‫طلب عالج خارج دولة الكويت‬

‫المحترم‬ ‫السيد ‪ /‬رئيس فريق عمل العالج بالخارج‬

‫تحية طيبة وبعد ‪،،‬‬

‫الرجاء الموافقة على ارسال المريض‪ _______________________________________ :‬للعالج خارج دولة الكويت‪.‬‬

‫الرقم المدني‪:‬‬

‫__________________________‬ ‫العمر‪:‬‬ ‫__________________________‬ ‫رقم الملف‪:‬‬

‫اسم الشركة‪________________________ :‬‬ ‫صلة قرابة المريض بالموظف‪___________________ :‬‬

‫موقع العمل (لموظفي شركة البترول الوطنية فقط)‪  :‬المبنى الرئيسي ‪ /‬التسويق المحلي ‪ ‬ميناء األحمدي ‪ ‬ميناء عبدهللا ‪ ‬ميناء الشعيبة‬

‫المشكلة الصحية المطلوب عالجها بالخارج‪:‬‬

‫_____________________________________________________________________________________‬

‫_____________________________________________________________________________________‬

‫_____________________________________________________________________________________‬

‫_____________________________________________________________________________________‬

‫_____________________________________________________________________________________‬

‫رقم الهاتف‪________________________ :‬‬ ‫_________________________‬ ‫مقدم الطلب‪:‬‬

‫التاريخ‪_________________________ :‬‬ ‫_________________________‬ ‫الرقم المدني‪:‬‬

‫_________________________‬ ‫التوقيع‪:‬‬

‫التوقيع‪_________________________ :‬‬ ‫_________________________‬ ‫مستلم الطلب‪:‬‬

‫_____________________________________________________________________________________‬
‫المتطلبات‪:‬‬
‫شهادة لمن يهمه االمر من مركز عمل الموظف السابق تفيد بانتهاء الخدمة باإلحالة للتقاعد واحقيته للعالج بالخارج‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫شهادة لمن يهمه االمر من مركز عمل الموظف على سلم الدرجات الموحدة تفيد بأحقية العالج بالخارج له وألفراد اسرته‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫شهادة من قصر العدل تفيد بعدم زواج بنت الموظف في حال تجاوزها ‪ 18‬عاما‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫شهادة من المؤسسة العامة للتأمينات االجتماعية تفيد بعدم عمل ابن الموظف في أي جهة رسمية في حال تجاوزه ‪ 18‬عاما‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫شهادة استمرارية زواج في حال تقديم الطلب للزوجة‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫شهادة ميالد الموظف في حال تقديم الطلب لوالدته‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫صورة البطاقة المدنية للمريض والموظف‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫* يعتبر الطلب ملغي في حال عدم اكتمال المستندات المطلوبة‪.‬‬

‫‪Updated 2017‬‬
‫‪Y.D‬‬