. .

Nazwa i adres producenta Date

Manufacturer’s name and address Date : (proszę wypełnić / please fill in)
(proszę wypełnić / please fill in)

Władza homologacyjna w Polsce: The approval Authority in Poland

DIRECTOR OF TRANSPORT
DYREKTOR TRANSPORTOWEGO OF THE TECHNICAL INSPECTION
DOZORU TECHNICZNEGO Puławska 125 Str.
ul. Puławska 125 02-707 Warsaw, Poland
02-707 Warszawa, Polska

WNIOSEK O SPROSTOWANIE APPLICATION FOR THE CORRECTION

UZASADNIENIE/REASON
Niepoprawny zapis w
świadectwie Wskaż nr świadectwa, datę wydania,
1A
Incorrect record in the punkt(y) świadectwa i niewłaściwy zapis
certificate
Proponowany zapis w
świadectwie Wskaż proponowany punkt świadectwa
1B
The suggested record in the i proponowany zapis w świadectwie
certificate
Niepoprawny zapis w
Wskaż punkt (pozycję/stronę) niewłaściwego zapisu
dokumencie informacyjnym
2A w dokumencie informacyjnym
Incorrect record in the
lub wstaw „Nie dotyczy”
information document
Proponowany zapis w
Wskaż punkt (pozycję/stronę) właściwego zapisu w dokumencie
dokumencie informacyjnym
2B informacyjnym, który został dołączony do wniosku
The correct records in the
lub wstaw „Nie dotyczy
information dokument

czytelny podpis producenta (pieczątka, jeśli to możliwe), osoba z .

KRS / legible signature of the manufacturer (stamp, if it possible)
(proszę wypełnić / please fill in)

Stanowisko/ Position .

22.03.2021