BẢNG THEO DÕI NGƯỜI BỆNH COVID - 19

Họ và tên : ………………………………………………………………….................
Năm sinh : ………………………………………………………………..................
Số đt : …………………………..................……………………………………
Địa chỉ : ………..................……………………………………………………

1. Bệnh nền :
1. Tăng huyết áp : Có □ Không □
2. Đái tháo đường : Có □ Không □
3. Ung thư : Có □ Không □
4. Bệnh tim mạch : Có □ Không □
5. Bệnh phổi mạn tính: Có □ Không □
6. Bệnh thận mạn tính: Có □ Không □
7. Bệnh mạch máu não: Có □ Không □
8. Bệnh thần kinh: Có □ Không □
9. Bệnh hen suyễn: Có □ Không □
10. Đang điều trị ức chế miễn dịch,
hóa trị, xạ trị: Có □ Không □

11. Bệnh gan: Có □ Không □

12. HIV/AIDS: Có □ Không □
13. Thiếu hụt miễn dịch: Có □ Không □

14. Rối loạn sử dụng chất gây nghiện: Có □ Không □

15. Đang dùng corticoids và chất gây

Có □ Không □
nghiện:
16. HC Down: Có □ Không □

17. Ghép tạng, cấy ghép tế bào gốc

Có □ Không □
tạo máu:

18. Bệnh hệ thống: Có □ Không □

Bệnh khác :………………………………… Có □ Không □
2. Béo phì, dư cân : Cân nặng ….Kg - Chiều cao : ….c Có □ Không □
3. Tuổi : ≤ 45 tuổi □ từ 46 tuổi đến 64 tuổi □ ≥ 65 tuổi □
4. Vaccin: Chưa tiêm vaccin □ Đã tiêm mũi 1 □ Đã tiêm mũi 2 □
Ngày tiêm mũi Ngày tiêm mũi 2 :
1 : …./..../2021 …./..../2021

5. Thuốc đang uống hiện tại:

Số lần dùng
Tên thuốc Số viên mỗi lần dùng
trong ngày

1 ….............................................. ….. lần/ngày …... viên

2 ….............................................. ….. lần/ngày …... viên
3 ….............................................. ….. lần/ngày …... viên
4 ….............................................. ….. lần/ngày …... viên
5 ….............................................. ….. lần/ngày …... viên
6 ….............................................. ….. lần/ngày …... viên
7 ….............................................. ….. lần/ngày …... viên
8 ….............................................. ….. lần/ngày …... viên
9 ….............................................. ….. lần/ngày …... viên
10 …............................................ ….. lần/ngày …... viên
6. Chỉ số sức khoẻ tại thời điểm làm test nhanh (thời điểm Test nhanh
Covid19 dương tính 2 vạch)
Huyết áp: …................. mmHg
Ngày Mạch: …................. lần/phút
…./.../2021 Nhiệt độ: ….................. độ C
SpO2: ….................. % (nồng độ oxy trong máu)
7. Triệu chứng hiện tại Ghi chú
Sốt Có □ Không □
Ho khan Có □ Không □
Đau họng Có □ Không □
Ho có đàm Có □ Không □
Khó thở Có □ Không □
Đau ngực / khi ho, Có □ Không □
hít sâu
Mất vị giác Có □ Không □
Mất khứu giác Có □ Không □
Đau đầu Có □ Không □
Đau bụng, buồn nôn Có □ Không □
Tiêu chảy Có □ Không □
Mảng bầm máu Có □ Không □
(đỏ, tím)
8. Chỉ định nhập viện cấp cứu
1. Rối loạn ý thức
2. SpO2 < 94% hoặc khó thở, thở nhanh > 25 lần/phút
3. Nhịp tim nhanh (mạch nhanh) > 120 lần/phút

4. Huyết áp tụt, huyết áp tối đa < 90mmHg, huyết áp tối thiểu

< 60mmHg
9. Bảng theo dõi dấu hiệu sinh tồn

Ghi chú
triệu
SpO2 % chứng bất
Nhiệt độ
Ngày Huyết áp (mmHg) Mạch (lần/phút) (đo 3 lần lấy
(độ C) trung bình) thường
chuyển
nặng

Đo sinh hiệu 3 lần/ngày, cách 8 giờ

Ngày 1 -
Ngày đầu
tiên có triệu
chứng (sốt,
ho, đau mỏi
toàn thân,…)
: …./..../2021
 Ngày 1 -
Ngày đầu
tiên có triệu
chứng (sốt,
ho, đau mỏi
toàn thân,…)
: …./..../2021

Ngày 2
(…./.../2021)

Ngày 3
(…./.../2021)

Ngày 4
(…./.../2021)

Ngày 5
(…./.../2021)

Đo sinh hiệu 4 lần/ngày , cách 6 giờ

Ngày 6
(…./.../2021)

Ngày 7
(…./.../2021)

Ngày 8
(…./.../2021)

Ngày 9
(…./.../2021)

Ngày 10
(…./.../2021)

Dụng cụ cần có tại nhà :

1. Máy đo Huyết áp tự động
2. Máy đo SpO2
3. Nhiệt kế thủy ngân