DENIS G.M. CO.

, LTD
YÊU CẦU HÀNH ĐỘNG KHẮC PHỤC NỘI BỘ/
INTERNAL CORRECTIVE ACTION REQUEST

Ngày/Date: ICAR số/ ICAR no.:

Người ban hành/Initiator: Địa chỉ đến/Addressed to:
Bộ phận/Dept.: Bộ phận/Dept:

Chi tiết của sự không phù hợp/ Root cause cate gory Điểm đánh giá/ Người nhận/
Details of the non-conformance: Score Rating: Recipient:______________
Human mistake
M E issue
M achine issue
Sup plier issue

Hành động khắc phục/ Ngày hoàn thành/

Bởi/ By:
Correction(s): Completion date:
(Điền vào mục này nếu cần thực hiện 1 số hành động để xử lý sự cố đã xảy ra/
Fill this item, If we need to perform some actions to solve happendend troubles)

Nguyên nhân gốc rễ/ Ngày hoàn thành/

Bởi/ By:
Root Cause(s): Completion date:

Hành động phòng ngừa/ Ngày hoàn thành/

Bởi/ By:
Corrective Action(s): Completion Date:

Thẩm tra hành động/ Ngày hoàn thành/

Bởi/ By:
Verification of Action(s): Completion date:
Nhận xét/ Comments: Chấp nhận - Accepted/ Từ chối - Rejected

Thẩm tra và ký bởi/ Verified and Signed Off By: Ngày/ Date:

r Đúng thời hạn/ Meet timeline r Không đúng thời hạn/Not meet time line (……..days from issued ICARs date)
Ghi chú/Remarks:
Nguyên nhân Hành động KP/ Sửa chữa nếu cần
S ố/ Mức độ lỗi/ Thông báo/ Thẩm tra/
gốc rễ/ Corrective từ bảo trì/ Repair
Number Defect level Notice Verification
Root cause action if necessary by ME
Nghiêm trọng/ Sau 1 ngày kể Sau 2 ngày kể Sau 1 tuần kể từ Sau 10 ngày từ
1
Serious từ ngày xảy ra/ từ ngày xảy ra/ ngày xảy ra/ After ngày xảy ra/ After
Lỗi chính/ After 1 After 2 1 week from 10 days from
2 Trong ngày
Major happened day happened day happed day happened day
xảy ra/ in
happen day Sau 3 ngày kể Sau 5 ngày kể Sau 2 tuần kể từ Sau 20 ngày từ
Lỗi phụ/ từ ngày xảy ra/ từ ngày xảy ra/ ngày xảy ra/ After ngày xảy ra/ After
3
Minor After 3 After 5 2 week from 20 days from
happened days happened days happed day happened day
Lưu trữ/ Retention: 3 + 1 năm/ years FO/QA/08-05/002.I
 Root cause category

Human mistake
ME issue
Machine issue
Supplier issue
 DENIS G.M. CO., LTD
YÊU CẦU HÀNH ĐỘNG KHẮC PHỤC NỘI BỘ/
INTERNAL CORRECTIVE ACTION REQUEST

Ngày/Date: ICAR số/ ICAR no.:

Người ban hành/Initiator: Địa chỉ đến/Addressed to:
Bộ phận/Dept.: Bộ phận/Dept:

Chi tiết của sự không phù hợp/ Điểm đánh giá/ Người nhận/
Details of the non-conformance: Score Rating: Recipient:______________

Hành động khắc phục/ Ngày hoàn thành/

Bởi/ By:
Correction(s): Completion date:
(Điền vào mục này nếu cần thực hiện 1 số hành động để xử lý sự cố đã xảy ra/
Fill this item, If we need to perform some actions to solve happendend troubles)

Nguyên nhân gốc rễ/ Ngày hoàn thành/

Bởi/ By:
Root Cause(s): Completion date:

Hành động phòng ngừa/ Ngày hoàn thành/

Bởi/ By:
Corrective Action(s): Completion Date:

Thẩm tra hành động/ Ngày hoàn thành/

Bởi/ By:
Verification of Action(s): Completion date:
Nhận xét/ Comments: Chấp nhận - Accepted/ Từ chối - Rejected

Thẩm tra và ký bởi/ Verified and Signed Off By: Ngày/ Date:

r Đúng thời hạn/ Meet timeline r Không đúng thời hạn/Not meet time line (……..days from issued ICARs date)
Ghi chú/Remarks:
Nguyên nhân Hành động KP/ Sửa chữa nếu cần
Số/ Mức độ lỗi/ Thông báo/ Thẩm tra/
gốc rễ/ Corrective từ bảo trì/ Repair
Number Defect level Notice Verification
Root cause action if necessary by ME
Nghiêm trọng/ Sau 1 ngày kể Sau 2 ngày kể Sau 1 tuần kể từ Sau 10 ngày từ
1
Serious từ ngày xảy ra/ từ ngày xảy ra/ ngày xảy ra/ After ngày xảy ra/ After
Lỗi chính/ After 1 After 2 1 week from 10 days from
2 Trong ngày
Major happened day happened day happed day happened day
xảy ra/ in
happen day Sau 3 ngày kể Sau 5 ngày kể Sau 2 tuần kể từ Sau 20 ngày từ
Lỗi phụ/ từ ngày xảy ra/ từ ngày xảy ra/ ngày xảy ra/ After ngày xảy ra/ After
3
Minor After 3 After 5 2 week from 20 days from
happened days happened days happed day happened day
Lưu trữ/ Retention: 3 + 1 năm/ years FO/QA/08-05/002.H
 DENIS G.M. CO., LTD
YÊU CẦU HÀNH ĐỘNG KHẮC PHỤC NỘI BỘ/
INTERNAL CORRECTIVE ACTION REQUEST

Ngày/Date: ICAR số/ ICAR no.:

Người ban hành/Initiator: Địa chỉ đến/Addressed to:
Bộ phận/Dept.: Bộ phận/Dept:

Chi tiết của sự không phù hợp/ Điểm đánh giá/ Người nhận/
Details of the non-conformance: Score Rating: Recipient:______________

Hành động khắc phục/ Ngày hoàn thành/

Bởi/ By:
Correction(s): Completion date:
(Điền vào mục này nếu cần thực hiện 1 số hành động để xử lý sự cố đã xảy ra/
Fill this item, If we need to perform some actions to solve happendend troubles)

Nguyên nhân gốc rễ/ Ngày hoàn thành/

Bởi/ By:
Root Cause(s): Completion date:

Hành động phòng ngừa/ Ngày hoàn thành/

Bởi/ By:
Corrective Action(s): Completion Date:

Thẩm tra hành động/ Ngày hoàn thành/

Bởi/ By:
Verification of Action(s): Completion date:
Nhận xét/ Comments: Chấp nhận - Accepted/ Từ chối - Rejected

Thẩm tra và ký bởi/ Verified and Signed Off By: Ngày/ Date:

Ghi chú/Remarks:
Nguyên nhân Hành động KP/ Sửa chữa nếu cần
Số/ Mức độ lỗi/ Thông báo/ Thẩm tra/
gốc rễ/ Corrective từ bảo trì/ Repair
Number Defect level Notice Verification
Root cause action if necessary by ME

Nghiêm trọng/ Sau 1 ngày kể Sau 2 ngày kể Sau 1 tuần kể từ Sau 10 ngày từ
1
Serious từ ngày xảy ra/ từ ngày xảy ra/ ngày xảy ra/ After ngày xảy ra/ After
Lỗi chính/ After 1 After 2 1 week from 10 days from
2 Trong ngày
Major happened day happened day happed day happened day
xảy ra/ in
happen day Sau 3 ngày kể Sau 5 ngày kể Sau 2 tuần kể từ Sau 20 ngày từ
Lỗi phụ/ từ ngày xảy ra/ từ ngày xảy ra/ ngày xảy ra/ After ngày xảy ra/ After
3
Minor After 3 After 5 2 week from 20 days from
happened days happened days happed day happened day
Lưu trữ/ Retention: 3 + 1 năm/ years FO/QA/08-05/002.G
 DENIS G.M. CO., LTD
YÊU CẦU HÀNH ĐỘNG KHẮC PHỤC NỘI BỘ/
INTERNAL CORRECTIVE ACTION REQUEST

Ngày/Date: ICAR số/ ICAR no.:

Người ban hành/Initiator: Địa chỉ đến/Addressed to:
Bộ phận/Dept.: Bộ phận/Dept:

Chi tiết của sự không phù hợp/ Điểm đánh giá/ Người nhận/
Details of the non-conformance: Score Rating: Recipient:______________

Hành động/ Action(s): Bởi/ By:

(Điền vào mục này nếu cần thực hiện 1 số hành động để điều tra nguyên nhân gốc rễ/
Fill this item, If we need to perform some actions to invetigate Root causes)

Nguyên nhân gốc rễ/ Root Cause(s): Bởi/ By:

Hành động khắc phục/ Ngày hoàn thành/

Bởi/ By:
Corrective Action(s): Completion Date:

Thẩm tra hành động/

Chấp nhận - Accepted/ Từ chối - Rejected Bởi/ By:
Verification of Action(s):
Nhận xét/ Comments:

Thẩm tra và ký bởi/ Verified and Signed Off By: Ngày/ Date:

Ghi chú/Remarks:
Nguyên nhân Hành động KP/ Sửa chữa nếu cần
S ố/ Mức độ lỗi/ Thông báo/ Thẩm tra/
gốc rễ/ Corrective từ bảo trì/ Repair
Number Defect level Notice Verification
Root cause action if necessary by ME
Nghiêm trọng/ Sau 1 ngày kể Sau 2 ngày kể Sau 1 tuần kể từ Sau 10 ngày từ
1
Serious từ ngày xảy ra/ từ ngày xảy ra/ ngày xảy ra/ After ngày xảy ra/ After
Lỗi chính/ After 1 After 2 1 week from 10 days from
2 Trong ngày
Major happened day happened day happed day happened day
xảy ra/ in
happen day Sau 3 ngày kể Sau 5 ngày kể Sau 2 tuần kể từ Sau 20 ngày từ
Lỗi phụ/ từ ngày xảy ra/ từ ngày xảy ra/ ngày xảy ra/ After ngày xảy ra/ After
3
Minor After 3 After 5 2 week from 20 days from
happened days happened days happed day happened day
 happen day Sau 3 ngày kể Sau 5 ngày kể Sau 2 tuần kể từ Sau 20 ngày từ
Lỗi phụ/ từ ngày xảy ra/ từ ngày xảy ra/ ngày xảy ra/ After ngày xảy ra/ After
3
Minor After 3 After 5 2 week from 20 days from
happened days happened days happed day happened day

Lưu trữ/ Retention: 3 + 1 năm/ years FO/QA/08-05/002.F

 DENIS G.M. CO., LTD
YÊU CẦU HÀNH ĐỘNG KHẮC PHỤC NỘI BỘ/
INTERNAL CORRECTIVE ACTION REQUEST

Ngày/Date: ICAR số/ ICAR no.:

Người ban hành/Initiator: Địa chỉ đến/Addressed to:
Bộ phận/Dept.: Bộ phận/Dept:

Chi tiết của sự không phù hợp/ Điểm đánh giá/ Người nhận/
Details of the non-conformance: Score Rating: Recipient:______________

Hành động/ Action(s): Bởi/ By:

(Điền vào mục này nếu cần thực hiện 1 số hành động để điều tra nguyên nhân gốc rễ/
Fill this item, If we need to perform some actions to invetigate Root causes)

Nguyên nhân gốc rễ/ Root Cause(s): Bởi/ By:

Hành động khắc phục/ Ngày hoàn thành/

Bởi/ By:
Corrective Action(s): Completion Date:

Thẩm tra hành động/

Chấp nhận - Accepted/ Từ chối - Rejected Bởi/ By:
Verification of Action(s):
Nhận xét/ Comments:

Thẩm tra và ký bởi/ Verified and Signed Off By: Ngày/ Date:

Ghi chú/Remarks:

Nguyên nhân Hành động KP/ Sửa chữa nếu cần

Số/ Mức độ lỗi/ Thông báo/ Thẩm tra/
gốc rễ/ Corrective từ bảo trì/ Repair
Number Defect level Notice Verification
Root cause action if necessary by ME

Nghiêm trọng/ Sau 1 tuần kể từ Sau 10 ngày từ

1
Serious ngày xảy ra/ After ngày xảy ra/ After
Lỗi chính/ Sau 1 ngày kể Sau 2 ngày kể 1 week from 10 days from
2 Trong ngày
Major từ ngày xảy ra/ từ ngày xảy ra/ happed day happened day
xảy ra/ in
After 1 After 2 Sau 2 tuần kể từ Sau 20 ngày từ
happen day
Lỗi phụ/ happened day happened day ngày xảy ra/ After ngày xảy ra/ After
3
Minor 2 week from 20 days from
happed day happened day
 After 1 After 2 Sau 2 tuần kể từ Sau 20 ngày từ
happen day
Lỗi phụ/ happened day happened day ngày xảy ra/ After ngày xảy ra/ After
3
Minor 2 week from 20 days from
happed day happened day

Lưu trữ/ Retention: 3 + 1 năm/ years FO/QA/08-05/002.E

 Nguyên nhân Hành động Sửa chữa nếu cần
Số/ Mức độ lỗi/ Thông báo/
gốc rễ/ KP/ Corrective từ bảo trì/ Repair if
Number Defect level Notice
Root cause action necessary by ME

Nghiêm trọng/ Sau 1 ngày kể từ Sau 2 ngày kể Sau 1 tuần kể từ

1
Serious ngày xảy ra/ từ ngày xảy ra/ ngày xảy ra/ After 1
Lỗi chính/ After 1 After 2 week from happed
2 Trong ngày happened day happened day day
Major
xảy ra/ in
happen day Sau 3 ngày kể từ Sau 5 ngày kể Sau 2 tuần kể từ
ngày xảy ra/ từ ngày xảy ra/ ngày xảy ra/ After 2
3 Lỗi phụ/ Minor
After 3 After 5 week from happed
happened days happened days day
 Thẩm tra/
Verification

Sau 10 ngày từ ngày

xảy ra/ After 10 days
from happened day

Sau 20 ngày từ ngày

xảy ra/ After 20 days
from happened day
 DENIS G.M. CO., LTD
YÊU CẦU HÀNH ĐỘNG KHẮC PHỤC NỘI BỘ/
INTERNAL CORRECTIVE ACTION REQUEST

Ngày/Date: ICAR số/ ICAR no.:

Người ban hành/Initiator: Địa chỉ đến/Addressed to:
Bộ phận/Dept.: Bộ phận/Dept:

Chi tiết của sự không phù hợp/ Điểm đánh giá/ Người nhận/
Details of the non-conformance: Score Rating: Recipient:______________

Nguyên nhân có thể xảy ra/ Probable Cause(s): Bởi/ By:

(Điền vào mục này nếu chưa xác định được nguyên nhân gốc rễ/Fill this item, If the Root causes have not identified yet)

Hành động/ Action(s): Bởi/ By:

(Điền vào mục này nếu cần thực hiện 1 số hành động để điều tra nguyên nhân gốc rễ/
Fill this item, If we need to perform some actions to invetigate Root causes)

Nguyên nhân gốc rễ/ Root Cause(s): Bởi/ By:

Hành động khắc phục/ Ngày hoàn thành/

Bởi/ By:
Corrective Action(s): Completion Date:

Thẩm tra hành động/

Chấp nhận - Accepted/ Từ chối - Rejected Bởi/ By:
Verification of Action(s):
Nhận xét/ Comments:

Thẩm tra và ký bởi/ Verified and Signed Off By: Ngày/ Date:

Ghi chú/remarks:Hoàn thành báo cáo ICAR trong vòng 2 tuần kể từ ngày xảy ra sự cố/
Finish ICAR within 2 weeks from happened date

Điểm đánh giá/ Score Rating: 1 Nghiêm trọng/ Serious (Thời gian hoàn thành/Finished time: 1 tuần/1 week)
2 Lỗi chính/ Major (Thời gian hoàn thành/Finished time: 2 tuần/2 week)
3 Lỗi phụ/ Minor (Thời gian hoàn thành/Finished time: 2 tuần/1 week)
Lưu trữ/ Retention: 3 + 1 năm/ years FO/QA/08-05/002. D
 DENIS G.M. CO., LTD
YÊU CẦU HÀNH ĐỘNG KHẮC PHỤC NỘI BỘ/
INTERNAL CORRECTIVE ACTION REQUEST

Ngày/Date: ICAR số/ ICAR no.:

Người ban hành/Initiator: Địa chỉ đến/Addressed to:
Bộ phận/Dept.: Bộ phận/Dept:

Chi tiết của sự không phù hợp/ Điểm đánh giá/ Người nhận/
Details of the non-conformance: Score Rating: Recipient:______________

Nguyên nhân có thể xảy ra/ Probable Cause(s): Bởi/ By:

(Điền vào mục này nếu chưa xác định được nguyên nhân gốc rễ/Fill this item, If the Root causes have not identified yet)

Hành động/ Action(s): Bởi/ By:

(Điền vào mục này nếu cần thực hiện 1 số hành động để điều tra nguyên nhân gốc rễ/
Fill this item, If we need to perform some actions to invetigate Root causes)

Nguyên nhân gốc rễ/ Root Cause(s): Bởi/ By:

Hành động khắc phục/ Ngày hoàn thành/

Bởi/ By:
Corrective Action(s): Completion Date:

Thẩm tra hành động/

Chấp nhận - Accepted/ Từ chối - Rejected Bởi/ By:
Verification of Action(s):
Nhận xét/ Comments:

Thẩm tra và ký bởi/ Verified and Signed Off By: Ngày/ Date:

Ghi chú/remarks:Hoàn thành báo cáo ICAR trong vòng 2 tuần kể từ ngày xảy ra sự cố/
Finish ICAR within 2 weeks from happened date

Điểm đánh giá/ Score Rating: 1 Nghiêm trọng/ Serious

2 Lỗi chính/ Major
3 Lỗi phụ/ Minor
Lưu trữ/ Retention: 3 + 1 năm/ years FO/QA/08-05/002. C
 DENIS G.M. CO., LTD
YÊU CẦU HÀNH ĐỘNG KHẮC PHỤC NỘI BỘ/
INTERNAL CORRECTIVE ACTION REQUEST

Ngày/Date: ICAR số/ ICAR no.:

Người ban hành/Initiator: Địa chỉ đến/Addressed to:
Bộ phận/Dept.: Bộ phận/Dept:

Chi tiết của sự không phù hợp/ Điểm đánh giá/ Người nhận/
Details of the non-conformance: Score Rating: Recipient:______________

Nguyên nhân có thể xảy ra/ Probable Cause(s): Bởi/ By:

Hành động/ Action(s): Bởi/ By:

Nguyên nhân gốc rễ/ Root Cause(s): Bởi/ By:

Hành động khắc phục/ Ngày hoàn thành/

Bởi/ By:
Corrective Action(s): Completion Date:

Thẩm tra hành động/

Chấp nhận - Accepted/ Từ chối - Rejected Bởi/ By:
Verification of Action(s):
Nhận xét/ Comments:

Thẩm tra và ký bởi/ Verified and Signed Off By: Ngày/ Date:

Lưu trữ/ Retention: 3 + 1 năm/ years FO/QA/08-05/002. B

Điểm đánh giá/ Score Rating: 1 Nghiêm trọng/ Serious
2 Lỗi chính/ Major
3 Lỗi phụ/ Minor
 MAFIPRO SDN BHD
INTERNAL CORRECTIVE ACTION
Date : 28.5.2014 ICAR No : 14-010
Initiator : Lam S.F. Addressed to : Jeya & Kamales
Dept : Quality Dept : Production

Details of the non-conformance : Score Rating: 3

230g BBTS 140306

The above mention stock was produced for export market on 6 March 2014. On
market allocation. Therefore this stock to Thailand market have issue of wrong coding location

Lam
Initiator :………………………… Recipient :……………………

Cause :

Corrective Action / Preventive Action :

Initiator :………………………….. Recipient :…………………………….

Completion date : ……………………

Verification of Actions :

Accept / Reject

Comments : ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Initiator : ……………………………. Date : ……………………..

Verified and signed off by : ……………………………. Date : ……………………..

Retention : 3 + 1 years F-02-08-05.B

 DENIS G.M. Co., TLD
YÊU CẦU HÀNH ĐỘNG KHẮC PHỤC NỘI BỘ/
INTERNAL CORRECTIVE ACTION REQUEST

Ngày/Date: ICAR số/ ICAR no.:

Người ban hành/Initiator: Địa chỉ đến/Addressed to:
Bộ phận/Dept.: Bộ phận/Dept:

Chi tiết của sự không phù hợp/ Điểm đánh giá/ Người nhận/
Details of the non-conformance: Score Rating:____________ Recipient:______________

Nguyên nhân gốc rễ/ Root Cause(s): Bởi/ By:

Sự khắc phục/Correction(s): Bởi/ By:

Hành động khắc phục/ Ngày hoàn thành/

Bởi/ By:
Corrective Action(s): Completion Date:

Thẩm tra hành động/

Chấp nhận - Accepted/ Từ chối - Rejected Bởi/ By:
Verification of Action(s):

Nhận xét/ Comments:

Thẩm tra và ký bởi/ Verified and Signed Off By: Ngày/ Date:

Lưu trữ/ Retention: 3 + 1 năm/ years FO/QA/08-05/002. A

 DENIS G.M. Co., LTD
INTERNAL CORRECTIVE ACTION
Date : ICAR No :
Initiator : Addressed to :
Dept : Dept :

Details of the non-conformance :

Initiator :………………………… Recipient :……………………

Cause :

Corrective Action / Preventive Action :

Initiator :………………………….. Recipient :…………………………….

Completion date : ……………………

Verification of Actions :

Accept / Reject

Comments : ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Initiator : ……………………………. Date : ……………………..

Verified and signed off by : ……………………………. Date : ……………………..

Retention : 3 years FO/QA/08-05/002.A