postaci PML, ostrej niewydolności wątro­ J Med 2009; 360(18): lBlS-1826.
11. Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and
by,leukoencefalopatii demielinizacyjnej w przebiegu zaka- Preventian of Perlnatal Transmlssion. Recommendatlons for
żenia HIV, parwowirusowego ogniskowego zapalenia mó- Use of Antlretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women
for Maternal Health and lnterventlons to Reduce Peńnatal
zgu, obrzęku błony śluzowej krtani z powodu zakażenia HIV Transmisslon In the United States, Sep. 14, 2011; pp 1~207.
HHV-8 i objawów KS. Available at http://aidslnfo.nih.gov/contentfiles/PerlnataiGL
pdf. 2011.
12. Nunes E.P., Santini de Olivelra M., Mer~on M.l wsp; Monotherapy
KWASICA MLECZANOWA with Loplnavlr/Ritonavir as malntenance after HIV·1 viral
Kwasica mleczanowa w przebiegu leczenia cART jest suppression: results ofa 96-week randomlzed, controlled, open-
la bel, pilot tria! (Ka!Mo study). HIV Clin Triais 2009 Nov-Dec;
spowodowana uszkodzeniem mitochondriów. Klinicznie 10(6): 368-374.
objawia się zmęczeniem i osłabieniem, bólami mięśniowy­ 13. Arribas J.R.. Harban A., Gerstoft J. i wsp.: The MONET trial:
darunavir/rłtonavir with or without nucleoside ana1ogues, for
mi, zaburzeniami ze strony układu pokarmowego w posta- patlents with HIV RNA below 50 copies/ml. AIDS 2010 Jan 16;
ci bólów brzucha, wzdęć, nudności, wymiotów i biegunki. 24(2): 223·230.
W późniejszym okresie mogą wystąpić duszność i niewy- 14. 19th Conference on Retrovlruses and Opportunfstlc lnfectlons,
Seattle 5-B, USA, March 2012, Abstraci Book.
dolność wielonarządowa, co w konsekwencji może dopro-
wadzić do zgonu. Fotwierdzeniem kwasicy jest stwierdze-

.................................................................................................................................................................. ..
~42
.............................................................. ~?.~~j-~~~.:.~.~~:!~~-~!~~ ............................................................. .
Problemy ginekologiczne
u kobiet zakażonych HIV
-----
Tomasz Niemiec
• Objawy ginekologiczne
towarzyszące zakażeniu HIV
Objawy schorzeń ginekologicznych u kobiet zakażonych
HIV są aktualnym przedmiotem badań naukowych, poni~­
waż powszechnie spotyka się je u kobiet zakażonych i czę­
sto stwierdza już podczas pierwszej wizyty u lekarza. Naj-
wcześniej pojawiające się objawy zakażenia HIV u kobiet
dotyczą narządów płciowych; są to zapalenie grzybic:~:e sro-
mu i pochwy, zapalenie narządów miednicy mniejszej oraz
dysplazja szyjki macicy. Zarówno skutki biologiczne zaka-
żenia HIV, jak i zachowania populacji narażonej na zaka-
żenie mogą predysponować do różnych chorób kobiecych.
Zakażenie HIV może mieć wpływ na zachorowanie i prze-
bieg licznych chorób narządów płciowych, w tym, poza wy-
żej wymienionymi: inwazyjnego raka szyjki macicy, kłyk­
cin narządów płciowych, procesów zapalnych w obrębie
miednicy mniejszej, kiły, zaburzeń miesiączkowania. Cho-
roby te opisywano jako bardziej oporne na typowe leczenie
i wymagające bardziej agresywnego postępowania. Zna-
ny związek pomiędzy stosowaniem narkotyków i podej-
mowaniem ryzykownych zachowań seksualnych, w połą­
czeniu z opisywanym wpływem zaburzeń odporności na
naturalny przebieg wielu chorób kobiecych, przyczynia się
także do wyższej częstości występowania chorób przeno-
szonych drogą płciową. Większość chorób narządów płcio­
wych u kobiet zakażonych HIV poddaje się standardowej
terapii, ale wymaga zwrócenia baczniejszej uwagi na moż­
liwość jej niepowodzenia oraz stosowania wielokrotnych,
powtarzanych cykli leczenia lub zastosowania niestandar-
dowych metod leczenia.
+ Zaburzenia miesiączkowania
i menopauza
Zaburzenia miesiączkowania są częstą przyczyną wizy-
ty u lekarza ginekologa kobiet zakażonych HIV. Fazostaje
nie do końca jasne, czy zaburzenia miesiączkowania są bez-
pośrednim wynikiem zakażenia HIV, czy też są wtórne do
zaburzeń odżywiania, wyniszczenia spowodowanego HIV
lub używania narkotyków. Kobiety te często zgłaszają zmia-
ny w przebiegu cyklu miesiączkowego. Kobiety zakażone
HIV mogą mieć zaburzenia miesiączkowania z różnych
powodów, które nie są bezpośrednio związane z ich cha-
543
robą (niski status ekonomiczny, przyjmowanie substancji
psychoaktywnych). Choroby współistniejące, takie jak za-
burzenia psychiczne (często dysfunkcja przysadkowo-po-
dwzgórzowa, stres). Małopłytkowość, która wiąże się z za-
każeniem HIV lub występuje podczas przyjmowania nie-
których leków antyretrowirusowych, takich jak indynawir,
może przyczyniać się do występowania krwotocznych mie-
siączek. Zaburzenia miesiączkowania często towarzyszą
niewydolności nerek, a brak miesiączki nierzadko współ­
występuje z chorobami wątroby. Istnieją pojedyncze donie-
sienia o rozwinięciu przez miesiączkujące nastolatki zespo-
łu policystycznych jajników po rozpoczęciu leczenia anty-
retrowirusowego. Brak miesiączki najczęściej występuje
u kobiet z dużą utratą masy ciała w późnych stadiach AIDS.
Niektóre badania pokazują, że status serologiczny HIV nie
wykazuje związku z zaburzeniami miesiączkowania, kie-
dy w analizie uwzględniono wiek, pochodzenie etniczne,
wskaźnik masy ciała, palenie tytoniu, spożywanie alkoho-
lu, stosowanie narkotyków oraz liczbę przebytych ciąż.
W podobny sposób można tłumaczyć przedwczesne
wygaśnięcie czynności jajników u kobiet zakażonych HIV.
Kobiety te często doświadczają zaburzeń miesiączkowa­
nia, jednak nie ma zaleceń co do terapii tych zaburzeń. Nie
ma też specyficznych lub jednolitych standardów leczenia
dla kobiet zakażonych HIV, u których występują brak mie-
siączki, bolesne miesiączkowanie, przedwczesna lub natu-
ralna menopauza. U kobiet zakażonych HIV ocena i lecze-
nie zaburzeń miesiączkowania powinny być takie same, jak
u niezakażonych.
Wśród kobiet zakażonych HIV stosowanie HAART
oraz większa liczba komórek CD4+ łączy się z mniejszym
prawdopodobieństwem występowania zaburzeń miesiącz­
kowania.
Wraz z wprowadzeniem nowych leków antyretrowiru-
sowych i zmianą standardów leczenia zakażeń HIV/AIDS
wydłużył się okres przeżycia także kobiet zakażonych HIV.
Coraz więcej z nich, doświadczając z racji wieku różnych
dolegliwości okresu menopauzy, zgłasza się do poradni gi-
nekologicznej. Menopauza może być trudna do rozpozna-
nia w tej populacji ze względu na wcześniej opisane zabu-
rzenia miesiączkowania związane z utratą masy ciała i wy-
cieńczeniem związanym z chorobą. Objawy klimakterycz-
ne mogą być mylone z objawami współistniejących chorób
(takich jak gruźlica) czy z objawami ubocznymi stosowa-
nia leków (takich jak efawirenz). U pacjentek starszych, za-
każonych HIV, należy brać pod uwagę nie tylko ich wiek,
lecz także współistniejące schorzenia - typowe dla kobiet
w okresie menopauzy.
Uważa się, że leczenie dolegliwości okresu menopau-
zy u kobiet zakażonych HIV powinno być takie samo, jak
dla kobiet zdrowych. Najbardziej wiarygodnym sposobem
rozpoznania menopauzy u tych kobiet jest oznaczenie po-
ziomuFSH.
Nie wiadomo, jaki jest wpływ menopauzy na prze-
bieg zakażenia HIV. Zauważono, że u tych kobiet istnie-
je tendencja do niższej liczby CD4+. Natomiast mają bar-
dziej nasilone objawy menopauzalne, głównie psychicz-
ne, wazomotoryczne i uroginekologiczne. Dane dotyczące
........................................................ ~~~~-~-~~ :. ~!:~':'.'!!!:. ~~!'.1?.~~-~- !!!':~:'!'?.?.'Y: ......................................................,;;:
+ Tabela 32.11. Częstość wykonywania badań cytologicznych u kobiet zakaźonych HIV.
Wynik oceny rozmazu cytologicznego
Wynik prawidłowy
Objawowe zakażenie HIV
Podejrzany wynik badania cytologicznego
Monitorowanie po leczeniu zmian przedinwazyjnych
wpływu zakażenia HN na wiek wystąpienia menopauzy
nie są jednoznaczne. Na podstawie przeprowadzonych ba-
dań można sądzić, że u kobiet zakażonych HN menopau-
za występuje średnio o 3-4 lata wcześniej niż u niezakażo­
nych. Wiele różnych czynników związanych z wcześniejszą
menopauzą, w tym palenie tytoniu, nadużywanie narko-
tyków, rasa afroamerykańska, gorsza sytuacja społeczno­
ekonomiczna oraz relatywnie mała masa ciała występuje
często u kobiet zakażonych HIV i może tłumaczyć wystę­
powanie menopauzy w tej grupie w młodszym wielcu.
~ Osteopenia i osteoporoza
Problemy związne z gęstością kości są obserwowane czę­
ściej w starzejącej się populacji zakażonych HIV. Ryzyko
osteoporozy w grupie zakażonych jest 3-krotnie wyższe niż
w grupie niezakażonych. Stwierdzono, że mała gęstość mi-
neralna kości u zbliżających się do menopauzy kobiet za-
każonych HIV jest częstsza niż wśród kobiet niezakażo­
nych. Nawet u kobiet z prawidłową gęstością mineralną ko-
ści w populacyjnym badaniu kliniczno-kontrolnym stwier-
dzono, że u zakażonych HIV istotnie częściej występowały
złamania osteoporotyczne niż w grupie kontrolnej. Tłuma­
czy się to prawdopodobnym bezpośrednim wpływem wi-
rusa na osteoklasty, aktywacją cytokin wskutek przewle-
kłego stanu zapalnego, zwiększeniem absorpcji kości oraz
zmianami w metabolizmie witaminy D,. Dodatkowo do
czynników ryzyka zmniejszonej mineralizacji kości zalicza
się niski BMI, zaawansowany wiek i stadium choroby (dłu­
gi czas jej trwania), płeć żeńską, małą masę mięśniową. ni-
skie poziomy testosteronu. Nie ma danych na temat lecze-
nia osteoporozy u kobiet zakażonych HIV. Można zapro-
ponować standardowe środki stosowane w leczeniu i pre-
wencji, w tym zwiększenie aktywności fizycznej, zaprzesta-
nie palenia tytoniu oraz przyjmowanie suplementów wap-
nia i witaminy D. U kobiet zakażonych HIV powinno się
wykonywać badania przesiewowe w kierunku osteoporozy
już w okresie okołomenopauzalnym.
·•.=:.;s
,-;,..
;;.
Zalecana częstość wykonywania badań cytologicznych .
:~
'
"'
Raz w roku ~
Co 6 miesięcy
Co 4 miesiące (ASCUS/LGSIL)
Co 3 miesiące przez pierwszy rok, potem co 6 miesięcy '
.- .. - --------- ---- ----:-~
+ Zakażenia oraz zapalenia
sromu i pochwy
Dla kobiet zakażonych HN współistnienie zakażeń· i za-
paleń pochwy może mieć poważne następstwa epidemio-
logiczne. Obecność zakażeń przenoszonych drogą płcie-·
wą u kobiet łączy się ze zwiększonym ryzykiem transmi-
sji HIV do ich partnerów seksualnych. Zakażenia te mogą
być przyczyną powstania owrzodzeń narządów płciowych,
sprzyjających transmisji HIV oraz mieć ujemne skutki dla
ich zdrowia prokreacyjnego. Z drugiej strony zakażenia·
pochwy u kobiet seranegatywnych zwiększają ryzyko za-
każenia HIV drogą ryzykownych zachowań seksualnych.
W środowisku pochwy występuje około 170 gatunków bak-
terii oraz grzyby z rodzaju Candida. Nielctóre gatunki bak-
terii zasiedlające pochwę wytwarzają bakteriocyny (wielo-
cząsteczkowe białka), które wraz z laktacydyną powodują
utrzymywanie drożdżaków przylegających do ścian komó-
rek nabłonka pochwy w fazie saprofitycznej i/lub utajonej.
Pałeczki kwasu mlekowego oraz ich produkty: kwas mle-
kowy, nadtlenek wodoru, laktocydyna, inhibitory proteaz,
a także inne bakterie tlenowe i beztlenowe oraz wytwarza-
ne przez niektóre z nich bakteriocyny warunkują prawidło­
wy ekosystem pochwy, stymulowany działaniem estroge-
nów.
Istnieje wiele doniesień dokumentujących zwiększoną
częstość występowania zakażeń pochwy u kobiet z uszko-
dzonym układem odpornościowym. W populacji kobiet
zakażonych HIV obserwowano częstsze występowanie za-
każeń pochwy: bakteryjnego nieżytu pochwy, rzęsistko­
wicy oraz grzybiczych zapaleń pochwy i sromu. Podkreśla
się również znaczenie zakażeń pochwy dla przebiegu za-
każenia HN. Rozpoznanie zakażenia pochwy u pacjentki
HIV-dodatniej powinno zmusić lekarza opiekującego się
chorą do podjęcia odpowiednich interwencji, aby zapobiec
potencjalnym powikłaniom wynikającym ze współistnie­
nia tych zakażeń. Kobiety HIV-dodatnie częściej zmienia-
ją partnerów seksualnych, jak również częściej praktyku-
ją ryzykowne zachowania seksualne (np. seks analny, pro-
stytucję, współżycie z partnerami biseksualnymi). Zakaże­
nie pochwy może zwiększać wrażliwość na zakażenie HN
i potencjalne ryzyko transmisji HIV.
Pałeczki kwasu mieleowego (Lactobacilli) są pierwszą
barierą (linią obrony) dla patologicznych zakażeń. Bakterie
te wytwarzają nadtlenek wodoru, który odpowiada za efekt
obronny. Wykazano wirusobójczy efekt nadtlenku wodo-
 . Rozdział 32
···-···································································································································································
+ Tabela 32.12. Wskazania do wykonania badania kolposkopo·
wego u kobiet zakazonych HIV.
Nieprawidłowy lub podejrzany wynik badania cytolo-
gicznego (atypia lub bardziej zaawansowane zmiany,
łącznie z ASCUS i AGUS)
Nieprawidłowy lub podejrzany wynik badania cytolo-
gicznego w wywiadzie, dotychczas nieleczony
Monitorowanie po leczeniu dysplazji szyjkowej
Monitorowanie po potwierdzonym zakażeniu HPV,
szczególnie w przypadku zakażenia szczepami o wy-
sokim ryzyku onkogennym
Monitorowanie w przypadku zaawansowanej cho-
roby HIV/AIDS (zmniejszenie liczby limfocytów
CD4 < 200/ mm')
ru, produkowanego przez Lactobacilli w pochwie nadtlen-
ku wodoru.
U kobiet zakażonych HIV z zachowaną sprawną czyn-
nością układu immunologicznego leczenie drożdżycy sro-
mu i pochwy jest podobne jak u kobiet niezakażonych. Bio-
rąc pod uwagę dłuższe utrzymywanie się objawowej droż­
dżycy wśród kobiet zakażonych HIV, zaleca się, aby miej-
scowe leczenie stosować przez co najmniej 7 dni. Wykaza-
no, że długoterminowe (6 miesięcy i dłużej) profilaktycz-
ne podawanie fiukonazolu w dawce 200 mg tygodniowo
skutecznie ogranicza kolonizację przez Candida albieans
oraz występowanie objawowej drożdżycy pochwy i sromu
u kobiet zakażonych HIV; takiego postępowania nie zale-
ca się jako rutynowej prewencji pierwotnej u tych kobiet,
a jedynie w przypadku nawracającej drożdżycy sromu i po-
chwy.
~ Zapalenie narządów
miednicy mniejszej
Istnieją teoretyczne podstawy, aby spodziewać się, iż za-
każenie HIV zwiększa częstość występowania i pogarsza
przebieg epizodów zapalenia narządów miednicy mniej-
szej (pelvic inflammatory disease - PID). Obniżona odpo-
wiedź immunologiczna śluzówki dolnego odcinka układu
moczowo-płciowego sprzyja wędrówce patogennych mi-
kroorganizmów do położonych w miednicy mniejszej tka-
nek i narządów. Oprócz uszkodzenia odpowiedzi immuno-
logicznej, zakażenie HIV upośledza również wrażliwość na
terapię antybakteryjną, gdy doszło do PID. Wyniki badań
przeprowadzonych w USA w populacji kobiet zakażonych
HIV ujawniły, że częstość zapalenia narządów miednicy
mniejszej w tej populacji waha się od 6,7% do 22%. Z tego
powodu zaleca się, aby wszystkim pacjentkom z objawami
zapalenia narządów miednicy mniejszej proponować ba-
danie w kierunku zakażenia HIV. Wyniki wieloośrodko-
-~~~ -~~~~~-~~~~~~~::. ~~~~~~~-~~~~~~~~-~~~~~~~-i~-~~~-~:.- 545
• Zakażenie HIV/AIDS
dów miednicy mniejszej może być zmieniony w przebiegu
objawowego zakażenia HIV (częstsze występowanie opor-
ności na stosowane antybiotyki, współistnienie zakażenia
mikroorganizmami beztlenowymi). Z tego powodu zale-
ca się, aby wszystkie pacjentki zakażone HIV, u których
stwierdza się objawy zapalenia narządów miednicy mniej-
szej były leczone na oddziałach ginekologicznych (nie am-
bulatoryjnie}, z zastosowaniem standardowych schematów
antybiotykoterapii.
+ Choroby przenoszone drogą płciową
U kobiet zakażonych HIV częściej współistnieje zakażenie
wirusem opryszczki (Herpes simplex virus- HSV) i częściej
obserwuje się u nich oporność na acyklowir. Jednak lecze-
nie jest takie samo, jak pacjentek niezakażonych. Długoter­
minowe stosowanie terapii supresyjnej acyklowirem, nawet
do 10 lat (!), jest bezpieczne i nie wykazuje interakcji z te-
rapią antyretrowirusową. Zakażenie HSV-2 jest najczęstszą
przyczyną owrzodzeń narządów płciowych i sprzyja zaka-
żeniu HIV, a także przyspiesza progresję tej infekcji. Porni-
mo leczenia antyretrowirusowego nadal dochodzi do sub-
klinicznego uwalniania wirusa. Supresyjne lub epizodycz-
ne leczenie doustnymi lekami przeciwirusowymi u kobiet
zakażonych obydwoma wirusami skutecznie ogranicza
występowanie owrzodzeń narządów płciowych, uwalnia-
nie HSV-2 i HIV z narządów płciowych oraz liczbę kopii
HIV w osoczu.
Kiła również występuje częściej wśrod pacjentek zaka-
żonych HIV, z częstszym powikłaniem- kiłą ośrodkowego
układu nerwowego. Leczenie nie odbiega od stosowanego
u niezakażonych pacjentów.
<Q> Nowotwory szyjki macicy
U kobiet zakażonych HIV zmiany śródnabłonkowe oraz
rak szyjki macicy występują znacznie częściej niż u kobiet
zdrowych. W populacji kobiet zakażonych HIV od 30% do
60% rozmazów wykonanych metodą Papanicolaou wyka·
zuje nieprawidłowości, a u 15-40% stwierdza się dyspla-
zję, to znaczy lO-krotnie częściej niż w przypadku kobiet
HIV- ujemnych. U kobiet HIV-dodatnich S-krotnie częściej
dochodzi do powstania raka szyjki macicy niż w populacji
kobiet zdrowych, a progresja zmian nowotworowych po-
stępuje znacznie szybciej u kobiet chorych na AIDS. Od
początku epidemii AIDS ukazywały się doniesienia doku-
mentujące fakt, że zakażenie HIV u kobiet predysponuje do
rozwoju nowotworów, a najczęściej wymieniane w piśmien­
nictwie nowotwory to: chłoniak (non-Hodgkin lymphama),
mięsak Kaposiego, nowotwory odbytu oraz śródnabłonko­
wa dysplazja szyjki macicy (cervical intraepithelial neopla-
.. sia - CIN}. W 1992 roku Centers far Diseases Contra! and
........................................................ ~?:~~-~-~ -~~~~!'.'?~:. !:~~~':': -~~~~.<?.~ .................................................. ·····.

+ Tabela 32.13. Postępowanie wprzypadku nieprawidłowego wyniku badania cytologicznego.

Wynik badania cytologicznego Postępowanie
Duży stan zapalny Diagnostyka ew. infekcji; leczenie w przypadku potwierdzonej Infekcji; powtó-
rzenle badania cytologicznego
Atypia, ASCUS Kolposkopla, biopsja, jeżeli są wskazania; powtórzenie badania cytologiczne-
go po upływie pół roku
~ródnabłonkowa zmiana płaskonabłonkowa Kolposkopia, biopsja, jeżeli są wskazania; powtórzenie badania cytologiczne-
małego stopnia (LGSIL, LSIL, CIN 1) go po upływie pół roku; powtórzenie kolpaskopii raz w roku
~ródnablonkowa zmiana płaskonabłonkowa Kolposkopla, biopsja, wycięcie przy użyciu loop lub konizacja
dużego stopnia (HGSIL, HSIL, CIN 2 lub 3,
rak przedinwazyjny)
Rak inwazyjny Kolposkopia, biopsja lub konizacja; leczenie chirurgiczne lub napromienia-
niem (wymaga skierowania do specjalisty onkologa-ginekologa)

'l
···--·----·--~·:

Prevention (GDC) umieściła raka szyjki macicy (szczegól-
nie u młodych kobiet) na liście tzw. chorób wskaźnikowych
AIDS. Mniej więcej w tym samym czasie pojawiły się do-
niesienia o roli zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego
(human papiiioma virus - HPV) w etiologii i patogenezie
raka szyjki macicy. Uważa się, że zakażenie HIV prowadzi
do uszkodzenia układu odpomąści, a następowe zakażenie
wirusami onkogennymi (Epsteina-Barr, HPV oraz Hepati-
tis B) prowadzi do polikianalnej proliferacji komórek doce-
lowych. Zwrócono uwagę, że u kobiet z objawową infekcją
HPV rak szyjki macicy rozpoznawany jest 10 razy częściej
niż u kobiet zdrowych. Obecność HPV została potwierdzo-
na w ponad 95% przypadków raka szyjki macicy, niezależ­
nie od badanej populacji. Wśród kobiet zakażonych typami
HPV wysokiego ryzyka, prawdopodobieństwo wystąpie­
nia dysplazji wysokiego stopnia jest większe niż w grupie
kontrolnej, u której badanie na obecność HPV dało wynik
ujemny. Nasilenie obserwowanych zmian zależy w więk­
szym stopniu od typu HPV niż od stopnia zaawansowa-
nia uszkodzenia układu odpornościowego. Wzrost wystę­
powania zmian typu SIL (low-grade squamous intraepithe-
lial lesion) u pacjentek zakażonych HIV jest spowodowa-
ny podwyższonym ryzykiem infekcji HPV oraz upośledze­
niem czynności układu odpornościowego wywołanego za-
każeniem HIV.
Zwraca się uwagę na związek pomiędzy stylem ży­
cia oraz częstszym podejmowaniem ryzykownych zacho-
wań przez kobiety HIV-dodatnie. Wykazano, że u kobiet
z poziomem wiremii > lO 000 kopii HIV RNA/ml częściej
stwierdza się obecność typu HPV wysokiego ryzyka. Wy-
soka częstość występowania wszystkich stopni GIN po-
wszechnie obserwowana u kobiet HIV-dodatnich powodu-
je, że wartość prognostyczna rozmazu Papanicolaou jest ni-
ska. Mimo niewielkiego odsetka obrazów nieprawidłowych
w badaniu cytologicznym, znacznie częściej u tych kobiet
występuje GIN niż wśród kobiet HIV-negatywnych. Dlate-
go uważa się, że wszystkie nieprawidłowości komórek na-
błonka, w tym ASG-US [nieprawidłowe komórki nabłonka
płaskiego (abnormal squamous cells - ASC) - nieokreślo­
nego znaczenia (unspecific significance- US)], u kobiet z za-
burzeniami odporności i/lub zakażonych HIV powinny być
traktowane jako stan nieprawidłowy i są wskazaniem do
kolpaskopiL Aktualne doniesienia oraz wyniki własnych
badań uzasadniają potrzebę przeprowadzania badań prze-
siewowych w kierunku dysplazji szyjki macicy u kobiet za-
każonych HIV. Istnieje możliwość zmniejszenia liczby ko-
biet HIV-dodatnich z rozpoznanym GIN I, GIN II i GIN
III, u których coroczne badanie cytologiczne nie ujawni-
ło wyniku nieprawidłowego, powtarzając rozmaz Papani-
colau co 6 miesięcy. Zastosowanie kolpaskopii jako części
pierwszego przesiewu pozwala rozpoznać więcej przypad-
ków GIN i patologii sromu. Włączenie oznaczenia DNA
HPV do badania przesiewowego istotnie poprawia czułość
badań przesiewowych i umożliwia wyselekcjonowanie ko-
biet, u których można podjąć korzystne dla nich działania
terapeutyczne. W tabeli 32.ll przedstawiono zalecenia do-
tyczące częstości wykonywania badań cytologicznych (me-
toda Papanicolaou) u kobiet zakaźonych HIV.
Z powodów wymienionych powyżej, u kobiet zakażo­
nych HIV istnieją rozszerzone wskazania do badania kol-
poskopowego. Szczegółowe wskazania i zalecenia w tym
zakresie przedstawiono w tabeli 32.12.
Jest wiele możliwości postępowania w przypadku
otrzymania nieprawidłowego wyniku badania cytolo-
gicznego u pacjentki zakażonej HIV. Najmniej zadowala-
jące wyniki uzyskano przy zastosowaniu kńoterapii; dla-
tego nie jest to metoda zalecana. Natomiast poleca się, po
otrzymaniu nieprawidłowego wyniku badania cytologicz-
nego u kobiet zakażonych HIV, postępowanie przedstawio-
ne w tabeli 32.13.
Międzynarodowe rekomendacje nie zalecają szczepień
przeciwko onkogennym HPV, uzasadniając to stanowisko
brakiem wyników badań klinicznych zarówno w zakre-
sie skuteczności, jak i bezpieczeństwa szczepień przeciwko
HPV w tej populacji. Jednak wdrożenie szczepień w tej po-
pulacji wydaje się wskazane, ponieważ u osób z upośledzo­
nym układem odporności istnieje:
• zwiększone ryzyko zachorowania na raka spowodowa-
ne zakażeniem HPV;
wysoka częstość występowania zakażeń HPV (> 60%);
większa częstość występowania typów onkogennych
(2-3 razy częściej);

546
.............................................................. ~?.~~i-~~~.:.~~~~~~.?.!Y!~~ ............................................................. .
• wysoka częstość zakażeń jednocześnie wieloma onko-
gennymi typami HPV;
• wysoka częstość przewlekłych zakażeń HPV;
• wysoka częstość występowania patologicznych zmian
w dolnym odcinku narządów płciowych.
+ Antykoncepcja
Antykoncepcja dla kobiet zakażonych łflV
powinna od-
grywać podwójną rolę: zapobiegać nieplanowanej ciąży
oraz transmisjii HIV i innym chorobom przenoszonym
drogą płciową. Najskuteczniejszą metodą unikania zaka-
żenia HIV drogą kontaktów seksualnych jest abstynencja
seksualna. Dopochwowe środki plemnikobójcze zawierają­
ce nonoksynol-9 nie są skuteczne w zapobieganiu zakaże­
niom HIV, a nawet mogą zwiększać ryzyko przeniesienia
tego zakażenia wtórnie do uszkodzeń nabłonka narządów
płciowych wynikających ze stosowania tych środków.
W aspekcie zapobiegania ciąży wykazano, że antykon-
cepcja hormonalna jest bezpieczna u kobiet zakażonych
HIV. Istnieją zastrzeżenia co do skuteczności antykoncep-
cji hormonalnej u kobiet stosujących HAART ze względu
na interakcje metaboliczne. Dobrą metodą antykoncepcyj-
ną jest wkładka antykoncepcyjna- wykazano w badaniach
randornizowanych zarówno jej skuteczność, jak i bezpie-
czeństwo u kobiet zakażonych HIV.
Chociaż prezerwatywa jest jedyną skuteczną metodą
zapobiegania przeniesienia zakażenia podczas stosunku
płciowego, to niestety jako metoda antykoncepcyjna wią­
że się z 15% niepowodzeniem w ciągu roku stosowania.
Zatem najskuteczniejszą metodą dla pacjentek zakażonych
jest podwójna antykoncepcja (prezerwatywa+ tabletka an-
tykoncepcyjna lub prezerwatywa + wkładka domaciczna).
Niestety stwierdzono, że im skuteczniejsza w zapobieganiu
ciąży jest ta druga metoda, tym rzadziej kobiety i ich part-
nerzy łączą ją ze stosowaniem prezerwatyw. Jedną z propo-
nowanych strategii dla tych pacjentek może być stosowanie
prezerwatyw jako podstawowej metody kontroli urodzeń
i zapobieganiu chorobom przenoszonym drogą płciową
i uzupełnienie jej o awaryjną· antykoncepcję hormonalną
po stosunku (w Polse są dostępne preparaty skuteczne do
72 godzin po stosunku bez zabezpieczenia) w celu zwięk­
szenia skuteczności antykoncepcyjnej prezerwatywy.
+ Ciąża i metody
wspomaganego rozrodu
Celem postępowania prekoncepcyjnego u kobiet zakażo­
nych jest poprawa ich stanu zdrowia przed zapłodnieniem
oraz identyfikacja matczynych i płodowych czynników ry-
zyka niekorzystnego ukończenia ciąży. Z kobietą należy
547_,
omówić bezpieczne metody prowadzenia współżycia sek-
sualnego oraz znaczenie unikania innych chorób przeno-
szonych drogą płciową. Należy namawiać do ogranicze-
nia zachowań związanych z ryzykiem, takich jak palenie
tytoniu i używanie narkotyków, a także zalecać przyjmo-
wanie kwasu foliowego przed zajściem w ciążę. Wskaza-
na jest optymalizacja ogólnego stanu zdrowia, a opieka
zdrowotna powinna być skoordynowana z lekarzami in-
nych specjalności, między innymi w celu przeprowadze-
nia szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby
typu A i B, pneumokokom oraz grypie. Najważniejszym
elementem poradnictwa jest szczegółowe omówienie in-
terwencji zmniejszających ryzyko przeniesienia zakażenia
z matki na dziecko, sposobów optymalizacji stanu zdrowia
_pacjentki w długoterminowej perspektywie, a także moż­
liwego wpływu leków antyretrowirusowych na płód. Ko-
bietom otrzymującym HAART zaleca się uzyskanie przed
zapłodnieniem stabilnego, jak najmniejszego ładunku wi-
rusa. Dane dotyczące wpływu leków antyretrowirusowych
na rozwijający się płód są ograniczone i należy omówić
z pacjentką korzyści oraz potencjalne zagrożenia związa­
ne ze stosowaniem HAART podczas ciąży. Jedynym le-
kiem antyretrowirusowym, dla którego uzyskano dane
silnie wskazujące na działanie teratogenne, jest efawirenz
i dlatego należy unikać stosowania tego leku w pierwszym
trymestrze. Trzeba również omówić metody zapobiegania
przeniesieniu zakażenia HIV na niezakażonych partnerów.
W przypadku kobiet zakażonych HIV, których partner jest
niezakażony; a które chcą zajść w ciążę, inseminacja nasie-
niem partnera w momencie owulacji pozwoli na uniknię­
cie ryzyka przeniesienia HIV podczas stosunku odbywane-
go bez zabezpieczenia. Jeśli to mężczyzna, a nie jego part-
nerka jest zakażony HIV, metody wspomagania zapłodnie­
nia polegające na płukaniu plemników przed inseminacją
lub wstrzykiwaniu plemników do cytoplazmy komórki ja-
jowej (intracytoplasmic sperm injection - ICSI) mogą być
bezpieczniejsze w zmniejszeniu ryzyka przeniesienia HIV,
niż stosunek płciowy odbywany bez zabezpieczenia. Ostat-
nio pojawiają się doniesienia o bezpiecznej metodzie kon-
cepcji w przypadku par o różnym statusie serologicznym
HIV (mężczyzna zakażony, partnerka zdrowa): proponuje
się planowe, w okresie spodziewanej owulacji, współżycie
w warunkach, gdy u mężczyzny udokumentowany poziom
wiremii poniżej 50 kopii/mi wynosi co najmniej 6 miesię­
cy, a przed stosunkiem dodatkowo stosuje się promaktykę
przedekspozycyjną (zwykle tenofowir 24 godz. wcześniej).
Naukowe komentarze do stosowania tej metody są jednak
sceptyczne (pozostaje ryzyko zakażenia kobiety HIV).
• Podsumowanie
Wiele powikłań ginekologicznych występujących u kobiet
HIV-dodatnich spotyka się także u kobiet HIV-ujemnych.
Jednak schorzenia ginekologiczne, które powszechnie wy-
stępują u kobiet HIV-ujemnych - występują częściej, mają
.........................................................~?:~~-~-~.:.~.~~!'.'?!!'!.~~~.1~~~-~~!':~!:~?~ ................................................... .
bardziej poważny przebieg i są trudniejsze do leczenia u ko-
biet z uszkodzonym układem odporności (HIV-dodatnich).
Powikłania ginekologiczne pogłębiają zaburzenia układu
odporności. Z tego powodu istnieje potrzeba wczesnego
rozpoznawania i leczenia schorzeń ginekologicznych u ko-
biet zakażonych HIV. Kobiety HIV-dodatnie powinny po-
zostawać pod ścisłą kontrolą lekarza - specjalisty gineko-
loga z powodu zwiększonego ryzyka rozwoju nowotworów
w narządzie rodnym oraz częstego współistnienia infekcji
HPV. Zasada ta obowiązuje niezależnie od stosowanego le-
czenia przeciwwirusowego oraz zaawansowania zakażenia
HIV/AIDS. Ważnym elementem opieki nad kobietą zaka-
żoną jest poradnictwo antykoncepcyjne i prekoncepcyjne,
gdyż pozwala ono zminimalizować ryzyko transmisji wi-
rusa na niezakażonego partnera oraz dzieci. Dużą nadzie-
ją w profilaktyce pierwotnej chorób nowotworowych u ko-
biet zakażonych HIV są badania nad szczepionką przeciw-
ko zakażeniom onkogennym typom wirusa brodawczaka
ludzkiego (HPV).
Piśmiennictwo
l. DeHovltz T.A.: Natura! history of HIV lnfectlon in women, [w:]
MlnkoffH., DeHovltzJA, Duerr A. (red.): HIV lnfectlon In Women,
Raven Press, New York 1995, s. 57-72.
2. JuszczykJ., Gładysz A.: AIDS. Epidemiologia, patogeneza, klinika
I leaenle, zapobieganie T poradnictwo, Volumed, Wrocław
1992.
3. Minkoff H.L, Elsenberger-Matłtyahu D., Feldman J. l wsp"
Prevalence and lncldence of gynecologlc disorders among
Zakażenie HIV i AIDS
u kobiet i dzieci
Zakażenia HIV w pediatrii
Magdalena Marczyńska
Ponad 90% dzieci uległo zakażeniu HIV od swoich matek:
podczas porodu, w okresie okołoporodowym lub jeszcze
w czasie ciąży. Zakażenie HIV u dziecka przebiega znacz-
nie szybciej niż u osoby dorosłej. Ryzyko progresji do AIDS
i zgonu w ciągu 6 miesięcy w pierwszym roku życia prze-
kracza 10% niezależnie od stopnia niedoboru odporności.
Poziom wiremii u dzieci jest ok. 4-krotnie wyższy niż u do-
rosłych. Znacznie szybciej dochodzi do uszkodzenia ośrod­
kowego układu nerwowego j zaburzeń rozwojowych. Jed-
nym z nieodwracalnych uszkodzeń jest także zahamowa-
~48
women lnfected włth human Immunodefidency vlrus, Am J of
Dbst and Gyn 1999; 180:4.
4. Shah P., Smith R.. Kilehen V. l wsp.: Menstrual symptoms In
women lnfected by the human Immunadeficlency vlrus, Obst.et
Gynecol1994; 83: 397·400.
5. Ferrelra C.E., Pinto-Neto A.O., Conde M.: Menopause symptoms
In women łnfected wlth HIV, Prevalence and assoclated tactors
Gynecologlcal Endocrlnology, Aprll 2007; 23(4): 198-205.
6. Van Benthem B.H .. Prlns M., Larsen Ch.lwsp.:Sexuallytransmltted
lnfectlons In European HIV-Jnfected women: lncldence In
relation to time from lnfectlon, AIDS 2000; 14: 595-603.
7. Klebanoff S., Coombs R.: Vlrucldal effect of Lactobaclllus
acidophllus on human lmmunodeflciency vlrus type 1: passłbie
role In heterosexual transmlsslon, J Exp Med 1991; 174:289-292.
8. Safrin S., Dattel BJ., Hauer L l wsp.: Seroprevalence and
epidemiologie correlates of human lmmunodeficiency virus
lnfectlon In women włth acute pelvlc lnflammatory dlsease,
Dbstet Gynecoll990; 78: 158-161.
9. Caiklns A., Stehman F.B.. Benda J.A. l wsp.: Human
lmmunodeficlency virus testlng In patlents with lnvasive
cervlcal carcinoma: a prospective trlal of the gynecologic
oncology group, International Journal of GynecologlcaJ Cancer
Mar/Apr2006, Vol. 161ssue 2, 660-663.
10. Palefsky J.M.. Glllison M., Strlckler H.D.: HPV vacclnes In
lmmunocopromlsed women and men, Vacclne 2453 (2006}
S3/140-S3/146.
11. Niemlec K., Rrląg-Burkacka E.. Kalinowska M. i wsp.: Changes
of cervicalleslons In HIV-infected women receivlng comblned
antfretrovlral therapy, PoJish Journal of Gynecologlcal
lnvestlgatlons 2000; 3 (1): 27-30.
12. ACOG Practłce Bulletln No. 117: Gynecologic care for women
with human lmmunodeflclency vlrus, ACOG Committee on
Praclice Bulletlns-Gynecology, DbstetGynecol. 2010 Dec; 116(6):
1492-1509.
13. Helen E., Cejtln M.D" Gynecologlc lssues In the HIV-infected
Woman, lnfect DisClin NAm 22 (2008): 709-739.
14. Vernazza P.L l wsp.: Preexposure prophylaxls and tlmed
lntercourse for HIV-dlscordant ecupies wllling to conceive
a chlld, AIDS 2011, Oct 23:25: 2005.
nie wzrastania. U dzieci nieotrzymujących leczenia, już
w pienvszym roku życia, niezależnie od niedoboru odpor-
ności, dochodzi do ciężkich zakażeń oportunistycznych -
najczęściej pneumocystozy, obarczonej 70% ryzykiem zgo-
nu. Terapię antyretrowirusową należy podjąć jak najwcze-
śni ej, przed ukończeniem 3. miesiąca życia. Hamuje ona
postęp choroby i zapobiega uszkodzeniom wielonarządo­
wym, do których doprowadza HIV. Równocześnie wielo-
letnie stosowanie leków powoduje kumulowanie się dzia-
łań toksycznych, w znacznie większej mierze niż u pacjen-
tów dorosłych.
Zakażenie HIV u dzieci po raz pierwszy opisano, po-
dobnie jak u dorosłych, w 1982 roku. Na świecie żyje
ok. 2,5 mln zakażonych HIV dzieci, 90% w regionie Afry-
ki Subsaharyjskiej. Każdego roku zakażeniu ulega i umie-
ra zbliżona liczba dzieci - ok. 0,5 mln. Dzieci zakażają się
głównie (ok. 90%) od swoich matek - na drodze transmi-
sji wertykalnej, inne źródła to: przetoczenia krwi lub pre-
paratów krwiopochodnych, zakażenia wewnątrzszpital­
ne, a u nastolatków - drogą kontaktów seksualnych i przez
.............................................................. ~~~~i-~~~~-:.?:~~~~~-~!~!?~----··························································

+ Tabela 32.14. Diagnostyka dzied matek HIV(+).

Wiek dziecka ss.d.ź. 10-14dni 30dnl 2-3mie- 7.m.ź. 12mieslęcy 18iew.24
siące mieslęce
Badanie fizykalne X X X X X X X

Morfologia krwi X X X X X X X

Hodowla HIV, Ag p24, PCR HIV X X X

CD4,CD8 X X X
Anty-H IV X X X X
HCV-RNA X X x· x· x·
ALAT X X X x· x· x·
anty-HCV X x· x·
HBsAg X X
HBV-DNA, HBeAg, anty-HBc lgM x·
X• -Tylko w przypadku stwierdzenia odchyleń w wynikach badań wykonanych u dziecka w pierwszym półroczu życia.
X•- Tylko wtedy, gdy stwierdzono obecność HBsAg.

wspólne używanie igieł do dożylnych środków odurzają­
cych.
Problem zakażenia HIV u dzieci w Polsce wydaje się
mało znaczący. Liczba dzieci z rozpoznanym zakażeniem
wynosi ok. 160. Szacuje się, że w Polsce żyje ok. 1000 zaka-
żonych HIV dzieci. Jest to mała grupa, nie diagnozuje się
jednak wszystkich kobiet w wieku rozrodczym ani będą­
cych w ciąży i stale zakażenie HIV jest rozpoznawane póż­
no, często w okresie schyłkowym (AIDS). Od września 2006
roku w USA wprowadzono obowiązek oferowania badania
w kierunku HIV wszystkim pacjentom zgłaszającym się do
lekarza, bez oceny ryzyka zakażenia. Propozycja składana
każdemu choremu nie niesie negatywnego ładunku emo-
cjonalnego. Oferowanie badania umożliwia podejmowanie
świadomych decyzji prokreacyjnych i zapobieganie zaka-
żeniu wertykalnemu. W Polsce testowanie kobiet w ciąży
jest jedynie zalecanym standardem opieki.
Ryzyko transmisji wertykalnej HIV wynosi 15-30% do
-50% u niemowląt karmionych piersią co najmniej przez
6 miesięcy. Od 1994 roku w Polsce wprowadzono program
zapobiegania zakażeniu odmatezynemu HIV. Stosowa-
nie leków antyretrowirusowych u kobiety w ciąży, w cza-
sie porodu i u dziecka przez pierwsze 4-6 tygodni życia
umożliwia zmniejszenie ryzyka do 0-1%. Zasady profi-
laktyki publikowane są przez Krajowe Centrum ds. AIDS
oraz jako rekomendacje Folskiego Towarzystwa Naukowe-
go AIDS. Według obecnych standardów, kobiety zakażone
HIV otrzymują w czasie ciąży skojarzone leczenie antyre-
trowirusowe (combined antiretroviral treatment - cART),
w 36. tygodniu mają wykonane badanie oceniające poziom
wiremii HIV oraz wartość limfocytów CD4+. Jeśli terapia
jest skuteczna, wiremia HIV jest poniżej poziomu detekcji
(<50 kopii/mi)- ciąża kończy się porodem fizjologicznym.
W czasie ciąży kobieta otrzymuje dożylny wlew z Retrovi-
.............................. .J. .................................................................................................................................. .
l 549
rem, natomiast noworodek powinien otrzymać ten prepa-
rat w ciągu 12 godzin po narodzeniu.
W sytuacji kiedy o zakażeniu HIV dowiadujemy się
w czasie trwania porodu lub w pierwszej dobie po urodze-
niu dziecka, natychmiast należy rozpocząć podawanie no-
worodkowi 3 leków antyretrowirusowych: Retroviru, 3TC
z Viramune albo z Kaletrą. Wybór leków zależy od kon-
sultacji z ekspertem. Szybkie testy pozwalają otrzymać wy-
nik stwierdzający, lub wykluczający obecność przeciwciał
anty-HIV w surowicy krwi w ciągu 2 godzin. Wynik taki
wymaga weryfikacji i nie może być podstawą do postawie-
nia ustalenia u kobiety, daje jednak szansę zapobieżenia
zakażeniu dziecka. Jeśli test potwierdzenia jest negatywny,
to wyklucza się zakażenie u kobiety i odstawia profilakty-
kę u noworodka. Jest to znacznie bezpieczniejsze postępo­
wanie niż zaniechanie działań profilaktycznych u dziecka.
Źródłem zakażenia odmatczynego jest także pokarm mat-
ki. Ryzyko przeniesienia zakażenia przez karmienie pier-
sią wynosi l% na każdy miesiąc przez pierwsze 6 miesięcy,
dłuższe karmienie zwiększa ryzyko o około 20%. W Polsce,
tak jak w krajach Unii Europejskiej i USA, obowiązuje za-
kaz karmienia piersią przez kobiety zakażone HIV.
Fostępawanie na oddziale noworodkowym z dzieckiem
matki zakażonej HIV obejmuje:
• Dokładne obmycie noworodka jak najszybciej po uro-
dzeniu. Odessanie z górnych dróg oddechowych za-
aspirowanych wód płodowych, krwi, wydalin kana-
łu rodnego. Podjęcie w ciągu 12-24 godzin po porodzie
profilaktyki lekami antyretrowirusowymi u noworod-
ka. Zakaz karmienia piersią. W pierwszej dobie życia
wykonuje się szczepienie przeciwko WZW B, u dzieci
matek HBsAg(+) łącznie z immunoglobuliną anty-
·HBs (w ciągu 12 godz.). Do czasu ustalenia rozpozna-
nia dzieci matek HIV(+) nie należy szczepić przeciw-
.... ~ ....................................................<;~~~-~-~-~.<;~~':'.'!!':'!.!':~~!':.~.'-!!':~:':?.<?~ ....................................................... .
ko gruźlicy, ponieważ szczepienie BCG jest bezwzględ­
nie przeciwwskazane u dzieci zakażonych HIV. Po wy-
kluczeniu zakażenia i wykonaniu próby tuberkulinowej
należy podjąć decyzję o szczepieniu BCG. Do 5. doby
życia {na oddziale noworodkowym) należy pobrać krew
(nie z pępowiny) na pierwsze badanie w kierunku zaka-
żeniaHIV.
Przyjmowanie leków antyretrowirusowych przez cię­
żarną, a następnie przez noworodka, wiąże się z ry-
zykiem wczesnej, głębokiej niedokrwistości. Koniecz-
ne jest wykonanie morfologii krwi obwodowej między
10. a 14. dobą życia. W zapobieganiu niedokrwistości
należy wcześnie stosować preparaty żelaza i kwas folio-
wy. Pogłębianie się niedokrwistości jest wskazaniem do
stosowania rekombinowanej erytropoetyny.
• Przeciwciała anty-HIV (IgG) przechodzą przez łożysko
i utrzymują się do 18. miesiąca życia dziecka. W Polsce
diagnostyka dzieci do 18. miesiąca życia, urodzonych
przez matki zakażone HIV, wykonywana jest w Pra-
cowni Diagnostyki Molekularnej Wojewódzkiego Szpi-
tala Zakaźnego w Warszawie. Badania obejmują mor-
fologię krwi obwodowej z rozmazem, oznaczenie licz-
by limfocytów CD4 i CD8, hodowlę wirusa, PCR HIV.
Równolegle przeprowadza się badania w kierunku prze-
niesienia z matki na dziecko zakażeń HBV i HCV.
Schemat diagnostyki przedstawiono w tabeli 30.1.
Stwierdzenie materiału genetycznego HIV świadczy
o zakażeniu dziecka {badanie jakościowe), testem potwier-
dzenia jest oznaczenie ilościowe liczby kopii wirusa VL
(viralload) HIV RNA. U dziecka powyżej 18. miesiąca ży­
cia wystarczy 2-krotne stwierdzenie obecności przeciwciał
anty-HIV w testach immunoenzymatycznych i potwier-
dzenie ich testem referencyjnym (western b/ot). Zakaże­
nie HIV można wstępnie wykluczyć między 4. a 6. miesią­
cem życia dziecka, na podstawie 2-krotnych wyników nie-
stwierdzających obecności wirusa, przy czym jedno z tych
badań musi być wykonane w wieku co najmniej 30 dni. Do
czasu .zgubienia" przeciwciał rozpoznaje się ekspozycję
okołoporodową. Ostateczne wykluczenie zakażenia HIV
następuje w momencie wyeliminowania matczynych prze-
ciwciał.
Dynamika rozwoju choroby u dzieci zakażonych od
matek jest szybsza niż u dorosłych.
W wieku noworodkowym i niemowlęcym liczba bez-
względna limfocytów CD4+ {komórek receptorowych dla
HIV) jest wysoka > 1500/ml. Poziom wiremii u dzieci za-
każonych wertykalnie jest 4-5-krotnie wyższy niż u doro-
słych. Ryzyko rozwoju AIDS i zgonu w ciągu 6 miesięcy
jest najwyższe w pierwszym roku życia - przekracza 10%,
w drugim jest nadal wysokie > 5%.
Objawy kliniczne zakażenia HIV u dzieci są początko­
wo nieswoiste: stany gorączkowe, uogólnione powiększe­
nie węzłów chłonnych, powiększenie wątroby i śledziony,
zapalenie ślinianek, atopowe/łojotokowe zapalenie skóry,
nawracające zakażenia bakteryjne górnych dróg oddecho-
wych, biegunka. U dzieci nieleczonych antyretrowiruso-
wo już w pierwszym roku życia może dojść do HIV ence-
~50
[alopatii, objawiającej się zahamowaniem rozwoju psycho-
ruchowego, zaburzeniami funkcji poznawczych, opóźnie­
niem mowy. W obrazie tomografii komputerowej lub rezo-
nansu magnetycznego stwierdza się zaniki korowe, posze-
rzenie przestrzeni płynowych.
Objawy kliniczne zakażenia HIV podzielono na łagod­
ne, umiarkowane, zaawansowane i objawy AIDS, są to ko-
lejne stopnie od l do 4 {według WHO) w zależności od pro-
gresji choroby.
Klasyfikacja kliniczna według WHO:
l. Stopień zaawansowania klinicznego:
bez objawów;
przewlekłe powiększenie węzłów chłonnych {śred­
nicy > l cm, w co najmniej dwóch niezwiązarlych
ze sobą miejscach, bez znanej przyczyny).
2._Stopień zaawansowania klinicznego:
powiększenie wątroby i śledziony (bez ustalonej in-
nej przyczyny);
zapalenie skóry z grudkowo-pęcherzykowymi swę­
dzącymi zmianami;
grzybica paznokci;
zapalenie kącików ust, zapalenie czerwieni wargo-
wej z odbarwieniem, z reguły odpowiadające na le-
czenie przeciwgrzybicze, ale nawracające;
brzeżne zapalenie dziąseł z zaczerwienieniem,
ze skłonnością do krwawienia;
rozległe {obejmujące > 5% powierzchni ciała) bro-
dawki wirusowe;
rozsiany {> 5% powierzchni ciała) mięczak zakaż­
ny;
nawracające owrzodzenie jamy ustnej {co najmniej
dwa w ciągu 6 miesięcy);
powiększenie ślinianek o nicustalonej przyczynie
(z reguły niebolesne, może samoistnie ustępować
i nawracać);
półpasiec;
nawracające infekcje górnych dróg oddechowych.
3. Stopień zaawansowania klinicznego:
średniego stopnia niedożywienie bez ustalonej
przyczyny- ubytek masy ciała, obniżenie masy cia-
la w stosunku do wieku o co najmniej 2 odchylenia
standardowe;
przewlekła biegunka (trwająca 14 dni lub dłużej)
o nieustalonej przyczynie, nieodpowiadająca na
standardowe leczenie;
gorączka o nieustalonej przyczynie, trwająca ponad
l miesiąc, o torze ciągłym lub przerywanym, bez
odpowiedzi na antybiotykoterapię;
przewlekła/nawracająca kandydoza jamy ustnej
u dziecka powyżej 6. tygodnia życia;
leukoplakia włochata;
gruźlica węzłów chłonnych z jednej okolicy, z efek-
tem terapeutycznym po miesiącu stosowania stan-
dardowej terapii przeciwgruźliczej;
gruźlica płuc;
ciężkie nawracające zapalenia płuc (dwa epizody:
aktualny i sprzed 6 miesięcy);
 Rozdział 32 • Zakażenie HIVl AIDS
·······································································································································································
+ Tabela 32.15. Klasyfikacja immunologiczna dziedzakażonych HIV (wg WHO).
Stan immunologiczny Wartość CD4 w grupach wiekowych
s11 mies. 12-35mies. 36-59mies. ;;,s Jat
l. Bez niedoboru >35% >30% >25% >500/mm'
2. Umiarkowany 30-35% 25-30% 20-24% 350-499/mm'
3. Zaawansowany 25-30% 20-25% 15-19% 200-349/mm'
4. Gięboki niedobór odporności <25% <20% <15% < 200/mm'/< 15%

martwicze, wrzodziejące zapalenie dziąseł/jamy W związku ze znacznie szybszym postępem choroby

ustnej/ozębnej; w porównaniu z dorosłymi istotne jest ustalenie rozpozna-
objawowe limfocytame zapalenie płuc; nia przed ukończeniem przez dziecko 3 miesięcy. Zastoso-
przewlekłe zmiany w płucach· związane z zakaże­ wanie leczenia antyretrowirusowego i profilaktyki pneu-
niem HIV (z rozstrzeniami); mocystozy pozwala na wieloletnie przeżycie bez objawów
przewlekła niedokrwistość (Hb < 8 g/dl) lub zakażenia HIV i w związku z tym - prawidłowe funkcjo-
leukopenia (< 0,5 x 10'/1) lub małopłytkowość nowanie dziecka w grupie rówieśniczej. Wczesna diagno-
<50 tys./mi. styka możliwa jest wyłącznie wtedy, gdy znany jest status
4. Stopień zaawansowania klinicznego: matki. Brak powszechnych badań kobiet w ciąży uniemoż­
zespół wyniszczenia; liwia postępowanie zapobiegające przeniesieniu zakażenia
pneumocystozowe zapalenie płuc; z matki na dziecko, a także szybkie rozpoznanie choroby
ciężkie nawracające zakażenia bakteryjne (z wyjąt­ u dziecka. Rozpoznanie zakażenia HIV u dzieci bywa usta-
kiem zapalenia płuc); lane dopiero na etapie AIDS. Ważna jest znajomość obja-
przewlekła opryszczka trwająca ponad miesiąc; wów zakażenia u dzieci oraz faktu, że nie istnieją grupy ry-
kandydoza przełyku lub tchawicy, oskrzeli albo zyka i w związku z tym zakażenie HIV może dotyczyć tak-
płuc; że rodzin prowadzących zwyczajne życie.
pozapłucna/uogólniona gruźlica; Dzieci zakażone HIV objęte są opieką specjalistycznych
mięsak Kaposiego; ośrodków i otrzymują leczenie antyretrowirusowe zgodnie
cytomegalowirusowe zapalenie siatkówki lub CMV z rekomendacjami. Zalecenia terapeutyczne są aktualizo-
innego narządu u dziecka mającego > l miesiąc ży­ wane na podstawie zaleceń europejskich, amerykańskich,
cia potwierdzone badaniem histologicznym lub światowej organizacji zdrowia i są dostosowane do warun-
PCR z płynu mózgowo-rdzeniowego; ków polskich.
toksoplazmoza OUN u dziecka mającego > l mie-
siąc życia;
kryptokokoza pozapłucna; Piśmiennictwo
HIV encefalopatia;
uogólnione nietypowe grzybice; l. Antiretroviral therapy of HIV infection In infants and chlldren in
resource -limlted settings: towards unłversal acces, WHO Press,
uogólnione zakażenia prątkami niegruźliczymi; 2006.
przewlekła kryptosporidioza (z biegunką); 2. Dobosz S., Marczyńska M.: The most common pathalogic
syndrames in HIV- lnfected children, HIV AIDS Rev 2004; 3(1):
chłoniak pierwotny OUN lub B-komórkowy NHL; 51-53.
postępująca wieleogniskowa leukoencefalopatia 3. Guidelines for the use of antlretroviral agents In pediatrie
lnfection. November2005, http://aidsinfo.nih.gov.
(PML); 4. Hayes E.V., McGann K.: Compilcatlons of Human
objawowa nefropatia związana z HIV; lmmunodeficlency Virus Therapy, Pediatr lnfect Dis J 2004;
objawowa kardiomiopatia związana z HIV. 23(9): 873-874.
S. Marczyńska M., Szczepańska-Putz M., Popielska J., Dobosz S.,
OldakowskaA;Zakażenie HIV u dzieci, (w:] Horban A., Podlasln R.,
Klasyf"lkacja immunologiczna ustalona została na pod- Chalewińska G., Wierdńska-Drapalo A. (red.): Zasady opieki nad
osobami zakażonymi HIV. Zalecenia PTN AIDS 2011. PTN AIDS,
stawie wartości limfocytów CD4+; tak jak klasyfikacja kli- Warszawa 2011,s. 78·106.
niczna, jest 4-stopniowa (tab. 32.15). 6. Recommendations from CDC, the Natlonalinstitutes cf Health,
U dzieci z głębokim niedoborem odporności ryzyko and the lnfectious Dlseases Soclety of America.: Treatlng
cppcrtunlstlc lnfecticns amcng HIV-exposed and lnfected
progresji do AIDS w ciągu 6 miesięcy jest wysokie i prze- children, MMWR 2004; 53: (Nc.RR-14).
kracza S%.

55y
........................................................ ~!:1~.~-~~ -~~~~!'.'?!'!:. ~~~.1~~~ -~;t!~~'?.~:":': ................................................... ·····
Diagnostyka zakażenia
HIV u noworodka
Janusz J. Stańczak
Do zakażenia wertykalnego HIV u noworodków docho-
dzi albo w okresie życia płodowego, albo w czasie porodu
lub karmienia mlekiem matki. Swoista profilaktyka lekowa
u matki i noworodka znacznie zmniejsza ryzyko przenie-
sienia zakażenia (z 20-30% do 0,5-1 %).
Diagnostyka serologiczna noworodka jest niemożli­
wa z powodu obecności przeciwciał odmatczynych, utrzy-
mujących się nawet do 18-24. miesiąca życia. Diagnostyką
z wyboru są badania wirusologiczne wykorzystujące testy
genetyczne. Najczęściej stosowane są testy PCR (tu najczęś­
ciej stosowany wariant PCR czasu rzeczywistego), wykry-
wające wirusowy RNA w osoczu lub surowicy albo eONA
w komórkach jednojądrowych (peripheral blood mono-
nuelear cel/s - PBMC); Możliwe jest również stosowanie
testów typu NASBA, TMA lub techniki rozgałęzionego
DNA (bONA). Czułość jednokrotnie wykonanego badania
w kierunku eONA HIV-l w PBMC, metodą PCR, zależy od
wieku pourodzeniowego:
poniżej 48 godz. - ok. 40%;
w 2. tygodniu do 14 dni szybko narasta do 93%;
w 28. dniu życia osiąga 96% przy specyficzności reak-
cji sięgającej 99%.
Podobną czulość wykazują testy wykrywające RNA
HIV-l w surowicy. Dlatego zaleca się wykonywanie dia-
gnostyki genetycznej w wieku 14-21 dni i powtórzenie ba-
dania w wieku 1-2 oraz 4-6 miesięcy; u noworodków z wy-
sokim ryzykiem zakażenia przed-/okołoporodowego na-
leży rozważyć wykonanie pierwszego badania bezpośred­
nio po urodzeniu. Rozpoznanie zakażenia HIV-l jest po-
twierdzone wynikiem dodatnim dwóch testów genetycz-
nych, wykonanych z dwóch niezależnych pobrań krwi.
Tednoznaczne wykluczenie zakażenia wymaga uzyskania
dwóch wyników ujemnych testów wykonanych po l. oraz
po 4. miesiącu życia. Uważa się, że testy wykrywające ilo-
Postępowanie z dzieckiem
zakażonym HIV- terapia
Magdalena Marczyńska
Dzieci zakaźone HIV od momentu rozpoznania wyma-
gająspecjalistycznej opieki. Prowadzenie leczenia dziec-
ka wymaga współpracy zespołu terapeutycznego (lekarzy,
~52
ściowo RNA HIV-l we krwi równie skutecznie potwierdza-
ją zakażenie. Najczulsze z nich to testy PCR czasu rzeczy-
wistego.
Niektóre zalecenia sugerują potwierdzenie ujemnych
wyników testów genetycznych testem serologicznym wy-
konanym w 12-18. miesiącu życia; wynik ujemny potwier-
dza rozpoznanie genetyczne, jednocześnie wykazuje utratę
przeciwciał odmatczynych.
Wysokospecjalistyczne laboratoria usprawniają tę dia-
gnostykę, stosując tzw. wczesną diagnostykę: z krwi obwo-
dowej izoluje się komórki jednojądrowe i hoduje, stymulu-
jąc fitohemaglutyniną i interleukiną 2; stymulacja induku-
je replikację HIV. Po 10 dniach hodowli w nadsączu ozna-
cza się antygen p24 oraz HIV RNA. Możliwe jest również,
chociaż nie niezbędne, identyfikowanie eONA w lizówa-
nych komórkach. Dodatni wynik testu genetycznego oraz
testu atgp24 świadczy o zakażeniu. Wynik dodatni jedne-
go z nich wymaga powtórzenia badania. Z tej samej prób-
ki krwi, dla oceny stanu ukladu odpornościowego, ozna-
cza się liczbę i procent limfocytów T CD4+, T CDB+ oraz
stosunek ilościowy CD4+/CD8+. Ważne jest lączenie obu
badań, gdyż zmniejsza to istotnie ilość pobieranej krwi.
Pierwsze badanie noworodka należy wykonać do 7. dnia
życia, powinno być ono zlecone i koordynowane przez od-
dział noworodkowy. Zakażenie wyklucza się na podstawie
2-krotnych negatywnych wyników badań wykonanych po
30. dniu życia jednym z powyższych testów.
Metoda wczesnej diagnostyki jest stosowana rów-
nież w diagnostyce osób po ekspozycji na material
HIV-dodatni.
Piśmiennictwo
1. The Warking Group on Antlretrovlral Therapy and Medical
Management ofHIV-Infected Chlldren. Guidelines for the use of
antiretrovlral agentsIn pediatrie HIV infectlon. U.S. DHHS; 2008
July 29.
2. Panel on Antlretrovlral Therapy and Medical Management of
HIV-Infected Chlldren. Guldellnes for the use of antiretrovlral
agentsIn pediatrie HIV lnfectlon. U.S. DHHS; 2010 Aug 16.
pielęgniarek, psychologa, dietetyka, pracownika socjalne-
go) z rodzicami/opiekunami prawnymi. Realizacja zaleceń
lekarskich, pełna ich akceptacja i zrozumienie odgrywa-
ją kluczową rolę w skuteczności terapii antyretrowiruso-
wej (antiretrovira! therapy- ART). Ze względu na wysokie
ryzyko progresji do AIDS i zgonu w pierwszych dwóch la-
tach życia, leczenie niemowlęcia należy rozpocząć jak naj-
szybciej. Zgodnie z aktualną wiedzą, od momentu włącze­
nia leki podaje się przez cale życie dziecka. Monitorowanie
terapii polega na regularnych (co 6-12 tygodni) badaniach
.............................................................. ~?.~~i.~?.~.:.~.~~;~~~.~~(~~~······························································
kontrolnych. Skuteczna terapia prowadzi do zahamowa-
nia replikacji wirusa i dzięki temu nie dochodzi do uszko-
dzeń narządowych, z drugiej strony kumulują się działania
uboczne. Problem stanowi także konieczność ujawnienia
rozpoznania tak, by dziecko nie czuło się zagrożone i umia-
ło zachować tajemnicę. Dorastanie do wieku nastoletniego
jest kolejnym trudnym etapem wymagającym komplekso-
wej opieki. Wchodzenie w okres .buntu", identyfikacji płci,
inicjacji seksualnej, eksperymentowania, zmiana trybu ży­
cia powodują. że nastolatki z reguły nie chcą przyjmować
leków. Dochodzi ryzyko zakażenia chorobami przenoszo-
nymi drogą płciową oraz nieplanowanej ciąży. Jest to czas
wzmożonego nadzoru nad pacjentem i ścisłej współpracy
z psychologiem. W Polsce decyzja o ujawnieniu rozpozna-
nia podejmowana jest przez rodziców z reguły dopiero wte-
dy, gdy dziecko zaczyna dojrzewać. Nałożenie tych proble-
mów daje ogromny dyskomfort braku stabilizacji i bezpie-
czeństwa. Terapia dziecka zakażonego HIV wymaga do-
świadczenia i wiedzy medycznej, psychologicznej, a także
umiejętnej współpracy z rodziną.
Rozpoznanie zakażenia HIV u dziecka powinno być
ustalone przed ukończeniem przez nie 3. miesiąca życia.
Terapię antyretrowirusową należy rozpocząć jak najszyb-
ciej, przed jej zastosowaniem trzeba oznaczyć lekoopor-
ność. W Polsce ryzyko lekooporności przed ART u dzieci,
których matki także nigdy nie były leczone było wysokie,
wynosiło około 9%.
Obecnie dla dzieci dostępne są następujące leki:
Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkrypŁazy -
NRTI: Retrovir (zydowudyna- ZDV), 3TC (lamiwudy-
na), Ziagen (abakawir - ABC), Emtriva (emtrycytabi-
na-FTC).
Nukleotydowe inhibitory odwrotnej transkrypŁazy -
NtRTI: Viread (tenofowir- TDF).
Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkrypŁazy
- NNRTI: Viramune (newirapina- NVP), Stocrin (efa-
wirenz- EFV).
Inhibitory proteazy - PI: Viracept (nelfinawir - NFV),
Kaletra (lopinawir boostowany rytonawirem - LPV/r),
Norvir (rytonawir - RTV), Reyataz (atazanawir -
ATY), Aptivus (tipranawir - TPV), Prezista (daruna-
wir-DRV).
Inhibitory fuzji: Fuzeon (T-20).
Pierwszy autorski program leczenia dzieci w Polsce zo-
stał zaaprobowany przez Ministerstwo Zdrowia w 1998
roku, od tego czasu podlega on stałym modyfikacjom.
Obecny program powstał na podstawie doświadczeń Kli-
niki Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego AM w War-
szawie, rekomendacji europejskich (Paediatric Network for
Treatment of AIDS - PENTA), amerykańskich i Światowej
Organizacji Zdrowia (WHO).
Wskazania do rozpoczynania leczenia antyretrowiru-
sowego u dzieci zakażonych HIV oppierają się na klasyfi-
kacjach CDC i WHO dla regionu Europy.
l .
·······················i······l··················································ss3;···············································································
Kryteria rozpoczynania leczenia antyretrowirusowego
u dzieci w zależności od wieku:
W l. roku życia - należy leczyć wszystkie dzieci. Za-
wsze trzeba leczyć dzieci :S 12. miesiąca życia, ponieważ
w tym wieku ryzyko progresji do AIDS w ciągu 6 mie-
sięcy przekracza 10%. Między 6. a 24. miesiącem życia
ryzyko progresji do AIDS w ciągu 6 miesięcy jest także
wysokie, wynosi 5-10%.
Powyżej 12. miesiąca życia i przed ukończeniem 3 lat
-leczenie rozpoczyna się u dzieci z co najmniej umiar-
kowanymi objawami albo z umiarkowanym niedobo-
rem odporności (2, 3, 4 wedlug WHO).
Dzieci powyżej 3 lat i do ukończenia S lat należy le-
czyć, jeśli mają co najmniej umiarkowane objawy lub
niedobór odporności: CD4 < 20% lub gdy poziom wire-
mii HIV przekracza 100 000 c/m!.
Dzieci powyżej S lat leczy się wtedy, gdy mają co naj-
mniej umiarkowane objawy lub liczba limfocytów
CD4<350.
~ Monitorowanie terapii
antyretrowirusowej
Przed rozpoczęciem leczenia i po 4, 8, 12, 18, 24, 30, 36,
42, 47, 52 tygodniach oraz co 6 tygodni w kolejnych latach
przeprowadza się badanie fizykalne, ocenia rozwój psy-
chofizyczny, wykonuje badania laboratoryjne: morfologię
krwi obwodowej, oznaczenie biochemicznych wykładni­
ków funkcji wątroby, nerek, gospodarki lipidowej i bada-
nie ogólne moczu. Wartość limfocytów CD4 i CD8, po-
ziom VL HIV oznacza się przed podjęciem terapii, w dniu
jej rozpoczęcia, w 4., 12. i co 12 tygodni. Przed zastosowa-
niem ART i w razie potrzeby ocenia się lekooporność. RTG
klatki piersiowej wykonuje się na początku leczenia i po-
wtarza się w razie potrzeby; przed leczeniem i co 12 mie-
sięcy: EKG, USG jamy brzusznej. Przed lub na początku le-
czenia, a później raz w roku wykonuje się badania obrazo-
weOUN.
Podjęcie decyzji o odroczeniu leczenia oznacza ko-
nieczność przestrzegania regularnych badań kontrol-
nych z oceną wartości limfocytów CD4+ co 4-8 tygodni
i VL- HIV nie rzadziej niż co 12 tygodni.
Wybór leków antyretrowirusowych:
W l. roku życia należy jak najszybciej zahamować re-
plikację wirusa i w związku z tym zaleca się stosowanie
4leków: 3 NRTI + NNRTI lub 2 NRTI + Pllr.
Lekami z wyboru są: Retrovir, Ziagen, 3TC i Viramune,
stosowane u niemowląt 2 razy dziennie. Potem w 2. roku ży­
cia (ok. 18.-24. miesiąca), gdy VL-HIV jest< 50 c/mi przez
co najmniej 6 miesięcy, upraszcza się schemat: odstawiając
Retrovir i zmieniając dawkowanie na l raz dziennie.
Jako leczenie równoważne zalecane są: Retrovir i 3TC
w skojarzeniu z Kaletrą (LPV/r).
........................................................ ~~~-~-~-~~~~~.'?~:.~~.1~~':':.1.~~~.?~....... ··················································
W I schemacie, w zależności od wieku dziecka, mogą
być stosowane atazanawir, darunawir, typranawir.
• Dzieci 2: l. rok życia do ukończenia 3 lat:
2 NRTI + NNRTI (Ziagen lub Retrovir z 3TC i Viramu-
ne) lub 2NRTI + PI lub PI/r (Retrovir z 3TC z Kaletrą).
• Dzieci w wieku powyżej 3 lat: z NNRTI z wyboru sto-
suje się efawirenz, z PI wszystkie wymienione do stoso-
wania u dzieci.
U młodzieży zaleca się leczenie dawkowane jeden raz
na dobę: Viread z 3TC i Stocrin.
W prowadzeniu leczenia istotne są zalecenia stosowa-
nia większych dawek (w porównaniu z dorosłymi) 3TC Vi-
ramune, Kaletry.
Przy odstawianiu lub zmianie terapii należy pamiętać,
że poziom NNRTI utrzymuje się długo: Viramune przez co
najmniej 7 dni, Stecrio przez 14 dni.
W trakcie ART dzieci zgłaszają się na badania kontrolne
z wypełnionym kalendarzem/pamiętnikiem leczenia. Ro-
dzice podają ilość leków pozostałych w domu (objętość sy-
ropu, liczbę tabletek) w celu oceny realizacji zaleceń. Oce-
na skuteczności następuje na podstawie stanu klinicznego
i immunologicznego dziecka oraz poziomu wiremii HIY.
Terapia jest nieskuteczna, gdy doszło do progresji kli-
nicznej lub immunologicznej u dziecka z głębokim nie-
doborem odporności, jeśli nastąpił spadek CD4 o 2: 5%
(wyniki co najmniej 2 badań). Za nieskuteczne uważa się
także leczenie, które nie doprowadziło do prawidłowej
odpowiedzi wirusologicznej, tj.:
Nie uzyskano spadku VL-HIV o 1,0 log w ciągu 12 ty-
godni lub spadku wiremii poniżej poziomu oznaczania
w ciągu 6 miesięcy od rozpoczęda terapii (u dzieci, któ-
rych wyjściowa wiremia była wysoka, czas do spadku
<50 c/m! może być dłuższy, o ile w kolejnych badaniach
stwierdza się stałe obniżanie replikacji).
• Pojawiła się wiremia, gdy w poprzednim badaniu
VL < 50 c/mi (wynik musi być co najmniej dwukrotny,
jednorazowy wzrost wiremii może wystąpić, np. po in-
fekcji, szczepieniu);
Nastąpił spadek wiremii, ale utrzymuje się replikacja na
niskim poziomie.
Nieskuteczność terapii jest wskazaniem do oznaczenia
oporności przed zmianą schematu. U dziecka z wieloleko-
wą opornością zmiana powinna być dokonana wyłącznie
po konsultacji z ekspertem.
Poza nieskutecznością ART wskazaniem do zmia-
ny terapii jest jej nietolerancja lub stwierdzenie działań
ubocznych, a także konieczność uproszczenia schematu
w celu poprawy realizacji zaleceń lekarskich.
Skojarzone leczenie antyretrowirusowe jest jednym
ze składowych terapii dziecka zakażonego HIV. Dodatko-
wo obowiązuje stosowanie profilaktyki pierwotnej zaka-
żeń oportunistycznych .
.................................................................................. ................................................................................. .
554
+ Profilaktyka PCP (Pneumocystis
carinii pneumonia)
W l. roku życia najbardziej rokujące jest pneumocystozowe
zapalenie płuc i z tego powodu prowadzona jest profilakty-
ka pierwotna tej infekcji. Stosuje się kotrimoksazol przez
3 kolejne dni tygodnia (alternatywnie można podawać pen-
tamidynę dożylnie raz w miesiącu):
u dzieci w l. roku życia, niezależnie od wartości limfo-
cytówCD4;
w wieku 2 < 6lat, jeśli wartość CD4 < 500/J.Ll, < 15%;
• 2: 6lat, jeśli CD4 < 200/).ll.
Profilaktyka MAC (Mycobacterium avium complex) po-
lega na codziennym podawaniu klarytromycyny:
w l. roku życia, gdy CD4 < 750/).ll;
;<: l. r.ż. < 2lat, gdy CD4 < 500/).ll;
;<: 2 < 6lat, jeśli CD4 < 75/).ll;
;<: 6 lat, jeśli CD4 < 50/J.Ll.
Diagnostykę i leczenie zakażeń oportup.istycznych pro-
wadzi się zgodnie z zaleceniami z 2004 roku· zawartymi
w Recommendations from CDC, the National Institutes
of Health, and the Infectious Diseases Society of America.
Treating opportunistic infections among HIV-exposed and
infected children. MMWR, 2004, 53(No. RR-14).
Piśmiennictwo
l. Antiretroviral therapy of HIV lnfectlon In lnfants and chlldren In
resource -limited settings: towards universal acces, WHO Press,
2006.
2 Centers of Disease Centroi and Preventłon. 1994 Revised
dassificatlon system for human immunodeficiency v\rus
infection in children less than 13 years of ag e, MMWR 1994, 43;
(No. RR-12): 1-10.
3. Leonard E.G., McComsey G.A.: Metabalie compllcatlons of
antlretrovirai therapy In children, Ped.lnfect. Dis. J. 2003; 22(1):
n-84.
4. Marczyńska M., Szczepańska·Putz M., Popielska J., Dobosz S.,
Oldakowska A.: Zakażenie HIV u dzieci, [w:] Harban A., Podlasln
R., Chalewińska G., Wlercińska-Drapalo A. (red.): Zasady opieki
nad osobami zakażonymi HIV. Zalecenia PTN AIDS, PTN AIDS,
Warszawa 2011,78-106.
S. Warking Group on Antlretroviral Therapy and Medlcal
Management of HIV-Infected Children - Natlonal Resource
Center at the Francoise - Xavler Bagnoud Center, UMOJ, HRSA,
NIH: Guidelines for the use of Antiretroviral Agents In Pediatrlc
HIV lnfection Nov. 2004, AIDS lnfo Web Site (http:l/aidslnfo.nlh.
gov).
 Indeks
a.-kwaśna glikoproteina 109 Alfawirusy 569
a,-makroglobulina 109 AmBisome 190
y-glutamylotransferaza (GGTP, GGT) 116 Ambiwalentność 193
3TC553 Amblyoma americanum 990
""'Te-fosforan (''"'Tc-MDP) 146 Ameblas/s 581
- Nannocoll147 Amebie liver abscess 578
- pericarditis 579
- strictures 578
Ameboza 581
A Ameby nagie 576
Amfocil190
A. israe/ii 368, 972 Amfoterycyna B 190
- naeslundii 368 -- liposomaina 190
- phagacytophilum 623, 625 --z kwasem deoksychoiowym 190
Abakawir 530, 553 Aminotransferaza alaninowa (ALAT, ALD 81, 115
Abelcet 190 Aminotransferaza asparaginianowa (AST) 81
Acauliosis unguium 1018 -asparaginowa (AspAT, ASD 115
Acetylochalina 866 Aminotransferazy 98
Acetylocysteina (ACq 175 Amoebida 576
Acinetobacter 174, 442 Amoeboma 578
- bauman/1 158, 185, 212 Amoebosis 563, 581
-sp. 157 Amoksycylina 96
Acinobac/llus 442 -kwas klawulanowy 814
Acqu/red immunodeficlency syndrome 528 Amplifikacja z pośrednictwem transkrypcji 138
Acrodermatltis chronica atrophicans 618 Analiza elektroforetyczna 137
- papiiiar/s 91 - EUROTOXO 651
- papuiosa 324 - hybrydyzacyjna 137
Actinomyces 167 Analogi nukleozydowe i nukleotydowe (AN) 785
-bovls368 Anaplasma phagocytophilum 61 O, 622, 623, 625
Actinomycetaceae 972 Anoplasmataceae 623
Acute retinal necros/s 295 Ancylostoma duodenale 642
Acyklowlr 489, 676 Ancylostomosis 642
Adenoviridae 46, 380 Angina 282
Adenowirusowe zapalenie gardła 347 -błonicza, typ grudkowo-pęcherzykowy 353
--spojówek l rogówki 292 - - typ łączony 353
Adenowirusy 94, 95, 330, 688, 891 --- nieżytowy 353
-diagnostyka 94, 95 ---rozległy, rozpostarty 353
-epidemiologia 95 -językowa 346
- - i etiopatogeneza 94 - Ludwiga 346
-przebieg kliniczny 95 - paciorkowcowa 350, 834
-typu 317 292 - Piauta-vincenta 351
--8,19137292 - Siebenmanna 346
Adiutant 11 Aniduiafungina 191
Adsorbent 11 Anisakias/s 556
Adult respiratory dlstress syndrome 220, 840 Anizakioza 556
- T-ce/1/eukemia/lymphoma (ATLL) 743 -dane kliniczne 556
Aedes aegypti 567 -definicja 556
Aerofobia 193 -epidemiologia 556
Agorafobia 193 -leczenie 556
AIDS 496, 545, 565, 687 - profilaktyka 556
Akaulioza paznokci 1018 - rozpoznanie 556
Akrofobia 193 Antagoniści kareceptara CCR5 532
Aktynamikozy 972 Anthrox873
Aktywacja immunologiczna 502 Ant/gen presenting ce/148
A/aria alata 555 Antiretroviral therapy 529, 552
Alarios/s 555 Antybiotyki 421
Alarioza 555 Antybiotykoterapia w zakaźeniach Candida i Aspergi/fus 1005
-definicja 555 Antygen K1 920
-epidemiologia 555 Antykoncepcja 547
Albendazoi 566, 637, 647, 639 Apteczka podręczna, skład 194
Albumina98 Aptivus 553,816
Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna (ABPA]398

1-1
 CHOROBY ZAKAŹNE t PASOŻYTNJCZE

Arachnoldofobia 193 - kliniczno-kontrolne l 8

Arbowirusy 88, 270 -kohort 18
Arcebacter sp. 918 - korelacyjne (ekologiczne) IB
Arenavlridae 46, 65 -obserwacyjne (nieeksperymentalne) 17, 18
Arenavirus 756 -opisowe l?
Arenawirusy 748 --typy 17
•Arhrapathy 570 -prospektywne 18
. ART554 -przekrojowe 17
, Arteritis temparalis 53, 56 - radiofotograficzne 23
, Ascarlosis 560, 632 -referencyjne 18, 19
Ascaris lumbricoides 427; 632 - seroepldem/ologiczne 131
Aseptyczne zapalenia opon mózgowo-rdzieniowych 705 -serologiczne 81, 703
-zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych 90 -terenowe 19
Askarłoza 427 -w diagnostyce laboratoryjnej zakażeń bakteryjnych
Aspergillus 188,397,442 127, 128, 129, 130
Aspergiłowe wrzodziejące zapalenie tchawicy i oskrzeli 397 -wirusologiczne 703, 754
Aspergiloza 397 Badanie AZACS 61
Atak skryty 74 -bakteriologiczne materiału z dróg moczowych 83
-zapowiedziany 74 ----przewodu pokarmowego 83
Ataki terrorystyczne 69 ---- ukladu oddechowego 83
Atazanawir 533 -- plynu mózgowo-rdzeniowego, puchlinowego,
ATLL, dlagnostyka 744 oplucnowego, osierdziowego i stawowego 82
- leczenie 744 -dynamiki geograficznego szerzenia się chorób zakaźnych
-rokowanie 744 30
Atowakwon 588 - elektraencefalograficzne (EEG) 257
Attack rate 16 - endoskopowe 144
Atypowe zapalenia płuc 393 - kolposkopowe 545
---epidemiologia 393 -morfologiczne krwi obwodowej z rozmazem układu
-- - etiologia 393 białokrwinkowego 80
Avrazol580 -ogólne PMR 256
Awidyna znakowana biotyną 37 150 -płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) 80
Azithromycin Acute Caronary Syndrome Study 61 --puchlinowego, opłucnowego l stawowego 80
Azole 189 -przeciwciał anty-HBc 780
Azytromycyna 495, 621, 627, 657 -RT-PCR57D
Bakterie beztlenowe 167, 186
-C. botulinum 865
-Gram-dodatnie 825
B - Yersinio pestis 68
-tlenowe 167
B. afzelii610 Bakteriemia 214
- onthracis 873, 874 -szpitalna 214
-burgdorferi610, 611,614,615 Bakteriomocz 467
- garin/i 61 O -bezobjawowy 462, 473
Babes/a bigemina 626 Bacterlur/a 462
-bovis626 Bakteriuria 467
- divergens 626 -epidemiologia 468
-major626 Bakteryjne peptydy (chemotaktyczne) 149
- microt/61 o, 627 -zakażenia ośrodkowego układu nerwowego 517
- protozoa 65 --skóry i tkanki podskórnej 517
-sp.611 --układu moczowego 517
Babesiosis 626 -zapalenie płuc 512,514
Babeszjoza, definicja 626 ---epidemiologia 512
- dlagnostyka 627 ---etiologia 512
-epidemiologia 626 ---objawy podmiotowe i przedmiotowe 387
-etiologia 626 Balantidium coli 648, 649
-leczenie 627 Balantydioza 648
-objawy626 - definicja 648
-rokowanie 627 -epidemiologia 648
-różnicowanie 627 -etiologia 648
-zapobieganie 627 -leczenie 649
Baciiiary angiomatosis 524, 992 - objawy kliniczne 648
Bactero/des 167. 186 - patofizjologia 648
-fragilis174 -różnicowanie 649
Badania analityczne 17, 18 Bardzo wczesna odpowiedź wirusologiczna (VEVR) 798
-bakteriologiczne w zakażeniach ODO 401 Bartanella 991
-cytologiczne 544 - baci/lifarmis 994
- immunochromatograficzne 755 - henselae 65, 524, 995
- immunohistochemiczne 754 - quintana 524, 991
-in vltro43 Bartonetlos/s 556
-interwencyjne (eksperymentalne) 17, 19 Bartonełoza 556

l-2
 Indeks

Bazocytoza 103 ---patogeneza 617

Bazopenia 103 ---podział kliniczny 617
Bąblowica 558, 667 ---przebieg choroby 617
- diagnostyka 668 Barre/la garin/i 617
-jednokomorowa 667 Borrellallymphocytama 618
-wielokomorowa 669 Batulismus 865
--diagnostyka 669 Botulizm 865, 869
---różnicowa 670 -definicja 865
--epidemiologia 669 -epidemiologia 865
- - etiologia 669 -etiologia 865
- -leczenie 670 - objawy kliniczne 867
--objawy 669 Bawenaid papulasis 492
--rokowanie 670 Branched DNA 138
Beta-laktamy 813 Breakpoint 208
Białaczka dorosłych z komórek T 743 Brodawczaki krtani 491
Białka osocza 111 Brodawki płciowe 509
- ostrej fazy 98, 108, 222 Bronchoskopia 140, 145
Białko C-reaktywne (CRP} 34, 108 Broń biologiczna 67, 69
Biegunka 64 Brucel/a melitensis 53, 909
Biegunki dziecięce 922 Brucellosis 558
-ostre515 Bruceloza 53, 558, 908
- podróżnych 922 -definicja 908
-przewlekłe 515 -epidemiologia 908
Bierna aglutynacjl133 -etiologia 908
- hemaglutynacji 133 -ostra 909
Biocenoza żeńskich narządów rodnych 460 - patogeneza 908
Biologiczny czynnik chorobotwórczy 244 -przewlekła 909
Biopsja mózgu 276 Bruzdogłowiec szeroki 634
Sioterroryzm 67 BunJawirusy 748
Siotoksyny 199 Bunyav/ridae 65
BKV507 Burkha/deria pseudomallei 561
8/astacystis hamlnis 647, 648
Blastocystoza 647
-definicja 647
-epidemiologia 647
-etiologia 647
c
-objawy kliniczne 648 C. albieans 405
Błąd 14 - batulinum 71, 867
-ekologiczny 18 - difficile 855, 861
Błonica 38, 282, 556, 843, 868 -fetus919
-definicja 843 - globrata 526, 527
-epidemiologia 843 - jejuni 918, 919
-etiologia 844 - kruse/ 526, 527
-gardła 845 - perfringens 855
-krtani 845 - pneumaniae 61
-nosa 845 - psittaci 976
-skóry i błon śluzowych narządów płciowych 846 - ramosum 855
-spojówek 845 - trachomalis 480, 481, 976, 983
-patofizjologia 844 Co cali/ uteri 522
- przebieg choroby 845 Calciviridae 46
- ucha środkowego 846 Calor98
-zmiany anatomopatologiczne 844 Całkowite żywienie pozajelitowe (TPN} 523
Błonicze zapalenie gardła 353 Campylabacter 83, 405
BMI79 -jejuni515
Boceprewir (BOC} 800 -sp.580,918,919
Bady mass index 79 Candida 167, 187,397,442
Banamiasis 556 - albieans 130, 354
Bonamiaza 204, 556 -sp.215
-definicja 556 Cancidas 191
-epidemiologia 556 Candidiasis 527
Bardetella pertussls 139, 379 Candidasis 1016
- branchiseptica 891 Carbunculasis 328
- parapertuss/s 891 Carbunculus 329
Borelioza 300 Cardiobacterium 442
Borelioza z Lyme 464, 608, 622 Cardiovascular magnetic resanance 452
---definicja 616 Carinii1007
---epidemiologia 616 cART529
---etiologia 616 Cefalosporyny 814, 836, 854
---leczenie przyczynowe 620 Ceftriakson 605
---objawy618 Cerebral amebiasis 579

1-3
 CHOROBY ZAKAiNJ! I PASOŻYTNICZE

Cewnikowanie pęcherza moczowego a zakażenie układu -wrzodowa żołądka i dwunastnicy 410

moczowego 474 -zapalna miednicy (PID) 481
-serca452 - ziarniniakowa 54
Chei/itis glandularis 366 Chorobotwórcze odmiany E. coli 920
Chikungunya 568 Chorobowość 15
- epidemiologia 568 -okresowa 15
- etiologia 569 Choroby o podłożu autoimmunologicznym 53
- objawy kliniczne 570 -ostre 100
-patogeneza 569 - prionowe 819
Chlamydla pneumoniae 63 -przenoszone drogą płciową 479, 545
-psittael 395 - przewlekłe 100
- trachamat/s 130, 480, 478, 494, 891, 981 -zawodowe 246
Chlamydle 53, 57, 975 Chwiejność nastroju 193
Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae 978 Gąża547
-- psittaci 979 -a stenoza mitralna 454
- pneumaniae 379 Ciężka posocznica 220
Chiarochina 587, 588 Ciężki przypadek CDAD 861
Chiaroqui n e 587 Ciężkie rozsiane zakażenie 489
Chłoniak 545, 743 Cltrobacter sp. 517
-żołądka typu MALT 410 Cianorch/s sinensis 427
Chłoniaki narządowe i uogólnione 520 Clostridium 186,222
- nieziarnicze (NHL) 519 -difficile117, 170,161,174,186,515,859
Cholangitis 646 - perfringens 856, 858, 863
Cholera 901 -tetani870
Choroba .przeszczep przeciw gospodarzowi" (GVHDJ 311 CMV57,506
- Amstronga-Walgrena 756 - diagnostyka 683
-bornholmska 704 -epidemiologia 682
- bostońska 704 -objawy kliniczne 683
-Bowena492 CMV retinitis 296, 506
- Chagasa 564 Coccidioides 167
- Carriona 205 Co/dchaln4
- Creutzfeldta-Jakoba 226, 230 Co/itis amoebica 578
--- leczenie 824 - ulcerosa 153
- cytomega łowirusowa 682 Combined antiretraviral therapy 529
-denga557 Corium325
--dane kliniczne 557 Caronaviridae 46, 380
--definicja 557 Corynebacterium sp p. 82
--epidemiologia 557 Cowpox693
--leczenie 557 Caxiella burnetii 997, 998
-- profil_<~ktyka 557 C-reactive protein 34
-- rozpoznanie 557 CRP 117
- dłoni, stóp i jamy ustnej 704 Crusta321
- Hodgkina 63 Cryptococcus necformans 354
- kala-azar 289 Cryptosporidium 415,516
- Kawaski (KD) 40 -spp.644
- kociego pazura 285, 995 Cutaneous amebiasis 579
-lasu Kyasanur 201 Cutis vera 325
-legionistów 965 Cut-off655
--bez objawów zapalenia płuc 965 Cyclosporo cayetanensis 646
-leśniowskiego-Crohna 57, 153, 650 Cydofowlr 687
-limfoprollferacyjna (PTLD) 181 Cykl replikacyjny HIV 501
- Meniere'a 373 Cykliczna neutropenia 54
- meszkowa 558 Cyklosporoza, definicja 645
- Mikulicza 360 - diagnostyka 646
-Pageta57 -epidemiologia 645
-piąta 696 -objawy kliniczne 646
-przeziębieniowa, metody leczenia 332 - różnicowanie 646
--objawy 331 Cysta 640
-rąk, stóp i ust 324 Cysticerkoza 671
-refleksowa przełyku 410 Cystitis acuta 469
- Rlttera-lyella 828 Cytokiny 98, 105, 112, 149
- Rosai-Dorfmana gruczołów ślinowych 367 Cytornegalia 238, 287, 428, 682
- Sjiigrena 360 Cytomegalavirus 40, 269
- sortowaczy wełny 873 Cytomegalowirus 516
- Stllla 53 Cytomegalowirusowe zapalenie siatkówki 506
- tęgoryjeowa 642 --ślinianek 361
--epidemiologia 642 Cytomegalowirusy 53
- - etiologia 642 Cytotoksyna 921
- - patofizjologia 642 Cytrynian galu ("'GaJ 147
-trzydniowa 321 Czarna gorączka 591

l-4
 Indeks

-krosta873 Dipylidium caninum 634

Czas protrombinewy 117 Disseminated intravascularcoagulation 219,560,876
Cząstki adhezyjne 100 Dławlec błoniczy 845
Czerwonka bakteryjna 580, 894 DNA690
--czynniki determinujące chorobotwórczość 894 Dodatnie białka ostrej fazy 117
--drugi etap leczenia przyczynowego 580 Doksycyklina 495, 588, 625, 627
--epidemiologia 894 Dolne drogi oddechowe (ODO) 378
--ogólna charakterystyka 894 Dolor9B
Czerwonka pełzakowa 577, 580 Domniemana histaplazmaza oczna (POHC) 300
--leczenie 580 Dracunculosis 558
--pierwszy etap leczenia przyczynowego 580 Dracuncu/us medinensis 558
-- różnicowanie 580 Drakunkuloza 558
Czynnik etiologiczny 6 -definicja 558
- martwicy guzów alfa (TNF-a) 911 - epidemiologia 558
Czynniki bakteryjne 69 Drift47
- biologiczne 69 Drobnoustroje oportunistyczne 186
-martwicy guza 106 Droga alternatywna 107
- pozawątrobowe wpływające na aktywność - klasyczna 107
aminotrasferaz 116 - kontaktowa 8
-rażenia broni biologicznej, ogólna charakterystyka 70 -krwiopochodna 255
- wirusowe 69 - lektynowa 107
-zakaźne, udział w patogenezie choroby 58 -pokarmowa 7
Czyraczność 328 - powietrzna 7
Czyrak328 -zakażenia przez przenosicieli (wektory) 8
-gromadny 329 -związana z naruszeniem ciągłości tkanek 8
Dramanie 192
Drożdzyca 1016
Dur brzuszny 559, 602
D - - definicja 602
-- diagnostyka 604
Daraprlm 657 -- - różnicowa 605
Darunawir 533, 553 --epidemiologia 602
Dawka zakażająca 47 -- etiologia 603
Dehydrogenaza glutaminianowa (GDH) 117 --leczenie 605
Deksametazon 630 -- objawy 604
Defawirydyna 532 --okres narastania objawów 604
Delayed v/raf response 798 ---pełnego rozwoju choroby 604
Dendritic cel/s 35, 502 -- - wylęgania 604
Denga 64, 287 - --zdrowienia 604
Dermatitis lntertriginosa 328 - - patogeneza 603
- seborrhoica 526 --powikłania 604
Dermatofity 526, 1008 --przebieg choroby 604
Dermis325 --zapobieganie 605
Diabelska grypa 704 -mysi987
Diagnostyka bakteriologiczna posocznicy 124 - rzekomy A 607
--zakażeń dolnych dróg oddechowych 121, 122 --6607
---ośrodkowego układu nerwowego 123 --C607
---tkanek miękkich 125 -wysypkowy 986
---układu pokarmowego 122 Dury985
-mikrobiologiczna zakażeń układu moczowo-płciowego - rzekome 559, 606
126 --definicja 606
-molekularna 164 -- epidef11iologia 606
-zakażeń atypowych 394 --etiologia 606
-- grzyblczych 402 --objawy606
--wirusowych i atypowych 402 .--patogeneza 606
Dicrocellosis 558 Dwoinka rzeżączki 480
Didanozyna 530 Dwuetyiotoluamid (DEED 587
Dletylkarbamazyna (DEC) 595, 598 Dyfteryt 843
DIH5, leczenie 315 Dysbakterioza 199
Dljodohydroksychinolina 580, 649 -górnego odcinka przewodu pokarmowego 419
Dikrocelloza 558 Dysentery 577
-dane kliniczne 558 Dyspesja czynnościowa 411
-definicja 558 Działanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych 405
-epidemiologia 558 Dżuma 70, 285, 559
Diloksanid 580 - definicja 559
Diloxanlde furoate 580 - epidmiologia 559
Dinoflogel/ata 203
Diphtherio 282, 556, 843
- pharyngis 845
Diphyl/obotrium fatum 634

1-5
 CHOROBY ZAKAŹNE l PASOŻYTNICZE

~
Enterowirusy 88, 270, 699
-choroby przewodu pokarmowego 702
E. coli 14, 83, 88, 158,515 Enzyme linked immunasarbent assay 132
-- STEC!VTEC 925, 927 Eozynocytoza l 03
- histo/ytico 580 Eozynopenia l 03
- multi/oculari5 669 Epidemiczne zapalenie spojówek i rogówki 688, 689
- tonsillarum 853 Epidemiologia 13
ęarly virological response 798
-HIV/AIDS w Polsce 499
~BV63, 181
-molekularna 26
Echinacoccus 427 --HIV499
/ - granulosus 667 Epidermis 325
Fchlnokandiny 190 Eradakcja H. pylori 412
Echinokokoza 428 Erlichiozy 988
Echokardiografia dwuwymiarowa i doppierowska 451 Erosio 321
/ - przezprzełykowa 451 Erysipeios 325
Echokardiograflane badanie obciążeniowe 452 Erysipeloid 853
~cthymo328 Erysipelothrix rhusiopathiae 853
Eczema herpetlcum 324 Erythema infectiasum 322
- intertriginosum 328 - m/grons 618
Efawirenz 532, 553 - nadasum 329
Egzotoksyna 353 Erythrovirus 695
-pirog en na 837 Erytrocyty 98, 111
- S. dysenteriae l 894 Erytrodermia 306
EHEC921 Erytromycyna 495
Ehrlichio chaffeensis 990 Erytropiazja Queyrata 492
ElA 132 ESBL 121
Elkenel/o 442 Escherichia coli 27, 167, 171,212,215, 226,379,419, 517,580,
EKG459 904,920
Ekspozycja 15 Etapy zakażenia człowieka 48
-ewidentna 246 Etrawiryna 532
-masywna 246 Exanthema subitum 321
-prawdopodobna 246 Extended spectrum beta-lactomase 121
-wątpliwa 246 Extra-intestinal amebiasis 577
- zawadowa 246
Elektrokardiogram 434
Elektrolitowe zapalenie ślinianek 364
Elementy oceny endoskopowej 141 F
Emtriva553
Famcyklawir 489
Emtrycytabina 530
Fansidar 657
Entamoeba histo/ytica 577
Fasciola hepatica 427
Encefalopatia gąbczasta 819
Fasigyn 580
Encephalitis ixodico 628
Fazy zakażenia HIV 502
Endocorditis 55, 992
Febris continua 52
Endonukleazy restrykcyjne 28
-flava 566
Endoskopia 140
-hectica52
-dolnego odcinka przewodu pokarmowego 142
- intermlttens 52
-górnego odcinka przewodu pokarmowego 141
- irreguloris 52
-przewodu pokarmowego 140
- recurrens 52
Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) 141
- remittens 52
Endotoksyna E. coli 921
- undulons 52
- LP5-0 894
Fenomen Lucia 600
Enfuwirtyd 534
Ferrytyna 109
Entamoeba dispor 576
Fever570
- histolytica 576, 580, 581
- of undetermined arigin 51
Enterobacter88, 171
-- unknown etialogy 51
-c/oacae527
--- origin 152
-sp. 158, 379
Filartozy 593
Enterobacteriaceae 94, 157, 468, 928
- limfatyczne 593
- diagnostyka 94
--diagnostyka 595
- leczenie 94
---różnicowa 595
- profilaktyka 94
--epidemiologia 593
- przebieg kliniczny 94
--etiologia 594
Enterococcus 171
--leczenie 595
- faecalis 442
--objawy kliniczne 594
- faecium 442
-- patofizjologia 594
-sp. 215
-definicja 593
Enterokoki 186,212,442
Filowirusy 748, 750
Enterokrwotoczne E- coli 921
Azjologiczna mikroflora pochwy 460
Enterotoksyna 902
- - szyjki macicy 460
Enterotoksyny 828

l-6
 Indeks

Flagellata 640 Glicyna 764

Flagentyl580 Glikokortykosteroidy 56, 90
Flagyl580 - nadneraowe 224
Flaviviridae 201, 792 Glista ludzka 632
Flawiwirusy 748 Glistnica 560, 632, 634
Flukloksacylina 814 -definicja 560, 632
Fluarescence Aerodynamie Particie Sizer 73 - diagnostyka 633
Fluorachinolon 605 --różnicowa 633
Fluorachinolony 814 - epidemiologia 632
Fluorochromy 132 - etiologia 632
Fobie środowiskowe 193 - leczenie 633
Folliculitis 328 - objawy kliniczne 633
Formy specjalne zapaleń żolądka 405 Glony tropikalne 203
Fosamprenawir 533 Gorączka 51
Fosfataza alkaliczna (AP) 775 - Chikungunya 570
- zasadowa (ALP) 81 -ciągła 52
Foskarnet 489, 684 -dum-dum 591
Fotodetektor 73 -falista 52
Frakcja prewencyjna (PF) 76 - Katayama 560
Frambesis 561 --definicja 560
Frambezja 561 -kleszczowa Kolorado 758
Francisella tularensis 97 l, 913 -krwotoczna z zespołem nerkowym 752
FUE51 -Lassa 65
Functio laesa 98 - nieregularna 52
Fungemia 214 -nieznanego pochodzenia 51, 152
Fungisone 190 -o nieznanej przyczynie (GNP) 51
FU051 -okopowa 991
FuramideSO -Oroya205
Furazolid 649 - powrotna 52
Furunculus 328 - przerywana 52
Fuzeon553 -Q 70, 997, 998
-reumatyczna 448
- trawiąca 52
- z nieżytem gardła i spojówek 688
G -Zachodniego Nilu (WNF) 64, 573
-zwalniająca 52
Gamma-glutamylotransferaza 98 -związana z lekiem 54
- glutamylotranspeptydaza (GGT) 81 -z nieżytem gardła i spojówek 689
Gammapatia polikianalna 110 Gorączki krwotoczne 70, 748, 751
Gardnerella vaginalis 480 Gospodarka żelazem 98
Gastroenteritis 906 Górne drogi oddechowe (GD0)378
Gastroenterocolitis 899 Gradient mitralny 449
Gąbki 203 Graft versus host disease 40, 311
Gen mecA Staphylococcus aureus 164 Gronkowce 185,211,442,825,829
-5txl925 - koagulozoujemne 212, 828
-51X2925 -m etycylinooporne 167
- vanA eolerokoków 164 -oporne nametycylinę 211
Genotyp Dobrava 752 -oporność na antybiotyki 829
- Hantaan 752 Gronkowcowy zespół skóry oparzonej (SSSS) 319
- Puumala 752 --wstrząsu toksycznego (TSS) 220
Genotypy HBV na Group A Streptococci 832
-HCV792 - BStreptococci 834
- wirusa wścieklizny 733 Grudka 321
Geny903 Grupa HACEK 442
Geoarbitraż 192 Gruźlica 22, 24, 64, 462, 952, 961
German measles 710 -etiologia i patogeneza 952
Gęstość zachorowalnoścl18 - gardla 356
- zapadalnoścl15 -kości 957, 959
Giardia in testinolis 640, 641 -krtani 958
-lamblia 640, 641 -leczenie 960
Giardioza 511, 640 - narządów jamy brzusznej 957
- definicja 640 -o szerokiej lekooporności 23
-diagnostyka 641 -objawy953
-epidemiologia 640 -opłucnej 954
- etiologia 640 - osierdzia 957
- etiopatogeneza 640 -ośrodkowego układu nerwowego 264
-leczenie 641 - - - - definicja 264
-obraz kliniczny 641 ----epidemiologia 264
Gingivitis 527 - - -- etiologia 264
Gingivostomatitis herpetica 323 - OUN, obraz kliniczny 265

1-7
 CHOROBY ZAKAŹNE I PASOŻ\"TNICZE

--zmiany anatomopatologiczne 265 Grzyby 167, 392, 442, l 000

- płuc 953, 959 - drożdżepodobne 1000
- pozapłucna 954 Guzki dojarek 694
-rozsiana 958 Guzy Buschkego-Lówensteina 491
- ukladu moczowego 475
-węzłów chłonnych obwodowych 955
- wielelekooporna 23, 24
-wrzodziejąca gardła 356
-zapobieganie 24, 960
H
Gruźlicze zapalenie opłucnej 955 H. influenzae 96
-- ucha środkowego 344 - pylari 57, 404, 405, 406, 407, 409
--- - dlagnostyka 344 --a niesteroidowe leki przeciwzapalne 411
- - --- róźnicowa 344 ---problotykl413
----epidemiologia 344 -- i choroby poza przewodem pokarmowym 411
----objawy344 --charakterystyka l patogenność408
- -- - patogeneza 344 Haemophi(us 442
--węzłów chłonnych 283 - influenzae 27, 88, 89, 96, 379, 512, 517, 883, 884, 885, 888
Grypa 713, 768 --typu b s, 8, 11
-charakterystyka kliniczna 715 Hairy teukoplakia 527
-diagnostyka 716 HAM744
- przebieg kliniczny 715 Hand, foot and mouth disease 324
-szczepienia 717 Hantovirus pulmonary syndrome 65
-szczepionki 717 Haptoglobina 109
G1'7Ybica dłonl1010 HAV226,770
--definicja 1010 HBsAg 778, 782
-- dlagnostyka 1011 HBV 175, 183, 226
--- róźnicowa 1011 -epidemiologia 777
--epidemiologia 1010 - etiologia 778
-- etiopatogeneza 101 O - patogeneza 778
--leczenie 1011 HCA 137
--obraz kliniczny 1010 HCV 183,793,794
-- przebieg choroby 1Ol l - RNA 795, 799
- kropidlakowa oskrzeli 397 HDV226
-owłosionej skóry głowy 1014 Heo/th care infections 156
----definicja 1014 Heksawalentne szczepionki skojarzone 38
----epidemiologia 1014 Helicabocter pylori 59, 63, 144, 404
----etlopatogeneza 1014 -sp. 918
---- obrazkliniczny 1014 Hemadsorpcja 133
-pachwin 1012 Hemaglutynacja 133
--definicja 1012 Hemaglutyniny 133
-- diagnostyka l 013 Hemoglobinapatie 584
--- różnicowa l 013 Hemolizyny/cytolizyny 905
--epidemiologia 1012 Hepadnaviridae 46
-- etiopatogeneza 1012 Hepotitis A virus 226
--leczenie 1013 -B virus 226, 240, 777
--obraz kliniczny 1013 -Cvirus 241,792
-- przebieg choroby 1013 - D virus 226, 789
- paznokci l 011 - fulminans 49, 93, 781
--definicja l 011 -Gvirus226
--epidemiologia 1011 Hepatocetlu/ar carcinoma 91, 782
--etiopatogeneza 1011 Hepatotoksyczność 541
-- obraz kliniczny l 011 Hermes progenitalis 478
-skóry gładklej 1013 Herpes genita/is 324
---definicja 1013 - simp/ex 175, 295, 346, 379, 480, 487, 674
---epidemiologia 1013 -- geniralis et fobialis 524
- -- etiopatogeneza l 013 --v/rus 181,545
- - - objawy l 013 ---2269
---przebieg choroby 1013 -zoster 323, 346, 349, 379, 525
-stóp 1009 -- ophtholmicus 293
-- definicja 1009 Herpesviridae 46, 179, 279, 322, 427, 487, 506, 674
--epidemiologia 1009 Herpesvirus hominis 323, 674
-- etiopatogeneza l 009 --typ 1292
--obraz kliniczny 1009 Herpeviridoe 774
G1'7Ybice 397 Hexovac38
-endemiczne 1007 HFRS, epidemiologia 752
- skóry l paznokci 1008 -faza hipotensyjna 753
Grzyblcze zapalenie ślinianek 362 --oligurii 753
Grzybnia grzybów drożdżepodobnych 1015 --wielomoczu 753
· G1'7Ybnlak 397 --zdrowienia 753
-kropidlakowy 397 HGV226,804

'"1-8
 Indeks

HHV-6 269, 321, 506 Influenza 768

-7506 INF-a 106
-863,506 -y106
Highly actlve antiretrovira/ therapy 503 -~ 106
- antiretravlral therapy 529 Inhibitory fuzji (Fi) 532
Hiperlipidemia 541 --charakterystyka 534
Hipoalbuminemia 117 - integrazy 534
Hipogammaglobulinemia 111 - proteazy (PI) 532,553,816
Hlstaplasma 167 - - charakterystyka 533, 534
- capsuiatu m 299,300, 1007 /noculum47
Histaplazmaza 300 Insulinoterapia 224
-oczna299 Interferon 797
HIV 175, 498, 747 -gamma {IFN-y) 911
- budowa wirusa 500 Interferony 106, 783
Hormon wzrostu (GH) 522 lnterleukiny 106
HP565 lntertrigo 328
HPV 63, 492, 507 Intertrix 580
H5V506,545 lntestlnal omebiasis 577
-objawy klinlane 488 Inwazja glisty ludzkiej 632
--1 269,292 Inwazyjna aspergiloza płucna 399
--2269 -choroba meningokokowa (IChM) 876
HTLV744 ---epidemiologia 877
--1742,747 - - - etiologia 877
--2 742,747 ---obraz klinlany 878
Humagel580 ---patogeneza 878
Human herpesvirus 2 (HHV-2) 89 Inwazyjne zakażenie Streptococcus pneumoniae 842
--typ 6 (HHV-6) 61 Inwazyjny rak szyjki macicy 522
--713 (HHV-1, -3) 88 Iodoquinoi 580, 649
--8181 Isospora 515
-lmmunodeficiency vlrus 242, 286, 500, 528 -bel/i645
- popll/omavlrus 38, 182, 478, 490, 507, 525 txodes ricinus 625
Humatin580 Izolacja wirusa 741
Hybrid capture system 137 Izoniazyd 815
Hybrydyzacja miejscowa 147 lzosporoza 644
-odwrotna 137 -definicja 644
- w roztworze 137 - epidemiologia 645
Hydrofobia 732 -różnicowanie 645
Hymeno/epsis diminuta 634 IZW442
-nana634 - antybiotykoterapla empiryczna 445
Hypernephrama 53

J
Jadowite ślimaki 203
/diopathic thrombocytopenic pupura 41 Jaglica 981
IFN·a 784 Jasamycyna 657
IgG109 Jatrogenna postać choroby Creutzfeldta-Jakoba (ICJD) 822
lgM109 JCV507
1/eitls regionalis 54 Jersinłoza 284, 914
Ilościowy pomiar HBsAg (qHBsAg) 779 Jersiniozy, definicja 914
lmmunoenzymatyczny test ELISA 188 -diagnostyka 916
Immunoglobulina przeciw VZV (VZIG) 41 --różnicowa 916
Immunoglobuliny (lg) 109 -epidemiologia 914
lmpetigo bullasa neonatorum 327 -etiologia 914
- eontoglasa 326 -leczenie 916
In situ hybridlzation 137 -objawy kliniczne 914
Indeks NNI55 171 -patogeneza 914
Indukcja 15 -zapobieganie 916
In dynawir 533 Jet/ag 193
lnfanrix hexa 38 Jeżowce203
lnfectiones EBV 680
lnfective dermatitis 745
Infekcyjne zapalenie skóry 745
- - wsierdzia 442
---definicja 442
K
---diagnostyka różnicowa 444 K. granulomatis 929
---leczenie 445 Kala-azar 591
---objawy kliniczne 442 Kaletra 553
--- patofizjologia 442 Kalielwirusy 747
 .CHOROBY ZAKAŹNE I PASOŻYTNICZE

l -obraz kliniczny 748

- patogeneza 748
-- burgdorferi 622
-- garin/i 622
Kaikofluor 647 -z rodzaju Leptospira 962
kandydaza 400, 525, 527 Krętkowice 53, 561
Kaposi sarcoma 519, 521 -definicja 561
Kaspofungina 191 Krowianka 692
Kawasaki disease 40 Krup84S
Kazuistyka 204 Krwotoczne zapalenie jelit 923
Keratitis dendritica 293 -- pęcherza moczowego 688, 689
- disc/formis 293 Kryptokokoza 400, 526
- herpetica interstinalls necroticans 293 - rozsiana 400
Keratoconiunctivitis acuta 292 Kryptosporydioza 51 O, 643
Kiła64, 236, 483, 487. 516, 524 - definicja 643
-definicja 483 - diagnostyka 644
-drugorzędowa 355 -epidemiologia 643
-li okresu 483 - etiologia 644
--- nawrotowa, zmiany na dłoniach 484 -leczenie 644
----zmiany na stopach 484 -objawy kliniczne 644
-etiologia 483 -patofizjologia 644
-miąższowa 485 -przewodu pokarmowego 512
-nabyta późna 486 -różnicowanie 644
--wczesna 466 -zapobieganie 644
-oponowo-naczyniowa 485 Krzepnięcie wewnątrznaczyniowe rozsiane (DIC) 560
- pierwszarzędowa 355 Krztusiec 38, 889
-u osób HIV-dodatnich 466 - delinleja 889
-układu nerwowego, objawy 485 -epidemiologia 889
- utajona 484 -etiologia 890
-w czasie ciąży 486 - objawy kliniczne 890
- wrodzona 484, 486 -patogeneza 890
- - gardla 356 -zmiany anatomopatologiczne 890
- - i nabyta 376 Kwas foliowy 657
-- późna 485, 485 -glutaminowy 764
- - wczesna 484 Kwasica mleczanowa 542
-objaw pierwotny na narządach 484 Kwasy teichowe 825
-objawy kliniczne 483 KZM610,611
- III okresu 484
Kiłowe zapalenie OUN 262
Kingeffa442
Klarytromycyna 621
Klasa igM 685
L
Klaustrofobia 193 L. gasseri 460
Klebsiella 88, 167,419 - jensen/i 460
- pneumoniae 158, 215, 517, 527, 379 - manocytogenes 849, 852
Kleszcz pospolity 625 Loctobocilli 544, 545
Kleszcze 609, 61 O, 616 Lactobac/1/us 94
-/xodes631 - crispatus 460
Kleszczowe zapalenie mózgu (KZM) 274, 608 Lamlwudyna 530, 553
Klindamycyna 627, 657 Laparoskopia 140, 145
Kliniczne postacie zakażeń zakładowych 157 Laryngitis diphtheritica 845
Kloksacylina 814 Laseczka tężca 870
Klonorchioza 427 Laseczki wąglika 873
Kłykciny kończyste 491, 493 LCM756
Kohorta dynamiczna 18 Leczenie antyretrowirusowe (ARD 529
-stacjonarna 18 - antywirusowe 797
Kolnfekcja HDV/HBV 791 -krztuśca, dawkowanie antybiotyków 892
- HIV/HBV i HIV/HCV 507 -NGU482
Kolpaskopia 140, 145 -zakażenia utajonego (latentnego) 24
Koltlwirusy 758 --wywołanego Mycobacterium kansasii 950
Kombinowana terapia antyretrowirusowa (HAARD 519 ---- avlum, malmense, xenop/950
Komórki dendrytyczne (OC) 35, 02 ---- marinurn 950
-NK34 - --- ulcerans 950
- prezentujące antygen (APC) 48 -zakażeń aostridium diffici/e 862
Kompleks w lipidach 190 -- wywołanych prątkami szybko rosnącymi 950
-z siarczanem cholesterolu 190 -ZM0173
Komplement 134 Legionella 83
Kortykosteroidy 813 - pneumophila 198
Korzenionóżki 576 Legionelloza 561
Krętki blade 483 -epidemiologia 966
- Borre/la 619 Leishmania (L) 590
- - afzelii 622 - donavani 288

-.,!·10
 Indeks

-sp.592 Lopinawir 533

Leiszmanicza 511, 561, 590, 592 - boastawany rytonawirem 553
- definicja 590 Ludzka anaplazmoza granulocytarna, definicja 622
-epidemiologia 590 - - - diagnostyka 624
- postać skórna 590 ---epidemiologia 622
- rokcwanie 593 - -- lecznie 625
-skóry 591 ---rokowanie 625
- - i błon śluzowych 591 - erlichioza monocytarna 989
- śluzówkowe-skórna 590 Ludzki Herpesvirus typ 6 321
- trzewna 90, 289, 591 - ~irus upośledzenia odporności (HIV} 500, ·sza
- zapobieganie 593 ludzkie wirusy brodawczaka (HPV} 490
Leki antyretrowirusowe 816 Lues 524
-przeciwgruźlicze 815 Lurninometr 73
- przeciwgrypowe 720 Lyme arthritis 618
- przeciwgrzybicze 815 - barreliosis 616
Lekooporność 23 -disease616
Lentivirus 742 Lyssa 732, 737
Lepra 599
Leptospira 963
Leptospiremia 964
Leptospiroza 561, 754, 962 Ł
-definicja 962
-epidemiologia 962 Łagodne wirusowe zapalenie wątroby 803
-objawy kliniczne 962 Łańcuch chłodniczy 4
-OUN 262 Łojotokowe zapalenie skóry 526
- patofizjologia 962 Łupież pstry 1017
Leukocytogram 98
Leukocyturia 467
Leukocyty 98
-znakowane in vitra 147 M
---viva 148
M. arginini 971
Leukoplakia włochata 527
Lęk separacyjny 193
-avium comp/ex 518
Uchenificatio 305 -- interaceltulare 20
Lichenifikacja 305 -bovis 518
- w przebiegu atopowego zapalenia skóry 306 - catarhalis 96
Ugase chain reaction 138 - hominis 970
Limfadenopatia 992 - kanasasii 20, 518
-w przebiegu zakażenia wirusem upośledzenia -leprae20
odporności 286
- penetrans 970
Limfocytowe zapalenie opon i splotów naczyniówkowych 756 - tuberculosis 266, 518
-xenopi20
--- mózgowo-rdzeniowych 963
Limfocytoza 103 MAC515
Limfocyty pomocnicze Th (he/per) 35 Macula 321
Makrolidy 814, 836
- supresorowe Ts (suppressar) 35
Limfopenia 103 Malaria 53, 64, 582, 589
Line probe assay 137 Malaria566
Linie Kerleya 451 Mannitol 630
Lipodystrofia 541 Markery zakażenia HBV 779
-zapalnego uszkodzenia funkcji wątroby 115
Listeria monacytagenes 237. 517
Marskość wątroby 796
Listerłoza 237, 848
- ciężarnych 849 -wyrównana i niewyrównana wątroby 787
-definicja 848 Martwica brodawek nerkowych 473
-epidemiologia 848 - metaplastyczna ślinianek 365
-etiologia 848 Martwicze zapalenie Jelit 858
- obraz kliniczny 849 - - powięzi 839
- okołoporodowa 849 Measles723
-patogeneza 849 Mebendazol 566, 637, 639
Mechanizmy odporności naturalnej 33
-zakażenia ośrodkowego układu nerwowego 850
-..:swoistej 35
-zmiany anatomopatologiczne 849
listerłozowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych 850
- oporności 21 O
--ośrodkowego układu nerwowego 260
Mediastinoskopia 140, 145
Liszajec pęcherzowy noworodków 327 Meduzy 203
-zakaźny 326, 839
Medycyna nuklearna 146
Laa /aa, etiologia 598 -tropikalna 195
Mellochina 588
- objawy kliniczne 598
Melioidosis 561
-patofizjologia 598
Melioidoza 561
Loaoza597
-dane kliniczne 561
-epidemiologia 597
-definicja 561
-leczenie 598

1-ll
 CHOROBY ZAKAŹNE I PASOŻYTNICZE

- epidemiologia 561 --leczenie 681

Meningismus 258 Mononukleozy 53
Meningitis carcinomatasa 258 Monopenla 103
Meningokoki 878 Moraxel/a catarhalis 96
Meningokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych 879 Marbilli 322, 384, 723
Menopauza 543 Marbus Chagasi 564
Methicillin resistant Staphylacaccus aereus 121, 211 MRSA 121, 254, 830
Metoda ELISA 565, 570, 619, 754, 805 MRSE254
-Giemsy647 Multidrug resistant tuberculasis 24
- hybrydyzacji kwasów nukleinowych 28 Multiplex PCR 138
--odejmowanej 58 Mumps 361,726
- immunoblotu 132 Mutanty782
-MLEE27 Mycamine 191
- PCR 29, 73. 685, 795, 805 Mycabacteriaceae 20
- radioimmunologiczna 375 Mycabacterium 83, 379
-rezonansu magnetycznego 85 -avium947
-rozgałęzionego DNA 138 -- comp/ex 554, 947
-Webera647 -bavis20
Metody badania kwasów nukleinowych (genotypowania) 28 - intracellulare 947
- elektroforetyczne 27 - kansasii 947
- fenatypowania stosowane w epidemiologii 27 -leprae 600, 602
- immunoenzymatyczne 132 - malmense 947
- radioimmunologiczne 132 - tuberculasis 20, 130, 139, 283, 56, 952
-serologiczne 754 -- comp/ex 941
-wspomaganego rozrodu 547 -xenapi947
Metronidazol 50 Mycap/asma genitalium 480
Metycylina 27 - hominis 480
Miano przeciwciał 133 -pneumonice 379,891, 969
Miastenia 868 Mycaplasmataceae 969
Miażdżyca 57, 63 MZ, dlagnostyka 681
Microarray 29
Micracaccus 419
Micrasparidia 515
Miejscowa reakcja zapalna 98
Mielepatia 744
N
Mieszana choroba tkanki łącznej 53 N. gonarrhaeae 482
Mięczak zakaźny 324, 525, 694 - meningitidis 881
Mięsak Kaposlego (KS) 521 Nabyte wady zastawkowe serca 448
Migracja komórek do miejsca zakażenia 100 Nabyty zespół upośledzenia odporności (AIDS) 528
Mikafunglna 191 Naczyniakawatość bakteryjna 524
Mikobakterie 57, 950 Nadostre zapalenie wątroby 781
Mikobakterioza płuc 948 Nadzór epidemiologiczny (NE) 14
- rozsiana 950 Nadżerka 321
-skóry949 Nagminne zapalenie ślinianek 361
-węzłów chłonnych 948 - -- przyusznych 726
Mikobakteriozy 284,428,518,945,947 Narzędzia biologii molekularnej stosowane-w epidemiologii 28
-atypowe 519 Naskórek 325
-epidemiologia i patogeneza 947 Natura/ kil/er 34
-leczenie 950 Nawracające ostre zapalenie migdałków podniebiennych 357
Mikoplazmy genitalne 970 -zapalenie osierdzia 437
Mikrobiologia ZMO 171 -- pęcherza moczowego u młodych kobiet 470
Mikrosporydioza 511 Necatar americanus 642
-jelitowa, różnicowanie 647 Necrotizing sialametap/asia 365
-objawy kliniczne 647 Neisseria ganarrhoeae 130, 480
Mikrosporydiozy, definicja 646 -meningitidis 5, 11, 27, 88, 89,517,876,882
-epidemiologia 646 Nekator amerykański 642
Minimalne stężenie bakteriobójcze (MBC) 209 Netfinawir 533, 553
--hamujące 208, 389 Neonatol GBS disease 841
Minimum inhibitory eoncentrarion 389 Neopteryna 98, 113
Mintezo l 559, 566 Neuraminidaza 903
Mnogie obrażenia ciała (MOC) 175 Neuroborelioza 618
-ropnie kory nerek 472 Neumtoksyna 921
Mallicutes 969 - botulinowa 866
Ma//uscipaxvirus 691 Neutrocytoza l Ol
Mal/uscum centagiasum 324, 525, 694 Neutropenla 101,102
Monocytoza 103 Newirapina 532, 553
Mananuc/easis infectiasa 322, 680 Niebakteryjne zakażenie pęcherza moczowego 470
Mononukleary krwi obwodowej (PBMC) 92 Nieczerwonkowe pełzakowe zapalenie jelita grubego 578
Mononukleoza cytomegalowlrusowa, leczenie 684 Niedokrwistość w przewlekłych zapaleniach 104
- zakaźna 286, 322, 680 Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NNRTI)

~-12
 Indeks

531,553,816 -leczenie 725

Nieobturacyjne zapalenie 363 -obraz kliniczny 723
Niepawiklane ostre od miedniczkowe zapalenie nerek - patogeneza 723
u młodych kobiet 471 -powikłania 724
Nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej (NGU) 480 - różnicowanie 725
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) 815 -zapobieganie 726
Niestrawność 198 Odwrotna transkrypcja 502
Nieswoisty nieżyt żołądkowo-jelitowy 896 Oftalmoskop 291
Niesztowica 328 Ogólna odpowiedź zapalna 98
-zakaźna 693 Okres inkubacjl15
Nieżyt przerostowy 358 -zwiastunowy 604
Nitazoksanld 649 Oksacylina 814
Nitrofurantoina 815 Olbrzymiokomórkowe guzkowe zapalenie tętnic 53
Nocardla 83, 167 Onchocerkoza 596
Non-dysentery colit/s 578 -epidemiologia 596
Nongonococcal urethritis 480 - etiologia 596
Non-Hodgkin lymphoma 519, 545 - leczenie 597
Norvir 553,816 -objawy kliniczne 596
Nowe patogeny 65 -patofizjologia 596
Noworodkowe zakażenia paciorkowcami z grupy B 841 Oocysty652
Nowotworowe zapalenie OMR 258 Opisthorchis 427
Nowotwory 519 Opisy przypadków 17
-odbytu545 Oporność drobnoustrojów 210
- szyjki macicy 545 -poszczepienna 36
NtRTI, charakterystyka 530 Opryszczka 524
Nuciele ac/d amplification tests 137 - genitalna 324
Nukleotydowe Inhibitory odwrotnej transkrypŁazy (NtRTI) 553 -leczenie 758
Nukleoz(t)ydowe inhibitory odwrotnej transkrypŁazy (NRTl) - narządów płciowych 487, 489
553,816 ---definicja 487
Nukleozydowe/nukleotydowe Inhibitory odwrotnej tranks- ---etiologia 487
ryptazy (NRTI/NtRTI) 531 -noworodkowa 489
-noworodków 676
-zwykła323
Opryszczkowe zapalenie mózgu 274, 489
o --spojówek l rogówkl292, 675
--śluzówek jamy ustnej i dziąseł 323
OB 117 Orbivirus 758
Objaw Broadbeneta 434 Orbiwirusy 758
-Romana564 Ornidazol580
- Winterbottoma 563 Orthomyxoviridae 46, 380
Obrzęk naczynioruchowy 312 Orthopoxvirus 691
Obturacyjne zapalenie 363 Ortoreksja 193
Ocena polimorfizmu konformacji przestrzennej DNA 137 Oseltamiwir 717
--wielkości fragmentów restrykcyjnych 137 Osierdzie 432
Odczyn Biernacklego 111 Ospa krowia 693
- Jarisha-Herxheimera-Łukaslewicza 486 - małpia 202, 693
- neutralizacji 754 -owcza693
-wiązania dopełniacza (OWD) 132, 134 -prawdziwa 70, 691
Odkleszczowe zapalenie mózgu 628 --faza prodramaina 691
---definicja 628 --okres wylęgania 691
---epidemiologia 628 --- zakaźności 691
---etiologia 628 -wietrzna 238, 323, 677
- - - faza objawowa 629 --objawy kliniczne 677
----zwiastunowa 629 --powikłania 678
---objawy 629 -- pólpaslec 374
---patogeneza 628 --różnicowanie 679
---przebieg choroby 629 Osteomyelitis 52
Odmiany genotypowe wirusa H5N1 766 Osteopenia 544
Odporność 32 Osteoporoza 544
-gromadna 11 Ostra gruźlica prosówkowa 356
-zbiorowiskowa 11 - martwica siatkówki (ARN) 295
Odpowiedź humoralna 98 -uogólniona osutka krostkowa 315
--organizmu 105 ----definicja 315
-komórkowa organizmu 100 ---- etiopatogeneza 315
-nabyta, tzw. swoista 100 ----objawy i przebieg 315
-wrodzona, tzw. nieswoista 100 Ostre bakteryjne zapalenie OMR, przebieg choroby 255
Odra 322, 373, 723 ---opon mózgowo-rdzeniowych 253
- diagnostyka 725 -- - --- definicja 253
-epidemiologia 723 ------epidemiologia 253
-etiologia 723 ------etiologia 253

l-13
 CHOROBY ZAKAŹNE l PASOŻYTNICZE

---ślinianek podżuchwowych 361 Pałeczki Brucel/a 908

---ucha środkowego 340 -Gram-ujemne 185, 442
-i przewlekle biegunki bakteryjne 513 -jelitowe 167, 185, 442, 928
- niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego -K. pneumoniae 929
u młodych kobiet 469 - Klebsiella spp. 934
- nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej 470 -kwasu mlekowego 544
- nieswoiste zapalenie bakteryjne 360 - Lactabacil/us 460, 461
-rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej 470 - niefermentujące 185
-wirusowe zapalenie ucha środkowego 340 - Proteus spp. 930, 934
- - -wątroby typu C 799 - Serratia spp. 932, 934
-WZWA 773 Paplllomawirusy 695
-zakażenie górnych dróg oddechowych 689 Papovaviridae 46, 50, 181
-zapalenia żołądka 404 Papula 321
-zapalenie gardla 346 Paracetamol 817
--fazy99 Paragonimas/s 562
- - gruczołu krokowego 475 Paragonimoza 562
--neuronu przedsionkowego 372 -dane kliniczne 562
--trzustki, rokowanie 430 -definicja 562
-- ucha środkowego 339 -epidemiologia 562
----definicja 339 -rozpoznanie 562
----epidemiologia 339 Paragrypa 730
----patogeneza 339 - definicja 730
--zatok, diagnostyka 334 -diagnostyka laboratoryjna 730
---etiologia 335 -epidemiologia 730
---leczenie 336 -etiologia 730
- -- objawy 334 -objawy kliniczne 730
Ostroga 134 Paraliż kleszczowy 868
Ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy 688, 689 Paramiksowirus 57
- zespól oddechowy 688 Paramyxovirldae 46, 380
Osutka plamisto-grudkowa 309 Parapoxvirus 691
- - - definicja 309 Paromomycyna 580
--- etiopatogeneza 310 Parotltis epidemia 361
---objawy i przebieg 31 o - epidemica 726
Ośmiornice 203 Parwowirusy 695, 698
Ośrodkowy układ nerwowy (OUN) 938 Parvaviridae 46
Owrzodzenie 321 Parvov/rus 819 65
- Buruli 562 Patobiochemia procesu zapalnego 99
--dane kliniczne 562 Patogeneza zakażenia HIV 501
--definicja 562 -zakażeń E. coli 921
--epidemiologia 562 PBS, diagnostyka 423
--profilaktyka i leczenie 562 -leczenie 424
-jamy ustnej 527 -objawy kliniczne 423
-pierwotne 483 PCR ilościowa 138
.Owrzodzenie z Aleppo" 591 PegiFN-alfa 791
Owsica 638 PEG-Iiposomy 150
- cykl życiowy 638 Pelvic lnflammatory disease 481
-definicja 638 Pełzak czerwonki 576
-epidemiologia 638 Pełzakowe zapalenie osierdzia 579
- etiologia 638 -zwężenia 578
- etiopatogeneza 638 Pełzakowica 563, 576, 581
- objawy kliniczne 638 -jelitowa 577
Oznaczenie MIC 208 -mózgu 579
-objawy kliniczne i przebieg choroby 577
-pozajelitowa 577
-skóry 579
p Pełzakowy guz okrężnicy 578
Penicylina 854
P. aeruginasa 938 Peptococcus 174
- falciparum 583, 585 Peptastreptococcus 174
- knowlesi 583 Peptostreptokoki 167
- malariae 583, 584 Peptydogllkan 825
-ovale583 Perlcard/t/s 432
-vivax583 Period provalence 15
Paciorkowce 185 Peripheral b/ood mononuc/ear cel/s 92
-beta-hemolizujące 211 Pertussis 889
-grupa A (GAS) 832 Pestls 285, 559
-grupa 8 (GBS) 834 PET95
Paciorkowcowe zapalenie gardla 834, 836 PET-"F-FDG 151
Paciorkowcowy wstrząs septyczny 220 Pęcherzyk 321
Pajdoturystyka 192 Pharyngoconlunctivitis acuta 292

1-14
 Indeks

Picarnaviridae 46, 380 Postępująca poliradłkulopatla 506

Pierwotna kryptokokoza płuc 400 Poszukiwanie czynnika sprawczego 98
Pierwotne zakażenie HIV (PHI) 502 Potencjalne przyczyny GNP.Iekl 53
Pierwotny chłoniakjam surowiczych (PEL) 521 Potransfuzyjne zapalenie wątroby wywołane przez wirus SEN
--ośrodkowego układu nerwowego (PCNSL) 520, 521 803
-rak wątrobowokomórkowy (HCC) 782 Powielanie fragmentów DNA 29
Pinta 561 Powikłana zimnica tropikalna 585
Piroplasmas/s 626 Powikłane ZUM 472
Pirymetamina 588, 657 Powikłania grypowe 717, 718
Pityriasis versicalor 1017 Powtarzalność 14
Plamka321 Poxvińdae 46
Plasmadium 582, 583, 586, 627 Półpasiec 238, 323, 525, 677
- falciparum 584, 586 -oczny (HZO) 293
- vivax 586, 589 -objawy kliniczne 678
Pleśnica paznokci l Ol 8 - powikłania 678
Pleśnie l 000 -różnicowanie 679
Pleurodynia 704 Późna odpowiedź wirusologiczna (DVRJ 798
Płonlca 282, 837 Prazykwantel563
Płyn mózgowo-rdzeniowy 265, 269, 654, 656, 703, 745 Prątki M.leprae 599
PMBV453 . Precyzja 14
PMR265 Preparaty IVIG 42, 43
Pneumacystis carlnii pneumania 554 Prezista 553
- jiraveci 514 Primary central nervous sYStem lymphoma 521
Pneumocystodoza 525 - effuslon lymphama 521
Pneumokokl 834 -HIV infection 502
Podostre martwicze zapalenie ślinianek Procent różnicy ryzyka (AR%) 16
-od miedniczkowe zapalenie nerek 53 Proces zapalny 98
-zapalenie tarczycy 53 Profilaktyka 247
- - wsierdzia 52 -MAC554
Podrażnienle OMR 258 -PCP 554
Podział zakażeń uwzględniający czas wystąpienia - poekspozycyjna 247, 528
objawów 156 - przedekspozycyjna 247
--- patamechanizm 155 ProguanU 588
Pokswirusy 690, 695 Prokalcytonina (PCT) 80, 98, 112, 117
Polekowa pokrzywka 312 Pramastigata 591
Polimerazowa reakcja łańcuchowa (PCR) 576, 891 Promlennicze zapalenie gruczołów ślinowych 368
Polłomawlrusy 686 Promienica 972
Poliomyelitis 3, S, 38, 226, 630, 868 Prapionibacterium acnes 82
Poliowirusy 706 -sp. 34
Polymerase choin reactian 73, 137, 576, 891 Proporcja 14
Polymyalgia rheumatica 53 Prosówka gruźlicza 53
Populacja 14 -mitralna 451
Posiew krwi 55 Prosty nieżyt gardła 358
-moczu467 Proteus88
Positron emission tamagraphy 85 - aeruginasa 173
Posocznica 214, 215, 255, 923 Pravidentia rettger 517
- antyblotykoterapia 223 Prozona 133
- klinika219 Próba 14
- leczenie 223 Pruriga nadu/ar/s 526
- listeriozowa 850 Prymachina 588
- meningokowa 879 Przecięcie dróg szerzenia zarazków 10
- nerkopochodna 476 Przecinkowce V. chalerae 903
- patogeneza 216 Przecinkowlec cholery 904
· - resuscytacja płynowa 223 Przeciwciała anty-HAV lgG 773
Posożyt Laa loa 597 -lgA81
Post expasure prophyfax/s 528 -lgG81
Postacie kliniczne zakażeń adenowłrusowych 689 -lgM81
- lipidowe amfoterycyny B 190 - monoklanalne 149
Postać kliniczna septycznych powikłań pooperacyjnych 186 - polikianalne 148
-mózgowa 707 -przeciwko czynnikowi martwicy guza 150
- neutropeniczna 52 Przeglądy serologiczne 131
- nieporażenna 706 Przenośny system RAPTOR 73
- nozokomtalna 52 Przesunięcie antygenowe 762
- opuszkowa 706 Przeszczep przeciw gospodarzowi (GVHD) 40
- porażenna 706 Przetrwałe i przewlekłe TUW 812
-rdzeniowa 706 Przewlekła martwicza grzybica kropidlakowa 400
- rdzeniowo-opuszkowa 707 -zapalna demiellzacyjna palineuropatia 41
-u zakażonych HIV 52 Przewlekłe bakteryjne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
-uogólniona salmonellozy 900 261
-węzłowa toksoplazmozy 288 - nieswoiste zapalenie ślinlanek 363

1-15
 CHOROBY ZAKAŹNE l PASOżyTNJCZE

- odmiedniczkowe z~ palenie nerek 476 -- polimerazy (PCR) 137, 963

- twardniające zapalenie ślinianki podźuchwowej 364 - nieidentyczności 134
-wirusowe zapalenie wątroby typu B, leczenie 783 -precypitacji 132
-zakażenie HIV 503 Reakcje aglutynacji 133
-zanikowe zapalenie skóry kończyn (ACA) 618 -precypitacji 133, 134
-zapalenia błony śluzowej gardla 358 Real time PCR 29, 138, 783
--żołądka 405 Receptor antygenowy limfocytu T (TCR) 48
-zapalenie gruczołu krokowego 475 -VCAM585
--jelit 153 Receptory powierzchniowe 34
--migdałków podniebiennych 357 - TLR35
-- trzustki 426 -to/l-podobne 217
--ucha środkowego 342 Red man syndrome 211
----definicja 342 Relenza 717
----diagnostyka 343 Reaviridae 46
----etiologia 343 Reavirus 758
-- - -leczenie 343 Reowirusy 758
- - -- objawy 343 Resortacja genowa 762
----powikłania 344 Respiratory syncytia virus 95, 731
- - wątroby 796 Retinablastoma 302
--zatok przynosowych, diagnostyka 337 Retrovir 553
-----różnicowa 337 Retroviridoe 46
-- -- objawy 337 Retrowirusy 742
---stosowanie makroiidów 338 Reverse hybńdizotion 137
Przewód pokarmowy 419 Rezerwa szpikowa granulocytów 101
Przezskórna komisurotamia balonowa 453 Rezerwuar zarazka 7
Przezżylna biopsja wątroby 85 Rezonans magnetyczny (MRJ 257, 267, 440
Przyczyna biegunek podróżnych, patogeny 198 --sercowo-naczyniowy 452
Przyczyny małoplytkowości w chorobach zakaźnych 105 Rhobdoviridae 46
Przypadek CDAD 861 Rhinospańdium seeberi 354
Przyzakaźne zapalenie mózgu (PZM) 275 Rhinavirus 709
Pseudomonas 8, 442, 562 Rhizopoda 576
-aeruginosa 158, 167, 171,212,379,512,935 Rickettsioses 563
- fluarescens 226 Riketsjozy 53, 563
-sp. 157,215 Robak medyński 558
Psychoza podróży 193 Robaki z rodzaju Dirofilaria 598
Ptasia grypa 761 --- Monsanella 598
Pula krążąca 101 Rodzaj Bartonella 139
-marginalna 101 - Clostridium 855
Punkt odcięcia 655 - Klebsiella 928
Pyelonephritis ocuta 471 - Legionella 139
Pyrantel639 - Mastedenovira 688
- Mycobacterium 940
-Salmonella 899
- Serratia 932
Q - Ureaplasma 971
- Yersinia 915
Quantitative HBsAg 779 Rodzaje zakażeń zakładowych 156
Rodzina Enterobacteriaceae 603
- Flaviviridae 631
- Herpesviridae 674
R Rodzinno-dziedziczna postać CJD (fCJD) 821
Ropień korowo-rdzeniowy nerki 472
R. rickettsii 984 - okołomigdałkawy 369
-typhi987 --definicja i epidemiologia 369
Rabdowirusy 732 --objawy kliniczne 369
Rabies 732, 737 - okołonerkowy 473
Radiofarmaceutyki 146, 152 -pełzakowy wątroby 578
-radioizotopowe stosowane w diagnostyce zapaleń 146 -przestrzeni przygardłowej 371
Radioimmuno-assay 132 ---definicja i epidemiologia 371
Rak szyjki macicy 57, 63 ---diagnostyka 371
- wątrobowokomórkowy 91, 797,801 ---leczenie 371
-żołądka 57, 63,410
---objawy kliniczne 371
Rana oparzeniowa (RO) 173
---rokowanie 371
Randomizacja 14 - zagardłowy u doroslych 370
Rosh570 ----definicja i epidemiologia 370
Rate14 ----diagnostyka 370
Reakcja aglutynacji 132
----objawy kliniczne 370
-częściowej Identyczności 134 - - - dzieci 370
-identycznoścl134
----definicja i epidemiologia 370
-łańcuchowa ligazy 138
-- - - diagnostyka 370

1-16
 Indeks

-- - - - różnicowa 370 -epiderm/dis 825, 829

----objawy kliniczne 370 - f/exneri 894
Ropnie 52 - haemolyticus 825
Ropomocz467 -lugdunensis 825
Re ponercze 473 - paratyphi A 607
Roseola infanturn 321 --8607
Rotavlrus 758 --C607
Rotaviruses 758 - pneumoniae 96, 389, 513, 517
Rotawirusy 758 - pyogenes 96
Rowamycyna 657 - saprophyticus 825
Rozgwiazdy 203 -typh/605
Rozlany chłoniak z dużych komórek B 520 Soccharomyces boulardii 94
Rozpoznawanie zakażenia H. pylorf 411 Sakwinawir 534
Róża 325, 839 Salmonella 30, 123, 427, 904
Różnica ryzyka 16, 18 - enterica 898
· --dla populacji (PAR) 17 - enteritidis 6, 517, 898
Różyca 853 - non-typho/d 515
-definicja 853 -sp. 27, 580, 919
- dlagnostyka 854 - typhi 602, 605
--mikrobiologiczna 854 - typhimurium 68, 898
-epidemiologia 853 Salmonel/osis 580
- etiologia 853 Salmonellozy 898
-leczenie 854 -postać żołądkowo-jelitowa 899
-obraz kliniczny 853 - przebieg choroby 899
-patogeneza 853 Samoistna plamka małopłytkowa (ITP) 41
-profilaktyka 854 Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej 422
- rokowanie 854 ----epidemiologia 422
- różnicowanie 854 ---- etiopatogeneza 422
Różyczka 238, 322, 387, 71 o Sarcocystis hominis 649
-epidemiologia 710 Sarkocystoza, definicja 649
- etiologia 71 O -epidemiologia 649
-leczenie 712 -etiologia 649
-objawy kliniczne 710 -objawy kliniczne 649
-patogeneza 710 - patofizjologia 649
-powikłania 711 -różnicowanie 650
-rozpoznanie 712 Sarkoidoza 360
- różnicowanie 712 SARS 738, 739
-zapobieganie 712 -diagnostyka 740
RSV95 -fazy choroby 739
Rubel/a 287, 710 -objawy kliniczne 740
Rubeola 287, 322, 723 - właściwości wirusa 739
Rubor98 Scarlatina 282
Rumień guzowaty 329 Schistosoma sp. 143
-nagły321 Schistosomosis 563
-wędrujący (EM) 618 -acuta560
-zakaźny 322, 696 Schistosomozy 428, 563
Rybawlryna {RB) 797 Scombridae 204
Ryby202 Scombrotoksizm 204
Ryfampicyna 81S Scopulariopsios unguium 1018
Rylpiwiryna 532 SDS-PAGE27
Rynowirusy 709 Secnil S80
-definicja 709 Seknidazol 580
-diagnostyka 710 Sekwencjonowanie DNA 29
-epidemiologia 709 Selekcja 14
-leczenie 710 Semiinwazyjna aspergiloza płuc 400
-objawy kliniczne 709 Semiotyka zmian skórnych 305
- patogeneza 709 SEN 803
Rytonawir 533, 553, 816 - epidemiologia 803
Ryzyko względne (RR) 16, 18 - etiologia 803
-zawodowe 246 -objawy 803·
Rząd Rlckettsiales 623, 984 -patofizjologia 803
Rzekoma ospa krowia 694 Serie przypadków 17
Rzeżączka, leczenie 482 Serakonwersja dodatnia 131
Rzeżączkowe zapalenie gardła 354 -ujemna 131
Seratypy 131
Serrat/a 167
- marcescens 933
s Severe acute respiratory syndrame 738
ShET1894
S. aureus 825, 831 -2894

1-17
 CHORO.BY ZAKAŹNE l PASOŻYTNICZE

Shigella 83, 894, 904 Synergizm 208

· -sp. 27, 580, 918 System FLAPS 73
Shigellosis 580, 894 Systematyka herpeswirusów 674
Sia/oadenitis 360 Systemie inflammatory response syndrome 214
Siatkówczak 302 Szankier 563
Simulidosis 558 Szczepienia 195
Skala CURB 391 -BCG2S
-PSI391 - ochronne, cel programów 37
Skok (shift) 47 - przeciwko Hib 888
-antygenowy 762 Szczepienie ochronne 37
Skóra325 -przeciw HIV 528
-właściwa 325 Szczepionka 37
Smal/pox 691 -DTP4
Spektrometńa masowa 138 -HDCV736
Spiromycyna 657 -Inaktywowana 708
Społeczne badania interwencyjne 19 -PCEC737
Sporadyczna postać choroby Creutzfeldta-Jakoba (sCJD) 820 -przeciwko H. pylori 414
Stadia zakażenia HIV, klasyfikacja 504 -PVRV736
Stadium acmes 604 Szczepionki mózgowe 736
- incrementi 604 -przeciw wściekliźnie 736
Stała powinowactwa 133 -przeciwko wirusowi H5N1 768
Standaryzacja 16 Szczepy HLAR 212
Staphylococcaceae 825 -K. mob/lis 930
Staphylacacca/ scalded skin syndrome 319,327,828 - P. aeruginosa, czynniki wirulencji 936
Staphylococcus 88,419,825 - wieleoporne 1S7
-aureus 27,41, 96, 157,211,329,442, S12, 746,826 Szkarlatyna 833, 837
-a/bus442 Szkarłupnie 203
-epiderm/dis 34, 82, 1S7, 212,442 Szygeloza 89S
- haema/ytirus 212
-sp.215
Stawudyna 530
Stenotrophomonas maltphi/a 185 ś
Stenoza mitralna 448
Stevens-Johnsan syndrome 317 Ślinlanki 360
Stężenie kwasu mlekowego w PMR 2S6 Śmiertelność z powodu danej charoby 16
Stocńn553 Śpiączka afrykańska 289, 563
Stopa cukrzycowa 152 śródnabłonkowa dysplazja szyjki macicy S45
Stopień umiarkowany zapalenia zatok 33S śwlerzb526
Stosunek ratio 14 Świerzbiączka guzkowa 526
- szans (OR) 16 świnka 373, 427, 726
Strefa nadmiaru antygenu 134 -epidemiologia 726
--przeciwciał 134 -etiologia 727
-równowagi 134 -leczenie 729
Streptawldyna-1111n-blotyna 1SO -objawy kliniczne 727
Streptococcal pharyngitis 834 - patogeneza 727
- toxic shack syndrome 838, 840 -rokowanie 729
Streptacocceae 832 -zachorowania w Polsce 727 ·
Streptococcus 88, 419 -zapobieganie 729
- agalactiae 834
-grupy A41
-pneumoniae S, 11, 27, 89, 96,130,379,512,834
- pyogenes 41, 211, 329 T
Streptomycyna 913
Stres pourazowy 193 T. gondii 90, 298, 509, 651, 656, 658
Stress ECHO 452 - mentagrophytes 526
Strongyloides stercaralis S6S -rubrum 526
Strongyloidosis 56S -sallium 635
Stronniczość 14
- verrucosum 526
Strup321 Tachyzalt 652
Strzykwy 203 Taenia saginota 634
Subacute necrotizing sialadenitis 366 - soliurn 634, 671
Sulfadiazyna 6S7 Taenioses 634
Sulfodoksyna 588 Tamilu 717
Sulfonamidy 815 Tamponada serca 436
Surowiczy amyloid A (SAA) 109 Tanapox695
Sustained virologicat response 93, 798 Tanoreksja 193
Swoiste zapalenia ślinianek 367 Tasiemczyce 634, 636
-zapalenie gardła 355 -diagnostyka 635
Synapsa immunologiczna (zakaźna) 501 -- różnicowa 635
Syndrama larvae migrantis cutanea S66 -epidemiologia 634

l-18
 Indeks

- etiologia 634 - unguium 1011

-leczenie 635 Topranawir 553,816
-objawy kliniczne 635 Tlenek azotu {NO) 911
- patogeneza 635 TNF-o 106
Tasiemiec Echinococcus granulosus 668 --(3107
- karłowaty 634 Tagavińdae 46, 567
- nieuzbrojony 634 Taksokaraza 563, 659
-psi 634 -definicja 659
-szczurzy 634 - etiologia 659
- uzbrojony 634 Toksoplazmoza 53, 236, 428, 509, 651
T-cel/ receptor 48 -oczna 296
Technika immunoenzymatyczna (ELISA) 619, 630 -wrodzona 653
-multiplet PCR 84 Toksyczne uszkodzenie wątroby (TUW) 809
-PCR84 Toksyna botulinowa 866
- real time PCR-RT PCR 84 - shiga-like 905
- Sauthem blat 84 -ST905
- western blat 27 -ZOT903
Techniki biologii molekularnej w diagnostyce Toksyny biologiczne 69
bakteriologicznej 126 -wytwarzane przez V. chalerae 902
- endoskopowe 86 Ta/1-/ike receptars 35
- immunofluorescencyjne 132 Tomografia komputerowa (TKJ 267
- immunohistochemiczne 132 Tato/ parenteral nutritlon 523
Technologia sond liniowych 137 Taxic epiderma/ necrolysis 317
Technologie amplifikacji nukleinowych (NAAT) 137 - shack syndrame 220
- sekwencjonawania nukleotydów 136 Taxacarasis 563
Teiaprewir (TYR) 801 Toxoplasma gondii 236,289,651,681
TEN 317 Trafność zewnętrzna 14
Tencfcwir 530, 553 Transferryna 109
Terapia antyretrowirusowa {ART) 552 Transfuslon transmitred virus 226
-cART 539 Transjugular /iver biapsy 85
--u kobiet clężarnych 540 Transmisja krętków Borrelia burgdorferi 613
- dwulekowa 800 --do kręgowca 614
-HAART529 Trąd 565, 599
-skojarzona 208 -definicja 599
Terapie trójlekowe 800 -diagnostyka 601
Test ELISA 741 -epidemiologia 599
- immunofluorescencjl741 -etiologia 599
-im m unofluorescencyjny (IF) 655 -leczenie 601
-oddechowy 407 -rokowanie 602
-próby barwnej Sabina-Feldmana 655 - różnicowanie 601
-RT-PCR741 Trepenema pallidum subspecies pallidum 483, 487
-urazowy 407 Trichamanos 175
-western blat 550, 619, 655 - vaginalis 480
Testy dat-blatassay 132 Trofozoit 640
-hybrydyzacji 136 Trofozoity 579
- immunoblot 672 Trombocytoza 103
- immunoenzymatyczne (ElA) 94 Trombocyty 98
- immunoenzymatyczne (ELISA) 655 Trombopenia 103
Tetanus869 Tropikalne porażenie spastyczne 744
Tetracyklina 649 Tropizm narządowy czynnika etiologicznego 115
Tetracykliny 814 -w stosunku do określonej tkanki 98
Tęgoryjec dwunastniczy 642 Trwała odpowiedź wirusologiczna (SVR) 93, 798
Tętnicze nadciśnienie płucne 449 Trypanosomoza 289
Tężec 38, 869 -amerykańska 564
-definicja 869 --dane kliniczne 564
-diagnostyka 869 --epidemiologia 564
--różnicowa 869 --rozpoznanie 564
-epidemiologia 869 -afrykańska 563
-etiologia 869 --dane kliniczne 563
-leczenie 869 --definicja 563
-objawy kliniczne 869 --epidemiologia 563
-patogeneza 869 --leczenie 563
There-doy measles 710 --rozpoznanie 563
Toabendazol 559, 566 Trypanosomiaza 53
Tiberal580 Trypanosomases 563
T!ckborne encepho/ltls 628 Trypanosomos/s americana 564
Tilbrochinol 580 Trypanosomozy 563
nnea capitis 1014 Trzydniówka 321
-cutisglabrae 1013 TSP744
-inguinalis 1012 · TTV226

1-19
 CHOROBY ZAKAŹNE I PASOŻYTNICZE

Tuberculosis 462 -- virus 181,238, 269,507

Tularemia 70, 284, 911 Vario/a691
-definicja 911 -virus691
- dlagnostyka 911 Vermox 566, 639
-- różnicowa 911 Very early virologica/ response 798
-epidemiologia 911 Vesicula 321
- etiologia 911 VHF752
-objawy kliniczne 911 Vibria alginolyticus 907
-patofizjologia 911 - cholerae 901, 904
- postać durowa 911 - damseta 907
- - gardłowa 911 - fiuvialis 907
-- oczno-węzłowa 911 - hollisae 907
--węzłowa 911 - vulnificus 907
-- wrzodziejąco-węzłowa 911 Vlracept 553
-przebieg choroby 911 Viral haemorrhagic fevers 752
-zmiany anatomopatologiczne 911 Viramune 553
Tumor98 Viread553
Tungiosls 564 VRE 121
Tungiaza 564 VZV507
-dane kliniczne 564 - patogeneza 677
-definicja 564
-epidemiologia 564
-rozpoznanie 564
Turystyka medyczna 192
TUW810,815
w
-czynniki ryzyka 811 Wada mitralna, objawy związane z nadciśnieniem płucnym 450
-leczenie 813 -----niewydolnością prawokomorową 450
-penicyliny 813 - -- - - przerostem lewego przedsionka 450
- rokowanie 813 Wady zastawkowe serca, epidemiologia 448
- rozpoznanie 811 - - - etiologia 448
Tynidazol 580 Waginoza bakteryjna 517
Typ elektroforetyczny 27 Walacyklawir 489
Typhus exonthemoticus 986 Wankomycyna (VER) 27
-muris987 Wariant choroby Creutzfeldta-Jakoba (vUD) 822
Typowanie fagowe 27 Wartości referencyjne 108
Typowy obraz kliniczny choroby zakaźnej 98 Wartość diagnostyczna 108
Typranawir 534 Warunek reprezentatywnoścl14
Wazopresyny 224
Wąglik 70, 565, 873
-definicja 8i:!
u - diagnostyka 875
-epidemiologia 873
U. parvum 971 -etiologia i patogeneza 873
- urea/yticum 971 -leczenie 875
Układ dopełniacza 98, 107 -objawy kliniczne 874
- odpornościowy, działanie 32 -przebieg kliniczny 874
Ukwiały203 Wągrzyca 671
Ulceratio Buruli 562 -definicja 671
- metaherpetica 293 - diagnostyka 672
Ulcus321 --różnicowa 672
Umieralność 16 -epidemiologia 671
-z przyczyn specyficznych 16 -etiologia 671
-ze wszystkich przyczyn 16 - leczenie 672
Unieszkodliwione źródła zakażeń 9 -objawy kliniczne 671
Uodpornienie bierne 12 -patogeneza 671
-bierno-czynne 12 -rokowanie 672
Ureaplasma parvum 480 WBC 117
- urea/yticum 480 Wczesna odpowiedź wirusologiczna (EVR) 798
Urasepsis 476 Wektor609
USG jamy brzusznej 429 West Ni/e fever 573
Utajone zakażenie HBV 782 --virus573
Węgorczyca 512, 565
-dane kliniczne 565
-definicja 565
V -epidemiologia 565
-rozpoznanie 565
Vaccinia 692 Węże morskie 203
Vancamycin resistant enterococcus 121 Wiremia 214
Varice/la 323 -HIVRNA538
-zoster 295, 506 Wirus C zapalenia wątroby (HCV) 792

1-20
 Indeks

- Chikungunya 569, 571 -HGV808

- cytornegaili (CMV) 40, 88, 269, 682 -Norwalk94
-Ebola 751 -oddechowe 380
- Epsteina-Barr (EBV) 88, 269, 680, 682 - parainfluenzy 730
-H5N1766 -polio699
- HBV, budowa 777 -Polioma686
-HDV789 -RNA46
- hepatitis G 804 -RS330,891
-Herpes744 -SEN 808
-HHV-6 684 -TIV808
---7685 . Witamina C (wit. C) 100
---8685 Włosień kręty 661
-kleszczowego zapalenia mózgu (I<ZM) 269 -- cykl rozwojowy 663
-KZM615 Włosogłówczyca 636
- Marburg 751 -definicja 636
-nabytego niedoboru odporności (HIV) 249 - diagnostyka 637
- Norwalk 747, 748 - - różnicowa 637
-opryszczki pospolitej (HSV) 674 -epidemiologia 636
--typ 2 (HSV-2) 270 -etiologia 636
--zwyklej (HSV) 323 -leczenie 637
- ospy prawdziwej 691 -objawy kliniczne 636
--wietrznej i półpaśca (VZV) 269, 677 -patogeneza 636
-polio706 Włosogłówka ludzka 636, 637
- RNA 790 Włośnica 294, 661
-RS95 -definicja 661
--epidemiologia 95 - diagnostyka 664
-- przebieg kliniczny 95 -epidemiologia 661
- - rozpoznanie 95 -objawy663
-świnki 88 - podział kliniczny 664
-TIV805 - przebieg choroby 664
- WZW typu A 770 - rokowanie 666
-Zachodniego Nilu (WNV) 73, 229 -zapobieganie 666
---historia zakażeń 573 -zmiany anatomopatologiczne 663
-zapalenia wątroby typu B (HBV) 248, 777 Włośnie661
----C249 Włóknienie wątrobowe 796
----D (HDV) 790 Wnikanie HIV do komórki 501
Wirusowa gorączka krwotoczna 752 Wniknięcie nukleokapsydu do cytoplazmy 501
Wirusowe zakażenia ośrodkowego układu nerwowego 269 Worek osierdziowy 433
-----definicja i patofizjologia 269 Wrażliwość HIV na czynniki fizyczne l chemiczne 501
-zapalenia gardla 346 Wskaźnik czasu protrombinowego 98
---wywołane przez rynowirusy 346 Wstrząs anafilaktyczny 487
--wątroby 90 - septyczny 220
-zapalenie mózgu 272 - toksyczny 828
--opon mózgowo-rdzeniowych (WZOMR) 269 Wścieklizna 566, 732, 737
----- definicja 269 - definicja 732
--płuc381 - diagnostyka 735
--rdzenia 277 -drogi przenoszenia wirusa 734
---definicja 277 -epidemiologia 732
---epidemiologia 277 -etiologia 733
---etiologia 277 -miejska 732
---obraz kliniczny 277 -leczenie 736
---patofizjologia l zmiany anatomopatologiczne 277 -leśna 732
--ślinianek 361 -objawy u ludzl735
--wątroby typu A (WZW A) 90, 770 ---zwierząt 734
----B(WZWB)91 -patogeneza 734
----C(WZWQ92 -różnicowanie 736
----D (HDV)789 Wuchererioza 289
---- E(WZW E) 774 Wyprysk opryszczkowy 324
---wywołane wirusem GBV-C/HGV 804 Wyprzenie bakteryjne 328
----zakażeniem wirusem SEN 803 Wysiękowe zapalenie ucha środkowego 342
---związane z zakażeniem nv 805 ---- definicja 342
Wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV) 38 ----diagnostyka różnicowa 342
- Coxackie 427, 433, 437, 457, 703 ---- etiologia 343
-DNA46,695 - - - - objawy 343
-GK749 ----patogeneza 342
-grypy95 ----powikłania 343
--epidemiologia 95 Wysoce aktywna terapia antyretrowirusowa (HAARD 503
--przebieg kliniczny 95 Wysypka na błonach śluzowych 702
--rozpoznanie 95 - - skórze 702
-Herpes50 -nagła 321

1-21./
 CHOROBY ZAKAŹNE l PASOŻYTNICZE

Wysypki mieszane 324 - Histoplasma capsutatum 1007

- pęcherzykowe 323 -HIV22,496
- plamiste 321 - HPV 478, 493
Wziernik 291 - - leczenie 493
Wzrost aktywności transaminazy alaninowej 809 - HSV-1 i H5V-2 506
WZWA770 - human metapneumov/rus (hmPV) 384
--diagnostyka różnicowa 773 - jelit415
--leczenie 773 -krwi pozaszpitalne 214
--rokowanie 773 -latentne 205
- E, diagnostyka 775 -mieszane 345
---różnicowa 775 - Mycap/asma pneumaniae 394
--leczenie 776 -nabyte w ciąży 464
--objawy 775 - nawrotowe 489
--rokowanie 776 - niesklasyfikowane 155
-typu 838 - oraz zapalenia sromu i pochwy 544
-pałeczką okrężnicy Escherichia coli 920
- parwowirusem 619 237
- pasożytnicze 508
Y - Picornavirus 381
- Pneumocystis jiroveci 1007
Y. enteracalitica 914,915 -pokarmowe 7
- pseudatuberculasis 915 --typy?
Yatapaxvirus 691 - poronne 706
Yersinia enterocolitica 226 -przewodu pokarmowego 93
-pestis 559 - przez wodę 7
-sp. 916, 919 --żywność?
Yersiniasis 284 - rotawirusowe 94
Yodoxin 580 --diagnostyka 94
--epidemiologia 94
--przebieg kliniczny 94

z -R5V731
--diagnostyka laboratoryjna 731
--epidemiologia 731
Zaburzenia miesiączkowania 543 --etiologia 731
-morfologii krwi obwodowej 100 --objawy kliniczne 731
-odżywiania 522 --patogeneza 731
- rytmu serca 455 -szpitalne 155
Zachorowalność 15
-- podział i rodzaje 155
- zbiorcza 18 -układu moczowego 160, 462, 463
Zachorowania czerwonkopodobne 923 - Vlbrio mimicus 906
-wywołane przez Vibrio cholerae non-01, non-0139 905
-w ginekologii 465
Zaciskające zapalenie osierdzia 436 --obrębie jamy brzus:;mej 174
Zagrożenia biologiczne 244
- wczesne 184
-chemiczne 244 -wirusami brodawczaka ludzkiego 507
- ergonomiczne 244 --JCi BK507
- fizyczne 244 -wirusem cytornegaili 384
- psychospołeczne 244 --grypy 381
Zakażenia adenowirusem (AdV) 384
-- HHV-6, HHV-7 i HHV-8 507
-Aspergi/lus 1004,1006 --odry384
- bakteryjne 96, 229, 346 --ptasiej grypy A/H5N1 382
--i grzybicze 184 --R5383
- Bartonella 991, 993 -- SARS CoV 385
-- antybiotykoterapia 993 --z rodziny Herpesviridoe 384
- Candida l 001 -wirusowe 179, 226,506
- Cosie/la burnetii 997 - wywołane przez Compy/obacter i He/icobacter 918
- Cryptococcus l 006 ------definicja 918
-dermatofitami 526 ------epidemiologia 918
- dermatofitowe 1008 ------etiologia 918
-dolnych dróg oddechowych (ZDDO) 378 ------objawy kliniczne 918
-dróg oddechowych (ZDO) 94 ------przebieg i powikłania 918
- -żółciowych 52 --- genitaJne typy HPV 490
-egzogenne 155 ---grzyby drożdżepodobne 1015
-endogenne 155 ----pleśniowe 1018
-feralno-oralne 7 - - - He/icobacter py/or/463
-górnych dróg oddechowych (ZGDO) 378 - - - paciorkowce 464
-gronkowcowe, epidemiologia 826 -zakładowe 156
- grzybicze 53, 173, 187 -związane z cewnikiem danaczyniowym 215
- Hantavirus 386 --- przezskórnym drenażem naczyń 159
- Helicobacter pylori 408 Zakażenie adenowirusami 286
- Herpesviridae 506 -bezobjawowe 480

~-22
 Indeks

-Candida albieans 525 -gruczołu Tysona 481

-CMV -mieszków włosowych 328
- HBV 227, 240 -mięśnia sercowego 437, 438, 618, 688
- HCV 228, 241 ---czynniki etiologiczne 438
- HIV 228, 242 ---definicja 437
- - u dzieci 548 ---etiologia 437
-HPV525 - migdałka gardłowego 346
- human metapneumovlrus (hMPV) 384 -mózgu90
-ludzkim wirusem brodawczaka (HPV) - najądrza 481
--- HHV-8 181 -- i jądra 475
-miejsca operowanego (ZMO) 168, 176 -najądrzy 981
-MRSA 173 -narządów miednicy mniejszej 545
- parwowirusem 619 182 -odbytnicy 981
- pierwotne 489 - odbytu480
- Polyomavlrus BK (BKV) 181 - OMR, objawy podmiotowe i przedmiotowe 255
-prątkiem gruźlicy 958 -opłucnej 955, 959
-ślinianek wirusem Coxsackie A 362 - opon mózgowo-rdzeniowych 88, 376
- tkanki podskórnej 839 ----i mózgu 90,688
-układu moczowego po zabiegach chirurgicznych 474 - - - - u niemowląt 923
- VZV238 -osierdzia 432
-wertykalne HIV u noworodków 552 --epidemiologia 432
-wirusami ECHO 322 -- etiologia 432
--zapalenia wątroby 183 - otrzewnej 923
-wirusem brodawczaka ludzkiego 525 - pęcherzowe l złuszczające skóry noworodków 327
--CMV375 -płuc 158, 287, 688
-- cytornegaili 179 --ambulatoryjne leczenie 389
- - Epsteina-Barr l 81 -- badania bakteriologiczne 388
--HIV 182 - -leczenie w szpitalu 391
--odry384 --metody diagnostyczne 387
--opryszczki zwykłej 181,239 --o etiologii Pneumocystisjiroveci 514
--ospy wietrznej i półpaśca 181,507 - pochwy470
-- parainfluenzae (PIV) 383 -przewlekłe 100
-- różyczki 373 -siatkówki w przebiegu infekcji CMV 296
-- świńsklej grypy A/Hl Nlv 383 -spojówek 291, 481
--Zachodniego Nilu 229 -stawów618
Zalety i wady stosowanych N(t)RTI 535 -szyjki macicy 480
----NNRTI536 -ślinianek o etiologii gruźliczej 367
----PI536 -- u pacjentów zakażonych HIV 362
Zależna od sekwencji amplifikacja kwasów nukleinowych 138 - trzustki 425
Załamek P pulmonale 451 -- bez fazy ostrej z tworzeniem się zmian w miąższu 428
-- mitrale 451 --objawy kliniczne 427
Za namiwir 717 -- przyczyny Infekcyjne 426
Zanikowy nieżyt 358 -- u pacjentów zakażonych wirusem HIV i osób z obniżoną
Zapadalność 15 odpornością 428
-epidemiczna 16 -tylnego odcinka oka 294
-kumulacyjna 15 -wątroby 688
Zapalenia cewki moczowej i narządu rodnego 480 --wywołane wirusem opryszczki HSV 807
-mięśnia sercowego i osierdzia 705 ---zakażeniem wirusem CMV 806
-osierdzia, czynniki etiologiczne 433 -węzłów chłonnych 959
- piu c chlamydlowe 395 -wsierdzia, diagnostyka 444
-- legionellowe 395 --objawy ogólne 443
-- mikoplazmatyczne 394 -- -ze strony serca 443
-ślinianek 360 -zatok, definicje l patogeneza 334
Zapalenie bakteryjne i grzybicze błędnika 375 --o ciężkim przebiegu 335
-błony śluzowej żołądka 404, 409 -- o przebiegu łagodnym 335
-cewki moczowej 480, 482, 981 Zapalne schorzenia ślinianek podobne do świnki 361
- drobnych naczyń (vasculitis) 59 Zapis elektrokardiograficzny 434
- dziąseł 527 Zapobieganie ZMO 172
-gardła 480, 688 Zarażenia pasożytnicze 229
--o etiologii grzybiczej 354 Zarodziec małpi 583
----wirusowej 345 -owalny583
--spowodowane wirusem grypy 348 - pasmowy 583
--wywołane przezArcanobacterium haemolyticum 350 - ruchliwy 583
- - - - Chlamydla pneumoniae 352 -sierpowy 583
---- koronawirusy 347 Zasady kwalifikacji do szczepień przeciw wściekliżnie 737
- - - - Mycoplasma pneumaniae 352 Zastosowanie epidemiologii molekularnej do badania
----RSV348 inwazyjności szczepów i ich stratyfikacji 30
---wirusem Epsteina-Barr 350 - - - - - podatności na zakażenie 31
- - -- opryszczki 349 -technik molekularnych do badania efektywności
-gruczołów Cowpera 481 szczepów31
 CHOROBY ZAKAŹNE I PASOŻYTNICZE

Zatory płucne 54 -etiologia 583

Zatrucie jadem kiełbasianym 70, 865 -leczenie 587
-pokarmowe 896 -objawy kliniczne 584
Zbiornik Rlckhama 658 -rokowanie 589
Zentel566, 639 -różnicowanie 587
Zespoły gorączkowe o różnej przyczynie 198 -rys historyczny 582
Zespół ciężklej ostrej niewydolności oddechowej 738 -zapobieganie 587
- czerwonkowy 896 Zjawisko prozony 133
-czerwonego człowieka 211 - serakonwersji 131
-długu czasowego 193 Zliszajowacenie 306
- Duncana 682 Zmiany oczne w przebiegu HIV i AIDS 303
- Gianottiego-Crostiego 324 -powodowane przez genitalne typy HPV o niskim
-- Crostlego 91 potencjale onkogennym 491
- Gulllaina-Barrego 868 -wywoływane przez HPV o wysokim potencjale
-hemolityczno-mocznicowy (HUS) 896 onkogennym 492
-Hoigne487 Zmienna wynikowa 14
-larwy wędrującej 659 Zmienne 14
--- skórnej (ZLSW) 566 -analizy 14
----dane kliniczne 566 Zmienność wirusów grypy 762
----definicja 566 ZM0169
----epidemiologia 566 ZMS 438, 439, 441
-limfoproliferacyjny związany z chromosomem X (XLP) -badania laboratoryjne 439
682 -biopsja endomlokardialna 440
-Lyelia317 -leczenie 441
-metaboliczny (ZM) 168 -obraz kliniczny 439
- Millera-Fishera 868 - patofizjologia 438
-nabytego upośledzenia odporności 324 - powikłania 441
-nadwrażliwości Indukowanej lekami (DIHS) 314 Znakowane endogenne peptydy antybakteryjne 150
----definicja 314 -leukocyty 147
----epidemiologia 314 -związki antybakteryjne 150
----objawy l przebieg 314 ZOMR88
-nakładania SJS-TEN 317 Zonu/o occludens toxin 903
- nieadekwatnego wydzielania hormonu Zoofobie 193
antydiuretycznego (SIADH) 266 Zoonoza659
-niewydolności wieionarządowej 219 ZUM 473, 468, 474, 477
-ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) 840 -etiologia 468
- paciorkowcowego wstrząsu toksycznego 838, 840 -objawy kliniczne 469
-panlkl193 - patogeneza 468
-przeciekających włośniczek 753 -podział kliniczny 477
-przerostu bakteryjnego jelita elenkiego 419 -przebieg 469
--- antybiotyki 421 -zmiany anatomopatologiczne 469
---objawy 421 Zwężenie zastawki mitralnej 449
- pseudokrztuścowy 688, 689 --- podzlał 449
- Reitera 481 Zwielokrotniona PCR 138
-rekonstrukcji Immunologicznej 542 Zwierzęta bezkręgowe wód tropikalnych 203
- rękawiczki-skarpetki 697 -kręgowe wód tropikalnych 202
- rozrostu bakteryjnego 419 Zydowudyna 530, 553
-rumieniowo-grudkowy dłoni i stóp 697
-skóry oparzonej (SSSS) 828
-SSSS327
- Stevensa-Johnsona (SJS) 317
-ślepej pętli 419
ź
-uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS) 214 Źródło zakażenia 6, 7
- Weila (choroba Weila) 963, 964
- wewnątrznaczyniowego wykrzeplania 876
-wstrząsu toksycznego 41
- wykrzeplania wewnątrznaczyniowego 219 ż
- wyniszczenia 522
Żółta gorączka 566
-zaburzeń oddechowych dorosłych (ARDS) 220
Ziagen553 Żylne nadciśnienie płucne 449
Żywa atenuowana szczepionka 708
Ziarnica weneryczna 494
-- pachwin 285, 982
Ziarniniak weneryczny 478, 494, 982
--objawy kliniczne 494
Ziarniniakawatość okołooskrzelowa 397
Zimnica 511,566,582
-definicja 582
- dlagnostyka 586
-drogi zarażenia 583
-epidemiologia 582
 ToM II

Choroby
zakaźne
c___ i pasożytnicze
Redakcja naukowa:
JANUSZ CIANCIARA
JACEK JUSZCZYK

LUBLIN 2012 .
Opracowanie redakcyjne: MałgorzataMisiak
Korekta: Magdalena Marcewicz, Małgorzata Misiak, Sylwia Pociupany
DTP:. Zbigniew Kowalczyk
Projekt okładki: Zbigniew Kowalczyk

© Copyright by Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o., Lublin 2012

Wszystkie prawa autorskie zastrzeżone

ISBN komplet: 978-83-7563-113-5

ISBN Tom II: 978-83-7563-165-4

Wydanieli
Lublin2012

Podręcznik akademicki dotowany przez Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego

Nakład: 1500 egzemplarzy

Objętość: 109 arkuszy wydawniczych

Wydawnictwo CZELEJ Sp. z o.o.

20-802 Lublin, ul. Skrajna 12-14
tel 81 446 98 12, fax 81 470 93 04
e-mail: wydawnictwo@czelej.com.pl
www.czelej.com.pl

•. Autorzy •.••.••.•.•................ V
+ Wstęp ••..•••••••.•......•..•.••..
33. Medycyna geograficzna • • . . • • • • • • . 555
•. Medycyna geograficzna ze szczególnym
uwzględnieniem medycyny tropikalnej ...... 555
Danuta Prokopowicz
4- Chikungunya- .nowa" zoonoza w Europie .. 568
Aleksandra Czyrznikowsko, Wojciech Drbiński,
Józef Piotr Knap. Izabela Kucharsko, Anna .Swif1tecka
+ Gorączka Zachodniego Nilu ............... 573
Elżbieta Samorek-Salamonowicz
34; ·Wybrane jednostki chorobowe
przywlekane z krajów o ciepłym
i gorącym klimacie. . . • . . . . . . . . . . . . 576
+ Pełzakowica (ameboza, amebiasis,
amoebosis) •••••.•••••..••••••.••....•••. 576
Piotr KIJjfasz
+ Zimnica (malaria) ........................ 582
Piotr KIJjfasz
+ Leiszmanioza ........................... 590
Jf!TZY Jaroszewicz
~ Filariozy ................................ 593
Wojciech Basiale
+ Trąd (lepra) ............................. 599
Janusz Firek
+ Dur brzuszny ............................ 602
Maria Olszyńska-Krowicka
+ Dwy rzekome ........................... 606
Maria Olszyńska-Krowicka
Spis treści
35. Borelioza z Lyme i inne choroby
przenoszone przez !deszcze • . • . . . . . 608
IX
~ Transmisja i krążenie patogenów
odkleszczowycb, rola zmieniającego się
środowiska ............................. 608
Joanna M. Zajkowska
,._ Borelioza z Lyme ......................... 616
Robert Flisiak
• Ludzka anaplazmoza granulocytarna ....... 622
Anna Grzeszczuk
• Babeszjoza .............................. 626
Robert Flisiak
+ Odkleszczowe zapalenie mózgu ............ 628
Robert Flisiak
36. Wybrane parazytozy przewodu
pokarmowego ......•.•........... 632
• Glistnica (ascariosis) • .•••.•••••••••••••••. 632
Wojciech Basiak
+ Tasiemczyce (taenioses) •••••••••••.••..••• 634
Wojciech Basiak
~ Włosogłówczyca ......................... 636
Wojciech BIJSiak
• Owsica ................................. 638
Sabina Dobosz
.;. Giardioza ............................... 640
Sabina Dobosz
't- Choroba tęgoryjeowa (ancylostomosis) ••.•.• 642
Wojciech BIJSiak
+ Rzadkie zespoły biegunkowe wywołane
przez pierwotniaki ....................... 643
Piotr KIJjfasz
37. Wybraneparazytozytkankowe ..•.• 651
<- Toksoplazmoza .......................... 651
Bogumila Milewska-Babula. Bożena Lipka
• Toksokaroza ............................. 659
Piotr Karol Borkawsiei
6 Włośnica ..............................• 661
Robert Flisiale
~ Bąblowica ..........................•.•• 667
Wojciech Basiale
+ Wągrzyca ............................... 671
Wojciech Basiale
38. Choroby wywołane przez wirusy
DNA i RNA •....•..••.....••••..• 674
-t- Chorobywywołane przez wirusy Herpes ••.•. 674
Ewa Duszczyk
+ Warosy DNA II: papowawirusy ............ 686
PoUomawirusy....•...................... 686
Sabina Dobosz
+ Warosy DNA ill: adenowirusy, poksywirusy
i parwowirusy ........................... 688
Adenowirusy ............................ 688
MtJria Pokorska~piewak
Pokswirusy.............................. 690
MtJritJ Pokarska-SpiewtJk
Papillomawirusy ......................... 695
Parwowirusy ........................•... 695
StJbina Dobosz
~ Wirusy RNA I: pikornawirusy ............. 699
Enterowirusy: wirusy polio, Coxsackie A, B
i ECHO ............................. 699
Sabina Dobosz
Rynowirusy ............................. 709
Sabina Dobosz
Różyczka (rubella, German measles,
three-day measles) . .............•...... 710
Ewa Duszczyk
Grypa .................................. 713
Lidia B. Brydale
Odra (morbilli, measles, rubeola) ....••...•. 723
Ewa Duszczyk
Swinka, nagminne zapalenie ślinianek
przyusznych (parotitis epidemica,
mumps) .... .......................... 726
Ewa Duszczyk
Paragrypa ............................... 7.30
Joanna Siennicka
Zakażenie RSV ....•.................•... 731
Joanna Simnicka
• Warosy RNA V
Inne wirusy RNA ...............•........ 732
RABOOWIRUSY
Wścieklizna .......................... 732
Piotr Kajfasz
KORONAWIRUSY
Zespół ciężkiej ostrej niewydolności
oddechowej (SARS) ................... 738
Anna Swiątecka, Wojciech Dębi.U/ci, Józef Piotr Knap
Retrowirusy i zakażenia retrowirusowe
(inne niż HIV) ...........•............ 742
Maria Pokorska~piewale
KALICIWIRUSY
Wrrus Norwalk ....................... 747
Sabina Dobosz
Gorączki krwotoczne (arenawirusy,
filowirusy, buniawirusy, flawiwirusy) .... 748
Robert Flisiale
Infekcja bantawirusowa .............•..... 752
Józef Piotr Knap. Anna Nawaleowsica
Limfocytowe zapalenie opon
i splotów naczyniówkowych
(LCM; choroba Amstronga-Walgrena,
ang. Lymphochoriomeningitis;
łac. Choriomeningitis lymphocytaria) ..... 756
Józef Piotr Knap
REDWIRUSY
Reowirusy, orbiwirusy i rotawirusy ...... 758
Sabina Dobosz
39. Ptasia grypa •.••.•....•....•..... 761
El:żbieta Samorek-Salamonowicz
40. WII'Usowe zapalenie wątroby . . . . • • . 770
+ WIIUSowe zapalenie wątroby typu A ........ 770
Marta Wawrzynowicz.Syczewska
• WIIUSowe zapalenie wątroby typu E ........ 774
Marta W-r.zynowicz.Syczewska
+ WIIUSowe zapalenie wątroby typu B ........ 777
Janusz Cianciam
+ W"IIUSowe zapalenie wątroby typu D
(HDV) ....•••... ' .••..•....•........... 789
Janusz Cianciara
+ W"IIUSowe zapalenie wątroby typu C ........ 792
Jacek Juszczylc
~ Zapalenia wątroby spowodowane innymi
wirusami. ..............•................ 803
. Anatol Panasiuk
+ Toksyczne uszkodzenie wątroby w praktyce
lekafza chorób zakaźnych ................. 809
Alicja Wien:ińska·Drapało
41. Choroby prionowe u człowieka . . . . . 819
Jeny Kulczydei ·
42. Choroby wywołane przez bakterie . . 825
o Zakażenia gronkowcowe .................. 825
Waleria Hryniewicz
+ Zakażenia paciorkowcowe ................. 832
Barbara Kmvalilc-Mi/cołajewska
+ Błonica (diphtheria) ••.................... 843
Małgorzata Szaepańsko·Putz
,.
.+ Listetioza ............................... 848
Dariusz Upowski
• Różyca (erysipeloid) ...•.........•........ 853
Janusz Cianciara
+ Zakażenia wywołane przez Clostridium
perfringens, zgorzel gazowa, zatrucie pokarmowe
Zakażenia wywołane przez Clostridium difjicile,
~komobłoniaste poantybiotykowe zapalenie
jelit .................................... 855
:>· , ,. Gayane Martirosian
.··=~·:'"":
. .. .+ Botulizm, zatrucie jadem kiełbasianym
~;.;,_ :... .. _(b!Jtulismus) ............................. 865
i!llanta N'IŚdgonlca-Oisen
+ Tężec (tetanus) ........................... 869
~szard Strzelecki
• Wąglik (anthrax) . ........................ 873
Jer.zy Jaroszewicz
+ Inwazyjna _choroba meningokokowa ........ 876
Walerio Hryniewicz, Dariusz Lipowski,
Anna S/coczyńs/ca
o Haemophilus influenzae . .................. 883
Jacek Wysocki
+ Krztusiec (pertussis) ...................... 889
Jacek Wysocki
+ Czerwonka bakteryjna (shigellosis) ......... 894
Hanna Stypuł/cowska-Misiurewicz
+ Inne salmonellozy......................... 898
Maria Olszyńska-Krowicka
· o Choroby wywołane przez Vibrio cholerae
i inne gatunki Vibrio . ..•.................. 90 l
Hanna Stypułkows/co-Misiurewicz
+ Bruceloza ............................... 908
Maria Olszyńska-Krowic/co
+ Dżuma ................................. 910
+ Tularemia ............................... 911
Anna Gruszczuk
·+ Jersinioza ............................... 914
Janusz Cianciara
• Zakażenia wywołane przez Campylobacter
i Helicobacter ........... ................. 918
Monika Pazgan.Simon, Kr.zysztof Simon
+ Zakażenia pałeczką okrężnicy
Escherichia coli. .......................... 920
Hanna Stypułkowslco-Misiurewicz
+ Zachorowania wywołane pr.tez enterokrwotoczne
szczepy Escherichia coli EHEC (STECJVTEC)
i zespół hemolityczno-uremiczny (HUS) .... 924
Hanna Stypuł/cowska-Misiurewicz
+ Rodzaje: Klebsie/la, Proteus, Serratia .......• 928
Marta Wróblewska
+ Gram-ujemne pałeczki niefermentujące:
Pseudomonas aeruginosa .................. 935
Marta Wróblewska
<> Rodzaj Mycobacterium ........••..•....... 940 9 Rząd Rickettsiales ...•.................... 984
Zofia Zwalska Anna Grzeszczu.k

~ Mikobakteriozy .......................... 947 ~ Erlichlozy .............................. 988

Ewa Rowińska-Zakrzewska Anna Grzeszczuk

~ Gruźlica ................................ 952 + Zakażenia Bartonella spp. (bartonellozy) .... 991

Ewa Rowińska-Zakrzewska Anna Grzeszczu.k

,._ Leptospirozy ............................ 962 -} Zakażenia Coxiella burnetii (gorączka Q) .... 997
Anna Grzeszczuk Anna Grzeszczuk

<> LegioneDoza (Legionellaceae) .............. 965 43. Grzybice........................ 1000

Hanna Stypulkawska-Misiurewicz
~ Układowe zakażenia grzybicze ............ 1000
" Mikoplazmowe zapalenie płuc i inne........ 969
Jadwiga Miszciros. Magdalena Durlik
Hanna Stypulkowska-Misiurewicz
..;,. Grzybice skóry i paznokci .... ............ 1008
~ Actinomycetaceae - promienica i inne
Romuald Maleszka, Violetta Ratajczak-Stefańska
aktynornikozy ........................... 972
Hanna Stypulkowska-Misiurewicz

·~ Chlamydiozy ............................ 975

.-.
Edyta Podsiadly
,g Rozdział33

Medycyna geograficzna

..
·:~~:::~~--- -.--:--·------~ ··--· .. ·······--=----·--·- .~-,·-··--~-- .,.. _____ ····-------------------- ······ ------ --------------------- .... - .........

zarażonego mięsa Alaria alata przedostają się do mięśni.

Medycyna geograficzna Istnieje niebezpieczeństwo zarażenia przez mięso, np. gril-
lowane, niedopieczone, a więc w okolicznościach "pilmi-
ze szczególnym kowych".
uwzględnieniem
medycyny tropikalnej
------
Danuta Prokopowia
Dane kliniczne

Głównymi objawami tej niedostatecznie jeszcze poznanej

parazytozy są bóle mięśni.
Poniżej omówiono cechy epidemiologiczno-kliniczne wy-
branych chorób (przedstawionych w porządku alfabetycz-
!lrrnl stanowiących rytyko podróży. Rozpoznanie

Brak objawu patagnomicznego aladozy jest przyczyną

trudności diagnostycznych, zaś często niedodiagnozowa-
nia. Rozpoznanie tej choroby u zwierząt jest ustalane na
·+. Alarioza (alariosis) podstawie trichinoskopii, zaś u ludzi badaniem wycinka z
mięśnia.

Leczenie
jest tO od niedawna rozpoznawana parazytoza szerząca się
przez zarażone mięso. Brak danych.

Epidemiologia Profilaktyka
~· --·-
Patogenem jest przywra Alaria alata, której żywicielami Unikailie spożywania mięsa niedostatecznie przygotowa-
!)s_tatecznymi są psy, lisy, wilki i dzikie gęsi. Żywicielami nego termicznie.
p(!średnimi, ogniwem niezbędnym w szerzeniu się ala-
fi-?;ty.· są ślimaki pospolite i żaby. Obecność tych przywr
s~erdzono u świń dzikich i hodowlanych, jaszczurek,
~~:ZWierząt futerkowych, a także dzikiego ptactwa.
~:,:s;Zwierżęta, najczęściej psy, wydalają jaja tego pasożyta,
,~lańcuch epidemiczny- poprzez ślimaki i żaby- prowa-
~~~o zarażenia kolejnych żywicieli. U człowieka przywry
~~;~cJtowują się podobnie jak włośnie kręte. Po spożyciu
t:?·''-··················-···················································-···sss;········-········--·················-·········································
........................................................ ~!:~.~-~-~~!!~~<:'!!!.~~~.1~?.~.~-~~.?.'Y: ....................................................... .
+ Anizakioza (anisakiosis) puje eozynof!lia. Obraz ten należy różnicować z chorobą
wrzodową żołądka, zaś dolegliwości z innymi parazytoza-
mi, przede wszystkim z giardiozą.
Definicja

Jest to parazytoza du-żych ssaków morskich i ludzi spoży­ Leczenie

wających ryby. Człowiek bywa przygodnym żywicielem
tego paso-żyta. Choroba jest bardzo rzadko rozpoznawana. Jedynym skutecznym postępowaniem jest usunięcie paso-
W diagnostyce i terapii tej choroby ważną rolę spełnia ga- żyta w czasie gastroskopii, co uzależnia leczenie od diagno-
stroskopia. stykL

Epidemiologia Profilaktyka

Anizakioza szerzy się w Japonii, krajach Azji Południowo­ Profilaktyka polega na jedzeniu ryb morskich poddanych
Wschodniej, Chile, Holandii, tam, gdzie dieta zawiera ryby obróbce termicznej. Turyści zainteresowani kulinarną eg-
surowe lub półsurowe. Ponieważ ryby zarażone tymi pa- zotyką narażają się, spożywając ryby ,.po tajlandzku" lub
sożytami znajdują się nie tylko na dalekich łowiskach, ale ..po japońsku". Na potrawy te składają się ryby surowe, ma-
także w Morzu Północnym, wydaje się, że możliwości zara- rynowane w soku cytrynowym lub mleku z orzechów ko-
żenia w innych regionach są bardziej prawdopodobne, niż kosowych.
się sądzL W Bałtyku zagrożenie to, z powodu niewielkiej
ilości skorupiaków (żywicieli pośrednich), niskiego zaso- .
lenia wody, jak też niewystępowania dużych ssaków mor-
skich, jest mniejsze.
Patogenem jest Anisakis marina, nicień delfinów, wie- + Bartonełoza (bartonellosis)
lorybów, fok, morświnów, orek i innych, które wraz z od-
chodami wydalają jaja, te zaś·- poprzez żywicieli pośred­ Chorobę tę omówiono w rozdziale 42.
nich, plankton i ślimaki - zarażają ryby. Fasożyty znajdu-
ją się w trzewiach ryb - śledzi, dorszy, makreli, lososi i in-
nych. Ryby są bezpieczne dla człowieka, jeżeli zostaną wy-
patroszone tuż po złowieniu, w przeciwnym razie pasożyty
z trzewi przedostają się do innych tkanek ryb. Po spoży­ + Błonica (diphtheria)
ciu ryb surowych lub półsurowych dochodzi do parazytozy
człowieka, spowodowanej przyczepieniem się nicienia do Chorobę tę omówiono w rozdziale 42.
ściany żołądka, rzadziej dwunastnicy. Jest to przykład ży­
wicielstwa paratenicznego, gdyż paso-żyt ten dalej nie roz-
wija się i ginie po około 3 miesiącach.

+ Bonamiaza (bonamiasis)
Dane kliniczne

Okres inkubacji trwa od 7 godzin do 7 dni. Obecność ni- Definicja

cienia w żołądku powoduje wystąpienie objawów dyspep-
tycznych. Obraz kliniczny tej parazytozy obejmuje: nudno-
ści, wymioty, pobolewania - głównie w nadbrzuszu, stany
podgorączkowe i biegunkę. Niekiedy z treścią wymiotów
wydalane są larwy (wielkości około 2 cm).
Parazytoza powodowana przez pierwotniaki, nowo roz-
poznawana, szerząca się przez spożywanie zarażonych
ostryg.

Rozpoznanie
W tej wyjątkowej parazytozie chorobę potwierdza badanie
gastroskopowe, które pozwala na wykrycie paso-żytów po-
dłużnego kształtu, zwisających ze ściany żołądka do jego
światła lub pierścionkawato zwiniętych na ścianie żołąd­
ka - sugerujące zgrubienie ściany. Mogą wystąpić ogniska
obrzęku w tej okolicy. nadżerki, krwotoczność, niekiedy
owrzodzenia. Czasami powstają ziarniniaki, często wystę-
···············································································~~~---···································································
Epidemiologia
Zarażeniu mogą ulec osoby spożywające zarażone ostrygi.
W związku ze zmianami obyczajowymi i coraz częstszym
sięganiem po owoce morza zagrożenie tą parazytozą nale-
ży uznać za kosmopolityczne. Dotyczy to także atrakcji ku-
linarnych proponowanych turystom. Patogenem jest pier-
wotniak Bonamia ostrae, którym bywają zarażone ostry-
gi jadalne (Ostrea edulis). Objawem ich zarażenia są po-
.......... .
............................................................. ~~i~?.~.:.~~~~-~~.1:!~~~ ............................................................ .
nadnormatywne śnięcia ostryg, ich żółte zabarwienie, roz-
wieranie muszli.
Dane kliniczne
dotyczące szczegółów tej parazytozy u ludzi
poznawania.
+Choroba denga (denga)
Definicja
Choroba wirusowa, gorączkowa, grypopodobna, ende-
miczna w strefach tropikalnych i subtropikalnych, przeno-
szona przez komary.
Epidemiologia
,Choroba denga jest endemiczną chorobą rejonu karaib-
skiego Ameryki Środkowej, Meksyku, Azji Południowo­
Wscbodniej, Afryki, Australii. Rocznie eboruje około 100
J,I11n osób. Po zimnicy denga jest drugą co do częstości cho-
robą przenoszoną przez komary krwiopijne- Aedes aegypti
·oraz albopictus, żerujące od zmierzchu do świtu, niekiedy
'.w dzień. Nie jest możliwe zakażenie od chorego człowieka.
:Wi:ażllwość na chorobę jest powszechna- jej przebycie nie
.prowadzi do uodpornienia. Oprócz zachorowań endemicz-
•nych zdarzają się epidemie, np. w Hawanie w 1981 roku
;(~j!A tys. chorych, 158 zgonów), Wenezueli w 1990 roku
JiiWO chorych, 73 zgony). O zagrożeniach, na jakie naraże­
:ij!.są. turyści, świadczą przykłady: w Austrii w ciągu ostat-
.,Jiii:h 9 lat rozpoznano dengę u 50 chorych podróżujących
·~_·Azji· Wschodniej, a w Holandii u 34 chorych, również
'p.owiacających z. tego rejonu. Dengę wywołują arbowiru-
sy: z rodziny Flaviviridae, 4 różne antygenowo seratypy -
DEN!, 2, 3, 4.
Dane kliniczne
.~l!ZY(a choroby pochodzi od hiszpańskiego słowa dengue -
;~~wanie, pozowanie, kaprys". Okres inkubacji trwa 4-7
::lłl:ii (3=:14· dni). Choroba może przebiegać skąpoobjawowo,
:t!pronnie lub powodować postać klasyczną, gorączkę krwo-
J~p;ną albo zespół wstrząsowy denga.
;~~~~~~stać· klasyczna jest nagle rozwijającą się chorobą go-
·~ową· o przebiegu grypopodobnym. Typowymi obja-
)~csą: ~rączka około 40"C, gwałtowne bóle głowy za
{!l\lłJfami ocznymi, mięśni i stawów, nudności i wymioty.
~~Spadku gorączki pojawiają się wysypka pl~sto-grud­
f~~edy limfadenopatia i bepatomegałia. Biegunka
· -,. :uje u 40% chorych, zaś znaczna adynamia mięśnia-
t"~::::t~_.~: ·,. ·r···· ..............................................................Si:i.:;: ............................................................................. .
wa - u 24%. Jest to eboroba krótkotrwała, wyzdrowienie
obserwuje się już po 4-7 dniach. Rokowanie jest pomyślne.
Dwie pozostałe, nieklasyczne postacie tej choroby prze-
biegają ciężej, gorzej rokują i występują u około 90% dzieci
poniżej 15. roku życia. Częściej w podobny sposób choru-
ją osoby, które wcześniej przebyły postać klasyczną. Fosta-
są w trakcie cie nieklasyczne cechuje dwufazowość. Po spadku gorączki
stan chorego szybko się pogarsza, objawy wracają, świado­
mość jest zaburzona, aż do jej utraty. Na skórze i błonach
śluzowych występują wybroczyny i wysypka krwotoczna,
także krwotoki z nosa, krwiste wymioty, biegunka z krwią.
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się trombocytope-
nię, leukopenię, hipowolemię, hipoalbuminemię, obniże­
nie stężenia czynników krzepnięcia.
W ciężkich przypadkach może dochodzić do wstrząsu,
ze wszystkimi objawami tego zespołu. Gorączka krwotocz-
na denga wraz z zespołem wstrząsowym może doprowa-
dzić do zgonu w czasie kilku godzin.
Leczenie
Leczenie wszystkich trzech postaci choroby jest objawo-
we, gdyż nie ma swoistej terapii przeciwwirusowej. Waż­
ne jest intensywne uzupełnianie niedoborów wodno-
elektrolitowych, stosowanie glikokortykosteroidów i dek-
stranu niskocząsteczkowego. W ciężkich postaciach cho-
roby denga standardowe postępowanie przeciwwstrząsowe
ratuje życie.
Rozpoznanie
Rozpoznanie różnicowe
obejmuje grypę. zimnicę, lepto-
spirozę, gorączki krwotoczne o innej etiologii, zespół prze-
wlekłego zmęczenia, ndkleszczowe zapalenie mózgu, ma-
łopłytkowość samoistną, ostre kłębuszkowe zapalenie ne-
rek, białaczkę, zatrucia chemiczne i zatrucie grzybami. Fa-
twierdzeniem dengi jest co najmniej 4-krotny wzrost mia-
na swoistych przeciwciał w klasie IgM i IgG oraz wykry-
cie antygenów wirusa denga w surowicy, płynie mózgowo-
rdzeniowym lub tkankach z autopsji. Pobyt w strefie ende-
micznej ma ważne znaczenie diagnostyczne. Wiedza o tej
importowanej chorobie powinna być powszechnie zna-
na praktykującym lekarzom. Każdy przypadek powinien
być zgłaszany polskim służbom sanitarno-epidemiologicz-
nym.
Profilaktyka
Podstawą zapobiegania chorobie denga jest zabezpiecze-
nie się przed kontaktami z komarami, najlepiej przy użyciu
moskitiery o gęstych oczkach. W Tajlandii trwają badania
nad opracowaniem szczepionki przeciwko typowi 2 wiru-
sówdengL
........................................................ .<::?:~.~-~ ... .<::.'!'~':'.~~:. !':~.~~.'}!'!~~.\ ~!':~~~-~-~ ........................................................
+Choroba meszkowa (simulidosis) Rozpoznanie

Meszki krwiopijne, atakujące ludzi i zwierzęta, występu­ Fotwierdzeniem choroby jest wykrycie jaj w badaniu mi-
ją w Polsce i na świecie. Ich ślina jest toksyczna, zawiera kroskopowym kału.
liczne substancje aktywne biologicznie, które wpływają na
krzepliwość krwi, rozszerzają naczynia, wywołują skórne
reakcje alergiczne. Meszki występują masowo, są natrętne Leczenie
i dokuczliwe. Ich· ukłucia bywają bardziej boiesne od ukłuć
komarów. Zmiany skórne, swędzące, początkowo drob- Jest głównie objawowe.
noplamiste, o nieregularnych kształtach, po kilku godzi-
nach przechodzą w grudki i pęcherzyki wypełnione krwią.
Swiąd sprzyja przeczosom skórnym. Objawami ogólnymi Profilaktyka
są: gorączka, nudności, pobudzenie, ogólne osłabienie, złe
samopoczucie, bóle głowy, tachykardia, objawy wstrząsu. Unikanie kontaktu błony śluzowej jamy ustnej ze źdźbłami
W tropiku meszki przenoszą chorobę pinto, a także oncho- trawy i zbóż oraz picia niefiltrowanej wody.
cerkozy. Pokłucie przez bardzo dużą liczbę meszek może
spowodować śmierć u ludzi i zwierząŁ Leczenie polega na
miejscowym stosowaniu leków przeciwświądowych, anty-
alergicznych, uspokajających. Profilaktycznie należy stoso-
wać repelenty na skórę. +Bąblowica

Chorobę tę omówiono w rozdziale 37.

+ Dikrocelioza (dicroceliosis)
+Bruceloza (brucellosis)
Definicja
Chorobę tę omówiono w rozdziale 42.
Jest to parazytoza dróg żółciowych człowieka i zwierząt,
kosmopolityczna. ·

Epidemiologia + Drakunkuloza (dracunculosis)

Patogenem jest motyliczka, maleńka przywra, Dicrocelium
dendriticum. W szerzeniu się choroby uczestniczą żywicie­ Definicja
le pośredni, ślimaki lądowe oraz mrówki. Te ostatnie, za-
rażone pasożytlimi, zachowują się typowo, sadowią!= się na Jest to parazytoza wodnopochodna tkanki podskórnej
szczycie traw i zbóż, szczególnie rano, kiedy pasą się zwie- człowieka, szerząca się przez skorupiaki, z obniżającą się
rzęta, które są żywicielami ostatecznymi. obecnie liczbą zachorowań.
Człowiek może ulec zarażeniu po kontakcie ze źdźbła­
mi traw lub zbóż (ssanie źdźbeł). W jelitach metacerkarie
przekształcają się w postać dorosłą, która przedostaje się do Epidemiologia
dróg żółciowych i tam przeżywa około 2 laŁ
Drakunkuloza jest chorobą endemiczną w Afryce Srodko-
wej i Zachodniej oraz Azji od Turcji do Indii. Patogenem
Dane kliniczne jest robak medyński Dracunculus medinensis (Dm), naj-
dłuższy nicień człowieka, osiągający długość 70-120 cm.
Dikrocelioza nioże przebiegać bezobjawowo lub skąpo­ Poza człowiekiem jest to pasożyt psów, koni, małp i innych
objawowo, z cechami zapalenia dróg żółciowych, bólami w zwierząŁ
okolicy prawegil podżebrza, zażółceniem powłok, hepato- Człowiek zaraża się, pijąc wodę, w której znajdują się
megalią. żywiciele pośredni - ślimaki oczliki, rodzina Cyclops, wraz
z larwami pasożyta. Połknięte przez człowieka penetru-
ją z jelit do krezki. W okresie 3 miesięcy pasożyty te doj-
rzewają. kopulują, po czym samce obumierają, zaś samice
przemieszczają się do tkanki podskórnej, zwykle kończyn
dolnych. Tworzą pęcherzyk tuż pod skórą. z którego - po
·································-·········--··································~ssa········································ .. ·······································
............................................................. ~~~?.~.:.~~~-1:1~.'!~~!'.~ ............................................................ .
~ntakcie z wodą i pęknięciu skóry - wydostają się wielo- + Dżuma (pestis)
tysięczne populacje larw. Pływając w wodzie stojącej, po-
s_Zukllją oczlika. aby zamknąć cykl życiowy robaka medyń­
skiego: Definicja

Dżuma jest klasyczną, bakteryjną, odzwierzęcą chorobą

pane-kliniczne zakaźną. Pandemie tej choroby powodowały w przeszło­
ści (XIV, XV wiek} śmierć wielu milionów ludzi (.czarna
Typowymi objawami są stwardnienia skóry, piekące i swę­ śmierć").
!iz;lce, przekształcające się w pęcherze, a następnie w trud-
rio. gojące się owrzodzenia, niekiedy ropiejące. Zawartość
tych zmian stanowią larwy Dm, leukocyty i włóknik. Moż­ Epidemiologia
na. je dostrzec głównie na kończynach dolnych, rzadziej
górriych, plecach, mosznie, prąciu, języku. Pęknięty pę­ Aktywne ogniska dżumy istnieją obecnie na obszarach
cherz może wytworzyć przewlekły ziarniniak lub zwap- leśno-stepowych Azji (Chiny. Mongolia, Kazachstan, Ne-
riieć. · pal, Wietnam i in.), wokół Morza Kaspijskiego, w Iranie, w
Objawami towarzyszącymi są: swędzące uogólnione niektórych krajach Afryki, Ameryki Południowej, zachod-
pokrzywki. nudności, wymioty, biegunki, duszność, napa- nich stanach USA. Ostatnia opisana epidemia dżumy wy-
dy astmy, omdlenia, zawroty głowy, nawracająca gorączka stąpiła w Indiach w 1994 roku - chorowało 876 osób, 54
i eozynofilia. zmarły.
Yersinia pestis należy do rodziny Enterobacteriaceae.
Jest to ziarriiakopałeczka Gram-ujemna, wybarwiona dwu-
Rozpoznanie biegunowo, katalazododatnia, względnie beztlenowa. Jest
wrażliwa na ogrzewanie, środki dezynfekujące, wysusze-
\\i.piynie pęcherza wykrywa się larwy Dm. W tkance pod- nie, nasłoneczriienie, ale oporna na zimno. Rezerwuarem
skórnej można też znaleźć nicienia dorosłego. Znaczeriie tych zarazków są drobne gryzonie i ssaki (np. wielbłądy).
jiiupełniające mają testy ELISA. Interpretacja testów sero- W padlinie, szczególnie zimą. pałeczki dżumy mogą prze-
kigieznych może być utrudniona z powodu reakcji krzyżo­ trwać ponad pół roku (latem miesiąc), podobriie miesiąc
Wjch z fllariami. w odpadach organicznych, zaś w wodzie - 3 tygodnie.
Są dwie postacie kliniczne dżumy. Dżuma dymieni-
cza szerzy się od zakażonych zwierząt przez pchły, głównie
!;eczenie szczurze - Xenopsylla cheopis, rzadziej pchły ludzkie - Pu-
.:~".'.•)!. le:c irritans. Druga postać to dżuma płucna - źródłem za-
Ęeki: pasożytobójcze riie są polecane ze względu na ich każenia jest chory człowiek, który jest zaraźliwy od począt­
.riiałą· skuteczność. Tiabendazol (mintezol) w dawce ku choroby. Zakażeriie szerzy się z człowieka na człowie­
~'i:i:i.g"/kg m.c. 2 razy dzienriie przez 3 dni zwykle tylko ła­ ka drogą kropelkową. Wrażliwość ludzi na zakażenie jest
gÓc:lzi:objawy. duża, a przechorowariie nie uodparnia. W związku z tym
-:-;:;.~\;;~.i .•. dżuma jest chorobą kwarantannową o przymusowej iłospi­
:~~-~1-~- ·... talizacji. Izolacja i nadzór lekarski osób z kontaktu z cho-
·:ę,tofilaktyka rymi powinny trwać 6 dni. Kontakt z postacią płucną dżu­
.~:~~-- .· mywymaga prof.t.laktycznego stosowania antybiotyku oraz
Metodami zapobiegawczymi tej parazytozy na terenach dezynfekcji bieżącej wydalin, wydzielin, bielizny i używa­
endemicznych są: niszczenie żywicieli pośrednich- oczli- nego sprzętu.
ków, picie wody wyłącznie przegotowanej lub filtrowanej, Epidemiologicznie, ze względu na drogi zakażenia, wy-
!!Ilikanie wód stojących. różriia się dwa typy dżumy: miejską - przebiegającą w for-
mie epidemil przenoszonej przez pchły szczurze - oraz leś­
ną. która występuje w zachodriich stanach USA, jako en-
)i·>;)._ demiczne zakażenie szczurów i wiewiórek. Obydwa typy

~'~~.brzuszny
:'" ..
-::~c:._·;_~-=
i dury rzekome
dżumy to najczęściej postać dymienicza.
Epidemiologiczne zasady postępowania wobec podej-
rzanego o dżumę to obowiązek zgłoszenia przypadku do
~li~.roby te omówiono w rozdziale 34. WHO w czasie 24 godzin. Konieczne jest przestrzeganie
i:;.-k::: .::~ ._; ~ ...
zasad sanitarnej ochrony granic, również i w Polsce, ponie-
:~~~~:-;: •.. ;-: waż dżuma jest chorobą, która może być przywleczona.
.
~~~ \-~.::·

~~;::;..:i····
?::?.:~..:~_:·,·

~j:~_/·.-·········································································ss9;···············································································
........................................................ ~~~.~.~.~~~~~?!!'!.!'!~~~.~~~?~ ........................................................
Dane kliniczne
Okres wylęgania wynosi 6 dni. Jest to czas upływający od
nakłucia skóry przez zakażoną pchłę w postaci dymieni-
czej lub zakażenia drogą oddechową w postaci płucnej.
Istnieje też dżuma płucna wtórna jako powikłanie posta-
ci dymieniczej choroby. Sporadycznie występuje postać z
posocznicą, która jest następstwem zakażenia szczególnie
zjadliwym patogenem lub choroba u osoby z niedoborami
odpornościowymi.
Postacie kliniczne tej choroby różnią się objawami oraz
rokowaniem. Postać dymieniczą cechuje różnoraki obraz
kliniczny - od postaci poronnej do pełnoobjawowej, prze-
biegającej dość łagodnie, niekiedy średnio ciężko. Objawa-
mi są gorączka, za,mraczenie, senność lub podniecenie, po-
większenie węzłów chłonnych, najczęściej pachwinowych
(70%), a także pachowych (20%), z ich bolesnością, rozmię-.
kaniem i samoistnym przebiciem. Niekiedy pojawiają się
wybroczyny lub krwawienia. Pomyślne rokowanie niele-
czonej postaci dymieniczej dotyczy połowy chorych. Postać
płucna przebiega zwykle ciężko, często piorunująco, z ce-
chami niewydolności oddechowej i obrzękiem płuc. Domi-
nuje uporczywy kaszel z obfitą, krwistą plwociną.
Postaci przebiegającej z posocznicą najczęściej towa-
rzyszą objawy DIC (disseminated intravascular coagula-
tion - krzepnięcie wewnątrznaczyniowe rozsiane), ze ska-
zą krwotoczną i martwicą dystalnych części kończyn, go-
rączka o torze septycznym, niekiedy wymioty, bóle brzu-
cha, biegunka oraz wysypki różnopostaciowe. Nieleczone
postacie płucne i przebiegające z posocznicą zawsze kończą
się zgonem.
Dżumę należy różnicować z zapaleniem płuc i posocz-
nicami o różnej etiologii oraz z chorobami przebiegający­
mi z limfadenopatią, takimi jak tularemia, mononukleoza
zakaźna, choroba kociego pazura, AIDS, ziarnica złośliwa,
cbłoniaki, białaczki itp.
Leczenie
Podstawowym leczeniem jest antybiotykoterapia: doksycy-
klina, streptomycyna, gentamycyna, chloramfenik.ol, cefa-
losporyny, karbapenemy. Pojawiają się obserwacje o sku-
teczności trymetoprymu-sulfametoksazolu (np. Biseptolu).
Leczenie należy podjąć jak najwcześniej.
Rozpoznanie
Fotwierdza wykrycie pałeczek dżumy w materiale z węzła
chłonnego, wymazu z gardła, plwociny, stwierdza się rów-
nież obecność swoistych przeciwciał we krwi metodami se-
rologicznymi.
...............................................................................
~6Ó··················································································
Profilaktyka
Polega przede wszystkim na postępowaniu przeciwepi·
demicznym (m.in. tępienie szczurów). Produkowana jest
szczepionka przeciwko dżumie, ale odporność po immu-
nizacji trwa tylko pół roku, co wymaga podawania dawek
przypominających. Szczepionka chroni przede wszystkim
przed postacią dymieniczą. Szczepi się tylko osoby w przy-
padkach uzasadnionego ryzyka zawodowego.
+Filarioza
Chorobę tę omówiono w rozdziale 34.
+ Gorączka Katayama
(Schistosomosis acuta)
Definicja
Ostra postać przywrzycy która może objawić się po
1-2 miesiącach od zarażenia pasożytami Schistosoma. Ob-
jawami są: gorączka, dreszcze, osłabienie, bóle głowy, mię·
śni, nudności, biegunka z bólami brzucha. Towarzyszą im
hepatosplenomegalia i eozynoftlia. Tę ostrą postać przy·
wrzycy należy różnicować z WZW A, E, zimnicą, durem
brzusznym,leiszmaniozą trzewną.
Rozpoznanie ustala się po znalezieniu jaj Schistosoma
spp. w kale lub moczu oraz badaniu serologicznym. Lekiem
z wyboru jestprazykwantel wdawce40-60 mg/kgm.c./dobę
przez 2 dni z powtórzeniem kuracji po 4-6 tygodniaCh.
+Glistnica (ascariosis)
Definicja
Jest to najpospolitsza na świecie parazytoza jelita cienkiego,
szerząca się przez glebę (geohelmintoza). Glistnicą zarażo·
na jest około jedna czwarta populacji na świecie. W Azji
Południowej i niektórych rejonach Afryki zarażenie doty-
czy 95% ludności. Ryzyko podróży, szczególnie do tropiku.
grozi zarażeniem glistą ludzką (Ascaris lumbricoides) także
dlatego, że samica może wydalać 200 tys. jaj na dobę, żyje
w jelicie cienkim człowieka rok, zaś inwazyjne jaja przeży·
wają w środowisku nawet 15 lat.
Dane dotyczące glistnicy zostały szczegółowo przedsta-
wione w rozdziale 36.
 Rozdział 33
•······································································································································································
···Krętkowice (frambezja, pinta)
Definicja
-~ą,: to choroby tropikalne stref klimatu ciepłego i wil-
.gt,tnego, dla których charakterystyczne są, zmiany skórne
:P.owodowane przez krętki
;_fl;Lmbezja (frambesis)
:.~ge~em jest Trepenema pertenue, podgatunek zbliżony
iło' krętka bladego, wywołującego kiłę. Ostatnie zachoro-
~vknia·o łagodnym przebiegu rozpoznano na terenie Papui
·'N~ej Gwinei.
'-'':Przebieg frambezji, zwanej inaczej malinicą lub jago-
..dzieą,jest ostry. Na skórze pojawiają się guzki żywoczer­
·:wone, malinopodobne i ziarninowane. Zmiany destrukcyj-
:ne skóry i kości w okresie przewlekłym tej choroby prowa-
:(hą do zniekształceń podobnych do trądu i owrzodzeń Bu-
·:fuu.
:ję~qo endemiczna krętkowica deszczowych lasów Amazo-
jj.ii i Andów. Szerzy się w strefach zwrotnikowych i pod-
/~tnikowych. Patogenem jest krętek Treponema cara-
It~m. Obraz kliniczny jest podobny do obrazu kiły. Zmia-
!,4}<!przebiegają w trzech okresach: l) objaw pierwotny to
; imldka czerwonej barwy na odsłoniętych częściach dała;
-~~): objąw wtórny stanowią wykwity grudkowe, rozsiane,
~P~!'rzchowne, z tendencją do złuszczania; 3) okres trzeci
~~~roby przebiega jako zmiany hiperkeratyczne, podobne
<J~ przy bielactwie, na dystalnych częściach kończyn.
~%~;Obie krętkowice (frambezja i pinta) są nadal mało po-
l~i .chorobami. Mogą stanowić zagrożenie przede
i,~ dla misjonarzy i badaczy, próbujących dotrzeć
;:~!tereny bytowania grup tubylców, bez kontaktu z cywi-
;:~ą.
i~·Legionelloza
~~~~obę tę omówiono w rozdziale 42.
~H.-::~::.
::.~;~'..... ··
ls=w~~
t~f~.<..:. !
~l~~~~~···· 1 ···-··-.····················································--······s6.i;·····-········································································
• Medycyna geograficzna
+ Leptospiroza
Chorobę tę omówiono w rozdziale 42.
+ Melioidoza (melioidosis)
Definicja
fest to bakteryjna choroba odzwierzęca, endemiczna w
wielu rejonach świata; objawy kliniczne mogą być zróżni­
cowane - od ropni narządowych do postaci septycznych;
rokowanie jest często złe.
Epidemiologia
Melioidoza występuje endemicznie w rejonach tropikal-
nych Azji Południowo-Wschodniej, Australii Północnej,
Ameryce Środkowej i Południowej. Najwięcej opisów do-
tyczy zachorowań w Indiach, Nepalu, Tajlandii, Malezji,
głównie u mężczyzn. Melioidoza bywa zakażeniem oportu-
nistycznym także wśród turystów. Okolicznościami uspo-
sabiającymi do zachorowania mogą być: stres towarzyszący
podróżom, przewlekłe choroby nerek, cukrzyca, miażdży­
ca, alkoholizm i inne.
Rezerwuarem patogenu - Gram-ujemnej tlenowej pa-
łeczki Burkholderia pseudomallei - są drobne gryzonie,
małpy, psy, koty, owce, kozy, świnie, konie oraz bydło, a
przenosicielem - owady.
Drogami szerzenia są woda, gleba (pola ryżowe), pył,
zaś wrotami zakażenia - uszkodzona skóra, przewód po-
karmowy i drogi oddechowe.
Istnieje obawa, że patogen ten, powodujący dużą śmier­
telność chorych (około 50%), poza zagrożeniem dla podró-
żujących na tereny endemiczne może być również wyko-
rzystany w bioterroryzmie.
Dane kliniczne
Okres wylęgania trwa od kilku 4ni do kilku lub kilkuna-
stu miesięcy. Początkiem choroby są objawy grypopodob-
ne: gorączka, bóle głowy i mięśni, złe samopoczucie. Często
rozwijają się objawy zajęcia układu oddechowego, od za-
palenia oskrzeli do obustronnego zapalenia płuc, z krwio-
pluciem. Zmiany mogą przypominać gruźlicę. Typową ce-
chą melioidozy są liczne objawy kliniczne spowodowane
rozwojem ropni: płuc, mózgu, wątroby, śledziony, mięśnia
sercowego, kości, stawów, węzłów chłonnych i oka. Często
rozwija się limfadenopatia. Gorączka o torze trawiącym
może zwiastować uogólnioną postać choroby, najczęściej
kończącą się zgonem. Postacie narządowe rokują lepiej pod
warunkiem prawidłowego leczenia.
........................................................ ~?:~~-~-~.:~~~';'-;?!!~.~~!!~.1?.~~-~~~~~!'.~~-·······················································
Ze względu
na różnorodność objawów, melioidozę na-
leży różnicować z gruźlicą, nosacizną, posocznicami i za-
każeniami o innej etiologii.
Rozpoznanie
Rozpoznanie opiera się na badaniach bakteriologicznych
krwi, moczu, śliny, ropy i próbie biologicznej na chomi-
kach. Reakcje serologiczne bywają zafałszowane reakcjami
krzyżowymi z patogenami gruźlicy, nosacizny oraz pałecz­
kami Pseudomonas. Istotny jest pobyt na terenie endemicz-
nym.
Leczenie
Lekami z wyboru są cefalosporyny z trimetoprymem-sul-
fametoksazolem. Skuteczne są też: imipen, doksycyklina,
a w przypadkach uzasadnionych - chloramfenikol, stoso-
wany pod kontrolą z powodu toksyczności wobec szpiku.
Terapia jest długotrwała, co najmniej 3-miesięczna, w po-
staciach uogólnionych nawet półroczna.
Profilaktyka
Unikanie kontaktu uszkodzonej skóry z zanieczyszczoną
ziemią.
+ Owrzodzenie Buruli (ulceratio Buruli)
Definicja
jest to endemiczna choroba bakteryjna, którą cechują
owrzodzenia skóry i głęboka martwica, często pozostawia-
jące inwalidztwo.
Epidemiologia
Patogenem jest bakteria Mycobacterium ulcerans, podobna
do prątka gruźlicy i trądu, wytwarzająca egzotoksynę po-
wodującą martWicę skóry, tkanki podskórnej, penetrują­
cą do mięśni i koścL Owrzodzenie Buruli występuje ende-
micznie w Afryce (Zair, Uganda, kraje wokół Zatoki Gwi-
nejskiej), Azji (Indie), Ameryce Południowej (Meksyk), Au-
stralii, w strefach klimatu tropikalnego i subtropikalnego.
Patogen prawdopodobnie zasiedla wody stojące, choć drogi
jego szerzenia się nie są znane.
·················································································· ................................................................................. .
v6z
Dane kliniczne
Istotą choroby jest głęboka martwica skóry i tkanek pod-
skórnych, aż do mięśni i kości, rozpoczynająca się od pła­
skiego, niebolesnego guzka, nacieku lub obrzęku skóry.
Zmiany najczęściej dotyczą kończyn, rzadziej klatki pier-
siowej lub twarzy. Choroba trwa od 6 do 36 miesięcy, z na-
stępowym bliznowaceniem. Powstają zrosty, bliznowce,
przykurcze, pozostawiające trwałe kalectwo.
Profilaktyka i leczenie
Nie są znane skuteczne metody profilaktyczne ani terapeu-
tyczne. Podjęte jak najwcześniej postępowanie chirurgicz-
ne może uchronić od trwałego kalectwa lub zgonu. Poza
usunięciem tkanek martwiczych i po uzyskaniu ziarnino-
wania wykonuje się przeszczepy skórne. Owrzodzenie Bu-
roli opisywano u osób podróżujących do tropików. Wiele
cech patogenu i cnoroby pozostaje nieustalonych..
_. Paragonimoza (paragonimosis)
Definicja
jest to przywrzyca płuc, szerząca się za pośrednictwem śli­
maków, krabów i raków, występująca endemicznie na Da-
lekim Wsch.odzie, w Afryce i Ameryce Południowej.
Epidemiologia
Patogenami są Faragonimus westermani i inne gatun-
ki przywr, rezerwuarem - zwierzęta i ludzie, żywicielem
pośrednim - skorupiaki wodne. Zarażenie człowieka na-
stępuje przez spożywanie mięsa, np. dzikiej świni, lub sko-
rupiaków zarażonych. metacerkariami.
Dane kliniczne
Typowym obrazem są gorączka, dreszcze, wzmożona potli-
wość, duszność, krwioplucie, bóle w klatce piersiowej, nie-
kiedy krwotoki płucne. Ziarniniaki z tendencją do włók­
nienia są odpowiedzialne za zmiany narządowe; występuje
eozynofilia.
Rozpoznanie
Rozpoznanie jest ustalane na podstawie wykrycia jaj
w plwocinie, często krwistej, i w kale (połykanie plwoci-
ny). Rzadziej pomocne są testy serologiczne, a także radio-
diagnostyka.
~:.::;.; ...................................................... ~.~i~?.~.~-~!~.~~~-~~~~~-~ ............................................................ .
Podróżujący powinni unikać bliskiego kontaktu ze
zwierzętami (sierścią. odchodami), glebą, piaskiem w miej-
~-letzeniu stosuje się prazykwantel25 mg/kgm.c., co 8 go- scach dostępnych dla zwierząt, ssania źdźbeł trawy, spoży­
~ tirzez 3 dni. wania niemytych owoców i warzyw oraz karmienia dzieci
w sąsiedztwie gleby i piasku.
Dokładne dane dotyczące taksokarozy przedstawiono

~tuaktyka w rozdziale 37.

·B~.;hi~cle z diety na terenie endemicznym mięsa niedogo-

"tO~ego i sałatek sporządzanych ze skorupiaków.
••~.·:: ·o.· .

-:~ + Trypanosomozy (trypanosomoses)

~ . ;::··-:::-.
--~--;l:--i: . :. :
.
:.'pełzakowica (amoebosis) Trypanosomoza afrykańska- śpiączka afrykańska

'~~orobę tę omówiono w rozdziale 34. DEPINICJA

Prze~lekła choroba tropikalna przebiegająca z okresa-
mi zaostrzeń, wywoływana przez pierwotniaki.
. ..

i~:l,iilcetsjozy (rickettsioses)
..
EPIDEMIOLOGIA
Patogenem są pasożyty, wiciowce Trypanosoma bru-

~,"'" '""""'~ "- . ..,."

cei, odmiany gambijska i rodezyjska. Choroba szerzy się w
Afryce w strefach bytowania wektora, muchy tse-tse. Zara-
żenie następuje poprzez ukłucie owada, następnie pasożyty
namnażają się we krwi i węzłach chłonnych żywiciela.

~~·-~~stosomozy (schistosomosis) DANE KLINICZNE

Okres inkubacji trwa 5-10 dni, maksymalnie 3 tygo-
dnie, od ukłucia przez muchę. Choroba może rozpocząć się
:~~cje dotyczące tych parazytoz przedstawiono w roz- naciekiem w miejscu zarażenia, tworząc ognisko pierwot-
:diiai~34. ne, tzw. szankier, cofający się samoistnie po upływie mie·

1:",
siąca. Możliwe jest wystąpienie objawów ze strony ośrod­
kowego układu nerwowego, bez zmian skórnych.
Przebieg choroby bywa długotrwały, łagodny, z limfa-
denopatią uogólnioną, z dominacją węzłów chłonnych kar-
~~f.fąksokaroza
. ··-;-;·
(toxocarosis) kowych (tzw. objaw Winterbottoma). Okresowo występu­
ją zaostrzenia choroby z gorączką, bólami głowy i stawów.
Późny okres choroby obejmuje objawy ze strony ukła­

h:.!~::_:-·-­
;i~:~p~lityczna parazytoza odzwierzęca, trudna do roz-
'1\'~ama ze względu na nieswoistość objawów. Turyści w
·m_żą.ych strefach klimatycznych są narażeni na zarażenie
:.~Wno w środowisku miejskim, jak i wiejskim. Bezpo-
.. · · źródłem zarażenia są bezdomne psy i koty. W Pol-
.ażenie dotyczy 72% bezpańskich psów, 10-30% ko-
0.%-lisów. W gospodarstwach ekologicznych istotne
i::iest:Izenianiti się tej parazytozy może być nawoże­
·naturalnymi nawozami (kompostem). Niebezpie-
. ·tośniew krajach, w których jest dużo bezpańskich
·kotów, a także tam, gdzie zbieranie odchodów zwie-
nie jest obowiązkiem właściciela. Dzieci są szczegól-
.... :op.e (choroba piaskownic), ze swoją potrzebą gła­
_'i.zabawy.z napotkanymi zwierzętami. Taksokaraza
·..·:ryzyko:podróży na całym świecie. O stopniu za-
- :<!ec}rdują styl podróży i związane z tym kontakty.
..............................................................................
56)/
du nerwowego -bóle głowy, objawy zapalenia opon i móz-
gu, porażenia nerwów obwodowych. Występują zaburze-
nia sfery psychicznej, takie jak okresy apatii i pobudzeń,
zaburzenia osobowości, snu i świadomości. Fostępuje wy-
niszczenie organizmu.
ROZPOZNANIE
Znaczenie dla rozpoznania mają: informacja o pobycie
w strefie endemicznej, testy serologiczne, wykrycie obec-
ności trypanosom we krwi, węzłach chłonnych i płynie
mózgowo-rdzeniowym. Rozpoznanie różnicowe powinno
dotyczyć przede wszystkim zimnicy, choroby denga, po-
socznic, gorączek krwotocznych, gruźlicy, nowotworów
oraz zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu o róż·
nej etiologii.
LECZENIE
W leczeniu stosowane są leki: eflomityna, pentamidy-
na (tylko we wczesnej fazie choroby), suramina, melarso-
--------------------------------------------------------~?:~-~-~-~~-~~!:?!!!.~~. ~~1~~~-~~~-?Y!. ........................................................
proL Ten ostatni preparat, który jest pochodną arsenu, jest
szczególnie toksyczny.
PROFILAKTYKA
Profilaktyka polega na zwalczaniu much z rodzaju Glos-
sina na terenach endemicznych, unikaniu przebywania na
tych terenach i stosowania wszelkich dostępnych sposobów
ochrony ciała przed kontaktem z tymi owadami.
Trypanosomoza amerykańska, choroba Chagasa
(trypanosomosis americana, morbus Chagasi)
Jest to parazytoza endemiczna, tropikalna, pnęnoszona
od człowieka lub zwierząt przez przenosicieli - pluskwiaki,
powodująca nieodwracalne następstwa narządowe.
EPlDEMIOLOGIA
W Ameryce Srodkowej i Południowej istnieją ende-
miczne źródła zarażeń wiciowcami Trypanosoma (T.) cruzi
u ludzi, zwierząt domowych i dzikich. Badania serologicz-
ne wykazały, że ponad 10 mln ludzi w Ameryce Porudnio-
wej i Srodkowej jest nosicielami T. cruzi. Parazytoza sze-
rzy się przez pluskwiaki, które są przenosicielami. Jest to
choroba dotycząca szczególnie ludności ubogiej, żyjącej w
złych warunkach sanitarnych. Zakaźny bywa też kontakt
z płynami ustrojowymi zarażonych ludzi i zwierząt. Poza
drogą przezskórną spowodowaną ukłuciem owada możli­
we jest zarażenie drogą spojówkową. Inne drogi transmisji
patogenu to przetoczenia krwi, transplantacja, przez łoży­
sko, spożywanie produktów zanieczyszczonych odchoda-
mi pluskwiaków lub niedogotowanego mięsa zarażonych
zwierząt.
DANE KLINICZNE
Okres inkubacji trwa 1-2 tygodnie. Wniknięcie paso-
żyta pozostawia naciek zapalny. wrzodziejący, zwany cha-
go ma, utrzymujący się kilka tygodni. Jednostronny obrzęk
powiek i zapalenie spojówek. zwane objawem Romana, są
wynikiem zarażenia dospojówkowego.
Objawy tej parazytozy mogą być skąpe. Obraz pełno­
objawowy charakteryzuje się gorączką, rumieniem na skó-
rze, limfadenopatią, hepatosplenomegalią, sporadycznie
występują objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
Ostra faza choroby może zakończyć się trwającą kilka do
kilkunastu lat remisją. Przejście w okres przewlekły obej-
muje objawy kardiomiopatii, megacalan, megaoesaphagus
prowadzące do dysfagii, owrzodzeń przełyku, przewle-
kłych zaparć i niedrożności jelit. Skrajne przypadki powo-
dują upośledzenie fizyczne i psychiczne. Zgony następują
na skutek nieodwracalnych następstw narządowych, głów­
nie w sercu lub ośrodkowym układzie nerwowym. Ostre
postacie choroby rozpoznawane są głównie u dzieci, zaś
przewlekłe u dorosłych.
ROZPOZNANlE
Do rozpoznania istotne są: pobyt na terenie ende-
micznym, objawy kliniczne, wykrycie obecności wiciowca
···············································································~6i·················································································
T. cruzi we krwi lub punktacie węzła chłonnego w okresie
gorączkowym, ostrym, a także ksenodiagnoza. Ta ostatnia
polega na wykryciu pasożyta w kale pluskwiaków skarmia-
nych uprzednio na pacjencie. Pornocna jest również dia-
gnostyka serologiczna.
LECZENIE
Próby leczenia nifurtimoksem, benzymidazolem są
związane z licznymi objawami ubocznymi. Terapia inter-
feronem znajduje się w stadium prób.
PROFILAKTYKA
Unikanie kontaktu z synantropijnymi pluskwiakami
na terenach endemicznych, stosowanie środków insekto-
bójczych.
+ Tungiaza (tungiasis)
Definicja
Jest to choroba spowodowana wniknięciem pchły piasko-
wej w skórę. najczęściej palców, okolice międzypalcowe lub
podpaznokciowe, prowadząca do wystąpienia zmian zapal-
nych, martwiczych i owrzodzeń.
Epidemiologia
Tunga penetrans - pchła piaskowa, jest pasożytem Afryki
Subsaharyjskiej, Azji- głównie Indii, Chin, Ameryki Srod-
kowej w rejonie Karaibów. Bytuje w piasku plaż nadmor-
skich, zaniedbanych pomieszczeniach mieszkalnych ludzi·
i zwierząt. Mały pasożyt (1,3 mm) wdrąża się w skórę, po-
większając się do wielkości grochu. Samica składa kilka ty-
sięcy jaj, które zapewniają swoisty łańcuch epidemiczny,
przedostając się do piasku i tworząc przez 20 dni stadia lar-
wy i poczwarki. Pchły piaskowe mogą przenosić różne pa-
togeny: dżumy, tężca i inne.
Dane kliniczne
Obecność owada w skórze powoduje świąd i ból, narastają­
ce wraz ze wzrostem ektopasożyta. Powoduje to stan zapal-
ny, miejscową martwicę, obrzęk, niekiedy bolesne owrzo-
dzenia. Powikłaniem obecności pchły piaskowej bywa
wtórne zakażenie bakteryjne - tężec, zgorzel. Sporadycz-
nie konieczna jest amputacja palca lub kończyny.
Rozpoznanie
Wykrycie obecności pasożyta w skórze u osoby przebywa-
jącej
lub powracającej z terenu endemicznego.
·~": ........ c................................................ ~?.~~i~~~-:.~~-~~-~~~~!1:! ............................................................ .
:tilill(:Ul.!•~ bE~<oŚr·edrlie!:o kontaktu z piaskiem plaży i glebą
~8-)'l(isi~mie obuwia ochronnego na terenie endemicznym.
parazytozą
stref klimatu ciepłego, nia bo-
'I!IF•to~llllt<aloJpę.
szczególnie w postaciach dotyczą­
pokarmowego i skóry bądź rozsianej, wie-
•-epidemiologiczne węgorczycy zaczęto poznawać
·epidemii wśród żołnierzy powracających z Indo-
r.). Parazytozę tę kojarzono ze stanami niedoc
odpornościowych jako zarażenie oportunistyczne.
przewidywaniom okazało się, że węgorczyca nie
;:[ęl;t.iijijc:ęstsząplllUJrtm~ąwśród chorych na AIDS. W tym
l!~łe·nier:wlkie są przypadki postaci rozsianej. W kra-
~opikallnyc:h węgorczyca dotyczy 5% populacji. Bywa
turystów do Innych stref klimatycz-
dochodzi przez nieuszkodzoną skórę
najczęściej podczas przebywania na pla-
···················································~:5.'65;···············································································
bie. Możliwe są autoinwazje u tego samego żywiciela. Przy-
kładem są samozarażenia niemowląt w Nowej Gwinei,
przebywających w plecionkach roślinnych, do których wy-
dalane są larwy powracające do żywiciela. Zdarzają się za-
rażenia wśród homoseksualistów.
Dane kliniczne
Węgorczycę cechuje różnorodność postaci klinicznych i
wielonarządowość zmian, co utrudnia rozpoznanie. Wśród
4 postaci trzy są łagodne: przewlekła bezobjawowa, skąpo­
objawowa i pełnoobjawowa z okresami zaostrzeń i remisji,
bez rozsiewu. Postać czwarta jest najcięższa - dochodzi do
rozsiewu larw do wielu narządów. Dotyczy ona najczęściej
chorych z AIDS, nowotworami, poddawanyc:h immunosu-
presji i niedożywionych.
Typowym objawem postaci skórnej jest linijne, kręte
zgrubienie skóry, swędzące w miejscu wniknięcia pasoży­
ta i jego migracji, tzw. larva currens, migrans lub cruens,
do tkanki podskórnej. Najczęściej zmiany te są stwierdza-
ne w okolicy stóp, pośladków, dłoni, zaś przy autoinwazji-
w okolicy okołoodbytniczej.
Zasiedlanie przez te pasożyty błony śluzowej dwunast-
nicy i jelit jest przyczyną objawów żołądkowo-jelitowych,
napadowych bólów brzucha, biegunek krwisto-śluzowych
lub krwisto-ropnych, na zmianę z zaparciami. Opisywano
obraz zbliżony do choroby wrzodowej żołądka i dwunast-
nicy, zapalenia wyrostka robaczkowego i otrzewnej, perfo-
racji jelit i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.
Inne, rzadziej obserwowane postacie węgorczycy doty-
czą: l) płuc - występuje kaszel i obecne są cechy zapale-
nia płuc; 2) układu nerwowego - bóle głowy, bezsenność,
nadpobudliwość, nerwice, depresje; 3) układu stawowo-
-mięśniowego - bóle stawowa-mięśniowe.
Dolegliwości te są nawracające, często przewlekłe - ma
to związek z przeżywalnością samic węgorka od kilku mie-
sięcy do kilku lat
Rozpoznanie
fest utrudnione z powodu braku charakterystycznych obja-
wów. Stwierdzenie leukocytozy z eozynofLlią i informacja o
pobycie w tropiku lub krajach basenu Morza Śródziemnego
pomagają w ustaleniu rozpoznania. ·
Potwierdzeniem rozpoznania węgorczycy jest wykry-
cie larw rabditopodobnyc:h badaniem parazytologicznym
kału, rzadziej treści dwunastniczej lub plwociny. Koniecz-
ne jest kilkakrotne wykonanie tych badań. Pornocne są ba-
dania serologiczne {metodą ELISA), z jakościowym i iloś­
ciowym oznaczaniem przeciwdał swoistych dla antygenów
somatycznyc:h Strongyloides stercoralis.
.................................... ................... ~:>:~~-~-~~ -~ ~.'!~~?-~:. ::".'~~:E'Ó.\'1 ·'· ~":~~~'?.'~ ............................... -....................... .
Leczenie Dane kliniczne

Podstawą leczenia są benzymidazole- tiabendazol, meben-
dazol, albendazol. Typowe dawkowanie to:
tiabendazol (Mintezol), 25-50 mg/kg m.c., przez
3-5-7 dni;
mebendazol (Vermox), 200 mg 2 razy dziennie, przez
5dni;
albendazol (Zentel), 400 mg dziennie, przez 3 dni.
Terapia powinna być prowadzona pod kontrolą specja-
listów- wymienione leki są potencjalnie toksyczne.
Obiecujące są próby leczenia lewamizolem (Decaris),
w dawce 2-5 mg/kg m.c., oraz iwermektyną 0,2 mg/kg m.c.,
podawane jednorazowo. Ocenę skuteczności terapii prze-
prowadza się nie wcześniej niż po miesiącu.
Profilaktyka
Typowym objawem ZLSW są zgrubienia skóry, smugowate,
linijne, faliste, zygzakowate lub pętlowe, szerokości kilku
mm, różnej długości. Najczęściej występują na kończynach
lub pośladkach, niekiedy zakończone są grudką. Mogą też
pojawiać się jako grudki lub swędzące wypryski. Zmiany
te utrzymują się przez 7-10 dni. Ich bezpośrednią przyczy-
ną są larwy wędrujące przez naskórek i skórę właściwą w
dążeniu do lożyska naczyniowo-limfatycznego. Świąd to-
warzyszący zmianom skórnym sprzyja przeczosom i wtór-
nym zakażeniom bakteryjnym.
Rozpoznanie
Istotne znaczenie dla rozpoznania ma informacja o poby-
cie w tropiku i charakterystyczne zmiany skórne, niekiedy
eozynofilia.

Polega na ochronie skóry przed kontaktem z miejscami by-

towania węgorków, przede wszystkim piaskiem ciepłych Leczenie
plaż.
Możliwe jest samoistne ustąpienie zmian skórnych. Ob-
jawowe leczenie polega na miejscowym stosowaniu maści
przeciwświądowych i kortykosteroidów. Niektórzy zaleca-
ją doustnie: tiabendazol (25 mg/kg 2 razy dziennie przez
? W ścieklizna 3 dni), mebendazol (100 mg codziennie przez 3 dni), iwer-
mektyna 12 mg jednorazowo.
Chorobę tę omówiono w rozdziale 38.

Profilaktyka

Unikanie chodzenia boso po plaży i kontaktu skóry z glebą

<!> Zespół larwy wędrującej skórnej i wodą stojącą w czasie pobytu w tropiku.
(syndrama larvae migrantis cutanea)

Definicja ~Zimnica (malaria)

Są to zmiany skórne w postaci zgrubień krętych, linijnych, Chorobę tę omówiono w rozdziale 34.
o różnej etiologii - przywlekane do Europy z tropików.

Epidemiologia
·•> Żółta gorączka ifebris flava)
Zespół larwy skórnej wędrującej (ZLSW), creeping erup-
tion, szerzy się w strefach tropikalnych z gleby lub pia-
sku. Larwy różnych robaków, a także owady, przedostają Definicja
się przez nieuszkodzoną skórę. np. przy chodzeniu boso po
plaży. Patogenami bywają: giez koński (Gastrophilus equi), Wirusowa, ostro przebiegająca choroba zakaźna stref kii-
nicienie Ancylostoma sp. (caninum, brasiliense), Strongylo- matu ciepłego.
ides stercora/is, przywry Trichobilharzia szidati. Ta ostatnia
przywra jest pasożytem kaczek, żywicielem pośrednim są
ślimaki, zaś do zarażenia człowieka dochodzi przez kon-
takt skóry z wodą stojącą.
·····························································~-~~i:!~?.~.:.~!~.~~~-~~-~~~~~!1.~ .................... :........................................
Epidemiologia
Patogenem jest wirus RNA z rodziny Togaviridae, dla któ-
rego rezerwuarem są: kompleks człowiek-komar w postaci
miejskiej choroby i zwierzęta kręgowe, głównie małpy-ko­
mar w postaci leśnej (dżunglowej). Obie postacie różnią się
jedynie epidemiologicznie. · cane są dawki przypominające co 10 lat, ale wyniki badań
źródłem zakażenia są ludzie i zwierzęta. Wektorem dla
wirusa jest komar, który przekazuje patogeny potomstwu
drogą transowarialną. Tłumaczy to utrzymywanie się żół­
tej gorączki na terenach endemicznych, głównie w Afryce
Subsaharyjskiej i Ameryce Południowej.
Choroba szerzy się przez ukłucie zakażonego wirusami
komara Aedes aegypti i innych gatunków. Wirusy przeno-
szone są drogą krwionośną i limfatyczną, wykazując powi-
nowactwo narządowe do tkanki nerwowej, wątroby, nerek.
serca. Człowiek jest powszechnie wrażliwy na tę chorobę,
zaś jej przebycie pozostawia odporność.
Dane WHO wskazują na wzrost zagrożenia żółtą go-
rączką, co może mieć związek z ociepleniem klimatu. Żółta
gorączka jest chorobą kwarantannową, o obowiązkowym
zgłaszaniu służbom sanitarno-epidemiologicznym nie tyl-
ko krajowym, ale i międzynarodowym.
Dane kliniczne
Okres inkubacji trwa 3-6 dni. Foczątek choroby jest nagły,
·z gorączką, złym samopoczuciem, jadłowstrętem, bólami
głowy i mięśni oraz nastrzyknięciem spojówek. Około 10%
zachorowań jest bezobjawowych, jednakże u wielu chorych
przebieg jest ciężki, z żółtaczką, skazą krwotoczną, brady-
kardią, białkomoczem i anurią. Mogą wystąpić objawy za-
palenia mózgu; z zaburzeniami świadomości. Spadek go-
rączki po 7-10 dniach jest dobrym objawem rokowniczym.
Smiertelność stwierdzanajest u 5-10% dorosłych chorych.
Rozpoznanie
Dla rozpoznania istotne są: pobyt w strefie endemicznej,
objawy grypopodobne, żółtaczka i skaza krwotoczna. Fa-
twierdzeniem rozpoznania są izolacja wirusa z krwi lub
tkanek, identyfikacja materiału genetycznego (PCR) i/lub
wykrycie swoistych przeciwciał (już około 7. dnia choro-
by). Badania te są dostępne w międzynarodowych ośrod­
kach chorób tropikalnych w Hamburgu, Londynie, Mo-
skwie, Atlancie łub Paryżu. Dane laboratoryjne wskazujące
na skazę krwotoczną lub uszkodzenia narządowe, jako nie-
swoiste, nie ułatwiają rozpoznania.
Leczenie
Leczenia przyczynowego nie ma, stosuje się leczenie obja-
wowe.
··················································································
56~
Profilaktyka
Należy szczepić osoby wyjeżdżające łub mieszkające na te-
renach endemicznych Ameryki Fałudniowej i Afryki. Sto-
suje się szczepionkę zawierającą atenuowany wirus szcze-
pu 17D, z dobrą skutecznością, ocenianą na 95-100%. Zale-
wskazują na dłuższe utrzymywanie się odporności (30-35
lat). Nie należy szczepić dzieci poniżej 6. m.ż., ze względu
na ryzyko wystąpienia zapalenia mózgu. Do przeciwwska-
zań należą również: uc;r;ulenie na białko jaja kurzego, nie-
dobory odporności, chemioterapia, ostre choroby zakaźne,
a także ciąża i karmienie piersią. Możliwe jest jednoczesne
szczepienie (wkłucia w różne miejsca) z immunizacją prze-
ciwko WZW A. odrze i durowi brzusznemu. Po szczepie-
niu przeciwko żółtej gorączce rzadko stwierdzane są obja-
wy niepożądane, a jeśli wystąpią, są to:
miejscowe- wysypka, powiększenie węzłów chłonnych;
• ogólne - gorączka, bóle głowy i mięśni, zmęczenie;
neurologiczne, w okresie 4-7 dni po szczepieniu, jak
sztywność karku, bóle głowy, wyjątkowo rzadko obser-
wowano objawy zapalenia mózgu lub opon mózgowo-
-rdzeniowych.
Szczególnym poważnym powikłaniem może być cho-
roba wiscerotrapowa (yellow fever vaccine-associated visce-
rotropie disease) w postaci niewydolności narządów miąż­
szowych, koagulopatii, gorączki. Występuje bardzo rzad-
ko - z częstością 3-5 przypadków na milion szczepionych.
Według CDC, do 2004 roku rozpoznano 28 zgonów u osób
z chorobą wiscerotropową, w 17% dotyczyło to pacjentów
po tymektom.ii.
Niektóre kraje afrykańskie wymagają dowodu szcze-
pienia przeciwko żółtej gorączce. Regulacje prawne można
znaleźć na stronie internetowej: http:/www.cdc.gov/travel.
Ważne jest stosowanie repelentów, odzieży ochronnej,
moskitiery.
Z analizy cech epidemiologiczno-klinicznych chorób
zagrażających podróżnym w strefach tropikalnych i sub-
tropikalnej wynika ich różnorodność. Część z nich to cho-
roby nowo rozpoznawane, takie jak np. alarioza, bonamia-
za, melioidoza, legionelloza, owrzodzenie Buruli. Inne na-
wracające z przeszłości nabierają cech aktualności, np. cho-
lera. Wobec popularności podróżowania wiedza w tym za-
kresie jest ważna w praktyce lekarskiej.
Piśmiennictwo
1. Jansen A. i wsp.:The newface ofenterchaemorrhagic: Escherichia
coli infectlons, http://www.eurosurveillance.orgNiew Article.
2. Krzowska-Firych J. l wsp.: Cholera - zagrożenie wczoraj i dziś,
Lekarz 2011: 12: 96.
3. Olszański R~ Problemy zdrowotne w tropiku, Wojskowy Instytut
Medyczny, Warszawa 2008.
4. Pancer K.: Legionełozowe zapalenie płuc - czynniki ryzyka
zachorowania, charakterystyczne objawy kliniczne, Przegl
Epidemiol2010; 64:297.
S. Pawłowski z.s. Steianiak J.: Parazytologia kliniczna w ujęciu
wielodyscyplinarnym, WydawnictWo Lekarskie PZWL. Warszawa
2004.
........................................................ ~~.~.: ~~~!!:~!!'!.~~~~?.~~.~!!~~~~~.~ ....................................................... .
6. Pękala A~ Inwazja Bonamia ostrae u ostryg jadalnych, Medycyna
Wet 2007; 63: S19.
7. Prokopowicz 0.: Choroby zakaźne przywlekane do Polski, Lekarz
2010;S: 18.
8. Prokopowlcz 0.: Medycyna podróży, rośliny trujące, zwierzęta
jadowite, Wydawnictwo Ekonomia i Srodowisko, Białystok
2010.
Chikungunya -"nowa"
zoonoza w Europie
Aleksandra Czyrznikowska, Wojciech Dębiński,
Józef Piotr Knap, Izabela Kucharska, Anna Świqtecka
Chikungunya jest ostrą, tropikalną chorobą wirusową,
która w ostatnich latach rozszerza swój zasięg terytorialny,
rozprzestrzeniając się na teren Europy oraz na kontynent
amerykański ze swych pierwotnych ognisk w Afryce i Azji
Południowo-Wschodniej, na subkontynencie indyjskim
i w rejonie Oceanu Indyjskiego. Za miejsce, gdzie po raz
pierwszy stwierdzono występowanie tej zoonozy, uznaje się
Tanzanię i Ugandę. W latach 2005-2006 pierwsze przypad-
ki choroby potwierdzono na francuskiej wyspie Reunion
(Ocean Indyjski), skąd choroba przywleczona została rów-
nież do Europy. Od tamtej pory rejestruje się wzrost liczby
przypadków chikungunya na naszym kontynencie. Czyn-
nikiem etiologicznym chikungunya jest arbowirus (alfa-
wirus z rodziny Togaviridae), przenoszony przez zakażone
komary z rodzaju Aedes. Uwzględniając rozprzestrzenie-
nie geograficzne, wyróżniono trzy genotypy wirusa: West
Africa, East-Central-South Africa, Ąsia.
+Epidemiologia ·
Na zakażenie wirusem chikungunya podatne są wszyst-
kie grupy wiekowe. Ze względu na fakt, że jest to choroba
przenoszona przez komary, zasięg jej występowania u ludzi
wyznaczany jest przez obszar występowania tych owadów.
Przenosicielami (wektorami) choroby na ludzi są zakażone
komary z rodzaju Aedes, głównie gatunki: Aedes albopictus
i Aedes aegypti. Cechą tych agresywnych dla ludzi, hemato-
fagicznych owadów są białe paski na czarnym ciele (odwło­
ku, tułowiu i odnóżach). Istotne z punktu widzenia epide-
miologii choroby jest stałe rozszerzanie się zasięgu wystę­
powania komarów Aedes. Choroba nie szerzy się poziomo
z człowieka na człowieka (poza wyjątkowymi przypadkami
jatrogennymi). Poza terenem endemii wyznaczonym przez
występowanie komarów Aedes zdarzają się jedynie przy-
padki przywleczone.
~68
9. Puzanowska B. i wsp.: Oenga, Lekarz 2007; 6: 27.
10. Rack J. i wsp~ Rlsk and spectrum of diseases In travelers to
popular touristdestination, JTravel Med 200S; 12: 248.
11. Wasiluk A.: Alarioza- przywrzyca nowo rozpoznawana, Wiad
Parazytol 2009; SS: 349.
Chikungunya zidentyfikowana została po raz pierwszy
w Tanzanii i Ugandzie w 1953 roku. Od tego czasu ogni-
ska choroby stwierdzano również w innych krajach Afry-
ki, Azji Południowo-Wschodniej (np. Indonezja), na sub-
kontynencie indyjskim i w rejonie Oceanu Indyjskiego.
Obecność wektora chikungunya - komara A. albopictus
- stwierdzano także w różnych krajach europejskich. Jego
występowanie nie powodowało jednak dotychczas zacho-
rowań. Pierwszy, importowany przypadek chikungunya
pojawił się na Francuskim Terytorium Oceanu Indyjskie-
go (główna wyspa- Reunion) w końcu kwietnia 2005 roku.
Prawdopodobnie wirus został przywleczony przez chorą
osobę z Indii. We wrześniu 2005 roku zarejestrowano poja-
wienie się na tym terenie atypowych i ciężkich przypadków
tej choroby (wymagających intensywnej terapii) oraz zgo-
nów. Skalę zjawiska najlepiej obrazują liczby zachorowań
w szczytach epidemii:
w pierwszym okresie w maju 2005 roku stwierdzano
450 zachorowań tygodniowo;
• w drugim (od grudnia 2005 roku do stycznia 2006 roku)
liczba zachorowań na wyspie osiągnęła 2000 przypad-
ków tygodniowo, a w lutym 2006 roku nawet 47 000
przypadków tygodniowo.
W całym okresie trwania epidemii (od marca 2005 roku
do czerwca 2006 roku) kliniczną formę choroby zdiagno-
zowano u 226 000 osób (11% populacji wyspy Reunion). Na
skutek epidemii na wyspie z powodu chikungunya zmarły
254 osoby (wszystkie w 2006 roku).
Epidemia wystąpiła również na pobliskiej wyspie May-
otte, gdzie do maja 2006 roku zachorowało na tę chorobę
ok. 25% z liczącej 170 tysięcy populacji mieszkańców.
Obecność komarów Aedes stwierdzono także na leżą­
cych na drugiej półkuli, francuskich terytoriach Ameryki
Środkowej i Południowej: wyspach- Martynice i Gwadelu-
pie oraz Gujanie Francuskiej. Na tym terenie stwierdzono
jednak jedynie 9 przypadków importowanych, bez wtórnej
transmisji.
Między l stycznia a 31 grudnia 2006 roku importowano
do Francji 783 zachorowania, bez przypadków wtórnych.
Wystąpił natomiast l przypadek zakażenia jatrogennego,
u pielęgniarki, która pobierając na paryskim lotnisku krew
do badania serologicznego od powracających z Reunion tu-
rystów, skaleczyła się igłą zanieczyszczooą krwią chorego
turysty, który znajdował się w fazie wysokiej wiremii.
............................................................. ~?~~-~-~-~~-~r~~-~~!!!1.~9:!'.~ ............................................................ .
w sierpniu 2009 roku potwierd~ono kolejne przypad-
ki zachorowali na wyspie Reunion. Zadna z chorych osób,
u których potwierdzono chorobę, nie podróżowała poza
wyspę. Przypadki te należy uznać za pierwsze potwierdzo-
ne zachorowania rodzime, od ostatniej epidemii w latach
2005-2006.
Pierwszy przypadek europejskiej transmisji wirusa Chi-
kungunya rozpoznano w środkowych Włoszech, w pro-
wincji Rawenna w kwietniu 2007 roku. Do września 2007
roku rozpoznano we Włoszech {region Emiglia-Romagna)
247 przypadków tej choroby, w tym l zgon u 83-letniego,
przewlekle chorego mężczyzny. Wirusa wykryto metodą
PCR w ciele komara A. albopictus, dokumentując jego rolę
jako wektora choroby. Doszło więc do powstania w Euro-
pie ogniska przyrodniczego Chikungunya, która stała się
na naszym kontynencie kolejną wirusową zoonozą• .,nową
zagrażającą chorobą" (emerging infectious disease).
+Etiologia
Chikungunya jest chorobą wirusową powodowaną przez
wirusy z rodzaju alfawirusów, należące do rodziny Togavi-
ridae. Jest to choroba przenoszona na człowieka przez uką­
szenia zakażonych komarów (Aedes aegypti, Aedes albopic-
tus), natomiast nie jest przenoszona z człowieka na człowie­
ka. Głównym rezerwuarem zarazka w przyrodzie są mał­
py.
Rodzaj alfawirusy obejmuje co najmniej 24 różne ga-
tunki wirusów. Wywołują one choroby u ludzi na obu pól-
kulach [na pólkuli zachodniej są to: wschodnie kaliskie za-
palenie mózgu {EEE), zachodnie koriskie zapalenie mózgu
{WEE), wenezuelskie koriskie zapalenie mózgu (VEE)].
Inna grupa alfawirusów występująca na pólkuli wschod-
niej powoduje zbliżone pod względem objawów klinicz-
nych {najczęśdej gorączka, wysypka i artropatia) jednost-
ki chorobowe. Poza chikungunya alfawirusy powodują na
pólkuli wschodniej choroby takie jak: Mayaro O'nyong-
nyong, Sindbis, Roos River i Barmah Forest.
+Właściwości wirusa
Alfawirusy {rodzina Togaviridae) to wirusy o średnicy od
50 do 60 nm, mające otoczkę lipidową. Genom tych wi-
rusów stanowi jednonidowe RNA. Dostają się one do ko-
-~órek gospodarza na drodze endocytozy. W procesie tym
Istotną rolę odgrywają znajdujące się w otoczce lipidowej
d"?e glikoproteiny El i E2. Obie glikoproteiDy odpowie-
dzialne są za stabilność strukturalną cząsteczki wirusa.
Glikoproteina E2 umożliwia przede wszystkim .,przyle-
'.ganie" wirusa do powierzchni komórek gospodarza przez
wiązanie się z receptorami tych komórek. Natomiast gli-
koproteina El wykazuje właściwości hemaglutynujące, co
··················································································· ..................................................................................
569_.,
umożliwia uwolnienie do cytoplazmy komórki gospodarza
zawartości wirusa, w tym jego materiału genetycznego.
Po uwolnieniu RNA do komórek gospodarza docho-
dzi do translacji materialu genetycznego wirusa, w wyniku
czego powstają wstępne produkty tego procesu: prekursor
glikoproteiny E2 - białko PE2 (lub p62), białko El i hydro-
fobowa proteina 6K. Białka PE2 i El tworzą heterodimer
w retikulum endoplazmatycznym, który następnie trans-
portowany jest do błony plazmatycznej. Następnie docho-
dzi do rozszczepienia heterodimeru, w wyniku czego po-
wstają glikoproteiny El i E2. Proteina 6K umożliwia inter-
akcję białek El, E2 i nowo powstałych cząstek genomów
wirusa.
Wirus Chikungunya powoduje znaczny efekt cytapa-
tyczny (cytopathic effect - CPE), czyli zespól zmian mor-
fologicznych i degeneracyjnych. następujących w komór-
kach pod wpływem replikacji wirusa. Jest on następstwem
zahamowania transkrypcji RNA oraz syntezy białek go-
spodarza, jak również toksycznego wpływu białek wirusa
w kulturach ludzkich komórek. Zakażone komórki szyb-
ko ulegają apoptozie. Replikacja alfawirusów w komórkach
gospodarza silnie wpływa na podstawowe procesy fizjolo-
giczne zaatakowanych komórek, w tym skutkuje hamowa-
niem komórkowej transkrypcji i translacji oraz przekiero-
waniem komórkowych zasobów do syntezy białek wiruso-
wych i genomów.
Należy podkreślić, iż stosunkowo niewiele badan i do-
niesień naukowych jest poświęconych właściwościom wi-
rusa wywołującego Chikungunya, w porównaniu z innymi
alfawirusami. Dotychczas przeprowadzone badania dają
jedynie ogólny wgląd w interakcje między wirusem Chi-
kungunya i komórkami ludzkiego gospodarza.
• Patogeneza
Badania z zakresu patogenezy w przypadku zakażenia wi-
rusem Chikungunya są utrudnione ze względu na brak od-
powiednich modeli zwierzęcych. Przeprowadzone dotych-
czas badania u myszy wykazały między innymi, iż wirus
replikuje najpierw w komórkach wątroby, a docelowo ata-
kuje mięśnie, skórę oraz inne tkanki i komórki. Podobny
tropizm do tkanek obserwowano również w badaniach,
w których wykorzystywano próbki biopsji pobranych od
zakażonych ludzi. W ciężkich zakażeniach dochodzi rów-
nież do rozprzestrzenienia wirusa do ośrodkowego układu
nerwowego. Badania histopatologiczne pobranych tkanek
wykazały, że w wyniku zakażenia pojawia się ogniskowa
martwica i zapalenie w mięśniach szkieletowych, a następ­
nie postępujące zwłóknienia i zwapnienia.
W przebiegu zakażenia alfawirusami z grupy nieneu-
rotropowych, w tym między innymi wirusem Chikungu-
nya, jednym z podstawowych objawów chorobowych jest
gorączka, przy czym krzywa jej występowania pokrywa się
z krzywą wystąpienia wiremii. Oznacza to, iż wraz z za-
nikiem wiremii, ustępuje również gorączka. Zaczyna na-
....................................... _. _..... ______ ... ~-~~~-~-~~:._c:;_':~~-'?~:.~~-~~-'}~~~':-~ IJ~-~~o_ó_~. __ .................. _. __ ... _................ ___ .. _... _.
tomiast wzrastać poziom przeciwciał, co z kolei wskazuje
na wytworzenie odpowiedzi immunologicznej. W konse-
kwencji dochodzi do ograniczenia infekcji.
Poza gorączką wiremii mogą towarzyszyć wytwarzanie
interferonu i innych cytokin prozapalnych. W trakcie wi-
remii wirus rozprzestrzenia się przez krew do innych tka-
nek docelowych. W momencie powstania odpowiedzi im-
munologicznej obecność cząstek wirusów we krwi zaczyna
zanikać. Gorączka wzrasta ponownie wraz z pojawieniem
się reakcji zapalnych w zakażonych tkankach.
Biopsja grudkowo-plamkowej wysypki występującej
w przebiegu zakażenia wirusem Chikungunya wykaza-
ła wynaczynienia erytrocytów w powierzchniowych na-
czyniach krwionośnych. Bóle stawów mogą towarzyszyć
wczesnym objawom t~im'jak gorączka i złe samopoczu-
cie. Płyn stawowy w dalszym etapie choroby zawiera an-
tygeny wirusowe, nie zawiera natomiast cząstek zakaźne­
go wirusa.
<~ Objawy kliniczne
Okres inkubacji chikungunya trwa 1-12 dni (średnio
3-7 dni). Choroba pojawia się nagle u osób wcześniej w pełni
zdrowych. Wysokiej temperaturze ciała (powyżej 38,5'C)
towarzyszy uczucie ogólnego rozbicia, bóle głowy, karku,
bóle mięśni, a zwłaszcza ostre bóle stawów. Bóle stawów,
które mogą być bardzo nasilone, dotyczą głównie stawów
kończyn (skokowe, nadgarstkowe, paliczkowe) i powodu-
ją ograniczenie ruchów. Mogą one utrzymywać się dłużej
niż inne objawy choroby. Bóle te dały nazwę chorobie -
"chikungunya", w afrykańskim narzeczu Makonde ozna-
cza "tego, który jest boleśnie skurczony". W około połowie
przypadków w 1-2. dobie pojawia się wysypka, która udzie-
ci ma zwykle charakter pęcherzykowy. U dorosłych wysyp-
ka ma zazwyczaj charakter plamisto-grudkowy. Mogą po-
jawiać się ograniczone wybroczyny i wylewy podskórne -
cechy skazy krwotocznej. Chorobie towarzyszy leukopenia
z limfocytozą względną, przyspieszenie OB i wzrost CRP.
W wycinkach ze zmian skórnych stwierdzano nacieki lim-
focytarne włośniczek i wynaczynienia erytrocytów. W po-
staci niepowikłanej objawyustępują zwykle po 7-10 dniach,
jednak bóle i sztywność stawów mogą trwać dłużej. Zwy-
kle dochodzi do całkowitego wyzdrowienia. Istnieją jednak
przypadki długotrwałego przebiegu, w których dolegliwo-
ści stawowe utrzymują się przez kilka miesięcy, zwykle ma
to miejsce u osób z układem antygenowym HL-A B 27. Nie-
wykluczone jest również wystąpienie postaci przewlekłej.
Około 10-15% przypadków zakażenia przebiega bezobja-
wowo. Przez dziesiątki lat chikungunya uchodziła za cho-
robę niestwarzającą zagrożenia dla życia. Epidemia w la-
tach 2005-2006 na francuskich wyspach Oceanu Indyjskie-
go drastycznie zmieniła ten pogląd. W okresie trwania tej
epidemii na wyspie Reunion 878 przypadków chikungu-
nya zakwalifikowano jako ciężkie, to znaczy wymagające
intensywnej terapii (44 przypadki u matek i noworodków,
~iO
224 u dzieci i 610 u dorosłych). Najczęściej obserwowano
ciężkie objawy sercowo-naczyniowe i żołądkowo-jelitowe
oraz zapalenie opon i mózgu. Spośród nich 222 osoby wy-
magały pozaustrojowego wspomagania co najmniej jednej
z funkcji życiowych. Zgony z powodu choroby dotyczyły
zwykle osób starszych, obciążonych chorobami podstawo-
wymi i/lub dysfunkcjami układu odpornościowego.
Niewątpliwie istnieją przebiegi poronne chikungunya,
nie wiadomo jednak, czy mogą one przebiegać bez wiremii.
Nie ustalono również, czy może dochodzić do reinfekcji,
jednak uważa się, że odporność po przebyciu zakażenia jest
bardzo długa (być może trwa całe życie). · ·
-t,) Diagnostyka i różnicowanie
Rozpoznanie gorączki Chikungunya można potwierdzić
jedynie z zastosowaniem diagnostyki laboratoryjnej. Ko-
nieczność jej wykonania zachodzi u chorego z nagłym
wzrostem gorączki (zwykle powyżej 38,5'C) i ostrymi, po-
wodującymi znaczną dysfunkcję ruchu bólami stawów oraz
informacjami w wywiadzie, potwierdzającymi przebywa-
nie w jednej z okolic endemicznego lub epidemicznego wy-
stępowania choroby. Diagnostyka laboratoryjna infekcji
arbowirusowej jest zwykle realizowana przez wykonanie
badania surowicy krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego
w celu wykrycia specyficznych przeciwciał klasy lgM i lgG
i ich ewentualnej dynamiki. Poziom lgM jest najwyższy
od 3 do 5 tygodni od wystąpienia choroby i utrzymuje się
przez około dwa miesiące. Wirus może być wyizolowany
z krwi w ciągu pierwszych kilku dni po zakażeniu. Wska-
zane jest wykonanie badań serologicznych metodą ELISA,
od 6. dnia po pojawieniu się objawów. W celu potwierdze-
nia ostrego zakażenia z wiremią rekomendowane jest tak-
że wykonanie badania RT-PCR surowicy pobranej w ciągu
l-5 dni po pojawieniu się objawów. W celu potwierdzenia
ostrego zakażenia z wiremią rekomendowane jest badanie
RT-PCR surowicy pobranej w ciągu l-5 dni po pojawieniu
się objawów.
Nie jest możliwe różnicowanie kliniczne ostrych obja-
wów chikungunya od kilku innych chorób. Wręcz iden-
tyczny obraz z dominującą triadą: gorączka, ostre bóle sta-
wów i wysypka (jever, rash, arthropathy) wykazują inne
wirusowe gorączki wywołane przez arbowirusy z rodziny
Togaviridae: O'nyong-nyong, Sindbis, Roos River i Barnah
Forest. Łączy je również podobieństwo ekologiczne i epide-
miologiczne. Bardzo zbliżone objawy, z wysoką gorączką
i dojmującymi bólami kostnymi (breakbone disease) wyka-
zuje, zarówno w swej postaci klasycznej, jak i krwotocznej,
denga, pospolita choroba wirusowa (wywołana przez 4 se-
rotypy Flawiwirusów) tropików i subtropików. Przy różni­
cowaniu muszą być brane pod uwagę także: napad mala-
rii, SARS, szczególnie niebezpieczne tropikalne wirusowe
gorączki krwotoczne (VHF), gorączka Zachodniego Nilu
oraz inwazyjna choroba meningokokowa, zarówno rodzi-
ma, jak i występująca w pasie przecinającym Afrykę Subsa-
····· ········· ······· ........................................ ~?.~~i:':'.?.~.: -~~-~Y~~.$~.~~-~~~~ ............................................................ .
haryjską. U powracając~ch z Ameryki Połu~niowej i !'-frt
ki Subsaharyjskiej nalezy zawsze wykluczyc serologtczme
żółtą gorączkę, przenoszoną przez Aedes aegypti. Wstępne
objawy ogólnego rozbicia z gorączką są także wspólne za-
równo dla CHIK, jak i dla grypy. Dlatego duże znaczenie
ma nie tyle szeroka wiedza lekarza na temat szeregu egzo-
tycznych chorób zakaźnych, co świadomość możliwości ich
przywleczenia z rejonów, w których występują endemicz-
riie!epidemicznie i uwzględnienie tego faktu przy diagno-
zie w kontakcie z pacjentem, który ostatnio przybył z "cie-
płych krajów".
+Leczenie i profilaktyka
Dotychczas nie opracowano skutecznej szczepionki prze-
ciwko wirusowi Chikungunya. W celu złagodzenia obja-
wów gorączki i bólów kostno-stawowych stosuje się głów­
nie leczenie objawowe (m.in. nawadnianie chorego, poda-
wanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych). W cięż­
kich przypadkach leczenie musi być prowadzone w warun-
kach intensywnej terapii. Chory w okresie wiremii musi
przebywać w warunkach chroniących przed kontaktem
z koinarami. Również osoby zakażone powinny być chro-
nione przed ukąszeniami komarów.
.•. Niewskazane jest podawanie kwasu acetylosalicylowego.
Wobec braku swoistej szczepionki, niezmiernie istot-
nym elementem jest profilaktyka zakażeń, w tym inten-
.sywne zwalczanie komarów różnymi metodami na tere-
nach ich występowania, izolacja chorych i szeroka oświata
zdrowotna.
.. Osoby żyjące na terenach endemicznych lub podróżu­
jące na tereny występowania chikungunya, powinny sto-
soWać środki chroniące przed ukłuciami komarów, w tym
·_ri'!;in.:
-~ ·:. noszenie odzieży z długimi rękawami i nogawkami;
·•·-:':stosowanie skutecznych repelentów (np. DEET, związki
pikardyny) i innych środków chemicznych odstraszają-
.·· cych owady;
unikanie dużych zbiorników wodnych, kanałów melio-
racyjnych, a także pojemników z wodą (miejsce wylęga­
nia komarów) na terenach endemicznych;
likwidacja potencjalnych źródeł wylęgu komarów;
odpoczynek (zwłaszcza nocny) pod moskitierami na-
sączonymi środkiem owadobójczym lub repelentem
nieszkodliwym dla ludzi (insecticide-treated nets -
•· · _ITN), zwłaszcza długo zachowującym swe właściwości
•(long-lasting);
•• zastosowanie szczególnych środków ostrożności u ko-
. biet ·w ciąży, osób z niedoborami odporności lub cho-
_robami przewlekłymi oraz u dzieci w wieku poniżej
. 15. roku życia, gdyż większość repelentów nie może być
:-;•,. U-nich stosowana (wyjątki to m.in. pochodne olejku eu-
~;.l·~ka!iptusowego).
~f:.·::::.~:·..
:f~:~·~·-·····~····································································sn_.,·················································································
+ Nadzór nad chorobą
Państwa członkowskie UE, w których stwierdzono wystę­
powanie wektora, we współpracy z ECDC i WHO podjęły
szereg skoordynowanych działań mających na celu uspraw-
nienie szybkiego, wspólnego reagowania na wypadek wy-
stąpienia kolejnych ognisk i rozszerzania się zasięgu choro-
by. Plany reagowania oparte na nadzorze epidemiologicz-
nym, szybkiej diagnostyce molekularnej i monitoringu en-
tomologicznym mają służyć wczesnej diagnozie przypad-
ków, sprawnemu wdrażaniu środków zaradczych, możli­
wości precyzyjnej oceny ryzyka (risk assessment) i umiejęt­
nej, organizowanej na bieżąco komunikacji ze społeczeń­
stwem. Ujednolicono także i rozszerzono możliwości dia-
gnostyki laboratoryjnej chikungunya, w tym również dia-
gnostyki molekularnej.
W Polsce opisano kilka gatunków rodzaju Aedes:
A. cinereus .Meig., A. (Aedimorphus) vexans Theob. Jak do-
tąd nie stwierdzono występowania Aedes albopictus, jed-
nak badania prowadzone w kraju są jedynie fragmenta-
ryczne. Prowadzą go głównie ośrodki w Gdyni, Warsza-
wie i Wrocławiu. Polscy eksperci wchodzą w skład zespo-
łu opracowującego w ramach ECDC mapy elektroniczne-
go rozmieszczenia A. albopictus w Europie (,.Tiger Maps")
i symulacji rozwoju występowania rodzaju Aedes. Polska,
według ekspertyzy ECDC, należy do krajów potencjalnego
wprowadzenia na jej teren populacji A. albopictus.
~ Definicja przypadku
chikungunya dla celów nadzoru
epidemiologicznego wg ECDC
Kryteria ldiniczne:
Nagłe pojawienie się gorączki powyżej 38,5"C.
Ostre, ograniczające ruch bóle stawów niewywołane in-
nymi chorobami.
Kryteria epidemiologiczne:
Przebywanie lub odwiedzanie obszarów endemicznych
lub epidemicznych chikungunya w ciągu 15 dni przed
pojawieniem się objawów.
Kryteria laboratoryjne - dodatni co najmniej jeden
z poniższych testów w ostrej fazie choroby:
Izolacja wirusa.
• Stwierdzenie RNA wirusa badaniem RT-PCR.
• Stwierdzenie obecności swoistych przeciwciał IgM/IgG
w pojedynczej próbce surowicy.
• Serakonwersja swoistych przeciwciał w próbkach po-
branych w odstępie co najmniej l do 3 tygodni.
Na podstawie powyższych kryteriów określa się przypadek
(case definition) jako:
• Możliwy - chory spełniający kryteria kliniczne.
........................................................ ~?:P..~-~~ ... ~~~~?~=-~~-~~-1~~~-~~~~~'?.?.~---·····················································
• Prawdopodobny - chory spełniający zarówno kryteria
kliniczne, jak i epidemiologiczne.
• Potwierdzony - pacjent spełniający kryteria laborato-
ryjne niezależnie od współistnienia objawów klinicz-
nych.
+ Sytuacja epidemiologiczna
w Unii Europejskiej
Zgodnie z najnowszym raportem Europejskiego Centrum
ds. Prewencji i Kontroli Chorób (ECDC) "Annual epide-
miological report on communicable diseases in Europe
- 2010" w 2008 roku zgłosoon<i 25 potwierdzonych przy-
padków chikungunya. Wystąpiły one w 20 krajach, w tym
m.in. we Francji, Niemczech, Włoszech, Hiszpanii, Wiel-
kiej Brytanii. Wszystkie te przypadki były importowane
z krajów, w których występują ogniska endemiczne. Brak
jest dotychczas doniesień na temat wtórnych zakażeń na te-
renie Unii Europejskiej.
-41> Opisy przypadków
l. ZAKAŻENIE WIRUSEM CHIKUNGUNYA
U FRANCUSKIEGO TURYSTY, KTÓRY POWRÓCIŁ
Z MALEDrwÓW (PAŹDZIERNIK 2.009 ROK)
Żródło: Receveur M., Ezzedine K., Pistone T., Malvy D.:
Chikungunya infection in a French traveller return i ng from
the Maldives, October 2009, Eurosurveillance Volume 15, ls-
sue 8, 25 February2010.
Objawy. Podwyższona temperatura ciała (około 40"C), ból
głowy i stawów (międzypaliczkowe, nadgarstkowe, kolano-
we). Po 3 dniach od zgłos•enia się do szpitala na skórze po-
jawiła się wysypka. Wdrożono leczenie objawowe, po kilku
dniach temperatura powróciła do normy, ale ostre bóle sta-
wów trwały około 6 tygodni.
Historia podróży. Dwa dni przed zgłoszeniem się do leka-
rza mężczyzna powrócił z wakacji na Małediwach (północ­
na część wyspy Małe), gdzie przebywał przez około 14 dni.
Wyniki badań laboratoryjnych. Leukocyty - 4,6 Kllli,
trombocyty - 178 K/IJ.i, wzrost białka C-reaktywnego do
27 mg/l; (poziom prawidłowy < 5 mg/l), transamioazy
(ALAT, ASPAT) i poziom dehydrogenazy mleczanowej -
w normie.
Wykonano badania w kierunku: malarii, dengi, ja-
pońskiego zapalenia mózgu, leptospirozy, riketsjozy,
gorączki Q, gorączki Zachodniego Nilu i zakażenia cyto-
megalowirusem- wyniki negatywne.
························································-························· ··················································································
~72
Badanie w kierunku chikungunya: badanie serologicz-
ne w kierunku specyficznej immunoglobuliny IgG i IgM
(test ELISAl -wynik pozytywny.
2. ZAKAŻENIE WIRUSEM CHIKUNGUNYA U OBYWATELKI
BELGU, KTÓRA POWRÓCIŁA Z TAJLANDII (PHUKET)
Żródło: Bottieau E., Van Esbroeck M., Cnops L., Clerinx /.,
Van Gampel A.: Chikungunya infection confirmed in a Bel-
gian traveller returningfrom Phuket (Thailand) Eurosurve-
illance, Volume 14, Issue 25, 25/une 2009.
Objawy. Kobieta w połowie kwietnia 2009 roku trafi-
la do Instytutu Medycyny Tropikalnej w Antwerpii z na-
stępującymi objawami: podwyższona temperatura ciała
(ok. 39,5"C), ból głowy, uogólniony ból mięśni i wysypka
na skórze, która pojawiła się 4 dni przed zgłoszeniem się
do lekarza.
Po wdrożeniu leczenia objawowego temperatura ciała
powróciła do normy, ale podczas następnych 2-3 tygodni
pojawiły się ostre bóle stawów śródstopia, międzypaliczko­
wych i prawego nadgarstka (bez obrzęku). Pomimo lecze-
nia ból stawów utrzymywał się ok. 2 miesiące.
Historia podróży. Dwa dni wcześniej przed zgłoszeniem
się do lekarza kobieta wróciła z ·wakacji w Tajlandii (Phu-
ket), gdzie przebywała 14 dni. Z powodu złego samopoczu-
cia była tam konsultowana w szpitalu. Wykonano badanie
serologiczne w kierunku dengi- wynik negatywny.
Wyniki badań laboratoryjnych. Stwierdzono leukopenię
(2,29 WBC/J.ll), trombocytopenię (138 Klllll i podwyższo•
ny poziom transamioaz [ALAT- 78 IU/1 (norma 9-52 IU/1),
ASPAT - 81 IU!I (norma 14-36 IU/1)] oraz dehydrogenazy
mleczanowej (742 IU/1; norma 313-618 IU/1).
Rozmazy w kierunku malarii - wynik negatywny. Ba-
dania serologiczne w kierunku dengi, leptospirozy, riket-
sjozy, gorączki Q, gorączki Zachodniego Nilu, Toxoplasma
gondii i zakażenia cytomegalowirusem również wykluczy-
ły te schorzenia.
Badanie serologiczne w kierunku specyficznej dla chi-
kungunya immunoglobuliny IgG i IgM dało wynik pozy-
tywny. Rozpoznanie potwierdzono badaniem metodą bio-
logii molekularnej (PCR).
3· ZAKAŻENIE WIRUSEM CHIKUNGUNYA
U 6!!.·LETN1EJ KOBIETY, KTÓRA POWRÓCIŁA
Z MAURITUSA DO NIEMIEC
Żródło: Pfeffer .M., Loscher T.: Cases oJ Chikungunya im·
ported in to Europe Eurosurveillance, Volume 11, lssue 11, 16
march2006.
Objawy. Kobieta zachorowała 3 dni przed powrotem do
Niemiec po 3 tygodniach wakacji na Mauritiusie. Wystąpi­
ła u niej ostra postać choroby z gorączką, dreszczami, bó-
lem głowy, bólami kończyn. Po powrocie do Niemiec zo-
stała skierowana do szpitala w Monachium. Badanie wy-
.............................................................~~~~~.:.~:~}'!:~~-~:.'!~~!':'! .............................................................
kazało, że kobieta miała temperaturę 38,7"C, obustron-
zapalenie spojówek i ostry ból stawów. Podczas pobytu
~eszpitalu tempen:tur: spad la: al~ p~ ~ ~niach ponownie
wzrosła. Pojawiły s1ę bole stawow 1 m1ęsm oraz wysypka na
tułowiu i kończynach dolnych. Dwunastego dnia po poja-
wieniu się objawów ustąpiła gorączka, ale nadal występo­
wał ból i ograniczona ruchomość stawów.
Wyniki badań laboratoryjnych. Leukopenia 3200/f.ll,
trombocytopenia 141,00/f.ll, wzrost białka C-reaktywnego
i wzrost aminotransferaz wątrobowych.
Chikungunya została potwierdzona testem RT-PCR,
ponadto dokonano izolacji wirusa. Testy w kierunku
malarii. duru/paraduru i leptospirozy były ujemne.
Piśmiennictwo
1. Angelini R. Finarelli A.C., Angellni P. i wsp.: Outbreak of
Chikungunya fever in the Provence of Ravenna, ltaly,
Eurosurveiliance 2007: 12: 7·9, 281.
2. Oiseases of Environmental and Zoonotic Origin Team ECOC,
Chikungunya In ltaly: actions in and impllcatlons for the
Eurapean Union, Eurosurveillance 2007; 12: 7·9, 282.
_(iorączka Zachodniego Nilu
Elżbieta Samorek-Salamonowicz
:~ Etiologia
~- :·
:'o/"ltns Zachodniego Nilu (West Nile virus - WNV) jest
~~em etiologicznym gorączki Zachodniego Nilu
SiV'est Ni/e fever- WNF). Jest to otoczkowy wirus ssRNA+,
'.J,~elkości 40-60 run i symetrii ikosaedralnej. Jest arbowi-
;~-:mnałeżącym do rodziny Flaviviridae, do której oprócz
'~<eg~ należą wirusy: denga, japońskiego zapalenia mózgu,
:~~ gorączki i zapalenia mózgu św. Ludwika. Genom wi-
,;fF~. koduje trzy białka strukturalne oraz siedem białek
~ych. Istnieją dwa podtypy WNV, ale tylko
;L,.'ą'~t::P p1erwszy został stwierdzony poza Afryką Subsaha-
:;u "'t-
~'t:;,-,- ........................................................................573/···················································--·············----·········
3. European Center for Disease Prevention and Control (ECOC):
Oevelopment of Aedes alboplctus rlsk maps, Technical Report,
ECOC, Stockholm 2009, 1·45.
4. Knap J.P.. Kubica-Biernat 8.: Czy gorączka Zachodniego Nilu
dotarła do Polskl? Stanowisko zespołu ekspertów powolanych
przez Głównego Inspektora Sanitarnego, Przegl Epid 2003; 57:
399-40S.
5. Kubiea-Siemat 8., Kowalska B. Stańczak J~ Zagrożenia zdrowia
ludności na podstawie badań faunistyczno-ekologicznych
Cullddae-wektorówchoróbtransmisyjnych.lnstytutMedycyny
Morsklej i Tropikalnej, Gdynia 2002, 1·20.
6. Markoff L: Alphaviruses, w: Mandeli G.L, Bennett J.E., Dolin R.
(red.): Principles and Praclice of lnfectious Oiseases, 6th ed ..
Elsevler, Churchill Uvingstone, Philadelphla 2006, v. :z. 1913·
-1920.
7. Prokopowicz D.. Kranc R.: Chikungunya - nowe zagrożenie
wirusowe, także w Europie, Gabinet Prywatny 2006: 5: 21·22.
8. Scholte E.J .. Schaffner F.: Waiting for the tlger. establishment
and spread of the Aedes albopictus mosquito in Europe,
[w:J Takken W., Knols BJ.G. (redJ: Emerglng pests and vector-
borne diseases in Europe, Wageningen Academlc Publishers
2007; 14:241-260.
9. Sourisseau M.. Schilte C., casartelli N. l wsp.: Characterization of
reemerging chikungunya virus, PloS Pathog Jun 2007.
10. Swiątecka A., Knap J.P.. Kucharska 1.. Dębiński W.,
Czyrznikowska A.: Postępowanie w przypadku podejrzenia
zakażenia wirusem Chikungunya - nowego zagrożenia dla
Europy, Pol Merk Lek 2010; XXVIII: 166, 331.
+Historia zakażeń WNV
Wirus Zachodniego Nilu po raz pierwszy został wyizo-
lowany z surowicy krwi starszej gorączkującej kobiety
w dystrykcie Zachodniego Nilu w Ugandzie w 1937 roku.
W latach 50. XX wieku pojawił się w Egipcie oraz w Izra-
elu, gdzie spowodował przypadki zapalenia opon mózgo-
wo-rdzeniowych u pacjentów domu opieki W kolejnych
latach obecność wirusa notowano w regionie Konga, Pa·
kistanu, Indonezji oraz RPA. Europa była wolna od WNF
a:t do 1963 roku, kiedy po raz pierwszy izolowano wiru-
sa od zaka:tonych osób w deltach Rodanu i Wołgi. W re-
gionie Bukaresztu w Rumunii odnotowano ponad 500 kli-
nicznych przypadków WNV manifestujących się wysokim
wskaźnikiem objawów neurologicznych i śmiertelności się-
gającej do 10%. Obecność WNV stwierdzono także w Por-
tugaiii, Słowacji, Mołdawii, Ukrainie, Francji, Węgrzech,
Czechach i Włoszech. W 1999 roku w rejonie Wołgogradu
w Rosji na przełomie sierpnia/września odnotowano po-
nad 800, w tym 40 śmiertelnych, przypadków gorączki Za-
 Część
·······································································································································································
chodniego Nilu przebiegających z wysoką gorączką oraz z
ostrym zapaleniem-opon mózgowych i mózgu. Wszystkie
przypadki zostały potwierdzone serologicznie. W tym sa-
mym roku WNV został zawleczony do Stanów Zjednoczo-
nych. Wówczas w Nowym Jorku odnotowano 56, w tym 7
śmiertelnych, potwierdzonych laboratoryjnie przypadków
zapalenia mózgu na tle zakażenia WNV. Równolegle wy·
stąpiły masowe padnięcia kruków i ptaków egzotycznych
w ZOO. Od tego czasu wirus gwałtownie rozprzestrzenił
się na całym terytorium USA i jest obecny we wszystkich
stanach, powodując wiele zachorowań u ludzi ze śmiertel­
nością wynoszącą ponad 10%
~ Drogi rozprzestrzeniania WNV
Głównym rezerwuarem wirusa są ptaki tropikalne oraz wę­
drowne różnych gatunków. Wykazano, że zakażeniu ulega
około !50 gatunków ptaków, które stają się rezerwuarem
wirusa. Natomiast głównym wektorem wirusa jest duża
grupa hematofagicznych muchówek, do których należą ko-
mary, kuczmany, meszki, ślepaki, rzadko kleszcze. Wirus
rozprzestrzenia się wraz z ptakami podczas ich przelotów.
Znaczący udział w rozprzestrzenianiu się wirusa ma czło­
wiek. Wszystkie środki transportu: lotnicze, morskie, ko-
lejowe mogą przenosić komary na duże odległości. Do do-
tarcia wirusa na odległe tereny przyczynił się także legalny
i nielegalny import ptaków.
'l} Sposoby zakażania się ludzi
Wirus namnożony w śliniankach komarów wprowadza-
ny jest wraz ukluciem do krwiobiegu ptaka lub człowie­
ka i krąży w cyklu zamkniętym: komary-ptaki-komary,
rzadziej komary-człowiek. Cykl komary-człowiek jest to
tzw. cykl pusty, bowiem namnażanie wirusa w organizmie
człowieka jest dosyć ubogie i z powodu niskich mian we
krwi wirus nie jest transportowany powtórnie do organi-
zmu komara. Jednak możliwe jest zakażenie człowieka od
człowieka. Może to nastąpić podczas transfuzji krwi oraz
przez transplantację organów. Odnotowano przypadki za-
każenia niemowlęcia przez karmiącą matkę oraz zakażenie
wewnątrzmaciczne. Znane są także zakażenia pracowni-
ków laboratoriów podczas wykonywania sekcji zakażonych
ptaków. Podejrzewa się, że patogen ten może zostać użyty
przez terrorystów podczas ataku bioterrorystycznego.
II • CHOROBY NARz.}Dów 1 uKLAoów
• Objawy chorobowe u ludzi
Około 80% zakażeń przebiega bezobjawowo lub łagodnie.
Okres inkubacji choroby wynosi od 2 do 10 dni. Wiremia
trwa krótko, kończąc się przed wystąpieniem pierwszych
objawów choroby manifestujących się bólem głowy, złym
samopoczuciem, brakiem apetytu, nudnościami, zawrota-
mi głowy, bólami mięśniowymi, plamisto-grudkową wy-
sypką oraz powiększeniem węzłów chłonnych. W większo­
ści przypadków po upływie 3 do 6 dni objawy zanikają sa-
moistnie. U dzieci zakażenie wirusem przebiega najczęściej
bardzo łagodnie.
Ciężki przebieg choroby z objawami zapalenia opon
mózgowych i zapalenie mózgu występuje w jednym przy-
padku na 150 zakażonych osób. Główne objawy wówczas to
ataksja, zapalenie nerwów rdzenia kręgowego, niedowłady,
zapalenie nerwu wzrokowego oraz zespół objawów przypo-
minających chorobę Parkinsona. Śmiertelność chorych ho-
spitalizowanych wynosi 2-14% (maksymalnie 35%).
•} Strategie kontroli WNV
jak dotąd brak jest zarówno skutecznych szczepionek, jak
i leków przeciwko zakażeniom wirusem WN. Jedynym
sposobem jest walka z komarami polegająca na likwida-
cji miejsc ich rozmnażania, czyli osuszanie bagien, rozle-
wisk oraz zbiorników stojącej wody, stosowanie repelentów
i insektycydów, ograniczenie kontaktów z komarami przez
stosowanie moskitier i ubrań ochronnych oraz unikanie
miejsc występowania komarów. Dąży się do stworzenia
nadzoru epidemiologicznego, przy ścisłej współpracy służb
weterynaryjnych, medycznych, leśnych, wirusologów, or-
nitologów i ekologów.
~ Podsumowanie
Mając na uwadze obecne zagrożenia, jakie niesie ze sobą
globalizacja oraz postępujące zmiany klimatyczne, istnieje
realne niebezpieczeństwo, że wirus jest obecny na terenie
naszego kraju. Przeciwciała przeciwko WNV stwierdzo-
no u wróbli w Puszczy Kampinoskiej oraz u dziki~h pta-
ków odłowionych w rejonach środkowej i wschodniej Fol-
ski. Opisano jeden przypadek infekcji u pacjenta hospitali-
zowanego w klinice w Białymstoku. Obecność przeciwciał
skierowanych przeciwko WNV wykazano w teście ELISA i
IFA u około 20% badanych osób z terenu województw świę­
tokrzyskiego i podlaskiego. Dane te mogą wskazywać, że
istnieje niebezpieczeństwo powstania endemicznego ogni-
ska w kraju.
.; .... ······· ................................................ ~?.~~-;~t.~~.: -~~-~YP.~ -~~-~~~~~-~- .......................................................... .

Piśmiennictwo 3. Hubalek Z., Holouzka J.: West Nil e fever-a reemerging masquita-
borne disease In Europe, Emerg lnfect Dis 1999; 5: ó43-650.
4. MaJkinsen M., Bannet C.:The role ofbirds inecology ofWest Nile
1. Campbell G.L i wsp.: West Nile virus, Lancet lnfedt Dis 2002; 2: virus in Europe and Africa, CurTop Micrabiollmmunol2002; 267:
519·529. 309·322.
2. Hermanowska-Szpakowicz T., Grygorczuk S., Kondrasiuk M.,
Zajkowska J., Pancewicz S.: Zakażenie wirusem Nilu, Przegląd
Epidemiol2006; 60: 93-98.
 l
Wybrane jednostki chorobowe
przywlekane z krajów
o ciepłym i gorącym klimacie
Pełzakowica (ameboza,
amebiasis, amoebosis)
Piotr Kajfasz
+Definicja
Pełzakowica jest inwazją pasożytniczą przewodu pokarmo-
wego (jelita grubego) wywołaną przez Entamoeba histolyti-
ca, pierwotniaka należącego doRhizopoda (korzenionóżki)
rzędu Amoebida (ameby nagie). Około 90% zarażeń ma
charakter bezobjawowy (kolonizacja), pozostałe zaś sta-
nowią trudny klinicznie problem ze względu na różnorod­
ną symptomatologię i nierzadko powolny, skąpoobjawowy,
skryty przebieg. Pełzakowica jest chorobą kosmopolitycz-
ną, ale najczęściej występuje w krajach o niskim standar-
dzie sanitarnym oraz ciepłym i wilgotnym klimacie. Nie-
leczona postać jelitowa może doprowadzić do uogólnienia
się inwazji i powstania pełzakowicy narządowej (wątroby,
płuc, mózgu, skóry).
+ Epidemiologia
WHO szacuje, że około 500 mln ludzi (10% populacji) jest
zarażonych Entamoeba histolytica. Liczbę zachorowań oce-
nia się na 40-50 mln rocznie. Liczba zgonów z powodu
pełzakowicy zawiera się w przedziale 40-140 tys. rocznie.
W Polsce pełzakowica należy do chorób przywlekanych
(importowanych). W latach 1999-2006 zgłoszono 38 przy-
padków ostrej czerwonki pełzakowej. Człowiek z czerwon-
ką pełzakową nie jest zakaźny dla otoczenia (trofozoity nie
··················································································..
są materiałem zakaźnym). Zakaźny jest nosiciel wydalają­
cy cysty. Taka osoba może wydalać z kalem do 15 mln cyst·
na dobę. Pełzakowica szerzy się za pośrednictwem wody :
oraz produktów spożywczych zanieczyszczonych odcho- .
darni ludzkimi. Muchy mogą odgrywać istotną rolę w roz- ·
przesiczenianiu się zarażenia. Inwazja Entamoeba histolyti- ·
ca nierzadko następuje przez brudne ręce. Źródłem zaraże·
nia mogą być banknoty lub monety. Pod paznokciami cysty.:·
przeżywają około lO minut Wrota zarażenia stanowi jama."
ustna (są wyjątki). Cysty są oporne na chlorowanie wody, ..
natomiast wrażliwe na wysychanie. Stwierdzono, że w wił- :
gotnym kale w temperaturze 27-30"C po 4 dniach około ··
50% cyst zachowuje żywotność. W wodzie w temperaturze
16-20"C przez 5 tygodni przeżywa do 100% cyst. Opisywa- :
no przypadki nabycia pełzakowicy drogą stosunków ho- :
moseksualnych lub przez niewysterylizowany sprzęt me· ·
dyczny, np. przez brudne zestawy do lewatywy (zarażenie :
trofozoitami).
• Etiologia
Czynnikiem etiologicznym jest pełzak czerwonki (Enta-
moeba histolytica). Występuje on w postaci trofozoitu po-
ruszającego się za pomocą nibynóżek (pseudopodiów) i cy-
sty. Na podstawie cech morfologicznych nie można odróż- .
nić patogennych Entamoeba histolytica od niepatogennych ·
Entamoeba dispar. Różnicowanie przeprowadza się za po-
mocą polimerazowej reakcji łańcuchowej (polymerase cha-
in reaction- PCR), metody polegającej na amplifikacji swo- :
istych fragmentów DNA pasożyta, lub określając wzór izo- ·
enzymatyczny badanych pełzaków. E. histolytica i E. dispar··
charakteryzują się odmiennym obrazem elektroforetycz- ··
nym izoenzymów oraz różnią się pod względem genetycz- :
nym. Częstość występowania E. histolytica i E. dispor jesL
jak 1:9. .
+ Patogeneza
w. ·elicie cienkim, pod wpływem enzymów trawiennych
gos~odarza, z cyst u~alniają si~ ~r~fozoity, które ~ą inwa-
Zyjną postacią pasozyta._ Pa.saz Je~tt~wy powoduJe prze·
· · jeszczenie się pierwotntakow do Jehta grubego, a w kąt-
:cy (jelicie ślepym) Ent~mo~ba ?!stolytica ~n~jduj~ n_aj-
lepsze warunki do kolomzaqt .. Rozne ~~nikt, t~~ J~k
masywność zarażenia, bakteryJna flora Jelitowa ohmzają­
ca potencjał oksydoredukcyjny w świetle jelita, osłabiona
~er:'ystaltyka jelit, sprzyjają kolonizacji. Inwazja rozpoczy-
na się od przylegania (adhezji) pełzaka do komórek błony
śluzowej jelita grubego za pośrednictwem lektyn znajdu-
jących się na jego powierzchni. Wzmożone wytwarzanie
śluzu przez gospodarza utrudnia kontakt pasożyta z po-
~e~chnią błony śluzowej i przeprowadzenie inwazji. Zja-
dliwość pełzaka wybitnie nasilają towarzysząca patogenna
flora bakteryjna, zły stan odżywienia, stres, ciąża, choroby
ineta:boliczne, złe nawyki żywieniowe (dieta bogatochole-
sterolowa i bogatowęglowodanowa). Entamoeba histolyti-
ca wykorzystuje kilka mechanizmów prowadzących do za-
głady komórek. Należą do nich sekrecja enzymów proteoli-
t}icznych, zależna od przylegania cytoliza komórek gospo-
darza i zdolność fagocytozy uszkodzonych komórek. Wiele
~zymów proteolitycznych wydzielanych przez Entamoeba
/ijsfolytica decyduje o aktywności inwazyjnej. Jeden z waż­
i:iiejszych, pozakomórkowa cysteinowa proteaza, degraduje
włókna kolagenowe, elastynę, wydzielniczą immunoglobu-
Ijnę klasy A i anafilatoksyny C3a i CSa. Penetrację tkanek
#ł.ą:twiają enzymy rozrywaj.jce połączenia gUkoproteino-
'iv~:łączące komórki nabłonka. Entamoeba histolytiea ma
.~ejętność wywoływania lizy granulocytów, monocytów,
:Wnfocytów, komórek błony śluzowej jelita, hepatocytów.
~fektcytolityczny wymaga przylegania do atakowanej ko-
~ói:ki- i zachodZi przy udziale uwalnianej przez pasożyta
ToSf~lipazy A i peptydów perforujących błonę komórkową
#isżaonych komórek. Wskutek destrukcyjnej aktywno-
:~c;i:pasożyta powstają owrzodzenia w błonie śluzowej jeli-
.~·-Samo lityczne działanie pełzaka nie wzbudza reakcji za-
g~i:J_, o;l.opiero wtórne zakażenia bakteryjne wyzwalają ten
;p~o_ces, Najwięcej owrzodzeń stwierdza się w jelicie ślepym,
'1!1rostku robaczkowym, we wstępującej części okrężnicy.
Iiri:.bliżej odbytnicy, tym mniej zmian patologicznych. Po-
ezątkowo zmiany są płytkie, punkcikowate, ale z czasem
dochodzi do wytworzenia charakterystycznych, głębokich,
.fillszkowatych, flakonowatych, butelkowatych owrzodzeń.
:ąD.ialiy zwykle są ostro odgraniczone, wysztancowane.
;~!?ąą:: śluzowa między owrzodzeniami jest niezmienio-
F,'W.o·oko!o 10% przypadków dochodzi do przedostania
~pełzaków drogą naczyń układu wrotnego do wątroby.
;~~~no, że· trofozoity Entamoeba histolytica w świetle
~~~ ~ą oporne na zależną od komplementu lizę, w od-
;~~eruu od niepatogennych pełzaków, które w krążeniu
~?:łlmi~t są degradowane. W tkance wątrobowej twa-
~~-~ę~ogmska martwicy, które w zdecydowanej większa-
:,~;~'lj;tłowe. Określenie "ropnie" jest niefortunne, ale za-
~mwa~e przez świat medyczny jako zwyczajowe, uza-
i>;,,:n~ne historycznie. Ropnie pełzakowe. wątroby powsta-
~~~:-............................................................................
f:fjj~W~~:
ją przede wszystkim w prawym płacie (-80% przypadków),
gdyż główny spływ krwi i chłonki z jelita grubego kierowa-
ny jest do tylnych segmentów prawego płata.
+ Objawy kliniczne pełzakowicy
i przebieg inwazji
Pełzakowica jelitowa (intestinal amebiasis) może wystę­
pować w następujących postaciach klinicznych:
· bezobjawowa kolonizacja (około 90% zarażeń);
czerwonka pełzakowa (dysentery, dysenteria amoebica);
• nieczerwonkowe pełzakowe zapalenie jelita grubego
(non-dysentery colitis, colitis amoebica);
Amoeboma- pełzakowy guz okrężnicy (guz z mas ziar-
niczych);
• pełzakowe zwężenia (amebie strictures);
• pełzakowe zapalenie wyrostka robaczkowego (amebie
appendicitis, appendieitis amoebica).
Pełzakowica pozajelitowa (extra-intestinal amebia-
sis) może dotyczyć następujących narządów:
wątroby - występuje w postaci ropnia lub ropni pełza­
kowych (amebie liver abseess/abseesses);
serca - występuje jako powikłanie w postaci pełzako­
wego zapalenia osierdzia (amebie pericarditis);
śledziony - występuje w postaci ropnia pełzakowego
(amebie spleen abscess);
płuc (pleuropulmonary amebiasis);
mózgu (eerebral amebiasis);
skóry (eutaneous amebiasis).
+ Pełzakowica jelitowa - czerwonka
pełzakowa (dysentery)
Okres wylęgania pełzakowicy jelitowej wynosi 2-6 tygo-
dni, zwykle około 21 dni. Foczątek choroby jest podstępny,
stopniowo narastają biegunka, dyskomfort w jamie brzusz-
nej, bóle w prawym dole biodrowym (z reguły najwięcej
zmian chorobowych stwierdza się w kątnicy). Biegunka
jest na tyle łagodna (walking diarrhoea), że nie zmusza do
porzucenia codziennej aktywności życiowej. Stolce zawie-
rają mało kału i składają się głównie ze śluzu i krwi. Wy-
próżnienianie są poprzedzone bolesnym parciem na stolec.
Przebieg choroby jest z reguły bezgorączkowy (temperatu-
ra ciała powyżej 38"C występuje u lO% chorych). Z czasem
pojawiają się rozlane bóle brzucha, bóle pleców, złe samo-
poczucie, utrata masy ciała. Występują okresy remisji bez
biegunki i dolegliwości ze strony jamy brzusznej. W pod-
stawowym badaniu laboratoryjnym stwierdza się podwyż-
szoną liczbę krwinek białych we krwi obwodowej. Nie-
················--································································
s11/
 Część ll• CHOROBY NARZ'}DÓW l UKŁADÓW
........................................................................................................................................................................·

dokrwistość jest objawem późnym. Gwałtowny przebieg 9 Pełzakowe zwężenia

pełzakowicy z wysoką gorączką, silnymi bólami brzucha, (amebie strietures)
licznymi krwistymi wypróżnieniami, toksycznym rozdę­
ciem jelita (megacolon toxicum) i/lub perforacją zdarza się
rzadko i dotyczy głównie osób leczonych glikokortykoste- Przewlekły stan zapalny prowadzi niekiedy do wytworze- •
roidami, ludzi w podeszłym wieku, dzieci, kobiet w ciąży nia ziarniny w ścianie jelita na całej jej grubości, zwężając·~
lub w połogu. Nie stwierdzono jednoznacznie, aby u osób światło jelita. W zmianach stwierdza się pełzaka. Po lecze--.
z HIV/AIDS częściej rozwijał się gwałtowny, powikłany niu ziarnina włóknieje i utrudnia pasaż jelitowy. Zwykle :.
przebieg pełzakowicy jelitowej. wytwarzają się jedno lub dwa zwężenia. Miejsca predyspo- ·
Nieleczona, nierozpoznana lub późno zdiagnozowa- nowane do wystąpienia takich zmian to: odbyt, odbytnica,'::
na czerwonka pełzakowa może doprowadzić do perfora- esica. Pełzakowe zwężenia czasami są efektem ostrej fazy,::
cji ściany jelita. Proces przenikania pełzaków i bakterii do inwazji (czerwonki pełzakowej). Zwężenia mogą powodo--:
jamy otrzewnej często jest powolny. Z reguły nie obserwuje wać zaparcia, bóle w dole brzucha, bóle odbytnicy, niedroż~ :~
się objawów ostrego zapalenia otrzewnej, ale symptomy jej ność.
podrażnienia, gdyż sieć oraz części niezmienionego jelita
starają się otoczyć i załatać przeciek, przylegając do zmie-
nionych martwiczo fragmentów. Perforacja jelita w pełza­
kowicy wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicz-
nej i stanowi duże zagrożenie życia ze śmiertelnością rzę­ -d> Ropień pełzakowy wątroby
du40-SO%. (amebie liver abseess)

U około 10% pacjentów z przebytą inwazją jelitową (nie- .:

leczonych, leczonych niedostatecznie, niewłaściwiej roz,'.•
·~ Nieczerwonkowe pełzakowe wija się pełzakÓwica narządowa, najczęściej ropień pełza-·,:
zapalenie jelita grubego (non- kowy (amebowy) wątroby. Zwykle organizuje się jeden ro- :
pień w prawym płacie wątroby. Pierwsze objawy pojawiają··,
-dysentery eolitis, eolitis amoebiea) się po upływie roku lub później od inwazji jelitowej. Roz- •i
pieranie pod prawym łukiem żebrowym, ból w prawym::,
W obrazie klinicznym dominuje lagodna śluzowa biegun- podżebrzu promieniujący do prawego barku i nasilający>
ka, występują wzdęcia i bóle brzucha, osłabienie, spadek się przy głębokim oddychaniu to główne skargi zgłaszane_:;
wagi ciała. Badanie endoskopowe ujawnia płytkie owrzo- przez pacjentów. Dolegliwości bólowe powodowane są roz-<
dzenia w jelicie grubym, zwłaszcza w kątnicy i okrężnicy ciąganiem torebki wątroby. Z czasem pojawia się trawią(
wstępującej. Chociaż makroskopowo nie stwierdza się krwi ca (hektyczna) gorączka. Zóltaczka jest rzadkim objawem'-·
w kale, to właściwie u wszystkich pacjentów test na krew (u 6-10% pacjentów). W badaniu przedmiotowym stwier,-:
utajoną wypada dodatnio. Postać ta może poprzedzać czer- dza się powiększoną, bardzo tkliwą wątrobę. Treść ropnia i
wonkę pełzakową lub ustępować samoistnie. pełzakowego wątroby zawiera liczne elementy martwicze·:·
i nierzadko przypomina pastę anchois (pastę sardelową)/
Czasami zawartość ropnia jest płynna i ma czekoladow(
kolor. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się leuko~ :
cytozę (nierzadko hiperleukocytozę) we krwi obwodowej,
"i? Amoeboma (pełzakowy guz okrężnicy) podwyższone wartości fosfatazy alkalicznej oraz mierny.'
wzrost aktywności aminotransferaz w surowicy knvi. Rop~
U około
1% pacjentów z pełzakowicą jelitową wytwarza nie są z reguły bakteriologicznie jałowe, jednak może dojść
się duży ziarniniak (guz z mas ziarniczych) utrudniający do wtórnych nadkażeń bakteryjnych. W tych przypadkach
pasaż, z czasem zwężający lub zamykający światło jelita, stan chorego się pogarsza. Nieleczony ropień pełzakowy.
wymagający różnicowania z procesami nowotworowymi. wątroby powiększa się i narasta niebezpieczeństwo jego '
Amoeboma może wystąpić w każdym odcinku jelita grube- pęknięcia do jamy otrzewnej, przebicia się przez przepon(
go, ale najczęściej pojawia się w kątnicy. Zmiana nierzad- do jamy opłucnej, płuc lub worka osierdziowego. Rzadkilli::
ko powstaje w trakcie czerwonki pełzakowej. W tych przy- powikłaniem jest przebicie się ropnia przez powloki ciata:'
padkach amoeboma nie stanowi dużego problemu diagno- na powierzchnię skóry. -
stycznego.

o o•oo • • • • • • • oo••. o . . . . . o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00 o o. 000 • • • 00 • • • 0 0 0 0 0 0 . . . •• • ........... o. o . . . . . . . . . . . . . . 00 o ..... o .................... 00000 . . . . . . . o o . . . . . . . . -:.~

~78 .f;
+ pełzakowe zapalenie osierdzia
: (amebie pericarditis)
;eizakowe zapalenie osierdzia jest wynikiem szerzenia się
racesu chorobowego przez ciągłość. tródłem jest ropień
~ebowy wątroby umiejscowiony podprzeponowo w le-
wfin płacie, rzadziej ropień prawego p~ata, _ropi~ń ~łuca_l~b
filpniak opłucnej. Pełzakowe zapałem~ osterd~~a Jest ctę~:
kim powikłaniem i wymaga natychmiastoweJ mterwenCJl
(;hlrurgicznej.
,._ pełzakowica płucna
. (pleuropulmonary amebiasis)
;;_:
Proces chorobowy często szerzy się ex continuitatem zwą­
troby do płuc. U 20-35% pacjentów z ropniem amebowym
wątroby dochodzi do powikłań płucno-opłucnowych. Pa-
qentamęczy suchy kaszel, skarży się na ból promieniujący
~ci· prawego barku, duszność. Stwierdza się zniesienie ru-
chomości dolnych granic płuc, a w obrazie radiologicznym
·~datki piersiowej uniesienie prawej kopuły przepony oraz
_(;ati}m opłucnowy w kącie przeponowo-żebrowym po
·~tronie prawej. Są cztery możliwe scenańusze przezprze-
.p.fin<;Jwego szerzenia się procesu chorobowego do oplucnej
ipłuC: .·
,~·:.>Wysięk w prawej jarnie opłucnej i w dolnych segmen-
·; .•: ti.ch płuc z niedodmą lub bez niedodmy.
·;~,:c' Naciek w tkance płucnej z wytworzeniem sję ropnia
'> ···płuca. Ropień płuca rozwija się najczęściej w dolnych
)o••;s,egmentach po stronie prawej. Pęknięcie ropnia płuca
;f>: do jamy opłucnej powoduje nagły, silny ból, duszność,
>~·)iierzadko wstrząs.
l~/:Ropniak oplucnej (empyema). Wynik przebicia ropnia
:?:.,·pełzakowego wątroby do jamy opłucnej.
~:;:=Przetoka wątrobowo-oskrzelowa. W tym przypadku
';',''·'·d;twierdza się krwioplucie z odkrztuszaniem dużych ilo-
:'i''' ści martwiczych tkanek.
..
·.'.:.·"···
.. ·. . · · ·
:t·Pełzakowica mózgu
~::t(j;erebral amebiasis)
~j;;;,~;, ':
.. _. · · binsona, w celu namnożenia pełzaków. Obecność kwasów
~;~dka postać pełzakowicy (mniej niż 0,1% przypad-
}ffi'rl'ma złe rokowania. Objawy kliniczne zależą od umiej-
l~~~lmia i rozmiaru ropnia/ropni. Manifestacja neurolo-
f~~;ni_erzadko psychiatryczna, zwykle pojawia się nagle,
legJestgwałtowny z bólami głowy, gorączką, drgaw-
_}ab~eniami świadomości i śpiączką. Treść dużych
, ...,... :;'.~Wiera żółtozielony mateńal nekrotyczny oraz wy-
~~•oną krew. Pełzakowica mózgu jest powikłaniem.
~;,,:(c.~'.:"--·--···--·······-- ................................................. S79;···············--······--···········--··········--········--·····--············
Do osiedlenia się pełzaków w OUN dochodzi drogą krwio-
nośną z ropni amebowych wątroby lub płuc.
~ Pełzakowica skóry
(cutaneous amebiasis)
Ta rzadka forma pełzakowicy może być wynikiem szerze-
nia się procesu chorobowego przez ciągłość z jelita grube-
go lub efektem przebicia się ropnia wątroby na powierzch-
nię skóry. Owrzodzenia łub przetoki pojawiają się nagle
i są bardzo bolesne. Manifestacja skórna często zlokalizo-
wana jest na narządach moczowo-płciowych łub wokół od-
bytu. Właściwe leczenie prowadzi do szybkiego gojenia się
zmian. Owrzodzenie pełzakowe prącia spotykane jest po
stosunkach homoseksualnych z osobą chorą. Owrzodze-
nie jest głębokie, z obfitą wydzieliną i ma uniesione brze-
gi. Zmiana szybko się goi po zastosowaniu pełzakobójcze­
go leczenia.
+ Diagnostyka
Istotne znaczenie ma badanie mikroskopowe świeżo odda-
nego kału lub materiału pobranego ze ściany jelita w trakcie
rektoskopii. Jednorazowe badanie często jest niewystarcza-
jące do wykrycia pełzaka. Zaleca się co najmniej 3-krotne
badanie parazytologiczne kału w odstępach 2-3-dniowych.
Wykrycie jedynie form przetrwalnikowych (cyst E. histoly-
tica) nie musi świadczyć o aktywnej chorobie. Cysty E. hi-
stolytica mają 1-4 jądra. Cysty niepatogennego pełzaka En-
tamoeba coli mają do 8 jąder, jednak formy młode mogą
zawierać 1-3 jądra. Wykrycie trofozoitów pełzaka zawiera-
jących sfagocytowane erytrocyty przybliża ustalenie wła­
ściwego rozpoznania. Stwierdzenie hematofagicznej po-
staci pełzaka nie przesądza jednak o zarażeniu E11tamoeba
histolytica, gdyż Entamoeba dispar może również fagacy-
tować krwinki czerwone. Z drugiej strony Entamoeba hi-
stolytica nie musi fagacytować erytrocytÓw. Wykrycie ko-
proantygenu E. histolytica metodą imlllunoenzymatyczną
jest pomocne, ale nierozstrzygające. W czerwonce pełzako-
wej zwraca uwagę mała liczba krwinek białych i obecność
kryształów Charcota-Leydena w kale. Materiał pobrany od
osoby badanej posiewa się na podłoża hodowlane, np. Ro-
nukleinowych E. histolytica wykazuje się metodą polimera-
zowej reakcji łańcuchowej. Pełzaki z hodowli in vitro moż-
na również wykorzystywać do analizy wzoru izoenzymów.
O rozpoznaniu przesądza obecność kwasów nukleinowych
E. histolytica w badanym materiale i/lub stwierdzenie cha-
rakterystycznego wzoru izoenzymatycznego u bad]!nych
pełzaków. Z badań endoskopowych kolonoskopia ma naj-
większą wattość diagnostyczną, gdyż zmiany zlokalizowa-
........................................................ C:?:~~-~-~~-~ c:~~!'.?~:. ~~-~7.}~?.~ .'.!!~~~~<?~ .............................................. .

+ Tabela 34.1. Różnicowanie czerwonki pełzakowej.

Czerwanka pełzakawa Czerwanka bakteryjna
(Entamaeba histalytica) (shigellasis, salmonellasisl
Początek powolny, podstępny Początek nagły
Okres inkubacji powyżej 7 dni, średnio 21 dni Okres inkubacji do 7 dni
Bolesna kątnica, okrężnica Bolesna esica
Z reguły bez gorączki Wysoka garączka
Bez bolesnego parcia na stolec Bolesne parcie na stolec (tenesmus)
Krew w kale zmieniana Żywa świeża krew w kale
Kał cuchnący Kał bezwanny

l
Brak lub mała leukocytów w kale Duża leukocytów w kale
Obecne w kale kryształy Charcota-Leydena Brak kryształów Charcota-Leydena w kale

·~

ne są najczęściej
w jelicie ślepym oraz części wstępującej
okrężnicy. W przypadku podejrzenia pełzakowicy narzą­
dowej (wątrobowej, płucnej, mózgowej) zasadnicze znacze-
nie ma diagnostyka obrazowa (USG. TK, MR) poparta dia-
gnostyką serologiczną. W celu wykrycia swoistych prze-
ciwciał anty-E. histolytica klasy M i G w surowicy pacjen-
ta wykorzystuje się odczyn hemaglutynacji pośredniej, od-
czyn immunofluorescencji pośredniej, odczyn podwójnej
dyfuzji w żelu agarowym, odczyn immunoelektroprecypi-
tacji, odczyn immunaenzymatyczny EL!SA. Przeciwciała
utrzymują się latami pa zakończeniu inwazji, co ogranicza
użyteczność diagnostyczną tych badań.
+ Różnicowanie
Czerwonkę pełzakową należy różnicować z wrzodzieją­
cym zapaleniem jelita grubego (colitis ulcerosa), czerwonką
bakteryjną wywołaną przez Shigella sp.• Campylobacter sp.,
Salmonella sp.• eoleroinwazyjne szczepy Escherichia coli
(tab. 34.1). Nieczerwonkowe pełzakowe zapalenie jelit wy-
maga wykluczenia giardiozy, kryptasporydiozy, schistoso-
mozy. niezakaźnych przyczyn zapalenia jelit (choroby Leś­
niowskiego-Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita gru-
bego, zmian niedokrwiennych jelita grubego, uchyłkowa­
tości jelita grubego). Przy podejrzeniu wrzodziejącego za-
palenia jelita grubego u osób powracających z tropiku lub
przebywających w tropiku bezwzględnie należy wykluczyć
czerwonkę pełzakową, gdyż zastosowanie glikokortykoste-
roidów w przypadku inwazji E. histolytica może doprowa-
dzić do ci~żkiego, piorunującego przebiegu procesu choro-
bowego, kończącego się martwicą ściany jelita i perforacją.
Taka sytuacja wymaga natychmiastowej interwencji chi-
rurgicznej i jest obarczona śmiertelnością przekraczającą
40%. Amoeboma wymaga różnicowania z nowotworami
jelita grubego, gruźlicą. chłoniakami, promienicą w jamie
brzusznej. Fastacie pozajelitowe należy różnicować z rop-
niami bakteryjnymi, bąblowicą, torbielami niepasożytni­
czymi, zmianami nowotworowymi i gruźliczymi. Przy wy-
·················································································'::
~80
stąpieniu wysokiej gorączki trzeba wykluczyć malarię, dur~:
brzuszny i leptospirozę.
~Leczenie
Postacie jelitowe
Pierwszy etap leczenia przyczynowego - jeden z niżej W}'":·
mienionych leków pełzakobójczych doustnie (przeciętne :
dawki dla osoby dorosłej): ·
metronidazol (Flagyl) 4 razy 500 mg przez 10 dni,
ornidazol (Tiberal; Avrazol) 3 razy 500 mg przez 7 dni;·_~
tynidazol (Fasigyn) 2 razy 1000 mg przez 3-5 dni, .
seknidazol (Flagentyl, Secnil) 4 razy 500 mg dwie go-;
dziny po posiłku przez 5 dni; w strefie tropikalnej zale-.':~
cane jest jednorazowe przyjęcie 2 g seknidazolu. ',
Drugi etap leczenia przyczynowego - zastosowanie do- .
ustne preparatu działającego jedynie w świetle jelita (leku":
kontaktowego) w celu eradykacji cyst - zlikwidowania no· :
sicielst:wa: ·
tilbrochinol (Intetrix) 4 razy 400 mg przez 10 d n i
lub
paromomycyna (Humatin, Humagel) 4 razy 500 mg
przez 10 dni
lub
diloksanid (Furamide, Diloxanide furoate) 3 razy:
500 mg przez 10 dni
lub
dijodohydroksychinolina (Yodoxin, Iodoquinol) 3 razy •
650 mg przez 20 dni. .
Porlawanie leków działających w świetle jelita rozpoczyna·-:
się w dniu zakończenia pierwszego etapu leczenia lub tera~ :
pię prowadzi się równolegle, jednocześnie -lek pierwotnia-::
kobójczy plus lek kontaktowy.
·.·
~ci Preparaty drugiego etapu leczenia są ~tasowane u bez-
~bjawowych nosicieli. W rejon~ch ende~ucznego wys~ę~o­
:; :- ··,;:pełzakowicy nie leczy s1ę bezobJawowego naSIC!el-
~··Natomiast stwierdzenie cyst~- histolytica u osoby
~-." bywa;acej· poza terenem endemicznym lub po powre-
prze '· wymaga zastosowama
Cie:.ż.tropiku · 1ekow
· k_onta k towy: h .
?ó~tępowanie objawo~e ~olega na pod~wam~ pr~paratow
rotJturczawych, przeCIWbiegunkowych l przeC!WbaJowych.
Megacolon toxicum z perf~racj~ !el~ta lub bez perforac!~ wy-
~~:interwencji chirurgiCzneJ 1 merzadka kolektomu.
~;~'_F:
i~~e pozajelitowe ze szczególnym
~ędnieniem ropnia pełzakowego wątroby
~~d:wanie dożylne preparatów pełzakobójczych z reguły
-~r7;yriosi efekt terapeutyczny. Prze7skórna biopsja aspira-
cyjna.ropnia pełzakowego wątroby Jest wykonywana w na-
.Śtępujących sytuacjach:
~:·,:.średnica ropnia przekracza lO cm i grozi pęknięciem
;;;;.,:(np. do jamy otrzewnej lub jamy opłucnej);
';;_'._Zmiana zlokalizowana jest podprzeponowo w lewym
'~<płade i grozi przebiciem do worka osierdziowego; Ame-
::?,'<bic pericarditis jest obarczone bardzo wysoką śmiertel­
'/~5-nością i wymaga natychmiastowej interwencji chirur-
';i/!gicznej, podobnie jak przy perforacji jelita;
+'''brak reakcji na dożylne leczenie zachowawcze; skutecz-
~<'\· ':DOŚĆ terapii ocenia się po 5-7 dniach od rozpoczęcia Ie-
;,,;' :częnia;
:.~/;·',W celu wykluczenia bakteryjnej etiologii zmian (np.
;{,;;_;przy ropniach mnogich).
~~----~::~·-··
;i'(';zabieg przeprowadza się pod kontrolą ultrasonogra-
ffćźną. Po opróżnieniu jamę ropnia przepłukuje się metro-
~Q#olem. W większości przypadków przezskórna biopsja
~~cyjna ropnia pełzakowego wątroby nie jest konieczna
(~~e przyspiesza zdrowienia. U ponad 90% chorych uzy-
;~~się poprawę stanu ogólnego, zmniejszenie dolegliwo-
',~;lłólówych i ustąpienie gorączki już w ciągu 3 dni od roz-
\g~%ędi dożylnej terapii metronidazolem. W razie niewy-
:~~jącej odpowiedzi na leczenie metronidazolem zaleca
;~ę terapię skojarzoną, czyli dołączenie chiarochiny (chlo-
'"'.'łiline, Resochin, Nivaquine) i doksycykliny (Dolt)'cycli-
i:!li,Vibramycin) dożylnie. Dowodem skuteczności leczenia
,'i,~ zmniejszanie się średnicy ropnia do całkowitego jego
:~ w kolejnych badaniach ultrasonograficznych oraz
1p~prawa stanu ogólnego pacjenta. Leczenie skojarzone peł­
~Wicy pozajelitowej, w tym ropni amebowych wątroby,
:·,~.zwykle kilka tygodni (3-6 tygodni). Z czasem prze-
;~!iii się na leczenie doustne, odstawiając kolejno chloro-
i~ę. doksycyklinę, w końcu metronidazoL Innym związ­
~dodawanym do metronidazolu zamiast doksycykliny
;J~·~_ehydroemetyna, która ze względu na kardiotoksycz-
~g~~c Jest coraz rzadziej stosowana.
~~F
~~h~:-~-·--······-·········· ······················································
581/
+ Zapobieganie
Nie wyprodukowano do tej pory skutecznej szczepionki.
Prowadzone są badania nad szczepionką zawierającą lek-
tynę adhezyjną Entamoeba histolytica. Nie stosuje się che-
mioprofilaktyki. Fostępawanie zapobiegawcze polega na
spożywaniu wody z pewnego źródła (wolnej od cyst Enta-
moeba histolytica, nieskażonej odchodami ludzkimi). Za-
leca się picie wody przegotowanej oraz napojów z karto-
nu, puszkowanych, butelkowanych, firmowo zamkniętych,
znanych i uznanych koncernów. Nie należy korzystać z ko-
stek lodu, jeśli pochodzenie wody, z której zostały wytwo-
rzone jest nieznane oraz pić soków wyciskanych ze śWie­
żych owoców na ulicy lub w przygodnych barach. Odra-
dza się spożywania surowych .warzyw oraz posiłków, które
mogły być zanieczyszczone przez muchy. Należy myć ręce
przed jedzeniem, przygotowywaniem posiłków i po wyj-
ściu z toalety. Zaleca się czyszczenie zębów z użyciem wody
przegotowanej. Ze względu na oporność cyst Entamoeba
histolytica na chlorowanie, do odkażenia wody należy sto-
sować związki jodu. Przebycie inwazji Entamoeba histolyti-
ca nie powoduje trwałej swoistej odporności.
+Rokowanie
Jest pomyślne w postaciach .jelitowych, niepowikłanych.
Jednakże dolegliwości mogą ustępować wolno, nierzadko
latami utrzymują się dyskomfort w jamie brzusznej i ten-
dencja do częstych wypróżnień, wzdęć i bólów brzucha.
W razie wystąpienia megacolon toxicum, perforacji jeli-
ta i zapalenia otrzewnej rokowanie jest poważne, a śmier­
telność sięga 50%. Przy szybkim rozpoznaniu i wdrożeniu
właściwego leczenia śmiertelność z powodu ropni pełzako­
wych wątroby nie przekracza l%, ale w przypadkach powi-
kłanych wzrasta do 35%.
+ Podsumowanie
Pełzakowica (ameboza, amebiasis, ampebosis) jest choro-
bą pasożytniczą wywołaną przez pierwotniaka Entamoeba
histolytica. Pełzak czerwonki występuje w dwóch formach:
trofozoitu - będącego postacią inwazyjną, oraz cysty- bę­
dącej postacią zakaźną. Na podstawie cech morfologicz-
nych (diagnostyka mikroskopowa) nie można odróżnić pa-
togennych Entamoeba histolytica od niepatogennych Enta-
moeba dispar. Decydują badania izoenzyrnatyczne i mole-
kularne (PCR). WHO szacuje, że około 500 mln ludzi jest
zarażonych Entamoeba histolytica. Rejony endemiczne wy-
stępują w krajach o ciepłym i wilgBtnym klimacie. Zakaź­
ny dia otoczenia jest nosiciel wydalający cysty. Źródłem
zarażenia jest woda zanieczyszczona odchodami ludzki-
mi. Brudne ręce i muchy również odgrywają istotną rolę
................................................................................. .
........................................................ ~-~~~-~-~~ .: ~-~~!'.'?~ ~- !'!~.~~.?~?.~ ·'· .'!~~~':'.?.'~ ....................................................... .
w szerzeniu się zarażenia. Najwięcej przypadków impor-
towanych jest z subkontynentu indyjskiego oraz Dalekiego
Wschodu. Trofozoity Entamoeba hzstolytica wykazują cy-
totoksyczność w stosunku do komórek zajętych układów
i narządów (błona śluzowa jelita grubego, wątroba, płuca,
ośrodkowy układ nerwowy). Wyróżnia się pełzakowicę je-
litową ze sztandarową jednostką kliniczną, czyli czerwon-
ką pełzakową (dysentery) oraz liczne pozajelitowe manife-
stacje kliniczne - ropień pełzakowy wątroby, płuc, mózgu.
Badanie parazytologiczne świeżo oddanego kału jest meto-
dą z wyboru w diagnostyce czerwonki pełzakowej. W przy-
padku podejrzenia pełzakowicy pozajelitowej zasadnicze
znaczenie ma diagnostyka obrazowa poparta testami sero-
logicznymi: W leczeniu farmakologicznym wykorzystuje
się metronidazol, ornidazol, tynidazol, seknidazol, tilbro-
chinol, paromomycynę. Nierzadko konieczna jest aspiracja
treści ropnia pod kontrolą ultrasonograficzną w przypad-
ku pełzakowicy narządowej. Nie ma szczepionki. Zapobie-
ganie polega na spożywaniu wody wolnej od cyst pełzaka
czerwonki (przegotowanej, butelkowanej - firmowo zamk-
niętej), unikaniu potraw, które mogły być zanieczyszczone
przez muchy, myciu rąk przed posiłkiem i po wyjściu z to-
alety, niewkładaniu rąk do ust.
Zimnica {malaria)
Piotr Kajfasz
~Definicja
Zimnica (malaria) jest ostrą lub przewlekłą chorobą paso-
żytniczą wywoływaną przez wewnątrzkomórkowego pier-.
wotniaka z rodzaju Plasmodium.
-. Rys historyczny
Objawy zimnicy zostały opisane po raz pierwszy w sta-
rożytnych Chinach w XXVII wieku p.n.e. Na tę chorobę
zmarli m.in. Aleksander Wielki, Rafael, Olivier CromweU.
Odkrywcą zarodźców zimnicy (Piasmodium) był Alphon-
se Laveran, francuski chirurg wojskowy stacjonujący w Al-
gieriL W listopadzie 1880 roku zauważył pod mikrosko-
pem komórki pierwotniaka w rozmazach krwi chorych na
~82
Piśmiennictwo
1. Jackson T.F.H.G., Gathiram V.: Amebiasls, (w:] Sirlekland G.T.
(red.): Hunter's Tropical Medicine and Emerging lnfectious
Diseases, W.B. Saunders Company, Philadelphia 2000, 577-588
(wyd. VIII).
2. Petri W.A. Jr, Singh U.: Enteric Amoebiasis, (w:] Guerrant R.L.
Walker D.H., Weller P.F. (red.): Tropical lnfectlous Diseases:
Prindples. Pathogens, and Practice, Elsevier Churchill
Livingstone, Philadelphia 2006, 967-983 (wyd. li).
3. Ravdin J.l., Stauffen W.M" Entamoeba histolytica (amoebiasis),
[w:) Mandeli G.L. Bennell J.E., Dolin R. (red.]: Mandeli, Dauglas,
and Bennett's Principles and Practice of lnfectious Oiseases,
Churchill Livlngstane, Philadelphia 2005, 3097-3111 (wyd. VI).
4. Reed S.L.: Amebiasis and lnfectian with free-living amebas, [w:]
Fauci A.S. 8raunwald E.. lsselbacher KJ.. Wilson J.D. Martin J.B..
Kasper O.L.• Hauser S.l., longo D. L (red.): Harrison's Princlples of
Interna l Medicine, USA, McGraw-Hill Campanies,lnc. 1998, 1176-
1180 (wyd. XIV).
5. Pawłowski Z.: Inwazje i choroby pasożytnicze. Pefzakowica, [w:]
Dziubek z. {red.): Choroby zakażne i pasożytnicze, Wydawnictwo
Lekarskie PZWL. Warszawa 2003,438-445 (wyd. III).
6. Pawławski Z.S., Stefanlak J" Pelzakawica (amaebasis), [w:)
Pawlawski Z.S., Stefanlak J. (red.): Parazytologia kliniczna
w ujęciu wieladyscypllnarnym, Wydawnictwa Lekarskie PZWL.
Warszawa 2004, s. 337-339.
7. Dzbeński T.H.: Pelzakawlca, [w:] Magdzik W., Naruszewicz-
Lesiuk D.. Zieliński A. (redJ: Charaby zakaźne i pasożytnicze
- epidemiologia i profilaktyka, a-medica press, Bielska-8iala
2004, s. 207-210.
zimnicę (Nagroda Nobla w 1907 roku). W 1899 roku wło­
scy badacze, którym przewodniczył Giovanni Batista Gras-
si, zademonstrowali przeniesienie zimnicy z człowieka na
człowieka za pośrednictwem komarów Anopheles claviger.
Samice komarów, posilające się krwią chorego w Rzymie,
zaraziły zimnicą dwóch ochotników w Londynie. Artemi-
zyna (Qinghaosu) zawarta w liściach rośliny Artemisia an-
nua (piołun, bylica) była pierwszym skutecznym lekiem
przeciwko tej chorobie. Ten ziołowy związek stosowano już
w starożytnych Chinach ponad 2000 lat temu. Na począt­
ku XVII wieku naszej ery na terenie Nowego Świata hisz-
pańscy jezuici przejęli indiańskie metody leczenia różnych
typów gorączki. U ludzi chorych na zimnicę zastosowali
sproszkowaną korę drzewa chinowego (zawiera chininę).
W tamtych czasach lek funkcjonował pod nazwą Peruvia n
bark, [esuits' bark, cinchona bark.
~ Epidemiologia
Obecnie z powodu zimnicy umiera rocznie około l milio-
na ludzi. Co 12 sekund zimnica jest bezpośrednią lub po-
średnią przyczyną śmierci człowieka. Liczba objawowych
przypadków zawiera się w przedziale 300-500 mln rocznie.
Rejony malaryczne znajdują się w ponad 110 krajach o kli-
macie ciepłym i gorącym. Około 40% ludności świata za-
mieszkuje endemiczne obszary występowania tej choroby.
Od 1963 roku Polska jest wolna od rodzimej zimnicy. Rok-
rocznie około 125 milionów ludzi z terenów niemalarycz-
nych podróżuje do strefy zagrożenia zimnicą. Spośród nich
prawie 30 tysięcy zostaje zarażonych malarią. Szacuje się.
że rocznie w Europie na .. importowaną" zimnicę zapada
około 15 tys. osób. Od 1984 roku do 31 grudnia 2009 roku
odnotowano w Polsce 22 śmiertelne przypadki importowa-
nej malarii. Wybrane śmiertelne przypadki malańi u oby-
wateli polskich poza granicami kraju:
• 2005 rok - polski policjant (Liberia);
• 2006 rok - polska globtroterka, dziennikarka i wolon-
tariuszka (Ghana);
• 2008 rok - polski misjonarz (Wybrzeże Kości Słonio­
wej);
2011 rok- polski misjonarz (zachorowanie w Sierra Le-
one, zgon w Berlinie podczas powrotu do Polski).
Tereny malaryczne występują w Meksyku (południo­
we rejony kraju), na Karaibach (Haiti, Republika Domi-
nikany), w Ameryce Środkowej i Porudniowej (dorzecze
Amazonki, dorzecze Orinoko), w Afryce na południe od
Sahary, sięgając północno-wschodnich rejonów Republi-
ki Południowej Afryki, gdzie mieszczą się parki narodowe
z najsłynniejszym Parkiem Krugera. Rejonem endemicz-
nym tej choroby jest również Madagaskar. Zimnica wy-
stępuje na Bliskim Wschodzie, subkontynencie indyjskim,
w południowo-wschodnich Chinach, Indochinach, na Da-
lekim Wschodzie oraz niektórych wyspach na Pacyfiku.
Centra dużych miast, kurorty nadmorskie i nadoceanicz-
ne są z reguły wolne od malarii. Ryzyko zarażenia tą cho-
robą jest szczególnie duże w Afryce Zachodniej oraz Oce-
anii (Papua Nowa Gwinea, Vanuatu, Wyspy Salomona).
Zimnica rzadko występuje na obszarach położonych po-
wyżej 1500 m n.p.m., ale w sprzyjających warunkach ogni-
ska choroby mogą pojawić się na terenach położonych do
wysokości 3000 m. Największe ryzyko zarażenia zimnicą
przypada pod koniec pory deszczowej. Najwyższa aktyw-
ność komarów z rodzaju Anopheles przypada na okres od
zachodu do wschodu słońca. Malaria powraca do Europy.
W Grecji w lipcu 2011 roku potwierdzono 6 rodzimych za-
rażeń Plasmodium vivax.
+ Drogi zarażenia
Zarażenie zimnicą w sposób klasyczny następuje po ukłuciu
zainfekowanej samicy komara widliszka - sporozoity za-
rodżców zimnicywraz ze śliną wnikają do organizmu czło­
wieka. Do niekonwencjonalnych bądź rzadkich sposobów
transmisji zarazka należą: przeniesienie zarażenia wsku-
tek przetoczenia zainfekowanej krwi (transfusion malaria),
zarażenia za pośrednictwem zanieczyszczonych igieł i/lub
strzykawek (needle malaria - narkomani, zarażenia jatro-
genne), wniknięcie zarodżców zimnicy przez uszkodzoną
skórę bez udziału samicy komara (kontakt z krwią chore·
go, zarażenia laboratoryjne), zarażenia drogą klasyczną na
terenach odległych od obszarów endemicznego występo­
wania zimnicy (airport malaria, harbour malaria, luggage
malaria), zarażenia wertykalne (congenital malaria).
~Etiologia
Pięć gatunków zarodźca zimnicy (Plasmodium) może wy-
wołać chorobę u człowieka: P. vivax (zarodziec ruchliwy),
P. ovale (zarodziec owalny), P. malariae (zarodziec pasmo-
wy), P. falciparum (zarodziec sierpowy), P. knowlesi (za-
rodziec małpi). Wektorem zarażenia, a jednocześnie ży­
wicielem ostatecznym są samice komarów z rodzaju Ano-
pheles (widliszka). Choroba jest szeroko rozpowszechniona
w krajach o klimacie ciepłym i gorącym. Cykl życiowy tych
pierwotniaków składa się z fazy schizogenicznej - rozmna-
żania bezpłciowego, które odbywa się w tkankach i krwin-
kach czerwonych żywiciela pośredniego (człowieka), oraz
fazy sporogenicznej i gamogenicznej - rozmnażania płcio­
wego, które zachodzi u żywiciela ostatecznego, krwiopijnej
samicy komara z rodzaju Anopheles. W przypadku zaraże­
nia Plasmodium vivax i Plasmodium ovale część zarodźców
pozostaje w wątrobie w stanie uśpienia.
Plasmodium knowlesi jest patogenem przeniesionym
ze świata zwierzęcego. Największe ryzyko zarażenia wystę­
puje naPółwyspie Malezyjskim i Borneo. Przypadki inwazji
odnotowano także w Tajlandii, Myanmar (Birmie), na Fili-
pinach, w Singapurze. P. knowlesi zachowuje się jak kame-
leon, pod mikroskopem może przypominać Plasmodium
falciparum lub Plasmodium malariae. Zarodziec małpi ma
najkrótszy cykl czerwonokrwiokowy (24 godz.). W prze-
biegu inwazji może wystąpić wysoka parazytemia i rozwi-
nąć się niewydolność wątrobowo-nerkowa. Ostateczne roz-
poznanie ustala się, wykonując diagnostykę molekularną
(PCR).
~ Patogeneza
Sporozoity (wrzecionowate formy pasożyta), po wniknię­
ciu do organizmu człowieka ze śliną zarażonego komara,
szybko przemieszczają się z prądem krwi do wątroby i ata-
kują hepatocyty. W komórce wątrobowej sporozoity two-
rzą postać schizonta. Rozpoczyna się przederytrocytarna
(pozakrwinkowa, wątrobowa) faza rozmnażania bezpłcio­
wego pasożyta. W przypadku zarażenia P. vivax lub P. ovale
część sporozoitów pozostaje w hepatocytach w stanie uśpie­
nia. Formy te, zwane hipnoznitami wątrobowymi, są od-
powiedzialne za nawroty zimnicy. W procesie schizogonii
pozakrwirikowej, wskutek wielokrotnych podziałów po-
............................... ········ ................. ~?:~~-~-~-~~-~~!'.'?~!.!'!~~.'}~~~ -~~~~~~.'?~ ....................................................... .
wstają merozoity, formy zdolne do zainfekowania krwinek
czerwonych. Z jednego schizonta uwalnianych jest około
30 tys. merozoitów w przypadku zarażenia P. falciparum
i odpowiednio 10 tys., 15 tys. i 2 tys. przy inwazjach P. vi-
va:c, P. ovale i P. malariae. Merozoity wnikają do krwinek
czerwonych. Namnażanie pasożyta (schizogonia krwinko-
wal prowadzi do rozpadu erytrocytu i uwolnienia form po-
tomnych, które wnikają do kolejnych krwinek. Proces ten
odbywa się cyklicznie. P. vivax i P. ovale wykazują szcze-
gólne powinowactwo do retikulocytów i młodych erytro-
cytów, P. malariae- do starszych krwinek czerwonych, na-
tomiast Plasmodium falciparum atakuje erytrocyty w każ­
dym wieku.
Zsynchronizowany rozpad erytrocytów prowadzi do
napadu gorączki malarycznej. Zarażone i razpadłe krwin-
ki czerwone wychwytywane są przez komórki żerne. Z tej
m.in. przyczyny narządy bogate w układ makrofagalny po-
większają się (wątroba, śledziona). Z czasem powstają ga-
metocyty, które są inwazyjne dla komarów z rodzaju Ano-
pheles. Komar, ssąc krew, zaraża się. W jego organizmie
(dokładnie w żołądku) zachodzi płciowa faza rozmnażania
pasożyta.
$ Objawy kliniczne
Okres wylęgania choroby wynosi średnio 12 dni w zaraże­
niachP1asmodium falciparum i odpowiednio 13 dni, 17 dni
i 28 dni przy inwazjach P. vivax, P. ovale i P. malariae.
Liczba zarażonych krwinek czerwonych jest największa
w zarażeniach Plasmodium falciparum. Uważa się, że para-
zytemia powyżej 5% jest stanem zagrażającym życiu. W in-
wazjach P. vivax lub P. ovale parazytemia wyrażona jest
w promilach i sporadycznie osiąga wartości 1-2-procento-
we. Liczba zaatakowanych krwinek czerwonych w zaraże­
niach P. malariae jest niska, często poniżej progu wykry-
walności metodami mikroskopowymi. P. knowlesi może
powodować inwazję podobną do zarażeniaP.fa1ciparum.
Narastający niepokój, bóle mięśniowo-stawowe, bóle
głowy to wstępne dolegliwości zgłaszane przez pacjentów
z zimnicą. W tej fazie choroby malaria jest nie do odróż­
nienia od grypy i infekcji grypopodobnych. W pierwszych
tygodniach choroby napady gorączki, poprzedzone dresz-
czami, mogą występować z pewną regularnością. W inwa-
zjach P. vivax i P. ovale zwyżki ciepłoty ciała obserwuje się
zwykle co 48 godzin (trzeciaczka), w zarażeniach P. mala-
riae-co 72 godziny (czwartaczka). Inwazje Plasmodium
falciparum nie dają charakterystycznej krzywej gorączko­
wej. Ataki zimnicy występują często i nieregularnie.
W typowym napadzie gorączki malarycznej można
wyróżnić fazę zimną (dreszcze), fazę gorącą (temperatu-
ra ciała wzrasta nierzadko do 4l"C) i fazę zlewnych potów,
po której chory często zasypia na kilka, kilkanaście godzin.
Przebieg zarażenia zależy od intensywności inwazji, stanu
uodpornienia organizmu (osoby stale zamieszkałe w rejo-
nach występowania zimnicy nabywają częściową odpor-
....................................................................................................................................................................
v84
ność zwaną odpornością śródzakaźną - semi-immune sta-
ge), chorób towarzyszących (gruźlica,AIDS), zjadliwości
i gatunku pasożyta. Choroba ma cięższy przebieg u małych
dzieci, kobiet w ciąży, osób niedożywionych, odwodnio-
nych. Ciężarne stanowią grupę zwiększonego ryzyka zara-
żenia zimnicą ze względu na nieco podwyższoną tempera-
turę ciała i zapach potu przyciągający komary. Zapach mo-
dyfikowany jest m.in. przez dietę i hormony.
W badaniu przedmiotowym stwierdza się powięk­
szenie wątroby i śledziony, czasem podżółcenie białkó­
wek i skóry; obserwuje się ściemnienie moczu. Żółtaczka
w przebiegu malarii jest żółtaczką hemolityczno-miąższo­
wą. Do najczęstszych odchyleń od normy w badaniach la-
boratoryjnych zalicza się małopłytkowość, leukopenię,
niedokrwistość (objaw późny), podwyższony poziom ami-
notransferaz, dehydrogenazy mleczanowej oraz bilirubiny
w surowicy krwi. Złym prognastycznie objawem jest hi-
poglikemia. Inwazja wywołana przez Plasmodium falcipa-
rum jest najgroźniejszym zarażeniem. Określenie ..zimni-
ca tropikalna" (synonim: trzeciaczka złośliwa) zarezerwo-
wane jest tylko dla tej inwazji. Wykładniki laboratoryjne
uogólnionej reakcji zapalnej (wysokie stężenie prokalcyto-
niny, CRP, d-dimerów) charakterystyczne dla posocznicy
mogą również wystąpić w przebiegu ciężkiej zimnicy tropi-
kalnej. Przebieg kliniczny, stopień oraz zakres zmian fizjo-
i anatomopatologicznych zależą od liczby zaatakowanych
krwinek czerwonych, zjadliwości zarodźca i czasu trwania
choroby. Parazytemia powyżej 5% uważana jest za stan za-
grażający życiu, choć zdarzają się przypadki z bardzo niską
parazytemią (poniżej progu wykrywalności metodami kla-
sycznymi - mikroskopowymi) kończące się zgonem. Zim-
nica tropikalna słynie z różnorodności obrazu chorobowe-
go, masek klinicznych, powikłań, piorunującego przebie-
gu prowadzącego niekiedy do zgonu po 24-48 godzinach
od rozpoczęcia jawnej infekcji. Należy wyróżnić postać
brzuszną (biegunkową, cholero- lub czerwonkopodobną)
- występującą przede wszystkim u małych dzieci i szybko
prowadzącą do odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych,
postać wstrząsową (zamartwica, algid malaria) - przy któ-
rej we wstępnej diagnozie podejrzewa się posocznicę lub
przyczyny kardiologiczne, postać mocznicową - związaną
najczęściej z masywną hemolizą i szybko prowadzącą do
spadku diurezy oraz ostrej niewydolności nerek z martwi-
cą kanalików. Signum mali ominis jest czarnomocz (black
water fever), czyli hemoglobinuria malaryczna.
Hemoglobinopatie, czyli uwarunkowane genetycz-
nie zaburzenia prowadzące do zmian strukturalnych
oraz czynnościowych globiny i hemu, powodują lżejszy,
nierzadko bezobjawowy przebieg malarii. Najczęściej spo-
tykane - niedokrwistość sierpowatokrwinkowa (drepa-
nocytoza) oraz talasemia (niedokrwistość śródziemno­
morska) występują przede wszystkim w basenie Morza
Sródziemnego, w krajach afrykańskich oraz innych rejo-
nach świata o gorącym klimacie. Hemoglobinapatie poja-
wiły się najprawdopodobniej jako odpowiedź ewolucyjna
(przystosowawcza) wobec malarii. Genetycznie uwarun-
kowany niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej
w krwinkach czerwonych, często występujący w krajach
tropikalnych, również powoduje oporność na zarażenia
Plasrnodium.
Większość Afroamerykanów i osób rasy czarnej za-
mieszkujących zachodnie tereny Czarnego Lądu jest opor-
na na zarażenie Plasmodium vivax z powodu braku recep·
torów na krwinkach czerwonych umożliwiających wtar·
gnięcie pasożyta do wnętrza komórki. Wspomniane recep-
tory są jednocześnie antygenami grupowymi krwi Duffy
Fy' i Fy". Populacje wyżej wymienionych grup mają z regu-
ły ujemny fenotyp Duffy Fy' i Fy".
~ Powikłana malaria tropikalna
ze szczególnym uwzględnieniem
postaci mózgowej
W ciężkiej powikłanej zimnicytropikalnej śmiertelnośćwy­
nosi 10-40%. Patomechanizm zmian chorobowych związa­
ny jest głównie z rozpadem zarażonych krwinek, aktywacją
cytokin i wytwarzaniem tlenku azotu (NO). Dochodzi do
sekwestracji erytrocytów (rozety, rulonizacja), przylegania
elementów morfotycznych do śródbłonka naczyniowego,
zakrzepicy w drobnych naczyniach i naczyniach włosowa­
tych, a w konsekwencji do niedotlenienia tkanek, zwłasz­
cza tkanki mózgowej, najbardziej ze wszystkich wrażliwej
na niedobór tlenu i glukozy. Kwasica metaboliczna jest lo-
gicznym następstwem tego stanu rzeczy. Beztlenowa gli-
koliza, prowadząca w szybkim tempie do kwasicy mlecza-
nowej, jest szczegółnie wyrażona w miejscach, w których
nastąpiły sekwestracja erytrocytów i zaburzenia w mikro-
krążeniu. Dochodzi do uszkodzenia ściany naczyń włoso­
watych, wynaczynień, ognisk martwicy, odczynu komór-
kowego. Przyleganie elementów morfotycznych do śród­
błonka naczyniowego nazwano cytoadherencją. Kluczową
rolę w tym procesie odgrywają receptory VCAM (vascular
celi adhesion molecule), E-selectin (endothelial celi selectin)
oraz pojawiające się na powierzchni zarażonych i niekie-
dy niezarażonych erytrocytów receptory CD 36 i między­
komórkowa cząsteczka adhezji nr l (intercellular adhesion
mo/ecule-1- ICAM-1). Ekspresja wszystkich wyżej wymie-
nionych receptorów jest indukowana przez kachektynę (tu-
mor necrosis factor alfa - TNF-a), interleukinę l i interleu-
kinę 6 (IL-1, IL-6). Dodatkowymi czynnikami wpływają­
cymi na niedotlenienie tkanek, w tym tkanki mózgowej,
są: spadek ciśnienia tętniczego, wzrost lepkości krwi spo-
wodowany uwolnieniem enzymów proteolitycznych z roz-
padłych erytrocytów, wzmożone zapotrzebowanie energe-
tyczne w stanach gorączkowych (pirogenne działanie IL-1),
niedokrwistość spowodowana hemolizą, supresją szpiku
(działanie TNF-a) oraz zwiększonym wychwytem erytro-
cytów przez śledzionę (hipersplenizm).
W masywnych inwazjach P. falciparum mogą wystą­
pić długotrwałe i głębokie stany hipoglikemiczne. Hipo-
glikemia w przebiegu zimnicy tropikalnej jest wynikiem
upośledzonego przyjmowania glukozy (spadek apetytu),
zubożenia wątroby w glikogen (przez aktywną glikoge-
nolizę w celu utrzymania prawidłowego stężenia glukozy
we krwi), zużycia glukozy przez pasożyta, zahamowania
glukoneogenezy przez wzrost poziomu TNF- a i IL-1. Do-
datkowym czynnikiem jest stymulacja wydzielania insuli-
ny przez chininę - lek przeciwmalaryczny stosowany w te-
rapii ciężkich zarażeń P. falcipa rum.
Obraz neurologiczny jest zmienny. Niepokój, przymgle·
nie świadomości, splątanie, majaczenie, senność, nieade-
kwatne do sytuacji zachowanie mogą świadczyć o rozwija-
jącej się malarii mózgowej. Spiączka jest złym rokowniczo
objawem. Przy ocenie stopnia świadomości pacjenta bar-
dzo przydatna jest skala Glasgow. Uzyskanie 8 lub mniej
punktów upoważnia do rozpoznania malarii mózgowej.
Czasami obserwuje się przymusowe ułożenie ciała (zgię­
ciowe, wyprostne, opistotonus, sztywność odmóżdżenio­
wą). Rozlane zapalenie mózgu z reguły szybko doprowadza
do obrzęku tego narządu. Bóle głowy z nudnościami i wy-
miotami, bradykardia, zaburzenia oddychania, tarcza za-
stoinowa na dnie oka są wyznacznikami tego stanu. Bada-
nie neurologiczne często nie ujawnia ogniskowego uszko-
dzenia ośrodkowego układu nerwowego. Objawy oponowe
mogą być słabo wyrażone lub nieobecne. Odruchy brzusz-
ne, nosidłowe i podeszwowe są z reguły zniesione. Odru-
chy ścięgniste zachowują się różnie. Oczopląs, zaburzenia
skojarzonego ruchu gałek ocznych i rozbieżne ustawienie
gałek ocznych stwierdza się dość powszechnie. Odruch ro-
gówkowy jest długo zachowany, jednakże wraz z narasta-
niem śpiączki zanika. W 15% przypadków badanie dna
oka ujawnia krwotoki do siatkówki. Rozwój malarii móz-
gowej może być stopniowy lub nagły, z szybkim wystąpie­
niem drgawek ogniskowych lub uogólnionych. Drgawki są
częstą manifestacją kliniczną, zwłaszcza u dzieci. Oddech
kwasiczy lub Cheyne'a-Stokesa jest złym prognastycznie
objawem i świadczy o uszkodzeniu ośrodka oddechowego.
Mózgowa postać malarii może przypominać chorobę psy-
chiczną. Udar cieplny w przebiegu malarii mózgowej jest
wynikiem upośledzenia lub zniesienia funkcji ośrodka ter-
moregulacji w podwzgórzu. Przebieg choroby przypomi-
na udar cieplny wywołany innymi czynnikami. Pacjent nie
poci się, skóra jest sucha, gorąca. Jeśli natychmiast nie roz-
pocznie się fizycznego schładzania przegrzanego ustroju,
dochodzi do śpiączki i zgonu.
Predyspozycja genetyczna do ciężkiego przebiegu zim·
nicy związana jest z polimorfizmem. genów kodujących
TNF-a (w tych przypadkach nadmierne wytwarzanie
TNF-a), genów kodujących interleukinę l (IL-1) i jej recep-
tora (IL-lR), genów kodujących inhibitor plazminogenu l
(PAI-1). Pacjent umiera nie z powodu obecności czynnika
patogennego, ale wskutek niewłaściwej, nadmiernej reakcji
zapalnej. Leki modyfikujące odpowiedź gospodarza, powo-
dujące wzrost fagocytozy przez makrofagi, spadek stężenia
TNF-a mogą wyraźne zmniejszyć śmiertelność w ciężkiej
zimnicy tropikalnej. Obecnie bada się wiele związków pod
tym kątem. Stwierdzono ostatnio, że takie właściwości ma
rosig!itazone, lek stosowany w cukrzycy.
Wykładniki ciężkiej, powikłanej malarii tropikalnej
przedstawiono w tabeli 34.2.
..................................................... ·--~~!~.~-~.:~.ł!~~-~!1.~.~~~~-~~~ -~ .'!~~:'!~.?.~ .............................. ······· .................. .
+ Tabela 34.2. Wykładniki ciężkiej pawiklanej malarii tropikal-
nej (Piasmodium faldpomm).
Parazytemia powyżej 2% {100 000/J.LI = 106)
Hipoglikemia < 2,2 mmol/1 {< 40 mg/dl)
Schizonty w rozmażach krwi obwodowej
Kwasica metaboliczna: HCO,· < 15 mmol/1, kwas mle-
kowy w surowicy krwi> 5 mmol/1, pH z krwi tętniczej
<7,25.
Głęboka niedokrwistość {Hb < 5 g%, Ht < 15%)
Zaburzenia świadomości. Wynik S 8 w skali Glasgow
upoważnia do rozpoznania mózgowej postaci malarii
Drgawki {dwa napady lub więcej w ciągu 24 godz.)
Śpiączka
Skąpomocz. diureza < 400 ml/24 godziny
Hemoglobinuria/czarnomocz
Niewydolność nerek- kreatynina > 266 J.Lmol/1
{3,0mg/dl)
Wstrząs- ciśnienie skurczowe< 70 mmHg
ARDS (adult respiratory distress syndrome- zespół ostrej
niewydolności oddechowej)
Dl C (disseminated intravascu/arcoagulatian- zespół
wykrzeplania wewnątrznaczyniowego)
Żółtaczka - całkowita bilirubina w surowicy krwi
>52 J.Lmol/1 (3,0 mg/dl)
Samoistne krwawienia z dziąseł, nosa, przewodu po-
karmowego
Krwawienia do siatkówki
+ Diagnostyka
W diagnostyce zimnicy fundamentalne znaczenie ma do-
brze zebrany wywiad dotyczący pobytu w strefach ende-
micznego występowania tej choroby. Badanie mikroskl;lpo-
we krwi włośniczkowej (cienki rozmaz i gruba kropla bar-
wione metodą Giemsy lub May-Grunwald) jest nadal pod-
stawową techniką diagnostyczną. Krew pobiera się z opusz-
ki palca. Analiza grubej kropli ma głównie na celu stwier-
dzenie inwazji, cienki rozmaz służy do określenia gatunku
i stopnia parazytemii. Istotną sprawą jest monitorowanie
parazytemii w trakcie terapii przeciwzimniczej. Pozwala
ono ocenić skuteczność leczenia i odnotować stopień leko-
oporności pasożyta. Ponadto rozpoznanie jednego gatun-
ku Plasmodium we wstępnym badaniu parazytologicznym
+ Tabela 34.3. Cechy różnicujące inwazje w obrazie mikroskopowym.
Zarażenia mnogie krwi-
nek czerwonych
Plosmodlum vivax Sporadycznie
Plosmodium ovale Sporadycznie
Plasmodium maloriae Bardzo rzadko
Plasmodium folciparum Powszechnie
'\?86
krwi nie wyklucza inwazji mieszanej, co może być ujawnio-
ne w czasie kolejnych badań. W tabeli 34.3 przedstawiono
zasadnicze cechy różnicujące inwazje (gatunki) w obrazie
mikroskopowym.
Metody immunochromatograficzne są przydatne, gdy
brakuje doświadczonego personelu laboratoryjnego. Opti-
MAL Rapid Malaria Test wykrywa dehydrogenazę mle-
czanową (pLDH) Plasmodium vivax i Plasmodium fa/cipa-
rum. Obecność pLDH jest wykazywana iia pomocą prze-
ciwciał monoklanalnych skierowanych przeciw izoformom
tego enzymu. Nie obserwuje się krzyżowych reakcji z ludz-
ką dehydrogenazą. Test wykrywa parazytemię na pozio-
mie 50-100 pasożytów w l J.Ll, co odpowiada parazytemU
0,002%. OptiMAL Rapid Malaria Test jest nieprzydatny
w wykrywaniu inwazji P. ovale i P. malariae (wyniki fał­
szywie ujemne).
Innym testem immunochromatograficznym jest Para-
·Sight-F. Ten szybki test paskawy wykrywa swoisty anty-
gen Plasmodit<m falciparum - bogate w histydynę białko
wydalnicze HRP-2 obecne we krwi osób zarażonych. Czu-
lość metody jest porówny"nlna z czulością badań mikro-
skopowych. Stwierdzono, że antygeny Plasmodium vivax,
ovale lub malariae nie powodują wynikó\" fałszywie dodat-
nich, natomiast przy obecności czynnika reumatoidalnego
w surowicy krwi takie wyniki są możliwe. Zdarza się, że
wskutek delecji chromosomu hrp2 wykrywane białko nie
jest produkowane i test wypada fałszywie ujemnie. Testy
paskowe nie dostarczają informacji o intensywności inwa-
zji i mogą być ujemne przy niskiej parazytemii.
Serodiagnostyka nie ma zastosowania w ostrej fazie za-
rażenia, natomiast jest bardzo przydatna do wstecznego
udokumentowania zimnicy. Badania serologiczne (najczęś­
ciej odczyn immunofluorescencji pośredniej) przeprowa-
dza się u powracających z tropiku w razie długotrwałych
stanów gorączkowych o nieustalonej etiologii, gdy badania
parazytologiczne rozmazów krwi nie ujawniły pasożytów.
Wynik ujemny definitywnie wyklucza zimnicę, wynik do-
datni jednoznacznie nie rozstrzyga o rozpoznaniu.
W przypadkach gdywywiad i objawy kliniczne sugerują
zimnicę, a nie ma potwierdzenia mikroskopowego, zaleca
się wykonanie badania opartego na metodzie amplifikacji
kwasów nukleinowych pasożyta, czyli polimerazową reak-
cję łańcuchową (PCR). Technika PCR jest ważnym orężem
w przezwyciężaniu trudności diagnostycznych, zwłaszcza
w ustalaniu rozpoznania przy niskiej parazytemii, w prze-
biegach aparazytemicznych, w zarażeniach mieszanych
oraz w przypadku inwazji Plasmodium knowlesi.
Ziarnistości Schiiffnera Wielkość zarażonej krwinki
w zarażonych krwinkach czerwonej
Tak Powiększona
Tak Powiększona
Nie Niepowiększona
Nie Niepowiększona
 klanych inwazji P. falciparum przedstawiono w tabeli 34.4.
+ Tabela 34.4. Wybrane schematy terapeutyczne łagodnych, Schematy te są jednocześnie rekomendowane przez WHO
niepowikłanych inwazji P. faldparum oraz self.treotment oplians-
do samodzielnego zastosowania w razie dreszczy, gorącz­
stand-by emergency treatment (SBET).
ki, zlewnych potów, silnych bólów mięśniowo-stawowych,
Lek Dawkowanie przy braku możliwości uzyskania fachowej pomocy me-
dla dorasłych dycznej oraz przeprowadzenia badań diagnostycznych
Atowakwan/proguanil (Malarone) 1 raz 4 tabletki w kierunku malarii. Takie postępowanie nosi nazwę stand-
a
Tabletki 250/100 mg przez 3 kolej-
by emergency treatment (SBET).
nedni
Artemeter/lumefantryna (Riamet, 2 razy 4 tablet-
W przypadku ciężkiego zarażenia P. falciparum naj-
Coartem) ki przez 3 kolej- skuteczniejszym lekiem jest chinina, aplikowana dożylnie
a
Tabletki 201120 mg nedni z pompy infuzyjnej. Pierwsza dawka- 20 mg/kg m.c. - po-
Dihydroartemizyna/piperachina 1 raz 3 tabletki winna być podana w S-godzinnym wlewie; następne daw-
(Duo-Cotecxin, Eurartesim) przez3 dni ki: lO mg/kg m.c./8-godzinny wlew. Ciągły wlew z chininy
a
Tabletki 40/320 mg kontynuuje się do czasu poprawy stanu ogólnego i ustąpie­
Artesunatfmeflochina (Artequin 1 raz 2 tabletki nia parazytemii, nierzadko 7-10 dni. Po uzyskaniu efektu
600{750) przez3 dni terapeutycznego należy rozważyć leczenie doustne. Rów-
a
Tabletki 200 i 250 mg odpowied-
nolegle z chininą stosuje się wibramycynę lub doksycykli-
nio
nę dożylnie, 2 razy na dobę 100 mg w 250 ml 0,9% NaCI,
Meflochina (lariam, Mephaquin) 3 tabletki,
a
Tabletki 250 mg po 12godz. przechodząc po kilku dniach na leczenie doustne w tych
2 tabletki samych dawkach. Ponadto należy zapobiegać hipoglikemii,
włączyć antybiotyk o szerokim spektrum, prowadzić po-
stępowanie przeciwobrzękowe, przeciwdrgawkowe i anty-
agregacyjne, monitorować parazytemię, prowadzić bilans
płynów, wyrównywać zaburzenia wodno-elektrolitowe
+ Różnicowanie i kwasowo-zasadowe, a jeśli wymaga tego stan chorego -
podawać aminy presyjne, tlen, przetoczyć pełną krew zgod-
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić grypę i inne ną grupowo, wykonać transfuzję wymienną, podłączyć pa-
infekcje grypopodobne, dengę, żółtą gorączkę. nieżyt je- cjenta do respiratora. Tetracyklin nie wolno podawać dzie-
litowy/zatrucie pokarmowe, zakażenie dróg moczowych, ciom do S. roku życia i kobietom w ciąży. W tych przypad-
dur brzuszny, leptospirozę. posocznicę, ropień amebo- kach wskazana jest 7-dniowa kuracja klindamycyną (Clin-
wy wątroby. Ponadto należy wykluczyć ostre stany inter- damycin, Dalacin C, Lincocii:l, Klimicin). Poza chininą do
nistyczne i neurologiczne, takie jak śpiączka cukrzycowa, leczenia ciężkich inwazji P. falciparum wykorzystuje się ar-
udar mózgowy, neuroinfekcja, ostra niewydolność nerek temizynę i jej pochodne (Artesunate, Artemether). Dożyl­
o innej etiologii, toczeń układowy trzewny. nie: artesunat 2 mg/kg m.c./dawkę, po 4 godzinach l mg/
kg m.c./dawkę, w 24. godzinie terapii l mg/kg m.c./dawkę.
Kurację prowadzi się przez tydzień, podając lek raz na dobę
w dawce l mg/kg m.c. Alternatywnie można zastosować
artemeter domięśniowo. Dawka uderzeniowa - 3,2 mg/kg
~Leczenie m.c., później co 24 godziny 1,6 mg/kg m.c. Terapię prowa-
dzi się przez S-7 dni. Ze względu na narastającą lekoopor-
W razie stwierdzenia inwazji P. vivax, P. ovale lub P. mała­ ność ·szczepów P. fałciparum zaleca się leczenie kilkoma
riae podstawowym lekiem jest chierochina (chloroquine). preparatami przeciwmalarycznymi. Proponowane zestawy
Dawkowanie doustne u dorosłych przedstawia się następu­ to: artesunat + meflochina, artesunat + sulfadoksyna/piry-
jąco: 600 mg zasady chlorochiny, po 6 godzinach 300 mg, metamina, artesunat + atowakwon/proguanil.
następnie przez 2-3 dni 300 mg/dobę. Sumaryczna dawka
terapeutyczna wynosi 1500-1800 mg. W przypadku pro-
filaktycznego stosowania chlorechiny zaleca się podanie
jednego z następujących leków: meflokiny, atowakwonu
z proguanilem, artemizyny lub jej pochodnych, chininy. ~ Zapobieganie zimnicy
W przypadku zarażenia P. vivax lub P. ovałe po zasadniczej
kuracji należy przeprowadzić eradykację, czyli zastosować Największe ryzyko zarażenia występuje pod koniec pory
lek likwidujący tkankowe formy pasożyta- hipnozcity wą­ deszczowej, w pobliżu terenów lęgowych komarów, czyli
trobowe, odpowiedzialne za nawroty zimnicy. Zaleca się zbiorników wody stojącej, szczególnie w okresie od zmierz-
podanie prymachiny (primaquine) w dawce 15 mg/dobę chu do świtu. Wysiłki mające na celu zapobieganie malarii
przez 30 dni. Prymachiny nie stosuje się u osób zamieszka- powinny łączyć zabiegi utrudniające zarażenie (repelenty,
łych na stale w rejonach endemicznego występowania zim- środki owadobójcze, moskitiery, siatki itp.) z chemiopro-
nicy oraz zarażonych drogą przetoczenia krwi. Wybrane filaktyką przeciwzimniczą. Godne polecenia są repelenty
schematy terapeutyczne w przypadku łagodnych, niepowi- zawierające awuetylotoluamid (DEET) lub pikarydynę. In-

··················································································
........................................................ ~?:~~.~ .~ .: ~!!~~'?~!. ~~.~.1!!~~ ·'· ~!':~~!'.<?.':': ....................................................... .

+ Tabela 34.5. Wybrane leki przedwmalaryczne stosowane profilaktycznie.

Lek Objawy uboczne Przeciwwskazania
Chiarochina Świąd skóry, wysypki skórne, zaburzenia żołądka- Łuszczyca, porfiria, retinopatia, padacz-
wc-jelitowe, zmętnienie rogówki, zaburzenia ako- ka, miastenia, psychozy, niedobór de-
modacji oka, przemijający daltonizm, podwój· hydrogenazy G6P
ne widzenie, uszkodzenie siatkówki, bezsenność,
drgawki, zespoły psychotyczne, zaburzenia prze-
wodzenia w mięśniu sercowym. Zaostrza łuszczy-
cę, może wyzwolić napad porfirii
ProguanU Owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej Niedokrwistość megaloblastyczna przy
niewydolności nerek
Meflochina Niepokój, strach, zmiany nastroju, pobudzenie, za- Ciąża, dzieci o wadze do 5 kg, padaczka
chowania agresywne, poczucie prześladowania, i inne schorzenia neuropsychiatrycz-
zagrożenia życia, drgawki, epizody maniakalne, pa- ne, nurkowanie z butlą
ranoidalne, halucynacje, zaburzenia snu, koszmary
senne, depresja, bóle głowy, zawroty głowy, zabu-
rzenia przewodzenia w m. sercowym
Prymachina Rozstrój żołądkowo-jelitowy, gdy przyjmowana na Ciąża, niedobór dehydrogenazy G6P
czczo
Ooksycyklina Fotodermatozy, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, Ciąża, wiek do 8 lat
dysbakteriozy, kandydoza (candldlasls) jamy ustnej,
pochwy, świąd okolicy anogenitaJnej
Atowakwon/proguanil Bóle brzucha, nudności, wymioty, bóle głowy Ciąża,dzieci o wadze do 5 kg, ciężka pa-
daczka, niedobór dehydrogenazy G6P
Sulfadoksyna/pirymetamina Leukopenia, agranulocytoza, małopłytkowość, nie- Oąża, niedokrwistość megaloblastycz-
dokrwistość, pancytopenia, wysypki, rumień wie- na związana z niedoborem kwasu fo-
lopostaciowy, złuszczające zapalenie skóry, zespół liowego
Stevensa-Johnsona, bóle i zawroty głowy, niezbor-
ność drgawki, bezsenność, depresja

sektycydy, czyli środki owadobójcze, są najskuteczniejsze,
gdy zawierają permetrynę.
Światowa Organizacja Zdrowia podzieliła rejony ende-
micznego występowania zimnicy na trzy kategorie. Kate-
goria A: dominuje Plasmodium vivax, występują chlorochi-
nowrażliwe szczepy Plasmodium falciparum - zagrożenie
zimnicą jest niewielkie, sezonowe, małe ryzyko powstania
oporności na chiarochinę (Karaiby, Meksyk i inne kraje
Ameryki Środkowej, niektóre rejony Bliskiego Wschodu).
Kategoria B: bez dominacji konkretnego gatunku zarodź­
ca; stosunek P. vivax/P. falciparum oscyluje wokół l, coraz
liczniejsze występowanie chlorachinoopornych szczepów
Plasmodium falciparum, pojawienie się chlorochinoopor-
nych szczepów Plasmodium vivax - zagrożenie malarią
umiarkowane (subkontynent indyjski). Kategoria C: domi-
nuje Plasmodium falciparum, w zdecydowanej większości
szczepy oporne na chlorochinę. sulfadoksynę i pirymeta-
minę - wysokie ryzyko zarażenia zimnicą (Afryka Subsa-
haryjska, dorzecze Amazonki, Orinoko, Azja Południo­
wo-Wschodnia, Oceania). Kategoria Cl: jak C oraz dodat-
kowo występowanie mefiochinoopornych szczepów P. fal-
ciparum oraz szczepów o wielolekowej oporności (Wiet-
nam, obszary przygraniczne między Kambodżą a Tajlan-
dią i Myanmarem/Birmą a Tajlandią, Mryka Zachodnia,
Amazonia).
Przy wyborze preparatu przeciwmalarycznego powin-
no się uwzględniać: wiek, płeć, stan zdrowia, choroby to-
warzyszące, przyjmowane leki, warunki zakwaterowania,
trasę podróży, planowaną aktywność, czas pobytu w stre-
fie narażenia, stopień zagrożenia zimnicą na danym tere-
nie ze szczególnym uwzględnieniem możliwości występo­
wania lekoopornych szczepów Plasmodium falciparum.
Do promaktycznego zastosowania wykorzystuje się
najczęściej następujące leki: chiarochinę (Arechin, Ara-
len, Avloclor, Nivaquine, Resochin), proguanil (Paludrine),
chlorochinę z proguaniłem (Savarine), meflokinę (Lariam,
Mephaquin), atowakwon z proguaniłem (Malarone), do-
ksycyklinę (Unidox Solutab, Vibramycin, Supracyclin, Do-
tur), prymachinę (Primaquine). Pirymetamina (Daraprim)
oraz sulfadoksyna z pirymetaminą (Fansidar) nie są obec-
nie polecane. Objawy uboczne wybranych leków przeciw-
malarycznych oraz przeciwwskazania do ich przyjmowa-
nia przedstawiono w tabeli 34.5.
Stosowanie prawidłowej chemioprofilaktyki przeciw-
malarycznej przed wyjazdem w rejony endemicznego wy-
stępowania zimnicy ma fundamentalne znaczenie w za-
pobieganiu ciężkim, powikłanym, krwotocznym, mózgo-
wym, śmiertelnym inwazjom Plasmodium falciparum. Nie
wyprodukowano do tej pory skutecznej szczepionki.
Badania nad preerytrocytarną rekombinowaną szcze-
pionką o nazwie RTS,S/ASOl osiągnęły w 2011 roku III fazę
badań klinicznych. Immunogenem w tej szczepionce jest
białko circumsporozoitów sprzężone z antygenem HBs.
System adiuwantowy (ASOl) jest na bazie zawiesiny lipo-

~88
 Rozdział 34 • Wybrane jednostki chorobowe przywlekane z krajów o ciepłym i gorącym klimacie
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••u•••••·••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••,•••.
somów. Badania przeprowadzono na dzieciach afrykań­
skich - grupie najbardziej narażonej na ciężkie i śmiertel­
ne przypadki zimnicy tropikalnej. Skuteczność szczepion-
ki oszacowano na 55%. Skuteczność mierzona zapobiega-
niem ciężkim powikłanym przypadkom malarii ocenio-
no na 34,8%. Obserwacje kliniczne wykazały, że w grupie
szczepionej częściej dochodziło do zapalenia opon móz-
gowo-rdzeniowych niż w grupie kontrolnej. Ponadto sta-
tystycznie częściej dochodziło do drgawek uogólnionych
w okresie 7 dni od momentu immunizacji w porównaniu
z grupą szczepioną przeciwko wściekliżnie. Badania nad
szczepionką sponsoruje firma GSK i Fundacja Billa i Me-
lindy Gatesów.
+Rokowanie
Rokowanie jest dobre przy inwazjach Plas".odium vivax,
Plasmodium ovale lub Plasmodium malariae. W przypad-
ku zarażenia Plasmodium falciparum o rokowaniu decy-
duje czas, jaki upływa od wystąpienia pierwszych objawów
do rozpoznania i zastosowania właściwej terapii. Prognozy
są pomyślne, jeśli była lub jest stosowana chemioprofllak-
tyka.
+ Podsumowanie
Zimnica (malaria) jest ostrą lub przewlekłą chorobą pa-
sożytniczą wywołaną przez wewnątrzkomórkowego pier-
wotniaka z rodzaju Plasmodium. Patogenne dla człowieka
są następujące zarodźce zimnicy: Plasmodium vivax (za-
rodziec ruchliwy), Plasmodium ovale (zarodziec owalny),
Plasmodium malariae (zaroqziec pasmowy), Plasmodium
falciparum (zarodziec sierpowy), Plasmodium knowlesi
(zarodziec małpi). Wektorem zarażenia, a zarazem żywi­
cielem ostatecznym, są samice komara z rodzaju Anopheles
(widliszka). Według szacunków WHO, z powodu malarii
umiera rocznie około l miliona ludzi. Niepokój, bóle mięś-
............................ ,..................................................... ··················································································
589"..
niowo-stawowe, bóle głowy oraz napady gorączki poprze-
dzone dreszczami to najczęstsze dolegliwości i objawy zim-
nicy. Nierozpoznane i nieleczone zarażenie Plasmodium
falciparum może doprowadzić do zgonu w ciągu 24 godzin.
Powiększenie śledziony, wątroby, ściemnienie moczu to naj-
częstsze odchylenia w badaniu przedmiotowym. Stwierdza
się małopłytkowość i leukopenię. Badanie mikroskopowe
krwi włośniczkowej (gruba kropla i cienki rozmaz) nadal
jest podstawową techniką diagnostyczną. Ponadto wyko-
rzystuje się metody 1mmunochromatograficzne oraz am-
plifikacji kwasów nukleinowych pasożyta (PCR). Lekiem
z wyboru w ciężkich zarażeniach Plasmodium falciparum
jest chinina podawana z pompy infuzyjnej. Nie opracowa-
no do tej pory skutecznej szczepionki. Zapobieganie mala-
rii polega na stosowaniu repelentów na skórę oraz przyjmo-
waniu chemioprofilaktyki przeciwzimniczej.
Piśmiennictwo
1. Pawłowski Z; Zimnica, [w:] Dziubek Z. (red.): Choroby zakaźne
i pasożytnlae, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003,
459·464 (wyd. III).
2. Taylor T.E.. Strickland G.T; Malaria, [w~ Strlckland G.T. (red.):
Hunter's Tropical Medicine and Emerging lnfectious Diseases,
W.B. Saunders Company 2000, 614-643 (wyd. VIII).
3. Krogstad OJ.: Malaria, [w:] Guerrant R.L., Walker D.H. Wolier P.F.
(redJ: Tropical lnfectious Oiseases, Churchill Livingstane 1999,
vol 1, 736-766.
4. Schiagenhauf-Lawior P., Funk-Baumann M; PDQ Travelers'.
Malaria, B.C. Decker Inc. Hamilton, Canada 2005.
5. Rose S.R" International Travel Heaith Guide, Travel Medłcine,lnc.
Northampton, USA 2001, 93·116 (wyd. XII).
6. Pawłowski z.s. Knap J.P. i wsp; Profilaktyka, dlagnostyka
7.
lleaenle malarii, 11-medlca press, Bielsko·Biała 2004.
International Travel and Health. Vacdnlation requirements and
heaith advice, WHO Geneva Switzerland 2003.
8. Knap J.P.. Myjak P. (red.): Malaria w Polsce i na świecie - waoraj
l dziś, wydanie 11 (uzupełnione), 11-medlca press, Bielsko Biała
2009.
9. Kotlawski A; Maiaria (zimnica), [w:] Dziubek z. (red.): Choroby
zakażne i pasożytniae. wyd. IV uaktualnione i rozszerzane,
Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2010, s. 502·514.
10. Kajfasz P.: Profilaktyka chorób tropikalnych, Medycyna po
Dyplomie 2011(20); 6(183): 34·41.
11. Kajfasz P" Pacjent gorąakujący mimo stosowania
antybiotykoterapil, Medycyna po Dyplomie 2011(20); 9(186);
106-10B.
12. Arguin P., Mali S. Malaria, [w:] Kozarsky Ph.E., Magili A.J., Shllm
O.R. (medlcai edsJ: CDC Health lnformation for International
Travei, The Yeliow Book. Oxford University Press, 2012, 223-243.
........................................................!7!:~~.~.~~.:!7~~!'".~~:.~~.~~.1~~~.'.!-!~~~~.<?~ ........................................................
Leiszmanioza
Jerzy Jaroszewicz
~Definicja
Leiszmanioza jest tropikalną parazytozą. wywoływaną
przez pierwotniaki z rodzaju Leishmania (L.), charaktery-
zującą się dużą różnorodnością form - od samoogranicza-
jących się postaci skórnych, przez śluzówkowo-skórne, aż
do śmiertelnej choroby narządowej.
~ Epidemiologia
Leiszmanioza jest chorobą dotyczącą ponad 12 mln ludzi
w 88 krajach świata, w tym w 72 krajach rozwijających się.
Rocznie odnotowuje się powyżej l mln nowych przypad-
ków postaci skórnej oraz 500 tys. - trzewnej. Leiszmanioza
trzewna jest też drugą co do częstości przyczyną zgonów na
świecie spowodowanych chorobami pasożytniczymi. Cho-
roba występuje w krajach o klimacie tropikalnym i subtro-
pikalnym, z wyjątkiem Australii i Oceanii. Rozkład geogra-
ficzny jest odmienny dla każdej jej postaci (tab. 34.6). Po-
stać skórną obserwuje się głównie na Bliskim Wschodzie,
w Azji środkowej i Wschodniej, w Afryce oraz w Amery-
ce Środkowej. Postać śluzówkawo-skórna występuje głów­
nie w Ameryce Środkowej, rzadziej w Afryce Wschodniej
(Etiopia, Sudan). Postać trzewna jest charakterystyczna
dla kontynentu afrykańskiego, Azji Środkowej i Wschod-
niej oraz Ameryki Środkowej. Dotąd epidemie o najwięk­
szej dynamice oraz śmiertelności występowały w Sudanie
(1984-1994), w Etiopii (2005-2006), w Kenii (2008), a tak-
że w Brazylii (od 1999). W Europie leiszmaniozę skórną
oraz trzewną obserwuje się w basenie Morza Śródziemne­
go, m.in. we Włoszech, Hiszpanii, Portugalii, Grecji i Tur-
cji. W Polsce schorzenie to jest stwierdzane sporadycznie,
jako choroba przywlekana z obszarów endemicznych.
Rezerwuarem Leishmania sp. są ludzie, zwierzęta do-
mowe oraz dzikie. W basenie Morza Śródziemnego do-
minującym źródłem zarażenia są psy, wśród których czę­
stość występowania tej parazytozy może sięgać nawet 10%.
Poza tym jako istotne źródło choroby wymienia się gryzo-
nie, konie, osły, małpy i leniwce. Pasożyty są przenoszone
przez moskity z rodzaju Phlebotomus i Lutzomyia. Te owa-
dy o pospolitej nazwie "muszka piaskowa" charakteryzują
się niewielkimi rozmiarami oraz dużą zdolnością adaptacji
do zmiennych warunków klimatycznych. Zarażenie Leish-
mania następuje przez ukłucie lub rozgniecenie i wtarcie
moskita do rany. Już jedno ukłucie owada jest wystarcza-
jące do przeniesienia choroby. Szczególnie narażone na za-
chorowanie są osoby o obniżonej odporności: niedożywio­
ne, z chorobami współistniejącymi (zakażenie HIV, chorzy
po przeszczepieniach narządów), dzieci oraz osoby starsze.
Ponadto z uwagi na większe ryzyko ukłucia przez moskity
podczas pracy w terenie, leiszmaniozę częściej obserwuje
się u mężczyzn. Nieleczona leiszmanioza u kobiet w ciąży
może powodować postać wrodzoną tej choroby.
W ostatnich latach zwiększa się zagrożenie zarażeniem
Leishmania sp. wśród zakażonych HIV, którzy wykazują
wielokrotnie większą podatność na tę chorobę. Zarażenie
pasożytem może przyspieszać wystąpienie AIDS. U osób
zakażonych HIV częściej obserwuje się progresję leiszma-
niozy. z przebiegu subklinicznego w pełnoobjawowy - do
zaostrzenia choroby może dochodzić nawet po latach od
zarażenia. Istniejące zakażenie HIV zwiększa ponad stu-
krotnie ryzyko wystąpienia aktywnej leiszmaniozy trzew-
nej. Transmisja obu patogenów jest możliwa na drodze do-
żylnego stosowania środków psychoaktywnych. W Euro-
pie południowej do 70% przypadków leiszmaniozy u doro-
słych jest związanych z zakażeniem HIV.
~Etiologia
Chorobę wywołuje ponad 20 gatunków pierwotniaków
z rodzaju Leishmania, należącego do gromady wiciow-

+ Tabela 34.6. Rozkład geograficzny oraz liczba nowych przypadków leiszmaniozy na świecie (na podstawie raportu WHO 2010).
Postać choroby
Leiszmanioza skóry
Leiszmanioza skóry
i błon śluzowych
Leiszmanioza trzewna
Patogen
L. tropica, L. majar, L. in-
fan tum, L aethiapica
L braziliensis, L. mexico-
na, L. aethiapica
L. danavani, L. chagasi,
Linfantum
Liczba nowych pr:zy- Rozkład geograficzny
padków (rocznie)
1100000 90% przypadków: Afganistan, Algieria; Bra-
zylla, Iran, Peru, Arabia Saudyjska, Sudan,
Syryjska Republika Arabska
35000 90% przypadków: Brazylia, Peru, Boliwia
500000 90% przypadków: Bangladesz, Brazylia, Etio-
pia, Indie, Nepal, Sudan
ców. Pierwotniaki te charakteryzują się dużą różnorodno­
ścią gatunkową, utrudniającą taksonomię, oraz swoistym
występowaniem na poszczególnych obszarach globu. Ich
identyfikacja opiera się na metodach biochemicznych i mo-
lekularnych. Postać skórna jest wywoływana m.in. przez
L. tropica, L. major, L. infanturn i L. aethiopica. Do zajęcia
skóry i błon śluzowych prowadzą zarażenia L. braziliensis,
L. mexicana, L. aethiopica, zaś leiszmanioza trzewna jest
wywoływana przez L. donovani, L. chagasi i L. infantum.
Cechą wspólną rodzaju Leishmania jest powinowactwo do
komórek układu siateczkowo-śródbłonkowego, wewnątrz
których dochodzi do namnażania pasożyta.
~ Patogeneza
W jelicie moskitów Leishmania występuje w zewnątrzko­
mórkowej, posiadającej wici, postaci promastigota. Porl-
czas żywienia się krwią przez moskita pierwotniak dosta-
je się do skóry człowieka, a następnie z krwią jest przeno-
szony do tkanek. Promastigota są fagacytowane przez ma-
krofagi, wewnątrz których następuje ich przekształcenie się
w wewnątrzkomórkowe postacie bezwiciowe - anzastigota.
W wyniku intensywnych podziałów pasożyta dochodzi do
rozpadu komórki, wydostania się amastigota oraz zakaże­
nia kolejnych makrofagów, co powoduje rozsiew choroby.
Pierwotniaki mają powinowactwo do komórek ukła­
du odpornościowego, przede wszystkim śledziony, wątroby
i szpiku kostnego, powodując uszkodzenie tych narządów.
Wokół zarażonych komórek powstają liczne ziarniniaki.
W śledzionie obserwuje się zanik miąższu i jej włóknie­
nie, w wątrobie -włóknienie ze stłuszczeniem, w jelitach -
owrzodzenia śluzówki, a następstlvem uszkodzenia szpiku
jest pancytopenia. Charakterystyczną cechą leiszmanio-
zy są głębokie zaburzenia odporności. W postaciach skór-
nych obserwuje się aktywną odpowiedź ze strony komÓrek
Thl, ze zwiększoną produkcją IL-2, IFN-alfa oraz IL-12,
co często prowadzi do samoistnego wyleczenia. Natomiast
w leiszmaniozie trzewnej dominuje przewaga odpowiedzi
typu Th2, z anergią układu odpornościowego w stosunku
do pasożyta.
+ Przebieg choroby
Okres wylęgania choroby jest długi - trwa od kilku tygo-
dni do kilku miesięcy. Przebieg zależy od postaci. Leisz-
manioza skóry jest zwykle chorobą samoograniczającą
się, a zmiany skórne ulegają wygojeniu w ciągu 2-10 mie-
sięcy. Może przebiegać jako postać ograniczona, rozsiana,
nawratowa oraz po przebyciu leiszmaniozy trzewnej (tzw.
post-kala-azar dermai leishmaniasis). Leiszmanioza skó-
ry i błon śluzowych może ujawnić się po długim czasie od
'"Ygojenia ogniska pierwotnego na skórze i prowadzić do
··················································································
59 l;
znacznego zniszczenia tkanek nosa, jamr ustnej i krtani,
powodując oszpecenie ("biały trąd"). Leiszmanioza trzew-
na jest najgroźniejszą formą choroby - powoduje uszko-
dzenie narządów miąższowych i szpiku. Śmiertelność w tej
postaci, w przypadkach nieleczonych, jest bardzo \rysaka
i sięga 95%.
..g, Objawy
Leiszmanioza skóry ("owrzodzenie z Aleppo")
Zmiany skórne, zwykle niebolesne, pojawiają się kilka ty-
godni po ukąszeniu moskita. Charakteryzują się dużą róż­
norodnością morfologiczną, często porównywaną z trą­
dem. Choroba zwykle nie powoduje objawów ogólnoustro-
jowych. Zmiany są najczęściej zlokalizav.rane na odsłonię­
tych częściach ciała - kończynach i 1:\varzy. Początkowo
pojawia się czerwona grudka o średnicy do 2 cm. W ciągu
kilku tygodni zmiana ciemnieje i przekształca się w typo-
we owrzodzenie z uniesionymi brzegami i centralną mar-
1:\vicą. Owrzodzenie może przebiegać z wysiękiem surowi-
czym (,.wrzód mokry") lub z martwicą i strupami (,.wrzód
suchy"). Obserwuje się powiększenie okolicznych węzłów
chłonnych i guzki podskórne oraz zmiany satelitarne. Po
kilku miesiącach dochodzi do sammvyleczenia owrzodze-
nia z pozostawieniem blizn i odbarwień skóry. U osób z ob-
niżoną odpornością choroba może przebiegać w postaci
rozsianej, z licznymi grudkami, owrzodzeniami oraz guz-
kami podskórnymi.
Leiszmanioza skóry i błon śluzowych
Początkowo obserwuje się pojedyncze lub rozsiane owrzo-
dzenia skóry. W różnym okresie po ich ustąpieniu, na-
wet wiele lat później, dochodzi do rozwoju zmian w obrę­
bie błon śluzowych. Mechanizm migracji pasożyta ze skó-
ry do górnych dróg oddechowych nie jest poznany. Pierw-
szymi objawami mogą być niedrożność nosa i krwawienia.
W miarę postępu choroby zmiany w obrębie błon śluzo­
wych stają się bolesne. Dochodzi do owrzodzeń i destrukcji
tkanek miękkich i chrząstek przegrody nosa, podniebienia
oraz warg, co może prowadzić do znacznego stopnia oszpe-
cenia i kalectwa.
Leiszmanioza trzewna (kala-
-azar, gorączka dum-dum)
Istotną cechą tej choroby jest uszkodzenie narządów miąż­
szmvych, jelit oraz szpiku. Choroba przez długi czas może
przebiegać bezobjawowo, ale u ~ęści chorych ma charakter
piorunujący. Rozwój często bywa długotrwały i podstępny.
Nazwa kala:azar (czarna gorączka) wywodzi się od typa-
............................. ········ ................... ~.'1:'~-~-~!.:~!!~!'~!!:.~~.1!~!'!?.~.1.~~~~-~~-- ..................................................... .
wej biperpigmentacji skóry. Obserwuje się długotrwałą go-
rączkę do 40"C, o torze ciągłym lub przerywanym, osłabie­
nie oraz wyniszczenie organizmu. Może występować bie-
gunka. W badaniu przedmiotowym stwierdza się umiar-
kowaną hepatomegalię, znaczną splenomegalię i uogólnio-
ne powiększenie węzłów chłonnych. Długo trwający proces
chorobowy i uszkodzenie wieionarządowe prowadzą zwy-
kle do wystąpienia obrzęków, wodobrzusza i skazy krwo-
tocznej. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się: leuko-
penię; niedokrwistość, trombocytopenię, hipoalbumine-
mię oraz hipergammaglobu!inemię. Leiszmaniozje trzew-
nej często towarzyszą wtórne zakażenia bakteryjne płuc
i przewodu pokarmowego, posocznice oraz gruźlica, które
są najczęstszą przyczyną zgonu.
+ Diagnostyka
W leiszmaniozje skóry oraz błon śluzowych diagnostyka
opiera się na bezpośrednim badaniu mikrobiologicznym
zeskrobin lub wycinków pobranych z brzegu owrzodzenia.
W ponad 70% przypadków udaje się uwidocznić pierwot-
niaka za pomocą barwienia metodą Giemsy lub w badaniu
histologicznym. Hodowla jest trudna z uwagi na proble-
my związane z izolacją pasożyta. Pornocny może być wy-
nik testu śródskórnego (test Montenegro), z wykorzysta-
niem zabitych form wicioWych pasożyta. Jest on dodatni
po 2-3 miesiącach od pojawienia się zmian skórnych.
Od lat 90. ubiegłego stulecia dostępne są szybkie te-
sty serologiczne, m.in. bezpośredniej aglutynacji, wyko-
rzystujące rekombinowane antygeny Leishmania (m.in.
rK39, rKE16). Obecnie testy te (m.in. Kalazac Detect'"1,
DiaMed-IT LEISH) są podstawową metodą diagnostycz-
ną postaci trzewnej leiszmaniozy w warunkach polowych.
Główną zaletę stanowi ich stabilność przechowywania
w temperaturach do 30"C oraz wysoka swoistość (> 90%),
podczas gdy czulość może być różna dla poszczególnych
obszarów geograficznych (66-97%). Fotwierdzeniem za-
rażenia jest uwidocznienie pierwotniaka w badaniu biop-
tatów ze szpiku kostnego, śledziony, wątroby oraz węzłów
chłonnych. Największą wartość ma badanie materiału
biopsyjnego uzyskanego ze śledziony, jednak zabieg ten jest
potencjalnie związany z poważnymi powikłaniami. Istnie-
je możliwość hodowli pasożyta na podłożu NNN lub z do-
datkiem płodowej surowicy cielęcej. Czas hodowli wynosi
od l do 3 tygodni. Używa się również testów immunoenzy-
matycznych (ELISA) oraz western blot. PCR jest badaniem
o wysokiej czułości(> 90%) oraz swoistości (-100%).
+Leczenie
Duża różnorodność gatunkowa pierwotniaków z rodza-
ju Leishmania, a także występowanie oporności na stoso-
wane preparaty, utrudniają leczenie. Więks•ość przypad-
ków leiszmaniozy skóry nie wymaga leczenia ogólnoustro-
jowego. Jest ono niezbędne w zarażeniach L. braziliensis,
w przypadku zajęcia węzłów chłonnych oraz występowania
zmian mnogich. Leiszmanioza błon śluzowych oraz trzew-
na powinny być leczone parenteralnie. Od ponad 50 lat le-
kami z wyboru są związki S-wartościowego antymonu
(Pentostam). Leczenie jest długotrwałe (20-40 dni) i mote
wymagać kilku cykli. Skuteeoność podania 1-3 cykli szacu-
je się na 90-97%. Obserwuje się narastającą opornośc L. na
to leczenie, szczególnie w Indiach. Rośnie znac•enie lipo-
somalnej formy amfoterycyny B (lek z wyboru w leiszma-
niozje trzewnej w USA) stosowanej przez l do 5 dni i.v. Jej
skuteczność jest wysoka, również przy podaniu jednorazo-
wym (do 96%). Lek ten z powodu wysokich kosztów do-
stępny jest w krajach afrykańskich jedynie w ramach pro-
gramów wczesnego dostępu, organizowanych przez WHO
i GUead. W ostatnich latach wprowadzono preparat do-
ustny o wysokiej aktywności - Miltefosine (skuteczność
82-95%). Niezbędne są jednak dalsze badania dla potwier-
dzenia przydatności tego leku w monoterapii, z uwagi na
opisywaną w warunkach laboratoryjnych oporność. Leka-

• Leiszmanioza jest chorobą pasożytniczą, wywoływaną przez wewnątrzkomórkowe pierwotniaki Leish-

mania sp., zaś jej przenosicielem są moskity z rodzaju Phlebotomus i Lutzomyia.
• Choroba występuje na obszarach tropikalnych i subtropikalnych całego świata. Jest drugą po malarii
przyczyną zgonów na świecie wśród parazytoz.
+ W Polsce występuje sporadycznie jako choroba importowana z obszarów endemicznych, również
u osób powracających z pobytów turystycznych w krajach basenu Morza Śródziemnego (Włochy, Hisz-
pania).
• Leiszmanioza skóry jest zarażeniem samoograniczającym się, pozostawiającym blizny. Leiszmanioza
błon śluzowych prowadzi do destrukcji tkanek miękkich i poważnych okaleczeń twarzy. Leiszmanioza
trzewna jest chorobą ogólnoustrojową o złym rokowaniu.
+ Leczenie opiera się na ~tpsowaniu związków S-wartościowego antymonu oraz amfoterycyny B.

·················································································· ..................................................................................
~92
..........................~'!~~~!~.~;I.;.~Y~~~j~~~-~~-~~~~~~?.':'.~.~~~!~~~~i?~.~~i~t>~.i.t:~~~-~~~!~......................... .
mi drugiego rzutu są pentamidyna, paromomycyna, keto-
konazoL Aktualnie prowadzone są badania dotyczące sku-
teczności oraz bezpieczeństwa terapii skojarzonych (amfo-
terycyny B, miltefozyny oraz paromomycyny).
U chorych na leiszmaniozę trzewną ważne jest leczenie
niedożywienia oraz współistniejących nadkażeń bakteryj-
nych. jak też chorób towarzyszących (np. gruźlicy i zaka-
żenia HIV).
+ Zapobieganie
Strategie ograniczania występowania leiszmaniozy opiera-
ją sięna likwidowaniu rezerwuarów oraz na walce z prze-
nosicielem. W zarażeniach u ludzi istotne znaczenie ma
wczesne rozpoznanie i rozpoczęcie jak najszybszego lecze-
nia. W przypadku rezerwuaru zwierzęcego (psy) nie ma
zadowalających metod leczenia leiszmaniozy. W celu ogra-
niczenia populacji moskitów zaleca się stosowanie w do-
mach insektycydów. Ochrona indywidualna polega na no-
szeniu długiej odzieży, stosowaniu repelentów oraz moski-
tier pokrytych insektycydami. Dotychczas nie opracowano
szczepionki przeciw leiszmaniozie. Prowadzone są badania
kliniczne testujące bezpieczeństwo szczepionki drugiej ge-
neracji zawierającą rekombinowany antygen.L. donovani
(antygen LEISH-Fl).
Filariozy
Wojciech Basiak
-to Definicja
Filariozy są grupą pn:ewlekłych chorób wywoływanych
przez nicienie z rodziny Fi/ariaidae. Charakteryzują się
występowaniem w organizmie człowieka zarówno doj-
rzałych form pasożyta, jak i jego postaci larwalnych, zwa-
nych mikrofilariami. Do tej grupy chorób zaliczamy fila-
riozy limfatyczne, onchocerkozę,loaozę, zarażenia Manso-
nella sp., a także filariozy odzwierzęce. Wspólną ich cechą
jest przenoszenie choroby przez owady z rzędu muchówek
(Diptera).
593/
+Rokowanie
W leiszmaniozje skóry rokowanie jest korzystne - samo-
istne wygojenie zmian stwierdza się w 90% przypadków.
Rozsiana leiszmanioza skóry oraz błon śluzowych często
powoduje trwałe oszpecenie i wiąże się z dużym ryzykiem
nadkażeń bakteryjnych, zagrażających życiu. Leiszmanio-
za trzewna jest chorobą postępującą, nieleczona prowadzi
do zgonu u ponad 95% chorych. Skuteczność prawidłowego
leczenia jest wysoka.
Piśmiennictwo
1. First WHO report on neglected trapical dlseases 2010: war king to
avercame theglaballmpact afneglected tropical dlseases. WHO
(2010) http-J/www.wha.int/neglected_diseases/2D10repart/en/.
l. Matlashewskl G. Arana 8.. Kraeger A. i wsp" Visceral
leishmaniasis: elimination wlth existing lnterventions, Lancet
lnfect Ols 2011; 11: 322-5.
3. Hotez PJ., Gurwith M~ Eurape's neglected infections of poverty,
lntJ lnfect Dis 2011; 15:e611-9.
4. Pavli A., Maltezou H.C.: Leishmaniasls, an emerging infection in
travelers,lnt J lnfect Dis 2010; 14: e1032-9.
5. Chappuls F., Rijal S., Sato A. i wsp" A meta-analysis af the
dlagnasile performance of the direct agglutination test and
rK39 d ipstlek for viscerallelshmaniasis, BMJ 2006; 333:723.
6. den Boer M.L, AJvar J., Davidsan R.N.I wsp" Develapments in the
treatment of vlsceral leishmaniasis, Expert Opinion Emerging
Drugs 2009; 14:395-410.
7. Sundar S., Chakravarty J., Agarwal O. i wsp.: Single-dose
liposomai amphotericin B for visceral leishmaniasłs in lndia,
N Engl J Med 2010; 362: 504-512
8. Evans KJ. Kedzlerski L: Oevelopment of Vaccines
againsi Vlsceral Lelshmaniasis, J Trap Med 2012; doi:
10.1155/20121892817.
+ Filariozy limfatyczne
Epidemiologia
Filariozy limfatyczne są rozpowszechnione w wielu kra-
jach tropikalnych i subtropikalnych Afryki, Azji, Amery-
ki Południowej, Karaibów i Oceanii. Wszędzie tam wy-
stępuje najpowszechniejsza z filarioz - wuszererioza, wy-
wołana przez Wuchereria bancrofti. Filarioza wywołana
przez Brugia malai występuje w Indonezji, Malezji, na Fi-
lipinach, w Indiach, południowych Chinach, Korei i Japo-
nii, a fllarioza wywołana przez Brugia timori ogranicza się
do Timoru i sąsiadujących z nim wysp Indonezji. Przeno-
sicielem filarioz limfatycznych są komary z rodzaju Culex,
Anopheles, Aedes i Mansonia. Komary te pobierają mikro-
filarie wraz z krwią zarażonego człowieka. W ciele koma-
ra następuje szereg przekształceń prowadzących do po-
........................................................ ~~~~.~.~~.:~!!~~.?~!.~~.~!'.1~~~~.~~~~~~.?~~············································:···········
wstania trzeciego stadium larwalnego, które w czasie uką­
szenia komara przechodzi do organizmu człowieka. Mi-
krofilarie przejawiają dobową okresowość występowania
we krwi u człowieka, zsynchronizowaną z dobowym ryt-
mem aktywności owadów-przenosicieli. Większość ftla-
rioz limfatycznych wykazuje aktywność nocą, ze szczytem
aktywności mikrafLiarii we krwi od godziny 9.00 wieczo-
rem do około 2.00 w nocy. Głównym wektorem są komary
z rodzaju Anopheles na terenach wiejskich i rodzaju Culex
- w miastach. Jedynie na wyspach wschodniego Pacyfiku,
gdzie przeważają aktywne w czasie dnia komary z rodzaju
Aedes, występuje zmienna okresowość mikrofilariemii W.
bancrofti, przejawiająca się zazwyczaj największą ich obec-
nością we krwi żywiciela w godzinach popołudniowych.
Człowiek jest jedynym naturalnym żywicielem ostatecz-
nym robaków wywołujących filariozy limfatyczne, chociaż
niektóre małpy można zarazić doświadczalnie. Ogniska
endemiczne filarioz bywają niewielkie i ryzyko zarażenia
\V odległych od siebie zaledwie o kilka lub kilkanaście kilo-
metrów lokalizacjach może się znacząco różnić.
Etiologia
Filariozy limfatyczne są spowodowane zarażeniem Wuche-
reria bancrofti, Brugia malai oraz Brugia timori. Dojrza-
łe samice Wuchereria bancrofti mają 80-100 mm długości
i około 0,25 mm grubości, natomiast samce -około 40 mm
długości. Dojrzałe osobniki Brugia malai i Brugia timori
są o połowę mniejsze od osobników Wuchereria bancrofti.
Mikrofiłarie, o długości 240-300 J.lm i szerokości 7-9 J.lm,
mają przejrzystą otoczkę.
Fa to fizjologia
Patogeneza objawów klinicznych filarioz jest związana z od-
działY'vaniem na organizm żywiciela dojrzałych postaci pa-
sożyta, mikrofllarii, reakcją immunologiczną żywiciela na
krążące antygeny filarii oraz nadkażeniem bakteryjnym.
W filariozach limfatycznych głównym czynnikiem powo-
dującym objawy chorobowe są dojrzałe osobniki przeby-
wające w naczyniach chłonnych i zatokach węzłów chłon­
nych. Powodują one poszerzenie naczyń chłonnych i po-
grubieńie ich ściany, a także zwolnienie przepłY'VU limfy
w tych naczyniach. Największe zmiany zapalne w układzie
chłonnym powodują martwe lub ginące robaki. Pojawia-
ją się nacieki zapalne złożone z komórek wielojądrowych
i histiocytów, dochodzi do uszkodzenia śródbłonka naczyń
limfatycznych, zwężenia światła, uszkodzenia zastawek, co
ostatecznie prowadzi do całkowitej obliteracji tych naczyń.
Częste bakteryjne zapalenia naczyń chłonnych i przylega-
jących tkanek powodują napadową gorączkę i przyczyniają
się do dalszej destrukcji naczyń limfatycznych. Reakcja im-
munologiczna gospodarza na antygeny robaków powodu-
je powstawanie ziarniniaków kwasochłonnych. Ten złożo­
ny mechanizm prowadzi do zastoju chłonki, tworzenia się
obrzęków i twardych nacieków w tkance podskórnej oraz
··················································································
,594
······································-···········································
do powstania słoniowacizny. Uogólniona reakcja zapalna
na krążące mikrofilarie o typie alergii, połączona z akty-
wacją komórek kwasochłonnych, odgrywa wiodącą rolę
w uszkodzeniu płuc, określanym jako tropikalna eozyno-
filia płucna. Nie wiadomo, dlaczego tylko u nielicznych za-
rażonych osób występuje ta patologia. W ostatnich latach
wiele badań koncentrowało się na roli bakterii z rodzaju
Wolbachia w patogenezie zarażenia. Bakteria ta jest endo-
symbiontem robaków powodujących filariozy limfatyczne
- bez jej obecności nie mogą one produkować mikrofilarii.
Wykazano, że leczenie przeciwbakteryjne mające na celu
eradykację tego drobnoustroju w niektórych przypadkach
powoduje zmniejszenie nasilenia objawów, ale dokładna
rola tej bakterii w patogenezie filariozy limfatycznej u czło­
wieka wymaga dalszych badań.
Objawy kliniczne
Filariozy limfatyczne cechuje szerokie spektrum objawów
- od zarażeń bezobjawowych po słoniowaciznę kończyn
i wodniaka jądra. Większość zarażonych nie ma żadnych
objawów. Część z nich pozostaje bez objawów choroby do
końca życia, u innych rozwijają się one po wielomiesięcz­
nym lub wieloletnim okresie bezobjawowym. Wśród osób
bez wyraźnych objawów klinicznych wyróżniamy dwie
grupy pacjentów: większą stanowią ci, u których we krwi
występują mikrofilarie, w mniej licznej grupie mikrofi-
larii się nie wykrywa, a jedynym dowodem zarażenia jest
obecność we krwi krążącego antygenu pasożyta. Ostra po-
stać filariozy objawia się gorączką oraz zapaleniem węzłów
i naczyń chłonnych. Występuje najwcześniej po kilkumie-
sięcznym pobycie w rejonach endemicznych, tnva 3-15 dni,
może powtarzać się nawet kilkanaście razy w roku, chociaż
u niektórych pacjentów pojawia się tylko kilka razy w ży­
ciu. Zapalenie dotyczy najczęściej jednego węzła chłonnego
i dystalnych w stosunku do niego naczyń chłonnych, loka-
lizuje się głównie na kończynach dolnych, rzadziej na gór-
nych. Zajęty węzeł chłonny jest obrzęknięty, tkliwy, niekie-
dy obserwuje się zaczerwienienie i wzmożone ucieplenie
okolicy. Naczynia chłonne są twarde, zmienione zapalnie.
Czasami towarzyszy temu zapalenie okolicznych naczyń
żylnych z zakrzepicą. Niekiedy, szczególnie w przypadku
zarażeń Brugia sp., dochodzi do powstania ropni, czasem
z tworzącymi się przetokami i owrzodzeniami skóry. Po-
wtarzające się epizody zapaleń prowadzą do niedrożności
układu chłonnego. Skutkiem tego jest początkowo obrzęk
limfatyczny, odwracalny po uniesieniu kończyny lub ma-
sażu, a następnie słoniowacizna - trwałe zwiększenie ob-
jętości zajętej kończyny ze stwardnieniem skóry i rozro-
stem tkanki łącznej. W tych przypadkach często dochodzi
do brodawkowatych i guzkowatych zmian w skórze zaję­
tej kończyny. W przypadku zarażeń Wuchereria bancrofti,
poza występującymi podobnie jak w zarażeniu Brugia sp.
zmianami na kończynach, często następuje zajęcie narzą­
dów płciowych. Pojawia się obrzęk najądrzy, jąder i mosz-
ny, początkowo miękki i mający tendencję do okresowego
zmniejszania się, potem twardy i stały. Pomiędzy jądrem
a osłonką jądra gromadzą się chłonka i płyn tkankowy,
nieraz w bardzo dużych ilościach, dając obraz wodniaka
jądra. U części pacjentów, zwłaszcza zarażonych Wuche-
reria bancrofti, stopniowo dochodzi do rozwoju przewle-
kłej formy tej choroby, bez ostrych objawów. Rzadkim ob-
jawem filarioz jest chyluria. Zwiększone cisnienie w naczy-
niach chłonnych okołonerkowych prowadzi czasem do ich
pękania i przedostawania się chłonki do układu moczowe-
go. Osobnym zespołem objawów związanych z filarioza-
mi limfatycznymi jest tropikalna płucna eozynofilia. Ob-
jawia się ona suchym, nieproduktywnym kaszlem, duszno-
ścią i naciekami zapalnymi w płucach. We krwi obwodowej
i popłuczynach z oskrzeli obserwuje się znacznie zwiększo­
ną liczbę komórek kwasochłonnych. Rzadkimi objawami
klinicznymi filariozy są: zapalenie stawów, kłębuszkowe
zapalenie nerek i zapalenie wielomięśniowe. Uważa się, że
objawy te są związane z udziałem kompleksów immunolo-
gicznych w patogenezie choroby.
Diagnostyka
W rozpoznaniu filarioz limfatycznych istotne znaczenie
ma wykrycie krążących mikrofilarii we krwi. Krew należy
pobierać w czasie największego prawdopodobieństwa wy-
krycia mikro filarii, czyli w większości przypadków w nocy.
Na terenach, gdzie oprócz okresowości nocnej obserwuje
się okresowość dzienną lub zmienną. badanie parazytolo-
giczne powinno być przeprowadzone z co najmniej dwiema
próbkami krwi pobranymi w odstępie 12-godzinnym. Wy-
konuje się cienkie rozmazy krwi barwione metodą Giem-
sy. W celu zwiększenia czułości badania stosuje się metody
zagęszczeniowe, spośród których najbardziej rozpowszech-
niona jest metoda Knotta. Czulszą metodą diagnostyczną,
przydatną zwłaszcza w tropikalnej eozynofilii płucnej, jest
wykrycie antygenu krążącego pasożyta. Wykrywa się go
testami immunoenzymatycznymi i immunochromatogra-
ficznymi. Badania serologiczne, które zwykle opierają się na
testach z antygenami Dirofilaria immitis, mają ograniczone
zastosowanie, przydatne jedynie do potwierdzania filario-
zowego charakteru przewlekłych, długo trwających zmian
o typie słoniowacizny kończyn lub przewlekłych zmian do-
tyczących narządów płciowych. Testy te wykazują jednak
krzyżową reaktywność w przypadku wszystkich filarioz,
a u mieszkańców rejonów endemicznych są niemal zawsze
dodatnie. W ostatnich latach wprowadzono do diagnosty-
ki filarioz metodę PCR, chociaż nie wykazano jej wyraźnej
przewagi nad testami tradycyjnymi. Dojrzałe postacie Wu-
chereria bancrofti i Brugia sp. można uwidocznić w rozsze-
rzonych naczyniach chłonnych za pomocą ultrasonografii.
Dotyczy to zwłaszcza genitalnej lokalizacji zmian.
Diagnostyka różnicowa
Ostre postacie filariozy wymagają różnicowania z zakaże­
niami przebiegającymi z limfadenopatią, takimi jak gruź­
lica, trąd, sarkoidoza czy bartoneloza. Należy również brać
pod uwagę zapalenie węzłów chłonnych, wtórne do zaka-
żeń skóry lub zakażeń przyrannych. Podobny obraz kli-
niczny może dawać także zakrzepowe zapalenie żył. Prze-
wlekły obrzęk limfatyczny z następową słoniowacizną
może być spowodowany pooperacyjnym uszkodzeniem
układu chłonnego, nowotworami, niewydolnością krąże­
nia lub niewydolnością nerek, wrodzonymi wadami ukła­
du chłonnego (choroba Milroya). Obraz kliniczny słonio­
wacizny może też być spowodowany zespołem pozakrze-
powym oraz reakcją na ciała obce, np. na pył krzemionko-
wy. Tropikalną płucną eozynofilię należy różnicować z ast-
mą oskrzelową i innymi robaczycami, w których następuje
przejście larw przez płuca (glistnica lub węgorczyca), z ze-
społem Churga-Strauss, ziarniniakiem Wegenera, rzadziej
z innymi kolagenozami.
Leczenie
Lekiem z wyboru w leczeniu filarioz limfatycznych jest
dietylkarbamazyna (DEC). Lek ten wykazuje silną aktyw-
ność pasożytobójczą w stosunku do mikrofJ.!.arii, czasami
działa też na dojrzałe postacie pasożyta. Stosowany w daw-
ce 6 mg/kg m.c./dobę przez 14 dni powoduje redukcję mi-
krofilaremii trwającą nawet kilkanaście miesięcy. Lecze-
nie dietylkarbamazyną należy rozpocząć od małej daw-
ki 50 mg raz dziennie, następnego dnia zwiększyć dawkę
do 150 mg/dobę, w 3 dawkach podzielonych, w 3. dobie
- 300 mg/dobę, w 3 dawkach podzielonych, a od 4. doby
można stosować pełną dawkę. Postępol'ianie takie zmniej-
sza ryzyko nasilonej reakcji alergicznej na rozpadające się
mikrofilarie. Lekiem o podobnym działaniu, stosowanym
głównie w masowych programach mających na celu erady-
kację filariozy, jest iwermektyna podawana w jednorazo-
wej dawce 150 !!g/kg m.c., raz w roku. Skuteczny jest także
albendazol w dawce 2 razy 400 mg przez lO dni.
W masowych programach terapeutycznych korzyst-
ny efekt uzyskuje się ponadto przez jednorazowe podanie
iwermektyny i albendazotu w dawce 400 mg. Ostatnio po-
stuluje się stosowanie antybiotyków w celu eradykacji bak-
terii z rodzaju Wolbachia, które są niezbędne do produk-
cji mikrofilarii przez dojrzałe samice. Nieliczne badania
kliniczne wykazały skuteczność podawania doksycykliny
w dawce 2 razy 100 mg przez 4-6 tygodni w redukcji mi-
krofilaremii i objawów klinicznych. Słoniowacizna koń­
czyn i zmiany w obrębie narządów płciowych są zazwyczaj
stanami nieodwracalnymi i leczenie przeciwpasożytnicze
nie powoduje poprawy klinicznej. Poprawę lub zahamowa-
nie postępu choroby można osiągnąć przez higienę, lecze-
nie przeciwbakteryjne nadkażeń, fizjoterapię, ćwiczenia
prowadzące do poprawy krążenia chłonki. Niekiedy stosu-
je się chirurgiczne usunięcie wodniaka jądra.
Rokowanie
W ostrych postaciach choroby jest dobre, chociaż pacjent
może wymagać corocznego podawania leków, przez wie-
........................................................ ~~-~.!! .·.~-~~!'.C?~!.!'!~!!~.t!?~~-'-~~~~.?~ ...................... ······ ······ ..................... .
Ie lat. Rokowanie co do wyleczenia w postaciach przewle-
kłych jest złe. Zmiany o typie słoniowacizny, a także zmia-
ny dotyczące męskich narządów płciowych są nieodwra-
calne i prowadzą do znacznej niepełnosprawności. Filario-
zy limfatyczne rzadko są przyczyną zgonu.
+ Onchocerkoza
Epidemiologia
Onchocerkoza występuje przede wszystkim w Afryce,
w strefie równikowej. Ograniczone ogniska spotyka się
również w Meksyku, Boliwii, Ekwadorze, Kolumbii i Bra-
zylii, a także w Jemenie. Choroba występuje w niewiel-
kich, wyraźnie odgraniczonych ogniskach w pobliżu rzek
i strumieni. Przenosicielami są meszki z rodzaju Simulium.
Do rozwoju larw przenosiciela niezbędne są płynące wody
słodkie. Meszki mają zasięg do 2 km, stąd transmisja on-
chocerkozy jest ograniczona przestrzennie. W ciągu ostat-
nich kilkunastu lat na niektórych terenach w Afryce wzro-
sło ryzyko zarażenia tą filario~ą wskutek zastosowania sys-
temów nawadniających. Na zachorowanie podatne są oso-
by mieszkające na terenach endemicznych co najmniej kil-
ka miesięcy. Onchocerkoza nie jest istotnym ryzykiem dla
osób przebywających tam krótko.
Etiologia
Onchocerkoza wywołana jest przez zarażenie Oncho-
cerca volvulus, nitkowca, którego postacie dojrzałe mają
33-50 cm długości i 230-400 j.lm średnicy w przypadku sa-
mic, a 19-42 cm długości i 130-210 j.lm średnicy w przy-
padku samców. Mikrofilarie mają 220-360 j.lm długości
i S-9 j.lm średnicy, są pozbawione otoczki. Postacie dojrzałe
żyją około 15 lat, z czego przeciętnie 9lat produkują mikro-
filarie, średni czas życia mikrefUarii to około 2 lata.
Patofizjologia
Podczas pobierania krwi zarażona meszka wprowadza
trzecie stadium larwalne, które z miejsca ukąszenia prze-
nika do tkanki podskórnej, ulega transformacji do postaci
dojrzałej i tworzy guzek w tkance podskórnej. Produkowa-
ne przez nią mikrofilarie przedostają się do skóry, spora-
dycznie można je także spotkać we krwi i w innych pły­
nach ustrojowych, wykazują szczególne powinowactwo
do tkanek oka. Dojrzałe pasożyty wywołują mierną re-
akcję zapalną, z tworzeniem torebki łącznotkankowej. Za
większość objawów klinicznych odpowiedzialne są mikro-
filarie, szczególnie martwe i ginące, w mniejszym stopniu
żywe. Żywe mikrofilarie produkują enzym kolagenazę od-
powiedzialny za powolną degradację kolagenu i elastyny.
···········································-····-······························~96········--·················r·································-··················
Prowadzi to do utraty elastyczności skóry i jej wczesnego
starzenia się, co jest charakterystyczne dla onchocerkozy.
Martwe i ulegające rozpadowi mikrofilarie powodują gro-
madzenie się komórek zapalnych, głównie granulocytów
kwasochłonnych i obojętnochłonnych. Przewlekły proces
zapalny prowadzi do hiperkeratozy, zmian rozmieszczenia
barwnika, zaników skóry i rozszerzenia naczyń limfatycz-
nych skóry. Miejscem wzmożonego odczynu zapalnego by-
wają także okoliczne węzły chłonne. W oku obumarłe roi-
krofilarie powodują zmętnienie rogówki, zmiany zapalne
w naczyniówce i siatkówce. Uszkodzenia komórek i tkanek
w zmianach zapalnych spowodowane są działaniem cyto-
kin i innych substancji wydzielanych przez komórki im-
munokompetentne, odkładaniem się kompleksów immu-
nologicznych i zjawiskami autoimmunologicznymi.
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne onchocerkozy dotyczą przede wszyst-
kim skóry, węzłów chłonnych i oka. Najwcześniej pojawia-
jącym się objawem skórnym jest świąd. Dotyczy on zazwy-
czaj dolnej części tułowia, ud i pośladków. Swiądowi czę­
sto towarzyszą zmiany skórne grudkowe i pokrzywkowe,
przekształcające się w cięższych przypadkach w pęcherzy­
ki i krostki. Niekiedy zmiany skórne się zlewają, obserwu-
. je się czasem zmiany rumieniowe lub obrzękowe. Drapanie
zmian może prowadzić do wtórnych zakażeń bakteryjnych
i powstania owrzodzeń. W przewlekłych zmianach plami-
sto-grudkowych pojawiają się niekiedy odbarwienia i prze-
barwienia pozapalne. Odrębną manifestacją onchocerkozy
jest sowda. Jest to liszajewaciejące zanikowe zapalenie skó-
ry, które występuje najczęściej u młodych osób - zlokali-
zowane często asymetrycznie, na kończynach lub tułowiu.
Charakteryzuje się swędzącymi, przebarwionymi zmiana-
mi z nadmiernym rogowaceniem i łuszczeniem się naskór-
ka. W miarę trwania choroby zmiany te zlewają się. Często
towarzyszy temu lokalna limfadenopatia. Obraz końcowy
tych zmian stanowią często zanik skóry z utratą elastyczno-
ści, ścieńczenie skóry właściwej i zanik tkanki podskórnej.
Obserwuje się również zanik owłosienia i gruczołów poto-
wych, co w połączeniu z powiększeniem węzłów chłonnych
pachwinowych daje niekiedy obraz ,.wiszących pachwin".
Zmiany skórne prowadzą do powstania ognisk przebar-
wień i odbarwień - tzw. skóry lamparciej. W tkance pod-
skórnej spotyka się guzki, które zawierają dojrzałe postacie
pasożyta (onchocerkomata). Są one różnej wielkości - poje-
dyncze mają 5-10 mm średnicy, zdarzają się konglomeraty
zawierające wiele guzków, o średnicy do 10 cm. Są nieboles-
ne, miękkie, najczęściej przesuwalne w stosunku do podło­
ża. Oczne objawy onchocerkozy obejmują: zapalenie spojó-
wek, przejściowe i ustępujące punktowe zmętnienia w ro-
gówce, nieodwracalne twardniejące zapalenie rogówki, za-
palenie tęczówki, przedniej części naczyniówki, zapalenie
siatkówki i naczyniówki, zapalenie i zanik nerwu wzroko-
wego oraz jaskrę pozapalną. Objawy oczne najczęściej wy-
stępują u osób długo narażonych na zarażenie, z masyw-
ną inwazją. MikrefUarie mogą być wykryte w oku bada-
niem przy użyciu lampy szczelinowej, mogą występować
we wszystkich częściach oka. Męty w szklistce lub przed-
niej komorze oka Sll najczęściej wynikiem stanu zapalne-
go wokół martwych mikrofilarii, podczas gdy żywe zazwy-
czaj nie powodują powstania odczynu zapalnego. Trwałe
uszkodzenie wzroku i nieodwracalna ślepota najczęściej
są spowodowane stwardniajllcym zapaleniem rogówki, ale
również zapaleniem siatkówki i naczyniówkilub uszkodze-
niem nerwu wzrokowego. Onchocerkoza, zwłaszcza jej po-
stać z zajęciem oczu, może spowodować ogólne wyniszcze-
nie, zanik tkanki tłuszczowej i mięśni oraz zwiększonll po-
datność na inne infekcje.
Diagnostyka
Metodll diagnostyczną z wyboru jest badanie parazytolo-
giczne wycinka skóry. Mały skrawek skóry zanurza się na
30-120 minut w roztworze soli fizjologicznej. Mikrofilarie
z badanego wycinka migrują do roztworu, który bada się
wstępnie pod mikroskopem. Czułość tej metody nie jest
wysoka, ale w przypadkach objawowych zazwyczaj pozwa-
la na potwierdzenie zarażenia. Badanie wycinków skóry
przy zastosowaniu metody PCR umożliwia potwierdzenie
zarażenia nawet w przypadkach niewielkiej inwazji. Bada-
nie histopatologiczne i parazytologiczne treści usuniętych
guzków, jak również uwidocznienie mikrofilarii w oku,
w badaniu w lampie szczelinowej, często pozwala na usta-
lenie rozpoznania.
Przy ujemnym wyniku badania pacazytologicznego
wycinków skóry i braku możliwości wykonania badań mo-
lekularnych, do celów diagnostycznych może być użyty test
Mazzotiego. Polega on na podaniu 25 lub 50 mg dietylkar-
bamazyny (DEC). U osób z onchocerkozą w ciągu kilku go-
dzin występuje świlld skóry i pojawia się wysypka. Poda-
nie DEC osobom z masywnll inwazją może doprowadzić
do gwałtownego pogorszenia, w tym do nieodwracalnych
zmian ocznych. Dodatni·wynik tego testu może wystllpić
też w innych filariozach, zwłaszcza w zarażeniu Mansonia
streptocerca. Pewną modyfikacjll testu Mazzotiego, zwięk­
szajllcą bezpieczeństwo jego zastosowania, jest aplikacja
10% kremu zawierającego DEC na skórę, pod opatrun-
kiem okluzyjnym- czułość tej metody jest jednak znacznie
mniejsza. Serologiczne metody diagnostyczne mają jedy-
nie ograniczone znaczenie, ponieważ nie odróżniają aktu-
alnego zarażenia od przebytego. Są one stosowane u osób,
u których podejrzewa się zarażenie O. volvuus, po ograni-
czonym w czasie pobycie na terenach endemicznych oraz
w badaniach populacyjnych mających na celu określenie
stopnia endemiczności na danym terenie.
Diagnostyka różnicowa
Zmiany skórne należy różnicowaćzatopowym zapaleniem
skóry, wypryskiem kontaktowym, wypryskiem w prze-
biegu alergii pokarmowej, zmianami skórnymi związa­
nymi z niedożywieniem, świerzbem, grzybicami skóry.
597/
Oczne manifestacje choroby wymagajll różnicowania z ja-
glicll, gruźlicą, sarkoidozą, jaskrll, keralopatią neurogen-
nll, opryszczkll, kiłowym śródmiąższowym zapaleniem ro-
gówki.
Leczenie
W przypadku onchocerkozy lekiem z wyboru jest iwer-
mektyna. Lek stosuje się w dawce 150 flg/kg m.c., co
6-12 miesięcy. Zabija on mikrofilarie i powoduje spadek
mikrofilaremU trwający kilka miesięcy. Wydaje się, że
działanie iwermektyny polega na uniemożliwieniu uwal-
niania się nowych mikrofilarii z dojrzałych samic. Lek nie
zabija postaci dojrzałych. Terapię należy kontynuować do
końca życia - takie postępowanie zapobiega występowaniu
zmian skórnych i ocznych. Chirurgiczne usuwanie guzków
zawierajllcych dojrzałe pasożyty jest wskazane zwłaszcza
w przypadku ich lokalizacji na głowie, ze względu na bli-
skość oczu. Podobnie jak w filariozach limfatycznych, le-
czenie skierowane przeciwko bakteriom z rodzaju Wolba-
chia wydaje się zmniejszać płodność samic O. volvułus i być
może stanie się alternatywnll metodllleczenia tego zaraże­
nia. Stosowanie DEC w leczeniu onchocerkozy jest prze-
ciwwskazane ze względu na gwałtowne obumieranie mi-
krofilarii, prowadzące do nasilenia zmian patologicznych.
Suramina jest lekiem wykazującym działanie zarówno na
mikrofilarie, jak i dojrzałe pasożyty, ale duża nefrotoksycz-
ność ogranicza stosowanie tego preparatu do przypadków,
w których iwermektyna jest nieskuteczna.
Rokowanie
Większość przypadków nieleczonych wykazuje progresję
i w ogniskach o dużej endemiczności znaczna liczba miesz-
kańców traci wzrok. Leczenie uważa się za skuteczne, jeżeli
dochodzi do zahamowania progresji choroby, jednak liczne
zmiany oczne i skórne są nieodwracalne.
~Loaoza
Epidemiologia
Loaozę, zarażenie pasożytem Loa loa, spotyka się w Afry-
ce Środkowej i Zachodniej, w strefie lasów deszczowych.
Zasięg geograficzny tego zarażenia związany jest z wystę­
powaniem przenosicieli tej choroby - ślepaków z rodzaju
Chrysops. Owady te żerują w dzień i wtedy też ilość mikro-
filarii we krwi jest największa. Szczególne ryzyko loaozy
występuje podczas pory deszczowej - błoto na zacienio-
nych brzegach strumieni jest miejscem, w którym rozmna-
żają się ślepaki - wektory tej choroby.
........................................................ ~~'~-~.!! .: ~!!~!'-.?~!. ~~-~~..?~<)~ ·'· !-!!':~~~~-~ ........................................................
Etiologia
Loa loa jest robakiem o długości 50-70 mm i średnicy
0,5 mm w przypadku samic i 25-35 mm długości i 0,25 mm
średnicy w przypadku samcó~. Mające otoczkę mikrofila-
rie, o średnicy 7-9 J.Lm i długości 150-300 J.Lm, pojawiają się
we krwi najczęściej w liczbie 10-14. Czas życia postaci doj-
rzałej to 4-17lat.
Patofizjologia
W odróżnieniu od filarioz limfatycznych i onchocerkozy,
w zarażeniu Loa loa większość objawów klinicznych spo-
wodowana jest obecnością dojrzałego pasożyta, a nie mi-
krofilarii. Uważa się, .że obrzęk kalabarski jest. wynikiem
nadwrażliwości na antygeny pasożyta przemieszczającego
się pod skórą. Rozpad mikrofilarii pod wpływem leczenia
wydaje się odpowiedzialny za najpoważniejsze powikła­
nie loaozy: zapalenie mózgu. Kłębuszkowe zapalenie nerek
związane jest z odkładaniem się kompleksów immunolo-
gicznych.
Objawy kliniczne
Obraz kliniczny u osób zamieszkujących tereny endemicz-
ne różni się od obserwowanego u osób, które zaraziły się
podczas krótkotrwalego pobytu. Wśród mieszkańców te-
renów endemicznych objawy kliniczne są słabiej wyrażo­
ne, a przebieg bezobjawowy występuje częściej. Typowym
objawem zarażenia Loa loa jest tzw. obrzęk kalabarski.Jest
to ograniczony, zazwyczaj niebolesny obrzęk naczynioru-
chowy, z towarzyszącym swędzeniem i zmianami rumie-
niowymi. Obrzęk ten utrzymuje się od kilku dni do kil-
ku, a nawet kilkunastu tygodni, ustępuje samoistnie, ale
zdarzają się nawroty. Widoczna gołym okiem podspo-
jówkowa migracja pasożyta powoduje obrzęk powieki
oraz intensywne zapalenie spojówki zajętego oka. Fonad-
to loaoza wywołuje niekiedy niespecyficzne objawy skór-
ne, takie jak pokrzywka lub wysypka plamisto-grudkowa
z towarzyszącym świądem skóry. W badaniach dodatko-
wych zwracają uwagę wysoka eozynofilia i podwyższony
poziom lgE. Do powikłań loaozy należą: zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych i mózgu, uszkodzenie nerek z biał­
komoczem i krwinkomoczem oraz zwłóknienie wsierdzia
i mięśnia sercowego. Objawy ze strony ośrodkowego ukła­
du nerwowego występują zwykle jako reakcja na poda-
nie leku przeciwpasożytniczego. Po wdrożeniu masowego
programu leczenia onchocerkozy iwermektyną zwiększy­
ta się liczba pacjentów z tym powikłaniem. Opisano także
przypadki zapalenia OUN w przebiegu loaozy bez związku
ze stosowaną terapią.
~98
Diagnostyka
Zarówno wykrycie mikrofilarii we krwi, jak i usunięcie
dojrzałego robaka z tkanki podskórnej lub spod spojówki
potwierdza rozpoznanie. Krew do badania mikrofilarii na-
leży pobierać około południa. Badania serologiczne mają
zastosowanie jedynie w diagnostyce osób powracających
ze strefy endemicznej. Swoiste przeciwciała są wykrywane
praktycznie u wszystkich osób stale zamieszkujących tere-
ny endemiczne.
Leczenie
Lekiem z wyboru jest dietylkarbamazyna (DEC) w daw-
ce 6 mg/kg m.c.ldobę, w 3 dawkach podzielonych przez
14-21 dni. Leczenie osób z wysoką mikrofilaremią może
wywołać gwałtowną reakcję zapalną, z wystąpieniem świą­
du i pokrzywki; niekiedy pojawiają się białkomocz, niewy-
dolność nerek oraz zapalenie mózgu, w skrajnych przypad-
kach prowadzące do śpiączki i zagrażające życiu. Podob-
ne objawy mogą wystąpić po podaniu iwermektyny. Pró-
ba podawania początkowo małych, a następnie stopnio-
wo rosnących dawek, jak również równoległe stosowanie
kortykosteroidów nie zapobiegają występowaniu objawów
niepożądanych. Zaleca się podawanie albendazolu w daw-
ce 2 razy 400 mg przez 3 dni, przed właściwym leczeniem,
w celu zmniejszenia mikrofilaremii, ale skuteczność tego
postępowania nie została ostatecznie oceniona.
Rokowanie
Loaoza rzadko zagraża życiu, ale leczenie jest trudne i nie
zawsze skuteczne.
o!? Inne filariozy
Rzadziej występującymi i o mniejszym znaczeniu klinicz-
nym filariozami są zarażenia robakami z rodzaju i'vlanso-
nella i Dirofilaria. Należą do nich trzy gatunki z rodzaju
Mansonella: M. streptocerca, M. perstans i M. ozzardi. Prze-
nosicielem są kuczmany z rodzaju Culicoides. Streptocer-
koza wywołana zarażeniem Mansonella streptocerca wy-
stępuje w Afryce Srodkowej i Zachodniej. Dojrzałe osobni-
ki długości około 27 mm w przypadku samic i około 17 mm
w przypadku samców, pasożytują w skórze, w której można
także stwierdzić pozbawione osłonek mikroftlarie. Patoge-
neza i obraz kliniczny przypominają onchocerkozę, jednak
o lżejszym przebiegu. Bezobjawowy przebieg choroby zda-
rza się częściej. Rozpoznanie opiera się na wykryciu mikro-
filarii w wycinkach skóry. Wspomniany wyżej test Mazot-
tiego daje podobny wynik jak w onchocerkozie. W leczeniu
stosuje się dietylkarbamazynę. Rokowanie jest dobre. Zara-
żenia Streptocerca perstans spotykane są w środkowej części
 Rozdziat 34 • Wybrane jednostki chorobowe przywlekane z krajów o cieptym i gorącym klimacie
······························································ ··············································································· ···················
Afryki, a także w północno-wschodnich rejonach Amery-
ki Południowej. Dojrzałe osobniki tego gatunku, o długo­
ści do BO mm w przypadku samic i 45 mm u samców, wy-
stępują u człowieka w jamach surowiczych, a także w prze-
strzeni zaotrzewnowej. Mikrofilarie wykrywa się we krwi.
Wieksześć zarażeń jest bezobjawowa, niekiedy obserwu-
je slę obrzęki przypominające obrzęk kalabarski, jak w lo-
aoi.ie. W leczeniu stosuje się dietylkarbamazynę. Zaraże­
nia Mansonella ozzardi występują na Karaibach, w Amery-
ce środkowej i Południowej. Dojrzałe osobniki, o długości
do BO mm, występują w jamach surowiczych, tkance pod-
skórnej i prawdopodobnie w węzłach chłonnych. tvlikrofi-
larie wykrywa się we krwi, ich dobowa aktywność nie wy-
kazuje okresowości. Większość zarażeń jest bezobjawowa,
w nielicznych przypadkach objawowych opisywano rumie-
niowe i swędzące zmiany skórne, limfadenopatię, gorącz­
kę, bóle i zawroty głowy. W leczeniu stosuje się dietylkar-
bamazynę.
Nicienie z rodzaju Dirofilaria nie przechodzą u czło­
wieka pełnego cyklu rozwojowego. Typowymi żywiciela­
mi ostatecznymi tych robaków są zwierzęta. Człowiek jest
jedynie żywicielem przypadkowym - robaki te nie osiąga­
ją dojrzałości i zdolności do rozmnażania (produkowania
mikro filarii). Wyróżniamy dwie kliniczne formy zarażenia
Trąd (lepra)
Janusz Firek
• Definicja
Trąd jest przewlekłą, tropikalną chorobą zakaźną powodo-
waną zakażeniem prątkiem kwasoopomym, Gram-dodat-
nim z rodziny iVfycobacteriaceae.
-+Etiologia
Zarazek trądu został odkryty w 1871 roku przez norwe-
skiego lekarza Gerharda Henrika Hanzena, stąd używana
.nazwa .. choroba Hanzena". Kwasaoparny prątek jest pa-
~ogenem wewnątrzkomórkowym, wykrywanym głównie
w·makrofagach, w skupiskach obok licznych wodniczek.
··················································································
599./
tymi pasożytami - dirofilariozę płucną. wywołaną przez
zarażenie Dirofilaria immitis, oraz dirofilariozę podskór-
ną, wywołaną przez Dirofilaria tenuis i Dirofilaria repens.
Pierwsza z nich charakteryzuje się występowaniem okrą­
głego cienia w RTG płuc, najczęściej bez objawów, niekiedy
występują kaszel, krwioplucie, ból w klatce piersiowej i go-
rączka. Druga postać kliniczna objawia się występowaniem
podskórnego guzka lub guzków. Niekiedy pasożyta można
wykryć pod spojówką. W ostatnich latach opisano pierw-
sze rodzime zarażenia Dirofilaria repens w Polsce. Lecze-
nie zarówno postaci skórnej, jak i płucnej polega na chirur-
gicznym usunięciu zmiany. Żadne znane leki nie działają
na te pasożyty.
Piśmiennictwo
t. Udali D.N.: Recent updates on onchocerciasis: dlagnosis and
treatment. Clin lnfect Dis 2007 Jan 1; 44(1): 53-50.
2. Boussinesq M.: Loaiasls, Ann Trop Med Parasitol 2006 Dec;
100(8): 715-731.
3. Enk C.O.: Onchocerdasis - river blindness, Clin Dermatol 2006;
24(3): 176-180.
4. Melrose W.O.: Lymphatic filariasis: new insight into an old
dlsease.lnt J Parasitol 2002; 32(8): 947-960.
5. Ottesen E.A.: Lymphatic filariasis: Treatment, eontroi and
elimination, Adv Parasitol2006; 61:395-441.
Optymaina temperatura wzrostu to 27-30"C, co powoduje,
że najczęściej uszkadzane są chłodniejsze części ciała (skó-
ra twarzy, kończyn, małżowin usznych, nerwy obwodowe).
Prątek trądu dzieli się bardzo wolno, co tłumaczy długi
okres wylęgania choroby. M. leprae nie daje się hodować na
podłożach bakteriologicznych, natomiast dobrze namna-
ża się po wstrzyknięciu zakażonego materiału w stopę my-
szy, co jest wykorzystywane w rozpoznawaniu wątpliwych
przypadków.
4> Epidemiologia
Prątki lv[.
lepra e atakują człowieka, ale obecność ich stwier-
dzono tównież u niektórych gatunków małp i pancerni-
ków.
Udowodniono również ich obecność w glebie. Nie moż­
na wykluczyć przenoszenia prątków przez owady i za-
rażenia człowieka przez skórę. szczególnie uszkodzoną.
W przypadkach postaci lepromatycznej trądu w tkan-
kach chorego stwierdzane są duże ilości prątków kwaso-
........................................................ ~~~~-~.!!.~~.'!~!'.?~:.~~.'!~.1~?.~.~~~~~!'.<?.':': ....................................................... .
opornych, w tym również w błonach śluzowych nosa- stąd
możliwość zakażenia drogą kropelkową i pyłową. Do za-
rażenia dochodzi najczęściej przy bliskim i długotrwałym
kontakcie z chorym, szczególnie przy uszkodzonej skórze.
Prątek trądu jest słabym patogenem i z trudem pokonuje
siły obronne zakażonego organizmu. Dlatego okres wy-
lęgania postaci klinicznej jest wieloletni, sięga 10 lat. Tyl-
ko w organizmach, które nie miały kontaktu z M. leprae,
a więc u małych dzieci okres wylęgania może być paromie-
sięczny. Dużym problemem w epidemiologii trądu są osob-
nicy, mieszkańcy terenów endemicznych, gdzie nie znano
trądu, niedemonstrujący objawów choroby, ale u którrch
w tkankach przy skrupulatnym badaniu wykrywa się My-
cobacterium leprae. W mleku matek karmiących również
stwierdzono prątki trądu.
Człowiek może zachorować w każdym wieku, ale naj-
większą zapadalność stwierdzono w trzeciej dekadzie ży­
cia. Obecnie największe ogniska endemiczne trądu są
w Południowo-Wschodniej Azji, w Ameryce Południo­
wej i w Środkowej Afryce. Największą zapadalność stwier-
dzono w Indiach, Brazylii, Nepalu, Mozambiku i Angoli.
Rejestracja chorych obejmująca sto kilkadziesiąt krajów
w Jatach 80. ubiegłego wieku prowadzona przez Światową
Organizację Zdrowia (WHO) wskazywała na ponad lO mi-
lionów chorych. Według szacunków epidemiologów dru-
gie tyle przypadków zachorowań mogło nie być objętych
rozpoznaniem i leczeniem. Trąd w tych krajach stanowił
zagrożenie zdrowia publicznego. Wobec tego WHO pod-
jęło akcję wyeliminowania trądu jako choroby społecznej,
zakładając że taki stan zostanie osiągnięty przy zapadal-
ności poniżej l zachorowania na lO 000 mieszkańców. Ak-
cja prowadzona skutecznie dzięki wysiłkowi skierowane-
mu na wczesne wykrywanie osobników zarażonych i za-
stosowanie terapii wielolekowej doprowadziła do osiągnię­
cia zamierzonego celu w ponad stu krajach. Jednak nadal
w kilkunastu krajach endemicznych trąd stanowi zagroże­
nie zdrowia publicznego. Przodują w tym względzie Indie
i Brazylia.
+ Patogeneza i zmiany
anatomopatologiczne
O rodzaju i nasileniu zmian w trądzie
decyduje reaktyw-
ność układu odpornościowego oraz czynniki genetycz-
ne. W przypadkach, w których dominuje reakcja ze stro-
ny populacji Thl dochodzi do rozwoju postaci tuberkulo-
idowej. W zmianach ziarniniakowych w tkankach stwier-
dza się nacieki z limfocytów (przewaga komórek CD4), ko-
mórek nabłonkowych i komórek olbrzymich. Wzrasta stę­
żenie IFN-gamma i cytokin pozapalnych. Odczyn skórny
z leprominą uzyskiwaną z zabitych prątków jest najczęściej
dodatni, co jest odpowiedzią typu komórkowego (testy za-
hamowania migracji makrofagów· i transformacji blastycz-
nej limfocytów potwierdzają ten typ reakcji). W drugiej
··············································································-~aó·················································································
skrajnej postaci klinicznej,lepromatycznej, dominuje reak-
cja ze strony populacji limfocytów Th2. W skrawkach hi-
stologicznych stwierdza się nacieki z makrofagów, komó-
rek piankowatych oraz skupiska prątków kwasoopornych.
Test z leprominą jest zwykle ujemny. Tłumaczone to jest
nadmierną produkcją przeciwciał i autoprzeciwciał wsku-
tek osłabienia czynności T-limfocytów (CDS i Th2). Jedno-
cześnie dochodzi do osłabienia funkcji makrofagów, które
sfagocytowały prątki trądu. W efekcie powstaje zapaść im-
munologiczna w stosunku do M. leprae. W skórze i tkance
podskórnej chorych na lepromatyczną postać trądu powsta-
ją zmiany guzowate, które są nazywane rumieniem guzo-
watym trądowym (erytherma nodosum Ieprosum). W efek-
cie odkładania kompleksów immunologicznych w naczy-
niach krwionośnych skóry i tkanki podskórnej dochodzi
czasami do zapalenia tych tkanek i powstawania głębokich
owrzodzeń (tzw. fenomen Lucia). W zaniedbanych przy-
padkach owrzodzenia ulegają bakteryjnym nadkażeniom,
które mogą prowadzić do stanów septycznych i być przy-
czyną zejścia śmiertelnego.
• Postacie kliniczne i objawy
Poza dwiema skrajnymi postaciami trądu, tuberkuloidową
i lepromatyczną, obserwuje się chorych z objawami pośred­
nimi obejmującymi częściowo cechy obu skrajnych postaci,
np. w uszkodzonych tkankach stwierdza się nacieki z ko-
mórek limfatycznych i makrofagów bez komórek olbrzy-
mich. W bardziej szczegółowej klasyfikacji klinicznej od-
różnia się jeszcze postacie pośrednie z przewagą cech tu-
berkuloidowych i pośrednie z przewagą cech lepromatycz-
nych, co w sumie daje podstawę do odróżniania pięciu po-
staci trądu. Istnieją również chorzy, u których zmiany do-
tyczą tylko układu nerwowego. Przeważająca ilość chorych
demonstruje postać tuberkuloidową ze zmianami w skó-
rze, które są na ograniczonych przestrzeniach. Skóra jest
wówczas sucha, często odbarwiona. Nieliczne zmiany zwa-
ne leprydarni występują najczęściej na twarzy, kończynach,
ale również na tułowiu. Często tym zmianom towarzyszą
nacieczenia w nerwach obwodowych, najczęściej w nerwie
łokciowym, dodatkowym (w tylnym trójkącie szyi) i w ner-
wie strzałkowym. Płytko położone, stwardniałe nerwy są
macalne. Pojawiają się newralgie, a później zaniki czucia
dotyku, temperatury i bólu, co prowadzi do ciężkich ura-
zów i oparzeń. Neuropatie prowadzą do zaniku mięśni,
ścięgien i deformacji kości. W wycinkach tkanek przeważ­
nie nie wykrywa się prątków. Jednak w powtarzanych biop-
tatach nerwów można potwierdzić rozpoznanie przez wy-
krycie prątków. Metoda jest rzadko używana ze względu
na in~zyjny charakter i możliwość powikłań. Postać le-
promatyczna prowadzi do powstania większych nacieków
w tkankach z symetrycznym rozłożeniem zmian. W skórze
pojawiają się grudki, tarczowate nacieczenia, które mogą
sięgać w głąb tkanek i je niszczyć. Wcześnie powstają zmia-
ny w błonach śluzowych nosa, z których wydzielina prawie
zawsze zawiera dużą ilość prątków. Dochodzi również do
powstania zmian w spojówkach i rogówkach oczu. Wystę­
pują rozległe zmiany płaskie w skórze z utratą owłosienia
zwane trądem rozlanym. W tych przypadkach mogą po-
wstawać głębokie zmiany nekrotyczne opisane w literatu-
rze jako fenomen Lucia. Pogrubienie skóry na czole (obrzę­
ki), na granicy z wargami ust, w małżowinach usznych oraz
zapadnięcie nasady nosa prowadzi do powstania charak-
terystycznej lwiej twarzy. Destrukcji ulegają kości, szcze-
gólnie żuchwy, przegrody nosowej i stawów palców. Może
dochodzić do zajęcia jąder z następową aspermią i impo-
tencją.
+ Diagnostyka
1. Podstawą procesu rozpoznania trądu jest właściwa
ocena charakterystycznych zmian skórnych często
połączonych z macalnyroi naciekami obwodowych
nerwów z zaburzeniami czucia bólu, temperatury, do-
tyku.
2. Pewnym potwierdzeniem rozpoznania jest wykrycie
prątków M. leprae z wycinków błon śluzowych nosa,
ze skóry (z obrzeża płytek, grudek lub owrzodzeń),
z bioptatów zmienionych narządów. Należy jednak
pamiętać, że w tuberkuidowej postaci trądu wyniki
przeważnie są negatywne.
3. Mniejszą wartość diagnostyczną mają testy skórne
z leprominą, które w postaci tuberkuloidowej są prze-
ważnie dodatnie, ale w postaci lepromatycznej często
ujemne. Tłumaczone jest to nadmiarem przeciwciał
i autoprzeciwciał powstałych przez silne pobudzenie
układu immunologicznego przy bardzo dużej ilości
antygenu z prątków.
4. Podstawę odczynów serologicznych stanowi reakcja
swoistych przeciwciał w klasie !gM z antygenem gliko-
lipidowym. Wyniki dodatnie stwierdza się u chorych
z postacią lepromatyczną oraz u niektórych osób za-
każonych, a niewykazujących objawów choroby. Swo-
istych przeciwciał nie wykrywa się u osób chorych na
postać tuberkuloidową, zatem wartość diagnostyczna
tego testu jest wątpliwa. Test ten jest wykorzystywa-
ny do oceny postępów leczenia oraz zaostrzeń głównie
w tzw. odczynach trądowych w trakcie leczenia.
5. W szczególnych przypadkach podejrzanych o postać
skąpobakteryjną (najczęściej tuberkuloidową), gdy
w zeskrobinach i bioptatach tkanek nie można wy-
kryć prątków, można posłużyć się próbą biologiczną,
wstrzykując badany mateńał w stopę myszy.
6. Pewniejszą metodą w przypadkach wyżej wymienio-
nych będzie próba wykrycia mateńału genetycznego
techniką PCR.
·················································································· ..................................................................................
+ Różnicowanie
W różnicowaniu zmian skórnych należy uwzględnić: to-
czeń rumieniowaty, grzybicę skóry, zmiany druga- i trze-
ciorzędowej kiły, znamiona macierzyste, leiszmaniozę
skórną, filariozę, sarkoidozę. ziarniniaka obrączkowate­
go, ziarniniaka guzowatego, neurofibromatozę oraz blizny.
Neuropatie trądowe trzeba odróżnić od neuropatii cukrzy-
cowej, neuropatii przerostowej, wrodzonych zaburzeń czu-
cia, zmian w syryngomielii.
+Leczenie
W programie leczenia trądu WHO przedstawiła trzy pod-
stawowe zalecenia:
wczesne wykrycie zachorowań;
szybka klasyfikacja rodzaju trądu i wdrożenie odpo-
wiedniego schematu leczenia farmakologicznego;
• właściwa rehabilitacja zarówno w zakresie somatycz-
nym, jak i psychicznym. Dotknięci trądem boleśnie od-
czuwają izolację we własnym środowisku, często popa-
dają w głęboką depresję.
Do lat 70. XX wieku podstawowym lekiem był dapson
(dwuamino-dwufenylo-sulfon). Monoterapia dapsonem
lub innym lekiem przeciwprątkowym okazała się niewła­
ściwa ze względu na powstawanie lekooporności, duży pro-
cent późnych odczynów trądowych w postaci zaostrzenia
zmian w skórze i innych zajętych narządach lub powsta-
wania nowych nacieków, w tym również trądowy rumień
guzowaty. Do groźnych odczynów dochodzi w przypad-
ku zapalenia nerwów obwodowych prowadzących do za-
burzeń czucia i niedowładów. W 1982 roku WHO wpro-
wadziła zasadę terapii kombinowanej, której podstawę sta-
nowi ryfampicyna, antybiotyk o dużej sile bakteriobój-
czej w stosunku do prątków kwasoopornych. Jednorazowa
dawka 600 mg ryfaropicyny eliminuje z tkanek ponad 90%
prątków trądu. Chorzy z postacią ubogobakteryjną trądu
powinni być leczeni co najmniej 6 miesięcy dwoma leka-
mi: ryfaropicyną 600 mg podawaną raz w miesiącu i dap-
sonem w dawce codziennej 100 mg. Chorzy z postacią bo-
gatobakteryjną są leczeni trzema lekami według następują­
cego schematu: 600 mg ryfaropicyny i 300 mg klofazymi-
ny, raz w miesiącu, oraz codzienna dawka 50 mg kłafazy­
miny i 100 mg dapsonu w ciągu 12 miesięcy. W przypadku
wykrycia jednoogniskowej zmiany wystarcza jednorazowa
dawka trzech leków: 600 mg ryfampicyny, 400 mg ofloksa-
cyny i 100 mg minocykliny (półsyntetyczna tetracyklina).
W różnych ośrodkach leczenia trądu stosowane są również
i inne schematy. W przypadku trądu bogatobakteryjnego
przedłuża się leczenie wielolekowe do 24 miesięcy lub do
chwili, w której już nie wykrywa się prątków trądu. Znana
jest również kombinacja klarytromycyny 500 mg z mino-
cykliną 100 mg i ofloksacyną 400 mg podawaną codzien-
nie, doustnie.
........................................................ ~~-~-!!.~~~~~-~~!.!'!~-~~~-'--~~~~~<?-~ ....................................................... .
Łagodne postacie trądu, np. wczesny rumień guzowa-
ty, mogą być leczone aspiryną lub niesteroidowymi leka-
mi przeciwzapalnymi. W cięższych postaciach, szczególnie
gdy stwierdza się neuropatie, obowiązuje steroidoterapia.
Zalecany jest prednizon doustnie w początkowych daw-
kach 40-60 mg stopniowo obniżanych do dawki podtrzy-
mującej 15~5 mg podawanej przez wiele miesięcy. W przy-
padku uporczywych nawrotów stosowany bywa talidomid
oraz klofazymina.
W zapobieganiu i leczeniu trądu próbowano stosować
różne szczepionki, poczynając od BCG, później szczepion-
ki uzyskane z zabitycłl prątków różnych gatunków miko-
bakterii. Kiedy osiągnięto sposoby namnażania prątków
M. leprae, próbowano uodporniać ludność szczepionką
z samych prątków trądu. Najlepsze wyniki oceniane pod
kątem ochrony przed zachorowaniem na ciężkie postacie
trądu dawała szczepionka skojarzona BCG z zabitymi prąt­
kami trądu. Prowadzone są próby stworzenia szczepionek
nowej generacji z wykorzystaniem genów JVI. leprae umiesz-
czonych w rekombinowanych prątkach BCG, produkują­
cych białka sekrecyjne o właściwościach antygenów.
~Rokowanie
Trąd jest chorobą uleczalną w przypadkach wcześnie wy-
krytych z wcześnie rozpoczętym właściwym leczeniem.
Ustąpienie objawów, negatywne wyniki badań bakteriolo-
gicznych, łącznie z ujemną próbą biologiczną na myszach,
pozwala stwierdzić wyleczenie. W przypadkach z zaawan-
sowanymi zmianami rokowanie jest ostrożne. Możliwe są
późne reakcje immunologiczne prowadzące do zmian za-
palnych wieionarządowych (np. kłębuszkowe zapalenie
Dur brzuszny
Maria 0/szyńska-Krowicka
-.Definicja
Jest to ostra choroba zakaźna, wywołana przez bakterie
Salmonella typhi, charakteryzująca się różnorodnością ob-
jawów i groźnymi powikłaniami.
··················································································
~02
··················································································
nerek, zapalenie tęczówki i jaskra i wiele innych). Głębo­
ko drążące nacieki niszczą chrząstki i stawy, powodując
deformację twarzoczaszki, kończyn. Zejścia śmiertelne są
najczęstszym skutkiem dodatkowych zakażeń, owrzodzeń
i posocznicy.
<t) Podsumowanie
Trąd jest przewlekłą chorobą zakaźną spowodowaną prąt­
kiem kwasoopornym Mycobacterium leprae.
Do zakażenia dochodzi najczęściej przez bezpośredni
i długi kontakt z osobą chorą na trąd.
Zmiany chorobowe dotyczą głównie skóry, błon śluzo­
wych i obwodowego układu nerwowego.
Obowiązują kuracje wielolekowe zalecane przez grupę
ekspertów WHO.
Piśmiennictwo
1. Wayne M. Meyers: Leprosy, (w:] Hanter's Tropical Medicine, W.B.
Saunders Company, Philadelphla 1991.
2. lshi N.: Recent Advances of the Treatment of Leprosy,
Dermatology Onllne Journal, Vol9; Nr 225.
3. Janaszek W.: Perspektywy eliminacji trądu w świecie, Przegląd
Epidemiologiczny 2002; 56: 577. 86.
4. Katoch V.M" Ad vances in the dlagnosls and treatment ofleprosy,
Expert Reviews in Molecular Medlclne, Cambridge University
Press JSSN, 1962·3994.
S. Ardalan M.. Ghaffari A.. Ghabili ~ Lepromamus leprosy In
a kidney transplant recelpient: a case report, Exp Cli n Transplant
2011 Jun 9 (3): 203·206.
6. The Merck Manual. Podręcznik Diagnostyki l Terapii,
Urban & Partner, Wrocław 2001, s. 1429.
+ Epidemiologia
Zachorowania na dur brzuszny dotyczą tylko ludzi, choro-
ba występuje na całym świecie, w krajach rozwiniętych rza-
dziej, częściej natomiast w krajach i środowiskach o niskim
lub niedostatecznym poziomie sanitarno-higienicznym.
Endemicznie dur brzuszny występuje w wielu rejonach
Azji Poludniowo-Wschodniej, Afryce, Ameryce Środkowej
i Południowej. Największe zagrożenie tą chorobą występu­
je na subkontynencie indyjskim. Zapadalność po pobycie
w takich krajach, jak: Indie, Pakistan, Bangladesz, Senegal
i Peru, przekracza 10 zachorowań na 100 tys. podróżnych.
Według szacunków WHO rocznie w świecie odnotowuje
się 200 tys. zgonów przy 22 milionach zachorowań. W Pol-
sce, gdzie zespól durowy (dur brzuszny, dury rzekome) jest
najczęściej importowany z rejonów endemicznych, notuje
się ok. 3 przypadków rocznie (20 lL rok). Rezerwuarem za-
razka i źródłem zakażenia jest wyłącznie człowiek chory,
ozdrowieniec lub nosiciel. Materiał zakaźny stanowią wy-
daliny, głównie kał, w mniejszym stopniu mocz, rzadko
wymiociny.
Główną rolę w szerzeniu się duru brzusznego odgrywa-
ją następujące cztery czynniki: ··
• woda- zakażenie źródła zaopatrzenia w wodę powodu-
je wybuch epidemii wodnych o zasięgu u:za!eżnionym
od liczby osób korzystających ze źródła;
żywność i mleko - szczególnie groźne są epidemie
mleczne, ponieważ mleko stanowi korzystne środowi­
sko dla przeżycia bakterii;
owady (muchy) - jako mechaniczni przenosiciele pa-
łeczek duru brzusznego z kału na żywność; w takich
przypadkach występują zachorowania sporadyczne;
bezpośredni kontakt z chorym lub nosicielem.
Ważną rolę w szerzeniu się duru brzusznego odgrywają
nosiciele - znacznie większą niż chorzy. Po przebyciu duru
brzusznego mogą w ustroju ozdrowieńca utrzymywać się
ogniska namnażania pałeczek i okresowego lub ciągłego
,rydalania ich do środowiska.
Rozróżnia się dwa typy nosicielstwa:
nosicielstwo ozdrowieńców (pochorobowe), które za-
zwyczaj ustępuje przed upływem 3 miesięcy od prze-
bycia choroby;
nosicielstwo (stałe) przewlekłe, które może utrzymywać
się nawet przez całe życie (tzw. nosicielstwo żółciowe,
jelitowe i moczowe).
Ważnym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi i utrzy-
mywaniu się nosicielstwa są stany zapalne i schorzenia
dróg żółciowych (np. kamica żółciowa, wodniaki, ropnia-
ki, zrosty), układu moczowego i układu pokarmowego (np.
uchytkowatość, polipawatość jelita). Nosicielami mogą być
także ludzie zdrowi, którzy nigdy nie chorowali na jawny
klinicznie dur brzuszny - stanowią oni największe zagro-
żenie epidemiczne.
+Etiologia
Chorobę wywołuje Gram-ujemna pałeczka duru brzusz-
nego, która - według najnowszego nazewnictwa jako Sal-
monella enterica subsp. enterica serovar Typhi (Salmonel-
la typhi) - należy do rodziny Enterobacteriaceae. Drobno-
ustrój ten dobrze rośnie na zwykłych podłożach, a szcze-
gó~ie na wzbogaconych żółcią wołową. Jest wrażliwy na
dztalanie środków odkażających, promieni słonecznych
: 0-f:~ ciepła.
Ginie po 20 minutach w temperaturze 60"C,
:natOmiast dobrze znosi niską temperaturę i wysychanie.
······································-·····································
60:V
Pałeczki duru brzusznego zawierają 3 antygeny: l) soma-
tyczny- "0"; 2) rzęskowy- .,H" oraz 3) powierzchniowy -
.Vi", stymulujące w ustroju ludzkim wytwarzanie agluty-
nin, które odgrywają istotną rolę"' diagnostyce serologicz-
nej duru brzusznego.
+ Patogeneza
Pałeczki duru brzusznego, po pokonaniu bariery, jaką są
ślina i pH soku żołądkowego, umiejscawiają się w dolnym
odcinku jelita cienkiego, wnikając do układu chłonnego je-
lit przez grudki samotne i kępki Peyera. Miejscowe działa­
nie endotoksyny, wyzwolonej po rozpadzie paleczek i wy-
dzielana przez pałeczki hialuronidaza powodują rozluźnie­
nie połączeń międzykomórkowych nabłonka jelitowego.
Następnie pałeczki przemieszczają się drogą naczyń limfa-
tycznych do węzłów chłonnych krezkowych i zaotrzewno-
'"fCh. Czas, jaki upływa od przedostania się pałeczek duru
brzusznego z przewodu pokarmowego do pojawienia się ich
we krwi odpowiada okresowi wylęgania choroby. Z chwilą
pojawienia się bakterii we krwi rozpoczynasię okres bakte-
riemii, trwający do 7 dni oraz narastanie ciepłoty ciała, aż
do ostatecznego ustalenia się gorączki ciąglej i występowa­
nia objawów chorobowych.
~ Zmiany anatomopatologiczne
W przebiegu bakteriemii dochodzi do reakcji układu od-
pornościowego, która przejawia się m.in. hepatosplenome-
galią. Pałeaki duru brzusznego namnażają się intensywnie
w wątrobie i drogach żółciowych. Na podłożu żółci znaj-
dują dobre warunki dla wzrostu. Następnie wraz z żółcią
przedostają się do światła jelita, gdzie wyzwolona z; ich roz-
padu endotoksyna \"}'Wałuje swoisty odczyn hiperergicz-
ny, a następnie martwicę z; już uprzednio uczulonych gru-
dek chłonnych samotnych i skupionych w jelicie cienkim.
Opisywane zmiany odpowiadają klinicznie drugiemu ty·
godniowi choroby. Krążąca we knvi endotoksyna może
uszkodzić narządy miąższowe, mięsień sercowy, ośrodko­
wy układ nerwowy. szpik oraz układ wegetatywny.
W trzecim tygodniu choroby następuje oddzielenie
strupów z pozostałych w jelicie cienkim owrzodzeń, co
może doprowadzić do krwotoku z jelita lub perforacji- po-
wikłań szczególnie groźnych dla życia. W czwartym tygo-
dniu zaczyna się gojenie owrzodzeń.
................ '........................................~?:~~-~-~! .•. ~}!~~.'?!'.!. ~~-~~.'}~~~ .1. ~~~~!'.~:-:': ..............:........................................ .
-.ł Objawy i przebieg choroby
Okres wylęgania duru brzusznego wynosi przeciętnie
10-14 dni, wyjątkowo 7-28 dni. Przebieg kliniczny duru
brzusznego można podzielić na następujące okresy:
Okres wylęgania (okres zwiastunowy) -jest zazwyczaj
podstępny, zaczyna się pogorszeniem samopoczucia
·i łaknienia, ogólnym rozbiciem, pobolewaniem głowy
oraz stanem podgorączkowym, objawami, które można
określić jako "pseudogrypowe".
Okres narastania objawów (stadium incrementi). Wy-
raźne podwyższenie ciepłoty ciała należy uznać za
właściwy początek choroby. Gorączka narasta stopnio-
wo, po 3-7 dniach osiąga poziom 39-40"C, który utrzy-
muje się przez dalszy okres choroby. Towarzyszą jej sil-
ne bóle głowy, czasem z objawami oponowymi, bóle
mięśniowe i krwawienia z nosa. U dzieci częściej wystę­
pują wymioty, objawy nieżytu oskrzeli i angina. Chory
jest apatyczny, pojawia się charakterystyczne "odurze-
nie" (stąd nazwa "dur brzuszny"), niekiedy aż do cał­
kowitej utraty świadomości. Język jest suchy, pokryty
brunatnym nalotem, ostro odgraniczonym na brzegach
i koniuszku. W badaniu przedmiotowym stwierdza się
wzdęcie brzucha, bolesność oraz kruczenia i przelewa-
nia w prawym dole biodrowym. Pod koniec tego okresu
dołączają się charakterystyczne objawy ze strony ukła­
du krążenia: obniżenie ciśnienia tętniczego krwi oraz
dwubitność i wolna czynność serca, nieproporcjonalna
do podwyższonej ciepłoty ciała. Wątroba i śledziona są
w tym okresie powiększone. Przeciętnie po 5-6 dniach
gorączka ustala się na wysokim poziomie i choroba
przechodzi w okres pełnego rozwoju.
Okres pełnego rozwoju choroby (stadium acmes).
W drugim tygodniu objawy ulegają wyraźnemu na-
sileniu. Obok silnych bólów głowy, zwłaszcza w oko-
licy czołowej, występują zaburzenia świadomości od
niewielkich do znacznie upośledzających świadomość
chorego. Jest on "odurzony", czase!" majaczy lub bywa
podniecony ruchowo (status typhosus). Pragnienie jest
jedynym bodźcem skłaniającym chorego do nawiązy­
wania kontaktu z otoczeniem. Bezsenność stwierdza-
na w okresie początkowym przechodzi w senność. Ję­
zyk jest suchy, ślina skąpa i lepka. Spojówki są wysuszo-
ne, rysy twarzy zaostrzone i zapadnięte. Dobowa diu-
reza ulega zmniejszeniu. Ciśnienie krwi jest niskie, na-
wet w przypadkach łagodnych. Brzuch jest wzdęty i bo-
lesny przy badaniu. Stwierdza się przelewanie w jeli-
tach, zwłaszcza w okolicy kątnicy. Oddawaniu stolca
nie towarzyszą ból ani parcie, są one zaparte lub wolne,
o wyglądzie grochówki, zasadowe. W przypadku bie-
gunki stolce mogą być nieliczne (2-3 na dobę) lub bar-
dzo częste (10 i więcej). Powiększenie śledziony, która
jest niebolesna, utrzymuje się do końca choroby. Przy-
spieszenie tętna może być wyrazem wystąpienia powi-
kłań. W 2. tygodniu choroby na skórze brzucha i dolnej
części klatki piersiowej oraz wyjątkowo na kończynach
pojawia się charakterystyczna wysypka, tzw. różyczka
durowa (roseola). Są to nieliczne, czasami 3-4 niewiel-
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
~04
•••••••••••
kie, bladoróżowe plamki, nieznacznie uniesione ponad
otaczającą skórę, okrągłe, o średnicy 1-4 mm, ginące
pod uciskiem (zatory bakteryjne w skórze). W okresie
pełnego rozwoju choroby zawsze występuje zapalenie
oskrzeli, którego objawy mogą być pierwszoplanowe
(pneumotyphus). Okres ten trwa przeciętnie 2 tygodnie
i jest dla chorego najbardziej niebezpieczny. W 4. tygo-
dniu choroby gorączka stopniowo opada (statiium de-
crementi) - z dużymi wahaniami dziennymi - i chory
wkracza w okres zdrowienia.
• Okres zdrowienia (stadium sanationis). W miarę obni-
żania się ciepłoty ciała poprawia się samopoczucie cho-
rego, mijają objawy zaburzeń świadomości, zmniejsza
się śledziona, język oczyszcza się, wraca łaknienie, prze-
chodząc w "wilczy głód", ustępuje biegunka.
Powikłania występujące w przebiegu duru brzusznego
mogą utrudniać rozpoznanie; należą do nich:
Krwawienie jelitowe i perforacja jelit występują zwykle
na przełomie 3. i 4. tygodnia choroby. Mniejsze krwa-
wienia nie dają wyraźnych objawów klinicznych, przy
znaczniejszych obserwuje się skrzyżowanie krzywej
tętna i ciepłoty ciała, z powodu nagłego przyspieszenia
częstości tętna. Zwykle dołączają się objawy wstrząsu.
Perforacja jelita charakteryzuje się narastającą obroną
mięśniową, zniknięciem stłumienia wątrobowego i śle­
dzionowego; cenne dla rozpoznania jest radiologiczne
stwierdzenie odmy otrzewnowej. Liczba leukocytów
jest obniżona. U ciężko chorych perforacja jelita może
przebiegać reaktywnie z powodu maskowania objawów
ogólną intoksykacją oraz subporażennym stanem jelit
Dlatego też łatwo może być przeoczona.
Odoskrzelowe zapalenie płuc - rozwojowi tego powi-
kłania sprzyja unieruchomienie chorego w łóżku.
Zakrzepowe zapalenie żył, zazwyczaj kończyn dolnych
(szczególnie lewej). Sprzyja temu zwiększone ciśnienie
wewnątrz jamy brzusznej i stosunki anatomiczne tej
okolicy.
Zapalenie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych,
szczególnie u osób z kamicą żółciową lub schorzeniem
dróg żółciowych w wywiadzie.
Rzadko mogą wystąpić inne powikłania: odmiednicz-
kowe zapalenie nerek, zapalenie kości i szpiku, zapale-
nie mięśnia sercowego, zapalenie opon mózgowo-rdze-
niowych.
+ Diagnostyka
• Kliniczna - charakterystyczny obraz kliniczny.
Epidemiologiczna - wywiad epidemiologiczny (np.
kontakt z nosicielem).
Laboratoryjna - w rutynowych badaniach laborato-
ryjnych stwierdza się: leukopenię, eozynofilię, często
trombocytopenię, CRP jest zwykle prawidłowy.
······ ....................................................... .
.. • • • o • ••
 Rozdział 34 • Wyb1311e jednostki chorobowe przywlekane z krajów o ciepłym i gorącym klimacie
·······························································································--------································································
• Mikrobiologiczna - podstawowe znaczenie diagno-
styczne mają wyniki posiewów krwi w pierwszych
dniach choroby, w okresie bakteriemii, a posiewy kału
i moczu począwszy od 2.-3. tygodnia choroby.
• Serologiczna - począwszy od drugiego tygodnia cho-
roby w surowicy pojawiają się swoiste przeciwciała dla
antygenu rzęskowego "H" i somatycznego "0", które są
wykrywane w odczynie aglutynacyjnym (odczyn Wi-
dala). Miarodajny jest wynik odczynu Widala w mianie
1:200 i wyższym z antygenem "0" i powyżej 1:400 z an-
tygenem .H". W ocenie wyników badań serologicznych
należy brać pod uwagę dzień choroby, w którym wyko-
nano badanie i informację dotyczącą szczepienia prze-
ciw durowi brzusznemu lub przebycia tej choroby. Dla-
tego odczyn serologiczny należy wykonać kilkakrotnie,
w odstępach tygodniowych. Decydujące dla rozpozna-
nia może być narastanie miana w kolejnych badaniach.
Można również wykonywać odczyn hemaglutynacji
biernej z antygenem ,.0" S. typhi, którego wartość nie
ustępuje wartości odczynu Widala.
Obrazowe - USG jamy brzusznej, RTG klatki piersio-
wej.
+ Diagnostyka różnicowa
Z powodu niecharakierystycznego obrazu klinicznego
w pierwszym tygodniu choroby należy brać pod uwagę za-
kaźne i niezakaźne przyczyny stanów gorączkowych: l) za-
kaźne: choroba przeziębieniowa, grypa, dury rzekome, po-
socznica, gruźlica, bruceloza, tularemia, leptospiroza, za-
każenie EBV, CMV, wirusowe zapalenia wątroby i zimni-
ca; 2) niezakaźne: zapalenie wsierdzia, chłoniaki, choroby
rozrostowe.
+Leczenie
W dobie przedantybiotykowej śmiertelność wynosiła 20%,
po wprowadzeniu w 1948 roku chloramfenikolu spadła do
1%. Od lat 70. XX wieku obserwuje się narastającą kodo-
waną wielolekooporność na najczęściej stosowane antybio-
tyki.
Leczenie przyczynowe
Lekiem pierwszego rzutu jest fluorachinolon nowej gene-
racji o działaniu bakteriobójczym: CIP SOO mg 2 x dzien-
nie p.o. przez 10 dni albo cefalosporyna III g o działaniu
bakteriobójczym: ceftriakson (Biotraxone) 2,0 g i.v./dobę
przez 14 dni. Lekiem alternatywnym z grupy antybiotyków
ll!akrolidowych o dzialaniu bakteriostatycznym, a w więk­
szych dawkach bakteriobójczym, jest azytromycyna 1,0 p.o.
··················································································60S..,
pierwszego dnia, potem SOO mg p.o. przez 6 dni, lub 1,0 g
p.o./dobę przez S dni.
Leczenie objawowe
Poza leczeniem przyczynowym ważne znaczenie ma lecze-
nie objawowe, które zwykle polega na wyrównaniu zabu-
rzeń wodno-elektrolitowych oraz monitorowaniu i lecze-
niu zaburzeń funkcji układu krążenia i nerek. Istotne zna-
czenie ma dokładna obserwacja chorego w kierunku wczes-
nego wykrycia opisanych powyżej powikłań. Jeśli wystąpią
objawy wstrząsu, w objawach ciężkiej toksemii zaleca się
3-S-dniowe stosowanie steroidów (najlepiej tuż przed po-
daniem antybiotyku) - deksametazonu 3 mg/kg m.c., na-
stępnie l mg/kg m.c./dobę, co 6 godzin.
Nawroty duru brzusznego występują w S-!S% przypad-
ków, najczęściej 7-1S dni po odstawieniu antybiotyku.
+Rokowanie
Wprowadzenie antybiotyków w terapii duru brzusznego
spowodowało, że rokowanie w leczeniu tej choroby jest do-
bre, śmiertelność nie przekracza 1%. Leczenie nosicielstwa
jest trudne.
+ Zapobieganie
Sprowadza się do przestrzegania higieny osobistej i ży­
wienia oraz nadzoru epidemiologicznego nad nosicielami,
osobami z ich otoczenia, chorymi i ozdrowieńcami. Istotną
rolę w zapobieganiu odgrywają prawidłowe zaopatrzenie
w wodę. właściwa utylizacja śmieci i nieczystości, kontrola
warunków pracy w przemyśle spożywczym i gastronomii,
leczenie i kontrola nosicieli duru brzusznego, dezynfekcja
bieżąca i końcowa pomieszczeń oraz przedmiotów, z któ-
rymi stykał się chory. Z uwagi na pojawiającą się lekoopor-
ność wzrasta zainteresowanie szczepieniami ochronnymi,
szczególnie w rejonach endemicznych.
Dostępne są następujące szczepionki: durowa (Ty), du-
rowo-tężcowa (TyT) oraz polisacharydowa Typbim Vi.
Dwie pierwsze to szczepionki całokomórkowe zawierające
zawiesinę inaktywowanych formaldehydem, termicznie lub
acetonem pałeczek S. typhi, immunizacja nimi sprowadza
się do podania domięśniowo trzech dawek 0-1-12 miesięcy.
Nie podaje się osobom < S. i > 60. roku życia. Szczepion-
ka polisacharydowa Typhim Vi podjednostkowa zawierają­
ca niezdenaturowany, wysoce oczyszczony wielocukier Vi
(polisacharyd otoczkowy Vi Salmonella typhi) podawana
domięśniowo uodparnia na 3-S lat, stosowana od 3. roku
życia w jednej dawce. Vaccine Ty 21a komórkowa, żywa,
atenuowana szczepionka doustna w kapsułkach, niemająca
........................................................ ~?:;~.~-~~ -~ ~!!~~.'?~:. ~~-~~.1~~~~ ·'· ~~~=~~.'?.~ ....................................................... .
antygenu Vi (szczep Ty 2la) jest skuteczna w 70%. Podaje
się ją w 4. dawkach przez kolejne dni. Ze względu na to, że
zawiera żywe bakterie jest przeciwwskazana u osób z upo-
śledzeniem odporności oraz u dzieci < 6. roku życia (nieza-
rejestrowana w Polsce).
W czasie pobytu na terenach endemicznych dla duru
brzusznego istnieje szczególna konieczność zachowania hi-
gieny osobistej i żywienia oraz eliminowania ryzykownych
zachowań. Zastosowanie szczepień przyczynia się do zła­
godzenia przebiegu choroby, ale żadna z dostępnych szcze-
pionek przeciw durowi brzusznemu nie chroni w pełni
przed zachorowaniem z powodu różnej odpowiedzi ukła­
du odpornościowego. Osoby podróżujące na tereny ende-
miczne z obszarów, na których dur brzuszny nie występuje,
powinny otrzymać jednocześnie dwie szczepionki: do ust-
ną (Ty2la) oraz parenteralną (Typhim Vi), w celu uzyska-
nia odpowiedzi typu humoralnego i komórkowego wobec
kompletu antygenów O, H i Vi pałeczki.
~~ Podsumowanie
Dur brzuszny to ostra choroba zakaźna u ludzi, wywo-
łana przez bakterie Salmonella typhi, groźna w rejonach
endemicznych.
Choroba przenosi się drogą przewodu pokarmowego,
w epidemiologii odgrywa rolę przestrzeganie zasad hi-
gieny żywienia i osobistej oraz nadzór epidemiologicz-
Dury rzekome
Maria 0/szyńska-Krowicka
~Definicja
Jest to choroba zakaźna wywołana przez pałeczki z rodzaju
Salmonella należące do grupy serologicznej A, B i C.
~ Epidemiologia
Do zakażenia człowieka dochodzi na drodze pokarmowej.
Drogi szerzenia się pałeczek, nosicielstwo stałe lub pacho-
·················································································· ···································· -· ...... . .. ·············-·····---········· ....
~06
ny nad chorymi i osobami z otoczenia, ozdrowieńcami
i nosicielami (żółciowi, jelitowi, moczowi).
Cnoroba jest spowodowana przez krążącą we krwi en-
dotoksynę, która uszkadza jelito cienkie, narządy miąż­
szowe, mięsień sercmry, ośrodkowy układ nerwowy
i szpik.
• Rozpoznanie oparte jest na badaniach bakteriologicz-
nych krwi, moczu i kału oraz serologicznych (odczyn
Widala, odczyn hemaglutynacji biernej).
Leczenie przyczynowe antybiotykami: fluorochinolo-
ny, ceftriakson, alternatywnie azytromycyna oraz le-
czenie objawowe.
Po zakończonym leczeniu - nadzór epidemiologiczny
(nosicielstwo pochorobowe lub stałe).
• Wskazania do szczepień dotyczą między innymi osób
udających się na tereny endemiczne.
Piśmiennictwo
1. Dzierżanowska 0.: Antybiotykoterapia praktyczna, a~medica
press. Bielsko-Biała 1994, s. 264-265,295-297, 305-308.
2. Kajfasz P.: Profilaktyka chorób tropikalnych, Medycyna po
dyplomie, czerwlec 2011; vol20: nr 6, 34-41.
3. Magdzik W., Naruszewicz-Lesiuk D. Zieliński A.: Wakcynologia,
cx-medica press, Bielsko-Slala 2005, s. 318-326.
4. Mark H. Beers, Robert S. Porter, Thomas V.Jones,Justin L Kapłan:
Zakażenia wywalane przez Salmonella, [w:J The Merck Manual.
PodręCinik Dlagnastyki l Terapii, Elsevier Urban & Partner,
Wrocław 2008, wyd. III polskie, 1902-1905.
S. Olszyńska M.: Dur brzuszny. [w:J Dziubek Z. (red.): Charaby
zakażne l pasożytnicze, PZWL. Warszawa 2010, wyd. IV, 140-146.
6. Sanford Guide: Przewodnik Terapii Przedwdrobnoustrajowej.
wyd. 39, wyd. III polskie, Kraków 2009, 64. 72. 84.
robowe są podobne jak w durze brzusznym. Pałeczki du-
rów rzekomych mogą być przyczyną masowych zachoro-
wań o przebiegu zbliżonym do zatruć pokarmowych. Dur
rzekomy A występuje na Dalekim Wschodzie, dur rzeko-
my B - na całym świecie, rzadziej w Polsce niż w Europie.
Zachorowania na dur rzekomy C są rozpowszechnione na
Bliskim Wschodzie.
-ł> Etiologia
Czynnikiem etiologicznym duru rzekomego A jest S. para-
typhi A, duru rzekomego B - S. paratyphi B i duru rzeko-
mego C -S. paratyphi C.
..........................ł:t.'!~~!~!.~~ ~-~r~:~~ ).~~-'!?.s.~-~~!!~?.~?.'.':~.!?~\~~~~~~~~-?. ~i~~~ .i.~.'!~~~.!?.i~~~!~......................... .
+ Patogeneza zmian jelitowych. W ponad 50% przypadków zakaże­
nie S. paratyphi C towarzyszy innej chorobie torującej
Zmiany patologiczne durów rzekomych są podobne do (malarii, gorączce powrotnej, WZW, durowi plamiste-
stwierdzanych w przebiegu duru brzusznego, jednak mu).
owrzodzenia jelit nie są tak liczne i głęboko drążące jak
w durze brzusznym.

+ Diagnostyka
+Objawy Diagnostyka w durach rzekomych jest podobna jak w przy·
padkach duru brzusznego . ."
Okres wylęgania choroby w przebiegu durów rzekomych
wynosi 6-15 dni (najczęściej 8-11). Obraz choroby jest zbli-
żony do obserwowanego w durze brzusznym, są jednak
róźnice charakterystyczne dla poszczególnych grup sero-
logicznyc!t: ~Leczenie
Dur rzekomy A (S. paratyphi A) - obraz choroby jest
zbliżony do duru brzusznego, ale jej przebieg jest zwy- Stosuje się leczenie przyczynowe i objawowe, jak w durze
kłe łagodniejszy. brzusznym
• Dur rzekomy B (S. paratyphi B) - obraz choroby jest
podobny do duru brzusznego, ale jej początek jest na-
gły, zwykłe bez objawów prodromalnych. W zakaże­
niu tą pałeczką gorączka wzrasta szybciej i zazwyczaj
nie ma charakteru gorączki ciągłej. Często pojawia się ~Rokowanie
opryszczka wargowa, która nigdy nie występuje w du-
rze brzusznym. W durach rzekomych rokowanie jest podobne jak w durze
• Dur rzekomy C (S. paratyphi C) - przebieg choroby brzusznym.
jest zbliżony do duru brzusznego, jednak bez typowych

·4················································································ ··················································································
607/
 l Rozdział35
Borelioza z Lyme i inne choroby
przenoszone przez kleszcze
Transmisja i krążenie
patogenów od kleszczowych,
rola zmieniającego
się środowiska
Joanna M. Zajkowska
Borelioza z Lyme i kleszczowe zapalenie mózgu (KZM)
należą do zoonoz. Czynnik etiologiczny obu chorób krą­
ży w naturalnym, złożonym cyklu enzootycznym, niedoty-
czącym człowieka. Występowanie chorób odkleszczowych
u ludzi wskazuje na obecność patogenów w środowisku,
w którym człowiek zakaża się przypadkowo, a liczba za-
chorowań wśród ludzi zależy od intensywności transmisji
patogenów w biocenozie.
$ Zmiany w epidemiologii
zachorowań na choroby
przenoszone przez wektory ·
Światowe tendencje zmian środowiskowych zależnych
i niezależnych od klimatu mają odzwierciedlenie we wzro-
ście zachorowań na wiele chorób przenoszonych przez
wektory. Należy do nich: malaria, Gorączka Zachodniego
Nilu, leiszmanioza, denga. W Europie obserwowane jest
zwiększenie zasięgu występowania i wzrost zapadalno-
ści na kleszczowe zapalenie mózgu, szczególnie widoczne
w krajach nadbałtyckich, Skandynawii i Europie Środko­
wej, w tym w Polsce. W Polsce za przełomowy okres moż­
na uważać rok 1993, w którym liczba zarejestrowanych za-
chorowań była 30-krotnie większa niż w latach poprzed-
••••••••••••••••••••••••.i•u•••••••••uo••••••••••uoooo•o••••••••••••••••••••••••"
nich (ryc. 35.1). Obecnie rocznie w Europie rejestruje się
ok. 3000 przypadków KZM. Ten zauważalny w Europie
wzrost zachorowań na choroby odkleszczowe, którego nie
można tłumaczyć wyłącznie lepszą wykrywalnością i dia-
gnostyką, zmusza do rozważenia czynników mogących
mieć wpływ na zaistniałą sytuację. W kolejnych latach licz-
ba zachorowań w wielu krajach europejskich pozostaje na
wyższym poziomie w porównaniu z latami 80. XX wieku.
Wzrosła nie tylko liczba zachorowań, pojawiły się nowe
ogniska ich występowania w Norwegii, Szwecji, Finlandii,
Danii, Niemczech, Austrii i Szwajcarii. Podobne spostrze-
żenia dotyczą boreliozy.
+ Zmiany w środowisku
Analiza zapadalności na kleszczowe zapalenie mózgu wska-
zuje na najwyższą zapadalność w północno-wschodniej
części Polski. Teren ten od lat jest skupiskiem ognisk ende-
micznych KZM z tendencją wzrostową wskaźników zapa-
dalności i ekspansji terytorialnej od lat 90.
Obecność dużych kompleksów leśnych w tym rejonie,
objętych różną formą ochrony, wskazuje na mniejszywpływ
ludzkiej interwencji na obecność rezerwuaru zwierzęcego,
występowanie i zmienność w populacji kleszczy. Bardziej
istotne wydają się naturalne zmiany środowiskowe zwią­
zane przede wszystkim z klimatem, a także regionalnymi
oraz miejscowymi zmianami w dystrybucji i rozmieszcze-
niu gatunków drobnych gryzoni, jak również dużych zwie·
rząt dzikich mogących stanowić żywicieli kleszczy. Nie-
zwykle ciekawych spostrzeżeń dostarczają prace prowa-
dzone na terenie Puszczy Białowieskiej, która charaktery-
zuje się wieloma cechami wyróżniającymi ją spośród lasów
Polski i Europy. Jest to m.in. wysoki stopień naturalności
zapewniający bioróżnorodność, gdzie ingerencja człowieka
ograniczona jest do minimum. Zapadalność na kleszczowe
....................................... ~~~~-~?.:.~~~-·!~~-~-~~~.!.~~~.0~~-~Y.P.~!!~?!!~.!'.~.!c:l~~ ...................................... .
~0~--------------------------------------------------------
300+-----------------------------------------~
~o+-------------------------------__,
100+-------------------------------__,
Rok 1973 1977 1981 1985
zapalenie mózgu na terenie powiatu hajnowskiego pozosta-
je najwyższa w Polsce. Mała fragmentacja lasów przez szla-
ki komunikacyjne sprzyja swobodnemu przemieszczaniu
si~ zwierząt dużych i małych. Zmniejszenie populacji jed-
nego gatunku nie narusza równowagi ze względu na utrzy-
mywaną bioróżnorodność innych gatunków.
Na utrzymywanie się ognisk enzootycznych w środowi­
sku wpływa liczebność wektora (kleszcza), wielkość rezer-
wuaru zwierząt-żywicieli, zagospodarowanie terenu oraz
warunki klimatyczne (ryc. 35.2).
Wspólny wektor i rezerwuar powodują, iż na tym sa-
mym terenie mogą wystąpić liczne patogeny odkleszczo-
we z odległych grup systematycznych, jak wirus KZM, bo-
relioza, anaplazmoza i babesioza. Choroby transmisyjne
wektorowane przez Ixodes ricinus charakteryzują się na-
turatną ogniskowością. W każdym z naturalnych ognisk
panują określone warunki abiotyczne i biotyczne, a układ
czynników sprzyjających może być różny w poszczegól-
nych ogniskach.
Na obszarach swojego zasięgu kleszcze pospolite roz-
mieszczone są nierównomiernie. Obszary te tworzą sku-
piska wysp i mniejszych wysepek. Często w siedliskach,
gdzie kleszcze występują, rozmieszczone są nierównomier-
nie i ich liczebność może się zmieniać nawet w odstępach
kilku metrów (tzw. rozmieszczenie mozaikowe). Poza tym
kleszcze są mało ruchliwe i nie przemieszczają się dalej niż
na kilka metrów, dlatego też skupiają się wzdłuż wąskich
dróg i ścieżek leśnych porośniętych trawiastą roślinnością,
szlaków dzikich zwierząt itp., gdzie szansa spotkania żywi-
ciela jest większa. Zmiany zachodzące w środowisku mogą
ułatwić kleszczom i zwierzętom rozprzestrzenianie się na
nowe obszary wraz z patogenami, które przenoszą. Jeżeli
zastaną tam sprzyjające warunki, to znacznie rozszerza się
zasięg geograficzny danego patogenu.
Pod uwagę należy wziąć wzajemne związki pomiędzy
poszczególnymi czynnikami, takimi jak czynniki abio-
·_......................l ...... c..................................................................................................................................... .
l .
+ Ryc. 35.1. Ilość zarejestrowa-
nych przypadków KZM w Polsce
wlatach 1970·2010 (dane PZH).
-
1989 1993 1997 2001 2005 2009
tyczne (klimatyczne, poziom wód), czynniki biotyczne
obejmujące rezerwuar zwierzęcy (zwiększenie populacji
wybranych gatunków) i czynniki antropogeniczne, na któ-
re składają się wprowadzone przez człowieka zmiany w za-
gospodarowaniu terenu sprzyjające wektorom lub ich ży­
wicielom, (tworzenie parków i rezerwatów, ochrona przy-
rody, gospodarka rolna i leśna) -jak i zmiany w zachowa-
niu i aktywności człowieka.
Zmiany klimatu
Aktywność kleszczy (wektora) warunkują sezonowe zmia-
ny klimatu, co wiąże się z sezonowością zachorowań u lu-
dzi. Od kilku lat przedstawiane są dane dotyczące warun-
ków meteorologicznych, wskazujących na zmiany klimatu
i krajobrazu w wielu krajach europejskich. Czasowe i ob-
szarowe zmiany temperatury, opadów oraz wilgotności po-
wietrza wpływają na biologię i ekologię wektorów oraz re-
zerwuarów zwierzęcych. Jaka pora jest istotna, aby szukać
związku między zmia1umi klimatu a zagrożeniem choro-
bami odkleszczowymi? Wczesna wiosna to okres aktyw-
nego żerowania kleszczy. Lato i jesień to czas, kiedy nas tę·
puje wzrost interstadialny. Temperatury zimowe, długość
utrzymywania się pokrywy śnieżnej mają wpływ na prze-
żywalność gryzoni głównych żywicieli kleszczy.
Wśród czynników meteorologicznych, ważnych dla
przeżycia i żerowania kleszczy w badaniach prowadzonych
w wielu krajach, wymienia się wzrost średnich temperatur
wiosennych. Nimfy Ixodes ricinus rozpoczynają żerowanie
wiosną przy wzroście temperatury powyżej 7"C, natomiast
larwy przy temperaturach powyżej lO"C. Szybki wiosenny
wzrost temperatur powyżej lO"C umożliwia wzrost aktyw-
ności biologicznej larw i nimf na tych samych żywicielach,
jakimi są drobne ssaki. Powoduje to wzrost odsetka zaka-
żanych kleszczy, będących głównym czynnikiem determi-
609.,
........................................................ ~?:~~-~-~.:~.'!~~~~!.!'!~.~~..}~~~-~-~~-~~?.~.':': ....................................................... .
Obszar działania agrafekologicznego
Wektor
Patogen
nującym występowanie naturalnych ognisk kleszczowego
zapalenia mózgu. W latach, gdy wiosna była wyjątkowo
ciepła, liczba zachorowań wśród ludzi była dość duża.
Analiza warunków klimatycznych w Puszczy Białowie­
skiej wykazała, że występują wyraźne zmiany w ilości dni
w kategoriach temperatur. Stwierdzono powolne zmniej-
szanie się dni z temperaturami najniższymi, przy jednocze-
snym zwiększaniu się dni z temperaturami najwyższymi.
Efektem tych zmian jest stopniowe podwyższanie się śred­
niej rocznej temperatury powietrza wywołanej głównie co-
raz cieplejszymi półroczami zimowymi, których wyższa
temperatura powoduje także wcześniejsze topnienie śniegu
i wcześniejsze odpływy wody.
Rezerwuar zwierzęcy
Na intensywność krążenia patogenów w środowisku wpły­
wa dostęp wektorów do żywicieli, umożliwiający im prze-
życie i rozmnażanie się. Kleszcze nie wykazują swoistości
żywicielskiej, żerując na większości ssaków i ptakach (wek-
tory, które żerują na więcej niż jednym gatunku nazywa się
bridge vectors). Brak swoistości żywicielskiej kleszczy Ixo-
des ricinus sprawia, że rezerwuar zwierzęcy czynników pa-
togennych może być bardzo szeroki i nie jest dokładnie po-
znany w Polsce. Transmisja niektórych patogenów ograni-
czona jest przez rezerwuar kompetentnych (swoistych) ży­
wicieli, które wytyczają zakres występowania geograficz-
nego danego patogenu. Im większa swoistość, np. jeden ro-
dzaj kręgowca, w którym patogen wywołuje bakteriemię
czy wiremię, tym krążenie jest mniej efektywne. Dla kręt­
ków B., burgdorferi w Europie rezerwuarem są 32 gatunki
zwierząt, w tym 16 gatunków ssaków i 16 gatunków pta-
ków, ale B. garinii to głównie ptaki, B. afzelii - małe i śred­
nie gryzonie. W przypadku Anaplasma phogocytophilum
są to samy i jelenie, ale i gryzonie (myszy, ryjówki, norni-
ce). Żywicielami dla Babesia microti są gryzonie należące
do namikowatych i myszowatych, dla Babesia divergens -
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Obszar działania zdrowia publicznego
Ekonomiczne
i socjalne warunki
Aktywność
człowieka
Ryc. 35-2- Wzajemne relacje biotya-
żywiciele nych i abiotyanych aynników wpływa­
jących na utrzymywanie się ognisk en-
zootyanych {patrz: Atlas rycin koloro-
wych).
jeleniowate. Wspólny rezerwuar powoduje nakładanie się
obszarów występowania niektórych patogenów odklesz-
czowych. Należy zatem uwzględnić - z punktu widzenia
epidemiologicznego - zmiany w liczebności zwierząt bę­
dących potencjalnymi ogniwami w transmisji patogenów,
zarówno zwierząt dużych, małych gryzoni, żyjących dziko
i tych kontrolowanych lub hodowanych przez człowieka.
Wpływ na zwiększenie ognisk enzootycznych mogą
mieć działania człowieka, takie jak uprawa kukurydzy, co
zwiększyło populację dzików, działania wspierające rekon-
stytucje stad zwierząt w parkach narodowych (np. żubrów
w Białowieskim Parku Narodowym), pojawianie się no-
wych gatunków (wzrost populacji jenotów) czy wzrost po-
pulacji wolno pasących się stad zwierząt hodowlanych.
W cyklu enzootycznym istotny jest również czas ży­
cia żywiciela zakażonego, stanowiący rezerwuar patogenu.
W przypadku drobnych gryzoni są to 2 lata i małe szanse
przeżycia w czasie mroźnej zimy lub gwałtownywzrost po-
pulacji podczas urodzaju na nasiona drzew.
Zmiany zagospodarowania terenu
Zmiany w środowisku spowodowane przez człowieka stwa-
rzające środowisko dla kleszczy, takie jak zalesianie nie-
uprawianych terenów rolniczych, osuszanie bagien, mogą
sprzyjać rozszerzaniu się obszarów intensywnego wystę­
powania kleszczy. Rekonstrukcja terenów zielonych na te-
renach nieczynnych czeskich kopalni odkrywkowych wę­
gla brunatnego spowodowała dogodne warunki do rozwo-
ju drobnych gryzoni i liczne nowe ogniska występowania
KZM. Objęcie ochroną naturalnych biocenoz w postaci
różnych form ochrony przyro!fy sprzyja utrzymaniu bio-
różnorodności, podtrzymując krążenie i transmisję pato-
genów w istniejących ogniskach.
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••ouoooooooooooo••••••••••••'''
~10
 • Występowanie chorób odkleszczowych wśród ludzi wkraczających w biocenozę leśnąjest efektem na-
turalnego krążenia patogenu w przyrodzie, które zapewnia rezerwuar patogenu (kręgowce, kleszcz)
i wektor (kleszcz), a także warunki środowiska. Człowiek jest zakażany przypadkowo i nie bierze udzia-
łu w naturalnym krążeniu patogenu.
• Czynniki odpowiedzialne za utrzymywanie się chorób odkleszczowych.
• .Zachorowania wśród ludzi związane są z istnieniem ognisk przyrodniczych, w których patogeny krążą
niezależnie od człowieka.
• Warunkiem zachorowań jest występowanie w środowisku zakażonych zwierząt oraz kleszczy lxodide,
które przenoszą patogeny na człowieka.
• Aktywność kleszczy jest warunkowana przez sezonowe zmiany klimatu, co wiąże się z sezonowością
zachorowań u ludzi.
• Wzrost zachorowań człowieka w Europie na choroby odkleszczowe może mieć przyczynę w zmienia-
jących się warunkach:
- klimatycznych,
środowiskowych, w tym w zmianach w zagospodarowaniu terenu,
- zmianach w aktywności człowieka wpływających na większą ekspozycje na pokłucia przez kleszcze.

Zmiany w aktywności ludzi ·f! Krążenie i transmisja

Od aktywności człowieka zależy rodzaj ekspozycji na kon-
takt z wektorem {kontakt stały - miejsce zamieszkania,
okazjonalny zawodowy czy okazjonalny rekreacyjny, jak
np. zbieranie grzybów w okresie zbieżnym z największą ak-
tywnością kleszczy).
· Niewątpliwie istotnym czynnikiem wpływającym na
wzrost zachorowań wśród ludzi są zachodzące zmiany so-
cjalne. Bardziej aktywny kontakt człowieka z lasem wyni·
ka ze wzrastającej liczby wlaścicieli działek leśnych, upra·
wiania stale popularyzowanej turystyki pieszej, rowerowej.
Starzenie się populacji, wzrost grupy emerytów tradycyjnie
zbierających grzyby rekreacyjnie, jak i z powodów ekono-
micznych, powoduje większy kontakt i ekspozycje na po-
klucia kleszczy w okresie zbierania owoców runa leśne­
go. Duża ilość opadów latem - sprzyjająca utrzymywaniu
się aktywności wektorów - spowodowała również wyjąt­
kolvy urodzaj grzybów przyciągających ludzi do lasu, co
w 2006 roku przyczyniło się do niezwykle dużej liczby za·
chorowań w Czechach. Rozwijanie turystyki i agroturysty·
ki jako gałęzi gospodarki wpływa na zwiększone możliwo­
ści ekspozycji na pokłucia przez kleszcze.
Ważny wpływ na ograniczenie występowania zacho·
rowań na kleszczowe zapalenie mózgu ma wprowadzenie
szczepień przeciw tej chorobie w zakładach pracy, w któ·
rych pracownicy narażeni są zawodowo na pokłucia przez
kl~zczy. Aktualnie liczba zachorowań w grupach leśni­
ków, straży przygranicznej zmalała niemal do zera. Nato-
miast liczba osób szczepionych ze względu na pobyt na te·
renach endemicznych pozostaje nadal niewielka i niedosta-
teczna.
··················································································
patogenów odkleszczowych
Ryzyko zachorowania ludzi zależy od intensywności krą­
żenia patogenów w warunkach naturalnych. Transmisja
może mieć charakter horyzontalny i wertykalny między
wektorami i żywicielem.
Najefektywniej krążą w środowisku te patogeny, któ-
re mogą być przekazywane transstadialnie i transowarial·
nie {wertykalnie) na kolejne postacie kleszcza, powodując
iż kolejne pokolenie wektora zawiera patogeny. Dotyczy to
głównie wirusa KZM, pierwotniaków Babesia sp., mniej
krętka B. burgdorferi. W przypadku anaplazmozy nie udo-
wodniono przekazywania transowarialnego. Horyzontal-
ne krążenie to przenoszenie patogenów z żywiciela na in-
nego żywiciela (ryc. 35.3).
Jak liczne czynniki wpływają na transmisję patogenów
w ognisku enzootycznym - zależne od środowiska, wekto-
ra, jego żywicieli oraz zdolności adaptacyjnych samych pa-
togenów - poznano na przykładzie wirusa KZM i krętka
B. burgdorferi {ryc. 35.4).
W Polsce kleszczem o największym znaczeniu medycz-
nym i weterynaryjnymjest nieswoistyżywicielsko I. ricintu,
który może pasożytować na dostępnych dla niego lądowych
kręgowcach. Najczęściej atakuje ptaki i ssaki, biorąc udział
w naturalnym krążeniu patogenów w przyrodzie. Kleszcze
zakażają się wirusem KZM oraz krętkami B. burgdorferi,
żerując na zakażonym zwierzęciu i pozostają zakażone do
końca swojego życia. Długość okresu żerowania I. ricinus
waha się w zależności od ich stadium rozwojowego. Lar-
wy od 2 do 5 dób, nimfy od 2 do 7 (na ogół 5), samice od
6 do 9 (średnio 8-9). Im wyższy poziom zakażenia (wire-
mia, bakteriemia lub parazytemia) u zwierząt, tym więk-
................................................:....... ~~~~-~.!~.:~.K~~.?:'!:.~~-~~_t~?.':':.~!!~~~'?.c?~ ....................................................... .
c.
Y
2:orPn ~ ~-··:;,
o......;g;§';. . . . . . . . . . . . . '1•)
B. burgdorferi WirusKZM Babesiasp.
sze jest prawdopodobieństwo, że terowanie zakończy się
pobraniem patogenu. Transmisja patogenów odk!eszczo-
wych w kręgowcach zależy nie tylko od układowej infek-
cji. Zachodzi także między niezakażonymi a zakażonymi
kleszczami w czasie współżerowania w jednym czasie. Po
raz pierwszy opisano takie zakażenie w 1987 roku w przy-
padku wirusa Thogoto. Podobne zjawisko zostało również
opisane w przypadku ruchliwych bakterii B. burgdorfori,
czynnika patogennego boreliozy z Lyme. Krętek ten może
być przeniesiony z zakażonego kręgowca tylko przy lokal-
nej infekcji kręgowca na niezakażone kleszcze (ryc. 35.3B).
Obecność B. burgdorferi wykazano w skórze jeleni, u któ-
rych nie ma układowego zakażenia.
Do zakażenia kleszcza może dojść w czasie jednocze-
snego żerowania kilku osobników, jeśli są fizycznie oddzie-
lone (do ok. 2 cm) między transmitującym i nabywającym
zakażenie, przy braku zakażenia systemowego u zakażone­
go kręgowca. Do nowego zakażenia może dojść, jeśli jest
zbieżność w czasie, a nawet gdy jeden zakończy żerowa­
nie wcześniej, a drugi pozostaje. Ilość zakażonych kleszczy
zwiększa się znacznie w czasie takiego żerowania, kiedy
kilka zakażonych kleszczy zakaża znacznie więcej nieza-
każonych (ryc. 35.3B). Tak się dzieje częściej w przypadku
B. burgdorferi niż wirusa KZM, gdyż krętki częściej pozo-
stają w miejscu inokulacji, zanim nastąpi ich dalszy roz-
siew. Patogeny różnią się dynamiką rozsiewu. Różnice tłu­
maczy się sposobem przemieszczania się patogenu w zaka-
żonym organizmie - wirusy podróżują wewnątrz systemu
.................................................................................. ··················································································
-> Ryc. 35.3. Transmisja patogenów horyzontalna:
klesza/kręgowiec (AJ wspólźerowanie klesza/klesza (co·f!·
eding) {B}. Transmisja wertykalna: transstadialna larwa/nimfa/
dorosia postać kleszaa (C), transowańalna (Dl (patrz: Atlas rydn
Anaplasma sp. kolorowych}.
limfatycznego z migrującymi komórkami, jak np. komórki
Langerhansa, podczas gdy B. burgdorferi ma zdolność sa-
modzielnego poruszania się.
W warunkach naturalnych kleszcze żerują w bliskiej
odległości od siebie, w skupiskach, tworząc obszary wyso-
kiego zagrożenia. Wynika to z tego, że larwy uwalniają się
z dużej ilości skupionych w jednym miejscu jaj. Okres żero­
wania Ixodide jest długi i żerowanie poszczególnych osob-
ników nakłada się na siebie, a rozprzestrzenianie się żerują­
cych kleszczy na ofierze powoduje, że duża ich liczba może
żerować jednocześnie. Częstym zjawiskiem jest koinfesta-
cja w różnych fazach rozwoju, szczególnie zbieżne w czasie
jest żerowania nimf i larw. Istnieją predylekcje kleszczy do
żerowania na różnych częściach ciała żywiciela, co sprzyja
skupianiu się kleszczy. Żerowanie odbywa się często w tych
samych miejscach, np. 90% niedorosłych Ixodes ricinus że­
ruje na uszach gryzoni lub blisko oczu ptaków, podczas
gdy na przykład na owcach - na wyższych partiach ciała
i głowie. Wydzielane przez kleszcze feromony wpływają na
skupianie się osobników w jednym miejscu, co umożliwia
spotkanie samic i samców na żywicielu. Znaczenie epide-
miologiczne tego zjawiska wydaje się mieć duże znaczenie
w krążeniu patogenów chorobotwórczych dla ludzi.
Rezerwuar żywicieli, które nie rozwijają układowego
zakażenia ważny jest w badaniach epidemiologicznych,
gdyż może odgrywać istotne znaczenie w cyklu enzootycz-
nym. Gatunki, które rozwijają układową infekcję mogą do-
datkowo być miejscem transmisji w czasie współżerowania
'"612
....................................... :I!-~~~~~-~~.7.~?~~?.~.~-~~~.!.~!'.~.~~!?!'?.~Y.P.~~~-~~~.l'.'?:~~-~!7.~~~-~---·························· .. ········

OspA Osp C

~· Ryc. 35.4. Transmisja wirusa KZM (A, B) i B. burgdorferiw czasie żerowania kleszcza (D, E). A. Wprowadzenie białek pochodzących zgruczołów !linowych (kolor nie·
bieslal, umożliwiających żerowanie (antyhemostatycznych, anestetycznych, immunosupresyjnych), kleszcz niezakażony. B. Wprowadzenie wraz ze składnikami silny wi·
rusa KZM (kolor zielony] przez zakażonego kleszcza, na początku żerowania, kleszcz zakażony KZM. C. Przed pobraniem krwi wjellde znajdują się bakterie B. burgdorferi,
zekspresją OspA, kleszcz zakażony, nie ma llansmi~i bakterii (kolor fioletowy]. D. Wlrakde pobierania krwi zmiana ekspresji lipoproteiny powierzchniowej zOspA na
Osp Cumożliwia skuteczną transmisję i zakażenie (24-48 godz.] (kolor czerwony], kleszcz zakażony. E. Transmisja patogenów wczasie żerowania (A, B, Dl i współżerowa­
nia (A, EJ {patrz: Atlas rydn kolorowych].

(cojeeding). Myszka Apodemus jlavicolis rozwija układową
infekcję,ale w transmisji wirusa KZM większe znaczenie
ma droga pozaukładowa.
Transmisja krętka B. burgdorferi i wirusa kleszczowe-
go zapalenia mózgu w zakażonym organizmie różnią się
ze względu na odmienną początkową lokalizację patoge-
nów w kleszczu (ryc. 35.4), odmienne' poruszanie się wi-
rusa i bakterii, niezwykle bogatych mechanizmów adapta-
cyjnych krętka oraz działania śliny kleszcza wspierających
zakażenie balcteryjne.
Obecność krętka i wirusa KZM w zakażonym kleszczu
wspiera skuteczne żerowanie kleszcza, wpływając na skład
produkowanej przez niego śliny. Zatem mechanizmy ewo-
lucyjne promowały te zjawiska, które umożliwiały obec-
ność patogenów w kleszczu, gdyż kleszcz zakażony żeru­
je skuteczniej. Mechanizmy adaptacyjne patogenów wy-
kształcone w procesie ewolucyjnego dostosowywania się
do potencjalnego żywiciela spowodowały również, że obec-
ność obu patogenów w żywicielu (kręgowcu) typowym dla
biocenozy leśnej pozostaje bezobjawowa i nie zmniejsza
populacji zakażonych nimi zwierząt
nym ma działanie immunomodulujące, które umożliwia
kleszczom przedłużone żerowanie. Wpływ hamujący śli­
ny kleszcza na zjawiska zapalne w miejscu żerowania, ta-
kie jak migracja i rekrutacja komórek immunokompetent-
nych, powoduje wytworzenie mikrośrodowiska, które jest
wykorzystywane przez wirusy.
Do zakażenia organizmu gospodarza wirusem klesz-
czowego zapalenia mózgu dochodzi w ciągu kilku pierw·
szych minut po wkłuciu się do skóry ze względu na loka-
lizację wirusa w gruczołach ślinowych i wprowadzanie ich
ze śliną na początku żerowania (ryc. 35.4A). Po zdepono-
waniu w skórze wirus replikuje się w komórkach skóry,
w komórkach Langerhansa, granulocytach obojętnochłon·
nych. Wirusy wykorzystują te komórki nie tylko w celu na-
mnażania, ale i jako środek lokomocji, aby drogami limfa-
tycznymi rozprzestrzeniać się i dostać do najbliższych wę­
złów chłonnych. Następnie wirusy docierają przez przewód
piersiowy do krwi i innych narządów, wykorzystując ko-
mórki gospodarza jako środek transportu. Po kilku dniach
wirus osiąga układ krwionośny, wywołując stan wiremii,
a następnie atakuje organy i narządy należące do układu
siateczkowo-śródbłonkowego.

Rozprzestrzenianie się wirusa KZM

wewnątrz zakażonego kręgowca Transmisja krętków Borrelia burgdorferi

Slina kleszcza zawiera szereg protein ułatwiających bezbo-
lesne żerowanie kleszcza w skórze kręgowca. SAT (salivary
activated transmission) to transmisja wspierana przez biał-
ka syntetyzowane w gruczołach ślinowych. Poza działa-
niem analgetycznym, antyhemostatycznym i proteolitycz-
............................;......................................................
61~
B. burgdorferi przeżywa w naturze w cyklu zakażnym obej-
mującym ciepłokrwiste ssaki i kleszcze. Tuż przed i po
transmisji z kleszcza do kręgowca krętki ulegają znacznej
zmianie w składzie białek powierzchniowych. Aby zróż-
nicować ekSpresję swoich białek w czasie cyklu zakażne-
··················································································
........................................................ ~~lj~-~-~~-~~-~~!'!?!!~.~~~~.1!'!~~.'.!!~~~~<?.~ ....................................................... .
go, bakteria musi mieć zdolność rozpoznawania informacji
z otaczającego środowiska, wykorzystać tę informację, by
regulować ekspresję odpowiednich genó\v. Rozpoznaje pH,
temperaturę, gęstość bakterii i skład środowiska. Mechani-
zmy regulatorowe kontrolują ekspresję genów na poziomie
jednej bakterii, a także całej populacji (quorum sensing).
Cykl życiowy bakterii B. burgdorferi jest złożony, zależ­
ny od kręgowca oraz kleszczowego wektora. Aby zamknąć
ten cykl bakteria musi przetrwać, wchodząc w kontakt
z różnymi tkankami w kleszczu oraz ssaku. W czasie trans-
misji B. burgdorferi podlega kolejnym zmianom (w tym an-
tygenów powierzchniowych) wymuszonych przez nowe
mikrośródowisko, a następnie presję immunologiczną.
Liczny rezerwuar zwierzęcy kręgowców, na których że­
ruje kleszcz, wymusił wykształcenie wyjątkowo wiele me-
chanizmów adaptacyjnych, zapewniających bakterii bez-
pieczne przetrwanie w zakażonych kręgowcach, a także
możliwość dalszej transmisji na inne osobniki w stałym
cyklu.
Mimo że kleszcz żeruje wiele godzin, to krętki do klesz-
cza są aspirowane w czasie pierwszych 24 godzin. Ilość ich
wzrasta poprzez napływ nowych krętków, jak i intensyw-
ną replikację. Krętek musi uniknąć strawienia i przeżyć
w temperaturze 0-30"C. Powinien przetrwać okresy gło­
du i ograniczonego metabolizmu kleszcza. Musi wykrywać
początek kolejnego żerowania, aby dostać się do gruczołów
ślinowych kleszcza i żeby być gotowym do dalszej trans-
misji.
W kleszczu zaaspirowany krętek z krwią kręgowca pre-
zentuje na powierzchni lipoproteinę OspA. Ponadto syn-
tetyzuje lipoproteidy powierzchniowe OspB, Pert, Mapa,
Rev, homologi Erp i Lp66, niewiele OspC. Lipoproteina
OspA obecna w czasie kolonizacji jelit kleszcza jest ligan-
dem dla komórek jelit, umożliwia ich kolonizację, ale zapo-
biega też internalizacji i strawieniu (tylko erytrocyt podda-
wany jest hemolizie, a następnie endocytozie) (ryc. 35.4C).
OspA, umożliwiając przyleganie do komórek jelit i do sie-
bie przez agregację, zapewnia bezpieczne przetrwanie w je-
litach kleszcza.
Ponowne żerowanie kleszcza powoduje kontakt kręt­
ków z krwią, spadek ekspresji powierzchniowej lipoprote-
iny OspA, a także pojawienie się Osp C i wędrówkę do gru-
czołów ślinowych (ryc. 35.40). W tej postaci B. burgdorferi
jest gotowa do dalszej transmisji wraz z wprowadzaną śli­
ną kleszcza.
B. burgdorferi wykorzystuje białka ze śliny kleszcza,
aby wzmocnić skuteczność własnej transmisji do kręgowca
i dalsze przetrwanie. Wykazano, że obecność B. burgdor-
Jeri wpływa na ekspresję genów kleszcza. Ekspresja genu,
który koduje białko śliny Salp 15, hamujące między innymi
aktywację limfocytów T, selektywnie zwiększała się u za-
każonych kleszczy B. burgdorferi podczas żerowania. Salp
15 swoiście i specyficznie łączy się z OspC i w ten sposób
osłania bakterie przed działaniem mechanizmów obron-
nych, szczególnie przed działaniem odpowiedzi numoral-
nej skierowanej na OspC.
Transmisja krętków do kręgowca zwiększa się wraz
z czasem żerowania, ale co najmniej po 24 godzinach.
'-614
W ślinie kleszcza poza Salp 15 zidentyfikowano takie biał­
ka, jak Salp 20, ISAC, IRAC, które neutralizują komple-
ment kręgowca. Zatem bakterie wykorzystują wytworzone
przez ślinę kleszcza mikrośrodowisko wytwarzające miej-
scową immunosupresję. Ponadto krętek ma własne białka,
które blokują czynniki aktywujące komplement jak białka
CRASP (complement regulator acquiring surface protein),
Rola powierzchniowego białka Osp A podczas zakaże­
nia w ssaku nie jest dokładnie poznana, ale wiadomo, że
umożliwia interakcję krętka ze śródbłonkiem. Możliwe, że
rola ta nie jest duża, ale obecność przeciwciał w czasie za-
każenia wskazuje, że może odgrywać rolę w Lyme arthritis.
Jej znaczenie ujawnia się, wtedy gdy dochodzi do żerowa­
nia następnego kleszcza, który przyciąga bakterie aspiro-
wane ponownie wraz z krwią. Hormony stresu kręgowca
- epinefryna i norepinefryna- zwiększają ekspresję OspA.
To może przygotowywać mikroorganizmy do reentry.
Patogen jest \llprowadzany wraz ze śliną. W badaniach.
eksperymentalnych inokolacja bez pośrednictwa kleszczy
nie powoduje zakażenia (z b.omogenatu nie najedzonych
kleszczy), a bakteria B. burgdorferi nie penetruje nieuszko-
dzonej skóry.
Początkowo B. burgdorferi lokalizuje się w skórze
w miejscu ukłucia przez kleszcza, pozostając tam w okre-
sie jego żerowania. Krętek dość szybko pokonuje epitelium
i atakuje ścianę naczyń, jest rozsiewany przez układ krwio-
nośny, jednak rzadko pozostaje we krwi, następnie ustala
się stan bezobjawowego zakażenia w tkankach.. Lokalizacja
krętków u poszczególnych gatunków kręgowców różni się.
Wędrówka krętka w kręgowcu zacb.odzi w sposób ak-
tywny, dzięki zdolności samodzielnego poruszania się (mo-
tility). Bakteria skręca się i porusza do przodu jak korko-
ciąg i sprężyna jednocześnie, głównie dzięki wewnętrznym
ruchom propulsacyjnym. Jest to możliwe dzięki wewnętrz­
nej budowie flagelli złączonych razem w wiązkę, biegną­
cych wzdłuż całego ciała od końca do końca bakterii, które
kurczą się jak silny mięsień. Pozwala to na efektywne po-
ruszanie się w otoczeniu gęstszym niż krew. Brak flagel-
liny powoduje utratę ruchliwości krętków. Krętek szybko
ucieka z krwi, gdzie silnie działa układ odpornościowy.
Ruchliwe krętki opuszczają naczynia, pokonując śródbło­
nek, a następnie "rozpuszczają" tkanki przed sobą, łącząc
się z plazminogenem poprzez białka na jego powierzchni.
Plazminogen aktywowany do plazminy prowadzi do de-
gradacji ECM (extra cellu/ar matrix), inicjując wiele kolej-
nych reakcji, przez aktywację kaskady enzymów takich. jak
elastaza, która rozpuszcza ścięgna czy laminaza, która roz-
puszcza błonę podstawną. Ponadto B. burgdorferi łączy się
z innymi białkami ECM jak fibronektyna, liczne integry,
ny, proteoglikany jak dekoryna, za pomocą białka DbpA.
i B (DbpA-decorin binding protein), pozwalając na ukry'.
cie się w strukturach pozakomórkowych. bogatych w kola-
gen. W przetrwaniu w kręgowcu ważną rolę odgrywa ma-
teriał genetyczny krętka. Jeden chromosom i co najmniej
21 plazmidów-jest to największa ilość plazmidów pozna-.
na u bakterii. Około 8% materiału genetycznego, tj. około·
150 genów koduje lipoproteidy powierzcb.niowe, zapewnia-'
jąc ich. stałą zmianę w czasie cyklu życiowego krętka. Zdoi-:
....................................... ~~~~~-~~- :. ~~~_l!~~~-~-~~~.!.i!!!'.~.~~~'?.~Y.P.~7!!?~-~?!!~.!'~~~-~~~-~---···· ............................... .

J· V
• Poznanie mechanizmów rządzących trans-
misją i krążeniem patogenów w przyrodzie
ma znaczenie epidemiologiczne i jest waż­
ne w poznaniu patogenezy wywoływanych
chorób.
V • W tr-ansmisji patogenów odkleszczowych
niezwykle istotną rolę odgrywa promująca
9 Ryc. 35.5. Złożony cykl enzootyczny, wczasie którego dochodzi do trans- zakażenie bioaktywna ślina kleszcza.
misji patogenów przez hematofagi; skt.lda się zkompleksu zachodzących re· • Wirus KZM przenoszony jest przez komór-
lacji patogen/wektor/kręgowiec. H- żywiciel, P(patogen)- powoduje, źe ki układu immunologicznego oraz drogą
v(wektor) lepiej żeruje, nie jest odrzucany, patogen wykorzystując środowi· krwionośną.
skowytworzone przez wektor, skuteaniel jest transmitowany (P). • B. burgdorferi porusza się w sposób aktywny,
podlegając dużej zmienności antygenowej
i zdolności do adaptacji wymuszonej przez
ne do zakażenia są te, które zmieniają ekspresję na OspC odmienne środowiska oraz przez presję im-
w drodze do gruczołów ślinowych kleszcza w czasie żero­ munologiczną zakażonych kręgowców.
wania i w pierwszych 48 godzinach zakażenia. W kolejnych
8-21 dniach jest ponownie zmniejszona ekspresja OspC,
gdyż przetrwała ekspresja z kolei inicjuje odpowiedź hu-
moralną, która sprzyja eliminacji. Zatem, aby uniknąć eli- skuteczniejsze żerowanie i zwiększając jego zdolność prze-
minacji potrzebne są kolejne zmiany, ukrycie się lub zmien- życia.
ność antygenowa. Poza selektywną aktywacją wybranych Wzrost zachorowań na kleszczowe zapalenie mózgu
genów odpowiedzialnych za syntezę białek powierzchnio- w ciągu
ostatnich lat jest wyraźnym sygnałem zmian za-
wych w zmianie struktury krętka bierze udział zmienna chodzących w środowisku i może być markerem wzrostu
rekombinacja białek. Niezależnie od kontrolowanej trans- występowania innych chorób odkleszczowych.
krypcji czy kolonizacji krętki generują antygenowo różne
populacje przez modulowanie wewnątrzkomórkowe (po-
wierzchnia vs. periplasma) translokacje lipoprotein. Piśmiennictwo
. Ekspresję genów krętka regulują sygnały środowiska,
.takie jak temperatura, pH, gęstość komórek, a także licz- T. Kunze u. ISW TBE: Tick·bome eneephalltis: the impaet of
epidemiology, ehanglng llfestyle, and envlronmental faetors.
ne czynniki ze strony gospodarza. Należy uważać, że pro- Confereneereportofthe T2,.Annua1Meetingofthelntematlonal
Ces regulacji jest złożony i wieloczynnikowy. Generowane Seientifie Warking Group on Tick·BorneEneephalitls (ISW-TBEJ,
Vaeclne 2011 Feb 4; 29(7): 13SS-T3S6.
są liczne fenotypy w czasie transmisji oraz wczesnych okre- 2. Labuda M., Randolph S.: Survival strategy of tlek-borne
~ów zakażenia. Część jest unicestwiana przez generowane encephalitis virus: cellular basis and enviranmental
:w-zectwciała, ale części udaje się przetrwać przez zmniej- determinants, Zentralbl Bakterio1T999; 289(5·7): 5T3·524.
3. Mannelli A.. Bertolotti L., Gem L. Gray J.: Eeology of Borrena
~ie ekspresji genów produkujących białka, przeciwko burgdorferi sensu lato in· Europe: transmlssion dynamia in
którym skierowane są przeciwciała. Tak więc B. burgdor- multi·host systems, influence of molecular processes and
effects of ellmate ehange, FEMS Microblol Rev 2011 Nov (Epub
ferj ma wiele czynników, które powodują aktywną lokal- ahead of print).
,ną immunosupresję, a także neutralizację mechanizmów 4. Pal U., Fikrig E.: Adaptation of Borrelia burgdorferi in the vector
efektorowych układu odpornościowego. Ciekawym zjawi- and vertebrate host, Mierobeslnfeet 2003; 5(7): 6S9·666.
S. Randolph S., Gern L" Co·feeding ticks: Epidemiological
.skiem jest sygnał do szybkiego namnażania się krętków. significance for tlek-borne pathogen transmisslon, Parasitol
Już w czasie żerowania multiplikacja ma miejsce w jelitach Today 1996; T2(12): 472. ·
6. Randolph S.E.: To what extent has ellmate change contributed
•kleszcza. W ciągu 2-4 dób ilość krętków zwiększa się kilka- to the recent epidemiology of tlek-borne diseases? Vet Parasitol
.~ęt razy. Ilość transmitowanych krętków w efekcie nie jest 2010 Feb TO; 167(2·4): 92·94.
•\iuża, ale przed dalszym rozsiewem ponownie następuje ich 7. Randolph S.E.: EDEN·TBO sub-projeet team. Human activities
predominate In determining changing incidence of tick-borne
:~bkie namnażanie się, być może ma miejsce tu zjawisko eneephalitis in Europe, EuroSurveill2010 Jul 8; 1S(27): 24-31.
:. q~orum sensing (ryc. 35.5). 8. Rizzoli A.. Hauffe H., Carpi G.. Vourc H.G.. Neteler M.. Rosa R.:
Lyme borrellosis in Europe, Euro Surveill2011 Jul7; T6(27) (Epub
l:·,:' ..Wzrastające wskaźniki zapadalności na KZM skłaniają ahead of prlnt).
ąil.~alizy nad poteacjalnymi czynnikarni zapewniającymi
:~enie patogenów odkleszczowycb w środowisku.
::;o< Obecność patogenów, takich jak wirus KZM i B. burg-
;;tąrferi, wpływają na skład śliny kleszcza, ułatwiając jego

~~-:;
·.·····
................................................................................................................................................................
61~
........................................................ ~~-~-~~-~~!!~!':~~!.~~-~:}?.~~-~-~~~~~?.~ ....................................................... .
Borelioza z Lyme
Robert Flisiak
+"Definicja
Borelioza z Lyme (Lyme borreliosis, Lyme disease) jest cho-
robą wywołaną przez krętki z rodzaju Borrelia, przenoszo-
ne przez kleszcze Ixodes, która charakteryzuje się zajęciem
skóry, stawów, układu nerwowego i serca. Znana jest rów-
nież pod nazwą uchoroba z Lyme" (Lyme disease) lub ukręt­
kowica kleszczowa".
+ Epidemiologia
Rezerwuarem krętków wywołujących borellozę z Lyme są
zwierzęta wolno żyjące, stanowiące źródło zakażenia żeru­
jących kleszczy, które występują na skórze ponad 300 ssa-
ków, ptaków i gadów. Jednak tylko niektóre z nich pełnią
równocześnie rolę żywiciela kleszczy i rezerwuaru kręt­
ków. Kleszcze, wykazując pewne preferencje w wyborze ży­
wiciela, decydują o naturalnym rezerwuarze choroby w da-
nym regionie świata. Przenosicielem na terenie Ameryki
Północnej jest zwykle Ixodes scapularis, natomiast w Pol-
sce lxodes ricinus i Ixodes persulcatus. W stadium larwy
i nimfy kleszcze najchętniej żerują na drobnych gryzo-
niach, jaszczurkach, ptakach, natomiast w stadium dojrza-
łym pr~ferują duże ssaki.
Pomimo potwierdzonej obecnościkrętków u moskitów,
pcheł, much i gzów, nie odgrywają one istotnej roli w prze-
noszeniu zakażenia na człowieka. Dotychczasowe badania
nie potwierdziły również możliwości przeniesienia zakaże­
nia przez transfuzję produktów krwiopochodnych lub dro-
gą płciową.
Kleszcze zwykle żerują jednorazowo w każdym z trzech
stadiów cyklu życiowego. Zakażenie człowieka następu­
je przez ślinę lub z wymiocinami kleszcza, w czasie jego
penetracji w obrębie skóry. Ryzyko przeniesienia krętków
wzrasta z czasem trwania kontaktu kleszcza z człowiekiem, ·
osiągając blisko 100% w trzeciej dobie. Najczęściej za zaka-
żenie człowieka odpowiedzialne są nimfy, będące najbar-
dziej agresywną, a jednocześnie najmniejszą formą rozwo-
jową kleszcza. W związku z tym, że nimfy żerują głównie
wiosną i na początku lata, najwięcej zachorowań notuje się
na obszarach endemicznych pomiędzy majem a sierpniem.
Częstość występowania w naszej szerokości geograficz-
nej zakażonych kleszczy waha się w różnych częściach Eu-
ropy od 3% do 34%, przy czym na niektórych obszarach
leśnych północno-wschodniej Polski sięga 25%. W USA
odsetek ten wynosi od 3% na wybrzeżu zachodnim, do po-
nad 50% w stanach północno-wschodnich.
Najwięcej zachorowań na boreliozę z Lyme rejestru-
je się w północno-wschodnich stanach USA i w Europie
Środkowej, a także w Skandynawii i na terenach endemicz-
....................................................................................................................................................................
~16
nych w Rosji. Według danych Centersfor Disease Contra/
and Prevention (CDC) w 2009 roku na terenie USA odno-
towano 29 959 zachorowań {najwyższa zapadalność w sta-
nie Delaware: 73/100 tys./rok), z czego ponad dwie trze-
cie odnotowano w czterech stanach wybrzeża wschodnie-
go. W innych regionach świata choroba rozpoznawana jest
sporadycznie. W Polsce zachorowania na boreliozę z Lyme
są rejestrowane od 1996 roku przez Państwowy Zakład Hi-
gieny. Liczba odnotowanych wówczas zachorowań, wyno-
sząca 751 (zapadalność: 1,9/100 tys./rok) wzrastała w kolej-
nych latach, osiągając 10 332 (zapadalność 27/100 tys./rok)
w 2009 roku. Najwyższą zapadalność rejestruje się w wo-
jewództwie podlaskim, gdzie w 2009 roku wyniosła ona
114/100 tys./rok. Jednak borelioza z Lyme przestała być pro-
blemem wyłącznie północno-wschodniej Polski. W ostat-
nich latach szczególny wzrost liczby zachorowań odnoto-
wano w województwach małopolskim i śląskim.
+Etiologia
Borelioza z Lyme jest wywoływana w Europie przez kręt­
ki Borrelia garinii, Borrelia afzelii i rzadziej przez Borre-
lia burgdorfori. Z kolei w USA dominującym czynnikiem
etiologicznym jest Borrelia burgdorferi, a pozostałe gatun-
ki stanowią rzadkość. Różnice budowy tych trzech gatun-
ków warunkują tropizm narządowy i odrębności obrazu
klinicznego w Europie i Ameryce Północnej. W przypad-
ku innych pokrewnych krętków z rodzaju Borrelia, takich
jak: B. andersoni, B. japonica, B. tanukii, B. turdae, nie udo-
wodniono ich chorobotwórczości dla człowieka. Różni­
ce w budowie antygenowej, powodujące trudności wytwo-
rzenia uniwersalnej szczepionki, dotyczą zwłaszcza białek
o niskiej masie cząsteczkowej OspA i OspB (outer surface
proteins A i B).
Krętki Borrelia są Gram-ujemnymi, spiralnie zwinięty­
mi bakteriami o długości 20-30 f-Lm i grubości 0,2-0,3 1-1m.
Mają protoplazmatyczny cylinder pokryty błoną komórko-
wą. otoczony 7-11 witkami i luźną błoną zewnętrzną, która
wykazuje zdolność przemieszczania się do jednego z koń­
ców bakterii, co może mieć znaczenie w procesach przyle-
gania. Są to bakteńe wolno wzrastające, o specjalnych wy-
maganiach hodowlanych, co utrudnia prowadzenie dia-
gnostyki mikrobiologicznej. Najlepiej wzrastają w tempe-
raturze 33-3s•c na złożonym podłożu płynnym (Barbo-
ura-Stoennera-Kelly'ego). Praktycznie szanse powodzenia
hodowli daje jedynie izolacja krętków z kleszczy lub ze skó-
ry człowieka. Próby hodowli z krwi, płynu mózgowo-
-rdzeniowego i płynu stawowego są obarczone dużym ry-
zykiem wyników fałszywie ujemnych.
 Rozdział 35 • Borelloza z Lyme i inne choroby przenoszone przez kleszcze
.......................................................................................................................................................................

+ Tabela 35.1. Podział kliniczny boreliozy zlyme (wg Asbrink iHovmark).

Stadium choroby Objawy
Wczesne Zakażenie ograniczone ·Rumień wędrujący (erythema migrons)
• Chłoniak limfocytewy skóry (borreliallymphocytoma)
Zakażenie rozsiane ·Rumień wędrujący mnogi (wtórny)
• Wczesna neuroborelioza
• Ostre zapalenie stawów
·Zapalenie mięśnia sercowego
Późne Zakażenie przewlekłe • Przewlekle zanikowe zapalenie skóry (acrodermatitis chronica atrophicans)
·Zapalenie stawów lub zmiany neurologiczne utrzymujące się przez co najmniej 12 mie-
sięcy

+ Patogeneza Wzmożona synteza immunoglobulin klasy M jest wy-

. niklem aktywacji swoistej odpowiedzi humoralnej, typo-
Po dostaniu się do skóry krętki rozprzestrzeniają się miej-
scowo, powodując ujawnienie się wczesnej zmiany skór-
nej. W ciągu kilku dni lub tygodni przedostają się z krwią
i chłonką do różnych narządów. Zdolność do bytowania
bakteńi w cytoplazmie różnych komórek ogranicza sku-
teczność antybiotykoterapii. Poszczególne gatunki kręt­
ków Borrelia charakteryzują się różnym tropizmem narzą­
dowym, warunkującym m.in. częstsze występowanie prze-
wlekłego zanikowego zapalenia skóry kończyn w Skandy-
nawii, gdzie dominującym gatunkiem jest Borrelia afzelii,
i prawie całkowitym brakiem tej postaci w opisach choroby
na terenie USA. Z kolei częstsze odnotowywanie neurobo-
reliozy w Europie niż w Ameryce jest wiązane z występo-
waniem Borrelia garinii. · Mniej niż połowa chorych z rumieniem pełzającym parnię·
Podstawową rolę w patogenezie stawowej postaci bo-
reliozy z Lyme odgrywają zjawiska immunologiczne pro-
wadzące do rozpoznawania białka OspA przez makrofa-
gi. Konsekwencją tego jest synteza cytokin prozapalnych,
a następnie tworzenie nacieków złożonych z pobudzonych
komórek jednojądrzastych i fibroblastów. Odczyn zapalny
połączony z proliferacją błony maziowej staje się miejscem
uwalniania cytokin, chemokin i metaloproteinaz, prowa-
dząc do odkładania się tkanki łącznej w obrębie torebki
stawowej. Eliminacja zakażenia powoduje stopniowe ustę­
powanie procesu zapalnego. Z drugiej strony supresja od-
czynowości komórkowej może sprzyjać rozsiewowi i prze-
trwaniu zakażenia przez rozwinięcie się tolerancji immu-
nologicznej. Wiele wskazuje na uwarunkowanie tego zja-
wiska częstszym występowaniem antygenów klasy II zgod-
ności tkankowej (HLA-DR4 i HLA-DR2). Ich obecność ob-
ciąża przebieg przewlekłego zapalenia stawów, a w ciężkich
przypadkach może doprowadzić do powstania nadżerek
i zniszczenia chrząstki stawowej.
Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego jest naj-
prawdopodobniej wynikiem przylegania krętków do ko-
mórek glejowych. Dlatego zmiany uwidaczniane techni-
kami obrazowymi lokalizują się w większości przypadków
w istocie białej. Być może ten sam mechanizm jest odpo-
wiedzialny za zanik dystalnych części aksonów u chorych
z objawami uszkodzenia obwodowego układu nerwowego.
wej dla wczesnego stadium zakażenia. Swoiste przeciwcia-
ła klasy M skierowane zwłaszcza przeciw białkom OspA,
OspC oraz 41 kDa są wykrywane u większości chorych
we wczesnej fazie boreliozy z Lyme. Jednak wydzielane
przez krętki lipoproteiny mogą wiązać przeciwciała, zabu-
rzając odpowiedź immunologiczną oraz utrudniając dia-
gnostykę i eliminację zakażenia.
+ Przebieg choroby
ta o kontakcie z kleszczem, a w przypadku późniejszych
postaci klinicznych odsetek ten jest jeszcze niższy. Dlate-
go ten element wywiadu nie powinien odgrywać znaczącej
roli przy podejmowaniu decyzji o rozpoznaniu boreliozy
z Lyme. U większości chorych w ciągu 3 miesięcy po zaka-
żeniu ujawniają się objawy stadium wczesnego ograniczo-
nego, zwykle w postaci rumienia wędrującego, a znacznie
rzadziej limfocytowego chłoniaka skóry (tab. 35.1). U czę­
ści chorych objawy zakażenia ograniczonego mogą nie
wystąpić w ogóle i wtedy choroba ujawnia się dopiero po
uogólnieniu infekcji. Wówczas choroba może przebiegać
w postaci zapalenia stawów lub neuroboreliozy z zajęciem
ośrodkowego albo obwodowego układu nerwowego. Rza-
dziej obserwuje się zapalenie mięśnia sercowego. Po wielu
latach od zakażenia u osób, u których choroba w stadium
wczesnym nie została rozpoznana lub nie była właściwie le-
czona, mogą rozwinąć się objawy późnej boreliozy z Lyme,
prowadzące czasem do trwałego uszkodzenia układu ner-
wowego lub narządu ruchu. Możliwe, chociaż rzadkie,
jest występowanie różnych postaci klinicznych boreliozy
z Lyme u tego samego pacjenta. W praktyce nigdy nie ob-
serwuje się pełnoobjawowego przebiegu choroby. Utrudnia
to rozpoznanie, które w związku z niedoskonałością metod
laboratoryjnych bazuje na obrazie klinicznym.

··················································································
617...
........................................................ ~?:~~-~-~~-~ ~-~~!'.'?!':~. ~~-~-'}~~~-~ ~~~~!'.~.~ ........................................................
4;- Objawy
Rumień wędrujący (erythema migrans - EM) jest swo-
istą dla boreliozy z Lyme zmianą skórną ujawniającą się
w miejscu zakażenia u ponad połowy chorych. Najczęst­
szą lokaliz.acją są kończyny dolne i tułów. Okres wylęga­
nia wynosi zwykle l-3 tygodnie, ale może sięgać 3 miesięcy.
Ujawnienie się EM w czasie krótszym niż 3 dni po ukłuciu
przez kleszcza jest mało prawdopodobne. W takich sytu-
acjach zmianę należy traktować jako odczyn hiperergiczny.
zwłaszcza jeżeli jej średnica nie przekracza S cm. Typowy
EM początkowo przybiera formę plamy lub grudki i szybko
się powiększa, wykazując centralne przejaśnienie. Jednak
w niektórych przypadkach obserwuje się postacie niety-
powe, któr~ nie wykazują przejaśnienia, mają nieregularny
kształt lub cechy krwotoczne. U chorych z EM zwykle nie
obsen'luje się objawów towarzyszących, ale w niektórych
przypadkach mogą wystąpić świąd skóry w okolicy zmiany
lub słabo wyrażone objawy ogólne, takie jak ból głowy, go-
rączka, bóle mięśniowo-stawowe. Czasem stwierdza się po-
większenie okolicznych węzłów chłonnych, co nie jest jed-
nak objawem typowym. EM zanika w ciągu kilku dni od
rozpoczęcia prawidłowej antybiotykoterapii, co jednak nie
jest równoznaczne z eliminacją zakażenia, które jest wy-
soce prawdopodobne dopiero po przeprowadzeniu pełne­
go cyklu leczenia. Zmiany nieleczone mogą utrzymywać
się przez kilka miesięcy, a ich samoistne ustąpienie również
nie oznacza eliminacji infekcji. W stadium zakażenia roz-
sianego mogą wystąpić mnogie zmiany wtórne, które przy-
pominają zmianę pierwotną, lecz są od niej mniejsze i zwy-
kle jednolicie zabarwione. Rumień wędrujący należy róż­
nicować przede wszystkim ze wspomnianą miejscową re-
akcją hiperergiczną po kontakcie z kleszczem lub owadem
(występuje bezpośrednio po ukłuciu, nie przekracza S cm,
brak centralnego przejaśnienia), ziarniniakiem obrączko­
watym i rumieniem trwałym. EM jest jedyną postacią bo-
reliozy z Lyme rozpoznawaną z pominięciem badania sero-
logicznego, gdyż u części chorych w tej fazie zakażenia nie
stwierdza się swoistych przeciwciał.
Borreliallymphocytoma (BL) występuje rzadko (oko-
ło l% chorych), ujawniając się w kilka tygodni po ukłuciu
przez kleszcza, najczęściej jako pojedynczy, sinawoczerwo-
ny, niebolesny guzek. Najczęstsza lokalizacja BL to płat­
ki uszne, moszna i brodawki sutkowe. Zmiana nieleczona
może utrzymywać się nawet przez kilka lat, po czym ustą­
pić samoistnie. W różnicowaniu najważniejsze jest wyklu-
czenie chłoniaka złośliwego, zwłaszcza w przypadku po-
większenia okolicznych węzłów chłonnych, a ponadto tocz-
nia rumieniowatego, gruźlicy toczniowej i sarkoidozy.
Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn (acro-
dermatitis chronica atrophicans - ACA) ujawnia się wie-
le lat po zakażeniu. Najczęściej zmiany występują na koń­
czynach dolnych osób w podeszłym wieku, przeważnie ko-
biet. Początkowo mają charakter zapalny o zabarwieniu si-
noczerwonym. W ich obrębie mogą występować ogniska
nasilonej pigmentacji oraz teleangiektazje. Z czasem ACA
przechodzi w fazę zanikową, w której dominuje ścieńcze­
nie naskórka z widocznym poszerzeniem żyt Zmianom
.................................................................................. ··················································································
~18
zwykle towarzyszy ból kończyn będący głównym objawem
neuropatii obwodowej oraz zmian zwyrodnieniowo-zapal-
nych stawów znajdujących się pod zajętą skórą. W fazie za-
palnej ACA wymaga różnicowania z obwodową niewydol-
nością krążenia, a w fazie zanikowej ze zmianami twardzi-
nopodobnym i.
Zapalenie stawów (Lyme arthritis) ujawnia się w okre·
sie od 2 tygodni do 2 lat po wystąpieniu pierwszych obja-
wów boreliozy z Lyme, ale należy pamiętać, że może być
jedynym objawem choroby. W stadium wczesnym rozsia-
nym przebiega w postaci nawracających, trwających kil-
ka tygodni epizodów obrzęku i bólu jednego lub rzadziej
dwóch stawów. Zwykle dotyczy stawów kolanowych, a rza-
dziej skokowych i łokciowych. U większości chorych każde
kolejne zaostrzenie jest łagodniejsze, aż wreszcie dolegli-
wości ustępują całkowicie. Jednak u niektórych pacjentów,
zwłaszcza tych, którzy nie otrzymali antybiotykoterapii,
zapalenie stawów przechodzi w postać przewlekłą. W po-
jedynczych przypadkach przewlekły stan zapalny prowa-
dzi do powstawania nacieków w obrębie torebki stawowej
i uszkodzenia chrząstki stawowej. Trwałe uszkodzenie sta-
wów, które może być przyczyną ich unieruchomienia i ka-
lectwa, zdarza się sporadycznie. Zapalenie stawów w prze-
biegu boreliozy z Lyme wymaga różnicowania przede
wszystkim z reaktywnym, bakteryjnym i reumatoidalnym
zapaleniem stawów.
Zapalenie mięśnia sercowego jest rozpoznawane sto-
sunkowo rzadko. Najczęściej ujawnia się w postaci zabu-
rzeń przewodnictwa jako blok przedsionkowo-komorowy
o zmiennym stopniu. Zwykle zajęcie serca przebiega bez-
objawowo i jest wykrywane przypadkowo w trakcie dia-
gnostyki innych postaci boreliozy z Lyme. Objawy ze stro-
ny serca ustępują. nawet bez leczenia, w ciągu kilku tygo-
dni. Pomimo dobrego rokowania u około S% chorych za-
burzenia czynności serca, które ujawniły się w przebiegu
choroby, nie cofają się całkowicie.
Neuroborelioza najczęściej przebiega w postaci limfo-
cytowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, które-
mu mogą towarzyszyć objawy zapalenia mózgu lub rdzenia
kręgowego. Choroba o takim przebiegu wymaga róźnico­
wania z innymi surowiczymi zapaleniami opon mózgowo-
-rdzeniowych i mózgu, a zwłaszcza z kleszczowym zapale-
niem mózgu. W neuroboreliozie późnej obserwuje się na-
rastające zaburzenia funkcji poznawczych i pamięci, które
są interpretowane jako postępująca encefalopatia wyma-
gająca różnicowania ze stwardnieniem rozsianym. Towa-
rzyszyć temu mogą ogniska niedokrwienne będące wyni-
kiem zapalenia naczyń. Neuroborelioza obwodowego ukła­
du nerwowego w stadium wczesnym ujawnia się najczęściej
jako porażenie nerwu twarzowego. W stadium późnym
może dojść do uszkodzenia innych nerwów czaszkowych,
objawiającego się zaburzeniami widzenia, parestezjami,
zaburzeniami słuchu i połykania. Zajęcie nerwów obwodo-
wych może również przebiegać w postaci zespołu korzon-
kowego splotu ramiennego lub odcinka lędźwiowo-krzy­
żowego i wymaga różnicowania ze zmianami zwyrodnie-
niowymi kręgosłupa.
 .................................... -~~~~-~i-~~-~~-~. ~-~~~-t!?.~~-~-~~~-! _i~~-~ -~~~~~-~r.P.~~~~-s-~?~~..r.~~~-~~-~~:~.~.. .............. .... ... .. . ......... .

EM BL ACA LA LC NB

I~L~.L,
! "'- wsurowtey .1b d .
Potwierdzenie
histologiczne
/
"'.,.
H
l
1/ u r zen1a

(+)

! !
(+/-)
'\_ '\
ELISA
wPMR
Western b/ot Inne /
w surowicy rozpoznanie?

(i'ł "-.'\.. H
/ Wewnątrzoponowa
/ u keja przeciwciał

Rozpoznanie boreliozy z Lyme

·:· Ryc. 35.6. Schemat postępowania diagnostycznego (według zaleceń Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i lekarzy Chorób Zakaźnych). EM- erythema migrans;
Bl- borre/ial lymphacytoma; ACA- auadennatitis chranica atrophicans; LA- Lyme arthritir; l(- Lyme carditis; NB- neurabarreliasis.

W związku ze zdolnością krętków do penetracji róż­ Diagnostyka mikrobiologiczna

nych tkanek, w trakcie uogólnienia zakażenia mogą wy-
stąpić objawy łagodnego. uszkodzenia miąższu wątroby lub
przejściowego uszkodzenia kłębuszków nerkowych. Obja-
wy te jednak nie są swoiste i nie mają istotnego wpływu na
przebieg choroby. Dotychczas nie potwierdzono możliwo­
ści przezłożyskowego zakażenia płodów i wrodzonej posta-
ci boreliozy z Lyme.
~ Diagnostyka
Schemat postępowania diagnostycznego zgodnego z reko-
mendacjami Folskiego Towarzystwa Epidemiologów i Le-
karzy Chorób Zakaźnych przedstawiono na rycinie 35.6.
Diagnostyka mikrobiologiczna bezpośrednia
Wykrycie krętków Borrelia mikroskopowo lub przez ho-
dowlę z tkanek, krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego jest
znacznie utrudnione i obarczone wysokim odsetkiem wy-
ników fałszywie ujemnych. Z kolei przydatność lańcucho­
wej reakcji polimerazowej (PCR) w diagnostyce rutynowej
jest ograniczona względami techniczno-ekonomicznymi.
pośrednia (serologiczna)
Odgrywa podstawową rolę w diagnostyce boreliozy z Lyme.
W stosowanych aktualnie testach wykrywających przeciw-
cialaklasy IgM i IgG wykorzystuje się techl).ikę immunoen-
zymatyczną (ELISA). Testy takie charakteryzują się wysoką
czułością i znacznie niższą swoistością, a więc nie eliminu-
ją wyników fałszywie dodatnich. Rozwiązaniem tego pro-
blemu jest zastosowanie dwuetapowego protokołu diagno-
stycznego obejmującego wstępne badanie metodą ELISA,
a w przypadku wyniku dodatniego lub wątpliwego, zasto-
sowanie testu western b/ot (ryc. 35.6). Przeciwciała klasy
IgM mogą być wykrywane już w 2. tygodniu choroby, ale
u większości chorych ich obecność ujawnia się kilka tygo-
dni później. Dlatego u pacjentów z EM rozpoznanie należy
opierać na obrazie klinicznym bez potwierdzania badania-
mi serologicznymi, których wyniki są często ujemne. Z ko-
lei ujemne wyniki w późniejszym stadium choroby mogą
wynikać ze zdolności krętków do bytowania wewnątrzko­
mórkowego, a także wydzielania protein wiążących prze-
ciwciała. Należy podkreślić, że dodatni wynik badania se-
rologicznego bez klinicznych objawów boreliozy z Lyme
nie ma żadnej wartości diagnostycznej.
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

Jest niezbędne w diagnostyce neuroboreliozy ośrodkowe­

go układu nerwowego. U chorych z limfocytowym zapa-
...............................................................................
····· ................................................... ~?:~~-~-~-~~~~~~~:.~~-~~~~~-~ :'!~~~~':'.~ ........................................................

l
EM BL NB ACA LA LC
b-tl'

\
e~'.,

l/
~e~~CS'
,_e~'.N,.o
qo~\;7>""'
J.!"
Amoksycyklina
Doksycyklina
Cefuroksym Amoksycyklina
Penicylina V Doksycyklina

l Nadwrażliwość
lub nietolerancja

Azytromycyna
rr:
Klarytromycyna
Ceftriakson
Cefotaksym
Penicylina G

l
NLPZ ---LA?
-:• Ryc. 35.7. Schemat leczenia różnych postaci boreliozy z lyme (wg zaleceń Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i lekarzy Chorób Zakaźnych) (patrz: Adas rycin
kolorowych).

leniem opon mózgowo-rdzeniowych stwierdza się pleocy-
tozę (do l) z dominacją komórek jednojądrzastych. Towa-
rzyszy temu 1000 komórek na często podwyższone stęże­
nie białka. W większości przypadków w płynie mózgowo-
rdzeniowym udaje się wykazać metodami serologiczny-
mi obecność przeciwciał klasy M lub G. Do rozpoznania
neuroboreliozy istotne jest wykazanie wysokiego ,.wskaź­
nika przeciwciał" (zwykle > 2), dokumentującego wyższą
zawartość swoistych immunoglobulin w ogólnej puli gam-
ma-globulin w płynie mózgowo-rdzeniowym niż w suro-
wicy.
Badanie histologiczne
Jest konieczne w przypadku podejrzenia borreliallympho-
cytoma lub przewlekłego zanikowego zapalenia skóry koń­
czyn.
+ Leczenie przyczynowe
Leczenie boreliozy z Lyme opiera się na antybiotykotera-
pii stosowanej w poszczególnych postaciach choroby zgod-
·················································································· ..................................................................................
-.§20
nie ze schematem widocznym na-rycinie 35.7 i w dawkach
przedstawionych w tabeli 35.2.
Chorzy z rumieniem wędrującym, borreliallymphocy-
toma i zapaleniem stawów powinni być leczeni doksycykli·
ną. W przypadku przeciwwskazań lub nietolerancji doksy-
cykliny, a także u kobiet w ciąży i u dzieci lekiem z wybo·
ru jest amoksycylina. Alternatywą jest doustna postać ce-
furoksymu, a w przypadku nadwrażliwości lub nietoleran·
cji wyżej wymienionych antybiotyków można zastosować
azytromycynę lub klarytromycynę. Niezależnie od wy-
branego antybiotyku, terapia powinna trwać co najmniej
21 dni. Ustąpienie objawów choroby już po kilku dniach
antybiotykoterapii nie oznacza eliminacji zakażenia i nie
powinno być powodem zaprzestania leczenia. Chorzy z za-
paleniem stawów mogą wymagać powtórnej terapii. Nale-
ży jednak odróżnić nawrót choroby od utrzymywania się
stopniowo słabnących dolegliwości, które pacjenci mogą
zgłaszać jeszcze kilka tygodni po zakończeniu nawet sku-
tecznego leczenia. Brak efektów ponownej antybiotykote·
rapii zapalenia stawów wskazuje na konieczność rozważe·
nia innej przyczyny dolegliwości i uzasadnia zaniechanie
dalszego stosowania antybiotyków.
Chorzy z neuroboreliozą, zapaleniem mięśnia sercowe·
go przebiegającym z blokiem przedsionkowo-komorowym
III stopnia, a także z zapaleniem stawów, w przypadku nie·
skuteczności leków doustnych wymagająantybiotyków po·
...................................... .!'~-~~~\~! .~?.: -~-~~~.1!~~-~-~~~-! -~~ -~~-~~?.~Y.P.'::~~':'~.~'?~~.!'~. ~~-~~-~ ..................................... ..

+ Tabela 35.2. Antybiotyki iich dawkowanie stosowane wleczeniu różnych postaci boreliozy zlyme (wg zaleceń Polskiego Towarzystwa Epidemio-
logów i lekarzy Chorób Zakaźnych).
Obraz kliniczny Lek Dawkowanie Droga Czas terapii
podania (dni)
Ukłucie przez kleszcza Obserwacja i uświadomienie możliwych objawów•
Liczne ukłucia kleszczy w rejonie Doksycyklina 1 x200mg p.o. 1
endemicznym osoby spoza tego
terenu*
Rumień wędrujący Amoksycylina
3 x 500 mg (dzieci: 50 mg/kg/dz.) p.o. 14-21
Barreliallymphacytyma Doksycyklina
2 x 100 mg lub 1 x 200mg p.o. 14-21
Porażenie nerwów czaszkowych
Aksetyl cefuroksymu
2 x 500 mg (dzieci: 30 mg/kg/dz.) p.o. 14-21
Azytromycyna"*
1 x 500 mg (dzieci: 10 mg/kg/dzJ p.o. 7-10
Klarytromycyna"*
2 x 500 mg (dzieci: 15mg/kg/dzJ p.o. 14-21
Penicylina V
3x1000mg p.o. 14-21
Zapalenie stawów (pierwszy rzut) Amoksycylina
3 x500-1000 mg (dzieci: 50 mg/kg/dz.) p.o. 14-28
2x 100 mg lub 1 x200mg
Doksycyklina p.o. 14-28
2 x 500 mg (dzieci: 30 mg/kg/dz.)
Aksetyl cefuroksymu p.o. 14-28
Neuroborelioza (zapalenie opon Ceftriakson
1 x 2000 mg (dzieci: 50-75 mg/kg/dz.) i.v. 14-28
mózgowo-rdzeniowych, mózgu, Cefotaksym3 x 2000 mg (dzieci: 150-200 mg/kg/dz. i.v. 14-28
korzeni) w 3-4 dawkach)
Zapalenie stawów (nawrót)
Penicylina G 3-4 MU co 4 godz. (dzieci: 0,2-0.4 MU/ i.v. 14-28
Zapalenie mięśnia sercowego..•
kg/dz. w 4- 6 dawkach)
Przewlekłe zanikowe zapalenie Amoksycylina 3 x 500-1000 mg p.o. 14-28
skóry Doksycyklina 2x 100mg lub 1 x200mg p.o. 14-28
Ceftriakson 1 x2000mg i.v. 14-28
Cefotaksym 3x2000mg Lv. 14-28
Penicylina G 3-4 MU co 4 godz. i.v. 14-28
Zapalenie stawów oporne na anty- Niesteroidowe leki przeciwzapalne lub inna terapia objawowa; należy poszukiwać innej
biotykoterapię przyczyny dolegliwości

• Ewentualne zastosowanie jednorazowej dawki doksycykliny (p.o. 200 mg) jest uzasadnione tylko w przypadku mnogiego
pokłucia przez kleszcze podczas pobytu w rejonie endemicznym osoby dorosłej pochodzącej spoza tego terenu •
.. Azylromycyna l klarytromycyna są zalecane wyłącznie w przypadku rumienia wędrującego u osób z nadwrażliwością na an-
tybiotyki beta-laktamowe.
... Zapalenie mięśnia sercowego może być leczone do 21 dni, przy czym w przypadku szybkiej poprawy dopuszczalne jest
kontynuowanie leczenia antybiotykami doustnymi (jak rumień wędrujący).

dawanych parenteralnie. Stosuje się cefalosporyny III gene- + Zapobieganie

racji, wśród których lekiem z wyboru jest ceftriakson po-
dawany dożylnie. Alternatywą dla ceftriaksonu może być
cefotaksym lub penicylina.
• Leczenie objawowe
U chorych z zapaleniem stawów uzasadnione może być
stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych,
zwłaszcza jeżeli wielokrotna antybiotykoterapia była nie-
skuteczna. W leczeniu neuroboreliozy ośrodkowego ukła­
du nerwowego często wskazane jest postępowanie przedw-
obrzękowe obejmujące dożylne stosowanie deksametazo-
nu w dawce 5-10 mg co 6 godzin lub mannitolu w dawce
0,25-0,5 mg/kg m.c. co 6 godzin.
························-·························································621..,
Profilaktyczne stosowanie antybiotyków po ekspozycji na
kleszcze nie znajduje uzasadnienia, ponieważ ryzyko zaka-
żenia po rozpoznanym, a więc zwykle krótkotrwałym kon-
takcie z kleszczami pozostaje stosunko'VQ niskie. Częstość
kontaktów sprawia, że osoby zamieszkałe na danym tere-
nie musiałyby podlegać ciągłej antybiotykoterapii. Jedy-
nym wskazaniem do profilaktycznego zastosowania poje-
dynczej dawki doksycykliny (200 mg) mogą być liczne po-
kłucia przez kleszcze w rejonie endemicznym u osoby po-
chodzącej spoza tego terenu (tab. 35.2).
W związku z wycofaniem szczepionki ze względu na
niską skuteczność i liczne działania uboczne, podstawową
metodą zapobiegania boreliozie z Lyme pozostanie ochro-
na dała przed kleszczami podczas przebywania w rejonach
ich występowania, stosowanie .repelentów oraz odpowied-
nio wczesne mechaniczne usuwanie kleszczy. Zwyczajowe
pokrywanie· odwłoku tłuszczem, alkoholem lub benzyną,
......................... ······· ........................ ~?:~~-~-~~-~~!!~!l.?~:.~:'.~.'}~~~ ... ~~~~~<?.'Y: .................. ······ ................................
a także przypalanie nasilają wydzielanie śliny, zwiększając
ryzyko zakażenia.
+Rokowanie
W przypadku rozpoznania choroby i prawidłowego lecze-
nia w stadium wczesnym ograniczonym rokowanie jest
bardzo dobre. Jeżeli antybiotykoterapia nie zostanie prze-
prowadzona w tej fazie choroby, istnieje ryzyko ujawnienia
się objawów zajęcia układu nerwowego lub stawów. Jednak
również w takim wypadku skuteczność leczenia jest wyso-
ka. Chorzy z zakażeniem przewlekłym, u których wystąpią
zmiany nieodwracalne, mają złe rokowanie odnośnie do
wyleczenia, ale choroba nie stwarza zagrożenia życia.
• Podsumowanie
Borelioza z Lyme jest chorobą wywołaną przez krętki Bor-
relia burgdorferi, aftelii i garinii, które są przenoszone na
człowieka przez kleszcze b:odes.
Najwięcej przypadków rejestruje się w USA i Euro-
pie Srodkowej. W Polsce najwięcej zachorowań występuje
w województwach podlaskim, małopolskim i śląskim.
W stadium wczesnym ograniczonym najczęstszym ob-
jawem jest rumień wędrujący, który ujawnia się zwykle
1-3 tygodnie po kontakcie z kleszczem. Jego średnica prze-
kracza S cm i wykazuje centralne przejaśnienie.
W stadium wczesnym rozsianym oraz późnym może
dojść do zajęcia stawów, serca lub układu nerwowego.
Ludzka anaplazmoza
granulocytarna
Anna Grzeszczuk
o$ Definicja
Ostra, bakteryjna choroba gorączkowa, antropozoonoza
przenoszona przez kleszcze, wywoływana przez zakażenie
Anaplasma phagocytophilum.
Do rozpoznania choroby niezbędne jest stwierdzenie
objawów oraz dodatni wynik badania serologicznego. Wy-
jątek stanowi rumień wędrujący rozpoznawany wyłącznie
na podstawie obrazu klinicznego.
Lekiem z wyboru w stadium wczesnym ograniczonym
jest doksycyklina, a w rozsianym i późnym - cefalospory-
ny III generacji.
Profilaktyka, z braku szczepionki, opiera się na nieswo-
istej ochronie przed kleszczami.
Piśmiennictwo
t. Asbrink E., Hovmark A.: Comments on the course and
classification of Lyme borreliosis, Scand J lnfect Dis 1991; supl.
n:41·43.
2. Brouqui P., Bacellar F., Baranton G. i wsp.: Guidellnes for the
dłagnoslsof tick·borne bacterial in Europ e, Clin Microbiollnfect
2004; 10:1108-1132.
3. Filsiak R., PancewlczS.: Diagnostyka i leczenie Boreliozy z Lyme-
rekomendacje Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy
Chorób Zakaźnych. Przegl Epidemiol2008; 62: 193-199.
4. Flislak R., Zalężny W., Prokopowicz D.: Analiza przebiegu
boreliozy z Lyme w zależnoki od pierwotnej postaci klinicznej
choroby u mieszkańców Białowieży, Przegl Epidemio! 2004: 58:
445-450.
S. Murray T.S. Shapiro E.D; Lyme disease. Clin Lab Med 2010; 30:
311-28.
6. O'Connell S.: lyme borreliosis: current issues in diagnosis and
managemen~ Curr Dpln lnfect Dis 2010; 23: 231-5.
7. Wormser G.P., Ramanathan R., Nowakowski J. i wsp.: Ouration
of antibiotlc therapy for early lyme disease. A randomlzed,
double-blind, placebo-controlled trial, Ann Intern Med 2003;
138:697-704.
s. Wormser G.P.: Oinical practice. Early Lyme disease, N Engl J Med
2006; 354: 2794-2801.
9. Zachorowania na wybrane choroby zakażne w Polsce od
1 stycznia do 31 grudnia 2010 r. oraz w porównywalnym okresie
2009 r. PZH http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2010/
INF_10_12B.pdf.
'iV Epidemiologia
Bakterie określane dziś jako Anaplasma phagocytophilum,
dawniej Ehrlichia, były uznawane za patogeny zwierząt
Infekcję A. phagocytophilum odkryto niemal równocze-
śnie w Szkocji, prowadząc badania nad chorobą skokową
owiec oraz w USA - u norników pensylwańskich w latach
30. XX wieku. Zakażenie człowieka wykryto u 80-letniego
mężczyzny w stanie Arkansas (USA) w 1990 roku, zaś opu-
blikowano w 1994 roku (Bakken i wsp.). Pierwszych pol-
skich pacjentów opisano w .Białymstoku w 2001 roku.
Wektorem zakażenia są kleszcze z kompleksu Ixodes
persulcatus; w Polsce - kleszcz pospolity (Ixodes ricinus).
Główną rolę w krążeniu A. phagocytophilum w przyrodzie
········· .......................... ·---~~~~-~~!~~-~-~'?~!!~~-~-~~~- !.i~~~-~~!!~.i?r.!'.~~~'?~?:'?!!~.!'.~.~~-~~!: ...................................... .
odgrywają małe i średniej wielkości ssaki, a także jelenio-
wate. Objawowe infekcje zwierząt znane są jako gorączka
pastwiskowa lub gorączka odkleszczowa kóz, owiec i bydła
w UK, Holandii, Skandynawii, Hiszpanii, Francji, Niem-
czech i Szwajcarii; erlichioza granulocytarna psów i koni
_ w wielu stanach USA oraz Kanadzie, Brazylii, Wenezueli
i Europie Północnej.
Do zakażenia człowieka dochodzi przez skórę, podczas
żerowania kleszcza. Możliwe jest także zakażenie okołopo­
rodowe i przy ekspozycji na zakażoną krew. Ludzka ana-
plazmoza granulocytarna została rozpoznana i zgłoszo­
na u ponad 2960 osób w USA. W Europie opisano po kil-
ka-kilkanaście przypadków, głównie w Słowenii, Szwecji,
Austrii, Polsce oraz pojedyncze zachorowania we Fran-
cji, Hiszpanii, Włoszech, Holandii, Norwegii, Litwie, Lo-
twie. Lączna liczba przypadków rozpoznanych w Europie
nie przekracza 100. Dane seraepidemiologiczne wykazują
jednak. iż możemy mieć do czynienia z zakażeniami bez-
objawowymi i/lub nie wykrywalnością zakażeń z uwagi na
brak objawów patagnomicznych i ograniczoną wiedzę le-
karzy praktyków oraz dostęp do diagnostyki.
+Etiologia
Czynnikiem etiologicznym jest Anaplasma phagocyto-
philum, Gram-ujemna, obligatoryjnie wewnątrzkomór­
kowa bakteria z rodziny Anaplasmataceae, rzędu Ricket-
tsiales, klasy alfa-proteobacteria. Gatunek ten utworzono
w 2001 roku na podstawie badań molekularnych (głównie
geny 16S rRNA igroESb) oraz charakterystyki antygenowej
i biologicznej, łącząc trzy bakterie - Ehrlichia equi, Ehrli-
chia phagocytophila i czynnik ludzkiej erlichiozy granulo-
cytarnej (HGE), uznawane za odrębne gatunki. A. phago-
cytophilum zakaża głównie granulocyty obojętnochłonne;
po wniknięciu do komórki namnaża się i tworzy skupiska
w wakuolach śródplazmatycznych, nazywanych morulami
ze względu na podobieństwo do owocu morwy.
+ Patofizjologia
A. phagocytophilum dostaje się do skóry z wydzielinami
i śliną żerującego kleszcza. Dochodzi do zakażenia neu-
trofilów i rozprzestrzenienia infekcji. A. phagocytophilum
modyfikuje fenotyp i funkcje zakażonych komórek gospo-
darza poprzez: l) inaktywację mechanizmów przeciwbak-
teryjnych, tak bezpośrednio (dysmutaza nadtlenkowa), jak
~ pośrednio (supresja genów przeciwbakteryjnych CYBB
l RAC2); 2) hamuje apoptozę; 3) modyfikuje ekspresję po-
Wierzchniowych cząstek adhezyjnych; 4) hamuje faga-
. cytozę oraz S) nasila clegranulację metalaproteinaz i che-
. ~okin. Podczas zakażenia obserwowano złożoną produk-
~:.:.:okin, z przewagą odpowiedzi Thl - wzrost stężenia
············································································
623/
INF-y oraz niskie stężenia IL-10. Te kompleksowe mecha-
nizmy umożliwiają bakterii przetrwanie i rozmnażanie się
w skrajnie nieprzyjaznym środowisku wnętrza neutrofila,
jak też prowadzą do immunosupresji predysponującej do
zakażeń oportunistycznych.
+ Zmiany anatomopatologiczne
W badaniach anatomopatologicznych zakażonych zwie-
rząt i ludzi najczęściej obserwowanymi zmianami były nie-
wielkie nacieki limfocytarne okołozatokowe i śródzraziko­
we w wątrobie oraz sporadycznie - apoptoza hepatocytów,
zanik miazgi białej ze zmniejszeniem liczby limfocytów
i erytrafagocytoza w śledzionie oraz przykorowa hiperpla-
zja w węzłach chłonnych. Nie stwierdza się natomiast mar-
twicy, tworzenia ropni czy ziarniniaków w przebiegu zaka-
żenia A. phagocytophilum.
+Objawy
Objawy główne
Objawy ludzkiej anaplazmozy granulocytarnej są nieswo-
iste. Najczęściej jest to gorączka o nagłym początku z bó-
lem głowy, dreszczami, złym samopoczuciem i bólami
mięśni. Mogą one być tak dotkliwe, że pacjenci podają, iż
czują się ..jak pobici" lub ..jak przejechani przez ciężarów­
kę". Rzadziej występuje upośledzenie łaknienia, nudno-
ści, wymioty, bóle brzucha, biegunka, kaszel czy splątanie.
Opisano zachorowania przebiegające jako atypowe zapa-
lenie płuc czy dermatologiczny zespół Sweeta. Zakażenia
A. phagocytophilum wydają się przebiegać łagodniej w Eu-
ropie niż w Ameryce Północnej. U ok. 30% pacjentów na
starym kontynencie współistnieją one z kleszczowym za-
paleniem mózgu lub boreliozą z Lyme. W badaniu przed-
miotowym często nie stwierdza się odchyleń; jakkolwiek
opisywano zapalenie spojówek, powiększenie szyjnych wę­
złów chłonnych, nieznaczną splenomegalię i hepatomega-
lię. Odchylenia w badaniach laboratoryjnych to najczęściej
trombocytopenia, leukopenia oraz przesunięcie w lewo
w lenkogramie podczas pierwszego tygodnia choroby oraz
niewielki lub mierny wzrost aktywności aminotransferaz
wątrobowych i stężenia biała C-reaktywnego.
~ Przebieg choroby
Okres wylęgania wynosi ok. 9 dni. U większości pacjentów
choroba ma przebieg łagodny lub średnio ciężki. Najczę-
........................................................ 9:~-~-~-~f!!~'!:'?~!.!'!~-~~-1?.~~-~~~~~~?~---························: ........................... .
ściej dochodzi do wyleczenia, nawet bez stosowania właści­
wej antybiotykoterapii. Rokowanie pogarsza jednak starszy
wiek chorych, przewlekłe choroby współistniejące (nowo-
twory, immunosupresja) oraz opóźnione stosowanie wła­
ściwych antybiotyków. Poprawa kliniczna i zmniejszenie
gorączki po 24-48 godzinach stosowania doksycykliny są
dowodem prawidłowego rozpoznania. Gdy stan chorego
nie poprawia się w tym czasie, należy szukać innej przyczy-
ny. Około połowa pacjentów Y' USA wymagała hospitaliza-
cji, zaś ok. 7% pacjentów -leczenia w oddziałach intensyw-
nej terapiL W przypadkach ludzkiej anaplazmozy granu-
locytarnej o ciężkim przebiegu obserwowano wstrząs, ze-
spół podobny do wstrząsu septycznego, zapalenie mięśni,
rabdomiolizę, zapalenie mięśnia sercowego, zespół ostrej
niewydolności oddechowej dorosłych, rozsiane wykczepia-
nie wewnątrznaczyniowe, niewydolność nerek czy zespoły
neurologiczne, jak uszkodzenie splotu barkowego lub de-
mielinizacyjną polineuropatię. W większości przypadków
ludzkiej anaplazmozy granulocytarnej zakończonych zgo-
nem obserwowano infekcje oportunistyczne, jak rozsiana
kandydiaza, inwazyjna aspergiloza płucna, kryptokokoza,
martwicze zapalenie przełyku o etiologii Herpes i inne.
+ Diagnostyka
Defmicję przypadku ludzkiej anaplazmozy granulocytar-
nej obowiązującą w Europie opracowała grupa robocza Eu-
ropean Society oJ Clinical Microbiology and Infoctious Dise-
ases (ESCMID) (tab. 35.3). Rozpoznanie opiera się na wy-
nikach:
Wywiadu epidemiologicznego -ukłucie lub ekspozycja
na kleszcze; jakkolwiek niepodawanie kontaktu nie wy-
klucza zakażenia A. phagocytophilum.
• Badań biochemicznych - możliwe odchylenia od
normy to: leukopenia, trombocytopenia, niewielki
wzrost aktywności aminotransferaz i stężenia białka
C-reaktywnego.
Leukogramu z wykryciem moruli w granulocytach
obojętnochłonnych krwi obwodowej (ewentualnie
szpiku) w klasycznych rozmazach barwionych metodą
May-Griinwald-Giemsy (Pappenheima). Można rów-
nież stosować bardzo szybką metodę barwienia, z za-
stosowaniem komercyjnego zestawu Diff-Quick (Dade
Bering, Szwajcaria).
Badań serologicznych - serakonwersja lub ~ 4-krotny
wzrost albo spadek miana przeciwciaŁ
• Badań molekularnych z wykryciem bakteryjnego DNA
we krwi obwodowej pełnej lub w ,.kożuszku granulo-
cytarnym" technikami PCR, łącznie z sekwencjonowa-
niem produktu reakcji (stosowane najczęściej).
• Hodowli komórkowej, zwykle wykorzystywane są linie
białaczkowych komórek promielocytarnych HL60 (pro-
myelocytic HL60 leukemia cellline - ATCCCL240); za-
stosowanie tej metody ogranicza dostępność Iaborato-
···············································································~24'''''····················-·j·····················································
+ Tabela 35.3. Proponowana definicja przypadku ludzkiej ana-
plazmozy granulocytamej (wg ESCMID}.
Potwierd;oony przypadek ludzkiej anaplazmozy
granulocytarnej
1. Choroba gorączkowa z wywiadem w kierunku ukłu-
cia kleszcza lub ekspozycji na kleszcze
i
2. Wykazanie zakażenia Anoplosmo phagacytophilum,
tj. serckonwersji lub~ 4-krotnego wzrostu lub spad-
ku miana przeciwciał
lub
3. Wykrycie fragmentu DNA specyficznego dla Anopla-
smo technika PCR we krwi wraz z sekwencjonowa-
niem produktu amplifikacji
lub
4. Izolacja Anaplosmo phagocytophilum z hodowli krwi
Prawdopodobny przypadek ludzkiej anaplazmozy
granulocytarnej
l. Choroba gorączkowa z wywiadem w kierunku uklu-
cia kleszcza lub ekspozycji na kleszcze
i
2. Wykrywanie stabilnego miana przeciwciał przeciwko
A. phagocytophilum w surowicy pobranej w ostrym
i rekonwalescencyjnym okresie choroby, przekracza-
jącego 4 razy wartość odcięcia
lub
3. Dodatni wynik testu PCR bez potwierdzenia sekwen-
cjonowania"'
lub
4. Obecność śródplazmatycznych moruli w leukogra-
mle krwi obwodowej
*W teście immunofluorescencji z zastosowaniem śród­
komórkowych lub oczyszczonych antygenów w refe-
rencyjnym laboratorium lub z zastosowaniem testu
MRL Diagnostlcs (Cypres, CA, USA).
riwn o trzecim stopniu zabezpieczenia biologicznego
oraz czas (min. 2-3 tygodnie) uzyskania wyniku.
+ Diagnostyka różnicowa
Należy brać pod uwagę:
Inne choroby odkłeszczowe: boreliozę z Lyme, klesz-
czowe zapalenie mózgu, babeszjozę, gorączkę Gór Ska-
listych (Ameryka Północna), ehrlichiozę monocytarną
(Ameryka Północna), infekcję Ehrlichia ewingii, inne
riketsjozy [np. tick-borne lymphodenopathy (TeBoLa)
= Dermacentor-borne necrosis erythemalymphadenopa-
thy (Debonel) - zakażenie Rickettsia slovaka, Rickett-
sia helvetica).
Infekcje wirusowe, łącznie z grypą.
Posocznice.
Zapalenia płuc, w tym atypowe.
Infekcje przewodu pokarmowego (wirusowe i bakteryj·
ne) oraz wirusowe zapalenia wątroby.
.. ····· ................................ !!-~~-~! ?.?.: -~-'!~-~~-~-~-~~~-!-~~~-~~!!~~-~Y.I'.~~~-·-~'!~~-1'-~.!<:1~~~-~ ...................................... .
+Leczenie
Lekiem z wyboru jest dolesycyklina stosowana u dorosłych
w dawce 0,1 g 2 razy/dobę przez 7-10 dni lub przynajmniej
3-5 dni po odgorączkowaniu. Dzieci powyżej 8. roku życia
oraz o ciężkim przebiegu zakażenia, niezależnie do wieku,
powinny być również leczone dolesycykliną w dawce zależ­
nej od wagi (4,4 mg/kg/24 godziny, w dwóch dawkach, nie
więcej niż 0,1 g na dawkę). Alternatywnie, dzieci młodsze
niż 8 lat i o lekkim przebiegu zakażenia oraz kobiety w cią­
ży mogą być leczone ryfampicyną. Skuteczność powyż­
szej terapii potwierdzają nie tylko dane kliniczne, ale rów-
nież badanie in vitro szczepów północno-amerykańskich
A. phagocytophilum. Testy antybiotykowrażliwości oparte
na metodzie real-time PCR wykazały wysoką skuteczność
dolesycykliny i ryfaropicyny ze zmienną wrażliwością na
fluorochinolony. Antybiotyki beta-laktamowe, kotrimok-
sazol, makroiidy i telitromycyna nie wykazywały aktyw-
ności wobec A. phagocytophilum. W przypadku podejrze-
nia równoczesnego zakażenia Borrelia burgdorferi dolesy-
cyklinę należy stosować min.l4 doL
~Rokowanie
Rokowanie jest pomyślne. Smiertelność wynosi ok. 0,7%;
Brak danych o przewlekłym zakażeniu A. phagocytophi-
lum.
+ Podsumowanie
Ludzka anaplazrnoza granulocytarna jest antropozoonozą
przenoszoną przez kleszcze, w Europie - kleszcz pospoli-
ty (Ixodes ricinus). Chorobę tę wywołuje Anaplasma pha-
gocytophilum, Gram-ujemna, obligatoryjnie wewnątrzko­
mórkowa bakteria, zakażająca granulocyty obojętnochłon­
ne. Okres wylęgania - 9 dni. W objawowych zakażeniach
występuje gorączka o nagłym początku, bóle głowy, mię­
śni i złe samopoczucie. W badaniu przedmiotowym brak
objawów patognomicznych. Odchylenia w badaniach labo-
0000 ''••••••••••••••••••••••ooooooooo••••••••••••••••••••••••••••••••••o•ooooouo•
625./
ratoryjnych to najczęściej neutropenia, trombocytopenia
i mierny wzrost aktywności aminotransferaz. Rokowanie
jest dobre. Smiertelność wynosi ok. 0,7%. Etiologię zaka-
żenia można potwierdzić, wykrywając skupiska bakterii
w neutrofilach -morule {leukogram krwi obwodowej), se-
rokonwersję lub <!: 4-krotny wzrost/spadek miana przeciw-
ciał lub bakteryjne DNA w teście PCR wraz z sekwencjo-
nowaniem produktu. A. phagocytophilum nie rośnie na po-
żywkach bezkomórkowych. Lekiem z wyboru jest dolesy-
cyklina w dawce 0,2/dobę. U kobiet w ciąży i małych dzieci
w zakażeniach o lekkim przebiegu alternatywnie może być
stosowana ryfampicyna.
Piśmiennictwo
1. Bakken J.S., Dumler J.S., Chen S.M. l wsp.: Human granulacytic
ehrlichiosis In the upper midwest United Srates: a new spedes
emerging? JAMA 1994; 272! 212-218.
2. Buczek A~ Choroby pasożytnicze. Epidemiologia, diagnostyka
i objawy, Wydawnictwa Drukarnia Liber, Lublin 2003.
3. Brouqui P.• Bacellar F.. Baranton G. i wsp.: Guidelines for the
diagnasis af tick-bome bacterlal diseases in Eurape, Clln
Micrabioilnfect 2004; 10: 1108-1132.
4. Oumler J.S., Barbet A.F., Bekker C.P.J. i wsp.: Reorganization of
genera in the familles Rickettsiaceae and Anaplasmataceae in
the order Rickettslales; unificatian af same specfes of Ehrlic:hia
with Anapalsma, Cawdrla wlth Ehrlichia and Ehrllchia with
Neorickettsia; descrlption of five new species combinations;
and designatian af Ehrllchia equi and HGE agent as subjective
synonyms af Ehrlichia phagacytaphila, lnt J Syst Evol Micrablai
2001; 51:2145-2165.
S. Grzeszczuk A., Stańczak J., . Kubiea-Sierant B. i wsp~ Arst
seroepidemiological evidence of human granulocytic
ehrlichiasis (HGE) in Paiand. Preliminary results. VIII furapean
Multicolloquium af Parasitaiagy (EMOP) Paznań, Paland 2000,
Acta Parasital2000; 45: 219.
6. Grzeszczuk A. Ziarka 5., Kavaichuk 0., Stańczak J~ Etialagy af
tick·bome febrile illnesses In adult residents of narth--eastern
Poland. Repart fram a praspective clinicai study, int J Med
Micrabial2006, 296, Suppll, 242-249.
7. GrzeszczukA., Barrat N.e. Bakken SJ., Dumier J.S~ Anaplasmasis
in humans, [w:] Raault D., Parała P. (red.]: Rickettsial diseases,
New York, lnfarma Healthcare 2007, 223·236.
8. Strle F.: Hu ma n granulacytic ehrllchiasis in Eurape, lnt J Med
Microbioi 2004; 293, Suppl37: 27-35.
9. LotriC-Furlan S., Petrovec M., Avsic-Zupanc T., Strle F.: Human
granulocytic ehrlichiosis In Slovenia, Ann N Y Acad Sci 2003;
990: 279-284.
10. Thomas R.J., Dumler J.S., Carlyon J.A.: Current management
of human granulocytic: anaplasmosis, human monocytic
ehrlichiasis and Ehrlichia ewlngil ehrllchiasis, Expert Rev Antl
lnfect Ther 2009 Aug; 7(6): 709,722.
11. Tyiewska-Wierzbanawska S., Chmielewski T. i wsp~ first cases
ar acute human granulocytic ehrlichiosis in Poland, Eur J Clln
Micrabialinfect Dis 2001:20: 196-198.
............... ~.. :..................................... ~?:~.~.~~.:~~~~~~:.~~.~~.1?.~~.~.!:~~~~.<?.~ ....................................................... .
Babeszjoza
Robert Flisiak
~Definicja
Babeszjoza (babesiosis, piroplasmosis) jest chorobą wywo-
ływaną przez wewnątrzerytrocytarne pierwotniaki z ga-
tunku Babesia, które są przenoszone na człowieka przez
kleszcze Ixodes. Choroba często ma przebieg bezobjawowy,
ale może mieć ciężki przebieg i wówczas stanowi zagroże­
nie dla życia, zwłaszcza osób z upośledzoną odpornością.
·~ Epidemiologia
Babeszjozę opisał po raz pierwszy w 1888 roku Wiktor
Babes, który wykazał obecność pierwotniaków wewnątrz
czerwonych krwinek u bydła z gorączką i hemoglobinurią.
Już w 1893 roku potwierdzono przenoszenie tego pierwot-
niaka przez kleszcze, a w 1957 roku opisano w ówczesnej
Jugosławii pierwszy przypadek babeszjozy u człowieka.
Pierwsze zachorowanie w USA odnotowano w 1966 roku.
Do chwili obecnej zarejestrowano w USA ponad
300 przypadków babeszjozy. Najwięcej zachorowań jest
rejestrowanych w północno-wschodnich i północno-za­
chodnich stanach, gdzie ze względu na podobny rezerwu-
ar i przenosiciela choroba ta często współistnieje z borelio-
zą z Lyme. Zachorowania w Europie są rzadsze, lecz mają
zwykle cięższy przebieg. Sporadyczne zachorowania zare-
jestrO<'Iano również w Chinach, Meksyku i Egipcie. W Pol-
sce, pomimo częstych rozpoznań u zwierząt domowych,
odnotowano tylko pojedyncze zachorowania u ludzi, przy-
wleczone z terenów endemicznych.
Gryzonie są głównym rezerwuarem pierwotniaków
przenoszonych przez kleszcze ulegające zarażeniu najczęś­
ciej w stadium larwalnym. W rejonach endemicznych USA
odsetek zarażonych myszy sięga 60%. Do przeniesienia in-
fekcji na inne zwierzęta i ludzi dochodzi zwykle w wyniku
kontaktu z zarażonymi !deszczami w ich późniejszych sta-
diach rozwojowych. Opisano pojedyncze zachorowania po
przetoczeniu krwi, a także zarażenia przez łożysko z mat-
kina płód.
~Etiologia
Pierwotnie opisane gatunki wykryte u bydła to Babesia di-
vergens, Babesia bigemina, Babesia bovis i Babesia major.
W późniejszym czasie u innych zwierząt
nież: Babesia equi (konie), Babesia canis (psy), Babesia fe-
lis (koty) i Babesia microti (myszy). Zachorowania u ludzi
są najczęściej wywoływane w USA przez Babesia microti,
·················································································· ..................................................................................
a w Europie przez niektóre szczepy Babesia divergens i Ba-
besia bovis.
+ Patogeneza
Sporozoity, wnikając do krwinek czerwonych, powodu-
ją zmiany strukturalne błony komórkowej erytrocytów,
obniżając ich podatność na odkształcenia i zwiększa­
jąc skłonność do przylegania. Dojrzewające wewnątrz­
erytrocytamie trofozoity ulegają podziałowi na 2-4 me-
rozoity, które opuszczając krwinkę, powodują jej uszko-
dzenie. Główną rolę w eliminacji zarażonych erytrocytów
odgrywa śledziona, stąd jej brak powoduje cięższy prze-
bieg choroby. W wyniku wzmożonej aktywności komórek
układu siateczkowo-śródbłonkowego w śledzionie, elimi-
nujących fragmenty uszkodzonych krwinek czerwonych,
dochodzi do ujawnienia się niedokrwistości hemolitycz-
nej. Niedrożność naczyń włośniczkowych, mogąca wystą­
pić w wyniku gromadzenia fragmentów erytrocytów, tłu­
maczy zajęcie w przebiegu babeszjozy wątroby, śledziony,
nerek i ośrodkowego układu nerwowego. Z kolei aktywa-
cja układu dopełniacza i wzmożona synteza cy_tokin proza-
palnych są wiązane z ujawnieniem się objawów rzekomo-
grypowych. W przebiegu babeszjozy dochodzi pierwotnie
do pobudzenia limfocytów T supresorowych i cytotoksycz-
nych, a wtórnie do poliklonalnej hipergammaglobulinemii
będącej wynikiem pobudzenia limfocytów B.
~ Przebieg choroby
Bardzo często zarażenie ma przebieg bezobjawowy. W po-
staciach jawnych klinicznie, o łagodnym przebiegu, ob-
jawy rzekomogrypowe ujawniają się zwykle po 1-4-tygo-
dniowym okresie wylęgania (po ukłuciu przez kleszcza).
Choroba nieleczona może trwać kilka miesięcy. Na ciężki
przebieg kliniczny, przypominający zimnicę, w którym do-
minują objawy związane z uszkodzeniem erytrocytów, naj-
bardziej narażone są osoby w podeszłym wieku, z zaburze-
niami odporności oraz po splenektomii. W tych przypad-
kach choroba może mieć przebieg śmiertelny.
<$-Objawy
Typowe objawy występujące w fazie początkowej obejmują
gorączkę, dreszcze, wzmożoną potliwość, bóle głowy, bóle
wykryto rów- mięśni i stawów, zmęczenie, osłabienie łaknienia, nudno-
ści, wymioty, a także bóle brzucha. Ze względu na nieswo-
istość tych objawów choroba rzadko bywa rozpoznawana
w początkowym jej stadium. Przeclmiotowo zwykle stwier-
~26
... ··························· ..........~~~~~~?.=.~-~~ą!'.~.~-~r.~~-! -~!'-~.~~~-~Y.P.~7~<:'~.~~7.!'.~.~~~~~- ..................................... .
dza się powiększenie wątroby i śledziony. W ciężkich po-
staciach klinicznych dominują objawy wynikające z postę­
pującej niedokrwistości. Mogą ujawnić się żółtaczka, jako
wyraz hemolizy i uszkodzenia miąższu wątroby, a także
objawy niewydolności nerek. W niektórych przypadkach
może dojść do wstrząsu i ostrej niewydolności oddechowej
związanej z ARDS (acute respiratory distress syndrome).
+ Diagnostyka
W badaniu morfologicznym krwi stwierdza się cechy nie-
dokrwistości hemolitycznej oraz maloplytkowość, a cza-
sem również leukopenię. Badanie ogólne moczu wykazuje
hemoglobinurię i białkomocz. W przypadku wystąpienia
niewydolności nerek stwierdza się w surowicy podwyższo­
ne stężenie mocznika i kreatyniny, a w przypadku uszko-
dzenia wątroby również podwyższone aktywności amino-
transferaz alaninowej i asparaginianowej.
Diagnostyka mikrobiologiczna bezpośrednia opie-
ra się na wykrywaniu obecności pierwotniaków w ery-
trocytach. Ocena preparatów krwi wybarwionych meto-
dą Giemsy jest uznawana za najbardziej przydatną metodę
diagnostyczną. Odsetek zarażonych erytrocytów waha się
od l% do 85%. Obecność w erytrocytach tzw...krzyża mal-
tańskiego" uznaje się za najbardziej typową, chociaż sto-
sunkowo rzadko obserwowaną cechę diagnostyczną po-
twierdzającą zarażenie. W niektórych krwinkach występu­
ją. .gruszkowate" wtręty (stąd alternatywna nazwa choroby
- piroplazmoza). Jednak najczęściej obserwowane posta-
cie wewnątrzerytrocytarne Babesia microti przypominają
pierścienie typowe dla Plasmodium, zwłaszcza Jalciparum,
co utrudnia różnicowanie tych dwóch jednostek chorobo-
wych. Dlatego poza wykrywaniem postaci wewnątrzery­
trocytarnych, zaleca się dodatkowo potwierdzenie obecno-
ści pozakomórkowych merozoitów. W przypadkach wąt­
pliwych ostateczne rozpoznanie może umożliwić wykrycie
DNA techniką. PCR z wykorzystaniem swoistych gatunko-
wo primerów.
Diagnostyka mikrobiologiczna pośrednia polega na
wykrywaniu przeciwciał przeciw Babesia microti z wyko-
rzystaniem immunofluorescencji pośredniej.
+ Różnicowanie
W różnicowaniu należy uwzględnić zimnicę, na której roz-
poznanie może wskazywać pobyt w rejonach endemicz-
nych. W badaniach preparatów krwi u chorych na babe-
szjozę stwierdza się charakterystycznie układające się pier-
wotniaki. W różnicowaniu decydujące może być wykrycie
swoistych przeciwciałlub materialu genetycznego metodą
PCR.
········································································-·········
62~
o) Leczenie
Leczeniem z wyboru jest skojarzona terapia z wykorzysta-
niem doustnie podawanej chininy (650 mg co 6-8 godz.)
i dożylnych wlewów klindamycyny (300-600 mg co 6 godz.)
stosowana przez 7-10 dni. Skuteczna jest również skojarzo-
na terapia doksycykliną. klindamycyną i azytromycyną.
Powodzenie przyniosły także próby stosowania pentami·
dyny z trimetoprymem-sulfametoksazolem. W przypad-
kach zagrażających życiu, z silną hemolizą i wysokim od-
setkiem zajętych erytrocytów, zabiegiem ratującym życie
może być transfuzja wymienna krwi.
+ Zapobieganie
W związku z tym, że szczepionka nie została opracowana,
podstawą profilaktyki jest ochrona ciała przed kontaktem
z kleszczami, co zostało opisane poniżej w podrozdziale
poświęconym odkleszczowemu zapaleniu mózgu.
~Rokowanie
U osób ze sprawnym układem immunologicznym babe-
szjoza rzadko stwarza zagrożenie życia, które jednak- we-
dług obserwacji amerykańskich - nawet w tej grupie sięga
6,5%. U chorych po zabiegu usunięcia śledziony przebieg
zwykle jest ciężki, a odsetek zgonów wynosi aż 50%.
~ Podsumowanie
Babeszjozę wywołują pierwotniaki z gatunku Babesia,
które rozwijając się wewnątrz erytrocytów, powodują ich
uszkodzenie i niedokrwistość hemolityczną.
Objawy narządowe są w dużej mierze wynikiem zablo-
kowania przepływu w naczyniach włosowatych przez frag-
menty zniszczonych erytrocytów.
Najczęściej zarażenie ma przebieg bezobjawowy lub la-
. godny, z dominującymi objawami rzekomogrypowymi.
Przebieg ciężki, z objawami niedokrwistości hemoli-
tycznej i niewydolności wieionarządowej jest obserwowa-
ny najczęściej u.osób w podeszłym wieku, z upośledzeniem
odporności lub po splenektomii.
Laboratoryjne potwierdzenie rozpoznania jest możli­
we po wykryciu pierwotniaków w erytrocytach. Mniejszą
wartość praktyczną ma wykrywanie swoistych przeciwciał
lub materiału genetycznego.
Leczenie przyczynowe polega na skojarzonej terapii
chininą i klindamycyną.
....................................................... -~-~~-~-~~.:.S~~!-.?.~!.!'!~.~~.1~~~ .1. ~~~:':!'.?~ ........................................................
Zapobieganie polega na ochronie ciała
kleszczami.
Piśmiennictwo
1. Kjemtrup A.M., Con~c~d P.A.: Human babesiosis: an emerging
tick·bome disease, lnt J Parasitol2000; 30: 1323-1337.
2. Wormser G.P., Oattwyler R.J. Shaplro E.D. i wsp" The dinical
assessment, treatment. and prevention of lyme disease, human
Od kleszczowe
zapalenie mózgu
Robert Flisiok
+Definicja
Odkleszczowe zapalenie mózgu (encephalitis ixodica, tick-
borne encephalitis) jest chorobą ośrodkowego układu ner-
wowego, wywoływaną przez wirusa z rodziny F/aviviridae
przenoszonego przez kleszcze Ixodes, która charakteryzuje
się dwufazowym przebiegiem klinicznym.
+ Epidemiologia
Pierwsze zachorowanie na ndkleszczowe zapalenie mózgu
opisano w Rosji w 1932 roku. W Polsce występowanie cho·
roby odnotowano po raz pierwszy w 1947 roku. Odklesz-
czowe zapalenie mózgu występuje w Europie Środkowej
i Wschodniej, a także w południowej Rosji. W ostatnich la-
tach roczna liczba zarejestrowanych zachorowań na tere-
nie Polski wahała się od 101 do 339. Blisko 90% z nich od-
notowano w województwach podlaskim, warmińsko-ma­
zurskim i mazowieckim. Zwykle wzrost liczby zachorowań
jest obserwowany po łagodnych zimach, co jest następ­
stwem większej przeżywalności kleszczy.
Jak wynika z ryciny 35.8, ilustrującej przebieg klinicz-
ny choroby z uwzględnieniem szacunkowego prawdopo-
dobieństwa wystąpienia kolejnych jej stadiów, ryzyko po-
jawienia się pełnoobjawowej choroby u mieszkańca Europy
Środkowej, który nie ma swoistej odporności i został ukłu­
ty przez kleszcza, waha się od 0,003% do 0,75%.
W regionach endemicznego występowania choroby do
zakażenia dochodzi zwykle w wyniku ukłucia przez klesz-
cze Ixodes i są to wówczas zachorowania pojedyncze. Udo-
kumentowano jednak przypadki zakażenia drogą pokar-
mową po spożyciu mleka od zakażonych krów. W takich
·················································································· ·······-··········································································
granulacytic anaplasmosis, and babeslosis: clinical practice
przed guidelines by the lnfectlous Oiseases Society of America, Clin
lnfecr Dis 2006; 43: 1089·1134.
3. Linden J.V., Wong SJ, Chu F.K. i wsp.: Transfusion·associated
transmlssion of babesiosis in New York State, Transfusion 2000:
40: 285·289.
4. Hunfeld K.P. Hildebrandt A. Gray J.S.: Babeslosis: recent insights
into an anclentdisease, lnt J Parasito12D08; 38: 1219·1237.
przypadkach choroba może rozprzestrzeniać się w formie
małych epidemii.
+Etiologia
Wirus ndkleszczowego zapalenia mózgu należy do rodzi-
ny.Flaviviridae. Na terenie Euroazji wyróżnia się dwa pod-
typy - europejski i dalekowschodni, który powoduje cięż·
szy przebieg choroby, z wyższym odsetkiem śmiertelności.
Oba podtypy wykazują 96% homologię sekwencji amino-
kwasów. Nukleokapsyd wirusa jest zbudowany z pojedyn-
czej nici RNA zawierającej około 11 000 nukleotydów oraz
białka rdzeniowego C. W kompletnym wirionie nukle-
okapsyd jest otoczony glikoproteiDami E odgrywającymi
kluczową rolę w procesach wiązania z powierzchnią komó·
rek gospodarza i wnikania do ich wnętrza. Wokół gliko-
proteiny E zlokalizowane są glikoproteiDy prM i M chro-
niące białko E oraz uniemożliwiające agregację cząstek wi-
rusa. Genom, poza wymienionymi białkami struktura!·
nymi, koduje również białka niestrukturalne: NSI, NS2A,
NS2B, NS3, NS4A, NS4B i NS5.
+ Patogeneza
Wirusy początkowo namnażają się w komórkach skóry
i okolicznych węzlach chłonnych, a następnie przez układ
chłonny dostają się do naczyń krwionośnych. Podczas pier·
wotnej wiremii w fazie zwiastunowej dochodzi do zakaże­
nia różnych komórek. Dzięki mechanizmom immunolo·
gicznym opierającym się głównie na aktywności limfocy·
tów cytotoksycznych, u większości zakażonych następuje
eliminacja infekcji. Naturalnie wytwarzane przeciwcia·
ła skierowane przeciw antygenowi E neutralizują wirusy,
uniemożliwiając zakażanie komórek. Jednak u części cho-
rych dochodzi do wtórnej wiremii, podczas której następuje
~28
....................................... ~~~~~~?. ~-~'?~.~-~-~-~~~.! -~'=-~~~~?.~Y.P.~~'?~'?~~.!'.':':~~.!<!~~~~--- ................................... .
Zakażony
kleszcz
(0,1-5%)

1Q-30% !Inkubacja
6-14dni

Srednie ryzyka wystąpienia fazy objawowej u osoby bez odpamaścl anty-KZM, po

kantakde z kleszczem o nieznanym statusie zakażenia wirusem KZM wynosi 0.38%
min;O,l%x.10%x30%=0,003% maks.:S%x30%x50%=0,75%

•> Ryc. 35.8. Przebieg odkleszczowego zapalenia mózgu zszacunkowym obliczeniem ryzyka wystąpienia choroby po ukludu przez kleszcza.

zakażenie komórek śródbłonkowych naczyń mózgowych,
gdzie wirusy po namnożeniu przedostają się do tkanki mó-
zgowej. Na tym etapie zwykle ujawniają się objawy zapale-
nia opon mózgowo-rdzeniowych. W przypadku dalszego
rozprzestrzeniania się zakażenia dochodzi do zajęcia neu-
ronów i komórek glejowych. Jednocześnie uruchomione
zostają mechanizmy obronne obejmujące aktywację komó·
rek immunokompetentnych w celu eliminacji zakażonych
komórek. Powoduje to uszkodzenie struktur mózgowych,
czego następstwem są objawy zapalenia mózgu.
+ Przebieg choroby
Okres wylęgania wynosi 7-14 dni, ale w przypadku osób,
u których objawy zwiastunowe nie wystąpiły lub były sła­
bo zaznaczone, może sięgać 4 tygodni. Objawy zwiastuno-
we (faza l) utrzymują się przez okres od 2 dni do 2 tygo-
dni i ustępują spontanicznie, niezależnie od ewentualnie
podejmowanych działań terapeutycznych (ryc. 35.8). Obja·
wy tego stadium choroby są zwykle traktowane jako prze-
jaw wirusowego zakażenia górnych dróg oddechowych. Po
okresie bezobjawowym u części chorych ujawniasię faza 2-
objawowa (ryc. 35.8). U pozostałych dochodzi do pełnego
wyzdrowienia, a choroba ze względu na nieswoiste objawy
fazy zwiastunowej zwykle pozostaje nierozpoznana. W fa.
zie 2 choroba najczęściej przebiega stosunkowo łagodnie
jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. W ciężkich
postaciach ujawniają się objawy zapalenia mózgu lub .rdze-
nia kręgowego. Symptomy fazy objawowej najczęściej ustę·
pująw ciągu 2 tygodni, ale w cięższych przypadkach mogą
się utrzymywać nawet przez 2 miesiące. U niektórych cho·
rych mogą rozwinąć się powikłania utrudniające powrót
do normalnego życia przez wiele miesięcy.
+Objawy
Faza zwiastunowa najczęściej ujawniasię w formienieswo-
istych objawów rzekomogrypowych, z których najczęściej
zgłaszanymi przez chorych są: złe samopoczucie z narasta-
jącym osłabieniem, bóle głowy i karku, bóle mięśni koń­
czyn, a także bóle gałek ocznych odczuwane jako ucisk po-
zagałkowy. Rzadziej chorzy skarżą się na dolegliwości dys-
peptyczne, takie jak nudności, wymioty i bóle brzucha, któ-
rym czasem towarzyszy biegunka. W tylll stadium choroby
ciepłota ciała rzadko przekracza 38"C. W niektórych przy-
padkach intensywny i długotrwały ból głowy może suge·
rować podejrzenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych,
które nie znajduje potwierdzenia w ewentualnie wykona-
nych badaniach laboratoryjnych.
Faza objawowa może przebiegać jako:
• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (meningi-
tis), w którym dominującym objawem jest ból głowy
ze stwierdzanymi w badaniu przedmiotowym symp-
tomami oponowymi, zwykle ograniczającymi się do
sztywności karku. Gorączka sięga 40"C, a chorzy skar-
żą się na zawroty głowy, nudności i wymioty, co może
sprzyjać odwodnieniu. Objawy te zwykle stopniowo

······································-···········································629_,
.........................................................~?:~~-~-~!.:S.!-!~!':?~!.~~-~~~~~.'..'!~~~!'.<?~ ....................................................... .
ustępują w ciągu 2 tygodni i tylko u niektórych pacjen-
tów bóle głowy mogą utrzymywać się dłużej.
Zapalenie mózgu (encephalitis) często nakładające się
na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (meningo-
encephalitis), charakteryzuje się zaburzeniami świado­
mości i objawami uszkodzenia struktur mózgu. Często
obserwuje się zaburzenia orientacji, a także upośledze­
nie koncentracji i pamięci. Zawroty głowy oraz towa-
rzysząca ataksja uniemożliwiają poruszanie się. Obja-
wami ogniskowego uszkodzenia struktur mózgowych
najczęściej są oczopląs i drżenia kończyn oraz poraże­
nia nerwów czaszkowych powodujące zaburzenia mowy
i połykania. Rzadziej obserwuje się różne formy afazji,
niedowład połowiczy i drgawki. W niektórych przypad-
kach narastająca senność może przejść w śpiączkę, a za-
burzenie wegetatywnej regulacji oddychania i krążenia
może być przyczyną nagłego zgonu. Choroba w tej po-
staci ma zwykle przebieg cięższy i dłuższy od zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych.
Zapalenie rdzenia kręgowego (myelitis) jest najrzadziej
występującą postacią kliniczną i jeżeli się ujawnia, to
zwykle towarzyszy zapaleniu mózgu. Przebiega w for-
mie szybko rozwijających się niedowładów kończyn.
Przedmiotowo stwierdza się osłabienie, a nawet zanik
odruchów. Mogą również wystąpić zaburzenia czucia.
Chorzy z objawami zapalenia rdzenia kręgowego wy-
magają wielomiesięcznej hospitalizacji, zwykle połą­
czonej z rehabilitacją.
~ Diagnostyka
Rozpoznanie choroby w fazie zwiastunowej jest niemożli­
we ze względu na nieswoistość objawów. Pomimo że bada-
nia laboratoryjne mogą wykazać leukopenię i trombocyto-
penię, to w płynie mózgowo-rdzeniowym nie stwierdza się
nieprawidłowości, a badania immunoserologiczne nie wy-
kazują obecnOści swoistych przeciwciał zarówno w suro-
wicy, jak i w płynie mózgowo-rdzeniowym. Rozpoznanie
choroby jest możliwe dopiero w fazie objawowej.
Diagnostjka mikrobiologiczna bezpośrednia po-
lega na badaniu preparatów krwi lub płynu mózgowo-
-rdzeniowego w mikroskopie elektronowym lub z wyko-
rzystaniem RT-PCR. Techniki te mogą znaleźć zastoso-
wanie w diagnostyce zachorowań o typowym obrazie kli-
nicznym, lecz bez obecności swoistych przeciwciał, a także
w badaniach pośmiertnych próbek mózgowych, gdy rozpo-
'znanie zażyciowe nie zostało ustalone.
Diagnostyka mikrobiologiczna pośrednia opiera się
na technice immunoenzymatycznej (ELISA), która z racji
wysokiej swoistości i czułości oraz dostępności jest obecnie
metodą z wyboru, znajdującą zastosowanie w wykrywaniu
przeciwciał zarówno w surowicy, jak i w płynie mózgowo-
-rdzeniowym. Bezwzględnym dowodem na świeże zaka-
żenie jest jednoczesne wykazanie w. surowicy przeciwciał
IgM i IgG. W początkowym okresie choroby mogą być wy-
·······-----········································-·--------···-·············'-630····················-··-·-···································.. ······--·-·-·-····
krywane wyłącznie przeciwciała IgM, które pojawiają się
po 2 tygodniach od zakażenia, a następnie zanikają w cią­
gu kilku miesięcy. Poziom przeciwciał IgG narasta wolniej,
lecz utrzymuje się na stabilnym poziomie do końca życia.
W fazie objawowej wykrywane są również swoiste przeciw-
ciała IgM i IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym.
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego wykazuje ple-
ocytozę mogącą sięgać 1000 komórek/fil, która jednak
zwykle nie przekracza 200 komórek/Jll. Dominują komórki
jednojądrzaste, chociaż w początkowym okresie fazy obja-
wowej mogą przeważać granulocyty. U większości chorych
obserwuje się również podwyższone stężenie białka.
~ Różnicowanie
Choroba przebiegająca w postaci zapalenia opon mózgo-
wo-rdzeniowych wymaga różnicowania z neuroborelio-
zą i innymi neuroinfekcjami o etiologii wirusowej (głów­
nie rodziny Herpesviridae), które należy rozważać zwłasz­
cza w przypadku wystąpienia objawów zapalenia mózgu.
W przypadku zapalenia rdzenia kręgowego należy wyklu-
czyć poliomyelitis. Rozstrzygające są zwykle wyniki badań
laboratoryjnych.
~Leczenie
Leczenie przyczynowe nie jest możliwe, a objawowe obej-
muje dożylne uzupełnianie niedoborów wodno-elektro-
litowych powstałych w związku z gorączką i wymiotami
oraz stosowanie leków przeciwbólowych i zmniejszających
obrzęk mózgu (mannitol i deksametazon).
4)- Zapobieganie
Podstawą profilaktyki jest ochrona ciała przed kleszczami
podczas przebywania w rejonach ich występowania, stoso-
wanie repelentów oraz odpowiednio wczesne mechanicz-
ne usuwanie kleszczy. Dostępne są szczepionki, których
dwie początkowe dawki podaje się w odstępie 4-12 tygo-
dni, a dawkę trzecią w 9-12 miesięcy po drugiej. Niezbędne
jest zastosowanie dawek przypominających co 3lata. W ra-
mach profilaktyki poekspozycyjnej możliwe jest zastoso-
wanie surowicy odpornościowej, której skuteczność jest
jednak ograniczona nawet w przypadku podania w krót-
kim czasie po ukłuciu przez kleszcza.
····· .................. ······· ......... ~~~~.~~~?.~.: .~.'?~~!'.~.~.~~. !.i!!!'.~.0~~.~l'.!'.~~!!'?~.~'?!!~.l'.~~.':<!~.~~ ...................................... .
•Rokowanie
Przebieg choroby w formie zapalenia opon mózgowo-
-rdzeniowych gwarantuje dobre· rokowanie ze względu na
brak powikłań. Ujawniają się one jednak często u chorych
z zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego. Najczęściej są
to zaburzenia czucia, niedowłady, upośledzenie pamięci
i koncentracji, które mogą utrzymywać się przez wiele mie-
sięcy. U chorych z porażeniami nieuchronne są zaniki mię­
śniowe. Śmiertelność w Europie wynosi około l% i dotyczy
przede wszystkim chorych z porażeniami kończyn i zabu-
rzeniami oddychania.
+ Podsumowanie
Odkleszczowe zapalenie mózgu jest chorobą ośrodkowego
układu nerwowego wywoływaną przez wirusa z rodziny
Flaviviridae przenoszonego przez kleszcze Ixodes.
Choroba charakteryzuje się dwufazowym przebiegiem
klinicznym.
W fazie zwiastunowej objawy są nieswoiste i zwykle
przypominają grypę.
W fazie objawowej choroba najczęściej przebiega w po-
staci zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenia
mózgu, a rzadziej jako zapalenie rdzenia kręgowego.
Fotwierdzeniem rozpoznania jest wykrycie swo-
istych przeciwciał w surowicy lub płynie mózgowo-
-rdzeniowym.
Leczenie przyczynowe nie jest d~stępne.
Najskuteczniejszą metodą proftlaktylti są szczepienia.
Piśmiennictwo
1. Heinz F.X. Mandl C.W; The moleculor biology of tlek-borne
encephalitis virus, APMI5 1993; 101:735-745.
2. Charrel R.N., Attoui H., Butenko A.M. i wsp.: Tick·borne virus
dlseases ofhuman IntereSlin Europe, Clin Microbiollnfect 2004;
10:1040-1055.
3. Oschmann P., Kroiczy P. Halperin J. Brade V. (red.); Lyme
borreliosis and tick-borne encephalltis, Uni-Med Verlag AG,
Bremen, 1999.
4. Koiser R.: llck-bome encephalltis,lnfect Ols Oln North Am 2008;
22:561-575.
S. Zachorowania na wybrane choroby zakażne w Polsce od
1 stycznia do 31 grudnia 2010 r. oraz w porównywalnym okresie
2009 r. PZH http'J/www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/201 0/
INF_10_12B.pdf.

Wybrane parazytozy
przewodu pokarmowego
Glistnica (ascariosis)
Wojciech Basiak
~Definicja
Glistnica jest chorobą wywołaną przez inwazję glisty ludz-
kiej (Ascaris lumbricoides). Zarażenie tym największym
ze znanych jelitowych nicieni jest parazytozą jelitową naj-
powszechniej występującą na świecie.
~ Epidemiologia
Glistnica jest chorobą występującą głównie w krajach roz-
wijających się. Szacuje się, że globalna liczba osób zarażo­
nych wynosi 800 mln-1,4 mld. Częstemu występowaniu tej
inwazji sprzyja niski poziom higieny, a zwłaszcza zaniedba-
nia w gospodarce ściekami. Kolejnymi czynnikami istotnie
wpływającymi na występowanie tego zarażenia są zwyczaj
używania odchodów ludzkich jako nawozu oraz wilgot-
ny i ciepły klimat. Największą zapadalność obserwuje się
wśród dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym
na terenach wiejskich. Zarażenie glistą ludzką następuje na
drodze fekalno-oralnej. Źródłami zarażenia są najczęściej
ziemia zawierająca inwazyjne jaja tego pasożyta oraz pło­
dy rolne i żywność nią zanieczyszczona. Glista ludzka jest
geohelmintem, jej jaja nie są inwazyjne natychmiast po wy-
daleniu z kałem. Dojrzewanie jaj w glebie trwa 2-4 tygodnie
i dopiero po tym okresie stają się one inwazyjne - może
dojść do zarażenia człowieka. Jaja są oporne na działanie
czynników środowiska i mogą przetrwać w glebie, zacho-
Rozdział36
wując inwazyjność przez kilkanaście miesięcy, a w wyjąt­
kowo sprzyjających warunkach w wilgotnym i ciepłym śro­
dowisku- nawet przez kilka lat. Człowiek jest głównym ży­
wicielem ostatecznym glisty ludzkiej, chociaż pewne zna-
czenie przypisuje się także świniom, które są żywicielem
ostatecznym dla glisty świńskiej - Ascaris suum. Zarażenie
tym pasożytem może zdarzać się u ludzi i jest nie do odróż­
nienia od zarażeń glistą ludzką.
+Etiologia
Glista ludzka (Ascaris lumbricoides) jest nicieniem mają­
cym 15-40 cm długości i do S mm szerokości. Żyje w świe­
tle jelita człowieka 10-24 miesiące, wydala ponad 200 tys.
jaj dziennie.
~ Patogeneza
Po zarażeniuw przewodzie pokarmowym z inwazyjnych
jaj larwy, które przedostają się przez ślu­
uwalniają się
zówkę jelita do krwi, a następnie do wątroby oraz płuc.
W dalszej kolejności przemieszczają się one do pęcherzy­
ków płucnych i dalej, przez oskrzeliki i oskrzela, do gardła.
Przy odkrztuszaniu są połykane -w przewodzie pokarmo-
wym dochodzi do wylinki larw i przekształcenia się paso-
żyta w postacie dojrzałe. Okres wędrówki larw trwa około
14 dni. W tym czasie dochodzi do stymulacji układu im-
munologicznego, co prowadzi do powstania ziarniniaków
kwasochłonnych w wątrobie i nacieków zapalnych w płu­
cach. Faza jelitowa inwazji trwa od 10 do 24 miesięcy, przy
czym wydalanie jaj rozpoczyna się 9-11 tygodni od zaraże­
nia. Masywna inwazja (powyżej 60 osobników) może być
................................................~~~-~~ ... ~1'!-!~.~'?~.~~~~~.P.'?~.'?!!~............................................... .
przyczyną niedrożności jelita, a ponadto może prowadzić
do zespołu złego wchłaniania, w konsekwencji do niedo-
żywienia i opóźnionego rozwoju psychofizycznego u dzie-
ci. Ponadto migracja dojrzałych glist do wyrostka robacz-
kowego, dróg żółciowych i przewodów trzustkowych może
wywołać proces zapalny w tych narządach.
• Objawy kliniczne
Objawy kliniczne glistnicy należy podzielić na związane
z okresem wędrówki larw oraz z pasożytowaniem dojrza-
łych glist ludzkich w jelicie. W okresie wędrówki larw ob-
serwuje się suchy kaszel oraz uczucie dyskomfortu w klat-
ce piersiowej, nasilające się przy głębokim oddychaniu
i kaszlu, rzadziej występują duszność i krwioplucie. Pod-
czas osłuchiwania płuc stwierdza się niekiedy pojedyncze
świsty i rzężenia drobnobańkowe. Objawom tym często
towarzyszą uczucie ogólnego rozbicia, stan podgorączko­
wy lub niewysoka gorączka. W badaniach dodatkowych
obserwuje się eozynofllię, podwyższony poziom całko­
witych przeciwciał klasy IgE i hipergammaglobulinemię.
Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej często wykazuje
.zwiewne" nacieki- zagęszczenia miąższowe o okrągłym
lub owalnym kształcie, wielkości od kilku milimetrów do
kilku centymetrów (nacieki Loefflera). Objawy te pojawią­
ją się między 9. a !2. dniem od zarażenia i trwają od kil-
ku dni do dwóch tygodni. W okresie pasożytowania glisty
w przewodzie pokarmowym u większości osób nie obser-
wuje się żadnych objawów. Czasami w treści wymiocin lub
w kale można stwierdzić obecność glisty. W rejonach en-
demicznych u dzieci obserwuje się objawy niedożywienia,
najczęściej wymieniany jest niedobór białka oraz witamin
A i C. Nie wiadomo, czy stwierdzane niedobory wywołane
są glistnicą - wyniki dotychczasowych badań na ten temat
nie są jednoznaczne. Masywna inwazja może objawiać się
bólami brzucha, niedrożnością lub podniedrożnością jelita
cienkiego. Związane jest to z obecnością kłębu glist w świe­
tle jelita. Niekiedy, wskutek wędrówki dojrzałych osobni-
ków poza jelito cienkie, występują powikłania glistnicy, ta-
kie jak zapalenie dróg żółciowych lub cholestaza zewnątrz­
wątrobowa. Przedostanie się glisty do przewodu trzustko-
wego może wywołać zapalenie trzustki, a migracja tego pa-
sożyta do wyrostka robaczkowego może być również przy-
czyną stanu zapalnego.
• Diagnostyka
Wykrycie w kale typowych jaj o brodawkowatym kształ­
cie potwierdza zarażenie glistą ludzką. W okresie wędrów­
ki larw można niekiedy wykazać ich obecność w plwocinie.
Często rozpoznanie jest ustalane na podstawie stwierdze-
nia dojrzałych pasożytów w kale. Eozynofilia, powszechna
······································--·········································· ................................................................................ ..
63:V
w okresie wędrówki larw, w czasie inwazji jelitowej pasoży­
ta występuje rzadko i może nie być istotnie podwyższona.
Powikłania glistnicy mogą być potwierdzone badania-
mi obrazowymi: zdjęciem rentgenowskim jamy brzusznej
w przypadku podejrzenia niedrożności jelit oraz wstecz-
ną cholangiopankreatografią i badaniem ultrasonograficz-
nym jamy brzusznej przy podejrzeniu glistnicy dróg żół­
ciowych lub przewodów trzustkowych.
+ Diagnostyka różnicowa
W fazie wędrówki larw glistnicę należy różnicować z zapa-
leniem płuc lub oskrzeli, niekiedy z astmą oskrzelową. Wy-
stąpienie objawów podniedrożności lub niedrożności wy-
maga różnicowania przyczyn tego stanu, należy brać pod
uwagę guzy jelita, skręt i wgłobienie jelit.
+Leczenie
Leczenie przeciwpasożytnicze jest skuteczne tylko w przy-
padku dojrzałych osobników pasożytujących w jelicie, na-
tomiast nie działa na krążące w płucach larwy. W fazie
wędrówki larw stosuje. się leczenie objawowe- może być
konieczne podanie leków rozszerzających oskrzela lub
glikokortykosteroidów. W przypadkach zarażeń spora-
dycznych, poza terenami endemicznymi, lekiem z wyboru
jest pyrantel w jednorazowej dawce lO mg/kg m.c. Stosowa-
nie tego leku w rejonach o wysokiej zapadalności powin-
no być ograniczone z uwagi na możliwość sprowokowania
niedrożności jelita. Zarażenia w strefie endemicznej, gdzie
istnieje duże ryzyko masywnej inwazji, powinny być leczo-
ne mebendazolem w dawce 2 razy !00 mg przez 3 dni lub
500 mg jednorazowo. Alternatywą jest podanie jednorazo-
wej dawki 400 mg albendazolu. Nawet bez leczenia choroba
ustępuje najpóźniej po 2 latach, jeżeli nie dochodzi do po-
wtarzających się zarażeń. W przypadku podniedrożności
zazwyczaj skuteczne jest postępowanie zachowawcze.
+Rokowanie
Rokowanie jest dobre, potencjalnie zagrażające życiu po-
wikłania, takie jak niedrożność czy zapalenie wyrostka ro-
baczkowego, są rzadkie i dobrze poddają się leczeniu.
........................................................ 9:~.~-~ .:~.~~!'-.~~=-~~-~.'}~~~.l.~~~:'!?.<?:-:-: ....................................................... .
• Podsumowanie
Glistnica jest chorobą spowodowaną zarażeniem gli-
stą ludzką. Zródłami zarażenia są gleba lub żywność zanie-
czyszczona ziemią oraz woda zanieczyszczona odchoda-
mi ludzkimi. Zarażenie glistą ludzką występuje powszech-
nie, najczęstsze jest w rejonach tropikalnych i subtropikal-
nych. Po zarażeniu w przewodzie pokarmowym z jaj wylę­
gają się larwy, które następnie drogą krwi przedostają się
do płuc. Objawy kliniczne w okresie wędrówki larw do-
tyczą głównie układu oddechowego. W okresie pasożyto­
wania glisty w jelicie większość zarażeń jest bezobjawowa.
W leczeniu stosuje się pyrantel, rnebendazollub albenda-
zot Rokowanie jest dobre.
Tasiemczyce (taenioses}
-----
Wojciech Basiak
Tasiemczycami określa się choroby wywołane przez inwa-
zje jelitowe tasiemców, czyli sytuacje, w których człowiek
jest żywicielem ostatecznym tasiemca- dojrzała forma tego ·
robaka pasożytuje w przewodzie pokarmowym. Człowiek
jest jedynym żywicielem ostatecznym tasiemca nieuzbro-
jonego (Taenia saginata), tasiemca uzbrojonego (Taenia so-
lium) i bruzdogłowca szerokiego (Diphyllobotrium latum),
głównym żywicielem ostatecznym tasiemca karłowatego
(Hymenolepis nana), a także może być przypadkowym ży­
wicielem ostatecznym tasiemca psiego (Dipylidium cani-
num) oraz tasiemca szczurzego (Hymenolepis diminuta).
+ Epidemiologia
Zarażenia tasiemcem nieuzbrojonym, karlowatym i uzbro-
jonym stanowią większość wszystkich tasiemczyc. Pozosta-
łe tasiemce spotyka się u człowieka niezwykle rzadko. Do
tasiemczycy wywołanej przez tasiemca uzbrojonego i ta-
siemca nieuzbrojonego dochodzi przez spożycie surowego
lub poddanego niedostatecznej obróbce termicznej mięsa
zawierającego wągry - larwalne postacie tych tasiemców.
Wągry tasiemca uzbrojonego mogą być obecne w mięsie
wieprzowym lub mięsie z dzika, a tasiemca nieuzbrojonego
- w mięsie wołowym. Wągry tracą żywotność po S-minu-
towym podgrzaniu do temperatury 56"C. Bruzdogłowiec
szeroki (Diphyllobotrium latum) ma złożony cykl życiowy,
obejmujący dwóch żywicieli pośrednich -drobnego skoru-
piaka słodkowodnego oraz rybę, człowiek zaraża się, zjada-
jąc surowe lub półsurowe ryby. Tasiemiec karłowaty (Hy-
Piśmiennictwo
1. Crompton O.W.: Ascaris and ascariasis, Adv Parasitol 2001: 48:
285-375.
2. 8ethony J., 8rooker S., Albonico M. i wsp" Soil-transmitted
helminth infections: ascariasls, trłchuriasłs, and hook·
worm, Lancet 2006; 367:1521-1532.
3. Massara C.L, Enk M.J.: Treatment options in the management of
Ascarls lumbrlcoldes, Expert Opin Pharmacother 2004; S: 529-
539.
4. Villamizar E.. Mendez M., Bonilla E. i wsp.: Ascaris lumbrict;Jides
infestation as a cause af intestinal obstructlon in children:
experience with 87 cases, J Pediatr Surg 1996: 31: 201-204.
menolepis nana) jest jedynym tasiemcem, który nie potrze-
buje żywiciela pośredniego do zamknięcia cyklu życiowego.
Występuje głównie u dzieci, najczęściej szerzy się w zbioro-
wiskach, takich jak internaty czy zaklady opiekuńcze. Do
zarażenia może dojść przez spożycie jaj wydalonych przez
innego człowieka, częsta jest też autoinwazja. Żywicielem
ostatecznym mogą być także gryzonie, a pośrednim pchły,
chrząszcze, karaluchy i inne owady. Przypadkowe połknię­
cie takiego owada prowadzi do zarażenia. W podobny spo-
sób człowiek może zarazić się tasiemcem psim i tasiemcem
szczurzym, chociaż zdarza się to niezwykle rzadko. Ta-
siemczyce związane z zarażeniem tasiemcem nieuzbrojo-
nym spotyka się na całym świecie, a największą endemicz-
ność obserwuje się w krajach Ameryki Południowej i środ­
kowej, Azji Środkowej, w Afryce i na Bliskim Wschodzie,
dość często spotyka się je także w Azji Południowej, Euro-
pie, w Japonii i na Filipinach. Tasiemiec uzbrojony wystę­
puje niemal w całej Ameryce Łacińskiej, w Europie Środ­
kowo-Wschodniej, Azji Południowo-Wschodniej, Indiach
i Chinach. Tasiemiec karłowaty występuje kosmopolitycz-
nie, najczęściej spotykany jest w krajach rozwijających się
i w populacjach o niskim statusie socjoekonomicznym. Za-
rażenia bruzdogłowcem szerokim obserwuje się w izolo-
wanych ogniskach na pólkuli północnej, w strefie klimatu
chłodnego i umiarkowanego.
+Etiologia
Zarówno tasiemiec nieuzbrojony, jak i uzbrojoq'y składa się
z główki, szyjki i kilkuset członów (strobili), wś~ód których
wyróżnia się człony niedojrzałe, dojrzałe i maciczne. Dłu­
gość całego pasożyta w przypadku tasiemca nieuzbrojone-
go dochodzi do 5 metrów, a uzbrojonego - do 3 metrów. Po
zarażeniu tasiemce dojrzewają około 3 miesiące, po czym
................................................~~~~~-~~-~~ł'~~!.ł'!':~~~XJ?~~~':'~~-P.':'~.~~~':'............................................... .
maciczne człony odrywają się i są wydalane z kałem. Ta-
siemiec karlowaty zawiera 150-200 członów, ale osiąga roz-
miar zaledwie 30-45 mm. Bruzdogłowiec szeroki jest naj-
większym pasożytem człowieka, może osiągnąć długość
nawet kilkunastu metrów.
+ Patogeneza
W przypadku tasiemca uzbrojonego i nieuzbrojonego w je-
licie żywiciela pasożytuje zazwyczaj jeden osobnik tego ga-
tunku. Po strawieniu otoczki wągra uwalnia się skoleks,
czyli główka tasiemca, która przyczepia się do ściany jeli-
ta cienkiego. Wywołuje to jedynie minimalne zmiany za-
palne w jelicie. Niekiedy wchłaniające się z jelita produk-
ty metabolizmu tasiemców wywołują systemową reakcję
alergiczną. Zarażenie tasiemcem uzbrojonym stwarza po-
nadto niebezpieczeństwo autoinwazji jajami tego paso-
żyta, co prowadzi do rozwoju larwalnych postaci tasiem-
ca w tkankach gospodarza, czyli do wągrzycy. W tej sytu-
acji człowiek staje się przypadkowym żywicielem pośred­
nim tasiemca T. solium. Wągrzyca T. soliurn została opisana
w rozdziale 37.
W przypadku tasiemca karławlitego zarażenie jest naj-
częściej mnogie. Z jaj, najczęściej przeniesionych do pokar-
mu za pośrednictwem brudnych rąk, w jelicie wylęgają się
onkosfery, które penetrują pod śluzówkę kosmka jelitowe-
go, tam dojrzewają, wracają do światła jelita i przyczepia-
ją się do śluzówki. Zarażenia tasiemcem psim i szczurzym
najczęściej nie wywołują objawów.
+ Objawy kliniczne
Zarażenia tasiemcami zazwyczaj nie powodują istotnych
dolegliwości. Zarażenia tasiemcem nieuzbrojonym i uzbro-
jonym ujawniają się zwykle przez wydalanie z kałem czło­
nów pasożyta. W przypadku tasiemca nieuzbrojonego czło­
ny mogą aktywnie wychodzić przez odbyt. U około jednej
trzeciej zarażonych osób występują bóle brzucha, brak łak­
nienia lub nadmierne łaknienie i uczucie dyskomfortu w ja-
mie brzusznej. Jeszcze rzadziej w tasiemczycy stwierdza się
uogólnione alergiczne zmiany skórne. Najpoważniejszym
powikłaniem tasiemczycy związanej z zarażeniem tasiem-
cem uzbrojonym jest rozwój wągrzycy na drodze autoin-
wazji.
Zarażenie tasiemcem karłowatym również jest najczęś­
ciej bezobjawowe. W przypadkach objawowych, związa­
nych z masywną inwazją. u dzieci obserwuje się niepokój,
rozdrażnienie, biegunkę, bóle brzucha, a także świąd skóry
okolicy odbytu. Objawy zarażenia bruzdogłowcem szero-
kim ograniczają się w większości przypadków do widocz-
nych w stolcu odcinków pasożyta. Jedynie u mniej niż 2%
··················································································
zarażonych obserwuje się niedokrwistość megaloblastycz-
ną spowodowaną niedoborem witaminy B,,.
<t~- Diagnostyka
Tasiemczyce rozpoznaje się na podstawie obecności w kale
jaj lub całych członów pasożyta. Makroskopowo jaja ta-
siemca uzbrojonego i nieuzbrojonego są nie do odróż­
nienia - mają kształt kulisty. średnicę 30-•10 11m i grubą.
prążkowaną otoczkę jajową. Odróżnienie tasiemca uzbro-
jonego i nieuzbrojonego jest możliwe na podstawie mor-
fologii członów macicznych. Człony tasiemca nieuzbrojo-
nego są większe, ruchliwe i zawierają powyżej 15 odgałę­
zień macicznych po jednej stronie, podczas gdy nieruchli-
we i mniejsze człony Taenia soliurn zawierają jedynie do
13 odgałęzień macicznych. Jaja tasiemca karłowatego mają
wielkość 30-47 11m i owalny lub okrągły kształt. Także wy-
gląd jaj pozostałych tasiemców pasożytujących u człowieka
pozwala na ustalenie rozpoznania.
9 Diagnostyka różnicowa
Objawy wywoływane przez tasiemczyce są niecharakte-
rystyczne i wymagają różnicowania z licznymi patologia-
mi przewodu pokarmowego. Nie zawsze wykrycie jaj lub
członów tasiemca jest równoznaczne z ustaleniem rozpo-
znania, niekiedy bezobjawowa tasiemczyca współistnieje
z inną chorobą przewodu pokarmowego. Należy brać pod
uwagę chorobę wrzodową. niezakaźne zapalne choroby je-
litowe, przewlekłe zapalenie trzustki, inne robaczyce (glist-
nica, owsica, włosogłówczyca) i giardiozę.
~Leczenie
Praktycznie jedynym preparatem stosowanym w leczeniu
tasiemczyc jest prazykwantel. Podaje się go w jednorazowej
dawce 5-10 mglkg m.c. - w przypadku tasiemca uzbrojo-
nego. nieuzbrojonego, bruzdogłowca szerokiego, tasiemca
psiego i tasiemca. szczurzego oraz w jednorazowej dawce
25 mglkg m.c. -w przypadku tasiemca karłowatego. Alter-
natywnym, chociaż trudno dostępnym lekiem jest niklo-
zamid, który podaje się w jednorazowej dawce 2 g (u dzieci
50 mglkg m.c.).
........ ······ .. ······ ................................. -~~P.-~-~~ .:~~~!'-.~?~:-~~-~-'}~~~-~ :'!~~~?-~--- .......................... ····· ......................
+ Podsumowanie
Tasiemczyce to choroby wywołane jelitową inwazją tasiem-
ców. U ludzi najczęściej spotyka się tasiemca nieuzbrojone-
go, uzbrojonego i karłowatego: Zarażenie tasiemcem uzbro-
jonym i nieuzbrojonym następuje przez spożycie larwal-
nych postaci tych tasiemców (wągrów) obecnych w mięsie,
odpowiednio wieprzowym i wołowym. Zarażenie tasiem-
cem karłowatym następuje na drodze fekalno-oralnej, bez-
pośrednio od zarażonego człowieka. Większość tasiemczyc
jest bezobjawowa, w pozostałych przypadkach objawy nie
są charakterystyczne. Rozpoznanie opiera się na wykry-
ciu w kale jaj lub członów tasiemca_ W leczeniu stosuje się
prazykwantel
Włosogłówczyca
Wojciech Bosiak
+Definicja
Włosogłówczyca, zwana też trichuriozą, jest chorobą wy-
wołaną przez inwazję włosogłówki ludzkiej - Trichiuris tri-
chiura.
+ Epidemiologia
Występowanie włosogłówczycy odnotowuje się na całym
świecie. Szacuje · się, że liczba zarażonych dotyczy oko-
ło 800 mln osób. Największą zapadalność obserwuje się
w Afryce, Azji Południowej i Południowo-Wschodniej,
w Ameryce Srodkowej i Południowej oraz na Karaibach.
Człowiek jest jedynym żywicielem pasożyta - do zakaże­
nia dochodzi drogą pokarmową. Włosogłówka jest geohel-
mintem, jej jaja bezpośrednio po wydaleniu z kałem nie są
zdolne do zarażenia. Dojrzewanie i nabieranie inwazyjno-
ści jaj odbywa się w glebie i trwa 10-30 dni. Endemicznemu
występowaniu tej choroby na określonych terenach sprzy-
jają ciepły i wilgotny klimat," a także zaniedbania w gospo-
darce ściekami. Najczęściej zarażają się dzieci z terenów
wiejskich w krajach rozwijających się.
~36
Piśmiennictwo
1. Pawłowski Z. Stefaniak J.: Tasiemczyce (Taenioses), [w:} Paw~
ławski Z., Stefanlak J. (red.): Parazytologia kliniczna w ujędu
Interdyscyplinarnym, PZWL, Warszawa 2004, s. 285-289.
2. Schimz P.M.. Tanowitz H.S., Winter M.: Tapeworm infections,
[w:] Strickland G.T. (red.): Hunter's Tropical Medidne and
Emerglng lnfectious Dlseases. W.B. Saunders Company, 2000,
854-861.
3. Anonymous. Drugs for parasitic infections. Med Lett Drugs Ther
2004; 46: e1-e12, http://www.themedicalletter.com/.
+Etiologia
Włosogłówka ludzka jest robakiem mającym około 4 cm
długości i do 0,7 mm szerokości, jej przednia część jest
znacznie cieńsza. Od połknięcia jaj do ich dojrzałości i wy-
dalania mija około 3 miesięcy. Długość życia pasożyta waha
się od roku do 5 lat, jednak większość włosogłówek żyje od
1,5 do 2 lat. Dojrzała samica składa dziennie od 3000 do
5000 jaj.
+ Patogeneza
Po zarażeniu inwazyjnym jajem wykluwa się z niego w je-
licie cienkim larwa, która następnie wędruje do jelita gru-
bego, tam przechodzi wylinkę. przekształcając się w postać
dojrzałą. Dojrzałe osobniki pasożytują w ścianie jelita gru-
bego, zagłębiając się przednią cienką częścią ciała w błonę
śluzową jelita, natomiast pozostała część zwisa swobod-
nie do jego światła. Miejscem najczęstszego występowania
tych pasożytów jest kątnica, pozostała część jelita grubego
zajęta jest tylko przy masywnych inwazjach.
+ Objawy kliniczne
Większość zarażeń jest bezobjawowa. Masywne inWazje
prowadzą do zapalenia jelita grubego, obejmującego czasem
nie tylko błonę śluzową, ale także mięśniówkę. Klinicznie
................................................~~~~!.~~.-.~r~~~-~~~.I?~!:~c:>~~.P.c:>~~~~c:>............................................... .
przejawia się to przewlekłą biegunką. skurczowymi bóla-
mi bezucha, uczuciem dyskomfortu w jamie brzUS1:nej, nie-
kiedy bolesnym nieskutecznym parciem na stolec. Może to
prowadzić do wypadnięcia odbytu. Poważną manifestacją
kliniczną włosogłówczycy jest zespół czerwonkowy, któ-
remu może towarzyszyć znaczna niedokrwistość. Niedo-
krwistość może wystąpić również u osób z bezobjawowym
zarażeniem. Dotyczy to przede wszystkim dzieci, u któ-
rych obserwuje się także spowolnienie rozwoju fizycznego.
+ Diagnostyka
Rozpoznanie zarażenia włosogłówką ludzką można po-
twierdzić przez wykrycie w kale jaj o charakterystycznym
owalnym kształcie, z przezroczystymi czopami na obu bie-
gunach. Nieco częściej niż w innych inwazjach robakami
jelitowymi obserwuje się eozynofilię we krwi obwodowej.
Dojrzale pasożyty mogą także zostać uwidocznione pod-
czas rektosigmoidoskopii lub kolonoskopiL
+ Diagnostyka różnicowa
W różnicowaniu należy uwzględnić wrzodziejące zapale-
nie jelita grubego, chorobę Crohna, pełzakowicę, zarażenie
węgorkiem jelitowym, jersiniozę, kampytobakteriozę i ze-
spół jelita drażliwego.
+Leczenie
Lekiem z wyboru jest mebenciazol w dawce 2 razy 100 mg
przez 3 dni lub w jednorazowej dawce 500 mg. Alternatywą
·············································-···························-········
637~
jest stosowanie albendazolu w dawce 400 mg raz dziennie
przez 3 dni lub iwermektyny w dawce 0,2 mg/kg m.cJdobę
przez 3 dni. Skuteczność leczenia dochodzi do 80%, jeśli
ocenia się eradykację pasożyta, ale niemal we wszystkich
przypadkach terapia prowadzi do ustąpienia objawów cho-
robowych.
•Rokowanie
Rokowanie jest dobre, ponieważ leczenie jest skuteczne
w zdecydowanej większości przypadków.
+ Podsumowanie
Włosogłówczyca jest chorobą wywołaną zarażeniem wło­
sogłówką ludzką. Występuje na całym świecie, najbardziej
rozpowszechniona jest w krajach rozwijających się. w stre-
fie klimatu gorącego. Zarażenie następuje drogą fekalno-
-oralną, jaja są inwazyjne po 15-30 dniach przebywania
w glebie. Cykl życiowy obejmuje larwę i postać dojrzałą,
obie pasożytują w jelicie człowieka. Większość zarażeń jest
bezobjawowa, w przypadkach objawowych dominuje obraz
zapalenia jelita grubego, niekiedy z zespołem czerwonko-
wym. W leczeniu stosuje się mebendazollub albendazol
Piśmiennictwo
1. Bethony J., Brooker S., Albonico M. l wsp.: Soll-transmitted
helminth lnfections: ascariasis, trlc:huriasis, and hook·
worm, Lancet 2006; 367: 1521-1532.
:Z. Anonymous. Drugs for parilsitic lnfections, Med Lett Drugs Ther
2004; 46: e1-e12, http://www.themedicalletter.com/.
 Cząść
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••ooouo•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Owsica
Sabina Dobosz
~Definicja
Owsica to choroba pasożytnicza wywołana przez nicienia
owsika ludzkiego - Enterobius vermicularis, pasożytujące­
go w jelicie grubym człowieka.
• Etiologia
Owsiknależy do obleńców, jest rozdzielnopłciowy, rozmna-
ża sięprzez gonady. Owsica jest jedną z najczęstszych cho-
rób pasożytniczych u dzieci, zwłaszcza w klimacie umiar-
kowanym. Szerzy się łatwo w obrębie rodzin lub w dużych
zbiorowiskach ludzkich. Najczęściej objawia się świądem
okolicy odbytu, bólami brzucha, nudnościami, nadmierną
pobudliwością nerwową.
~ Epidemiologia i cykl życiowy
Owsica jest jedną z najczęściej występujących chorób paso-
żytniczych, Owsik ma jednego żywiciela, którym jest czło­
wiek. Pasożyt występuje na całym świecie, zarażenie jest
częstsze w klimacie umiarkowanym niż gorącym. Może
wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej u dzieci pomiędzy
S. a 14. rokiem życia, przebywających w dużych skupiskach
(przedszkola, szkoły, internaty) oraz w rodzinach, w któ-
rych nie przestrzega się zasad higieny osobistej. W Polsce
odsetek dzieci 7-letnich zarażonych owsikiem wynosi śred­
nio 16,5%, stopniowo obniża się w ciągu kolejnych dziesię­
cioleci. Wiąże się to z poprawą warunków socjoekonomicz-
nych społeczeństwa. Cykl życiowy pasożyta trwa około
miesiąca, dorosłe osobniki przeżywają do 2 miesięcy. Wro-
tami zarażenia są jama ustna i przewód pokarmowy. Lu-
dzie zarażają się przez połknięcie jaj inwazyjnych przenie-
sionych zazwyczaj pod płytkami paznokciowymi. Istnieje
także możliwość zarażenia przez pościel, ubrania i pokarm
zanieczyszczony jajami pasożyta. Podrażnienie skóry oko-
licy odbytu powoduje świąd i drapanie. Skutkiem tego jest
przenoszenie jaj pod płytkami paznokciowymi bezpośred­
nio do ust (autoegzoinwazja) lub rozsiewanie ich do śro­
dowiska zewnętrznego. Lepka substancja otaczająca jaja
z czasem wysycha i są one z łatwością unoszone w powie-
trzu. Mogą być wdychane do jamy nosowo-gardłowej (dro-
ga inhalacyjna), a następnie pąłykane. Istnieją również
inne drogi zarażenia: retroinwazja - larwy opuszczają
...................
~..............................................................
11 • CHOROBY NARZ1oów ' uKtAoów
otoczkę jajową na skórze w okolicy odbytu i wracają z po-
wrotem do jelita grubego - oraz autoendoinwazja - sami-
ca składa jaja w okrężnicy lub prostnicy (zwłaszcza u osób
z zaparciami).
Z połkniętych jaj w jelicie cienkim człowieka wylęga,
ją się larwy. Larwy po 2 wylinkach wędrują do jelita gru'
bega i tam dojrzewają. Dorosłe samice osiągają 9-12 mrn;
a samce 3-5 mm długości. Samce po kopulacji giną, sami-
ce po około 4 tygodniach składają w fałdach odbytu jaja·
(10-15 tys.). jaja mają charakterystyczny owalny kształt, są.
spłaszczone, ich wielkość wynosi 50-54 x 20-27 Jllll. Po zło­
żeniu jaj samice są biernie wydalane z kałem. Tajo zawie-
ra zarodek, który w warunkach odbytu (w temp. 30-36°C
i znacznej wilgotności) przekształca się w czasie kilku go•
dzin (6-8) w jajo inwazyjne. Dojrzałe jaja są wytrzymałe na
wysychanie. W środowisku zewnętrznym zachowują inwa•
zyjność przez 3-4 tygodnie.
ę Etiopatogeneza
Obecność pasożyta w jelicie grubym powoduje nieznaczn~
zmiany nieżytowe, w wyrostku robaczkowym owsiki mogą
doprowadzić do stanu zapalnego. W sporadycznych przy-
padkach samice owsika dostają się do jamy otrzewnej;
gdzie wokół nich i jaj powstają ziarniniaki. Swiąd odbytu
jest prawdopodobnie związany z odczynem alergiczno-za-·
palnym na substancje, które wydzielają samice przy skła•
daniu jaj. W wyniku drapania dochodzi do mechanicznego
uszkodzenia śluzówki i skóry wokół odbytu, powstają prze;,
czasy i zmiany wypryskowe.
<ił Objawy kliniczne
Najczęściej choroba ma przebieg bezobjawowy. Objawy kli•
niczne zarażenia i ich nasilenie zależą od intensywności in~·
wazji (liczby połkniętych jaj), czasujej trwania i wrażliwości
osobniczej. Objawy mogą nasilać się wskutek ciągłego zara-
żania. Chorzy skarżą się na nocny świąd okolicy odbytu,
wywołany drażniącym działaniem substancji wydzielanej:
przez samice. Towarzyszą temu miejscowy stan zapalny
skóry i przeczosy. Wędrówka samic i składanie jaj odbywa
się w godzinach wieczornych· i nocnych, po ułożeniu się do,
snu. Sen jest często zaburzony, dzieci odczuwają lęk prze~
zasypianiem. Występują bladość skóry, cienie pod oczami;.
zmęczenie lub nadpobudliwość nerwowa (częsty płacz bez.
powodu, zgrzytanie zębami, obgryzanie paznokci, trud•
ność w skupieniu uwagi, bezsenność). Masywne inwazje,
powodują zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego ::
brak łaknienia, bóle brzucha, nudności, biegunki, stany za~
palne jelita grubego, rzadko zapalenie wyrostka robaczk<f;i
wego. U zarażonych kobiet i dziewczynek może wystąpię
zapalenie sromu i pochwy. '!;
················································································:~
~38 ··"
 Rozdział 36 • Wybrane parazytozy przewodu pokarmowego
··························································· ······················································································ ........... .
• Diagnostyka
Opiera się na znalezieniu jaj lub form dojrzałych pasożyta.
Metodą z wyboru jest wymaz z okolicy odbytu, pobierany
wcześnie rano, przed myciem. Do wymazu używa się przy-
lepca celofanowego lub szklanej bagietki owiniętej celofa-
nem. Pod mikroskopem poszukuje się jaj pasożyta. Badanie
parazytologiczne kału na obecność jaj jest mało przydatne.
w razie negatywnego wyniku badanie należy powtórzyć
3-krotnie, w odstępach 2-3-dniowych. Do badania moż­
na pobrać postacie dorosłe obecne w kale, z okolicy odby-
tu oraz z osadu moczu zarażonych kobiet (przechowywa-
nie w wodzie lub 40-70% etanolu). Ponieważ owsiki zwykle
nie przenikają do krwi i tkanek, nie występuje eozynofilia
we krwi obwodowej.
+ Leczenie i profilaktyka
W leczeniu farmakologicznym stosuje się: pyrantel (Pyran-
telum, Combantrin) -jednorazowo lO mglkg m.c., maksy-
malnie l g -jest to lek z wyboru. Ponadto można zastoso-
wać mebendazol (Vermox) -jednorazowo 200 mg (powyżej
2. roku życia), albendazot (Zentel) - jednorazowo 400 mg
u dorosłych, u dzieci 10-15 mglkg m.c. Kurację pyrantetern
powtarza się co 2 tygodnie, albendazotem i mebendazo-
lem co miesiąc. Leczenie jest zazwyczaj dobrze tolerowane.
Ostatnich dwóch leków nie należy stosować w I trymestrze
ciąży. Nie leczy się owsicy u niemowląt, wystarczy chronić
·je przed ponownym zarażeniem. Aby terapia była w pełni
:skuteczna, wskazane jest równoczesne leczenie wszystkich
· i:złonków rodziny. Ważne są także przestrzeganie higieny
·osobistej oraz częsta zmiana bielizny osobistej i pościelo­
•._\vej. Zalecana jest dieta bogatoresztkowa, zapobiegająca za-
j>arciom. Powtarzanie leczenia co 3-4 miesiące może być
,i:ilecane w przypadku stałej ekspozycji (np. u dzieci prze-
bywających w internatach). W celu zapobiegania zarażeniu
'wskazane są okresowe badania dzieci i personelu w dużych
zbiorowiskach (przedszkola, internaty) i leczenie w przy-
padku stwierdzenia zarażenia. W miejscach publicznych
·należy korzystać z pryszniców, unikać kąpieli· w wannie.
Nie istnieją metody zwiększające odporność populacji na
. zarażenie.
ff··············································································639;·····································································
•$> Rokowanie
Pojedyncze owsiki stwierdzane przypadkowo nie muszą
prowadzić do dłużej utrzymującej się owsicy. W związku
z cyklem rozwojowym pasożyta (4-6 tygodni) nasilona in-
wazja może występować okresowo. Intensywna, przewle-
kająca się owsica jest wynikiem powtarzających się autoin-
wazji lub stałej ekspozycji na zarażenie w środowisku. Naj-
skuteczniejszym sposobem na unikanie autoinwazji jest
codzienne poranne podmywanie okolicy odbytu.
~ Podsumowanie
Owsica jest jedną z najczęstszych chorób pasożytniczych
u dzieci wywołaną przez nicienia- owsika ludzkiego (Ente-
robius vermicularis), pasożytującego w jelicie grubym czło­
wieka. Ludzie zarażają się przez połknięcie jaj inwazyjnych,
przeniesionych zazwyczaj pod płytkami paznokciowymi.
Zarażenie może mieć przebieg bezobjawowy, najczęściej
objawia się świądem w okolicy odbytu, nadmierną pobu-
dliwością nerwową. bólami brzucha, nudnościami. Lekiem
z wyboru jest pyrantel. skuteczne są mebendazol i alben-
dazoL Leczenie stosuje się u wszystkich członków rodziny.
W zapobieganiu ważne jest przestrzeganie higieny osobi-
stej oraz częsta zmiana bielizny osobistej i pościelowej.
Piśmiennictwo
1. Callahan M.V., Hamer O.H.: Enterobiasls, (w:) Garbach S.,
Bartlett J., Blacklow N. (red.): lnfectious diseases, Lipplncott
Williams & Wilklns, 2004, 2361-2362 (wyd.lll).
2. Katz M., Hotez P.Jc Enterobiasis, [w:] Felgin R.D., Cherry J.D.,
Oemmler GJ. i wsp. (red.): Textbook of pediatrie infectious
diseases, 2004, volll, 2787-2788.
3. Liu LX., Weller P.E.: Inwazje przewodu pokarmowego nicieniami,
[w:l Fauci A., Braunwald E., lsselbacher K. i wsp. (red.): Interna
Harrisona, 1998, t 11,1819-1825 (wyd. XIV).
4. Pawławski Z., Stefanik J..: Owsica, [w:] Pawłowski Z., Stefanik J.
(red.): Parazytologia kliniczna w ujęciu wielodyscyplinarnym,
PZWL, Warszawa, 2004, s. 279-281.
 CZĘŚĆ II • CHOROBY NARZ<\DÓW l UKŁADÓW
·······································································································································································
Giardioza
Sabina Dobosz
+Definicja
Giardioza jest chorobą pasożytniczą wywołaną zarażeniem
pierwotniakiem Giardia intestinalis (syn. Giardia lamblia),
należącym do wiciowców (Fiagellata).
+Etiologia
Pierwotniak pasożytuje w jelicie cienkim człowieka,
zwłaszcza w dwunastnicy. Występuje w dwóch postaciach:
wegetatywnej- trofozoitu i przetrwalnikowej- cysty. Tro-
fozoit jest dwubocznie symetryczny, o kształcie gruszko-
watym i wielkości 10-20 mm. Ma dwa owalne jądra i cztery
pary wici, rozmnaża się przez podział podłużny. Pod mi·
kroskopem w świeżym preparacie wykazuje dużą ruchli-
wość. W niesprzyjających warunkach trofozoit przecho-
dzi w postać cysty, która jest odporna na warunki środo­
wiskowe. Cysty są owalne, o długości 8-18 J.lm, mają dwa
lub cztery jądra. Cytoplazma najczęściej odstaje od błony
komórkowej i zawiera charakterystyczne sierpowate two-
ry. Zarażenie następuje drogą pokarmową przez spoży­
cie cysty, która jest formą inwazyjną tego pasożyta. Cysty
po przedostaniu się do jelita cienkiego przekształcają się
w trofozoity, które osiedlają się w nim i namnażają. Z jeli-
ta trofozoity migrują do dwunastnicy, a stąd do dróg żół­
ciowych i przewodów trzustkowych. Do ścian tych prze-
wodów przyczepiają się krążkiem czepnym (dyskiem).
W przypadku niedokwaśności lub zarzucania treści pokar-
mowej z dwunastnicy istnieje możliwość zajęcia żołądka.
Z dwunastnicy pierwotniaki przedostają się do jelita kręte·
go. Okresowo trofozoity przekształcają się w cysty i są wy-
dalane z kałem. Liczba cyst w l g kału waha się od kilkuset
do kilku milionów.
+ Epidemiologia
Giardiozę uważa się za jedną z najczęstszych przyczyn
przewlekłych i nawracających bólów brzucha i biegunek
u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym. fest choro-
bą rozpowszechnioną na całym świecie, z przewagą krajów
tropikalnych i subtropikalnych. W krajach, gdzie panują złe
warunki sanitarne, zarażonych może być 20-30% ludności.
w krajach uprzemysłowionych zapadalność szacowana jest
na 2-5%, znacznie częściej chorują dzieci. W Polsce ostat-
..............................................................................."-..640'"'''''''''''''''''''''''''['''''''''"'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
nie badania siedmiolatków wykazały, że odsetek zaraż 0 •
nych waha się od 0,8% do 1,35%, jest większy na wsi niż
w mieście. Zarażenia występują u człowieka i u wielu ga-
tunków zwierząt dzikich i domowych. Szczepy stwierdza-
ne u człowieka różnią się genetycznie od zwierzęcych, nie
można jednak wykluczyć przeniesienia zarażenia ze zwie-
rząt na człowieka. Cysty są szczególnie zaraźliwe tuż po
wydaleniu, dlatego też w złych warunkach higienicznych
może dojść do bezpośredniego zarażenia osoby zdrowej od
zarażonej. Możliwe jest przeniesienie inwazji przez żyw.
ność, jeżeli do zanieczyszczenia cystami doszło po ugoto-
waniu potrawy. Rezerwuarem zarażenia są zbiorniki wad-,
ne, wody powierzchniowe i górskie strumienie; zanieczysz•. ·
czone ujęcia wody pitnej często były przyczyną epidemii.
W chłodnej wodzie cysty mogą przeżyć miesiące. Chloro-
wanie wody ich nie niszczy, skuteczne jest jej gotowanie lub
filtrowanie. Do rozwoju inwazji może dojść przy spożyciu
od 10 do 100 cyst.
+ Etiopatogeneza
Okres wylęgania giardiozy wynosi od kilku dni do kilku.
tygodni. Objawy choroby występują tylko u części zarażo­
nych. Trofozoity przyczepione krążkiem czepnym do po-·
wierzchni enterocytów niszczą rąbek szczoteczkowy, defor-
mując kosmki jelitowe. Zmniejsza to znacznie powierzch-
nię chłonną kosmków i utrudnia wchłanianie substancji
odżywczych. Występują objawy nietolerancji laktozy i za-.
burzenie wchłaniania tłuszczów. Miejscowy odczyn zapal-.
ny w śluzówce jelit jest niewielki. Zmiany w obrazie histo·
patologicznym występują tylko u nielicznych osób, z dłużej
trwającą inwazją. Zarażeniu sprzyjają inne choroby współ~
istniejące, np. zaburzenia odporności (zwłaszcza niedobór
IgA), zaburzenia czynnościowe żołądka (niedokwaśność'·
soku żołądkowego) i stany po resekcji żołądka, nieżyt jell·
ta cienkiego lub zmiany czynnościowe (celiakia), stany za-
palne dróg żółciowych i zakażenia (np. Candida albicans).
W czasie inwazji uruchamiana jest odpowiedź obronna hu·
moralna i komórkowa, nie jest jednak do końca poznana
rola tych mechanizmów w kontroli przebiegu zarażenia.
Szczególnie ważna jest rola odporności typu humoralne·
go, o czym świadczy ciężki przebieg inwazji u pacjentów
z hipogammaglobulinemią. Przebycie giardiozy nie pozo·
stawia trwałej odporności na zarażenie, które może nawra·
cać. Większą podatność na zarażenie stwierdza się u dzieci
i młodzieży niż u ludzi starszych. U osób, które w przeszło·
ści były zarażone tym pasożytem, prawdopodobnie docho·
dzi do rozwoju częściowej oporności. Współistnienie giar;
diozy z przewlekłą pokrzywką lub reaktywnym zapale·
niem stawów wskazuje na toksyczno-alergizujące oddzia-
ływanie pasożyta, mechanizmy te nie są do końca poznane..
Karmienie piersią zapobiega giardiozie noworodków i nie·
mowląt.
 ..............................................~'?~-~!~!-~~ ..-~r~~!!~.!'~~~'?~.I?~~'?~~-P.'?~'?Y:'~.!!'?............................................... .
• Obraz kliniczny
Obraz kliniczny jest zróżnicowany- od bezobjawowego po
przypadki z ciężką biegunką i zaburzeniami wchłaniania.
przebieg inwazji jest zależny od właściwości samego paso-
żyta oraz od reakcji obronnych organizmu. Większość za-
rażeń przebiega bezobjawowo. Choroba może rozpocząć
się nagle lub stopniowo nasilającymi się dolegliwościami
(około 1-3 tygodnie od zarażenia). W zależności od zaję­
tego odcinka przewodu pokarmowego i stanu immuno-
logicznego pacjenta nasilenie objawów jest różne. Do naj-
częstszych dolegliwości należą ból brzucha (zazwyczaj
po jedzeniu) i biegunka (o różnym nasileniu, charakterze
tłuszczowym lub fermentacyjnym). Stolce są jasne, papko-
wate, tłuszczowe, o przykrym zapachu i z dużą zawartością
powietrza. Mogą dominować objawy ze strony górnego od-
cinka przewodu pokarmowego - nudności, wymioty, odbi-
jania, wzdęcia. Ostra postać choroby trwa około tygodnia,
często zdarzają się nawroty. Pacjenci z przewlekłą giardio-
zą nie zawsze mają w wywiadzie fazę ostrą choroby. Bie-
gunki u nich występują rzadko, częściej pojawiają się luź­
ne stolce, wzmożone wzdęcia z oddawaniem gazów o zapa-
chu siarki, utrata masy ciała. Objawy takie występują stale
lub okresowo, nawet przez wiele lat. Przewlekła choroba
powoduje upośledzenie wchłaniania, odwodnienie, utratę
masy ciała, zahamowanie wzrastania u dzieci, w skrajnych
przypadkach zejście śmiertelne. W przypadku zajęcia pę­
cherzyka żółciowego może wystąpić żółtaczka (okresowa,
o niewielkim nasileniu). U pacjentów z hipogammaglo-
bulinemią giardioza może zagrażać życiu, jej przebieg jest
ciężki, trudny do leczenia. U osób z AIDS przebieg i wyniki
leczenia są podobne jak u osób bez niedoboru odporności.
Opisano przypadki pozajelitowej manifestacji giardiozy,
takie jak przewlekła pokrzywka, zapalenie jagodówki oka,
reaktywne zapalenie stawów. Nie jest jednak do końca ja-
sne, czy zaburzenia te były wynikiem zarażenia, czy były to
schorzenia współistniejące.
• Diagnostyka
Rozpoznanie giardiozy opiera się na badaniu parazytolo-
gicznym kału mi obecność cyst, które powtarza się trzy-
krotnie w odstępach kilkudniowych. W kale biegunko-
.wym można niekiedy stwierdzić trofozoity. Ocena kału
powinna być przeprowadzona przez doświadczonego pa-
. razytologa, ponieważ cysty łatwo można pomylić z inny-
llli elementami kału. W przypadku trudności diagnostycz-
. nych bada się treść dwunastniczą pobraną zgłębnikiem lub
. ENTEROtestem, w której można wykryć trofozoity. Należy
Pallliętać, że materiał musi być jak najszybciej dostarczo-
.ny do laboratorium i zbadany w ciągu godziny. W czasie
. transportu próbka musi być chroniona przed oziębieniem
(tennos), ponieważ po schłodzeniu trofozoity tracą zdol-
.n_osć poruszania się i trudno je odróżnić od innych elemen-
tów morfotycznych. Stosowane są również gotowe zesta-
···················································································
wy do badania immunoenzymatycznego kału (ELISA) na
obecność antygenu G. lamblia. Wadą badań immunoenzy-
matycznych jest częste występowanie wyników fałszywie
dodatnich. Zarażeniu może towarzyszyć niewielka eozy-
nofilia we krwi obwodowej.
+Leczenie
W Leczeniu giardiozy zastosowanie mają preparaty ni-
triomidazolowe. Lekiem pierwszego rzutu jest metro-
nidazol (Flagyl), który u dorosłych stosuje się w dawce
750-1500 mg/dobę, w dawce podzielonej 3 razy dziennie,
przez 5-10 dni, dzieciom podaje się 10-15 mg/kg m.c./dobę.
Wyleczenie po jednorazowej kuracji wynosi około 80%.
Leku nie stosuje się u kobiet w ciąży i karmiących. U dzieci,
zewzględunaprzystępnysmak,zastosowaniemafurazolidon
w dawce 1-2 mg/kg m.c., 4 razydziennie przez7-10 dni, cho-
ciaż jego skuteczność jest mniejsza. W przypadku niesku-
teczności wymienionych leków stosuje się tynidazol (Fasi-
gyl, Tynidazol), u dorosłych i dzieci powyżej 12. roku życia
w dawce jednorazowej 2 g lub 400-600 mg/dobę w dwóch
dawkach przez 3-5 dni. Dzieciom poniżej 12. roku życia
podaje się 10-15 mg/kg m.c./dobę w dwóch dawkach przez
S dni lub w dawce jednorazowej 30-35 mg/kg m.c./dobę.
Wyleczenie uzyskuje się w około 90% przypadków. W razie
nieskuteczności stosuje się mepakrynę, albendazol, eucefu-
ryl. Po 2 tygodniach od zakończenia leczenia należy prze-
prowadzić badanie kontrolne kału. U osób z utrzymującą
się inwazją stosuje się kolejny z wymienionych preparatów.
Zawsze należy przeprowadzić badania u wszystkich współ­
mieszkańców i leczyć osoby z inwazją.
+Rokowanie
Zarażenie ustępuje zazwyczaj samoistnie po kilku tygo-
dniach lub miesiącach,rzadko utrzymuje się latami. U pa-
cjentów z hipogammaglobulinemią przebieg giardiozy
może zagrażać życiu, leczenie jest trudne. Ze względu na
łatwość szerzenia się choroby, możliwość ciężkiego prze-
biegu i występujące dolegliwości, zaleca się leczenie pacjen-
tów, u których stwierdzono jakiekolwiek objawy kliniczne
oraz wszystkich zarażonych z otoczenia.
+ Podsumowanie
Giardioza to choroba pasożytnicza wywołana zarażeniem
pierwotniakiem Giardia intestina/is (syn. Giardia lamblia),
który pasożytuje w jelicie cienkim człowieka. Jest najczęst­
szą przyczyną przewlekłych i nawracających bólów brzucha
........................................................C~~-~.!!."..!:.'!!"~.~-~=-~"-.R?'-:}!"~':".l.~~L~?.ÓW ······················································
i biegunek u dzieci. Zarażenie następuje drogą pokarmową
przez spożycie cysty. Do zarażenia może dojść bezpośred­
nio od osoby zarażonej oraz przez spożycie zanieczyszczo-
nej żywności i wody, która zawiera cysty. Większość zara-
żeń ma przebieg bezobjawowy. Do najczęstszych dolegli-
wości należą: ból brzucha, biegunka, nudności, wymio-
ty, odbijania i wzdęcia. Ostra postać choroby trwa około
tygodnia, często zdarzają się nawroty. W przypadku prze-
wiektej giardiozy objawy występują okresowo przez wiele
lat, powodując upośledzenie wchłaniania, utratę masy cia-
la, zahamowanie wzrastania. Przebycie giardiozy nie pozo-
stawia trwalej odporności na zarażenie. W leczeniu zasto-
sowanie mają preparaty nitriomidazolowe: metronidazol,
tynidazol, furazolidon. Zawsze należy przeprowadzić ba-
dania u wszystkich współmieszkańców i leczyć osoby z in-
wazją.
Choroba tęgoryjeowa
(ancylostomosis}
Wojciech Basiak
Tęgoryjec dwunastniczy (Ancylostoma duodenale) i neka-
tor amerykański (Necator americanus) wywołują podobne
zespoły objawów klinicznych, określane mianem choroby
tęgoryjcawej.
..ą Epidemiologia
Zarażenia tęgoryjcem dwunastniczym i nekatorem ame-
rykańskim występują w strefie tropikalnej i subtropikal-
nej praktycznie na całym świecie. Szacuje się, że całkowita
liczba osób zarażonych wynosi 580-740 mln. Największą
zapadalność obserwuje się w Afryce Subsaharyjskiej, Azji
Wschodniej i Południowo-Wschodniej, Oceanii, Ameryce
Fałudniowej i Środkowej. Zarażenie występuje najczęściej
na terenach wiejskich, sprzyjają mu wilgotny i ciepły kli-
mat, niewłaściwa utylizacja ścieków oraz chodzenie boso.
Człowiek zaraża się drogą przezskórną. Obecne w glebie
larwy wnikają aktywnie podczas kontaktu skóry z ziemią.
Możliwe jest także zarażenie drogą pokarmową, zwłaszcza
w przypadku Ancylostoma duodenale. W rejonach ende-
micznych najczęściej zarażają się dzieci, w ciągu całego ży­
cia może dochodzić do wielokrotnych zarażeń.
...............................................................................-'..642'''' ....................................................................
Piśmiennictwo
1. Farthing M.: Giardia intestinalis, [w:] Garbach S., Bartlett
J., Blacklow N. (red.): lnfectious diseases. lippincott
Williams & Wllkins, 2004, 2261-2269 (wyd. III).
2. Magdzik W., Narustewicz-Lesiuk D., Zieliński A.: Chorobyzakaźne
f pasożytnicze, a-medica press, Bielsko-Biała 2004, s. 85-BB.
3. Nash T.E.. Weller P.E.: Zarażenia pierwotniakami jelitowymi .
i rzęsistkowicą, (w:J Fauci A., Braunwald E., lsselbacher K. i wsp,
(red.): Interna Harrrsona, 1998, t. li, 1810-1815 (wyd. XIV). .
4. Pawłowski Z.• Steranik J.: Głardioza, [w:] Pawłowski Z., Steranik ·
J. (red.): Parazytologia kiłniczna w ujęciu wlelodyscyplinarnym;
PZWL. Warszawa 2004, s. 279-281.
~Etiologia
Tęgoryjec dwunastniczy i nekator amerykański są ni-,
cieniami o długości 5-13 mm, żyją w przewodzie pokar,
mowym człowieka od kilkunastu miesięcy do kilku lat ·
Samice codziennie składają kilka tysięcy jaj. W wilgotnej:
glebie wylęgają się z nich larwy rabditopodobne, które po·:
dwóch wylinkach przekształcają się w larwy filariopodob''
ne, zdolne do zarażania człowieka.
~ Patofizjologia
Powniknięciu przez skórę larwy dostają się do naczyń żyl-:
nych, następnie są przenoszone do płuc, przedostają się
do światła drzewa oskrzelowego, skąd wraz z wydzieliną
oskrzelową są odkrztuszane i połykane. W przewodzie po,_
kannowym larwy dojrzewają, przyczepiają się do ściany
jelita cienkiego i tam pasożytują. W przypadku zarażenia;
drogą pokarmową nie występuje wędrówka larw, lecz już:
w przewodzie pokarmowym przekształcają się one w po·(
s tacie dojrzale. Przechodząc przez skórę, larwy wydzielają_:
szereg substancji, takich jak antykoagulanty, enzymy pro]
teolityczne i immunomodulatory. Obecność larw w piu;:;
cach, w mechanizmie odczynu toksyczno-alergicznego pot'
woduje gromadzenie się komórek kwasochłonnych, co nit;"§
kiedy prowadzi do powstania nacieków o patogenezie po}
dobnej jak w glistnicy. ... ,
;Si
"?
·~~
+ Objawy kliniczne
Objawy lcliniczne mogą towarzyszyć wędrówce larw przez
skórę. przejściu przez płuca, a także pasożytowaniu w prze-
wodzie pokarmowym, jednak u ponad 90% wszystkich za-
rażonych przebieg jest bezobjawowy. W miejscu wniknię­
cia larwy inwazyjnej mogą pojawiać się świąd i zmiany
0 charakterze grudek. Masywna inwazja w okresie przej-
ścia przez płuca może objawiać się kaszlem, dusznością
i skurczem oskrzeli. Fasożytawanie robaka w przewodzie
pokarmowym może być przyczyną bólów brzucha i bie-
gunki o niewielkim nasileniu. W zarażeniu tęgoryjcem
charakterystycznym objawem klinicznym jest niedokrwi-
stość z niedoboru żelaza. Uważa się, że już inwazja 20 osob-
ników tego gatunku może wywołać objawy niedokrwisto-
ści. U dzieci mogą występować niedobory białkowo-ener­
getyczne, które objawiają się zaburzeniami rozwoju psy-
choruchowego.
+ Diagnostyka
Rozpoznanie potwierdza wykrycie jaj tęgoryjców w kale.
We krwi obwodowej często występuje znaczna eozynofilia.
Rzadkie zespoły biegunkowe
wywołane przez pierwotniaki
Piotr Kajfasz
•• Kryptosporydioza
Oefinicja
'_!Cryptosporydioza jest inwazyjną chorobą pasożytniczą
,•Y'Y'Wolaną przez kokcydia z rodzaju Cryptosporidium. Ze-
~spoly biegunkowe występują najczęściej u osób z wrodzo-
SII}'Ini lub nabytymi niedoborami odporności, otrzyrnują­
;(ch leki immunosupresjne oraz u dzieci do 2. roku życia.
643/
..,. Diagnostyka różnicowa
Należy brać pod uwagę inne przyczyny niedokrwistości.
Objawy ze strony przewodu pokarmowego i układu odde-
chowego należy różnicować z glistnicą i węgorczycą, cho-
ciaż na terenach endemicznych bardzo często zdarzają się
inwazje mieszane.
+Leczenie
Podaje się albendazot w jednorazowej dawce 400 mg lub
mebendazol w dawce 2 razy 100 mg przez 3 dni. W przy-
padkach znaczącej niedokrwistości stosuje się suplemen-
tację żelaza. Skuteczność leczenia jest wysoka, rokowanie
dobre.
Piśmiennictwo
l. Bethony J., Brooker S., Albonico M., Geiger S.M., Loukas A.,
Oiemert 0., Hotez PJ.: Sail-transmitted helminth infections:
ascariasis, trichuńasis, and hookworm, Lancet 2006; 367:
1521-1532.
Epidemiologia
Kryptosporydioza jest parazytozą kosmopolityczną. Za-
rażenia występują u ludzi i wielu gatunków· zwierząt. Po-
stacią inwazyjną pierwotniaka jest oocysta wydalana z ka-
łem. Źródłem zarażenia jest skażona odchodami ludzi lub
zwierząt woda, warzywa, owoce, inne produkty spożyw­
cze oraz ręce. W gospodarstwach rolnych rezerwuarem
pasożyta może byc młode bydło. Bezpośrednie transmisje
oocyst zdarzają się w żłobkach, przedszkolach, szpitalach
(pacjent-pacjent, pacjent-personel medyczny), między do-
mownikami, partnerami seksualnymi, zwłaszcza o orien-
tacji homoseksualnej. Dla osób z wrodzonymi lub nabyty-
mi zaburzeniami odporności oraz leczonych preparatami
immunosupresyjnymi Cryptosporidium parvum jest pato-
genem oportunistycznym. Wprowadzenie skutecznej kom-
binowanej terapii antyretrowirusowej (combir~ed antiretro-
viral therapy - cART) spowodowało spadek zapadalności
na objawową kryptosporydiozę u zakażonych HIV.
 Część !I • CHOROBY NARZ'}DÓW l UKŁADÓW
........................................................................................................................................................................
Etiologia
Czynnikiem sprawczym ludzkiej kryptosporydiozy jest
kilka gatunków Cryptosporidium, jednak najistotniejsze
znaczenie ma Cryptosporidium parvum.
Patofizjologia
Pierwotniak pasożytuje w enterocytach końcowego odcin-
ka jelita cienkiego, wywołując stan zapalny. Dodatkowe lo-
kalizacje (komórki błony śluzowej jelita grubego, żołądka,
dróg oddechowych) stwierdzane są u osób z zaburzenia-
mi odporności. Inwazja do komórek nabłonka dróg żółcio­
wych skutkuje wystąpieniem objawów cholangitis.
Objawy kliniczne kryptosporydiozy
Inwazję charakteryzuje wodnista biegunka o różnej inten-
sywności oraz napadowe kurczowe bóle brzucha. Do in-
nych objawów towarzyszących zarażeniu należą: bóle gło­
wy, bóle mięśni, nudności, wymioty, brak apetytu, osła­
bienie i znużenie. Przebieg inwazji jest z reguły bezgorącz­
kowy. W stolcu stwierdza się śluz, natomiast erytrocyty
i leukocyty są nieobecne. U osób z deficytem odporności
zaburzenia wchłaniania spowodowane przez przewlekłą
biegunkę prowadzą do niedożywienia, spadku masy ciała
i wyniszczenia.
Diagnostyka
Badanie mikroskopowe świeżego lub utrwalonego 10% for-
maliną kału jest metodą z wyboru. Barwienie preparatów
według Ziehla-Neelsena lub Kinyouna ułatwia rozpozna-
nie. Znalezienie w kale małych (4-5 j.L!Il) oocyst Cryptospo-
ridium spp. potwierdza inwazję. Istotne znaczenie ma wie-
lokrotne badanie mikroskopowe kału. Ponadto można za-
stosować metody immunoenzymatyczne wykrywające ko-
proantygeny Cryptosporidium spp. i immunofluorescen-
cyjne ujawniające oocysty (odczyn immunofluorescencji
bezpośredniej przy użyciu przeciwciał monoklonalnych).
Technika polimerazowej reakcji łańcuchowej (PCR) służy
do wykrycia DNA pierwotniaka w kale.
Różnicowanie
Kryptosporydiozę należy różnicować z biegunkami infek-
cyjnymi, zwłaszcza z innymi pierwotniakowymi inwazja-
mi oraz zaburzenia czynnościowe jelit.
Leczenie
Lekiem z wyboru w leczeniu kryptosporydiozy jest nitazok-
sanid w postaci tabletek lub zawiesiny (nitazoksanid, han-
.......•.....•.•••.•.....................................•..................•••,644''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''':~.
dlowe nazwy leku: Alinia, Annita). Standardowe dawkowa-
nie u immunokompetentnych dorosłych to 2 razy 500 mg
doustnie przez 3 dni. U zakażonych HIV leczenie prowadzi
się przez 2 tygodnie. Alternatywnie można zastosować pa-
romomycynę w dawce 500 mg 4 razy na dobę przez 3-4 ty-
godnie. Efekt terapeutyczny uzyskuje się także po podaniu
azytromycyny w dawce 1200 mg 2 razy na dobę pierwsze-
go dnia i następnie 600 mg 2 razy na dobę przez miesiąc.
W postępowaniu przyczynowym stosuje się również spi-
ramycynę, klarytromycynę, atowakwon. Istotne znaczenie
ma wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych. Le-
czenie osób z niedoborami odporności może być mało sku-
teczne. U zakażonych HIV skuteczna cARTłagodzi objawy
kryptosporydiozy i zmniejsza ryzyko nawrotów.
Zapobieganie
Spożywanie wody wolnej od zanieczyszczeń biologicznych.
Chlorowanie jest mało skuteczne (nie zabija oocyst). Wska-
zane jest zastosowanie innych metod uzdatniających, ta-
kich jak gotowanie, filtrowanie, ozonowanie. Należy zrezy-
gnować z kostek lodu do napojów. Postępowanie zapobie-
gawcze polega także na unikaniu kąpieli w miejscach, gdzie
woda nie jest ozonowana. Nie należy spożywać potraw su-
rowych, pólsurowych (różnego rodzaju sałatek, owoców
morza), które mogą być zanieczyszczone oocystami pier-
wotniaka przez glebę lub wodę. Zaleca się unikanie żyw­
ności wystawionej na długo przed spożyciem, gdyż może
być ona skażona przez biernych przenosicieli (wektory me-
chaniczne) - muchy. Przestrzeganie podstawowych zasad
higieny także ma istotne znaczenie. W warunkach szpital-
nych w stosunku do chorych z kryptosporydiozą należy za-
stosować izolację kontaktową.
Rokowanie
Rokowanie u osób ze sprawnym układem immunologicz-
nym jest pomyślne, u pacjentów z HIV/AIDS uzależnione
od leczenia choroby podstawowej.
+ Izosporoza
Definicja
Izosporoza jest inwazyjną chorobą przewodu pokarmowe-
go wywołaną przez Isospora belU, pierwotniaka należące•
go do kokcydiów. U osób z osłabionym układem immU·
nologicznym zarażenie powoduje intensywną biegunkę
z bólami brzucha oraz stanami gorączkowymi.
................................................~'!~~!~~-~~-·-~r~~7.~~~.1?!?'~~<:>~~.P.<:>~~'!~!!<:>............................................... .
Epidemiologia
Izosporoza jest parazytozą kosmopolityczną, jednak znacz-
nie częściej występuje w krajach strefy klimatu tropikalne-
go. Oocysty wydalane z kałem są inwazyjną for~ą paso-
żyta. Izosporoza szerzy się drogą fekalno-oralną. Zródłem
zareźenia jest woda lub pokarmy skażone patogenem.
Etiologia
Czynnikiem etiologicznym jest Isospora bel/i, pierwotniak
należący do kokcydiów.
patofizjologia
W dwunastnicy i jelicie cienkim z oocysty uwalniają się
sporozoity i dochodzi do inwazji błony śluzowej. Isospora
bel/i pasożytuje w komórkach nabłonkowatych dwunastni-
cy i jelita cienkiego. Inwazja powoduje spłaszczenie, a na-
stępnie zanik kosmków jelitowych, przerost gruczołów je-
litowych (krypt Lieberkiihna), nacieki z komórek jednoją­
drowych w podścielisku nabłonka (w blaszce właściwej -
lamina propria). Stan zapalny prowadzi do biegunki i in-
nych objawów zespołu złego wchłaniania.
Objawy kliniczne
Inwazja Isospora belli charakteryzuje się wodnistą biegun-
ką o różnym nasileniu, rozlanymi bólami brzucha, pod-
wyższoną temperaturą dała lub stanami gorączkowymi,
brakiem łaknienia, osłabieniem, spadkiem masy ciała, od-
wodnieniem, zaburzeniami elektrolitowymi i w końcu wy-
niszczeniem. Proces chorobowy może być ostry lub prze-
wlekły, wielomiesięczny. W przebiegu inwazji mogą wystą­
pić stolce tłuszczowe jako wyraz zespołu złego wchłania­
nia. Opisywano przypadki zapalenia pęcherzyka żółcio­
wego i reaktywnego zapalenia stawów. U osób zakażonych
HIV izosporoza jest zarażeniem oportunistycznym. U pa-
cjentów skutecznie leczonych cART rzadziej obserwuje się
nawrót inwazji.
Diagnostyka
lladanie mikroskopowe kału (badanie bezpośrednie, bar-
Wienie preparatów metodą Ziehla-Neelsena) jest podstawą
dla rozpoznania izosporozy. Inwazję potwierdza znalezie-
nie oocyst Isospora belli w kale. Przydatne jest barwienie
zielenią brylantową w modyfikacji Kinyouna - tec!mika
ujawniająca barwiące się na żywoczerwono oocysty Iso-
spora bel/i. Istotne znaczenie ma wielokrotne badanie mi-
kroskopowe kału, ze względu na nieregularność wydalania
oocyst.
•••••••••••••••••••.••••••.•• 1•.••••••••••••••••.•.•••••••••••.•••••••.••••••••••..••••.••••••••••••••.•.•••••••.••••••••••••.••.••••••.•••.••.••••••.••...•••••••..
l 645/
Różnicowanie
Izosporozę należy różnicować z giardiozą, kryptospory-
diozą, innymi pierwotniakowymi inwazjami, biegunkami
o etiologii bakteryjnej, celiakią (chorobą trzewną) oraz za-
burzeniami czynnościowymi jelit
Leczenie
Efekt terapeutyczny uzyskuje się po zastosowaniu kotri-
moksazolu (Biseptol, Bactrim forte) 2 razy 960 mg przez
3 tygodnie. U osób z deficytem immunologicznym zaleca
się podwojenie dawki dobowej (4 razy 960 mg) przez pierw-
sze 10 dni leczenia, a następnie przez 3-4 tygodnie 2 razy
960 mg. W terapii izosporozy wykorzystuje się również cy-
profloksacynę, nitazoksanid, picymetaminę z sulfadoksyną
i kwasem folinowym. U pacjentów z AIDS nierzadko pro-
wadzi się leczenie podtrzymujące - wtórną profilaktykę.
Zapobieganie
Fostępawanie zapobiegawcze polega na przestrzeganiu
podstawowych zasad higieny, spożywaniu wody i pokar-
mów wolnych od zanieczyszczenia oocystami tego pier-
wotniaka.
Rokowanie
U chorych immunokompetentnych rokowanie jest
pomyślne. U zakażonych HIV uzależnione jest od skutecz-
nejcART.
+ Cyklosporoza
Definicja
Cyklosporaza jest inwazją pasożytniczą przewodu pokar-
mowego wywołaną przez Cyclospora ~ayetanensis, pier-
wotniaka należącego do kokcydiów. Zarażenie wywołuje
wodnistą biegunkę o charakterze nawrotowym, której to-
warzyszą inne objawy ze strony przewodu pokarmowego.
W okresie bezbiegunkowym nierzadko występują zapar-
cia.
Epidemiologia
Cyklosporaza jest parazytozą kosmopolityczną. Inwa-
zja szerzy się drogą fekalno-oralną. źródłem zarażenia
jest skażona oocystami Cyclospora cayetanensis woda,
pokarmy, zwłaszcza warzywa i owoce. Bezpośredni kon-
........................................................ !::?:~.~.~!.~!::~~~'?!!'!'.~~.'!~.'}~~~ ·'· ~~~~!'.<?.~ ....................................................... .
takt z osobą chorą nie stanowi ryzyka zarażenia. W trak-
cie wydalania z kałem oocysty Cyclospora cayetanensis nie
są materiałem zakaźnym dla drugiego człowieka. Dopie-
ro po kilku-kilkunastu dniach przebywania w środowisku
zewnętrznym oocysty nabywają zdolności inwazyjnych.
Cyc/ospom cayetanensis jest jednym z czynników etiolo-
gicznych biegunki podróżnych. Przypadki inwazji dotyczą
osób podróżujących do krajów o niskim standardzie sani-
tarno-higienicznym i socjoekonomicznym strefy klimatu
ciepłego i gorącego. Cyc/ospom cayetanensis jest patogenem
oportunistycznym wywołującym biegunkę u osób z niedo-
borami odporności.
Etiologia
Czrnnikiem · etiologicznym jest Cyclospora cayetanensis,
pierwotniak należ~y do kokcydiów.
Patofizjologia
Inwazja wywołuje zapalenie błony śluzowej jelita cienkie-
go. Opisywano przypadki z zajęciem dróg żółciowych i ob-
jawami cholangitis.
Objawy kliniczne cyklosporazy
Zarażenie wywołuje wodnistą biegunkę o charakterze na-
wrotowym, której towarzyszą inne objawy ze strony prze-
wodu pokarmowego, takie jak nudności, bóle brzucha
i wzdęcia. W okresie wyciszenia nierzadko występują za-
parcia.
Diagnostyka
Metodą z wyboru jest badanie mikroskopowe kału w świe­
tle ultrafioletowym. Rutynowe badanie parazytologicz-
ne kału pod mikroskopem jest mało przydatne. Pornocne
bywa barwienie preparatów metodą Ziehla-Neelsena. Istot-
ne znaczenie. ma oglądanie wielu próbek kału, ze względu
na nieregularność wydalania oocyst Cyclospora cayetanen-
sis, nierzadko w znikomej liczbie. Identyfikacja pierwot-
niaka potwierdza inwazję.
Różnicowanie
Cyk.losporozę należy różnicować z giardiozą, kryptospo-
rydiozą, izosporozą. Ponadto trzeba uwzględnić biegunki
infekcyjne o innej etiologll oraz zaburzenia czynnościowe
jelit.
.................................................................................. ................................................................................. .
,646
Leczenie
U osób immunokompetentnych można zastosować nita-
zoksanid w dawce 500 mg 2 razy na dobę przez 7 dni. Efekt
terapeutyczny uzyskuje się również po podaniu kotrimok-
sazolu w dawce 960 mg 2 razy na dobę przez 7 dni..W przy-
padku osób z niedoborami immunologicznymi wskaza-
ne jest podwojenie dawki dobowej (4 razy 960 mg) i prze-
dłużenie kuracji do 10 dni. Następnie należy prowadzić
leczenie podtrzymujące, podając kotrimoksazol w dawce
960 mg 3 razy w tygodniu. W leczeniu cyklosporazy za-
stosowanie ma również cyprofloksacyna. Zalecane dawko-
wanie to 2 razy 500 mg przez 7 dni. Terapia podtrzymują­
ca u osób z zaburzeniami odporności polega na podawaniu
cyprofloksacyny w dawce 500 mg 3 razy ''~ tygodniu. Nie
zaleca się stosowania leków hamujących perystaltykę jelit.
Zapobieganie
Fostępawanie zapobiegawcze polega na przestrzeganiu
podstawowych zasad higieny, spożywaniu wody uzdatnio-
nej do picia oraz unikaniu produktów spożywczych, które
mogą być skażone patogenami chorobotwórczymi, w tym
oocystami Cyclospora cayetarzensis.
Rokowanie
Rokowanie jest pomyślne u osób ze sprawnym układem
odpornościowym, u zakażonych HIV uzależnione od sku-
tecznej cART.
-& Mikrosporydiozy
Definicja
Mikrosporydiozy stanowią grupę inwazji pasożytniczych
wywołanych przez wewnątrzkomórkowe pierwotniaki
typu ii!Iicrospara. Manifestacja kliniczna zależy od gatunku
pasożyta, lokalizacji w ustroju, statusu immunologicznego
gospodarza, zwłaszcza od stopnia deficytu odporności.
Epidemiologia
Mikrosporydiozy należą do inwazji oportunistycznych.
Opisywane przypadki kliniczne prawie wyłącznie doty-
czą osób z wrodzonymi lub nabytymi niedoborami od-
porności. Postacią inwazyjną są spory pierwotniaka. Za-
rażenie szerzy się drogą fekalno-oralną. Zródłem patoge-
nu jest skażona woda (wodociągowa, ze zbiorników rekre-
acyjnych). Inwazja może dotyczyć wielu tkanek, narządów
i układów człowieka.
................................................~'?~~!:'!.~~ ..-~1'~~~-!'~'?~.1?~.~~?~~-P.?~'?!':'~l!?............................................... .
Etiologia
przedstawiciele 7 rodzajów mikrosporydiów wywołują za-
rażenie u człowieka. Inwazje Enterocytozoon bieneusi oraz
Encephalitozoon intestinalis doprowadzają do zapalenia je-
lit i dróg żółciowych. Enterocytozoon bieneusi może być
przyczyną samoograniczającej się biegunki podróżnych
u osób immunokompetentnych.
Patofizjologia
Inwazja może dotyczyć wielu tkanek, narządów i układów.
Należą do nich: rogówka, spojówki, mięśnie szkieletowe,
szpik. ośrodkowy układ nerwowy, zatoki oboczne nosa,
drogi oddechowe i płuca, układ pokarmowy i moczowy.
Objawy kliniczne mikrosporydiozy
Inwazja przewodu pokarmowego powoduje zaburzenia
wchłaniania, wyzwala przewlekłą biegunkę i prowadzi do
wyniszczenia. Nieżytowi jelitowemu często towarzyszy za-
palenie dróg żółciowych.
Diagnostyka
Badanie mikroskopowe rozmazów kału barwionych chro-
motropem według metody Webera, metodą Giemsy lub
kalkofluorem ułatwia identyfikację spor mikrosporydii.
Wykorzystuje się mikroskopię świetlną, fluorescencyjną
i elektronową. W postaciach pozajelitowych lub uogólnio-
nych materiałem diagnostycznym są zmienione chorobo-
wo tkanki uzyskane drogą biopsji, osad moczu, wymazy
i zeskrobiny ze spojówki oka. Identyfikacja mikrosporydii
w badanym materiale potwierdza rozpoznanie.
Różnicowanie
Mikrosporydiozę jelitową należy różnicować z giardio-
zą. kryptosporydiozą, izosporozą i cyklosporozą. Fonad-
to trzeba uwzględnić biegunki infekcyjne o innej etiologii,
chorobę trzewną oraz zaburzenia czynnościowe jelit.
Leczenie
Lekiem z wyboru jest albendazol w dawce 400 mg 2 razy
na dobę przez 3-4 tygodnie. Efekt terapeutyczny uzyskuje
się również po zastosowaniu nitazoksanidu oraz fumagili-
ny. Pochodne nitroimidazolu (~etronidazol, tinidazol. or-
nidazol, seknidazol) są nieskuteczne. U zakażonych HIV
skuteczna cART i leczenie objawowe może doprowadzić
do ustąpienia biegunki, nawet bez leczenia przyczynowe-
go. W ciężkich inwazjach o mnogim umiejscowieniu sto-
suje się leczenie skojarzone - albendazot w wyżej wyrnie-
nionym dawkowaniu z itrakonazolem (400 mg na dobę).
Konieczna jest również terapia objawowa polegająca na na-
wadnianiu i uzupełnianiu elektrolitów.
Zapobieganie
Fostępawanie zapobiegawcze polega na przestrzeganiu
podstawowych zasad higieny, spożywaniu wody uzdat-
nionej do picia i pokarmów wolnych od skażenia sporami
pierwotniaka. Należy unikać kąpieli w zbiornikach rekre-
acyjnych, w których woda nie jest ozonowana.
Rokowanie
Rokowanie jest uzależnione od stopnia uszkodzenia ukła­
du odpornościowego - niepewne u osób z liczbą limfocy-
tów T CD4 poniżej 100 komórek/J.IL
~ Bl~ocystoza
Definicja
Blastocystoza jest inwazją pasożytniczą przewodu pokar-
mowego wywołaną przez Blastocystis hominis.
Epidemiologia
Blastocystoza jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych
parazytoz u ludzi. Do zarażenia dochodzi drogą fekalno-
-oralną. Podróżowanie do krajów o niskim standardzie sa-
nitarno-higienicznym jest czynnikiem sprzyjającym zara-
żeniu. Uchodźcy z krajów rozwijających się nierzadko sta-
nowią rezerwuar Blastocystis hominis. Uważa się, że wro-
dzone lub nabyte niedobory odporności przyczyniają się
do wystąpienia manifestacji klinicznej, jednak nie udo-
wodniono zależności między stopniem usz:kodzenia ukła­
du immunologicznego a występowaniem objawowej bla-
stocystozy.
Etiologia
Czynnikiem etiologicznym jest Blastocystis hominis. Pier-
wotniak występuje w kilku formach (pełzakowej, granu-
lamej, wakuolarnej, cysty). Postacią inwazyjną dla drugie-
go człowieka są grubościenne cysty. Cienkościenne cysty
odpowiedzialne są za autoinwaz:ję. Źródłem zarażenia jest
skażona woda lub pokarmy. Obecnie uważa się, że istnieją
szaepy niepatogenne i patogenne Blastocystis hominis. Te
ostatnie odpowiedzialne są za objawową blastocystozę. Za
istnieniem sz;czepów o różnej zjadliwości przemawia fakt.
 . CZĘŚĆ
·······································································································································································
że częstość występowania blastocystozy jest porównywal-
na u zakażonych i niezakażonych HIV.
Patofizjologia
Nie jest dobrze poznana. Po zarażeniu uwalnianie się paso-
żyta z cyst (ekscytacja)
zachodzi w jelicie grubym.
Objawy kliniczne blastocystozy
Większość zarażeń przebiega bezobjawowo. W przypad-
kach klinicznych inwazję Blastocystis hominis charaktery-
zuje przewlekła, rzadziej ostra biegunka. Poza tym mogą
wystąpić bóle brzucha, drobnoplamista wysypka, osłabie·
nie, spadek masy ciała i bóle głowy. Jest prawdopodobne, że
inwazja Blastocystis hominis może przyczyniać się do roz-
woju zespołu jelita drażliwego (colon irritabile).
Diagnostyka
Metodą z wyboru jest badanie parazytologiczne kału. Dia-
gnostyka mikroskopowa może być trudna ze względu na
różnorodność form i rozmiarów Blastocystis hominis. Bar-
wienie preparatów trichromem ułatwia identyfikację pier-
wotniaka. Znalezienie trofozoitów i/lub cyst pierwotniaka
w kale potwierdza blastocystozę.
Różnicowanie
Blastocystozę należy różnicować
z innymi inwazjami pa-
sożytniczymiprzewodu pokarmowego oraz zaburzeniami
czynnościowymi jelit.
Leczenie
Efekt terapeutyczny uzyskuje się po włączeniu metrcnida-
zolu w dawce 500 mg 3 razy na dobę przez 10 dni. Inne
pochodne nitroimidazolowe (tinidazol, ornidazol, sekni-
dazol) są również skuteczne. Alternatywnie można zasto-
sować nitazoksanid w dawce 500 mg 2 razy na dobę przez
3 dni lub kotrimoksazol w dawce 960 mg 2 razy na dobę
przez 7 dni.
Zapobieganie
Fostępawanie zapobiegawcze polega na przestrzeganiu
podstawowych zasad higieny, spożywaniu bezpiecznej (po-
zbawionej patogenów) wody i pokarmów.
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOoOOOOoooOoOOOOoOoOOOOOOOOooooOo0o000ooooOoOOOOOOOoooo0000Ho000
11 • CHOROBY NARZ<)DÓW l UK~ADÓW
Rokowali}.e
Rokowanie jest zwykle pomyślne.
+ Bala~tydioza
Definicja
Balantydioza, inaczej szparkoszyca, jest parazytozą od-
zwierzęcą przewodu pokarmowego wywołaną przez Ba-
/antidium coli.
Epidemiologia
Balantidium coli jest pasożytem kosmopolitycznym, wy-
stępującym u wielu gatunków ssaków, w tym u człowieka.
Źródłem pierwotniaka są świeże lub wysuszone odchody
drobnych gryzoni, zwierząt gospodarskich (świnie, bydło),
domowych (psy, koty). W krajach o klimacie gorącym re·
zerwuarem pasożyta są m.in. małpy. Postacią inwazyjną są
cysty Balantidium coli. Do inwazji dochodzi na drodze fe-
kalno-oralnej, po spożyciu zanieczyszczonego pokarmu
lub wody. Muchy, jako bierni przenosiciele, przyczyniają
się do rozprzestrzeniania się balantydiozy.
Etiologia
Czynnikiem etiologicznym jest orzęsek Balantidium coli
(szparkosz okrężnicy) - największy pierwotniak pasożytu­
jący u człowieka. Trofozoit może osiągać 200 J.1IIl długoścL
Patofizjologia
Trofozoity uwalniane są z cyst w jelicie cienkim. Zmiany
chorobowe zlokalizowane są w błonie śluzowej jelita grube·
go. Stwierdza się ogniska martwicy i drobne owrzodzenia.
Objawy kliniczne
Większość zarażeń jest bezobjawowa lub skąpoobjawowa.
W przypadkach klinicznych inwazję charakteryzuje bie·
gunka o zmiennym nasileniu (okresy zaostrzeń i remi·
sji). W luźnych stolcach stwierdza się krew i śluz. Wypróż·
nienia często są poprzedzone bolesnym parciem na stolec
(tenesmus). W okresie zaostrzenia mogą wystąpić nudno·
ści, wymioty, napadowe bóle brzucha, bóle głowy, bezsen-
ność, brak apetytu i utrata masy ciała. W okresie później­
szym rozwija się niedokrwistość. Przebieg balantydiozy
jest podobny do przebiegu pełzakowicy jelitowej. Opisy-
OoOOOOOOOOOoOOOOOOOoOoOoooOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOoOOOOOOOOoOOoOOoOooOOOOOOOOOOOOOO
~48
................................................~~~!~~-~~ ... ~~~~.f~~~-~~~':'!!!'.P.~~~~~:~':'............................................... .
wano przypadki inwazji pierwotniaka w drogach rodnych
i moczowych.
Diagnostyka
W okresie zaostrzenia w luźnym świeżym kale stwierdza
się owalne trofozoity wyposażone w krótkie rzęski, dzięki
którym poruszają się ruchem kolistym. W okresie wycisze-
nia diagnostyka jest utrudniona. Ze względu na cyklicz-
ność wydalania cyst zaleca się wielokrotne badanie mikro-
skopowe kału. Barwienie preparatów płynem Lugola uła·
twia rozpoznanie. Znalezienie trofozoitów lub cyst Ba/anti-
dium coli w kale potwierdza szparkoszycę. Cysty ze wzglę­
du na duże rozmiary (45-75 J.Lm) bywają mylone z jajami
nideni i tasiemców.
Różnicowanie
Balantydiozę należy różnicować z czerwonką pełzakową
(amebozą), dyzenterią, innymi biegunkami infekcyjnymi,
z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (colitis u/cero·
sa) i z czynnościową chorobą jelit.
Leczenie
Lekiem z wyboru jest tetracyklina podawana 4 razy na
dobę w dawce 500 mg przez 10 dni. Efekt terapeutycz·
ny uzyskuje się również po zastosowaniu metronidazolu
w dawce 750 mg 3 razy na dobę przez S dni. Alternatywą
są także inne pochodne nitroimidazolowe (tinidazol, orni·
dazol, seknidazol). Skuteczna jest również dijodohydroksy-
chinolina (iodoquinol) w dawce 650 mg 3 razy na dobę
przez 20 dni oraz nitazoksanid i furazolid. Poza leczeniem
przyczynowym, w uzasadnionych przypadkach konieczne
jest uzupełnianie płynów i elektrolitów. W okresie rekon·
walescencji zalecane są probiotyki.
Zapobieganie
Przestrzeganie podstawowych zasad higieny osobistej oraz
reżimu sanitarnego przy hodowli świń i bydła. Spożywanie
bezpiecznej (pozbawionej patogenów) wody i pokarmów.
Ochrona wody, produktów spożywczych i potraw przed
dostępem much - biernych przenosicieli cyst Balantidium
coli.
Rokowanie
Rokowanie jest z reguły pomyślne.
·~·-························· ············· .......... ····-··········-··.o····· .... .
+ Sarkocystoza
Defmiej a
Sarkocystoza jest odzwierzęcą inwazją pasożytniczą prze-
wodu pokarmowego, mięśni gładkich i poprzecznie prąż­
kowanych wywołaną przez Sarcocystis hominis.
Epidemiologia
Jest to parazytoza kosmopolityczna ludzi i zwierząt (psów,
kotów, bydła, świń, drobnych gryzoni). Żywicielem osta·
tecznym są z reguły zwierzęta mięsożerne, pośrednim - ro-
ślinożerne. Do zarażenia człowieka dochodzi po spożyciu
surowego lub półsurowego mięsa (wieprzowego, wołowe­
go) zawierającego cysty tkankowe pierwotniaka. Źródłem
inwazji może być również zanieczyszczona sporocystami
woda lub produkty spożywcze. Szacuje się, że dwie trzecie
zarażeń zwierzęcych następuje po spożyciu wody lub po-
karmów skażonych odchodami ludzkimi.
Etiologia
Czynnikiem etiologicznym jest jeden z dwóch gatun·
ków Sarcocystis hominis (S. suihominis, S. bovihominis) -
pierwotniaka należącego do kokcydiów. Człowiek może
być żywicielem pośrednim i ostatecznym tego pasożyta.
Większość przypadków ludzkiej sarkacystozy jest rapor-
towanych z krajów klimatu gorącego Azji Południowo­
·Wschodniej.
Patofizjologia
Inwazja powoduje odcinkowe eozynofilowe zapalenie jelit
lub odcinkowe martwicze zapalenie jelit. Zmiany umiej-
scowione są w końcowym odcinku jelita cienkiego. W lo-
kalizacjach pozajelitowych inwazja przebiega w tkance
mięśniowej poprzecznie prążkowanej i gładkiej, powodu-
jąc eozynofilowe zapalenie.
Objawy kliniczne sarkacystozy
Większość zarażeń przebiega bezobjawowo. W przypad-
kach klinicznych, jeśli człowiek jest żywicielem ostatecz-
nym, inwazja Sarcocystis hominis charakteryzuje się łagod­
nymi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi. Eksperymen-
talne zarażenia (spożywanie przez ochotników mięsa za-
wierającego cysty tkankowe) powodowały nudności, dys·
komfort w jamie brzusznej i samoograniczającą się bie·
gunkę. Manifestacja kliniczna uzależniona była od dawki
zarażającej. Zwykle jest to biegunka występująca nagle, do
48. godziny inwazji. Eozynofilowe zapalenie mięśni prze-
biega zwykle z gorączką, limfadenopatią, skórną reakcją
.........................................................~.~~~.~.~~:.S.':'~~!?~!. ~~.~~:?!'?.W. I. _<!~L~o.ó.':-: ...•...•.•..............................................
alergiczną, objawami bronchospastycznymi, zapaleniem
stawów, naciekami (guzkami) w tkance podskórnej.
Diagnostyka
Badanie parazytologiczne kału jest metodą z wyboru. Za-
stosowanie technik flotacyjnych (zagęszczających) sprzy-
ja znalezieniu sporocyst Sarcacystis haminis. Przygotowy-
wanie rozmazów kału metodą Kato i Ivliura także ułatwia
rozpoznanie. W jednej trzeciej przypadków stwierdza się
eozynofLlię we krwi obwodowej.
Różnicowanie
Sarkocystozę należy różnicować z nieżytem jelitowym o in-
nej etiologii oraz z chorobą Leśniowskiego-Crohna
terminalis, enteritis segmentalis).
Leczenie
Nie ma w pełni skutecznego leczenia przyczynowego.
Albendazol łagodzi dolegliwości i objawy. W eozynofilo-
wym zapaleniu mięśni wskazane są glikokortykosteroidy.
Zapobieganie
Unikanie spożywania surowego, niedopieczonego lub nie-
dosmażonego mięsa. Higieniczne przygotowywanie po-
traw oraz higiena osobista. Spożywanie wody przegotowa-
nej lub ze sprawdzonego źródła.
Rokowanie
Rokowanie jest zwykle dobre.
Piśmiennictwo
1. White A.C. Jr.: Cryptosporidium Species, (w:l Mandeli G.L,
Bennett J.E., Dolin R. (red.): Mandeli, Douglas, and Bennett's
Principles and Practice of lnfectious Oiseases Seventh Edition,
Churchill Livingsto ne Elsevier 2010, 283, 3547-3556.
2. Suh K.N., Kozarsky Ph., Keystone J.S.: Cyclospora cayetanensis,
Isospora belli, Sarcocystls Specles, Baiantidium coli, and
Blastocystis hominis, (w:] Mandeli G.L, Bennett J.E., Dolin R.
(red.): Mandeli, Douglas, and Bennett's Principles and Practice
of lnfectious Oiseases Seventh Edition, Churchill Livingstane
Eisevier 2010,284,3561-3567.
3. Bojar H., Knap J.P" Nitazoksanld (.Aiinia")- budzący nadzieję lek
przeciwpasożytniczy, WiadomoSci Parazytologiczne 2010; 56(1}:
1H8.
4. Andersen V.R., Curran M.P.: Nita:zoxanide. A revlew of its use in
the treatment of gastrointestinal infections, Orug 2007; 67{13):
(ileitis 1947·1967.
5. Wesołowska M., Janacha J., Knysz B.: Pasożytnicze zakażenia
aportunistyczne u osób zakażonych HIV, (w:] Harban A., Podlasin
R., Chalewińska G., Wiercińska·Orapala A. (red.): Zasady opieki
nad osobami zakażonymi HIV. Zalecenia Polskiega Towarzystwa
Naukowego AIDS 2011, Warszawa 2011, 19, s. 148-156.
6. Kotławski A.: Kosmopolityczne i tropikalne inwazje i choroby
pasożytnicze, (w:) Dziubek Z. (red.): Choroby zakażne
i pasotytnicze. wydanie IV, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2010, s.490·498.
7. Dziubek Z., żarnowska·Prymek H.: Choroby pasożytnicze··
człowieka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 1999,
s. 34·40.
B. Prokopowicz O. (red.): Zakażenia. Obraz kliniczny, rozpoznanie,
leczenie, wydanie 11, poprawione l uzupełnione, Wydawnictwo
Ekonomia i Srodowisko, Białystok 2004.
'"650

Wybrane parazytozy tkankowe
Toksoplazmoza
Bogumiła Milewska-Bobu/a, Bożena Lipka
~Definicja
Występowanie u ludzi zarażeń pierwotniakiem Toxoplas-
ma gondii (T. gondii) spowodowane jest jego znacznym roz-
powszechnieniem w otaczającym środowisku i wśród zwie-
rząt Pierwotniak T. gondii jest pasożytem wywołującym
u ludzi chorobę zakaźną - toksoplazmozę, której przebieg
w ostrym okresie może być objawowy lub bezobjawowy.
W fazie przewlekłej stwierdza się utrzymywanie dodatnich
odczynów serologicznych, świadczących o wcześniejszym
kontakcie z antygenami pierwotniaka.
~ Epidemiologia
Zarażenie u ludzi dotyczy od kilku do kilkudziesięciu pro-
cent populacji, w zależności od liczebności na danym tere-
nie ssaków kotowatych, warunków klimatycznych, socjo-
ekonomicznych, zwyczajów kulinarnych i nawyków higie-
nicznych. Przyjmuje się, że dodatnie odczyny serologicz-
ne ma około pół miliarda ludzi na świecie. W Europie od-
setek osób seropozytywnych waha się od 10% w Wielkiej
Brytanii i krajach skandynawskich do 50-80% we Francji,
zaś w Polsce szacowany jest na 40-50%. Różnice występu­
ją w zależności od położenia geograficznego (Tahiti- 77%,
Japonia- 6%). Odsetek zarażonych wzrasta wraz z wiekiem
osobniczym. W analizie EUROTOXO (lata 2002-2005)
głównym czynnikiem ryzyka było spożywanie niedogoto-
65y
Rozdział H
wanego lub surowego mięsa (30-63%), rzadziej stwierdza-
no związek ze spożyciem surowych, niedomytych warzyw
lub pracą w ogródku (6-17%); w większości doniesień nie
odnotowano wpływu posiadania kotów na ryzyko zaraże­
nia. Kot domowy i inne kotowate odgrywają istotną rolę
w epidemiologii toksoplazmozy, gdyż w ich przewodzie po-
karmowym odbywa się cykl płciowy pasożyta, w którego
wyniku wydalane są miliony postaci zakaźnych pierwot-
niaka (oocyst) do środowiska zewnętrznego. Rezerwuarem
oocyst są gleba i woda. Sporadycznie może dochodzić do
zarażenia wśród pracowników laboratoriów diagnostycz-
nych po zetkniędu z materiałem zakaźnym. Nabyte za-
rażenie może być również skutkiem przetoczenia krwi od
dawcy w okresie parazytemU lub przez przeszczepienie za-
każonego narządu.
• Etiologia
Pierwotniak T. gondii został po raz pierwszy opisany przez
Nicole'a i Manceau w 1908 roku, na podstawie wyniku ba-
dania tkanek północnoafrykańskiego gryzonia, początko­
wo jako postać leiszmanii, a w roku następnym zdefinio-
wano nowy gatunek - Toxoplasma gondii. Kliniczny przy-
padek podejrzenia toksoplazmozy przedstawił czeski oku-
lista Janku w 1923 roku, ale dopiero w 1937 roku Wolfi Co-
wen udowodnili etiologię toksoplazmową jako przyczynę
choroby u noworodka z zapaleniem. mózgu. Istotny postęp
w rozpoznawaniu inwazji wiąże się z wprowadzeniem do
diagnostyki przez Sabina i Feldmana w 1948 roku tzw. te-
stu barwnego. W tym samym roku pierwszy przypadek
toksoplazmozy w Polsce podała Kanabusowa. W 1965 roku
Desmonts i wsp. udowodnili możliwość zarażenia T. gon-
dii przez spożycie surowego lub niedogotowanego mięsa
zawierającego cysty pasożyta, a ostatecznie w 1970 roku
Frenkiel, Dubey i Miller opisali cykl rozwojowy pierwot-
 Część II • CHOROBY NARZ~oów 1 UKŁADÓW
oooooooO••oOOOOoooOoooooooooooooooooooooooo•OoOOoooooooo•oOOOOooOUo••ooOooooooooooooooooooooooooooooooooooOoooooooo•ooooo•ooooo•ooooooooooooooooooooooooooo,,
niaka, zawierający rówl)ież fazę płciową zachodzącą w je-
licie kotowatych i kończącą się wydalani~m zakażnych dla
człowieka oocyst, a także ostatecznie ustalili pozycję syste-
matyczną pasożyta wśród kokcidii. Toxoplasmagondii wy-
stępuje w trzech postaciach:
• w formie rozplemowej nazwanej tachyznitem (inaczej
trofozoit);
• jako bradyzoit (inaczej endozoit) w cystach tkanko-
wych;
• jako oocysta - forma przetrwalnikowa zawierająca spo-
rozoity.
Tachyznit ma postać lukowato wygiętego wrzeciona
o wymiarach 7 x 1,5 11m. zawierającego różne elementy we-
wnątrzkomórkowe. Przednią część zajmuje tzw. kompleks
apikalny. który odgrywa ważną rolę w przenikaniu paso-
żyta do wnętrza komórki żywiciela. Po wniknięciu do ko-
mórki tachyznit namnaża się drogą endodiogenii (cykl bez-
płciowy), prowadząc do jej destrukcji.
Bradyzoity są zdolne do przetrwania w cystach
we wszystkich tkankach. są odpowiedzialne za przewle-
kle (latentne) zarażenie. Cysty tkankowe powstają już
w pierwszym tygodniu po zarażeniu, mają różne rozmiary
- od 10 do 100 11m. zwykle nie powodują miejscowej reak-
cji zapalnej. Cysty giną po ogrzaniu do temperatury 66°C,
zamrożeniu poniżej -zo•c oraz przez wysuszenie.
Oocysty wykrywane w kale kotowatych są wynikiem
gametagonii i schizogonii (cykl płciowy), które odbywają
się w nabłonku jelitowym. Ich wymiary to 10 x 12 11m. Za-
rażone koty mogą wydalać do lO mln oocyst dziennie przez
około 3 tygodnie po pierwotnej inwazji. Cysty są zakaźne
po procesie dojrzewania- sporulacji (formowanie sporozo-
itów), który trwa 1-21 dni po wydaleniu (zwykle 2-8 dni),
w zależności od temperatury otoczenia i dostępu do tlenu.
Oocysty są bardzo odporne na działanie niekorzystnych
czynnikówzewnętrznych i mogą przetrwać w wodzie przez
wiele miesięcy, zaś w glebie przez rok lub dłużej.
Człowiek ulega zarażeniu zwykle po spożyciu cyst tkan-
kowych (mięso) lub oocyst (zanieczyszczona gleba, woda,
warzywa, owoce). Ulegają one degradacji na drodze enzy-
matycznej i uwalniają odpowiednio bradyzoity lub sporo-
zoity, które w przewodzie pokarmowym człowieka przy-
bierają formę rozplemową (tachyzoity).
+ Patofizjologia
Wyróżnia się następujące drogi zarażenia człowieka
pasożyta:
• pokarmową:
surowe i niedogotowane mięso i wędliny,
i jaja zarażonych zwierząt;
zanieczyszczone warzywa, owoce;
• przezłożyskową;
jatrogenną.
•
Po namnożeniu pasożyta w miejscu wniknięcia
ganizmu człowieka, tachyzcity przenikają do węzła
nego drenującego okolicę pierwotnej proliferacji, a
nie przedostają się do krwi i mogą inwadować
gan i tkankę, w tym łożysko. Transmisja pasożytów
żyska zależy od czasu, jaki upłynął od parazytemii
do wytworzenia odpowiedzi immunologicznej
nej i komórkowej) oraz od powstania to2:yslltmveo•o ·
pływu krwi; stąd różny obraz kliniczny wr,Ddl:on.oi
soplazmozy: od ciężkiej choroby do zarażenia
nego. Do zarażenia wrodzonego dochodzi prawie
w następstwie pierwotnego zarażenia ciężarnej,
są dwa wyjątki: reaktywacja infekcji u ciężarnej
nosupresją i zarażenie matki krótko przed
(do 2-3 miesięcy). Możliwe jest również
na skutek reaktywacji zarażenia u ciężarnej
petentnej, rzadziej w następstwie reinfekcji
pem pierwotniaka. Stopień nasilenia zmian
u płodu i noworodka zależy także od zjadliwości
dawki inwazyjnej pasożyta i tropizmu <KanK<Jwe:go.
to istnieje szczególne powinowactwo do
i ośrodkowego układu nerwowego (OUN).
tachyzoitów prowadzi u człowieka do zniszczenia
wanych komórek i powstania punktowycl:1 ognisk
cy w otoczeniu intensywnej reakcji komórkowej.
zdrowienia następuje formowanie cyst tkamkowV<
sty mogą znajdować się w mózgu, >L~'"''" "''""·'Y ""•
chłonnych, wątrobie, śledzionie, płucach oraz
szkieletowych i gładkich, a taltie w mięśniu
Odpowiedź immunologiczna typu kornórko~..egc
rzyszy głównie zarażeniu pierwotnemu , 1••• ••ut•uw
na za zapobieganie nawrotom;
limfocytów T cytatoksycznych CDS, um.mcnow
terferonu gamma i TNF-et. Zabijanie pal;oż·vtó•W
aktywowanych makrofagów współistnieje z
zaś IL-2 i IL-12 zwiększają odporność go1;poc:lar.ta
sunku do T. gondii.
+ Zmiany anatomopatologiczne
Mimo że patologia w przebiegu zarażenia to~:SO[plazlljc
go może obejmować każdy organ i tkankę,
stopatologicznym poddawane są przeważnie
ne i mózg, zaś w przypadku toksoplazmozy
że łożysko i ewentualnie tkanki obumarłego
przez
mleko Zmiany dotyczą przeważnie powiększonych
nych okolicy karkowej i szyjnej. Po raz
ły opisane przez Piringera i Kuchinka, a
Ogólna struktura węzła nie ulega większym
dzo rzadko widuje się w nich trofozoity lub
Ie stwierdza się odczynowy rozrost grudek,
 Rozdział 37
··········································································-·················································································
' histiocytów epitelioidalnych w warstwie korowej,
·· oraz na terenie ośrodków rozmnażania.
itJ!i"VSt:VOmY jest obraz zapalenia tkanki mózgowej
·abec 11 ośdą guzków lub nacieków komórkowych
mikrogleju i komórek zapalnych. Na
;·;;;Pictńnrchguzków można znaleźć trofozoity, na-
""''v "rid1crie się rzadko. Drugi typ uszkodzenia to
okołonaczyniowych. W przebiegu tok-
wrodzonej w obrębie OUN uszkodzenia mają
charakter:
mULao,gle,Ju występujące wokół zniszczonych ko-
martwicy skrzepowej w następstwie pękania
martwicy pozawałowej w korze mózgowej jako
~Sellcw•oncja zmian zapalnych i zakrzepowych w na-
krwionośnych.
pozapalne ulegają zwykle zwapnieniu (jądra
okolica okołokomorowa). Uszkodzenia wokół
i komór bocznych mózgu mogą prowadzić do
ja,,..ocioc:ią~:u Sytwiusza i otworu Monro, a w efekcie
obejmują początkowo siatkówkę, z włą­
DaJCZVUlllWJ<I; ogniska zapalne mogą być pojedyn-
i wysiękiem do ciała szklistego.
można znaleźć zarówno tachyzo-
Za•JstJrzeJrua lub nawroty w toksoplazmozie
'-'.'7'..._,f KI'" w''"~ zmian siatkówkowo-naczyniówko-
tkance płucnej mają charakter śródmiąższowe­
płuc, natomiast rzadko widuje się w prepara-
Zmianywwątrobie polegają na powstawaniu
otoczonych naciekami z leukocytów oba-
limfocytów, zawierających skupiska tok-
fUSzkodzeniawątroby mogą występować u około
ostrej fazie zarażenia może niekle-
mięśnia sercowego i wówczas bada-
~"''"'~Lm;o skupiska trofozoitów w ko-
1 DJiięś:niclW1fCh w otoczeniu nacieku zapalnego lub
• Wybrane parazytozy tkankowe
,,. Ryc_ 37.1. Pięciotygodniowe bliinlęta jednojajowe z objawową tokso-
plazmozą wrodzoną - widoana różnica w nasileniu objawów klinianych;
niemowlę na pierwszym planie zmarło w6. tygodniu życia (ze zbiorów wła­
snych) (patrz: Atlas rycin kolorowych).
+ Objawy kliniczne
Zarówno u dzieci, jak i osób dorosłych (immunokompe-
tentnych) w większości przypadków (85-90%) zarażenie
ma przebieg bezobjawowy. Najczęstszym objawem tokso-
plazmozy nabytej jest powiększenie węzłów chłonnych,
głównie okolicy karkowej;· Ry.j~ej, czasami jest uogólnione.
Niekiedy limfadenopatii towarzyszą gorączka, gorsze sa-
mopoczucie, zmęczenie, ból gardła i bóle mięśniowe, jako
tzw. zespół mononukleozopodobny. Podczas pierwotnego
zarażenia znacznie rzadziej dochodzi do zmian pozawęzło­
wych, np. zapalenia siatkówki i naczyniówki oka, zapalenia
wątroby, mięśnia sercowego i wyjątkowo rzadko do zajęcia
ośrodkowego układu nerwowego.
U osób z prawidłową czynnością układu odpornościo­
wego i bez współistniejących ciężkich chorób podstawo-
wych zarażenie toksoplazmowe samoogranicza się w cią­
gu około 6 tygodni i rzadko wymaga leczenia. Natomiast
zarażenie pierwotne ciężarnych ma szczególne znaczenie
z uwagi na to, że pasożyt może być przeniesiony na płód.
Pierwotne zarażenie ciężarnej może powodować: samo-
istne poronienie lub zgon wewnątrzmaciczny, nieimmuno-
logiczny obrzęk płodu, poród przedwczesny, zahamowanie
wzrastania wewnątrzmacicznego oraz zgon w okresie post-
natalnym. Przewlekłe zarażenie ciężarnej tylko wyjątko­
wo może spowodować poronienie.
Toksoplazmoza wrodzona ujawnia się jako objawo-
wa choroba noworodka, łagodna lub ciężka choroba w cią­
gu pierwszych miesięcy życia dziecka, następstwa lub na-
wroty wcześniej nierozpoznanego zarażenia oraz zarażenie
bezobjawowe. Noworodki i niemowlęta z toksoplazmozą
wrodzoną mogą wykazywać szeroki zakres objawów kli-
nicznych, jakkolwiek przebieg najczęściej jest subklinicz-
ny (90%). W postlllci objawowej dominują objawy ze stro-
ny OUN i narządu wzroku. Klasyczne objawy to triada Sa-
bina-Pinkertona, którą tworzą: zapalenie siatkówki-naczy-
653_.,
........................................................ ~~~~-~-~! ---~-~~~.'?~:. ~~-RZ_'}~~':" -~ ~~~~~-'='~~ ....................................................... .
Ryc. 37.2. Preparaty bakterioskopowe płynu mózgowo-rdzeniowego po-
branego z komory boanej mózgu u4-tygodniowego niemowlęcia z objawo-
wą toksoplazmozą wrodzoną- przed leaeniem; widoane llane troinzoity
i makrofagi (ze zbiorów wlasnychl (patrz: Atlas rydn kolorowych).
niówki (powyżej 80%), zwapnienia śródczaszkowe (około
40%), wodogłowie (częściej) lub małogłowie (około 20%).
Inne objawy to: drgawki, żółtaczka, powiększenie wątroby
i śledziony oraz węzłów chłonnych, rnałoocze lub bezocze,
zez, zaćma, oczopląs, zanik nerwów wzrokowych (ryc. 37.1).
Rzadko występują: wysypki skórne (grudkowo-plamiste,
wybroczyny lub łącznie), zapalenie mięśnia sercowego, za-
palenie płuc i RDS, uszkodzenie słuchu, zespół nerczycowy
i zaburzenia endokrynne.
Przedstawiony obraz kliniczny nie stanowi podstawy
do ostatecznego ustalenia rozpoznania i zawsze wyma-
ga potwierdzenia laboratoryjnego przy zastosowaniu swo-
istych metod diagnostycznych.
• Zarażenie toksoplazmowe należy uwzględnić
w diagnostyce różnicowej limfadenopatii, na-
rządowych zmian zapalnych (zwłaszcza oka,
układu nerwowego), infekcji wewnątrzmacicz­
nych.
~ Diagnostyka
Materiałem pobieranym do badań są krew, płyn mózgowo-
-rdzeniowy, płyn owodniowy, fragmenty tkanek (w tym
łożysko lub ewentualnie tkanki płodu); rzadziej badany
jest płyn z kornory przedniej oka. Badania są wykonywane
w celu uzyskania odpowiedzi na trzy podstawowe pytania:
Czy pacjent jest zarażony?
Czy inwazja jest aktywna?
Kiedy doszło do zarażenia?
~54
Ryc. 37.3. Płyn mózgowo-rdzeniowy tego samego dziecka po 4-dniowym
Iecreniu pi rymetaminą z sulfadiazyną- widoane tylko makrofagi (ze zbio-
rów własnych) (patrz: Atlas rycin kolorowych).
Diagnostyka mikrobiologiczna
Oceniane są preparaty bezpośrednie tkankowe oraz z pły­
nów biologicznych, przede wszystkim płynu mózgowo-
-rdzeniowego, w celu zidentyfikowania poszczególnych
form pasożyta. Fosługując się odpowiednim barwieniem,
można wykazać obecność trofozoitów w płynie mózgowo-
-rdzeniowym (ryc. 37.2, 37.3). Próba biologiczna to izolo-
wanie toksoplazm najczęściej z płynów ustrojowych (krew,
płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn owodniowy), przy użyciu
zwierząt doświadczalnych (myszy) lub w hodowli in vitro.
Izolacja polegająca na inokulowaniu badanego materia-
łu do jamy otrzewnej myszy jest bardzo czuła i swoista -
100% (tzw. zloty standard). Metoda jest szczególnie przy-
datna w diagnostyce osób z obniżoną odpornością i pło­
dów, ale jej niedogodnością jest wielotygodniowy okres
oczekiwania na wynik. Dlatego w ostatnim dziesięciole­
ciu wprowadzono do diagnostyki nowe techniki badawcze,
także bezpośrednie, polegające na wykrywaniu krążącego
rozpuszczalnego antygenu lub kwasów nukleinowych pa-
sożyta (częściej wykorzystywane w praktyc:e). Uzyskano
w ten sposób znakomite skrócenie czasu oczekiwania na
wynik, jakl<alwiek odsetek swoistości i czułości jest niższy
niż w przypadku próby biologicznej. Do wykrywania kwa-
sów nukleinowych używa się reakcji łańcuchowej palime-
razy (PCR), która umożliwia amplifikację obecnych w ba-
danej próbce fragmentów DNA, pozwalając na wykrycie
śladowej liczby toksoplazm.
Diagnostyka serologiczna
Polega ona na wykrywaniu swoistych przeciwciał różnych
klas (lgM, lgA, IgG), które stwierdza się u osób immunolo-
gicznie kompetentnych w odpowiedzi na stymulację anty-
genową. Przeciwciała klasy IgM i IgA, nazywane przeciw-
ciałami ostrej fazy (pojawiają się w krążeniu w ciągu 2-3 ty-
......................................................... ~?~.~~!~.~~.:~r~~!!~.P.~~-~?~.~!!~1!~~~---······················· .............................. .
Ryc. 37.4. Obraz tomografii komputerowej mózgu ul-tygodniowego no-
worodka zobjawową toksoplazmozą wrodzoną- widoczne masywne wodo-
głowie zogniskami zwapnień i wąski plaszez mózgu (ze zbiorów własnych).
godni od zarażenia, znikają po 3-6 miesiącach), nie prze-
nikają przez łożysko (ma to znaczenie w diagnostyce wro-
dzonego zarażenia). U części zarażonych przeciwciał kla-
sy IgM nie wykrywa się w ogóle, zaś u innych utrzymują
się nawet przez kilkanaście miesięcy lub dłużej, stwarzając
trudności diagnostyczne. Przeciwciała klasy IgG najwyż­
sze wartości uzyskują w krążeniu po 2-3 miesiącach; w tym
stężeniu utrzymują się przez kilka-kilkanaście miesięcy,
następnie stężenie powoli obniża się i utrzymuje do końca
życia żywiciela.
Badanieawidnośdswoistych przeciwciał klasy IgG, czy-
li oznaczanej w procentach siły wiązania antygenów pier-
wotniaka przez przeciwdała gospodarza (wartość narasta
w miarę utrzymywania się zarażenia), jest dodatkowym te-
stem pozwalającym odróżnić fazę aktywną od przewlekłej
(co ma znaczenie w diagnostyce ciężarnych).
Przeciwciała klasy IgG wykrywa się za pomocą nastę­
pujących testów: immunofluorescencyjnego (IF), immu-
noenzymatycznych (ELISA) oraz immunoenzymatycznych
z fluorescencyjnym odczytem wyniku, aglutynacji bezpo-
średniej (DA) i próby barwnej Sabina-Feldmana (test od-
woławczy, klasyczny. z użyciem żywych toksoplazm). Prze-
ciwciała klasy IgM wykrywane są za pomocą testów immu-
noenzymatycznych i testu immunoadsorpcji (ISAGA), zaś
przeciwciała klasy IgA za pomocą odczynów immunoen-
zymatycznych.
Porlawanie wyników w jednostkach międzynarodo­
wych oraz punktu oi:!cięcia, tzw. cut-off, ułatwia interpre-
tację. W odniesieniu do przeciwciał klasy IgG, wartości po-
niżej 100 j.m. uważa się za wynik słabo dodatni, pomię­
dzy 100 j.m. a 250 j.m. - za średnio dodatni, zaś powyżej
250 j.m. są to wartości wysokie, wskazujące przeważnie na
aktywne zarażenie. Odczyn immunofluorescencji pośred­
niej, odczyn aglutynacji bezpośredniej i odczyny immuno-
enzymatyczne są przeglądowe, zaś potwierdzenie zarażenia
uzyskuje się, stosując test Sabina-Feldmana, testy różnicu-
655/
jące klasę przeciwciał czy oznaczające awidność przeciw-
ciał klasy IgG, a także określające profil przeciwciał i wy-
krywające kwasy nukleinowe toksoplazm. Proponuje się.
aby w badaniach przesiewowych poszukiwać przeciwciał
klasy IgG, dla potwierdzenia zarażenia wykonywać rów-
nocześnie dwa odczyny, zaś badania kontrolne przeprowa-
dzać w okresie nie krótszym niż 3 tygodnie (uwzględniając
połowiczy okres rozpadu przeciwciał klasy IgG). Ponadto
w diagnostyce noworodków zaleca się wykonywanie rów-
nocześnie badania u matek po porodzie.
W diagnostyce wrodzonej toksoplazmozy noworod-
ków należy pamiętać o biernym przeniesieniu swoistych
przeciwciał klasy IgG od matki, dlatego przydatną metodą
jest badanie tzw. profili immunologicznych matki i dziecka
(test western błot).
Wiarygodność rozpoznania jest większa, gdy rów-
nocześnie dostępne są różne testy, każda metoda ma bo-
wiem swoje ograniczenia i rozpoznanie nie może się opie-
rać wyłącznie na wyniku jednego testu wykonanego jed-
norazowo.
Diagnostyka biochemiczna i hematologiczna
Opisywane poniżej metody stanowią cenne uzupełnienie
swoistych metod diagnostycznych. Największe znaczenie
ma badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, 1~ którym moż­
na się spodziewać podwyższonego stężenia białka (u nie-
mowląt z zarażeniem wrodzonym nawet powyżej 2 g%),
zwiększonej liczby pleocytów, w granicach do kilkuset,
z przewagą form jednojądrzastych oraz średnio dodatnich
odczynów globulinowych. U noworodków stężenie biał­
ka całkowitego i frakcji gamma-globulin może być obni-
żone, zaś przy przedłużającej się żółtaczce stężenie biliru-
biny całkowitej jest podwyższone, zwykle bez cech chole-
stazy. Jeśli proces zapalny obejmuje w:ątrobę, stwierdza się
miernie podwyższoną aktywność aminotransferaz. W za-
kresie. składu morfotycznego krwi obwodowej z odchyleń
mogą wystąpić: niedokrwistość, małoplytkowość, eozyno-
filia, neutropenia.
Obrazowanie
W diagnostyce toksoplazmozywrodzonej (okres prenatalny
i postnatalny) najczęściej wykonywane jest badanie sono-
graficzne. W okresie prenatalnym stwierdza się małe i/lub
pogrubiałe łożysko, ze zwapnieniami, nieimmunologiczny
obrzęk płodu, małowodzie. Pre- i postnatalnie w obrębie
OUN można stwierdzić: rozsian~ zwapnienia śródmózgo­
we, poszerzenie i/lub asymetrię komór bocznych mózgu,
wodogłowie (dwu-, trój-lub czterokomorowe), małogłowie,
zaniki tkanki mózgowej; ponadto powiększenie wątroby
(czasami z ogniskami zwapnień). Tomografia komputero-
wa i badanie z zastosowaniem rezonansu magnetyczne-
go dostarczają więcej i bardziej wiarygodnych informacji
w odniesieniu do obecności zwapnień (TK), jak też zmian
w tkance mózgowej (zwłaszcza MR) - patrz ryc. 37.4.
........................................................ ~~-~-~-~~~~!'.~~!.~~-~.'}!?~~-~~~~~~<?~ ....................................................... .
Inne badania
Ważnym uzupełnieniem wymienionych badań jest elek-
troencefalogram oraz badanie potencjałów wywołanych
pnia mózgu: wzrokowych i słuchowych.
+ Diagnostyka wrodzonej
tilksoplazmozy
Okres przedurodzeniowy- badania ciężarnych
Pierwszym etapem jest identyfikacja zarażonych ciężar­
nych, która opiera się głównie na wynikach badań serolo-
gicznych. Optymalnym postępowaniem jest wykonanie ba-
dań przed planowaną ciążą, co pozwala na eliminację z ba-
dań podczas ciąży kobiet z przewlekłym zarażeniem (doty-
czy kobiet immunokompetentnych). Jeśli badanie takie nie
zostało przeprowadzone, należy je wykonać jak najwcześ­
niej po zajściu w ciążę. Negatywny wynik badania serolo-
gicznego świadczy o braku odporności i konieczności kon-
tynuowania diagnostyki do końca ciąży oraz o potrzebie
udzielenia informacji, w jaki sposób można się zarazić i jak
należy postępować, aby uniknąć zarażenia. Jeśli wynik ba-
dania jest dodatni, trzeba określić, czy świadczy o przewle-
kłym zarażeniu (niskie stężenie swoistych IgG}, czy o ostrej
fazie zarażenia (obecność IgM i IgA oraz wysokiego lub na-
rastającego w kolejnych badaniach stężenia IgG). Gdy dys-
ponujemy dwoma wynikami badań, z których pierwszy
jest ujemny, a drugi dodatni, pojawiły się IgM lub w pierw-
szym badaniu wartości IgG były niskie, a obecnie 4-krotnie
wzrosły, znaczy to, że w okresie pomiędzy pierwszym a ko-
lejno wykonanym badaniem doszło do zarażenia (serokon-
wersja) lub ma miejsce. wznowa zarażenia. Należywówczas
zastosować leczenie. U ciężarnych seranegatywnych bada-
nie swoistych przeciwciał należy wykonać przynajmniej
trzykrotnie: na początku ciąży, około 20-24. tygodnia oraz
2 tygodnie przed planowanym terminem porodu.
• : Zapai111ę'faj · ·. . _ · ~
• Badaniami serologicznymi do końca ciąży po-
winny być objęte ciężarne seronegatywne.
Badanie płodu
W ośrodkach dysponujących odpowiednim zapleczem po
stwierdZeniu pierwotnego zarażenia ciężarnych wykony-
wane są dalsze badania w celu ustalenia, czy płód został za-
rażony. Zwykle przeprowadza się badanie wód płodowych
(amniopunkcja), rzadziej badanie krwi płodu (kordocente-
za), z uwagi na mniejszą inwazyjność amniopunkcji oraz
............................................................................... '"6s6······························· ................................................. .
fakt, że w 18-20. tygodniu życia płodowego przeciwciała
klasy IgM przeważnie nie są jeszcze wytwarzane. Wykry-
cie toksoplazmowego DNA przemawia za zarażeniem pło­
du; w niektórych ośrodkach intensyfikuje się wówczas le-
czenie przeciwpasożytnicze u matki. Brak potwierdzenia
jest wskazaniem do kontynuacji dotychczasowego leczenia
ciężarnej do końca ciąży. Zaleca się ostrożność odnośnie do
oceny wyników badań DNA - uzyskiwanie fałszywie do-
datnich i fałszywie ujemnych wyników.
Amniopunkcję wykonuje się w 18. tygodniu lub ko-
lejnych tygodniach ciąży. Równocześnie prowadzona jest
diagnostyka sonografiezna płodu, jakkolwiek jej wartość
diagnostyczna w ocenie zmian narządowych jest ograni-
czona; preferuje się badanie MR.
Okres pourodzeniowy
Noworodki z podejrzeniem wrodzonej toksoplazmozy po-
winny być objęte wielospecjalistyczną oceną kliniczną: pe-
diatry, okulisty, neurologa, audiologa i przez innych spe-
cjalistów, w zależności od potrzeby. Pierwszym punktem
końcowym jest ocena dziecka po ukończeniu pierwszego
roku życia, potem po ukończeniu 3. roku życia; optymal-
nie do 18. roku życia. W każdym przypadku, gdy u mat-
ki podejrzewano bądź potwierdzono pierwotne zarażenie
lub gdy dziecko demonstruje objawy kliniczne wskazujące
na zarażenie należy wykonać badanie krwi żylnej na obec-
ność swoistych przeciwciał różnych klas (wynik badania
krwi pępowinowej nie stanowi rozstrzygającego dowodu).
Jeśli istnieją wątpliwości, przed podjęciem decyzji o lecze-
niu badanie należy powtórzyć po 3 tygodniach i/lub roz-
szerzyć zakres badań. U każdego dziecka trzeba wykonać
badanie sonograficzne mózgu i jamy brzusznej, zaś przy
wątpliwościach lub objawach ze strony OUN - badanie
neuroobrazowe z użyciem tomografii komputerowej lub
rezonansu magnetycznego, a także badanie płynu mózgo-
wo-rdzeniowego i EEG.
Zarażenie wrodzone potwierdza:
obecność swoistych IgG do II. (12.) miesiąca życia;
obecność swoistych IgM/IgA do 6. miesiąca życia;
obecność DNA T. gondii w płynie owodniowym;
izolacja pierwotniaka z łożyska/płynów biologicznych;
objawy kliniczne w okresie niemowlęcym.
· · ·
+ Diagnostyka różnicowa
Powiększenie węzłów chłonnych w toksoplazmozie nabytej
wymaga różnicowania z innymi chorobami przebiegający­
mi z limfadenopatią, w tym głównie z chłoniakami. Tokso-
plazmozę wrodzoną należy różnicować z:
innym zakażeniem wrodzonym;
chorobami uwarunkowanymi genetycznie;
zaburzeniami metabolizmu;
ekspozycją na toksyny i leki.
.........................................................~'?~!:'.'.~~.:~r.~~~.!'.~'?:o/..~~~~~........................................................ .
• Leczenie
Leczenie przyczynowe - swoiste
Należy dążyć do jak najwcześniejszego wdrożenia leczenia
po pierwotnej inwazji pasożyta lub po wznowie. Aby było
ono skuteczne, należy je stosować w czynnej fazie infek-
cji oraz w okresie namnażania pierwotniaka, gdyż żaden
z leków nie przenika do cyst tkankowych. ani nie działa
parazytobójczo. Aktualnie w leczeniu toksoplazmozy sto-
suje się: pirymetaminę, sulfonamidy, preparaty złożone -
Fansidar i kotrymoksazol oraz antybiotyki - spiramycynę,
klindamycynę, azytromycynę.
Pirymetamina (Daraprim), antagonista kwasu foliowe-
go z długim okresem półtrwania (35-175 godz.}, przenika
przez łożysko, wykazuje najsilniejsze działania parazyto-
statyczne, ale równocześnie działa mielosupresyjnie w od-
niesieniu do człowieka. Pojedyncza dawka dla dzieci wy-
nosi 0,5-1 mg/kg/dobę, dla dorosłych 25-50 mg/dobę (na
początku stosowana jest zwykle dawka nasycająca}. Jedna
tabletka Daraprimu zawiera 25 mg pirymetaminy. Pod-
czas codziennego stosowania należy równocześnie poda-
wać kwas folinowy zapobiegający supresji szpiku kostne-
go: dawka dla dzieci-5-7 mg 2-3 razy w tygodniu, dorośli-
15 mg 2-3 razy w tygodniu lub 50 mg raz w tygodniu. Kwas
folinowy nie jest wykorzystywany przez pasożyta, stanowi
natomiast substytut kwasu foliowego dla organizmu czło­
wieka.
Sulfadiazyna jest lekiem z wyboru z grupy sulfonamidów,
który hamuje de nova syntezę kwasu foliowego, działa sy-
nergistycznie z pirymetaminą. jednak u części leczonych
może powodować odczyny alergiczne lub wytrącanie zło­
gów nerkowych. Dawka dla dzieci to 50-100 mg/kg/dobę
podawana w 2-3 dawkach podzielonych, zaś dawka dla do-
rosłych wynosi 2-3 g/dobę, także podawana w dawkach
podzielonych. Podczas stosowania zaleca się obfite pojenie
i alkalizację moczu. Jedna tabletka zawiera 500 mg sulfa-
diazyny.
Fansidar to preparat dwuskładnikowy stosowany w profi-
laktyce malarii; w jednej tabletce zawiera 25 mg pirymeta-
miny i 500 mg sulfadoksyny (sulfonamid o przedłużonym
działaniu}. Działania niepożądane mogą być wywołane
każdym ze składników, głównie są to odczyny alergiczne,
gdyż dawka picymetaminy przy stosowaniu co kilka dni
zwykle nie powoduje mielcsupresji i równoczesne poda-
wanie kwasu folinowego nie jest rekomendowane. Dawka
Fansidaru dla dzieci to l tabletka/20 kg m.c. stosowana co
7-10 dni; dorosłym podaje się 2 tabletki co 7-10 dni.
Spiramycyna (Rowamycyna}. antybiotykmakrolidowy pa-
razytostatyczny, długo utrzymujący stężenie w tkankach,
w tym w łożysku. Spiramycyna wykorzystywana jest głów­
nie w chemioprofilaktyce po pierwotnym zarażeniu ciężar­
nych, ale nie powinna być stosowana jako jedyny lek w ob-
657/
jawowej toksoplazmozie wrodzonej, gdyż słabo przenika do
płynu mózgowo-rdzeniowego. Dawka dla dzieci to 150 000-
-300 000 j.m./kg/dobę, czyli 0,05-0,1 g/kg/dobę. Dawka dla
ciężarnych wynosi 6 000 000-9 000 000 j.m./dobę. Lek po-
daje się w dawkach podzielonych 2-3 razy dziennie. Jedna
tabletka zawiera l 500 000 lub 3 000 000 j.m., zaś l saszetka
375 000, 750 000 lub l 500 000 j.m.
Antybiotyki: klindamycyna, azytromycyna, josamycyna
stosowane są przeważnie w zaostrzeniach postaci ocznej
toksoplazmozy lub u osób zakażonych HIV z neurotokso-
plazmozą.
Wskazaniami do leczenia przeciwpierwotniaczego są:
pierwotne zarażenie ciężarnej;
• potwierdzone zarażenie płodu;
• objawowe i bezobjawowe zarażenie wrodzone;
• czynne zapalenie siatkówki-naczyniówki:
• zarażenie u osób z immunosupresją.
Analiza bibliograficzna wskazuje na 20 różnych sposo-
bów leczenia toksoplazmozy wrodzonej (okres przed- i po-
urodzeniowy}. ale większość to połączenie pirymetami-
ny z sulfadiazyną lub sulfadoksyną. Ponieważ żaden z do-
tychczas stosowanych leków nie przenika do cyst tkanko-
wych, a ze względów etycznych niemożliwe jest przeprowa-
dzenie badań randomizowanych, postęp w leczeniu polega
głównie na jego optymalizacji, tzn. wczesnym rozpoznaniu
i rozpoczęciu leczenia w okresie nasilonego namnażania
się pasożyta oraz przez stosowanie odpowiednio dobranej
terapeutycznej dawki leku przeciwpierwotniaczego. U cię­
żarnych z pierwotnym zarażeniem toksoplazmowym po-
daje się promaktycznie spiramycynę (w I trymestrze nie
można stosować pirymetaminy- wykazano jej teratogenne
działanie u zwierząt}. Spiramycynę stosuje się do końca cią­
.ty jako jedyny lek, lub w skojarzeniu z innymi. W niektó-
. rych ośrodkach po potwierdzeniu zarażenia płodu leczenie
intensyfikuje się poprzez podaż do końca ciąży pirymeta-
miny z sulfadiazyną w cyklach 4-6-tygodniowych naprze-
mieonie ze spiromycyną. W innych ośrodkach po rozpo-
znaniu zarażenia płodu stosowany jest do końca ciąży Fan-
sidar. U noworodków i niemowląt zarówno w postaci obja-
wowej, jak i bezobjawowej leczenie trwa do 12. miesiąca ży­
cia lub nawet dłużej w postaci objawowej, w zależności od
nasilenia objawów. U niemowląt z objawowym zarażeniem
leczenie codziennymi dawkami picymetaminy z sulfadia-
zyną trwa 2-3 miesiące (według niektórych badaczy, w tym
amerykańskich, do 6 miesięcy) bądź stosuje się wymienio-
ne leki naprzemiennie ze spiramycyną w cyklach 4-6-tygo-
dniowych. Chemioprofilaktyka bezobjawowego zarażenia
wrodzonego polega na stosowaniu Fansidaru (tzw. małe
dawki) lub pirymetaminy z sulfonamidem naprzemien-
nie ze spiramycyną (tzw. duże dawki}. Badacze francuscy
w jednym z ośrodków także w objawowym zarażeniu wro-
dzonym już u najmłodszych niemowląt stosują Fansidar po
osiągnięciu przez dziecko 5 kg masy ciała. W ostatnich la-
tach we wiodących ośrodkach zagranicznych rozpoczęto
monitorowanie leczenia. Dzięki pozyskaniu z Francji stan-
dardu picymetaminy od 2006 roku możliwe jest również
........................................................ s~~~-~-~~-~-~~~~.<?~~-~~-~~.1~~:~ .r. ~~~:~f!.?.Yf. .... .................................................. .
w Polsce (Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziec-
ka") badanie w surowicy krwi leczonych dzieci stężenia pi-
rymetaminy przy użyciu wysokosprawnej chromatografii
cieczowej (HPLC), co umożliwia indywidualizowanie le-
czenia.
• Dotychczas brak jest leku parazytobójczego
skierowanego przeciwko Toxoplasma gondii.
Leczenie objawowe
Ze względu na dominujący w większości przypadków
przebieg bezobjawowy zarażenia nabytego, leczenie przy-
czynowe przeważnie nie jest stosowane; niekiedy zaleca
się leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe (dotyczy osób
immunokompetentnych). W objawowej toksoplazmozie
wrodzonej, ze względu na dominujące objawy ze strony
OUN, może zaistnieć potrzeba leczenia przeciwdrgawko-
wego, przeciwobrzękowego i nawodnienia dożylnego. Przy
znacznych zmianach zanikowych mózgu mogą dołączyć
się objawy moczówki pochodzenia centralnego, z hiper-
lub hiponatremią i wówczas konieczne jest wyrównywanie
zaburzeń elektrolitowo-wodnych. Jeżeli stwierdza się wo-
dogłowie z wysokim stężeniem białka w płynie mózgowo-
-rdzeniowym lub komorowym, straty powinny być uzupeł­
niane drogą dożylną. Przy narastającym wodogłowiu ko-
nieczna jest implantacja zastawki komorowo-otrzewnowej,
niekiedy poprzedzona czasowym wszczepieniem zbiornika
Rickhama (zanim osiągnie się odpowiednio niskie stęże­
nie białka i pleocytozy). Leczenie objawowe polega również
na usprawnianiu ruchowym oraz terapii dołączających się
zakażeń lub innych chorób towarzyszących. Leczenie nie-
prawidłowości w zakresie narządu wzroku przedstawiono
w rozdziale 23.
,;:. Zapobieganie
Podstawowe znaczenie w profilaktyce zarażenia T. gondii
ma edukacja, którą należy objąć głównie kobiety planują­
ce ciążę i ciężarne. Trzeba wskazać drogi i sposoby zaraże­
nia oraz możliwości uniknięcia inwazji. Zapobieganie tok-
soplazmozie obejmuje niespożywanie surowego/półsuro­
wego mięsa i jego przetworów, surowych jaj, mleka, mycie
warzyw i owoców, mycie rąk po kontakcie z glebą i myciu
kocich kuwet lub pracę w rękawicach, karmienie kotów go-
tową karmą i mycie rąk po kontakcie z kotami, wyparzanie
kocich kuwet wrzątkiem. W odniesieniu do kobiet w wie-
ku prokreacyjnym i ciężarnych, u których podejrzewa się
zarażenie, niezbędne jest wykonanie badań serologicznych
w celu potwierdzenia lub wykluczenia infekcji. U kobiet se-
ronegatywnych, będących w grupie ryzyka zarażenia pier-
wotnego, zaleca się edukację zdrowotną. zaś u ciężarnych
zarażonych - zaleźnie od wyniku badania: dalszą obserwa-
cję. chemioprofilaktykę oraz diagnostykę i leczenie płodu.
Pracownikom medycznym zaleca się ostrożną pracę
w laboratorium podczas kontaktu z materiałem zakaźnym.
Ponadto zaleca się badania serologiczne dawców i biorców
narządów oraz tkanek.
oi7 Rokowanie
Rokowanie w postaci nabytej u osób immunokompetent-
nych jest pomyślne, przeważnie dochodzi do samoogra-
niczenia procesu zapalnego; niekiedy obserwuje się dłu­
gotrwale utrzymującą się limfadenopatię. Rokowanie
w toksoplazmozie wrodzonej jest zróżnicowane. Chociaż
postać pełnoobjawowa występuje jedynie u 5-10% dzieci
z zarażeniem wrodzonym, aż u około 90% z nich pojawia-
ją się w różnym nasileniu i składzie poważne odległe na-
stępstwa, jak: padaczka, upośledzenie umysłowe, zaburze-
nia mowy, mózgowe porażenie dziecięce, niedowidzenie
lub ślepota. W postaci objawowej rokowanie jest poważne,
często niepomyślne. Zgon pre· lub postnataJny szacowa-
ny jest na 2·7%. W postaci przebiegającej bez objawów kli-
nicznych po urodzeniu, wokoło 10-15% przypadków także
może dojść do wystąpienia odległych następstw, najczęściej
w postaci upośledzenia widzenia czy upośledzenia umysło­
wego. Rokowanie odnośnie do przeżycia w ostatniej grupie
jest pomyślne, dotyczące wyzdrowienia - obarczone pew-
nym ryzykiem. Dzieci z wrodzoną toksoplazmozą wyma-
gają długotrwatej wielospecjalistycznej opieki klinicznej
w ośrodku dysponującym odpowiednim zapleczem diag-
nostyczno-leczniczym.
• Edukacja zdrowotna jest najtańszym, przeważ­
nie skutecznym sposobem zapobiegania tok-
soplazmozie.
·~ Podsumowanie
Toksoplazmoza jest pasożytniczą zoonozą wywołaną przez
pierwotniaka Toxoplasma gondii.
Zarażenie dotyczy od kilku do kilkudziesięciu procent
populacji.
Drogi zarażenia: pokarmowa, rzadziej przezłożyskowa
(toksoplazmoza wrodzona), sporadycznie jatrogenna.
Przebieg klinicznyzarażenia nabytego u osób immuno-
. kompetentnych jest przeważnie bezobjawowy (90%); u nie-
których osób mogą wystąpić: odczyn węzłowy, zespół mo-
nonukleozopodobny lub samoograniczające się zmiany na-
rządowe.
.........................................................~!~.~!..~~y~~~-P-~~~'O'~X-~~~~~---······················································
W toksoplazmozie wrodzonej także w 90% przypad-
ków przebieg jest bezobjawowy; w lO% przypadków stwier-
dza się ciężkie objawy ze strony OUN i narządu wzroku
(w tym triadę Sabina-Pinkertona: zapalenie siatkówki-na-
czyniówki, zwapnienia śródmózgowe, wodogłowie/mało­
głowie), prowadzące w 90% przypadków do wystąpienia:
niedowidzenia/ślepoty, padaczki, upośledzenia umysłowe­
go, mózgowego porażenia dziecięcego, a nawet zgonu.
Diagnostyka obejmuje wielospecjalistyczną ocenę kli-
niczną oraz wykonanie swoistych badań laboratoryjnych,
obrazowych i uzupełniających.
Wskazania do leczenia: pierwotne zarażenie ciężarnej,
potwierdzone zarażenie płodu, objawowe i bezobjawowe
zarażenie wrodzone, czynne zapalenie siatkówki-naczy-
niówki, zarażenie u osób z immunosupresją.
Leczenie należy stosować w ostrej fazie (antyfolianty
i antybiotyki parazytostatyczne), gdyż żaden lek nie działa
na pasożyty zamknięte w cystach tkankowych.
Dzieci po przebyciu toksoplazmozy wrodzonej należy
objąć wieloletnim programem kompleksowej opieki me-
dycznej, najlepiej w ośrodku dysponującym odpowiednim
zapleczem diagnostycznym i klinicznym.
Można skutecznie zapobiegać zarażeniu.
Piśmiennictwo
1. Montoya J.G.. Rossa F.: Olagnosis and Management of
Tcxcplasmcsis, [w:J Hcllier LM.• Wendei G.D. (red.): Clln Perinatal
lnfec:tlcus Dlseases In Pregnancy, Saunders, Philadelphia 2005,
32. 705-726.
2. Milewska-Babula B. (redJ: Toksoplazmoza, Chris-Comp.
Warszawa 1999.
3. Lebech M., Petersen E. (red.): Cengenital toxoplasmosis, Scand
J Inf Dis Suppl. 82, 1992.
Toksokaroza
Piotr Karol Borkowski
+Definicja
Choroba pasożytnicza, zoonoza, jest zespołem reakcji na
przemieszczające się przez tkanki gospodarza larwy roba-
ków obłych. Chorobę tę określamy też jako .zespół larwy
wędrującej"; jest ona co najmniej dwu- lub polietiologicz-
na.
... ... ......... ...... .................. ...... ... ...... ............................
6S!J"
4. Remington J.S., Thulliez Ph., Montoya J.G.: Recent Oevelopment
far Diagnosis of Toxoplasmosis, Minireview, J Clin Microbiof
2004; 42: 941-945.
S. Nowakawska o. . Stray-Pedersen B., Spiewak E. i wsp.: Pre11alence
and estimated incidence of Toxoplasma infet:tion among
pregnant women in Poland: a decreasing trend in the younger
population, Clin Microbiollnfect 2006; 12:913-917.
6. Me Leo d R.. Boyer K., Karrison T. i wsp.: Outcome of treatment for
eongenital toxoplasmosis, 1981-2004; theNational Collabarative
Chicago-Based, Cengenital ToKOplasmosis Study, Clln lnfect Dis
2006;42: 1383-13-94.
7. SYROCOT (5ystematic Review on eongenital Toxoplasmosis)
Study Group: Thiebaut R., Leproust 5.• Chene G.. Gilbert R.: Ef-
fectiveness of prenatal treatment for eongenital to~eoplasmasłs:
a meta-analysis of indlvidual patients' data, Lancet 2007; 369:
115-122.
8. Boyer K.M., Remingtan J.S.. Me Leod R.: Toxoplasmosis, [w:)
Felgin A.D.. Cherry J.o.. DemmlerGJ. Kaplan S.L (red.):Textbook
of Pediatrie lnfeetious Oiseases, Saunders, Philadelphia 2004,
2755-2773 (wyd. V).
9. Corvaisier 5., Charplat B.. Maunier C. i wsp.: Populatian
pharmacokinetics afpyrimethamine and sulfadaxine in children
treated for eongenital taxoplasmosis, Antimicrob Agents
Chemother 2004; 48: 3794-3800.
10. Guerina N.G.. Hsu H.W.. Meissner H.C. i wsp.: Neonatalserologic
screening and early treałment for eongenital ToJCoplasma gondii
infection, N Engl J Med 1994; 330: 1858-1863.
~Etiologia
Za wywołanie choroby odpowiedzialne są larwalne stadia
pasożytów zwierząt Toxocara canis, rzadziej Toxocara ca-
tis, mające cykl podobny do glisty ludzkiej. W etiologii tej
choroby bierze się również pod uwagę udziałlarw filario-
podobnych niektórych robaków obłych mających cykl roz-
wojowy zbliżony do ludzkiego węgorka lub tęgoryjca: Ca-
pillaria hepatica i Baylisascaris procyonis (gryzonie) lubLa-
gochilascaris minor (kotowate).
................... ..............................................................
~
 ........... -~~~-~-~~ .: ~-~~!'-.<?~~-~~-~!'?~~ -~ :<!~~!':':'.'?.~ ....................................................... .
<l> Epidemiologia
Dorosłe postacie Toxocara mają 4-12 cm długości i żyją
w jelicie cienkim zwierząt. Jaja w sprzyjających warunkach,
stają się inwazyjne od 2 do 5 tYI!odni po wydaleniu i po-
zostają zdolne do zarażenia przez kilka lat. Do zarażenia
człowieka dochodzi najczęściej za pośrednictwem brud-
nych rąk. rzadziej przez spożywanie warzyw zanieczysz-
czonych odchodami psów lub kotów (częściej rosnących
w małych przydomowych ogródkach, nie na plantacjach),
rzadko drogą areozolową przez. wdychanie kurzu zawiera-
jącego jaja tych pasożytów, np. w czasie porządków w piw-
nicach gdzie żyją koty i szczury. Inwazja najczęściej doty-
czy dzieci od 2. do 7. roku życia i może wiązać się z geo-
fagią lub kontaktem z zanieczyszczoną odchodami kotów
i psów piaskownicą. Szacuje się, że do 25% ludzi w Polsce
może mieć dodatnie odczyny serologiczne w kierunku To-
xocara canis. Najczęstsze zarażenia u psów są stwierdzane
do l. roku życia, przede wszystkim z powodu inwazji dro-
gą wertykalną
+ Etiopatogeneza
Po zarażeniu drogą pokarmową w jelicie cienkim z jaj pa-
sożytów wykluwają się larwy, wielkości ok. 0,2 mm (póź­
niej dorastają do 0,5 mm). Przedostają się przez ścianę jelita
cienkiego do krwi, a następnie tą drogą są biernie przeno-
szone do drobnych naczyń różnych narządów. Do uszko-
dzenia różnych narządów dochodzi w zależności od: inten-
sywności inwazji, miejsca, w którym larwa opuści naczynie
włosowate, jej aktywności i dalszego przemieszczania się
w tkankach oraz od stopnia nasilenia odpowiedzi immu-
nologicznej. Prawdopodobnie przemieszczające się larwy
dają słabą odpowiedź gospodarza, dopiero ich obumiera-
nie wyzwala intensywną reakcję. Stopień uszkodzenia i ro-
dzaj zajętych narządów decydują o różnorodności objawów
choroby. Najczęściej larwy opuszczają naczynia już w wą­
trobie.
-+ Obraz kliniczny
Wyróżnia się następujące postacie kliniczne toksokarozy:
l. Toksokarozę bezobjawową (covert toxocariasis, sub-
kliniczne uogólnione zarażenie).
2. Toksokarozę oczną (głównie ziarniniaki w gałce
ocznej). (Toksokaroza oczna jest opisywana w osob-
nym rozdziale).
3. Toksokarozę trzewną (najczęściej dotyczy wątroby,
rzadziej płuc).
4. Neurotoksokarozę (meningitis, encephalitis, epilep-
sja).
···············································································~60'"'''''''''''''''"''''''''''''''''''''''"''''''"'''''''"''''''''''''''"''''''"'''
Niewielka inwazja nie daje objawów klinicznych, obser-
wuje się jedynie słabo dodatnie wyniki badań serologicz-
nych. W większości przypadków inwazja jest niewielka,
a objawy kliniczne są nieobecne lub niespecyficzne i słabo
nasilone. Najbardziej klasycznym, pełnym obrazem zespołu
larwy wędrującej trzewnej jest występowanie leukocytozy
ze znaczną eozynofilią w rozmazie krwi obwodowej, sięga­
jącą nawet do 90%. Wyniki badań serologicznych (poziom
przeciwciał) korelują z odsetkiem eozynofili i intensyw-
nością inwazji. Najczęściej zajętym narządem jest wątro­
ba, rzadziej płuca i sporadycznie ośrodkowy układ nerwo-
wy (OUN). Najczęściej występujące objawy to: ogólne osła­
bienie, męcz!iwość, wysypki skórne, stany podgorączkowe,
bóle brzucha (głównie w prawym podżebrzu), powiększe­
nie wątroby, kaszel i płyn w jamie opłucnej u osób z zaję­
ciem płuc. Przy zajęciu OUN obserwuje się również obja-
wy neurologiczne (np. drgawki). Gdy choroba dotyczy płuc
i przebiega z wysiękiem w opłucnej, można wykazać eozy-
nofile w osadzie z płynu. U osób z zajętą wątrobą w mate-
riale biopsyjnym można znaleźć ziarniniaki eozynofilowe
uformowane wokół larw. Czasem dochodzi do podwyższe­
nia aktywności aminotransferaz. W USG wątroby rzadko
obserwuje się drobne obszary o nieregularnych granicach
i obniżonej echogeniczności, określane jako ziarniniaki/
skupiska ziarniniaków. Uważa się, że larwy mogą zacho-
wywać zdolność do życia i przemieszczania się w tkankach
gospodarza od kilku miesięcy do lO lat. Z nieznanych przy-
czyn bardzo rzadko zdarza się współistnienie taksokarozy
trzewnej i/lub ocznej i/lub neurotoksokarozy. Jest to praw-
dopodobnie spowodowane tym, że przy masywnej inwazji
nasilona odpowiedź immunologiczna w wątrobie hamuje
dalsze rozprzestrzenianie się larw.
+ Rozpoznanie
Toksokarozę trzewną rozpoznaje się na podstawie typo-
wego obrazu klinicznego potwierdzonego badaniami se-
rologicznymi. W badaniach serologicznych wykonywa-
nych metodą ELISA materiałem antygenowym zwykle są
metabolity larw T. canis (antygeny wydalniczo-wydzielni-
cze, e.~cretory-secretory antigen - TES-Ag). Stosuje się rów-
nież metodę immunoblotingu. Fotwierdzeniem właściwe­
go rozpoznania jest ustępowanie eozynofilii (częste) i obni-
żanie się poziomu przeciwciał (rzadkie), po zastosowanym
leczeniu. Termin covert toxocariasis został wprowadzony
po udoskonaleniu technik badań serologicznych i dotyczy
osób ze słabo dodatnimi odczynami w kierunku taksoka-
rozy oraz z niespecyficznymi i słabo nasilonymi objawami,
często niemającymi związku z toksokarozą.
...................................................... ·--~~~~~-':';~.~?.:. ~Y!?~!.!'.~P.~~~ -~.'?~!........................................................ .
+ Różnicowanie
Jest przede wszystkim związane z różnicowaniem eozyno-
filii. Należy brać pod uwagę:
Eozynofilie w przebiegu reakcji alergicznych na alerge-
ny naturalne lub leki.
Inne robaczyce tkankowe np. włośnicę, węgorczycę.
• Zespół Churga-Strauss.
• Choroby hematologiczno-neoplazmatyczne, np. białacz­
kę eozynofilową.
+Leczenie
W leczeniu przyczynowym najczęściej stosuje się albenda-
zol u dorosłych i dietylokarbamazynę u dzieci. W przeszło­
ści z powodzeniem stosowano tiabendazol, ale jego poda-
wanie jest związane z hepatotoksycznoścoią..Leczenie sto-
suje się przez l-3 tygodnie, kontrolując w czasie terapii ak-
tywność aminotransferaz. Prawie zawsze podczas leczenia
przyczynowego podaje się glikokortykosteroidy. Leczenie
bezobjawowej taksokarozy (covert), bez eozynofilii, jest
kontrowersyjne.
+Rokowanie
Leczenie przyczynowe jest uważane za skuteczne. Jednak
ocena skuteczności jest trudna, gdyż u znacznej części cho-
rych nie występuje obniżenie miana przeciwciał w surowi-
cy po leczeniu. Przeciwnie, u części chorych tuż po poda-
niu leku obserwujemy wzrost miana swoistych przeciw-
ciał i eozynofllii -jest to spowodowane działaniem białek
uwalnianych z rozpadających się larw.
Włośnica
Robert Flislak
• Definicja
Włośnica (trichinellosis, trichinosis) jest rozpowszechnioną
ua całym świecie chorobą odzwierzęcą, wywoływaną przez
włośnie (trichinellae), do zarażenia którymi dochodzi pod-
czas spożywania mięsa zawierającego larwy.
+ Podsumowanie
Taksokaraza to pasożytnicza choroba odzwierzęca powo-
dowana przez "wędrujące" przez tkanki larwy robaków ob-
łych, podobnych w rozwoju do glisty ludzkiej.
Jest ona spowodowana przez co najmniej dwa gatunki
robaków (T. canis, T. catis).
Człowiek jest żywicielem przygodnym. Do zarażenia
dochodzi po kontakcie z ziemią lub w wyniku spożycia wa-
rzyw zanieczyszczonych odchodami żywicieli ostatecznych
- psów i kotów. Istnieje droga quasi-wdechowa.
Najbardziej typowymi objawami jest leukocytoza
z eozynofilią oraz dodatnie wyniki badań serologicznych.
Objawy kliniczne są niespecyficzne i słabo nasilone. Bar-
dzo rzadko stwierdza się ogólne osłabienie, stany podgo-
rączkowe, kaszel, bóle brzucha i podwyższony poziom ak-
tywności aminotransferaz.
Około 25% populacji w Polsce ma dodatnie wyniki ba-
dań serologicznych, prawdopodobnie część z nich jest nie-
specyficzna.
W przypadkach z objawami sugerującymi toksokaro-
zę i przy dodatnich wyni.lq!.ch badań serologicznych należy
włączyć leczenie przyczynowe.
Leczenie albendazolem i dietylokarbamazyną przez
1-3 tygodnie jest skuteczne.
Piśmienniavio
1. Guerrant R.L, Walker O.H. Weller P.F.: Tropical lnfectlous
Diseases, Prfntlples, Pathogens & Practice, Churchill Livingstane
1999.
2. Strona internetowa: http://www.emedicine.com/med/toplc2293.
htm.
3. Gavin PJ., Kazacos K.R. Shulman S.T" Bayllsascańasis, Oin Mic
Rev 2005; 18 (4): 703-718.
4. Oespammier 0.: Toxocarlasis: .Ciinical aspects, epldemlology,
medical ecology, and molecular aspects, Clio Mlc Rev 2003: 16
(2): 265·272.
5. Hunter's Tropical Medlcine and emerging lnfectlous dlseases,
8 edltion, W.B. Saunders Company, 2000.
+ Epidemiologia
Włosień kręty został po raz pierwszy zidentyfikowa-
ny w 1835 roku przez studenta medycyny Jamesa Pageta
w przeponie włoskiego murarza zmarłego w Londynie. Jed-
nak pierwsza publikacja dotycząca tego odkrycia jest au-
torstwa Richarda Owena, będącego w tym czasie asysten·
tem w Royal College of Surgeons, gdzie studiował Paget.
Badania nad tą chorobą rozpoczęto dopiero w XIX wie-
ku, ale pierwszy opis epidemii włośnicy pochodzi z V wie-
ku n.e. i dotyczy choroby, jaką stwierdzono u żołnierzy kar-
tagińskich. Cykl rozwojowy pasożyta poznano w połowie
XIX wieku, głównie dzięki badaniom Rudolfa Virchova
i Fridricha Zenkera.
........................................................ -~-~~~-~. ~~:..~.f-!~~.<?~:. ~~-~~-1~~~ -~ ~!':~~.!?.'?.~........................................................ .
+ Tabela 37.1. Taksonomia włośni, ich żywiciele i występowanie.
Gatunek (genotyp) Żywiciel
T. spiral/s (Tll Świnia, dzik, szczur, lis. człowiek
T. nativa (T2) Drapieżniki, foka, renifer, niedźwiedź polarny, mors,
koń, człowiek
T. britovi (T3) Lis, wilk, żbik, niedźwiedź, koń, szczur, dzik, człowiek
T. pseudospiralis (T4) Ptaki, torbacze, ssaki mięsożerne i wszystkożerne,
człowiek
T. murre/li (TS) Kojot, niedźwiedź, szop, lis, człowiek
T. nelsoni (T7) Hieny, psowate, kotowa te. człowiek
T. papuae (T lO) Świnia, dzik
Trichinella (T6) Niedźwiedź
podgatunek T. nativa
Trichinella (TS) Lew
podgatunek T. britovi
Trichinella (T9) podgatunek T. britovi Drapieżniki
Pierwsze opisy zachorowań na włośnicę na terenach
obecnej Polski pochodzą z Poznania, z 1864 roku. W ostat-
nim dziesięcioleciu rocznie rejestrowano kilkadziesiąt
przypadków zachorowań (36 w 2009 roku, a 51 w 2010
roku). W 1999 roku wyjątkowo zanotowano 238 zachoro-
wań, w 2004 roku- 172, a w 2006 roku- 133. Choroba naj-
częściej jest rozpoznawana w Wielkopolsce, gdzie w latach
1996-2004 stwierdzono blisko 30% wszystkich zachorowań
rejestrowanych przez Państwowy Zakład Higieny.
Rezerwuarem włośni mogą być zarówno zwierzęta do-
mowe, jak i wolno żyjące, we wszystkich strefach klima-
tycznych. Spośród zwierząt domowych źródłem zarażenia
dla człowieka najczęściej są świnie, a we Francji i Włoszech
również konie. Włośnie stwierdza się także u owiec, kóz,
psów i kotów. W Polsce bardzo częstym źródłem zarażenia
jest mięso dzika, ale w klimacie umiarkowanym rezerwuar
włośni stanowią również niedźwiedzie, wilki, lisy, borsuki
oraz inne zwierzęta mięsożerne. W klimacie arktycznym
włośnie są stwierdzane przede wszystkim w mięśniach
niedźwiedzi polarnych, morsów i fok, będąc przyczyną czę­
stego występowania choroby wśród Eskimosów. W Afryce
rezerwuarem stanowiącym zagrożenie dla ludzi są przede
wszystkim świnie rzeczne i gużce.
O rozpowszechnieniu zarażeń wśród ludzi na danym
terenie, a także o ciężkości przebiegu choroby decydują ga-
tunek włośni, masywność inwazji oraz regionalne zwycza-
je kulinarne, a zwłaszcza związany z nimi sposób przygo-
towywania potraw mięsnych, W Polsce włośnica występuje
zwykle w formie małych ognisk epidemicznych i wiąże się
z prywatnym ubojem świń lub dotyczy rodzin myśliwych
polujących na dziki. Główną przyczyną zachorowań jest
unikanie kontroli weterynaryjnej.
-..._662
Występowanie
Cały świat
Grenlandia, Ameryka Pln., pól-
nocna część Eurazji
Klimat umiarkowany
Europa, Azja, Australia
Ameryka Pln.
Afryka, Europa, Azja
Australia, Papua-Nowa Gwinea
Klimat umiarkowany
Afryka Południowa
Japonia
~Etiologia
Najlepiej poznany i najczęściej odpowiedzialny za zacho-
rowania na włośnicę u ludzi jest włosień kręty (trichinel-
la spiralis). Gatunki włośni, których znaczenie chorobo-
twórcze dla człowieka zostało potwierdzone przedstawio-
no w tabeli 37.1.
Przedstawiony na rycinie 37.5 cykl rozwojowy włośnia
krętego rozpoczyna się od uwolnienia otorbionej larwy do
światła przewodu pokarmowego, gdzie dojrzewa w obrę­
bie błony śluzowej jelita cienkiego, przechodząc 2-4 wylin-
ki w czasie 30 godzin. Po osiągnięciu dojrzałości płciowej,
zapłodnione samice rodzą młode larwy, które pojawiają się
w naczyniach chłonnych i krwionośnych już po S dniach
od zarażenia. Larwy przejściowo przebywają w różnych
narządach, ale docelowo osiedlają się w komórkach mięśni
szkieletowych, ulegających przekształceniu w tzw. komór-
kę pielęgnacyjną (nurse celi).
~ Patogeneza
W fazie jelitowej uwolnione i dojrzewające larwy- a także
ich nowo narodzone potomstwo, zwłaszcza w przypadkach
masywnej inwazji - mogą powodować uszkodzenia błony
śluzowej jelita cienkiego i odczyn zapalny. Młode larwy,
przedostając się do krążenia, stymulują w nieznany spo-
sób rozwinięcie się komórek pielęgnacyjnych. Powstają one
z komórek mięśniowych ulegających transformacji bazofil-
nej. Największe nasilenie tego procesu ma miejsce w pierw-
szych 24 godzinach po narodzeniu się larw, pomimo że
znajdują się one jeszcze w znacznej odległości od prze-
kształcającej się komórki mięśniowej. Larwy inwazyjne po
osiedleniu się we wnętrzu komórek pielęgnacyjnych inicju-
ją formowanie torebki. Dochodzi do pobudzenia angioge-
nezy, poprawiającej ukrwienie otoczenia powstałego kom-
.........................................................!1:':'~~!~.~-~~.:~r~~~.!'~~~':'~.t.~~!':<?~:............................. ············ ················
Osiedlenie przejściowe
• węzly chlonne
-płuca
-m. sercowy
-mó~
• gałka oczna
pleksu złożonego z larwy i komórki pielęgnacyjnej. Anty-
geny samego włośnia indukują złożoną odpowiedź immu-
nologiczną związaną z tworzeniem nacieków zapalnych.
W obrębie tworzącego się w ten sposób ogniska zapalnego
uwalniane są różne substancje biologicznie aktywne {cy·
tokiny, prostanoidy, leukotrieny) oraz immunoglobuliny,
zwłaszcza klasy E. Pod wpływem swoistych przeciwciał
zlokalizowanych w klasach G i E dochodzi do degranulacji
komórek tucznych i aktywacji układu dopełniacza, który -
tworząc kompleksy z IgG - opłaszcza otorbioną larwę. Po-
wstały kompleks jest rozpoznawany przez eozynoftle, które
gromadzą się wokół pasożyta, doprowadzając do jego bio-
chemicznego niszczenia. Torebka jest stopniowo nacieka-
na przez komórki zapalne, pobudzając gromadzenie tkanki
łącznej wokół otorbionej larwy, a z czasem jej obumarcie.
+ Zmiany anatomopatologiczne
W fazie jelitowej obraz błony śluzowej jelita cienkiego cha-
rakteryzuje się zmianami rąbka szczoteczkowatego i znie-
kształceniami kosmków jelitowych. Towarzyszy temu
wzmożona proliferacja enterocytów oraz tworzenie się na-
cieków zapalnych w podścielisku błony śluzowej.
................................................................................. 663,;:···"''''''''''''''''''''"''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
·. Ryc. 37.5. Cykl rozwojowy wlo!nia krętego.
~
W trakcie transformacji bazofilnej dochodzi do zani-
ku rniofibryli i sarkomerów, ujawnia się zasadochłonnośc
cytoplazmy, jądro ulega centralizacji, zwiększa się liczba
rybosomów, proliferują mitochondria i siateczka śródplaz­
matyczna, jednocześnie stwierdza się wzmożoną syntezę
DNA i IU"TA. Pomiędzy uszkodzonymi komórkami mięś­
niowymi, wykazującymi zmiany degeneracyjne, znajdu-
ją się nieotorbione, martwe larwy. W ciągu kilkunastu dni
wokół zasiedlonych przez larwy komórek pielęgnacyjnych
powstaje torebka zbudowana z kolagenów, fibronektyny,
lamininy, glikoprotein i proteoglikanów. Otacza ją naciek
zapalnyzawierający neutrof.t.le, eozynofi.le, makrofagi, lim-
focyty i komórki tuczne.
•objawy
Najczęstszymi objawami włośnicy są gorączka, bóle mię­
śni kończyn, zapalenie spojówek i obrzęki powiek, któ-
re w cięższych postaciach mogą dotyczyc całej twarzy.
Tak wynika z tabeli 37.2, utrzymywanie się przez ponad
2 tygodnie gorączki przekraczającej 39"C jest niekorzyst-
nym wskaźnikiem· rokowniczym, zwłaszcza gdy towarzy-
szą temu obrzęki i hipoalbuminemia. Bóle głowy, mięśni
karku i gałek ocznych, a także biegunka, utrata łaknienia
........................................................ ~~~-~-~~-~~-~~!:'?~~-~~:'!~~?.~.~!!~~~~?~ ....................................................... .
+ Tabela 37.2. Podział kliniczny włośnicy.
Postać Nasilenie Gorączka Obrzęki Albuminy (g/dl) Eozynofilia
objawów
Oężka +++ >39"C + <2,5
> 2tyg.
Srednia ++ >38"C +l· <3,0
<2tyg.
Lekka + <38"C - >3,0
<l tyg.
Poronna +l· <37"C - >3,0
Bezobjawowa - <37"C - >3,0
i osłabienie siły mięśniowej są rzadziej zgłaszane przez pa-
cjentów. U osób z ciężkim przebiegiem choroby obserwuje
się zmiany krwotoczne, będące przejawem vasculitis, które
klinicznie manifestują się wynaczynieniami w obrębie spo-
jówek lub błon śluzowych (np. jamy ustnej), a także wybro-
czynami podpaznokciowymi, bardzo charakterysrycznymi
dla włośnicy. Zaburzenia ze strony mięśnia sercowego, któ-
re zwykle ograniczają się do zaburzeń przewodnictwa, wy-
stępują u pacjentów z ciężkimi postaciami choroby.
+ Przebieg choroby
Okres wylęgania jest zróżnicowany i wynosi od l do 4 rygo-
dni. Jego długość zależy od masywności inwazji i może słu­
żyć jako wskaźnik prognosryczny, gdyż u osób, które zgła­
szają wystąpienie pierwszych objawów kilka dni po zaraże­
niu należy spodziewać się rozwoju ciężkiej postaci choroby.
W przeciwieństwie do tego, wielotygodniowy okres wylę­
gania kończy się ujawnieniem poronnej lub nawet bezob-
jawowej postaci schorzenia. U chorych z pełnoobjawowym
przebiegiem zespół rypowych symptomów może być po-
przedzony biegunką, której towarzyszą bóle brzucha, nud-
ności, a czasem również wymiary. Objawy te zwykle wiążą
się z fazą jelitową cyklu życiowego włośnia, ale w cięższych
postaciach mogą utrzymywać się dłużej z powodu zmian
zapalnych w obrębie błony śluzowej jelita cienkiego. Ucho-
rych z niewielką masywnością zarażenia, a takie zacho-
rowania obecnie są najczęstsze, zwykle nie obserwuje się
dolegliwości dyspeptycznych, a pierwszym objawem wło­
śnicy jest gorączka. Jej nasilenie i czas trwania są dobrymi
wskaźnikami rokowniczymi określającymi ciężkość choro-
by (tab. 37.2). U chorych z masywną inwazją pasożytniczą
gorączka może sięgać nawet 40"C i jest przejawem migracji
larw do krążenia. Towarzyszą temu obrzęki powiek, a na·
wet twarzy, często współistniejące z zapaleniem spojówek
oraz ich nastrzyknięciem lub z wylewami dospojówkowy-
mi. U niektórych osób mogą wystąpić pokrzywka albo ru-
mień. Objawy te są przejawem alergizacji wywołanej poja-
wieniem się anrygenów włośni, a iakże zapalenia drobnych
naczyń krwionośnych. W przypadku wystąpienia hipoal-
..................................................................................·
Powikłania Rekonwalescencja
+ Częste > 7tyg.
+ Rzadkie < 7tyg.
+ - < 3 tyg.
+l· - < ltyg.
- - -
buminemii, w późniejszym okresie choroby obrzęki mogą
doryczyć również podudzi.
W okresie przemieszczania się larw w naczyniach moż­
liwe jest ujawnianie się objawów ze strony narządów, w któ-
rych larwy sprowokują zmiany zapalne naczyń o typie vas-
culitis. Najczęściej doryczy to układu oddechowego, gdzie
możliwe jest wystąpienie objawów zapalenia płuc z odczy-
nem opłucnowym, czemu sprzyjają alergizacja - wywoła­
na antygenami krążących larw, a także hipoalbuminemia
- prowokowana przez osiedlające się już larwy. Zapalenie
mięśnia sercowego zwykle objawia się zaburzeniami prze-
wodnictwa w zapisie EKG, zazwyczaj bez konsekwencji he-
modynamicznych, ale może być również przyczyną zgonu
w tej lub późniejszej fazie choroby. W niektórych przypad-
kach może dojść do zajęcia ośrodkowego układu nerwowe-
go w postaci nieswoisrych zaburzeń świadomości, niedo-
władów i porażeń, a także zapalenia mózgu lub opon móz-
gowo-rdzeniowych.
W fazie mięśniowej, związanej z osiedlaniem się larw,
dominującymi objawami są bóle mięśni. Dolegliwości do-
tyczą najczęściej mięśni kończyn, ale mogą być zlokalizo-
wane również w innych mięśniach szkieletowych. Facjen-
ci z ciężką postacią choroby zwykle skarżą się na bóle spo-
czynkowe, gdy tymczasem w postaciach lekkich dolegli-
wości występują tylko podczas ruchu. U większości cho-
rych bóle mięśniowe ustępują w ciągu kilku tygodni, wraz
ze zmniejszaniem się intensywności miejscowych od-
czynów zapalnych, otorbianiem się larw i obumieraniem
większości z nich.
+ Diagnostyka
Rozpoznanie choroby w fazie jelitowej na podstawie obja·
wów klinicznych jest trudne, zwłaszcza gdy doryczy zacbo-
rowań sporadycznych. Jeżeli jest to kolejne zachorowanie;
pochodzące z tego samego ogniska epidemicznego, usta-
lenie rozpoznania zwykle nie nastręcza trudności. Wy-
stąpienie bólów mięśniowych z towarzyszącymi gorączką.·
obrzękami w obrębie twarzy i nastrzyknięciami spojówek;:
zwłaszcza gdy•doryczy osoby, która podaje w wywiadzie
........................................................ ~.~~Ś-~-~!.".~.f:':?~.<?!!Y.::~.~~.'}!"~~-ltJK.7~D.?_'~ ....................................................... .
czynek, leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. W cięż­
kich postaciach, wymagających hospitalizacji i przebiegają­
cych z zajęciem układu nerwowego, serca i płuc, należy roz-
ważyć zastosowanie prednizonu przez 3-14 dni (w zależ­
ności od stanu pacjenta) w dawce 0,5-1 mg/kg m.c. dzien-
nie, która następnie powinna być stopniowo zmniejszana.
Ze względu na wysoką gorączkę i biegunkę chorzy wyma-
gają dożylnego wyrównania niedoborów wodno-elektroli-
towych.
~ Zapobieganie
Podstawą zapobiegania włośnicy jest właściwa higiena za-
pewniona podczas hodowli świń oraz rutynowe wykony-
wanie badania mięsa metodą trichinoskopową i wytrawia-
nia. Niezależnie od tego, mięso przygotowywane do spo-
życia powinno zostać poddane właściwej obróbce termicz-
nej, która może polegać na gotowaniu lub mrożeniu. Larwy
włośni ulegają zabiciu, gdy temperatura przekroczy n•c.
utrzymuje się przez 2 minuty na poziomie 60"C lub przez
6 minut na poziomie ss•c. Dowodem na osiągnięcie wła­
ściwej temperatury jest utrata różowego zabarwienia mię­
sa. Do natychmiastowego zabicia włośni podczas mrożenia
dochodzi w temperaturze -37"C. Efekt ten można również
uzyskać, jeżeli mięso będzie przechowywane w temperatu-
rze -29"C przez 6 dni, -23"C przez 10 dni lub -l?"C przez
10dni.
~Rokowanie
Czas rekonwalescencji może być różny i jest zależny od
ciężkości przebiegu choroby. W zdecydowanej większości
zachorowań obserwujemy przebieg lekki lub poronny, a ob-
jawy włośnicy ustępują bez następstw. jeżeli w trakcie cho-
roby bóle mięśniowe trwały dłużej, byty intensywne, po-
wodowały ograniczenie ruchomości i były powodem dłu­
gotrwałego pozostawania w łóżku, bardzo prawdopodob-
ne jest powstawanie przykurczów i zaników mięśniowych
wymagających rehabilitacji. Zwykle przez pewien czas po
ustąpieniu ostrych objawów choroby utrzymują się bóle
mięśni, osłabienie oraz wrażenie drętwienia dłoni i stóp.
W przypadku zajęcia ośrodkowego układu nerwowego
'-666
możliwe jest długotrwałe obniżenie sprawności umysłowej,
zmniejszenie tolerancji stresu i skłonność do depresji.
~ Podsumowanie
Włośnica jest chorobą odzwierzęcą wywoływaną przez
włośnie - najczęściej jest to włosień kręty (trichinella spi-
ralis).
Choroba najczęściej ujawnia się w postaci małych
ognisk epidemicznych związanych z prywatnym ubojem
świń i niedostateczną kontrolą weterynaryjną mięsa.
Po spożyciu przez człowieka mięsa zawierającego larwy,
ich dojrzewaniu w przewodzie pokarmowym i zapłodnie­
niu samic, dochodzi do osiedlania się nowo narodzonych
larw w mięśniach szkieletowych, z możliwością uszkodze-
nia innych narządów.
W postaciach typowych choroba rozpoczyna się bie-
gunką, po której ujawniają się zasadnicze objawy choroby,
z których najważniejsze to: gorączka, obrzęki powiek i bóle
mięśniowe, którym towarzyszą leukocytoza i eozynofilia.
W ciężkich postaciach włośnicy mogą wystąpić rów-
nież objawy uszkodzenia mięśnia sercowego, ośrodkowego
układu nerwowego, a także zapalenia płuc.
W początkowej fazie choroby leczenie polega na ogra-
niczeniu liczby larw rozwijających się w przewodzie pokar-
mowym przez stosowanie antyhelmintyków. Z chwilą osie-
dlania się larw w mięśniach, stosuje się leczenie objawowe
i uzupełniające, a w przypadku postaci ciężkich - glikokor-
tykosteroidy.
Profilaktyka włośnicy polega na zapewnieniu właściwej
higieny w hodowli zwierząt, badaniu mięsa oraz jego wła­
ściwej obróbce termicznej.
Piśmiennictwo
1. Zachorowania na wybrane choroby zakażne w Polsce ad
1 stycznia da 31 grudnia 20\0 r. oraz w porównywalnym akresie
2009 r. PZH http:l/www.pzh.gov.pl/oldpagefepimeld/2010(
INF_10_126.pdf.
2. Oupouy-Camet J.: Trichinellosis: a worldwlde zoonosis, Vet
Parasitoi2000; 93: !91-200.
3. Gajadhar A.A., Gambie H.R.: Historical perspectives and current
glaba l chałlenges of Trichinella and trichinellosis, Vet Parasitol
2000:93:163-169.
4. Goliliska Z.E.: Występowanie nowych gatunków rodzaju
Trichinella u zwierząt i ludzi. Medycyna Wet 2003; 59: SóB-570.
S. Kocięcka W.: Włosień kręty i włośnica, Volumed, Wrocław 1996.
......................................................... ~C?~~~-~?. .:~l'~~~~.!'.~~~C?~X.~~~~~~~-- ......................................... ······-· ..... .
Bąblowica
Wojciech Basiak
Bąblowica jest odzwierzęcą chorobą powodowaną przez in-
wazję postacią larwalną tasiemca bąblowcowego z rodzaju
Echinococcus. Dwa gatunki z tego rodzaju mają istotne zna-
czenie kliniczne- Echinococcus granulosus powodujący bą­
blowicę jednokomorową oraz Echinococcus multilocularis
powodujący bąblowicę wielokomorową. Ponadto Echino-
coccus oligarthus i Echinococcus vogeli mogą, choć rzadko,
być czynnikiem etiologicznym bąblowicy.
+ Bąblowica jednokomorowa
Epidemiologia
Bąblowica jednokomorowa występuje niemal we wszyst-
kich krajach, przeważnie na terenach wiejskich. Najwięk­
szą zapadalność notuje się w południowej części Amery-
ki Południowej (Chile, Argentyna, Paragwaj), w euro-
pejskich krajach śródziemnomorskich i na Bałkanach,
w niektórych regionach Rosji, Chin, krajów Azji Środko­
wej i Środkowo-Wschodniej, Afryce Północnej i Wschod-
niej. Sprzyja jej obecność w środowisku dużej liczby psów
domowych i bezpańskich, brak nadzoru weterynaryjnego
nad ubojem zwierząt oraz prowadzenie uboju w gospodar-
stwach rolnych.
Głównym żywicielem ostatecznym tasiemca Echino-
coccus granulosus jest pies. Inne dzikie zwierzęta z rodziny
psowatych, takie jak wilki, lisy, jenoty, szakale, hieny i psy
dingo, również odgrywają pewną rolę w rozprzestrzenia-
niu się tej choroby. Pies zaraża się, jedząc mięso lub odpady
poubojowe pochodzące od żywicieli pośrednich tego paso-
żyta: owiec, świń, bydła lub innych zwierząt hodowlanych.
W Polsce głównym żywicielem pośrednim i źródłem infek-
cji dla psów są świnie. Dla człowieka, jak i dla innych ży­
wicieli, źródłem zakażenia są jaja wydalone z kałem przez
psa do gleby. Żródłem zarażenia mogą być zarówno zanie-
czyszczone :z;iemią ręce, jak i produkty spożywcze. Ponadto
jaja tasiemca mogą znajdować się na sierści psa, zatem kon-
takt ze zwierzęciem także może być przyczyną zarażenia.
Etiologia
Postać dojrzała Echinococcus granulosus ma 3-7 mm
gości, składa się typowo z 3 członów. Ostatni człon jest
członem macicznym, zawiera jaja. Z kałem psa lub inne-
go żywiciela ostatecznego uwalniane są zarówno całe czło­
ny, jak i jaja. Jaja o średnicy 30-40 J.lm są oporne na działa­
nie czynników środowiska, ich zakaźność utrzymuje się po
ekspozycji na temperaturę od -30"C do +60"C, są odporne
na wysychanie. Wyróżniamy 8 szczepów (genotypów) tego
tasiemca oznaczonych od G l do G8, różniących się między
sobą preferowanym żywicielem pośrednim i morfologią
torbieli. W Polsce przeważa szczep G7, którego głównym
żywicielem pośrednim jest świnia, natomiast w południo­
wej i wschodniej Europie występują także szczepy Gl i G2,
których głównym żywicielem pośrednim jest owca oraz G3
i GS, najczęściej spotykane u bydła. Szczep G6 występujący
u wielbłądów i kóz spotykany jest na Bliskim i środkowym
Wschodzie. Szczep G8 występuje głównie w Ameryce Pół­
nocnej, żywicielem pośrednim są jeleniowate.
Patogeneza i zmiany anatomopatologiczne
Po zarażeniu w jelicie człowieka z jaja wykluwa się on-
kosfera, penetruje błonę śluzową jelita cienkiego i wnika
do układu żyły wrotnej, a stąd przedostaje się do wątroby.
Tam •viększość onkosfer zagnieżdża się, przekształcając się
w odpowiednią dla danego gatunku postać larwalną. Oko-
ło 20-30% onkosfer przechodzi przez wątrobę do krążenia
systemowego, skąd przemieszczają się do różnych narzą­
dów, głównie do płuc. Cysty E. granulosus rosną powoli,
modelując sąsiadujące tkanki i narządy. Roczny przyrost
średnicy torbieli waha się od l mm do 50 mm, przy czym
z reguły torbiele zlokalizowane pozawątrobowo rosną szyb-
ciej od umiejscowionych w wątrobie. Wewnątrz cysty wy-
stępuje warstwa rozrodcza (germinalna), z której po kilku-
nastu miesiącach może dochodzić do tworzenia się torbie-
li potomnych i protoskoleksów. Występowanie wewnętrz­
nych torbieli potomnych rzadko obserwuje się w przypad-
ku zarażenia najczęściej w Polsce spotykanym szczepem
G7. Wokół larwy początkowo powstają ziarniniaki, następ­
nie tworzy się łącznotkankowa torebka zewnętrzna - pe-
ricysta. Niekiedy dochodzi do samoistnego pęknięcia tor-
bieli lub pękniecia wskutek urazu, co może prowadzić do
powstawania torbieli wtórnych w sąsiadujących tkankach
lub narządach. Zarażenie E. granulosus indukuje odpo-
wiedź cytokin. Stwierdzono, że typ tej odpowiedzi może
mieć wpływ na rokowanie. U osób, u których przeważa typ
odpowiedzi Th2, obserwuje się cięższy przebieg i szybszy
wzrost torbieli w porównaniu z chorymi, u których prze-
waża odpowiedź typu Th!.
Objawy
Większość przypadków bąblowicy wywołanej przez E. gra-
nulosus przebiega bezobjawowo. Najczęściej są wykrywane
przypadkowo w czasie rutynowego badania ultrasonogra-
ficznego jamy brzusznej lub zdjęcia rentgenowskiego klatki
dłu­ piersiowej. Bąblowica płuc ma częściej przebieg objawowy
niż bąblowica wątroby. W objawowych przypadkach bąblo­
wicy jednokomorowej wątrobypacjenci najczęściej zgłasza­
ją ból w prawym podżebrzu, niekiedy obserwuje się chole-
stazę. Połączenie torbieli z drogami żółciowymi może spo-
wodować ich zapalenie, z objawami przypominającymi ka-
micę. Powiększenie wątroby i wyczuwalny palpacyjnie guz
667/
 C~ść l! • CHOROBY NARZ'}DÓW l UKŁADÓW
·········································.······························································:·······························································
w prawym podżebrzu zdarzają się w przypadkach dużych
torbieli (powyżej 10 cm średnicy). Może dochodzić wtedy
do rozwoju marskości żółciowej wątroby bądź do wystąpie­
nia objawów nadciśnienia wrotnego lub zakrzepicy żył wą­
trobowych. Pęknięcie torbieli, prowadzące do uwolnienia
jej zawartości do tkanek, może być przyczyną gorączki, po-
krzywki, świądu skóry, a nawet wstrząsu anaftłaktyczne­
go. Sugeruje się, że antygeny uwalniane z torbieli mogą być
czynnikiem etiopatogenetycznym kłębkawego zapalenia
nerek. Torbiele płuc mogą być odpowiedzialne za przewle-
kły kaszel, niekiedy z krwiopluciem, i bóle w klatce pier-
siowej. Czasami obserwuje się występowanie płynu w ja-
mie opłucnej. Torbiele bąblowcowe w mózgu dają objawy
uciskowe. Charakterystyczną cechą tej lokalizacji torbieli
jest niewyst.,powanie pericysty; wzrost takich torbieli jest
także szybszy niż w innych narządach. Lokalizacja bąblow­
ca w kościach może prowadzić do patologicznych złamań.
Umiejscowienie bąblowca w sercu należy do rzadkości -
mogą wystąpić zaburzenia rytmu, przewodnictwa i zabu-
rzenia hemodynamiczne
Diagnostyka
Bąblowica w obrębie jamy brzusznej jest najczęściej wy-
krywana w badaniu ultrasonograficznym - w tej lokaliza-
cji jest to metoda diagnostyczna z wyboru. Mogą ją uzu-
pełnić tomografia komputerowa i magnetyczny rezonans
jądrowy. W przypadku lokalizacji wątrobowej obraz USG
pozwala niekiedy ocenić, czy pasożyt jest żywy i czy tor-
biel będzie się powiększać. W przypadku płucnej lokali-
zacji torbieli podstawowym badaniem jest zdjęcie rentge-
nowskie klatki piersiowej. Obraz okrąglego cienia w płu­
cu można nast.,pnie zweryfikować za pomocą badania TK.
Badania serologiczne mają duże znaczenie w diagnostyce
różnicowej, pomimo że ich ujemny wynik nie wyklucza
zarażenia. Stosuje si'C odczyn hemaglutynacji biernej oraz
metod'< ELISA; testem potwierdzającym jest western blat.
Ten ostatni i test ELISA, ze swoistymi antygenami Echino-
coccus multilocularis, pozwalają na odróżnienie tego zara-
żenia od zarażenia E. granulosus. Najpewniejszą metodą
diagnostyczną jest badanie treści torbieli uzyskanej dro-
gą punkcji. Wykrycie protoskoleksów lub haków tasiemca,
a także swoistych antygenów lub DNA pasożyta pozwala
na potwierdzenie rozpoznania w przypadkach wątpliwych.
Obawa związana z możliwym rozsianiem inwazji tasiem-
ca bąblowcowego w czasie nakłucia torbieli, a także ryzy-
ko wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego ogranicza po-
wszechne stosowanie tej metody.
Diagnostyka różnicowa
Obecność torbieli tasiemca Echinococcus granulosus, zlo-
kalizowanej w wątrobie, należy różnicować z torbielami
prostymi wątroby, ropniami wątroby, zarówno pochodze-
nia bakteryjnego, jak i pełzakowego oraz z guzami pocho-
dzenia nowotworowego. Płucna lokalizacja zmian wymaga
różnicowania przede wszystkim z nowotworami, ropniami
płuca, zakażeniami grzybiczymi.
Leczenie
Dostępne opcje terapeutyczne to farmakoterapia, nakłucie
torbieli z aspiracją treści, wstrzyknięciem środka pasożyto­
bójczego do wn'Ctrza torbieli i ponowna aspiracją oraz chi-
rurgiczne usunięcie torbieli. Wybór metody leczniczej zale-
ży od wielkości, lokalizacji i morfologii zmiany.
Leczenie chirurgiczne należy stosować w przypad-
ku torbieli wykazujących ultrasonograficzne cechy żywe­
go pasożyta, ponadto leczenie to jest wskazane w przypad-
kach, w których wielkość i lokalizacja zmiany wskazują na
możliwość P'Cknięcia torbieli. W przypadku torbieli wątro­
by zabieg polega na wycięciu odpowiedniego segmentu lub
segmentów wątroby, lub na wyłuszczeniu samej torbieli.
W przypadkach, w których jest to niemożliwe, stosuje się
drenaż zewnętrzny torbieli.
Leczenie zachowawcze sprowadza się do podawania al-
bendazolu w dawce 10-15 mg/kg m.c./dob.,, w dwóch daw-
kach przez 100 dni. Obecnie odchodzi się od stosowane-
go dawniej przerywanego leczenia bąblowicy jednokomo-
rowej. W wielu przypadkach okres leczenia można skrócić
nawet do 30 dni, jeżeli obraz USG sugeruje obumieranie
pasożyta. Zamiast albendazolu można podawać mebenda-
zol w dawce 40-50 mg/kg m.c./dobę.
Kolejną metodą terapeutyczną stosowaną jedynie
w wybranych przypadkach bąblowicy jednokomorowej jest
przezskórna punkcja zmiany z aspiracją treści, podanie
środka pasożytobójczego i ponowna aspiracja treści (punc-
ture, aspiration, injection, reaspiration - PAIR). Środkiem
wstrzykiwanym do wnętrza torbieli jest 95% alkohol lub
15-20% roztwór NaCI. Należy go pozostawić we wnętrzu
torbieli na co najmniej 15 minut.
W przypadkach bezobjawowych można przyjąć posta-
wę wyczekiwania i obserwacji, pod warunkiem systema-
tycznej opieki nad pacjentem. Jeżeli w toku wielomiesięcz­
nej obserwacji torbiel nie powiększa się, można pozostawić
pacjenta bez leczenia.
Rokowanie
Rokowanie jest zazwyczaj dobre. Część torbieli ulega sa-
moistnej inwolucji. Po usuni'Cciu chirurgicznym jedynie
w nielicznych przypadkach zdarzają się nawroty. W razie
pozawątrobowej lokalizacji zmian rokowanie może być
niepewne, zwłaszcza w przypadku umiejscowienia zmiany
w ośrodkowym układzie nerwowym.
.........................................................~'?~!~.~-~.-.~r~~:'!!~.P.~~'?~.~~~~~---·· ................................................... .
+ Bąblowica wielokomorowa
Epidemiologia
Bąblowica wielokomorowa występuje jedynie na półkuli
północnej. Zachorowania stwierdzano w północnej i środ­
kowej części Ameryki Północnej, a w Europie- w Szwajca-
rii, Francji, Belgii, Niemczech, Austrii, Czechach, Słowa­
cji oraz w Polsce. Prawdopodobnie przypadki tej choroby
występują także w Rosji, na Białorusi, Ukrainie i w kra-
jach bałtyckich. W ostatnich latach odnotowano znaczącą
liczbę przypadków tej choroby w Turcji. Ponadto choroba
rozpowszechniona jest w całej Azji Północnej i Środkowej.
Głównym żywicielem ostatecznym tasiemca Echinococcus
multilocularis jest lis arktyczny w rejonach subpolarnych
i lis pospolity (lis rudy) w pozostałych rejonach występo­
wania tego tasiemca. Niekiedy żywicielem ostatecznym
może być także pies. W ostatnich latach zwiększyła się po-
pulacja lisów rudych, nastąpiło to wskutek upowszechnie-
nia szczepień tych zwierząt przeciw wściekliźnie, co z kolei
spowodowało wzrost ryzyka zarażenia tym typem bąblo­
wicy. Obserwuje się również coraz częstsze występowanie
lisów w miastach i na przedmieściach. Żywicielami pośred­
nimi są drobne ssaki, najczęściej gryzonie z rodziny norni-
kowatych. Człowiek jest żywicielem przypadkowym, zara-
ża się jajami tasiemca wraz z produktami zanieczyszczo-
nymi odchodami lisów- najczęściej runem leśnym. Woda
i gleba również mogą stanowić źródło zarażenia.
Etiologia
E. multilocularis ma 1,2-4,5 mm długości i składa się
z 5 członów, z których tylko ostatni jest członem macicz-
nym. Larwalna postać tego pasożyta ma formę licznych
drobnych (2-4 mm) torbielek, tworzących masę o różnej
wielkości.
Patogeneza i zmiany anatomopatologiczne
Podobnie jak w przypadku bąblowicy jednokomorowej,
z jaj w jelicie człowieka wylegają się onkosfery i penetru-
ją błonę śluzową. Następnie z prądem krwi wrotnej docie-
rają do wątroby. Jedynie w tej lokalizacji powstaje larwal-
na postać bąblowca wielokomorowego. Przyjmuje ona for-
mę licznych drobnych pęcherzyków, tworzących gąbczastą
masę niezbyt ostro odgraniczoną od otaczających tkanek,
niekiedy ze zwapnieniami. W zarażeniu tym bąblowcem do
85% larw nie zawiera protoskoleksów. Niekiedy obserwuje
się centralną martwicę guza, co może powodować powi-
kłania w postaci bakteryjnego zakażenia i powstania rop-
nia. Wokółzmiany występuje silnie zaznaczone włóknienie
tkanki wątrobowej, niekiedy powstają też ogniska martwi-
cy. Może to prowadzić do nadciśnienia wrotnego i marsko-
ści wątroby. W około połowie przypadków zmiana zlokali-
zowana jest w jednym z płatów wątroby, przy czym znacz-
669_,
nie częściej w płacie prawym. Niekiedy guz nacieka na dro-
gi żółciowe i naczynia wnęki wątroby, czasami obserwuje
się zakrzepicę żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego).
Bąblowiec wielokomorowy może przekraczać granice wą­
troby i naciekać sąsiadujące narządy - prawą nerkę i nad-
nercze. więzadła wątroby, przeponę, żyłę główną dolną.
opłucną i płuco prawe, osierdzie, śródpiersie, przełyk, żołą­
dek, dwunastnicę, trzustkę, ścianę jamy brzusznej i klatki
piersiowej, przestrzeń zaotrzewnową. U ok. 10% pacjentów
obserwuje się także odległe przerzuty tego pasożyta, naj-
częściej do płuc i ośrodkowego układu nerwowego.
Przebieg kliniczny bąblowicy wielokomorowej zale-
ży od odpowiedzi immunologicznej gospodarza w jeszcze
większym stopniu niż w przypadku zarażenia E. granulo-
sus. Osoby z typem sekrecji cytokin Th1 prezentują wol-
niejszy wzrost guza niż osoby z odpowiedzią komórkową
o typie sekrecji cytokin Th2. Chorzy, którzy otrzymują le-
czenie immunosupresyjne z powodu przebytego przeszcze-
pienia narządu, są narażeni na szybszą progresję pasoży­
ta. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów, u których wykonano
przeszczep wątroby z powodu bąblowicy wielokomorowej
tego narządu- w ich przypadku ryzyko nawrotu jest duże.
Ponadto stwierdzono, że osoby z antygenami HLA DR 11
są chronione przed rozwojem choroby, natomiast HLA BS,
DR3 i DQ2 są powiązane z szybszą progresją pasożyta.
Objawy
Bąblowica wielokomorowa w większości przypadków po-
zostaje bezobjawowa przez kilka lub kilkanaście lat od za-
rażenia. Niekiedy zmiana w wątrobie wykrywana jest przy-
padkowo w czasie rutynowych badań ultrasonograficznych.
W przypadkach objawowych pacjenci najczęściej zgłasza­
ją się z powodu bólu w prawym podżebrzu, żółtaczki i in-
nych objawów cholestazy. Martwica i wtórne nadkażenie
zmian mogą powodować wzrost ciepłoty ciała z dreszcza-
mi. Niekiedy obserwuje się hepatomegalię. W przypadku
wystąpienia nadciśnienia wrotnego, splenomegalia, objawy
krążenia obocznego i wysięk w jamie otrzewnej mogą być
pierwszymi objawami choroby. Naciekanie pasożyta na są­
siadujące tkanki i narządy może powodować liczne i róż­
norodne objawy, zależne od lokalizacji zmian.
Diagnostyka
Podstawowym narzędziem oceny zmian wątrobowych jest
badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. Bąblowica wie-
lokomorowa prezentuje się jako zmiana lita, najczęściej hi-
perechogenna, z nieostrą granicą. W przypadkach z liczny-
mi zwapnieniami tomografia komputerowa jamy brzusznej
pozwala na lepszą ocenę rozległości zmiany. Magnetyczny
rezonans jądrowy nie jest przydatny w ocenie zwapnień,
natomiast może być pomocny w określeniu granic nacieka-
nia zmiany. W obrębie guza obserwuje się nierównomier-
ne osłabienie sygnału w obrazach T2-zależnych, tworzące
niekiedy obraz plastra miodu. Badania serologiczne z uży-
........................................................ S.~~~.~.!!:.S~!?~.'?~'!".~~.!!~.1~?.~.~!!~~~~.<?.~........................................................ .
ciem antygenów B. granulosus dają wynik dodatni w ok.
96% przypadków, ale swoistość tych testów jest niska. Wy-
Ltiki fałszywie dodatnie są powszechne w innych robaczy-
cach, zwykle w niskich mianach. Testy ELISA z użyciem
oczyszczonych lub rekombinowanych antygenów E. mul-
tilocularis, takich jak Em2+ i Eml8, charakteryzują się po-
dobną czułością przy znacznie wyższej swoistości. Testy
western błot pozwalają często na odróżnienie zarażenia
E. multilocularis od E. granulosus. Charakterystyczne dla
tego pierwszego jest wystąpienie 2 cienkich prążków przy
masie 18 kD lub pojedynczego prążka przy masie 26-28 kD.
Czułość metody western blat sięga 97%, fałszywie dodatnie
reakcje mogą pojawić się jedynie w przypadku wągrzycy.
W badaniach laboratoryjnych obserwujemy prawidło­
wą leukocytozę lub nieznaczną leukopenię, eozynofilia jest
zjawiskiem rzadkim. w badaniach biochemicznych często
jedną z najwcześniejszych nieprawidłowości jest wzrost ak-
tywności GGTP. Aktywność fosfatazy alkalicznej i ami-
notransferaz wzrasta znacznie później. W przypadkach
z nadkażeniem bakteryjnym ognisk martwicy w wątrobie
obserwuje się podwyższone markery stanu zapalnego. Czę­
sto stwierdza się także podwyższenie poziomu gamma-glo-
bulin i całkowitego IgG. Obniżenie wskaźnika protrombi-
nowego jest najczęściej wtórne do cholestazy lub marskości
wątroby.
Diagnostyka różnicowa
Bąblowicę wielokomorową należy różnicować przede
wszystkim z pierwotnymi guzami nowotworowymi wą­
troby. Zmiany w badaniach obrazowych są w tych przy-
padkach bardzo podobne - istotne znaczenie w diagnosty-
ce różnicowej mają zwykle wyniki badań serologicznych.
Biopsja gruboigłowa, w przypadkach podejrzenia zaraże­
nia E. multilocularis, jest zasadniczo przeciwwskazana,
niekiedy jednak może rozstrzygać o rozpoznaniu. W przy-
padku podejrzenia etiologii bąblowcowej lepszą metodą
jest biopsja otwarta. Guzy zapalne i ropnie wątroby, a także
przerzuty do wątroby wymagają różnicowania z bąblowi­
cą wielokomorową. Przerzuty bąblowca do płuc wymagają
różnicowania z przerzutami nowotworowymi, a w mniej-
szym stopniu z pierwotnymi nowotworami płuc. Ogniska
przerzutowe w OUN różnicować należy z przerzutami no-
wotworowymi, wągrzycą mózgu i ropniami mózgu o róż­
nej etiologii.
Leczenie
Leczenie chirurgiczne jest metodą z wyboru we wszystkich
przypadkach, w których jest to technicznie możliwe, wraz
z leczeniemfarmakologicznym albendazolem lub mebeoda-
zolem. Radykalne usunięcie pasożyta jest możliwe w przy-
padku niewielkich zmian, ograniczonych do jednego płata
'"670
wątroby. Bąblowica wielokomorowa jest niekiedy wskaza-
niem do przeszczepienia wątroby- wskaźniki przeżycia są
jednak niższe, niż średni okres przeżycia po transplanta-
cji wątroby wykonanej z innych wskazań. Leczenie farma-
kologiczne albendazolem w dawce 10-15 mg/kg m.c./dobę
lub mebendazolem w dawce 40-50 mg/kg m.c./dobę stosu-
je się co najmniej przez 2 lata po operacji radykalnej. Tera-
pię tę prowadzi się bezterminowo w przypadkach nieope-
racyjnych, po operacji nieradykalnej lub po transplantacji
wątroby.
Rokowanie
Rokowanie w bąblowicy wielokomorowej jest niepewne.
Większość nieleczonych przypadków prowadzi do śmier­
ci w czasie 10 lat. Wprowadzenie do leczenia leków ben-
zoimidazolowych poprawiło skuteczność leczenia chirur-
gicznego i zmniejszyło liczbę nawrotów, przyczyniając się
do zwiększenia wskaźnika przeżycia.
~ Podsumowanie
Bąblowica jest chorobą wywołaną przez larwalne posta-
cie tasiemców z rodzaju Ec!Jinococcus. Zarażenie następu­
je wskutek zjedzenia jaj, uprzednio wydalonych przez ży­
wiciela ostatecznego - psa, lisa lub rzadziej innego mięso­
żercy. W przewodzie pokarmowym człowieka z jaja wylęga
się onkosfera, która przenika przez błonę śluzową i drogą
krwionośną dociera do innych narządów, gdzie osiedla się
i przekształca w wolno rosnącą torbiel bąblowcową. Naj-
częstszą lokalizacją są wątroba i płuca. W przypadku bąblo­
wicy wielokomorowej pasożyt rozrasta się w postaci guza,
zawierającego liczne drobne torbielki i naciekającego sąsia­
dujące tkanki i narządy. Niekiedy dochodzi także do odle-
głych przerzutów. Objawy kliniczne pojawiają się po kilku
lub kilkunastu latach od zarażenia. Możliwy jest także bez-
objawowy przebieg choroby. W przypadkach objawowych
mogą wystąpić hepatomegalia, ból w prawym podżebrzu,
cholestaza, nadciśnienie wrotne oraz kaszel w przypadkach
o lokalizacji płucnej. Pęknięcie lub uwalnianie się zawarto-
ści torbieli może powodować objawy alergiczne o różnym
nasileniu, do wstrząsu anafilaktycznego włącznie. Diagno-
styka opiera się na badaniach obrazowych (USG, TK, MR,
RTG), wykonuje się również badania serologiczne i bada-
nie parazytologiczne treści torbieli. W leczeniu stosuje się
usunięcie chirurgiczne zmiany, punkcję z aspiracją treści,
i iniekcją środka pasożytobójczego oraz respiracją. Jedno-
cześnie stosuje się długotrwałą chemioterapię z użyciem al-
bendazolu lub mebendazolu. Rokowanie jest zazwyczaj do-
bre w przypadkach zarażeń E. granulosus i niepewne w za-
rażeniach E. multilocularis.
---------------------------------------------------------~~~!~~- 3?..·..~Y-~~~7.P~~~~~X-~!!~-~~~:........................................................ .
Piśmiennictwo
1. Brunetti E., Kern P. Vuitton O.A., Writfng Panel forthe WHO·IWGE:
Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystlc and
alveolar echlnacoccosis in humans, Acta Trapica 2010;114:1 ~16.
2. Eckert J., Deplazes P" Biological, Epidemiological, and Clinical
Aspects of Echinococcosis, a Zoonosis of lncreasing Concern,
Clin Microbiol Rev 2004; 17: 107-135.
3. Pawłowski Z.S., Stefaniak J.: Bąblowica wywołana przez
Echinocaccus granulosus w Wielkopolsce w latach 1990·2000,
Przegl Epidemiol2003; 57: 579-86.
Wągrzyca
Wojciech Basiak
-.f>Defmicja
Wągrzyca, zwana także cysticerkozą, jest chorobą wywo-
łaną zarażeniem larwalną postacią tasiemca uzbrojonego
(Taenia solium).
+ Epidemiologia
Do zarażenia wągrzycą dochodzi przez zjedzenie jaj ta-
siemca uzbrojonego, wydalonych wcześniej przez tego sa-
mego lub innego człowieka. Zdarza się też autoinwazja -
u osoby będącej żywicielem ostatecznym tasiemca uzbro-
jonego może dojść do refluksu treści jelitowej, zawierają­
cej jaja, do żołądka. Wągrzyca występuje na całym świecie,
największą zapadalność notuje się w Ameryce Łacińskiej,
Po!udniowo-Wschodniej Azji, Afryce oraz na Bliskim
i Środkowym Wschodzie.
+Etiologia
Tasiemiec uzbrojony (Taenia solium) ma długość 3-5 m,
jego jedynym żywicielem ostatecznym jest człowiek. Lar-
wy tasiemca - wągry - występują typowo u świń, a czło­
wiek jest jedynie przypadkowym żywicielem pośrednim.
Mają one kilka lub kilkanaście mm średnicy, lokalizują się
4. Sayek l, Tirnaksiz M.B. Doga n R.: Cystlc Hydatid Disease: Current
Trends in Diagnosis and Management. Surg Today 2004; 34: 987-
996.
5. Warld Health Drganilatlon Office International des Epizooties.
2001. WHO/OlE manual on Echinocoa:osis in humans and
anlmals: a public health problem of global concern, World
Organizatlon for Animai Health, Parls, France.
w mięśniach, tkance podskórnej, ośrodkowym układzie
nerwowym, a także w oku.
~ Patogeneza
W żołądkuz jaj wylęgają się onkosfery, które wnikają do
błony śluzowej jelita, następnie z krwią dostają się do róż­
nych narządów. Tam osiedlają się i przekształcają w wągry
- larwalną postać tasiemca. Wągry mają zdolność do mo-
dulowania odpowiedzi immunologicznej gospodarza przez
wydzielanie prostaglandyn i innych substancji, które ha-
mują aktywację układu dopełniacza i wydzielanie cytokin.
Z czasem te właściwości ulegają osłabieniu, co prowadzi
do wystąpienia zapalnej reakcji gospodarza na pasożyta.
Zwłaszcza w ośrodkowym układzie nerwowym pojawiają
się nacieki zapalne, które doprowadzają do obumarcia pa-
sożyta. Wokół martwych pasożytów tworzą się ziarninia-
ki kwasochłonne, otoczone często strefą obrzęku. Z cza-
sem dochodzi do zwłóknienia lub zwapnienia zmian i wy-
gaśnięcia odczynu zapalnego.
-$- Objawy kliniczne
Wągry spotyka się w różnych tkankach, jednak dopiero ich
umiejscowienie w ośrodkowym układzie nerwowym lub
w oku prowadzi do wystąpienia jawnej klinicznie choroby.
Wągry w mięśniach lub tkance podskórnej wykrywane są
dosyć często, zazwyczaj przypadkowo, podczas badań ob-
razowych, zwykle jako rozsiane zwapnienia lub wyczuwal-
ne w formie podskórnych guzków. Najczęściej nie powodu-
ją żadnych dolegliwości ani objawów.
Neurocysticerkoza, czyli wągrzyca ośrodkowego ukła­
du nerwowego, przejawia się licznymi objawami kliniczny-
........................................................ ~~-~-~~.:~~~!'.?~!.!'!~~?.~.~!!~~-~~ ....................................................... .
mi, zależnymi od lokalizacji zmian, liczebności i żywotno­
ści wągrów. Wągry mogą być zlokalizowane w tkance ner-
wowej mózgu lub w oponach, w przestrzeniach płynowych
albo splotach naczyniowych. Najczęstszą konsekwencją
neurocysticerkozy jest wzmożenie ciśnienia wewnątrz­
czaszkowego z powstaniem wodogłowia wewnętrznego.
Stan ten rozwija się powoli, wywołując niecharakterystycz-
ne objawy, takie jak bóle głowy, nudności lub zawroty gło­
wy. Długo trwające nadciśnienie wewnątrzczaszkowe pro-
wadzi do zaników kory mózgowej, a co za tym idzie - do
otępienia. Zdarzają się też nagłe, szybko narastające objawy
wodogłowia, niekiedyzagrażające życiu. Częstym objawem
wągrzycy mózgu są także drgawki. W krajach, w których
wągrzyca występuje endemicznie, zarażenie to jest naj-
częstszą przyczyną drgawek rozpoczynających się w wie-
ku dorosłym. W rzadkich przypadkach, przy lokalizacji
zmian w oponach, stwierdza się przewlekłe zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych. Obserwuje się także objawy ogni-
skowe. Chociaż opisano niemal wszystkie możliwe kombi-
nacje wymienionych objawów w przebiegu neurocysticer-
kozy, na pierwszy plan wysuwają się objawy piramidowe.
Wągry zlokalizowane w oponie pajęczej na podstawie móz-
gu mogą powodować porażenie nerwów czaszkowych. Lo-
kalizacja zmian w rdzeniu kręgowym nie zdarza się częs­
to, ale może przebiegać z ciężkimi objawami związanymi
z uciskiem rdzenia. W oku wągry lokalizują się zazwyczaj
w ciele szklistym, w siatkówce lub pod siatkówką. Odczyn
zapalny wokół degenerujących się pasożytów prowadzi do
zaburzeń widzenia, ograniczenia pola widzenia, zapalenia
siatkówki i naczyniówki oraz odwarstwienia siatkówki.
+ Di3.oanostyka
Rozpoznanie wągrzycy ośrodkowego układu nerwowego
opiera się głównie na badaniach obrazowych: tomografii
komputerowej i magnetycznym rezonansie jądrowym. Naj-
bardziej charakterystyczne są mnogie hipodensyjne zmia-
ny o charakterze drobnych torbieli, z otaczającą je strefą
odczynu zapalnego, nieulegające wzmocnieniu po poda-
niu kontrastu. Spotyka się także zwapnienia śródmózgowe.
Badania serologiczne mają ograniczone znaczenie, stosuje
się testy typu ELISA i immunoblot. Większą wartość dia-
gnostyczną ma znalezienie swoistych przeciwciał w płynie
mózgowo-rdzeniowym. W większości aktywnych przy-
padków choroby badanie ogólne płynu wykazuje umiarko-
waną pleocytozę jednojądrową wraz z podwyższonym po-
ziomem białka i najczęściej prawidłowym poziomem glu-
kozy. Wągry w mięśniach są wykrywane w czasie badań
rentgenowskich, w postaci mnogich zwapnień. Fasoży­
ty w oku wykrywa się badaniem oftalmoskopowym. Wą­
grzyca tkanki podskórnej daje możliwość histopatologicz-
nego i parazytologicznego potwierdzenia zarażenia. Ponie-
waż część przypadków wągrzycy jest związana z autoin-
wazją, wskazane jest wykonanie badania parazytologicz-
nego kału w celu wykrycia ewentualnych jaj i członów ta-
··········································································-····~672'''""""""""""""""''"'"'"""""'"""""""""""""'""''"'''"'''"'"""""""""''"'"""'"''"
siemca uzl:irojonego. Badania takie należy przeprowadzać
u wszystkich domowników i osób z bezpośredniego oto-
czenia chorego.
+ Diagnostyka różnicowa
Różnorodność objawów klinicznych wągrzycy może stwa-
rzać trudności diagnostyczne. Neurocysticerkozę należy
różnicować z nowotworami ośrodkowego układu nerwo-
wego zarówno pierwotnymi, jak i przerzutowymi. Gruź­
lica, rozsiana histoplazmoza, toksoplazmoza, zakażenie
CMV lub inne przebyte neuminfekcje mogą dawać obraz
zwapnień w mózgu podobny do spotykanego w neurocy-
sticerkozie. Wągrzyca tkanki podskórnej może być pomy-
lona z mnogimi tłuszczakami, wągrzyca mięśni wymaga
różnicowania z włośnicą.
+Leczenie
Leczenia wymagają jedynie neurocysticerkoza i wągrzy­
ca oka. W wągrzycy ośrodkowego układu nerwowego,
w przypadkach, w których lokalizacja zmian na to po-
zwala, stosuje się leczenie neurochirurgiczne, polegają­
ce na usunięciu pasożyta. W przypadkach wodogłowia
lub wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego koniecz-
ne jest zastosowanie zastawek komorowo-otrzewnowych
lub komorowo-przedsionkowych. Leczenie zachowaw-
cze swoiste polega na podawaniu prazykwantcłu w dawce
50 mg/kg m.c. na dobę w 3 dawkach podzielonych przez
10-14 dni lub albendazotu w dawce 15 mg/kg m.c. na dobę
w 2 dawkach przez 8-15 dni. Leczenie to wiąże się z ryzy-
kiem pogorszenia się stanu ogólnego pacjenta w związku
z obrzękiem mózgu, który często pojawia się w 2-5. dniu
kuracji, jako wynik reakcji zapalnej na rozpadające się pa-
sożyty. Z tego powodu leczenie należy prowadzić w warun-
kach szpitalnych. Często podaje się równocześnie kortyko-
steroidy w celu zmniejszenia nasilenia reakcji zapalnej. Ob-
jawowo stosuje się również leki przeciwpadaczkowe. W wą­
grzycy oka leczeniem z wyboru jest chirurgiczne usunięcie
zmiany. Niekiedy wprowadza się terapię przeciwzapalną,
zwykle leczenie swoiste nie jest stosowane.
+Rokowanie
W przypadkach przebiegających z wodogłowiem rokowa-
nie jest poważne. Współistniejące przewlekłe zapalenie
opon mózgowo-rdzeniowych często prowadzi do zatkania
się układu zastawkowego, co zwykle wymaga reoperacji
i znacząco zwiększa ryzyko zgonu. U części pacjentów, po-
.........................................................~~!~.~?.:.~Y.~~~-!'~':'?:1:.~!'!?~~---······················································
mimo leczenia przeciwdrgawkowego, objawy te nie ustępu­ Piśmiennictwo
ją.Przypadki bezobjawowe zazwyczaj rokują dobrze, zda-
rza się samoistny zanik zmian. Uszkodzenie wzroku w wą­ 1. Dei Brutto O.H" Neurocysticercosis, Sernin Neurol 2005; 25(3):
243-251.
grzycy ocznej często jest nieodwracalne, chociaż rzadko 2. Garela H.H .. Gonzalez A.E., Evans C.A.W., Gilman R.H.: Taenla
występuje całkowita utrata widzenia. soliurn cysticercosls. Lancet 2003; 362: 547-556 .

.................................................................................673;···············································································
 Rozdział38

Choroby wywołane przez

wirusy DNA i RNA

~ Zakażenia wywołane wirusami

Zakażenia wywołane przez opryszczki pospolitej (HSV)
wirusy DNA (bez HBV) Herpes simplex, Herpesvirus hominis

Należą do najczęstszych zakażeń człowieka. W znacznej

Choroby wywołane
przez wirusy Herpes
Ewa Ouszczyk
Zakażenia wywołane przez Herpesviridae są bardzo rozpo-
wszechnione. Rodzina Herpesviridae liczy ponad 100 ga-
tunków wirusów, z czego 8 odpowiada za objawowe zaka-
żenia u ludzi (tab. 38.1). Wirusy Herpes zawierają podwójną
nić DNA. Na podstawie budowy kapsydu, struktury geno-
mu wyodrębniono trzy podrodziny: alfa, beta i gamma.
większości przypadków zakażenia HSV przebiegają bezob-
jawowo. Objawykliniczne występują wokoło 10% przypad-
ków. Typowe dla zakażenia wirusami opryszczki są zmiany
pęcherzykowe na błonach śluzowych i skórze. Wyróżnia się
dwa typy wirusów opryszczki pospolitej: typ l (HSV-1) -
powodujący zmiany w jamie ustnej, na spojówkach, rogów-
ce i skórze górnej połowy ciała oraz typ 2 (HSV-2) - wy-
wołujący zmiany w okolicy narządów płciowych. Rzadko
HSV-2 może wywołać zmiany w jarnie ustnej. Odpowiada
też za objawowe zakażenia u noworodków.
Epidemiologia

Człowiek jest jedynym naturalnym gospodarzem i rezer-

wuarem wirusa opryszczki. Źródłem zakażenia są osoby
chore lub zakażone bezobjawowo. Zakażają osoby z zaka-

+ Tabela 38.1.Systematyka herpeswirusów.

Nazwa systematyczna Nazwa zwyczajowa - skrót Nazwa zwyczajowa pełna Podgrupa
HHV-1 HSV-1 Wirus opryszczki pospolitej Alfa
HHV-2 HSV-2 Wirus opryszczki genitalnej Alfa
HHV-3 vzv Wirus ospy wietrznej i półpaśca Alfa
HHV-4 EBV Wirus Epsteina-Barr Gamma
HHV-5 CMV l Wirus cytomegalii Beta
HHV-6 1- Ludzki wirus Herpes 6 Beta
HHV-7 1- l Ludzki wirus Herpes 7 Beta
HHV-8 KSHV Wirus mięsaka Kaposiego Gamma

....._674
................. ········ ....................... ~:z:~_i::~~-~-~ .0.?.~'?~f.~~~~-~J?~.~~-~i-~r..l?.~~-i-~~-- ............................................. .
żeniem pierwotnym i nawrotowym. Zakażenie HSV-1 prze-
nosi się przez kontakt bezpośredni ze zmianami opryszcz-
kowymi lub kontakt ze śliną osoby zakażonej. Zakażają się
najczęściej dzieci w wieku między 6. miesiącem a 5. rokiem
życia. Do zakażenia HSV-2 dochodzi drogą kontaktów sek-
sualnych lub wertykalnie. Noworodek może zakazić się
w czasie porodu, szczególnie w sytuacji pęknięcia błon pło­
dowych na 4-6 godzin przed urodzeniem.
Patogeneza
Wrotami zakażenia jest błona śluzowa lub uszkodzona skó-
ra. Wirus namnaża się w nabłonku jamy ustnej albo narzą­
dów płciowych. Replikacja w keratynocytach prowadzi do
wystąpienia drobnych, bolesnych pęcherzyków na rumie-
niowo zmienionym podłożu. Po wniknięciu HSV do za-
kończeń nerwów dochodzi do transportu wirusa z. miejsca
zakażenia drogą aksonów nerwów czuciowych do zwojów,
gdzie zostaje w postaci utajonej. W czasie reaktywacji za-
chodzi zjawisko odwrotne. Pojawiają się wówczas zmiany
na obszarze skóry unerwionej przez zakażony zwój. Repli-
kacja może zachodzić też w tkance nerwowej i doprowadzić
do zniszczenia zakażonych komórek. W przebiegu zakaże­
nia pojawiają się przeciwciała anty HSV. Istotną rolę w wal-
ce z. zakażeniem odgrywa odpowiedź komórkowa, limfo-
cyty Th1, cytatoksyczne oraz cytokiny: interleukina 2, 12,
18 i interferon-gamma.
Objawy kliniczne
Fostacie zakażenia objawowego i nawrotowego różnią się
klinicznie. Zakażenie pierwotne może manifestować się
jako opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i dziąseł, wy-
prysk opryszczkowy, zanokcica opryszczkowa, opryszcz-
kowe zapalenie spojówek i rogówki, opryszczka gladiato-
rów, opryszczkowe zapalenie mózgu, opryszczka genitalna,
opryszczka noworodków. Okres zakaźności dla otoczenia
trwa od momentu pojawienia się pęcherzyków do ich cał­
kowitego przyschnięcia (średnio 7-14 dni).
Najczęściej występującą postacią objawowego zakaże­
nia HSV-1 jest opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i dzią­
seł (gingivostomatitis herpetica). Najwięcej zachorowań wy-
stępuje u dzieci w wieku 1-3lat. Okres wylęgania wynosi od
2 do 9 dni. Foczątek choroby jest nagły, z wysoką gorącz­
ką 39-40°C, trwającą 4-10 dni, przekrwieniem i obrzękiem
błony śluzowej jamy ustnej. Na dziąsłach, podniebieniu,
błonie śluzowej policzków, a także na języku pojawiają się
drobne zmiany pęcherzykowe, z czerwoną obwódką. Pę­
cherzyki dość szybko przechodzą w bolesne owrzodzenia.
Zmiany opryszczkowe mogą pojawić się na wargach, skó-
rze twarzy. Objawom choroby towarzyszy duże rozdraż­
nienie dziecka, ślinotok, fetor ex ore, krwawienie z dzią­
seł, powiększenie i bolesność węzłów chłonnych szyjnych
i podżuchwowych oraz niechęć do przyjmowania pokar-
mów i płynów, co może prowadzić do odwodnienia. W nie-
których przypadkach dochodzi do zakażenia grzybiczego.
675/
Gorączka, niechęć do przyjmowania płynów i pokarmów
ustępuje po 5-7 dniach. W ciągu dalszych kilku dni cofają
się zmiany zapalne w jamie ustnej. Wykwity goją się samo-
istnie bez pozostawienia blizn.
Wyprysk opryszczkowy (eczema herpeticum, erup-
tio varicelliformis Kaposi) występuje głównie u niemowląt
między 6. a 12. miesiącem życia, z eczema infanturn lub in-
nymi zmianami skórnymi, rzadziej u dzieci starszych i do-
rosłych. Choroba przebiega z wysoką gorączką. utrzymują­
cą się 7-14 dni.- Na chorobowo zmienionej skórze pojawia-
ją się rzutami liczne, zlewające się pęcherzyki. Pęcherzyki
są bolesne, swędzące. ł.atwo pękają i przechodzą w sączą­
ce się nadżerki oraz owrzodzenia, przez które dochodzi do
utraty płynów ustrojowych, białka i elektrolitów. Skóra po-
krywa się sączącymi, twardymi strupami. Łatwo dochodzi
do wtórnych nadkażeń bakteryjnych, głównie gronkowco-
wych i paciorkowcowych. Dziecko z wypryskiem opryszcz-
r kowym jest niespokojne, płaczliwe, cierpi z powodu nasilo-
nego świądu skóry. Choroba najczęściej kończy się pomyśl­
nie, bez pozostawienia blizn. Wyjątkowo rzadko może za-
kończyć się zgonem z powodu wysiewu narządowego HSV
lub ciężkiego nadkażenia bakteryjnego.
Zanokcica opryszczkowa (paronychia herpetica) może
powstać na drodze bezpośredniego wniknięcia wirusów
w skórę dłoni, najczęściej podczas opieki nad chorym.
U dzieci powstaje często w wyniku przeniesienia pierwot-
nego zakaienia z jamy ustnej lub opryszczki genitalnej na
uszkodzoną skórę dłoni. Choroba charakteryzuje się boles·
nością i obrzękiem wału paznokciowego, pęcherzykiem lub
pęcherzykami. Istotny w różnicowaniu jest brak ropienia.
Przebieg zanokcicy opryszczkowej jest zwykle bezgorącz­
kowy.
Opryszczkowe żapalenie spojówek i rogówki (coniunc·
tivitis et keratitis herpetica) może wystąpić w przebiegu
opryszczki pierwotnej i nawrotowej. Zmiany pęcherzyko­
we łatwo ulegają nadkażeniu bakteryjnemu. Owrzodzenie
rogówki może prowadzić do bliznowacenia i upośledzenia
przezierności. Opryszczka gladiatorów występuje głównie
u zapaŚników. Zakażeniu HSV sprzyjają powstające pod-
czas walki uszkodzenia skóry. Zmiany pęcherzykowe są
zlokalizowane głównie na skórze klatki piersiowej i twarzy.
małżowinach usznych i dłoniach.
Opryszczka narządów płciowych najczęściej jest wy-
wołana przez HSV-2, ale zdarza się także zakażenie HSV·
l. Manifestuje się występowaniem zmian pęcherzykowych
oraz owrzodzeń na błonie śluzowej i skórze zewnętrznych
narządów płciowych, a także powiększeniem i bolesnością
węzłów chłonnych pachwinowych. Wykwity są bolesne.
Pacjenci skarżą się na pieczenie i ból przy mikcji. Rzad-
ko może dojść do zapalenia gruczołu krokowego lub bło­
ny śluzowej jajników i macicy. Zakażenie HSV-2 i HSV-1
może być przyczyną zapalenia błony śluzowej odbytu i od-
bytnicy.
Opryszczkowe zapalenie mózgu (encephalitis herpetica)
jest chorobą o bardzo ciężkim przebiegu i dużej śmiertel­
ności. Może rozwinąć się w wyniku pierwotnego, egzogen-
nego zakażenia lub reaktywacji. W patogenezie uszkodze-
nia tkanki nerwowej odgrywa rolę nie tylko namnażanie
......................................................... ~?:~~-~-~~ ... ~!!~~.<:>~:. ~~.'!~.1~~~ -~ ~~?.?~ ....................................................... .
się wirusów w neuronach, ale i reakcja immunologiczna
osoby zakażonej prowadząca do demielinizacji oraz Z!Uian
okołonaczyniowych. Zmiany zapalne w mózgu z prze-
krwieniem, rozmiękaniem, a następnie martwicą są zlo-
kalizowane w płatach skroniowych i czołowych. Początek
choroby jest najczęściej nagły- gorączka, zaburzenia świa­
domości, drgawki, ogniskowe objawy neurologiczne. Prze-
bieg - zwłaszcza u dzieci - może być piorunujący. W pły­
nie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się umiarkowaną
pleocytozę, z przewagą limfocytów, wzrost stężenia biał­
ka. Rzadko występuje izolowane zapalenie opon mózgo-
wo-rdzeniowych, najczęściej o lekkim przebiegu klinicz-
nym. Zazwyczaj jest wywołane przez HSV 2. Wśród innych
objawów neurologicznych związanych z zakażeniem HSV
opisano zapalenie rdzenia, neuralgię nerwu trójdzielnego,
porażenie nerwu twarzowego, zespół Guillaina-Barrro!go.
Opryszczka noworodków jest wywołana w ponad
2(3 przypadków przez HSV-2. Do zakażenia dochodzi
najczęściej w czasie porodu. Przy pierwotnym zakaże­
niu HSV-2 u matki ryzyko zakażenia noworodka wynosi
33-50%. Sytuacją sprzyjającą zakażeniu jest przedwczesne
pęknięcie błon płodowych (4-6 godzin przed urodzeniem).
Zakażenie wewnątrzłonowe występuje w około 5%. Nowo-
rodkowe zakażenie HSV ujawnia się w pierwszych 4 tygo-
dniach życia. Przebieg choroby jest bardzo ciężki, może
przebiegać z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego
(OUN) oraz rozsiewem do narządów wewnętrznych klat-
ki piersiowej i jamy brzusznej. Śmiertelność jest wysoka.
W przypadkach prawidłowo leczonych wynosi około 25%.
Choroba może być zlokalizowana i ograniczona do skóry,
oka lub ust (SEM: skin, eyes, mouth). Rzadziej występuje
wyłącznie zapalenie OUN.
U pacjentów z niedoborami odporności infekcje HSV
przebiegają jako zakażenia uogólnione o ciężkim i źle ro-
kującym przebiegu.
Reaktywacja zakażenia pierwotnego
Miejscem !atencji HSV są neurony czuciowe. Do reaktywa-
cji zakażenia pierwotnego najczęściej dochodzi pod wpły­
wem stresu, przegrzania, wychłodzenia, zakażeń wywo-
łanych przez inne patogeny, a więc w sytuacji zaburzenia
równowagi między zakażeniem latentnym a układem od-
pornościowym człowieka. Reaktywacja zakażenia HSV
przebiega najczęściej w postaci bolesnych zmian pęche­
rzykowych zlokalizowanych na granicy skóry i błon śluzo­
wych jamy ustnej, zewnętrznych narządów płciowych, oka.
Może dojść do zapalenia mózgu. U osób będących w stanie
immunosupresji HSV może spowodować zapalenie płuc,
wątroby lub przełyku.
Diagnostyka
W przypadkach zapalenia jamy ustnej i dziąseł, skóry oraz
narządów płciowych rozpoznanie nie jest trudne i opiera się
na obrazie klinicznym. W przypadkach skąpoobjawowych
o nietypowym obrazie klinicznym, przebiegających z za-
jęciem OUN pomocne w rozpoznaniu mogą być hodowle
tkankowe. Po 2-3 dniach hodowli obserwuje się typowe dla
HSV dział\lnie cytopatogenne. Materiał do hodowli może
pochodzić .z pęcherzyków obecnych na skórze lub błonach
śluzowych •. płynu mózgowo-rdzeniowego, krwi lub moczu.
Przydatne są badania serologiczne (metoda immunofluo-
rescencji pośredniej lub immunoenzymatyczna). Zakaże­
nia HSV u pacjentów z obniżoną odpornością mogą wy-
magać wykonania posiewu wirusologicznego. W diagno-
styce opryszczkowego zapalenia mózgu bardzo przydatne
jest wykorzystanie reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR).
Przydatnym badaniem diagnostycznym u osób z opryszcz-
kowym zapaleniem mózgu jest elektroencefalografia oraz
tomografia komputerowa.
Różnicowanie
W różnicowaniu należy brać pod uwagę liszajec zakaźny,
ospę wietrzną.a w zapaleniu jamy ustnej - zakażenia wy-
wolane przez wirusy Coxackie. W zapaleniu mózgu należy
wykluczyć inne przyczyny neuroinfekcji.
Leczenie
Lekiem z wyboru jest acyklowir stosowany w postaci do-
ustnej lub dożylnej. Preparat jest dostępny także w ma-
ści ocznej. Leczenia przeciwwirusowego nie wymagają
pacjenci z zapaleniem jamy ustnej. W zakażeniach o cięż­
kim przebiegu acyklowir stosuje się dożylnie w dawce
60 mgfkgf24 godziny w 3 dawkach. Czas leczenia wynosi
od 14 do 21 dni. Leczenie doustne stosuje się w przypad-
kach o lżejszym przebiegu. U chorych z niedoborami od-
porności leczonych długo acyklowirem wyizolowano HSV
oporne na acyklowir. W tych przypadkach lekiem z wybo-
ru jest foskarnet
Rokowanie
W przypadku zapalenia jamy ustnej i dziąseł, opryszczko-
wego zapalenia skóry, zanokcicy opryszczkowej, opryszcz-
ki narządów płciowych rokowanie jest dobre. Zajęcie na-
rządu wzroku może łączyć się z powstaniem blizn utrud-
niających widzenie. W opryszczkowym zapaleniu mózgu
i opryszczce noworodków mimo wcześnie wdrożonego le-
czenia rokowanie jest poważne.
Zapobieganie
Nie ma szczepionki.
............................................... ~~?:~.i:>:t.~-~-~ _<;_~?.~':'~r.~?.~~-~.~~~-~~ .v:!-.~':71. !?.~~.i.~~-- ............................................. .
E'odswnowanie
lakażenie wywołane przez wirusy opryszczki są po-
wszechne. Większość (około 90%) przebiega bezobjawowo.
Wirus HSV l wywołuje opryszczkowe zapalenie jamy ust-
nej i dziąseł, zapalenie skóry, zanokcicę opryszczkową, za-
palenie spojówki i rogówki oraz zapalenie mózgu. HSV-2
iest czynnikiem etiologicznym zakażeń zewnętrznych na-
rządów płciowych oraz większość zakażeń u noworodków.
lapalenie mózgu i wrodzone zakażenie noworodków ro-
kują bardzo poważnie. W leczeniu stosowany jest acyklo-
wir. Nie ma szczepionki.
Piśmiennictwo
1. Waggoner-Fountain LA., Grassmao LB.: Wirus opryszczki
pospolitej, Pedlatria po Dyplomie 2006; 5: 73-80.
2. Młynarczyk B., Majewski S.: Zakażenia wirusem Herpes w ciąży,
Zakażenia 2006; 4:98-104.
3. Majewska A., Łuczak M.: Obraz kliniczny oraz powikłania zakażeń
ludzkimi herpeswirusami, Zakażenia 2006; S: 77·82.
4. Figlerawicz M.: Obraz kliniczny zakażeń ośrodkowego układu
nerwowego wywołanych przez wirusy opryszczki, Zakażenia
2007; 2: 82-85.
S. American Academy of Pediatrics, Pickering LK. (red.): Red Book,
2009 report of the Committee on lnfectious Oiseases 28ed.
Elk Grove Village, U. American Academy of Pediatrics 2009:
363-373.
+ Ospa wietrzna i półpasiec
Ospa wietrzna (varicella, chickenpox) jest ostrą chorobą za-
kaźną wywołaną pierwotnym zakażeniem wirusem ospy
wietrznej i półpaśca (Varicel/a-zoster virus- VZV). Mani-
festuje się pollinorficzną wysypką z przewagą zmian grud-
kowo-pęcherzykowych.
Półpasiec (herpes zoster, shingles) jest chorobą wywoła­
ną reaktywacją zakażenia pierwotnego VZV.
szerzy się drogą kropelkową lub przez bezpośredni kontakt.
Może też dojść do zakażenia przez łożysko. Zakażność jest
bardzo wysoka. W kontaktach domowych transmisja VZV
na osoby podatne zakażeniu wynosi około 90%. Uważa
się, że odporność po zakażeniu naturalnym trwa całe ży­
cie. W klimacie umiarkowanym obserwuje się sezonowość
zachorowań, ze szczytem w miesiącach zimowych. Okres
wylęgania wynosi od 10 do 21 dni, średnio 14 dni. U no-
worodków i niemowląt jest krótszy niż u dzieci starszych.
Zakaźność dla otoczenia zaczyna się 24-48 godzin przed
wystąpieniem wysypki ospowej i trwa do przyschnięcia pę­
cherzyków, zwykle około 7 dni.
Patogeneza
VZV wnika do ustroju przez błonę śluzową górnych dróg
oddechowych. Tam po 3-4 dniach ulega replikacji i wnika
do krwi (wiremia pierwotna). Po namnożeniu w układzie
siateczkowo-śródbłonkowym po około 10-21 dniach od za-
każenia dochodzi do wtórnej wiremii i szerzenia się zaka-
żenia do skóry i błon śluzowych. W tym czasie pojawiają się
charakterystyczne zmiany skórne. Rzadko, głównie u osób
z obniżoną odpornością, wiremia może trwać dłużej. Prze-
dłużająca się wiremia wydłuża zakażność i może prowa-
dzić do wewnątrznarządowego rozsiewu VZV do płuc,
wątroby lub ośrodkowego układu nerwowego. Do grupy
podwyższonego ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrz-
nej należą pacjenci z chorobami nowotworowymi, lecze-
ni immunosupresyjnie, poddawani chemioterapii i radio-
terapii, zakażeni HIV, a także noworodki. Przed erą stoso-
wania immunoglobulin około 5-ló% dzieci po przeszcze-
pieniu szpiku umierało z powodu zakażenia VZV. U dzieci
zdrowych śmiertelność wynosi 1,4 na 100 tysięcy. Po zaka-
żeniu pierwotnym VZV pozostaje w postaci latentnej w ko-
mórkach zwojowych korzeni grzbietowych. W wyniku re-
aktywacji, głównie u osób starszych lub w sytuacji znacz-
nego obniżenia odporności, dochodzi do zmian zapalnych
w zwoju nerwowym i wysypki pęcherzykowej na obszarze
unerwionym przez uszkodzony zwój, która manifestuje się