LB.

PUSKESMAS : JEMBATAN MAS BULAN : 0 4

KECAMATAN : PEMAYUNG TAHUN : 2 0 2 2

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PROGRAM

PEMBERIAN TAHUN
PENERI- STOK PERMIN-
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL MAAN PERSE-DIAAN PEMA-KAIAN SISA STOK OPTIMUM TAAN NO. BATCH
JKN APBD LAIN JUMLAH PENGADAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I OBAT PROGRAM -
A. MALARIA -
1 DHP Tablet 3 - 3 - 3
2 Primaquin Tablet Tablet 14 - 14 14
3 Artusunat inj Ampul - - -
B. TUBERCULOSIS (TB) - -
1 OAT FDC kategori 1 Paket 2 - 2 1 1
2 OAT FDC kategori 2 Paket - - - -
3 OAT Kategori Anak Paket - - -
4 OAT KDT dosis Harian Paket - - -
5 Isoniazid Tablet - - -
6 Reagen Zoal Nealren Kotak/paket 1 1 1
7 Catrik TCM Pcs - - -
8 Objek glas @100 pcs - - -
9 Masker Bedah Pcs - - -
10 Masker N95 Pcs - - -
11 Tuberkulin Vial - - -
C. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) JIWA - -
1 Olanzapine tab 5 mg Tablet - - - - -
2 Haloperidol tab 5 mg Tablet 10,770 10,770 60 10,710
3 Amitriptiline tab 25 mg Tablet 530 530 530
4 Risperidon 2 mg Tablet Tablet 4,337 4,337 120 4,217
5 Triheksifenidil HCLTablet 2 mg Tablet 8,694 8,694 180 8,514
6 Clozapine 25 mg Tablet 5,030 5,030 5,030 -
7 Klorpromazine Tablet 100 mg Tablet - - -
8 Diazepam 2 mg Tablet 171 171 34 137
9 Diazepam 5 mg Tablet 1,000 1,000 1,000
10 Diazepam inj Ampul 27 27 27
11 Alprazolam tab 0,5mg Tablet - - -
12 Alprazolam tab 1 mg Tablet - - -
D. VAKSIN dan IMUNISASI - -
1 BCG Amp 13 10 23 10 13
2 POLIO 10 DS Vial 34 20 54 20 34
3 Hepatitis B / HBO Buah/dosis 17 20 37 20 17
4 IPV Vial - 10 10 10
5 Td Vial 29 29 29
6 DPT HB-Hib Vial - 30 30 30
7 MR Vial 5 10 15 10 5
8 Dt Vial - - -
9 POLIO 20 DS Vial 34 20 54 20 34
E. IBU DAN ANAK - -
1 Magnesium sulfat injeksi 40% Botol 17 17 - 17
2 Magnesium sulfat injeksi 20% Botol - - - -
3 Metilgomertin meleat inj 0,20 mg- 1ml Amp - - -
4 Fenobarbital injeksi IM/IV 50mg/ml Amp 54 54 54
5 Gentamicin inj 40mg/dl Amp - - -
6 Diazepam Inj 5mg/ml Amp - - -
7 Levo Tiroksin 50mcg Tablet - - -
8 Pytomenadion (vit K 1)inj IM ml/ml Amp - - -
9 Oksitosin inj IV/ml-1ml Amp - - -
10 kalsium Glukonat inj 10% Amp - - -
11 Sulfa Ferosus Tablet - - -
12 Metronidazol Infus 5 mg /ml Botol - - -
13 Oksitetrasiklin HCL Tube - - -

Page 1
 PEMBERIAN TAHUN
PENERI- STOK PERMIN-
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL MAAN PERSE-DIAAN PEMA-KAIAN SISA STOK OPTIMUM TAAN NO. BATCH
JKN APBD LAIN JUMLAH PENGADAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
14 Ampisilin Serbuk Inj Vial - - -
F. GIZI - -
1 Tablet tambah darah Tablet 12,375 17,000 29,375 1,100 28,275
2 Vit A Biru 100.000 IU Tablet - - - -
3 Vit A Merah 200.000 IU Tablet - 2,000 2,000 2,000
4 Mineral Mix Sashet 4 4 4
5 TABURIA Sashet 525 525 525
G. DIARE - -
1 Garam Oralit 200 mg Sachet 398 - 398 - 398
2 Zinc Tablet 20 mg Tablet - - - -
H. FILARIASIS - -
1 Albendazol susp 200 mg / 5 ml Botol - - - -
2 Albendazol 400 mg Tablet - - -
H. KUSTA - -
1 MB Adult Tablet - - - -
I. HIV DAN SIFILIS - -
1 ARV Tablet - - - - -
2 RDT HIV Pcs 8 - 8 8
3 RDT ½ Ab HIV Pcs - - -
4 RDT Sifilis Pcs 44 44 44
II TAMBAHAN - -
1 Pot Sputum pcs 966 - 966 12 954
2 Buffer Pospat botol 5 - 5 5
3 - - -
4 - - -
5 - - - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 0 0 - - -
20 0 - - -

Kepala Dinas Kesehatan Ka. Instalasi Farmasi Yang Melapor, Yang Menerima,
Kabupaten Batang Hari Kab. Batang Hari Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

dr. Hj. Elfi Yennie, MARS Yayat Hariman, S.Farm Syafrianto, S.Kep Apt. Nur Idiani Islami, S.Farm
NIP. 196801302000022001 NIP. 198302082006041008 NIP. 198212242005011003 NRPK. 05.7.0510989

CATATAN :
1 Harap mengisi laporan sesuai Format
2 jika ada tambahan item obat. Harap di isi di kolom tambahan

Page 2
TAHUN
KET
Exp

17

exp; 5000 tab

Page 3
TAHUN
KET
Exp

17

Page 4
 LB.2

PUSKESMAS : JEMBATAN MAS BULAN : 0 5

KECAMATAN : PEMAYUNG TAHUN : 2 0 2 2

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PROGRAM

PEMBERIAN TAHUN
PENERI- STOK PERMIN-
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL MAAN PERSE-DIAAN PEMA-KAIAN SISA STOK OPTIMUM TAAN NO. BATCH
JKN APBD LAIN JUMLAH PENGADAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I OBAT PROGRAM -
A. MALARIA -
1 DHP Tablet 3 - 3 - 3
2 Primaquin Tablet Tablet 14 - 14 14
3 Artusunat inj Ampul - - -
B. TUBERCULOSIS (TB) - -
1 OAT FDC kategori 1 Paket 1 - 1 1
2 OAT FDC kategori 2 Paket - - - -
3 OAT Kategori Anak Paket - - -
4 OAT KDT dosis Harian Paket - - -
5 Isoniazid Tablet - - -
6 Reagen Zoal Nealren Kotak/paket 1 1 1
7 Catrik TCM Pcs - - -
8 Objek glas @100 pcs - - -
9 Masker Bedah Pcs - - -
10 Masker N95 Pcs - - -
11 Tuberkulin Vial - - -
C. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) JIWA - -
1 Olanzapine tab 5 mg Tablet - - - - -
2 Haloperidol tab 5 mg Tablet 10,710 10,710 60 10,650
3 Amitriptiline tab 25 mg Tablet 530 530 30 500
4 Risperidon 2 mg Tablet Tablet 4,217 4,217 90 4,127
5 Triheksifenidil HCLTablet 2 mg Tablet 8,514 8,514 150 8,364
6 Clozapine 25 mg Tablet - - -
7 Klorpromazine Tablet 100 mg Tablet - - -
8 Diazepam 2 mg Tablet 137 400 537 38 499
9 Diazepam 5 mg Tablet 1,000 1,000 20 980
10 Diazepam inj Ampul 27 27 1 26
11 Alprazolam tab 0,5mg Tablet - - -
12 Alprazolam tab 1 mg Tablet - - -
D. VAKSIN dan IMUNISASI - -
1 BCG Amp 23 10 33 14 19
2 POLIO 10 DS Vial 34 30 64 25 39
3 Hepatitis B / HBO Buah/dosis 25 25 7 18
4 IPV Vial 30 30 2 28
5 Td Vial 1 1 1 -
6 DPT HB-Hib Vial 30 30 60 26 34
7 MR Vial 15 20 35 14 21
8 Dt Vial 30 30 30
9 POLIO 20 DS Vial - -
E. IBU DAN ANAK - -
1 Magnesium sulfat injeksi 40% Botol 17 17 - 17
2 Magnesium sulfat injeksi 20% Botol - - - -
3 Metilgomertin meleat inj 0,20 mg- 1ml Amp - - -
4 Fenobarbital injeksi IM/IV 50mg/ml Amp 54 54 54 -
5 Gentamicin inj 40mg/dl Amp - - -
6 Diazepam Inj 5mg/ml Amp - - -
7 Levo Tiroksin 50mcg Tablet - - -
8 Pytomenadion (vit K 1)inj IM ml/ml Amp - - -
9 Oksitosin inj IV/ml-1ml Amp - - -
10 kalsium Glukonat inj 10% Amp - - -
11 Sulfa Ferosus Tablet - - -
12 Metronidazol Infus 5 mg /ml Botol - - -
13 Oksitetrasiklin HCL Tube - - -

Page 5
 PEMBERIAN TAHUN
PENERI- STOK PERMIN-
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL MAAN PERSE-DIAAN PEMA-KAIAN SISA STOK OPTIMUM TAAN NO. BATCH
JKN APBD LAIN JUMLAH PENGADAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
14 Ampisilin Serbuk Inj Vial - - -
F. GIZI - -
1 Tablet tambah darah Tablet 28,275 - 28,275 3,050 25,225
2 Vit A Biru 100.000 IU Tablet - - - -
3 Vit A Merah 200.000 IU Tablet 2,000 2,500 4,500 4,500
4 Mineral Mix Sashet 4 4 4
5 TABURIA Sashet 525 525 525
G. DIARE - -
1 Garam Oralit 200 mg Sachet 398 - 398 - 398
2 Zinc Tablet 20 mg Tablet - - - -
H. FILARIASIS - -
1 Albendazol susp 200 mg / 5 ml Botol - - - -
2 Albendazol 400 mg Tablet - - -
H. KUSTA - -
1 MB Adult Tablet - - - -
I. HIV DAN SIFILIS - -
1 ARV Tablet - - - - -
2 RDT HIV Pcs 8 - 8 8
3 RDT ½ Ab HIV Pcs - - -
4 RDT Sifilis Pcs 44 44 44
II TAMBAHAN - -
1 Pot Sputum pcs 954 - 954 10 944
2 Buffer Pospat botol 5 - 5 5
3 0 0 - - -
4 0 0 - - -
5 0 0 - - - - -
6 0 0 - - -
7 0 0 - - -
8 0 0 - - -
9 0 0 - - -
10 0 0 - - -
11 0 0 - - -
12 0 0 - - -
13 0 0 - - -
14 0 0 - - -
15 0 0 - - -
16 0 0 - - -
17 0 0 - - -
18 0 0 - - -
19 0 0 - - -
20 0 0 - - -

Kepala Dinas Kesehatan Ka. Instalasi Farmasi Yang Melapor, Yang Menerima,
Kabupaten Batang Hari Kab. Batang Hari Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

dr. Hj. Elfi Yennie, MARS Yayat Hariman, S.Farm Syafrianto, S.Kep Apt. Nur Idiani Islami, S.Farm
NIP. 196801302000022001 NIP. 198302082006041008 NIP. 198212242005011003 NRPK. 05.7.0510989

CATATAN :
1 Harap mengisi laporan sesuai Format
2 jika ada tambahan item obat. Harap di isi di kolom tambahan

Page 6
TAHUN
KET
Exp

17

EXP

Page 7
TAHUN
KET
Exp

17

Page 8
 LB.2

PUSKESMAS : JEMBATAN MAS BULAN : 0 6

KECAMATAN : PEMAYUNG TAHUN : 2 0 2 2

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PROGRAM

PEMBERIAN TAHUN
PENERI- STOK PERMIN-
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL MAAN PERSE-DIAAN PEMA-KAIAN SISA STOK OPTIMUM TAAN NO. BATCH
JKN APBD LAIN JUMLAH PENGADAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I OBAT PROGRAM -
A. MALARIA -
1 DHP Tablet 3 - 3 3
2 Primaquin Tablet Tablet 14 - 14 14
3 Artusunat inj Ampul - - -
B. TUBERCULOSIS (TB) - -
1 OAT FDC kategori 1 Paket 2 3 5 2 3
2 OAT FDC kategori 2 Paket - - - -
3 OAT Kategori Anak Paket - - -
4 OAT KDT dosis Harian Paket - - -
5 Isoniazid Tablet - - -
6 Reagen Zoal Nealren Kotak/paket 1 1 1
7 Catrik TCM Pcs - - -
8 Objek glas @100 pcs - - -
9 Masker Bedah Pcs - - -
10 Masker N95 Pcs - - -
11 Tuberkulin Vial - - -
C. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) JIWA - -
1 Olanzapine tab 5 mg Tablet - - - - -
2 Haloperidol tab 5 mg Tablet 10,650 10,650 10,650
3 Amitriptiline tab 25 mg Tablet 500 500 500
4 Risperidon 2 mg Tablet Tablet 4,127 4,127 120 4,007
5 Triheksifenidil HCLTablet 2 mg Tablet 8,364 8,364 120 8,244
6 Clozapine 25 mg Tablet - - -
7 Klorpromazine Tablet 100 mg Tablet - - -
8 Diazepam 2 mg Tablet 499 499 57 442
9 Diazepam 5 mg Tablet 980 980 980
10 Diazepam inj Ampul 26 26 1 25
11 Alprazolam tab 0,5mg Tablet - - -
12 Alprazolam tab 1 mg Tablet - - -
D. VAKSIN dan IMUNISASI - -
1 BCG Amp 19 - 19 19 -
2 POLIO 10 DS Vial 39 - 39 23 16
3 Hepatitis B / HBO Buah/dosis 18 18 18
4 IPV Vial 28 28 7 21
5 Td Vial - - -
6 DPT HB-Hib Vial 34 34 29 5
7 MR Vial 21 195 216 174 42
8 Dt Vial 30 30 30
9 POLIO 20 DS Vial - - -
E. IBU DAN ANAK - -
1 Magnesium sulfat injeksi 40% Botol 17 17 - 17
2 Magnesium sulfat injeksi 20% Botol - - - -
3 Metilgomertin meleat inj 0,20 mg- 1ml Amp - - -
4 Fenobarbital injeksi IM/IV 50mg/ml Amp - - -
5 Gentamicin inj 40mg/dl Amp - - -
6 Diazepam Inj 5mg/ml Amp - - -
7 Levo Tiroksin 50mcg Tablet - - -
8 Pytomenadion (vit K 1)inj IM ml/ml Amp - - -
9 Oksitosin inj IV/ml-1ml Amp - - -
10 kalsium Glukonat inj 10% Amp - - -
11 Sulfa Ferosus Tablet - - -
12 Metronidazol Infus 5 mg /ml Botol - - -
13 Oksitetrasiklin HCL Tube - - -

Page 9
 PEMBERIAN TAHUN
PENERI- STOK PERMIN-
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL MAAN PERSE-DIAAN PEMA-KAIAN SISA STOK OPTIMUM TAAN NO. BATCH
JKN APBD LAIN JUMLAH PENGADAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
14 Ampisilin Serbuk Inj Vial - - -
F. GIZI - -
1 Tablet tambah darah Tablet 25,225 92,000 117,225 4,240 112,985
2 Vit A Biru 100.000 IU Tablet - 200 200 200
3 Vit A Merah 200.000 IU Tablet 4,500 4,500 4,500
4 Mineral Mix Sashet 4 4 4
5 TABURIA Sashet 525 525 525
G. DIARE - - -
1 Garam Oralit 200 mg Sachet 398 - 398 98 300
2 Zinc Tablet 20 mg Tablet - - - -
H. FILARIASIS - - -
1 Albendazol susp 200 mg / 5 ml Botol - - - -
2 Albendazol 400 mg Tablet - - -
H. KUSTA - - -
1 MB Adult Tablet - - - -
I. HIV DAN SIFILIS - - -
1 ARV Tablet - - - - -
2 RDT HIV Pcs 8 - 8 8
3 RDT ½ Ab HIV Pcs - - -
4 RDT Sifilis Pcs 44 44 44
II TAMBAHAN - - -
1 Pot Sputum pcs 944 - 944 944
2 Buffer Pospat botol 5 - 5 5
3 0 0 - - -
4 0 0 - - -
5 0 0 - - - - -
6 0 0 - - -
7 0 0 - - -
8 0 0 - - -
9 0 0 - - -
10 0 0 - - -
11 0 0 - - -
12 0 0 - - -
13 0 0 - - -
14 0 0 - - -
15 0 0 - - -
16 0 0 - - -
17 0 0 - - -
18 0 0 - - -
19 0 0 - - -
20 0 0 - - -

Kepala Dinas Kesehatan Ka. Instalasi Farmasi Yang Melapor, Yang Menerima,
Kabupaten Batang Hari Kab. Batang Hari Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

dr. Hj. Elfi Yennie, MARS Yayat Hariman, S.Farm _______________________ ______________________
NIP. 196801302000022001 NIP. 198302082006041008 NIP. NIP.

CATATAN :
1 Harap mengisi laporan sesuai Format
2 jika ada tambahan item obat. Harap di isi di kolom tambahan

Page 10
TAHUN
KET
Exp

17

Page 11
TAHUN
KET
Exp

17

Page 12
 LB.2

PUSKESMAS : BULAN : 0 7
KECAMATAN : TAHUN : 2 0 2 2

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PROGRAM

PEMBERIAN TAHUN
PENERI- STOK PERMIN-
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL MAAN PERSE-DIAAN PEMA-KAIAN SISA STOK OPTIMUM TAAN NO. BATCH
JKN APBD LAIN JUMLAH PENGADAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I OBAT PROGRAM -
A. MALARIA -
1 DHP Tablet 3 - 3 - 3
2 Primaquin Tablet Tablet 14 - 14 14
3 Artusunat inj Ampul - - -
B. TUBERCULOSIS (TB) - -
1 OAT FDC kategori 1 Paket 3 - 3 3
2 OAT FDC kategori 2 Paket - - - -
3 OAT Kategori Anak Paket - - -
4 OAT KDT dosis Harian Paket - - -
5 Isoniazid Tablet - - -
6 Reagen Zoal Nealren Kotak/paket 1 1 1
7 Catrik TCM Pcs - - -
8 Objek glas @100 pcs - - -
9 Masker Bedah Pcs - - -
10 Masker N95 Pcs - - -
11 Tuberkulin Vial - - -
C. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) JIWA - -
1 Olanzapine tab 5 mg Tablet - - - - -
2 Haloperidol tab 5 mg Tablet 10,650 10,650 10,650
3 Amitriptiline tab 25 mg Tablet 500 500 500
4 Risperidon 2 mg Tablet Tablet 4,007 4,007 4,007
5 Triheksifenidil HCLTablet 2 mg Tablet 8,244 8,244 8,244
6 Clozapine 25 mg Tablet - - -
7 Klorpromazine Tablet 100 mg Tablet - - -
8 Diazepam 2 mg Tablet 442 442 442
9 Diazepam 5 mg Tablet 980 980 980
10 Diazepam inj Ampul 25 25 25
11 Alprazolam tab 0,5mg Tablet - - -
12 Alprazolam tab 1 mg Tablet - - -
D. VAKSIN dan IMUNISASI - -
1 BCG Amp - - - - -
2 POLIO 10 DS Vial 16 - 16 - 16
3 Hepatitis B / HBO Buah/dosis 18 18 18
4 IPV Vial 21 21 21
5 Td Vial - - -
6 DPT HB-Hib Vial 5 5 5
7 MR Vial 42 42 42
8 Dt Vial 30 30 30
9 POLIO 20 DS Vial - - -
E. IBU DAN ANAK - -
1 Magnesium sulfat injeksi 40% Botol 17 17 - 17
2 Magnesium sulfat injeksi 20% Botol - - - -
3 Metilgomertin meleat inj 0,20 mg- 1ml Amp - - -
4 Fenobarbital injeksi IM/IV 50mg/ml Amp - - -
5 Gentamicin inj 40mg/dl Amp - - -
6 Diazepam Inj 5mg/ml Amp - - -
7 Levo Tiroksin 50mcg Tablet - - -
8 Pytomenadion (vit K 1)inj IM ml/ml Amp - - -
9 Oksitosin inj IV/ml-1ml Amp - - -
10 kalsium Glukonat inj 10% Amp - - -
11 Sulfa Ferosus Tablet - - -
12 Metronidazol Infus 5 mg /ml Botol - - -
13 Oksitetrasiklin HCL Tube - - -

Page 13
 PEMBERIAN TAHUN
PENERI- STOK PERMIN-
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL MAAN PERSE-DIAAN PEMA-KAIAN SISA STOK OPTIMUM TAAN NO. BATCH
JKN APBD LAIN JUMLAH PENGADAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
14 Ampisilin Serbuk Inj Vial - - -
F. GIZI - -
1 Tablet tambah darah Tablet 112,985 - 112,985 - 112,985
2 Vit A Biru 100.000 IU Tablet 200 - 200 200
3 Vit A Merah 200.000 IU Tablet 4,500 4,500 4,500
4 Mineral Mix Sashet 4 4 4
5 TABURIA Sashet 525 525 525
G. DIARE - -
1 Garam Oralit 200 mg Sachet 300 - - - -
2 Zinc Tablet 20 mg Tablet - - - -
H. FILARIASIS - -
1 Albendazol susp 200 mg / 5 ml Botol - - - -
2 Albendazol 400 mg Tablet - - -
H. KUSTA - -
1 MB Adult Tablet - - - -
I. HIV DAN SIFILIS - -
1 ARV Tablet - - - - -
2 RDT HIV Pcs 8 - 8 8
3 RDT ½ Ab HIV Pcs - - -
4 RDT Sifilis Pcs 44 44 44
II TAMBAHAN - -
1 Pot Sputum pcs 944 - 944 - 944
2 Buffer Pospat botol 5 - 5 5
3 0 0 - - -
4 0 0 - - -
5 0 0 - - - - -
6 0 0 - - -
7 0 0 - - -
8 0 0 - - -
9 0 0 - - -
10 0 0 - - -
11 0 0 - - -
12 0 0 - - -
13 0 0 - - -
14 0 0 - - -
15 0 0 - - -
16 0 0 - - -
17 0 0 - - -
18 0 0 - - -
19 0 0 - - -
20 0 0 - - -

Kepala Dinas Kesehatan Ka. Instalasi Farmasi Yang Melapor, Yang Menerima,
Kabupaten Batang Hari Kab. Batang Hari Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

dr. Hj. Elfi Yennie, MARS Yayat Hariman, S.Farm _______________________ ______________________
NIP. 196801302000022001 NIP. 198302082006041008 NIP. NIP.

CATATAN :
1 Harap mengisi laporan sesuai Format
2 jika ada tambahan item obat. Harap di isi di kolom tambahan

Page 14
TAHUN
KET
Exp

17

Page 15
TAHUN
KET
Exp

17

Page 16
 LB.2

PUSKESMAS : BULAN : 0 8
KECAMATAN : TAHUN : 2 0 2 2

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PROGRAM

PEMBERIAN TAHUN
PENERI- STOK PERMIN-
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL MAAN PERSE-DIAAN PEMA-KAIAN SISA STOK OPTIMUM TAAN NO. BATCH
JKN APBD LAIN JUMLAH PENGADAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I OBAT PROGRAM -
A. MALARIA -
1 DHP Tablet 3 - 3 3
2 Primaquin Tablet Tablet 14 - 14 14
3 Artusunat inj Ampul - - -
B. TUBERCULOSIS (TB) - -
1 OAT FDC kategori 1 Paket 3 - 3 3
2 OAT FDC kategori 2 Paket - - - -
3 OAT Kategori Anak Paket - - -
4 OAT KDT dosis Harian Paket - - -
5 Isoniazid Tablet - - -
6 Reagen Zoal Nealren Kotak/paket 1 1 1
7 Catrik TCM Pcs - - -
8 Objek glas @100 pcs - - -
9 Masker Bedah Pcs - - -
10 Masker N95 Pcs - - -
11 Tuberkulin Vial - - -
C. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) JIWA - -
1 Olanzapine tab 5 mg Tablet - - - - -
2 Haloperidol tab 5 mg Tablet 10,650 10,650 10,650
3 Amitriptiline tab 25 mg Tablet 500 500 500
4 Risperidon 2 mg Tablet Tablet 4,007 4,007 4,007
5 Triheksifenidil HCLTablet 2 mg Tablet 8,244 8,244 8,244
6 Clozapine 25 mg Tablet - - -
7 Klorpromazine Tablet 100 mg Tablet - - -
8 Diazepam 2 mg Tablet 442 442 442
9 Diazepam 5 mg Tablet 980 980 980
10 Diazepam inj Ampul 25 25 25
11 Alprazolam tab 0,5mg Tablet - - -
12 Alprazolam tab 1 mg Tablet - - -
D. VAKSIN dan IMUNISASI - -
1 BCG Amp - - - - -
2 POLIO 10 DS Vial 16 - 16 - 16
3 Hepatitis B / HBO Buah/dosis 18 18 18
4 IPV Vial 21 21 21
5 Td Vial - - -
6 DPT HB-Hib Vial 5 5 5
7 MR Vial 42 42 42
8 Dt Vial 30 30 30
9 POLIO 20 DS Vial - - -
E. IBU DAN ANAK - -
1 Magnesium sulfat injeksi 40% Botol 17 17 - 17
2 Magnesium sulfat injeksi 20% Botol - - - -
3 Metilgomertin meleat inj 0,20 mg- 1ml Amp - - -
4 Fenobarbital injeksi IM/IV 50mg/ml Amp - - -
5 Gentamicin inj 40mg/dl Amp - - -
6 Diazepam Inj 5mg/ml Amp - - -
7 Levo Tiroksin 50mcg Tablet - - -
8 Pytomenadion (vit K 1)inj IM ml/ml Amp - - -
9 Oksitosin inj IV/ml-1ml Amp - - -
10 kalsium Glukonat inj 10% Amp - - -
11 Sulfa Ferosus Tablet - - -
12 Metronidazol Infus 5 mg /ml Botol - - -
13 Oksitetrasiklin HCL Tube - - -

Page 17
 PEMBERIAN TAHUN
PENERI- STOK PERMIN-
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL MAAN PERSE-DIAAN PEMA-KAIAN SISA STOK OPTIMUM TAAN NO. BATCH
JKN APBD LAIN JUMLAH PENGADAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
14 Ampisilin Serbuk Inj Vial - - -
F. GIZI - -
1 Tablet tambah darah Tablet 112,985 - 112,985 - 112,985
2 Vit A Biru 100.000 IU Tablet 200 - 200 200
3 Vit A Merah 200.000 IU Tablet 4,500 4,500 4,500
4 Mineral Mix Sashet 4 4 4
5 TABURIA Sashet 525 525 525
G. DIARE - -
1 Garam Oralit 200 mg Sachet - - - - -
2 Zinc Tablet 20 mg Tablet - - - -
H. FILARIASIS - -
1 Albendazol susp 200 mg / 5 ml Botol - - - -
2 Albendazol 400 mg Tablet - - -
H. KUSTA - -
1 MB Adult Tablet - - - -
I. HIV DAN SIFILIS - -
1 ARV Tablet - - - - -
2 RDT HIV Pcs 8 - 8 8
3 RDT ½ Ab HIV Pcs - - -
4 RDT Sifilis Pcs 44 44 44
II TAMBAHAN - -
1 Pot Sputum pcs 944 - 944 944
2 Buffer Pospat botol 5 - 5 5
3 0 0 - - -
4 0 0 - - -
5 0 0 - - - - -
6 0 0 - - -
7 0 0 - - -
8 0 0 - - -
9 0 0 - - -
10 0 0 - - -
11 0 0 - - -
12 0 0 - - -
13 0 0 - - -
14 0 0 - - -
15 0 0 - - -
16 0 0 - - -
17 0 0 - - -
18 0 0 - - -
19 0 0 - - -
20 0 0 - - -

Kepala Dinas Kesehatan Ka. Instalasi Farmasi Yang Melapor, Yang Menerima,
Kabupaten Batang Hari Kab. Batang Hari Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

dr. Hj. Elfi Yennie, MARS Yayat Hariman, S.Farm _______________________ ______________________
NIP. 196801302000022001 NIP. 198302082006041008 NIP. NIP.

CATATAN :
1 Harap mengisi laporan sesuai Format
2 jika ada tambahan item obat. Harap di isi di kolom tambahan

Page 18
TAHUN
KET
Exp

17

Page 19
TAHUN
KET
Exp

17

Page 20
 LB.2

PUSKESMAS : BULAN : 0 9
KECAMATAN : TAHUN : 2 0 2 2

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PROGRAM

PEMBERIAN TAHUN
PENERI- STOK PERMIN-
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL MAAN PERSE-DIAAN PEMA-KAIAN SISA STOK OPTIMUM TAAN NO. BATCH
JKN APBD LAIN JUMLAH PENGADAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I OBAT PROGRAM -
A. MALARIA -
1 DHP Tablet 3 - 3 3
2 Primaquin Tablet Tablet 14 - 14 - 14
3 Artusunat inj Ampul - - -
B. TUBERCULOSIS (TB) - -
1 OAT FDC kategori 1 Paket 3 - 3 3
2 OAT FDC kategori 2 Paket - - - -
3 OAT Kategori Anak Paket - - -
4 OAT KDT dosis Harian Paket - - -
5 Isoniazid Tablet - - -
6 Reagen Zoal Nealren Kotak/paket 1 1 1
7 Catrik TCM Pcs - - -
8 Objek glas @100 pcs - - -
9 Masker Bedah Pcs - - -
10 Masker N95 Pcs - - -
11 Tuberkulin Vial - - -
C. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) JIWA - -
1 Olanzapine tab 5 mg Tablet - - - - -
2 Haloperidol tab 5 mg Tablet 10,650 10,650 10,650
3 Amitriptiline tab 25 mg Tablet 500 500 500
4 Risperidon 2 mg Tablet Tablet 4,007 4,007 4,007
5 Triheksifenidil HCLTablet 2 mg Tablet 8,244 8,244 8,244
6 Clozapine 25 mg Tablet - - -
7 Klorpromazine Tablet 100 mg Tablet - - -
8 Diazepam 2 mg Tablet 442 442 442
9 Diazepam 5 mg Tablet 980 980 980
10 Diazepam inj Ampul 25 25 25
11 Alprazolam tab 0,5mg Tablet - - -
12 Alprazolam tab 1 mg Tablet - - -
D. VAKSIN dan IMUNISASI - -
1 BCG Amp - - - - -
2 POLIO 10 DS Vial 16 - 16 - 16
3 Hepatitis B / HBO Buah/dosis 18 18 18
4 IPV Vial 21 21 21
5 Td Vial - - -
6 DPT HB-Hib Vial 5 5 5
7 MR Vial 42 42 42
8 Dt Vial 30 30 30
9 POLIO 20 DS Vial - - -
E. IBU DAN ANAK - -
1 Magnesium sulfat injeksi 40% Botol 17 17 - 17
2 Magnesium sulfat injeksi 20% Botol - - - -
3 Metilgomertin meleat inj 0,20 mg- 1ml Amp - - -
4 Fenobarbital injeksi IM/IV 50mg/ml Amp - - -
5 Gentamicin inj 40mg/dl Amp - - -
6 Diazepam Inj 5mg/ml Amp - - -
7 Levo Tiroksin 50mcg Tablet - - -
8 Pytomenadion (vit K 1)inj IM ml/ml Amp - - -
9 Oksitosin inj IV/ml-1ml Amp - - -
10 kalsium Glukonat inj 10% Amp - - -
11 Sulfa Ferosus Tablet - - -
12 Metronidazol Infus 5 mg /ml Botol - - -
13 Oksitetrasiklin HCL Tube - - -

Page 21
 PEMBERIAN TAHUN
PENERI- STOK PERMIN-
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL MAAN PERSE-DIAAN PEMA-KAIAN SISA STOK OPTIMUM TAAN NO. BATCH
JKN APBD LAIN JUMLAH PENGADAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
14 Ampisilin Serbuk Inj Vial - - -
F. GIZI - -
1 Tablet tambah darah Tablet 112,985 - 112,985 - 112,985
2 Vit A Biru 100.000 IU Tablet 200 - 200 200
3 Vit A Merah 200.000 IU Tablet 4,500 4,500 4,500
4 Mineral Mix Sashet 4 4 4
5 TABURIA Sashet 525 525 525
G. DIARE - -
1 Garam Oralit 200 mg Sachet - - - - -
2 Zinc Tablet 20 mg Tablet - - - -
H. FILARIASIS - -
1 Albendazol susp 200 mg / 5 ml Botol - - - -
2 Albendazol 400 mg Tablet - - -
H. KUSTA - -
1 MB Adult Tablet - - - -
I. HIV DAN SIFILIS - -
1 ARV Tablet - - - - -
2 RDT HIV Pcs 8 - 8 8
3 RDT ½ Ab HIV Pcs - - -
4 RDT Sifilis Pcs 44 44 44
II TAMBAHAN - -
1 Pot Sputum pcs 944 - 944 944
2 Buffer Pospat botol 5 - 5 5
3 0 0 - - -
4 0 0 - - -
5 0 0 - - - - -
6 0 0 - - -
7 0 0 - - -
8 0 0 - - -
9 0 0 - - -
10 0 0 - - -
11 0 0 - - -
12 0 0 - - -
13 0 0 - - -
14 0 0 - - -
15 0 0 - - -
16 0 0 - - -
17 0 0 - - -
18 0 0 - - -
19 0 0 - - -
20 0 0 - - -

Kepala Dinas Kesehatan Ka. Instalasi Farmasi Yang Melapor, Yang Menerima,
Kabupaten Batang Hari Kab. Batang Hari Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

dr. Hj. Elfi Yennie, MARS Yayat Hariman, S.Farm _______________________ ______________________
NIP. 196801302000022001 NIP. 198302082006041008 NIP. NIP.

CATATAN :
1 Harap mengisi laporan sesuai Format
2 jika ada tambahan item obat. Harap di isi di kolom tambahan

Page 22
TAHUN
KET
Exp

17

Page 23
TAHUN
KET
Exp

17

Page 24
 LB.2

PUSKESMAS : BULAN : 1 0
KECAMATAN : TAHUN : 2 0 2 2

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PROGRAM

PEMBERIAN TAHUN
PENERI- STOK PERMIN-
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL MAAN PERSE-DIAAN PEMA-KAIAN SISA STOK OPTIMUM TAAN NO. BATCH
JKN APBD LAIN JUMLAH PENGADAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I OBAT PROGRAM -
A. MALARIA -
1 DHP Tablet 3 - 3 - 3
2 Primaquin Tablet Tablet 14 - 14 14
3 Artusunat inj Ampul - - -
B. TUBERCULOSIS (TB) - -
1 OAT FDC kategori 1 Paket 3 - 3 3
2 OAT FDC kategori 2 Paket - - - -
3 OAT Kategori Anak Paket - - -
4 OAT KDT dosis Harian Paket - - -
5 Isoniazid Tablet - - -
6 Reagen Zoal Nealren Kotak/paket 1 1 1
7 Catrik TCM Pcs - - -
8 Objek glas @100 pcs - - -
9 Masker Bedah Pcs - - -
10 Masker N95 Pcs - - -
11 Tuberkulin Vial - - -
C. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) JIWA - -
1 Olanzapine tab 5 mg Tablet - - - - -
2 Haloperidol tab 5 mg Tablet 10,650 10,650 10,650
3 Amitriptiline tab 25 mg Tablet 500 500 500
4 Risperidon 2 mg Tablet Tablet 4,007 4,007 4,007
5 Triheksifenidil HCLTablet 2 mg Tablet 8,244 8,244 8,244
6 Clozapine 25 mg Tablet - - -
7 Klorpromazine Tablet 100 mg Tablet - - -
8 Diazepam 2 mg Tablet 442 442 442
9 Diazepam 5 mg Tablet 980 980 980
10 Diazepam inj Ampul 25 25 25
11 Alprazolam tab 0,5mg Tablet - - -
12 Alprazolam tab 1 mg Tablet - - -
D. VAKSIN dan IMUNISASI - -
1 BCG Amp - - - - -
2 POLIO 10 DS Vial 16 - 16 - 16
3 Hepatitis B / HBO Buah/dosis 18 18 18
4 IPV Vial 21 21 21
5 Td Vial - - -
6 DPT HB-Hib Vial 5 5 5
7 MR Vial 42 42 42
8 Dt Vial 30 30 30
9 POLIO 20 DS Vial - - -
E. IBU DAN ANAK - -
1 Magnesium sulfat injeksi 40% Botol 17 17 - 17
2 Magnesium sulfat injeksi 20% Botol - - - -
3 Metilgomertin meleat inj 0,20 mg- 1ml Amp - - -
4 Fenobarbital injeksi IM/IV 50mg/ml Amp - - -
5 Gentamicin inj 40mg/dl Amp - - -
6 Diazepam Inj 5mg/ml Amp - - -
7 Levo Tiroksin 50mcg Tablet - - -
8 Pytomenadion (vit K 1)inj IM ml/ml Amp - - -
9 Oksitosin inj IV/ml-1ml Amp - - -
10 kalsium Glukonat inj 10% Amp - - -
11 Sulfa Ferosus Tablet - - -
12 Metronidazol Infus 5 mg /ml Botol - - -
13 Oksitetrasiklin HCL Tube - - -

Page 25
 PEMBERIAN TAHUN
PENERI- STOK PERMIN-
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL MAAN PERSE-DIAAN PEMA-KAIAN SISA STOK OPTIMUM TAAN NO. BATCH
JKN APBD LAIN JUMLAH PENGADAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
14 Ampisilin Serbuk Inj Vial - - -
F. GIZI - -
1 Tablet tambah darah Tablet 112,985 - 112,985 - 112,985
2 Vit A Biru 100.000 IU Tablet 200 - 200 200
3 Vit A Merah 200.000 IU Tablet 4,500 4,500 4,500
4 Mineral Mix Sashet 4 4 4
5 TABURIA Sashet 525 525 525
G. DIARE - -
1 Garam Oralit 200 mg Sachet - - - - -
2 Zinc Tablet 20 mg Tablet - - - -
H. FILARIASIS - -
1 Albendazol susp 200 mg / 5 ml Botol - - - -
2 Albendazol 400 mg Tablet - - -
H. KUSTA - -
1 MB Adult Tablet - - - -
I. HIV DAN SIFILIS - -
1 ARV Tablet - - - - -
2 RDT HIV Pcs 8 - 8 8
3 RDT ½ Ab HIV Pcs - - -
4 RDT Sifilis Pcs 44 44 44
II TAMBAHAN - -
1 Pot Sputum pcs 944 - 944 944
2 Buffer Pospat botol 5 - 5 5
3 0 0 - - -
4 0 0 - - -
5 0 0 - - - - -
6 0 0 - - -
7 0 0 - - -
8 0 0 - - -
9 0 0 - - -
10 0 0 - - -
11 0 0 - - -
12 0 0 - - -
13 0 0 - - -
14 0 0 - - -
15 0 0 - - -
16 0 0 - - -
17 0 0 - - -
18 0 0 - - -
19 0 0 - - -
20 0 0 - - -

Kepala Dinas Kesehatan Ka. Instalasi Farmasi Yang Melapor, Yang Menerima,
Kabupaten Batang Hari Kab. Batang Hari Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

dr. Hj. Elfi Yennie, MARS Yayat Hariman, S.Farm _______________________ ______________________
NIP. 196801302000022001 NIP. 198302082006041008 NIP. NIP.

CATATAN :
1 Harap mengisi laporan sesuai Format
2 jika ada tambahan item obat. Harap di isi di kolom tambahan

Page 26
TAHUN
KET
Exp

17

Page 27
TAHUN
KET
Exp

17

Page 28
 LB.2

PUSKESMAS : BULAN : 1 1
KECAMATAN : TAHUN : 2 0 2 2

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PROGRAM

PEMBERIAN TAHUN
PENERI- STOK PERMIN-
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL MAAN PERSE-DIAAN PEMA-KAIAN SISA STOK OPTIMUM TAAN NO. BATCH
JKN APBD LAIN JUMLAH PENGADAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I OBAT PROGRAM -
A. MALARIA -
1 DHP Tablet 3 - 3 - 3
2 Primaquin Tablet Tablet 14 - 14 14
3 Artusunat inj Ampul - - -
B. TUBERCULOSIS (TB) - -
1 OAT FDC kategori 1 Paket 3 - 3 3
2 OAT FDC kategori 2 Paket - - - -
3 OAT Kategori Anak Paket - - -
4 OAT KDT dosis Harian Paket - - -
5 Isoniazid Tablet - - -
6 Reagen Zoal Nealren Kotak/paket 1 1 1
7 Catrik TCM Pcs - - -
8 Objek glas @100 pcs - - -
9 Masker Bedah Pcs - - -
10 Masker N95 Pcs - - -
11 Tuberkulin Vial - - -
C. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) JIWA - -
1 Olanzapine tab 5 mg Tablet - - - - -
2 Haloperidol tab 5 mg Tablet 10,650 10,650 10,650
3 Amitriptiline tab 25 mg Tablet 500 500 500
4 Risperidon 2 mg Tablet Tablet 4,007 4,007 4,007
5 Triheksifenidil HCLTablet 2 mg Tablet 8,244 8,244 8,244
6 Clozapine 25 mg Tablet - - -
7 Klorpromazine Tablet 100 mg Tablet - - -
8 Diazepam 2 mg Tablet 442 442 442
9 Diazepam 5 mg Tablet 980 980 980
10 Diazepam inj Ampul 25 25 25
11 Alprazolam tab 0,5mg Tablet - - -
12 Alprazolam tab 1 mg Tablet - - -
D. VAKSIN dan IMUNISASI - -
1 BCG Amp - - - - -
2 POLIO 10 DS Vial 16 - 16 - 16
3 Hepatitis B / HBO Buah/dosis 18 18 18
4 IPV Vial 21 21 21
5 Td Vial - - -
6 DPT HB-Hib Vial 5 5 5
7 MR Vial 42 42 42
8 Dt Vial 30 30 30
9 POLIO 20 DS Vial - - -
E. IBU DAN ANAK - -
1 Magnesium sulfat injeksi 40% Botol 17 17 - 17
2 Magnesium sulfat injeksi 20% Botol - - - -
3 Metilgomertin meleat inj 0,20 mg- 1ml Amp - - -
4 Fenobarbital injeksi IM/IV 50mg/ml Amp - - -
5 Gentamicin inj 40mg/dl Amp - - -
6 Diazepam Inj 5mg/ml Amp - - -
7 Levo Tiroksin 50mcg Tablet - - -
8 Pytomenadion (vit K 1)inj IM ml/ml Amp - - -
9 Oksitosin inj IV/ml-1ml Amp - - -
10 kalsium Glukonat inj 10% Amp - - -
11 Sulfa Ferosus Tablet - - -
12 Metronidazol Infus 5 mg /ml Botol - - -
13 Oksitetrasiklin HCL Tube - - -

Page 29
 PEMBERIAN TAHUN
PENERI- STOK PERMIN-
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL MAAN PERSE-DIAAN PEMA-KAIAN SISA STOK OPTIMUM TAAN NO. BATCH
JKN APBD LAIN JUMLAH PENGADAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
14 Ampisilin Serbuk Inj Vial - - -
F. GIZI - -
1 Tablet tambah darah Tablet 112,985 - 112,985 - 112,985
2 Vit A Biru 100.000 IU Tablet 200 - 200 200
3 Vit A Merah 200.000 IU Tablet 4,500 4,500 4,500
4 Mineral Mix Sashet 4 4 4
5 TABURIA Sashet 525 525 525
G. DIARE - -
1 Garam Oralit 200 mg Sachet - - - - -
2 Zinc Tablet 20 mg Tablet - - - -
H. FILARIASIS - -
1 Albendazol susp 200 mg / 5 ml Botol - - - -
2 Albendazol 400 mg Tablet - - -
H. KUSTA - -
1 MB Adult Tablet - - - -
I. HIV DAN SIFILIS - -
1 ARV Tablet - - - - -
2 RDT HIV Pcs 8 - 8 8
3 RDT ½ Ab HIV Pcs - - -
4 RDT Sifilis Pcs 44 44 44
II TAMBAHAN - -
1 Pot Sputum pcs 944 - 944 944
2 Buffer Pospat botol 5 - 5 5
3 0 0 - - -
4 0 0 - - -
5 0 0 - - - - -
6 0 0 - - -
7 0 0 - - -
8 0 0 - - -
9 0 0 - - -
10 0 0 - - -
11 0 0 - - -
12 0 0 - - -
13 0 0 - - -
14 0 0 - - -
15 0 0 - - -
16 0 0 - - -
17 0 0 - - -
18 0 0 - - -
19 0 0 - - -
20 0 0 - - -

Kepala Dinas Kesehatan Ka. Instalasi Farmasi Yang Melapor, Yang Menerima,
Kabupaten Batang Hari Kab. Batang Hari Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

dr. Hj. Elfi Yennie, MARS Yayat Hariman, S.Farm _______________________ ______________________
NIP. 196801302000022001 NIP. 198302082006041008 NIP. NIP.

CATATAN :
1 Harap mengisi laporan sesuai Format
2 jika ada tambahan item obat. Harap di isi di kolom tambahan

Page 30
TAHUN
KET
Exp

17

Page 31
TAHUN
KET
Exp

17

Page 32
 LB.2

PUSKESMAS : BULAN : 1 2
KECAMATAN : TAHUN : 2 0 2 2

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PROGRAM

PEMBERIAN TAHUN
PENERI- STOK PERMIN-
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL MAAN PERSE-DIAAN PEMA-KAIAN SISA STOK OPTIMUM TAAN NO. BATCH
JKN APBD LAIN JUMLAH PENGADAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I OBAT PROGRAM -
A. MALARIA -
1 DHP Tablet 3 - 3 3
2 Primaquin Tablet Tablet 14 - 14 14
3 Artusunat inj Ampul - - -
B. TUBERCULOSIS (TB) - -
1 OAT FDC kategori 1 Paket 3 - 3 3
2 OAT FDC kategori 2 Paket - - - -
3 OAT Kategori Anak Paket - - -
4 OAT KDT dosis Harian Paket - - -
5 Isoniazid Tablet - - -
6 Reagen Zoal Nealren Kotak/paket 1 1 1
7 Catrik TCM Pcs - - -
8 Objek glas @100 pcs - - -
9 Masker Bedah Pcs - - -
10 Masker N95 Pcs - - -
11 Tuberkulin Vial - - -
C. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) JIWA - -
1 Olanzapine tab 5 mg Tablet - - - - -
2 Haloperidol tab 5 mg Tablet 10,650 10,650 10,650
3 Amitriptiline tab 25 mg Tablet 500 500 500
4 Risperidon 2 mg Tablet Tablet 4,007 4,007 4,007
5 Triheksifenidil HCLTablet 2 mg Tablet 8,244 8,244 8,244
6 Clozapine 25 mg Tablet - - -
7 Klorpromazine Tablet 100 mg Tablet - - -
8 Diazepam 2 mg Tablet 442 442 442
9 Diazepam 5 mg Tablet 980 980 980
10 Diazepam inj Ampul 25 25 25
11 Alprazolam tab 0,5mg Tablet - - -
12 Alprazolam tab 1 mg Tablet - - -
D. VAKSIN dan IMUNISASI - -
1 BCG Amp - - - - -
2 POLIO 10 DS Vial 16 - 16 - 16
3 Hepatitis B / HBO Buah/dosis 18 18 18
4 IPV Vial 21 21 21
5 Td Vial - - -
6 DPT HB-Hib Vial 5 5 5
7 MR Vial 42 42 42
8 Dt Vial 30 30 30
9 POLIO 20 DS Vial - - -
E. IBU DAN ANAK - -
1 Magnesium sulfat injeksi 40% Botol 17 17 - 17
2 Magnesium sulfat injeksi 20% Botol - - - -
3 Metilgomertin meleat inj 0,20 mg- 1ml Amp - - -
4 Fenobarbital injeksi IM/IV 50mg/ml Amp - - -
5 Gentamicin inj 40mg/dl Amp - - -
6 Diazepam Inj 5mg/ml Amp - - -
7 Levo Tiroksin 50mcg Tablet - - -
8 Pytomenadion (vit K 1)inj IM ml/ml Amp - - -
9 Oksitosin inj IV/ml-1ml Amp - - -
10 kalsium Glukonat inj 10% Amp - - -
11 Sulfa Ferosus Tablet - - -
12 Metronidazol Infus 5 mg /ml Botol - - -
13 Oksitetrasiklin HCL Tube - - -

Page 33
 PEMBERIAN TAHUN
PENERI- STOK PERMIN-
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL MAAN PERSE-DIAAN PEMA-KAIAN SISA STOK OPTIMUM TAAN NO. BATCH
JKN APBD LAIN JUMLAH PENGADAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
14 Ampisilin Serbuk Inj Vial - - -
F. GIZI - -
1 Tablet tambah darah Tablet 112,985 - 112,985 - 112,985
2 Vit A Biru 100.000 IU Tablet 200 - 200 200
3 Vit A Merah 200.000 IU Tablet 4,500 4,500 4,500
4 Mineral Mix Sashet 4 4 4
5 TABURIA Sashet 525 525 525
G. DIARE - -
1 Garam Oralit 200 mg Sachet - - - - -
2 Zinc Tablet 20 mg Tablet - - - -
H. FILARIASIS - -
1 Albendazol susp 200 mg / 5 ml Botol - - - -
2 Albendazol 400 mg Tablet - - -
H. KUSTA - -
1 MB Adult Tablet - - - -
I. HIV DAN SIFILIS - -
1 ARV Tablet - - - - -
2 RDT HIV Pcs 8 - 8 8
3 RDT ½ Ab HIV Pcs - - -
4 RDT Sifilis Pcs 44 44 44
II TAMBAHAN - -
1 Pot Sputum pcs 944 - 944 944
2 Buffer Pospat botol 5 - 5 5
3 0 0 - - -
4 0 0 - - -
5 0 0 - - - - -
6 0 0 - - -
7 0 0 - - -
8 0 0 - - -
9 0 0 - - -
10 0 0 - - -
11 0 0 - - -
12 0 0 - - -
13 0 0 - - -
14 0 0 - - -
15 0 0 - - -
16 0 0 - - -
17 0 0 - - -
18 0 0 - - -
19 0 0 - - -
20 0 0 - - -

Kepala Dinas Kesehatan Ka. Instalasi Farmasi Yang Melapor, Yang Menerima,
Kabupaten Batang Hari Kab. Batang Hari Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

dr. Hj. Elfi Yennie, MARS Yayat Hariman, S.Farm _______________________ ______________________
NIP. 196801302000022001 NIP. 198302082006041008 NIP. NIP.

CATATAN :
1 Harap mengisi laporan sesuai Format
2 jika ada tambahan item obat. Harap di isi di kolom tambahan

Page 34
TAHUN
KET
Exp

17

Page 35
TAHUN
KET
Exp

17

Page 36