SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIUS CRÒNICS

Solen afectar a adults (50-70 a)

6-10 casos per cada 100.000 habitants/any.

Característiques comunes:
- La cel alterada és la Stem cell mieloide, de manera que hi ha afectació de les línies granulocítica-mieloide, eritroide i
megacariocítica.
- Presenten una proliferació i maduració incrementada de les 3 línies en m.o i sp (panmielosi), amb predomini específic
d’una línia en cada malatia concreta.
- Solen cursar amb esplenomegalia i en menor grau hepatomegalia degut al segrest cel·lular i per hematopoesi
extramedul·lar.
- Malalties cròniques que poden progressar a fases més agressives que acaben amb fallo medul·lar degut a
mielofibrosi o es transformen a LA. (en la fase de transformació sorgeixen alteracions genètiques adicionals, augment
de la esplenomegàlia i aparició el cel blàstiques. A vegades hi ha solapament entre elles, el qual pot dificultar el
diagnòstic.)

CLASSIFICACIÓ NMP (OMS, 2016): segons les característiques morfològiques, citogenètiques i moleculars.
- Leucemia mieloide crónica, BCR-ABL positiva
- Leucemia neutrofílica crónica
- Policitemia vera
- Mielofibrosis primaria
- Trombocitemia esencial
- Leucemia eosinofílica crónica

ETIOPATOGENIA
- No es coneix del tot però es relaciona amb l’exposició a radiacions ionitzants i determinats solvents orgànics.
- polimorfismes genètics que predisposen a desenvolupar NMP. (El més important és l’haplotip 46/1 del gen JAK2,
que s’associa a un risc entre 3 i 5 vegades superior a desenvolupar una NMP amb una mutació activadora del gen
JAK2).
- Les NMP es consideren panmielopaties clonals: com a conseq d’un estímul oncogènic es produeix la transformació
maligna i posterior expansió clonal d’una cel troncal hematopoietica pluripotent CD34+.
- Les diferents anomalies citogenètiques i moleculars que afecten a les NMP determinen una avantatge proliferativa
del clon patològic sobre els progenitors hematopoetics normals, als quals desplaçen progressivament.
- El colon neoplàsica té una gran inestabilitat genètica, de manera q pot donar lloc a subclons amb alteracions
sequencials del cariotip i comportament biològic progressivament anòmal.

1
LEUCÈMIA MIELOIDE CRÒNICA

CONCEPTE
- Proliferació de la sèrie mieloide, en la que les cel proliferants presenten el cromosoma Filadelfia (Ph’) i/o el
reordenament BCR-ABL. (trastorn adquirit)
- Fase crònica inicial/indolent: 3-4a, diferenciació hematopoetica amb producció de granulocits madurs
funcionals.
- Fase d’acceleració: (no sempre) pèrdua progressiva de la capacitat de diferenciació celular que desemboca a
LA (70% mieloide) (30%limfoide) o crisis blàstica (3ra fase)
- Crisi blàstica: les cel blàstiques inmadures s’acumulen a la mo, en la sang i altres teixits. (+ 20%)

*Criteris d’acceleracio de la LMC: La FA o la CB solen anar acompanyades de símptomes d’insuf. medul·lar: anèmia i/
o trombopènia; + basofília i + esplenomegàlia.

EPIDEMIOLOGIA
- 15% de les leucèmies humanes
- lleuger predomini masculí
- + freq entre 50-60 anys
- incidènica 1/2 casos per cada 100.000 habitants

PATOGÈNIA
- Malaltia clonal que resulta de la transformació maligne (cromosama Ph’) de una cel mare pluripotencial (UFC-LM), ja
que l’anomalia està present a granulocits, monòcits, serie vermella, megacariòcits i limfòcits.
- Cromosoma Ph’ : (adquirit) cromosoma 22 disminuït de tamany com a conseqüènica d’una translocació recíproca
amb el cromosoma 9. t(9;22)(q34;q11). El protooncogen ABL (inicialment en el cromosoma 9) es desplaça al 22. El
resultat és la formació d’un oncogen el gen BCR-ABL, que es codificarà per la proteïna BCR-ABL, amb activitat TK
que està permanentment activada. Aquesta activitat tirosin quinasa constitutiva causa un augment de la proliferació
cel·lular, una reducció de l’adhesió cel a l’estroma i la disminuació de l’apoptosi. (dona el fenotip leucèmic)
- La activitat constitutiva de la prot BCR-ABL és im portant en quan a la progressió de la malaltia, ja que estimula
l’aparició de radicals lliures i interfereix en els mecanismes de reaparació de l’ADN, el qual porta a l’adquisició de
noves mutacions en les cel proliferants.
- Model patogènic:
1. Un estímul neoplàsic provoca mutació de una cel germinal pluripotencial amb la adquisició del cromosoma
Ph’. Avantatge proliferatiu respecte els clons Ph-, donat per la proteïna BCR-ABL
2. FASE CRÒNICA: Proliferació anòmala de granulocits madurs (que afecta sobretot a les colònies
granulocítiques). Invasió MO, melsa i fetge -> símptomes clínics i diagnòstic.
3. Si tractament, baixa el nº.
4. Una altra mutació provoca la aparició de subclons amb anomalies citogenètiques afegides al Ph’ i
anomalíes moleculars múltiples en els gens: TP53, p16, RAS, MYC o EVI1. Llavors hi ha una pèrdua de la
capacitat de diferenciació i maduració amb la conseguent proliferació de cel leucèmiques inmadures que
s’acumulen en la m.o, s p i altres òrgans. (LA terminal o CB, que pot ser inmediata o passar per la fase
accelerada en què hi ha un deteriorament progressiu del pacient)

CLÍNICA
- + de la meitat de casos es diagnostiquen accidentalment al realitzar un hemograma de control i detectar leucocitosi
en un individu asimptomàtic
- En la resta de casos es presenta de forma insidiosa:
- síndrome anèmic progressiu, astènia, anorèxia, pèrdua de gana, sudoracions nocturnes (signes de
hipermetabolisme).
- tumoració abdominal (saciedad precoç)
- plenitud postprandial
- dolor hipocondri esquerre (melsa firme). ESPLENOMEGÀLIA proporcional al grau de leucocitosi. Signe +
important i constant (80-90% casos). El fetge pot estar agrandat.
- dolors ossis (osteolisi infreq)
- si leucocitosi intensa (>300) es poden donar fenòmens de leucostasi: trastorns visuals, simptomes
neurològics, pulmonars, priapisme.
- Hiperuricèmia: l’alterat catabolisme pot causar còlics renals o artritis gotosa (x dipòsits d’àcid úric)

- Com a dif a la LA, no solen presentar infeccions o hemorràgies (pot passar si estan en Crisi Blàstica inicial)
- LMC: no hi ha major risc trombòtic.

2
- Fase d’acceleració o Crisi blàstica:
- símptomes de insuficiènica medul·lar (anèmia i trombocitopènia)
- deteriorament de l’estat general
- augment de la esplenomegàlia (a pesar del tratamiento)

DIAGNÒSTIC

1. SANG PERIFÈRICA
- Leucocitosi (50-500, mitjana100): a expenses de granulocits de morfologia normal en tots els estadis de
maduració (desviació a l’esquerre). No hiatus.
- Basofília absoluta i eosinofilia absoluta. (monocitosi no tant típic)
- Inicialment lleu anèmia normocítica i normocròmica que s’agreuja en relació al grau de insuf medul·lar.
- Trombocitosi: es veu en la meitat dels casos i desapareix en estadis avançats a causa de la insuficiènica
medul·lar o hiperesplenisme.
2. MÈDUL·LA ÒSSIA
- ASPIRAT MEDUL·LAR:
- hipercel·lular amb hiperplasia granulocítica. Tots els estadis de diferenciació.
- Basofília i eosinofília.
- Precursors eritroides disminuïts i megacariocits (enanos) augmentats amb nuclis hipolobulats.
- nº blast < 5% en FC.
- BIÒPSIA ÒSSIA
- fibrosi (30% pacients en el moment dell dx)
- histiòcits blau marí o cel seudo-Gaucher: cúmul detritus x excessiva destrucció cel·lular.
3. ALTRES
- Augment B12 sèrica, àcid úric i LDH: degut a l’augment del
Diagnòstic diferencial leucocitosi:
recambi cel·lular. - INFECCIONS (tb hi ha desviació esq)
- Fosfatasa alcalina granulocítica disminuida o absent en + 90%
- NEOPLASIES
pacients (=HPN) - MALALTIES DEL COL·LÀGEN
- estudi citogenètic: presència de cromosoma Ph’+ en 95% LMC (els
- CIRROSIS FULMINANT
altres tenen altres translocacions) però no és exclusiu d’aquest
malaltia (apareix en algunes leucèmies agudes). CONFIRMACIÓ
Totes elles no cursen amb esplenomegàlia, no hi
- estudi mol·lecular: L’estudi molec mostra el gen bcr/abl en tots els
ha basofília, FAG elevada i el reordenament
ph+ i en un 60% dels ph- , mitj PCR. CONFIRMACIÓ
BCR-ABL ausent

EVOLUCIÓ
A vegades la crisi blàstica s’inicia en teixits extramedul·lars com el gangli
limfàtic, os , pell i teixits tous o meninges on es veuen masses de cel
blàstiques (sarcomes granulocítics) que posteriormnt invaeixen la
mèdul·la òssia.
*criteris fase accelerada i crisi blàstica.

PRONÒSTIC
La supervivènica dels pacients amb LMC s’aproxima a la població general.?? Supervivència del diagnòstic és de 5 anys.
Des de CB: 4-5 mesos.

FACTORS PRONÒSTICS:
- Índex pronòstics e Sokal i de Hasford: dades clíniques i analítiques (edat, mida melsa, xifra alta plaquetes,
elevats blast en sang
- Anomalies cormosòmiques associades a la clona Ph+ (ACA, anomalies de la ruta major)
- Transcrit BCR/ABL 1 (anòmal)
- Resposta al tractament (hematològica, citogenètica i molecular)

3
TRACTAMENT
- 1a línia!IMATINIB (de per vida) (abans es donava hidroxiurea i després es va donar interferó; però ara ja no)
- 2a línia!Dasatinib i nilotinib
- 3a línia!Bosutinib i Ponatinib *Tots són via oral i tots són ITK de ≠ generacions (bloquegen l’activitat TK de la
prot. BCR-ABL)
- 4a línia!Al·loTPH (només en casos multi-resistents i crisis blàstiques (CB).

SEGUIMENT:
Per fer un seguiment mirem si el fàrmac ha fet:
-Resposta hematològica (recompte de cells normal a SP)
-Resposta citogenètica (en un cariotip de MO no es detecta cromosoma phi)
-Resposta molecular (no detectem anomalia en PCR a SP)

POLICITÈMIA VERA

CONCEPTE
Neoplasia mieloproliferativa caracteritzada per una poliglobúria degut a la proliferació de una cel mare pluriputencial
que la majoria de vegades presenta mutacions en el gen JAK2. (hi ha proliferació excessiva de les 3 sèries)
Evolució lenta, 3 estadis: prepolicitèmia, fase d’estat i una fase accelerada o terminal.

EPIDEMIOLOGIA
- 60 anys
- predomina en homes
- incidènica anual 3-6 casos x 100.000 habitants

PATOGÈNIA
- mutació V617F en el gen JAK2 que codifica per la prot JAK2 (activitat tirosin quinasa constitutiva) present en el 95%
dels pacients amb PV.
- La mutació es troba tan als precursors madurs com en les cel progenitores pluripotents (la linia mieloide i la dels
megacariocits tb té avantatge proliferativa)
- JAK2 és una proteïna intracel que intervé en les vies de senyalització intracel (augment proliferació cel·lular). Quan
està mutada roman fosforilada en absència de EPO (tb trombopoetina i factor de creixement granulocític) el qual
causa una activació continuada de les vies de transmissió de senyals i per tant una proliferació continuada.

CLÍNICA. (inici insidiós i lent) Està relacionada amb l’augment de la massa eritrocitària i en conseq dels símptomes de
hipertensió i anomalies vasculars.

- síndrome de hiperviscositat: provoca disminució del flux sanguini causant sensació de plenitud al cap, cefalees,
marejos, visió borrosa, acúfens, vèrtig, parastèsies. Fenòmens trombòtics (vena hepàtica sobretot)
- disnea d’esforç, ortopnea, cansament.
- metabolisme accelerat: soduració profusa, pèrdua de pes i atacas de gota
- Prurit, exacerbat despres d’un bany amb aigua calenta.
- Úlcera pèptica
- Episodis trombòtics o arterials en territoris inusuals com la trombosi mesentèrica, portal, sd Budd-Chiari o esplènica.
IAM o TVP solen ser les primeres manifestacions de la malaltia.
- Dolor intens, cremor i envermelliment dels peus i mans (crisis de eritomelalgia), produït per la oclusió de petits vasos.
Solen donar-se amb + freq amb pacients amb trombocitèmia essencial
- Fenòmens hemorràgics: complicació úlcera pèptica
- rubor facial (fascies vermella), no cianòtica amb sufusió conjuntival i dilatació dels vasos de la retina.
- Esplenomegàlia
- Fetge palpable (50%)
*Fase gastada o cremada: hepatomegalia i esplenomegàlia intensa amb anèmia associada a intensa mielofibrosi. (tx:
Corregir citopènies)

4
DIAGNÒSTIC

- HEMOGRAMA:
- Recompte hematies superior a 6x109.
- Hb > 18,5 (h) <16,5 (d)
- Hematocrit >55,5 /49,5
- hematies normocítics i normocròmics (si deficit de ferro per sangrat poden ser micro)
- Retis normals (augmentats si hi ha sangrat)
- MASSA ERITROCITÀRIA o volum total de g vermells: 25% X sobre del valor normal (es considera que la massa
eritrocitaria està per sobre del nivell normal si ht es major al 60%)
- Leucòcits (11-20): moderadament elevats a expenses dels neutròfils i en menor medida dels basòfils i eosinòfils
- Trombocitosi (400-800). (poden tenir anomalies qualitatives les plaquetes)

• MEDUL·LA OSSIA:
• Hipercel·lular amb augment de les 3 linies (panmielosi) tot i q és + prominent l’augment de precursors
eritroides i dels megacariòcits
• % de mieloblasts no està augmentat
• tinció reticulina normal tot i q va augmentant a mesura q avança la malaltia
• Dipòsits de Fe medul·lar buits

- ALTRES PROVES:
- Mutació JAK 2: PCR , present en + 90%
- EPO baixa
- Ferritina baixa (x esgotament dels dipòsits de Fe)
- Augment concentració sèrica de b12 i de la seva capacitat de fixació
- LDH i a úric elevats
- FAG elevada
- Sat arterial o2 normal * dx dif a poliglobulia secundària tissular o a secreció inadeq EPO.

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL:
- poliglobulia secundària tissular o a secreció inadeq EPO. *Sempre sospitem de causa perifèrica (reactiva),
com seria la hipòxia en pacients fumadors, MPOC, roncadors... o un quist renal que ↑ EPO...
- Hemoglobinopatia
- Tumors quistes renals: + epo

TRACTAMENT
Corregir factors de risc cardiovascular (HTA, diabetes, hàbit tabàquic)
Volem evitar la trombosi; el tractament depèn segons el risc de trombosi del pacient:

-ALT RISC (+ de 60 anys i/o antecedents de trombosi):

- Hidroxiurea (per citoreduir).
- També podríem donar-los AAS a dosis baixes.

-BAIX RISC (-60 anys i sense antecedents de trombosi):

- Sagnies (flebotomies) (2 cops setm. 450ml) i/o AAS a dosis baixes
- Citorreducció amb Hidroxiurea si s’associa a trombocitosi marcada

EVOLUCIÓ
Supervivèniciaamb tractament fins a més de 15 anys sempre que hi hagi un control hematològic de les trombosis
arterials i venoses, que són la principal causa de mort en aquests pacients. Les hemorràgies cutaneomucoses (epistaxis,
gingivorràgia, equimosi) tb són importants.
- fase inicial prepolicitèmica: eritrocitosi lleu. Pot ser silent durant anys, però ja hi ha panmielosi medul·lar i 10-15%
presenten trombosis rellevants.
- fase d’estat: clínica típica de la malaltia
- fase d’acceleració (30% dels pacients): aparició progressiva de metaplàsia mieloide amb hematopoesi
extramendul·lar, seguida de una mielofibrosi amb transformació a LA (com a episodi final en el 10% dels casos, en
què es troba + 20% blasts inmadurs). Sospitar fase acceleració si hi ha anèmia, leucoeritroblastosi amb poiquilocitosi
en sp i augment esplenomegàlia. La biopsia medul·lar mostra un increment de la reticulina i a vegades del col·làgen i
signes de osteosclerosi. Un 30% evolucionen a metaplasia mieloide i un 15% a leucèmies agudes

5
MIELOFIBROSI PRIMÀRIA
NMP caracteritzada per la presència de fibrosis en la m.o, hematopoesi extramedul·lar (metaplàsia mieloide)
principlament en el fetge i la melsa i freqüentent presència de osteosclerosis.

EPIDEMIOLOGIA
- Majors de 60 anys
- h=d
ETIOPATOGÈNIA
- etiologia: idiopàtica, radiacions, carcinomatosis disseminada, tuberculosis, osteoporosi, malaltia de Paget…
Secundària a una TE o pot apareixer de novo.
- patogènia: proliferació clonal de la cel mare pluripotencial - lliberació de citoquines- reacció de les cel·lules del
microambient medul·lar.
- augment de progenitors clonals ciruculants: colonització fetge i melsa —> METAPLASIA MIELOIDE
- augment de megacariocits i monòcits patològics que causa un abortament intramedular amb lliberació local
de PDGF i TFG-B (síntsi colàgen i proliferació cel x estimulació de fibroblasts), VEGF (angiogènesi) —>
MIELOFIBROSI i OSTEOSCLEROSI (per estimulació de osteoblasts)
- 4 Genotips segons la presència o no de mutacions en 3 gens : (JAK2 V617F, CALR exón 9, y MPL)
- JAK2 V617F que representa 60% dels casos de MEF
- CALR: 25%
- MPL son infrecuentes, 5 %
- Un 10-15 % de los pacientes carecen de mutaciones en estos tres genes y se denominan triple negativos.
Tant el nº de mutacions com l’orde en el que s’adquireixen i el tipus de gens mutats determinaran la patogenesi de la
malaltia i la seva evolució.

CLÍNICA (molt variada)

- 20% asimptomàtics en el moment del diagnòstic
- simptomatologia constitucional: pèrdua de pes, sudoració noctura, febre.
- complicacions trombotiques meys freq que en ka PV o TE.

MIELOFIBROSI. (substitució medul·lar -> síndrome de insuficiènica) (un cop passada la fase cel inicial- prolif)
- anèmia és la manifestació clínica + freq
- leucopènia: infeccions de repetició
- plaquetopènia: compliacions hemorràgiques (de lleus a greus, nº I funció alterades)
* en la biopsia trobarem un augment de fibroblast, retinculina i colàgen. Augment de megacariocits atípics que
estimulen els fibroblasts i els osteoblasts.

METAPLASIA MIELOIDE
- esplenomegàlia i simptomes derivats, com dolor (ocupació o infarts esplènics), sacietat precoç. Diarrea per
compressió sobre el colon o intestí prim.
- HT portal: deguda a la hematopoesi extramedular en el fetge o a l’hiperaflux a través de la vena esplènica x
la esplenomegàlia.
- focus de hematopoesi extramedular en altres teixits més inusuals que poden donar lloc a fenòmens
compressius.
- FAG augmentada
- anèmia per sagrest
OSTEOESCLEROSI
- Dolors ossis amb augment de la densitat radiològica
- augment fosfatasa alcalina sèrica.

DIAGNÒSTIC
1. HEMOGRAMA
- Anèmia normocítica multifactorial (hipoproliferació, hiperesplenisme, diseritropoesi, augment volum plasmàtic,
inmune…)
- Leucòcits i plaquetes moderadament augmentats a l’inici de la malaltia. En fases més avançades leucopenia i
trombocitopènia.
2. FSP
- reacció leucoeritroblàstica
- presència de dacriòcits
- leucocitosi amb desviació esquerre, aparició de mielocits, metamielòcits i cayados. Eosinofília i
basofília. Plaquetes dismòrfiques i micromegacariòcits.
6
3. MÈDUL·LA ÒSSIA
- Aspirat: punció molt dura i s’obté una punció blanca.
- BIOPSIA: proliferació de fibroblasts i augment difús de les fibres de reticulina, rodejat de illots de teixit
hematopoètic en els que és aparent un augment de megacariocits atípics.
- Inicialment la mo és hiperplàsica a expenses de precursors mieloides i megacariocits amb sigens de
diseritropoesi.
- Posteriorment: el teixit funcional és substituït per fibrosis reticulínica/col·lagena, tot i que els megacariocits
displàsics sempre sons evidents.
- Tinció de plata: fibres de reticulina

4. ESTUDI MUTACIONAL
- Determinar el genotip (PCR), s’adopta una estrategia sequencial començant per JAK2
5. ALTRES
- LDH i àcid úric: turn-over accelerat però inefectiu de les cel hmatopoetiques
- FAG elevada (no sempre)
- a fòlic disminuit i la vit b12 augmentada
- Els pacients poden presentar fenòmens autoinmunes que inclouen anèmia hemolítica Coombs +.
- citogeneètica: alteracions cormosòmiques (15-20% casos) sobretot del cromosoma 13 i 20.
- CD34+ circulants mlt incrementat

TRIADA= ESPLENOMEGÀLIA GEGANT, SD LEUCOERITROBLÀSTIC I FIBROSI MEDULAR

EVOLUCIÓ
La mitjana de supervivènica de de uns 7 anys, tot i que molts viuen + 10a.
Criteris de pitjor pronòstic:
- hb inferior 10
- simptomatologia constitucional
- blastosis en sang periferica superior a 1%
- cariotips complexes
- dependènica transfusional
- trombocitopènia
- genotips: mutacions CALR + bon pronostic, triple negativa mal pronòstic.

TRACTAMENT
- Pacients joves i molt simptomàtics!AloTPH ( hi ha ↑ risc de fallada d’empelt)
- Pacients asimptomàtics!Res (valorem amb índexs pronòstics)
- Pacients simptomàtics!Ruxolitinib (inhibidor JAK2): millora la simptomatologia i redueix la mida de la melsa. NO és
coratiu però millora la supervivènica

*Com a tractament de suport fem transfusions i donem EPO i cortis (si aneèmia presenta un component
inmunohemolític).

7
TROMBOCITÈMIA ESCENCIAL

- NMP Ph - caracteritzada per una trombocitosis persistent amb una hiperplàsia megacariocítica en la mo amb risc
augmentat de trombosis i hemorragies.
- Tendènica a transformació a mielofibrosis i a leucèmia aguda.

EPIDEMIOLOGIA
- NMP crònica més freqüent
- 0,6-2,5 casos per 100.000 habitants
- predomina en dones
- 15% menors de 40 anys, la resta entre 50-80

ETIOPATOGÈNIA
- Mutació V617F en el gen JAK-2 --> 50-60%
- Mutació den CALR (calreticulina) --> 15-25%
- Mutació gen MPL --> 3-5% (gen que codifica pel receptor de
la trombopoetina)
- *”Triple negatiu”: pacients que no tenen cap d’aquests 3
mutats.

CLÍNICA

- 40-50% asimptomàtics
- La primera manifestació sol ser la trombocitosi
- Anamenesi: examinar la existènica de familiars directes am eritrocitosi, trombocitosi o leucocitosi (risc 5/7 cops major)
- No sol haver-hi esplenomegàlia (atrofia melsa per infarts embòlics)
- 7-30% complicacions trombòtiques. La trombosi arterial és + freq i afecta a territoris cerebrovasculars, coronari i
vasdcular perifèric. Les venoses en venes de les extremitats inferiors i amnb menys freq a territori venós esplàcnic i en
els sins cerebrals.
- Aquets fenomens trombòtics es relaciona amb factors del pacient (edat, historia de trombosi prèvia,
factors de risc cardiovascular (hta, tabaquisme, diabetis hipercolesterolèmia).
- Tb influeix l’estat mutacional (JAK 2 + risc)
- Hemorragies infrequents: relacionades amb anticoagulació o trombocitosis extremes (>1000-1500), en que apareixun
sd Von Willebrand adquirit. Sangrats digestius i genitourinaris són els més frequents.
- Oclusins microvaculars són molt característiques:
- petites arterioles de les extremitats (eritromelalgia)
- SNC: accident isquèmic transitori, escotoma, visió borrosa, cefalees, migranya o parastèsies.
- Abortaments en 1/3 dels embarassos

DIAGNÒSTIC:
- plaquetes elevades (des de 450.000 a 1.000.000) en absència de cap altra causa
- moderada leucocitosi en det pacients (11-15)
- concentració de hb i ht normals (si elevats - descartar policitemia vera)
- ferritina normal exceptie si sangrat previ
- LDH augmentada i falsa hipoptassèmia
- Mèdul·la òssia: Megacariocits anormalment grans i nuclis hipolobulats que es disposen an cúmuls sense fibrosi
reticulínica.

- Primer descartem les causes reactives (infeccions, inflamació, cirurgia, neoplàsies...)

- Si ja sospitem de causes centrals fem de manera esglaonada:
1. PCR de SP de JAK2 (si surt negatiu anem al punt 2)
2. PCR de SP de CALR
3. PCR de SP de MPL
- Hem de comprovar que és Ph negatiu!PCR a SP del gen BCR-ABL (ens assegurem que no és una LMC q cursa amb
trombocitosi)
- També hem de comprovar que no és mielofibrosi!Biòpsia (veuríem la fibrosi)

* SMD: anèmia refrectària amb sideroblasts (tb té mutació JAK2. Establim el dx amb presènica de sideroblast en anell i
mutació SF3B1.
* síndrome 5q: la morfologia displàsica dels megacariocits i l’alteració citogenètica estableixen el diagnòstic.

8
TRACTAMENT
Volem evitar trombosi; el tractament depèn del risc:

-ALT RISC: (+ 60 anys, antecedents de trombosi/hemorràgia greu o plaq > 1.500.000):

- Citorreducció amb Hidroxiurea. Idealment cal mantenir unaxifra de plaquetes < 400.000.
- Valorar Anagrelide en pacients joves.
- Les pacients gestants es tracten amb interferó (no passa la barrera placentària).
- AAS a dosis baixes.
-BAIX RISC: Res o AAS opcional
- No cal fer citorreducció
- AAS a dosis baixes opcional.
- Molts pacients poden estar sense tractament sense que això comporti un major risc de trombosi.

PRONÒSTIC
La supervivènia és normal o lleugerament disminuïda.
Evolució a mielofibrosi en 5-10% dels casos als 10 anys del dx.
Trombosi : principal causa de mortalitat junt amb la mielofibrosi
La evolució a LA es relaciona majoritariament mab exposició secuencial a més d’un Agent quimioterapèutic.
Un petit percentatge de pacients poden adquirir un fenotip clínnic de policitèmia vera.